WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 3 ] --

Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ ретическое обоснование этого индекса сле­ дующее. Электрическая пароксизмальная активность мозга во время припадка отмеча­ ется в среднем на 30 % дольше, чем мышеч­ ная. Мышечная активность отражает разря­ ды, возникающие в моторных зонах коры, и угасает раньше, чем в других зонах. Практи­ чески всегда есть участки мозга, где паро­ ксизмальная активность продолжается доль­ ше, чем в моторной зоне коры — например, передние отделы мозга. Понятно, что эпиактивность этих отделов не сопровождается движениями и не видна глазом. Различие длительности пароксизмальной ЭЭГ-активности и мышечных судорог указывает на степень генерализации припадка, от кото­ рой зависит терапевтическая эффектив­ ность. Сопоставление длительностей ЭЭГи моторной активности возможно только при одновременной записи ЭЭГ и ЭМГ. Данный индекс вычисляется по формуле: IEC=\00-(tEEG-tEMG)/ «EEG + 'EMG), (9) 77 венно после окончания припадка*. При не­ обходимости врач может сразу повторить попытку с измененными (усиленными) па­ раметрами воздействия. Тогда у него будут основания считать, что он движется в сто­ рону повышения лечебной действенности припадка. Существуют и другие результаты матема­ тической компьютерной обработки ЭЭГ во время припадка. Индекс «силы-симметрии» (Strength-Symmetry-Index) [S. Motreja et al, 1998] позволяет при билатеральной ЭСТ отличить припадки, развивающиеся после высокой или низкой дозы электровоздей­ ствия. Выявлено существенное прогности­ ческое значение для выздоровления боль­ ного амплитуды ЭЭГ в середине припадка [A. D. Krystal et al, 1998]. Было бы слишком большим упрощени­ ем напрямую связывать степень билате­ ральной генерализации припадочной ЭЭГ с выраженностью ожидаемого терапевти­ ческого эффекта — не так сильна эта связь [М. S. Nobler et al, 2000]. Большее прогнос­ тическое значение, видимо, имеют локаль­ ные характеристики активности в префронтальных областях — акцентуация мощности дельта-диапазона и более интенсивное ЭЭГвыражение припадка [Н. A. Sackeim et al, 1996;

В. Luberetal, 2000]. Другим, и может, даже более точным способом оценки терапевтического каче­ ства припадков является исследование ЭЭГ не только во время припадка, но и в межприпадочном периоде. Если после не­ скольких сеансов на ЭЭГ во фронтальных отведениях не появляется отчетливая дель­ та- и тета-активность, то это будет указы­ вать на неадекватность вызывавшихся припадков. В таком случае следует пере­ смотреть методику для данного больного: увеличить дозу электростимуляции, изме­ нить наложение электродов, сократить ин­ тервал между сеансами, проверить, не по­ лучает ли больной несовместимых с ЭСТ препаратов. Наоборот, если на ЭЭГ после ряда сеансов отчетливо выявляется замед­ ление электроактивности в передних отде где 1ЕС — индекс согласованности окончания припадка, %;

tEEG — длительность припадка по ЭЭГ, с;

tEMG — длительность припадка по ЭМГ, с. Если вычисленный индекс меньше 51 %, то припадок считается некачественным и подлежит рестимуляции с большей дозой;

4) индекс межполушарной когерентности (Interhemispheric Coherence) вычисляется на основании сравнения судорожной активно­ сти в обоих полушариях;

чем он ближе к 100 %, тем более высокой считается степень генерализации припадка;

5) средняя интегрированная амплитуда ЭЭГ (Mean Integrated EEG Amplitude) — производная величина, вычисляется путем деления Индекса энергии припадка на дли­ тельность припадка по ЭЭГ. Значение ниже 13 указывает на недостаточное качество при­ падка и на необходимость рестимуляции с большей дозой. Эти пять индексов становятся известны (в аппарате Thymatron) практически мгно* Авторы [Р. В. Rosenquist et al, 1998] решили вручную перепроверить правильность компьютеризиро­ ванной обработки параметров ЭЭГ в аппарате Thymatron — результаты совпали.

78 лах мозга, а клинического улучшения не наступает, то следует заподозрить ошибку в диагнозе и подумать о пересмотре ле­ чебного плана в целом [М. Fink, R. Abrams, 1998]. Теперь об ЭКГ. Конрад Шварц с колле­ гами [G. Larson et al, 1984;

С. М. Swartz, 1996;

2000] обнаружили, что работа серд­ ца имеет к степени генерализации при­ падка очень существенное отношение. Частота сердечных сокращений (ЧСС) имеет центральные регулирующие ин­ станции в области ствола мозга. Если во время припадка ЧСС не изменится, то это укажет на отсутствие пароксизмальной активности в данном отделе мозга. Специальные исследования показали, что степень изменения ЧСС во время припадка вполне надежно коррелирует со степенью пароксизмальной активности ствола. Ствол достаточно далеко распо­ ложен от непосредственного пути тока при ЭСТ, поэтому его вовлечение в паро­ ксизмальную активность говорит о хоро­ шей генерализации припадка. Последняя, как мы уже говорили, есть признак лечеб­ ной эффективности припадка. Стало быть и увеличение ЧСС (т. е. степень тахикар­ дии) во время припадка может служить признаком терапевтической эффективно­ сти припадка. Это тоже было доказано специальными исследованиями — чем выше степень тахикардии во время при­ падка ЭСТ, тем быстрее наступает тера­ певтический эффект. Косвенным доказа­ тельством того, что гемодинамические реакции во время ЭСТ имеют самостоя­ тельное значение как характеристика ка­ чества припадка, является независимость этих реакций от длительности припадка [J. J. Mann et al, 1990;

W. Fu et al, 1997]: если количественный параметр (длитель­ ность) припадка ни при чем, то дело в ка­ честве (степени вовлечения сосудодвигательного центра в пароксизмальную электрофизиологическую активность). Другим косвенным подтверждением свя­ зи гемодинамических сдвигов с генерали­ зацией эпи-активности является боль­ ший прирост ЧСС при БЭСТ (при ней Часть 2. Теория припадки более генерализованы), чем при УЭСТ [R. D. Lane et al, 1989]. Использование такого удобного для реги­ страции параметра как ЧСС может служить надежным добавочным (а при отсутствии ЭЭГ — и единственным) оперативным фи­ зиологическим критерием при оценке каче­ ства припадка. В аппарате Thymatron кар­ диограф и анализатор ЧСС вмонтированы, поэтому там все происходит автоматически. Но даже если конвульсатор (например, «Эликон-01») не имеет в своем составе кар­ диографа, то получить данные о ЧСС все равно несложно. Для этого нужно взять от­ дельно любой простой кардиограф, запи­ сать фоновую ЭКГ перед припадком и затем ЭКГ во время припадка. Еще лучше исполь­ зовать пульсоксиметр: глядя на его дисплей, легко запомнить максимальную ЧСС, кото­ рая появится во время припадка. Тогда о пи­ ковой ЧСС врач узнает не при последующем кабинетном анализе ЭКГ, а сразу, и тут же примет решение, повторять ли стимуляцию. Автор идеи [С. М. Swartz, 2002] рекомен­ дует следующую «реперную» или «эталон­ ную» («Benchmark») методику, состоящую из 4 шагов: 1. В первом сеансе применить высокодозную стимуляцию (для билатеральных наложений — битемпорального, бифронтального и LART — 3,5—4-кратное значение возраста в мК, для унилатеральных наложе­ ний — 5-кратное значение возраста в мК). Убедиться, что припадок действительно по­ лучился качественным (не должно быть следующих признаков его слабости: слабая тоническая моторная активность, длитель­ ность моторных проявлений менее' 18 с, не­ четкое постприпадочное подавление ЭЭГ, пиковая ЧСС ниже 120 в 1 мин). 2. Принять в качестве эталона достигну­ тую в этом сеансе пиковую ЧСС. При этом надо сравнить исходную ЧСС с пиковой, и, если разница не слишком мала, то расцени­ ваться такую пиковую ЧСС как эталон. 3. В последующих сеансах надо попытать­ ся осторожно снизить прежнюю высокую дозу так, чтобы пиковая ЧСС не была ниже эталона больше чем на 6 уд./мин. Если пи­ ковая ЧСС ниже эталона на 6— 12 уд./мин, то Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ ценность такого припадка сомнительна. Ес­ ли она ниже эталонной на 12 и более ударов в минуту — такой припадок явно низкого ка­ чества, и далее следует применять усиленные параметры стимуляции. Иначе, если пико­ вая ЧСС в текущем сеансе на 5 % меньше эталонной, то припадок можно считать нор­ мальным, если меньше на 25 % — требуется изменение дозы электровоздействия в по­ следующих сеансах. 4. В случае повышения пиковой ЧСС в дальнейших сеансах по сравнению с изна­ чальным эталоном, эталонное значение может быть скорректировано в сторону увеличения. Напомним о технике определения пико­ вой ЧСС (если у вас нет автоматического анализатора ЭКГ). Для определения пико­ вой частоты по ленте ЭКГ, записанной во время припадка, нужно вначале отыскать в записи самый короткий интервал R— R, вы­ разить его в секундах, и затем разделить 60 (количество секунд в минуте) на это най­ денное значение. Результат получится в единицах «удары в минуту». Многие совре­ менные электрокардиографы, пульсоксиметры и кардиомониторы снабжаются встроенной памятью (или выходом на ком­ пьютер) и различными возможностями анализа, что тоже может помочь в нашей ситуации — был бы в наличии нужный прибор. Можно даже поручить отдельному сотруднику пристально глядеть на дисплей пульсоксиметра и запомнить самую боль­ шую величину ЧСС, которая случится во время припадка (для этого лучше исполь­ зовать ушной датчик — в остальных частях тела, пригодных для пульсоксиметрии, во время припадка могут происходить неболь­ шие движения, вызывающие артефактное срабатывание прибора). Стоит, однако, предупредить, что ЧСС — не слишком надежный индикатор генера­ лизации припадка. Его возможности огра­ ничены «периферией» — ЧСС может слабо измениться, например, если пациент при­ нимает адреноблокаторы, или если имеет патологию сердца (слабость синусового уз­ ла, те или иные виды блокад, и т. п.). В этих случаях легко ошибиться — сделать вывод 79 о слабой вовлеченности в припадок сосудодвигательного центра (а значит и о слабой генерализации припадка), когда на самом деле слабой будет лишь реакция перифери­ ческого органа. Возможны ситуации, когда мы, опасаясь за работу скомпрометирован­ ного сердца пациента, насильственно по­ давляем тахикардию — например, вводя в состав премедикации адреноблокаторы (обзидан и т. п.). Из физиологических ориентиров тера­ певтического качества припадка предложен еще один параметр сердечно-сосудистой де­ ятельности: произведение ЧСС на систоли­ ческое АД, точнее, постприпадочный при­ рост этого произведения по сравнению с исходным: чем больше увеличивается это значение, тем лучше с терапевтической точ­ ки зрения припадок [М. С. Webb et al, 1990;

В. N. Gangadhar et al, 2000]. Среди некардиологических физиологи­ ческих параметров, указывающих на каче­ ство припадка, была предложена оценка постприпадочного выброса пролактина. Показано [А. Р. Zis et al, 1996], что при УЭСТ величина этого выброса чуть ли не количественно коррелирует с дозой элек­ тровоздействия: при увеличении дозы эле­ ктричества от пороговой до втрое превы­ шающей судорожный порог выброс пролактина увеличивается тоже втрое. Для оперативной практической оценки каче­ ства припадка такой параметр не годится (анализ крови на пролактин занимает много времени). Зато эта находка проли­ вает свет на причины дозозависимости те­ рапевтического эффекта при УЭСТ: глубо­ ким структурам мозга, которые обделены при УЭСТ вниманием тока, видимо, уда­ ется качественно отреагировать только при повышении дозы этого тока настоль­ ко, чтобы «задело» и их. ЭМГ является автоматизированным ана­ логом «манжеточной» оценки длительнос­ ти моторных проявлений припадка. Но тут есть свои нюансы. Во-первых, в условиях миорелаксации разные мышцы могут ока­ заться в разной степени парализованными. Во-вторых, движения в выбранной для за­ писи мышце могут закончиться раньше, Часть 2. Теория плазме. Если мы дозируем лекарство всле­ пую, и не получаем ожидаемого эффекта, то можем ошибочно принять это за резистент­ ность к терапии. На самом деле у данного пациента может возникнуть ситуация, что стандартная доза способна обеспечить лишь очень невысокую концентрацию ле­ карства в плазме (например, из-за плохого всасывания в желудочно-кишечном тракте или слишком быстрого выведения), что и будет настоящей причиной отсутствия эф­ фекта. Без анализа крови этого не опреде­ лить. Зная концентрацию лекарства в плаз­ ме, мы можем осмысленно изменить дозу или улучшить поведение лекарства в орга­ низме, и пациент перестанет быть «резис­ тентным». То же с ЭСТ: если мы не получа­ ем эффекта от стандартных припадков с казалось бы хорошей длительностью, то де­ ло может быть в их слабой генерализации, о чем можно узнать только с помощью спе­ циальных методов, перечисленных выше. Тогда можно оптимизировать стимуляцию мозга, и больной выздоровеет (вместо того, чтобы быть незаслуженно признанным «ре­ зистентным к ЭСТ»).

чем в какой-либо иной в результате неод­ новременного прекращения пароксизмальной активности в разных участках мотор­ ной зоны коры. У авторов, исследовавших эти вопросы, сложилось впечатление, что наиболее стабильные результаты получают­ ся при записи ЭМГ с жевательных мышц [Р. Sorensen et al, 1981]. Врач, пользующийся последней моде­ лью аппарата Thymatron — «System IV» — имеет возможность вместо перечисленных выше пяти индексов (или вместе с ними) использовать один интегрированный, ко­ торый автоматически объединяет в себе данные ЭЭГ, ЭМГ и ЭКГ, полученные за время припадка. Это — индекс генерали­ зации припадка (Seizure Generalization Index), одним числом (в процентах) указы­ вающий на церебральную распространен­ ность припадка и тем самым на его тера­ певтическое качество. Описанные методы оценки качества при­ падка могут показаться-несколько громозд­ кими, но на сегодня лучших не придумано. В какой-то степени здесь уместна аналогия с определением концентрации лекарства в Часть 3 ПРАКТИКА: ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССА Глава 11 ПЕРСОНАЛ Сеанс ЭСТ обязательно требует слажен­ ных действий бригады медработников. Оп­ тимальный состав бригады, по нашему опыту, 3 человека (врач и две медсестры, или врач, медсестра и младший медработ­ ник), минимальный состав — 2 человека (врач и медсестра). В экстремальных усло­ виях можно проводить ЭСТ и в одиночку, но это требует определенной виртуозности, предельной концентрации внимания и крайнего напряжения сил. Если организо­ вано специальное подразделение для про­ ведения ЭСТ, где нагрузки достаточно ве­ лики, пропускная способность должна быть высокой, и работа идет по «конвейерному» методу (см. главу «Помещение для ЭСТ и организация потока больных»), то штат должен быть увеличен до 6 человек — врач, 4 медсестры (одна из них старшая), млад­ ший медработник. Поговорим о роли каж­ дого из участников бригады. 1. Врач Эта штатная единица больше всего вы­ зывает споры и разногласия. Главный во­ прос — число врачей в бригаде ЭСТ (один или два). В США наиболее распространенной и ре­ комендуемой практикой является наличие в бригаде ЭСТ двух врачей — психиатра и ане­ стезиолога. В личных беседах с американ­ скими специалистами по ЭСТ я узнал, что во время сеансов ЭСТ психиатры и анесте­ зиологи не очень-то дружат: сказывается и разница в оплате (психиатр за сеанс получа­ ет $ 200, а анестезиолог — $ 250), и разница в подходе к анестезии (например, анестези­ ологи для повышения своего гонорара не­ редко проводят ненужную интубацию тра­ хеи, против чего психиатры категорически протестуют). Сложность взаимодействия пси­ хиатров и анестезиологов при ЭСТ сама пре­ вращается в проблему, что отражено и в лите­ ратуре — давно обсуждается, как бы наладить взаимопонимание [С. L. Rich, N. Т. Smith, 1981]. Поскольку и психиатры, и анестезио­ логи в США — люди очень занятые, то им бывает нелегко согласовать время для сов­ местного участия в сеансе. Из-за этого вре­ мя проведения сеансов строго регламенти­ руется (чаще всего — 2 утренних часа 3 раза в неделю), и говорить о гибком расписании сеансов для каждого больного (что мы упор­ но отстаиваем как единственно адекватный подход) в США не приходится. Сообщество анестезиологов отчаянно лоббирует обяза­ тельное участие своих специалистов в этой процедуре — если в США ежегодно прово­ дится около 100 000 сеансов, то, отказав­ шись от участия в них, анестезиологи стали бы ежегодно в масштабах страны терять 25 миллионов долларов! Наконец, сказыва­ ются личные убеждения и привычки. Веду­ щий специалист по ЭСТ Р. Абраме в наших дискуссиях не раз говорил: «Доведись мне самому получать ЭСТ — я бы предпочел, чтоб наркоз давал опытный анестезиолог. Так почему же я должен желать иного своим больным?». По свидетельству д-ра J. van Waarde (личное сообщение, 2002), в Нидерландах специаль­ ным актом («BIG») обозначен ряд видов ле­ чения с особым регламентом, и среди них — ЭСТ. Согласно этому документу, имеющему законодательную силу, ЭСТ обязаны прово­ дить 2 врача — психиатр и анестезиолог, что не подлежит обсуждению. Однако в мировой практике (включая США), такой взгляд не является единст­ венным. Например, 9-летний опыт приме Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса доступного анестезиолога может закрыть ему путь на долгие годы. В некоторых клиниках врачебные функ­ ции во время сеансов разделяются между двумя докторами: анестезиолог отвечает за наркоз и ИВЛ, а лечащий врач-психиатр производит электровоздействие. На наш взгляд, это приводит только к непроизво­ дительным затратам времени и ненужной суете на ограниченном поле действий — у головы больного. Учитывая принципиаль­ ную возможность (и даже преимущество) участия в бригаде одного врача, нами был разработан специальный учебный курс по ЭСТ, включающий в себя как вопросы пси­ хиатрии, так и вопросы анестезиологичес­ кого пособия. Этот теоретико-практичес­ кий курс прошло уже много врачей, и теперь на своих рабочих местах они под­ тверждают обоснованность такого подхода — никто из них во время сеансов ЭСТ без особых причин не зовет себе на помощь второго коллегу, вполне успешно справля­ ясь со всеми проблемами самостоятельно. Легче всего овладевают техническими ас­ пектами методики ЭСТ анестезиологи-реа­ ниматологи. При достаточном желании и хороших учителях освоить технику ЭСТ вполне может и психиатр (вопросы обуче­ ния изложены в главе «Как стать «электро­ судорожным терапевтом»?»). Безопасно и эффективно провести сеанс под силу одно­ му врачу — будь то анестезиолог или обучен­ ный психиатр (соответственно, в нарколо­ гии — нарколог, в неврологии — невролог). Горазо трудней анестезиологу вникнуть в проблемы психиатрии, наркологии или не­ врологии, но это уже отдельный вопрос. При проведении ЭСТ одним врачом с помощниками его наилучшей рабочей по­ зицией будет положение сидя, у головного конца кровати. В этой позиции осуществ­ ляется и ИВЛ, и электровоздействие, и на­ блюдение за ходом припадка, и руководст­ во действиями персонала. Ничего другого от врача во время сеанса ЭСТ не требуется. Главное в организации рабочего места вра­ ча — удобство доступа к трем приборам (конвульсатор, аппарат ИВЛ и электроот­ сос), отчетливая видимость пульсоксимет нения ЭСТ в одной из техасских клиник, где анестезиологическое пособие во время сеансов в 98,8 % случаев оказывали специ­ ально обученные этому психиатры, пока­ зал, что ничего страшного в этом нет — не было ни смертельных исходов, ни скольконибудь значимых осложнений [Т. Pearlman et al, 1990]. Авторами отмечено даже, что время, затрачиваемое на процедуру мень­ ше, если все действия по ходу сеанса осу­ ществляет психиатр (что немудрено — со­ гласовать действия с самим собой легче, чем с кем-то другим). Ведущий специалист по ЭСТ в Таиланде, д-р W. Chanpattana, от­ метил (личное сообщение, 2002), что в его стране методу ЭСТ уделяется крайне мало внимания со стороны врачей-анестезиоло­ гов, и из специалистов в этой области уча­ ствуют в ЭСТ в лучшем случае только сестры-анестезистки. Французские авторы [G. Francois, D. Moisan, 1975] тоже, види­ мо, не случайно в статье, адресованной именно психиатрам, напоминают об опас­ ностях, связанных с анестезией при ЭСТ. Это примеры из мировой практики. Что же касается нашей страны, то о составе бри­ гады ЭСТ в документе двадцатипятилетней давности имеются такие указания [Инструк­ ция по применению электросудорожной те­ рапии, 1979]: «Каждый сеанс ЭСТ проводит­ ся только врачом с участием медицинской сестры. Младший медицинский персонал оказывает техническую помощь. Если ЭСТ проводится с применением наркоза, то его должен проводить врач-анестезиолог». И да­ лее, в методическом письме 1989 года выпу­ ска [Применение электросудорожной тера­ пии в психиатрической практике, 1989]: «При проведении ЭСТ с наркозом и миорелаксантами необходимо участие анестезио­ лога». Как известно, методические письма и инструкции имеют в нашей стране рекомен­ дательное значение, да и процитированные документы (к тому же составленные на ос­ новании чужого опыта) уже изрядно устаре­ ли. Современная жизнь настойчиво застав­ ляет искать альтернативные пути. Если мы стремимся к широкому внедрению ЭСТ, то требование иметь в каждой больнице, ис­ пользующей этот метод, еще и ежедневно Глава 11. Персонал pa или монитора и хороший обзор всего те­ ла пациента. «Одноврачебная» модель бригады ЭСТ, конечно, не обрекает врача, проводящего ЭСТ, на одиночество и изоляцию от осталь­ ного врачебного коллектива больницы. Вза­ имодействие между врачом, непосредствен­ но проводящим ЭСТ, и другими коллегами необходимо, но за стенами кабинета ЭСТ. Во-первых, это контакты с лечащим врачом (психиатром, наркологом, неврологом), главными темами для которых обычно явля­ ются обсуждение эффективности проводи­ мого лечения, его побочные действия, дата проведения следующего сеанса и параллель­ но проводимая фармакотерапия. Во-вторых, это контакты с врачами-консультантами, которые помогают продумать более безопас­ ное проведение сеанса (особенно в сомати­ чески осложненных случаях). 2. Медицинская сестра/медбрат Хорошо, но совсем не обязательно, чтобы это была специализированная медсестраанестезистка. Практический опыт показы­ вает, что методике ЭСТ с успехом может быть обучена и медсестра общего профиля. В отделении интенсивной терапии обязан­ ности проведения ЭСТ, как и лечения дру­ гих «плановых» больных, могут быть закреп­ лены за процедурной медсестрой. При ЭСТ в ее функции входит: • организация потока больных, ведение календарного журнала сеансов;

• ведение протокола сеанса;

• ведение архивного журнала ЭСТ;

• стерилизация элементов оборудования, соприкасающихся с больным (маски, воздуховоды, катетеры для отсоса, мар­ левые подкладки под электроды) — ес­ ли не используются разовые расходные материалы;

• постановка системы для внутривенных капельных инфузий;

• внутривенные болюсные инъекции по команде врача;

• работа с секундомером;

• при отдаленном или неудобном для вра­ ча расположении аппарата ИВЛ (в тес­ ном помещении возможно и такое) у медсестры вполне хватает времени для переключения по команде врача ручек и кнопок на этом аппарате и для регу­ лировки дыхательных объемов и пода­ чи кислорода. В обязанности упомянутой выше стар­ шей (ответственной) медсестры специали­ зированного подразделения ЭСТ дополни­ тельно входит хранение лекарств, бланков и расходуемых материалов и пополнение их запасов, контроль над действиями осталь­ ных представителей младшего и среднего звена в составе бригады, ведение табелей и графиков рабочего времени, и прочие функции, свойственные старшим медицин­ ским сестрам. Подробности зависят от ме­ стных условий. Рабочая позиция ассистирующей врачу медсестры — сбоку от больного, у места введения иглы в вену. С этой же стороны должен быть расположен и передвижной (на колесах) манипуляционный рабочий столик медсестры со шприцами и лекар­ ствами. Если в бригаде ЭСТ одновременно рабо­ тает 2 медсестры, то вторая располагается напротив первой;

ее роль сводится к изме­ рению АД на свободной от капельницы ру­ ке и к наложению жгута перед введением миорелаксантов на эту «контрольную» ру­ ку. Если АД измеряется монитором автома­ тически (кнопку на мониторе может на­ жать в нужный момент и врач), то роль второй медсестры становится вообще сим­ волической. Функция медицинских сестер не ограни­ чивается исполнением технических мани­ пуляций. Медсестра является наряду с вра­ чом активным и нередко решающим звеном психотерапевтического воздействия на больного в ходе ЭСТ. В иностранной лите­ ратуре есть множество работ, посвященных роли медсестры в этом виде лечения: медсе­ стра помогает пациенту в защите его прав, участвует в оценке эффективности лечения и возможных когнитивных нарушений, просвещает пациента и его родственников в вопросах ЭСТ, развенчивает устрашающие мифы об этом лечении, успокаивает боль­ ного, выслушивая его страхи и опасения, Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса Говоря о работе персонала, было бы не­ справедливо не упомянуть лечащих врачей (психиатров, наркологов, неврологов), ко­ торые являются «заказчиками» по отноше­ нию к бригаде специалистов по ЭСТ. В их работе с больными, получающими ЭСТ, возникают некоторые особенности, которые нужно учитывать при внедрении ЭСТ как нового метода. В основном, это изменения психологического порядка. Не секрет, что существуют традиционные для наших больниц перегрузки психиатров обезличивают и делают лечение часто формальным (не все из врачей могут усто­ ять против искушения назначить «курс» фармакотерапии и оценить его эффектив­ ность через месяц, за это время порой и не видя больного). Применение же ЭСТ индивидуализирует отношения «врач — больной»: исчезают длительные паузы в общении;

интенсивность терапии требует оперативной реакции на изменения в психическом и сомато-неврологическом статусе больного;

врач нередко начинает лечить «своими руками», а не через по­ средников-медсестер, что повышает для него значимость результатов его терапев­ тических усилий. Сотрудничество и взаимодействие с этой частью врачебного коллектива является для бригады специалистов по ЭСТ важным ком­ понентом творческого подхода к лечению пациентов. С другой стороны, у части докторов из-за ограниченности круга медицинских интере­ сов и консерватизма поначалу возникает не­ гативизм и даже агрессия к ЭСТ и ее носи­ телям: крушение надежд на облегчение собственной жизни за счет новых методов — надо учиться, что-то осваивать, больше ра­ ботать с больными — порождает целую фи­ лософию, призванную доказать «бесполез­ ность» или «вред» ЭСТ. Это наблюдение подтверждается и мнением коллег из запад­ ных стран, где частота применения ЭСТ в разных клиниках и регионах может отли­ чаться более чем в 2 раза из-за разницы в профессиональных установках врачей [R. H. Latey, Т. J. Fahy, 1988;

W. E. Smith, A. Richman, 1984].

поддерживает его надежду на выздоровле­ ние, повышает уровень доверия к бригаде, проводящей ЭСТ [С. М. Burns, G. W. Stuart, 1991;

R. G. Mitchell et al, 1991;

S. M. Valente, 1991;

B. Brandt, D. N. Ugarriza, 1996;

B. Harrison, B. Kaarsemaker, 2000]. Ду­ мается, что и в российских условиях вся эта творческая и очень нужная работа с паци­ ентами доступна нашим замечательным медсестрам. 3. Младший медработник (санитарка/санитар или младшая медсестра/медбрат по уходу за больными) В его функции входит: • помощь пациенту в раздевании (опти­ мальным во время сеанса является от­ сутствие всякой одежды);

• фиксация к кровати конечностей боль­ ного ремнями безопасности или проч­ ными матерчатыми лентами;

• атравматичное удержание при возбуж­ дении больного (чаще всего бывает нужно в постприпадочном периоде);

• многократное по ходу сеанса измерение АД (пять фиксированных моментов контроля АД — перед сеансом, после премедикации, после ввода в наркоз, после припадка, после полного пробуж­ дения) — если для этого не использует­ ся вторая медицинская сестра или не применяется монитор с автоматичес­ ким измерением АД;

• наложение жгута или манжеты на «кон­ трольную» конечность перед введением миорелаксантов (см. в главе «Контроль над эписиндромом») — если для этого не используется медицинская сестра;

• помощь пациенту после пробуждения (одевание, отправление физиологичес­ ких потребностей, предоставление лег­ кого завтрака, ходьба). Рабочая позиция младшего медработника во время сеанса ЭСТ — сбоку от больного, со стороны руки, свободной от внутривен­ ных инфузий (напротив медсестры). Если это место заняла вторая медсестра, то млад­ ший медработник во время сеанса ЭСТ име­ ет произвольную рабочую позицию.

Глава 12. Помещение для ЭСТ и организация потока больных Однако со временем под влиянием нео­ провержимых доказательств эффективности и безопасности ЭСТ даже самые рьяные противники этого метода смягчают или ме­ няют свою позицию, или становятся энтузи­ астами этого вида лечения. Если ЭСТ од­ нажды была внедрена в больнице и активно применяется, то процесс психологической адаптации врачей к этому методу можно считать неизбежным и необратимым. На­ пример, по данным опроса психиатров Ис пании, в больницах, где ЭСТ применяется, отношение к ней положительное у 100 % врачей, а там где нет — положительное толь­ ко у 36 % [G. J. M. Bertolin et al, 2001]. Автор выражает надежду и пожелание коллегам, осваивающим и внедряющим ЭСТ, чтобы их труд встретил понимание в больничном коллективе, а энтузиазм и ква­ лификация были достойно оценены (мо­ рально и материально) больничной админи­ страцией.

Глава 12 ПОМЕЩЕНИЕ ДЛЯ ЭСТ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОТОКА БОЛЬНЫХ ЭСТ является методом лечения, отно­ сительно неприхотливым к качеству ис­ пользуемого помещения. Минимальными обязательными требованиями являются достаточный размер (чтобы поместились кровать, оборудование и персонал), нали­ чие освещения, заземления, достаточного количества электрических розеток, водо­ провода и умывальника. Дополнительные требования — приточно-вытяжная венти­ ляция (это удобней, но можно проветрить комнату и обычным способом), подведен­ ный централизованный кислород (хотя может использоваться и одиночно стоя­ щий в комнате баллон или кислородный концентратор). Согласно современным представлениям, помещение для проведе­ ния ЭСТ совсем не обязательно должно быть привязано к стационару — это может быть и кабинет в диспансере (поликлини­ ке) для проведения амбулаторной ЭСТ. В организационном плане помещение для ЭСТ может представлять собой, например: • специальный «кабинет ЭСТ»;

• специально оборудованный процедур­ ный кабинет;

• палату интенсивной терапии общего назначения. По понятным причинам (этическим, деонтологическим, медицинским) для прове­ дения ЭСТ не годится общая палата психи­ атрического или иного отделения. В течение многих лет нами вынужден­ но использовался для проведения ЭСТ общий зал интенсивной терапии в отделе­ нии психореанимации. Недостатки оче­ видны — приходилось использовать шир­ му, чтобы отгораживать часть помещения на время процедуры;

присутствие «плано­ вых», «сохранных» больных в одном по­ мещении с тяжелыми экстренными было деонтологически порочно. Однако там, где подразделение психореаниматологии (или нейрореаниматологии) имеет доста­ точную площадь, вполне логично создать в его составе блок для проведения ЭСТ [R. J. Hafner, G. Holme, 1994] — так, что­ бы две из дверей этого блока открывались в помещение общего реанимационного за­ ла (для потока экстренных больных), а две других — наружу (для потока плановых больных). Во многом выбор варианта помещения определяется прогнозируемым потоком больных. Одно дело лечить одного больно­ го в неделю или в месяц, другое — ежеднев­ но проводить по 3—5 сеансов. Если предпо­ лагается достаточно большая и регулярная нагрузка (несколько сеансов ЭСТ в день), то оптимальной будет планировка помеще­ ния, предусматривающая «конвейерный» метод проведения сеансов. Схема такой ор­ ганизации лечебного процесса изображена на рис. 12.

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса 2 Рис. 12. План помещения для «конвейерной» организации лечебного процесса Цифрами на рисунке 12 обозначено: 1 — зона ожидания для «плановых» паци­ ентов и сопровождающих их лиц. Здесь должны быть удобные стулья, журнальный столик, вешалка для одежды. В комнате ожидания полезно создать возможность для посещения пациентом туалета, а также пре­ дусмотреть некоторые спокойные развлече­ ния (журналы, аквариум, телевизор и т. п.) [С. P. Freeman, J. Lamboume, 2000]. График лечения должен быть построен таким обра­ зом, чтобы в этом месте не возникало скоп­ ления больных. 2 — вход для «плановых» больных. 3 — комната предварительной медицин­ ской подготовки, где пациента встречает медсестра, осматривает врач, после чего па­ циенту помогают раздеться, укладывают на функциональную кровать, производят фик­ сацию конечностей и устанавливают капель­ ницу (капельница — на штативе, прикреп­ ленном к кровати, впоследствии она будет перемещаться вместе с больным). 4 — лечебная комната, где собственно и происходит сеанс ЭСТ. Ее размер, помимо площади для выполнения основных задач, должен предусматривать возможность раз­ мещения группы курсантов (врачи, медсес­ тры), обучающихся ЭСТ [R. Abrams, 2002a]. В этом помещении обязательны телефонная связь, водопровод, розетки с заземлением;

желательна централизованная подводка кислорода. 5 — палата восстановления (пробужде­ ния), где за больными, уже получившими се­ анс, наблюдает медсестра до полного восста­ новления их сознания и способности к самообслуживанию. В помещении, где па­ циент просыпается после процедуры, жела­ тельно иметь возможность накормить его легким завтраком: это будет очень справед­ ливо и гуманно после почти полусуточного голодания, обычно предшествующего сеан­ су [С. P. Freeman, J. Lamboume, 2000]. Пала­ та пробуждения должна быть вообще самым спокойным местом среди помещений блока ЭСТ. Пациент должен просыпаться в обста­ новке тишины, мягкого приглушенного све­ та, без лишних сенсорных раздражителей. Это диктуется не только деонтологическими Глава 12. Помещение для ЭСТ и организация потока больных соображениями, но и конкретными меди­ цинскими показаниями: было выявлено, что больные значительно хуже себя чувствуют, если им после припадка не дают спокойно поспать [М. Я. Серейский, Г. А. Ротштейн, 1942], и что спокойная обстановка в период пробуждения существенно снижает частоту и выраженность нарушений памяти после ЭСТ [P. Suedfeldetal, 1989]. 6 — выход для «плановых» больных. 7 — дверь, через которую ввозят «экстрен­ ных» больных из реанимационного зала (в случае, если блок ЭСТ входит в состав отде­ ления психо- или нейрореаниматологии);

предварительные этапы подготовки к сеан­ су эти пациенты проходят в реанимацион­ ном зале. 8 — дверь, через которую «экстренных» больных возвращают после сеанса в реани­ мационный зал (в случае, если блок ЭСТ входит в состав отделения психо- или ней­ рореаниматологии). На рисунке еще обозначены рабочие ме­ ста персонала (цифры и буквы в кружках): cl — медсестра комнаты предварительной медицинской подготовки, с2 и сЗ — медсе­ стры лечебной комнаты, с4 — медсестра па­ латы восстановления, В — врач. Место ра­ боты санитарки не обозначено, т. к. ее помощь может понадобиться в любом из по­ мещений на разных этапах процесса: одева­ нии и раздевании больных, обработки осво­ бодившихся мест, уборки помещений. Стрелками указаны маршруты переме­ щения «плановых» больных. Вначале па­ циент входит в комнату предварительной медицинской подготовки, оттуда на кро­ вати (с уже установленной капельницей) переезжает в лечебную комнату, где ему последовательно проводят этапы лечебно­ го сеанса;

по окончании сеанса (восста­ новление дыхания и нормализация гемо­ динамики) пациента перевозят в палату восстановления. После пробуждения его осматривает врач, и пациент покидает по­ мещение через выход 6, у которого (сна­ ружи) его уже ожидают сопровождающие лица. Освободившаяся кровать (после со­ ответствующей санитарной обработки) перемещается снова в комнату предвари­ тельной медицинской подготовки. Таким образом, круг замыкается. Важно, чтобы потоки входящих и выходя­ щих больных не встречались, т. к. после се­ анса пациенты нередко имеют не вполне «бодрый» вид — сказывается остаточное влияние перенесенной процедуры. Ясно, что для организации кругового «конвейерного» движения необходимы лег­ ко передвигающиеся функциональные кро­ вати на колесах и достаточно широкие двер­ ные проемы. В двух местах — комнате предваритель­ ной медицинской подготовки и комнате восстановления — могут встретиться раз­ нополые пациенты, поэтому нужно преду­ смотреть передвижные перегородки (шир­ мы) для визуальной изоляции пациентов друг от друга. Количество коек в разных комнатах вы­ брано не случайно. С помощью хрономет­ рирования мы установили (см. главу «Хро­ нометраж типичного сеанса ЭСТ»), что подготовка к сеансу занимает в среднем 15 мин, непосредственно лечебный этап се­ анса — 15 мин, восстановительный этап по­ сле сеанса — около 40 мин. Из соотноше­ ния этих отрезков времени следует, что, пока первый пациент проснется, бригада уже успеет пролечить 3 человек, которые к этому моменту сконцентрируются в палате восстановления. Поэтому в палате восста­ новления находится 4 койки, а в остальных суммарно — еще 3. Если предположить, что в помещении для ЭСТ будет работать сразу две врачебных бригады, то площади помещений и количе­ ство коек должны тоже удваиваться, а лечеб­ ная комната должна быть перегорожена по­ середине (для исключения визуального контакта больных в преднаркозный период). Понятно, что и набор оборудования должен быть двойным. В качестве рабочего ориентира (приблизи­ тельного, и пригодного только для психиат­ рического стационара) при расчете предпо­ лагаемых нагрузок на подразделение ЭСТ можно использовать полученные нами дан­ ные [А. И. Нельсон, 1999]: каждые 360 коек стационара «поставляют» больных в количе Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса Интересной альтернативой (или дополне­ нием) стационарному подразделению для ЭСТ может послужить передвижная мобиль­ ная группа, способная оперативно переме­ щаться со всем своим оборудованием и про­ водить ЭСТ в разных подразделениях больницы. О таких группах часто рассказы­ вает в своих лекциях проф. Б. Д. Цыганков, вспоминая о впечатлениях от клиники Мауо (США). Такой вариант организации лечения может оказаться оптимальным, например, для многопрофильного стационара с боль­ шим количеством хирургических отделений и других активных поставщиков соматоген­ ных и симптоматических психозов. Все при­ надлежности сеанса, включая портативный баллон с кислородом и небольшой аппарат ИВЛ, могут быть скомпонованы на специ­ альной тележке, и бригада сможет «выдви­ гаться» для проведения ЭСТ практически в любое помещение больницы.

стве, требующем ежедневного проведения 1 сеанса ЭСТ, или количество коек стационара будет численно равно среднегодовому коли­ честву сеансов ЭСТ. «Пиковые» нагрузки мо­ гут втрое превышать расчетное среднее еже­ дневное число сеансов. Большее число коек стационара пропорционально повышает на­ грузку. Существенное влияние могут оказать местные особенности: например, наличие потока больных из отделения психореанима­ ции и активное проведение амбулаторной ЭСТ повышают потребность в этом лечении;

наличие в структуре стационара отделений для лечения пограничных состояний или для производства экспертизы — снижает, и т. п. Для наркологических и неврологических ЛПУ нужны особые расчеты. Все эти сообра­ жения при организации подразделения ЭСТ необходимо учесть заранее, чтобы вскоре по­ сле его открытия не пришлось заниматься пе­ репланировкой помещения.

Глава 13 АППАРАТЫ ЭСТ После изобретения в 1938 г. метода ЭСТ и запатентованного итальянскими авторами первого конвульсатора в большинстве запад­ ных стран было налажено серийное произ­ водство аппаратов ЭСТ. Немало «местных» моделей было сконструировано и изготовле­ но и в нашей стране в 40-е — начале 50-х го­ дов. Первые аппараты генерировали длитель­ ный одиночный прямоугольный импульс постоянного тока или переменный синусои­ дальный ток;

электростимуляция дозирова­ лась изменением напряжения тока и време­ ни его действия. В литературе были описаны даже попытки проводить ЭСТ без аппарата — путем стимуляции «напрямую» через прово­ да, подключенные к розетке (Тунис, 40-е го­ ды, Индонезия, 50-е годы [R. Banken, 2002]). На рис. 13 и 14 представлены образцы первых выпускавшихся за рубежом конвульсаторов. В дальнейшем для уменьшения поврежда­ ющего действия тока на мозг в конвульсаторах стали применяться короткоимпульсные токи [W. F. Daniel et al, 1983;

G. d'Elia et al, 1983;

B. A Kramer, 1987];

это позволило втрое уменьшить интенсивность электровоздейст­ вия при той же эффективности [Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994]. Стало возможным изменять частоту и вид импульсов, «раска­ чивая» эпилептогенные механизмы мозга пациента в свойственном этому органу оп­ тимальном ритме. Во многих странах появились фирмы, изго­ товлявшие свои модели конвульсаторов;

до­ вольно широко импортировались и зарубеж­ ные. Например, в азиатских странах в 80-е годы использовалось множество видов аппара­ тов — Ectonus, Mecta, Medcraft, Mol-AC-II, Reiter-46E, Electrocon, Ectron Series III, Siemens Convulsator, SOS # 1888, Electron (LTD-Type MK4), Sakai, ECT-3 Type и ECT-79 В Type (Changhei-Ginsan) [B. A. Kramer, E. H. Pi, 1990]. Для лучшего понимания пути, по которо­ му шел прогресс аппаратуры, рассмотрим в исторической перспективе работу ряда изве­ стных фирм-производителей [Т. Lock, 2000c].

Глава 13. Аппараты ЭСТ Рис. 13. Один из первых конвульсаторов Ectron Limited (Великобритания) Одна из старейших фирм, специализирую­ щихся на выпуске аппаратов ЭСТ (с 1939 г.). До начала 70-х годов выпускала аппараты с синусоидальной формой сигнала. В 1969-1982 гг. были популярны модели этой фирмы серии «Mark 4», работавшие на принципе постоянства напряжения: Ectron — спрямленный синусоидальный (треугольный) сигнал, возможность выбора монополярных или биполярных импульсов, длительность серии импульсов жестко зада­ на (1,7 с). Максимальная доза электричест­ ва (заряд), которая может быть выдана па­ циенту, равна 400 мК. Ectonus — аналог Ectron с дополнительной возможностью выйти за пределы жестко за­ данной длительности стимуляции. Ectonustim — аналог Ectron с дополнитель­ ной функцией «церебрального стимулятора» Рис. 14. Конвульсатор 50-х годов (неконвульсивные болезненные стимулы для аверсивной терапии*). Duopulse — более усовершенствованный вариант, аналог Ectonus, но с дополнитель­ ной возможностью применения ультрако­ ротких прямоугольных сигналов (длитель­ ность импульса 0,25 мс);

максимальная длительность стимуляции увеличена до 5 с. Для ультракоротких сигналов максимальная доза электричества (заряд) явно недостаточ­ на по сегодняшним представлениям — все­ го 44 мК. В 1981—1987 гг. выпускались модели серий «Series 2» и «Series 3», уже короткоимпульсные и работающие на принципе постоянст­ ва тока: Duopulse — основная модель, длительность импульсов 1,25 мс, ток 850 мА, две частоты 26 и 40 Гц, длительность стимуляции варьи­ рует от 1 до 6 с. Добавлена функция «крес * Такая методика, основанная на выработке болевого условного рефлекса на «неправильное поведе­ ние», ушла в прошлое, как по причине признанной теперь теоретической несостоятельности, так и в связи с очевидной негуманностью. Замысел ее авторов, бихевиористов и сторонников условнорефлекторной терапии, состоял в том, что «плохое поведение» пациента или его истерические симптомы яко­ бы можно устранить, вырабатывая отрицательный условный рефлекс на них с помощью болезненных и неприятных стимулов, сопровождающихся суггестией. В качестве исторического примера можно приве­ сти статью о лечении заикания с помощью условнорефлекторной болевой терапии [J. M. Berecz, 1976]. В настоящее время эти методики признаны неэтичными и практически нигде не применяются [Т. Lock, 2000]. «Аверсивные» болевые методы не имеют ничего общего с ЭСТ, но в глазах публики нередко эти методики смешиваются в одно устрашающее целое — якобы с помощью «очень болезненной процедуры ЭСТ» врачи «наказывают больных за плохое поведение» (см. также главу «Мифы об ЭСТ»). Парадок­ сально, что «аверсивная» методика давно не применяется, а в аппараты ЭСТ некоторые фирмы по-преж­ нему включают эту опцию. Видимо, производители стараются «угодить на всех» и таким образом рас­ ширить рынок сбыта.

90 чендо» (crescendo) — возможность плавного достижения максимального тока. Макси­ мальная доза заряда от 255 до 354 мК (в раз­ ных моделях). Появился жидкокристалличе­ ский дисплей, где указывается выданная пациенту доза в мК. Ectonustim — аналог Duopulse, но с добав­ лением пресловутой функции «церебраль­ ного стимулятора». В 1987—1993 гг. выпускается серия «Series 5», включающая Duopulse и Ectonustim. Они отли­ чаются от аналогичных аппаратов из «Series 2» и «Series 3» увеличением максимальной дозы (заряда) до 400 мК. С 1993 г. выпускается серия «Series 5A» (Ectonus и Ectonustim). Существенно расши­ рен диапазон выдаваемых доз (50—700 мК вместо прежних 150—400 мК. в «Series 2» и «Series 3»). Вместо стандартных прямо­ угольных сигналов применено сомнитель­ ное новшество (преимущество его никак не подкреплено физиологическими или клиническими доказательствами) — «рас­ щепленный» униполярный сигнал, состо­ ящий из трех порций длительностью 1 мс, 0,6 мс и 0,6 мс, разделенных двумя промежутками по 0,6 мс. Порядок цен — $4210-4520. Mecta Corporation (США) Первоначальный производитель, изготов­ лявший конвульсаторы «Mecta» с 1973 г. (Oregan Health Sciences Center), был погло­ щен Mecta Corp. в 1980 г., и с 1981 г. второе поколение этих аппаратов («Series D») выпу­ скается уже под маркой Mecta Corp. Послед­ няя модель имеет название «Spectrum». Выпускаются «американские», «междуна­ родные» и «британские» варианты аппара­ тов, в которых учитываются особенности на­ циональных стандартов. Общие признаки сигнала — прямоуголь­ ные, короткоимпульсные, биполярные, ис­ пользуется принцип «постоянства тока». Возможность дискретно (шаг 0,2 мс) ва­ рьировать длительность импульса в пределах от 1 до 2 мс. Возможность дискретно (шаг 10 Гц) ва­ рьировать частоту сигналов в пределах от 40 до 90 Гц.

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса Возможность дискретно (шаг 50 мА) варь­ ировать выходной ток сигналов в пределах от 550 до 850 мА. Возможность дискретно (шаг 0,25—0,5 с) варьировать общую длительность стимуля­ ции в пределах 0,5-4,0 с. Диапазон доз (заряда) 22—576 мК или 22-1152 мК. Имеется жидкокристаллический дисплей, где отражается результат самотестирования аппарата, его функциональное состояние, назначенная и выданная доза в мК. В моде­ ли «Spectrum» на дисплее отображается еще и до 5 кривых мониторируемых показателей (ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ)Базовая модель — Mecta JR. Выпускается в двух модификациях: JR1 — все 4 параметра (длительность, амплитуда, частота сигналов и общая дли­ тельность стимуляции) устанавливаются от­ дельно четырьмя разными регуляторами. JR2 — все 4 параметра задаются автомати­ чески (по заводской установке) при выборе оператором выходной дозы (один регулятор). Расширенная модель — Mecta SR. К ос­ новному блоку JR добавлены блоки регист­ рации одноканальной ЭКГ и ЭЭГ и двухканальный самописец. В зависимости от раздельной или общей регулировки параме­ тров лечебного сигнала модели называются, соответственно, SR] или SR2. Ориентировочная стоимость $ 6080 (JR) или $12 010 (SR). Somatics Inc. (США) [Дополнительные сведения — из источников фирмы] Фирма выпускает свои конвульсаторы «Thymatron» с 1985 г. Наиболее популярны бы­ ли аппараты серии «Thymatron DGx», с начала нового века выпускается серия «Thymatron System IV». Основные характеристики лечебного сиг­ нала — прямоугольные биполярные корот­ коимпульсные;

используется принцип «по­ стоянства тока». Выходной ток сигналов 900 мА. Диапазон доз (заряда) 25—1007 мК. Длительность импульса 0,5, 1,0 и 1,5 мс (в «System IV» — дополнительно 0,25 мс).

Глава 13. Аппараты ЭСТ Длительность стимуляции 0,26—5,3 с («System IV» — до 8 с). Частота стимуляции 30, 40, 50, 60, 70 Гц (в последних модификациях частота от 10 Гц). Управление аппаратом — с помощью единственной ручки, которой задается вы­ ходная доза (в процентах от максимально возможной) — дискретно, с шагом около 25 мК. Все остальные параметры аппарат за­ дает автоматически согласно заводским ус­ тановкам. Есть возможность ограниченно влиять на остальные параметры с помощью специальной приставки. Существует базовый блок — собственно конвульсатор, и дополнительный блок для ре­ гистрации двух из трех возможных параметров (ЭЭГ, ЭКГ, ЭМГ), с двухканальным самопис­ цем, где, помимо кривых, распечатывается много полезной добавочной информации («System IV» изготавливается уже в виде моно­ блока). Встроен компьютерный анализатор ЭЭГ, который автоматически исследует каче­ ство припадка по определенным индексам и к концу припадка выдает «оценку» в числовом виде. В «System IV» количество каналов записи увеличено до 4, улучшено качество анализа ЭЭГ (включая спектральный анализ и возмож­ ность исследования ЭЭГ в межприпадочном периоде), добавлен анализ ЭКГ, сопоставление ЭЭГ и ЭМГ, а также возможность вывода ин­ формации на компьютер как для текущего ви­ зуального наблюдения за мониторируемыми кривыми, так и для последующего сохранения всех данных на диске и более детального ана­ лиза. Все эти возможности делают «Thymatron System IV» самым компьютеризированным и «продвинутым» конвульсатором из моделей, представленных на сегодняшнем рынке. Ориентировочная стоимость (Thymatron DGx): базовый блок — $ 8030;

аппарат с за­ писью и анализом ЭКГ и ЭЭГ — $ 12 400. Sycopel Scientific LTD (Великобритания) Первые конвульсаторы выпускались в 1986 г. (тогда компания называлась по-дру­ гому), нынешние модели — с 1993 г.

91 Модель SLE NTS-R (старое название — Neurotronic 068-100 «Research»). Основные характеристики лечебного сиг­ нала: прямоугольные короткоимпульсные, уни- или биполярные (переключается), ис­ пользуется принцип «постоянства тока». Возможность дискретно (шаг 0,5 мс) ва­ рьировать длительность импульса в пределах от 1,5 до 2,5 мс. Возможность дискретно (шаг 50 Гц) варь­ ировать частоту сигналов в пределах от 50 до 150 Гц. Возможность дискретно (шаг 10 мА) варь­ ировать выходной ток сигналов в пределах от 100 до 990 мА. Возможность дискретно (шаг 1,0 с) варь­ ировать общую длительность стимуляции в пределах 1 6 с. — Диапазон доз (заряда) 7,5—4455 мК. Это — главная отличительная особенность данно­ го аппарата, который имеет самую большую предельную дозу (заряд) из всех известных моделей. Модель SLE NTS-C (старое название Neurotronic 068-200 «Standard»). Это несколько упрощенная модель по сравнению с NTS-R. Импульсы биполярные. Длительность импульса 1 мс. Частота 100 Гц. Длительность стимуляции 3 с. Переменной (задаваемой) является только амплитуда сигнала (ток) в диапазо­ не от 200 до 1200 мА. Выходная доза зада­ ется единственной ручкой — дискретно, с шагом 10 мА (что соответствует дозе (заря­ ду) 6 мК). Диапазон доз (заряда) уменьшен по срав­ нению с NTS-R до 120-780 мК. Ориентировочная стоимость $ 5380 (NTS-R) или $ 5150 (NTS-Q. Techno Nivilak (Индия)* Фирма выпускает конвульсатор с назва­ нием Niviqure (см. рис. 15). Используются прямоугольные короткие биполярные импульсы.

* Поданным N1MHANS — Национального Института психического здоровья и нейронаук, Индия, Бангалор, 2002, любезно предоставленным д-ром В. N. Gangadhar, и данным фирмы-производителя, включая фотографию прибора, любезно предоставленным руководителем фирмы V. S. Candade.

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса При работе без компьютера параметры стимуляции (частота, длительность им­ пульса, ток, длительность стимуляции) ус­ танавливаются в зависимости от дозы ав­ томатически, в соответствии с заводской настройкой. Регулируется длительность припадка (манжеточная методика) и полу­ ченная больным доза в мК. При работе Niviqure с компьютером име­ ется возможность независимой регулиров­ ки всех параметров стимуляции, автомати­ ческая формульная установка дозы при вводе трех параметров пациента (пол, воз­ раст и размер головы), мониторинг и за­ пись ЭЭГ (до 8 каналов) и ЭКГ, автомати­ зированное определение длительности припадка по ЭЭГ, автоматизированный пе­ реход на следующую ступень дозировки при недостаточной длительности припад­ ка, возможность ведения базы данных по больным и много других удобств. При же­ лании компьютер, с которым сочленен конвульсатор, может быть установлен в другом помещении;

возможно применение нескольких мониторов — например, при обучении персонала, что позволяет избе­ жать скопления множества людей в зоне проведения терапии.

Рис. 15. Конвульсатор Niviqure фирмы Techno Nivilak (Индия) Выходной ток сигналов 800 мА (возможен диапазон 4—1020 мА). Длительность импульса 1,5 мс (возможен диапазон 0,5—4,0 мс). Частота 125 Гц (имп./с), возможно изме­ нение в пределах 10—200 имп./с. Общая продолжительность серии импуль­ сов 0,4—3,6 с (возможен диапазон 0,1—20,0 с). Доза (заряд) устанавливается дискретно (9 шагов по 60 мК), диапазон 60-540 мК. Имеется выход (порт RS232C) и про­ граммное обеспечение для согласованной работы конвульсатора с внешним ком­ пьютером.

Рис. 16. Конвульсатор Thymatron™ DG (фирма Somatics, США) 1 — выключатель «Сеть». 2 — вход для кабеля ЭЭГ/ЭКГ. 3 — выход для кабеля лечебной сти­ муляции. 4 — кнопка проверки статического им­ педанса (контроль контакта электрод-кожа). 5 — цифровой дисплей, б — ручка установки дозы (в процентах от максимального заряда аппарата в милликулонах). 7 — кнопка запуска лечебной стимуляции. 8 — ручки усиления и позициони­ рования первого канала самописца. 9 — ручки усиления и позиционирования второго канала самописца. 10 — лентопротяжный механизм и самописец. 11 — кнопка включения самописца.

Глава 13. Аппараты ЭСТ Стоимость конвульсатора Niviqure: $ 1000 (некомпьютеризированный вариант), $ 1200 (компьютеризированный вариант), система мониторинга $ 500 (двухканальная ЭЭГ и одноканальная ЭКГ), компьютер с принтером и устройством бесперебойного питания — около $ 1400. В настоящее время на первое место на ми­ ровом рынке вышли производимые в США аппараты серии Thymatron™ (фирма Somatics, Inc.) и Mecta (фирма МЕСТА). Пер­ вый из них (Thymatron™ DG) изображен на рис. 16, любезно разрешенном к воспроизве­ дению фирмой-изготовителем Somatics Inc. [С. М. Swartz, R. Abrams, 1996]. Дальнейшее развитие аппаратов серии «Thymatron» реализовано в самой послед­ ней модели «System IV». Этот конвульсатор изображен на рис. 17, любезно предостав­ ленном автору Р. Абрамсом. Таким образом, зарубежные психиатры и неврологи уже давно имеют в своем распо­ ряжении эффективные и безопасные моде­ ли конвульсаторов, хотя и не везде ими пользуются: исследования в США [М. Fink, 1983] и Великобритании [R. A. O'Connell, 1988] показали, что в ряде клиник этих стран ЭСТ вообще не применяется или врачи работают на устаревших аппаратах с грубыми нарушениями методики. В неко­ торых странах существуют необъяснимые местные особенности, связанные с выпус­ ком конвульсаторов. Например, в США [S. H. Lisanby et al, 1996;

A. D. Krystal et al, 2000;

R. Abrams, 2002a] Управление по кон­ тролю качества пищи и лекарств (U.S. Food and Drug Administration, FDA) без какихлибо научных обоснований на протяжении многих лет запрещает выпускать конвульсаторы с выдаваемым зарядом свыше 576 мК (энергия 100 Дж при импедансе 220 Ом), чем обрекает 5 % больных на невозмож­ ность вызывания припадков без специаль­ ных лекарственных или аппаратных ухищ­ рений. В Японии, стране самых передовых медицинских технологий, только в августе 2002 года на правительственном уровне впервые было разрешено производство и применение современных короткоимпульсных конвульсаторов, работающих на Рис. 17. Конвульсатор «Thymatron™ System IV» (фирма Somatics, США) На рисунке видно значительное увеличение количества информации, распечатываемой на самописце (многочисленные индексы ком­ пьютерной оценки ЭЭГ, 4 канала записи), по­ явление добавочного жидкокристаллического дисплея, переход на одноблочный вариант ап­ парата (конвульсатор и самописец стали не­ разъемными), вынос на переднюю панель уп­ равления важной функцией Flexidial (она существенно расширяет возможности изме­ нять параметры электровоздействия), дальней­ шее упрощение работы с аппаратом (исчезли ручки поканальной настройки самописца — теперь это поручено автомату). На дисплеях видно установленное оператором значение до­ зы электровоздействия в % от максимальной возможности аппарата («55 %») и состояние го­ товности конвульсатора к работе («Ready»). Аппарат может быть подключен к компьютеру через порт RS232, что позволит выполнять ряд важных добавочных функций. принципе постоянства тока [N. Motohashi, 2004];

многие десятилетия до этого момента японские врачи были вынуждены работать с аппаратами устаревшей конструкции, ис­ пользующими принцип постоянства напря­ жения, синусоидальную форму лечебного сигнала [S. Saito, личное сообщение, 2002]. Первая статья о пробном применении в Японии современного конвульсатора была опубликована лишь в 2000 г. [N. Motohashi et al, 2000]. В С С С Р аппараты ЭСТ выпускались несколько лет в начале 40-х годов — на небольших полукустарных предприятиях маленькими партиями, например, в мас­ терской Центрального института психиа Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса Рис. 18. Конвульсатор «Эликон-01» (НПО «РЭМА», г. Львов, Украина) трии [М. И. Рыбальский, 1949]. В даль­ нейшем их выпуск был прекращен в свя­ зи с полуофициальным запретом на метод ЭСТ в СССР (см. главу «Немного исто­ рии»). Единичные изделия энтузиастов имели локальное значение и не тиражи­ ровались [А. П. Козин, С. Д. Поляков, 1968]. В отсутствие аппаратуры для ЭСТ отечественные врачи время от времени пытались вернуться к медикаментозной судорожной терапии — с вызыванием при­ падков хлористым аммонием [Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1990] или коразолом [3. Я. Граудыня, 1962;

Н. А. Фалилеев, В. Н. Волков, 1988], но это не получило распространения. В течение последующих сорока с лишним лет применять ЭСТ мог­ ли лишь те редкие больницы, где на про­ тяжении такого времени чудом удавалось сохранить старые аппараты в рабочем со­ стоянии (один из таких приборов — ржа­ вый, со скрученными торчащими прово­ дами, устрашающего вида, но все еще изредка используемый — удалось увидеть автору в конце 70-х годов, в начале его ра­ боты в психиатрии). Естественно, что ап­ параты выпуска 40-х годов были грубыми, примитивными, с отчетливым поврежда­ ющим воздействием на когнитивные функции. Небольшое число советских клиник имели на вооружении несколько аппаратов «Konvulsator 2077» производст­ ва западногерманской фирмы «Siemens» (теперь не выпускаемых). В единичных стационарах работали на аппаратуре соци­ алистических стран (например, «МВ-6504» производства Венгрии [М. Л. Смирнова с соавт., 1976], «Mini-coma» производства Чехословакии [Б. А. Ташманов, Р. К. Анисимова, 1978]). В начале 80-х годов медицинскими влас­ тями в СССР было решено снять необосно­ ванный запрет на ЭСТ и возобновить выпуск конвульсаторов. Но это оказалось не так просто. У изготовителей и заказчиков не бы­ ло четкого представления о современном уровне этого специфического оборудования;

сформировавшееся поколение врачей, зна­ комых с методом только понаслышке, было не способно ясно сформулировать медицин­ ские требования к аппаратуре. Поэтому рож­ дение отечественного конвульсатора проис­ ходило долго и мучительно. В 1980-1986 гг. проблемой занимались предприятия Томска, в результате чего возник конвульсатор «ЭСТ-2М», отличавшийся от аппаратов 40-х годов только сервисными и дизайнерскими усовершенствованиями, но не сутью, а пото­ му уже заранее устаревший. Определенную распространенность в СССР имел аппарат «ЭКТ-01 ФИЛАТ», созданный по тому же принципу. В 1990 г. Львовским НПО РЭМА (руко­ водитель темы — И. В. Бенин) в содружест­ ве со специалистами-психиатрами ВНЦПЗ АМН СССР был налажен серийный выпуск первого и единственного отечественного (теперь тоже зарубежного) конвульсатора, отвечающего современному уровню меди­ цинской технологии. Этот аппарат, «Эли­ кон-01», удачно воплотил в себе разработ­ ки западных конструкторов, творчески осмысленные львовскими инженерами. Прибор, как показал многолетний опыт ра­ боты с ним, оказался весьма удобен, непри­ хотлив и надежен. «Эликон-01» изображен на рис. 18. Технические данные аппарата приведены в таблице 4. На сегодняшний день НПО «РЭМА» прекратило его выпуск. В отличие от специалистов, испытывав­ ших трудности при наложении электродов «Эликона» во время УЭСТ без миорелаксантов [С. Б. Сардак, 1994], наш опыт показы­ вает, что современная методика (наркоз, миорелаксанты, ИВЛ) избавляет от каких-либо неудобств с этим аппаратом при любых эле­ ктродных позициях.

Глава 13. Аппараты ЭСТ 95 Таблица Технические характеристики конвульсатора «Эликон-01» производства НПО «РЭМА», Львов, Украина, 1990 г. ПОКАЗАТЕЛЬ Сила тока I Сила тока II Форма импульса Длительность импульса Максимальное разрешенное число импульсов Длительность периода (t) в режиме «частые импульсы» Длительность периода (Т) в режиме «редкие импульсы» Частота в режиме «частые импульсы» Частота в режиме «редкие импульсы» Формула одной «пачки» импульсов в режиме «группы» ХАРАКТЕРИСТИКА 550 мА ± 20 % 850 мА ± 20 % униполярный прямоугольный 1,5±0,5мс Соответствует 214,5 м К ± 5 3 % (для тока I) 260 или 331,5 мК + 53 % (для тока II) т. е. 1,5 мс действует ток 25 + 3 мс и 23,5 мс длится пауза т. е. 1,5 мс действует ток 37 ± 3 мс и 35,5 мс длится пауза Импульсы униполярные, 40 Гц поэтому 40 Гц = 40 имп./с Импульсы униполярные, 27 Гц поэтому 27 Гц = 27 имп./с 3 периода с импульсами (Т или t), Длительность «пачки» импульсов затем 2 равных им по времени в режиме «Частые импульсы + паузных (без импульсов) периода: группы»: 5t= 125 мс;

в режиме «Редкие импульсы + группы»: 5Т = 185 мс. Под этой величиной подразумевается время от нажатия кнопки «Пуск» до автоматического 6.5 с отключения после выдачи 9.6 с 260-го импульса 11,7с 17,3 с Способ подсчета: 0,0015 с (длительность 1 импульса) х 260 (макс, число импульсов) Режим «глиссандо» имеет историческое значение — для ЭСТ без миорелаксантов Два способа дозирования тока: «прогностический» и «реальный» ПРИМЕЧАНИЕ При межэлектродном сопротивлении тканей головы R = 300 ±150 Ом Длительность выдачи максимально допустимого числа импульсов в режимах: «частые импульсы» «редкие импульсы» «частые импульсы + группы» «редкие импульсы + группы» Длительность «чистого времени» действия тока при максимальном количестве импульсов Длительность достижения максимальной амплитуды тока в режиме «глиссандо» Способ дозирования тока 0,39 с 0,08-1,6 с Автоподсчет количества импульсов К недостаткам аппарата «Эликон-01» можно отнести: • не самую физиологичную длительность импульса (1,5 мс вместо 0,5 мс), и невоз­ можность регулировки этой длительности;

• наличие только двух частот стимуляции (27 и 40 Гц), физиологическая обосно­ ванность которых к тому же не доказана;

запланированную 53% неточность дози­ ровки: длительность импульс, может от­ клоняться на ± 33 % (1,5 ± 0,5 мс);

сила тока может отклоняться на ± 20 % (на­ помним, что общая доза электричества в милликулонах, полученная больным, равна произведению длительности оди­ ночного прямоугольного импульса на 96 силу тока в нем и на количество импуль­ сов);

• необходимость отдельной операции для пересчета применяемых в аппарате еди­ ниц дозировки стимуляции (импульсы) в общепринятые (милликулоны);

• недостаточная по современным пред­ ставлениям максимальная возможная доза стимуляции (330 + 175 мК в «Эли­ кон-01», 570—1100 мК в зарубежных ап­ паратах);

• отсутствие полезных (и даже необходи­ мых по современным стандартам) встро­ енных возможностей регистрации ЭЭГ и ЭКГ, а также таймера для регистрации визуальных проявлений припадка;

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса • отсутствие возможности контролиро­ вать сопротивление на участке «элект­ род — кожа». Однако такие свойства аппарата «Элико­ н-01», как надежность, способность вызы­ вать терапевтически эффективные припад­ ки с минимумом когнитивных расстройств и, что немаловажно, трех-, десятикратный выигрыш в цене по сравнению с зарубеж­ ными аналогами, на наш взгляд, могли бы, при известной бедности отечествен­ ной медицины, сделать этот аппарат вполне пригодным для практического применения в России, если бы фирма-из­ готовитель (или кто-либо иной) снова на­ ладили его производство*.

Глава 14 ОБОРУДОВАНИЕ И ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ДЛЯ СЕАНСА ЭСТ В зависимости от условий проведения ЭСТ, созданных в конкретном учреждении (общая палата, обычный процедурный ка­ бинет, специализированный для ЭСТ ка­ бинет, отделение интенсивной терапии), набор оборудования может несколько раз­ личаться. Мы приводим перечень необхо­ димых, на наш взгляд, принадлежностей, гарантирующих безопасное проведение ЭСТ. 1. Кровать. Лучше, если она функцио­ нальная, со съемной головной спинкой, подъемной головной секцией, регулируе­ мой общей высотой подъема, большими колесами с тормозами, гнездами для крепления штативов. К сожалению, оте­ чественная промышленность пока таких кроватей удовлетворительного качества не выпускает, и, если у больницы нет средств на импортное оборудование, то приходится использовать обычные ку­ шетки или кустарным способом модифи­ цировать имеющиеся модели кроватей. По опыту применения можно рекомендо­ вать функциональные кровати финского производства как вполне удобные при ЭСТ и имеющие оптимальное соотноше­ ние цены и качества. 2. Конвульсатор. При его выборе необ­ ходимо учесть, что периодически упоми­ наемые в печати модели, генерирующие одиночный прямоугольный или синусои­ дальный сигналы, уже давно устарели. В качестве образца современного конвульсатора можно рекомендовать «Эликон-01» львовского НПО РЭМА. Перед сеансом рядом с аппаратом должны находиться смоченные физраствором марлевые про­ кладки под электроды или емкость с элек­ тропроводным гелем. 3. Аппарат ИВЛ. Лучше всего — образцы с электроприводом, откликающимся триггерным устройством для ВИВЛ и возможно­ стью оперативного перехода на ручную ИВЛ (на случай внезапного отключения электро­ энергии). Из отечественных можно пореко­ мендовать серию «РО».

* На момент написания этой книги руководимый автором центр, занимающийся обучением врачей ЭСТ, еще имел возможность помогать своим курсантам в приобретении аппарата «Эликон-01» из остат­ ков выпущенной в свое время серии.

Глава 14. Оборудование и принадлежности для сеа 4. Ручной аппарат ИВЛ (мешок Амбу, руч­ ные меха). Может использоваться при про­ ведении ЭСТ в малоприспособленном поме­ щении. Совершенно необходим при внезапном отключении электроэнергии, ес­ ли в основном аппарате ИВЛ не предусмот­ рена возможность мгновенного переключе­ ния на режим ручной вентиляции (в РО-6 такая возможность есть). 5. Система снабжения кислородом. Ею может быть как простой баллон с редукто­ ром, так и централизованные системы (баллонная станция КСС-2, кислородные газификаторы ГХК), или кислородные концентраторы. 6. Набор для интубации трахеи (ларинго­ скоп с разными клинками, проводник для интубационных трубок, длинный изогнутый корнцанг, разовые упаковки с термопласти­ ческими интубационными трубками). На­ бор нужен на случай непредвиденных ос­ ложнений при ИВЛ. В нашей практике необходимости в интубации трахеи при ЭСТ не встречалось ни разу — всегда удавалось обойтись масочной ИВЛ. 7. Генератор вакуума, он же отсасыватель — электрический, механический (ножной) или пневматический (работаю­ щий от сжатого кислорода). Лучше иметь те и другие конструкции — на случай вне­ запного отключения электроэнергии во время сеанса. Наиболее современные «ава­ рийные» модели предусматривают работу от встроенных аккумуляторов. Неотъемле­ мая деталь, без которой эти приборы бес­ полезны — надежно подходящий к отсасывателю катетер для удаления содержимого из ротоглотки. Разовые катетеры для этих целей в большом разнообразии выпускают­ ся промышленностью и вполне доступны. 8. Монитор для контроля за гемодина­ микой. Минимальный набор мониторируемых параметров для безопасного проведе­ ния ЭСТ обеспечивает пульсоксиметрия. Пульсоксиметр* контролирует не только частоту сердечных сокращений, но и во­ время предупреждает о гипоксии пациента ЭСТ (по снижению уровня оксигемоглобина). Желательно иметь разные датчики — и пальцевой, и ушной. Однако, у пациентов с нарушенной микроциркуляцией пульсок­ симетрия может оказаться неприменимой;

могут возникнуть и определенные пробле­ мы с дифференциальной диагностикой сердечных аритмий. Поэтому в состав мо­ нитора желательно включить и канал кон­ троля ЭКГ. 9. Аппарат для измерения АД (или уст­ ройство для автоматического неинвазивного контроля АД в составе монитора), фо­ нендоскоп. 10. Секундомер. Он нужен для точного контроля времени на двух этапах сеанса: а) 1,5—2-минутная гипервентиляция по­ сле введения миорелаксантов и б) кон­ троль за длительностью припадка. Неко­ торые модели аппаратов ИВЛ (например, РО-6), имеют встроенный секундомер, что весьма удобно. В других конвульсаторах бывает предусмотрен вмонтирован­ ный таймер для «ручного» определения времени припадка. 11. Набор масок разных размеров для ИВЛ. 12. Набор резиновых ротоглоточных воз­ духоводов разных размеров и/или специаль­ ных устройств для защиты полости рта при ЭСТ. 13. Подголовный валик. Необходим для придания голове больного положения, оп­ тимального для ИВЛ и ЭСТ. Чаще всего из­ готовляется медработниками: из клеенки сшивается цилиндр диаметром около 10 см и длиной около 40 см, который туго набива­ ется ветошью. 14. Штатив для внутривенных капельных инфузий (с возможностью прикрепления к кровати). 15. Сестринский столик на колесах — для лекарств, шприцев и ведения записей по хо­ ду сеанса. 16. Врачебный манипуляционный столик, на поверхности которого удобно располо­ жить конвульсатор, а на нижней полке — ма * Пульсоксиметры фирм «Healthdyne Technologi ;

» и «Nonin», поставляемые фирмой ООО «Альтоника» (бывшая «Геолинк»), зарекомендовали себя к : весьма надежное оборудование при сравнительно низкой цене.

4— 98 ски, воздуховоды и принадлежности для ин­ тубации трахеи. 17. Достаточное количество инъекцион­ ных шприцев и игл (на один сеанс их может понадобиться до десятка). Перед сеансом шприцы должны быть заполнены заплани­ рованными препаратами и промаркированы (например, лейкопластырем с надписями). Для каждого препарата должен использо­ ваться отдельный шприц. 18. Зажимы (корнцанги) 2—3 шт. 19. Фиксирующие повязки, выполняю­ щие роль ремней безопасности на случай возбуждения пациента в постнаркозном (постприпадочном) периоде.

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса 20. Мочевой катетер на случай, если на ЭСТ направлен пациент с задержкой мочи. 21. Моче приемное изделие «утка» на слу­ чай, если пациент непосредственно перед процедурой (т. е. уже с установленной ка­ пельницей и датчиками) сообщил о позыве к мочеиспусканию. 22. Желудочный зонд на случай, если на ЭСТ направлен пациент с гастропарезом. 23. Портативный осветитель для осмотра ротовой полости (фонарик в виде авторучки). 24. Набор медикаментов, список которых предлагается составить самостоятельно по­ сле прочтения главы «Медикаментозное воздействие на разных этапах сеанса ЭСТ».

Глава 15 ТЕКУЩАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЭСТ Документировать события, происходящие во время сеансов ЭСТ, лучше всего автома­ тизированным способом. Компьютеризиро­ ванные методы ведения документации полу­ чают все большее распространение в медицине. В качестве примеров можно при­ вести распечатку данных о сеансе ЭСТ с по­ мощью встроенных в конвульсатор компью­ тера и принтера (аппараты серии Thymatron фирмы Somatics Inc., США), или с помощью специального программного обеспечения, поставляемого с конвульсатором, подклю­ ченным к компьютеру (аппарат Niviqure фирмы Techno Nivilak, Индия). Ведение баз данных по пациентам, прохо­ дящим ЭСТ, значительно повышает эффек­ тивность научной обработки материала и со­ ставления отчетов. При повторных курсах ЭСТ, а также при курсах с редкими сеанса­ ми (поддерживающая ЭСТ) особенно на­ глядно проявляется преимущество опера­ тивного компьютерного доступа к данным любой давности. В случае недоступности компьютеризиро­ ванных систем приходится пользоваться ручными способами, заполняя бланки. При этом основным документом во время курса ЭСТ является «Лист ЭСТ». В отличие от многих медицинских бумаг, он лишен формальности и имеет действительно практиче­ ское значение: дает врачу возможность про­ анализировать результаты предыдущих се­ ансов, вспомнить о встретившихся у данного пациента осложнениях и особенностях, об­ ратить внимание на рекомендации коллегпредшественников и учесть все это при по­ строении плана предстоящего сеанса. «Лист ЭСТ», таким образом, помогает максималь­ но индивидуализировать лечебный процесс и свести к минимуму возможность осложне­ ний. Ниже приводится образец разработан­ ного нами бланка с занесенной в него ин­ формацией о сеансе ЭСТ (см. рис. 19). Формы таких бланков представлены в ли­ тературе в большом разнообразии, но суть их приблизительно одна. В некоторых больни­ цах дополнительно заводят лист анестезии, лист оценки состояния больного анестезио­ логом [А. Г. Комиссаров, личное сообщение, 2002]. Видимо, имеет смысл разрабатывать оперативную документацию в каждом ле­ чебном учреждении, исходя из местных ус­ ловий и рационального баланса между про­ изводственной необходимостью и объемом дополнительной бумажной нагрузки на пер­ сонал. Практика показывает, что увеличение числа заполняемых бумаг не повышает ка­ чества лечения больных.

Глава 15. Текущая документация при проведении ЭСТ ОТДЕЛЕНИЕ: психореаниматологии ЛИСТ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ б-го: ДАТА, ВРЕМЯ 29.06.94 11ч 30мин НАРКОЗ в/в кетмин 200 мг ИВЛ ДО - 1 л, МОД = 25л/мин, Q2 • 100% ЭЛЕКТРОВОЗДЕЙСТВИЕ Ток, мА _850 Наложение электродов Билатеральное 99 АППАРАТ: «Эликон-ОЬ Г-ов П.И. Вес 90 кг Отд. №5 Леч. врач: Р-ский ПРЕМЕДИКАЦИЯ в/в метацин 1 мг МИОРЕЛАКСАНТЫ в/вдитилин 150 мг Вид импульсов jy_ Доза стимуляции, имп. Результат электровоздействия припадок 35 с;

ЧССщдх 160 АД, ЧСС Исходные 145/95 мм рт. ст., 77 уд./'мин После премедикации ?30/95 ммрт.ст., 107 уд./мин После ввода в наркоз 160/110 мм рт. ст., 126 уд./мин После припадка 190/75 мм рт. ст.,90 уд./мин После сеанса 130/80 мм рт. ст., 85 уд./мин СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ СЕАНСА: скорость восстановления дыхания, сознания;

психический статус: Самостоятельное дыхание — через 3 мин;

сознание — через 20 мин: спокоен, поведение упорядоченное, настроение хорошее. ОСЛОЖНЕНИЯ нет ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ После кетмина - обзидан 5 мг в/в. После дитилина — в/в: кофеин 2 мл + кордиамин 2 мл + бемегрид 5 мл ПРИМЕЧАНИЯ, ПОДПИСИ ВРАЧА И МЕДСЕСТРЫ Рекомендовано вводить обзидан в состав премедикации. Врач:. (подпись) Медсестра:. (подпись) Рис. 19. Бланк «Лист ЭСТ» и протокол сеанса В этом листе отображена реальная информация об одном из сеансов ЭСТ у пациента Г., страдавшего шизофренией с упорной депрессивно-ипохондри­ ческой симптоматикой. По опыту предыдущих сеансов было известно, что пациент склонен к избыточной тахикардии во время сеанса, и припадки у него вызываются с трудом (короткие и только от интенсивного элек­ тровоздействия). Поэтому был составлен план сеанса: • премедикация — метацин (холинолитик, менее аритмогенный, чем атропин);

• наркоз — кетмин (обладает меньшим противосудорожным действием, чем барбитураты);

• миорелаксанты — дитилин (доза 150 мгбыла вы­ брана по опыту прошлых сеансов;

пациент обла­ дал атлетическим сложением и выраженной мы­ шечной массой);

• ИВЛ— в гипервентиляционном режиме, со 100% оксигенацией (стимуляция припадка);

• дополнительная, стимулирующая эпи-активность, смесь «кофеин + кордиамин + бемегрид»;

• электровоздействие — в максимальном режиме: ток 850 мА, ритм следования импульсов «Ч» (ча­ стые импульсы в непрерывном ряду);

• наложение электродов — билатеральное (с уче­ том симптоматики, эффективности предшеству­ ющих стимуляций и отсутствия когнитивных по­ бочных эффектов). В целом план сеанса был составлен адекватно, о чем свидетельствует развившийся припадок достаточной длительности (35 с) и с признаками неплохого терапев­ тического качества (если судить по доступному призна­ ку генерализации — пиковой ЧСС), при умеренной до­ зе электричества (132 импульса). О правильном протекании сеанса свидетельствует также нормальная скорость восстановления дыхания и сознания. Однако, потребовалась медикаментозная коррек­ ция тахикардии, развившейся после введения кет­ мина (был введен антиаритмический препарат об­ зидан);

в заключительных рекомендациях после сеанса отражен совет в дальнейшем включать об­ зидан в состав премедикации. Умеренное повышение систолического АД после припадка не являлось осложнением и не потребо­ вало специальной медикаментозной коррекции: вскоре показатели АД спонтанно снизились до ве­ личин, даже лучших, чем перед сеансом. Вес больного, измеряемый в начале курса, необхо­ дим для расчета дозировок препаратов.

100 Если в больнице принято дублировать за­ пись о сеансе, занося ее в «Лист ЭСТ» (хра­ нится в подразделении, проводящем ЭСТ) и одновременно в историю болезни (хранится в общем отделении), то сэкономить время по­ может резиновый штамп для истории болез­ ни с пробелами для ручного внесения кратких данных текущего сеанса. Если используется компьютеризированный конвульсатор, то для истории болезни можно использовать полу­ ченную автоматическую распечатку данных о сеансе [R. Abrams, 2002a]. По окончании курса в «Лист ЭСТ» зано­ сится краткое резюме из 2—3 фраз (коли­ чество сеансов, наложение электродов, вид наркоза, миорелаксации, ИВЛ, ос­ ложнения, технические трудности)*. По­ том делается запись в журнал регистрации ЭСТ, куда, кроме обязательных сведений (паспортные данные, даты начала и окон­ чания курса, количество сеансов), может быть помещена и другая информация — в зависимости от конкретных задач после­ дующего практического и научного обоб­ щения материала (диагноз, ведущий син­ дром, эффект терапии, темп редукции симптоматики, осложнения, и т. п.). В итоге лист ЭСТ приобщается к исто­ рии болезни, и при выписке пациента из Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса стационара данные листа включаются в раздел «Лечение» заключительного эпи­ криза. Если преемственности и взаимодей­ ствию в обмене документами между под­ разделением ЭСТ и другими отделениями больницы не уделяется должного внима­ ния, то часть «Листов ЭСТ» будет потеря­ на, а в эпикризах «забудут» упомянуть о проведении основного лечения — ЭСТ. Чтобы не утратить информацию о теку­ щих назначенных сеансах больных, реко­ мендуется завести в подразделении, про­ водящем ЭСТ, журнал. В нем сразу после сеанса нужно вписывать фамилию пациен­ та в ячейку, соответствующую дате следу­ ющей явки. При наличии компьютера то же можно сделать с использованием суще­ ствующих программ (например, Microsoft Schedule). Кроме записей о проведении сеансов, в истории болезни (или — при поддержива­ ющей ЭСТ — в амбулаторной карте) долж­ ны присутствовать заключение больнич­ ной комиссии о санкции на проведение курса ЭСТ и подписанный пациентом или его представителями документ об инфор­ мированном согласии (см. главу «Этичес­ кие и правовые вопросы ЭСТ. Информиро­ ванное согласие»).

Глава 16 НЕКОТОРЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, СНИЖАЮЩИЕ РИСК Оптимальным временем для проведения сеанса считается утро. Но ничего страшного не случится, если сеанс будет проведен в другое время суток. Тем более, что при экс­ тренном проведении ЭСТ, да еще несколько раз в день (как это бывает, например, при фебрильной кататонии), время суток вооб­ ще перестает играть роль. Пациент должен явиться натощак (про­ филактика рвоты). Если это условие соблюсти не удается или сеанс проводится не в утренние часы, то должно пройти не ме­ нее 3 ч после последнего приема пищи. Контроль за пищевым режимом перед се­ ансом должен быть предметом особого внимания персонала, наблюдающего за пациентом в больничном отделении;

пер­ соналу это должно быть тщательно разъяс­ нено. При амбулаторной ЭСТ ответствен­ ность за непринятие пищи больным * Это резюме предназначено для лечащего врача (психиатра, нарколога, невролога). Практика пока­ зывает, что, если врач, проводящий ЭСТ, не обучит коллег (лечащих врачей) понимать эту нехитрую ин­ формацию, то она ими просто игнорируется.

Глава 16. Некоторые организационные мероприятия, снижающие риск ложится на родственников;

если полной уверенности в соблюдении этого правила нет, то лучше всего перед сеансом оставить пациента на 3 ч под наблюдением медпер­ сонала в подразделении, где проводится ЭСТ. Жесткие требования «ничего не пить и не есть после ужина» (при утреннем прове­ дении сеанса) представляются необосно­ ванными как с физиологической точки зре­ ния (здоровый желудок освобождается от половины введенного объема жидкости уже за 10—20 мин, а в период голодания секретирует 50 мл сока с повышенной кис­ лотностью ежечасно), так и с этической (нет необходимости обрекать пациента на ненужные испытания голодом и жаждой) [С. Andrade, 1998]. Для больных, проходящих ЭСТ в период пребывания в стационаре, о намечающем­ ся сеансе персонал больничного отделения должен знать накануне вечером. Лучше все­ го, чтобы передачу этой информации кон­ тролировали медработники, непосредст­ венно проводящие сеансы ЭСТ (например, процедурная медсестра) — они лучше пони­ мают, что влекут за собой осложнения при ЭСТ, и относятся к подготовке больного с большей ответственностью. Предупрежде­ ние о завтрашнем сеансе ЭСТ целесообраз­ но передавать под роспись: практика пока­ зала, что так легче добиться от сотрудников больничных отделений персональной от­ ветственности. О дате амбулаторного сеанса ЭСТ паци­ ент и его родственники должны знать за­ ранее. Непосредственно перед сеансом следует убедиться, что: • пациент опорожнил мочевой пузырь (не только по гигиеническим соображе­ ниям, но и для профилактики разрыва этого органа);

• пациент-мужчина побрит (щетина или борода нарушают очень важную при ИВЛ герметичность прилегания маски к лицу);

• пациентка-женщина удалила с лица ко­ сметику (кислород требует отсутствия жира и масел, входящих в состав пома­ ды и кремов;

возможное слезотечение смоет с ресниц тушь и вызовет конъ­ юнктивит), а также извлекла из причес­ ки шпильки и иные металлические ук­ рашения (возможно непредсказуемое нежелательное «растекание» тока по по­ верхности кожных покровов головы, ожоги кожи);

• кожа головы и волосы у пациента сухие и не покрыты каким-либо косметичес­ ким гелем или иным токопроводящим веществом;

• у пациента удалены съемные зубные протезы*, сняты очки или вынуты кон­ тактные линзы;

• у пациентов сняты серьги (мочка уха может понадобиться для пульсоксиметрии);

• ногти пациентки не покрыты красным лаком (при наложении датчика пульсоксиметра на палец это может иска­ зить результаты). После сеанса пациент должен быть пере­ дан персоналом кабинета (бригады) ЭСТ «с рук на руки» ответственным средним мед­ работникам больничного отделения, или — при амбулаторном проведении ЭСТ — род­ ственникам. Важные моменты, о которых следует помнить перед сеансом Врач, ответственный за ЭСТ, перед каж­ дым сеансом должен лично проверить: • исправность всех аппаратов;

• наличие кислорода;

• наличие медикаментов;

• наличие всех мелких предметов (мас­ ка для ИВЛ, воздуховод, подсоединя­ емый к отсасывателю катетер, марле­ вые подкладки под электроды) — в условиях динамичного сеанса ЭСТ они должны «сами проситься в руку» в нужный момент, а не быть объектом поиска;

* В некоторых случаях, если съемные протезы замещают задние зубы с обеих сторон, и крепко держат­ ся во рту, то они могут быть оставлены во время процедуры, т. к. помогут защищать остальные зубы. Во­ прос о снятии или оставлении протезов должен решить врач, проводящий ЭСТ [A. J. Morris et al, 2002].

102 • готовность оборудования и персонала к работе в условиях отключения электро­ энергии. Необходимость педантичного и скрупу­ лезного соблюдения этих правил продик­ тована жизнью. Самые напряженные и опасные ситуации при ЭСТ возникают именно от пренебрежения перечисленны­ ми проверками. Вот несколько типичных примеров: • все члены бригады ведут лихорадоч­ ные поиски куда-то пропавшего меш­ ка Амбу (когда в периоде апноэ вдруг отключается электроэнергия);

• возникает общая растерянность, когда аппарат ИВЛ качает воздух не туда, ку­ да надо (кто-то перед сеансом по не­ понятным причинам переключил руч­ ки аппарата или рассоединил шланги);

• начинаются лихорадочные и бесполез­ ные попытки починить или заменить электроотсасыватель (когда гиперса­ ливация или рвота грозят асфиксией, а отсасыватель вдруг не включается или не обеспечивает вакуума);

Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса • за секунду до начала электростимуля­ ции выясняется, что нет марлевых под­ кладок под электроды, кто-то бегом до­ ставляет их к месту действия, на ходу в спешке поливая подкладки, а заодно приборы и пациента физраствором;

• медсестра бежит за каждой ампулой к лекарственному шкафу (когда у паци­ ента вдруг появились расстройства сердечного ритма или резкая артери­ альная гипертензия, и т. п.). Ясно, что подобные ситуации повышают риск для больного. Важно и то, что эти не­ нужные и легко предупреждаемые стрессо­ вые моменты ускоряют развитие у персо­ нала профессиональной патологии — психосоматических заболеваний. Вообще, в каждой больнице было бы по­ лезно составить свой протокол проведения ЭСТ, назначить ответственного за его со­ блюдение, регулярно освежать в памяти со­ трудников все его подробности, доводя действия медработников до автоматизма. Это сделало бы проведение ЭСТ более бе­ зопасным [S. Lippmann et al, 1994].

Часть 4 ПРАКТИКА: ПРОВЕДЕНИЕ КУРСА ЭСТ Глава 17 ПОКАЗАНИЯ К ЭСТ К сегодняшнему дню сложились следую­ щие фундаментальные представления о по­ казаниях к ЭСТ. • ЭСТ имеет терапевтический тропизм к определенным психопатологичес­ ким синдромам (в первую очередь, де­ прессивным и кататоническим), и оп­ ределенным нозологическим формам (в первую очередь к тем, в основе ко­ торых лежат «эндогенные» механиз­ мы, цикличность возникновения и пароксизмальная активность мозга). • ЭСТ имеет показания не только в пси­ хиатрии, но и в неврологии и нарколо­ гии. • Из психиатрических показаний эталон­ ным считается эндогенная депрессия, наименее удачным — пограничные со­ стояния. • Из неврологических показаний эталон­ ными являются болезнь Паркинсона и паркинсоноподобные состояния разно­ го генеза. • В психиатрии наиболее драматическое (ургентное, жизнеспасающее) улучше­ ние дает ЭСТ при кататонических син­ дромах, включая фебрильную кататонию, и без ЭСТ эти состояния теперь лечить не принято. • Существуют экстренные и плановые показания для ЭСТ. В психиатрии име­ ется всего четыре общепризнанных экстренных показания к ЭСТ: фебрильная кататония;

ЗНС;

депрессия с не­ укротимым стремлением к самоубийст­ ву и/или самоповреждению;

различные психотические состояния с упорными отказами от пищи и воды, из-за чего нарастают обезвоживание и сомато-вегетативные расстройства. Все осталь­ ные показания — плановые. • Ни при одном психическом заболева­ нии нельзя быть полностью уверенным в том, что ЭСТ не принесет пользы — шанс на успех есть всегда. • Для решения о показаниях к ЭСТ нуж­ но ответить всего на один вопрос: «уве­ личивает ли ЭСТ шансы на выздоров­ ление у данного больного?» Хотя для ряда состояний доказаны пре­ имущества ЭСТ перед психофармакотера­ пией*, чаще лечение начинают с послед­ ней. Как справедливо пишет Макс Финк [М. Fink, 2001a]: «Если доказано, что ЭСТ более эффектив­ на при большой психотической депрессии, чем иные методы, то почему же ее не применяют в качестве первого выбора? Напрашивается ответ, что выбор лечения не определяется эф­ фективностью». Очевидно, что выбор определяется предвзя­ тостью медицинского и общественного мне­ ния, а также возможностью фармацевтичес­ ких компаний финансово влиять на мнение врачей. Это признается и в одном из послед­ них международных обзоров по биологичес­ кой терапии биполярных расстройств [Н. Grunze et al, 2002], где в алгоритме лечения де­ прессий ЭСТ была выразительно поставлена на последнее место: «ЭСТ остается наиболее успешным нефар­ макологическим методом лечения депрессии.

* Выявлено, что ЭСТ эффективней аминазина при мании [М. S. McCabe, B. Norris, 1977]. Показано [D. Avery, A. Lubrano, 1979], что ЭСТ но количеству улучшений вдвое превосходит имипрамин при бре­ довой депрессии (83 % и 40 %, соответственно), и в еще большей степени — при депрессии, определяе­ мой как «тяжелая» (83 % и 35 %, соответственно).

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ al, 1994;

P. B. Roscnquist et al, 1994;

I. Hickie Но готовность использовать этот метод в разных странах сильно отличается, и в основ­ et al, 1996;

С Sobin et al, 1996;

A. D. Krystal ном отражает общественное мнение, а не эф­ et al, 1998;

R. W. Lam et al, 1999;

R. Maayan et al, 2000;

J. J. Daly et al, 2001;

W. D. Taylor фективность. В одних странах ЭСТ может et al, 2001;

А. Г. Комиссаров, 2003, и др.]. применяться на ранних стадиях лечения, а в других используется в редких, обычно резис­ Обилие этих факторов, рекомендуемых для прогнозирования эффективности ЭСТ, на­ тентных, случаях». водит на мысль о ненадежности каждого из Даже там, где от выбора лечения зависит них в отдельности. Действительно, данные жизнь пациента, далеко не всегда выбира­ разных авторов весьма противоречивы. Даже ется лучшее. Поражает, например, резуль­ применение сложного математического ап­ тат исследования самоубийц среди боль­ парата мало повышает в данном случае на­ ных с большой депрессией в Хельсинки дежность прогноза [Н. Е. Косов, С. Н. Мо­ [К. Н. Suominen et al, 1998]: ни один из них солов, 1991]. Если мы и согласимся, что ни до, ни после суицидальной попытки не некоторые признаки более благоприятны в получал ЭСТ (самого эффективного в этом смысле прогноза ЭСТ, а некоторые — ме­ случае вида лечения). нее, то все равно, как отмечает Р. Абраме Как же все-таки клиницисту определить, [R. Abrams, 1997, 2002а], у реальных паци­ на что лучше откликнется его пациент — на ентов они, за редкими исключениями, не лекарственную терапию или на ЭСТ? По­ существуют в чистом виде, часто сочетают­ пыткам предсказания эффективности ЭСТ ся и перекрывают друг друга, так что итого­ посвящено много работ. В качестве предик­ вый результат предсказать бывает трудно. торов эффекта изучались такие факторы, Поэтому решение практического врача как наследственность, анамнез, реакция на применять ЭСТ у конкретного больного ча­ прошлые курсы ЭСТ, преморбид, возраст, сто основывается на интуиции и опыте, а конституция, диагноз, клиника (нозо- и также на знакомстве с трудами коллег. Не­ синдромология, личностные черты, оценки редко все решает пробный курс ЭСТ из не­ симптоматики по разным шкалам), дав­ скольких сеансов. ность болезни, длительность текущего при­ ступа болезни, биохимический и эндокри­ Если задать вопрос практическим вра­ нологический статус, особенности ЭЭГ, чам, на основании каких признаков они реакция на те или иные препараты, общая принимают решение о назначении ЭСТ, то реактивность организма, число безуспеш­ чаще всего ответом будет «клиника». Пара­ ных попыток предшествующей психофар­ клинические симптомы пока все же при­ макотерапии, особенности клинического и знаются большинством специалистов недо­ электроэнцефалографического реагирова­ статочно надежными, чтобы служить ния на первые сеансы ЭСТ в данном курсе, предиктором эффективности. Имеется оп­ степень обызвествления шишковидной же­ ределенное различие в методах оценки кли­ лезы, динамика чувствительности к препа­ нического состояния в отечественной и за­ ратам для наркоза в течение курса, особен­ рубежной психиатрии. В западных работах ности состояния вегетативной нервной преобладает количественная балльная системы и много другое [Г. А. Ротштейн, оценка тех или иных синдромов по шкалам, 1951, 1952;

А. Н. Тимофеева, 1962;

В. П. Ватогда как в отечественных традиционно ис­ хов, 1975;

A. Kukopulos et al, 1977;

Н. Н. Нипользуется качественный метод — тонкий колаенко, 1978, 1978а;

R. Abrams, 1982;

психопатологический анализ. Думается, М. Fink, 1982b;

W. Coryell, M. Zimmerman, что оптимальным для прогнозирования эф­ 1984;

С. Andrade et al, 1988a;

С. Ю. Мощефекта ЭСТ мог бы быть синтез этих подхо­ витин, 1989, 1989a;

D. Dodwell, D. Goldberg, дов, но работы в этом направлении пока 1989;

A. I. Scott, 1989;

I. Hickie et al, 1990;

только начинаются. Поэтому ниже приве­ R. Sandyk, R. Pardeshi, 1990;

S. Barry et al, дены важные для практического врача ори­ 1991;

H. Buchan et al, 1992;

D. Malaspina et ентиры для принятия решения о назначе Глава 17. Показания к ЭСТ нии больному ЭСТ: краткие ссылки на ли­ тературные источники, где при тех или иных болезнях, синдромах или клиничес­ ких ситуациях описывался положительный результат от применения ЭСТ, независимо от того, каким образом производилась оценка клинического состояния пациента. Изложение материала не претендует на строгое соответствие какой-либо диагнос­ тической классификации. Психиатрия Нозологические формы, при которых воз­ можен положительный эффект ЭСТ. Шизофрения является заболеванием, при котором эффективность ЭСТ на протяжении многих лет признается большинством авто­ ров [Cerletti U., Bini L., 1938;

Н. П. Индрашюс, 1949;

А. И. Плотичер, 1950а;

Г. А. Ротштейн, 1951;

М. Л. Смирнова с соавт., 1976;

P. Taylor, J. J. Fleminger, 1980;

А. Б. Смулевич, 1985;

S. Brandon, 1986;

D. A. Lewis, H. A. Nasrallah, 1986;

С F. Zorumski et al, 1986;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987;

B. A. Kramer, 1987;

H. Sauer, H. Lauter, 1987a;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Руковод­ ство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

Z. N. Jiang, 1989;

J. Boiteux et al, 1997;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Самым первым пациентом, которому Черлетти и Бини, авторы метода, в 1938 г. с успехом провели первый курс ЭСТ, был больной с острым приступом шизофрении. В одном из последних обзоров Cochrane Library, известной своей требовательностью к строгим научным доказательствам, ЭСТ при шизофрении признана эффективной (хотя и со многими оговорками), а это уже много значит [P. Tharyan, 2001]. Ниже при­ водятся клинические варианты шизофре­ нии, при которых ЭСТ характеризовалась как эффективный метод: а) шубообразная [Инструкция по приме­ нению электросудорожной терапии, 1979;

C. Ю. Мощевитин, 1988, 1988а;

Руководст­ во по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

б) приступообразная [Г. Я. Авруцкий с со­ авт., 1975;

Инструкция по применению эле­ ктросудорожной терапии, 1979;

С. Ю. Мо­ 105 щевитин, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. При шубообразных и рекуррентных приступах забо­ левания отмечено своеобразие обрывающе­ го действия ЭСТ: больные испытывают чувство избавления, облегчения, тогда как при ПФТ чаще всего отмечается субдепрес­ сия и нейролепсия;

это, наряду с другими преимуществами ЭСТ, дает основания счи­ тать метод ЭСТ предпочтительным при дан­ ных типах течения шизофрении [С. Ю. Мо­ щевитин, 1988а];

в) вялотекущая [Е. Венцовский, 1988;

С. Ю. Мощевитин, 1988;

А. Б. Смулевич с соавт., 1988];

г) грубопрогредиентная злокачественная (ядерная, кататоническая, гебефренная) [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Ю. М. Саар­ ма, М. М. Саарма, 1987;

Руководство по пси­ хиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

д) «фебрильная» [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

М. Л. Смирнова с соавт., 1976;

Инст­ рукция по применению электросудорожной терапии, 1979;

А. С. Тиганов, 1982;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

С. Н. Мо­ солов, С. Ю. Мощевитин, 1990;

С. Ю. Мо­ щевитин, 1989а, С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990;

Б. Д. Цыганков, 1999, 2000, 2000а, 2000b;

R. Abrams, 2002a];

е) «парафрения» [Е. Венцовский, 1988]. МДП («биполярное расстройство») [А. И. Пло­ тичер, 1950а;

Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

И. И. Лукомский, 1968;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

В. Л. Ефименко, 1975;

М. Л. Смирнова с соавт., 1976;

Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

J. Fawcett, W. Scheftner, 1986;

D. A. Lewis, Н. A. Nasrallah, 1986;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Не­ дува, 1988;

Е. Венцовский, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

N. Н. Kalin, 1996]. Шизоаффективные психозы [D. W. Black et al, 1987;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987a;

E. Вен­ цовский, 1988;

Применение электросудо­ рожной терапии..., 1989]. Инволюционные психозы [А. И. Плотичер, 1950а;

3. И. Зыкова, 1952;

И. И. Лукомский, 1968;

Е. С. Авербух, 1969;

Клиника, лечение и 106 профилактика психомоторного..., 1972;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

В. Л. Ефименко, 1975;

Инструкция по применению электросу­ дорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

J. Fawcett, W. Scheftner, 1986;

В. A. Kramer, 1987;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

С. М. Плот­ ников, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Сенилъные психозы [Е. С. Авербух, 1969;

В. Л. Ефименко, 1975;

N. Yamaguchi et al, 1994]. Вполне возможен положительный эф­ фект от ЭСТ (при правильно подобранных синдромальных показаниях) даже при нали­ чии инструментально выявленных призна­ ков атрофии мозга [Е. С. Авербух, 1970]. Сосудистые психозы [В. Л. Ефименко, 1975]. Среди них особое место занимают постинсультные депрессии, которые рано или поздно развиваются у 30 % перенесших острое расстройство мозгового кровообра­ щения;

ЭСТ эффективна и безопасна в этих непростых для лечения случаях [G. В. Murray et al, 1986;

М. В. Currier et al, 1992;

M. Martin et al, 1992;

Y. Gustafson et al, 1995]. Симптоматические психозы [В. Л. Ефи­ менко, 1975;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Пример — послеродовые пси­ хозы [M. Petit, 1980] (о них пойдет речь в гла­ ве «ЭСТ во время беременности и в после­ родовом периоде»). Другой показательный пример — случай, описанный японскими авторами [Y. Kurokawa et al, 1989]: у 30-лет­ ней женщины, заболевшей системной крас­ ной волчанкой, развился длительный (13 ме­ сяцев) психоз с расстройством сознания, мутизмом, неспособностью к самообслужи­ ванию, но сохраняющейся способностью к ходьбе;

драматическое выздоровление от этого казавшегося уже неизлечимым состо­ яния случилось после курса ЭСТ. Алкогольные психозы. Имеются клиничес­ кие свидетельства эффективности ЭСТ как при острых алкогольных психозах делириозного типа [W. Н. С. Dudley Jr, J. G. Williams, 1972;

P. Kramp, T. G. Bolwig, 1981], так и при хронических (затяжные алкогольные де­ прессии, упорные алкогольные галлюцино­ зы) [В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Органические психозы [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ В. A. Kramer, 1987]. Встречались сообщения об эффекте ЭСТ при психозе вследствие ос­ таточных явлений гриппозного энцефалита [Г. В. Горелик, 1964]. Психотические состояния при эпилепсии (дисфории, депрессии, синдромы помрачен­ ного сознания, кататоноподобные синдромы и пр.) [Z. С. Wang, 1981;

D. Seifertova et al, 1990;

M. V. Lambert, M. M. Robertson, 1999;

К. G. Rasmussen et al, 2002a]. Даже один се­ анс ЭСТ может прервать эпилептический психоз [Т. Lock, R. McClelland, 2000a]. Посттравматические психозы [А. Е Clark, К. Davison, 1987]. Атрофические заболевания головного мозга [Е. С. Авербух, 1969]. Прогрессивный паралич [Г. В. Горелик, 1964;

Е. С. Авербух, 1969]. Реактивная депрессия у пожилых [В. Л. Ефименко, 1975] и в более молодом возрасте [И. И. Куколева с соавт., 1967];

при затяжном течении на отдаленных этапах, когда период первоначальных аффективношоковых реакций («патологические реак­ ции горя») и период характерологической дистимии уже позади, и клиника становит­ ся «эндогеноморфной», не поддающейся психофармакотерапии [Л. П. Гельман, 1981;

Э. Б. Дубницкая, 2000]. Реактивные (психогенные) психозы без де­ прессии, реактивные состояния — параноид, ступор, ипохондрическое развитие [И. Ф. Паулус, 1962;

И. И. Куколева с со­ авт., 1967] — особенно в случаях затяжного неблагоприятного течения [Л. П. Гельман, 1981]. Вполне естественно, что наилучшие результаты при реактивных психозах мож­ но ожидать при сочетании ЭСТ с психоте­ рапией: Л. О. Галстян и другие получили, наверное, максимальный (85 %) процент выздоровлений и улучшений при этих со­ стояниях, проводя после каждого сеанса ЭСТ (когда сознание больного уже полно­ стью восстановлено) сеанс психотерапии [Л. О. Галстян с соавт., 1953]. Очень важной для нашего времени, изобилующего «ло­ кальными вооруженными конфликтами» и террористическими актами, представляет­ ся работа раннего периода [Ю. С. Никола­ ев, 1949]. Автор описал «затяжные соматоп Глава 17. Показания к ЭСТ сихогенные реакции» на почве перенесен­ ных тяжелых обстоятельств военного време­ ни (контузии, плен, инфекции, голод и т. п.), проявлявшиеся кататоноподобным или де­ прессивным ступором с выраженным сома­ тическим истощением. У этих тяжелых больных после ЭСТ появлялся выражен­ ный терапевтический эффект — более от­ четливый, чем при синдромально сходных состояниях у больных шизофренией. Дума­ ется, что с учетом этого опыта есть все ос­ нования рассчитывать на успешное приме­ нение ЭСТ при современных аналогичных состояниях в рамках посттравматических стрессовых расстройств, особенно в острой их фазе, а также при острых психических нарушениях, которыми занимается психи­ атрическая служба медицины катастроф. Психопатия (депрессия) [Е. С. Авербух, 1969]. Вообще пограничные личностные расстройства имеют репутацию наименее подходящего для ЭСТ заболевания, но если они сочетаются с эндогенной депрессией, то результаты могут быть весьма хорошими [С. DeBattista, К. Mueller, 2001], хотя и не­ сколько худшими, чем при депрессии без личностных расстройств [J. Sareen et al, 2000]. Например, при неврозе навязчивых состоя­ ний ЭСТ малоэффективна, но при течении этого заболевания на фоне депрессии этот метод может оказаться полезным (особенно, если депрессия имеет «эндогенные» призна­ ки и конгруэнтные аффекту бредовые или сверхценные идеи) [Т. Lock, R. McClelland, 2000]. Описана эффективность ЭСТ при де­ прессии, сопровождающей редкостное у нас;

но почему-то очень частое в США забо­ левание — истерическое «раздвоение лично­ сти» (оно же «множественное расстройство личности» — multiple personal disorder — или «диссоциативное расстройство идентифика­ ции») [С. DeBattista et al, 1998]. Что касается противоречивого диагноза «дистимия», ко­ торый многими понимается как некая смяг­ ченная форма депрессии, то серьезных ис­ следований эффективности ЭСТ при этом состоянии, видимо, не проводилось. Одна­ ко если при дистимии эффективны антиде­ прессанты, то почему бы не быть эффектив­ ной и ЭСТ [С. Andrade, 1999].

107 Истерический психоз [J. Heshe, E. Roeder, 1976], в частности — кататоноподобный син­ дром истерического генеза [R D. Dabholkar, 1988]. Особого внимания заслуживает исте­ рическая псевдодеменция, как состояние, при котором возможен положительный эф­ фект ЭСТ [R. M. Allen, 1982]. Нервная анорексия [М. Petit, 1980]. Осо­ бенно большие основания ожидать эффек­ та от ЭСТ при анорексии имеются там, где расстройства пищевого поведения сочета­ ются с депрессивными симптомами [R. Hill et al, 2001]. Психозы у олигофренов [A. Lazarus et al, 1990;

J. A. van Waarde et al, 2001;

R. I. Friedlander, K. Solomons, 2002]. Указывается, что раз­ личные отсрочки при назначении ЭСТ олигофренам, когда это лечение с очевид­ ностью показано, не имеют под собой ни­ каких оснований — риск когнитивных рас­ стройств не больше, чем в обычной популяции, а для получения информиро­ ванного согласия может использоваться модифицированная методика с привлече­ нием добавочных компетентных лиц [J. D. Little et al, 2002]. Психопатологические синдромы, при кото­ рых возможен положительный эффект ЭСТ. Депрессия [А. Б. Смулевич, 1974;

М. Fink, 1983;

Применение электросудорожной тера­ пии..., 1989;

J. G. Small, 1990;

J. Boiteux et al, 1997;

G. Parker et al, 1999;

The practice of elec­ troconvulsive therapy, 2001;

The UK ЕСТ Review Group, 2003], как отмечалось выше, является эталоном действенности для ЭСТ. При правильно определенных показаниях после ЭСТ выздоравливает не менее 65 % (при унилатеральном наложении электро­ дов) или 80 % (при билатеральном наложе­ нии) депрессивных больных [R. Abrams, 2001];

распространена также оценка эффек­ тивности ЭСТ при депрессиях в диапазоне 80-90 % [Б. С. Слободская, 1983;

Е. Persad, 1990]. Но надо учесть, что для достижения такой высокой эффективности нужно вдум­ чивое отношение к отбору больных;

небреж­ ное отношение к этому вопросу может толь­ ко дискредитировать метод [С. М. Swartz, 2001]. Продемонстрировано [P. Heikman et al, 2002], что при правосторонней УЭСТ в 108 группе подобранных по показаниям депрес­ сивных больных получена стандартная эф­ фективность 63 %, а в группе «все подряд» — всего лишь 8 %. Считается, что чем более «биологический» характер имеет депрессия, тем больше шан­ сов на успех от ЭСТ [М. Hamilton, 1986]. На­ помним признаки, которые отличают биоло­ гическую депрессию от других: раннее пробуждение по утрам, более сильная выра­ женность депрессивных расстройств по ут­ рам, отсутствие реактивности аффекта (боль­ ного нельзя отвлечь от его грустных мыслей), «беспричинность» депрессии (отсутствие психогенных факторов, которые можно бы­ ло бы поставить в связь с началом болезни), внезапность начала, ежедневное без переры­ вов наличие депрессивной симптоматики, отсутствие страхов, наличие конгруэнтных аффекту бредовых идей (например, самооб­ винения). Более характерными для эндоген­ ной депрессии и предрасполагающими к хо­ рошему эффекту ЭСТ считаются также наличие заторможенности и длительность приступа до 3 месяцев [D. Gill, J. Lambourn, 1979;

С. S. Littlejohns, 1996]. Видимо, не все из этого списка имеет равнозначный прогно­ стический эффект: показано, что затормо­ женная или ажитированная депрессия, с на­ личием продуктивных психотических симптомов или без них — равно хорошо от­ кликается на ЭСТ [С. Sobin et al, 1996]. Ниже перечислены клинические вариан­ ты депрессии, при которых разные авторы отмечали положительный эффект от ЭСТ: а) ажитированная, с выраженным двига­ тельным беспокойством, страхом и быстро нарастающими признаками физического истощения [Клиника, лечение и профи­ лактика психомоторного..., 1972;

Инструк­ ция по применению электросудорожной терапии, 1979;

L. G. Kiloh, 1985;

А. Б. Смулевич, 1985;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Приме­ няются иногда другие обозначения этого тяжелого состояния — «тревожно-возбуж­ денная депрессия», «смешанная депрес­ сия», но сути дела это не меняет: ЭСТ ос­ тается весьма эффективной [A. Kukopulos (Koukopoulos) et al, 1995];

Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ б) тяжелая, с преобладанием идей самооб­ винения, греховности, с упорными суици­ дальными мыслями, представляющая опас­ ность для жизни больного даже в условиях стационара [Клиника, лечение и профилак­ тика психомоторного..., 1972;

Инструкция по применению электросудорожной тера­ пии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987a;

E. Венцовский, 1988;

Руко­ водство по психиатрии под ред. А. В. Снеж­ невского, 1988;

J. Prudic, H. A. Sackeim, 1999;

S. M. Dursunetal, 2001];

в) с тенденцией к самоповреждению [Ин­ струкция по применению электросудорож­ ной терапии, 1979];

г) меланхолический раптус [Клиника, ле­ чение и профилактика психомоторного..., 1972;

Е. Венцовский, 1988];

д) с нигилистическим бредом (синдром Котара) [В. К. Каубиш, 1962;

Инструкция по при­ менению электросудорожной терапии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

A. Keams, 1987;

Руковод­ ство по психиатрии под ред. А. В. Снежнев­ ского, 1988;

J. M. Hamon, D. Ginestet, 1994;

G. Petracca et al, 1995;

S. Hagen, S. H. Voss, 2002;

А. Г. Комиссаров, 2003а];

е) ступорозная, с чувством тоски, упорным отказом от еды [Клиника, лечение и профи­ лактика психомоторного..., 1972;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Инструкция по примене­ нию электросудорожной терапии, 1979;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987a;

E. Венцовский, 1988];

ж) со скудной монотонной симптомати­ кой [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982];

з) протрагированная монотонная, с дви­ гательной заторможенностью, идеями само­ обвинения [Инструкция по применению электросудорожной терапии, 1979];

и) затяжная, с ипохондрическим бредом [Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979;

Руководство по пси­ хиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

к) стойкая, с ипохондрией, деперсонали­ зацией и навязчивостями [Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988];

л) апато-депрессивные состояния [А Н. Кор­ нетов с соавт., 1985;

С. Ю. Мощевитин, 1988];

м) депрессии с соматизированными симптомами;

в частности, даже такой «при Глава 17. Показания к ЭСТ вычно истерический» симптом, как «ком в горле» может на деле оказаться соматизированным симптомом депрессии и хорошо поддаться ЭСТ [Е. М. Cybulska, 1997]. Кататония как таковая, вне ее нозоло­ гической специфичности, чувствительна к ЭСТ [Т. Ф. Родзевская, 1951;

А. Б. Смулевич, 1974;

А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1985;

В. В. Ка­ линин, 1987;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987a;

J. С. Goldar, 1988;

R. A. O'Connell;

1988;

J. D. Chandler, 1991;

V. Benegal et al, 1993;

B. M. Rohland et al, 1993;

J. Boiteux et al, 1997;

M. Fink, M. A. Taylor, 2001;

The prac­ tice of electroconvulsive therapy, 2001]. Одна­ ко, как указывалось еще в 40-е годы XX ве­ ка [М. Я. Серейский, Г. А. Ротштейн, 1941], и продолжает отмечаться в наши дни [С. М. Swartz et al, 2003], существуют вари­ анты: если этот синдром вызван тяжелыми органическими поражениями мозга («ис­ тинная кататония», как, например, при эн­ цефалите), то шансы на излечение с помо­ щью ЭСТ весьма ограничены;

если вызван шизофренией («кататоноподобные состоя­ ния») — шансов у ЭСТ гораздо больше. В нашей практике мы используем ЭСТ при кататонии (особенно при фебрильных ее формах) не только как лечебный, но еще и как дифференциально-диагностический инструмент: если 6—10 ежедневных или бо­ лее частых сеансов ЭСТ не дают никакого эффекта, либо эффект гораздо меньше ожидаемого, то это очень весомый аргу­ мент в пользу энцефалитической этиоло­ гии кататонического синдрома и против шизофрении и ЗНС как этиологических факторов. По сравнению с другими методами лече­ ния кататонии ЭСТ наиболее эффективна: лечение одними антипсихотиками приво­ дит к выздоровлению в 7,5 % случаев, бензодиазепинами — в 70 %, а ЭСТ — в 85 % [J. M. Hawkins et al, 1995]. Весьма конкрет­ ной и впечатляющей выглядит работа [В. М. Rohland et al, 1993], где у больных с кататонией, отобранных по критериям ди­ агностики Кальбаума (четыре и более симп­ томов, включая обездвиженность, мутизм, отказы от пищи, неподвижный взгляд, ри­ 109 гидность, застывание в однообразных по­ зах, гримасничанье, негативизм, восковая гибкость, эхо-феномены, стереотипии и вербигерация), ЭСТ в среднем за 12 сеан­ сов привела к устранению кататонии в 93 % случаев (26 из 28 больных). В последние го­ ды кататония рассматривается наряду с де­ прессией как эталонное показание к ЭСТ, поскольку разрешение этого синдрома обычно ожидается за 3-4 сеанса ЭСТ в те­ чение недели [М. Fink, 2002]. В нашей практике эта точка зрения полностью под­ тверждается: направление пациента на ЭСТ при появлении у него симптомов кататонии стало для всех психиатров больницы (МОПБ № 23) стандартной тактикой, и не было случаев, чтобы она не оправдала себя. Ниже представлены частные клинические варианты кататонии, при которых в лите­ ратуре был описан эффект от ЭСТ: а) онейроидная кататония в рамках затя­ нувшегося шизофренического приступа [Инструкция по применению электросудо­ рожной терапии, 1979];

б) фебрильная кататония [D. Laskowska, Е. Kuczynska, 1967;

J. Lesiak, 1971;

W. R. Breakey, A. K. Kala, 1977;

Инструкция по применению электросудорожной тера­ пии, 1979;

А. Б. Смулевич, 1985;

В. Л. Деглин с соавт., 1987;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987a;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Е. Венцовский, 1988;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988;

Приме­ нение электросудорожной терапии..., 1989;

К. Schott et al, 1992;

J. Turczynski, 1993;

В. Singerman, R. Raheja, 1994;

A. Heils, K. P. Lesch, 1997;

Б. Д. Цыганков, 1997, 2000, 2000a, 2000b;

R. Bridler, A. Howald, 1999;

M. de Entrambasaguas et al, 2000]. Не­ которые авторы считали, что ЭСТ эффек­ тивна при этом синдроме только в первые дни болезни [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1985]. Однако более точной является рекоменда­ ция ориентироваться не на день болезни, а на клиническое состояние больного с фебрильным приступом. Больные с аментивноонейроидным статусом плохо переносят ЭСТ [А. И. Плотичер, 1950а];

высказыва­ лось мнение, что ЭСТ противопоказана, ес­ ли психопатологический синдром — амен по ция, и выраженность сомато-вегетативных расстройств уже слишком велика* [С. Ю. Мощевитин с соавт., 1990]. Но на самом деле это означает, что, как только с помощью мероприятий интенсивной посиндромной терапии параматеры гомео­ стаза будут стабилизированы, следует сразу вернуться к вопросу о срочном про­ ведении ЭСТ. Описан поучительный пример эффективности ЭСТ на позднем сроке приступа фебрильной кататонии [N. Ghaziuddin et al, 2002]: 17-летней паци­ ентке лишь на 40-й день болезни была на­ чата ЭСТ, и, тем не менее, это сыграло ре­ шающую роль в ее выздоровлении (оно наступило после 7-го сеанса);

в) кататоно-депрессивные состояния [М. Fink, 1982];

г) кататонические состояния со ступором и спутанностью [Е. С. Авербух, 1969];

д) кататонический ступор [J. A. Raichman et al, 1981;

А. Б. Смулевич, 1985;

Е. Венцовский, 1988;

К. Mashimo et al, 1996];

е) кататоническое возбуждение [А. Б. Сму­ левич, 1985;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

ж) кататоно-параноидный синдром [А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

В. В. Кали­ нин, 1987];

з) кататоно-гебефренный синдром [А. Н. Кор­ нетов с соавт., 1985];

и) затяжные (свыше месяца) кататони­ ческие синдромы — будь то шизофрения, или органический психоз, например, свя­ занный с волчаночным энцефалитом [Е. Bizon, 1972;

S. D. Mac, M. P. Pardo, 1983;

С. Malur et al, 2001]. При назначении ЭСТ в этих затяжных кататонических состояни­ ях врача не должны смущать такие атрибу­ ты синдрома, как пролежни и потеря веса вплоть до кахексии [М. A. J. Espinoza, 1991], а также контрактуры от длительного ступора [К. Mashimo et al, 1995]. Аффективно-параноидные синдромы: а) аффективно-бредовые синдромы в рамках шизофренического приступа [Инст­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ рукция по применению электросудорожной терапии, 1979;

Применение электросудо­ рожной терапии..., 1989] или шизоаффективного расстройства. Примерами могут служить «эротомания» — эротический бред, который, будучи ассоциирован с аффектив­ ными расстройствами, хорошо поддавался ЭСТ в серии случаев [G. J. Hemington, J. J. Jeffries, 1994;

M. Arrojo et al, 2003];

син­ дром Капгра (метаморфозы, двойников и т. п.) в сочетании с выраженными аффективны­ ми расстройствами хорошо поддался лече­ нию ЭСТ при послеродовом психозе [С. К. Cohn et al, 1977];

б) маниакально-бредовые синдромы [С. Ю. Мощевитин, 1988;

Фармакотерапевтические основы реабилитации..., 1989];

в) депрессивно-параноидные состояния с затяжным течением [Инструкция по приме­ нению электросудорожной терапии, 1979;

М. Fink, 1982;

А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Н. Sauer, Н. Lauter, 1987a];

наличие депрессии в струк­ туре сложного психотического синдрома по­ вышает шансы на терапевтический эффект ЭСТ и делает его практически равным эф­ фекту ЭСТ при чистой депрессии [W. J. Solan, 1988;

И. П. Островский, 1992;

Y. Watanabe, Т. Matsubara, 2001]. Отмечено [Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1988], что из пролечен­ ных бредовых синдромов депр*ессивно-параноидный лучше других (в 70 %) поддался ЭСТ;

г) депрессия с бредом и иными продук­ тивными симптомами. В привычном на­ звании — это депрессивно-параноидные (в основном), депрессивно-галлюцинатор­ ные и т. п. синдромы. В англоязычных странах — это «психотическая депрессия», часто «бредовая депрессия», которая на За­ паде многими признается за самостоятель­ ную нозологическую единицу. Так вот, эта «психотическая депрессия», наравне с «обычной» эндогенной депрессией, явля­ ется эталонным показанием к ЭСТ, т. к. при ней эффективность ЭСТ (число ре * Следует заметить, что ни на каких этапах приступа фебрильной кататонии ЭСТ не должна рассмат­ риваться как средство монотерапии: этот метод является лишь важнейшим среди целого комплекса ме­ роприятий по поликомпонентной коррекции гомеостаза у таких больных [S. С. Mann et al, 1986], и наш клинический опыт полностью согласуется с этим мнением.

Глава 17. Показания к ЭСТ зультативных курсов) превышает таковую при «чистой» депрессии [Т. К. Birkenhager et al, 2003] и достигает максимума — 95 % [R. Abrams, 2002a]. В современных реко­ мендациях по лечению «психотической де­ прессии» ЭСТ рекомендуется как средство первого выбора (или не далее, чем второ­ го) [D. G. Blazer, 1994;

М. Srisurapanont et al, 1995;

W. Coryell, 1996;

H. F. Chiu, 1997;

A. Iwanami et al, 1999;

Wheeler V. J. A. et al, 2000;

M. Fink, 2003]. Галлюцинаторные и бредовые синдромы: а) галлюцинаторно-параноидный синд­ ром [В. В. Калинин, 1987;

А. Н. Корнетов с соавт., 1985];

б) синдром Кандинского-Клерамбо [А. Н. Корнетов с соавт., 1985;

В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Синдром психического ав­ томатизма, согласно иследованиям ранне­ го периода [Г. А. Ротштейн, 1951], являет­ ся прогностически неблагоприятным при ЭСТ. И в более поздних работах [Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1988] этот синдром от­ личается не лучшей курабельностью (50 %) методом ЭСТ. Но одним из основных эф­ фектов ЭСТ при этом синдроме является «изоляция бредовой продукции от структу­ ры личности» [В. С. Мишин, 1975b]: боль­ ные начинают жить «не в бредовом мире, а рядом с ним», превращаются из бездея­ тельных, замкнутых и «зашторенных» ней­ ролептиками субъектов в общительных, оптимистичных людей, которые легко и охотно включаются в трудотерапевтические процессы;

в) галлюцинаторный синдром [А. Н. Кор­ нетов с соавт., 1985;

В. Л. Деглин с соавт., 1987]. Описан случай хронического фармакорезистентного тактильного галлюциноза в рамках шизофрении, успешно пролечен­ ного с помощью ЭСТ в комбинации с малы­ ми дозами нейролептиков [A. A. Salama, R. D. England, 1990]. У троих пожилых жен­ щин с разными психическими заболевани­ ями отмечался «музыкальный галлюци­ ноз»;

всем им помогла ЭСТ, и уже первые два сеанса смогли устранить этот симптом [S. P. Wengel et al, 1989];

г) параноидный синдром [Т. Ф. Родзевская, 1951;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 111 1987, 1988];

примером может служить ипо­ хондрический бред [Т. S. Newmark, S. А1Samarrai, 2004];

бредовые отказы от пищи при шизофрении [A. G. Komissarov, 2004];

д) парафренный и паранойяльный синдро­ мы [С. Ю. Мощевитин, 1988]. Эффектив­ ность ЭСТ при паранойяльном бреде пред­ ставляется не доказанной, и даже наоборот — описаны неудачные попытки применения ЭСТ при этой патологии, например, при па­ ранойяльном кверулянтском бреде [С. Astrup, 1984]. Некоторые источники [Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1988] тоже указывают, что из всех леченных ими бредовых больных наи­ меньший эффект (17 %) отмечен при парафренном синдроме. А. И. Плотичер в свое время даже писал, что «совершенно беспо­ лезно применение ЭШТ при шизофрениях парафренного типа» [А. И. Плотичер, 1950а];

е) острый параноидный синдром с аффек­ тивной напряженностью и психомоторным возбуждением [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

Ру­ ководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988];

Исходя из практики можно предполо­ жить, что ЭСТ имеет универсальные анти­ бредовые свойства, независимо от того, в рамках какого заболевания и в сочетании с какими другими симптомами бред присут­ ствует [М. Fink, 1995]. Однако, полной уве­ ренности в этом нет, и ЭСТ имеет отноше­ ние не ко всем бредовым синдромам (см. выше парафренный синдром). Синдромы, в структуру которых входят беспокойство, страх, тревога [Е. С. Авербух, 1969;

С. Ю. Мощевитин, 1988;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Михаленко, 1988]. Если о трево­ ге говорить отдельно, как об особом специ­ фическом симптоме, то его наличие делает показания к ЭСТ весьма сомнительными [М. Fink, 1982a]. Описано своеобразное психотическое состояние в исходе протрагированных алкогольных психозов — мно­ гомесячный моносиндром витального немо­ тивированного страха, который удавалось устранить 5—6 сеансами ЭСТ [И. И. Куколева с соавт., 1967]. Маниакальные состояния [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

М. S. McCabe, 112 1976;

D. W. Black et al, 1987;

A. F. Clark, К. Davison, 1987;

В. Л. Деглин с соавт., 1987;

Н. Sauer, H. Lauter, 1987, 1987а;

С. Ю. Мощевитин, 1988;

Ю. Л. Нуллер, И. Н. Миха­ ленко, 1988;

R. A. O'Connell, 1988;

Приме­ нение электросудорожной терапии..., 1989;

J. G. Small, 1990;

J. G. Small et al, 1991;

J. W. Jefferson, D. Sen, 1994;

S. Mukherjee et al, 1994;

R. Abrams, 1997;

J. Boiteuxet al, 1997;

V. Kusumakar et al, 1997;

H. Grunze et al, 1999;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001;

M. B. de M. Soares et al, 2002]. Из разных ле­ чебных комбинаций при мании наилучши­ ми признано сочетание ЭСТ с нейролепти­ ками [J. G. Small et al, 1996]. Некоторые авторы [М. Fink, 1999] выделяют особое со­ стояние — «делириозную манию». Симпто­ мы этого остро начинающегося заболевания складываются из маниакальных (возбужде­ ние, идеи грандиозного масштаба, эмоцио­ нальная лабильность, бред, бессоница), делириозных (дезориентировка, измененное сознание) и кататонических симптомов. В РФ такое состояние было бы квалифициро­ вано как одна из сверхострых форм шизо­ френии (например, кататоно-онейроидный синдром). ЭСТ драматически обрывает при­ ступ такого типа за 3—6 сеансов. Смешанные и быстроциклические аффек­ тивные состояния. Отмечено, что при состо­ яниях, обозначаемых как «смешанная ма­ ния» или «дисфорическая мания» [М. Bourgeois et al, 1995] в рамках биполяр­ ного расстройства, эффективность ЭСТ проявляется даже более отчетливо и быстро, чем при «чисто депрессивных» (т. е. эталон­ ных для ЭСТ) состояниях [N. P. Gruber et al, 2000;

A. Ciapparelli et al, 2001]. To же можно сказать и о «смешанных аффективных со­ стояниях» [J. Boiteux et al, 1997;

V. Kusumakar et al, 1997] (не вполне ясно, чем они отлича­ ются от «смешанной мании») — правда, ис­ следованные состояния с таким диагности­ ческим ярлыком требовали несколько более длинных курсов ЭСТ, чем «чистые» аффек­ Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ тивные расстройства [D. P. Devanand et al, 2000]. Иногда фазы биполярного рас­ стройства сменяются настолько быстро, что начинают граничить со «смешанными состояниями», получая обозначение «быстроцикличных состояний»*;

в этих слу­ чаях ЭСТ также весьма эффективна [V. Kusumakar et al, 1997]. Обсессии — упорные, тяжелые, доводящие больных до суицидальных мыслей (при вя­ лотекущей шизофрении) [Г. Я. Авруцкий, А. А. Недува, 1988;

Е. Венцовский, 1988]. Ре­ зистентные обсессивно-фобические расст­ ройства в рамках шизофрении эффективно поддаются лечению ЭСТ в 42 % случаев [Е. В. Колюцкая, 2002]. И в рамках нынеш­ ней «анозологической» диагностики резис­ тентное «обсессивно-компульсивное расст­ ройство» также вполне может поддаться ЭСТ [В. Maletzky et al, 1994;

W. V. McCall, 2001]. Наводит на интересные размышления слу­ чай [D. A. Casey, M. H. Davis, 1994]: уженщины, много лет страдавшей обсессивно-компульсивным расстройством, в 80 лет впервые в жизни развилась депрессия, да еще и рези­ стентная. Пройдя курс лечения ЭСТ, больная избавилась сразу и от депрессии, и от обсессивно-компульсивного расстройства! Напра­ шивается предположение, что депрессия, «сцепившись» с каким-либо иным синдро­ мом, делает и его податливым для ЭСТ. Расстройства мышления [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967;

Ю. М. Саарма, М. М. Саарма, 1987]. Эмоциональная неадекватность [Ю. М. Са­ арма, М. М. Саарма, 1987]. «Негативная симптоматика» шизофрени­ ческого дефекта, в частности, психопатоподобные процессуальные расстройства [А. Г. Комиссаров, 2001,2001а]. Тот факт, что наличие шизофренического дефекта не ис­ ключает возможности применения судорож­ ной терапии, было известно еще шестьдесят лет назад: авторы [Г. А. Ротштейн, М. П. Долет, 1941], применяя химиосудорожную те * Строго говоря, термин «быстроцикличное биполярное расстройство» (rapid-cycling bipolar disorder) подразумевает под собой такое течение МДП или биполярного расстройства, при котором фазы возни­ кают от 4 и чаще раз в год [S. Krugeret al, 1996]. Крайнюю выраженность этой патологии называют при­ вычным для русскоязычного слуха диагнозом «МДП, континуальное течение» — когда фазы следуют без интервалов, как бы переходя одна в другую, имея в точках перехода симптомы обеих фаз.

Глава 17. Показания к ЭСТ рапию, подчеркивали, что за фасадом про­ цессуального дефекта вполне может скры­ ваться симптоматика, хорошо поддающаяся этому виду лечения. Синдромы «экзогенного типа»: а) делирий [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967]. Хотя термин «дели­ рий» сильно отличается в трактовке англо­ язычных и российских психиатров (англо­ язычное понимание намного шире), в части случаев эти «делирии» совпадают, и при них ЭСТ бывает эффективна [L. S. Stromgren, 1997;

The practice of electroconvulsive therapy, 2001]. Среди всех делириев для России наи­ более актуален алкогольный, и попытки ле­ чить это заболевание с помощью ЭСТ тоже были успешными [W. Н. С. Dudley Jr, J. G. Williams, 1972;

P. Kramp, T. G. Bolwig, 1981]. Описано удачное лечение делирия (хватило четырех сеансов ЭСТ), связанного с резкой отменой длительно применявшихся высоких доз бензодиазепинов [S. L. Dubovsky, 1986];

описан драматический обрыв 18-суточного резистентного интоксикационного делирия (побочное действие анальгетика зиконотида) с помощью интенсивной ЭСТ (5 сеансов за 2 дня) [Т. Levin et al, 2002];

б) сумерки [Клиническая психиатрия, под ред. Г. Груле и др., 1967];

в) делириозно-аментивные состояния [Е. Венцовский, 1988];

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.