WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения ...»

-- [ Страница 2 ] --

Часть 2. Теория или «Thymatron»). В частности, в экспери­ ментах на животных было показано, что эле­ ктрическое сопротивление мозга в период от начала стимуляции до начала припадка сни­ жается на 30±5 % от исходного [А. В. Корзенев с соавт., 1981]. При измерении на людях были получены несколько иные величины: импеданс обычно стабилизируется в течение первых 50 мс после начала стимуляции и ус­ танавливается на 10—15 % ниже исходного уровня [Н. A. Sackeim, 1994]. Становится понятным, что измерение со­ противления (импеданса) тканей головы, не­ предсказуемо изменяющегося в процессе са­ мого измерения, сегодня технически очень трудно. Такие измерения пока мало пригод­ ны для клинического применения. Поэтому во всех расчетах, связанных с протеканием тока через ткани головы, приходится избе­ гать оценки импеданса. Для представления о числовом порядке этой величины приведе­ ны результаты некоторых исследований [С. Е. Coffey et al, 1995] (см. табл. 1). Примененный в табл. 1 термин «динами­ ческий импеданс» означает ту величину, ко­ торая оказывает сопротивление току при протекании его через ткани головы пациен­ та во время лечебного сеанса. В отличие от «динамического», различают еще «статичес­ кий» импеданс — сопротивление, которое возникает в цепи ЭСТ при пропускании контрольного, неощутимого для больного тока (с высокой частотой и низкой величи­ ной): в некоторых конвульсаторах эта про­ цедура применяется для контроля качества наложения электродов. Из табл. 1 видно, что у женщин импеданс выше, чем у мужчин, и при унилатеральном наложении электродов он выше, чем при би­ латеральном. Возможно, последнее обстоя­ тельство является причиной того, что для достижения терапевтического эффекта при унилатеральном наложении электродов не­ обходимы более высокие дозировки тока, чем при билатеральном. Этими же авторами [С. Е. Coffey et al, 1995а] было показано, что во время курса ЭСТ между 1-м и 6-м сеансами у больных происходит небольшое (около 5 %), недо­ стоверное снижение динамического импе Неудобство человеческой головы при­ менительно к практике ЭСТ состоит в том, что она не является однородным металли­ ческим предметом, для которого бы не­ укоснительно выполнялся закон Ома. Тка­ ни головы состоят из клеток, окруженных мембранами с электроизолирующими свойствами. Сами мембраны являются многослойными образованиями, в кото­ рых электропроводные слои чередуются с изолирующими. Поэтому многие функ­ циональные элементы головы, попав в электрическую цепь, ведут себя подобно деталям, которые в электротехнике назы­ ваются конденсаторами и обладают элек­ трической емкостью. Например, у мемб­ раны мотонейрона она достигает 3000 пф (пикофарад) [А. П. Быков, А. В. Вейц, 1971]. Более того, эти «конденсаторы» со­ единены в мозгу тысячами километров «проводов» (аксонов и дендритов), которые являются в электрическом смысле провод­ никами и, затейливо переплетаясь, облада­ ют индуктивностью (наподобие катушек из металлического провода). Емкость в цепи оказывает сопротивление переменному то­ ку (а при ЭСТ применяется именно такой — в виде прерывистых импульсов) — тем боль­ шее, чем меньше частота тока. Индуктив­ ность в цепи оказывает переменному току сопротивление тем большее, чем больше частота тока. Общее сопротивление цепи равно сумме емкостного, индуктивного (вместе они называются реактивным со­ противлением) и активного (или «омичес­ кого», т. е., подчиняющегося закону Ома) сопротивлений. Эта сумма сопротивлений называется импедансом, и именно им обла­ дает человеческая голова в качестве объекта ЭСТ. Импеданс, как обычное «омическое» сопротивление, измеряется в омах. Прохож­ дение тока по цепям, содержащим импе­ данс, зависит от числа и параметров его компонентов (конденсаторов, катушек и ре­ зисторов), а также от частоты тока. Импе­ данс в таких цепях изменяется по мере про­ хождения тока, что вторично ведет к изменению самого тока (если конечно, этот ток не поддерживается искусственно на по­ стоянном уровне, как в аппаратах «Эликон» Глава 6. Вспомним физику данса, что указывает на улучшение условий для прохождения тока в процессе лечения. Причина этого явления пока не ясна. Есть еще один физический параметр эле­ ктровоздействия, влияние которого на мозг непонятно, и в вопросах относительно ис­ пользования которого нет единодушия. Речь идет о полярности импульсов. Напом­ ним, что импульсы могут быть биполярны­ ми (чередуются положительные и отрица­ тельные) и униполярные (все импульсы — только положительные или только отрица­ тельные) — см. выше рис. 6. Одни исследо­ ватели [L. A. Weaver Jr et al, 1982] сравнива­ ли импульсы переменной полярности: только положительные и только отрица­ тельные импульсы, — разницы в эффектив­ ности их действия не нашли. Другие авторы [V. Hyrman et al, 1985] предлагали в качест­ ве оптимального аппарат с униполярными импульсами. Р. Абраме [R. Abrams, 2002a] называет биполярные короткие импульсы «стандартом». В последних английском и американском руководствах по ЭСТ [Т. Lock, 2000a;

The practice of electroconvul­ sive therapy, 2001] биполярные импульсы пе­ речисляются наравне с униполярными. Инже­ нер по биомедицине из Индии V. S. Candade, специалист по ЭСТ, считает (личное сооб­ щение, 2002):

скольку любой заряд, который может ос­ таться в мозгу (вследствие емкостных или индуктивных эквивалентов импеданса) будет «отменен» при прохождении равного по вели­ чине, но обратно направленного импульса. Эта гипотеза основана на следующем. Когда мы из­ меряем сопротивление воды, то биполярные импульсы дают более точный результат, чем постоянный ток. Такое происходит из-за по­ ляризации/ионизации, которая может воз­ никнуть при пропускании тока. Пропускание тока через мозг (или любые другие биологичес­ кие ткани с высоким содержанием воды, на­ пример, кровь) можно рассматривать как аналог этой ситуации с водой». Насколько эти соображения способны ре­ шить вопрос о предпочтительной полярнос­ ти импульсов при ЭСТ — могут показать только точные исследования, которых пока, судя по всему, не проведено. На практике ап­ парат «Эликон-01» использует униполярные импульсы, «Thymatron» — биполярные, а не­ которые другие зарубежные аппараты пред­ лагают пользователю выбор между теми и другими. Таким образом, в данной главе были сде­ ланы попытки ответить на следующие вопро­ сы: каковы электрические причины разной реакции мозга при различном расположении электродов;

почему нельзя заранее рассчи­ «С клинической точки зрения, врач неуви­ тать дозу тока по измеренному сопротивле­ дит разницы между би- и униполярными ко- нию тканей головы пациента;

как правильно роткоимпульсными сигналами — все они вызо­ выбрать аппарат ЭСТ по принципу его рабо­ ты;

как принято дозировать подаваемое па­ вут припадок! Однако, биполярные сигналы предпочтительнее и считаются лучшими, по­ циенту электричество. Таблица 1 Зависимость динамического импеданса при ЭСТ от наложения электродов и от пола (R ± а, Ом) Усредненные данные по всем пациентам (л=1П) Наложение электродов Правостороннее Билатеральное (и = 86) унилатеральное (п = 25) Пол Пол Ж(л = 54) М(л = 32) Ж(п=\1) М(я = 8) 240,00137,28 194,16 ±23,04 207,65130,97 174,5117, 217,10 + 39, Часть 2. Теория Глава 7 ДЕЙСТВИЕ ЭСТ НА НЕЙРОН, ИЛИ ПОЧЕМУ ВАЖНЫ ПАРАМЕТРЫ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО СИГНАЛА В чем причина отказа от старых аппара­ тов, имеющих только две ручки управле­ ния — «напряжение» и «время», почему в современных приборах необходимо регули­ ровать столько параметров лечебного сиг­ нала — частоту и ее модуляцию, амплитуду, длительность, чем прямоугольные короткие импульсы лучше других форм сигналов? Ответы на эти важные вопросы можно по­ лучить при изучении действия электриче­ ства на отдельный нейрон. Именно от кол­ лективного ответа единичных нейронов на прохождение электрического тока зависит в конечном итоге ответ мозга в целом. В по­ нимании электрофизиологии мозга — ключ к осмыслению того таинственного явления, каковым выглядит судорожная реакция по­ сле нажатия пусковой кнопки аппарата ЭСТ. Попробуем разобраться в затронутых вопросах. Для этого необходимо вспомнить некото­ рые данные о работе нейрона, которые фи­ зиологи считают на сегодня доказанными. Основная функция нейрона — генериро­ вать электрические импульсы. Нейрон — это маленькая электростанция, где энергия би­ охимических реакций преобразуется в элек­ трическую энергию, выдаваемую порцион­ но (в виде импульсов). Большая часть нейронов генерирует им­ пульсы в ответ на внешнее раздражение. Не­ которые немногочисленные нейроны — «пейсмейкеры» — генерируют импульсы и без раздражения, автоматически, в режиме «фоновой активности» [К. Прибрам, 1975;

J. L. Kavanau, 2000a;

Г. А. Кураев, 2000]. Пейсмейкерные нейроны имеют более низкий порог возбудимости, и на внешние раздражите­ ли отвечают усилением своей авторитмичной активности — увеличивают частоту генерируе­ мых импульсов, или начинают «выстреливать» пачками импульсов. Под влиянием патологи­ ческих процессов возможно превращение обычных нейронов в пейсмейкерные. Если число локально расположенных пейсмейкерных нейронов достигнет 1—100 тысяч клеток, то этого может оказаться достаточным для воз­ никновения очага эпилептической активно­ сти, и начала развития эпилепсии [Э. Ф. Лаврецкая с соавт., 1985];

При ЭСТ нарастания числа пейсмейкерных нейронов на протяже­ нии курса не происходит;

стало быть, нет и причин для развития эпилепсии. В период между генерацией импульсов нейрон находится в состоянии покоя. При этом между наружной и внутренней поверх­ ностями его мембраны существует разность потенциалов — потенциал покоя. Внешнее раздражение нейрона в естест­ венных условиях происходит за счет сумми­ рования импульсных электрических воздей­ ствий, которые с помощью дендритов (разветвленных отростков) доставляются к его телу от соседних нейронов. К обеспече­ нию этих процессов природа подошла очень ответственно — на теле нейрона может быть до 10 000 контактных участков, покрываю­ щих до 43 % его поверхности [Г. А. Кураев, 2000]. Механизм передачи электрических импульсов от нейрона к нейрону в естествен­ ных условиях — синаптический (из пресинаптической мембраны нейронного отрост­ ка выбрасываются в синаптическую щель молекулы медиатора, воздействующие на ре­ цепторы постсинаптической мембраны на теле нейрона, отчего мембрана претерпевает локальные изменения). Отметим, что часть синапсов вообще обходится без химических посредников — это так называемые «элект­ рические синапсы», в которых передача сиг­ нала происходит при непосредственном кон­ такте клетки к клеткой [Г. А. Кураев, 2000а]. Внешнее электрическое раздражение ней­ рона в условиях эксперимента или при ЭСТ происходит за счет воздействия на его мемб­ рану электрического тока, исходящего из то­ го или иного аппарата. Механизм передачи электрических импульсов из внешнего ис Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны параметры электрического сигнала кусственного источника к телу нейрона внесинаптический — за счет непосредственного действия тока на мембрану. (Для упрощения, не станем здесь останавливаться на очень сложном влиянии внешнего тока на синап­ сы). При достаточной интенсивности этой искусственной стимуляции нейрон переста­ ет «замечать» естественные синаптические сигналы от соседей, и начинает реагировать только на искусственные стимулы. На внешнее стимулирующее воздействие (естественное или искусственное) нейрон реагирует снижением разности потенциалов между внешней и внутренней поверхностя­ ми его мембраны. Этот процесс называется деполяризацией. Отреагировав деполяриза­ цией мембраны и, стало быть, генерацией импульса, нейрон возвращается в исходное состояние. На его мембране восстанавлива­ ется потенциал покоя, и этот возврат мемб­ раны к исходному потенциалу называется реполяризацией. Изменение разности потенциалов по обе стороны мембраны происходит за счет того, что под влиянием внешнего воздействия (синаптического в естественных условиях или непосредственного в искусственных) начи­ нают по-иному работать ионные каналы в мембране нейрона. Больше всего на элект­ рических процессах отражается изменение работы натриевых каналов: они начинают усиленно пропускать ионы натрия внутрь клетки. Каждый ион натрия несет с собой свой положительный заряд, что и вызывает уменьшение отрицательного заряда на внут­ ренней поверхности клеточной мембраны — деполяризацию. Если удалить ионы натрия из окружающей нейрон среды, или химиче­ ски заблокировать натриевые каналы, то процесс деполяризации не произойдет ни при каких внешних воздействиях. Когда внутрь клетки поступит достаточное количе­ ство ионов натрия (и, соответственно, поло­ жительных зарядов), то дальше случится «залповое» событие — ответ нейрона на кри­ тическое значение разности потенциалов между внутренней и наружной поверхностя­ ми его мембраны. Результатом деполяризации мембраны нейрона и является генерация электричес­ кого импульса, который по отростку (аксо­ ну) передается к соседям. Поскольку при изучении ЭСТ важно именно искусственное раздражение нейро­ нов, то далее рассмотрим закономерности именно внесинаптического действия элект­ рического тока на нейрон. Ответ нейрона на электровоздействие за­ висит от силы внешнего тока. При низких подпороговых значениях тока мембрана ве­ дет себя как пассивный электрический кон­ денсатор, мало проявляя свою биологичес­ кую сущность. Если понемногу увеличивать силу тока, то возникнет локальный ответ участков мембраны — начнется реакция на­ триевых каналов, которая вначале еще будет недостаточна для генерализованного ответа нейрона. Дальнейшее увеличение силы тока приводит к смещению потенциала мембра­ ны до критического уровня (деполяриза­ ция), и происходит генерация нейроном электрического импульса. Последователь­ ное воздействие на нейрон серии слабых (подпороговых) импульсов может привести к нарастающей ступенчатой локальной де­ поляризации нейрона, и в конце концов бу­ дет достигнут уровень, когда следующий слабый сигнал уже вызовет общий нейрон­ ный разряд (это явление называется времен­ ной суммацией). Временная суммация име­ ет для теории и практики ЭСТ определенное значение. Поскольку плотность тока убыва­ ет по мере удаления от электрода вглубь моз­ га, то для нейронов глубоких отделов мозга ток может оказаться недостаточным для де­ поляризации, и тогда механизм временной суммации может стать для них основным [Н. A. Sackeim, 1994]. Схема временной сум­ мации представлена на рис. 7. Ответит ли нейрон генерацией импульса, зависит не только от силы внешнего тока, но и от скорости его нарастания. При очень медленном нарастании тока нейронный от­ вет произойдет в каком-то непредсказуемо отдаленном будущем, и при этом понадобит­ ся некоторая пороговая небольшая сила то­ ка (реобаза). Ток слабее реобазы никогда не вызовет нейронного ответа. Поэтому и при ЭСТ сила тока, воздействующего на мозго­ вую ткань, должна быть не ниже реобазово 46 го значения. Экспериментально было уста­ новлено, что сила тока в цепи ЭСТ должна быть в пределах 500—1000 мА (при этом зна­ чительная доля этого тока потеряется на пу­ ти к нейрону);

более низкие значения не вы­ зовут деполяризации нейронов, а более высокие не увеличат полезного эффекта. Ток должен действовать не меньше неко­ торого критического времени: сверхкорот­ кий стимул не вызовет генерации нейронно­ го импульса ни при каком, даже очень большом, значении силы тока. (Отметим, что на практике физиологи характеризуют «отзывчивость» нейрона хронаксией — от­ резком времени, необходимым току силой в две реобазы, чтобы вызвать деполяризацию нейрона). При ЭСТ имеется нижний по­ рог эффективной длительности импульса. Экспериментально установлено, что за такой порог можно принять минималь­ ную длительность импульса около 0,1 мс [Н. A. Sackeim et al, 1994]. В реальных усло­ виях было показано, что импульсы с шири­ ной (длительностью) 0,75 мс более успешно вызывают припадки, чем с шириной 1,5 мс (при БЭСТ), а импульсы с шириной 0,5 мс — лучше, чем с 1 мс (при расположении элек­ тродов LART и дозе заряда, численно рав­ ной значению в 2,5 раза превышающему значение возраста) [С. М. Swartz, G. Larson, 1989;

С. М. Swartz, D. Т. Manly, 2000]. Пока Е, мВ +60 т Часть 2. Теория в аппаратах ЭСТ чаще применяются им­ пульсы длительностью порядка 0,5-2 мс, но начато освоение и «ультракороткого» ди­ апазона 0,1-0,25 мс [V. Hyrman, 1999;

R. Abrams, 2002a]. На рисунке 7 по оси ординат — величи­ на мембранного потенциала нейрона. Зна­ чение —80 мв соответствует потенциалу по­ коя, Е к р — критический потенциал, после достижения которого начинается лавино­ образный процесс деполяризации, зона около +60 мв — величина потенциала дей­ ствия, достигаемого в момент пика деполя­ ризации. По оси абсцисс — время в милли­ секундах. Прямоугольники А, В, С и D под осью абсцисс — повторяющиеся импульсы внешнего действующего тока. Их длитель­ ность достаточна (около 1 мс), а величина тока слишком мала, чтобы вызвать полно­ ценный ответ нейрона. Повторные слабые импульсы раз за разом ступенчато усилива­ ют локальный ответ нейронной мембраны, и в момент достижения ею Е к р (после им­ пульса D) начинается залповый ответ ней­ рона — деполяризация-реполяризация. Та­ кое кумулятивное действие слабых (или слишком коротких) импульсов называется «временной суммацией»;

по мнению неко­ торых авторов [V. Hyrman, 1999], оно может объяснять эффективность высокочастот­ ных стимуляций при ЭСТ.

- А В С D Рис. 7. Временная суммация слабых внешних импульсов Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны параметры электрического сигнала Зависимость ответа нейрона от величины и длительности электрического стимула проиллюстрирована на рис. 8. Как и на рис. 7, по оси ординат отложена величина мембранного потенциала нейро­ на. Значение -80 мв соответствует потенци­ алу покоя, Е к р — критический потенциал, после достижения которого начинается ла­ винообразный процесс деполяризации, зо­ на около +60 мв — величина потенциала действия, достигаемого в момент пика депо­ ляризации. По оси абсцисс — время в мил­ лисекундах. Прямоугольники под осями аб­ сцисс — импульсы внешнего действующего тока (высота прямоугольника пропорцио­ нальна силе тока, ширина — длительности). А — схема воздействия слишком короткого импульса тока при его достаточной силе: мембрана нейрона претерпевает локальные изменения, не достигая Е к р. Три кривых ил­ люстрируют варианты локальных ответов на разные длительности слишком коротких им­ пульсов. В — схема воздействия слишком слабого импульса тока при его достаточной длительности: нейрон отвечает так же, как и в случае А. С — схема воздействия импульса тока достаточной силы и длительности: Е к р преодолен, и это ведет к возникновению процесса деполяризации-реполяризации. Для достижения цели ЭСТ — вызывания припадка — нейроны должны несколько Е,мВ +60 т раз подряд отреагировать на внешние сиг­ налы аппарата ЭСТ генерацией своего им­ пульса (как говорилось выше, это необхо­ димо для перехода нейронов в режим автогенерации импульсов). Однако нерв­ ные клетки не могут реагировать слишком часто, т. к. цикл деполяризации-реполяри­ зации нейрона от природы имеет постоян­ ную длительность и занимает около 6 мс [R. Abrams, 1997]. Если при незаконченном цикле попытаться прислать следующий им­ пульс, то нейрон не ответит: он будет нахо­ диться в состоянии невозбудимости (рефрактерности) — абсолютной, когда ответа не будет ни на какой раздражитель, или от­ носительной, когда ответ возможен только на сверхсильный раздражитель. Проиллюс­ трируем это (рис. 9). По оси абсцисс рис. 9 — время в мил­ лисекундах. Шкала не градуирована, по­ скольку ее отрезки, соответствующие раз­ ным периодам, имеют качественное, а не количественное представление. Кривая описывает поведение нейрона (динамику его мембранного потенциала) во время цикла деполяризации-реполяризации и после него. Зона АВ — период абсолют­ ной рефрактерности, когда никакая внешняя стимуляция не приведет к разря­ ду нейрона. Зона ВС — период относи­ тельной рефрактерности, когда вызвать - н 1 1 I I t, MC t, МС н ^^ н 1 1 1 1 t, MC 1— I > t— I» ш t 1— I » Рис. 8. Зависимость ответа нейрона от величины и длительности электрического стимула 48 нейронный разряд сможет только очень сильная стимуляция. Зона CD — опти­ мальный период для стимуляции нейрона при ЭСТ, когда его готовность к реагиро­ ванию наилучшая: в этом периоде, вопервых, не нужна слишком большая вели­ чина импульса, и, во-вторых, нейрон еще «помнит» свой предыдущий цикл деполяризации-реполяризации (это важно для последующего перехода к автогенерации нейронных импульсов). Точка D является критической: все внешние импульсы, ко­ торые придут после нее, вызовут разряд нейрона, но не приведут к последующей автогенерации собственных импульсов нейрона (по прошествии слишком долго­ го времени нейрон «забывает» о предше­ ствующих стимуляциях). Нетрудно догадаться, что при ЭСТ иде­ альной формой стимулирующего сигнала будет короткая прямоугольная. Именно такая отвечает главной задаче: дать нейро­ ну короткий толчок и позволить ему даль­ ше действовать самому (т. е. разрядиться генерацией собственного импульса). При­ менявшиеся раньше в аппаратах ЭСТ дру­ гие формы сигнала (синусоидальный, а тем более длительный одиночный прямо­ угольный) оказались нефизиологичными. Они заставляли нейрон деполяризоваться, но при этом «не оставляли его в покое», продолжая посылать ненужную уже энер­ гию в период, когда клетка уже и так на­ ходится в работе и в период его рефрак­ терное™. Это не приводило к увеличению лечебного эффекта, но зато значительно Часть 2. Теория усиливало побочные когнитивные послед­ ствия (в частности, нарушения памяти) [J.-O. Ottosson, 1960]. Неизбежен вопрос — с какой частотой нужно посылать нейрону ток короткими толчками? Напомним, что частота измеря­ ется в колебаниях (циклах, импульсах и т. п.) в секунду и обозначается в герцах, Гц (1 герц — это 1 событие в секунду). Ответом на наш вопрос о частоте будет число циклов «стимуляция плюс ответ», укладывающихся в секунду. Если принять длительность сти­ мулирующего импульса (Тс) за 1 мс, а дли­ тельность цикла деполяризации-реполяризации нейрона (Т„) за 6 мс (известная из физиологии величина), то максимальная допустимая частота электровоздействия / при ЭСТ составит:

=——= • Л 4 2 9 Р(8) VT< (0,001+0,00^ В некоторых аппаратах ЭСТ применяет­ ся биполярный тип прямоугольных им­ пульсов — т. е. каждый следующий импульс меняет свою полярность на противополож­ ную, положительные чередуются с отрица­ тельными (см. рис. 6 и главу «Вспомним физику»). В физиологическом смысле каж­ дый из таких импульсов — хоть положи­ тельный, хоть отрицательный — оказывает на нейрон свое действие и заслуживает от­ дельного учета. Но в электротехнике при­ нято такую последовательность импульсов (положительный, за ним отрицательный) засчитывать за одно событие. Изготовите­ ли аппаратов являются инженерами, изме D Рис. 9. Периоды адекватной и неадекватной стимуляции нейрона при ЭСТ t, мс Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны параметры электрического сигнала ряющими частоту привычным для себя способом: для них частота — это количест­ во пар «отрицательный + положительный импульс», укладывающихся в секунду. По­ этому, если в описании биполярного аппара­ та указана частота 20 Гц, то на деле это бу­ дет означать, что пациент получит за секунду вдвое больше импульсов, т. е. 40. Если в таком «биполярном» аппарате будет использоваться максимальная частота 142 Гц, определенная по формуле (8) для длительности импульса в 1 мс, то она будет обозначена изготовителем как вдвое мень­ шая, чем в формуле (8), т. е. как 71 Гц. По­ этому важно, знакомясь с аппаратом, вы­ яснить, моно- или биполярные импульсы он генерирует, и что имел в виду изготови­ тель, обозначая частоту. Если частота аппаратных сигналов будет больше, чем вычисленная по формуле (8), то каждый следующий сигнал будет приходить к нейрону, когда тот еще находится «в рабо­ те» или в состоянии рефрактерности, что приведет только к негативным последстви­ ям. Такое явление называется «столплением импульсов» («stimulus crowding») [R. Abrams, 1994, 1997]. Далее было внесено уточнение [R. Abrams, 2002a]: поскольку период абсо­ лютной рефрактерности нейрона занимает около 1 мс, то могут оказаться эффективны­ ми и те импульсы, которые попадают в пе­ риод относительной рефрактерности, вызы­ вая «временную суммацию» (см. рис. 7) и обеспечивая добавочные деполяризации нейронов. Иными словами, при достаточ­ ной силе тока теоретически могут оказаться эффективными для вызывания припадка и большие, чем вычисленные по формуле (8) частоты — порядка 300 импульсов в секунду. Если частота аппаратных сигналов будет, напротив, слишком низкой, то это тоже плохо. Наименьшая частота стимуляции при ЭСТ, при которой эффект еще близок к оптимальному, считается равной 60 Гц (в паспорте биполярного аппарата она будет обозначена как 30 Гц). Но вполне удовле­ творительного качества припадки получа­ ются и при меньших частотах — например, в аппарате «Эликон-01» используются однополярные импульсы с частотами 27 или 40 Гц. При более редкой стимуляции ней­ рон может начать «забывать» о предыду­ щем полученном импульсе (см. рис. 9), что в конечном итоге затруднит развитие при­ падка. Есть основания считать, что поро­ говой частотой стимуляции, ниже которой припадки уже не вызываются, является ча­ стота в диапазоне 1 8 Гц (С. Swartz, личное — сообщение, 2003). В практической работе мы не раз замечали, что если после неэффективной попытки вы­ звать припадок производится следующая по­ пытка с другой частотой импульсов, то она мо­ жет привести к успеху. При этом общая доза электричества может даже уменьшиться. Та­ кой феномен наводит на мысль, что мозг (или отдельные нейроны) может обладать некото­ рой резонансной частотой, при которой судо­ рожный порог резко снижается. Такое пред­ положение находит свое подтверждение и в известной практике фотостимуляции при записи ЭЭГ, когда именно определенная ча­ стота мельканий света провоцирует появле­ ние эпилептической активности. Мысль о наличии резонансной эпилептогенной частоты для ЭСТ высказывалась и раньше. [С. М. Swartz, 1994a;

R. D. Weiner, 1994]. Отсю­ да один шаг (пока не сделанный) до созда­ ния конвульсаторов с «плавающей» часто­ той, способных по механизму обратной связи (улавливая нарастание эпи-активности на ЭЭГ) автоматически подстраивать свою частоту под оптимальную частоту би­ оэлектрической активности мозга. Установ­ лено, что при разных частотах импульсов минимальная доза электричества в милликулонах, необходимая для вызывания при­ падка, различна [D. P. Devanand et al, 1998a]. Интересно, что даже недвусмысленные ре­ зультаты этого исследования не навели ав­ торов на очевидную мысль о важнейшей ро­ ли частоты стимуляции. По-видимому, они находились под влиянием общепринятых идей, заставляющих измерять судорожный порог в единицах заряда (милликулонах). К сожалению, частотный аспект оптими­ зации электровоздействия пока не находит должного внимания среди ведущих специ­ алистов по ЭСТ, а значит, и адекватного аппаратного решения.

50 При ЭСТ с каждым импульсом внешне­ го тока происходит одномоментная депо­ ляризация большого количества нейронов, находящихся в зоне действия тока между электродами. Однако, это еще не есть ин­ дуцированный эпилептический припадок. Последний возникает только тогда, когда цикл деполяризации-реполяризации (и, стало быть, генерация нейронного импуль­ са) ритмично повторится в этих нейронах некоторое количество раз. Минимальное количество электричества, которое необхо­ димо для этого передать мозгу (выражен­ ное в единицах заряда — кулонах или милликулонах), принято на сегодняшний день называть «судорожным порогом». «Порог» состоит из суммы зарядов единичных, сле­ дующих друг за другом, аппаратных им­ пульсов — начиная с первого и кончая тем, после которого развился припадок. Более подробный разговор о «судорожном поро­ ге» и принципиальных недостатках этого понятия пойдет в главе «Дозирование эле­ ктричества». На рис. 10 — уже знакомые читателю обозначения осей, кривые деполяриза­ ции-реполяризации нейронов и ритмич­ но повторяющиеся импульсы (И], И 2 ) внешнего тока. Эти импульсы имеют до­ статочную длительность и силу и прихо­ дят в нужное время. Поэтому со временем Часть 2. Теория наступает критический момент, при ко­ тором последний импульс ( И к р и т ) перево­ дит нейрон в такое состояние, когда тот начинает генерировать собственные им­ пульсы уже без внешней стимуляции и автоматически продолжает эту работу еще некоторое время. Достигнув необходимого критического числа повторений, возбуждавшиеся током нейроны на некоторое время переходят в со­ стояние «автогенерации» импульсов (начи­ нают генерировать импульсы уже без внеш­ ней стимуляции) — см. рис. 10. При этом они по естественным аксонным и дендрит­ ным связям вовлекают в этот процесс ней­ роны все новых и новых зон мозга (уже и тех, которые из-за своей отдаленности стимули­ ровались аппаратным током слишком сла­ бо, или практически вообще не подверга­ лись непосредственному действию тока). Этот начальный этап развития припадка — автогенерация импульсов в триггерных зо­ нах мозга и активизация вторичных нейрон­ ных зон, — соответствует «фазе вовлечения» («recruitment») на ЭЭГ. Наиболее подходящими областями для начальной индукции припадка являются префронтальные зоны, в частности, — меди­ альные отделы лобных долей, поскольку они наиболее активно отвечают на электрости­ муляцию [С. М. Swartz, 1994a;

R. Abrams, * Х крит Рис. 10. Повторная внешняя стимуляция переводит нейрон в режим автогенерации импульсов Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны параметры электрического сигнала 2002а]. Поэтому все общепринятые совре­ менные расположения электродов предус­ матривают прохождение тока через эти зо­ ны. Залпы нейронных разрядов, исходящие из этих областей под влиянием ритмичной внешней электростимуляции, по естествен­ ным аксоно-дендритным связям и синапсам раз за разом вовлекают в ритмичную актив­ ность все новые и новые нейронные попу­ ляции. Такая вторичная стимуляция внача­ ле нестойка и быстро затухает, поэтому на первых порах нужно продолжать «подпиты­ вать» ее внешними импульсами. Поскольку процесс вторичной стимуляции имеет впол­ не определенные временные параметры (нужно время на проведение импульса по отросткам нейронов и на преодоление си­ напсов), то момент прихода следующего внешнего импульса очень важен: импульс аппаратного тока должен прийти тогда, ког­ да сигнал из первично стимулировавшихся нейронов уже прошел по своим путям, и в отдаленных нейронах начался процесс депо­ ляризации. Если внешний импульс не попа­ дет в эту фазу, то он может вызвать противо­ положное — гасящее припадок — действие, а если попадет, то вызовет резонансное уси­ ление развивающегося припадка. Таким образом, возникает дополнитель­ ное основание для серьезных размышле­ ний о резонансной частоте стимуляции. Выше мы говорили о резонансных часто­ тах, свойственных отдельным нейронам, а теперь — о резонансных частотах, свойст­ венных нейронным популяциям. Если бы удавалось физиологически точно подо­ брать частоту внешней стимуляции при ЭСТ у каждого конкретного больного, то это наверняка бы резко повысило эффек­ тивность лечения. Но пока это аппаратно не реализовано. На определенном этапе развития припад­ ка мозг оказывается вовлеченным в син­ хронную электроактивность. Почему оба по­ лушария и ствол начинают работать в едином ритме? Большинством современных иследователей принято считать, что причи­ на этого в некоем «мозговом водителе рит­ ма», «пейсмейкере», локализацию которого чаще всего связывают со стволом мозга [G. d'Elia, С. Perris, 1970] или таламусом [R. Abrams, 2002a]. По теоретическим пред­ ставлениям, пароксизмальная активность этого пейсмейкера и задает во время припад­ ка ритм остальным отделам мозга. Таким об­ разом, при ЭСТ анатомо-физиологически вырисовывается следующая цепь событий: внешняя аппаратная стимуляция вызывает залповую активность в лобных долях;

далее следует импульсная активность лобных до­ лей, поддерживаемая продолжающейся внешней стимуляцией, и вызывающая вто­ ричное вовлечение отдаленных нейронных популяций;

затем, рано или поздно, в про­ цесс ритмичной стимуляции вовлекается таламическая область со своим «пейсмейкером»;

и, наконец, с того момента, как «пейсмейкер» начинает обеспечивать авто­ номную генерацию синхронных импульсов во всех отделах мозга, можно считать задачу вызывания генерализованного припадка вы­ полненной. Эту теорию профессор Абраме называет «анатомо-судорожной» («anatomico-ictal theory») [R. Abrams, 2002a]. От степе­ ни генерализации (оттого, насколько полно будет охвачен мозг эпилептической актив­ ностью) зависит терапевтическая эффектив­ ность припадка ЭСТ. Через некоторое время после индукции (обычно 30—120 с) эпилептическая актив­ ность мозга истощается, и припадок закан­ чивается. Конец припадка знаменуется общим пе­ риодом электрического молчания мозга, что на ЭЭГ часто проявляется отсутствием или резким снижением амплитуды биопотенци­ алов мозга. Этот период длится до 90 с [R. Abrams, 1997]. Видимо, так выглядит состо­ яние покоя, в которое впадает большинство нейронов, которые перед дальнейшей работой должны восстановить свои истраченные во время припадка энергетические запасы. В заключение главы автор предлагает чи­ тателю поломать голову над одной загадкой, ответ на которую пока никому не известен: а как ведут себя в ответ на электростимуля­ цию глиальные клетки мозга, которых в де­ сятки раз больше, чем нейронов, и без кото­ рых нейроны практически вообще ни на что не способны?

Часть 2. Теория Глава 8 МЕХАНИЗМЫ ОБЩЕГО И ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ЭСТ НА УРОВНЕ МОЗГА И ОРГАНИЗМА В ЦЕЛОМ В мировой литературе по исследованию механизмов действия ЭСТ нет единого мнения. Обилие многочисленных аспектов действия ЭСТ вызывает творческий энту­ зиазм специалистов из самых разных обла­ стей науки;

результаты их исследований ча­ сто противоречат друг другу, а итоговая картина напоминает мозаичное полотно в духе Пикассо и никак не хочет складывать­ ся в целостную законченную теорию. Каковы причины того, что уже более по­ лувека принцип действия ЭСТ окончатель­ но не ясен? Изучение механизмов действия метода ско­ вано рядом принципиальных методических ограничений. Во-первых, по этическим сооб­ ражениям нельзя исследовать влияние ЭСТ на мозг здорового человека. Поэтому всегда остается неясным, присущи ли обнаружен­ ные после ЭСТ изменения только больному мозгу, и насколько они имеют отношение к лечебному эффекту. Во-вторых, многочис­ ленные исследования на лабораторных жи­ вотных с трудом могут быть экстраполирова­ ны на человека, поскольку существует очень много различий в работе мозга животных и человека. Цитируя афоризм [С. Andrade et al, 2002], «здоровая крыса далеко отстоит от де­ прессивного человека». Гистологические ис­ следования мозга животных после ЭСШ, как бы изощренно они не проводились, — это всегда исследования мертвого мозга, и никог­ да нет гарантии, что то же было бы найдено и в живом органе [R. Abrams, 1997, 2002а]. Механизм «лечебного» воздействия от­ вертки на отвернувшийся винт понятен. Чем лучше мы понимаем, как устроен прибор, тем точнее можем ответить на вопрос, как его починить, если он сломается. Если бы мы точно знали, как работает здоровый мозг, мы могли бы точно подобрать инструмент для его «ремонта». В медицине часто проис­ ходит наоборот: случайно наткнувшись на полезный для лечения инструмент, исследо­ ватели пытаются с его помощью лучше по­ нять механизм работы органа. Вспомните — ЭСТ вначале была предложена ее авторами на основании неправильных теоретических представлений о несовместимости шизо­ френии и эпилепсии!* Теория изменилась (не без помощи ЭСТ), а лечебный эффект метода от этого не уменьшился. По мере по­ явления новых сведений о патогенезе пси­ хических заболеваний (а этих данных за 60 с лишним лет существования ЭСТ накопи­ лось немало) для лечебного действия ЭСТ находятся все новые и новые объяснения. Сказать, что на сегодня с этим вопросом все ясно, было бы слишком наивно и самоуве­ ренно. Скорее здесь подходит слово «коечто». Это — пессимистическая точка зрения. Оптимистическая состоит в том, что ни об одном из методов лечения психических за­ болеваний не известно так много, как об ЭСТ. Количество литературных источников на эту тему измеряется десятками тысяч. То, что более чем полувековой «мозговой штурм» этой проблемы коллективным чело­ веческим разумом пока не привел к исчер­ пывающим выводам, указывает лишь на сложность проблемы, а не на дефектность или сомнительность лечебного метода. С учетом сказанного попробуем все же сде­ лать краткий обзор имеющихся теорий и полу * Ласло Медуна, в соответствии с уровнем знаний того времени, считал, что в мозге больных шизо­ френией имеется недостаточно глиальных клеток, а у больных эпилепсией — их избыток. Поэтому тео­ ретическим обоснованием судорожных методов, и, в частности, ЭСТ была надежда на стимуляцию с по­ мощью припадков роста «недостающей» глии в шизофреническом мозге. Над этими механистическими представлениями многие современные исследователи посмеивались, до тех пор, пока не появились дан­ ные, заставляющие вместо «выбрасывания в историческую корзину» подвергнуть взгляды Медуны ре­ визии. В современных работах речь идет о том, что антагонизм между ЭСТ и шизофренией действитель­ но имеется, но лишь в отношении кататонических проявлений последней, и, конечно, не по причине количественных изменений глиальных клеток, а вследствие воздействия индуцированных припадков на присущие кататонии нейроэндокринные расстройства [М. Fink, 2002].

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом ченных данных. Но перед этим еще ненадолго остановимся на том, как чаще всего возника­ ют знания об «общих» и «лечебных» механиз­ мах. Сначала исследователь сравнивает какойлибо физиологический показатель у пациента до и после ЭСТ, например, число лейкоцитов, как было в одной из недавних работ [S. Chaturvedi et al, 2001]. Если он статистичес­ ки достоверно изменяется, то это изменение объявляется одним из «общих механизмов дей­ ствия» ЭСТ. Затем динамика этого показателя сопоставляется с динамикой клинического улучшения. Если обнаружатся статистически достоверные корреляции, то исследуемый фи­ зиологический процесс (в нашем примере — изменение числа лейкоцитов) объявляется причастным к лечебному действию. Остается подобрать подходящее объяснение — и «лечеб­ ный механизм» готов! Такова на сегодня обще­ принятая практика изготовления теорий дей­ ствия ЭСТ. К сожалению, статистические закономерности далеко не всегда позволяют проникнуть в суть изучаемых явлений. Суще­ ствует даже целый раздел науки, объясняющий и классифицирующий ошибки истолковывания статистических результатов, которыми (ошибками) изобилуют медицинские научные работы [Р. Флетчер с соавт., 1998;

В. В. Власов, 2001]. Важно учитывать это при знакомстве с изложенными ниже теориями о принципах действия ЭСТ. От чего НЕ зависит лечебный эффект ЭСТ Начнем с «отрицательных доказательств», чтобы исключить ненужные сомнения. Годы исследований привели к стойкой и обосно­ ванной уверенности, что терапевтическое действие ЭСТ есть производное именно по­ вторных эпизодов церебральной пароксизмальной активности, а не каких-либо второ­ степенных факторов (внушение, наркоз*, миорелаксанты, гипоксия) [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. При ЭСТ важны центральные механизмы припадка, а не мышечные судо­ роги [Инструкция по применению электро­ судорожной терапии, 1979]. Несостоятель­ ными оказались представления о лечебной роли «постприпадочной астенизации», стра­ ха перед ЭСТ как стимулятора витальных функций [Е. А. Щербина, 1948]. Все пере­ численное проверено в многочисленных ра­ ботах с хорошим уровнем контроля, и во­ просов больше ни у кого не вызывает. Важные соображения, имеющие некоторое отношение к «механизмам действия» ЭСТ имеет больше всего оснований быть отнесенной к патогенетической терапии (не причинной и не симптоматической) [А. И. Плотичер, 1947]. В зависимости от эти­ ологии, патогенеза болезни, остроты состоя­ ния, стадии процесса, добавочных осложня­ ющих факторов ЭСТ может быть основным лечением, либо составной частью комплекс­ ной терапии [Е. С. Авербух, 1969, 1970]. По­ мимо собственно терапевтического действия, ЭСТ устраняет или уменьшает устойчивость психопатологических синдромов, повышает чувствительность к психотропным средствам [Р. Я. Бовин, И. О. Аксенова, 1982]. Психоаналитические теории С окончанием моды на психоанализ из се­ рьезных публикаций последних десятилетий исчезли объяснения действия ЭСТ «по Фрей­ ду». Теперь они имеют лишь историческое значение. На заре развития ЭСТ психоанали­ тики полагали, что важнейший лечебный мо­ мент при ЭСТ — внезапный разрыв потока переживаний, происходящий в результате потери сознания (Купперс, 1938;

Петцль, 1944 — цит. по [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]). Согласно другим теориям, этот вид лечения способствует укреплению «отцовского авто * Все же анестетики не так уж безразличны для течения психического заболевания. Кетамин, кото­ рый часто используется при ЭСТ, сам по себе может при курсовом применении привести к существен­ ному улучшению психического состояния [Л. С. Шпиленя, 1984]. Изофлуран (препарат для ингаляци­ онного наркоза) при повторных применениях обладает антидепрессивным действием [G. Langer et al, 1985, 1995;

W. Engelhardt et al, 1993]. Но самым неопровержимым «контролем», подтверждающим, что результат действия ЭСТ не зависит от многократных наркозов, является тот факт, что фундаментальные данные о клинической эффективности ЭСТ были получены в первые десятилетия существования мето­ да, когда наркоз при ЭСТ еще не применялся!

54 ритета врача, выявлению и облегчению от­ тесненных эмоций виновности и сексуаль­ ных влечений» (цит. по [В. Н. Ильина, 1953]). Эти гипотезы, помимо своего очевидного умозрительного характера, не дают ответа на многие вопросы, например, почему другие воздействия, приводящие к потере сознания, не обладают лечебным эффектом. Теория стресса Возможно, несколько ближе к истине объ­ яснение лечебного действия ЭСТ стрессом, вызывающим у больных общий синдром адаптации [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]. Су­ ществуют некоторые материальные основы для такой теории (о них пойдет речь ниже, при изложении эндокринных теорий, где бу­ дет упомянуто и о роли «стрессовых» гормо­ нов). Гипотеза не поясняет, почему далеко не всякое стрессовое воздействие дает лечебный эффект, и с чем связано своеобразие дейст­ вия электрического тока на мозг, отличающее его от таких стрессоров, как инсулиновая ги­ погликемия или интоксикация атропином. Теории синаптического воздействия Несколько слов о работе синапсов. Про­ ведение сигнала в них обеспечивается раз­ ными медиаторами: допамин, серотонин, ацетилхолин, ГАМК (и ряд других амино­ кислот), бензодиазепины, опиоиды и др. Выработка этих веществ — довольно слож­ ный процесс. Одно из звеньев этого процес­ са — система «вторичных посредников» (sec­ ond messengers), к которым относятся циклический АМФ, инозитол-трифосфат и другие — активно изучается в последние го­ ды и является кандидатом на то, чтобы стать объектом лечебного воздействия при психи­ ческих заболеваниях [J. Levine, 1997]. Нейропептиды — это субстрат, имеющий отношение, с одной стороны, к нейротрансмиссии, а с другой — ко многим здоровым и патологическим проявлениям психики. Эти вещества в последнее десятилетие стали мод­ ным объектом для исследований, связанных с ЭСТ. Концентрация их в строго определен­ ных участках мозга (гиппокамп, лобная ко­ ра) очень сильно изменяется под действием ЭСТ, что заставляет задуматься о возможном Часть 2. Теория участии нейропептидов в терапевтическом действии ЭСТ [A. A. Mathe, 1999]. Важными клеточными элементами, регули­ рующими передачу в синаптической системе, являются рецепторы пресинаптической мем­ браны. Они реагируют на концентрацию ме­ диатора в синаптической щели и, соответст­ венно, снижают или повышают его выброс или обратный захват (reuptake). Постсинаптические рецепторы, расположенные на воспри­ нимающей клетке, специфически реагируют на молекулы медиатора, выбрасываемого в синаптическую щель. Те и другие рецепторы яв­ ляются удобной мишенью для лечебного воз­ действия — их можно блокировать или активизировать, повышать или понижать плотность их распределения. В зависимости от типа медиатора синапс может служить для проведения возбуждаю­ щих или тормозных сигналов. Постсинаптический участок клеточной мембраны при срабатывании синаптического механизма деполяризуется (при проведении возбужда­ ющего импульса) или гиперполяризуется (при проведении тормозящего импульса). На теле каждого нейрона имеется множест­ во возбуждающих и тормозных синапсов, и от «алгебраической суммы» поступающих на них сигналов зависит поведение нейрона в каждый отдельный момент времени. В раз­ ных отделах мозга преобладают те или иные типы синапсов. Внешние причины (напри­ мер, химические вещества, или электричес­ кий ток при ЭСТ) могут действовать на од­ ни типы синапсов больше, на другие — меньше, а на третьи могут вообще не дейст­ вовать. Кроме того, внешняя причина может усиливать (стимуляция) или ослаблять (бло­ када) работу синапса. Поэтому внешние причины могут оказывать разное воздейст­ вие на разные зоны мозга — в зависимости от а) насыщенности этих зон синапсами, поддающимися влиянию данного внешнего фактора;

б) преимущественного типа синап­ сов в этой зоне — тормозящие или возбуж­ дающие, и в) вида воздействия внешнего фактора на эти синапсы (блокада либо сти­ муляция). Таким образом, варианты влия­ ния внешнего стимула на конкретную зону мозга могут быть следующими (см. табл. 2).

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом Таблица 2 Результат локального действия ЭСТ в зависимости от преобладающего типа синапсов Действие внешнего фактора (ЭСТ) Преобладающий тип синапсов в данной зоне мозга Тормозящие Внешний фактор имеет сродство к этому типу синапса Возбуждающие Резул ьтиру юшее влияние внешнего фактора (ЭСТ) на данную зону мозга ТОРМОЖЕНИЕ Внешний фактор имеет сродство к этому типу синапса Внешний фактор имеет сродство к этому типу синапса Внешний фактор имеет сродство к этому типу синапса ВОЗБУЖДЕНИЕ Стимуляция синапса ВОЗБУЖДЕНИЕ ТОРМОЖЕНИЕ Блокада синапса Можно было бы еще более конкретизиро­ вать таблицу, разбив колонки «тормозящие» и «возбуждающие» на химические подтипы си­ напсов (допаминовый, серотониновый и т. п.) с учетом удельного веса каждого подтипа в данной зоне мозга. Тогда результирующее влияние внешнего стимула можно было бы выразить не только качественно («возбужде­ ние — торможение»), но и количественно. По мере развития наших знаний можно заполнить эту таблицу данными по конкрет­ ным зонам мозга, и в итоге получить карту воздействия ЭСТ на различные церебраль­ ные регионы. Ничего технически невоз­ можного в этом нет;

составление подобных карт преимущественного синаптического воздействия на разные зона мозга для пси­ хотропных средств, исследования которых финансируются не в пример лучше, чем ис­ следования ЭСТ, уже начато. Теперь можно перейти и к синаптическим теориям действия ЭСТ. Они выдвигались с первых лет изучения метода. Уже А. И. Плотичер писал, что в основе механизма дейст­ вия ЭСТ лежит «понижение и повышение проходимости синаптических контактов» [А. И. Плотичер, 1949]. Общее количество работающих синапсов в сенсомоторной коре (опыты с аудиогенны ми припадками у крыс) сразу после припад­ ка снижается, соотношение активных и не­ активных среди них изменяется;

через сутки состояние синаптической системы возвра­ щается к исходному [Ю. Н. Савченко с соавт., 1987]. Разные типы синапсов по-разно­ му реагируют на ЭСТ. Из многочисленных типов синапсов ЦНС лучше всего в этом от­ ношении изучены катехоламин- и серотонинергические [Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Допаминергшческие/моноаминергические системы. Количество пресинаптических тормозящих (т. е. реагирующих на появление медиатора в синаптической щели подавле­ нием его синтеза) допаминовых рецепторов в начале курса ЭСТ снижается, вследствие чего повышается выброс допамина. Об этом говорит повышение в ликворе содержания гомованилиновой кислоты — промежуточ­ ного продукта биотрансформации допами­ на [S. J. Cooper et al, 1988]. Казалось бы, пе­ редача в моноаминергических синапсах должна облегчаться [R. E. Kendell, 1981;

С. L. Barclay et al, 1996]. Однако, несмотря на повышение выброса норадреналина и до­ памина, в некоторых участках мозга (напри­ мер, locus coeruleus и substantia nigra) все же происходит снижение функциональной ак 56 тивности синапсов в норадренергических и допаминергических нейронах. Возможно, это происходит из-за блокирующего дейст­ вия ЭСТ уже на другие рецепторы этой си­ стемы — постсинаптические [J. E. Christie et al, 1982]. Если это так, то общая картина в блокированных допаминергических синап­ сах может выглядеть следующим образом: в синаптической щели возникает избыток ме­ диатора, но воспринимать его некому. Сравните: действие типичных нейролепти­ ков связано как раз с блокадой допаминовых (D 2 ) нейротрансмиттерных систем (их блокада в нигростриарной области вызыва­ ет паркинсонизм, а в мезолимбически-мезокортикальной области — собственно анти­ психотический эффект). Почему бы не объяснить антипсихотический эффект ЭСТ тоже блокадой этих синапсов в мезолимбически-мезокортикальной области? [D. N. Osser, 1989]. Тем более, что для некоторых типов депрессии уже продемонстрировано снижение концентрации в плазме крови норадреналина (маркер центральной допаминергической передачи) в течение курса ЭСТ [С. В. Kelly, S. J. Cooper, 1997]. Правда, если признать правильным допамин-блокирующий антипсихотический механизм ЭСТ, то придется признать, что у ЭСТ есть и допамин-усиливающий антипаркинсонический механизм (только это действие должно про­ явиться не в мезолимбически-мезокортикальной, а в нигростриарной области). Видимо, конечный результат будет зави­ сеть от того, в каких областях мозга больше скажется влияние ЭСТ на допаминовые си­ стемы, и что будет преобладать — снижение чувствительности рецепторов или выброс медиаторов. Например, если преобладаю­ щей областью воздействия окажется мезолимбически-мезокортикальная, а суммиру­ ющим эффектом — снижение активности допаминергических систем, то клинически это проявится противорезистентным дейст­ вием ЭСТ (если резистентность была связа­ на с недостаточной блокадой нейролептика­ ми рецепторов в этих системах, или «размножением» допаминовых рецепторов при попытке организма бороться с нейро­ лептиками). Если нейролептики вызвали Часть 2. Теория блокаду допаминергических систем в гипо­ таламусе и этим обусловили развитие тяже­ лых вегетативных расстройств, присущих злокачественному нейролептическому син­ дрому [М. Ebadi et al, 1990;

Б. Д. Цыганков, 1997;

Д. И. Малин с соавт., 2000], то лечеб­ ное действие ЭСТ в этой ситуации можно объяснить восстановлением допаминергического проведения в гипоталамусе. Серотонинергические системы. Серотониновая передача в ЦНС и ее роль в генезе пси­ хических заболеваний активно изучается в по­ следние годы. При этом складывается впечатление, что основные механизмы пато­ генеза сосредоточены не на этапе выработки медиатора, а на этапе его восприятия постсинаптическими рецепторами [P. Blier et al, 1990;

F. Cassidyetal, 1997;

A. S. Mokhtaretal, 1997], поэтому и объектом лечебного воздействия в основном являются последние. Выявлено большое количество (на сегодня около полу­ тора десятков) разновидностей рецепторов в серотониновых синапсах. Их «семейное» на­ звание — 5-НТ (от «5-HydroxyTryptophan», что является химическим названием серотонина);

для обозначения подтипа добавляется индекс (5-НТ[, 5-НТ2, 5-НТ3);

подгруппа обознача­ ется добавлением еще одной буквы в конце индекса (5-НТ1А, б-НТ^). Под действием по­ вторных сеансов ЭСТ повышается чувстви­ тельность серотониновых рецепторов 5-НТ1А и уменьшается число рецепторов 5-НТ2д, ко­ торое повышено у депрессивных больных. По­ вышение чувствительности рецепторов 5-НТ3 в постсинаптических нейронах гиппокампа опосредованно приводит к увеличению вы­ броса таких нейротрансмиттеров, как глютамат и ГАМК (гамма-аминомасляная кислота), что может играть важную роль в эффективном лечении депрессивных больных, резистент­ ных к лекарственной терапии [К. Ishihara, М. Sasa, 1999]. В целом можно сказать, что функция серотониновых рецепторов потенци­ руется повторными электроконвульсионными воздействиями [A. R. Green, 1988;

В. Shapira et al, 1992;

М. Poyurovsky et al, 1995;

N. Ramirez et al, 2000;

K. Ishihara, M. Sasa, 2001] - на том же принципе активизации серотониновых си­ напсов ЦНС основано антидепрессивное дей­ ствие антидепрессантов-СИОЗС. Однако раз Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом личия в видах серотониновых рецепторов в данном случае принципиальны, т. к. в отноше­ нии серотониновых рецепторов 2-го типа об­ щее правило не подтверждается — ЭСТ повы­ шает их активность, а СИОЗС понижают [S. J. Wfeineret al, 1994]. Этим, видимо, может объясняться эффективность ЭСТ в случаях неэффективности СИОЗС. Еще одна своеобразная особенность серо­ тониновых систем может лежать в основе те­ рапевтического действия ЭСТ: реципрокные взаимоотношения с допаминовыми система­ ми в некоторых отделах мозга, т. е. усиление функции одних систем в ответ на дефицит других. На этом, в частности, основано дей­ ствие атипичных антипсихотиков (рисперидон, оланзапин, кветиапин, клозапин) — двойных ингибиторов допаминовых и серо­ тониновых систем. В частности, считается, что в основе негативной симптоматики и когнитивных нарушений при шизофрении лежит недостаточность допаминовых систем в мезокортикальной области. Если ослабить функцию серотониновых систем в этой об­ ласти (что и делают атипичные антипсихотики), то в ответ здесь усилятся функции до­ паминовых систем, что приведет к улучшению когнитивных функций и редук­ ции негативных симптомов. Не исключено, что нечто аналогичное происходит и при ЭСТ — в разных главах этой книги упоми­ нается об улучшении ряда когнитивных функций и редукции некоторых негативных симптомов под действием ЭСТ. Ацетилхолиновые системы. Многократные сеансы ЭСТ сокращают число действующих М-холинорецепторов в коре головного моз­ га (существует гипотеза о том, что некоторые депрессии связаны с холинергической ги­ перчувствительностью коры) [В. Lerer, 1988], но те же сеансы повышают чувствительность этих образований [А. С. Тиганов, 1982]. В итоге, результирующее действие ЭСТ на холинергические системы, видимо, сводится к снижению передачи в них сигнала [L. RamiGonzalez et al, 2001], и, в соответствии с упо­ мянутой гипотезой, служит одним из осно­ ваний антидепрессивного действия ЭСТ. Близко к этим данным об антихолинергическом действии ЭСТ находится теория [S. С.

Dilsaver, J. F. Greden, 1984], согласно которой в основе циклических аффективных заболе­ ваний лежит нарушенный механизм взаимо­ действия симпатического и парасимпатиче­ ского отделов вегетативной нервной системы. Например, при перевозбуждении парасимпатического отдела (что клинически соответствует депрессии) симпатический оп­ понент стремится в интересах поддержания равновесия усилить свое влияние, но из-за нарушения регуляции возникает «перелет» (клиническое соответствие — «мания»). Тог­ да включается парасимпатический отдел — и снова перелет (депрессия), и так до беско­ нечности. Ослабляя одного из оппонентов, ЭСТ останавливает эти непрерывные «каче­ ли» избыточной регуляции, и дело приходит к долгожданному вегетативному равновесию (клинически — ремиссии). Возможно, что паркинсонические расст­ ройства метод ЭСТ тоже устраняет путем по­ давления ацетилхолиновой передачи. Дело в том, что нигростриарная область — единст­ венная, где ацетилхолиновые и допаминовые системы состоят в реципрокных взаимоотно­ шениях: усиление одних ведет к ослаблению других. Экстрапирамидные нарушения воз­ никают в результате допаминовой недоста­ точности в нигростриарной области, чем бы это не вызывалось — нейролептиками или природными патологическими процессами. Усилить допаминергическую функцию в этой области можно путем ослабления аце­ тилхолиновой — как раз то, что может сде­ лать ЭСТ. Ониатно-эндорфиновые системы. Эти сис­ темы представлены опиатными рецепторами и соответствующими им медиаторами (мети лейкэнкефалинами, эндорфинами). Они участвуют в противоболевой и противотревожной регуляции, а также играют опреде­ ленную роль в патогенезе шизофрении и эн­ догенных депрессий. Попытки использовать агонисты опиатных мю-рецепторов в каче­ стве антидепрессантов имеют определенную клиническую перспективу [С. Lajeunesse, A. Villeneuve, 1982;

Н. М. Emrich, 1984]. ЭСТ тоже имеет влияние на опиатные рецепторы [J. W. Holaday et al, 1986;

A. Jeanneau, 1993], что делает понятным положительный эффект 58 данного метода при болевых синдромах и нар­ комании. Накоплено значительное количест­ во данных в пользу того, что через эту систему реализуется противосудорожное действие ЭСТ [F. С. Tortella et al, 1989]. Уровень эндорфинов стабильно повышается как в постприпадочном периоде, так и в масштабах курса ЭСТ — но без явной корреляции с клиническим эффектом [J. Misiaszek et al, 1984;

А. М. Ghadirau et al, 1988;

H. R. Chaudhry et al, 2000]. Бензодиазепиновые системы. ЭСТ отчетли­ во повышает уровень захвата в бензодиазепиновых рецепторах (кроме височной коры) [Е. Mervaala et al, 2001] — видимо, поэтому в ходе и после курса ЭСТ можно ожидать повышения чувствительности к бензодиазепинам. ГАМК-ергические системы. ГАМК-ергические синапсы передают тормозные сигналы. Общее мнение большинства исследователей таково, что ЭСТ усиливает ГАМК-ергическую передачу. Упомянутое выше (при обсуж­ дении серотониновой передачи) локальное усиление ГАМК-ергической трансмиссии в гиппокампе хорошо согласуется с этой точ­ кой зрения. Предполагается, что механизм ГАМК-индуцированного локального тормо­ жения отдельных участков мозга может ле­ жать в основе антиконвульсивного действия ЭСТ [Н. A. Sackeim et al, 1983]. Но выявле­ но также, что сеанс ЭСТ вызывает пример­ но на 1 час отчетливое снижение уровня аминокислоты ГАМК в плазме, что может говорить о снижении концентрации этого Часть 2. Теория вещества в мозге и о временном угнетении тормозящих синаптических передач в ЦНС под действием ЭСТ [D. P. Devanand et al, 1995а]. Таким образом, вопрос с ГАМК оста­ ется открытым. Системы других медиаторных аминокислот. ЭСТ вызывает избыточное высвобождение возбуждающих медиаторных аминокислот (например, N-метил-О-аспартата) и актива­ цию их рецепторов [L. Rami-Gonzalez et al, 2001]. От упомянутой аминокислоты зависят такие функции, как высвобождение медиато­ ров в мозге, гипоталамо-гипофизарные взаи­ моотношения, терморегуляция, деятельность сердечно-сосудистой системы, дыхание, ре­ флекторная деятельность, поведенческие ре­ акции, регуляция сна и бодрствования, эмо­ ции, память и высшие интегративные функции мозга [К. С. Раевский, В. П. Георги­ ев, 1986]. Этого перечня достаточно, чтобы почувствовать материальные основания для эффекта ЭСТ. Рецепторы, аналогичные таковым в ЦНС, имеются в клетках других органов и тканей. Очень удобным объектом для их исследова­ ния являются клетки периферической кро­ ви. Во многих работах обнаружено влияние ЭСТ на дофамин- и серотонинергические рецепторные системы тромбоцитов и лейко­ цитов [Н. Plein, M. Berk, 2000;

Е. S. V^rstiuk et al, 1996]. Можно ли на основании этого де­ лать далеко идущие выводы о глобальном влиянии ЭСТ на тот или иной тип нейротрансмиссии, остается большим вопросом. Таблица Влияние ЭСТ на компоненты синаптической передачи Влияние ЭСТ Компонент Концентрация нейротрансмиттеров / нейропептидов Повышение Норадреналин Допамин Серотонин ГАМК Р-эндорфин 5-НТ2 D1 ГАМКВ Аденозин Aj 8-опиоидные Понижение Ацетилхолин Плотность рецепторов Р! -адренергические а2-адренергические 5-НТ1А Мускариновые Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом Одним словом, до конца механизм воздей­ ствия ЭСТ на медиаторные процессы неясен, и наверняка включает в себя несколько взаи­ модействующих нейротрансмиттерных сис­ тем [С. Benkelfat, 1988]. Подытожить матери­ ал «синаптического» подраздела можно сводной таблицей, данные для которой поза­ имствованы из учебника по ЭСТ [J. Kay et al, 2001] (табл. 3). Теории иммунологического воздействия Существует теория аутоиммунного пато­ генеза ряда психических заболеваний (в осо­ бенности, острых и относящихся к разряду критических состояний). Некая причина вызывает нарушение гемато-энцефалического барьера (ГЭБ), через него из мозга в кровь проникают нейроспецифические бел­ ки. Эти белки, будучи незнакомыми для им­ мунной системы организма, становятся ан­ тигенами. Против них вырабатываются антитела. Эти противомозговые аутоантитела через тот же нарушенный ГЭБ проника­ ют в мозг, и на его территории вызывают раз­ нообразные патологические процессы, лежащие в основе болезни [В. М. Морков­ кин с соавт., 1987;

3. И. Кекелидзе, В. П. Че­ хонин, 1997;

В. П. Чехонин с соавт., 1998;

Д. И. Малин с соавт., 2000]. ЭСТ, в свою оче­ редь, еще больше усиливает (временно) про­ ницаемость ГЭБ [М. Я. Серейский, 1950;

Я. П. Фрумкин с соавт., 1950;

Т. G. Bolwig et al, 1977;

P. Kramp, Т. G. Bolwig, 1981;

A. Jeanneau, 1993;

D. P. Devanand et al, 1994;

M. Kupchik et al, 2000]. Поток аутоантигенов в направлении «кровь — мозг» усиливается, для противомозговых антител возникает слишком много «забот» в кровяном русле, с их стороны прекращается разрушительная работа на территории мозга, антитела связы­ ваются с антигенами в виде циркулирующих в крови иммунных комплексов, вскоре про­ цесс антителообразования заканчивается, а с ним и болезнь. Этот процесс называется «нейродесенсибилизацией» [Т. А. Вилков с соавт., 1995]. Если считать эту теорию правильной*, то становится понятным, почему и зачем в про­ цессе ЭСТ значительно увеличивается про­ центное содержание и абсолютное число ак­ тивированных лимфоцитов — источников антител [В. Fischleretal, 1992;

S. Chaturvedi et al, 2001]: появляется повышенная потреб­ ность в этих антителах для иммунной защи­ ты от внезапно возросшего количества моз­ говых аутоантигенов. Кроме того, есть данные о снижении им­ мунитета при ряде психических заболеваний (в частности, при депрессиях), и о нормали­ зующем влиянии ЭСТ на иммунореактивность [S. Avissar et al, 1998]. Теории диэнцефального и нейрогормонального воздействия Почему унилатеральная ЭСТ (независимо от стороны наложения электродов) менее эффективна, чем билатеральная? Не потому ли, что ток, проходящий от виска к виску (билатеральная ЭСТ), возбуждает некоторые структуры мозга, которые не попадаются ему на пути от виска к затылку (унилатераль­ ная ЭСТ)? Представив себе анатомию моз­ га, нетрудно сообразить, что основной зо­ ной, которая выпадает из поля действия тока при унилатеральной ЭСТ, является проме­ жуточный мозг (диэнцефалон). При билате­ ральной же ЭСТ диэнцефалон обязательно стимулируется. Эти различия УЭСТ и БЭСТ доказаны электроэнцефалографически [Н. Н. Николаенко, 1978а]. Преимуществен­ но диэнцефальное действие тока при БЭСТ было доказано еще давно — путем измере­ ний, снимаемых со вживленных в разные участки мозга электродов [М. Я. Серейский, 1950а). На сопоставлении этих простых ве­ щей — стимулируемых зон мозга и клиниче­ ского эффекта — основана диэнцефальная * Подозрительным в этой теории выглядит повышение проницаемости ГЭБ под действием ЭСТ. Есть работы, не подтверждающие этого. Например, в экспериментальной работе на крысах [Р. И. Кругликов, Л. Г. Полянская, 1979] было показано, что под действием ЭСШ проницаемость ГЭБ для всех аминокис­ лот снижается, а не повышается. При анализе работ, посвященных изменениям проницаемости ГЭБ при ЭСТ [R. Abrams, 2002a], возникает вывод, что серьезных доказательств повышения этой проницаемости под действием ЭСТ не существует.

60 теория лечебного действия ЭСТ [R. Abrams, М. A. Taylor, 1976], которая в дальнейшем становится одной из основных [V. Couvreur et al, 1989]. В упрощенном виде эта теория выражается так: «ЭСТ — это электрический массаж диэнцефальной области». Вспомним, что входит в состав диэнце­ фальной области. Основные ее образова­ ния — таламус и гипоталамус. Оставив в сто­ роне таламус с его огромным количеством функций, сосредоточим внимание на гипота­ ламусе. Эта необычайная зона мозга в контек­ сте механизмов ЭСТ интересна тем, что ее ра­ бота довольно легко поддается изучению — гипоталамус секретирует множество веществ, и заставляет это делать (или не делать) своего подчиненного — гипофиз. Во время ЭСТ про­ исходят ощутимые изменения нейросекреторной (нейрогормональной) работы гипота­ ламуса. Эти изменения значительно влияют на жизнь мозга и организма в целом, и они же доступны лабораторному исследованию (все гипоталамо-гипофизарные события сразу же отражаются на концентрации многих ве­ ществ, в первую очередь гормонов, в перифе­ рической крови). В свое время высказывалась гипотеза [S. J. Cooper et al, 1990], согласно ко­ торой гипоталамус якобы продуцирует некий аффект-поддерживающий пептид «антидепрессин», при нарушении его продукции воз­ никают аффективные расстройства, а ЭСТ, воздействуя на гипоталамус, эту продукцию восстанавливает. В последние годы выявлено прямое антидепрессивное действие ряда гормонов [A. Sattin, 1999;

М. P. Szuba et al, 2000]. Известно и о непосредственном взаи­ модействии некоторых гормонов с рецепто­ рами ЦНС [R. Maayan et al, 2000]. По резуль­ татам гормональных исследований при ЭСТ установлена прямая корреляция между нор­ мализацией функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и улучшением пси­ хического состояния [Y. Papakostas et al, 1981]. Добавочный аргумент в пользу диэнцефаль­ ной теории: для достижения терапевтическо­ го эффекта при БЭСТ (где ток проходит через диэнцефалон) нужны намного меньшие дозы электричества, чем при УЭСТ (где ток не про­ ходит через диэнцефалон) [М. Finketal, 2001]. На этих принципиальных соображениях ос­ Часть 2. Теория нована теория нейрогормонального действия ЭСТ. Наиболее последовательный сторонник нейрогормональной теории — Макс Финк [М. Fink, J.-O. Ottosson, 1980;

М. Fink, 1977, 1980, 1984, 2001,2002]. В нашей стране актив­ но отстаивал диэнцефальную и нейрогормональную теорию действия ЭСТ М. Я. Серейский [М. Я. Серейский, 1950, 1950а] и многие его последователи того времени [С. А. Палатник, И. И. Воробьева, 1950]. Психиатричес­ кие руководства, цитируя друг друга, тоже ча­ сто пытаются связать действие ЭСТ с эндокринно-гуморальными сдвигами [Инст­ рукция по применению электросудорожной терапии, 1979;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988]. Самый популярный «персонаж» гормональ­ ных исследований при ЭСТ — пролактин. Имеется множество работ [J. Balldin, 1982;

В. Aperia et al, 1985;

F. Johansson, L. von Knorring, 1987;

W. V. McCall et al, 1996], демонстрирую­ щих повышение уровня пролактина в плазме крови в 10—50 раз после припадка ЭСТ, с воз­ вращением к исходному уровню за 2 часа (да­ же при таких разных состояниях, как мания и депрессия [Н. R. Chaudhry et al, 2000]). Особен­ но выражено это постприпадочное повышение уровня пролактина у женщин [S. Motreja et al, 1997]. Этот гормон привлекает внимание не тем, что он усиливает лактацию. Улучшение ра­ боты молочных желез вряд ли имеет отноше­ ние (особенно у мужчин) к оздоровлению пси­ хики. Пролактин — это единственный из всех гормонов гипофиза, который со стороны ги­ поталамуса получает преимущественно тормо­ зящую регуляцию (все остальные гормоны ги­ пофиза — в равной степени и тормозящую, и стимулирующую) [В. Шрейбер, 1987]. Поэто­ му повышение продукции пролактина после ЭСТ принято считать признаком того, что пролактиновые клетки гипофиза во время припад­ ка получали передышку от тормозящего (допаминергического) управления со стороны гипоталамуса. Иными словами, повышение уровня пролактина после ЭСТ — доказатель­ ство изменения работы гипоталамуса во время припадка. Для ряда исследователей это явля­ ется аргументом в пользу гипоталамического механизма лечебного действия ЭСТ [М. Fink, Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом 1980;

М. Fink, J.-O. Ottosson, 1980]. Дополни­ тельный «гипоталамический» аргумент — больший выброс пролактина при БЭСТ (где ток проходит через диэнцефалон), чем при УЭСТ (где путь тока минует эту область) [С. P. Clark et al, 1995]. Поведение пролакти­ на после ЭСТ напоминает эффект действия нейролептиков, блокаторов дофаминовых рецепторов, которые тоже вызывают повы­ шение уровня этого гормона (наверное, и они блокируют тормозящее влияние гипоталаму­ са на гипофизарную секрецию пролактина). Выброс пролактина, таким образом, указы­ вает и на другую мишень для ЭСТ — на допаминовую нейротрансмиссию как таковую [М. Arato et al, 1980;

М. Arato, G. Bagdy, 1982]. Все это выглядит правдоподобно, но в исследо­ ваниях последнего времени убедительной кор­ реляции между постприпадочным повышением пролактина и лечебным действием ЭСТ выявить все же не удалось [В. N. Gangadharet al, 1996;

S. Н. Li-sanby et al, 1998], так что вопрос о гипоталамическом или допаминовом объяснении эффективности ЭСТ остается открытым. И, наконец, «холодный душ» для энтузиастов пролактина — очень оригинальная и нео­ жиданная статья новозеландских авторов [С. М. Florkowski et al, 1996], которые сравнива­ ли выброс пролактина в ответ на ЭСТ и на кардиоверсию (операция по восстановлению ритма сердца, при которой высоковольтный разряд де­ фибриллятора пропускается через грудную клет­ ку, но никак не через голову): в обоих случаях вы­ брос пролактина в кровь оказался одинаков! Концентрации окситоцина и вазопрессина претерпевают кратковременный (до 30 мин) подъем после припадка ЭСТ [J. Smith et al, 1994;

R. Abrams, 1997, D. P. Devanand et al, 1998;

D. M. Sundblom et al, 1999], но очень со­ мнительно, чтобы это имело какое-то отно­ шение к механизму терапевтического эффек­ та. Поскольку постприпадочное повышение содержания триады «пролактин-окситоцинвазопрессин» не обнаруживает достаточной корреляции с клиническим улучшением, то это вызывает у многих авторов резонные со­ мнения в правильности теории диэнцефального механизма лечебного действия ЭСТ. Тиреотропин и 7YJ# (тиреотропин — высво­ бождающий гормон, или тиреотропин — ри лизинг фактор), гормоны задней доли гипо­ физа, в руках разных исследователей вели се­ бя очень противоречиво: во время курса ЭСТ их концентрация в плазме могла увеличивать­ ся, уменьшаться, или вообще не изменялась. Самое огорчительное, что эти изменения не имели какой-либо надежной корреляции с эффектом терапии [S. Dykes et al, 1987]. Повышенный уровень кортизола в кро­ ви — стандартный спутник депрессий. Лю­ бое антидепрессивное лечение, если при­ носит клинический успех, то снижает уровень кортизола. Это же касается и ЭСТ. Так что отмечаемое во многих работах сни­ жение уровня кортизола после курса ЭСТ [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

В. Aperia, 1986], скорее всего, неспецифично для это­ го вида лечения. Кратковременное же постприпадочное повышение уровней кор­ тизола и кортикотропина тоже неспеци­ фично для ЭСТ, т. к. сопровождает любое стрессовое воздействие. Несмотря на не­ специфичность изменений этих гормонов, их фоновые показатели и динамика, а так­ же реактивность коры надпочечников на введение АКТГ могут служить предиктора­ ми эффективности ЭСТ [А. Н. Тимофеева, 1962;

Р. Я. Бовин с соавт., 1975;

М. Fink, 1982b]. Интересно наблюдение, обнару­ жившее, что при депрессии острые пост­ припадочные выбросы кортизола в течение курса значительно угасают, особенно при унилатеральной ЭСТ (С. М. Swartz, 1992]. Такие же результаты выявлены относитель­ но курсовой динамики постприпадочных выбросов не только кортизола, но и АКТГ и пролактина [Z. Kronfol et al, 1991]. Навер­ ное, это свидетельствует о постепенном снижении силы терапевтического действия ЭСТ от сеанса к сеансу. То, что начальные сеансы ЭСТ имеют более выраженный те­ рапевтический эффект, подтверждается и другими авторами [С. L. Rich, N. A. Black, 1985;

С. R. Rodger et al, 1994]. Гормон роста, по данным многочислен­ ных исследований, в процессе ЭСТ не из­ меняет своей концентрации в крови [R. Abrams, 1997]. Инсулин в плазме значимо повышается после припадка примерно на 1 ч, и пико 62 вые постприпадочные уровни инсулина нарастают в течение курса [G. E. Berrios etal, 1986]. Уровень простагландинов Е2 (хотя они в строгом смысле и не являются гормонами, но сочтем уместным поговорить о них именно здесь) закономерно повышается на 15—30 мин после припадка ЭСТ, что корре­ лирует с постприпадочным выбросом АКТГ и кортикостероидов [A. A. Mathe et al4 1987;

R. Abrams, 1997]. Как видно из этого очень беглого взгля­ да на результаты исследований гормональ­ ных, гуморальных и диэнцефальных сис­ тем при ЭСТ, каждый сеанс и курс в целом приводит в серьезное движение эту часть человеческого организма. Вот только ка­ ким образом все эти изменения приводят к улучшению психического здоровья — оста­ ется предметом изучения для следующих поколений ученых. В заключение «эндокринной темы» при­ ведем цитату для сомневающихся в воздей­ ствии ЭСТ на гипоталамо-гипофизарную систему. «41-летнему мужчине с гипоталамическим гипопитуитаризмом (типа «кортикотропин-рилизинг фактор / АКТГ»)*, наблюдавшемуся на протяжении 2 лет после прекращения терапии экзогенным дексаметазоном, было проведено лечение билате­ ральной ЭСТ по поводу тяжелой хроничес­ кой депрессии. Депрессия редуцировалась лишь незначительно после 17 сеансов ЭСТ, тогда как гипоталамо-питуитарная недоста­ точность была устранена полностью и стой­ ко, что подтверждено в течение последую­ щего 2-летнего периода катамнестического наблюдения. ЭСТ может быть эффективным методом лечения при стойкой гипоталамопитуитарной недостаточности, даже в отсут­ ствие психических расстройств» [F. N. Pitts Jr., С. W. Patterson, 1979].

Часть 2. Теория Теории электрои нейрофизиологического воздействия Было бы странно, если бы такой «элект­ рический» метод, как ЭСТ, не оставлял в та­ ком «электрическом» органе, как мозг, эле­ ктрических же следов. И действительно, электрофизиологические феномены, свя­ занные с ЭСТ, изучены «вдоль и поперек» — вопрос лишь в том, что и насколько они объ­ ясняют [R. D. Weiner, 1982]. В первые годы исследований казалось яс­ ным: главное условие терапевтического дей­ ствия ЭСТ — изменение электрофизиологи­ ческих церебральных процессов, в результате чего происходит «максимальная разрядка с последующим восстановлением сил» (Юнг, 1947, цит. по: [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975]). Дальнейшее развитие науки прояснило мно­ гие детали, но, увы, стройность и изящество общей концепции от этого намного не уве­ личились. Методики исследования применялись разные: стандартная ЭЭГ, ЭЭГ со вживлен­ ных в мозг электродов, нейрокартография (компьютеризированная ЭЭГ с визуализа­ цией результатов), МЭГ (магнитоэнцефалография). Объектами исследования были па­ циенты и лабораторные животные. Периоды исследования — до ЭСТ-припадка, во время него, сразу после него, в течение курса ЭСТ и в разные сроки по окончании курса. По­ пробуем подытожить полученные за многие десятилетия данные, которые на сегодня считаются доказанными и имеют клиничес­ кое значение. Ранние исследования биоэлектрической активности мозга после ЭСТ указывали на неслучайный характер наступающих после лечебного курса изменений [С. А. Чугунов, Ю. С. Николаев, 1950] и заставляли искать ответа на вопрос, «что же это значит».

* Гипоталамо-гипопитуитарные синдромы развиваются из-за поражения гипоталамуса с последую­ щим выпадением тройных функций гипофиза, что ведет к вторичной недостаточности всех или некото­ рых периферических эндокринных желез. В данном случае описан вариант этой патологии с надпочечниковой недостаточностью (Аддисонова болезнь), имеющей следущий патогенез: длительный прием глюкокортикоидов вызывает подавление продукции АКТГ-рилизинг фактора в гипоталамусе, далее следует подавление продукции АКТГ в гипофизе и наступает вторичная атрофия коры надпочечников. У таких пациентов при отмене заместительной гормональной терапии развивается адинамия, диспеп­ сия, гиперпигментация, потеря веса, артериальная гипотония, склонность к гипогликемии, нарушения функции печени и почек..

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом В 70-е годы уже было известно о корреляции между выраженностью курсовых изменений ЭЭГ и клиническим эффектом [L. S. Stromgren, P. Juul-Jensen, 1975]. Относительно же возмож­ ностей прогнозировать с помощью ЭЭГ эф­ фективность ЭСТ долгое время преобладало скептическое отношение: многие полагали, что ЭЭГ у большинства психически больных соответствует норме, а если и можно увидеть что-нибудь аномальное, то лишь неспеци­ фические изменения [М. Е. Drake Jr., К. Е. Shy, 1989]. 80-е годы знаменовали со­ бой окончание периода скептического отно­ шения к прогностическим возможностям ЭЭГ при ЭСТ. С развитием метода ЭЭГ, а особенно с появлением возможностей изо­ щренной математической компьютерной обработки получаемых электрофизиологи­ ческих данных открылось много нового. В частности, стало понятно, что нейрофизи­ ологические исследования полезны уже на «нулевом» этапе терапии: по ряду особен­ ностей фоновой (до лечения) ЭЭГ уже мож­ но предположить, показана ли данному па­ циенту ЭСТ [М. Fink, 1982b;

R. A. Roemer et al, 1990-91;

P. Morault et al, 1994;

M. Hrdlicka et al, 1998], и какие режимы ЭСТ будут предпочтительней у данного па­ циента [D. Malaspina et al, 1994]. Хорошо изучены закономерности ЭЭГ во время припадка ЭСТ. Припадок, начинаясь чаще всего в лобных долях, постепенно ох­ ватывает и остальные отделы мозга. Биоэле­ ктрическая энергия мозга во время припад­ ка увеличивается в 50 и более раз в сравнении с состоянием покоя [Я. Кжижовски, 1991]. На ЭЭГ хорошо видны четыре фазы припадка: вовлечение, тонус, клонус, электрическое молчание. То, что внешне проявляется как тоническая фаза припадка, на ЭЭГ проявляется выраженным учащени­ ем до 10—20 Гц гиперсинхронной высоко­ амплитудной активности. Отсюда становит­ ся понятным поведение мышц в этой фазе: они так часто получают импульсацию, что не успевают между стимулами расслабиться. Переход в клоническую фазу на ЭЭГ знаме­ нуется уменьшением частоты импульсации вплоть до 1—3 Гц и появлением комплексов «полиспайк — медленная волна»;

отсюда то­ же понятно поведение мышц — они между редкими стимулами успевают расслаблять­ ся, что и производит впечатление их рит­ мичной «клонической» работы. Клоническая фаза в большой части случаев переходит в фазу «электрического молчания» или «постприпадочного подавления (суппрессии)» ЭЭГ — внезапного исчезновения на срок до 90 с всяких признаков электроактив­ ности мозга. Эта фаза не всегда проявляется так классически четко: иногда во время нее «проскакивают» единичные комплексы «по­ лиспайк — медленная волна», иногда вмес­ то электрического молчания возникает ка­ кой-то иной тип электроактивности. Но так или иначе, через полторы минуты после окончания клонической фазы ЭЭГ в боль­ шинстве случаев возвращается к доприпадочному состоянию. Четверть века назад, на волне некоторого подъема интереса к ЭСТ в нашей стране, отечественные исследователи выяснили много интересного о различных электрофи­ зиологических коррелятах ЭСТ-припадка, вызываемого право- и левосторонним нало­ жением электродов [Л. Я. Балонов с соавт., 1976;

Н. Н. Николаенко, 1976]. В те же годы было показано, что при унилатеральной ЭСТ на стороне электровоздействия во вре­ мя припадка мощность эпилептической медленноволновой активности больше, чем в интактном полушарии, а сразу после при­ падка на стороне электровоздействия боль­ ше выражено преобладание дельта-активно­ сти над альфа- и бета-активностью [A. Kriss et al, 1978a]. Выявлена асимметрия вызван­ ных потенциалов при УЭСТ — в постпри­ падочном периоде стимулированное полу­ шарие отвечает с большим латентным периодом и с меньшей амплитудой, чем интактное, и эта асимметрия сохраняется око­ ло 15 мин после припадка [A. Kriss et al, 1980]. В свое время высказывались клинико-электроэнцефалографически обосно­ ванные точки зрения, что постприпадочные аффективные состояния различны при раз­ ных сторонах электровоздействия [P. Decina et al, 1985], и что материальный субстрат аф­ фективных синдромов имеет преимущест­ венное мозговое представительство в субдо 64 минантном по речи и руке (или даже просто в правом) полушарии, отчего результатив­ ность ЭСТ должна быть связана с воздейст­ вием именно на это полушарие [P. FlorHenry, 1986, 1987;

Y. Yovell et al, 1995]. Есть, однако, данные, противоречащие это­ му: право- и левосторонняя стимуляция при ЭСТ оказались равноэффективны [R. Abrams et al, 1989]. В наше время ЭЭГ стала настолько неотъ­ емлемой частью процедуры (увы, пока не у нас), что все современные западные конвульсаторы имеют в своем составе блок ре­ гистрации ЭЭГ, а руководства описывают, как это использовать [R M. Mayuret al, 1999]. Если вначале казалось, что одноканальной ЭЭГ достаточно для оценки припадка, то в последнее время высказываются мнения, что стандартом должна стать многоканальная ЭЭГ, т. к. она резко повышает информатив­ ность и помогает отличать артефакты от ис­ тинных событий [J. G. Small, 1994]. Вмонти­ рованный электроэнцефалограф, во-первых, может проследить все фазы припадка и оп­ ределить его истинную (т. е., нейрофизиоло­ гическую, а не мышечную) длительность [A. I. Scott et al, 1989;

R. Abrams, 1992, 1997]. Это поможет качественно оценить, что за припадок мы получили, и предположить, бу­ дет ли он эффективен. Во-вторых, если вмон­ тирован еще и компьютерный анализатор ЭЭГ, он способен вычислить ряд индексов, характеризующих припадок — это поможет количественно оценить терапевтические свойства припадка [A. D. Krystal et al, 1995;

С. М. Swartz, R. Abrams, 1996;

В. N. Gangadhar et al, 1997]. Если производится многоканаль­ ная запись ЭЭГ, то сравнение припадочного усиления электроактивности в разных отде­ лах мозга может помочь в определении того, насколько эффективной окажется применя­ емый тип электростимуляции. Известно, что если во время припадка усиление дельта-ак­ тивности акцентировано в префронтальных областях, то это является предиктором тера­ певтического эффекта. Стало быть, опти­ мальными у данного пациента будут такие доза электричества и расположение электро­ дов, при которых эта особенность ЭЭГ будет выражена максимально [В. Luberet al, 2000].

Часть 2. Теория Появились работы, в которых на основе ма­ тематической обработки сотен ЭЭГ во время терапевтически эффективных и неэффек­ тивных ЭСТ-припадков были созданы «эта­ лонные» компьютерные модели припадоч­ ной ЭЭГ. Сравнение этого эталона с ЭЭГ, полученной во время реального сеанса, по мнению авторов, довольно надежно может предсказывать терапевтическую эффектив­ ность припадка и позволяет оптимизировать дозу и характер электростимуляции в после­ дующих сеансах [A. D. Krystal et al, 2000b]. В мировом сообществе на сегодняшний день сложилась твердая уверенность, что терапев­ тическая эффективность припадка зависит от степени его генерализации, т. е. вовлечен­ ности всех отделов мозга в пароксизмальную гиперсинхронную электрическую актив­ ность. Ясно, что обо всех перечисленных особенностях припадка без ЭЭГ не узнать. Следующий сегодняшний нейрофизио­ логический постулат касается механизма когнитивных расстройств при ЭСТ. Речь идет об отделах мозга, электростимуляция которых способствует возникновению этих нежелательных явлений. Считается дока­ занным, что если путь тока проходит через лимбические структуры, то когнитивные расстройства (в первую очередь — расст­ ройства памяти) будут максимальны. Мень­ шая выраженность нарушений памяти при наложении электродов унилатерально на субдоминантное правое полушарие связана с тем, что во время припадка нестимулированная левая височная доля генерирует меньшую пиковую и общую энергию (по ЭЭГ) [J. D. Enderle et al, 1986]. Чем более выражена тета-активность в левых лобновисочных областях во время припадка, тем большие последуют ретроградные мнестические расстройств на автобиографические события [Н. A. Sackeim et al, 2000]. На прак­ тике это означает, что рекомендуется так накладывать электроды, чтобы левая височ­ ная доля осталась в стороне от пути тока. Этому условию удовлетворяют, например, позиция электродов по d'Elia (затылок — правый висок) или по Swartz (слева — лоб, справа — висок). Другим методом, позво­ ляющим избежать стимуляции опасных Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом зон, является магнитосудорожная терапия, которая начала развиваться в последние го­ ды — пока в качестве экспериментальной методики [S. H. Lisanby et al, 2001b]. Ее от­ личие в том, что припадок возникает в ре­ зультате электростимуляции конкретной локальной зоны мозга под индукционной катушкой, а не множества зон мозга, попа­ дающих между электродами, как это быва­ ет при ЭСТ. Совершенно точно установлено, как изме­ няется биоэлектрическая активность мозга (по данным ЭЭГ и МЭГ) во время курса ЭСТ. Известен характер этих изменений и после курса ЭСТ, а также срок существова­ ния этих изменений. ЭСТ замедляет сред­ нюю частоту ЭЭГ [P. Silfverskiold et al, 1987] или, говоря точнее, усиливает амплитуду и активность в тета- и особенно дельта-частот­ ных диапазонах на ЭЭГ в передних отделах мозга (префронтальная медленноволновая активность). Это усиление медленноволновой активности проявляется в периоде 24—48 ч после припадка [R. Abrams, 2001], кумулирует в течение курса [I. Rosen, R Silfverskiold, 1987] и отчетливо коррелирует с терапевти­ ческим (в частности, антидепрессивным) эффектом ЭСТ [Н. Н. Николаенко, 1978;

R. Abrams, 1992;

1997;

A. D. Krystal, R. D.Weiner, 1999]. Такие изменения ЭЭГ достигают свое­ го пика через неделю после последнего сеанса и медленно угасают в течение месяца после курса ЭСТ (редко — до двух, и в крайне редких описанных случаях — до года) [R. D. Weiner, 1980;

Н. Kolbeinsson, H. Petursson, 1988;

R. Abrams, 1997;

R. Т. Hese, В. Jedrzejewska, 1999;

К. Ishihara, M. Sasa, 1999]. Пространст­ венная геометрия курсовых изменений эле­ ктроактивности мозга тоже важна: терапев­ тический эффект тем больше, чем больше выражено преобладание передней медленноволновой активности над задней (так назы­ ваемый фронтально-окципитальный гради­ ент) [P. Heikman et al, 2001], а также чем вы­ ше сдвиг изменений мощности дельта-ак­ тивности справа налево [R. Abrams et al, 1987], хотя автор последнего наблюдения че­ рез 10 лет честно высказал сомнения в спра­ ведливости своих прежних выводов [R. Abrams, 1997]. Может быть, что к терапев­ тическому эффекту ЭСТ причастно не толь­ ко усиление медленноволновой активности в передних отделах мозга, но и ослабление высокочастотной (12,5-30 Гц) активности мозга, в частности, в височной и теменной областях [W. Sperling et al, 2000]. Резонный вопрос, не являются ли измене­ ния ЭЭГ в ходе и после курса ЭСТ результа­ том повторных кратковременных наркозов, получает свой ответ в работах с имитацион­ ной* ЭСТ (в основной группе ЭСТ прово­ дится по всем правилам, в контрольной — осуществляется наркоз и миорелаксация, но без электровоздействия). Установлено, что изменения ЭЭГ связаны именно с повтор­ ными ЭСТ-припадками. По свидетельству Р. Абрамса, существующие препараты для нар­ коза не имеют права видоизменять ЭЭГ дольше чем на 1—2 ч после окончания кли­ нического действия — иначе они не будут до­ пущены на фармацевтический рынок. Наверное, имеют значение для клиничес­ кого эффекта и такие многократно под­ твержденные при ЭСТ явления, как норма­ лизация длительности REM-фазы сна** при увеличении его общей продолжительности и нормализация электрофизиологических характеристик ретикулярной формации [G. Hoffmann et al, 1985;

Я. Кжижовски, 1991]. Как видно, феноменология ЭЭГ-изменений при ЭСТ изучена довольно хорошо. Од­ нако что это дает для понимания механизма лечебного действия ЭСТ? Увы, очень мало. На уровне сегодняшних знаний можно лишь * Лучше говорить «имитационная» (sham) ЭСТ, чем «плацебо-ЭСТ». Термин «плацебо» подразумевает применение индифферентных средств вместо изучаемого. В случае с ЭСТ, когда во время сеансов пол­ ностью проделывают все этапы процедуры кроме электровоздействия, дело обстоит иначе. Повторные наркозы, миорелаксацию и ИВЛ никак не назовешь индифферентными мероприятиями: они сами по себе могут оказывать весьма значимое влияние на организм [Т. Lock, 2000]. ** Еще четверть века назад было установлено, что, если лишить человека REM-фазы его сна (т. е. бу­ дить всякий раз, когда начнутся быстрые движения глазных яблок), то это окажет выраженное антиде­ прессивное действие [G. W. Ybgel et al, 1975]. Поэтому неудивительно, что многие антидепрессанты (в том числе ЭСТ) сокращают длительность REM-фазы.

3— 66 с определенностью считать, что мозг вре­ менно изменяет свою биоэлектрическую ак­ тивность после серии электросудорожных припадков. Если расценивать скальповую ЭЭГ как отражение преимущественно кор­ тикальной активности, а замедление ЭЭГ — как признак усиления процессов торможе­ ния в коре, то можно принять в качестве нейрофизиологической гипотезы следую­ щее: лечебное (во всяком случае, антиде­ прессивное) действие ЭСТ зависит от усиле­ ния тормозных процессов в нейронах коры [R. Abrams, 1997]. Особо загадочная роль принадлежит лобным долям — в них начи­ нается припадок, и в них больше всего вы­ ражены постприпадочные изменения ЭЭГ. Теории «локального действия» С появлением методик функциональной нейровизуализации значительно расшири­ лись представления о материальном анато­ мическом субстрате психических заболева­ ний. Например, у депрессивных больных был выявлен ряд областей мозга с «особой заинтересованностью», где снижен кровоток и метаболизм глюкозы: префронтальная ко­ ра, височные доли, базальные ганглии [J. С. Soares, J. J. Mann, 1997]. Было бы идеально для исследователей механизмов действия ЭСТ найти такую об­ ласть мозга, которая являлась бы мишенью для электровоздействия и объясняла бы сразу все возникающие эффекты. В лите­ ратуре имеется много работ, где разными методами было исследовано, какие облас­ ти мозга функционально изменяются под действием ЭСТ и могут быть причастны к терапевтическому эффекту. Таковыми ока­ зались, например, подкорковые центры в области 3-го желудочка и гипоталамуса [Е. Венцовский, 1988];

таламус [S. Fukui et al, 2002] (т. е., диэнцефальная область, о чем говорилось выше). Непосредственно на функции коры ЭСТ, вроде бы, не влия­ ет, но кора может быть вовлечена вторич­ но за счет изменения корково-подкорковых взаимоотношений [Г. Я. Авруцкий с соавт., 1975;

В. Л. Ефименко, 1975;

А. С. Ти­ танов, 1982;

Руководство по психиатрии под ред. А. В. Снежневского, 1988].

Часть 2. Теория Однако дело, видимо, обстоит намного сложней. При хорошо генерализованном припадке в пароксизмальную активность во­ влекаются очень многие (если не все) зоны мозга. Так что находки «специфических» для ЭСТ зон мозга зависят, очевидно, от техно­ логических возможностей исследователя и от степени генерализации припадка. Отгра­ ничить же, какие из найденных зон гипер­ активности мозга отвечают за терапевтичес­ кий эффект, а какие нет, дело весьма трудное. Но некоторые «локализационистские» параллели с клиникой все же имеют­ ся. Исследования, проведенные с помощью методик НК и ПЭТ, показали, что области мозга, которые являются во время припадка гиперактивными (вовлеченными в судорож­ ную активность), сразу же после припадка становятся гипоактивными. Возможно, по­ этому повышается судорожный порог в те­ чение курса ЭСТ. Возможно, этим объясня­ ется и противосудорожное действие ЭСТ [Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок, 1994]. Теории воздействия на церебральную гемодинамику Мозговое кровообращение изучалось с первых лет применения ЭСТ. В ранних ра­ ботах на эту тему [И. М. Сливко, Ф. Л. Равикович, 1948;

И. М. Сливко, 1955], исследо­ вавших состояние сосудов глазного дна как анатомо-физиологического аналога мозго­ вых сосудов, было показано, что припадок ЭСТ сопровождается спазмом сосудов с по­ следующим их расширением. Продолжают­ ся исследования церебральной гемодинами­ ки при ЭСТ и сейчас. С годами технологии усложняются и становятся более информа­ тивными. Из применявшихся современных методик стоит упомянуть такие, как цереб­ ральная импедансная плетизмофафия, транскраниальное допплеровское исследо­ вание сосудов, ОФЭКТ (позитронно-эмиссионная томофафия, или однофотонная эмиссионная компьютерная.томофафия — например, с ингаляцией '"Хе и последую­ щим изучением распределения этого изото­ па в тканях мозга), функциональная ЯМРтомофафия (основанная, в отличие от «анатомической» ЯМР-томофафии, на ре Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом гистрации не протонов в составе молекул во­ ды, а кислорода в составе молекул оксигемоглобина, и, тем самым, опосредованно регистрирующая региональную интенсив­ ность кровотока в динамике), и другие. Общие закономерности, несмотря на пест­ роту результатов многочисленных исследова­ ний, могут быть сведены к следующему [Р. Кгатр, Т. G. Bolwig, 1981;

М. Bajc et al, 1989;

R. Abrams, 1992,1997;

A. Rozsa, A. Lipcsey, 1992;

G. Petracca et al, 1995;

H. Uesugi et al, 1995;

J. Vollmer-Haase et al, 1998;

C. Longworth et al, 1999;

H. A. Sackeim, 1999;

E. Elizagarate et al, 2001;

E. Mervaala et al, 2001;

S. Pridmore et al, 2001;

L. Rami-Gonzalez et al, 2001;

S. Saito et al, 2001,2001a;

P. R. Gundugurti, S. Tadikonda, 2004;

H. Takano et al, 2004]. Во время ЭСТ-припадка объем и скорость церебрального кровотока су­ щественно повышается;

увеличивается цереб­ ральное перфузионное давление (разница между системным артериальным и внутриче­ репным давлениями), что приводит к повы­ шенному проникновению веществ из крови в ткань мозга;

увеличивается число задейство­ ванных капилляров. После припадка, в тече­ ние курса ЭСТ и некоторое время после него преобладающей тенденцией является замедле­ ние церебрального кровотока и снижение его объема. Как острые, так и отставленные влия­ ния ЭСТ на церебральную гемодинамику вы­ ражены по-разному в разных отделах мозга, и мало зависят от расположения электродов. Ос­ тается не вполне ясным, является ли вазотропный эффект ЭСТ результатом непосред­ ственного действия тока на сосуды, или опосредуется через диэнцефальные регуляторные механизмы, или даже зависит, как это бы­ ло недавно выяснено в опытах на животных [J. Hellsten et al, 2004], от пролиферации под дей­ ствием ЭСТ клеток эндотелия в сосудах мозга. При ряде психических заболеваний, чув­ ствительных к ЭСТ (например, эндогенные депрессии) было выявлено изначальное, еще до применения ЭСТ, снижение кровотока в передних (префронтальных, лобных) облас­ тях коры. ЭСТ, как ни странно, еще больше снижает кровоток именно в этих областях, что коррелирует с выраженностью терапев­ тического эффекта [I. Prohovnik et al, 1986;

М. S. Nobler et al. 1994, 2000a]. Поэтому не остается ничего лучшего, как предположить [R. Abrams, 1997], что изначальное региональ­ ное снижение церебрального кровотока — это проявление безуспешных попыток орга­ низма бороться против психоза (депрессии), а ЭСТ усиливает эти попытки и доводит де­ ло до выздоровления. Либо — по другому: механизм лечебного действия ЭСТ связан со снижением функциональной актив­ ности мозга в определенных его областях [M.S. Nobler etal, 1994]. Теория лечебной пользы от снижения це­ ребрального кровотока в передних отделах мозга вполне согласуется с вышеупомянутой гипотезой — «механизм лечебного эффекта ЭСТ заключается в торможении нейрофизи­ ологической активности лобных долей». Но как показала серия работ 80-х годов [P. Silfverskidld et al, 1984, 1986,1987], сниже­ ние регионального церебрального кровотока и замедление ЭЭГ настолько не совпадают по времени появления и по своей дальней­ шей динамике, что эти процессы вряд ли связаны единой физиологической цепью. В тех же случаях, когда региональный моз­ говой кровоток до и после успешной ЭСТ имеет разнонаправленные изменения (до — снижение, после — повышение) [G. Petracca et al, 1995;

О. Bonne, Y. Krausz, 1997;

1.1. Galynkeret al, 1997;

R. Escobar et al, 2000;

T. J. Milo et al, 2001], приходится придумывать другие объяснения: изначальное снижение кровото­ ка есть проявление болезни, а последующее его повышение — механизм саногенеза. При попытке разрешить головоломку с противоречивыми работами по влиянию ЭСТ на церебральную гемодинамику сделан вы­ вод, что все зависит от метода исследования и того временного расстояния после припадка или курса ЭСТ, на котором исследование про­ изводится [R. Abrams, 2002a]. Пока хотя бы эти условия не будут стандартизованы, труд­ но ожидать воспроизводимых результатов. Как показано, церебральный кровоток при ЭСТ является в большей степени ареной для дискуссий, чем местом триумфа научной истины. Таково отражение сегодняшнего противоречивого уровня наших знаний. Если же не вдаваться в подробности, то можно бодро заключить, что «ЭСТ норма 68 лизует сосудистый тонус головного мозга и тем самым оказывает патогенетическое ле­ чебное воздействие на депрессии, развитие которых связано с нарушением церебраль­ ной гемодинамики» [Инструкция по приме­ нению электросудорожной терапии, 1979]. Для практики нелишне будет напомнить, что мозговой кровоток обладает автоном­ ной регуляцией, а не следует пассивно за из­ менениями системной гемодинамики (кро­ ме случаев крайне выраженных нарушений последней). Поэтому артериальное давле­ ние, которое мы измеряем в плечевой арте­ рии, совсем не обязано соответствовать дав­ лению в артериях мозга. Так же верно и то, что, когда мы снижаем во время ЭСТ сис­ темное артериальное давление с помощью гипотензивных средств, то совсем не обяза­ тельно то же происходит и в сосудах мозга [S. Saitoetal, 2000]. Возможно, имеется больший паралле­ лизм между периферическим и церебраль­ ным капиллярным кровотоком. Ранее мето­ дом капилляроскопии было установлено [Б. И. Копелиович, 1948], что периферические капилляры очень чувствительны к ЭСТ: во время припадка они увеличиваются в диа­ метре за счет венозной части их вершины, кровоток в капиллярах ускоряется, и эти из­ менения сохраняются в течение 3—5 ч после припадка. Думается, что эта хорошо забы­ тая старая работа могла бы, будь она повто­ рена на уровне современных технологий, пролить добавочный свет на важнейшие ас­ пекты общей и церебральной микроцирку­ ляции при ЭСТ. Теории нейрометаболического действия При сравнении у больных шизофренией концентрации кислорода в крови артерий, кровоснабжающих мозг, и вен, отводящих кровь от мозга, до и после припадка ЭСТ было обнаружено, что артерио-венозная разница по кислороду резко повышается в ближайшие часы после ЭСТ, особенно в на­ чале курса [С. Д. Расин, 1959]. Из физиоло­ гии хорошо известно, что это есть признак повышенного потребления кислорода моз­ гом во время припадка, и, стало быть, при­ Часть 2. Теория знак повышения метаболизма этого органа под действием данной терапии. Но общее «валовое» повышение метабо­ лизма мозга еще не означает, что под дейст­ вием ЭСТ метаболизм будет равно повы­ шаться во всех отделах этого органа. У людей после ЭСТ отмечено снижение нейронального метаболизма в определенных зонах мозга (лобной и теменной коре, передней и задней поясной извилине, левой височной коре), что может иметь отношение к анти­ конвульсивному и антидепрессивному эф­ фектам метода [М. S. Nobler et al, 2001] — тем более, что после ЭСТ снижение нейронального метаболизма в лобных долях кор­ релирует с клиническим улучшением при депрессии [М. Е. Henry et al, 2001]. В последние годы получены данные о том, что единичный сеанс ЭСТ приводит на не­ сколько часов к постприпадочному усиле­ нию (в 1,5 раза) процесса внутриклеточного синтеза белка в нейронах коры [Е. Sennet et al, 1998]. Выдвигается гипотеза (по резуль­ татам опытов на животных), что ЭСТ повы­ шает выработку мозгового нейротропного фактора (brain-derived neurotropic factor — BDNF) в гиппокампе и коре. BDNF извес­ тен способностью повышать силу синапсов, повышать обмен норадреналина и серотонина, ветвление серотонинергических терминалей. На клеточном уровне это ведет к то­ му, что ЭСТ повышает выживаемость и рост взрослых нейронов, делает обратимой атро­ фию подверженных стрессу нейронов или защищает их от дальнейшего повреждения [R. S. Duman, V. A. Vaidya, 1998]. В ряде от­ делов мозга (например, лобной коре) отме­ чено повышение концентрации фактора роста нейронов (nerve growth factor — NGF) и понижение концентрации (например, в гиппокампе и стриатуме) глиального нейро­ тропного фактора (glia-derived neurotrophic factor — GDNF) [F. Angelucci et al, 2002]. Bee эти находки указывают на то, что ЭСТ вли­ яет на нейронную пластичность — способ­ ность нервных клеток видоизменять старые синапсы и организовывать новые. Этот ме­ ханизм может участвовать в исправлении и компенсации нейроциркуляторных дефек­ тов при заболеваниях мозга.

Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом Получены данные [К. Nobuhara et al, 2004], что ЭСТ вызывает положительные из­ менения не только в нейронах коры и под­ корковых ядер, но и в белом веществе, т. е. в подкорковых проводящих путях (например, восстанавливая их нарушенную целостность в лобных долях при депрессиях у пожилых). Комплексные теории Полвека назад, когда о механизмах дейст­ вия ЭСТ еще было очень мало известно, А. И. Плотичер провидчески писал [А. И. Плотичер, 1950,1950а]: «Электрический шок представляет собою отраженное явление, процесс рефлекторной природы. Интимную основу ЭШ, как отра­ женного феномена, составляет процесс ост­ рой дезинтеграции, широко иррадиированного распада функционального единства мозговой нейродинамики. Все функции мозга — вегета­ тивные, сенсорные, моторные, психические — претерпевают во время ЭШ глубокое потрясе­ ние своих структур, своих связей, своего един­ ства. Они выступают здесь как обнаженные и разобщенные функциональные элементы, не со­ пряженные друг с другом и не подчиненные бо­ лее высоким интегрирующим механизмам. Во всех феноменах, наблюдаемых во время ЭШ, он выступает как мощный дезинтеграционный фактор, разрушающий укрепившиеся патоло­ гические связи, которые составляют цереб­ ральную сущность психоза. Целый ряд данных о динамике ЭШи вегетативных реакций на не­ го заставляет признать, что в фокусе преиму­ щественного действия ЭШ находятся подкорково-стволовые аппараты....ЭШ обладает двояким действием: ЭШТ действует с одной стороны на подкорку (вос­ ходящее действие, купирующее психоз), а с другой — подрывает гуморально-токсические основы психоза (нисходящее действие, упроче­ ние ремиссии). Несоответствие между ярко представленным церебрально-дезинтегративным действием и слабо выраженным действи­ ем гуморально-детоксикационным — является одной из наиболее характерных особенностей рассматриваемого метода лечения». Поэтому главной задачей А. И. Плотичер называл (в чем теперь уверены все современ­ ные исследователи) не столько повышение эффективности ЭСТ, сколько поиск путей для усиления недостаточно выраженного второго механизма этого метода лечения, обеспечивающего стойкость ремиссии. В другой работе [А. И. Плотичер, 1949] на­ ходим гипотезу о причинах эффективности ЭСТ у одних пациентов и неэффективности у других: автор считал, что прочность пато­ логических нервных связей может быть раз­ ной, и интенсивность нашего воздействия может не соответствовать прочности этих связей — воздействие может быть избыточ­ ным или недостаточным. Была попытка и найти критерий интенсивности воздейст­ вия: А. И. Плотичер предполагал, что чем длинней постпароксизмальное оглушение, тем действенней был «электрошок». Важно не то, что эта точка зрения могла быть оши­ бочной, а то, что уже тогда было ясно: искать критерии эффективности терапии нужно не в длительности припадка, а в иных клиниче­ ских и параклинических реакциях организ­ ма на ЭСТ. Тому приводились вполне жиз­ неспособные теоретические обоснования. На наш взгляд, эти яркие мысли о меха­ низмах действия ЭСТ и сегодня звучат ак­ туально, и в свете наших новых знаний за­ служивают пристального внимания и разработки. Из современных наиболее внушительной представляется теория, объединяющая ме­ ханизмы сна, памяти, психических расст­ ройств и действия ЭСТ [В. G. Charlton, 1999;

J. L. Kavanau, 1999, 2000, 2000a], изло­ женная ниже. Материальный субстрат памяти — нейрон­ ные цепи. Наиболее уязвимые участки этих цепей — синапсы, которые со временем де­ градируют и приводят всю цепь в нерабочее состояние. Во время сна в головном мозге че­ ловека хозяйничают самогенерирующиеся целительные медленные электрические вол­ ны. Они подзаряжают «испорченные» синап­ сы в нейронных цепях. Актуализация во вре­ мя сна нейронных цепей, в которых идет «ремонт» синапсов, вызывает сновидения. Пока человек здоров, происходящая каждую ночь «уборка и ремонт» в нейронных цепях не дают неисправным цепям проявиться на­ яву. При возникновении психического забо Часть 2. Теория Рис. 11. Схема церебральных и нейрогуморальных воздействия ЭСТ Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом 71 левания вызвавшие его причины в первую очередь сказываются на медленных волнах сна. Их работа нарушается (появляются от­ клонения от нормальной частоты, формы, величины, спайковой активности или топо­ графического распределения), отчего прекра­ щается восстановление и растет количество «не отремонтированных» нейронных цепей. Появляются «сны наяву» — галлюцинации, ошибочные воспоминания (парамнезии), де­ лирий — свидетельство незаконной актуали­ зации некомпетентных нейронных цепей. Что дает ЭСТ? Точно так же, как дефибриллирующий удар прерывает аритмичное бие­ ние и фибрилляцию сердца, электрический удар при ЭСТ подавляет аномальные медленноволновые режимы. Как только эти режи­ мы подавляются, тут же начинают спонтан­ но восстанавливаться более близкие к норме медленноволновые режимы. Сразу начинает­ ся «срочный ремонт» синапсов, симптомати­ ка болезни ослабевает и постепенно исчеза­ ет. Эта теория помогает объяснить лечебную эффективность ЭСТ при тяжелой мании или депрессии, которые с клинической точки зрения являются противоположными пато­ логическими процессами, а также при ряде очень разных психических расстройств (ал­ когольный делирий, сифилис ЦНС, фебрильная кататония, симптоматические пси­ хозы). Теория также не противоречит тому, что для проявления эффектов ЭСТ нужен пе­ риод их «созревания» — как раз те самые мед­ ленные волны (около 3 Гц), постепенно уси­ ливающиеся в процессе ЭСТ, и есть фундамент для наступающего выздоровле­ ния. Ни при дефибрилляции, ни при ЭСТ не ожидается, что коррекция будет обеспечена Условные обозначения к рис. 11: Анатомические образования I — гипофиз II — внутренние органы III — кровеносное русло IV — вещество мозга V — гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) VI — система кровеносных сосудов головного мозга Тонки приложения и предполагаемые механизмы действия ЭСТ 1 — выброс в кровеносное русло гипофизарных гормонов под действием изменяю­ щейся во время ЭСТ работы гипота­ ламуса с последующим влиянием этих гормонов на внутренние орга­ ны и периферические эндокринные железы. 2 — гипоталамус с его по-разному изменяю­ щимися во время ЭСТ функциями раз­ ных синаптических систем. 3 — активизация под действием ЭСТ некото­ рых синаптических систем. 4 — одна из областей мозга, активированная под действием ЭСТ. 5 — блокада под действием ЭСТ некоторых синаптических систем. 6 — изменение после курса ЭСТ биоэлектри­ ческой активности мозга в передних его отделах: замедление частоты и увеличе­ ние амплитуды волновой активности на ЭЭГ. 7 — некоторые участки возникающего в ре­ зультате ЭСТ регионального усиления церебрального кровотока. 8 — один из участков возникающего в резуль­ тате ЭСТ регионального снижения цере­ брального кровотока. 9 — одна из областей мозга, заторможенная под действием ЭСТ. 10—12 — механизм «нейродесенсибилизации»: 10 — усиленный выброс в кровь нейроспецифических белков (мозговых анти­ генов) за счет происходящих при ЭСТ повышения проницаемости ГЭБ и/или усиления регионального моз­ гового кровообращения. 11 — образование в процессе ЭСТ в крови циркулирующих иммунных комплек­ сов, содержащих нейроспецифические белки и антитела к ним. 12 — усиленное производство клетками иммунной системы противомозговых аутоантител в ответ на спровоциро­ ванный ЭСТ выброс в кровь мозго­ вых аутоантигенов. 13 — увеличение в процессе ЭСТ числа активных лимфоцитов, продуцирующих антитела. 14 — облегченное в процессе ЭСТ проникно­ вение в ткань мозга лекарственных ве­ ществ за счет повышения проницаемости ГЭБ и/или усиления регионального моз­ гового кровообращения. 15 — один из участков ГЭБ с повышенной в результате ЭСТ проницаемостью.

Часть 2. Теория автором. Теорию можно назвать «информаци­ онной». В ней действие ЭСТ на больной мозг сравнивается с действием кнопки «Reset» на «зависший» компьютер: происходит полная перезагрузка всего компьютера (в случае с мозгом — сознания). Вызвавшая сбой про­ грамма перестает действовать (в случае с моз­ гом — перестают действовать патологические нейронные цепи и церебральные электрофи­ зиологические механизмы, поддерживающие их аномальную активность), а все несохраненные данные (в случае с мозгом — содер­ жимое кратковременной памяти) пропадают. Возможно, здесь кроется причина мнестических расстройств при ЭСТ. И в заключение — графическая схема то­ го, о чем говорилось в этой главе (рис. 11). Зрительное восприятие поможет лучше пред­ ставить многообразие событий, происходя­ щих под действием ЭСТ. Такое многогранное воздействие, какое оказывает на организм пациента ЭСТ, вряд ли ограничивается толь­ ко антипсихотическим эффектом. Вслед за патриархом ЭСТ, профессором Максом Финком [М. Fink, 2001], автор выражает уверен­ ность, что мы еще недооцениваем этот заме­ чательный метод. Будущее наверняка откроет его новые возможности.

навсегда: достигнутое улучшение постепенно может сойти на нет под влиянием лежащего в основе болезни патологического процесса. При поддерживающей ЭСТ аномальные мед­ ленные волны периодически подавляются, и снова начинают превалировать лечебные «синапсоремонтные» режимы. Но когда поддер­ живающая терапия прекращается, аномальные медленные волны могут восстановить свое до­ минирующее положение из-за лежащего в их основе патологического процесса, что приве­ дет к рецидиву психического заболевания. Предложена теория, связывающая воеди­ но электрофизиологические находки в раз­ ных отделах мозга во время припадков ЭСТ с функцией различных медиаторных систем [R. D. Staton et al, 1988]. По мнению авторов, свойственная третьей фазе припадка спайковая активность с частотой 3 Гц запускает цепь событий, ведущих к изменению основ­ ных медиаторных систем мозга. Выдвинута гипотеза, основанная на нейропсихологических и электрофизиоло­ гических данных. Согласно ей, ЭСТ вос­ станавливает нарушенное межполушарное равновесие [V. Milstein et al, 1990]. Наконец, еще одна не слишком серьезная версия лечебного действия ЭСТ, предлагаемая Глава 9 ПРИПАДОК: ПАТОЛОГИЯ ЛИ ЭТО?

Поскольку несколько следующих глав бу­ дет посвящено медико-биологическим ас­ пектам ЭСТ, то не лишним будет рассмот­ реть вопрос, вынесенный в название этой главы. На первый взгляд он кажется стран­ ным — эпилептический припадок принято считать проявлением и чуть ли не сутью бо­ лезни (эпилепсии). Рассмотрим проблему с более общих пози­ ций. В организме от природы заложено много физиологических реакций, смысл которых в том, чтобы сохранить состояние гомеостаза, равновесия, нормального функционирования индивидуума при изменяющихся условиях внешней и внутренней среды. Примеры обще­ известны. При больших физических нагрузках АД может достигать 200 мм рт. ст., ЧСС — 200 ударов в минуту, частота дыхания — 60 в 1 минуту. Если в организм проник пато­ генный микроб, увеличивается число лейко­ цитов. В ответ на внедрение антигена растет количество антител против него. При борьбе с инфекцией повышается температура тела — гипертермия более оптимальна для этой борьбы. В ответ на проглатывание яда возни­ кает рвота. Во всех этих и многих подобных ситуациях поведение организма сильно отли­ чается от того, что принято называть меди­ цинской нормой. Но вряд ли кому придет в голову насильно вводить в рамки привычной нормы работу организма, направленную на поддержание его собственной целостности и Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ функциональности, и тем самым отчаянно мешать ему. Нет смысла назначать гипотен­ зивные препараты или подавлять учащенное дыхание бегуну на дистанции, нет смысла бо­ роться против увеличения числа лейкоцитов или антител при инфекции. Иногда даже луч­ ше простимулировать эти полезные реакции организма — например, вызвать рвоту при отравлении, или ввести пирогенал для гипер­ термической стимуляции защитных сил ор­ ганизма. Правда, когда «встроенный регуля­ тор полезных реакций» отказывает, и реакция выходит из-под контроля, становится запре­ дельной, дезадаптирующей, т. е. хуже самой болезни — тут медицинское вмешательство становится необходимым. Не принадлежит ли эпилептический припа­ док к этим же поддерживающим гомеостаз ре­ акциям? Зачем природа снабдила мозг (при­ чем не только человека, но и всех его предшественников в эволюционном ряду, им обладающих) способностью отвечать эпилеп­ тической реакцией на различные неприятные ситуации (гипоксия, травма, интоксикация)? Что будет с мозгом, если он при этих ситуаци­ ях не отреагирует подобным образом? Почему, наконец, чем более высокое место в эволюци­ онной иерархии занимает тот или иной вид, тем более он подвержен судорожным припад­ кам [А. В. Корзенев с соавт., 1981]? На эти во­ просы пока нет ответов, противоречащих не­ шему предположению. Более того, клиничес­ кая практика показывает, что в ряде случаев эпилептический припадок улучшает состоя­ ние больного — например, устраняет тяжелую дисфорию у эпилептика (которая, наверняка, есть следствие накопления каких-то непола­ док в функционировании мозга). Не способ­ ствуем ли мы, не умея пока влиять на причи­ ну эпилепсии и подавляя припадки с помощью антиконвульсантов, ускоренному формированию и утяжелению эпилептичес­ ких изменений личности? Не аналогична ли эта практика попытке снижать число лейко­ цитов вместо воздействия на микроб? Как и в других случаях, «встроенный ре­ гулятор полезных реакций» может отказать и в отношении припадков — может развить­ ся их неконтролируемое усиление в виде эпилептического статуса, где медицинское вмешательство обязательно. Но это ни­ сколько не отменяет аналогии припадка с другими защитными реакциями, а наоборот, только подчеркивает, на наш взгляд, их воз­ можное единство. Исходя из этой концепции, гораздо лег­ че представить себе причины, по которым искусственное вызывание припадков при ЭСТ имеет лечебное действие: мы лишь провоцируем одну из защитных реакций организма и облекаем ее в контролируемую безопасную форму.

Глава 10 ХОРОШИЕ И ПЛОХИЕ ПРИПАДКИ ПРИ ЭСТ типичный припадок, возникающий во время ЭСТ, при наблюдении за ним без по­ мощи инструментов и вне миорелаксации выглядит так. Вначале, сразу после электро­ стимуляции, наступает тоническое сокраще­ ние всех мышечных групп — тоническая фа­ за. Эта фаза переходит в следующую — клоническую, когда происходят ритмичес­ кие сокращения и расслабления всех мышц. Иногда после электровоздействия проходит несколько секунд (обычно не более 20), прежде чем начнутся моторные проявления припадка — эта отсрочка именуется латентным периодом припадка. Мышечные сокра­ щения клонической фазы постепенно ста­ новятся все реже, амплитуда их снижается, все новые и новые группы мышц прекраща­ ют свою работу, и в итоге мышечные сокра­ щения заканчиваются. Мышечная актив­ ность при типичном припадке ЭСТ обычно длится 30—120 с. Электростимуляция может привести к атипичным формам припадка, когда сокра­ щаются лишь изолированные мышечные группы (парциальный припадок), или мышцы только одной половины тела (од Часть 2. Теория ственно выключить сознание пациента с помощью наркоза, без чего современная ЭСТ немыслима. Какие еще проявления припадка доступны наблюдению? На ЭЭГ типичный генерализо­ ванный припадок бывает представлен внача­ ле бета-подобной активностью (18—22 Гц), что соответствует «латентной фазе» или «фазе вовлечения» моторного припадка, за­ тем — распространенной высокочастотной полиспайковой активностью, что соответст­ вует тонической фазе припадка, и далее — низкочастотной (3 Гц) активностью типа «пик—волна», что соответствует клонической фазе припадка [R. D. Staton et al, 1981]. Если не записывать ЭЭГ, то косвенным до­ казательством наличия припадка может слу­ жить повышение ЧСС, а если не следить и за этим, то единственным указанием на при­ падок останется мышечная активность. Ес­ ли не записывать ЭЭГ, не следить за ЧСС, ввести достаточную дозу миорелаксантов и не применять «манжеточную методику» (см. главу «Контроль над эписиндромом»), то о припадке никто из присутствующих на сеан­ се ЭСТ может не догадаться. Длительность моторных проявлений при­ падка составляет в среднем около 76 % от длительности пароксизмальной активности на ЭЭГ [R. Abrams, 2002a]. В момент изобретения ЭСТ казалось, что развитие припадка типа grand mal при ЭСТ является необходимым и достаточ­ ным условием для выздоровления больно­ го. Но со временем выяснилось, что факт вызывания у пациента припадка — еще не гарантия того, что припадок будет терапев­ тически эффективен, т. е. grand mal оказал­ ся необходимым, но НЕдостаточным усло­ вием. Припадок может выглядеть очень «красиво», сопровождаться правильными движениями «контрольной» конечности, быть достаточно длительным и внешне не вызывать никаких сомнений. Однако вся своеобразная эстетика достигнутого при­ падка и удовлетворительные показания се­ кундомера, оказывается, есть лишь пред­ посылка к лечебному качеству. Как же оценить, окажет ли припадок желательное лечебное воздействие на пациента?

носторонний припадок). Возможно разви­ тие и бессудорожных фокальных припад­ ков (регистрируемых только с помощью ЭЭГ), когда моторная кора вообще не включается в эпи-активность [L. S. Boylan et al, 2001]. При всех таких вариантах при­ падка очевидна недостаточная генерализа­ ция церебрального процесса: если даже мо­ торная кора неполно включилась (или вообще не включилась) в пароксизмальную активность, то нет смысла говорить о пол­ ном вовлечении мозга в процесс. На на­ чальных этапах изучения ЭСТ считалось, что редуцированные и атипичные припад­ ки имеют не меньшее терапевтическое зна­ чение, чем развернутые генерализованные [В. Н. Ильина, 1953]. Однако теперь хоро­ шо известно, что такие «неполноценные» припадки обычно имеют низкую (или ни­ какую) терапевтическую силу, и требуют повторения попытки электровоздействия. В практике модифицированной (с нарко­ зом и релаксантами) ЭСТ после электровоз­ действия тоже возможно отсутствие мышеч­ ной активности, что может быть следствием одной из трех причин [A. Scott, T. Lock, 2000]: а) не возникло никакой церебральной активности, т. е. стимуляция оказалась не­ способной вызвать припадок;

б) слишком высокая доза миорелаксантов подавила мы­ шечную активность;

в) неисправен аппарат или слишком высоким оказалось сопротив­ ление между электродами и кожей, т. е. па­ циент не получил электровоздействия или получил слишком малую его дозу. Кроме мышечной активности, клиниче­ ски определяемым компонентом припадка является выключение сознания. Очень важно иметь в виду, что сознание исчезает не в момент включения тока, а в момент начала припадка. Это с помощью остроум­ ных экспериментов было установлено еще полвека назад [А. И. Плотичер, 1950а]. От­ сюда понятно, что воспоминания об очень болезненном электровоздействии имеют полное право остаться у пациента и питать в дальнейшем его страхи перед процеду­ рой. Это часто наблюдается при «немодифицированной» ЭСТ. Поэтому так важно перед электровоздействием заранее искус­ Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ Раньше считалось, что уже в достаточной длительности припадка есть залог успеха. При этом большинство авторов почему-то дружно соглашались, что минимальной эф­ фективной длительностью моторных про­ явлений припадка является интервал в 20-30 с. На этом основывались и рекомен­ дации по суммарной курсовой длительнос­ ти припадков: эффективный курс ЭСТ якобы должен содержать не менее 200 судо­ рожных секунд [С. Cilles, 1986]. Однако проведенные в дальнейшем клинико-нейрофизиологические исследования и обзор­ ные работы [Н. Folkerts, 1996;

F. R. Lalla, Т. Milroy, 1996;

В. Shapira et al, 1996], в кото­ рых сопоставлялась длительность припадка с достигнутым терапевтическим эффектом, выявили, что никакой связи между ними нет! Не оказалось связи и между степенью укорочения припадков в течение курса (ча­ сто наблюдаемый факт) и терапевтической эффективностью [Н. Kales et al, 1997]. Если временные параметры как-то характеризу­ ют качество припадка, то не в виде «валово­ го» показателя общей его длины, а в виде со­ отношений длительностей разных его компонентов [С. М. Swartz, 1995]. Хотя сре­ ди профессионалов вопрос о соотношении длительности и эффективности припадка считается давно закрытым, но кажущаяся простота решения сложного вопроса посто­ янно провоцирует исследователей на оче­ редной «поиск истины» (один из примеров последнего времени — попытка установить «терапевтическое окно» припадка по его длительности [S. Haas et al, 1996]). Оказалось, что дело не в длительности, а в степени генерализации припадка. Не случай­ но унилатеральная ЭСТ известна своей не­ сколько меньшей терапевтической эффек­ тивностью, чем билатеральная: УЭСТ имеет худшие физиологические и ЭЭГ-показатели генерализации, чем БЭСТ [R. D. Staton et al, 1981;

С. М. Swartz, G. Larson, 1986]. При равной длительности припадки БЭСТ имеют терапевтическое преимуще­ ство над припадками УЭСТ [Т. R. Price, Т. W. McAllister, 1986]. Продемонстрирова­ но [М. S. Nobler et al, 1993], что припадки с заведомо большей терапевтической эф­ 75 фективностью (билатеральные высокодозные) имеют весьма значимые ЭЭГ-отличия от заведомо низкоэффективных (унилатеральные низкодозные), а их длительность может и не отличаться. Можно назвать дру­ гие параметры пароксизмальной активно­ сти, имеющие отношение к терапевтичес­ кому качеству припадка, например, показатели энергетической отдачи мозга во время припадка, обычно называемые ин­ тенсивностью припадка [М. Hrdlicka et al, 1996]. Сегодняшние взгляды на обсуждае­ мую тему можно сформулировать так: на­ сколько полно и энергично будет вовлечен мозг в судорожную активность, настолько велик будет эффект припадка в смысле ус­ транения психопатологической (или не­ врологической, при использовании ЭСТ в неврологии) симптоматики. Очень важные соображения о соотноше­ ниях длительности припадка и его генера­ лизации приводит Р. Абраме [R. Abrams, 2002а]. На основании анализа эксперимен­ тальных работ он приходит к выводам,что а) при слабо генерализованном припадке отдельные зоны мозга вовлекаются в эпиактивность не сразу, и заканчивается эта активность тоже не одновременно в разных зонах;

б) при мощном генерализованном припадке мозг выдает «все и сразу», тогда как при слабо генерализованном дело мо­ жет затянуться;

в) отсюда следует, что хо­ рошо генерализованный припадок должен быть короче. Это подтверждается рядом исследований. В частности, в работах Колумбийского Уни­ верситета (штат Нью-Йорк, США) показа­ но, что с увеличением стимулирующей дозы электричества от пороговой (о судорожном пороге см. главу «Дозирование электричест­ ва») до превышающей порог в 2,5 раза при­ падки укорачиваются, а ЭЭГ-признаки их терапевтического качества улучшаются [Н. A. Sackeim et al, 1991;

A. D. Krystal et al, 1993]. To же подтвердили и австрийские ис­ следователи [R. Freyetal, 2001]. На основа­ нии экспериментов на животных [С. Andrade et al, 2002] выдвигается уточняющая гипоте­ за: повышение дозы стимуляции до некото­ рой граничной величины будет повышать и 76 длительность припадка;

дальнейшее повы­ шение дозы поведет к снижению длительно­ сти припадка. Повлиять на степень генерализации воз­ можно (изменением параметров электро­ воздействия и вентиляции, расположения электродов и пр.). Но вот с оценкой гене­ рализации дело обстоит сложнее. Визуаль­ но следя только за двигательной активно­ стью, сделать это очень трудно (если вообще возможно). Ведь та моторная ак­ тивность, которую мы наблюдаем, отража­ ет судорожную работу лишь небольшого участка мозга — мотонейронов коры пе­ редней моторной извилины. А участвует ли остальной мозг в припадке, и насколько полно вовлечены разные его отделы — оп­ ределить трудно. Двадцать лет назад вжив­ лением в разные участки мозга эпилепти­ ков регистрирующих микроэлектродов [Ю. Н. Савченко, Р. И. Генне, 1981], было показано, что внешне вполне «генерализо­ ванные» тонико-клонические припадки на самом деле имеют очень разную топогра­ фию эпилептических разрядов и вовсе не обязаны иметь «всемозговое» представи­ тельство. Другими авторами [J.-O. Ottosson, 1960] впервые предположено, что ряд парамет­ ров ЭЭГ (амплитуда судорожных разрядов и степень постприпадочного подавления) могут быть маркерами терапевтической эффективности припадка. Уже два деся­ тилетия назад, даже при недостаточном совершенстве той техники, было извест­ но, что с помощью записи ЭЭГ можно улучшить качество лечения, своевремен­ но диагностируя «некачественные» при­ падки и вовремя повторяя электростиму­ ляцию [R. L. Home et al, 1985], либо наоборот, предотвращая ненужные рестимуляции, когда, несмотря на краткость и невыразительность моторных проявле­ ний припадка, на ЭЭГ видна мощная и достаточно длительная эпи-активность [P. Christensen, I. B. Koldbaek, 1982]. Со­ временные представления о методах оценки генерализации припадка обязыва­ Часть 2. Теория ют нас иметь возможность регистрировать ЭЭГ, ЭМГ и ЭКГ, что раньше считалось избыточной роскошью. Поэтому совре­ менные аппараты ЭСТ снабжены встро­ енными простыми электроэнцефалогра­ фом, миографом и электрокардиографом (например, Thymatron американской фирмы Somatics Inc.), или подключаются к компьютеризированной системе записи ЭЭГ и ЭКГ (например, Niviqure индий­ ской фирмы Techno Nivilak). Чем же эти приборы могут помочь? Разберем возможности ЭЭГ на примере конвульсатора Thymatron [С. М. Swartz, R. Abrams, 1996]. Встроенный энцефалограф записывает во время припадка 1 или 2 кана­ ла ЭЭГ (в последней модели аппарата — 4), а встроенный компьютерный ЭЭГ-анализатор эту запись исследует. Электроды для за­ писи ЭЭГ рекомендуется накладывать (для двухканальной записи) следующим обра­ зом: при БЭСТ — симметричное фронтофронтальное наложение;

при УЭСТ — контралатеральное фронто-мастоидальное наложение [R. Abrams, 2002a]. Сразу по окончании судорожной активности могут быть вычислены величины, говорящие о ка­ честве припадка: 1) индекс энергии припадка (Seizure Energy Index) — отношение электрической энергии припадка к его длительности. Вы­ ражается в относительных единицах, и зна­ чение ниже 550 указывает на низкое качест­ во припадка и необходимость рестимуляции с большей дозой;

2) индекс постприпадочного подавления ЭЭГ (Postictal Suppression Index)*, который измеряется как соотношение средней пост­ припадочной амплитуды ЭЭГ (измеренной в течение 3 с спустя 0,5 с после завершения при­ падка) и средней припадочной ЭЭГ (измерен­ ной как средняя амплитуда за 3 с пиковых значений ЭЭГ во время припадка), выражен­ ное в процентах. Если этот индекс ниже 80 %, то припадок считается некачественным и подлежит рестимуляции с большей дозой;

3) индекс согласованности окончания припадка (Endpoint Concordant Index). Teo * Хорошо коррелирует с клинической эффективностью [Т. Suppes et al, 1996].

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.