WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
-- [ Страница 1 ] --

А. И. Нельсон ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Москва БИНОМ. Лаборатория знаний 2005 УДК 616.89 ББК 56.14 Н49 Рекомендовано к изданию Ученым советом факультета повышения

квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы Народов Нельсон А. И. Н49 Электросудорожная терапия в психиатрии, наркологии и нев­ рологии / А. И. Нельсон. — М: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2005.-368 с: ил. ISBN 5-94774-249-7 В монографии изложены современные представления о теории и практике электросудорожной терапии (ЭСТ). Описана одобренная во всем мире методика ЭСТ, предусматривающая использование модернизированных конвульсаторов с короткоимпульсными модулированными токами, наркоза и миорелаксации. Де­ тально обсуждаются важнейшие практические аспекты методики. Освещены этические и юридические проблемы применения ЭСТ, вопросы обучения ме­ тоду, внедрения и административно-правового регулирования его применения. Представлены перспективные направления развития, расширяющие примене­ ние ЭСТ за привычные границы психиатрии. Описаны новые методы электро­ воздействия на центральную нервную систему. Для психиатров, наркологов, анестезиологов, неврологов, нейрофизиоло­ гов, производителей медицинского оборудования, организаторов здравоохране­ ния. УДК 616.89 ББК 56. Научное издание Нельсон Александр Ильич ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНАЯ ТЕРАПИЯ В ПСИХИАТРИИ, НАРКОЛОГИИ И НЕВРОЛОГИИ Ведущий редактор И. Мокеев Редактор В. Гейдебрехт Художники Ф. Инфантэ, Т. Нельсон Компьютерная верстка О. Проскуриной Подписано в печать 29.07.2005 г. Формат 70 х 100/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 29,9. Тираж 2000 экз. Заказ 3606. Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний» Адрес для переписки: Москва, 119071, а/я 32 Телефон (095) 174-7616, e-mail: Lbz Отпечатано с готовых диапозитивов в полиграфической фирме «Полиграфист». 160001, г. Вологда, ул. Челюскинцев, 3.

ISBN 5-94774-249- © А. И. Нельсон, 2005 © БИНОМ. Лаборатория знаний, ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие автора Prof. R. Abrams' preface Предисловие проф. Р. Абрамса Благодарности Список использованных сокращений Часть 1. Введение в проблему Глава 1. Кому и зачем нужна ЭСТ в России? Глава 2. Доказательная медицина и клинические впечатления Глава 3. Две вещи, которых нельзя делать Глава 4. Немного истории Глава 5. Галерея выдающихся деятелей ЭСТ Часть 2. Теория Глава 6. Вспомним физику Глава 7. Действие ЭСТ на нейрон, или почему важны параметры электрического сигнала Глава 8. Механизмы общего и лечебного действия ЭСТ на уровне мозга и организма в целом Глава 9. Припадок: патология ли это? Глава 10. Хорошие и плохие припадки при ЭСТ Часть 3. Практика: обеспечение лечебного процесса Глава 11. Персонал Глава 12. Помещение для ЭСТ и организация потока больных Глава 13. Аппараты ЭСТ Глава 14. Оборудование и принадлежности для сеанса ЭСТ Глава 15. Текущая документация при проведении ЭСТ Глава 16. Некоторые организационные мероприятия, снижающие риск Часть 4. Практика: проведение курса ЭСТ Глава 17. Показания к ЭСТ Глава 18. Противопоказания к ЭСТ Глава 19. Обследование перед курсом ЭСТ Глава 20. Медикаментозная подготовка к курсу ЭСТ Глава 21. Курс ЭСТ: интервалы между сеансами 5 8 9 10 12 13 13 17 19 20 32 37 37 44 52 72 73 81 81 85 88 96 98 100 103 103 121 129 133 ЭСТ в психиатрии, наркологии и неврологии Глава 22. Длительность курса ЭСТ и клинические критерии для его окончания Глава 23. Осложнения, ставящие вопрос о прекращении курса ЭСТ Глава 24. Комбинирование ЭСТ с другими видами лечения Глава 25. Поддерживающая ЭСТ Часть 5. Практика: проведение сеанса ЭСТ Глава 26. Медикаментозное воздействие на разных этапах сеанса ЭСТ Глава 27. Искусственная вентиляция легких в ходе сеансов ЭСТ Глава 28. Выбор способа наложения электродов Глава 29. Дозирование электричества Глава 30. Контроль над эписиндромом Глава 31. Производим электровоздействие Глава 32. Хронометраж типичного сеанса ЭСТ Часть 6. Риск при ЭСТ Глава 33. Летальность и терапевтический риск Глава 34. Осложнения от применения ЭСТ с миорелаксантами и наркозом Глава 35. ЭСТ во время беременности и в послеродовом периоде Глава 36. ЭСТ в пожилом возрасте Глава 37. ЭСТ у детей и подростков 139 143 144 151 157 157 170 178 187 200 202 206 209 209 211 230 234 Часть 7. Этика, право, учеба, организация, экономика 243 Глава 38. Мифы об ЭСТ 243 Глава 39. Как стать «электросудорожным терапевтом» 255 Глава 40. Вопросы деонтологии и психотерапии, связанные с ЭСТ.... 257 Глава 41. Этические и правовые вопросы ЭСТ. Информированное согласие 260 Глава 42. Экономическая эффективность ЭСТ 278 Часть 8. На будущее Глава 43. «Если бы директором был я» Глава 44. Новые технологии лечебного электровоздействия на мозг Глава 45. ЭСТ в Интернете Глава 46. Англо-русский словарик по ЭСТ Заключение Список литературы Предметный указатель Brief summary of the chapters Contents 281 281 282 287 289 293 296 351 357 ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА Светлой памяти моей мамы Моему отцу — с пожеланием долгих лет Со времени выхода первой отечественной книги об ЭСТ («Практиче­ ское руководство по ЭСТ», 1995) прошло 10 лет. Тираж ее полностью ра­ зошелся, и это значит, что она побывала в руках у каждого десятого рос­ сийского психиатра, а также стала в некоторой степени знакома представителям ряда других медицинских специальностей (психиатрынаркологи, неврологи, анестезиологи). Судя по последовавшим контак­ там с читателями, некоторым врачам это руководство пригодилось в их практической работе. Автор благодарен всем, кто откликнулся на его первую книгу об ЭСТ, за моральную поддержку, ценные советы и замечания. В знак признательнос­ ти за добрые слова ниже цитируются некоторые отзывы. В. Г. Остроглазое, доктор мед. наук: «...Практическое руководство по элек­ тросудорожной терапии А. И. Нельсона — первый отечественный учебник по ЭСТ....Ее несомненным достоинством можно считать изложение собствен­ ного опыта автора в сопоставлении с данными других отечественных и зару­ бежных исследователей... Основательно и четко изложены все практически необходимые вопросы по ЭСТ... Книга написана хорошим, ясным языком, вклю­ чает множество методических инструктивных материалов... Она адресова­ на, прежде всего, практическим врачам, но может быть полезна и научным медицинским работникам... Несомненно, она должна стать настольной кни­ гой психиатров, особенно тех, кто работает в области ургентной психиат­ рии». («Медицинская газета» № 51 от 7.07.1995, с. 10. Статья «Первый учеб­ ник об ЭСТ»). Проф. В. Б. Миневич, заведующий кафедрой психиатрии Томского медин­ ститута: «...Прекрасное пособие для практических врачей». Л. А. Концова, зам. главного врача по лечебной части Норильского психонев­ рологического диспансера: «...Книга действительно очень содержательная, лег­ ко читается и может служить пособием для врача;

многие вопросы, связан­ ные с применением ЭСТ, впервые освещаются в отечественной литературе и представляют огромный интерес для практиков». А. А. Авдеенко, канд. мед. наук, заместитель главного врача Алтайской кра­ евой клинической психиатрической больницы по экспертизе качества лечения: «С большим удовольствием познакомился с «Практическим руководством по электросудорожной терапии». Книга действительно нужная для практикую­ щего врача, дельная, информативная, написана простым, понятным языком». Проф. Макс Финк (США): «...Я познакомился со многими главами книги с по­ мощью наших русскоговорящих врачей. Мне доставила удовольствие широта содержания глав. Что касается механизмов действия ЭСТ, то изложенное на­ ходится в согласии с взглядами большинства теоретиков ЭСТв Соединенных Штатах...».

ЭСТ в психиатрии, наркологии и неврологии Отзывы коллег позволили сделать вывод, что как тематика, так и прак­ тическая адресация книги действительно соответствует «социальному зака­ зу». С другой стороны, плодотворные контакты с читателями помогли уви­ деть и ее неизбежные недостатки. За годы, прошедшие после выхода первой книги, интерес к ЭСТ в России не уменьшился, и даже несколько возрос. В ряде психиатрических больниц за этот период ЭСТ была внедрена впервые, в иных — состоялся переход от использования устаревшей методики к современной. Появились знамена­ тельные прецеденты зарождения профессиональной службы ЭСТ: в некото­ рых психиатрических больницах была изыскана возможность платить вра­ чам зарплату именно за проведение этого вида лечения. Началось применение ЭСТ в наркологии и неврологии. Закончили обучение молодые врачи, которые 10 лет назад только начинали студенческий путь;

для многих из них термин «ЭСТ» уже не является загадочным или устрашающим. В Мин­ здраве РФ рассматриваются материалы, имеющие целью приступить к раз­ витию ЭСТ в России. В 2002 г. границы нашей страны пересек, наконец, пер­ вый образец считающегося лучшим в мире конвульсатора Thymatron (фирмы Somatics, США), и начали обсуждаться вопросы о его сертификации, регист­ рации и о поставках в Россию. Развитие ЭСТ в других странах мира тоже не останавливалось. Появи­ лось много интересных работ, содержащих ответы на давно назревшие во­ просы. Возникли новые перспективные направления, использующие дру­ гие формы лечебного воздействия электричества на мозг. Благодаря Интернету появился оперативный доступ к свежей информации и даже воз­ можность обсуждать актуальные проблемы с ведущими мировыми специа­ листами по ЭСТ. Автором, все эти годы продолжавшим активно применять ЭСТ на прак­ тике, был накоплен некоторый дополнительный опыт, который может оказаться полезным врачам при освоении метода. Обучая врачей на тема­ тических курсах по ЭСТ, автор, как ему кажется, приблизился к понима­ нию того, как нужно излагать материал, чтобы он был понятен и не слиш­ ком скучен. В этой книге, по сравнению с первой, многое изменено и дополнено с учетом новых данных. Можно сказать, это — совсем другая работа. На­ писано много дополнительных глав, в полтора десятка раз увеличено ко­ личество литературных ссылок. Обратная связь с читателями показала, что нужно больше внимания уделить теоретическим вопросам ЭСТ, что и было сделано, но преимущественная направленность книги в сторону практической медицины сохранена. Появившиеся описания клиничес­ ких случаев, как кажется автору, разбавили теорию живым и наглядным материалом. Представленные нормативные материалы, регламентирую­ щие применение ЭСТ, заполнили имеющиеся пробелы, которые нередко ставили трудные этико-юридические проблемы перед практическими врачами. Как следует из названия, книга адресована врачам трех специальностей, что само по себе для руководств по ЭСТ весьма нетрадиционно: обычно об ЭСТ пишут психиатры и для психиатров. Автор испытывает некоторое вол­ нение, выводя данный метод за привычные рамки психиатрического цеха. Он рассчитывает на то, что новая аудитория — уважаемые наркологи и не­ врологи — без обиды отнесутся к тому, что их специальностям уделено в кни Предисловие автора ге несколько меньше внимания, чем психиатрии: объем знаний, накоплен­ ных в мире о применении ЭСТ в этих областях медицины, еще не столь ве­ лик. Одной из целей написания данной книги было привлечь новых едино­ мышленников, способных своими исследованиями и практическим опытом увеличить этот объем знаний. В книге в виде своеобразных «бонусов» для молодых врачей, имеющих интерес к научной работе, рассеяны прямые и косвенные обозначения ак­ туальных тем, которые могут быть привлекательны в плане быстрого полу­ чения надежных, интересных и важных для практики научных результатов. Помочь в этой работе призван и довольно полный список литературы, при­ веденный в конце книги. Наконец, отечественные производители медицинского оборудования смогут получить из книги ясное представление о том, каким должен быть сегодняшний конвульсатор, и, может быть, даже задумаются о его изготов­ лении. Автор, как и раньше, рассчитывает на благосклонное внимание читате­ лей и их критические замечания.

PROF. R. ABRAMS' PREFACE I am enormously pleased that my good friend Dr. Alexander Nelson has under­ taken to write a comprehensive, modern textbook on ЕСТ for Russian psychia­ trists and neurologists. If I am not mistaken, this represents the first full-length, single-author, Russian-language volume on ЕСТ (the only other Russian ЕСТ text being Dr. Nelson's 1995 ЕСТ Manual), which makes it an important event indeed. Modern ЕСТ bears little resemblance to the original method administered in Rome in 1938, using unmodified sine wave current without the benefits of anes­ thesia, oxygenation, muscle-relaxation, or physiological monitoring. Due to the understandably primitive methods of the time and the lack of scientific under­ standing of the ЕСТ process, many patients suffered fractures, and severe memory loss and confusion were often prominent. All over the world today, ЕСТ is given under anesthesia, continuous positive-pres­ sure oxygenation, and muscle relaxation, using pulsed square-wave currents that deliv­ er only a fraction of the electricity of the old sine-wave current, and with sophisticat­ ed monitoring of the cerebral, cardiac, and muscular response to ensure safety and efficacy. With the smaller pulsewidths now available, and using unilateral or anterior frontal (and even bitemporal) stimulation, most patients today experience little or no confusion or memory disturbance, and the average course of treatment for severe depression now consists of 6—8 seizures, compared to 10—20 or more in the old days. Many Russian physicians are of course aware of the latest methods and use them, and some are also conducting research into the mechanism of action of ЕСТ. It is my hope that Dr. Nelson's completely up-to-date book will now encourage many others to do the same, and to collaborate in the kind of research that is needed to convince their colleagues and the public of the great safety and efficacy of modern ЕСТ. Richard Abrams, M.D. Chicago ПРЕДИСЛОВИЕ ПРОФ. Р. АБРАМСА* Я чрезвычайно рад, что мой добрый друг, д-р Александр Нельсон, взял на себя труд по написанию всеобъемлющей современной книги по ЭСТ для российских психиатров и неврологов. Если я не ошибаюсь, она представ­ ляет собою первое полнообъемное оригинальное русскоязычное издание по ЭСТ (единственная предшествующая книга по этой теме на русском язы­ ке — «Практическое руководство по ЭСТ» д-ра Нельсона, 1995), и это де­ лает ее выход в свет действительно важным событием. Современная ЭСТ мало похожа на оригинальную методику, впервые при­ мененную в Риме в 1938 году. Тогда использовались немодифицированные токи с синусоидальной формой сигнала;

не было тех преимуществ, кото­ рые теперь дает анестезия, оксигенация, мышечная релаксация и монито­ ринг физиологических функций. Вследствие естественных для того време­ ни примитивных методов и недостаточного научного понимания процесса ЭСТ у многих пациентов случались переломы, часто развивались значи­ тельные нарушения памяти и состояния расстроенного сознания. Сегодня во всем мире эффективность и безопасность ЭСТ обеспечивает­ ся за счет анестезии, непрерывной оксигенации при положительном давле­ нии, миорелаксации, использования токов с короткоимпульсной прямо­ угольной формой сигнала (что значительно уменьшает, по сравнению со старым «синусоидоволновым» вариантом методики, количество воздейству­ ющего на мозг электричества), а также специально разработанных методов мониторинга церебральных, сердечных и мышечных реакций. При ставшем сегодня возможным применении импульсов уменьшенной длительности, использовании унилатеральных, передних лобных (или даже битемпоральных) вариантов электростимуляции — большинство пациентов не испыты­ вает нарушений сознания и расстройств памяти, или они бывают выражены минимально. Средний курс лечения по поводу тяжелой депрессии теперь состоит из 6—8 сеансов, вместо прежних 10—20 и более сеансов. Немало российских врачей, конечно, знает о современных методах и при­ меняет их;

некоторые изучают механизмы действия ЭСТ. Хочу выразить на­ дежду, что современная во всех отношениях книга д-ра Нельсона теперь бу­ дет побуждать и многих других поступать таким же образом, а также будет способствовать исследованиям, которые необходимы, чтобы убедить их коллег и общественность в высокой эффективности и безопасности совре­ менной ЭСТ. Ричард Абраме Чикаго * Перевод с англ. — А. И. Нельсон. Подробней с Ричардом Абрамсом, ведущим специалистом по ЭСТ, можно познакомиться в главе «Галерея выдающихся деятелей ЭСТ».

БЛАГОДАРНОСТИ Автор считает себя во многом обязанным своему старшему коллеге и другу — профессору из США Ричарду Абрамсу (Richard Abrams) за плодотворные дис­ куссии по проблемам ЭСТ, формирование многих теоретических представле­ ний автора об ЭСТ и неоценимую помощь с литературой. Замечательные по­ дарки — три из четырех изданий его классического труда «Electroconvulsive Therapy» — украшают книжную полку автора и способствуют распространению американского опыта на российскую почву. Выраженные в предисловии доб­ рые напутственные слова Ричарда Абрамса, ведущего специалиста по ЭСТ, яв­ ляются лучшим украшением книги и своеобразным сертификатом ее качества. Профессор из США Конрад Шварц (Conrad Melton Swartz), делившийся с автором своими оригинальными и остроумными взглядами на проблемы ЭСТ и психиатрии в целом, во многом повлиял на ряд концепций этой кни­ ги. Его дружелюбие и доброта часто оказывали моральную поддержку в трудную минуту. Не раз искреннее чувство благодарности возникало у автора к ветерану ЭСТ — профессору из США Максу Финку (Max Fink) в ответ на его муд­ рые советы. Участие автора в деятельности международной Рабочей груп­ пы по ЭСТ (WFSBP Task Force on ЕСТ) под талантливым председательст­ вом Макса Финка способствовало пополнению книги актуальными знаниями, полученными исследователями из разных стран. Современными взглядами английских ученых на проблемы ЭСТ со свой­ ственным ему замечательным юмором регулярно делился с автором его друг, психиатр из Великобритании Карл Литтлджонс (Carl S. Littlejohns). Он же взял на себя нелегкий труд привести английский текст этой книги в более привычный и приемлемый для англоязычного читателя вид. Весьма отзывчивыми были многие видные зарубежные ученые, занима­ ющиеся вопросами ЭСТ, любезно знакомившие автора со своими (и не только) работами: Харольд Сакейм (Harold A. Sackeim), Сара Лисанби (Sara H. Lisanby), Воэн Макколл (W. \augn McCall), Барри Крамер (Barry Alan Kramer), Ричард Уэйнер (Richard D. Weiner), Джон Марковитц (John S. Markowitz), Кейт Расмуссен (Keith G. Rasmussen), Барбара Рохланд (Barbara M. Rohland), Хочанг Бен­ джамин Ли (Hochang Benjamin Lee), Томер Левин (Tomer Levin), Дэвид Соломон (David A. Solomon), Нира Газиуддин (Neera Ghaziuddin), Рандал Эспиноза (Randal Т. Espinoza), Роберт Маккалли (Robert B. McCully) из США;

Джон Рей (John Rey), Саксби Придмор (Saxby Pridmore), Джон Литтл (John D. Little) из Австралии;

Воравват Чанпаттана (Worawwat Chanpattana) из Таиланда;

Ювал Блох (Yuval Bloch), Барух Спивак (Baruh Spivak) из Израиля;

Вериндер Шарма (Verinder Sharma), Раймонд Лам (Raymond W. Lam) из Канады;

Благодарности Геон Хо Бан (Geon Но Bahn) из Южной Кореи;

Б. Н. Гангадхар (В. N. Gangadhar), Читтараньян Андраде (Chittaranjan Andrade) из Индии;

Джероен ван Ваарде (Jeroen A. van Waarde), Том Биркенхагер (Тот К. Birkenhager) из Нидерландов;

Олоф Захриссон (Olof С. G. Zachrisson) из Швеции;

Сей Фукуи (Sei Fukui), Шигеру Саито (Shigeru Saito) из Японии;

Брюс Чарлтон (Bruce G. Charlton), Уилер Beгa (Jason A. Wheeler Vega), К. Р. Линтон (С. R. Linton), Майкл Филпот (Michael Philpot) из Великобри­ тании;

М. Уиллейт (М. Willeit) из Австрии. С любезного разрешения проф. Ренато Саббатини (Renato M. E. Sabbatini) из Бразилии, автора интернетовского сайта по истории психиатрии, читатель получил возможность познакомиться с рядом архивных фотографий. Проф. Б. Д. Цыганков в немалой степени способствовал подъему популяр­ ности ЭСТ в России, пропагандируя этот метод в своих лекциях и книгах, а также направляя к автору на учебу по ЭСТ своих самых способных молодых учеников, и на лечение этим методом — самых сложных больных. Это способ­ ствовало появлению дополнительного важного опыта, нашедшего отражение в книге. Автор выражает Борису Дмитриевичу искреннюю признательность. За поддержку и за ценные замечания, которые улучшили качество тек­ ста — низкий поклон соратникам и единомышленникам руководимого ав­ тором отделения психореаниматологии. Отдельная благодарность талант­ ливому математику И. Н. Лозинскому, чья удивительная способность проникать в самую суть проблем уберегла читателя от многих ошибок и недочетов в книге и помогла сделать более ясными и отточенными кон­ цептуальные вопросы. Совместное с коллегами из МОПБ № 23 ведение больных, получающих ЭСТ, помогло автору на практике отработать многие аспекты методики, отражен­ ные в настоящей книге. У психиатров и администрации этой больницы за про­ шедшие годы сформировалось устойчивое положительное отношение к ЭСТ, вошедшей в арсенал их повседневной работы. Без такой уверенности в востре­ бованности метода трудно было бы приступить к работе над этой книгой. Большую моральную поддержку в процессе подготовки книги автор ощущал и от своих учеников, развивающих практику ЭСТ в регионах нашей страны. Особые теплые слова — жене, Татьяне Нельсон, которая не только геро­ ически выносила неизбежное отсутствие мужа, но и была терпеливым пер­ вым читателем каждой новой главы, морально поддерживала автора и во­ плотила в компьютерной графике ряд идей, весьма украсивших текст. Наконец, как в любой клинически ориентированной работе, главными дей­ ствующими лицами в книге являются пациенты, у которых мы постоянно учимся, и которые заслуживают особой благодарности как постоянный и тер­ пеливый источник нашего научного опыта.

ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ* список АД — артериальное давление АМН — академия медицинских наук АПА — Американская психиатрическая ассо­ циация БФ ЭСТ — бифронтальная ЭСТ с расположе­ нием электродов в лобной области БЭСТ — билатеральная (битемпоральная) ЭСТ с симметричным расположением электро­ дов в височных областях с обеих сторон го­ ловы ВАК — высшая аттестационная комиссия ВИВЛ — вспомогательная искусственная вен­ тиляция легких ВНЦПЗ — всесоюзный (всероссийский) науч­ ный Центр психического здоровья ГБО — гипербарическая оксигенация ГС — экстракорпоральная гемосорбция ГЭБ — гемато-энцефалический барьер ДО — дыхательный объем ЗНС — злокачественный нейролептический синдром ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИМАО — ингибиторы моноаминооксидазы КТ — компьютерная томография (рентгенов­ ская) КЭК — контрольно-экспертная комиссия (бывшая ВКК) ЛОК — лазерное облучение крови МДП — маниакально-депрессивный психоз ММЭСТ — множественно-мониторируемая ЭСТ (несколько припадков за сеанс) MOB — минутный объем вентиляции (то же, что МОД) МОД — минутный объем дыхания (то же, что MOB) МОПБ № 23 — Московская областная психи­ атрическая больница № МСТ — магнитосудорожная терапия НИИ — научно-исследовательский институт НК — нейрокартография (компьютерная ЭЭГ) НПО — научно-производственное объединение ОПР — отделение психореанимации (психоре­ аниматологии) ПФТ — психофармакотерапия ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография СБН — стимуляция блуждающего нерва СИОЗС — селективные ингибиторы обратно­ го захвата серотонина, антидепрессанты ТМС — транскраниальная магнитная стиму­ ляция УЭСТ — унилатеральная ЭСТ (с расположени­ ем электродов на одной стороне головы) ФИКТ — форсированная инсулинокоматозная терапия (современная модификация инсулинокоматозной терапии с внутривенным капельным введением инсулина) ФОС — фосфорорганические соединения ЦИУ — центральный институт усовершенство­ вания врачей ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиография, электрокардио­ грамма ЭМГ — электромиография ЭСТ — электросудорожная терапия ЭСШ — электросудорожные шоки (метод ЭСТ применительно к экспериментам на живот­ ных) ЭШ — электрошок (историческое название се­ анса ЭСТ) ЭШТ — электрошоковая терапия (историчес­ кое название метода ЭСТ) ЭЭГ — электроэнцефалография ЯМР — ядерная магнитно-резонансная томо­ графия * Значение встречающихся в тексте латинских аббревиатур разъяснено в главе «Англо-русский словарик по ЭСТ».

Часть 1 ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ Глава 1 КОМУ И ЗАЧЕМ НУЖНА ЭСТ В РОССИИ?

Вопрос, вынесенный в название главы, не праздный. Если в обществе нет социальной группы, заинтересованной в каком-либо яв­ лении, то перспективы такого явления нуле­ вые. Автор уверен, что социальные группы, заинтересованные в развитии ЭСТ, в нашей стране есть, хотя, возможно, их представи­ тели пока и не подозревают об этом. Что это за группы? Пациенты и их семьи Больше всего в распространении ЭСТ должны быть заинтересованы пациенты и их родственники. Нередко им приходится при­ езжать для лечения издалека, потому что в ближайших больницах данный вид терапии не проводится, а кроме него пациенту ниче­ го не помогает! На Западе существует много общественных организаций, объединяющих пациентов психиатрических клиник и их родственников, например, GAMIAN (Global Alliance of Mental Illness Advocacy Networks). Их мнение оказывает существенное влияние на принятие тех или иных решений в психи­ атрии. У нас подобные движения только за­ рождаются (например, «Общественные ини­ циативы в психиатрии» [В. Г. Ротштейн, М. Н. Богдан, 2002]), но уже и на этом этапе голос «потребителя медицинских услуг» в нашей стране должен быть услышан в общем хоре сторонников ЭСТ. Управленцы здравоохранения, медицинские чиновники разного уровня Авторитет документов, рожденных в ме­ дицинских чиновничьих кабинетах, велик. Имея в руках подобную бумагу, освящен­ ную грифом Минздрава или регионально­ го медицинского управления, практичес­ кий врач чувствует себя защищенным и смело идет вперед. Любой чиновник, раде­ ющий о своем деле, хотел бы, чтобы ре­ зультат его труда — выверенный и согласо­ ванный в десятках инстанций документ — способствовал продвижению вперед реаль­ ного живого дела, а не лег на полку, никем не востребованный. Для медицинского чи­ новника нет более простого и надежного способа заслужить себе хорошую репута­ цию в регионе или стране, чем поддержка лечебного направления, в котором заинте­ ресованы врачи и пациенты. ЭСТ — именно такое направление, и этот метод, наверное, больше других нуждается в офи­ циальной поддержке. Главные врачи У кого как не у главного врача психиат­ рической больницы или диспансера боль­ ше других болит душа за репутацию своего учреждения? По отношению к ЭСТ все психиатрические лечебные учреждения в глазах современного российского меди­ цинского сообщества делятся на две груп­ пы: те, где ЭСТ применяется (современ­ ные, качественные, передовые и пр.) и где она не применяется (заурядные больницы). ЭСТ можно назвать индикатором качества лечения в лечебном заведении. Многие врачи в больницах, не практикующих ЭСТ, нередко испытывают зависть к своим кол­ легам из учреждений, где такая возмож­ ность есть. В больницу, где проводится ЭСТ, возникает поток больных из других мест, где ЭСТ недоступна, и этот поток ла­ винообразно по механизму «народного ра­ дио» улучшает репутацию учреждения. ЭСТ в клиниках наркологии и неврологии еще редкий гость, и главные врачи таких Часть 1. Введение в проблему ряжении администратора больницы все равно существуют способы, как материаль­ но поощрить более квалифицированного и умелого работника. Наркологи Как известно, наркология в специфиче­ ских условиях России является одной из наиболее социально значимых медицин­ ских дисциплин. Представители этой спе­ циальности активно ищут новые возмож­ ности, способные противостоять росту наркомании и алкоголизма. Каждый но­ вый метод лечения, который оказывается эффективным в наркологии, стремитель­ но распространяется во многих лечебных учреждениях и приносит пользу большо­ му числу больных. Как показали исследо­ вания последних лет, ЭСТ имеет большие перспективы в наркологии. Вполне веро­ ятно, что именно наркология в России станет в ближайшее время главным про­ водником и движущим механизмом для развития ЭСТ! Неврологи Психиатрия не имеет монополии на ЭСТ. Как показал опыт многолетнего примене­ ния ЭСТ, ее многогранное воздействие на мозг не ограничивается только влиянием на психические заболевания. Болезнь Паркинсона, острые и хронические болевые синдромы, эпилепсия, гипоталамические синдромы — вот далеко не полный пере­ чень неврологических заболеваний, при ко­ торых продемонстрирована эффективность ЭСТ. В России применение ЭСТ в невро­ логии только начинается, так что для науч­ ных и практических сотрудников, занятых в этой области медицины, есть много воз­ можностей проявить себя в новых откры­ тиях и облегчить судьбу самых сложных больных. Анестезиологи ЭСТ — лечебная методика, которую, со­ гласно современному ее пониманию, должны применять в равной степени спе­ циалисты по заболеваниям мозга и анесте­ зиологи. В большинстве западных стран лечебниц, внедрив у себя этот метод, обя­ зательно приобретут репутацию новаторов и современно мыслящих людей. Кроме то­ го, главный врач как главный ответствен­ ный за расходование денег, больше других заинтересован в экономии средств. ЭСТ экономит деньги (а при творческом подхо­ де может еще и помочь зарабатывать их) — об этом пойдет речь в главе «Экономичес­ кая эффективность ЭСТ». Начмеды (заместители главных врачей по лечебной части) Главным лицом, непосредственно отве­ чающим за уровень лечебного процесса в психиатрическом и соматическом учреж­ дении, как известно, является начмед. С него главный спрос за то, что арсенал ле­ чебных возможностей больницы не отве­ чает современным требованиям, и ему до­ стаются главные лавры за высокий уровень лечения. Хороший специалист не может не переживать от того, что тяжелый больной мог бы быть вылечен, но умер или остался инвалидом только потому, что в больнице нет необходимого лекарства или метода лечения. ЭСТ не раз послужит поводом для начмеда гордиться своими организа­ торскими усилиями, в результате которых врачи и их пациенты получили в свое рас­ поряжение новые возможности, сущест­ венно расширяющие арсенал традицион­ ного лечения. Практикующие психиатры В психиатрической больнице или дис­ пансере, где внедрена ЭСТ, практические врачи чувствуют себя намного уверенней в ситуациях, когда больной не поддается обычной терапии, или когда у него разви­ вается ургентное состояние типа острой кататонии или ажитированной депрессии. Психиатр, освоивший ЭСТ, имеет полное право чувствовать себя более квалифици­ рованным, чем коллеги, не владеющие этим методом, и может (при адекватном больничном руководстве, конечно) пре­ тендовать на надбавку к зарплате. При всем несовершенстве нашей уравнительной си­ стемы оплаты медицинского труда в распо­ Diaea 1. Кому и зачем нужна ЭСТ в России? считается недопустимым проводить ЭСТ без анестезии. В нашей стране этот вопрос пока законодательно не проработан, да и анестезиолог в неврологической, а особен­ но в психиатрической клинике — пока еще большая редкость. Но тем не менее (или вследствие того), путь к ЭСТ для анестези­ олога в нашей стране вполне открыт. Дружба с ЭСТ может возникнуть у анесте­ зиолога, например, при работе по совмес­ тительству в психиатрическом (наркологи­ ческом, неврологическом) стационаре или в отделениях психореаниматологии (или нейрореаниматологии). В области ЭСТ для творчески работающего анестезиолога (как для практика, так и для научного со­ трудника) — обширное поле деятельности. Такие вопросы, как оптимизация наркоза и ИВЛ, управление гемодинамикой, воз­ действие на судорожный синдром с помо­ щью регулировки параметров газообмена, проведение лечения у больных группы по­ вышенного риска — еще далеки от своего разрешения, и ждут, особенно в нашей стране, внимания и интереса со стороны представителей этой замечательной специ­ альности. Исследователи — психиатры, наркологи, неврологи, физиологи, нейропсихологи ЭСТ — уникальный метод, позволяющий в процессе лечения весьма действенно и вместе с тем неинвазивно влиять на работу мозга, приоткрывающего при этом завесу тайны над многими механизмами своей ра­ боты.

Это инструмент, с помощью которого можно изучать закономерности патогенеза болезней, как психических, так и невроло­ гических. Он дает ключ и к пониманию ме­ ханизмов лечения. Много материала для размышлений может дать ЭСТ наблюда­ тельному психофармакологу при разработ­ ке новых лекарственных препаратов. Не­ смотря на более чем полувековую историю метода, его возможности для изучения це­ ребральной нормы и патологии еше далеко не исчерпаны, и даже наоборот — сочетание ЭСТ с появляющимися новыми исследова­ тельскими технологиями приводят к все но­ 15 вым открытиям в области мозга. В нашей стране научных работ по ЭСТ очень мало в сравнении с Западом, и для отечественных ученых в этой области существует «непаха­ ная целина» — не только для удовлетворе­ ния научного любопытства и защиты дис­ сертаций, но и для отстаивания российских научных приоритетов. Студенты-медики Для молодых людей, только вступающих в большой мир медицинской науки, очень важно найти и почувствовать те ориентиры, которые помогут им правильно выбрать дальнейшую специальность. Немаловажно за время учебы научиться отличать научную медицину от паранаучных выдумок, вырабо­ тать в себе иммунитет против политической и шарлатанской мифологии, окружающей врачевателей и их дело. С этих позиций ЭСТ является методикой, идеально отвечающей означенным задачам: она приучает к много­ стороннему (психиатрическому и соматиче­ скому) подходу в лечении пациента, предус­ матривает комплексное применение полученных на разных кафедрах знаний (фи­ зиология, фармакология, функциональная диагностика, психиатрия, наркология, не­ врология, анестезиология), дает почувство­ вать результативность энергичной терапии и предоставляет возможность проявиться мо­ лодому задору в борьбе со спекуляциями во­ круг медицины. Поэтому найти место для ЭСТ в учебных программах медицинских ву­ зов представляется просто необходимым. Медицинские сестры, работающие в психиатрии (наркологии, неврологии) Эта категория медработников играет большую роль в осуществлении лечебного процесса с использованием ЭСТ. Живое ме­ дицинское дело, каким является ЭСТ, вносит особый интерес и разнообразие в нередко рутинный труд психиатрического (нарко­ логического, неврологического) среднего медицинского персонала, занятого лишь наблюдением за больными и раздачей ле­ карств. Из всех известных мне медицин­ ских сестер или фельдшеров, участвующих 16 в проведении ЭСТ, ни один человек не по­ жалел об этом. Трудно забыть воодушевле­ ние медсестры, которая после нескольких проведенных с ее участием сеансов видит перед собой волшебным образом преобра­ женного пациента, к которому вернулся рассудок! Дополнительные знания и навы­ ки медсестры, проводящей вместе с врачом ЭСТ, дают ей основания для профессио­ нальной гордости и ощущения реальной пользы от своей работы. В тех незавидных условиях, которые в нашей стране созданы для медработников среднего звена, это уже немало. Если вдобавок предположить, что со временем участие в таком сложном и требующем квалификации виде лечения будет для среднего медработника еще и ма­ териально вознаграждаться по справедли­ вости, то наверняка эта социальная груп­ па (медсестры и фельдшеры) была бы одной из основных, кто заинтересован в широком распространении ЭСТ. Младший медицинский персонал, работающий в психиатрии (наркологии, неврологии) Эта группа работников является на сего­ дня самой дефицитной в российской пси­ хиатрии (наркологии, неврологии) не толь­ ко по причине низкой оплаты труда, но и по причине непрестижности и неинтерес­ ного содержания работы. Санитар/сани­ тарка или младшая медсестра/медбрат по уходу за больными, участвующие в слажен­ ной работе бригады ЭСТ, начинают ощу­ щать ответственность и значимость своего труда как занятия именно медицинского работника, а не только надзирателя или уборщицы, что является результатом тра­ диционного применения младших медра­ ботников в отечественной психиатрии, и в значительной мере в наркологии и невро­ логии. Автор больше чем уверен, что при создании в психиатрических (наркологиче­ ских, неврологических) ЛПУ специальной Часть 1. Введение в проблему службы, занимающейся ЭСТ, найти млад­ ший медперсонал для работы в ней будет гораздо легче, чем в другие подразделения. Производители и продавцы медицинского оборудования Отчетливая ниша (можно сказать даже «зияющая дыра») на рынке отечественного медицинского оборудования — это аппара­ тура для ЭСТ. Трудно назвать какой-либо еще из видов продукции медицинского на­ значения, кроме конвульсаторов, который бы ПОЛНОСТЬЮ ОТСУТСТВОВАЛ в но­ менклатуре изделий отечественной меди­ цинской промышленности. Нет даже ино­ странных аппаратов для ЭСТ, которые бы прошли процедуру сертификации и регис­ трации в нашей стране. В техническом от­ ношении эти приборы не являются чем-то недоступным для российского медицин­ ского приборостроения — у нас выпуска­ ются и гораздо более сложные вещи. Спрос на этот вид оборудования имеется — мно­ го лет занимаясь проблемами ЭСТ, автор постоянно сталкивается с вопросами, воз­ никающими в лечебных учреждениях о том, где можно приобрести современный конвульсатор. Если учесть, что психиатри­ ческих больниц, клиник, НИИ, диспансе­ ров, отделений в составе соматических больниц в нашей стране около полутыся­ чи, и, наверное, не меньше в странах СНГ, и что интерес к ЭСТ возникает в нарколо­ гии и неврологии, то создание современно­ го российского конвульсатора приобретает очертания проекта окупаемого и прибыль­ ного. Это также подтверждает опыт произ­ водителей из других стран. Отсутствие та­ ких приборов в нашей стране иначе как недоразумением не объяснишь. Если рос­ сийские медицинские приборостроители упустят еще какое-то время — то наш ры­ нок заполнится западными конвульсаторами, и мы в очередной раз безнадежно от­ станем и в этом виде оборудования.

Глава 2. Доказательная медицина и клинические впечатления Глава 2 ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКИЕ ВПЕЧАТЛЕНИЯ ют драматических ремиссий, удивляя даже ярых противников ЭСТ. 2. Результаты контролируемых исследова­ ний могут противоречить практике. Напри­ мер, есть работы, где в тщательно контро­ лируемых и методологически безупречных условиях доказывалось, что правосторонняя унилатеральная ЭСТ вызывает более сильные вербальные нарушения, чем билатеральная ЭСТ;

что имитационная ЭСТ точно так же эффективна в устранении депрессии, как и настоящая*. После безуспешных попыток встроить эти и подобные противоречивые работы в современную картину ЭСТ боль­ шинство авторов попросту предпочли игно­ рировать их, хотя и без научных оснований для этого. Дело в том, что клиницистыпрактики, так же как и их более строгие коллеги-ученые, обычно выбирают из доступ­ ных им сведений те, которые лучше всего под­ тверждают их собственные пристрастия и опыт, и отвергают те, где такого под­ «Неконтролируемые исследования полезны тверждения не содержится. по следующим причинам: 3. Контролируемые исследования не име­ ют монополии на истину. Двойная слепая 1. Контролируемые исследования по ЭСТ существуют не для всех диагнозов. Некото­ рандомизированная технология не требова­ рые психиатрические синдромы, при которых лась, чтобы доказать эффективность пени­ циллина при менингококковом менингите, и ЭСТ часто назначается (например, мания), еще не были предметом безупречных контро­ не понадобится для доказательства эффек­ лируемых исследований, а другие (например, тивности лекарства против СПИДа, с по­ кататонический ступор, депрессивная псев- мощью которого будут вылечены первые не­ додеменция) встречаются настолько нечас­ сколько человек. Когда утонувшего ребенка возвращают к жизни с помощью фазного со­ то, что вряд ли дождутся своих контроли-. гревания и внутривенного вливания ком­ руемых исследований. Пока же клинический плексных сбалансированных электролитных опыт подсказывает, что пациенты с мани­ ей, кататонией и депрессивной псевдодемен- растворов, никто не требует плацебо-контролируемых исследований для подтвержде­ цией отвечают на ЭСТ по крайней мере не ния результатов. Подобно этому, драмати­ хуже, чем на другие виды лечения, даже по­ сле неудачных попыток интенсивной психо­ ческое выздоровление после одного-двух сеансов ЭСТ кататонического больного с муфармакотерапии, и в ряде случаев достига­ * В качестве примера «доказательства равной эффективности ЭСТ и ее имитации» проф. Абраме при­ водит загадочную работу [J. Lambourn, D. Gill, 1978]. От себя можем добавить примеры не менее зага­ дочных исследований [С. W. Spanis, L. R. Squire, 1981;

W. Shellenbergeret al, 1982], где ЭСТ с современ­ ной короткоимпульсной стимуляцией почему-то вызывала такие же или даже большие когнитивные нарушения по сравнению с устаревшей синусоидальной (теперь все знают, что этого не может быть). Материалом для этой книги послужил опыт ученых и практических врачей из разных стран, а также личный опыт авто­ ра. Часть цитируемых работ представляет собой исследования, построенные по принципам «доказательной медицины», т. е. с разнообразными способами контро­ ля, надежной статистической обработкой и стремлением исключить случайные ошибки. Другие работы описывают кли­ нические случаи. Третьи являются мнени­ ями авторитетных специалистов по ЭСТ. Собственный опыт автора, как правило, построен на клинических наблюдениях. Имеют ли все эти описания, мнения и впечатления какую-либо ценность? Како­ ва сравнительная значимость данных, по­ лученных тем или иным способом? Отве­ том на эти вопросы может служить цитата из книги профессора Р. Абрамса «Элект­ росудорожная терапия» [R. Abrams, 1992, 1997, 2002а]:

Часть 1. Введение в нроблему тизмом, ступором, ригидностью, недержа­ Автор полностью разделяет мнение Р. Абнием мочи и слюнотечением тоже разделяет рамса. Доказательная медицина, хотя и по­ право на истину. Дело в том, что эти резуль­ могает объективизировать многое в нашей таты в случае с ЭСТ гораздо труднее воспри­ субъективной науке и проложить мост взаи­ нимаются как истина, чем в отношении мопонимания между исследователями раз­ большинства других видов лечения. ных школ и стран, но не дает никаких осно­ ваний для презрительного отношения к 4. Данные контролируемых исследований могут быть неполными. Некоторые психиат­ клиническому опыту, который каждый прак­ рические расстройства (например, меланхо­ тик набирает тяжелым повседневным тру­ лия), хотя и были предметом контролируемых дом. Описания случаев, отдельные наблюде­ исследований для выяснения эффективности ния, данные из реальной лечебной работы ЭСТ, но имеют многообразные проявления, ко­ являются ценным материалом, расширяю­ торые не всегда учитывались с тщательнос­ щим наши знания о предмете (в частности, тью, достаточной для получения определен­ об ЭСТ). Этот опыт никак не должен проти­ вопоставляться строгим научным доказа­ ных выводов. Депрессивный бред, к примеру, среди клиницистов всегда считался чрезвы­ тельствам, а должен состоять с ними во вза­ чайно чувствительным к ЭСТ симптомом, но имодополняющих отношениях. подгруппа больных с этим признаком никогда Если в личном опыте врача есть наблюде­ не выделялась из общей группы депрессивных ния, когда ЭСТ помогла при состояниях, ко­ больных для проспективного рандомизирован­ торые в связи с ЭСТ еще не были объектом ного изучения эффективности ЭСТ. контролируемых исследований, или при ко­ Клиницистам не следует ограничиваться торых применение ЭСТ вообще еще не бы­ только узкими рамками данных, полученных ло описано в литературе, то кто сможет уп­ рекнуть его в желании порекомендовать в контролируемых исследованиях. Это ясно и потому, что у многих, если не большинст­ пациенту именно этот метод (особенно, ес­ ва психиатрических пациентов обнаружива­ ли другие уже не помогают)? ются синдромы, которые не вписываются в К неконтролируемым исследованиям, ав­ категории, принятые для исследовательских торитетным мнениям, описаниям случаев работ, где ученые могут позволить себе рос­ или работам обобщающего характера мож­ кошь включать или исключать пациента из но тоже относиться как к источнику научно­ исследуемой группы на основании тех или го знания, если подойти к ним как к иссле­ •иных критериев или минимального значения дованию вопроса «методом экспертных баллов в стандартизованных оценочных шка­ оценок». Это тоже законный метод позна­ лах. У клинициста просто не существует на­ ния истины. учных данных, которые бы точно подходили И еще одно замечание. Всем известна за­ для его пациентов из реальной жизни, и ко­ хлестнувшая журнальные страницы по­ торыми он мог бы руководствоваться в вы­ следних лет волна заказных исследований, боре терапии, а лечить-то он должен! Как финансируемых фармакологической про­ всякий много пишущий на тему ЭСТ, я час­ мышленностью, скрыто или явно реклами­ то получаю от клиницистов просьбы посове­ рующих те или иные лекарственные препа­ товать, как лечить конкретного трудного раты. Построенные обычно по всем больного. Меня никогда не спрашивают, «ка­ правилам «доказательной медицины», сре­ кие объективные данные из контролируемых ди практических врачей они имеют невы­ исследований существуют для подтвержде­ сокую репутацию. Работы по ЭСТ редко ния обоснованности применения ЭСТ у моего кем-то финансируются: скромные доходы пациента», но всегда — «как, исходя из Ва­ фирм-производителей аппаратов ЭСТ не шего клинического опыта, следует лечить идут ни в какое сравнение со сверхприбы­ моего пациента?».* лями фармкомпаний. Да и реклама кон* Перевод автора.

Глава 3. Две веши, которых нельзя делать вульсаторов не приведет к столь же широ­ кому приобретению этих аппаратов, как реклама лекарств — к их продвижению в клинику. Финансирование работ по ЭСТ, если и осуществляется, то в интересах на­ уки, а не ради коммерческих выгод. Поэто­ му исследования по данному методу, на наш взгляд, при прочих равных условиях отличаются большей научной честностью и непредвзятостью авторов, нежели рабо­ ты по психофармакотерапии. Думается, что никем не оплаченная статья по ЭСТ, даже не отвечающая самым строгим требо­ ваниям доказательной медицины, вполне может оказаться более объективной и со­ держательной, чем профинансированная «доказательно-медицинская» работа о пре­ имуществах того или иного препарата.

Глава 3 ДВЕ ВЕЩИ, КОТОРЫХ НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ В мире ЭСТ существуют некоторые пра­ вила, которыми нельзя пренебрегать. 1. Мировое профессиональное сообщест­ во уже с 70-х годов XX века пришло к твер­ дому убеждению, что проводить ЭСТ без миорелаксантов и наркоза нельзя. Это и негуманно, и приводит к тяжелым осложне­ ниям (см. главы «Осложнения от примене­ ния ЭСТ с миорелаксантами и наркозом», «Вопросы деонтологии и психотерапии, свя­ занные с ЭСТ»). Преподавая ЭСТ, никто давно уже не учит устаревшему варианту ме­ тодики. ЭСТ без наркоза и релаксации вез­ де в мире воспринимается как немыслимый архаизм, невежество и варварство, сравни­ мые разве что с проведением инъекций од­ ним и тем же шприцем многим больным. Европейская комиссия по предотвращению пыток, а также негуманных или унизительных видов лечения или наказания (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment), учрежденная в 1987 г. Советом Европы, в сво­ ем документе от 1998 г. подчеркивает недопус­ тимость применения ЭСТ без анестезии и миорелаксантов [R. Banken, 2002]. Единичные публикации о «^модифици­ рованной ЭСТ» исходят в наши дни из эко­ номически отсталых стран, где, как извест­ но, любое лечение уже благо, а стандарты помощи, мягко говоря, отличаются от при­ нятых в цивилизованном мире. К таким со­ общениям (например, статья из Нигерии [О. С. Ikeji et al, 1999]) в развитых странах от­ носятся покровительственно и сочувственно — как к призыву о помощи или как к де­ монстрации неполноценности. Чтобы не показаться избыточно катего­ ричным, можно привести более умерен­ ный взгляд на проблему: если модифици­ рованная ЭСТ недоступна, то в ургентных угрожающих жизни ситуациях лучше немодифицированная ЭСТ, чем никакая [С. Andrade et al, 2003a]. Тем не менее, странными и прискорбны­ ми выглядят бездумные попытки в ряде рос­ сийских психиатрических учреждений про­ водить ЭСТ «на живую», без наркоза и релаксации. Отсутствие подготовленных специалистов и оборудования не является оправданием — это в наши дни вполне ре­ шаемые вопросы. Особенно удивительно, когда пытаются еще и объявлять о таком ле­ чении во всеуслышание — в публичных до­ кладах или научных статьях. Достаточно ав­ тору «засветиться» с такой информацией — и ему гарантировано презрение коллег во всем мире и брезгливое исключение из со­ общества психиатров и специалистов по ЭСТ. ЭСТ без наркоза и миорелаксантов — неэтичная, «грязная» технология, и в циви­ лизованных странах давно не применяется! Аргумент «проведения ЭСТ без наркоза и релаксантов дает хороший эффект без ос­ ложнений, и вдобавок экономит время» не проходит — как в хирургии никого не убедит высказывание «мы оперируем больных не­ стерильными инструментами — риск ин­ фекции преувеличен, да и вообще так эко­ номичней». ЭСТ в XXI веке проводят только Часть 1. Введение в проблему некоторый переходный период, но при не­ которых усилиях результат обязательно бу­ дет достигнут. 2. Аббревиатуру «ЭСТ» следует читать по названию ее букв в русском алфавите, а имен­ но — «э-эс-тэ». Не стоит говорить ни «эст», ни «э-сэ-тэ» — это мгновенно обнаружит не­ компетентность. Обратите также внимание на то, что ЭСТ — слово женского рода (тера­ пия). Те же правила существуют и в англий­ ской терминологии: ЕСТ читается по назва­ нию букв английского алфавита — «и-си-ти».

в «модифицированном» варианте — с нар­ козом и релаксантами! Это утверждение отнюдь не означает, что специалисты, до сих пор практикующие ус­ таревшую немодифицированную ЭСТ, после этих слов вообще должны забросить данный метод. Наоборот, цель книги в целом — при­ звать российских специалистов по ЭСТ, каждого на своем рабочем месте, приступить к планомерной работе по приведению тех­ ники ЭСТ в соответствие с существующими в мире стандартами. Ясно, что неизбежен Глава 4 НЕМНОГО ИСТОРИИ Первое упоминание о действии электри­ чества на мозг относится, видимо, к древне­ му Риму (I век н. э.), где иногда практикова­ ли лечение головных болей прикладыванием к голове электрических рыб. Интересно, что эти удивительные создания природы (элек­ трические сомы, скаты и угри) используют примерно те же параметры электровоздей­ ствия, что и аппараты ЭСТ: ток до несколь­ ких ампер, напряжение порядка сотен вольт! Затем следует длительный исторический провал — до XVI века. Тогда появились опы­ ты Парацельса по лечению лунатизма: вы­ зывание припадков посредством перорального приема камфоры. В XVII веке интересующим нас вопросом, похоже, никто не занимался. В XVIII-XIX веках в европейских странах изредка появлялись единичные публикации о попытках лечения камфорными припад­ ками «мании» (в современном тому време­ ни понимании этого термина). Специалис­ ты по истории медицины упоминают в связи с этим имена Auenbrugger, 1764 (Авст­ рия);

Oliver, 1785 (Англия);

Weikhardt, 1798 (Россия);

Laroze (Франция);

Szekeres, 1851 (Венгрия);

Pauliczky (Польша). С другой стороны в XIX веке основы для будущей су­ дорожной терапии закладывают экспери­ ментаторы, вызывающие у животных при­ падки разными способами: С. Фритч и Е. Хитциг в 1870—1880 гг. демонстрируют припадки у животных при действии на го­ ловной мозг фарадического тока;

И. Р. Тар­ ханов в 1870 г. — при действии повышен­ ного парциального давления кислорода;

К. Опенховский в 1883 г. — при заморажи­ вании отдельных участков коры головного мозга;

М. Магнан в 1873 г., В. П. Осипов в 1897 г. и многие другие — при введении в ор­ ганизм разных эпилептогенных веществ [К. И. Погодаев, 1986]. В 1861 г., на волне интереса к «металлоте­ рапии» и «электротерапии» холеры, поль­ ский психиатр Klemens Maleszewski, главный врач Вильнюсского приюта для умалишен­ ных, в порядке эксперимента успешно при­ меняет «электрошоковую терапию» у 35-лет­ него кататоника [Т. Nasierowski, 2002]. Не это ли первый случай применения ЭСТ? Наконец, наступает XX век. В 1922 г. от­ крыт инсулин. В 1933 г. в Вене Манфред Закель (Manfred Sakel) сообщает, что инсулиновые гипогликемии, сопровождающиеся судорогами и комой, имеют лечебное воз­ действие на шизофреников. В то время ис­ следователь полагал, что терапевтический эффект инсулинотерапии связан именно с судорогами (потом, правда, он изменил свое мнение). В эти же годы в Венгрии Ласло Медуна (Laszlo, или Ladislaus von Meduna), будучи убежден в биологическом антагонизме эпилепсии и шизофрении ([Ж. Гаррабе, 2000;

R. Abrams, 2002a;

M. Fink, Глава 4. Немного истории Рис. 1. Л. Медуна 2002]), активно ищет химический агент для вызывания судорог, чтобы лечить шизофре­ нию. Он останавливается на камфоре, и, по­ сле серии опытов на животных, 23 января 1934 г. впервые вводит это вещество больно­ му шизофренией. Вскоре камфора была за­ менена им на коразол (кардиазол, пентилентетразол). К 1937 г. Meduna набрал уже достаточное количество наблюдений, что­ бы опубликовать свой труд «Судорожная те­ рапия шизофрении» [L. Meduna, 1937]. Таким образом, в 30-е годы XX века идея судорожной терапии психозов захватывает все больше ученых и практиков. В Риме про­ блемой заинтересован профессор Уго Черлетти (Hugo Cerletti), молодые ассистенты кото­ рого Chiauzzi, Fernando Accomero и Lucio Bini занимаются изучением альтернативных средств для вызывания судорожных припад­ ков, а именно электрического тока. С 1934 г. они проводят эксперименты на животных, используя ректально-краниальное располо­ жение электродов;

но оно оказалось опасным из-за высокой вероятности остановки серд­ ца. Другой способ расположения электродов был позаимствован ими на мясоперерабаты­ вающем заводе, в цехе забоя свиней, где путь от живого существа к мясному продукту на­ чинался с электрического удара, подаваемо­ го на боковые поверхности головы животно­ го. При этом животные не погибали, а падали в эпилептическом припадке, и последующее Рис. 2. У. Черлетти их обездвиженное «коматозное» (если можно так сказать о животном) состояние позволя­ ло забойщикам легче осуществлять дальней­ шие технологические этапы. Далее Cerletti и Bini сконструировали аппа­ рат и отработали безопасные параметры тока. Энтузиазм и обнадеживающие результаты Meduna, а также полученные на животных до­ казательства безопасности припадков при краниальном наложении электродов помогли итальянцам преодолеть понятные сомнения и робость, и 11 апреля 1938 г. (день рождения ЭСТ!) они впервые приложили электроды своего аппарата к вискам человека — пациен­ та с острым приступом шизофрении. Больной выздоровел. В том же 1938 году в итальянском журнале была опубликована первая статья об ЭСТ [U. Cerletti, L. Bini, 1938]. Первые курсы лечения с помощью ЭСТ, проведенные боль­ ным шизофренией, своим эффектом произ­ вели большое впечатление, и в 1938 году ме­ тодика начала свое успешное шествие по медицинскому миру. Принимавший участие в первых итальянских опытах по ЭСТ немец­ кий врач Lothar В. Kalinowsky в 1939 г. отправ­ ляется в вынужденное турне (в поисках мес­ та, где нацизм не угрожал бы его семье);

он посещает Нидерланды, Францию, Швейца­ рию, Великобританию и США, где пропаган­ дирует изобретение итальянских авторов и способствует распространению ЭСТ в мире. Впечатляет стремительность, с которой миро Часть 1. Введение в проблему ют значения;

это на время затормозило развитие метода. С начала 70-х годов отмечены признаки «ренессанса»: появилось новое поколение ап­ паратов ЭСТ. Вскоре, в 80-е годы, последова­ ли работы по сравнению синусоидальной стимуляции со «вновь открытой» короткоимпульсной [L. R. Squire, J. A. Zouzounis, 1986;

A. I. Scott et al, 1992], и далее — серия систе­ матических исследований по определению зависимости терапевтического эффекта от дозы электричества. Стало наконец ясно, что «не все припадки одинаковы» [R. D. Weiner, 1994;

A. Frukacz, P. Mitchell, 1995], и что су­ ществуют возможности не только отличить эффективный припадок от неэффективного, но и повлиять на эту эффективность. Современный этап развития теории ЭСТ характеризуется все более углубленным и всесторонним исследованием механизмов метода, и, что самое главное, неугасающим вниманием как отдельных исследователей, так и мощных научных коллективов к про­ блемам ЭСТ. Судя по отчетам из разных стран, можно почувствовать растущий в по­ следние годы интерес к ЭСТ и в практичес­ кой психиатрии — увеличивается число больниц, применяющих этот метод;

повы­ шается техническое качество сеансов. Об этом свидетельствуют многие публикации из Европы, США, азиатских стран, Австралии, Африки, Канады: L. S. Stromgren, 1991;

P. Baudis, 1992;

J. W. Thompson et al, 1994;

P. Creed et al, 1995;

M. Bernardo et al, 1996;

B. Castel et al, 2000;

U. Muller et al, 1998;

A. M. Alhamad, F. al-Haidar, 1999;

R. Benadhira, A. Teles, 2001. Есть и исключения, когда отме­ чается спад в применении метода в тех или иных регионах или странах, например, Вели­ кобритания, Эдинбург [Т. Glen, A. I. Scott, 1999]. Наиболее парадоксальное из этих ис­ ключений — сокращение применения ЭСТ на родине метода, в Италии [Н. Bourne, 1999;

R. Abrams, 2000]. По данным одного из последних опросов [М. Philpot et al, 2002], охватившего 23 евро­ пейских государства, везде единодушно одо­ бряется применение ЭСТ, но для пациентов доступность этого метода в регионах очень различна из-за финансовых, политических Рис. 3. Один из первых сеансов ЭСТ вая профессиональная общественность вос­ приняла новый метод и начала активно его применять. Даже в Австралии, самой геогра­ фически отдаленной части света, уже в 1941 г. врачи лечили им своих больных [Р. В. Mitchell, A. Sengoz, 1995]. Первоначальный вариант методики пре­ дусматривал специфический состав лечеб­ ной бригады: врач, подающий ток, и не­ сколько физически сильных помощников для удержания бьющегося в конвульсиях те­ ла пациента. Сеанс выглядел примерно так, как показано на рис. 3. В 1942 г. Гриффите и Джонсон открыли возможность с помощью кураре достигать миорелаксации, и вскоре западные психиа­ тры начали проводить ЭСТ с миорелаксантами. Особенно способствовало успешному применению ЭСТ введение в практику в 40—50-х годах короткодействующего миорелаксанта суксаметония (сукцинилхолина). В 40-е годы такие ученые как Leo Alexander, Theodore Liberson, Frank Offner, Grey Walter сосредоточили усилия на изу­ чении того, как оказывает ток свое влияние на нервную ткань, и как оптимизировать это влияние (увеличить эффективность, уменьшить побочные действия). К сожале­ нию, внимание к этим ключевым вопросам со временем, в 50—60-е годы сменилось апатией, и видные деятели в области ЭСТ стали высказывать идеи в том духе, что «все вызванные припадки по сути одинаковы», и якобы ни форма лечебного сигнала, ни способ дозирования электричества не име­ Глава 4. Немного истории и юридических барьеров. Например, Слове­ ния прославилась тем, что с 1994 г. стала единственным государством в мире, которое вообще отказалось применять у себя ЭСТ, и нуждающихся в этом лечении пациентов на­ правляют в соседнюю Хорватию. В 80-е годы в больницах земли Гессен (Германия) тоже за­ прещалось проводить ЭСТ [R. Banken, 2002]. В большинстве стран азиатско-тихооке­ анского региона, по состоянию на 2000 год, ЭСТ применяется с частотой 1 9 % от чис­ — ла всех стационарных психиатрических па­ циентов, причем, как правило, используют­ ся современные аппараты и современная методика ЭСТ с наркозом и миорелаксантами [J. D. Little, 2003]. Пока исчерпывающих данных о примене­ нии ЭСТ в мире в начале XXI века нет. Сбо­ ром информации начала заниматься Рабочая Группа по ЭСТ Всемирной Федерации об­ ществ биологической психиатрии (WFSBP Task Force on ЕСТ). Автор, член этой Груп­ пы, готовит отчет о состоянии ЭСТ в РФ. Как же складывалась судьба ЭСТ в нашей стране? Для многих, кто знаком с сегодняшним положением дел, наверное, окажется неожи­ данностью, что СССР был одним из первых государств, где начала применяться судорож­ ная терапия. В 30-е годы метод химиосудорожной терапии «по Медуна» (с помощью камфоры или коразола) уже был хорошо известен и официально признан в нашей стране. [М. А. Гольденберг, 1938;

М. С. Зелева, 1938;

М. Я. Серейский, 1938;

А. Т. Тельбизова, 1938;

М. Л. Шапиро, М. И. Яшиш, 1938;

Инструкция по судорожной терапии, 1940;

М. Я. Серейский, Г. А. Ротштейн, 1940;

И. М. Сливко, Н. В. Ляшкевич, 1940, 1940а;

М. Л. Шапиро, 1940;

М. О. Гуревич с соавт., 1941;

Ф. Ф. Детенгоф, 1941;

С. Д. Животовский, 1941]. Уже через год после изобретения ЭСТ метод был внедрен в двух клиниках: про­ фессора Серейского в Москве и профессора Фрумкина в Киеве [Я. П. Фрумкин с соавт., 1950;

Т. Ф. Родзевская, 1951]. Стремительное развитие метода в СССР в 40-е годы тем более удивительно, что обстанов­ ка массовых репрессий конца 30-х годов мало способствовала развитию новых методов лече­ ния, и что внедрению ЭСТ, конечно, должна была воспрепятствовать Великая Отечествен­ ная война. Но энтузиазм отечественных уче­ ных и практических врачей, сразу почувство­ вавших огромный терапевтический потенциал ЭСТ, смог преодолеть эти препятствия. В 1941 г. Г. А. Ротштейн в своей кни­ ге, которую он, как и Л. Медуна, назвал «Су­ дорожная терапия шизофрении» [Г. А. Рот­ штейн, 1941], еще не упоминает об ЭСТ и ве­ дет речь только о медикаментозных способах лечения припадков — «методе Медуна». В 1942 г. уже описывается первый небольшой опыт применения ЭСТ и подчеркиваются ее преимущества перед химиосудорожной тера­ пией [М. Я. Серейский, Г. А. Ротштейн, 1942]. А через 6 лет Г. А. Ротштейн уже пишет об опыте «многолетнего проведения электросу­ дорожной терапии в психиатрических клини­ ках и больницах Советского Союза» [Г. А. Рот­ штейн, 1948]. Действительно, советская практическая психиатрия живо откликнулась на новый метод лечения. С 1942 г. началось примене­ ние ЭСТ в Вильнюсской психобольнице;

в 1944 г. — в Курской психоневрологической больнице, с 1946 г. — в Томской психболь­ нице, с 1947 г. — в Тбилисском институте психиатрии им. М. М. Асатиани [И. Л. Кистяковская, 1956]. В это время профессор Молохов из Кишинева писал, что «конвульсатор становится основным инструментом при врачебном воздействии на шизофре­ нию» [А. И. Молохов, 1948]. В 1948 г. методом ЭСТ уже лечились 5,3 % стационарных душевнобольных [В. М. Бан­ щиков, А. М. Рапопорт, 1952]. В 1949 г. сре­ ди «активных методов» лечения психозов ЭСТ вышла в СССР на второе место после инсулинокоматозной терапии;

из всех слу­ чаев использования активных методов на долю ЭСТ приходилось 33 %, а из всех по­ ступающих пациентов этим видом терапии лечилось около 6,5 %. В 1948 г. ЭСТ приме­ нялась в 41 из 76 психиатрических больниц СССР, подавших годовые отчеты. Не приме­ няли ЭСТ в основном больницы, не имею­ щие аппарата или постоянного электроснаб­ жения;

таких больниц было 22, и в них вместо ЭСТ использовали фармакосудорож Часть 1. Введение в проблему ную терапию камфорой или коразолом [В. М. Банщиков, А. М. Рапопорт, 1951]. К 1950 г. ЭСТ применялась во многих пси­ хиатрических больницах СССР, о чем говорят данные отчетов психиатрических учреждений. В числе активно использующих ЭСТ лечебных заведений были ЛНИПНИ им. В. М. Бех-терева, 2-я Ленинградская психоневрологическая больница, Ленинградская больница им. Скворцова-Степанова, Валдайская психобольница, Московская психоневрологическая больница им. Кащенко, психоневрологические больни­ цы во многих других городах Союза* [И. П. Индрашюс, 1949;

В. М. Банщиков, А, М. Рапопорт, 1951,1952;

В. Н. Ильина, 1953]. По приблизи­ тельным оценкам, к 1951 г. в СССР уже десят­ ки тысяч больных были пролечены методом ЭСТ. В одном только Харьковском психонев­ рологическом институте в 1946—1949 гг. таких пациентов насчитывалось около 3300 человек [В. М. Банщиков, А. М. Рапопорт, 1951]. Казалось бы, возникли все предпосылки для дальнейшего изучения и развития мето­ да в нашей стране. Однако обратимся к ар­ хивным материалам о состоянии науки в СССР тех лет. Первая послевоенная пятилетка характе­ ризовалась чередой «разгромных дел» и пар­ тийных «чисток» во многих научных органи­ зациях. Августовская (1948 г.) Сессия ВАСХНИЛ (Всесоюзной академии Сельско­ хозяйственных наук им. В. И. Ленина) «окончательно разгромила вейсманизмменделизм-морганизм», обеспечив безна­ дежное отставание генетики в нашей стране на многие годы. Тяжелый каток режима (ис­ ключения из партии, увольнения с работы, лишение свободы) прошелся по головам многих видных ученых. Не избежала этого и психиатрия. Медико-партийные власти вы­ страивали психиатров по принципу вернос­ ти или неверности «единственно правиль­ ной социалистической теории нервизма» И. П. Павлова. Все, чья деятельность вызы­ вала сомнения в приверженности этой пар­ тийно-научной линии, подлежали «выкор­ чевыванию» как «социально чуждые элемен­ ты», зараженные буржуазной идеологией. В соответствии с существовавшими в то время политическими традициями, советское ме­ дицинское руководство объявляло то одни, то другие методы или направления в меди­ цине «фашистскими», «варварскими», «не соответствующими социалистическому ми­ ровоззрению». Показательные расправы в виде научных статей в центральных журна­ лах, нередко освящались своеобразными ло­ зунгами в конце текста: «Великому Сталину, руководителю побед на фронте войны, на фронте мира, на фронте науки, корифею на­ уки — слава!» [В. А. Гиляровский, 1951]. Под флагом «борьбы с космополитизмом» все в большей мере насаждались мероприя­ тия, способствующие изоляционизму отече­ ственной психиатрии;

становилось небезо­ пасным знакомиться с иностранным опытом, тем более, цитировать и пытаться перенимать его. Приведем красноречивую выдержку из статьи в советском научном психиатрическом журнале тех лет, предвещавшую расправу с сотрудниками Института им. Сербского: «Постановления ЦКВКП(б) по идеологически вопросам призвали советскую интеллигенцию, в том числе и научных работников, твердо стоят на позициях большевистской партийности. Пережитки капитализма в сознании неко­ торых наших ученых проявляются в слепом, не­ критичном подражании буржуазным ученым и в преклонении перед их «авторитетом» в ущерб отечественной науке и ее приоритету. Авторы... злоупотребляют многочисленными ссылками на иностранных авторов. Такие ссыл ки в большинстве случаев совершенно не нужны, а иногда просто искажают истинное положе­ ние данного вопроса, дезориентируют читате­ ля и наносят ущерб приоритету русской науки. Преклонение перед иностранщиной проявля­ ется даже в терминологии. Совершенно нео * Владимир, Воронеж, Ворошилов, Горький (ныне Н. Новгород), Иванов, Иркутск, Казань, Калинин (ныне Тверь), Кострома, Курск, Молотов (ныне Пермь), Новосибирск, Новочеркасск, Омск, Орел, Пет­ розаводск, Рязань, Ставрополь, Тамбов, Томск, Ярославль, Дзауджикау (Осетинская АССР), Алма-Ата, Кзыл-Орда, Кустанай (Казахстан), Минск, Гродно, Могилев, Поставская больница (Белоруссия), Рига, Елгава (Латвия), Таллин (Эстония), Вильнюс, Кальвари (Литва), Ташкент (Узбекистан), Фрунзе (Кирги­ зия), Ереван (Армения), Баку (Азербайджан), Киев - ПНБ им. Павлова, Винница, Днепропетровск, Одесса, Полтава, Харьков, Чернигов, Черновицы, (Украина), больница «Костюжени» (Молдавия) и др.

Глава 4. Немного истории правдано перенесение в русскую психиатричес­ виду — необычный, немедикаментозный, кую литературу... иностранных терминов...» эффективный. Он пришел из Италии — стра­ [Я. М. Калашник, 1950]. ны, которая недавно была представителем Высшему партийному и государственному вражеской фашистской коалиции. Он актив­ руководству, конечно, не было дела до при­ но развивался в западных странах — после­ менения конкретных методов лечения в той военных политических оппонентах СССР. или иной области медицины. Но сверху ак­ Методу были присущи внутренние противо­ тивно насаждалась напряженная атмосфера речия — высокая эффективность, сочетав­ «поиска врагов», «борьбы за чистоту рядов». шаяся с внешней брутальностью, осложне­ Тревога и страх за свое дело и собственную ниями, неспособностью предотвращать жизнь диктовали специфические формы по­ рецидивы, навязчивыми ассоциациями с ведения не только в научной среде — если ты психохирургией. Метод плохо вписывался в не продемонстрируешь бдительности, нико­ учение Павлова. Трудно было по привычным го не разоблачишь, то сам станешь жертвой схемам приписать ему отечественный при­ разоблачителей. Немало было людей, кото­ оритет. Наконец, многие наиболее активные рыми двигали зависть, карьеризм, тщеславие;

исследователи и сторонники ЭСТ оказались, кое-кто вполне освоил науку самоутвержде­ как на подбор, представителями «непопуляр­ ния за счет уничтожения коллег, компенси­ ной» национальности, людьми талантливы­ руя таким образом недостаток таланта и на­ ми и известными. Все это делало ЭСТ при­ учной продуктивности. В научной среде влекательным объектом для «искоренения». близость к власть имущим нередко значила Среди видных отечественных психиатров больше, чем научный авторитет и заслуги. того времени были как люди, категорически отвергавшие ЭСТ (напр., В. А. Гиляров­ Тот период характеризовался необычайно ский), так и широко пропагандировавшие ее поспешной изменчивостью научных взглядов. (напр., М. Я. Серейский) [Г. А. Ротштейн, Например, в 1949 году II Пленум Всесоюзно­ 1952]. В нормально развивающейся науке го общества невропатологов и психиатров рас­ разногласия в поисках истины естественны. смотрел опыт отечественного применения Но тогда научный спор пытались решать си­ лейкотомии — первых 400 операций, и весьма ловыми или политическими методами. положительно оценил этот метод, рекомендо­ вав его к дальнейшему изучению и примене­ В 1949 г. на вышеупомянутом II Пленуме нию [Второй Пленум Всесоюзного..., 1949]. Всесоюзного научного общества невропа­ Уже через год с небольшим (срок, по любым ра­ тологов и психиатров еще говорится об зумным меркам недостаточный для полноцен­ «электрошоке» с положительной (или, во ного научного исследования) министр здравоо­ всяком случае, нейтральной) интонацией хранения СССР Е. Смирнов издает приказ о [Л. Лихтерман, Б. Лихтерман, 2000]. 11 фе­ категорическом запрете лейкотомии [Приказ враля 1949 г. Коллегией Министерства министра здравоохранения..., 1951]. Целый вы­ Здравоохранения СССР вынесено поста­ пуск главного профессионального журнала не­ новление, указывающее на необходимость вропатологов и психиатров страны («Невропа­ широкого применения в лечении психиче­ тология и психиатрия» № 1,1951 г.) посвящается ски больных комплексных активных мето­ «публичной казни» лейкотомии. Принимаются дов, включая ЭСТ [Н. П. Индрашюс, 1949]. персональные «оргвыводы» в отношении уче­ Но тучи сгущаются, и обстановка вокруг ных, «слишком увлекшихся» этим видом лече­ ЭСТ явно становится более напряженной и ния [В. А. Шустин с соавт., 1997]. чреватой «оргвыводами». Психиатры-прак­ тики, которым не надо было объяснять, что Следующей в очереди на расправу явно такое «непонимание линии партии», замер­ стояла электросудорожная терапия. Метод ли в тревожном ожидании команды сверху. действительно стал одной из линий сраже­ В 1950 г. частота применения ЭСТ в психи­ ния «за чистоту рядов» в психиатрии. атрических больницах начала снижаться Почему именно ЭСТ оказалась объектом [В. М. Банщиков, А. М. Рапопорт, 1952]. нападок? Причин было много. Метод был на 26 Больницы, где ЭСТ еще не была внедрена, сочли за лучшее благоразумно воздержать­ ся от этого. В 1950 г. А. И. Плотичер защищает в Харь­ ковском мединституте свою блестящую докторскую диссертацию на тему ЭСТ [А. И. Плотичер, 1950а]. Можно заметить, что работа обладает массой достоинств: ло­ гичным теоретическим обоснованием мето­ да, скрупулезным исследованием клиники припадков, изящной постановкой экспери­ ментов, разработкой и применением собст­ венного оригинального аппарата. Кроме то­ го, автор пишет о вариантах проведения курсов и сеансов — включая ЭСТ с нарко­ зом, глубоко осмысливает физиологический метод дозирования электричества, изучает на полутысяче больных результативность ЭСТ при разных заболеваниях и синдромах, про­ водит тонкий психопатологический и физи­ ологический анализ, упоминает методы про­ филактики осложнений лечения и рецидивов болезни. Если не смотреть на пер­ вую страницу обложки, где указан год изда­ ния, то эту работу вполне можно принять за написанную в наши дни — настолько много там современных идей. Дополняет впечатле­ ние полное отсутствие в диссертации риту­ альных славословий в адрес коммунистичес­ кой партии и ее вождя, ссылок на «решения партийных съездов», очернения «буржуазной медицины» в пользу «советской». Мировая психиатрия много потеряла от того, что этот труд не был издан в виде монографии, и ма­ ло кому теперь известен. На наш взгляд, это научное произведение заслуживает того, что­ бы быть занесенным в разряд классических работ по ЭСТ, и именно с него надо было бы начинать изучение предмета. Следующие два года ВАК «рассматривает вопрос» об утверждении этой диссертации. 16 мая 1952 г. Ученый совет отделения кли­ нической медицины Академии медицинских наук СССР проводит заседание, посвященное «обсуждению целесообразности и возможно­ сти применения электрошока для лечения Часть 1. Введение в проблему психических болезней». Сценарий заседания необычен и показателен: ВАК обращается в Академию медицинских наук с небывалой просьбой обсудить докторскую диссертацию А. И. Плотичера на тему: «Теория и практика лечения психозов электрическим шоком». Ни диссертация, ни ее автор не были причиной заседания — это был неуклюжий повод «раз­ делаться, наконец, с этим электрошоком». На заседании А. И. Плотичер был поставлен в по­ ложение, где ему ничего не оставалось, как покаянно объявить, что он «пересмотрел по­ казания и противопоказания к электросудо­ рожной терапии». Но это не помогло: цель за­ седания была предопределена заранее, и диссертация Анатолия Иосифовича так и не увидела света*. Отчет о заседании был срочно напечатан в Журнале невропатологии и пси­ хиатрии [О применении электрошока..., 1952]. В решении было записано, что ЭСТ мо­ жет применяться «только в качестве послед­ него средства там, где другие методы лечения не дали успеха, в основном при пресенильной меланхолии и при некоторых формах шизо­ френии. Применение ЭСТ совершенно недо­ пустимо при реактивной депрессии, при не­ врозах, как метод борьбы с возбуждением, а также у детей. Курс ЭСТ не должен быть дли­ тельным и интенсивным. Применение ее до­ пустимо только в стационарных условиях». Казалось бы, даже в таком виде текст за­ ключения выглядит хотя и слишком катего­ ричным, но не закрывает дороги для разви­ тия метода. Но совокупность факторов, таких как собрание в стенах Академии ведущих психиатрических авторитетов страны, посвя­ щение теме ЭСТ целого заседания, память о шумном «разгроме» лейкотомии, случившем­ ся всего два года назад при подобных обсто­ ятельствах, — недвусмысленно указывали врачам на то, что «партия не одобряет ЭСТ». В 1952 г. одна за одной проходят целой че­ редой сессии Академии наук и Академии ме­ дицинских наук — отдельные и совместные, посвященные «проблемам физиологическо­ го учения И. П. Павлова» и «расстановке на * А. И. Плотичер стал доктором наук только через семь лет — в 1959 г. он защитил вторую докторскую диссертацию [А. И. Плотичер, 1959], где развил и расширил глубокие общепсихиатрические идеи, со­ державшиеся в одной из глав его первой диссертации, а об ЭСТ уже был вынужден упомянуть лишь вскользь.

Глава 4. Немного истории на свободу «в связи со вновь открывшимися учно-педагогических кадров в системе здра­ обстоятельствами», а днем раньше с той же воохранения СССР». Резолюции этих науч­ мотивировкой отнимается награда у О. Тима­ ных собраний воспринимаются как призывы шук. Несмотря на скоротечность, «дело вра­ к оценке всех текущих работ в психиатрии и чей» оставило после себя долгую волну вдох­ неврологии на идеологическую верность уче­ новленного государством антисемитизма. нию Павлова, и искоренению «идеологичес­ «Евреи-отравители», «безродные космополи­ ки неверных» ученых. Под лозунгами этих ты», «пятая колонна мирового империализма сессий «произошел поворот во взглядах оте­ и сионизма» — одни из наиболее мягких яр­ чественных психиатров на ЭСТ», как по за­ лыков, применявшихся тогда в прессе по от­ казу посыпались публикации о «вреде» ЭСТ, ношению к евреям;

многие из них были поса­ во многих публикациях стали приводить за­ жены по ложным доносам, потеряли работу ниженные проценты выздоровлений пациен­ или получали стойкий отказ в трудоустройст­ тов, прошедших курс ЭСТ [Е. Г. Дайн, 1958]. ве как заведомо «политически неблагонадеж­ В духе времени в 1952 г. центральный пси­ ные» [А. М. Clarfield, 2002]. В такой атмосфе­ хиатрический печатный орган указывает, что ре, усугублявшейся всеобщей растерянностью «следует покончить со слишком широкими после смерти вождя, представители медицин­ показаниями к ЭСТ» [В. М. Банщиков, ской профессии (и не только евреи) в СССР А. М. Рапопорт, 1952]. О. В. Кербиков говорил в из чувства самосохранения, видимо, стара­ то время об ЭСТ (запись лекций 1952-1953 гг.): лись держаться подальше от всего, что сулило «Показания к этому тяжелому виду терапии в возможность репрессий (тем более от такого настоящее время резко ограничены» [О. В. Кер­ «сомнительного» метода как ЭСТ). биков, 1955]. Все эти цитаты на языке того времени означали фактический запрет. В этой обстановке проводить ЭСТ в СССР стало нечем (прекратился, едва начавшись, В 1953 г. прогремело печально известное выпуск аппаратов), да и опасно для врача (он «дело врачей»: 13 января 1953 г. газета мог потерять право врачевания и вообще ли­ «Правда» опубликовала «разоблачение» 9 шиться свободы). Заниматься столь риско­ известных в стране врачей (7 из которых бы­ ванным методом казалось уже не перспек­ ли евреями) в том, что они, якобы, отрави­ тивным — на дворе стояли 50-е годы, эра ли несколько видных деятелей партии и зарождения психофармакотерапии! правительства, будучи «агентами мировых сионистских организаций». «РазоблачиВ пылу сражений против ЭСТ вне поля тельнице», д-ру Ольге Тимашук, заведую­ критического внимания осталась химиосудощей кабинетом ЭКГ Кремлевской больни­ рожная терапия, которая ничем принципи­ цы, был через неделю вручен Орден Ленина. ально не отличается от ЭСТ, кроме менее удобного способа вызывания припадков. Ви­ В феврале 1953 г. (разгар «дела врачей») димо, сенсибилизация ученого мира и вра­ ВАК отвергает докторскую диссертацию на чебной общественности возникла только в тему ЭСТ Г. А. Ротштейна [Г. А. Ротштейн, отношении «электрошока», но не конвуль­ 1951]. Мало того, что диссертант выбрал сивной терапии как таковой. Примером мо­ «скользкую» тему, он еще имел несчастье жет служить неожиданно спокойная для это­ оказаться представителем «неподходящей» го напряженного времени защита докторской национальности*. Арестован по ложному диссертации, в которой весьма положитель­ обвинению М. Я. Серейский, со дня надень но оценивался опыт применения химиосудоожидает ареста Г. А. Ротштейн... рожной терапии (вызывание припадков с по­ Уже 4 апреля 1953 г., через месяц после мощью аммонийных смесей) при эпилепсии смерти Сталина, «Правда» оповещает о том, и шизофрении [А. С. Борзунова, 1952];

канчто арестованные «врачи-убийцы» выпущены * Г. А. Ротштейн стал доктором наук только через восемь лет, защитив вторую докторскую диссерта­ цию на тему ипохондрической шизофрении в 1961 г. Текст его первой докторской диссертации на тему ЭСТ загадочным образом исчез из библиотек — можно предположить, что это не было случайностью. С этой работой автору удалось познакомиться лишь благодаря любезности сына Г. А. Ротштейна — проф. В. Г. Ротштейна, в домашнем архиве которого этот классический труд сохранился.

28 дидатская диссертация о коразоловой тера­ пии [Н. Я. Буханцева, 1952]. Однако дискуссия на тему ЭСТ все-таки продолжается. Не так просто оказалось за­ ставить думающую часть нации, врачебную интеллигенцию, послушно назвать белое черным. 20 мая и 3 июня 1953 г. проходит заседание Московского общества невропатологов и пси­ хиатров, собравшее ведущих специалистов [Обсуждение вопросов применения электро­ судорожной терапии, 1954]. Наряду с катего­ рическими безапелляционными требования­ ми запрета на ЭСТ (В. А. Гиляровский, В. Н. Русских), продолжают раздаваться здравые аргументы в пользу ЭСТ: осложнения мож­ но предотвратить, нужно продолжать совер­ шенствование метода (3. И. Зыкова);

ЭСТ имеет «не только отрицательные, но и поло­ жительные моменты, использование кото­ рых для лечения психически больных явля­ ется прямой обязанностью психиатров» (В. М. Морозов);

как в хирургии никто не ста­ нет оперировать больного, если есть консер­ вативные методы, так и в психиатрии с ЭСТ (И. Н. Дукельская);

«Пока не будет найдена более щадящая терапия, никакие диапози­ тивы не убедят нас в том, что пожизненное содержание больных в психиатрической больнице более гуманный метод, чем лече­ ние электрошоком» (А. С. Козлов);

«против ЭСТ выступают те, кто не связан с практи­ ческой психиатрией. ЭСТ наносит некото­ рый вред больному, но без нее патологичес­ кий процесс продолжает развиваться, клетки гибнут и человек выбывает из строя. Мы не знаем механизма действия не только ЭСТ, но и многих других методов, но на этом основании отказаться от лечения — значит нарушить врачебный долг. Неправильно су­ дить об эффективности только на основании отдаленных катамнезов: если до рецидива больной жил как полноценный член обще­ ства, а не обитатель психобольницы, то это уже хорошо. Надо разрабатывать более мяг­ кие способы лечения, но пока их нет, мы не Часть 1. Введение в проблему имеем права отказывать больному в помо­ щи» (Е. А. Попов). Председатель собрания В. М. Банщиков резюмирует: несмотря на многие недостатки, практические врачи по­ ка не могут отказаться от ЭСТ. В основу пси­ хиатрической практики должны быть поло­ жены решения специального заседания АМН СССР, допускающие применение ЭСТ, правда, в крайне ограниченных случа­ ях, при отсутствии эффекта от других средств. Противники ЭСТ, ничем не рискуя, клей­ мят ЭСТ как метод «с малой терапевтичес­ кой эффективностью и грубым воздействи­ ем на ЦНС и внутренние органы», призывая использовать его только в крайних случаях, в виде единичных сеансов и только в каче­ стве дополнения к уже известным и одоб­ ренным методам лечения (инсулинотерапия, сульфозинотерапия, сонная терапия) [С.Д.Расин, 1956]. Но «окончательные похороны» ЭСТ все же не состоялись. Отечественные ученые, являв­ шиеся сторонниками ЭСТ, пытались сохра­ нить этот метод, обнародуя свои результаты «эзоповым языком», со многими вынужден­ ными оговорками [Г. А Ротштейн, 1952], или стараясь придать ему модифицированный вид в духе идей «нервизма» и «охранительно­ го торможения» — например, с помощью вве­ дения барбитуратов перед ЭСТ [О. В. Кербиков, В. Н. Ильина, 1952;

В. Н. Ильина, 1953]*, или с помощью комбинации с модным в то время «материалистически обоснованным» длительным барбитуровым сном [Л. А. Шмилович, А. С. Сивцова, 1952]. В Ленинграде защищается кандидатская диссертация на тему осложнений при ЭСТ [П. И. Слуцкина, 1954] — видимо, демонстрация ослож­ нений показалась экспертам ВАКа делом, отвечающим духу времени. В 1955 г. защи­ щена, видимо, последняя в СССР, доктор­ ская диссертация на тему ЭСТ, где автор уси­ ленно подчеркивает свою приверженность учению Павлова, а выводы (мало вытекаю­ щие из содержания) делает о необходимос * Если бы авторы не были вынуждены облекать свой замысел в «идеологические одежды», и метод развивался далее естественным путем, то наша страна могла бы иметь приоритет в применении ЭСТ с наркозом: отечественные исследователи одними из первых в мире описали опыт барбитурового наркоза при ЭСТ, ставшего мировым стандартом лишь спустя десятилетия.

Глава 4. Немного истории ти «резко ограничить применение» ЭСТ [И. М. Сливко, 1955]. Несмотря ни на что, продолжаются начатые в 40-е годы работы по исследованию ЭСТ в Тбилиси [И. Л. Кистяковская, 1953, 1956] и Ереване [Л. О. Галстян с соавт., 1953]. В Воронежском мед­ институте электросудорожная терапия является даже темой студенческой научной работы [Ю. В. Киракосов, 1954]. С 1955 г. в отдельных советских больницах начали про­ водить ЭСТ с недавно (1947—1948 гг.) синте­ зированным в стране дитилином [В. А. Ле­ бедев, 1957;

И. Ф. Паулус, 1962]. До последних своих дней не оставлял активной работы над усовершенствованием ЭСТ и М. Я. Серейский, который за год до смерти опубликовал результаты применения предложенной им еще 10 лет назад комбинированной методи­ ки (ЭСТ + барбитураты), и рекомендовал разумное расширение показаний для ЭСТ [М. Я. Серейский, 1956]. Однако общий дух зловещей недоброже­ лательности к ЭСТ со стороны медицинско­ го руководства страны сделал свое дело, и метод на годы практически вышел из упо­ требления в СССР. В 1957 г. Г. А. Ротштейн, который и после отказа в утверждении его диссертации отважно не прекращал иссле­ дований по теме и даже занимался совсем «не одобряемой» деятельностью — следил за иностранной литературой — с горечью пи­ шет о «кризисе, знаменовавшемся почти полным отказом от ЭСТ» в нашей стране, хотя на Западе метод развивается и «обезвре­ живается» (внедряются ИВЛ, миорелаксанты, новые варианты токов и наложения эле­ ктродов) [Г. А. Ротштейн, 1957]. Характерное для многих советских больниц внезапное прекращение использования ЭСТ иллюст­ рируют типичные в этом отношении данные по Томской психиатрической больнице [Л. Д. Рахмазова, 1983]: 1946-1950 гг. — 907 курсов ЭСТ, 1950-1970 гг. — ни одного! Ближе к концу 50-х годов в учебниках для студентов стало допустимым писать об ЭСТ в более нейтральном тоне, упоминать о ее синдромальной предпочтительности (кататоническая шизофрения) и даже публико­ вать фотографии сеанса [О. В. Кербиков с соавт., 1958]. В 1957 г. главный психиатриче­ ский журнал нашей страны допускает такой текст в статье об ЭСТ: «За последние 2 года в наших журналах не было опубликовано ни одной работы, посвященной электросудо­ рожной терапии. Во многих периферийных психоневрологических больницах этот ме­ тод почти полностью предан забвению. Не­ сомненно, что такое положение не способ­ ствует повышению эффективности лечения психически больных» [В. А. Лебедев, 1957]. В 60-х годах продолжается «утихание страстей» вокруг ЭСТ. По текстам появляю­ щихся в этот период статей об ЭСТ на стра­ ницах советских изданий можно почувство­ вать смягчение гонений на ЭСТ. Да и грозные начальственные окрики из Москвы начала 50-х годов запугивающе подейство­ вали не на все «периферийные» больницы. Характерна цитата из работы начала 60-х го­ дов, написанной в из Таллинской Республи­ канской психиатрической больнице: «Несмотря на решение Ученого Совета Ака­ демии Медицинских Наук СССР от 1952 г. при­ менять электросудорожную терапию только при пресенильных депрессиях, когда другие лече ные методы оказались неэффективными, и не­ смотря на существующие установки — вообще не применять ее, электросудорожная терапия применяется и считается ценным лечебным ме тодом до нашего времени» [И. Ф. Паулус, 1962]. В наши дни вполне очевидно, насколько не соответствовала истине часто эксплуати­ ровавшаяся тогда идея о причинах прекра­ щения применения ЭСТ в СССР — якобы «интерес и доверие к этому методу все боль­ ше падают, растет неудовлетворенность, гра­ ничащая с разочарованием» [К. И. Погодаев, 1964]. Дело было не в «разочаровании», а в «установке на неприменение»! В 60-е годы исследования по ЭСТ в неко­ торой степени активизируются. В 1-м Мос­ ковском мединституте проводятся работы по изучению взаимодействия судорожной и инсулинокоматозной терапии [Л. Г. Урсова, 1961]. В авторитетном отечественном издании по инсулинокоматозной терапии [А. Е. Личко, 1962] появляются рекомендации по до­ вольно смелым (даже на сегодняшний день) комбинациям этого вида лечения с ЭСТ. В Ленинградском институте усовершенствова Часть 1. Введение в проблему шей стране применяется крайне редко» [Э. А. Бабаян, 1978]. СССР был исключен из ВПА за злоупо­ требления в области психиатрии, а аргумент не помог, т. к. ЭСТ в других странах уже дав­ но широко применялась, и советские «стро­ гие ограничения на ЭСТ» скорей выглядели архаизмом, чем положительной характерис­ тикой. Безымянный официальный совет­ ский комментатор сообщил об услышанном им в докладах по ЭСТ на VI Всемирном пси­ хиатрическом конгрессе следующее: «...вы­ явилось, что этот вид терапии применяется еще (выделено автором) довольно широко, особенно в США». Это многозначительное «еще» — не оговорка, а свидетельство оши­ бочного представления медицинских руко­ водителей СССР того времени, будто бы ЭСТ изжила себя. В конце 70-х годов политический климат в СССР несколько потеплел, и опальный метод окончательно вышел из-под запрета. На тему ЭСТ в 70-х защищена первая после 23-летнего перерыва кандидатская диссер­ тация [Н. Н. Николаенко, 1978а]. Была вы­ В 1970 г. с кафедры психиатрии 1-го пущена короткая официальная инструкция ММИ, руководимой В. М. Банщиковым [Инструкция по применению электросудо­ (в начале 50-х он ратовал за категоричес­ рожной терапии, 1979]. кое «сокращение показаний к ЭСТ»), ис­ ходит статья, где отмечается, что «целесо­ Еще десятилетие понадобилось на создание образно пересмотреть вопрос о месте и аппаратуры [Аппарат для электроконвульсиграницах применения ЭСТ при резис­ онной терапии «Эликон-01», 1987] и на напи­ тентном течении шизофрении», кроме то­ сание методических рекомендаций МЗ СССР го, необходимо своевременно ставить во­ [Применение электросудорожной терапии в прос о назначении ЭСТ в связи с ее психиатрической практике, 1989]. Конец 80-х высокой эффективностью [Т. А. Невзоро­ годов можно считать временем «второго при­ ва, А. И. Романовский, 1970]. шествия» ЭСТ в отечественную психиатрию. За десятилетие защищено 2 кандидатских дис­ Однако официальные власти не торопи­ сертации на тему ЭСТ [Л. Д. Рахмазова, 1985;

лись с одобрением метода. На VI Всемирном С. Ю. Мощевитин, 1989а]. Но и в этот период психиатрическом конгрессе (Гонолулу, работы о «модифицированной» (с наркозом и США, 1977), где советской делегации при­ релаксантами) ЭСТ встречаются нечасто (ред­ ходилось отбиваться от обвинений в поли­ кий пример —[А. П. Решодько с соавт., 1989]). тическом использовании психиатрии, наш Судя по публикациям, во многих больницах докладчик так иллюстрировал особый гума­ все еще используются устаревшие аппараты, а низм отечественной психиатрии: «...Министерство Здравоохранения СССР распространенность метода далека от массо­ несколько раз вносило существенные поправ­ вости 40-х годов. ки к инструкции о применении метода элек­ В 90-е годы сохраняются в целом те же трошоковой терапии, строго ограничив по­ тенденции в развитии метода, что и в 80-е. казания, при которых этот метод может Защищена 1 кандидатская диссертация применяться. В настоящее время ЭСТ в на­ [И. П. Островский, 1992], написана первая ния врачей (кафедра психиатрии) проводят­ ся работы, нацеленные на выявление эндо­ кринологических предикторов эффективно­ сти ЭСТ [А. Н. Тимофеева, 1962]. Из клиники О. В. Кербикова (2-й Московский мединститут) выходит статья об успешном применении ЭСТ при синдроме Котара, с выводом: «отказ от ЭСТ при настоящем ар­ сенале лечебных средств в психиатрии не оправдан» [В. К. Каубиш, 1962]. Сотрудни­ ки Запорожской ОПБ заявляют о выявлен­ ном противорезистентном действии ЭСТ да­ же при таких органических заболеваниях, как сифилис мозга и остаточные явления гриппозного энцефалита [Г. В. Горелик, 1964]. В конце 60-х годов об ЭСТ уже до­ вольно спокойно упоминается в учебнике психиатрии для студентов [В. М. Банщиков, Т. А. Невзорова, 1969]. В клинике сосудис­ тых и инволюционных психозов ЛНИПНИ им. Бехтерева выполняется серия научных работ, подтверждающих высокую эффектив­ ность ЭСТ в пожилом возрасте [Е. С. Авербух, 1969, 1970, 1971].

Глава 4. Немного истории книга об ЭСТ [А. И. Нельсон, 1995]. На ини­ циативных началах в г. Наро-Фоминске Московской области появляется центр по обучению врачей современной методике ЭСТ, который фактически берет на себя функции формирования национальной шко­ лы ЭСТ. Выпускники центра постепенно внедряют метод в ряде психиатрических больниц страны (Набережные Челны, Сара­ тов, Пермь, Краснодар, Тула и др.), порой преодолевая безразличие и инертность мест­ ных руководителей здравоохранения. Начи­ нается внедрение ЭСТ в неврологическую практику (кафедра неврологии Московско­ го Государственного медицинского стомато­ логического Университета). После серии ра­ бот защищена диссертация о применении ЭСТ в наркологии [С. Б. Останков, 2002]. С 2001 г. Министерством здравоохранения РФ рассматриваются предложения по организа­ ции службы ЭСТ в нашей стране. Вместе с тем, как видно из отчета о заседании психи­ атрической секции Ученого совета МЗ РФ, посвященного состоянию биологической психиатрии в России [Д. Д. Орловская с соавт., 2001], вопросы ЭСТ в начале XXI века не привлекают никакого внимания в верх­ них эшелонах научной и административной медицины в нашей стране. Можно сделать вывод, что к концу XX — началу XXI столетия в России сложилась на редкость благоприятная (по сравнению с за­ падными странами) обстановка для разви­ тия ЭСТ. К этому располагают, на наш взгляд, такие факторы: а) исторически в России не сложилось сколько-нибудь социально значимого анти­ психиатрического (и «антиэлектросудорож­ ного») противодействия;

б) российские психиатры, в отличие от за­ падных коллег, нацелены на как можно бо­ лее радикальное излечение психического за­ болевания (а не на его «зашторивание» и пресловутое «улучшение качества жизни»);

31 в) в российской психиатрии сильна склонность к применению активных дейст­ венных методов биологической терапии — традиция, заложенная еще С. С. Корсако­ вым, и продолженная школами М. Я. еврей­ ского и Г. Я. Авруцкого;

г) российская психиатрия бедна, а рос­ сийские психиатры вынуждены иметь уни­ версальную квалификацию (разбираться и в соматической медицине);

в этом лежат пред­ посылки для организации ЭСТ «малыми си­ лами», без привлечения многочисленного штата разных специалистов (что в западных странах является одним из факторов, спо­ собствующих удорожанию и ограничению применения ЭСТ);

д) в России отсутствует сформированная изощренная судебная практика борьбы больных против медицинских учреждений: мы должны быть благодарны нашим паци­ ентам за то, что они не видят в нас источ­ ник обогащения;

отсутствие в России тра­ диции разорять врачей судебными исками сказывается на том, что, в отличие от запад­ ных коллег, у нас нет причин для парализу­ ющего страха перед активными методами лечения;

е) счастливое обстоятельство, что ЭСТ оказалась действенной в одной из самых ак­ туальных отраслей российской медицины — наркологии — открывает новые ворота для распространения метода. Однако, опыт, приобретенный нашими западными коллегами более чем за 60 лет применения ЭСТ, нам приходится накапли­ вать с нуля. В большинстве клиник ЭСТ вне­ дряется заново, подчас с большими трудно­ стями организационного, методического и психологического порядка. Данная книга призвана помочь в преодо­ лении этих трудностей и поддержать пере­ численные выше позитивные предпосылки для дальнейшего успешного развития ЭСТ в нашей стране.

Часть 1. Введение в проблему Глава 5 ГАЛЕРЕЯ ВЫДАЮЩИХСЯ ДЕЯТЕЛЕЙ ЭСТ Ласло Медуна (Lazlo von Meduna или Ladislas Joseph von Meduna), 1896-1964 гг. Хотя Медуна и не принимал непосредст­ венного участия в развитии ЭСТ, нельзя не упомянуть его имени как автора идеи и ме­ тода судорожной терапии психозов. Именно его работы 30-х годов, доказавшие эффек­ тивность фармакологических судорожных припадков при лечении психозов, проложи­ ли дорогу ЭСТ. Уго Черлетти (Ugo Cerletti), 1877-1963 гг. Уроженец итальянского городка Венето, сын агротехника. Получив медицинское образова­ ние в Италии, прошел специализацию по не­ врологии и психиатрии во Франции и Герма­ нии, обучаясь в одно время с П. Мари (Pierre Marie), Э. Крепелином (Emil Kraepelin), А. Альцгеймером (Alois Alzheimer), Ф. Нисслем (Franz Nissl). Автор 113 оригинальных научных статей по разным областям биологической пси­ хиатрии и нейроанатомии. С 1935 г. возглавил клинику психиатрии и неврологии Римского Университета, где вплотную занялся вопроса­ ми судорожного лечения психозов. В 1938 г., в возрасте 60 лет, все еще полный энергии и эн­ тузиазма, впервые применил разработанный им и его ассистентами метод лечебного вызы­ вания эпилептических припадков с помощью электричества. Является автором метода ЭСТ. Лючио Бини (Lucio Bini), 1908-1964 гг. Итальянец, врач, ассистент профессора У. Черлетти. Перед введением в практику ЭСТ как метода лечения провел в 1936—1937 гг. большую исследовательскую работу на живот­ ных, выяснив оптимальные способы наложе­ ния электродов и параметры электровоздейст­ вия. Из всех молодых учеников, окружавших мэтра, внес наибольший вклад в разработку метода ЭСТ, благодаря чему в 30 лет прославил свое имя в психиатрическом мире как соавтор У. Черлетти в изобретении ЭСТ. В дальнейшем Л. Бини становится известным клиницистом, профессором, автором одного из лучших учеб­ ников по психиатрии. Марк Яковлевич Серейский, 1885-1957 гг. Окончив в 1914 г. медицинский факультет Московского университета, активно занимал­ ся проблемами психиатрии. Яркий талант мо­ лодого ученого не остался незамеченным, и в 1926 г. ему была присвоена докторская сте­ пень без защиты диссертации. Автор более 200 работ, в которых отчетливо прослежива­ ется интерес к лечению психических заболе­ ваний. Один из первых отечественных психи­ атров, применявших активную терапию психических болезней. Общеизвестны его ра­ боты по лечению эпилепсии (вспомните «смесь Серейского»), по лечению шизофре­ нии длительным сном;

он активно изучал ме­ ханизмы действия инсулинокоматозной и электросудорожной терапии, уточняя показа­ ния к их применению. Под руководством М. Я. Серейского был сконструирован и из­ готовлен первый отечественный конвульсатор, который еще долгое время служил про­ тотипом для последующих моделей. Применяя обширные познания в эндокрино­ логии, провидчески развивал диэнцефальную теорию действия ЭСТ, в дальнейшем ставшую одной из основных. На рубеже 40—50-х годов XX века, в период наиболее агрессивных го­ нений на ЭСТ, был лидером сторонников ЭСТ, наиболее последовательно отстаивав­ шим этот метод. С полным основанием мож­ но считать, что первые шаги ЭСТ в нашей стране связаны с именем М. Я. Серейского. Григорий Абрамович Ротштейн*, 1904-1969 гг. Медицинское образование получил в Дерптском университете (теперь г. Тарту, Эс­ тония) и в медицинском институте г. Ниж­ ний Новгород. После нескольких лет рабо * Материал любезно предоставлен сыном Г. А. Ротштейна, Владимиром Григорьевичем Ротштейном, за что автор выражает ему искреннюю признательность.

Глава 5. Галерея выдающихся деятелей ЭСТ ты сельским врачом сосредоточил свои ин­ тересы на психиатрии. Незадолго до Вели­ кой Отечественной войны становится со­ трудником профессора М. Я. Серейского и вместе с ним работает над проблемой элект­ росудорожной терапии. Тщательно анализи­ руя результаты, публикует в соавторстве с М. Я. Серейским известный труд «Кататония в свете судорожной терапии». Научная работа Г. А. Ротштейна была прервана вой­ ной, во время которой он был начальником госпиталя, потом — группы госпиталей. На­ гражден многими орденами и медалями. По­ сле войны вернулся к научной работе снача­ ла на кафедре психиатрии ЦИУ, потом — в Институте психиатрии АМН СССР. В 1952 г. защитил докторскую диссертацию «Элект­ росудорожная терапия шизофрении», кото­ рая, однако, не была утверждена ВАК. В фе­ врале 1953 г. (во время известного «дела врачей») был вызван в ВАК, где ему задали единственный вопрос: «Сколько больных Вы убили с помощью ЭСТ?». В 1961 г., уже будучи заместителем директора Института психиатрии АМН СССР, защитил вторую докторскую диссертацию «Ипохондричес­ кая шизофрения». Последние годы жизни Г. А. Ротштейн заведовал кафедрой психиа­ трии факультета усовершенствования вра­ чей Рижского медицинского института. Анатолий Иосифович Плоттер*, 1901-1987 гг. Был одним из наиболее ярких ученых, зани­ мавшихся вопросами ЭСТ в СССР. С1927 г., по­ сле окончания Харьковского мединститута, он всю дальнейшую жизнь проработал в Ук­ раинском психоневрологическом институте (ныне Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины). Его труды по ЭСТ, подвергнутые несправедливому забве­ нию, и сегодня звучат современно и актуаль­ но. В 1950 г. А. И. Плотичер (тогда доцент ин­ ститута и зав. психиатрической клиникой) защитил блестящую докторскую диссертацию «Теория и практика лечения психозов элект­ рическим шоком». Однако вместо присвое­ ния заслуженной докторской степени диссер­ тация была использована медицинским и на­ учным руководством страны в качестве пово­ да для публичной расправы над ЭСТ в 1952 г. В дальнейшем А. И. Плотичер защищает вто­ рую диссертацию и становится профессором. При всей широте круга научных интересов, ученый уделяет ЭСТ много внимания, совер­ шенствует ее, обучает врачей и руководит це­ лым рядом диссертационных работ, связан­ ных с методом. Вплоть до последних дней работы (а он трудился до 77 лет) самостоя­ тельно проводил или контролировал сеансы ЭСТ. Работы А. И. Плотичера по ЭСТ во мно­ гом были новаторскими и по ряду направле­ ний определили приоритет Украины и инсти­ тута, в котором он трудился. Не исключено, что украинское происхождение единственно­ го на сегодня современного конвульсатора, доступного в странах СНГ («Эликон-01»), связано с тем положительным отношением к ЭСТ, которое сформировалось на Украине благодаря школе А. И. Плотичера. Работав­ шие рядом с ним вспоминают этого человека с большим теплом. Лотар Калиновски (Lothar В. Kalinowsky), 1899-1992 гг. Один из ветеранов ЭСТ, стоявший рядом с профессором Уго Черлетти у истоков ее изобретения. Уроженец Берлина, он полу­ чил медицинское образование в Германии, где был учеником таких ведущих психиат­ ров, как Крепелин, Ясперс, Вагнер-Яурегг, Бонгеффер. Однако научной карьере моло­ дого талантливого врача помешал приход к власти нацистов: как и многие другие люди с «еврейски отягощенной наследственнос­ тью», он потерял работу и вынужден был эмигрировать. В 1933 г. Калиновски переез­ жает в Италию и в 1935 г. присоединяется к исследовательской группе У. Черлетти. Од­ нако нацизм настигает его и здесь — возни­ кает германо-итальянский альянс, и травля «неарийцев» с тем же энтузиазмом продол­ жается в Италии. Поэтому в 1939 г. Кали­ новски, едва получив вместе с группой Чер * Автор выражает глубокую признательность руководству и сотрудникам Института неврологии, пси­ хиатрии и наркологии АМН Украины, предоставившим материалы об А. И. Плотичере — директору института П. В. Волошину, профессору И. И. Кутько, с. н. с. В. И. Букрееву и 3. М. Бобрицкой..

2— Часть 1. Введение в проблему трической практике, чем в большой степени способствует поддержанию интереса к ней в медицинских кругах. Ричард Абраме (Richard Abrams) Родился в 1937 г. Один из ведущих спе­ циалистов в мире по ЭСТ. Живет и работа­ ет в США, с 1976 г. — профессор Чикагско­ го медицинского института. Автор самой популярной и цитируемой монографии по ЭСТ — «Electroconvulsive Therapy», выдер­ жавшей четыре издания [R. Abrams, 1988;

1992;

1997, 2002а] и вырастившей не одно поколение психиатров. Опубликовал более 70 статей на эту тему. Энциклопедический знаток всей литературы по ЭСТ с момента изобретения метода в 1938 г. Член редак­ ционного совета «The Journal of ЕСТ». Из­ вестен как остроумный и безжалостный научный критик. Разработчик наиболее совершенного из современных конвульсаторов — семейства короткоимпульсных аппаратов Thymatron, является президен­ том фирмы Somatics Inc. (США), которая их производит. Имеет более 10 патентов на медико-технические решения, связанные с ЭСТ и ТМС. Талантливый фотохудожник (выставку его работ можно найти Интер­ нете), музыкант, любитель джаза. Конрад Шварц (Conrad Melton Swartz) Родился в 1946 г. в Нью-Йорке, но «корня­ ми» исходит из России, Белоруссии, Польши и Литвы. Живет и работает в США, профес­ сор психиатрии медицинского института (School of Medicine) Университета Южного Иллинойса (Southern Illinois University). Че­ ловек разносторонних интересов, имеет два высших образования — инженер-химик и врач. Обширные знания, а также особеннос­ ти мировоззрения (Конрад со свойственным ему юмором объявляет себя с 12-летнего воз­ раста приверженцем нонконформизма) сде­ лали его «исследователем обоснованности разных видов медицинской практики и раз­ работчиком рациональных методов лече­ ния». Одна из постоянных сфер деятельнос­ ти в последние годы — ЭСТ, результатом чего является множество опубликованных работ летти первые интереснейшие результаты по ЭСТ, вынужден снова уезжать. Выбрав для эмиграции США, он совершает турне по странам Европы, чем способствует быстро­ му распространению метода. С 1940 г. Калиновски обосновался в США, где стал осно­ воположником американской школы ЭСТ. За полвека активной врачебной, научной и преподавательской деятельности в этой стране Калиновски оставляет о себе добрую память в сердцах своих учеников и последо­ вателей, одним из которых является другой представитель нашей Галереи — Р. Абраме. Макс Финк (Max Fink) Родился в 1923 г. Ветеран ЭСТ, неиссяка­ емой творческой активности которого впо­ ру позавидовать молодым коллегам. Уроже­ нец Вены, в раннем детстве переезжает с семьей в США, где поныне живет и работает. Получив медицинское образование в 194S г., в 1952 г., во время резидентуры, впервые знакомится с методом ЭСТ. Характеризует себя как исследователь-клиницист. Кроме ЭСТ, в круг интересов М. Финка входят та­ кие темы как «фармако-ЭЭГ», наркозависи­ мость, ЗНС, кататония (на последнюю тему недавно вышла его книга). Опубликовал бо­ лее 200 статей и книг по разным аспектам ЭСТ, автор учебных видеофильмов. Много лет занимается преподавательской работой в качестве профессора университета. Актив­ но выступает с лекциями в разных странах, в том числе на международном конгрессе в России в 1966 г. В 1985 г. основал журнал «Convulsive Therapy» и был его редактором до 1994 г. В настоящее время продолжает участвовать в работе редакционного совета пришедшего на смену журнала «The Journal of ЕСТ». Был участником Рабочих групп по ЭСТ Американской психиатрической ассо­ циации (АЛА) в 1978 и 1990 гг., в 1997 г. воз­ главлял Рабочую группу по амбулаторной ЭСТ АПА, с 2002 г. возглавляет Рабочую группу по ЭСТ Всемирной Федерации ассоциаций биологической психиатрии (WFSBP). С 1999 г. — автор сайта в Интерне­ те на тему ЭСТ. Имеет много наград за науч­ ные достижения в области ЭСТ. Неустанно пропагандирует применение ЭСТ в психиа­ Глава 5. Галерея выдающихся деятелей ЭСТ и оригинальных идей в этой области. Член редакционного совета «The Journal of ЕСТ». Совместно с Р. Абрамсом руководит деятельностью фир­ мы Somatics Inc. Музыкант, исполняющий свои талантливые композиции на электроги­ таре (их можно услышать по американскому радио и найти в Интернете). Необычайно любезный и доброжелательный собеседник. Харольд Сакейм (Harold A. Sackeim) Родился в 1951 г. Живет и работает в США. Занимается исследованиями в обла­ сти ЭСТ с начала 80-х годов XX века. Про­ фессор, лидер мощной Нью-йоркской «ко­ лумбийской школы» (Columbia University) исследователей ЭСТ, внесший решающий вклад во многие направления развития это­ го метода: оптимизация техники примене­ ния, механизмы действия. Последователь­ но отстаивает понятие «судорожного порога» при ЭСТ и «титрационный» метод дозирования электричества, по поводу че­ го пребывает в состоянии хронической по­ лемики с Р. Абрамсом. Автор множества (свыше 200 публикаций) фундаментальных исследований в области ЭСТ. Активный участник Рабочей группы по ЭСТ Амери­ канской Психиатрической Ассоциации. Член редакционных советов ряда научных журналов (в том числе «The Journal of ЕСТ»). Председатель американского обще­ ства биологической психиатрии. Будучи компетентным во всем новом, что возни­ кает в области лечебного воздействия эле­ ктричества на головной мозг, в последние годы интенсивно развивает направления транскраниальной магнитной стимуляции (TMS) и электростимуляции блуждающего нерва (VNS). Воррават Чанпаттана (Worrawat Chanpattana) Родился в 1954 г. Один из наиболее актив­ ных исследователей ЭСТ в странах Азии. Живет и работает в Бангкоке (Таиланд), про­ фессор кафедры психиатрии Университета Сринахаринвирот (Srinakharinwirot), член редакционного Совета университетского журнала, сотрудник Медицинского Совета Таиланда (подкомитет медицинской этики). В конце 90-х годов XX века буквально во­ рвался в мир ЭСТ, ежегодно публикуя в ав­ торитетных журналах по нескольку своих ра­ бот (только в 2000 г. — 10 публикаций). В настоящий момент их насчитывается уже бо­ лее 30. Не замыкаясь в рамках национальной науки, активно сотрудничает в международ­ ных организациях — Ассоциации судорож­ ной терапии, Американской психиатричес­ кой ассоциации, Обществе биологической терапии. Производит впечатление весьма се­ рьезного (и даже строгого) собеседника, не склонного тратить свое время на малопро­ дуктивное общение. Чарльз Келлнер (Charles H. Kellner) Родился в 1952 г. Профессор, заведую­ щий кафедрой психиатрии Медицинского Института г. Нью-Джерси (США);

директор службы ЭСТ Медицинского университета Южной Каролины. Организатор известно­ го в США ежегодного двухдневного курса по ЭСТ для практикующих врачей. Автор около 50 статей по ЭСТ. До конца 2003 г. был редактором основного на сегодняшний день периодического научно-практическо­ го журнала по ЭСТ — «The Journal of ЕСТ», издающегося в США. Его талантливые ре­ дакционные статьи («Editorials») в каждом выпуске журнала были путеводными веха­ ми в мире ЭСТ. Ричард Уэйнер (Richard D. Weiner) Родился в 1945 г. Живет и работает в США, штат Вирджиния, г. Дурхэм (Durham), университетский (Duke University) профес­ сор психиатрии. Более 25 лет активно зани­ мается исследовательской, преподаватель­ ской и клинической работой в сфере ЭСТ. Имея кроме клинического медицинского образования еще два — инженера-электри­ ка и физиолога — внес существенный вклад в различные фундаментальные разделы ЭСТ. Председатель Комитета по ЭСТ Американ­ ской психиатрической ассоциации. Опубли­ ковал около 150 работ по ЭСТ. В свое время представил важные доказательства преиму­ ществ короткоимпульсной ЭСТ в сравнении с синусоидальной (меньшая выраженность 36 побочных явлений при сохранении эффек­ тивности);

с помощью разработанного им специального диагностического инструмен­ тария выяснил когнитивные преимущества УЭСТ над БЭСТ. Член редакционного сове­ та «The Journal of ЕСТ». Во многом благода­ ря этому человеку ЭСТ смогла сохранить и упрочить свои позиции среди других мето­ дов терапии психических заболеваний. Сара Лисанби (Sarah Hollingsworth «Holly» Iisanby) Родилась в 1965 г. Талантливая предста­ вительница молодого поколения энтузиас­ тов ЭСТ. Получила психиатрическое обра­ зование в США в 1991 г. За 10 лет опубликовала более 60 статей в ведущих журналах, принимая участие в работе пере­ довых исследовательских коллективов. Член редакционного совета «The Journal of ЕСТ». Постоянно находится на переднем крае всего нового, что происходит в облас­ ти ЭСТ. Такие пионерские области, как транскраниальная магнитная стимуляция, магнитосудорожная терапия, электрости­ муляция блуждающего нерва не обошлись без ее весомого научного и практического вклада. Судя по статьям, С. Лисанби отли­ чается особой врачебной смелостью, ус­ пешно осуществляя нестандартное лечение сложных и тяжелых больных: например, ею Часть 1. Введение в проблему описан драматический обрыв с помощью ЭСТ эпилептического статуса, продолжав­ шегося 26 суток [S. Lisanby et al, 2001a]. В последнее время руководит работой Лабо­ ратории магнитной стимуляции, сотрудни­ чает с клиниками нейропсихиатрии, био­ логической и клинической психиатрии Колумбийского Университета и Нью-йорк­ ского Психиатрического института, явля­ ется вице-президентом Американской Ас­ социации конвульсивной терапии. Этим списком имен не исчерпывается пле­ яда замечательных ученых, посвятивших свои творческие усилия развитию ЭСТ. Среди все­ мирно известных ученых, экспертов по ЭСТ, нельзя не упомянуть G. d'Elia, J.-О. Ottosson, L. S. Stromgren (Швеция), С. Andrade, В. N. Gangadhar (Индия), В. Shapira (Израиль), Н. Folkerts (Германия), С. Р. Freeman (Великобри­ тания), К. G. Rasmussen, J. G. Small, L. R. Squire, B. A. Kramer, J. Prudic, A. D. Krystal, W. V. McCall, С E. Coffey, D. P. Devanand, M. S. Nobler, G. Petrides (США) и многих дру­ гих, кто внес свой ценный вклад в теорию и практику ЭСТ. Автор просит прощения у всех энтузиастов ЭСТ, не упомянутых в данной главе и выражает надежду, что этот список по­ полнится именами наших талантливых сооте­ чественников — современных исследователей ЭСТ из России.

Часть ТЕОРИЯ Глава 6 ВСПОМНИМ ФИЗИКУ Существует несколько причин, по кото­ рым врачу-практику необходимо понимать суть физических явлений, возникающих при нажатии кнопки конвульсатора. Во-первых, если в России наступит то время, когда можно будет выбирать лечеб­ ную аппаратуру не только по цене, но и по качеству, то врачу придется основывать свой выбор на различиях в физических характе­ ристиках приборов. Во-вторых, имея аппарат с разными воз­ можностями, было бы странно пользовать­ ся им, не понимая сути и принципа дейст­ вия. Мало кому приятно подтверждать своим примером пословицу, что «и медведя можно научить ездить на велосипеде». Наконец, гордое звание «специалист по электросудорожной терапии» по определе­ нию предусматривает необходимость разби­ раться не только в «судорогах» (т. е. в физи­ ологии мозга, о чем речь пойдет в другой главе), но и в электричестве. Всех этих аргументов достаточно, чтобы убедить читателя обратиться к физическим аспектам проблемы. В ином случае каждый волен перейти к следующей главе. Результат лечения пациента почти всегда зависит от дозы принимаемого лекарства: чем она больше, тем больше эффект. Это легко понять: молекулы препарата задейст­ вуют больше рецепторов, или сильнее из­ менят внутреннюю химическую среду орга­ низма. При ЭСТ результат тоже зависит от дозы, но — электричества. Дозирование последне­ го чуть сложнее, чем дозирование веществ, но вполне доступно для понимания. Когда постоянный электрический ток проходит по самой простой цепи, состоящей из одного сопротивления и источника раз­ ности потенциалов, то он подчиняется зако­ ну Ома: ток (Г) прямо пропорционален на­ пряжению (V) и обратно пропорционален сопротивлению (Л), или / = V/R (1) V=IxR (2) R=V/I (3) Напомним, что ток измеряется в амперах (А), напряжение в вольтах (В), а сопротив­ ление в омах (Ом). Приложив к голове пациента электроды конвульсатора, мы создаем цепь, где после­ довательно включенных сопротивлений оказывается целых семь (Rt R7) — см. рис. 4.

Рис. 4. Схема сопротивлений тканей головы при ЭСТ 38 При этом можно с достаточным основа­ нием предположить, что одноименные час­ ти цепи имеют одинаковое (или почти оди­ наковое) сопротивление — во всяком случае, при билатеральном симметричном наложении электродов, т. е. R! = R7, R2 = Rg и R3 = R5. Щ и R7 зависят от врача (насколько тща­ тельно он подготовит место контакта между электродом и головой), а все остальные R — только от свойств тканей организма. При ЭСТ важны электрические процес­ сы, происходящие на участке цепи R4 (мозг), остальное приходится просто учитывать. Главная задача врача — преодолеть все пре­ пятствия (R]... R3, R5 »• R7). и доставить эле­ ктричество к R4 (мозгу). Общий принцип — чем больше сопротивления возникает на пу­ ти к мозгу, тем меньше электричества доста­ нется самому мозгу. Специальные исследования [S. Rush, D. Dris-coll, 1968;

D. A. Driscoll, 1970;

L. Weaver et al, 1976] показали, что удельное сопротивление тканей, через которые прохо­ дит ток при ЭСТ, выглядит так: скальп 200-220 Ом/см, череп 17 700-18 000 Ом/см, и мозг 200—220 Ом/см. Это значит, что ос­ новные потери электричества происходят именно в тканях черепа, сопротивление которых в 80 раз больше, чем в тканях скальпа. Если мы приложим недостаточ­ ное напряжение, то ток не дойдет до моз­ га, а пойдет по пути наименьшего сопро­ тивления, т. е. шунтируется через скальп. Это видно из рис. 5, который является бо­ лее «электрифицированным» и уточнен­ ным вариантом предыдущей схемы со­ противлений. На рис. 5 стрелками показано направле­ ние тока (движение электронов). По срав­ нению с предыдущей схемой (рис. 4) здесь Часть 2. Теория появилось сопротивление Rg, т. е. добавоч­ ный путь, по которому ток устремляется между электродами — через ткани скальпа, имеющие, как мы выяснили, небольшое сопротивление. В этом и заключается эф­ фект шунтирования — дополнительная по­ теря тока. По незнанию или из-за небреж­ ности оператора возможно увеличение этой потери — например, если кожа паци­ ента покрыта тонкой пленкой воды (в слу­ чае потоотделения или использования па­ циентом геля для волос, являющегося электропроводным веществом). Еще один способ увеличения шунтирования — стекание избытка физраствора с марлевой под­ кладки из-под одного электрода в сторону другого. К тому же, чем меньше расстояние между электродами, тем больше шунтиро­ вание. Напомним, что главное препятствие для тока — ткани черепа — не являются одно­ родным образованием: некоторые места — толще, некоторые — тоньше. Чем толще че­ репная кость под электродом, тем больше сопротивление на этом участке цепи: раз­ ные участки могут иметь 16-кратные разли­ чия по значениям сопротивления (диапазон 1360-21400 Ом/см) [Н. A. Sackeim, 1994]. Поэтому при возможных вариантах распо­ ложения электродов условия для прохожде­ ния тока могут быть разными, даже если на конвульсаторе установлены одинаковые па­ раметры. Расчеты показывают, что напряжение, заставляющее ток пройти в мозг сквозь препятствия и вопреки шунтам, большей частью расходуется именно на эти пре­ пятствия и шунты. После их преодоления на мозг при ЭСТ из первоначально по­ данных сотен вольт приходится напряже­ ние всего 5-10 В [С. М. Swartz, 1993a], Рис. 5. Основной и шунтирующий пути тока через ткани головы при ЭСТ Глава 6. Вспомним физику т. е. вместо грозного «высоковольтного» воздействия останется напряжение бата­ рейки для карманного фонаря. Теперь, когда пути проникновения тока в мозг относительно ясны, можно поговорить о дозировании электричества. Наиболее уп­ рощенная и условная модель ЭСТ состоит в том, что мозгу передается некое количество электроэнергии, которую он использует для перехода в новое состояние — эпилепти­ ческого припадка. Когда речь заходит о дозе электричества, то появляются до­ полнительные величины — мощность, энергия, заряд, и вводится новая пере­ менная — время. Мощность — это величина, показываю­ щая, с какой скоростью совершается рабо­ та. В случае с электричеством она характе­ ризует скорость выполнения работы по перемещению электронов в цепи. Мощ­ ность (Р) тока — это произведение напря­ жения (V) на силу тока (/), способное в каждый момент времени изменяться. Та­ ким образом, в любой момент времени t мощность Р будет равна: Pt = V,xIt (4) 39 рованию «по энергии». В формуле (6а), ка­ залось бы, все можно сделать заранее: уста­ новить ток на аппарате, измерить сопротив­ ление головы и включить электричество на нужное время. Тогда, казалось бы, можно получить желаемую дозировку тока в джо­ улях. Но величина R — это не просто сопро­ тивление тканей головы, а импеданс тканей головы (о чем речь пойдет ниже), который в процессе электровоздействия очень сильно изменяется. При подобном способе дозиро­ вания можно только запланировать дозу, а уж сколько из нее получит пациент — пред­ сказать точно нельзя. Способ дозирования «по энергии» реализуется в аппаратах ЭСТ, работающих по принципу «постоянства на­ пряжения». Аппарат следит за напряжением в цепи, а его отклонение от заданного зна­ чения компенсируется изменением тока по закону Ома — формула (2): чем больше со­ противление тканей головы, тем меньшей величины посылается ток. Такой способ до­ зирования хотя и применяется в некоторых конвульсаторах, но признан большинством специалистов неудовлетворительным: зачем планировать дозу тока, если нет увереннос­ ти, что пациент получит именно ее! Другой вариант дозирования «по энер­ гии» применялся в аппаратах, работающих по принципу «постоянства энергии». В них заранее устанавливались и неукоснительно соблюдались постоянные величины тока и напряжения. В таких жестких условиях ап­ парат не мог никак иначе отреагировать на изменяющийся импеданс тканей головы, как только изменением длительности им­ пульсов (в соответствии с формулами 6 и 6а). В результате при большом импедансе ток мог оказаться недостаточным для депо­ ляризации нейронов, а длительность им­ пульсов — избыточной (вызывающей ког­ нитивные расстройства);

при низком же импедансе — наоборот, ток мог оказаться неоправданно большим для данной ситуа­ ции, а длительность импульса слишком ко­ роткой и недостаточной для деполяризации. Такие аппараты тоже были признаны не­ удовлетворительными. В дальнейшем был предложен — и явля­ ется теперь наиболее распространенным — Мощность тока измеряется в ваттах (Вт) или вольт—амперах (В • А). Энергия (Е) тока — это способность вы­ полнять работу и преодолевать сопротивле­ ние. Единицы измерения — джоули (Дж), или ватт—секунды (Вт • с). Иными словами, энергия тока показывает, насколько успева­ ет проявить себя мощность тока за данный промежуток времени (продолжительность потока электронов). Поэтому она вычисля­ ется по формуле: E = Pxt, (5) или, подставляя значение мощности из фор­ мулы (4): E=VxIxt, (6) или, учитывая значение напряжения из фор­ мулы (2) закона Ома: E = PxRxt. (6a) Здесь мы подошли к первому способу до­ зирования электричества при ЭСТ — дози­ 40 способ дозирования электричества «по заря­ ду», который фактически получает пациент. Рассмотрим суть метода подробнее. Под зарядом (q) понимают количество электронов, протекающих через проводник за данный период времени (At). Единицей измерения заряда является кулон (К), физи­ ческий смысл которого в том, что это заряд, эквивалентный 6,28 х 10" электронов или протонов. Для практики ЭСТ удобнее ис­ пользовать производную меньшую единицу — милликулон (мК), т. е. 0,001 К. Заряд вы­ числяется по формуле: q = I*At. (7) Часть 2. Теория поднимать беспредельно: кожа человека не выдерживает в серии импульсов значений больше 500 В (эта величина напряжения и является ограничением в современных конвульсаторах). Таким образом, при выборе аппарата по способу дозирования электричества лучше всего остановиться на экземплярах, работа­ ющих по принципу постоянства тока. Кро­ ме прочих преимуществ, такие приборы бо­ лее экономичны — для достижения одних и тех же лечебных целей в них расходуется меньше энергии, чем в аппаратах, работаю­ щих по принципу постоянства напряжения [R. Railton et al, 1987]. «Постояннотоковым» образцом является «Эликон-01» — в нем предусмотрено на выбор два значения тока (550 мА и 850 мА), стабильность которых ав­ томатически неукоснительно отслеживается самим прибором. Чтобы изменить имеющийся в формуле (7) второй компонент дозирования — время — необходимо вспомнить, как выглядит форма лечебного сигнала в конвульсаторах. Обра­ тимся для этого к рис. 6. По оси абсцисс отмечены показания времени, по оси ординат — силы тока. На графике «А» — синусоидальная форма ле­ чебного сигнала, использовавшаяся в ста­ рых аппаратах. Такая форма сигнала посы­ лает нейронам избыточное количество энергии, увеличивая когнитивные расст В этой формуле участвуют только величи­ на тока и время. На практике такое соотно­ шение реализуется в аппаратах ЭСТ, работа­ ющих на принципе «постоянства тока». Суть их работы состоит в том, что аппарат следит за показаниями тока в цепи (обычно в пределах 0,5—1 А), а если величина тока от­ клоняется от заданного значения, то проис­ ходит компенсация изменением напряже­ ния — по закону Ома, формула (1). Чем выше сопротивление тканей головы, тем больше поднимается напряжение. Поэтому мы всегда уверены, что пациент получил ту дозу электричества (заряд), которая реально зарегистрирована к концу электровоздейст­ вия. Единственное ограничение метода за­ ключается в том, что напряжение нельзя Рис. 6. Примеры форм электрических сигналов при ЭСТ Глава 6. Вспомним физику ройства, но не увеличивая терапевтический эффект. График «В» — форма сигнала, при­ меняемая в современных аппаратах — пря­ моугольные короткие импульсы. В данном случае импульсы биполярные (положи­ тельно и отрицательно заряженные им­ пульсы чередуются). Такого типа импуль­ сы применяются, в частности, в аппаратах серии Thymatron (фирма Somatics, США). О полярности импульсов будет еще сказа­ но в конце главы. На графике «С» отраже­ ны такие же по форме импульсы, но уни­ полярные. Они используются, например, в аппарате «Эликон-01». И наконец, на гра­ фике «D» показаны униполярные короткие прямоугольные импульсы с частотной мо­ дуляцией, т. е., сгруппированные в «пачки» по 3 сигнала, разделенные интервалами. Частотная модуляция — один из способов вызвать припадок в тех случаях, когда это не получается при непрерывной серии им­ пульсов типа «В» или «С». Частотная моду­ ляция представлена как одна из возможно­ стей в аппарате «Эликон-01». Итак, в современных конвульсаторах лечебный сигнал имеет форму короткого (около 0,5—1,5 мс) прямоугольного им­ пульса. Импульсы разделены паузами и следуют в виде серии. Суммарный заряд (доза) лечебного электровоздействия складывается из суммы зарядов всех оди­ ночных импульсов. Заряд одиночного им­ пульса по формуле (7) равен произведе­ нию силы тока на длительность этого импульса. Значит, изменить суммарную дозу (заряд) электровоздействия при по­ стоянной величине тока можно меняя ли­ бо продолжительность каждого импульса, либо количество этих импульсов в серии, либо оба параметра сразу. В аппарате «Эликон-01», например, предусмотрен только один способ — изменение количе­ ства импульсов. Теперь можно вычислить суммарную до­ зу, полученную пациентом N в сеансе его лечения аппаратом «Эликон-01». Допус­ тим, был установлен ток 550 мА (0,55 А). Длительность одиночного импульса в этом аппарате неизменна и равна 1,5 мс (0,0015 с). Пусть общее количество импульсов, полу­ ченных больным за сеанс, оказалось рав­ ным 100. Тогда, по формуле (7), общий за­ ряд будет равен: q = (0,55 А х 0,0015 с) х 100 импульсов = = 0,0825 К = 82,5 мК (милликулона) Специалисту, работающему с аппаратом «Эликон-01» (где доза измеряется в количе­ стве импульсов), при необходимости приме­ нить какой-либо из методов дозирования, когда доза в милликулонах устанавливается заранее (см. главу «Дозирование электриче­ ства»), нетрудно проделать обратную опера­ цию: разделить запланированную дозу в милликулонах на заряд единичного импуль­ са (1,275 мК при токе 0,85 А или 0,825 мК при токе 0,55 А). Получится доза в виде чис­ ла импульсов. Это число нужно заранее ус­ тановить на аппарате, предварительно пере­ ведя последний в режим автоматической выдачи дозы. Важно: если измерять ток и время в ампе­ рах и секундах, то заряд будет выражаться в кулонах;

если измерять одно из двух — ток или время — в «милли» (мА или мс), то за­ ряд получится в милликулонах. Одновре­ менно выражать и ток, и время в «милли» не стоит — получите результат в микрокулонах (тысячных долях милликулона или милли­ онных долях кулона), что в практике ЭСТ не применяется. Милликулоны можно считать общепри­ нятым обозначением дозы заряда: появля­ ется возможность для сравнения с резуль­ татами, полученными на других аппаратах, другими врачами и исследователями. Дозу в милликулонах при ЭСТ можно назначить пациенту — подобно тому, как мы назнача­ ем дозу лекарства в миллиграммах. Забегая вперед, отметим, что дозирование в едини­ цах заряда, хоть и общепринято, но все же не является идеальным — подробнее речь об этом пойдет в главе «Дозирование элек­ тричества». Теперь, чтобы сделать картину протека­ ния тока через голову при ЭСТ оконча­ тельно понятной и выяснить причину на­ рушения при ЭСТ формул закона Ома, необходимо вернуться к упомянутому вы­ ше термину «импеданс».

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.