WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«БИБЛИОТЕКА ВАЖНЕЙШИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ВОПРОСЫ ВРАЧА._А-^( ХИРУРГИИ Ю. В. ДУЛЬЦЕВ, В. Л. РИВКИН ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ копчиковый ход ж МОСКВА • «МЕДИЦИНА» • 1988 ББК 54.5 Д81 УДК ...»

-- [ Страница 2 ] --

и «запаивают» наружные отверстия эпителиального хода — единственный патогномоничный признак данного заболе­ вания. В редких случаях свищи и инфильтраты на почве эпителиального копчикового хода распространяются не только на крестцово-копчиковую зону, но и на другие бли­ жайшие участки кожи, вплоть до мошонки. Надо полагать, что хотя морфологические проявления хронической пиодермии идентичны при поражении ею как таковой и при сочетании ее с копчиковым ходом, причины развития хронического широкого гнойного поражения кожи в этих случаях все же различны. Наличие дли­ тельного гнойного свища при копчиковом ходе нельзя сбрасывать со счетов при определении причины пиодер­ мии. Легко представить себе, что постоянные гнойные выделения из свищей у лиц с повышенным оволосением, особенно в условиях жаркого климата, во многих случаях могут привести к поражению кожи на окружающих сви­ щи участках. Как показывают наши наблюдения, у 2 / з таких больных эта опасность становится реальностью, с которой проктолог должен считаться, не относя такие случаи к казуистическим. В некоторых случаях первичный врожденный копчи­ ковый ход почти не беспокоил больных и они не знали о его существовании до развития распространенного гной­ ного поражения кожи. Р и с 18. Множественные свищи, рубцы и инфильтраты у больного эпи­ телиальным копчиковым ходом „а фоне хронической пиодермии Рис 19. Эпителиальный копчиковый ход и ход и хроническая пиодермия. 3*» Все же у большинства больных этой группы, т. е. при наличии эпителиаль­ ного копчикового хода, поражение кожи было до­ статочно четко связано с этим заболеванием, разви­ валось именно после вскры­ тия свищей эпителиально­ го хода. Такая картина наблюдалась у 58 из 75 больных этой группы (рис. 18, 19, 20). По нашим данным, пе­ речисленные варианты со­ четаний первичного коп­ чикового хода, его вто­ ричных гнойных свищей с хроническим гнойным про­ цессом кожи крестцовокопчиковой области встре­ Рис. 20. Рецидивирующие свищи чаются не так уж редко. на почве эпителиального копчиково­ го хода в сочетании с хронической Каждый такой случай дол­ пиодермией. жен быть проанализиро­ ван индивидуально, ибо тактика лечения различна. Что касается верификации диагноза эпителиального копчикового хода, то решение вопроса зависит от наличия первичных отверстий, анамне­ за болезни и связи вторичных свищей с рубцами, располо­ женными в межъягодичной складке.

Глава ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА Добиться стойкого выздоровления при острых воспале­ ниях и хронических свищах, развившихся в результате нагноения эпителиального копчикового хода, подчас довольно трудно. Существует большой разнобой в методах хирургического лечения. Различная трактовка этиологии эпителиального копчикового хода и механизма развития его гнойных осложнений, смешивание его с дермоиднои кистой, банальным абсцессом или флегмоной копчико­ вой области порождают противоречия. В настоящее время проводится консервативное и радикальное хирургическое лечение гнойных осложнений эпителиального копчикового хода.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Многие общие хирурги, зная (правда, на основании своего, как правило, небольшого опыта) о неудовлетвори­ тельных исходах радикальных операций при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода (по дан­ ным некоторых авторов, до 30 % рецидивов), предпочита­ ют только посильно помогать больным в быстрейшей лик­ видации очередного обострения болезни и давать советы по профилактике их в будущем. Следует заметить, что в некоторых случаях, действительно, приходится прибегать к такой вынужденной тактике. Это касается небольшого числа больных, перенесших уже несколько (иногда более десяти) так называемых радикальных вмешательств с глу­ хим и частичным ушиванием ран и справедливо остав­ шихся недовольными результатами. По-прежнему у них периодически возникают абсцессы и инфильтраты, и они предпочитают паллиативное, в том числе самостоятельное, лечение. Необходимо разобраться в причинах этих неудач. Анализируя истории болезни больных, лечившихся по поводу эпителиального копчикового хода стационарно в одном из отделений нашей клиники только за 1985 г., мы у 14 из 23 выявили в анамнезе от 3 до 5 предыдущих неудачных «радикальных» вмешательств, причем у 2 боль­ ных эти операции были выполнены разными хирургами в последние 1 — 2 года. Приходится удивляться тому, как многие, видимо, опытные хирурги упорно стремятся иссечь все рубцы и вторичные свищи и оставляют нетронутым первичное отверстие (или множественные отверстия) са­ мого эпителиального копчикового хода. Понятно, что при этом самая радикальная операция будет безрезультатной, ибо источник постоянного инфицирования подкожной жи­ ровой клетчатки крестцово-копчиковой области сохраня­ ется. Стоило только раздвинуть ягодицы в нижней трети межъягодичной щели, как становились видны нетронутые первичные отверстия эпителиального хода у 3 из 14 боль­ ных описываемой группы. Эти отверстия не так уж малы (обычно диаметром 0,2—0,3 см), расположены одно за другим, из них торчат волосы, так что спутать их с чемлибо н е в о з м о ж н о. Остается предположить, что хирурги, выполнявшие операции у этих больных, не з н а к о м ы с п р о я в л е н и я м и описываемого з а б о л е в а н и я и п р и н и м а ю т его либо за дренирующуюся наружу дермоидную кисту, либо за свищ прямой кишки. Но тогда следовало бы иссекать все оболочки «кисты» или ликвидировать внутреннее отверстие параректального свища. Ни то, ни другое у п о с т у п и в ш и х к нам больных не было сделано. Подчеркиваем, что 14 из 23 больных, н у ж д а в ш и х с я в повторном радикальном вмешательстве, были оперированы хирургами, а не проктологами. Это обстоятельство сви­ детельствует о необходимости специализации хирургов по проктологии. К р о м е того, в н а с т о я щ е е время практически на всей территории страны, в областных или республи­ к а н с к и х (краевых) больницах работают с полной нагруз­ кой специализированные проктологические отделения. Следовательно, хирурги общей лечебной сети, которые не могут не знать этого, просто не н а п р а в л я ю т больных с эпителиальным копчиковым ходом ( к а к и больных гемор­ роем, анальной трещиной и некоторыми другими проктологическими з а б о л е в а н и я м и ) к проктологам, а оперируют их сами. Конечно, радикально удалить поверхностные, к о р о т к и е, о к а н ч и в а ю щ и е с я в м я г к и х т к а н я х крестцовокопчиковой области свищи, на первый взгляд, не состав­ л я е т труда для опытного хирурга. На деле же это о к а з ы в а ­ е т с я не так, и больные, п е р е х о д я от врача к врачу, начи­ нают испытывать чувство безысходности. В к а к и х же случаях м о ж е т быть п о к а з а н о только консервативное, т. е. паллиативное, лечение хронического в о с п а л е н и я эпителиального копчикового хода? Это касает­ ся очень небольшого числа больных, в основном преста­ релого возраста и о т я г о щ е н н ы х другими, более т я ж е л ы м и поражениями жизненно важных органов и систем. В таких случаях прибегают к вскрытию гнойника, а затем к санации о б р а з о в а в ш е й с я гнойной раны по современным правилам гнойной хирургии, лучше всего о п и с а н н ы м в м о н о г р а ф и и «Раны и р а н е в а я и н ф е к ц и я » п о д редакцией М. И. К у з и н а и Б. М. Костюченка ( 1 9 8 1 ). Из специальных средств консервативного л е ч е н и я таких больных м о ж н о рекомендовать обработку ран (в зависи­ мости от стадии раневого процесса) препаратами пропо­ лиса, а т а к ж е диоксидином, и н т е р ф е р о н о м [Федоров В. Д. и др., 1 9 8 4 ]. Методы ф и з и о т е р а п и и таких больных и про­ ф и л а к т и к а обострений болезни не о т л и ч а ю т с я от реко мендуемых при остром абсцессе эпителиального копчико­ вого хода, т. е. при первом проявлении заболевания. В нашей клинике при остром абсцессе эпителиального копчикового хода рецидивы после радикальных вмеша­ тельств в этой стадии болезни исключительно редки. Мы относим это за счет не какого-то особого мастерства врачей, а знания проктологами патогенеза заболевания и понимания того факта, что оставление несанированным первичного отверстия эпителиального копчикового хода вблизи края заднепроходного отверстия, т. е. постоянно инфицируемого фекальной флорой источника инфекции, служит основной причиной неудач при лечении больных с острым гнойным воспалением эпителиального копчиково­ го хода. К методам профилактики обострений у больных, которым почему-либо не произведена радикальная опера­ ция, относится ряд мероприятий и прежде всего туалет пораженной области. Учитывая, что первичные отверстия эпителиального хода, вторичные гнойные свищи, возник­ шие на его почве, рубцы после предыдущих операций есть благотворный субстракт для повторного инфицирова­ ния, необходимо научить больных правильному туалету после дефекации. Образно говоря, кожа промежности и крестово-копчиковой области нуждается в более тщатель­ ном туалете, чем, например, руки, которые мы привыкли мыть неоднократно в течение дня, в том числе после посе­ щения туалета. Недаром у отдельных народностей, у которых принято обмывание области заднего прохода во­ дой после дефекации, частота гнойных проктологических заболеваний достоверно меньше. Привычка к пользованию после дефекации обычной бумагой (особенно не в домаш­ ней обстановке) и пренебрежение правилом принятия ве­ чером общего душа со специальным подмыванием области заднего прохода сказываются на распространенности проктологических поражений. При наличии же свища на почве парапроктита или эпителиального копчикового хода эти меры становятся не только желательными, но совер­ шенно обязательными. Неоднократно приходится слышать от больных, что они применяют антисептики, примочки, кремы и другие средства для обработки кожи в области заднего прохода и крестцово-копчиковой зоны, но обмывание водой после дефекации и на ночь почему-то считается недостаточным. Обмывать область заднего прохода после дефекации сле­ дует обязательно и регулярно. Это делают с помощью гибкого шланга или тазика с водой комнатной температуры, без добавления каких-либо средств (перманганат калия и т. д.) Обмывание производят, направляя струю воды сзади, от копчика к заднему проходу, а не наоборот. После обмывания следует промокнуть кожу туалетной бумагой или марлей (не ватой!) и надеть проглаженные, лучше плотно прилегающие к телу трусы, которые меняют ежедневно. Эти правила обязательны для проктологических больных, хотя небесполезны и практически здоровым людям. После самостоятельного или хирургического (паллиа­ тивного) вскрытия абсцесса обычно формируется вторич­ ный свищ, имеющий сообщение с гнойной полостью или просветом эпителиального копчикового хода. Попытки консервативного лечения, включающего промывание свища различными препаратами, не приводят к излечению, а вызывают лишь временную ремиссию воспалительного процесса. Таким образом, хроническое воспаление эпите­ лиального копчикового хода подлежит оперативному лече­ нию. Редким исключением является хроническое воспа­ ление эпителиального копчикового хода в инфильтративной фазе, когда невозможно выявить и идентифицировать первичное отверстие хода и вторичное свищевое отверстие. В этой стадии целесообразно физиотерапевтическое лече­ ние. Нередко после этого открываются вторичные свище­ вые отверстия или начинает функционировать первичное отверстие, что дает возможность выполнить радикальное оперативное вмешательство. Начать лечение с консерватив­ ных методов целесообразно и тогда, когда хроническое вос­ паление эпителиального копчикового хода протекает с обильным выделением гноя или когда на фоне функциони­ рующих свищей имеются инфильтраты в окружающей клет­ чатке. В таких случаях, кроме физиотерапевтических про­ цедур, следует 1—2 раза в день промывать свищевые ходы раствором антисептика или антибактериального препарата и накладывать на пораженную область мазевые повязки по типу компресса.

РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Первый момент любой радикальной операции по по­ воду копчикового хода примерно одинаков. Он состоит в иссечении эпителиального хода и всех его разветвлений в пределах здоровых тканей под контролем введения какой-либо окрашивающей жидкости, чаще всего метиле1 нового синего. Вторая часть операции выполняется по-разному. Имеется четыре способа радикальных операций при хроническом нагноении (свищах) эпителиального хода: 1) радикальная операция с глухим швом раны;

2) ради­ кальная операция с частичным ушиванием раны;

3) ради­ кальная операция с открытой тампонадой раны;

4) эконом­ ное иссечение пораженной ткани с подшиванием краев раны ко дну. Унифицировать операцию при крестцово-копчиковых свищах, возникающих вследствие нагноения эпителиально­ го хода, почти невозможно. Следует выбирать методику сугубо индивидуально, в зависимости от количества свищей, размеров пораженной поверхности (площади инфильтрации), состояния кожи, расстояния между сви­ щами и первичным отверстием хода, количества и сроков предыдущих вмешательств. От всех этих данных зависят объем и характер оперативного пособия. Кроме того, успех операции во многом обусловливает­ ся специальной подготовкой больного. Если общее состоя­ ние больных бывает, как правило, удовлетворительным, то местно область операции почти всегда нуждается в соответствующей санации. Постоянное инфицирование позадианальной области, интенсивное оволосение, длитель­ ное воздействие гноя из свищей, скопление пота в межъ­ ягодичной складке, рубцы после предыдущих операций — все это создает крайне неблагоприятные условия для вме­ шательства. Больных со свищами на почве нагноившегося эпителиального копчикового хода нельзя оперировать без 3—4-дневной подготовки, которая заключается в следую­ щих мероприятиях. При поступлении больного в стационар крестцово-копчиковую область бреют, берут отделяемое эпителиального копчикового хода для микробиологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиоти­ кам. Большое внимание следует уделять подготовке операционного поля. Ежедневно 1—2 раза его обрабаты­ вают 1 % раствором йодоната. Необходимо соблюдать чистоту межъягодичной области и промежности после дефекации. Особенно тщательно эта подготовка должна проводиться у больных с множественными вторичными ' Еще раз отметим, что, кроме маркировки свищей метиленовым синим, в сложных случаях необходима фистулография. свищами и выраженным рубцовым процессом крестцовокопчиковой области, являющимся следствием частых обострений хронического воспалительного процесса или перенесенных оперативных вмешательств. Другим важным моментом в подготовке больного к плановому оперативному лечению является обучение больного опорожнению мочевого пузыря в положении лежа. Важно обучить больных этому в предоперационном периоде, чтобы исключить необходимость катетеризации мочевого пузыря в послеоперационном периоде в те не­ сколько дней, когда больные будут вынуждены соблюдать постельный режим. С момента поступления в стационар в пище должно быть ограничено количество шлаков. Вечером накануне операции (если она проводится в плановом порядке) ставят очистительную клизму (до 1 л воды). В день операции выполняют еще одну очиститель­ ную клизму и после эвакуации кишечного содержимого в прямую кишку вводят на 20 мин газоотводную трубку для удаления оставшихся промывных вод. Исследование ско­ рости эвакуации содержимого желудочно-кишечного трак­ та позволило нам у большинства больных отказаться от использования специальных средств, в том числе опиатов, задерживающих дефекацию. Последнее необходимо толь­ ко небольшой части больных, имеющих склонность к частому жидкому стулу. В качестве препаратов, задержи­ вающих дефекацию, используют сульфаниламиды и левомицетин. Сульфаниламиды назначают по 1 г 2 раза в сутки, левомицетин — по 2 таблетки 3 раза в сутки вместе с нистатином. Питание в послеоперационном периоде с ограничением шлаков и постельный режим в течение 2—3 дней обеспечивали задержку стула на 3—4 дня и более. Казалось бы, при операции по поводу эпителиально­ го копчикового хода, не связанного с прямой кишкой, такие превентивные меры не нужны. Но после этой опера­ ции на первые 3—4 дня необходимо задерживать стул, что является важнейшей мерой профилактики нагноения швов. Важным моментом подготовки к операции является санация свищевых ходов у больных с многочисленными вторичными гнойными свищами. Предварительно, как ска­ зано выше, производят посев отделяемого свища и иссле­ дование состава микрофлоры и чувстительности ее к антибиотикам. Полученные результаты обычно могут быть использованы в послеоперационном периоде, ибо ответ о характере микрофлоры свищей эпителиального копчиково го хода может быть дан на 5—7-е сутки после посева. В связи с этим в последние годы мы используем для предоперационной санации свищей раствор диоксидина. При наличии инфильтратов крестцово-копчиковой области применяют физиотерапию (УВЧ-терапия, диатермия, облучение ультрафиолетовыми лучами), мазевые компрес­ сы. Такие мероприятия способствуют уменьшению воспа­ лительных явлений и дают возможность выполнить опера­ тивное вмешательство в более благоприятных условиях. Мы специально останавливаемся на этих вопросах, так как нередко результаты оперативного вмешательства по поводу гнойных заболеваний зависят от качества предоперационной подготовки. Это в большей мере можно отнести к больным с эпителиальным копчиковым ходом, поверхность кожи вокруг которого инфицируется отде­ ляемым как из свища, так и из близко расположенного заднепроходного отверстия. При операциях по поводу эпителиального копчикового хода применяют два основных положения больного на операционном столе. Наиболее распространенным являет­ ся положение больного на животе по Депажу. Для этого ножной конец операционного стола опускается на 45°. Угол изгиба плоскости стола в проекции соответствует расположению тазобедренных суставов. Ноги разводят в стороны и стопами упирают в подставки (рис. 21). Это положение удобно при выполнении оперативного вмеша­ тельства под местной анестезией. При общем обезболивании рекомендуется положение на боку. Для этого больного укладывают на правый бок с умеренно согнутыми в тазобедренных суставах нижними конечностями. Правую ногу умеренно сгибают в тазобед­ ренном и коленном суставах, левая располагается на пра­ вой (нижней) ноге и левое бедро приводится к животу (рис. 22). В этом положении обеспечивается достаточный доступ к крестцово-копчиковой области. Руки больного укладывают на подставки, что обеспечивает возможность измерения артериального давления и внутривенного введения необходимых препаратов. Со стороны спины или живота устанавливают дополнительно подставку, обеспечи­ вающую устойчивое положение больного на столе. Операционное поле обрабатывают путем смазывания поверхности кожи раствором йодоната или хлоргексидина на расстоянии 15—20 см от предполагаемого края опера­ ционного разреза. С целью исключения попадания раст­ воров, применяемых для обработки кожи, задний проход Рис. 21. Положение больного при операции по поводу эпителиального копчикового хода, производимой под местной анестезией.

прикрывают марлевой салфеткой, которую после обработ­ ки операционного поля заменяют. Обработку повторяют дважды, чередуя раствор антисептика и сухую салфетку. После этого операционное поле выделяют наложением стерильных простыней. При положении больного на живо­ те используют три стерильные простыни и три пеленки. Простыни накладывают следующим образом: одна закры­ вает верхнюю часть тела и ограничивает верхний край операционного поля, а две — ноги больного;

двумя пелен­ ками ограничивают операционное поле с боков и одной — Рис. 22. Положение больного при операции по поводу эпителиального копчикового хода, производимой под наркозом.

снизу. В том случае, когда больной лежит на боку, исполь­ зуют две простыни и две пеленки: одна простыня накры­ вает верхнюю часть тела, другая — нижнюю до границ операционного поля сверху и снизу, а с боков операцион­ ное поле ограничивают пеленками. Обезболивание при операциях по поводу эпителиально­ го копчикового хода может быть выполнено с помощью местной анестезии, эпидуральной анестезии и наркоза. Общее обезболивание применяется при обширном пораже­ нии и необходимости выполнения значительного по объему оперативного вмешательства. Методом выбора является эпидуральная анастезия на уровне Li_ n 2,5% раствором тримекаина или лидокаина из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела больного с добавлением 1 % раствора морфина (до 1 мл). Такое обезболивание носит стойкий характер, обеспечивая возможность объемного оперативного вмеша­ тельства. В случае ограниченного поражения возможно местное инфильтрационное обезболивание новокаином. Оно производится 0,25 или 0,5% раствором новокаина. За 30 мин до операции инъецируют 1 мл 2% раствора промедола или омнопона и 1 мл 1 % раствора димедрола. Для выполнения местного обезболивания удобнее исполь­ зовать шприцы объемом 10 мл. Обезболивание начинается после прокрашивания эпителиального копчикового хода и свищей 1 % раствором метиленового синего пополам с 3% раствором перекиси водорода. Тонкой иглой для внутрикожных инъекций по линии предполагаемого разреза внутрикожно вводят новокаин до образования «лимонной корочки». Поверхность операционного поля повторно обрабатывают, меняют иглу на более толстую и производят более глубокую анестезию, предпосылая продвижению иглы раствор новокаина. Конечным этапом является введение новокаина по задней поверхности крестца, покрытого надкостницей. Благодаря этому созда­ ется как бы новокаиновая «подушка» и аналгезируется чувствительная зона на задней поверхности крестца. После окончания обезболивания производят повторную обработ­ ку кожи и приступают к операции. Необходимо учесть, что в том случае, когда при введении новокаина невольно пунктируют просвет свища или гнойной полости, для пре­ дупреждения инфицирования тканей необходимо сразу же извлечь иглу и заменить ее вместе со шприцем. Методы радикальных операций при копчиковом ходе можно разделить на три группы по характеру заверше­ ния оперативного вмешательства: ушивание раны наглухо, частичное ушивание раны с целью уменьшения раневой поверхности, но с обеспечением оттока раневого отделяе­ мого и, наконец, оставление раны открытой. Показанием к первой группе операций — иссечения эпителиального копчикового хода с ушиванием раны наглу­ хо — является обнаружение эпителиального копчикового хода случайно или минимально выраженные проявления воспаления в отсутствие инфильтратов, гнойных затеков и вторичных свищей, т. е. в инфильтративной стадии заболевания. Вторая группа операций — иссечение эпите­ лиального хода с частичным ушиванием раны — выпол­ няется либо в начальных стадиях острого воспаления, когда абсцесс (или инфильтрат) располагается вблизи наружного отверстия хода, либо при хроническом воспали­ тельном процессе, когда вторичные гнойные свищи нахо­ дятся также в непосредственной близи от наружного от­ верстия эпителиального хода (не далее 3 см от него) и когда диаметр инфильтратов не превышает 3 см. Иначе говоря, если после операции не будет сформиро­ вана большая рана, ушить которую наглухо без сильного натяжения краев невозможно, можно закончить операцию частичным ушиванием раны, причем швы накладывают тем способом, которым хирург владеет лучше всего (по Донати, отдельно ушивают кожу и т. п.). По нашему мнению, в этих случаях не следует оставлять открытый участок раны в ее нижней части, ибо тогда остается желобовидная часть дна раны, близко соседствующая с задним проходом, т. е. подвергающаяся постоянной опасности инфицирова­ ния. Такие раны можно ушивать сверху и снизу, оставляя для дренирования ее среднюю часть. Во всех остальных случаях, когда свищи и инфильтра­ ты располагаются дальше от средней линии, когда дистальное отверстие эпителиального хода локализуется вбли­ зи заднепроходного отверстия, когда больной уже перенес одну или несколько неудачных «радикальных» операций, т. е. практически у большинства больных с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода, ушива­ ние раны после удаления патологически измененных тка­ ней следует производить путем низведения краев раны и подшивания их к ее дну. В очень редких случаях, когда остается слишком боль­ шая (плоская) рана, когда приходится вскрывать, рассе­ кать и экономно иссекать боковые гнойные затеки и дополнительные инфицированные, недренируемые полости, лучше лечить рану открытыми методам, но это ведет к удлинению периода долечивания и образованию плоских рубцов, впоследствии доставляющих оперированным опре­ деленные неудобства. Предложено много способов ушивания раны после иссечения свищей и копчикового хода. В одной из послед­ них монографий [Corman M., 1984] приведен, пожалуй, наиболее полный очерк современных методов хирургиче­ ского лечения описываемого заболевания. При выполнении операции в острой стадии необходимо производить кюретаж гнойной полости и иссечение самого инфицированного «синуса», т. е. первичного отверстия эпи­ телиального хода и содержащихся в нем волос и других продуктов кожного метаболизма. Если хирурги будут при­ держиваться этого правила, то число больных с хрониче­ скими крестцово-копчиковыми свищами постепенно будет снижаться (примерно так же, как это должно быть и при остром парапроктите, когда радикальная операция во время абсцесса есть профилактика свища прямой кишки). Как правило, при такой методике необходимы дополни­ тельные манипуляции (длительное тампонирование, каутеризация, иссечение некротических участков и др.). Иногда такое лечение (если копчиковый ход располагался вблизи заднего прохода) продолжается 6 мес и больше. В других случаях, правда редко, приходится повторно иссекать патологически измененные ткани по всей длине раны, ина­ че она очень долго не заживает. В связи со всем сказан­ ным М. Corman считает, что такая тактика может быть применена только при очень небольшом патологическом очаге. Мы согласны с такой точкой зрения. Иссечение эпителиального хода вторичных свищей с последующей марсупиализацией раны — это компромисс между открытым лечением раны и ушиванием ее наглухо. При марсупиализации сроки заживления раны несколько сокращаются. Шовный материал должен иметь длительные сроки рассасывания и обладать адсорбирующими свойства­ ми. Если швы удерживают края плоской раны по всей ее длине с обеих сторон, то сроки заживления намного сокращаются. Но если швы нагнаиваются и приходится снимать их и переходить на открытый метод лечения, то все преимущества марсупиализации исчезают. Иссечение эпителиального копчикового хода и вторич­ ных свищей с глухим ушиванием раны выполняют у больных с хроническим, нерезко выраженным воспалением, при небольшом отстоянии первичного хода до свища и при относительно далеком расположении самого нижнего отверстия хода от края заднепроходного отверстия. 1 Операцию можно производить амбулаторно. Если нет осложнений, то такие раны заживают через 10—14 дней. При более распространенном воспалительном процессе, рекомендуя применять глухой шов раны, М. Corman считает необходимым иссекать гнойные очаги непосредст­ венно до фасции, покрывающей медиальную часть ягодич­ ных мышц, вскрывать и отсепаровывать крестцовую фасцию, чтобы использовать ее с целью пластического закрытия краев раны. С этим мы не можем согласиться. Ранее мы также полагали, что для большей радикальности следует уг­ лублять разрезы при эпителиальном копчиковом ходе до крестцовой фасции и иссекать визуально пораженные рубцами участки. Впоследствии мы от этого отказались. Во-первых, стало ясно, что гнойный процесс при эпите­ лиальном копчиковом ходе распространяется не вглубь, а только вширь. Область поражения может быть какой угод­ но ширины, но процесс ограничивается только подкожной жировой клетчаткой и не переходит на надкостницу крестца. Во-вторых (и это очень важный, с нашей точки зрения, аргумент), после манипуляции на крестцовой фасции у многих больных остается упорный послеопера­ ционный болевой синдром, справиться с которым бывает трудно. Мы не рекомендуем иссекать или даже надсекать фасцию крестца при операциях по поводу эпителиального копчикового хода. Наконец, в очень сложных случаях М. Corman советует прибегать к кожной аутопластике, с чем мы, естественно, согласны. Автор приводит интересные результаты лечения эпите­ лиального копчикового хода при разных методиках обра­ ботки ран. При радикальном вскрытии острого абсцесса с открытым лечением раны рецидивов не было (правда, число наблюдений сравнительно невелико). Представлены также данные о так называемой операции Лорда, когда ограничиваются удалением волос из копчикового хода и гнойных «фолликулов» (т. е. только пораженных участков маленького по длине копчикового хода). При остром вос' В свое время мы опубликовали вполне удовлетворительные резуль­ таты более 300 проктологических операций, выполненных амбулаторно, в том числе операций при небольших по распространенности хрониче­ ских воспалениях эпителиального копчикового хода [Ривкин В. Л., Рез­ ник Б. Н., 1973]. палении в дальнейшем прибегают к открытому ведению раны, а при хроническом ее ушивают разными методами. У 4 из 50 больных рецидив выявлен в течение 2 лет после операции Лорда. Сообщается также о 120 больных, которым сделана операция с Z-образной пластикой кожи. Рецидив возник лишь у 2 больных. Эта операция достаточно адекватна, если не хватает кожи для первичного закрытия раны. В этом смысле напрашивается некоторая аналогия с техникой различных послабляющих разрезов у верхнего и нижнего концов послеоперационной раны, что в опреде­ ленных случаях помогает закрыть ее. В общем М. Corman считает, что при всех вариантах воспаление копчикового хода вмешательство должно быть минимальным, и в этом плане отдает предпочтение мето­ дике Лорда. Но, как он сам отмечает, во многих случаях воспаление распространяется вширь и вглубь, и тогда не обойтись без широкого иссечения пораженных тканей с тем или иным методом лечения послеоперационной раны. Проведенный анализ показывает, что до сих пор оперативные пособия при эпителиальном копчиковом ходе не унифицированы. В связи с этим мы считаем основными три метода хирургического лечения в зависимости от клинической картины, а последняя в большинстве случаев достаточно характерна. Иссечение эпителиального копчикового хода с ушива­ нием раны наглухо. В тех случаях, когда в отверстие копчикового хода можно ввести зонд, иссечение самого хода выполняют на зонде («как на вертеле»). Листообраз­ ным разрезом вдоль межъягодичной складки рассекают кожу на расстоянии 0,5 см с обеих сторон от наружного отверстия хода. Окаймляющий разрез кожи должен про­ должаться на 1,5—2 см вверх и вниз от начала и конца хода. Глубина иссечения окружающей клетчатки хода увеличивается в средней части и уменьшается по направле­ нию к верхнему и нижнему краям разреза. Рана приобре­ тает ладьевидную форму. После тщательного гемостаза на рану с обязательным захватом дна накладывают отдель­ ные шелковые или лавсановые швы, отступя 0,8—1 см от края раны. Кожу прокалывают большой режущей иглой, лигатуры проводят под дном раны и выкалывают на про­ тивоположной стороне на том же расстояний от края раны. Следующий шов накладывают на расстоянии 2 см от предыдущего. Для наилучшей адаптации краев раны могут быть использованы вертикальные матрацные швы Донати. После проведения нити под дном раны, как описано выше, на свободный конец нити надевают режущую иглу мень­ ших размеров, которой прокалывают кожу в 2—3 мм от края раны сначала с одной, а затем с другой стороны. При неуверенности в тщательности гемостаза между швами вводят резиновые выпускники. Операцию заканчивают наложением салфетки, пропитанной этиловым спиртом, и асептической повязки. Постельный режим назначают на 3—4 дня. При неосложненном течении швы снимают на 10—12-й день. Выписку из стационара производят на 12—14-й день. При неосложненном течении выписка возможна на 7—9-й день. В этом случае мы снимаем швы в поликлинике. После опе­ рации в течение 3 дней больной получает питание с огра­ ничением клетчатки. Затем диету расширяют до № 15 (по Певзнеру). Стул вызывают на 4-й день назначением внуть 30 мл вазелинового масла 2—3 раза в день. Если стула нет, то ставят очистительную клизму.

Перевязки производят ежедневно 2 раза со сменой пропитанных этиловым спир­ том салфеток. Наиболее часто эта операция осложняется нагноением послеоперационной раны. Ранним симптомом воспаления является субфебрильная температура тела с 1—3-го дня после операции. Затем в области раны появляются боли распирающего и дергающего характера. Температура тела повышается до 38—39°С. При осмотре раны определяется гиперемия, но вначале чаще можно выявить инфильтра­ цию тканей. При появлении субфебрильной температуры следует тщательно осмотреть рану и между швами прозон­ дировать ее на всю глубину. При усилении воспалительно­ го процесса необходимо снять один или несколько швов, что обеспечивает хороший отток раневого содержимого. Если действия хирурга по обеспечению дренирования раны несвоевременны, то может развиться обширный некроти­ ческий процесс, требующий снятия всех швов и ведения раны открытым способом. При специально проведенных нами топографоанатомических измерениях крестцово-копчиковой области выявле­ ны три основных типа строения этой зоны. Наиболее благоприятные анатомические отношения отмечены у мень­ шинства больных с эпителиальным копчиковым ходом. Решение о том, ушивать ли рану наглухо, частично, подши­ вать ли края ее к дну или вообще не ушивать рану, должно складываться не только на основании оценки размеров, т. е. ширины и глубины воспалительного процесса. Нужно учитывать и анатомический вариант строения операцион­ ной зоны. В частности, ушивать рану наглухо можно при малом распространении воспалительного процесса, плос­ ком расположении ягодиц, неглубокой и сравнительно короткой межъягодичной складке и относительно высо­ кой локализации первичного отверстия эпителиального хода. Иссечение копчикового хода с частичным ушиванием раны. Эту операцию выполняют при неблагоприятных ана­ томических условиях и наличии вторичных гнойных сви­ щей, расположенных вблизи (на расстоянии 1 — 3 см) от копчикового хода, и инфильтратов диаметром не более 3 см. После прокрашивания свища раствором метиленового синего с перекисью водорода листообразным разре­ зом, начинающимся на 2—3 см выше и ниже хода, стре­ мятся иссечь единым блоком эпителиальный копчиковый ход, инфильтрат, первичные и вторичные свищевые от­ верстия, формируя рану в виде ладьи. Необходимость уда­ ления всего пораженного участка кожи и подкожной жиро­ вой клетчатки приводит к образованию большого дефекта тканей. Следует щадить надкостницу крестца и копчика, иначе после операции возникают упорные боли. Ушиванию раны путем наложения глухих швов в этом случае препят­ ствуют значительное натяжение тканей и возможность об­ разования небольших полостей в глубине ее. Натяжение тканей происходит вследствие малой подвижности краев ра­ ны, фиксации кожи и подкожной жировой клетчатки пучка­ ми соединительной ткани к надкостнице крестца и копчика. С целью уменьшения размеров раны часто производят частичное ушивание ее верхнего края путем наложения вертикальных матрацных швов. Ушивание нижнего края раны не обеспечивает достаточного дренирования ее и способствует возникновению воспалительных осложнений. Нижний край раны, как и ее центральную часть, обычно не ушивают (если не создается натяжения тканей, воз­ можно ушивание и центральной части раны). На область швов накладывают салфетку, смоченную этиловым спир­ том, а на открытую часть раны — турунду с мазью Виш­ невского или раствором диоксидина. При ушивании раны следует помнить о необходимости тщательного гемостаза, недопустимости оставления замкнутых полостей и стре­ миться обеспечить ладьевидную форму открытой раневой поверхности. Постельный режим назначают на 3—4 дня. При неосложненном течении раны швы снимают на 10— 12-й день. Характер питания, сроки дефекации соответ­ ствуют описанным выше. Наиболее часто причинами нагноения при этой опера­ ции являются недостаточный гемостаз, скопление и инфи­ цирование крови в замкнутых полостях. Предупредить ос­ ложнения можно тщательным удалением участков тканей, пораженных воспалительным процессом, и наложением лигатур, не обладающих фитильными свойствами. При выполнении оперативного вмешательства хирург должен акцентировать внимание именно на этих деталях. При развитии воспаления следует снять швы, обеспечить отток раневого содержимого и вести раны открытым методом, как описано ниже. Следует все же подчеркнуть, что как глухой шов, так и частичное ушивание раны можно выполнить у меньшей части больных. При наличии же инфильтратов, множест­ венных рубцов, вторичных свищевых отверстий, распола­ гающихся в нескольких сантиметрах от межъягодичной складки, иссечение пораженных тканей ведет к образованию обширной раневой поверхности. Длительность заживления такой раны обусловила разработку методов оперативного пособия, сочетающих, с одной стороны, обеспечение оттока раневого содержимого, с другой — уменьшение размеров раны. Этим требованиям отвечает иссечение эпителиального копчикового хода с вторичными свищами, вскрытие и дре­ нирование гнойных затеков с подшиванием краев раны ко дну. Этот метод оперативного вмешательства часто применяется при остром воспалении эпителиального коп­ чикового хода. Иссечение эпителиального копчикового хода с вторич­ ными свищами, вскрытие и дренирование гнойных затеков выполняют после тщательного прокрашивания всех свище­ вых ходов раствором метиленовой сини пополам с пе­ рекисью водорода. По желобоватому зонду рассекают стенки хода и вторичных свищей. Удаляют патологиче­ ские грануляции и детрит свищевых ходов, рассекают стенки гнойных затеков. Поверхность раны обрабатывают раствором йодоната. Тщательно, но экономно иссекают стенки свищей, гнойных полостей. Во время иссечения скрупулезно контролируют наличие прокрашенных тканей. Нередко участки прокрашивания являются частью свище­ вых ходов, соединяющих дополнительные гнойные полости различной величины. Их необходимо удалить. Рану обра­ батывают раствором диоксидина. В некоторых случаях возможно удаление самого эпителиального копчикового Рис. 23. Подшивание краев раны к дну. Схема наложения швов.

хода вместе с окружающей клетчаткой на зонде, не рас­ секая его передней стенки. После иссечения всех пораженных тканей образуется большая рана, ушить которую наглухо нельзя ввиду опас­ ности нагноения. Уменьшение размеров раны производят подшиванием ее краев ко дну. Большой режущей иглой с шелковой или лавсановой нитью (№ 6—8) прокалывают кожу на расстоянии 1,5—2 см от края раны. Затем иглу вместе с лигатурой проводят через слой подкожной жиро­ вой клетчатки под дно раны и выводят лигатуру на проти­ воположной стороне, вблизи средней линии, не прокалы­ вая кож.и. Такие швы накладывают в шахматном порядке с обеих сторон раны на расстоянии не менее 2 см друг от друга. После затягивания швов на дне раны остается незашитой узкая извилистая полоска, обеспечивающая от­ ток раневого содержимого (рис. 23). На рану кладут сал­ фетку, пропитанную мазью Вишневского или раствором диоксидина. Описанная методика обеспечивает плотное прилегание кожных лоскутов ко дну раны и исключает возможность скопления экссудата под кожными лоскутами. Однако в некоторых случаях развитый слой подкожной жировой клетчатки не обеспечивает плотного прилегания краев ра­ ны к дну и из-под завязанных швов выступает избыток жировой ткани. Модификация радикальной операции при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода Учитывая данные топографоанатомических исследова­ ний, мы в 1984—1985 гг. выбирали оперативное пособие для больных индивидуально, в зависимости от результатов измерений. При среднем положении ягодиц или высоком их стоянии, низком расположении первого (дистально рас­ положенного) наружного отверстия копчикового хода отно­ сительно края ануса, а также с учетом распространенности гнойного и рубцового процесса мы применяли модифи­ цированную радикальную операцию. Практически она должна применяться более чем у половины больных с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хо­ да, поскольку именно у большинства этих пациентов вы­ являются названные выше факторы, при которых стан­ дартная методика иссечения копчикового хода и свищей с подшиванием краев раны к дну менее адекватна, чем модифицированная методика операции. При «высоких» ягодицах и остром угле отхождения их от средней линии низведение толстых кожных краев в рану и подшивание их к дну кетгутом часто заканчиваются неудачно: лоскуты либо отходят от дна раны, либо из-за сильного натяже­ ния швов возникают краевые некрозы кожи. Эти наибо­ лее характерные осложнения радикальной операции при­ водят к нагноению раны, длительному ее заживлению с образованием плотного, широкого и длинного рубца по средней линии крестцово-копчиковой области, что вызы­ вает много неудобств (прикосновения одежды, длитель­ ная ходьба, сидячая работа). Стандартную операцию следует применять только у больных с «плоскими», по­ лого расположенными ягодицами, при достаточно большом расстоянии от края заднего прохода до первого наруж­ ного отверстия копчикового хода. Известно, что несмотря на усилия хирургов-проктологов и применение антисеп­ тических средств и мероприятий в послеоперационном периоде, не удается уменьшить число нагноительных осложнений радикальных операций копчикового хода (10— 15%). Из табл. 3 видно, что около половины осложнений (45%) приходится на частичное или полное расхождение краев раны в связи с ее нагноением. Несмотря на все меры про­ филактики, такие, как частые перевязки с применением антисептиков и этилового спирта, тщательный туалет пос­ ле дефекации с немедленной обработкой раны и др., часто не удается предупредить инфицирование раневых поверх­ ностей, расположенных вблизи края заднего прохода. Заранее предполагаемое загрязнение таких ран и недоучет особенностей анатомического строения области операции обусловливают частые инфицирование и нагноение ран. На втором месте по частоте стоит развитие в ране воспа­ лительного инфильтрата, что имело место почти у 20% боль­ ных с осложнениями. Как правило, при своевременной диагностике воспа­ лительного инфильтрата развития абсцесса удается избе­ жать, сняв один — два шва, усилив антисептическое мест­ ное лечение раны, по возможности иммобилизовав ее, ограничив активность больного на несколько дней. В про­ тивном случае под подшитыми к дну раны кожными лос­ кутами образуется гнойник ( з а т е к ). Его необходимо вскрыть и дренировать. Такое осложнение встретилось у 1,8% больных. Почти у 10% больных, оперированных по стандартной методике, осложнение было обусловлено возникновением и нагноением гематомы под швами. Чаще всего наблюда­ лось имбибирование подкожной жировой клетчатки кровью на ограниченном участке, возникавшее на 1—2-й день после операции. Снятие одного — двух швов, санация образовавшейся раны и дренирование ее в течение 2— 3 дней приводят к быстрой и полной ликвидации послед­ ствий этого осложнения. Профилактика его состоит в тщательном гемостазе во время операции. Не следует надеяться на остановку кровотечения только за счет сда­ вливания сосудов подшитыми краями кожной раны. Перед подшиванием их ко дну необходимо еще раз проконтро­ лировать гемостаз и скоагулировать артериальные сосуды. Другие осложнения, указанные в табл. 3, характерны не только для описываемой операции, но и вообще для операции на мягких тканях. Отметим только, что довольно большое количество сочетанных осложнений (10,8%) связано с особенностями операции в зоне, близкой к заднепроходному отверстию, где относительно велика опасность инфицирования, так же как некроза краев под­ шитых кожных лоскутов, подверженных инфекции со Частота и характер осложнений в ближайшие сроки после стандартной операции хода (1976—1983) Число больных с осложнениями нагноение раны час­ тичное 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 Итого... 38 8 16 20 26 19 15 89 221 (100)* 17 2 6 11 12 4 5 24 81 (36,5) 45 7 19 (8,5) 4 1 2 2 5 4 18 43 (19,6) пол­ ное 5 воспали­ тельный инфиль­ трат гема­ тома абс­ цесс вялое зажив­ ление нек­ роз кожи боли в ране сочетание ослож­ нений Таблица 3 эпителиального копчикового Количество послеоперационных коико-днеи до 13 13—17 18—22 23 — 27 Год Всего 6 4 2.

2 2 1 3 1 4 5 7 13 1 9 43 (19,5) 19 4 9 7 9 3 7 20 78 (35) 11 2 2 4 7 3 5 34 68 (30,9) 4 1 1 1 6 1 7 21 (9,7) 4 (1,8) 2 1 1 1 1 1 1 7 (3,3) 5 4 1 3 8 24 (10,8) 2 2 9 19 7 5 9 (4,1) 9 13 (5,9) — * В скобках указан процент больных.

стороны флоры заднего прохода. Сочетание нескольких осложнений у одного больного, как правило, не было связано с наличием двух проктологических заболеваний или с выполнением сразу (или последовательно, без вы­ писки из стационара) двух проктологических операций. Опубликованные ранее работы [Назаров Л. У. и др., 1983] свидетельствуют о возможности и целесообразности вы­ полнения одновременно или отсроченно, без выписки больных, двух операций по поводу сочетанных проктоло­ гических заболеваний. Такая тактика применяется нами постоянно и дает определенный медицинский и экономи­ ческий эффект. Ни в одном случае осложнения, возник­ шие после операций по поводу копчикового хода, не были связаны с другим (одномоментным или отсроченным) вмешательством по поводу геморроя, трещины заднего прохода и т. п. Сочетание двух или более проктологических заболе­ ваний имело место в 15% наблюдений, описанных в дан­ ной главе. До операции такие сочетания отмечались у 35 из 221 больного (16%) с осложнениями операций по поводу копчикового хода. Из них у 13 копчиковый ход сочетался с геморроем, у 9 — с хронической анальной и промежностной пиодермией, у 7 — со свищами прямой кишки, у 3 — с трещиной заднего прохода и у 3 — с по­ липами прямой или ободочной кишки. Приведенные данные еще раз свидетельствуют о не­ обходимости полного обследования желудочно-кишечного тракта у хирургических проктологических больных. Хотя эпителиальный копчиковй ход по механизму развития, клинике и типу оперативного лечения не имеет ничего общего с заболеваниями прямой или ободочной кишок, при полном обследовании больных часто (как видно из сказанного выше) обнаруживалось второе заболевание, часто протекавшее клинически почти бессимптомно (это особенно важно при выявлении полипов толстой кишки). Полное обследование больных, поступивших в стационар, является обязательным звеном важного общегосударствен­ ного мероприятия — всеобщей диспансеризации населения. Выше мы указывали, что осложнения после операций по поводу копчикового хода по характеру не были связа­ ны с наличием второго проктологического заболевания, хотя в таких случаях, естественно, увеличивались сроки пребывания больного в стационаре (не очень значитель­ но при одновременном оперировании и почти в два раза при двух отсроченных вмешательствах). В табл. 3 указаны сроки стационарного лечения больных с послеоперацион­ ными осложнениями. Только у 43 больных (около 20% больных с осложнениями) эти сроки ненамного пре­ вышали число койко-дней у больных без осложнений, а в ос­ тальных случаях задержка с выпиской была значительной, составляя иногда 50—60 койко-дней и более. Из всех возможных сочетаний проктологических забо­ леваний только сочетание копчикового хода с обширным гнойничковым поражением кожи этой области и промеж­ ности (хроническая пиодермия) может влиять на возникно­ вение осложнений после операции, да и то лишь в отно­ шении удлинения сроков послеоперационного лечения в стационаре, ибо в данном случае раны более обширны по площади и для их заживления потребуется больше времени. Таковы непосредственные результаты радикального лечения эпителиального копчикового хода без учета осо­ бенностей строения ягодично-крестцово-копчиковой облас­ ти. В связи с тем что при данном заболевании отдаленные исходы полностью коррелируют с ближайшими после­ операционными результатами, мы сочли возможным ана­ лизировать именно этот параметр и сравнивать его с та­ ковым у больных другой группы, которым операция сде­ лана по модифицированному методу с учетом этих осо­ бенностей. Основные моменты предлагаемой нами операции и основные отличия ее от стандартной методики заключа­ ются в следующем. После иссечения копчикового хода и вторичных сви­ щей (рис. 24, а) (рубцов) проводят тщательный гемостаз коагуляцией сосудов и с обеих сторон раны треугольными лоскутами вырезают подкожную жировую клетчатку (рис. 24, б ). Эта манипуляция направлена на создание усло­ вий для более адекватного прилегания кожных краев раны во время их подшивания к дну. Производят повторный тщательный гемостаз. Края кожной раны капроновыми или лавсановыми нитями подшивают к дну раны. При этом выкол иглой располагают не по средней линии, а несколько кнаружи от нее, на противоположной от края раны стороне, в 3— 4 мм от средней линии. Этот прием позволяет при фиксации низводимого в рану кожного края раны расположить его ближе к средней линии, так что в конце операции ширина полоски, открытой по всей длине для дренирования глу­ бокой раны, не превышает 0,5 см (рис. 24, в, г ). Швы Рис. 24. Модификация радикальной операции с подшиванием краев раны к дну. Перед подшиванием иссекают треугольные лоскуты подкожной жировой клетчатки с обеих сторон раны. Объяснение в тексте.

накладывают не чаще, чем на расстоянии 1,5 —1,8 см один от другого;

в противном случае возникает опасность кра­ евого некроза кожи между швами. При большем рассто­ янии между швами возможны кровоизлияния и гематомы. При сложном копчиковом ходе, с множественными свищами, отстоящими далеко от средней линии крестцово-копчиковой области, когда приходится формировать фигурную рану на коже, среднюю рану ушивают описан­ ным выше способом, а дополнительные раны и разрезы ушивают наглухо возвратными швами или (при значитель­ ной распространенности процесса) делают контрапертуры. При остром воспалении эпителиального копчикового хода (абсцесс, инфильтрат) следует вскрыть, широко дре­ нировать гнойник и в течение 5—7 дней проводить интен­ сивную противовоспалительную местную терапию, а затем, не выписывая больного, оперировать его радикально. Приведенное описание модифицированной операции потребовало небольшой коррекции и послеоперационного лечения больных. Прежде всего необходима тщательная предоперационная санация будущей зоны операции. Вы­ бривание волос, промывание антисептиками свищевых хо­ дов и ликвидация воспалительных очагов на коже (гной нички и т. п.) позволяют при тщательном интраоперационном гемостазе обходиться наложением сухой повязки на рану, что ускоряет процесс заживления. Послеоперацион­ ный период следует проводить активно: со 2-го дня боль­ ным разрешают вставать и ходить на перевязки. Стул специально не задерживают. Швы снимают на 7—8-й день. К этому времени подшитые ко дну раны кожные края ее обычно плотно фиксированы и воссоздана естес­ твенная форма межъягодичной складки. После снятия швов большинству мужчин необходимо повторно брить волосы в области операции, а иногда произвести их эпи­ ляцию. Эти манипуляции следует проводить и в дальней­ шем, до полного заживания раны и формирования узкого безболезненного мягкого рубца. В течение 2 мес после операции следует запретить носить грубые брюки (джинсы) во избежание травматизации послеоперационного рубца, по возможности переводить больных на этот же срок на работу без значительной физической нагрузки. Предлагаемая операция может быть рекомендована большинству больных с гнойными свищами крестцовокопчиковой области, возникшими на почве воспаления эпителиального копчикового хода. Особенно актуально это положение для больных, у которых такие свищи сочета­ ются с глубокой региональной пиодермией. При этом приходится иссекать плотные большие участки поражен­ ной кожи, после чего трудно подшить края раны ко дну ее без иссечения подкожной жировой клетчатки. Выполнявшаяся в 1984—1985 гг. модифицированная радикальная операция позволила более чем вдвое (с 15 до 6,7%) снизить количество послеоперационных ослож­ нений. Внедрение описанного варианта радикальной опе­ рации при гнойных осложнениях эпителиального копчико­ вого хода в практику хирургов и проктологов дает воз­ можность улучшить результаты лечения. Иссечение копчикового хода и вторичных свищей с открытым лечением раны. При обширном воспалитель­ ном процессе, наличии множественных вторичных свищей и инфильтратов опасность гнойного осложнения при уши­ вании раны крайне высока. Необходимо обеспечить отток раневого содержимого со всей поверхности такой раны. С этой целью иссекают эпителиальный копчиковый ход, вторичные свищи, инфильтраты, образующиеся вокруг гнойных полостей, и лечат рану открытым методом. После введения маркирующего раствора в свищи ис­ секают все окрашенные ткани вместе со свищевыми от верстиями. Применение зонда при этом не обязательно, однако с его помощью удобно рассечь стенку свищевого хода и в дальнейшем экономно иссечь пораженные участ­ ки. Следует помнить, что при выраженном инфильтративном и воспалительном процессе не всегда удается одно­ моментно окрасить все полости и свищевые ходы. В про­ цессе операции может понадобиться повторное окрашива­ ние свищей и затеков. Сформированную рану обрабатывают раствором йодоната. Производят тщательный гемостаз. Рану тампони­ руют марлевыми салфетками с мазью Вишневского. В отдельных случаях некоторые участки раны можно уши­ вать с фиксацией краев раны ко дну ее. Перевязки делают ежедневно. Заживление раны происходит вторичным на­ тяжением. Исходя из анализа фаз течения раневого про­ цесса, мы считаем более целесообразным в фазе гидратации применять гипертонический (5—10%) раствор хлорида натрия с раствором диоксидина. С 4—5-го дня, когда отек раны уменьшается, можно применять биостимуляторы (10% мазь прополиса, интерферон и др.). В тех случаях, когда на поверхности раны имеется налет фибрина, до очищения раны мы накладываем повязки с 0,5% раство­ ром лизоцима или трипсина. После очищения раны можно применять мазевые повязки. Перевязки (кроме тех, когда используют препараты на мазевой основе) производят 2 ра­ за в день. Постельный режим соблюдается только в день опера­ ции;

в дальнейшем режим палатный. Задерживать стул не нужно. Перед перевязкой широко используют сидячие ванны, а также физиотерапевтические процедуры, способ­ ствующие ликвидации воспалительного процесса. Одним из моментов, способствующих ускорению эпителизации, является пересадка кожи при обширных ра­ невых поверхностях. Пластика кожи может осуществля­ ться лоскутом кожи на ножке, сетчатым лоскутом, по Чайнскому — Девису и др. Однако использование плас­ тического замещения раневых поверхностей с помощью перечисленных выше способов в большинстве случаев не дает эффекта из-за отторжения пересаженных тканей, что обусловлено инфицированием из-за близкого распо­ ложения заднего прохода, невозможности иммобилиза­ ции и т. д. В связи с этим применение кожной пластики возможно в исключительно редких случаях. После выписки из стационара оперированные по пово­ ду эпителиального копчикового хода нуждаются в тща тельном врачебном наблюдении. Как показали наши ис­ следования, рецидивы заболевания возникают в течение 6 мес после операции. Если были удалены все первичные свищевые отверстия и стенки хода, то возникновение болезни не является рецидивом эпителиального копчико­ вого хода в истинном смысле. Например, в области уда­ ленного хода могут развиться гнойные процессы, обуслов­ ленные в первую очередь неквалифицированным амбула­ торным долечиванием больных. Необходим тщательный контроль хирурга за ходом заживления раны. Кожные края раны не должны соприкасаться, пока она не будет заполнена грануляциями почти до их уровня. В противном случае под зажившей кожей формируются полости раз­ личной формы, требующие, как правило, повторного опе­ ративного вмешательства. На протяжении 2—3 мес не­ обходимо тщательное бритье волос вокруг раны на рас­ стоянии до 10 см от ее краев. Это исключает врастание волос в рану и не препятствует заживлению ее. В течение 2—3 мес нельзя выполнять работу или физические упраж­ нения, вызывающие травму кожи крестцово-копчиковой области. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода, сочетающегося с пиодермией При сочетании пиодермии с эпителиальным копчико­ вым ходом мы иссекаем пораженные участки кожи од­ новременно с ликвидацией основного хода и вторичных гнойных свищей. Типичным завершением операции явля­ ется подшивание краев образовавшейся раны к ее дну. Хотя в отдельных наблюдениях хирургическое лечение больных хронической пиодермией, как сочетавшейся, так и не сочетавшейся с эпителиальным копчиковым ходом, было связано с иссечением обширных участков кожи и последующей аутопластикой, все же в большинстве случа­ ев эти операции не отражались на общем состоянии больных. В ближайшем послеоперационном периоде про­ филактика болей в области операции, предупреждение и лечение дизурических расстройств, назначение седативных и легких снотворных средств не отличались от тако­ вых при послеоперационном лечении больных со свищами, развившимися на почве только эпителиального копчико­ вого хода. Совсем иное дело — лечение послеоперационных ран. В связи с большим числом вариантов поражения кожи (захват хроническим воспалительным процессом области мошонки, различные типы оперативных пособий по поводу нагноившегося копчикового хода и т. п.) возникла необ­ ходимость индивидуального подхода к каждому опериро­ ванному. Чаще всего при обширных эксцизиях пораженных участков кожи и пиодермии с нагноившимся эпителиаль­ ным копчиковым ходом, когда иссекали и пластически закрывали обширные участки кожи крестцово-копчиковой области, а по средней линии в межъягодичной складке оставалась рана с подшитыми к ее дну краями, тактика послеоперационного лечения определялась размерами и состоянием ран после пластики, а не основной раны. Таких вариантов было множество, и в каждом случае только индивидуальное лечение позволяло полноценно провести ближайший послеоперационный период и по возможности сократить его. Хирургическое лечение больных хронической пиодер­ мией промежности и крестцово-копчиковой области, вклю­ чающее иссечение очагов пиодермии и одновременно лик­ видацию сопутствующих (или первопричинных?) гнойных свищей на почве эпителиального копчикового хода, оказа­ лось радикальной мерой у этих пациентов. Ни у одного из 44 больных (из 66 оперированных), прослеженных нами в течение 2 лет после такой операции, не выявлено ни одного рецидива. Сравнительная оценка различных радикальных операций при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода Выше было показано, что различия в оперативных методах лечения свищей крестцово-копчиковой области, возникших на почве нагноения эпителиального копчико­ вого хода, сводятся в основном к способу ушивания раны, остающейся после иссечения таких свищей. В зависи­ мости от размеров и конфигурации этой раны применяют либо глухое ее ушивание, либо частичное закрытие шва­ ми, либо подшивают кожные края раны к ее дну по сред­ ней линии, либо, наконец, при очень больших размерах раны и выраженном ее инфицировании гнойным субстра­ том прибегают к открытому ее лечению, что значительно удлиняет сроки заживления. С целью сравнения непосредственных результатов опе­ раций, проведенных с применением четырех методов са­ нации послеоперационной раны, мы проанализировали исходы хирургического лечения у 844 из 1539 больных с эпителиальным копчиковым ходом (табл. 4). Из табл. 4 видно, что тремя способами было опери­ ровано примерно одинаковое число больных. Частичное ушивание раны некоторое время было превалирующей ме­ тодикой, которая в последние годы почти полностью ус­ тупила место подшиванию краев раны к ее дну. Отдаленные результаты лечения больных, оперирован­ ных описанными выше методами, в сроки от 1 года до 14 лет, мы изучали с помощью специальной анкеты. На анкету ответили 615 оперированных (см. табл. 4 ). В тех случаях, когда в анкете указывалось на какие-либо ос­ ложнения, неприятные ощущения или боли в области операции, слишком длительное заживление раны с утра­ той трудоспособности, мы вызывали больных для осмотра. Всего осмотрено 297 человек (77,4% вызванных для ос­ мотра). Из 613 больных, у которых по анкете был известен отдаленный результат хирургического лечения, 347 (56,3%) оперированы по поводу хронического воспаления эпите­ лиального хода, т. е. при наличии гнойных свищей в крест­ цово-копчиковой области. Еще 154 больных (25,2%) оперированы в стадии ремиссии воспаления, когда четко определялось отверстие (или несколько отверстий) эпи­ телиального хода в межъягодичной складке;

свищи были временно закрыты, и на их месте сформировались болез­ ненные, беспокоящие больных рубцы. Еще 104 больных были оперированы радикально во время острого (или обострения хронического) воспаления, т. е. в период нали­ чия абсцесса эпителиального копчикового хода. Наконец, 10 больных были оперированы по поводу эпителиального хода, еще не приведшего к гнойному воспалению, т. е. без образования абсцесса или свища. Таких больных (в ос­ новном призывников) выявляют обычно при осмотре на ме­ дицинской комиссии в военкомате и направляют на опера­ цию в связи с наличием эпителиальных ходов, из которых постоянно или периодически выделяется в небольшом ко­ личестве гной или сукровичная жидкость. Из 605 больных, оперированных по поводу воспаления эпителиального хода, у 338, т. е. более чем у половины, абсцесс или свищ локализовался непосредственно в пре­ делах самого эпителиального хода, открываясь по средней линии крестцово-копчиковой области. В таких случаях глубина гнойной полости или свища обычно не превышает 1 см, в то время как при локализации свищей или гнойных Таблица 4 Результаты хирургического лечения гнойных осложнений эпителиального копчикового хода Число оперированных больных Способ операции всего обследо­ изучены результаты лечения вано число больных Иссечение хода и свищей с глухим ушиванием раны Иссечение хода и свищей с частичным ушиванием раны Иссечение хода и свищей с открытым лечением ра­ ны Иссечение хода и свищей с подшиванием кожных краев раны к ее дну Итого... % обсле­ дованных 171 918 241 209 171 223 241 209 124 158 176 157 72,5 70,9 73,0 75,1 72, затеков абсцесса в стороне от средней линии (иногда в 10—13 см от нее) длина гнойных ходов 10 см и более. Больных с такими отдаленными от средней линии свищами и гнойными затеками было 267. Как уже говорилось, в большинстве случаев связь боковых свищей с первичным отверстием (отверстиями) самого эпителиального хода ус­ тановить легко, стоит только ввести в свищ (иногда в эпи­ телиальный ход) красящую жидкость, которая свободно вытекает из всех отверстий хода. Ближайшие результаты операций. Из 124 больных, у которых рана была зашита наглухо, в ближайшие сро­ ки после оперативного вмешательства по поводу эпители­ ального копчикового хода нагноение возникло у 28 (22,6%) (табл. 5 ). При частичном ушивании раны частота нагноения ее в ближайшем послеоперационном периоде была примерно такой же (табл. 6). Таким образом, как глухой шов раны, так и частичное ее ушивание дают неблагоприятный ближайший результат. Если в первом случае это объяснить достаточно просто (близость заднего прохода, попадание инфекции в ниж4- Таблица 5 Частота нагноения наглухо зашитой раны после операций по поводу эпителиального копчикового хода Число больных Клиническая форма заболевания оперировано абс. число М±m нагноение раны после операции Б е з воспаления Хроническое воспаление (свищи) Ремиссия Всего...

3 79 42 124 24 4 28 30,4 ± 5,2 9,5 ± 4,5 22,6 ± 3, нюю, недренируюгцуюся часть раны во время туалета пос­ ле д е ф е к а ц и и и т. п. ), то при частично ушитой ране это сделать труднее, но и в т а к и х случаях м о ж н о говорить о часто в о з н и к а ю щ е й опасности и н ф и ц и р о в а н и я н и ж н е г о угла раны в с в я з и с близостью заднего прохода. К а к правило, хирург, п р и м е н я я эту методику, с т а р а е т с я тща­ тельно ушить именно н и ж н ю ю часть раны, что и приводит к неблагоприятному результату, как если бы рана была з а щ и т а наглухо. Ведь именно дистальный ее участок наи­ более п о д в е р ж е н и н ф и ц и р о в а н и ю, в то в р е м я как п р о к с и ­ мальную часть раны м о ж н о ушивать с м е н ь ш и м риском о с л о ж н е н и й. В других случаях хирурги, наоборот, стараТаблица 6 Частота нагноения частично ушитой раны после операций по поводу эпителиального копчикового хода Число больных нагноение раны оперировано абс. число М±m Клиническая форма заболевания Б е з воспаления Хроническое воспаление Ремиссия Всего...

1 96 61 27 5 28,1 ± 4,6 8,2 ± 3,5 20,3 ± 4, Таблица 7 Частота нагноения раны при открытом ее лечении после операций по поводу воспаления эпителиального копчикового хода Клиническая форма заболевания оперировано абс. число Острое воспаление Хроническое воспаление Всего... 83 93 176 8 5 13 М±m 9,6 ± 3,2 5,4 ± 2,3 7,4 ± 2,2 Число больных нагноение раны ются оставлять открытой и тампонировать дистальную часть раны, но при этом часто образуется ладьевидный ход, который, инфицируясь при каждой дефекации, фор­ мируется в ложный (ятрогенный) свищ. Варианты глухого и частичного ушивания ран после иссечения гнойных свищей в крестцово-копчиковой облас­ ти предлагают многие авторы [Кибальчич А. В. и др., 1981]. Такие методы в общем не отличаются от способов санации гнойных ран в других областях тела, после дру­ гих операций, в частности от способов дренирования гной­ ных ран мягких тканей [Кузин М. И. и др., 1981]. То же следует сказать и о современных методиках местного лечения гнойных ран с применением новейших антибиоти­ ков, но в данном случае речь идет не о лечении уже за­ ведомо гнойной раны, а о способе закрытия обычной послеоперационной раны, пусть даже с высоким риском инфицирования. В связи с этим мы не рекомендуем ни глухое, ни частичное ушивание ран в крестцово-копчико­ вой области при операциях, связанных с воспалением эпителиального копчикового хода. С другой стороны, резко снижается частота нагноений в ближайшем послеопера­ ционном периоде, если проводится открытое лечение раны (табл. 7 ). Из таблицы следует, что как при остром воспа­ лении, так и при свищах нагноений было мало, но это не значит, что данный метод хорош. При изучении сроков временной нетрудоспособности у 158 больных оказалось, что в среднем одному больному требовалось 42,8 дня (ста­ ционар -)- поликлиника) для полного восстановления тру­ доспособности (при глухом ушивании ран 39,8 дня, при частичном 41,3 дня).

4** Теперь об операции иссечения копчикового хода и свищей с подшиванием краев раны к дну. Как видно из табл. 8, эта операция также дает хорошие непосредствен­ ные исходы. Сроки временной нетрудоспособности больных, опери­ рованных с подшиванием краев раны к ее дну, составили в среднем 40,5 дня. При анализе времени долечивания при неосложненном послеоперационном периоде у 418 больных (табл. 9) оказалось, что временная нетрудоспо­ собность наименьшая при глухом шве раны, а второе мес­ то занимает подшивание краев раны к ее дну. Но если учесть, что глухое ушивание раны можно ре­ комендовать лишь в очень небольшом числе случаев (ког­ да либо операция производится в отсутствие воспалитель­ ных явлений, либо свищ располагается по средней линии, а первое, самое дистальное, наружное отверстие хода ло­ кализуется достаточно высоко над краем заднего прохо­ да), то станет ясно, что практическое значение этого ме­ тода значительно меньше. Описываемый наиболее благо­ приятный анатомический вариант встречается редко, а во всех остальных случаях приходится оперировать без глу­ хого ушивания раны, иначе число послеоперационных осложнений резко возрастает и тогда сроки нетрудоспо­ собности больных этой группы будут вовсе не такими оптимальными. Отдаленные исходы хирургического лечения воспали­ тельных осложнений эпителиального копчикового хода. Из 615 больных, у которых известен отдаленный исход Таблица 8 Частота нагноения раны при подшивании ее краев ко дну после операции по поводу эпителиального копчикового хода Клиническая форма заболевания оперировано абс. число Без воспаления Острое воспаление Хроническое воспаление Ремиссия Всего... 6 21 79 51 157 М±m Число больных нагноение раны 7 5 3 33,1 ± 12,4 6,3 ± 2,7 5,9 ± 1,4 9,6 + 2, Таблица Временная нетрудоспособность после операций по поводу эпителиального копчикового хода при неосложненном послеоперационном периоде Средние сроки временной нетрудоспособности при лечении при амбула­ в стационаре, торном доле­ койко-дни чивании, дни всего Способ операции Число опери­ рованных И с с е ч е н и е хода и свищей с глухим швом р а н ы Иссечение хода и свищей с частичным ушиванием раны И с с е ч е н и е хода и свищей с открытым лечением раны Иссечение хода и свищей с п о д ш и в а н и е м к р а е в ра­ ны к дну Итого...

11, 10, 21, 12, 21, 34, 8, 29, 37, 113 11, 20, 31, радикальной операции, рецидивы возникли у 53 (8,6 ± ± 1,1%). К рецидивам мы отнесли повторное воспаление, возникшее после радикальной операции. Причинами тако­ го «истинного» рецидива могут быть неудаление части самого эпителиального, хода или вторичного гнойного за­ тека, возникновение ложного хода в нижней части раны с врастанием в него волос и инфицированием их, а также врастание в послеоперационную рану волос, поддержива­ ющих в качестве инородных тел хроническое воспаление. Иногда дистальное точечное отверстие копчикового хода, расположенное непосредственно над краем заднего прохода, может остаться непрокрашенным (облитерация) и незамеченным, что и ведет к его повторному инфициро­ ванию и воспалению. Другое типичное явление, ведущее к рецидиву, — нависание нижнего края послеоперационного кожного рубца над раной («капюшон»). В этом случае образуется мелкий, узкий ложный ход, который может снова нагноиться из-за постоянной опасности загрязнения во время дефекации. Третья причина рецидива — формирование кожных «мостиков» над наглухо ушитой раной.

Все эти причины возникают в основном при глухом или частичном ушивании ран. Всего при глухом ушивании ран рецидив возник в 9,7%, при частично ушитой ране — в 10,1%, при открытом лечении раны — в 8% наших наб­ людений. При подшивании краев раны к ее дну рецидив в разные сроки после операции обнаружен у 7% опериро­ ванных. Эти данные указывают на снижение количества рецидивов при использовании последней методики, но не столь очевидном, как можно было ожидать. Это обстоя­ тельство побудило нас искать дальнейшие пути снижения частоты послеоперационных рецидивов и нагноений. Одним из них являются учет описанных выше особенностей ана­ томического строения ягодично-крестцово-копчиковой об­ ласти у больных, подготавливаемых к операции по поводу нагноительных осложнений эпителиального хода, и моди­ фикации радикального оперативного пособия в соответ­ ствии с этими особенностями. При анализе отдаленных исходов мы обнаружили, что вторая по частоте причина неудовлетворительной оценки больными произведенной им операции состоит в появле­ нии упорных болей в области операции. Этот симптом был отмечен в анкетах 149 оперированных больных. При обследовании этих больных у 30 из них (20,1%) мы обнаружили сопутствующий геморрой или другие проктологические заболевания (полипы прямой и сигмовидной кишок, проктосигмоидит и др.). Само по себе это обстоя­ тельство важно, ибо, по данным литературы [Назаров Л. У., Оргусян Р. В., 1983], сочетанные проктологические пораже­ ния отнюдь не редки и могут быть причиной постоянных болей типа кокцигодинии. Однако у наших больных такие сопутствующие заболевания прямой кишки, как острый геморрой, или такие деформации копчика и крестца, как незаращение дужек позвонков или посттравматические изменения костного скелета этого отдела позвоночника, встречались редко и объяснить возникновение болей после операций только их наличием (которое имело место и до операции) было нельзя. У 119 оперированных вообще не было никаких сопут­ ствующих заболеваний этой области и появление болей следует трактовать как следствие операции. У 44 боли носили кратковременный характер и прекратились без всякого лечения в среднем в течение 6 мес после операции. Но у других 75 больных болевой синдром был стойким, выраженным и требовал специального лечения. Прежде всего было выявлено, что ни в одном случае боли не воз никали при не осложненном воспалением копчиковом ходе. У большинства больных боли появлялись после операций по поводу сложных, рецидивировавших, длительно текущих свищей крестцово-копчиковой области. Мы предположили, что такое осложнение может быть связано с проведением самой операции. В ранних литера­ турных источниках рекомендовалось глубоко, до надкост­ ницы крестца, иссекать все свищи и затеки, а при ушива­ нии раны захватывать в швы эту надкостницу для ликвида­ ции в ране мертвых пространств. В прежние годы в нашей клинике придерживались такой же тактики [Рыжих А. Н., 1956]. Со временем стало ясно, что у большинства больных свищи и вторичные гнойные полости и затеки при воспа­ лении копчикового хода локализуются поверхностно, не затрагивая глубоких структур крестцовой области и не поражая надкостницу крестца. В связи с этим в последнее время мы прибегаем только к экономному иссечению коп­ чикового хода и свищей — только в пределах мягких тка­ ней крестцово-копчиковой зоны, почти никогда не доходя до надкостницы крестца и не подшивая ее впоследствии к кожным краям раны. Это сразу дало значительный эф­ фект, а ретроспективно удалось показать, что именно та­ кая операция способствует значительному и достоверному снижению числа больных с выраженным послеоперацион­ ным болевым синдромом (табл. 10). Т а б л и ц а 10 Послеоперационные боли у больных с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода Способ операции оперировано абс. число Широкое иссечение сви­ щей до надкостницы крестца с последующим захватыванием ее в швы Экономное иссечение коп­ чикового хода и свищей без затрагивания над­ костницы крестца Всего... М±m Число больных болевой синдром 23,8 ± 5, 79 8 10,1 ± 3,4 16,2 ± 3, Из таблицы видно, что изменение хирургической так­ тики привело к снижению более чем вдвое количества случаев стойкого болевого синдрома.

Глава ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ ВРАЧУ ПОЛИКЛИНИКИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА И СХОЖИХ С НИМ ПО СИМПТОМАТИКЕ ПРОКТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ Как показывает опыт, чаще всего больной с воспале­ нием эпителиального копчикового хода приходит на прием к хирургу. Поскольку в номенклатуре врачебных специаль­ ностей проктолог пока не числится, больные этого профи­ ля не имеют «своего» врача, не привыкли к тому, что при появлении каких-либо расстройств функционирования кишечника или при наличии неприятных ощущений, болей в области заднего прохода, патологических выделений из него и т. п. нужно обратиться к проктологу (штатная должность проктолога существует во многих поликлиниках крупных городов, в областных, краевых и республикан­ ских больницах страны). Больной может получить совет и необходимую помощь. Но направить больного к прок­ тологу должен либо участковый терапевт, либо хирург (реже уролог, гинеколог, дерматолог и другие специа­ листы). Особенно важно это положение для врачей цент­ ральных районных больниц, где в основном осуществляется прием населения, работающего в агропромышленных объ­ единениях, а также для врачей участковых больниц, обслу­ живающих сельских жителей. Сказанное диктует необходимость разъяснения некото­ рых характерных симптомов воспаления эпителиального копчикового хода и тактики различных специалистов по отношению к этим больным. Выше мы уже говорили, что с симптоматологией и диф­ ференциальной диагностикой гнойных осложнений эпите­ лиального копчикового хода врачи общей лечебной сети знакомы плохо. Если они смешивают копчиковый ход с параректальной дермоидной кистой или парапроктитом, то беда еще невелика, ибо во всех этих случаях больной все же попадает к хирургу, который, как правило, лучше знает эти заболевания. К сожалению, еще нередки случаи, когда врач «первого контакта», чаще всего участковый терапевт, не обращает должного внимания на характерные жалобы больного и не проводит необходимое минимальное проктологическое обследование (визуальный осмотр параректальной зоны и пальцевое исследование прямой кишки). При этом часто врач вообще не осматривает больного, а назначает свечи, ванночки, повязки с мазями и т. п. ех juvantibus. Проводя в течение многих лет лекционную и разъяснительную работу с различными врачами, доказывая на примерах вредность подобной тактики и убеждая вра­ чей в необходимости (прежде всего с профилактической целью) проводить в подобных случаях элементарное прок­ тологическое обследование, мы убедились, что пренебре­ жение этим правилом хотя и становится реже, но все же имеет место. Терапевт поликлиники должен внимательно прислуши­ ваться к молодым (в большинстве случаев) людям, жа­ лующимся на периодические, связанные, как правило, с однократной травмой или постоянным травмированием (шоферы, машинистки, телефонистки и лица других «си­ дячих» специальностей) боли в области заднего прохода, частичное недержание газов (или даже кала) или на другие неприятные ощущения в области заднего прохода или крестцово-копчиковой области. При этом следует обратить внимание на характер оволосения тела, в частности на строение бровей: сросшиеся брови (такой же атавистиче­ ский признак, как и эпителиальный копчиковый ход) у лиц с жалобами на боли в области крестца и копчика зачастую позволяют ставить правильный диагноз «на расстоянии», еще до специального осмотра. Выяснив при опросе харак­ тер болей, зависимость их от дефекации (при воспалении копчикового хода они не связаны с дефекацией), опреде­ лив объективно наличие каких-либо выделений из «свища», узнав о частых воспалительных обострениях болезни, врач может предполагать наличие парапроктита, дермоидной кисты крестцово-копчиковой области или эпителиального копчикового хода. Эти три заболевания в большинстве случаев и проявляются названными выше весьма сходны­ ми признаками. Осматривать больных следует в коленно-локтевом по­ ложении или на правом боку с приведенными к животу ногами. Не следует отсылать больного домой для подго­ товки кишечника: первый осмотр и пальцевое исследование прямой кишки нужно проводить без специальной подго­ товки, поскольку идентификация таких важных для диаг ностики признаков, как изменения кожи в области заднего прохода и межъягодичной складки (расчесы, экскориации), наличие наружных отверстий свищей, каловое загрязнение, неправильное расположение заднего прохода, его зияние, наличие наружных геморроидальных бахромок, выпадаю­ щих внутренних геморроидальных узлов, не требует спе­ циальной подготовки кишечника. Это относится и к паль­ цевому исследованию прямой кишки, которое обязательно во всех случаях, даже при наличии явных наружных от­ верстий эпителиального хода и вторичных свищей. Во-пер­ вых, как показано выше, у многих больных эпителиальный копчиковый ход сочетается с другими проктологическими заболеваниями, а во-вторых, что еще более важно, квали­ фицированное пальцевое исследование прямой кишки за­ нимает главное место в системе раннего выявления и про­ филактики предраковых изменений и рака этого органа, который в последнее время у жителей индустриально развитых стран, в том числе Советского Союза, становится все более частым заболеванием. Только при пальцевом исследовании прямой кишки врач (не обязательно хирург или проктолог) может выявить полипы или ранние стадии рака почти в 70% случаев, что намного облегчает лечение больных и делает возможным достижение в большинстве случаев хорошего стойкого результата. Пальцевое исследование прямой кишки при первом обследовании больного можно и нужно проводить без подготовки прямой кишки. Наличие или отсутствие кало­ вых масс в ампуле прямой кишки, тонус и волевое сокра­ щение анального сфинктера, неприятные ощущения или боль при введении пальца, определение уплотнений стенок заднепроходного канала сразу выявляются опытным прок­ тологом или должны быть хотя бы определены врачом «первого контакта». Перечисленные признаки свидетель­ ствуют о необходимости или, наоборот, необязательности направления больного к проктологу. Как правило, наруше­ ние нормальной функции прямой кишки (наличие кала в ее ампуле после утренней дефекации), боли или другие неприятные ощущения при исследовании пальцем, патоло­ гические выделения на перчатке и т. п. — это признаки проктологического заболевания, симптомы которого могут быть неправильно интерпретированы больным как прояв­ ление эпителиального копчикового хода или, как уже го­ ворилось, свидетельствуют о сочетании нескольких проктологических поражений у одного больного. Осмотр области заднего прохода и дистального отдела межъягодичной щели многое дает врачу. Прежде всего у верхушки копчика, сразу над краем заднего прохода, можно обнаружить точечное отверстие, из которого высту­ пают (чаще свисают) тонкие волосы. При осторожном надавливании на кожу чуть выше этого отверстия можно увидеть капли жидкости, слегка мутной, а иногда даже гнойной, вытекающей из наружного отверстия эпителиаль­ ного хода. В некоторых случаях таких отверстий несколько и они располагаются один за другим по средней линии межъягодичной щели. Если при этом нет никаких других наружных проявлений (свищи с гнойным отделяемым в стороне от межъягодичной складки, инфильтраты, участки гиперемии кожи, следы расчесов, каловое загрязнение), то имеет место копчиковый ход в периоде клинической ремиссии, т. е. в том периоде, когда практически больного ничто не беспокоит. Однако в анамнезе, как правило, от­ мечается воспаление этой области (особенно неоднократ­ ное). Если при долгом сидении или резких физических нагрузках появляются боли, увеличивается отделяемое из наружного отверстия хода, то больной подлежит направ­ лению к хирургу, который решает вопрос о дальнейшем лечении. Обнаружив первичное отверстие эпителиального хода или тем более вторичные гнойные свищи в крестцово-копчиковой области, врач без труда может поставить правиль­ ный диагноз. Однако пальцевое исследование прямой киш­ ки все же необходимо по причинам, указанным выше. Если при исследовании прямой кишки никаких патоло­ гических изменений в пределах, достижимых пальцем (в среднем 7 см) нет, то больного с диагнозом «эпителиаль­ ный копчиковый ход» направляют к хирургу. Терапевт может не детализировать диагноз, ибо это уже прерогатива хирурга и проктолога. Если же обнаружены уплотнения в одной из стенок заднепроходного канала, болезненные инфильтраты или свищевые отверстия с гнойным отде­ ляемым, то следует заподозрить хронический парапроктит, или неполный внутренний свищ прямой кишки, или, нако­ нец, трещину заднего прохода. Во всех этих случаях боль­ ного направляют к хирургу. Пальцевое исследование прямой кишки должно быть выполнено методически правильно, тщательно» без спешки. Сначала необходимо осмотреть задний проход, чтобы убедиться в степени его герметичности. В норме отверстие заднего прохода должно быть сомкнуто, анальный рефлекс живой, кожа умеренно складчатая, сухая, без следов рас чесов и калового загрязнения. Если анальный рефлекс ослаблен или не вызывается, или тем более задний проход зияет, то независимо от наличия или отсутствия эпители­ ального копчикового хода больного должны исследовать невропатолог, а иногда и сексопатолог. Учитывая довольно частые патологические изменения тонуса сфинктера заднего прохода врожденного характера у детей с последствиями аноректальных пороков развития и у взрослых с сексуальными извращениями, а также учас­ тившиеся во всем мире неспецифические поражения пря­ мой кишки у гомосексуалистов, во всех случаях обнаруже­ ния слабости сфинктера заднего прохода (до выполнения таких специальных исследований, как сфинктерометрия и др.) больных необходимо направить к двум названным специалистам. Повторяем, даже если диагноз эпителиаль­ ного копчикового хода не вызывает сомнений, описанные признаки слабости сфинктера заднего прохода должны настораживать врача. Таким больным показаны полное проктологическое (ректороманоскопия, сфинктерометрия, изучение кишечного микробного ценоза и др.) и невро­ патологическое обследование. Пальцевое исследование начинают в коленно-локтевом положении. Смазанный вазелином (или любым другим индифферентным маслом) указательный палец в тонкой перчатке или напальчнике осторожно, ротационными дви­ жениями, вводят в задний проход и при этом сразу опре­ деляют (хотя бы ориентировочно) тонус и волевое сокра­ щение сфинктера заднего прохода (больного просят сдавить палец усилием мышц сфинктера). Даже без определения силы сфинктера с помощью специальных приборов врач только по этому признаку может судить о нормальной функции сфинктера, ослаблении его тонуса или сократи­ тельной способности, степени болезненности при прохожде­ нии пальцем заднепроходного канала (2—3 см). Специ­ альному исследованию подлежит передняя стенка прямой кишки, у женщин спаянная с задней стенкой влагалища, а у мужчин покрывающая предстательную железу. Обна­ ружение каких-либо подозрительных уплотнений, болез­ ненных точек и т. п. является показанием для направления к специалисту. При выявлении следов расчесов и экскориаций кожи необходима консультация дерматолога. Однако следует отметить, что, например, анальный зуд, часто имеющий место у больных с эпителиальным копчиковым ходом и другими проктологическими заболеваниями, как правило, является симптомом основного заболевания или вторич­ ным проявлением проктита (проктосигмоидита). Постоян­ ные (или периодические) выделения из отверстий коп­ чикового хода или свищей, возникших на его почве (так же как из «банальных» параректальных свищей), при постоянном контакте кожи этой зоны с одеждой во время ходьбы и работы могут обусловить и чаще всего обуслов­ ливают упорный анальный зуд. Лечение, проводимое в та­ ких случаях дерматологом, безуспешно, больные отчаива­ ются, начинают сами применять различные мази, свечи, присыпки, детские кремы и т. п., но излечиться не могут. Нам неоднократно приходилось иметь дело с больными, которые постоянно наблюдаются и проходят лечение у дерматологов. Часто оказывается, что, к сожалению, за все время лечения этим больным ни разу не проводилось ни пальцевое исследование прямой кишки, ни ректороманоскопия, без которых диагностика формы и «качества» анального зуда невозможны. В специальных руководствах [Федоров В. Д. и др., 1984], других книгах и многочисленных статьях вопросы диагностики, профилактики и лечения анального зуда специально обсуждаются, причем постоянно указывается на необходимость проктологического обследования таких больных. В ряде случаев даже в отсутствие патологических изменений при осмотре, пальцевом исследовании прямой кишки и ректороманоскопии специальное лечение, направ­ ленное на санацию стенок дистального отдела толстой кишки, эффективно, в то время как длительное лечение у дерматолога безрезультатно. Все это обязан знать врач поликлиники, который при наличии проктологических жа­ лоб и тем более объективных признаков проктологического заболевания должен направить больного не к дерматологу, а к проктологу. Примерно такое же положение имеет место при опре­ делении пальцем через прямую кишку уплотнений в ректовагинальной перегородке или в области одного из полюсов долей предстательной железы. Мы уж не говорим о плотных опухолях или язвах, чаще всего свидетельствующих о ра­ ке, но при внимательном пальцевом исследовании прямой кишки врач, впервые осматривающий больного, должен, определив такое уплотнение, болезненную зону и т. д., направить больного прежде всего к хирургу или к прок­ тологу. Разные стенки и участки заднепроходного канала и прямой кишки подлежат исследованию пальцем в разных позициях больного. Так, при подозрении на опухоль, которую можно достигнуть только кончиком пальца, следует попросить больного потужиться в положении сидя на корточках;

тогда это подозрительное образование несколько сдвинется вниз и станет более доступно для исследования. Пожилых больных и лиц, страдающих вы­ раженной недостаточностью сердца, сосудов и легких, следует осматривать не в коленно-локтевом положении, а на боку (лучше на правом) с приведенными к животу коленями. В этом положении можно с таким же успехом обследовать все стенки заднепроходного канала и прямой кишки с целью уточнения не только уже имеющегося проктологического заболевания, но в основном для выяв­ ления бессимптомно протекающих полипов или других опухолей. Выше мы неоднократно указывали, что эпителиальный копчиковый ход и его гнойные осложнения относятся к компетенции проктолога, хотя не связаны с патологи­ ческими изменениями прямой кишки. Так сложилось традиционно, и эти больные получают квалифицированную помощь именно у проктологов. Однако в связи с довольно частыми сочетаниями проктологических заболеваний и с программой диспансеризации населения страны при наличии копчикового хода (так же как трещины заднего прохода, свища прямой кишки и др.) необходимо выполнить ректороманоскопию. Участковый терапевт не должен делать эту манипуляцию, но его долг — направить больного к специалисту. Мы неоднократно, не боясь повторений, подчеркиваем это важнейшее обстоятельство. Если все больные, попадающие на первый прием к терапев­ ту, хирургу и другим специалистам и предъявляющие какие бы то ни было жалобы на кишечный дискомфорт или имеющие наружные проявления поражений крестцовокопчиковой области и заднего прохода, будут обследованы путем ректороманоскопии или, в идеальном случае, колоноскопии, то значительное количество «немых» бес­ симптомных полипов, в том числе истинных предраковых аденом, а также злокачественных опухолей в ранних стадиях развития будет обнаружено вовремя. Следователь­ но, эти больные будут стойко излечены с помощью не­ сравненно меньших по объему радикальных операций, нежели при обнаружении больших полипов и злокачест­ венных опухолей прямой кишки. Все, что сказано в этой главе, относилось к необходи­ мому (и достаточному) объему обследования больного ПО эпителиальным копчиковым ходом, обратившегося к участ­ ковому терапевту городской поликлиники, центральной районной больницы или к врачу сельской участковой больницы. Однако довольно большой контингент сельских жителей на первом этапе обслуживают фельдшерско-аку­ шерские пункты. Здесь также при условии определенной подготовленности среднего медицинского работника (крат­ ковременные курсы в Ц Р Б или в городской больнице, на амбулаторном приеме проктолога) проктологическим боль­ ным можно и нужно проводить пальцевое исследование прямой кишки. Опыт показывает, что фельдшер и фельд­ шер-акушерка быстро овладевают несложными приемами осмотра и обследования прямой кишки и параректальной области и выявляют значительное число проктологических больных, которых вовремя направляют к хирургу. Это звено системы оказания медицинской помощи больным ни в коем случае не следует сбрасывать со счетов. К урологу и гинекологу больные могут прийти на прием, минуя участкового терапевта или хирурга. Одно из довольно частых урологических заболеваний (хронический простатит) имеет много общих клинических проявлений с дистальным проктитом («анусит»). В таких случаях обследование и лечение лучше проводить совместно. Боль­ ных хроническим простатитом желательно обследовать с помощью эндоскопа. Мужчины с хроническими формами проктита и проктосигмоидита должны быть проконсульти­ рованы урологом. Еще более часто встречается сочетанная проктологическая и гинекологическая патология. По данным нашей клиники [Асатиани В. М., 1974], процент проктологических заболеваний у гинекологических больных очень высок (56,7). Как и следовало ожидать, первое место занимал геморрой, второе — колит и проктосигмоидит, третье — анальные полипы (правильнее называть их гипертрофи­ рованными анальными сосочками). Истинные полипы (аденомы) прямой кишки выявлены в 6,4% (пятое место), что важно для формирования группы риска, подлежащей диспенсеризации. У гинекологических больных проктологические заболевания встречались в l'/г раза чаще, чем в группе условно здоровых женщин. Эпителиальный коп­ чиковый ход обнаруживался редко (0,8%), но при этом важно выявление и других проктологических заболеваний, в том числе бессимптомных новообразований прямой и ободочной кишок. В определенных случаях гинекологическое исследова ние предполагает исследование и прямой кишки. Такое исследование необходимо сделать обязательным в практи­ ке гинеколога, а в ряде случаев по показаниям проводить также бимануальное исследование влагалища и прямой кишки. Этим методом выявляют новообразования прямо­ кишечно-влагалищной перегородки, выпадение передней стенки прямой кишки (в том числе синдром солитарной язвы прямой кишки), патологические разрастания кожи в области преддверия влагалища и заднего прохода (перианальные кондиломы и др.). Как сказано выше, часть проктологических больных длительно и, как правило, безуспешно лечатся у дермато­ лога по поводу анального зуда. Прежде всего больной должен быть обследован проктологом: пальцевое исследова­ ние прямой кишки, ректороманоскопия, анализ кала на состав микрофлоры (дисбактериоз), выявление кишечного дискомфорта (понос, запор, выделения слизи, немотиви­ рованные боли внизу живота, метеоризм и др.). В боль­ шинстве случаев после такого обследования больной переходит под наблюдение проктолога, лечение у которого даже в случаях так называемого суигенного, эссенциального упорного анального зуда приносит больному не мень­ шую пользу, чем лечение у дерматолога. Санирование стенок сигмовидной и прямой кишки, нормализация ки­ шечного микробного ценоза, ликвидация заболеваний, вызывающих вторичный анальный зуд (недостаточность сфинктера заднего прохода, геморрой с выпадением узлов, анальная трещина), снимают этот тяжелый синдром или во всяком случае снижают его интенсив­ ность у большинства больных. Довольно часто лик­ видация самого эпителиального копчикового хода, даже не имеющего вторичных гнойных свищей, способствует выздоровлению. В очень небольшой по численности, но очень тяжелой по клинике и неэффективности терапии группе больных с анальным зудом, которым специалисты назначают различное лечение (консервативное, оператив­ ное, курортное, обезболивающее, электро- и лазероакупунктура и т. д.), проктолог должен быть ведущим врачом. Только при явной дерматологической патологии (доказанное грибковое поражение, глубокая пиодермия этой области или редкие эндемические заболевания) лечение у дерматолога больных с анальным зудом может быть более адекватным. При обследовании больных с эпителиальным копчико­ вым ходом в хирургическом кабинете поликлиники следует не только поставить правильный диагноз и провести дифференциальную диагностику эпителиального копчи­ кового хода, хронического парапроктита (свищ прямой кишки) и дермоидной кисты крестцово-копчиковогоягодичной области, но и уточнить степень гнойного по­ ражения, определить тактику лечения. В хирургическом кабинете проводится обследование в том же объеме — осмотр, пальцевое исследование пря­ мой кишки, ректороманоскопия (при условии, что хирург обучен этой методике). Но хирург может уточнить и то­ пическую характеристику поражения. Он зондирует сви­ щи в крестцово-копчиковой области и при этом удостоверя­ ется, что вторичные свищевые ходы, расположенные с одной или с обеих сторон от средней линии (межъ­ ягодичной складки), направляются к этой линии, а не в сторону заднего прохода. В последнем случае больше подозрений на свищ прямой кишки. Зондирование про­ водят осторожно, не форсируя, во избежание образова­ ния ложных свищевых ходов под кожей. В неясных случаях следует прибегнуть к маркировке свищей: в одно из отверстий свища или в первичное отверстие эпите­ лиального хода ввести раствор метиленового синего, который при широких свищах свободно выходит из всех наружных отверстий. Однако этот признак наблюдается далеко не всегда. При длительном существовании гнойных свищей, частых обострениях процесса, а также после предыдущих паллиативных вскрытий абсцессов свищи «за­ паиваются», проходимость по ним нарушается и они не про­ крашиваются, а иногда не сообщаются между собой. В особо сложных случаях можно прибегнуть к фистулографии, хотя это исследование качественно выполняется только в специализированных стационарах рентгенологами, ис­ пользующими специальные приспособления. Обследование в хирургическом кабинете проводится с целью выбора тактики лечения конкретного больного. Первая группа больных — это практически здоровые мо­ лодые мужчины, в основном призывники, у которых при осмотре на военно-медицинской комиссии обнаруживают эпителиальный копчиковый ход без вторичных свищей и без клинических проявлений.

Правда, при специальном опросе иногда можно выяснить, что эпизоды воспаления имели место, особенно после травмы или охлаждения, но в момент осмотра заболевание обычно не беспокоит и возникает вопрос: следует ли считать таких лиц больными. Этот вопрос выходит за пределы конкретного обсуждения темы об эпителиальном копчиковом ходе, ибо границу между нормой и болезнью во многих случаях, в том числе в проктологии, подчас можно определить с большим тру­ дом. Достаточно указать хотя бы на геморрой, при кото­ ром во многих случаях (особенно при профилактических осмотрах организованных контингентов) на определенных участках стенок заднепроходного канала обнаруживаются внутренние геморроидальные узлы, а клинических прояв­ лений геморроя нет. При эпителиальном копчиковом ходе, клинически не проявляющемся, больных, особенно призывников, все же следует оперировать. Дело в том, что при службе в армии, когда физическая нагрузка (пешие марши, езда по плохим дорогам и т. д.) увеличивается, опасность вспышки воспа­ лительного процесса повышается. Кроме того, в этом периоде болезни операция по объему несравненно меньше и методически легче, чем при распространенном воспале­ нии. Как правило, иссечение невоспаленного копчикового хода с глухим ушиванием сравнительно маленькой продол­ говатой раны заканчивается благополучно и наступает окончательное выздоровление. При значительно распространенном воспалении (с обе­ их сторон от средней линии крестцово-копчиковой области имеется несколько отверстий вторичных свищей с обиль­ ным гнойным отделяемым, а между ними рубцово-измененная уплотненная кожа с очагами инфильтрации и множественными пиодермическими очагами) следует не спешить с госпитализацией больного, а провести амбулаторно курс противовоспалительной терапии. Прежде всего нужно тщательно выбрить область поражения и назна­ чить гигиенические мероприятия: водный туалет после дефекации (смывание сверху, со стороны копчика, а не наоборот), обработку кожи и гнойных очагов 10% салици­ ловым спиртом, наложение повязок с мазью Вишневского на ночь. Антибиотики назначать пока не следует, так же как не рекомендуется производить амбулаторно новокаиновую блокаду. Через несколько дней, когда выделяемое из свищей уменьшается и инфильтраты либо вскрываются, либо, наоборот, уплотняются и как бы организуются, мож­ но назначить физиотерапевтическое лечение (облучение ультрафиолетовыми лучами), УВЧ-терапию. В определен­ ных случаях паллиативный эффект дают грязевые аппли­ кации, но следует помнить, что все эти манипуляции носят характер предоперационной подготовки и производятся лишь с целью сокращения стационарного предоперацион ного периода. Консервативное лечение при воспалении эпителиального копчикового хода неэффективно. Как основное оно проводится только при тяжелом общем со­ стоянии больных престарелого возраста, а поскольку среди больных с эпителиальным копчиковым ходом таких пациентов очень мало, практически во всех случаях пока­ зано хирургическое лечение — операция по одной из опи­ санных выше методик. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Область крестца и копчика — зоны частой локализации врожденных опухолей (дермоидные кисты, каудальные те­ ратомы) и приобретенных гнойных и гнойничковых заболе­ ваний. Хвостовой отдел зародыша человека филогенети­ чески подвержен атавистическим влияниям. Здесь форми­ руются врожденные пороки развития прямой кишки и зад­ него прохода, во многих случаях сочетающиеся с аномалия­ ми мочеполовой системы у новорожденных обоего пола. Эти заболевания встречаются нередко и хорошо известны педиатрам. В последнее время опыт такого рода накоплен хирургами и в отношении взрослых [Федоров В. Д. и др., 1987]. В связи с неполной редукцией хвостового отдела позвоночника и его отдельных структур — дериватов кожи, мышц, нервной трубки (хорда) — именно в этой области чаще всего обнаруживаются упомянутые выше врожденные опухоли, а также синдром spina bifida — незаращение дужек крестцовых и копчиковых позвонков. Spina befida до поры до времени может не проявляться клинически и обнаруживается либо при профилактических обследованиях организованных контингентов, либо после травм или у лиц сидячего труда, особенно при постоянных травмах вибра­ ционного характера в определенных профессиональных группах (шоферы, трактористы и др.). В одних случаях при наружном осмотре и пальпации, пальцевом исследовании прямой кишки и ректороманоскопии может не наблюдаться никаких признаков воспа­ ления, изменений кожи и подкожной жировой клетчатки. В других случаях врожденные пороки развития каудального отдела могут ярко клинически манифестировать (ка­ ловые промежностные свищи, стеноз заднего прохода, влагалищный анус и т. п.). При дермойдных кистах также могут возникать гнойные свищи, открывающиеся как на коже промежности, так и в просвете прямой кишки. Если учесть еще повышенное оволосение этой области, особенно у жителей южных регионов страны, то понятно сравнительно более частое поражение кожи этой зоны таки­ ми гнойничковыми заболеваниями, как пиодермия. Все сказанное свидетельствует о трудностях точной но­ зологической и топической диагностики врожденных уродств и приобретенных заболеваний крестцово-копчиковой области. Названные факторы затрудняют распозна­ вание и описываемого в данной книге врожденного за­ болевания — эпителиального копчикового хода и его гнойных осложнений. Если в последнее время правильная первичная диагностика острого и хронического парапроктита (свищи прямой кишки) благодаря широкому освеще­ нию клиники этого заболевания в отечественной печати перестала быть редкостью в практике амбулаторных хирур­ гов и большинство больных парапроктитом вовремя гос­ питализируют в проктологические отделения, широкая сеть которых развернута во всех регионах страны, то боль­ ные с эпителиальным копчиковым ходом находятся не в столь благоприятном положении. Большинство больных с копчиковым ходом направляют в стационар с неправиль­ ным диагнозом (чаще всего «дермоидная киста»), что ведет к ошибочной хирургической тактике и прежде всего к тому, что этими больными продолжают заниматься обшие хирурги, а не проктологи. В любом специализированном стационаре эпителиаль­ ный копчиковый ход и его гнойные осложнения (крестцовокопчиковые свищи) по частоте занимают четвертое место после геморроя, парапроктита и трещины заднего прохода. У жителей южных регионов это заболевание встречается чаще парапроктита. Описываемая врожденная аномалия кожи в области верхушки копчика, т. е. короткий, кончающийся в мягких тканях узкий эпителиальный канал, на первый взгляд — невинный порок развития, альтернатива остатка хвоста у человека. Однако часто этот канал дает начало абсцессам и свищам, заболевание приобретает упорный характер, реци­ дивирует и плохо поддается консервативной терапии. В принципе оно с самого начала подлежит хирургиче­ скому лечению. В связи с разнообразием форм и стадий этого воспаления, протекающего, как правило, на фоне повышенного оволосения кожи, методы радикаль­ ной хирургической коррекции его вызывают дискуссии среди специалистов. В литературе описаны многочислен­ ные оперативные пособия, которые каждый автор считает г оптимальными. Однако унифицировать операцию при гной­ ных осложнениях эпителиального копчикового хода невоз­ можно, ибо здесь, как нигде, вступает в силу старое пра­ вило: операция для больного, а не наоборот. Частота распространенности кожной аномалии в крестцово-копчиковой области, выявленная при репрезентатив­ ных профилактических обследованиях больших групп де­ тей и юношей, находится в пределах 4 — 5 % независимо от этнических групп. Но у жителей южных регионов страны гнойные осложнения эпителиального копчикового хода достоверно чаще фиксируются хирургами и проктоло­ гами. Недостаточное знакомство общепрактикующих врачей с описываемым заболеванием связано, на наш взгляд, с объективными трудностями его дифференциальной диаг­ ностики (неправильная трактовка патоморфологии), а также с путаницей в обозначении болезни (дермоидная киста, киста копчика, эпителиальный копчиковый ход, эпителиальные погружения кожи крестцово-копчиковой об­ ласти, эпидермоидная киста). Дермоидная киста и эпите­ лиальный копчиковый ход — различные заболевания, в то время как термины «копчиковая киста», «эпителиальный копчиковый ход», «эпителиальные погружения» являются синонимами. Общепрактикующий врач при первичном приеме боль­ ного в поликлинике может диагностировать или хотя бы заподозрить гнойное осложнение эпителиального копчи­ кового хода, основываясь на следующих положениях. 1. Боли в области копчика и крестца, не связанные с дефекацией, усиливающиеся при длительном сидении и у лиц определенных профессий (шоферы, трактористы, ма­ шинистки, телефонистки и т. п.). 2. Патологические выделения из маленьких свищей в крестцово-копчиковой области (пачкается белье). Этому признаку многие больные не придают значения, считая его обычным при повышенной потливости, особенно в мест­ ностях с жарким климатом. 3. Упорный зуд в области копчика и заднего прохода, точнее в нижней части межъягодичной складки. По этой причине больные часто обращаются к дерматологу или гельминтологу, но проводимое этими специалистами ле­ чение эффекта не дает. Часто дерматологи даже при вни­ мательном исследовании пораженной кожи не выявляют первичного отверстия копчикового хода, ибо считают эту аномалию вариантом нормы. 4. У всех первичных больных с описанными ыше жалобами при наружном осмотре в нижней трети межъяго­ дичной складки, в 1—3 см от верхнего края заднего про­ хода, строго по средней линии выявляется патогномоничный признак эпителиального хода — точечное свищевое отверстие, из которого часто свисают длинные мягкие волосы, легко извлекаемые пинцетом. Это позволяет уста­ новить диагноз до зондирования и маркировки свища. Если свищ на почве копчикового хода сочетается со сви­ щом прямой кишки (после острого парапроктита), то на­ ружное отверстие хода всегда располагается по средней линии, в то время как наружное отверстие параректального свища может локализоваться по всей окружности перианальной области. 5. У больных гнойным осложнением эпителиального копчикового хода при пальцевом исследовании прямой кишки, аноскопии и ректороманоскопии дополнительных сведений получить не удается — прямая кишка интактна. 6. При ощупывании свища (свищей) в крестцовокопчиковой области его ход в виде плотного, слегка болез­ ненного подкожного тяжа всегда направляется к средней линии, т. е. к межъягодичной складке, а не вниз к прямой кишке, как при свище после парапроктита. То же опреде­ ляется и при маркировке: в большинстве случаев окрашен­ ная жидкость, введенная в отверстие гнойного свища, сво­ бодно вытекает из первичного хода по средней линии, а не из просвета прямой кишки, что характерно для истинного парапроктита. 7. В отличие от дермоидной кисты крестцово-копчиковой области, а тем более кадуальной тератомы при гной­ ных воспалениях эпителиального копчикового хода опухо­ левые массы под кожей не определяются. В случаях же инфильтративного процесса (свищ между абсцессами не возникает, инфильтрат располагается в толще кожи) уплотнение прощупывается в области рубца, не имеет столь четких, как при опухоли, границ, кожа над ним синюшна или слегка гиперемирована. 8. Учитывая, что эпителиальный копчиковый ход явля­ ется аномалией развития, следует обратить внимание на другие атавистические признаки и прежде всего на сра­ щение бровей над переносицей. У молодых людей с та­ кими бровями, жалующихся на боли в крестцово-копчиковой области и патологические выделения над задним проходом, диагноз эпителиального копчикового хода можно поставить еще до специального обследования. 9. Эпителиальный копчиковый ход и его гнойные ослож­ нения практически достоверно чаще диагностируются у жи­ телей южных регионов. Как уже было сказано, здесь иг­ рают роль повышенное оволосение тела и физический труд сельских жителей в условиях жаркого климата. 10. При сочетании нескольких проктологических забо­ леваний (эпителиальный копчиковый ход и парапроктит, копчиковый ход и геморрой и т. п.) диагноз следует ста­ вить в зависимости от степени тяжести наиболее выра­ женного патологического процесса. В любом случае такой больной должен быть направлен к проктологу. Мы надеемся, названные признаки помогут практиче­ ским врачам правильно и вовремя распознать гнойное осложнение эпителиального копчикового хода. При обнаружении этого заболевания, т. е. врожденной аномалии развития кожи, у практически здоровых, не предъявляющих никаких жалоб лиц (чаще всего у призыв­ ников в армию) возникает вопрос о том, как квалифици­ ровать это состояние: болезнь или предболезнь? Аналогию можно провести с носителем грыжи, которая может не беспокоить больного, приспособившегося к ней и не под­ вергающегося экстремальным физическим нагрузкам. При резкой смене режима, в частности при прохождении воен­ ной службы и связанных с ней физических нагрузках, грыжа может осложниться. Таким больным рекомендуется провести операцию перед призывом. То же можно сказать и об эпителиальном копчиковом ходе: при физических на­ грузках вероятность возникновения гнойного осложнения резко возрастает. В большинстве случаев в беседе с больным удается полу­ чить его согласие на плановую операцию, которая в этом периоде сравнительно невелика по объему и может за­ ключаться в иссечении хода и глухом ушивании раны. При углубленном опросе большинства больных с копчиковым хо­ дом, выявленных при профилактических обследованиях, выясняется, что у них отмечаются неприятные ощущения, иногда зуд, мокнутие кожи и т. п. Больных с копчиковым ходом и его гнойными ослож­ нениями следует оперировать только в специализирован­ ных отделениях. Общие хирурги пока плохо знакомы с описываемой болезнью и относятся к ней как к кожной ано­ малии, не придавая значения тому обстоятельству, что эта аномалия располагается в зоне заднего прохода и, следовательно, необходимо учитывать особенности, связан­ ные с тактикой лечения параанальных ран. Обычно опыт ные врачи общехирургических стационаров, редко наблю­ дающие больных с эпителиальным копчиковым ходом, опе­ рируют их без специальной подготовки кожи и других необходимых до- и послеоперационных манипуляций, принятых в проктологии. При ретроспективном анализе установлено, что наибольшее число рецидивов и неудач после таких операций связано именно с тем, что общий хирург не относится к таким больным, как к пациентам с особой болезнью. Сообщения из общехирургических клиник, по­ священные лечению копчикового хода, пестрят усовер­ шенствованиями самой техники операций и не затрагивают таких важных проблем, как выбор операции, метод ле­ чения послеоперационной раны и т. п. В этой проблеме основной вопрос заключается в том, ушивать ли или оставлять открытой (частично или пол­ ностью) рану после иссечения копчикового хода и всех вторичных гнойных свищей и рубцов. Решение зависит от размеров раны, ее формы и, что очень важно, от расстоя­ ния самого нижнего первичного отверстия эпителиального хода от края заднего прохода. Кроме того, как выясни­ лось в последнее время, немаловажное значение имеют форма («стояние») ягодиц, величина угла, под которым они отходят от средней линии, а также методика подготов­ ки кожи к операции и послеоперационная ее санация. Все эти обстоятельства, тщательно взвешенные до вмешатель­ ства, дают возможность проктологу выбрать оптимальный срок и объем оперативного пособия. Второй важный вопрос: можно ли и нужно ли опери­ ровать радикально в остром периоде болезни, т. е. при абс­ цессе (первичном или рецидивирующем) копчикового хода. Ответ на него дан в соответствующем разделе книги, здесь же повторим, что дело в компетенции врача. Если больной направлен в ургентное проктологическое отделение (такие стационары уже существуют) или хотя бы в отделение скорой помощи, где в бригаде хирургов есть подготовлен­ ный по проктологии специалист, то можно осуществить одномоментную радикальную операцию: вскрытие абсцесса, иссечение его передней стенки вместе с первичным ходом (ходами), ушивание раны путем подшивания ее краев к дну в соответствии с выраженностью подкожной жировой клет­ чатки и с учетом формы и «стояния» ягодиц. В общем ургентном хирургическом отделении (чаще всего в гнойное) следует ограничиться широким вскрытием абсцесса в крестцово-копчиковой области и затем направить больного к проктологу. В последние годы практически везде функционируют проктологические отделения. В РСФСР они объединены в 17 специализированных центров. В таких клиниках много­ численные больные с острыми проктологическими заболе­ ваниями (острый парапроктит, ущемленный геморрой, ост­ рая трещина заднего прохода и острое воспаление эпи­ телиального копчикового хода) должны получать квалифи­ цированное радикальное лечение. Со временем уменьшится поток больных для плановых операций по поводу гемор­ роя, свищей прямой кишки и других заболеваний этой области. Пока же практически у большинства больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода проводится паллиативное хирургическое лечение — вскры­ тие и дренирование гнойника. Такая тактика примерно в /з случаев приводит к рецидивированию абсцессов или возникновению гнойного свища. Подобная картина наблю­ дается и при остром парапроктите, хотя все большее число проктологов и хирургов, подготовленных по проктологии, сразу оперируют больных радикально. Паллиативное лечение при остром воспалении копчи­ кового хода приводит к расширению зоны воспаления, появ­ лению новых свищей и рубцов. Крестцово-копчиковая об­ ласть превращается в сплошной инфильтрат, испещренный свищами, который трудно точно определить как нозологи­ ческую форму. В таких случаях даже опытному проктологу приходится дифференцировать копчиковый ход от хрониче­ ского парапроктита, распространенной пиодермии и даже актиномикоза. При профилактическом обследовании в значительном числе случаев выявляются проктологические заболевания, в том числе хроническое воспаление эпителиального копчикового хода, достаточно ярко манифестирующие кли­ нически. Такие больные не обращаются за помощью к вра­ чам, занимаясь самолечением. Видимо, сказывается стыд­ ливость, особенно свойственная женщинам. Кроме того, проктолог пока не занимает такого положения, как гине­ колог или уролог, имеющие дело с контингентом больных, сходным как по объему, так и по локализации патоло­ гического процесса. Чаще всего проктологические больные обращаются к участковому терапевту или, в лучшем слу­ чае, к хирургу. От этих специалистов зависит своевре­ менное направление их к проктологу. По сравнению с тем временем, когда вышла в свет наша первая монография на данную тему (1972), состояние специализированной проктологической помощи больным в стране резко улучшилось. Можно с уверенностью говорить о том, что в ближайшие годы, особенно с официальным признанием проктологии как отдельной медицинской спе­ циальности, своевременное лечение этой многочисленной категории больных, в том числе пациентов с гнойными осложнениями эпителиального копчикового хода, станет правилом, а число повторных операций и рецидивов при этом заболевании снизится до минимума.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Алиев М. А., Ерокян Г. Г., Костогрызов Б. П., Российский Б. В. Опыт лечения эпителиальных копчиковых ходов. — Здравоохр. Казахстана, 1979, № 1, с. 77—79. Аминев А. М. Руководство по проктологии. — Куйбышев: Кн. изд-во 1965. — Т. 1. Аминев А. М., Шабаев В. Н. К вопросу о терминологии и классифика­ ции врожденных эпителиальных погружений и опухолей крестцовокопчиковой области. — В кн.: Вопросы хирургической гастроэнте­ рологии. Куйбышев, 1979, с. 99—102. Ананикян П. П., Оганесян М. А., Балян М. М. К профилактике послеопе­ рационных нагноений у больных с эпителиальными копчиковыми ходами. — В кн.: Проблемы проктологии: Всесоюзн. конф. Ереван, 1981, с. 29—29. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ: Пер. с англ. — М.: Мир, 1982. — 488 с. Бабаев О. Г., Бабаев X. Б. Применение ССЬ-лазера при лечении проктологических заболеваний. — Хирургия, 1983, № 3, с. 108—ПО. Бабинцева В. Ф., Каплан Г. И. Лечение эпителиально-копчиковых хо­ дов. — В кн.: Съезд хирургов Белоруссии. 8-й. Тезисы докладов, Минск, 1979, с. 142—142. Влацкий Д. П. Оперативное лечение воспаления эпителиального копчи­ кового хода. — Вестн. хир., 1083, № 2, с. 68—70. Врублевский В. А., Милитарев Ю. М., Дульцев Ю. В. Острое воспаление эпителиального копчикового хода. — Хирургия, 1976, № 2, с. 68—71. Гапонов В. В. Лечение острого воспаления эпителиальных копчиковых ходов и кист крестцово-копчиковой области. — Клим, хир., 1979, № 1, с. 52—53. Долинко Ш. Б., Логинова Л. В. Эпителиальные крестцово-копчиковые погружения. — В кн.: Элементы проктологии. Куйбышев, 1956, с. 76—81. Дьяченко В. А. Рентгеностеология. — М.: Медгиз, 1954. — 299 с. Заремба А. А. Оперативная проктология: Атлас. — Рига: Звайгзне, 1982. — 216 с. Заремба А. А., Мельникова Т. Н., Калъкис И. А. Патоморфогенез зажив­ ления ран крестцово-копчиковой области. — В кн.: Пато- и морфо­ генез хронических заболеваний. Рига, 1984, с. 73—74. Ибрагимова Н. Р. Данные о массовых обследованиях на выявление эпителиальных ходов и кист. — Труды молодых ученых медиков Узбекистана. Ташкент, 1972. Т. 1, с. 85—87. Исмаилов И. К., Ильянов И. Пластические операции на ягодице. — Мед. журн. Узбекистана, 1979, № 12, с. 70—71. Кибальчич А. В., Флекель В. А., Карлов В. А. Модификация оперативного лечения нагноившихся эпителиальных копчиковых ходов. — В кн.: Проблемы проктологии;

Всесоюзн. конф. Ереван. 1981, с. 149—149. Косумян В. X. О радикальном лечении нагноившихся эпителиальных копчиковых ходов. — Вестн. хир., 1979, № 8, с. 69—70. Кузин М. И, Костюченок Б. М. Гнойная рана. — М.: Медицина, 1982. Любинецкий А. А., Фурманов Ю. А., Соломко А. В. Сравнительная оценка методов оперативного лечения гнойных воспалительных заболеваний крестцово-копчиковой области. — Клин, хир., 1983, № 1, с. 15—17. Мальцев В. Н„ Яремчук А. Я. О хирургическом лечении эпителиальных копчиковых погружений. — Клин, хир., 1985, № 2, с. 38—41. Машкиллейсон Л. Н. Инфекционные и паразитарные заболевания кожи. — М.: Медгиз, 1960. — 369 с. Минскер О. Б. Некоторые данные о глубоких микозах ягодичной облас­ ти. — Вестн. дерм., 1977, № 4, с. 63—67. Миракян М. Е. Актиномикоз и грибковая инфекция в эпителиальных копчиковых ходах. — Хирургия, 1976, № 2, с. 66—68. Морозов Ю. И., Абрамов Е. К., Левант Д. Я. Радикальная операция по поводу эпителиальных копчиковых ходов с применением ультра­ звука. — В кн.: Проблемы проктологии: Всесоюзн. конф. Ереван, 1981, с. 106—106. Мухадзе Г. И. Озлокачествление кист крестцово-копчиковой области. — Хирургия, 1975, № 2, с. 140—141. Мышкин К. И., Темников А. И. Результаты хирургического лечения боль­ ных эпителиальными копчиковыми ходами. — В кн.: Проблемы проктологии. М., 1980, вып. 1, с. 55—58. Назаров Л. У., Акопян Э. Б., Энфенджян А. К., Амбарцумян Р. А. Сочетанные заболевания у проктологических больных. — В кн.: Проблемы проктологии. М., 1983, вып. 4, с. 42—45. Назаров Л. У., Акопян Э. Б., Аглбарцумян Р. А., Энфенджян А. К. Воспа­ лительные поражения кожи промежности и крестцово-копчиковой области. — Хирургия, 1983, № 4, с. 65—69. Наземец В. М., Мартыненко А. П. О хирургическом лечении острого нагноения эпителиального копчикового хода. — Клин, хир., 1975, № 9, с. 81—82. Наливкин А. И., Эктов В. А., Хрячков А. А., Мухопадова Г. В. Хирурги­ ческое лечение эпителиальных копчиковых ходов в стадии острого воспаления. — Хирургия, 1983, № 6, с. 46—48. Оганесян С. 3. Редкое расположение эпителиальных ходов. — Клин, хир., 1975, № 7, с. 46—47. Оперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. В. В. Кованова. — М.: Медицина. — 416 с. Падалкин Ю. К. К топографии некоторых мышц ягодичной области. — В кн.: Съезд хирургов Северного Кавказа. 5-й. Труды. Ставрополь, 1966, с. 529—539. Петров А. П. Новые данные о хирургической анатомии клетчаточных пространств ягодичной области. — В кн.: Научно-методические во­ просы изучения мягкого остова. Горький, 1970, с. 65—69. Проктология /Под ред. В. Д. Федорова, Ю. В. Дульцева. — М.: Медицина, 1984. — 300 с. Ривкин В. Л., Александров В. Б. Гнойные свищи крестцово-копчиковой области. — М.: Медицина, 1972. — 90 с. Рихтер Г. А. Ягодичная область. — В кн.: БМЭ, 2-е изд. — М.( 1964, Т. 35, с. 934—939. Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки. — М.: Медгиз. 1956. — 392 с. Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — М.: Медучпособие, 1968. — 335 с. Рыжков И. С. Варианты, аномалии и деформации позвоночника. — Сов­ ременная хир., 1931, Т. 6, № 4, с. 610—627. Сазонов А. М. Учет кровоснабжения и иннервации ягодичных мышц для целей пластики. — Вестн. хир., 1955, № 11, с. 64—67. Сахаутдинов В. Г., Шенбергер И. Л., Тимербулатов В. М. Хирургическое лечение эпителиальных копчиковых ходов. — Хирургия, 1983, № 4, с. 86—88. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека. — М.: Медицина, 1981, т. 2 Тапинский Л. С, Казаков Э. С, Чичев Е. И. Анатомия и оперативная техника при эпителиальных ходах крестцово-копчиковой области. —• Хирургия, 1978, № 5, с. 88—92. Тищенко В. Г., Линник П. П., Николаев Н. Е. Эпителиальные кисты и эпителиальные ходы копчиковой области. — Здравоохр. Белоруссии, 1973, № 3, с. 65—67. Федоров В. Д., Коплатадзе А. М. Каудальные тератомы у взрослых. — Тбилиси: Сабчота — Сакартвело, 1984. — 201 с. Шишлов В. И., Якименко Г. В. Лечение эпителиальных кист копчика у моряков. — Клин, хир., 1979, № 5, с. 69—70. Шмальгаузен И. И. Основы сравнительной анатомии позвоночных живот­ ных. — М.: Сов. наука, 1947. — 540 с. Энфенджян А. К., Амбарцумян Р. А. Профилактика осложнений после операции эпителиального копчикового хода. — В кн.: Проблемы проктологии: Всесоюзн. конф. Ереван, 1981, с. 28—29. Юхтин В. И., Чадаев А. П., Сафронов Н. Н., Фролов Б. А. О хирургиче­ ской тактике при лечении острых гнойных воспалений эпителиаль­ ных ходов кист крестцово-копчиковой области. — Хирургия, 1981, № 3, с. 118—119. Яремчук А, Я., Короленко Б. В., Степанов Ю. В. Лечение нагноившихся эпителиальных ходов и кист крестцово-копчиковой области с примене­ нием ультразвука и излучения лазера. — Вестн. хир. 1982, № 4, с. 64—66. Ярошевский А. Т., Скидан А. Г. Лечение эпителиальных копчиковых хо­ дов. — В кн.: Съезд хирургов Белоруссии. 8-й. Тезисы докладов. Минск, 1979, с. 185—185. Abcarian H. Acute suppuration of the anorectum. — Surg. Ann., 1976, vol. 8, p. 305—335. Alexander S. Dermatological aspects of anorectal diseases. — Clin. Gastroent., 1975, vol. 4, N 3, p. 651—657. Aschoff L. Kistem in Zubarch. — Wiesbaden, 1985. — 456 S. Bacon H. Anus, rectum, sigmoid colon. — Philadelphia, 1949, Ch. 4. Cianci F., Marinacco F. Trattamento del sinus pilonidalis. — Minerva chir., 1984, vol. 39, N 15/16, p 1111 — 1115. Corman M. Colon and rectal surgery. — Boston. 1984. — 450 p. Dao A., Netsky M. Human tails and pseudotails. — Human Path., 1984, vol. 15, N 5, p. 449—452. Eftaiha M., Abcarian H. The dilemma of pilonydal disease. — Dis. colon rectum, 1977, vol. 20, N 4, p. 301—309. Fox S. The origin of pilonidal sinus. — Surg. Gynec, Obstet., 1935, vol. 60, p. 137—140. Gabriel W., William B. The principles and practice of rectal surgery. — London, 1949. Hirshovitz В., Mahler D., Kaufmann-Friedmann K. Treatment of pilonidal sinus. — Surg. Gynec. Obstet., 1970, vol. 131, N 1, p. 119—122. Hoexter B. Treatment of pilonydal sinus. — Dis. Colon Rectum, 1976, vol. 19, p. 470—471. Hodges R. Pilonydal sinus. — Boston med. J., 1880, vol. 103, p. 485—486. Homes L., Turner E. Heneditary pilonidal sinus. — J.A.M.A., 1969, vol. 209, p. 1515—1526. Hori Т. Pilonydal disease in japan. — Arch. Jap. Chir., 1984, vol. 53, N 2, p. 437—440. Libeskind M., Lugagne F. Le sinus pilonidal. — Gastroent. clin. Biol., 1977, vol. 11, p. 917—922. McLaren C. Partial closure and other technique in pilonidal surgery. — Brit. J. Surg., 1984, vol. 71, N 7, p. 604—605. Mallory F. Sacrococcygeal dimples, sinuses and cysts. — Amer. J. med., 1892, vol. 103, p. 263—267. Mueller C. B. Excision of pilonydal sinuses as an office procedure. — Canad. J. Surg., 1984, vol. 27, N 6, p. 561—563. Neunreister Ch. A modification of the marsupialisation for pilonydal sinus. — South. Med. J., 1963, vol. 56, p. 730—733. Nivatvong S., David N., Kennedy H. The shape of the buttocks. — Dis. Colon Rectum, 1983, vol. 26, N 2, p. 85—87. Rignoult D. Traitement non operatoire des fistules pilonidla. — Gastroent. clin. Biol., 1977, vol. 1, N 11, p. 941 — 944. Rogers H., Hall J. Pilonydal sinus. — Arch. Surg., 1935, vol. 31, p. 742—744. Rovelli A. Zur Behandlung der Winkel im Lumbosakralbereich. Z. Orthop., 1975, Bd 113, S. 847—858. Sebrechts P., Anderson J. Common sense in the treatment of pilonudal disease. — Dis. Colon Rectum, 1971, vol. 14, p. 57—62. Stone H. B. Pilonydal sinus. — Ann. Surg., 1924, vol. 79, p. 410—414. Tournaux F'., Hermann N. Sur la persistance de vestiges medullaires coccygiennes. — J. Anat., 1887, vol. 23, p. 498—529. Walsh Т., Mann С Pilonydal sinuses of the anal canal. — Brit. J. Surg., 1983, vol. 70, N 1, p. 23—24. Warren J. Abscess containing hair on the nates. Amer. J. Med., 1854, vol. 28, p. 113—115. Witek R., Rudnicki J., Czarnecki B. Leczenie chirurgieczne zataki wlosowej. — Med. kommun., 1981, vol. 17, N 3, p. 330—332. Zimmerman R. Pilonydal disease. — Dis. Colon Rectum, 1970, vol. 13, p. 89—91.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Г л а в а 1, Происхождение и развитие эпителиального копчико­ вого хода Развитие копчиковой области животного и человека Сравнительно-анатомическая концепция происхождения эпите­ лиального копчикового хода Г л а в а 2. Анатомо-морфологические данные о строении крестцово-копчиковой области у лиц с эпителиальным копчиковым ходом Кожная аномалия при эпителиальном копчиковом ходе.... Изменения каудального отдела позвоночника у людей с эпите­ лиальным копчиковым ходом Особенности анатомического строения крестцово-копчиково-ягодичной области у больных с эпителиальным копчиковым ходом. Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин, А. К. Энфенджян Г л а в а 3. Клиническое течение эпителиального копчикового хода Классификация. Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин, П. А. Назарян... Патологическая анатомия Дифференциальная диагностика. Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин, А. М. Коплатадзе Г л а в а 4. Лечение острых нагноительных лиального копчикового хода поражений эпите­ 3 5 11 14 14 21 23 30 30 35 37 Г л а в а 5. Крестцово-копчиковые свищи, образовавшиеся вслед­ ствие нагноения эпителиального копчикового хода Эпителиальный копчиковый ход и хроническая пиодермия крестцово-копчиковой области. Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин, Р. А. Амбарцумян Г л а в а 6. Лечение хронических воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода Консервативное лечение Радикальное хирургическое лечение Модификация радикальной операции при гнойных осложне­ ниях эпителиального копчикового хода. Ю. В. Дульцев, В. Л. Ривкин, А. К. Энфенджян Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода, сочетающегося с пиодермией. Ю. В. Дульцев, В, Л. Ривкин, Р. А. Амбарцумян Сравнительная оценка различных радикальных операций при гнойных осложнениях эпителиального копчикового хода. В. А. Врублевский 49 56 68 69 72 86 Г л а в а 7. Практические советы врачу поликлиники по диагнос­ тике и лечению эпителиального копчикового хода и схожих с ним по симптоматике проктологических заболеваний... 1 0 4 Заключение Список литературы **" Производственное издание Юлий Вячеславович Дульцев Владимир Львович Ривкин ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ КОПЧИКОВЫЙ ХОД Зав. редакцией Л. В. Елисеева Редактор Ю. К. Квашнин Редактор издательства J1. Д. Иванова Оформление художника Ф. К. Мороз Художественный редактор С. М. Лымина Технический редактор 3. А. Романова Корректор С. Р. Даничева ИБ-4612 Сдано в набор. 25.03.87. Подписано к печати 11.08.87. Формат бумаги 84Х Ю8'/з2. Бумага кн. журн. Гарнитура Тайме. Печать высокая. Усл. печ. л. 6,72. Усл. кр.-отт. 6,93. Уч.-изд. л. 7,37. Тираж 41 000 экз. З а к а з 237. Цена 35 к. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина», 101000 Москва, Петро вериге кий пер., 6/8. Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.