WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. О. В. КУУСИНЕНА М. Н. Мясникова ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕТРОЗАВОДСК 1975 616.243 М—994 УДК 616.24—007.63 Это первая монография, ...»

-- [ Страница 3 ] --

6) метапневмонический (главным образом у детей, связанный с острыми буллезными изменениями лег­ ких). Туберкулез, в прошлом считавшийся первенству­ ющим в происхождении пневмоторакса, сейчас не явля­ ется основной его причиной. Так, по А. Я. Штернбергу (1921), спонтанный пневмоторакс осложняет туберку­ лез в 6%, М. П. Максимчук (1928), Н. М. Захаров и Кревер (1928) приводили цифры 1,5—1,7%, И. Г. Лемберский (материал Московского института туберкулеза за 1932—1947 гг.) — 1%. В последнее десятилетие во­ обще очень редки сообщения о спонтанном пневмото­ раксе, связанном с прогрессированием туберкулеза. В. Е. Гембицкий (1961) обнаружил спонтанный пнев­ моторакс у нетуберкулезных легочных больных в 1,1% случаев, а у больных туберкулезом вдвое реже. У 71 из 115 своих больных J. Mayers выявил отрицательные реакции на туберкулин. Далеко не все случаи спонтанного пневмоторакса, обнаруженного у больных туберкулезом, являются его осложнением. Очень показательно в этом отношении описание И. В. Борштенбиндера (1961). У больного^17 лет, страдавшего два года двусторонним туберкулезом легких (с распадом слева), 5 раз повторялся спонтан­ ный пневмоторакс справа, неизменно с очень тяжелой клинической картиной. Плевроскопия, произведенная при пятом рецидиве, обнаружила субплевральную эмфи­ зему с большим количеством пузырей разного диамет­ ра. Разрыв этих пузырей и был причиной пневмото­ ракса. Аналогичные наблюдения приводят Lucas, К. И. Волкова и др. Авторы, отмечающие связь спонтанного пневмото­ ракса с туберкулезом (А. И. Боровинский, Т. И. Нечае­ ва и Э. Л. Файвишенко, А. Я- Цигельник и К. И. Вол­ кова и др.). считают причиной пневмоторакса либо ле­ чение стероидами, вызывающими фибролизис в лег­ ких, либо связанную с туберкулезом парафокальную эмфизему-. Описаны также случаи пневмоторакса у больных туберкулезом после или во время пульмонэктомии (Н. М. Амосов, В. Н. Красномовец, М. 3. Соркин, Е. Derra a. H. Reiter, Б. М. Понизовская и др.). Следовательно, и в этих случаях причиной был не ту­ беркулез, а, скорее всего, буллезные изменения в лег­ ких, возможно, связанные с рубцами или спайками. Смещение здорового легкого после удаления больного, его растяжение и усиленная функция могли привести к разрыву субплеврального пузыря и проникновению воздуха в плевральную полость. Нельзя однако считать, что авторы 20—30-х годов неверно трактовали наблюдавшиеся ими случаи спон­ танного пневмоторакса. До применения антибиотиков и оперативного лечения туберкулез, по-видимому, осложнялся пневмотораксом гораздо чаще, чем сейчас. Так, в Московском институте туберкулеза у умерших от туберкулеза в 1923 г. спонтанный пневмоторакс обнаружен в 17% всех секций (В. А. Чуканов), в 1946 г. —в 2,5%, а в 1955 г. —в 1,1% секций (В. Ф. Шебанов). Для пневмоторакса, осложняющего абсцессы и ган­ грены легких, абсцедирующий рак и т. п., также харак терно прогрессирующее воспаление с бурным разруше­ нием легочной ткани. Спонтанный пневмоторакс явля­ ется лишь его завершением и неотделим от основного процесса. У таких больных, как правило, наблюдается инфекция плевры. Врожденные кисты легких представляют собой ясно очерченную нозологическую форму и могут осложнять­ ся спонтанным пневмотораксом. Терапия при этом за­ болевании диктуется самим характером процесса — своевременное радикальное лечение даст хорошие ре­ зультаты. Это заболевание наблюдается значительно реже, нежели ограниченная пузырчатая эмфизема лег­ ких. Различить эти болезни, осложненные спонтанным пневмотораксом, сложно и возможно лишь после гисто­ логического исследования.' Спонтанный пневмоторакс на почве ограниченной пузырчатой эмфиземы легких наиболее распространен. Для этого вида пневмоторакса характерны следующие особенности: начало заболевания в молодом возрасте, большая склонность к рецидивам (G. Thomeret указы­ вает 9—50% рецидивов, А. Мейер, Ж. Нико, Ж-Карро — 31%, К. Klasse, С. Meeckstroth —20%, Н. Г. Штыкалев-Катанов—19%, Д. Р. Кочетов—14%). Рецидивы наблюдались у 43 из 160 наших больных. Они обычно развиваются вскоре один за другим, но могут быть раз­ делены промежутками в 6—10 лет. Число их различно. (По Мейеру и сотр., у одного больного может возник­ нуть до 20 рецидивов. Мы наблюдали двух больных, у которых было по 5 рецидивов). Рецидивы наблюда­ ются на той же стороне или на противоположной. Сравнительно редко пневмоторакс бывает двусто­ ронним—тогда появляется серьезная угроза жизни, но даже благоприятно текущие рецидивы с одной стороны представляют тяжелое моральное и физическое стра­ дание, тем более, что каждый последующий рецидив обычно требует более длительной терапии. Первые приступы пневмоторакса развиваются как бы среди полного здоровья и часто текут благоприят­ но. После расправления легкого может не быть замет­ ных дыхательных трудностей. Но с каждым последу­ ющим рецидивом плевра все более уплотняется, ухуд­ шаются условия для закрытия свища и резорбции воздуха и возникает все больше условий для превра­ щения пневмоторакса в хронический.

Широкое применение торакоскопии и оперативное лечение дали возможность изучить морфологические изменения в легких таких больных. У них выявлена ти­ пичная картина пузырчатой эмфиземы: пузыри могут быть разного калибра — от 1—2 мм до гигантских и в различном количестве. Чаще они локализуются в об­ ласти верхушек, по периферии верхней доли, в междо­ левой борозде, иногда по периферии нижней доли. Они могут быть единичными, но чаще множественные. При торакоскопии они, как правило, видны в виде грозди, раздувающейся при вдохе и более бледной, чем дру­ гие участки легочной плевры. Если пневмоторакс воз­ ник от разрыва небольшого единичного пузырька, тона его расположение может указывать лишь участок, по­ крытый фибринозным налетом. К пузырчатым обла­ стям от париетальной плевры иногда направляются тонкие струновидные спайки, лишь редко препятству­ ющие спадению легкого. Чаще они рвутся. Могут быть и массивные спайки, содержащие сосуды. При их раз­ рыве возникает кровотечение в плевральную полость — спонтанный гемопневмоторакс. Как часто ограниченная пузырчатая эмфизема бы­ вает двусторонней, нам установить не удалось. В лите­ ратуре точные сведения об этом не приведены. Мы на­ блюдали только три рецидива на противоположной стороне, остальные были гомолатеральными. J. Вагоnofsky и соавторы при одностороннем спонтанном ре­ цидивирующем пневмотораксе проводили операцию с обеих сторон: из 26 оперированных больных у 25 ограниченная пузырчатая эмфизема обнаружена в обо­ их легких. Только у одного больного не было пораже­ ния на другой стороне. Е. Derra a. H. Reiter считают, что ограниченная буллезная эмфизема с последующим рецидивирующим пнев­ мотораксом развивается лишь при наследственном предрасположении к этой болезни, обусловленном сла­ бостью эластического аппарата легких. Однако семей­ ные формы болезни редки и подтвердить наследствен­ ную предрасположенность к эмфиземе не удается. Пневмоторакс, осложняющий распространенную эм­ физему легких, наблюдается реже, чем на фоне ограни­ ченной эмфиземы, однако нет оснований утверждать, что при распространенной эмфиземе его совсем не бы­ вает. Ригидная грудная клетка больных с далеко за шедшей эмфиземой, как правило, неспособна совершать большие дыхательные экскурсии и такие больные обыч­ но избегают физических усилий, которые могут способ­ ствовать разрыву пузыря. Однако спонтанный пневмо­ торакс у них все же встречается и представляет суще­ ственную угрозу жизни. Мы наблюдали 9 больных со спонтанным пневмотораксом, развившимся на фоне распространенной эмфиземы легких, трое из них умер­ ли. А. Мейер и соавторы описали трех таких больных, двое умерли. Как правило, у таких больных на фоне распространенного поражения обнаруживаются пузыр­ чатые области, занимающие всю переднелатеральную и верхушечную поверхности легких, а также располо­ женные и в глубине легочной паренхимы. Спонтанный пневмоторакс на почве стафилококко­ вой пневмонии, вызванной устойчивым к антибиотикам возбудителем, наблюдается, главным образом, у детей и выделен педиатрами в отдельную группу. Наблюде­ ния педиатров позволяют судить о механизме этого за­ болевания и у взрослых. У детей процесс на фоне сен­ сибилизации течет лишь более бур'но и вирулентный возбудитель гноеродной инфекции придает этому те­ чению особенно острый характер. Но принципиально процесс идет по тому же пути, что и у взрослых, для которых характерно предшествующее пневмотораксу торпидное течение заболевания. У детей при стафилококковой пневмонии возникает некроз легочной ткани и образуются полости, которые могут носить характер обычных абсцессов с явственно определенным уровнем жидкости. Но чаще в этих по­ лостях жидкости нет (Ю. Ф. Домбровская, I. Lowe a. J. King), чи они принципиально не отличаются от булл и блебсов, наблюдаемых у взрослых. Рентгенологи обычно указывают на тонкостенный сферический харак­ тер таких образований, на их ровные, гладкие контуры. Их размеры мало зависят от объема распавшейся тка­ ни и связаны в основном со степенью растяжения лег­ кого. Последнее обусловлено наличием клапанного препятствия или сужением бронха, дренирующего эту область (слизь, участки некроза, отек слизистой, ру­ бец). Поэтому размеры и количество полостей быстро изменяются. Прорыв такой полости в плевру обычно приводит к развитию пневмоторакса. Если же с инфек­ ционным процессом удается справиться, то буллы ли бо исчезают бесследно, либо оставляют после себя тон­ кий линейный рубец, либо, реже, остаются надолго и в последующие годы могут быть приняты за врож­ денные кисты легкого (В. В. Красовский и А. П. Про­ топопова). Мы наблюдали больного Ц., 13 лет, у которого бул­ лы возникли на фоне сепсиса, осложнившего перелом голени. Сепсис был вызван микробной ассоциацией ста­ филококка и стрептобациллы. При лечении сепсиса были использованы большие дозы антибиотиков. За 2 недели больной получил 3,5 млн. сигмамицина, 4,8 млн. морфоциклина, 10 млн. эритромицина, 30,0 млн. пени­ циллина. Массивная двусторонняя септическая пнев­ мония побудила нас применить преднизолон и, спустя несколько дней, на фоне разрешающейся пневмонии в обоих легких были обнаружены округлые, пустые тонкостенные полости, размеры которых в период на­ блюдения изменились. Эти полости, когда пневмония ликвидировалась и бронхиальная проходимость восста­ новилась, уменьшились и исчезли. Возможно, что образование полостей обусловлено не только наличием устойчивых к антибиотикам штам­ мов стафилококка — иногда выделялись и другие воз­ будители, но отчасти и под влиянием больших доз ан­ тибиотиков и гормонов, нередко применяющихся при лечении пневмоний и фибролитически действующих на легочную ткань. У взрослых образование полостей, по-видимому, связано с лем же воспалительным инфекционным или токсическим процессом, приводящим к некрозу перего­ родок в субплевральных, хуже кровоснабжаемых об­ ластях, с последующим образованием и раздуванием пузырей. Ввиду отсутствия сенсибилизации, малой ви­ рулентности возбудителя или постепенного накопления другого повреждающего агента этот процесс течет торпидно, без выраженной клинической картины. Здесь первый симптом — спонтанный пневмоторакс. Возмож­ но, что у части больных образование и постепенное уве­ личение пузырей происходит на протяжении многих лет — с детства, но не распознается своевременно, так как буллы, особенно субплевральные, могут не выяв­ ляться на рентгенограммах и томограммах (G. Thomeret, J. Baronofsky и др.). Неверное представление о возможности возникновения спонтанного пневмото ракса у здоровых объясняется тем, что последний иногда осложняет субклинический период эмфиземы, когда большая часть легких нормально аэрируется и кровоснабжается, обеспечивая потребность организ­ ма в кислороде даже в условиях значительной нагруз­ ки. После расправления пневмоторакса рентгеноскопия не выявляет патологического процесса, и больной ско­ ро возвращается к труду. Однако спирографические исследования у 111 боль­ ных, проведенные нами спустя 1—2 месяца, через полгода и больше после расправления пневмоторакса, выявили явные изменения: увеличенный МОД при нормальной или уменьшенной ЖЕЛ, уменьшенные односекундный объем и ММОД, особенно при нагруз­ ке, что свидетельствует о некотором напряжении ап­ парата вентиляции и нарушении бронхиальной прохо­ димости. Эти вентиляторные расстройства не могли быть следствием плевральных сращений, так как у не­ которых из этих больных впоследствии наступил реци­ див пневмоторакса, при котором легкое оказывалось полностью поджатым. Только у 42 наших больных приступ пневмоторак­ са развился во время физического напряжения, кото­ рое, однако, не было чрезмерным (поднял ребенка, занимался, как всегда, гантелями), остальные считали, что у них болезнь возникла внезапно, среди полного здоровья. Провоцирующим фактором у 2 было сильное волнение, у 4 пневмоторакс.развился вскоре после гриппа или на фоне его, а у 18 он возник во время сна. Последний факт нельзя считать парадоксальным, его наблюдали и другие авторы. Атрофические процессы в расположенной субплеврально альвеолярной стенке и в самой висцеральной плевре (которая при эмфизе­ ме находится в таких же неблагоприятных условиях питания и эластическая ткань которой так же измене­ на, как у легкого) приводят к истончению стенок пу­ зыря и его разрыву. Это может произойти и ночью, особенно при сопутствующем бронхите: во сне выделе­ ние бронхиального экссудата нарушается и могут возникнуть условия для раздувания и последующего разрыва пузыря. Все факторы, вызывающие интенсивное раздраже­ ние плевры и легких, могут обусловить висцеромоторный рефлекс, проявляющийся сокращением бронхиаль ной мускулатуры и мышечного аппарата легких (как это описывает Ф. А. Михайлов), и привести к резкому повышению давления в одном из легочных сегментов с разрывом субплеврального пузырька. Такова пример­ но и точка зрения П. А. Теппера. Вероятность подоб­ ного, связанного с активным сокращением легкого механизма подтверждается наблюдением П. Л. Винникова и П. И. Егошина, которые получили при пробной пункции грудной клетки спонтанный пневмоторакс на другой стороне, а также сообщениями Н. М. Амосова, М. 3. Соркина о возникновении спонтанного пневмо­ торакса в оставшемся легком после удаления второго.. Наличие локализованных спаек, ограничивающих смещаемость плевры, физическое напряжение, кашель могут ускорить развитие этого осложнения, но и без того прогрессирующие трофические изменения приво­ дят к образованию дефекта или повышенной проница­ емости стенки пузыря и накоплению воздуха в пле­ вральной полости. В этом случае пневмоторакс образу­ ется постепенно и симптомы его стерты. Такое постепенное развитие пневмоторакса описал С. Маklin. У одного из наших больных также не удалось выявить момента разрыва пузыря — пневмоторакс об­ разовался постепенно. Некоторые авторы (P. Seicin a. ass., P. Cornea a. ass.) связывают пневмоторакс с метеорологическими факторами (изменения атмосферного давления). Клиническая картина спонтанного пневмоторакса в большинстве случаев явная. Но встречаются диагно­ стические трудности и нередки ошибки (Г. Д. Констан­ тинова, И. М. Пыльцов и др.). У 2 наших больных был заподозрен инфаркт миокарда, у 12— прободная язва и холецистит, у 10 — другие болезни легких (плеврит,, пневмония, инфаркт). Некоторые авторы (С. И. Бабичев, П. Д. Чудновский, А. Г. Козорез, Б. Н. Щупак и О. И. Тупиков) предлагают специальные методы диагностики и опи­ сывают новые симптомы, помогающие распознать пневмоторакс. У большинства больных наблюдаются симптомы, суммированные нами в таблице 5. Характер пневмоторакса может быть различный: открытый может удерживаться при открытом бронхе, если ось образовавшегося свища параллельна направ157.

Таблица 5 Симптомы спонтанного пневмоторакса Число боль­ ных, у кото­ рых выявлен симптом Степень выраженности симптомов слабо умеренно резко СИМПТОМЫ 1. Внезапное начало 2. Боли в боку за грудиной, в животе и др. ати­ пичные локализации 3. Иррадиация в шею, плечо, руку 4. Чувство тяжести 5. Чувство страха 6. Рвота 7. Одышка 8. Тахикардия 9. Перкуторные изме­ нения 10. Ослабление дыха­ тельных шумов 11. Амфорическое дыха­ ние 12. Подкожная эмфизема 13. Симптом Карпиловского 14. Типичная для пнев­ моторакса рентгено­ логическая картина 15. Наличие выпота 16. Смещение средосте­ ния 17. Изменение ЭКГ (у 42 из 67 изученных) 18. Гипотония (макси­ мальное АД не бо­ лее 100 мм tig) 19. Лихорадочная реак­ ция 159 158 38 18 32 24 49 17 159 154 157 160 22 1 32 160 14 125 28 19 6 13 40 125 109 117 28 40 (в си­ нусе) 13 4 (значи­ тельное ко­ личество) 58 13 127 SO 76 (субфеб­ 4 (38°) и больше рилитет) лению, по которому легкое поджимается к корню, и при наличии спаек, удерживающих легкое в расправ­ ленном состоянии на уровне свища. Во всех остальных случаях либо образуется клапан, что особенно вероят­ но при распространенной эмфиземе, когда легкое не­ эластично, либо пневмоторакс принимает характер закрытого. У 22 наших больных был вначале откры­ тый пневмоторакс (отчетливо выслушивались амфори­ ческое дыхание или дующий шум), у 17 — спустя 2—4 дня он превратился в закрытый, у 4 стал причиной длительного скопления воздуха в плевре и превратился в хронический. У 6 больных был напряженный пневмо­ торакс, потребовавший срочных мер для устранения нарушений дыхания и кровообращения, у остальных — закрытый. У пожилых людей при распространенной эмфиземе легких или расстройствах кровообращения спонтан­ ный пневмоторакс быстро приводит к выраженному кислородному голоданию (особенно, если легкое под­ жато более чем на половину своего объема). Часто он сопровождается коллапсом и может явиться причиной смерти. Приводим наши наблюдения. Б о л ь н о й П., 61 года, поступил 26/XI 1955г. в связи с усилением кашля и дыхательной недо­ статочности. Болен эмфиземой 12 лет. При по­ ступлении состояние средней тяжести, цианоз лица и кончиков пальцев, одышка до 27 дыханий в 1 минуту, АД—100/75, пульс 88 в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. У основания грудины — систолический шум. Печень увеличена на 6 см, периферических отеков нет. В легких рассеянные сухие и влажные звучные хрипы. Рентгенологически выявлена далеко зашедшая распространенная эмфизема легких. В анализе крови отмечена полиглобулия: Эр. — 5*240 тыс., Нв — 90 ед., Л — 7750, формула нормальна, РОЭ — 3 мм/час. Н в 0 2 — 91 %. В течение пяти дней пребывания в клинике был раздражителен, сонлив, цианотичен, получал диги­ талис, дыхательные аналептики, кислород. 2/X1I состояние ухудшилось, усилилась слабость и го­ ловная боль. Больной «почернел», покрылся лип ким потом и потерял сознание. Пульс не прощупы­ вался, дыхание стало поверхностным. Дан кисло­ род, введен строфантин. На основании перкуссии заподозрен спонтанный пневмоторакс и произведе­ но откачивание воздуха, который выходил из плев­ ральной полости под давлением. Через 6 часов, не приходя в сознание, умер. Секция: хронический гнойный бронхит, распро­ страненная эмфизема легких, левосторонний спон­ танный пневмоторакс. Гипертрофия правого же­ лудочка сердца, расширение правых полостей сердца. Полнокровие органов брюшной полости и головного мозга. Б о л ь н о й А., 52 года, доставлен в тяжелом состоянии 6/Х 1965 г. В 1943 г. было воспаление легких и туберкулез. В 1947 г. лечился по поводу туберкулеза (в фазе уплотнения) в стационаре. С этого времени отмечал одышку при ходьбе, но много работал физически. В январе 1953 г. был спонтанный пневмоторакс слева, легкое расправи­ лось после консервативного лечения. До 4/Х 1955 г. чувствовал себя удовлетворительно, хотя одышка усиливалась. 4/Х после усиленной работы возник­ ли боли в груди и одышка в покое, а 5/Х появи­ лись отеки на ногах. При поступлении состояние тяжелое. Вынужденное полусидячее положение. Цианоз. Мышцы плечевого пояса и шеи напряже­ ны. Грудь бочкообразная. Легочные границы рас­ ширены. Дыхание ослаблено слева, справа не вы­ слушивается. Число дыханий — 28 в 1 минуту. Сердечные тоны глухие. Пульс—110 в 1 минуту. АД—160/100. Рентгеноскопия 7/Х подтвердила правосторонний спонтанный пневмоторакс — легкое поджато на половину объема, верхушка фиксирова­ на спайками. Левое легкое эмфизематозное. В верх­ ней зоне фиброз, на фоне которого видны редко расположенные плотные очаговые тени. Диафраг­ ма стоит низко, уплощена, почти неподвижна. Сердце расположено вертикально, смещено влево. Консервативное лечение улучшило состояние, воздух начал рассасываться, но нарушения крово­ обращения прогрессировали. 16/Х ночью воздух повторно стал поступать в плевру. Несмотря на немедленное отсасывание, больной умер. Секция: туберкулез легких (старые плотные очаги). Пневмосклероз. Распространенная эмфизе­ ма легких. Спонтанный пневмоторакс. Рак желуд­ ка (секционная находка). Артериосклероз. Смерть наступила от рецидива пневмоторакса. Таким образом, при спонтанном пневмотораксе^ даже, если он вначале течет благоприятно, как закрытый, частичный, прогноз может стать очень серьезным. У второго нашего больного удалось значительно уменьшить дыхательную недостаточ­ ность, но легкое полностью не расправилось, сра­ щения между плеврами не образовались и рецидивпневмоторакса оказался непереносимым. Третий больной умер от прогрессирующей сер­ дечно-легочной недостаточности через 4 недели после ликвидации пневмоторакса. Вопрос о тактике при спонтанном пневмото­ раксе заслуживает пристального внимания и об­ суждения. У больных с.напряженным пневмотораксом,гденепрерывно нагнетающийся в плевральную полость воздух быстро создает угрозу жизни, тактика с са­ мого начала должна быть активной. Если до воз­ никновения пневмоторакса состояние не чрезмерно тяжелое, удаление воздуха из плевральной полости может восстановить нарушенную компенсацию. Постоянным отсасыванием можно устранить ды­ хательные расстройства и добиться закрытия кла­ пана. Б о л ь н о й С, 39 лет, поступил 1/VIII 1960 г. 4 года лечился от бронхиальной астмы. Утром, вне приступа астмы появились сильные боли в боку. Диагноз «спонтанный пневмоторакс» был постав­ лен в тот же день, и больной был госпитализирован. При поступлении состояние удовлетворительное, легкое было лишь частично поджато. Ночью воз­ дух снова стал поступать в плевральную полость, легкое полностью поджалось, развился коллапс. Дежурный врач пункцией удалил воздух и состо­ яние больного улучшилось. Спустя неделю насту­ пил рецидив пневмоторакса, снова сопровождав­ ши шийся коллапсом. Давление в плевральной поло­ сти + 12/+2. Было предпринято постоянное отса­ сывание. Через несколько часов воздух перестал поступать в плевральную полость, а через неделю больной был выписан. При напряженном пневмотораксе отсасывание должно проводиться под таким давлением, кото­ рое позволяло бы удалять из плевры больше воз­ духа, чем его туда поступает. Об этом можно су­ дить по показаниям манометра или по самочув­ ствию больного. Если при отсасывании в течение 3—5 суток легкое не выявляет тенденции к расправлению, мы считаем показанной операцию, так как длительное просачивание воздуха через отверстие в плевре может способствовать формированию стойкого легочно-плеврального свища. Б о л ь н о й Н., 39 лет. 18 лет назад по поводу инфильтрата, обнаруженного после перенесенного гриппа, был наложен искусственный пневмоторакс. Спайки не удалось пережечь, развился пневмоплеврит, пневмоторакс был распущен и 6 месяцев из плевральной полости периодически отсасывался экссудат. С 1951 г. больной не лечился, считал себя здоровым, а рентгенологическое исследование обнаруживало лишь «плевральные наложения». В 1966 г. появился приступ одышки и сильные боли в боку, продолжавшиеся несколько дней. При рентгеноскопии выявлен пневмоторакс, лег­ кое поджато более чем на половину объема, в по­ лости, ограниченной утолщенной висцеральной плеврой, определялся экссудат. Хотя предполага­ ли, что пневмоторакс возник вследствие разрыва буллы, на томограммах, кроме утолщения плев­ ры, не было изменений. Так как постоянным от­ сасыванием пневмоторакс ликвидировать не уда­ лось, была предпринята торакотомия. При ревизии легкого следов туберкулеза не выявлено, сегмент Si буллезно изменен и фиксирован несколькими струновидными бессосудистыми спайками у вер­ хушки. Остальные отделы легкого не изменены. Произведена резекция в сочетании с плеврэктомией. Больной выздоровел..

При рентгенологическом исследовании этого боль­ ного грубые изменения в плевре помешали обнаружить буллезные участки и диагноз был поставлен только клинически. Утолщенная, ригидная плевра воспрепят­ ствовала расправлению легкого, хотя легочно-плевральный свищ закрылся: во время операции при раз­ дувании легкого утечки воздуха не обнаружено. Опе­ рация резекции легкого в сочетании с плеврэктомиё*й^ возможность и целесообразность которой убедительно показана Л. К. Богушем, позволила излечить больно­ го. При значительном спадении легкого тактика его активного расправления, по нашему мнению, рацио­ нальна у всех больных. После короткого периода вы­ жидания (несколько дней) отсасывание из плевры, ликвидирует пневмоторакс и быстрее восстанавливает дыхательную функцию. За 3—5 дней отверстие в плев­ ре обычно достаточно хорошо закрывается и слабое отрицательное давление, которое создается при отсасы­ вании в плевральной полости, не приводит к рециди­ вам. Отсасывание может проводиться и через толстую иглу, но мы предпочитали производить так называемую «закрытую торакотомию» через парацентезное отвер­ стие, сделанное троакаром с проведением через него тон­ кой хлорвиниловой трубки. Последняя вводится в плев­ ральную полость и после извлечения стилета троакара "соединяется с отсасывающей системой. Мы применяли давление —8, —10, —12 см вод. ст. Наиболее удобное место пункции — во втором межреберье по среднеключичной линии. Если у больного было значительное количество экссудата, пункция проводилась ниже по средне- или заднеключичной линии. После расправле­ ния легкого дренаж удерживается в плевре еще одни — двое суток, периодически он зажимается. Таким способом удавалось расправить полностью поджатое легкое даже спустя 3—5 недель после раз­ вития пневмоторакса. Б о л ь н о й К-, 39 лет, шахтер, страдает хро­ ническим бронхитом, в 1965 г. перенес пневмонию, курит. 13/Н 1965 г. на фоне гриппа развился спон­ танный пневмоторакс слева. Легкое было полно­ стью поджато к корню. За месяц консервативного лечения удалось уменьшить дыхательные расстрой ства, но легкое не расправлялось, хотя давление в плевральной полости было —4/—2, а после од­ нократной пункции и эвакуации 850 мл газа стало —12/—14. Больной переведен в хирургическое от­ деление, где налажено постоянное отсасывание. За 2 суток легкое расправилось. Через неделю больной выписан. Б о л ь н о й А., 70 лет. Курит с 15 лет. С этим связывал кашель и одышку, наблюдавшиеся в те­ чение 20 лет. В последние годы появились присту­ пы одышки. Систематически не лечился и не обсле­ довался. 11/1 1965 г. внезапно появились боли в правом подреберье, тошнота, рвота. Боли рас­ пространились на живот, бок, была одышка. Участ­ ковый врач заподозрил холецистит и назначил антибиотики. Через сутки состояние ухудшилось и больной доставлен в клинику. Диагноз холецис­ тита отвергнут, но выявлены острые нарушения мозгового кровообращения с парезом руки. АД — 225/100. Проводилось симптоматическое лечение, но боли в подреберье оставались, а 22/1 резко уси­ лились. Тогда был распознан спонтанный пневмо­ торакс, который подтвердился при рентгенографии легких. 25/1 начато отсасывание. Все жалобы ис­ чезли, 29/1 легкое расправлено. 2/П трубка из плевры извлечена. При рентгеновском исследова­ нии выявлена распространенная эмфизема легких с наличием больших булл в правом легком. В по­ следующем парез руки уменьшился, но слабость оставалась. Операция не была предложена, так как мы считали ее опасной, учитывая преклонный возраст больного и перенесенный инсульт. Через год самочувствие больного удовлетворительное, одышка и кашель сохраняются. Как видно из вышеизложенного, метод постоянно­ го отсасывания быстро ликвидирует дыхательные рас­ стройства, больные перестают жаловаться на боли и одышку. Устраняется гипоксия и исчезают затруд­ нения для работы сердца. При постоянном отсасывании происходит быстрая и полная реэкспансия легкого, и это заставляет отда­ вать ему предпочтение перед пункциями. Хотя послед ние тоже иногда дают толчок к расправлению поджа­ того в течение длительного времени легкого, но в этом случае расправление происходит медленно, экссудат долго сохраняется в синусе, пункции приходится пов­ торять, что угрожает инфекцией плевральной полости. Из 8 наших больных, которые лечились повторными пункциями, у 5 образовался хронический пневмоторакс (у двух с небольшой остаточной полостью), у 3 из них он осложнился эмпиемой, что потребовало оперативно­ го лечения (плеврэктомия в сочетании с резекцией буллезного сегмента). Применение активной тактики значительно сокра­ щает сроки стационарного лечения больных и время восстановления трудоспособности. Средний срок пре­ бывания в стационаре — 6—7 дней. У 123 наших боль-" ных, лечившихся методом постоянного отсасывания, легкое расправилось за 2—3 дня. Преимущества активного лечения больных со спон­ танным пневмотораксом подтверждают и данные ли­ тературы. Так как материал отдельных авторов неве­ лик (только некоторые насчитывают более 100 наблю­ дений, а многие приводят лишь 1—3—5), то для получения общей картины результатов лечения и выра­ ботки рациональной тактики, лишенной авторской суггестии, мы составили статистику из материалов многих отечественных и иностранных авторов. Взгляды авторов 20:—30-х годов и более ранних на­ ми не приводятся. Тактика была тогда вынужденно кон­ сервативной. Рассматривались лишь целесообразность и показания к удалению воздуха из плевры и методы ле­ чения хронического пневмоторакса. Эти вопросы обсуж­ дались в большинстве случаев при развитии пневмото­ ракса у больных туберкулезом, для которых коллапсотерапия была часто спасительна. Если острую дыхатель­ ную недостаточность, связанную с развитием пневмото­ ракса, удавалось ликвидировать, сохранение воздушного пузыря и поджатого легкого считалось целесообразным. С развитием торакальной хирургии, терапии антибиоти­ ками и т. д. эта точка зрения стала пересматриваться и при туберкулезе, не говоря уже о спонтанном пнев­ мотораксе, осложняющем ограниченную или диффузную эмфизему легких. Мы собрали из литературы сведения о 3726 больных, перенесших спонтанный пневмоторакс. Двусторонний Таблица 6 Лечебные мероприятия при спонтанном пневмотораксе Число наб­ людений (б) Остаточная полость Смерть Характер помощи** У.

2" (•а >-, 60 Покой, обезболивающие, 1588 384 26 снимающие кашель, сердечнососудистые лекарства, кислород, блокады*** 24,2% 3,8% 1,6% Поддержание пневмото­ ракса (поддувание в сочетании с пережи­ ганием тяжей или без него) Пункции однократные или повторные Клапанный дренаж по Петрову, иглой Лельчицкого, аппаратом Булгач и т. п. Отсасывание двухбаночной системой, с по­ мощью водоструйно­ го насоса и т. п. Отсасывание в сочета­ нии с введением таль­ ка Применение других хи­ мических раздражи­ телей Ушивание „снятие кры­ ши", экономные ре­ зекции измененных участков Пневмоэктомия и Лобэктомия Частичная или полная плеврэктомия (одна) (в сочетании) Декортикация (одна или в сочетании с резек­ цией изменен, сег­ мент) 33 (отказ от опера­ ции) 37 1 2 99 2 30,5% 0,6% 0,6% 102 14% 24 3,3% — — — 26 3,8% — 1 0, 2 0,3 2 1, и — — 27 46 8 50 1 0,26% (45 в соч ет. с п: еврэкто м. или де кортик. — — 3 3 — — — 14 38 — 14 Смерть Без успеха Остаточная полость Число на­ блюде­ ний (а)* — — — Продолжение Число наб­ людений (б) Остаточная полость Число наблюде­ ний (а)* Без успеха Смерть таблицы Остаточная полость Смерть Характер помощи** Торакопластика Другие операции 1 И — — Без успеха — * С острым пневмотораксом (а) было 3303 больных, с хрони­ ческим (б) — 168 больных. ** У части больных из-за неуспеха лечения характер помощи менялся, поэтому некоторые больные переходили из одной группы в другую. *** В первую графу включены больные, длительно лечившие­ ся консервативно (и лишь в случае неуспеха подвергнутые другой терапии). В эту графу не вошли.больные, у которых спустя не­ много дней после поступления начато отсасывание воздуха из плевры или введен клапанный дренаж.

пневмоторакс наблюдался 16 раз, гемопневмоторакс—33, рецидивный — 393, хронический—168 раз. У 13 боль­ ных пневмоторакс был на стороне единственного легкого. Наиболее часто наблюдался закрытый пневмоторакс, ре­ ж е — клапанный, еще реже — открытый. Нами проанализирован характер лечебной помощи 3471 больному. Все данные суммированы в таблице 6. В нее не включены данные о больных с пневмотораксом на почве туберкулеза и о больных с гемопневмотораксом. Одно симптоматическое лекарственное лечение в со­ четании с покоем в постели (в первые дни болезни) при­ менялось у 1588 больных. В основном это больные с ча­ стичным закрытым пневмотораксом, не испытывавшие больших дыхательных трудностей, но были и больные с полностью поджатым легким и с тяжелой дыхатель­ ной недостаточностью. 26 из этих больных умерли. Смерть наступила либо от сердечно-легочной недоста­ точности (у больных с распространенной эмфиземой), либо в связи с внутрибольничным рецидивом пневмото­ ракса, сопровождавшимся острым нарушением дыхания и коллапсом. У 5 больных причины смерти не указаны. 60 — выписаны с остаточными полостями, а 384 — при­ шлось применить другие методы лечения. Таким обра­ 2 зом, расправление легкого достигнуто лишь у / 3 боль ных. И все же при клинически благоприятно текущем пневмотораксе без выраженных нарушений дыхания не­ которые авторы считают целесообразной длительную консервативную тактику или даже поддержание пнев­ моторакса. Последнее предложили в 1936 г. F. Cardis a. P. Reut, полагавшие, что при спавшемся легком насту­ пит более надежное срастание стенок легочно-плевраль­ ного свища и утолщение висцеральной плевры, что пре­ дупредит рецидивы. Метод был положительно оценен A. Kristenon. В. С. Северов, Н. В. Осипов описали боль­ ных, у которых повторное периодическое поступление га­ за в плевральную полость мешало расправлению легко­ го. У 5 таких больных Н. В. Осипов спустя 4—8 недель пережег спайки, натягивающие пузырь и препятству­ ющие закрытию легочно-плеврального свища. Легкое спалось и через 5 дней пневмоторакс начал распускать­ ся. Аналогичную тактику применил у двух больных B. С. Северов. В. К. Бодарев рекомендовал ориентиро­ ваться по манометрии: есличерез4—5 дней после нача­ ла болезни давление в плевральной полости становится отрицательным, следует ввести воздух, чтобы оно дости­ гало исходного. Пневмоторакс поддерживается 2—3 не­ дели. Такая тактика применена им у 26 больных, и у всех легкое расправилось приблизительно за 40 дней. На этом же принципе основан метод Л. Е. Ландсберг и В. К- Бе­ лой, которые с целью сдавления легкого для создания лучших условий заживления легочно-плеврального сви­ ща наложили двум больным пневмоперитонеум, а одно­ му из них дополнительно пересекли диафрагмальный нерв. Но теперь никто не следует совету F. Cardis a. P. Reut удерживать пневмоторакс в течение 5—6 меся­ цев. Для закрытия легочно-плеврального свища (если отсутствует сообщение с крупным бронхом, что характер­ но для спонтанного пневмоторакса) достаточно несколь­ ких дней. Длительное же удержание легкого в спавшем­ ся состоянии рискованно из-за возможности его рубце­ вания. Ж. Мейер и соавторы считают, что пневмоторакс, сохраняющийся более 3 месяцев, чаще всего становится хроническим. Утолщение плевры, ее фиброзная транс­ формация и гиалиноз тоже могут препятствовать рас­ правлению легкого (Л. С. Громова, А. И. Боровинский). Надежной гарантии рецидива этот метод не дает: из­ вестны случаи спонтанного пневмоторакса, присоединив­ шегося к длительно существовавшему лечебному пнев мотораксу, а также возникшего после экссудативпого плеврита (А. А. Куклин, А. А. Жгун, наше наблюдение). Метод поддержания коллапса, даже на короткий срок, не может быть применен у больных с дыхательной не­ достаточностью и кислородным голоданием, развившим­ ся вследствие сдавления легкого (при выраженной эм­ физеме, двустороннем пневмотораксе или пневмотораксе на стороне единственного легкого). В этих случаях стремятся возможно скорее расправить легкое и достичь спаяния плевральных листков. В приведенной статисти­ ке у 12 из 13 больных, где пневмоторакс развился на сто­ роне единственного легкого, произведено немедленное удаление воздуха, у 8 оставлен постоянный дренаж, у 4 в нем не было нужды — при расправленном легком лсгочно-плевральпый свищ оказался закрытым. У 7 боль­ ных дренаж был удален в ближайшие дни и только у одного больного, описанного М. 3. Соркииым, требо­ валось продолжать отсасывание 2 недели. В последние годы появились сообщения о целесооб­ разности быстрой реэкспансии легких у всех больных. W. Knuth и соавторы считают показанным отсасывание при спадении легкого больше чем на 15%. Примерно та­ кую же тактику рекомендуют Е. Л. Локшин, А. К- Кочеткова и Э. П. Брикманис, В. Л. Маневич и Т. В. Сте­ панова, А. А. Избипский и соавторы, Г. Д. Константино­ ва, К. Klassen, W. Withers a. ass., L. Meckstroth, Д. П. Чухриенко и соавторы и др. Если при одном лишь консервативном лечении пнев­ моторакса полная реэкспансия легкого, поджатого более чем на 35%, достигается за 3—6 недель, то постоянное отсасывание позволяет достичь этого результата за 1 — 2 дня. Соответственно сокращаются сроки нетрудоспо­ собности. Как видно из таблицы 6, процент неудач при этом методе значительно меньше, чем при консерватив­ ном лечении, лечении пункциями или клапанным дре­ нажом. Эти неудачи обусловлены, по-видимому, широ­ ким бронхо-плевральпым соустьем. Но и активное отсасывание, как и другие консерва­ тивные методы, не может предупредить прогрессирова­ нии процесса и рецидивов пневмоторакса (процент ре­ цидивов, как уже указывалось, колеблется от 10 до 31). Рецидивы пытались предупредить, вызывая спаяние плевральных листков, для чего в плевру вводился тальк. Этот метод был применен у 128 больных, 2умер6 ли от прогрессирующей сердечной недостаточности, у 1 легкое не расправилось. Постоянное отсасывание в со­ четании с применением талька проводилось в большин­ стве случаев по методике. Ж. Мейера и сотрудников: через одно или два отверстия (вверху и внизу) с по­ мощью введенного в плевру зонда. За один раз грушей распыляется 5 — 8 г талька, он вводится за 2—3 дня до окончания отсасывания. Процедура проста, но требует хорошего обезболивания, так как бывает очень болез­ ненна. При наличии стойкого плеврального свища или кла­ пана введение талька может не сразу привести к закры­ тию свища, как это было в случае, описанном М. 3. Соркиным: плевральный свищ закрылся только после че­ тырехкратного вдувания по 40,0 талька. У больного с двусторонним пневмотораксом, описанным В. М. Тавровским, отсасывание с повторным введением талька изза рецидивов продолжалось 100 дней. Свищ закрылся и легкое расправилось после развития экссудата, но ле­ гочная недостаточность стала хронической. Введение талька не гарантирует от рецидивов — сра­ щения образуются не всюду, так как тальк смывается экссудатом. Искусственные плевральные сращения пытались получить и другими способами. L. Spengler предложил инъецировать в полость плевры 30% раствор глюкозы, затем 20% раствор азотнокислого серебра. Были пред­ ложения применять скипидар, масло, парафин и т. д. Эти методы не получили широкого распространения, осо­ бенно в нашей стране, так как редко давали хорошие результаты. Л. А. Франк, вводивший для лечения пневмо­ торакса масло, на протяжении полутора лет не добился полной реэкспансии легкого. Очень медленное расправ­ ление легкого (более 6 месяцев) наблюдали Н. Hennel a. М. Steinberg у 4 из 5 больных, леченных внутриплевральными вливаниями глюкозы и йодлипола. С. Ross отмечал очень длительное течение пневмоторакса при лечении энзимами. Наилучшие результаты получил R. Brock, смазывая через торакоскоп патологически из­ мененный участок плевры 20% раствором азотнокисло­ го серебра (или вводя 5—10 мл 10% раствора этого вещества в плевральную полость). Но и он отмечает длительное течение болезни, особенно в возрасте стар­ ше 40 лет. У 8 из 63 больных, лечившихся этим спосо бом, легкое не расправилось, и их пришлось опериро­ вать. Существенно, что в описанной группе больных многие поступили с длительно нерасправлявшимся легким. Н. Goint a. R. Laird лечили 28 пилотов внутриплевральным введением каолина и отсасыванием. Легкое расправилось у всех, но только один вер­ нулся к летной работе. Ненадежность описанных методов и связанный с ними длительный период расправления легкого обусловили их редкое применение в последние 5—6 лет. Они уступили место более надеж­ ному, радикальному и быстрому хирургическому лече­ нию. Односторонний спонтанный пневмоторакс течет бла­ гоприятно, когда второе легкое компенсирует ограничен­ ную функцию сдавленного. Самочувствие и трудоспособ­ ность могут при этом оставаться удовлетворительными. Показанием к оперативному лечению в первую оче­ редь служит хронический пневмоторакс, когда расправле­ ние легкого не достигается консервативными методами. Не все больные соглашаются на операцию, пока вто­ рое легкое компенсирует ограниченную функцию сдав­ ленного, а самочувствие и трудоспособность остаются удовлетворительными. Такие больные описаны А. С. Мнушкиным, Е. М. Крупени, И. А. Зворыкиным. Приведем наше наблюдение. У молодой женщины 26 лет более 12 лет назад раз­ вился спонтанный пневмоторакс. Он был распознан не сразу, консервативное лечение не расправило легкое, а когда возник вопрос об операции, уже нельзя было га­ рантировать благоприятное течение, и больная от опера­ ции отказалась. Она окончила вуз, работает, спустя 7 лет после пневмоторакса родила здорового ребенка. Отмеча­ ет утомляемость, одышку при нагрузке, головные боли. В 10—12% возникает нагноение полости, еще чаще она содержит серозный или серо-фибринозный выпот, осо­ бенно если применялись повторные пункции или дли­ тельное дренирование (Н. Dubose, R. Nissen, наши на­ блюдения). Описаны случаи правожелудочковой недо­ статочности с летальным исходом (Д. П. Чухриенко и Б. О. Милькова). Операция при хроническом пневмотораксе, если нет инфекции, заключается в торакотомии, декортикации, ушивании легочно-плеврального свища или резекции прилежащего к свищу участка с последующим расправ­ лением легкого. Такая операция, по данным вышепри веденной статистики, была выполнена у 60 больных. У 9 из них осталась незначительная прослойка воздуха. У 3 больных была сделана пульмонэктомия. Когда опе­ рация предпринималась в первые месяцы после образо­ вания хронического пневмоторакса, оказалось достаточ­ ным произвести ушивание свища, чтобы расправить легкое (5 больных). 14 больным была дополнительно произведена плеврэктомия, у 2 — с обеих сторон (А. И. Боровинский, P. Thomas a. P. Gebauer подчеркивают тяжесть этого этапа операции, сопровождающегося иногда большой кровопотерей). 16 больным, у которых не удалось расправить лег­ кое, выполнена торакопластика. Летальности после этих операций не было, но отдаленные результаты неизвест­ ны. А. И. Боровинский наблюдал хорошие результаты у 5 больных более двух лет после плеврэктомии. Однако при решении вопроса об операции следует иметь в виду, что торакопластика уменьшает возмож­ ность восстановления здоровья и трудоспособности и по­ тому может быть только вынужденной. 33 больных с хроническим пневмотораксом отказа­ лись от операции, выписаны с большими остаточными полостями, и дальнейшая судьба их неизвестна. Реальную опасность при буллезной эмфиземе у та­ ких больных представляет возможность разрыва булл и образования пневмоторакса на другой стороне. Серьезность прогноза при хроническом пневмоторак­ се, когда легкое остается нерасправлепным (возмож­ ность развития инфекции, легочно-сердечной недоста­ точности) диктует более активную тактику при свежем пневмотораксе, если оказывается неэффективным кон­ сервативное лечение или отсасывание через широкий дренаж. В рассмотренной нами литературе сообщено о 444 больных, которым сделана операция по поводу острого приступа пневмоторакса первичного или рецидивного. Операция предпринималась после относительно корот­ кого периода безуспешного консервативного лечения, когда пневмоторакс еще не успел стать хроническим и легкое могло быть расправлено без особого труда. У 30 больных были обнаружены врожденные заболе­ вания, у 329 — эмфизема, у 9 — другие поражения лег­ ких (остальные авторы не указывают после операции точного гистологического диагноза, обозначая болезнь как «пузырчатые образования» или «воздушные кисты легких»). Во всех случаях рецидивирующего пневмо­ торакса, кроме одного, причиной была буллезная эм­ физема. У 1 больной рецидивы пневмоторакса повто­ рялись ежемесячно во время менструации — при опера­ ции выявлен эндометриоз диафрагмы (Е. Mauera. ass.). Операции, предпринятые в остром периоде, были не­ сложными. Они заключались в резекции или ушивании пузырей ( без или с участками подлежащей измененной легочной ткани) и ушивании легочно-плеврального сви­ ща. Для лучшего образования сращений некоторые ав­ торы (J. Paul a. ass., A. Marrangoni a. ass.) рекоменду­ ют припудривание висцеральной и париетальной плевры тальком. В качестве дополнения к основному вмешатель­ ству это было выполнено у 39 больных. С этой же целью, а также для улучшения питания легкого была ре­ комендована полная или частичная париетальная плеврэктомия. Эта операция как самостоятельная была произведена у 56 больных. Тотальная и обширная плеврэктомия должны рас­ сматриваться как серьезное вмешательство — они связа­ ны с затратой значительного времени и часто требуют обильных заместительных переливаний (по P. Thomas a. P. Gebauer, от 1 до 2,5 литра). 3*2 больным сделана лобэктомия и 6 удалено все легкое. 11 больным были сделаны другие операции. Все вмешательства выпол­ нялись под интубационным наркозом. Послеоперационный период, если не было осложне­ ний, протекал легко и больные выписывались раньше, чем при строго консервативном лечении. У больных молодого возраста осложнений не было. При распространенной эмфиземе у 2 пожилых больных наблюдалась утечка воздуха и потребовалось удержа­ ние дренажа до 10 дней. У 2 больных после операции появился ателектаз и при плеврэктомии отмечены значи­ тельные послеоперационные кровотечения в плевраль­ ную полость. После операций умерло 4 больных. Один (L. Elisona. R. Elison) был оперирован при распространенной эмфи­ земе в состоянии гиперкапнии. Пневмоторакс был лик­ видирован, но больной умер от СОг наркоза. Второй больной, 62 лет (описан Н. Г. Штыкалевым-Катановым), умер после ппевмэктомии от прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности. Третий и четвертый имели двусторонние поражения. У одного из них была сделана лобэктомия по поводу туберкулеза и торакотомия в связи с разрывом буллы и спонтанным пнев­ мотораксом, развившимся в послеоперационном перио­ де на другой стороне;

другой, 61 года, умер отострого бронхита, развившегося после торакотомии, предприня­ той по поводу одномоментного двустороннего пневмо­ торакса. Таким образом, послеоперационная летальность со­ ставила 0,9%. Некоторые операции представляются нам неоправ­ данными. У больных с распространенным буллезным поражением не следует производить лобэктомии и тем более пульмонэктомии. Резекция пораженного участка допустима только при ограниченном поражении, когда остается достаточно нормальной легочной ткани для осуществления дыхательной функции. В случаях же распространенного поражения необходимо вскрыть большие пузыри, закрыть в них бронхиолярные ходы, привести в соответствие размеры легкого и грудной полости путем пликации и ушивания наиболее изменен­ ных участков, обеспечить улучшение питания этих уча­ стков и всего легкого. Как нами указывалось выше, в случае образования васкуляризированных сращений мелкие пузырьки, остающиеся на поверхности легких, не прогрессируют. Применение только талька не всегда вызывает об­ разование сращений. Плеврэктомия, хоть и дает хоро­ шо васкуляризированные сращения, — травматическая операция со значительной кровопотерей, продолжа­ ющейся иногда в послеоперационном периоде. Кроме того, эти сращения очень ригидны и могут ограничивать подвижность грудной клетки. Поэтому мы полагаем, что замена плеврэктомии рассечением плевры в межре­ берных промежутках в сочетании с применением йоди­ рованного талька и быстрым расправлением легкого яв­ ляется вполне радикальным вмешательством, преду­ преждающим рецидивы и лишенным недостатков, свой­ ственных париетальной плеврэктомии. Нерациональным представляется нам предложение Г. А. Тагиева (1962) наряду с пункцией плевральной полости производить множественные шахматные раз­ резы кожи на грудной клетке (такую же методику 3. А. Зарипов применил у ребенка). Это не является необходимым даже тогда, когда имеется сопутству­ ющая подкожная и межмышечная эмфизема (как это было у 1 из 5 больных, описанных Г. А. Тагиевым). После ликвидации пневмоторакса воздух в мягких тка­ нях рассосется самостоятельно. Если учесть, что хирургическому лечению подверга­ лась самая тяжелая группа больных, у которых без вмешательства прогноз был бы очень серьезным, то сле­ дует считать, что операционный риск невелик и актив­ ное лечение дает лучшие результаты. Летальность при консервативном лечении (включая отсасывание через дренаж) даже немного выше (1,12%), чем после опе­ раций (напомним, что больные с гемопневмотораксом и прогрессирующим туберкулезом в эту статистику не вошли). У 3% неоперированных больных результат ле­ чения неудовлетворительный. 87 выписаны с остаточ­ ными полостями. Эти больные — кандидаты на операцию. У выписанных после консервативного лечения боль­ ных отмечено 292 (10,6%) рецидива. Можно предполо­ жить, что часть рецидивов не учтена, так как авторы, длительное время наблюдавшие за своими больными, указывают относительно более высокие цифры: J. Myers выявил рецидивы у 29 из 100, G. Lindscog a. N. Наlasz —у 24 из 72, П. Д. Чудновский — у 29 из 79 больных. Рецидивы после операций возникают гораздо реже, их не бывает при образовании васкуляризованных сращений между легкими и грудной стенкой. Н. В. Антелава и Э. И. Магулариа наблюдали один рецидив на оперированной стороне, который они объяснили ателек­ тазом соседней доли. Е. Derra a. H. Reiter наблюдали 2 рецидива в отдаленные сроки после резекции буллезного участка. Других сообщений мы не нашли. Из 27 больных, оперированных нами (резекция буллезного участка и пневмоторакопексия) и наблюдав­ шихся более 3 лет, рецидивов и прогрессирования болезни не было ни у одного. Гемопневмоторакс по W. Fry a. ass. составляет около 8% всех спонтанных пневмотораксов. С ними можно согласиться, если предположить, что к гемото­ раксам относятся небольшие скопления жидкости в си­ нусах, не сопровождающиеся анемией, хотя большин­ ство авторов относит их к реактивным выпотам.

Гемотораксы, дающие клиническую картину анемии и требующие специального лечения, наблюдаются зна­ чительно реже. Мы обнаружили описание 33 таких больных (0,9% к собранному нами материалу), а сами наблюдали лишь одного. Возникновение спонтанного гемопневмоторакса, как правило, связано с разрывом спайки, содержащей сосуд. L. Hyde a. ass. обнаруживали такие единичные спайки с кровоточащей артерией при операциях по по­ воду свежего спонтанного гемопневмоторакса. Крово­ течение в таких случаях происходит из сосудов спайки, а не легкого. Обычно кровотечение в плевру начинается не сразу, а па 2—3-й день после начала поступления воздуха в плевру (N. Hartzel, N. Smith). Повышающееся дав­ ление в плевральной полости приводит к натяжению спайки, потом к ее разрыву, и только тогда возникает кровотечение, чаще артериальное, которое, в связи с особыми условиями в грудной полости, может про­ должаться долго и вызвать значительную утрату крови. У единственного больного со спонтанным гемопневмотораксом, которого мы наблюдали, кровотечение появи­ лось на третий день, продолжалось около трех суток и привело больного в очень тяжелое состояние (он ре­ шительно отказывался от операции). Острая анемия была ликвидирована переливанием крови, по в после­ дующем развился пахиплеврит. В случае, описанном V. Williams с соавторами, гемоторакс присоединился к пневмотораксу на 4-й день. Присоединение кровотечения значительно утяжеля­ ет состояние больного и характеризуется выраженной одышкой и сильной болью. Кровотечение обычно про­ должается 2—3 дня, потом останавливается, но за это время больной может потерять 1,5—5 и больше литров крови. Даже если потеря крови умеренная, кровотече­ ние остановилось и больной быстро выходит из угро­ жающего состояния, дальнейшее течение болезни может быть неблагоприятным из-за присоединения пахиплеврита, требующего длительных откачиваний. Резко воз­ растает возможность развития инфекции. Из 9 больных, которых лечили пункциями, отсасыванием и перелива­ нием крови, у двух образовался хронический пневмото­ ракс, и им впоследствии пришлось выполнить декорти­ кацию и плеврэктомию (М. Michalik, E. Burns a. E. Sal17G man),а у 4 развился пахиплеврит. Чтобы предупредить организацию фибрина на поверхности поджатого легко­ го и растворить сгустки, плевральную полость про­ мывали и вводили в нее протеолитические ферменты (С. Ross, N. Hartzell). Лечение продолжалось несколько месяцев. J. Walsch указывает, что хотя терапия фермен­ тами дает в большинстве случаев удовлетворительные результаты, она может привести к кровотечению. Поэтому большинство авторов (J. Borrie, Э. Ф. Фишер, Н. Я- Розенфельд, Б. Н. Покровский, G. Thomeret, L. Heide, J. Beatty a. R. Frelick и др.) при массивном гемотораксе методом выбора считают операцию. Опе­ ративное вмешательство позволяет быстро остановить кровотечение и расправить легкое. Раннее, быстрое расправление легкого при спонтан­ ном пневмотораксе может предотвратить разрыв спайки и образование гемоторакса. Вышеизложенное указывает, что лечение спонтан­ ного пневмоторакса должно проводиться активно и тре­ бует компетенции хирурга. При спонтанном пневмото­ раксе, осложняющем распространенную эмфизему легких с выраженными нарушениями дыхания, при напряжен­ ном пневмотораксе, при спадении легкого более чем на 10—15% его объема показано активное отсасывание воздуха. Если реэкспансии легкого не наступает, рацио­ нальна торакотомия для резекции буллезного участка или (если причиной был одиночный небольшой пузырь) ушивания легочной плевральной фистулы с последую­ щим образованием дополнительного кровоснабжения легкого путем пневмоторакопексии. Рецидивы пневмоторакса также являются показани­ ем к операции, так как способствуют прогрессированию эмфиземы, а также потому, что каждый последующий рецидив, протекающий на фоне все более нарушенной эластичности легкого и при утолщении плевры, возник­ шем при предыдущих приступах пневмоторакса, требует все большего времени для расправления легкого. Независимо от способа, каким удалось достичь реэк­ спансии легкого, больной должен быть тщательно об­ следован и взят под диспансерное наблюдение. Раз в год необходимо производить флюоротомографию. Это помо­ жет судить о прогрессировании эмфиземы, наличии двустороннего поражения и т. п. и своевременно вклю­ чить оперативный метод лечения.

Л ИТЕРАТУРА А б р и к о с о в А. И. — Частная патологическая анатомия, т. 3. Органы дыхания. М., 1947) 167. А б р и к о с о в А. И., С т р у к о в А. И. — Патологическая ана­ томия. М., 1961. А б р о с и м о в Н. 3. — а) Респираторный ацидоз. Автореф. докт. дисс. Рязань, 1965;

б) Тр. Рязанского мед. ин-та, т. 12, вып. 4, 1960. А к к е р м а н В. В., А л и е в а Т. А. — Клин, мед., 1931, № 5, 255. а) Очерки по грудной и брюшной хирургии. М., 1959, 121;

б) Хирургия, 1960, № 8, 92. А м о с о в Н. М. — Пневмонэктомия и резекция легкого при ту­ беркулезе. М., 1957, 162. А н д р и а н о в Ю. А. — Расстройства дыхательных движений у больных эмфиземой легких. Автореф. канд. дисс. М., 1962. А н т е л а в а Н. В., М а р г у л а р и а Э. И. — Грудная хирургия 1964, N° 2, 84. А р а к ч е е в А. И. — Легочная и сердечно-легочная недостаточ­ ность у больных эмфиземой легких и лечение кислородом. Автореф. канд. дисс. М., 1958. А р а п о в Д. А., И с а к о в Ю. В. — Вестн. хир., 1964, № 5, 3. А с е е в Д. Д. — Пробл. туберкулеза, 1949, № 2, 63. А ф а н а с ь е в И. Н. — Хирургия, 1952, № б, 31. Б а б и ч е в С. И., Ч у д н о в с к и й П. Д. — а) Матер, совм. науч. конференции леч.-нроф. учрежд. Куйбыш. р-на, б-ц и ин-тов МЗ РСФСР. М., 1965, 5;

б) Матер, науч. конфер. гор. клин, б-цы им. А. А. Остроумова. М., 1966, 3, 36. Б е л о в Е. И. — Патофизиол. и эксиер. терапия, 1972, № 3, 75. Б а б и ч е в С И., Ч у д н о в с к и й П. Д., К а т к о в с к и й Г. С.— Матер, науч. конфер. б-цы им. А. А. Остроумова. М., 1966, 39 Б а р б а Е. И., Р о м а н о в с к а я А. И. — Врачебное дело, 1952, № Ю, 924. Б а р р и Л. А. — Клин, мед., 1928, № 4, 1627. Б е з м а т е р н ы х В. А., О с и п о в а А. И. — В кн.: Матер, теорет. и клин. мед. Томск, 1965, 146. Берн штейн И. 3., С о б о л е в а М. С, Можайцева А. Г. — Сов. медицина, 1971, № 6у 143. Б и н е ц к и й Э. С. — В кн.: «Актуальные вопр. диагност, и консерв. терапии хронич. неспецифич. заболеваний легких». М, 1965, 144. Б о г у ш Л. К-— В кн.: «Многотомное руков. по туберкулезу», т. 2. М, 1959, а) 380, б) 258. В о д а р е в В. К-— Клин, медицина, 1960, № 12, 198. Б о р е в с к а я Б. Д. — Врачебное дело, 1952, № 3, 263. Б о р и с о в С. П. — Спонтанный пневмоторакс у детей раннего возраста. М., 1936. Б о р о в н и с к и и А. И. — Пробл. туберкулеза, 1963, № 3, 45. Б о р ш т е н б и н д е р И. В.— Пробл. туберкулеза, 1961, № 3, 108Б о т к и н С. П. — Острое вздутие легких. Клин, лекции, 1887. Б р а у д е В. И. — Сов. мед, 1965, № 2, 56. Б у л а т о в П. К- — Современные методы лечения бронхиальной астмы. Л., 1954. Б у л а т о в П. К, З л ы д н и к о в Д. М. — Сов. медицина, 1965, № 7, 27. Б у л а т о в П. К, З л ы д н и к о в Д. М, Ф е д о с е е в Т. Б, X а н - Ф и л и н а В. А. — Сов. медицина, 1965, № 12, 86. Б у л г а ч Р. А. — Врачебное дело, 1955, № 8, 533. Б о д и а р А. Е. — Врачебное дело, 1972, № 9, 103. В а й л ь С. С. — Врачебное дело, 1950, № 8, 685. В а х и д о в В. В. — а) Мед. журнал Узбекистана, 1961, № 11, 40;

б) Мед. журнал Узбекистана, 1962, № 4, 40;

в) Плевральные сращения и значение их сосудов в легочном кровообращении. Автореф. докт. дисс. Ташкент, 1962;

г) Эксиерим. хир. и анестезиол., 1963, № 4, 16. В ей ль С. — К а к надо дышать. СПб, 1919. В е р ю ж с к и й Д. И. — Повторный «простой» пневмоторакс у эмфнзематика. СПб, 1901. Оттиск из ж. «Врач» за 1900. В II л к о в ы с с к и и А. Л, З а с л а в с к а я Р. М. — Клин, ме­ дицина, 1960, № 3, 102. В и н н и к о в П. Л, Е г о ш и н П. И. — Клин, медицина, 1961, № 1, 144. В о л к о в Н. Е. — Матер. 13 обл. науч. хир. коифер, посвящ. 300-летию Кургана, 1963, 175. В о л к о в а К. И. — а) Сов. медицина, 1964. N° 10, 95;

б) Клин, медицина, 1964, № 12, 55. В о л ь-Э п ш т е й н Г. Л, Л е в е н с о н О. С. — Гр. хирургия, 1966. № 2, 83. В о т ч а л Б. Е. — а) Клин, медицина. 1949, № 5, 14;

б) Опыт советской медицины в ВОВ 1941 — 1945 гг., т. 30, М, 1953, 175;

в) Очерки клинической фармакологии. М., 1963;

г) Руков. по внутренним болезням, т. 3. М., 1964. В о т ч а л Б. Е., Б и б и к о в а Т. И. — Клин, медицина, 1949, N» 1, 19. В о т ч а л Б. Е., М а г а з а н н и к Н. Н. — Клин, медицина, 1962, № 4, 23. В о т ч а л Б. Е., А к о п я н М. А. — Клин, медицина. 1962, № 12, 10. В о д о л а з о в Ю. А., С т е п а н о в Э. А. — Хирургия, 1971, № 4, 15. Г а с т е в а 3. А., Н е ш е л ь Е. В., У с п е н с к а я В. Г. — Пневмофиброзы и эмфизема легких. Л., 1965. Г е м б и ц к и й Е. В. — а) Сов. медицина, 1961, № 10, 11;

б) ВМЖ. 1963, № 6, 33. Г е о р г и е в с к а я Л. М. — Руков. по внутренним болезням, т. 3. М., 1964, 19. Г и н з б у р г Е. А.— Врачебное дело, 1955, № 12, 1311. Г о л о с о в а Л. И. — а) Клин, медицина, 1961, № 12, 78;

б) Изадрин при бронхиальной астме, эмфиземе легких, хроническом бронхите. Автореф. канд. дисс. Рязань, 1962. Г о л ь д и н а Б. Г.— а) Архив патологии, 1962, вып. 2. 44: б) В кн.: «Вопросы грудной хирургии», вып. 4. М., 1952, 51. Г о р ' о в е н к о Г. Г., С л е п у х а И. М., Л о з о в о й Е. X.— Врачебное дело, 1972, № 6, 60. Г о н д и й Л. Ф., С н о п к о в Ю. П. — Тезисы научной конфе­ ренции 2-й гор. б-цы г. Харькова. Харьков, 1966, 61. Г р и г о р о в А. А. — а) Сб. науч. тр. Красноярского мединсти­ тута № 2. Красноярск, 1951, 81;

б) Борьба с туберкулезом, 1934, № 8, 96. Г р и г о р о в Г. Н„ Ш в е ц о в а Л. Ф. — В кн.: «Новое в фи­ зиологии и патологии дыхания». М., 1961, 62. Г р о м о в а Л. С. — Проблемы туберкулеза, 1963, № 1, 84. Д а в ы д о в с к и й И. В. — Патологическая анатомия и патоге­ нез болезней человека. М., 1938, 53. Д а ф н е р Г. А. — Казанский мед. журнал, 1939, № 8, 73. Д е м б о А. Г. — а) Недостаточность функции внешнего дыха­ ния. Руков. по терапии, т. 3. М., 1964, 12;

б) Казанский мед. жур­ нал, 1966. So 2, 7. Д е м б о А. Г., Л и б е р м а и Л. Л. — Терап. архив, 1961, вып. 3, 3. Д е м б о А. Г., Л и б е р м а н Л. Л. — Терап. архив, 1960, вып. 9, 3. Д е р у н о в а Е. В. — Действие некоторых лекарственных ве­ ществ на показатели внешнего дыхания у больных эмфиземой лег ких и пневмосклерозом. Автореф. канд. дисс, Рязань, 1966. Д о б р о н р а в о в А. С, Ч у д н о в с к и й П. Д. — Материалы совм. научной конфер. леч.-проф. учреждений Куйбыш. р-на Москвы и ин-тов МЗ РСФСР. М, 1965, 8. Д о л е ц к и й С. Я-, О в ч и н н и к о в А. А. — Педиатрия, 1963, № 2, 55. Д о м б р о в с к а я Ю. Ф. — Тр. 7-го Всесоюзного съезда детских врачей. Л., 1959, 96. Д о р о щ у к В. П — Нарушение дыхания при остром полиомие­ лите и других заболеваниях. М., 1963. Д о ц е н к о Я. Н. — Врачебное дело, 1963, № 7, 38. Д у б и л ей В. В. — а) Архив патологии, 1963, № 4, 50;

б) Сов. медицина, 1965, № 5, 66. Е г о р о в Д. И., К у л а к о в а Н. Ф. — Труды Пермского мед. ин-та, т. 113. Пермь, 1973, 23. Е г о р о в М. А. — Сб. науч. тр. Рязанского мединститута, г. 12, вып. 2. Рязань, 1960, 107." Е г о р о в а Л. И. — Лечение глюкокортикоидами. М., 1965. Е л о в а М. Я- — Тр. 13-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1949, 326. Е р а м я н С. Г., К о р о с т ы л е в а Е. Ф. — Гигиена труда и профзаболеваний, 1958, № 2, 55. Е с и п о в а И. К.— а) Патологическая анатомия, патогенез и классификация хронических неспецифических легочных процессов. Дисс. М., 1962;

б) Архив патологии, 1964, вып. 6, 3;

в) Архив па­ тологии, 1952, вып. 2, 34. Е с и п о в а II. К., В и р к у н А. А., К р ю ч к о в а Г. С. — В кн.: Исследование обратимости острых и хронических изменений орга­ нов, вып. 2. М., 1963, 78. Е с и п о в а И. К- С т е п а н о в а М. Н., Р о ш а л ь Л. М.— Сов. медицина, 1965, № 12, 77. Ж г у н А. А. — а) Врачебное дело, 1952, № 7, 787;

б) Новый хирургический архив, 1956, № 2, 48. Ж д а н о в В. С. — Архив патологии, 1958, вып. 9, 48. Ж д а н о в а Н. С, К и р и л л о в а И. И. — Тер. архив. 1970, вып. 5, 63. Ж е с т и к о в а Е. С —Тер. архив, 1970, вып. 10, 78. Ж у р а в л е в С. П. — Вестник хирургии, 1965, № 9, 94. З а б и р о в И. И. — Сов. здравоохранение Киргизии, 1960, № 4, 92. З а р и п о в Э. А. — Педиатрия, 1962, Уя 9 81. З а с л а в с к а я Р. М. — Тер. архив, 1962, вып. 45. З а х а р о в Н. М., К р е в е р А. Н. — Вопр. туберкулеза, 1928, № 9—10, 133. З а х а р ь е в с к а я М. А., А н и ч к о в Н. Н. — а) Архив пато­ логии, 1958, вып. 9, 3;

б) Вестник хирургии, 1955, № 9, 29. З в о р ы к и н И. А. — Вестник хирургии, 1957, № 1, 35. Зеленин В. Ф. — Тр. 13-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1949. 277. З и с л и н Д. М. — В кн.: «Легочная и легочно-сердечная недо­ статочность». Свердловск, 1947. 27. 52, 172, 220. З л ы д н и к о в Д. М. — а) Тер. архив, 1961. вып. 7, 61;

б) Клин, медицина, 1964, N° 6, 143;

в) Тр. 15-го Всесоюзного съез­ да терапевтов. М., 1964. 472. 3 я т ю ш к о в А. И. — Приведение легочных объемов газов к нормальным условиям и расчеты некоторых должных величин. Л., 1965. 3 у б а л о в а С. И. — Гистогенез замыкающих артерий в плев­ ральных спайках человека. Дисс. Днепропетровск, 1954. И в а н о в с к и й Б. Д. — Тр. ВМА РККА, Л., 1934, 8. И в а ш к е в и ч Г. А., Б и л ы н е к и й Б. Т. — Клин, хирургия, 1966, N° 2, 90. И в о л г и н а И. Г. — Сб. работ молодых ученых Томского мед. ин-та. Томск, 1960, 201. Из б и н е к и й А. Л., Гр ид н ев А. В., Ж г у н Е. И. — ВМЖ, 1965. № 5, 44. И з а к с о н X. А. — Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры, 1971, вып. 5, 453. И о ш К. А., П а п о л ь ц и А., К о л л а р Л. — Хирургия, 1961. № 1, 47. К е р и м о в Г. М., Г у р б а н а л и е в И. Г. — Азербайджан­ ский медицинский журнал, 19Б6, N° 12, 68. К и р и л л о в Б. П. — Создание дополнительного окольного кро­ вообращения в эксперименте и клинике. М, 1960. К л е м б о в с к и й А. И. — Архив анатомии, 1962, № 3, 61. К о г а н Б. Б. — а) Бронхиальная астма. М., 1959;

б) Руковод­ ство по терапии, т. 3. М, 1964, 473. К о г а н Б. Б., З л о ч е в с к и й П. М. — Тер. архив, i958. вып. 8, 8 Ко до л о в а И. М. — а) Архив патологии, 1950, № 2, 50;

б) Сов. медицина, 1963, N° 10, 150. К о з о р е в А. Г. — Матер. 24-й сессии Смоленского мед. ин-та. Смоленск, 1960, 41. К о н с т а н т и н о в а Г. Д. — а ) Грудная хирургия, 1966, N° 2, 68;

б) Грудная хирургия, 1967, № 3, 82. К о р о л е в Б. А., К у к о ш В. И. — В кн.: «Грудная и неот­ ложная хирургия». Горький, 1960, 478. К о н т о р о в а Д. Е., М а Х н а ч А. П. — Вестн. рентгенологии и радиологин, 1970, N° 4, 94. К о с т и н а 3. И. — Нерасправляющееся легкое у туберкулез ных больных с лечебным пневмотораксом. Автореф. канд. дисс. Л., 1965. К о ф м а н С Я- — а) Сб. трудов медсанчасти з-да им. ОГПУ и каф. пропедевтики внутр. болезней. Л., 1957, 39;

б) Сб.: «Новое в физиологии и патологии дыхания». М., 1961, 109. К у з н е ц о в а М. А. — Клин, медицина, 1963, № 4, 78. К у з н е ц о в И. М. — Казанский мед. журнал, 1939. № 8, 71. К у к л и н А. А. — Вопросы туберкулеза, 1928, № 9—10, 153. К у р я ч а я Д. К.— Вопросы туберкулеза, 1928, №9—10. 193. К у т у ш е в Ф. X. — Вестн. хир., 1961, № 5, 65. К у т я к о в М. Г. — а) В кн.: «Вопросы хирургии пищевода и желудка», Томск, 1960, 476;

б) Клин, медицина, 1961, № 3, 81. К о ч е т к о в а А. К., Б р и к м а н и с Э. П. — Вопросы туберку­ леза, 1960, № 4, 309. К о ч е т о в Д. К. — а) Клин, медицина, 1957, № 12, 65;

б) Клин, медицина, 1963, № 6, 109. К р а с н о м о в е ц В. Н. — Новый хир. архив, 1959, № 1. 107. К р и с т е р Э. Э. — Тр. госпит. хир. клиники и ст. перелив, крови, т. 2. Томск, 1949, 64. К р а с о в с к и й В. В., П р о т о п о п о в А. Н. — Педиатрия. 1962, № 9, 7. К р о п а ч е в В. А. —• Изменения газов крови у больных с на­ рушением бронхиальной проходимости под действием бронхолнтических средств. Автореф. канд. дисс. Иваново. 1961. К р у п е н и Е. М. — Сов. медицина, 1954, № 8, 35. К р ы ж а н о в а В. Г. — Врачебное дело, 1968, № 2, 79. К р ю ч к о в В. Е., А г а б а е в Б. А. — Здравоохранение Турк­ менистана, 1964, № 3, 38. К у ш е л е в с к и й Б. П. — Тр. 13-го Всесоюзного съезда тера­ певтов. Л., 1949, 233. Л а н д е б е р г А. Я-, Б е л а я В. М. — Проблемы туберкулеза, 1956, № 4, 64. ч Д а ш к о в В. Ф. — Иннервация органов дыхания. М., 1963. Л е в и н а Л. А. — Клин, медицина, 1958, № 4, 45. Л е й з е р о в с к а я Э. Г., Ф е к л и с о в а М. Е. — Тер. архив, 1962, вып. 9, 79. Л е п о р с к и й А. А. — Лечебная физкультура при заболеваниях органов дыхания. М., 1955, 106. Л е м б е р с к и й И. Г. — В кн.: «Коллапсотерапия при тубер­ кулезе легких». Свердловск, 1947, 109. Л е л ь ч и ц к и й В. Н. — а) Проблемы туберкулеза, 1949, № 6, 57;

б) Проблемы туберкулеза, 1960, № 8, 91;

в) Клин, медицина, 1971, № 11, 48. Л е п е х а И. И. — а) Тезисы докл. на 4-й конфер. хирургов и анестезиологов Донбасса. Луганск, 1955, 96;

б) Врачебное дело. 1971, № 11, 79. Л и н б е р г Б. Э. — В кн.: «Вопросы грудной хирургии», вып. 4. М., 1952, 162. Л и п к о в и ч А. М., С а в е л ь е в В. С —Хирургия, 1954, № 1, 92. Л о к ш и н Е. Л. — Проблемы туберкулеза, 1959. № 3, 94, Л ы с е н к о в Г. Л. — Сов. медицина, 1965, № 4, 76. М а в р и н В. К-—а) Архив патологии, 1970, № 3, 42;

б) Архив патологии. 1972, № 9, 41. М а л ь ц е в И. Т., М е л ь н и к А. Н., В о р о н и н а Н. А.— Сов. медицина, 1965, № 4, 75. М а н е в и ч В. Л., С т е п а н о в а Т. В. — Хирургия, 1964. № 10, 114. M a p д е р Г. Г. — Тр. Ижевского мед. ин-та, т. 15. Ижевск, 1954, 50. М а р к м а н Г. 3. — Сб. науч. работ 1-й Рижской клин, б-цы, вып. 2. Рига, 1962, 177. М а р ч е н к о Л. Г. — Сб.: «Актуальные проблемы грудной хи­ рургии». Ставрополь. 1964, 227. М а су ев А. М. — Сб. науч. работ аспирантов и клин, ордина­ торов ЦИУ. М, 1959, 22. М а ш к о в с к и й М. Д., Л н б е р м а н С. С. — Фармакология и токсикология, 1957, № 4. 42. М е л и к - К а р а м я н А. С. — Мед. журнал Узбекистана, 1963, До 4, 56. М и л ь к о в Б. О. — Врачебное дело, 1965, № 7, 134. М и т р як о в И. Ф. — Вестник хирургии, 1959, № 1, 135. М и у ш к и и А. С. — Спонтанный пневмоторакс в клинике ле­ гочного туберкулеза. Ташкент, 1938. М о д е с т о в а 3. И.. Ра ев а И. П. — Тр. 15-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1964, 295. М о р о з о в И. Ф., А г а н и ч и н а Г. В. — Сб. науч. работ вра­ чей Карельской АССР, вып. 8. Петрозаводск, 1960, 62. М ос е н д з Д. Ф. — Врачебное дело, № 4, 410. М о иг к о в В. Н. — Общие основы лечебной физкультуры. М., 1963. М у т и н а Е. С. — О функциональном исследовании диафрагмы при эмфиземе легких. АЬтореф. канд. дисс. М., 1962. М я с н и к о в а М. И. — а) В сб.: «Создание органных анастомо­ зов в эксперименте и клинике», вып. 2. Рязань, 1963;

б) Сб.: «Вопро­ сы корон, болезни и рекоистр. хирургии органов дыхания». М., 1965;

в) Сб.: «Коллатер. кровообр. и иннервация органов в эксперим. и клинике». Рязань. 1966;

д) Сб. науч. работ РМИ, т. 37. Рязань. •• 1968, 7;

е) Актуальные вопросы теории и практики медицины. Пет­ розаводск, 1973, 183. Н е к р а ш е в и ч М. И. — а) Тер. архив. 1963, вып. 3, 102;

б) Тер. архив, 1965, № 10, 38. Н е ч а е в а Т. И., Ф а й в и ш е н к о Э. Л. — Проблемы туберку­ леза, 1965, № 9, 43. Н е ш е л ь Е. В. — а) Клин, медицина, 1950. № 7, 50;

б) В кн.: «Пневмофнброзы и эмфизема легких». Л., 1965, 102. Н и к у л и н Г. Г. — а) Клин, медицина, 1957. № 12, 46;

б) Сов. медицина, 1965. № 12. 121;

в) Казанский мед. журнал, 1967, № 4. 5. О б л а в а ц к а я М. Г., Г р у д о в и к В. Е., Ф и ш И. И. — Здравоохранение Белоруссии, 1966, № 3, 79. О в ч и н н и к о в А. А.— а) Тр. ЦИУв. т. 69. М. 1963. 49: в) В кн.: «Научные работы аспирантов и ординаторов ЦИУв», вып. 8, М., 1964. 63. О р д и н а О. М. — а) Тр. госп. хир. клиники и станции перел. крови, т. II. Томск., 1949, 60;

б) Архив патологии, 1952, вып. 6, 32. О с и п о в Б. К- — а) Хирургия, 1954, № 1, 126: б) Руков. по хирургии, т. 5. М„ 1960, 512;

О с и п о в Н. В. — а) Проблемы туберкулеза, 1958, № 2, 105;

б) Проблемы туберкулеза, 1959, N° 6, 101. П е ч е р и ц а В. Д. — Тр. 15-го Всесоюзного съезда терапевтов. Al. 1964, 480. П о п и з о в с к а я Б. М. — Хирургия, 1964, № 6, 139. П о п к о в а П. И. — Клин, медицина, 1964, N° 12, 68. П о и о м а р е н к о А. А. — Врачебное дело, 1971, № 4, 73. П р о б а т о в а Л. Е., Г н н г о л ь д А. И. — Педиатрия, 1961, № 6, 63. П р у д а с в а Н. И. — О влиянии некоторых бронхорасшнряющих веществ па вентиляционную функцию у больных эмфиземой. Автореферат канд. дисс. Томск, 1960. П у ж а й л о В. И., К р а в е ц В. М. — Тез. докл. IV конф. хирургов и анестезиологов. Луганск, 1966, 91. П ы л ь д о в И. М. — Тер. архив, 1965, вып. 6. 104. Р а в и ч - Щ е р б о В. А.— Борьба с туберкулезом, 1933, № 11, 46. Р а в и ч - Щ е р б о В. А., К л е б а н о в а Е. Е. — Проблемы ту­ беркулеза, 1952. № 2. И. Р а к и т я п с к а я В. Н. — Вестн. хирургии. 1965, N° 9, 95. Р и х с и с в а А. — Вопр. курортол., физиотерапии и лечебной физкультуры, 1959, № 3, 252. Р о д о в а я Т. В. — Гр. хирургия, 1966, № 3, 103. Р у б а ш е в С. М. — Хирургическое лечение эмфиземы легких в связи с ее патогенезом. Дисс. М., 1912. / Р у б е л ь А. Н. — а) Практическая медицина. Л., 1925, 54;

б) Лекции по клинической патологии внутренних болезней. Болезни органов дыхания, вып. 2,.лекция 28. Л., 1927, 31. Р у д а е в А. Я. — Врачебное дело, 1956, № 9, 990. Р ы б а к о в а М. И. — Лечение больных эмфиземой легких неко­ торыми физическими методами и аппаратным дыханием. Автореф. канд. дисс. Рязань, 1966. Р ы в к и н д А. В. — Архив патологии, 1960, вып. 5, 80. Ры с к и н а Э. С, Л а г е р т И. К — Тер. архив, 1964, вып. 12, 102. С а н д о в с к и й О. Я - — Сов. медицина, 1973, Mb 7, 137. С а в и н ы х А. Г. — Клин, медицина, 1948, Mb 7, 22. С а в и ц к и й Н. Н. — а) Кислородная терапия. Л., 1940;

б) Тр. 15-го Всесоюзного съезда терапевтов. М., 1964, 30. С а в ч е н к о Е. Д. — Хирургия, 1954, Mb 12, 48. С а д о ф ь е в А. И. — Клин, медицина, 1957, Mb 4, 61. С е в е р о в В. С. — Сов. медицина, 1957, Mb 6. 119. С е в е р о в а Е. Я., Б е з р о д н ы х А. А. — Тр. I М О Л М И, т. 28, М., 1964, 128. С и г а л И. 3. — Проблемы туберкулеза, 1964, № 6, 46. С и м б и р я к о в а К- И. — Тер. архив, 1961, вып. 4, 42;

б) Тер. архив, 1963. вып. 12, 58. С л у ц к и й М. Е. — Эуфиллин. М., 1960. С м и р н о в И. П. — Физкультура, 1928, Mb 5, 17. С м и р н о в С. А. — Вестн. хирургии, 1924, Mb 10, 5. С о к о л о в Ю. Н. — а) Опыт сов. медицины в ВОВ 1941 — 1945 гг., т. 30. М-, 1948;

б) Сб.: «Вопросы рентгенологии». М., 1957, 37. С о р и и с о и С. Н. — а) Тр. 15-го Всесоюзного съезда тера­ певтов. М., 1964, 478;

б) Казанский мед. журнал, 1966, Mb 2, 25. С о р к и н М. 3. — Проблемы туберкулеза, 1959, № 6, 99. С т р у ч к о в В. И., С к р и п и и ч е н к о Д. В. — Вестник хирургии, 1957, Mb 11, 79. С т р у ч к о в В. И., Ф е д о р о в Б. П., В о л ь-Э п ш т е й н Г. А.— Сов. медицина, 1965, Mb 3, 10. С т р у ч к о в В. П., Г р и г о р я н А. В., В о л ь-Э и ш т с и н Г. Л., А л ь т ш у л л с р Ю. Б. Сов. медицина, 1965, М° 7. 49. С т о н о г и н В. Д. — Сов. медицина, 1970, Mb 5, 107. С у б б о т и н В. М., Б р у н с В. А., Р е й х а р д В. В. — Труды Пермского мед. ии-та, т. 113. Пермь, 1973, 28. Т а в р о в с к и й В. М. — Проблемы туберкулеза, 1958. Mb 2, 72. Т а г а й В. А. — Врачебное дело, 1970, М° 3, 67. Т а г и ев Г. А. — Азербайджанский мед. журнал, 1962, Mb 12, 82. Т е и п е р П. А. — Плевриты. М., 1960, 239. {<• j Т е т е л ь б а у м А. Г.— Тр. 13-го Всесоюзного съезда терапев­ тов. М., 1949, 318. Т и ш к и н Н. А. — а) В кн.: «Патологическая анатомия». Под. ред. А. Н. Чистовнча. Л., 1963, 247;

б) Патологическая анатомия и и патогенез хронической эмфиземы легких. Автореф. докт. дисс. Л., 1956. Т о н к о н о ж е н к о В. И. — а) Архив патологии, 1968, № 10, 28;

б) Архив патологии, 1970, N° 3, 39. Т р о и ц к и й Н. А.—а) Тр. Рязанского мед. ин-та, т. 12, вып. 4, Рязань, 1960, 11;

б) Сб.: «Новое в патологии и физиологии дыхапня». М., 1961, 223. Т ю р и н Н. А., К у л н н и ч Ю. А,—Педиатрия, 1963, № 7, 66. У г л о в Ф. Г., А ф а н а с ь е в а А. В.—а) Вестник хирургии, 1962, № 9, 24;

б) Вестник хирургии, 1969, № 1,7. Ф е й г и н А. X.— Гигиена, безопасность и патология труда, 1930, № 8—9, 60. Ф и н к е л ь ш т е й н А. Н. —- Физиотерапия, 1938, № 1, 18. Ф и ш е р Э. Ф., Р о з е н ф е л ь д Н. Я-, П о к р о в с к и й Б. Н. — Вестник хирургии, 1964, 25. Ф о г е л ь с о н Л. И., Ф е л ь д м а н Т. Н., К л и р и к о в В. А. — Клин, медицина, 1948, № 12, 3. Ф о г е л ь с о н Л. И., Л е б е д е в а О. В., М а л ы ш е в а Л. Г., С и д о р к и н а Т. П. — Терапевтический архив, 1963. вып. 6, 26. Ф р а н к Л. А. — а) Сов. медицина, 1941, № 6, 30;

б) Сов. здра­ воохранение Киргизии, 1958, № 11. Х а з а н о в А. Т. —- а) Клин, медицина, 1944, № 12, 36;

б) Патологоанатомическая характеристика важнейших заболеваний лег­ ких. Л., 1965. Х а с е н о в А. А. — Здравоохранение Казахстана, 1958, №1,68. X у р а м о в и ч Н. И. — Патофизиология малого круга кровооб­ ращения при заболеваниях легких. М., 1965, 204. Х о д к е в и ч С. П. — В кн.: «Вопросы сердечно-легочной пато­ логии», т. 2. Томск, 1960, 13. Х о л о п о в К. И., А н д р и а н о в Ю. А.— Тр. Рязанского мед. ин-та, т. 12, вып. 4. Рязань, 1960, 20. Ц а н о в Н. И. — Врачебное дело. 1934. № 6, 400. Ц е й т л и н А. А., Ш а е в и ч 3. 3. — Клин, медицина, 1941. № 3, 99. Ц и г е л ь н и к А. Я. — а) Клин, медицина, 1945, № 4—5, 8;

б) Клин, медицина, 1947, № 8, 3;

в) Клин, медицина, 1962. № 4, 6. Ц и г е л ь н и к А. Я-, В о л к о в а Н. И. —Проблемы туберкуле­ за, 1963, № 3, 16. Ч и г и р и н с к и й А. Н. — Клин, медицина, 1961, № 12, 100. Ч у д и н С. Г. — Здравоохранение Казахстана, 1960. № 5, 65. Ч у к а и о в В. А. — а) Вопросы туберкулеза, 1923, N° 3—4, 23;

б) Архив клин, и эксперим. медицины, 1923, № 3, 2, 5—6;

в) Бо­ лезни легких. М-, 1947. Ч у х р и е н к о Д. П., М и л и к о в В. О. — Вестник хирургии, 1965, № 3, 13. Ч у х р и е н к о Д. П., Д а н и л е н ко М. В., Б о н д а р е н к о В. А., Б е л ы й II. С. — Спонтанный (патологический) пневмоторакс. М., 1973. Ш в а р ц А. Б. — Вопросы туберкулеза, 1932 (дополи, выпуск), 99. Ш в е ц о в а Л. Ф. — Тр. Рязанского мед. нн-та, т. 12, вып. 4. Рязань, 1960, 15. Ш е б а н о в Ф. В. — Руководство по туберкулезу, т. 2, кн. 2. М, 1959, 426. Ш е р ш е в е к и й Б. М. — Методические указания по лечению больных эмфизем ной мегких. Томск, 1963. Ш е х т е р И. А., З у б ч у к Н. В. —Хирургия, 1954, № 12, 28. Ш и к Е. Л. — Вестник рентгенологии и радиологии, 1961. № 6. Ш м е р е л ь с о н М. Б. — В кн.: «Вопросы грудн. и неотл. хи­ рургии». Горький. 1958, 217. Ш н е й д е р М. С. — а) Терапевтический архив, 1960, выи, 1.41;

б) Терапевтический архив, 1961, вып. 4, 41. Ш т е й н г а р д т Ю. Н. — а) Терапевтический архив, 1963. вып. 10, 37;

б) Терапевтический архив, 1964, вып. 7, 51;

в) Терапевтичес­ кий архив, 1964, вып. И, 63. Ш т е р н б е р г А. Я. — К клинике естественного пневмоторакса при туберкулезе легких. Петроград, 1921. Ш т ы к а л е в-К а т а н о в Н. Г. — Вестник хирургии, 1964, № 5, 102. Ш у р о в е ц И. Г., Г р и м а й л о в с к а я В. А. — Врачебное де­ ло, 1955, № 8, 74. Щ у к а р е в К. А. — а) Тр. 13-го Всесоюзного съезда терапев­ тов. М., 1949, 26;

б) В кн.: «Болезни системы дыхания». Л.. 1960. 87. Щ у п а к Б. Н., Т у п и к о в О. И. — Терапевтический архив, 1966, вып. 3, 120. Э л о з о В. П. Вестник хирургии, 1967, № 3, стр. 92. Э й н и с В. Л. — Тр. 13-го Всесоюзного съезда терапевтов. М.. 1949. 302. Я н к е л е в и ч Е. И., Ф л е р о в с к и й Е. А. — Медицинская сестра, 1956, № 11, 3. Я щ е н к о М. Я. —ВМЖ, 1963, № 10, 52. A b b o t О. A,—In Bronchopulmonaire disease. London, Cassel, 1957, p. 466.

Л A b b о t О. A„ W. A. H o p k i n s a. P. H. G u i 1 f о i 1.— J. Trior, surg., 1950, V. 2, p. 571. A b b o t O. A., W. A. H o p k i n s, W. E. v a n F1 e i t a. J. S. R o b i n s o п.— Thorax, 1953, v. 8, p. 116. A d a m s J. F. — Boston med. surg. J., 1886, p. 397. Ad k i n s P. a. N. S m у t h.—Dis. chest, 1960, v. 37, p. 702. A 11 b r i 11 e n F. F. a. J. W. T e m p I e t о п.— J. Thor. surg. 1950, v. 20, p. 749. A n d e r s o n A. E. a. A. G. F o r a k e r. — a ) Arch. Pathol., 1961, v. 72. p. 520;

b) Am. J. med., 1962, v. 32, p. 218. A r m a s u C, S. V a s i! e s с u.— Ftiziol., 1967, v. 16, p. 19. A r n e t t J. H.—Arch, intern, med., 1941, v. 67, p. 1129. В a 1 с h u m O. J., R. В u с к 1 ey, J. В e r t о 1 i n o, II. S w a n n, T. H a l l. — A r c h, environment health, 1964, v. 8, p. 132. B a r a c h A. L.— a) In Pulmonary emphysema. Baltimore, Wil­ liams Wilkins Co., 1956, p. 1;

b) In book Bronchopulmonary diseasis. London, Cassel, 1957, p. 362;

c) Arch, intern, med., 1959, v. 103, p. 9. B a r a c h A. L. a. H. B i c k e r m a n. — Pulmonary emphysema. Baltimore, Williams Wilkins Co., 1956. B a r a c h A. L., G. J. Beck.—Arch, intern, med., 1954, v. 93, p. 825. В ar a n of s k y I. D., G. H. W a r d e n, J. L. K a u f m a n, J. W a l t e r a. J. M. H a n n e г.— J. thor. surg., 1957, v. 34, p. 310. В e a 11 у D. A,— Dis. chest, 1961, v. 39, p. 111 В e a t ty G. A. a. R. W. Fr c l i c k. — Am. j. intern, med., 1952, v. 35, p. 845. В e 1 1 A. L., N. С S m i t h a. E. A n d r e a е.— Am. j. med., 1955,. v. 18, p. 536. В e n e f i e 1 d J. R„ E. M. G r e e, J. R. P e l l e t, R. В a r b e c— Arch, surg., 1966, v. 93, p. 59. B e z a n c o n F. a. J. D e l a r u e.— J. franc, med. ex. chir. thorac, 1947, v. 1, p. 209. B i c k e r m a n H. A.— In book Pulmonary emphysema. Baltimo­ re. Williams Wilcins Co, 1956, p. 107, p. 118, p. 144. B i c k e r m a n II. A. a. G. I. Beck.—Ann. med. 1952, v. 36, p. 607. B i c k e r m a n H. A., G. I. B e c k, S. I t k i n, F. D r i m m e r Ann Allergy, 1953, v. II, p. 301. В i n e t J. P., С h. X e z e b о f a. J. F r e d e t,— Dis. chest, 1962, v. 41, p. 126. В i г a t h G„ R. M a l m b e r g, M. B e c k, N. P. В е г g h,— Acta chir. Scand., 1959, v. 245, p. 51. B l a d e s В.— In Book Diseases of the chest. St. Louis, Mosby Co, 1961, p. 119. В о р р К. P.—Tubcrk. Arzt, 1961, v. 11, p. 756. В о г г i с J.— Brit. med. j., 1953, p. 16. B o s z k i e w i c z Т.— Gruzlica, 1962, v. 30, p. 811. В o u y e r A.— Traitement de Temphyseme pulmo noix. Paris, 1894. B o y e E.—Acta med. Scand., 1959, v. 164, p. 2. B r a n t i g a n O. C— Surg. Gyn. a. Obst, 1961, v. 112, p. 117. B r a n t i g an O. C, E. A. M e u l l e r a. M. B. K r e s s. — a ) Am. rev. resp. dis., 1959, v. 80, p. 194;

b) Dis. chest. 1961, v. 39, p. 485. B r e w e r L. A., F. S. D о 1 1 e у a. B. H. E v a n s.— J. thor. surg., 1950, v. 19. p. 167. В r o c a id П., С. C a l l o u e d e c — R e v. tuberc, 1963. v. 27, p. 383. B r o c k R. C— Thorax, 1948, v. 3, p. 88. В г о w n С. С, М. В. С о 11 е m a n, К. D. A 11 е у, A. S t r аn a h a n а. С. Н. S t u a r t - H a r r i s. — Am. j. med., 1954, v. 17, 9. 476. B r o w n С Z. JAMA, 1937, v. 109, p. 268. B r o w n L. a. W. B r o c k. — J. thor. surg., 1942, v. 11, p. 617. B r o w n i n g R. J., A. M. О 1 s e n,— Proc. Mayo clin., 1961, v. 36, p. 537. В r u n n e r W.— Sehweiz. Vereinig. gegen Tuberk. Wissensch. Tagung 43... Verhandlungen Basel, Karger, 1963, P. 21. B u h l m a n n A.— Dtsch. Med. Wschr., 1966, v. 2. S. 82. B u r c h B. H„ А. С. М i 1 1 e r.— In book Surgical deases of the Lung. Springfield. Ch. с Thomas, 1961, p. 47. B u r k e J. F., E. W. S a 1 m a n. —JAMA, 1959, v. 169, p. 1622. B u t t i n i C, P. B a l a t r e s i, G. P i e g a i a.—Ref. Surg. Gyn. Obst., 1967, v. 124, p. 416. D e С a m p P. Т., Н. В. Н a t с h. — Arch, surg., 1959, v. 78, P. 201. C a m p b e l l E. J.— Lancet, 1962, v. 1, p. 48. С a r a b a s i R. J., L. L. В a r t a.— Dis. chest, 1959, v. 36, p. 209. С a r d i s F., P. R e u t.— Ann. med., 1936, v. 40, p. 158. С a s s e 1 s D. E., J. M. F r i t z a. W. E. A d a m s.— J. Pediatr., 1949, v. 35, p. 585. C h e r n i a c k R. M. — I n Book Pulmonary Emphysema. Baltimo­ re. Williams Wilkins Co., 1956, p. 356. C h r o n i c bronchitis, asthma and pulmonary emphysema (A sta­ tement by the committee on diagnostic standarts for nontuberculous respiratory disseases). Amer. resp. dis., 1962, v. 80, p. 762. C l a g c t t О. Т.—Dis. chest, 1949, v. 15, p. 669. C o h e n A., A. H e m i n g u а у а. С. Н e m i n g u a y.— Am. rev. resp. dis., 1961. v. 83, p. 340. C o m r o e J. H.— Am. rev. resp. dis., 1961, v. 83, p. 582;

C o o k e F. N. a. B. S с h a f f.— Soath. M. J„ 1953, v. 46;

p. 473. C o r n e a P., P. S t a n с e s с u, M. P о p e s с u, P. G e o r g e s c u. — Ftiziol., 1967, v. 16, p. 25. C o u r n a n d A., X. A. B r y a n a. D. W. R i c h a r d s.~ J. clin. invest., 1935, v. 14, p. 181. C r e n s h a w G. L.—Dis. chest, 1950, v. 17, p. 369 C r e n s h a w G. L. a. F. К о w 1 e s.— J. thor. surg., 1952, v. 24, p. 398. C u l i n e r M. M. a. S. B. R e i c h. — A m. j. Roentg., rad. ther. nucl. med., 1961. v. 85, p. 246. C u r t i P. C. a. T. P o u l s e п.— J. thor. surg., 1950, v. 19, p. 145. D a u t e r b a n d e L. —Arch., intern, de pharmacol. et de ther.,, 1948, v. 76, p. 109. D a v i s A. L., E. J. G г о b о w, E. J. T о m p s e 11 a. J. N. M cC l e n i e n t. — A m. j. med., 1961, v. 31, p. 365. D a v i s H. S., H. E. K r e t c h m e r a. R. B r y c e - S m i t h. — JAMA, 1953, v. 153, p. 1156. D a v i s M. V., B. F. M i t с h e 1 a. M. A d a m, H. A l e x a n d e r.— Am. j. surg., 1965, v. 110, p. 853. D a y R., A. M. G о о d f e 11 о w, V. A p g a r a. G. J. B e c k. — Pediatrics, 1952, v. 10, p. 5. D e 1 a r u e N. С, С R. W о о 1 f, S. M. S t г я s b e r g.— J. Canad. med. ass., 1965, v. 93, p. 629. D e r r a E., H. R e i 11 e r,—Dtsch. med. Wschr., 1963. Bd. 88,. S. 737. D e t e r l i n g R. A.— In Book: Pulmonary emphysema. Baltimo­ re, Williams Wilkins Co, 1956, p. 413. D e v i 11 i e r s A.— Du pneumothorax de'termino par la rupture dans la pleure d'une versicule aerine emphysematense. Paris, 1826. D i c i l i o V. A. a. 1. С M u n c h. - A m. J. allergy, 1955, v. 13, p. 257. Д и м и т р и у К., У. К у р ел а р у, Н. К у к у, В. М а к с и м ил и а н е. — О неотложной терапии при дыхательной недостаточности. Тер. арх. 1963, вып. 6, стр. 23. D o n h a r d t A., W. N a ch t w e у.— Med. Welt., 1962, v. 38, s. 1997. D u b о s e H. M., H. J. P r i с e a. P. H. G u i 1 f о i 1. New Engl, j. med., 1953, v. 248, p. 752. D у b i с k i J., Т. В a r t о s z e w i с z, W. J a n n с z а с о w s k i.— Gruzlica, 1962, N 8, 743. E f f e n b e r g e r H.—Dtsch tuberc. Blatt, 1944, В 18, N 2, S. 34. E h r e n h a f f I. E. a. E. R o d ma n.— Am. rev. tub. et pulm. dis., 1955, v. 72;

Реф. Совр. пробл. туберкулеза, 1965, № 5. E l l i s o n L. Т., R. G. E l l i s o n. — Ann. surg., 1964, v. 30, p. 741. Е р р i n g с г Н.— Prag Viertelgarsschr. fur pract. Hcilkunde, 1876, Bd. 32. F a b r i с a n t X. D.— Am. j. mcd. Sc, 1955, v. 230, p. 436. F i s c h e r — W a s c l s В.—Munch med. Wschr., 1927, 44, 1877. F o w l e r W. S., J. H. H e 1 m h о 1 z, R. Al i 11 e г.— Proc. St. Meet May clin. dec, 1953, v. 28, p. 743. F r a y W.— Am. J. Rtg„ 1935, v. 33, p. 179. F г с u h d W. A.—a) Zur Histologic der Rippenknorpel in norrnalen und pathologischcn Zustande. Breslau, A. Gonorsky, 1858, b) Uber primarc Thoraxanomalien spezieil uber die Starre Dilation dcs Thorax als Ursache cincs Lungcnemphyscms. Berlin, S. Karger, 1906;

c) Dtscli. Mcd. Wschr., 1911. Bd. 37. S. 1254;

d) ZTSCHR. f. exper. Path. u. Therap., 1936, Bd. 3, S. 479. F r i с к W., R. II e s s e, R. Z e i 1 h о f f e г.— Fortschr. Rontgen, 1958, Bd. 88, S. 125. F г у W., W. L. R o g e r s, G. L. G r e n s h a w, H. С. В a r t о п.— Am. rev. of Tuberc, 1955. v. 71, p. 38. G a b b H.— Brit. med. J., 1882, v. 2, p. 178. G a e n s l e r E. A.— a) J. thor. surg., 1950, v. 20, p. 596;

b) Surg. Gyn. a. Obsto*r., 1956, v. 102, p. 293;

c) Am. J. of Surg., 1962, v. 109, p. 289. G a l d s t o n M.— Am. J. med., 1955, v. 19, p. 516. G a 11 i a r d L.— Le pneumotorax. Le semaine medicale, 1888, v. 23, p. 236. G a s t s S.— Minerva med., 1959, v. 50, p. 25. G o o d h a r t. — Trans, clin. Soc. London, 1896, 29, p. 109. G o t t s c h i n d H., C. G o t t s c h i n d. — Prax. Pneumol., 1966, Bd. 20, S. 92. G r a v e n s t e i n J. S.— JAMA, 1959, v. 171, p. 38. G r i e s s m a n H.—Zbl. f. chir.. 1962, Bd. 87, S. 1323. H a d o r n W.— Schweiz. med. Wschr., 1958, Bd. 88, S. 1. H a l l e t W. J.. G. N. B e a l l, W. M. K i v b y. — A m. rev. resp. dis., 1959, v. 80, 716. H a l m a g y i D. F. I.— Die klinische physiologic des kleinen krcislauf. Jena, G. Fischer, 1957. H a n n s e n - P r u s s O. C.— Ann. Allergy, 1955, v. 13, p. 1. H a n r a h a n E. M., R. A d a m s. R. К 1 о p s t о с к. — J. thor. surg., 1941, v. 10, p. 284. H a r t u n g W.— Bcitr. klin. Tubcrk., 1958, Bd. 119, S. 343. H a r t z e l l N. C— Ann. int. med., 1942, v. 17, p. 496. H e a d J. K.— In Book: Bronchopulmonaire disease. London, Casscl, 1957, p. 641. H e a d J. a. E. A v e r y. — J. thor. surg., 1949, v. 18, p. 761. H e a d J. M., L. K. H e a d, Th. R. H u d s o n, J. R. H e a d. — J. thorac. a cardiovasc. surg., 1960, v. 40, p. 443. H e i n e F. — Beitr. klin. Tuberk., 1958, Bd. 118, S. 3. H e n n e 1 H., a. M. F. S 1 e i n b e r g.— Arch. int. med.. 1939, v. 63, p. 648. H e i s к e 11 С L., J. В. В e 1 s к у, В. F. K l a u f m a n п.— JAMA, 1954, v. 156, p. 1059. H e p p 1 e s t о n A. G. a. J. G. L e о р о 1 d.— Am. J. med., 1961, v. 31, p. 279. H e r z o g H.—a) Dtsch. med. Wschr., 1959, Bd. 84, S. 1766;

b) J. Franc, de med et chir., 1961, v. 15, p. 415. H e r z о g H. u. R. N i s s e n.— Schweiz. med. Wschr., 1954, S. 217. H о f b a u с r L.— Pathologische Phisiologie der Atmung. In Handbuch den normalen und pathologischen Physiologie. Berlin, J. Sprin­ ger, 1925. H u e b n c r R. J., W. P. R о w e, T. G. W a r d, R. H. P а г г о t a. J. H. B e l 1.—New England J. med., 1954, v. 261, p. 1077. H u e t P. A. a. P. В l a m o u t i e r. — P r c s s e med., 1940, v. 48, p. 843. H u g h - J o n e s P., B. C. R i t c h i e a. C. T. D о 11 e r y.— Brit. med. J., 1966, v. 1, p. 1133. H u g h e s F. A., N. H. К г а е ft, С. С L о w r v.— JAMA, 1951, v. 146, p. 244. H у d e B. a. L. H у d е.— Am. J. med. sci., 1948, v. 215. p, 247. H y d e L. — Dis. chest., 1963, v. 43, p. 476. J e n s e n K. M., L. M i s с a 11 a. I. S t e i n b e r g.— Am. J. roentgenol., 1961, v. 85, p. 229. J e s n e r R., S. B e r s t e i n, N. D. d ' E s o p o. — Am. rev. resp. dis., 1960, v. 82, p. 810. J e w s b u r y P.—Brit. J. surg.. 1955, v. 42, p. 601. J o i n t H. G. a. R. C. L a i r d.—Dis. chest., 1958. v. 34, p. 514. J o n e s M. R. a. H. A. L y o n s. — A m. j. med. sci.. 1954, v. 227, p. 13. J u l i c h H. — a) Allergic u. Asthma, 1957, v. 3. S. 238;

b) Zschr. ges. inn. Med., 1962, H. 17—18, S. 808;

c) in Buch: Therapie der Lungen Tuberculosa Berlin — Jena, «Volk und Gesundhcit», 1965, S. 63. К a 11 r e i d e r N. L. a. W. W. F r a v.— Amer. j. med. sci., 1939, v. 197, p. 62. К a n e J., L C. d a S i 1 v e r r a. M. G a r c e z, E. J u i n o r da К о с ha.— РМЖ, раздел I, 1960. Реф. 1072. K a r l i s h A. I„ К. М. H o r n b y. — Minerva med.. 1966, v. 57, S. 525. K j a e r h a a r d H.—a) Acta med. Scand., 1932, sup. 43, p. 93 et 159;

b) Acta med. Scand., 1933, S. 80, p. 93. K e n n e d y J. К, F. В. R о t h m а п.—Surg., gyn., obst., 1965, v. 121, p. 253. К e n n e d у P. A., W. M. С h a r d а к, М. N. A n d e r s e n a. J. J. M a u r i с i.— J. med., 1960, v. 60, p. 4002. K i r s c l i n e r L. F. a R. L. S wa rt z el.— JAMA, 1954, v. 155, p. 24. К 1 a s s e n К., С. М е с к s t г о t h. — JAMA, 1962, v. 52, p. 1. К n u t h \V. P.. K. J. W r i g h t, V. A. J e n к о.— JAMA, 1958, v. 158, p. 177. Kohlrausch W., H. T e i r i c h - L a u b e.— Lehrbuch der Krankengymnastik bei inneren Erkrankungen, Stuttgart, A. Fischer, 1958. K o r o l E.—Dis. chest., 1947, v. 13, pp. 669. K r e u t z e r R L, L. G. В r i z z i 1 a r a a. W. L. R о g e r s.— Dis. chest, 1952. v. 21, p. 663. K r i s t e n o n A.— Le Poumon, 1949. v. 2, p. 91. L a e n n e c k R. T. H.— Traite de l'Aucultation Mediate et des Maladies des Poumonus et du Coeur. 2nd ed. I. Paris, S. Chande, 1826, p. 289. L a r b а о v у D.. P. С h a u 1 e t, M. D r i 1 a. A. C h o u v i t e r, Poumon, 1966, v. 22, p. 419. L e f e m i n e A. A., E. T. O'H a r a, J. P. L у п с h.— JAMA, 1956, v. 162, p. 622. L e u p о 1 d F.— Internist, 1965, H. 10, S. 466. L e v i n e E. R.— In Book: Pulmonary emphysema. Baltimore, Williams Wilkins Co, 1956, p. 218. L e v y I. J,—Dis. chest., 1966, v. 49, p. 529. L e w i n n E. В., S. G r e e n s t e i n a. P h. K i m b e l l. — Arch, surg., 1962, v. 84, p. 277. L i e b e s k i n d R.—Munch, med. Wschr., 1961, N 37, S. 1774. L i l i e n t h a l H — Arch, surg., 1929, v. 18, p. 292. L i n d s к о g G. E. a. N. A. H a 1 a s г.— Arch, surg., 1957, v. 75, p. 693. L o e s c h c k e H.—a) Dtsch. med. Wschr., 1911, Bd. 37, S. 916;

b) Zbll. allg. Path. pat. Anat., 1922, Bd. 33, S. 1.. L о p e z - M a j a n о V.. D. E. T о w, H. N. W a g n e r.— JAMA, 1966, v. 197, p. 121. L o r e n z e n J. N.—Acta tub. Scand., 1962, f. 44, S. 169. L о r r i m a n G. — Thorax, 1959, v. 14, p. 146. L о v e L„ J. С. К i n g.— Ann. int. med., 1954, v. 40, p. 153. L o w e l l F. C— Am. rev. resp. dis., 1959, v. 80, p. 181. L u c a s W.— Реф. совр. пробл. туберк., 1956, № 1, стр. 35. L u с i d о J. L., P. M u r p h у а. Н. С S w e с t,— J. thorac. a. cardiovasc, surg., 1963, v. 45, p. 112. J M a c G o w a n W. A.—Bull. soc. int. chir., 1961, N 5—6, p. 567;

. M a c k l i n С. С — C a n. med. ass. j., 1937, v. 36, p. 414. M a r r a n g o n i A. G., C. F. S t o r e y a. P. O. G e i b. — Am. rev. tuberc. et pulm. dis., 1955, v. 72, p. 257. M a r t i n i H.—Dtsch. med. Wschr., 1953, Bd. 78, S. 1543. M a r x H. H.— a) Lungenemphysem und Bronchitis. Stuttgardt. G. Thime Vcrlag., 1963;

b) Dtsch. med. Wschr., 1966, Bd. 34, S. 1504. M a s s i e I. R., I. W. С a x e, G. A. W e l h o u s. — Amer. surg,, 1959, v. 25, p. 737. M a t h e у J., J. В i n e t a. J. G a l e у. «Экспрес-информ. ВИНТИ», разд. «хир-ортоп». 30—06202. М. М a 11 h e s К.— Med. Welt., 1960, N 46, S. 2404. M a u e r E. R., J. A. S с h a a 1, F. L. M e n d e z,—JAMA, 1958. v. 168, p. 2013. M а у J. R.— Lancet, 1953, v. 2, p. 534. М е й е р А., Ж- П. Ни ко, Ж- К а р р о. — Спонтанный пневмо­ торакс у взрослых и его лечение. Р., 1958, перев. с фр. МГИМЛ, 1964. M c L e a n К. Н.— Am. rev. resp. dis., 1959, v. 80, p. 58. M с V а у L. V. a. D. H. S p r u n t.— Arch. int. med., 1953, v. 92. p. 833. M e a d R. H.. В. В. B l a d e s. — A m. rev. tuberc, 1949, v. 60, p. 683. M e i e r I.—Med. klin.. 1962, Bd. 34, S. 1450. M i с h a 1 i k M. — Реф. совр. пробл. туб., 1958, № 5, стр. 53.. M i l l a r d F. J.— Brit. Heart J., 1966, v. 46. M i l l e r W. S.—Am. J. Roentgenol., 1926, v. 15, p. 339. M i 11 e r N. F.— Am. J. med., 1954, v. 17, p. 471. M i s c a l l L. a. R. W. D u f f y.— Dis. chest., 1953, v, 24, p. 489. M i s c o w i t s A. G.—Tuberculosis, 1958, v. 11, p. 201. M i s u г а с a R.— Am. J. surg., 1964, v. 30, p. 487. M o d d e r H, u. Th. S c h m i t t.— Ztschr. f. Tuberk.. 1951, Bd. 99, S. 51. M u 11 e r W. F., H. F. T a y l o r, A. R. P i e г с е.— Am. J. publ. health, 1953, v. 53, p. 18. M u r r a u W. D., I. W. G r a n t 1.— Thorax, 1966, v. 21, p. 57. M у e r s J. A. — Dis. chest., 1954, v. 26, p. 42. M v e r s R. N., E. W. S h e a r b u r n, G. J. H a u p t, - Am. J. surg., 1965, v. 109, p. 590. N a h a s G.— Regulation of respiration. Xew York. 1963. N i s s e n R. A.—Rocky Mount, M. J., 1945, v. 42, p. 282. N i s s e n R. A.— Med. "klin., 1963, N 15, S. 608. N y a z a s d y G.—Rheum. Balneol. Allerg. 1965, v. 6, N 3, 189. О g i 1 v i e C— Thorax, 1959, v. 14, p. 113. P a 1 с z e \v s k a.— Реф. совр. пробл. туб. 1958, № 2, стр. 33. Р а р 1 о w В.— Zbl. f. chir.. 1966, Н. 38, S. 1377. P a t r i c k M. J., С. F. K i t t l e, Т. К. L i n a. J. С. D о w e 11.— Am. J. med., 1957. v. 22, p. 534. P a u l J. S., E. J. В c a t t i c. В. В 1 a d e s.—J. thor. surg., 1951, v. 22, p. 52. P e a r s o n R,— a) Cystic disease of Lung, Illinois, M. Y. 1935, v. 67, p. 38;

b) Allergol., 1958, v. 12, p. 277. P i e r се С. В., a. P. R. D i г с е.— Radiology, 1937, v. 28, p. 651. P 1 a 11 s M. M, T. Hanley.— Acta med. Scand., 1956, v. 154, p. 53. P r i n c e H. E., R. L. E 11 e r, R. H. J а с к s о п.— Am. Allergy, 1954, v. 12, p. 25. O u e r e b o r g К — Nord. Med., 1965. v. 74. p. 913. R a i n e r W. G.. D. H u t с h i n s о n, J. P. N e w b y. R. H a m s t r a a. I. D u г г а п с е. — J. thor. a cardiovase, surg., 1963, v. 46, p. 559. R a t h W. E. а. С h. E. A n d r e w s. — Atlanta area med. office, 1961, p. 313. Re id L. Al.— The Pathology of Emphysema. London. Lloyd — Luce. 1967, R i c h a r d s D. W.—Ann, intern, med., 1960, v. 53, p. 1105. R i c h a r d s D. W., A. L. В а г а с h, H. A. C r o m w e l 1.— Am. J. med. sci., 1940, v. 199, p. 240, R o b e r t s o n R., A. E. J a m e s,— Pediatr.. 1951, v. 8. p 795. R о d e n w a 1 d, H. u. H. H a r m s.— Dtsch. Ges. Unfallheilk. Versicher. Berlin. 1965, S. 33. R o g a l s k i, E., W. \V r e z 1 с w i с z.— Cruzlica, 1963, N 3, 241. R o k i t a n s k y, C.— Lchrbuch der pathologischen Anatomic Wien. W. Braumuller, 1861, 3. Aufl. B. III. S. 45. R o s s, С A.— Am. j. surg., 1952, p, 83, p. 582. R о s s i e r, P. H. Труды симпозиума ВОЗ по хроническим песпецифическнм болезням легких. М., 1962. R o w in s k a, E.— Gruzlica, 1964, v. 32, p. 141. R u c k Icy. С V. a. R. J. M с С о r m а с k.—Thorax, 1966, v. 21, p. 139. S a a t c i, H., M. K. G a v u z о 1 g u.— Tuberc.— Arzt., 1962, N 9, S. 584. S a l o m o n. A., J. A. H e r s c h f u s a. Al. S. S e g a 1.— Ann. Al­ lergy, 1954, v. 12, p. 71. S с а г г о w, G. D.— Proc. roy. soc. Med., 1965, v. 58, p. 684. S c h m i d t, J.— Zur Actiologie und Pathogcnese des sogenannten gutartigen Spontanpneumothorax. Dis. Diisseldorf., 1937. S c h r o d e r. W.—Fortschr. Rontgenstr., 1960, v. 92, p. 491. S e i с i n. P. S. A 1 e x a n d r u, N. P e t r e, V. F e 1 e a, N. S a v a, E..Mile a.— FtizioL 1967, v. 16, p. 31. S e m i s с h, R.— Ergebn. die Chir. u. Orth. Berlin, Springer, 1964, Bd. 46, S. 204. S e n s e n i g, D. M., T. R о d m a n,— Surg. gyn. Obst., 1962, v. 114, p. 393. S h a w, R. R.— Pediatries, 1952, v. 9, p. 220. S i e b e n s. A. A., A. K. G r a n t, D. С K e n t, R. К 1 о р s t о с к a. S. S. С i n с о 11 y.— J. thor. surg., 1957, v. 33, p. 185. S i m o n, G.— Clin. Radiolog., 1964, v. 15, p. 293. S m c t a n a, J.— Gas lee cesk. 1956, v. 195, S. 640. S m i t h, A. N.— A r c h, surg., 1957, v. 74, p. 232. S n e i d e r, L., I. I. R e i s s m a n.— Radiology, 1945, v. 44, p. 485. S n i с d e r. G. L., J. S. В г о d i e, L. R. D о с t о г.—a) Am. rev. resp, dis., 1962, v. 85, p. 666;

b) Am. rev. resp. dis., 1962, v, 86, p. 112. S p e a r H. C., W. C. D a u g h t r y, J. С. С h e s n e у а. A. M a r x. — A m. rev. resp. des., 1961, v. 84, p. 186. S p e n c e r H.— In book Pathology of the Lung. Oxford, Pergamon Press, 1962, S p e n g l e r F.— Dtsch. Gcsundheitwcsen, 1959, Bd. 28, S. 1290. S p e n g l e r L.— a) Beitr. klin. Chir., 1906, Bd. 49, S. 80;

b) Sweiz. Med. Wschr., 1923, Bd. 4, 310. S p e r l i n g E.— Dtsch. Gesundheitwesen, 1967, H. 2, S. 49. S t a n g a n e l l i P.— Minerv. med., 1961, v. 52, p. 723. S t о n e D. H., S c h w a r t z,. !. F e l t m a n. — Am. rev. resp. dis., 1960, v. 82, p. 493. S t о v i n P. G.— Thorax, 1959, v. 14, p. 254. S t r a d l i n g P. a. G. Boole, Thorax, 1966, v. 21, p. 145. S t r i n g e n C. J. a. C. A. B u r n e t t.— Am. rev. tuberc. a. pulm. dis., 1956, v. 74, p. 856. S u r g e r y in Emphysema, Lancet 1961, v. 2, p. 866. S у 11 a A. u. H. G a b e r t.—a) Allergic u. Asthma, i960, Bd. 6, S. 137;

b) Dtsch. Gesundheitws., 1961, H. 27, S. 1244. T c c i r n e r L. B,— a. M. L. P e a r с е.—Arch, int, Med., 1960, v. 105, p. 891. T h o m a s P. A.—Milit. med., 1959, v. 124, p. 116. T h o m a s P. A., a. P. W. G e b a u e r. — a ) J. thor. surg., 1958, Nu 3;

! b) J. thor. a. cardivasc. surg., 1960, v. 39, p. 194. T h o m e r e t G.— Presse-medic, 1959, v. 67, p. 1353. T u r i a f J.— Poumcn, 1965, v. 21, p. 1145. T y s o n M. D. a. W. B. G r a n d a 11.— J. thor. surg., 1941, v. 10, p. 566. W a 1 s с h J.— Dis. chest., 1959, v. 29, p. 329. В а и и а р о в И. и Ж- З л а т а р е в. — Высш. мед. инст. И. П. Павлова, Пловдив, сб. тр., т. 15, 1961, стр. 159.

W a t e r m a n D. H.— In book Clinical cardiopulmonary physio­ logy. New York, London, 1957. W e s t J. R., E. F. B a l d w i n, А. С о u r n a n d a. D. W. R i с ha r d s. - A m. j. med., 1951, v. 10, p. 481. W h i t e r f i e 1 d A. G., W. M. А г n о 11, J. A. W a t e r h o u s e. Lancet, 195 l,v. 1, p. 490. W i l l i a m s M. H., J. С C a r m e n, D. M. S e у m о г.— New. Engl. j. med., 1954, v. 251, p. 888. W i l l s o n S., Th. F i n d ley.—Med. clin. North. Amer., 1944, v, 28, p. 356. W h i t h e г s J. N., M. E. F i s h b a e k, V. К i e!, J. L. H a n n о п.— Am. j. surg., 1964, v. 108, p. 772. W о 1 с о 11 M. W., W. A. S h a v e r a. W. D. J e n i n g s— Dis. chest., 1963, v. 43, p. 78. Z i m m e r m a n H. A., J. M. R у а п.—Dis. chest., 1951, v. 20, p. 286.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Введение 3 Глава Классификация эмфиземы легких I 11... Глава II Клиника, диагностика и течение эмфиземы легких Глава III Хирургические методы в комплексном лечении распростра­ ненной эмфиземы легких Глава IV Хирургическое лечение ограниченной эмфиземы легких.

43 Глава V Лечение спонтанного пневмоторакса, осложняющего эмфи­ зему легких 144 Литература М Мясникова М. Н. Эмфизема легких Петрозаводск, 1975.

(хирургические аспекты).

200 е. е рис. и табл., библиография 21 с.

Классификация, клиника и лечениэ эмфиземы легких. Возможности хирургической коррекции, подготовка и техника операции.

М 0536—053 М127(03)- 3аК 6, ~ Мелита Николаевна Мясникова ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ (хирургические аспекты) Редактор Л. П. Соколова. Оформление Е. А. Вишнякова Художественный редактор Л. Н. Дегтярев Технический редактор С. М. Карманова Корректор Г. А. Проводина Сдано в набор 21 X 1974 г. Подписано к печати 3 VI 1975 г. Вумага 84x108'/ м. № 2. 10,5 УСЛ. печ. л. 10,67 уч.-изд. л. Изд. № 237. Тираж 2000 экз. Заказ 723. Цена 1 руб. 18 кои. Издательство „Карелия". Петрозаводск, пл. им. В. И. Ленина, 1. Сортавальская книжная типография Управления по делам издательств, полиграфии и книжной торговли Совета Мини­ стров Карельской АССР. Сортавала, Карельская, 42.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.