WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. О. В. КУУСИНЕНА М. Н. Мясникова ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕТРОЗАВОДСК 1975 616.243 М—994 УДК 616.24—007.63 Это первая монография, ...»

-- [ Страница 2 ] --

и др. неправы, когда считают, что при отсутствии гипоксемии оксигенотерапия не показана. Нормальное содержание кислорода в крови может поддерживаться значительным напряжением аппарата вентиляции, что обременительно для больных. При оксиге-нотерапии уменьшается МОД, урежается пульс и ис­ чезает одышка. Устранение одышки снижает сопротив­ ление току воздуха (оно значительно больше при час­ том дыхании), то есть уменьшает работу дыхания. При лечении кислородом (когда уменьшается или исчезает одышка) значительно легче выработать координацию дыхательных движений, что делает, работу аппарата вентиляции более эффективной и экономной. Однако имеется достаточно наблюдений, указывающих на опасность бесконтрольного лечения кислородом неко­ торых больных эмфиземой легких, осложненной сердеч­ но-легочной недостаточностью (Н. Н. Савицкий, Н. 3. Абросимов, Н. Wilson a. ass., R. Cherniack, F. Haiike и Др.). Ингаляции 100% кислорода не долж­ ны применяться не только из-за опасности респира­ торного ацидоза (в связи со снятием гипоксического стимула к дыханию), но и потому, что дыхание чистым Ог приводит к развитию ателектазов, повреждению альвеолярных мембран и бронхопневмонии (R. Day a. ass., A. Dohnhart u. W. Nachtwey). Большинство авторов рекомендует 30—50% кон­ центрации кислорода, Н. В. Троицкий, М. Segal a. М. Dulfano— 40—70%. Наиболее благоприятно посте­ пенное, в течение часов (3. А. Горбункова) или дней (A. Barach) повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. При гиперкапнии ингаляции кис­ лорода должны быть прерывистыми (С. Н. Соринсон, P. Stangannelly, W. Miiller a. ass., К. Mattes). Мы про­ изводили ингаляции кислорода через носовые кратеры (один в предоперационном периоде и два в послеопе­ рационном), постепенно увеличивая концентрацию кис­ лорода до 7—8 л в секунду. В послеоперационном периоде ингаляции сочетались с введением кофеина, если последний увеличивал вентиляцию. В течение 2—3 часов после введения пантопона ингаляции кисло­ рода либо не проводились, либо количество подавае­ мого кислорода уменьшалось. Опасность гиперкапнической комы при ингаляциях кислорода реальна у больных с сердечно-легочной не достаточностью и респираторным ацидозом, но она не должна побуждать к воздержанию от оксигенотерапии. Наступление СОг наркоза при лечении кислородом мо­ жет быть предотвращено соблюдением следующих пре­ досторожностей. 1. Терапия начинается с низких концентраций кис­ лорода. Ухаживающий персонал должен быть ознаком­ лен с симптомами угнетения дыхания. Необходимо учесть, что кома, в связи с респираторным ацидозом, возникает чаще всего, если больной спит с кислородом или ему назначаются лекарства, угнетающие дыхатель­ ный центр. 2. При возникновении сонливости или мозговых расстройств применяются средства, возбуждающие ды­ хание, с обязательным контролем за реакцией больно­ го на эти средства. Рекомендованная Н. А. Троицким произвольная гипервентиляция в периоды между сеан­ сами ингаляций кислорода не защищает от гиперкапнии, так как сильно увеличивает работу дыхания. 3. Если введение стимуляторов дыхания на фоне кислородных ингаляций не увеличивает вентиляции, необходимо применить механическую помощь дыханию, или, наложив трахеотомию и отсоса'в секрет, наладить вспомогательное дыхание через трахеостому. Болеутоляющие средства (морфин, пантопон, опии) большинство авторов считает противопоказанными при эмфиземе из-за их угнетающего действия на дыхание (Б. Е. Вотчал, W. Murrau a. I. Grante, E. Levine a. ass. и др.). Однако в послеоперационном периоде мы не могли обойтись без этих средств, несмотря на широкое применение новокаиновых блокад. Ограничение венти­ ляции, связанное в болью, более опасно, чем введение небольших доз (1—'2 мл 1% пантопона) обезболиваю­ щих веществ. Воздержание от применения больших концентраций кислорода, одновременное введение кам­ фары или кордиамина, тщательное наблюдение за больными после инъекции позволили избежать какихлибо осложнений, связанных с введением наркотических лекарств. Оксигемометрический контроль после введе­ ния пантопона показал умеренное уменьшение процен­ та насыщения гемоглобина кислородом (на 5—7%) в течение 2—3 часов после инъекции. Всем больным назначались лечебное дыхание и гим­ настика. Они позволяют достичь более эффективной и менее обременительной вентиляции, снимая ригид­ ность и укрепляя мышцы живота, груди, спины, что улучшает и функции диафрагмы. Важную роль дыха­ тельных упражнений для профилактики послеопераци­ онных осложнений у больных эмфиземой отмечали И. Н. Афанасьев, С. С. Вайль, Р. Л. Капелиович, В. П. Кармазин, Б. П. Кушелевский, В. Н. Мошков, А. Н. Не­ чаева, И. П. Смирнов, Р. Рихсиева, О. Schmidt u. W. Giinter, G. Nahas, R. Misuracat. Устранить дискоординацию дыхательных движений, переключить дыхание на диафрагмальное и нижнере­ берное невозможно с помощью каких-либо лекарствен­ ных средств: Единственный путь — полная информация больного и последующие настойчивые тренировки с применением приемов, облегчающих выработку диафрагмального типа дыхания. Успешное решение этой задачи в значительной мере определяет эффект лечения. Поверхность диафрагмы составляет 200—250 см2, если амплитуда ее движений увеличится на 1—2 см, прирост дыхательного воздуха составит 250—500 мл, этот воздух будет попадать в наименее разрушенные окологилюсные участки легких. Поэтому, несмотря на большие трудности и часто выраженное сопротивление больных, необходимо настаивать на выполнении про­ граммы дыхательных упражнений. Для облегчения функции диафрагмы рекомендуется специальное положение, обусловливающее увеличенное давление на нее органов живота. При горизонтальном положении больного это достигается приподниманием ножного конца кровати на 20° (A. Barach) или накла­ дыванием мешка с песком на нижнюю часть живота. При вертикальном положении больного диафрагма при­ поднимается, если в конце вдоха втягиваются брюшные мышцы (L. Hofbauer, W. Allen) или если принимается поза «обезьяны» (Н. Heckscher), «конькобежца» (Л. Ф. Швецова), «наклона вперед» (A. Barach). Больные эмфиземой иногда непроизвольно принимают одну из таких поз. Необходимо добиваться, чтобы дыхание не было форсированным, а выдох был продолжительным. Фор­ сированный выдох с быстрым падением давления в бронхах приводит к преждевременному (клапанному) закрытию бронхиол и недостаточному опустошению легких (Б. Е. Вотчал). Для лечебного дыхания (L.Hof ч bauer, A. Barach, E. И. Янкелевич и Е. А. Флеровский, Л. Ф. Швецова) рекомендовали осуществлять выдох через плотно сомкнутые губы, сложенные в положении для свиста или с раздуванием щек («губы кисетом»). При использовании этого приема Л. Ф. Швецова отме­ чала у некоторых больных усиление дискоординации дыхательных движений. Этого можно избежать, если держать губы сжатыми не до конца выдоха, а прибли­ зительно 2/з его времени. Упражнения должны быть недлительными, проводиться по несколько раз в день. Они требуют усиленной работы межреберных мышц и диафрагмы против увеличенного впутрибронхиального давления. Но в то же время они укрепляют мышцы и восстанавливают их тонус. При этих упражнениях на выдохе происходит непроизвольное сокращение брюшных мышц и диафрагмы, что способствует выработке брюшного дыхания. По A. Barach, эти упражнения по­ вышают венозное давление на 60 мм НгО, что может предотвратить или уменьшить венозный застой. Наша программа лечебного дыхания разработана на основании указаний и методик А. А. Лепорского, Е. И. Янкелевича и Е. А. Флеровского, W. Kohlrausch u. Н. Terich-Laube и др. применительно к целям лечения больных эмфиземой перед и после операции. При отсутствии пневмонии и выраженной сердечной недостаточности мы включаем полноценный физкуль­ турный комплекс, так как краткие 5—6-минутные уп­ ражнения в постели не дают улучшения. При умерен­ ной одышке больной может выполнять его, сочетая упражнения с вдыханием 40% кислорода через носовой катетер. При тяжелых состояниях число и сложность упраж­ нений уменьшается. Необходимо избегать перегрузок. Одышка после гимнастики не опасна, если она прекра­ щается менее чем через минуту после окончания упраж­ нений. Занятия гимнастикой должны продолжаться по 10—20 минут 3 раза в день. Один комплекс использу­ ется для менее тяжелых больных с легочной недоста­ точностью II степени и сердечно-легочной недостаточ­ ностью I и I—II степени, а в предоперационном перио­ де у всех больных эмфиземой. Все упражнения постро­ ены так, что работа мышц производится «на дыхание», на увеличение и тренировку диафрагмального дыхания. На протяжении краткого предоперационного перио / да не удается, конечно, выработать у больного непроиз­ вольное брюшно-диафрагмальное дыхание (по данным W. Miiller, на это требуется не менее 2 месяцев, а часто и гораздо больше), но улучшение самочувствия после нескольких сеансов гимнастики побуждает больных к активности и в послеоперационном периоде. Другой комплекс предназначен для лежачих боль­ ных эмфиземой при наличии у них травм, острых забо­ леваний и в первые дни послеоперационного периода. В зависимости от особенностей больного часть упраж­ нений может быть исключена или перенесена из одного комплекса в другой. Приводим содержание наших ком­ плексов.

I. Для ходячих больных 1. Лежа на спине, руки вдоль туловища. 2. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах. Потягивание в постели. Нефорсированное, медлен­ ное дыхание через сжа­ тые губы. Вдох 1—3", вы­ дох 5—10". При выдохе ладонями нажимать на нижние ребра. Вдох — руки вверх ив сто­ роны, ноги выпрямлены. Выдох — ноги подтягива­ ются к животу и прижи­ маются к нему руками, охватывающими подко­ ленные ямки. Голова при­ поднимается от подушки. 2 шага — вдох, 3—4— 5 — выдох. 3—4 раза 2—3 раза 6—7 раз 3. Лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги под­ тянуты к животу.

3—4 раза 4. Ходьба с наклоном туло­ вища вперед, в среднем темпе 1—2 мин. 5. Стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе, лок­ ти отведены назад.

6. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, ки­ сти перекрещенных рук, одна под мышкой, другая на верхней трети плеча. 7. Стоя с наклоном вперед, ноги на ширине плеч, ру­ ки на поясе, ладони на нижних ребрах. Повороты туловища в сто­ рону с наклоном и выве­ дением локтей вперед (выдох), возвращение в исходное п о л о ж е н и е (вдох). Руки в стороны вверх.ноги поочередно отводить на­ зад на носок (вдох), воз­ вращение в исходное по­ ложение (выдох). Дыхание через сжатые гу-' бы. При выдохе надавли­ вать ладонями на нижние ребра. Вдох 1—2", выдох 5—10".

3—4 раза 5—6 раз Сидя на стуле с паклоном вперед.

t 9. Сидя на стуле.

Поочередно поднимать ноги, прижимая бедра к животу с наклоном головы вперед (выдох), возвращение в исходное п о л о ж е н и е (вдох). Наклониться вперед до со­ прикосновения живота с бедрами (выдох), выпря­ миться (вдох). Упражнение „дровосек". секунд (сидя) через 3-4 раза 5—6 раз 5-6 раз 10. Стоя, ноги плеч.

на ширине Отдых. Ходьба с наклоном внеред, в медленном темпе 3—4 мин. 12. Лежа, руки на (для контроля). животе Несколько выдохов сжатые губы.

Тренировка диафрагмы: вдох — брюшная стенка выпячивается, больной поднимает руки, выдох — втягивание брюшной стен­ ки. Садиться в постели, сгибая туловище и ноги, прижи­ мая их к животу руками, охватывающими подко­ ленные ямки (выдох), воз­ вращение в исходное по­ ложение (вдох). Дыхание через сжатые гу­ бы, при выдохе надавли­ вать на нижние ребра, произносить ф...ф, ш...ш.

6-8 раз 13. Лежа на спине, вдоль туловища.

руки 3—4. раза 14. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

5—6 раз О т д ы х 10—15 м и н у т ( в п о с т е л и ) II. Для лежачих больных Лежа на спине, вдоль туловища. руки Попеременное сгибание (вдох) и разгибание (выдох) стоп. Подтягивание коленной чашки. Поворот рук ладонями кверху, пальцы разжимаются (вдох). Возвращение к исходному положению (выдох). 4—5 раз 4—5 раз 4—5 раз 2. Исходное положение то же. 3. Лежа- на спине, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак.

4. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

Дыхание через сжатые губы. Вдох 1—2 сел;

., выдох 6—7 сек, При выдохе на­ давливать ладонями, сжи­ мая ребра. Руки вверх в стороны (вдох), руки в исходное положение, сжимают грудную клетку (выдох). Ноги подтягиваются к животу (в первый период полусгибание), руки сдавли­ вают нижние ребра (вы­ дох), возвращение в исход­ ное положение (вдох).

4—5 раз 5. Исходное положение же. 6. Исходное положение же.

то 3—4 раза 2—3 раза то О т д ы х 30—60 с е к у н д 7. Лежа на спине, ноги на С выдохом полуобороты туширине плеч, ладони пе­ ловища вправо и влево, рекрещенных рук на ниж­ при выдохе надавливать них ребрах. ладонями на нижние реб­ ра. 8. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук па нижних ребрах. 9. Исходное же. положение то Дыхание через сжатые губы (см. упр. 4). Руки вверх в стороны (вдох). Приподнимание головы, возвращение рук в исходное положение (вы­ дох). Дыхание через сжатые губы. Разгибание стоп и подтягивание надколенника. Возвращение в исходное по­ ложение. Сгибание в локтевом суетаве, пальцы сжать в кулак (выдох). Возвраще­ ние в исходное положе­ ние (вдох). Дыхание через сжатые губы. Произносить звук ф...ф.

2—3 раза 4—5 раз 2—4 раза 10. Исходное положение то же. 11. Лежа на спине, вдоль туловища. руки 4—5 раз 4—5 раз 4—5 раз 12. Исходное положение то же.

13. Лежа на спине, ладони перекрещенных рук на нижних ребрах.

5—б раз Все упражнения проводятся в медленном темпе. На нижнюю часть живота накладывается мешок с песком. В первые 1—2—3 дня послеоперационного периода уп­ ражнения 6 и 7 не проводятся.

Мы не назначали нашим больным для поднятия ди­ афрагмы и повышения внутрибрюшного давления специ­ альных бандажей, но когда больные поступали в кли­ нику с бандажем, то продолжали им пользоваться, если он не ухудшал показателей вентиляции. Больные с сердечно-сосудистой недостаточностью получали соответствующую терапию: сердечные глюкозиды, мочегонные и др. После установления первоначального диагноза про­ водилось комплексное лечение, включавшее лечебную гимнастику и различные лекарства: разжижающие слизь и отхаркивающие, устраняющие бронхоспазм (после изучения ответной реакции на их введение), антибиотики, кислород. Стимуляторы дыхания обычно не включались в программу предоперационной подго­ товки, но изучалась ответная реакция на их введение, чтобы иметь возможность правильно применять их в послеоперационном периоде. Все больные получали витамины, при гипопротеинемии вливалась плазма, са­ нировались придаточные пазухи и зубы. Такова была подготовка больных к операции. У одного больного пришлось прибегнуть к трахеотомии и отсасыванию и только после этого его состояние позволило решиться на операцию. Всего под нашим наблюдением находилось 32 боль­ ных с распространенной далеко зашедшей эмфиземой легких. Все — мужчины от 42 до 63 лет. 22 из них были в терминальном периоде болезни, когда консерва­ тивное лечение давало лишь минимальный эффект. Довести больных до такого состояния, при котором их можно было бы надолго выписать на амбулаторное ле­ чение, не удавалось. У всех этих 22 больных была резко выраженная прогрессирующая эмфизема легких, развивающаяся на фоне хронического бронхита и частых обострений интерстициальной пневмонии. У 19 была медленно про­ грессирующая форма (заболевание продолжалось от 18 до 34 лет), у 3 относительно быстро прогрессирую­ щая форма (анамнез в течение 2,5—4 лет). У всех была резко нарушена функция аппарата вентиляции, наблюдалась гипоксемия, у 9 была выра­ женная гиперкапния, хронический респираторный ацидоз и легочно-сердечная недостаточность III сте­ пени.

Из этой тяжелой группы больных оперативному ле­ чению подвергалось четверо. Двух из них мы потеряли от тяжелых послеоперационных осложнений.Остальные 30 больных были в относительно удо­ влетворительном состоянии. Хотя эмфизема легких у них носила также распространенный характер, анато­ мические разрушения легочной ткани были менее вы­ ражены, а функциональные нарушения не были крити­ ческими (табл. 3). Из этой группы операции подверг­ лось 8 человек. Все они выписаны с улучшением. Техника и течение операции в обеих группах боль­ ных были одинаковы, однако в первой группе более тяжелых больных мы встретились со значительными трудностями при ушивании ткани легкого. Приводим данные историй болезни всех четверых, подвергшихся операции больных первой группы и одно­ го больного из второй. Операция выполнялась под интубационным нарко­ зом. Непосредственно перед операцией вводились эуфиллин (если он оказывал бронхолитическое действие), промедол и атропин. Вводный наркоз проводился тиопенталом натрия, в дальнейшем давался эфир с кислородом, собственное дыхание выключалось и проводилась искусственная вентиляция. У больных распространенной эмфиземой грудная клетка вскрывалась переднебоковым доступом (они плохо переносят положение на боку), у больных огра­ ниченной эмфиземой — заднебоковым доступом. После вскрытия грудной клетки анестезиолог всегда отмечал резкое уменьшение сопротивления дыханию, легкое обычно сильно выпячивалось в рану. Во время осмотра определялись зоны максимального поражения (наиболее бледные участки с закругленными краями, покрытыми мелкими пузырьками наподобие мыльной пены), наличие и локализация больших пузырей, ха­ рактер спаек. Как правило, спаечный процесс бывал иеобширным, спайки локализовались чаще у верхушек в виде «струн» и не содержали сосудов. После ревизии легкое уменьшалось за счет наиболее измененных участ­ ков, производилось вскрытие и ушивание больших пу­ зырей, если они располагались в зоне, не подлежащей резекции (рис. 5). Операция на дышащем легком предотвращала чрез Таблица • ? Основные показатели больных распространенной эмфиземой легких Газы артериаль­ ной крови в по­ кое дискоординация дыхатель­ ных движе­ ний 3 л У VO Показатели вентиляции и покое (в % к должному) Число больных Возраст и пол Оперировано частота дыхания Умерли ФЖЕЛ О с: w О О 35 а

О га X Распространенная эмфизе­ ма легких III ст.

М 30 72 сч • 6, 18 | 5, 10 :

30 :. 10- Резкая не кон1 ролнруемая 13,9 ! 61,2± 08 i 6,7 2,6 5, 70, Лсгочно-сордечная III) недо­ статочность (ЛСН II — Распространенная эмфизе­ ма легких М 10 105 10, 30,5 + 25,9± 2 0 0 - 56 ! 4 3,5 ' 2,2 40 + 4,5 У большинст­ 0,6± 18,6± 46,34 92,8 ва явная. Кон­ 0,15 ±2,06 4 25 тролируется при фиксации внимания Легочная недостаточность ( I - I I ) или Л С Н - Ph крови Диагноз Рис. 5. Схема операции при эмфиземе легких: а) вскрытие большо­ го пузыря, ушивание входящих в него бронхиолярных ходов, на­ ложение кисетного шва на основание;

б) рассечение и удаление париетальной плевры на уровне межреберья при пневмоторакопексии;

в) уменьшение размеров легкого за счет наиболее измененных участков.

мерное уменьшение его размеров, когда оставшаяся часть не могла заполнить плевральную полость. Во время операции осматривалась и трахея. Если при дыхании ее задняя стенка втягивалась внутрь на­ столько, что просвет уменьшался более чем наполовину, производилось шинирование трахеи участком резециро­ ванного ребра по Н. Herzog. После обработки легкого париетальная плевра на уровне пяти, шести межреберий иссекалась или рассе­ калась и края ее широко разводились, в трудно дости­ жимых участках грудная стенка на уровне межреберий протиралась йодированным тальком. В плевральной полости оставлялся дренаж, выведенный через допол­ нительный разрез, и присоединялся к отсасывающей системе. У одного больного в качестве васкуляризатора был использован сальник с включенной в него желудочноободочной артерией. Б о л ь н о й К-, 48 лет, поступил в клинику 12/XI 1962 г. с жалобами па кашель со скудной, трудно отхаркиваемой мокротой, одышку в покое, боли в груди и в правом подреберье. Страдал брон­ хитом более 30 лет. С 1957 г. в связи с эм­ физемой легких — инвалид II группы, дома не работал. Последние 5 лет ежегодно 3—5 раз лечился в стационаре, улучшение было кратко­ временным, а в последний раз оно не достигнуто. Весь последний год — одышка в покое, лишающая больного возможности самообслуживания и мешаю­ щая при разговоре. По утрам — приступы одышки, напоминающие астматические, начинающиеся тя­ желым кашлем, иногда с потерей сознания. Посто­ янно применяет эфедрин и теофедрин в таблетках. Два года назад рентгеноскопия установила язву желудка. Соблюдает диету. Год назад был приступ холецистита. При поступлении состояние очень тяжелое. Боль­ ной в вынужденном положении, в дыхании участ­ вуют вспомогательные мышцы. Губы темно-синие, цианоз лица, акроцианоз. Пальцы в виде барабан­ ных палочек. Температура тела нормальная. Груд­ ная клетка увеличена в передне-заднем диаметре, мало подвижна. Число дыханий 30—32 в минуту.

Дыхательные движения дискоординированы, асин­ хронны. Тип дыхания верхнегрудной. Перкуторный звук над легкими коробочный. Границы опущены на полтора ребра. Дыхательные шумы ослаблены;

справа над всем легким, слева на верхушке выслу­ шиваются сухие хрипы. Сердце прикрыто расши­ ренными легкими, тоны глухие, акцент 2 тона на легочной артерии, пульс 90 уд. в минуту, ритмичный. АД-110/60. Венозное давление—ПО мм вод. ст. Живот напряжен, печень выступает на два попе­ речных пальца, край закруглен, болезнен. Болез­ ненность в области желчного пузыря. Сон не на­ рушен. Больной очень раздражителен, часто беспо­ коит головная боль. Проба Штанге— 10", проба Генча-Саабразе — 8". Эфирное время — 9", магнезиальное— 16". Ана­ лиз крови: эр. 4 860 000, Нв — 88 ед.. Л —5000, э— 1, п — 2, с — 6 3, л — 3 3, м— 1. РОЭ — 3мм/час. Н в 0 2 — 78%. Состав мочи нормален. Из-за тяжести состояния спирограмма не запи­ сана, больной не может дышать в спирограф. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследование: межреберные промежутки расширены. Легочные поля большие, сверхпрозрачные, особенно справа. Диафрагма на уровне X ребра (счет по задним ребрам), уплощена. Боковые синусы 50°, подвиж­ ность диафрагмы меньше одного межреберья (около 2 см). Пневматизация легочных полей на вдохе и выдохе не меняется. Ретростернальное и ретрокардиальное пространства расширены. Легочный рисунок усилен, тяжист в прикорневых отделах. Корни структурные. Сердце не увеличе­ но, обычной конфигурации. При рентгеноскопии же­ лудка язвы не обнаружено. Д у о д е н а л ь н о е з о н д и р о в а н и е : в пор­ ции В и С лейкоциты, песок, слизь. Отоларинго­ логическое обследование выявило хронический синусит. В мокроте 8—15 лейкоцитов в поле зрения, грамотрицательные палочки, стафилококки. ЭКГ— нормограмма, нарушение метаболических процес­ сов в миокарде. Д и а г н о з : хронический бронхит с частыми обо­ стрениями, распространенная медленно прогрессирую­ щая эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточ­ но ность II степени. Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, гастрит. Два месяца проводилось энергичное консервативное лечение. Оно привело к умеренному улучшению: одышка в покое не ощущалась, хотя дыхание оставалось уча­ щенным, уменьшился цианоз, пульс стал 72 в минуту, АД—120/60, 130/85. Венозное давление понизилось до 80. Эфирное время 7", магнезиальное—12". Печень уменьшилась. Нижнегрудное и диафрагмальное дыха­ ние выработать не удалось. Через полтора.месяца после начала лечения удалось записать спирограмму. Анализ ее выявил значительную гипервентиляцию, уменьшенную ЖЕЛ и МВЛ при очень ограниченных резервах дыхания. Отмечены выражен­ ные нарушения бронхиальной проходимости. Некоторые показатели спирограммы от 22/ХП 1962 г.: число дыханий — 28, ДО — 304 мл (73,1% к должному), ЖЕЛ —820 мл (23,7%),. МОД —8,5 л (181%), ММОД— 19,5 л (32,3%), резервы вентиляции — 11 л (17%), поглощение 02 — 582 мл, КИК —72,7, 1" объ­ е м — 9 % ЖЕЛ. Анализ артериальной крови 22/ХП: 0 2 —13,82 об%, COs — 52,19 об%, кислородная емкость крови — 21,89 об%, насыщение гемоглобина кислородом — 83%. При гипервентиляции и высоком КИК все же остава­ лась гипоксемия, дыхание требовало значительных энергетических затрат. Гипоксемия, количество углекислоты в крови на уровне верхней границы нормы позволяли предполо-жить альвеолярную гиповентиляцию. Так как возможности консервативного лечения бы­ ли исчерпаны, а ремиссия, которая позволяла бы боль­ ному вести сносное существование, не достигнута, ре­ шено было больного оперировать. 24/XII произведена операция. Через лапаротомный разрез мобилизован сальник с желудочно-сальниковой артерией. Вены у основания сальника сужены так, что на периферии его образовался венозный застой. Переднебоковым доступом справа произведена торакотомия. Легкие выпирали из торакотомной раны. После вскры­ тия грудной полости анестезиолог отметил уменьшившее­ ся сопротивление дыханию. Давление в легочной ар­ терии— 58 мм рт. ст. Ткань легкого анемична. Больших пузырей не было, но верхушки, область сердечной 8?

вырезки, нижние края долей были закруглены и напо­ минали «мыльную пену». Эти области захватывались в зажим и перевязывались. Произведена также субсег­ ментарная резекция верхушечного сегмента. Объем легкого уменьшен приблизительно на 25%. Сальник проведен через сухожильную часть диафрагмы, подве­ ден к корню, нижнебоковой и передней поверхности легкого и фиксирован к ним узловатыми швами. Лег­ кое расправлено. Раны послойно зашиты. Наложена верхняя трахеостома. Послеоперационный период осложнился напряжен­ ным пневмотораксом справа, развившимся в ночь после операции, и обширной подкожной эмфиземой. Был на­ ложен клапанный дренаж, удаленный спустя 2 недели. Через трахеостому постоянно отсасывалась слизь и туда вводились антибиотики. Состояние больного заметно улучшилось. Спустя месяц после операции он начал ходить. В клинике пере­ нес приступ катарального холецистита, но через 2,5 месяца после операции уже мог осуществлять неболь­ шую физическую нагрузку: поднимался без одыш­ ки, хотя и медленно, на 3 этаж, исчез мучитель­ ный кашель, но при сырой или холодной погоде появля­ лось чувство стеснения в груди, которое устранялось приемом теофиллина. Улучшились вентиляционные по­ казатели: ЖЕЛ возросла на 11,4%, но далеко не до­ стигла нормы, МОД увеличился за счет углубления дыхания, ММОД стала 47% к должной, резервы дыха­ ния увеличились до 31% к должным. Это привело к уменьшению гипоксемии ( 0 2 арт. крови — 26,29 об%, С 0 2 —49,77 об%, Н в 0 2 — 8 7 % ). Давление в легочной артерии через 2,5 месяца после операции снизилось до 38 мм рт. ст.

В последующем самочувствие и объективные пока­ затели продолжали улучшаться, больной выполнял лег­ кий домашний труд, одышка в покое не беспокоила, нагрузка же вызывала одышку, которая быстро прекра­ щалась после отдыха. Показатели вентиляции через 10 месяцев после опе­ рации: число дыханий— 19, ДО —547 мл (140% к долж­ ному), Ж Е Л — 1, 4 л (43,1%), Г Ж Е Л — 1 5 % от ЖЕЛ, М О Д — 10,3 л (208%), ММОД — 28,7 л (50,5%), резервы вентиляции—18,4 л (35%). Анализ артериаль­ ной крови выявил умеренное уменьшение насыщения кислорода гемоглобином, все остальные показатели нор­ мализовались: 0 2 — 17,21 об%, С 0 2 — 49,50 об%, кисло­ родная емкость—18,9 об%, НвОг — 90%. Через 8 месяцев после операции больной, не посове­ товавшись с врачом, отважился на дальнюю поездку в Ташкент. На протяжении последующих 4 лет не при­ бегал к стационарному лечению. Через 4 года заболел пневмонией и был госпитализирован, обследование за­ метного прогрессировании болезни не выявило. Таким образом, 4 года после операции больной со­ хранял активность, не только сам себя обслуживал, но и выполнял нетяжелую домашнюю работу. В последую­ щем его больше беспокоили участившиеся приступы желчнокаменной болезни и холецистит, чем эмфизема. Однако операция этому больному была сделана позд­ но, лишь.после того, как были исчерпаны все возмож­ ности консервативного лечения, что свидетельствовало о далеко зашедшей деструкции легочной ткани. Поэто­ му и эффект от операции был умеренный, хотя венти­ ляционные показатели и газовый состав крови заметно и стойко улучшились, а степень легочной гипертонии уменьшилась. В 1970 г. больной умер от перитонита после операции по поводу гангренозного холецистита. Б о л ь н о й Г., 56 лет, поступил в клинику 8/П 1963 г. с жалобами на кашель с трудно отделяющейся мокро­ той, одышку в покое, боли в левой половине груди и в эпигастрии, крайнюю общую слабость. Одышку отмечает с 1950 г. В 1954 г. был поставлен диагноз эмфиземы легких и больной начал систематиче­ ски лечиться. В 1957 г. состояние настолько ухудши­ лось, что он был переведен на пенсию, стал инвалидом II группы. Прекращение работы не улучшило его со­ стояния: два-три раза в год появлялись отеки на ногах, усиливалась одышка и он госпитализировался в тера­ певтическое отделение. В последние 4 месяца на фоне постоянной одышки появились приступы удушья. Перенес сыпной тиф, малярию, с 1945 г. часто бо­ лел гриппом и воспалением легких. Курил очень мно­ го до 1953 г. Последние 10 лет не курит. В хирургическую клинику переведен после без­ успешного двухмесячного лечения в терапевтическом отделении. При поступлении общее состояние средней тяжести. Ходит с трудом: 10 метров проходит за 5—7 минут, 'останавливаясь из-за одышки. Температура тела нор­ мальная. Видимые слизистые цианотичны. Пальцы в форме барабанных палочек. Грудная клетка бочкообразная, фиксирована в положении вдоха. В дыхании участвуют вспомогательные мышцы. Шейные вены набухшие. Тип дыхания верхнегрудной. Число дыханий 28 в минуту. При перкуссии над легкими всюду коробочный звук. Дыхательные шумы ослаблены. Выслушиваются не­ многочисленные сухие и влажные средне- и крупнопу­ зырчатые хрипы. Их становится очень много после ми­ нимальной нагрузки (3 шага по палате), и они слышны на расстоянии. Границы сердца не определяются. Топы чистые, очень глухие, выслушиваются в надчревной области. Акцент II тона на легочной артерии. АД—105/60. Ве­ нозное давление— 160 мм вод. ст. Печень не увеличена, но опущена, край ее мягкий, безболезненный. Клини­ чески и рентгенологически установлена язва 12-перстной кишки. Больной очень раздражителен, негативен, сонлив, но часто просыпается. Жалуется на «страшные сны», боль в затылке, особенно после пробуждения. Эфирное время—11", магнезиальное—15". Проба Штанге — 6", проба Генча-Саабразе — 2". А н а л и з к р о в и : эр. —4 500 000, Нв — 79 ед., Л — 4300, п — 2, с —49, л —34, м — 25. РОЭ — 13 мм/час. Состав мочи без отклонений от нормы. В мокроте лей­ коциты покрывают все иоле зрения,.много альвеоляр­ ных, 4—5 эпителиальных клеток. Анализ артериальной крови: 02—12,72 об%, СОг — 61,54 об%, кислородная емкость крови — 20,69%, Н в 0 2 — 61,4%, Ph — 7,26. Запись спирограммы невозможна из-за тяжести со­ стояния. Рентгенологичеркое исследование: межреберные про­ межутки широкие, легочные поля большие, сверхпроз­ рачные, при дыхании пневматизация почти не изменя­ ется. Диафрагма, располагается на 11 ребре с обеих сторон, куполы ее уплощены, высота не более 1,5 см, подвижность менее половины межреберья, синусы не раскрываются. Прикорневой рисунок усилен с обеих сторон, периферический почти отсутствует. Коэффици­ ент расширяемости 90. Сердце и аорта без особен­ ностей.

ЭКГ — нормограмма, зубец Р сглажен, вольтаж умеренно снижен. Д и а г н о з : хронический бронхит. Распространен­ ная прогрессирующая эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточность II ст. Респираторный ацидоз. Несмотря на то, что лечение в терапевтической кли­ нике успеха не имело, мы повторили курс консерватив­ ного лечения. Попытка применить ферменты для раз­ жижения секрета привела к умеренному кровохар­ канью, и их пришлось отменить. Через 1,5 месяца после начала лечения- самочувст­ вие несколько улучшилось, но анализ крови улучшения не выявил: 0 2 — 13,7 об%, С 0 2 — 61,33 об%, кислород­ ная емкость крови — 20,97 об%, Нв0 2 — 61,4%, P h — 7,24, напряжение С 0 2 — 75%. Оставался декомпенсированный респираторный аци­ доз, поэтому было решено наложить трахеостому и ле­ чить отсасыванием и вспомогательным дыханием. 9/IV наложена трахеостома. Отсасывание с после­ дующим введением кислорода, антибиотиков привело к улучшению уже через 2 недели. Больной стал менее сонлив и раздражителен. Одышка в покое исчезла, но ее вызывало малейшее напряжение. Через месяц удалось записать спирограмму: число дыханий — 28, ДО — 531 мл (65% к должному), ЖЕЛ — 1360 (47,3%), I" ЖЕЛ — 18% от ЖЕЛ, МОД—. 14,8 л (336%), ММОД —32,2 л (32,4%), резервы ды­ хания— 2,05 л (4,4%). Поглощение 0 2 — 636,6, КИК — 4 3.

Анализ артериальной крови выявил улучшение: 02 — 15,24 об%, С 0 2 — 52,26 об%, кислородная емкость кро­ ви—19,25 об%, Нв0 2 —79%, Ph —7,39. Больной был выведен из респираторного ацидоза, но гипоксемия, приступы удушья, невозможность себя об­ служивать оставались и не уступали консервативному лечению. Решено было предпринять торакотомию для уменьшения размеров легкого и создания дополнитель­ ного окольного кровообращения. В связи с приступами удушья в план операции включена плексотомия. Торакотомия предполагалась слева, так как больной жало­ вался на боли главным образом в левой половине груди. Операция выполнена 14/1V 1964 г. под интубационным наркозом через трахеостому с миорелаксантами и искусственной вентиляцией. Переднебоковым разрезом через 4 межреберье слева была вскрыта грудная клетка. Через торакотомную рану сейчас же выпятилось легкое. Оно было бледно, дрябло и все покрыто пузырями диа­ метром от 6 см до 2 мм. Особенно много крупных пу­ зырей оказалось в области верхушки, на передней и переднебоковой поверхностях долей и по нижнему краю нижней доли. Пузыри сильно раздувались при вдохе, занимая не менее '/з объема грудной полости и очень медленно и неполностью спадались при выдохе. Стенки этих пу­ зырей были очень истончены и совершенно не кровото­ чили при рассечении. Многие пузыри сообщались друг с другом и полости их распространялись глубоко в ле­ гочную паренхиму. Крупные пузыри были раскрыты, открывающиеся в их просвет бронхиолы ушиты вместе с соседними участками легкого, более мелкие пузыри перевязаны у основания и отсечены. Много мелких пузырей остав­ лено нетронутыми. Легкое уменьшено в размерах при­ близительно на !/з- Обнажен и пересечен ствол вагуса и все его ветви, идущие к корню дистальнее нижнегор­ танного нерва. Корень легкого обработан алкоголем. Для образования сращений париетальная плевра иссе­ чена па уровне шести межреберий. Остальные межреберья и вся висцеральная плевра припудрены йоди­ рованным тальком. В полости плевры оставлено 2 дренажа. Послеоперационный период протекал спокойно с уме­ ренной одышкой и болями, спустя 2 недели больной на­ чал ходить, через месяц обслуживал себя сам. Трахео­ томическая трубка извлечена. Через 2,5 месяца после операции МОД уменьшился до 9,7 л (230% к должно­ му), число дыханий сократилось до 22 в минуту, резер­ вы вентиляции возросли и составляли 29,5% к должным. Анализ артериальной крови выявил заметное улучшение: 0 2 —16,22 об%, С 0 2 —41,73 об%, кислородная ем­ кость—17,45 об%, Н в 0 2 —92,9%, Ph — 7,40. 9/VII вы­ писан под амбулаторное наблюдение. Так как при операции были обнаружены большие пузыри и предполагалось, что такие же изменения име­ ются в другом легком, больной предупрежден о жела­ тельности операции на другой стороне. На протяжении 4 месяцев после операции чувство­ вал себя хорошо, выполнял домашнюю работу. Потом перенес правостороннюю очаговую пневмонию и стал ощущать одышку при ходьое, хотя и значительно меньшую, чем раньше. Через 10 месяцев поступил для вмешательства на другой стороне. При поступлении состояние удовлетво­ рительное, бледноват, одышки в покое нет. Число дыха­ ний— 20 в минуту. В легких справа перкуторный звук коробочный, слева укорочен. Дыхание ослаблено с обе­ их сторон, больше справа, где выслушиваются свистя­ щие хрипы, резко увеличивающиеся после нагрузки. Р — 92 в минуту, АД — 80/50. Скорость кровотока но большому кругу—16", но малому — 9". Рентгенологическое исследование от 11/V 1964 г.: слева от верхушки до 4 ребра (спереди) интенсивное негомогенное затемнение за счет плевральных наложе­ ний. Справа легочная ткань сверхпрозрачная. Трахея оттеснена влево. Диафрагма справа уплощена, распола­ гается на 11 ребре. Слева ди'афрагмана уровне 10 межреберья и подвижность ее слева на 1 см больше, чем справа. Корни уплотнены. Сердце расположено верти­ кально, в размерах не увеличено. При рентгеноскопии желудка обнаружена язва 12-перстной кишки. Показатели спирограммы от 16/V 1964 г.: число ды­ ханий—23, ДО —632 мл (175% к должному), ЖЕЛ — 1300 (47%), МОД—14,5 л (318%), ММОД —36,4 л (70%), резервы дыхания —21,9 л (46%), П 0 2 —375, КИК — 25,8. Состав мочи и периферической крови нор­ мальный. Показатели оксигемометра в покое — 88%, после 10 полуприседаний — 80%. Анализ артериальной крови от 11/V: 0 2 — 16,58 об%, С 0 2 — 52,96 об%, кисло­ родная емкость — 21,95 об%, Н в 0 2 — 86,4%. 18/V 1964 г. произведена операция справа. Легкое оказалось измененным более резко, чем слева, пузыри были крупнее и покрывали всю поверхность легкого, распространяясь глубоко в его паренхиму. При операции легкое уменьшено на 7з» удалена плев­ ра с шести межреберий, произведено припудривание тальком. Дренаж удален на вторые сутки. На шестой день после операции, когда больной сел в постели, у него развился спонтанный пневмоторакс, появилась подкожная эмфизема. Налажено постоянное отсасывание из плевры. 28/V при рентгенографии груд­ ной клетки отмечено неравномерное затемнение в верх­ нем поле и горизонтальный уровень жидкости в ограни­ ченной полости, прилежащей к 6 ребру. Состояние оставалось удовлетворительным, подкожная эмфизема не нарастала. 2/VI 1964 г. разошлись края торакотомной раны, попытка зашить рану успеха не имела, развилась эмпиема, которая лечилась тампонадой по Вишневско­ му. 16/VI больной умер при явлениях нарастающей гнойной интоксикации.

Рис..-Участок из левого легкого, оперированного год назад. Альвеолы умеренно растянуты, полигональной формы;

ка­ пилляры межальвеолярных перегородок налились тушью. Гем.-эозин. X 110.

На секции обнаружены сращения слева между груд­ ной стенкой и плеврой. Они эластичны в участках, где плевра удалена лишь на уровне межреберий, и совер­ шенно неподвижны, грубы и менее васкуляризованы там, где легкое сращено с надкостницей ребра. При раз­ дувании легкого не выявилось ни одного пузыря, хотя многие из них были оставлены нетронутыми при опера­ ции год назад. Справа обширная эмпиема плевры, воз­ никшая после расхождения краев раны. Бронхиального свища не выявлено. Верхняя доля сдавлена полостью эмпиемы, средняя ателектатична, в нижней доле крупно­ очаговая пневмония. Белковое перерождение миокарда, печени, почек.

Рис. 7. Симметричный предыдущему участок правого лег­ кого, взятый во время операции. Капиллярная сеть выра­ жена слабо. Некоторые альвеолярные перегородки пред­ ставляют собой «тени», лишенные сосудов. Гем.-эозин. XI10.

Возникновение пневмоторакса на 6-й день после опе­ рации, возможно, связано с тем, что стенки пузырей, в которых не было обнаружено видимых на- глаз брон­ хов, ушивались кетгутом, который рассосался раньше, чем образовался рубец. Возможно также, что замедлен­ ное образование рубца связано с применением преднизолона перед поступлением в клинику. Однако развитие ограниченного пневмоторакса не сыграло решающей роли в судьбе больного. На протяжении почти месяца больной жил главным образом за счет левого легкого. Пока не открылась торакотомиая рана, состояние его было удовлетворительным. В левом легком деструктив­ ные явления не прогрессировали, а образовавшиеся сра­ щения привели к уплотнению плевральных листков, исчезновению пузырей и улучшению питания легкого (рис. 6, 7). Б о л ь н о й В., 42 лет, поступил 27/Х 1964 г. с жалобами на боли в левом боку, сильную одыш­ ку, периодически усиливающуюся по типу «астмы», кашель, головную боль. Уже в 1945 г. во время службы в Советской Армии в связи с одышкой был освобожден от зарядки и физподготовки. За б лет до поступления-в клинику одышка заметно нарастала и в последние 2 года больной по 2,5— 3 месяца находился в стационаре по поводу эмфи­ земы, выписывался с улучшением, но эффект лече­ ния был кратким. Любое переохлаждение приводи­ ло к резкому усилению одышки. В январе 1964 г. находился в клинике на обследовании для решения вопроса об операции. Энергичное консервативное лечение в течение месяца привело к ремиссии и больной был выписан. Дома он перестал зани­ маться лечебным дыханием, гимнастикой, пере­ охладился и сразу почувствовал себя плохо: усили­ лась одышка, возобновились боли в боку. При поступлении отмечает, что не может выполнять физической работы, на второй этаж поднимается с двукратными остановками, быстро ходить не может, медленно, с одышкой, проходит до кило­ метра. Общее состояние было удовлетворительным. Число дыханий — 22 в 1 минуту. Патологический верхнегрудной тип дыхания. Грудная клетка бочко­ образная. Границы легких опущены, малоподвиж­ ные. Перкуторный звук коробочный, дыхание ослабленное, выслушиваются немногочисленные сухие рассеянные хрипы. После 5 приседаний число дыханий 28 в минуту, свистящие хрипы слышны на расстоянии. Сердечные тоны глухие. АД—130/90, ВД—100 мм вод. ст. Р — 66 в 1 минуту, удовлет ворительного наполнения, ритмичный. Задержка дыхания на вдохе—12", на выдохе—10". После этой пробы у больного появляется головокружение, выступает обильный пот, возникает гиперемия лица. Рентгеновское исследование выявило, что ле­ гочные поля увеличены, легочный рисунок в при­ корневых отделах носит кольцевидный характер, корни расширены и уплотнены, периферический легочный рисунок не выражен. Прозрачность ле­ гочных полей при дыхании изменяется мало. Ретростериальное и ретрокардиальное пространства умеренно расширены. Контрастированный пищевод отклоняется вправо лишь на уровне дуги аорты. Диафрагма уплощена, расположена справа на 10, слева на 11 ребре, опускается хорошо, но возвра­ щается в первоначальное положение очень медлен­ но. Боковые синусы с обеих сторон по 48°. Бронхограмма не выявила бронхоэктазов. При бронхоскопии слизистая трахеи и бронхов равномерно гиперемирована, на стенках плотнова­ тые слизисто-гнойные комочки. На ЭКГ —У вертикальная электрическая позиция, сердца. Скорость кровотока по большому кругу—11", по малому — 1". А н а л и з к р о в и : Эр — 5 млн., Нв — 78 ед., Л —7000, э — 1, п — 8, с —58, л — 25, м —8, РОЭ — 3 мм/час. Состав мочи без отклонений от нормы. Показатели артериальной крови: 0 2 — 18,59 об%, С 0 2 —47,32 об%, кислородная ем­ кость — 20,07 об %, Н в 0 2 — 92,6% • Данные оксигемометрии: Нв0 2 в покое 94%, после 10 приседаний — 83%, возвращается к ис­ ходному через 10 минут гипервентиляции. Показатели спирограммы: число дыханий'—24 •• в минуту, ДО —535 (115,5% к должному), ЖЕЛ —, 1135 (28,5% от ДЖЕЛ), 1" ЖЕЛ —20%, МОД — 12,84 л (216,8%), ММОД —37,05 л (55%), резер­ вы дыхания — 24,2 л (39,3%), поглощение 02 — 625,7, КИК —49. Д и а г н о з : хронический астматический брон­ хит, распространенная медленно прогрессирующая эмфизема легких. Вентиляционно-респираторная не­ достаточность.

2 4 723 • Так как улучшение от предыдущего лечения оказалось кратковременным, заболевание прогрес­ сировало и трудоспособность оставалась стойко нарушенной, решено было произвести операцию уменьшения легкого и пневмоторакопексию. Нали­ чие спастического компонента в клинической кар­ тине болезни делало целесообразной плексотомию. 17/XI 1964 г. произведена операция: переднебоковым доступом через 4 межреберье слева вскры­ та грудная полость. Легкое выпятилось в рану, при выдохе почти не спадалось. Ткань легкого была бледной, особенно нижняя доля. Пигмент покрывал всю поверхность легкого. Пузырей не было, края долей закругленные. Обнажен левый вагус и пересечены все соеди­ нительные ветви, идущие от него к корню дистальнее нижнегортанного нерва. Произведена симпатэктомия Дг—Дв- У нижнего края легкого взята биопсия и легкое уменьшено по краю долей на 10—15% (ушиванием). Вдоль межреберий рассе­ чена и разведена париетальная плевра. Легкое и грудная стенка припудрены йодированным таль­ ком. Рана зашита. Плевральная полость опустоше­ на через дренаж, введенный в 5 межреберье. Послеоперационное течение спокойное, дренаж извлечен через 2 суток. Кашель уменьшился, мок­ роты было мало, отходила она легко, приступов одышки в послеоперационном периоде не отмеча­ лось. Уже через месяц после операции больной свободно поднимался на 3 этаж. После выписки из клиники перестал соблюдать режим, не занимался гимнастикой и несмотря на это чувствовал себя удовлетворительно и даже немного работал физически. За 3 года в состоянии больного ухудшения не отмечено. Один раз за это время лечился в стационаре в связи с обострением бронхита. При обследовании в клинике через 3 го­ да после операции состояние больного удовлетво­ рительное. Одышки в покое нет, она появляется при физической нагрузке. Больной не может поднимать тяжестей, хотя понемногу работает плотником. При рентгенологическом исследовании обнару­ жены прозрачные легочные поля. Изменения пневматизации на вдохе и выдохе слева отчетливые, справа незначительные. Тени сосудов слева про­ слеживаются до периферии, справа — во 2 межреберье, в среднем и нижнем полях легочный рису­ нок перестроен, ячеист, образует кольцевидные те­ ни. Диафрагма справа в 9 межреберье, слева — на 10 ребре, подвижность на ширину полутора межреберий. Поднятие диафрагмы замедленное. Ретростернальное пространство остается умеренно рас­ ширенным. Показатели внешнего дыхания значительно улучшились: число дыханий—18 в минуту, ДО — 469 мл (104% к должному), ЖЕ Л — 2,04 л (56% к ДЖЕЛ), ЖЕЛ за Г' — 2 1 % от ЖЕЛ, МОД — 84,4 л (111,5% ДМОД), ММОД —57,6 л (75,6%), резервы дыхания — 49,14 л (74%). Н в 0 2 в покое — 94,8%, после 10 приседаний — 91,8%, приходит к исходному через 3 минуты ги­ первентиляции. У больного в результате операции, произведен­ ной только на одной стороне, достигнута устойчи­ вая ремиссия. В течение трех лет он только один раз вынужден был провести в стационаре 45 дней,, тогда.как до операции он лечился в стационаре не менее 80—100 дней в году. Наблюдавшаяся до операции значительная гипервентиляция почти ликвидировалась, частота и объем дыхания стали нормальными. ЖЕЛ оставалась заметно ниже нор­ мы, но ММОД и резервы дыхания значительно воз­ росли. Больной приспособил свою физическую ак­ тивность к имеющимся у него расстройствам и получил возможность даже немного работать. Улучшение, по-видимому, было бы более выражен­ ным, если бы больной после выписки не прекратил лечения и систематически занимался гимнастикой. Однако и у этого больного операция также была «поздней», когда большая часть легочной ткани была поражена процессом, и это мешало доста-. точно полному восстановлению функций легкого.

Б о л ь н о й Р., 59 лет, пенсионер. Поступил в клинику 7/IX 1965 г. с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе, кашель со скудной мокротой, боли в сердце, тяжесть в голове, плохой сон. С 1931 г. неоднократно болел пневмо­ нией. 13 лет назад стал отмечать одышку, но про­ должал работать до 1961 г. Периодически лечился в стационаре, выписывался с небольшим улучше­ нием. Последние 4 года состояние настолько ухуд­ шилось, что был переведен на инвалидность II группы. В конце прошлого года лечился в тера­ певтической клинике, где удалось ликвидировать только сердечно-сосудистую недостаточность. В ию­ ле этого года прошел курс лечения в нашей клинике, но достигнуто лишь незначительное улучшение: прекратились кашель и одышка в покое, но дискоординация дыхательных движений и гипоксемия оставались (НвОг в покое — 80%) • Улучшение было нестойким: через 2 недели после выписки больной снова начал страдать от одышки, кашля и головной боли. При поступлении общее состояние средней тя­ жести. Температура тела нормальная. Грудная клетка бочкообразная. В дыхании участвуют вспо­ могательные мышцы. Тип дыхания патологический, верхнегрудной, дыхательные Движения дискоординированы. Число дыханий — 20 в минуту. Перку­ торный звук над легкими коробочный. Дыхание ослабленное, масса рассеянных свистящих и жуж­ жащих хрипов. Сердечные тоны глухие. Р — 83 в 1 минуту, ритмичный, полный. АД—150/90 мм рт. ст., В Д — 140 мм вод. ст. Печень выступает на 5 см из-под реберной дуги, умеренно болезнен­ на, край закруглен. Отеков нет. Данные рентгенологического исследования: ле­ гочная ткань повышенной прозрачности. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах, плохо просле­ живается на периферии. В области переднебазальных и наружнобазальных сегментов с обеих сторон определяются участки, лишенные сосудистых теней. Изменение прозрачности на вдохе и на выдохе поч­ ти незаметно. На вдохе оба купола диафрагмы стоят на уровне 11 ребра, на выдохе — на уровне 10 ребра. Высота диафрагмы — 2,5 см, боковые синусы широкие. Движения диафрагмы замедлен­ ные. Ретростернальное и ретрокардиальное про­ странства расширены. На ЭКГ синусовый ритм, поворот электрической оси сердца вправо, обменно-дистрофические нару­ шения в миокарде. Показатели спирограммы: ДО — 619 мл (100% к должному), ЖЕЛ—1490 (28,6% от ДЖЕЛ), I" Ж Е Л — 1 5 % от ЖЕЛ, МОД—11,7 л (166%), ММОД —27,4 л (30%),резервы дыхания—15,54л (18%). Поглощение 0 2 — 363, КИК — 3 3. Проба Штанге—19", проба Геича-Саабразе — 15". Скорость кровотока по большому кругу— 16", по малому — 9". Анализ артериальной крови: Ог—13,97 об%, СОг — 52,18 об%, кислородная емкость 21,07 об%, Нв0 2 —66,3%. Общий анализ крови: Эр. — 50 600 000, Нв — 15,2 г%, Л— 5850, э — 7, п — 2, с — 42, л —45, м — 4, РОЭ — 9 мм/час. Д и а г н о з : хронический бронхит. Распростра­ ненная прогрессирующая эмфизема легких (воз­ можно, пузырчатая). Легочно-сердечная недостаточ­ ность II ст. Наличие пузырей заподозрено на основании обнаруженных на рентгенограммах участков, сво­ бодных от сосудистых теней, и быстрого прогрессироваиия болезни в последний год. Безуспешность консервативного лечения, быст­ рое нарастание клинических расстройств на протя­ жении последнего года явились показаниями коперации. 29/XI 1965 г. под интубационным наркозом (кислород + закись азота + эфир) с миорелаксантами и искусственной вентиляцией произведена торакотомия в 4 межреберье справа. Легкое боль­ ших размеров, плохо спадается. Эмфизематозные изменения максимальные в верхних сегментах долей, где ткань наиболее бледна и определяются крупные пузыри, расположенные одиночно и груп­ пами. Несколько пузырей диаметром 5 см в осно­ вании располагаются на диафрагмальной поверх­ ности. В остальных участках — группы мелких пузырьков и много рассеянного черного пигмента. Легкое «сотовое». Трахея спадается: перепончатая часть ее втягивается в просвет и резко суживает его (остается очень узкая щель). Произведена резекция вагуса, 2 и 3 узлов по4 граничного симпатического ствола, ушивание, а в некоторых участках «снятие крыши» с пузырей. Объем легкого уменьшен приблизительно на 15%. Для укрепления перецончатой части трахеи произ­ ведена ее шинизация резецированным (5 см) участ­ ком 4 ребра по Герцогу. При этом на задней поверхности междолевой борозды была надорвана висцеральная плевра. Ушить ее не удалось, так как атрофичная «ватная» ткань легкого прорезалась и к концу Операции оставалась небольшая утечка воздуха. Рассечена плевра на уровне пяти межреберий, легкое и париетальная плевра протерты йодированным тальком. Через разрез в 8 межреберье введен дренаж. Рана послойно зашита. Про­ филактически наложена верхняя трахеостома. Воздух поступал из дренажа в течение 4 дней, затем утечка его прекратилась и на 5 день дренаж был извлечен. Число дыханий в течение этого вре­ мени было 18—20, АД удерживалось на нормаль­ ных цифрах. При рентгеновском исследовании, произведенном на 4-й и 8-й дни после операции, жидкости и газа в плевральной полости не обнару­ жено. На 8-й день после операции у больного по­ высилась температура до 38,8°, которая была след­ ствием правосторонней очаговой пневмонии. На 12-й день после операции сняты швы, рана зажила первичным натяжением. В связи с развитием яз­ венного стоматита были отменены антибиотики. На 13-й день после операции из хода, где стоял дренаж, появились гнойные выделения. При контрастирова­ нии хода обнаружена небольшая пристеночная полость, которая была дренирована. Были вновь назначены антибиотики, получал нистатин, вита­ мины, кислород, сердечно-сосудистые средства, из трахеи отсасывалась слизь. На протяжении 5 дней состояние больного сно­ ва улучшалось, затем развилась абсцедирующая пневмония с другой стороны и абсцесс прорвался в плевральную полость. Ликвидировать воспаление не удалось и на 25-й день больной умер. На секции обнаружен гнойно-некротический трахеит: тотальный некроз трахеи на протяжении 6—7 см вокруг трубки и гнойная инфильтрация подслизистого и мышечного слоев трахеи. Дисталь нее и на уровне бифуркации трахеи слизистая гиперемирована, отечна, но без язв и некрозов. Не­ кротический трахеит привел к развитию двусто­ ронней массивной абсцедирующей пневмонии с последующим прорывом в плевру и образованием эмпиемы, полость которой, несмотря на дренаж, постепенно увеличивалась и на вскрытии занима­ ла около */4 плеврального мешка. В остальных участках плевральные листки были соединены очень рыхлыми спайками, прочных сосудистых сращений нигде не было. Участок ребра, шиниро­ вавший трахею, после снятия швов свободно отде­ лился от нее. Он не оброс соединительной тканью. Не образовалось и прочного рубца в области опе-^ рационной раны. Хотя кожная рана, казалось бы, зажила первичным натяжением, она легко разводи­ лась пинцетом. Анализ истории болезни не объяснил, почему отсутствовало развитие соединительной ткани. У больного не было гипопротеинемии. Возможно, что недостаточность соединительной ткани была причиной и болезни легких, пролабирования тра­ хеи и некротического трахеита, легко развившегося под влиянием давления канюли на трахею. Однако в самой ткани легкого фиброз был выражен значи­ тельно и фиброзно измененных стенок было гораздо больше, чем нормальных. Деструкция легочной ткани была особенно выраженной в верхних отде­ лах легких, где почти не осталось сосудов, но ре­ дукция капиллярной сети была заметной и в ниж­ них отделах легкого, хотя на ангиограмме сосуды нижних сегментов заполнились удовлетворительно,, и только края были бессосудистыми и пузырча­ тыми. Нарушенное питание также могло быть одной из основных причин плохого заживления легочной ткани и неблагоприятного некротического характе­ ра воспаления легкого в послеоперационном пери­ оде. Б о л ь н о й К., 42 лет, водитель троллейбуса. В 1960 г. среди как бы полного здоровья развился спонтанный пневмоторакс слева. Лечился консерва тивно. После расправления легкого обнаружен очаговый туберкулез в фазе уплотнения. ВК в мок­ роте и промывных водах ни разу не найдены. На протяжении 6 лет весной и осенью получал профи­ лактически антибактериальные препараты. Чувст­ вовал себя удовлетворительно, в покое одышки не было, но она появлялась при физической нагрузке. С каждым годом одышка усиливалась и возникала при все меньшей физической нагрузке. В 1966 г. одышка отмечалась уже при быстрой ходьбе. Боль­ ной прекратил курение, не лечился и продолжал работать. Кашель был по утрам, без мокроты и особенного беспокойства не причинял. В августе 1966 г. — второй спонтанный пневмоторакс справа с небольшим выпотом в синусе. Дыхательные рас­ стройства были умеренными. Легкое было поджа­ то менее чем на 7г объема и расправилось при консервативном лечении. После расправления рентгенологическое исследование обнаружило не­ многочисленные плотные туберкулезные очажки и эмфизему легких: межреберные промежутки рас­ ширены, легочные поля большие, сверхпрозрачные, диафрагма стоит на 10 ребре, уплощена, высота ее не более 1 см, подвижность на половину межреберья, прозрачность на вдохе и выдохе почти не изменяется, особенно в верхних отделах, где лег­ кие наиболее светлые. На томограммах — маловаскулярные зоны в обеих верхушках и ячеистость по всему левому легкому и в правой верхней зоне. Сердце и крупные сосуды не изменены. Исследование внешнего дыхания выявило зна­ чительную гипервентиляцию (МОД около 280% к должному) и умеренное уменьшение ММОД, ЖЕЛ и резервов дыхания. Гипоксемии в покое и при умеренной нагрузке не найдено. Была рекомендована операция, но так как са­ мочувствие больного было удовлетворительным, он от нее отказался и вернулся к работе. 30/Х 1966 г. возник третий приступ пневмото­ ракса снова слева, как и 6 лет назад. В тяжелом коллапсе больной был доставлен в дежурную боль­ ницу, где сделана вагосимпатическая блокада и эвакуировано из плевры более 2 литров воздуха. После этого больной, как состоящий на учете в туб диспансере, был направлен в клинику туберкуле­ за. Там 31/Х воздух вновь стал поступать в плев­ ру. При манометрии обнаружено положительное давление, после отсасывания воздуха оно стало —10/—20, но легкое не расправлялось, а времена­ ми газ снова поступал в плевру. 1/XI предпринята торакотомия в 4 межреберье слева. Верхушка фиксирована к грудной стенке мембрановидной спайкой в области Si, вся состоит из крупных пузырей. При раздувании легкого здесь просачивается воздух — разрыв буллы. Мелкие поверхностные пузыри наблюдаются в S4 и Ss, по всей верхней доле и в верхних отделах нижней доли. Резецирован только Sb где не сохранилось нормальной ткани, буллезные участки ушиты, легкое уменьшено на 15%- Произведена пневмоторакопексия. Послеоперационный период протекал спокойно, через 26 дней больной выписан. Показатели внеш­ него дыхания пришли к норме через б месяцев. Больной выполняет прежнюю работу. Взят на дис­ пансерный учет, так как буллезные изменения име­ ются и с другой стороны. История болезни этого больного убедительно пока­ зывает, что ограниченная эмфизема, вначале клинически не проявляющаяся, может прогрессировать и привести к диффузной эмфиземе и легочной недостаточности да­ же тогда, когда заболевание протекает без частых обо­ стрений бронхореспираторной инфекции на фоне вяло текущего, клинически мало проявляющегося бронхита. Как видно из приведенных нами историй болезни, операция была выполнена у очень тяжелых больных. Трое из пяти наших больных находились в крайне тя­ желом состоянии. Они были инвалидами II группы, двое из них практически не могли себя обслуживать. У четве­ рых была хроническая легочная недостаточность с глу­ бокими изменениями газового состава крови, у двоих — легочное сердце. У всех болезнь приняла заметно про­ грессирующее течение, при котором энергичное консер­ вативное лечение в стационаре приводило лишь к не­ значительному и очень кратковременному улучшению. Утрата надежды на успех консервативного лечения и привела этих больных в хирургическую клинику. Лишь один больной с пневмотораксом был до операции в от­ носительно удовлетворительном состоянии. У наиболее тяжелых больных глубокие и распространенные морфо­ логические изменения в легочной ткани обусловили дли­ тельное подтекание воздуха после операции. Это обстоя­ тельство наиболее существенно в послеоперационном периоде. Когда не возникало недостаточности швов лег­ кого, послеоперационный период протекал легко, без угрожающих осложнений. Во время и после операции у больных, как правило, не отмечалось нарастания ле­ гочной или сердечной недостаточности, а затруднения дыхания были даже меньше, чем в предоперационном периоде. Поэтому главной задачей, определяющей успех операции, можно считать обеспечение герметичности швов эмфизематозного легкого. Из-за недостаточности кровоснабжения и атрофии легочной ткани образование рубца в эмфизематозном легком происходит медленно. Поэтому даже на стенки пузырей, не имеющих прямых бронхиальных и бронхиолярных связей и заполняющих­ ся благодаря коллатеральной вентиляции, нельзя накла­ дывать швы из быстро рассасывающихся нитей. Они перестают держать раньше, чем образуется рубец. Наи­ более герметичным является механический аппаратный шов, а укрепление его сверху клеем «циакрин» делает шов более надежным (Е. С. Коробков). Бережное об­ ращение с легким, предупреждающее его разрывы от натяжения (которые очень трудно отыскать и зашить), позволяет закончить операцию расправлением легкого и обеспечить его интимное соприкосновение и после­ дующее сращение с грудной стенкой. Наблюдения за больными, выписанными из клиники после операции, показывают, что при своевременном вмешательстве, когда остается достаточное для обеспе­ чения газообмена количество легочной ткани, уменьше­ ние размеров легкого и создание условий для его до­ полнительного кровоснабжения позволяют сохранить трудоспособность и в течение длительного периода пре­ дупреждают прогрессирование болезни. Операция приводила к улучшению и в тех случаях, когда заболевание было запущено. Так, у больных К- и Г. операция на одной стороне привела к заметному уве­ личению жизненной активности, улучшила вентиляцион­ ные показатели (ЖЕЛ и МВЛ) и устранила гипоксемию • в покое. Однако эффект от операции был значительно меньше, чем у больных с менее запущенной болезнью. Эта зависимость между тяжестью поражения, исходом и прогнозом закономерна: распространенный хрониче­ ский бронхит с фиброзом бронхиальных стенок, интерстициальное воспаление с обширными участками рубце­ вания легкого и значительным разрушением альвеол — все это факторы, которые препятствуют восстановлению здоровья и при далеко зашедшем поражении не могут быть полностью ликвидированы операцией. Она создает лишь более благоприятные условия для вентиляции и очищения бронхов, улучшает кровоснабжение легкого. Эти условия были использованы в послеоперационном периоде для получения стойкой ремиссии, которая мо­ жет быть достигнута только при соблюдении разумного режима с дозированной физической нагрузкой, преду­ преждении инфекции, применении дыхательных упраж­ нений и т. п. У больных с далеко зашедшей эмфиземой, когда име­ ется гипоксемия и гиперкапния, и количество легочной ткани, способной обеспечить нормальный газообмен, невелико, операция представляет значительный риск и дает худшие результаты, чем у больных с менее распро­ страненной эмфиземой, не столь ослабленных длитель­ ным кислородным голоданием и углекислотной инто­ ксикацией. Смерть "одного больного связана с трахео­ томией — некротический трахеит послужил причиной двусторонней абсцедирующей пневмонии. Возможность таких осложнений (описанных и другими авторами) за­ ставляет отказаться от профилактической трахеотомии. Тяжелое предоперационное состояние больных при далеко зашедшей эмфиземе очень затрудняет борьбу с послеоперационными осложнениями, так как резерв­ ные силы организма невелики и быстро истощаются. По­ этому мы считаем операцию в такой стадии болезни противопоказанной. Операция дает значительно лучшие результаты, если применяется не у обреченных больных в терминальной стадии болезни, а своевременно, как у описанного выше больного К-ва, у которого в покое еще не было тяже­ лых нарушений газообмена, хотя вентиляционные рас­ стройства были значительными. В таком случае больные легко справляются с послеоперационными трудностями, у них не нарушается регенерация, раны заживают нор мально и здоровье восстанавливается полнее, чем у боль­ ных с запущенной эмфиземой. Поэтому при лечении больных распространенной прогрессирующей эмфиземой легких важно своевременное оперативное вмешатель­ ство— до того, как разовьется глубокая стойкая гипоксемия и гиперкарбия. Еще лучшие результаты дает операция при ограни­ ченной эмфиземе, когда вмешательство проводится в со­ стоянии компенсации, нет диффузного поражения легоч­ ной ткани и сердечно-сосудистая система еще не постра­ дала от болезни.

Глава IV ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГРАНИЧЕННОЙ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ «Диффузную эмфизему легких можно вылечить, пока еще ее нет». Поговорка английских врачей Целесообразность оперативного лечения общепризнана при таких ограниченных формах эмфиземы, как лобарная эмфизема новорожденных и детей, возникающая в связи с аномалиями развития бронхов, образованием складок слизистой оболочки и другими причинами. При этих формах непораженные участки легких нормальны, хорошо перфузируются и вся клиническая картина свя­ зана со сдавлеыием этих здоровых участков раздувшей­ ся долей легкого. Удаление этой доли, расправление нор­ мальных участков, когда состояние ребенка не очень за­ пущено и он переносит операцию, обычно заканчивается выздоровлением (С. X. Долецкий и А. А. Овчинников, R. Shaw, J. Mathey a. ass., J. Binnet a. ass., B. Paplow). В последние 20 лет хирургическое лечение приме­ няется и при эмфизематозных пузырях и «исчезающем легком». В большинстве отечественных работ ограниченную буллезную эмфизему описывают в разделе легочных кист, относят ее к приобретенным или ложным кистам (Б. Е. Линберг, Б. К. Осипов и др.). Авторы указывают, что приобретенные воздушные полости трудно отличить от врожденных. Они считают их следствием постепенно­ го истончения и разрыва альвеол с образованием клапа­ нов и постепенным накачиванием воздуха во вновь воз никшую полость. Такой механизм может иметь место. Но как бы ни был мал клапан, он быстро приведет к увеличению размеров полости и к нарастающей легоч­ ной недостаточности (исчезающее легкое). Обычно наблюдается медленное увеличение полости, что нельзя объяснить клапанным механизмом. Полость чаще всего возникает в результате воспаления, когда в процессе инфильтрации разрушаются или ослабляются межальвеолярные перегородки. Инфильтрация или некробиотические процессы в перегородках делают послед­ ние более рыхлыми, подверженными растяжению под влиянием механических факторов. Даже нормальное давление воздуха, не говоря уже о резких его повыше­ ниях (например, при кашле), может оказать растягива­ ющее или разрывающее действие на такие перегородки. Наличие интерстициального воспаления с некрозом и альвеолярным разрывом было описано A. Siebens a. ass., A. Anderson a. A. Foraker, но не всегда уточня­ лась его связь с эмфиземой легких и образованием пу­ зырей. Основное внимание уделялось возникающим при воспалении бронхиолярной обструкции и облитерации. Им вместе с коллатеральной вентиляцией приписыва­ лась главная роль в образовании эмфизематозных по­ лостей в легких. Наши клинические и патологоанатомические наблю­ дения, а также экспериментальные данные подтвержда­ ют мнение A. Anderson a. A. Foraker о существенной роли воспаления альвеолярной стенки: оно обнаружи­ вается во всех случаях эмфиземы и всегда в зоне его развития последняя выражена максимально. Следы воспаления могут выявиться в форме фиброза, облите­ рации сосудов, изменения эластических структур. Возникающие в результате воспаления участки фиб­ роза приводят к неравномерному сопротивлению стенок току воздуха. Некоторые альвеолярные стенки могут на­ ходиться в состоянии фиброзного натяжения, даже фиб­ розной контрактуры, и оказывать деформирующее дей­ ствие на соседние участки. Образуется полость, обычно связанная с бронхиолами, тоже пораженными воспале­ нием и фиброзом, и вследствие этого суженными на ка­ ком-то протяжении, а утрата альвеолярной поддержки обусловливает спадение бронхиол. Сужение бронхов и бронхиол, чем бы оно ни было вызвано (воспалительным набуханием и отеком слизи стой, рубцами, скоплением секрета в просвете), всегда значительно увеличивает сопротивление току (которое пропорционально приблизительно 4 степени радиуса воздухопроводящего пути), а их преждевременное спа­ дение или сдавление приводит к улавливанию и медлен­ ному накоплению воздуха. Повторные инфекции с по­ следующими бронхиолярными облитерациями усилива­ ют воздушную ловушку и связанное с ней растяжение полости. Накопление воздуха в полости уменьшает кро­ воток в ее стенках. В них усиливается атрофия, утрачи­ вается эластичность, они фиброзно изменяются. Нельзя исключить и роль коллатеральной вентиляции. При нор­ мальном дыхании сегменты ниже места обструкции обычно остаются сдавленными. Повышение давления до 40 см воды (напряжение, кашель) вызывает заполнение обструктированных сегментов через коллатеральные по­ ры. Выход воздуха из-за ловушкоподобного механизма задерживается и с годами образуется эмфизема легких (М. Culiner a. S. Reich). Этот механизм не может осуще­ ствиться, если перепад давления между открытыми и обструктированными сегментами недостаточен, если ди­ стальнее обструкции накопится слизь и заполнит альвео­ лы, если возникнут грубые изменения альвеол в связи с воспалением. Не возникает эмфизема и в случае ког­ да причиной обтурации бронха будет подвижное инород­ ное тело, слизь или другой секрет. Скопление воздуха дистальнее обструкции и повышение давления вытолкнет его и восстановит нормальную вентиляцию. Ловушкообразный механизм наиболее вероятен при сдавлении бронха извне, как это было у всех 5 больных, описанных М. Culiner a. S. Reich (пригилюсные инфильтраты или кисты сдавливали сегментарный бронх снаружи). Этот механизм возможен и при эндобронхиальных опухолях, например, при раке, но в этом случае развивающаяся эмфизема играет второстепенную роль. Скопление угольной и других видов пыли, сопровож­ дающееся развитием хронического воспаления и атро­ фией легочной ткани, также может стать причиной огра­ ниченной эмфиземы. Так, Е. Я- Северова и А. А. Безрод­ ных описали больного с силикозом, у которого образо­ вался спонтанный пневмоторакс сначала на одной, за­ тем на другой стороне. Больной умер, на секции обна­ ружен силикоз и буллезная ограниченная эмфизема, ло­ кализующаяся в верхних сегментах обоих легких.

Ill В. К. Бодарев наблюдал больного, у которого причи­ ной буллы и пневмоторакса был аллюминоз. В литературе приведены случаи развития пузырчатой эмфиземы периферичнее кисты, которая оказывалась случайной находкой при операции по поводу спонтан­ ного пневмоторакса (Г. Д. Константинова). Мы также наблюдали двух больных ограниченной буллезной эмфи­ земой, у которых при операции была обнаружена киста легкого, располагавшаяся в глубине паренхимы, а уча­ сток легкого периферичнее кисты был буллезным. Раз­ витие эмфиземы в этом случае можно рассматривать как следствие сегментарного бронхита (подтвержденного при микроскопии), связанного с нарушением оттока из сдав­ ленных или суженных опухолью бронхиол. Одной из частых причин ограниченной эмфиземы яв­ ляется, по-видимому, туберкулез. Преимущественная ло­ кализация последнего в верхних отделах легких, особен­ ности туберкулезного воспаления, не сопровождающего­ ся активной гиперемией, отличающегося длительностью, местным токсическим действием на ткани, лимфостазом и последующим рубцеванием создают все условия для ослабления альвеолярных стенок, нарушения их питания в наиболее периферических отделах (особенно в верхуш­ ках легких, где и в силу анатомических условий оно ху­ же) и развитию ограниченной буллезной эмфиземы. Л. Г. Марченко на 800 операций по поводу туберкулеза в 7% обнаружил локальную буллезную эмфизему. В. И. Брауде у 50% больных туберкулезом выявил не­ специфический бронхит и выраженный лимфостаз. В клинике чаще всего наблюдаются эмфизематозные bullae, развивающиеся на почве туберкулезного или не­ специфического воспаления. У больных ограниченной эмфиземой в анамнезе обычно есть указания на респи­ раторную инфекцию, часто на пневмонию, леченную антибиотиками. Антибиотики могут оказаться сенсибили­ зирующим фактором: Н. Brocard а. С. Gallouedec отме­ чали учащение развития ограниченной буллезной эмфи­ земы в связи с лечением туберкулеза изониазидом. Та­ кие буллы они обнаружили у 107 лиц преимущественно старше 40 лет, курильщиков. В 57% буллы двусторон­ ние, в 63,5%—множественные. В большинстве случаев больные трудоспособны, но у части из них полости за год увеличились, появились новые и наблюдался пере­ ход болезни в распространенную легочную эмфизему.

Неправильное применение антибиотиков может за­ держивать разрешение воспаления, которое иногда но­ сит неравномерный характер. Тогда один или несколько -сегментов или субсегментов оказывают меньшее сопро­ тивление току воздуха и становятся областью воздуш­ ных ловушек. Иногда растяжение полости может на­ блюдаться и во время выдоха: давление в соседних аль­ веолах может оказаться выше и воздух пойдет из окру­ жающей легочной ткани в полость кисты (как это уста­ новили прямым наблюдением J. Head a. E. Avery). Области воздушной ловушки, постепенно растяги­ ваясь, могут включать в свою стенку респираторные и даже нереспираторные бронхиолы, что еще больше затруднит отток воздуха из них, а повторные вспышки инфекции приведут к образованию сплошной или на отдельных участках фиброзной капсулы. В других участках стенкой этой полости может оказаться спрес­ сованный альвеолярный эпителий, а также стенка вовле­ ченной растянутой бронхиолы. Если пузырь располага­ ется субплеврально, то одной из стенок будет висце­ ральная плевра. W. Hartung в обычных, выстланных альвеолярным эпителием пузырях находил островки кубического и цилиндрического эпителия и слизистую желез и мышц из вытянутых, включенных в стенку пузыря бронхиол. В этом случае и гистологическое исследование не всегда позволит исключить врожден­ ный характер заболевания. Только тщательное изучение анамнеза, ознакомление с данными предшествующего рентгенологического исследования могут помочь в по­ становке правильного диагноза. По терминологии W. Miller (1926) пузыри, распола­ гающиеся внутри легочной паренхимы и возникающие от слияния альвеол, называются «Bulla», а пузыри, об­ разующиеся от вскрытия альвеолы в интерстицию с от­ слоением подлежащей плевры, называются «Blebs». Последний термин в русской литературе обычно не упот­ ребляется;

для обозначения любого пузырчатого участ­ ка принято пользоваться термином «буллезный», так как речь идет об одинаковых анатомических проявлениях, но с разной локализацией. Пузырчатая эмфизема бывает двух типов: 1) когда пузыри располагаются в сегменте, субсегменте или да­ же занимают всю долю, но не связаны с генерализован­ ной эмфиземой (иногда они располагаются с обеих сто.

ИЗ рон на ограниченных участках легкого, а остальные от­ делы нормальны), 2) когда пузырчатая дегенерация связана с распространенной эмфиземой легких. Могут наблюдаться и переходные формы. Больные ограниченной буллезной эмфиземой — обыч­ но люди молодого возраста. Из 33 наших больных, у ко­ торых диагноз ограниченной буллезной эмфиземы под­ твержден при операции, только 3 были старше 40 лет. В качестве патогенетических факторов ограниченной эмфиземы у 20 были выявлены пневмонии, бронхит и другие бронхореспираторные инфекции, у 10 туберку­ лез (в основном рубцы после организации туберкулезных очагов), у 1—пылевые болезни, у 2 — кисты. У 3 больных заболевание протекало бессимптомно н было обнаружено при массовом флюорографическом ис­ следовании, у 2 — первым симптомом был спонтанный пневмоторакс. 28 больных жаловались на тупые не­ сильные боли в груди. Почти все отмечали, что в покое «дышится легко», но при нагрузке возникает одышка, иногда (у 3 больных) в виде приступов. Половина боль­ ных отмечала пониженную толерантность к нагрузке и утомляемость. Перкуторные изменения выявлены у 5 больных при более обширных поражениях. Сухие рассе­ янные или локализованные хрипы обнаружены у поло­ вины больных, у некоторых только после нагрузки. Показатели внешнего дыхания у всех больных сви­ детельствовали о гипервентиляции в основном за счет углубления дыхания, у половины были уменьшены ЖЕЛ, ММОД и резервы дыхания. Гипоксемии не было. Почти все были трудоспособны. Аналогичную клиническую картину приводят D. Ri­ chards, С. Ogilvie. D. Richards нашел, что, несмотря на увеличение общего объема легких, пузыри иногда вен­ тилируются хорошо, газы крови всегда нормальны, что объясняется достаточным объемом неизмененного лег­ кого. Диагноз в основном ставился на основании рентге­ нологического исследования. Рентгенологическая карти­ на у больных ограниченной эмфиземой может быть раз­ нообразной— от классической, когда обнаруживается округлая полость с тонко очерченными стенками, до почти полного отсутствия симптомов на обычной рент­ генограмме, за исключением более светлого прозрачно­ го фона в ограниченном участке легкого. Это зависит от строения и расположения эмфизематозных участков. Если они не содержат ткани легкого, расположены внут­ ри его, имеют значительные размеры, то обнаружится округлая, кольцевидная, тонко очерченная тень, лишен­ ная легочного рисунка. Если буллезный участок необши­ рен, расположен под плеврой, прилежит к рубцу, очагу воспаления или неизмененному легкому, он может быть незаметен при рентгеновском исследовании. Очаги эм­ физемы могут проявляться в виде аваскулярной или (если в них содержатся остатки эмфизематозного лег­ кого) маловаскулярной сверхпрозрачной зоны. Области с обедненной васкуляризацией особенно хорошо видны во время глубокого выдоха. При субплевральном рас­ положении буллезных участков сквозь них могут быть видны линейные тени плевры в виде продольной исчерченности. На области ограниченной эмфиземы указы­ вают также ячеистость рисунка и отклонение сосудистых ветвей. Эта картина лучше выявляется на томограммах. О. Abbot описал рентгенологический симптом, так назы­ ваемый «обратный прыжок диафрагмы», помогающий распознать ограниченную эмфизему. Этот симптом свя­ зан с неравномерным заполнением обоих легких при вдохе;

обе половины диафрагмы опускаются, но так как одна сторона заполняется медленнее, диафрагма «прыгает назад», а потом снова опускается. То же и на выдохе. Обычно этот симптом выявляется при пораже­ нии нижних сегментов. Иногда наблюдаются задержка или запаздывание движения диафрагмы на стороне по­ ражения на вдохе и на выдохе, что О. Abbot и сотруд­ ники назвали «псевдопарадоксальными» движениями диафрагмы. При более обширных поражениях обнару­ живается смещение сердца и отклонение заполненного барием пищевода в сторону, противоположную области эмфиземы (легочная грыжа). Наиболее надежно диагноз ограниченной эмфиземы легких может быть поставлен на основании ангио- или » скеннограммы. Отсутствие кровеносных сосудов в об­ ласти эмфиземы и сдавление их в прилежащих участках делает диагноз несомненным. К. Jensen и сотрудники приводят случаи, когда при диффузной и ограниченной эмфиземе ангиокардиография позволяет определить ха­ рактер и распространенность процесса, но не выявляет пузырей или выявляет не все. К бронхографии большинство авторов относится.

сдержанно. Контрастная среда обычно не проникает в пузырь, но позволяет иногда судить о степени оттесне­ ния и сдавления пузырем оставшегося легкого. Имеются указания, что контрастное вещество может увеличить обструкцию бронхиол и вызвать быстрое накопление воз­ духа в полости. Наблюдаемое иногда при буллезной эмфиземе улучшение после бронхографии (R. Deterling) связано, возможно, с блокадой пузырчатых поверхно­ стей йодлиполом. Двум нашим больным, у которых подозревались бронхоэктазы, были сделаны бронхограммы. Они вы­ явили изменения, характерные для ограниченной эмфи­ земы: незаполненный пузырь, изменение направления, изогнутость бронхов (G. Simon). Но область, куда не проник контраст, была настолько больше, чем участок легкого с повышенной прозрачностью, что возникала не­ уверенность в правильности введения контраста. Одна­ ко такие же бронхограммы получила L. Reid, вводя контраст в бронхи извлеченного из трупа легкого. По­ следующим препарированием она установила, что эти из­ менения бронхограммы обычно связаны с сопутству­ ющим бронхитом, когда на каком-либо участке бронха имеется обусловленное рубцом или другими патологиче­ скими состояниями слизистой сужение, препятствующее проникновению контраста в более дистальные и вполне проходимые отделы бронхов. Такая бронхограмма мо­ жет быть и результатом бронхоспазма. При отсутствии давления бронхи не заполняются. Состояние наших больных после бронхографии не изменилось. Дифференциальный диагноз между буллезной эмфи­ земой и выстланными эпителием врожденными киста­ ми имеет значение главным образом в связи с такти­ кой во время операции. Врожденные кисты нельзя из­ лечить консервативными операциями, требуется резек­ ция всех элементов кисты, обычно с окружающей тканью (A. Brown a. W. Brock, R. Nissen, Б. К. Осипов, А. К. Лукиных и др.), особенно в случаях, когда киста интим­ но связана с паренхимой. При больших кистах требуют­ ся иногда обширные резекции или лобэктомии (D. Cassel a. ass., A. Siebens a. ass., Б. К. Осипов). Стремление со­ хранить возможно больше паренхимы не так существен­ но, как при эмфиземе, особенно распространенной. Но операция показана при обоих заболеваниях. При I торакотомии диагноз может быть уточнен: для эмфизе­ матозных поражений характерна более тонкая стенка, полость наполняется раньше других участков легких, а главное — долго не спадается при выдохе. Поставить диагноз помогают слабо выраженные воспалительные из­ менения, отсутствие слизистой оболочки в полости, на­ личие пересекающих ее тонких тяжей, образование не­ скольких воздушных утечек при вскрытии пузыря, иног­ да множественная локализация. Хотя жалобы больных при ограниченной эмфиземе незначительны и их трудоспособность обычно (если нет бурного увеличения полости и она не достигла больших размеров) не нарушена, мы все же считаем показанным оперативное лечение. Это диктуется следующими сооб­ ражениями: 1. Как правило, полости имеют тенденцию увеличи­ ваться и, сдавливая окружающую здоровую ткань, вы­ зывают перегиб сосудов и бронхов, приводят к разви­ тию легочной недостаточности. Вначале прогрессирова­ ние болезни проявляется мало, но спустя несколько лет начинает быстро нарастать. 2. Наличие воспаления вокруг полости, бронхиты, возникающие в связи с затруднением оттока слизи из сдавленных бронхов, могут привести к обширному бронхоспазму, что будет способствовать превращению огра­ ниченной эмфиземы в распространенную. 3. Увеличение размеров полости может привести к спонтанному пневмотораксу, рецидивирующему или хроническому. 4. При разрывах пузыря возможно кровотечение, требующее срочной торакотомии (осложнение, описан­ ное R. Deterling, мы не наблюдали). 5. Полость может инфицироваться (хотя очень ред­ ко заполняется экссудатом), т. е. служить как бы «сей­ фом инфекции», что способствует частым рецидивам пневмонии в окружающих участках легкого и может быть источником бронхосиазма. Вышесказанное иллюстрируют следующие истории болезни. Б о л ь н о й Р., 27 лет, поступил 1/1 1966 г. Жалобы на неприятные ощущения в горле: «что-то хрипит», кашель со скудной мокротой, по­ вышенную утомляемость. Курит с 8 лет. В 1958 г.

перенес крупозную пневмонию, после нее остался кашель, который связывал с курением. В 1964 г. была какая-то респираторная инфекция. В 1965 г. часто болел гриппом, во время которого отмечал слабость и кашель. Лечился у фельдшера. В се­ редине 1965 г. одышка усилилась. В районной боль­ нице был заподозрен туберкулез с распадом. Пол­ года без эффекта лечился антибактериальными препаратами — полость увеличивалась. С декабря 1965 г. переведен на инвалидность. В январе 1966 г. направлен в клинику туберкулеза. При поступле­ нии состояние больного удовлетворительное, одыш­ ка только при нагрузке, температура тела стойко нормальная. Над левой верхушкой тимпанический перкуторный звук, дыхание везикулярное — жест­ коватое, над обеими верхушками ослабленное, сле­ ва немногочисленные сухие свистящие хрипы. Пульс — 72 в 1 минуту, ритмичный. АД—120/80. Анализ крови: Эр. —4 600 000, Нв —90 ед., Л — 5500, РОЭ — 5 мм/час, лейкоцитарная формула нормальная. ВК ни методом флотации, ни в про­ мывных водах, полученных при бронхоскопии, ие обнаружены. ЭКГ: синусовый ритм, левограмма, низкий вольтраж основных зубцов, нарушение ме­ таболических процессов в миокарде, удлинение электрической систолы сердца. Рентгенологическое исследование: с обеих сто­ рон деформированный легочный рисунок. В верх­ ней половине единичные мелкие плотные очаговые тени. Слева за первым ребром полость размером 4—6 см, ограниченная тонкими линиями без приз­ наков инфильтрации. На рентгенограмме в области левой верхушки — участок гипервентиляцин, на томограмме на глубине 5—6—7 см выявляется полость, занимающая сегмент Si, окруженная маловаскулярной зоной, причем сосуды как бы оги­ бали полость (рис. 8). Трахеобронхоскопия: слизистая розовая, круп­ ные бронхи проходимы, в просветах много слизистого секрета, Спирограмма обнаруживает умеренную гипер­ вентиляцию в покое (МОД 129% к должному) за счет углубления дыхания, при выраженном умень­ шении ЖЕЛ (53,2% к должной), ММОД (41,8% ^ Рис.

8. Больной Д. На рентгенограмме (а) виден лишь умеренно перестроенный легочный рисунок, диафрагма опущена. На томограмме (б)—топко очерченная булла, занимающая весь сегмент S x.

к должной) и резервов дыхания (34% должной величины). Нв0 2, КИК, ДЭ не изменены. Гипоксемии нет. Д и а г н о з : хронический бронхит, ограничен­ ная эмфизема легких и пневмосклероз с образова­ нием воздушной полости слева. Наличие полости и нарастание на протяжении года дыхательных расстройств послужили показа­ нием к операции. 20/V через заднебоковой доступ произведена торакотомия. На глубине 2—4 см от плевры обна­ ружена пустая тонкостенная воздушная полость с умеренно уплотненной паренхимой вокруг. Вто­ рой буллезный участок расположен субплеврально. Часть сегмента S2 фиброзно изменена. Имеются плотные спайки с грудной стенкой, содержащие небольшое количество сосудов. Резецированы 5i и частично S2. Так как после расправления легкого плевральная полость не заполнялась, выполнена трехреберная торакопластика. В послеоперацион­ ном периоде — тотальный ателектаз, ликвидиро­ ванный отсасыванием секрета через бронхоскоп и промыванием бронхов раствором трипсина. Уже через месяц после операции улучшились вентиля­ ционные показатели. Больной выздоровел. Гисто­ логическое исследование удаленного препарата: межальвеолярные перегородки, окружающие по­ лость, местами утолщены, пронизаны лимфоцитарными инфильтратами, местами истончены. Стенка полости состоит из фиброзной ткани и альвеоляр­ ного эпителия. Вблизи стенки и в ней самой не выявлено элементов бронха и признаков туберку­ лезного процесса. Эта история болезни ясно демонстрирует воз­ можность образования буллы в связи с альвеолитом, ее прогрессирования и течения с периодиче­ скими обострениями воспалительного процесса. Гистологические данные тоже указывают на нали­ чие альвеолита как скрытого очага инфекции. Б о л ь н о й П., 28 лет, поступил 25/VII 1966 г. с жалобами на боли в правой половине груди, приступы одышки, одышку при физической нагруз ке, небольшой кашель, который больной связывал с курением. Курит 12 лет, умеренно. 5 и 7 лет назад перенес воспаление легких. В прошлом году обнаружен плотный туберкулезный очаг в легких, не лечился, работал, температура всегда была нормальной. О б ъ е к т и в н о : общее состояние вполне удовлетворительное, температура тела нор­ мальная. Над правой лопаткой — коробочный от­ тенок перкуторного звука. Там же при нагрузке выслушиваются свистящие хрипы. Сердечные то­ ны глуховаты. Акцент II тона на легочной артерии. Пульс ритмичный, 80 уд. в 1 минуту, АД—100/60. Печень не увеличена. В периферической крови гиперглобулия: Эр. —5 200 000, Нв — 15 г%, Р О Э 2 мм/час. На ЭКГ — нарушение проводимости в межже­ лудочковой перегородке, правая электрическая по­ зиция сердца. При рентгеноскопии на фоне повышенной про­ зрачности правой верхушки во втором межреберье обнаружен плотный очаг около 1,5 см в диаметре. Диафрагма стоит низко (на 10 ребре), функция ее хорошая. На томограмме вся верхушка представ­ ляет собой прозрачную аваскулярную область, от­ деленную от остальных отделов тонкой «волосяной» линией. В S2 определяется плотная округлая тень с участками обызвествления (туберкулома?). Кнутри от нее видна овальная, горизонтально рас­ положенная тень с тонко очерченными границами^ на уровне которых идущие кверху сосудистые вет­ ви как бы обрываются (рис. 9). Гипоксемии у больного не было. Исследование внешнего дыхания выявило гипервентиляцию в по­ кое: МОД —200% к должному. ЖЕЛ, ММОД, резервы дыхания уменьшены.

с Д и а г н о з : туберкулез -~ В К—• Ограниченная буллезная эмфизема легких. Эти заболевания и были показанием к операции. При торакотомии, произведенной через боковой разрез в 4 межреберье справа, обнаружен большой пузырь, фиксированный двумя мощными спайками к верхней полой вене и куполу плевры позади нее. Булла исходит из 5г и оттесняет Sb В том же Si 12!

сегменте ниже пузыря на фоне буллезных измене­ ний обнаружена плотная туберкулома. При раз­ дувании легкого буллезный сегмент медленно за­ полняется — позже других областей и полностью не опорожняется. После раскрытия буллы произ­ ведена резекция S2 с помощью аппарата УКС.

Легкое расправлено. В плевральной полости ос­ тавлено 2 дренажа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через месяц физическая активность и вентиляционные показатели восста­ новились. Через полгода вентиляционные показа­ тели близки к должным, работает. Микроскопическое исследование выявило туберкулому с участками обызвествления и творожисто­ го распада и буллезные образования, стенки которых образованы спрессованным альвеолярным эпителием и фиброзной тканью. Вокруг пузырей Рис. 9.

в участках легочной ткани очаги неспецифического воспаления, распространяющиеся и на стенку пу­ зырей (рис. 10, 11). Б о л ь н о й Ф., 25 лет, поступил 23/П 1966 г. с жалобами на одышку при ходьбе, боли в боку, слабый сухой кашель. Одышку отмечает с 1959 г.

Рис. 10. Макропрепарат: стенка большой буллы спереди срезана. В глубине видна туберкулома. Весь сегмент буллезно изменен.

Тогда при рентгеноскопии грудной клетки был за­ подозрен туберкулез. Три месяца лечился в боль­ нице стрептомицином и ПАСКом, потом был на кумысолечении. После 1961 г. не лечился, периоди­ чески обследовался. 2/Н 1966 г. во время работы внезапно появилась боль между лопатками и за­ трудненное дыхание. 20 дней пробыл в районной больнице на симптоматическом лечении. При по123:

I ступлении в клинику поставлен диагноз спонтанно­ го пневмоторакса. При рентгеновском исследова­ нии 24/11 выявлено, что правое легкое полностью поджато за счет воздуха в плевральной полости. Левый купол диафрагмы на 11 ребре ограничен в подвижности. Слева вверху участок гипервенти­ ляции. Рис. 11. Участок воспаления и фиброза в стенке пу­ зыря, образованного спресованным альвеолярным эпи­ телием. Гем.-эозин. X1Ю.

Манометрия плевры:

-f-5/ + 2, после удаления 500 мл воздуха давление оставалось + 5 / + 2. Пос­ ле подключения к отсосу и удаления значительного количества воздуха давление —22/—12. Легкое начало расправляться, но в последующую неделю пневмоторакс дважды рецидивировал, несмотря на повторное удаление воздуха при первом рецидиве и подключение активного дренажа при втором.

Периодически воздух большими порциями посту­ пал в полость плевры. В синусе появился экссудат. Д и а г н о з : ограниченная буллезная эмфизема, разрыв буллы. Рецидивирующий пневмоторакс. Это послужило показанием к операции. Торакотомия выполнена справа через переднебоковой разрез. В плевре оказалось около 150 мл серозной жидкости. При раздувании легкого под висцеральной плеврой, покрытой на всем протяже­ нии тонкими плевральными наслоениями, обнару­ жен буллезный участок легкого: 5—6 пузырей диаметром от 3 до 5 см. Эти пузыри при раздува­ нии легкого наполняются первыми, а при отсасы­ вании долго не спадаются. Обнаружены две шнуровидные бессосудистые спайки от купола к вер­ хушке легкого, обильно покрытой фибрином в области прикрепления снаек. Очевидно, спайка по соседству с буллезным участком и явилась при­ чиной сохранения клапана и периодического пов­ торного поступления воздуха в полость плевры. Легкое освобождено от наслоений фибрина. Часть Si, содержащая буллезный участок, резецирована с помощью УКС-25, шов покрыт пленкой циакрина. В плевральной полости на двое суток оставлено 2 дренажа. Послеоперационное течение гладкое. Выписан. Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е: плев­ ральный листок, составляющий стенку полости, истончен. В другом участке стенка состоит из тон­ ких фиброзных волокон и спрессованного альвео­ лярного эпителия, местами с явлениями неспеци­ фической воспалительной инфильтрации. Прилежа­ щие альвеолы растянуты, их стенки истончены, местами фиброзно изменены. Отдельные очаги карнификации. Рентгенологическое исследование от 29/1II пе­ ред выпиской: правое легкое полностью расправи­ лось, корни умеренно расширены, диафрагма спра­ ва на 9, слева на 10 ребре. Слева вверху остается участок гипервентиляции. Последнее побудило заподозрить ограниченную буллезную эмфизему и слева. Больной взят под диспансерное наблюде­ ние (рис. 12, 13). Пузыри, располагающиеся в одном и том же сегменте, не всегда связаны между собой. Надав­ ливание на один пузырь при раздутом легком не всегда вызывает увеличение другого, прямого воз­ душного сообщения между ними может не быть.

Рис. 12. Рентгенограмма перед операцией: правое легкое полностью поджато, средостение смещено влево, диафрагма опущена.

Если инфицируется один пузырь, инфекция не обязательно распространяется на другой. Инфици­ рованный пузырь может быстро увеличиваться в размерах, что иногда также ведет к диагностиче­ ским ошибкам. Б о л ь н а я А., 34 лет, работница совхоза, по­ ступила 19/IV 1965 г. Жалуется на боли в левом боку, редкий кашель с трудно отделяемой мокро­ той, приступы одышки. 4 года назад после гриппа появились боли в боку и приступы одышки, часто повторявшиеся в плохую погоду и во время работы. Приступы уменьшались от приема теофедрина. 4 года лечилась от туберкулеза, но состояние ос­ тавалось прежним, наблюдались приступы слабо Рис. 13. Через 25 дней после резекции буллезного сегмента справа.^ Легкое расправилось. Правый купол диафрагмы на уровне верхне­ го края 9 ребра, левый опущен. Слева вверху — участок гипервен­ тиляции.

сти, обычно после тяжелой работы, когда «закла­ дывало грудь, кружилась голова, выступал холод­ ный пот». В начале 1965 г. появились периоды, субфебрилыюй температуры и больная была на­ правлена в клинику туберкулеза. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. При перкуссии и аускультации легких за исключением жесткого дыхания, слышимого всюду, патологии не выявле­ но. Спирограмма указывает на гипервентиляцию, в покое МОД — 236% от должного, остальные по­ казатели (ЖЕЛ, ММВЛ, резервы дыхания) нор мальные. Сердечные тоны чистые, пульс — 70 уд. в 1 минуту, АД—120/80. На ЭКГ —синусовая тахикардия, левограмма. БК—• Анализ крови: Э р. — 5 млн., Л — 4400, формула нормальнаР О Э — 10 мм/час. Состав мочи нормальный. При рентгеновском исследовании на уровне второго ребра слева — участки просветления, на боковой рентгенограмме сосудистый рисунок в об­ ласти просветления более скудный. Округлая, чет­ ко очерченная тень сливается с рисунком корня, кнаружи от нее видна булла. Заполненная круглая полость, в которой ус­ матривался источник инфекции, явилась показани­ ем к операции. При торакотомии на верхушке Sa буллезпыи участок с плохо спадающимися при выдохе пузы­ рями, глубже — округлое образование, напоминаю­ щее кисту. Последняя расположена рядом с сег­ ментарным бронхом и оттесняет его. Произведена резекция SQ. Выздоровление. Удаленная легочная ткань микроскопически на разрезе серовато-красного цвета, гипервоздушная. Под плеврой буллезпыи участок, глубже, на рас­ стоянии нескольких сантиметров от него, полость, сообщающаяся с бронхом и переходящая в стенку последнего. Диаметр этой полости 3—4 см, тол­ щина стенки менее 1 мм. В полости содержится немного мутного экссудата. Микроскопия: стенка полости из тонкого слоя фиброзных волокон, местами с воспалительной инфильтрацией, вблизи стенки — участки перифокалыюго воспаления, очаги карнификации, пневмосклероз. По-видимому, все полости (и субплевральные, и более глубокая) одинакового происхождения и яв­ ляются следствием перенесенной бронхореспираторной инфекции. В течение двух лет после операции приступы одышки у больной не возобновлялись. Работает. Б о л ь н а я М., 40 лет, поступила 2/ХН 1966 г. Жалобы на слабость, одышку, усиливающуюся при движении, и приступы одышки, сухой или с не большим количеством мокроты кашель. Указанные, явления начали развиваться год назад после пе­ ренесенной пневмонии. При поступлении состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. В легких слева над Рис. 14. Рентгенограмма перед операцией: прозрачность легочных полей в верхних зонах увеличена. Слева вверху легочный рисунок перестроен. Диафрагма с обеих сторон расположена на уровне 10 ребра.

лопаткой выслушиваются сухие хрипы и дыхание, напоминающее амфорическое (неотчетливо). Сер­ дечные тоны чистые, пульс— 70 уд. в I минуту, ритмичный, АД—100/50. При бронхоскопии на стенках бронхов комочки слизистой мокроты. На ЭКГ — синусовая брадикардия, левограмма. Сос­ тав мочи нормален. В крови 4,5 млн. эритроцитов, 13,9% гемоглобина, 6000 лейкоцитов, формула нормальная, РОЭ — 3 мм/час. Гипоксемии нет. На рентгенограмме слева за ключицей выявляI3U ется участок с ячеистой структурой. На томограмме на 9 срезе определяется большая полость с тонко очерченными четкими стенками, сосудистые тени как бы огибают ее, а сквозь нее просвечивает про­ дольная исчерченность плевры. Полость эта впер - Рис. 15. Томограмма левого легкого той же больной: на 10 срезе — полость с четко очерчен­ ными контурами. С этими контурами сливаются тени сосудистых ветвей, огибающих полость. Определяется продольная линейная исчерчен­ ность.

вые обнаружена на томограмме 6 месяцев назад и за этот срок увеличилась, а стенки ее несколько уплотнились. При анализе спирограммы выявлена умеренная гипервентиляция в покое. Остальные показатели приближаются к должным. Д и а г н о з : хронический бронхит, ограничен­ ная буллезная эмфизема или киста левого легкого.

Изменение размеров полости и приступы одыш­ ки явились показанием к операции. 16/1 произведена торакотомия. В S2 пальпиру­ ется втянутый рубец, под которым расположена Рис. 16. Стенка воздушной полости состоит из спрессо­ ванного эпителия с участками фиброза и отложением черного пигмента. Гем.-эозин.Х7б.

очень тонкостенная полость, сообщающаяся с брон­ хом. Окружающая легочная ткань воздушна. Про­ изведена резекция 5г. В послеоперационном пери­ оде— обострение бронхита. Через полтора месяца после операции выписана в хорошем состоянии. Гистологическое исследование: стенка полости представлена спрессованным альвео­ лярным эпителием. Окружающие альвеолы растя нуты, местами слившиеся. В отдельных участках обнаруживается фиброз. Через год больная чувст­ вует себя хорошо, при беге и быстрой ходьбе уме­ ренная одышка, но приступов одышки больше нет (рис. 14, 15, 16). Приступы одышки, возникающие у ряда больных ограниченной эмфиземой и прекращающиеся после опе­ рации, свидетельствуют о том, что участки ограниченной эмфиземы могут быть источником рефлекторного бронхоспазма. Очевидно, имеется и вазоспазм: участки с уве­ личенной прозрачностью, выявляемые при рентгеновском исследовании, значительно обширнее, чем области эмфиземы. Вышеприведенные истории болезни иллюстрируют серьезность ограниченной буллезной эмфиземы, под­ тверждают связь этого заболевания с воспалением и возможность осложнений. Почти все больные ограниченной эмфиземой относи­ тельно молоды и удовлетворительно компенсируют воз­ никающие в связи с болезнью легочные нарушения. В пожилом возрасте мы наблюдали гораздо более рас­ пространенные процессы, которые не удается компен­ сировать даже при напряженной работе аппарата внеш­ него дыхания. М. Patrick a. ass. подробно изучили, применяя и ка­ тетеризацию сердца с измерением давления в разных отделах легочной артерии, 10 больных с ограниченной буллезной эмфиземой и пришли к выводу, что длительное существование пузырей приводит к распространению болезни, легочной гипертонии, образованию шунтов справа налево и развитию легочного сердца. Мы не можем согласиться с 3. А. Гастевой, относя­ щей к собственно эмфиземе только диффузную гипер­ трофическую форму болезни и считающей ограниченную эмфизему «другой болезнью», не имеющей ничего обще­ го с диффузной эмфиземой легких. У этих двух форм эмфиземы разный прогноз, они характеризуются несоиз­ меримой по тяжести клинической картиной, но они раз­ личаются между собой не более, чем диффузный и огра­ ниченный перитонит. У них сходные этиологические и патогенетические механизмы и ограниченная эмфизе­ ма, прогрессируя, может стать распространенной.

У всех наших больных ограниченной эмфиземой ос­ новные клинические проявления были те же, что и при диффузной, но менее выражены. У всех в анамнезе — респираторные инфекции, при бронхоскопии выявляется неспецифический бронхит, а гистологически во всех удаленных буллезных участках обнаружено воспаление или его следы. Основная жалоба больных — одышка при нагрузке. Но гипервентиляция определяется и в покое: МОД уве­ личен у всех больных, то есть для обеспечения нормаль­ ного газообмена требуется напряжение аппарата внеш­ него дыхания. Вначале это -происходит за счет углубления дыхания и поэтому не ощущается как одыш­ ка. Так как значительные участки легких интактны, газы крови нормальны. Но ЖЕЛ, МВЛ, резервы дыха­ ния у большинства больных уменьшены. Бронхо- ивазоспазмы, источником которых является область эмфиземы, и вспышки инфекции могут способствовать переходу ограниченной эмфиземы в диффузную. Такой переход произошел у одного нашего больного в течение нескольких лет. Б о л ь н о й Щ., 39 лет, поступил в клинику 27/1II 1967 г. Жалуется на одышку, сердцебиение, кашель с мок­ ротой, общую слабость, головную боль. До 30 лет был здоров, служил в армии, выполнял тяжелые сельскохо­ зяйственные работы. В 30 лет заболел двусторонней пневмонией, по поводу которой 2 месяца лечился в ста­ ционаре. Спустя месяц после гриппа повторно перенес воспаление легких. После этого отмечал одышку при нагрузке и в холодную погоду. Рентгеноскопия патологии не выявила. Одышка по­ степенно нарастала, больной 2—3 раза в год поступал в больницу с обострениями бронхита. Через 2 года при рентгеноскопии обнаружены участки гипервентиляции в обеих верхушках, больше слева. Больной уже не мог совершать быстрых движений и поднимать тяжести. В 1965 г. переведен на инвалидность II группы. В 1967 г. состояние стало критическим и консервативная терапия н"е приводила к какому-либо улучшению. При поступле­ нии в клинику была «классическая картина тяжелой распространенной эмфиземы легких: бледно-серая кожа, цианоз слизистых, бочкообразная грудь с верхнегруд­ ным типом дыхания при участии вспомогательных мышц.

V > В нижних отделах обоих легких на фоне ослабленного дыхания выслушивались сухие и влажные звучные хри­ пы, а вверху слева — свистящие. Сердечные тоны глу­ хие, пульс— 100 в 1 минуту, АД— 115/70. Несмотря на увеличенный МОД, у больного наблюдались гипоксемия, Рис. 17.

гиперкапния и декомпенсированный респираторный аци­ доз со снижением Ph до 7,26. Рентгенологическое исследование выявило очень распространенное поражение: грудная клетка с расши­ ренными межреберьями, легочные поля большие, пневматизация на вдохе и выдохе не изменяется, правый купол диафрагмы на вдохе на уровне 10 межреберья, на выдохе — на 10 ребре, левый соответственно на уров­ не 10 и 11 ребер, диафрагма уплощена, больше слева, левый боковой синус 53°, оба корня фиброзно изменены, легочный рисунок в прикорневых зонах усилен, сердце увеличено за счет правого желудочка, на переднем кон­ туре выбухает конус легочной артерии, пульсация сни­ жена и учащена. На томограмме (рис. 17) видно, что поражение неодинаково по всем отделам легких — спра­ ва легкое резко обеднено сосудами. Немногочисленные ветви в верхнем и нижнем отделах нормальной ширины, определяются обширные бессосудистые сверхпрозрачные области, по-видимому, занятые буллами, распространя­ ющимися на 3/4 объема легкого, слева сосудистая сеть обильная, распространяется до периферии, но на пери­ ферии вверху сосудистый рисунок перестроен, сосуды местами раздвинуты, по-видимому, из-за образования булл. Рентгенологическая картина не позволяет безогово­ рочно отнести заболевание ни к диффузной, ни к огра­ ниченной форме эмфиземы. О. Abbot, Delarue a. ass. правы, утверждая, что всегда или почти всегда заболевание начинается с ог­ раниченного поражения одного или нескольких участ­ ков легкого, а потом уже становится распространенным. Наличие буллезных участков они считают не столь важ­ ным. Некоторые формы эмфиземы легких могут проте­ кать без пузырей, но в смысле отрицательного бронхо- и вазоспастического влияния и образования воздушной ло­ вушки играют такую же роль, как и ограниченная пузыр­ чатая эмфизема. Аналогичные наблюдения приводят в последнее время Ф. Г. Углов и соавторы относительно хронического сегментарного бронхита. Возможно, что такие больные, находясь в субклиническом периоде, с хорошо компенсированной функцией, редко обраща­ ются за медицинской помощью и поэтому проявления ограниченной эмфиземы менее изучены клиницистами и особенно рентгенологами, чей диагноз в этом периоде имеет наибольшее значение. Не случайно, что ограничен­ ная эмфизема часто распознается лишь во время опе­ рации по другому поводу (киста, саркоидоз, туберкулез и т. п.). Только после многократных клинико-рентгенологических сопоставлений, включающих и операцион­ ные находки, рентгенологи начали обращать внимание на вышеуказанные симптомы и ставить хотя бы пред­ положительный диагноз до операции. Так, Н. и. С. Gottsching (1966) на 1250 тысяч жителей Зюдбадена, ос­ мотренных в I960—1964 гг., выделили 50 человек с ог \ раничен'ной эмфиземой. У 12 было двустороннее пораже­ ние, клинические проявления вначале отсутствовали, были видны лишь участки просветления. Постепенно заболевание прогрессировало, развивалась диффузная эмфизема, для профилактики которой авторы произво­ дили резекцию измененного отдела. Хирурги, оперировавшие по поводу эмфиземы (J. Head a. ass., О. Abbot a. ass., С. Stringer а. С. Bur­ nett), считают реальной диагностику не только буллезной, но и везикулярной локальной эмфиземы и полага­ ют, что операция в этом периоде может привести к дли­ тельному успеху. Именно к этим случаям относится приведенная нами в эпиграфе поговорка английских врачей «диффузную эмфизему можно вылечить, пока ее еще нет». Итак, своевременное распознавание и лечение огра­ ниченной легочной эмфиземы во многих случаях вполне возможно, оно предупреждает распространение процес­ са и развитие диффузной эмфиземы легких. Каково же наиболее рациональное вмешательство.при ограниченной эмфиземе? В литературе описаны: дренаж по Мональди, лобэктомии и резекции участков, содержащих буллы, и, на­ конец, иссечение стенок пузырей с ушиванием бронхи­ альных ходов, ведущих в их полость. О. Abbot предла­ гает сочетать резекции с невротомиями. Операция Мональди была предложена в 1938 г. для лечения туберкулезных каверн и в некоторых случаях дает удовлетворительный результат и при эмфиземе (L. Sensening a. T. Rodman, 1962;

Т. Cooke a. B. Shaff, 1963). Она состоит из двух этапов: на первом — обра-^ зуют сращения между висцеральной и париетальной плеврами над областью буллы. Второй этап заключает­ ся в прокалывании пузыря и установлении подводного дренажа на 3 дня. Если воздух продолжает притекать в пузырь, устанавливают постоянное отсасывание (—10—20 мм Н 2 0) на 3 недели. Наибольший материал по поводу операции Мональ­ ди при эмфиземе приводят J. Head и сотрудники. Они произвели ее у четверых больных с неосложненными буллдми, у 7 больных с сопутствующей распространен­ ной эмфиземой и у 2 — с локальной эмфиземой и буллезными участками. У 5 больных эта операция комбини­ ровалась с резекцией. Двое больных умерли сразу.

У выживших непосредственные результаты были хоро­ шими, однако заболевание прогрессировало и в различ­ ные сроки привело к смерти. Операция Мональди имеет существенные недостатки: она непригодна при бронхиальных кистах (ошибочно принятых за буллы), так как их выстланные эпителием стенки не склеятся даже при отсасывании, производится как бы вслепую или после торакоскопии, не может при­ вести к ликвидации нескольких булл, если они не свя­ заны между собой, требует в большинстве случаев длительного послеоперационного отсасывания, что чре­ вато развитием инфекции и, как показали J. Head и дру­ гие, не предупреждает прогрессирования болезни. Ее существенный недостаток — двухмомеитность, необходи­ мость предварительного образования сращений между плеврами. Наконец, она может оказаться вообще без­ успешной. Нередки случаи, когда при спонтанном пнев­ мотораксе, возникшем после разрыва эмфизематозного пузыря, не удается расправить легкое даже рано нача­ тым постоянным отсасыванием. В таких случаях дренаж по Мональди будет безуспешным и без пневмоторакса. Выбор операции Мональди часто продиктован страхом перед торакотомией при лечении некоторых очень тяже­ лых, задыхающихся больных с большими пузырями. У таких больных О. Clagett (1949), D. Dugan a. P. Sam­ son (1950) предлагают отсасывать воздух через иглу для подготовки к торакотомии. Н. Lilienthal (1929), С. Crowel a. J. King (1933) рекомендуют продолжитель­ ный дренаж через катетер, введенный в полость пузыря, что, по их наблюдениям, приводит к частичной деком­ прессии, уменьшению одышки и кашля. Эти манипуля­ ции оправданы только при быстром накоплении возду­ ха в пузырях, но они могут осложняться напряженным пневмотораксом, инфекцией, кровотечением. Поэтому в случаях средней тяжести, когда нет «исчезающего легкого», лучше обходиться без пункции. Торакотомия представляет значительно меньше опас­ ностей, особенно для больных с респираторной недоста­ точностью, зависящей от сдавления пузырями и киста­ ми. Сделанная под интубационным наркозом, когда лег­ кое удается сейчас же расправить, она гораздо быстрее ликвидирует дыхательные расстройства и гипоксемию у больных эмфиземой, чем другие способы. Торакотомия позволяет произвести ревизию всего легкого, точно оп5 723 ределить характер и размеры поражения и соответствен­ но этому строить план операции. Возможны следующие вмешательства: 1) лобэктомия, 2) резекция сегмента, 3) вскрытие и ушивание пузырей, 4) удаление части висцеральной плевры с ушиванием всех бронхиолярных ходов, ведущих в пу­ зырь («снятие крыши» при субплевральных пузырях). 5) сочетание любой из этих манипуляций с денервацией, 6) сочетание любой из этих манипуляций с парие­ тальной плеврэктомией. Если при лобарной эмфиземе новорожденных, обя­ занной дефекту развития бронха, никто не оспарива­ ет целесообразность лобэктомии, то при ограниченной буллезной эмфиземе она дискуссионна. Впечатление от рентгенологического исследования, указывающего, что пузырь занимает всю долю и в ней нет нормальной легочной ткани, в большинстве случаев обманчиво: всегда какая-то часть доли оказывается оттесненной, сдавленной, но после расправления способной участво­ вать в газообмене. Поэтому при истинно ограниченной буллезной эмфиземе лобэкто.мия не представляется необходимой. Она не причинит значительного ущерба, если остальное легкое здорово и нет предпосылок для развития заболевания в остальных долях. Но такое условие трудно гарантировать, если болезнь развивается на фоне или после диффузного воспалительного процес­ са, особенно бронхита. Рентгенологически не всегда вы­ являются ранние формы распространенной эмфиземы, а при торакотомии ориентировка лишь по цвету и тургору легочной ткани при начальных поражениях не ис­ ключает ошибки. Точный диагноз дает только био­ псия. У больного с более или менее распространенным процессом лобэктомия нецелесообразна, так как при этом приносится в жертву сдавленная, но пригодная к функции ткань, окружающая пузырчатую область. Те же соображения можно высказать в отношении менее обширной резекции. Поэтому лобэктомия и сегментар­ ная резекция оправданы лишь в случае, когда удален­ ный участок не содержит пригодных для функции эле­ ментов, если сегмент фиброзно изменен, сморщен, если кроме эмфизематозных булл в нем обнаруживаются дру­ гие патологические очаги — туберкулома, киста и т. д. Во всех остальных случаях надо стремиться к наиболее консервативной операции, заключающейся во вскрытии пузыря или удалении его «крыши», состоящей из висце­ ральной плевры, тщательном ушивании всех входящих в пузырь бронхиолярных ходов и в сближении стенок полости с минимальным захватом подлежащей легочной ткани. При отсутствии больших пузырей, если участок огра­ ниченной эмфиземы невелик, он может быть резециро­ ван вместе с малыми пузырями, если же он занимает долю или несколько участков в разных долях, можно попытаться произвести ту же операцию «снятия крыши» с пузырей. Если пузыри невелики и изолированны, их можно ушить или перевязать на зажимах путем захва­ тывания в складку поверхностных участков легкого. Двух-пятилетнее наблюдение за больными, перенесши­ ми вышеописанную операцию, показало, что после нее у многих возникают новые буллезные эмфизематозные участки, заболевание прогрессирует и приводит к легоч­ ному сердцу и даже к смерти (J. Head a. ass., D. Sensenning а. Т. Rodman, F. Allbritten a. J. Templeton). Не­ смотря на прогрессирование болезни, J. Head и соавторы считают операцию оправданной, так как она на некото­ рое время улучшает состояние больных и отодвигает драматический конец. Дополнение же операции плеврэктомией в значительной мере предупреждает прогресси­ рование болезни и образование новых буллезных участ­ ков. P. Thomas a. P. Gebauer произвели плеврэктомию у 18 больных буллезной эмфиземой (часть из них с по­ вторным спонтанным пневмотораксом). Ни у одного из 10 больных, прослеженных более 2—3 лет, они не вы­ явили прогрессирования болезни, а также пневмоторак­ са на оперированной стороне, тогда как на противопо­ ложной, где плевральная полость была свободна, пнев­ моторакс повторялся. Авторы считают, что облитерация плевральной полости предупреждает образование булл. Они, как и W. Crenshaw a. D. Rowles, Patrick a. ass., полагают, что сосуды, прорастающие из грудной стен­ ки в легкое, улучшают его питание, что может преду­ предить дальнейшую легочную дегенерацию и откры­ тие шунтов со сбросом крови справа налево. Наши экспериментальные данные и клинические наблюдения подтверждают эту точку зрения. Подлежат уточнению показания к торакопластике и невротомии. Торакопластика в большинстве случаев не является. необходимой, а иногда даже вредна и способствует прогрессированию болезни. Буллезные участки и участки локальной эмфиземы занимают значительно большее анатомическое прост­ ранство, чем нормальное легкое, оттесняют другие до­ ли, что может привести к сдавлению и перегибам со­ судов, бронхов и бронхиол, задержке секрета, нару­ шению бронхиальной проходимости. Все это создает условия для застоя, инфекции и распространения эмфи­ земы. Ликвидация пузырчатых областей или участков ло­ кальной эмфиземы без пузырей позволяет легкому рас­ правиться и восстанавливает анатомическое положе­ ние бронхиального дерева. Возникающее при этом ком­ пенсаторное растяжение легкого не является эмфизе­ мой, не сопровождается нарушением кровоснабжения и бронхиальной проходимости. В таких случаях тора­ копластика не нужна и даже вредна. Deterling описал больного, которому произвели обширную резекцию верхней доли по поводу пузырчатой эмфиземы, хотя пузырчатые области были и в другой доле. Образовав­ шаяся полость была заполнена ивалоновой губкой, вос­ препятствовавшей расправлению других отделов лег­ кого, эмфизема стала прогрессировать и спустя 5 меся­ цев больной умер. На секции выяснилось, что тампо­ нада ивалоном помешала расправлению бронхов (они остались перегнутыми), что способствовало прогресси­ рованию эмфиземы — пример, наглядно показывающий отрицательные последствия торакопластики. Однако совсем отказываться от этой операции не следует. Если производится обширная резекция и после раздувания легкого плевральная полость не выполня­ ется, можно тампонировать ее синтетическими препа­ ратами или выполнить частичную торакопластику. Верхняя трехреберная торакопластика без удаления го­ ловок ребер в сочетании с частичной резекцией была сде­ лана двум нашим больным и в последующие годы у них не отмечено прогрессирования болезни. Методику деиервации при эмфиземе разработали О. Abbot и сотрудники, которые применяли эту опера­ цию с 1974 г., и независимо от них — W. Crenshaw в 1952 г. При операции на одной стороне удалялся звездча­ тый узел и первые б грудных. При операции справа вагус пересекался ниже правого возвратного нерва, слева перерезывались (по технике, описанной Blades и сотр.) все парасимпатические волокна, идущие от вагуса к корню. Кроме того, производилась денудация легочной артерии. При двусторонней операции удаля­ ется только один звездчатый узел, а другой сохраня­ ется. Авторы усматривали смысл операции в снятии реф­ лекторного бронхо- и вазоспазма, исходящего из обла­ сти фокальной эмфиземы. Но результаты, полученные О. Abbot и соавторами от одной только операции на нервах, неудовлетворительны. Из 19 больных, которым была проведена двусторонняя (8), или односторонняя Таблица Операции, выполненные по поводу ограниченной эмфиземы легких Снятие.крыши* и ушивание больших пузырей Субсегментарные и сегментарные резекции Частичная плеврэктомия. обра­ ботка тальком Лобэк- Частичная то­ ракопластика томии 28, у 4 в сочета­ нии со снятием „крыши" 2 в сочета­ нии с ре­ зекцией (11) операция, у 11 не было клинического улучшения, у 2 было умеренное и только у 5 выраженное улучше­ ние. Причем у 4 из этих 5 больных был легочный фиб­ роз без растяжения. Авторы в последующем отказались от одной плексотомии, а производили ее в сочетании с резекцией измененных участков. Хороший результат, полученный авторами у боль­ ных пневмосклерозом — прекратились приступы одыш­ ки, давление за грудиной, улучшилось общее состояние, показывает, что операция целесообразна у больных с выраженным бронхоспастическим компонентом бо­ лезни. При ограниченной эмфиземе мы ни разу не при­ бегали к операции на нервах, поскольку удалялся источник патологической импульсации. Операции, вы­ полненные нашим больным, представлены в табли­ це 4. Лобэктомия была произведена в связи с наличием в той же доле кисты и выраженного пневмосклероза со сморщиванием доли. Субсегментарные резекции можно рассматривать как «снятие крыши» и ушивание пузырей, так как нормальная легочная ткань не удаля­ лась, а лишь иссекался буллезный участок с примене­ нием механического шва. Как мы уже указывали, при­ менение аппаратного шва делает эти операции надеж­ ными, хотя против них и возражали некоторые авторы, опасавшиеся, что пересечение бронхов и бронхиол в разных направлениях не позволит осуществить конт­ роль за утечкой воздуха. Лишь у одного нашего боль­ ного воздух выделялся через дренаж около 90 часов. Применение постоянного отсасывания ликвидировало утечку воздуха и дренаж был удален на четвертые сут­ ки. У двух больных в послеоперационном периоде на четвертые и пятые сутки возникли ателектазы, ликви­ дированные лечебной бронхоскопией с отсасыванием слизи и промыванием бронхов растворами трипсина. Послеоперационный период при отсутствии осложнений протекал легко. Дренажи удалялись через двое суток. На 4—7-й день больные начинали вставать. Показатели внешнего дыхания только у 2 больных нормализова­ лись через 3 недели, у 4 они почти достигли нормаль­ ных цифр. У 27 больных при полной физической актив­ ности сохранялась гипервентиляция в основном за счет углубления дыхания. ЖЕЛ, ММОД и резервы дыха­ ния были уменьшены. Гипоксемии не было. Больные вы­ писаны из клиники через 14—15 дней после операции. Все, кроме одного, который и до операции не работал (3—4 года), возвратились к труду. В отдаленные сро­ ки осмотрено 29 больных. Все они живут как здоровые люди и активно трудятся. Приступы одышки, неприят­ ные ощущения в груди после операции не возобнови­ лись. Продолжающие курить немного кашляют. У 4 больных старше 35 лет сохранилась одышка при на­ грузке. У 6 больных при отсутствии указаний на одыш­ ку обнаружена гипервеитиляция при умеренно снижен­ ных ЖЕЛ, ММОД и резервах дыхания — это 2 боль­ ных после лобэктомии и 4 больных с выявленной до операции слабой диффузной эмфиземой легких с более резким локальным поражением. Прогрессировании эм­ физемы у них не обнаружено. Таким образом, наши наблюдения и данные литера­ туры позволяют считать, что ограниченная эмфизема легких может быть следствием различных предшеству­ ющих воспалительных процессов в легких и бронхах. Ограниченная эмфизема может стать источником бронхоспазма, вазоспазма, повторных вспышек инфек­ ции, что приводит к распространению болезни. Операция при ограниченной эмфиземе не тяжела, избавляет больных от многих тягостных симптомов. часто предотвращает и, несомненно, замедляет прогрес­ сирование болезни. Операция показана, если: 1) область эмфиземы уве­ личивается, 2) имеются приступы одышки или боли в груди, 3) в булле или вокруг нее обостряется инфек­ ция. Все больные с подозрением на ограниченную эмфи. зему легких должны быть взяты под наблюдение, что­ бы в случае развития и распространения процесса своевременно включить оперативный метод лечения. При ограниченной эмфиземе наиболее рациональ­ ная операция — иссечение измененного, неспособного к осуществлению дыхательной функции участка;

если буллы велики, — «снятие крыши», ушивание бронхиолярных отверстий, открывающихся в пузырь, или пере­ вязка отдельных, не сообщающихся друг с другом булл у их основания. Для предупреждения рецидивов и прогрессирования - эмфиземы рационально создание дополнительного окольного кровоснабжения легких, что достигается пневмоторакопексией.

Глав.а V ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА, ОСЛОЖНЯЮЩЕГО ЭМФИЗЕМУ ЛЕГКИХ «В 80—90% случаев спонтанный пневмоторакс связан с буллезной эмфиземой легких». Н. В. Антелава и Э. И. Магулариа, 1964 г.

На возможность развития пневмоторакса в связи с эмфиземой указал еще Лаэннек. A. Dewilliers в 1826 г. привел данные о трех больных, у которых пневмоторакс был вызван разрывом эмфизематозных пузырьков. J. Adams (1886) описал многолетний хронический пнев* моторакс, Н. Gabb (1882), Н. Galliard (1888), Д. И. Верюжский (1901)—рецидивирующий пневмоторакс на почве эмфиземы. Смерть от пневмоторакса, осложнив­ шего буллезную эмфизему, наблюдали I. Hajaschi (1911), В. Fischer-Wasels (1927). Главной же причиной спонтанного пневмоторакса считали туберкулез, хотя уже в 1923 г. В. А. Чуканов еще раз подтвердил воз­ можность разной этиологии этого заболевания. В по­ следующие годы участились описания спонтанного пневмоторакса, не связанного с туберкулезом, но так как не у всех больных была распознана и указана его причина, возникли такие, лишенные конкретного содер­ жания определения, как «идиопатический», «эссенциальный», «доброкачественный» пневмоторакс, или «спонтанный пневмоторакс здоровых людей». Н. Kjaerhard, описавший в 1932 и 1933 гг. 51 спон­ танный пневмоторакс у «здоровых», полагал, что его причиной во всех случаях были пузырчатые изменения легких, как врожденные, так и развивающиеся по со­ седству с рубцами или связанные с атрофической деге­ нерацией легких. Мы изучили 164 взрослых больных спонтанным пнев­ мотораксом. Только у двух из них причиной был про­ грессирующий туберкулез легких, у одного — абсцесс легких, у другого — рак. У остальных причиной спонтан­ ного пневмоторакса были, по-видимому, воздушные полости в легком. Часть этих больных обследовались повторно и находились под наблюдением от 1 до Шлет. Возраст больных большей частью колебался от 25 до 35 лет. Это примерно соответствует литературным дан­ ным: старше 40 лет из 153 больных у Н. Д. Чудновского было 53, у Мейера, Нико и Карро из 53—17, у В. И. Стручкова, Б. П. Федорова, Г. Л. Воль-Эпштейна из 25—9. Только у 14 из 160 наших больных не было указа­ ний на перенесенные легочные заболевания, у 13 из них пневмоторакс развился как бы на фоне общего здо­ ровья, хотя у одного в анамнезе тяжелая общая кон­ тузия, а у двух — хроническая язва желудка. У осталь­ ных в момент обследования или в анамнезе выявлены одно или несколько легочных заболеваний. Туберкулез легких в анамнезе был у 56 больных, причем все они к моменту развития спонтанного пневмоторакса счита­ лись излеченными, у трех были плотные очаги в вер­ хушках и никакого противотуберкулезного лечения они не получали, а 53 уже были сняты с учета. У двух больных была положительная реакция Пиркета без клинических проявлений туберкулеза. Бронхит, повто­ рявшийся ежегодно и длившийся по 2—4 месяца, был у 12 больных, пневмосклероз — у 14, бронхиальная аст­ м а — у 12. 24 больных сообщили, что они не реже 2—3 раз в год болеют гриппом, во время которого отмеча­ ются кашель и боль в груди. Выраженная эмфизема легких обнаружена у 14 больных, у 9 из них она была распространенной и больные в прошлом по поводу это­ го заболевания неоднократно лечились в стационаре и амбулаторно. У 18 в анамнезе была пневмония, у 4 из них повторная. У одной из наших больных буллезная эмфизема развивалась на фоне пнев­ монии и мы наблюдали все этапы развития булл и последующего пневмоторакса. Приводим наблю­ дение.

S Б о л ь н а я К., 16 лет, поступила в клинику 6/VIII 1966 г. по поводу обострения хронического неспецифического сакроилеита, которым страдала с 4-летнего возраста. В 1964 г. был удален сек­ вестр. В клинике был вскрыт затек, но так как воспалительный процесс не ликвидировался и ос Рис. 18. Больная Г. Рентгенограмма сделана в первый пе­ риод пневмонии, буллезных изменений в легком не видно.

ложнился двусторонней бронхопневмонией, прово­ дилось лечение антибиотиками (пенициллин 600 тыс. ед. и стрептомицин 1 млн. ед. в сутки). При­ менялось общеукрепляющее лечение, переливание крови и плазмы. Спустя 10 дней количество инфильтративных теней 'в легких уменьшилось, но выявились множественные пустые кольцевидные полости с тонко очерченными контурами. Под влиянием сигмомицииа и преднизолона состояние улучшилось. Температура тела стала нормальной, появился аппетит, уменьшилась анемия, почти заэпителизировалась рана. 2/IX развился спонтан­ ный пневмоторакс в результате прорыва присте­ ночного пузыря, что было хорошо видно на рент­ генограмме. Легкое было поджато на 3Д за исклю­ чением участка, фиксированного спайкой. Так как Рис. 19. Больная Г. Спустя неделю. На фоне разрешающей­ ся пневмонии появились участки с повышенной прозрачно­ стью и нечеткие кольцевидные тени.

пневмоторакс не нарастал, то 4 дня проводилась консервативная терапия. На 5 день воздух из пле­ вральной полости удален отсасыванием. После окончания отсасывания давление в плевре—8/—4. В последующем больная быстро поправилась, но буллы на рентгенограмме оставались видимыми, количество их не изменялось. Через год больная практически здорова, учится, при физической на­ грузке— умеренная одышка. Буллы видны только справа, в том же количестве (рис. 18—21).

Данная история болезни очень демонстративно ил­ люстрирует возможность образования ограниченной буллезной эмфиземы в процессе воспаления. Возможно, что какую-то роль в развитии пневмоторакса сыграло фибролитическое действие примененных нами гормонов, но буллезные изменения выявились в легких до их на Рис. 20. Больная Г. Пневмоторакс, средостение сме­ щено влево. По краю поджатого легкого, особенно в участках, фиксированных спайками, видны буллы.

значения, по мере рассасывания пневмонических фоку­ сов. Не исключено, что даже нераспространенные очаги воспаления могут привести к образованию полости в легком, которая при особых условиях вентиляции в данной области может увеличиваться. Э. С. Бинецкий (1965) также обнаружил у 12 из своих больных спонтанным пневмотораксом клинически проявлявшуюся эмфизему легких, а у 3 туберкулез. Большинство исследователей, выяснявших причины пневмоторакса с помощью томографии, бронхоскопии и особенно торакоскопии, как правило, обнаруживали у своих больных легочные заболевания, сопровождав­ шиеся развитием ограниченной или распространенной буллезной эмфиземы или кисты легкого. Н. В. Осипов из 5 больных, которым была сделана торакоскопия при Рис. 21.

Больная Г. Легкое расправилось. Буллы сохраня­ ются.

спонтанном пневмотораксе, у 2 обнаружил кисты, уЗ — эмфизематозные буллы. Н. Joint a. R. Laird при 26 плевроскопиях 11 раз обнаружили эмфизематозные бул­ лы, 14 раз — рубцы после их заживления, 1 раз плевроскопия была негативной. А. Мейер, Ж- Нико, Ж- Карро у 11 из 15 больных при плевроскопии выявили буллезную эмфизему. Спонтанный пневмоторакс может осложнять и рас­ пространенную и ограниченную эмфизему, он может возникнуть и при других заболеваниях. Объединение этих пневмотораксов в группу «спонтанный нетуберку149 \ лезный пневмоторакс» еще можно было оправдать в начале века, когда большинство случаев его связыва­ ли с туберкулезом. Но накопление большого числа наблюдений, выяснивших, что в клинической патологии преобладает нетуберкулезный пневмоторакс, требует уточнения его причин. И уже совершенно неудовлетво­ рительно название «пневмоторакс здоровых» для ха­ рактеристики больных ограниченной буллезной эмфизе­ мой, которая до определенного времени клинически не проявляется и первым симптомом которой является пневмоторакс. Данные литературы и собственных наблюдений по­ зволяют представить следующую схему этиологии спон­ танного пневмоторакса: 1) связанный с прогрессированием туберкулеза (про­ рыв тонкостенной каверны или расплавление субплеврально расположенного казеозного очага);

2) осложняющий легочные нагноения и распада­ ющиеся опухоли;

3) связанный с разрывом врожденных легочных кист;

4) возникающий в связи с ограниченной буллезной эмфиземой, развившейся на почве сегментарного брон­ хита, ограниченного пневмосклероза, пневмокониоза, силикоза и др. пылевых болезней, туберкулеза, большей частью излеченного, опухолей;

5) возникший в связи с распространенной эмфизе­ мой легких;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.