WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

А.В. Шапошников Ятрогения терминологический анализ и конструирование понятия Россия Ростов-на-Дону Издательство АО «КНИГА» 1998 г.

онография посвящена актуальной he author surveys the old and difficult проблеме — неблагоприятным по М problem of medicine — an unfavourable следствиям врачебной деятельности T consequences of medical practice. The для пациента. Впервые проведена лингвис book contains a unique linguistic, medical and тическая, медицинская и правовая эксперти low analysis of definition of iatrogenicity;

it за существующих определений ятрогении, also presents the authors personal point of view изложена собственная точка зрения на прин on general principles of construction of the ципы конструирования понятия, дана новая definition.

классификация. Кроме того, в работе рас Special attention is paid to psychological сматриваются личностные характеристики и peculiarities of doctors and patients, which ren психосоциотипы врачей и пациентов, оказы der negative influences on diagnostic and вающие негативное влияние на диагности treatment proceses.

ческий, тактико-стратегический и лечебные This book should be of great value to all этапы их взаимоотношений.

surgeons, internists, and specialists in the the Рассчитана на хирургов, терапевтов, ory of medicine.

специалистов в области теории медицины.

© А.В.Шапошников, 1998 © Alexander V. Shaposhnikov, © В.Лазарев, художник, 1998 © Veniamin Lazarev, Дизайн, верстка и корректура Design of «Komsomolskaja pravda — Rostov» РИЦ ЗАО «Комсомольская правда-Ростов», ЯТРОГЕНИЯ 4 ЯТРОГЕНИЯ About the Author Об авторе Alexander V. Shaposhnikov, M.D., Ph. D., D.

апошников Александр Васильевич, Sc., professor of Surgery. He graduated from доктор медицинских наук, профес Ш Rostov State Medical Institute in 1961. From сор. Окончил Ростовский государст венный медицинский институт в 1961 г. В 1978 to 1995 he was Head of the Department of 1978—1995 гг. — заведующий кафедрой хи- Surgery, Rostov State Medical University and рургических болезней факультета усовер- after that, up to present time — Head of the De шенствования врачей Ростовского государ- partment of Preventive Oncology, Laparoscopic ственного медицинского университета, с and General Surgery, Rostov Research Oncol 1995 г. по настоящее время — руководитель ogy Institute.

отделения превентивной онкологии, лапаро He is a noted surgeon and gastroenterolo скопической и общей хирургии Ростовского gist, member of IHPBA, EAGE, the Associa научно-исследовательского онкологического tion of Russian Surgeons, Russian Gastroen института.

terology Association and the others. He is the Известный хирург-гастроэнтеролог, член author and co-author more then 200 scientific Международной Ассоциации по заболевани papers, including five books in different fields ям печени, желчевыводящих путей и подже of surgery. He has publications in Australia, лудочной железы (1НРВА), Европейской Hong Kong, Germany, Spain, Denmark, the Ассоциации гастроэнтерологов и эндоскопи USA, France, Japan and ofher countries.

стов (EAGE), Ассоциации хирургов России The main scientific directions of his investi (им. Пирогова) Российской Гастроэнтероло gations are: immunological aspects of patho гической Ассоциации и др. Автор (и соав genesis, diagnostic picture and surgical treat тор) более 200 научных работ, 5-ти моно ment of biliary tract and gallbbadder diseases;

графий. Публикации в Австралии, Гонконге, acute pancreatitis;

vagotomy in treatment of ul Германии, Дании, Испании, Канаде, США, cer disease of stomach and duodenum;

genetic Франции, Японии и др.

problems in gastroenterology;

chronic hepatitis Основные научные направления работ:

and liver cirrhosis;

bening and malignant biliary иммунологические аспекты патогенеза, кли obstruction;

postoperative period in gastroen ника, диагностика и хирургическое лечение terology;

iatrogenic complications in surgery;

острого и хронического холецистита и пан low energy lasers in treatment of wounds;

medi креатита;

органосохраняющие операции в cal education and so on.

лечении язвенной болезни;

генетические ас пекты хирургических заболеваний органов брюшной полости;

хронические гепатиты и циррозы печени;

влияние лазерного излуче ния различных длин волн на процессы реге нерации и динамику воспаления;

обтураци онные желтухи;

послеоперационный период;

медицинская педагогика;

вред в хирургии и др.

ОГЛАВЛЕНИЕ ОГЛАВЛЕНИЕ 8 ОГЛАВЛЕНИЕ CONTENTS ОГЛАВЛЕНИЕ Preface Предисловие Глава I Краткое введение в про 1.0. Introduction блему 2.0. Definition and terminology Глава II Определение и терминоло of iatrogenicity. Linguistic, гия ятрогений. Лингвистический, ме- medical and low analysis 2.1. Former definitions дицинский и правовой анализ 2.1. Распространенные дефи- of iatrogenicity ниции ятрогений 2.2. Methodological conceptions 2.2. Концепция построения for construction of new определения definition 2.2.1. Слова-идентификаторы 2.2.1. Identification words механизма ятрогений of iatrogenicity 2.2.2. Лингвистическая характеристи- 2.2.2. The linguistic essence ка сущности ятрогенных воз действий of iatrogenic lesions 2.2.3. Общая оценка влияния 2.2.3. General evaluation of iatrogenic ятрогений на организм influenses on patients человека 2.3. Diapason of iatrogenic influenses 2.3. Диапазон воздействия 2.4. Subjects of iatrogenicity ятрогений 2.5. Objects of iatrogenicity 2.4. Субъекты ятрогений 2.6. Time and place of iatrogenic lesions. 2.5. Объекты ятрогений 2.7. Malice prepense and iatrogenic com 2.6. Время и место возникновения plications. 2.7. Умысел и ятрогений 2.8. New definition 2.8. Предлагаемое определение ят- of iatrogenicity рогений (синтез) Глава III Классификация ятрогений в 3.0. Classification of surgical хирургии iatrogenicity 3.1. Классификационные принципы и подходы Предлагаемая класси 3.1. Principles and approaches 3.2.

фикация of the classification Хирург и его пациент. Нега- Глава IV 3.2. New classification тивы 4.0. Surgeon and his Patient.

4.1. Хирург как источник вреда Negatives 4.2. Пациент — "пособник" ятроге ний 4.1. Surgeon as a source of harm Вместо заключения 4.2. Patient as an accomlice of iatrogenic Приложения lesions 1.0. Клятва Гиппократа Insted of conclusion 2.0. Женевская Декларация Appendices Всемирной Медицинской 1.0. H ippocratic Oath Ассоциации 3.0. Международ 2.0. The Declaration of WHA ный Кодекс 3.0. The International Codex медицинской этики 4.0. Этиче 138 of medical ethics ский Кодекс 4.0. Russian Codex of medical российского врача 5.0. Клятва ethics российского врача 5.0. The Oath of Russian doctor Литература Bibliograghy ПРЕДИСЛОВИЕ 12 ПРЕДИСЛОВИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Определяйте значение слов, ной тщательной разработки и обсужде и вы избавите мир ния.

от половины заблуждений.

Существенным моментом понятия Рене Декарт становится точка отсчета времени воз никновения ятрогении. По-видимому, следует выделять период их инициации, а многовековую историю медицины а также непосредственные, ближайшие и первоначальное значение ятрогении отдаленные последствия.

(iatros — врач;

genes — порождаемый, З греч. — вызванное врачом) подверглось В определение, естественно, не могут значительной трансформации, обросло, быть включены все возможные обстоя особенно в последние годы, рядом новых тельства, ведущие к ятрогениям, но гово дополнений и включений, отнюдь не все- рить об общих их механизмах, т.е. возни гда логичных и оправданных.

кают ли они вследствие слов, поведения или действия субъекта ятрогении, просто Так, врач ныне рассматривается не необходимо.

только как прямой участник акта лечения Важным элементом определения мо и "носитель" ятрогении, но и как некий жет быть наличие или отсутствие умыс собирательный образ, включающий в себя ла.

всех медицинских работников, в том чис ле и из административно-управленческого В большинстве дефиниций ятрогении аппарата, участвующих в процессе орга- эта позиция опускается, однако очевид низации и проведения профилактических, но, что наряду с непреднамеренными воз диагностических, лечебных и реабилита- можны и случайные, и преднамеренные ционных мероприятий, связанных с под- действия. Примером последних является держанием и восстановлением здоровья участие врача в эвтаназии, уже юридиче человека. ски оформившееся в Голландии.

Объектом врачебной деятельности Вместе с тем оценка умысла значи стал не только больной, но и здоровый тельно сложнее. Выполняя резекцию же человек, независимо от его возраста и со- лудка, хирург знает, что она неизбежно циально-правового статуса. приведет к ряду неблагоприятных послед Сложившаяся ранее норма в качестве ствий (нарушение всасывания пищи, по объекта ятрогении предполагала только нижение секреции, падение сперматоге живого человека, однако развитие био- неза и др.). Однако здесь нет злого умыс логии, генетики, трансплантологии, поя- ла, имеет место "программированная ят вившиеся новые возможности клониро- рогения".

вания ставят вопрос о включении в ятро- Социальные системы, ее институты и гении воздействий на организм на всех наука в целом не стоят на месте. С этапах его развития — от зачатия до г. в Дании выходит журнал "Ятрогении", смерти, а также в ближайшем постмор- создано Международное общество по тальном периоде. Очевидно, эти спорные предупреждению ятрогенных осложне положения требуют дополнитель- ний (ISPIC) с центром в Институте су дебной медицины (Университет 14 ПРЕДИСЛОВИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ Копенгаген), проводятся съезды, конфе Разрешение поставленной задачи яв ренции, симпозиумы.

ляется достаточно сложным процессом.

В сферу изучения и оценки ятрогений Любое определение отражает уровень на вовлекаются представители все новых ших профессиональных знаний о пробле специальностей: врачи, юристы, эконо ме, равно как и ментальность общества в мисты, психологи, менеджеры, политики, целом на данном этапе развития. С другой деятели религии, выразители интересов стороны, "всякое определение опасно" различных слоев общества, ведутся ин (Гете), т.е. приводит к ограничению сво тенсивные научные исследования. В мае боды осмысления сложившихся реально 1990 г. в Эльсиноре (Дания) состоялся стей, способности отказа от догмы.

первый конгресс ISPIC. Он принял спе Зародившаяся новая детерминанта циальное "Заявление по безопасности в уже несет в себе элементы своей изменчи охране здоровья", в котором ятрогении вости. Вместе с тем развитие науки вооб рассматриваются как итоговый негатив ще и медицинской, в частности, невоз ный результат функционирования систе можно без таких опознавательных зна мы здравоохранения в целом.

ков, ограничивающих на данном времен Представленное выше перечисление ном отрезке сферу деятельности человека лишь некоторых аспектов определения в избранной области.

ятрогении свидетельствует о чрезвычай Автор испытывает определенные сомне ной важности наличия четкой дефиниции ния в успехе предпринятой попытки этого постоянного спутника врачебной краткого рассмотрения проблемы с меж деятельности, ее "тени". Односторонний дисциплинарных позиций, иногда весьма подход к ятрогении, ее номинологии далеких от его непосредственной профес только с позиций врача не может быть сиональной деятельности. Древо ятроге продуктивным.

нии огромно, имеет глубокие корни, ухо В связи с этим нами предпринята но дящие в историю человечества, мощные вая попытка описания понятия, термино ветви, тесно переплетающиеся между со логического анализа и конструирования бой, и тонкую, но бурно растущую листву его с привлечением некоторых лингвис — свидетельство ее жизни. Понять, что тических, правовых и, конечно, медицин лежит в основе ятрогении, чем определяет ских обоснований.

ся ее сущность на современном этапе, и Мы полагаем, что такая мультидис являлось нашей, возможно и неразрешен циплинарная, многосторонняя оценка ной, задачей.

ятрогении даст возможность найти опти В работе использован ряд исторических и мальный вариант ее определения.

современных справочно Вместе с тем, разработка базовой кон энциклопедических, правовых и лексико цепции позволит перейти к логическому графических источников, а также некото построению классификации ятрогении в рые монографии и сборники, посвященные хирургии, что, на наш взгляд, представля рассматриваемой проблеме.

ется необходимым.

Поскольку в процессе исследования приходилось для сопоставления неодно- 16 ПРЕДИСЛОВИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ кратно обращаться не только к отечест дет жить уже своей и, наверное, непро венным, но и к зарубежным изданиям, стой жизнью. Автор ожидает возможного мы сочли возможным дать в переводе с несогласия со многими положениями, английского языка ряд близких по значе изложенными в монографии, но правиль нию слов, характеризующих те или иные но думает только молчащий.

стороны ятрогении и принятых в Европе Будда говорил: "Когда есть образ, то и США. Более того, нам показалось это есть и заблуждение".

крайне необходимым, учитывая найден По-видимому, это неизбежно.

ные различия в трактовках и оценках ят рогений в западно-европейской и рос сийской научной литературе.

Книга писалась трудно, с большими перерывами, связанными с рядом не за висящих от автора обстоятельств, но на конец обрела свою нынешнюю форму.

Созданию книги в значительной мере способствовал многолетний опыт участия в проведении комиссионных оценок вра чебных "дел" в Бюро судебно медицинских экспертиз Ростовской об ласти, коллективу которого автор выра жает свою признательность и благорас положение.

Автор выражает глубокую благодар ность своему другу, материально обеспе чившему издание этой, и уже не первой, книги, Федору Захаровичу Хачатуряну, генеральному директору ЗАО "Ростовга зоаппарат", академику АК РФ.

Невозможно остаться равнодушным и не заметить оформление работы из вестным художником Вениамином Лаза ревым. Он проявил необычайную сте пень глубины проникновения в материал книги, о чем свидетельствуют уникаль ные рисунки, созданные большим Мас тером.

Автор хотел также выразить свою бла А. В. Шапошников годарность и всем тем, кто не мешал соз ноябрь 1997 г.

данию книги. Каждый пишущий понима Ростов-на-Дону.

ет, что за этим стоит. Не мне судить, уда лась она или нет. Ясно одно — она бу- ГЛАВА I КРАТКОЕ ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ 20 ГЛАВА I ГЛАВА I КРАТКОЕ ВВЕДЕНИЕ В и селекцию лиц для врачебной специ ПРОБЛЕМУ альности, регламентировать его образ жизни, нормы поведения, а главное — трогении как неблагоприятные по пределы его деятельности с помощью следствия деятельности врача все различных этических и правовых актов.

Я гда привлекали к себе внимание с Общество, доверяя врачу здоровье и момента зарождения медицины. Челове жизнь его членов, одновременно стре ческое общество на всех этапах его фор мится оградить себя от возможных мирования пристально следило за разви опасностей, связанных со спецификой тием медицинской науки и практики, ее его деятельности, снизить степень сво успехами и неудачами. Следило с наде его риска, установить некие защитные ждой и опасением.

"экраны".

С надеждой, т.к. самую большую Требования и ограничения зависели главную ценность — жизнь, ее сохране от уровня развития общества, его куль ние и возможное продление, оно всегда туры, характера межличностных отно связывало с врачом, его опытом, зна шений, групповой стратификации, в ко ниями, умением.

нечном итоге — от социального строя.

С опасением, поскольку по мере сво Если попытаться свести эти "ограни его развития медицина все чаще и грубее чители" в некий условный список, то стала вторгаться в те области человече ского организма, манипуляции с кото- можно выделить в нем несколько групп:

рыми были не только запретны, но и I. Морально-этические запреты.

крайне опасны.

К ним прежде всего следует отнести Накопился огромный фактический различного рода обязательства и клятвы материал, свидетельствующий, что врач врачей — от Клятвы Гиппократа до со не только благо, но и нередко — боль- временной Женевской Декларации Все шое зло, что действия врача не только мирной Медицинской Ассоциации, при улучшают и спасают жизнь, но иногда нятой 2-й Генеральной Ассамблеей делают ее невыносимой или даже отни ВМА в 1948 г. и дополненной в Сиднее мают.

(1968), Венеции (1983) и Стокгольме Врач, как любое другое лицо, есть (1994). Особое значение приобретают член общества, на которого последнее новые "Этический Кодекс российского возложило определенный круг обязанно врача" и "Клятва российского врача", стей, предварительно воспитав его, дав утвержденные 4-й конференцией Ассо ему образование, позволяющее реализо циации врачей России в ноябре 1994 г. в вать свои генетические потенции и стать Москве. В эту группу можно включить и полезным обществу.

неписаные законы и нормы поведения Но в отличие от множества других врача в обществе — от одежды до уров профессий конечной "точкой" приложе ня вербального общения. Врач "добро ния деятельности врача является чело вольно" сдерживает себя, ставит некие век, и это обстоятельство заставляет об рамки, пределы своей свободы.

щество тщательно производить отбор, а иногда 22 ГЛАВА I ГЛАВА I 2. Группа косвенных ограничений — положений о мерах наказания, в том числе "пряников".

запреты на профессию и др.

Они проявляются через целый спектр Тема вреда, причиняемого врачом, его поощрений: почетные и научные звания, неспособности вылечить больного, необ во многих странах — высокое материаль ходимости поощрений, ограничений, на ное благосостояние, поддержание имид казаний прослеживается во многих исто жа и другие методы, создающие ощуще рических и религиозных источниках.

ние своей неповторимости, свершения, реализации "ЭГО" в данной сфере.

Древняя Палестина При внешней простоте, очевидности этих методов, они являются мощными — "И сделался Аса болен ногами на стимулами к деятельности врача и, одно тридцать девятом году царствования сво временно, императивом к самоограниче его, и болезнь его поднялась до верхних нию. Потеря лица, престижа, признания, частей тела;

но он в жизни своей взыскал материальных и иных ценностей весьма не Господа, а врачей. И почил Аса с отца существенна для врачебной когорты.

ми своими, и умер на сорок первом году Анализ общественных формаций, в кото царствования своего".

рых внимание к этим "мелочам" ослабле Библия, 2 Паралипоменон, 16, 12—13.

но, показывает, что эффективность вра чебной деятельности в них резко падает, — "Почитай врача честью по надобно а прогресс медицинской науки замедляет сти в нем";

ся. Растет небрежение своими обязанно — "Знания врача возвысят его голову, стями, поиск иных способов самоудовле и между вельможами он будет в почете";

творения, на более низких уровнях, — "В иное время и в их руках бывает включая врачебное шарлатанство, мздо успех";

имство и другие откровенно негативные — "Но кто согрешает пред Сотворив деяния, в том числе и преступные.

шим его, да впадет в руки врача!" 3. Группа правовых актов — законов, Библия, Сирах, 38, 1, 3, 13, 15.

постановлений, разрешающих и, вместе с тем, прямо ограничивающих деятель — "Одна женщина, которая страдала ность врача и устанавливающих граждан кровотечением двенадцать лет, много по скую или уголовную ответственность за терпела от многих врачей, истощила все, неправильные, опасные для здоровья че что было у ней, и не получила никакой ловека действия.

пользы, но пришла еще в худшее состоя Здесь следует упомянуть разрешения ние".

на медицинскую деятельность только по сле получения соответствующего образо Библия, Марк, 5, 25—26.

вания (дипломы), периодическое под тверждение имеющихся знаний и их — "Врач, который ничего не берет, уровня, сертификацию и лицензирова ничего и не стоит".

ние, включение в законодательные акты Вавилонский Талмуд, Трактат Бава Кама, 8а.

ГЛАВА I 24 ГЛАВА I Древняя Индия Древний Египет и Арабский Восток В пантеоне индуистских богов суще ствовала Кали — богиня болезней, смерти В кодексе Хаммурапи (Месопотамия) и разрушения. В противоположность ей приведены сведения о разных уровнях на был бог — патрон врачей — Дхавантари.

казаний врача в зависимости от статуса Законы Ману (200 до — 200 после н.э.) больного, пострадавшего от неправиль предусматривали наказание врачей за не ного лечения.

правильное лечение.

Если после операции умирал свобод Древнеиндийский врач и ученый Ка ный человек, врачу отрезали руку, если рака описывает Аювердическую систему раб — ему надо было отдать раба. Дейст медицины в книге "Carakasamhita" (VIII вовал в буквальном смысле принцип "око век до н.э.). К обучению врачебной про за око" и "зуб за зуб".

фессии допускались лица только трех Существовала строгая градация врачей.

высших каст: Брахманы, Кшатрии и Вас На верху иерархической лестницы был пас. Приводятся правила поведения вра врач фараона, ниже — дворцовые врачи, ча в обществе и у постели больного. К ле затем — лекари для рабочих и шахтеров.

чению допускались лица, сдавшие экза Действовала система инспекторов, меди мен. Обучение было строгим и продол цинские школы. Стремясь приблизиться к богам, владеющим священным знанием, жительным (Bhagmah Das, 1976).

врачи создавали элитарные замкнутые группы (Секреты врача. Папирусы Эбера - Древняя Греция и Рим A.S.Lyons;

R.J. Petrucelli;

1978).

Клятва Гиппократа ("Я клянусь Ап Адам Мец (1973) приводит историю, отно полоном-врачевателем и Асклепием...", сящуюся к 931 г.н.э. Халиф ал-Муктадир 430—330 гг. до н.э.) навечно вошла в ан приказал инспектору промыслов запре налы медицины как канон этического и тить практику всем врачам, не получив профессионального самоограничения шим свидетельства, разрешающего вра врачей, что, по сути, и есть почти един чевание. Основанием послужила смерть ственный путь избежать вреда для паци неправильно леченного пациента. Аз ента.

Захрави, хирург и ученый, приводит в В других трудах Гиппократа делается "Трактате о хирургии и инструментах" акцент на возможные фатальные послед классические примеры ятрогении (по ствия врачебной деятельности, необходи вреждение шейных вен при удалении мость сохранения хорошей репутации.

опухоли, ранение мочевого пузыря, по В Древнем Риме врачи (medici) были вязка, вызвавшая гангрену конечности).

поставлены весьма высоко. Их профессия Он пишет: "Хирургия бывает двух видов, считалась свободной, они не несли обще а именно: первая, когда операция благо ственных обязанностей и повинностей, получна для больного, и другая, когда что декларировалось специальным она большей частью грозит опасностью" "Эдиктом Веспасиана" (74 г. до н.э. - (Аз-Захрави, 1983, стр. 32).

РП).

26 ГЛАВА I ГЛАВА I Однако они часто вызывали у народа В конце XVI века ко двору царя Бо страх и недоверие, назначая чрезмерно риса Елизавета Английская прислала дорогие, а иногда и вредные лекарства доктора Виллиса, "коего испытывал во (Л. Виничук, 1988).

знаниях Государственный дьяк Василий Щелканов". Дьяк интересовался, на чем Древняя Япония и Китай основаны его сведения о болезнях, есть В буддийском памятнике тибетской ли у него книги.

медицины "Чжуд-Ши" (IX—XI вв.) в Ответы Виллиса показались неудов "Тантре объяснений" записано: "К дер летворительными. Новые доктора, вы жателям науки врачевания и к инстру званные из Германии, получили высокое ментам относись как к божествам жалованье, поместья, услуги и лошадей.

защитникам и их атрибутам", и далее:

Здесь же говорится о выдаче "патентов "Плохой лекарь похож на демона в об на сан доктора".

личье врача, который хочет вырвать по Неудача врача в лечении каралась сох жизни".

крайне жестоко.

В раннефеодальном японском "Своде В правление государя Иоанна в законов Тайхоре" (707—718 гг.) 24-й за г. заболел его сын-наследник Иоанн кон был посвящен медицине. Регламен Мла-дый. Лечение проводил мистер Ле тировались методы и сроки обучения он Л., доктор из Венеции. "Сей медик, врачей, проводились ежегодные провер более смелый, нежели искусный, жег ки уровня квалификации, контролирова больному ноги стеклянными сосудами, лись результаты лечения. Каждый врач наполненными горячею водою, и давал должен был вести записи своих успехов пить какое-то зелье". Юный князь скон и неудач. Ошибки в назначении лекарств чался, а Леон был казнен публично через относились к уголовным преступлениям.

6 недель.

Императорские фармакологи (импе В нашу задачу не входит описание рия Тан, Китай, VII век) готовили лекар истории вопроса. Однако приведенные ственные смеси в присутствии высших краткие сведения говорят о глубине рас советников двора. Затем лекарство сматриваемой проблемы.

должны были отведать главный фарма Современная литература, посвящен колог, постельничий, наследник престо ная тем или иным аспектам ятрогении, ла, а только потом — заболевший импе огромна. (И. Харди, 1973;

И.А. Кассир ратор (Э. Шерер, 1981).

ский, 1970;

Р. Конечный, М. Боухал, 1983;

Б.В. Петровский, 1988;

А.П. Гро Россия мов, 1988, 1992;

А.З. Магомедов, О.М.

Достаточно полный набор мер кон Алиев, И.М. Ибрагимов, 1991;

В.Д. Фе троля над "лекарем" и его поощрений доров, Д.С. Саркисов, 1992;

В.А. Рыков существовал и в России. Эти сведения и соавт., 1994 и др.).

приводит Н.М.Карамзин в "Истории го В последние годы интерес к этой сударства Российского" (1842—1844).

проблеме значительно возрос. В 1991 г.

в Дагестане проведен 1-й Всероссийской симпозиум "Ятрогенные болезни и по вреж- ГЛАВА I 28 ГЛАВА I работниками правил, регламентирую дения". Создано Международное обще щих их профессиональную деятельность ство по предупреждению ятрогенных ос в Бюро судебно-медицинских экспертиз ложнений (ISPIC), издаются журналы.

Ростовской области за 25 лет (1971 — Ятрогении и проблемы вреда в медицине 1995 гг.), показал, что среди 660 "дел" становятся объектом пристального вни жалобы на хирургов, потребовавшие мания врачей и правоведов (Ян Драго экспертной оценки, составили 37,0%;

на нец, Л. Холлендер, 1981;

R.M. Veatch, акушеров-гинекологов— 19,1;

педиат 1976;

G.H. Mooney, 1977;

М. Brazier, ров— 11,7;

терапевтов — 11,5;

врачей 1987). Британская Медицинская Ассо других специальностей (окулисты, ото циация в 1992 г. издает сводный том ларингологи, физиотерапевты) — 17,9;

"Права и ответственность врачей", в ко медсестер — 2,8.

тором обсуждаются практически все В многолетней динамике количество стороны их деятельности.

экспертиз неуклонно растет. Так, в Наиболее остро проблема ятрогенных 1971—75 гг. доля хирургов составила последствий стоит в хирургии. Постоян 41,1%, а в 1991-1995 гг.-50,9.

но расширяющийся спектр интервенци По данным L.L. Leape et al. (1991) в онных воздействий с целью профилакти Нью-Йорке 48% всех ятрогенных ос ки, диагностики и лечения различных за ложнений связаны с операциями, из них болеваний, наряду с внедрением новой 14% привели к смерти.

медицинской аппаратуры, неизбежно Хирургические ошибки обусловили приводит к неконтролируемому росту летальный исход у 55% среди всех неблагоприятных последствий операций.

умерших в крупном госпитале Бостона С другой стороны, хирургия давно (N.P. Couchot et al., 1981).

вышла за рамки своего первоначального Частота и характер неблагоприятных определения. Она постоянно впитывает в последствий всего комплекса воздейст себя весь объем достижений медицин вий, связанных с хирургическим лечени ской и других наук, включая иммуноло ем, колеблется в пределах 0,5— гию, фармакологию, физику, химию, ак (Е.А.Вагнер, 1991;

Levin, 1991 и др.).

тивно применяя их на различных этапах Значительные вариации данных связаны предоперационной подготовки, собст с анализом различных групп операций венно операционного акта и послеопера (торакальные, сердечно-сосудистые, ционного ведения больных. Расширение вмешательства на органах брюшной по диапазона применяемых средств и мето лости - плановые или срочные и др.).

дов ведет к увеличению количества но Очевидно, однако, что главной при вых факторов риска для пациента, сум чиной таких несоответствий является мирующихся с традиционными, уже хо отсутствие единого подхода к понятию рошо известными. Однако "человеческий "ятрогения". Уже первое знакомство с фактор", часто оцениваемый как небреж имеющимися определениями выявляет ность врача, остается ведущим.

чрезвычайный терминологический раз Наш анализ экспертиз, проведенных брос даже в изданиях, призванных по в связи с нарушениями медицинскими своей сути быть нормативными. Во II главе будут 30 ГЛАВА I даны подробные характеристики термина ятрогении, — здесь можно лишь отме тить, что даже простое определение ятро гении по одному из признаков отличается чрезвычайным разнообразием и широ той. Ятрогения определяется как повреж дения, неблагоприятные последствия, ошибки, несчастные случаи, вред, изме нения, нежелательные побочные эффек ты и прочее.

Вместе с тем несомненно, что "размы тость" определения ятрогении имеет как объективные, так и субъективные обос нования.

Изменения, происшедшие в системе здравоохранения России, как отражение радикальной смены общественно политического строя, повышение ответ ственности врача за допущенные ошибки в его деятельности в новых условиях с одновременной реабилитацией прав чело века, включая право на здоровье и его ох рану, требуют уточнения понятия ятро гения.

Г ЛАВА II ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ ЯТРОГЕНИИ ГЛАВА II 32 ГЛАВА II и понятие "ятрогении" преимущественно ОПРЕДЕЛЕНИЕ психогенные последствия слов или дей И ТЕРМИНОЛОГИЯ ствий медицинских работников, причем ЯТРОГЕНИЙ абсолютно неясно, каким образом и ка Лингвистический, медицинский и кие действия могут обладать психоген ным эффектом.

правовой анализ Англо-американские словарные ис 2.1. Распространенные дефиниции точники включают в последствия ятро ятрогении гении не только психические, но и сома тические нарушения, вводя понятие Существующие определения ятроге умысла, и определяют этап деятельности нии весьма разнообразны как по их сути, врача.

так и по уровню признаков, включенных Oxford Advanced Learners Dictionary в дефиниции.

(1988) трактует ятрогении как "психи Большая медицинская энциклопедия ческие или телесные нарушения, сим (1977) трактует ятрогении как "психо птомы и т.п., непреднамеренно вызван генные расстройства, возникающие как ные врачом вследствие его диагноза, по следствие деонтологических ошибок ме ведения или лечения".

дицинских работников — неправильных, The American Heritage Dictionary неосторожных высказываний или дейст (1981) говорит об "изменениях, возни вий".

кающих у пациента вследствие слов или Энциклопедический словарь меди действий врача".

цинских терминов (1982) относит к ятро Существуют и другие определения.

гениям "заболевания, обусловленные не Churchill Livingston Pocket Medical осторожными высказываниями или по Dictionary (1978):

ступками врача (или медперсонала), не благоприятно воздействовавшими на — "вторичные изменения, возни психику больного". кающие после лечения первопричины";

Большой энциклопедический словарь Encyclopedia and Dictionary of Medi (1991) дает следующую характеристику cine, Nursing and Allied Health (1983):

ятрогенных заболеваний: "психогении, — "ятрогенный — возникший вслед обусловленные неосторожными выска- ствие действий врача;

любое неблаго зываниями или поведением медработни- приятное состояние пациента, возник ков, которые создают у человека пред- шее вследствие лечения интернистом ставление о наличии у него какого-либо или хирургом";

заболевания или об особой тяжести Oxford Englisn Dictionary (1976):

имеющейся у него болезни".

— "непреднамеренно вызванное вра Аналогичную трактовку дает Крат чом как следствие диагноза, поведения кий словарь современных понятий и или лечения;

приводящее к индукции терминов (1991).

психических или телесных нарушений, Таким образом, отечественные эн симптомов и других аналогичных про циклопедические издания вкладывают явлений";

The new American Medical Dictionary (1988):

34 ГЛАВА II ГЛАВА II Iatrogenic — вызванное врачом;

The ем и бездействием" (А.З.Магомедов, Random House Dictionary (1980):

1991);

— "невроз или соматическое нару "Под ятрогенной патологией следует шение, вызванное диагнозом, поведени понимать все те заболевания и патоло ем гические процессы, которые возникают или лечением интерниста или хирурга";

под влиянием медицинских воздейст Webster's Encyclopedic Dictionary вий, произведенных с профилактиче (1989):

скими, диагностическими или лечебны — "нервные или физические наруше ми целями (А.В. Смольянинов и соавт., ния, обусловленные диагнозом, образом 1988);

действий или лечением интерниста или "Ятрогения (...) означает неумыш хирурга";

ленный, но зачастую неизбежный вред, International Society for the Prevention наносимый пациенту медицинским пер of Iatrogenic Complications (1991):

соналом при профилактических, диагно — "осложнения, возникающие в ре стических и лечебных воздействиях" зультате функционирования системы (С.Я. Долецкий, 1991).

здравоохранения в целом, включая все Диапазон трактовок чрезвычайно человеческие, технические и организа широк: от предложения "оставить все ционные аспекты процесса медицинской как есть", т.е. считать ятрогении отрица помощи".

тельным психологическим воздействием В системе "Интернет" (1996) цирку врача (В.Д.Федоров, Д.С.Саркисов, лирует следующее определение:

1992), до чрезмерного расширения поня — "неблагоприятный эффект, вы тия, включая соматические и аномаль званный действиями врача, включая ре ные реакции организма (В.А.Рыков и со акции на прописанные лекарства или авт., 1994).

медицинские процедуры".

В значительной мере разброс мнений Профессиональные оценки ятроге вызван отсутствием базовой концепции нии отличаются еще большим разнооб построения определения ятрогении.

разием:

"Это болезни функциональные и ор ганические, причиной которых являются 2.2. Концепция построения влияние или действия врача, или вообще определения медицины (медицинской литературы), Конструирование понятия с нашей или свойства личности больного" точки зрения должно разрешать ряд об (И.А.Кассирский, 1977);

щих и частных задач.

"Ятропатогения (сокращенно ятроге Говоря об общих задачах построе ния) — это такой способ обследования, ния, мы полагаем, что разрабатываемое лечения или проведения профилактиче определение должно отвечать следую ских мероприятий, в результате которых щим требованиям:

врач причиняет вред здоровью больного" 1) нести в компактной форме полную (И.Конечный, М. Боухал, 1983);

информацию о рассматриваемом явле "Ятрогения, т.е. болезни и состояния, нии, выраженную в точных формули вызванные врачом, его словом, действи- ровках;

36 ГЛАВА И ГЛАВА И 2) определять сущность явления в его отношению к другим определениям част многообразии;

ных элементов последствий врачебной 3) делать возможным использование деятельности или она (ятрогения) сама его в избранной и сопредельных сферах является одной из этих более узких дефи (в данном контексте — в медицине и ниций. Другими словами, необходимо праве);

четкое установление пределов "компе 4) иметь дидактическое назначение, тенции" термина.

исключающее по возможности двойст- Сущность ятрогении может быть оп венные толкования и трактовки, т.е. ределена тремя группами слов:

иметь строгие дефиниционные рамки. 1) описывающими механизм возник Как было показано выше, употреб- новения ятрогении (действия, вмеша ляющиеся в настоящее время определе- тельства, влияния, поведение, поступки, ния ятрогении отличаются различными высказывания, ошибки);

подходами к оценке явления и включают 2) отвечающими на вопрос "что про в себя ряд признаков, не всегда четко изошло?" (изменения, последствия, на описывающих сложившуюся картину.

рушения, расстройства, случай, осложне Для конкретной характеристики ятро ния, заболевания);

гении необходим анализ следующих ее 3) и, наконец, дающими качествен элементов:

ную оценку свершившихся событий (не 1) оценка начальных механизмов, благоприятные, негативные, отрицатель приводящих к формированию неблаго ные, вредные, нежелательные, побоч приятных последствий;

ные).

2) общая характеристика свершивше Здесь следует отметить, что изначаль гося факта;

ная трактовка ятрогении, как ни странно, 3) качественная оценка развившихся не содержит ни оценки последствий дея изменений;

тельности врача (благоприятные или не 4) сферы влияния ятрогении на орга благоприятные), ни объекта приложения низм человека, их диапазон;

его знаний и опыта.

5) субъекты и объекты ятрогении;

Она нейтральна и лишь выделяет ее 6) время и место возникновения;

источник. Неясно, на каком этапе исто 7) умысел и ятрогении.

рии медицины ятрогения приобрела не Понятно, что новое определение ят гативный смысл. Попытки на базе лин рогении, с одной стороны, должно со гвистики обнаружить возможные корни хранять базовую историческую трактов этой трансформации к успеху не привели.

ку, а с другой — учитывать изменения, Можно лишь предполагать, что, посколь происшедшие как в медицинской науке, ку врачебная деятельность всегда, по су так и в социальных системах и взглядах ти, амбивалентна, т.е. включает в себя как общества.

позитивные, так и возможные отрица Вместе с тем чрезвычайно важно ре тельные последствия, возникла потреб шить, является ли ятрогения более высо ность каким-то образом выделить эти не кой терминологической категорией по гативные для больного стороны.

ГЛАВА II 38 ГЛАВА И иной статьей уголовного закона" (ЮЭС).

Отрицательные эффекты всегда есть.

В Комментариях к новому УК РФ Однако степень возможной компенсации (1996) этот вопрос рассматривается де организмом потерь здоровья вследствие тально.

врачебных воздействий весьма различна Выделяется внешнее проявление дей и зависит от множества факторов.

ствия — механические телодвижения, Так или иначе, следует считаться со подчиненные законам механики и вызы сложившейся традицией, вкладывающей вающие изменения во внешнем мире, ча в понятие ятрогении отрицательное нача ще всего — совокупность движений, ак ло, знак "минус".

центируется внимание на начальном и конечном этапах действия.

2.2.1. Слова-идентификаторы ме Особое место в Комментариях зани ханизма ятрогении мает трактовка понятия бездействие.

Оно описывается как пассивная форма Чрезвычайно важным является лин преступного поведения, заключающаяся гвистический, терминологический ана в несовершении лицом того действия, лиз первой группы слов — "определите которое оно должно и могло бы выпол лей" механизма инициации и развития нить. Обязанность совершать опреде ятрогении.

ленные действия вытекает из законов, В этом словарном гнезде используют профессиональных или служебных ся: действие, бездействие, вмешательст во, воздействие, поступок, поведение, функций.

влияние, ошибка, небрежность и др. В некоторых источниках Доступные нам словарные источники (А.З.Магомедов, 1991) бездействие дают следующие трактовки приведенных включается в определение ятрогении.

языковых единиц: Мы полагаем, однако, что подобное рас — действие — любое отдельное про- ширенное толкование не является оправ явление деятельности — простое и слож- данным. Оно полностью разрушает са ное (ССРЯ);

мую сущность понятия ятрогении, т.к. от — физическая величина, имеющая врача в данном контексте "ничего не ис размерность произведения энергии на ходит".

время (БЭС);

Выявление самого факта бездействия, — проявление какой-либо энергии, а тем более его преступности, является деятельности, а также сама сила, деятель прерогативой правоохранительных орга ность, функционирование чего-нибудь нов, тогда как построение понятия пре (ТСРЯ).

следует несколько иные цели.

В современном уголовном праве су С другой стороны, поскольку бездей ществует термин "деяние преступное", ствие рассматривается как акт поведения, т.е. "осознанный акт человеческого по возникают трудно разрешимые коллизии ведения, выраженный в подконтрольном толкования.

сознанию, мотивированном действии Специфическое медицинское значе или бездействии, охватываемый той или ние имеет слово вмешательство.

40 ГЛАВА II ГЛАВА II — медицинское воздействие, выра — говорить — вслух выражать свои жающееся в непосредственном проник мысли, впечатления (ССРЯ);

новении во внутренние органы больного — сообщать — говорить что-либо (ТСРЯ). Этот термин чаще всего связан с о чем-либо, чтобы сделать это извест деятельностью хирурга (хирургическое, ным оперативное вмешательство), а также эн кому-либо (ССРЯ).

доскописта.

Поскольку влияние на больного ока Поступок — употребляется преиму зывают не только устные, но и письмен щественно по отношению к сложным ные распоряжения, сообщения, к этой проявлениям деятельности (ССРЯ);

группе целесообразно присоединить и — поведение — образ жизни и дейст синоним "излагать".

вий Излагать — устно или письменно (ТСРЯ);

сообщить что-либо в связной и последо — влияния — действия на кого-либо вательной форме (ССРЯ).

как с помощью целенаправленных уси Представляется уместным из этого лий, так и простым наличием того, что синонимического ряда выделить конст способно вызвать ту или иную реакцию рукцию "высказывания, изложенные в кого-либо (ССРЯ).

письменной или устной форме ".

В английском языке русскому "дей Частным вариантом вербальной ят ствию" соответствует несколько сино рогении, по-видимому, может считаться нимов: act;

action;

effect;

deed;

doing;

ac разглашение врачебной тайны.

tivity;

(LLCE, ES).

Действительно, раскрытие другим Webster: action — процесс или со лицом фактического состояния здоровья стояние деятельности, активности.

пациента может принести последнему Кроме того, различают поведение — непоправимый вред, как моральный, так conduct, behaviour.

и материальный, вызвать состояние аф Behaviour — действие или реакция фекта с непредсказуемыми последст любой материи под влиянием обстоя виями.

тельств.

Тайна — нечто скрываемое от дру Поскольку в определение должны гих, известное не всем, секрет (ТСРЯ);

включаться термины, максимально ем — то, что не подлежит разглашению, кие, перекрывающие и включающие в что намеренно скрывается (ССРЯ).

себя аналоги, то наиболее целесообразно Врачебная тайна — совокупность здесь применение слова действие.

сведений о болезни, а также об интим К группе терминов, определяющих ной и семейной жизни больного, став механизмы ятрогении, примыкают и ших известными медицинским и фарма другие, оказывающие влияние при вер цевтическим работникам при выполне бальном контакте врача и больного (вы нии ими своих профессиональных обя сказывать, говорить, сообщать):

занностей и не подлежащих разглаше — высказывать — раскрывать, вы нию (ЭСМТ).

ражая словами, свои мысли, чувства, Новый УК Российской Федерации не мнения (ССРЯ);

содержит понятия врачебная тайна. Ста тья 137 говорит о нарушении неприкос- 42 ГЛАВА II ГЛАВА II новенности частной жизни, но в коммен- 4) информация о побочных действиях тариях не определено, относятся ли све- лекарств, абортах, родах, смертях, несча дения о состоянии здоровья к частной стных случаях на работе;

жизни. Распространение считается тако 5) разглашение сведений родственни вым, если сведения представлялись в пуб- кам в интересах пациента;

личном выступлении, в средствах массо- 6) разглашение в общественных инте вой информации. ресах;

Обязательном условием данного пре- 7) предоставление информации дру ступления является прямой умысел. гим медицинским работникам в целях ле Статья 237 УК РФ (1996) ставит в вину чения больного;

сокрытие информации об обстоятельст- 8) для научных целей и процесса обу вах, создающие опасность для жизни и чения;

здоровья людей. 9) органам здравоохранения.

Действующий Гражданский Кодекс Особо оговариваются: обязанности также не содержит статей о нарушении врача в расследовании преступлений;

во врачебной тайны. время их работы в тюрьмах, в армии и Между тем обязательство хранить тай- флоте;

сведения о ВИЧ-инфекции и ве ну входит во все клятвы и присяги врачей, нерических болезнях ("Права и ответст а законодательство многих стран прямо венность врачей". Британская Медицин говорит об ответственности врача за раз- ская Ассоциация, Лондон, 1992).

глашение сведений о больном. Различия в подходах к оценке врачеб Генеральный Медицинский Совет ной тайны очевидны.

(GMC) Великобритании в 1991 г. пере- "Женевская Декларация" провозгла смотрел и подготовил дополнения к ру- шает: "Я буду хранить секреты, доверен ководству по профессиональному пове- ные мне даже после смерти больного".

дению, в котором записано: "врачи обя- Отечественные источники (ЭСМТ) заны не раскрывать ни одной части ин- говорят о разглашении сведений о болез формации о личности, которую они полу- ни, интимной и семейной жизни, т.е. не чили в процессе своей профессиональной обо всех секретах, доверенных больным деятельности прямо или косвенно от па- врачу, в том числе и финансовых.

циента". И далее: "смерть пациента не Существенным прогрессом в этом от освобождает врача от обязательства со- ношении явилось принятие "Этического хранять конфиденциальность". Кодекса российского врача". В ст. Одновременно был определен список впервые за много лет констатируется:

исключений из общего правила: "Смерть пациента не освобождает от обя 1) согласие больного на разглашение занности хранить медицинскую тайну".

информации;

"Клятва российского врача" содержит 2) обязанность раскрытия на суде;

положение, являющееся фактической 3) информация об особо опасных ин- калькой с "Женевской Декларации":

фекциях;

"Клянусь (...) хранить секреты доверив шихся мне людей даже после их смерти".

44 ГЛАВА II ГЛАВА II Как видно, в двух нормативных рос Случай — событие, имеющее част сийских документах по врачебной этике ное значение (ССРЯ).

существует два различных понятия — Случайно — благодаря случайности, "медицинская тайна" и "секреты людей".

по не зависящему от кого-либо стече Кроме того, полностью отсутствуют ме нию обстоятельств (ССРЯ).

ханизмы защиты пациента и его родст Казус — неожиданное, неприятное венников от последствий раскрытия происшествие, затруднительный случай конфиденциальной информации.

(ССРЯ).

По-видимому, необходимо разграни Casus в римском праве рассматри чить последствия разглашения тайны.

вался как случайное событие, причи Если раскрытие информации принесло нившее вред (РП).

вред здоровью пациента, это, несомнен Существует и юридическое понятие но, ятрогения. Но мы не имеем права казуса: "Событие, которое наступает не в включать в это понятие другие элементы силу направленной на него воли лица и (материальные, потерю статуса и пр.).

поэтому не может быть предусмотрено Строго говоря, прижившийся у нас при данных условиях. Казус — это слу термин "врачебная тайна" является не чайное действие, которое лишено эле верным. Существует некая информация мента вины и, следовательно, не влечет пациента, которую он намеренно, слу юридической ответственности" (ЮЭС).

чайно или вынужденно передал своему А.П.Громов (1976) под случаем по врачу. Она включает сведения о про нимает неблагоприятный исход врачеб шлом и настоящем его и его близких, как ного вмешательства, связанный со слу медицинского, так, часто, и иного харак чайными обстоятельствами, которые тера (экономического, интимного и др.).

врач не может предвидеть или предот Врач вследствие анализа, синтеза этих и вратить.

других данных, полученных при обсле Ошибка — другой возможный ис довании и лечении, становится обладате точник ятрогении. Она определяется лем "пакета" информации о пациенте, "как неправильное действие, ошибочный которая лишь на первый взгляд является в каком-либо отношении поступок, не его "собственностью".

правильность в работе" (ССРЯ) или Одна часть, большая, этих знаний к мыслях (ТСРЯ).

секретным, тайным не относится вообще, И.Ф.Огарков (1966) оценивает как а другая — становится конфиденциаль ошибку "добросовестное заблуждение ной (confidentia — доверие, лат.) лишь при отсутствии небрежности, халатности при определенных условиях, оговари или легкомысленного отношения к сво ваемых с больным или установленных им обязанностям".

законом.

Комментарий к УК РФ (1996) рас Врач, таким образом, — носитель, сматривает случай как невинное причи хранитель, "банк" информации, но ни в нение вреда, когда лицо не осознает пре коем случае ее владелец.

ступного характера своего деяния и не Особое место в этом словарном гнез предвидит возможности наступления де занимают "случай" и "ошибка" как преступных последствий. Отсутствие причины ятрогении.

обязанное- ГЛАВА 11 46 ГЛАВА II В английском языке применяется со тей и (или) возможности предвидения четание medical negligence (медицинская является обстоятельством, исключаю небрежность — от neglegentia (лат.) — щим вину данного лица.

нерадение, небрежность, беспечность В английской литературе для конста (ЛPC). Кроме того, используется термин тации несчастного случая пользуются malpractice — неправильное или не тремя терминами: misadventure;

mishap;

брежное лечение пациента врачом, при ведшее к повреждению или травме. Mal accident.

practice имеет юридический оттенок Webster описывает: misadventure как (AHD).

"плохую судьбу", "неудачу";

mishap — Правовые источники рассматривают неопасный случай;

accident — случив небрежность как одну из форм вины.

шееся нежелаемо, по несчастью, ненаме Небрежность предполагает отрица ренно и приведшее в результате к повре тельное отношение лица к преступным ждению, травме, ущербу или потере;

лю последствиям, наступления которых оно бое событие, которое произошло неожи не желает и не допускает.

данно, без предварительного плана или Легкомыслие имеет место, когда лицо повода. Более часто встречается misadven сознавало признаки совершаемого им ture. Ошибка имеет множество синонимов действия или бездействия, имело воз с различными оттенками (mistake, error, можность и обязанность сознавать их, slip, lapse, oversight, fault, blunder). В ме предвидело возможность наступления дицинских и юридических источниках опасных последствий, но без достаточ пользуются преимущественно словом er ных оснований самонадеянно рассчиты ror — что-то неправильно сделанное вало на предотвращение этих последст вследствие незнания или невнимательно вий, однако последствия все же насту сти (ES);

отклонение в аккуратности или пили (КУК РФ, 1996).

правильности, ошибка в действии, речи и М.Brazier (1987) считает, что для ус т.п. (Webster);

ненамеренное отклонение тановления факта небрежности необхо от того, что верно, правильно (AHD).

димы три условия: 1) врач должен был Первопричиной ятрогенных повреждений выполнить свои обязанности по лечению может явиться и небрежность.

и уходу;

2) он нарушил эти обязанности В русском языке используются сино и был небрежен;

3) вред, на причинение нимы небрежный, недобросовестный, которого жалуется пациент, был вызван халатный и нерадивый:

пой небрежностью.

— относящийся к своим делам, обя Думается, что приведенный словес занностям без должного усердия, внима ный ряд не должен вноситься в опреде ния, старательности;

характеризующийся ление ятрогении, поскольку случай воз отсутствием этих качеств;

небрежный никает вне зависимости от воли и дейст подчеркивает отсутствие внимания к вий врача, ошибка является частным ва своим делам, обязанностям;

халатность риантом механизма ее инициации, а не — чрезвычайная небрежность и безраз брежность, неосторожность характери личие к своим обязанностям;

нерадивый зуют лот механизм, а не сам факт. Об — отсутствие рвения, усердия (ССРЯ).

щим для всех них остается слово дейст вие.

ГЛАВА 11 48 ГЛАВА II Отдельного рассмотрения заслужива 2.2.2. Лингвистическая ет словосочетание ятрогенные заболева характеристика сущности ния, вызвавшее дискуссию на страницах ятрогенных воздействий журнала "Хирургия" в 1992—1994 гг.

Блок слов, дающих общую характери Понятно, что ятрогенные последствия стику результатов действий или высказы могут быть кратковременными, а также ваний медработников, достаточно велик более или менее продолжительными.

(последствия, нарушения, расстройства, Реакция на введение препарата закан изменения, осложнения, болезнь, реакции).

чивается без следа через 2—3 часа. Ожог, Последствие — явление, вызванное вызванный большой дозой кварцевого чем-либо, представляющее собой итог че излучения, проходит через 7—10 дней.

го-либо (ССРЯ).

Последствия неадекватно выполненной Нарушения. Нарушить — помешать резекции желудка будут сказываться на нормальному состоянию, развитию чего протяжении всей жизни пациента.

либо, прервать (ТСРЯ).

Последствия ятрогенных повреждений Расстройства. Расстроить — привести (или воздействий), чтобы получить "ста к расстройству, ослабить. Носит разго тус" болезни, должны отвечать всем при ворный характер (ССРЯ).

знакам таковой, и это будет единственно Изменения. Изменить — "сделать верным критерием для такого определения.

иным" (ССРЯ).

По-видимому, наиболее подходящим Осложнение (лат. — complicatio, скла здесь является слово последствия (т.е.

дывание, умножение, ЛPC):

след действия). Оно носит "нейтраль — явление, событие, осложняющее ный" характер, включая всю группу изме ход дела;

нений вследствие действий врача, но тре — новое проявление болезни или но бует качественной "окрашенности".

вое заболевание, вызванное этой болез нью (ТСРЯ);

2.2.3. Общая оценка влияния ятро — общее название присоединившихся гении на организм человека к основному заболеванию патологиче Выше мы уже отмечали, что сегодня ских процессов, не обязательных при последствия ятрогении оцениваются как данном заболевании, но возникших в негативные для здоровья и состояния па связи с ним (ЭСМТ).

циентов. Для описания их используются Реакция — действие, состояние, про следующие термины:

цесс, возникающие в ответ на какое-либо — вредный — причиняющий вред здо воздействие (БЭС);

ровью человека (ССРЯ). Этимология вос — complication (англ.): конкурирующая ходит к "веред" — нарыв, гнойник болезнь или случайное обстоятельство, (М.Фасмер, 1986);

которое усугубляет первичное заболева — отрицательный — исходящий из от ние (Webster);

рицания чего-либо, содержащий негатив — состояние, возникающее во время ную оценку кого-либо, чего-либо;

другой болезни и ухудшающее ее (AHD).

ГЛАВА II 50 ГЛАВА II В новом УК РФ (1996) ст. 111-126 в —негативный — то же, но с книжным той или иной мере посвящены проблеме оттенком (ССРЯ);

вреда. При этом ранее существовавшее —неблагоприятный — т.е. не способст понятие "телесные повреждения" заме вующий чему-либо, нехороший (ТСРЯ);

нено на понятие "повреждение здоро — нежелательный — не отвечающий вья", которое связывает причиняемый желанию, стремлению, вкусам кого-либо.

вред здоровью с нарушением анатомиче (ТСРЯ). При этом надо учитывать, что ской целости тканей и физиологических врач может "не желать негативных по функций органов, а также учитывает со следствий лечения", но они объективно и стояния, возникшие вследствие психиче неизбежно возникают;

ских воздействий. Дается детальная клас — побочный, т.е. дополнительный ме сификация признаков, по которым опре нее важный результат основного дейст деляется степень тяжести вреда здоровью.

вия.

Главным из них является утрата трудо Этот термин вряд ли целесообразно способности, выраженная в процентах.

включать в определение ятрогении, по В Гражданском Кодексе РФ 1996 г. ст.

скольку побочные эффекты могут быть и 1084—1094 (глава 59) отведены возмеще желательными. Так, венэктомия при вари нию вреда, причиненного жизни или здо козном расширении вен снижает потен ровью гражданина. К сожалению, юриди циальную опасность тромбоэмболии, а ческого определения вреда Комментарии холецистэктомия может приводить к к ГК не содержат. Новые "Правила судеб улучшению деятельности толстого ки но-медицинской экспертизы тяжести шечника и пр.

вреда здоровью" (пункт 1, приложение В англоязычных источниках понятие к приказу МЗ РФ № 407 от 10.12.96 г.) "вред" отличается значительным разно констатируют: "под вредом здоровью по образием.

нимают либо телесные повреждения, т.е.

V.Devlin (DSA) приводится 15 сино нарушения анатомической целости орга нимов к основному понятию damage нов и тканей или их физиологических (harm, detriment, hurt, injury и др.).

функций, либо заболевания или патоло При этом detriment применяется для гические состояния, возникшие в резуль оценки вещей и моральных ценностей, тате воздействия различных факторов hurt рассматривается как действие, при внешней среды: механических, физиче носящее боль, страдание, потерю (LCE, ских, химических, биологических, психи ES).

ческих".

Однако Webster трактует "detriment" как В пункте 20 этих же Правил далее отме вред здоровью, a "hurt" — как физиче чается: "осложнения, возникшие при про скую, моральную или духовную травму.

изводстве операций или применении Более близко в аспекте ятрогении слово сложных современных методов диагности injury. Оно относится к лицам и может оз ки, квалифицируются как вред здоровью, начать акты, которые отрицательно ска если они явились следствием дефектов при зываются на здоровье, поведении, само указанных врачебных вмешательствах".

чувствии или репутации (AHD).

52 ГЛАВА II ГЛАВА II Мы полагаем, что для конструирова Физический (материальный) — со ния понятия из двух конкурирующих стоящий из материи, существующей не слов — вредный и негативный целесооб зависимо от сознания (ССРЯ). Телесный разно остановиться на втором, поскольку употреблялось в XIX веке.

оно имеет более широкий смысл. Боль В качестве альтернативы может быть ные редко оценивают последствия, вме рассмотрено слово соматический.

шательства врача как "вредные", но чаще Сома (греч. Soma — тело) включает как "негативные". Кроме того, категория в себя два понятия: тело-туловище и со "вреда" чаще ассоциируется с умыслом.

вокупность всех клеток организма, за ис ключением репродуктивных (ЭСМТ, 2.3. Диапазон воздействия ятрогений LDSU).

В английском языке более оправдано Говоря о сферах распространения ят применение mental (относящееся к мозгу) рогений, прежде всего, естественно, под и physical (относящееся к телу) — LCE.

разумевают неблагоприятные последствия Очевидно, что из группы рассматри для организма здорового и больного че ваемых понятий наиболее оптимальными ловека.

для нашей цели являются психические и Здесь используются понятия: нервные;

физические нарушения.

психические;

физические и телесные нару Вместе с тем обсуждаются и немеди шения.

цинские последствия ятрогений, в частности Понятие нервный едва ли подходит для потеря лица, престижа, потеря должности описания ятрогений, поскольку в меди вследствие либо утраты здоровья, либо цинской практике оно обычно связывает раскрытия конфиденциальной информа ся с физическими или иными механизма ции, затрагивающей другие стороны ми (воспаление и т.п.), приводящими к жизни пациента, и приводящие к матери морфологическим изменениям в различ альному или моральному ущербу.

ных отделах нервной системы, а в разго С теоретических позиций, действи ворной лексике характеризует неспокой тельно, этот вопрос может рассматри ного человека.

ваться в данной плоскости. Более того, Психика определяется (ЭСМТ) как можно говорить и о вреде, наносимом "форма активного отображения субъек врачом обществу в целом (участие в гено том объективной реальности, возникаю циде, холокосте, эксперименты с генами щая в процессе взаимодействия высоко — клонирование, токсическими вещест организованных живых существ с внеш вами и др.).

ним миром и осуществляющая в их пове Однако вряд ли такое расширение по дении (деятельности) регулятивную нятия ятрогений может быть целесооб функцию".

разным, поскольку врач есть порождение Для оценки материальных изменений общества, плоть от плоти данной соци используются понятия физический и те альной системы, ее продукт. В этом слу лесный.

чае произойдет нелогичная подмена при чины следствием.

54 ГЛАВА II ГЛАВА II 2.4. Субъекты ятрогении Доктор в значении "врач" получило широкое распространение в России к на Лечебно-диагностический и профи чалу XV века ("дохтур") и удерживается лактический процесс в настоящее время в просторечии и в настоящее время (из включает в себя большое количество ра лат. — doctor, учитель;

от doctus — уче ботников различного уровня: врачи, ме ный, образованный, умелый).

дицинские сестры, младший медицин ЭСМТ (1982) дает следующее опре ский персонал, инженеры. Круг этих лиц деление:

постоянно расширяется. Как уже отмеча — вран — лицо с законченным выс лось, в определение ятрогении теперь шим медицинским образованием, включены не только врачи, но и меди имеющее юридическое право заниматься цинские работники вообще.

лечебно-профилактической или санитар Наряду с понятиями врачи и меди но- цинские работники имеется и понятие эпидемиологической деятельностью.

медицинский персонал.

Иногда пользуются термином спе В русском языке для определения циалист:

лиц, занимающихся лечением, приме — врач, получивший специальную нялся небольшой набор слов (медик, ле подготовку по какой-либо области меди карь, знахарь, вран, доктор). Почти все цины и работающий в этой области источники согласны с их происхождени (ЭСМТ, 1982).

ем и включают в определение право на Или медик:

лечение другого лица.

— специалист в области медицины, М.Фасмер(1986):

получивший медицинское образование — вран, колдун, прорицатель. Эти (врач, фельдшер).

слова "Ятрогения" прочно ассоциируется происходят от "врать" и "ворчать".

по своему происхождению с iatros — Интересно, что "врать", "вру", врач (греч.).

"враль", "враки", "врач" родственны гре Однако М.Фасмер (1986) приводит ческому слову "оратор": первоначально русское, церковнославянское ятро, что — заговаривающий, волшебник (КЭС).

означает "внутренности", печень, и род В.Даль (1956):

ственно древнеиндийскому antram — — вран — лекарь, ученый врачева "внутренности", interior— "внутренний".

тель, Семантическая близость этих слов весь получивший на это разрешение.

ма очевидна, но возможно, это лишь зву П.Я.Черных (1993):

ковые совпадения.

— врач — человек с законченным ме В английском языке используются дицинским образованием, лечащий следующие определения (Webster, LCE):

больных;

—doctor — лицо, имеющее лицензию — знахарь — человек, лечащий заго на медицинскую практику;

ворами, нашептываниями, ворожбой.

—physician — врач, но не хирург;

С.И.Ожегов, Н.Ю.Шведова (1993) — healer — любой человек, который дают весьма лапидарное определение может лечить;

врача: специалист с высшим медицин ским образованием. То же и в БЭС (1991).

56 ГЛАВА И ГЛАВА II — general practitioner — врач, но не средственно и выполнила его назначение, специалист в какой-либо отрасли меди а он, врач, прямо манипуляцию не осуще цины, врач общей практики;

ствлял.

—family doctor— семейный врач.

Однако ординатор, выполняющий Деятельность врача почти невозможна указанный ему заведующим отделением без медицинской сестры.

объем операции, приведший к поздним Медицинская сестра — специалист со осложнениям, является прямым испол средним медицинским образованием, ра нителем действий, повлекших ятроген ботающий под руководством врача в ле ные проявления.

чебно-профилактическом или детском С другой стороны, медицинская сест учреждении (ЭСМТ).

ра может явиться и самостоятельным ис Очевидно, что это определение в на точником вредных последствий. В лите стоящее время устарело, поскольку мед ратуре появился специальный термин со сестра может работать также индивиду роригения (от soror— сестра, лат.) для обо ально или в коммерческом кабинете, а значения подобной ситуации.

также в учреждении немедицинского Вместе с тем внесение подобной дета профиля.

лизации в общую дефиницию ятрогении Этимологически "сестра" буквально вряд ли целесообразно, тем более что ме означает "своя женщина" (КЭС).

дицинские профессии в настоящем не В английском языке в более близком ограничиваются этими двумя группами медицинском смысле используется nurse (врач — сестра).

— личность, чаще женщина, практически Кроме двухстепенной зависимости помогающая врачам в уходе за пациентом возможны и иные варианты:

в период его обычной деятельности, а —главный врач — заведующий отде также во время операций (LCE). Webster:

лением — врач-ординатор, т.е. непосред женщина, заботящаяся о больном или ственный исполнитель. Описанная си немощном. туация встречается довольно часто и тре AHD: личность, обученная уходу за бует правовой оценки.

больным или искалеченным под контро- В ТСРЯ приводится несколько поня лем врача. тий, имеющих отношение к рассматри Sister используется чаще примени- ваемому вопросу:

тельно к палатной сестре (LCE). —исполнитель — тот, кто исполняет (выполняет) что-нибудь;

Остается неясной в ятрогении и роль —распорядитель. Распорядиться — то исполнителей и руководителей.

же, что приказать, позаботиться об уст Степень их "долевого" участия в воз ройстве, использовании, применении че никновении негативных последствий го-нибудь.

весьма разнится.

В современном административном Очевидно, что врач, давший распоря праве используется термин распоряжение жение медсестре ввести завышенную дозу — "акт управления... имеющий властный препарата больному, и есть главный ис характер, изданный в рамках присвоен- точник ятрогении, хотя медсестра непо- ГЛАВА II 58 ГЛАВА II административно-хозяйственных функ ной должностному лицу, госоргану ком ций, то в случае их нарушения он несет петенции, имеющий обязательную силу ответственность как должностное лицо.

для граждан и организаций, к которым В комментарии к ст. 285 нового УК распоряжение адресовано" (ЮЭС). В РФ (1996) сказано: "Всякий работник связи с этим требует рассмотрения поня учреждения, имеющий в своем служеб тие должностное лицо.

ном подчинении других сотрудников, В юридической литературе и норма руководящий их деятельностью, направ тивных положениях должностным лицом ляющий и организующий их работу, яв считается тот, кто выполняет "юридиче ляется должностным лицом в связи с на ски значимые действия" (ЮЭС). Однако личием у него организационно остается неясным, является ли врач, ме распорядительных обязанностей". Ме дицинская сестра или иной работник, дицинские работники, врачи здесь не наделенный юридическим правом на ме упоминаются, но в комментарии к ст.

дицинскую деятельность, должностным 283 (халатность), сказано, что "от халат лицом именно в процессе непосредст ности как должностного преступления, венного воздействия на больного.

состоящего в неисполнении или ненад В комментариях к ст. 170 УК РФ лежащем исполнении должностным ли (1994) говорилось, что субъектом долж цом своих обязанностей, следует отли ностных преступлений являются долж чать случаи неисполнения или ненадле ностные лица трех категорий:

жащего исполнения профессиональных 1) постоянно или временно осущест обязанностей, никак не связанных с вляющие функции представителей вла должностными полномочиями субъекта:

сти;

например, врач за допущенную врачеб 2) лица, занимающие постоянно или ную ошибку, будет нести ответствен временно должности в государственных ность за вред, причиненный здоровью учреждениях, организациях или на пред потерпевшего"*.

приятиях, связанные с выполнением ор Практически строго разделить долж ганизационно-распорядительных или ностные и профессиональные обязанно административно-хозяйственных обя сти врача представляется делом весьма занностей;

трудным, а иногда и невозможным, в 3) лица, выполняющие эти обязанно связи с чем предложения о наделении сти по специальному полномочию.

каждого врача правами и полномочиями Ко второй группе были отнесены за должностного лица (А.М.Громов, 1992) ведующие учреждениями здравоохране выглядят убедительно.

ния и их заместители, руководители Кроме того, встает вопрос об "источ структурных подразделений (зав. отде нике повышенной опасности". Поста лениями, кафедрами). Не являлись субъ новление Пленума Верховного Суда ектом должностного преступления те работники, которые выполняют сугубо * Комментарий к УК РФ, М., 1996, стр.

профессиональные или технические обя 663, 680.

занности. Но если на него возложено ис полнение организационно распорядительных или 60 ГЛАВА II ГЛАВА II СССР №13 (К.Б. Ярошенко, 1990) гово- Приведенные синонимические пары рит, что "источником повышенной опас- не требуют пояснений и могут быть ис ности надлежит признать любую деятель- пользованы в равной мере, за исключени ность, осуществление которой создает ем определения "опосредованный". Оно повышенную вероятность причинения больше имеет отношение к механизму вреда из-за невозможности полного кон- возникновения ятрогенных повреждений.

троля за ней со стороны человека..." По- Полагаем, что в круг субъектов ятроге нятно, что хирург в процессе операции нии могут быть включены только лица с часто не в состоянии полностью контро- признанным юридическим правом на ме лировать тонкие изменения в состоянии дицинскую деятельность и обладающие больного, требующие адекватного реаги- прямыми исполнительными и распоряди рования, особенно в экстремальных си- тельными функциями на всех этапах профи туациях. лактики, диагностики и лечения. При этом Нет однозначного ответа и на вопрос, формируется одно- или двухзвенная цепь является ли санитарный врач, "не заме- ответственности.

тивший" повышенного радиационного Понятия медицинский персонал и меди фона в больничной палате или выдавший цинские работники разновелики по мас разрешение на продажу инфицированных штабу. Последнее более широко и пра продуктов питания, носителем ятроге- вильно, поскольку к отрицательным по нии. следствиям могут привести не только дей Вопросы эти весьма спорны и, по- ствия врачей, сестер и других лиц (персо видимому, выходят за рамки нашей рабо- нал), объединенных в медицинский кол ты. Вместе с тем они имеют прямое от- лектив, но и индивидуальные действия ношение к рассматриваемой проблеме — врачей, не связанных административны кто прямо или косвенно несет ответст- ми узами.

венность за возникшие негативные по следствия — исполнитель или руководи- 2.5. Объекты ятрогении тель?

В существующих определениях ятро Лингвистические трактовки этих тер гении в качестве объектов последней на минов даются ниже (ТСРЯ):

зываются больной, человек, пациент или — прямой — непосредственно отно вообще отсутствуют указания на катего сящийся к кому-, чему-нибудь, непосред рии "пострадавших" лиц.

ственно вытекающий из чего-нибудь;

Как уже отмечалось, в первоначаль — непосредственный — прямо сле ном термине ятрогении нет указания на дующий после кого-чего-нибудь, без по ее объект, т.е. на больного или здорового средствующих звеньев, участников;

человека, — он только подразумевается.

— косвенный — не непосредственный, Между тем, сфера деятельности меди побочный, с промежуточными ступеня цинских работников уже давно вышла за ми;

пределы взаимосвязей "врач — больной".

— опосредованный — данный не непо Медицинская наука на современном эта- средственно, а через посредство чего нибудь другого.

62 ГЛАВА II ГЛАВА II пе способна оказывать влияние на гены, Целесообразен анализ следующих сперматозоиды, яйцеклетки, зародыш, лингвистических и медицинских опре плод здорового и больного человека, а делений:

также на окружающую среду обитания.

— пациент (лат. patients — стра Вполне закономерен вопрос, является ли дающий, от patior — претерпевать, стра объектом ятрогении только живой чело дать) — лицо, которому оказывают ме век или в эту группу может быть вклю дицинскую помощь (ЭМСТ);

чен и умерший.

— больной — немочный, нездоровый, Врач-патологоанатом произвел забор немогущий, хворый, недужный, хилой, костей для консервации и последующей скорбный, болеющий, хворающий, трансплантации у скоропостижно умер одержимый какою болезнью, болью шего от инфаркта миокарда больного.

(В.Даль, 1956);

При этом была грубо нарушена форма — страдающий какой-либо болезнью обеих нижних конечностей. Могут ли (ССРЯ) или пораженный ею (ТСРЯ);

считаться действия врача "вредными по — больной — производное от боли следствиями" и не нарушено ли здесь — "ощущение физического или нравст "право трупа"? Еще более остро эти во венного страдания" (ИЭС).

просы поднимаются при заборе органов Существует также несколько опре для трансплантации, в генной инжене делений болезни.

рии, медицинских исследованиях на лю Болезнь — расстройство здоровья, дях и животных (Ю.М. Лопухин, 1994;

E.

нарушение деятельности организма Nizsalovszky, 1974).

(ТСРЯ).

Очевидно, в данной ситуации целе Болезнь — жизнь, нарушенная в сообразно ограничиться лишь тем кру своем течении повреждением структу гом объектов, которые при контакте с ры и функций организма под влияни врачом или иным медицинским работ ем внешних и внутренних факторов ником обладают способностью реагиро при реактивной мобилизации в качест вания, характерной для живого человека.

венно своеобразных формах его ком В противном случае мы выйдем за пенсаторно-приспособительных меха рамки поставленных задач и ятрогения низмов;

болезнь характеризуется общим приобретет характер тотального влияния или частичным снижением приспособи медработников на общество в целом, тельности к среде и ограничением сво что, конечно же, будет значительным боды жизнедеятельности больного преувеличением.

(ЭСМТ).

КУК РФ (1996) отмечает, что уго Более короткое но не менее емкое ловно-правовой охране подлежит жизнь определение болезни дает любого человека от начала рождения и Д.С.Саркисов, (1990):

до момента смерти. При этом под нача "Болезнь — нарушение нормального лом жизни понимается начало физиоло психосоматического состояния и спо гических родов, а конец жизни — это собности человека оптимально удовле биологическая смерть.

творять систему материальных и духов ных потребностей".

ГЛАВА II 64 ГЛАВА II — Homo Sapiens — высшая ступень В английском языке существует развития животных, характеризующаяся синонимов болезни (sickness, illness, dis прежде всего высокоразвитым мозгом ease, upset, affection, complaint, malady), и способностью к абстрактному мышле имеющих различные оттенки употреб нию и артикулированной речи (Webster):

ления. Однако наиболее распространен — высшая ступень живых организ ным в медицинской литературе является мов на земле, субъект общественно disease:

исторической деятельности и культуры — состояние органа, части, структу (БЭС);

ры — высший представитель отряда или системы тела с нарушенной функ приматов;

общественное существо, спо цией, возникшей вследствие воздействия собное производить и использовать ору наследственности, инфекции, пищи или дия труда, обладающее сложно органи окружающей среды (Webster).

зованным мозгом, сознанием и члено Другой "берег" образуют понятия раздельной речью (ЭСМТ).

здоровье, здоровый.

Мы полагаем, что в определение ят Здоровый — обладающий здоровьем, рогении для характеристики ее объектов не больной (ТСРЯ).

целесообразно ввести формулу здоровый Здоровье — состояние полного физи и больной человек.

ческого, душевного и социального бла Такая формулировка позволяет одно гополучия, а не только отсутствие бо временно и ограничить сферу распро лезней и физических дефектов странения ятрогении только человеком, (ЭСМТ).

и, вместе с тем, подчеркнуть, что речь Webster u AHD дают неудовлетвори идет об ее влиянии на живой организм, тельное определение здоровья (health):

поскольку мертвое тело не может быть — состояние организма, функциони "больным или здоровым".

рующего нормально без болезней и от Поиски объектов ятрогений кажутся клонений;

свобода от болезней и ненор простыми только на первый взгляд. По мальностей.

следствия деятельности врача, независи Более полная дефиниция приводится мо от их положительного или отрица в LDSU:

тельного эффекта, как правило, далеко — состояние, при котором все управ выходят за рамки изменения психиче ляющие функции организма выполняют ского или физического статуса пациента.

ся;

в приложении к человеку это состоя Ухудшение состояния больного, а ние физического, социального и психи тем более его смерть, вызывает цепную ческого благополучия.

реакцию перемен в жизни окружающих Понятие человек чрезвычайно объем (родных, близких, друзей, сотрудников):

но и включает в себя как философско возникают материальные и иные потери, религиозные, так и медико рушатся семьи, останавливается "дело" и биологические определения, которые и т.п. В связи с этим неслучайно появле представляют для нас интерес:

ние ряда работ, оценивающих потери — живое существо, обладающее да общества, вызванные смертью человека.

ром мышления и речи, способное создавать орудия и пользоваться ими в процессе общественного труда (ТСРЯ);

66 ГЛАВА II ГЛАВА II Рассматривается "цена" жизни бизнесме- Причинно-следственный характер воз на, политика, домохозяйки, молодого и никновения ятрогений абсолютен. Поэто старика и пр. (G.H. Mooney, 1977, и др.). му временную оценку ятрогений следует Понятно, что речь идет о косвенных проводить на базе этапов деятельности и рикошетных последствиях, но как в та- врача (профилактическая, диагностиче ком случае поступать с врачебным обяза- ская, лечебная, реабилитационная) с уче тельством хранить тайны (секреты) боль- том сроков возникновения тех или иных ного даже после его смерти? Где лежит осложнений и негативных последствий.

граница, предел медицинского вреда? На Здесь можно говорить о внезапных, какой круг людей около пациента он рас- ближайших, ранних, поздних и отдаленных пространяется? эффектах.

Думается, что считать ятрогенией отя- ВТСРЯ:

гощение психофизического или матери- — внезапный — вдруг, неожиданно на ального состояния родственников боль- ступивший;

ного нет оснований. Спорным остается — ближайший — самый близкий, не вопрос и о ятрогенности постмортально- посредственный, прямой.

го разглашения тайны, доверенной паци- Как видно, ближайший выступает в ентом врачу. Обычно в этих случаях гово- двух разных значениях.

рят о моральном ущербе, "потере лица" Часто временной аспект отражает, не умершего (?) и его окружения, но право- сомненно, понятие "самый близкий".

вые позиции здесь настолько непрочны и Однако здесь весьма трудно говорить о труднодоказуемы, что включать в объек- более конкретном периоде времени (часы, ты ятрогении всех тех, кто находился ря- сутки). Обычно, говоря о развитии тех или дом с пациентом, мы не должны. иных ближайших осложнений в хирур гии, мы имеем в виду первые 2—3 суток после оперативных вмешательств, что, 2.6. Время и место возникновения как будет показано ниже, не всегда пра Очевидно, что различные неблагопри вильно.

ятные изменения в организме человека Ранний — принадлежащий, относя могут возникнуть:

щийся к начальному периоду, начальной а) в процессе взаимодействия врача поре чего-либо.

с пациентом;

Ему обычно противопоставляется б) вскоре после этого;

поздний — принадлежащий, относящийся в) в отдаленном периоде.

к последней, заключительной поре чего Однако это вовсе не означает, что ука либо, приближающийся к исходу.

занные изменения носят ятрогенный ха К нему примыкает слово отдаленный, рактер. Они будут таковыми при условии имеющее значение "далеко отстающий во доказательства, что эти повреждения воз времени или пространстве".

никли вследствие действий врача, причем Понимая, что послеоперационные последние могут быть как правильными, осложнения могут возникать как неиз так и неверными. бежные последствия самой операции, ее ГЛАВА II 68 ГЛАВА II Найти ятрогенный "след" в такой си характера и объема, так и вследствие не туации бывает чрезвычайно трудно. Но правильных действий врачей, мы должны это не означает, что он отсутствует вооб выделить этот второй аспект.

ще.

БМЭ, говоря о послеоперационном Сложности временной оценки ятроге периоде, различает ближайший и отда ний происходят, несомненно, от сложно ленный периоды. Ближайший начинается сти понимания трактовки времени во с момента окончания операции и про обще:

должается до выписки больного из лечеб — безграничный континуум, в кото ного учреждения.

ром события происходят в очевидно не Внутри его (периода) выделяется ран обратимой последовательности от про ний, которому отводится 2—3 дня.

шлого через настоящее к будущему Период, протекающий вне стациона (AHD);

ра, относится к отдаленному.

— система таких последовательных Очевидно, такое деление, привязан связей, при которых любое событие соот ное к срокам пребывания в стационаре, носится с другим через прошлое, настоя является неверным.

щее или будущее (Webster);

В современных условиях время пре — непрерывно измеряемое состояние бывания больного после вмешательства из прошлого через настоящее в будущее может ограничиваться часами, и, следо (LLCE).

вательно, "ранний" период исчезает во В английском языке существует также обще. Поэтому более объективным явля множество слов, описывающих фактор ется разделение по степени функцио времени и имеющих прикладное значе нальной компенсации организма после ние: nearest — ближайший;

next — непо операции (Н.С.Леонтьева, 1971).

средственно следующий;

immediate — не Она различает 4 стадии:

посредственный, немедленный;

sudden — а) аварийная (24 часа);

внезапный;

early — ранний;

late — позд б) стадия неустойчивой компенсации ний;

follow up — отдаленный (LLCE, ES).

жизнеопределяющих функций организма Указанные нюансы позволяют счи (2—7 дней);

тать необходимым введение в дефиницию в) стадия относительной функцио ятрогении временных аспектов с двумя нальной компенсации (2—3 недели);

смысловыми акцентами.

г) стадия устойчивой функциональ Первый должен включать в себя оцен ной компенсации, включая компенсацию ку этапа инициации ятрогении, а второй функции утраченного органа (но ранее — времени наступления собственно вред 4—6 недель).

ных последствий.

Последнее вряд ли правильно, по Элемент начала может быть определен скольку в некоторых случаях функции ор формулой "в процессе профилактики, диаг гана или его части не восстанавливаются ностики и лечения заболеваний ".

никогда (ампутация конечностей) или Возникновение и развитие собствен растягиваются на многие месяцы и годы но вредных последствий возможно как (резекция желудка).

70 ГЛАВА II ГЛАВА II непосредственно, так и в ближайшем Однако жизнь значительно сложнее или отдаленном периодах. Можно оста любых определений и рамок. Врач, в не вить эту детализацию. Однако мы пола служебное время оказывая первую по гаем, что формула "независимо от вре мощь пострадавшему в автокатастрофе, мени их наступления" более емко отра неправильно накладывает кровоостанав жает рассматриваемый аспект ятроге ливающий жгут на конечность, вследст нии, охватывая все указанные периоды.

вие чего кровотечение усиливается, что Ответ на вопрос о включении в опре способствует смерти больного.

деление ятрогении последствий, воз Молодой врач с целью сохранения никших прямо или косвенно, по жизни ребенку делает во внебольничных видимому, не требует доказательств.

условиях в период своего отпуска не В хирургии существуют многочис удачную трахеотомию, повреждая щи ленные примеры как непосредственных, товидную железу.

прямых результатов действий врача (по Другими словами, врачи исполняли вреждение крупных сосудов во время свой профессиональный долг, а не обя операции — кровотечение — смерть), занность, но моральный императив — так и косвенных (неправильно выпол "помоги!" — обернулся вредом пациен ненная трансдуоденальная папиллос ту.

финктеротомия — стриктура большого Интересны определения рассматри дуоденального сосочка — застой желчи ваемых слов.

— вторичный билиарный цирроз). Опо ССРЯ:

средованные неблагоприятные послед — обязанность — то, что входит в ствия обычно проявляются позже, ино круг обязательных действий, поступков, гда спустя 3—5 лет.

дел кого-либо согласно каким-либо тре Можно привести огромное количест бованиям;

во примеров вредного воздействия ле — долг — обязанность, принимаемая, карственных препаратов, начавшееся в осуществляемая согласно убеждению, период беременности и окончательно внутреннему побуждению.

проявившееся через 10—15—20 лет.

ТСРЯ:

Хингамин после прекращения его прие — обязанность — круг действий, ма выделяется из организма в течении возложенных на кого-нибудь и безус лет (В.Кемпинскас, 1984), а последствия ловных переливания крови сказываются на ген для выполнения;

ном уровне.

— долг — то же, что обязанность.

Вопросы, когда началось, как долго Англо-американские справочники продолжалось ятрогенное воздействие и приводят три синонима: duty;

obligation;

через какой промежуток времени оно, responsibility. Webster:

воздействие, проявилось, реализовалось, — duty — то, что требуется сделать тесно переплетаются с местом инициа по моральным соображениям или зако ции ятрогении.

ну;

близко к русскому "долг";

На первый взгляд ответ очевиден — — obligation — обязательства, кото на месте и во время выполнения врачом рые положено выполнять вследствие своих профессиональных обязанностей.

сущест- 72 ГЛАВА II ГЛАВА II вования правил, привычек, обычаев;

час В этом свете вопрос умысла в ятрогении то персональное обещание;

является главным и требует взвешенных — responsibility — ответственность.

подходов.

Выше мы рассматривали различия, Возможны три концептуальных ва возникающие в связи с выполнением рианта:

профессиональных или должностных 1. Ятрогении предполагают все обязанностей.

вредные последствия действий и выска Здесь мы говорим о месте выполне зываний медицинских работников, ния тех или иных действий врача. Суще включающие в себя как действия, веду ствуют и "дистанционные ятрогении".

щие к гражданской и уголовной ответст Лектор-врач ведет телебеседу о лече венности, так и действия, не влекущие нии распространенного заболевания, ре за собой никаких правовых последствий.

комендуя некий препарат. Слушатель 2. В определение ятрогении вводит телезритель принимает его в течение не ся термин "умышленные", и тем самым дели и получает осложнение — массив автоматически сфера распространения ное желудочное кровотечение. Вред, термина ограничивается областью уго причиненный врачом, его словами, на ловного законодательства, что является лицо.

неверным, исходя из самой сути врачеб К сожалению, ни гражданское, ни ной деятельности.

уголовное законодательство России не 3. Понятие ятрогении ограничивает рассматривают подобного рода ситуа ся только неумышленными действиями, ции.

приведшими к вредным последствиям.

Описываемые неправильные дейст Здесь надо иметь в виду, что "неумыш вия являются ятрогениями, но насколько ленность" сама по себе еще не есть ос они противоправны? Наказуем ли этот нование для исключения правовых по причиненный вред?

следствий для медицинских работников.

В данной работе мы формулируем Лингвистические источники приво определение, которое должно нести в дят ряд синонимов, связанных с поняти себе как медицинское, так и правовое ем умысла: намеренный, преднамерен звено. В связи с этим более целесообраз ный, умышленный, предумышленный, но ограничить время и место индукции сознательный (ССРЯ). Первые четыре ятрогении медицинской деятельностью слова в русском языке характеризуют субъекта, производимой им в процессе и преимущественно неблаговидные, пре на месте выполнения его служебных досудительные действия и поступки.

обязанностей.

Умысел определяется как заранее обдуманное намерение (ТСРЯ).

2.7. Умысел и ятрогении В английском языке для характери стики умысла могут быть использованы Постулируемые ранее требования к два слова: intention, prepense.

дефиниции ятрогении включают в себя как медицинские, так и правовые оцен ки.

74 ГЛАВА II ГЛАВА II Intention — есть действие или намере личной степени тяжести (ст. 111, 112, ние, определяемое мысленно (Webster);

115).

план действий, проект;

акт или результат Однако деятельность врача в обыч намерения, ожидание сделать что-либо ных условиях не является умышленной (AHD).

(с юридической точки зрения), т.е. не Prepense — запланированное или на несет в себе признаков преступления.

меренное заранее (Webster);

продуманное Его действия, как правило, суть ре или организованное заранее, часто в со зультат планирования, замысла. Замысел четании malice prepense — злой умысел — задуманный план действий, деятель (AHD).

ности, намерение, при котором большая В рассматриваемом аспекте последнее часть последствий предвидится (ТСРЯ).

более предпочтительно, но в английской К ятрогениям могут быть отнесены медицинской литературе используется как предполагаемые, так и непрогнозируе крайне редко.

мые последствия, но ни первые, ни вто Юридическая оценка умысла отлича- рые не являются преступными, посколь ется значительной глубиной и разнообра- ку не имеют характера ''злого умысла".

зием. Особое место могут занимать програм Уголовный Кодекс Российской Феде- мируемые ятрогении, часто встречающие рации, введенный в действие с 1.01.97 г., ся в онкологии. Практически невозмож в главе 5 содержит ст. 25: "преступление, но избежать вредных последствий расши совершенное умышленно". ренных операций с одновременным уда Умысел рассматривается как одна из лением нескольких органов и последую форм вины. Преступление признается со- щей массивной химио-, гормоно- или лу вершенным с прямым умыслом, если лицо чевой терапией.

сознавало общественную опасность своих Исходя из вышесказанного, мы пола действий (бездействия), предвидело воз- гаем, что внесение в определение ятроге можность или неизбежность наступления нии наличия или отсутствия умысла не общественно опасных последствий и же- целесообразно.

лало их наступления. Влекут или не влекут за собой дейст Косвенный умысел предполагает, что вия врача, приведшие к вредным послед лицо не желало, но сознательно допуска- ствиям, административную, гражданскую ло общественную опасность последствий или уголовную ответственность — преро своих действий (бездействия) либо отно- гатива правовых инстанций.

силось к ним безразлично. Вместе с тем очевидно, что вынесение Выделяются различные варианты за рамки дефиниции ятрогении понятия умысла: заранее обдуманный, внезапно воз- умысла не исключает использования тер никший, неопределенный, альтернативный, мина в нормативно-правовой деятельно аффектированный и др. сти.

Новый УК РФ содержит также не сколько статей, связанных с умышлен ным причинением вреда здоровью раз- 76 ГЛАВА II ГЛАВА II 2.8. Предлагаемое определение ятро Диапазону воздействия ятрогений на организм человека наиболее оптимально гении (синтез) соответствует формула психические и В начале работы мы постулировали физические нарушения.

принципы, на которых следует конст Главным, по нашему мнению, явля руировать понятие ятрогении. Опреде ется коренное отличие современного ление должно включать в себя несколько международного определения ятрогении элементов, без которых оно будет не от аморфной и не сложившейся до на полным, а возможно, и неверным. К стоящего времени ее дефиниции в Рос этим обязательным элементам были от сии.

несены:

Международное общество по преду а) оценка механизма возникновения преждению ятрогенных осложнений (см.

ятрогений;

2.1.) трактует ятрогении как осложне б) описание того, какие общие изме ния, возникающие вследствие неадек нения произошли в организме человека ватного функционирования всей систе и в каких областях;

мы здравоохранения в целом.

в) идентификация субъектов и объ В отечественной научной литературе ектов ятрогений;

преобладает традиционный подход, при г) время инициации ятрогении, ее держивающийся этимологического зна продолжительность, а также период на чения термина.

ступления ятрогенных последствий и их Время, наука и общество, однако, не место.

стоят на месте, они настойчиво требуют Мы последовательно рассмотрели переоценки сложившихся традицион указанные основные блоки, необходи ных подходов и определений.

мые для построения определения, стре Либо мы по-прежнему будем ограни мясь к максимальной точности в выборе чивать сферу ятрогений только деятель слов и их значений, и одновременно ста ностью врача, а сами ятрогении считать рались соблюсти принцип гнездовой преимущественно психогенными эффек общности слов.

тами, либо станем рассматривать небла Было бы значительным преувеличе гоприятные последствия действий врача нием говорить, что на этом пути нам как сумму внешних и внутренних фак удалось избежать всех скрытых камней торов, оказавших негативное влияние на преткновения, что найдены ответы на пациента, с одной стороны, через врача, все вопросы и разрешены многие лин а с другой — через его окружение, сре гвистические, медицинские и юридиче ду, в которой врач занят своей профес ские трудности.

сиональной работой и в которой пребы Описание самой сущности ятрогений вает пациент в определенный отрезок укладывается в слово последствия, а ка времени.

чественной оценке их может соответст Невозможно представить нынешнего вовать определение негативные, воз врача в некоем вакууме, где он один на никшие прямо или косвенно после дейст один с пациентом совершает таинство, вий врачей.

называемое диагностикой и лечением.

78 ГЛАВА II ГЛАВА II Врач в современном мире — это особый или выполнивших несанкционирован "инструмент", а правильнее, "полномоч- ные манипуляции.

ный посол" общества, подготовленный Этому несомненно отвечает формула последним для сохранения, поддержания медицинские работники, обладающие и восстановления здоровья его членов. прямыми распорядительными или ис Он (врач) подвержен всем влияниям, полнительными функциями.

веяниям, воздействиям функционирую- Ответы на сложные вопросы о том, щей социально-экономической системы когда и где эти действия могут считать в целом и системы здравоохранения, в ся ятрогенными, содержатся в формули частности. ровке — "в процессе и на месте выпол Быть, оставаться изолированным от нения им (ими) своих профессиональных "вредогенной среды" практически не- и служебных обязанностей ".

возможно даже в период своей профес- Дополнение построения фразой сиональной деятельности. С другой сто- "включая профилактику, диагностику и роны, нельзя взваливать на плечи врача лечение заболеваний "может быть из и весь груз дефектов системы, за кото- лишним, т.к. именно эти функции вхо рые он, конечно, неответственен. дят в круг обязанностей медицинских Должен существовать, по-видимому, работников.

особый, срединный, третий путь, кото- Несомненно, пора отказаться от рас рый на данном этапе и в сегодняшней смотрения ятрогений как констатации России отражает существующие реалии только психических последствий. Они и, вместе с тем, не отрывает нас от со- действительно имеют место, однако те временных интернациональных подхо- лесные, соматические, физические из дов к данной проблеме. менения в организме пациентов выяв Думается, нецелесообразно считать ляются повсеместно, широко известны и ятрогенными неразумные приказы руко- объективно зафиксированы.

водителей регионального здравоохране- Думается, не может вызывать особых ния или действия инженера, неправиль- возражений введение в состав объектов но отладившего аппарат искусственного ятрогений как здорового, так и больного кровообращения. человека, а также распространение вре Однако логично в круг субъектов ят- мени возникновения ятрогенных по рогений включить врачей, которые в следствий с момента их инициации и процессе своей профессиональной дея- фактически, до конца жизни пациента тельности хотя и не были непосредст- (формула непосредственно, в ближай венно связаны с профилактикой, диагно- шее или отдаленное время или, короче, стикой и лечением данного, конкретного независимо от времени их наступления).

больного, но своими прямыми распоря- Исходя из вышесказанного, конеч жениями оказали существенное влияние ная конструкция выглядит следующим на его здоровье, а также медицинских образом:

сестер, самостоятельно, без разрешения Ятрогении — негативные прямые и врача изменивших дозировку препарата косвенные последствия действий, а также 80 ГЛАВА II высказываний медицинских работни ков, обладающих прямыми распоряди тельными и исполнительными функ циями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей, на здорового или больно го человека, повлекшие за собой изме нения его психического и физического состояния независимо от времени их наступления.

ГЛАВА III КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ В ХИРУРГИИ 82 ГЛАВА III ГЛАВА III Исторический смысл термина хирур КЛАССИФИКАЦИЯ ЯТРОГЕНИЙ гия, основанный на его этимологии (гр.

В ХИРУРГИИ cheir — рука, ergon — работа), ныне почти 3.1. Классификационные принципы и утратил свое первоначальное узко при подходы кладное значение и постепенно уходит в прошлое. Между рукой хирурга и телом ирургия есть раздел современной пациента появились некие "вставки" медицины, впитавший в себя все ее (ультразвук, коагуляторы, рентген, сши Х разительные достижения и, одно вающие аппараты и пр.), и в иных ситуа временно, существенные недостатки.

циях удаление патологических тканей и Врач-хирург применяет практически образований можно провести, не прика те же, что и интернист, методы диагно саясь к больному (лазеры, дистанционная стики и обследования, включая биохими литотрипсия и др.).

ческие, морфологические и аппаратно "Стук в открытую дверь" понадобился инструментальные. Он использует в сво нам вовсе не для того, чтобы доказывать ей деятельности весь набор существую очевидное.

щих медикаментозных средств как в про Хирургия, являясь неотъемлемой ча цессе подготовки больного к операции, стью древа медицины, ее ветвью, вместе так и в ходе нее, а также в ближайшем и с благотворными соками ее корней впи отдаленном послеоперационном перио тала в себя и негативные признаки, при дах. Стратегические и тактические реше сущие другим медицинским специально ния, часто определяющие судьбу больно стям и объединенные термином "ятроге го, принимаются им на основе базовых нии". Вместе с тем хирургия имеет и дос знаний об общих закономерностях воз таточно длинный список собственных никновения и развития патологических минусов.

процессов, их течения, осложнений и ис Эти обстоятельства ставят на пути соз ходов.

дания классификации ятрогений в хирур Н.А. Богораз часто говорил: "Хирург — гии ряд препятствий, которые, однако, это терапевт, вооруженный ножом".

не относятся к разряду непреодолимых.

Думается, что главное и существенное Можно сформулировать несколько различие между хирургом и врачом сложившихся классификационных прин терапевтом состоит в его умении допол ципов и подходов (и они будут относиться нять лекарственные и другие способы не только к хирургии):

коррекции состояния пациента еще одним 1) этапно-манипуляционный, рассмат методом — оперативным. Правда, для ривающий возникновение ятрогений значительной массы пациентов этот ме вследствие различных профилактических тод лечения является единственно воз и лечебно-диагностических мероприятий можным и спасительным (травма, онко патология, "острый живот" и др.), но это (медикаментозная, лучевая, эндоскопи нисколько не ослабляет неразрывной ческая и др.);

связи хирургии с другими отраслями ме- 2) пространственно-временной, соот дицинской науки и знаний вообще. несенный либо с операционным актом 84 ГЛАВА III ГЛАВА III (до-, интра-, послеоперационная ятроге- В.А.Рыков и соавт. (1994) делит ятро нии), или со временем наступления нега гении на 5 групп:

тивных последствий (непосредственные, 1) ятрогении, "сделанные" на преды ближайшие, отдаленные);

дущем этапе;

3) системно-органный (ятрогения в 2) обусловленные аномальной реак хирургии органов брюшной полости, цией организма;

желчевыводящих путей, в сердечно 3) возникшие вследствие ошибок ди сосудистой хирургии, гинекологии, агностики и лечения:

пульмонологии и др.);

ЗА — ятрогения как основное заболе 4) персонификационный, т.е. фактиче вание;

ски профессионально-должностной (хи ЗБ — занимающая второе место в ди рург, анестезиолог, медицинская сестра).

агнозе;

Во многих опубликованных класси 4) ятрогении как фоновое заболева фикациях применяется смешанный ние;

принцип их построения. Приводим неко 5) возникшие как результат самолече торые.

ния.

С.Я. Долецкий (1991): ятрогения от Даже беглый взгляд на приведенные общения;

алиментарная;

лучевая;

педиат классификации позволяет высказать со рическая;

манипуляционная;

наркозно мнения в их правильности. Налицо, во реанимационная;

хирургическая.

первых, смешение нескольких подходов, А.З. Магомедов (1991): диагностиче т.е. совмещение нескольких классифика ская (догоспитальная и госпитальная);

ле ций в одной, а во-вторых, недопустимое чебная на всех этапах;

дооперационная, превращение "жертвы" — больного в ис операционная, послеоперационная;

ане точник ятрогении, объекта — в субъект стезии и реанимации;

манипуляционная;

вреда.

эндоскопическая;

при неотложных со Больной может быть "пособником" стояниях;

посттрансфузионная;

при реа различных ятрогенных осложнений, но билитации;

от общения.

ни в коем случае — их источником. Этот А.И. Хамидов (1991) различает ятроге вопрос подробно рассматривается в сле нии:

дующей главе.

1) связанные с профилактическими Детальное ознакомление с проблемой мероприятиями;

позволяет говорить о необходимости 2) как результат диагностических ис серьезной разработки теоретической и следований;

прикладной базы как для изучения меха 3) обусловленные неправильным вы низмов формирования негативных по бором хирургической тактики и методов следствий медицинских воздействий на лечения;

организм человека, так и для создания их 4) связанные с применением лекарств классификации.

и физических методов;

Эти последствия не могут возникнуть:

5) информационные;

1) без субъекта ятрогении (медицин 6) прочие (вследствие бездействия).

ских работников);

86 ГЛАВА III ГЛАВА III 2) без объекта (здорового или больно- ботников, новое болезненное состояние го человека);

или симптом (гл. II, 2.8).

3) без среды, в которой происходит Ятрогенных актов в процессе меди взаимодействие врача и больного. цинской деятельности может быть ог Схематически это может быть пред- ромное количество, тогда как собственно ставлено в виде этиологической пирами- ятрогений, т.е. "родившихся" негатив ных последствий, всегда значительно ды ятрогений (рис. 1):

меньше. Именно они чаще всего и под вергаются классификационному ранжи рованию.

Однако построенная только на этом принципе классификация сведется к об ширному перечислению найденных де фектов и размещению их по системам, органам или тканям человеческого орга низма и будет иметь частный характер.

Второй принцип — и он кажется нам более продуктивным — основан на анали зе причин, приводящих к негативным по следствиям, и следует признать, что это будет уже классификация механизмов инициации ятрогений.

Складывается впечатление, что постро ить единую классификацию, основываясь только на одном принципе, невозможно.

В предыдущих главах мы попытались Вместе с тем необходим главный, связую осветить эти вопросы, оставаясь, однако, щий, объединяющий признак, на базе ко в самых верхних слоях "атмосферы".

торого может быть воздвигнута искомая Осознавая, вместе с тем, реальную угрозу структура.

невостребованности приведенных дан Таким признаком, с нашей точки зре ных и рассуждений, мы считаем необхо ния, является деятельность медицинских димым дополнить их практической клас работников, соответствующая различным сификацией ятрогений в хирургии.

временным этапам их информационных, прямых мануальных или аппаратно 3.2. Предлагаемая классификация инструментальных взаимодействий со здоровым или больным человеком.

Рассматривая приведенные выше не Этапы эти хорошо известны: диагно отъемлемые признаки ятрогений, следует стика;

профилактика;

стратегическая и еще раз подчеркнуть, что собственно ят тактическая оценка статуса и прогнозиро рогений — это неблагоприятные послед вание исходов заболевания;

лечение, в ствия, свершившийся факт, результат т.ч. оперативное и реабилитационное.

действий врача и других медицинских ра- 88 ГЛАВА III ГЛАВА III Медицинская деятельность невоз сом установления диагноза, в котором, можна без организационных усилий, а естественно, ведущую роль играет врач также вне информационного поля, в зо и его "подсобное" окружение (персонал ну которого входят вербальный и иные лабораторий, диагностических устано формы контактов с пациентом с исполь вок и пр.). В этот период наиболее остро зованием современных средств комму проявляются дефекты медицинского об никации (радио, телефон, электронно разования, мышления, знаний врача.

компьютерная, факсимильная связь и Он является важнейшим, ключевым др.) звеном в цепи событий, связанных с оп Подразделами этих главных блоков и ределением состояния пациента. По станет констатация причин возникнове следствия неверных оценок могут ска ния ятрогений.

зываться на всех дальнейших этапах, С этих позиций целесообразно раз включая лечение.

личать следующие ятрогенные сферы:

Рассматривая второй этап — лечеб 1. Диагностическая;

но-профилактический, необходимо от 2. Лечебно-профилактическая;

метить, что он относится композицион 3. Тактико-стратегическая;

но к весьма сложному и разноплановому 4. Информационная;

периоду.

5. Организационная.

Следует различать:

Анализ более 10000 историй болезни а) профилактику развития новых за лиц, поступивших в отделение общехи болеваний;

рургического профиля, оказывающего б) предупреждение осложнений уже плановую и экстренную хирургическую имеющихся хронических процессов;

помощь, показал, что среди общей мас в) профилактику развития интра- сы ятрогений на диагностическом этапе и послеоперационных осложнений как они составили — 21,0%;

в процессе ле в ближайшее время, так в отдаленном чения, включая оперативное, — 52,0%;

периоде (тромбоэмболии, инфекция, не тактико-прогностические просчеты вы достаточность различных органов и сис явлены в 20% случаев;

организационные тем).

помехи — в 3,0% и информационно С этих позиций профилактические деонтологические негативные последст мероприятия могут включать в себя вия — в 4,0%.

комплекс лекарственных, алиментар Рассмотрим эти сферы и этапы:

ных, манипуляционных и др. воздейст /. Диагностический этап.

вий, каждое из которых является потен Он включает:

циально вредогенным.

1) неустановление диагноза;

С другой стороны, методы воздейст 2) ложный диагноз;

вия на организм человека в целях про 3) гипердиагностику;

филактики и лечения принципиально 4) манипуляционные дефекты;

мало различимы. Речь идет лишь о не 5) медикаментозные влияния.

совпадениях в продолжительности тех Как отмечалось, на диагностическом или иных мероприятий, дозах лекарст этапе возникает более 20% ятрогений.

вен- Наибольшее число их связано с процес- 90 ГЛАВА III ГЛАВА III ных препаратов, объемах и характере оценка состояния больного (тяжелее или операций, что дает нам право соединить легче, чем оно есть на самом деле) авто эти этапы в один — лечебно матически ведет к неверному решению о профилактический.

сроках операции или о ее необходимо II. Лечебно-профилактический сти вообще. То же в равной мере отно этап. сится и к прогнозированию течения за Итак, на этом этапе ятрогенными явля- болевания, и к оценке исходов возмож ются: ной операции.

1) медикаментозные назначения (ги- Этот блок можно отнести к "скры по- или гипердозы, концентрации, неэф- тым корням" ятрогении, поскольку на фективные препараты и др.);

поверхности ничего, кроме негативных 2) алиментарные (несбалансирован- последствий, нет, а мыслительные про ное введение питательных веществ пе- цессы врачей остаются, как правило, не рорально, внутривенно, энтерально, не- зафиксированными.

правильные диетические рекомендации и IV. Информационно-деонтологичес пр.);

кая сфера.

3) манипуляции (воздушные эмболии, В нее входят:

кровотечения в процессе выполнения эн- 1) неинформирование больного и род доскопии, лапароскопических операций и ственников о состоянии пациента, его др);

заболевании, предстоящих и проведен 4) физиотерапевтические процеду ных методах диагностики и лечения, ры (высокие или заниженные дозы теп включая оперативные, вероятных про ловых, ультразвуковых, лазерных, маг гнозах и исходах;

нитных и др. воздействий, их продол 2) ложная информация;

жительность и кратность);

3) чрезмерно полная информация;

5) операции (недостаточный объем, 4) разглашение тайны, доверенной чрезмерный объем, повреждение орга пациентом.

нов и тканей, инородные тела и др).

Этот блок с полным правом можно III. Тактико-стратегическая сфера.

назвать "ящиком Пандоры". Именно Здесь возможны:

здесь недостаточная общая культура 1) неверная оценка статуса пациен врачей и других медработников, их не та;

подготовленность к встрече с пациен 2) неверное прогнозирование тече том, с его измененной болезнью психи ния заболевания на ближайший и отда кой, его особыми реакциями на слова, ленные периоды;

взгляды, умолчания приводят к недове 3) чрезмерно быстрое решение опе рию пациентов, а в последующем — и к рировать;

неприязни к врачам. Здесь заложена база 4) отсрочка операции;

для жалоб, писем в инстанции, отказов 5) отказ от выполнения операции;

от необходимого обследования, лечения, 6) неправильное прогнозирование операций.

ближайших и отдаленных результатов Каждый пункт этой сферы несет в оперативного вмешательства.

себе собственные специфические по Очевидно, что большинство пере следствия.

численных здесь пунктов тесно связаны причинно-следственными узами, ибо ложная 92 ГЛАВА III ГЛАВА III Сокрытие данных об истинном со- ошибки в системах забора, учета, кон троля, транспортировки, сохранения ла стоянии больного и его перспективах, гиперболизация или, напротив, упроще- бораторных проб жидкостей, биопсий ние ситуации, раскрытие возможных от- ных материалов, в приготовлении рас даленных осложнений — все это может творов, лекарственных смесей и пр.;

вести к неадекватной оценке пациентом сюда же, по-видимому, могут быть от своих сил и возможностей, своего буду- несены так называемые "псевдофорсма щего. Возникает либо ощущение чрез- жорные" причины — нарушения в элек мерной опасности, либо легкомысленная тро-, водоснабжении, подаче кислорода, вера во врача, в его "беспредельные" работе лифтов и т.п.).

возможности, в "золотые" руки и все- Вследствие перечисленного возмож объемлющие знания. Последствия раз- ны:

очарований могут быть катастрофиче- 1) отказ или задержка с обследова скими... нием, консультациями специалистов, V. Организационная сфера. консилиумов, невыполнение или недос Недостатки в сфере организации таточно полное выполнение лечебных и профилактических, лечебных и диагно- профилактических мероприятий;

стических мероприятий в поликлиниче- 2) задержка или отказ в госпитали ских и стационарных сетях медицинско- зации пациента по профилю заболева го обслуживания, приводящие к вред- ния;

ным последствиям для пациента, отно- 3) госпитализация в непрофильное сятся к разряду трудновыявляемых и отделение и др.

еще более труднодоказуемых. Два последних блока (информацион Следует различать: но-деонтологический и организацион 1) организационные дефекты, вы- ный) с некоторыми оговорками можно званные "человеческим фактором", на- отнести к универсальным. Их влияние рушающие последовательность этапов и распространяется на все остальные эта нюансов обследования, медикаментоз- пы взаимодействий оси "врач — боль ного лечения, операции и т.п.;

ной". Но оно неоднозначно. Так, дефек 2) системные недостатки, обуслов- ты в получении и обработке информа ленные: а) отсутствием в данном учреж- ции наиболее весомы на диагностиче дении специализированных подструк- ском и тактико-стратегическом этапах, а тур, штатов врачей, медперсонала, со- организационные сбои чаще негативно временной аппаратуры, неправильными сказываются на лечебно-профилактичес приказами и распоряжениями, б) эконо- ких мероприятиях.

мическими причинами и др.;

Заканчивая этот раздел работы, еще 3) нарушения технологической цепи раз необходимо подчеркнуть, что дан функционирования лечебно- ные построения являются в основном профилактических учреждений, косвен- классификацией действий, приводящих но определяющие изменения состояния к развитию ятрогений, которые мы оп больных на данный отрезок времени, а ределили как негативные последствия часто и на будущее (внутрибольничные деятельности медицинских работников.

инфекции, Несомненно, имеют полное право на существова- 94 ГЛАВА III ние и иные критерии и подходы к класси фикации, однако думается, что предло женный принцип выглядит более прагма тичным и перспективным.

Что же касается тонких, "невидимых" механизмов инициации ятрогений, то, очевидно, они лежат в особенностях пси хоэмоционального статуса, мыслитель ных процессов врача вкупе с индивиду альными характеристиками пациента. Об этом и пойдет речь в следующей главе.

ГЛАВА IV ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНОЙ.

НЕГАТИВЫ 96 ГЛАВА IV ГЛАВА IV ХИРУРГ И ЕГО БОЛЬНОЙ.

веческой деятельности, интегральным НЕГАТИВЫ показателям способностей индивида, его интеллекта, физического и психоэмо о сих пор, описывая отдельные ционального статуса.

сцены многоактной "драмы" под "Концентрат" негативов поведения и названием "Ятрогении", мы на Д действий врача, ведущих к неблагопри время были в тени двух ее главных ятным последствиям, представлен ниже.

"актеров" — врача и пациента.

7. На этапе диагностики:

Между тем очевидно, что без них — 1) недостаточно глубокое собирание субъекта и объекта — ятрогения состо анамнеза и объективных данных, лабо яться не может. С другой стороны, было раторных, аппаратно-инструментальных бы абсолютно неправомерно рассматри и других показателей, характеризующих вать их отношения только в ключе "спа состояние пациента;

сатель и спасаемый" или, тем более, 2) повреждение тканей и органов "злодей и жертва". Сложнейшие пере вследствие диагностических манипуля плетения чувств, действий, совпадения и ций и операций;

коллизии стремлений и интересов, не 3) назначение диагностических и ожиданные повороты событий и состоя медикаментозных препаратов, привед ний, возникающие в процессе взаимо шее к различного рода реакциям и ос действия врача и больного, не уклады ложнениям;

ваются в указанные стандартные рамки.

4) вербальная и невербальная демон Неблагоприятные последствия часто страция отрицательного отношения к возникают как продукт совмещения, больному, к его внешнему виду, запаху, суммирования или доминанты неких от жестам и т.п.;

рицательных свойств и признаков, 5) поведение, позволяющее конста имеющихся либо у врача, либо у пациен тировать выход за рамки сугубо профес та.

сионального отношения к больному Данная глава и рассматривает эти не (больной), недопустимое вторжение в гативные внутренние факторы. Посколь "личное пространство".

ку напряженность складывающихся от II. На тактико-стратегическом ношений и необратимость отрицатель этапе:

ных последствий чаще всего имеет ме 1) чрезмерное раскрытие информа сто в хирургии, вполне оправданно здесь ции больному или его окружению (ин дать характеристику хирурга и хирурги ческого больного. формационная агрессия);

2) недостаточное информирование пациента о его состоянии или дезин 4.1. Хирург как источник вреда формация;

Процессы диагностики, оценки ста 3) неверно принятое решение о ме туса пациента, принятие решения и вы тодах профилактики и лечения, в т.ч.

полнение оперативного вмешательства оперативных.

относятся к высочайшим проявлениям чело- ГЛАВА IV 98 ГЛАВА IV 1) темперамента, т.е. врожденных III. На лечебно-профилактическом особенностей человека, которые обу этапе:

словливают интенсивность и скорость 1) неправильное или недостаточное реагирования на факторы внешней сре проведение подготовки к операции, до- и ды;

послеоперационной профилактики ос 2) психосоциотипа, т.е. врожденной ложнений;

психической "структуры" восприятия и 2) неправильное выполнение опера обработки информации;

ции (неоправданно расширенный или, 3) выявление доминирующего репре напротив, неполный объем операции, зентативного входного сенсорного кана выполнение не рекомендованных вмеша ла, который используется для получения тельств, повреждение тканей и органов, — ввода информации.

оставление инородных тел и др);

Перечисленными системами не ис 3) прямое или косвенное участие в эв черпываются оценки человека. Сущест таназии.

вуют многочисленные конституционные, Выявление возможных сбоев в работе психосоциальные и др. типологии: А. Ад хирурга, причин "ятрогенности" его слов жер;

К. Хорни;

Э. Фромм;

Г. Оллпорт;

и действий может быть проведено на ос А. Маслоу;

Э. Шпрангер (Б.В. Зейгарник, нове изучения данных о психологии лич 1982). Детальная психодиагностика типов ности и типологии поведения человека.

и функциональных состояний требует Литература, посвященная этому во сложных и продолжительных специаль просу, огромна и трудно поддается даже ных методов исследования (А.Б. Леонова, простому перечислению. Можно упомя 1984;

H. Rorschach, 1981;

А. Анастази, нуть лишь основные источники: Дж.

1982;

R.S. Feldman, 1982 и др.) - от из Брунер, 1984;

А.В. Брушлинский, 1979;

вестнейшего Миннесотского многофак И.А. Васильев и соавт., 1980;

Н.М. Ду торного личностного теста (MMPI) до бинин, 1983;

С.А. Рубинштейн, 1989;

менее популярного теста тематической М.А. Робер, Ф. Тильман, 1988;

Л.Д. Сто апперцепции (ТАТ), что не входит в зада ляренко, Н.В. Корешкова, 1994, и др.

чи нашей работы.

Тематических прямых исследований Тем не менее клинические материалы, по психологии хирурга, однако, значи опыт тесного общения, длительной рабо тельно меньше: Г. Караванов, В. Коршу ты в профессиональной среде позволяют нова, 1974;

В.Ф. Кириллов, 1982;

И.С.

наложить имеющиеся данные о дефектах Сук, 1984;

L. Davis, 1972;

J.D. Baker et al, сбора и обработки информации, ошибках 1985, и др.

тактического, стратегического и мануаль Квинтэссенция имеющихся по этому ного планов на типологические особен вопросу данных вкратце сводится к сле ности личности хирургов, которые в дующему.

большинстве случаев просматриваются и Для характеристики личности необхо без специальных методик. Результаты та димо, как минимум, определение:

кого обобщенного анализа можно свести в таблицу:

ГЛАВА IV Возможна также оценка хирурга в за висимости от психосоциотипа: мысли тельный;

эмоциональный;

сенсорный и ин туитивный.

Хирург мыслительного типа старается детально выяснить причины заболева ния, связи симптомов и признаков, но диагноз может "завязнуть" во множестве вариантов. На уровне технического ис полнения ошибок допускается мало.

Эмоциональный тип. Преобладают преждевременные оценки симптомов, возможна их гиперболизация, отсюда — ошибки в диагнозе. Во время операции решения принимаются быстро. Техника исполнения хорошая.

Сенсорный (ощущающий) тип обычно реалистичен, доверяет найденным им фактам и признакам, иногда чрезмерно.

Диагноз и прогноз часто базируется на внешних данных.

Для интуитивного типа характерны "озарения", способность ставить пра вильный диагноз на основании неболь шого количества данных, прогнозировать исходы заболевания. Больше надеется на свое чутье, чем на объективные данные, иногда пренебрегает ими, что может при водить к ошибкам.

Легко просматриваются особенности профессионального поведения у экстра вертов и интровертов.

Экстраверты обычно коммуника бельны, комфортны, рассеивают ответст венность, неоправданно оптимистичны, ошибки допускаются вследствие поверх ностных знаний, отвлекаемы.

Интроверты более пессимистичны в прогнозах, осторожны, недоверчивы, принятие решения индивидуально, ино гда глубокие знания мешают увидеть то, 102 ГЛАВА IV ГЛАВА IV что лежит на поверхности, редко прибе к выбору лечения — оперативное в проти гают к помощи коллег.

вовес медикаментозному. Хирурги, при Интересны также градации хирургов надлежащие к этому типу, чаще, чем дру по интеллектуальным типам (J.D.Baker, et гие, пунктируют, дренируют, вскрывают, al, 1985):

выполняют инвазивные методы диагно 1) конвергеры (хорошо осуществляют стики.

идеи, выбирают правильное решение, Паттерны восприятия и реагирования склонны к дедукции, неэмоциональны, несомненно оказывают влияние на ха интересы неширокие) — 46% хирургов;

рактер межличностного общения.

2) аккомодаторы (хорошо выполняют Врачи с преобладающей тенденцией задания и реализуют планы, легко овладе к обобщениям могут пропускать частно вают новыми навыками, быстро приспо сти, детали, нюансы как вербальной, так сабливаются к обстоятельствам, склонны и визуальной информации. Отсюда недос к риску, интуитивны, общительны, но татки на диагностическом этапе, небре вспыльчивы) — 26%;

жение к тщательному гемостазу во время 3) ассимиляторы (хорошо создают операции и т.п.

теоретические модели, склонны к индук Детализирующий тип, напротив, мо ции, анализу) — 20%;

жет увязнуть в мелочах, забывая о страте 4) дивергеры (богатое воображение, гии лечения, организме пациента в це склонность к широкому взгляду и обоб лом.

щениям, способны к напряженной ин Хорошо известны данные о межполу теллектуальной работе, эмоциональны, шарной ассиметрии мозга человека интересы широкие) — 8%.

(Ф.Ю. Ильюченок и соавт., 1989;

Х.

Последние исследования по нейро Дельгадо, 1971;

С. Спрингер, Г. Дейч, лингвистическому программированию 1983 и др.). Они во многом приложимы и (С.Коледа, 1996;

Д.О.Коннор, Д.Сеймор, к деятельности хирурга.

1997 и др.) показали важность начальных Врачи с левополушарной доминантой путей получения информации, сенсор обладают дискретным, аналитическим ных преференций личности.

мышлением. Диагноз ставят на строго Хирург-визуалист основывает свои объективных критериях, доверяют боль оценки, прогнозы и действия преимуще ше цифре, показателю, реалистически ственно на внешних данных о статусе оценивают ситуацию, суховаты в обще больного, "картине" заболевания.

нии с пациентом.

Аудиальный тип более доверяет сло Склонны к анализу, что иногда ведет весному "портрету" заболевания, сим к потере целого (за "деревьями"- сим птомам, озвученным пациентом (жалобы, птомами не видят "леса"-диагноза). Лю анамнез, впечатления, ощущения боль ди этого типа напоминают компьютеры, ного).

со всеми их плюсами и минусами. Опе Кинестики, напротив, больше верят рируют четко, рационально, но возмож своим рукам, пальцам, действиям вооб ны ошибки в нестандартных положени ще, что часто определяет их отношение ях.

104 ГЛАВА IV ГЛАВА IV Хирурги с преимущественно правополу онкологи склонны к чрезмерному расши шарным мышлением обладают способно рению операций. "Страх" возможных стью к интуиции, синтезу, обобщению, операционных осложнений у пациента невербальному контакту, эмоционально вследствие характера самого процесса му восприятию пациента, живут в "цвет (злокачественный рост) у большинства ном", чувственном мире, увлекаются, пре онкологов снижен. С другой стороны, хи увеличивают цену симптома, любят ставить рург, много лет работающий в желудоч редкие диагнозы, что часто приводит к ной хирургии, может быть не подготовлен ошибкам. Тактические рекомендации и от к вмешательствам на печени и т.п.

дельные прогнозы больше основаны на На другом полюсе — "синдром мыши ".

внутреннем убеждении, чем на логике. Во Отсутствие инициативы, неспособ время хирургического вмешательства ность принять решение самостоятельно, склонны к экспериментированию, поиску репрессивная активность, конформность необычных путей решения, иногда услож — симптомы, которые могут развиваться няют операции, их объем и характер.

в крупных коллективах со строго иерар Существует и ряд других факторов, хической структурой управления и авто негативно сказывающихся на действиях ритарным руководителем.

врача.

Во многом ятрогенность поведения В частности, в среде хирургов, посто хирурга зависит от сложившегося стерео янно находящихся на пике событий, ра типа его отношения к больным. Можно ботающих в скоропомощном режиме, выделить четыре типа:

принимающих ответственные решения, 1) административно-бюрократичес которые зачастую определяют судьбу па кий ("не мой больной");

циента, его жизнь, выполняющих круп 2) аппаратно-технологический ные оперативные вмешательства, встре ("больной как прибор, подлежащий ре чаются лица с так называемым "синдро монту");

мом супермена ".

3) социально-экономический ("день Стремление решать все проблемы с ги — здоровье");

помощью ножа, вера во всемогущество 4) морально-этический.

медицины, чрезмерная надежда на совре Диагностика и лечение больных в за менную аппаратуру, мощные лекарства висимости от указанных подходов, к со для поддержания физиологических функ жалению, могут значительно меняться к ций, отсутствие заботы о послеопераци худшему.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.