WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 ||

«ШАЛИМОВ Александр Алексее­ ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-коррес­ 1937 г. рожд., кандидат медицин­ пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный со­ деятель науки, ...»

-- [ Страница 3 ] --

гда можно мобилизовать большую кривизну Гастродуоденостомия по Жабуле. Опера­ антрального отдела желудка и подвести ее к ция наложения гастродуоденоанастомоза при­ двенадцатиперстной кишке. На стенки моби­ меняется при доброкачественных сужениях лизованной двенадцатиперстной кишки и на привратника и верхнего отдела двенадцати­ препилорическии отдел желудка накладывают перстной кишки, в том числе при кольцевидной первый ряд серо-серозных швов на протяже­ поджелудочной железе, при ваготомии в соче­ нии 4—5 см (рис. 380). Просветы кишки и же­ тании с пилоростенозом.

лудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от се­ Разрезом по средней линии вскрывают ро-серозных швов и заднюю губу анастомоза брюшную полость. Печень оттягивают кверху, сшивают непрерывным кетгутовым швом. На обнажая печеночно-двенадцатиперстную связ­ переднюю губу анастомоза накладывают так­ ку и правую боковую стенку двенадцатиперст­ же непрерывный кетгутовый шов (рис. 381), ной кишки. Книзу от печеночно-двенадцати 379. Гастродуоденостомия по Жабуле. Мобилизация двенадцатиперстной кишки.

381. Гастродуоденостомия по Жабуле.

380. Гастродуоденостомия по Жабуле. Вскры­ тие просвета желудка и двенадцатиперст­ Шов на переднюю губу.

ной кишки.

382. Гастродуоденостомия по Жабуле (схема).

383. Гастродуоденостомия по Б руну (схема).

лучше погружной скорняжный или по Конне тракта под ушитым отверстием проверяется лю, а затем накладывают второй ряд серо-се­ путем инвагинации стенок желудка и двенад­ розных узловатых шелковых швов.

цатиперстной кишки пальцами, которые долж­ Кроме применяемой, наиболее распростра­ ны сойтись над складкой стенки с ушитым от­ ненной методики гастродуоденостомии по Жа­ верстием.

буле (рис. 382) как вариант гастродуодено­ Для укрепления шва, особенно при значи­ стомии, Brun предложил пересекать у при­ тельной инфильтрации стенки желудка вокруг вратника желудочно-кишечный тракт, зашивать язвы, подводят сальник и подшивают серозно край, связанный с началом двенадцатиперст­ мышечными швами к стенке желудка (двенад­ ной кишки и культю желудка вшивать в бок цатиперстной кишки) вокруг ушитого перфо­ двенадцатиперстной кишки (рис. 383).

ративного отверстия так, чтобы не захватить в швы крупных сосудов сальника и этим не нарушить его питания (рис. 386).

В конце операции нужно хорошо осушить Ушивание брюшную полость от излившегося содержимо­ го желудка, в том числе обязательно под перфоративных язв желудка диафрагмальное отверстие в малый таз.

и двенадцатиперстной кишки Некоторые хирурги (Д. П. Чухриенко и др.) применяют способ ушивания по Оппелю — Чаще всего применяется обычное ушивание Поликарпову, который заключается в том, что двухрядными швами перфорационных отвер­ конец сальника на ножке прошивают кетгуто^ стий. Доступ срединный, реже поперечный.

вой нитью, обеими концами которой через про­ Отыскивают перфоративное отверстие в же­ бодное отверстие прошивают стенку желудка лудке или двенадцатиперстной кишке. На края или двенадцатиперстной кишки на расстоянии перфоративного отверстия продольно оси же­ 1,5—2 см от отверстия и 1 —1,5 см друг от дру­ лудка или кишки накладывают узловатые кет га с одной стороны (рис. 387). В дальнейшем гутовые швы через все слои стенки желудка при потягивании за нити и инвагинировании или двенадцатиперстной кишки (рис. 384) и сальника в отверстие происходит «пломбиров­ затягивают до соприкосновения краев перфо­ ка» последнего, после чего нити затягивают ративного отверстия. Вторым рядом узловатых (рис. 388). Затем из ножки сальника образу­ серо-серозных швов усиливают герметизм ра­ ют складку, которая прикрывает вторым эта­ ны (рис. 385), образуя складку поперечно оси жом отверстие, узел кетгутовои лигатуры, и желудка. Проходимость желудочно-кишечного фиксируют отдельными швами (рис. 389).

384. Ушивание прободной язвы. Первый ряд серозно-мышечных швов через все слои стенки.

385. Ушивание прободной язвы. Второй 386. Ушивание прободной язвы. Подшива­ ряд швов. ние сальника к линии швов.

387. Ушивание прободной язвы по Оппелю — Поликарпову.

Проведение шва через край прободного отверстия.

388. Ушивание прободной язвы по Оппелю — 389. Ушивание прободной язвы по Оппелю — Поликарпову. Фиксация сальника в про- Поликарпову. Подшивание сальника во бодном отверстии. круг прободного отверстия.

бается, или наложена неправильно, приме­ Гастроэнтероанастомоз няется энтеро-энтероанастомоз по Брауну. На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза захва­ Гастроэнтероанастомоз применяется для тывают приводящую и отводящую петли киш­ восстановления проходимости пищи из желуд­ ки мягкими зажимами и накладывают между ка в кишечник при непроходимости в области петлями серо-серозные узловатые шелковые нижней половины желудка, привратника и швы на протяжении 8 см. Отступя 0,5 см от двенадцатиперстной кишки. швов, вскрывают просветы петель кишок на Из различных методов гастроэнтероанасто- протяжении 7 см. Задние губы кишечных пе­ моза наиболее применимы при неоперабель­ тель через все слои стенок сшивают непрерыв­ ном раке желудка способ Вёльфлера с брау- ным кетгутовым швом «взахлестку», а перед­ новским энтеро-энтероанастомозом, обеспечи­ ние — вворачивающим швом Коннеля или вающий более длительную проходимость при «скорняжным». На переднюю губу наклады­ росте опухоли, а при Рубцовых стенозах — ме­ вают второй ряд узловатых шелковых серо тодики Гаккера и Петерсена. серозных швов (рис. 394).

Гастроэнтероанастомоз по Вёльфлеру с эн­ Гастроэнтероанастомоз по Петерсену. До­ теро-энтероанастомозом по Брауну. Доступ ступ чаще срединный, реже поперечный.

чаще срединный, реже параректальный или Поперечную ободочную кишку поднимают поперечный. вместе с сальником кверху, отыскивают петлю тощей кишки у трейцевой связки. Вертикаль­ После вскрытия брюшной полости и ее ре­ но в бессосудистой части рассекают брыжейку визии сальник и поперечноободочную кишку поперечной ободочной кишки (рис. 395), через поднимают кверху. Скользя вниз по брыжей­ окно брыжейки извлекают заднюю стенку же­ ке поперечноободочной кишки слева у позво­ лудка ближе к привратнику, большая кривиз­ ночника, находят верхнюю петлю тощей кишки на которого смотрит вверх, малая — вниз. На и связку Трейца. Отступя от последней на складку стенки желудка накладывают мягкий 40—50 см, петлю тощей кишки перекидывают зажим ручкой кверху. Отступя на 5—10 см от кверху над поперечной ободочной кишкой и трейцевой связки, в зависимости от подвиж­ сальником к передней поверхности желудка ности желудка (чем подвижнее, тем длиннее так, чтобы отводящий конец петли смотрел к петля, но не длиннее 10 см), берут петлю то­ привратнику. Параллельно продольной оси щей кишки в мягкий зажим ручкой к отводя­ желудка поднимают складку на передней его щей части кишки. Зажимы сводят ручками стенке, которую и берут в кишечный зажим;

вверх, в результате чего отводящая часть пет­ другие же хирурги зажимы не накладывают, а ли находится у большой кривизны желудка, отсасывают содержимое отсосами. Кишку и а малая — у малой. В последнее время боль­ желудок сшивают узловатыми серо-серозными шинство хирургов отказались от наложения швами Ламберта на протяжении 8 см (рис.

жомов, а чтобы не истекало содержимое же­ 390). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­ лудка, применяют отсос. Желудок и тощая ку и желудок на протяжении 7 см. Заднюю кишка сшиваются серо-серозными шелковыми губу анастомоза сшивают через все слои стен­ ки желудка и кишки непрерывными кетгуто- узловатыми швами на протяжении 8 см (рис.

396). Отступя 0,5 см от шва, вскрывают киш­ выми швами «взахлестку» (рис. 391), а перед­ ку и желудок на протяжении 7 см. Зад­ нюю вворачивающим швом скорняжным (рис.

нюю губу анастомоза сшивают через все 392) или швом Коннеля. На переднюю гу­ слои стенки желудка и кишки непрерывным бу накладывают второй ряд узловатых шел­ кетгутовым швом «взахлестку» (рис. 397), а ковых серо-серозных швов Ламберта (рис.

393). Анастомоз располагается изоперисталь- переднюю — вворачивающим швом А. А. Ша­ лимова (рис. 398) или Коннеля. На переднюю тически.

губу накладывают второй ряд узловатых шел­ Для предотвращения образования порочно­ ковых серо-серозных швов.

го круга, когда отводящая петля или переги­ 390. Передняя гастроэнтеростомия. Подшивание кишки к желудку.

391. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на заднюю губу.

392. Передняя гастроэнтеростомия. Шов на переднюю губу.

393. Передняя гастроэнтеростомия. Серо-серозные швы.

394. Передняя гастроэнтеростомия. Энтероэнтероанастомоз.

395. Задняя гастроэнтеростомия. Рассечение брыжейки попе речной ободочной кишки.

396. Задняя гастроэнтеростомия. Вскрытие просвета желудка и кишки.

397. Задняя гастроэнтеростомия. 398. Задняя гастроэнтеростомия.

Шов на переднюю губу.

Шов на заднюю губу.

399. Задняя гастроэнтеростомия.

Окончательный вид опе­ рации.

400. Задняя гастроэнтеростомия с конечным расположением анастомоза.

401. Варианты гастроэнтеростомии.

1—2 — по Бельфлеру;

3 — по Курвуазье;

4 — по Соуену — My азу;

5 — по Гаккеру;

6 — по Петерсену;

7 по Брауну;

8 — по Бреннеру;

9 — по Шапю;

10 — по Ру;

11—по Шмилански;

12 — по Станишеву;

' 13 по Дельбе;

14 — по Леги.

Края разреза брыжейки поперечной ободоч­ делы: кардиальную часть (pars cardiaca), дно ной кишки фиксируют к желудку серо-сероз­ (fundus), тело желудка (corpus ventriculi), ан ными швами вокруг анастомоза (рис. 399).

тральный отдел (antrum) и привратник (py­ Поперечная ободочная кишка опускается в lorus).

брюшную полость, желудок занимает свое по­ Кардиальная часть желудка, по А. А. Ру­ ложение и петля тощей кишки оказывается санову, определяется участком желудка, снаб­ подшитой отводящим концом вниз к большой жающимся восходящей ветвью левой желудоч­ кривизне, приводящим — вверх к малой.

ной артерии. Кардия располагается ниже вхо­ Гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. Доступ да в желудок на расстоянии около 5 см. Дно преимущественно срединный, реже попереч­ желудка, или свод, располагается слева от ный. Поперечную ободочную кишку и малый кардии и выше уровня кардиальной вырезки.

сальник поднимают кверху. Горизонтально в Тело желудка находится между кардией и бессосудистой части рассекают брыжейку по­ дном с одной стороны и антрумом — с другой.

перечной ободочной кишки. Одни хирурги мяг­ Граница между антрумом и телом желудка ким зажимом берут складку задней стенки же­ проходит по промежуточной бороздке — inci­ лудка, другие же им не пользуются. Отступя sure intermedium, соответственно которой по 5—10 см от трейцевой связки, захватывают малой кривизне имеется угловая вырезка — петлю тощей кишки и укладывают отводящим incisura angularis. Такое деление желудка со­ концом к привратнику, приводящим — ко дну ответствует гистологической структуре и гис желудка. Петлю кишки подшивают к желуд­ тофизиологическим особенностям его.

ку на протяжении 8 см серо-серозными шелко­ Гистологическое строение слизистой также выми швами. Отступя 0,5 см от швов, вскры­ варьирует в различных отделах желудка. В об­ вают просветы желудка и кишки на протяже­ ласти тела и дна желудка расположена основ­ нии 7 см. Заднюю губу анастомоза сшивают ная масса главных и обкладочных клеток, вы­ кетгутовым непрерывным обвивным «взахле- рабатывающих соляную кислоту и пепсин.

стку» швом, а переднюю губу — погружным 8 антральном отделе расположены пилориче швом Коннеля или скорняжным. На переднюю ские железы, вырабатывающие слизь. Кроме губу накладывают второй ряд узловатых шел­ того, в клетках антрума вырабатывается гаст ковых серо-серозных швов, край разреза бры­ рин (рис. 402).

жейки поперечной ободочной кишки подшива­ Антральная слизистая оболочка распростра­ ют серо-серозными узловатыми шелковыми няется по малой кривизне в среднем на 8— швами к желудку вокруг анастомоза 9 см, максимально на 15 см. Протяженность (рис. 400). Гастроэнтероанастомоз располага­ ее по большой кривизне достигает 21 см, в ется изоперистальтически, среднем 7—8 см. Слизистую оболочку тела и Различные виды гастроэнтероанастомозов антрума можно различить как по гистологи­ представлены на рис. 401.

ческому строению, так и по реакции среды:

кислая — в теле и щелочная — в антруме.

Анатомо-физиологические Резекция желудка предпосылки к резекции желудка Для успешного выполнения резекции важ­ ным является определение объема резецируе­ мой части желудка, так как в зависимости от Желудок располагается в эпигастральной показаний удаляется та или иная его часть.

области, преимущественно в левом подреберье Для определения размеров удаляемых участ­ и имеет изменчивую форму в зависимости от ков желудка К. П. Сапожков (1952) предло­ наполнения, тонуса стенок, воздействия сосед­ жил следующую схему (рис. 403). При отсече них органов. В нем различают следующие от­ 402. Функциональная анатомия желудка.

ния желудочно-селезеночной связки — '/2 же­ нии по супракардиальнои или пищеводной ли­ лудка. Czembirek (1966) указывает на то, что нии удаляют весь желудок с частью брюшного желудок имеет индивидуальные колебания отдела пищевода. При отсечении по'транскар формы и веса.

диальной линии желудок отсекают точно по При язве двенадцатиперстной кишки отме­ линии анатомической кардии. Это есть полное чается увеличение желудка, особенно в крани­ транскардиальное удаление желудка. Резек­ альном направлении, увеличивается отдел про­ ция по кардио-диафрагмальной линии (отсече­ дуцирующий кислоту и пепсин. При стенозе ние производится по линии, одна точка кото­ привратника расширяется дистальная часть рой расположена на месте перехода пищевода желудка.

в малую кривизну, а другая — на большой кривизне у латерального края желудочно-диа- Czembirek предлагает свою схему определе­ фрагмальной связки) соответствует удалению ния объема удаляемой части желудка. Верх­ U желудка — тотально-субтотальная резекция няя точка соответствует месту подхода левой по Березову. При резекции по прекардиально- желудочной артерии к малой кривизне. При селезеночным линиям удаляют от [/2 до 3/4 же­ резекции по линии, проведенной от этой точки лудка. Эти линии начинаются от точки, распо­ параллельно оси тела вниз, удаляют Уз желуд­ ложенной по малой кривизне на 1 —1,5 см ни­ ка, к области соединения правой и левой же­ же кардии, и идут в следующих направлени­ лудочных артерий — '/г, левее слияния этих ях: а) верхняя — к точке прикрепления к же­ артерий — 2/з, выше левой желудочно-сальни лудку верхнего края желудочно-селезеночной ковой артерии — 3Д, в области коротких желу­ связки, при отсечении по этой линии удаляет­ дочных сосудов выполняют субтотальную ре­ ся 3/4 желудка;

б) средняя — к средней точке зекцию;

в точке, расположенной на два попе­ желудочно-селезеночной связки — 5/в желуд­ речных пальца ниже купола, удаляют 85% ка;

в) нижняя — к нижней точке прикрепле­ желудка (рис. 404), Holle (1968) приводит следующую схему определения размеров удаляемой части желуд­ ка (рис. 405).

Под понятием «половина» следует иметь в виду границы желудка в пределах от двенад­ цатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пищевода в сторону малой кривизны, и по большой кривизне — по средней линии. Ре­ зекция 2/з желудка — это удаление его по ли­ нии, пересекающей малую кривизну, отступя на 2—3 см от пищевода, и большую кривизну, отступя влево от средней линии на 6—8 см, т, е. правее отхождения сосудистых веточек ко 403. Схема операции объема резецируемой дну желудка от левой желудочно-сальниковой части желудка по Сапожкову.

артерии. При резекции 3/4 желудка линия пе­ ресечения проходит по малой кривизне на 1 — г,5 см от пищевода и по большой кривизне — у нижнего полюса селезенки, когда сохраня­ ются короткие желудочные артерии, идущие от аркады у ворот селезенки.

Субтотальная резекция желудка: линия пе­ ресечения идет по малой кривизне у самого пищевода (отступя от него всего на 0,5— 0,8 см), по большой кривизне — у нижнего по­ люса селезенки с пересечением одной корот­ кой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка (рис. 406).

Резекция желудка при язвенной болезни.

Показания к различным операциям при язве 404. Схема определения объема резецируе­ желудка и двенадцатиперстной кишки различ­ мой части желудка по Чембиреку.

ными авторами ставятся неодинаковые, порой разноречивые. На основании полученных кли нико-лабораторных результатов, а также фак­ торов общего порядка и обнаруженных во вре­ мя операции особенностей язвенного процесса мы ставим следующие показания к операции при язвенной болезни.

При низкой или нормальной первой фазе же­ лудочной секреции, когда язвенная болезнь проявляется на фоне повышенной, а иногда и пониженной секреции во второй фазе, т. е.

при низкой инсулиновой пробе и повышенной или нормальной гистаминовой пробе, приме­ няется обычная резекция желудка. Таких бо­ льных, по нашим данным, 20—30%- Восста­ новительный этап осуществляется с учетом 405. Схема определения объема резецируе­ предрасположенности к демпинг-синдрому.

мой части желудка по Голле.

406. Схема определения объема резецируемой части желудка поА. А. Шалимову.

Цифры I—4 границы резекции.

При этом у 65% больных нет предрасположен­ После мобилизации желудка мобилизуют ности к развитию демпинг-синдрома. Этим двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в том больным выполняют любую методику резек­ числе частично ее нижнюю горизонтальную ции желудка, в основном Бильрот II — Фин- часть) и дно желудка вместе с селезенкой пу­ стерера как наиболее доступную. У 30% боль­ тем пересечения переходной складки брюши­ ных отмечается предрасположенность к дем­ ны с селезенки на брюшную стенку, рассече­ пинг-синдрому I—II степени. Им производят ния диафрагмально-селезеночнои и диафраг- резекцию желудка по Бильрот I, тогда дем­ мально-желудочной связок и смещения желуд­ пинг-синдром или совсем не проявляется, или ка с селезенкой вправо. Часть желудка, под­ смягчается до легкой степени, что практиче­ лежащую удалению, иссекают при помощи ски не отягощает состояние больных. В целях УКЛ-60, оставшуюся культю желудка свобод­ включения пассажа пищи через двенадцати­ но подводят к двенадцатиперстной кишке и перстную кишку в зависимости от локализа­ соединяют с ней по типу конец в конец.

ции патологического процесса нами (А. А. Ша­ Вторую методику применяют при низко си­ лимов) предложено 6 различных модифика­ дящих пенетрирующих язвах, когда не уда­ ций резекции желудка, при которых обычно ется высвободить 0,8—1 см задней стенки две­ удается наложить желудочно-двенадцатипер надцатиперстной кишки. Мобилизуют желу­ стный анастомоз (рис. 407). Первые четыре док и двенадцатиперстную кишку, как в пер­ методики применяются при предрасположен­ вой методике, культю двенадцатиперстной ности к демпинг-синдрому I—II степени.

кишки зашивают, а культю желудка вшивают в бок двенадцатиперстной кишки. Третью ме­ Первую методику выполняют при язве в пи тодику применяют при поражении проксималь лородуоденальной зоне.

ного отдела желудка: взамен тотальной гастр эктомии мы выкраиваем из дистального отде­ ла желудка, главным образом большой кри­ визны, желудочную трубку и соединяем ее с пищеводом конец в конец. Четвертая методи­ ка используется при болезни Золингера — Эл лисона, требующей иногда удаления всего же­ лудка. После тотальной гастрэктомии по Гре хему — Петровскому отводящую от пищевода тощую кишку пересекают над энтероэнтеро анастомозом, дистальный конец ее зашивают, а оральный — соединяют с двенадцатиперст­ ной кишкой конец в конец.

У 5% больных выявляется предрасположен­ ность к демпинг-синдрому III степени. У этих больных мы применяем при расположении яз­ вы в области привратника и при стенозирова нии последнего пятую методику — резекцию желудка с мобилизацией двенадцатиперстной кишки и дна желудка вместе с селезенкой, но анастомоз с двенадцатиперстной кишкой про­ изводят в верхней части культи желудка, а нижнюю (у большой кривизны) зашивают и подшивают к двенадцатиперстной кишке по Томода. Образующийся киль несколько задер­ живает опорожнение желудка. В последнее время у этой группы больных мы применяем антиперистальтическую гастроеюнопластику по Генлею или Поту. При локализации язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке мы применяем шестую методику. По описанной выше методике мобилизуем желудок и две­ надцатиперстную кишку с сохранением жома привратника на культе двенадцатиперстной кишки полоской 1 —1,5 см. Культю желудка соединяем с полоской желудочной ткани на двенадцатиперстной кишке конец в конец. При такой методике не развивается демпинг-син­ дром даже при предрасположенности к син­ дрому III степени. Обычное включение две­ надцатиперстной кишки в акт пищеварения при предрасположенности к демпинг-синдрому III степени не предотвращает развития послед­ него в послеоперационном периоде.

Оставленная язва двенадцатиперстной киш­ ки заживает в послеоперационном периоде.

407. Схемы операций резекций желудка при В дополнение к изложенным приемам при предрасположенности к демпинг-синдро­ предрасположенности больного к демпинг му (по А. Л. Шалимову).

синдрому III степени производим денерваиию Цифры 1—6 — варианты операции.

408. Схемы операций ваготомий с антрумэктомией.

Цифры 1—5 — варианты операции.

409. Схемы ваготомий с дренирующей операцией.

Цифры 1 —5 — варианты операции.

операцией и иссечением язвы желудка.

410. Схемы ваготомии с дренирующей Цифры 1—4 — варианты операции начальных петель тонкой кишки для устране­ щей операцией. В настоящее время при мало ния патологических рефлексов, играющих роль измененном привратнике выполняем прокси­ в патогенезе демпинг-синдрома. мальную селективную ваготомию. При желу­ При гиперсекреции, вызванной нарушениями дочных язвах проксимальную селективную ва­ первой и второй фаз желудочной секреции, готомию дополняем иссечением язвы. Место т. е. при высоких показателях инсулиновой и иссечения язвы выполняется в виде клина при гистаминовой проб, выполняется селективная локализации язвы по малой кривизне, в виде ваготомия и антрумэктомия. Такие больные, поперечной резекции — при язвах задней стен­ по нашим данным, составляют 55—56%. Здесь ки или в виде экономной резекции кардии при важно, кроме селективной ваготомии, удалить кардиальных язвах.

все антральные железы, вырабатывающие га- При наличии стеноза привратника выполня­ стрин. Для полного удаления антрального от­ ем обычную двустороннюю селективную ваго­ дела, вырабатывающего гастрин, мы приме­ томию с гастродуоденостомией. Эти операции няем трансиллюминационную химиотопогра- особенно показаны пожилым и истощенным фическую антрумэктомию с введением в же­ больным, а также лицам с выраженными на­ лудок конгорота на операционном столе. Обыч­ рушениями функции внутренних органов но удаляют 25—40% желудка. При этом в (рис. 408—410).

зависимости от выраженности проб на дем­ Доступ при резекции желудка срединный пинг-синдром и локализации язвы производят или «поперечный. Ввиду того что мобилизация восстановительный этап по Бильрот II — Фин- желудка при язве и раке различна, как раз­ стереру, по Бильрот I, по Бильроту — Томода личны и методы резекции желудка, весь ход или по Бильрот I с сохранением привратника оперативного вмешательства мы описываем (модификация А. А. Шалимова). поэтапно в различных вариантах.

При расстройствах желудочной секреции, вызванных нарушениями первой фазы ее, т. е.

Мобилизация желудка при высокой инсулиновой и нормальной гиста­ при резекции его по поводу язвы миновой пробах, выбор метода операции за­ висит от степени проходимости привратника. После вскрытия брюшной полости осматри­ В прошлом у больных этой группы мы при­ вают желудок и двенадцатиперстную кишку меняли селективную ваготомию с дренирую- (рис. 411—412). Находят язву, для чего иног 411. Вид вскрытой брюшной полости.

412. Вид вскрытой брюшной полости при разрезе с обходом мечевид­ ного отростка влево.

416. Мобилизация желудка при язве. Моби­ 415. Мобилизация желудка при язве. Моби­ лизация зоны привратника.

лизация зоны привратника.

вую желудочную артерию (рис. 419), пересе­ да приходится вскрывать сальниковую сумку, кают и перевязывают ее. Рассекают малый рассекая желудочно-ободочную связку, и да­ сальник до кардии (рис. 420). Следует учесть, же производить гастротомию (с последующим что нередко здесь проходят сосуды от левой зашиванием раны желудка, даже если при­ желудочной артерии в печень. Если они круп­ дется удалять желудок).

ные, необходимо проверить, цела ли печеноч­ Намечается план резекции желудка в пре­ ная артерия. Перевязка аномалийно отходя­ делах '/г желудка (при нормальной и низкой щего от левой желудочной артерии основного кислотности) или /3 желудка (при высокой ствола печеночной артерии грозит некрозом кислотности).

печени и гибелью больного.

Желудок и поперечную ободочную кишку Выше места левой желудочной артерии де­ извлекают в рану. Бессосудистое место натя­ лают надрез серозы у малой кривизны желуд­ нутой желудочно-ободочной связки рассекают.

ка. В надрез по стенке желудка, навстречу Желудочно-ободочную связку берут парциаль пальцу, подведенному к задней поверхности но между зажимами и пересекают (рис. 413).

желудка у малой кривизны, проводят зажим.

В углу между головкой поджелудочной желе­ Отдаленную от желудка левую желудочную зы и двенадцатиперстной кишкой находят пра­ артерию берут в зажимы, пересекают и пере­ вую желудочно-сальниковую артерию вместе с вязывают (рис. 421).

желудочно-ободочной связкой (рис. 414—418), Окончательно определяют границы резек­ пересекают между двумя зажимами и перевя­ ции желудка и в случае необходимости расши­ зывают.

рения их добавочно мобилизуют большую кри­ Под контролем пальца, проведенного через визну (рис. 422).

малый сальник, захватывают зажимами пра 417. Мобилизация желудка при язве. Перевязка пилорических веточек желудочно-дуоденальнои артерии.

418. Перевязка правой желудочной сальниковой артерии.

419 Перевязка правой желудочной артерии.

420. Рассечение малого сальника.

421. Перевязка нисходящей ветви левой желудочной артерии.

422. Перевязка сосудов большой кривизны.

узлы, располагающиеся в малом сальнике по Мобилизация желудка при раке ходу левой желудочной артерии;

в) желудоч Отличительной особенностью мобилизации но-поджелудочные узлы, располагающиеся в желудка при раке является удаление всего желудочно-поджелудочной связке вдоль ство­ большого и малого сальника с дорожками лим­ ла левой желудочной артерии, фатических узлов вместе с клетчаткой по 2. Группа лимфатических узлов селезеноч­ ходу правых желудочно-сальниковой и желу­ ной артерии включает: а) лимфатические уз­ дочной артерий, левой желудочной артерии и лы желудочно-селезеночной связки;

б) левые лимфатическими узлами с клетчаткой по ма­ желудочно-сальниковые лимфатические узлы;

лой кривизне от пищевода в едином блоке с в) поджелудочно-селезеночные лимфатические резецируемой частью желудка.

узлы, располагающиеся забрюшинно и сопро­ Лимфатическая система желудка начинает­ вождающие селезеночные сосуды.

ся лимфатическими капиллярами слизистой 3. Лимфатические узлы вдоль печеночной оболочки желудка, переходящими в ряд спле­ артерии: а) правые желудочно-сальниковые тений: подслизистое, интрамуральное и сероз лимфатические узлы;

б) поджелудочно-две но-подсерозное.

надцатиперстная группа располагается между Cuneo и Delamare (1900), Sappey (1874), головкой поджелудочной железы и двенадца­ Rouvier (1932), А. В. Мельников в зависимости типерстной кишкой;

в) подпилорические лим­ от направления тока лимфы разделили поверх­ фатические узлы, находящиеся под приврат­ ность желудка на территории, связанные с ником и двенадцатиперстной кишкой в облас­ лимфатическими узлами, располагающимися ти ветвления желудочно-двенадцатиперстнои вдоль питающих желудок сосудов (рис. 423).

артерии;

г) лимфатические узлы по ходу пече­ 1. Территория венечной артерии охватывает ночных сосудов.

проксимальные две трети малой кривизны, Лимфатические узлы, расположенные вдоль справа ограничивается малой кривизной, сле­ ветвей печеночной, левой желудочной и селе­ ва ее граница располагается левее верхушки зеночной артерий, являются узлами первого купола желудка и опускается по направлению порядка. Лимфатические узлы вдоль основ­ к привратнику, ближе к большой кривизне.

ных стволов этих сосудов представляют собой 2. Территория селезеночной артерии зани­ узлы второго порядка. Лимфатические узлы мает около трети желудка, прилегающей к третьего порядка располагаются вдоль чрев­ большой кривизне, начиная от верхушки сво­ ной артерии.

да и до середины большой кривизны., Не надавливая на опухоль, нужно пересечь 3. Территория печеночной артерии: а) верх- все поименованные артерии с дорожками лим­ непилорическая — является продолжением фатических путей. Благодаря этим простым, территории венечной артерии вправо, вдоль но важным приемам при резекции желудка малой кривизны пилорической части желудка;

удается избежать возможного «засева» опухо­ б) нижняя желудочно-сальниковая — примы­ левых клеток в лимфатические пути и сосу­ кает к большой кривизне и распространяется дистую систему.

от ее середины до привратника. Размеры резекции желудка диктуются мес­ Лимфатические узлы, в которые оттекает том расположения опухоли и формой ее стро­ лимфа из основных лимфатических участков ения. Практически нужно исходить из того, желудка, объединяются соответственно арте­ что опухолевые клетки инфильтруют стенку риальным стволам, вдоль которых они распо­ желудка в 80% (инфильтративные и инфиль лагаются. тративно-язвенные формы) на протяжении 1. Лимфатические узлы вдоль левой желу­ 8 см от видимой границы опухоли, пищевод — дочной артерии подразделяются на три груп­ на 5 см, двенадцатиперстную кишку — до пы: а) кардиальные, состоящие из прекарди- 2 см. В этих пределах необходимо отступить альных, юкстакардиальных и посткардиаль- от опухоли, в зависимости от чего производят ных лимфатических узлов;

б) лимфатические расширенную резекцию трех четвертей желуд 423. Схема лимфатических узлов желудка.

424. Мобилизация желудка при раке. Отсечение большого сальника.

425. Мобилизация желудка при раке. Перевязка правой желудочно сальниковой артерии.

426. Мобилизация желудка при раке. Перевязка левой желудочно сальниковой артерии.

427. Мобилизация желудка при раке. Выделение левой желудочной артерии.

428. Мобилизация желудка при раке. Пересечение левой желудочной артерии.

429. Мобилизация желудка при раке. Выделение и пересечение желудочно поджелудочной связки.

ка, субтотальную резекцию, резекцию кардии которые у ткани поджелудочной железы берут или тотальную гастрэктомию. на зажимы (рис. 425), пересекают и перевя­ Операцию при раке желудка начинают с ре­ зывают. Весь конгломерат лимфатических уз­ лов с клетчаткой между листками желудочно визии органов брюшной полости — определя­ ободочной связки смещают от головки железы ют подвижность желудка, локализацию и фор­ к привратнику, освобождая двенадцатиперст­ му опухоли, прорастание ее в соседние орга­ ную кишку на протяжении 2,5—3 см. Левый ны, наличие метастазов в регионарные лимфа­ край сальника освобождают по большой кри­ тические узлы и отдаленные органы, т. е. оп­ визне желудка у нижнего полюса селезенки, ределяют возможность радикального удале­ берут на зажимы с проходящей здесь левой ния опухоли, или операбельность.

желудочно-сальниковой артерии (рис. 426), При возможности радикального удаления пересекают и перевязывают. Желудок за боль­ опухоли желудок и поперечную ободочную шой сальник поднимают кверху. Рассекают кишку извлекают в рану. Натягивают боль­ желудочно-поджелудочную связку у ткани шой сальник между желудком и поперечной поджелудочной железы до сосудов (рис. 427).

ободочной кишкой и отсекают ножницами в Клетчатку и лимфатические узлы сдвигают бессосудистом месте у линии прикрепления к кверху, а левую желудочную артерию и со­ поперечной ободочной кишке почти бескров­ провождающую вену берут на зажимы у са­ но (рис. 424). Справа сальник отсекают до мой поджелудочной железы (рис. 428), пере­ входа между листками правой желудочно секают и перевязывают, сальниковой артерии и сопутствующей вены, 430. Мобилизация желудка при раке. Удаление перикардиальной клетчатки с малой кривизной желудка и пищевода передней половины.

Печень отодвигают подъемником кверху, че­ вой желудочной артерии с сопровождающей рез сальниковую сумку вводят палец к пече клетчаткой и лимфатическими узлами вводят ночно-желудочной связке и, потягивая при­ зажим или палец (рис. 430). От кардиального вратник книзу, берут на зажимы хорошо ви­ отдела желудка и пищевода отсекают на за­ димую правую желудочную артерию. Лимфа­ жимах вначале половину отслоенного малого тические узлы и клетчатку смещают к желуд­ сальника с проходящими здесь образования­ ку, а сосуд пересекают и перевязывают. В бес­ ми, а затем заднюю (рис. 431). Десерозиро сосудистом месте ближе к печени рассекают ванную часть кардиального отдела желудка малый сальник до пищевода. Оттянув карди перитонизируют однородными серо-серозными альный отдел желудка книзу и влево, берут шелковыми швами (рис. 432).

на зажим оставшуюся часть поджелудочно Мобилизация желудка закончена, переходят желудочной связки с проходящими здесь в к его резекции.

большинстве случаев сосудами от селезеноч­ Двенадцатиперстную кишку захватывают ной артерии к кардии (рис. 429). Связку пе­ зажимом ближе к привратнику, второй зажим ресекают.

кладут на желудок у привратника (рис. 433).

Параллельно малой кривизне рассекают пе­ Между зажимами отсекают желудок по две­ редний брюшинный листок, переходящий с надцатиперстной кишке (рис. 434). Этот же сальника на желудок. В это отверстие между момент пересечения двенадцатиперстной киш­ стенкой желудка и восходящими ветвями ле­ ки можно выполнить при помощи аппарата 431. Мобилизация желудка при раке. Удаление 432. Перитонизация малой кривизны, задней половины перикардиальной клетчат­ ки с малой кривизны желудка и пищевода.

433. Место пересечения двенадцатиперстной кишки берется между зажимами.

434. Пересечение двенадцатиперстной кишки 435. Пересечение двенадцатиперстной кишки между зажимами. с помощью УКЛ.

Дальнейший ход операции зависит от спосо­ УКЛ-60. Прошив танталовыми скобками две­ надцатиперстную кишку ниже привратника, ба восстановления проходимости желудочно последний отсекают скальпелем по ребру кишечного тракта и также описан ниже.

УКЛ-60, а на желудок выше привратника на­ кладывают зажим (рис. 435). Прошивание Резекция желудка по Бильрот двенадцатиперстной кишки УКЛ-60 облегчает в дальнейшем ушивание культи при примене­ Резекция желудка по Бильрот I предусмат­ нии способа Бильрот II и предотвращает за­ ривает непосредственное соединение культи грязнение брюшной полости при методе Биль­ желудка с двенадцатиперстной кишкой после рот I. резекции части желудка. Существует доволь­ но большое количество модификаций этого ме­ В тех случаях, когда язва располагается в тода. Мы применяем следующие методики:

двенадцатиперстной кишке, пересечение по­ Бильрот I с мобилизацией селезенки и две­ следней производят ниже язвы, если это по­ зволяет мобилизация кишки, так как на зад- надцатиперстной кишки по А. А. Шалимову, Бильрот I с мобилизацией двенадцатиперст­ не-медиальной стенке ее, на расстоянии 4— 8 см от привратника, находится большой (фа- ной кишки и наложением гастродуоденоана стомоза конец в бок, Бильрот I с мобилизаци­ теров) сосочек двенадцатиперстной кишки, по­ ей селезенки и двенадцатиперстной кишки и вреждение которого необходимо избежать.

наложением гастродуоденоанастомоза по То Методика мобилизации двенадцатиперстной моде, Бильрот I с сохранением привратника кишки и обработка культи при низкосидящих по А. А. Шалимову.

язвах описываются в разделе «Методы обра­ ботки культи двенадцатиперстной кишки». Наиболее распространенной является мето­ На намеченную линию пересечения желуд­ дика Бильрот I второй его модификации, ка накладывают зажимы или прошивают После мобилизации желудка на удаляемую УКЛ-60 (рис. 436) и желудок отсекают часть накладывают грубые зажимы, а на куль­ (рис. 437). тю желудка — мягкие или прошивают УКЛ- 437. Отсечение удаленной части желудка.

438. Перитонизация танталовых швов.

439. Наложение первого ряда швов между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

440. Вскрытие просвета кишки и желудка.

441. Шов на заднюю губу гастродуоденоанастомоза.

442. Шов на переднюю губу гастродуоденоанастомоза.

бождением нисходящего колена (рис. 446), (рис. 438) и мобилизованную часть желудка благодаря чему двенадцатиперстная кишка отсекают.

значительно поддается вверх' и влево. Двенад­ На большой кривизне оставляют незашитый цатиперстную кишку прошивают УКЛ-60 и ме­ участок культи желудка, по диаметру равный жду танталовыми швами и зажимом пересе­ просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь­ кают (рис. 447). Намечают линию пересече­ ной участок культи желудка зашивают непре­ ния желудка и по ней желудок прошивают рывным кетгутовым обвивным «взахлестку» УКЛ-60 вначале от малой кривизны, а затем или погружным швом — скорняжным или от большой. Линии танталовых швов на же­ швом Коннеля (что практически здесь не лудке должны соединяться. На резецируемую играет роли), а при прошивании УКЛ-60 второй часть желудка накладывают клеммы и ее уда­ ряд делают узловатыми серо-серозными шел­ ляют с оставлением танталовых швов на оста­ ковыми швами (рис. 439, 440). Заднюю губу ющихся культях двенадцатиперстной кишки и анастомоза сшивают непрерывным кетгутовым желудка. На культе желудка у большой кри­ обвивным «взахлестку» швом (рис, 441), а пе­ визны оставляют место для анастомоза, рав­ реднюю губу погружным швом Коннеля (рис.

ное диаметру двенадцатиперстной кишки. Ос­ 442). На переднюю губу анастомоза на­ тальную часть культи желудка зашивают по кладывают серо-серозные швы (рис. 443) с направлению к малой кривизне вторым рядом подкреплением узлов П-образными серо-се­ узловатых шелковых серо-серозных швов. За­ розными швами. Большой сальник, а при от­ шитые танталовыми скрепками культи желуд­ сутствии его брыжейку поперечной ободочной ка и двенадцатиперстной кишки сближают.

кишки подшивают к желудку и двенадцати­ Отступя на 0,8 см от скрепочных швов накла­ перстной кишке в области входа в сальнико­ дывают ряд узловатых серо-серозных швов вую сумку, ликвидируя вход в последнюю.

(рис. 448). Танталовые швы на культях же^ лудка и двенадцатиперстной кишки над серо Резекция желудка в модификации серозными швами срезают ножницами. Зад­ А. А. Шалимова нюю губу анастомоза сшивают непрерывным Учитывая преимущества метода Бильрот Г кетгутовым швом «взахлестку», как и в мето­ как наиболее физиологичной операции, пред­ де Бильрот I, через все слои стенок (рис. 449);

отвращающей или значительно уменьшающей переднюю губу — погружным швом Коннеля демпинг-синдром, А. А. Шалимов разработал или скорняжным (рис. 450). На переднюю гу­ методику резекции желудка, при которой, если бу накладывают второй ряд узловатых серо остается хотя бы незначительная часть дна серозных шелковых швов (рис. 451). Углы желудка, во всех случаях без натяжения швов анастомоза укрепляют П-образными шелко­ соединяют культю с двенадцатиперстной киш­ выми швами. К остаткам желудочно-ободоч кой.

ной связки у головки поджелудочной железы Если оперируют больного по поводу рака и брюшине, покрывающей левый край двена­ или язвы, проводят соответствующую описан­ дцатиперстной кишки, подшивают остаток же ную выше мобилизацию желудка. Затем рас­ лудочно-селезеночной связки у нижнего полю­ секают брюшинный листок, переходящий с се­ са селезенки. Этим уменьшают натяжение лезенки на левую брюшную стенку (рис. 444), швов анастомоза. Окно в сальниковую сумку после чего производят смещение селезенки и зашивают, фиксируют брыжейку поперечной хвоста поджелудочной железы вправо ободочной кишки к желудочно-селезеночной (рис. 445). Желудок становится настолько связке.

подвижным, что край селезенки свободно сое­ При низкосидящей язве двенадцатиперстной диняется с двенадцатиперстной кишкой. Мо­ кишки культю последней зашивают по одной билизуют двенадцатиперстную кишку по Кохе из описанных выше методик. Культю желудка ру путем рассечения переходного брюшинного в таких случаях анастомозируют с передне-бо­ листка у латеральной ее поверхности с осво­ ковой поверхностью двенадцатиперстной киш 445. Мобилизация селезенки по А. А. Шалимову. Смещение селезенки к средине.

446. Мобилизация двенадцатиперстной кишки 447. Схема резекции желудка по Бильрот I по Кохеру. в модификации А. А. Шалимова.

448. Формирование гастродуоденоанастомоза. Первый ряд швов.

449. Формирование гастродуоденоанастомоза. 450. Формирование гастродуоденоанастомоза.

Шов задней губы. Шов передней губы.

451. Окончательный вид операции по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова.

453. Резекция желудка по Бильрот I в моди­ 452. Резекция желудка по Бильрот 1 в моди­ фикации А. А. Шалимова с наложением фикации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок.

гастродуоденоанастомоза конец в бок.

Шов задней губы.

Первый ряд швов.

Резекция желудка с сохранением приврат­ ки также двухрядным швом, как и при нало­ ника.

жении желудочно-кишечного соустья при ре­ После мобилизации желудок резецируют зекции желудка (рис. 452—455).

при помощи УКЛ-60, отступя 1,5—2 см от при­ Модификация Томода (1961). Резекцию же­ вратника (рис. 461). Часть культи желудка лудка производят типичным способом, ниж­ у малой кривизны ушивают. Отступя 1 —1,5 см нюю часть культи желудка, прилежащую к от привратника, рассекают вокруг культи се­ большой кривизне, ушивают непрерывным розно-мышечную оболочку (рис. 462), сосуды швом (рис. 456). На часть культи желудка, прошивают и перевязывают (рис. 463), также прилежащую к малой кривизне, накладывают рассекают серозно-мышечную оболочку и по зажим и широко мобилизованную двенадца­ линии намеченного анастомоза на культе же­ типерстную кишку пересекают в косом направ­ лудка. Накладывают первый ряд серозно-мы лении. Накладывают анастомоз между верх­ шечных швов на заднюю губу анастомоза ней частью культи желудка и косо срезанной (рис. 464).

двенадцатиперстной кишкой. Затем формиру­ Затем или накладывают однорядный шов по ют резервуар культи желудка, подшивая не­ Матешуку (рис. 465, 466), или, как мы делаем сколькими узловатыми швами часть культи, непрерывными кетгутовыми швами, сшивают лежащей ниже места гастродуоденостомии, к слизисто-подслизистую оболочку задней и пе­ внутренней поверхности двенадцатиперстной редней губы (рис. 467). На переднюю губу на­ кишки (рис. 457—460).

кладывают серозно-мышечные швы (рис. 468).

В результате в углу культи желудка, приле­ жащей к большой кривизне, образуется резер- При такой методике сохраняется приврат­ ник и не происходит инвагинация линии ана­ вуарный мешок (reservoirsack). Кроме того, стомоза, а сам анастомоз получается довольно уменьшается напряжение в месте гастродуоде­ герметичный.

ностомии.

454. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Шов передней губы.

455. Резекция желудка по Бильрот I в модификации А. А. Шалимова с наложением гастродуоденоанастомоза конец в бок. Окончательный вид операции.

456. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Ушивание большой кривизны.

457. Резекция желудка по Бильрот 1 458. Резекция желудка по Бильрот I в модификации в модификации Томода. Первый Томода. Формирование задней губы анастомоза, ряд швов.

459. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Подшивание большой кривизны к двенадцатиперстной кишке.

460. Резекция желудка по Бильрот I в модификации Томода. Окончательный вид операции.

462. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Надсечение серозно мышечного слоя над привратником. Перевязка сосудов подслизистого слоя.

461. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Удаление части желудка.

463. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову. Перевязка сосудов подслизистого слоя желудка.

465. Резекция желудка с сохранением при- 466. Резекция желудка с сохранением при­ вратника по А. А. Шалимову. Серозно- вратника по А. А. Шалимову. Одноряд­ мышечный шов задней губы соустья. ный шов передней губы анастомоза по Матешуку.

467. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.

Непрерывный шов слизистого слоя соустья.

468. Резекция желудка с сохранением привратника по А. А. Шалимову.

Окончательный вид операции.

476). Сшитую петлю тощей кишки перемещают Кроме описанных выше методик резекции через щель в брыжейке поперечной ободочной желудка по принципу Бильрот I было предло­ кишки на свое место. Брыжейку транспланта­ жено большое количество модификаций, пред­ та справа и слева сшивают с остатками желу ставленных на рис. 469—470.

дочно-ободочной связки и фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной киш­ Резекция желудка со вставкой ки (рис. 477).

по Куприянову — Захарову В дальнейшем было предложено большое С целью предотвращения демпинг-синдро­ количество вариантов первичной гастроеюно ма, который нередко развивается в послеопе­ пластики (рис. 478).

рационном периоде у больных с повышенной нервной возбудимостью, впервые предложена Резекция желудка по Бильрот II — в эксперименте в 1924 г. П. А. Куприяновым Финстереру и выполнена в клинике в 1938 г. Е. И. Захаро­ вым кишечная вставка между культей желуд­ Резекция желудка по Бильрот II — Финсте­ ка и двенадцатиперстной кишкой. реру является самой распространенной мето­ Методика по Захарову заключалась в сле­ дикой. При этой методике после резекции час­ дующем. После мобилизации желудка рассе­ ти желудка зашивают культю двенадцатипер­ кают бессосудистую часть брыжейки попереч­ стной кишки, а для восстановления пассажа ной ободочной кишки, в отверстие выводят на­ пищи к культе желудка подшивают тощую чальную петлю тощей кишки длиной 20 см и кишку.

укладывают изоперистальтически по отноше­ Ушивание культи двенадцатиперстной киш­ нию к желудку. По намеченной для резекции ки оказалось очень важным, а подчас и труд­ линии желудок пересекают между клеммами ным этапом операции, отчего нередко зависит или при помощи УКЛ-60 (рис. 471), удаляемую исход операции. Поэтому было предложено часть отворачивают вправо. Верхнюю полови­ большое количество методик обработки куль­ ну просвета культи желудка со стороны ма­ ти двенадцатиперстной кишки. Все применяе­ лой кривизны зашивают двухрядным швом мые способы обработки культи двенадцати­ (для наглядности показана удаленная резеци­ перстной кишки в зависимости от анатомиче­ руемая часть желудка). Брыжейку намечен­ ских особенностей и локализации патологиче­ ной для вставки петли тощей кишки рассека­ ского процесса можно разделить на четыре ют по направлению к корню и мобилизуют на­ группы: 1) при длинной культе двенадцати­ столько, чтобы можно было подвести началь­ перстной кишки;

2) низкосидящей пенетриру ную часть трансплантата к культе желудка ющей язве;

3) низкосидящей неудалимой язве без натяжения. Кишечную петлю пересекают и 4) внутренней фистуле.

в поперечном направлении (рис. 472). Началь­ При длинной дуоденальной культе наиболь-' ный конец образуемого трансплантата заши­ шее распространение получили способы Дуа­ вают, погружают в кисетный шов и подшивают йена — Бира, Мойнигана — Топровера, ушива­ к верхней части культи желудка. Между неза- ние при помощи УКЛ-60, способ Русанова шитой частью культи желудка и подведенной и др.

кишкой накладывают анастомоз двухрядными Способ Дуайена — Бира. Культю двенадца­ швами (рис. 473—475). Пересекают двенадца­ типерстной кишки прошивают посередине че­ типерстную кишку и удаляют резецированную рез обе стенки и завязывают. Ниже наклады­ часть желудка. Пересекают отводящую петлю вают кисетный шов и затягивают с погружени­ тощей кишки и отводящий конец трансплан­ ем в него культи. Для надежности шва двенад­ тата вшивают в культю двенадцатиперстной цатиперстную кишку подшивают к капсуле кишки конец в конец (см. рис. 474). Проходи­ поджелудочной железы (рис. 479).

мость кишечного тракта восстанавливают пу­ Способ Мойнигана — Топровера. Над зажи­ тем сшивания тощей кишки конец в конец (рис. мом, захватывающим обе стенки двенадцати 471. Гастроеюнопластика по Захарову. Резекция желудка.

472. Гастроеюнопластика по Захарову. Выкраивание трансплантата.

473. Г астроеюнопластика по Захарову. Формирование гастроеюноанастомоза._ 474. Г астроеюнопластика по Захарову. 475. Г астроеюнопластика по Захарову.

Еюнодуоденоанастомоз. Еюногастроанастомоз.

476. Г астроеюнопластика по Захарову. Энтеро-энтероанастомоз.

477. Г астроеюнопластика по Захарову. Окончательный вид операции.

479. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Дуаену — Биру.

а—г — этапы операции.

перстной кишки, накладывают второй зажим. стенку культи двенадцатиперстной кишки се Обвивным непрерывным кетгутовым швом розно-мышечными узловатыми швами к прок­ прошивают двенадцатиперстную кишку, захва­ симальному краю пенетрирующей язвы с за­ тывая в стежок оба зажима. Культю накрыва­ хватом капсулы поджелудочной железы. Та­ ют салфеткой и придавливают кишку ниже за­ ким образом, язва оказывается затампониро жима. Вначале извлекают верхний зажим, а ванной передней стенкой культи двенадцати­ затем разводят и удаляют бранши второго за­ перстной кишки (рис. 485).

жима. Верхний зажим необходим для того, Способ Знаменского. Этот способ представ­ чтобы раздвинулись бранши нижнего после на­ ляет модификацию метода Ниссена. Двенад­ ложения обвивного шва. Натягиванием нитей цатиперстную кишку пересекают поперечно (вначале поочередно) герметично зашивают над язвой, пенетрирующей в поджелудочную культю кишки. У основания шва кладут ки­ железу. Подшивают переднюю стенку двена­ сетный шелковый шов. Кетгутовые нити свя­ дцатиперстной кишки швами Прибрама к ди зывают и культю погружают в кисетный шов, стальному краю язвы. Вторым этажом узлова­ как и в способе Дуайена — Бира. Для герме­ тых швов Прибрама подшивают переднюю тичности можно наложить еще один кисетный стенку двенадцатиперстной кишки к прокси­ серозно-мышечный шов шелком (рис. 480— мальному краю пенетрирующей язвы. На углу 482). культи кишки накладывают узловатые швы Ушивание культи при помощи УКЛ-60. Пе­ через все слои стенки. Перитонизируют куль­ ред отсечением двенадцатиперстной кишки от тю двенадцатиперстной кишки путем наложе­ привратника на нее накладывают УКЛ-60 и ния серо-серозных узловатых швов на капсу­ кишку прошивают танталовыми скобками. От­ лу поджелудочной железы и культю двена­ сечение кишки производят выше скобок, по­ дцатиперстной кишки (рис. 486).

этому она оказывается герметически зашитой. Способ «манжетки» по Сапожкову. После На основание культи накладывают кисетный мобилизации желудка рассекают стенку две­ серозно-мышечный шелковый шов, в который надцатиперстной кишки по краю язвы, пене­ погружают культю кишки (рис. 483). трирующей в поджелудочную железу, и попе­ Способ Русанова. Двенадцатиперстную киш­ речно пересекают. Острым путем отсепаровы ку пересекают между зажимами, наложенны­ вают слизистую двенадцатиперстной кишки от ми на желудок и оставшуюся часть ее культи. края на протяжении 2—3 см. Отворачивают Обвивным кетгутовым швом зашивают куль­ «манжетку», образованную из серозно-мышеч тю двенадцатиперстной кишки, прокалывая ных слоев кишки, на слизистую накладывают иглу ниже жома, и жом снимают. Нить затя­ кисетный шов, затягивают его и завязывают.

гивают и завязывают. Накладывают S-образ- Края «манжетки» сшивают узловатыми шел­ ный кисетный шов, нити поднимают кверху, ковыми швами. Серозно-мышечными швами затягивают и завязывают. Если позволяет дли­ подшивают культю двенадцатиперстной киш­ на культи двенадцатиперстной кишки, то на­ ки к краю пенетрирующей язвы и капсуле под­ кладывают второй такой же S-образный шов желудочной железы (рис. 487).

(рис. 484). Способ «улитки» по Юдину. Мобилизован­ При низкорасположенных пенетрирующих ную двенадцатиперстную кишку пересекают язвах наиболее часто применяются способы косо на уровне язвы, оставляя большую часть Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, передней стенки кишки. На культю двенадца­ Розанова, Шалимова, Кривошеева. типерстной кишки начиная с нижнего угла Способ Ниссена (1932). Двенадцатиперст­ накладывают непрерывный вворачивающий ную кишку пересекают поперек на уровне яз­ скорняжный шов и завязывают у верхнего вы, пенетрирующей в поджелудочную железу. узла культи. Со стороны наложенного шва че­ На дистальный край язвы и переднюю стенку рез всю толщу культи проводят второй шов, об­ двенадцатиперстной кишки через все ее слои разующий последний виток «улитки». Шов, об­ накладывают узловатые швы. Подшивают разующий «улитку», затягивают, «улитку» 480. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену — Топроверу а—в — этапы операции.

481. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мойнигену.

482. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Мушкатину (а). Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Топроверу (б).

483. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки с помощью аппарата УКЛ-40.

погружают в пенетрирующую язву, после чего той культи накладывают второй этаж узлова­ шов проводят через проксимальный край язвы, тых шелковых швов. Верхний угол двенадца­ где и завязывают. Прилежащий край «улитки» типерстной кишки подтягивают книзу и фик­ фиксируют к проксимальному краю язвы уз­ сируют узловатыми швами второго этажа. На ловатыми серозно-мышечными шелковыми верхний угол культи двенадцатиперстной киш­ швами (рис. 488). Б. С. Розанов упростил на­ ки накладывают краевой полукисетный шов, ложение «улитки» за счет уменьшения витков, концы которого проводят через проксималь­ отчего снизилась возможность расстройства ный край пенетрирующей язвы и завязывают.

кровообращения в ней. Накладывают серозно-мышечные швы на куль­ На уровне пенетрирующей язвы косо пере­ тю двенадцатиперстной кишки и на «капсулу» секают двенадцатиперстную кишку, оставляя поджелудочной железы (рис. 489).

большую часть передней стенки. На культю С. В. Кривошеев (1954) описал способ «по­ двенадцатиперстной кишки начиная с нижне­ гружного капюшона», представляющий собой го угла накладывают непрерывный вворачива­ модификацию метода Юдина.

ющий скорняжный шов и завязывают у верх­ После выкраивания языкообразного лоску­ него угла культи. На нижнюю половину уши­ та из стенки двенадцатиперстной кишки и 484. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову.

а—е — этапы операции.

485. Ушивание культи двенадцатиперстной 486. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Ниссену кишки по Знаменскому.

а—в — этапы операции. а—г — этапы операции.

487. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Сапожкову.

а—г — этапы операции.

ушивания его образуется «капюшон», который проксимальному краю язвенного кратера и инвагинируется в просвет кишки кисетным капсуле поджелудочной железы (рис. 490).

швом, наложенным на его основание. Вторым Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют произ­ кисетным швом, захватывающим края язвы, водить при низких околососочковых язвах пе­ дно ее тампонируется кишкой. Этот способ мож­ ресадку большого дуоденального соска в при­ но применять при пенетрации в поджелудоч­ водящую петлю.

ную железу, в печеночно-дуоденальную связку, Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут Кохеру и производят вертикальную дуодено из противоположной язвы стенки двенадцати­ томию. Овальным разрезом сосок выделяют из перстной кишки.

стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пе­ Мы применяем следующий способ закрытия ресекают и ушивают наглухо ниже места рас­ культи двенадцатиперстной кишки при низко­ положения соска. Производят резекцию же­ расположенных язвах, пенетрирующих в под­ лудка. Овальный участок стенки двенадцати­ желудочную железу (А. А. Шалимов).

перстной кишки с сосочком вшивают в бок После мобилизации желудка освобождаем приводящей петли анастомоза (рис. 491).

стенку двенадцатиперстной кишки от кратера При повреждении дистального отдела об­ язвы до нижнего края. Кишку косо пересека­ щего желчного и вирсунгова протоков возмож­ ем, освежая язвенные края и оставляя боль­ ны следующие варианты оперативного восста­ шую часть передней стенки. Острым путем от­ новления проходимости их. 1. В случаях уда­ деляем стенку двенадцатиперстной кишки от ления фатерова соска с частичной резекцией дистального края язвенного кратера, на глу­ головки поджелудочной железы — вшивание бину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим культи поджелудочной железы вместе с вир снаружи внутрь через покрытую серозой стен­ сунговым протоком и холедохом в культю две­ ку у отсепарованного заднего края двенадца­ надцатиперстной кишки (рис. 492).

типерстной кишки, а изнутри наружу прово­ 2. При неполном повреждении вирсунго­ дим нить через отсепарованную от язвы часть ва протока и холедоха — прямое восстановле­ кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов ние протоков на введенных в оба протока захватываем рубцовые ткани между стенкой транскапиллярно-трансдуоденальных дрена­ кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь жах (рис. 493).

просвета кишки. Изнутри наружу проводим 3. Наконец, при резекции головки поджелу­ нить через покрытую серозой стенку кишки у дочной железы с дистальными концами обще­ отсепарованного переднего края ее. Получа­ го желчного и вирсунгова протоков — билио ется «полукисет», затягивая и завязывая кото­ дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы рый мы герметично зашиваем самое слабое (рис. 494).

место культи двенадцатиперстной кишки, где При низко расположенных неудалимых яз­ соприкасаются края слизистой оболочки, ввер­ вах наиболее часто применяют резекцию же­ нутые внутрь просвета. Одну нить шва остав­ лудка на выключение, которую предложил ляют на месте, а второй нитью при помощи Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан скорняжного шва зашивают остальную часть тральной культе слизистая оболочка продуци­ культи двенадцатиперстной кишки, образуя рует гастрин, что является нередко причиной «улитку». Связывая кетгутовые швы, прикры­ образования пептических язв (до 50%, у Ei­ ваем скорняжные швы «улитки». Соприкаса­ selsberg). Методику обработки культи двена­ ющиеся боковые поверхности «улитки» сшива­ дцатиперстной кишки в таких случаях разрабо­ ем серо-серозными швами, а на верхушку тали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco «улитки» накладываем полукисетный шов, ко­ bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. При­ торым последнюю подшиваем к дистальному меняемые в настоящее время способы резек­ краю кратера язвы. Для большего герметизма ции желудка на включение предусматривают культю двенадцатиперстной кишки П-образны полное удаление слизистой антрального отде­ ми серозно-мышечными швами подшиваем к ла, вырабатывающего гастрин.

490. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову.

а-—е — этапы операции.

492. Операция Санти. Вшивание культи поджелудочной железы вместе с общим желчным протоком и протоками поджелудочной железы в культю двенадца­ типерстной кишки.

Решение о выполнении резекции на выклю­ ряд швов — серо-серозные узловатые и шел­ чение следует принимать своевременно, так ковые (рис. 495).

как мобилизация антрального отдела с пере­ Способ Вильманса. Антральный отдел же­ вязкой сосудов может привести в последую­ лудка на расстоянии 4—5 см от привратника щем к некрозу культи.

передавливают зажимом. Рассекают серозно Имеется несколько различных способов ре­ мышечную оболочку ниже зажима до слизи­ зекции желудка на выключение язвы.

стой оболочки. На слизистую культи накла­ Способ Финстерера. При мобилизации же­ дывают зажим и серозно-мышечный слой куль­ лудка сохраняют питание верхней части две­ ти отсепаровывают от слизистой оболочки до надцатиперстной кишки и антрального отдела привратника, где слизистую оболочку лигату­ на 2—3 см над привратником и желудок пере­ рой перевязывают и отсекают выше послед­ секают на 3—4 см выше последнего. Культю ней.

желудка зашивают через все слои непрерыв­ Над культей слизистой оболочки П-образны ным кетгутовым обвивным или погружным, ми швами ушивают наглухо антральную сероз скорняжным швом или швом Коннеля. Второй но-мышечную трубку.

493. Операции при повреждении фатерова соска.

494. Панкреато-билио-кишечные анастомозы при резекциях, связанных с удале­ нием фатерова соска.

В последующем появились различные моди­ Б. В. Кекало предложил рассекать до при­ фикации методики Вильманса, отличающиеся вратника по большой и малой кривизне куль­ способом ушивания серозно-мышечной трубки тю серозно-мышечного слоя. Лоскутом перед­ ней поверхности покрывают культю слизистой (Б. В. Кекало, 1961;

А. А. Шалимов, 1968;

оболочки и фиксируют узловатыми швами к Jacobovici, 1932;

Silvin Carp, 1954).

основанию заднего лоскута. Последним покры­ Способ Якобовича. Пересекают антральный вают переднюю губу и подшивают к основа­ отдел желудка на расстоянии 4 см от при­ нию культи узловатыми серозно-мышечными вратника. Переднюю стенку антрального от­ швами (рис. 497). В сформированной культе дела желудка рассекают вдоль привратника.

антрального отдела желудка слизистая обо­ Слизистую оболочку лоскута желудка иссека­ лочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) пос­ ют. Края лоскута захватывают твердыми за­ ле удаления слизистой оболочки антрума и по­ жимами и скручивают в виде двух валиков в гружения кисетным швом слизистой двенадца­ продольном направлении навстречу друг дру­ типерстной кишки накладывал кисет на сероз гу. Валики соединяют узловатыми шелковыми но-мышечный слой и поверх него непрерыв швами, зажимы извлекают (рис. 496).

495. Резекция желудка на выключение по Финстереру.

а—в — этапы операции.

496. Резекция желудка на выключение по Якобовичу.

а—е — этапы операции.

497. Резекция желудка на выключение по Вильманс — Кекало.

а—д — этапы операции.

498. Резекция желудка на выключение по А. А. Шалимову.

а—г — этапы операции.

499. Варианты ушивания культи двенадцатиперстной кишки.

1 — по Тупе;

2 — по Якобовичу;

3 — по Делору — Брейну;

4 — по Кюнео;

5 — по Кадену;

6 — по Мак Нилу;

7 — по Монтейро;

8 — по Штрауссу;

9 — по Сильвиу Карпу;

10 — по Борье — Азо;

11 — по Копелло;

12 — по Маньяку.

дохостомией (Hutchings и др.), холецистодуо ным швом сшивал края демукозированнои ан­ деностомией (Graihead, Raymond, 1954) и хо тральнои культи.

ледоходуоденостомией. В ряде случаев воз­ По нашему способу (А. А. Шалимов) после можно отсечение свища с вшиванием его или удаления антральнои слизистой оболочки ис­ в двенадцатиперстную, или в тонкую кишку секают передний лоскут до привратника. Пос­ (Б. С. Розанов, 1958). В крайне затруднитель­ ле ушивания слизистой оболочки двенадцати­ ных случаях И. К- Пипия рекомендует пере­ перстной кишки слизисто-подслизистыми шва­ вязывать общий желчный проток с последу­ ми сшивают мышечную оболочку привратника ющим наложением холецистоэнтероанастомо и заднего лоскута. Затем задний лоскут заво­ за. Операции, применяемые при холецистодуо рачивают направо и подшивают к приврат­ денальных свищах, представлены на рис. 500.

нику и двенадцатиперстной кишке (рис. 498).

Различные варианты ушивания культи две­ надцатиперстной кишки представлены на Желудочно-кишечный анастомоз рис. 499.

Желудочно-кишечный анастомоз при резек­ В заключение необходимо сказать о спосо­ ции желудка по Бильрот II — Финстереру яв­ бах обработки культи двенадцатиперстной ляется вторым по важности моментом, но вы­ кишки при холедоходуоденальных свищах.

полняется в большинстве случаев относитель­ Указанное осложнение язвенной болезни но свободно, так как и культя желудка, и то­ встречается нечасто. По данным Hutchings и щая кишка хорошо подвижны в ране. Для вы­ др. (1956), с 1915 по 1956 г. имелось 29 на­ полнения этого этапа операции поперечную блюдений этого осложнения. Ratiu и Zugravu ободочную кишку подтягивают кверху. Сколь­ (1957) собрали 40 подобных наблюдений.

зя по ее брыжейке, на уровне левого края по­ В. В. Сумин (1956) описал 5 таких наблюде­ звоночника отыскивают петлю тощей кишки у ний в клинике Е. Л. Березова. Наиболее пред­ трейцевой связки. Отступя на 10 см от трей почтительной в таких случаях считается ре­ цевой связки, через межсосудистое место бры­ зекция на выключение. Ряд хирургов сочета­ жейки петлю тощей кишки берут на шелковую ют резекцию желудка на выключение с холе 500. Операция при холедохо-дуоденальных фистулах по Рациу и Цуграви.

1 — резекция на выключение;

2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (Гритхед, Раймонд, 1954);

3 — резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (Сейполт — Пристли, 1925);

4 — ре­ зекция желудка,, холецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ;

5 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, перевязка общего желчного протока над фистулой (Рациу — Цуграви, 1957);

6 — резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (Супо, 1957);

7 — резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (Сейполт — Пристли, 1952);

8 — резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку;

9 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохо холецистостомия (Урсула Шурман, 1951).

501. Резекиия желудка по Финстереру. Подшивание кишки к желудку.

502. Резекция желудка по Финстереру. 503. Резекция желудка по Финстереру.

Вскрытие просвета кишки. Вскрытие просвета желудка.

держалку. Брыжейку поперечной ободочной (рис. 508). Модификаций резекций желудка кишки рассекают в бессосудистом месте и че­ по Бильрот II было предложено большое ко­ рез разрез подводят взятую на держалку пет­ личество, наиболее типичные из них представ­ лю тощей кишки. На удаляемую часть желуд­ лены на рис. 509.

ка накладывают зажим Пайра или по наме­ ченной линии пересечения накладывают Селективная желудочная ваготомия УКЛ-60.

От малой кривизны до наложения серо-се­ Существует два варианта селективной же­ розных швов зашивают культю желудка непре­ лудочной ваготомии: первый — пересечение рывным обвивным взахлестку кетгутовым желудочных веточек без выделения основных швом, а если были наложены швы УКЛ-60, то стволов (Griffith) и второй — после выделения их погружают серо-серозными швами. Петлю их (Burge). Griffith (1966) выполняет перед­ тощей кишки на расстоянии 4—10 см от трей- нюю селективную ваготомию путем рассече­ цевой связки подшивают к задней стенке же­ ния малого сальника ниже места отхождения лудка от большой кривизны по направлению печеночной ветви и брюшины, покрывающей к малой и кверху на протяжении 8 см серо- пищевод справа налево к углу Гиса, полно­ серозными узловатыми шелковыми швами. стью обнажая переднюю поверхность пищево­ Отступя на 0,5—0,8 см от швов, отсекают же­ да. Три фактора могут затруднить выполнение лудок (рис. 501), излишне выбухающую сли­ передней селективной ваготомии: спаечные зистую оболочку срезают. Если культю желуд­ сращения, наличие дополнительной печеноч­ ка прошивают УКЛ-60, то по линии намечен­ ной артерии и низкое расположение печеноч­ ного анастомоза рассекают тощую кишку на ной ветви переднего блуждающего нерва. Вы­ 0,5 см от серо-серозных швов (рис. 502), а полняя заднюю селективную ваготомию, Grif­ затем срезают швы УКЛ-60 на желудке fith перевязывает левую желудочную артерию.

(рис. 503). На заднюю губу анастомоза через Burge (1964) и Tanner (1965) выделяют ос­ все слои обеих стенок накладывают непрерыв­ новные стволы блуждающих нервов и затем ный обвивной шов «взахлестку» (рис. 504). пересекают желудочные ветви, сохраняя ле­ Переднюю губу анастомоза сшивают кетгуто- вую желудочную артерию, вой нитью, выколотой изнутри наружу после Burge подчеркивает необходимость бережно­ последнего обвивного шва задней губы, непре­ го обращения со стволами блуждающих нер­ рывным погружным швом Коннеля (рис. 505) вов, рекомендует пользоваться не шелковыми или скорняжным. На переднюю губу анасто­ держалками, а резиновыми трубчатыми.

моза накладывают узловатые серо-серозные С травмой (потягивание) блуждающих нервов шелковые швы (рис. 506), последний шов у во время выполнения селективной ваготомии угла верхней части желудка и кишки — полу­ он связывает несколько случаев наблюдаю­ кисетный. Проксимальную петлю тощей кишки щейся им диареи, исчезнувшей через 5 меся­ двумя — тремя полукисетными серо-серозны­ цев после операции.

ми швами подшивают к культе желудка по на­ Lee (1969) для лучшего обнаружения нерв­ правлению к малой кривизне (рис. 507), со­ ных веточек во время ваготомии предложил здавая шпору и уменьшение просвета приводя­ окраску их с помощью специального раствора, щей кишки. У желудочно-кишечного угла от­ содержащего 0,4% метиленовой синей, 7,02% водящей кишки добавочно накладывают два — аскорбиновой кислоты и 1,68% бикарбоната три укрепляющих П-образных серо-серозных натрия.

шва.

Мы применяем следующую методику селек­ Культю желудка фиксируют к краям раз­ тивной ваготомии. Производим верхне-средин реза брыжейки поперечной ободочной кишки ную лапаротомию с обходом мечевидного от­ вокруг желудочно-кишечного анастомоза, от­ ростка слева, мобилизуем левую долю печени ступя от последнего на 1 —1,5 см, серо-сероз­ путем рассечения треугольной связки ными узловатыми шелковыми швами (рис. 510). Для удобства манипуляцией на пи 504. Резекция желудка по Финстереру. 505. Резекция желудка по Финстереру.

Шов задней губы анастомоза. Шов передней губы анастомоза.

--' 506. Резекция желудка по Финстереру. Серо-серозные швы.

507. Резекция желудка по Финстереру. Подвешивающие швы на ма­ лую кривизну.

508. Резекция желудка по Финстереру. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Эти же авторы сконструировали специаль­ щеводе в желудок проводим толстый желудоч­ ный зонд. Рассекаем брюшину, покрывающую ный аппарат для определения полноты пере­ пищевод (рис. 511). Выделяем и берем за дер­ сечения блуждающих нервов.

жалку левый блуждающий нерв. Для фикса­ Soltisiak, Bocian, Alichniewiez (1964) пред­ ции блуждающих нервов используем специ­ ложили раздражать стволы блуждающих нер­ альные крючки. При натягивании желудка вов индукционным током. При раздражении вниз и влево и приподнимании левого блуж­ левого ствола перед пересечением его имел дающего нерва хорошо видны желудочные место спазм в области малой кривизны, пре ветви и идущая в поперечном направлении в пилорической и пилорической зонах. При раз­ верхней части малого сальника печеночная дражении правого ствола до пересечения на­ ветвь (рис. 512). Между пищеводом и правой блюдался спазм желудка, препилорической ножкой диафрагмы находим правый блужда­ зоны двенадцатиперстной кишки и тонкого ки­ ющий нерв. Иногда его можно обнаружить, шечника. После полного пересечения нервных обойдя указательным пальцем слева направо стволов спазм не наблюдался.

пищевод. В ряде случаев, когда видна чрев­ Grassi (1970) для определения полноты пе­ ная ветвь, для обнаружения правого блужда­ ресечения блуждающих нервов применяет ющего нерва можно воспользоваться следую­ внутрижелудочную рН-метрию. После выпол­ щим приемом: продвигая палец по ходу чрев­ нения ваготомии производится максимальная ной ветви вглубь и натягивая ее, находят ствол гистаминовая стимуляция и определяется рН правого блуждающего нерва. Правый блужда­ слизистой желудка на всем ее протяжении.

ющий нерв приподнимаем, желудок оттягива­ При полной ваготомии рН колеблется в пре­ ем книзу. Хирург приподнимает левую желу­ делах 5,5—7,0. Перемещая зонд внутри желуд­ дочную артерию на указательном пальце и ка, находят участки с более низким рН вслед­ различает треугольник, образованный левой ствие неполного пересечения веточек блужда­ желудочной артерией, чревной ветвью и блу­ ющих нервов, иннервирующих этот участок.

ждающим нервом (рис. 513). Пересекаем ствол После этого отыскивают непересеченные ве­ блуждающего нерва ниже отхождения чрев­ точки и пересекают их. Эта методика позволя­ ной ветви, а также веточки, идущие от ствола ет установить неполную ваготомию, и облегча­ блуждающего нерва к кардии и пищеводу. По­ ет обнаружение непересеченных веточек.

сле гемостаза ушивается перитонеальный де­ В послеоперационном периоде полноту пе­ фект. Залогом успешного выполнения селек­ ресечения блуждающих нервов можно устано­ тивной желудочной ваготомии является пол­ вить с помощью пробы Hollander (1946), за­ ное пересечение всех желудочных веточек блу­ ключающейся в исследовании желудочной сек­ ждающих нервов. Для этой цели предложен реции в течение часа натощак и в течение ряд проб.

2 часов после внутривенного введения 15 еди­ Burge и Vane (1958) предложили следую­ ниц инсулина. Из клинической практики из­ щую методику. В желудок вводят специаль­ вестно, что язвы после неполной ваготомии ный зонд с раздувной манжеткой и соединяют возникают не у всех больных, поэтому непол­ с манометром. На выходной отдел желудка ная ваготомия без рецидива язвы считается накладывают мягкий кишечный жом и желу­ адекватной, а при возникновении язвы — не­ док раздувают воздухом. Стволы блуждающих адекватной. Ваготомия считается полной, ког­ нервов раздражают импульсным прямоуголь­ да в течение 2 часов после введения инсулина ным током с частотой 15 импульсов в секунду количество свободной соляной кислоты увели­ при напряжении 45 в с помощью специального чивается не более чем на 0,5 мэкв в сравне­ кольцеобразного электрода. При наличии непе­ нии с исходными показателями. Ваготомию ресеченных нервных веточек происходит со­ расценивают как возможно неполную при по­ кращение стенки желудка и подъем внутриже вышении содержания свободной соляной кис­ лудочкового давления, который регистрирует­ лоты в пределах 0,5—2,0 мэкв и как непол­ ся манометром.

ную — при показателе, превышающем 2 мэкв.

510. Селективная ваготомия. Мобилизация левой доли печени.

511. Селективная ваготомия. Выделение переднего вагуса.

512. Селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.

513. Селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва.

Пересечение веточек заднего блуждающего Селективная ваготомия нерва мы выполняем после мобилизации боль­ обкладочных клеток шой кривизны и отведения желудка кверху или селективная проксимальная (рис. 521). При этом сохраняем антральные и ваготомия чревную ветви. Пересекая нервные стволики, Селективная проксимальная ваготомия вы­ одновременно с этим перевязываем и пересе­ каем идущие рядом мелкие сосуды. В образо­ полняется в двух вариантах: в первом — ве­ вавшееся в малом сальнике «окно» помещаем точки блуждающего нерва, идущие к телу и часть большого сальника (рис. 522), дну желудка, выделяют и пересекают в толще малого сальника после вступления их в стен­ ку желудка (Inberg, 1969). Holle (1968) вы­ Ваготомия с дренирующей операцией полняет селективную ваготомию, выделяя и пересекая только стволики блуждающего нер­ Ваготомия с дренирующей операцией пока­ ва, идущие к телу и дну желудка, и при этом зана при повышенной первой фазе желудочной сохраняется максимальное кровоснабжение секреции и нормальной или низкой второй, а малой кривизны (рис. 514—515). Он считает, также пожилым и ослабленным больным.

что в таком случае сохраняется симпатическая В настоящее время ваготомия стволовая или иннервация желудка. Селективную прокси­ селективная обязательно дополняется дрени­ мальную ваготомию Holle сочетает с дрени­ рующей операцией. Правильно выполненная рующей операцией или экономной (20%) ре­ дренирующая операция устраняет стаз в же­ зекцией желудка. Johnston и Wilkinson (1970) лудке, избыточную стимуляцию антрума и по­ применили у 25 больных язвенной болезнью вышенное выделение гастрина и таким об­ двенадцатиперстной кишки селективную прок­ разом способствует заживлению язвы и пред­ симальную ваготомию без какой-либо дрени­ упреждает ее рецидив. В качестве дренирую­ рующей операции, выполняя денервацию и де- щих операций после ваготомии применяется васкуляризацию части желудка от угла до пи­ гастроэнтеростомия, пилоропластика, гастро щевода. Получены обнадеживающие результа­ дуоденостомия.

ты (сроки 3—11 месяцев). Inberg (1969) с Гастроэнтеростомия как дренирующая опе­ успехом применил следующую методику се­ рация выполняется при грубых деформациях лективной проксимальной ваготомии (рис.

и воспалительных инфильтратах двенадцати­ 516—519).

перстной кишки, когда пилоропластика невоз­ По передней и задней стенкам желудка рас­ можна. По нашему мнению, гастроэнтеросто­ секают серозную оболочку от края пищевода мия как дренирующая операция не лишена не­ книзу до антрума параллельно малой кривиз­ достатков — возможности развития синдрома не, отступая от нее кпереди и кзади на 2,5 см. приводящей петли, демпинг-синдрома, наруше­ В этой области последовательно пересекали ния функции соустья. Кроме того, при гастро все передние и задние нервные веточки, после энтеростомии устраняются тормозные влияния чего перевязывали левую и правую желудоч­ двенадцатиперстной кишки на желудочную ные артерии, но не пересекали их. Нервные пу­ секрецию. Поэтому ваготомию с дренирующей ти к печени и привратнику тщательно сохра­ гастроэнтеростомией мы не рекомендуем.

няли. Большое распространение получила селектив­ Мы применяем следующую методику селек­ ная ваготомия с пилоропластикой. Пилоро­ тивной ваготомии обкладочных клеток. Отсту­ пластика обычно выполняется при отсутствии пив на 5—7 см от привратника по малой кри­ больших воспалительных инфильтратов в об­ визне (граница антрального отдела), последо­ ласти двенадцатиперстной кишки. Все способы вательно пересекаем отходящие от главного пилоропластики в зависимости от особенно­ нерва малой кривизны (Latarjet) веточки, иду­ стей локализации язвы и техники выполнения щие к телу и дну желудка, сохраняя при этом можно разделить на две группы: 1) с иссече­ антральные и печеночные ветви (рис. 520). нием язвы и 2) с оставлением язвы.

514. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек переднего блуждающего нерва.

515. Проксимальная селективная ваготомия. Пересечение веточек заднего блуждающего нерва (схема).

516. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу (схема). Пересечение серозы на передней поверхности желудка.

517. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы.

518. Проксимальная ваготомия по Инбергу. Рассечение серозы вместе с веточками нервов на задней поверхности желудка.

519. Проксимальная селективная ваготомия по Инбергу. Ушивание серозы задней стенки желудка.

522. Проксимальная селективная ваготомия. Перемещение большого сальника над желудком.

К первой группе относится пилоропластика Heinecke (1886) и Miculicz (1888) предложи­ по Юду (1915) и Хорсли (1919). Авторы пред­ ли "производить продольный разрез по оси же­ ложили производить овальный горизонтально лудка длиной 5—7 см, рассекая привратник расположенный разрез, иссекая привратник с и вскрывая просвет желудка и двенадцати­ язвой и в последующем сшивая стенки желуд­ перстной кишки. Рану зашивают поперечно не­ ка и двенадцатиперстной кишки. прерывным вворачивающим скорняжным Mochel (1958) производит U-образный раз­ швом или швом Коннеля со вторым рядом се­ рез, рассекает привратник и стенку желудка ро-серозных швов.

с последующим перемещением языкообразного Виггу и Hill (1969) предложили дугообраз­ лоскута стенки желудка на двенадцатиперст­ ное иссечение передней стенки пилорического ную кишку. жома с последующим поперечным ушиванием.

Aust (1963) предложил резецировать уча­ При этом производят горизонтальный разрез сток передней полуокружности привратника на 3 см в обе стороны от срединной точки при­ длиной 1 —1,5 см. Judd — Tanaka (1963) про­ вратника с пересечением двенадцатиперстной изводят переднюю гемипилорэктомию, резеци­ кишки и антрального отдела желудка. Затем рую переднюю полуокружность привратника. дугообразно иссекают привратник. Края раны Ко второй группе относятся виды пилоро- ушивают в поперечном направлении. По мне­ пластики по Гейнеку, Микуличу, Вайнбергу, нию авторов, при такой методике разрез уве­ Финею, Диверу — Бурдену и др, личивает площадь проходимости в 4 раза.

Weinberg (1947) применяет пилоропластику гого и сшивают в таком положении. При таком с однорядным швом. Для улучшения сопостав­ способе операции края рассеченного приврат­ ления краев слизистой оболочки он использует ника смещаются и замыкательная функция его шов Гамбе (1951). Производят вкол через всю устраняется.

стенку желудка, подхватывают слизистую обо­ Недостатком пилоропластики как дрениру­ лочку желудка, затем слизистую оболочку две­ ющей операции является недостаточная опо надцатиперстной кишки и делают выкол через рожняемость желудка вследствие неподвиж­ стенку двенадцатиперстной кишки. При выпол­ ной фиксации привратника к печеночно-две нении пилоропластики по Гейнеку — Микули- надцатиперстной связке, поджелудочной же­ чу и Вайнбергу особенно тщательно следует лезе.

ушивать углы раны, которые получили в за­ После ваготомии нижний полюс денерви рубежной литературе наименование «собачьи рованного желудка располагается ниже при­ уши». вратника и желудок плохо дренируется.

Qvist (1969) предложил следующую моди­ По нашему мнению, заслуживают особого фикацию пилоропластики. Рассекают продоль­ внимания пилоропластика по Джад — Танака но стенку желудка и двенадцатиперстной киш­ и по Ливер — Бурдену, так как при этих ме­ ки, при этом слизистую оболочку вскрывают тодиках менее всего нарушается целость ант­ на меньшем протяжении, чем серозно-мышеч- рального отдела, что лучше обеспечивает пор­ ный слой. Слизистую оболочку ушивают швом ционную эвакуацию пищи из желудка.

Коннеля. Проверяют герметичность швов пу­ Ряд хирургов в качестве дренирующих опе­ тем введения жидкости в желудок. В серозно- раций применяют пилоропластику по Финею мышечный разрез вшивают сальник. Дрениру­ или гастродуоденостомию, которые могут дре­ ют поперечное ободочное пространство. нировать наиболее низко расположенные уча­ Мы применяем пилоропластику без вскры­ стки денервированного желудка и сохранять тия слизистой оболочки по методу Дивера и непрерывность желудочно-кишечного тракта.

Бурдена (1929) в нашей модификации (А. А. Методика их описана выше (см. рис. 372—381).

Шалимов, 1965), описанной выше (рис. 369— Пилоропластику применяют с ваготомией в 371). сочетании с местным иссечением язвы при хи­ Лилоромиотомия по Веберу — Брайцеву. рургическом лечении язвенной болезни желуд­ Техника этой операции описана в разделе пи- ка. При язве малой кривизны желудка приме­ лоропластика (см. рис. 362—363). няют клиновидную резекцию язвы, при язве Рауг (1925) также экстрамукозно иссекал передней или задней стенки — сегментарную привратник, но разрез ушивал продольно. Bal- поперечную резекцию тела желудка с язвой и linger и Solanke (1966) считают, что при пи- последующим гастрогастроанастомозом.

лоропластике по Гейнеке — Микуличу нару­ При язвах кардиального отдела применяют шается антропилородуоденальный нервно-мы­ резекцию кардии (20—30%) с ваготомией шечный механизм. Взамен ее они предлагают (стволовой или селективной) и дренирующей свою методику пилоропластики. После рассе­ операцией (А. А. Шалимов и др., Holle, 1968).

чения привратника в дефект вшивают петлю При малоизмененном привратнике применяют кишки серозной поверхностью. По данным ав­ пилоропластику, при стенозе привратника — торов, серозная оболочка кишки в последу­ гастродуоденостомию.

ющем эпителизируется. Об успешном примене­ При кардиальных язвах Nissen (1964) про­ нии пилоропластики по Баллингеру и Соланку изводит вначале гастротомию с ревизией и био­ даже в случаях стеноза привратника сообща­ псией язвы. Затем иссекает ее и оставляет ют Chabal и соавторы (1967). в случае пенетрации. Дефект в стенке желуд­ Imparto и Hauson (1968) при кровоточащих ка ушивают. Выполняют ваготомию и фундо язвах предлагают эксцентрическую пилоропла­ пликацию с укрытием места ушивания. После стику. После широкой гастродуоденостомии этого производят резекцию антрального отдела края разреза смещают один относительно дру­ желудка по Бильрот I, на граница между окрашенной (тело) и неок­ Селективная ваготомия рашенной (антрум) частями желудка. Резек­ с экономной резекцией желудка цию производят, отступя проксимально на 1 — или антрумэктомией 2 см от разграничительной линии. Обычно уда­ Ваготомия с экономной резекцией желудка ляют 25—40% желудка. На резецированных или антрумэктомией показана при повышении препаратах отмечалось полное удаление ант­ желудочной секреции в обе ее фазы. Сочетать ральной слизистой оболочки.

стволовую ваготомию с резекцией половины Протяженность антрума можно определить желудка по Бильрот II предложили Smithwick также с помощью внутрижелудочной рН-мет (1946), Edwards (1947). В последующем Наг- рии. Для этого применяют специальный рН kins и Nyhus (1962) начали применять селек­ зонд, с помощью которого определяют грани­ тивную ваготомию с резекцией 30—50% же­ цу между щелочной средой антрума и кис­ лудка по Бильрот I. Такая операция получила лой—тела. У. Ф. Сибуль, Р. А. Труве (1969) название комбинированной. Мое, Harkins, Ny­ предложили для определения границ антрума hus (1963), Borgstrom, Broome (1964), Osbor­ метод селективной внутриартериальной гаст ne, Friedrick (1965), Stoica и др. (1967), исполь­ рохромоскопии с краской нейтральрота, вводя зуя различные индикаторы для определения последнюю в нисходящую ветвь левой желу­ границ антрального отдела, не только изучили дочной артерии.

этот способ экспериментально, но и примени­ В 1959 г. Martin с соавторами выполнили в ли его в клинике при хирургическом лечении эксперименте ваготомию в сочетании с уда­ язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

лением антральной слизистой оболочки. Grassi После гастротомии на слизистую оболочку на­ (1969) выполнил удаление слизистой оболочки носили индикатор, который изменял окраску антрального отдела (antrectomia mucosa) в со­ в зависимости от реакции среды. По измене­ четании с селективной ваготомией у 23 боль­ нию окраски устанавливали границы протя­ ных, сохраняя при этом привратник. Серозно женности антрального отдела. Недостатком мышечный слой желудка и двенадцатиперст­ этого способа является необходимость вскры­ ной кишки рассекают продольно до слизистой тия просвета желудка. В 1966 г. Мое и Юор- оболочки, не вскрывая просвета желудка. От рег разработали методику трансиллюминаци­ сепаровывают слизистую оболочку желудка и онного определения границ антральной слизи­ начальной части двенадцатиперстной кишки стой оболочки.

вместе с язвой.

Для определения границ антрума мы также Под контролем рН-метрии иссекают всю используем трансиллюминационную химиото- гастринпродуцирующую зону. Края слизистой пографическую антрумэктомию по Мое и Klop- оболочки желудка и двенадцатиперстной киш­ рег. Методика ее такова. Во время операции ки соединяют друг с другом. Серозно-мышеч желудок через зонд промывают слабым раст­ ный слой ушивают в продольном направле­ вором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл 0,1% нии.

раствора гистамина. На область привратника Результаты операции в течение года были накладывают кишечный жом. Желудочный благоприятными. Amdrup и Griffith (1969) зонд извлекают и в желудок вводят зонд с применили в эксперименте надпривратниковую пульверизатором, через который распыляют слизистую антрумэктомию в сочетании с се­ 7% раствор краски конгорота. Одновременно лективной проксимальной ваготомией, сохра­ желудок раздувают воздухом. В кислой среде няя при этом полоску слизистой оболочки у тела желудка красная краска конгорота изме­ привратника шириной не более 2 см. По их няет окраску на синюю, в антральной, щелоч­ мнению, при такой методике меньше наруша­ ной — окраска ее не изменяется. В сальнико­ ется функция привратника и создается доста­ вую сумку через отверстие в желудочно-обо- точная гарантия от рецидива язвы. Вместе с дочной связке вводят осветитель, производят тем они указывают на технические трудности трансиллюминацию желудка. Становится вид­ слизистой антрумэктомии.

524. Резекция желудка.

1—по Шабольцу;

2 — по Вальтеру;

3—по Симороту;

4 — по Захо;

5 — по Амдрупу.

Таким образом, одни хирурги (Smithwick, особенно ее наиболее распространенных мо­ Edwards, Nyhus, Harkins) сочетают ваготомию дификаций способа Бильрот II и поисками но­ с полным удалением антральной слизистой — вых физиологически более обоснованных спо­ источником гастрина, устраняя обе фазы сек­ собов оперативных вмешательств. Резекция, реции, другие (Holle) считают достаточным лишая организм большей части такого важно­ частичное удаление антральной слизистой обо­ го органа, как желудок с его сложным при лочки с сохранением иннервации оставшейся вратниковым механизмом, нарушает одновре­ ее части, полагая, что эти мероприятия в со­ менно физиологические связи между оставшей­ четании с адекватным дренажем желудка до­ ся частью желудка, двенадцатиперстной киш­ статочны для коррекции обеих фаз желудоч­ кой, поджелудочной железой, печенью и часто ной секреции. Мы в своей практике стремимся приводит к различным патологическим состо­ к более полному удалению антральной слизи­ яниям.

стой оболочки, однако удаляем при этом не Изучение отдаленных результатов этой опе­ более 40% желудка. Восстановительный этап рации показывает, что у многих оперирован­ операции осуществляем с учетом предрасполо­ ных возникают различные функциональные и женности больного к демпинг-синдрому, при­ органические расстройства, обусловленные меняя при этом разработанные нами методики. недостатками резекции желудка как метода Особо следует остановиться на операции Mi- лечения, а также техническими погрешностя­ culich — Riedel. В 1897 г. Miculich впервые вы­ ми в выполнении операции. Число таких рас­ полнил при язве желудка широкую клиновид­ стройств, по данным различных авторов, ко­ ную резекцию тела желудка с язвой, которую леблется в очень широких пределах — от 0, он назвал сегментарной резекцией. В 1909 г. (Mimpriss, Birt, 1948) до 80% (Hellemaus, Riedel выполнил поперечную резекцию же­ 1954). Нетрудоспособные после резекции же­ лудка с гастроанастомозом. С 1940 г. Wangen- лудка (инвалиды II группы) составляют 14%, steen начал применять при язве двенадцати­ ограниченно трудоспособные (инвалиды перстной кишки как сегментарную, так и по­ III группы) —37% (Ф. И. Карамышев, 1966).

перечную резекцию в сочетании с пилоропла- В настоящее время предложен ряд класси­ стикой. Berne (1962) дополнил операцию се­ фикаций постгастрорезекционных синдромов.

лективной ваготомией. При операции Wangen- Наиболее распространенными являются клас­ steen — Berne удаляют половину желудка — сификации А. А. Бусалова и Ю. Т. Комаров от коротких сосудов до антрума. При язвах ского (1966), Б. В. Петровского и соавторов желудка пилоропластику выполняют без (1967).

вскрытия слизистой, при дуоденальных — со В последнее время отмечается тенденция бо­ вскрытием просвета. лее подробно классифицировать различные Различные атипичные резекции желудка, в функциональные расстройства после резекции том числе резекции желудка с оставлением желудка. В связи с этим мы предлагаем следу­ лишь небольшой части его и включением в пи­ ющую классификацию функциональных пост­ щеварительный канал, представлены на гастрорезекционных расстройств.

рис. 523 и 524. Функциональные расстройства: демпинг-син­ дром;

гипогликемический синдром;

пострезек­ ционная астения;

синдром приводящей петли (функционального происхождения);

пищевая Операции (нутритивная) аллергия;

гастроэзофагальный при постгастрорезекционных и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы;

синдромах постваготомная диарея.

Наиболее частым из этих расстройств явля­ Современный этап развития желудочной хи­ ется демпинг-синдром.

рургии характеризуется критической оценкой Операции, применяемые для хирургического отдаленных результатов резекции желудка, лечения демпинг-синдрома после резекции 525. Реконструктивная гастроеюнопластика. Выделение желудка из окна в брыжейке поперечной ободочной кишки.

ном участке тощей кишки (Stemmer, 1968);

желудка, можно подразделить на следующие в) в дистальном участке тощей кишки (Mad­ группы.

ding, 1965).

I. Уменьшение размеров желудочно-кишеч­ 4. С анастомозированием приводящей и от­ ного соустья (Herts, 1913;

Ogilvie, 1947;

Amd водящей петель: а) изоперистальтическое rup, 1960;

Т. П. Макаренко, 1969).

включение (Barnett, 1963;

Steinberg, 1963);

II. Реконструкция с тонкокишечной встав­ б) антиперистальтическое (Poth, 1959).

кой:

5. С сохранением брауновского соустья;

1. Изоперистальтическая: а) одиночная а) изоперистальтическое включение (Jezioro (Henley, 1952;

Clemens, 1959;

Hedenstedt, е. а., 1958);

б) антиперистальтическое включе­ 1959);

б) множественная (Hasting, 1960).

ние (Walters, Nixon, 1959).

2. Антиперистальтическая: а) между желуд­ ком и двенадцатиперстной кишкой (Zelmano- 6. С частичной резекцией брауновского со­ witz, 1955;

Poth, 1957;

Benedini, Gibelli, Sabio- устья (Walters, Nixon, 1959).

ni, 1959;

Schlicke, 1963;

Rutledge, Sanders, III. Реконструкция с толстокишечной встав­ 1964;

Herrington, 1965);

б) в гастроэнтероана- кой (Могепеу, 1951).

стомозе (Poth, 1957;

Jordan, 1963).

IV. Реконструкция анастомоза по Биль­ 3. Инверсия сегмента тонкой кишки: а) в от­ рот II в гастродуоденоанастомоз по Бильрот водящей петле (Christeas, 1960);

б) в началь­ I (Perman, 1929;

Hinshaw e. a., 1957).

19* 528. Реконструктивная гастроеюнопласти ка. Пересечение отводящей петли.

529. Реконструктивная гастроеюнопласти ка. Энтероанастомоз.

V. Ваготомия (Stapler, 1949;

В. Р. Проко­ фьев, 1960, 1967;

П. И. Норкунас, 1967).

VI. Денервация начальных петель тощей кишки (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1970).

Наибольшее распространение при лечении не только демпинг-синдрома, но и других па­ тологических синдромов после резекции же­ лудка получили различные варианты вторич­ ной тонкокишечной пластики с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки. Ме­ тодика реконструктивной операции во многом 530. Реконструктивная гастроеюнопластика.

зависит от метода первичной резекции.

Дуоденоеюноанастомоз. Первый ряд Изоперистальтическая пластика заключает­ швов задней стенки.

ся во включении в пищеварение двенадцати­ перстной кишки и замедлении опорожняемос ти культи желудка. Впервые эту операцию применили Henley (1952), Soupault и Bucallle (1955). Они предложили включать двенадца­ типерстную кишку в пищеварение, не резеци­ руя желудочно-кишечного анастомоза, форми­ рование тонкокишечного трансплантата долж­ но соответствовать расстоянию между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой. После выделения культи желудка из окна брыжейки поперечной ободочной кишки вблизи гастро энтероанастомоза пересекают приводящую петлю (рис. 525, 526, 527) и ушивают наглу­ хо, не суживая просвета анастомоза. Отводя­ 531. Реконструктивная гастроеюнопластика.

щую петлю пересекают на нужном расстоянии Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов (рис. 528). Трансплантат проводят через окно задней стенки.

в брыжейке поперечной ободочной кишки и вшивают в бок двенадцатиперстной кишки (рис. 529—533). Проходимость кишечника вос­ станавливается анастомозом конец в конец по­ ложением трансплантата по Benedini — Hen­ ley. Методика этой операции заключается в том, что мобилизуют желудочно-кишечный анастомоз как и в методике Henley. Отводя­ щую петлю пересекают у анастомоза, конец ее, соединенный с желудком, инвагинируют. При­ водящую же петлю в зависимости от ее длины пересекают на расстоянии 5—10 см от гастро энтероанастомоза.

Конец приводящей петли, соединенной с га строэнтероанастомозом, вшивают в двенадца­ типерстную кишку, а оральный конец приводя­ щей кишки сшивают с отводящим концом то­ 532. Реконструктивная гастроеюнопластика.

щей кишки, восстанавливая этим проводимость Дуоденоеюноанастомоз. Шов передней кишечника (рис.534).

стенки анастомоза.

533. Реконструктивная гастроеюнопластика.

Дуоденоеюноанастомоз. Второй ряд швов.

534. Антиперистальтическая гастроеюнопла­ стика.

ностика забрюшинных разрывов основывается Различные методики оперативных вмеша­ на так называемой триаде Laffite (1934): за­ тельств приведены в схемах при демпинг-син­ брюшинных гематомах, эмфиземе, желто-зеле­ дроме на рис. 535, синдроме приводящей киш­ ной окраске заднего листка брюшины. Иногда ки (рис. 536) при пептических язвах после ре­ имеется налицо лишь обширная забрюшинная зекции желудка и рецидивах после ваготомий гематома, распространяющаяся на корень (рис. 537), брыжейки поперечной ободочной кишки, впра­ во и вниз по забрюшинному пространству, пра­ вому боковому каналу до малого таза. В та­ Операции при разрывах ких случаях для исключения разрыва кишки двенадцатиперстной кишки необходимо произвести ревизию двенадцати­ перстной кишки.

Закрытые повреждения двенадцатиперстной Для доступа к двенадцатиперстной кишке кишки, особенно внебрюшинные, относятся к производят мобилизацию ее по Кохеру — редким, но очень тяжелым повреждениям.

Клермону. Края разрыва кишки иссекают Обычно повреждения двенадцатиперстной (рис. 538) и рану ушивают двух- или трех­ кишки возникают в результате ушиба брюш­ рядным швом (рис. 539). При полном разрыве ной стенки в месте расположения кишки. Час­ накладывают анастомоз конец в конец. При тота повреждений различных участков кишки обширных травмах, сомнениях в надежности неодинакова: верхняя горизонтальная часть — швов накладывают гастроэнтероанастомоз, ко­ 14,8%, верхний изгиб — 5,9%, нисходящая торый особенно показан из-за опасности воз­ 27,9%, нижний изгиб — 16,1%, нижняя гори­ никновения последующих стенозов двенадца­ зонтальная часть — 35,3% (А. В. Ефремов и типерстной кишки. При обширных размозже К. Д. Эристави, 1969). Большая частота по­ ниях выполняют резекцию участка кишки с вреждений нижней горизонтальной части объ­ последующим дуоденодуоденоанастомозом и ясняется ее расположением на позвоночнике.

гастроэнтероанастомозом.

Основным методом лечения является хирур­ Donovan и Hagen (1966) делят всех больных гическое вмешательство. Операционная диаг- с разрывом двенадцатиперстной кишки на две группы: 1) без сопутствующей травмы подже­ лудочной железы и 2) с травмой поджелудоч­ < ной железы или очень тяжелой травмой две­ надцатиперстной кишки. У больных первой группы применяли ушивание места поврежде­ 537. Операции при пептических язвах соустья.

ния, гастростомию с проведением трубки в I — пептическая язва после гастроэнтеростомии:

1—резекция с ваготомией по Бильрот I;

2— ре­ двенадцатиперстную кишку, дренирование зекция с ваготомией по Бильрот II с сохранением брюшной полости. Во второй группе авторы соустья;

3— резекция желудка по Бильрот II.

выполняли целый комплекс вмешательств, на­ II — пептическая язва после резекции по Бильрот правленных на снижение функции поджелу­ II: 1 —резекция желудка с ваготомией по Биль­ дочной железы и предоставление покоя две­ рот 1;

2— резекция с ваготомией по Бильрот II;

3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией;

надцатиперстной кишке — defunctionalisation 4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот duodenum, а именно стволовую ваготомию и ан II;

5, 6 — операция Нисена.

трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по III — желудочно-ободочный свищ;

1 — тройная Ру, дуоденостомию на катетере, дренирование резекция;

2 — тройная резекция с гемиколэкто брюшной полости. Эта операция получила в мией (операция Поше);

3 — двойная резекция с сохранением анастомоза. литературе название «дивертикулизация две­ IV — пептическая язва после ваготомий с дрени­ надцатиперстной кишки по Donovan — Ha­ рующей операцией;

резекция, желудка.

gen». Стволовая ваготомия применяется не V — пептическая язва после резекции по Бильрот столько для профилактики пептической язвы, 1:1 — резекция желудка по Бильрот 11;

2 — резек сколько для подавления функции поджелудоч иия желудка на выключение.

538. Разрыв двенадцатиперстной кишки. 539. Ушивание разрыва двенадцатиперстной кишки.

540. Операция Донована — Хагена при тяжелых разрывах двенадцати­ перстной кишки.

ной железы. При локализации повреждения в области фатерова соска авторы дополнительно накладывали холедохо- или холецистостому (рис. 540).

Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после ди­ вертикулов толстого кишечника.

Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы две­ надцатиперстной кишки (Perry, Shaw, 1894).

Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки (рис. 541). Приобретенные дивертикулы лока­ лизуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, т. е.

в наиболее слабых местах кишечной стенки и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой.

Показания к хирургическому лечению долж­ ны ставиться индивидуально. При этом нужно принимать во внимание трудности обнаруже­ ния и выделения дивертикулов двенадцатипер­ стной кишки, возможность тяжелых послеопе­ рационных осложнений (панкреатит, перито­ нит, образование дуоденального свища, повре­ ждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока). Эти факторы и яв­ ляются причиной сдержанного отношения к хирургическому вмешательству при диверти­ кулах двенадцатиперстной кишки.

Показания к оперативному лечению дивер­ тикулов (по А. А. Алексеенко) делятся на:

1) абсолютные — при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация), 2) условно абсолютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключить, 3) относи­ тельные — при выраженной картине диверти кулита, малоэффективного лечения и выра­ женной склонности к прогрессивному течению заболевания.

тикула внутрь двенадцатиперстной кишки (рис. 542).

Операция резекции дивертикула включает в себя следующие моменты: широкую мобилиза­ цию двенадцатиперстной кишки и головки под­ желудочной железы по Кохеру — Клермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении диверти­ кула возникают затруднения в обнаружении его. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку.

Поиски и выделение дивертикула возможны также с помощью приема McLean (1927). Про­ изводится дуоденотомия и дивертикул выде­ ляется на пальце. После обнаружения и выде­ ления дивертикула его обычно резецируют. Ре­ зекция дивертикула может быть выполнена как при помощи УКД-60 (рис. 543), так и обыч­ ным способом с пережиманием ножки дивер­ тикула зажимом, отсечением над ним дивер­ тикула и ушиванием стенки кишки непрерыв­ 543. Резекция дивертикула с помощью УКЛ.

ным кетгутовым швом и последующими узло­ Второй ряд швов.

ватыми шелковыми или капроновыми швами.

Для определения отношения дивертикула к большому дуоденальному соску иногда прихо­ дится вскрывать просвет кишки или вводить Для оперативного лечения дуоденальных ди­ зонд в общий желчный проток. При близкой вертикулов применялись следующие операции: локализации к общему желчному протоку, на­ резекция дивертикула, в том числе с резекци­ личии желтухи или Рубцовых изменений в ей желудка по Бильрот II на выключение ди­ сфинктере Одди выполняют сфинктеротомию вертикула, инвагинация дивертикула, выклю­ или накладывают холедоходуоденоанастомоз.

чение дивертикула с помощью гастроэнтеро- При локализации дивертикула в поверхност­ стомии, дивертикулопепсия (подшивание ди­ ных слоях ткани поджелудочной железы воз­ вертикула к стенке двенадцатиперстной кишки можно рассечение ткани железы с выделением выше места его сообщения с просветом киш­ и резекцией дивертикула и последующим уши­ ки), дивертикулоеюностомия (Hanke, 1932), ванием рассеченной поджелудочной железы трансдуоденальный кюретаж (Finney). (Kole, Muller, 1967).

В настоящее время операциями выбора яв­ После резекции дивертикула необходимо в ляются первые две операции. Остальные опе­ течение 3—4 дней производить отсасывание рации имеют лишь исторический интерес. содержимого двенадцатиперстной кишки, для Инвагинация дивертикула, ранее часто при­ чего на операционном столе через нос в нее меняемая операция, заключается в обнажении вводят тонкий зонд. При травмировании ткани и выделении дивертикула и наложении кисет­ поджелудочной железы проводят профилакти­ ных швов на дивертикул и у основания его ку панкреатита (трасилол, атропин и другие (в количестве от 1 до 3) и погружении дивер­ средства).

Содержание Предисловие.,, :., -......,. „..... Операции на пищеводе Анатомический очерк пищевода,,....,. Повреждения и разрывы пищевода. Атрезии пищевода, Дивертикулы пищевода Нервно-мышечные заболевания пищевода Ахалазия кардии Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Короткий пищевод, рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры пищевода Доброкачественные опухоли и кисты пищевода Операции при раке пищевода. -.- Рак кардии и нижней трети пищевода Инвагинационные анастомозы Рак средней трети пищевода Пластика пищевода Кожная пластика пищевода Пластика пищевода тонкой кишкой Эзофагопластика пищевода желудком.. Внутригрудная пластика пищевода желудком Создание искусственного пищевода из толстой кишки.... Внутриплевральная пластика пищевода Внутригрудная сегментарная пластика пищевода Оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипер тензии Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке Оперативные доступы Швы на желудочно-кишечном тракте Гастростомия Гастротомия, Пилоропластика Ушивание перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки Гастроэнтероанастомоз -. Анатомо-физиологические предпосылки к резекции желудка. •. Резекция желудка Мобилизация желудка при резекции его по поводу язвы... Мобилизация желудка при раке Резекция желудка по Бильрот I Резекция желудка в модификации А. А. Шалимова.... Резекция желудка со вставкой по Куприянову — Захарову.. Резекция желудка по Бильрот II — Финстереру Желудочно-кишечный анастомоз Селективная желудочная ваготомия Селективная ваготомия обкладочных клеток или селективная проксимальная ваготомия..... Ваготомия с дренирующей операцией Селективная ваготомия с экономной резекцией желудка или антрумэктомией Операции при постгастрорезекционных синдромах Операции при разрывах двенадцатиперстной кишки Операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки.... ШАЛИМОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ ПОЛУПАН ВИТАЛИИ НИКОЛАЕВИЧ Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке Редактор К- С. Симонян Технический редактор 3. А. Романова Корректор 3. П. Бабуева Художественный редактор Н. А. Гурова Переплет, суперобложка художника В. А. Асерьянца Сдано в набор 7/1 1974 г. Подписано к печати 21/XI 1974 г. Формат бумаги 84 X 108'/i6- 19,00 печ. л. (условных 31,92 л.). 26,11 уч.-изд. л. Бум.

офсетная.

Тираж 8700 экз. МН-35.

Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6.

Заказ 3—3140. Головное предприятие республиканского производственного объединения «Полиграфкнига» Госкомиздата УССР, Киев, ул. Довженко, 3.

Цена 4 р. 07 к.

Pages:     | 1 | 2 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.