WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ШАЛИМОВ Александр Алексее­ ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-коррес­ 1937 г. рожд., кандидат медицин­ пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный со­ деятель науки, ...»

-- [ Страница 2 ] --

нии больного на правом боку производят косо рассекали диафрагму от места прикреп­ торакотомию в седьмом межреберье слева от ления ее к ребрам до пищеводного отверстия угла лопатки до реберной дуги и ниже на (рис. 164). Следующим этапом операции была 2 см, послойно рассекают ткани и реберную резекция нижней трети пищевода и кардии дугу с иссечением ее части в 1,5—2 см для с наложением пищеводно-желудочного ана­ лучшего последующего сближения и сопостав­ стомоза в плевральной полости. На основании ления. Плевральная полость хорошо раскры­ собственных экспериментов Garlock устано­ вается, особенно широкий доступ получается вил, что дно желудка подвержено нарушениям в нижнем углу раны у диафрагмы. Рассекают кровообращения после резекции пищевода и медиастинальную плевру и выделяют нижний поэтому считал необходимым удалять его отдел пищевода. Пересекают левую ножку (рис. 165, 166). Пищеводно-желудочный ана­ диафрагмы (рис. 171) и в результате высво­ стомоз накладывали у большой кривизны бождается кардиальный отдел желудка в от­ (рис. 167). верстии диафрагмы, чему способствует подъем Предложенный Ohsawa доступ Garlock опу­ краев диафрагмы в области пищеводного от­ бликовал вновь в 1946 г., полностью воспро­ верстия лапаротомными крючками. Затем пе­ изведя его. В литературе в последующем ресекают желудочно-селезеночную связку с стали именовать этот способ — способом Оса­ короткими желудочными артериями, выделяют ва Гарлок. левую желудочную артерию и пересекают Kuffner (1904), Sauefbruch (1905) предложи­ ли поэтапный абдомино-торакальный доступ.

В первый этап производят лапаротомию, в слу­ чае операбельности после ревизии производят мобилизацию кардии, а во второй — после окончания лапаротомии — трансторакальным доступом слева с рассечением диафрагмы вы­ деляют дно желудка, резецируют пораженную часть и накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (при помощи пуговки Мерфи).

А. А. Шалимов модифицировал этот способ и стал выполнять в момент лапаротомии с мо­ билизацией желудка и пересечение левой нож­ ки диафрагмы (рис. 168). Затем брюшную по­ лость зашивают. Вскрывает левую плевраль­ ную полость в седьмом межреберье, моби лизовывая нижнегрудной отдел пищевода (рис. 169). Дно желудка выводит в грудную 163. Операция по Осава — Гарлоку.

полость без дополнительного разреза в диа­ Схема кожного разреза.

164. Операция по Осава — Гарлоку.

Диафрагмотомия.

165. Операция по Осава — Гарлоку.

Пересечение пищевода.

166. Операция по Осава — Гарлоку. Законченный вид операции.

167. Операция по Осава — Гарлоку. Вид удаленного препарата.

168. Резекция кардии комбинированным доступом. Пересечение левой ножки диафрагмы.

169. Резекция кардии комбинированным доступом. Выделение пораженного участка пищевода.

172. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху — Шалимову. Мобилизация кардии.

173. Резекция пищевода и кардии торакальным доступом по Зауэрбруху — Шалимову. Законченный вид операции.

174. Резекция нижней трети пище­ вода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову.

Рассечение диафрагмы.

175. Резекция нижней трети пищево­ да и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Мо­ билизация пищевода.

176. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Резекция пораженного участка.

177. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом, по А. А. Шалимову. Пищеводно-желудочный анастомоз.

а—г — этапы наложения пищеводно-желудочного соустья.

178. Резекция нижней трети пищевода и кардии комбинированным доступом по А. А. Шалимову. Законченный вид операции.

у места отхождения (рис. 172). Дополнитель­ водного отверстия. Плевральную полость уши­ но мобилизуют желудок путем пересечения вают послойно с подведением круглого резино­ желудочно-ободочнои связки, сохраняя пита­ вого дренажа к месту анастомоза, но без ние желудка за счет правых желудочной и соприкосновения с последним.

желудочно-сальниковой артерии. Желудок из­ Резекция кардии и нижней трети пищевода влекают в плевральную полость. Отступя от комбинированным торакоабдоминальным до­ опухоли на 5 см, пищевод берут на зажим Фе­ ступом (по А. А. Шалимову). Эта операция дорова и пересекают. Кардиальный отдел выполняется при опухолях кардиоэзофагаль желудка резецируют при помощи УКЛ-60 ной зоны, распространяющихся выше ножек с соблюдением принципов радикализма. диафрагмы.

Культю желудка ушивают вторым рядом се­ Техника операции следующая. Больного ро-серозных швов, больше у малой кривизны укладывают на спину с подложенным под ле­ и частично у большой (2—3 шва). Формируют вую половину грудной клетки валиком и при­ пищеводно-желудочный анастомоз с инвагина­ поднятой на весу левой рукой. Намечают раз­ цией линии швов с помощью П-образных швов. рез грудной клетки по седьмому межреберью Желудок фиксируют дополнительно к окру­ до угла лопатки. Вначале разрезом по краю жающему связочному аппарату пищевода и левой прямой мышцы живота до уровня пупка медиастинальной плевре (рис. 173). Затем вскрывают брюшную полость и производят его подшивают к краям диафрагмы у пище­ ревизию. В случае операбельности опухоли производят мобилизацию проксимальной поло­ с одномоментной пластикой желудком право­ вины желудка с сохранением правых его сосу­ сторонним доступом — операцию Льюиса в мо­ дов. Затем рассекают реберную дугу и вскры­ дификации А. А. Шалимова. Однако возможно вают грудную клетку. применение методики внутригрудной пластики При комбинированном доступе мы не про­ желудком по Lewis и загрудинной — по изводим широкой диафрагмотомии, а ограни­ Waddell, 3) в случаях, когда особенности кро­ чиваемся экономным срединным рассечением воснабжения желудка не позволяют выпол­ диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см нить эту операцию и имеется значительно с сохранением разветвлений диафрагмального распространенный рак пищевода, требующий нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич- удаления не только средней, но и нижней ность операции и, кроме того, не выключает трети — применяем удаление пораженного левую половину диафрагмы из акта дыхания, участка пищевода с одновременной внутри­ что бывает при широком ее рассечении. Затем грудной пластикой пищевода правой полови­ начинают внутригрудной этап операции. Лег­ ной толстой кишки с сохранением илео-це кое отводят в сторону, рассекают медиасти- кального угла;

4) в случаях, когда имеется нальную плевру над пищеводом. Пищевод небольшая опухоль пищевода, не выходящая с опухолью остро и тупо выделяют до уровня за пределы его стенки, а особенности крово­ нижней легочной вены (рис. 175), пересекают снабжения желудка не позволяют применять блуждающие нервы. Мобилизованный желу­ пластику пищевода желудком, применяем док извлекают в плевральную полость и про­ сегментарную толстокишечную пластику с шивают с помощью УКЛ-60, отступя от види­ участком подвздошной кишки по А. А. Шали­ мого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием мову.

желудочной трубки по большой кривизне. На В настоящее время все хирурги выполняют пищевод накладывают зажим Федорова и опу­ операцию Торека, однако, в отличие от ориги­ холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Фор­ нальной методики Торека, используют право­ мируют инвагинационный пищеводно-желудоч- сторонний доступ.

ный анастомоз, который располагают в заднем Резекция пищевода по Тореку. Правосторон­ средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают няя торакотомия по пятому — шестому межре листками медиастинальной плевры так, чтобы берью (рис. 179—183). Легкое отводят кпе­ она удерживала культю желудка, ослабляя реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желу­ плевру, перевязывают и пересекают непарную док фиксируют в пищеводном отверстии диа­ вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью фрагмы, что также уменьшает натяжение выделяют на всем протяжении с клетчат­ швов анастомоза и предупреждает перемеще­ кой средостения и лимфатическими узлами ние кишечных петель в плевральную полость. (рис. 186—188). Во время выделения пищево­ Вслед за этим рану ушивают, дренируя плев­ да проводят тщательный гемостаз и макси­ ральную полость. мально щадят блуждающие нервы. Под купо­ лом плевры и над диафрагмой надсекают мы­ шечную оболочку пищевода до слизистой обо­ Рак средней трети пищевода лочки (рис. 189—190), последнюю перевязы­ Из большого количества операций, приме­ вают и пищевод с опухолью отсекают няемых для лечения рака среднегрудного от­ (рис. 191). Дополнительно накладывают швы дела пищевода, мы в настоящее время при­ на мышечную оболочку, погружая культю меняем следующие операции: 1) у пожилых слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную ослабленных больных применяем операцию клетку дренируют (рис. 194) и ушивают. Про­ Торека с последующей эзофагопластикой тол­ изводят шейную медиастинотомию, извлекают стой кишкой во второй этап;

2) у относитель­ культю (рис. 195) или весь пищевод с опу­ но молодых, достаточно крепких больных вы­ холью, если ранее не резецирован, резеци­ полняем резекцию грудного отдела пищевода руют его и формируют эзофагостому (рис. 196).

179. Операция Торека. Линия кожного разреза. 180. Операция Торека. Схема доступа.

181. Операция Торека. Торакотомия. Кожный разрез.

182. Операция Торека. Торакотомия. Пересечение мышц.

183. Операция Торека. Торакотомия. Рассечение межре­ берных мышц.

184. Операция Торека. Вид плевральной полости.

185. Операция Торека. Пересечение непарной вены.

186. Операция Торека. Рассечение медиастинальной плевры.

187. Операция Торека. Мобилизация пищевода.

188. Операция Торека. Выделение опухоли.

189. Операция Торека. Пересечение пищевода.

190. Операция Торека. Прошивание слизистой оболочки пищевода.

191. Операция Торека. Перевязка слизистой оболочки пищевода.

192. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

193. Операция Торека. Ушивание мышечной оболочки пищевода.

194. Операция Торека. Вид средостения после удаления грудного отдела пищевода.

195. Операция Торека. Подшивание культи пищевода к мышцам шеи.

196. Операция Торека. Формирование эзофагостомы.

197. Операция Торека. Законченный вид операции.

198. Операция Льюиса. Пересечение правой ножки диафрагмы.

199. Операция Льюиса. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.

200. Операция Льюиса. Выведение желудка в плевральную полость.

В заключение производят лапаротомию, реви­ ющих нервов к воротам легкого. Мобилизо­ зию кардии, малого сальника, печени и накла­ ванный желудок извлекают в грудную по­ дывают гастростому по Кадеру (рис. 197). лость (рис. 200). Пищевод пересекают над Операция по Льюису. Первый этап — лапа- кардией и инвагинируют (рис. 201—203). Ре­ ротомия. Желудок мобилизуют с сохранением зецируют пораженный участок пищевода и правых сосудов. При поражении селезеночных накладывают пищеводно-желудочный анасто­ и супрапанкреатических лимфатических узлов моз (рис. 204—208). Для уменьшения растя­ мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной жения желудка его подшивают к краям плев­ железы. Перевязывают левую желудочную ры. Наиболее высоко расположенную часть артерию. Производят пальцевое расширение желудка фиксируют к куполу плевры, окуты­ пищеводного отверстия диафрагмы и выпол­ вая пищевод желудком (рис. 209).

няют пилоропластику. В отличие от Lewis Одной из причин неблагоприятных исходов А. А. Шалимов выполняет пилоропластику ис­ после операции является расхождение швов сечением части мышечного жома привратника пищеводно-желудочного анастомоза вслед­ и пересекает правую ножку диафрагмы ствие недостаточности кровоснабжения дна (рис. 198, 199). Брюшную полость ушивают. желудка. Как показывают исследования ряда Больного укладывают на левый бок и произ­ авторов (А. И. Решетов, 1961;

А. А. Русанов, водят правостороннюю торакотомию по пятому 1962), в 25—30% случаев отмечается недоста­ межреберью. Рассекают медиастинальную пле­ точное кровоснабжение дна желудка. В связи вру, перевязывают непарную вену. Выделяют с этим Б. А. Королев и А. А. Шалимов предло­ пищевод с опухолью, уделяя внимание крово­ жили следующую модификацию.

снабжению сохраняемой части. Наилучшие ус­ Операция Льюиса в методике Шалимова.

ловия для этого имеются на уровне дуги аорты. Производят лапаротомию по средней линии.

Следует стремиться сохранить ветви блужда­ Мобилизуют желудок с сохранением крово 201. Схема операции Льюиса. Места пересечения пищевода.

202. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Места пересечения пищевода и желудка.

203. Схема операции Льюиса. Место наложения пищеводно-желудоч ного анастомоза.

204. Схема операции Льюиса в модификации А. А. Шалимова.

205. Операция Льюиса. Пищеводно-желу- 206. Операция Льюиса. Формирование зад дочный анастомоз. Задний ряд серозно- ней губы анастомоза.

мышечных швов.

207. Операция Льюиса. Швы на переднюю 208. Операция Льюиса. Передний ряд губу анастомоза. се розно-мышечных швов.

209. Операция Льюиса. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

210. Операция Льюиса в модификации А. А. Шалимова. Фиксация медиастинальной плевры к желудку.

желудка (см. рис. 201). Танталовые швы пе снабжения его за счет правых желудочных ар­ ритонизируют серо-серозными швами, в основ­ терий. Пересекают правую ножку диафрагмы ном по малой кривизне и на 1—2 см по боль­ (см. рис. 198, 199).

шой, оставляя место для наложения анасто­ Брюшную полость ушивают. Вскрывают моза с пищеводом (см. рис. 204). Располагая правую плевральную полость по пятому меж желудочную трубку в заднем средостении, на­ реберью от угла лопатки до реберной дуги.

кладывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Рассекают медиастинальную плевру. Перевя­ При этом обязательно формируют инвагина зывают и пересекают непарную вену. Выде­ ционный анастомоз для профилактики реф ляют на 6—7 см выше и ниже опухоли пище­ люксэзофагита. Для этого накладывают сероз вод. В грудную клетку извлекают желудок номышечные швы, отступя 2—2,5 см от краев (см. рис. 200). Пищевод отсекают не над кар разреза пищевода и желудка. Второй ряд на­ дией, а с помощью УКЛ-60 резецируют часть кладывают с завязыванием узелков внутрь про­ кардии и дно желудка, выкраивая таким обра­ света анастомозируемых органов (рис. 210).

зом желудочную трубку из большой кривизны Большой вклад в разработку методов опе­ ративного лечения рака грудного отдела пи­ щевода внес Nakayama. В 1954 г. он разра­ ботал комбинированный правосторонний то ракоабдоминальный доступ.

Методика Накаямы. Разрезом по пятому межреберью (рис. 211) вскрывают грудную клетку, пересекают реберную дугу и разрез продолжают по средней линии до пупка. Вы­ деляют пищевод, пересекают выше опухоли.

Часть пищевода с опухолью выводят через диафрагмальное отверстие в брюшную по­ лость и отсекают от желудка. Мобилизован­ ный желудок проводят через расширенное пи­ щеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, где и накладывают пищеводно-желу дочный анастомоз (рис. 212).

Методика Киршнера — Вадела. О. М. Ави­ лова (1964) широко применяла в клинике при раках средней и верхней трети пищевода резек­ цию пищевода с одновременной пластикой же­ лудком, проведя его загрудинно.

Техника операции следующая. Правосторон­ няя задне-боковая торакотомия. Перевязывают и пересекают непарную вену. После мобили­ зации пищевод прошивают УКЛ-60 у кардии и под куполом плевры, и грудной отдел его иссекают. Грудную клетку дренируют и уши­ вают. Производят верхнесрединную лапаро томию (рис. 213). Мобилизуют желудок. Плас­ тику целым желудком применяют при нали­ чии и достаточной ширине анастомозов между левой и правой желудочно-сальниковыми арте­ риями. Левую желудочную артерию перевязы­ вают ниже развилки. На шее слева обнажают пищевод, конец извлекают из грудной полости.

За грудиной делают канал (рис. 214—216) и в него вводят дно желудка. Накладывают ана­ стомоз между дном желудка и пищеводом (рис. 217—224). Раны на шее и брюшной по­ лости ушивают.

А. Г. Савиных (1943) разработал ориги­ нальную методику удаления грудного отдела пищевода без вскрытия плевральной полости с последующей внутримедиастинальной плас­ тикой его тонкой кишкой.

211. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ ракальным доступом по Накаяма.

Линия разреза.

212. Резекция средней трети пищевода комбинированным абдоминально-то­ ракальным доступом по Накаяма.

Законченный вид операции.

213. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киригнеру — Авиловой. Кож­ ные разрезы.

214. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру— Авиловой. Моби­ лизация желудка. 'Формирование тоннеля.

215. Резекция пищевода с одномомент­ ной загрудинной пластикой желуд­ ка по Киршнеру — Авиловой. Фор­ мирование тоннеля в области шеи.

216. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Схема образования загрудинного тоннеля.

217. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Начало формирования шейного пищеводно желудочного анастомоза.

218. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Первый ряд серозно мышечных швов.

219. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Вскрытие просвета пищевода.

220. Резекция пищевода с одномоментной загрудинной пластикой желудка по Киршнеру — Авиловой. Швы на заднюю губу анастомоза.

223. Резекция пищевода с одномоментной за- 224. Резекция пищевода с одномоментной за грудинной пластикой желудка по Кирш- грудинной пластикой желудка по Кирш неру — Авиловой. Второй ряд швов на неру — Авиловой. Окончательный вид переднюю губу соустья. операции.

225. Резекция грудного отдела пищевода с одномоментной пластикой по Са­ виных.

а — выделение пищевода со стороны брюшной полости;

б — выделение пищевода со стороны шеи;

в — проведение тонкой кишки в заднее средостение;

г — окончательный вид операции.

Техника операции Савиных следующая Пластика пищевода (рис. 225). После лапаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную Кожная пластика пищевода диафрагмокруротомию. Для достижения этой цели вначале прошивают, перевязывают и пе­ Впервые попытку создания искусственного ресекают нижнюю диафрагмальную вену. Ди­ пищевода из кожи предпринял Bircher (1894), афрагму рассекают по средней линии на 6— который образовал кожную трубку от левой 7 см. подчелюстной области до левой реберной дуги Пересекают обе ножки диафрагмы. При и стремился соединить ее с желудком и шей­ этом следует помнить о близком предлежании ным отделом пищевода.

плевральных синусов и пересекать ножки Rovsing предложил вначале накладывать диафрагмы по частям, отодвигая плевральные фистулы на желудок и пищевод с последую­ синусы латерально. После этого берут абдо­ щим включением их в кожную трубку, отка­ минальный отдел пищевода на держалку и завшись сшивать кожную трубку непосред­ производят двустороннюю ваготомию. Затем ственно с пищеводом и желудком. Желудоч­ с помощью специальных медиастинальных ная фистула до конца соединения кожной крючков различных размеров и пищеводных трубки с пищеводной фистулой служила одно­ ложек выделяют пищевод с окружающей временно и для питания.

клетчаткой и лимфатическими узлами из В. Р. Брайцев предложил раневую поверх­ средостения. Выделяя пищевод и постепенно ность над сшитой кожной трубкой в области вводя медиастинальные крючки больших раз­ стомы закрывать не за счет натяжения кожи меров, выделяют пищевод несколько выше краев раны, а покрывать перемещенными кож­ бифуркации трахеи. После этого мобилизуют ными лоскутами на ножке, взятыми на шее и начальный отдел тонкой кишки для тонкоки­ груди. Это, по мнению автора, улучшает за­ шечной пластики, перевязывая 3—4 мезенте- живление и срастание кожной трубки в этих риальных радиальных сосуда. Длина кишки по местах.

брыжейке достигает 30 см. Затем производят Окончательно методика Бирхера — Ровзин шейную медиастинотомию. Рану углубляют по га — Брайцева выполняется следующим обра­ направлению к пищеводу. Последний выде­ зом. Вначале формируют кожную трубку ляют, максимально щадя возвратный нерв. на передней поверхности грудной стенки Выделение пищевода производят так же, как (рис. 226). Производят два продольных парал­ и снизу, применяя медиастинальные крючки лельно идущих разреза кожи и подкожной под контролем зрения тупым и острым пу­ клетчатки до фасции. Разрез начинают от вы­ тем. резки грудины до мечевидного отростка. Раз­ Закончив выделение пищевода, операцию резы делают в области грудины с расстоя­ продолжают со стороны брюшной полости. нием между ними 5—8 см. Мобилизуют кожу Надсекают пищевод на месте перехода его в с подкожной клетчаткой, края кожи заворачи­ желудок до слизистой оболочки, прошивают, вают внутрь эпителиальной поверхности. Под­ перевязывают, отсекают. Культю слизистой по­ кожную клетчатку сшивают кетгутовыми шва­ гружают серозно-мышечными швами. К куль­ ми. Дефект кожи над кожной трубкой закры­ те пищевода фиксируют петлю тонкой кишки, вают латеральными отсепарованными кожны­ предназначенную для пластики, и, потягивая ми краями (рис. 227). Если края кожи не на­ за пищевод, извлекают его через шейную рану тягиваются, то следует сделать послабляющие вместе с тонкой кишкой. разрезы.

Накладывают на шее пищеводно-кишечный По прошествии месяца после первого этапа анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем накладывают пищеводную и желудочную в углу раны. стомы.

В заключение операция заканчивается нало­ Выделяют шейный отдел пищевода и выво­ жением гастроеюностомы. дят на поверхность шеи. Накладывают фарин 226. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Формирование кожной трубки.

227. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Выкраивание лос­ кутов в области фистул.

228. Кожная эзофагопластика по Бирхеру — Ровзингу — Брайцеву. Окончательный вид операции.

229. Способы замыкания верхнего конца пи­ щеводной и кишечной фистул по Юдину.

а — в — этапы операции.

230. Способы замыкания верхнего конца пи­ щеводной и кишечной фистул по Юдину.

а—г — этапы операции.

гостому. Затем вскрывают брюшную полость, Сонные артерии сохраняют с обеих сторон.

выводят переднюю желудочную стенку в рану Пересекают перешеек щитовидной железы.

и подшивают в виде конуса к брюшине. Вскры­ Долю железы на стороне операции удаляют, вают желудок и края стенки желудка сши­ После отделения трахеи от пищевода сзади ее вают с краями кожи. пересекают ниже перстневидного хряща.

В третий этап кожную трубку соединяют В трахею проводят интубационную трубку.

с пищеводом и желудком одновременно или в Гортань и глотку отделяют от превертебраль два этапа (рис. 228). ной фасции до подъязычной кости. В глотке Кожная пластика также применяется для ниже надгортанника делают поперечный раз­ соединения фистул пищевода и кишки при ки­ рез и открывают заднюю стенку глотки, что шечной пластике. В 1930 г. А. Н. Покотило позволяет определить уровень отсечения глот­ предложил для соединения фистул пищевода ки вверху. Пищевод экономно пересекают вни­ и кишки, находящихся на том или ином рас­ зу. Препарат удаляют в одном блоке. После стоянии друг от друга, выкраивать языкооб- остановки кровотечения начинают реконструк­ разный кожный лоскут ниже нижней фистулы тивный этап операции. Лоскут кожи уклады­ с включением последней в этот лоскут. Лос­ вают на превертебральную фасцию и подши­ кут сшивают в виде трубки эпителием внутрь вают к ней несколькими швами. Верхний и проводят через тоннель до верхней фистулы, край кожного лоскута сшивают вверху с глот­ где и соединяют с последней. Этот способ он кой сзади, сбоку и спереди. Затем лоскут ана успешно осуществил на одном больном. стомозируют с пищеводом и при этом для уве­ При близко расположенных фистулах личения просвета иссекают эллиптический С. С. Юдин производил кожный разрез, окай­ участок кожи. После завершения этого этапа мляющий обе фистулы, отступя от края на раневую поверхность лоскута укрывают по 1,5 см (рис. 229), отсепаровывал края и сши­ возможности за счет смещения бокового лоску­ вал их над фистулами эпидермальной поверх­ та. Остающийся дефект укрывают с помощью ностью внутрь;

на образовавшийся кожный де­ свободного кожного лоскута. В желудок про­ фект перемещал образованные языкообразные водят дуоденальный зонд. Формируют трахео лоскуты на ножке. стому. Питание через зонд начинают через 3— Если свищ шейного отдела пищевода и верх­ 4 дня после операции. Через 5 недель закры­ него конца трансплантата находится на рас­ вают продольную борозду в кожном пищеводе стоянии 6—7 см друг от друга, то С. С. Юдин путем выкраивания кожных лоскутов с обеих в таких случаях рекомендовал произвести сторон от нее. В тех случаях, когда сохра­ окаймляющий разрез кожи вокруг свищей, за­ няется гортань или имеется небольшая опу­ вернуть и сшить над ними мобилизованные в холь шейного отдела пищевода, восстанови­ их сторону края кожи. Кожный дефект устра­ тельный этап операции выполняют аналогич­ няют, сшивая боковые лоскуты с послабляю­ но. Кроме этой операции, для пластики при­ щими разрезами (рис. 230). меняют также боковые шейные и филатовские Кожную пластику шейного отдела пищевода лоскуты.

после фаринголарингоэзофагоэктомии выпол­ Многоэтапные операции с кожной пластикой няли большинство хирургов до сегментарной обычно длятся около 6 месяцев и сопровожда­ пластики по методике Вуки (1948) (рис. 231). ются летальностью до 20% (Ranger, 1964;

Выкраивают четырехугольный кожный лоскут Shaw, 1964).

с широким основанием справа или слева, вклю­ чающий подкожную клетчатку и платизму.

Пластика пищевода тонкой кишкой После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть кивательной мышцы, верхнюю ее часть В 1904 г. Wullstein опубликовал способ сохраняют, так как через нее обеспечивается образования искусственного пищевода из тон­ в значительной степени кровоснабжение лос­ кой кишки. Если учесть, что Bircher опубли­ ковал свой способ кожной пластики пищевода кута. Лоскут укрывают влажной салфеткой.

только в 1907 г., способ эзофагопластики, мя пластики проводят через гастростому опубликованный Wullstein, явился родоначаль­ (см. рис. 233).

ником тотальной пластики пищевода. Способ При этом способе меньше риска омертвле­ был разработан на трупах и в эксперименте.

ния кишки, меньше случаев медиастинита от Состоит он из трех этапов.

погружения аборального конца пищевода в В первый этап тощую кишку пересекают на средостение, как это имеет место при полном 30 см ниже трейцевой связки. Производят пересечении пищевода, исключается образова­ мобилизацию аборального конца кишки путем ние ретенционной кисты средостения.

надсечения брыжейки.

Недостатком этой пластики является дли­ После резекции около 15 см кишки ораль­ тельность и многоэтапность операций. Как ный конец вшивают в отводящий конец моби­ правило, образуются свищи, которые требуют лизованной кишки. Мобилизованную кишку повторных, подчас многих операций. В 1906 г.

проводят позади поперечной ободочной кишки Tavel описал выполненную им у 32-летнего и выводят под кожу груди. Во второй этап больного пластику пищевода резецированным образуется у левого края грудины кожная отрезком кишки на питающей его брыжейке.

трубка от II ребра до конца выведенной киш­ Мобилизованную кишку проводят позади по­ ки. Кожную трубку соединяют с выведенной перечной ободочной кишки, нижний конец от­ под кожу кишкой. В третий этап на шее обна­ резка вшивают в желудок, а верхний — в кож­ жают и пересекают пищевод. Желудочный ную рану. Непрерывность тощей кишки после конец зашивают и погружают, а оральный резекции участка ее восстанавливалась ана­ конец соединяют с кожной трубкой. Для пи­ стомозом между проводящим и отводящим тания больного в новообразованный пищевод концами.

через нос вводят зонд до выведенной под кожу В 1907 г. Roux при изучении кровоснабже­ кишки. Wullstein не считал нужным наклады­ ния тощей кишки обнаружил, что кишечные вать гастростомию, желудок в его способе артерии образуют несколько аркад, а от выключался из пищеварения (рис. 232).

последних отходят прямые тонкие веточки В 1911 г. Lexer опубликовал комбинирован­ к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что ный способ (рис. 233) пластики пищевода, где кишечные сосуды можно свободно пересечь в он соединил способ Ру и Вульштейна. Опера­ количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и ция им была начата в 1908 г. и закончена в таким образом произвести значительную мо­ 1910 г.

билизацию тощей кишки.

Методика заключалась в следующем: моби­ Roux оперировал девочку с Рубцовым сте­ лизуют кишку по Roux и проводят по Герцену нозом пищевода. Ниже трейцевой связки был в подкожный тоннель. Дистальный конец мо­ резецирован значительный участок петли с билизованной кишки вшивают в желудок. Не­ сохранением питающей его брыжейки. У при­ прерывность тощей кишки после резекции водящего конца, взятого для пластики участка участка ее для пластики восстанавливалась кишки, пересечены 4—5 кишечных артерий анастомозом бок в бок. Во второй этап от ниже сосудистой аркады с сохранением пита­ верхнего конца лежащей под кожей кишки до ния ее за счет других кишечных стволов середины шеи образуют кожную трубку, ниж­ у отводящего участка мобилизованной кишки.

ний конец которой соединяют с верхним кон­ Под кожей груди сделан тоннель, в него про­ цом мобилизованной кишки.

ведена до яремной впадины мобилизованная По сформировании кожной трубки, в третий кишка впереди поперечной ободочной кишки.

этап, обнажают пищевод и накладывают бо­ Отводящий конец мобилизованной кишки вшит ковую стому путем вшивания в кожный разрез в желудок. Непрерывность тощей кишки вос­ продольно рассеченного пищевода. В заклю­ становлена анастомозом с помощью пуговки чительный этап фистулу пищевода соединяют Мерфи. В верхний конец тощей кишки, лежа­ с верхним концом кожной трубки при помощи щий под кожей, был вставлен зонд для пита­ кожи шеи. Питание больного за все вре­ ния. В дальнейшем был обнажен шейный 232. Эзофагопластика по Вульштейну.

233. Эзофагопластика по Лексеру.

234. Схема операции Ру.

235. Схема операции по Ру — Герцену.

отдел пищевода, который был пересечен, же­ в решении проблемы создания искусственного лудочный конец зашит и погружен, а ораль­ пищевода надо отдать предпочтение русским ный сшит с верхним концом мобилизованной ученым, прежде всего хирургам Института кишки. В области анастомоза кишки с пище­ им. Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юди­ водом образовался свищ, закрыть который не ным. Принимая в основу методику Ру — Гер­ удалось. Пластика не была доведена до конца цена, хирурги благодаря ряду новых предло­ (рис. 234). жений добились блестящих результатов.

По методу Ру оперировали многие хирурги, Методика С. С. Юдина заключается в сле­ но все они терпели неудачу, главным образом дующем.

вследствие омертвения кишки от перегиба ее 1. Предварительная гастростомия из левого через поперечную ободочную кишку при пере­ параректального разреза для выведения боль­ полнении желудка, от медиастинита при нало­ ного из тяжелого состояния.

жении кишечно-пищеводного анастомоза. 2. Производят мобилизацию петли тощей В 1908 г. на VII съезде российских хирургов кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связ­ А. П. Герценом впервые в мире был демон­ ки путем дугообразного разреза брыжейки на стрирован законченный антеторакальный ис­ 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды кусственный пищевод. Он изменил технику выделяют и перевязывают изолированно операции Ру, разбив операцию на три этапа: (рис. 236). Проводящий конец кишки вши­ в первый этап производится мобилизация вают в отводящий конец мобилизованной кишки по Ру с пересечением приводящего кон­ кишки конец в бок. Специальным кольцевид­ ца мобилизованной кишки. Приводящий конец ным расширителем образуют тоннель под ко­ тощей кишки вшивают в отводящую часть жей груди до нижней челюсти, в которой про­ мобилизованной кишки. Мобилизованную киш­ водят мобилизованную петлю тощей кишки, ку проводят в отверстие, сделанное в брыжей­ располагающуюся в большинстве случаев впе­ ке поперечной ободочной кишки и желудочно- реди поперечной ободочной кишки.

ободочной связки. Под кожей делают тоннель 3. Через 6—15 дней после первого этапа до середины шеи и в него проводят мобили­ операции накладывают анастомоз между мо­ зованную кишку. билизованной кишкой и пищеводом бок в бок Во второй этап выделяют впереди желудка (рис. 237).

мобилизованную кишку, пересекают только В тех случаях, когда невозможно вывести кишечную трубку без повреждения питающей кишку на нужное расстояние, для непосред­ брыжейки. Оральный конец кишки вшивают ственного соединения с пищеводом на кишку в желудок. Дистальный конец мобилизован­ и пищевод накладывают стомы, при этом на ной кишки резецируют на протяжении 20 см пищевод — боковую стому.

и зашивают наглухо. Весьма оригинальную операцию по улучше­ В третий этап разрезом на шее выделяют нию кровообращения мобилизованной кишки и пересекают пищевод, аборальный конец за­ выполнил П. И. Андросов в 1950 г. При по­ шивают наглухо и погружают, а оральный мощи аппарата для сшивания сосудов он про­ сшивают с мобилизованной кишкой (рис. 235). изводил анастомоз между вторым радиарным Испытав способ Ру — Герцена, многие хи­ стволом мобилизованной кишки и внутренней рурги не получили ободряющих результатов. грудной артерией или между последним пере­ Кишку или невозможно было довести до нуж­ сеченным радиарным стволом мобилизованной ного уровня, или кишка омертвевала частич­ кишки и правой желудочно-сальниковой арте­ но или даже целиком. Но после некоторых до­ рией (рис. 238).

бавлений и изменений способ Ру — Герцена, Мысль о добавочном кровоснабжении сосу­ хотя и не всегда выполним ввиду плохо раз­ дистой арки путем анастомоза с внутренней витых сосудистых аркад и дает иногда ослож­ грудной артерией или с одной из шейных ар­ нения в виде некроза мобилизованной кишки, терий была высказана Е. Ю. Крамаренко в применим даже в настоящее время. Однако 1921 г., которую он пытался осуществить.

237. Эзофагопластика по Ру — Герце­ ну — Юдину. Окончательный вид 238. Схема операции Андросова.

операции.

239. Схема внутриплевральной тонкоки­ 240. Схема загрудинной тонкокишечной шечной эзофагопластики по Юдину. эзофагопластики.

В 1929 г. Мацнева на трупах подробно раз­ желудочно-сальниковой артерии. Желудочную работала методику сосудистого анастомоза трубку выводят под кожу передней грудной между сосудистой аркой мобилизованной киш­ стенки и затем, как правило, соединяют ки и внутренней грудной артерией или одной посредством кожной надставки с пищеводом из шейных артерий. В 1946 г. Longmire также (рис. 241), так как довести желудочную труб­ пытался осуществить этот анастомоз. ку до пищевода не удавалось. Впервые осу­ В дальнейшем, усовершенствованием эзофа- ществить прямое соединение желудочной труб­ гопластики было предложение проводить мо­ ки с пищеводом удалось Lotheissen (1922).

билизованную кишку через диафрагму внутри- Roepke (1912) провел желудочную трубку по­ плеврально и там накладывать анастомоз зади большой грудной мышцы.

(рис. 239). Эту методику разрабатывали Следует заметить, что операция Гальпер Rienhoff (1946), С. С. Юдин (1947), Harrison на — Жиану не всегда выполнима, так как (1949);

А. А. Шалимов проводил через плевру желудок при рубцовых сужениях пищевода мобилизованную кишку на шею, где и накла­ часто бывает также рубцово суженным, что дывал анастомоз с пищеводом. В 1946 г.

препятствует созданию желудочной трубки Н. И. Еремеев разработал и в 1951 г. опубли­ достаточной длины. Кроме того, часто отмеча­ ковал метод загрудинной пластики пищевода.

лись нарушения пассажа пищи искусственного Вскоре эту методику стали применять Б. А.

пищевода в желудок из-за перегиба желудоч­ Петров и др. Впервые данный способ описали ной трубки у ее основания.

Robertson и соавт. в 1950 г.

В 1951 г. румынский хирург Gavriliu пред­ Техника этой операции заключается в сле­ ложил свою методику выкраивания желудоч­ дующем. Из лапаротомного разреза мобили­ ной трубки для пластики пищевода.

зуют тощую кишку по Ру — Юдину и прово­ Операция заключается в следующем. Рассе­ дят позади поперечной ободочной кишки и кают листок париетальной брюшины слева и желудка. На шее разрезом по внутреннему сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы железу мобилизуют до уровня аорты и отво­ обнажают пищевод. Надсекают мышечные дят кпереди. Рассекают передний листок же волокна диафрагмы у места прикрепления лудочно-селезеночной связки и у ворот селе­ к грудине. Специальными расширителями зенки перевязывают сосуды, не повреждая отслаивают плевральные листки от грудины, желудочных ветвей селезеночной артерии.

выполняя загрудинный канал. В этот канал Удаляют селезенку. Желудочно-поджелудоч проводят мобилизованную кишку на шею, где ную связку при этом сохраняют. Большой и накладывают анастомоз между проходимой сальник отделяют от желудка, не повреждая частью пищевода и кишкой (рис. 240). желудочно-сальниковой артерии. Затем с по­ мощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из большой кривизны выкраивают Эзофагопластика пищевода трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая желудком ветвей левой желудочно-сальниковой артерии.

Сформированную из стенки желудка трубку Первым шагом в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастро- проводят подкожно, загрудинно или внутри плеврально на шею, где ее соединяют с пище­ стомия, разработанная Depage (1901), который водом (рис. 242).

создавал трубку из передней стенки желудка, и Beck и Iarrel (1905), использовавшими В тех случаях, когда длина желудочной большую кривизну желудка. трубки недостаточна, Gavriliu включает в В 1912 г. независимо друг от друга, русский трансплантат препилорический отдел желудка, хирург Я. О. Гальперн и Gianu — румынский привратник и начальный отдел двенадцати­ предложили создавать искусственный пищевод перстной кишки. Непрерывность желудочно посредством выкраивания трубки из большой кишечного тракта восстанавливается с по­ кривизны желудка с питанием за счет левой мощью гастродуоденоанастомоза.

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разра­ ботал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперистальти ческим расположением желудочной трубки.

При этом основание ее располагается у ант рального отдела. Кровоснабжение желудочной трубки при этом осуществляется за счет пра­ вой желудочно-сальниковой артерии (рис.243).

В клинике эта методика была впервые успеш­ но применена Lortat-Jacob (1949), который указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца созданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желу­ дочных артерий и левой желудочно-сальнико­ вой артерии.

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки разрабатывались методи­ ки замещения пищевода целым желудком.

В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки расположенный антипе ристальтически желудок. При этом желудок отсекают от двенадцатиперстной кишки и вы­ 241. Схема операции Жиану — Гальперина.

водят под кожу. Петлю тощей кишки прово­ дят через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяют с дном желудка.

В выведенный под кожу желудок с привратни­ ком и частью двенадцатиперстной кишки вво­ дят резиновую трубку. Fink планировал в по­ следующем желудок соединить с пищеводом при помощи кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.

Также безуспешными были и попытки Неп schen (1924), Н. А. Богораза (1930) и др.

(рис. 244).

В 1920 г. Kirschner предложил использо­ вать для пластики пищевода желудок, распо­ ложенный изоперистальтически. Желудок при этом способе мобилизуют с сохранением пра­ вой желудочной и желудочно-сальниковой артерии, отсекают у кардии и проводят под­ кожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пере­ секают пищевод на шее, дистальный его ко­ нец ушивают, а оральный — соединяют с под­ кожно расположенным желудком (рис. 245).

Kirschner предлагал выполнять эту операцию 242. Схема операции Гаврилиу при раке.

одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна опера­ ция закончилась успешно.

243. Схема операции Рутковского.

244. Схема операции Финка — Хеншена.

245. Схема операции Бакулева. 246. Схема операции Киршнера.

Оригинальную модификацию эзофагоплас Создание искусственного пищевода тики целым желудком успешно выполнил из толстой кишки А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать нало­ жения эзофагоеюноанастомоза и удлинить Достаточная длина, хорошее кровоснабже­ трансплантат, он сформировал из малой кри­ ние, возможность получить прямой, без лиш­ визны небольших размеров желудочную труб­ них петель, трансплантат без существенных ку, соединил ее с двенадцатиперстной киш­ функциональных нарушений для организма — кой.

вот основные факторы, которые привели Остальная часть желудка была мобили­ к широкому распространению толстокишечной зована, проведена на шею, где был наложен эзофагопластики.

эзофагогастроанастомоз (рис. 246). В после­ В настоящее время для создания искусствен­ дующем этот принцип удлинения желудочного ного пищевода используют как правую, так трансплантата (резекция малой кривизны или и левую половины толстой кишки в различ­ кардии) разработали В. И. Попов и В. И. Фи­ ных модификациях. Приводим применяемые лин (1965).

методики создания искусственного пищевода из толстой кишки.

Первую попытку осуществить толстокишеч­ Внутригрудная пластика пищевода ную эзофагопластику предпринял в 1911 г.

желудком Kelling у больной, страдающей непроходи­ В зависимости от уровня сужения, состоя­ мостью пищевода вследствие злокачественной ния желудка, его сосудов и аркад мы приме­ опухоли. В связи с неблагоприятными усло­ няем следующие операции. При локализации виями мобилизации тонкой кишки Келлинг сужения в нижней трети пищевода выполняем использовал для пластики поперечную ободоч­ резекцию суженного участка пищевода и дна ную кишку. Для этого он пересек поперечную желудка с наложением пищеводно-желудоч- ободочную кишку у селезеночного и печеноч­ ного анастомоза в левой плевральной полости. ного углов, проксимальный конец трансплан­ Операцию выполняем из комбинированного тата зашил наглухо, а дистальный — анасто брюшно-плеврального доступа с сохранением мозировал с передней стенкой желудка на диафрагмы. уровне его дна. Непрерывность толстого ки­ Методика подробно описана в разделе рака шечника была восстановлена анастомозом пищевода, как и при раке нижней трети пи­ конец в конец. Проксимальный конец мобили­ щевода. зованной поперечной ободочной кишки был перемещен под кожу передней поверхности При расположении сужения в нижней трети грудной клетки слева от грудины до уровня пищевода, когда в грудной полости остается сосков, где просвет кишки был вскрыт и сфор­ расширенная часть пищевода, мы применяем мирован толстокишечный свищ. Питание боль­ одномоментную пластику желудком по Лью­ ной осуществлялось с помощью гастростомы ису.

по Кадеру. Через 25 дней был сформирован Эта операция выполнима в тех случаях, пищеводный свищ на шее и оба свища соеди­ когда сосудистые аркады желудка хорошо раз­ нены при помощи кожной трубки (рис. 247).

виты и нет перерыва между правой и левой В послеоперационном периоде на месте кожно желудочно-сальниковыми артериями. При от­ пищеводного соустья возникли свищи. Закрыть сутствии хороших сосудистых анастомозов их окончательно не удалось, так как больная выполняем резекцию дна желудка с после­ погибла при явлении раковой кахексии. Опе­ дующей пластикой.

Возможно также применение методики Кир- рация стала прототипом изоперистальтической толстокишечной эзофагопластики.

шнера — Вадела.

Все эти методики подробно описаны в главе Два месяца спустя после публикации Kel­ «Резекция пищевода при раке с одномомент­ ling лозанский хирург Vuillet опубликовал ной пластикой пищевода». результаты выполненных им на трупах иссле 247. Схема операции Келлинга.

248. Схема операции Вюйе.

дований, посвященных возможности исполь­ линии. Питание мобилизованной кишки осу­ зования толстой кишки для создания искус­ ществлялось за счет средней ободочной арте­ ственного пищевода. Он пересекал толстую рии (рис. 249). Дистальный конец толстоки­ кишку на уровне печеночного и селезеночного шечного трансплантата был соединен с желуд­ углов. Мобилизовал на сосудистой ножке ле­ ком, слепая кишка проведена подкожно на вую половину трансплантата, в результате шею и соединена с пищеводом. Операция была чего его общая длина достигала 32—40 см.

выполнена в один момент.

Затем печеночный конец толстокишечного В 1951 г. Lafargue с соавторами (1951) трансплантата вшивали в переднюю стенку предложили с целью удлинения включать в желудка, а селезеночный — проводили на пе­ состав трансплантата из правой половины реднюю поверхность груди до уровня шеи, толстой кишки участок подвздошной кишки т. е. трансплантат располагали антиперисталь с питанием трансплантата за счет средней тически (рис. 248).

ободочной артерии (рис. 250). Операция Работы Kelling и Vuillet заложили основу успешно выполнена у 2 больных. Мобилизо­ дальнейшей разработки толстокишечной эзо ванную кишку проводили изоперистальтически фагопластики, как изоперистальтической (по подкожно на шею, где анастомозировали Келлингу), так и антиперистальтической (по с пищеводом. Дистальный конец транспланта­ Вюйе). В клинике толстокишечную эзофаго­ та соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) пластику с кожной надставкой осуществили использовал данную методику для пластики Marvedel (1913), Hacker (1914), Lundbland пищевода после резекции его по поводу рака.

(1821), О. А. Стукей (1917) и др.

Толстокишечный трансплантат был проведен Roith в 1924 г. описал выполненную им в через заднее средостение на шею, где и был 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за соединен с пищеводом. Дистальный конец счет правой половины ободочной кишки. Под­ трансплантата был соединен с тощей кишкой.

вздошная кишка была отсечена у слепой, куль­ Rudler и Monod-Broca (1951) наложили об­ тя ее была ушита наглухо. Поперечную обо­ ходной анастомоз в случае неоперабельного дочную кишку Roith пересек справа от средней рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком подвздошной киш­ ки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) выполнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту опе­ рацию первыми начали применять Б. А. Пет­ ров и П. И. Андросов.

Техника этой операции следующая. Поло­ жение больного на спине с подложенным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом на 1,5—1 см выше мече­ видного отростка, обходя его слева от пупка и далее обходя его справа и ниже еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осмат­ ривают все отделы толстого кишечника, пред­ варительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пи­ щевода, приступают к ее мобилизации. Для этого петли тонкой кишки покрывают влаж­ ным полотенцем и отводят вместе со слепой кишкой и восходящим отделом толстой киш­ ки влево и кверху.

249. Схема выкраивания толстокишечного Затем рассекают париетальную брюшину трансплантата по методике Ройта. под слепой кишкой и по наружному краю вос­ ходящего отдела тонкой кишки. Тупо отделя­ ют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану. Рассекают переходную складку брю­ шины. Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а забрюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождения основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсе­ кают большой сальник от поперечной ободоч­ ной кишки начиная в бессосудистой части.

В области печеночной кривизны ободочной кишки пересекают правую диафрагмально ободочную связку. Перед выкраиванием транс­ плантата нужно изучить особенности строе­ ния основных сосудов — подвздошно-ободоч ной, правой ободочной и средней ободочной артерией и вен, связей между ними и особен­ но выраженность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего мобилизации трансплан­ тата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудинном расположении трансплантата и до ключицы — при внутриплевральном его 250. Схема выкраивания толстокишечного расположении. Нередко удается использовать трансплантата по методике Лафарга и даже для тотальной эзофагопластики только соавторов.

правую половину толстой кишки с питанием нозного кровотечения из мелких ветвей ука­ трансплантата за счет средней ободочной зывают на недостаточность кровоснабжения, артерии даже без включения сегмента под­ Э. Н. Ванцян и А. П. Крендаль применили вздошной кишки. Однако наиболее часто при термометрию трансплантата для оценки его тотальной эзофагопластике, когда расстояние жизнеспособности. При измерении электротер­ от угла нижней челюсти больше длины моби­ мометром, по их данным, если температура лизованной правой половины толстой кишки дистального отдела мобилизованного сегмента с питанием за счет средней ободочной арте­ толстой кишки снижается на 3е по сравнению рии, приходится или дополнительно мобили­ с температурой нормальной кишки, то это пре­ зовать термальную часть подвздошной кишки, дупреждает об опасности омертвения транс­ если дуга Риолана не развита и оставление плантата.

питания за счет левой ободочной артерии При пластике правой половины ободочной опасно, или чаще всего при хорошей дуге Рио­ кишки с питанием трансплантата за счет сред­ лана возможно оставить слепую кишку пи­ ней ободочной артерии перевязывают и пере­ таться за счет подвздошно-ободочной артерии, секают подвздошно-ободочную артерию на а выкроить трансплантат из восходящей, по­ 2—3 см проксимальнее ветвления этого сосу­ перечной и частично нисходящей кишки с пи­ да, а затем брыжейку рассекают до средней танием трансплантата за счет левой подвздош­ ободочной артерии.

ной артерии. Для питания трансплантата оставляют лишь В связи с тем что невозможно менять ме­ краевой сосуд, являющийся анастомозом под­ тодику операции уже после выделения транс­ вздошно-ободочной артерии со средней обо­ плантата, следует перед окончательным выбо­ дочной артерией. Подвздошную кишку пере­ ром методики пережимать мягким зажимом секают у слепой кишки (обычно при помощи сосуды, которые подлежат пересечению. УКЛ-40), дистальный конец ее инвагинируют.

Толстая кишка реагирует на ишемию не Производят аппендэктомию.

столь бурной перистальтикой, как тонкая Пересекают поперечную ободочную кишку кишка. Самым достоверным признаком хоро­ на уровне ветвления средней ободочной арте­ шего кровоснабжения является отчетливая рии в бессосудистом участке с помощью аппа­ пульсация концевых артерий у верхнего отде­ рата УКЛ-60. На дистальный конец пересе­ ла трансплантата. Если такой пульсации нет, ченной поперечной ободочной кишки дополни­ то зажимы на сосудах следует держать в те­ тельно накладывают кисетный шелковый шов чение 10— 15 минут и следить за состоянием или отдельные серозно-мышечные шелковые трансплантата. швы.

Если серозная оболочка приобретает мато­ В малом сальнике делают отверстие и через вый оттенок, кишка становится серо-бурой, него позади желудка проводят мобилизован­ дряблой при нормальном артериальном дав­ ную кишку так, чтобы не перекрутилась сосу­ лении у больного, то эту кишку нельзя исполь­ дистая ножка. Нижний конец трансплантата зовать в качестве трансплантата. Иногда в анастомозируют с передней стенкой желудка отдаленной от питающего сосуда части кишки в антральном отделе. Для этого серозно-мы­ пульсация мелких сосудов может быть и не шечные швы накладывают, отступя 2—3 см от выражена, но сохранение цвета и тонуса края губы толстой кишки, и на желудок, а кишки свидетельствует о сохранении питания затем стенку желудка рассекают на длину трансплантата. Исчезновение пульсации иног­ просвета кишки, отступя на 2—3 см от линии да возникает из-за спазма сосудов, который швов. Накладывают непрерывный кетгутовый проходит после согревания кишки салфеткой, шов взахлестку через все слои кишки и же­ смоченной теплым физиологическим раство­ лудок.

ром. Иногда мы накладываем отдельные кетгу Появление цианотического оттенка кишки, товые швы с завязыванием узелков на сли­ расширение венозных сосудов, появление ве­ зистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов, отступя 2—3 см от линии анастомоза.

Затем формируют межкишечное соустье между подвздошной кишкой и дистальным отделом толстого кишечника.

Montenegro, Cutait сообщили в 1952 г. об изоперистальтической пластике с включением в трансплантат поперечной ободочной кишки с небольшими участками восходящей и нисхо­ дящей кишок с питанием за счет левой обо­ дочной артерии (рис. 251). Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной киш­ кой анастомозом конец в конец. Montenegro и Cutait проводили кишку внутриплеврально на шею, где приводящий конец соединяли с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивали в стенку желуд­ ка, а при отсутствии его соединяли с тощей, двенадцатиперстной кишкой или отводящей 251. Схема выкраивания толстокишечного петлей после резекции желудка.

трансплантата по методике Христофа.

Для тотальной эзофагопластики из правой половины толстой кишки мы чаще всего поль­ зуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г.

Трансплантат выделяем из восходящей по­ перечной ободочной части нисходящей киш­ ки. При этом необходимо, чтобы левая обо­ дочная артерия была достаточно крупной, хорошо выражена риолановая дуга и имелся сосудистый анастомоз между средней и пра­ вой ободочными артериями (рис. 252).

Оставляем илео-цекальный угол для анасто­ моза нисходящей кишкой, в результате чего сохраняем функцию баугиниевой заслонки, так как, согласно исследованиям Е. А. Дыски на (1957), удаление илео-цекального угла при его патологии вызывает у оперированных рез­ кие нарушения функции желудочно-кишечного тракта, возникает значительное усиление мо­ торной деятельности тонкой кишки.

Операцию начинаем с мобилизации илео-це­ кального угла, вместе с восходящей, попереч­ ной ободочной и частью нисходящей кишок.

При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекаем на границе слепой и восхо­ дящей с пересечением восходящей ветви 252. Схема выкраивания толстокишечного a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекаем трансплантата по методике тотчас же и ниже развилки ствола левой обо А. А. Шалимова — Андросова.

253. Толсто-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.

а—е — этапы операции.

дочной артерии. При формировании транс­ следя за сосудистой ножкой трансплантата, плантата последовательно пересекаем восхо­ находящейся позади желудка, чтобы не было дящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, натяжения и перегибов ее. Оральный конец правую и среднюю ободочные артерии и вены. трансплантата соединяем с пищеводом (или Питание трансплантата осуществляется левой глоткой) или по типу Г-образного анастомоза ободочной артерией, сохраняется и одноимен­ (рис. 255), или конец в конец (рис. 256).

ная вена, полностью дуга Риолана, в то время В случаях недостаточного развития анастомо­ как при использовании левой толстой кишки зов между левой и средней ободочной арте­ для эзофагопластики изоперистальтически в риями мобилизацию кишки выполняем по ряде случаев происходит разрыв дуги Рио­ Lafargue с отрезком подвздошной кишки лана. (см. рис. 256);

в остальном пластика не отли­ Непрерывность толстого кишечника восста­ чается (рис. 257) от нашей методики.

навливаем, накладывая анастомоз между Эзофагопластика правой половины толстой слепой и нисходящей кишками конец в конец. кишки в антиперистальтическом направлении Для увеличения площади соприкасаемых выполняется относительно редко. Впервые поверхностей мы разработали и применили о подобной операции упомянули Scandon и следующий вариант толстокишечного анасто­ Staley (1958). В клинике ее успешно приме­ моза конец в конец (рис. 253). Для этого подво­ нили Jezioro (1961), Я- В. Волколаков (1962) дим оба конца толстой кишки (обычно про­ (рис. 258).

шитые скобками УК.Л для лучшей асептики). Хотя расположенный антиперистальтически В центре боковой поверхности подведенного трансплантат уступает по своим функциональ­ орального конца кишки серо-серозные швы ным качествам изоперистальтическому, тем накладываем отступя 2—2,3 см от края, а дис- не менее в связи с особенностями архитекто­ тального конца — 0,5 см от края. Дальнейшие ники сосудов толстой кишки иногда во время серо-серозные швы на оральном конце накла­ операции может возникнуть необходимость в дываем так, чтобы они по бокам дошли до применении антиперистальтически располо­ 0,5 см от края скрепочных швов. Затем скре­ женного трансплантата.

почные швы срезаем и делаем добавочный Трансплантат из правой половины толстой разрез орального конца кишки, подшитой на кишки с антиперистальтическим расположе­ 2—2,3 см от края, на 1,8—2 см, не доходя нием образовывается тогда, когда связи меж­ 0,5—0,4 см до серо-серозных швов. Острые ду правой ободочной и подвздошно-ободочной углы срезаем. На противоположной стороне артериями выражены лучше, чем связи меж­ дистального конца толстой кишки также де­ ду правой и средней ободочными артериями, лаем добавочный разрез кишки на 1,2—2 см. а использование левой половины также невоз­ Накладываем непрерывный кетгутовый шов можно (сосудистая архитектоника и другие взахлестку через все слои кишки. Наклады­ причины). Питающей ножкой такого транс­ ваем серозно-мышечные швы на переднюю плантата будет подвздошно-ободочная арте­ губу анастомоза. Линии стыковки швов рия. В трансплантат в таком случае входят укрепляем П-образными швами. Эти добавоч­ слепая, восходящая и часть поперечной обо­ ные боковые разрезы обеих концов кишки при дочной петель кишечника, При образовании наложении швов дают расширение линии ана­ трансплантата пересекают правую ободочную, стомоза как раз на такую величину, на кото­ а если не хватает его длины, то и среднюю рую дает сужение анастомоза при сшива­ ободочную артерии.

нии концов. Для лучшего функционирования Тотальная эзофагопластика правой полови­ трансплантат проводим позади желудка, че­ ны поперечной ободочной и восходящей киш­ рез окно в малом сальнике и помещаем. в ками в изоперистальтическом направлении загрудинном тоннеле изоперистальтически иногда может быть выполнена также в слу­ (рис. 254). Дистальный конец его анастомо- чаях, когда средняя ободочная артерия на­ зируем с передней стенкой тела желудка, правлена к левой половине или хотя бы 254. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Формирование загрудинного тоннеля.

255. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный Г-образный пище водно-толстокишечный анастомоз по А. А. Шалимову.

а—г — этапы операции.

256. Толстокишечная загрудинная эзофагопластика. Шейный пищеводно-толсто кишечный анастомоз конец в конец по А. А. Шалимову.

а—д — этапы операции.

к средней трети поперечной ободочной кишки (рис. 259). О такой эзофагопластике сообщали ряд авторов (П. И. Андросов, 1957, 1959;

И. П. Кралевец и др., 1969;

Haupt, 1958;

Grok, 1959;

Storey, Boyer, 1960;

binder. Hacker, 1962).

Левая половина толстого кишечника, по дан­ ным И. С. Мгалоблишвили (1961), А. Н. Ма чабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Water ston (1963), более жизнеспособна после моби­ лизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антипе­ ристальтическом направлении, проведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet;

питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии (рис.260).

В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалоблишвили (1960), Beck и Baronofsky (1960).

Эта методика стала основной методикой мо­ билизации из левой половины ободочной киш­ ки с антиперистальтическим расположением трансплатата;

так как левую половину тол­ стой кишки удается чаще всего расположить только антиперистальтически.

Создание пищевода из левой половины тол­ стой кишки с антиперистальтическим располо­ жением трансплантата. Эта методика в основ­ ном применяется при недостаточных анастомо­ зах между правой и средней ободочными арте­ риями и недостаточно развитой левой ободоч­ ной артерией.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с вы­ деления нисходящего отдела толстой кишки, производят отсечение большого сальника и пе­ ресечение желудочно-ободочной связки, а за­ тем левую диафрагмально-ободочную и тол стокишечно-селезеночные связки.

Измеряют расстояние от верхнего края бры­ жейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и верхнюю часть сигмовидной кишки.

Для выделения кишечного трансплантата 257. Толстокишечная загрудинная эзофаго рассекают брыжейку в бессосудистой части пластика. Окончательный вид операции.

258. Схема антиперистальтической толстоки­ 259. Схема выкраивания трансплантата шечной эзофагопластики правой полови­ из перечной ободочной кишки.

ной по Скаплону и Сталле.

261. Схема выкраивания изоперистальтиче 260. Схема операции Орсони — Тупе.

ского толстокишечного трансплантата из левой половины толстой кишки по Хри стофу.

ниже дуги Риолана, пересекают и перевязы­ цев (1967) стали применять выполнение эзо вают левую ободочную и одну или две сигмо­ фагопластики изоперистальтической левой по­ видные артерии. Пересекают краевой сосуд в ловиной ободочной кишки (части поперечной области сигмовидной кишки. На сигмовидную ободочной, нисходящей и части сигмовидной кишку на уровне намеченного пересечения на­ кишок) за счет питания трансплантата левой кладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 ободочной артерии.

и пересекают между ними. Создание пищевода из левой половины Производят пересечение поперечной ободоч­ толстой кишки с изоперистальтическим распо­ ной кишки на уровне ветвления средней обо­ ложением трансплантата. Эта методика при­ дочной артерии так, чтобы при расправлении меняется при условии хорошей риолановой дуги Риолана оральный конец трансплантата дуги и развитой левой ободочной артерии.

свободно подводился к желудку для анасто­ Одни хирурги (И. М. Матяшин и др.) приме­ моза. Накладывают анастомоз конец в конец няют ее как основную методику, другие, в том между отрезками толстой кишки и ушивают числе мы, при отсутствии хороших анастомо­ брыжейку толстой кишки. Трансплантат про­ зов между правой и средней ободочной арте­ водят позади желудка, оральный конец попе­ рией.

речной ободочной кишки анастомозируют с те­ После срединной лапаротомии приступают лом желудка, а нисходящий отдел толстой к мобилизации левой половины толстой киш­ кишки в антиперистальтическом направлении ки. Для этого петли тонких кишок с нисходя­ проводят тем или иным способом и анастомо­ щим отделом толстой кишки покрывают влаж­ зируют с пищеводом. ным полотенцем и смещают вправо. Произво­ Однако антиперистальтическое расположе­ дят тщательную ревизию аортальной и веноз­ ние толстой кишки приводит к регургитации ной систем левой половины толстой кишки, ее содержимого в ротовую полость, особенно особенно дуги Риолана, так как это — един­ при анастомозах с глоткой. При этом со вре­ ственный анастомоз между средней ободочной менем хотя регургитация и уменьшается, но и левой ободочной артериями и в этом участ­ перистальтика в обратном направлении ос­ ке краевой сосуд не имеет коллатералей. Ве­ тается в течение длительного времени. Так, нозный отток от трансплантата также прохо­ В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через дит по небольшим краевым венам и тромбоз 8 лет после операции. Отрыжка тухлым и ре­ их ведет к венозному застою, ухудшает кро­ гургитации, особенно мучительные у пожилых вообращение в трансплантате и может при­ людей наблюдали и другие авторы (С. Т. Яр­ вести к его некрозу.

цев, 1961;

И. С. Мгалоблишвили, 1961;

Мобилизация кишечного трансплантата из И. М. Матяшин, 1962;

П. И. Андросов, 1964;

левой половины начинается с рассечения брю­ В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966;

шины в области переходной складки вдоль на­ М. Л. Филимонов, 1967). ружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеноч­ Это побуждало многих хирургов искать ного угла. Нисходящий отдел толстой киш­ пути к изоперистальтическому расположению ки отодвигают медиально, а забрюшинную трансплантата из левой половины ободочной клетчатку расслаивают тупым и острым пу­ кишки. Впервые пластику левой половиной трансплантата толстой кишки с изоперисталь- тем до места отхождения основных сосудов кишки.

тическим расположением выполнил Christophe (1951) (рис. 261). Отсекают большой сальник и пересекают В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном желудочно-ободочную связку, после чего попе­ съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль речную ободочную кишку и нисходящий отдел о возможности применения левой ободочной оператор оттягивает кнутри левой рукой и пе­ кишки для изоперистальтической эзофаго- ресекает толстокишечно-селезеночную и тол пластики. Christophe (1951), И. М. Матяшин стокишечно-диафрагмальную связки, пол­ (1962), П. И. Андросов (1964), А. М. Белозер­ ностью мобилизуя селезеночный угол, Осматриваются кровеносные сосуды в бры­ толстой кишки так же делают добавочный раз­ жейке в сильном проходящем свете или с по­ рез кишки на 1,8—2 см.

мощью зеркал-трансиллюминаторов. Времен­ Накладывают непрерывный кетгутовый шов но пережимают среднюю ободочную артерию взахлестку через все слои кишки, а затем се­ или ее ветви мягким сосудистым зажимом.

розно-мышечные швы на переднюю губу ана­ Если кровоснабжение надежно, то перевязы­ стомоза. Линии стыковки швов укрепляют вают и пересекают среднюю ободочную арте­ П-образными швами. Эти добавочные боковые рию или ее левую ветвь и рассекают брыжей­ разрезы обеих концов кишки при наложении ку в бессосудистой части до левой ободочной швов дают расширение линии анастомоза артерии.

как раз на такую величину, на которую дает Пересекают поперечную кишку на необхо­ сужение анастомоза при сшивании концов.

димом для пластики пищевода уровне при Slawinski (1912) предложил оригинальную помощи УКЛ-40. Конец кишки, который дол­ пластику пищевода участком подвздошной жен стать шейным отделом искусственного кишки с небольшим участком стенки слепой пищевода, ушивают кисетным швом и прово­ кишки, сохраняющей баугиниеву заслонку.

дят через окно в малом сальнике позади же­ Трансплантат питается за счет подвздошно лудка. ободочных сосудов (рис. 262). При этом обо­ Пересекают кишку на уровне ветвления док стенки слепой кишки вшивают в желудок;

левой ободочной артерии, проксимальный баугиниева заслонка выполняет роль карди конец ее проводят также в окно в малом саль­ ального сфинктера, а приводящий конец транс­ нике и анастомозируют с передней стенкой плантата подвздошной кишки используется желудка в артериальном отделе. Сшивают по­ для соединения с пищеводом. В связи с тем перечную кишку с нисходящей или сигмовид­ что трансплантат питается за счет подвздош ной кишкой конец в конец. Вначале наклады­ но-ободочной артерии, слепую кишку и часть вают серозно-мышечные узловатые швы на восходящей иссекают.

задней стенке сшиваемых. Затем через все В 1958 г. Jezioro предложил илео-цеко слои накладывают кетгутовый шов взахлест- пластику, при которой мобилизуется участок ку, а переднюю стенку анастомоза снова подвздошной кишки с илео-цекальным углом.

укрепляют одиночными серозно-мышечными Питание трансплантата осуществлялось за счет швами. Места стыковки швов укрепляют подвздошно-ободочной артерии (рис. 263).

П-образными швами. Слепую кишку при этом анастомозируют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет Для увеличения площади соприкасаемых роль кардиального сфинктера, а приводящий поверхностей мы разработали и применили конец подвздошной кишки используется для следующий вариант толстокишечного анасто­ соединения с пищеводом (см. схему).

моза конец в конец. Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скоб­ ками УКЛ для лучшей асептики). В центре Пла с т ика правой половиной боковой поверхности подведенного орального толстой кишки конца кишки серо-серозные швы накладывают 1. Поперечной кишкой в изоперистальтическом поло­ отступя 2—2,3 см от края, а дистального кон­ жении (Kelling, 1911) ца — 0,5 см от края. Дальнейшие серо-сероз­ 2. Поперечной, восходящей и слепой кишками в изопе­ ные швы на оральном конце накладывают ристальтическом положении (Roith, 1923) так, чтобы они по бокам дошли до 0,5 см от 3. Поперечной, восходящей, слепой кишками и частью края скрепочных швов. Затем скрепочные швы подвздошной кишкой (Lafargue, 1951) 4. Поперечной частью восходящей и нисходящей киш­ срезают и делают добавочный разрез ораль­ ками в изоперистальтическом положении (Monteneg­ ного конца кишки, подшитой на 2—2,3 см от ro, Cutait, 1952) края — на 1,8—2 см, не доходя 0,5—0,4 см до 5. Восходящей и поперечной кишками с сохранением серо-серозных швов. Острые углы срезают. На илео-цекального угла (П. И. Андросов, 1957, противоположной стороне дистального конца А. А. Шалимов, 1956, 1963) 263. Схема операции Ециоро.

262. Схема операции Славинского.

6! Поперечной, восходящей, слепой кишками антипери- Если возникает недостаточность швов ана­ стальтически (Scanlon, 1958;

Lezioro, 1961) стомоза при одномоментной эзофагопластике, 7. Илео-цекальная пластика (Lezioro, 1958;

Dor, 1963) то возникает гнойный медиастинит или эмпие­ ма плевры при загрудинной, задне-медиасти Пласт ика левой половиной нальной и внутриплевральной эзофагоплас­ толстой кишки тике.

1. Поперечной кишкой в антиперистальтическом поло­ Формирование соустья на шее в один этап жении (Vuillet, 1911) у детей связано с длительностью эндотрахе 2. Поперечной, нисходящей кишками в антиперисталь­ тическом положении (Orsoni, Toupet, 1950) ального наркоза и дополнительной операцион­ 3. Поперечной, нисходящей и частью сигмовидной киш­ ной травмы трахеи извне при выделении шей­ ками в изоперистальтическом положении (Christophe, ного отдела пищевода, что может привести 1951;

В. И. Попов, 1960;

И. М. Матяшин, 1964) к отеку слизистой оболочки гортани и трахеи.

Наилучшие сроки для формирования ана­ Кроме Jezioro, илео-цекопластику в настоя­ стомоза во второй этап — спустя 7—10 дней щее время применяют Dor с соавт. (1964), или 2—3 месяца. В этот период рубцовые 8. И. Козлов (1966) и др.

сужения трансплантата с окружающими тка­ Образование соустья трансплантата с пище­ нями или еще нерезко выражены, или претер­ водом и глоткой на шее. Создание соустья пели обратное развитие, менее выражена пост­ трансплантата с глоткой или пищеводом травматическая инфильтрация и кровоснабже­ является заключительным этапом тотальной ние его компенсировано.

толстокишечной эзофагопластики.

Мы предпочитаем накладывать соустье Анастомоз можно наложить сразу же во трансплантата с пищеводом в один этап, за время пластики пищевода или этот этап опе­ исключением тех случаев, когда имеется явная рации осуществлять спустя определенный срок недостаточность кровоснабжения трансплан­ после перемещения трансплантата на шею.

тата.

Необходимым условием для одномоментно­ Двухэтапная операция затруднена введе­ го наложения соустья является достаточная нием в послеоперационном периоде, так как длина трансплантата и его жизнеспособность.

эзофагостома часто сопровождается нагное­ позволяет попадать пище в супрастенотиче нием в окружающих тканях, помимо этого ский отдел пищевода. Но такая методика тре­ формирование анастомоза во второй этап бует ушивания дистальной культи пищевода чаще осложняется свищами вследствие недо­ и при дальнейшем рубцевании, когда может статочности накладываемых швов в инфиль образоваться полная непроходимость его на тративной ткани, далее чаще возникают руб уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу цовые стриктуры. Сокращение времени опера­ образования замкнутой полости из оставшейся ции зависит от техники хирурга, проводящего части пищевода.

все этапы эзофагопластики;

целесообразно Если такая полость не опорожняется в же­ включить гастростому в анастомоз с дисталь лудок, то находящаяся там слизь, а затем и ным концом трансплантата и, наконец, боль­ гной могут прорываться в средостение, плев­ ному снова приходится производить операцию ральную полость или бронх (А. Г. Савиных, под наркозом, когда всего этого можно сво­ А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, бодно избежать без вреда для больного.

такие осложнения встречаются редко. Кроме Выбор типа анастомоза зависит от уровня того, во избежание образования слепых меш­ наложения его на шее и от трансплантата — ков при низко расположенных рубцовых стрик­ тонкой, толстой кишки, желудка или его труб­ турах обычно применяют пластику с образо­ чатого лоскута.

ванием внутриплеврального соустья непосред­ Анастомоз конец пищевода в конец или бок ственно выше стриктуры (рис. 264);

противо­ трансплантата. Такой анастомоз чаще всего показания к внутригрудным пластикам редки.

накладывают после резекции пищевода по То Доступ к шейному отделу пищевода может реку с выведением на шею трансплантата или быть осуществлен как слева, так и справа.

при низкой рубцовой стриктуре пищевода, Но в основном хирурги пользуются левосто­ когда внутригрудная пластина противопоказа­ ронним доступом, так как в этом отделе пи­ на при условии сохранения хотя бы неболь­ щевод смещен влево и лучше доступен.

шой проходимости пищевода. В таких случаях Производится разрез кожи и подкожной пересекают пищевод в шейном отделе, что не мышцы по внутренному краю грудино-клю И. И. Греков (1922), А, Ю, Озолинг (1925) чично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию аборальный конец пищевода вшивали в кожу, и кивательную' мышцу вытягивают тупыми крючками кнаружи, Пересекают лопаточно- рассчитывая на то, что пищевод постепенно облитерируется и свищ закроется. И. М. Стель подъязычную и далее грудинно-щитовидную машонок (1970) аборальный конец пищевода мышцы.

не ушивает, а предпочитает дренирование в Перевязывают и пересекают между двумя течение нескольких дней резиновой трубкой лигатурами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. Сосудисто- с введением через нее антибиотиков.

нервный пучок отводят тупым крючком кнару­ Анастомоз конец в конец мы накладываем жи. Значительно облегчает выделение пище­ следующим образом.

вода введение в его супрастенотический отдел Культю трансплантата подводят к пище­ толстого резинового зонда. При этом все ма­ воду, где и накладывают первый ряд серозно нипуляции следует проводить осторожно, так мышечных узловатых шелковых швов, отступя как между пищеводом и трахеей лежит основ­ 0,8 см от танталовых скобок на кишке и ной ствол подвздошного нерва, который мож­ 2-2, 5 см на пищеводе от конца пересечения.

но ранить. Оставляя возвратный нерв сверху Под зажимом рассекают заднюю стенку пи­ трахеи, по рыхлой клетчатке освобождается щевода и срезают танталовые швы на культе пищевод от трахеи. Под мобилизованный пи­ трансплантата, заднюю стенку пищевода доба­ щевод с помощью зажима Федорова подводят вочно рассекают на 1,5—2 см продольно. На резиновый катетер-держалку и освобождают заднюю губу анастомоза кладут узловатые дальше пищевод тупо и остро от окружающей шелковые швы через все слои стенок пищевода его рыхлой клетчатки. и желудок. Отсекают переднюю стенку пище­ вода с зажимом Федорова и сшивают перед­ В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг нюю губу анастомоза через все слои узловаты­ мышечную оболочку до слизистой оболочки, ми шелковыми швами с завязыванием узел­ при этом выделяют добавочно слизистую обо­ ков внутрь просвета анастомоза. На переднюю лочку книзу. У нижней части слизистую обо­ губу накладывают второй ряд швов — сероз лочку прошивают и перевязывают. Выше сли­ но-мышечные узловатые шелковые, а в сла­ зистую оболочку берут на зажим и между бых местах П-образные. Добавочное рассече­ лигатурой и зажимом пересекают. На мышеч­ ние пищевода дает удлинение линии анасто­ ную оболочку накладывают ряд узловых шел­ моза и является профилактикой в дальнейшем ковых швов и культя пищевода погружается сужении анастомоза (рис. 256).

в средостение.

Существуют и другие методы обработки Излишние края толстой кишки с наложен­ дистального конца пищевода.

ными скрепочными швами ушиваются серо-се­ Для наложения первого ряда на сли­ розными швами. Таким образом, анастомоз зистую оболочку дистальной культи пищевода получается по типу инвагинационного.

(Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971) исполь­ Анастомоз бок в бок должен быть широким, зуют аппараты УКЛ и НЖКА, а затем на­ так как узкие анастомозы подвергаются руб кладывают узловые шелковые швы на мышеч­ цовому сужению. Этому способствует длитель­ ную оболочку пищевода.

ный застой пищи в слепом мешке пищевода и В. И. Попов и В. И. Филин (1965) проши­ связанный с этим хронический эзофагит.

вают выделенный шейный отдел пищевода Мы пользуемся следующей методикой. При как можно ниже шелковой ниткой, которую локализации рубцовой стриктуры на уровне завязывают на две стороны. На 0,5 см выше C7D2 между шейным отделом пищевода и места перевязки надсекают мышечный слой трансплантатом накладываем Г-образный ана­ пищевода до слизистой оболочки, последнюю стомоз, предложенный А. А. Шалимовым в выделяют, прошивают отдельно шелковой нит­ 1967 г. К пищеводу серозно-мышечными шва­ кой и перевязывают на обе стороны. Пищевод ми подшивают кишку косо снизу вверх и сле­ пересекают выше этого места. ва направо на всем протяжении по передней его поверхности (5—6 см), затем рассекают в средней трети и выше дуги аорты, применя­ пищевод, отступя 1 см от серозных швов. Да­ ются правосторонняя торакотомия и лапарото лее разрез продлевают вверх и уже влево на мия. Операция выполняется одновременно 1,5—2 см. Рассекают кишку, отступя 0,5 см от двумя бригадами хирургов. Одна бригада мо­ серо-серозных швов на соответствующую дли­ билизует и удаляет пораженный участок пи­ ну. Прошивают заднюю стенку анастомоза щевода. В это время другая бригада хирургов через все слои отдельными капроновыми мобилизует правую половину толстой кишки, швами, а переднюю с завязыванием узелков включая слепую кишку, аналогично методике внутрь просвета анастомоза. Накладывают Ройт, или сохраняя слепую кишку по методике второй ряд серозно-мышечных капроновых А. А. Шалимова (рис. 265). При плохих ана­ швов, а в местах стыковки швов — П-образ- стомозах между средней и левой ободочной ные швы. Получается Г-образный зияющий в артериями вполне допустима мобилизация просвет кишечника анастомоз, что и предот­ кишки по методике Лафарга (рис. 266). Через вращает дальнейшее сужение (рис. 255). отверстие в диафрагме кишку проводят в пра­ вую плевральную полость, где первая бригада формирует пищеводно-кишечный анастомоз ко­ Внутриплевральная пластика нец в конец. Вторая бригада в это время на­ пищевода кладывает желудочно-толстокишечный ана­ стомоз.

Большим достижением восстановительной хирургии пищевода является разработка ме­ При раке пищевода, располагающемся ниже тодов внутриплевральной тонко- и толстоки­ дуги аорты в нижней трети, применяется лево­ шечной эзофагопластики. Разработанные пре­ сторонняя торакотомия и лапаротомия. Не­ имущественно для лечения Рубцовых сужений сколько рассекают диафрагму, чтобы создать пищевода эти операции иногда применяются лучший доступ к нижней трети пищевода и и при лечении рака пищевода. Тонкокишечная кардии. Для пластики в этом случае доста­ внутриплевральная эзофагопластика была точно мобилизовать поперечную ободочную предложена С. П. Федоровым (1908), который кишку (рис. 267). После резекции нижней рекомендовал проводить кишку через отвер­ трети пищевода и кардии в левую плевраль­ стие в диафрагме и накладывать соустье с ную полость проводят трансплантат, который пищеводом выше места сужения. В клинике соединяют с пищеводом и желудком. Для эта операция была впервые выполнена Rien- анастомоза с желудком может быть использо­ hoff (1946) и С. С. Юдиным (1947). В 1951 г. вано отверстие, образовавшееся после резек­ Orsoni и Lemaire предложили использовать ции кардии или же после его ушивания, ана­ для внутриплевральной пластики пищевода стомоз накладывают с передней стенкой же­ трансплантат из поперечной ободочной киш­ лудка. Обязательно выполняют пилороплас ки, мобилизованный по Вюйе. В клинике впер­ тику, вые успешную внутригрудную пластику пище­ Внутригрудная сегментарная вода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob пластика пищевода (1951), использовав с этой целью часть пра­ вой и правую половину поперечной ободочной В последнее время в связи с успехами вос­ кишки с питающей восходящей ветвью левой становительной хирургии пищевода после опе­ ободочной артерии. Проксимальная часть раций по поводу рака пищевода начала при­ трансплантата была соединена с пищеводом, меняться внутригрудная сегментарная плас­ а дистальная — с тощей кишкой. Внутриплев- тика пищевода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление ральную пластику пищевода при раке груд­ проходимости пищи по пищеводу, при котором ного отдела пищевода впервые успешно при­ не выключается замыкательная функция кар­ менили Nevilli и Gloves (1958). Техника опе­ дии. Впервые Orsoni (1951) высказал мысль раций, примененных Невиль и Глоувз, следую­ о возможности замещения среднегрудного щая. При раке пищевода, располагающемся 265. Внутриплевральная эзофагопластика с мобилизацией кишки по А. А. Шалимову — Андросову. Окончательный вид операции.

266. Внутриплевральная пластика пищевода правой половиной тол­ стой кишки, мобилизованной по Лафаргу.

267. Схема выкраивания трансплантата для 268. Схема выкраивания трансплантата для сегментарной эзофагопластики из попе- сегментарной эзофагопластики из правой речной кишки. половины толстой кишки.

269. Схема выкраивания трансплантата для сегментар­ ной эзофагопластики из поперечной кишки.

отдела пищевода после резекции его по по­ стой кишкой, при которой сохраненные участ­ воду рака коротким толстокишечным транс­ ки пищевода и сам трансплантат, соединяю­ плантатом на длинной сосудистой ножке. щий их, располагаются под кожей груди.

В последующем внутригрудную сегментар­ В первый этап операции резецируют грудной ную толстокишечную пластику разрабатывали отдел пищевода. Верхний и нижний концы пи­ Б. В. Петровский, Э, Н. Ванцян, Р. А. Тоща- щевода выводят под кожу груди как можно ков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и ближе друг к другу, мобилизуя при этом В. И. Филин (1965). частично кардиальный отдел желудка. Во вто­ Приводим технику сегментарной толстоки­ рой этап мобилизуют трансплантат из правой шечной пластики пищевода по Б. В. Петров­ или левой половины толстой кишки на сред­ скому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. Тощакову (1964) ней ободочной артерии. Сегмент кишки про­ при рубцовом сужении пищевода. После лапа- водят подкожно и соединяют с концами пи­ ротомии производят ревизию толстого кишеч­ щевода.

ника, оценку кровоснабжения различных его Мы в своей практике не применяем сегмен­ участков, выбирают участок кишки, который тарной толстокишечной пластики, отдавая будет использован в качестве трансплантата. предпочтение тонкокишечной сегментарной Для пластики могут быть использованы вос­ пластике.

ходящая (рис. 268), поперечная ободочная Впервые тонкокишечная внутригрудная сег­ (рис. 269) или восходящая кишки, кровоснаб­ ментарная пластика пищевода была примене­ жение которых может осуществляться за счет на в 1958 г. Katsura, Ishikawa, Okajama, кото­ любой хорошо выраженной ободочной арте­ рые выполнили ее у 5 больных после резек­ рии. Наиболее удобным является выкраивание ции среднегрудного отдела пищевода по по­ трансплантата из левой половины поперечной воду рака его.

ободочной кишки и селезеночного угла тол­ Техника операции Кацура и соавторов сле­ стой кишки с кровоснабжением по средней дующая. В положении на левом боку вскры­ ободочной артерии. Удаляют большой сальник вают разрезом по пятому—шестому межре и мобилизуют селезеночный угол и левую по­ берью грудную клетку. Производят ревизию ловину толстой кишки. От развилки средне- и устанавливают возможность выполнения ободочной артерии до нижнего края транс­ радикальной операции. Больного поворачи­ плантата поочередно, чтобы не укоротить сосу­ вают на спину, производят лапаротомию.

дистую ножку, перевязывают прямые сосуды. В рану выводят начальные петли тонкой киш­ На уровне верхнего конца трансплантата пе­ ки и оценивают сосудистые аркады. Берут на ревязывают риоланову дугу и рассекают бры­ лигатуры участок тонкой кишки, достаточной жейку поперечной ободочной кишки до места для замещения дефекта в пищеводе. Верхний отхождения средней ободочной артерии. Ли­ конец трансплантата находится между I и шенный питания в результате мобилизации II кишечными аркадами. На этом уровне пе­ трансплантата участок кишки резецируют. ревязывают и пересекают сосудистую аркаду.

Восстанавливают непрерывность толстого ки­ Начиная от нижнего края трансплантата до шечника. Трансплантат проводят позади же­ уровня IV—V кишечных аркад перевязывают лудка и после диафрагмотомии проводят в все прямые сосуды. Лишенный питания учас­ правую плевральную полость, где и соединяют ток кишки резецируют над сосудистыми арка­ с пищеводом выше и ниже места сужения. дами. Затем перевязывают II—III, а если не­ Нижний анастомоз, накладывающийся пер­ обходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосу­ вым, формируют конец в бок пищевода, а дистым участкам трансплантат отсекают до верхний после избытка кишки по типу бок в сосудистой ножки. Отсекают конец трансплан­ бок. Некоторые хирурги рекомендуют и на­ тата. Восстанавливают проходимость тонкого ложение анастомозов конец в конец (рис.270). кишечника. Трансплантат проводят через В. И. Филин (1968) предложил сегментар­ отверстие в брыжейке поперечной ободочной ную пластику грудного отдела пищевода тол­ кишки, в малом сальнике, расширенное пище 270. Окончательный вид сегментарной толсто- 271. Окончательный вид сегментарной тонко кишечной эзофагопластики. кишечной эзофагопластики.

а — обходное шунтирование;

б — удаление пище- а — обходное шунтирование;

б — удаление пище­ вода с анастомозом конец в конец вода с анастомозом конец в конец.

водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пищевода. Анастомозируют оба конца пище­ вода с трансплантатом конец в конец, хотя некоторые хирурги и применяют анастомозы конец в бок пищевода по типу обходного анастомоза (рис. 271).

В. И. Попов и В. И. Филин предложили сегментарную пластику участком подвздош­ ной кишки с питанием сегмента за счет сред­ ней ободочной артерии с удалением правой половины ободочной кишки (рис. 272).

Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопластику, разработанную А. А. Шали­ мовым (1971), с использованием участка под­ вздошной кишки. Техника этой операции сле­ дующая. Комбинированным торако-абдоми нальным разрезом справа по пятому межре берью с рассечением реберной дуги и продле­ нием разреза по средней линии до пупка 272. Схема операции Попова — Филина.

вскрывают без рассечения диафрагмы груд­ ную и брюшную полости. Рассекают медиасти нальную плевру, перевязывают и пересекают непарную вену. Определяют величину резеци­ руемого участка пищевода.

Производят ревизию конечного отдела тон­ кого кишечника, оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата.

Источником кровоснабжения трансплантата является подвздошно-ободочная артерия. Вы­ деление трансплантата с питающей подвздош но-ободочной артерией мы применяем при опу­ холях среднегрудного отдела пищевода. Вна­ чале мобилизуют илео-цекальный угол и тер­ минальный отдел подвздошной кишки путем рассечения париетальной брюшины. Перевя­ зывают восходящую ветвь подвздошно-обо дочной артерии у места ее отхождения, со­ храняя кровоснабжение илео-цекального угла.

Верхний конец трансплантата находится на расстоянии 40—50 см от илео-цекального угла.

Длина трансплантата 25—30 см. На уровне верхнего края трансплантата перевязывают и 273. Схема операции А. А. Шалимова.

пересекают сосудистую аркаду. Начиная от нижнего края трансплантата — до участка, рас­ положенного на расстоянии 10—12 см от илео-цекального угла, перевязывают все пря- мые сосуды. Лишенный питания участок под вздошной кишки резецируют над сосудистыми ную тактику. В первый этап накладывают аркадами. Последовательно перевязывают и сосудистые анастомозы, а спустя 2 недели вы­ пересекают 2—4 радиарные артерии брыжей­ полняют пластику пищевода, соединяя кишку ки тонкой кишки (рис. 273). Рассекают брю­ с глоткой и пищеводом. Это связано с тем, шину по ходу подвздошно-ободочной артерии что в течение 7—10 дней происходит нормали­ и верхней брыжеечной артерии, что создает зация кровоснабжения пересаженной петли подвижность корню брыжейки. Восстанавли­ кишки и заживление ран на месте механиче­ вают непрерывность кишечника. Выделенный ского шва сосудов. Применение антикоагулян­ трансплантат проводят позади желудка, через тов в послеоперационном периоде может так­ малый сальник, через расширенное путем пе­ же ухудшить заживление анастомозов. Одно­ ресечения правой ножки пищеводное отвер­ моментное выполнение операции нежелатель­ стие диафрагмы в плевральную полость, где но также из-за опасности инфицирования оба конца трансплантата соединяют с пище­ раны.

водом по типу конец в конец. При этом на Hiebert и Cummings (1961) восстановили де­ пищеводе с обоих концов оставляют мышеч­ фект шейного отдела пищевода после фарин ные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, голарингоэзофагоэктомии с помощью реваску чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои ляризованного антрального отдела желудка.

кишки сшивают со слизистой оболочкой и под- Правая желудочно-сальниковая артерия была слизистым слоем пищевода, а мышечную ман­ соединена с левой верхней щитовидной арте­ жетку надвигают на анастомоз и подшивают рией, желудочно-сальниковая вена соединена к серозно-мышечному слою кишки (рис. 274). с лицевой веной.

Сегментарную пластику свободным кишеч­ Свободный сегмент сигмовидной кишки с ным трансплантатом с сосудистыми анастомо­ реваскуляризацией впервые применил Накая зами впервые предложили Seidenberg и соав­ ма (1962). Нижняя брыжеечная артерия была торы (1959). После ларингэктомии, шейной соединена с наружной сонной артерией, ниж­ эзофагоэктомии и правостороннего иссечения няя брыжеечная вена — с внутренней ярем­ лимфатических узлов дефект между глоткой ной веной.

и пересеченным пищеводом был восстановлен Техника операции пластики шейного отдела с помощью свободного участка тонкой кишки пищевода свободной кишкой следующая. Пос­ с сосудистым анастомозом (рис. 275) между ле удаления пораженного участка и формиро­ радиарной брыжеечной артерией и левой ниж­ вания трахеостомы готовят ложе для транс­ ней щитовидной артерией;

радиарная брыже­ плантата, выделяют из окружающих тканей ечная вена была соединена с левой общей ли­ сосуды, с которыми будут соединены сосуды цевой веной. Для венозного анастомоза авто­ трансплантата. Обычно это основные стволы ры использовали танталовые кольца. Больной наружной сонной артерии и наружной ярем­ умер на 7-е сутки после операции от рас­ ной вены или же их ветви. Затем выполняют стройств мозгового кровообращения. На вскры­ срединную лапаротомию, производят ревизию тии трансплантат не был изменен, и сосуды кишечника и его брыжейки с целью оценки его были проходимы. кровоснабжения различных участков кишеч­ ника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Попов и В. И. Филин (1959) для В. И. Филина, наиболее пригодными для на­ пластики использовали участок тощей кишки кладывания сосудистого анастомоза являются длиной 20 см с основными сосудами. Из со­ первые шесть—восемь артерий, которые имеют судов шеи была взята наружная сонная арте­ достаточную длину и большой диаметр. Из рия и ветвь общей лицевой вены. В последую­ сосудов толстой кишки наиболее удобны­ щем они использовали язычную, верхнюю ми для наложения сосудистого анастомоза щитовидную артерии, наружную яремную вену являются средняя, левая ободочная и под и ее ветви. В. И. Попов и В. И. Филин вздошно-ободочные артерии и вены. Выбран­ рекомендуют при свободной пересадке кишки на шею с сосудистым анастомозом двухэтап- ный короткий сегмент кишечника пересекают дилось его продольное вскрытие. В просвет и, не выделяя питающих сосудов, восстанав­ вен между лигатурами с целью облитерации ливают проходимость кишечника. Затем вво­ автор рекомендует вводить 66% раствор глю­ дят новокаин в брыжейку, осторожно выде­ козы (рис. 276). Целость пищевода восстанав­ ляют и пересекают брыжеечные сосуды ки­ ливается трехрядным швом: слизистая обо­ шечного трансплантата. Через артерию транс­ лочка — непрерывным кетгутовым, мышеч­ плантат промывают раствором гепарина ная— двухрядным узловатым швом (шелк).

для предупреждения тромбирования сосудов.

Grile (1950) модифицировал операцию Бо Аппаратом для наложения кругового сосудис­ рема, предложив производить обшивание ва­ того шва или вручную атравматической рикозных вен пищевода на протяжении не­ иглой накладывают венозный и артериальный прерывным кетгутовым швом (рис. 277).

анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует Перевязкой расширенных вен пищевода по накладывать вначале артериальный анасто­ методу Борема полного разрыва связи пор­ моз, чтобы током крови вымыть микроэмболы;

тальной и кавальной систем через вены пище­ В. И. Попов и В. И. Филин (1965) первыми вода не происходит, так как мелкие вены накладывают венозный анастомоз.

при этом не перевязываются, а в последую­ Убедившись в достаточности кровоснабже­ щем, расширяясь, служат источником реци­ ния трансплантата, последний соединяют дивных кровотечений. Учитывая это, Tanner с глоткой и культей пищевода по типу конец (1950) предложил полное поперечное пересе­ в бок. Трансплантат укрывают кожным лоску­ чение пищевода в наддиафрагмальной части том. Шейную рану дренируют.

с последующим послойным сшиванием двух­ Наибольшую опасность после подобных опе­ рядным швом.

раций представляет тромбоз сосудистых ана­ Tanner (1950) предложил разобщить пор­ стомозов и некроз трансплантата. С целью пре­ тальную и кавальную системы пересечением дупреждения тромбирования сосудистых ана­ желудка в поперечном направлении (рис.278), стомозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965) при этом по линии пересечения разъединяются предложили капельное введение слабого рас­ малый сальник и желудочно-селезеночная твора гепарина через тонкий полиэтиленовый связка. После лигирования сосудов желудок катетер, введенный в наружную сонную арте­ сшивают (рис. 279). Первоначально выполне­ рию через одну из ее ветвей.

ние данной операции Tanner производил из торако-абдоминального доступа, в последую­ щем — из абдоминального. В различных моди­ фикациях эта операция получила довольно Оперативные вмешательства широкое применение (Б. А. Петров, Э. И. Галь­ на пищеводе при портальной перин, П. H. Напалков, Patel, Nilson и др.).

гипертензии Nissen (1954), боясь недостаточности швов после вскрытия пищевода, прошивал варикоз Портальная гипертензия — это патофизио­ но расширенные вены без его вскрытия, а логическое состояние, наблюдаемое при мно­ обкалывая их снаружи.

гих заболеваниях, характеризующееся много­ Исходя из этих же соображений, Rapant гранным комплексом клинических проявлений, (1956) рассекал циркулярно лишь мышечную в основе которых лежит повышение давления оболочку. Последнюю отслаивали по всей в портальной системе. окружности от подслизистого и слизистого сло­ ев, без вскрытия слизистой оболочки флебэк При трансторакальном доступе Boerema тазии обкалывали иглой, прошивали и накла­ (1940) предложил производить остановку кро­ дывали швы на мышечную оболочку.

вотечения из расширенных вен пищевода путем их прошивания и перевязки отдельными Walker (1960) предложил свою модифика­ узловатыми швами, для чего после выделения цию операции Таннера. Ввиду того что в мы­ наддиафрагмальной части пищевода произво­ шечном слое флебэктазий практически не бы 276. Операция Борема — Крайля. Склерози- 277. Операция Борема — Крайля. Прошивание рование расширенных вен пищевода варикозно расширенных вен пищевода.

278. Операция Таннера. Пересечение желудка. 279. Операция Таннера. Окончательный вид.

280. Операция Уолкера. Выделение слизистой оболочкой пищевода с варикоз но расширенными венами.

281. Операция Уолкера. Пересечение слизистой пищевода.

282. Операция Уолкера. Окончательный этап операции.

283. Операция Пациоры. Прошивание вен пищевода.

284. Операция Пациоры. Прошивание вен кардии.

285. Операция А. А. Шалимова при варикозном расширении вен пище­ вода.

а—в — этапы операции.

вает, автор считает нецелесообразным пере­ Трансабдоминальные методы разобщения секать мышечный слой пищевода, а произво­ портальной системы от участка гастроэзофа дит его рассечение продольно (рис. 280). Под гальной венозной сети, склонной к кровотече­ слизистый слой и слизистую оболочку рассека­ нию в сочетании с операциями, уменьшаю­ ют циркулярно (рис. 281) и после лигирования щими приток крови в портальную систему, вен слизистую сшивают непрерывным швом нам кажутся более предпочтительными. К то­ (рис. 282), а на продольный разрез мышечной му же при абдоминальных методах, как пра­ оболочки накладывают узловатые швы.

вило, операции сочетаются с созданием усло­ Указанные методики не позволяют доста­ вий для органоанастомоза. Для выполнения точно эффективно вмешиваться при кровотече­ этих задач разработана операция (А. А. Ша­ нии из вен желудка. Последнее обстоятель­ лимов, В. Н. Короткий, С. А. Шалимов) пе­ ство достаточно удачно исправляется в мето­ ресечения и сшивания абдоминальной части диках Скиннера (1969), М. Д. Пациоры пищевода, которая применяется в сочетании (1971). с перевязкой селезеночной артерии и созда­ Методика, предложенная Скиннером (1969), нием органоанастомоза.

заключается в следующем. После выделения Методика операции: срединная лапарото пищевода, подтягивая в плевральную полость, мия;

выделение абдоминальной части пищево­ низводят дно желудка, деваскуляризируют да с освобождением дна желудка и окружаю­ дно желудка, и производят поперечную гастро- щей пищевод клетчатки с венозной сетью;

томию, на 5—7 см отступя от гастроэзофа- гастротомия через гастротомический разрез в гального соединения. Через гастротомический пищевод вводят аппарат ПКС-25 (рис. 285, а), разрез производят непрерывный шов вокруг над головкой аппарата капроновой кистью гастроэзофагального соединения. Операция затягивают пищевод у места перехода в сли­ заканчивается реконструкцией кардии по Бел- зистую оболочку желудка, при помощи кото­ си (1967) с погружением желудка в брюш­ рого производят пересечение и сшивание пи­ ную полость. щевода. Накладывают дополнительный ряд М. Д. Пациора видоизменила операцию Ра- швов над линией анастомоза (рис. 285,6) и пана и стала ее выполнять из разреза по седь­ производят ушивание гастротомического раз­ мому межреберью слева;

обнажают пищевод, реза (рис. 285, в). Перевязывают селезеноч­ мышечную оболочку рассекают продольно и ную артерию и, если позволяет состояние при помощи раствора новокаина отслаивают от больного, можно добавить органоанастомоз по слизистой оболочки. Варикозно расширенные типу описанной выше операции Оппеля — вены пищевода прошивают отдельными шва­ А. А. Шалимова, которая заключается в ми (рис. 283), на края рассеченной мышцы, иссечении боковых отделов париетальной накладывают однорядные шелковые швы. Вы­ брюшины шириной 12—18 см от диафрагмы деляют кардию, производят гастротомию и до таза, широком двустороннем вскрытии за прошивают вены в области пищеводно-желу- брюшинного пространства с обнажением ниж­ дочного перехода (рис. 284). Рану ушивают ней полой вены и ее ветвей и подведением послойно. сальника к крупным венозным сосудам за В 1957 г. Vosschulte для борьбы с кровоте­ брюшинного пространства справа, укладке чением из вен пищевода предложил лигатур­ нисходящей и сигмовидной кишки в обнажен­ ное пересечение из абдоминального доступа. ное забрюшинное пространство слева.

операции на желудке и двенадцатиперстной кишке бо.

ны pa:

С ДОе ти= ня« мы pes он :

Дл И I рос на во неЕ О6Е бы С КЛ ее по ДОС pas Kpj но?

отн ид;

чеЕ o6i рос mi сое ми rah и к но Пр на!

в о и с но ди В рану вводят ранорасширитель. Для опера­ Оперативные доступы тивных вмешательств на нижнем и среднем отделе желудка ранорасширитель ставят в Для выполнения операций на желудке наи­ середине разреза, для операций, производимых большее распространение получили средин­ на верхнем отделе пищевода и кардии,— в ный, поперечный, трансректальный и косой верхней трети раны.

разрезы;

другие разрезы применяются реже.

Более широкому доступу к верхним отделам Срединный разрез. Дает хороший обзор и желудка и кардии способствует продление доступ ко всем отделам желудка, малотравма­ разреза апоневроза слева от мечевидного от­ тичен, дает наименьшую геморрагию и выпол­ ростка до слияния с ребрами, введение рано няется в более короткое время. Является са­ расширителя в верхнюю часть раны и нали­ мым распространенным видом разрезов. Раз­ чие валика под спиной на уровне мечевид­ рез начинают от мечевидного отростка, затем ного отростка.

он идет по средней линии до пупка (рис. 286, 1).

Поперечный разрез Шпренгеля применяется Для операций на верхнем отделе желудка при операциях на желудке и двенадцатиперст­ и кардии его продлевают над мечевидным от­ ной кишке, если предполагается распрост­ ростком во всю длину последнего, переходя ранение оперативного вмешательства на сосед­ на грудь на 1—2 см (рис. 286, 2). Послойно ние слева или справа органы.

вскрывают кожу, подкожную клетчатку, апо­ Разрез начинают примерно на 4—6 см выше невроз белой линии живота (рис. 287). Рану пупка поперечно от наружного края правой обкладывают полотенцем так, чтобы кожа прямой мышцы живота до наружного края ле­ была изолирована от брюшины.

вой прямой мышцы живота. Рассекают кожу, Освобождают брюшину от предбрюшинной подкожную клетчатку, наружный апоневроз клетчатки в одном из участков раны, берут прямых мышц живота (рис. 291). В случаях ее пинцетами, образуя складку, без подлежа­ необходимости разрез продлевают до краев щих органов и рассекают по средней линии реберной дуги. Пересекают прямые мышцы по ходу разреза брюшной стенки. В случае живота и рассекают задние листки их апонев­ доступа к верхнему отделу желудка и кардии роза. Косые мышцы живота при этом расслаи­ разрез апоневроза продолжают по левому вают в основном тупо и затем раздвигают.

краю мечевидного отростка до слияния ребер­ Брюшину вскрывают по ходу разреза раны.

ной дуги с грудиной (рис. 288). Пересекают Ввиду того что при поперечном разрезе из относительно крупную сосудистую веточку, за пересечения мышц рана больше кровоточит идущую от внутренней грудной артерии к ме­ и на ее разрез и зашивание уходит больше чевидному отростку. Этот сосуд приходится времени, чем при срединном доступе, а до­ обкалывать швами по краю мечевидного от­ ступ к желудку не имеет преимущества перед ростка вместе с надкостницей и по латераль­ срединным, поперечный разрез Шпренгеля в ной стороне разреза или коагулировать эти настоящее время не получил широкого распро­ сосуды. Под контролем двух пальцев, которы­ странения.

ми приподнимают брюшину и отодвигают ор­ Трансректальный разрез применяется обыч­ ганы от последней, продлевают разрез кверху но при наложении желудочного свища;

для и книзу (рис. 289, 290), края брюшины поэтап­ других операций этот разрез менее удобен.

но захватывают зажимами Микулича и при­ Отступя на 4 см книзу от реберной дуги, про­ хватывают ее к обкладывающим полотенцам.

изводят разрез длиной 6—8 см по выступаю­ При наличии спаек между брюшиной и орга­ щей части прямой мышцы живота (рис. 292).

нами брюшной полости брюшину вскрывают Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апо­ в одном из выбранных свободных от спаек мест невроз (рис. 293).

и освобождают органы от нее преимуществен­ Тупо расслаивают мышцу, рассекают зад­ но острым путем — ножницами, иногда прихо­ нее влагалище мышцы, вскрывают брюшину дится прибегать к скальпелю.

(рис. 294).

286. Схема оперативного доступа к органам брюшной полости.

Цифры 1—6 показывают линии разреза.

287. Рассечение апоневроза брюшной стенки.

288. Рассечение апоневроза с обходом мечевидного отростка слева.

Косой разрез применяется для гастростомии или на противоположную сторону от средней и как предварительный разрез при торакола линии, или же на межреберье.

паротомии. Чаще всего его производят слева.

Параректальный разрез в желудочной хи­ Разрез ведут от VIII ребра до пупка, послой­ рургии применяется редко, в основном для пи но вскрывают кожу, подкожную клетчатку, лоротомии по Веберу, при наложении гастро апоневроз наружной косой и прямой мышц стомы и других небольших операций. Разрез живота. Тупо расслаивают наружную косую ведут по наружному краю прямой мышцы жи­ мышцу живота. Внутреннюю косую и прямую вота, вскрывают послойно кожу, подкожную мышцы живота рассекают, поперечную мыш­ клетчатку, апоневроз у места перехода на пря­ цу живота расслаивают тупо. По ходу раны мую мышцу живота так, что косые мышцы жи­ вскрывают брюшину от реберной дуги до вота и поперечные остаются латеральнее, а пупка.

прямая мышца живота — медиальнее. Затем При надобности этот разрез может быть последовательно рассекают брюшину и вскры­ продлен или по средней линии живота вниз, вают брюшную полость.

289. Рассечение брюшины к мечевидному отростку.

290. Рассечение брюшины вниз.

291. Поперечная лапаротомия. Рассечение влагалища мышц живота.

292. Поперечная лапаротомия. Рассечение прямой мышцы живота.

293. Транс ректальный разрез. Рассечение передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

294. Трансректальный разрез. Рассечение брюшины.

узловатые швы с завязыванием узелков внутри Швы на желудочно-кишечном просвета анастомоза желудочно-кишечного тракте тракта (рис. 300);

непрерывный вворачиваю­ щий «скорняжный» шов (рис. 301);

непрерыв­ Наиболее распространенными швами на же­ ный вворачивающий матрацный шов по При лудочно-кишечном тракте являются: узлова­ браму (рис. 302);

непрерывный вворачиваю­ тый серо-серозный шов Ламберта — иглой щий шов по Шмидену, где нить проводят, как в прокалывают серозную оболочку кишки или скорняжном, однако игла проходит внутри желудка с подхватыванием мышечной оболоч­ петли, образуя «захлестку» (рис. 303), непре­ ки (рис. 295);

узловатые швы через все слои рывный обвивной шов «взахлестку» на перед­ стенки кишки (рис. 296);

непрерывный обвив- нюю губу анастомоза (рис. 304);

непрерывный ной шов через все слои стенки кишки на зад­ вворачивающий матрацный шов по Коннелю, нюю губу анастомоза (рис. 297);

непрерывный где в отличие от шва Прибрама натягивание обвивной шов — через все слои стенки кишки нити производится со стороны слизистой обо­ на переднюю губу анастомоза с натягиванием лочки (рис. 305);

непрерывный шов через все нити изнутри со стороны слизистой оболочки слои на заднюю губу анастомоза «взахлестку» по Микуличу (рис. 298);

непрерывный обвив- (рис. 306);

непрерывный вворачивающий об­ вивной шов «взахлестку» со стороны внут­ ной шов через все слои стенки кишки на перед­ реннего просвета передней губы анастомоза нюю губу анастомоза — простой (рис. 299);

295. Кишечный шов по Ламберту.

296. Узловатый шов через все слои стен­ ки кишки.

297. Непрерывный обвивной шов через все 298. Шов по Микуличу передней губы слои стенки кишки на заднюю губу анастомоза.

анастомоза.

300. Узловые швы с завязыванием со сторо­ 299. Простой обвивнои шов через все ны просвета анастомоза.

слои, на переднюю губу анастомоза.

302. Непрерывный вворачивающий шов 301. Непрерывный вворачивающий по Прибраму.

«скорняжный» шов.

303. Непрерывный вворачивающий шов по Шмидену.

304. Непрерывный обвивной шов «взахлест­ 305. Непрерывный вворачивающий шов ку» на переднюю губу анастомоза.

по Коннелю.

306. Непрерывный шов «взахлестку» на зад­ 307. Непрерывный вворачивающий обвив­ нюю губу анастомоза.

ной шов «взахлестку» на переднюю губу анастомоза по А. А. Шалимову.

308. Непрерывный вворачивающий обвивной шов «взахлестку на переднюю губу анастомоза по А. А. Шалимову.

309. Непрерывный обвивной шов по Мику- 310. Узловые серо-серозные швы на перед­ нюю губу анастомоза.

личу с натяжением нити изнутри ана­ стомоза.

311. Матрацные швы по Гедду.

312. Простые матрацные серо-серозные швы.

313. Матрацные серо-серозные швы по Халстеду.

с прокалыванием обеих стенок по А. А. Шали­ кольцо. К резиновому кольцу фиксируют нить мову (рис. 307);

непрерывный вворачивающий от кисетного шва, второй конец которой прово­ обвивной шов «взахлестку» со стороны вну­ дят через край кожи. Резиновое кольцо, плот­ треннего просвета анастомоза с отдельным но охватывая трубку, предупреждает возмож­ прокалыванием каждой стенки (в конце ность ее западения или выпадения при ослаб­ анастомоза) по А. А. Шалимову (рис. 308);

лении швов вокруг последней. В конечном ито­ непрерывный обвивной шов с натяжени­ ге резиновая трубка оказывается погружен­ ем нити изнутри анастомоза со сторо­ ной в желудок вместе с образованным вокруг ны слизистой по Микуличу (рис. 309);

узло­ нее желудочным хоботком (см. рис. 317), что ватые серо-серозные швы на переднюю губу в некоторой степени препятствует затеканию анастомоза (рис. 310);

матрацные серо-сероз­ желудочного содержимого между трубкой и ные швы по Гульду (рис. 311);

матрацные желудочной стенкой в период ослабления ки­ серо-серозные швы простые (рис. 312);

мат­ сетных швов.

рацные серо-серозные швы по Хольстеду В тех случаях, когда, кроме гастростомии, (рис. 313). необходима и ревизия брюшной полости, опе­ рацию выполняют из срединного разреза.

В таких случаях после затягивания швов на Гастростомия желудке параректально слева в месте бли­ жайшего прилежания кисетного шва к брюш­ Эта операция применяется для питания ной стенке в последней скальпелем делают больного при непроходимости пищевода или прокол через все слои (рис. 320). Через эту для постоянного или временного прекращения рану в брюшную полость вводят зажим, кото­ прохождения пищи через пищевод.

рым захватывают и выводят наружу конец ре^ Для временной гастростомии широко поль­ зиновой трубки с нитями от кисетного шва зуются методами Штамма — Сенна — Кадера (рис. 321). Резиновую трубку и нити от и Витцеля, для постоянной — методами кисетного шва подтягивают до соприкос­ К. П. Сапожкова и Г. С. Топровера, а иногда новения желудочной стенки вокруг трубки и Спивака, с брюшиной. Желудок фиксируют к парие­ Гастростомия по Штамму — Сенну — Каде- тальной брюшине вокруг стомы двумя — тре­ ру. Разрез чаще трансректальный, реже косой. мя швами. Одну нить от кисетного шва прово­ В рану извлекают желудок. На наиболее по­ дят через край кожного разреза, другую — движную переднюю стенку желудка ближе к вокруг резинового кольца. При завязывании большой кривизне и дну накладывают кисет­ нитей дополнительно фиксируют желудок ный серозно-мышечный шов и на расстоянии к брюшине и резиновую трубку в стоме 0,8—1 см еще два кисетных шва (рис. 314). (рис. 322).

В центре кисетного шва делают разрез желу­ Гастростомия по Витцелю. Доступ, как и при дочной стенки длиной 1 см (рис. 315) и в про­ гастростомии, по Штамму — Сенну — Кадеру, свет желудка на глубину 3 см вставляют ре­ чаще трансректальный.

зиновую трубку, вокруг которой затягивают и Обнажают наиболее подвижную переднюю завязывают кисетные швы (рис. 316) один за стенку желудка ближе к кардии. Кладут га другим, которые погружают резиновую труб­ стростомическую трубку несколько наискось ку в канал желудка (рис. 317). Желудочную от большой кривизны к малой, концом в на­ стенку вокруг трубки подшивают к париеталь­ правлении привратника. Трубку погружают в ной брюшине (рис. 318). Операционную рану канал стенки желудка серозно-мышечными послойно зашивают до резиновой трубки швами (рис. 323) на протяжении 4—5 см. От­ (рис. 319). ступя на 2—3 см от последнего шва, к малой Далее на резиновую трубку надевают и кривизне накладывают полукисетный шов.

продвигают до соприкосновения с кожей ра­ В борозде между трубкой и полукисетным стянутое с помощью двух зажимов резиновое швом скальпелем рассекают желудочную стен 314. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.

Наложение трех кисетных швов.

315. Гастростомия по Штамму — Сенну 316. Гастростомия по Штамму — Сенну Кадеру. Вскрытие просвета желудка. Кадеру. Завязывание кисетных швов.

317. Гастростомия по Штамму—Сенну — Кадеру. Схема расположения трубки.

318. Гастростомия по Штамму — Сенну — 319. Гастростомия по Штамму — Кадеру. Фиксация желудка к брю- Сенну — Кадеру. Фиксация шине. трубки к коже.

320. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру. Выведение трубки через отдельный разрез слева.

321. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.

Выведение трубки через отдельный разрез слева.

322. Гастростомия по Штамму — Сенну — Кадеру.

Фиксация трубки к коже.

323. Гастростомия по Витцелю. Фиксация трубки.

324. Гастростомия по Витцелю. Вскрытие 325. Гастростомия по Витцелю. Погружение просвета желудка.

трубки в просвет желудка.

ки. Тогда при протягивании четырех швов ин ку на протяжении 1 см (рис. 324) и через это вагинируют при помощи зонда Кохера учас­ отверстие в просвет желудка погружают ко­ ток желудка между кисетными швами (рис.

нец резиновой трубки на глубину 3—4 см 333). Соприкасающиеся серозные поверх­ (рис. 325). Серозно-мышечными швами погру­ ности желудка между продольными швами жают остальную непогруженную часть рези­ сшивают серо-серозными швами. Верхушку новой трубки. Накладывают второй ряд по­ конуса фиксируют к париетальной брюшине гружных серо-серозных швов для улучшения узловатыми швами (рис. 334). Рану зашивают герметизма желудочного канала. В начальной вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают части желудочного тоннеля у большой кривиз­ и края стенки желудка подшивают к коже ны желудка вокруг резиновой трубки накла­ (рис. 335). Это можно сделать сразу или, если дывают два кисетных шва, так что при затяги­ позволяет состояние больного, через день.

вании нити стоят друг против друга (рис. 326).

В результате получается гастростома, подоб­ Одни из нитей фиксируют к апоневрозу, а ная «чернильнице-непроливайке» (рис. 336).

другие — к коже. Фиксируют желудок к брю­ Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще шной стенке. На дренажную желудочную трансректальный. Извлекают переднюю наи­ трубку надевают резиновое кольцо. Брюшную более подвижную стенку желудка в области полость зашивают послойно до резиновой тела. На верхушку конуса кладут шелковые трубки. Одну из нитей кисета вокруг дренажа швы-держалки. На желудочном конусе после­ проводят через окно кольца, фиксируя этим довательно один над другим на расстоянии дренаж. В тех случаях, когда гастростомия 1,5 см накладывают три кисетных серозно-мы по Витцелю выполняется из срединного раз­ реза, резиновую трубку выводят в парарек- шечных шва (рис. 337). Верхушку желудочно­ го конуса вскрывают, через разрез вводят ре­ тальный прокол слева, как при описанном вы­ ше варианте способа Штамма — Сенна — Ка- зиновую трубку так, чтобы конец ее был ниже дера. При гастростомии по Витцелю конец га- последнего кисетного шва (рис. 338). Кисет­ ные швы затягивают и завязывают. Гофриро­ стростомической трубки обращен к приврат­ ванный желудочный конус погружают в брюш­ нику (рис. 327). Гернер предложил произво­ ную полость. Париетальную брюшину опера­ дить гастростомию по Витцелю с расположени­ ционной раны подшивают к боковой поверх­ ем трубки концом к кардии (рис. 328), что, по ности верхнего отдела конуса (рис. 339). Опе­ мнению автора, препятствует истечению желу­ рационную рану послойно ушивают до желу­ дочного содержимого.

дочного конуса (рис. 340). Резиновую трубку Гастростомия по Сапожкову. Доступ чаще удаляют. Края желудочного свища на верхуш­ срединный или трансректальный.

ке конуса подшивают к коже в верхнем углу Мобилизуют большую кривизну на протяже­ операционной раны.

нии 10 см и выводят в рану в виде конуса (рис. 329). На верхушку конуса накладывают Гастростомия по Юхтину. Доступ трансрек­ шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, во­ тальный. Обнажают переднюю стенку влага­ круг нее кладут первый шелковый или лавса­ лища прямой мышцы живота и выкраивают новый кисетный серозно-мышечный шов;

на из апоневроза и мышцы два продольных лос­ 4 см ниже первого кисетного шва — второй кута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см лавсановый кисетный шов (рис. 330). Первый (рис. 341).

кисетный шов затягивают до соприкосновения Брюшную полость вскрывают между этими слизистой оболочки и завязывают. Первый и лоскутами (рис. 342). Переднюю стенку же­ второй кисетные швы захватывают четырьмя лудка выводят с помощью держалки в виде продольными швами (рис. 331), а мы добавля­ конуса, чтобы высота его превзошла толщину ем для лучшего формирования воронки третий брюшной стенки на 1,5—2 см. На уровне па­ кисетный шов между ранее наложенными дву­ риетальной брюшины накладывают кисетный мя (рис. 332) и затягиваем так же, как и шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — вто­ первый, до соприкосновения слизистой оболоч­ рой (рис. 343). Конус фиксируют к брюшине [ 326. Гастростомия по Витцелю. Дополнительное укрепление трубки вторым рядом одиночных и кисетных швов.

327. Гастростомия по Витцелю (схема). 328. Гастростомия по Гернеру (схема) 329. Гастростома по Сапожкову. Выве­ 330. Гастростома по Сапожкову. Наложе­ дение желудочного конуса.

ние кисетных швов.

332. Гастростома по Сапожкову. Вид желу­ 331. Гастростома по Сапожкову. Нало­ дочной трубки перед завязыванием жение вертикальных швов.

швов.

333. Гастростома по Сапожкову. Погружение желудочного конуса в кисетные и сборивающие швы.

334. Гастростома по Сапожкову. Фиксация стенки желудка к брюшине.

335. Гастростома по Сапожкову. Фиксация к коже стенок стомы желудка.

336. Схема гастростомы по Сапожкову.

337. Гастростома по Топроверу. Наложение кисетных швов.

338. Гастростома по Топроверу. Проведение трубки в просвет желудка и завя­ зывание кисетных швов.

339. Гастростома по Топроверу. Фиксация 340. Гастростома по Топроверу. Фиксация желудочной трубки к брюшине. желудочной, трубки к апоневрозу.

341. Гастростома по Юхтину. Формиро- 342. Гастростома по Юхтину. Вскрытие вание мышечно-апоневротических брюшной полости, лоскутов.

343. Гастростома по Юхтину. Нало­ 344. Гастростома по Юхтину. Проведение жение кисетных швов. желудочной трубки через перекрест прямых мышц.

345. Гастростома по Юхтину. Фиксация 346. Гастростома по Юхтину. Подшивание стенки желудка к апоневрозу. к коже стомы желудка.

353. Гастростома по Спиваку. Фиксация 354. Гастростома по Спиваку. Фиксация желудочной трубки к апоневрозу. желудочной трубки к коже.

355. Гастростома по Спиваку. Окончатель­ 356. Схема гастростомы по Спиваку.

ный вид операции.

и задней стенке влагалища прямой кишки не­ погружающим края раны желудка во внутрь, прерывными кетгутовыми швами, захватывая или обычным обвивным, после чего наклады­ нижний кисетный шов. Мышечно-апоневроти- вают второй ряд узловатых серо-серозных ческие лоскуты перемещают вокруг желудоч­ шелковых швов (рис 361).

ного конуса (рис. 344). Наружные края лоску­ тов сшивают с краями передней стенки влага­ лища прямой мышцы. Образуется мышечно Пилоропластика апоневротический жом, плотно охватывающий желудочный конус (рис. 345). После ушивания Пилоропластика применяется для лечения раны вскрывают просвет желудка, формируют стеноза привратника с целью ликвидации спаз­ губовидный свищ (рис. 346).

ма пилорического жома, снятия стаза в же­ Тубо-вальвулярная гастростомия по Спива лудке при перемещении последнего в грудную ку (1929). Доступ трансректальный. Из перед­ полость в случаях пластики пищевода желуд­ ней стенки желудка ближе к кардии выкраи­ ком, при ваготомии как дренирующая опера­ вают серозно-мышечный U-образный лоскут ция.

основанием к малой кривизне длиной 5 см, Из различных способов пилоропластики наи­ шириной 2,5 см. У основания лоскута форми­ более целесообразно применять следующие:

руют складку на '/з ширины лоскута серозно метод Микулича в случаях, когда в рубец пи мышечными швами над зажимом (рис. 347).

лоруса вошла и слизистая оболочка;

Вебера — По ходу разреза серозно-мышечного слоя рас­ как основная операция;

Фреде — Рамштед секают слизистую оболочку. Лоскут сворачи­ та — у новорожденных детей;

Дивер — Бурде вают в трубку и сшивают непрерывным швом, на — Шалимова — при пластике пищевода же­ переходящим на дефект передней стенки же­ лудком и как дренирующая операция.

лудка (рис. 348, 349, 350). У основания трубки Пилоропластика по Веберу. Доступ правый, накладывают дополнительные швы. Образо­ параректальный или срединный. В рану из­ ванную таким образом трубку вшивают в рану влекают привратник и рассекают до слизистой и выводят на кожу в виде губовидного свища оболочки по передней стенке вдоль оси желуд­ (рис. 351—356).

ка на протяжении 5—7 см (рис. 362). По бо­ кам раны у привратника кладут серозно-мы шечные швы-держалки. Слизистую оболочку Гастротомия высвобождают так, чтобы она хорошо выбуха­ ла. Поперечно оси желудка накладывают ряд Применяется чаще всего для диагностики серозно-мышечных узловатых швов (рис. 363).

заболеваний желудка. Доступ срединный, Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу.

реже трансректальный или косой. Разрезы на Доступ, как и в методике Вебера. Привратник желудке обычно делают вертикальные, соот­ выводят в рану. Через всю суженную часть ветственно ходу крупных сосудов в малососу­ его делают разрез вдоль оси желудка на про­ дистых зонах (рис. 357), на границе средней тяжении 5—7 см (рис. 364), не рассекая при и нижней трети передней стенки желудка, от­ этом слизистую оболочку. Рану зашивают по­ ступя на 4 см книзу от малой кривизны, дела­ перечно-непрерывным кетгутовым вворачива­ ют щадящий сосуды косой разрез через все ющим скорняжным швом (рис. 365) или швом слои стенки длиной 5—6 см (рис. 358). Края Коннеля с подкреплением герметичности лам раны разводят крючками (рис. 359). После бертовскими швами (рис. 366).

этого становятся доступными осмотру внутрен­ Пилоропластика по Фреде — Рамштедту.

ние стенки желудка, привратник, а при введе­ Применяется в основном у детей раннего воз­ нии в желудок подъемников — кардия. Рану раста. Доступ правый параректальный или желудка ушивают непрерывным кетгутовым срединный. Желудок с привратником выводят швом Коннеля или скорняжным (рис. 360), в операционную рану. Рассекают серозно-мы 357. Гастротомия. Рассечение серозно мышечного слоя.

358. Гастротомия. Рассечение слизистой оболочки.

359. Гастротомия. Осмотр слизистой же­ лудка.

361. Гастротомия. Ушивание отверстия 360. Гастротомия. Ушивание отвер­ в желудке. Второй ряд швов.

стия в желудке. Первый ряд швов.

362. Пилоропластика по Веберу. Рассече- 363. Пилоропластика по Веберу. Швы ние пилорического жома до слизистой поперечно оси желудка.

оболочки.

364. Пилоропластика по Гейнеке — Микуличу. Рассечение привратника со вскрытием слизистой оболочки.

365. Пилоропластика по Гейнеке — Мику­ 366. Пилоропластика по Гейнеке — Мику­ личу. Ушивание отверстия в попереч­ личу. Второй ряд швов.

ном направлении. Первый ряд швов.

шечный слой до слизистой оболочки на всем протяжении привратника до двенадцатиперст­ ной кишки по ходу оси желудка (рис, 367).

Зажимами снимают со слизистой оболочки случайно оставшиеся мышечные пучки. Оста­ навливают кровотечение, тщательно проверя­ ют разрез привратника на герметичность. На этом операцию на желудке заканчивают (рис. 368). В случае повреждения двенадца­ типерстной кишки рану зашивают тонкой кап­ роновой нитью атравматическои иглой или тонким кетгутом и далее переходят на мето­ дику Вебера. Желудок погружают в брюшную полость и операционную рану зашивают.

Пилоропластика по Диверу — Бурдену — Шалимову. Эта операция применяется как этап к пластике пищевода желудком и дрени­ рующая операция при ваготомии.

Привратник выводят в рану, на передней поверхности его кладут два серозно-мышечных 367. Пилоропластика по Фрейде — Рамштедту.

шва-держалки на расстоянии 3 см друг от дру­ га. По ходу жома привратника между держал­ ками производят разрез до мышечного слоя (рис. 369). Мышечный жом выделяют частич­ но тупо, частично остро и иссекают на протя­ жении 1,5—2 см (рис. 370). Слизистая оболоч­ ка над местом дефекта мышечного жома хо­ рошо выбухает (стараться не повредить!).

Рассеченную серозно-мышечную стенку сши­ вают над областью дефекта мышечного жома узловатыми шелковыми швами (рис. 371).

При такой пилоропластике не происходит уко­ рочения длины желудка.

Ряд хирургов в качестве дренирующих one раций применяют пилоропластику по Финнею или гастродуоденостомию, которые могут дре­ нировать наиболее низко расположенные уча­ стки желудка и сохранять непрерывность же­ лудочно-кишечного тракта.

Пилоропластику по Финнею (1902) произво­ дят следующим образом. Желудок по большой кривизне и двенадцатиперстную кишку сши­ вают друг с другом на протяжении 4—6 см так, чтобы в верхней части располагался при­ 368. Пилоропластика по Фрейде — Рамштед­ вратник (рис. 372). Затем просвет обоих ор­ ту. Высвобождение слизистой оболочки.

ганов вскрывают разрезом, переходящим с большой кривизны желудка через привратник на нисходящую часть двенадцатиперстной кишки (рис. 373). После этого накладывают 369. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — 370. Пилоропластика по Дверу — Бурдену — А. А. Шалимову. Рассечение серозной А. А. Шалимову. Иссечение передней по оболочки над жомом желудка. луокружности пилорического жома.

371. Пилоропластика по Дверу — Бурдену— 372. Пилоропластика по Финнею. Сшивание А. А. Шалимову. Се розно-мышечные желудка и двенадцатиперстной кишки, швы.

374. Пилоропластика по Финнею. Шов 373. Пилоропластика по Финнею. Рассече­ на заднюю губу.

ние желудка и двенадцатиперстной кишки.

375. Пилоропластика по Финнею. Шов на 376. Пилоропластика по Финнею. Второй переднюю губу. ряд швов.

377. Варианты пилоропластики.

1 — по Гейнеке — Микуличу;

2 — по Финнею;

3 — по Джаду — Хорсли;

4 — по Веберу — Брайцеву, 5 — по Штрауссу;

6 — по Пайру;

7— по Диверу-Бурдену;

8 — по Вайнбергу;

9 — по Мошелу;

10 — по Осту;

11 — по Джаду — Танаку;

12 — по А. А. Шалимову.

непрерывный кетгутовый шов «взахлестку» на перстной связки по правому краю кишки рас­ заднюю губу (рис. 374) и вворачивающий секают переднюю складку брюшины (рис.

скорняжный шов или шов Коннеля на перед­ 379). Тупо мобилизуют двенадцатиперст­ нюю губу анастомоза (рис. 375). Накладыва­ ную кишку по Кохеру, отделив сзади от со­ ют серо-серозные П-образные швы (рис. 376). судов (нижняя полая вена), ее подводят к передней стенке препилорического отдела же­ Различные варианты пилоропластики пред­ лудка. При плохой подвижности желудка ино­ ставлены на рис. 377 и 378.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.