WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ШАЛИМОВ Александр Алексее­ ПОЛУПАН Виталий Николаевич, вич, 1918 г. рожд., член-коррес­ 1937 г. рожд., кандидат медицин­ пондент АН УССР, заслуженный ских наук, старший научный со­ деятель науки,

директор Киевско­ трудник отдела хирургии печени го научно-исследовательского ин­ и поджелудочной железы Киев­ ститута клинической и экспери­ ского научно-исследовательского ментальной хирургии, автор 11 мо­ института клинической и экспери­ нографий и 300 научных работ.

ментальной хирургии. Один из Является одним из немногих хи­ лучших учеников члена-корреспон­ рургов широкого профиля, однако дента АН УССР профессора его основная научная и практиче­ А. А. Шалимова. Ведет большую ская работа посвящена хирурги­ научную и практическую работу ческой гастроэнтерологии: им в области хирургической гастро­ предложен ряд оригинальных ме­ энтерологии. В создании настоя­ тодик резекции пищевода и кар- щего атласа и ряда монографий дии, пластики пищевода при принимал участие и как худож­ Рубцовых сужениях, резекций же­ ник.

лудка, предотвращающих дем­ В настоящее время работает над пинг-синдром, пластики желчных проблемой оперативного лечения протоков, оперативного лечения непроходимости внепеченочных хронического панкреатита, панкре желчных путей и хирургии хро­ ато-дуоденальной резекции и др.

нического панкреатита.

В монографию включены классические виды оперативных вмешательств и большое количество методик и модификаций, предложенных одним из авторов — член-корреспондентом АН УССР, профессором А. А. Шалимо­ вым, которые были разработаны на основании большого хирургического опыта и внедрены в Киевском научно-исследовательском институте кли­ нической и экспериментальной хирургии с хорошими результатами.

Атлас содержит рисунки, которые достаточно полно и наглядно отобра­ жают технику выполнения хирургических вмешательств на пищеводе, же­ лудке и двенадцатиперстной кишке.

Атлас рассчитан на врачей-хирургов, онкологов и студентов старших кур­ сов медицинских вузов.

The monograph comprises classical types of surgical interventions and a great number of techniques and modifications suggested by one of the authors —Corresponding Member of the Ukraian Academy of Sciences, prof. A. A. Shalimov, which were worked out on the basis of the many year experience and put into practice at the Kiev Research Institute of Clinical and Experimental Surgery with good results.

The atlas contains explicit illustrations which give a full idea of per­ forming surgical interventions on the oesophagus, stomach, and duodenum.

The atlas will be of real service for surgeons, oncologists, and medical undergraduates.

УДК 616.3-089.8(084.4) РЕФЕРАТ. Атлас хирургической гастроэнтерологии необходим каждому хи­ рургу как настольная книга.

В первом томе атласа на 543 рисунках представлены хирургические опе­ рации на пищеводе, желудке^ и двенадцатиперстной кишке с большим ко­ личеством оригинальных методик и модификаций операций одного из авто­ ров — А. А. Шалимова.

В части первой — операции на пищеводе — наглядно на рисунках дает­ ся ход операций при повреждениях и разрывах пищевода, дивертикулах пищевода, нервно-мышечных заболеваниях пищевода, в частности ахала зии кардии, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагите и пептических стриктурах пищевода, доброкачественных опухолях и кистах пищевода. Детально представлены операции при раке пищевода, пластика пищевода по поводу рубцовых сужений его и оперативные вмешательства на пищеводе при портальной гипертензии. Особенно полно отображены операции при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, раке пищевода и Рубцовых сужениях его, где, кроме классических методов, приводятся многочисленные модификации и оригинальные методики одного из авторов (А. А. Шалимов).

В части второй — операции на желудке и двенадцатиперстной кишке — на рисунках отображены разрезы и швы на желудочно-кишечном тракте, различные методики гастростомии, гастроэнтеростомии, пилоропластик, ушивание перфоративных язв. Довольно полно представлена техника опе­ раций резекции желудка по поводу как язвы, так и рака. При этом при­ водятся все виды оперативных вмешательств, применяемые в современной хирургии при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенад­ цатиперстной кишки, классические резекции по Бильрот I, Бильрот II, со вставками по Захарову и в различных модификациях, селективная ва готомия с антрумэктомией, и др. Много внимания уделено технике обра­ ботки культи двенадцатиперстной кишки, где приводятся все основные методики этого этапа операции. Приведена техника оперативных вмеша­ тельств, применяемых для лечения постгастрорезекционного синдрома.

Книга рассчитана на хирургов-гастроэнтерологов, общих хирургов, онко­ логов и врачей смежных специальностей.

51100— Ш 039(01) С) Издательство «Медицина», Москва, 1975 г.

Предисловие До настоящего времени в отечественной литературе нет атласа операций по хирургической гастроэнтерологии, что и послужило авторам основанием для его создания. В атлас включены все разделы хирургической гастроэнтерологии. При этом в наглядной форме поэтапно представлен ход операций классических методик, большинство методик и модификаций одного из авторов (А. А. Шалимов).

Особенно полно представлен раздел рака пищевода, где приводятся как широко распространенные, так и новые опе­ рации и различные модификации, которые были внедрены в Киевском научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии. В разделе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводится не только оперативное вмешательство как резекция желудка, но и все виды ваготомий, описываются также показания к каждому из видов оперативных вмешательств. Другие разделы хирур­ гической гастроэнтерологии представлены также относитель­ но полно.

Формирование и описание атласа принадлежат А. А. Ша­ лимову, а художественное исполнение рисунков — В. Н. По­ лупану.

Мы надеемся, что этот труд послужит большим подспорьем в работе как начинающих, так и опытных хирургов.

операции на пищеводе Анатомический очерк пищевода Пищевод представляет собой полую мышеч­ ную, выстланную изнутри слизистой оболоч­ кой, трубку, соединяющую глотку с желуд­ ком.

Пищевод сплющен спереди назад, распола­ гается позади трахеи и кпереди от позвонков.

У взрослого место перехода глотки в пищевод находится на уровне VI шейного позвонка на границе нижнего края перстневидного хряща.

Оканчивается он в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его F среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у жен­ щин и зависит от длины тела.

У новорожденных пищевод начинается ш уровне IV—V шейных позвонков, а оканчи вается, как и у взрослых, на уровне XI груд­ ного позвонка, Пищевод по своему ходу фиксирован к окружающим органам соединительными тяжа­ ми, содержащими мышечные волокна и со­ суды.

Пищевод лежит не по прямой линии, вна­ чале он занимает срединное положение и тут же направляется влево. Поэтому в шей­ ном отделе он лежит левее средней линии, несколько выступая из-под прикрывающей его трахеи.

На уровне III—IV грудных позвонков пище­ вод оттесняется дугой аорты и нисходящей аортой вправо и на уровне VII грудного по­ звонка он уже полностью лежит справа от позвоночника. Затем пищевод отходит от по­ звоночника вперед, отклоняясь влево и огибая аорту спереди. Располагаясь левее и несколь­ ко кпереди от аорты, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы (рис. 1).

В пищеводе четыре сужения: а) перстневид­ но-глоточное, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и перстневидным хрящом и имеющее размеры 23 мм в поперечнике и 17 мм по передне-заднему диаметру. Оно является самым узким местом в пищеводе и расположено приблизительно на уровне Cvi и названо Киллианом «ртом» пищевода;

б) аортальное сужение находится в месте 3. Лимфатическая система пищевода.

перекреста пищевода с дугой аорты, соот­ Шейный отдел получает кровь из трех ис­ ветственно которому на пищеводе имеется точников, имеющих неодинаковое значение.

вдавление стенки. Размеры этого сужения 1. Ветви от нижних щитовидных артерий, иду­ приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм щих по боковым поверхностям пищевода и в передне-заднем измерении, располагается представляющим основной источник крово­ оно на уровне IV грудного позвонка. Это су­ снабжения. Справа артерия более крупная.

жение выявляется только в момент прохожде­ 2. Тонкие ветви от фарингиальных артерий, ния пищи вследствие того, что дуга аорты ме­ спускающиеся на заднюю поверхность пищево­ шает пищеводу расшириться. Частая локали­ да и заканчивающиеся на боковых поверхнос­ зация рубцовых послеожоговых сужений тях пищевода. 3. Непостоянные ветви от под­ пищевода, а также инородных тел над этим су­ ключичных артерий (артерии Люшка).

жением объясняется не столько сужением пи­ Грудной отдел пищевода имеет кровоснаб­ щевода аортой, сколько боковым изгибом жение из разных источников в зависимости пищевода над аортальным сужением;

в) брон­ от уровня. Выше дуги аорты он снабжается хиальное сужение расположено на месте пе­ кровью за счет терминальных веточек артерий рекреста пищевода с левым бронхом, где пос­ Люшка, а при их отсутствии и за счет нижних ледний несколько вдавливается в пищевод.

веточек от нижней щитовидной артерии и вос­ Размеры этого сужения равны 25 мм в попе­ ходящей ветви бронхиальной артерии.

речнике и 17 мм в передне-заднем измерении, Среднегрудной отдел пищевода снабжается располагается оно на уровне V—VI грудного в основном за счет бронхиальных артерий, ле­ позвонка;

г) диафрагмальное сужение — сег­ вая из которых отходит от задней поверхности мент пищевода в области прохождения через восходящей части дуги аорты, а правая от диафрагмальное кольцо. Располагается на первой межреберной артерии. От этих артерий уровне X—XI грудного позвонка и по размерам отходят веточки, идущие в пищевод. Кроме равно в диаметре 23 мм.

этих артерий, иногда в кровоснабжении пище­ вода участвуют артерии, отходящие от правой Большинство авторов делят пищевод на три полуокружности дуги аорты, собственно пище­ отдела: 1) шейный — от нижнего края перст­ водные артерии (обычно две веточки), а в ря­ невидного хряща на уровне VI шейного поз­ де случаев к пищеводу подходят веточки от вонка до яремной вырезки на уровне I— правых межреберных артерий.

II грудного позвонка. Длина его равна 5— 6 см;

2) грудной отдел от яремной вырезки Нижняя часть грудного отдела пищевода до места прохождения пищевода через пище­ получает кровоснабжение за счет пищеводных водное отверстие диафрагмы на уровне X— ветвей, отходящих непосредственно от нисхо­ XI грудного позвонков, длина его 15—18 см;

дящей аорты и иногда от межреберных арте­ 3) брюшной отдел от пищеводного отверстия рий.

диафрагмы до места перехода пищевода в же­ Кровоснабжение брюшного отдела пищево­ лудок. Длина его 1—3 см.

да происходит в основном за счет эзофаго В свою очередь грудной отдел пищевода фундальных ветвей, идущих от левой желу­ подразделяется на три части. Верхняя треть дочной и левой нижнедиафрагмальной арте­ располагается на уровне II—IV грудных по­ рии. Эзофаго-фундальные ветви анастомози звонков и имеет длину около 5 см. Средняя руют с ветвями собственно пищеводных арте­ треть лежит на уровне V—VII грудных позвон­ рий, отходящих от дуги аорты. Иногда ков, длина ее 5—7 см. Нижняя треть пище­ к брюшному отделу пищевода идут веточки вода располагается от верхнего края от селезеночной и верхней надпочечниковой VIII грудного позвонка до диафрагмы и имеет артерий.

длину 6—7 см.

Между артериями пищевода имеются мно­ Кровоснабжение пищевода. Пищевод на жественные анастомозы. В верхнем отделе разных уровнях имеет различные источники пищевода наблюдаются анастомозы между кровоснабжения (рис. 2). пищеводными ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий. В средней части по ходу пищевода. При этом лимфотОк в про­ пищевода имеются анастомозы между ветвя­ дольных лимфатических сосудах в верхних ми бронхиальных и собственно пищеводных /з пищевода идет в направлении вверх, а в артерий. В нижнем отделе пищевода имеются нижней трети пищевода — вниз (рис. 3). Этим анастомозы пищеводных артерий с ветвями и объясняется метастазирование не только левой желудочной, а иногда с селезеночной в ближайшие, но и в отдаленные лимфатиче­ и надпочечниковой артериями. ские узлы. При поражении верхних 2/з пище­ Достигнув стенки пищевода, артерии обра­ вода распространение опухолевых клеток идет зуют две сосудистые сети — на поверхности далеко от опухоли вверх, а при поражении мышечного слоя из относительно крупных нижней '/з пищевода — вниз в перикардиаль артериальных стволов и в подслизистом ные по ходу левой желудочной артерии и па слое — густую сеть сосудов, от которых мел­ рааортальные лимфатические узлы.

кие ветви направляются в слизистую и мы­ Из мышечной же сети лимфоотток идет шечную оболочку, где имеется хорошо разви­ в ближайшие регионарные лимфатические тая капиллярная сеть. узлы. Регионарными лимфатическими узлами Из капиллярного русла кровь собирается в верхнем отделе пищевода являются лимфа­ в венулы, последние впадают в вены, обра­ тические узлы, расположенные вдоль внутрен­ зующие венозное сплетение, расположенное них яремных вен на шее, паратрахеальные в основном в подслизистом слое — централь­ лимфатические узлы — в верхнем средостении, ное подслизистое сплетение, где основные перибронхиальные и бифуркационные лимфа­ стволы идут продольно. Центральное венозное тические узлы — в среднегрудном отделе, пери сплетение анастомозирует со второй поверх­ эзофагальные и в легочной связке — в нижнем ностной сетью пищевода, расположенной пара- средостении, поддиафрагмальные, перикарди эзофагально и особенно выраженной в нижнем альные и по ходу левой желудочной артерии отделе пищевода. Отток из вен пищевода со­ и вдоль малой кривизны желудка — в нижнем вершается по венам, соответствующим питаю­ отделе пищевода.

щим пищевод артериям. В шейном отделе При блокировании путей обычного оттока через нижние щитовидные, бронхиальные метастазы могут идти и в ретроградном на­ и самые верхние межреберные вены в безы­ правлении, что объясняется ретроградным мянные и верхнюю полую вены. Из среднего лимфооттоком в таких случаях.

отдела по пищеводным и межреберным вет­ Иннервация пищевода происходит в основ­ вям в непарную и полунепарную вены и, сле­ ном за счет блуждающих нервов, а также сим­ довательно, в верхнюю полую вену. Из ниж­ патических и соматических нервов, образую­ ней трети пищевода венозная кровь через вет­ щих крупнопетлистое поверхностное сплете­ ви левой желудочной вены, верхние ветви се­ ние, а также глубокие интрамуральные спле­ лезеночной вены направляются в портальную тения — межмышечное ауэрбаховское и под­ систему. Часть венозной крови из этого отдела слизистое мейснеровское. Эти сплетения широ­ пищевода отводится левой нижней диафраг- ко анастомозируют между собой.

мальной веной в систему полой вены.

Шейный отдел пищевода иннервируется Лимфатическая система пищевода образо­ в основном за счет возвратных нервов, отхо­ вана двумя группами лимфатических сосу­ дящих от блуждающих нервов. К тому же дов — основной сети в подслизистом слое в глоточно-пищеводной части этого сегмента и сети в мышечном слое, которая хотя отно­ в иннервации участвуют верхний гортанный сительно и независима, все же частично со­ нерв, шейный симпатический ствол и наруж­ единяется с подслизистой сетью. В основной ный гортанный нерв. Поперечнополосатая мус­ сети, в подслизистом слое, лимфатические со­ кулатура в этом отделе иннервируется только суды идут как в направлении ближайших за счет веточек возвратного нерва, по кото­ регионарных лимфатических узлов, прободая рым проходят цереброспинальные перифери­ при этом мышечный слой, так и продольно ческие, нервные волокна.

Грудной ствол пищевода иннервируется за ной чувствительностью. Самой чувствительной счет ветвей возвратного нерва в верхнем от­ зоной пищевода является область перехода деле, ветвей, отходящих от бронхиальных в желудок, эта область и подвержена больше нервов и являющихся ветвями блуждающего патологическим процессам.

нерва,— в среднем отделе, и ветвями, отходя­ щими непосредственно от блуждающих нер­ вов,— в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­ патическая иннервация осуществляется за Повреждения и разрывы счет нижнего шейного и нервного грудного уз­ пищевода лов в верхнем отделе, грудной симпатической цепочки и больших чревных нервов — в ниж­ нем и среднем отделах.

Повреждения и разрывы пищевода являют­ Блуждающие нервы в грудном отделе, рас­ ся наиболее серьезной и в ряде случаев быст­ сыпаясь, образуют поверхностное '(периэзофа- ро приводящей к смерти формой перфорации геальное) сплетение, широко анастомозируют желудочно-кишечного тракта. Наиболее час­ друг с другом, раздваиваются, в них входят той причиной повреждений пищевода являют­ симпатические стволы и уже в нижнем отделе ся лечебно-диагностические манипуляции (эзо­ пищевода фактически смешанные идут в виде фагоскопия, гастроскопия, бужирование пище­ стволов блуждающих нервов, расположенных вода). Кроме эндоскопии, причинами разры­ больше кзади — правого и кпереди — левого.

вов пищевода могут быть инородные тела, При этом правый (задний) блуждающий нерв ранения.

направляется к полулунному ганглию и иннер Проникающие ранения грудного отдела пи­ вирует, практически, весь пищеварительный щевода встречаются значительно реже, чем тракт до восходящей петли толстой кишки шейного, кроме того, раненые из-за сопутст­ включительно.

вующей травмы соседних жизненно важных Левый (передний) блуждающий нерв иннер- органов (сердце, крупные сосуды и др.) поги­ вирует в основном абдоминальный отдел пи­ бают раньше, чем им будет оказана необходи­ щевода и дает веточки к желудку, иннерви- мая хирургическая помощь.

руя переднюю поверхность желудка, печень Повреждения шейного отдела пищевода.

и желчные пути. Проникающие изолированные ранения шейно­ Нервные сплетения — внутримышечные и го отдела извне представляют большую ред­ подслизистые — состоят из нервных клеток кость из-за глубокого расположения пищево­ и сплетений, образующих нервную сеть, к ко­ да. Такие повреждения если и имеют место, торой подходят волокна блуждающих и сим­ то обычно располагаются слева, так как имен­ патических нервов, а от нервного сплетения но здесь шейный отдел выступает из-под по­ идут нервные волокна к нервным образова­ крывающей его трахеи. В большинстве же ниям на слизистой оболочке в виде чувстви­ случаев наблюдаются сочетанные поврежде­ тельных и двигательных окончаний — палоч­ ния трахеи, щитовидной железы, сосудов.

ковидных или овальных телец, расположенных Инструментальные перфорации шейного отде­ под эпителиальным слоем — сенсорные нерв­ ла возникают при форсированном введении ные образования. В мышечном сплетении во­ эзофагоскопа в области первого сужения, где локна заканчиваются фибриллярными плас­ между поперечными и косыми мышечными тинками, окружающими клетки сплетений волокнами нижнего сжимателя глотки сзади и мышечных волокон, где и заканчиваются имеется слабый участок.

контактом с ядрами клеток. Эти нервные об­ Лечение повреждений шейного отдела опе­ разования являются моторной иннервацией ративное и заключается в обнажении шейного пищевода.

отдела пищевода, ушивании раны и подведе­ Пищевод и, в частности, его слизистая обо­ нии дренажей. Для этого производят разрез лочка обладают тепловой, болевой и тактиль­ по внутреннему краю левой грудино-ключич но-сосковой мышцы (рис. 4). Сосудисто-нерв­ недостаточности, резкому обезвоживанию ор­ ный пучок шеи отводят латерально. Для улуч­ ганизма и прогрессирующей инфекции.

шения доступа перевязывают нижнюю щито­ Выбор метода лечения повреждений груд­ видную артерию и щитовидную железу отво­ ного отдела пищевода зависит от сроков с мо­ дят медиально. Необходимо избегать травмы мента перфорации, размеров перфорационно­ левого возвратного нерва, расположенного го отверстия, проходимости пищевода, общего в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно- состояния больного.

подъязычную мышцу отодвигают в сторону Консервативное лечение показано в ранние или пересекают (рис. 5). Выделяют пищевод, сроки с момента перфорации, при общем удов­ берут на держалки (рис. 6). Рану пищевода летворительном состоянии больного, неболь­ ушивают двухрядными узловыми швами шом прободном отверстии, хорошей проходи­ (рис. 7, 8). В рану мягких тканей засыпают мости пищевода. Оно заключается в предо­ сухие антибиотики, подводят перчаточно-тру- ставлении пищеводу покоя с помощью пита­ бочный дренаж, который следует располагать ния через проведенный в желудок тонкий ниже места повреждения пищевода, и уши­ зонд, антибиотикотерапии, парентерального вают послойно мягкие ткани (рис. 9).

возмещения возникающих потерь жидкости При обширных рваных повреждениях сле­ и белков, симптоматической терапии (сердеч­ дует накладывать шейную эзофагостому, ко­ ные средства;

витамины), туалета полости торую в последующем можно ушить или вы­ рта.

полнить кожную пластику. Ведущее место в хирургическом лечении пер­ В запущенных случаях при уже сформиро­ фораций и травм пищевода занимают опера­ вавшемся околопищеводном абсцессе произ­ тивные способы лечения, которые позволили водится вскрытие и дренирование гнойника. снизить высокую летальность, сопровождаю­ В таком случае не следует выделять пищевод щую эту патологию.

и искать место перфорации пищевода, так как Операции, применяющиеся для лечения по­ разрушение отграничивающих спаек может вреждений внутреннего отдела пищевода, под­ привести к распространению инфекции и ме- разделяют на три группы (М. А. Подгорбун диастиниту. Питание больного осуществляется ский, Т. И. Шраер, 1970).

через тонкий желудочный зонд. Так как мно­ I. Операции для выключения пищевода гие больные плохо переносят постоянный зонд, (гастростомия, еюностомия, пересечение пище­ возможно перевести больного полностью на вода в шейном отделе, пересечение желудка парентеральное питание. В таком случае в по­ в кардиальном отделе).

слеоперационном периоде запрещается прием П. Дренирующие операции (шейная медиа пищи и жидкости через рот в течение 5— стинотомия, задняя внеплевральная медиасти 6 дней. Больной ежедневно получает 3—3,5 л нотомия, чрездиафрагмальная медиастиното жидкости (10% глюкоза, раствор Рингера), мия, чресплевральная медиастинотомия, их со­ переливается кровь, плазма, альбумин. Про­ четание, дренаж плевральной полости) водится массивная антибиотикотерапия (сиг III. Операции на перфорированном пище­ мамицин, тетраолеан, нистатин), общеукреп­ воде (зашивание перфоративного отверстия, ляющее лечение. С 6—7-го дня разрешается резекция перфорированного пищевода).

прием жидкости через рот, а затем и полу­ Обычно при лечении перфораций внутри жидкой пищи.

грудного отдела пищевода применяют сочета­ Повреждение внутригрудного отдела пище­ ние нескольких операций.

вода. Этот вид повреждений пищевода отли­ Основным методом оперативного лечения чается особой тяжестью, так как травма и ин­ проникающих повреждений пищевода являет­ фицирование средостения, а иногда и плев­ ся операция ушивания перфорационного от­ ральной полости микроорганизмами, слюной, верстия, направленная на восстановление це­ пищевыми продуктами, пищеварительными лости пищевода и устранение источника ин­ соками приводит к шоку, сердечно-легочной фекции.

В зависимости от локализации поврежде­ ния ушивание выполняется шейным, чресплев ральным или чрезбрюшинным доступом.

В случаях перфорации рубцово суженного пищевода, наличии пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфо­ рации при наличии гнойника в средостении показано дренирование средостения в сочета­ нии с выключением пищевода, которое, созда­ вая покой поврежденному пищеводу, одновре­ менно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.

Выключение пищевода наиболее часто до­ стигается гастростомией. В тех случаях, когда желудок резко изменен (химический ожог), а также при перфорациях нижней трети пище­ вода, когда возможно затекание желудочного содержимого в пищевод, показана еюностомия по Maydl.

Техника этой операции следующая. После вскрытия брюшной полости на расстоянии 8. Разрыв шейного отдела пищевода. Нало­ 25—30 см от lig. duodenojejunalis выбирается жение второго ряда швов.

петля тонкой кишки. После пересечения (рис. 10) дистальный ее участок мобилизуется на протяжении 10—12 см так, чтобы он сво­ бодно достигал брюшной стенки. Эта петля кишки выводится наружу через отдельный разрез слева и фиксируется к париетальной брюшине и коже. Проксимальная петля киш­ ки вшивается в бок дистальной (рис. 11) от­ ступя на 30—40 см от еюностомы. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вы­ текания кишечного содержимого наружу и ма­ церации кожи, что значительно облегчает уход за стомой.

Для дренирования околопищеводной клет­ чатки и гнойников, в зависимости от локали­ зации последних, применяют различные опе­ рации.

Шейная медиастинотомия была впервые применена В. Шеболдаевым в 1890 г. и В. И.

Разумовским в 1899 г. Эта операция позволяет свободно дренировать абсцессы верхнего от­ дела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шейной 9. Разрыв шейного отдела пищевода. Закон­ медиастинотомии является хорошая проходи­ ченный вид операции. мость пищевода, так как ушивание отверстия над суженным участком пищевода приводит 10. Еюностомия по Майдлю. Пересечение кишки.

11. Еюностомия по Майдлю. Законченный вид операции.

12. Операция Насилова. Линия кожного раз- 13. Операция Насилова. Пересечение ребер, реза. ' 14. Операция Насилова. Обнажение пищевода, ушивание его раны, дренирование средостения.

к расхождению швов. Поэтому в таких слу­ угол раны. В поддиафрагмальное простран­ чаях следует обязательно накладывать гастро­ ство к отверстию в диафрагме подводят боль­ стому. шую салфетку, отгораживающую свободную При локализации гнойника в среднегрудном брюшную полость, верхний край которой вы­ отделе для дренирования средостения возмож­ водят рядом с дренажем (рис. 16). После это­ но применение задней внеплевральной медиа- го накладывают гастростому. Во избежание стинотомии по Насилову (1888). Техника этой несостоятельности гастростомы Б. С. Розанов операции следующая. На уровне повреждения рекомендует выводить трубку гастростомы че­ по наружному краю длинных мышц спины рез отдельный разрез слева и помещать между справа производится вертикальный разрез дренажем и желудком (рис. 17). Салфетку длиной 15—20 см (рис. 12). Мышцы отводят удаляют только на 12—14-й день.

к позвоночнику. Производят резекцию 2—3 ре­ Дренирование средостения чресплевральным бер (рис. 13), перевязывают межреберные доступом показано при повреждении плевры, артерии. Тупо отслаивая плевру, подходят при наличии эмпиемы плевры. При этом к пищеводу, вскрывают гнойник. Полость гной­ средостение широко вскрывают от купола до ника дренируется перчаточно-трубочным дре­ диафрагмы, дренируют средостение и плев­ нажем. Накладывается гастростома. В случае ральную полость. Накладывают гастростому свежих разрывов из этого же доступа можно для питания.

и зашить пищевод. Для этого после отслаива­ ния плевры латерально обнажают отверстие в пищеводе, накладывают двухрядный шов, рану дренируют (рис. 14).

Атрезии пищевода Для дренирования задне-нижнего средосте­ ния применяется чрезбрюшинная медиастино- Атрезии пищевода относятся к тем заболе­ томия, предложенная Б. С. Розановым (1942), ваниям, которые нередко служат причиной использовавшим с этой целью сагиттальную гибели новорожденных. По данным Г. А. Баи диафрагмотомию (рис. 15). Полость гнойника рова (1965), на каждые 3500 новорожденных вскрывают, опорожняют и дренируют резино­ один рождается с атрезией пищевода.

вой трубкой, которую выводят через верхний Чаще всего атрезии встречаются со слепым верхним и сообщающимся с дыхательными путями нижним концом пищевода.

Наиболее предпочтительной операцией при 17. Чрезбрюшинный доступ при разрыве ниж­ атрезии пищевода считают прямой анастомоз ней трети пищевода по Розанову. Закон­ между концами пищевода. С этой целью ис­ ченный вид операции.

пользуются следующие методы.

Daniel (1944) для создания анастомоза ис­ пользует катетер, введенный в пищевод через нос до начала операции. Оральный сегмент пищевода вскрывают (0,5 см) на вершине сле­ пого конца и через отверстие проводят кате­ тер. Затем катетер продвигают в просвет ниж­ него сегмента и далее до желудка. Край ниж­ него сегмента пищевода крепко завязывают шелковой нитью вокруг катетера и подтяги­ вают за последний в просвет верхнего сегмен­ та на глубину до 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают вокруг нижнего двух­ этажными шелковыми швами. Катетер удаля­ ют после того, как прорезывается нить, фик сирующая нижний сегмент пищевода к кате­ теру (рис. 18). Эта методика наиболее проста, но она не нашла широкого распространения из-за частого возникновения сужений в месте сшивания концов пищевода. Ladd (1944) пред­ ложил соединять оба конца пищевода специ­ альными швами типа обвивных, наложенных симметрично на оба сегмента пищевода. При завязывании швов края пищевода вворачива­ ют внутрь. Анастомоз укрепляют вторым ря­ дом отдельных шелковых швов. Такое положе­ ние швов дает возможность накладывать ана­ стомоз при некотором натяжении, без опасе­ ния прорезать нитями нежные ткани органа (рис. 19). Ten Kate (1952) уменьшает натяже­ ние путем удлинения верхнего сегмента. Для этого он советует на вершине слепого мешка образовать дугообразный лоскут, который за­ тем отворачивает книзу и ушивает в виде труб­ ки над дистальным, более узким сегментом (рис. 20).

Г. А. Баиров (1956) применяет следующий способ удлинения сегментов пищевода. На бо­ ковых поверхностях орального отрезка пищевода на расстоянии ' приблизительно 0,7 см от его вершины накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода. Третий шов накладывают от передней поверхности на 0,5 см выше боковых швов, а 4-й — также по передней поверхности, но несколько ниже пре­ дыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез, образуя лоскут диамет­ ром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пище­ вода. Основание лоскута приходится на вер­ шину центрального сегмента пищевода. Чет­ вертый шов остается на образованном лоску­ те, а когда последний отворачивают книзу, то он оказывается на задней поверхности пище­ вода. Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5— 0,7 см. Эти швы временно служат «держалка­ ми». Затем -нижний сегмент рассекают между 5-м и 6-м швом по задней поверхности про­ дольно от вершины книзу. Длина разреза должна быть около 1 — 1,5 см. Седьмой шов следует накладывать у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. По следний (8-й) шов образуют на задней по­ верхности у конца продольного разреза. Рас­ сеченную часть нижнего сегмента распласты­ вают, края его закругляют.

Над катетером связывают соответствующие нити — «держалки», сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза образуют отдельными шел­ ковыми нитями, которые особенно вниматель­ но следует накладывать на задней поверхнос­ ти пищевода. Катетер оставляют в пищеводе на 1—2 суток для кормления ребенка, а затем удаляют (рис. 21).

Описанные операции применимы при нали­ чии обеих слепых отрезков пищевода. Однако атрезии чаще сочетаются с пищеводно-трахе альной фистулой. Преимущественно наблюда­ ются слепое окончание верхнего сегмента и сообщение нижнего сегмента пищевода с трахеей. Реже оба сегмента сообщаются с трахеей. Поэтому при наличии между пище­ водом и трахеей фистулы последнюю пересе­ кают и раны в пищеводе и трахее ушивают двухрядным швом (рис. 22, 23). После этого приступают к созданию анастомоза между сегментами пищевода.

Дивертикулы пищевода Дивертикулы являются одним из наиболее частых доброкачественных заболеваний пище­ вода. Их подразделяют на три основные груп­ пы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, пограничные) дивертикулы;

2) дивертикулы бифуркационного уровня;

3) эпифренальные дивертикулы.

Фаринго-эзофагеальные дивертикулы. Наи­ более радикальным методом лечения является оперативное удаление дивертикула. Консерва­ тивное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положе­ нии, промывании дивертикула, постуральном дренаже дивертикула, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, приме­ няют в очень редких случаях при наличии про­ тивопоказаний к оперативному лечению.

В настоящее время наиболее предпочтитель­ рот. С 4—6-го дня больной начинает пить, ной операцией является одномоментная дивер- а с 7-го дня — принимать жидкую пищу. Ре­ тикулэктомия, которая нами выполняется сле­ зультаты оперативного лечения дивертикулов дующим образом. Разрез кожи делают по пе­ этой локализации обычно удовлетворительны.

реднему краю левой грудино-ключично-соско- По мнению ряда зарубежных хирургов, ве­ вой мышцы, поскольку дивертикул обычно рас­ дущим моментом в возникновении шейных полагается по задней поверхности, а слева дивертикулов являются ахалазия т. сгусо пищевод несколько выступает из-за трахеи. pharyngeus (Lahey, 1946;

Sutherland, 1962;

Послойно рассекают и раздвигают ткани, до­ Belsey, 1966, и др.). У ряда больных во время ходят до левой доли щитовидной железы. Для оперативного вмешательства отмечается вы­ улучшения доступа мобилизуют левую долю раженное утолщение этой мышцы, распола­ щитовидной железы, перевязывают верхнюю гающейся обычно ниже шейки дивертикула.

щитовидную артерию. Сосудисто-нервный пу­ В связи с этим Jackson (1926) предложил ди чок шеи отводят крючком Фарабефа кна­ лятацию для устранения спазма этой мышцы, ружи и, тупо раздвигая клетчатку, обнажа­ a Negus (1957) предложил в дополнение к уда­ ют пищевод. При этом следует избегать лению дивертикула рассекать перстневидно травмы гортанного нерва, располагающегося глоточную мышцу. Belsey (1966) производит в пищеводно-трахеальной бороздке. Обна­ миотомию и дивертикулэктомию только при жают заднюю поверхность пищевода и глот­ больших дивертикулах с узкой шейкой, при ки. Глоточно-пищеводные дивертикулы, как небольших дивертикулах с широкой шейкой правило, располагаются на уровне перстне­ миотомию сочетает с дивертикулопексией.

видного хряща. Иногда вблизи шейки дивер­ Бифуркационные дивертикулы. Уже само тикула располагаются расширенные вены, название этих дивертикулов — эпибронхиаль облегчающие обнаружение дивертикула ные, бифуркационные — указывает, что они (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев). Дивертикул располагаются на уровне пересечения пище­ выделяют из окружающих тканей до шейки. вода с левым главным бронхом на передней На последнюю накладывают два мягких за­ стенке пищевода.

жима, между которыми шейку дивертикула Бифуркационные дивертикулы редко требу­ пересекают и дивертикул удаляют. При этом ют лечения. Оперативному лечению подлежат для предупреждения сужения просвета пище­ дивертикулы больших размеров с явлениями вода не следует отсекать дивертикул у самого стаза в них, осложненные дивертикулитом, пищевода, но и не следует оставлять избыток кровотечением, а также небольшие диверти­ стенки пищевода во избежание рецидива Ди­ кулы с выраженной клинической симптомати­ вертикула. Слизистую оболочку ушивают либо кой дивертикула, проявляющейся постоянны­ непрерывным кетгутовым швом, либо узловы­ ми тугими болями за грудиной.

ми швами с завязыванием узелков внутрь В настоящее время для оперативного лече­ просвета. Шейку дивертикула можно прошить ния бифуркационных дивертикулов применя­ и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы ются дивертикулэктомия и инвагинация по отдаем предпочтение последнему, поскольку Жирару. Операция выполняется трансплев­ механический шов, наложенный аппаратом ральным доступом. Правосторонняя торакото УАП, не сопровождается раздавливанием тка­ мия в пятом — шестом межреберье. Легкое ней (рис. 24). После этого накладывают узло­ отводится кнутри и кпереди. Рассекается ме ватые капроновые швы на мышцы пищевода, диастинальная плевра. Перевязывают и пере­ погружая первый ряд швов (рис. 25). К линии секают непарную вену. Пищевод выделяют из швов (но не непосредственно на них) пище­ медиастинальной клетчатки. Потягивая за пи­ водной стенки подводят резиновый дренаж щевод, находят дивертикул, который обычно и рану ушивают.

фиксирован спайками в средостении. При за­ труднениях в обнаружении дивертикула целе­ В послеоперационном периоде в течение 3— сообразно раздувание пищевода воздухом 5 дней запрещается прием пищи и воды через через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выде­ ляя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив ди­ вертикул со всех сторон, основание его про­ шивают или с помощью сшивающих аппара­ тов (рис. 26), или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления дивертикула слизистую оболочку прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку (рис. 27) пищевода. Линии швов можно укрепить лос­ кутом плевры, диафрагмы, пластинкой поли­ виниловой губки, ивалона (Т. А. Суворова, Э. Н. Ванцян). В случаях неуверенности в на­ дежности шва мы предпочитаем прикрывать линию анастомоза заплатой на ножке из плев­ ры (рис. 28).

Инвагинация дивертикула применяется при небольших дивертикулах, которые при погру­ жении в просвет не могут вызвать сужения просвета пищевода. Э. Н. Ванцян рекомендует инвагинацию дивертикула выполнять с помо­ щью кисетного или однорядного узловых швов, наложенных в продольном направлении.

Эпифренальные дивертикулы обычно распо­ лагаются на задне-правой стенке пищевода на 2—11 см выше диафрагмы. Стенка дивер­ тикула состоит из слизистой оболочки и под слизистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Лечение эпифренальных дивертикулов опе­ ративное.

В настоящее время операцией выбора явля­ ется дивертикулэктомия. Наиболее удобным является правосторонний доступ по 7—8 меж реберью. Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивертикул, шейку дивертикула про­ шивают механическим (рис. 29) (предпочти­ тельно) или непрерывным кетгутовым швом, а также синтетическим швом с атравматиче ской иглой 4-00. Второй ряд швов наклады­ вают на мышечную оболочку пищевода (рис. 30). Линию швов укрепляют лоскутом диафрагмы (рис. 31).

26. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.

27. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов.

28. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов медиа стинальной плеврой.

29. Удаление эпифренального дивертикула пищевода.

30. Удаление эпифренального дивертикула пищевода. Второй ряд швов на пищеводе.

31. Удаление эпифренального дивертикула пищевода. Укрепление линии швов плеврой.

Эзофагокардиомиотомия по Геллеру произ­ Нервно-мышечные водится следующим образом. Производят заболевания пищевода верхнесрединную лапаротомию. Рассекают ле­ вую треугольную связку печени. Нижнюю диа фрагмальную вену прошивают двумя лигату­ Ахалазия кардии рами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересекают между ними. Диафрагму рассе­ Нервно-мышечные заболевания характери­ кают кверху на 4—5 см. Тупо выделяют пище­ зуются нарушениями моторики пищевода, его вод до расширенной его части и берут на дер­ функциональных сфинктеров и кардии.

жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода Наиболее распространенными нервно-мы­ до слизистой оболочки от расширенной части шечными заболеваниями пищевода является его до перехода в желудок. Ориентиром по­ ахалазия кардии (ахалазия по-гречески «от­ следнего является появление подслизистых сутствие», «недостаточность расслабления»), вен, расположенных больше перпендикулярно которая характеризуется отсутствием пери­ разрезу, под кольцевой мускулатурой желуд­ стальтики всего пищевода и неспособностью ка. Таким же образом разрез производят и на кардии расслабляться в ответ на глотание.

задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе Это поражение по отношению к другим забо­ не зашивают. Диафрагму ушивают.

леваниям пищевода колеблется с частотой от 3—5 до 20%. Важным условием операции Геллера явля­ Другим нервно-мышечным заболеванием, ется полное рассечение всего мышечного слоя требующим хирургического лечения, является пищевода, особенно циркулярных мышечных диффузный спазм пищевода. Для его лечения волокон, и достаточная, не менее 8—10 см, применяется операция Биокка, заключающая­ длина рассечения мышц. Для более полного ся в рассечении мышечной оболочки пищевода пересечения циркулярных мышц и Рубцовых от диафрагмы до дуги аорты. Операция вы­ тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил полняется правосторонним торакальным до­ выполнять миотомию на введенном через от­ ступом (рис. 32). верстие в желудке пальце. В последующем появились аналогичные предложения других Для лечения ахалазии кардии в настоящее хирургов. Hardaway, В. И. Колесов (1961) время применяются два основных метода-, выполняют аналогичную операцию трансто­ кардиодилятация и оперативное лечение.

ракальным путем.

Мы считаем, что кардиодилятация показана лишь в первой и второй стадиях развития аха­ Wangensteen (1951) использует с этой це­ лазии, а также в тех случаях, когда операция лью баллон, введенный через отверстие в же­ и наркоз противопоказаны, то и в III и лудке, Pemberton, Norodik, Dortemann, Gott­ IV стадиях. Оперативное лечение показано stein (1962) вводят баллон через рот. Gerard в III и IV стадиях ахалазии и при рецидивах (1901) предложил рассекать мышечный слой после курса кардиодилятации. кардии и пищевода до слизистой оболочки и сшивать его поперечно.

Наибольшее распространение в хирургиче­ ском лечении ахалазии кардии получили раз­ Операция была впервые выполнена Gerard личные варианты внеслизистой эзофагокардио- (1915). Мы считаем, что эта операция удачно миотомии. Идея этой операции, заключаю­ решает задачи оперативного лечения ахалазии щейся в рассечении только мышечного слоя пищевода и применяем ее в модификации пищевода, была впервые предложена в 1901 г. А. А. Шалимова (1958).

Gottstein. Впервые ее выполнил Heller Эзофагопластика по Готтштейну — Шали­ в 1913 г. При этом он рассекал мышечную мову. Верхнесрединная лапаротомия. Моби­ оболочку до слизистой в суженном участке по лизуют нижний отдел пищевода с рассечением передней и задней стенкам. В последующем левой треугольной связки, нижней диафраг были предложены различные варианты мио- мальной вены и самой диафрагмы впереди на томии по Геллеру. 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расши ренной части, берут его на марлевую держал­ ку и подтягивают кпереди. На всем протяже­ нии суженной части пищевода с переходом на расширение рассекают стенку пищевода до слизистой оболочки (рис. 33). Осторожность требуется в рассечении круговых мышц у мес­ та перехода пищевода в желудок, под кото­ рым лежит венозное сплетение, имеющее зна­ чительное количество поперечно расположен­ ных вен. Ниже этого места продлевать разрез на желудок нельзя, так как это ведет к разви­ тию эзофагита. Ножницами и тупфером вы­ свобождают слизистую оболочку на протяже­ нии раны пищевода наполовину или 2/3 окруж­ ности (рис. 34). Пальцем, инвагинируя стенку желудка, проверяют проходимость кардии.

Если ранится слизистая, рану ушивают тон­ ким кетгутом или шелком, желательно атрав матической иглой. На края мышечной оболоч­ ки в поперечном направлении накладывают шелковые швы, один из которых посередине П-образный (рис. 35). Швы затягивают по­ очередно, шов получается в поперечном на­ правлении к оси пищевода (рис. 36). Диа­ фрагму частично ушивают и стенку желудка фиксируют к краям диафрагмы выше кардио пластического шва, уменьшая натяжение швов и производя одновременно диафрагмофундо пексию, что имеет значение в профилактике рефлюкс-эзофагита (рис. 37).

Поскольку при эзофагопластике также не исключается возможность рецидива, были предложены различные варианты эзофагокар диопластики. В 1932 г. И. М. Чайков предло­ жил закрывать мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника. В 1961 г.

В. И. Колесов применяет с этой целью лоскут сальника на ножке.

Эзофагокардиопластика по В. И. Колесову.

Левосторонняя торакотомия по 7-му межре берью. Пересекают легочную связку, рассе­ кают медиастинальную плевру. Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафраг­ мы, вскрывают брюшную полость. В плевраль­ ную полость извлекают дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через этот раз­ рез в пищевод проводят палец, кисет затяги­ вают. Над пальцем производят миотомию 33. Операция Готтштейна — Шалимова. Миотомия.

34. Операция Готтштейна — Шалимова. Выделение слизистой оболочки.

35. Операция Готтшейна — Шалимова. Наложение швов на мышечную оболочку.

36. Операция Готтштейна — Шалимова. Вид операционного поля после завязывания швов на мышечной оболочке.

(рис. 38). Затем палец извлекают, завязывают слизистую пищевода складкой стенки свода кисетный шов, накладывают второй ряд узло­ желудка.

вых швов. Желудок погружают в брюшную Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал полость. Из брюшной полости извлекают эзофагокардиофренопластику, используя лос­ прядь неизмененного сальника, который вши­ кут диафрагмы на ножке.

вают в мышечный дефект пищевода (рис. 39).

Эзофагокардиофренопластика по Б. В. Пет­ Затем восстанавливают целость диафрагмаль ровскому. Левосторонняя торакотомия по ной ножки, не нарушая кровоснабжения саль­ седьмому межреберью. Рассекают медиасти ника. Грудную клетку ушивают наглухо.

нальную плевру (рис. 42) и тупо выделяют Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), пищевод и берут его на марлевую держалку.

А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать Пересекают левую ножку диафрагмы. Из ла­ дефект мышечной оболочки пищевода склад­ терального края диафрагмы выкраивают ос­ кой передней стенки желудка. Как указывает нованием к позвоночнику треугольной формы Т. А. Суворова, хорошо кровоснабжаемая лоскут длиной 10 см, шириной у основания стенка желудка обеспечивает надежную плас­ 5—6 см (рис. 43). Сосуды диафрагмы тща­ тику. Кроме того, предупреждается возникно­ тельно лигируют. В вертикальном направле­ вение стеноза, рефлюкс-эзофагита. При этой нии разрезом в 8—10 см рассекают мышечную операции при рассечении мышечной оболочки оболочку суженной части пищевода с продле­ суженной части пищевода (рис. 40) мобили­ нием разреза вниз на кардию (рис. 44). Тупым зуется свод дна желудка и вшивается одно­ путем отодвигают края мышечных разрезов рядными швами в дефект мышечной части в стороны, освобождая переднюю поверхность пищевода (рис. 41), покрывая таким образом слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8X4 см, кардиальный участок зна­ лость через расширенное пищеводное отвер­ чительно расширяется. Верхушку лоскута под­ стие.

шивают к верхнему краю разреза мышечной Они бывают трех типов:

оболочки пищевода (рис. 45). Лоскут уклады­ 1. Скользящая грыжа пищеводного отвер­ вают на слизистую оболочку в дефект мышеч­ стия диафрагмы, которая составляет около ной оболочки и тонкими шелковыми швами 90% всех грыж пищеводного отверстия. В этом подшивают к разрезу мышечной оболочки на случае кардия лежит выше пищеводного от­ всем протяжении дефекта. Дефект диафрагмы верстия диафрагмы, в связи с чем изменяются ушивают шелковыми швами и подшиванием нормальные соотношения между пищеводом и ее края к пищеводу (рис. 46). Рану грудной желудком, резко нарушается замыкательная клетки ушивают послойно наглухо без дрена­ функция кардии.

жа или с подведением последнего в нижеле­ 2. Параэзофагальная грыжа. Встречается жащем межреберье.

приблизительно у 5% больных. Характеризу­ Одно время для лечения ахалазии широко ется тем, что кардия не изменяет своего по­ применялись эзофагогастростомия по Гейров- ложения, а через расширенное отверстие вы­ скому (1913) и Грендалю (1916).

ходит дно и большая кривизна желудка.

Методика Гейровского заключалась в том, 3. Короткий пищевод. Как самостоятельное что из абдоминального разреза производили заболевание встречается редко и представляет переднюю частичную срединную диафрагмо- аномалию развития. Обычно встречается в со­ томию, под суженную часть пищевода подво­ четании со скользящей грыжей и является дили тесемку и между расширенной частью следствием спазма, воспалительных изменений пищевода и дном желудка накладывали пер­ и Рубцовых процессов в стенке пищевода.

вый ряд швов (рис. 47). Пищевод и желудок Хирургическое лечение показано при боль­ вскрывали, накладывали шов на заднюю губу ших грыжах, не поддающихся консервативно­ анастомоза через все слои (рис. 48). Затем му лечению;

при наличии пептического боле­ зашивали переднюю губу вначале через все вого эзофагита с явлениями стенокардии, вы­ слои (рис. 49), затем серозно-мышечным раженной дисфагии, кровотечений;

при на­ швом (рис. 50).

личии пептической стриктуры пищевода;

при Методика Грендаля отличалась тем, что грыжах с выраженной регургитацией и легоч­ первый ряд серозно-мышечных швов наклады­ ными осложнениями.

вали от угла сужения и разрез вели непре­ При операциях по поводу скользящей гры­ рывно от дна желудка до расширенной части жи пищеводного отверстия диафрагмы приме­ пищевода (рис. 51). А затем непрерывным няются абдоминальный и чресплевральный швом сшивали заднюю и переднюю губы ана­ доступы. Абдоминальный доступ применяется стомоза (рис. 52) с наложением серозно-мы- у пожилых больных, а также в тех случаях, шечного шва (рис. 53).

когда имеется сопутствующая патология со В связи с появлением большого количества стороны органов брюшной полости (язвенная эзофагитов после этих операций в последнее болезнь, камни желчного пузыря и др.). К не­ время хирурги их почти не применяют.

достаткам его следует отнести большую глу­ бину операционной раны, что затрудняет об­ нажение ножек диафрагмы и наложение швов на них.

Чресплевральный доступ показан относи­ Грыжи пищеводного тельно молодым и крепким больным. Он обес­ отверстия диафрагмы печивает большую свободу манипуляций, дает возможность хорошо восстановить пищевод­ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ное отверстие диафрагмы. Вместе с тем при представляют собой смещение желудка и дру­ этом доступе затруднена ревизия органов гих органов брюшной полости в грудную по­ брюшной полости.

Большое количество операций, применяю­ 3 см от края пищеводного отверстия рассе­ щихся при хирургическом лечении грыж пище­ кают и вскрывают брюшную полость. Паль­ водного отверстия диафрагмы, можно разде­ цами, введенными через разрез в брюшную лить на следующие группы.

полость, выпячивают в грудную полость пище 1. Операции, суживающие пищеводное от­ водно-диафрагмальную связку. Отступя на верстие диафрагмы и укрепляющие пищевод- 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток но-диафрагмальную связку.

ее иссекают (рис. 59), производя тщательный 2. Гастрокардиопексия. гемостаз. Остатки пищеводно-диафрагмальной 3. Операции, воссоздающие угол Гиса. связки подшивают П-образными швами к кра­ 4. Фундопликации. ям пищеводного отверстия диафрагмы, в ре­ 5. Операция Белси. зультате чего пищеводно-диафрагмальная Операции первой группы получили широкое связка фиксируется к нижней поверхности распространение после работ Harrington диафрагмы (рис. 60). После этого завязывают (1949) и Allison (1951). наложенные на ножки швы, суживая пище­ Harrington (1949) предложил следующую водное отверстие диафрагмы до размера, про­ операцию при грыжах пищеводного отверстия пускающего кончик пальца. Ушивают отвер­ диафрагмы. После лапаротомии и извлечения стие в диафрагме (рис. 61), дренируют и уши­ грыжевого содержимого в брюшную полость вают плевральную полость.

удаляется избыток брюшинного мешка, остав­ Операция Аллисона дает значительный про­ ляя на пищеводе полоску в 1—2 см (рис. 54). цент рецидивов грыжи (10) и у 25% опери­ Пищевод смещается вправо и фиксируется рованных сохраняются явления рефлюкса. По­ узловыми швами к краям пищеводного отвер­ этому в настоящее время эти операции в са­ стия диафрагмы с захватом остатков пищевод- мостоятельном виде применяются редко и яв­ но-диафрагмальной связки (рис. 55). После ляются составной частью более сложных опе­ этого накладываются П-образные швы на раций.

ножке диафрагмы (рис. 56). Иногда ушивание Операция гастрокардиопексии заключается ножки диафрагмы производят с обеих сторон в фиксации желудка и пищевода к различным от пищевода. После ушивания кардия фикси­ образованиям поддиафрагмального простран­ руется к диафрагме с захватом в швы остат­ ства и восстановлении, по возможности, кла­ ков грыжевого мешка (рис. 57). Иногда при панной функции кардии. Boerema (1958) пред­ большом отверстии Harrington подкреплял ложил фиксировать малую кривизну желудка линию швов полоской из широкой фасции как можно ниже к передней брюшной стенке.

бедра. Nissen (1959) подшивал не только малую кри­ Allison придает большое значение в осуще­ визну, но и дно желудка. Pedinelli (1964) для ствлении замыкательной функции кардии пра­ фиксации пищеводно-желудочного угла при­ вой ножки диафрагмы и функции пищеводно- менил кожный U-образный лоскут, взятый из диафрагмальной связки. Операция, разрабо­ краев раны. Лоскут проводят вокруг кардии танная им, направлена на укрепление указан­ и фиксируют к прямым мышцам живота. Ram ных образований. pal с этой же целью использовал круглую Производится левосторонняя торакотомия связку, проведя и фиксируя ее вокруг пище­ в седьмом-восьмом межреберье. Отделяют лег­ вода. Дополнительно желудок подшивают кое от медиастинальной плевры. Последнюю к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­ рассекают над пищеводом и продлевают раз­ ций этой группы оказалась операция Хилла рез на грыжевое выпячивание. Пищевод выде­ (1967), который считает, что основной фикси­ ляют из окружающих тканей до уровня ниж­ рующей частью пищеводно-желудочного со­ ней легочной вены. Обнажают ножки диа­ единения является задняя часть пищеводно фрагмы и накладывают 3—5 провизорных диафрагмальной связки, прочно связанной швов (рис. 58). В верхний шов захватывают с предаортальной связкой. Причиной образо­ и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии вания скользящей грыжи пищеводного отвер Задне-боковая левосторонняя торакотомия стия диафрагмы, по его мнению, является от­ по седьмому — восьмому межреберью. Пище­ сутствие или ослабление фиксации пищевода вод мобилизуют до нижней легочной вены, к предаортальной фасции. Разработанная им сохраняя блуждающие нервы. Рассекают пи операция направлена на создание прочной щеводно-диафрагмальную связку и кардию фиксации кардии и пищевода к предаорталь­ извлекают через расширенное пищеводное от­ ной фасции.

верстие диафрагмы в плевральную полость.

Верхне-срединная лапаротомия. Мобили­ Иногда для этого перевязывают и пересекают зуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диа- 1—2 короткие желудочные артерии. Накла­ дывают провизорные швы на ножки диафраг­ фрагмальную связку (рис. 62). Пищевод низ­ мы. Для облегчения этого перикард отделяют водят в брюшную полость. Выделяют пище­ от диафрагмы. Швы проводят через сухожиль­ водное отверстие диафрагмы, предаортальную ную часть медиальной и поверхностные мы­ фасцию и дугообразную связку (рис. 63). На­ шечные пучки латеральной стенки, не захва­ кладывают и завязывают Z-образные швы на тывая всю ножку. По передне-боковой поверх­ ножке диафрагмы. Пищеводное отверстие дол­ ности пищевода и кардии накладывают про­ жно пропускать только указательный палец.

дольные швы. Шов на пищеводе накладывают Желудок поворачивают кпереди. Наклады­ на 2—3 см выше, на желудок на 2 см ниже вают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафраг- пищеводно-желудочного соединения (рис. 68).

Второй ряд начинается на стенке пищевода мальную связку, серозно-мышечный слой же­ на 1 см выше и проходит через желудок на лудка и затем предаортальную фасцию. После 2 см ниже предыдущих швов, проходя также завязывания этих швов накладывают два уз­ через сухожильную часть диафрагмы (рис. 69).

ловых шва между дном желудка и пищеводом Таким образом, дно желудка подшивают во­ для воссоздания угла Гиса (рис. 64).

круг передних двух третей пищевода и одно­ Широкое распространение для лечения грыж временно пищевод и кардию фиксируют пищеводного отверстия диафрагмы, осложнен­ ных рефлюкс-эзофагитом, получила фундопли- к диафрагме. После завязывания этих швов кардия погружается в брюшную полость. За­ кация, разработанная Nissen (1961).

вязывают провизорные швы на ножках диа­ Верхне-срединная лапаротомия. Рассекают фрагмы (рис. 70). Ушивают плевральную по­ левую треугольную связку печени. Желудок лость.

извлекают из брюшной полости и натягивают.

Рассекают верхнюю половину малого сальника. По данным зарубежных авторов, операция Частично мобилизуют дно желудка, для чего Белси дает наименьшее число рецидивов приходится перевязывать 1—2 короткие желу­ и наиболее надежную профилактику реф дочные артерии, проходящие в желудочно- люкса.

селезеночной связке. Пищевод выделяют из Успех операции Belsey связывают с устра­ окружающих тканей и берут на держалку. нением боковой тяги на пищеводно-диафраг Дном желудка как манжеткой окутывают пи­ мальную связку путем ее пересечения и ис­ щевод (рис. 65). пользования для наложения первого ряда Несколькими швами, захватывающими пи­ швов, восстановлением острого угла Гиса щевод, стенки желудка фиксируют вокруг пи­ и клапанного механизма (рис. 71), восстанов­ щевода (рис. 66). В заключение операции же­ лением нормальной позиции внутрибрюшного лудок подшивают к передней брюшной стенке отдела пищевода, мускулатуры пищеводного (рис. 67). отверстия диафрагмы.

За последние годы среди зарубежных хи­ Из операций третьей группы наиболее со­ рургов получила распространение операция вершенной является операция Латейста Белей, которая направлена на устранение гры­ (1968), которая направлена на восстановле­ жи и воссоздание внутрибрюшного отдела пи­ ние нормальной анатомии кардиоэзофагаль щевода с одновременной фундопликацией. ной области (рис. 72, 73).

Верхне-срединная лапаротомия. Мобилизу­ ют левую долю печени путем пересечения тре­ угольной связки. Рассекают верхнюю полови­ ну малого сальника, затем пищеводно-диа фрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диа­ фрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропус­ кать кончик указательного пальца. Для вос­ создания острого угла Гиса подшивают не­ сколькими швами дно желудка к пищеводу.

Дно желудка также несколькими швами под­ шивается к диафрагме. Пищеводно-диафраг мальную мембрану подшивают к абдоминаль­ ному отделу пищевода. На этом операция заканчивается.

Dor (1963) предложил, так же как и Nissen, выделять пищевод, накладывать на ножки швы, но окутывать пищевод не полностью со смещением дна желудка кпереди. Toupet — в такой же методике, но со смещением дна желудка кзади (рис. 74, 75). А. А. Шалимов при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы применяет в основном две методики операций. При грыжах, не со­ провождающихся выраженным пептическим эзофагитом,— операцию, аналогичную опера­ ции Хилла. Мобилизуют кардиальный отдел желудка. Обнажают и накладывают провизор­ ные П-образные швы. Пищевод низводят в брюшную полость и фиксируют, наклады­ вая швы на остатки пищеводно-диафрагмаль ной связки и диафрагму, в пищеводном отвер­ стии диафрагмы (рис. 76). Кардию фиксируют к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завя­ зывают провизорные швы и подшивают к диа­ фрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода (рис. 77). При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяют фундопликацию по Ниссену.

Параэзофагальная грыжа является более редкой патологией, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В этом случае пищеводно-желудочное соединение рас­ полагается под диафрагмой, пищеводно-диа фрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом жение ее осуществляется сосудами, отходя­ с пищеводом через расширенное пищеводное щими непосредственно от аорты.

отверстие. Содержимое параэзофагальной Окончательный дифференциальный диагноз грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, этой патологии возможен лишь во время опе­ т. е. имеется грыжевой мешок. В ряде случаев рации. Клинически короткий пищевод прояв­ грыжевое выпячивание располагается не ря­ дом с пищеводом, а отдельно от него фиброз- ляется симптомами тяжелого рефлюкс-эзофа гита. Оперативное лечение этой патологии свя­ но-мышечными волокнами. Параэзофагальная зано с большими трудностями низведения грыжа при увеличении своих размеров может желудка в брюшную полость.

сместиться в средостение и кардию. В таких Короткий пищевод, как правило, сочетается случаях говорят о комбинированной грыже.

с рефлюкс-эзофагитом и нередко пептически Кроме желудка, содержимым грыжевого меш­ ми стриктурами пищевода.

ка могут быть тонкий и толстый кишечник, Рефлюкс-эзофагит и пептические стриктуры сальник, селезенка. При бессимптомном тече­ пищевода. Под рефлюкс-эзофагитом понимают нии параэзофагальная грыжа может быть слу­ воспалительный процесс в пищеводе, возника­ чайной находкой при рентгенологическом ис­ ющий под влиянием забрасывания желудочно­ следовании. В клинически выраженных слу­ го или кишечного содержимого в пищевод и чаях параэзофагальная грыжа проявляется воздействия его на слизистую оболочку пище­ симптомами сдавления или ущемления выпав­ вода. Хотя наиболее часто желудочно-пище ших органов. Диагностика этих грыж не пред­ водный рефлюкс и пептический эзофагит и ставляет больших затруднений. При обзорной вызывается грыжей пищеводного отверстия рентгеноскопии отмечается внутригрудное рас­ диафрагмы, эти понятия не являются одно­ положение газового пузыря желудка. Иссле­ значными и в ряде случаев рефлюкс-эзофагит дование желудка и кишечника с помощью развивается при отсутствии грыжи пищевод­ контрастной массы позволяет точно опреде­ ного отверстия.

лить содержимое грыжевого мешка.

Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от Ввиду опасности увеличения размеров гры­ этиологии его, стадии заболевания, наличия жи и угрозы ущемления параэзофагальные осложнений и эффективности консервативной грыжи подлежат оперативному лечению.

терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­ Операция заключается в ушивании грыжевых ном скользящей грыжей пищеводного отвер­ ворот. При больших и комбинированных гры­ стия диафрагмы, лечение оперативное и на­ жах, кроме того, выполняется фундопликация правлено на устранение грыжи и предотвра­ по Ниссену.

щение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводится кон­ сервативное лечение.

Короткий пищевод, Однако консервативная терапия часто ока­ зывается неэффективной и тогда приходится рефлюкс-эзофагит рекомендовать оперативное лечение, которое и пептические стриктуры направлено на восстановление замыкательной пищевода функции кардии. Его следует предпринимать по возможности раньше, чтобы избежать раз­ Короткий пищевод. Короткий пищевод (bra- вития тяжелых стадий пептического эзофаги chyesophagus) может быть врожденным и при­ та, образования короткого пищевода. Хирур­ обретенным. Врожденный короткий пищевод гическое лечение показано при II—IV степени представляет собой аномалию развития, при тяжести пептического эзофагита. При реф­ которой происходит задержка опускания же­ люкс-эзофагите II степени, в том числе и при лудка в брюшную полость. При этом часть наличии скользящей грыжи пищеводного от­ желудка располагается в грудной полости верстия диафрагмы, восстановление замыка и лишена брюшинного покрова, и кровоснаб­ тельного аппарата кардии, устранение реф кривизны трубка удлиняет пищевод (рис. 78, а).

люкса приводят к затиханию и исчезновению Кроме того, также создается новый узел Гиса.

явлений эзофагита. К этим операциям отно­ Одной из наиболее эффективных операций сятся описанные нами выше операции Ниссе при коротком пищеводе является операция на, Белси, Лытаста, Хилла и др. При наличии Nissen и Rosetti (1959), которые предложили язвенной болезни операцию, направленную на трансплевральную фундопластику с оставле­ устранение эзофагита, дополняют ваготомией нием части желудка в грудной полости с пилоропластикой.

(рис. 78, б).

Операции, направленные только на сниже­ Н. Н. Каншин (1962) разработал трансабдо­ ние кислотности желудочного содержимого минальную клапанную гастропликацию при (резекция желудка, ваготомия с антрумэкто коротком пищеводе II степени. При производ­ мией или пилоропластикой), не получили ши­ стве диафрагмокруротомии по Савиных мо­ рокого распространения, так как не устраняют билизуется кардиальный отдел желудка, во­ надежно рефлюкс. Кроме того, после этих опе­ круг которого проводится держалка. Гофри­ раций вместо кислотного может развиться рованными швами желудок выше держалки щелочной рефлюкс. В этом плане интересно суживают, превращая в трубку, являющуюся предложение Payne (1970), который применил продолжением пищевода (рис. 78, б). Эту ваготомию с антрумэктомией и гастроэнтеро часть желудка окутывают дополнительно же­ стомией либо по способу Ру, либо в тонкоки­ лудочной стенкой по типу фундопликации шечную вставку. Таким образом, устраняется Ниссена (рис. 78, г).

кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктоми­ Sweet и соавторы (1954) выполнили резек­ ей) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру цию суженного участка пищевода с обширной или тонкокишечная вставка). Непосредствен­ резекцией желудка (рис. 78, д). Отдаленные ные результаты 15 операций были удовлетво­ результаты операции оказались неудовлетво­ рительными.

рительными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда Ellis и соавторы (1956) предложили резеци­ имеется укорочение пищевода, восстановление ровать стриктуру с эзофагогастроанастомозом замыкательной функции без удлинения пище­ в сочетании с двусторонней ваготомией и ре­ вода невозможно. При умеренном укорочении зекцией желудка по Бильрот I или Бильрот II пищевод легко низводят в брюшную полость.

(рис. 78, е) и получили удовлетворительные Gross (1953) при коротком пищеводе у детей результаты.

добивался удлинения пищевода путем транс­ Holt, Large (1961), Weaver и соавторы плевральной мобилизации всего грудного от­ (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую дела желудка, что позволяло низвести желу­ двухэтапную операцию. Вначале производят док в брюшную полость. Paulson и соавторы резекцию суженного участка с двусторонней (1962) выполнили подобную операцию у взрос­ ваготомией и эзофагогастроанастомозом. Од­ лых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), новременно выполняют эзофагофундопексию, Effler, Ballinger (1951) для увеличения длины создавая угол Гиса. Через несколько недель короткого пищевода создают новое отверстие производят резекцию желудка по Ру в диафрагме, перемещая пищевод кпереди.

(рис. 78, ж). Эту операцию авторы рекомен­ Б. В. Петровский сочетает эту операцию с оку­ дуют в тяжелых случаях, не поддающихся тыванием терминального отдела пищевода обычным методам лечения.

лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) производят включение левого купола Модификации этих операций вносят Пейк диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв. (рис. 78, з), Юро (рис. 78, и).

Collis (1957) применил для удлинения пище­ Thai (1965) предложил создавать клапан вода новую операцию, названную им гастро- в анастомозе следующим образом. Пищевод пластикой. Суть ее заключается в рассечении рассекают через суженное место, разрез про­ желудка параллельно малой кривизне от угла длевают на стенку желудка (рис. 78, к, н).

Гиса на 12—15 см. Сформированная из малой Края раны обшивают (рис. 78, л). Стенку Второе место по частоте среди доброкачест­ желудка вытягивают в виде капюшона венных опухолей пищевода занимают кисты (рис. 78, м), верхушку которого подшивают пищевода.

к краям разреза пищевода (рис. 78, н). Обра­ В зависимости от происхождения кисты зующийся клапан из стенки желудка препят­ пищевода делятся на следующие группы:

ствует рефлюксу.

1) ретенционные кисты;

2) кистозный или фол­ Najarian и соавторы (1956) предложили ликулярный эзофагит;

3) редубликационные в таких случаях резецировать суженную часть кисты;

4) кисты, образующиеся из островков пищевода и использовать вставку из илеоце желудочной слизистой;

5) энтерогенные кисты кального угла (рис. 78, о).

пищевода;

6) бронхогенные кисты пищевода;

Merendino (1955) применил тонкокишечную 7) дермоидные кисты;

8) паразитарные кисты.

вставку, располагал ее между пищеводом Бронхогенные кисты пищевода располага­ и желудком (рис. 78, п). Операция дополня­ ются в заднем средостении от уровня бифур­ лась ваготомией и пилоропластикой. Отдален­ кации трахеи до диафрагмы. Стенка ее может ные результаты оказались хорошими.

содержать все элементы стенки бронха (хрящ, Neville и Gloves (1958) при пептической слизистые железы, гладкие мышечные волок­ стриктуре применили толстокишечную плас­ на). Когда стенки кисты имеют строение стен­ тику (рис. 78, р).

ки пищевода, желудка или кишечника, тогда Johansson и Silander (1964) применили пла­ киста называется «пищеводной», «желудоч­ стику желудочной трубкой по Гаврилиу ной» или «энтерокистомой».

(рис. 78, с)*.

Киста пищевода представляет собой тонко­ стенное образование округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат Доброкачественные опухоли желтоватую жидкость. Диаметр кисты в сред­ и кисты пищевода нем равен 4—5 см.

Фибромы пищевода могут располагаться Доброкачественные опухоли пищевода де­ в толще стенки пищевода, но значительно лятся на опухоли эпителиального и неэпите­ чаще представляют собой опухоль на ножке.

лиального происхождения. К первой группе Другие опухоли в пищеводе встречаются относятся полипы, аденомы, папилломы и кис­ редко.

ты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибро­ Лечение доброкачественных опухолей опе­ мы, липомы и лимфангиомы, нейрофибромы, ративное. При этом применяют пять видов невриномы, остеохондромы, миобластомы пи­ операций: 1) удаление опухоли через рот;

щевода. Величина доброкачественной опухоли 2) эндоскопическое удаление опухоли;

3) эну­ может колебаться от размеров вишни до опу­ клеация опухоли;

4) иссечение опухоли с уча­ холей, занимающих значительную часть пище­ стком стенки пищевода;

5) резекция пище­ вода.

вода.

По частоте первое место среди всех добро­ Первая операция — удаление опухоли через качественных опухолей пищевода занимает рот — применяется при полипах начального лейомиома, составляющая 50—70% всех доб­ отдела пищевода. Эндоскопическое удаление рокачественных опухолей пищевода. Другие опухоли применяется при небольших полипах опухоли наблюдаются очень редко. Прибли­ на узкой ножке. Операция заключается в пе­ зительно в половине случаев лейомиомы лока­ ресечении ножки опухоли петлей, щипцами лизуются в нижней трети пищевода, в трети или с помощью электрокаутера, через эзофа­ случаев — в средней трети. Наиболее часто госкоп. При внутристеночных опухолях и при лейомиомы встречаются в возрасте 20—60 лет, больших полипах, особенно на широком осно­ хотя описаны случаи этой опухоли у детей вании в зависимости от локализации опухоли, и стариков. Несколько чаще лейомиома встре­ применяют шейный, чресплевральный или чается у мужчин. абдоминальный доступ. При опухолях шейно 79. Удаление лейомиомы пищевода. Иссечение опухоли.

80. Удаление лейомиомы пищевода. Ушивание дефекта стенки пищевода.

81. Удаление полипа пищевода.

82. Удаление полипа пищевода. Ушивание дефекта слизистой оболочки.

83. Удаление полипа пищевода. Ушивание стенки пищевода.

в нижнем сегменте, перикардом — в среднем го отдела пищевода пользуются разрезом по переднему краю левой грудино-ключично-сос- сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и обширных дефектах.

цевидной мышцы. При опухолях верхних При обширных циркулярных опухолях при­ /з грудного отдела пищевода удобной явля­ меняют резекцию пищевода. При расположе­ ется правосторонняя торакотомия в пятом нии опухоли в нижней половине пищевода межреберье. При опухолях в нижней трети операцию заканчивают наложением эзофаго пищевода обычно применяют левосторонний гастроанастомоза, при высоких опухолях воз­ доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдо­ можно применение сегментарной тонко- или минального отдела пищевода удаляют через толстокишечной пластики.

абдоминальный доступ.

После обнажения пищевода пальпаторно находят подвижную опухоль, которая обычно Операции при раке пищевода имеет плотно-эластичную консистенцию, глад­ кую поверхность. Стенка пищевода в боль­ шинстве случаев не изменена. При небольших Рак кардии и нижней трети опухолях применяют энуклеацию опухоли.

пищевода При этом рассекают и отодвигают в сторону При раке нижней трети пищевода и кардии мышечную оболочку над опухолью. Послед­ операцию избирают в зависимости от распро­ нюю берут на держалку и, подтягивая, выде­ странения опухоли на желудок и пищевод.

ляют из окружающих тканей (рис. 79). При Мы считаем, что при чисто кардиальной опу­ выделении узла следует соблюдать макси­ холи показана субтотальная проксимальная мальную осторожность, чтобы не повредить резекция чрезбрюшинным доступом или то­ слизистую оболочку пищевода. После удале­ тальная гастрэктомия, если инфильтрация ния опухоли производят тщательный гемостаз.

опухоли идет далеко по малой кривизне же­ Рассеченные края мышечной оболочки сшива­ лудка;

при раке кардии с переходом на абдо­ ют узловыми кетгутовыми швами (рис. 80).

минальный отдел пищевода следует выпол­ В тех случаях, когда мышечная оболочка ис­ нить субтотальную проксимальную резекцию тончена, применяют укрепление линии швов.

абдоминомедиастинальным доступом по Сави­ С этой целью применяют лоскут диафрагмы ных. При раке кардии с переходом на супра (Б. В. Петровский), лоскут париетальной диафрагмальный отдел пищевода в случае плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань значительного поражения кардии опухолью (Nissen), синтетический материал (Т. А. Су­ производят субтотальную проксимальную ре­ ворова). А. А. Шалимов при небольших за­ зекцию, которую можно выполнить комбини­ платах применяет лоскут на питающей ножке рованным абдомино-торакальным доступом по из перикарда, а при значительных дефектах, Осава — Гарлоку, комбинированным поэтап­ требующих окутывания слизистой оболочки, ным доступом с пересечением левой ножки циркулярно на значительном протяжении при­ диафрагмы (по Кюттнер в модификации Ша­ меняет широкую фасцию бедра.

лимова) или комбинированным абдомино-то­ Иссечение опухоли с участком стенки пище­ ракальным доступом с частичной срединной вода применяют при плотном спаянии опухоли диафрагмотомией (по Шалимову). Мы отдаем со слизистой оболочкой, а также при большой предпочтение последнему методу как наименее многодольчатой опухоли. По возможности травматичному и дающему хороший доступ к узлы опухоли выделяют из стенки пищевода.

месту оперативного вмешательства. При гаст Иссечение стенки производят экономно в пре­ роэзофагальных опухолях, когда поражен суп делах здоровых тканей (рис. 81). Слизистую радиафрагмальный отдел пищевода, кардия и оболочку сшивают узловыми швами (рис. 82).

дистальная часть желудка выполняют гастро Небольшие дефекты мышечного слоя ушивают стомию и резекцию нижней трети пищевода (рис. 83), при больших — применяют пластику этим же доступом. При небольших опухолях лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровскому 84. Резекция кардии. Мобилизация большой кривизны и дна желудка.

с поражением наддиафрагмального отдела пи­ мой части желудка. Пищевод берут на зажим щевода мы используем трансторакальный дос­ Федорова и желудок резецируют (рис. 88).

туп по Зауэрбруху — Шалимову. По малой кривизне образованной трубки по­ Комбинированные абдомино-торакальные верх механического шва накладывают второй доступы обеспечивают наиболее радикальное ряд серо-серозных узловых швов (рис. 89).

удаление опухоли и лимфатического аппара­ Следующим этапом операции является фор­ та, при них удобно накладывать анастомоз мирование пищеводно-желудочного соустья.

и внутригрудной этап менее продолжителен. Мы применяем следующую технику наложе­ Однако эти методы довольно травматичны, ния пищеводно-желудочного анастомоза. Куль­ так как вскрывают брюшную и грудную по­ тю желудочной трубки подводим к пищеводу лость с рассечением диафрагмы. Значительно (рис. 90). Накладываем первый ряд серозно менее травматичен трансторакальный доступ мышечных узловатых шелковых швов в сред­ по Зауербруху — Шалимову, но он применим ней части культи желудка, отступя 1,5—2 см лишь при поражении наддиафрагмального от­ от танталовых швов. Под наложенным ранее дела пищевода. В случае значительного пора­ зажимом Федорова рассекаем заднюю стенку жения кардии выделение ее без рассечения пищевода и срезаем танталовые швы на куль­ диафрагмы затруднено. Еще менее травмати­ те желудка. На заднюю губу анастомоза на­ чен способ Савиных, при котором плевральная кладываем узловые шелковые швы через все полость не вскрывается, но при распростране­ слои стенок пищевода и желудка (рис. 91).

нии опухоли на пищевод выше диафрагмы Отсекаем переднюю стенку пищевода и сши­ накладывать анастомоз тяжело. И самым лег­ ваем обе передние стенки через все слои узло­ ким из всех способов является абдоминальная выми швами, завязывая узелки внутрь про­ проксимальная резекция желудка, которая света анастомоза (рис. 92). Ушиваем углы возможна при поражении только кардии. анастомоза швами, которые захватывают же­ Субтотальная проксимальная резекция же­ лудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5— лудка абдоминальным доступом. Эта опера­ 2 см от линии ранее наложенных швов с та­ ция выполняется при небольших чисто карди- ким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод альных опухолях. Техника операции следую­ в области анастомоза (рис. 93). На переднюю щая. Верхнесрединная лапаротомия. Мобили­ губу накладываем второй ряд швов — сероз зуют желудок с сохранением правой желудоч- но-мышечные узловатые, а в слабых местах — но-сальниковой артерии. Рассекают между П-образные. Желудочную трубку у анастомоза зажимами желудочно-селезеночную связку фиксируем у пищеводного отверстия к диа­ (рис. 84), малый сальник пересекают у печени фрагме с захватыванием в шов околопищевод­ (рис. 85). Ножницами рассекают брюшину, ных тканей (рис. 94).

покрывающую пищевод у входа в диафрагму В зависимости от особенностей техники пи (рис. 86), тупо выделяют пищевод (рис. 87) щеводно-желудочные и пищеводно-кишечные с обнажением ножек диафрагмы. В области соустья делятся на пять групп.

антрального отдела желудка намечают 1. Погружные анастомозы, свисающие в про­ участок.для формирования желудочной труб­ свет органа.

ки так, чтобы по малой кривизне линия шла 2. Анастомозы, выполненные с применением от привратника параллельно большой кривиз­ пластических приемов расслаивания сшивае­ не на протяжении 5—8 см, вторая линия от­ мых органов.

секает намеченный канал от удаляемой части 3. Инвагинационные анастомозы.

желудка. При раке кардиального отдела же­ 4. Анастомозы двух-трехрядными швами:

лудка расстояние от опухоли до линии пере­ конец в конец, конец в бок, бок в бок.

сечения должно достигать 8—10 см. По наме­ 5. Анастомозы, выполняемые с помощью ченной линии желудок прошивают УКЛ-60 сшивающих аппаратов.

в два приема: первый — параллельно большой Приводим технику наложения наиболее из­ кривизне, второй—отделяет канал от удаляе­ вестных пищеводно-желудочных анастомозов.

86. Резекция кардии. Рассечение брюшины над абдоминаль­ ным отделом пищевода.

87. Резекция кардии. Выделение брюшного отдела пищевода 88. Резекция кардии. Схема выкраивания 89. Резекция кардии. Антральная трубка антральной трубки. перед наложением пищеводно-желудоч­ ного анастомоза.

90. Резекция кардии. Формирование пищеводно-желудочного анастомоза.

91. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на заднюю губу анастомоза."

92. Пищеводно-желудочный анастомоз. Швы на переднюю губу анастомоза.

93. Пищеводно-желудочный анастомоз. И нвагинирующие швы на углы анастомоза.

94. Резекция кардии абдоминальным доступом. Конечный этап операции.

1. Погруженные анастомозы, свисающие шва нити, связывавшие пищевод и слизистую в просвет органа. Первым применил такой оболочку желудка, срезают (рис. 99).

анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив опера­ Эзофагогастроанастомоз по Казанскому на­ цию в два этапа. Во время торако-диафрагмо кладывают трехрядными швами между гори­ томии опухоль инвагннировали в просвет же­ зонтально расположенной культей желудка лудка и накладывали серозно-мышечные швы и пищеводом. При этом культю желудка укла­ между пищеводом и желудком. Во второй дывают под пищевод с таким расчетом, чтобы этап производили лапаротомию, гастростомию слева от пищевода имелся участок желудка, и удаляли в пределах здоровых тканей опу­ по размеру несколько больший диаметра пи­ холь. Шов на слизистые оболочки не накла­ щевода. После формирования анастомоза этим дывали (рис. 95).

участком желудка укрывается анастомоз Sauerbruch предложил и второй вид ана­ (рис. 100).

стомоза, где после резекции кардии и ушива­ Nana и Toader (1959) предложили следую­ ния культи желудка ниже шва делают разрез щий способ пластического эзофагогастроана­ в желудке, в него опускают пищевод и фик­ стомоза. С культи желудка отсепаровывают сируют последний по краям разреза к стенкам серозно-мышечную манжетку шириной 3— желудка (рис. 96).

4 см. Слизистую культи ушивают, оставляя Bircher (1925) после резекции и частичного место по малой кривизне для анастомоза.

ушивания просвета желудка проводил пище­ Пищевод сзади подшивают к серозно-мышеч вод в просвет желудка с помощью нити, ко­ ной манжетке и анастомозируют слизистой торую выводили через отдельный разрез стен­ оболочкой желудка. Линия швов соустья сза­ ки желудка, с последующими серозно-мышеч ди и боков, а также шов слизистой на культе ными швами между пищеводом и желудком желудка укрывают с помощью серозно-мы (рис. 97). Из-за частого омертвления свобод­ шечной манжетки (рис. 101).

ного конца пищевода и образования рубцовых Tanner накладывает соустья со средней не сужений эти методы не получили распростра­ ушитой частью культи желудка. Анастомоз нения и имеют лишь историческое значение.

укутывают имеющими в избытке передней 2. Пластические анастомозы. Впервые этот и задней стенками, которые надвигают на ли­ вид пищеводно-кишечного анастомоза приме­ нию швов и пришивают друг к другу и пище­ нил Kirschner (1920). После резекции кардии воду (рис. 102).

культю желудка проводили под пищевод вер­ Эзофагоанастомоз по Мортон и Фойер (1954) тикально. Затем накладывали эзофагогастро производится следующим образом. После уши­ анастомоз конец в бок. Далее отдельными вания культи желудка наглухо у вершины швами впереди анастомоза сшивали пе­ культи в верхней части надсекают серозно реднюю стенку желудка, укрывая анастомоз мышечный слой. Отсепаровывают слизистую (рис. 98).

оболочку с образованием серозно-мышечной Miller и Andrus (1923) применили следую­ манжетки. Последнюю выворачивают, перевя­ щую методику эзофагогастроанастомоза. По­ зывают сосуды подслизистого слоя. Иссекают сле резекции кардии культю желудка уши­ полоску слизистой оболочки желудка высотой вают наглухо. Пищевод перевязывают без сре­ 1—2 см. Накладывают соустья между пище­ зания нити. В месте будущего анастомоза ис­ водом и слизистой оболочкой желудка. Сероз­ секают серозно-мышечный слой желудка в ви­ но-мышечную манжетку вправляют и приши­ де свала. Слизистую оболочку захватывают вают к пищеводу. Таким образом анастомоз зажимом и вытягивают в виде конуса, кото­ укрывают высокой серозно-мышечной манжет­ рый перевязывают у основания и отсекают кой (рис. 103).

нитью. Нити, перевязывавшие пищевод и ко­ 3. Инвагинационные анастомозы. Эзофаго­ нус слизистой оболочки желудка, связывают.

гастроанастомоз по К. Н. Цацаниди. Так же, Серозно-мышечный слой желудка и пищевода как и при инвагинационном эзофагоеюно сшивают. Перед завязыванием последнего анастомозе, путем прокола стенки желудка 95. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

96. Пищеводно-желудочный анастомоз по Зауэрбруху.

97. Пищеводно-желудочный анастомоз по Бирхеру.

98. Пищеводно-желудочный анастомоз по Киршнеру.

99. Пищеводно-желудочный анастомоз по Миллеру и Эндрюсу.

100. Пищеводно-желудочный анастомоз по Казанскому.

101. Пищеводно-желудочный анастомоз по Нана и Тоадеру.

102. Пищеводно-желудочный анастомоз по Таннеру.

103. Пищеводно-желудочный анастомоз по Мортону и Фойеру.

105. Пищеводно желудочный анастомоз по Голле.

оболочку передней губы желудка. При завя­ проводят две длинные кетгутовые нити, с по­ зывании этих швов анастомоз несколько по­ мощью которых после сшивания пищевода и гружают в желудок. Так же накладывают желудка анастомоз инвагинируется в просвет и серозно-мышечные швы по передней поверх­ желудка. Затем накладывают второй ряд швов ности анастомоза (рис. 108).

между пищеводом и желудком.

5. Анастомозы двух- или трехрядными шва­ 4. Для предупреждения рефлюкса Dillard, ми. В настоящее время применяются главным Griffith, Merendino (1954) помещают абдоми­ образом анастомозы конец в конец или конец нальный отдел пищевода в подслизистом слое в бок двух- или трехрядными швами.

задней стенки культи желудка. Над пищево­ Эзофагогастроанастомоз по Льюису (1946) дом ушивают стенку желудка. Пищевод рас­ производят следующим образом. После резек­ полагается наискось в стенке желудка. Устье ции кардии культю желудка ушивают наглухо вновь созданной кардии находится в просвете и подводят под пищевод в вертикальном поло­ желудка (рис. 104).

жении. Накладывают первый ряд швов между Franke (1957) после накладывания анасто­ задней стенкой пищевода и передней стенкой моза инвагинирует острый край культи же­ культи желудка и накладывают узловатые лудка, как палец перчатки. Затем наклады­ швы на заднюю и затем на переднюю стенку вает фиксирующие швы между стенкой же­ анастомоза (рис. 109). Такой же анастомоз, лудка и пищевода. В результате образуется но с боковым рассечением пищевода предло­ клапан из стенки желудка (рис. 105).

жили De Bakey, Ochsner (рис. ПО).

Holle (1954) после эзофагогастроанастомоза Эзофагогастроанастомоз по Эдемсу (1949).

подшивает культю желудка к боковой стенке Желудок пересекают с выкраиванием культи пищевода выше анастомоза, создавая подобие желудка из большой кривизны. Анастомоз на­ клапана Губарева (рис. 106).

кладывают конец в конец между пищеводом Watkins, Rundless, Tatom (1959) подшивают и неушитой частью культи желудка у боль­ пищевод к передней стенке культи желудка, шой кривизны. На задние стенки пищевода а затем формируют эзофагогастроанастомоз и культи желудка накладывают узловатые по типу фундопликации (рис. 107).

швы, отступя от края культи на 1,5—2 см.

А. А. Шалимов создает клапанный механизм Послойно отсекают пищевод и накладывают в пищеводно-желудочном анастомозе за счет швы через все слои пищевода и желудка на частичной инвагинации линии анастомоза.

заднюю и переднюю стенки анастомоза. Сле­ Культю желудка с непогруженной частью дует стремиться к более плотному соприкосно­ с танталовыми швами подводят к культе пи­ вению слизистых оболочек. При сшивании щевода и отступя на 2—3 см от танталового передней стенки швы анастомоза нужно рас­ шва на задней поверхности желудка и пище­ полагать со стороны слизистых. Для этого вода вначале накладывают, а затем завязы­ вкол и выкол делают со стороны слизистой вают первый ряд серозно-мышечных швов с за­ оболочки. Последним накладывается П-образ хватыванием в швы связочно-рубцовых тканей ный шов на стыке швов культи желудка и пи­ у пищевода. Танталовые швы на желудке щевода. Затем накладывают второй ряд се срезают, рассекают заднюю стенку пищевода розно-мышечных швов на переднюю стенку у зажима и накладывают на задние губы че­ (рис. 111). Модификацию этого метода вы­ рез все слои пищевода и желудка однорядный полняет Lortaf Jacob (рис. 112).

шов капроном. Срезают переднюю стенку пи­ щевода и накладывают швы на передние губы 6. Анастомозы с помощью сшивающих ап­ пищевода и желудка с завязыванием узелков паратов. При большой культе желудка пище внутрь. Затем накладывают швы по углам водно-желудочный анастомоз конец в конец анастомоза, отступя от первого ряда швов на или конец в бок может быть наложен с по­ 2—3 см, захватывая серозную оболочку же­ мощью аппарата ПКС-25. На пищевод накла­ лудка задней губы пищевода с Рубцовыми дывают кисетный шов или обвивной шелковый тканями и связочным аппаратом и серозную шов. При формировании анастомоза конец 109. Пищеводно-желудочный анастомоз по Льюису.

110. Пищеводно-желудочный анастомоз по Де Беки и Окснеру.

111. Пищеводно-желудочный анастомоз по Эдемсу.

112. Пищеводно-желудочный анастомоз по Лорта — Жакобу.

113. Пищеводно-желудочный анастомоз с помощью аппарата ПКС-25.

поджелудочную связку. Клетчатку с лимфати­ в;

конец через дополнительное отверстие в ческими узлами смещают кверху, обнажая ле­ стенке желудка и неушитый участок по боль­ вые желудочные сосуды. Последние перевя­ шой кривизне в пищевод проводят шток ап­ зывают у самой поджелудочной железы парата и завязывают кисетный шов. Вводят и пересекают. Пересекают левую треуголь­ тубус аппарата, стенки пищевода и желудка ную связку печени и левую долю печени сближают до метки на аппарате и прошивают.

отводят влево. Желудочно-селезеночную связ­ После удаления аппарата накладывают вто­ ку перевязывают по частям и пересекают.

рой ряд серозно-мышечных швов и ушивают Отодвигая печень кверху, а желудок книзу отверстие в стенке желудка (рис. 113).

отсекают малый сальник по возможности бли­ При формировании соустья конец в бок же к печени. Смещая кардиальный отдел же­ культю желудка ушивают наглухо. Через от­ лудка вперед и книзу, перевязывают и пере­ верстие в культе желудка на 2—3 см выше секают остатки желудочно-поджелудочной привратника вводят тубус аппарата, с помо­ связки. Надсекают брюшину, покрывающую щью которого растягивают стенку желудка абдоминальный отдел пищевода, и обнажают ниже линии швов культи. Делают небольшое последний. Пищевод тупо выделяют на протя­ отверстие, через которое проводят шток аппа­ жении 5—6 см. Пересекают блуждающие нер­ рата. Головку штока фиксируют в пищеводе вы (рис. 114). Пищевод берут зажимами Федо­ ранее наложенным кисетным швом. Произво­ рова и пересекают между ними (рис. 115).

дят прошивание, аппарат удаляют. Наклады­ Желудок отворачивают вправо. Двенадцати­ вают второй ряд швов и ушивают отверстие перстную кишку прошивают аппаратом УКЛ.

в стенке желудка.

Желудок отсекают и удаляют. Если двенадца­ Тотальная гастрэктомия абдоминальным до­ типерстная кишка не будет включена в пище­ ступом. Как уже указывалось выше, эта опе­ варение, ее культю погружают кисетным рация применяется при гастрокардиальных швом.

раках, когда инфильтративная опухоль кардии Holle (1968) выполняет гастрэктомию в кра распространяется на желудок, чаще всего по ниокаудальном направлении, начиная с пере­ малой кривизне.

Техника абдоминальной тотальной гастрэк- сечения пищевода, желудочно-селезеночной томии следующая. Верхнесрединная лапарото- связки и перевязки коротких сосудов, затем перевязывает левую желудочную артерию.

мия с обходом мечевидного отростка слева.

Желудок удаляют в одном блоке с сальником При ревизии брюшной полости и установления при постоянной тяге вправо и вниз. Автор счи­ операбельности опухоли в рану извлекают же­ тает, что это препятствует диссеминации опу­ лудок, поперечную ободочную кишку и боль­ холи из-за спадения и сдавления вен. После шой сальник. Большой сальник натягивают перевязки левой желудочной артерии весь и отсекают от поперечной ободочной кишки.

желудок извлекают из брюшной полости, что Справа его отсекают до входа между листка­ обеспечивает удаление селезеночных, чрев­ ми правой желудочно-сальниковой артерии ных, панкреатических и печеночных лимфати­ и сопутствующей вены, которые у головки ческих узлов.

поджелудочной железы перевязывают и пере­ секают. Клетчатку между листками желудоч- Следующим этапом тотальной гастрэктомии является пищеводно-кишечный анастомоз.

но-ободочной связки смещают от головки под­ Этот момент операции наиболее труден и от­ желудочной железы к привратнику, освобож­ ветствен, так как недостаточность швов пище дая двенадцатиперстную кишку, на протяже­ водно-кишечного анастомоза является наибо­ нии 2,5—3 см. Натягивая привратник книзу, лее тяжелым осложнением гастрэктомии, час­ выделяют правую желудочную артерию, сме­ то приводящим к неблагоприятному исходу.

щая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку. Сосуды перевязывают и пе­ Общими требованиями к пищеводно-кишеч ресекают. Подтягивая большой сальник, желу­ ному анастомозу являются: 1) надежность, док поднимают кверху. Рассекают желудочно- 2) простота выполнения и 3) физиологич 114. Гастрэктомия. Пересечение переднего блуждающего нерва.

115. Гастрэктомия. Пересечение пищевода.

к кишке тремя П-образными серозно-мышеч­ ность. Особенности пищеводного шва зависят ными шелковыми швами (рис. 123). Рассекаем от: 1) отсутствия серозного покрова на пище­ заднюю стенку пищевода и переднюю стенку воде;

2) рыхлости его мышечного слоя отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза и 3) сравнительно плохого кровоснабжения сшиваем узловатыми шелковыми швами через пищевода. Поэтому при мобилизации нужно все слои стенки пищевода с обязательным за­ максимально сохранять кровоснабжение пище­ хватом слизистой оболочки пищевода и стенки вода, избегать натяжения швов анастомоза кишки (рис. 124). Отсекаем переднюю полу^ и стремиться максимально укрывать линию окружность пищевода на зажиме и формируем швов различными тканями или приводящей переднюю губу анастомоза однорядными шел­ петлей кишки. Швы на пищевод накладывают ковыми швами с завязыванием узлов внутрь в косом направлении, захватывая наружный просвета анастомоза (рис. 125). В случае пло­ продольный и внутренний циркулярный мы­ хой герметичности передней губы анастомоза шечные слои. Узлы завязывают не слишком накладываем второй ряд серозно-мышечных туго, без прорезывания их. Важное значение швов (рис. 126). Практически мы к нему при­ имеют тщательное сшивание и адаптация сли­ бегаем чрезвычайно редко и то в виде двух — зистой оболочки.

трех швов в слабых местах анастомоза.

Для укрытия анастомоза используют саль­ ник на ножке (А. А. Вишневский). Ю. Е. Бе- На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-кишечного шва резов (1960) рекомендует укреплять анасто­ проводим иглу с шелковой нитью через серозу моз сальником, расщепленным в виде «клеш­ и мышечную оболочку кишки, второй стежок ни». С. В. Гейнац предложил использовать для проводим на кишке справа у верхнего пище­ укрытия анастомоза плевру, Allen — свобод­ водно-кишечного шва (рис. 127). Затягивая ный листок фасции, Б. В. Петровский — диа­ этот шов, мы покрываем приводящей петлей фрагму. В клинике, руководимой Н. Н. Елан­ ским, применялось окутывание пищеводно-ки- пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящую и отводящую петли кишки сшиваем серо-сероз­ шечного соустья муфтой из брыжейки попе­ ными узловатыми швами вокруг анастомоза речной ободочной кишки по П. Д. Колченогову сначала по правым соприкасающимся краям (1957). Мезоколон подшивают к пищеводу пе­ (рис. 128), потом затягиваем наложенный ред наложением анастомоза. После наложения полукисетный шов (сшиваем левый край) и, его брыжейку фиксируют спереди, снизу от наконец, снизу (рис. 129). К обнаженным анастомоза, который оказывается окутанным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, брюшиной поперечной ободочной кишки.

подхватывая и околопищеводную клетчат­ Мы применяем следующую модификацию ку, подшиваем верхний край петли тощей метода пищеводно-кишечного анастомоза Ги кишки вокруг пищеводно-кишечного соустья ляровича. Через разрез в бессосудистой части (рис. 130). Между приводящей и отводящей брыжейки поперечной ободочной кишки петлями кишки накладываем энтероэнтеро (рис. 116, 117, 118) к пищеводу подводим анастомоз, который фиксируем отдельными длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный серо-серозными швами к краям разреза бры­ край петли на протяжении 5—6 см наклады­ жейки поперечноободочной кишки. Подняв ваем полукисетный серозно-мышечный шелко­ поперечноободочную кишку кверху, зашиваем вый шов (рис. 119). Пищевод укладываем спе­ серо-серозными шелковыми швами входное реди отводящей петли кишки и подвешиваем отверстие между приводящей и отводящей к ней тремя узловатыми серозно-мышечными петлями тощей кишки и их брыжейкой швами сначала сзади (рис. 120), а затем с пра­ (рис. 131). При надежных анастомозах брюш­ вой стороны (рис. 121) и двумя — тремя шва­ ную полость зашиваем наглухо.

ми с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине полукисетного шва (рис. 122).

С целью включения двенадцатиперстной Конец пищевода с зажимом отворачиваем кишки в пищеварение А. А. Шалимов разра­ кверху, заднюю стенку пищевода подшиваем ботал при тотальной гастрэктомии следующую 119. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Полукисетный шов на кишку.

120. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Верхний ряд швов.

121. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Боковые швы (первый вариант).

122. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Боковые швы (второй вариант).

123. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Задний ряд швов.

124. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Формирование задней губы анастомоза.

125. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Формирование передней губы анастомоза.

126. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Второй ряд швов на переднюю губу анастомоза.

127. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Завязывание полукисетного шва.

128. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между собой.

129. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Сшивание приводящей и отводящей петель между собой.

130. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова. Подшивание кишки к диафрагме.

131. Гастрэктомия. Конечный вид операции.

132. Гастрэктомия. Включение в пищеварение двенадиатиперстной кишки по А. А. Шалимову. Пересечение отводящей петли.

методику. Производит тотальную гастрэкто- в кишке зашивают. Анастомоз укутывают мию, но прошитую УКЛ-60 культю двенадца­ сальником, фиксируют к диафрагме, после типерстной кишки не погружает в кисетный чего накладывают брауновскии анастомоз шов. Над межкишечным анастомозом отводя­ (рис. 137).

щую от пищеводно-кишечного анастомоза пет­ Аналогичную методику применяет болгар­ лю тонкой кишки дважды на расстоянии 0,5 см ский хирург И. Руменов (1969). Накладывает прошивает УКЛ-60 и между швами пересекает четыре провизорных шва через края пищевод­ (рис. 132). Оставшуюся у межкишечного ана­ ного отверстия диафрагмы с обязательным стомоза культю кишки погружает в кисетный захватом диафрагмальной брюшины. Желудок шов, а оральный конец петли кишки (отходя­ отворачивает влево. К пищеводному отверстию щей от пищеводно-кишечного анастомоза) со­ подводит петлю тонкой кишки и фиксирует единяет с культей двенадцатиперстной кишки. к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивает Накладывает первый ряд узловатых серо- к отводящей петле. Желудок удаляет с остав­ серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от лением культи пищевода длиной около 2 см.

танталовых скобок (рис. 133). Танталовые На передней стенке кишки, отступя на 5 см швы срезает с обоих концов анастомозируе- от линии швов, вскрывает кишку, в ее просвет мых кишок, заднюю губу анастомоза сшивает проводит пищевод на 1,5 см. Накладывает непрерывным обвивным «взахлестку» кетгуто- швы на переднюю стенку между кишкой и пи­ вым швом (рис. 134), а переднюю — погруж­ щеводом. Ранее наложенными четырьмя ни­ ным скорняжным или швом Коннеля (рис. 135). тями прошивает кишку и фиксирует в пище­ Заканчивается анастомоз наложением серо- водном отверстии диафрагмы. Кишка таким серозных узловатых шелковых швов на перед­ образом со всех сторон укутывает свободно нюю губу. Теперь пища из пищевода через располагающийся в ее просвете пищевод. До­ отводящую петлю тощей кишки поступает полнительно накладывает брауновскии ана­ в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через стомоз (рис. 138). На 16 подобных операций межкишечное соустье в кишечник. Из двена­ автор не наблюдал ни разу недостаточности дцатиперстной кишки по приводящей к пище­ швов соустья.

воду петле кишки в пищеводно-кишечный ана­ При способе Регенсбургера в отличие от стомоз пища не поступает потому, что приво­ вышеприведенных рассечение кишки и погру­ дящая петля, укрыв отводящую, образовала жение культи пищевода производят по про шпору (рис. 136).

тивобрыжеечному краю кишки, которую по­ Методы наложения пищеводно-кишечных сле сформирования соустья подшивают к диа­ анастомозов аналогичны методам наложения фрагме (рис. 139).

пищеводно-желудочных анастомозов. Анастомоз с применением пластических Погружные анастомозы, свисающие в про­ приемов расслаивания сшиваемых органов.

свет органа. При погружных анастомозах про­ Для анастомозов этой группы характерно ис­ изводится внедрение пищевода в просвет киш­ пользование различных манжеток, серозных, ки без шва слизистых, что часто приводит мышечных, серозно-мышечных, которые при­ к некрозу свисающего участка пищевода и по­ меняются для укрепления линии швов. Пер­ следующему рубцовому сужению анастомоза. вый такой анастомоз в эксперименте выпол­ нил Hochmeyer (1913), накладывая фагоэзо Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942) фагоанастомоз. Он надсекал пищевод до под накладывается следующим образом. После слизистого слоя, отсепаровывал и завертывал подшивания петли кишки двухрядным швом кверху мышечные манжетки пищевода, иссе­ к задней поверхности пищевода ее вскрывают кал избыток слизистой. После сшивания сли­ в поперечном направлении по диаметру пище­ зистой оболочки обоих концов пищевода линии вода. Через отдельный разрез с помощью за­ швов прикрывали мышечной манжеткой.

жима культю пищевода протягивают в про­ В клинике пластический эзофагоеюноанасто свет кишки. Накладывают двухрядный шов моз выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер спереди и с боков. Добавочное отверстие 133. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадцатиперстный анастомоз.

134. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца 135. Гастрэктомия. Тонкокишечно-двенадца типерстный анастомоз.

типерстный анастомоз.

136. Гастрэктомия с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову. Конечный этап операции.

(1940). С пересеченной петли кишки отсепа терсон позже предложил выкраивать манжет­ ровывают и завертывают книзу серозно-мы ку только из брюшины кишки, которую после шечный цилиндр и отсекают слизистую обо­ соединения пищевода с кишкой двухрядными лочку. Пищевод соединяют с кишкой одноряд­ швами надвигают и фиксируют поверх анасто­ ными швами. Серозно-мышечную манжетку моза (рис. 141).

завертывают на пищевод и фиксируют узло­ Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957) выми швами. Затем стенку тонкой кишки на­ производится так. После мобилизации желуд­ двигают на анастомоз и фиксируют к пище­ ка циркулярно пересекают брюшину, покры­ воду и диафрагме. Эзофагоеюноанастомоз ко­ вающую абдоминальный отдел пищевода. Пе­ нец в бок из-за своей сложности не получил в ресекают пищевод, вскрывают просвет кишки клинике распространения (рис. 140).

и сшивают их двухрядным швом. Отсепаро Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Пе ванной брюшиной укрывают линию швов терсону (1955). Е. Л. Березов и Б. Е. Петер (рис. 142).

сон предложили отсепаровывать манжетки Следующим образом накладывает эзофаго­ как с пищевода, так и с кишки с надвига­ еюноанастомоз Гасински (1962). Из тонкоки­ нием их друг на друга после сшивания сли­ шечного трансплантата длиной 30 см выкраи­ зистых оболочек пищевода и кишки. Б. А. Пе вают два трансплантата, дистальный более 137. Пищеводно-кишечный анастомоз по А. А. Вишневскому.

138. Пищеводно-кишечный анастомоз по Регенсбургу.

139. Пищеводно-кишечный анастомоз по Руменову.

140. Пищеводно-кишечный анастомоз по Леиферу.

141. Пищеводно-кишечный анастомоз по Березову — Петерсону.

142. Пищеводно -кишечный анастомоз по Пушкариу.

длинный и проксимальный короткий. Дисталь- манжетки. Завязывают оба кисетных шва.

ный — соединяют с двенадцатиперстной киш­ С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают кой. Прочие концы трансплантатов ушивают. слизистую пищевода с кишкой, надвигают по­ Трансплантаты анастомозируют между собой следнюю на протез. Эту линию швов прикры­ и накладывают пищеводно-кишечный анасто­ вают мышечной манжеткой пищевода, кото­ моз, сшивая пищевод одновременно с обоими рую фиксируют к серозной оболочке кишки отрезками кишки. Наложив анастомоз, произ­ (рис. 145). Через 2 недели протез извлекают водят инвагинацию его с подшиванием вокруг с помощью лигатуры, фиксированной к про­ анастомоза (рис. 143). По мнению автора, тезу. Автор с успехом применил этот метод этот способ решает три задачи: 1) наложение у 8 больных.

анастомоза, препятствующего рефлюксу;

2) за­ Одним из наиболее распространенных пище мещение желудка;

3) восстановление физио­ водно-кишечных анастомозов, в котором также логического пути для пищи. имеются элементы пластического укрытия Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев (1968) швов, является анастомоз по Гиляровичу предложили аналогичную по решаемым зада­ (1931). Сшивают приводящее и отводящее чам методику эзофагоеюноанастомоза конец колена тонкой кишки. Пищевод укладывают в петлю. После гастрэктомии пищевод моби­ на отводящую петлю и накладывают анасто­ лизуют и низводят в брюшную полость. Во­ моз конец в бок двухрядным швом. Приводя­ круг пищевода создается мышечный жом пу­ щим коленом укрывают анастомоз и сшивают тем сшивания ножек и сужения пищеводного его с отводящим (рис. 146).

отверстия диафрагмы или путем охватывания Эзофагоанастомоз по Лефевру (1946) на­ пищевода мобилизованной ножкой диафраг­ кладывается следующим образом. После пере­ мы. Пищевод проводят через окно в брыжей­ сечения петли тонкой кишки оба конца ее ке петли тонкой кишки, которую фиксируют ушивают наглухо. Накладывают анастомоз к диафрагме и сшивают двухрядным швом между пищеводом и отводящей петлей кишки с пищеводом. Обе петли кишки сшивают меж­ конец в бок. Анастомоз и мобилизованный от­ ду собой. Затем пересекают пищевод и вскры­ резок пищевода прикрывают приводящей пет­ вают петлю кишки до подслизистой оболочки, лей. Проходимость кишечника восстанавли­ сшивают их. Вскрывают просвет пищевода вается брауновским анастомозом бок в бок и обеих петель кишки, накладывают шов на (рис. 147).

пищевод и внутреннюю губу анастомоза, а за­ Одним из наиболее простых пластических тем сшивают наружные губы тонкокишечного анастомозов является эзофагоеюноанастомоз соустья (рис. 144). Эта методика применена по Перротэну (1950). После наложения пер­ у 34 больных: у 5 включена в пищеварение вого ряда серозно-мышечных швов на расстоя­ двенадцатиперстная кишка. Недостаточность нии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают швов наблюдалась у одного больного с благо­ мышечную оболочку пищевода до подслизис приятным исходом. того слоя. Образуется мышечный валик, кото­ рый подшивают к серозной оболочке кишки.

Болгарский хирург Г. Попов предложил Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3— методику наложения эзофагоеюноанастомоза 4 мм ниже мышечного валика и накладывают (1961) с использованием цилиндрического швы через все слои кишки и слизистую обо­ протеза из плексиглаза длиной 6 см, диамет­ ром 8—10 см. После гастрэктомии отсепаро- лочку пищевода. На переднюю стенку накла­ дывают двухрядные швы (рис. 148). Автор вывают мышечную оболочку пищевода на 3— считает, что этот метод показан при растя­ 4 см. На слизистую оболочку пищевода накла­ нутом пищеводе с истонченными стенками дывают два провизорных кисетных кетгутовых (см. рис. 148).

шва. С помощью дуоденального зонда, прове­ денного через рот, и нитки, привязанной к про­ Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956):

тезу, последний проводят в пищевод так, что­ пересеченную и ушитую петлю кишки подво­ бы середина протеза находилась на уровне дят к пищеводу. Отступя 10—15 см от уши 143. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гасински.

144. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гилевичу — Оноприеву.

147. Пищеводно-кишечный анастомоз по Лефевру.

148. Пищеводно-кишечный анастомоз по Перротэну.

149. Пищеводно-кишечный анастомоз по Шоберу.

того конца кишки, накладывают пищеводно- щевод и кишку прошивают тремя симметрич­ кишечный анастомоз двухрядными швами. но расположенными швами через все слои.

Свободной петлей кишки анастомоз окуты­ Оба конца нитей проводят в просвет кишки вают со всех сторон. Энтероэнтероанастомоз и выкалывают через ее стенку со стороны сли­ по Ру (рис. 149). зистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод инваги нируют в просвет кишки. При этом заверты­ Инвагинационные анастомозы вается внутрь верхний край тонкой кишки.

Анастомозы этого типа харатеризуются ин­ Нити завязывают и срезают. Накладывают вагинацией в кишку пищеводно-кишечного со­ второй ряд швов. Тонкую кишку фиксируют устья, которое и является верхушкой инваги к диафрагме. Непрерывность кишечника вос­ ната. Впервые инвагинационный анастомоз станавливается анастомозом конец в бок описал И. Ф. Березкин (1937).

(рис. 150). На 20 операций автор не наблюдал Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборн несостоятельности швов.

(1951): к пищеводу подводят пересеченную Чехословацкий, хирург Laska (1957) пред­ и мобилизованную петлю тонкой кишки. Пи­ ложил следующий довольно сложный способ инвагинационного соустья. Отдельными узло­ швами. Приводящую петлю анастомозируют ватыми швами сшивают заднюю стенку ана­ по Ру (рис. 153, a). Nakayama не ушивает стомоза со стороны слизистой оболочки с тща­ конец пересеченной кишки, а соединяет его тельной адаптацией слизистой. Затем накла­ с этой же петлей конец в бок.

дывает U-образные субмукозно-мышечные Эзофагоеюноанастомоз по Мак Нир и Пэк:

швы, не сдавливая сосуды мышечного слоя, авторы описали (1949) горизонтальный пище­ проходящие в продольных мышцах пищевода. водно-кишечный анастомоз. К пищеводу под­ Перед переходом с задней стенки на переднюю водят петлю тонкой кишки и между задней накладывают следующим образом четыре ин- стенкой пищевода и кишкой накладывают вагинационных шва. Отступя 6 см от анасто­ П-образные узловые швы. Внутренний ряд моза, проводят в просвет кишки нить с иглой. швов — обвивной непрерывный через все слои Прошивают слизистую оболочку пищевода, за­ с обязательным захватом слизистой оболоч­ тем слизистую оболочку кишки и конец нити ки. Спереди линию швов анастомоза укры­ выводят наружу рядом со вколом. На расстоя­ вают П-образными узловыми швами с допол­ нии 3 см от анастомоза на кишку наклады­ нительной перитонизацией линии швов диа вают кисетный шов. Четыре инвагинационных фрагмальной брюшиной. Между петлями тон­ шва подтягивают и завязывают после того, кой кишки накладывают брауновский анасто­ как наложены два ряда швов на переднюю моз (рис. 153, б).

стенку. Пищевод инвагинируется. Верхушка Эзофагоеюноанастомоз по Сапожкову — инвагината располагается на уровне кисетно­ Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон го шва, который завязывают. Анастомоз фик­ к вертикально расположенной короткой отво­ сируют к медиастинальной плевре (рис. 151).

дящей петле узловатыми швами, захватываю­ Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по щими ножки диафрагмы. Заднюю стенку ана­ К. Н. Цацаниди (1962): пересеченную и моби­ стомоза прошивают в два ряда узловыми се лизованную петлю кишки проводят через окно розно-мышечными швами. Третий ряд накла­ в брыжейке поперечноободочной кишки. Через дывают через все слои кишки и пищевода кишку проводят две кетгутовые нити и выво­ с обязательным сшиванием слизистой оболоч­ дят их на расстоянии 15 см от орального ки. Накладывают швы на переднюю стенку края кишки. При гастроеюнопластике их про­ анастомоза. Углы погружают полукисетными водят через просвет кишки. Накладывают шов швами, после чего накладывают второй ряд на заднюю губу анастомоза. Концами ранее узловых серозно-мышечных швов (рис. 153, в).

проведенных кетгутовых нитей прошивают По данным С. С. Юдина, летальность при с двух сторон через все слои пищевод с киш­ этом виде анастомоза составляла 50%, из них кой. Нити завязывают. Сшивают переднюю от несостоятельности швов — 57%. Недоста­ стенку анастомоза узелками внутрь. Потяги­ точность швов, как правило, возникла на пе­ вая кетгутовые нити и надвигая кишку на редней стенке, где пищевод более всего выде­ пищевод, инвагинируют его в просвет кишки ляется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон на глубину 2 см. Спереди и сзади наклады­ (1962) наблюдал несостоятельность швов вают по 3—4 поддерживающих шва между у 12 больных из 62 оперированных. Аналогич­ пищеводом и кишкой. Кишку у анастомоза ную методику применял А. Г. Савиных (1954), фиксируют к диафрагмально-пищеводному накладывавший двухрядный шов на обе стен­ листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, ки анастомоза и укрывавший при возможнос­ место прокола ушивают (рис. 152). ти анастомоз приводящей петлей.

Анастомозы, формируемые двух-трехрядны- Горизонтальный эзофагогастроеюноанасто ми швами. Эзофагоеюноанастомоз по Орр — моз по В. И. Казанскому (1949): накладывают Ханту — Накаяме: мобилизованную петлю трехрядный шов на заднюю стенку и двухряд­ кишки пересекают, отводящий конец ее уши­ ный — на переднюю. Анастомоз укрывают спе­ вают. Накладывают пищеводно-кишечный реди петлей приводящей кишки аналогично анастомоз конец в бок двух-трехрядными способу Гиляровича (рис. 153, г).

152. Пищеводно-кишечный инвагинационный анастомоз по Цацаниди.

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофа- ность анастомоза (скобки аппарата образуют гоеюностомия с помощью аппарата ПКС-25:

своего рода каркас, препятствующий спаде­ после гастрэктомии на пищевод накладывают нию стенок анастомоза), большая частота обвивной или кисетный шов. В петле тонкой рефлюкс-эзофагита и сужений соустья. По­ кишки на месте будущего брауновского ана­ этому Б. Е. Петерсон (1966), К. Н. Цацаниди стомоза делают отверстие, через которое про­ и А. В. Богданов (1969) рекомендуют накла­ водят тубус аппарата до места анастомоза.

дывать пищеводно-кишечный анастомоз вруч­ Через прокол кишки вводят шток с грибом, ную. Аппаратный способ показан в случаях который подводят в пищевод. Затягивают ки­ необходимости быстрого окончания операции, сет. Гриб и корпус аппарата сближают до при больших трудностях для анастомоза метки. Пищевод и кишку прошивают тантало­ вручную (операция Савиных, короткий пище­ выми швами. Винт аппарата отпускают, уда­ вод).

ляют аппарат. Накладывают дополнительные По мнению В. Е. Петерсона, аппарат более серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в показан в тех случаях, когда патологиче­ кишке используют для брауновского соустья ские изменения в стенке пищевода создают (рис. 154). Преимуществом аппаратного ме­ угрозу возникновению осложнений. Он надсе­ тода является быстрота его выполнения, от­ кает мышечную оболочку и накладывает пер­ сутствие воспалительных изменений в тканях вый аппаратный шов на слизистую оболочку, анастомоза, что снижает опасность возникно­ второй — на мышечный слой вручную.

вения недостаточности швов анастомоза.

В. Р. Белкин (1962) предложил наклады­ К недостаткам аппаратного метода отно­ вать пищеводно-кишечный анастомоз бок в бок сится меньшая асептичность, большая ригид­ с помощью аппарата НЖКА.

153. Пищеводно-кишечные анастомозы.

а — по Орру — Ханту — Накаяме;

б — по Пэк-Мак Ниру;

в — по Сапожникову Юдину;

г — по Казанскому.

154. Пищеводно-кишечный анастомоз с помощью ПКС-25.

Методы восстановления непрерывности же­ желудок, 7) гастроеюноанастомоза с ревер лудочно-кишечного тракта. Восстановительный,сией двенадцатиперстной кишки.

этап после гастрэктомии включает в себя сле­ Техника пищеводо-желудочных и пищеводо дующие задачи: 1) создание достаточного тонкокишечных анастомозов разобрана выше.

резервуара, 2) предотвращение рефлюкса Эзофагодуоденоанастомоз применяется ред кишечного и дуоденального содержимого в пи­ ко, лишь при хорошо подвижной двенадцати­ щевод, 3) восстановление по возможности перстной кишке. Такие анастомозы приме­ дуоденального пассажа.

няли Nakayama, Waas, Brigham, McDonald, Сложные методы восстановления непрерыв­ H. H. Блохин и др. В настоящее время ввиду ности желудочно-кишечного тракта, создание частой недостаточности швов анастомоза эзо «искусственного желудка» возможны у более фагодуоденостомию большинство хирургов молодых, крепких больных. У пожилых, осла­ избегают.

бленных больных показаны наиболее простые Техника наложения шва по Н. Н. Блохину методы.

заключается в следующем: по наружному Восстановление непрерывности желудочно- краю двенадцатиперстной кишки рассекают кишечного тракта после тотальной гастрэкто­ брюшину и кишку перемещают к средней ли­ мии и резекции кардии может быть до­ нии, шьют непрерывной нитью заднюю губу стигнуто при помощи: 1) эзофагоеюноанасто- серозно-мышечным швом, затем непрерывным моза, 2) эзофагогастростомии, 3) эзофагодуо- швом через все слои стенок задних и передних деностомии, 4) кишечной вставки между пи­ губ анастомозов и снова непрерывный шов щеводом и культей желудка, 5) кишечной серозно-мышечный на переднюю губу анасто­ вставки между пищеводом и двенадцатиперст­ моза (рис. 155).

ной кишкой, 6) эзофагоеюноанастомоза с фор­ Идея пластического замещения резецирован­ мированием резервуара кишки, замещающей ной части желудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил мето­ в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. дику образования «искусственного желудка» КбгЫ (1918) впервые предложил вставку из тонкого кишечника, отступя на 25—40 см от между пищеводом и культей желудка. В даль­ связки Трейца;

петлю тонкой кишки склады­ нейшем были предложены различные модифи­ вают в виде двухстволки и соединяют широ­ кации этого метода (рис. 156). Однако широ­ ким межкишечным анастомозом. Приводя­ кого внедрения в практику они не получили. щую петлю пересекают и оба конца кишки Обычно после завершения пищеводно-ки- зашивают наглухо. Образованный резервуар шечного анастомоза накладывают энтеро- соединяют с пищеводом, а проксимальный ко­ энтероанастомоз по Ру или брауновское со­ нец кишки с дистальным по типу конец в бок.

устье шириной в 8—10 см, и операция на этом Возможно включение в пищеварение двенад­ завершается. Ширина брауновского анасто­ цатиперстной кишки после пересечения отво­ моза, по Б. С. Розанову, не должна превышать дящей петли. Этот способ в последующем мо­ длины удвоенного поперечника отводящей дифицировали и применяли Ваггауа (1951), кишки. Nakayama предложил накладывать Hunt (1952), Г. Попов (1956), Hays (1953), тонкокишечное соустье в виде бета-анасто­ Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Lima Basto моза. (1956) и др. (рис. 158). Ваггауа (1951) рас­ Однако уже давно было отмечено, что боль­ полагает свободный отрезок кишки справа и ные, перенесшие полное удаление желудка, анастомозирует его бок в бок с отводящей вынуждены часто питаться и испытывают кишкой. Второй способ Ваггауа заключается в быстрое чувство насыщения, а в ряде случаев следующем: пищевод соединяют с отводящей страдают мучительными болями за грудиной петлей конец в конец, ниже накладывают со­ вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилак­ устье между приводящей и отводящей петлями тики различных расстройств было предложено бок в бок с укрытием эзофагоеюноанастомоза создать искусственные резервуары пищи. Впер­ участком приводящей петли, расположенного вые такую операцию предложил Hoffman выше соустья.

'(1922). Она заключается в наложении широ­ Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шушкова кого межкишечного соустья длиной 15 см. предложил впередиободочное расположение Об успешном применении этой операции трансплантата. Г. Попов (1956) располагает сообщали Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов, «искусственный» желудок — анастомозирован С. И. Бабичев. Различные модификации этой ные две петли кишки в области соустья и две­ операции описали Engel (1945), Day, Cuhna надцатиперстной кишки. Lima Basto (1956) (1953),Mandl (1955) (рис. 157). для образования резервуара сшивает между Разработкой интерпозиции петли тонкой собой две петли кишки на всем протяжении, кишки на место полностью удаленного желуд­ вшивая пищевод по типу конец в петлю. Hays ка в эксперименте на собаках занимался (1953) для создания «искусственного желуд­ румынский хирург Balog, который в 1926 г. ка» анастомозирует между собой три петли опубликовал свою работу с подробным опи­ тонкой кишки. Mikkelsen (1954) применял санием методики и техники. Balog выкраивал длинную тонкокишечную вставку, в средней кишечный трансплантат, который располагал­ части которой накладывался энтероэнтероана ся антиперистальтически. Оральный конец его стомоз.

ушивали и пищевод соединяли с кишкой ко­ Reinhoff (1946), Gombkoto (1953), Poth нец в бок. Дистальный конец анастомозиро- (1957) соединяют с пищеводом антиперисталь­ вали с двенадцатиперстной кишкой. Пластиче­ тический сегмент тощей кишки. По мнению ское замещение полностью удаленного желуд­ Poth, такое расположение тонкой кишки пре­ ка отрезком тонкой кишки в хирургической пятствует быстрому проваливанию пищи в ки­ клинике впервые выполнили Seo (1942), (цит. шечник, что препятствует возникновению дем­ по Tomoda, 1952), Longmire (1952 — операция пинг-синдрома. Rienhoff пересекал тонкую Balog — Seo). кишку на расстоянии 25—30 см от трейцевой 155. Эзофагодуоденоанастомоз по Блохину.

156. Замещение кардии.

а — по Керблю;

б — по Рутковски — Лорта — Жакобу;

в — по Бонду реки;

г — по Сираку;

д — по Мак Кеннону;

е — по Сому;

ж — по Шперлингу;

з — по Юдаеву;

и — по Эллису.

связки, проксимальный конец соединял с пи­ абдоминальный отдел пищевода. Производят щеводом конец в конец, а дистальный — вши­ верхне-срединную лапаротомию с обходом вал ниже трейцевой связки в бок проксималь­ мечевидного отростка слева. Сагиттальная ного конца. Gombkoto накладывал анастомоз диафрагмокруротомия по А. Г. Савиных вклю­ между сшитыми между собой петлями про­ чает следующие этапы: мобилизацию левой ксимального участка трансплантата и дисталь- доли печени, перевязку нижней диафрагмаль ной петлей по типу бок в бок. При этом ной вены, сагиттальную диафрагмотомию, дву­ создается искусственный клапан, препятствую­ стороннюю круротомию, двустороннюю ваго щий забрасыванию пищи в двенадцатиперст­ томию.

ную кишку. Hart (1958) предложил антипе­ Зажимом захватывают треугольную связку ристальтическое включение двенадцатиперст­ печени и рассекают ее (рис, 159), подворачи­ ной кишки в виде лямбда-анастомоза. вают вниз и вправо левую долю печени, где Кирикуце и Урбанович (1959), А. М. Бета- она удерживается с помощью печеночного нели (1960) предложили использовать при крючка. Вблизи срединной линии прошивают гастрэктомии реверсию двенадцатиперстной и перевязывают в двух местах нижнюю диа­ кишки. Метод заключается в пересечении то­ фрагмальную вену. Для исключения воз­ щей кишки и ее брыжейки на расстоянии можности повреждения перикард отслаивают 20 см ниже связки Трейца. Оба конца кишки новокаином, введенным через диафрагму. При проводят через брыжейку поперечноободочной потягивании за наложенные лигатуры на кишки, после чего верхний (проксимальный) диафрагме образуется складка. Пересекают конец соединяют с пищеводом, а нижний (ди­ нижнюю диафрагмальную вену и диафрагму стальный) — культей двенадцатиперстной киш­ рассекают по средней линии на 8—10 см квер­ ки. С целью предупредить стаз Кирикуце и ху и вниз до пищеводного отверстия (рис. 160).

Урбанович рекомендуют накладывать неболь­ Круротомию начинают с пересечения пече шой межкишечный анастомоз в месте пе­ ночно-кардиальной связки, расположенной рекреста петель кишок, ниже мезоколон над правой диафрагмальной ножкой. Надсе­ (рис. 157,8). Аналогичную методику альфа- кают и отслаивают в противоположные сто­ анастомоза описали Karnbaum и Schnurr роны брюшину над правой диафрагмальной (1959). ножкой. При пересечении обеих ножек нужно Замещение удаленного желудка участком помнить о близком расположении плевраль­ поперечной ободочной кишки предложил ных синусов. Справа в трети случаев к пи­ d'Errigo (1950), соединявший толстую кишку щеводу прилежит серозная сумка. При нали­ с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой чии этой сумки отсутствует плевральный си­ конец в бок. Могопеу (1951) накладывал оба нус. Перед пересечением ножки тупфером анастомоза конец в конец. Изоперистальтиче- сдвигают в сторону клетчатку вместе с сину­ ское включение трансплантата из поперечной сом. После этого небольшими порциями пере­ ободочной кишки при экстирпации желудка секают диафрагмальную ножку, сохраняя ее рекомендовали McCorde и Harper (1955). медиально-задние отделы с проходящими Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicutt здесь сосудами. Аналогично пересекают левую в 1952 г. в клинике осуществили замещение ножку. Пищевод становится видимым на 5— тотально удаленного желудка илеоцекальным 6 см (рис. 161). Выделяют и пересекают блуж­ углом. В СССР толстокишечную пластику дающие нервы, что еще больше удлиняет пи­ применяют П. И. Андросов, В. И. Попов, щевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют В, И. Филин, Г. А. Даниелян (рис. 157,11, из окружающих тканей. Дальнейший ход опе­ 12,13). рации такой, как и при обычной резекции кар­ дии, с той лишь разницей, что формирование Субтотальная проксимальная резекция же­ лудка и кардии абдоминально-медиастиналь- анастомоза производится с вышележащим участком пищевода, расположенным на 5— ным доступом по Савиных. Этот доступ при­ 6 см выше видимого края опухоли (рис. 162), меняют при раке кардии, переходящим на 159. Операция Савиных. Мобилизация левой доли печени.

160. Операция Савиных. Диафрагмотомия.

162. Операция Савиных. Законченный вид операции.

Комбинированный абдомино-торакальный фрагме и резецирует с частью пищевода доступ при раке кардии и нижней трети пище­ (рис. 170). Между дном желудка и пищеводом вода по Осава — Гарлоку. Этот доступ являет­ накладывают анастомоз.

ся в настоящее время общепринятым. Осава Резекция кардии и нижней трети пищевода и Гарлок вскрывали брюшную полость раз­ трансторакальным доступом (по Зауэрбруху — резом по средней линии или слева парарек- Шалимову). Эта операция производится при тально, от пупка до хряща VII ребра нераспространенных опухолях нижней трети (рис. 163), производили ревизию брюшной пищевода, когда выделение кардии без рассе­ полости. В операбельных случаях разрез про­ чения диафрагмы не представляет больших должали вверх на боковую поверхность груд­ трудностей.

ной клетки до нижнего угла лопатки. Грудную Техника операции следующая. В положе­ полость вскрывали по седьмому межреберью;

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.