WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

«А.Г.Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 Ч81 Чучалин А. Г. ...»

-- [ Страница 9 ] --

В настоящее время теория протеазно-антипротеазного баланса и его нарушения в патогенезе и развитии эмфиземы легких доказана большим числом исследований. Суть этой теории в том, что нарушение баланса приводит к разрушению под действием протеаз белкового внеклеточного матрикса при снижении концентрации антипротеаз. Доказательства этой теории впервые были получены С. В. Laurell, S. Ericksson (1963), показавшими развитие эмфиземы у лиц с на следственным дефицитом а 1-антитрипсина.

Последние достижения в исследовании системы протеазных ингибиторов с использованием метода электрофореза показали, что 1-протеазная система — полиморфная группа с большим числом различных биохимических вариантов. Общее название системы 1-протеазных ингибиторов — Pi, аббревиатура, происходящая от английского «протеиназа протеазного ингибитора».

Варианты Pi В настоящее время описано около 70 вариантов 1-Pi системы, номенклатура достаточно сложна. Название каждый из вариантов получает по заглавной букве в зависимости от их подвижности, определяемой методом изоэлектрической фокусировки в геле (Rosenfeld М. А., 1991). Наиболее известен тип М, который, в свою очередь, имеет четыре подтипа. Другие наиболее важные — S и Z, их возникновение связано с замещение аминокислоты в первичной цепи: глу таминовой кислоты на лизин в случае Z и на валин в случае S. Шесть производных фенотипов от М, Z, и S и частота их встречаемости, по данным D. С. S. Hutchison (1995), описаны в табл. 23.2.

Таблица 23. Фенотипы 1-Pi и частота их встречаемости Фенотип ММ MS MZ SS 0, SZ 0, ZZ 0, Эти варианты носят характер аутосомных кодоминантных аллелей и вносят различный вклад в нарушение концентрации 1-Pi в сыворотке крови. Так, если принять концентрацию в крови у гомозигот ММ за 100%, то при фенотипе 22 она составит лишь 15%. Отсюда следует, что концентрация ai-Pi при гетерозиготном типе MZ составит около 57% (50% от М и 7% от Z). При малых концентрациях ai-Pi высок риск развития эмфиземы. Существуют фенотипы, при которых вовсе не происходит продукции компонентов этой протеазной системы. Так, при фенотипе Null Bellingham, например, стоп-кодон включается в ген вместо Lys 217. В результате при таком фенотипе крайне высок риск развития эмфиземы легких. Таким образом, термин «дефицит 1-Pi » неточен и может быть применим к любому из фенотипов, при которых концентрация в сыворотке крови 1-Pi ниже нормальных значений. Термин «частичный дефицит» может быть использован в случае умеренных нарушений, имеющих место при вариантах MZ или MS, а термин «выраженный дефицит» — при варианте ZZ. Однако эти термины все же малоинформативны, поскольку более точное определение фенотипов в настоящее время следует считать необходимым для определения прогноза и рекомендаций пациентам.

Было показано, что в легких при курении происходит инактивация системы 1-Pi, и возникает относительный дефицит 1-Pi, ведущий к развитию эмфиземы легких у курильщиков. Это подтверждается также обнаружением повышенного уровня эластазы в легких курильщиков, коррелирующим с наличием воспалительных изменений.

Основным источником 1-антитрипсина являются гепатоциты, а в легких — клетки Клара терминальных бронхиол, которые, помимо этого, продуцируют сурфактант и слой альвеолярной гипофазы (Lumsden А. В. et al., 1984). При врожденной недостаточности 1-антитрипсина в легких обнаруживают слабовыраженную воспалительную инфильтрацию, т. е. развитие эмфиземы не связа но с действием эластаз эффекторных клеток воспаления. Считают, что в основе повреждения межальвеолярных перегородок лежит воздействие эластазы (Hutchison D. С. S., 1995).

Приобретенная недостаточность протеаз, ведущая к развитию эмфиземы легких, возникает при заболеваниях печени и при хроническом обструктивном бронхите.

Рис. 23. Полисегментарная ценролобулярная эмфизема легких. Кристеллеровский срез. (Препарат из атласа Van der Zaim И.О., 1976) Нейтрофилы способны оказывать также повреждающее действие на большинство молекулярных компонентов ткани легких, включая липиды, белки и нуклеиновые кислоты, путем выброса активных радикалов кислорода. Таким образом, кислородозависимое повреждение ткани также вносит вклад в развитие заболеваний, в основе которых лежит обструкция дыхательных путей.

Кроме того, понятно, что различные механизмы, приводящие к повреждению ткани, могут взаимодействовать между собой. Показано, что остаток метионина в позиции 358 молекулы 1 протеазного ингибитора легко связывается с нейтрофильной эластазой. Окисление сульфгидрильной группы 1-протеазного ингибитора с образованием метионил-сульфоксида резко снижает активность Рис. 23. Панацинарная деструктивная эмфизема легких. Кристеллеровский срез. (Препарат из атласа Van der Zaim H. О., 1976) молекулы. Активные формы кислорода, образующиеся при курении или выбрасываемые эффекторными клетками при воспалении, могут быть медиатором этой инактивации фермента. Таким образом, механизмы нейтрофил опосредованного повреждения легочной ткани могут быть не столь простыми, как это представлялось ранее.

Третий класс молекул, выбрасываемых нейтрофилами при активации, представляют дефензины. Это достаточно мелкие катионные, имеющие дисульфидные связи, токсические пептиды, которые, в свою очередь, подразделяются на несколько классов: классические дефензины, дефензины и другие. Описаны токсические свойства этих молекул, которые имеют функцию неиммунологи- Рис.23. Центролобулярная и буллезная эмфизема легких. Кристеллеровский срез. (Препарат из атласа Van der Zaim H. О., 1976) ческой антибактериальной защиты. Дефензины способны также взаимодействовать со специфическими ферментами, возможно, часть их функции заключается в ингибиции специфических ферментных систем. Следовательно, это определяет возможные пути для взаимодействия с другими механизмами токсического повреждения легких.

При ХОБ возникновение эмфиземы связано с двумя механизмами. Во-первых, обструкция бронхов, начиная с уровня мышечных бронхов, приводит к задержке воздуха в дистальных отделах и расширению альвеолярных ходов, мешочков и альвеол. С другой стороны, при ХОБ имеет место значительно выраженное воспаление, которое ведет к выработке полиморфноядерными лейкоци Схематическое изображение основных типов эмфиземы Рис. 23. тами, плазмо- и гистиоцитами большого количества эластаз и других протеаз, приводящих к лизису эластических волокон межальвеолярных перегородок и развитию эмфиземы легких.

Одновременно воспаление в стенках бронхов ведет к метаплазии и бокаловидно-клеточной трансформации бронхиального эпителия, что снижает число клеток Клара, синтезирующих a i антитрипсин, усиливая действие эластаз и способствуя усугублению эмфиземы легких.

Относительная недостаточность ингибитора протеаз возникает при высокой активности эффекторных клеток воспаления. Полиморфноядерные лейкоциты и альвеолярные макрофаги выделяют особенно большое количество эластаз при своей гибели в очаге воспаления. В этот же период наблюдается сниженная их инактивация. Предполагают, что эластазы эффекторных клеток воспаления способствуют развитию эмфиземы легких у лиц с врожденной недостаточностью антипротеаз. Высокое число ПЯЛ и AM способствует увеличению эластазы, несмотря на нормальный уровень протеаз. В то же время увеличенное количество кислородных радикалов способствует инактивации антипротеаз и развитию эмфиземы легких. Использование в эксперименте антиоксидантов (в т. ч. глютатиона) в аэрозолях способствует замедлению темпов развития эмфиземы легких (dressier В. et al., 1994). Одновременно показано, что при экспериментальном асбестозе увеличение концентрации кварца приводит к инактивации 1-антитрипсина через водородно-пероксидазный механизм, снижая антипротеазную активность, что приводит к развитию эмфиземы легких (Zay К. et al., 1995). Таков же механизм развития эмфиземы при хроническом воздействии хлорида кадмия в экспериментальных исследованиях на животных (Leduc D. et al., 1994).

Считают, что при антипротеазной недостаточности, как правило, развивается панлобулярная эмфизема легких. У курильщиков и при ингаляции инородных частиц менее 1 мкм в диаметре, достигающих уровня респираторных бронхиол и альвеол, развивается центролобулярная эмфизема легких (Dail D. H., Hammer S. Р., 1993). Дефицит антипротеаз и увеличение эластаз вследствие распада фагоцитов приводит к лизису эластических волокон межальвеолярных перегородок чаще в нижних долях легких, где более выражена перфузия, что способствует высвобождению эластаз. Этим можно объяснить развитие в этой части легких панлобулярной эмфиземы. Если концентрация антипротеаз сохраняется в пределах нормы, то эмфизема, как правило, не возникает ни в одном из отделов легких.

Развитие центролобулярной эмфиземы легких у курильщиков или при профпатологии связывают с повреждением реснитчатого эпителия бронхиол, накоплением инородного материала в альвеолярных пространствах и лимфатических коллекторах, в цитоплазме альвеолярных и интерстициальных макрофагов с привлечением в эти зоны высокого числа полиморфноядерных лейкоцитов (Hogg J. С., 1994). Нагруженные инородными частицами фагоциты локально выделяют большое количество эластаз и/или кислородных радикалов, что приводит к лизису межальвеолярных перегородок в ацинусах и развитию центролобулярной эмфиземы легких.

В случаях злоупотребления алкоголем выраженность эмфиземы у больных с ХОБ менее выражена в связи со снижением количества эластаз в нейтрофилах (Sachs С. W. et al., 1990). С другой стороны, у больных с циррозом развивается относительный дефицит 1-антитрипсина, что может способствовать развитию эмфиземы легких в результате нарушения баланса протеаз и антипротеаз.

Таким образом, развитие центре- и панлобулярной эмфиземы легких связано с тремя основными механизмами: 1) оксидантный стресс при воспалении в бронхах, 2) дисбаланс протеаз и антипротеаз, 3) дисфункция фибробластов, приводящая к нарушению продукции экстрацеллюлярного матрикса. Однако до сих пор не существует единого мнения о механизмах развития локальной эмфиземы, хотя большинство исследователей считают ведущей причиной в развитии локальной эмфиземы наличие обструкции бронхиального дерева на том или ином уровне. Перифокальная эмфизема возникает, как правило, через несколько лет после развития фиброза за счет поражения межальвеолярных перегородок рядом лежащих альвеол.

При развитии центролобулярной эмфиземы легких вентиляционная недостаточность выражена умеренно и прогрессирует медленно, что связано с компенсацией за счет неповрежденной легочной ткани. При панацинарной эмфиземе легких, развивающейся в результате спадения капилляров и фиброза межальвеолярных перегородок, возникает блок аэрогематического барьера, что приводит к возникновению быстро прогрессирующей вентиляционной недостаточности, развитию прекапиллярной гипертензии и формированию легочного сердца (Kirn W.D. et al., 1991).

Патоморфологические изменения легких и их структурных единиц при эмфиземе легких Для достоверного выявления того или иного типа эмфиземы легких следует тщательно готовить аутопсийный материал легких. С этой целью предпочтительно использовать методику аэрозольной формалиновой фиксации через трахеобронхиальное дерево при гидростатическом давлении 18-22 см водного столба (Dail D. Н., Hummer S. Р., 1993). Согласно этой методике, легкие целиком фиксируют в растворе формалина в течение 2 суток и разрезают на пластины толщиной 2 см от верхушки до основания по фронтальной плоскости. На этих пластинах методом точечного счета определяют объем и вид поражения каждого легкого, локализацию фокусов эмфиземы легких и других патологических очагов. Для фотосъемки пластин используют лупное увеличение (15-18 раз). Для гистологического исследования предпочтительнее использовать кристеллеровские срезы через всю пластину легких с окраской препаратов гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фукселином. В дальнейшем вырезают кусочки легкого, как правило, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях для световой микроскопии. Электронно-микроскопическое исследование в основном проводят в экспериментальных исследованиях, при открытых биопсиях легких человека, реже при аутопсии для изучения структуры межальвеолярных перегородок, клеточных элементов легких и фагоцитов.

При морфометрическом исследовании легких было установлено снижение площади альвеолярной поверхности при панлобулярной и центролобулярной эмфиземе. При этом происходит выраженное уменьшение глубины альвеол, открывающихся в расширенные за счет расхождения мышечных пучков бронхиолы. Средняя длина хорды на уровне альвеолярных мешочков при эмфиземе, как правило, превышает 350 мкм, а число межальвеолярных прегородок, ходов и ме шочков на объем легочной ткани оказывается значительно ниже, чем в норме (Thnrlbek W. М., 1995). При этом альвеолы приобретают косое направление, в результате чего наблюдается расширение входов в альвеолы. Выявлено изменение соотношения глубины альвеол и поперечного сечения проводящего отдела бронхиол, составляющее в норме 0,97 и повышающееся при эмфиземе легких до 3,23 (Есипова И. К., 1975). Суммарная ширина респираторных бронхиол при эмфиземе увеличивается незначительно по сравнению с нормальным легким. В то же время соотношение ширины к глубине альвеол, составляющее в норме менее 1, повышается при эмфиземе до 1,5-3,5.

Таким образом, при эмфиземе происходит увеличение объема альвеолярных ходов и мешочков при одновременном уплощении полостей альвеол и снижении суммарной альвеолярной поверхности до 75% (Lamb D., 1995). Была выявлена прямая корреляционная зависимость между увеличением диаметра альвеол и снижением площади альвеолярной поверхности. Так, если в норме, по данным Э. Р. Вейбеля (1970), диаметр альвеол составляет в среднем 250 мкм, то при эмфиземе он может увеличиваться до 1 000-4 000 мкм, в то время как суммарная площадь падает с 24 до 1,5 м2 (Lamb D., 1995). Многие авторы указывают на подобные изменения, наблюдающиеся в старческом возрасте при отсутствии признаков хронического обструктивного бронхита, связанные с падением эластичности легочной ткани вследствие деградации эластических волокон.

Изменения структуры мышечно-эластического каркаса зависят от гипертрофии, гиперэластоза, прогрессивного склероза стенки респираторной бронхиолы, жировой дистрофии и атрофии мышечной оболочки.

Критериями эмфиземы легких являются наличие фиброза альвеолярных стенок, обеднение их клетками, выпрямление и группировка по 2-3 эластических волокна в стенке альвеолы наряду с увеличением полостей респираторного отдела (Есипова И. К., 1975). При проведении морфометрического исследования ткани легких обнаружено увеличение объема коллагена в межальвеолярных перегородках, впоследствии доказанное биохимически (Cardoso et al., 1993).

Объективным морфологическим критерием эмфиземы является индекс деструкции. У курильщиков без признаков хронического бронхита этот показатель составляет 16,8 (7,8-26,0), у курильщиков с ХОБ и эмфиземой легких — 47,1 (9,8-76,4). Этот индекс имеет большее значение в верхних долях легких. Коэффициент корреляции между индексом деструкции и показателями компьютерной томографии составляет 0,7 (Thurlbek W. М., 1985). В результате сглаживания контуров альвеол площадь альвеолярных ходов увеличивается, а площадь самих альвеол — уменьшается, при этом межальвеолярные перегородки слабо выпячиваются. При длительно существующей тяжелой эмфиземе легких альвеолярные ходы превращаются в огромные полости, окруженные сглаженными альвеолами. При исследовании толстых срезов эмфизематозных легких было убедительно доказано отсутствие разрывов межальвеолярных перегородок (Есипова И. К, 1975).

Резорбция эластических волокон, происходящая в результате действия эластаз, приводит к исчезновению резервной извилистости этих волокон, их раздвиганию и атрофии, одновременно с этим происходит уменьшение числа клеточных элементов межальвеолярных перегородок, редукция капиллярного русла вплоть до полного исчезновения капилляров, в результате накопления кислых мукополисахаридов развивается фиброз альвеолярных перегородок.

Продолжает обсуждаться вопрос о взаимоотношении эластических и коллагеновых волокон в межальвеолярных перегородках на ранних стадиях обструктивной эмфиземы. Считают, что при наличии выраженной тяжелой эмфиземы фиброзные разрастания в альвеолярных перегородках незначительны, в то время как в стенках респираторных бронхиол продуктивное воспаление приво дит к выраженному фиброзу, особенно у курильщиков. Фиброз респираторных бронхиол в сочетании с метаплазией эпителия бронхиол и увеличением числа бокаловидных клеток (респираторный бронхиолит) вносит вклад в развитие механической обструкции, с другой стороны, уменьшение числа клеток Клара на единицу площади ведет к снижению концентрации a i-антитрипсина и, следова тельно, нарушению баланса протеаз и антипротеаз (Lumsden А. В. et al., 1984).

При эмфиземе легких, в первую очередь, обнаруживают выраженное нарушение строения эластического каркаса альвеол. Было показано, что действие повышенного количества эластаз вызывает деградацию не только эластина, но и коллагенов различных типов, протеогликанов и фибронектина (Domiano V.V. et al., 1986). При иммуногистохимическом ультраструктурном исследовании удаленных эмфизематозных легких человека была определена локализация эластазы в интерстиции межальвеолярных перегородок внутри нейтрофилов и внеклеточно возле эластических волокон. При этом доказано существование корреляционной зависимости между локальным распределением эластазы нейтрофилов в межальвеолярных перегородках и проявлениями эмфиземы. В то же время ингибитор эластазы антилейкопротеаза располагается вдоль эластических волокон перегородок, бронхов, бронхиол и кровеносных сосудов.

При исследовании экспериментальной эмфиземы у обезьян выявлены эластические пучки, имеющие вид расплавленных комков, однако в других участках наблюдали новообразование волокон, что подтверждало общую тенденцию к гиперэластозу респираторного отдела. Тонкие новообразованные волокна прилежали к миофибробластам, базальным мембранам, альвеолоцитам I типа и эндотелиоцитам.

При проведении ультраструктурного исследования ткани легких при врожденной долевой или односторонней эмфиземе обнаружено преобладание бессосудистых участков межальвеолярных перегородок, сохранившиеся капилляры выстланы утолщенным эндотелием, суживающим просветы.

Характерным является уменьшение протяженности зоны аэрогематического барьера до 1,3-1,5 мкм, при этом толщина базальной мембраны составляет, как правило, 160-320 нм. В альвеолярной выстилке преобладают альвеолоциты I типа и недифференцированные клетки. Альвеолоциты II типа, как показано, практически лишены осмиофильных пластинчатых телец (ОПТ), в цитоплазме их обнаруживают большое число вакуолей на месте опустошенных ОПТ, что свидетельствует о нарушении синтеза сурфактанта. Толщина коллагеновых волокон в перегородках составляет 32- нм. Фибриллы лежат хаотично, в пространствах между ними располагается фибриллярно глобулярный материал — эластические фибриллы. Между пучками коллагена встречаются гладкомышечные клетки (Лисочкин Б. Г. и соавт., 1992, Domiano et al., 1986).

Выделяют три типа изменения эластического каркаса при эмфиземе легких:

1) у молодых людей, а также в экспериментальных моделях у крыс при интратрахеальном введении папаина эластические волокна утрачивают характерную структуру, фрагментируются.

Можно наблюдать большое количество аморфных масс, при этом миофибриллы практически неразличимы;

2) при буллезной эмфиземе в фрагментированных эластических волокнах выявляют многочисленные игольчатые кальцификаты, направление которых определяется структурой соседних волокон;

3) при сочетании эмфиземы и гемосидероза легких обнаруживают тонкую гранулярную структуру эластических волокон, окруженную плотными аморфными массами диаметром до 0,08-0, мкм. При экспериментальной эмфиземе легких выявлено накопление миофибробластов с миофиб риллами диаметром 10 нм, вокруг которых постоянно встречаются эластические волокна.

При изучении альвеолоцитов I типа в эмфизематозных легких выявлено достоверное истончение цитоплазматических отростков и отростков эндотелиоцитов альвеолярных капилляров.

Встречаются «оголенные» зоны, лишенные отростков альвеолоцитов I типа. На их месте обнаруживают округлые скопления клеточного материала, окаймленные плазмалеммой и располагающиеся в виде цепочек, повторяющих рельеф альвеолярной поверхности. Такие скопления являются, по всей вероятности, остатками альвеолоцитов I типа. Очаговую десквамацию альвеолоцитов I типа обнаруживают только над коллагеновыми и эластическими волокнами вдали от легочных капилляров, где условия их питания наихудшие (Топурия 3. М. и соавт., 1991).

В тонкой части капилляров наблюдают проникновение единичных коллагеновых волокон в компактный базальный слой, а также расслоение его на две мембраны с прорастанием между ними эластических пучков и отростков фибробластов. В толстом отделе аэрогематического барьера обнаруживают аналогичные изменения, но расширение базального слоя более выражено. При этом в нем происходит полимеризация матрикса, чередование истонченных и утолщенных участков, вторжение резко осмиофильных отростков фибробластов, потеря контуров и фрагментация краевых плазмолемм базального слоя. Наблюдают увеличение размеров интерстициальных альвеолярных макрофагов с одновременным уменьшением размера их ядер.

При микроскопическом изучении толстых срезов и ультраструктурном исследовании ткани легких больных с обструктивной эмфиземой, полученной при биопсийном исследовании, а также на операционном и аутопсийном материале было установлено, что основным исходом заболевания является редукция капиллярной сети межальвеолярных перегородок. При этом можно наблюдать разные стадии этого процесса от сужения части капилляров до полной облитерации просветов большей части капиллярной сети альвеол с перикапиллярным склерозом. При экспериментальном введении крысам солевого раствора эластазы эндотрахеально с использованием метода сканирующей электронной микроскопии обнаружены слепо заканчивающиеся капилляры в расширенных уплощенных альвеолах, располагающихся в зоне эмфиземы. В подплевральных участках с более выраженной эмфиземой отмечают увеличение числа неанастомозирующих альвеолярных капилляров. Слепой характер ветвления альвеолярных капилляров причинно связан с перерастяжением легочной ткани. Кроме того, было показано, что снижение эластичности альвеол сопровождается потерей площади капиллярного русла легких. Это создает условия для резкого ухудшения газообмена и развития в дальнейшем легочной гипертензии (Топурия 3. М. и др., 1991).

Среди причин сердечной недостаточности легочное сердце по частоте возникновения прочно занимает 4-е место. Гипертрофия стенок правого желудочка и предсердия в большинстве случаев является следствием легочной гипертензии при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОЗЛ), поэтому такое сердце получило название «легочное». Частота легочного сердца при ХОЗЛ составляет от 28,9 до 100% (Halmagy D., 1954). Гипертензией малого круга кровообращения следует считать состояние, при котором давление в легочной артерии превышает 20 мм рт. ст., в отдельных случаях оно достигает 180-200 мм рт. ст. Снижение парциального давления кислорода (р0з) и повышение парциального давления углекислого газа (рСОз) при ХОЗЛ ведет к спазму легочных капилляров и увеличению давления в легочной артерии. Возникающая при этом альвеолярная гипоксия способствует еще большему повышению давления в малом круге кровообращения (см. рис. 23.7).

Введение в патологоанатомическую практику метода раздельного взвешивания сердца привело к улучшению диагностики легочного сердца на аутопсии. На основании раздельного взвешивания сердца и расчета отношения массы правого желудочка к левому (желудочковый индекс — ЖИ) Г. С. Крючкова (1966) выделила три степени гипертрофии правого желудочка. Если ЖИ равен 0,40-0,60, то легочная гипертензия отсутствует, низкой степени легочной гипертензии соот Схема патогенеза легочной гипертензии Рис. 23. ветствует ЖИ 0,61-0,85, при значении ЖИ выше 0,86 имеет место высокая степень гипертензии и признаки сердечной декомпенсации. G. Rahlf(1978), исследуя массу правого желудочка, его объем и соотношение этих показателей, пришел к выводу, что при хронической гипертрофии правого желудочка имеет место гармоничный рост всего отдела (концентрическая гипертрофия). Использование таких показателей, как планиметрически-весовой индекс желудочков, площадь внутренней поверхности желудочков, применение корреляционного анализа, позволило диагностировать легочное сердце в более ранние сроки (Свищев А. В. и соавт., 1979). Считают, что полноценная диагностика легочного сердца возможна лишь при сочетании системной органометрии, гистометрии миокарда, световой и электронной микроскопии. При таком подходе были выявлены несоответствие числа и объема капиллярного русла при наличии компенсированного легочного сердца, нарушение крово- и лимфообращения, дистрофические, воспалительные и склеротические процессы — полнокровие и стазы в капиллярах, кровоизлияния, отек межуточной ткани, жировая инфильтрация, вакуольное перерождение кардиомиоцитов, миомаляция и микроинфаркты. При декомпенсации легочного сердца снижается содержание гликогена в кардиомиоцитах, в строме обнаруживают воспалительные инфильтраты вплоть до развития миокардита, мукоидное набухание стенок сосудов, мелкоочаговый кардиосклероз, диффузная коллагенизация стромы, огрубение аргирофильного каркаса, снижение активности окислительно-восстановительных ферментов, накопление в очагах склероза кислых мукополисахаридов. В стадии компенсации легочного сердца гипертрофия кардиомиоцитов отражает повышение функции миокардов. Для поддержания длительной компенсации масса правого желудочка должна была бы возрасти в 10 раз, но этому процессу мешает отставание дилатации его полости (RahlfG.,1978).

Морфологическими проявлениями прекапиллярной гипертензии малого круга кровообращения в основном стволе правой и левой легочных артерий является гипертрофия их стенок, преимущественно за счет их мышечного слоя, который раздвигает эластический каркас, одновременно происходит утолщение коллагеновых волокон, накопление сульфатированных мукополисахаридов и гиалиноз. Вне зависимости от возраста больного с ХОБ и эмфиземой, в интиме легочных артерий вследствие гипертензии появляются атеросклеротические, преимущественно фиброзные, бляшки. Интима крупных сосудов иногда имеет слоистое строение, что, по-видимому, отражает чередование подъема и падения давления в легочной артерии при разной скорости кровотока. Еще одним эквивалентом гипертензии в системе легочной артерии является расширение основного ствола над клапанами до 8-9 см в периметре. Кроме того, при гипертензии в малом круге кровообращения появляется гипертрофия мышечного слоя бронхиальных артерий и превращение их в артерии «замыкательного» типа. В мелких артериях и венах гипертрофия стенок носит умеренный характер, а расширение просвета приводит к сближению эластических мембран стенок. Все это свя зано с нарастанием сопротивления в капиллярах при эмфиземе легких и с их запустением. При этом в венах происходит атрофия эластической мембраны мышечного слоя с образованием глубоких складок, интима склерозируется и утолщается, что считают характерным признаком редукции кровотока. Все приведенные выше изменения в сосудах легких при прекапиллярной гипертензии малого круга кровообращения подробно описаны в монографии И. К. Есиповой (1976). Несмотря на то, что пусковым механизмом гипертензии малого круга кровообращения является гипертонус мелких сосудов, наиболее ранним признаком гипертонического синдрома считают гипертрофию правых отделов сердца.

Таким образом, при обструктивной и необструктивной (генетически обусловленной) эмфиземе, а также старческих нарушениях существенные изменения, наблюдающиеся в зоне аэрогематического барьера, приводят к нарушению диффузионной способности легких. При этом характерна перестройка респираторного отдела ниже уровня терминальных бронхиол, включающая расширение респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков, уменьшение общего числа альвеол, расширение входа в альвеолы с уменьшением их глубины, редукция капиллярного русла, снижение площади альвеолярной и капиллярной поверхности и поверхностного натяжения в альвеолах, растяжение отростков альвеолоцитов I типа и их пиноцитоз, оголение поверхности альвеол, частичное уменьшение числа альвеолоцитов II типа и увеличение числа альвеолярных мак рофагов, пиноцитоз эндотелия капилляров, снижение протяженности тонкого сегмента капилляров, склероз в зоне толстого сегмента, цоколя и интерстиция межальвеолярных перегородок, атрофия, частичная гибель и перестройка эластического каркаса альвеол, коллагенизация интерстиция. Все эти изменения приводят к уменьшению площади диффузии на уровне межальвеолярных пере городок, развитию прекапиллярной гипертензии, появлению артериол «замыкательного» типа и формированию легочного сердца.

Заключение Гиперсекреция слизи в крупных (хрящевых) бронхах и мелких (мембранозных) бронхах является основой хронической обструкции дыхательных путей при ХОБЛ. Обструкция мелких дыхательных путей определяет клиническую картину заболевания. Показаны дифференциально диагностические критерии отличия ХОБ и БА на уровне клеток, морфологической картины в бронхах, содержания медиаторов воспаления и цитокинов. Выявлена высокая степень корреляции между выраженностью воспаления и объемом мокроты у больных с ХОБ. Дискутируется вопрос о том, отражает ли степень воспаления в стенках хрящевых бронхов уровень воспаления в мембранозных бронхах и легочной ткани. Цитограммы мокроты и БАС в настоящее время отражают лишь степень воспаления в воздухопроводящих путях, но не являются определяющими в постановке диагноза ХОБ.

Выделяют генетически обусловленную (врожденную) и обструктивную эмфизему легких.

В развитии ХОБЛ основными являются:

1) дисбаланс протеазной и антипротеазной систем;

2) оксидантный стресс;

3) дисфункция фибробластов и нарушение продукции экстрацеллюлярного матрикса.

Основными причинами смерти при ХОБ и эмфиземе являются бронхопневмония, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность.

Изучение патогенеза ХОБЛ в будущем, по-видимому, потребует проведения комплекса гистохимических и иммунологических исследований мокроты, БАС, браш-биопсий и бронхобиопсий, дополненного всесторонним клинико-инструментальным исследованием. Для более полного понимания многих процессов в стенках бронхов и ткани легких будут полезны исследования в области молекулярной биологии — изучение роли адгезивных молекул, цитокинов, медиаторов воспаления, эффекторных клеток, хемоаттрактантов. Для понимания взаимосвязи воспалительных изменений в хрящевых и мембранозных бронхах во многом помогают исследования легочной ткани при ранних (не позднее 45 минут после смерти) аутопсиях и на экспериментальных моделях.

Следует уточнить взаимосвязь механизмов легочной гипертензии малого круга кровообращения, степени выраженности воспаления в воздухопроводящих путях, эмфиземы и легочного сердца, что поможет более точно сформулировать морфологические критерии ХОБ и бронхиальной астмы.

ЛИТЕРАТУРА Бармина Г.В. Морфология первичного хронического бронхита гистохимическое, электронномикроскопичес-кое и морфометрическое исследование слизистой оболочки. Автореф. дне.

канд. мед. наук. — М., 1991. — 27 с.

Гробова О.М, Копъева Т.Н.. Макарова О.В. и др. Цитологическая характеристика бронхоальвеолярных смьюов при хроническом бронхите. Пробл. туберкулеза, 1989. — N12:7-11.

Дидковский НА., Дворецкий Л.И. Наследственные факторы и метная защита при неспецифических заболеваниях легких. — М-, Медицина, 1990. — 224 с.

Ecunoea И.К Легкое в патологии. — Новосибирск, Наука, Сиб. отд., 1975. 310 с.

Ecunoea И.К.. Алексеевских Ю.Г. Структурно-функциональные особенности крупных и мелких бронхов и различия возникающих в них воспалительных реакций. Архив патологии. — 1994. — N 4:

6-9.

Копьева Т.Н., Бармина Г.В„ Гробова О.М., Воронина Л.М. Местные механизмы защиты при хроническом воспаление в легких. Архив патологии. — 1992. — N9:5-12.

Копьева Т.Н., Бармина Г.В., Свшцев А.В., Макарова О.В. Морфология и патогенез хронического бронхита. Архив патологии, 1989. — N 7: 83-87.

Крючкова Г.С. К вопросу о хроническом бронхите и его значении в генезе гипертонии малого круга-Веста. АМН СССР, 1966. — N 11: 72-75.

Лисочкин Б.Г., Двораковская И.В„ Варланов В.В. Морфологические проявления долевой и односторонней эмфиземы у взрослых. Пульмонология, — 1993. — N 2: 36-42.

Лощияов Ю.А. Клиническая морфология пневмокониозов. Пневмокониозы: патогенез и биологическая профилактика. — Екатеринбург, 1995. — с. 197-209.

Непомнящих Г.И. Патологическая анатомия и ультраструктура бронхов при хроническом воспаление лег-icix. — Новосибирск, Наука, Сиб. отд., 1979. — 296 с.

Свищев А.В., Черняев АЛ, Журавлев Н.В. Корреляционный анализ органометрических параметров сердца в норме и патологии. Арх. патол., 1979. — N 6.- с. 24-29.

Топурия З.М., Милованов А.П., Алексеевских Ю.Г. Морфология аэрогематического. — Тбилиси, ТГУ, 1991.—142с.

Черняев АЛ., Жаворонков А.А. Морфологическая и морфометрическая характеристика бронхоспастического синдрома при хроническом диффузном бронхите и бронхиальной астме. Архив патологии. 1981. — N 3: с. 60-66.

Dunnil! M.S., Massarella G.R, Andersen J.A. A comparison of the quantita tive anatomy of the bronchi in normal subjects, in status asthmaticus, in chronic bronchitis and in emphysema. Thorax, 1969. — vol. 24.: 176-179.

Cardoso W.V., Sekhon H.S., Hyde D.M, Thurlbeck W.N. Collagen and elastin in human pulmonary emphysema. Am. Rev. Resp. Dis. 1993. — vol. 147: 975-983.

Cosio M.G., Ghezzo H., Hogg J.C. et al. The relations between structural changes in small airway and pulmonary function tests. N. Engl. J. Med., 1978. — vol. 298: 1277-1281.

Dail D.H.. Hamnar S.P. Pulmonary pathology. Second Edit., Springer. — Ve riag, New York, Budapest, 1993. — 1640 p.

Domiano V. V., Tsang A., Kucich U. et al. hnmunolocalization of elastase in human Emphysematous Lungs. J. Gin. Invest 1986. — vol. 78: 482-493.

Gressier В., Lebegue &, Gosset P. el al. Protective role of glutathione on alpha-1 -proteinase inhibitor inactivarion by the myeloperoxidase system. Hypo thetic study for therapeutic strategy in management of smokers emphysema. Fun dam. din. Pharmacol. 1994. — vol. 8, N 6: 518-524.

Halrnagy D. Cor pulmonale chronicum. Ther. Hung., 1954. — vol. 2: 3-11.

Heard B.E, Hossain S. Hyperplasia of bronchial muscle in asthma. J.

Pathol., 1973.— vol. 110: 319-331.

Hogg J.C, Wight J.L, Wggs B.R et at. Lung structure and function in ciga rette smokers. Thorax, 1994. — vol. 49: 473-478.

Hutchison D.C.S. /roteinase inhibitor deficiency. Respiratory Medicine.

Second edition. W.B.Saunders Company LTD, 1995. -37.2: 8.

Jange WUeber eine eigenthumliche erkankung der Heinem bronchien imd bron chiolen (bronchitis et bron-chioltits oHiterans). Dtch. Am. Bin. Med., 1901. — vol. 70: 342-364.

Jejfery P.K. Pathology of asthna and COPD;

a synopsis. Eur. Resp. Rev. Pa thology and Pathophysiology of COPD,1997.—vol.7,N43: 111-118.

Nng Т.Е. Y. Bronchiolitis obliteralis. Lung, 1989. — vol. 167: 69-93.

Kourilsky К Bronchite chronique insuffisance respiratoire chronique. Ete finition;

Natious anatomopathologique et fanctionnelles. Evolut. med., 1970. — vol. 15: 249-254.

Laurel! СВ., Eriksoon & The electrophoretic alphal -globulin pattern of serum in alphal-antitrypsin deficiency. Scand. J. din. Invest., 1963. — vol. 15:

132-137.

leduc D., Gressier B„ Gosset P. et al. Oxidaut radical release by alveolar macrophages after cadmium chloride exposure in vitro. J. Appl. Toxical., 1994. — vol. 14, N 5: 381-385. Leopold J.G. A contrast of bronchitis and asthma. Sympos.

on the Nature of Asthma, King Edward VII Hospital, 1964.—p. 30-38.

Linharlova A., Avierson A.E.J., Fora Кет A.E. Site predilection of airway inflammation by emphysema type. Arch. Pathol. Lab. Med., 1984. — vol. 108: 662 665.

himsden A.B., McLean A„ Lamb D. Goblet and Clara cells of human distal airways. Evidence for smoking induced changes in their number. Thorax, 1984. — vol. 39: 844-849.

Malsuse Т.. Fuhichi Y., Malsui H et al. Effect of cigarette smoking on pulmonary function in each phenotype M of alpha-1 -protease inhibitor. Chest, 1995. — vol. 107, N 2: 395-400.

Mullen J.B.M, Wight J.L, Wggs B.R et al. Reassessment of inflammation of airway in chronic bronchitis. Br. Med. J., 1985. — vol. 291: 1235-1239.

Myers J.L, Kalzenslem A.A. Utarustructural evidence of alveolar epithelial injury in idiopathic bronchilitis oblit-erans — organizing pneumonia. Am. J.

Pathol., 1988. — vol. 132: 102-109.

Nagai A., West W.W., Paul J.L., Thuribeck W.M. The national institutes of health Intermittent positive-pressure breathing trial: Pathology studies. IL Correlations between morphologic findings, clinical findings and evidence of ex piratory air-flow obstruction. Am. Rev. Resp. QS., 1985. — vol. 132: 946-952.

Pare P.O., Bed T.R Airway wall remodelling in chronic obstructive disease.

Eur. Resp. Rev., 1966. — vol. 6., rev. 39: 259-263.

PahlfG. Chronic corpulmonale. Weight and intraventricular volume of the right ventricule in chronic pulmonary disease. Virchows Arch., 1978. — N 4: 273 286.

Reid L Measurement of the bronchial mucous gland layer: A diagnostic yard stick in chronic bronchitis. Thorax, I960.—vol. 15: 132-141.

Kennard S.L, Romberger D.J., Ssson J.H. et al. Airway epithelial cells:

Functional roles in airway disease. Am. J. Resp. Crit. Care. Med., 1994. — vol.

150: 27-30.

Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidarive stress in chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Resp. Crit. Med., 1997.—vol. 156: 341-357.

Rosenfeld M.A„ Siegfried W., Yoshimura K. et al. Adenovirus mediated transfer of a recombinant alpha! -antitryp-sin gene to the lung epithelium in vivo. Science, 1991. — vol. 252: 431-432.

Saelta M Central airways inflammation in the development of OOPD, 1997. — vol. 7, N 43: 109-110.

Shieimer RP., Benenali S. V„ Friedimn В., Bochner B.S. Do cytokines play a role in leukocyte recruitment and activation in the lungs? Am. Rev. Resp. Dis., 1991.—vol. 143: 1169-1174.

Thopson A.B., Daughton D., Rpbbins G.A. et al. Intraluminal airway inflam mation in chronic bronchiolitis: characterization and correlation with clinical parameters. Am. Rev. Resp. Dis., 1989. — vol. 140: 1527-1537.

Tbwibeck W.M. Chronic airflow obstruction. Pathology of Lung. Second Edit.

(Edited by W.M. Thuribeck, A.M Chung). 1995. — Thieme MedicalPublishes. Inc. New York, Cteorg Thieme Veriag, Stuttgart, New York. p. 739-825.

Timens W.. Coers W., van Straalen J.F.M., Postma D.S. Extracellular matrix and inflammation: a role for fi-broblastmediated defective tissue repair in the pathogenesis of emphysema? Eur. Resp. Rev. Pathology and Patho-physiologyofCOPD, 1997.—vol. 7,N43: 119-123.

Van der TalmH.0. Lung Sections. C.H. Boeringer Sohn Ingelheim am Rhein.

1976. — p. 14,18,21.

Vermeire P. Definition of COPD. COPD: diagnosis and treatment. / Ed. van HerWaarden C.L.A., Repine J.E., Vermeire P., van Weel C. Excepta Medica.— Amsterdam, Washington, 1996.—p. 1-11.

Wight J.L, Cosio M, Wggs В., Hogg J. C. A morphologic grading system for membranous and respiratory bron-chioles. Arch Pathol. Lab. Med., 1985. — vol.

109: 163-165.

Yamanaha A., Maeda M., Yamamolo R Bronchobronchiolitis obliterans. — Jpn.

J. Chest. Dis., 1986. — vol. 45:

540-554.

Е. Л. Амелина, M. В. Самсонова, А. Л. Черняев Поражение легких при муковисцидозе Муковисцидоз (МВ), или кистозный фиброз поджелудочной железы (в англоязычной литературе — cystic fibrosis) — наследственное заболевание, обусловленное системной дисфункцией экзокринных желез.

Болезнь впервые была описана сравнительно недавно — в 1938 году патологоанатом Дороги Андерсен описала кистозную дегенерацию в сочетании с легочной патологией у маленьких детей. В 1946 году Farber предложил термин «муковисцидоз» (лат. mucus — слизь, viscus — вязкий), указывая на роль повышения вязкости экскрета, выделяемого экзокринными железами.

Эпидемиология МВ является одним из самых частых моногенных заболеваний среди европейцев. Каждый 25 й представитель европейской расы является носителем гена МВ. Распространенность МВ наиболее высока в Центральной Европе — один больной ребенок на 2 000 родов. Эпидемические исследования в России приносят различные сведения о частоте МВ в нашей стране — от 1 : 3 новорожденных до 1:12 300 (Капранов Н. И., Каширская Н. Ю., 1997).

Прогресс в диагностике и лечении МВ привел к значительным изменениям продолжительности жизни при этом заболевании. В 1938 году 70% заболевших погибало в течение первого года жизни. В 1996 году средняя продолжительность жизни МВ в США и странах Западной Европы достигла 29 лет. Аналогичный показатель по России — 16 лет, что связано с недостаточным развитием общенациональной сети специализированных центров МВ, отсутствием самостоятельной клиники МВ взрослых. В центре МВ взрослых на базе Brompton Hospital наблюдался пациент, достигший 72 лет.

Этиология МВ развивается в результате мутации гена, расположенного на длинном плече седьмой хромосомы, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Мутация гена МВ приводит к нарушению функции белка — трансмембранного регулятора муковисцидоза (МВТР), который локализуется, главным образом, в эпителиальных клетках дыхательных путей, слюнных, потовых железах, поджелудочной железе, кишечнике. Внутриклеточно он располагается на поверхности апикальной мембраны, а также в мембранах эндоплазматического ретикулума и в составе пиноцитозных пузырьков. МВТР является мембранным каналом для активного транспорта ионов хлора.

Первичный повреждающий эффект мутации гена МВТР на молекулярном уровне может реализовываться в результате нарушения четырех различных процессов (синтеза МВТР, внутриклеточного транспорта, регуляции и функции МВТР как ионного канала). Однако в результате каждый из этих механизмов приводит к нарушению экскреции ионов хлора.

В настоящее время известно более 400 мутаций, из которых в Европе и России наиболее часто встречается мутация дельта F 508 (потеря аминокислоты фенилаланина в позиции 508), частота которой в нашей стране составляет 56%. Другие, так называемые мажорные мутации, встречаются не чаще чем в 2-5% наблюдений (Капранов Н. И., 1997). Большое число описанных мутаций гена МВ обуславливает разнообразие клинических проявлений муковисцидоза. Среди лиц старше 16 лет наиболее часто встречается форма с преимущественным поражением бронхолегочной системы, которое в 90% наблюдений определяет течение и прогноз заболевания (Капранов Н. И., 1995).

Патогенез легочной патологии при муковисцидозе Нарушение экскреции ионов хлора через МВТР в эпителиальных клетках бронхиального дерева приводит к задержке ионов натрия и воды, в результате чего вырабатываемый в бронхах секрет обезвоживается и становится более густым и вязким. Биохимические нарушения, связанные с основным дефектом при МВ, провоцируют развитие бактериальной колонизации. Присоединению и в последующем колонизации микроорганизмов способствуют изменения характера секрета, повышенная осмолярность в легких при МВ, а также измененный состав гликоконъюгатов эпителиальных клеток. В то же время изменение осмолярности среды в просвете бронхов приводит к снижению активности защитных противомикробных систем на клеточном и молекулярном уровнях.

Инфекционный процесс при муковисцидозе не связан с первичным повреждением клеточной и гуморальной защитных систем.

Инфекционный процесс при МВ имеет ряд особенностей, в том числе эндобронхиальное распространение и характерную бактериальную флору: наиболее частые возбудители при МВ — Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa (в последние годы — и другие виды синегнойной инфекции). Хронический характер бактериальной инфекции ведет к функциональному нарушению местного воспалительного ответа, причиной которого являются в большей степени сами медиаторы воспаления, нежели продукты жизнедеятельности бактерий. Это, в свою очередь, приводит к хронизации бактериальной инфекции, таким образом, замыкается «порочный круп).

Постоянная персистенция микроорганизмов в легких не является следствием функциональной неполноценности фагоцитов, в т. ч. макрофагов и нейтрофилов. Скорее это является отражением способности микроорганизмов персистировать в иммунокомпетентных клетках (характерно для Ps. aeruginosa) или связано с повторным инфицированием (свойственно S.

aureus).

Бактериальное инфицирование и выброс бактериальных липополисахаридов грамотрицательными микроорганизмами стимулирует выработку эндогенных антимикробных субстанций белковой природы, относящихся к классу -дефензинов, а также повышенную экспрессию воспалительных маркеров, в том числе MUC2 гена, посредством активации фактора транскрипции NF-kB, что ведет к повышению выработки IL-8 эпителиальными клетками и макрофагами, являющегося хемоаттрактантом для нейтрофилов. Лизосомальные ферменты нейтрофилов могут высвобождаться из клеток путем трех различных механизмов: во время фагоцитоза из еще незамкнутой фаголизосомы, в результате незавершенного фагоцитоза или клеточной гибели. Ней трофильная эластаза играет важную роль в патофизиологии хронического воспаления при МВ, поскольку, помимо инактивации ингибитора 1-протеиназы, разрушает эластин легочной ткани.

Кроме того, нейтрофильная эластаза, так же как и катепсин G, обладает способностью стимулировать секрецию желез и разрушать высвобождающиеся протеогликаны. Показано, что нейтрофильная эластаза снижает частоту биения ресничек, усугубляя нарушение мукоцилиарного клиренса при МВ. Помимо этого разрушение фибронектина, связанное с действием нейтрофильной эластазы, способствует адгезии Ps. aeruginosa и нарушает бактериальный клиренс. Разрушение фибронектина может также приводить к повышению концентрации лейкотриена В4. Помимо перечисленных свойств, нейтрофильная эластаза играет важную роль в осуществлении опсонофагоцитоза. Показано, что этот фермент способен нарушать опсонофагоцитоз на уровне опсонизированных иммуноглобулинов, комплемента и рецепторов к комлементу на нейтрофилах и является медиатором повреждения лимфоцитарных рецепторов, что в дальнейшем приводит к ингибиции иммунного ответа против персистирующих бактерий при МВ (Doring G., Hadam M.

R., 1988). Считают, что помимо нейтрофильной эластазы, другие протеиназы могут играть роль в деструкции легочной ткани при МВ, среди них — алкалиновая протеиназа и эластаза Ps. aerugi nosa, интерстициальная коллагеназа, макрофагальные и нейтрофильные металлопротеиназы.

При нарушении баланса между протеазами и их ингибиторами повышение первых может приводить к повреждению эпителиальных клеток путем разрушения фибронектина или ресничек, что способствует адгезии Ps. aeruginosa. Персистенция Ps. aeruginosa у больных МВ приводит к выработке большого числа специфических антител, в результате связывания которых с антигеном образуются иммунные комплексы. Их можно выявить в мокроте, бронхиальном секрете и сыворотке больных МВ. Считают, что иммунные комплексы играют важную роль в иммунопатологии МВ, а их титры коррелируют с тяжестью течения заболевания.

Гуморальные антимикробные факторы, вырабатываемые секреторными клетками эпителия или подслизистого слоя, включающие -дефензины, лактоферрин, лизоцим являются неспецифическими противовоспалительными агентами;

показано, что их продукция при муковисцидозе не изменена. Однако их активность существенно снижается из-за изменения осмолярности в просвете бронхиального дерева, специфического для МВ (Tosi R, 1997).

Нарушение осмолярности также приводит к уменьшению активности нейтрофильных бактерицидных систем, в том числе выработки активных форм кислорода (Кучкина Н. В., СамсоноваМ. В., 1996).

Патологическая анатомия Пренатальные изменения Авторы многих работ отмечают, что легкие плода при генетически подтвержденном диагнозе муковисцидоза не имеют каких-либо изменений. Однако в одном исследовании было обнаружено повышенное содержание слизи в трахеобронхиальных железах у плода на втором триместре по сравнению с контролем.

Постнатальные изменения Гистологически нарушения в бронхолегочной системе больных муковисцидозом можно обнаружить уже в первые дни жизни в виде гипертрофии подслизистых желез, обструкции протоков и гиперплазии бокаловидных клеток трахеи и крупных бронхов. Такие изменения описаны у умерших от мекониального илеуса в раннем неонатальном периоде при отсутствии каких-либо клинических проявлений инфекционного процесса со стороны бронхолегочной системы (Oppenheimer Е. Н., Esterly J. R., 1975). Появление слизистых пробок в бронхах и бронхиолах — также один из ранних признаков, которые удается выявить у детей первых месяцев жизни, их наличие становится основой для присоединения бактериальной инфекции и привлечения нейтрофилов. Густая, с присоединением нейтрофилов приобретающая гнойный характер, слизь вызывает обструкцию бронхов и бронхиол, впоследствии — с возможным развитием коллапса. Свою роль при этом играют увеличенные лимфоузлы, сдавливающие бронхи (Sheppard M. N., 1997). Наряду с изменением эпителия в виде утраты ресничек цилиндрическими клетками, стратификацией эпителия и гиперплазией бокаловидных клеток, инфильтрация подслизистого слоя полиморфноядерными лейкоцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками свидетельствует о развитии бронхитов и бронхиолитов.

Воспалительный процесс в мелких бронхах в виде мезо- и панбронхита в сочетании с обструкцией гнойными пробками приводит к необратимому расширению просвета с образование бронхо- и бронхиолоэктазов. Частота их у детей в первые месяцы жизни составляет около 20%, а к году встре чается уже у 75% наблюдений больных муковисцидозом. С увеличением возраста детей, помимо описанных изменений, обнаруживают также десквамативный бронхит, папиллярную пролиферацию и плоскоклеточную метаплазию бронхиального эпителия, гиперплазию бокаловидных клеток, увели чение их числа в бронхиолах, где в норме их доля составляет не более 1%. В подслизистом слое бронхов обнаруживают гипертрофию желез с преобладанием слизистых клеток над серозными (Bedrossian С. W. M. et al., 1976). Встречаются расширенные протоки бронхиальных желез в виде полостей, выстланных истонченным эпителием, напоминающие кисты в поджелудочной железе.

Бронхо- и бронхиолоэктазы заполнены густым гнойным содержимым с примесью клеточного детрита, десквамированных клеток и пластов бронхиального эпителия. В собственной пластинке слизистой оболочки бронхов инфильтраты состоят из нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Воспаление в стенке бронхов часто приводит к фиброзным изменениям стенки и перибронхиально, что способствует развитию необратимого облитерирующего бронхиолита, в результате которого происходит коллапс и/или, напротив, расширение альвеолярных ходов и мешочков («гиперинфляция»). Частота развития облитерирующего бронхиолита выше у подростков и взрослых, больных муковисцидозом. В подслизистом слое бронхов иногда находят скопления светлых пенистых клеток — липофагов, свидетельствующих о развитии у этих больных липопротеиноза, связанным, по всей вероятности, с нарушением гомеостаза в сурфактантной системе легких. В зоне бронхоэктазов происходит истончение стенки бронхов с атрофией, а в некоторых участках и с полным отсутствием мышечного слоя бронхов. При исследовании популяции гладких миоцитов у больных муковисцидозом обнаружено значительное снижение доли малых и средних миоцитов, составляющей в норме основу популяции, с преобладанием больших миоцитов, представляющих терминальное звено в диффероне гладкой мускулатуры (Зашихин А. Л. и соавт., 1996). Среди паренхиматозных изменений наиболее частыми являются фокусы пневмонии, описанные уже у детей первого года жизни (Bedrossian С. W. M. et al., 1976). Разрешение воспалительных изменений в легочной паренхиме приводит к образованию фиброзных рубцовых изменений и очагам дис- и ателектазов. В отдельных наблюдениях в очагах фиброза встречаются скопления гигантских многоядерных клеток типа «инородных тел» (Самсонова M. В., Черняев А. Л., 1997). В очагах фиброза и ткани легкого обнаруживают артерии «замыкательного» типа, свидетельст вующие о развитии легочной гипертензии и формировании легочного сердца, которое является одним из серьезных осложнений, связанных с хроническим воспалением и эмфиземой легких.

В результате нарушения в ферментной системе протеаз-антипротеаз, связанных с персистенцией инфекции и постоянным привлечением в очаг воспаления большого числа нейтрофилов, у больных муковисцидозом развивается локальная эмфизема, наиболее часто — буллезная. Однако эмфизематозные изменения редко можно обнаружить у детей до двух лет жизни, тогда как в подростковом возрасте и у взрослых они встречаются более чем в 30% наблюдений (Sheppard M. N., 1997). Разрывы подплевральных булл могут приводить к развитию грозного осложнения — спонтанному пневмотораксу. Клинические проявления Разнообразие клинических проявлений МВ соответствует большому числу мУТАЦИЙ, КОТОРЫЕ В РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ВОЗДЕЙСТВУЮТ НА количество или качество белка МВТР в эпителиальных клетках.

Диагноз МВ ставится на основе характерной клинической картины в сочетании с положительным потовым тестом.

Классическую «диагностическую триаду» при МВ составляют:

• положительный потовый тест (хлориды пота более 60 мэкв/л);

• легочная патология инфекционно-воспалительного характера;

' Рис. 24.1. Обзорная рентгенограмма больной Б., 22 лет, во время обострения гнойно воспалительного процесса в легких: легочный рисунок избыточен, деформирован по тяжисто ячеистому типу, множественные очаговоподобные тени, преимущественно в верхних долях, корни подтянуты кверху, расширены. S-образный сколиоз грудного отдела позвоночника • кишечный синдром (Hodson М. Е., 1995).

В большинстве случаев тяжесть течения и прогноз заболевания определяются степенью поражения брохолегочной системы. Легочная патология явилась причиной смерти 90% подростков и взрослых больных МВ (Davis P. В., 1996).

Основными жалобами, связанными с поражением легких у взрослых больных МВ, являются кашель с большим количеством трудноотделяемой гнойной мокроты, периодическое кровохарканье, одышка, снижение толерантности к физической нагрузке. Выраженность этих проявлений зависит от тяжести существующей легочной патологии или наличия обострения, связанного с вирусной суперинфекцией.

Физикальное исследование выявляет пониженное питание пациента, бочкообразную форму грудной клетки, деформацию позвоночника и деформацию дистальных фаланг пальцев в виде «барабанных палочек». Может иметь место одышка, акроцианоз. При перкуссии грудной клетки определяется коробочный звук. Над легкими выслушиваются множественные разнокалиберные хрипы.

При рентгенологическом исследовании (рис. 24.1) обращает на себя внимание гипервоздушность легочных полей с чередованием участков инфильтрации и/или ателектаза, утолщение стенок бронхов, множественные округлые и кольцевидные тени, отражающие существующие кисты и буллы — источник потенциального пневмоторакса. Количественная оценка рентгенологических изменений при МВ производится при помощи шкалы Криспена Нормана и Брасфилда (Taussig L. М., 1984).

Компьютерная томография позволяет уточнить характер изменений, выявленных при рентгенологическом исследовании, определить размеры и локализацию бронхоэктазов и очагов буллезной эмфиземы (рис. 24.2).

Рис. 24.2. Фрагмент компьютерной томограммы органов грудной клетки той же, пациентки:

множественные бронхоэктазы, выраженная перибронхиальная инфильтрация Исследование функции внешнего дыхания у больных МВ выявляют обструктивные изменения, которые прогрессируют с возрастом пациента. На определенном этапе формируется рестриктивный синдром при нарастающей гиперинфляции легких. С прогрессированием заболевания снижается и диффузионная способность легких (Капранов Н. И., Рачинский С. В., 1995).

Микробиологический анализ мокроты крайне важен как для постановки диагноза, так и для прогноза и прицельного назначения антибактериальной терапии.

«Микробный пейзаж» при МВ достаточно характерен. В раннем детском возрасте доминирует золотистый стафилококк (Staphilococcus aureus), затем присоединяется синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). В последние годы, особенно в странах Западной Европы и Америки, часто высевается Pseudomonas cepacia, или Burgholderia cepacia, резистентная к большинству антибиотиков. Присоединение синегнойной инфекции может иметь различные последствия для больного — от бессимптомного носительства до значительного ухудшения течения заболевания с выраженной активизацией воспалительного процесса и ухудшением функции внешнего дыхания (ФВД) (Webb А. К., 1995).

Лечение Исходя из клинической, функциональной и микробиологической картины МВ, строится тактика его лечения, которая воздействует на различные звенья патогенеза (рис. 24.3).

Патофизиологический каскад и лечение МВ Рис. 24. Основной целью проводимой терапии является:

• понижение бронхиальной обструкции;

• борьба с инфекцией;

• улучшение нутритивного статуса больного.

Снижение степени бронхиальной обструкции Достигается при помощи нескольких групп препаратов. Это муколитики, бронходилататоры в сочетании с приемами кинезитерапии.

Муколитики (N-ацетилцистеин, амброксол и их аналоги) применяются в таблетках, ингаляциях и внутривенно. С 1994 года используется ДНК-аза — препарат, расщепляющий ДНК разрушенных нейтрофилов в просвете бронха. Как показали законченные недавно мультицентровые исследования, ежедневная ингаляция 2,5 мг препарата приводит к улучшению самочувствия больного, уменьшению числа обострений, улучшению показателей ФВД и, в конечном итоге, качества жизни больного (Leigh M. W., 1997).

Бронходилататоры из группы -агонистов и М-холинолитиков чаще всего используются в комплексе ежедневных процедур, включающих ингаляции муколитиков и упражнения кинезитерапии.

При тяжелой бронхиальной обструкции рекомендуется проводить ингаляцию этих препаратов через небулайзер.

Кинезитерапия — это вид физиотерапии, направленный на мобилизацию и эвакуацию мокроты из бронхиального дерева. Наиболее распространенными формами кинезитерапии являются цикл активного дыхания и хаффинг, аутогенный и постуральный дренаж в сочетании с перкуссионным массажем. Возможно использование флаттера и РЕР-маски (positive expiratory pressure) для создания положительного давления на выдохе и предотвращения экспираторного коллапса (Pryor J. A., Webber В. А. 1992).

Борьба с инфекцией Введение в арсенал терапевтов в 1940 году антибиотиков до сих пор является самым значительным событием, изменившим прогноз больных МВ. Задача антибактериальной терапии заключается в минимизации бактериального инфицирования, хотя на какое-то время можно добиться и элиминации возбудителя. Фармакокинетика антибактериальных препаратов при МВ изменена: из-за ускорения метаболизма лекарственных препаратов в печени и увеличения почечного клиренса максимальная концентрация вводимого антибиотика в сыворотке крови больного МВ меньше предполагаемой. Поэтому при МВ требуются большие дозы препаратов с максимальной частотой введения. Антибактериальная терапия назначается с учетом результата посева мокроты и антибиотикограммы.

Для лечения обострения бронхолегочного процесса, связанного с золотистым стафилококком, препаратами выбора являются пенициллиназа-устойчивые пенициллины (флуклоксациллин, доксициклин), цефалоспорины 1 и 2 поколения (цефалексин, цефаклор), используются также клиндамицин, рифампицин, фузидин. При инфицировании метициллин-резистентным стафилококком препаратом выбора становится ванкомицин. Кроме того, большинство пациентов получают постоянную поддерживающую терапию таблетированными антистафилококковыми препаратами, например, флуклоксациллином (табл. 24.1).

У большинства взрослых больных МВ имеет место персистенция синегнойной палочки.

Добиться элиминации этого возбудителя достаточно сложно, однако активная терапия ингаляционнным колимицииом и таблетированным ципрофлоксацином курсами по 3 недели после первого выявления синегнойной палочки позволяет отсрочить ее персистирование При персистенции синегнойной палочки терапия проводится с применением двух противосинегнойных препаратов внутривенно, курсом не менее 14 дней, каждые 3 месяца в плановом порядке или при обострении бронхолегочного процесса. Критериями начинающегося обострения являются повышение температуры, усиление кашля, усугубление одышки, увеличении количества мокроты. Объективными показателями обострения могут служить десатурация гемоглобина, снижение ОФВ1 на 10 % и более, изменения в физикальной и рентгенологической картине (Амелина Е. Л., Чучалин А. Г., 1997).

Таблица 24. Антибактериальные препараты, применяемые для лечения взрослых больных МВ Плановые курсы и при Поддерживающая обострении терапия Pseudomonas aerugi Гентамицин 160 мг 2 раза nosa Цефтазидим — 9 г/сутки в сутки через небулайзер.

Колимицин 1 млн 2 раза в сутки в/в Цефоперазон — 6 г/сутки в/в через небулайзер Азлоциллин — 15 г/сутки в/в Меропенем — 3 г/сутки в/в Нетромецин — 400 мг/сутки в/в Ципрофлоксатин — 1,5 г/сутки Burkholderia cepacia Колимицин 1 млн 2 раза в Левомецитина сукцинат 3 сутки через небулайзер г/сутки в/в + противосинегнойные препараты в зависимости от антибиотикограммы Staphylococcus Флуклоксациллин 0,5 г aureus Клоксацилин — 4 г/сутки раза в сутки внутрь в/в и внутрь Клиндамицин — 1, г/сутки в/в Нетромицин — мг/сутки в/в Цефаклор — г/сутки в/в и внурь Цефазолин — 3 г/сутки в/в Ципрофлоксацин — 1,5 г/сутки внутрь Во многих центрах МВ плановый курс внутривенной терапии проводят не только в условиях стационара, но и на дому, что позволяет избежать перекрестного инфицирования больных, а также уменьшает жизненные oi-раничения и материальные затраты, связанные с госпитализацией.

Наиболее часто при синегнойной инфекции применяются сочетания карбоксипенициллинов (карбенициллин, тикарциллин), уреидопенициллинов (азлоциллин, пиперациллин), -лактамных антибиотиков (имипенем, меропинем) или цефалоспоринов 3-го поколения (цефтазидим, цефоперазон) в сочетании с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, амикацин).

Препарат из группы дифторированных хинолонов — ципрофлоксацин — единственный противосинегнойный препарат, назначаемый перорально, что очень важно для проведения терапии на дому.

Для подавления постоянно текущего инфекционного процесса рекомендуется поддерживающая терапия. Она заключается в длительной ингаляции противосинегнойных препаратов (колимицин, карбенициллин, гентамицин). Ингаляционная антибактериальная терапия тобрамицином в дозе 300 мг 2 раза в сутки безвредна и высоко эффективна, стабилизирует клинические проявления болезни, улучшает показатели ФВД и снижает степень колонизации синегнойной палочки.

Эффективность ингаляционной терапии в большой степени зависит от используемого ингалятора. Сочетание небулайзера и компрессора имеет ряд преимуществ перед ультразвуковым ингалятором. При использовании небулайзера достигается лучшая дисперсия, при которой ингалируемый препарат проникает в нижние дыхательные пути;

кроме того, ультразвуковой ингалятор несколько нагревает препарат, что может изменить свойства антибиотика.

Ежедневная ингаляционная терапия больного МВ строится следующим образом: процедуры начинаются с ингаляции бронходилататора, если это показано, затем — ингаляции и/или таблетированный прием муколитика, затем, через 10-15 мин. — кинезитерапия, откашливание, после паузы — ингаляция антибиотика.

Новым направлением в лечении МВ является более широкое применение противовоспалительной терапии. Так как бронхиальная обструкция при МВ в большой степени обусловлена гиперактивной воспалительной реакцией, представляется целесообразным применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Исследования ибупрофена и пироксикама продемонстрировали значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания и сокращение числа госпитализаций у пациентов, систематически принимающих НПВС. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения их роли в лечении легочной патологии при МВ, определения наиболее эффективной и безвредной схемы их назначения.

Кортикостероидные препараты применяются для лечения больных МВ при сопутствующей бронхиальной астме или аллергическом бронхолегочном аспергиллёзе. В 4-годичном исследовании по выявлению эффективности системной терапии кортикостероидами (по альтернирующей схеме — 2 мг/кг через день) были получены значительные клинический и функциональный эффекты. Однако по отсроченным данным (через 6 лет) были выявлены отставание в росте, остеопороз, катаракта у группы больных, получавших стероиды. Кортикостероидные препараты рекомендуется применять короткими курсами при лечении обострений. В настоящее время исследуется роль ингаляционной стероидной терапии в лечении МВ.

Нутритивный статус больного тесно связан с выраженностью бронхолегочного процесса, так как снижение массы тела вплоть до истощения больного может быть результатом метаболической реакции на активный инфекционно-воспалительный процесс в легких. Истощение пациента приводит к снижению активности дыхательной мускулатуры, уменьшает толерантность к физической нагрузке и ухудшает прогноз течения болезни.

Для коррекции нутритивного статуса необходимо:

• проводить постоянную заместительную терапию микросферическими ферментами с рН чувствительной оболочкой (креон, панцитрат);

• придерживаться высококалорийной диеты (120-150% от возрастной нормы, 35 % из них — за счет жиров);

• дополнительно принимать витамины A, D, Е, К — двойное количество обычной дневной нормы;

• при выраженном обострении бронхолегочного процесса, если больной значительно теряет массу тела, используются высококалорийные пищевые добавки в дозе, возмещающей 800 ккал/сутки для взрослых. При необходимости прибегают к зондовому кормлению в ночное время с исполь зованием пищеводного или желудочного зонда.

Лечение осложнений При прогрессировании легочной патологии при МВ развиваются такие осложнения, как пневмоторакс, легочное кровотечение, дыхательная недостаточность (ДН). Риск возникновения осложнения увеличивается с возрастом пациента.

Частота пневмоторакса среди взрослых больных МВ составляет 19% (Hod-son М. Е., 1995).

Причиной его возникновения является разрыв субплевральных булл. При рецидивировании пневмоторакса осуществляется химический или хирургический плевродез. Сейчас в странах, где проводится трансплантация легких, показания к этой манипуляции сужены.

Частота возникновения легочного кровотечения у взрослых достигает 7%. Основным источником кровотечения являются бронхиальные артерии. Легочное кровотечение (> 240 мл/сутки) развивается в результате эрозии или разрыва расширенных кровеносных сосудов на фоне хронического воспалительного процесса и в результате протеолитической деструкции стенки бронха и сосуда. Дополнительным фактором риска развития кровотечения является дефицит витамина К вследствие мальабсорбции и поражения печени. При неэффективности консервативного лечения рекомендуется проведение ангиографии с эмболизацией бронхиальной артерии или хирургическое вмешательство.

Основным методом лечения дыхательной недостаточности при МВ является активное лечение основного заболевания. При необходимости назначается длительная мелкопоточная кислородотерапия (в соответствии с показателями газового состава крови). Вспомогательная вентиляция показана в том случае, когда есть возможность коррекции существующей легочной патологии. Если же дыхательная недостаточность развилась на фоне терминальной стадии заболевания, то респираторная поддержка назначается только при реальной возможности трансплантации легких.

Трансплантация является еще одним шансом для больных МВ после того, как ресурсы медикаментозной терапии исчерпаны (Yankaskas J. R-, 1998).

Показанием к трансплантации является выраженная дыхательная недостаточность с ОФВ менее 30%, отсутствие противопоказаний, активное желание больного.

При трансплантации производится пересадка обоих легких, возможна также пересадка комплекса легкие-сердце с последующей процедурой «домино», то есть с пересадкой сердца больного МВ другому реципиенту. В связи с выраженной нехваткой донорских органов иногда проводится пересадка от живых доноров — по одной доле от каждого из родителей, однако эта операция вызывает множество этических возражений и проводится крайне редко.

Еще одной надеждой больных МВ и их врачей является генная терапия. Методами генной инженерии создан ген, кодирующий белок МВТР, и ведутся активные поиски метода доставки этого гена в эпителиальные клетки бронхов. Доказано, что 10 % уровень нормального МВТР достаточен, чтобы защитить дыхательные пути от развития патологического процесса. Проведены первые кли нические испытания — с использованием вектора адено- и ретровируса (США, Канада) и липосомами (Англия, Франция). Клинически значимого результата пока не было получено, однако исследования продолжаются, так как в случае успеха наступит новый этап в лечении МВ — этап этиологического подхода к лечению этого заболевания.

Таким образом, МВ является генетически детерминированным заболеванием, основной патогенетический механизм которого связан с увеличением вязкости секрета экзокринных желез. При этом патология легких определяет клиническую картину и тяжесть течения и является одной из наиболее частых причин смерти при МВ у взрослых. Патоморфология легких определяется наличием множественных бронхо- и бронхиолоэктазов, выраженным воспалением, приводящим к структурным измнениям легочной ткани с развитием буллезной эмфиземы. Лечение больных с МВ основано на комплексной терапии с применением антибактериальных, муко- и бронхолитических препаратов в сочетании с ферменто- и кинезитерапией. Перспективы лечения связаны с дальнейшей разработкой антибактериальной терапии, методов транс плантациии и генетической коррекции основного дефекта МВ.

ЛИТЕРАТУРА Амелина Е.Л.,Чучалин А.Г. Муковисцидоз: современный подход к диагностике и лечению. Рус. Мед, Ж., 1997.—т. 5, № 17: 1136-1142.

Капранов Н.И. Современные проблемы и достижения в области изучения муковисцидоза в Росии. Пульмонология, 1994.—№3:6-16.

Капранов Н.И., Раччнский СВ. Муковисцидоз. — Москва, 1995. — 187 с.

Капранов Н.И., Каширская Н.Ю. Актуальные проблемы муковисцидоза на современном этапе в России. Пульмонология, 1997. — N 4: 7-16.

Кучкина HB., Самсонова МВ. Влияние осмотичности среды на морфофункциональное состояние нейтрофилов крови при муковисцидозе. Пульмонология, 1996. — N 3: 77 79.

Самсонова МВ., Черняев А.Л. Патологическая анатомия муковисцидоза взрослых. Педиатрия, Приложение. Симпозиум «Муковисцидоз-96» (под ред. НЙКапранова). — Москва, 1997. — с. 58-60.

Bedrossian С. W., Greenberg S.D., Singer D.B. et al. The lung in cystic fibrosis. A quantitative study including prevalence ofpathologic findings among different age proups. Hum.

Pathol., 1976. — N7: 195-204.

Davis P.B., et al. Cystic Hbroeis. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 1996.—vol. 154: 1229-1256.

Doring G., Hadam MR Cleavage of lymphocyte surface receptors by elastase from polymorphonuclear leukocytes. Proc. I Oth Int. Cystic Hbrosis Congress. — Sydney, Australia, 1988.

Hodson M.E, Geddes D.M. Cystic Hbrosis. (Eds), London: Chapnian & Hall, 1995.- 439 p.

leigh M. W. CF mucus: mucuciliary clearence and intervention. Selected proc. 11 th Annual North American Cystic Rbtosis Conference. — Nashville, 1997.

— p. 22-25.

Oppenheimer EH, Eslerly J.R Pathology of cystic Hbrosis;

review of the literature and comparison with 146 autopsied cases. Perspect. Pediatr. Pathol., 1975. — N 2: 241-278.

PryorJ.A. WebberB.A Physiotherapy for cystic nbrosis which technique?

Physiotherapy, 1992.-vol.78: 105- Swppard MN. The pathology of cystic fibrosis. m: Cystic nbrosis. Ed. By MEHodson and D MGeddes Chao-man & Hall Medical, — London, 1997.

'' Taussig LM. Cystic Hbrosis. (Eds). — New Yorik, Thieme-Stratton., 1984. — 390 p.

Tosi F. Lung defences: Deciphering the Complex Syntax. Selected proc. llth Annual North American Cystic Hbtosis Conference. — Nashville, 1997. — p. 16.

Webb AK. The treatment of pulmonary infection in cystic nbrosis. Scand. J.

Infect. Hs. Supp!., 1995. — vol.96:

Yankaskas J.R. Lung Transplantation in cistic fibrosis. Chest, 1998.—vol.

113: 217-226.

A. H. Кокосов Бронхоэктазии Определение понятия Бронхоэктазии — заболевание приобретенного характера, с локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и, как правило, функционально неполноценных бронхах с преимущественной локализацией в нижних отделах легких (Путов H. В. и др., 1984). Следует различать первичные бронхоэктазии как самостоятельную нозологическую форму (бронхоэктатическую болезнь) и вторичные бронхоэктазии — как осложнение или проявление других заболеваний (туберкулез, абсцессы, стафилококковая деструкция легких и др.). Используемые в нашей стране в специальной литературе термины бронхоэктазии, бронхоэктазы, бронхоэктатическая болезнь следует считать синонимами.

Распространенность болезни Распространенность бронхоэктазов среди населения могла бы быть точно определена, если бы наиболее достоверный признак болезни — локальное расширение бронхов (по результатам бронхографии) — диагностировался без специального отбора больных. Дж. Крофтон и А. Дуглас (1974) считают наиболее достоверными данные Wyun-Williams (1953), который сообщил о распространенности бронхоэктазов в Бэдфорде (районе Южной Англии), составившей показатель 1, на 1000. В отечественной литературе сходные данные (по результатам клинико-эпидемиологических исследований) приводят В. H. Молотков и сотр. (1980), по Украине, — показатель 1,2 на 1000, и В. В.

Поляков с сотр. (1980), по Ленинграду, — показатель 1,3:1000.

На распространенность бронхоэктазов несомненное влияние оказывают суровые климатопогодные условия проживания, тяжелая физическая работа, вредные привычки (курение табака, злоупотребление алкоголем): Б. Гомбасурен (1992) при исследовании жителей Улан-Батора (Монголия) приводит показатель 13,6±0,8‰. И. В. Ландышева (1984) сообщает, что в суровых климатопогодных условиях Приморья бронхоэктазы встречаются чаще (3%), основной прирост обусловлен контингентом заболевших новоселов, приезжавших на строительство БАМа с 5-7 летним сроком проживания в экстремальных для них природных условиях. По данным литературы, у мужчин бронхоэктазы встречаются чаще, чем у женщин, в соотношении 3:1.

Этиология По времени возникновения первичных бронхоэктазов их обычно связывают с перенесенной еще в детском или более позднем возрасте респираторной инфекцией как вирусной, так и бактериальной (грипп, корь, коклюш, стафилококковая инфекция и др.), способной вызвать повреждение эпителия слизистой бронхов необратимого характера и нагноительный процесс.

Обострению болезни способствует вирусная ин4)екция, среди бактериальных факторов наибольшее значение имеют кокки, гемофильная палочка и некоторые др. уже, при гнилостной мокроте — анаэробная инфекция. Для того, чтобы вышеуказанная эпителиотропная и гноеродная инфекция могла привести к развитию первичных бронхоэктазов, несомненно, должны иметь место индивидуальные биологические дефекты бронхиального дерева как со стороны структуры, так и функции защитных механизмов в виде врожденной «слабости» бронхиальной стенки, недостаточного развития гладкой мускулатуры, эластической или хрящевой ткани и др. Так, в случае образования бронхоэктазов в раннем детском возрасте предрасполагающими к ним факторами являются вредные привычки матери (курение, алкоголизация), сохраняющиеся во время беременности, а также перенесенные в этот период вирусные и другие инфекции. В части случаев нельзя исключить и генетическую детерминированность биологических дефектов в строении и функции бронхолегочной системы, но этот вопрос еще не достаточно изучен.

А. Я. Цигельник (1968) большое значение придавал двум факторам бронхоэктатической болезни — воспалительному процессу и обтурационному ателектазу крупных (долевых, сегментарных) бронхов. Это, в частности, подтверждается закономерным развитием бронхоэктазий на фоне аспирации инородного тела и нарушения их проходимости от других причин. Ателектазу может способствовать и снижение активности сурфактанта. Указанные два фактора, по-видимому, являются основными, и лишь меняются местами в разные возрастные периоды этой патологии, проявляясь и сочетаясь в зависимости от индивидуальных особенностей больного.

Обтурация бронха и задержка выведения бронхиального секрета способствуют развитию и прогрессированию воспалительного (нагноительного) процесса дистальнее места нарушения бронхиальной проходимости, что, по-видимому, обуславливает необратимые изменения в слизистой, подслизистой оболочке и более глубоких слоях стенки бронха: перестройка структуры клеточного покрова, гибель мерцательного эпителия, локальные нарушение мукоцилиарного эскалатора и клиренса, дегенерация хрящевой пластинки и гладких мышц с заменой их рубцовой тканью и образованием деформирующего бронхита, панбронхита (Цигельник А. Я., 1968;

Ворохов А. И., Палеев Н. Р., 1990). В этих условиях сниженной резистентности патологически измененных стенок бронхов к стойкому расширению их просвета, т. е. бронхоэктазам, ведут повышение эндоброн хиального давления вследствие кашля, выводящего скапливающийся бронхиальный секрет, и отрицательное плевральное давление, усиливающееся вследствие уменьшения объема ателектазированной части легкого (Путов Н. В. и др., 1984). Таков, по-видимому, генез наиболее частых цилиндрических («пульсионных») бронхоэктазов, формирующихся еще в раннем детском возрасте. У меньшей части больных в более старших возрастных группах бронхоэктазы нередко определяются после перенесенной затяжной бронхопневмонии;

в этих случаях при бронхографии выявляются мешотчатые («тракционные») бронхоэктазы, свидетельствующие о переходе воспалительного процесса с легочной паренхимы на стенку бронхов.

Для благоприятного течения болезни решающее значение имеет сохранение и/или поддержание на должном уровне дренажной функции бронхов путем регулярных курсов лечебных («санационных») бронхоскопий, применения современных высокоэффективных бронхолитических фармпрепаратов (ацетилцистеин, лазолван и др.). Указанное дает возможность восстановить тонус гладких мышц при сравнительно неглубоком повреждении структур стенки бронха. Во всяком случае, после такого лечения повторная (контрольная) бронхография уже не регистрирует цилиндрического расширения бронхов. Это дало повод говорить о функциональных бронхоэктазах, подвергающихся обратному развитию после лечения (Kartagener M., 1960).

Следует также помнить, что предрасполагают к образованию бронхоэктазов хронические заболевания верхних дыхательных путей (параназальные синуситы, хронические гнойные тонзиллиты, аденоиды), которые имеют место почти у половины больных с бронхоэктазами, особенно у детей. Это определяется общностью недостаточности местных защитных механизмов, а также сенсибилизацией слизистой оболочки.

Газообменные функции пораженных отделов легких нарушаются, а в случае ателектазированной легочной ткани — прекращаются.

Степень выраженности изменений функции внешнего дыхания (по спирограмме и др.) зависит от объема поражения. У детей, реже у взрослых, при небольшом объеме поражения, захватывающем долю и более, обычно имеют место нарушения вентиляции легких по ограничительному типу. У большинства взрослых больных мужчин с бронхоэктазами выявляют нарушения функции дыхания по обструктивному или смешанному типу, т. е. снижаются и скоростные, и объемные показатели спирограммы (ЖЕЛ и ОФВ1). В анамнезе этих больных обычно отмечаются патогенные факторы риска, свойственные хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ): многолетние курение табака, работа в атмосфере неиндифферентной пыли и др., а клинико-функциональное исследова ние позволяет диагностировать сопутствующий бронхоэктазам бронхообструктивный синдром.

В пределах пораженных сегментов легкого кровоток по легочным артериям уменьшается, а сеть бронхиальных артерий, напротив, увеличивается, и через обширные анастомозы происходит сброс артериальной крови из бронхиальных артерий в легочные. Это обуславливает вначале локальную, а при сравнительно большой зоне поражения бронхоэктазами (более доли легкого) и общую легочную гипертензию, т. е. создаются условия для формирования cor pulmonale и легочно-сердечной недостаточности. При наличии у таких больных бронхообструктивного синдрома их терапевтический прогноз не отличается от такового при ХОБЛ, но усугубляется наличием локального гнойного эндобронхита, обычно имеющего место при бронхоэктазах.

Патологическая анатомия Наиболее частая локализация бронхоэктазов — базальные сегменты нижней доли слева и справа, а также средняя доля и язычковые сегменты. В зоне поражения бронхи обычно расширены, эти расширения могут иметь как цилиндрическую, так и мешотчатую форму. Наряду с плотной безвоздушной резко уменьшенной в объеме легочной тканью выявляются участки эмфиземы. В стенках бронхов картина хронического воспаления с перибронхиальным склерозом. Бронхиальный мерцательный эпителий метаплазирован в многорядный плоский, местами замещается грануляционной тканью.

Классификация и формулировка диагноза Широко принятым во врачебной практике является разграничение бронхоэктазов:

• по форме расширения бронхов (по результатам бронхографии и др.) — на цилиндрические, мешотчатые и смешанные;

• по распространенности — на одно- и двусторонние, с указанием точной локализации изменений по сегментам легкого;

• по степени выраженности клинических проявлений (интоксикации и др.) выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую формы болезни;

• по фазе заболевания в момент обследования — обострение, ремиссия.

Примеры формулировки диагноза:

Цилиндрические бронхоэктазы в средней доле. Средней тяжести течения. Фаза обострения.

Бронхообструктивный синдром.

Комментарий. Употребление понятия бронхообструктивный синдром в данном случае свидетельствует о том, что имеют место клинические и функциональные признаки обструкции, т. е.

вторичный обструктивный бронхит, однако вносить это в диагноз нецелесообразно, ибо при бронхоэктазах всегда имеет место эндобронхит, в то время как функция внешнего дыхания может изменяться в зависимости от индивидуального патогенеза по ограничительному или обструктивному типу. В случае периодического мониторирования показателя ОФВ1 и выявления прогредиентности обструктивных нарушений их следует классифицировать по критериям Европейского Респираторного Общества в зависимости от величины показателя ОФВ1.

Клиническая картина Бронхоэктазы чаще выявляются в возрасте от 5 до 25 лет, реже — в более старшем возрасте.

После диагностики бронхоэктазов в раннем детском возрасте в течение ряда лет может быть относительное благополучие, а легкие обострения скрываются под маской острых респираторных инфекций. В целом, за последние 30 лет отмечается тенденция к более легкому течению болезни, преобладают так называемые малые формы (Цигельник А. Я.,1968): цилиндрические расширения бронхов ограниченной протяженности, легкие по степени тяжести, что представляет известные трудности для их своевременной диагностики.

Больные с выраженной картиной болезни в период ее обострений, которые имеют место от двух до нескольких раз в год, обычно в период межсезонья (ранняя весна, поздняя осень), жалуются на кашель с гнойной мокротой. Почти половина этих больных отмечает также тупые боли в грудной клетке, соответствующие локализации бронхоэктазов. Эти боли могут быть связаны с более глубоким дыханием, что свидетельствует о вовлечении в процесс плевры. В период обострения имеют место симптомы общей интоксикации разной степени выраженности (вялость, слабость, одышка, снижение аппетита, работоспособности и др.).

Обострение воспалительного процесса проявляется изменениями в клинических анализах крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, острофазовые биохимические реакции, могут быть снижены количество эритроцитов и показатель гемоглобина);

при исследовании иммунологической реактивности заслуживает внимания снижение показателей иммуноглобулинов G и М, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

В период, когда обостряется процесс в слизистой оболочке бронхов, затрудняется отхождение мокроты, которая застаивается в расширенных бронхах, нагнаивается. Привычное дренажное положение тела (постуральный дренаж) не облегчает отхождение мокроты, а кашель становится неэффективным, надсадным. Температура тела повышается от субфебрильной до фебрильной. Суточное количество мокроты колеблется от 20-30 до нескольких сотен миллилитров.

При улучшении дренажа мокрота нередко отходит «полным ртом», имеет гнойный, реже гнилостный характер и неприятный запах;

при отстаивании четко разделяется на три слоя: нижний — крошковидный, средний — серозно-слизистый, верхний — слизистый. У части больных имеет место кровохарканье, возможно легочной кровотечение. При так называемых сухих бронхоэктазах, не со провождающихся отхождением мокроты, периодическое кровохарканье при кашле может быть единственным признаком этой болезни.

В период ремиссии при достаточном постуральном дренаже мокроты больные могут чувствовать себя удовлетворительно. Одышка в этот период сохраняется примерно у 1/2 больных более старшего возраста и, как правило, связана с физической нагрузкой;

степень выраженности одышки определяется степенью выраженности нарушений легочной вентиляции. Постепенно (с годами) нарастающая одышка обычно определяется бронхообструктивным синдромом, его тяжестью, формированием хронического легочного сердца и его декомпенсацией.

При осмотре больных иногда отмечается отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения, а у более тяжелых больных — цианоз и утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» с деформацией ногтей в форме «часовых стекол». Дыхание обычно жесткое, в период обострения над пораженными участками легких возможно притупление перкуторного тона и усиление бронхофонии;

после откашливания мокроты выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, обычно крупно- и среднепузырчатые.

Бронхообструктивный синдром аускультативно проявляется удлиненным выдохом, сухими низкотональными, реже — высокотональными хрипами в легких над всей их поверхностью. У таких больных проявляется и постепенно нарастает одышка, имеет место снижение толерантности к физическим нагрузкам, пастозность голеней.

Диагностика При рентгенографии отмечаются уменьшение объема пораженной части легкого, смещение средостения в сторону поражения, относительно высокое стояние купола диафрагмы, деформация и ячеистость легочного рисунка в регионах наиболее частой локализации бронхоэктазов (базальные сегменты, средняя доля, язычковые сегменты). Вторичные бронхоэктазы могут сочетаться почти со всеми патологическими состояниями, при которых возникает выраженный фиброз легочной ткани.

Например, при далеко зашедшем саркоидозе — почти в 15% случаев туберкулеза легких, причем протекают часто бессимптомно (Крофтон Дж., Дуглас А., 1974). У детей младшего возраста бронхоэктазы могут иметь место при облитерирующем бронхиолите. J. Crofton et al. (1952) выявляли бронхоэктазы на месте рецидивирующих эозинофильных инфильтратов. Бронхоэктазы могут сопутствовать муковисцидозу (кистозному фиброзу) — системному генетически детерминированному заболеванию с поражением экзокринных желез бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта, передаваемому в семьях по аутосомно-рецессивному типу (характерна положительная потовая проба с увеличением Na и Cl в потовой жидкости больше 80 ммль/л).

При подозрении на бронхоэктазы (длительный кашель с раннего детского возраста, связь отделения мокроты с положением тела, кровохарканье и др.) необходимо провести бронхоскопию, при которой в таких случаях часто выявляют локальный эндобронхит, гнойный характер воспаления свидетельствует в пользу возможных бронхоэктазов. Достоверность такого диагноза подтверждается результатами бронхографии, которая обнаруживает цилиндрические или мешотчатые расширения бронхов 4-6 порядка;

косвенными признаками являются — сближение, деформация, неполноценное контрастирование бронхов («обрубленный веник»). Ценную диагностическую информацию дает компьютерная томография. Представление о первичном или вторичном характере бронхоэктазов создается на основе общеклинического и лабораторного исследования, исключающего другую патологию легких, могущую привести к образованию бронхоэктазов (туберкулез, муковисцидоз и пр.).

Спирография выявляет обструктивные, ограничительные или смешанные нарушения вентиляции легких, что имеет практическое значение для особенностей лечения и терапевтического прогноза, ибо бронхообструктивный синдром определяет менее благоприятный прогноз.

Лечение Клинико-морфологически (с использованием бронхографии, рентгенографии, компьютерной томографии) доказанные бронхоэктазы при большом объеме поражения представляют собой постоянный очаг хронической интоксикации организма больного, угрозу осложнений болезни, в том числе развитие амилоидоза внутренних органов, поэтому оптимальная тактика их лечения — хирурги ческое удаление гнойного очага.

Консервативное лечение бронхоэктазов осуществляется при отсутствии показаний или же при противопоказанности радикальной операции, а также как мера подготовки к последней. При этом санация бронхиального дерева является основой лечения и осуществляется с помощью регулярного постурального дренажа, внутрибронхиальных вливаний растворов, содержащих антимикробные средства и муколитики, периодически выполняемых лечебных бронхоскопий, ингаляций фитонцидов (сок чеснока, лука, приготовленные ex temporae).

Современная химиотерапия является важной составной частью лечения и первоначально проводится эмпирически, а в последующем корректируется результатами исследования мокроты с выявлением микробов-возбудителей воспалительного процесса и определением их чувствительности к применяемым антибиотикам.

По мнению J. Roy Duke et al. (1997), на первой линии лечения такую эмпирическую химиотерапию следует начинать с применения амоксициллина (250-500 мг pro die), триметоприма в сочетании с сульфаметоксазолом (до 800 мг pro die), доксициклина (100 мг pro die), эритромицина (250-500 мг pro die). При отсутствии выраженного клинического эффекта или проявлений симптомов аллергии (на второй линии лечения) рекомендуется использовать цефалоспорины второго и третьего поколения, макролиды (кларитромицин, азитромицин) и хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин). Суточные дозы должны учитывать состояние функции печени и почек.

Лечение бронхообструктивного синдрома должно проводиться аналогично таковому у больных ХОБЛ (см. соответствующий раздел).

В общем плане лечения следует предусмотреть режим, соответствующий степени тяжести нарушений вентиляции легких по классификации Европейского Респираторного Общества;

больные должны иметь богатое белками и витаминами питание, полноценный постуральный дренаж и дренажную гимнастику, массаж грудной клетки.

Профилактика Профилактика первичных бронхоэктазий (бронхоэктатической болезни) состоит в предупреждении и своевременном правильном лечении острых инфекционных процессов легких у детей. Предупредить обострение болезни может сезонная вакцинация против гриппа. Для предупреждения формирования и прогрессирования бронхообструктивного синдрома имеет значение возможное устранение патогенных факторов риска обструктивной патологии легких (табачный дым, агрессивные производственные факторы), рациональное трудоустройство и профориентация, что определяет терапевтический прогноз больного.

ЛИТЕРАТУРА Борохав АН., Палеев HP. Бронхоэктатическая болезнь. Болезни органов дыхания. — М., Медицина, 1990.—т.З: 240.

Гомбосурэн R Распространенность, клинико-бронхологическая диагностика и лечение бронхоэктатической болезни. Автореф. дис. канд. мед. наук. — СПб., 1992. — с. 17.

Крофтон Дж„ Дуглас А. Заболевания органов дыхания, (пер.с англ.). — М., Медицина, 1974.

— с. 378-392.

Ландышева И.В. Распространенность и особенности течения неспецифических заболеваний легких и борьба с ними в разных зонах СССР. Сб. научн. тр. ВНИИП. — Л, 1984. — с. 62-67.

Молотков В.Н. и др. Сопоставление показателей распространенности неспецифических заболеваний легких по обращаемости с массовым обследованием населения. Эпидемиология неспецифических заболеваний легких и организация пульмонологической помощи в СССР. — Л, ВНИИП, 1980. — с. 41-43.

Поляков В.В. ч др. Медико-социальные аспекты хронического бронхита у различных профессиональных контингентов населения. Актуальные проблемы неспецифических заболеваний легких. — Ворошиловград, 1989.—с. 109-117.

Путое ЯД, Толузаков ВЛ, Левашов Ю.Н Бронхоэктатическая болезнь. Руководство по пульмонологии. №д. 2-ое., перераб. и дополн. -Л, Медицина, 1984. — с. 125-135.

Ццгельник АЯ. Бронхоэктатическая болезнь. Изд. 2-ое, дополн. и перераб. Л., Медицина, 1968. — с. 142. Cartagener М. Bronchitis et bronchiolitis. Bron. ches., 1960. — v. 101: 59-73. CroflonJ.W., Livingslone J.L elal. Pulmonary eosinophilia-Thorax, 1952.—v.7: 1.

Duke J. Roy et al. Frontline treament of COPD. Snowdrift Conference 81.

Castwamp Road, Hackettstown, June 1996.—p. 40-41.

А. А. Овчинников Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита Хронический обструктивный бронхит (ХОБ), как явствует из его определения, — это заболевание, характеризующееся диффузным воспалением бронхов неаллергического генеза, морфологический субстрат которого складывается из обратимого (отек слизистой оболочки бронхов, гиперфункция бронхиальных желез с увеличением продукции слизи, приобретающей иногда гнойный характер, спазм гладкой мускулатуры бронхов) и необратимого компонентов. К последнему относятся атрофия и склероз всех структур бронхиальной стенки с потерей тонуса трахеи и крупных бронхов и деформацией мелких бронхиальных ветвей, а также деструкция эластического коллагенового каркаса легких и обтурационная эмфизема со сдавлением и изменением формы бронхиол и облитерацией значительной их части. Слизистая оболочка бронхов является первым уровнем контакта дыхательных путей с ингалируемыми патологическими агентами (дымом сигарет, агрессивными промышленными и бытовыми поллютантами), длительное воздействие которых вызывает развитие ХОБ у человека, и в силу этого быстро реагирует на внешние раздражители. Поэтому возможность осмотра и биопсии слизистой бронхов во время бронхоскопии, позволяет объективизировать жалобы больных ХОБ наряду с функциональными методами исследования легких.

Краткая историческая справка Первую трахеобронхоскопию у живого человека выполнил в 1897 г немецкий отоларинголог из города Фрайбурга Густав Киллиан. Этому предшествовали его исследования на трупах, показавшие возможность введения в трахею полой металлической трубки. Через эту трубку Киллиан с помощью длинных кусачек извлек инородное тело из трахеи у пациента, который поперхнулся и аспирировал мясную кость (Breisinger A. R-. et а1,1997).

В настоящее время возможности бронхоскопии вышли далеко за пределы простого осмотра трахеи и бронхов и удаления из них инородных тел, что являлось основным показанием к применению этого метода на протяжении нескольких десятков лет. Расширению показаний к бронхоскопии и превращению ее в современный метод диагностики и лечения заболеваний легких во многом способствовали такие пионеры бронхоскопии в нашей стране и за рубежом как СП. Jack son, J. Lemoine, H. Andersen, Г. И. Лукомский, М. Я. Елова, Н. Friedel и др.

В развитии бронхоскопии можно выделить три этапа. На первом из них бронхоскопию выполняли под местной анестезией с помощью жесткой полой трубки с встроенным освещением.

Процедура была довольно травматичной и требовала большого умения от врача и терпения от больного.

Второй этап начался с работ Н. Friedel в Германии и Г. И. Лукомского в Москве. Они первыми начали выполнять бронхоскопию под наркозом с миорелаксантами и разработали новые модели дыхательных бронхоскопов, позволяющих проводить искусственную вентиляцию во время процедуры. Дальнейшее усовершенствование общего обезболивания при бронхоскопии нашло отражение в появлении инжекционной вентиляции, сначала в нормочастотном, а затем в автоматическом высокочастотном режимах, существенно расширившей возможности бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточностью.

Появление гибких стекловолоконных эндоскопов знаменует начало третьего этапа развития бронхоскопии и связано с именем японского бронхолога Sh. Ikeda, который первым выполнил бронхофиброскопию в 1966 году. Бронхофиброскоп позволил вновь вернуться к местной анестезии во время бронхоскопии, но на совершенно новом уровне. Гибкий бронхоскоп сделал ис следование малотравматичным и легко переносимым больными, и в сочетании с местным обезболиванием с помощью современных малотоксичных анестетиков позволил широко использовать бронхофиброскопию в терапевтическом и реанимационном отделениях стационара и в амбулаторной практике. Кроме того, тонкий и гибкий инструмент существенно расширил пределы осмотра и визуально контролируемой биопсии в трахеобронхиальном дереве, позволив врачам увидеть ранее никем не исследованные отделы дыхательных путей (Ikeda Sh., 1974;

ОВЧИННИКОВА., 1991).

Инструментарий и техника выполнения бронхоскопии Для бронхоскопии применяют жесткие и гибкие (фиброоптические) бронхоскопы. Жесткий бронхоскоп состоит из набора металлических трубок различного диаметра, снабженных устройством для проведения исусственной вентиляции и освещения рассматриваемых объектов. В современных бронхоскопах свет на объект передается по стекловолоконному световоду из источника света, снаб женного мощной лампой, а иногда и фотовспышкой. Для улучшения осмотра и расширения его объема применяются оптические трубки-телескопы с прямым и боковым расположением объективов, а для манипуляций в бронхах — различные инструменты: биопсийные кусачки, щетки для скарификационной биопсии, иглы, экстракторы и т. д. Некоторые из них могут быть соединены с оптическими телескопами и позволяют выполнять биопсию под отличным визуальным контролем.

Бронхофиброскоп состоит из гибкого тубуса, в котором расположены стекловолоконные жгуты для передачи изображения и света, биопсийный канал, через который можно также аспирировать содержимое бронхов или вводить жидкость для их промывания, и рукоятки управления, где находятся окуляр и рычаг, позволяющий через систему тросов изгибать дистальный конец тубуса в двух направлениях. На дистальном конце тубуса расположены широкоугольный объектив и отверстие биопсийного канала. Кусачки, проведенные через канал, хорошо видны в поле зрения эндоскопа, что позволяет выполнять манипуляции в бронхах под контролем зрения. Все инструменты, применяемые вместе с бронхофиброскопом, легко изгибаются вместе с тубусом и управляются с проксимального конца.

В последние годы фирмами «Пентакс», «Олимпас» и «Фуджинон» были созданы и внедрены в клиническую практику принципиально новые гибкие видеобронхоскопы, дистальный конец которых представляет собой миниатюрную видеокамеру, способную передавать высококачественное изображение на экран видеомонитора без использования стекловолокна, являющегося слабым местом любого фиброэндоскопа.

Бронхоскопию выполняют под внутривенным наркозом с миорелаксантами или под местной анестезией. Для «жесткой» бронхоскопии применяют общее обезболивание с искусственной вентиляцией. Последнюю наиболее удобно проводить инжекционным методом в нормо- или высокочастотном режимах, создающих дополнительные удобства для исследующего. В качестве базового анестетика чаще всего используют барбитураты. Интубацию проводят на фоне миоплегии, что делает введение бронхоскопа в трахею атравматичным. Для визуализации гортани используют ларингоскоп с прямым клинком или же приподнимают надгортанник «клювом» бронхоскопа, после чего аккуратно вводят тубус в трахею. Больной при этом должен находиться в положении на спине с запрокинутой головой.

Гибкий бронхофиброскоп можно вводить через тубус жесткого бронхоскопа или через интубационную трубку под наркозом, а можно с успехом использовать местную анестезию 2-10% раствором лидокаина (ксилокаина, ксилостезина) или 5% раствором тримекаина. Перед бронхофиброскопией под местной анестезией необходима медикаментозная (атропин, транквили заторы) и психологическая подготовка больного, которому врач должен объяснить цель исследования и способ его выполнения, т. к. без должного контакта с пациентом трудно рассчитывать на успех.

Бронхофиброскоп вводят в трахею через рот или нос после обезболивания слизистой гортани и трахеи путем распыления в них анестетика из спрей-баллона или с помощью аэрозольной установки.

Дальнейшая анестезия бронхов выполняется под контролем зрения через канал бронхофиброскопа.

Исследование можно выполнять в положении больного сидя или лежа.

В целом выбор бронхоскопа и метода его введения, вида обезболивания и положения больного определяется целями бронхоскопии, условиями, в которых она выполняется и состоянием пациента. Так, для большинства диагностических и лечебных бронхоскопий у больных ХОБ, особенно в амбулаторных условиях, вполне достаточна местная анестезия и гибкий бронхофиброскоп. В тех же случаях, когда у больного имеется выраженная дыхательная недостаточность или предполагаются те или иные дополнительные манипуляции в бронхах, проводимые с дифференциально диагностическими целями, особенно если они сопряжены с опасностью кровотечения, лучше использовать жесткий бронхоскоп и общее обезболивание.

Методика осмотра дыхательных путей и основы эндоскопической диагностики ХОБ При осмотре трахеи и бронхов обращают внимание на состояние их слизистой оболочки (цвет, выраженность складок и сосудистого рисунка), подвижность бронхиальных стенок, характер содержимого бронхов. В норме слизистая оболочка трахеи и бронхов бледно-розовая или слегка желтоватая, поверхность ее матовая, гладкая, складки выражены умеренно. В трахее и крупных бронхах хорошо виден сосудистый рисунок, четко контурируются хрящевые кольца и межхрящевые промежутки. Наблюдается подвижность стенок трахеи и бронхов, особенно их мембранозной части, при дыхании. На поверхности слизистой оболочки иногда можно увидеть небольшие скопления прозрачной жидкой слизи. У пожилых людей слизистая бронхов выглядит истонченной, отмечается появление избыточной складчатости в виде поперечной исчерченности стенок долевых бронхов, расширение протоков бронхиальных желез. Изредка подобная картина имеет место и в более молодом возрасте, что позволяет считать ее вариантом нормальной картины трахеобронхиального дерева (Герасин В. А., 1981).

В случае воспаления бронхов слизистая оболочка их становится красноватой, гиперемированной, отечной, складки и сосудистый рисунок стираются, в просвете бронхов скапливается серозное или гнойное содержимое, иногда в большом количестве. К сожалению, эндоскопическая картина далеко не всегда позволяет точно определить форму и характер эндобронхита. Как показали исследования Г. И. Лукомского с соавт. (1973) и В. А. Герасина (1981), полного параллелизма между эндоскопической и морфологической картинами воспалительного процесса в бронхах нет. Поэтому выделение на основании визуальной оценки состояния бронхиальной слизистой различных морфологических вариантов эндобронхита (атрофического, гипертрофического, фибринозно-язвенного, гнойного и катарального), описанных в работах А. В.

Григоряна с соавт. (1975), как правило, невозможно. Исключение составляют лишь выраженные атрофические изменения слизистой, наблюдающиеся у больных, длительно контактирующих с активными производственными пылями, и создающие весьма характерную эндоскопическую картину.

У большинства же больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, при осмотре слизистой видимых через бронхоскоп отделов бронхиального дерева можно судить лишь о распространенности воспалительных изменений, степени их выраженности и о характере содержимого бронхов, да и то с известной долей условности.

Этот принцип был положен в основу эндоскопических классификаций хронического бронхита, описанных J. Lemoine (1965, 1971) и Г. И. Лукомским (1973, 1982). В зависимости от распространенности воспалительных изменений ими были выделены диффузный, частично диффузный, при котором воспалительные изменения локализуются преимущественно в нижнедолевых бронхах, и ограниченный эндобронхит, оставляющий интактными мелкие бронхи за пределами сегментарных разветвлений (последний более характерен для нисходящего типа воспаления и редко наблюдается при ХОБ). Выделяют три степени выраженности воспаления: при первой степени отек слизистой оболочки несколько стирает нормальный рельеф хрящей, шпор и устьев долевых бронхов. Складчатость сохранена, сосудистый рисунок смазан, но различим в типичных местах. Секреция умеренно выражена. При второй степени интенсивности воспаления слизистая оболочка, покрывающая шпоры бронхов, отечна, сглаживает их заостренный контур и хрящевой рельеф. Долевые, сегментарные и субсегментарные устья сужены, но исследование их еще возможно. Складчатость не выражена, сосудистый рисунок полностью отсутствует. Выраженная гиперсекреция требует повторных аспирации для продолжения исследования. При третьей степени интенсивности воспаления обильная секреция служит помехой исследованию, калибр крупных бронхов уменьшен настолько, что тубус бронхоскопа с трудом удается провести в долевые бронхи.

Слизистая легко кровоточит при контакте с эндоскопом. У большинства больных ХОБ встречаются первая и, реже, вторая степень воспаления. Эндобронхит третьей степени при этом заболевании представляет собой раритет и наблюдается главным образом при его гнойных осложнениях.

В. А. Герасин на основании оценки характера содержимого бронхов выделяет два основных вида эндобронхита: катаральный и гнойный. Терминологически это деление не совсем правомочно, ибо по классическим канонам катаром называется любое воспаление слизистых оболочек, в том числе и гнойного характера (Абрикосов А. И., Струков А. И., 1953). Более правильным мы считаем разделение эндобронхита по характеру мокроты на серозный и гнойный с обязательным выделением промежуточных форм. Но и в этом случае только выражение гнойный вид мокроты серо-зеленоватого цвета со специфическим запахом не требует цитологического подтверждения. Во всех остальных случаях лишь наличие некротизированных лейкоцитов при микроскопии бронхиального содержимого позволяет говорить о его гнойном характере.

При оценке эндоскопической картины необходимо также дать характеристику тонуса бронхов, степени пролапса мембранозной части трахеи и крупных бронхов, выраженности дискинезии и ее распространенности. К первой степени дискинезии — умеренной — относят сужение трахеи и главных бронхов при кашле более чем наполовину, но менее чем на 3/4;

ко второй степени — значи тельной — экспираторное сужение на 3/4 просвета и более, но без смыкания стенок;

к третьей степени — резкой — полное экспираторное смыкание стенок (полный экспираторный стеноз). По данным В. А. Герасина, предложившего описанную выше классификацию трахеобронхиальной дискинезии, возможности ее диагностики во время бронхоскопии возрастают с увеличением уровня функциональной нагрузки. Так, первая степень дискинезии не обнаруживается при спокойном дыхании, но может быть выявлена при форсированном дыхании и кашле. Излишне напоминать, что наличие дискинезии дыхательных путей и степень ее выраженности можно отметить лишь при проведении исследования под местной анестезией. Одним из вариантов ХОБ является т. н.

«пылевой» бронхит, возникающий у лиц, длительно контактирующих с различными производственными пылевыми поллютантами минерального или органического происхождения. К ним, в первую очередь, относятся рабочие литейных цехов, предприятий горнорудной и угольной промышленности, льнопрядильных и хлопкоперерабатывающих производств. Наиболее активной и пневмотропной является пыль, содержащая окись силиция. Наши наблюдения за этими больными, проведенные совместно с В. В. Милишниковой (1978), показали, что бронхофиброскопия позволяет верифицировать диагноз пылевого бронхита уже на ранних стадиях развития патологического процесса. Сопоставление эндоскопических данных у лиц с пылевыми заболеваниями легких профессионального генеза и у больных ХОБ, не работавших с профессиональными вредностями, позволили выявить характерные эндоскопические признаки, позволяющие диагностировать пылевую форму ХОБ. К ним относятся, прежде всего, отчетливо выраженные атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, характерные изменения сосудистого рисунка в виде расширения мелких сосудистых ветвей, создающих картину т. н. «ложной гиперемии», расширение устьев бронхиальных желез и распространение патологических изменений по длиннику бронхиального дерева сверху вниз, начиная от трахеи и главных бронхов, к более мелким разветвле ниям. У большинства больных отмечается значительная дистония мембранозной стенки трахеи и крупных бронхов. В более выраженных случаях с наличием пневмокониотического поражения легочной паренхимы при бронхоскопии выявляются нарушения архитектоники бронхиального дерева за счет деформации различных его отделов и аксиальной девиации трахеи и бронхов, кисетообраз ные стенозы устьев бронхов за счет сдавления их увеличенными бронхопульмональными лимфатическими узлами, импрегнация пылью подслизистого слоя, проявляющаяся в виде темных пятен «татуировки» слизистой оболочки трахеи и бронхов. Обильная гноевидная гиперсекреция не характерна для этой формы эндобронхита, однако у ряда пациентов в просвете бронхов можно увидеть довольно много вязкого слизистого содержимого, затрудняющего осмотр. Выявленные изменения, подтвержденные гистологическим изучением биопсийных препаратов (Милишникова В.

В., 1981), позволили установить, что пылевая форма ХОБ — это преимущественно атрофическая, склерозирующая форма бронхита, как правило, сопровождающаяся метаплазией мерцательного эпителия бронхов в многослойный плоский при продолжительности контакта с пылью от 20 лет и более.

Осмотр бронхов через бронхоскоп составляет лишь одну из возможностей бронхоскопии.

Более точно определить характер и степень поражения бронхиальной слизистой позволяет биопсия, выполняемая во время бронхоскопии под контролем зрения. Биопсию производят с помощью кусачек из различных отделов бронхиального дерева, чтобы морфолог имел достаточно материала для суждения об изменениях слизистой.

Другой диагностической методикой, также выполняемой с помощью бронхоскопа и позволяющей производить цитологическое и бактериологическое исследование содержимого бронхов, является забор бронхиального содержимого или, при недостаточном его количестве, — бронхиальный смыв. Последний выполняют путем введения в бронхи через канал бронхофиброскопа 10 мл стерильного физиологического раствора с последующей аспирацией промывной жидкости.

При необходимости исследования содержимого более глубоко расположенных отделов дыхательных путей производят бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). Этот метод диагностики получил широкое распространение в пульмонологии после работ R. Crystal и Н. Reynolds, опубликованных в 1974-1981 гг. Для получения бронхоальвеолярного смыва (БАС) используют физиологический раствор в количестве 200-250 мл, вливая его через катетер, проведенный через канал бронхофиброскопа. Катетер под визуальным контролем вводят в один из сегментарных бронхов (как правило, бронх средней доли в положении больного лежа на спине) и продвигают на глубину 6-7 см в субплевральную зону легкого. Подогретый до температуры тела изотонический солевой раствор инстиллируют порциями по 50 мл с последующей аспирацией вытекающей из бронхов жидкости в специальную «ловушку» из пластика или силиконизированного стекла, чтобы клетки не прилипали к стенкам сосуда. Аспирированную промывную жидкость, как правило, по объему не превышающую трети от введенного количества, подвергают цитологическому, бактериологическому и иммунологическому исследованию. Лабораторный анализ БАС позволяет судить о степени выраженности альвеолита при ХОБ и его характере.

Бронхоскопия в дифференциальной диагностике ХОБ Бронхоскопия играет важную роль в дифференциальной диагностике ХОБ и других заболеваний бронхолегочной системы. Особенно важна роль бронхоскопии при появлении кровохарканья. Дело в том, что кровохарканье является одним из симптомов ХОБ, который отмечается не столь уж редко, как это принято считать. Традиционно кровохарканье связывают с туберкулезными и другими деструктивными процессами в легких, а также с опухолями бронхов, но среди всех пациентов, откашливающих мокроту с примесью крови, больше всего больных хроническим бронхитом. Это объясняется тем, что ХОБ — одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы, и страдают им очень многие.

Причиной кровохарканья при ХОБ являются изменения сосудистой системы легких и прежде всего бронхиальных артерий. Известно, что развитие эмфиземы легкого и пневмосклероза, являющихся почти неизбежным исходом ХОБ, приводит к снижению вентиляции измененных участков легкого, сужению ветвей легочной артерии и тромбированию ее дистальных разветвлений. Парал лельно возникает расширение бронхиальных артерий и начинают усиленно функционировать существующие в норме и вновь образованные патологические анастомозы между бронхиальными и легочными артериями, как на уровне крупных артерий, так и артериол и микроциркуляторного русла.

При этом наблюдается левоправый шунт, т. е. сброс крови из бронхиальных артерий, где кровяное давление выше, в легочные. Возникают зональные очаги гиперваскуляризации с давлением крови, близким к 120-150 мм рт. ст., что значительно выше, чем в норме. При этом часть тромбированных ветвей легочной артерии реваскуляри-зуется. Стенки расширенных бронхиальных артерий, бронхо легочных анастомозов и реканализированных легочных артерий отличаются хрупкостью. Высокий режим давления в системе легочных артерий и хрупкость сосудистых стенок способствуют разрушению стенок и возникновению кровохарканья и легочного кровотечения.

Основным методом диагностики, позволяющим установить характер изменений сосудов легких, является ангиография бронхиальных артерий (Уткин В. В. и Озолс А. Я., 1975), однако и бронхоскопия может помочь в уточнении локализации источника легочного кровотечения, степени его интенсивности, а также исключить другие причины кровохарканья, и прежде всего, рак легкого.

Бронхоскопию при этом желательно выполнять на высоте кровотечения, ибо спустя один-два дня после его остановки в бронхах уже можно не увидеть никаких следов крови. При этом следует подчеркнуть, что и отрицательные данные бронхоскопии могут иметь дифференциально диагностическое значение.

При наличии большого количества крови в бронхах J. Smiddy и R. Elliot (1973) предложили методику последовательного несегментарного промывания бронхов физиологическим раствором через бронхофиброскоп. Этот способ позволил авторам обнаруживать источник кровотечения у 93% больных, даже при отсутствии патологии при рентгенологическом исследовании.

При таком заболевании как идиопатический гемосидероз, также могущим быть причиной кро вохарканья, бронхоскопия позволяет установить диагноз путем выполнения трансбронхиальной биопсии легкого (ТББЛ) с последующим гистологическим исследованием полученных участков легочной ткани.

Трансбронхиальная биопсия легкого позволяет провести дифференциальную диагностику и при других заболеваниях, сопровождающихся изменениями в легочной паренхиме и иногда протекающих под маской ХОБ. Эту методику разработали Н. Andersen с соавт, в 1965 г и усовершенствовали применительно к бронхофиброскопии D. Levin с соавт, в 1974 г. При ТББЛ, выполняемой в настоящее время под местной анестезией, биопсийные кусачки проводят в суб плевральную зону легкого, где и захватывают кусочек легочной паренхимы. Процедуру необходимо выполнять под контролем рентгеновского экрана, что позволяет существенно снизить частоту потенциально возможных осложнений и, прежде всего, пневмоторакса. Информативность ТББЛ зависит от количества полученных образцов легочной ткани и при отдельных заболеваниях легких достигает 72-79% (Joiner L., Sheinhom D., 1975;

Zavala D., 1978).

В последние годы значение ТББЛ в диагностике легочных заболеваний несколько уменьшилось благодаря разработке метода видеоконтролируемой торакоскопической биопсии легкого (Овчинников А. А., 1995;

Порханов В. А., 1996).

Эта методика, будучи лишь немногим более инвазивной, чем ТББЛ, позволяет получить образец легочной ткани значительно больших размеров и существенно увеличить информативность морфологического исследования.

Бронхоскопия играет важную роль в дифференциальной диагностике хронических обструктивных заболеваний легких и нарушений проходимости трахеи и бронхов, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом (Смоленский В. С. и др., 1975) В первую очередь это относится к опухолям и рубцовым стриктурам трахеи и крупных бронхов, при которых рентгенологическая симптоматика может полностью отсутствовать (Перельман М. И. и Королева Н. С., 1978). Поэтому во всех случаях, когда у больных имеются признаки затрудненного дыхания, не купирующиеся на фоне медикаментозной терапии, показано бронхоскопическое исследование, нередко выявляющее ту или иную патологию в крупных дыхательных путях.

Определенную роль в дифференциальной диагностике ХОБ и других диффузных заболеваний легких играет БАЛ, упомянутый выше. Для этого БАС подвергают электронной микроскопии и клеточному анализу. Нормальный клеточный состав БАС изменяется при некоторых заболеваниях. Например, при ряде гранулематозных заболеваний, таких как туберкулез, бериллиоз, саркоидоз увеличивается относительное содержание лимфоцитов в БАС, а для ХОБ, некоторых форм фиброзирующего альвеолита и асбестоза характерно повышение содержания полиморфно клеточных лейкоцитов и эозинофилов. Существует мнение, что характер этих изменений может иметь значение в диагностике и динамическом контроле за течением заболеваний легких. К сожалению, изменения клеточного состава иногда совпадают при разных заболеваниях и потому не могут считаться абсолютно достоверными. БАЛ расценивается некоторыми авторами как «жидкостная биопсия легкого». Однако в БАС содержится клеточный материал как из дыхательных путей и воздухоносных пространств, так и из интерстиция легкого. Поэтому клеточный состав жидкости не может полностью отражать патологический процесс в легком. При ряде заболеваний была изучена корреляция между клеточным составом смыва и результатами легочной биопсии. В целом корреляция между ними не столь уж высока, и результаты БАЛ не могут считаться полностью отражающими распределение и тип клеток в интерстиции всего легкого.

Часть полученной при БАЛ жидкости подвергают центрифугированию для последующего анализа ее растворимых компонентов, которые включают иммуноглобулины и другие протеины, энзимы и их ингибиторы и липиды. Исследование этих компонентов способствует пониманию патогенеза ряда заболеваний, хотя значение их определения в клинической практике, как считает J.

Wiggins (1991), пока не столь уж велико. В то же время БАЛ позволяет получить очень важную информацию при обследовании и оценке пациентов с иммуносупрессией (включая состояние после трансплантации легкого), при подозрении на злокачественные заболевания, респираторную инфекцию и экспозицию различных пылей и минералов (Turner-Warwick Т. М., Haslam P., 1987).

Бронхоскопия в лечении больных ХОБ После первых публикаций Soulas и Mounier-Kuhn (1956), описавших метод лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с помощью бронхоскопа, было предложено множество различных методов бронхоскопического лечения ХОБ. К ним можно отнести попытки внутрибронхиального введения эмульсии гидрокортизона, антибиотиков и других антибактериальных препаратов, протеолитических ферментов, муколитиков и т. д. Некоторые из них были оставлены, как не прошедшие проверки практикой, другие заняли прочное место в арсенале лечебных средств у больных с заболеваниями бронхолегочной системы.

В настоящее время наибольшее практическое значение при осложненных формах ХОБ имеют санационные бронхофиброскопии, проводимые под местной анестезией курсовым методом с частотой 1 раз в 2-3 дня. Длительность курса зависит от выраженности патологического процесса и эффективности лечения и колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 20 санаций. Показаниями к ним являются распространенные гнойные формы ХОБ и его локализованные гнойные осложнения.

Процедура заключается в аспирации содержимого бронхов с помощью электровакуумного отсоса через канал бронхофиброскопа после тщательной анестезии слизистой. Конец бронхофиброскопа для этого подводят непосредственно к скоплениям мокроты и просят больного слегка покашлять. Для облегчения туалета бронхов при значительном количестве и густом характере их содержимого через канал бронхофиброскопа в бронхи инстиллируют 10 мл подогретого до температуры тела 0,5-1% раствора фурагина калия (солафура) с добавлением к нему 1 -2 мл муколитика (амброксола, ацетилцистеина, мистаброна). У больных с бронхоспастическим компонентом к внутрибронхиально вводимым растворам добавляют 5 мл 2,4% раствора эуфиллина, а перед бронхоскопией за 15 минут в качестве премедикации дают больному сделать два вдоха ингаляционного р2-агониста (беротек, сальбутамол) или комбинированного препарата беродуал из индивидуального дозирующего ингалятора. В случаях диффузного двустороннего эндобронхита с обильной гиперсекрецией производят повторные инстилляции названных выше препаратов, вводя их через катетер в устье каждого долевого бронха, а затем аспирируя бронхиальное содержимое под контролем зрения на фоне экспекторации. Перед извлечением бронхофиброскопа в просвет бронхов вводят муколитики и антибиотики (в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры бронхов).

При этом Е. В. Климанская с соавт. (1986) считают оптимальной для внутрибронхиального введения среднюю суточную дозу антибиотика. При наличии гнойной мокроты с ихорозным запахом применяют инстилляции 1% раствора диоксидина в количестве 5-10 мл. По окончании процедуры больного укладывают попеременно на каждый бок на 5-7 минут, после чего просят активно откашляться.

Появление новых технических устройств нашло отражение и в эндобронхиальной терапии хронического бронхита. В публикациях Е. В. Кпиманской с соавт. (1988 — 1990), С. И. Овчаренко с соавт. (1990) и В. X. Сосюры (1991) и др. описано использование низкочастотного ультразвука и излучения ультрафиолетового и гелий-неонового лазеров во время лечебных бронхоскопий у больных с хроническим бронхитом и легочными нагноениями, в том числе и у детей. Авторами были получены хорошие результаты от применения этих методов, способствующих, по их мнению, лучшему выделению мокроты, повышению концентрации антибиотиков в бронхах и улучшению местной иммунной защиты дыхательных путей. Развивая это направление, Л. Е. Логинов с соавт.

(1996) перед эндобронхиальным введением антибиотиков стали применять их экстракорпоральную активацию in vitro низкочастотным ультразвуком, считая, что это повышает концентрацию антибактериальных препаратов в бронхах.

С. Л. Нагродским (1997) был получен позитивный эффект от внутрибронхиального применения иммуномодулятора Т-активина, способствующего, как считает автор, восстановлению иммунной реактивности слизистой бронхов. У больных ХОБ препарат вводился во время бронхоскопии с помощью иглы в слизистую шпор долевых и сегментарных бронхов в местах наиболее визуально выраженного воспаления. Инъекции проводились по 100 мг препарата через день до 6-8 раз за курс санации. При выраженном воспалении в бронхах третьей степени интенсивности у больных ХОБ автором было рекомендовано применение интрабронхиальной иммунотерапии в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков по методике, описанной И. В. Яремой с соавт. (1979) и Ю. Е. Выренковым с соавт. (1982). Не высказывая отрицательного мнения о названных выше методах эндобронхиальной терапии, отметим, что они требуют тщательной проверки практикой, прежде чем займут свое место в лечении больных ХОБ в большинстве лечебных учреждений.

При выраженной обструкции бронхов густой вязкой мокротой с неэффективной экспекторацией, но без выраженного нагноения, можно применить лечебный бронхиальный лаваж.

Впервые массивное промывание бронхов через интубационную трубку применили Н. Thompson и W.

Ргуог в 1964 году у больных альвеолярным протеинозом и бронхиальной астмой. Несколько модифицировав этот способ, мы разработали методику лечебного лаважа бронхов через жесткий бронхоскоп в условиях инжекционной вентиляции легких. Под визуальным контролем последовательно вводят катетер в устья всех зональных бронхов обоих легких (долевых и 6-го сегмента), используя для этого прямой и изогнутый налравители Фриделя. Катетер продвигают в один из сегментарных бронхов на глубину 3-4 см. Рядом с направителем помещают металлический аспиратор, подводя его конец к устью соответствующего долевого бронха. С помощью шприца объемом 150 мл в бронх медленно вводят 0,1% раствор фурагина калия (солафура) или, при его отсутствии, изотонический раствор хлорида натрия, подогретые до температуры тела (в раствор для промывания полезно добавить муколитик — ацетилцистеин или амброксол). Одновременно начинают подтягивать катетер до тех пор, пока вводимая жидкость не начнет поступать через отсос. После этого катетер вновь немного продвигают вглубь, находя его оптимальное положение, при котором удается аспирировать максимальное количество промывной жидкости. Введя 100 мл раствора и максимально удалив бронхиальное содержимое, количество которого зависит от степени обструкции бронхов, катетер перемещают в другой долевой бронх и повторяют промывание. На всю процедуру уходит до 1 литра жидкости, из которой около 1/3 удается аспирировать, а остальное количество удаляется вместе с разжиженной мокротой при кашле после пробуждения от наркоза и частично всасывается слизистой бронхов. Последнее обстоятельство не позволяет нам рекомендовать применение этой методики у больных с гнойными формами эндобронхита, так как усиленное всасывание жидкой гнойной мокроты может привести к усилению интоксикации и ухудшению состояния больных.

Лечебный бронхиальный лаваж требует высококвалифицированного анестезиологического обеспечения и постнаркозного наблюдения в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии. При правильном выполнении эта процедура эффективно помогает удалить мокроту из бронхов среднего и мелкого калибра, недоступных другим методам эндобронхиальной аспирации. После разблокирования бронхов с помощью лаважа бронхов переходят к санационным бронхофиброскопиям под местной анестезией.

Заканчивая этот раздел, считаем своим долгом повторить ранее неоднократно высказанную нами мысль о том, что санационная бронхоскопия является довольно грубым и травматичным методом лечения и у больных с ХОБ должна проводиться при наличии соответствующих показаний, к которым, в первую очередь, относятся гнойные осложнения и выраженный обструктивный компонент заболевания. Не следует расширять показания к лечебным бронхоскопиям у пациентов с серозными формами эндобронхита без выраженной бронхообструкции, где вполне можно достичь хороших результатов, используя ингаляционный, инъекционный или пероральный способы введения лечебных препаратов. Бронхоскопия — это «пушечный» метод лечения, и его вряд ли стоит применять при «стрельбе по воробьям».

ЛИТЕРАТУРА Выренков Ю.Е. Основные направления развитая современней лимфологии. Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. 1989.—№6: 14-20.

Герасин В.А. Бронхологические методы в диагностике, лечении и оценке функционального состояния бронхиального дерева при заболеваниях легких. Автореф. дисдокт. — Л., 1981. — 32с.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.