WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |
-- [ Страница 1 ] --

А.Г.Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Москва ЗАО «Издательство БИНОМ» 2000 Ч81 Чучалин А. Г.

Хронические обструктивные болезни легких — М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 1999. — 512 с., ил.

Книга посвящена одной из наиболее актуальных проблем легочной патологии и отражает современные научные взгляды. В монографии приводится глубокий исторический анализ того, как возникла концепция хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и почему она не нашла поддержки в отечественной медицине, как поначалу отличались и постепенно сближались взгляды различных школ на одну и ту же проблему. В издании рассмотрены определение и понятия ХОБЛ, диагностика и дифференциальная диагностика на базе современных методов;

клиника, лечение и прогноз заболевания.

Для терапевтов, пульмонологов, анестезиологов-реаниматоров, врачей общей практики.

Содержание Авторы............................................... 6 Предисловие.......................................... Глава 1. Хронические обструктивные болезни легких А. Г. Чучалин.......................................... Глава 2. Эмфизема А Г. Чучалин.......................................... Глава 3. Хронический обструктивный бронхит Е. И. Шмелев.......................................... Глава 4. Хронический обструктивный бронхит при туберкулезе легких Е. И. Шмелев, В. Н.

Кувшинчикова........................ Глава 5. Эпидемиология, факторы риска, профилактика Н. С. Антонов, О. Ю. Стулова, О. Ю. Зайцева............. Глава 6. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких Е. И.

Шмелев.......................................... Глава 7. Оксидантные и антиоксидантные системы легких при хронических обструктивных заболеваниях С. К. Соодаева......................................... Глава 8. Определение и классификация хронического бронхита А. Н. Кокосов.

........................................ Ill Глава 9. Хронический простой (необструктивный) бронхит А Н. Кокосов......................................... Глава 10. Функциональный диагноз у больных хронической обструктивной болезнью легких А.

Г. Чучалин, 3. Р. Айсанов, Е. Н. Калманова............. Глава 11. Рентгеновские методы в диагностике хронической обструктивной болезни легких В.

П. Харченко, П. М. Котляров......................... Глава 12. Селективные р2-агонисты адренергических рецепторов в лечении хронической обструктивной болезни легких А. С. Соколов, С. С. Якушин, Л. В. Кисляк, И. Д. Апулъцина........................... Глава 13. Качество жизни при хронической обструктивной болезни легких Я Ю.

Сенкевич....................................... Глава 14. Хроническое легочное сердце Т. А. Федорова........................................ Глава 15. Нарушения дыхания во время сна у пациентов ХОБЛ С. Л. Бабак, Р. А Григорьянц, А. Г. Чучалин.............. Глава 16. Антихолинергические средства в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких Г. Я. Шварц, А Н. Цой................................ Глава 17. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких С. Я Авдеев. А Г.Чучалин.............................. Глава 18. Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите А. И.

Синопальников, И. Л. Клячкина..................... Глава 19. Реабилитационные программы при хронической обструктивной болезни легких Л.

М. Клячкин........................................ Глава 20. Наследственность и хронические обструктивные болезни легких Я А. Дидковский, А Г. Чучалин........................ Глава 21. Антибактериальная терапия при обострении хронического обструктивного бронхита А Я Цой, А. И. Сипопалышков, В. В. Архипов............. Глава 22. Болезни легких курящего человека А Г.Чучалин, Г. М.Сахарова............................ Глава 23. Патологическая анатомия хронических обструктивных заболеваний легких А Л.

Черняев, М. В. Самсонова......................... Глава 24. Поражение легких при муковисцидозе Е. Л. Амелина, М. В. Самсонова, А Л. Черняев............ Глава 25. Бронхоэктазии А Я Кокосов......................................... Глава 26. Эндоскопическая диагностика и терапия хронического обструктивного бронхита А А Овчинников....................•..••••••••••••••• Глава 27. Теофиллин в лечении хронических обструктивных болезней легких А Г. Чучалин, Е.

Н. Калманова.......................... Глава 28. Применение глюкокортикостероидов в лечении хронической обструктивной болезни легких А Я Цой............................................ Глава 29. Современные представления об облитерирующем бронхиолите О. Е. Авдеева. С.

Н. Авдеев, А Г. Чучалин................. Глава 30. Хроническая обструктивная патология легких как проблема пульмонологии детского возраста С. Ю. Каганов, Н. Н. Розинова, М. Е. Дрожжев, Н. А. Геппе........................... Глава 31. Экономические аспекты в пульмонологии Б. Л. Медников.........................•...•••••••••• Авторы Авдеев С. Н.

Научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Авдеева О. Е.

Научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Айсанов 3. Р.

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗРФ.

Амелина Е. Л.

Научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Антонов Н. С.

Кандидат медицинских наук, зам. директора НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Апульцина И. Д.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗРФ.

Архипов В. В.

Клинический ординатор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Бабак С. Л.

Кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Григорянц Р. А.

Доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Геппе Н. А.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Дрожжев М. Е.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Зайцева О. Ю.

Кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Калманова Е. Н.

Кандидат медицинских наук, асистент кафедры госпитальной терапии РГМУ, зав. отделением функциональной диагностики городской клинической больницы № 57 г. Москвы.

Кисляк Л. В.

Кандидат медицинских наук, научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Кувшинчикова В. Н.

Кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИ туберкулеза РАМН Кокосов А. Н.

Доктор медицинских наук, профессор Государственного научного центра пульмонологии (г.

Санкт-Петербург).

Клячкин Л. М.

Доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки, профессор кафедры медицинской реабилитации Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Клячкина И. Л.

Кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Котляров П. М.

Руководитель диагностического отдела Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, зав.

кафедрой рентгеновской и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем Минздрава РФ.

Каганов С. Ю.

Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Медников Б. Л.

Доктор медицинских наук, директор Регионального центра респираторной медицины (г.

Самара).

Овчинников А. А.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней 2-го лечебного факультета Московской медицинской академии им. И- М. Сеченова.

Розинова Н. Н.

Доктор медицинских наук, главный научный сотрудник НИИ пульмонологии педиатрии и детской хирургии.

Синопальников А. И.

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный пульмонолог МО РФ.

Самсонова М. В.

Кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗРФ.

Сахарова Г. М.

Кандидат медицинских наук, зав. лабораторией НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Сенкевич Н. Ю.

Научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Соколова А. С.

Кандидат медицинских наук, зав. лабораторией НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Соодаева С. К.

Доктор медицинских наук, зав. лабораторией НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Стулова О.Ю.

Ведущий научный сотрудник НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Федорова Т. А.

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии постдипломного профессионального образования Московской медицинской академии им. И М. Сеченова.

Харченко В. П.

Член-корреспондент РАМН, профессор, директор Московского НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, зав. кафедрой онкологии Росийского центра дружбы народов.

Цой А. Н.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И М Сеченова.

Черняева А. Л.

Доктор медицинских наук, зав. отделом НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Чучалин А. Г.

Академик РАМН, профессор, директор НИИ пульмонологии МЗ РФ.

Шмелев Е. И.

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела гранулематозных болезней легких ЦНИИ туберкулеза РАМН.

Шварц Г. Я.

Доктор медицинских наук, профессор.

Якушин С. С.

Доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии Рязанского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова.

Предисловие Монография посвящена хроническим обструктивным болезням легких (ХОБЛ). Для врачей России она имеет принципиальное значение. Несколько поколений врачей, получая образование в высшей медицинской школе, осваивали или концепцию неспецифической легочной чахотки, или хронической пневмонии. В монографии рассматривается история возникновения понятий ХОБЛ и хронической пневмонии, с которой читатель сможет более детально ознакомиться. Авторы были далеки от критики воззрений, которые принимались и развивались при определенном уровне понимания проблемы и доступности диагностических и лечебных программ. В мировой медицинской практике концепция ХОБЛ оказалась достаточно продуктивной. Так, с ней связывают обобщающие эпидемиологические исследования, позволившие гораздо глубже представить болезнь и факторы, способствующие ее возникновению. Большим событием 60-ых годов явилось открытие гена a i антитрипсина, и по сегодняшний день продолжается активный поиск новых генов, которые могут влиять на возникновение основных болезней, объединенных понятием ХОБЛ. Современные тенденции в трактовке этой группы заболеваний направлены на исследование взаимоотношения генетической предрасположенности к возникновению ХОБЛ и роли факторов внешней среды.

Исследования в этом направлении позволили выделить наиболее агрессивные поллютанты:

диоксиды серы, азота, озон, черный смог. Одной из наиболее эффективных превентивных программ по предупреждению хронического обструктивного бронхита, эмфиземы и бронхиальной астмы явилась программа по борьбе с курением. Читатели смогут познакомиться с главой, которая посвящена болезням легких курящего человека.

Концепция ХОБЛ оказала большое влияние на развитие медикаментозной терапии этой формы легочной патологии. Так, в течение трех десятилетий созданы лекарственные препараты, отвечающие строгим требованиям безопасности. Таким требованиям отвечают современное поколение симпатомиметиков, холинолитиков, ксантиновых дериватов, ингаляционных кортикостероидов и средств, регулирующих образование бронхиального секрета;

следует также ска зать о значительном прогрессе в области антибиотикотерапии.

Существует двойное толкование термина ХОБЛ. В первом случае речь идет о группе заболеваний: бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, облитерирующий бронхиолит, бронхоэктатическая болезнь и муковисцидоз. Второе понятие связывают с синдромом хронической дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца в стадии декомпенсации, которые появляются у больных при далеко зашедшей легочной патологии.

В этом плане концепция ХОБЛ позволила внедрить метод длительной терапии кислородом в домашних условиях.

Читатель сможет в предлагаемой его вниманию монографии познакомиться с разделами, которые мало описаны в русскоязычной литературе. К таким темам относятся облитерирующий бронхолит, методы неинвазивной вентиляции легких.

Интересна тема, раскрывающая многообразие факторов генетической предрасположенности к возникновению различных форм ХОБЛ. Возможно, читатель обратит свое внимание на чисто теоретические вопросы воспаления дыхательных путей при различных клинических проявлениях ХОБЛ.

Кому предназначена эта монография? Авторы стремились написать этот труд, преследуя определенные цели: помочь современному врачу России глубже понять проблему ХОБЛ, более уверенно себя чувствовать в постановке диагноза и в лечении, которое он назначит своему пациенту.

Этих целей удается достичь в том случае, когда профессорско-преподавательский состав медицинских университетов примет монографию в качестве учебного пособия для преподавания студентам и молодым врачам.

Коллектив авторов монографии, посвященной хроническим обструктивным болезням легких, выражает благодарность компании Boehringer Ingelheim, оказавшей финансовую помощь при подготовке издания. Авторы выражают свою признательность менеджеру компании Наталии Георгиевне Хмельковой за сотрудничество в написании данного труда.

Академик РАМН, профессор А Г. Чучалин 1 А. Г. Чучалин Хронические обструктивные болезни легких Медицинская, социальная и экономическая значимость, исторический очерк, определение и биологические маркеры Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) включают гетерогенную по своей природе группу легочных заболеваний (бронхиальная астма, эмфизема, хронический обструктивный бронхит и др.), которые объединяет расстройство функции внешнего дыхания легких по обструктивному типу.

Медицинское значение ХОБЛ чрезвычайно высоко, в первую очередь, из-за своей высокой рас пространенности;

в структуре заболеваемости они входят в число лидирующих причин по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое-пятое место среди прочих причин смерти.

Статистический анализ ХОБЛ затруднен, так как само понятие сформировалось около тридцати лет тому назад, чему в значительной степени способствовал теперь уже исторический симпозиум Ciba (1959) и последующая развернувшаяся дискуссия среди специалистов во многих странах мира (США, Англия, Франция, СССР и др.).

Большой вклад в разработку этой проблемы внес Национальный институт здоровья США (С.

Lenfant), специалисты из американского торакального и европейского респираторного обществ.

В США регистрируется свыше 10 миллионов человек, страдающих различными формами ХОБЛ;

они занимают четвертое-пятое место в структуре заболеваемости и пятое место как причина смерти. Американские врачи считают, что эта группа легочных заболеваний имеет большое социально-экономическое значение для страны, чем и диктуется такое пристальное внимание к проблеме ХОБЛ.

Анализ европейских данных также свидетельствует о большом значении ХОБЛ в структуре заболеваемости и причин смерти. Так, по данным европейского респираторного общества, пневмония и ХОБЛ занимают третью строчку среди причин смерти в Европе. В литературе бытует выражение — британская болезнь. Во второй половине текущего столетия в Великобритании было обращено внимание на рост числа больных с симптомами хронического бронхита. Эта болезнь чаще регистрировалась среди мужчин, проживающих в индустриальных городах;

подчеркивалась связь болезни и индустриальных поллютантов.

В настоящее время ХОБЛ является группой болезней, которые интересуют -врачей самых разнообразных специальностей. Пульмонологи и врачи общей практики, конечно, чаще встречаются с этой категорией больных;

в последние годы, в связи с эпидемией туберкулеза, данная клиническая проблема актуальна для фтизиатров;

большую роль играют в ведении больных ХОБЛ врачи ринологи, так как в высоком проценте регистрируется хроническая патология верхних дыхательных путей;

возрастающая роль принадлежит психоневрологам и реабилитологам. Эффективные программы ведения больных достигаются при хорошо налаженной социальной системе ухода за больными, поэтому ХОБЛ сегодня охватывает не только область научных исследований, но и организацию лечебного процесса и оказание социальной поддержки, что особенно важно на этапах болезни, когда формируется хроническая дыхательная недостаточность.

Т. Petty, описывая этапы становления болезни на примере курящего человека, подчеркивает длительный период табакокурения, приблизительно около 20 лет, и малосимптомное проявление бронхита, при этом к возрасту в 50 лет развиваются выраженные симптомы обструктивного бронхита.

В последующие десять лет болезнь прогрессирует, и в возрасте 60 лет человек, страдающий ХОБЛ, будет нуждаться в проведении длительной терапии кислородом;

ожидаемая продолжительность жизни сокращается на 10-15 лет. Таким образом, длительный этап заболевания протекает при минимальных клинических проявлениях, болезнь, как правило, диагностируется на стадиях осложнений, когда стоимость медико-социальных программ значительно возрастает. Стратегия диагностики направлена на раннее выявления болезни и проведение более эффективных и менее дорогостоящих программ лечения больных ХОБЛ.

Научные исследования, проведенные в последнее десятилетие, значительно расширили представление о болезнях, в течении которых возникают обструктивные расстройства функции легких;

позволили сформировать более эффективные лечебные программы и оказание помощи больным на этапе развития хронической дыхательной недостаточности;

высоких результатов удалось достичь при ведении больных, когда сочетались социальные и образовательные программы.

Принципиальное положение в этой проблеме занимают профилактические программы, направленные на снижение уровня внешних и внутренних поллютантов. Однако сегодня необходимо констатировать факт дальнейшего распространения ХОБЛ и возрастающей значимости этой проблемы как с меди цинской, так и с социально-экономической стороны.

Исторический период научного познания болезней, которые рубрифицированы под названием ХОБЛ, охватывает более двух столетий. За это время было выполнено столь много исследований, что сегодня уже не представляется возможным их объединить, и мы можем говорить об определенных закономерностях в становлении этой проблемы, выделив наиболее значимые этапы.

Общей чертой в изучении ХОБЛ явился дискуссионный характер в принятии каждого из положений этой патологии, и всегда создавалось впечатление, что достичь истины в трактовке этой группы заболеваний так и не удается. Это положение справедливо и на сегодняшний период. Так, прослеживаются две тенденции в интерпретации ХОБЛ: одно из них связано с выделением определенной группы заболеваний нижнего отдела дыхательных путей;

другое направляет врача на выделение той стадии обструктивных легочных заболеваний, когда появляются признаки дыхательной недостаточности, и обструкция носит необратимый характер.

Laennec — с именем этого ученого связано внедрение в практику врача метода аускультации и описание клинической аускультативной картины бронхита, пневмонии и эмфиземы. В период с по 1826 год он описывает не только клинические формы легочной патологии, но и морфологические изменения при эмфиземе, бронхите;

в случаях эмфиземы выделяется та часть изменений, которая указывает на снижение эластической тяги легких;

при бронхите выделены воспалительно склеротические изменения стенки бронхов.

Необходимо отметить и приоритет русских клиницистов в изучении этой проблемы. Г. И Сокольский (1838) в своем известном труде «О грудных болезнях» писал о том, что воспалительный процесс с бронхов может распространяться на межуточную ткань и приводить к развитию пневмосклероза, и он же указал на гипертрофию правых отделов сердца. Впервые на связь заболеваний сердца и легких указал R. Laennec;

на аутопсии женщины, умершей от туберкулеза и эмфиземы, были найдены изменения со стороны правых отделов сердца: гипертрофия и дилатация правого желудочка. Эти изменения со стороны сердца были связаны с заболеваниями легких. Свой вклад в развитие этой патологии внес С. П. Боткин, который рассматривал переход крупозной пневмонии в хронический воспалительный процесс и вовлечение правых отделов сердца. Следует признать, что из российских ученых прошлого столетия наибольший вклад в разработку проблемы легкие-сердце внес Э. Изаксон;

его докторская диссертация была посвящена патологическим изменениям сосудов легких при эмфиземе, и он установил уменьшение числа легочных сосудов и описал гипертрофию правых отделов сердца. Поражают прозорливость выводов, которые сделал в своей докторской диссертации Э. Изаксон (1870), и обширность клинического материала, основанного на 100 аутопсиях. Врачи в своей общей клинической практике редко выделяли эту категорию легочных заболеваний, так как доминировал туберкулез. Свидетельством этому может служить и наблюдение Г. Ф. Ланга, сделанное им в начале этого столетия над больным хронической пневмонией.

С открытием роли микроорганизмов в воспалительных процессах легких и с приходом рентгенологических методов существенно изменились представления о всех формах легочной патологии: пневмония, туберкулез, плеврит, рак легкого, профессиональные и другие заболевания.

Однако сохранялись трудности в диагностике бронхиальной астмы, бронхита, эмфиземы, и врачи испытывали сложности в трактовке больных с хронической одышкой, нарастающей в своей интенсивности и являющейся непосредственной причиной смерти больного с хронической легочной патологией.

Brauer (1924) предложил классификацию хронического бронхита, построенную на клинико патологических сопоставлениях, и длительное время эта классификация доминировала в практической медицине. Автор выделил катаральный бронхит, инфильтративный бронхиолит, перибронхит (бронхопневмония), язвенный бронхит и деформирующий бронхит. Основная концепция, взятая за основу этой классификации, исходила из воспалительной природы заболевания, прогрессирование которого приводило к формированию хронического заболевания. Следует указать, что в классификации был выделен инфильтративный бронхиолит, что в современной трактовке относится к болезням мелких бронхов — одному из наиболее важных компонентов патологического процесса при развитии ХОБЛ.

Конкурирующей теорией этого периода явилась концепция Comgan, которая исходила из того факта, что воспалительный процесс из межуточной склерозированной ткани переходит на бронхи. В последующем большинство авторов искало не столько противоречия в сопоставлении этих теоретических обобщений, сколько возможность рассмотреть этапность в развитии воспалительного процесса с локализацией его в различных легочных структурах. Отголоски этой дискуссии продолжаются и в настоящее время, о чем речь пойдет ниже.

Важным этапом в развитии проблемы хронических обструктивных заболеваний органов дыхания явилось описание S. McGinn and P. White (1935) «легочного сердца»;

в качестве синдрома он встречается при большой группе заболеваний, но ведущей причиной в его возникновении является патология легких, приводящая к обструкции дыхательных путей. Cor pul monale как научная тема особенно интенсивно разрабатывалась в период после второй мировой войны, когда число больных с патологией органов дыхания значительно возросло;

определенный вклад внесли и ученые из бывшего СССР.

Д. Д. Плетнев был одним из ведущих клиницистов середины 30-ых годов. В своей научной деятельности он уделил большое внимание кардио-респираторным заболеваниям. Летом 1936 года ему пришлось наблюдать и принимать активное участие в лечении А. М- Горького. Писатель в молодые годы перенес фиброзно-кавернозный туберкулез легких, был склонен к простудным заболеваниям, которые приводили к обострению хронического бронхо-легочного воспалительного процесса. Врачи, наблюдая писателя в период обострения легочного заболевания, каждый раз ставили перед собой задачу исключать обострение туберкулеза;

с профилактической целью писателю рекомендовалось в летние месяцы выезжать на Капри, и в последние два года его жизни — в Крым. Летние поездки оказывали благотворное влияние на самочувствие Горького, однако, как об этом можно судить по истории болезни, нарастала одышка, он продолжал худеть, что свидетельствовало о прогрессировании дыхательной недостаточности, и как уже указывалось, А. М.

Горький был особенно восприимчив к простудным заболеваниям. В середине лета 1936 года он вернулся домой, в семье в это время были больные гриппом, вскоре заболел и писатель. Болезнь с самого начала приобрела исключительно тяжелый характер: выраженная интоксикация, высокая температура, кровохарканье, увеличилось количество отделяемой мокроты;

в последние три дня жизни неоднократно повторялись обморочные состояния, которым предшествовали эпизоды нарастающей одышки и мерцательной аритмии. Д. Д Плетнев рассматривал своего пациента как человека, перенесшего туберкулез, и состояние, приведшее к смерти А. М. Горького, было связано с гриппом и геморрагической пневмонией. Острое вирусное заболевание и его осложнение привели к острой дыхательной недостаточности, легочному сердцу и гипоксической коме. Этими терминами врачи тогда еще не пользовались, и все перечисленные состояния нашли отражение в дневниковых записях истории болезни. В этом убеждают и сделанные назначения: кислород, часто вводилось камфорное масло, один-два раза в день — строфантин.

Д. Д Плетнев своим клиническим опытом опередил клиническую мысль на 10-15 лет.

Приходится горестно признать, что великий врач стал жертвой политических амбиций, чему способствовали и некоторые его коллеги, и бывшие ученики. Трудная задача стояла перед патологоанатомом, в роли которого выступил другой известный ученый врач И. В. Давыдовский;

сказывался политический прессинг, и ожидалось, что в заключении будет указана врачебная ошибка Д. Д. Плетнева. В протоколе патологоанатомов указывалось на формирование нескольких каверн, что, естественно, свидетельствовало о перенесенном туберкулезе, гемморрагической пневмонии, бронхоэктазах, адгезивном плеврите, выраженном пневмосклерозе, увеличении правых отделов сердца;

совокупность описываемых изменений позволила И. В. Давыдовскому выдвинуть свою тео рию о неспецифической легочной чахотке. Ученый к этой теме в своей жизни возвращался неоднократно и активно искал пути ее развития.

Два больших ученых были поставлены в условия, когда научному знанию были противопоставлены политические амбиции жестокого времени.

Д. Д. Плетнев и И В. Давыдовский внесли большой вклад в разработку проблемы, которая в современной медицине обозначена как хроническая обструктивная болезнь легких. Можно предположить, что взгляд И В. Давыдовского о неспецифической легочной чахотке становится актуальным в связи с ростом числа больных активными формами туберкулеза, возникающим на фоне хронических заболеваний органов дыхания;

другая проблема — это пневмонии больных с синдромом приобретенного иммунодефицита. Для всех этих больных характерны клинические проявления, которые вкладываются в понятие чахотка.

В период второй мировой войны и вскоре после ее окончания все очевидней становится патология органов дыхания, которая заканчивается смертью вследствие дыхательной недостаточности: понять этиологию, патогенез, клинические особенности и разработать эффективные лечебные программы стало интернациональной врачебной задачей.

Большую роль сыграл симпозиум, организованный фармакологической компанией Ciba ( г.), так как на нем впервые была сделана попытка унифицировать подходы на международном врачебном уровне к интерпретации обструктивных заболеваний органов дыхания. В последующие годы эта проблема становится одной из главных, которые выносились на национальные и международные пульмонологические конгрессы. Продуктивными оказались симпозиумы, проведенные в голландском городе Геттингене в течение 60-х и начале 70-х годов. Результаты этих симпозиумов были продуктивными вошли в медицинскую литературу как голландская теория.

На первом симпозиуме была обозначена актуальность проблемы и поиски наиболее агрессивных факторов риска в возникновении группы обструктивных заболеваний органов дыхания;

внимание было сосредоточено на роли микроорганизмов в возникновении хронического воспалительного процесса слизистой дыхательных путей и терапевтических программах. Важным разделом в работе симпозиума явилось обсуждение методологии эпидемиологических исследований и последующего мониторирования распространения обструктивных болезней органов дыхания.

Второй симпозиум состоялся через три года (1965), и центральными темами были эпидемиология ХОБЛ, функциональные методы в пульмонологии, скрининговые программы для эпидемиологических исследований, лечение и реабилитация больных. Обобщенные эпидемиологические данные выявили высокую распространенность бронхита. Объективная трудность, которая препятствовала получению более полной информации о группе обструктивных легочных заболеваний, состояла еще и в том, что не были унифицированы термины в обозначении ряда легочных заболеваний. Наиболее распространенными терминами, которые обсуждались в этот период, были бронхит, эмфизема, хроническая пневмония. В Западной Европе чаще пользовались термином — бронхит, которого придерживались, в первую Очередь, английские врачи;

в США предпочтение отдавалось термину эмфизема, и в странах Восточной Европы и в СССР до минировало понятие хронической пневмонии.

Появление самого понятия хронической обструктивной болезни легких произошло при сближении всех трех терминов, и в последующих публикациях и обозначенных темах для симпозиумов и конгрессов уже употреблялся термин ХОБЛ — русская аббревиатура от английского — chronic obstructive pulmonary disease (COPD).

Выработка единых подходов в трактовке ХОБЛ позволила существенно продвинуться в понимании механизмов болезни и разработать более эффективные программы лечения;

в этой связи следует указать на появление в этот период такого метода лечения как длительная терапия кислородом в домашних условиях. Стали развиваться и другие прогрессивные методы лечения, к которым следует отнести аэрозольную терапию, муколитики, иммуномодуляторы.

Третий симпозиум в г. Геттингене прошел в 1972 г. и был посвящен анализу факторов риска в возникновении ХОБЛ К этому времени был описан ген ос i-антитрипсина и обсуждалась тема о генетической предрасположенности возникновения ХОБЛ и организации эпидемиологических исследований для установления уровня генетической предрасположенности. Большое внимание было уделено таким факторам риска как курение и индустриальные поллютанты. Эти направления в последующие годы очень активно разрабатывались и трансформировались в самостоятельные научные программы.

Голландская теория ХОБЛ оказалась продуктивной, так как удалось сформировать концепцию обструктивных легочных заболеваний;

выделить наиболее важные факторы риска возникновения болезни и подчеркнуть, что воспалительный процесс может индуцироваться не только микроорганизмами. Промышленные поллютанты и табакокурение следует рассматривать как одни из наиболее агрессивных факторов риска возникновения болезни. Под влиянием голландской теории развились современные лечебные программы больных ХОБЛ Английские врачи всегда уделяли большое внимание проблемам, связанным с патологией легких. Рост числа больных бронхитом был отмечен в начале 50-х годов, и при этом было обращено внимание, что болезнь преимущественно поражает мужчин, проживающих в индустриальных городах.

Британская теория ХОБЛ предполагает участие в возникновении болезни таких факторов, как про мышленные выбросы в атмосферу, некоторые профессии, связанные с загазованностью, респираторная инфекция.

Американское общество торакальных врачей в 1962 г. приняло свою первую резолюцию по обструктивным заболеваниям легких, и в определение этой группы заболеваний был положен такой функциональный признак как снижение скорости выдоха.

В бывшем СССР период 60-х годов характеризовался прогрессивным развитием здравоохранения и всего комплекса медико-биологических наук. В структуре заболеваемости большой удельный вес приходился на болезни органов дыхания, что стало предметом специального обсуждения на 15-м съезде терапевтов (1962 г.). Примечательно, что в одно и то же время в разных странах мира врачи так остро поставили проблему о хронических легочных заболеваниях: симпозиум в г. Геттингене (1962 г.), конгресс американского торакального общества (1962 г.) и 15-й Всесоюзный съезд терапевтов СССР (1962 г.).

С программным докладом на съезде по вопросам болезней органов дыхания выступил академик АМН СССР Н. С. Молчанов. В его докладе было привлечено внимание к значительному росту числа больных, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями легких. Автор исходил, в первую очередь, из того факта, что больные острой пневмонией и другими острыми респираторными заболеваниями часто получают недостаточно адекватное лечение. Данное положение сохраняет свою актуальность и по сегодняшний день. Так, одной из наиболее тревожных проблем сегодняшнего дня остается пневмония, ее исходы и достаточно высокий уровень летальности (более 10%) — данные европейского респираторного конгресса в г. Берлине (1997 г.). В начале 60-ых годов стало очевидно, что необходимо развивать специализированную службу в стране, которая бы позволила качественно улучшить помощь больным с заболеваниями органов дыхания нетуберкулезной этиологии.

Два симпозиума— один в г. Москве (1962 г.) и другой в г. Минске (1964 г.) — сыграли большую роль в формировании концепции хронической пневмонии. Решения этих симпозиумов уже с исторических позиций следует признать как прогрессивные. К началу 60-ых годов в отечественной литературе существовало более 50 терминов, близких по своему смысловому значению, некоторые из них следует перечислить, так как они продолжают употребляться в диагнозах и встречаться в отечественных публикациях: цирроз легкого (Г. Р. Рубинштейн), пневмосклероз (В. А. Чуканов, Э. М.

Гельштейн, А. Л. Мясников, Е. М. Тареев и другие), хроническая неспецифическая пневмония (А.Т.

Хазанов, М. Д. Тушинский, К. Г. Никулин), бронхоэктатическая болезнь (А. Я. Цигельник, В. Н.

Виноградов), неспецифическая легочная чахотка (И. В. Давыдовский, И. К. Есипова), хроническая межуточная пневмония (Е. М. Тареев), деформирующий бронхит (Ю. Н. Соколов, Л. С. Розенштраух), хронический неспецифический воспалительно-склеротический процесс (А. И. Борохов), хроническая пневмония (Н. С. Молчанов, Д. М. Злыдников). Это неполный список терминов, которые были в обиходе у врачей в этот период времени. Большая заслуга указанных симпозиумов состояла в унификации терминов и принятия термина хроническая пневмония. Уже тогда было обращено внимание на то, что западные специалисты суживают понятие хронической пневмонии, отдавая предпочтение хроническому обструктивному бронхиту или же более общему термину — хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ). Несколько причин, которые можно бы было рассмотреть, лежали в расхождении трактовки близких по своей сущности заболеваний. Советские специалисты исходили из приоритета инфекционного начала болезни и продолжения ее и трансформации в хроническую форму также под воздействием инфекционного начала, и этот смысл вкладывался в понятие хронической пневмонии. Западные специалисты исходили из принципов нарушения вентиляционной функции легких и вовлечения в воспалительный процесс проксимального отдела дыхательных путей, что имеет неблагоприятный прогноз, свидетельствующий о быстром развитии симптомов дыхательной недостаточности. Другие причины состояли в том, что западным специалистам были более доступны инструментальные и бактериологические методы исследования.

Так, после указанных симпозиумов на Западе бурно стала развиваться медицинская техника по исследованию функции дыхания, бронхоскопическая волокнистая оптика, экспресс-диагностикумы и т. д. Особое значение сыграли портативные приборы в исследовании функции дыхания. Эти изменения уловил видный ученый — клиницист Б. Е. Вотчал — и предложил портативный прибор для измерения скорости вдоха и выдоха. Необходимо подчеркнуть, что оба обсуждаемых направления сыграли положительную роль в разработке проблемы ХОБЛ. В СССР была создана уникальная система по курортному лечению больных ХОБЛ, в различных регионах появились профилактории, специализирующиеся на превентивных программах обострений инфекции дыхательных путей. Одна ко следует признать, что дальнейшее развитие эта концепция не получила или, по крайней мере, стала отставать от уровня мировых исследований. Так, за истекшие 35-37 лет были достигнуты большие успехи в понимании механизмов защиты и повреждения дыхательных путей, генетике целого ряда заболеваний: муковисцидоз, эссенциальная эмфизема, бронхиальная астма, — и этот процесс только набирает силу. Особого внимания заслуживают исследования по факторам окружающей среды и их влиянию на возникновение аллергических, инфекционных и онкологических заболеваний дыхательных путей. Специальный раздел медицины составили болезни легких курящего человека;

табакокурение рассматривается как наиболее агрессивный фактор риска возникновения и прогрессирования ХОБЛ и других болезней легких.

Одно из наиболее важных требований медицинской концепции состоит в том, чтобы стимулировать сложившиеся научные направления и формировать новые. Если с этих позиций подойти к хронической пневмонии и хроническим обструктивным болезням легких, то последняя оказывается более прогрессивна, хотя и она не лишена целого ряда недостатков, к которым следует отнести и сужение клинического многообразия форм патологии легких у человека.

В монографии Д. М. Злыдникова «Хроническая пневмония» приводится несколько клинических примеров больных. Так, на странице 136 дается краткая выписка из истории болезни женщины 43 лет, которая наблюдалась по поводу хронической пневмонии и бронхиальной астмы;

сообщается, что длительное время болела бронхитом, в последующем присоединились приступы бронхиальной астмы. Поступила в клинику с высокой температурой, усилением кашля и отхождением слизисто-гнойной мокроты. При аускультации в легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы и шум трения плевры в нижних отделах справа, рентгенологически выявляется усиление легочного рисунка в нижней доле справа. Терапевтический эффект был достигнут назначением пенициллина.

Возникает вопрос о современной в интерпретации подобных клинических наблюдений. Как правильно назвать такую болезнь — обострение хронического бронхита, бронхиальная астма, тем более что наросла частота приступов удушья, достигавшая 4-5 за сутки, — что по современным критериям относится к тяжелой стадии бронхиальной астмы, — или же рассматривать, как это сделал автор в 1969 г., обострение хронической пневмонии? Естественно, что в настоящее время проще делать выводы, чем это было возможно тридцать лет тому назад. Современная трактовка таких состояний больных позволяет отнести их к группе ХОБЛ с указанием на то, что у больной были две формы хронической легочной патологии, приведших к обструктивному легочному процессу: хрони ческий бронхит и бронхиальная астма. В клинику больная поступает в связи с острым заболеванием — правосторонняя нижнедолевая пневмония. Прогностически такое решение выглядит более оправданным, так как оно позволяет формировать лечебную программу, сдерживающую нарастание обструктивных легочных процессов. Инфекция дыхательных путей относится к одному из наиболее важных факторов, ухудшающих течение заболевания. Современные рекомендации по антибактериальной терапии ориентируют врача на достижение эрадикации патогенов, персистирующих в дыхательных путях человека.

Рассмотрим второе клиническое наблюдение, которое приводит Д. М. Злыдников. Речь идет о мужчине 40 лет, который поступил в клинику по поводу обострения хронической пневмонии, бронхиальной астмы, эмфиземы легких, легочно-сердечной недостаточности;

при описании истории болезни обращается внимание на частые инфекционные заболевания дыхательных путей и рано по явившиеся приступы удушья. Как следует из приведенного диагноза, у больного и в период ремиссии сохранялась одышка, что было расценено как проявление легочно-сердечной недостаточности.

Современная трактовка такого легочного процесса на первое место выдвигает ХОБЛ с формированием синдрома дыхательной недостаточности. Необходимо подчеркнуть, что в возрасте 40 лет мужчина уже имел столь далеко зашедший легочный процесс, что появились выраженные признаки дыхательной недостаточности.

В двух приведенных историях болезни обращает на себя внимание отсутствие анамнестических данных, которые необходимы в трактовке такой категории больных: анамнез табакокурения с указанием индекса курящего человека, что особенно важно для второго клинического наблюдения (мужчина 40 лет с признаками дыхательной недостаточности);

данные функции внешнего дыхания и, наконец, аллергологический и профессиональный анамнезы. В концепции хро нической пневмонии решающая роль принадлежит инфекционным легочным процессам, которые доминируют над морфологической перестройкой легочных структур в процессе прогрессирования заболевания, что бесспорно сказывается на функциях легких. Существующие международные рекомендации по ведению больных ХОБЛ ориентированы на стадии дыхательной недостаточности и период обострения заболевания, при которой борьба с инфекционным процессом занимает одно из мест в цельной программе лечения этой категории больных.

Период 70-х и 80-х годов был периодом накопления новой научной информации, оценки различных новых методов лечения и профилактики. Дискуссия возобновилась вновь в 90-е годы.

Большую роль играет европейское респираторное общество, по инициативе которого была создана рабочая группа для разработки консенсуса по ХОБЛ (1995 г.). Профессор Siafakas возглавил рабочую группу, которая рекомендовала следующее определение ХОБЛ: хронические обструктивные болезни легких характеризуются снижением скорости максимального выдоха и медленным, но отрицательным нарушением газообменной функции легких;

эти изменения носят более или менее устойчивый характер На протяжении нескольких месяцев. Необходимо привести оригинальное определение, так как трудно передать смысловые оттенки, которые нуждаются в интерпретации:

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a disorder characterized by re duced maximum expiratory flow and slow forced emptying of the lungs;

features which do not change markedly over several months. Ключевыми положениями данного определения являются снижение максимальной скорости выдоха, медленное прогрессирование изменений функции внешнего дыхания, когда необходим определенный период времени, чтобы убедиться в необратимости этих изменений. Таким образом, патофизиологические параметры — максимальная скорость выдоха или же иногда используют такой показатель как пиковая скорость выдоха — взяты как основные критерии ХОБЛ. Эти показатели отражают сопротивление дыхательных путей вследствие их обструкции из-за воспалительных или склеротических изменений.

В данном подходе опускается нозологическая принадлежность той или иной болезни, механизмы, лежащие в основе развития обструкции, ведущую роль отводят нарушению функции внешнего дыха ния легких по обструктивному типу, отмечается медленный и прогрессирующий характер ухудшения функциональных расстройств. В целом подход интегрально отражает возможные изменения, которые могут произойти в дыхательных путях: острое воспаление, его хронизация с исходом в необратимый склеротический процесс, гипертрофия гладких мышц бронхов и особенно бронхиол. Таким образом, этим определением можно отразить все те изменения, о которых речь шла выше, и оно интегрально отражает многообразие других терминов.

Выше уже обсуждался вопрос о том, что дать определение, которое отвечало бы всем условиям, чрезвычайно трудно, поэтому вновь возобновилось обсуждение о консенсусе по ХОБЛ.

Так, на съезде британского общества торакальных врачей (1997 г.) было принято новое руководство по ХОБЛ;

в определительной части подчеркивается, что термин ХОБЛ носит собирательный характер и объединяет группу заболеваний: хронический бронхит, эмфизема, хронические обструктивные заболевания дыхательных путей, некоторые случаи хронической астмы и трудное для интерпретации понятие — хроническая лимитация воздушному потоку (chronic airflow limitation). В основу такого классификационного подхода были взяты следующие принципы: подозрение на тяжелое течение ХОБЛ, развитие легочного сердца, показания к длительной терапии кислородом, показания к терапии небулайзером, показания к терапии кортикостероидами, буллезная болезнь легких, табакокурение — 10 сигарет в день, быстрое снижение максимальной скорости выдоха, возраст больных менее 40 лет, частые инфекционные заболевания дыхательных путей. Анализ такого подхода указывает на чисто прагматический подход как к диагностике, так выбору методов лечения.

Определяющим критерием в оценке ХОБЛ является степень дыхательной недостаточности и ее темпы развития, в связи с чем важен выбор методов лечения, способных приостановить дальнейшее прогрессивное развитие болезни. Терапия кислородом, введение бронхорасширяющих средств и секретолитиков посредством небулайзера, назначение кортикостероидов относятся к методам лечения, которые способны оказать качественное влияние на течение болезни. Обращает на себя внимание снижение индекса курящего человека, который рассчитывается из количества выкуренных сигарет в день, и это число следует умножить на 12 (число месяцев в году);

ранее исходили из числа 200, в указанном руководстве английских пульмонологов этот индекс снижен до 10, подчеркивая тем самым, какое большое значение придается в развитии ХОБЛ табакокурению. В развитии ХОБЛ большое значение придается больным с частыми респираторными инфекционными заболеваниями.

Так, сегодня можно утверждать, что две концепции в развитии ХОБЛ находят свое место.

Одним из критериев включения в группу ХОБЛ являются определенные формы бронхиальной астмы, которые характеризуются тяжелым течением и быстро приводят к появлению стойких симптомов дыхательной недостаточности, иногда такое течение бронхиальной астмы обозначают как «злокачественное», и считается, что около 10 % из всех существующих вариантов течения бронхиальной астмы приходится на «злокачественное» течение болезни.

Руководство по ХОБЛ, принятое английскими врачами в 1997 г., отразило две тенденции, существующие в трактовке этой группы заболеваний: ХОБЛ рассматривается как термин, объединяющий группу заболеваний, в другом случае ХОБЛ — синдромокомплекс, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс терминального отдела дыхательных путей и появлении в клинической картине признаков нарастающей дыхательной недостаточности.

Складывается в целом впечатление, что предстоящая дискуссия на очередных конгрессах и симпозиумах вынесет новые рекомендации и поправки, но в настоящее время наиболее популярной является определение, принятое рабочей группой европейского респираторного общества.

Необходимо остановиться на дискуссиях, которые в последние годы проводились в России.

При пульмонологическом обществе была создана рабочая группа (1996 г.), которую возглавил профессор Е. И. Шмелев, результаты работы докладывались на 5-м и 6-м конгрессах русскоговорящего общества пульмонологов (Москва 1995 г., Новосибирск 1996 г.). Для российских врачей это особенно сложная тема, так как уже сложился стереотип по хронической пневмонии, и принятие концепции ХОБЛ поэтому затруднено. Другая группа причин связана с тем, что в клинической практике врачи еще недостаточно пользуются функциональными методами, поэтому поздно выявляются больные с нарушением вентиляционной функции легких;

серьезной проблемой остается проведение своевременной эффективной антибактериальной терапии, в связи с чем и возникает большое количество больных ХОБЛ с инфекционным воспалительным процессом дыхательных путей и, наконец, уровень ошибок в общей врачебной практике при диагностике наиболее распространенных легочных заболеваний превышает 25-30%. Необходимо отметить и имеющиеся объективные трудности в дифференциальной диагностике таких заболеваний, входящих в группу ХОБЛ, как хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма. Особенно это касается тех больных, у которых болезнь протекает особенно тяжело.

Консенсус российских специалистов в определении ХОБЛ был достигнут по аналогии с определением бронхиальной астмы, которое дано в глобальной инициативе по борьбе с бронхиальной астмой (1995 г.).

Эксперты исходили из того, что на современном уровне знаний дать исчерпывающее определение не представляется возможным. Определение включило в себя основные положения, которые могли бы быть рассмотрены как биомаркеры ХОБЛ.

ХОБЛ вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным процессом с поражением преимущественно проксимального отдела дыхательных путей.

Биомаркерами хронического воспалительного процесса являются участие нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы, нейтрофильной эластазы, появление металлопротеиназ;

дисбаланс в системах протеолиз-антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты.

Для больных ХОБЛ характерно снижение максимальной скорости выдоха и медленное и постепенное ухудшение газообменной функции легких, что отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей.

Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются различной степени выраженности кашель, отхождение мокроты и одышка.

ХОБЛ относится к группе мультигенетических заболеваний;

патогенетическое значение имеют гены 1-антитрипсина и химотрипсина, экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, витамин D связывающий протеин и некоторые другие.

Предрасполагающими факторами в возникновении ХОБЛ и их обострений являются вирусно бактериальные заболевания дыхательных путей, табакокурение, внешние и внутренние поллютанты.

Итак, ХОБЛ следует рассматривать как хронический воспалительный процесс, который персистирует вне зависимости от степени тяжести и преимущественно поражает проксимальный отдел дыхательных путей. Подобная трактовка ХОБЛ соответствует тем подходам в концепции хронической пневмонии, которые рассматривались на московском (1962 г.) и минском (1964 г.) симпозиумах, которые приоритетно выделили роль хронического воспалительного процесса в бронхо-легочной системе.

В определении указывается на роль нейтрофилов в воспалительном процессе и приводятся наиболее важные изменения в функции последних. Необходимо сделать разъяснения, которые касаются включения бронхиальной астмы в рубрику ХОБЛ. Бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая форма легочной патологии, и при ее характеристике указывают на различные варианты обструкции дыхательных путей. В свете обсуждаемой проблемы необходимо выделить те формы и стадии бронхиальной астмы, для которых характерна необратимая обструкция дыхательных путей, т. е. больные не отвечают на терапию бронхорасширяющими препаратами и кортикостероидами. Эти клинические варианты встречаются или при длительном течении болезни с частыми периодами обострения и присоединением бронхита, или же при вовлечении в воспалительный процесс на ранних этапах бронхов менее 2 мм, что называют болезнью мелких бронхов (small airway disease) Таким образом, в ХОБЛ входит бронхиальная астма тяжелого течения, часто приводящая к инвалидности, и для нее характерна резистентность к противоастматическим препаратам, включая и кортикостероиды.

ХОБЛ характеризуют большие расстройства со стороны функции внешнего дыхания, но ведущими изменениями являются снижение максимальной скорости выдоха и пиковой скорости выдоха;

в дифференциально-диагностическом отношение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы подчеркивается, что обратимость не характерна для больных ХОБЛ. Если уточнять последние данные по этому вопросу, то следует исходить из частичной обратимости обструкции дыхательных путей и с минимальным бронхорасширяющим эффектом на ингаляции симпатомиметиков. Обструкция дыхательных путей медленно, но нарастает и приводит к более тяжелым расстройствам газообменной функции легких, формируется хроническая дыхательная недостаточность.

Большой прогресс намечен в генетике легочных заболеваний, чему существенно способствовала генная терапия муковисцидоза. Каждый год приносит новую информацию о генах, играющих важную роль в возникновении ХОБЛ. В настоящее время внимание приковывает к себе генетический контроль над репаративными процессами, активация которых происходит при повреждении легочных структур. Приводится следующий факт: из 10 курящих субъектов ХОБЛ развивается у 2, при этом исключены люди, у которых имеется дефицит 1-антитрипсина.

В определение ХОБЛ внесены факторы риска, среди которых решающее значение имеет инфекция дыхательных путей и табакокурение. Рекомендуется непременно собирать анамнез курящего человека и, как это делают английские врачи, снизить индекс курящего человека с 200 до 120, т. е. прогнозировать возникновение ХОБЛ при 10 сигаретах в день.

Большого понимания удалось достичь среди пульмонологов по включению заболеваний в группу ХОБЛ. Наибольшей популярностью пользуется классификация американского торакального общества, согласно которой включают следующие заболевания:

• Хронический бронхит • Бронхиальная астма • Эмфизема • Облитерирующий бронхиолит, болезнь мелких бронхов • Муковисцидоз (cystic fibrosis) • Бронхоэктатическая болезнь Таким образом, ХОБЛ следует рассматривать как термин, который объединяет группу заболеваний;

за основу взят признак нарастающей обструкции дыхательных путей, которая медленно прогрессирует, приводя к развитию дыхательной недостаточности. Особое место занимают состояния с резким нарушением функции внешнего дыхания, при которых прогноз неблагоприятен:

FVC < 2,5 L, FEV sec < 1,0 L/sec, MVV < 40 L/min, PО2 < 60, PCO2 > 46, пульс превышает 100 ударов в минуту, имеются снижение общего веса и появление периферических отеков на ногах. Вышеперечисленные признаки свидетельствуют о терминальной недостаточности дыхания и прогностически относятся к неблагоприятным (Т. Petty). Выше уже обсуждалась тема о том, что ХОБЛ имеет две интерпретации: выделение группы заболеваний и выделение синдромокомплекса, который позволяет говорить о неблагоприятном течении болезни, особенно это характерно при вовлечении в патологический процесс терминального отдела дыхательных путей.

Большие надежды в дальнейшем изучении проблемы ХОБЛ связывают с биомаркерами. Эта тема стала активно обсуждаться в 90-е годы при самых разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Потребовалось проведение специального симпозиума по уточнению смысловой части термина биомаркер. В национальную медицинскую библиотеку США (1996 г.) было внесено следующее определение: биомаркер — количественно определяемый биологический параметр, который может быть использован для характеристики здоровья, физиологических процессов, факторов риска болезни, диагностических критериев болезни, метаболических процессов с целью проведения эпидемиологических исследований и т. д.

Трудно распространить концепцию биомаркеров на всю группу болезней, входящих в группу ХОБЛ, но дифференциальная диагностика хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы выявляет следующие закономерности. Эпидемиологические биомаркеры выявляют распространение бронхиальной астмы более чем в 5 % и хронического обструктивного бронхита до 10%, т. е. соотношение 1:2. Если эти закономерности перенести на Россию, то следует ожидать около 6-7 миллионов больных бронхиальной астмой и около 11 миллионов больных хроническим обструктивным бронхитом. Однако в официальной медицинской статистике числится менее одного миллиона больных бронхиальной астмой и в два раза меньше больных хроническим обструктивным бронхитом. На этом примере видно, насколько важны эпидемиологические биомаркеры, которые так чувствительно реагируют на организационную систему здравоохранения и позволяют адаптировать к современным знаниям ее стратегию.

Бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит рассматриваются как хронические воспалительные процессы дыхательных путей. Биомаркерами бронхиальной астмы являются эозинофилы и другие клетки воспаления;

дегрануляция эозинофилов сопровождается выходом целого ряда пептидов (эозинофильный катионный белок и другие). Организация воспалительного процесса в значительной степени связана с повышением активности интерлейкинов 4 и 5, что не характерно для обструктивного бронхита. Воспалительная реакция при бронхите связана с нейтрофильной инфильтрацией;

для нейтрофилов в очаге воспаления характерна повышенная активность миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы, которая оказывает влияние на формирование дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз. Таким образом, организация воспалительной реакции при бронхите связана с миграцией нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы и эластазы;

этому процессу способствуют повышенная активность интерлейкина и тумор некротического фактора- При бронхиальной астме ведущая роль принадлежит эозинофилам, пептидам, которые эти клетки секретируют, и системе интерлейкинов 4 и 5, и повышенной продукции IgE. При этих двух заболеваниях, входящих в группу ХОБЛ, базисная противовоспалительная терапия будут отличаться, и принципы мониторирования эффективности лечения также строятся дифференцировано.

Изменения в функции внешнего дыхания свидетельствуют об обратимости обструктивных изменений при астме и нарастающей необратимой обструкции дыхательных путей при бронхите. В последнее время пристальное внимание привлек к себе N0, концентрация которого значительно повышена в альвеолярной порции выдыхаемого воздуха больных бронхиальной астмой;

его предлагается рассматривать в качестве биомаркера, так как он не повышен у больных обструктивным бронхитом. В развитии ХОБЛ придается значение оксидантному стрессу, и установлено повышение перекиси водорода в выдыхаемом воздухе больных обструктивным бронхитом. Изменения со стороны оксида азота и активных форм кислорода сегодня являются мощным стимулом к новым исследованиям патогенетических механизмов различных форм ХОБЛ.

Два заболевания характеризуются мультигенетической предрасположенностью, однако спектр генов существенно различен;

частично этим можно объяснить и различие в факторах причинных и провоцирующих обострение этих болезней.

Можно предположить, что концепция биомаркеров принесет в скором времени новые данные, и появится возможность уже с новых позиций пересмотреть хронические обструктивные болезни легких.

ЛИТЕРАТУРА ЗлыдниковД. М. Хронические пневмонии. Медицина, 1969.

Сокольский Г. И. Учение о грудных болезнях. 1838.

Цигельник Ф. Я. Бронхоэктатическая болезнь. — Л., 1948.

Barm's P.. Buist A. The role of anticholinergics in chronic obstructive pulmonary disease. 1997.

Laennec. Traite de Г auscultation mediate. — Paris, 1819.

Lenfant. Chronic obstructive pulmonary disease. 1988. — v. 36, Dekker Felly, Murray J. Treatment of COPD. 1996.

А. Г. Чучалин Эмфизема Эмфизема является хроническим прогрессирующим заболеванием, которое относительно часто приводит к инвалидности. Считается, что в общей популяции больные с симптомами эмфиземы встречаются более чем в 4%;

по данным аутопсий она регистрируется у умерших мужчин в 60% и женщин в 30%. Данная форма легочной патологии нарастает с возрастом и после 60 лет является одной их ведущих клинических проблем.

Эмфизема относится к группе болезней человека, которые определены как хронические обструктивные легочные заболевания. В эту группу легочной патологии, помимо эмфиземы, включены бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь. В клинической практике часто возникают трудности в дифференциальной диагностике хронического обструктивного бронхита и эмфиземы, поэтому порой хроническая обструктивная болезнь легких трактуется или как вариант эмфизематозный, или как бронхитический. В противоположность клинико-функциональному определению бронхита, эмфизема, по рекомендациям Европейского Респираторного Общества, рассматривается с патологоанатомических позиций как деструктивный процесс эластического остова легочной ткани.

Однако следует подчеркнуть, что подобный подход в определении эмфиземы не подменяет этиологических, клинических и рентгенологических особенностей этой легочной патологии.

Многие авторы подчеркивают несовершенство в подобном определении эмфиземы и всегда его сопровождают пояснениями, уточняющими смысл патологической деструкции эластических волокон легочной ткани. Известно, что воздухопроводящие пути делятся на две категории: бронхи и бронхиолы. Дистальный отдел дыхательных путей представлен терминальными бронхиолами, вхо дящими в состав ацинуса, на поверхности альвеол которых происходит газообмен. Эмфизема определяется как абнормальное увеличение или всех составляющих частей ацинуса, или же определенной его анатомической части. Абнормальное увеличение ацинуса наступает вследствие деструкции респираторной ткани. Гипервоздушность дыхательных путей может появляться у чело века при энергичном разговоре, интенсивной физической нагрузке, холодовом воздействие на дыхательные пути, однако увеличение воздушного пространства не рассматривается как эмфизема.

Обратимый характер гипервоздушность носит и при приступе бронхиальной астмы, но она обратима и регрессирует вместе с исчезновением признаков обострения астмы. Клиницисты, описывая клиническую картину гипервоздушных легких, иногда пользуются термином викарная эмфизема.

Таким образом, для эмфиземы характерен деструктивный процесс эластических волокон легочной ткани и необратимость этих анатомических изменений.

В литературе обсуждается вопрос о роли возраста и пола в развитии эмфиземы.

Действительно, в старших возрастных группах, особенно после 60 лет, эмфизема встречается значительно чаще, чем в более молодые годы. Однако следует указать, что наиболее агрессивными факторами риска в развитии эмфиземы являются стаж курения, профессиональные вредности и перенесенные человеком инфекционные заболевания дыхательных путей, длительный прием оп ределенных лекарственных средств (стероидные гормональные препараты и другие). Если сопоставить и сравнить силу каждого из факторов риска в развитии эмфиземы у человека, то окажется, что возраст и пол занимают последние места. Выделяют определенную форму сенильной эмфиземы и связывают ее с очень преклонным возрастом и целым рядом сопутствующих заболеваний.

В течение последних трех десятилетий активно обсуждается проблема генетической предрасположенности к эмфиземе. В 1965 г. Eriksson описал дефицит а 1-антитрипсина, и этот генетический феномен стал предметом интенсивных исследований по установлению его роли в возникновении и течении эмфиземы легких. Современная молекулярно-биологическая концепция исходит из дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз, 1-антитрипсин является основным ингибитором сериновых протеаз, к которым относятся трипсин, химотрипсин, нейтрофильная эластаза, тканевой калликрин, фактор Ха и плазминоген. Ген PI (proteinase inhibitor) расположен на длинном плече хромосомы 14 (14q31-32), продуктом данного гена и является гликопротеин 1-антитриприсин. В двух типах клеток экспрессируется ген PI — макрофагах и гепатоцитах, функцией последних связывают тканевую специфичность ингибитора. Природной биологической моделью ингибитора служит эластаза, что важно учитывать в патогенезе эмфиземы.

Центральное место принадлежит миграции нейтрофилов в альвеолярное пространство, инфильтрации ими стенки бронха и высокой концентрации в жидкости брохоальвелярного лаважа нейтрофильной эластазы. L. W. Heck et al. (1985) установили, что 106 нейтрофильных клеток содержат около 1 -2 мкг эластазы и 2-4 мкг катепсина. Это свидетельствует о значительном возрастании протеолитической активности бронхиального секрета при воспалительных реакциях, и для ее регуляции требуется возрастающая активность ингибиторов протеаз.

Наибольшая концентрация 1 -антитрипсина обнаруживается в сыворотке крови, и около 10% от ее сывороточного уровня определяется на поверхности эпителиальных клеток дыхательных путей.

Природа дефицита ингибитора связана или с напряженностью воспалительного процесса в дыхательных путях, или же имеет генетическую природу.

В настоящее время известно 75 аллелей гена PI. Они подразделены на четыре группы:

нормальные, для них характерны физиологические уровни концентрации в сыворотке крови 1 антитрипсина;

дефицитные—уровень концентрации ингибитора снижается минимум до 65% от нормы;

«нулевые» — в сыворотке не определяются и, наконец, в сыворотке регистрируется нормальный уровень ингибитора, но его активность по отношению к эластазе снижена. Номенклатура PI-аллелей основана на электрофоретической подвижности гликопротеида —1-антитрипсина;

вариант «А» ближе расположен к аноду, наиболее часто встречаемый вариант«М» и катодный — обозначен «Z». Основную долю генофонда (свыше 95%) составляют три подтипа нормального аллеля «М»: M1, M2, M3. Патология человека, ассоцированная с геном PI, приходится на дефицитный и нулевой аллели. Основными клиническим проявлениями дефицита 1-антитрипсина являются эмфизема и ювенильный цирроз печени. Очерченные генетические случаи эмфиземы, иногда ее обозначают как эссенциальная, приходится на молодой возраст;

эта форма часто сочетается с циррозом печени.

Однако описаны случаи, когда в пожилом возрасте выявляется тип ZZ при умеренных проявлениях эмфиземы. Уточненные данные по эпидемиологическому исследованию генетической предрасположенности к эмфиземе свидетельствуют, что в группе больных хроническими обструктивными заболеваниями легких она составляет от 2 до 5%. Основной патогенетический механизм, который лежит в основе возникновения патологического процесса — низкая ингибирующая активность в легочных структурах нейтрофильной эластазы, что и приводит к протеолитической деструкции респираторной ткани, и в первую очередь, эластических волокон.

В литературе приводятся отдельные описания случаев сочетанной патологии эмфиземы, цирроза печени и аневризм аорты, сосудов головного мозга. В постановочном плане обсуждается тема: может ли диффузное генерализованное поражение эластических волокон при генетических дефектах приводить к столь разнообразным клиническим проявлениям?

В 90-е годы внимание привлек ген, кодирующий 1-антихимотрипсин (Самильчук Е. И., 1997).

Этот ингибитор также входит в группу серинов, его ген расположен в 14-й хромосоме, в том же участке, как и родственный ему ген PI. Описано небольшое количество наблюдений с мутацией гена у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, но следует признать, что ис следования только начались. Внимание заслуживает тот факт, что генетические изменения обнаружены у лиц пожилого возраста. В литературе стали появляться описания мультигенетических легочных заболеваний. Так, Е. И. Самильчук и А. Г. Чучалин описали наблюдение над молодым человеком, носителем гена муковисцидоза и эссенциальной эмфиземы (1993). Генетические аспекты хронических обструктивных легочных заболеваний вновь стали предметом активных научных исследований;

в фокусе находятся гены, кодирующие синтез белка, связывающего витамин D, экстрацеллюлярной супероксид дисмутазы, 2-макроглобулина, катепсина G, цитохром Р450А).

Наибольшее внимание в связи с эмфиземой привлекает ген экстрацеллюлярной супероксиддисмутазы, его продуктом является гликопротеид, сосредоточенный преимущественно в интерстициальной ткани;

мутация гена установлена при генерализованной эмфиземе (Sand-ford A.

J. et al., 1997). С мутацией гена происходит нарушение связывающей способности гепарина, что оказывает влияние на репаративные процессы.

К началу 90-х годов сложилась патогенетическая схема эмфиземы легких. Деструкция эластических волокон легочной ткани наступала вследствие дисбаланса в системах протеолиз антипротеолиз и оксиданты-антиоксиданты, что в конечном счете приводило к клиническим симптомам эмфиземы. Табачный дым курящего человека обладает выраженными оксидантными свойствами, поэтому и относится к одному из наиболее агрессивных факторов развития эмфиземы.

Однако необходимо ответить на вопрос, почему только лишь 10-15% курящих людей имеют признаки эмфиземы. W. Timens et al. (1997) выдвинули гипотезу о роли фибробластов и их дисфункции в развитии эмфиземы. Речь идет о взаимоотношении процесса повреждения и деструкции, с одной стороны, и с другой — процесса репарации. Таким образом, внимание сосредотачивается на функции фибробластов, играющих важную биологическую роль в процессе репарации легочной ткани. Для эмфиземы значение приобретает активность определенных молекул, входящих в состав матрикса;

они синтезируются фибробластами и известны как протеогликаны.

Структуризация и реструктуризация легочной ткани осуществляется за счет интерстиция и ее двух главных компонентов: фибробласты и экстрацеллюлярный матрикс (ЭМ). ЭМ продуцируется фибробластами, его биологическая роль состоит в связывании бронхов, сосудов, нервов, альвеол, таким образом, структурируется легочная ткань. Фибробласты подразделяются на субпопуляции и обладают уникальным фенотипированием;

их функциональная специализация имеет органную и тканевую принадлежность. Эти клетки вступают во взаимодействие с клетками иммунной системы и ЭМ, что достигается посредством синтеза цитокинов.

Основными компонентами ЭМ являются коллаген и эластин. Первый и третий тип коллагена выполняют функцию стабилизатора интерстициальной ткани, четвертый тип входит в состав базальной мембраны. Эластин играет определяющую роль в формировании эластических свойств легочной ткани. Уникальными свойствами обладают протеогликаны, обеспечивая связь между различными молекулами ЭМ. Так, структурная связь между коллагеном и эластином обеспечивается протеогликанами декорином и сульфатом дерматана (decorin and dermatan sulphate). В базальной мембране связь между 4-м типом коллагена и ламинином обеспечивается протеогликаном-heparansulphate. Роль протеогликанов также состоит в их влиянии на функциональную активность рецепторов на поверхности клеток, и они участвуют в регулировании процессов репарации. Ранняя фаза репарации при повреждении легочных структур связана с активацией пролиферации фибробластов;

следующим этапом является миграция лейкоцитов в участок повреждения легочной ткани и деполяризация молекул ЭМ. В литературе продолжается дискуссия по вопросу миграции нейтрофилов и их активации в участке воспаления. Биологические механизмы этих двух процессов различаются спектром цитокинов. Они синтезируются в легких различными клетками: альвеолярными макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, эпители альными клетками и фибробластами. Основными цитокинами, вовлеченными в репаративный процесс, являются факторы роста тромбоцитов, фибробластов, колониестимулирующий фактор гранулоцитов-макрофагов. Депо цитокинов формируется в ЭМ, и их высвобождение и участие в формировании биологического сигнала пролиферативной активности фибробластов происходит при повреждении легочных структур. Таким образом, структурные и функциональные особенности фибробластов и ЭМ обеспечивают тканевой гомеостаз (адекватный репаративный процесс).

Деструкции эластических волокон еще недостаточно, чтобы сформировалась эмфизема, по всей видимости, абнормальные репаративные процессы играют важную роль в ее развитии.

Выше уже указывалось,что наиболее агрессивными факторами риска в возникновении эмфиземы являются поллютанты окружающей среды, профессиональные вредности, курение и повторяющиеся респираторные инфекционные заболевания.

Эмфизема в определенной степени является болезнью экологически обусловленной.

Накоплен большой материал, как экспериментальный, так и клинико-эпидемиологический, свидетельствующий о значительной роли поллютантов в повреждении легочных структур, в формировании хронического воспалительного процесса дыхательных путей и появлении дисбаланса в системе протеолиз-антипротеолиз. Среди поллютантов наибольшая роль отводится диоксидам серы и азота (SО2 и NО2), основными продуцентами которых являются тепловые станции и транспорт. Ингаляционный путь проникновения диоксидов серы и азота приводит к повреждению мембран апикальной части эпителиальных клеток. Биологические сигналы этого повреждения приводят к выходу воспалительных медиаторов, лейкотриенов, происходит нарушение в системе оксиданты-антиоксиданты. Истощение антиоксидантной системы играет также важную патогене тическую роль в продолжающемся воспалении слизистой дыхательных путей. Другими факторами окружающей среды, которые приводят к развитию эмфиземы, является черный дым и озон.

Повышенные концентрации озона связывают с использованием в быту фреона (холодильники, бытовые аэрозоли, дозирующие аэрозольные лекарственные средства, парфюмерия). В период жаркой погоды в атмосфере происходит фотохимическая реакция диоксида азота (продукт сгорания транспортного топлива) с ультрафиолетовым потоком, образующийся озон провоцирует воспалительные реакции слизистых дыхательных путей. С повышением озона в городах с интенсивным транспортом связывают обострение легочных и сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимо отметить, что пожилые люди более чувствительны к поллютантному воздействию и тяжелее переносят обострившиеся хронические заболевания. В литературе описаны эпидемии смертей, которые происходили вследствие высоких концентраций диоксидов в воздушном бассейне города. Такие эпидемии происходили в Англии (Лондон, 1948 и 1952 г.), когда в течение двух недель умерло свыше 4 000 человек;

в Бельгии (1928 г.), в 50-е годы во многих странах Западной Европы наблюдались вспышки легочных заболеваний, наступавших вследствие высоких концентраций поллютантов в окружающей среде. При всех описанных экологически обусловленных легочных эпидемиях наиболее чувствительными оказались пожилые люди и маленькие дети.

Среди пожилых людей регистрировался высокий уровень смертельных исходов. Причины, которые могли бы объяснить такую высокую ранимость пожилых людей и их органов дыхания к экологическим факторам, следует искать в длительном их воздействии на протяжении жизни человека, истощение систем защиты от повреждающего действия поллютантов и фона приобретенных хронических легочных заболеваний.

Курение является, пожалуй, одним из наиболее агрессивных факторов в развитии хронического обструктивного заболевания легких. Развитие эмфиземы связано с тем, что табачный дым вызывает миграцию нейтрофилов, включая терминальный отдел дыхательных путей. Проведены прямые исследования, и с помощью бронхоальвеолярного лаважа был проведен подсчет количества нейтрофилов до курения и после курения. Количество нейтрофилов возрастает на несколько порядков, и вместе с ними повышается концентрация нейтрофильной эластазы. Другой повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают песочный цвет, который позволяет цитологам из большого многообразия патологических изменений у человека выделить макрофаги курящего человека. Выведение смолы из макрофагов затруднено, так как она не переваривается, не элиминируется и только персистирует от старого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитирующей клетке.

Проведено большое количество эпидемиологических исследований, которые свидетельствуют — через 15-20 лет курения наступают легочные изменения как бронхитического, так и эмфизематозного характера. Введено понятие индекса курящего человека. Он выводится арифметическим подсчетом количества сигарет, которые выкуривает человек в день, умноженным на число двенадцать (число месяцев в году). Если индекс превышает число 200, т. е. число сигарет более 18 в сутки, то непременно появляются легочные симптомы у человека. Считается, что продолжительность жизни курящего человека в среднем на 10-15 лет меньше, чем у некурящего.

Курение в России является очень распространенным явлением. Проведены эпидемиологические исследования, которые выявили, что мужчины в возрасте 20-50 лет курят более чем в 70%, женщины в пределах 5-8%. Нужно отметить, что в сельских местностях курение еще больше распространено, особенно среди мужчин. Наибольший неблагоприятный эффект достигается при сочетании холодового и производственного факторов с курением. В одном из исследований Института пульмонологии, проведенного среди сталеваров московского автомобильного завода, были выявлены признаки эмфиземы и бронхита более чем у 30% работающих. Возраст мужчин не превышал 45 лет. Однако на момент обследования практически ни один из них не предъявлял жалоб на органы дыхания. В этом кроется одна из сложностей в ранней диагностике эмфиземы. Человек длительное время субъективно не ощущает своей эмфизематозной болезни. В поле зрения врачей эти больные начинают попадать, когда болезнь приобретает инвалидизирующее течение, и эмфизема сочетается с признаками хронической дыхательной недостаточности.

Среди других факторов риска указывается на роль алкоголя, большое значение имеют повторяющиеся эпизоды вирусной респираторной инфекции дыхательных путей.

У пожилых людей, у которых так часто выявляется эмфизема, сказывается кумулятивный эффект нескольких факторов риска на протяжении их жизни. Болезнь может приобретать стремительное развитие и проявиться прогрессирующей одышкой особенно при такой форме легочной патологии, как облитерирующий бронхиолит.

Thuribeck and Churg (1995) достаточно подробно анализируют старые и новые данные патоморфологической картины, характерной для эмфиземы. Морфометрические исследования размеров входа в альвеолы свидетельствуют, что в 94% их размер не превышал 10 мкм, в то время как при эмфиземе альвеолярные поры превышали размеры 20 мкм. Стенка альвеолы представлена гладкими мышцами сосудов, капилляры утончаются и запустевают. Эластические волокна находятся в стадии дегенерации. Эти описываемые морфологические изменения нарастают с возрастом чело века и, как считает Thurlbeck, являются визитной карточкой возраста человека. Дегенерация эластических волокон, запустевание капилляров, широкий вход в альвеолы приводят к потери поверхности активно функционирующих альвеол. Морфологически неизмененные альвеолы могут сдавливаться эмфизематозно измененными, что играет важную роль в нарушении вентиляционной функции легких. В современной литературе введено понятие деструктивного индекса. Он опре деляется по количеству альвеол с разрушенной стенкой, альвеол, выстланных кубоидальным эпителием и по деструктивным процессам, затрагивающим эластические волокна. У некурящих людей он колеблется от 7 до 26%, в то время как у курящих он превышает 90%. Деструктивный индекс имеет большие величины при тяжелых формах эмфиземы и снижается при средней степени и легких проявлениях эмфизематозного процесса. В развитии эмфиземы также большая роль отводится потери соприкосновения альвеол с бронхиолами.

Анатомическая классификация эмфиземы основана на вовлечении ацинуса в патологический процесс;

выделяют проксимальную ацинарную эмфизему, панацинарную, дистальную и иррегулярную (неправильную).

При проксимальной ацинарной эмфиземе респираторная бронхиола, представляющая собою проксимальную часть ацинуса, абнормально увеличена и деструктурирована. Описано две формы проксимальной ацинарной эмфиземы: центрилобулярная и при пневмокониозе шахтеров. Для центрилобулярной формы проксимальной ацинарной эмфиземы характерны изменения в респира торной бронхиоле проксимальней ацинуса, что и создает эффект центрального расположения в дольке легкого. Необходимо подчеркнуть, что дистально расположенная легочная ткань интактна, если дегенаративный процесс не зашел далеко. Центрилобулярные эмфизематозные участки типично расположены большей частью в верхней доле, чем в нижней;

передние и задние сегменты поражаются сильнее.

Для пневмокониоза шахтеров характерно сочетание как интерстициального фиброза легких, так и развития фокальных эмфизематозных участков. Выделение этой формы эмфиземы основано на нетипичном для эмфиземы фиброзном процессе и ее связи с поступлением в дыхательные пути минеральной пыли.

Панацинарная эмфизема описывалась под разными названиями: диффузная эмфизема, генерализованная эмфизема, альвеолярная или везикулярная эмфизема. Для нее характерно вовлечение ацинуса, и патологический процесс носит относительно единообразный характер.

Полагают, что первично в процесс вовлекаются альвеолярные ходы и мешочки, в последующем они увеличиваются в размерах и становятся плоскими, стирается грань между альвеолярным ходом и альвеолярным мешочком. Анатомическая локализация панацинарной эмфиземы большей частью приходится на нижние доли легких, особенно это характерно для тяжелого течения эмфиземы.

Дистальная ацинарная эмфизема характеризуется вовлечением в патологический процесс преимущественно альвеолярных ходов. Последняя анатомическая разновидность эмфиземы обозначается как иррегулярная (неправильная), и для нее характерно многообразие в увеличении ацинусов и их деструкции. Она часто сочетается с выраженным рубцовым процессом в легочной ткани, с чем и связывают иррегуляторный характер эмфиземы. Подобного рода патологический процесс наблюдается при гранулематозных легочных заболеваниях (туберкулез, саркоидоз, пневмокониоз, гистоплазмоз и эозинофильная гранулема).

Следует выделить особую форму эмфиземы, которая известна как буллезная форма. Под буллой понимается эмфизематозный участок легкого, превышающий в диаметре 1см. Reid выделяет три типа булл. Первый тип булл возникает вне зависимости от распространенности эмфиземы. Она располагается субплеврально в верхних долях легких, имеет фиброзно измененную ткань входа в буллу. Второй и третий тип булл встречаются при распространенной эмфиземе и отличаются друг от друга тем, что второй тип характеризуется субплевральной локализацией, в то время как для третьего типа характерна произвольная локализация.

Laennec блестяще описал определенную форму эмфиземы, которая известна в настоящее время как пульмоногенная интерстициальная эмфизема. Исторически использовались другие термины: подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс и другие. Эта форма эмфиземы может встречаться у больных бронхиальной астмой и осложнять течение астматического состояния, при проведении искусственной и вспомогательной вентиляции легких, бронхоскопии, баротравме, постановке подключичного катетера.

Клиническая картина эмфиземы не имеет ярких патогномоничных признаков, и это одна из причин, почему существует понятие хронических обструктивных заболеваний легких, объединяющее такие близкие заболевания как обструктивный бронхит, бронхиальную астму и эмфизему.

Особенно схожа клиническая картина при обструктивном бронхите и эмфиземе. Однако существуют определенные различия, на которых можно строить дифференциальную диагностику;

они в определенной степени оказывают влияния на программы лечения и прогноз болезни.

Основными критериями дифференциально-диагностического процесса являются клинические признаки и данные, получаемые при проведении функциональных проб. В клинической картине доминируют одышка, кашель, отделяемая мокрота, изменение массы тела.

Одышка у больных эмфиземой развивается исподволь и, как правило, начинает беспокоить человека на шестой-седьмой декаде жизни.

Пациенты мало сообщают о длительном кашле и мокроте, чаще эта информация приходит от членов семьи. Эмфизематозный характер одышки относится к определенному типу, и в период обострения болезни с присоединяющимся кашлем лицо приобретает розовый оттенок. В англоязычной литературе используется термин «pink puffeis», тем самым подчеркивая особенности дыхательной недостаточности больных эмфиземой, и противопоставляя больным с хроническим бронхитом — «blue bloaters». Имеется в виду диффузный синий цианоз или буквально — «синий цвет копченой сельди». Все авторы, которые касаются темы одышки у больных эмфиземой подчеркивают ее коварство: длительные годы, не проявляя заметных эпизодов, исподволь прогрессируя, она становится состоянием, угрожающим жизни больного человека.

Одышка, которая формируется при обструктивном бронхите, большей частью связана с переносимой инфекцией дыхательных путей. Известно, что бронхит функционально определяется как кашель, который беспокоит на протяжении трех месяцев в году в последние два года жизни больного человека;

тем самым подчеркивается тесная связь при бронхите таких симптомов, как кашель и одышка.

У больных эмфиземой мокрота всегда отделяется в скудном количестве и носит мукоидный характер. Необходимо учитывать, что при эмфиземе патологический процесс затрагивает терминальный отдел дыхательных путей, поэтому всегда количество отделяемой мокроты скудно. И это касается мукоидного типа мокроты, при эмфиземе не доминирует бактериальный воспалительный процесс. Обострение бронхита всегда сопровождается усилением кашля, обильным отхождением мокроты, которая носит гнойный характер. Конечно, большую роль в возникновении кашля и формировании характера мокроты играет возбудитель и степень его колонизации в слизистой дыхательных путей. В практических целях необходимо обращать внимание на появление непродуктивного кашля и прекращение отхождения мокроты. Эти симптомы свидетельствуют о тяжелом обострении обструктивной болезни легких: с одной стороны, респираторный инфекционный процесс, с другой — формирование синдрома утомления дыхательных мышц. В современных руководствах постоянно подчеркивается рекомендация избегать назначения седативных и — без надобности — противокашлевых препаратов, которые способствуют стазу мокроты в просвете дыхательных путей и, тем самым, — распространению инфекционного процесса.

У больных эмфиземой происходит значительная потеря массы тела. Они, как правило, субтильны, с большим дефицитом веса. Больные знают об этой стороне своей болезни и часто избегают раздеваться в присутствии посторонних и даже врачей. Порой больные напоминают кахектичных людей, и возникает небольшая техническая трудность при проведении перкуссии и аускультации. Изменения веса у больных эмфиземой связаны с напряженной работой респираторных мышц, которая направлена на преодоление высокого сопротивления терминального отдела дыхательных путей. В прогнозе болезни большое значение придается функциональному состоянию респираторных мышц, и с появлением синдрома их утомления болезнь всегда прогрессирует, что мгновенно сказывается на усугублении признаков дыхательной недостаточности. В современных рекомендациях по ведению легочных больных обращается внимание на оценку группы мышц, участвующих в акте дыхания, появлению признаков парадоксального дыхания, синхронному участию в респираторном цикле диафрагмы, мышц брюшного пресса, межкостальных, верхнего плечевого пояса и шеи. Оценку желательно производить в сидячем положение и в положении лежа. У больных с эмфиземой и выраженными изменениями грудной клетки и утомлением респираторных мышц горизонтальное положение вызывает напряженную работу диафрагмы, и больные порой вынуждены спать в сидячем положение.

У больных обструктивным бронхитом возникают приблизительно те же проблемы, особенно в период прогрессирующей дыхательной недостаточности. Однако для них нехарактерен высокий дефицит массы тела, как это происходит у больных эмфиземой легких.

Внешний осмотр, перкуссия и аускультация дают врачу возможность также получить целый ряд дифференциально-диагностических признаков. Грудная клетка у больных эмфиземой цилиндрической формы, легочный звук над всей поверхностью носит коробочный оттенок. Нижние границы легких опущены на одно-два ребра, верхушки легких стоят над ключицами;

при аускультации дыхание резко ослаблено, появление хрипов нехарактерно для эмфиземы, и их скудное количество может появиться при проведении кашлевой пробы или же как трахеальный звук на высоте форсированного выдоха. У больных хроническим обструктивным бронхитом клиническая картина в целом напоминает вышеописанную.

Однако появление хрипов, их увеличение в горизонтальном положении, разнотональность при форсированном выдохе и при проведении кашлевой пробы различают эти две формы обструктивной легочной патологии.

Со стороны сердечно-сосудистой системы также отмечаются различительные признаки. Так, формирование cor pulmonale более характерно для больных хроническим обструктивным бронхитом, в то время как у больных эмфиземой эти изменения если развиваются, то они характерны уже для терминальной стадии болезни. Следует подчеркнуть сложность аускультации сердца у больных обструктивными заболеваниями легких;

сердечные тоны из-за эмфиземы выслушиваются с трудом, настолько они приглушены, аускультацию рекомендуют проводить в эпигастральном углу, где визуально определяется возбужденная работа гипертрофированных правых отделов сердца.

Рентгенологические исследования органов грудной клетки имеют большое значение в диагностике эмфиземы легких, так как выявляются характерные для нее признаки. Всегда обращается внимание на низкое расположение купола диафрагмы и ее уплощение. Если проводить функциональные пробы, то можно обнаружить, что экскурсия диафрагмы заметно снижена. Эти изменения коррелируют с повышенной воздушностью легочных полей и увеличением ретростер нального пространства (признак Соколова);

сердечная тень сужена и вытянута, иногда используют образное выражение «капельное сердце». Легочные поля обеднены сосудистыми тенями, они быстро от корня легких приобретают нитеобразный характер, и их тени исчезают к периферии легочных полей. Усиление легочного рисунка более характерно для участков буллезной эмфиземы. Ком пьютерная томография обеспечивает важной диагностической информацией, подтверждая гипервоздушность, обеднение легочных полей сосудистым рисунком и более четко выявляет буллы, их локализацию и размеры. Эмфизематозные легкие имеют большие нарушения в соотношении вентиляции и перфузии, что исследуется с помощью радиоизотопной техники. У больных хроническим обструктивным бронхитом при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляются, в целом, вышеописанные изменения. Однако обращает на себя внимание высокая плотность стенки бронхов, инфильтрация по ходу их протяженности, т. е. выявляется целый ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве.

В постановке диагноза ХОБЛ значительная роль отводится исследованию функции дыхания.

Для эмфиземы наиболее характерными функциональными признаками являются: снижение эластических свойств легких, коллапс дистального отдела дыхательных путей, увеличение резистентности дыхательных путей, выявляемые с помощью общей плетизмографии, увеличение мертвого пространства. Скоростные показатели кривой поток-обьем изменены, но они более характерны для обструктивного бронхита. В современной пульмонологии распространены ингаляционные тесты с бронходилаторами. Они позволяют оценить обратимый или необратимый характер обструкционных нарушений. У больных эмфиземой обструкция носит стойкий необратимый характер, в то время как у больных обструктивным бронхитом отмечается частичный бронхо дилатирующий ответ. В этих двух группах выявляется разница в диффузионной способности легких, которая нарушена в большой степени у больных эмфиземой. Этими изменениями можно объяснить тот факт, что у больных эмфиземой раньше наступают гипоксемические расстройства. У больных обструктивным бронхитом отмечается раннее и стойкое повышение давление в системе легочной артерии, что оказывает влияние на появление характерного синего цианоза у этой группы больных, в то время как у больных эмфиземой давление в легочной артерии длительное время сохраняется на нормальном уровне или повышается при физической нагрузке.

С развитием гипоксемии у больных обструктивными легочными заболеваниями формируется полицитемический синдром, для которого характерно повышение числа эритроцитов, высокий гемоглобин, низкая скорость оседания эритроцитов и повышенная вязкость крови. Эритроцитоз и гипервязкость крови усугубляют гипоксемические расстройства, и с их появлением нарастают при знаки дыхательной недостаточности. В этот период цианоз приобретает характерный фиолетовый оттенок (слизистые, кончик носа, конечности). Описанные изменения более свойственны больным, страдающими хроническим обструктивным бронхитом.

Необходимым обследованием этих групп больных является измерение напряжения кислорода в артериальной крови. Следует выделять в особую группу тех больных, у которых напряжение кислорода в артериях ниже 60 мм рт. ст. — это признак терминальной дыхательной недостаточности, и таким больным показана длительная, более 12-15 часов в сутки, терапия кислородом. Следует также выделить больных, у которых напряжение СО2 в артериальной крови по вышено — гиперкапническая группа больных, они не требуют срочных лечебных мероприятий. С гиперкапнией связывают обострение дыхательной недостаточности и появление синдрома утомления респираторных мышц. Необходимо мониторировать газы крови с тем, чтобы правильно строить программу лечения и определять прогноз.

Биомаркером эмфиземы является высокая эпидемиологическая распространенность, особенно в старших возрастных группах (пожилые люди). Факторами риска являются курение, поллютанты внешней и внутренней среды обитания человека, профессиональные вредности (шахтеры, сталевары, текстильное производство, строительные рабочие — для пожилых в анамнезе), генетическая предрасположенность, связанная с появлением генов, нарушающих синтез ингибиторов протеаз (теория эмфиземы — протеолиз-антипротеолиз). Рентгенологические признаки гипервоздушных легочных полей, их обеднение сосудистым рисунком, плоский купол диафрагмы расположен низко. Вентиляционные расстройства обусловлены снижением эластических свойств легочной ткани, повышением общего сопротивления дыхательных путей, высокими показателями остаточного объема, мертвого пространства и минимальной эффективностью бронхорасширяющих средств. Конечно, появление определенных симптомов заставляет выделить больных в разные группы: буллезная эмфизема, интерстициальная эмфизема, генетическая эссенциальная эмфизема, наконец, болезни легких курящего человека, профессиональные легочные заболевания. В клиничес кой практике сохраняется значительная группа больных, которые трактуются как больные ХОБЛ. У этой категории больных трудно провести разграничение ведущих патологических процессов:

связанных с обструктивным бронхитом или же с развитием эмфиземы, в этом плане особую трудность составляют больные с облитерирующим бронхиолитом.

Специфических лечебных программ при эмфиземе легких не проводится, и они существенно не отличаются от тех, которые рекомендуются в группе больных ХОБЛ. Однако следует указать на то, что более 10 лет назад были сделаны попытки внедрить заместительную терапию человеческим 1 антитрипсином, но это осталось на уровне преклинических лечебных программ и в настоящее время широко в клинической практике не применяется. Манипуляции в системе протеолиз-антипротеолиз сводятся к назначению секретолитических, антиоксидантных средств и витаминов. Ни одно из этих средств не имеет прямого влияния на систему протеолиза. Большое внимание уделяется длительному назначению ацетилцистеина, так как он обладает свойствами снижать продукцию свободных радикалов, регулирует образование секрета и обладает свойствами комплексанта.

В лечебной программе больных эмфиземой легких на первое место должны выходить общие мероприятия, повышающие качество жизни больных. Большое значение придается отказу от курения.

Современные исследования по болезням курящего человека обнаруживают крайне низкую активность врачей в помощи курящим больным. Формальный вопрос о курении врачи ставят перед больным менее чем в 50% и предлагают программы лечения только в 5-8% случаев. Для успешного лечения больных эмфиземой позиция врача играет центральную роль. Однако и обращение больных, и их активное выявление ставят перед фактом, что профилактические программы не играют уже столь эффективной роли, которую они могли сыграть несколько лет тому назад.

Медикаментозная программа включает назначение бронхорасширяющих средств, антихолинергических препаратов, 2-агонистов, теофиллинов и кортикостероидов. Назначение первых двух групп (2-агонистов и антихолинергических препаратов) больше показано для лечения больных обструктивным бронхитом, чем для больных эмфиземой легких. В последние годы стали де лать акцент на пролонгированные 2-агонисты (сальметерол, формотерол) и комбинированные 2 агонисты с антихолинергическим препаратом (фенотерол + ипратропиум бромид). Для пожилых пациентов это следует учитывать, так как у препаратов этой группы менее выражен кардиотоксический, естественно нежелательный, эффект.

Широкое применение находят теофиллины. Однако у пожилых людей могут Рано проявиться аритмогенные свойства теофиллина. Низкий эффект теофиллинов наблюдается при снижение FEV ниже 1,5 л. Предпочтение отдают пролонгированным теофиллинам, которые позволяют создавать концентрацию в крови не выше 15 г/л. Показанием к назначению теофиллинов служит нарушение вентиляции и перфузии, что так характерно для больных эмфиземой. Противоречивы показания к назначению кортикостероидов;

более чем 20% больных с обструктивными заболеваниями легких не отвечают положительно на терапию. Необходимо учитывать миопатическое действие кортикостероидов, которое крайне нежелательно у больных эмфиземой. Показанием служат острое прогрессирование болезни, которое не удается приостановить с помощью других медикаментозных программ. Обычно рекомендуют назначать преднизолон в дозе 15-20 мг с оценкой эффективности в ближайшие три-четыре дня. При эмфиземе у человека развивается остеопороз, который может усугубляться назначением кортикостероидов. Для лечения остеопороза рекомендуются витаминные препараты и особенно витамин D3, в более тяжелых случаях показана курсовая терапия кальцитонином. У всех больных эмфиземой показаны физические программы, особенно массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика и обучение больного кинезитерапии.

В течении эмфиземы могут развиться осложнения, которые потребуют проведения специальных лечебных мероприятий. Пневмоторакс — одно из наиболее тяжелых осложнений, угрожающих жизни больного человека.

При развитии пневмоторакса показаны противокашлевые наркотические препараты, установка дренажной трубки и подсоединение ее к цилиндру с водой, в котором создано отрицательное давление 30 см вод. ст. Развитие современной торакоскопической техники позволяет чаще прибегать к лечению буллезной эмфиземы эндохирургическими методами.

Лечение острой и хронической дыхательной недостаточности у больных эмфиземой рассматривается в специальной главе.

ЛИТЕРАТУРА Самилтук Е.И. Роль наследственных факторов в возникновение хронических легочных заболеваний. Док. дис., — Москва, 1997.

Bennet С. and Plum F. «Text book of medicine», 1996.

Heck L W„ Darby W.L, Hunter F.A, Shown A., Milter EJ., Bennet J.C. Isola tion, characterization, amino — terminal amino acid sequence analysis of human neutrophil elastase from normal donors. Anal. Biochem., 1985. — 149: 153-62.

Samelchuk E.L, Chuchalin A.G. Mis-sense mutation of alfot-1 antichymotrypsin and COPD. Lancet, 1993. — 342: 624.

Sandford A.J., Weir T.D„ P.Dp Pare. Genetic risk factors for chronic ob structive pulmonary disease. Eur. Respir. J., 1997.—10: 1380-1391.

Jhurlbeck W. and Churg A. «Pathology of the lung», 1995.

Timens. Coers W., vanSaaaienJ.F.M., PostmaD.M.. Extracellular matrix and inflammation: aroleforfibroblast-mediated defective tissue repair in the patho genesis of emphysema? Eur. Respir. Rev., 1997. — 7, 43: 119-123.

3. Хронический обструктивный бронхит E. И. Шмелев Хронический обструктивный бронхит (ХОБ) — самостоятельное заболевание, входящее в группу хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ). При этом понятие ХОБЛ несет двойное содержание. Во-первых, это собирательное понятие, объединяющее группу болезней с явлениями бронхиальной обструкции. Во-вторых, ХОБЛ — конечная стадия прогрессирующего течения различных обструктивных болезней легких, в том числе и ХОБ. ХОБ является существенным компонентом ХОБЛ и теряет свою индивидуальность при прогрессировании и наступлении стойких, не поддающихся регрессии (спонтанно или под влиянием адекватной терапии) нарушений бронхи альной проходимости.

Назвать точные данные о распространенности ХОБ трудно из-за терминологической неопределенности. В большинстве стран приводятся эпидемиологические данные по ХОБЛ, среди которых важное место занимает ХОБ.

В связи с существовавшими разночтениями по вопросам дефиниций, диагностики и лечения ХОБЛ, в 90-х годах стали создаваться национальные и международные стандарты по этой проблеме (США, 1995, Европейский Респираторный Союз, 1995;

Россия, 1995). Во всех этих документах подчеркивается, что в настоящее время еще нет надежных и точных эпидемиологических данных о ХОБЛ. Так, к 1995 г в США ХОБЛ болели 14 млн. человек, из них ХОБ диагностирован у 12,5 млн. С 1982 по 1995 г число больных возросло на 41,5%, и к 1995 г около 6% мужчин и У/о женщин болеют ХОБЛ. Среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10%. К 1991 г смертность от ХОБЛ в США составляла 18,6 на 100 000 населения, что занимало четвертое место среди причин смертности в США. При этом с 1979 по 1991 г смертность возросла на 32,9% (Standarts..., 1995). В стандартах Европейского Респираторного Общества подчеркивается, что только около 25% случаев заболевания диагностируется своевременно. В Великобритании в 80-х годах больные ХОБЛ занимали 3 место по потере трудоспособности, а среди мужчин — более 50% всех дней нетрудоспособности. В Европе смертность от ХОБЛ колеблется от 2,3 (Греция) до 41,4 (Венгрия) на 100 000 населения. В России распространенность ХОБЛ составляет около 16 на 100 000 населения. ХОБ в России сокращает продолжительность жизни больных в среднем на 8 лет. Следует оговориться, что все эти данные являются приблизительными и характеризуют лишь тенденции.

В стандарте Европейского Респираторного общества (ЕРО) приводится следующая классификация факторов риска ХОБ (табл. 3.1.).

Таблица 3.

Вероятность Внутренние факторы Внешние факторы значения факторов Курение.

Установленная Дефицит 1 Профессиональные вредности (кадмий, -антитрипсина кремний) Загрязнение воздуха (особенно SО2).

Бедность, низкое социально-экономическое Недоношенность. Высокий IgE.

положение.

Высокая вероятность Бронхиальная гиперреактивность.

Семейный характер заболевания Пассивное курение в детском возрасте.

Другие профессиональные вредности Аденовирусная инфекция.

Генетическая предрасположенность Возможная вероятность (группа крови А, отсутствие IgA) Дефицит витамина С Главный фактор риска в 80-90% случаев ХОБ — курение (Bumey P., 1993;

Standards..., 1995;

). Курильщики имеют максимальные показатели смертности от ХОБ, у них быстрее развиваются стойкие нарушения функции дыхания и все известные клинические признаки ХОБ. Курение ведет к нарастанию скорости ежегодного уменьшения ОФВ]. Исследование С. Retcher и R.Peto (1977) показало влияние курения на темпы ежегодного уменьшения ОФВ1.Так, у здоровых некурящих лиц после 35 лет этот темп равен в среднем 30 мл в год. Методом экстраполирования авторы показали, что при таком темпе снижения этого показателя клинические признаки ХОБ должны появляться на 120-м году жизни. У курящих этот срок сокращается вдвое, т. е. у них развернутая картина болезни должна сформироваться на восьмом десятилетии. В то же время только у 15-20% курящих выявляется особая чувствительность к патогенному действию курения. У них темп снижения ОФВ) приблизительно вдвое выше, чем во всей популяции курильщиков. Эта группа и составляет категорию больных ХОБ с возникновением болезни после 40 лет. В общем, демография ХОБ отражает демографию курения. В западных странах смертность в старших возрастных группах от ХОБЛ в начале века быстро нарастала, а теперь в связи с реализацией антисмокинговых программ скорость прироста показателя замедлилась, а в США приостановилась (Bumey Р., 1993).

Дефицит 1-антитрипсина (1-AAT) является в настоящее время практически единственной хорошо изученной генетической патологией, ведущей к ХОБ и ХОБЛ. Но вклад этой причины в формирование всей когорты больных ХОБ значительно меньший, чем курения. Так, в США среди больных ХОБЛ врожденный дефицит 1-AAT выявляется менее, чем в 1 % случаев. Генетические аспекты этой патологии описаны в специальном разделе настоящей книги. Дефицит 1-AAT ведет к эмфиземе, ХОБ и формированию бронхоэктазов. Начало болезни ускоряется курением. Одышка появляется к 40 годам у курильщиков и к 53 — у некурящих.

Острое влияние загрязнения воздуха на человека описано во множестве случаев экологических катастроф. В Лондоне в 1952 г уровень загрязнения воздуха был настолько высоким, что не поддавался точной оценке и послужил причиной 4000 смертей. Большую часть загрязнения составлял угольный дым из печей. Эпидемиологическое обследование показало, что уровень SО2 и твердых частиц (черный дым) ниже 500 мкг/м3 существенно не влияет на смертность. Хроническое действие аэрополлютантов объективно оценить трудно из-за необходимости, наряду с экологическим анализом, учитывать и миграцию населения. И тем не менее большинство исследователей указывают на увеличение ежегодного темпа снижения ОФВ1 при содержании SO2 выше 50 мкг/м (Bumey Р., 1993).

Среди основных факторов риска профессиональной природы наиболее вредоносными являются кадмий и кремний. Профессии с повышенным риском развития ХОБ — шахтеры;

строительные рабочие, связанные с цементом;

рабочие металлургической промышленности (горячая обработка металлов);

железнодорожники;

рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка и производством бумаги (Optimal..., 1995). Но на первом месте стоит горнодобывающая промышленность. В России, по данным акад. Б. Т. Величковского (1997), среди рабочих угольной промышленности происходит увеличение числа лиц с заболеваниями легких пылевой этиологии, в том числе и хроническим бронхитом. В 1996 г. показатели заболеваемости превысили в 6,4 раза показатели 1988 г. Следует подчеркнуть, что курение усиливает действие профессиональных факторов риска.

Описано появление респираторных симптомов без снижения легочных функций, связанное с экологией жилища: уровнем диоксида азота и сыростью жилых помещений. Использование некоторых видов топлива без адекватной вентиляции нередко ведет к загрязнению домашнего воздуха и к формированию ХОБ (Standards..., 1995).

Бронхиальная гиперреактивность, повышение IgE в сыворотке более характерны для атопии и бронхиальной астмы. Однако сочетание курения с бронхиальной гиперреактивностью и гипер-IgE может ускорять формирование ХОБ.

ХОБ — болезнь второй половины жизни, чаще возникающая после 40 лет.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о большей распространенности ХОБ среди мужчин.

Однако в тех регионах, где произошло нарастание числа курящих женщин, эти различия стираются.

Эпидемиологические исследования демонстрируют определенную связь развития ХОБ с социально-экономическим состоянием человека, его образованностью, интеллектом, что в значительной мере определяет возможность личности осознавать известные факторы риска окружающей среды и иметь материальную и психологическую готовность избегать их патогенного влияния.

Завершая краткое изложение факторов риска, следует подчеркнуть главную роль курения и суммацию большинства факторов риска, ведущих к формированию ХОБ.

Итак, что же такое ХОБ, каково его место в ХОБЛ и каков смысл его выделения в отдельную нозологическую форму? Это принципиальные вопросы, касающиеся не только формулировки, но и понимания существа процесса. Особое значение в этих вопросах принадлежит выделению ХОБ в самостоятельную нозологическую форму. В большинстве работ по этой проблеме фигурирует термин COPD — chronic obstructive pulmonary disease — хроническая обструктивная болезнь легких. Не вступит ли в противоречие с остальным научным миром наше выделение ХОБ?

Фрагменты этой работы были представлены на 5, 6, и 7-м национальных конгрессах по болезням органов дыхания. На рабочем совещании экспертов национального общества пульмонологов по ХОБЛ 15 сентября 1997 г. было принято соглашение по терминологии и определениям ХОБЛ. Наряду с другими нозологическими формами, входящими в ХОБЛ, выделен и ХОБ. Это выделение предполагает применение комплекса лечебно-профилактических мер, специфических именно для этой нозологической формы. В первую очередь подразумевается воздействие на обратимые компоненты болезни с целью замедления прогрессирования и наступления конечной фазы, одинаковой для всех заболеваний, объединенных рубрикой ХОБЛ. Такое отношение не противоречит и международной классификации болезней 10-го пересмотра, где под рубрикой J 44.8 выделен хронический обструктивный бронхит без дополнительных уточнений, входящий в состав уточненной хронической обструктивной болезни легких. Рубрика же J 44.9 выделяет Хроническую обструктивную болезнь легких неуточненную, что можно рассматривать как терминальную фазу болезней, где уже стираются все индивидуальные особенности отдельных заболеваний. Кроме того, и основные работы по терминологии (Standards..., 1995;

Optimal..., 1995;

Vermiere P., 1996;

BTS..., 1997) не упраздняют ХОБ, а подчеркивают его место в структуре ХОБЛ.

Итак, хронический обструктивный бронхит — заболевание, характеризующееся хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Эта формулировка принята на 5-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995). Одним из ключевых слов этого определения ХОБ является воспаление. Оно введено в определение на основании современных представлений о сущности патологических процессов, происходящих в бронхах, с целью выделения первичной роли воспаления в формировании всего комплекса изменений, характерных для ХОБ. Патогенезу воспаления при ХОБ посвящен специальный раздел настоящего издания.

В формулировке ХОБ уточняется неаллергический характер воспаления для более четкого отличия ХОБ от бронхиальной астмы. Нарушения вентиляции при ХОБ преимущественно обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением показателя скорости выдоха (ОФВ1). Прогрессирование болезни как обязательный признак ХОБ проявляется ежегодным снижением ОФВ) на 50 мл и более. У здоровых лиц после 35 лет этот показатель снижается в среднем на 35 мл в год. В соответствии с Британским Стандартом для диагностики ХОБ продуктивный кашель должен быть не менее 3 месяцев подряд в течение 2 лет.

Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической предрасположенности развивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является воспаление, развивающееся по классическим канонам патофизиологии. Но локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса. Схематично всю цепь событий, развивающихся у больных ХОБ (рис 3.1), можно разделить на первичные и вторичные механизмы.

Схема патогенеза ХОБ Рис.3. Первичные являются непосредственной реализацией воспаления на молекулярно-клеточном и органном уровне. Взаимообусловленность и синергизм первичных механизмов не позволяет какому-либо из них отдать главенствующую роль. Однако надо полагать, что индивидуализация клинических проявлений ХОБ связана с превалированием в первичной звене патогенеза одного из указанных компонентов. Вторичные механизмы в целом являются следствием суммации первичных механизмов, проявляющихся на органном уровне вентиляционными нарушениями по обструктивному типу и формированием центролобулярной эмфиземы. Так же, как и первичные, они взаимосвязаны, дополняют и усиливают друг друга, а порой на определенных этапах развития болезни могут за нимать лидирующее положение, определяя индивидуальный вариант прогрессирования ХОБ.

Этиологические факторы внешней среды формируют «оксидативный стресс», т.е.

способствуют выделению большого количества свободных радикалов в воздухоносных путях.

Главным источником свободных радикалов являются нейтрофилы циркулирующей крови, в большом количестве концентрирующиеся под влиянием пусковых факторов в легких. Выделяющийся большой комплекс провоспалительных медиаторов из клеток, инфильтрирующих слизистую, скапливающихся в легочных капиллярах и перибронхиальной ткани, в значительной мере определяет все многообразие патологических изменений при ХОБ. Эффективность мукоцилиарного транспорта — важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей — зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. В норме реснички мерцательного эпителия осуществляют сложный комплекс движений, состоящий из медленной фазы сгибания с последующим быстрым выпрямлением, что напоминает хлыстообразный удар в направлении проксимальных отделов воздухоносных путей. Частота движений ресничек у здоровых лиц 15 и более в секунду. Под влиянием синхронизированного движения ресничек любая частица, в том числе и микроорганизм, попавшая в респираторный тракт, должна за 1 с проходить мимо клеток (4-10 мм/мин). Время контакта микроорганизма с каждой из эпителиальных клеток не превышает 1/10 с, что существенно затрудняет развитие инфекции. Ворсинки реснитчатого эпителия совершают свои движения в фазе золя бронхиального секрета, имеющего оптимальные для ворсинок параметры. Под влиянием факторов риска происходит нарушение движения ресничек вплоть до полной остановки, метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия, увеличение числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета: фаза золя становится меньше, замещаясь фазой геля, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Последняя всегда ведет к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений.

Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего. В частности, снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью: интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). При определенных условиях у этих больных возникают вспышки респираторной инфекции. Это может быть следствием реактивации аутофлоры или результатом суперинфекции пневмотропными микроорганизмами, к которым больные ХОБ высоко чувствительны. Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушение бронхиальной проходимости и развитие центролобулярной эмфиземы. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБ условно делится на два компонента: обратимый и необратимый. Наличие обратимого компонента придает индивидуальность ХОБ и позволяет выделять его в отдельную нозологическую форму. В процессе прогрессирования болезни больные ХОБ постепенно (ОФВ1 50 мл в год) утрачивают обратимый компонент. При полной утрате обратимого компонента заболевание меняет свое качество и перестает быть ХОБ. С этого времени его следует называть ХОБЛ, подразумевая терминальную фазу ХОБ.

Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов.

Нарушение бронхиальной проходимости при ХОБ достаточно стойкое, не подвержено суточным изменениям более чем на 15%. При использовании острого опыта с бронхолитическими препаратами быстрого действия у больных ХОБ происходит улучшение бронхиальной проходимости не более 15% от исходного показателя. Это совершенно не исключает улучшения бронхиальной проходимости в процессе длительной патогенетически обоснованной терапии. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ1.

Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется эмфиземой и перибронхиальным фиброзом. Эмфизема формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся основной причиной необратимой бронхиальной обструкции.

Перибронхиальный фиброз как естественное следствие хронического воспаления вносит меньший вклад в формирование необратимого компонента, чем эмфизема.

Одним из важных элементов вторичных механизмов патогенеза ХОБ является неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке.

Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу — вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца. Одним из вторичных механизмов, усугубляющих бронхиальную обструкцию и ведущих к нарастанию всех признаков болезни, являются обострения инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти качественно в другую форму взаимоотношения с макроор ганизмом — инфекционный эпизод. Возможен и другой путь — обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.

Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБ является утомление дыхательной мускулатуры, что, в свою очередь, снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.

У ряда лиц, больных ХОБ, наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБ, с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ноч ное время.

Хронический обструктивный бронхит развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так, в консенсусе Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБ обычно предшествует курение по крайней мере 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость прогрессирова ния и выраженность симптомов ХОБ зависят от интенсивности воздействия экологических факторов и их суммации. Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу, являются кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены по утрам. Наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая вначале при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко >60 мл/сутки) утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь при присоединении инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения. Следует подчеркнуть, что бронхолегочная инфекция хотя и частый, но не единственный вариант развития обострения. Обострение инфекционной природы обычно, наряду с усугублением всех признаков заболевания, проявляется гнойным характером мокроты, острым началом и другими клиническими признаками интоксикации (лихорадка, лабораторные тесты). Наряду с этим возможны обострения, связанные с повышенным действием экзогенных факторов риска или декомпенсацией в связи с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки инфекционного поражения респираторной системы бывают минимальными. По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче.

Во время каждого из обострений наступает клиническая манифестация различных вторичных патогенетических механизмов, выраженность, сочетание и скорость наступления которых зависят от генетических факторов, интенсивности действия факторов риска и уровня преимущественного поражения дыхательных путей.

Результаты физического исследования пациентов ХОБ зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции и телосложения.

По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний размер грудной клетки увеличивается. Подвижность диафрагмы ограничивается, аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох удлиняется.

Чувствительность физических методов для определения степени тяжести ХОБ невелика.

Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и удлиненное время выдоха (>5 с), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.

Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степени обструкции дыхательных путей. В зависимости от доминирования обструктивного бронхита или эмфиземы, а также компенсации основных систем организма, ранее выделяли два типа больных — тип А «розовые пыхтелки» (pink puffers) и тип В «синие одутловатики» (blue bloaters). Тип А более характерен для доминирования эмфиземы с сохранной оксигенацией крови, тип В — для доминирования бронхита с гипоксией и нередко с гиперкапнией. В настоящее время это деление имеет преимущественно исторический характер, т. к.

многие больные имеют в себе отдельные черты обеих типов.

Большое значение в диагностике ХОБ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания.

Легочное функциональное тестирование при ХОБ проводится для определения тяжести заболевания, его прогрессирования и прогноза. Главной причиной поздней диагностики ХОБ является отсутствие возможности своевременного исследования ФВД.

Детальное обсуждение вопросов функциональной диагностики ХОБЛ приведено в специальной главе.

Благодаря хорошей воспроизводимости и простоте измерения, OФB1 в настоящее время является общепринятым показателем для оценки степени обструкции при ХОБ. На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБ. Легкая степень тяжести — ОФВ1 > 70% должных величин, средняя — 50-69%;

тяжелая степень — <50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России. Американское торакальное общество при оценке тяжести также использует ОФВ1. В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Пикфлоуметрия позволяет легко определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБ обычно не превышает 15%. В повседневной практике у больных ХОБ применяются тесты с бронходилататорами (-агонисты и/или холинолитики). Применение тестов с бронходилататорами в определенной мере характеризует способность к быстрой регрессии бронхиальной обструкции, другими словами, «обратимый» компонент обструкции. Увеличение во время теста ОФВ1 более чем на 15% от исходных показателей условно принято характеризовать как обратимую обструкцию.

Следует подчеркнуть, что у больных ХОБ практически никогда не происходит нормализации ОФВ) в тесте. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост <15%) не исключают увеличение ОФВ1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. По материалам консенсуса американского торакального общества, после однократного теста с агонистами у 1/3 больных ХОБ происходит существенное увеличение ОФВ1, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов. В консенсусе Европейского Респираторного Общества не указаны цифровые показатели изменения ОФВ1 в тесте с 2-агонистами. Важным в диагностике ХОБ является то, что после теста с 2-агонистами (и/или холинолитиками) не происходит нормализации ОФВ1.

Причем прирост ОФВ1 >15% от исходных показателей свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции.

Измерение сопротивления дыхательных путей, обычно повышенного у больных ХОБ, не имеет преимуществ перед измерением ОФВ1 и может применяться по специальным показаниям.

В ряде случаев у больных ХОБ требуется функциональное исследование дыхательных мышц.

Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ1.

Исследование диффузионной способности легких позволяет оценить вклад эмфиземы в симптоматику ХОБ. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБ снижена, что косвенно характеризует присоединение эмфиземы и может быть полезно в дифференциальной диагностике ее от астмы.

Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ1. Проба с физической нагрузкой используется для отбора больных на реабилитационные программы. Весьма удобным является применение простой шаговой пробы (6 минутная ходьба), особенно при оценке влияния лечения на толерантность к физической нагрузке.

Взаимосвязь между ОФВ1 и газовым составом крови незначительная. Определение газового состава крови рекомендуется при средней и тяжелой формах ХОБ. Исследование газового состава крови необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.

У некоторых больных ХОБ происходит усугубление гипоксемии и гиперкапнии во сне, особенно в периоды быстрого движения глаз. У этих пациентов более выражена и гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБ с обструктивным нарушением дыхания во сне (т. н. синдром перекреста) требуется специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства, что детально изложено в специальной главе.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.