WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«выпуск 97 библиотека психологии и психотерапии КЛАСС независимая фирма Александр Черников Системная семейная терапия Интегративная модель диагностики Москва Независимая фирма «Класс» 2001 УДК ...»

-- [ Страница 3 ] --

Системный семейный тест Геринга может проводиться индивидуально с од ним или несколькими членами семьи или с семейной группой одновремен но (групповой вариант). Значительная разница в восприятии членами се мьи их семейной структуры является одним из показателей семейной дис функции и затрудняет кооперацию в семье [Palazzoli, 1986].

Существуют три различные репрезентации теста, отражающие типичную структуру семьи, ситуацию в семье в момент конфликта и идеальное рас пределение близости и иерархии, которое иногда бывает в семье или же лательно. Изменение расположения фигурок на доске от одной репрезен тации к другой показывает степень гибкости семейной системы. (См. изоб ражение различных репрезентаций FAST в главе 5, случаи семьи Г.) Анализ и интерпретация теста проводится относительно всей семьи в це лом и двух ее подсистем по отдельности — супружеской и детской. Суще ствуют нормы относительно уровня сплоченности и иерархии, разработан ные на примере американских и западноевропейских семей. Различают низкий, средний и высокий уровень этих параметров. В соответствии с ними определяется сбалансированность подсистем и семьи в целом (см.

приложение 3). Помимо этого, тест отражает наличие таких структурных нарушений, как перевернутая иерархия (высота фигурки ребенка равна или выше фигурки одного или обоих родителей) и межпоколенные коали ции (расстояние между фигурками родителей больше, чем между ребенком и одним из родителей). Герингом и его коллегами проведены исследова ния, которые показали, что семьям, имеющим серьезные проблемы, соот ветствуют значительно менее сбалансированные семейные структуры и многочисленные структурные нарушения [Gehring, 1993].

Для дополнительного исследования взаимоотношений в семье в тесте име ются фигурки трех цветов, с помощью которых испытуемый может подчер кнуть разницу в поведении и характере разных членов семьи.

Процедура проведения FAST состоит из четырех частей:

1. Сбор краткого анамнеза о семье (количество членов семьи, их возраст, социальный статус, страдали ли они психическими рас Сбор информации на основе интегративной модели стройствами и другими хроническими заболеваниями, были ли случаи госпитализации и т.д.) 2. Фиксация семейных репрезентаций одного испытуемого или всей семьи, как в групповом варианте. Экспериментатор на спе циальном бланке отражает расстановку фигур в типичной, конф ликтной и идеальной семейных ситуациях.

3. Фиксация наблюдений за поведением испытуемого во время про ведения теста (с чьей фигуры начал, что вызывало колебания, спонтанные замечания и т.д.).

4. Интервью после каждой репрезентации (см. приложение 4).

Системный семейный тест Геринга можно проводить со взрослыми и деть ми от шести лет. Он не занимает много времени (20 — 30 минут на одного испытуемого) и обеспечивает терапевта большим количеством гипотез о семейной системе. Кроме того, он представляет собой удобный повод для групповой дискуссии с семьей о взаимоотношениях между ее членами и желаемых изменениях.

Другой методикой, направленной на выявление ролевой структуры семьи, является анкета “Семейные роли” (см. приложение 5). Анкета является авторской модификацией психотерапевтической техники “Ролевая карточ ная игра” [Р. Шерман, Н. Фредман, 1997] и помогает определить вклад каж дого члена семьи в организацию совместной жизни (роли обязанности), а также типичные варианты поведения в конфликтных ситуациях (роли вза имодействия). Кроме того, анкета позволяет косвенно оценить статус чле нов семьи и степень их влияния на принятие семейных решений.

Инструкция: Впишите имена членов Вашей семьи и отметьте количеством звездочек, насколько перечисленные роли характерны для каждого из них.

*** — его (ее) постоянная роль;

** — довольно часто он (она) это делает;

* — иногда это относится к нему.

Некоторые из упомянутых ролей не свойственны Вашей семье или никогда не исполняются тем или иным ее членом;

в этом случае оставьте графу пу стой. Возможно, в Вашей семье есть свои уникальные роли, отсутствующие в общем списке, — допишите их.

Затем среди всего списка выделите три роли, которые Вы считаете наибо лее важными для жизни семьи” [Черников А.В., 2001].

Члены семьи, которые чаще других играют важные роли, как правило, об ладают большей властью в семье. Методику можно проводить индивиду ально или со всей семьей в целом. Она очень наглядна, информативна и в групповом варианте может служить основой для обсуждения семейной си 114 Диагностика в системной семейной терапии туации и разницы в восприятии членов семьи. Недовольство членов семьи распределением функций в ней позволяет терапевту планировать перего воры. Анкета “Семейные роли” не является тестом. Она разрабатывалась прежде всего для нужд терапии и изучения субъективного восприятия членов семьи и, следовательно, меньше приспособлена для сравнительного изучения семей. Анкета обычно не вызывает сопротивления, легко встраи вается в обсуждение многих семейных тем, привнося в дискуссию атмос феру юмора и шуток.

3.6. ОЦЕНОЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ КАК ДИАГНОСТИКО ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ Семейные терапевты различных направлений по разному проводят диаг ностическую фазу и делают разные акценты при сборе информации. Раз рабатывая собственный вариант диагностического интервью в соответ ствии с интегративной моделью, автор стремился к тому, чтобы оно отра жало разные аспекты семейной системы и помогало терапевту создавать целостный образ семьи. Оценочное интервью должно давать возможность терапевту получать информацию о семейной структуре, взаимодействиях, исторических корнях семьи и задачах жизненного цикла, с которыми семья не справляется в данный момент. Результатом интервью для терапевта должен быть ряд циркулярных гипотез о семье, на основе которых он мо жет планировать создание необходимых условий для решения проблемы.

Для семьи хорошим итогом первых встреч является совместно разработан ный контракт на дальнейшую работу, усиление мотивации и вовлечение в терапию именно с этим специалистом, а также появление надежды на ус пех. Первое интервью может стимулировать семью к началу изменений, и прежде всего изменить их взгляд на проблемы, когда терапевт переформу лирует их. (Переопределение проблемного поведения часто происходит в том случае, когда становится ясным, что в семье оно выполняет определен ные функции. Терапевт объясняет, что оно исчезнет, когда эти задачи бу дут решаться другими средствами).

Диагностическое интервью, представленное в данной книге, проводится в соответствии с идеями интегративной модели и является модификацией первой встречи с семьей Джея Хейли [Haley, 1976]. Оно состоит из трех стадий:

1) Социальная стадия. (Терапевт знакомится и устанавливает первона чальный контакт с каждым членом семьи, строит упрощенную генограмму семьи).

Сбор информации на основе интегративной модели 2) Проблемная стадия. (Терапевт расспрашивает семью о ее проблемах и пожеланиях).

а) выяснение точки зрения каждого на проблемы семьи;

б) групповая дискуссия членов семьи;

в) выяснение подробностей проблемы.

3) Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта.

Как показывает опыт, такое деление оценочной сессии является удобным и помогает структурировать терапевтический процесс. Для большинства ти пов семей интервью может легко переходить от стадии к стадии. Рассмот рим более подробно задачи, встающие перед терапевтом на каждой стадии оценочного интервью.

1) Социальная стадия На всех стадиях интервью важно, чтобы все присутствующие члены семьи были вовлечены в общую работу, особенно это касается социальной ста дии, на которой терапевт должен установить контакт с каждым членом се мьи и начать формировать терапевтические отношения.

Когда члены семьи входят в кабинет терапевта важно, чтобы они имели возможность расположиться в нем спонтанно, так, как каждый из них хо чет. Порядок, в котором они садятся, представляет собой своеобразный мини тест на структуру семьи и может быть использован при построении терапевтических гипотез. Перечислим некоторые типичные варианты рас саживания:

мать может сесть среди детей, а отец на краю группы, что, воз можно, отражает его роль в семье;

родители сидят отдельно от детей;

родители и старший ребенок вместе, а проблемный младший — изолированно;

мужчины сидят рядом, а женщины отдельно от мужчин, что мо жет свидетельствовать о дифференциации в семье по половому признаку;

проблемный ребенок сидит между родителями, что, возможно, отражает его связующую функцию в их браке;

бабушка сидит между мамой и детьми, вероятно, регулируя их взаимоотношения, и т.д.

Обычно в начале встречи терапевт представляется и просит всех назвать свое имя. При этом лучше, если терапевт получит ответ от каждого члена 116 Диагностика в системной семейной терапии семьи, начиная таким образом определять терапевтические взаимоотноше ния как ситуацию, в которую вовлекаются все, и индивидуальный ответ каждого члена семьи имеет значение.

Далее терапевт задает “социальные” вопросы про семью, одновременно ис пользуя техники присоединения и установления контакта с членами се мьи. Терапевт спрашивает, кто живет в их доме и, соответственно, все ли присутствуют на сессии;

каковы возраст членов семьи, стаж брака, профес сиональные занятия;

учатся ли дети в школе и чем они увлекаются и т.д.

Проводя интервью с семьями, полезно уже на социальной стадии состав лять упрощенную генограмму трех поколений семьи, дополняя ее потом в ходе терапии. Обычно чертится схема родственных связей и выясняется возраст, стаж в браке, образование и род занятий членов семьи, где они проживают, а также состояли ли супруги в других браках и есть ли от них дети. Это занимает несколько минут и не встречает сопротивления у чле нов семьи, потому что воспринимается как процедура знакомства терапев та с семьей. Получение этой информации уже в самом начале работы по могает терапевту понять, кто может участвовать в конфликте и какие об ласти семейной системы необходимо исследовать более подробно.

Кроме того, важно выяснить, с кем и в какой квартире живут члены семьи и как они распределяются по комнатам. Встречаются, например, случаи, когда ребенок спит вместе с матерью в одной комнате, а отец — в другой.

Отметив для себя проблемную зону (если она есть), терапевт может вер нуться к ней на проблемной стадии, предложив семье более подробно об судить эту тему, например, использовав графический прием “План кварти ры” [В.К. Лосева, А.И. Луньков, 1995]. Это дает возможность оценить коа лиционную структуру в семье и меру контроля и власти, которыми облада ет тот или иной член семьи, и, кроме того, иногда позволяет сформулиро вать очень конкретные домашние задания, связанные с перепланировкой мебели, изоляцией или совмещением психологических пространств.

Сальвадор Минухин (1974) описывает три техники присоединения к семье, помогающие устанавливать с ней терапевтические отношения. Это “про слеживание” (Tracking), “имитирование” (Mimicry) и “поддержка” (Support). “Следуя” за членами семьи, он старается воспринять важные для них темы и откликнуться на них, задавая дополнительные вопросы. Напри мер, муж отзывается о своей работе с чувством удовлетворения. Тогда те рапевт может присоединиться к этому чувству, спросив, что особенно при влекает его в этой работе. Терапевт проявляет эмпатию, отражая не только позитивные чувства клиентов, но и негативные. Таким образом, техника “прослеживания” используется не только для диагностических целей, но и как средство достижения контакта с семьей (сравните с параграфом 3.3).

Сбор информации на основе интегративной модели Здесь существует определенная сложность, так как на этой стадии тера певт должен сам удерживаться от обсуждения семейных проблем, послу живших поводом для обращения, и останавливать в этом клиентов, пока не будут получены “социальные” ответы от всех членов семьи и контакт с каждым из них не будет установлен. Существенное различие между инди видуальной и семейной терапией состоит в том, что, работая с семьей, те рапевт вынужден больше структурировать сессию, выступая режиссером взаимодействий у себя в кабинете.

Под “имитированием” Минухин подразумевает приспособление к семейно му стилю и различным подсистемам внутри семьи. Терапевт будет гово рить с людьми, имеющими высшее образование, иначе, чем с людьми с ми нимальным образованием;

с маленькими детьми по другому, чем со взрос лыми членами семьи. При работе с некоторыми семьями использование не формальных форм обращения почти сразу создаст атмосферу непринуж денности, а при взаимодействии с другими — вызовет противоположный эффект, поскольку будет противоречить их ожиданиям.

Третий термин — “поддержка” — определить труднее всего;

она выража ется во внимательном слушании, эмпатических репликах, проявлении ин тереса, задавании дополнительных вопросов и позитивном переопределе нии роли члена семьи и семьи в целом.

Опыт показывает, что уже на социальной стадии интервью, еще до вопро сов о том, что привело к нему семью, семейному терапевту необходимо ак тивно собирать информацию о проблемных зонах семьи, используя наблю дение.

Терапевт должен отметить то настроение, с которым члены семьи входят к нему в кабинет. Он наблюдает взаимоотношения между родителями. Когда проблемой является ребенок, родители часто бывают не согласны в том, что с ним делать. Иногда они обнаруживают свое несогласие сразу, а по рой в начале работы демонстрируют единство. Терапевт отмечает также, кто из взрослых пришел к нему неохотно.

Терапевт наблюдает, как ведут себя родители с ребенком. Дисциплиниру ют ли они детей или позволяют им спонтанно взаимодействовать друг с другом? Излишне опекают ребенка, отвечают на вопросы за него или не взаимодействуют с ним, а только говорят о том, что следовало бы с ним сделать и т.д.

Поведение ребенка по отношению к терапевту может указывать на то, что семья ожидает от терапии. Если ребенок боится терапевта, это может сви детельствовать о том, что он думает, будто находится здесь для наказания или что его здесь оставят. Часто подросток узнает о встрече с психологом 118 Диагностика в системной семейной терапии за час до визита. Хорошим способом установления контакта с ним может быть разговор об этом и эмпатическое понимание его чувств.

Для терапевта важно отмечать, кто в семье пытается привлечь его на свою сторону даже на этой стадии знакомства. Если один из членов семьи слиш ком дистантен, то, может быть, потребуется больше усилий для его вовле чения в работу. Если один из родителей навязывает себя слишком часто, терапевту может быть трудно сохранять нейтральную позицию и не всту пать с ним в коалицию в течение сессии. Если родители смотрят на ребен ка с раздраженным видом, а затем обращаются к терапевту, — возможно, они приглашают терапевта объединиться с ними против проблемного ре бенка, продолжая формировать стереотип козла отпущения.

2) Проблемная стадия Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о при чине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах семьи имеет два важных аспекта:

а) кого терапевт спрашивает о проблеме;

б) как он это делает.

Когда терапевт переходит к проблемной стадии, он может обращаться к се мье как к группе или вести разговор с каждым членом семьи поочередно.

Оба способа важны и служат определенной цели. Терапевт всегда находит ся перед дилеммой: с одной стороны, ему важно дать возможность выска зать свою точку зрения каждому члену семьи, но, с другой стороны, ему также важно не передать семье управление встречей и выяснить все, что его интересует.

Когда семья обращается с проблемой ребенка, как правило, существует следующий треугольник. В семье есть идентифицированный пациент, то есть носитель симптомов;

кроме того, есть человек, который был настолько озабочен проблемой, что выступил инициатором обращения и привел се мью к специалисту. Как правило, он(а) уже пытался самостоятельно ее ре шить и является “авторитетом” в этой проблеме. Довольно часто в этой роли выступает мать ребенка. Кроме них, есть еще человек, менее вовле ченный в решение проблемы (периферический участник проблемы). Часто он не вполне согласен, что ситуация требует специального внимания, и приходит на встречу с психологом неохотно. В этой роли, как правило, вы ступает отец ребенка. (В неполной семье этот треугольник состоит из ма тери, ребенка и бабушки, проживающих вместе.) Приход на консультацию всей семьи сразу довольно необычен для отече ственной психотерапевтической практики. Как правило, семью необходи мо для этого серьезно мотивировать. Когда приходят оба родителя с про Сбор информации на основе интегративной модели блемным ребенком без предварительной договоренности о совместной встрече, это, возможно, отражает структуру семьи, в которой есть два “ав торитета в проблеме”, не согласные в том, что надо делать. Терапевту сто ит рассмотреть гипотезу о том, что проблемное поведение ребенка отража ет противоречивые требования и соперничество родителей. Или, возмож но, второй родитель пришел на консультацию по каким то своим сообра жениям, не связанным с проблемой этого ребенка.

Другое важное измерение, которое терапевт должен учитывать, — это се мейная иерархия. Чтобы получить “мандат” на работу семьей, терапевту необходимо заручиться согласием наиболее авторитетного члена семьи, иначе семья больше не придет, как бы эффективно он ни работал с иден тифицированным пациентом.

Возвращаясь к вопросу о том, кого начинать спрашивать о проблеме, необ ходимо учесть, что наиболее заинтересованный член семьи является, как правило, наиболее ограниченным в возможностях ее решения. Кроме того, если семейный авторитет в проблеме выскажется первым и надолго захва тит общее внимание, то после него другим членам семьи будет трудно что то добавить. “Рекомендуется первым спрашивать взрослого, который ка жется менее вовлеченным в проблему, а к личности обладающей наиболь шей властью для того, чтобы привести семью на терапию, обращаются с особой заинтересованностью и уважением” [Haley, 1976]. Некоторые тера певты [Pittman, 1987] иногда любят начинать с наименее вовлеченного ре бенка и спрашивать его, почему семья здесь собралась. Наименее вовле ченный ребенок сидит, как правило, дальше всего от группы и кажется, что происходящее касается его меньше всего. Интересно, что такой ребенок, если ему к тому же довольно мало лет, может сразу высказать самую суть проблем, да еще в форме, совершенно неожиданной для взрослых.

Терапевт должен быть в ответе за то, что происходит на приеме. Если се мья определяет сессию, то все будет продолжаться как прежде, без измене ний. Если терапевт слушает только одного из родителей и позволяет ему отнимать время у другого, то он дает понять, что важны слова только этого человека. На проблемной стадии терапевт не должен допускать дискуссии, пока не высказались все члены семьи. С проблемным ребенком, как прави ло, лучше говорить последним. Для облегчения контакта с ним терапевт может подвинуть свой стул ближе к ребенку. Если до этого уже высказа лись его братья или сестры, то идентифицированному пациенту легче вы разить свою точку зрения.

Терапевт выслушивает позицию каждого члена семьи без комментариев, интерпретаций и на этой стадии не старается, чтобы члены семьи по дру гому отнеслись к своим проблемам. Он может задавать некоторые уточня ющие вопросы, но в этой точке интервью важно прежде всего получить 120 Диагностика в системной семейной терапии версии о проблеме самих членов семьи. Проблемную стадию оценочного интервью мы предлагаем разделять на три этапа, каждому из которых со ответствует свой способ получения информации.

а) Выявление точки зрения каждого на проблемы семьи Этот этап мы уже описали выше. Отметим лишь, что, выслушивая мнения членов семьи о проблеме, терапевт может отнестись к ним как к метафо рам, аналогиям других проблемных зон и отношений в семье. Любые взаи моотношения являются частью других отношений. “Довольно часто роди тель, наиболее заинтересованный в проблемах ребенка, детерминирован вовлечением в отношения со своими родителями или с родителями парт нера по браку. Так, мать, которая конкурирует со своей матерью по поводу воспитания ребенка, будет исключительно заинтересована в его поведе нии, так как это является частью ее спора со старшим поколением. Точно так же отец, который доказывает своему отцу, как надо воспитывать сына, может оказаться наиболее вовлеченным в проблемы ребенка” [Haley, 1976].

Терапевт старается отследить в словах членов семьи намеки и непрямые послания. Например, когда мать говорит терапевту, что ее сын упрям, она может тем самым высказываться и о своем муже. Или в словах мужа о том, что ребенок угрожает убежать из дома, может быть скрыто его опасение, что жена уйдет от него. Терапевту полезно допускать, что слова родителей о проблеме ребенка несут не только информацию о нем, но могут также метафорически отражать “трудные темы” их брака (см. параграф 2.5).

Отмечая подтекст и намеки членов семьи, терапевт не должен спешить разделять свои наблюдения с семьей, так как это вызовет у них ощущение опасности и усилит сопротивление. Он может ответить так же неопреде ленно и метафорически. Например, в ответ на слова отца о том, что ему трудно понять свою дочь, терапевт может сочувственно сказать, что, к со жалению, мужчинам иногда вообще трудно понять женщин, косвенно отве чая на его намек, что ему так же трудно договариваться со своей женой.

Реагируя таким образом, терапевт неявно переводит фокус проблемы с до чери на взаимоотношения между супругами.

б) Групповая дискуссия членов семьи Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно становится очевидным несогласие между ними и спонтанно возникает групповая дис куссия. В этой фазе терапевт отстраняется и дает возможность семье пого ворить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс.

Сбор информации на основе интегративной модели Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из систе мы и понаблюдать за семейными коммуникациями со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово более весомо. Это можно сравнить с естественно возникающим лабораторным экспериментом по наблюдению за реальной жизнью семьи.

Иногда от терапевта требуются некоторые усилия, чтобы стимулировать дискуссию или включить в нее всех членов семьи Он может отодвинуть свой стул и прямо попросить членов семьи что нибудь обсудить. На этом этапе терапевт может организовать какое либо совместное взаимодей ствие. Полезно предложить семье групповой вариант семейного системно го теста Геринга. Очень любопытно бывает сравнить совместно построен ную структуру семьи с тем, как они это делают, какие вопросы вызывают несогласие и чей вариант принимается как окончательный.

в) Выяснение подробностей проблемы В этой фазе проблемной стадии терапевт становится максимально актив ным. По нашему опыту, все предыдущие стадии не должны занимать более половины времени, отведенного на всю встречу, которая длится час — полтора. Терапевт уже накопил некоторую информацию, наблюдая и вы слушивая членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

В этой фазе он использует больше закрытых вопросов, требующих корот кого однозначного ответа. Он запрашивает дополнительную информацию по генограмме;

прослеживает цепочки взаимодействий, поддерживающих проблему;

пытается выяснить всевозможные различия в отношениях и мнениях членов семьи. В разделах 3.2 — 3.4 приведены типы вопросов и способы проведения такого интервью. Отметим только, что существует тенденция поворачиваться с вопросом к проблемному ребенку, когда того ругают родители или когда сам терапевт чувствует себя дискомфортно. Та кова функция проблемных личностей в семье — получать дополнительное внимание, когда их близкие нервничают или расстроены чем либо, и тера певт не должен подчиняться этому паттерну, ведя интервью с семьей.

3) Стадия определения целей терапии и заключения терапевтического контракта Терапевту важно не только расспросить семью о ее проблемах, но и узнать, какие особые цели семья ставит перед собой. Что члены семьи хотят изме нить в первую очередь и какие минимальные сдвиги в решении проблемы они смогут заметить. Как будет выглядеть результат, когда терапия за кончится.

122 Диагностика в системной семейной терапии Заключается контракт на дальнейшую работу. Обговаривается примерное количество встреч и то, как часто они будут проходить, совместно обсуж даются и формулируются цели работы. Терапевт объясняет, как будут про текать совместные встречи, и продолжает мотивировать семью на работу с проблемами. Устанавливается также, будет ли семья приходить в полном составе или, возможно, терапевт попросит прийти только супругов или другие релевантные подсистемы. Иногда возникает необходимость орга низовать индивидуальные консультации с отдельными членами семьи. Ва рианты могут быть самые разные, но приоритет остается за совместными встречами. На этой стадии обговаривается также, кто из отсутствующих членов семьи должен прийти в следующий раз. Основное правило таково:

на семейную терапию стараются пригласить всех проживающих вместе членов семьи или, по крайней мере, членов ядерной семьи. Иногда тера певт может решить, что необходимо присутствие и других людей, напри мер, разведенного супруга или бабушки, проживающей отдельно.

Диагностическая фаза терапии должна прояснить семейную структуру и обеспечить соглашения между терапевтом и семьей о природе проблем и целях терапии. Для терапевта важно получить целостное понимание про блемы и сформулировать ее таким образом, чтобы с ней можно было рабо тать. Подчеркивать тот факт, что причины проблемы заключаются в одном из членов семьи, неэффективно с точки зрения ее решения. Симптомати ческое поведение членов семьи лучше переформулировать в терминах вза имодействия и функциональной целесообразности для семейной системы.

Так поступают, например, терапевты миланской школы, используя специ альную технику позитивной коннотации [Palazzoli et al., 1975]. Терапевты стратегического направления не склонны ничего объяснять семье и пред почитают консолидировать ее через помощь идентифицированному паци енту, предлагая специально разработанные задания. Работу над симптомом они стараются использовать как рычаг для переструктурирования семей ной системы, делая это неявным для семьи способом. Однако все систем ные семейные терапевты, независимо от принадлежности к той или иной школе, рассматривают всю семью как условие существования проблемы.

Нашей задачей не является подробный разбор терапевтических техник и приемов, поэтому мы не станем подробно описывать действия терапевта по организации помощи семье.

Терапевтический опыт автора показывает, что для всесторонней оценки се мьи по интегративной модели, как правило, требуются две встречи с семь ей. Примерно в 80% случаев на первый прием приходит идентифициро ванный пациент и наиболее заинтересованный родитель. На первой встре че собирается предварительная информация, проводятся совместный или индивидуальные приемы, иногда используются FAST или другие диагности ческие методики. Пришедшие члены семьи мотивируются на совместный Сбор информации на основе интегративной модели семейный прием. Терапевт говорит, что выскажет свое мнение, только по говорив с другими членами семьи. Иногда бывает важно обсудить с заин тересованным родителем (чаще всего с матерью), как убедить других чле нов семьи прийти на прием. Например, можно позвонить им домой и ска зать отцу, что, не выяснив его точку зрения на проблему, терапевт не смо жет помочь ребенку. И если терапевт проявит уважение к рабочему распи санию отца, то весьма вероятно, что он придет на консультацию.

То, что терапевт откладывает свое заключение на некоторое время, застав ляет членов семьи ожидать его и относиться к словам специалиста с осо бым вниманием. Информация, полученная от семьи на первом приеме, об рабатывается с помощью карты структурирования информации о семей ной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии (см. прило жение 6), и на второй прием терапевт приходит с рядом гипотез о семей ной системе, продумав возможные варианты развития терапевтических от ношений с семьей. Второе интервью посвящено знакомству с другими чле нами семьи, организации групповой семейной дискуссии, дальнейшему вы яснению подробностей проблемы в том порядке, как это описано в данном параграфе.

Одним из вариантов окончания диагностической фазы является экспертное заключение терапевта о проблемах семьи. Заключение, которое мы пред лагаем семье, формулируется в виде позитивной коннотации (в духе ми ланской школы). В нем дается позитивная оценка действий всех членов се мьи: они направлены на ее выживание, хотя, может быть, при этом исполь зуются не самые лучшие средства. Кроме того, в заключении терапевта пе реформулируется симптоматическое поведение и рассматриваются его функции в семейной системе. Отмечается, что для семьи существует опас ность, если оно сразу прекратится, и важно найти другие, несимптомати ческие варианты решения задач жизненного цикла. Такое переопределе ние, если оно выполнено корректно и основано на реальных фактах, уменьшает негативное восприятие членов семьи друг другом, изменяет их отношение к проблемам и способствует дальнейшей продуктивной работе.

На основе заключения терапевт может дать семье парадоксальное предпи сание не меняться до следующей встречи.

Другим вариантом окончания диагностической фазы может быть совмест ный контракт на дальнейшую работу. Терапевт может убедить семью вы полнить определенные задания к следующему приему. Как правило, в на чале терапии предлагаются более простые задания, например, наблюдать и отмечать время возникновения проблемного поведения.

В следующей главе будет показано применение интегративной модели и соответствующих ей методов получения информации на примере анализа случаев из терапевтической практики автора.

124 Диагностика в системной семейной терапии Глава ПРИМЕНЕНИЕ ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ Данная глава посвящена детальному разбору нескольких случаев, демонст рирующих использование интегративной модели системной семейной пси хотерапевтической диагностики. Примеры отобраны так, чтобы представить семьи на разных стадиях жизненного цикла;

показать, что, несмотря на уникальный семейный контекст и раз нообразие поводов для обращения, разные типы симптоматиче ского поведения могут быть встроены в сходные циркулярные последовательности и выполнять сходные функции в семейной системе;

проиллюстрировать особенности взаимодействия психотерапев та с семьей, касающиеся выбора субъекта помощи и необходимо сти учитывать опасения семьи относительно перемен;

продемонстрировать применение отобранного пакета диагности ческих методик.

В анализе первого случая акцент ставится на маневры семьи и ее стремле ние нивелировать воздействия извне. Обсуждаются недостатки индивиду ального подхода в организации помощи членам семьи. Второй пример прежде всего фокусируется на проблеме выбора партнера по браку и влия нии семейной истории. Третий случай отражает семейный кризис, связан ный с поступлением ребенка в школу, и иллюстрирует тактику помощи се мье, основанную на формировании позитивной мотивации к переменам.

Четвертый и пятый случаи показывают связь проблем идентифицирован ного пациента подросткового возраста с кризисом отделения от семьи его старших братьев. Четвертый случай, кроме того, отражает особенности функционирования “психосоматической” семьи и демонстрирует возмож ности использования системного семейного теста Геринга. Пятый случай посвящен теме домашнего воровства, все чаще встречающейся в отече ственной психотерапевтической практике. На примере анализа этого слу Применение интегративной модели на практике семейной терапии чая отмечается связь этой проблемы и угрозы потери близких взаимоотно шений, разрушения семьи. Кроме того, этот случай разобран с использова нием двух моделей — интегративной и модели Оудсхоорна. Сочетание обеих моделей обеспечивает семейного терапевта теоретической основой для взаимодействия со специалистами смежного профиля.

В разборе примеров использовалась Карта структурирования информации о семейной системе, выдвижения гипотез и планирования терапии (см.

приложение 6), хотя для связности изложения не всегда соблюдалась оче редность ее пунктов.

СЕМЬЯ А.

К ПРОБЛЕМЕ ПОИСКА ПАЦИЕНТА В СЕМЬЕ Попробуем пояснить необходимость целостного подхода к семейным про блемам на примере следующего случая. В комплекс помощи детям и подро сткам обращается мама по поводу проблем у ее одиннадцатилетнего сына.

Учителя жалуются на постоянную нервозность и агрессивность мальчика.

Постоянные драки в школе вызвали обеспокоенность учителей и тревогу родителей одноклассников. Классный руководитель попросила маму про консультировать мальчика у специалистов, и эта проблема стала поводом для обращения в консультацию. Подросток в этой ситуации выступает в роли идентифицированного пациента, мама убеждена, что именно на него должно быть оказано психологическое и педагогическое воздействие.

Историческая перспектива В ходе интервью выясняется, что отец мальчика вырос в деревенской се мье, где детей часто били. Таким способом утверждался авторитет отца, ко торый был в семье центральной фигурой. Отец мальчика был одним из младших, а потому более бесправных детей. В своей собственной семье этот мужчина транслирует свой двойственный опыт взаимоотношений с родителями, братьями и сестрами. Ощущая себя рядом со своей женой “бесправным ребенком”, он в то же время претендует на роль “централь ной фигуры”. Его жена — старшая дочь в семье своих родителей. Компле ментарности их брака (старший — младший ребенок) противоречит мо дель родительской семьи мужа “мужчина — глава семьи” (см. рис. 4.1).

Циркулярный процесс Пытаясь утвердить свой авторитет, отец жестоко бьет ребенка. Поведение мужа вызывает определенные реакции его жены, которые стимулируют его к еще большей выпивке. В течение недели, когда муж не может позво 126 Диагностика в системной семейной терапии Рис. 4.1. Упрощенная генограмма семьи А лить себе пить, так как работает шофером, жена последовательно и систе матически унижает и упрекает его, давая выход своему возмущению, кото рое она чувствовала в выходные, когда он пил и оскорблял ее и сына. В свою очередь, его неистовство по выходным по отношению к сыну являет ся реакцией на ее критику в течение недели. Круг замыкается и повторя ется снова и снова (рис. 4.2).

Структура семьи Мать и сын составляют устойчивую коалицию против отца. В семье есть еще дочь пятнадцати лет, которая иногда принимает сторону отца, но в си туации разрушительных скандалов объединяется с матерью. Таким обра зом, отец часто оказывается в одиночестве. Он чувствует, что сын его не уважает и не выполняет ни одно из его требований, так как знает, что все гда сможет найти поддержку у матери. Пытаясь справиться с чувством от верженности, отец использует привычные паттерны реагирования — жес токо наказывает сына, напивается и устраивает скандалы.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии С2. С С С1. С1. Одна неделя Состояние семьи С2 (рабочие дни):

Состояние семьи С1 (выходные):

Отец занят работой и оставляет семью в Отец в семье, пьет и конфликтует с же покое. Жена по вечерам выражает ему ной и сыном.

свое недовольство. Мальчик дерется в Роли: отец — преследователь, жена и школе. Дочь иногда защищает отца.

сын — жертвы (или один из них жертва агрессии отца, а другой — его защит ник).

Рис. 4.2. Еженедельные колебания семьи между двумя состояниями Проблемы текущей стадии жизненного цикла С точки зрения стадий жизненного цикла мальчик вступил в начало под росткового периода, и для семьи стала актуальной проблема изменения се мейной иерархии, в частности, более равноправное взаимодействие отца с сыном. Структурная проблема семьи — межпоколенная коалиция матери и сына и старые модели установления иерархии с помощью силы, взятые отцом из родительской семьи, — привели к кризису в этот переходный пе риод.

Функции проблемного поведения в семье 1. В скандальном поведении отца можно увидеть его попытку стать ближе к жене и сыну и получить больше влияния на свою семью. В истории семьи было несколько моментов, когда жена выставляла вещи мужа за дверь, но потом принимала его обратно. Чувствуя одиночество и пытаясь достичь удовлетворения важных для него потребностей, отец просто использует не те методы.

2. Когда муж отступает, его жена кидается за ним вдогонку. Критикуя его, она возвращает мужа в семью.

3. Конфликт отца с сыном является замещением многолетнего супружеско го конфликта. Супругам относительно легче спорить о воспитании ребен ка, чем обсуждать накопившееся раздражение друг другом.

128 Диагностика в системной семейной терапии 4. Проблемное поведение мальчика (драки в школе) является метафорой, аналогией драк дома. Отыгрывание в виде сюжета с наказанием обидчика является отражением попытки защитить себя и мать в ссорах с отцом. Кро ме того, оно является “посланием”, не заметить которое школа не может, и в результате семья обращается за помощью. Выводя конфликт в социум, мальчик сигнализирует, что ситуация в семье требует изменений.

Варианты помощи семье Если исходить из традиционного поиска линейной причинности и пытать ся определить того, кто больше всего ответственен за проблемы в семье, то можно легко зайти в тупик. Допустим, фокус терапии будет перенесен с мальчика на его отца. Может быть, ему стоит помочь справиться с соб ственным травматическим опытом детства и научиться каким то другим способам реагирования на непослушание сына. Возможно, ему стоит по мочь справиться с алкогольной зависимостью. Однако если ограничиться только этим и не заниматься супружескими проблемами (распределение власти, деструктивное общение, мало осознанные претензии друг к другу и т.д.), то проблемы, вероятнее всего, снова вернутся.

Допустим, педагог или психолог приглашает отца на консультацию и убеж дает его отказаться от силовых методов воздействия на сына, указывая на их последствия. Допустим далее, что вследствие этого достигнута некото рая стабилизация в семье. Отец стал меньше пить и перестал вмешиваться в воспитание детей, например, потому что проводит больше времени на работе. Может случиться так, что коалиция против отца начнет развали ваться. Теперь уже мама окажется перед необходимостью решать задачу дисциплинирования детей. Обнаружатся некоторые черты матери, которые были до этого в тени. Например, ее тревожность, повышенная требователь ность и т.д. Возможно, что теперь уже возникнут трения между мамой и детьми, которые постараются отвоевать некоторую долю свободы для себя.

Кроме того, через некоторое время мальчик может начать вести себя в школе еще хуже (если, например, почувствует реальную угрозу того, что отец уйдет из семьи). В какой то момент может случиться так, что мать ощутит себя в одиночестве. Возрастет ее тревога, и она может неосознан но совершить провокационный ход против мужа, обвинив его в чем нибудь или унизив перед детьми. Скандалы возобновятся, но в этой ситуации мать может снова сплотить детей против деструктивного поведения отца.

С точки зрения циркулярного процесса в семье, такое вмешательство спе циалиста может быть расценено как затягивание временного периода меж ду состояниями (рис 4.3). Семья пытается решить проблему, не меняя свои стереотипы взаимодействия.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии С С2. “Срыв” в результате С2. “провокации” С С1.1 С1. Одна неделя Несколько недель Рис. 4.3. Попытка адаптации без изменения основных правил функционирования семьи Попытка работы с одним ребенком тоже будет сводиться на нет семейным процессом. Любая индивидуальная работа с матерью встретит яростное со противление с ее стороны, так как она считает себя жертвой и убеждена, что за все проблемы в семье ответственен ее муж. Именно поэтому так важно включать в терапию всю семью целиком, в том числе и старшую дочь. Не задействованная в конфликте так сильно, как другие члены семьи, она может дать очень важную информацию как наблюдатель. Кроме того, ее можно активно привлекать при выполнении семьей терапевтических за даний. Например, попросить ее временно взять на себя заботу о младшем брате, пока родители выясняют свои отношения вместе с терапевтом. Опи санные нами пункты в разделе о функциях проблемы в системе могут слу жить основой для позитивного переопределения ситуации и поведения членов семьи.

На этом примере мы постарались показать сложность и взаимозависимость вклада каждого члена семьи в общие семейные проблемы, что заставляет семейных психологов искать не линейные, а циркулярные причинно след ственные связи и относиться к семье как к единице психологического воз действия.

СЕМЬЯ Б.

СКРЫТЫЕ ПРУЖИНЫ СУПРУЖЕСКОГО ВЫБОРА Выбор партнера по браку определяется огромным количеством самых раз ных факторов — внешней привлекательностью, социальным статусом, сходством интересов, ценностей, различными специфическими достоин ствами будущего супруга(и). Однако, работая в психологической консуль тации, довольно часто приходится сталкиваться с такими заявлениями:

“Как только я ее(его) увидел(а), я понял(а), что именно этот человек мне и нужен”, — когда все другие рациональные аспекты выбора отходят на вто рой план. Причем далеко не всегда за этими словами стоит мгновенно вспыхнувшее чувство любви. Так, например, одна женщина объясняла свой 130 Диагностика в системной семейной терапии выбор следующим образом: “Когда я его увидела, то сразу поняла, что вый ду за него замуж, хотя он мне совсем не нравился. Он был на десять лет меня старше и некрасивый, но что то мне сказало: сколько бы ни прошло лет, я все равно выйду за него замуж. А там уж попытаюсь полюбить”.

Скрытой пружиной взаимного притяжения часто является бессознательное сличение партнера с образами своих родителей, сестер/братьев и других важных фигур нашего детства, способность партнера играть дополнитель ную роль по отношению к выбирающему. Изучая историю семьи, можно только удивляться, насколько логичен выбор супругами друг друга, даже если их брак через некоторое время разваливается. Опыт взаимоотноше ний с родителями, их модель супружеских коммуникаций, порядок рожде ния в семье задают матрицу малоосознаваемых ожиданий от будущего партнера.

Совпадение знакомых ему и ей схем поведения происходит по принципу “ключа и замка”. И даже если детский опыт был не слишком хорош, все равно это то, что мы знаем лучше всего. Иногда на роль супруга выбирает ся тот, кто кажется антиподом родителя противоположного пола, однако вскоре выясняется, что по каким то очень существенным для нас характе ристикам он повторяет знакомые нам поведенческие модели. Например, дочь алкоголика выходит замуж за человека абсолютно не пьющего, но по мешанного на своей работе (“трудоголика”). Дефицит общения с супругом тогда может повторить ее опыт дистанции со своим отцом по причине его пьянства.

Каждый из нас как бы воспроизводит ситуацию родительской семьи во вза имоотношениях любви и в браке. Иногда такое воспроизведение является довольно полным, иногда повторяются только ключевые элементы. Как бы то ни было, но окончательно мы не можем этого избежать. И чем труднее опыт, вынесенный нами из родительской семьи, чем более он травматичен, тем с большими проблемами и трудностями мы сталкиваемся в собствен ном браке.

Молодая пара (Ольга и Николай), каждому по 22 года, встречаются в тече ние трех лет. Постепенно их отношения заходят в тупик. Николай много раз заговаривает о браке, но есть две серьезные причины, препятствующие этому событию. Во первых, в интимной сфере у них полный разлад, де вушка остается к ней равнодушной. Сексуальные отношения не приносили ей удовлетворения и с другими молодыми людьми, до Николая. И, во вто рых... девушка говорит, что не любит его.

Тем не менее, они не расстаются. Когда Николай звонит, она соглашается встретиться с ним, вместе они ездили отдыхать летом в Крым. Сама Ольга никогда не проявляла инициативу ни с Николаем, ни с другими молодыми Применение интегративной модели на практике семейной терапии людьми, считая это исключительно делом мужчины. В компании они ведут себя как идеальная пара. Правда, кажется, что они держатся друг с другом несколько формально, без эмоциональной и физической близости. Ссоры между ними часто следуют за попытками Николая сделать их взаимоотно шения более интенсивными. Оба внешне симпатичные, милые люди, рабо тающие в коммерческих структурах и неплохо зарабатывающие. Со сторо ны кажется, что им не составило бы труда найти себе другого партнера.

Однако они не расстаются, и после нескольких серьезных конфликтов про должают оставаться вместе, хотя и на некоторой дистанции. Николай при ходит в психологическую консультацию, так как чувствует, что их отноше ния все больше теряют перспективу, и в то же время не представляет себе жизнь без Ольги.

Попробуем теперь понять структуру взаимоотношений этих молодых лю дей через историю их родительских семей (см. рис 4.4).

Родители Николая относились друг к другу достаточно ровно, и только в подростковом возрасте он узнал, что его мать всю жизнь любила другого человека, но по определенным обстоятельствам вышла замуж за его отца, — 43,5 Живут в Воронеже.

Учились в одной школе 55 с 1989— 1969— Встречались Учились 1970— до брака 1975— 1969— в одном 1977— 3 года классе 1989— 25 25 17 1992 1 год с 1993— 1992— 3 1972— 1971— Николай 22, Ольга 3 года (1991 —1994) Вместе работают Рис. 4.4. Генограмма для случая Б. Составлена на ноябрь 1994 г.

132 Диагностика в системной семейной терапии которого знала много лет, учась с ним в одной школе. Когда Николай, уез жавший в другой город учиться, в очередной раз вернулся домой, то обна ружил, что его мать ушла к этому человеку, забрав младшую дочь. Семей ная тайна, о которой он смутно подозревал, раскрылась столь драматичес ким образом.

Обе сестры Николая в определенной мере повторили сценарий своей мате ри. Старшая сестра, выйдя замуж за человека, с которым встречалась не сколько лет, будучи беременной, полюбила другого мужчину. В тот момент муж ее удержал, но после родов брак все равно распался. Младшая сестра забеременела в 15 лет от одноклассника, который ухаживал за ней с пято го класса, но вышла замуж не за отца ребенка, а за человека, которого встретила и полюбила тоже в то время, пока ждала ребенка. Треуголь ник — женщина, любимый и нелюбимый мужчина — повторился в следу ющем поколении.

Создается впечатление, что женщины в семье Николая покидают мужчин ради “большой” любви. А мужчины обречены страдать и пытаться завое вать любовь женщин, которые к ним равнодушны. По словам Николая, Оль га напоминает его мать. Она старше его на полгода, как и мать Николая старше его отца, такая же высокая, хорошо образованная и “так же не лю бит меня, как моя мать не любила моего отца”. Им движет надежда, что Ольга полюбит его, так как, по его мнению, ее слова часто не совпадают с поступками. Они встречаются, изредка целуются, иногда, хотя и довольно редко, спят вместе. Стараясь приблизить к себе Ольгу, он бессознательно пытается разрешить собственную травматическую ситуацию с ушедшей из семьи матерью и магически преодолеть конфликт между своими родите лями.

У Николая есть другая девушка, которая его любит, но к которой он равно душен. Он ищет большую любовь, но именно этого ему труднее всего ожи дать от такой девушки, как Ольга. Парадокс состоит в том, что если бы Оль га сразу ответила на его чувство, отношения с ней не были бы для него столь значимыми. Он сам объясняет это так: “Я часто охладеваю к тому, чего добиваюсь”.

Ольга — единственный ребенок в семье, живет вдвоем со своей матерью.

Ее родители развелись, когда она была совсем маленькая. Тема, которая по вторяется в этой семье из поколения в поколение, — предательство муж чин, недоверие к ним. В семье прародителей Ольги было очень много из мен. У ее деда было много любовниц помимо жены, и он был физически довольно груб с нею. Но жена все терпела, прощала, хотя и сильно страда ла. Мать Ольги много раз призывала ее развестись, но она так никогда на это и не решилась. В своей семье мать Ольги осуществила этот шаг и до Применение интегративной модели на практике семейной терапии вольно быстро выгнала мужа при подозрении на измену. Она очень страда ла, надеялась, что муж вернется просить прощения, но он ушел навсегда. И всю свою любовь мать Ольги перенесла на нее. Она была очень заботливой, опекающей матерью, следила за ее развитием.

По мере того, как Ольга взрослела, матери все труднее становилось удер живать с ней тесные эмоциональные отношения, стали возникать конфлик ты. Они особенно усиливались, когда у Ольги появлялся парень, и времен но прекращались в моменты разрыва отношений с молодыми людьми. Дли тельные взаимоотношения с Николаем ее мать переживала очень тяжело.

Сколько себя помнит Ольга, мать всегда настраивала ее против отца, вну шала ей ненависть и подозрение к мужчинам. Первые романы с молодыми людьми были у Ольги крайне неудачными. Она увлекалась мужчинами, ко торые в какой то момент ее сильно унижали. Сексуальные отношения так же не приносили удовлетворения.

Взаимоотношения Ольги с Николаем очень напоминают то, что происходит у нее с матерью. Он такой же заботливый и опекающий, как и ее мать. Они так же конфликтуют, когда он стремится приблизиться, интенсифициро вать общение с ней. Кроме того, недоверие к противоположному полу, привитое матерью, сказывается на всех контактах с мужчинами, в том чис ле и на интимной сфере. Часто проблемы женской фригидности бывают связаны с неспособностью отдаться любви, скрытой враждебностью к парт неру, страхом быть отвергнутой [Каплан, 1994].

Разочарование матери в браке, опыт слишком тесных взаимоотношений с ней является для Ольги преградой в построении конструктивных взаимо отношений с мужчинами, возможности влюбиться в того, кто любит ее, и отдаться этой любви. Отношения с Николаем представляют для нее безо пасный “промежуточный вариант”, повторение отношений с матерью. Она его не любит, но и не оставляет, не желая быть в одиночестве. Возможно, так же поступала мать Николая с его отцом. Николай фактически вовлека ет Ольгу в такой же треугольник с любимым и нелюбимым мужчиной.

Создается впечатление, что он мог бы на некоторое время добиться ее любви, если бы поступал парадоксальным образом — пренебрегал бы ею, был с ней жесток и изменял. Именно такой человек был ее первой любо вью. Такими были и мужчины в ее семье — отец и дед. Эта структура взаи моотношений вызвала бы к жизни глубокие эмоциональные переживания и бессознательные надежды решить нерешенную проблему ее матери и за вершить свою детскую травму, возвратить отца, так как он ушел не только от ее матери, но и от нее тоже. Но именно такой партнер обеспечил бы ей наименьшие шансы на успех. Встретив и полюбив такого человека, она вряд ли смогла бы сделать из него примерного семьянина.

134 Диагностика в системной семейной терапии Всем нам знаком другой пример, когда дочь алкоголика выходит замуж за сильно пьющего человека, надеясь спасти его от пьянства и вылечить сво ей любовью.

К сожалению, это только иллюзия, мираж. Мы никогда не сможем решить проблемы своего детства и трудных переживаний в родительской семье через партнера по браку. Это лишь опасная надежда, приводящая в лучшем случае к очень нестабильному равновесию, готовая в любой момент рассы паться в прах. И чем больше брак основан на “незаконченных” делах дет ства, чем настойчивее в партнере ищут “вторую половинку” и не замечают его уникальность, тем большее разочарование ожидает супругов в браке.

Целью психологической помощи в подобных случаях является переработ ка, переосмысление и “закрытие” эмоциональных травм детства, преодоле ние запрограммированости поведения и жизненных выборов. Важно раз веять туман переноса на партнера отражений родителей и научиться жить с реальным человеком, а не с его воображаемым образом.

СЕМЬЯ В.

КРИЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ ПОСТУПЛЕНИЯ РЕБЕНКА В ШКОЛУ Повод для обращения. Кто направил В психологическую консультацию обратилась женщина тридцати двух лет с семилетним сыном Васей. На момент встречи с психологом он заканчи вал первую четверть первого класса. Последние три недели его регулярно рвало у ворот школы. Кроме того, с первого сентября он страдал частыми позывами в туалет и мог надолго застревать в нем перед выходом в школу.

Врач не нашел у него никаких биологических оснований для этих симпто мов и направил к невропатологу, а тот — в психологическую консульта цию (испробованные средства решения проблемы).

Рвота у мальчика возникает только в школе и только в присутствии мамы.

В выходные дни и в те дни, когда он не учился по причине прихода к вра чу, рвоты не было (исключения из проблемной ситуации).

Генограмма семьи Как видно из генограммы (рис 4.5), Вася является единственным ребенком.

Родители развелись около трех лет назад, и мама с сыном проживают одни в двухкомнатной квартире. Мама является одним из директоров коммер ческой фирмы и много работает. По утрам она отвозит Васю на машине в Применение интегративной модели на практике семейной терапии 58 21 1985— 1988— Вася Рис. 4.5. Генограмма семьи В. Составлена на октябрь 1995 г.

школу. Оттуда его забирает бабушка, а вечером мама по пути с работы за бирает сына от бабушки домой.

Структура семьи На рисунке семьи Вася изображает себя между мамой и бабушкой. Дедуш ка находится на краю группы, рядом с мамой Васи. Отец на рисунке отсут ствует.

Взаимодействие членов семьи У мамы довольно близкие взаимоотношения с сыном. Они спят в одной комнате, иногда в одной кровати. Мама очень беспокоится о его здоровье.

Особенно ее тревожат проблемы, связанные с желудком. В четырехлетнем возрасте Вася заболел в детском саду дизентерией и чуть не погиб. После этого он сидел дома с мамой или бабушкой. Поэтому симптом рвоты вызы вает у нее особенно сильную реакцию. Вася несколько упрямый и медли 136 Диагностика в системной семейной терапии тельный мальчик, болезненно относящийся ко всяким переменам. Напри мер, когда мама говорит о возможном переезде на новую квартиру, он спрашивает ее: “Возьмем ли мы туда наш дом и наши стены?” Он сильно ревнует маму к ее друзьям. На приеме у психолога Вася держится доволь но уверенно и самостоятельно.

Мама говорит, что Вася пошел в школу хорошо подготовленным, умел чи тать и писать. Учительница хорошо о нем отзывается, и в общении с одно классниками у него особых проблем нет. Тем не менее, в школу он пошел с явной неохотой.

Мама борется с его медлительностью, пытается приучить к большей само стоятельности. “Я не хочу, чтобы он был таким же захребетником и аль фонсом, как мой муж, и жил за чужой счет”. (Метафоры клиентов. Отно шение к проблемам сына является аналогией проблем с бывшим мужем). В ответ на понукания мамы Вася еще дольше задерживается в туалете перед выходом в школу, и они туда хронически опаздывают.

События накануне возникновения симптома В день, предшествующий появлению рвоты, учительница отчитывала дру гого мальчика за опоздание на урок (возможная модель взаимодействий с мамой). Вася сильно переживал и рассказал об этом маме. Он вообще отно сится ко всему очень ответственно и старается все делать как следует. Од нако на следующий день он особенно долго оставался в туалете, и мама везла его в школу уже ко второму уроку.

Перед входом в школу его сильно вырвало, что очень напугало маму. Она сразу отвезла его к бабушке. Та уложила Васю в постель, позволила смот реть мультики и всячески старалась поднять ему настроение. Сочетание повышенной тревоги и заботы мамы и бабушки подкрепили реакцию Васи, и с этого дня у него регулярно возникала рвота при входе в школу, образо вался порочный круг с симптоматическим поведением.

С точки зрения стадий жизненного цикла семья переживает кризис по ступления ребенка в школу. В параграфах 2.3 и 3.1 мы уже касались про блемы отказа ребенка от посещения школы как следствия внутрисемейных проблем. Конечно, неготовность ребенка к школе может быть связана со многими факторами: отставанием в интеллектуальном развитии, несфор мированностью произвольной сферы, неразвитостью социальных навыков и т.д. Существует, однако, ряд причин этого кризиса, которые вытекают из особенностей семейной системы. Поступление ребенка в школу ведет к усилению его связей с людьми и организациями вне семьи. Соответствен но, это может переживаться в виде сепарационной тревоги, возникающей Применение интегративной модели на практике семейной терапии вследствии увеличения эмоциональной дистанции между ребенком и роди телями. Чтобы благополучно перейти на следующую стадию своего разви тия, семья должна приспособиться к решению новых задач и изменению взаимоотношений между ее членами.

В нашем случае эта проблема обострилась из за силовой борьбы матери и сына вокруг медлительности Васи. Особую остроту этой борьбе придал не гативный опыт супружеских взаимоотношений и видение матерью в сыне недостатков своего мужа.

Функции симптоматического поведения Симптомы (рвота, частое сидение в туалете) являются сигналом, коммуни кативным “посланием” матери, отражающим негативное восприятие ребен ком необходимости отделения от нее и приобретения большей самостоя тельности, хотя интеллектуальные ресурсы и социальные навыки у него для этого имеются. Ребенок не может заявить об этом открыто, более того, он переживает из за своих опозданий в школу. Если вспомнить определе ние симптоматического поведения, приведенное нами в параграфе 2.5, то симптомы Васи хорошо удовлетворяют выделенным критериям: его пове дение оказывает сильное воздействие на близких и является непроизволь ной реакцией. Если в качестве единицы нашего анализа выступит диада (мать и Вася), то симптоматическое поведение может быть понято как средство контроля Васей поведения своей мамы. Когда его тошнит, она пе рестает его торопить и оставляет дома. Если единицей анализа выступают три и более элемента (например, Вася, мама и их взаимоотношения или Вася, мама и бабушка), то симптомы Васи могут быть поняты как средство стабилизации семейной структуры и взаимоотношений, предшествующих поступлению ребенка в школу.

Симптомы Васи получили некоторое закрепление со стороны близких, од нако паттерн избегания школы не приобрел еще хронического характера и не нагружен условной выгодностью для мамы (сравните с примером в па раграфе 3.1).

Терапия Так как семья обратилась в момент острого кризиса и циркулярная после довательность взаимодействий не стала еще слишком ригидной, то психо логическая помощь семье была краткосрочной. Во первых, психолог поста рался уменьшить тревогу матери и обсудил с ней обследование Васи у вра ча, который направил семью в психологическую консультацию. Особенно подчеркивался эффект подкрепления симптомов мальчика ее тревогой и разрешением остаться дома.

138 Диагностика в системной семейной терапии Во вторых, терапевт постарался создать у ребенка позитивную мотивацию к необходимым изменениям в его жизни. Он тщательно обсудил с Васей его удачи в школе и расспросил, какие мультфильмы ему нравятся. Далее он рассказал ему историю про маленького львенка, героя его любимых мультфильмов, который очень не любил ходить в школу, пока не подру жился с другими зверями, и постепенно ему понравилось обсуждать с ними разные истории и читать книжки. Потом терапевт попросил Васю порисо вать в другой комнате и сформулировал маме специальное домашнее зада ние. Маме предписывалось поговорить с Васей и сказать ему: так как он сильный мальчик, то может с рвотой справиться сам, но мама хочет ему в этом помочь. И поскольку ему придется нелегко в борьбе с этой пробле мой, то она купит ему ту игрушку, которую он выберет. Далее терапевт по просил маму в следующий раз, если мальчика вырвет, оставить сына в шко ле, предварительно попросив учительницу контролировать ситуацию. О разговоре с учительницей Васе знать не нужно. Помощь учительницы дол жна способствовать прежде всего уменьшению тревоги матери. Назначив встречу через неделю после каникул, терапевт попрощался с семьей.

Следующий прием был очень коротким. Мама доложила, что рвота полнос тью прекратилась. В первый день после каникул у Васи еще были неболь шие позывы, но на второй день они совершенно исчезли. Интересно, что в качестве “награды за совершенный подвиг”, Вася выбрал мягкую игруш ку — львенка. (Можно вспомнить о значении мягкой игрушки, символизи рующей замену близких отношений, и о львенке, его любимом герое, объекте идентификации). Кроме исчезновения рвоты, резко снизилось вре мя, проводимое им в туалете.

Приводя этот пример, мы старались показать, что, согласно системной тео рии, симптомы людей не возникают в вакууме. Страхи родителей идут рука об руку с проблемами детей и часто служат для них закрепляющим фактором. Чтобы симптом вызывал у родителей крайнюю реакцию, он дол жен задевать у них наиболее чувствительное место. Ребенок может пере пробовать несколько видов проблемного поведения, пока не найдет что нибудь сильно действующее на родителей.

СЕМЬЯ Г.

СТУПОР В УЧЕБЕ Семья состоит из четырех человек. Отец, 54 года, военный инженер на пен сии, в настоящее время работает в строительной организации. Мать, 50 лет, преподаватель иностранного языка в вузе, работает по два часа через день. Старший сын Борис, 25 лет, закончил медицинский институт, работа ет педиатром. Младший сын Сергей, 15 лет, учится в 10 м классе гимназии, Применение интегративной модели на практике семейной терапии идентифицированный пациент. Генограмма семейной системы приведена на рис. 4.6.

Повод для обращения Мама приводит Сергея в психологическую консультацию. Она жалуется на проблемы сына с учебой, невнимательность, неспособность сосредоточить ся. Часто при выполнении домашних заданий у него бывает отсутствую щий взгляд, “ступор”, непонимание учебного материала. У Сергея ярко вы раженные гуманитарные способности, с гордостью сообщает мама. Он учится в языковой гимназии, и учителя о нем очень высокого мнения как о талантливом мальчике, хотя учится он в целом неровно. Часто ему снижа ют оценки за невнимательность. Например, на экзамене по математике он решил все, но не оформил как следует и в итоге получил тройку. За девя тый класс у него 8 троек, и его с большим трудом взяли в десятый. На пед совете по поводу Сергея было больше всего споров. И хотя учителя анг лийского и истории говорили, что он лучший ученик в классе, его переве ли в десятый класс только благодаря хлопотам мамы.

Вся семья помогает Сергею делать домашние задания. Мама занимается с ним гуманитарными предметами, Борис — химией, отец — точными наука — 75 военный военный преподаватель английского языка в вузе 1980— Борис 25 Сергей Рис. 4.6. Генограмма семьи Г. Составлена в августе 1995 г.

140 Диагностика в системной семейной терапии ми. До последнего времени состояние “ступора” возникало у Сергея только при занятиях нелюбимыми предметами с отцом и старшим братом. Но вдруг летом перед школой, когда мама попыталась повторить с ним грам матику английского языка, он перестал отвечать на элементарные вопро сы, начал делать грубые ошибки. Это особенно напугало ее и послужило поводом для обращения к психологу. Она очень беспокоится, сможет ли Сергей учиться дальше и поступить в институт после школы.

Описание проблемы словами клиентов.

Метафоры клиентов Читающая медицинскую литературу мама характеризует состояние сына как “невроз”, “патологическое внутреннее напряжение”. Далее она гово рит, что проблемы с Сергеем существовали с самого детства. По мнению мамы, он был слишком подвижным ребенком, его не могли уложить спать в течение трех четырех часов. И хотя врач, к которому она обращалась, не нашел никакой органической или психической патологии, она склонна ду мать, что Сергей чем то болен: “Муж, к сожалению, недооценивает серьез ности проблемы... В семье постоянно нервозная обстановка из за Сергея.

Старшему брату и отцу часто не хватает терпения. Они срываются, злятся из за того, что он не может понять самых простых вещей... Сергей — очень чувствительный мальчик. В школе он держится неуверенно, несмот ря на браваду. С ребятами он — клоун, всех смешит. С чувством юмора у нас все в порядке. В классе его считают умным мальчиком, но он довольно одинок. Близких друзей нет... После школы редко гуляет. Обычно сидит дома, много читает. Да я, впрочем, и не стремлюсь, чтобы он был на улице.

Сами знаете, как сейчас с преступностью...” Кроме того, выясняется, что у Сергея иногда бывают легкие астматические приступы (он краснеет, возникает бронхеспазм, ему становится трудно ды шать). Иногда они возникают на даче по неизвестным причинам, а также тогда, когда он садится заниматься с отцом нелюбимыми предметами. В та ких случаях занятия часто прекращаются. (Прагматический смысл присту пов во время занятий достаточно ясен, хотя для мамы это вовсе не очевид но.) Самое поразительное состоит в том, что эти приступы возникли 5 лет назад через 2 месяца после начала астмы у мамы. На вопрос психолога, что происходило в семье в то время, мама затрудняется ответить.

Первоначальный запрос Мама сформулировала его следующим образом: “Мне бы хотелось найти для Сергея какие нибудь методики улучшения памяти и внимания, чтобы он был более собранным в учебе”.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии После разговора с мальчиком психолог попросил прийти на прием всю семью.

В ходе диагностического интервью с семьей выясняется следующее.

1) События, предшествующие настоящему кризису.

Первый приступ астмы у мамы возник 5 лет назад на фоне сильных конф ликтов со старшим братом, который собирался жениться. Мама была про тив. Через некоторое время вопрос о браке стал неактуальным. За после дние годы Борис несколько отдалился от мамы. Процесс отдаления сопро вождался сильными конфликтами, причем ссоры возникали по пустякам.

Мама выступала в роли “главного обвинителя”;

по словам Сергея, “папа в целом был неравнодушен, но особо близко к сердцу не принимал”, а сам Сергей исполнял роль “всеобщего примирителя” и “утешителя мамы”. Кон фликты были связаны в основном с тем, что Борис требовал большей само стоятельности. Сейчас Борис продолжает жить с родителями, семья достиг ла некоторого равновесия. Мама и старший сын избегают “взрывоопас ных” тем.

В настоящее время основное беспокойство мамы сосредоточено вокруг проблем младшего сына. Однако, по словам Бориса, Сергей просто занял сейчас его место. Мама так же сильно беспокоилась, поступит ли в инсти тут Борис, какие у него будут отметки и т.д.

2) Структура семьи.

а) Порядок рассаживания на приеме. Семья сидит полукругом, по краям группы — родители, в центре — дети. К маме сидит ближе Сергей, к отцу — Борис.

б) Распределение по комнатам в квартире. Семья живет в трехком натной квартире, у каждого из сыновей по комнате, в третьей живут супруги.

в) Данные теста Геринга (FAST). FAST проводился с Сергеем на пер вой встрече (см. рис. 4.7) и с его старшим братом Борисом на втором приеме (см. рис. 4.8.).

Тест Геринга показывает следующее.

В подсистеме родителей обоими юношами показан высокий уровень спло ченности (расстояние между их фигурами минимальное). Фигуры родите лей обращены взором на детей. Подсистема детей является разобщенной структурой с очень низким уровнем сплоченности. Делая типичную и кон фликтную репрезентации теста, каждый из них склонен ставить себя бли же к матери по сравнению с братом. В идеальной репрезентации братья показывают резкое возрастание уровня сплоченности как всей семьи в це 142 Диагностика в системной семейной терапии а) Типичная репрезентация Р М С1 С Н 2 1 0 8 С2 С Примечание: “Это состояние длится последние М Р два три года. Раньше мы с братом были ближе друг к другу и к родителям”.

1 2 3 4 5 6 7 8 б) Конфликтная репрезентация Р М С1 С Н 1 2 0 8 С2 С Примечание:

М Р Тип конфликта: мать — Борис.

Роли в конфликте: мама — главный обвинитель;

Сергей — “буфер”, старается примирить маму со 4 старшим братом. “Отец был неравнодушен, но особо близко к сердцу не принимал”.

Конфликт начался пять лет назад. “В последнее время мама с братом стали общаться довольно редко. Раньше они часто конфликтовали, теперь стараются не говорить на тему самостоятельнос 1 2 3 4 5 6 7 8 ти Бориса”.

в) Идеальная репрезентация Р М С1 С С С Н 2 1 0 М 7 Р Примечание: “Я хотел бы, чтобы Борис более корректно вел себя по отношению к маме”.

Обозначения:

Р — отец, М — мать, С1 — Борис, С2 — Сергей.

Н — иерархия в условных единицах (высота максимального цилиндрического блока).

Стрелками показано направление взгляда 1 2 3 4 5 6 7 8 фигур.

Рис. 4.7. Результаты FAST с Сергеем Применение интегративной модели на практике семейной терапии а) Типичная репрезентация Р М С1 С Н 3 2 1 Примечание: Такая ситуация, по мнению Бориса, С 6 существует с тех пор, как появился Сергей. Пос ле рождения Сергея Борис несколько отдалился М Р от мамы.

С 1 2 3 4 5 6 7 8 б) Конфликтная репрезентация Р М С1 С С2 Н 2 3 1 Примечание:

Тип конфликта: родители — Сергей по поводу его проблем в школе. Частота конфликтов: мел С1 М Р кие — еженедельно, крупные — раз в месяц или раз в четверть. “Когда возникают проблемы с Сергеем, я часто утешаю маму”.

1 2 3 4 5 6 7 8 в) Идеальная репрезентация Р М С1 С 8 Н 3 2 1 С2 С1 Р М Обозначения:

Р — отец, М — мать, С1 — Борис, С2 — Сергей.

Н — иерархия в условных единицах (высота максимального цилиндрического блока).

Стрелками показано направление взгляда 1 2 3 4 5 6 7 8 фигур.

Рис. 4.8. Результаты FAST с Борисом 144 Диагностика в системной семейной терапии лом, так и подсистемы детей. Интересно, что в идеальной ситуации Сергей предпочитает уступить максимальную степень близости к матери своему старшему брату и сам ставит себя ближе всего к отцу.

Уровень иерархии в семье и отдельных ее подсистемах средний.

Решающее слово в семье, по словам детей, принадлежит отцу (высота его фигуры в типичной и идеальной репрезентации наибольшая), но когда в семье возникает ссора с кем нибудь из детей, отец склонен полагаться на жену и поддерживать ее. Соответственно, увеличивается ее авторитет, что отражено в FAST ростом ее фигуры в конфликтных репрезентациях.

Маневрирование семейной системы Наибольший интерес вызывает сравнение конфликтных репрезентаций Сергея и Бориса. Каждый из них показывает конфликт своего брата с роди телями. Возникает впечатление, что семья маневрирует между этими дву мя состояниями, попадая в циркулярный процесс. Когда старший брат пы тается добиться самостоятельности, увеличивается напряжение между ним и родителями, прежде всего мамой. Сергей в этот момент находится рядом с матерью и поддерживает ее. Через некоторое время усиливаются его проблемы в школе, и вся семья сплачивается, ругая его и пытаясь ему по мочь. Теперь Борис очень близок к матери и утешает ее. Вскоре проблемы Сергея отходят на задний план и обостряются противоречия между мате рью и Борисом. В свою очередь, Сергей поддерживает маму и т.д. Образу ется порочный круг. Система переходит от одного конфликта к другому через состояние временного затишья, которое отражено в типичных реп резентациях. В последнее время мама с Борисом стараются не затрагивать трудные для них темы и вообще стали меньше общаться. Зато возросли проблемы у Сергея, и его брат вынужден на это как то реагировать.

3) Взаимодействие на приеме Мама выступает в роли эксперта по проблемам младшего сына и стремится много говорить об этом. Мужчины склонны отмалчиваться. Терапевту сто ит определенных усилий установить равномерность высказываний всех членов семьи. Использование специальных техник интервью (см. главу 3) помогает терапевту избежать постоянного воспроизведения на приеме циркулярного паттерна: мама долго говорит о проблемах Сергея отец и Борис пытаются ей возразить, утверждая, что она слишком его балует потом они уступают и присоединяются к ней, критикуя Сергея когда высказывания мужчин становятся чересчур резкими, мама их прерывает и начинает оправдывать младшего сын отец и Борис отступают, да вая возможность матери долго рассуждать о проблемах Сергея далее мама говорит, что Борис и отец, к сожалению, часто бывают заняты и мало Применение интегративной модели на практике семейной терапии помогают ей в воспитании сына те пытаются возразить, что она сама его балует. Круг замыкается и начинает повторяться снова. Терапевт дает возможность проявиться этой циркулярной последовательности на этапе групповой дискуссии проблемной стадии интервью, наблюдая за взаимо действием членов семьи. Оценив этот паттерн, в дальнейшем он стремится к тому, чтобы его не спровоцировали занять место старших мужчин семьи в обсуждении проблем Сергея. На других стадиях интервью терапевт на стойчиво прерывает возобновление подобной модели коммуникаций, ис пользуя циркулярные вопросы.

4) Данные из истории семьи Супруги прожили в браке 26 лет, из них меньше года они жили без детей.

Сначала старший сын был средоточием интересов семьи. С рождением бра та Борис несколько отдалился от мамы и приблизился к отцу, хотя и про должает быть очень привязанным к ней. Родители отрицают наличие ка ких либо серьезных проблем между ними, хотя мама и жалуется на некото рую разницу в интересах: он — бывший военный, всю жизнь провел на службе, а она — человек с гуманитарными потребностями.

Из генограммы семьи (рис. 4.6) видно, что отец является старшим сыном в свой родительской семье. Мать — единственный ребенок. Возможно, ли дерство отца подкрепляется его опытом старшего ребенка в семье родите лей. Определенные трудности в их браке могут возникать вследствие не достатка опыта взаимоотношений с противоположным полом (у отца в се мье не было сестер, мать — единственный ребенок). Создается впечатле ние, что близость супругов основана на существовании проблем у детей, необходимости постоянно им помогать. Кроме того, сфера профессиональ ной деятельности матери очень ограничена. Она почти всегда дома и сле дит за тем, чтобы Сергей делал уроки.

Между братьями довольно большая разница в возрасте — десять лет. Исхо дя из всей информации о семье, можно выдвинуть гипотезу, что супруги завели себе малыша, когда старший сын стоял на пороге подросткового возраста и его вовлеченность в семью стала уменьшаться.

Отметим еще два факта, косвенным образом характеризующие взаимоотно шения в семье. По словам матери, ее родители много времени уделяли ей, но сами не были особенно близки. Отец матери, так же как и ее муж, был военным. Второй важной деталью, подкрепляющей, на наш взгляд, интен сивную связь матери с Сергеем, является совпадение (в пределах года) рождения Сергея и смерти ее отца. Возможно, что это трагическое событие укрепило особую роль младшего сына для матери.

5) Проявление психосоматических симптомов у Сергея Астматические предвестники появляются у Сергея на даче (кроме занятий точными науками с отцом), когда у него возникает “потребность излить 146 Диагностика в системной семейной терапии физическую энергию, но возможности для этого нет” (он мало гуляет и редко играет с ребятами). Раньше его “чрезмерную” подвижность пресека ла мама, сейчас он сам себя сдерживает. На вопрос о том, какой вид спорта ему нравится, он отвечает, что с удовольствием занимался спортивной гимнастикой в 7 лет, но, к сожалению, секцию быстро расформировали.

Еще он два года по настоянию отца занимался каратэ, но ходил туда без желания. По словам мамы, “единоборство не его вид спорта”.

Функции симптомов Выделим для начала ряд симптомов, о значении которых для семейной сис темы можно сформулировать гипотезы. В реальности вся жизнь семьи на полнена “симптоматическим поведением”, однако многое не замечается членами семьи или не вызывает сильного беспокойства. Итак, отметим че тыре “симптома”: астма мамы, астма Сергея, общая неорганизованность Сергея и его невнимательность в учебе, его “ступор” в занятиях с мамой (появился недавно).

С точки зрения стадий жизненного цикла данная семья находится на этапе, когда дети покидают дом и создают собственные семьи (старший сын уже предпринимал такую попытку). Для семьи, особенно если супруги привык ли взаимодействовать друг с другом посредством детей, наступает труд ный период разрушения старых внутрисемейных связей и необходимости больше взаимодействовать друг с другом напрямую. Отражением “трудно стей расставания” являются конфликты между мамой и старшим сыном, ас тма мамы, которая вызывает у Бориса тревогу и необходимость быть рядом с ней. Александер (1950) считает, что психодинамическим конфликтным фактором, вызывающим астму, является сильная бессознательная потреб ность в защите, ласке и покровительстве. С точки зрения функционирова ния семейной системы, астма матери способствует отказу Бориса от брака и возвращению в семью.

Сергей очень близок к маме, буквально “настроен на ее волну”. Мама — преподаватель иностранного языка, и он выбирает гуманитарные предме ты в качестве любимых. Он прекращает заниматься каратэ, так как это не нравится маме. У мамы астма, и он заболевает тем же. Старший брат — врач педиатр. У него будет больше оснований бывать в семье, если в ней будут двое больных. Мама конфликтует со старшим сыном, и Сергей всегда рядом, он — примиритель. Чтобы не оставлять маму одну, он жертвует своими контактами с одноклассниками.

Для мамы Сергей умудряется быть талантливым, подающим надежды и од новременно проблемным ребенком. Создается впечатление, что семье в те чение многих лет необходима проблема, чтобы маме, испытывающей труд Применение интегративной модели на практике семейной терапии ности самореализации на работе, было чем заняться и в отсутствие мужа.

Проблемы Бориса с учебой в течение многих лет вызывали у нее беспо койство. Сейчас эстафета “проблемности” перешла по наследству к млад шему брату. Кроме того, необходимость заниматься химией с Сергеем так же способствует “привлечению” Бориса в семью. Отец тоже вынужден приходить раньше с работы, чтобы успеть позаниматься с сыном. “Неорга низованность в учебе” Сергея собирает всю семью вместе.

Все эти симптомы, встроенные в семью, выполняют морфостатическую функцию и способствуют сохранению системы такой, какая она есть. По требность в помощи извне отсутствует. Благодаря этим симптомам система стабилизирует саму себя. Семейный миф можно сформулировать следую щим образом: “Ребенок (сначала старший, теперь младший) слаб, болен, неорганизован и т.д. Следовательно, он не может существовать отдельно, без контроля родителей”.

Семья приходит к психологу в тот момент, когда маме вдруг становится трудно с младшим сыном. Сергей реагирует “ступором” и “тупостью” на занятия любимыми предметами с мамой. Кроме того, его астма уже несет в себе другой смысл, возникая в ситуации несвободы. Его симптомы приоб ретают сигнальный характер (“оставьте меня в покое”), становятся закоди рованным требованием большей независимости. Если старший брат откры то конфликтует с мамой за большее жизненное пространство, то младший оказывает пассивное сопротивление.

Семья одновременно просит помощи и желает, чтобы все осталось так, как было.

Семейная терапия Работа с этой семьей начинается с позитивной коннотации (техника ми ланской школы, см. Palazzoli M. S. et all, 1975), в которой поведение всех членов семьи оценивается положительно, как направленное на ее выжива ние. Симптоматическое поведение Сергея (его невнимательность в учебе) оценивается как спонтанная жертва во благо семьи, так как носит явный объединяющий характер. Поведение Бориса и родителей характеризуется как ответственное и помогающее Сергею и т.д.

Через позитивное оценивание терапевт находит подход к семье, не рискуя быть отвергнутым. Кроме того, позитивная коннотация открывает путь к парадоксальному предписанию: если идентифицированный пациент (Сер гей) демонстрирует симптоматическое поведение во благо семьи или одно го из ее членов, то терапевт предписывает продолжение симптоматическо го поведения. Предписание не меняться является очень могущественным, 148 Диагностика в системной семейной терапии так как оно 1) появляется в контексте изменений и 2) расшатывает ожида ния членов семьи, что терапевту нужны их изменения, которые они ощу щали бы как нечто угрожающее.

Все это запускает в семейной системе другие процессы саморегуляции, ме нее симптоматические. Члены семьи начинают обсуждать темы одиноче ства мамы в семье, ее неудачи в карьере, непонимание между супругами, соперничество братьев и т.д., которые выносятся на последующие терапев тические сессии.

СЕМЬЯ Д.

ДОМАШНЕЕ ВОРОВСТВО Работая в психологической консультации с проблемным ребенком и его семьей, полезно постоянно менять угол зрения на предъявляемые пробле мы. Является ли симптоматическое поведение следствием интрапсихичес кого конфликта, биологических нарушений, дисфункциональных паттер нов внутрисемейного взаимодействия или возникает под влиянием враж дебного социального окружения? Важно рассмотреть все варианты. Удоб ным средством систематизации частных гипотез является стратегическая модель Оудсхоорна. Используя эту модель, можно любую проблему пред ставить в виде “слоеного пирога”, состоящего из шестити уровней (см. па раграф 1.3).

Каждый уровень обслуживают соответствующие психологические/биоло гические теории, которые служат основой для выдвижения частных гипо тез и выбора терапевтических стратегий. Подход Оудсхоорна является мультимодельным, то есть таким, в котором психоаналитические, поведен ческие, когнитивные, коммуникативные и системные семейные теории не противоречат друг другу. Они лишь отражают реальность на разных уров нях глобальной системы.

Сочетание интегративной модели системной семейной психотерапевти ческой диагностики с моделью Оудсхоорна позволяет:

1. Провести более целостную диагностику предъявляемых проблем.

2. Разграничить сферы компетенции разных специалистов и ориен тировать пациента и его семью на другие виды помощи помимо семейной терапии, если это необходимо.

Таким образом, объединение этих двух моделей может служить теорети ческой основой для взаимодействия специалистов разного профиля.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии Совместное использование интегративной модели и модели Оудсхоорна для структурирования информации и выдвижения гипотез на примере семьи Д.

Повод для обращения. Кто направил В психологическую консультацию приводят мальчика двенадцати лет с проблемой домашнего воровства. Виталик ворует деньги из дома с восьми лет, однако за несколько месяцев, предшествующих встрече с психологом, его воровство особенно участилось. В последний раз на украденные день ги он купил сигнальный пистолет и принес его в школу. Кто то из ребят, стреляя из него, ранил другого мальчика. Был большой скандал. Это и зас тавило обратиться в консультацию.

Инициатором прихода является отец, который не понимает, почему сын это делает, и во всем винит его “махровый эгоизм”. На второй прием тера певт приглашает всю семью.

Первый уровень.

Проблемы с внешним социальным окружением За неделю до последней кражи старший мальчик отобрал у Виталика кар манные деньги. Кроме того, в классе есть мальчик, который часто его оби жает. Гипотеза этого уровня может выглядеть так: Виталик украл деньги, чтобы купить пистолет и защититься от подобных случаев. Проблемы пер вого уровня требуют вмешательства в социальное окружение подростка.

Традиционно этой областью занимаются социальные работники, классные руководители и т.д.

Второй уровень.

Семейная система Семья состоит из четырех человек. Отец, около 50 лет, бывший заведую щий лабораторией проектного института, на момент консультации безра ботный. Мать, 49 лет, научный сотрудник, биолог. Старший сын Андрей, 18 лет, коммерческий директор торговой фирмы. Младший сын Виталик, 12 лет, ученик шестого класса. Семья живет в двухкомнатной квартире. Ге нограмма семейной системы приведена на рис 4.9. Анализ семейных конф ликтов проведен отдельно после описания проблем на других уровнях.

150 Диагностика в системной семейной терапии 1917— 74 56 19 лет (1976— ) 1983— 1977— Андрей Виталик Рис. 4.9. Генограмма семьи “Д”. Составлена в январе 1995 года Третий уровень.

Проблемы уровня сознания.

Когнитивные и поведенческие проблемы У Виталика заниженная самооценка. Он дружит только с соседским мальчи ком. Он берет деньги у родителей и покупает модные игрушки, чтобы по высить свой престиж в глазах одноклассников. Старший брат совсем не интересуется младшим, но является для него авторитетом. Виталик копи рует поведение брата, его прическу, манеру одеваться. Научение происхо дит через подражание. Андрей зарабатывает деньги сомнительными торго выми операциями, младший — ворует их в семье.

Этот уровень обслуживают когнитивные и поведенческие теории. Для Ви талика будет полезной работа над позитивным самовосприятием, тренинг уверенности в себе.

Четвертый уровень.

Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного Гипотезы данного уровня могут предполагать, что домашнее воровство представляет собой проявление подавляемой агрессивности, “злости на мать и старшего брата”, дефицит общения с которыми Виталик ощущает.

Он ворует деньги только у них и у бабушки с материнской стороны и ни когда — у бабушки со стороны отца. Подавляемая агрессивность проявля ется также в играх с огнем, ломании игрушек: “Ему нравится все разру шать”, — говорит мама.

Виталик чувствует вину за свою враждебность по отношению к близким и часто с удовольствием принимает наказание: “Это правильно, что меня на казывают. Чем сильнее меня ругают, тем большая сила меня сдерживает”.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии Таким образом, мальчик не только добивается внимания к себе, но и его чувство вины за злость к родственникам получает облегчение через при нятие кары. Частая травматизация (сотрясение мозга, ушибы, переломы) также может быть отражением этой тенденции.

У мальчика отчетливо проявляется сепарационная тревога. У него часто возникают проблемы, когда он надолго уезжает из дома: гостит у бабушки два месяца — ворует у нее деньги;

живет с отцом на даче — падает с вело сипеда и попадает в больницу с сотрясением мозга;

его отправляют в ла герь — у него возникает сильный астматический приступ и т.д.

Психотерапия на этом уровне ориентирована на психодинамику.

Пятый уровень.

Нарушения развития и личностные аномалии Виталик выглядит довольно инфантильным мальчиком для своего возраста, однако патохаратерологического диагноза ему психиатр не ставит.

Шестой уровень.

Биологические нарушения Близорукость, астматические приступы, частая травматизация.

Беременность, роды, раннее развитие в пределах нормы.

На этом уровне чаще всего показана медикаментозная терапия.

Все эти уровни взаимозависимы. Оказывая воздействие на один из них, мы опосредованно влияем на все остальные. Чем выше уровень, тем более оп тимистично для работы психотерапевта выглядит гипотеза. Разрабатывая стратегию психотерапии, необходимо выбрать не более трех уровней, где нарушения наиболее выражены, и сосредоточиться на них.

Анализ проблем уровня семейной системы Данные из истории семьи Мать и старший сын образуют устойчивую коалицию против отца. Супруги живут в состоянии хронического конфликта и находятся на грани развода.

Одной из основных претензий к мужу является его неспособность зараба тывать деньги, быть лидером в семье. На этой почве возникают серьезные раздоры отца со старшим сыном. Они почти не разговаривают. Андрей пос ле школы не захотел продолжить образование, на чем настаивал отец, а за нялся торговыми операциями. В этом его полностью поддерживает мать. В 152 Диагностика в системной семейной терапии настоящее время Андрей живет своей жизнью, часто не ночует дома. День ги, которые он зарабатывает, тратит в основном на себя. Мать очень пере живает, часто звонит ему на работу.

Виталик был ребенком, родившимся не вовремя. В это время его мать уст раивалась в аспирантуру, отец менял работу. Все надежды и чаяния семьи были сосредоточены вокруг старшего сына. Младший же рос, “как трава”, по словам матери.

На рис. 4.10 показана хронология последних нескольких лет жизни семьи.

Дополнительная информация о семьях родителей Виталика Отец происходит из семьи технической интеллигенции, где образование считали высокой ценностью. В семье матери считали важным, что ее отец хорошо зарабатывал, а мать могла работать не полный рабочий день. Сама мать Виталика выходила замуж за преуспевающего руководителя крупной научно исследовательской лаборатории оборонного предприятия. Однако через несколько лет брака выяснилась, что их функции в семье плохо со гласованы. Каждый больше ожидал заботы партнера о себе, чем мог реаль но предложить ее сам. (Брак младшего ребенка с единственным, см. пара граф 2.6). Отношения еще больше обострились, когда вследствие соци альных изменений в России отец оказался профессионально и финансово несостоятельным. Можно сказать, что в этой точке произошло пересечение дисфункций социальной и семейной систем.

Структура семьи а) Сплоченность На данном этапе своего развития семья представляет собой разобщенную систему. Разобщенность наблюдается как во всей семье в целом, так и в от дельных ее подсистемах. Отец живет отдельно от семьи, поскольку между супругами имеются серьезные разногласия;

братья взаимодействуют край не редко;

старший сын все время на работе или с друзьями;

Виталик “рас тет как трава”, часто остается в одиночестве, так как мать работает, и вооб ще, по ее словам, она “женщина общественница”. Наиболее близкие люди в семье, мать и Андрей, в последнее время видятся тоже редко и объединя ются в основном против отца или когда возникают проблемы у Виталика.

На терапевтической сессии семья сидит в такой последовательности: Анд рей, рядом с ним мать, далее через стол отец и в самом углу — Виталик.

б) Иерархия Наиболее авторитетным человеком в семье является мать. Она управляет, апеллируя к собственной слабости как женщины и взывая к мужским каче Применение интегративной модели на практике семейной терапии 1990—1991 гг. Постепенное ухудшение финансирования проектного института, где отец работал заведующим лабораторией.

Осень 1992 г. Отец остался без работы, ухудшилось материальное положение семьи.

Весна 1993 г. Тлеющие разногласия между супругами вылились в открытый кон фликт. Отец переселился из супружеской спальни в комнату детей.

1993—1994 гг. Частые столкновения отца со старшим сыном, так как тот запустил учебу, занялся бизнесом.

Май 1994 г. Андрей закончил школу и устроился в коммерческую фирму, решив не поступать в институт, как требовал отец. В этом ре шении его поддержала мать.

Лето 1994 г. Семья временно разделилась. Отец с Виталиком провели лето на даче, мать с Андреем — в Москве. Виталик па дает с велосипеда, получает сотрясение мозга, отец занимается его лечением.

Сентябрь 1994 г. Отец, вернувшись с дачи, обнаруживает, что Андрей сделал в квартире ремонт и выставил его вещи из детской комнаты.

Сентябрь — октябрь 1994 г. Постоянные ссоры между отцом, с одной стороны, и матерью с Андре ем — с другой. Отец живет то в семье, то у своей ма тери.

Ноябрь 1994 г. Отец переселяется жить к сво ей матери, открытые ссоры в семье прекраща ются. Виталик начинает воровать деньги у ма тери и Андрея.

Декабрь 1994 г. Инцидент в школе с пис толетом.

Январь 1995 г. Отец приводит Ви талика в психологическую консуль тацию.

Весна, лето, осень, зима 1991, 1992, 1993, 1994 Рис. 4.10. Структурирование событий последних лет жизни семьи Д.

вдоль временной оси 154 Диагностика в системной семейной терапии 1993 — сентябрь 1990 — 1993 ноябрь 1994 г.

Типы взаимоотношений:

— дистантные — близкие — конфликтные Рис. 4.11. Изменение взаимоотношений в семье Д ствам членов своей семьи. (Довольно типичный паттерн для младшей до чери в семье). Можно предположить, что мать и старший сын образуют орган управления этой довольно хаотичной семейной системы. Отец и Ви талик — младшие в семье.

в) Границы Внешние и внутренние границы очень слабые и проницаемые. Супружес кая подсистема и подсистема братьев в настоящий момент практически не функционируют.

Взаимодействие членов семьи.

Циркулярные гипотезы Используя сочетание “линии времени” и генограммы, рис. 4.11 показыва ет, как изменились взаимоотношения в семье Д. с 1990 по 1995 гг. Место “козла отпущения”, с которым борются мать и Андрей, занял Виталик, за менив в этой роли отца.

Циркулярный процесс в семье Д., включающий в себя проблемное поведе ние Виталика, выглядит примерно следующим образом:

1. Отец — у своей матери, мать — на работе, Андрей не ночует дома.

2. Виталик крадет деньги.

3. Мать обнаруживает пропажу, звонит отцу и Андрею, пытается поговорить с Виталиком сама.

4. Приезжает отец. Для него это страшный удар. “В нашей семье воров никогда не было”. Супруги обсуждают, что делать с Вита Применение интегративной модели на практике семейной терапии ликом. Отец пытается узнать, почему он это делает, ругает его.

Приходит с работы Андрей, бьет младшего брата.

5. Виталик обещает больше так не делать. Отец несколько дней проводит в семье.

6. Супруги спорят о будущем Андрея.

7. Все постепенно начинают заниматься своими делами (система переходит в точку 1).

8. Через 2—3 недели Виталик снова ворует деньги и т.д.

Интересно, что на терапевтическом приеме с семьей можно было наблю дать сходную последовательность взаимодействий. Разговор о проблемах Виталика без каких либо специальных действий терапевта легко переклю чается на будущее Андрея. Вспыхивает старый спор. Обсуждается дилем ма: учиться — зарабатывать деньги, как освободиться от армии и т.д. Вита лик, из за проблем которого семья собралась вместе, остается в стороне об щего разговора.

Гипотезы о функциях проблемного поведения в семейной системе Воровство Виталика приводит к следующим результатам:

1. Частично восполняет дефицит внимания членов семьи к себе (лучше от рицательное внимание, чем никакого). Интересно звучит его объяснение, почему он ворует: “Как будто какой то голос нашептывает мне, что я пло хо живу, и подталкивает меня взять деньги”. Довольно часто детское до машнее воровство может быть понято как метафора “украденной любви”.

2. Родители вынуждены больше контактировать друг с другом, обсуждая его поведение, и отодвигают собственные разногласия на второй план. Ви талик воровал деньги и раньше, однако его воровство стало столь частым именно в момент угрозы разрушения семьи. Воровство Виталика усилива ет позицию отца в семье, так как он становится нужным для решения этой проблемы.

3. Воруя деньги у старшего брата, он возвращает его на некоторое время в семью, т.к. тот вынужден чаще обсуждать эту проблему с матерью. Семья находится на стадии развития жизненного цикла, когда дети начинают покидать дом. Это, в свою очередь, усиливает тревогу у членов семьи, что она может распасться. Споры отца с Андреем могут быть также поняты не только исходя из ценностей семьи отца, но и как реакция на отдаление и угрозу потери уважения сына.

Таким образом, “махровый эгоизм” Виталика служит целям объединения всей семьи на почве борьбы с его проблемой.

156 Диагностика в системной семейной терапии Планирование терапии Цели терапии:

1. Понизить разобщенность семейной системы в целом, используя пробле му Виталика как рычаг. Раз он ведет к объединению семьи, терапевт должен воспользоваться его функцией и постараться организовать со трудничество членов семьи на этой основе. То, что семья собралась на приеме у терапевта в полном составе, может свидетельствовать об их желании сохранить отношения друг с другом и возможность работать как одна команда. Это дает некоторые основания для терапевтического оптимизма.

2. Изменить негативное восприятие членов семьи друг другом. Для этого терапевту необходимо позитивно переопределить их роли и всю про блему в целом как сигнал Виталика, что семья может разрушиться и дол жны быть предприняты меры по ее спасению.

3. Уменьшить разногласия отца и старшего сына, способствовать тому, что бы они приняли позиции друг друга.

4. Постараться вывести Виталика из роли семейного аутсайдера, укрепив его отношения с родителями и старшим брата, поощряя проявление от ветственности Андрея за младшего брата.

5. Выяснить, хотят ли супруги продолжать отношения, и если да, то им, возможно, потребуется супружеская терапия, чтобы найти новые осно вания для брака. В этом они испытывают наибольшие колебания в дан ный момент, особенно жена. Если супруги примут решение о разводе, то c помощью терапевта могут быть огранизованы переговоры о завер шении отношений, сотрудничестве в заботе о детях, а также о том, что бы не использовать проблемы Виталика как средство семейной комму никации.

В семейную терапию могут быть включены индивидуальные сессии, на пример, с отцом. Их цель — помочь преодолеть профессиональный кризис и выработать новые способы самореализации. Косвенным образом это так же будет способствовать интеграции семьи. Однако важно, чтобы терапевт не приглашал на индивидуальные встречи только одного члена семьи.

Иначе это может быть воспринято другими как указание на коалицию с те рапевтом или единственную причину семейного кризиса.

Этапы терапии:

1. Интеграция семьи на основе помощи Виталику и снижение симптомати ческого поведения.

2. Фокусирование на супружеской проблематике.

Применение интегративной модели на практике семейной терапии Предложение данной семье начать с взаимоотношений супругов может привести к ее отказу от терапии, так как в данный момент супружеские проблемы рассматриваются ими как неразрешимые и наиболее болезнен ные. К ним лучше перейти после удачного опыта сотрудничества супругов в решении проблем детей.

Семейная терапия проводилась в течение года. За это время состоялось 14 встреч с семьей, половина которых была проведена в первые три меся ца. Отношения между всеми членами семьи изменились в лучшую сторону, хотя супруги и не оставили окончательно мыслей о разводе. К концу года Андрей переселился к своей девушке, отцу удалось преодолеть депрессив ное настроение, он предпринял несколько попыток устроиться на работу, занимаясь в основном наладкой оборудования. Виталик больше не воровал деньги, его отношения со сверстниками несколько укрепились на почве его компетентности в компьютерах, в чем ему помогли друзья брата и отец.

Как показывает анализ случаев, проведенный в данной главе, инте гративная модель системной семейной психотерапевтической диагно стики:

помогает структурировать огромную массу информации о семей ной системе и сопоставлять внешне непохожую проблематику разных семей, сводя ее к общим критериям оценки;

всесторонне описывает семейную систему, обеспечивая взгляд на нее с наиболее важных углов зрения;

позволяет терапевту выработать собственную позицию относи тельно проблем семьи и избежать некритического принятия ис каженного мнения семьи о своих трудностях;

дает возможность экономить время диагностического исследова ния и позволяет выдвигать на ее основе много обоснованных ги потез;

указывает на пробелы и пропуски проведенной диагностики и помогает ее корректировать;

помогает выделить область профессиональной компетентности семейного терапевта и обобщить цели терапии;

позволяет отслеживать влияние действий терапевта на семей ную систему.

Интегративная модель, как и всякая область практической помощи людям, требует специального обучения. Этой теме будет посвящена следующая глава.

158 Диагностика в системной семейной терапии Глава ПОДГОТОВКА СПЕЦИАЛИСТОВ В СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАТИВНОЙ МОДЕЛИ Данная глава посвящена проблеме подготовки специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь пациентам и их семьям.

Перед начинающим терапевтом предстает безбрежное море семейной фе номенологии, частных объяснительных концепций и фрагментарных тео рий. Для чтобы быть эффективной, теория терапии должна не только адек ватно отражать реальность, но и быть по возможности простой и удобной.

Интегративная модель легко усваивается студентами и позволяет эффек тивнее строить обучение профессионалов, так как предлагает единую ме тодологическую основу для анализа семейных проблем.

В данной главе анализируются цели, виды и этапы обучения, приводится программа тренинга и описание специально разработанных упражнений на освоение параметров модели.

5.1. ЦЕЛИ ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММЫ Вне зависимости от психотерапевтической школы семейный терапевт дол жен должен, во первых, уметь устанавливать и поддерживать терапевти ческие отношения с членами семьи, во вторых, быть способным анализи ровать состояния клиента и его семейной системы, в третьих, уметь дей ствовать, т.е. с помощью осознанного вмешательства создавать условия для развития и изменений.

Ж.М. Клегорн и С. Левин (1973) выделяют три группы навыков, которым надо обучать семейных терапевтов: навыки восприятия, концептуальные и исполнительские навыки. Навыки восприятия подразумевают способность терапевта наблюдать за паттернами взаимодействия и понимать, какое Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели влияние они оказывают на каждого члена семьи в отдельности и на всю се мью в целом. Терапевт должен быть тренированным наблюдателем. Кроме того, терапевту необходимо замечать, какое воздействие семья оказывает на него самого и как он сам влияет на семейную систему. Под концепту альными навыками имеется в виду способность выражать наблюдаемые явления в терминах, относящихся ко всей семье в целом, а не к отдельным ее членам. Терапевт должен уметь видеть, что семья функционирует как система, и формулировать идентифицированные проблемы в терминах вза имодействий. Исполнительные навыки — это широкий диапазон техник и стратегий, которые терапевт использует для работы с семьей.

Очевидно, что эти три группы навыков в некоторой степени пересекаются.

В навыках восприятия присутствуют и концептуальные аспекты, так как на то, что воспринимает терапевт, существенно влияют используемые им схе мы интерпретации данных. Однако такое деление представляется удобным, поскольку позволяет подчеркнуть разные задачи, стоящие перед терапев том в процессе обучения и работы с семьей.

Разработанная обучающая программа рассчитана на психологов, педагогов, психиатров и социальных работников, желающих получить дополнитель ную подготовку в области семейной терапии.

Целью обучения является овладение участниками концептуальным аппара том интегративной модели системной семейной психотерапевтической ди агностики, навыками восприятия внутирисемейных взаимодействий и ба зовыми навыками ведения терапевтического интервью со всей семьей в целом.

На цели обучения большое влияние оказывает уровень подготовки участ ников тренинга. Так, для начинающих терапевтов дается общее представ ление об интегративной модели и основной акцент делается на развитие навыков восприятия и концептуализации представленных проблем в тер минах интегративной модели. С исполнительскими навыками участники знакомятся сначала в общих чертах и отрабатывают их на последующих тренингах. Обучая терапевтов, имеющих опыт работы с семьей в систем ном направлении, следует выбирать конкретные темы интегративной мо дели и больше ориентироваться на развитие навыков исполнения.

Для семейного консультанта важно также умение сочетать профессиональ ную подготовку с продвижением в решении личных проблем. Если для ин дивидуально ориентированного психотерапевта одну из наибольших опас ностей представляет контрперенос, то в семейной терапии существует ре альная опасность быть втянутым в коалицию с кем нибудь из членов семьи против других. Обычно это приводит к тому, что либо семья уходит из те рапии, либо сам терапевт превращается в особый тип гомеостатического 160 Диагностика в системной семейной терапии механизма, консервирующего семейную систему и препятствующего изме нениям. Внутренняя проработанность специалиста является одним из важ ных требований к представителям “помогающих” профессий и обеспечива ет соблюдение терапевтом позиции нейтральности в работе с семьей. Кро ме того, терапевт будет значительно эффективнее применять те терапев тические техники, которые он опробовал на себе. Поэтому одной из задач обучающей программы должна быть помощь участникам в преодолении собственных личностных и профессиональных барьеров.

5.2. ПРОЦЕДУРНО ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Обучение интегративной модели системной семейной психотерапевтичес кой диагностики может осуществляться в виде отдельной мастерской (3 — 5 дней) или включаться в более длительные программы. Данный цикл но сит название “Тренинг терапевтических навыков работы с семьей” и явля ется первым из шести в двухлетней программе подготовки семейных тера певтов, проводящейся при Институте групповой и семейной терапии (г. Москва). Обучение проходит в группе численностью 10 — 20 человек и осуществляется в интенсивном режиме (по 8 — 10 часов ежедневно с ча совыми перерывами на обед) [Черников А.В., 2001].

5.3. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОБУЧЕНИЯ И ЭТАПЫ ТРЕНИНГОВОЙ ПРОГРАММЫ Одной из важнейших проблем психотерапевтической практики является проблема накопления и передачи опыта организации психологической по мощи. Очевидно, что обучиться процессу психотерапии, только слушая о нем или читая специальную литературу, можно лишь в самых общих чер тах. Описание может “заговорить” лишь для тех, кто сам был участником этого процесса. Поэтому задачей обучающих программ для психологов практиков является создание таких условий, которые позволили бы им по лучить разнообразный опыт участия в качестве клиента, терапевта и на блюдателя взаимодействия психолога с членами семьи.

В программе используются следующие формы обучения:

1) Теоретическая подготовка в ходе лекций, дискуссий и чтения рекомен дованной литературы. Это относится в основном к перцептивным и кон цептуальным навыкам.

2) Моделирование терапевтических навыков. Ведущий выступает как мо дель для подражания. Демонстрационные сеансы служат для развития на Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели выков восприятия и исполнения. Это обычно проходит в виде имитацион ных сессий. Иногда используются аудио (видео) записи сеансов ведущих западных или отечественных терапевтов. Имплицитное научение происхо дит в процессе бесед. В частности, примером для обучающихся может слу жить мгновенная обратная связь от ведущих: что и зачем они делали в оп ределенный момент сессии. Наконец, скрытое обучение происходит во время пересказа преподавателем его сеансов, в которых он использовал определенный подход. Если обучающиеся имеют терапевтический опыт, то они могут обсуждать проблемы, возникающие в их собственной практике.

Участники программы могут сами проводить демонстрационные сеансы — служить положительным или отрицательным примером. Иногда бывает по лезным посмотреть на то, как не надо делать. Супервизия ведущих позво ляет участникам углубить понимание происходящего.

3) Отработка навыков. Упражнения позволяют развивать разные виды на выков (исполнительские, концептуальные, навыки восприятия). Они отра батываются в парах, небольших группах (по 3 — 5 человек) или при учас тии всей группы. Темы для работы могут быть заданы самими участниками тренинга.

Чтобы обучение было эффективнее, в тренинге должны быть использова ны основополагающие принципы терапии. Если терапевт связывает изме нения с созданием благоприятной доброжелательной атмосферы, то и обу чающий тренинг следует проводить в такой же обстановке. Если терапевт заключает контракт с семьей на работу, то и цели обучения необходимо тщательно обсудить с участниками тренинга. Если терапевт считает, что он несет ответственность за то, что происходит у него на приеме, и высту пает режиссером терапевтического процесса, то тренинг тоже должен гиб ко сочетать пожелания участников с достаточной структурированностью обучения. Как терапевт является моделью для членов семьи, так и поведе ние ведущего может копироваться участниками тренинга. Чтобы измене ния происходили, терапевт должен мотивировать членов семьи на их со вершение. Точно так же ведущий побуждает участников выполнить то или иное упражнение, объясняя их смысл и пользу, которую они извлекут из него и т.д.

Обучающий тренинг, как и терапия, движется по определенным стадиям, хотя эти стадии не обязательно совпадают. Перечислим выделенные нами шесть стадий обучающего тренинга по интегративной модели:

Стадия 1. Знакомство с участниками тренинга. Определение целей и за ключение контракта на работу.

Стадия 2. Вхождение в проблематику интегративной модели. Лекции, уп ражнения в парах, короткие примеры случаев и терапевтических ситуаций.

162 Диагностика в системной семейной терапии Стадия 3. Демонстрация образца. Ведущие проводят терапевтический се анс со “смоделированной” семьей. Диагностический разбор случая по схе ме интегративной модели. Обсуждение вариантов продолжения работы с данной семьей. Обзор использованных технических приемов.

Стадия 4. Тренинг отдельных навыков и технических элементов. Обсужде ние трудностей их исполнения.

Стадия 5. Участники выступают в роли терапевтов при проведении пол ной сессии в игровой ситуации со “смоделированной” семьей. Ведущие оказывают помощь как супервизоры их сеансов.

Стадия 6. Подведение итогов тренинга, ответы на вопросы, обсуждение целей и перспектив новых встреч.

Обучающая программа предусматривает постепенный переход участников тренинга к самостоятельной работе. К концу обучения участники програм мы должны преодолеть страх перед работой со всей семьей в целом и по пробовать себя в роли терапевтов, использующих целый комплекс навыков проведения интервью с семьей.

5.4. ПРИМЕРНАЯ ПРОГРАММА ТРЕХДНЕВНОГО ТРЕНИНГА День первый 1) Знакомство Ведущий просит участников представиться и сказать несколько слов о сво ей семье, области профессиональных интересов и о том, что привело их на эти занятия, что они ожидают от данного обучающего курса. Руководитель тренинга представляется сам и далее запускает этот процесс по кругу.

2) Групповая дискуссия Происходит уточнение целей тренинга. Ведущий коротко рассказывает о том, чему бы он хотел его посвятить и что успеть за три дня. Участники высказывают свои пожелания, и программа тренинга несколько корректи руется. Уточняются также организационные аспекты тренинга: сколько ча сов группа работает, когда начинает и когда заканчивает, сколько длятся перерывы и т.д. Заключается групповой контракт на трехдневную работу.

Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели 3) Лекционный фрагмент (около часа) Тема 1. Интегративная модель системной семейной психотерапевтической диагностики. Ведущий коротко освещает идеи системной семейной тера пии, рассказывает о предпосылках возникновения семейной терапии, ос новных школах и классиках системного подхода. В своей лекции он сумми рует диагностические подходы к семейной системе, используя блоки идей интегративной модели.

Тема 2. Семейная история. Методы изучения семейной истории. Основные символы генограммы. Способы анализа исторического материала. Порядок рождения, пол и разница в возрасте между детьми в семье. Комплементар ные и некомплементарные браки. Совпадения жизненных событий. Корот кие примеры.

4) Упражнение “Генограмма” Время — 40 мин.

Цели упражнения:

1. Знакомство с условными обозначениями и получение первично го навыка сбора информации по генограмме.

2. Выявление параллелей в семейных системах малознакомых лю дей, выбравших друг друга интуитивно, на основе предложенных критериев (аналог выбора партнера по браку).

Инструкция: Выберите из группы человека, чем либо напоминающего кого то в вашей собственной семье или, наоборот, восполняющего, по ва шему мнению, недостающее в ней звено. Объединитесь с ним в пару, про интервьюируйте и постройте генограммы друг друга.

После того как участники выполнят эту часть упражнения, ведущий про сит их сравнить полученные генограммы и отметить совпадения, контрас ты и возможную их комплементарность.

Обсуждение:

При сопоставлении своих генограмм участники довольно часто обнаружи вают параллели. Например, участница, имеющая старшую сестру, может выбрать партнершу, которая является старшей дочерью в своей семье, или выяснится, что оба партнера потеряли кого то из родителей в достаточно раннем возрасте, или оба происходят из семей, в которых разводятся край не редко, и т.д. Если посвятить этому упражнению достаточно времени и дополнить формальный рисунок семейной родословной анализом отноше 164 Диагностика в системной семейной терапии ний в родительских семьях партнеров, то можно увидеть, насколько обо снованным окажется якобы случайный выбор в данном упражнении.

5) Разбор случая Ведущий предлагает анализ случая из собственной терапевтической прак тики. С помощью генограммы исследуется проблема выбора супругами друг друга, сходство и различие проблем их родительских семей. Рассмат риваются семейные треугольники и механизмы передачи паттернов взаи моотношений в последующие поколения.

6) Лекционный фрагмент Ведущий коротко рассказывает о целях и задачах оценочного интервью с семьей, кто из членов семьи на него приглашается, как в общих чертах оно строится и какие стадии проходит.

7) Демонстрационный сеанс (около часа) Ведущий проводит демонстрацию оценочного интервью с “симулирован ной” семьей, которую разыгрывают желающие участники тренинга. Дру гие члены группы выступают в роли наблюдателей.

8) Обсуждение (около часа) После короткого перерыва участники вместе с ведущим проводят деталь ный анализ сеанса. Ведущий просит сначала высказаться тех, кто играл се мейные роли. Они выражают свои чувства из ролей членов семьи и наблю дения за ходом терапевтической сессии. Далее в свободном порядке вы сказываются остальные члены группы. Ведущий отвечает на вопросы. Раз бор сессии происходит по двум направлениям. Во первых, проводится ди агностика сыгранной семьи с использованием интегративной модели по основным пунктам карты структурирования информации о семейной си стеме, выдвижения гипотез и планирования терапии (см. приложение 6). Во вторых, ведущий разбирает технические элементы сессии, расска зывает о том, что, когда и зачем он делал. Обсуждаются перспективы даль нейшей работы с этой семьей, в общих чертах разрабатывается план те рапии.

9) Лекционный фрагмент Ведущий рассказывает о стадиях семейной терапии, профессиональной по зиции терапевта, организационных аспектах терапии, дает панораму ис пользуемых техник.

Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели 10) Подведение итогов дня Участники обмениваются впечатлениями, просят разобрать отдельные темы более подробно. Уточняется рабочий план на оставшиеся два дня.

День второй 1) Утренний круг высказываний участников Члены группы говорят о своем настроении, с которым приступают к даль нейшей работе, задают новые вопросы и высказывают комментарии.

2) Лекционный фрагмент Циркулярные процессы в семье. Некоторые типичные последовательности, включающие проблемное поведение. Прослеживание семейных взаимодей ствий. Циркулярное интервью миланской школы. Типы вопросов.

3) Ролевая игра “Порочный круг” Время — 2 часа 30 мин.

Цели:

1. Тренинг наблюдательности при взаимодействиях.

2. Обучение системному восприятию семейных процессов.

Это упражнение состоит из нескольких этапов:

а) Участники делятся на небольшие группы по 3 — 6 человек. Оптималь ное количество таких групп 3—4. Ведущий дает следующую инструкцию:

“Вам нужно выбрать одну из семейных проблем или ситуаций, которая ка жется важной и интересной членам вашей подгруппы. Обсудите различ ные аспекты этой ситуации, распределите роли и покажите ее всей группе в виде небольшой сценки, придумав для нее название. Ситуация, которую вы выберете, не должна быть личной проблемой кого то из вас, так как на шей задачей в данный момент является развитие навыков восприятия, а не личная терапия участников группы. У вас есть 15 — 20 минут на подго товку”.

б) Подготовка в малых группах.

в) Организуется импровизированная сцена, и одна из подгрупп показыва ет всем свою ситуацию. Участники должны разыграть ее, причем объяс нения того, что они делают, на этом этапе должны быть сведены к миниму му. Как правило, участники спонтанно корректируют сюжет по ходу игры, 166 Диагностика в системной семейной терапии и ситуация развивается по своим законам, часто довольно неожиданно для игроков.

г) Разбор ролевой игры, в котором принимает участие вся группа.

д) Следующая подгруппа предлагает свою сценку, затем следует ее разбор и так далее, пока не будут проиграны и обсуждены ситуации всех под групп. На каждую подгруппу отводится около 40 мин, после двух сценок может быть сделан перерыв на 10 мин.

Разбор ролевой игры происходит по следующей схеме:

а) Отчет играющих о своих чувствах в ролях людей, которых они представ ляли. Как они ощущали себя в этой ситуации, чего хотели достичь, каковы были их потребности. Ведущий намеренно проводит границу между персо нажами сценки и личностями участников группы. Он относится к сыгран ной роли как к произвольно выбранной участником театральной маске, и обращается к ним не по именам, а называет их роли. “Что чувствовал муж в этой ситуации? Чего он опасался? Как пережил этот конфликт ребенок?

Что захотелось сделать в тот момент жене?” и т.д. Такое разграничение по зволяет ведущему вести диагностический разбор сыгранной семьи, не травмируя и не вызывая сопротивления членов группы. Участники сами решают, проводить или не проводить параллели между игрой и собствен ной жизнью. Отчет игроков позволяет прояснить индивидуальные паттер ны реагирования персонажей сценки.

б) Далее необходимо объединить их в последовательности, желательно в циркулярные. Ведущий еще раз коротко напоминает, какова была цепочка сюжетных ходов и реакций членов семьи (например: муж пришел, жена сказала, он ответил, ребенок заплакал, он ушел из дома и т.д.) Постепенно группа переходит к обсуждению того, что могло быть в семье данного типа до момента, разыгранного в ситуации, и что, возможно, произойдет впос ледствии.

Ведущий может сказать примерно следующее: “Мы видели лишь один акт многоактной семейной пьесы. Нам известно: когда проблема не решается, то семья попадает в замкнутый круг, повторяя одни и те же ходы. Реакции членов семьи становятся стереотипными. Представьте себе, что вы семей ный консультант и случайно наблюдали эту семейную сцену. Наша задача сейчас — проследить циркулярную последовательность семейных взаимо действий. Какие вопросы и кому из членов семьи вам хотелось бы задать, чтобы прояснить динамику семьи?” Члены группы обучаются также отмечать циркулярные петли, которые происходят в самой сценке. Например, отец грубо ругает ребенка за пло хую успеваемость. Тот начинает тереть глаза. Мать выступает на его защи Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели ту и говорит мужу, что он слишком строг. Отец отступает, но через некото рое время пытается снова возвратиться к проблеме. Ребенок снова прини мает обиженный вид, и мама снова нападает на мужа и т.д. Модель семей ных коммуникаций в небольшой промежуток времени, возможно, отражает общий семейный подход к воспитанию и проблемы супружеских взаимоот ношений.

в) Участники группы тренируются в построении различных системных ги потез, включающих в себя реакции всех членов семьи.

Ведущий время от времени спрашивает у участников, выдвигающих свои версии происходящего: “На чьей вы стороне в этой семье? Как это влияет на формулировку вашей гипотезы?” Подобная рефлексия помогает участ никам прояснить свое собственное подключение к проблемам семьи и вос станавливает нейтральность позиции консультанта.

Диагностика семейной ситуации происходит по всем параметрам интегра тивной модели системной семейной психотерапевтической диагностики, объединяя таким образом полученные на тренинге знания.

4) Лекционный фрагмент Структура семьи. Сплоченность, иерархия, границы семьи. Типы дисфунк циональных структур в циркулярной модели Олсона, межпоколенные коа лиции, перевернутая иерархия и другие структурные нарушения.

5) Дискуссия Классификация структурных проблем на основе разыгранных в предыду щем упражнении семей. Ведущий приводит примеры из терапевтической практики, рассказывает о строении системного семейного теста Геринга и других способах диагностики семейных структур.

6) Подведение итогов дня, ответы на вопросы.

День третий 1) Разминочное упражнение на эмпатию Членов группы просят прочувствовать настроение и ожидания своего со седа справа и высказаться об этом от его имени. Человек, от лица которого выступает его сосед, может потом внести свои коррективы, а затем выска зывается от лица следующего участника, и т.д. по кругу. К этому моменту 168 Диагностика в системной семейной терапии члены группы уже имеют двухдневный опыт общения, а потому, как пра вило, удается довольно хорошо “настроиться на волну” партнера. Кроме того, это упражнение является вводным для следующей техники.

2) Тренировка навыков установления контакта с семьей Участники делятся на малые группы (5—6 человек). Двое играют роли те рапевтов, остальные — членов семьи. Парная работа терапевтов использу ется для того, чтобы все участники получили подобный опыт. Ведущий ставит перед группой задачу проработать социальную стадию диагности ческой встречи с семьей. Они должны собрать первичную информацию о семье и установить хороший контакт со всеми членами семьи, никого не забыв. Им нужно справляться со слишком разговорчивыми, поощрять мол чаливых и не переходить к проблемной стадии, пока необходимая соци альная информация не будет собрана. Через некоторое время они останав ливаются, обсуждают сильные и слабые моменты в присоединении тера певтов к семье, а затем меняются ролями.

3) Обсуждение задач жизненного цикла семьи Участники остаются в малых группах. Ведущий коротко рассказывает о классификации стадий жизненного цикла и концепции обращения семьи в консультацию в переходные периоды между ними. Подгруппы выбирают одну две стадии и в течение 10 — 15 минут должны написать как можно больше проблем и жизненных задач, свойственных этим стадиям. Далее списки, наработанные в подгруппах, выносятся на всеобщее обсуждение.

4) Лекционный фрагмент Функции симптоматического поведения в семейной системе. Симптом как коммуникативная метафора, часть циркулярной последовательности, при зыв о помощи и способ стабилизации семейной системы. Переформулиро вание семейных проблем на основе обнаружения позитивных функций симптоматического поведения.

5) Упражнение “Практикум в позитивном переопределении” Время — 40 мин.

Цель: обучение навыкам обратной связи.

Одним из вариантов реагирования на проблемную ситуацию является под черкивание ее позитивных аспектов. Необходимо проводить различие между позитивной переоценкой и поддержкой клиентов. Если поддержка основана на принятии психотерапевтом идей и переживаний членов се Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели мьи, подбадривании их в случае необходимости, то позитивная переоценка позволяет показать определенные аспекты проблемного поведения в более выигрышном свете. Целью позитивной переоценки не является отрицание проблемы путем ее минимизирования. Она должна всегда основываться на правде. Терапевт просто указывает на те аспекты ситуации или поведения, которые прежде не были замечены из за негативных эмоций и предубеж денности членов семьи.

Существует много вариантов упражнений на переопределение. Например, кто то из участников предлагает проблему. Она может быть выдумана или основана на реальном опыте, касаться индивидуальных трудностей или проблем взаимодействия. Его сосед должен попытаться найти позитивную формулировку данной проблемы. Если у него не получается, то такую по пытку предпринимает следующий участник по кругу, и так до тех пор, пока не будет найден вариант, удовлетворяющий предложившего проблему.

Другой вариант тренировки этого навыка основан на методе мозгового штурма. Один член группы называет проблему, а вся группа комментирует ее всевозможными позитивными способами. Качество формулировок на данном этапе не играет роли, участники вольны придумывать самые фан тастические версии. Это позволяет членам группы чувствовать себя более раскрепощенно и облегчает творческий процесс. На следующей стадии ра боты все идеи, выдвинутые в ходе мозгового штурма, тщательно анализи руются и оцениваются с точки зрения применимости к данной проблеме.

6) Терапевтический сеанс участников под супервизией ведущего Несколько участников группы играют семью, обратившуюся в консульта цию за психологической помощью. Один два участника тренинга на время становятся их терапевтами и проводят первую встречу с семьей. Они рабо тают около часа. Оценочное интервью с “симулированной” семьей должно пройти все стадии: социальную, проблемную и стадию заключения тера певтического контракта. Время от времени ведущий устраивает перерыв и обсуждает с терапевтами, что они делают и с какой целью. Семья остается на своих местах, но участия в этом обсуждении не принимает. Ведущий должен избегать негативных оценок и формулировать обратную связь в виде вопросов и предложений по работе. Важно, чтобы у начинающих те рапевтов возникло ощущение хотя бы некоторого успеха.

7) Групповая дискуссия Обсуждение сеанса происходит с использованием карты структурирования информации о семейной системе, однако, в отличие от демонстрационной 170 Диагностика в системной семейной терапии сессии первого дня, основной акцент делается не на диагностике, а на про цессе терапии, использовании специальных техник и планировании работы с семьей. Участники уже знают о структуре оценочной встречи, выполнили ряд упражнений и видели две терапевтические сессии. Это позволяет им лучше понимать назначение использованных терапевтических навыков.

8) Заключительный круг высказываний участников тренинга Участники задают вопросы по всему курсу, делятся впечатлениями и об суждают с ведущим варианты продолжения обучения.

5.5. ОСОБЕННОСТИ ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММЫ Мы уже упоминали, что обучающая программа должна моделировать тот тип терапии, которому учатся на тренинге. В своей работе с семьями мы больше всего опираемся на стратегическое направление семейной тера пии (Дж. Хейли, К. Маданес, Д.Н. Оудсхоорн, М. Эриксон, А.О. Ланге, Ван дер Харт и др.), структурную терапию Сальвадора Минухина и милан скую школу семейной терапии (Мара Сельвини Палаззоли и др.). Во всех этих направлениях терапевты играют активную роль, организуют и на правляют терапевтический процесс, планируют свои действия.

“Психотерапия может быть названа стратегической, если клини цист определяет и инициирует то, что происходит в течение те рапевтического сеанса, и намечает определенный подход для ре шения каждой проблемы. То, что происходит при встрече тера певта и человека, имеющего проблемы, определяется обоими, но при стратегической психотерапии инициативу берет на себя те рапевт” [Хейли, 1995].

Таким образом, стратегическая терапия отличается прежде всего позицией психотерапевта. Кроме того, она прагматична, ориентирована на интегра цию технического репертуара разных терапевтических школ и принадле жит к разряду краткосрочной психотерапии (терапевтический процесс включает в себя до 16 — 20 сессий и длится не более полугода [Оудсхоорн, 1993]).

В идеале стратегический терапевт разрабатывает план терапии под каж дую семью, учитывая уникальность личности каждого члена семьи, своеоб разие их жизненной ситуации и образа жизни. “Он должен идентифициро вать решаемые проблемы, наметить цели, определить необходимые виды вмешательства для достижения данных целей, проанализировать реакции, Подготовка специалистов в семейной терапии на основе интегративной модели которые получает от клиента, чтобы откорректировать свой подход, и в конце концов посмотреть на результат терапии, чтобы определить, была ли она эффективной” [Хейли, 1995].

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.