WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Children.Titul.qxp 22.08.2006 11:17 Page 1 М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Руководство для врачей Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 ...»

-- [ Страница 3 ] --

Вследствие того что слизистые оболочки слуховой трубы и среднего уха родственны по происхождению и функциональному строению слизистой оболочке полости носа, при развитии воспалительного процесса он рас пространяется и на область среднего уха. Средний отит сопровождается болью в ухе различного характера, снижением слуха, ощущением зало женности. В ряде случаев наблюдаются повышение температуры тела и симптомы общей интоксикации. Острый средний отит требует обязатель ного и рационального лечения: в противном случае может развиваться стойкая тугоухость, а иногда и гнойные внутричерепные осложнения. Те рапия должна включать антибактериальные средства, сосудосуживающие капли, анальгетики. Также рекомендуется применение согревающего по луспиртового компресса на заушную область при отсутствии высокой тем пературы тела.

Антибактериальная терапия при остром среднем отите имеет свои особенности: она эмпирическая, показана всем детям до 2 летнего возра ста, независимо от тяжести заболевания.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Золотым стандартом антибактериальной терапии при среднем отите в те чение длительного времени является амоксициллина клавуланат (аугментин).

Обязательным компонентом комплексной терапии при среднем отите являются ушные капли, терапевтическое действие которых связано с согре вающим эффектом. Для этой цели рационально назначать борный и лево мицетиновый спирт. В настоящее время в арсенале ЛОР врачей имеется множество ушных капель, представляющих собой сочетание антибиотика и местного анестетика. Это софрадекс, гаразон, анауран, изофра, полидекса, дексона и другие. Препаратом выбора следует считать отофа, содержащий рифампицин, обладающий широким спектром антибактериального дейст вия и не имеющий ототоксического эффекта и противопоказаний.

В последние годы появились ушные капли ципромед, циплокс, содер жащие антибиотик фторхинолового ряда, не обладающий ототоксичес ким действием.

При гнойных формах среднего отита можно использовать мази, содержа щие фунгицидные средства, — кандид, экодак. В состав кандида входят клот римазол и беклометазона пропионат, использующиеся при грибковых отитах.

При рецидивах острого среднего отита необходимо провести иммунологи ческое обследование и использовать иммунокорригирующие средства (цикло ферон, тималин, полиоксидоний и др.), которые назначает иммунолог.

Острый ларингит В ряде случаев течение ОРЗ осложняется потерей голоса. Появляются охриплость, боль при фонации, полная афония. Эти симптомы свидетель ствуют о том, что у больного развился острый ларингит — воспаление сли зистой оболочки гортани, которая покрывает голосовые складки. В ре зультате воспалительного процесса нарушается смыкание складок, что ве дет к расстройству голосообразования — охриплости или афонии. Патоло гический процесс протекает с образованием слизи, кашлем и вовлечением в воспалительный процесс нижних дыхательных путей.

Антибиотики назначают при выраженной интоксикации. Для ороше ния глотки и гортани используются аэрозоли (биопарокс, гексорал спрей). Хорошо зарекомендовали себя ингаляции 12,5% раствором цик лоферона. С успехом применяются также ингалипт, пропосол.

Острый аденоидит Другим возможным осложнением ОРЗ является острый аденоидит, при котором наблюдается распространение воспалительного процесса на ткань B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия глоточной миндалины. Симптоматика аденоидита — боль в глотке, затруд нение носового дыхания, гнусавость, стекание слизи по задней стенке глот ки, кашель, повышение температуры и наличие интоксикации.

В комплексной терапии чаще всего используют сосудосуживающие капли, мукоактивные препараты, при необходимости — антибактериаль ные средства, чаще местного назначения (биопарокс, полидекс с фенил эфрином), аэрозоли, физиолечение (аэрозольная терапия), при хрониче ском течении — иммунотропную терапию. Назначают индукторы интер ферона (циклоферон), лизаты бактерий (ИРС 19, имудон).

Острый бронхит и трахеит Среди острых респираторных заболеваний у детей значительное место за нимают острые бронхиты и различные клинические варианты его течения.

В последние 3 года отмечается ежегодное увеличение числа детей (на 3%), госпитализированных в детские отделения по поводу острого брон хита, осложняющего течение ОРЗ.

Под острым бронхитом понимается острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, связанное с вирусной, бактериальной ин фекцией или их сочетанием. Рецидивирующий бронхит характеризуется склонностью дыхательных путей к развитию воспалительных реакций на различные возбудители. Бронхит принимает рецидивирующее течение в том случае, если ребенок имеет предрасполагающие к нему факторы: это недостаточность мукоцилиарного транспорта вследствие поражения мер цательного эпителия, повышение вязкости слизи, изменение диаметра бронхов. Хронический бронхит характеризуется распространенным по ражением бронхов, сопровождается продуктивным кашлем, постоянны ми влажными хрипами в легких, наличием 2–3 обострений заболевания в году на протяжении не менее 2 лет. Обязательным условием диагноза «хронический бронхит» сегодня является исключение у ребенка другой хронической патологии легких, протекающей с симптомами бронхита.

В формировании хронического бронхита инфекционный агент играет ог ромную роль. Обструктивные формы острого бронхита чаще встречаются у детей в возрасте до 3 лет, бронхиолит — в возрасте до 1 года.

Наибольшее значение в этиологии бронхитов у новорожденных и де тей первых месяцев жизни имеют цитомегаловирус, вирус герпеса, энте ровирусы;

в возрасте от 6 мес до 1 года их место занимает респираторно синцитиальный вирус. Остальные вирусы встречаются во всех возрастных группах. В качестве самостоятельного этиологического фактора могут выступать внутриклеточные возбудители и грибы.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Высокая частота заболеваемости бронхитами среди детей обусловлена анатомо функциональными особенностями бронхолегочной системы у детей, которая характеризуется: узостью дыхательных путей мягкостью и податливостью хрящевого каркаса, склонностью слизистой оболочки к отеку, медленной скоростью движения трахеобронхиального секрета, слабостью дыхательных мышц, слабым кашлевым толчком, низкой воз будимостью дыхательного центра.

Такой симптом, как кашель, развивающийся при нарушении секре тообразования слизистой оболочки верхних дыхательных путей, может быть при бронхите, трахеите, ларингите, фарингите. При остром про стом бронхите кашель вначале сухой, через 3–5 дней он становится продуктивным и сопровождается отхождением мокроты. Кашель, при котором выделяется мокрота, называют влажным. При влажном кашле очень важно обратить внимание на цвет мокроты. Он зависит от приме сей трахеобронхиального секрета и может быть использован для харак теристики воспалительного процесса. Сухим называют кашель, который не сопровождается отхождением мокроты. В этом случае ис пользуют противокашлевые, муколитические или отхаркивающие ле карственные средства.

Противокашлевые средства — лекарственные препараты, подавляю щие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет сни жения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга. Все про тивокашлевые препараты в зависимости от механизмов фармакодинами ки делятся на препараты центрального и периферического действия.

Среди противокашлевых лекарственных средств центрального дейст вия выделяют наркотические и ненаркотические препараты. Препараты, как правило, комбинированные, и в их состав одним из компонентов вхо дит средство, обладающее наркотическим действием. Обычно это коде ин. Такие препараты у детей не используются, поскольку они вызывают наркотическую зависимость и угнетают дыхательный центр.

Ненаркотические противокашлевые препараты центрального дейст вия (бутамират, глауцин, окселадин) угнетают активность кашлевого цен тра, но не вызывают привыкания и лекарственной зависимости, поэтому их чаще используют в детской практике.

Противокашлевые препараты периферического действия (леводро пропизин, преноксиндиазин) уменьшают частоту и интенсивность кашля за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального де рева и угнетения кашлевого рефлекса. По силе противокашлевого эффек та препараты не уступают препаратам центрального действия.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Действуя на рецепторы слизистой оболочки дыхательных путей, пре параты левопронт и фалиминт уменьшают ее раздражение, тем самым снимают кашель.

Показанием к применению противокашлевых лекарственных средств является сухой раздражающий, мучительный кашель.

Многолетним опытом лечения воспалительных заболеваний доказана целесообразность включения в комплексную терапию муколитических препаратов. В задачи мукоактивной терапии входят стимуляция выведе ния слизи, ее разжижение, уменьшение внутриклеточного ее образова ния, регидратация.

Острый бронхит как осложнение ОРЗ в изолированном виде встреча ется редко, чаще в сочетании с трахеитом, ларингитом, а иногда и с пнев монией. Антибактериальная терапия в сочетании с индукторами интер ферона (циклоферон) в большинстве случаев приводит к элиминации патогенной бактериальной микрофлоры. Но вопрос о назначении анти бактериальной терапии решается индивидуально.

При неосложненном течении острого простого бронхита антибактери альная терапия не показана. Она назначается только лишь в следующих случаях: при стойкой лихорадке более 3 сут, наличии неблагоприятного преморбидного фона (гипотрофия, рахит), нарастании интоксикации, ре спираторном микоплазмозе, хламидиозе, наличии гнойной мокроты, лей коцитозе более 12 тыс.

С целью восстановления и/или усиления гуморальной реакции назна чают бактериальные лизаты, противовоспалительный эффект которых связан с индукцией противовоспалительных цитокинов (ИРС 19, иму дон, бронхомунал, рибомунил, ликопид, биостим).

Таким образом, противокашлевые лекарственные средства показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, ап петита и истощению ребенка. Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным каш лем с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. Отхаркивающие ле карственные средства показаны при острых и хронических воспалитель ных заболеваниях органов дыхания в отсутствие густой, вязкой, трудно отделяемой мокроты.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Приложение к главе Табл. 6.11. Препараты, используемые при острых заболеваниях Группа препаратов Острый Острый Острый Ангина синусит средний отит фарингит Антибиотики +** +*** +/–** + Деконгестанты топические + + _ _ Поливитамины + + + + Анальгетики* + + + + Мукоактивные препараты + + +/– _ Местные лекарственные средства – +**** +***** +***** * — при наличии гипертермии свыше 38 °С;

** — при наличии общей интоксикации;

*** — детям до 2 лет обязательно, а в более старшем возрасте при наличии интоксикации;

**** — ушные капли;

***** — местные антимикробные средства и препараты, уменьшающие болевой синдром.

Табл. 6.12. Возрастные ограничения при использовании средств, предназначен ных для рассасывания Препарат Возрастные ограничения Септолете С 4 лет Септогал С 4 лет Нео ангин С 6 лет Дрилл С 6 лет Доктор Тайсс Анги Септ С 6 лет Стрепсилс С 12 лет Табл. 6.13. Антибиотики, рекомендуемые при патологии ЛОР органов Группа антибиотиков Название Пенициллины Незащищенные Амоксициллин (Флемоксин солютаб) Защищенные Аугментин, Амоксиклав, Панклав, Медоклав Цефалоспорины Первого поколения Цефазолин Второго поколения Цефуроксим, Зиннат, Зинацеф, Цефтриаксон, Цефиксим Третьего поколения Цефтазидим, Цефепим (Максипим) Макролиды Кларитромицин, (Клацид, Фромилид) и азалиды Азитромицин (Сумамед, Хемомицин, Азитрал) Линкозамиды Клиндамицин (Клиндацин) B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Табл. 6.14. Классификация бронхитов (цит. по Н.А. Коровиной, 2004) Бронхиты Форма бронхита Острый Простой Рецидивирующий (в течение года Обструктивный не менее 3 обострений) Бронхиолит Хронический (продуктивный кашель Первичный не менее 3 мес в году) Вторичный Табл. 6.15. Классификация мукоактивных препаратов по механизму действия Группа препаратов Рекомендуемые средства Препараты, Ацетилцистеин, цистеин, метилцистеин, этилцистеин, разрывающие мистаброн, террилитин полимеры секрета Бромгексин, амброксол, лазолван Трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза Препараты, Неорганический йод, соли натрия и калия, способствующие гипертонические солевые растворы гидратации секрета Препараты, Препараты термопсиса, алтея, солодки, истода, стимулирующие эфирные масла, терпингидрат, ликорин гастропульмональный рефлекс Препараты, Карбоцистеина лизиновая соль, карбоцистеин регулирующие выработку секрета Табл. 6.16. Выбор противокашлевой терапии в зависимости от характера кашля Сухой навязчивый кашель, Ненаркотический противокашлевый нарушающий общее состояние препарат центрального действия ребенка Непродуктивный кашель, Таблетки для рассасывания с анти связанный с заболеваниями септическим компонентом или верхних дыхательных путей пастилки с растительными экстрактами (детям старше 6 лет) Непродуктивный кашель, Ингаляции паровые, с гидрокарбонатом связанный с острым простым натрия, травами, комплексные противо бронхитом кашлевые препараты Кашель с легкоотделяемой Ингаляции, отхаркивающие препараты, жидкой мокротой препараты комбинированного действия Кашель с густой, Муколитические препараты трудноотделяемой мокротой B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Табл. 6.17. Характеристика отхаркивающих растительных препаратов Препарат Состав Механизм действия Алтей Смесь полисахаридов, крахмал, Отхаркивающее, противо пектин, сахара, аспарагин, бета воспалительное, обволаки ин, каротин, лецитин, фитосте вающее, смягчающее рин, минеральные соли Мукалтин Смесь полисахаридов (сухая Отхаркивающее, обволаки слизь из корня алтея) вающее, смягчающее Солодка Ликоризидглициризиновая кис Отхаркивающее, с спазмо лота и флавоноиды литическое, противовоспа лительное Глицирам Аммониевая соль глициризино Отхаркивающее, противо вой кислоты, выделенной из воспалительное корней солодки голой Девясил Сапонины, эфирные масла Отхаркивающее (корневище) Подорожник Гликозид, ринантин, каротин, Отхаркивающее большой (лист) витамин С, дубильные вещества Чебрец Эфирное масло, дубильные, Отхаркивающее, смягчаю (трава) горькие вещества щее, обезболивающее Багульник Эфирные масла, гликозид (арбу Отхаркивающее, антибакте болотный тин), дубильные вещества риальное (трава) Фиалка трех Гликозиды, флавоноиды (рутин, Отхаркивающее цветная (трава) кверцетин) Почки Эфирные масла (линены), ду Отхаркивающее, антисепти сосновые бильные вещества, пиницикрин ческое B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Глава ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ДЕТЕЙ Химиопрепараты Амантадин (мидантан) Амантадин обладает антивирусной активностью в отношении ви руса гриппа А. Повреждает ионные каналы в оболочке вируса, что приводит к нарушению сборки вирионов и инфекционности вируса.

Показан в качестве средства экстренной профилактики и лечения гриппа А.

Арбидол Противовирусный (противогриппозный) препарат. Ингибирует вирусы гриппа А и В, стимулирует фагоцитоз и антителообразование, обладает интерферониндуцирующей активностью и иммуномодулирующими свой ствами.

Ремантадин Противовирусный (противогриппозный) препарат. Обладает противо вирусной активностью в отношении вирусов гриппа А и оказывает анти токсическое действие при гриппе В. Оказывает ингибирующее влияние на синтез М белка вируса гриппа, нарушая репродукцию и сборку полно ценных вирионов.

Препарат показан для раннего лечения гриппа и для профилактики в период эпидемий. Особенно эффективен при инфекции, вызванной ви русом гриппа (H3N2).

Рибавирин (верорибавирин, рибавирин медуна, рибамидил) Противовирусный препарат, обладает широким спектром противови русной активности в отношении ДНК, РНК содержащих вирусов. Про Более подробно о препаратах см. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты: справочник.

– Изд. 2 е, доп. – М., 2005;

Ершов Ф.И., Романцов М.Г. Антивирусные препараты в педиатрии. – М., 2005.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Описание основных противовирусных препаратов ходя через клеточные мембраны, рибавирин метаболизируется, последо вательно превращаясь в моно и трифосфат. Тормозит синтез вирусных ДНК и РНК, в вирусингибирующих концентрациях не влияет на фер ментные системы клеток хозяина.

Озельтамивир (тамифлю) Озельтамивира фосфат, активный метаболит, подавляет нейраминида зы вирусов гриппа А и В, размножение вирусов гриппа in vivo и in vitro и снижает их патогенность, уменьшает выделение вирусов гриппа А и В из организма, подавляя выход вирусов из инфицированных клеток. Оказы вает системное действие;

не вызывает развития быстрой резистентности;

резко снижает развитие вторичных осложнений, типичных для гриппа (пневмонии, бронхиты, отиты, синуситы и др.).

Показан для лечения гриппа, вызванного вирусами А и В, у взрослых и детей старше 12 лет.

Побочные явления. Наиболее часто встречаются тошнота и рвота, диа рея. Возможны бронхит, боли в животе, головокружение, головная боль, кашель, бессонница, слабость.

Реленца (занамивир) Высокоселективно ингибирует нейраминидазу — поверхностный фер мент вируса гриппа, в том числе все известные подтипы нейраминидазы вируса гриппа А, блокирует репликацию вирусов гриппа А и В. Препятст вует высвобождению новых вирусных частиц из инфицированных кле ток, взаимодействию вирусов с поверхностью эпителиальных клеток ды хательных путей и их инфицированию.

Препарат показан при гриппе А и В у взрослых и детей старше 5 лет (профилактика и лечение).

Интерфероны Интерферон человеческий лейкоцитарный в свечах Представляет собой смесь природных лейкоцитарных интерферонов и цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО и др.). Выпускается в виде свечей, содержащих не менее 40 000 МЕ активности альфа интерферона. Препарат обладает анти вирусной и иммуномодулирующей активностью. Показанием для назначе ния служат грипп, ОРЗ, вирусно бактериальные инфекции новорожденных.

Лейкинферон для инъекций Препарат человеческого альфа интерферона и природных цитокинов, синтезированных лейкоцитами крови доноров.

Обладает антивирусной и иммуномодулирующей активностью. Уско ряет процессы пролиферации и дифференцировки иммунорегуляторных B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия субпопуляций лимфоцитов, активирует цитолитические и фагоцитарные реакции в организме, предотвращает развитие цитопении и явлений им мунодепрессии, вызванных цитостатической химио и радиотерапией.

Препарат показан для лечения вирусных инфекций (грипп и ОРЗ), коррекции вторичных иммунодефицитных состояний на фоне острых и хронических инфекций различной этиологии.

Локоферон Препарат представляет собой таблетки активностью не менее 8000 МЕ, обладает широким спектром антивирусной и антибактериальной актив ности.

Препарат применяется для лечения заболеваний глаз вирусной этио логии (герпес вирусные, аденовирусные конъюнктивиты, кератиты), а также для профилактики и лечения гриппа и ОРЗ.

Виферон Отечественный комплексный препарат, в состав которого входят чело веческий рекомбинантный альфа2 интерферон, токоферола ацетат, ас корбиновая кислота и масло какао.

Обладает выраженным антивирусным, иммуномодулирующим дей ствием.

Применяют в комплексной терапии при различных инфекционно воспалительных заболеваниях новорожденных: ОРЗ, пневмонии (вирус ная, бактериальная, хламидийная), менингите, сепсисе;

внутриутробной инфекции (хламидиоз, герпес, цитомегаловирусная инфекция, энтерови русная инфекция, висцеральный кандидоз, микоплазмоз), а также при гриппе и ОРЗ.

Гриппферон Рекомбинантный альфа2b интерферон. Обладает антивирусным, им муномодулирующим, противовоспалительным и противомикробным действием. Препарат рекомендован в качестве экстренной профилактики и лечения гриппа А, В, аденовирусной, парамиксовирусной, риновирус ной, коронавирусной инфекций детям с момента рождения в первые дни заболевания.

Кипферон Смесь комплексного иммуноглобулинового препарата (КИП), чело веческого рекомбинантного альфа2 интерферона, кондитерского жира (или масла какао). Содержит IgG, IgM, IgA, выделенные из плазмы крови человека.

Препарат показан детям для лечения ОРЗ, острых вирусных и бакте риальных кишечных инфекций, дисбактериоза кишечника различного происхождения.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Описание основных противовирусных препаратов Интераль Рекомбинантный альфа2 интерферон. Препарат обладает антивирус ной, иммуномодулирующей и противоопухолевой активностью. Показан для лечения острого и хронического вирусного гепатита В, при вирусных конъюнктивитах, кератитах, кератоконъюнктивитах.

Индукторы интерферона Амиксин Низкомолекулярный синтетический индуктор интерферона аромати ческого ряда, относящийся к классу флуоренонов.

Амиксин вызывает образование позднего интерферона при всех возможных способах применения, включая пероральный и ректальный.

В крови пик накопления интерферона (60–120 ЕД/мл) отмечается через 12–18 ч после перорального применения. Полностью интерферон исчеза ет из кровотока через 48 ч. Практически целиком (99%) выводится почка ми в неизмененном виде.

Амиксин обладает антивирусным, иммуномодулирующим действием.

К действию амиксина чувствительны гепадно, герпес, миксовирусы.

Стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообра зование, осуществляет коррекцию соотношения Т супрессоров и Т хел перов. Препарат показан в комплексной терапии для профилактики гриппа и ОРЗ. У отдельных больных возможны аллергические реакции, диспепсические проявления, кратковременный озноб.

Циклоферон Циклоферон является низкомолекулярным индуктором интерфе рона, что определяет широкий спектр его биологической активности (антивирусной, иммуномодулирующей, противовоспалительной и ан титуморогенной). Интеркалирует в ДНК клетки, с чем связан механизм его интерферониндуцирующей активности. Препарат индуцирует ин терферон альфа и гамма в органах и тканях, содержащих лимфоидные элементы (селезенка, печень, легкие). Ввиду того что циклоферон явля ется низкомолекулярным препаратом, он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, вызывая образование интерферона в мозге. Препарат быстро выводится из организма: 99% введенного пре парата элиминируется почками в неизмененном виде в течение 24 ч.

Препарат показан при респираторных инфекциях (грипп, ОРЗ). В каче стве комплексной терапии препарат широко используют для лечения хронических вирусных гепатитов В и С, герпес вирусной инфекции, нейроинфекций (серозный и бактериальный менингит), ВИЧ инфек B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ции, острых кишечных инфекций, туберкулеза легких, а также в качест ве средства профилактики вторичных осложнений при остром наруше нии мозгового кровообращения, при различных хирургических вмеша тельствах, с целью профилактики гнойно септических осложнений.

Препарат хорошо себя зарекомендовал в качестве средства этиотропной терапии при инфекциях, передающихся половым путем (ИППП).

Иммуномодуляторы Иммунал Препарат повышает активность фагоцитов и клеток ретикулоэндоте лиальной системы. Стимулирует костномозговое кроветворение, увели чивает количество гранулоцитов.

Иммунал показан для профилактики гриппа и ОРЗ, а также с целью предупреждения развития иммунодефицитного состояния при длитель ной терапии антибиотиками.

Имунофан Препарат обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепа топротективным и антиоксидантным действием. Активирует иммунную систему и окислительно восстановительные процессы, нормализует дис баланс Т клеточного звена иммунитета, лейкопению, инактивирует сво боднорадикальные и перекисные соединения.

Имунофан необходим для профилактики и лечения иммунодефицит ных состояний различной этиологии у детей и взрослых, а также в каче стве адъюванта при проведении вакцинации против бактериальных и ви русных инфекций у взрослых.

ИРС Дозированный аэрозоль для интраназального применения, содержит лизат 19 инактивированных патогенных бактерий, наиболее часто вызы вающих ОРЗ. Препарат стимулирует продукцию секреторных IgА и фаго цитоз. Увеличивает содержание лизоцима. ИРС 19 необходим для про филактики и лечения инфекционно воспалительных заболеваний орга нов дыхания, инфекционно аллергической бронхиальной астмы.

Ликопид Синтетический аналог мурамилдипептида — биологически активного фрагмента клеточной стенки всех известных бактерий. Препарат необхо дим в комплексной терапии затяжных пневмоний, показан с целью опти мизации лечения часто болеющих детей, используется в комплексной те рапии гормонозависимой астмы, атопического дерматита, для коррекции микробиоценоза.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Описание основных противовирусных препаратов Метилурацил Препарат обладает противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, а также антиоксидантным и анаболическим эффектом. Повы шает резистентность к инфекциям на фоне иммуносупрессии. Ускоряет регенерацию клеток, стимулирует лейкопоэз, усиливает фагоцитоз и про дукцию антител.

Препарат показан при хронических и рецидивирующих вирусных ин фекциях органов дыхания, а также широко применяется в комплексной терапии вторичных иммунодефицитов.

Натрия нуклеинат Стимулирует миграцию и кооперацию Т и В лимфоцитов, фагоци тарную активность макрофагов, активность факторов естественного им мунитета. Способствует ускорению процессов регенерации, стимулирует деятельность костного мозга и лейкопоэз.

Показан в качестве иммуностимулирующего средства при вторичных иммунодефицитах (в том числе при лейкопениях и агранулоцитозе).

Оксиметилурацил Иммуностимулирующее средство, повышает фагоцитарную актив ность макрофагов и нейтрофилов, количество и кооперацию Т и В лим фоцитов, стимулирует гуморальный иммунитет. Повышает поствакци нальный иммунитет, резистентность к инфекции на фоне иммунодепрес сии. Стимулирует регенерацию клеток, оказывает противовоспалитель ное, антиоксидантное и анаболическое действие.

Показан при инфекционно воспалительных (в составе антибиотикотера пии) заболеваниях органов дыхания (пневмония, бронхит, абсцесс легких).

Пентоксил Оказывает противовоспалительное действие. Стимулирует лейкопоэз, фагоцитарную активность лейкоцитов и мононуклеарно фагоцитарной си стемы, репаративные процессы. Препарат показан при вторичных иммуно дефицитах, лейкопении различной этиологии, агранулоцитарной ангине.

Полиоксидоний Оказывает дезоксицирующее действие, повышает иммунную резис тентность организма (активирует фагоциты и ЕК клетки) в отношении локальных и генерализованных инфекций. Восстанавливает иммунные реакции при тяжелых формах иммунодефицитов и в частности при вто ричных иммунодефицитных состояниях. Обладает выраженной анти токсической активностью, которая определяется полимерной природой препарата: повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, снижает токсичность лекарственных средств при совместном введении.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Показанием для применения у детей старше 6 мес являются острые и хронические вирусные инфекции.

Тактивин Препарат полипептидной природы, полученный из вилочковой желе зы крупного рогатого скота. Иммуностимулирующее средство. Нормали зует количественные и функциональные показатели Т системы иммуни тета, стимулирует продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов.

Показан в комплексной терапии рецидивирующих инфекционных, гнойных, септических процессов, при лимфопролиферативных заболева ниях, офтальмогерпесе, при иммунодефицитных состояниях с преиму щественным поражением Т системы иммунитета.

Тималин Комплекс полипептидных фракций с молекулярной массой около 5000 Д, выделенных из вилочковой железы крупного рогатого скота. Сти мулирует иммунную реактивность организма. Регулирует количество Т и В клеток, стимулирует клеточный иммунитет и фагоцитоз. Активирует процессы регенерации тканей, стимулирует кроветворение, оказывает антивирусное действие.

Препарат показан взрослым и детям в качестве иммуностимулятора и биостимулятора в комплексной терапии заболеваний, сопровождающих ся снижением клеточного иммунитета, в том числе при хронических за болеваниях вирусной и бактериальной этиологии, пневмониях, хрониче ских вирусных гепатитах.

Тимоген Стимулирует иммунореактивность организма и клеточные факторы иммуногенеза. Нормализует число Т хелперов, Т супрессоров у больных с иммунодефицитными состояниями. Стимулирует интерфероногенез и функцию естественных киллеров. Тимоген показан взрослым и детям в качестве иммуномодулятора для профилактики острых и хронических ви русных инфекций, сопровождающихся угнетением иммунитета, с профи лактической целью — для предупреждения осложнений при инфекцион ных заболеваниях.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Описание основных противовирусных препаратов Табл. 7.1. Терапия гриппа и острых респираторных инфекций у детей (перечень базовых лекарственных средств).

(Заболевание по МКБ 10: J 10 – грипп, вызванный идентифицированным виру сом гриппа;

J 11 – грипп, вирус не идентифицирован;

J 20–J 22 – другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей) Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата I. Базовый объем терапии 1.1. Противовирусные препараты Ремантадин Фармакологическое дейст Диспепсия, боли в Внутрь после еды, запивая вие: противовирусное. Бло желудке, депрессии, водой, по следующей схеме: кирует включение вируса в сонливость, тремор, детям 7–10 лет — по 50 мг клетку хозяина, ингибирует повышенная возбу 2 раза в день;

11–14 лет — по высвобождение вирусного димость, кожная 50 мг 3 раза в день. Прини генома в клетке сыпь мают в течение 5 дней. Для профилактики гриппа на значают по 50 мг 1 раз еже дневно в течение 10– дней. При почечной недо статочности необходимо снижение дозы Амантадин Фармакологическое дейст Головная боль, бес Внутрь после еды на протя вие: противовирусное. Сти сонница, диспепсия, жении 10 дней по мулирует выход дофамина тревожность, раздра.

4,4–8,8 мг/кг сут, но не из нейронального депо, по жительность, галлю более 150 мг/сут вышает чувствительность цинации, анорексия, дофаминовых рецепторов к ксеростомия, пери медиатору ферические отеки, ортостатическая ги потензия Арбидол Фармакологическое дейст Аллергические реак Внутрь до еды. Для профилак вие: противовирусное, имму ции тики: детям от 2 до 15 лет — по ностимулирующее. Ингиби 50 мг;

младше 2 лет — по 25 мг рует слияние липидной обо в день в течение 10–14 дней. лочки вируса с клеточными Лечение: детям старше 12 лет мембранами при контакте по 2 табл., от 6 до 12 лет — по вируса с клеткой. Обладает Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств. – 2004. – № 11. – С. 1202.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата 1 табл., от 2 до 6 лет — 1/2 интерферониндуцирующими табл., до 2 лет — 1/4 табл., 3 свойствами, стимулирует гу раза в сутки в течение 5–7 моральные и клеточные ре дней акции иммунитета, фагоци тарную функцию макрофа гов, повышает устойчивость организма к вирусным ин фекциям Гипотензия, нару Рибавирин (Верорибаверин, Фармакологическое дейст шение функции щи Рибавирин Медуна, Рибами вие: противовирусное.

товидной железы дил) В клетках превращается в (уменьшение содер Грипп: внутрь, во время еды, моно и трифосфат. Риба жания тиреотропно детям — по 10 мг/(кг.сут.) мидил 5' монофосфат кон го гормона), анемия, Инфекции, вызванные рес курентно ингибирует дегид лейкопения, нейт пираторно синцитиальным рогеназу инозинмонофос ропения, грануло вирусом: детям непрерывно фата и тормозит синтез ви цитопения, тромбо ингалируют раствор русных ДНК и РНК цитопения, аллерги (20 мг/мл) в резервуаре ап ческие реакции парата SPAG 2 в течение (крапивница, ангио 3–7 дней по 12–18 ч в сутки невротический отек, бронхоспазм, ана филаксия) Возможно повыше Гипорамина таблетки суб Противовирусное, противо ние свертываемости лингвальные микробное фармакологиче крови 1 таблетка содержит сухого ское действие. Ингибирует очищенного экстракта из вирусную нейраминидазу.

листьев облепихи крушино Повышает содержание ин видной 0,02 г. терферона в крови Таблетки держат под языком до полного рассасы вания. При гриппе, адено вирусной, респираторно синцитиальной и другой ви русной инфекции верхних дыхательных путей: детям старше 12 лет — по 0,02 г 3–4 раза в сутки;

от 3 до 12 лет — по 0,01 г 1–2 раза в B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата сутки. Длительность лече ния при гриппе не менее 3 сут, при других ОРВИ — не менее 5 сут 1.2. Интерфероны Интерферон альфа 2b (Грипп Фармакологическое дейст Побочных действий ферон) вие: противовирусное, им не отмечено 1 мл раствора в виде капель муномодулирующее, проти для интраназального примене вовоспалительное, проти ния содержит рекомбинантно вомикробное го альфа2b человеческого ин терферона не менее 10 000 МЕ При первых признаках заболе вания гриппом, ОРВИ интра назально: детям от 1 до 3 лет — по 2 капли 3 раза в сутки (ра зовая доза 2000 МЕ, суточная доза 6000 МЕ);

от 3 до 14 лет — по 2 капли 4 раза в сутки (ра зовая доза 2000 МЕ, суточная доза 8000 МЕ). Для профи лактики: в соответствии с воз растной дозировкой 2 раза в сутки на протяжении контакта с больным Циклоферон™ Фармакологическое дейст Аллергические ре 1 таблетка, покрытая кишеч вие: иммуностимулирую акции но растворимой оболочкой, щее, противовирусное, про содержит метилглюкамина тивовоспалительное. Нор акридонацетат (кислоты ак мализует иммунный статус ридонуксусной 0,15 г, N ме организма, индуцирует вы тилглюкамина 0,146 г). При работку интерферона при гриппе и ОРЗ детям 4–6 лет иммунодефицитных состо 150 мг (1 табл.), 7–11 лет яниях и аутоиммунных за 300–450 мг (2–3 табл.), стар болеваниях ше 12 лет 450–600 мг (3– табл.) один раз в сутки по схе ме 1 й, 2 й, 4 й, 6 й, 8 й дни Оксолин Фармакологическое дейст Преходящее чувство Местно, профилактика грип вие: противовирусное жжения в месте на B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата па и лечение ринита: смазы несения вание слизистой оболочки носа 2–3 раза в сутки;

мазь закладывают за веки 3 раза в сутки или на ночь II. Иммуномодуляторы Эхинацеи сок (Иммунал®, Фармакологическое дейст Аллергические ре Иммунорм) вие: иммуностимулирую акции: редко – Иммунал, капли для приема щее. Повышает число лей кожные реакции внутрь, флаконы по 50 мл.

коцитов (гранулоцитов), ак (покраснение, 1 мл раствора содержит тивность фагоцитов, подав сыпь), отек лица 0,8 мл сока, полученного из ляет размножение микроор свежесобранной травы цве ганизмов и способствует тущей эхинацеи пурпурной, уничтожению болезнетвор в 20% растворе этанола. Таб ных бактерий. Обладает летки по 0,08 г.

противовирусным действи Иммунорм, капли для приема ем в отношении возбудите внутрь, флаконы по 50 мл и лей гриппа и герпеса 100 мл.

100 мл раствора содержат 75,6 мл сока эхинацеи и 24,4 мл этанола. Таблетки по 0,1 г.

Применение Капли детям 1–6 лет — по 5–10, 6–12 лет по 10–15 ка пель 3 раза в сутки.

Таблетки, запивая водой (де тям растолочь таблетку и смешать с небольшим коли чеством воды, чая или со ка), подросткам старше лет — по 1 таблетке 3–4 раза в сутки, детям 6–12 лет — по 1 табл. 1–3 раза в сутки, 4–6 лет — по 1 табл. 1–2 ра за в сутки. Продолжитель ность курса — не менее 1 и не более 8 нед Инозин пранобекс (изоприно Иммуномодулирующее, про Диспепсические яв зин, гроприносин®) тивовирусное действие. Сти ления (тошнота, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата Таблетки по 500 мг. Прини мулирует активность макро рвота, диарея, боли мают внутрь. При легком те фагов, пролиферацию лим в животе). Гиперури чении заболевания в дозе фоцитов и образование лим кемия, обострение 50 мг/кг, разделенной на 3–4 фокинов, повышая неспеци подагры, аллергиче равные части. В более тяже фическую реактивность ор ские реакции лых случаях доза увеличива ганизма. Одновременно бло ется до 100 мг/кг в 3–4 при кирует размножение вируса ема. Курс лечения 5–8 дней путем повреждения его гене тического аппарата Ликопид® Фармакологическое дейст Побочные действия Таблетки по 1 мг для суб вие: иммуномодулирующее не выявлены лингвального применения и по 10 мг для приема внутрь за 30 мин до еды.Хроничес кие инфекции дыхательных путей: в стадии обострения 1–2 мг сублингвально 1 раз в сутки в течение 10 дней;

при ремиссии — 5–10 мг внутрь 1 раз в сутки в тече ние 10 дней ИРС 19® Иммуностимулирующее В начале лечения Дозированный аэрозоль для действие. Повышает естест возможны ринорея, интраназального примене венный специфический им чиханье;

редко — ния, содержит лизат инакти мунитет за счет увеличения аллергические реак вированных бактерий. Во антител класса секреторных ции (уртикарная флаконах по 20 мл (60 доз). иммуноглобулинов типа А, сыпь) Применяют интраназально, препятствующих фиксации не запрокидывая голову на и размножению возбудите зад (при использовании бал лей на слизистой оболочке, лон держат вертикально). и неспецифический имму Детям с 3 месячного возрас нитет в результате повыше та для профилактики впрыс ния фагоцитарной активно кивают по 1 дозе в каждый сти. Увеличивает содержа носовой ход 2 раза в сутки в ние лизоцима.

течение 2 нед;

в острой ста Способствует быстрому ме дии заболевания — по 1 дозе стному иммунному ответу в каждый носовой ход 2– раз в сутки до исчезновения симптомов инфекции B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата III. Дополнительный объем терапии (патогенетическая и симптоматическая терапия) 3.1. Антисептики и дезинфицирующие средства Анги Септ Доктор Тайсс Оказывает местно раздра Побочных действий Таблетки для рассасывания жающее, противовоспали не выявлено с вишней и лимоном.

тельное, антисептическое Внутрь (держат во рту, не действие. Возбуждает ре разжевывая, до полного цепторы слизистых оболо рассасывания) — по 1 таб чек кожи и подкожных об летке каждые 2–3 ч разований и приводит к вы свобождению энкефалинов, эндорфинов и других пеп тидов, регулирующих боле вую чувствительность, про ницаемость сосудов и пр.

Доктор Тайсс, экстракт эхи Стимулирует фагоцитарную Возможны аллерги нацеи активность гранулоцитов, ческие реакции на Таблетки для рассасывания.

макрофагов. Увеличивает эхинацею 3–4 таблетки в сутки устойчивость организма к инфекционным и простуд ным заболеваниям 3.2. Местно раздражающие средства Бальзам Золотая звезда, ка Фармакологическое дейст В редких случаях ал рандаш для ингаляций вие: отвлекающее, местно лергические реак Золотая звезда, жидкий раздражающее, антисепти ции бальзам ческое Для наружного применения:

небольшое количество пре парата наносят на отдель ные участки и втирают в ко жу: при головной боли – в область висков и затылка;

при насморке — под ноздря ми;

при простудных заболе ваниях — в область груди, спины, живота B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата 3.3. Ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства Ибупрофен (Ибуфен, Нуро Фармакологическое дейст Диспепсические фен, Нурофен для детей, Ну вие: противовоспалитель расстройства (тош рофен Ультра Кап) ное, болеутоляющее, жаро нота, изжога, ано Ибупрофен, таблетки по 200 и понижающее. Неселективно рексия, рвота, дис 400 мг;

детям старше 12 лет по ингибирует два изофермен комфорт в эпигаст 200–400 мг 3–4 раза в день;

та циклооксигеназы (ЦОГ 1 ральной области, детям от 6 мес до 12 лет по и ЦОГ 2), уменьшает синтез метеоризм, диарея, 5–10 мг/(кг.сут) в 4–5 при ПГ. Противовоспалитель обстипация), эро емов, лечение не должно про ный эффект связан с умень зивно язвенные по должаться дольше 3 дней без шением проницаемости со ражения ЖКТ с консультации врача судов, улучшением микро признаками желу Ибуфен, суспензия 2% — циркуляции, снижением дочно кишечного 100 мл;

1 мл суспензии для высвобождения из клетки кровотечения, приема внутрь содержит ибу медиаторов воспаления и головная боль, голо профена 20 мг. Внутрь после подавлением энергообеспе вокружение, шум в еды;

средняя разовая доза со чения воспалительного про ушах, бессонница, ставляет 5–10 мг/кг массы цесса. Анальгезирующее возбуждение, нару тела действие обусловлено сни шения зрения (пеле Нурофен для детей, суспен жением интенсивности вос на перед глазами, зия для приема внутрь;

5 мл паления, уменьшением вы изменение цветово суспензии для приема внутрь работки брадикинина и его го зрения), задержка содержит 100 мг ибупрофе альгогенности. Уменьшение жидкости, отеки, на;

при лихорадке и болевом возбудимости теплорегули повышение АД, синдроме по 5–10 мг/кг мас рующих центров промежу тромбоцитопения, сы тела каждые 6–8 ч точного мозга реализуется в гранулоцитопения, Нурофен Ультра Кап жаропонижающем действии гемолитическая ане 1 капсула содержит ибупрофе мия, отек Квинке, на 200 мг;

внутрь детям старше бронхообструктив 12 лет — по 200 мг 3–4 раза в ный синдром, кож сутки. ные аллергические Для достижения быстрого те реакции рапевтического эффекта дозу увеличивают до 400 мг (2 кап сулы) 3 раза в сутки, но не бо лее 6 капсул. Максимальная суточная доза 1200 мг Мефенамовая кислота Курс 20–45 дней (при необ Тошнота, изжога, ди Внутрь (после еды), детям в ходимости 2 мес и более) арея, боль в брюшной возрасте от 5 до 10 лет по Фармакологическое дейст полости, анорексия, 0,25 г, 3–4 раза в сутки, вие: противовоспалительное, метеоризм, желудоч старше 10 лет – по 0,3 г 3–4 жаропонижающее, болеуто но кишечные крово раза в сутки. ляющее. Угнетает синтез ме течения, запор, об B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата диаторов воспаления (ПГ, се щая слабость, сонли ротонин, кинины и т. д.). вость, нервозность, Влияет на фазы экссудации и бессонница, наруше пролиферации. Подавляет ние зрения, альбуми провоспалительную актив нурия, аллергические ность серотонина. Тормозит реакции (кожный пролиферацию клеток в оча зуд, отек лица, сыпь).

ге воспаления, повышает ре При длительном при зистентность клеток и уско менении (12 мес и бо ряет заживление ран. Жаро лее) — гемолитичес понижающее действие связа кая анемия, умень но с угнетением синтеза ПГ и шение гематокрита, воздействием на центр тер нарушение кроветво морегуляции рения Парацетамол (Калпол®) Фармакологическое дейст Агранулоцитоз, Внутрь и ректально, детям вие: болеутоляющее, жаро тромбоцитопения, старше 12 лет по 0,5–1 г до 4 понижающее. Ингибирует анемия, почечная раз в сутки;

максимальная су синтез ПГ и снижает возбу колика, асептичес точная доза 4 г, курс лечения димость центра терморегу кая пиурия, интер 5–7 дней. Детям 6–12 лет — ляции гипоталамуса стициальный гломе 240–480 мг, 1–6 лет — рулонефрит, аллер 120–240 мг, от 3 мес до 1 го гические реакции в да — 24–120 мг до 4 раз в сут виде кожных высы ки в течение 3 дней. Раствори паний мые таблетки перед приемом растворяют в 1/2 стакана воды Калпол, суспензия для при ема внутрь для детей. 5 мл содержат 120 мг парацетамо ла. Внутрь, запивая большим количеством жидкости через 1–2 ч после приема пищи.

Детям 6–12 лет — 10–20 мл;

от 1 до 5 лет — 5–10 мл;

3 мес — 1 год 2,5–5 мл. Ре комендуемая доза суспензии для детей может принимать ся до 4 раз в сутки с интерва лом 4 ч и более Холина салицилат Фармакологическое дейст При местном приме Ушные капли: по 3–4 капли вие: противовоспалитель нении (гель) — чувст в наружный слуховой про ное, болеутоляющее, жаро во жжения, при энте ход 3–4 раза в сутки;

гель — понижающее. Ингибирует ральном (сироп) — наносить на больное место циклооксигеназу, снижает тошнота, боли в жи 3–4 раза в сутки перед едой синтез ПГ воте, эрозивно язвен B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата или перед сном;

сироп: де ные поражения ЖКТ, тям в возрасте 1–2 лет — по обострение язвенной 0,5–1,5 мл каждые 6 ч, 3–5 болезни желудка и лет — по 3 мл каждые 8 ча двенадцатиперстной сов, 6–12 лет — по 3 мл кишки, головокруже каждые 6 часов ние, шум в ушах, лей копения, анемия, тромбоцитопения, нарушение функции почек, кожная сыпь Нурофен Плюс Фармакологическое дейст Редко — диспепсиче 1 таблетка содержит ибу вие: болеутоляющее, жаро ские явления, тошно профена 200 мг, кодеина понижающее, противовос та, обострение язвен фосфата 12,8 мг. Внутрь, за палительное. Блокирует ной болезни желудка, пивая водой: детям старше циклогеназу, угнетает син нарушения функции 12 лет — по 1–2 таблетки тез ПГ (ибупрофен). Взаи печени и почек.

каждые 4–6 ч, но не более модействует с опиатными Головная боль, голо 6 таблеток в сутки рецепторами, тормозит вос вокружение, сонли приятие и проведение боле вость, угнетение ды вых импульсов (кодеин) хания, нарушение слуха. Тромбоцито пения, кожная сыпь 3.4. Противокашлевые средства Леводропропизин Фармакологическое дейст Со стороны нервной Внутрь в перерывах между вие: противокашлевое сред системы и органов едой. Детям старше 12 лет — ство периферического (пре чувств: утомляе 60 мг (10 мл сиропа или имущественно) действия. мость, обморок, 20 капель, желательно раз Подавляет высвобождение сонливость, наруше веденных в 1/2 стакана во нейромедиаторов (субстан ние сознания, оне ды) 1–3 раза в сутки с про ция Р и др.) и гистамина. мение, головокруже межутками не менее 6 ч;

де Способствует уменьшению ние, головная боль.

тям от 2 до 12 лет — из рас интенсивности и частоты Со стороны органов чета 1 мг/кг 1–3 раза в сутки кашля ЖКТ: тошнота, рво до прекращения кашля, но та, изжога, желудоч не более 1 нед ный дискомфорт, диарея.

Со стороны сердеч но сосудистой сис темы: тахикардия.

Аллергические реак ции очень редки Преноксиндиазин (Либексин) Фармакологическое дейст Онемение, сухость Внутрь, не разжевывая (во вие: противокашлевое, слизистой оболочки B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата избежание онемения слизи спазмолитическое, противо полости рта и горла, стой оболочки полости воспалительное, местно тошнота, диарея, ал рта), 3–4 раза в сутки по анестезирующее. Подавляет лергические реак 25–50 мг возбудимость кашлевого ции центра. Противокашлевой эффект (примерно равный таковому кодеина) продол жается 3–4 ч. Не угнетает дыхания, не вызывает ле карственной зависимости, обладает местно анестезиру ющей и бронхолитической активностью 3.5. Секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей Амброксол (Амбробене, Амб Фармакологическое дейст Со стороны органов рогексал, Амброксол Хемо вие: секретомоторное, сек ЖКТ: при длитель фарм, Амбросан, Лазолван®, ретолитическое, отхаркива ном применении в Халиксол®, Капли Бронхо ющее. Стимулирует сероз высоких дозах — га верн®). ные клетки желез слизистой стралгия, тошнота, Капсулы ретард: детям оболочки бронхов, увеличи рвота.

старше 12 лет — 1 капсула вает содержание слизистого Аллергические реак ежедневно. секрета и выделение сурфак ции: кожная сыпь, Раствор для приема внутрь и танта в альвеолах и бронхах, крапивница, ангио ингаляций: 2–5 лет — 1 мл 3 нормализует соотношение невротический отек, раза в сутки, 5–12 лет — 2 серозного и слизистого ком в отдельных случа мл 2–3 раза в сутки. понента мокроты;

активируя ях — аллергический Ингаляции: детям старше 5 гидролизующие ферменты и контактный дерма лет — 1–2 ингаляции в день усиливая высвобождение ли тит, анафилактичес по 2–3 мл, детям до 5 лет — зосом из клеток Кларка, кий шок 1–2 ингаляции в день по 2 мл. снижает вязкость мокроты.

Сироп: детям до 2 лет — Повышает двигательную ак 2,5 мл 2 раза в сутки;

2–5 лет тивность ресничек мерца — 2,5 мл 3 раза в сутки, 5–12 тельного эпителия, увеличи лет — 5 мл 2–3 раза в сутки вает мукоцилиарный транс порт мокроты Гвайфенезин (Туссин) Фармакологическое дейст Побочные эффекты Капсулы: внутрь;

детям 2–6 вие: отхаркивающее, муко не указаны лет — каждые 12 ч по 1 кап литическое. Стимулирует суле (300 мг), максимальная секрецию жидких частей доза 600 мг/сут;

у детей 6–12 мокроты и повышает актив лет возможно увеличение ность цилиарного эпителия дозы до 4 капсул в день в два бронхов и трахеи приема через 12 ч;

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата Сироп: внутрь;

детям старше 12 лет — 100–200 мг, 2– лет — 50–100 мг каждые 6–8 ч 3.6. Сульфаниламиды Ко тримоксазол (Бисептол, Фармакологическое дейст Со стороны органов Гросептол) вие: антибактериальное ши ЖКТ: диспепсия, Внутрь, в/м, в/в капельно рокого спектра действия, тошнота, рвота, ано 2 раза в сутки (через 12 ч). бактерицидное, противо рексия, редко холе Разовая доза: дети старше протозойное. Активен в от статический и не 12 лет — по 960 мг;

дети ношении ряда грамположи кротический гепати 2–6 мес — по 120 мг (или тельных и грамотрицатель ты, повышение 2,5 мл детской суспензии);

ных штаммов. Механизм трансаминаз и били 6 мес — 5 лет — по 240 мг действия обусловлен двой рубина, псевдомем (или 5 мл детской суспен ным блокирующим влияни бранозный энтеро зии);

6–12 лет — по 480 мг ем на метаболизм бактерий. колит, панкреатит, (или 10 мл детской суспен Обратимо ингибирует диги стоматит, глоссит.

зии). дрофолат редуктазу бакте Со стороны органов Лечение острых инфекций рий, нарушает синтез тетра кроветворения: агра продолжается до исчезнове гидрофолиевой кислоты из нулоцитоз, апласти ния клинических симпто дигидрофолиевой, образо ческая анемия, тром мов и в последующие 2 дня, вание пуриновых и пирими боцитопения, мега средняя продолжительность диновых оснований, нукле лобластическая ане лечения не менее 5 дней иновых кислот;

подавляет мия, гипопротром рост и размножение бинемия, метгемо микроорганизмов глобинемия, эозино филия. Со стороны мочевыделительной системы: кристаллу рия, почечная недо статочность, интер стициальный неф рит, повышение кре атинина плазмы, токсическая нефро патия с олигурией и анурией.

Аллергические реак ции Сульфадиметоксин Фармакологическое Головная боль, дис Внутрь, 1 раз в сутки по действие: пепсия, лихорадка 25 мг/кг.сут в 1–й день и противомикробное, 12,5 мг/кг. сут — в последу антибактериальное ющие дни (бактериостатическое).

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата Блокирует усвоение микроорганизмами парааминобензойной кислоты и синтез фолата (близкие по химическому строению к парааминобензойной кислоте сульфаниламиды захватываются микробной клеткой вместо парааминобензойной кислоты и нарушают течение в ней обменных процессов) IV. Вакцины, сыворотки, фаги Инфлювак®, субъединичная Иммуностимулирующее, Возможно проявле вакцина для профилактики противовирусное. Формиру ние местных побоч гриппа. Трехвалентная ет специфическую устойчи ных эффектов: по инактивированная гриппоз вость к вирусам гриппа. краснение, припух ная вакцина, состоящая из Защитный эффект достига лость и болезнен поверхностных антигенов ется в течение 2–3 нед. Дли ность в месте введе вирусов гриппа типа А и В. тельность поствакцинально ния.

Антигенный состав грип го иммунитета к гомологич Редко возникают сис позной вакцины ежегодно ным штаммам, близкород темные побочные эф обновляется. Выпускается в ственным вакцине, состав фекты: ощущение ус виде суспензии для инъек ляет 6–12 мес. талости, головная ций в одноразовых шприцах боль, потливость, по по 0,5 мл в комплекте с иг вышение температу лами инъекционными. ры тела, болезнен Вводят в/м или п/к (глубо ность в мышцах и су ко) подросткам с 14 лет — ставах.

0,5 мл однократно;

В очень редких случа детям: с 0,6 мес до 3 лет — ях возможно появле 0,25 мл;

от 3 до 14 лет — ние невралгии, пара 0,5 мл однократно. стезии, судорог, не Детям, ранее не болевшим продолжительной гриппом и невакцинирован тромбоцитопении.

ным, и больным с иммуно В еще более редких дефицитом — 2 дозы с ин случаях возможно тервалом в 4 нед развитие неврологи ческих расстройств, васкулита с времен ным нарушением B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата функции почек.

В исключительно редких случаях аллер гические реакции со провождаются разви тием шока Флюарикс™ Обладает иммуностимули Очень редко — ал Вакцина для профилактики рующим фармакологичес лергические реак гриппа. Антигенный состав и ким действием. Вызывает ции, в том числе штаммы вируса гриппа для образование гуморальных анафилактический предстоящего эпидсезона антител к гемагглютинину и шок. В течение семи определяются ежегодно ВОЗ. нейраминидазе, нейтрали дней после вакцина Выпускается в одноразовом зует вирусы гриппа ции могут наблю шприце 0,5 мл, или в одно даться болезнен разовой ампуле 0,5 мл, или ность, покраснение в одноразовом флаконе по и отечность в месте 0,5 мл.

введения, незначи Вводят в/м или п/к (глубоко) тельное повышение детям старше 3 лет — 0,5 мл;

температуры тела, детям от 6 мес до 3 лет — недомогание 0,25 мл и через 4 нед еще 0, мл (если ранее проводилась вакцинация против гриппа, достаточно первого введе ния). Больным с тромбоцито пенией и другими заболева ниями свертывающей систе мы крови вводят только п/к V. Витамины Аскорбиновая кислота Фармакологическое дейст Раздражение слизис Внутрь после еды. вие — восполняющее дефи той ЖКТ. Артериаль В профилактических целях цит витамина С, метаболи ная гипертензия.

(в зимне весенний период и ческое, регулирующее окис Угнетение функции при неполноценном пита лительно восстановитель инсулярного аппара нии) 25 мг/сут;

в лечебных ные процессы, антиокси та поджелудочной целях – 50–100 мг/сут дантное.

железы. Снижение Регулирует иммунологичес Аскорбиновая кислота проницаемости ка кие реакции (активирует Внутрь после еды. пилляров и ухудше синтез антител, С3 компо ние трофики тканей, В профилактических целях нента комплемента, интер тромбоцитоз, гипер (в зимне весенний период и ферона), способствует фаго протромбинемия, при неполноценном пита цитозу, повышает сопротив тромбообразование, нии) 25 мг/сут;

в лечебных ляемость организма инфек эритроцитопения.

целях – 50–100 мг/сут B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Продолжение табл. 7. Препарат, дозы, Механизм действия Механизм действия длительность курса препарата препарата циям. Оказывает противо Дистрофия миокар воспалительное и противо да. Повреждение гло аллергическое действие мерулярного аппара та почек. Аллергиче ские реакции (в том числе анафилактиче ский шок);

при дли тельном приеме об разование мочевых камней, нарушение обмена цинка, меди, повышение возбуди мости ЦНС, нару шение сна, развитие микроангиопатий VI. Гомеопатические средства Доктор Тайсс, капли от гриппа Иммуномодулирующее дей Аллергические реак Флакон с дозатором.

ствие. Повышает резистент ции Внутрь (капли в течение ность организма к воздейст 1 мин. держат во рту, потом вию микробной флоры и проглатывают). При острых вирусов. Предотвращает формах по 5–10 капель каж развитие осложнений со дые полчаса или час, но не стороны ЛОР органов более 12 раз в сутки;

при хронических формах – по 5–10 капель 1–8 раз в сутки B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Глава ЛИХОРАДКА У ДЕТЕЙ Повышение температуры — самый частый симптом заболевания у де тей и самый частый повод к применению медикаментов. Практически все дети с температурой получают жаропонижающие средства, даже при тем пературе ниже 38 °С. Этому способствует представление многих родите лей об опасности высокой температуры, а также желание врача облегчить неприятные ощущения, связанные с температурой, или, по крайней ме ре, сделать назначение, эффект которого будет очевиден.

Но снижение температуры нельзя считать самоцелью: в большинстве случаев оно не влияет на течение болезни. Поэтому стремление во что бы то ни стало снизить температуру и держать ее на нормальных цифрах сви детельствует лишь о слабом знакомстве с причинами и значением лихо радки. Массовое потребление жаропонижающих средств предъявляет особые требования к их безопасности, даже при крайне редких осложне ниях они будут развиваться у значительного числа детей.

Нормальная температура тела ребенка в течение суток изменяется на 0,5°С, у ряда детей — на 1,0 °С, повышаясь к вечеру. При измерении в под мышечной ямке нормальной является температура от 36,5 до 37,5 °С, при ректальном измерении — 37,6 °С, но у половины детей она может дости гать 37,8 °С. Точной формулы пересчета аксиллярной температуры в рек тальную нет, но если температура выше 38 °С, где бы ее ни измеряли, она соответствует фебрильной, в том числе у детей первых месяцев жизни.

Регуляция температуры тела осуществляется гипоталамическим термо регуляторным центром и достигается путем изменения теплопродукции (окисление в тканях жиров и углеводов, особенно при работе мышц) и теплоотдачи (охлаждение кожи при расширении кожных сосудов и испа рении пота). Лихорадка — следствие действия на этот центр эндогенных пирогенов: цитокинов, участвующих в иммунных реакциях (ИЛ 1, ИЛ 6, ФНО, цилиарный нейротропный фактор и альфа интерферон). Они син тезируются под влиянием продуктов, выделяемых микроорганизмами и клетками при их инфицировании вирусами, при воспалении, распаде тканей. Цитокины стимулируют синтез простагландина (ПГЕ2), который B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия переводит установку «центрального термостата» на более высокий уро вень, так что нормальная температура тела определяется им как понижен ная. Дрожь и ощущение холода при сужении сосудов кожи (озноб) вос принимается как «простуда», по достижении нового уровня температуры теплоотдача повышается (ощущение жара). ПГЕ2 вызывает боли в мыш цах и суставах («ломоту»), а ИЛ 1 — сонливость.

Защитная функция лихорадки. На экспериментальных моделях показа но, что подавление лихорадки повышает летальность от инфекции, сход ный эффект описан и на людях. При умеренной лихорадке цитокины по вышают синтез белков острой фазы воспаления, стимулируют лейкоци тоз и бактерицидность полинуклеаров, а также реакцию лимфоцитов на митоген;

параллельно снижается уровень железа и цинка. В целом стиму ляция Т хелперного ответа усиливает продукцию IgG антител и клеток памяти. Многие микробы и вирусы хуже размножаются при повышении температуры.

Защитная роль температуры при 40 °С и выше может переходить в свою противоположность: повышаются метаболизм и потребление О2, возрас тает потеря жидкости, усиливая нагрузку на сердце и легкие. Преморбид но здоровый ребенок справляется с этим легко, но у больных, в частности у детей с поражением центральной нервной системы, лихорадка может ухудшать состояние, способствуя развитию отека мозга и судорог. Темпе ратура более опасна для детей 0–3 мес. И все же ее опасность во многом преувеличена: при большинстве инфекций максимум температуры не до стигает 39,5–40,0 °С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья.

Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4% детей, чаще в возрасте 12–18 мес, обычно при быстром подъеме температуры до 38 °С и выше, но могут возникать и при ее снижении.

В большинстве случаев наблюдаются простые (доброкачественные) судороги длительностью до 15 мин (если они серийные, то до 30 мин), ча ще всего генерализованные тонические и клонические, реже атонические и тонические приступы. Обычно вовлекается лицевая и дыхательная мус кулатура. Сложные судороги (длительностью более 15 мин), серийные — более 30 мин (фебрильный эпилептический статус), а также судороги, ха рактеризующиеся очаговостью или заканчивающиеся парезом, возника ют у 10% фокальные у 5% детей. Чаще всего судороги возникают в начале болезни при температуре 38–39 °С, повторные судороги развиваются не обязательно при той же температуре. Судороги при вирусной инфекции развиваются чаще, чем при бактериальной, наиболее частой причиной является герпес вирус 6 го типа, на долю которого приходится 13–33% первых эпизодов судорог. Риск развития фебрильных судорог после вве B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Лихорадка у детей дения вакцины АКДС (в 1 й день) и вирусных вакцин (корь краснуха па ротит — на 8–15 й день) повышен, однако прогноз для детей с этими су дорогами не отличается от такового для детей с фебрильными судорогами во время инфекции. Склонность к фебрильным судорогам связывают с локусами 8q13–21, 19p, 2 q23, 24, 5q14–15, характер наследственности ау тосомно доминантный.

У ребенка с фебрильными судорогами в первую очередь следует ис ключить менингит (люмбальная пункция при его признаках). Исследова ние уровня кальция показано грудным детям с признаками рахита (спаз мофилия). ЭЭГ показана после первого эпизода только в случае длитель ных (>15 мин), повторных или фокальных судорог.

Жаропонижающие средства снижают температуру, переводя установку «центрального термостата» на более низкий уровень, не влияя на вызвав шую его причину. При инфекциях они не сокращают общей длительнос ти лихорадочного периода, но снижают силу гуморального иммунного от вета, удлиняя период выделения вирусов, в том числе при ОРЗ. Это дела ет вероятным предположение о возможной связи широкого применения жаропонижающих средств у детей с ОРЗ, а также с тенденцией к росту числа аллергических заболеваний.

Выбор жаропонижающих средств основывается на их безопасности, а не на силе эффекта, о которой говорят рекламные публикации, умалчи вая об их большой токсичности. К тому же они нередко вызывают гипотер мию с температурой ниже 34,5–35,5 °С и состояние, близкое к коллаптоид ному. Поэтому речь должна идти об эквивалентности доз и соотношении эффективности и безопасности средства, а быстро снизить температуру до любого уровня с помощью современных средств труда не представляет.

Важно учитывать и наличие детских лекарственных форм, дробных дози ровок для разных возрастов и стоимость упаковки препарата.

Средство первого выбора — парацетамол (ацетаминофен) (Союз педи атров России, 2002). Он оказывает лишь центральное жаропонижающее действие, не влияет на систему гемокоагуляции и в отличие от нестероид ных противовоспалительных средств не вызывает нежелательных реак ций со стороны желудка. С учетом возможного недостаточного снижения температуры при дозе 10 мг/кг (что может привести к передозировке в случае повторных доз) рекомендуется при приеме внутрь использовать разовую дозу 15 мг/кг (до 60 мг/(кг. сут)). Предпочтительны его растворы (сиропы, шипучие порошки) и таблетки, действие которых наступает в течение 30–60 мин и продолжается 2–4 ч. Более продолжительное (но на ступающее позже — через 3 ч) действие оказывает парацетамол в свечах, разовая доза может составлять до 20 мг/кг.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Токсичность парацетамола связана в основном с передозировкой пре парата при курсовом его примененим в дозах от 120 до 420 мг/(кг. сут).

Указанные выше разовые и суточные дозы парацетамола нетоксичны.

Токсичность парацетамола возрастает при болезнях печени, приеме акти ваторов печеночных оксидаз, а у взрослых — при приеме алкоголя. Опи саны случаи нефротоксичности при длительном применении препарата.

Ибупрофен оказывает периферическое противовоспалительное дейст вие. Его разовая доза (6–10 мг/кг) сопоставима по действию с указанны ми выше дозами парацетамола;

суточная доза составляет 20–40 мг/кг.

Ибупрофен вызывает больше, чем парацетамол, побочных эффектов (20% против 6%), таких, как диспепсические расстройства, желудочные кровотечения, снижение почечного кровотока и др.

С учетом этого ВОЗ не включила ибупрофен в список жизненно важ ных средств — его рекомендуется применять как препарат второго выбо ра при инфекциях с выраженным воспалительным компонентом и при высокой температуре, сопровождающейся болевыми реакциями.

У детей первых 3 мес жизни парацетамол и ибупрофен используют в меньших дозах и с меньшей кратностью введения.

Обтирание ребенка водой комнатной температуры при лихорадочных состояниях оказывает жаропонижающее действие, хотя и менее выра женное, чем при тепловом шоке (перегревании). Эта процедура особенно показана чрезмерно укутанным детям, у которых снижение теплоотдачи усугубляет лихорадочное состояние.

Средства, не рекомендуемые как жаропонижающие у детей. Из списка жаропонижающих исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Одна ко в России, к сожалению, продолжается применение у детей свечей «Це фекон» с фенацетином и «Цефекон М» с амидопирином, содержащих также салициламид (производное ацетилсалициловой кислоты).

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) у детей с гриппом, ОРЗ, ветря ной оспой способна вызвать синдром Рея — энцефалопатию с печеноч ной недостаточностью и летальностью выше 50%.

Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок, агра нулоцитоз (с частотой 1: 500 000) и значительно чаще — длительное коллап тоидное состояние с гипотермией (34,5–35,0 °С). Все это послужило при чиной его запрета или строгого ограничения применения во многих стра нах мира;

он не рекомендован ВОЗ. Анальгин используется только в неот ложных ситуациях парентерально (50% раствор по 0,1 мл на 1 год жизни).

Недопустимо применение у детей в качестве жаропонижающего сред ства нимесулида (НПВС из группы ингибиторов циклооксигеназы 2).

Препарат гепатотоксичен, вплоть до летальных исходов [Kumar S., 2003;

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Лихорадка у детей Kunal Saha, 2003]. В 2005 г. в России введено ограничение на применение нимесулида у детей с ревматоидной патологией.

Тактика лечения лихорадящего больного предусматривает оценку вероят ности бактериального заболевания. При сочетании лихорадки с четкими его симптомами назначаются антибиотики. Последнее допустимо как ра зовое назначение при выраженных мышечных и головных болях и судоро гах с тем, чтобы по возможности не маскировать отсутствие эффекта от ан тибиотиков, о чем будет свидетельствовать новое повышение температуры.

Лихорадка не является показанием для снижения температуры. В тех случаях, когда оно показано, ее не обязательно снижать до нормальной:

обычно бывает достаточно понизить ее на 1–1,5 °С, что сопровождается улучшением самочувствия ребенка. Ребенку с высокой температурой сле дует давать больше жидкости, его необходимо раскрыть, обтереть водой комнатной температуры. Часто этих процедур бывает достаточно.

Согласно рекомендациям Союза педиатров России (2002), показания ми к снижению температуры жаропонижающими средствами в зависимо сти от возраста и состояния ребенка являются:

• у ранее здоровых детей в возрасте старше 3 мес температура выше 39,0–39,5 °С и/или мышечная ломота, головная боль, шок;

• у детей с фебрильными судорогами в анамнезе температура выше 38,0–38,5 °С;

• у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС температура выше 38,5 °С;

• у детей первых 3 мес — температура выше 38 °С.

Жаропонижающие обязательны наряду с другими мерами (растирани ем кожи, введением дезагрегантов в вену) при развитии злокачественной гипертермии, связанной с нарушением микроциркуляции.

Жаропонижающие средства не должны назначаться «курсовым мето дом», поскольку это изменяет температурную кривую, затрудняя диагно стику бактериальной инфекции. Очередную дозу жаропонижающего сле дует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь поднялась до прежнего уровня.

Тактика лечения фебрильных судорог. Врач редко присутствует при про стых фебрильных судорогах, успевая наблюдать лишь длительные или по вторные. Для большинства родителей судороги представляются катастро фой, так что в задачу врача входит убедить родителей в доброкачествен ном их характере.

Ребенка с генерализованным приступом следует уложить на бок, акку ратно отвести голову назад для облегчения дыхания (насильно размыкать челюсти не следует из за опасности повреждения зубов), при необходимос B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ти — освободить дыхательные пути. При сохранении высокой температуры вводят жаропонижающие: парацетамол (15 мг/кг перорально, «литическую смесь» по 0,5–1,0 мл 2,5% раствора аминазина и дипразина) или метамизол (50% раствор анальгина по 0,1 мл на 1 год жизни). Помогает и обтирание во дой комнатной температуры. При продолжающихся судорогах вводят 0,5% раствор диазепама (по 0,2–0,4 мг/кг на введение, не быстрее 2 мг/мин) или ректально 0,5 мг/кг, но не более 10 мг;

вместо диазепама можно ввести 0,05–0,1 мг/кг лоразепама (в течение 2–5 мин) или 0,2 мг/кг мидазолама.

Детям до 2 лет рекомендуется ввести затем 100 мг пиридоксина.

В случае продолжения судорог через 5 мин вводят повторную дозу ди азепама (максимально 0,6 мг/кг за 8 ч) или, надежнее, фенитоин в дозе насыщения 20 мг/кг. При неэффективности этих мер вводят натрия окси бутират (ГОМК): 20% раствор на 5% растворе глюкозы из расчета 100 мг/кг или дают наркоз.

Профилактическая противосудорожная терапия (диазепамом, фено барбиталом) хотя и уменьшает риск повторных фебрильных судорог, но из за побочных эффектов препаратов не рекомендуется. Однакратные повторные судороги развиваются у 17%, 2 повтора — у 9%, 3 повтора — у 6% детей. Частота повторов выше (50–65%) у детей с первым эпизодом в возрасте до 1 года, с фебрильными судорогами в анамнезе, с судорогами при невысокой температуре и с коротким интервалом между началом ли хорадки и судорогами. Повторные судороги если возникают, то в 50–75% случаев с интервалом менее 1 года после первого эпизода, редко с интер валом до 2 лет и практически никогда — с большим интервалом.

Фебрильные судороги крайне редко имеют неврологические последст вия, в том числе в отношении психомоторного развития, успеваемости и поведения детей. У детей с простыми фебрильными судорогами риск раз вития эпилепсии в возрасте 7 лет лишь незначительно выше (1,1%), чем у детей без фебрильных судорог (0,5%). Риск резко повышается (9,2%) при наличии нарушений развития ребенка, при сложных, особенно длитель ных судорогах и отягощенном анамнезе (эпилепсия у членов семьи).

Обучение родителей. Приведенные выше данные о рациональном при менении жаропонижающих средств важно довести до родителей в виде рекомендаций:

• температура — защитная реакция, ее снижать следует только по пока заниям;

• в жаропонижающих препаратах важна не «сила», а безопасность;

для улучшения состояния больного достаточно снизить температуру на 1–1,5 °С;

• парацетамол — эффективный и наиболее безопасный препарат, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Лихорадка у детей важно строго придерживаться рекомендованных разовой и суточ ной доз;

• парацетамол и другие жаропонижающие средства не должны назна чаться курсом 3–4 раза в день из за опасности просмотреть бактери альное осложнение;

• по этой же причине не следует без консультации с врачом применять жаропонижающие более 3 дней;

• одновременное назначение жаропонижающего препарата ребенку, по лучающему антибиотик, нежелательно, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;

• при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосу дов применение жаропонижающего следует сочетать с энергичным растиранием кожи ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.

Лихорадочные синдромы у детей Температурная реакция сопровождается симптомами, позволяющими у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз.

Лихорадка + «инфекционная сыпь» в первые дни болезни наблюдаются при скарлатине, краснухе, кори, ветряной оспе, менингококкемии, реже при мононуклеозе, болезни Лайма. В дифференциально диагностичес ком отношении следует иметь в виду аллергические сыпи (в том числе на жаропонижающие средства), капилляротоксикоз, болезнь Кавасаки.

Лихорадка + катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей. Ринит, фарингит, ринофарингит характерны для ОРЗ. При этом важно не просмотреть бактериальное воспаление среднего уха (стойкость температуры, беспокойство при сосании, боль в ухе). Оптимальна ото скопия у всех лихорадящих детей. Экссудация в параназальные синусы обычна при большинстве ОРЗ. О наличии бактериального синусита сви детельствует припухлость щеки, окологлазных тканей (обычно при гной ной форме) или сохранение ринита и выявление на рентгенограмме за темнения пазух через 10–14 дней от начала болезни.

Детям с ОРЗ проводят адекватное лечение. При отите и синусите на значают антибиотики: 45–90 мг/(кг. сут) амоксициллина внутрь либо (де тям, недавно получавшим антибиотики) 45 мг/(кг. сут) амоксицилли на/клавуланата.

Лихорадка + острый тонзиллит (ангина) требуют дифференциальной диагностики с вирусным тонзиллитом, инфекционным мононуклеозом и стрептококковым тонзиллитом. Для вирусного тонзиллита характерны кашель, катаральный синдром, для стрептококкового — отсутствие каш B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ля, для мононуклеоза — изменения формулы крови. Антибиотик (фенок симетилпенициллин, цефалексин, цефадроксил) показан при стрепто кокковом тонзиллите. Применение амоксициллина нежелательно, по скольку при инфекции вирусом Эпштейна Барр он способен вызывать токсическую сыпь. Хотя аденовирусная ангина не требует назначения ан тибиотиков, однако при наличии выраженного лейкоцитоза (15–25·109/л) и повышении уровня С реактивного белка (СРБ) целесооб разно его назначение многим детям. При синдроме Маршалла (периоди ческая лихорадка, лимфаденит, выпот в миндалинах и, реже, афтозный стоматит) антибиотики неэффективны, лихорадку и другие проявления обрывают 1–2 дозы стероидов [Таточенко В.К. и др., 2004].

Лихорадка + инспираторное затруднение дыхания. Ларингит, круп пред ставляют собой ситуацию, требующую оценки степени стеноза, о которой судят по интенсивности инспираторных втяжений грудной клетки, частоте пульса и дыхания. Круп III степени требует неотложной интубации, круп I–II степени лечится консервативно. Согласно консенсусу, больному с ла рингитом антибиотики не вводят — необходимо ввести 0,6 мг/кг дексаме тазона, что останавливает прогрессирование стеноза. Дальнейшее лечение продолжают ингаляционными стероидами (дозированными или через не булайзер) вместе со спазмолитиками (беротек, беродуал в ингаляциях).

Стеноз гортани может вызывать эпиглоттит (основную роль играет H. influenzae типа b). Для него характерны высокая температура и усиле ние стеноза в положении на спине. Назначение антибиотика (цефурок сим, цефтриаксон) при этом обязательно.

Лихорадка + экспираторная одышка наблюдаются часто при бронхиоли те, обструктивном бронхите, а также при приступе астмы на фоне ОРЗ. По скольку бактериальная инфекция наблюдается в таких случаях редко, на значение антибиотиков оправданно лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения — ингаляции симпатомиметиков (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом) и приме нение стероидов (дает возможность справиться с обструкцией за 1–2 дня).

Лихорадка + признаки поражения нижних дыхательных путей без обст руктивных явлений ставят вопрос о том, имеет ли место бронхит (простой необструктивный) или пневмония. Для бронхита характерны диффузные хрипы, сухие и влажные, тогда как для пневмонии — изменение дыхания (ослабленное, бронхиальное) и перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы над отдельным участком легкого. Поскольку локальные симптомы пневмонии выявляются с трудом и лишь у 50–70% больных, для диагно стики используется набор общих симптомов: лихорадка свыше 3 дней, наличие одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и > B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Лихорадка у детей у детей старше 1 года) и асимметрия в обилии хрипов в легких. Диагнос тическое значение имеет и лейкоцитоз выше 15·109/л.

Антибиотики (макролиды) используются только при бронхитах, вы званных микоплазмой, которые развиваются у детей дошкольного возра ста и старше. Их признаки:

1) высокая температура без токсикоза;

2) обилие крепитирующих хрипов (как при бронхиолите у грудных детей);

3) асимметрия хрипов;

4) неяркий «сухой» катар верхних дыхательных путей;

5) гиперемия конъюнктив («сухой» конъюнктивит);

6) локальное усиление бронхососудистого рисунка на рентгенограмме.

Пневмония требует обязательной противомикробной терапии. Выбор препаратов базируется на вероятности возбудителя в соответствующем воз расте при той или иной клинико рентгенологической форме пневмонии.

Выбор стартового антибиотика при пневмонии Типичная пневмония (фебрильная, с очагом или гомогенным инфиль тратом):

1–6 мес: (стафилококк, E. coli)* — амоксициллин/клавуланат;

цефу роксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид;

6 мес–18 лет: нетяжелая (пневмококк, H. influenzae)* — амоксицил лин;

тяжелая (пневмококк, у детей до 5 лет — H. influenzae типа b)* — це фуроксим, цефтриаксон или цефазолин + аминогликозид.

Атипичная пневмония (с негомогенным инфильтратом):

1–6 мес (C. trachomatis, U. urealiticum, редко P. carinii)* — макролид, азитромицин, доксициклин (старше 12 лет).

Лихорадка + инфекции мочевых путей у маленьких детей часто не сопро вождаются дизурией, проявляясь лишь общими симптомами (см. ниже — ЛБОИ), поэтому исследование мочи (лучше всего включая ее посев) у ли хорадящего ребенка обязательно. Выявление инфекции мочевых путей требует назначения антибиотика амоксициллина/клавуланата (с учетом распространения устойчивости кишечной палочки), в тяжелых случаях па рентерально с переходом на пероральный прием до достижения эффекта.

Лихорадка + понос. При водянистой диарее чаще всего речь идет о ки шечной вирусной инфекции — ротавирусной, норовирусной, астровирус ной. В основе лечения лежит пероральная (при невозможности ввиду не укротимой рвоты — внутривенная) гидратация глюкозосолевыми раство рами, 1,5% раствором реамберина (10 мл/кг массы тела). Жаропонижаю щие показаны, антибиотики (внутрь или парентерально) нет. При симп B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия томах колита, тем более гемоколита, требуется посев кала для выявления бактериального возбудителя. Согласно современным подходам, антибио тики показаны лишь при тяжелых формах, особенно у грудных детей, на иболее эффективны цефалоспорины III поколения.

Лихорадка + симптомы очень тяжелого заболевания. Такие больные (с «токсическими» или «септическими» симптомами) требуют немедлен ной госпитализации и проведения интенсивной терапии наряду с расши фровкой диагноза. Это дети с:

• резким нарушением общего состояния, нарушениями сознания;

• сонливостью (сон более длительный, чем обычно, или в необычное время);

• раздражительностью (крик даже при прикосновении);

• нежеланием принимать жидкость;

• гипо или гипервентиляцией;

• периферическим цианозом.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). Практически каж дый ребенок первых 3 лет жизни проходит обследование по поводу лихо радочного заболевания. Из их числа у каждого пятого при осмотре не вы является признаков конкретного заболевания. В настоящее время такая лихорадка рассматривается педиатрами в качестве отдельной диагности ческой категории. При этом имеется в виду острое заболевание, прояв ляющееся только фебрильной температурой при отсутствии признаков, которые указывали бы на конкретное заболевание или очаг инфекции.

Критерии ЛБОИ — температура выше 39 °С у ребенка в возрасте от 3 мес до 3 лет и старше (38 °С у ребенка 0–2 мес) при отсутствии в момент пер вого осмотра указанных выше «токсических» или «септических» симпто мов очень тяжелого заболевания.

Смысл выделения группы ЛБОИ в том, что в нее входят многие случаи гриппа, инфекции мочевых путей, а также случаи скрытой бактериемии, т. е. начальной фазы тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ): пневмонии, менингита, остеомиелита, сепсиса, которые могут не давать в ранней ста дии типичной клинической симптоматики. При этом есть реальная воз можность назначить антибиотик, предотвратив ее прогрессирование.

Возбудителем оккультной бактериемии в 80% случаев является пнев мококк, реже — H. influenzae типа b, менингококки, сальмонеллы. У детей до 2 мес преобладают кишечная палочка, клебсиеллы, стрептококк груп пы В, энтеробактерии, энтерококки. Частота скрытой бактериемии у де тей 3–36 мес с ЛБОИ составляет 3–8% (при температуре выше 40 °С — 11,6%), но в 12 раз чаще при гемофильной бактериемии. Инфекция моче вых путей выявляется у 6–8% детей, у девочек — до 16% случаев.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Лихорадка у детей Ни тяжесть клинической симптоматики, ни степень подъема температу ры (выше 40 °С), ни отсутствие ее реакции на антипиретики не позволяют надежно предсказать бактериемию, хотя и могут указывать на ее повышен ную вероятность. Напротив, наличие лейкоцитоза более 15·109/л, как и аб солютного числа нейтрофилов выше 10·109/л, увеличивает риск бактерие мии до 10–16%;

менее значим признак повышения доли нейтрофилов более 60%. Но отсутствие этих признаков не исключает бактериемии, поскольку каждый пятый ребенок с бактериемией имеет лейкоцитоз ниже 15·109/л.

Более информативен уровень СРБ: значения выше 70 мг/л имеют 79% детей с бактериемией, тогда как при вирусных инфекциях — только 9% [Puliam P.N. et al., 2001], однако в 1–2 й день инфекции уровень СРБ мо жет еще оставаться низким. Посев крови для выявления бактериемии возможен лишь в стационаре, на получение результатов требуется не ме нее суток, так что их влияние на выбор лечебной тактики невелико. На против, посевы мочи из за высокой частоты инфекции мочевых путей крайне желательны, тем более что результаты клинического анализа мочи часто бывают отрицательными.

Целью лечения детей с ЛБОИ является предотвращение развития ТБИ, что может быть достигнуто введением цефтриаксона. Пероральные антибиотики снижают частоту развития пневмонии, но не менингита.

Многие авторы указывают на необходимость назначения антибиотиков всем детям с ЛБОИ. Проф. В.К. Таточенко не разделяет эту точку зрения, поскольку при возможности наблюдения следует начать лечение лишь тех детей, у которых более вероятно развитие ТБИ. Это:

• больные от 3 мес до 3 лет с температурой выше 40 °С (в возрасте 0–3 мес — выше 39 °С);

• лейкоцитоз выше 15·109/л и нейтрофилез (абсолютное число нейтро филов) выше 10х109/л;

• повышенный уровень СРБ (более 70 г/л);

• наличие изменений в анализе мочи;

• наличие изменений на рентгенограмме грудной клетки;

ее следует сде лать при наличии одышки (>60 в 1 мин у детей 0–2 мес, >50 у детей 3–12 мес и >40 у детей старше 1 года) и/или стойкой лихорадки более 3 дней.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page ЗАКЛЮЧЕНИЕ Развитию инфекционно воспалительных заболеваний органов дыха ния способствуют различные причины, нарушающие общие и местные защитные механизмы, в том числе и ОРЗ, сопровождающиеся угнетени ем систем клеточного иммунитета и локальной продукции секреторных иммуноглобулинов, повреждением слизистых оболочек и клеточных мембран, мукоцилиарного эпителия и многих других протективных меха низмов. Реакция гуморального иммунитета при острых бронхолегочных заболеваниях заключается в повышении количества В лимфоцитов, предшественников антителопродуцирующих плазматических клеток, увеличении их активности, что выражается в повышенной продукции иммуноглобулинов. Наиболее рано повышается содержание IgM анти тел — носителя первичного иммунного ответа. Их содержание снижается в процессе развития воспалительной реакции, сменяясь нарастанием уровня IgG, куда входят более зрелые антитела вторичного иммунного от вета. О состоянии местного гуморального иммунитета принято судить по содержанию иммуноглобулинов в слюне и бронхиальном секрете. Акти вация местного гуморального иммунитета происходит в ранние сроки, при этом наиболее отчетливо повышается содержание секреторного им муноглобулина А (sIgA). Основной защитный механизм секреторных ан тител заключается в их способности предотвращать адгезию микроорга низмов клетками слизистых оболочек — обязательное условие развития воспалительного процесса. Появление в секретах обычно отсутствующе го IgM указывает на активность и распространенность воспалительного процесса. Реакция на воспалительный процесс клеточного иммунитета выражается в снижении числа Т лимфоцитов. Клеточная реакция мест ного иммунитета при острых заболеваниях дыхательных путей выражает ся в накоплении в секретах нейтрофилов, повышении их ферментатив ной активности, фагоцитарной реакции. Такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений, как местных, так и общих, что обусловливает необходимость выделения час то болеющих детей в особую категорию. Кроме того, у детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в про цессе становления, инфекции дыхательных путей носят, как правило, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Заключение смешанный вирусно бактериальный характер, в связи с чем им назнача ется многократная антибактериальная терапия. Выраженные нарушения микробиоценоза поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуя развитию хронической интоксикации. На сегодняшний день медицина имеет в своем арсенале 4 группы антивирусных препаратов.

Это химиотерапевтические лекарственные средства, иммуномодуляторы, интерфероны, индукторы интерферонов. Все препараты, входящие в эти группы, обладают этиотропным и иммуномодулирующим действием.

Медицинскую помощь часто и длительно болеющим детям необходимо оказывать, проводя восстановительное (реабилитационное) лечение, на правленное на снижение антигенной нагрузки, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности ребенка в целом.

Это лечение включает применение этиотропной и иммунотропной тера пии. «Клиническая фармакотерапия как прикладная часть фармаколо гии — науки о действии и изыскании лекарств является основой основ всей медицины, призванной лечить больного человека», — писал И.А. Кассирский (1970). Известные клиницисты всегда считали, что труднейшей частью врачебного дела является фармакотерапия, требую щая гибкости, индивидуальной оценки лечебного эффекта и побочных действий препарата у каждого больного, исключения шаблона, поэтому проблеме безопасности фармакотерапии придается очень большое значе ние. В связи с этим во многих странах мира, включая и Россию, созданы национальные центры по контролю безопасности лекарств, по регистра ции нежелательных побочных действий лекарств. Еще один очень важ ный аспект рациональной фармакотерапии — это фармакоэкономичес кий анализ, который в педиатрической практике еще только начинается.

Между тем оценка таких параметров, как стоимость прямых (медицин ских) расходов, непрямых затрат (оплата больничных листов по уходу), неизмеримых расходов (качество жизни), в современных условиях просто необходимы.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложение Внекалендарная вакцинация В отношении гриппа иммунопрофилактика остается наиболее эффек тивным методом предупреждения заболевания. Целью иммунизации яв ляется защита людей с высоким риском развития заболевания.

Эпидемический процесс при гриппе и вакцинация детей В последней четверти ХХ столетия эпидемический процесс при грип пе имел ряд особенностей [Морозов И.В., Маринич И.Г., 2001]. В мае 1977 г. возвратился на эпидемическую арену вирус гриппа сероподтипа А(Н1N1), который получил эталонное название А/СССР/90/77. В августе октябре он вызвал эпидемию в ряде стран Юго Восточной Азии, распо ложенных выше экватора, которая в начале ноября распространилась на восточные города бывшего СССР и через его территорию — на Восточ ную и Западную Европу.

С начала второго полугодия 1977 г. в южном полушарии, а осенью в странах Центральной и Северной Америки эпидемии были обусловлены вирусами гриппа А/Виктория/3/75 и A/Texac/1/77(H3N2). В декабре виру сы гриппа A(H3N2) и А(H1N1) были занесены соответственно в Западную Европу и Северную Америку. Отсюда их распространение продолжилось по северному и южному полушариям самостоятельными путями в вос точном направлении.

В последующие 9 лет вирус гриппа сероподтипа А(H1N1) трижды ме нял свой антигенный профиль (1978 г. — А/Бразилия/11/78, 1983 г. — А/Чили/1/83, 1986 г. — А/Сингапур/6/86). В 1978–1979 гг. и в 1986–1987 гг. указанные варианты вызвали моноэтиологичные эпидемии, а в 1983–1984 гг. вирус гриппа А/Чили/1/83 доминировал в этиологии смешанной эпидемии. В промежутках между этими эпидемиями ведущую роль играли дрейфовые варианты вируса гриппа А(H3H2) при весьма низ кой активности вируса гриппа A(H1N1), ограничивающейся локальными вспышками и подъемами заболеваемости на региональном уровне.

С 1991 г. вплоть до 2000 г. вирус гриппа A(H1N1) сохранялся в человечес кой популяции, вызывая спорадические случаи и редкие локальные B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения вспышки. В этот отрезок времени главным этиологическим фактором эпидемий были вирусы гриппа A(H3N2) и В. Вирус гриппа B приобрел бо лее широкое территориальное распространение.

На основании полученных данных можно предположить, что в сезоны одновременной циркуляции сероподтипов вирусов А(H1N1) и A(H3N2) между этими возбудителями в естественных условиях наблюдались при знаки интерференции. Они выражались в том, что один из них домини ровал, и чаще всего их социркуляция разграничивалась во времени.

В других случаях в масштабах одного континента или даже одной страны на разных территориях в этиологии эпидемии участвовал только вирус гриппа А(H1N1) или A(H3N2).

Эпидемический сезон гриппа 2000–2001 гг. в России был связан с ак тивизацией вирусов гриппа А(H1N1) [Коновалова Н.И., Белозеро ва Н.Е., Лобова Т.Г., 2001]. Штаммы A(H1N1) выделялись в Центральном федеральном округе (Москва, Воронеж, Липецк, Тула, Смоленск), Севе ро Западном округе (Санкт Петербург, Калининград, Архангельск), По волжском округе (Астрахань), а таже в Сибири (Омск, Улан Удэ) и на Дальнем Востоке (Хабаровск).

Вирусы были изолированы на куриных эмбрионах. При вирусологиче ском исследовании материалов от больных в Санкт Петербурге оказа лось, что основная масса вирусов (90%) выделялась на куриных эмбрио нах. Частота выделения вирусов в закрытых коллективах была достаточно высока, достигая 70%. Способность современных вирусов гриппа A(H1N1) к преимущественной изоляции на куриных эмбрионах отличает их от штаммов A(H3N2).

Всего в России за указанный эпидемический сезон было выделено 139 вирусов гриппа. В НИИ гриппа РАМН исследовано 89 штаммов, из которых более 40% изолировано от детей в возрасте от 0 до 14 лет. В пери од эпидемии у детей было зарегстрировано 7 смертных случаев гриппа, подтвержденных вирусологически (Астрахань, Москва).

Штаммы 2000–2001 гг. выделялись, как правило, на первом пассаже и имели высокую гемагглютинирующую активность (1/64–1/128). Основ ная масса выделенных вирусов была резистентна к ингибиторам сыворо ток нормальных животных, а предыдущая эпидемия гриппа А(H1N1) 1997–1998 гг. была обусловлена в основном ингибиторчувствительными вирусами.

По антигенным свойствам гемагглютинина все вирусы, выделенные в 2000–2001 гг., относились к разновидности А/Пекин/262/95 и были по добны референс штамму А/Новая Каледония/20/99 или являлись его дрейф вариантами. Интенсивность их взаимодействия с антителами к ре B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ференс штамму А/Новая Каледония/20/99 колебалась от 1 до 1/4 гомоло гичного титра. Среди изолятов не было обнаружено А/Берн/07/95 и др.

подобных вариантов. Таким образом, современные штаммы А(H1N1) представляли собой достаточно однородную группу вирусов, родствен ную штамму А/Новая Каледония/20/99.

Следует отметить, что впервые вирусы разновидности А/Пе кин/262/95 были зарегистрированы в России в эпидемию гриппа 1997–1998 гг. (Улан Удэ, Москва). В следующий сезон, в 1999–2000 гг., они вызвали локальную вспышку только в одном городе (Калининград).

Таким образом, впервые прослежена взаимосвязь между первичным по явлением в России вирусов разновидности А/Пекин/262/95 и соответст вующей эпидемией в стране.

Контроль за этиологией гриппа преследует познание закономерностей процесса естественной изменчивости возбудителя и имеет, бесспорно, важное прикладное значение в деле создания и конструирования новых профилактических и диагностических препаратов [Брянцева Е.А., Бичу рина М.А., Крайнова Т.И., 2001].

Этиологию гриппа изучали с помощью вирусологических и серологи ческих методов, а полученные данные сопоставляли с динамикой эпиде мических событий в Санкт Петербурге в последние десятилетия.

Анализ результатов изоляции штаммов вируса гриппа в различные эпидемические периоды, начиная с 1990 г., позволил выявить циркуля цию в один и тот же эпидемический подъем не только разных серотипов вируса гриппа, но и разных антигенных вариантов вируса гриппа одного и того же серотипа: A(H1N1), A(H3N2) и В.

Изучение эпидемического процесса при гриппе в последние десятиле тия выявило следующие закономерности: отмечено снижение частоты напряженных эпидемий гриппа с нарастанием активности прочих респи раторных вирусов.

Происходит одновременная циркуляция вирусов гриппа разных се ротипов: A(H1N1), A(H3N2) и В. Отмечена одновременная циркуляция разных штаммов вирусов гриппа одного и того же серотипа (новые штаммы вируса гриппа не вытесняют из циркуляции предыдущих). На блюдается более частое, чем раньше, участие штаммов вируса гриппа В в эпидемических обострениях. Все это свидетельствует о возможности появления в ближайшее время нового (шифтового) варианта вируса гриппа, который может существенно изменить эпидемиологическую ситуацию.

Эпидемия 2000–2001 гг. по клинической картине заболеваний была мягкой. Можно полагать, что это обусловлено циркуляцией близкородст B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения венных вирусов гриппа А на протяжении последних 4 эпидемических се зонов [Грибкова Н.В., Судник Ю.М., Гриневич С.В., 2001].

Среди заболевших большинство составляли дети в возрасте от 0 до 14 лет (53,1%). Этиологическая структура возбудителей ОРЗ была смешан ной. Одновременно циркулировали оба субтипа вируса гриппа А и вирусы гриппа В, но преобладали вирусы гриппа А. По данным лабораторного анализа, значительную роль в респираторной патологии играли аденови русы, респираторно синцитиальный вирус и вирусы парагриппа. Актив ная циркуляция этих вирусов наблюдалась не только в предэпидемичес кий период (октябрь–декабрь 2000 г.), но и в период эпидемии гриппа.

Динамика заболеваемости гриппом и ОРЗ по годам коррелировала с динамикой индексов загрязнения атмосферы на соответствующих терри ториях города (коэффициенты корреляции r1 = 0,7 и r2 = 0,9).

Оценка влияния загрязнения атмосферы на заболеваемость гриппом и ОРЗ населения Санкт Петербурга выявила сильные корреляционные связи (г = 0,93–0,98) между комплексным индексом загрязнения атмо сферы, а также концентрацией каждого из 7 нормируемых примесей и за болеваемостью во всех возрастных группах.

По данным однофакторного анализа, максимальная сила влияния комплекса основных примесей на заболеваемость выявлена у детей ран него возраста — 46,4%, а отдельных поллютантов — от 36,7 до 9,3% (р = 0,01–0,05). Для детей этого возраста наиболее опасны формальдегид, фенол и SO2, для школьников — формальдегид, фенол и СО, для взрос лых — формальдегид [Попова Т.Л., 2001].

Выявлены значительный атрибутивный риск увеличения годовой забо леваемости (до 32,6 на 100 детей) и относительный риск увеличения эпиде мической заболеваемости (до 58,0%) у детей раннего возраста и менее зна чительный риск у взрослых (10,2 и 5,7). Вклад атрибутивного риска загряз нения атмосферы комплексом примесей для детей раннего возраста со ставлял 36,7% в эпидемическую и 26,9% — в годовую заболеваемость.

Таким образом, фактор антропогенного загрязнения атмосферы хими ческими токсичными веществами способствует интенсификации эпиде мического процесса при гриппе и ОРЗ [Карпова Л.С., Попова Т.Л., Лы сенков Н.И., 2001].

Вакцинопрофилактика С целью массовой профилактики гриппа во всем мире проводится им мунизация современными гриппозными вакцинами. Они играют веду щую роль в профилактике гриппа. Действие вакцин направлено на преду преждение инфицирования штаммами, которые предположительно будут B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия циркулировать в течение предстоящего сезона. Вакцинацию рекоменду ется проводить во всех группах повышенного риска (дети, пожилые лю ди, пациенты с хроническими болезнями органов дыхания, сердечно сосудистой системы, больные сахарным диабетом, лица с ослабленным иммунитетом). Иммунизация позволяет существенно снизить частоту связанных с гриппом осложнений и смертность.

В большинстве стран, проводящих кампании борьбы с гриппом в на циональных масштабах, охват населения вакцинацией за последнее деся тилетие резко вырос, чему способствовали относительная простота введе ния и безопасность гриппозных вакцин.

В России для специфической профилактики гриппа применяют инак тивированные и живые гриппозные вакцины. Выбор вакцин определяется возрастом прививаемых, противопоказаниями, удобством применения и ценой. Помимо инъекционных форм используется вакцина для назаль ного применения (живая вакцина).

В 2000 г. в РФ против гриппа были привиты 16 млн человек, или 10,9% всего населения, в том числе 5,2 млн детей до 14 лет. Закуплено 21,6 млн доз вакцинных препаратов. В 43 субъектах РФ, в том числе в Архангель ской, Саратовской, Московской областях, в Москве и С. Петербурге, уровень вакцинации населения был ниже среднероссийского. В то же время в Калининградской, Самарской, Брянской и Курской областях, в Татарстане и Бурятии процент привитых составил от 15 до 30.

В 2001 г. в РФ для реализации прививочной компании за счет феде рального бюджета было закуплено 25,9 млн доз вакцин на сумму 293 млн руб. В С. Петербург в гриппозный сезон 2000–2001 гг. было поставлено 580 000 доз гриппозных вакцин российского производства. С учетом дву кратного использования некоторых из них, плановая иммунизация в го роде охватила около 400 000 человек.

Таким образом, вакцинопрофилактика на сегодняшний день является единственным научно обоснованным и высокоэффективным способом предупреждения гриппозной инфекции. Однако в настоящее время охват населения вакцинопрофилактикой составляет примерно 11%. Риск зара жения остальной части населения остается крайне высоким. Кроме того, эффективность вакцинации — величина переменная, причем у людей по жилого возраста она может быть ниже 50% (при нормальном уровне 80–90%). Профилактика негриппозных ОРЗ путем вакцинации не осуще ствляется, хотя заболеваемость ими крайне высокая, значительно превы шающая заболеваемость гриппом.

Детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями, для прове дения вакцинации можно распределить на 2 группы [Лакоткина Е.А., 2002].

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения 1 я группа — дети, у которых интервал между ОРЗ составляет более 2–3 нед. Вакцинацию таких детей целесообразно начинать с середины интервала: например, если интервал между ОРЗ составляет около 2 нед, то вакцинацию можно провести через 1 нед после выздоровления. Выбор вакцинного препарата и схема вакцинации зависят от возраста ребенка.

2 я группа — дети, у которых очередное присоединение ОРЗ наблюда ется раньше чем через 1–2 нед, практически постоянно сохраняются про явления ринита, кашель, легкая гиперемия зева. Выбор вакцинного пре парата и схема вакцинации определяются конкретно с учетом эпидемиче ской обстановки, возраста и характера сопутствующей патологии.

Эти положения справедливы только в благополучной эпидемической ситуации и не распространяются на детей, находящихся в очагах инфек ции, где вакцинацию следует проводить даже на фоне текущей вирусной или бактериальной инфекции (при температуре тела не выше 38 °С).

Острые респираторные заболевания фигирируют в качестве времен ных противопоказаний, хотя при проведении таким детям прививок в ос тром периоде (по эпидпоказаниям) число реакций и осложнений не уве личивается. Однако введение вакцины в остром периоде чревато тем, что осложнение основного заболевания может быть истолковано как резуль тат вакцинации. Поэтому эти противопоказания необходимо рассматри вать как средство защиты проводящего вакцинацию работника от возможных обвинений. Детям с ОРЗ плановую вакцинацию следует отло жить до окончания острых проявлений заболевания. В большинстве слу чаев вакцинацию можно провести через 4 нед от начала болезни. Частые ОРЗ не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки таким де тям следует проводить после очередного ОРЗ через 5–10 дней. Остаточ ные катаральные явления, как считает В.К. Таточенко, не являются пре пятствием к вакцинации.

Нами проведена вакцинация 28 часто болеющих детей с рецидивиру ющими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей дивакци ной против кори и паротита (в возрасте 1,76 ± 0,35 года) с применением 12,5% раствора циклоферона:

1 я группа в дозе 10 мг/кг массы 1 раз в 3 дня № 5: две инъекции до на чала вакцинации и три — в поствакцинальном периоде. Ревакцинирова ны дивакциной против кори и паротита 22 часто болеющих ребенка (в возрасте 6,2 ± 0,58 года) с использованием таблеток циклоферона;

2 я группа (препарат назначали по 300 мг по 2 таблетки в день, дли тельность курса 10 дней со дня начала вакцинации).

В поствакцинальном периоде у 2 (7,1%) детей из 1 й группы отмеча лось наслоение ОРЗ, осложненное пневмонией. Остальные 26 (92,8%) де B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия тей переносили вакцинацию бессимптомно, а течение поствакцинально го процесса было гладким. Во 2 й группе ревакцинированных детей (9,1%) ребенок заболел ветряной оспой и 1 — инфекционным мононук леозом. У остальных 20 (90,1%) детей наблюдалось гладкое течение пост вакцинального процесса.

Таким образом, в 91,5% случаев течение поствакцинального периода было гладким. По данным исследований предыдущих лет, у детей с таки ми же изменениями в состоянии здоровья при проведении коревой вак цинации отмечалось наслоение интеркуррентных заболеваний более чем в 30% случаев.

При первичном введении вакцины у наблюдаемых детей 1 й группы отмечался прирост антител к кори и паротиту с 14 го дня от начала вак цинации, а выработка антител продолжалась в период от 45 го до 60 го дня после вакцинации. Без применения препарата прироста антител в эти же сроки у часто болеющих детей не происходит.

При ревакцинации (часто болеющие дети 2 й группы) отмечен при рост (в 3–4 раза) титров антител к 45 му дню. По данным предыдущих ис следований, проводимых нами, до 15% часто болеющих детей после ре вакцинации остаются с низкими титрами антител.

Иммунологические изменения были более выражены при применении таблетированной формы препарата. У часто болеющих детей, получавших циклоферон, увеличивалось число CD16+ клеток, обеспечивая гладкое те чение вакцинального процесса, и CD25+ клеток, определяя интенсив ность антителообразования при ревакцинации. При этом снижался уро вень ЦИК и увеличивалось количество CD95+–клеток, т. е. подавлялись аутоиммунные механизмы, провокация которых после коревой вакцина ции является причиной ряда тяжелых поствакцинальных осложнений.

Таким образом, циклоферон способствовал гладкому течению вакци нального процесса и более эффективному антителообразованию, про лонгируя его и стимулируя синтез антител на высоких и средних цифрах.

Таблетированная форма циклоферона стимулировала увеличение NK клеток, активированных лимфоцитов и клеток с маркером СD95+, сни жала уровень циркулирующих иммунных комплексов. Воздействие на ЦИК и CD95+ лимфоциты является основанием для включения в имму низацию часто болеющих детей с аутоиммунной патологией.

По эпидемическим показаниям прививают лиц с высоким риском за болевания гриппом или его осложненного течения и летального исхода:

• лиц старше 60 лет;

• больных, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющих ОРЗ детей дошкольного и школьного возраста;

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения • медицинских работников;

• работников сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;

• воинские контингенты.

Вакцинация против гриппа рекомендуется также как средство инди видуальной защиты от заболевания. При 50–80% охвате коллектива она способна значительно снизить заболеваемость гриппом. У привитых за болевание протекает в более легкой форме с низким риском осложнений.

Иммунитет вырабатывается через 10–14 сут после вакцинации, он крат ковременный (6–12 мес) и типоспецифичный, что требует ежегодного проведения прививок. Профилактическая эффективность составляет 70–90%, у детей и пожилых людей защищенность ниже.

Специфическую профилактику осуществляют инактивированными и живыми вакцинами, которые готовят из актуальных штаммов вируса, ежегодно рекомендуемых ВОЗ. В состав вакцин входят 3 штамма подти пов А(H1N1), A(H3N2) и типа В. Вместо использовавшегося ранее в лечеб ных целях противогриппозного гамма глобулина из сыворотки иммуни зированных доноров в настоящее время применяют иммуноглобулин че ловека нормальный в удвоенной дозе.

Живые вакцины К ним относится вакцина гриппозная аллантоисная очищенная сухая живая интраназальная для детей 3–14 лет. Вакцину для детей вводят дву кратно с интервалом 3–4 нед по 0,25 мл в каждый носовой ход.

Инактивированные цельновирионные вакцины Вакцины предназначены для иммунизации лиц старше 7 лет.

Это вакцина инактивированная элюатно центрифужная жидкая;

вак цина гриппозная инактивированная жидкая центрифужная A(H1N1) A(H3N2) и B;

вакцина гриппозная хроматографическая инактивирован ная жидкая.

Эти препараты представляют собой очищенный и концентрирован ный вирус гриппа, выращенный на 10–11 дневных куриных эмбрионах, инактивированный формалином или ультрафиолетовыми лучами. При вивки проводят ежегодно в осенне зимний период.

В России лицензированы следующие противогриппозные субъеди ничные и сплит вакцины:

1. гриппол (Россия) — субъединичная вакцина с иммуностимулятором полиоксидонием;

2. гриппозная трехвалентная полимерсубъединичная вакцина жидкая. Вы сокоочищенный белковый препарат, содержащий только поверхност B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ные антигены вирусов гриппа. Полиоксидоний в дозе 500 мкг повы шает стабильность и активность антигенов, а также неспецифическую резистентность организма;

3. агриппал S1 («Кайрон Беринг», Германия) — субъединичная вакцина, содержащая очищенные гемагглютинин и нейраминидазу. Показана людям любого возраста;

4. бегривак («Кайрон Беринг», Германия) — сплит вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютинина актуальных штаммов вируса;

5. ваксигрипп («Авентис Пастер», Франция) — сплит вакцина, содержит в 1 дозе по 15 мкг гемагглютининов вируса гриппа;

6. инфлювак («Солвей Фарма», Нидерланды) — субъединичная трехва лентная вакцина, состоящая только из поверхностных антигенов ви русов гриппа А и В;

7. флюарикс («Глаксо Смит Кляйн», Германия) — очищенная сплит вак цина, содержит в 0,5 мл 15 мкг гемагглютинина подтипа A(H1N1), A(H3N2) и B.

Согласно приказу МЗ РФ № 375 от 18.12.97 г. вакцинации против гриппа подлежат дети старше 3 лет.

Гриппол применяется у детей с 3 лет. Бегривак применяют у детей стар ше 3 лет. Детям, ранее не привитым, рекомендуется двукратная вакцина ция с интервалом 4 нед. Ваксигрипп применяется с возраста 6 мес. Флюа рикс применяют у детей старше 1 года.

Иммунитет возникает через 14 дней после вакцинации, он кратковре менный (6–12 мес), типоспецифичный. Профилактическая эффектив ность вакцинации 70–90%. Вакцинация должна заканчиваться до начала гриппозного эпидсезона. Во время эпидсезона можно применять препа раты интерферона и его индукторы.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложение Физиотерапия при острых респираторных вирусных инфекциях Задачи физиотерапии:

• ослабить катаральные явления;

• предупредить осложнения;

• повысить сопротивляемость организма, а также тонус центральной и вегетативной нервной системы.

УФО области лица и туловища, начиная с 0,5 биодозы, увеличивая на 0,5 биодозы, 3–5 процедур на курс;

УФО тубус слизистой оболочки носа и зева. 1 биодоза ежедневно;

на курс 4–7 процедур;

Аэрозольные ингаляции (бализ, эктерицид, 0,5% раствор диоксидина);

на курс 8–10 процедур.

Детям до 3 лет проводят облучение стоп, нижней трети голени («са пожки»), эритемными дозами. Ультрафиолетовыми лучами поочередно облучают переднюю и заднюю поверхность стопы;

на курс 3–4 проце дуры.

При острых катаральных явлениях в носоглотке в качестве отвлекаю щего средства применяют ножные и ручные ванночки с постепенным по вышением температуры от 37 до 40 °С продолжительностью 10 мин.

При симптомах ларингита и ларинготрахеита помимо перечисленного лечения назначают:

• ингаляции лазолвана, беротека, беродуала через аппараты типа «небу лайзер» каждые 2 ч;

• УВЧ на гортань ежедневно, слаботепловая доза, мощность 30 Вт, вре мя процедуры зависит от возраста, ежедневно (от 5 до 10 мин). На курс 5–7 процедур;

• при синдроме крупа — ингаляции с добавлением глюкокортикоидов, интерферона;

Физиотерапия при инфекционных заболеваниях у детей и подростков: Учебно методическое пособие / Под ред. проф. Н.П. Куприной. – Воронеж, 2004.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия • электрофорез интерферона эндоназально, на курс 5–6 процедур;

• электрофорез 3% хлорида кальция на гортань, на курс 8–10 процедур.

При развитии обструктивного бронхита с первых дней заболевания:

• УВЧ на грудную клетку, на курс 6 процедур;

• ингаляции с беротеком, беродуалом, лазолваном, календулой, 2% рас твором эуфиллина;

гидрокортизоном;

отваром трав (мать и мачеха, чабрец, подорожник, трехцветная фиалка и др.);

на курс 7–8 процедур.

• лазертерапия на грудную клетку инфракрасным излучением, на курс 6–8 процедур.

• лекарственный электрофорез с 2% раствором эуфиллина, 1–3% раство ром йодида калия, с гепарином (от 15 000 до 20 000 ЕД), 2% раствором сульфата магния, 3% раствором тиосульфата натрия, 0,5–1% раство ром сульфата меди, 1% раствором аскорбиновой кислоты.

При наличии пневмонии применяют бесконтактную электромагнитную полевую релаксационную терапию с использованием аппарата «ДЭТА» по программе 5,5 + 19,0 + 92,5 + 93,5 + 98,5 Гц, каждая частота по 120 с ежедневно;

на курс 10 процедур.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложение Лекарственные сборы Для лечения заболеваний органов дыхания Эвкалипт прутьевидный (лист) 15, Шалфей лекарственный (листья) 20, Ромашка аптечная (цветки) 10, Мята перечная (трава) 10, Сосна обыкновенная (почки) 15, Девясил высокий (корни) 20, Тимьян обыкновенный (трава) 10, Для приготовления ингаляционной смеси при ларингитах, трахеитах, ангинах, тонзиллитах Эвкалипт прутьевидный (лист) 20, Календула (цветки) 15, Шалфей лекарственный (листья) 15, Ромашка аптечная (цветки) 10, Девясил высокий (корни) 10, Солодка голая (корни) 10, Липа сердцевидная (цветки) 10, Багульник болотный (трава) 10, Для полоскания настоем ротоглотки при ларингитах, трахеитах, ангинах, тонзиллитах Алтей лекарственный (корневище) 20, Ромашка лекарственная (цветки) 20, Аир болотный (корневище) 10, Донник лекарственный (трава) 20, Льняное семя 30, Применять в виде теплого настоя для полоскания рта и горла при воспалении слизистых оболочек как смягчающее средство.

Соколов С.Я., Замотаев И.П. Справочник по лекарственным растениям (фитотера пия). – Харьков, 1993. – С. 413–418.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия *** Дуб обыкновенный (кора) 70, Липа сердцевидная (цветки) 30, Применять в виде настоя для полоскания рта и горла при воспалительных процессах.

*** Липа сердцевидная (цветки) 40, Ромашка аптечная (цветки) 60, Применять в виде настоя для полоскания рта и горла при воспалительных процессах.

*** Дуб обыкновенный (кора) 50, Душица обыкновенная (трава) 40, Алтей лекарственный (корневище) 10, Применять в виде настоя для полоскания рта и горла при воспалительных за болеваниях.

*** Шалфей лекарственный (листья) 25, Зверобой продырявленный (трава) 25, Бузина черная (цветки) 25, Дуб обыкновенный (кора) 25, Применять в виде настоя для полоскания рта и горла при воспалительных процессах.

*** Шалфей лекарственный (листья) 35, Алтей лекарственный (корневище) 30, Бузина черная (цветки) 35, Применять в виде настоя для полоскания горла как смягчающее средство.

*** Фенхель обыкновенный (плоды) 10, Мята перечная (листья) 30, Ромашка лекарственная (цветки) 30, Шалфей лекарственный (листья) 30, Применять в виде теплого настоя по 1/3 —1/2 стакана для полоскания при ла рингите и ангине.

*** Алтей лекарственный (корневище) 40, Солодка голая (корень) 25, Мать и мачеха обыкновенная (листья) 20, Фенхель обыкновенный (плоды) 15, Принимать в виде теплого настоя или отвара по 1/4 —1/3 стакана 3–5 раз в день при остром и хроническом бронхите, эмфиземе легких, пневмонии.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения *** Донник лекарственный (трава) 5, Тимьян обыкновенный (трава) 10, Фенхель обыкновенный (плоды) 10, Мята перечная (листья) 10, Подорожник большой (листья) 15, Алтей лекарственный (корневище) 15, Солодка голая (корень) 15, Мать и мачеха обыкновенная (листья) 20, Принимать в теплом виде отвар или настой по /4 —1/3 стакана в день при ка шле, трахеобронхите, хроническом бронхите, остром сухом бронхите.

*** Мать и мачеха обыкновенная (листья) 10, Подорожник большой (листья) 20, Хвощ полевой (трава) 30, Первоцвет весенний (цветки) 40, Принимать в теплом виде настой или отвар по 1/4 —1/3 стакана при кашле, тра хеобронхите, хроническом бронхите, остром сухом бронхите.

*** Мать и мачеха обыкновенная (листья) 20, Подорожник большой (листья) 30, Солодка голая (корень) 30, Фиалка трехцветная (трава) 20, Принимать в виде теплого настоя по 1/4 —1/3 стакана перед едой 3 раза в день при кашле, трахеобронхите, хроническом и остром бронхите.

*** Багульник болотный (трава) 10, Мать и мачеха (листья) 10, Фиалка трехцветная (трава) 10, Подорожник большой (листья) 10, Ромашка аптечная (цветки) 10, Первоцвет весенний (трава и корни) 10, Анис обыкновенный (плоды) 10, Алтей лекарственный (корневище) 20, Солодка голая (корни) 10, Принимать по 1/3 стакана в виде настоя или отвара 3 раза в день после еды при сухих бронхитах.

*** Девясил высокий (корни) 10, Анис обыкновенный (плоды) 10, Сосновые почки 15, Календула (цветки) 10, Шалфей лекарственный (листья) 10, Мята перечная (трава) 10, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Мать и мачеха (трава) 10, Фиалка трехцветная (трава) 10, Эвкалипт прутьевидный (лист) 15, Принимать в виде настоя или отвара по 1/4 —1/3 стакана 3 раза в день после еды при влажных бронхитах.

*** Багульник болотный (трава) 10, Мать и мачеха (листья) 10, Фиалка трехцветная (трава) 10, Ромашка аптечная (цветки) 10, Календула лекарственная (цветки) 10, Солодка гладкая (корни) 10, Девясил высокий (корень) 10, Анис обыкновенный (плоды) 10, Мята перечная (трава) 10, Подорожник большой (листья) 10, Принимать по 1/4 —1/3 стакана настоя 3 раза в день после еды при бронхиаль ной астме, астмоидных бронхитах.

*** Девясил высокий (корни) 10, Анис обыкновенный (плоды) 10, Сосновые почки 10, Календула (цветки) 10, Шалфей лекарственный (листья) 10, Мать и мачеха (листья) 10, Зверобой продырявленный (трава) 10, Подорожник большой (листья) 10, Мята перечная (трава) 10, Эвкалипт прутьевидный (листья) 10, Принимать по 1/4 —1/3 стакана настоя 3 раза в день после еды при хроничес кой пневмонии, бронхоэктатической болезни.

*** Шалфей лекарственный (трава) 20, Тимьян обыкновенный (трава) 15, Ромашка аптечная (цветки) 15, Синюха голубая (корни) 15, Анис обыкновенный (плоды) 15, Мать и мачеха (листья) 10, Календула лекарственная (цветки) 10, Принимать в виде настоя по 1/4 —1/3 стакана 3–4 раза в день после еды при бронхиолите.

*** Солодка голая (корни) 15, Синюха голубая (корни) 15, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения Ромашка аптечная (цветки) 20, Валериана лекарственная (корни) 10, Мята перечная (трава) 20, Зверобой продырявленный (трава) 10, Принимать в виде настоя по /4 —1/3 стакана 3–5 раз в день после еды при бронхоспазме.

*** Истод сибирский (корни) 15, Мать и мачеха (листья) 15, Первоцвет весенний (трава) 10, Анис обыкновенный (плоды) 15, Мята перечная (трава) 10, Анис обыкновенный (плоды) 15, Мята перечная (трава) 15, Ромашка аптечная (цветки) 10, Подорожник большой (листья) 20, Принимать в виде настоя или отвара по 1/4 —1/3 стакана 3–4 раза в день после еды в качестве отхаркивающего и противовоспалительного средства.

*** Первоцвет весенний (трава и корни) 10, Девясил высокий (корни) 10, Шалфей лекарственный (листья) 10, Сосна обыкновенная (почки) 10, Мята перечная (трава) 10, Календула лекарственная (цветки) 10, Подорожник большой (листья) 10, Зверобой продырявленный (трава) 10, Тимьян обыкновенный (трава) 10, Принимать по /3 стакана настоя 3–5 раз в день после еды при острых респи раторных заболеваниях.

*** Малина обыкновенная (ягоды) 15, Липа сердцевидная (цветки) 15, Череда трехраздельная (трава) 15, Душица обыкновенная (трава) 15, Первоцвет весенний (трава) 10, Бузина черная (цветки) 10, Принимать по 1/3 —1/2 стакана настоя 3–4 раза в день после еды в горячем ви де в качестве жаропонижающего и потогонного средства.

*** Багульник болотный (трава) 20, Тимьян обыкновенный (трава) 20, Мать и мачеха (листья) 10, Ромашка аптечная (цветки) 10, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Солодка голая (корни) 20, Алтей лекарственный (корневище) 20, Принимать в виде настоя или отвара по 1/4 —1/3 стакана 3–5 раз в день после еды в качестве противокашлевого средства.

*** Алтей лекарственный (корневище) 50, Тимьян обыкновенный (трава) 50, Принимать в виде настоя по 1/4 —1/3 стакана 3 раза в день при бронхиальной астме, коклюше, инфекционных заболеваниях бронхов.

*** Анис обыкновенный (плоды) 30, Фенхель обыкновенный (плоды) 30, Льняное семя 20, Тимьян обыкновенный (трава) 20, Принимать в виде теплого настоя по 1/4 —1/3 стакана 3 раза в день при брон хиальной астме, коклюше, инфекционных заболеваниях бронхов.

*** Солодка голая (корни) 10, Череда трехраздельная (трава) 10, Аралия маньчжурская (корни) 10, Хвощ полевой (трава) 10, Шиповник коричный (плоды) 10, Бессмертник песчаный (цветки) 10, Девясил высокий (корни) 10, Ольха серая (соплодия) 10, Одуванчик лекарственный (корни) 10, Лопух большой (корни) 10, Принимать в виде теплого настоя по 1/4 —1/3 стакана 3 раза в день после еды в качестве десенсибилизирующего средства.

*** Тимьян обыкновенный (трава) 20, Мать и мачеха обыкновенная (трава) 20, Фиалка трехцветная (трава) 20, Девясил высокий (корень) 20, Анис обыкновенный (плоды) 20, Принимать в виде теплого настоя по 1/4 —1/3 стакана 3 раза в день при брон хиальной астме, инфекционных заболеваниях бронхов.

*** Алтей лекарственный (корень) 40, Мать и мачеха обыкновенная (листья) 40, Душица обыкновенная (трава) 20, Принимать в виде теплого настоя по 1/2 стакана 3–4 раза в день при заболева ниях органов дыхания.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения *** Подорожник большой (листья) 30, Солодка голая (корень) 30, Мать и мачеха обыкновенная (листья) 40, Принимать в виде теплого настоя по 1/2 стакана через каждые 3 ч при заболе ваниях органов дыхания.

*** Алтей лекарственный (корневище) 20, Солодка голая (корень) 20, Анис обыкновенный (плоды) 20, Шалфей лекарственный (листья) 20, Сосна обыкновенная (почки) 20, Принимать по 1/4 стакана настоя 3–4 раза в день при заболеваниях органов дыхания.

*** Алтей лекарственный (корневище) 40, Солодка голая (корень) 40, Фенхель обыкновенный (плоды) 20, Принимать по 1/4 стакана настоя 3–4 раза в день при заболеваниях органов дыхания.

*** Шалфей лекарственный (листья) 20, Анис обыкновенный (плоды) 20, Сосна обыкновенная (почки) 20, Алтей лекарственный (корневище) 20, Солодка голая (корень) 20, Принимать по 1/3 стакана настоя 3–4 раза в день при заболеваниях органов дыхания.

*** Мать и мачеха обыкновенная (листья) 25, Анис обыкновенный (плоды) 25, Алтей лекарственный (корень) 25, Солодка голая (корень) 25, Принимать по 1/2 стакана настоя 3 раза в день при заболеваниях органов дыхания.

*** Алтей лекарственный (корень) 40, Солодка голая (корень) 30, Девясил высокий (корень) 30, Принимать по 1/4 стакана настоя через каждые 3 ч при заболеваниях органов дыхания.

*** Анис обыкновенный (плоды) 20, Алтей лекарственный (корень) 40, Солодка голая (корень) 40, Принимать по 1/2 стакана настоя через каждые 3 ч при заболеваниях органов дыхания B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложение Инфекция, вызванная вирусом гриппа A(H5N1) («Птичий грипп») Грипп птиц — высококонтагиозная вирусная инфекция, которая мо жет поражать все виды пернатых. Из домашних видов наиболее чувстви тельны индюки и куры. Дикие виды птиц могут служить переносчиками инфекции. Естественным резервуаром для вирусов гриппа птиц (ВГП) являются водоплавающие птицы, которые чаще всего ответственны за интродукцию инфекции в домашние хозяйства.

Этиология. ВГП принадлежат к вирусам гриппа типа А семейства ор томиксовирусов. Существует несколько подтипов возбудителя, которые определяются в зависимости от особенностей антигенной структуры ге магглютинина (Н) и нейраминидазы (N). В настоящее время известно подтипов Н (Н1–Н15) и 9 подтипов нейраминидазы (N1–N9). Среди наи более патогенных для домашних птиц выделяются вирусы с антигенной формулой Н7N7 (вирус «куриной чумы») и Н5N1, способные вызывать по головную гибель кур.

Патогенность ВГП для людей. За последние 7 лет вирусы гриппа птиц Н5N1 и H7N7 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность, минуя промежуточного хозяина, вы зывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значи тельная часть которых заканчивается летальными исходами.

Выделяемые вирусы подтипа Н5N1, преодолевая межвидовой барьер, «на правляются» из резервуара водоплавающих птиц к домашним птицам, а в последнее время — к диким птицам, обитающим на суше, и к человеку. Это требует более широкого надзора и контроля за инфекцией, если учесть, что вирус гриппа (в отличие от других респираторных агентов, включая SARS) необычайно быстро распространяется. Этот процесс не поддается контролю традиционными способами изоляции больных, карантинными мерами или рекомендациями путешествующим людям. Необходимо срочно усилить над зор за гриппом для определения факторов, позволяющих птичьему вирусу передаваться людям, и для последующей разработки эффективных вакцин против вируса Н5N1 как для людей, так и для животных.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Приложения В настоящее время вирус получил более широкое распространение в природе ввиду его адаптации к млекопитающим (кошкам, собакам, сви ньям).

Молекулярно генетический анализ ВГП. Исследования первичной структуры генома высокопатогенных для людей штаммов вирусов гриппа Н5N1 и H7N7 (1997–2004 гг. выделения), выполненные в различных лабора ториях мира, показали, что они содержат в сайте расщепления молекулы гемагглютинина на две субъединицы основных аминокислот (МАП). Это является главным признаком патогенности возбудителя для кур. Мутации обеспечивают вирусу высокую инфекционную активность и патогенность.

В отличие от апатогенных или слабопатогенных вирусов, у которых ами нокислотная последовательность не встречается, гемагглютинин высоко патогенных вирусов легко расщепляется не только трипсиноподобными протеазами, присутствующими в клетках дыхательных путей человека и кишечника птиц, но и убиквитарными фуриноподобными протеазами, которые экспрессируются в самых различных тканях. Это придает пато генным вирусам способность поражать разные системы и органы (пантро пизм).

Клиническая картина заболевания у людей. Длительность инкубацион ного периода при гриппе А(H5N1) составляет обычно 2–3 дня с колеба ниями от 1 до 7 дней. Заболевание начинается остро: с озноба, миалгии.

Возможны боли в горле, ринорея. В странах Юго Восточной Азии более чем у половины больных отмечалась водянистая диарея без слизи и кро ви в фекалиях, в четверти случаев была повторная рвота. Повышение температуры тела является одним из ранних и постоянных симптомов.

Уже в первые часы болезни температура превышает 38 °С и часто дости гает высоких и гиперпиретических значений. В разгар заболевания (на 2–3 й день болезни) поражаются нижние отделы дыхательных путей (нижний респираторный синдром) с возможным развитием первичной вирусной пневмонии: отмечаются кашель, одышка и дисфония. Кашель обычно влажный, в мокроте нередко есть примесь крови. Аускультатив но определяются жесткое дыхание, хрипы. На рентгенограмме грудной клетки в ранние сроки находят неспецифические изменения в легких:

диффузные, мультифокальные или отдельные инфильтраты, которые способны к быстрому распространению и слиянию. В некоторых случа ях можно обнаружить сегментарные или долевые уплотнения. Прогрес сирование заболевания сопровождается развитием дыхательной недо статочности и острого респираторного дистресс синдрома.

В периферической крови больных определяются:

• Лейкопения (более 21,0·109/л).

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия • Лимфопения, составляющая в среднем 0,7·109/л (от 0,25 до 1,1·109/л при нижней границе нормы 1,2·109 /л).

• Тромбоцитопения, составляющая в среднем 75,5·109/л (от 45,0 до 174,0·109/л при нижней границе нормы 180,0·109/л).

Проявлением пантропизма вируса может быть поражение печени и почек;

более чем у 30% больных развивается острая почечная недостаточ ность. При биохимическом исследовании крови, как правило, выявляет ся повышение активности трансаминаз, нередко креатининемия.

Дети младшего возраста переносят заболевание в тяжелой форме.

К основным синдромам у них может присоединиться энцефалит. В этом случае симптоматика дополняется сильной головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания.

Прогноз, как правило, неблагоприятный. Летальность достигает 50–80%. Летальный исход обычно наблюдается на 2 й неделе болезни.

Диагностика. Клиническая диагностика гриппа А(H5N1), особенно его первых случаев, представляет значительные трудности. Предварительный диагноз можно установить на основании следующих проявлений с учетом эпидемиологического анамнеза:

• высокая лихорадка в сочетании с затрудненным дыханием и кашлем;

• диарея (без патологических примесей и крови в фекалиях);

• отсутствие конъюнктивита и сыпи;

• сообщения о вспышках гриппа А(H5N1) в регионе проживания боль ного среди животных, в первую очередь среди птиц, или о падеже до машней птицы;

• подтвержденный контакт с больным, инфицированным вирусом грип па А(H5N1) за 7 дней до появления первых клинических признаков;

• контакт с больным ОРЗ неясной этиологии, в том числе закончившим ся летально, за 7 дней до появления первых клинических признаков;

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.