WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Children.Titul.qxp 22.08.2006 11:17 Page 1 М.Г. Романцов, Ф.И. Ершов ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: СОВРЕМЕННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ Руководство для врачей Москва Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» 2006 ...»

-- [ Страница 2 ] --

Иммунная система часто болеющих детей, хотя и не имеет дефектов, находится в состоянии крайней напряженности процессов иммунного реагирования с нарушением межклеточной кооперации и недостаточ ностью резервных возможностей. Это является результатом дли тельного, массивного антигенного воздействия на организм ребенка и фактором высокого риска развития как местных (присоединение бакте риальных инфекций), так и общих (формирование иммунной патоло гии) осложнений. Изменения цитокинового статуса проявляются повы шением концентрации ИЛ 4, ИЛ 8 и снижением содержания интерферона гамма. Изменения иммунного реагирования у часто боле ющих детей многочисленны и указывают на особенности иммунного ответа. Так, полинуклеарные лейкоциты способны к фагоцитозу, но их мобилизация в ответ на воспалительные стимулы снижена в 2–3 раза по сравнению с такой реакцией у взрослых. Низкая способность лейкоци тов к продукции интерферона обнаружена у детей на раннем искусст венном вскармливании, а также у живущих в условиях повышенной ра диации и детей, подвергшихся внутриутробному или постнатальному инфицированию. Интерферониндуцирующая активность снижается в зимние месяцы, определяя сезонные подъемы респираторной заболе ваемости, поскольку резистентность к вирусным инфекциям во многом зависит от потенциальной способности к продукции интерферона еще до инфицирования.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Нарушения в функционировании иммунной системы У 82,5% часто болеющих детей (даже в период клинического благопо лучия) имеются иммунные дисфункции с высокой спонтанной гиперпро дукцией ИЛ 2, ИЛ 4 на фоне уменьшения количества активированных клеток (CD8+DR+, CD25+, CD71+, CD20+) при повышении числа кле ток, экспрессирующих рецепторы индукции апоптоза (CD95+).

Изучение показателей периферической крови позволило нам выявить изменения у часто болеющих детей с проявлениями аллергии: лимфоци топению, моноцитопению (р <0,001) с умеренно выраженной эозинофи лией (р <0,01), причем лимфоцитопения была стойкой. Отмечена тенден ция к увеличению абсолютного количества лимфоцитов.

В качестве дополнительного критерия оценки показателей перифери ческой крови мы ввели суммарный показатель (отношение абсолютного числа гранулоцитов к числу мононуклеаров). Выраженное повышение этого показателя отмечено у детей с проявлениями аллергии по сравне нию с детьми без указаний на атопию в анамнезе и проявлений аллергии в клинике. В динамике наблюдения этот показатель имел тенденцию к снижению, не достигая уровня у здоровых детей, а у детей без аллерги ческих проявлений происходила его нормализация.

Ряд клинических симптомов сохраняется и в периоде клинического благополучия: это риноназофарингит, зернистость задней стенки глотки и отечность небных миндалин, кашель. Изменения сохранялись значи тельно дольше у детей с аллергией в анамнезе и ее проявлениями в кли нике: так, кашель у «детей атопиков» сохранялся в 2,7 раза чаще, чем у часто болеющих детей, в 3,5 раза чаще отмечалось жесткое дыхание с со хранением аускультативных изменений.

У 30% часто болеющих детей выявлены изменения в функциональных показателях, характеризующих резервные возможности аппарата внеш него дыхания.

Одним из методов изучения функциональной активности Т и В лим фоцитов in vivo является кожная реакция на введение митогенов. Так, снижение реакции на внутрикожное введение ФГА отражает нарушение функциональной активности Т клеток. Реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) опосредована Т лимфоцитами. Иммунопатоге нетические механизмы включают взаимодействие сенсибилизированных Т лимфоцитов со специфическим антигеном, ведущее к секреции лим фокинов, опосредующих прямое цитотоксическое действие за счет акти вации макрофагов. Реакция зависит от функционирования субпопуляций Т лимфоцитов СД4+ и СД8+. Взаимодействие антигена с антигенреак тивными Т лимфоцитами приводит к их активации, продукции и секре ции различных лимфокинов с разнонаправленной биологической актив B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ностью: фактор, ингибирующий миграцию макрофагов, ингибирует миг рацию макрофагов, задерживает их в очаге иммунного воспаления;

мак рофагактивирующий фактор повышает микробицидную и цитолитичес кую активность макрофагов;

макрофагальный хемотаксический фактор стимулирует мобилизацию макрофагов и инфильтрацию ими очага им мунного воспаления;

ИЛ 2 стимулирует пролиферацию и дифференци ровку Т лимфоцитов;

интерферон гамма выполняет функции макрофа гактивирующего фактора.

Реакции гиперчувствительности немедленного типа наблюдаются преимущественно у членов так называемых атопических семей. У таких лиц усиленная продукция IgЕ генетически детерминирована и связана с определенным HLA гаплотипом. При повторном контакте с антиге ном (аллергеном) происходит реакция антиген–антитело IgЕ на по верхности клеток. Связывание поливалентным антигеном двух сосед них молекул антител IgЕ инициирует дегрануляцию тучных клеток и базофилов с секрецией ими биологически активных медиаторов. Среди секретируемых медиаторов важнейшим является гистамин, источни ком которого служат базофилы и тучные клетки. Функциональная ак тивность базофила и тучных клеток в значительной мере определяется Т клетками через фактор хемотаксиса базофилов. На эозинофилы он действует через активатор стимуляции и через лимфокин в сочетании с иммунным комплексом. Гистамин, напротив, действует через Н2 ре цепторы лимфоцитов, ингибируя РБТЛ, продукцию лимфокинов и другие эффекторные механизмы. Развитие атопической реакции нель зя представлять как сумму отдельных эффектов. Ранняя фаза проявля ется на коже через 10–20 мин в форме эритематозного инфильтрата.

В поздней фазе, через 6–12 ч, проявляются эффекты ГЗТ, но она отсут ствует при низких концентрациях антигена (аллергена) при внутрикож ных введениях. Результаты внутрикожных проб сопоставлены с абсо лютным количеством мононуклеаров периферической крови и эозино филов. Отмечены изменения в абсолютном числе эозинофилов у часто болеющих детей и у детей аллергиков (р <0,001), а также разница в раз мерах внутрикожных проб у 54,5–70,8% детей.

Нами выявлено снижение продукции лейкоцитами интерферона альфа у 51,0%, а интерферона гамма — у 71,3% часто болеющих детей. Сохранение в динамике наблюдения сниженных значений альфа и гамма нтерферона у 28,9–32,4% обследуемых подтверждает дефектность системы интерферона.

Описанные выше иммунологические особенности часто болеющих детей способствуют повышению восприимчивости к новой инфекции и снижают работоспособность ребенка.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Нарушения в функционировании иммунной системы Иммунный дисбаланс, приводящий к развитию тяжелых и осложнен ных форм заболевания, поддерживается дисбиотическими нарушениями слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Так, у часто болею щих детей супрессия синтеза sIgA и выраженные дисбиотические нару шения в кишечнике обусловливают длительную персистенцию условно патогенных микроорганизмов, что приводит к усилению клинических симптомов дисбиоза.

Установлена тесная взаимосвязь иммунной перестройки у детей с дис биозом кишечника и респираторной патологией, а при дисбиозе кишечни ка у детей чаще регистрируются повторные респираторные заболевания.

В детском возрасте, как считает Ф.Н. Рябчук, дисбактериозы формиру ются под действием вирусных инфекций (ОРЗ, гриппа), а самые тяжелые формы нарушения микробиоценоза происходят под воздействием активной терапии антибиотиками и химиопрепаратами. Развитию кишечного дисбак териоза способствует и прямое токсическое действие антибиотиков на эпи телий и ретикулоэндотелиальную строму слизистой оболочки кишечника.

У 88,1% часто болеющих детей выявлены нарушения микрофлоры толстой кишки, а у 92% часто болеющих детей с функциональными нару шениями желудочно кишечного тракта также выявлен выявлен дисбиоз с изменениями в системе иммунитета (повышение уровня CD3+, CD8+, снижение IgA).

Е.А. Дондурей и др. (2004) считают, что одновременное поражение ды хательных путей и кишечника у детей остается недостаточно изученным в отношении как этиологии, особенностей клинического течения, меха низмов патогенеза, так и принципов лечения. Чаще всего ОРЗ с гастро интестинальным синдромом регистрируется у детей 1 го года жизни (33,7%), реже у детей от 1 до 2 лет (30,4%), в возрасте 3–7 лет (27,2%), у школьников (21,2%). Респираторная вирусная этиология выявлена Е.А. Дондурей у 79% пациентов, бактериальная инфекция участвовала в поражении дыхательных путей в 5,4% случаев, всегда сочетаясь с вирус ной. Ротавирусная инфекция выявлена в 39,1% случаев, с помощью элек тронной микроскопии выявлены коронавирусы, детекция которых не проводится в обычной клинической практике.

Акушерская патология матери (нефропатия беременных) способству ет формированию повышенной склонности детей к повторным ОРЗ, на рушениям иммуногенеза на уровне клетки, формируя вторичное иммуно дефицитное состояние.

При включении в группу риска по иммунному дисбалансу часто и дли тельно болеющих детей следует учитывать не только частоту ОРЗ, но и длительность течения, наличие осложнений, сопутствующей патологии B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ЛОР органов, плохо поддающихся антибактериальной терапии. У часто и длительно болеющих детей катаральный и респираторный синдромы со храняются дольше при меньшей продолжительности лихорадки и инток сикации. В иммунном статусе часто болеющих детей отмечаются стойкие нарушения фагоцитарной функции нейтрофилов, дефицит IgА, разнона правленная динамика концентрации циркулирующих иммунных ком плексов и С3 компонента комплемента, дисбаланс Т и В лимфоцитов.

Атопические проявления у часто болеющих детей со сниженной иммуно логической реактивностью встречаются часто.

В ходе развития адекватного иммунного ответа необходима достаточ ная стимуляция синтеза его главного медиатора гамма интерферона и провоспалительных цитокинов (ФНО и ИЛ 1). Вместе с тем гуморальная форма иммунного ответа состоит в пополнении пула иммуноглобулинов и образовании специфических антител. Дефицит этих факторов защиты в острой фазе инфекции является причиной развития осложнений или затяжного течения инфекционного процесса.

Активное вмешательство в работу иммунной системы, исправление дефектов ее функционирования входят в задачи иммунокоррекции. Пре параты, действующие на процессы созревания и миграции фагоцитирую щих клеток, на их функциональную активность, влияют прежде всего на уровень неспецифической противоинфекционной защиты. Через влия ние на мононуклеарные фагоциты могут быть опосредованы и другие им муномодулирующие эффекты. Препараты, влияющие на процессы взаи модействия иммунокомпетентных клеток, оказывают разнообразное дей ствие на клеточный и гуморальный иммунитет.

Подводя итог, следует сказать, что вторичные иммунодефициты, по мнению проф. Л.В. Лусса (2005), развивающиеся в постнатальном перио де, выражаются в изменении процессов дифференцировки, пролифера ции и адаптации клеток иммунной системы. Развитие вторичного имму нодефицитного состояния проявляется снижением иммунного ответа (нарушением защиты организма от внешней и внутренней агрессии, прежде всего от инфекционных агентов).

Среди факторов риска развития вторичного иммунодефицитного со стояния — зкологические факторы, «истощающие» и ятрогенные заболе вания: это цирроз печени, ожоги, анемия, алкоголизм, наркомания, тера пия антибиотиками и цитостатическими средствами, глюкокортикоида ми, иммунодепрессантами.

Весьма влияют на развитие вторичного иммунодефицита острый и хронический стресс;

несбалансированное питание;

эндокринная патоло гия (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы);

трансплантация B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Нарушения в функционировании иммунной системы органов и тканей;

физиологические состояния (пожилой и старческий возраст, беременность). В зависимости от причин и механизмов форми рования вторичного иммунодефицита выделяют 3 его формы:

• приобретенную — поражение иммунной системы вирусом иммуноде фицита человека (ВИЧ/СПИД);

• индуцированную — воздействие на иммунную систему радиационных и химических факторов;

• спонтанную — возникает без видимых причин с клиническими при знаками вторичной иммунной недостаточности в виде часто рециди вирующих гнойно воспалительных заболеваний разной локализации и этиологии (бактерии, вирусы, грибы, относящиеся, как правило, к условно патогенным микроорганизмам);

эта форма встречается в клинической практике наиболее часто.

Необходимо отметить, что вторичный иммунодефицит — клиническое понятие, включающее повышенную инфекционную заболеваемость. Его специфические клинические маркеры отсутствуют, но возможны наруше ния в разных звеньях иммунной системы: клеточном, гуморальном, фаго цитарном, в системе комплемента. Тактика ведения больных определяется особенностями клинических проявлений иммунодефицита и изменениями в иммунограмме. К клиническим признакам относятся частые обострения хронических воспалительных заболеваний разной этиологии;

повторные респираторные вирусные инфекции (более 5 раз в год);

частые обострения герпетической инфекции;

длительный субфебрилитет;

лимфаденопатия;

отсутствие достаточного клинического эффекта стандартной терапии по поводу имеющегося у пациента заболевания. Лабораторные признаки вто ричного иммунодефицита — изменения гемограммы, снижение уровня IgА, IgМ в сыворотке крови, уменьшение общего количества и субпопуляций лимфоцитов, снижение функциональной активности фагоцитов, компле мента, нарушение продукции интерферонов, дисбаланс синтеза цитокинов Тh1 и Тh2 клетками. Клинические проявления вторичного иммунодефи цитного состояния требуют включения в комплексную терапию заболева ния иммунотропных лекарственных препаратов, восстанавливающих нарушенные функции иммунной системы. Врач иммунолог назначает им муномодулирующую терапию, исходя, как уже указывалось, из клинических особенностей течения заболевания, а при изменениях иммунного статуса — с учетом как клинических, так и лабораторных признаков.

К основным правилам клинического применения иммуномодулято ров можно отнести следующие.

• Назначение иммуномодуляторов проводится одновременно с антибакте риальными или противовирусными препаратами, при этом по возбудите B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия лю наносится «двойной удар» (антибактериальное средство снижает ак тивность микроорганизма, а иммуномодулятор повышает функциональ ную активность клеток иммунной системы), позволяющий добиться кли нического эффекта при заболеваниях, торпидных к стандартной терапии.

• Комплексная терапия рецидивирующих инфекционно воспалитель ных процессов, сопровождающих любые заболевания, в том числе ал лергические, включает применение иммуномодуляторов для сниже ния частоты инфекционных осложнений.

• Иммуномодуляторы в виде монотерапии назначаются при проведении иммунореабилитационных мероприятий часто и длительно болею щим лицам, а также перед началом осенне зимнего сезона для профи лактики обострений воспалительных заболеваний, особенно в эколо гически неблагоприятных регионах;

онкологическим больным для по вышения качества жизни.

• Иммуномодуляторы включают в комплексную терапию с первых дней заболевания (вместе с этиотропными средствами).

Отношение к использованию иммуномодуляторов колеблется от пол ного отрицания до злоупотребления включением иммунотропных препа ратов в терапию разных заболеваний. Необоснованное назначение имму номодулирующей терапии не только приводит к ее дискредитации, но и может служить причиной тяжелых осложнений, обусловленных разви тием дисфункции иммунной системы, и ухудшения прогноза болезни в связи с отсутствием базисной, традиционной терапии основного заболе вания. Не менее серьезные последствия заключаются в недооценке роли иммуномодуляторов и отказе от их включения в комплексную терапию болезней, протекающих на фоне вторичного иммунодефицита. В этих случаях также создаются условия для развития осложнений, хронизации заболеваний и резкого снижения качества жизни пациентов.

Таким образом, на современном этапе заболевания часто сочетаются (более /3 всей патологии) с признаками иммунодефицита, требующими включения в комплексную терапию иммуномодуляторов. Врач должен подобрать иммуномодулятор в зависимости от особенностей клиничес кого течения заболевания, его тяжести и стадии, иммунограммы, возрас та, сопутствующих заболеваний.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Глава ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ПОВТОРНЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЕТЕЙ Для детей, часто болеющих респираторными заболеваниями, необхо дим поиск индивидуальных методов оздоровления с учетом этиологичес ких и патогенетических механизмов заболевания, а также факторов внешнего окружения.

Основное внимание, как считает В.В. Бережной, нужно уделять во просам эндогенной предрасположенности ребенка, иммунной недоста точности организма. Как инфекционные агенты, так и формы заболе ваний могут быть различными. Часто болеющие дети переносят не только инфекции верхних дыхательных путей (ринит, назофарингит, ларингит, трахеит, бронхит), бронхопневмонию, но также и вирусно бактериальные заболевания ЛОР органов (отит, синуситы, аденоидит, тонзиллит).

Наиболее частым возбудителем этих заболеваний являются вирусы.

Вирусная инфекция часто осложняется бактериальной, что приводит к нарастанию тяжести заболевания и повышению риска развития осложне ний. В результате формируется инфекция смешанного генеза.

Этиологию острых респираторных заболеваний, кроме респиратор ных вирусов, связывают с грамположительными (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) и грамотрицательными (Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae) бактериями (см. табл. 5.1).

В последние годы возросла доля внутриклеточных возбудителей (хла мидий, микоплазм, вирусов), а также грамотрицательных бактерий.

Патогенетической основой частых ОРЗ является изменение иммун ной реактивности организма с угнетением местного иммунитета на фоне дисбаланса клеточного и гуморального звеньев, что и лежит в основе сни жения противоинфекционной резистентности.

В результате многолетних исследований установлена значимость нор мальной микрофлоры кишечника для поддержания здоровья человека.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Табл. 5.1. Основные бактериальные возбудители инфекционно воспалительных забо леваний респираторного тракта и ЛОР органов у часто и длительно болеющих детей Нозологическая форма Основные возбудители бактериального воспаления Фарингит Streptococcus pyogenes Ангина Streptococcus pyogenes Острый гнойный средний отит Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Синусит Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Ларинготрахеит Streptococcus pneumoniae Трахеит Haemophilus influenzae Трахеобронхит Бронхит Бронхопневмония В структуре хронической заболеваемости у детей второе место занимают заболевания органов пищеварения, установлена тесная связь иммунной перестройки у детей с дисбиозом кишечника и респираторной патологией.

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах (се мья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение профилактических мероприятий, направленных на преду преждение заболеваний и укрепление здоровья, а также лечебных воз действий, способствующих коррекции выявленных патологических от клонений.

Оздоровление (реабилитация) часто и длительно болеющих детей тре бует планомерного и систематического проведения комплекса медико социальных мероприятий.

Реабилитационные (восстановительные) мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию очагов хронической инфек ции, коррекцию дисбиоза (дисбактериоза), повышение резистентности организма ребенка в целом, являются основой успешного ведения таких детей. К ним относятся:

• рациональный режим дня;

• полноценное питание;

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Профилактические мероприятия для часто болеющих детей • закаливающие мероприятия;

• медикаментозная коррекция: орошение слизистой оболочки носа со левыми растворами (типа аква марис, физиомер, салин и др.);

• использование бактерицидных пастилок (типа стрепсилс, бронхикум, фарингосепт и др.);

• полоскание зева и промывание носовых ходов антисептическими рас творами (раствор фурацилина, отвар ромашки, зверобоя и др.);

• физиотерапевтические мероприятия (УФО миндалин, УВЧ, СВЧ и гелий неоновое лазерное облучение регионарных лимфатических уз лов, ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и др.).

Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболева емости часто и длительно болеющих детей, нередко является дисфункция и/или незрелость вегетативной нервной системы с пониженной устойчи востью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факто рам внешней среды. В связи с этим всё бoльшую значимость приобретают методы рационального закаливания и физического воспитания. Под влияни ем закаливающих мероприятий нормализуются иммунологические пока затели. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и улучшением иммунобиологической ре активности. Закаливание по контрастным методикам способствует нор мализации ионного гомеостаза и проявляется уменьшением выделения из организма ионизированного кальция, повышением выделения клетка ми натрия и хлора, что свидетельствует об улучшении вегетативной регу ляции. Детям в периоде реконвалесценции закаливающие процедуры по казаны не ранее 5 го дня после перенесенного ОРЗ.

Очень важно проводить закаливающие процедуры систематически, постепенно увеличивая нагрузку. Закаливающие процедуры необходимо сочетать с гимнастикой и массажем грудной клетки. Эти процедуры повы шают функциональную эффективность дыхательной системы. Массаж проводят до 4 раз в год.

У часто болеющих детей из за дисфункции вегетативной нервной си стемы часто наблюдается повышенная потливость. В связи с этим нужно часто менять белье, особенно у детей раннего возраста (2–3 раза в сутки).

Желательно обеспечить детям хлопчатобумажную одежду. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляю щей собой массаж стоп подушечками пальцев или поглаживание, расти рание и снова поглаживание подошв.

В оздоровлении часто болеющих детей большое значение имеет систе матическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия направленных на улучшение дренажной функции бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Рациональный режим дня является одним из важных мероприятий ком плексного оздоровления детей. В связи с тем, что у часто и длительно боле ющих детей нередки функциональные нарушения центральной и вегетатив ной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1–1,5 ч, показан дневной сон или отдых. При на рушениях сна, астеноневротических расстройствах проводят спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также назначают сборы седатив ных трав (это пустырник, валериана, санасан, персен, алталекс и др.).

Одно из непременных условий сохранения и поддержания здоровья детей — рациональное питание. В питании часто болеющих детей должно быть оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов.

В ежедневный рацион обязательно влючают свежие овощи, фрукты и ягоды. При их недостаточном потреблении необходимо проводить вита минопрофилактику с использованием поликомпонентных витаминно микроэлементных лекарственных средств, содержащих не только вита мины, но и железо, цинк, медь, йод и другие микроэлементы.

Полигиповитаминоз у часто болеющих детей носит, как правило, со четанный характер. Наряду с недостатком витамина С наиболее часто от мечается дефицит витаминов В1, В2, В6, РР, фолиевой кислоты и кароти на. Нарушения обмена веществ, дефицит витаминов утяжеляют течение респираторных инфекций у детей, снижают эффективность профилакти ческих и лечебных мероприятий, способствуют хронизации воспалитель ных процессов. Прием поливитаминных препаратов существенно снижа ет заболеваемость ОРЗ.

Для профилактической витаминизации целесообразно использовать поливитаминные комплексы, содержащие одновременно и микроэле менты (Алфавит, Дуовит, Центрум и др.). При этом следует учитывать хи мические и физиологические взаимодействия компонентов, которые мо гут оказывать существенное влияние на сохранность, усвоение или био логическую активность некоторых составляющих. Так, установлено, что цинк снижает усвоение меди и конкурирует за усвоение с железом и каль цием, кальций и железо снижают, в свою очередь, усвоение марганца;

ви тамин Е плохо совмещается с железом, а витамин С — с витаминами группы В. В то же время отмечен синергизм витамина Е и селена, кальция и витамина К, меди и железа. В поливитаминных комплексах последнего поколения, таких, как отечественный препарат Алфавит, наиболее полно B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Профилактические мероприятия для часто болеющих детей учтена совместимость компонентов, что повышает эффективность вита минотерапии.

Детям с частыми респираторными заболеваниями показано использо вание бета каротина;

можно рекомендовать водорастворимый бета каро тин в комбинации с аскорбиновой кислотой и токоферолом отечествен ного производства (Веторон).

Детям с пищевой аллергией рекомендуется диета с исключением продук тов, содержащих причинно значимые аллергены. Своевременное выявле ние причинно значимого аллергена и проведение специфической иммуно терапии позволяют предупредить развитие тяжелых форм аллергии, в свою очередь предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Предлагаем ориентировочный суточный набор продуктов, который дол жен удовлетворять принципам достаточного и мультисбалансированного питания для детей. Рацион должен состоять из следующих групп продуктов.

• Белковая группа: мясо нежирное, птица, рыба, субпродукты, яйца, творог в комбинациях и с чередованием. Общее количество 100 г + 10n (n — число лет).

• Жиры растительного и рыбного происхождения: рыбий жир 1–3 г на 1 год жизни, или эквивалент по жирной рыбе без тепловой обработки и желательно без замораживания (малосольная сельдь, растительное, оливковое масло, также 1–3 г на 1 год жизни).

• Молочные продукты: молоко, кефир 500–600 мл в сутки, из них 50–200 мл продукта с пробиотиками.

• Разные овощи (кроме картофеля), фрукты, желательно нескольких цветов ежедневно. Количество в сумме от 100 г (в 1 год) до 50 г на 1 год жизни (старшие возрастные группы).

• Картофель, разнообразные каши, макаронные изделия, хлеб и выпеч ка — основной энергетический «паек», дозируется в зависимости от физической нагрузки и состояния питания ребенка в диапазоне от до 150 г готовых блюд на 1 год жизни.

• Паек «вкусностей» желательно использовать только в целях поощре ния ребенка, преимущественно в конце основных приемов пищи и в минимальных количествах. Желательно минимизировать сласти и применять в качестве привлекательных вкусов мед, домашние заготов ки на основе ягод, особенно брусники, клюквы, черники, смородины, любимые ребенком фрукты или соки, черный горький шоколад.

В комплексной терапии часто болеющих детей используются адапто гены и биогенные стимуляторы — вещества, повышающие общую сопро тивляемость организма. К ним относятся продукты растительного или животного происхождения, а также синтетические препараты, созданные B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия на основе природных аналогов, ускоряющие репаративные и регенера тивные процессы в организме.

В качестве адаптогенов могут быть использованы апилак, апилактоза, апиликвирит, политабс, прополис, экстракты элеутерококка, заманихи, ли монника китайского, аралии, корня женьшеня, эхинацеи пурпурной, панто крин и др.

Их целесообразно применять весной, при выраженных колебаниях погоды, в течение 1–3 нед после перенесенных заболеваний. Следует от метить, что противопоказаниями к назначению адаптогенов являются повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония.

Коррекции неспецифических факторов защиты способствуют негор мональные анаболические средства. Негормональный анаболик оротат ка лия оказывает неспецифическое общестимулирующее действие. Орото вая кислота является одним из предшественников пиримидиновых осно ваний, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Стимулируя бел ковый синтез, оротат калия усиливает метаболические, репаративные и регенеративные процессы в организме. Однако применение оротата ка лия в высоких дозах на фоне низкобелковой диеты может привести к раз витию дистрофических изменений в печени.

Следует особо подчеркнуть, что стероидные анаболические средства (неробол, ретаболил) не следует использовать для общестимулирующего воздействия у часто болеющих детей из за высокого риска развития серь езных побочных эффектов.

С лечебной и профилактической целью широко применяются так на зываемые стимулирующие и общеукрепляющие средства — адаптогены растительного происхождения — фитоадаптогены: таблетки и настойка женьшеня;

экстракт элеутерококка (препарат «Элтон», содержащий экс тракт элеутерококка, цветочную пыльцу, витамины Е и С). Многолетние исследования выявили их высокую профилактическую эффективность, вследствие чего их рекомендуется применять длительными курсами в межэпидемический период, а также в качестве общеукрепляющего, де токсицирующего компонента в комплексной терапии гриппа и ОРЗ.

Из отечественных препаратов растительного происхождения следует упомянуть гипорамин — экстракт листьев облепихи, применяемый в виде таблеток, раствора или мази. Показано ингибирующее действие гипора мина на вирусную нейраминидазу и стимулирующее влияние на продук цию интерферона. Препарат эффективен не только для профилактики, но и для лечения гриппа и ОРЗ.

В сезон простудных заболеваний не следует забывать и о местных средствах защиты, среди которых отлично зарекомендовала себя мазь B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Профилактические мероприятия для часто болеющих детей Пиносол. Пиносол разработан на основе растительных средств и не име ет системных побочных эффектов. В состав мази входят компоненты эфирных масел лекарственных растений: сосны, эвкалипта, чабреца, мя ты, хорошо известные своим антисептическим, антимикробным и им муностимулирующим действием. Целебную силу лекарственных расте ний традиционно используют для укрепления здоровья и защиты от про студных и инфекционных заболеваний.

Мазь Пиносол активно используется для лечения острого и хроничес кого насморка и защиты слизистых носа от адгезии бактерий и вирусов, вызывающих простуду и грипп. Современная упаковка – туба удобна в применении. Мазь наносят внутрь носа 1–2 раза в день. Мазь Пиносол рекомендована для надежной защиты слизистых носа от вирусов просту ды и гриппа в сезон простудных заболеваний.

Интерфероногенной и, следовательно, антивирусной активностью об ладают лекарственные растения арника, мать и мачеха, омела белая, ку бышка желтая. Их используют в виде отваров и настоев, они сокращают длительность заболевания, ослабляют выраженность синдрома интокси кации и снижают вероятность бактериальных осложнений.

Большую популярность приобрела ароматерапия, при которой лечеб ное воздействие оказывают высокоактивные вещества, содержащиеся в парах масел, получаемых из лекарственных растений.

В профилактических целях используются также адаптогены животно го происхождения, такие, как пантокрин и линетол, а также метилурацил, пентоксил, оротат калия, сафинор. Эффект препаратов обусловлен усиле нием синтеза иммуноглобулинов, повышением фагоцитарной активнос ти и завершенности фагоцитоза.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Глава РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ По мнению В.В. Ивановой (2004), одной из приоритетных проблем инфекционной патологии детского возраста является проблема лечения.

Несмотря на появление новых медикаментов, расширение лекарственно го арсенала, многократное увеличение доз и комбинаций препаратов, прогресса в результатах лечения не отмечено, но увеличилось число слу чаев лекарственной непереносимости, устойчивости и осложнений тера пии. В связи с этим необходимы постоянное совершенствование сущест вующих методов лечения и разработка новых терапевтических подходов.

У детей жизненно важна разработка новых технологий этиотропной тера пии на основе совершенствования антимикробного и противовирусного лечения.

ОРЗ, при которых поражаются слизистая оболочка полости носа, глотки, гортани, в России, по официальным данным, заболевают 35 млн человек в год. Экономический ущерб от гриппа превышает 5 млрд руб, а от ОРЗ негриппозной этиологии — 20 млрд руб.

Механизмы защиты (иммуноглобулины, ферменты, вырабатываемые клетками слизистой оболочки дыхательных путей) позволяют успешно справляться с агрессивным влиянием возбудителей. Основную функцию берет на себя эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, способ ствуя их уничтожению и удалению.

К важнейшим факторам естественного иммунитета, обеспечивающим защиту организма от широкого спектра инфекционных агентов, относят ся интерфероны, противовирусное действие которых, направленное не посредственно на причину заболевания, занимает одно из ключевых мест в борьбе против ОРЗ, поскольку репликация вируса достигает пика на ранних этапах заболевания.

На первом этапе вирусного инфицирования локально (в воротах ин фекции) интерферон осуществляет внутриклеточную ингибицию репро Глава подготовлена совместно с О.Г. Шульдяковой.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей дукции вирусов;

удаление инфицированного материала;

защиту незара женных клеток. Однако не всегда исход может быть благоприятным, а описанные эффекты оказываются недостаточными для прекращения ин фекционного процесса. В результате развивается острое или хроническое заболевание с продукцией ранних цитокинов. При активации CD4+, CD8+ клеток развивается специфический, опосредованный Т, В кле точный иммунный ответ, переходящий в адаптивный, протекающий с продукцией про и/или противовоспалительных цитокинов.

Несмотря на весьма обширный список лекарственных препаратов, ОРЗ и грипп остаются плохо контролируемыми инфекциями. Одной из причин этой парадоксальной ситуации следует считать нерациональную фармакотерапию, проводимую без учета фармакодинамики и фармако кинетики применяемых препаратов. Другие причины связаны с множест вом возбудителей, отсутствием вакцин (за исключением гриппа) для специфической профилактики, скоростью и массовостью поражений, смешанным характером инфекций, изменчивостью антигенных свойств вирусов и развивающейся резистентностью к препаратам.

Целесообразно разделить рациональную фармакотерапию на 2 перио да, выделив препараты первой линии защиты и поддерживающую (усили вающую) терапию.

Период сезонного подъема заболеваемости ОРЗ: на первый план высту пают санитарно оздоровительные мероприятия (особенно для групп по вышенного риска), средства специфической профилактики (вакцинация против гриппа) и использование (по выбору) средств, повышающих не специфическую резистентность организма (иммуномодуляторы, адапто гены, поливитамины и др.). Во время сезонного подъема заболеваемости в первую очередь следует использовать препараты первой линии защиты:

химиопрепараты, интерфероны и их индукторы. Наряду с этим целесооб разно использовать поддерживающую терапию с применением препара тов, активирующих естественный иммунитет (адаптогены, фитопрепара ты, некоторые гомеопатические препараты, такие, как ифлюцид).

В случае уже начавшегося заболевания: в течение 48 ч после появления первых признаков болезни следует применять интенсивную этиотропную терапию (рибомунил, ликопид, биостим, полиоксидоний), затем основны ми становятся средства иммунокорригирующей, патогенетической и симп томатической (поддерживающей) терапии (антигриппин, жаропонижаю щие, противокашлевые, бронхолитические и антигистаминные препараты).

В последние годы доля вирусной патологии человека возрастает. Такая насыщенность биосферы вируcами не может не быть связанной с широ ким вовлечением вирусов в патологические процессы (вирусные инфек B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ции дыхательных путей, желудочно кишечного тракта, кожных покровов и слизистых оболочек).

Все биосинтетические процессы вирусов происходят в клетках макро организма, поэтому избирательно уничтожить вирус лекарственными препаратами, не повредив клетку хозяина, невозможно.

В связи с этим противовирусные препараты должны иметь широкий спектр противовирусной активности, низкую токсичность, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет, способность подавлять размноже ние вируса.

Этиотропная терапия частой респираторной заболеваемости является наиболее эффективной. Принцип создания современных антивирусных препаратов основан на достижении высочайшей селекции, когда препа рат конструируется точно в соответствии с доменом вирусного белка.

К наиболее изученным химиопрепаратам такого действия относятся в первую очередь ремантадин и амантадин. В педиатрической практике применяется ремантадин в сиропе со специальным матричным носите лем, усиливающим противовоспалительное действие и снижающим ток сичность (альгирем). Ремантадин почти в 10 раз активнее амантадина. Он применяется для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей в возрасте 2 лет и старше, а также оказывает антитокси ческое действие при гриппе А и В. Антивирусный эффект ремантадина реализуется путем ингибирования мембранного синтеза протеина М2 ви руса гриппа А, выполняющего функцию протонного насоса. При этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Од ним из основных механизмов антитоксического действия ремантадина является его способность защищать организм от развития капилляроток сикоза и связанных с ним нарушений проходимости сосудов.

Ремантадин блокирует слияние оболочки вируса с мембранами эндосом и предотвращает передачу генетического материала в цитоплазму клетки.

Препарат также угнетает выход вирусных частиц из клетки, т. е. прерывает транскрипцию генома вируса. При других ОРЗ он неэффективен. Опыт массового применения препарата в течение 20 лет показал его эффектив ность, особенно при сезонной профилактике (до 90% защиты) и при назна чении в первые дни заболевания, тем не менее высокая токсичность и бы строе развитие устойчивости вирусов к ремантадину ограничивают его применение. В последние годы на основе ремантадина создан новый пре парат полирем, представляющий собой его полимеразную форму.

Из других препаратов следует упомянуть известный отечественный пре парат дейтифорин — синтетический препарат класса бициклотенов, по эф фективности сопоставимый с ремантадином, но менее токсичный. Дейти B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей форин обладает антивирусной активностью не только в отношении вируса гриппа А, но и парагриппа 3 го типа и респираторно синцитиального ви руса. Лечение дейтифорином сокращает лихорадочный период и ускоряет выздоровление. Особое место занимает синтетический препарат класса аномальных нуклеозидов с широким спектром активности в отношении многих ДНК и РНК содержащих вирусов — рибавирин (рибамидил). Риба вирин относится к классу ингибиторов протеаз. Проходя через клеточные мембраны, рибавирин метаболизируется, превращаясь последовательно в моно и трифосфат. Как конкурентный ингибитор инозинмонофосфатде гидрогеназы он тормозит синтез вирусных ДНК и РНК. Хотя препарат об ладает высокой эффективностью, токсичность и недостаточно изученный механизм действия ограничивают его использование в клинической прак тике. Применение рибавирина в виде аэрозольных ингаляций у детей с ри носинцитиальной инфекцией ликвидирует основные симптомы заболева ния. Неплохие результаты получены при лечении рибавирином гриппоз ной пневмонии. К группе химиопрепаратов относится также арбидол — синтетический химиопрепарат класса гидрохинонов, применяемый для ле чения гриппа как А, так и В. Помимо антивирусного действия, арбидол об ладает интерферониндуцирующей и иммуномодулирующей активностью.

К этой же группе относится и адапромин — синтетический препарат класса адамантанов, разрешенный для применения в качестве профилактическо го и лечебного средства при гриппе А и В и превосходящий по спектру ан тивирусной активности ремантадин и дейтифорин. Адапромин активен в отношении ремантадинрезистентных штаммов вируса гриппа А.

Создание принципиально новых препаратов — озельтамивира (тамиф лю) и занамивира (реленца) явилось достижением в области фармакотера пии гриппа. Оба препарата блокируют ключевой фермент репликации вирусов гриппа А и В — нейраминидазу. При ингибировании этого фер мента нарушается способность вируса проникать в здоровые клетки, а также выход вирионов из инфицированных клеток. Это приводит к ог раничению распространения инфекции в организме. Препараты характе ризуются системностью действия, не вызывают развития резистентности, их применение резко снижает частоту вторичных бактериальных ослож нений. Раннее назначение занамивира высокоэффективно (более 80%) для профилактики гриппа.

В настоящее время известно более 10 групп препаратов, действие ко торых основано на подавлении репликации вирусов. Однако их примене ние в педиатрической практике ограничено высокой токсичностью, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма хозяина, воздействие на вирус неизбежно влияет на B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование в детском возрасте лишь единичных и по строгим показаниям (ремантадин, альги рем, рибавирин, арбидол).

По мнению О.И. Киселева (2004), ремантадин и арбидол имеют «раз ные точки приложения» в репликативном цикле вируса, что в отдельных случаях позволяет применять их вместе для интенсивного лечения.

Противовоспалительную активность имеют антибиотики местного действия: биопарокс, гексорал, эреспал.

В исследованиях показано, что эреспал (фенспирид) обладает многогран ными фармакологическими свойствами, направленными на подавление воспаления в дыхательной системе. По данным Н.А. Коровиной, А.А. Лебе денко и других специалистов, препарат весьма эффективен при респиратор ных заболеваниях, включая бронхиты и бронхиолиты у детей раннего возраста. Показана также целесообразность его применения и при ЛОР па тологии у детей [Балясинская Г.Л. и др., 2000] при синуситах и обострении хронических воспалительных процессов в придаточных пазухах носа. Под черкивается и его благоприятное влияние на показатели функции внешнего дыхания и газообмен, а также на мукоцилиарный клиренс. Препарат приме няют у детей в суточной дозе 4 мг/кг в 2–3 приема в виде сиропа.

В.М. Свистушкин (2005) показал быстрое уменьшение выраженности и исчезновение патологических проявлений при терапии эреспалом у боль ных с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных пу тей. К 7 му дню наблюдения у детей уже не было симптомов заболевания, а также не наблюдалось затяжных форм и развития осложнений. У детей с инфекционными заболеваниями нижних дыхательных путей препарат, воздействуя на ключевые звенья воспалительного процесса, уменьшает отек и гиперсекрецию, мукоцилиарный клиренс, противодействуя бронхо обструкции. Улучшаются отхождение мокроты и облегчается кашель.

Применение эреспала у пациентов с воспалительными изменениями слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [Носуля Е.В. и др., 2005] показало его эффективность в отношении патофизиологических механиз мов воспаления слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Препарат способствует быстрому купированию основных симптомов, вос становлению носового дыхания и мукоцилиарного транспорта. С.В. Лукь янов показал эффективность препарата при острых респираторных заболе ваниях и острых отитах. Установлено избирательное противовоспалитель ное действие на дыхательные пути, что проявилось уменьшением количе ства и вязкости мокроты в результате снижения ее секреции, повышения мукоцилиарного клиренса и ослабления кашлевого рефлекса.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Механизм действия обусловлен уменьшением продукции метаболитов арахидоновой кислоты и внутриклеточной концентрации кальция, что приводит к снижению активности фосфолипазы А2. Из всех цитокинов, участвующих в воспалении, эреспал ингибирует синтез ФНО альфа, сни жает продукцию ИЛ 2, 3, 4. Препарат способен снижать образование ИЛ 8 и хемотаксических факторов, препятствуя миграции клеток воспале ния, уменьшая вторичную альтерацию. Эреспал позволяет повысить эф фективность медикаментозной терапии, ускорить выздоровление, избе жать присоединения осложнений и назначения системных антибиотиков.

В лечении заболеваний дыхательных путей В.С. Козлов использовал биопарокс, который показал высокую эффективность при снижении час тоты применения антибиотиков системного действия. Биопарокс можно рассматривать как препарат выбора при лечении заболеваний ЛОР орга нов (синусит).

Для экстренной профилактики рино, корона, аденовирусных ин фекций и защиты групп риска (дети, лица пожилого возраста) показаны препараты интерферона. Препараты интерферона являются значимой со ставляющей комплексной терапии гриппа и других ОРЗ. Точкой прило жения интерферона являются вирусные мРНК, которые блокируются ин терферониндуцированными белками, что приводит к остановке трансля ции вирусных белков и, следовательно, к подавлению репродукции виру са. Данный механизм универсален при всех респираторных вирусных за болеваниях. Кроме того, интерфероны потенцируют вирус индуцирован ный апоптоз, ускоряя его и не давая сформироваться многочисленному полноценному вирусному потомству.

Продолжительность лечения препаратами интерферона, дозы и лекар ственная форма препарата определяются целью применения (профилак тика или лечение) и тяжестью заболевания. Клинический эффект в каче стве средства неспецифической профилактики, а также для лечения в первые часы заболевания получен при применении реаферона, реальдиро на, роферона А, интрона А, вэллферона, человеческого лейкоцитарного ин терферона. Указанные препараты применяют интраназально, внутримы шечно, а также в виде аэрозолей.

Кроме моновалентных препаратов интерферона созданы комбиниро ванные препараты, в состав которых входят дополнительные компонен ты, улучшающие фармакодинамику и повышающие их эффективность.

Так, в состав препарата гриппферон входят рекомбинантный интерфе рон, поливинилпирролидон, полиэтиленоксид и трилон Б. Препарат при меняется в виде капель в нос для профилактики и лечения гриппа и других ОРЗ у детей (с 1 года) и взрослых, включая беременных женщин.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Лейкинферон представляет собой комплекс цитокинов (интерферона, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 12, ФНО и др.), выделяемых лейкоцитами, индуциро ванными вирусными агентами. Указанный комплекс цитокинов состав ляет функциональную группу, участвующую в регуляции первой фазы иммунного ответа. Моделируя активность иммунных эффекторов макро фагов, Т хелперных лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов, препа рат повышает напряженность противомикробного и противовирусного иммунитета, ускоряя выздоровление.

Из интерферонов в педиатрической практике широко используется виферон — комплексный антивирусный препарат, состоящий из рекомби нантного альфа интерферона, витаминов Е и С;

применяется в ректаль ных свечах, в виде мази и геля, обладает противовирусной, иммуномоду лирующей активностью. Препарат ингибирует репликацию вирусов;

нор мализация иммунного статуса осуществляется в результате иммуномоду лирующей активности интерферона.

Пролонгированная терапия вифероном в течение 2,5 мес позволила уменьшить в 2–5 раз частоту ОРЗ, сократить в 3–4 раза длительность ос трого периода заболевания, уменьшить выраженность клинических про явлений и частоту осложнений. При этом период клинического благопо лучия увеличился в 4–7 раз. Заболевания протекали в легкой форме, смягчались гипертермические реакции и проявления интоксикации, уменьшались интенсивность, приступообразность, навязчивость и про должительность кашля. Наряду с клиническим эффектом наблюдалась оптимизация показателей иммунитета: восстановление СD3, 4 Т лим фоцитов, усиление фагоцитарной активности гранулоцитов, увеличение продукции сывороточного IgA, IgG, усиление продукции интерферона [Малиновская В.В. и др., 2005].

Выпускается в свечах по 150 000 МЕ, 500 000 МЕ, 3 000 000 МЕ. Все ва рианты виферона содержат токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту в терапевтически эффективных дозах.

Индукторы интерферонов Наряду с традиционными методами профилактики и лечения гриппа и ОРЗ целесообразно использование средств, активирующих естественный иммунитет, стабилизирующих и корригирующих адаптивный иммунитет и восстанавливающих систему цитокинов. К таким лекарственным средст вам относится новое поколение весьма перспективных индукторов эндо генного интерферона. Антивирусная активность совпадает с ранее выяв ленной активностью экзогенных интерферонов, но индукторы интерферо B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей на не требуют многократного введения, не обладают антигенностью, у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные препаратам интерферона.

Наконец, некоторые индукторы интерферона обладают уникальной спо собностью «включать» синтез интерферона в определенных популяциях клеток и органах, что в ряде случаев имеет определенные преимущества пе ред поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерферонами. Индук торы интерферона хорошо сочетаются с химиопрепаратами, антибиотика ми, иммуномодуляторами, препаратами интерферона и др.

В настоящее время проходит испытание детской дозировки нового отечественного препарата кагоцел компании ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», который хорошо зарекомендовал себя как эффективное средство профилактики и лечения гриппа и других ОРВИ.

Кагоцел синтезирован на основе натриевой соли карбоксиметил целлюлозы и низкомолекулярного природного полифенола, выделенного из семян хлопчатника. В противоположность большинству индукторов ИФН кагоцел стимулирует длительную продукцию ИФН. При однократ ном применении препарата ИФН циркулирует в организме пациента на терапевтическом уровне в течение 1 недели, что позволяет использовать кагоцел в профилактических целях, а также для лечения гриппа и ОРВИ.

Рандомизированные слепые плацебо контролируемые многоцентро вые клинические испытания эффективности препарата кагоцел при лечении гриппа и других ОРВИ, а также для их профилактики проводи лись на базе НИИ гриппа РАМН (С. Петербург), НИИ вирусологии им.

Д.И. Ивановского РАМН (Москва) и Военно медицинской академии им.

С.М. Кирова (С. Петербург) в период 2000–2003 гг.

В результате клинического исследования терапевтической активности кагоцела было показано:

1. Кагоцел при применении в период до 96 часов от начала болезни ока зывает выраженный терапевтический эффект при неосложненном гриппе: нормализация температуры в первые 24–36 часов после нача ла лечения кагоцелом наблюдалась у 70% пациентов, а в группе боль ных, получавших плацебо у 25%. Исчезновение симптомов интокси кации в эти же сроки отмечали 64% и 20% больных соответственно.

2. Кагоцел оказывает выраженный положительный эффект при гриппе, осложненном ангиной: у 92% больных, получавших кагоцел в комплекс ной терапии, температура нормализовалась через 24 36 часов и купиро вались воспалительные изменения в ротоглотке, тогда как при приеме плацебо облегчение состояния наблюдалось лишь у 40% больных.

3. Положительное действие кагоцела при других ОРВИ (парагрипп, аденовирусное заболевание) проявляется в сокращении лихорадочного B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия периода, укорочении и смягчении симптомов интоксикации почти у 90% пациентов, а при приеме плацебо у 40% заболевших.

4. Мониторинг ИФН статуса и анализ полученных результатов показывает, что препарат кагоцел способен активно индуцировать продукцию интер ферона и нормализовывать основные показатели системы ИФН при лечении больных неосложненным и осложненным гриппом и другими ОРЗ.

Основные результаты применения препарата кагоцел для профилак тики гриппа/ОРВИ:

Клинические испытания эффективности профилактического приема кагоцела в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ/гриппом показали достоверное снижение более чем в 2,5 раза заболеваемости ОРВИ/гриппом. У принимавших профилактически кагоцел в случае возникновения ОРВИ/гриппа отмечается более легкое течение заболевания и уменьшение в 2 раза осложненных форм. Профилактическое назначение кагоцела в коллективах может приводить к снижению (прекращению) циркуляции респираторных вирусов в этих коллективах.

Во всех исследованиях было отмечено отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость препарата. Такой профиль безопасности объясняется особенностями фармакокинетики препарата: кагоцел при приеме внутрь слабо всасывается в желудочно кишечном тракте и менее 20% от принятой дозы попадает в кровоток.

К высокомолекулярным индукторам интерферона относятся также синтетический препарат полудан (представляет собой комплекс полиаде ниловой и полиуридиловой кислот) и ридостин (представляет собой дву спиральную РНК природного происхождения, полученную из лизата киллерных дрожжей Saccharamyces cervisiae). Полудан показан при адено вирусных поражениях глаз и применяется в виде глазных капель. Ридостин рекомендуется в качестве профилактического средства при гриппе и ОРЗ (аппликации в нос). Кагоцел дает лечебный эффект при гриппе и герпес вирусной инфекции. Основным достоинством индукторов интерферона является отсутствие зависимости клинического эффекта этих препаратов от возбудителя ОРЗ.

Для лечения и профилактики респираторных заболеваний (вызванных вирусами парагриппа, риновирусами, респираторно синцитиальным ви русом, аденовирусами, вирусом гриппа) показано применение низкомо лекулярного индуктора интерферона амиксина (класс флуоренонов).

В детской практике он применяется начиная с 7 летнего возраста. После действие препарата сохраняется до 2 нед.

Наиболее детально изучен в клинике отечественный синтетический низкомолекулярный индуктор интерферона метилглюкамина акридо ацетат B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей (циклоферон). Кроме того, проведено всестороннее исследование его без вредности и эпидемической эффективности. Циклоферон представляет со бой низкомолекулярное синтетическое вещество класса гетероароматичес ких соединений. В качестве средства экстренной профилактики гриппа и ОРЗ циклоферон применяла О.Г. Шульдякова (2004) у детей и подростков во время сезонных подъемов заболеваемости в условиях контролируемого эпидемиологического опыта. Ею показано, что из 320 человек, получавших циклоферон в качестве средства экстренной профилактики ОРЗ и гриппа, заболели лишь 43 человека (15,5%). Циклоферон как препарат этиотропно го действия наиболее целесообразно применять в детских коллективах для экстренной профилактики во время начавшегося подъема заболеваемости ОРЗ и гриппом. Циклоферон дает бифункциональный эффект: он спосо бен подавлять репродукцию широкого спектра возбудителей ОРЗ (орто миксовирусы, парамиксовирусы, аденовирусы, коронавирусы и др.) и вме сте с тем оказывает выраженное иммунокорригирующее действие, устра няя нарушения системы иммунитета (вторичные иммунодефициты), столь характерные для респираторных вирусных инфекций. Для лечения тяжелых и осложненных форм гриппа и ОРЗ рекомендуется парентераль ное введение циклоферона, который хорошо сочетается с другими препа ратами для лечения гриппа и ОРЗ и не вызывает побочных явлений. По казана стимуляция иммунного ответа при совместном использовании противогриппозных вакцин и циклоферона.

Циклоферон в таблетках предложено использовать в качестве имму нотропного препарата в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с целью снижения уровня IgE и уменьшения рецидивов и повтор ных эпизодов обструкции.

Респираторные заболевания являются причиной экспираторного уду шья. Применение циклоферона снижало частоту ОРЗ у 71% больных с бронхиальной астмой, а у 57% пациентов снизилось число обострений.

В целом за год число обострений бронхиальной астмы снизилось с 7,1 до 5,2 случая, а частота ОРЗ — с 7,4 до 3,8 раза [В.В. Ботвиньева, 2003].

В многоцентровых пострегистрационных исследованиях эффективно сти циклоферона (таблетированной формы) при ОРЗ и гриппе (выборка За разработку технологии, организацию промышленного производства и внедрение препаратов циклоферона в медицинскую практику коллектив авторов удостоен премии Правительства Российской Федерации в области науки и техники за 2003 г. с присвоением почетного звания лауреата премии Правительства Российской Федерации. Постановление Правительства РФ № 85 от 16.02.2004 г.

Более подробно см.: Романцов М.Г. Респираторные заболевания у детей. Этиопатогенез, клиника, фармакотерапия. – М.: Изд. дом «Русский врач», 2003. – С. 88–108.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Табл. 6.1. Сводные результаты по профилактической эффективности циклоферо на в эпидемические сезоны 2002/2003 и 2003/2004 гг.

Место Выборка Результаты проведения г. Иваново 517 человек Заболели 15,5% получавших цикло (взрослые) ферон, 84,3% — поливитамины.

Индекс эффективности (по Т.А. Се мененко) 5,4. Показатель защиты — 82,0% Омск (дети 320 получали циклоферон;

Заболели 18,9% получавших цикло 4–16 лет) 102 получали поливитами ферон, 54,5% — поливитамины.

ны;

95 — лечение ОРЗ цик Индекс эффективности — 2,9. По лофероном казатель защиты — 65,0% Чита (дети 437 человек 270 получали Заболели 8,8% получавших цикло 6–16 лет) циклоферон;

167 — поливи ферон, 18,5% — поливитамины.

тамины Индекс эффективности — 2,1. По казатель защиты — 52,0% Пятигорск 450 человек. 300 получали Индекс эффективности — 2,7. По (подростки) циклоферон;

150 — поливи казатель защиты — 62,9%. Сниже 450 человек тамины ние уровня заболеваемости в 2,7 ра за у подростков, получавших цик лоферон Ленинградский 300 получали циклоферон;

Заболели 26,7% получавших цикло военный округ 100 — поливитамины ферон, 45,4% получавших поливи (подростки тамины, 68,6% получавших плаце 17–18 лет) бо. Индекс эффективности — 2,6.

Показатель защиты — 61,0% Москва 3000 человек. 1500 получали Индекс эффективности — 2,3. По (школьники и циклоферон;

1000 — поли казатель защиты — 58,3%. Сниже дошкольники) витамины;

500 получали ние уровня заболеваемости в 2, 16 000 человек плацебо раза Саратов (дети 9299 получали циклоферон;

Заболели 85,6 на 1000 чел, получав 3–14 лет) 6701 — плацебо ших циклоферон;

206,9, на 1000 чел, 706 человек. 506 получали получавших поливитамины. Индекс циклоферон;

145 — поливи эффективности — 2,42. Показатель тамины защиты — 58,6%. Снижение уровня заболеваемости в 2,4 раза у детей, получавших циклоферон ИТОГО 21 510 человек Индекс эффективности — 2,9 (ко лебания от 2,4 до 3,4). Показатель защиты — 62,8% (колебания от 58,5 до 67,1). Снижение уровня за болеваемости в 2,9 раза у получав ших циклоферон (колебания от 2, до 3,4) B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей составила более 22 000 человек) мы установили индекс эффективности препарата, равный 2,9 (колебания от 2,4 до 3,4) при показателе защиты 62,8% (колебания от 58,5 до 67,1%). Установлено снижение респиратор ной заболеваемости более чем в 2,9 раза (табл. 6.1).

Схема введения препарата с целью экстренной профилактики ОРЗ:

Детям до 7 лет: по 300 мг (2 таблетки) на 1 й, 2 й, 4 й, 6 й, 8 й дни и далее с интервалом в 72 ч еще 5–7 приемов.

Детям старше 7 лет по 600 мг на 1 й, 2 й, 4 й, 6 й, 8 й дни и далее через 72 ч по 300 мг еще 5–7 приемов.

О.А. Тихоненко (2005), проводя сравнительно контролируемое иссле дование по оценке эффективности циклоферона для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей, показала ее эффективность у 91%. Снижение за болеваемости в 2 раза наблюдалось у детей, получавших циклоферон.

В исследованиях А.В. Кокуева и Е.И. Сомовой (2005) индекс эффек тивности составил 10,7 при показателе защиты 91,0%.

В Саратовской области (О.Г. Шульдякова) объектом исследования бы ли дети, посещающие дошкольные и школьные коллективы (возраст от до 14 лет). В табл. 6.2 представлены сравнительные данные профилакти ческой эффективности циклоферона в отношении ОРЗ в период сезон ного подъема заболеваемости. Выборка включала 706 человек. Заболева емость в группе детей, получавших циклоферон, в 2,4 раза ниже, чем в группе сравнения. Индекс эффективности и показатель защиты состави ли, соответственно 2,42 и 58,6%.

Табл. 6.2. Профилактическая эффективность циклоферона в отношении ОРЗ у детей в период сезонного подъема заболеваемости 2003–2004 гг.

Препарат Заболевшие ОРЗ Число детей На Циклоферон 1 я группа, n=561 48 85, Ревит 2 я группа, n=145 30 206, Итого… 706 78 110, Профилактическая эффективность циклоферона при острых респира торных заболеваниях у часто болеющих детей подтверждается снижением числа обострений на 1 ребенка, средней продолжительности одного обо стрения. Среди часто болеющих детей, получавших циклоферон, 55% ни разу не болели в течение года, тогда как в группе часто болеющих детей, не получавшей циклоферона, 90% детей продолжали болеть.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Нами пролечено циклофероном 130 часто болеющих дошкольников в возрасте от 3 до 6 лет. Контрольную группу составили 70 детей того же возра ста с аналогичной заболеваемостью ОРЗ, которые получали только симпто матическое лечение (полоскания, капли в нос, антигистаминные средства, жаропонижающие по показаниям, физиотерапия, адаптогены). Антибакте риальные средства в начале наблюдения в обеих группах не применялись.

Эффективность терапии оценивали каждый день по клиническим симптомам.

Терапию считали эффективной при исчезновении заложенности носа, умень шении кашля, слизисто гнойного отделяемого из носа, нормализации темпе ратуры, отсутствии осложнений, а также при нормализации лабораторных дан ных. Достоверный клинический эффект при применении циклоферона у детей с ОРЗ отмечен в первые дни болезни в виде улучшения общего состояния, ис чезновении заложенности носа, уменьшения продолжительности лихорадки, интоксикации, катарального синдрома.

Применение циклоферона способствовало сокращению продолжительно сти заболевания ОРЗ: длительность заболевания в основной группе составила в среднем 7, а в контрольной группе 13 дней. Под влиянием циклоферона уменьшились осложнения, в контрольной группе осложнения наблюдались в виде синусита, отита, трахеобронхита, что потребовало назначения антибио тиков. В группе детей, получавших циклоферон, осложнений не было.

Таким образом, применение циклоферона у часто и длительно болею щих ОРЗ детей способствует снижению заболеваемости ОРЗ в 2,5 раза, уменьшению продолжительности заболевания, снижению частоты обост рений ОРЗ. Уменьшается общее число дней нетрудоспособности родите лей по уходу за ребенком, частота использования антибиотиков и потреб ность в госпитализации.

И.Л. Высочина (Днепропетровск, 2005) изучила клинико иммунологиче скую эффективность циклоферона у детей с ОРЗ в интеркуррентном перио де на этапе иммунореабилитации. Под наблюдением находились 92 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Основную группу составили 54 ребенка, часто боле ющих ОРЗ, а в группу контроля вошли 38 эпизодически болеющих детей.

Все часто болеющие дети более 6 раз за период сталкивались с ОРЗ длитель ностью более 14 дней. В 38,5% случаев 10 часто болеющих детей школьного возраста за тот же период 2–3 раза заболевали острым бронхитом.

В группу дошкольного возраста (от 3 до 6 лет) включено 28 (51,9%) ча сто болеющих детей и 20 человек (52,6%), эпизодически болеющих ОРЗ.

В группу школьного возраста (от 7 до 14 лет) вошли 26 детей (48,1%), ча сто болеющих ОРЗ, и 18 (47,4%) эпизодически болеющих детей.

В интеркуррентном периоде у всех часто болеющих детей сохранял ся синдром периферической лимфаденопатии, у 57,1% — астенический B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей синдром, а у 35,7% были проявления синдрома хронической интокси кации.

У часто болеющих детей дошкольного возраста по сравнению с показа телями детей, эпизодически болеющих ОРЗ, абсолютное и относительное содержание CD3+, CD4+, CD8+ (р <0,05) было ниже. У часто болеющих де тей дошкольного возраста концентрация CD22 + лимфоцитов, содержание сывороточного Ig А, субклассов IgG3, IgG4 в сыворотке крови оставались низкими, по сравнению с группой эпизодически болеющих детей (р <0,01).

Установлены достоверные корреляционные связи (р <0,05) между иммуно логическими и некоторыми клинико анамнестическими показателями у часто болеющих детей дошкольного возраста. Так, уровень лейкоцитов в перифериче ской крови коррелировал с абсолютным и относительным количеством лимфо цитов (ґ= 0,8830;

ґ = 0,8998), относительное количество CD3+ (ґ = 0,6072) — с абсолютным количеством CD4+ (ґ = 0,5844) и CD8+ (ґ = 0,4877), абсолютное и относительное количество CD22+ (ґ = 0,4187, ґ = 0,6950) — с содержанием в сыворотке крови IgА (ґ = 0,4979) и IgG (ґ = 0,5192) — с IL 1 (ґ = 0,4690).

Уровень CD3+ в сыворотке крови коррелировал (р <0,01) с концентра цией IgA (ґ = 0,3905), IgG (ґ = 0,5335), относительным и абсолютным со держанием CD22+ (ґ = 0,6731, ґ = 0,8531).

Абсолютное количество CD22+ лимфоцитов имело прямую корреля ционную связь с кратностью и длительностью эпизодов острых респира торных заболеваний на 3 м и 4 м году жизни (ґ = 0,4701), а концентрация IgG2 находилась в обратной зависимости от длительности ОРЗ на 1 м го ду жизни (ґ = –0,4678).

Особенности иммунного ответа и установленные корреляционные взаимо отношения подтверждают существование значимых взаимосвязей между все ми звеньями иммунитета, а характер изменений свидетельствует об определен ном напряжении и функциональной нестабильности иммунной системы у ча сто болеющих детей в возрасте от 3 до 6 лет в интеркуррентном периоде.

В клеточном звене иммунной системы у часто болеющих детей от 7 до лет в интеркуррентном периоде так же, как и у детей дошкольного возраста, отмечено достоверное снижение содержания CD3+, CD4+, CD8+ (р <0,01) по сравнению с этими показателями у эпизодически болеющих детей.

Особенно значимым было снижение содержания Т супрессоров на фоне угнетения общего пула Т лимфоцитов. Отмечалось также значимое достоверное снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ИЛ 6 (р <0,05).

В гуморальном звене иммунитета у часто болеющих детей школьного возраста концентрация IgA была достоверно высокой, а концентрации IgG2, G3, G4 были достоверно низкими (р <0,01).

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Корреляционный анализ отразил связь (р <0,05) показателей иммуни тета с некоторыми клиническими данными у часто болеющих детей школьного возраста. Так, заболеваемость ОРЗ (на 10 м году жизни) кор релировала с содержанием CD4+ (ґ = 0,5447), с концентрацией сыворо точного IgA (ґ = 0,5576), с содержанием в сыворотке крови ИЛ 1 и ИЛ (ґ = 0,5982 и ґ = 0,6158 соответственно). Кратность и длительность эпизо дов ОРЗ на 12 м году жизни коррелировала с содержанием IgG (ґ = 0,5698) и IgG2 (ґ = 0,6434).

Содержание ИЛ 1 и ИЛ 6 в сыворотке крови имело связь с фактора ми отягощенности раннего детства, а именно с симптоматикой экссуда тивно катарального и/или лимфатического диатеза (ґ= 0,5592) и гипо трофии (ґ= 0,5240). Осложненное течение ОРЗ у часто болеющих детей школьного возраста имело обратную связь с иммунорегуляторным пока зателем (ґ= –0,4959) и относительным содержанием CD3+ (ґ= –0,5580).

Кратность и длительность пневмоний у часто болеющих детей школь ного возраста коррелировала (р <0,05) с относительным и абсолютным со держанием CD8+ (ґ= 0,5650, ґ= 0,6908) и высокой кратностью эпизодов острых бронхитов (ґ=0,5572). Течение острых бронхитов у этих детей име ло обратную корреляционную связь (р <0,05) с относительным и абсолют ным количеством CD4+ (ґ= –0,4268, но ґ= –0,4871), относительным со держанием CD22+ (ґ= –0,4886) и содержанием ИЛ 6 (ґ= –0,4444).

Таким образом, состояние иммунной системы у часто болеющих детей школьного возраста характеризуется супрессорной направленностью, на рушениями.

Снижение концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ 1 и ИЛ 6 в сыворотке крови часто болеющих детей школьного возраста в интеркуррентном периоде, по видимому, связано с более выраженным влиянием частых и осложненных эпизодов ОРЗ.

Изменения иммунного статуса в интеркуррентном периоде у часто бо леющих детей позволили определить этот период как функционально не состоятельный, что обусловливало необходимость проведения специфи ческой иммунной терапии.

По мнению М.В. Ковровой (2005), выбор иммунотропных препаратов — серьезный и ответственный шаг, который должен основываться на убедитель ных данных об эффективности и безопасности данного вида терапии при кон кретных патологических состояниях. Под наблюдением М.В. Ковровой в от делении реабилитации детской больницы № 3 г. Магнитогорска находились 113 детей в возрасте от 1,5 мес до 14 лет (68 мальчиков и 42 девочки), которым назначали циклоферон. Этиология респираторных заболеваний представляет клинический интерес, так как каждый возбудитель оказывает свое поврежда B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей ющее воздействие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. У детей от 1 до 7 лет преобладала энтеровирусная, аденовирусная, хламидийная и бак териальная инфекции, что связано с повышенным уровнем IgМ (<0,2 г/л), при нормальном уровне IgG (материнских антител с высокой авидностью).

Сравнительный анализ заболеваемости по обращаемости за медицинской по мощью и при активном выявлении заболевших, а также заболеваемости, под твержденной результатами лабораторных исследований, показал ее снижение (в 3,1 раза) среди детей, получавших циклоферон, по сравнению с детьми группы сравнения, не получавшими индуктора интерферона. Снижение забо леваемости и тяжести течения зависело от лекарственной формы препарата.

У детей, получавших циклоферон в таблетированной форме, оно составило 11,5%, а у детей, получавших циклоферон парентерально, — 6,2%.

Таким образом, установлены отсутствие нежелательных побочных яв лений и осложнений и хорошая переносимость препарата. Циклоферон совместим с антибиотиками и средствами традиционного лечения вирус ных и бактериальных инфекций, отчетливо влияет на клиническую выра женность и тяжесть респираторных заболеваний. Дети, получавшие цик лоферон, чаще переносили заболевание в легкой форме, у них реже на блюдались осложнения. Лечебная и профилактическая эффективность циклоферона в отношении респираторных инфекций зависит от соблю дения рекомендуемых схем приема препарата, а также от способа его вве дения. Она выше при парентеральном введении.

Нами в течение 2003/2005 гг. в период неустойчивой эпидемической ситуации по ОРЗ и гриппу проведена сравнительная профилактическая оценка эффективности препаратов неспецифического действия на попу ляционном уровне. Возраст наблюдаемых 16–18 лет, подростки. Выборка включала 3000 человек. Наблюдение велось в течение 6 мес. Рассчитан уровень заболеваемости в промилле (‰) (табл. 6.3), в зависимости от вы бора средств неспецифической терапии при проведении медикаментоз ной профилактики ОРЗ и гриппа.

Табл. 6.3. Уровень заболеваемости в зависимости от применения средств неспе цифической профилактики Заболеваемость (‰) Препараты ОРЗ, Острая Бронхит Суммарная Грипп пневмония заболеваемость Циклоферон 48,0 26,0 16,0 30, Олиговит+глута миновая кислота 291,0 72,0 52,0 138, Без применения медика ментозных средств 988,0 167,0 51,0 402, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Среди заболевших ОРЗ подростков, получавших препарат (1 я группа), уровень заболеваемости оказался низким и составил 30 ‰, тогда как у по лучавших поливитаминный комплекс он был в 4,6 раз выше (138,3 ‰), а в группе лиц, которым не проводилась медикаментозная профилактика (группа контроля), заболеваемость составила 402,0 ‰.

Можно с уверенностью утверждать, что в настоящее время не сущест вует лекарственных средств для профилактики ОРЗ и гриппа, обеспечива ющих полную защиту от этой группы заболеваний. Частота осложнений среди заболевших у лиц, получавших плацебо, составила 11,7%, у подрост ков, получавших поливитаминный комплекс, — 6,3% и 9,8% — среди под ростков, не получавших медикаментозной профилактики (контроль).

Табл. 6.4. Влияние лекарственных средств на заболеваемость ОРЗ Препарат Степень Цикло Плацебо Олиговит + Без тяжести ферон глутаминовая препаратов кислота Легкая (абс./%) 12/85,7 25/73,5 209/71,8 687/69, Среднетяжелая (абс./%) 2/14,3 9/26,5 64/21,9 229/23, Тяжелая (абс./%) 0/0 0/0 18/6,3 72/7, Осложнения (абс./%) Не было 4/11,7 18/6,3 97/9, На фоне приема циклоферона 85,7% наблюдаемых, больных ОРЗ, имели легкую форму, среднетяжелая форма регистрировалась лишь у 14,3% заболевших (табл. 6.4). Прием плацебо привел к смещению тяжес ти заболевания в сторону большего количества среднетяжелых форм за болевания и осложнений, составив соответственно 26,5 и 11,7%.

Прием реального препарата обеспечивал сокращение сроков длитель ности основных клинических симптомов заболевания (табл. 6.5), сниже ние уровня заболеваемости, предотвращал развитие осложнений.

Табл. 6.5. Длительность (в днях) основных симптомов ОРЗ у подростков Симптом, признак Препараты, применяемые с целью профилактики Циклоферон Плацебо Олиговит Без препарата Группа контроля Температура 1,4±0,3* 3,3±0,2* 2,8±0,5 3,7±0, Интоксикация 1,4±0,2* 3,5±0,4* 3,0±0,7 4,1±0, Катаральный синдром 3,5±0,6* 6,2±1,1* 5.5±1,2 6,9±1. Частота осложнений Н/о 11,7 6,2 9, * — различия (р <0,05) в сравниваемых показателях.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Кроме того, показано снижение заболеваемости ОРЗ, острой пнев монией, острым бронхитом соответственно в 2,4;

3;

3,4 раза у подрост ков, получавших циклоферон, тогда как заболеваемость у получавших комплекс поливитаминных препаратов снизилась лишь незначительно.

В табл. 6.6 представлены показатели сравнительной эффективности различных лекарственных препаратов, применяемых у детей с профилак тической целью.

Экономическая оценка эффективности фармакотерапии позволяет формировать взаимосвязанные клинические и экономические требования к эффективности, безопасности, совместимости и взаимозаменяемости лекарственных средств по определенным параметрам (табл. 6.7), а также разрабатывать алгоритмы и программы их применения в практике.

Важной характеристикой лекарственного средства является низкий фармакокинетический потенциал, т. е. свойство, позволяющее сочетать его с другими препаратами, вводить его в схемы полихимиотерапии. На ми использован один из пяти основных видов фармакоэкономической оценки лекарственных средств — анализ «затраты — эффективность», представляющий собой тип экономического анализа, при котором про изводят сравнительную оценку затрат при двух вмешательствах и более, результат которых измеряется в одних и тех же единицах.

При проведении анализа для каждой альтернативной схемы медика ментозного вмешательства рассчитывается соотношение «затраты – эф фективность». Более приемлемой с экономической точки зрения является та схема, которая характеризуется меньшими затратами на единицу време ни. Это анализ «затрата – эффективность» (CEA — Cost effectiveness analysis).

Полученные данные (табл. 6.8) свидетельствуют о том, что профилак тическая эффективность применения указанных препаратов, за исключе нием арбидола, одинакова, индекс эффективности колеблется от 2,0 до 2,9, а эффективность арбидола — 1,6. Стоимость профилактического кур са с использованием циклоферона укладывается в 455 рублей, что в 4,4 раза меньше стоимости применения арбидола, амиксина и в 3,8 ра за меньше стоимости применения анаферона.

Таким образом, применение циклоферона наиболее экономически оп равдано и выгодно с позиций фармакотерапевтической эффективности.

В связи с тем что в последние годы стали говорить о «многоцелевой мо нотерапии» (Л.Б. Лазебник), когда с помощью одного лекарственного пре парата удается добиться нескольких клинических эффектов, что сущест венно отражается на фармакоэкономических характеристиках препарата, использование циклоферона (из группы индукторов интерферона) обосно вано, поскольку он является полифункциональным препаратом, а исследо Табл. 6.6. Сравнительная эффективность лекарственных препаратов, применяемых для профилактики ОРЗ у детей Препарат Авторы Цель исследования Результаты Ремантадин В.М. Гагаринова Экстренная профилактика Снижение заболеваемости в период гриппа и ОРЗ приема препарата в 1,6–2,7 раза;

отсутствие защитного эффекта после окончания эпидемии Э.П. Корнеева Экстренная профилактика Снижение заболеваемости гриппа и ОРЗ гриппом и ОРЗ в 2,6 раза Арбидол Л.В. Осидак, Снижение внутри Снижение внутрибольничной В.П. Дриневский больничной инфекции инфекции под влиянием арбидола в 27,4% против 51,4% в контроле Продигиозан Л.С. Приймягин Экстренная профилактика Снижение числа ОРЗ в 1,8 раза в сравнении ОРЗ у часто болеющих с плацебо;

уменьшение длительности детей заболевания на 2 дня Дибазол В.М. Гагаринова Снижение заболеваемости в 1,6 раза, сокраще ние средней продолжительности одного случая заболевания на 1,4 дня Чигаин М.Г. Романцов Профилактика ОРЗ во Индекс эффективности от 2 до 3,0, показатель вновь организованных защиты от 50 до 67% в зависимости от дозы и детских коллективах метода введения препарата (ингаляционно и интраназально) Амбен М.Г. Романцов Профилактика ОРЗ во Индекс эффективности составил 4,0 при вновь организованных показателе защиты 75% — ингаляционный путь детских коллективах введения Реаферон Э.П. Корнеева Экстренная профилактика Снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ гриппа и ОРЗ в 2,1 раза Анаферон детский Е.В. Образцова Профилактическая Индекс эффективности составил 2, эффективность препарата при коэффициенте защиты 50% ИРС 19 В.Ф. Учайкин Профилактика Частота клинических симптомов сокращалась гриппа и ОРЗ в 1,8 раза, в сравнении с группой детей, не получавших препарата Арбидол О.В. Кладова Средство профилактики ОРЗ У часто болеющих детей снижение заболевае у часто болеющих детей мости колебалось от 1,7 до 3,7 раза в зависимости от формы респираторного заболевания B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:28 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Табл. 6.7. Параметры оценки лекарственных средств Параметр оценки Характеристика параметра Действенность Доказанное действие лекарственного пре парата при его применении Клиническая и экономическая Оценка действия препарата в условиях эффективность обычного его применения Безопасность Частота и тяжесть нежелательных (побочных) реакций Табл. 6.8. Стоимость профилактического курса и эпидемиологическая эффек тивность применения индукторов интерферона Препарат Стоимость CEA — Cost Эффективность применения профилакти effectiveness по уровню снижения ческого курса analysis заболеваемости Арбидол 321–00 2006–25 Снижение заболеваемости в 1,7 раза, по сравнению с группой контроля. Индекс эффективности 1,45, при показателе защиты 31,2% Амиксин 591–00 2037–90 Снижение заболеваемости в 2, раза, показатель защиты 53,0% Циклоферон 132–00 455–17 Снижение заболеваемости в 2,9 раза, показатель защиты 58,3% Анаферон 347–00 1735–00 Снижение заболеваемости в 2 раза при показателе защиты 50,0% вания В.О. Полонского (2003) показали, что и здоровые добровольцы, и больные ОРЗ и гриппом чувствительны к циклоферону в 73% случаев.

Состояние микрофлоры кишечника у часто болеющих детей Рождение ребенка означает переход от стерильных условий внутриутроб ного развития к существованию в разнообразном мире микроорганизмов.

Интенсивная колонизация кожных покровов и слизистых оболочек, сопри касающихся с внешней средой, ведет к формированию микроэкологической системы человека. Сегодня под термином дисбактериоз понимается состоя ние динамического равновесия, которое определяется физиологическими и иммунобиологическими особенностями организма хозяина, а также видо вым и количественным составом микробных ассоциаций и разнообразием их биохимической активности. Нормальная микрофлора в организме чело B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия века выполняет различные функции. Одна из основных функций — защит ная, так как бактерии симбионты человека обладают выраженной антагони стической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам.

Представители нормальной микрофлоры организма тормозят рост и размно жение условно патогенных и патогенных микроорганизмов — энтеропато генных кишечных палочек, протеев, сальмонелл, шигелл, стафилококка и др. Участие нормальной микрофлоры кишечника в обменных процессах ор ганизма хозяина определяется утилизацией ею непереваренных пищевых со единений, синтезом представителями нормальной микрофлоры кишечника витаминов группы В, витамина К, никотиновой и фолиевой кислот, разно образных биологически активных соединений. Еще одной важной функци ей нормальной микрофлоры кишечника человека является ее участие в фор мировании иммунобиологической реактивности организма хозяина.

В результате антигенной стимуляции микроорганизмами иммунной систе мы организма человека у него создается и поддерживается общий пул имму ноглобулинов. Нарушение любой из функций приводит к изменению раз личных видов метаболизма, возникновению дефицита микронутриентов в организме человека и снижению его иммунного статуса. Изменения качест венного состава и количественного соотношения в микробиоценозе кишеч ника, получившие название дисбактериоз, возникают от разнообразных причин: характера питания, возраста, проведения антибактериальной, гормональной, химиотерапии, наличия хронических заболеваний пищева рительного тракта и др. В основе их развития лежит изменение условий оби тания в биотопе, в результате чего популяция одного из нескольких видов, составляющих микробиоценоз, получает преимущества для роста и размно жения перед своими конкурентами, приобретая доминирующее, не свойст венное им положение в микробиоценозе [Миторохин С.Д., 2002].

Т.А. Шишкина (2005) изучала микрофлору кишечника у 96 часто боле ющих детей в возрасте от 4 до 6 лет с целью коррекции дисбиоза желудоч но кишечного тракта. В анамнезе у 44,8% матерей наблюдаемых детей были хронические заболевания и у 29,8% из них отмечались обострения этих заболеваний во время беременности. Гестоз первой половины бере менности отмечался у 35,5% женщин, гестоз второй половины — у 80,2%, анемия — у 52,8%, угроза прерывания беременности — у 50,9%.

У 78% детей отмечались функциональные нарушения желудочно ки шечного тракта, на периодическое недомогание жаловались 13,5% детей, у 46,8% наблюдался сниженный аппетит, у 11,4% отмечались изжога, тошнота, у 53,1% — боли в животе, у 46,8% — запоры, у 11,4% — неустой чивый стул. У 8,3% пальпировались спазмированные участки толстой кишки, у 11,4% — умеренное вздутие живота, урчание. У 18,0% детей, B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей отнесенных к часто болеющим детям, отмечалась прозрачная слизь на по верхности фекалий с непереваренными частицами пищи. У 73,5% часто болеющих детей наблюдались осложнения в виде бронхита, пневмонии, ларинготрахеита, отита, лимфаденита, синусита. Прием антибактериаль ных средств потребовался 91,2% детей, а у половины они применялись практически при каждом заболевании.

Эпизодически болеющих детей было 24 (22%) ребенка. У 22,7% детей острые респираторные заболевания сопровождались осложнениями со стороны ЛОР органов и бронхолегочной системы, антибактериальные препараты применялись у 18,2%.

Бактериологическое исследование выявило нарушение видового и ко личественного состава микрофлоры кишечника у 88,1% часто болеющих дошкольников. Патогенные микроорганизмы у них не высевались. Выяв лены снижение среднего уровня Lactobacillus (р <0,001) и повышение E. coli со сниженными ферментативными свойствами (р <0,01) по сравне нию с показателями у здоровых детей;

среди условно патогенной микро флоры отмечалось увеличение содержания Proteus (р <0,01).

Более чем у 1/3 детей отмечалось незначительное снижение бифидофлоры, у 3,2% бифидобактерии выделялись из минимальных разведений. Кишечная палочка выявлена у 76 детей (79,2%). У 31 (40,8%) из них определено выражен ное ее снижение, у 45 (59,2%) — повышение ее количества. Лишь у 20,8% де тей содержание соответствовало норме. Эшерихии со сниженной фермента тивной активностью определялись у 50 (52,1%) часто болеющих дошкольни ков, гемолизирующие формы кишечной палочки — у 3 детей.

На фоне снижения штаммов облигатных представителей микрофлоры у 48 детей (50,0%) диагностирована контаминация толстой кишки услов но патогенной флорой. Грибы рода Candida выявлены у 38,7%, Proteus — у 20,4%, S. aureus — у 3,2%.

Таким образом, у часто болеющих детей с функциональными наруше ниями желудочно кишечного тракта микробиологические исследования выявили дисбиоз кишечника с увеличением концентрации кишечной па лочки со сниженными ферментативными свойствами (р <0,01) и сниже нием концентрации лактобактерий (р <0,001) по сравнению со значения ми у здоровых детей.

В иммуногемограмме у детей с дисбиозом кишечника отмечено повы шение уровня СD+3 (р <0,01), CD+8 (р <0,001) и снижение IgA (р <0,001) в сыворотке крови.

У часто болеющих детей отмечались повышение уровня CD8+ (р <0,05) и снижение IgA (р <0,01) по сравнению с эпизодически болею щими детьми. Признаки значительного иммунного дисбаланса обнару B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия жены у 76,7% детей. У 36,7% детей при обследовании отмечались откло нения в составе периферической крови: повышенное количество эозино филов (более 5,0%) выявлено у 26 детей (23,9%), преимущественно с про явлениями аллергии в анамнезе. Низкий уровень гемоглобина выявлен у 16,5%, моноцитоз — у 15,6% детей.

Дети с установленным диагнозом дисбактериоза кишечника жалова лись на периодическое недомогание (27,5%), у 50,0% из них отмечался сниженный аппетит, у 72,7% периодически возникали боли в животе, у 40,9% детей наблюдался запор, на неустойчивый характер стула указы вали 54,6% детей. Обложенность языка наблюдалась у 36,4% дошкольни ков. У 8,3% пальпировались спазмированные участки толстой кишки, у 11,4% — умеренное вздутие живота, урчание. У 18,5% отмечалась про зрачная слизь на поверхности фекалий.

Коррекция дисбиоза кишечника у часто болеющих детей проводится строго индивидуально под контролем лабораторного исследования кала на дисбактериоз, показанного часто и длительно болеющим детям, полу чавшим много антибиотиков.

В настоящее время выбор биологических препаратов для коррекции дисбактериоза кишечника очень велик. Они представлены препаратами, содержащими живых, но специально обработанных представителей нор мальной микрофлоры кишечника (табл. 6.9). К недостаткам пробиотиков относятся нестабильность при хранении, возможность побочных реакций, связанных с аллергическим воздействием компонентов сред наполнения.

Для их приживления необходимы определенные условия (рН содержимого кишечника), которые часто отсутствуют при дисбиозе кишечника;

проби отические продукты, содержащие пробиотические культуры, обогащенные различными штаммами пробиотических микроорганизмов (лакто, бифи добактерии). Пробиотики должны находиться в продукте живыми в боль шом количестве;

сохранять жизнеспособность на протяжении всего срока хранения продукта;

выживать в желудочно кишечном тракте человека;

должны приносить пользу здоровью. Содержание пробиотической культу ры (функциональный ингредиент) в продукте должно составлять не менее 30% суточной потребности в нем. К достоинствам пробиотиков можно от нести возможность длительного применения и восполнения физиологиче ской потребности в биологически активных веществах. В процессе фер ментации продукта происходят снижение уровня лактозы, повышение концентрации лактата и свободных аминокислот, жирных кислот, галакто зы, витаминов группы В.

96 часто болеющим детям с дисбиотическими нарушениями нами на значен комплекс биовестина лакто и циклоферона. Применение биовес B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей тина лакто с циклофероном обеспечило рациональную коррекцию нару шений микробиоценоза кишечника и не оказывало отрицательного вли яния на организм ребенка.

В исследованиях, проведенных под руководством О.В. Тихомировой (2004, 2005), показаны снижение частоты кишечных инфекций под воз действием циклоферона у часто болеющих детей и уменьшение длитель ности воспалительных явлений в кишечнике. Доказано влияние препара та на микробиоценоз кишечника, на санацию организма и показатели ме стного иммунного ответа (повышение уровня секреторного IgА). Под воздействием циклоферона отмечено увеличение индигенной анаэроб ной и факультативно анаэробной микрофлоры, что предотвращало фор мирование персистенции возбудителя.

Ингибиторы протеолиза Существуют химиопрепараты, действие которых основано на ингибирова нии протеолитического нарезания вирусных полипептидов (ингибиторы про теолиза). К таким препаратам относятся трасилол, контрикал, цалол, аминока проновая кислота, парааминометилбензойная кислота, амбен, рекомендуемые для лечения острых заболеваний, вызванных орто, парамиксо, ретро, гер пес, флави, пикорна, тогавирусами в первые дни заболевания.

Повышенный интерес к ингибиторам протеолиза обусловлен их учас тием в развитии заболеваний с явлением обструкции и обтурации. В свя зи с тем что ткань легких человека не содержит специфических ингибито ров протеиназ, при дефиците ингибиторов наблюдаются заболевания ор ганов дыхания.

Полученные В.П. Буйко (1985), А.Г. Букринской (1986) данные о дефи ците сывороточных ингибиторов способствовали выявлению их физиоло гической роли. Механизм регуляции протеолиза ингибиторами позволяет организму в нужное время купировать протеолитические реакции. Инги биторы можно рассматривать как компоненты универсальной системы, предохраняющей организм от избыточного протеолиза в крови и тканях.

На модели экспериментальной гриппозной инфекции А(H3N2) белых мышей изучены показатели протеазно ингибиторной системы. При вирус ной инфекции у белых мышей, не получавших лечения, показано увеличе ние коэффициента дисбаланса в 1,28 раза из за нарастания уровня фермен тов сыворотки крови. Лечение синтетическими ингибиторами протеолиза (амбен, аминокапроновая кислота) привело к компенсации протеазно ин гибиторной системы под влиянием амбена и обусловило снижение коэф фициента дисбаланса в 1,1 раза после лечения аминокапроновой кислотой.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Табл. 6.9. Характеристика про и пребиотиков, применяемых у детей [Горелов А.В. и др., 2005] Препарат Механизм действия Схема применения Бифидумбактерин Заместительное действие при 5–10 доз 2 раза в день до сухой снижении бифидобактерий еды. Курс 3 нед Лактобактерин Заместительное действие при 3 дозы 2–3 раза в день за сухой снижении лактобактерий 40 мин до еды. Курс 3– нед Нормофлорин В, Восстанавливает естественную Внутрь за 20–30 мин до нормофлорин L микрофлору еды утром и вечером.

Курс лечения 14–30 дней Примадофилюс Комплекс бифидо и лактобак Курс лечения 1 мес. По терий. Заместительное действие. дробнее см. инструкцию Антагонист 25 видов бактерий Пробифор Заместительное действие. Анта Курс лечения 10 дней.

гонистическое действие против Дозы см. в инструкции широкого спектра условно па по применению тогенных возбудителей Бифиформ Восстанавливает нормальный Курс лечения 10–14 дней.

состав микрофлоры Дозы см. в инструкции по применению Бифистим Восстанавливает состав микро По 1 пакетику 2–3 раза в флоры день во время еды Аципол Заместительное действие. Анта Курс лечения 10 дней.

гонистическое действие на ус Дозы см. в инструкции ловно патогенную флору по применению Кипацид Заместительное действие при 1–2 таблетки до еды.

снижении лактобактерий Длительность курса дней Дюфалак Энергетический материал для Курс 10 дней. См. инст роста бифидо, лактобактерий рукцию по применению Хилак форте Препарат на основе лактобакте См. инструкцию по при рий, E. сoli, стрептококков. менению Поддержание в кишечнике рН, необходимой для нормальной микрофлоры При изучении протеазно ингибиторной системы детей у 75 часто бо леющих респираторными заболеваниями установлено увеличение прота минрасщепляющей активности сыворотки крови у 57,4% обследованных, а низкий показатель ингибиторов протеолиза регистрировался у 31,7% детей. На фоне терапии нормализация уровня ферментов отмечена у B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей 45,1%, а нарастание сниженных значений ингибиторов протеолиза до нормальных значений отмечено у 60,0% наблюдаемых детей.

Наибольший интерес вызывает влияние табачного дыма на развитие изме нений в легких. Это особенно важно для часто и длительно болеющих детей, так как у 91,4% обследованных зарегистрировано «пассивное курение». Не фракционный дым снижает ингибирующее действие протеиназ за счет содер жания пероксидных и супероксидных анионов. Вдыхание табачного дыма из меняет соотношение протеиназ и ингибиторов в легочной ткани в сторону преобладания первых;

окислители, находящиеся в дыме, превращают функ ционально активный ингибитор протеолиза в неактивную форму. Кроме того, ингибитор инактивируется под действием окислителей, освобождаемых нейт рофилами. Во время фагоцитоза из нейтрофилов наряду с окислителями вы деляются активные протеиназы и накапливаются в пораженных тканях. Про теолитические ферменты усиливают образование окисляющих веществ, что приводит к резкой инактивации ингибиторов, т. е. исключению ингибиторно го звена из механизма контроля за действием образующихся протеиназ.

В эксперименте на культуре клеток (модель риносинцитиальной и па рагриппозной вирусной инфекций) показано синергичное действие пре паратов интерферона и синтетических ингибиторов протеолиза — аминока проновой кислоты и амбена, проявляющееся усилением противовирусной активности при комбинированном использовании препаратов.

В наших исследованиях у 47,5% часто болеющих детей отмечен дисбаланс протеазно ингибиторной системы, что подтверждает снижение ингибиторно го потенциала у 30,3% больных с бронхолегочными заболеваниями. Этот по казатель можно использовать для отбора часто болеющих детей в группу рис ка по бронхолегочной патологии, а также использовать как обоснование для назначения синтетических ингибиторов с целью коррекции системы протео лиза у данной категории детей, что позволяет расценивать изменения иммуно логических показателей, в частности сохранение моноцитопении и лимфоци топении, низких показателей местного иммунитета, определяемых в ротогло точном секрете, сохранение фагоцитарных сдвигов, снижение РТМЛ, сохра нение дефектности системы интерферона, а также изменения гуморального звена иммунитета — сохранение повышенных значений циркулирующих ИК и сниженного СЗ компонента комплемента, как прогностически неблагопри ятные в отношении иммунного дисбаланса в группе часто болеющих детей.

Дисбаланс системы интерферона и протеазно ингибиторного потен циала на фоне сниженных показателей иммунитета у детей, часто болею щих респираторными заболеваниями, свидетельствует о целесообразнос ти комбинированной корригирующей терапии препаратами интерферона или его индукторами с ингибиторами протеолиза.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Аминокапроновую кислоту принимают внутрь по 2–3 г 3–5 раз в день, растворив порошок в сладкой воде. Амбен (аминометилбензойная кислота) рекомендуется для приема внутрь по 100–200 мг 3–4 раза в сутки. Мы на значали эти препараты в аэрозоле (1–1,5% раствора по 2,0 мл (5 ингаля ций на курс). Их применение позволило увеличить индекс эффективнос ти до 4,0, а показатель защиты — до 75,0%.

Иммунотерапия Созданы иммунотропные препараты микробного происхождения и их синтетические аналоги. К настоящему времени имеется достаточно большой выбор иммунотропных препаратов. При рецидивирующих инфекциях ис пользуют бактериальные иммуномодуляторы: рибомунил, лизаты капсульных микроорганизмов (бронхомунал, ИРС 19, имудон и др.), включающие лизаты основных пневмотропных возбудителей и оказывающие вакцинирующее действие. Они стимулируют ответ Th 1 типа, повышая концентрацию интер ферона гамма и ИЛ 2, в том числе у часто болеющих детей с аллергией, что способствует выработке более стойкого иммунного ответа. Препараты можно использовать для профилактики частых ОРЗ и обострений рецидивирующе го бронхита. Интерферониндуцирующая активность некоторых бактериаль ных вакцин, в частности препарата последнего поколения рибомунила, позво ляет активно применять их в лечебных целях при гриппе и ОРЗ. В состав ри бомунила входят рибосомы основных возбудителей инфекций ЛОР органов и органов дыхания, оказывающие вакцинирующее действие, и мембранные протеогликаны, стимулирующие неспецифическую резистентность организ ма. На фоне терапии рибомунилом происходят изменения клеточного соста ва бронхоальвеолярной лаважной жидкости: уменьшается относительное содержание нейтрофилов и увеличивается число макрофагов. Активация кле ток неспецифической защиты дыхательных путей: макрофагов, моноцитов, полинуклеарных лейкоцитов и естественных клеток киллеров — сопровож дается повышением продукции интерферона, ИЛ 1, ИЛ 6, ИЛ 8 и некото рых других цитокинов. Усиливаются хемотаксические и адгезивные свойства макрофагов. Показано, что активация микробицидной активности макрофа гов и полинуклеарных лейкоцитов под действием рибомунила сопровождает ся индукцией освобожденных активных форм кислороднатриевых ионов и «кислородным взрывом».

Применение рибомунила по короткой схеме в острой стадии заболева ния позволяет сократить длительность лихорадки и быстрее купировать интоксикацию. Препарат сочетается с любой противомикробной и симп томатической терапией. Его можно использовать у детей любого возраста B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей с атопическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дер матит). Для профилактики осложнений ОРЗ показаны более длительные курсы приема рибомунила (3 нед). Препарат также применяется в качест ве лечебного и профилактического средства у часто и длительно болею щих детей (курс приема препарата 6 мес).

Для иммунотерапии используют ликопид и биостим, стимулирующие неспецифическую резистентность организма, но они не способствуют вы работке специфического иммунитета против возбудителей. Применение ликопида, обладающего высокой иммуностимулирующей активностью и слабой пирогенностью, способствует устранению нарушений иммунного статуса и снижению частоты заболеваний гриппом и ОРЗ более чем на 50%.

Одним из главных биологических свойств полимерного синтетическо го стимулятора иммунитета полиоксидония является его способность сти мулировать антиинфекционную резистентность организма путем повы шения функциональной активности клеток фагоцитарной системы. При менение полиоксидония оправдано у часто и длительно болеющих детей, проживающих в экологически неблагоприятных регионах.

Полиоксидоний относится к группе иммуномодуляторов, восстанавли вает иммунные реакции при различных формах иммунодефицитных со стояний, вызыванных инфекциями, стероидами.

Положительное влияние препарата [описано в работе А.Г. Кузьменко и др. (2005)] на показатели иммунитета у часто болеющих детей проявля ется уменьшением лимфатических узлов и небных миндалин и снижени ем в 2–3 раза заболеваемости ОРЗ у детей.

Оценка сублингвального применения полиоксидония (по 12 мг 2 раза в сут в течение 10 дней) с целью профилактики гриппа и ОРЗ проведена в работе А.А. Михайленко (2005). Показано отсутствие побочного действия и установлен значимый профилактический эффект препарата. Заболева емость снижалась на 66% по сравнению с группой контроля.

Специфическая активная иммунизация против наиболее распростра ненных возбудителей острых респираторных заболеваний выгодно отлича ется своей целенаправленностью и эффективностью от неспецифической иммуностимуляции. К сожалению, у наиболее высокоэффективного мето да профилактики инфекционных заболеваний – вакцинации возможности ограничены, против большинства возбудителей вакцин не существует.

В связи с этим актуальны вакциноподобные препараты, направленные на создание специфического иммунитета против конкретного возбудителя.

В последние годы для лечения и профилактики заболеваний у часто боле ющих детей применяют иммунокорректоры бактериального происхождения, вызывающие формирование селективного иммунного ответа против конкрет B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия ного возбудителя. Бактериальные иммунопрепараты делятся на очищенные бактериальные лизаты, иммуностимулирующие мембранные фракции и бак териальные рибосомы в комбинации с мембранными фракциями.

Бактериальные лизаты: бронхомунал, ИРС 19, имудон — инициируют специфический иммунный ответ на бактериальные антигены, присутст вующие в препарате.

Комбинированный иммунокорректор, содержащий бактериальные антигены и протеогликаны (рибомунил), дает такой же эффект. Синтети ческий препарат ликопид оказывает активирующее влияние на функцио нальный статус макрофагов, стимулирует фагоцитоз, влияя на иммуно компетентные клетки.

Ликопид представляет собой синтезированный фрагмент клеточных стенок всех известных бактерий — глюкозаминилмурамилдипептид, ока зывающий иммуномодулирующее действие. Д.Г. Чувиров (2005) оценивал эффективность ликопида на основании частоты и длительности эпизодов ОРЗ и обострений сопутствующих заболеваний (препарат назначали вне периода обострения) в течение 6 мес. Выборка включала 30 человек. Пре парат назначали по 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней каждый 3 й месяц.

Хорошая эффективность препарата отмечена у 12 (40%) человек, удовле творительная — у 15 (50%), отсутствие эффекта у 3 (10%) человек. Авторы отмечали побочные эффекты в виде диспепсических расстройств, повы шения температуры до 38,5 °С в течение 3 дней.

Кроме этих препаратов широко используется тактивин (препарат по липептидной природы, получаемый из тимуса крупного рогатого скота).

Препарат нормализует функциональные показатели Т системы иммуни тета, стимулирует продукцию цитокинов (интерферона).

Курсы терапии местным иммуномодулятором бактериального проис хождения ИРС 19, проводимые дополнительно к традиционной симпто матической терапии ОРЗ, позволяют достоверно уменьшить частоту и продолжительность острых респираторных заболеваний у часто болею щих детей.

Т.И. Гаращенко (2005) показано, что на фоне применения ИРС 19 чис ло заболеваний ЛОР органов снижается в 4,75 раза, их продолжительность сокращается в 4,5 раза, снижается потребность в антибиотикотерапии.

Н.Н. Лыткина и соавт. (2005) показали снижение заболеваемости гриппом и ОРЗ среди детей, получавших ИРС 19, до 32,1 на 100 человек, а среди не получавших препарат заболеваемость составила 95 на 100 человек.

Н.Г. Буянова (2002) показала эффект рибомунила в комплексной тера пии часто болеющих детей, заключающийся в уменьшении выраженнос ти респираторных симптомов, снижении потребности в антибактериаль B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Табл. 6.10. Иммуномодуляторы, рекомендуемые часто болеющим детям Название Механизм действия Показания Алкимер Усиливает активность Т и В Лечение и профилактика имму лимфоцитов, макрофагов нодефицитов при инфекционных и аллергических заболеваниях Биостим Активирует локальный им Профилактика хронических ре мунный ответ на бронхолегоч цидивирующих инфекций дыха ном уровне, активирует фаго тельных путей цитоз, гуморальный и клеточ ный иммунитет Глутоксим Воздействует на внутрикле Профилактика и лечение имму точные процессы тиолового нодефицитных состояний обмена, влияет на редокс со стояние клеток Ибупрофен Ингибирует циклооксигеназу Инфекционно воспалительные и тормозит синтез простаглан заболевания ЛОР органов, ревма динов, стимулирует образова тоидный артрит, суставные и вне ние эндогенного интерферона суставные формы ревматоидных заболеваний Имунофан Оказывает дезинтоксикацион Профилактика и лечение имму ное, гепатопротективное и ан нодефицитных состояний раз тиоксидантное действие. Ак личной этиологии — злокачест тивирует иммунную систему и венные опухоли, СПИД, цитоме окислительно восстанови галовирусные инфекции, токсо тельные процессы плазмоз, хламидиоз, вирусный ге патит, псориаз ИРС 19 Повышает активность секре Профилактика и лечение инфек торного IgА, содержание лизо ционно воспалительных заболева цима и стимулирует фагоцитоз ний ЛОР органов, органов дыха ния, инфекционно аллергическая бронхиальная астма. Профилакти ка осложнений гриппа и ОРЗ ных препаратах, уменьшении длительности заболевания и снижении час тоты обострений хронических заболеваний.

Среди наиболее изученных препаратов нового поколения следует выде лить биостим, ибупрофен, иммунал, имунофан, ИРС 19, ликопид, миелопид, полиоксидоний. Эти препараты уже завоевали признание врачей и больных, что само по себе служит известным критерием истинности их эффекта.

Ниже (табл. 6.10) представлена информация о новом поколении им муномодуляторов.

Препарат чигаин, содержащий антитела к респираторным вирусам, полу чен из женского молозива путем обработки по специальной технологии. Вы B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия пускается в НИИ гриппа РАМН. Мы вводили препарат интраназально и инга ляционно. Это позволило повысить индекс эффективности до 2,0 и 3,0, про тив 1,1 в группе контроля при показателе защиты 50–67%. Комбинированное применение чигаина с индуктором эндогенного интерферона (ларифаном) повысило индекс эффективности до 4,0, а показатель защиты — до 75,0%.

В период сезонного повышения заболеваемости ОРЗ часто болеющим детям рекомендуются рекомбинантные интерфероны — реальдирон;

ин дукторы интерферонов — циклоферон, чигаин;

ингибиторы протеаз — аминокапроновая кислота, а также ремантадин, что позволяет повысить индекс эффективности с 1,1 до 4,0, а показатель защиты до 75%.

Отдельную группу препаратов, применяемых при тяжелых, ослож ненных ОРЗ, особенно у лиц с иммунодефицитом, составляют как стан дартные иммуноглобулиновые препараты, так и препараты, обогащенные антителами IgМ (пентаглобин и др.). Дозу и кратность введения имму ноглобулинов подбирают индивидуально. Если не удается достичь минимального защитного уровня IgG в сыворотке крови или происходит его быстрое снижение, кратность введения и разовые дозы стандартных иммуноглобулиновых препаратов можно изменить.

В России зарегистрированы и разрешены к применению для внутри венного введения иммуноглобулин человека для внутривенного введения («Имбио», Россия);

иммуноглобулин (Biochemie Gmbh, Австрия);

интро глобин Ф (Biotest Pharma Gmbh, Германия);

октагам (Oktapharma AG, Швейцария);

сандоглобулин (Novartis Pharma Services, Швейцария);

эндо булин (Immuno AG, Австрия);

биавен В. И. (Pharma Biajini Spa, Италия);

вигам ликвид (Bio Products Laboratory, Великобритания);

вигам С (Bio Products Laboratory, Великобритания). Из иммуноглобулинов, обогащен ных антителами класса IgM, разрешен к применению только пентаглобин (Biotest Pharma Gmbh, Германия).

Симптоматическая терапия В комплексном лечении гриппа и ОРЗ у детей применяются для симп томатической терапии следующие лекарственные средства (см. Приложе ние к Главе 6, табл. 6.11–6.17).

Жаропонижающие препараты. Необходимо помнить, что доказана опасность для детей ряда жаропонижающих препаратов. У детей не при меняются амидопирин, антипирин, фенацетин, аспирин, анальгин, салици ламид, а в качестве жаропонижающих используются только парацетамол, ибупрофен, а также литическая смесь (раствор аминазина и пипольфена или, что менее желательно, аминазина и анальгина).

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей Препараты для нейровегетативной защиты — дроперидол, дофамин (допамин).

Средства, применяемые при лечении ринита. Сосудосуживающие капли (ксилометазолин, нафазолин, оксиметазолин, навизин, длянос, отривин, га лазолин, санорин, виброцил);

назальные сосудосуживающие спреи (фер векс спрей от насморка, назол, длянос, виброцил);

препараты для приема внутрь, уменьшающие секрецию слизистой оболочки носа (ринопронт капсулы, ринопронт сироп, клариназе, фервекс для детей).

Противокашлевые и отхаркивающие средства. Терапевтический эффект противокашлевых средств достигается путем снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашле вого центра продолговатого мозга. Показанием к их применению является сухой, раздражающий, непродуктивный и мучительный кашель при гриппе, ОРЗ и других заболеваниях верхних дыхательных путей. Из наркотических препаратов используют кодеин или комбинированный препарат кодипронт (кодеин + фенилтолоксамин). Из ненаркотических препаратов центрального действия следует назвать синекод (бутамират), глаувент (глауцина гидрохло рид), седотуссин (пентоксиверин), фервекс от сухого кашля, а также препара ты периферического действия — либексин (преноксиндиазин гидрохлорид), левопронт (леводропропизин), гелицидин и противокашлевые комбинирован ные препараты — туссин плюс (декстрометорфан + гвайфенезин), стоптуссин (бутамират + гвайфенезин), бронхолитин. Отхаркивающие средства представ лены следующими препаратами: бронхикум (эликсир), бронхолитин, гекса пневмин, глицерам, грудные сборы № 1, 2 и 3, грудной эликсир, доктор Мом, колдрекс, ликорин, мукалтин, пектуссин, пертуссин, термопсин, туссин.

Муколитические средства можно назначать внутрь, в виде ингаляций или интратрахеально. Это дорназа альфа (пульмозим), ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, мукодин, экзомюк), месна (мистарбон), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт, флювик);

из муколитических препаратов с отхаркивающим эффектом хорошо зарекомендовали себя бромгексин (бизолвон, броксин, сольвин, флегамин, фулпен), амброксол (амбробене, ам брогексал, амбролан, амбросан, лазолван).

Бронхолитические препараты — сальбутамол (вентолин), тербуталин (бри канил), фенотерол (беротек), беродуал, орципреналин (алупент, астмопент).

Противовоспалительные препараты — глюкокортикостероиды для ингаля ций или системного действия. Накоплен позитивный опыт использования нового нестероидного противовоспалительного препарата эреспал (фенспи рид) с тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

Антигистаминные препараты — супрастин, диазолин, фенкарол, перитол, тавегил, кларитин, фенистил, зиртек, семпрекс.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Следует упомянуть комбинированный отечественный препарат антигрип пин (ЗАО «Антивирал», Санкт Петербург), представляющий собой сбаланси рованную смесь ацетилсалициловой кислоты, аскорбиновой кислоты, рути на, метамизола, дифенгидрамина, кальция глюконата. Анальгин (входящий в состав антигриппина) запрещен в США и европейских странах, поскольку он вызывает агранулоцитоз, представляя реальную угрозу для пациентов с ос ложненным гриппом, так как респираторные вирусы вызывают подавление иммунитета, связанное с лейкопенией [Киселев О.И., 2004].

Отдельную группу составляют активно предлагаемые многочисленные гомеопатические средства. Истинную эффективность этих препаратов можно будет оценить только в ближайшем будущем. Назовем прежде все го афлубин, алликор, грипп хель, ифлюцид, тонзилгон, траумель, флу, энги стол, сандра, ЭДАС 903 (гранулы), ЭДАС 131 (капли), назентропфенС, АГРИ — взрослый и детский.

Осложнения ОРЗ и их лечение Большинство осложнений, связанных с гриппозной инфекцией, пред ставляет собой заболевания дыхательных путей и ЛОР органов, хотя инфек ция может поражать и мышцы, головной мозг, сердечно сосудистую систе му. Острый бронхит развивается у 10–30% заболевших гриппом, частота осложнений зависит от конкретного циркулирующего штамма. У 5–38% больных гриппом диагностируется вторичная бактериальная пневмония. До 35% детей младшего возраста страдают воспалением среднего уха.

Грипп особенно опасен для детей младшего возраста в связи с часты ми осложнениями, приводящими к формированию хронической легоч ной патологии и целого ряда других заболеваний.

В группу риска по развитию осложнений при респираторно вирусных за болеваниях входят дети в возрасте до 2 мес с фебрильными судорогами в анам незе, заболеваниями ЦНС, наследственными метаболическими заболевания ми, а также взрослые с хроническими заболеваниями легких и бронхов.

ОРЗ, ослабляя местный иммунитет, нередко провоцируют развитие ост рых воспалительных заболеваний ЛОР органов: синусита, фарингита, анги ны, ларингита, отита, аденоидита и острого стеноза гортани (ложного кру па). Чаще это наблюдается у детей с аллергией. Среди подростков наиболее подвержены простудам и их осложнениям курильщики. Табачный дым явля ется поллютантом, который раздражает слизистую оболочку дыхательных путей. Для раздраженной слизистой оболочки полости носа характерно на рушение микробиоты, мукоцилиарного клиренса и как следствие — измене ния в состоянии местного иммунитета. Это создает предпосылки для внед B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей рения патогенных микроорганизмов через барьер, создаваемый слизистой оболочкой, с развитием местного воспаления в верхних дыхательных путях.

Воспаление способствует сенсибилизации организма и более тяжелому тече нию аллергических заболеваний, в частности аллергическому риниту. Кроме того, ОРЗ вызывают обострение бронхиальной астмы.

Инфекционный ринит Изначально на симптоматику этого заболевания не обращают внима ния, считая ее затянувшимся ОРЗ. При инфекционном рините развива ются дисбиотические изменения, поэтому при лечении целесообразно использовать препараты пробиотики.

Хилак форте. Рекомендуется детям грудного возраста по 15–30 капель на прием, с года и старше — по 20–40 капель на прием.

Бифидум бактерин форте назначают детям до года по одному пакету 2–3 раза в сутки, с 1 года и старше — по 1 пакету 3–4 раза в сутки. Курс лечения от 5 до 21 дня.

Антибактериальную терапию назначают эмпирически. Чаще всего можно использовать 0,01% раствор мирамистина. Его вводят в полость носа в виде капель.

Местно можно использовать 2% бактробан в виде мази.

Комбинированный препарат камфомен обладает противовоспали тельным и противомикробным действием. Выпускается в виде дозиро ванного аэрозоля, вводится в полость носа на фазе вдоха по 2–3 распыле ния 3–4 раза в сутки. Противопоказанием является возраст младше 5 лет.

С успехом можно использовать пиносол (мазь, капли, крем), обладаю щий противовоспалительным и антисептическим действием.

Острый фарингит Бактериальные фарингиты и ангины вызываются бета гемолитичес ким стрептококком группы А. Острый фарингит может иметь вирусную и грибковую природу. Симптоматика острого фарингита может сопровож дать ОРЗ или развиваться вслед за респираторным заболеванием.

Это могут быть болевые ощущения разной степени выраженности, а также жжение, першение, сухость, затруднение при глотании, кашель, нарушение общего состояния организма в виде недомогания, слабости, ощущения разбитости. Возможен подъем температуры тела. Антими кробные препараты назначают в виде полосканий, ингаляций, а также в виде таблеток леденцов для рассасывания.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Главным требованием является широкий спектр антимикробного дей ствия, желательны противовирусная и антимикробная активность, отсут ствие токсического эффекта и низкая скорость абсорбции со слизистой оболочки, низкая способность вызывать сенсибилизацию и отсутствие раздражающего действия на слизистую оболочку.

Гексализ, Дрилл, Септолете, Фарингосепт, Стрепсилс — таблетки, леден цы. Эти формы рекомендуются при легких формах заболевания (табл. 6.12).

Для полоскания глотки можно использовать препараты, обладающие анти бактериальным действием: растворы мирамистина, фурацилина, гексорала, тантум верде, 1% раствор хлорфиллипта, эвкалимина. Кроме полосканий на значают орошения, которые оказывают более выраженный терапевтический эффект, так как в них входят вещества антибактериальной направленности:

биопарокс, гексорал спрей, ингалипт, тантум верде, пропосол, шалфей.

При тяжелом течении острого фарингита, а также при неэффективно сти проводимой терапии рекомендуются антибактериальные препараты (производные феноксиметилпенициллина). Рекомендуется 10 дневный курс. Противопоказанием к назначению являются аллергические реак ции на все бета лактамные антибиотики.

Препаратами выбора являются макролиды, полный курс лечения ко торыми, за исключением азитромицина, составляет 10 дней.

Антибактериальная терапия показана детям в возрасте до 2 лет при нали чии общей интоксикации, затяжном течении заболевания, при подозрении на развитие вторичного иммунодефицита. При клинических признаках вто ричного иммунодефицита целесообразно применять циклоферон — наибо лее изученный и максимально безопасный иммуномодулятор с полифунк циональной активностью (включая и противовоспалительный эффект).

Адекватность и эффективность выбора стартовой эмпирической тера пии оценивают по динамике клинической картины, прежде всего по темпе ратурной реакции, уменьшению проявлений интоксикации в течение пер вых 24–48 ч от начала терапии. Если положительной динамики нет, это ука зывает на отсутствие эффекта и диктует необходимость смены препарата.

В случаях, когда возникает необходимость применения жаропонижа ющей терапии, целесообразно руководствоваться рекомендациями ВОЗ, согласно которым препаратами выбора являются парацетамол (панадол) и ибупрофен (бруфен).

Ангина Ангина — острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением небных миндалин. Ангина похожа на вулканическое извер B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей жение. Первые дни обычно бывают тяжелыми, однако уже через 3–4 дня, если не развиваются осложнения, наступает улучшение. Симптомы бо лезни исчезают так же быстро, как и появились, но слабость, повышен ная утомляемость, потливость остаются еще 7–10 дней.

Существует несколько форм ангины: катаральная, фолликулярная, лакунарная и некротическая. Чаще других форм имеет место катараль ная ангина. Отмечаются наличие гиперемии слизистой оболочки с во влечением в процесс лимфоидной ткани миндалин, боль при глота нии, ощущение дискомфорта в глотке. Общее состояние может быть удовлетворительным, но может и ухудшаться, что проявляется инток сикацией, вялостью, повышенной утомляемостью, повышением тем пературы тела.

Фолликулярную ангину отличить от острого фарингита или ОРЗ доста точно просто: при этой форме заболевания имеют место воспаление фол ликулов на ткани миндалин, расположенных под слизистой оболочкой, гипертермия, изменения в периферической крови, выраженное недомо гание, интоксикация.

Лакунарная ангина протекает более тяжело, но встречается редко. Вос палительный процесс протекает как бы на поверхности ткани миндали ны, и гнойное отделяемое локализуется в лакунах.

Некротическая форма ангины встречается крайне редко и сопровожда ется некрозом ткани миндалин. Общая интоксикация выражена значи тельно, обязателен болевой синдром.

Принцип лечения всех форм ангин различен. При выраженной инток сикации следует назначать дезинтоксикационные средства. 1,5% раствор реамберина показал высокую эффективность при эндотоксикозах бакте риальной природы.

Лечение должно быть направлено на причину — основное заболева ние, вызвавшее ангину, и, безусловно, на устранение симптомов ангины как вторичного проявления основного процесса. В лечении ангин анти биотикотерапия — явление обязательное. Важен правильный выбор ан тибактериальных средств. Препаратом выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита, вызванного бета гемолитическим стреп тококком группы А, являются пенициллины. Из цефалоспоринов в офи циальные рекомендации по лечению неосложненной ангины входят только пероральные средства. Это цефалексин и цефадроксил, цефурок сим, цефепим. Парентеральное введение цефалоспоринов должно осу ществляться в стационаре.

Карбапенемы обладают наиболее широким из всех антибиотиков спе ктром антимикробного действия, поэтому рассматриваются как опти B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия мальные средства эмперической терапии. Это имипенем/циластин (тие нам), меропенем.

Макролиды следует рассматривать в качестве базовых препаратов для лечения ангины и хронического тонзиллита: это эритромицин, азитроми цин (сумамед), ровамицин, фромилид, макропен. Активно проникая в миндалины, они способствуют эрадикации возбудителя.

К другим антибиотикам, входящим в официальные рекомендации по лечению острого тонзиллита (ангины) в амбулаторных условиях, отно сятся линкозамиды. Это линкомицин и клиндамицин. При стафилокок ковых тонзиллитах незаменим ванкомицин — антибиотик из класса гли копептидов.

Тетрациклины используются в основном в виде доксициклина, кото рый обладает потенциальным эффектом против возбудителя ангины.

Классические фторхинолоны вследствие низкой антистрептококко вой активности не могут применяться при ангине.

Большие перспективы имеют «респираторные фторхинолоны». Это левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Спектр их действия распространяется на стрептококки. Препятствием к их назначению слу жит их высокая стоимость.

Комплекс терапии включает в себя и местные средства в виде полос кания, орошения глотки и смазывания миндалин. Применяемые при этом препараты устраняют или снижают боль в глотке, обладают антибак териальной активностью и жаропонижающим эффектом.

Необходимо помнить о комбинированном препарате тонзилгоне Н, обладающем противовоспалительной и противовирусной активностью.

Препарат также влияет на уменьшение отека слизистой оболочки дыха тельных путей и повышение неспецифических факторов защиты.

Для смазывания миндалин широко используют раствор Люголя, 1% спиртовой раствор хлорофиллипта или эвкалипта, иокс, повидон, а также 5% линимент циклоферона. Таблетированную форму циклоферо на назначают с целью получения противовоспалительного эффекта.

К типичным ошибкам при лечении бактериальных ангин можно отне сти необоснованное предпочтение местного лечения в ущерб системной антибиотикотерапии, недооценку клинической и микробиологической эффективности и безопасности средств первого ряда (пенициллинов и макролидов), раннее прекращение курса антибиотикотерапии (при кли ническом улучшении), назначение сульфаниламидных препаратов (три моксазола).

Скарлатинозная ангина является одним из распространенных детских заболеваний. Вызывается бета гемолитическим стрептококком группы А и B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Рациональная фармакотерапия часто болеющих детей характеризуется высокой контагиозностью. Ангина (скарлатиноподобная энантема на краю твердого неба) является типичным симптомом скарлати ны. Миндалины увеличены, гиперемированы, могут быть покрыты налета ми, как при лакунарной или фолликулярной ангине. При септической форме скарлатины может наблюдаться некротическая ангина.

Характерным симптомом для дифференциальной диагностики является мелкоточечная сыпь, которая появляется в первые сутки заболевания на фоне гиперемированной кожи по всему телу, за исколючением носогуб ного треугольника. Наиболее отчетливо сыпь выражена в подмышечных впадинах, паховой области и на локтевых сгибах.

Ангина при инфекционном мононуклеозе. Изменения в ротоглотке при инфекционном мононуклеозе появляются на 3–4 й день и характеризу ются клиникой типичной ангины (катаральной, фолликулярной и лаку нарной). Для дифференциальной диагностики необходимо помнить об изменениях со стороны крови: выраженный лейкоцитоз (более 30 000), лимфоцитоз и моноцитоз с появлением «атипичных мононуклеаров».

Помогает в постановке диагноза вирусологическая диагностика инфек ции Эпштейна – Барр, а также реакция Пауля – Буннеля – Давидсона.

Говоря об осложнениях ангины, мы прежде всего должны помнить о ревматизме и поражении почек. Если учитывать тяжелые последствия ревматизма, крайне важной является профилактика его развития, т. е.

своевременное и грамотное лечение стрептококковой инфекции, сана ция очагов хронической инфекции (хронического тонзиллита), а также лечение осложнений в ранних стадиях заболевания, что позволит предот вратить развитие пороков сердца.

Поражение почек при ангине и тонзиллите можно условно разделить на из менения функции почек на фоне инфекционной интоксикации, исчезаю щей после прекращения основного заболевания, и органические пораже ния в паренхиме почек, возникающие как осложнение стрептококковой инфекции, прогрессирование которых связано с аутоиммунными процесса ми. Гломерулонефрит, возникший после ангины, развивается в цикличес кой форме, с бурным началом, выраженными клиническими проявлениями и исчезновением симптомов через 3–4 нед с последующим практически полным восстановлением самочувствия. Вторая форма острого нефрита — латентная. Она часто переходит в хроническое течение. Длительность суще ствования отдельных симптомов заболевания определяет клиническое те чение гломерулонефрита и характеризует его исход. Довольно часто (до 50% случаев) заболевание переходит в хроническую форму. Прогрессирование гломерулонефрита и отсутствие адекватного лечения приводят к почечной недостаточности.

B_deti_NEW.qxd 30.08.2006 14:29 Page Часто болеющие дети: современная фармакотерапия Острый синусит Заподозрить наличие синусита можно в случае, когда насморк длится бо лее 10 дней с длительным и/или обильным отделяемым из полости носа, ко торое окрашено в зеленый или желтоватый цвет. Отмечаются резкое затруд нение носового дыхания, чувство распирания в области проекций околоно совых пазух в области лба, переносицы и над верхней челюстью. Тревогу должно вызывать наличие отечности или гиперемии верхнего века в облас ти внутреннего угла глаза. Это может быть одним из признаков воспаления околоносовых пазух, расположенных в решетчатой кости (этмоидит).

Синусит может сопровождаться симптоматикой со стороны глаз: отеч ностью и гиперемией век, экзофтальмом, хемозом, птозом. Самолечение в этих случаях недопустимо — необходимо обратиться к окулисту и ЛОРу.

Нередко синусит сопровождается кашлем.

Лечение синусита должно быть комплексным. При наличии умеренно выраженной симптоматики назначается амбулаторное лечение, которое включает антибиотики, топические деконгестанты, мукорегуляторы, по ливитамины, дезинтоксикационные средства. При назначении антибак териальной терапии руководствуются теми же принципами, которые бы ли описаны при лечении острого фарингита.

Острый средний отит Достаточно частым осложнением ОРЗ является острый средний отит.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.