WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«Д.Ш. Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ? ...»

-- [ Страница 2 ] --

роферон-А (ИФН-альфа 2а) производства фирмы «Хоффман-ля Рош» (Швейцария);

интрон-А (ИФН-альфа 2в) производства фирмы «Schering Plough» (США);

инферген (alfacon 1), выпускаемый «Amgen» (США);

реальдирон (ИФН-альфа-2в) производства «Biofa» (Литва);

виферон (ИФН-альфа 2в), выпускаемый «БКИ» в комплексе с антиоксидантными витаминами в форме ректальных свечей (Россия), интераль (ИФН-альфа 2) производства ГосНИИ особо чистых биопрепаратов (Санкт Петербург). Выпущенный относительно недавно интераль — рекомбинантный препарат, продукт современных высоких технологий, предназначен для парентерального использования. Интераль идентичен интрону-А и реальдирону, однако на российском рынке этот отечественный препарат значительно дешевле зарубежных аналогов. Результаты клинического использования интераля свидетельствуют о наличии у него выраженной противовирусной активности.

В 2001 и 2002 гг. на российский рынок поступили импортные препараты альфа интерферонов пролонгированного (удлиненного) действия. К ним относятся пегинтрон («Schering Plough», США) и пегасис («Хоффман-ля-Рош», Швейцария). Оба препарата представляют собой соединение ИФН с молекулой полиэтиленгликоля, способствующей медленному всасыванию и выведению альфа-ИФН из организма и вследствие этого сохранению у пациентов длительное, лечебной концентрации этих лекарств.

Было отмечено, что у некоторых больных в ответ на лечение ИФН, чаще рекомбинантным, с течением времени образуются антитела к самому ИФН. Обычно это не сопровождается какими-либо симптомами и существенно не отражается на эффек тивности лечения, реже эффективность лечения может снижаться. Пока еще не сделаны окончательные выводы о роли противо-ИФН антител в процессе терапии. Однако отмечена разница в выработке противоинтерфероновых антител в зависимости от расовой принадлежности. Они чаще вырабатываются у лиц монголоидной расы, тогда как их содержание у европеоидной — значительно ниже. Причем у европейцев они исчезают через один год после лечения, а например, у китайцев в 50% случаев сохраняются более одного года.

Помимо ИФН на российском рынке используются и другие противовирусные средства для лечения хронических ВГ. К ним относятся ламивудин (другие названия — ЗТС, эпивир, зеффикс), фамцикловир (фамвир), рибавирин (ребетол, веро-рибаверин) и препараты амантадиновой группы (амантадин, симметрель, ремантадин, мидантан), препараты интерлейкинов — беталейкин, ронколейкин (ГосНИИ особо чистых биопрепаратов, Санкт-Петербург).

В 2002 г. в России в рамках реализации президентской программы по производству импортзамещающих средств начат серийный выпуск отечественного рибавирина. Одна из ведущих компаний «Верофарм» вывела на рынок препарат веро-рибавирин, который прошел все необходимые испытания, зарегистрирован Министерством здравоохранения РФ и сейчас используется в лечении хронического гепатита С.

В НИИ фармакологии Российской академии медицинских наук провели сравнительное исследование веро-рибавирина с ребетолом фирмы «Schering Plough» (США). Результаты показали биоэквивалентность обоих препаратов.

По своим фармакологическим свойствам веро-рибавирин не уступает импортным аналогам, но значительно дешевле. Препарат наиболее эффективен при комбинированном применении с альфа-интерфероном и оказывает стойкое противовирусное действие. Веро-рибавирин выпускается в капсулах по 0,2 г в упаковках по 30 и 60 капсул. Такая форма делает его удобным для применения, поскольку позволяет точно высчитывать количество препарата на курс лечения.

На современном этапе идет постоянный поиск новых противовирусных средств. Так, на международном конгрессе по ВГ в Праге (апрель 2001 г.) доложено об успешном испытании новых средств против вируса гепатита В - энтекавире (Гонконг, Голландия) и адефовире (США, Канада). Получены предварительно положительные результаты использования с терапевтической целью у больных с хроническим ВГВ вакцины против вируса гепатита В, основанной как на HBsAg, так и изготовленной в других его вариантах (Senturk и соавт., 2000).

Курс терапии ИФН долгий, длится месяцами. Во время лечения не требуется смены образа жизни пациента, его трудовой деятельности или учебы. Нет нужды в изменении диеты, она должна быть привычной для больного, без излишних пищевых нагрузок.

Безусловно исключаются только алкогольные напитки и наркотики. По рекомендации российских гепатологов противовирусное лечение рекомендуется назначать бывшим наркоманам не ранее 6 месяцев после приема последнего наркотика. Некоторые врачи подходят к этому еще строже. Так, К.П. Майер (1999) из Германии ИФН-тера-пию предлагает начинать через один год после прекращения приема наркотических веществ. Все ИФН вводят подкожно или внутримышечно шприцем через тонкую иглу.

Исключение составляет вифе-рон (Россия), лекарственная форма которого представлена в виде ректальных свечей. Он обычно используется в детской практике.

Инъекции ИФН большинство пациентов делают сами (после соответствующего обучения у медицинского работника) или пользуются услугами членов семьи. ИФН могут вводить медицинские сестры районной поликлиники после согласования с гепатологом и участковым врачом. Назначается ИФН больным ВГ обычно специалистом гепатологического центра (кабинета) или врачами-гепатологами ин фекционных (гастроэнтерологических) отделений больниц. До начала лечения проводится тщательное обследование больного для определения показаний к лечению и выявления противопоказаний. При этом учитываются длительность болезни, возраст, клинические проявления, сопутствующие болезни и многое другое. Основным показанием к терапии альфа-ИФН является наличие у хронического больного активного воспалительного процесса в печени.

Активный воспалительный процесс наиболее достоверно характеризуется высокой степенью вирусемии, определяемой по ПЦР, признаками воспаления и фиброза в ткани печени по материалам биопсии. Менее информативны биохимические анализы функциональных проб печени, наиболее значимыми из которых являются АЛТ. К сожалению, этот доступный лабораторный тест не всегда дает результат даже при наличии активного инфекционного процесса в печени, особенно у больных хроническим ВГС. Если у больного имеет место повышенная активность АЛТ, тем более совпадающая с клиническими признаками болезни, то вероятность активного вос паления очевидна. Если активность АЛТ в крови находиться в пределах нормы, то это еще не указывает на отсутствие воспаления. В таких случаях значимыми остаются характер вирусемии по ПЦР и результаты гистологического исследования ткани печени.

Помимо описанного выше активного воспаления в печени, являющегося показанием к терапии, необходимо учитывать и другие факторы, называемые предикторами, т.е.

прогнозирующими будущие эффекты лечения. Предикторы, исходя из своей сути, могут предопределять положительное или отрицательное влияние ИФН на результаты терапии. В настоящее время они хорошо известны и несколько различаются при хронических ВГВ и ВГС, хотя и имеют много общего.

Есть предикторы, характеризующие пациента, а есть такие, что связаны с особенностями вируса и его репликации. Например, общими для хронического ВГВ и ВГС благоприятными предикторами на противовирусную терапию являются молодой возраст, женский пол, малый срок инфицирования, низкий уровень вирусемии и некоторые другие. Далеко не все пациенты, особенно по полу и возрасту «укла дываются» в перечисленные благоприятные условия эффективного лечения, что вовсе не означает, что ИФН-терапия им не показана. Стремление самого больного к лечению, профессиональный подход врачей-гепатологов также дают положительные результаты.

Благодаря большому опыту, накопленному в мире, найдены способы лечения этих трудных для терапии вариантов течения болезни.

Еще раз хотелось бы дать совет больным не настаивать на немедленном начале противовирусного лечения, если доктор еще не принял такого решения. Скорее всего, он не имеет всех нужных ему сведений, желает в диспансерных условиях понаблюдать за пациентом, сделать ряддополнительных обследований. В подобных случаях несколько месяцев наблюдения и сбора данных о болезни очень важны для последующего лечения и не усугубляют состояние здоровья пациента. Такая тактика диспансеризации больных вполне себя оправдывает, т.к. помимо показаний к лечению ИФН имеют место серьезные противопоказания к их назначению.

Основными противопоказаниями к лечению ИФН, хотя и несколько суженными в последнее время, являются тяжелые формы цирроза печени;

тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы: заболевания центральной нервной системы;

психические болезни;

аутоиммунные болезни щитовидной железы и других органов;

беременность;

активный прием алкоголя и ряддругих болезней и состояний.

Остановимся на некоторых из перечисленных выше противопоказаниях. Это касается, в первую очередь, аутоиммунных заболеваний, в частности щитовидной железы. Суть этих болезней в том, что в организме к тканям собственных органов, например к щитовидной железе, вырабатываются особые антитела (для здорового организма это нехарактерно). Эти антитела, «атакуя» органы и ткани, против которых они направлены, вызывают серьезные повреждения последних и проявляются в виде аутоиммунных болезней. Последние долгое время могут протекать скрытно, поэтому не обнаруживаются.

К сожалению, в процессе лечения ИФН у некоторых пациентов происходит активация аутоиммунных реакций. В таких случаях скрытые аутоиммунные процессы становятся явными. По статистике наиболее чувствительным органом при лечении ИФН является щитовидная железа. Есть общее правило: все пациенты, подлежащие ИФН-терапии, должны быть консультированы эндокринологом, знающим лечебные свойства этих лекарств. Для заключения о возможности лечения ИФН конкретного больного эндокринолог рекомендует обследование крови на профиль гормонов щитовидной железы и УЗИ этого органа. Перед началом ИФН-терапии врач-гепатолог рекомендует пациенту проведение ряда дополнительных лабораторных анализов (в частности, определение аутоантител), а также при необходимости консультации тех или иных специалистов. Кроме того, он знакомит больного с возможными ответными, побочными реакциями организма на лечение ИФН. Степень их проявления весьма индивидуальна и далеко не всегда предсказуема. Пациент должен знать о них, чтобы адекватно реагировать на их появление и своевременно ставить в известность лечащего врача, который соответствующими назначениями снижает побочные реакции. Подобная тактика очень важна, ибо пациент и доктор имеют одну цель — довести до конца назначенный курс ИФН-терапии.

Побочные реакции на ИФН (Ивашкин В.Г. и соавт., 1997) оцениваются как легкие, если дискомфорт, вызванный лечением, не влияет на повседневную жизнь и не требует какого-либо дополнительного лекарственного назначения. Такая реакция наблюдается у подавляющего большинства больных, получающих лечение ИФН. Среднетяжелые побочные явления характеризуются большей их выраженностью, но с сохранением трудоспособности. Лечащий врач в таких случаях назначает дополнительное лечение или корригирует дозы ИФН. Таких пациентов намного меньше. Тяжелые реакции на ИФН, требующие отмены лечения, наблюдаются в единичных случаях. Среднетяжелые и тяжелые побочные явления чаще всего имеют место у лиц пожилого возраста.

Различают ранние побочные явления, обычно возникающие в самом начале терапии (буквально с первых инъекций), и поздние — по ходу лечения. К ранним относится гриппоподобный синдром, встречающийся наиболее часто (до 90%). Он сопровождается подъемом температуры тела до 37,5—39,5°С, ознобом, мышечными и суставными болями, потливостью, головной болью, слабостью. Подобная реакция обычно длится 1,5—4 суток от начала терапии. С каждой последующей инъекцией ИФН реакция организма уменьшается. Почти у 60% пациентов признаки, напоминающие грипп, протекают в легкой форме.

Учитывая возможность такой реакции организма на начальное введение ИФН, мы рекомендуем первые 5—7 дней лечения проводить в условиях стационара или дневного стационара, где пациенту всегда окажут необходимую терапевтическую помощь для снижения или предупреждения сильной реакции. Больные лучше переносят инъекции ИФН, если их делают на ночь. Желательно обильное питье от 12 до 16 стаканов воды или сока в сутки.

В последующем могут возникать временные изменения со стороны крови снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов. Значительное уменьшение числа тромбоцитов наблюдается в пределах 10% и корригируется изменением доз ИФН.

При лечении в течение нескольких месяцев некоторые больные отмечают тошноту, потерю аппетита, снижение массы тела, кожный зуд, обратимую потерю волос, нарушение сна, раздражительность, депрессию. Такие явления обычно чаще встречаются у лиц с эмоциональной неуравновешенностью.

Во время ИФН-терапии нужно систематическое (один раз в 3 месяца) наблюдение за больными со стороны эндокринолога. Нарушение функции щитовидной железы под влиянием ИФН-терапии наблюдается приблизительно у 1—5% больных. Возможно безболезненное воспаление щитовидной железы, снижение или, наоборот, повышение ее функции. Эндокринолог назначает соответствующую терапию для уменьшения побочных эффектов, а при серьезных изменениях рекомендует прекратить лечение ИФН. Отмеченные выше побочные явления быстро исчезают после окончания ИФН терапии. В процессе лечения ИФН за пациентом необходим клинико-лабораторный контроль, который осуществляют врачи гепатологических центров (кабинетов) или гепатитных отделений инфекционных (гастроэнтерологических) стационаров. У отдельных пациентов, особенно у лиц моложе 18 лет и старше 60, а также страдающих циррозом печени, врач вынужден учитывать возможный риск побочных реакций по отношению к ожидаемой пользе от противовирусного лечения. В таких случаях, как показывает опыт, гепатологи подходят строго индивидуально и к их мнению надо при слушиваться, несмотря на горячее желание пациента начать немедленно лечение или его продолжить вопреки рекомендации врача прекратить терапию.

9.1.1. Оценка результатов противовирусного лечения Основными лабораторными показателями эффективности проводимой терапии ИФН и другими противовирусными препаратами считаются исчезновение маркеров репликации вируса и нормализация уровня АЛТ. В зависимости от этих лабораторных тестов выделяют несколько типов ответов на противовирусное лечение, по которым во всем мире идет оценка эффективности терапии.

1. Стойкий (устойчивый, отсроченный, полный, постоянный) ответ. Он характеризуется исчезновением маркеров репликации вируса (по ПЦР) и нормализацией уровня АЛТ как во время лечения, так и через 6 месяцев и более после окончания курса терапии.

2. Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ. Однако в течение 6 месяцев после окончания терапии развивается рецидив (возврат) болезни.

3. Частичный ответ. На фоне лечения нормализуется АЛТ, но сохраняются маркеры репликации вируса.

4. Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.

Стойкий ответ — успешное завершение лечения. Если рецидив не наступил через месяцев после окончания курса терапии, то вероятность его возникновения в дальнейшем, как показывает опыт, невелика.

Наилучшим достижением в лечении является полная эрадикация (освобождение) организма от вируса. В этом плане, несмотря на многочисленные исследования, проводимые в мировом масштабе, особых успехов пока еще нет. Так, при хроническом ВГВ стойкий ответ на монотерапию ИФН (т.е. лечение только одним ИФН) не пре вышает 40%, а при хроническом ВГС и того меньше — от 5 до 20%.

Постоянно идет интенсивный поиск источников, направленных на повышение результативности лечения хронических ВГ. К настоящему времени исследователи сумели поднять «планку» положительных ответов на лечение, на которой мы остановимся ниже. Обобщение результатов проведенной терапии, полученных разными авторами в разных странах, — сложный процесс. Разберем подробно, как это делается и насколько достовернее становятся полученные итоги.

Согласно современным требованиям, испытания тех или иных лекарственных средств или сравнение различных методов лечения между собой проводятся с соблюдением определенных правил. Последние называются рандомизированными (от англ. random — наугад, т.е. случайным образом подобранные), плацебо-контро лируемыми исследованиями.

В таких исследованиях, наряду с изучаемым лечебным препаратом больному дают так называемое плацебо («пустышка») — какое-либо безвредное вещество, упакованное и зашифрованное как испытуемое средство. Медицинский персонал на протяжении испытания работает с шифрованным «материалом», и только после завершения лечения раскрывается «тайна шифровки» и обобщаются итоги.

Как показывает практика, проведение даже рандомизированных контролируемых исследований в отдельных гематологических центрах или исследовательских группах с ограниченным числом больных не отвечает полностью поставленным задачам. Поэтому для увеличения числа пациентов и повышения объективности результатов широко используются мета-анализ и организация многоцентровых исследований, относящихся к так называемой доказательной медицине. Мета-анализ — метод оценки совокупных результатов ряда исследований, проведенных в разных местах с последующей статистической обработкой всего материала с целью уменьшения возможных ошибок.

Примером может служить работа М. Malaguarners и соавт. (1994 г.), в которой на основании мета-анализа обобщен опыт лечения альфа-ИФН больных хроническим ВГС.

Авторы проанализировали 65 клинических исследований, выполненных с 1989 по г., информацию о которых находили в системе «Medline» (всемирная поисковая система медицинской информации), а также в тезисах национальных и международных конгрессов по гематологии. Из них выбрали 27 рандомизированных контролируемых исследований и включили их в статистический анализ. В итоге была проверена эффективность монотерапии ИФН-альфа у 1574 пациентов и даны практические рекомендации, представляющие ценность для того времени.

Получение еще более объективных результатов возможно на основании многоцентровых исследований, проводимых в разных исследовательских центрах по единому протоколу (т.е. по специально отработанной схеме). Пациенты, участвующие в подобном испытании, согласно Хельсииской декларации, дают письменное согласие на участие, а протоколы исследования одобряются этическими комитетами всех центров.

Так, например, в итальянском многоцентровом исследовании по лечению больных хроническим ВГВ участвовали 11 исследовательских центров Италии, и это позволило обобщить опыт терапии 151 больного (Barlarol. и соавт.,2001). Многоцентровые ис следования могут быть проведены в одной стране или носить международный характер, в котором участвуют несколько стран. Российские гепатологи постоянно принимают участие в международных многоцентровых исследованиях. В международном масштабе вопросы диагностики и лечения хронических ВГ подробно освещаются в итоговых документах — «консенсусах» (т.е. согласиях) — Национального института здоровья США (NIH USA) и Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL). В них обобщается опыт, полученный в результате лечения сотен и тысяч больных, и даются рекомендации (стандарты) для коррекции того или иного клини ческого варианта хронического ВГ. Материалами итоговых документов по многочисленным печатным изданиям и Интернету пользуются гепатологи всего мира.

9.1.2. Особенности противовирусного лечения хронических вирусных гепатитов В и D Лечение хронического ВГВ назначается, как было отмечено, после тщательного обследования больного с учетом показаний и противопоказаний. Терапии подлежат больные с репликативной (размножающейся) формой вируса и активной воспалительной реакцией в печени. Пациентам с неактивной формой возбудителя, когда у инфицированного обнаруживают только HBsAg, а ДНК вируса в крови отсутствует, лечение не показано. При хроническом ВГВ необходимо учитывать некоторые особенности этой инфекции, которые хорошо «улавливаются» лабораторными методами и могут служить дополнительными критериями диагностики и лечения. Одна из этих особенностей — возможность определения репликации вируса гепатита В не только с помощью ПЦР, но и косвенно по ИФА путем выявления HBeAg(cм. раздел 5.2 ) и антител к нему.

Как уже отмечалось, у больных хроническим ВГВ вирус существует в 2 вариантах: в виде «дикого» штамма (типа) вируса, наиболее часто встречающегося, и мутантного (измененного). Разница между двумя вариантами циркулирующих типов вируса обнаруживается в крови лабораторно — по наличию HBeAg при «диком» типе (HBeAg+) или его отсутствии (HBeAg-) при мутанте.

В настоящее время до конца не выяснена роль мутантного штамма в инфицированном организме. Его появление многие исследователи относят к неблагоприятным признакам болезни, способствующим ее прогрессированию. Сегодня уже доказано, что при хроническом ВГВ «дикий» тип вируса (HBeAg) лучше поддается лечению, чем мутантный.

Другой особенностью хронического ВГВ является значимо исходных показателей АЛТ до начала противовирусной терапии.

Успех лечения менее гарантирован при нормальной или незначи тельно повышенной активности АЛТ(за норму принимаются показате ли верхней границы этого фермента у здоровых лиц). В то же время высокие цифры АЛТ перед лечением обычно сопровождаются большим процентом положительных результатов противовирусной терапии.

Есть еще одно дополнение в отношении АЛТ. В периоде ИФН терапии через 2— месяца лечения у пациентов повышаются показатели АЛТ по сравнению с исходными.

Это «биохимическое» обострение протекает обычно бессимптомно и является прогностически благоприятным признаком.

Мы уже останавливались в общих чертах на понятии о предикто pax, т.е. факторах, прогнозирующих положительный ответ на противовирусную терапию. При хроническом ВГВ к ним относятся:

— низкая вирусная нагрузка;

— высокая исходная активность АЛТ;

— наличие гистологических признаков воспаления в ткани печени (по результатам биопсии) и отсутствие цирроза;

— женский пол;

— молодой возраст;

— инфицирование в юношеском возрасте и старше и перенесение острого ВГВ;

— небольшие сроки инфицирования;

— отсутствие злоупотребления алкоголем;

— отсутствие в организме других патогенных вирусов, отрицательно воздействующих на функцию печени (вирусов гепатита D а также герпеса, ВИЧ и др.);

— неазиатское происхождение.

Как показывает практический опыт, «идеальные» больные, соответствующие хотя бы нескольким пунктам перечисленных выше предикторов, встречаются редко.

Поэтому врач при назначении чения руководствуется индивидуальным подходом к каждому из пациентов, с учетом благоприятных и неблагоприятных факторов ожидаемого ответа. Наиболее благоприятными предикторами являются низкая вирусная нагрузка, высокая активность АЛТ перед лечением, инфицирование в юношеском возрасте и старше и/или перенесение острого ВГВ, а так же и неазиатская принадлежность. При успешном завершении терапии ИФН-альфа больных хро ническими ВГВ, наряду с исчезновением ДНК вируса гепатита В и HBeAg, в 50—70% случаев постепенно (в течение 4—7 лет) теряется и HBsAg. Известно, что спонтанное (т.е. само по себе) исчезновение HBsAg без лечения встречается крайне редко. Мета анализ 15 контролируемых исследований показал, что в итоге результативной ИФН терапии в 3 раза повышается число случаев с исчезновением из крови HBeAg и в 4 раза HBsAg.

В последние несколько лет для лечения хронического ВГВ были предложены другие лечебные средства — фамцикловир и ламивудин. Оба препарата имеют некоторые преимущества перед ИФН. В отличие от него, у них удобный способ введения лекарства (через рот) и малая токсичность. Проведенные сравнительные исследования фамцикловира и ламивудина у 417 больных показали явное преимущество последнего.

Благодаря своим достоинствам, ламивудин быстро внедрился в практику. Он хорошо подавляет репликацию вируса гепатита В, нормализует АЛТ, малотоксичен, удобен в применении (таблетизированный), улучшает гистологическую картину печени. Хорошо подобрана оптимальная доза препарата: для большинства пациентов она составляет 100 мг в одной таблетке (называется зеффиксом), которая принимается один раз в день.

По результатам многоцентровых контролируемых исследований прослеживается положительное влияние монотерапии ламивудином на активное подавление репликации вируса гепатита В. Однако, несмотря на это, ламивудин имеет существенный недостаток: во время лечения возникает устойчивый к ламивудину мутантный штамм (HBeAg), вероятность появления которого нарастает с продолжительностью лечения.

Пока еще до конца не выяснена роль мутантного штамма, выявляющегося у больных в ответ на терапию ламивудином. Некоторые исследователи считают, что его появление существенно не меняет эффективность лечения. Отмечается, что мутантный Штамм у леченных ламивудином больных обладает слабой способностью к репликации, при его появлении сохраняется нормальная активность АЛТ. Однако при прекращении приема ламивудина мутантный тип вируса может вновь стать «диким». Такое со стояние, наблюдаемое у некоторых больных через 4—90 недель (в среднем 24 недели) после окончания лечения, может сопровождаться обострением болезни и вновь увеличением показателей АЛТ. Все это в определенной степени снижает качество лече ния ламивудином. Так, после 4 лет лечения этим препаратом улиц с мутантным штаммом сероконверсия (появление антител), являющаяся благоприятным признаком, наступает в 33% случаев, а без него при «диком» варианте вируса — в 74%.

Несмотря на появление мутантного штампа сохраняется рассасывающее влияние ламивудина на имеющийся фиброз в печени, но по сравнению с «диким» штаммом противофибротический эффект выражен существенно слабее. Так, контрольная биопсия печени, проведенная после 3,5 лет монотерапии ламивудином, показала об ратное развитие фиброза (т.е. его подавление) у 67% больных с «диким» вариантом вируса и только у 40% — при мутанте.

В настоящее время продолжаются международные исследования с использованием новых схем лечения альфа-ИФН и новых лекарственных препаратов с целью повышения эффективности терапии хронического ВГВ.

Среди больных с хроническим ВГВ, как отмечалось ранее, встречаются 5-10% лиц с хроническим ВГД. Лечение им проводится по тем же принципам, что и при хроническом ВГВ. Накоплен небольшой опыт лечения ИФН больных этой группы. До недавнего времени насчитывалось всего несколько сотен пациентов по всему миру, получивших противовирусное лечение. В целом стойкий ответ на терапию при хроническом ВГД невысок и колеблется в пределах 9—20%). Однако даже такой исход у больных предупреждает прогрессирование болезни, снижает риск развития рака печени.

9.1.3. Особенности противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С Несмотря на относительно недавнее открытие вируса С и неизученность многих сторон его патогенеза, в мире накопилась значительная информация о противовирусном лечении хронического ВГС. В отличие от ВГВ, ВГС характеризуется особенностями диагностики и течения, которые необходимо учитывать при примене нии противовирусной терапии. Одна из этих особенностей — большой процент хронических форм (до 70-85%). Поэтому совершенно обоснованно встает вопрос о возможно раннем после инфицирования начале противовирусного лечения.

Большинство гепатологов справедливо считают, что лечение надо начинать с момента диагностики острого ВГС. Противовирусное лечение острого ВГС рекомендуется проводить либо монотерапией ИФН, которая является базовой при всех формах ВГ, либо комбинировать его с рибавирином. Хорошо известно, что даже короткий курс лечения снижает возможность перехода острого ВГС в хронический.

Другая особенность вирусного гепатита С связана с его генотипом. Как известно, генотип 1 (1а и 1в), являющийся самым распространенным, сопровождается более высокой вирусемией и худшим ответом на противовирусную терапию (см. раздел 5.3).

В отличие от больных ВГВ, у которых одним из предикторов положительной реакции на ИФН-терапию служат высокие исходные показатели АЛТ, для хронического ВГС это не принципиально. Почти у 2/3 из них, несмотря на наличие воспаления в ткани печени, длительное время наблюдаются либо нормальные показатели АЛТ, либо они имеют волнообразный характер, периодически повышаясь и вновь возвращаясь к норме.

Есть еще одна особенность хронического ВГС. В периоде ИФН-терапии не наблюдается «биохимического обострения» в виде повышения активности АЛТ, как это бывает у больных ВГВ. У лиц, ответивших положительно на ИФН, имеет место постепенное снижение активности АЛТ, если этот показатель был повышен перед лечением. В настоящее время в гепатологических центрах как России, так и за рубежом успешно ведутся исследования по оптимизации лечения больных хроническим ВГС при исходных нормальных показателях АЛТ.

При проведении противовирусной терапии у пациентов с ВГС необходимо учитывать факторы, прогнозирующие положительный ответ на лечение:

—возраст моложе 45 лет;

—женский пол;

—давность инфицирования менее 5 лет;

—отсутствие сопутствующих вирусных инфекций, отрицательно влияющих на печень (вирусные гепатиты В, D, герпетическая инфекция, ВИЧ/СПИД и др.);

—низкая активность воспаления (поданным биопсии печени);

—отсутствие выраженного фиброза и цирроза печени;

—отсутствие избыточной массы тела;

—отсутствие аутоаллергических заболеваний;

—низкое содержание железа в печени.

Факторами положительного влияния на ход лечения со стороны возбудителя являются низкий уровень вируса в крови, генотипы 2 - 6 (чаше 2 и 3).

По данным многоцентровых исследований, наиболее существенными предикторами, влияющими на лечение, являются факторы, связанные с вирусом, — это степень вирусемии и генотип вируса. При низкой вирусемии даже 1 генотип дает повышение стойких ответов. Предикторы, безусловно, необходимо учитывать. Однако не менее важна высокая степень мотивации самого пациента к лечению, при этом даже больные с неблагоприятными прогнозируемыми факторами могут иметь хорошие результаты.

Так, пациентам с хроническим ВГС, имеющим избыточную массу тела, 1в генотип вируса и повышенное содержания железа в крови при адекватно назначенной ИФН терапии и желании излечиться удалось повысить частоту стойкого ответа до 50 — 60% (Блохина Н.П., 2001).

Базовым препаратом для лечения хронического ВГС опять-таки остается все тот же альфа-ИФН. Первоначально рекомендуемая доза была 3 млн ME, вводимая подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. В итоге 20% пациентов имели положительный ответ. У 30% больных после терапии возникал рецидив заболевания, а 50% — вообще не реагировали на лечение. Естественно, встал вопрос о повышении эффективности терапии. Продление курса лечения с 6 до 12 месяцев в той же дозе 3 млн ME трижды в неделю уже позволило, по данным многоцентровых международных обследований 303 больных, добиться стойкого ответа в среднем у 35—40% больных.

Лучшими в этой группе были пациенты с благоприятными предикторами.

На сегодняшний день стандартом ИФН-терапии остается доза в 3 млн ME, вводимая трижды в неделю в течении 12 месяцев. Эту схему долгое время называли «золотым стандартом». Достоинством «золотого стандарта» являются вполне удовлетворительная переносимость ИФН и снижение воспалительно-некротических процессов в печени (по данным биопсии).

На современном этапе клинические исследования, подтвержденные в эксперименте (Leuzem S., 2001), выявили по сравнению с «золотым стандартом» предпочтительность использования больших доз ИФН (5—10 млн ME) с изменением кратности его введения.

Появились обоснованные рекомендации по ежедневному использованию этого препарата, что способствует сохранению терапевтической концентрации ИФН и снижает возможность возобновления репликации вируса, наблюдаемое при введении его через 48 часов. Как оказалось, ежедневное введение препарата играет особо важную роль на начальном этапе лечения, в последующем терапия может проводиться в стандартном режиме — через день или 3 раза в неделю.

Начальный этап интенсивного лечения ИФН длится 4 — 8 недель, являясь как бы ударным. В течение этого периода, если больной реагирует на ИФН, наблюдается максимальный противовирусный эффект препарата. В таких случаях вирусная нагрузка резко снижается или же РНК вируса гепатита С вообще перестает определяться. Такая первоначальная реакция организма на ИФН-терапию очень важна еще и потому, что одновременно служит прогнозом всего будущего лечения. Так, если в течение первых 1—2 месяцев терапии вирусемия снижается или исчезает, то лечение будет успешным — его надо продолжать. Если же монотерапия ИФН (по какой бы схеме она не проводилась) не дает противовирусного эффекта в первые 3—6 месяцев, ее отменяют.

Японские исследователи, впервые использовавшие режим высоких доз при ежедневном его введении, сумели добиться исчезновения вируса гепатита С в 80—90% случаев в первые 2—8 недель от начала лечения.

Многочисленные исследования показали, что ежедневное введение ИФН в умеренных дозах (5—6 млн ME) в течение первых нескольких (в зависимости от переносимости) месяцев лечения с последующим 3-кратным (в неделю) введением этих же доз дли тельно ассоциируется с высоким уровнем стойкого ответа — в среднем 76,9% и 84,6% (цит. по Блохиной Н.П.).

Было ожидаемым фактом, что интенсивная ИФН-терапия в начале курса лечения может привести к росту отрицательных реакций организма на препарат. Однако уже накопленный опыт это не подтверждает. Рандомизированные контролируемые исследования за рубежом и использование таких схем лечения в России (Блохина Н.П., 2000, 2001;

Крель П.Е., 2000, 2001;

Лопаткина Т.Н., 1999, 2001;

Корочкина О.В., 2000, 2001 и др.), включая и наш опыт, показали, что режим ежедневных умеренно повышенных доз ИФН не сопровождается существенным усилением побочных явлений на лечение. Практически они встречаются с такой же частотой, как при монотерапии ИФН, и поддаются регулированию. Полученные новые результаты более успешного лечения по современной модификации ИФН-терапии, естественно, ставят вопрос о пересмотре «золотого стандарта». В международном масштабе такие решения принимаются с общего согласия (консенсуса). Исследования в таком плане пока не завершены. Надеемся, что они скоро появятся. Материалы же современной ИФН терапии имеются в периодической печати и на сайтах Интернета.

При лечении хронического ВГС предлагаются и другие эффективные методы противовирусной терапии, рекомендуемые международным консенсусом. К ним относится апробированная комбинированная терапия, которая на современном этапе является предпочтительной. Комбинированная терапия (сочетание ИФН с рибавирином) зарегистрирована в Европе в 1999 г. Рибавирин (его аналоги ребетол фирмы «Schering-Plough» производства США, веро-рибавирин фирмы «Верофарм», выпускаемый в России, рибавирин Медуна производства Германии и др.) — капсулированный препарат, обладает противовирусным действием. Помимо лечения вирусного гепатита С его применяют при таких вирусных заболеваниях, как герпетическая инфекция, геморрагическая лихорадка, корь, грипп и др.

При хроническом ВГС у взрослых рибавирин дополнительно к ИФН назначают по или 3 капсулы 2 раза в день — утром и вечером во время еды. Препарат относительно малотоксичен, медленно выводится из организма (298 часов), имеет ряд побочных действий, с которым должен быть знаком получающий его пациент. Рибавирин побочно действует на красную кровь — эритроциты, вызывая у некоторых пациентов их временное разрушение (гемолиз). Этот отрицательный эффект наблюдается приблизительно у 10% больных и прекращается после отмены препарата или уменьшения его дозы.

Во время лечения рибавирин (ребетол, веро-рибавирин) откладывается в ткани половых желез женщин и сохраняется там еще в течение 4 месяцев после его отмены.

Этот препарат оказывает отрицательное влияние на плод. Поэтому молодые женщины должны предохраняться от беременности во время всего курса терапии и на протяжении 4 месяцев после его окончания. Тест на беременность необходимо повторять ежемесячно и на протяжении 4 месяцев после лечения.

Поскольку окончательно неизвестно — накапливается ли рибавирин и его аналоги (ребетол, веро-рибавирин) в сперме у мужчин, принимающих его, им рекомендуется использовать контрацептивные средства, предохраняющие от беременности парт нершу, во время всего курса лечения и в течение 7 месяцев после его окончания.

Исходя из побочных реакций рибавирина, существуют абсолютные противопоказания к его назначению. К ним относятся анемия и низкий уровень гемоглобина до лечения, беременность и тяжелые сердечно-сосудистые заболевания.

Относительными противопоказаниями служат неуправляемая гипертония и пожилой возраст.

Как показали исследования, основным недостатком при лечении пациентов с хроническим ВГС является отсутствие при монотерапии рибавирином подавляющего влияния его на вирус. Сочетание же ИФН с рибавирином оказалось эффективным: оба препарата усиливают противовирусное действие друг друга.

Анализ результатов комбинированной терапии показал, что у первично леченных больных устойчивый ответ при такой терапии, проводимой 12 месяцев, увеличивался в 7 раз по сравнению с таковым при монотерапии. Даже 6-месячный курс оказался эффективнее, чем 12-месячная монотерапия ИФН. При этом пациенты с генотипом 1 и высокой вирусемией дали положительные ответы на комбинированное лечение в 2— раза больше, чем на терапию одним ИФН. Гистологическое улучшение в ткани печени было в обеих сравниваемых группах — при монотерапии ИФН и комбинированной, особенно у пациентов с элиминацией (уходом) вируса. Тем не менее в группе больных с комбинированной терапией отмечено улучшение гистологических показателей более чем в 10 раз. По нашим данным, комбинация реаферона, интрона Аи в последнее время пегинтрона с рибавирином на современном этапе является более эффективной.

Побочные реакции при комбинированной терапии были практически такими же, как при монотерапии ИФН. Дополнительно требовался тщательный контроль за эритроцитами и гемоглобином.

Более сложным было лечение больных хроническим ВГС, которые уже в прошлом получали курсы ИФН, но безрезультатно. В этой группе было больше лиц, леченных по стандартной схеме ИФН-терапии (3 млн ME трижды в неделю В течение 6—12 месяцев).

К ним относятся пациенты с рецидивом заболевания или вообще не ответившие на лечение ИФН на начальных этапах его применения.

Многие исследователи отмечают, что интенсивная схема ИФН-терапии с подключением больших доз препарата и продление курса более одного года приводят к стойкому ответу в 42—68% случаев, в том числе пациентов с неблагоприятными предикторами к терапии (Блохина П.Н., 1999, 2000.;

Крель П. и соавт, 2000, 2002;

Piccito А. и соавт., 1996;

Chow W. и соавт., 1998 и др.).

Относительно недавно на Российском фармакологическом рынке, как уже было отмечено нами, появился новый лекарственный препарат для лечения больных ВГ пегинтрон. Он представляет собой интрон А (рекомбинантный ИФН альфа-2 в), соединенный с полиэтиленгликолем. Этот препарат, в отличие от других альфа-ИФН, медленно выводится из организма, что позволяет назначать его один раз в неделю.

Пегинтрон имеет хороший противовирусный эффект, удобен для введения и обладает сопоставимой переносимостью с интроном А.

При проведении 48-недельной терапии одним пегилированным интерфероном (так называемая монотерапия) частота устойчивого ответа значительно возрастает по сравнению с лечением в эти же сроки стандартным альфа-интерфероном (S. Zeuzem и соавт., 2000 ;

К. Lindsay и соавт., 2001. и др.). Однако после прекращения почти годового лечения пегинтерфероном у некоторых больных вновь возникали рецидивы болезни, особенно часто у пациентов с генотипом вируса 1. Ожидалось (по опыту комбинации альфа-ИФН с рибавирином), что добавление к пегинтерферонурибавирина повысит число стойких ответов.

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного в центрах США, Европы, Канады и Аргентины у 1530 больных хроническим ВГ с разными генотипами вируса, подтвердили эти надежды (М. Manns и соавт., 2001). В данном исследовании сравнивалась между собой в разных дозах комбинация интрона А-2Ь или пегинтерферона с рибавирином при различной длительности лечения. В результате наибольшая частота устойчивого вирусологического ответа (т.е. отсутствие РНК вируса в течение 6 месяцев после окончания лечения) наблюдалась в группе больных, получавших комбинацию большой дозы пегинтрона с рибавирином в течение 48 недель (54%). Причем именно в этой комбинации значимая эффективность прослеживалась у пациентов даже с генотипом 1, обычно трудно поддающимся терапии интерферонами. В исследовании М. Manns и соавт. во всех сравниваемых группах у больных хроническим ВГС с генотипами вируса 2 и 3 результаты оказались еще более оптимистичными — частота устойчивого ответа превышала 80%.

В феврале 2002 г. в России зарегистрирован еще один препарат пролонгированного действия, содержащий полиэтиленгликоль, — пегасис содержащий полиэтиленгмеколь и роферон А — пегасис. Он прошел клинические испытания в 11 странах мира. Пегасис выпускается в фиксированной дозе в виде готового раствора для инъекций ( мкг)для еженедельного применения независимо от пола, возраста, массы тела.

Эффективность монотерапии препарата по сравнению с обычной ИФН-терапией в раза выше даже при неблагоприятных предикторах.

Комбинация пегилированных ИФН с рибавирином на сегодняшний день является самым оптимальным вариантом лечения взрослых пациентов с хроническим ВГС.

Планка положительных результатов поднялась с 5—20% в прошлом до 40—80% в настоящем. Большой разброс стойких ответов на лечение еще раз подчеркивает мно гофакторность этого сложного процесса, в той или иной степени влияющего на терапию.

Продолжение углубленного изучения действия препаратов альфа-ИФН выявило еще одно важное свойство этих лекарств — нормализующее их влияние на гистологическую картину печени. Долгие годы считалось, что выраженный фиброз (разрастание балластной ткани) вплоть до развития его конечной стадии цирроза печени является необратимым процессом. Эффективность противовирусного лечения препаратами альфа-ИФН показала обнадеживающие результаты снижения прогрессирования фиб роза и опровергла мнение о необратимости серьезных гистологических нарушений в ткани печени при циррозе.

В этом плане заслуживают внимание результаты четырех рандомизированных исследований, объединенных в работе Т. Poynard'a и соавт. (2002.). В ней приводятся данные о биопсии печени до и после лечения препаратами альфа-ИФН и его комбинации с рибавирином у больных хроническим ВГС. Оценивалось действие различных схем лечения на активность воспаления и выраженность фиброза в печени.

Результаты показали положительное влияние на печень всех схем лечения, проявившееся как уменьшением в ней воспаления, так и снижением прогрессирования фиброза по сравнению с таковыми до лечения, выраженность этих процессов зависела от используемой схемы терапии. Наибольший эффект наблюдался у больных со стойким вирусологическим ответом: улучшение гистологической картины в печени имело место в 86% случаях и не зависела от применяемых схем.

При худших вариантах ответов на противовирусную терапию все равно отмечалось улучшение гистологии печени, но в меньшей степени — от 36 до 43%. При этом авторы выявили серьезный фактор риска прогрессировать фиброза, который отрицательно влиял на исход лечения, — изначально избыточную массу тела больного пли, согласно современной терминологии, повышенный индекс массы тела — ИМТ (см. раздел 9.2, табл.2).

Ценное свойство альфа-интерферонотерапии снижать скорость прогрессирования фиброза напрямую связано с предупреждением развития одного из тяжелых исходов ВГ — цирроза печени.

В публикации Т. Poynard'a и соавт. (2002) приводятся результаты лечения препаратами ИФН (при отсутствии противопоказаний к их назначению) больных циррозом. Из 153 пациентов с циррозом печени при ВГС обратное развитие этого процесса (изменение степени фиброза при повторной биопсии) имело место у 75 (49%) больных, в то время как в контрольной группе (без лечения ИФН) такого эффекта не наблюдалось ни у одного пациента.

Таким образом, опыт лечения тысяч больных хроническими ВГ показал, что альфа интерферонотерапия при любых схемах ее использования замедляет естественное прогрессирование фиброза. Этот эффект наиболее сильно выражен у пациентов с ус тойчивым вирусологическим ответом, которого чаще всего удается добиться у больных хроническим ВГС при комбинации пегинтерферона с ребетолом.

В свете современных данных об эффективности длительной комбинированной противовирусной терапии хотелось бы еще раз обратить внимание пациентов с хроническим ВГ на значимость их приверженности к проводимому лечению. Сам процесс терапии связан с постоянным самоконтролем больных, своевременными лабораторными исследованиями, аккуратным выполнением предписаний врача и т.д.

Пациенты испытывают побочные явления от принимаемых лекарств, которые могут в той или иной степени повлиять на ход лечения. Раннее прекращение терапии, нерегулярный прием лекарств больными приведут к недополучению намеченных врачом доз лечебных препаратов, сокращению длительности их приема и в конечном итоге скажутся на исходе противовирусного лечения. J. McHutchison и соавт. (2002 г.) в многоцентровом исследовании оценивали влияние приверженности к комбинированному лечению 1010 больных хроническим ВГС. Авторы разделили всех наблюдаемых пациентов на 2 группы. Одна группа больных имела четкое желание довести намеченное лечение до конца, в 80% случаев она имела приверженность к лечению. Вторая группа отличалась только 20% приверженностью к терапии. В результате 48-недельного комбинированнго лечения оказалось, что в первой группе частота устойчивого ответа составила 63—72%, причем в этой группе в основном были пациенты с генотипом вируса 1. Во второй группе устойчивый противовирусный ответ был намного ниже (16—17%). Основной причиной неадекватного лечения в этих слу чаях, по мнению больных, были побочные явления лекарств.

Исходя из собственного опыта, хотим отметить, что с целью повышения эффективности лечения большое значение имеет разъяснительная работа с пациентами.

Перед лечением мы даем больным памятки, в которых описываются возможные побочные реакции лекарств, необходимость контрольных лабораторных исследований и ожидаемые результаты намеченного лечения. Кроме того, просим их вести дневники, которые в определенной степени дисциплинируют больных. В дневниках они описывают в краткой форме свои реакции на принимаемые лекарства, фиксируют прием лечебных препаратов, повышение температуры тела.

Таким образом, как видно из исследования J. McHutchison и соавт., приверженность больных хроническими ВГ к лечению является дополнительной возможностью увеличения частоты устойчивого ответа, что особенно очевидно при хроническом ВГС с генотипом вируса 1, который хуже всего поддается терапии. Получение стойкого ответа после проведенного лечения — хорошая перспектива освобождения организма от вируса вообще, т.е. его эрадикация.

В настоящее время идет накопление фактов по отдаленным результатам противовирусного лечения — они довольно оптимистичны. Так, длительное наблюдение за 80 больными хроническим ВГС со стойким ответом от одного года до 7, года после противовирусного лечения показало, что у 96% пациентов отсутствовала РНК вируса гепатита С (по ПЦР). При этом у 94% больных выявлено уменьшение воспалительного процесса в печени, а у части из них была почти нормальная гистологическая картина. У 27 пациентов этой группы, обследованных на содержание РНК вируса гепатита С в ткани печени, результаты были стабильно отрицательными в течение 1—5 лет после окончания лечения (цит. по Павлову Ч.С., 2001). В другом исследовании наблюдение за 311 пациентами с устойчивым ответом в течение 3 лет после окончания комбинированной терапии показало, что только у 7 (2,25%) больных имел место поздний рецидив;

остальные 97% оставались отрицательными по ПЦР.

Н. Fontain и соавт. (2002), обобщив результаты вирусологических, биохимических, морфологических обследований больных хроническим ВГС, леченных комбинированной терапией альфа-ИФН и рибавирином с длительным стойким ответом, высказались о возможности полного освобождения этих пациентов от вируса гепатита С.

9.1.4. Иммуномодулирующие средства в терапии вирусных гепатитов Несмотря на большое число исследований по использованию альфа-ИФН в терапии ВГ, поиск альтернативных методов лечения не прекращается. Тем более что некоторые препараты, не выдержавшие конкуренции с ИФН в виде монотерапии, нашли в после дующем достойное место в комбинации с ним. Поэтому всегда привлекательно появление на фармацевтическом рынке вновь синтезированных противовирусных средств, которые, как правило, испытываются и при ВГ. Особое место среди последних занимают лечебные средства с широким спектром биологического действия, связанные с иммунной системой.

Иммунная система организма свою защитную роль осуществляет благодаря цитокинам — сложным соединении (их называют сигнальными белковыми молекулами) иммунной системы. К ним относятся интерфероны, интерлейкины, хемокины и многие другие. Современные технологии с использованием методов генной инженерии позволили синтезировать некоторые цитокины в виде лечебных препара тов, идентичных эндогенным (т.е. имеющимся в организме). Цитокины, вводимые больным в виде лечебных средств, обеспечивают направленную медикаментозную коррекцию иммунных нарушений, восполняют внутренний дефицит этих сложных молекул, воспроизводя их эффекты. Неслучайно лечебные препараты, заменяющие ес тественные цитокины, называют лекарствами будущего, их применение началось уже с конца XX и начала XXI веков. Рассмотрим некоторые из них, используемые в лечении хронических ВГ.

Индукторы ИФН, их называют также интерфероногенами, — относительно новое поколение лекарственных препаратов, изготовленных в России. Название «альфа-ИФН» и «индукторы ИФН» близки друг к другу, но это принципиально разные препараты. Как уже нами было отмечено ранее (см. раздел 9.1.), экзогенные ИФН представляют собой лекарственные средства с готовым (синтезированным вне организма) ИФН. Индукторы же ИФН вызывают усиление образования собственных, вырабатываемых самим организмом эндогенных ИФН. У индукторов ИФН обнаружены противовирусное, иммуномодулирующее (т.е. улучшающее работу иммунной системы), противовоспалительное, антибактериальное и противоопухолевое действия. К индукторам ИФН, предложенным для лечения ВГ в последние годы, относятся амиксин (тилорон), неовир и циклоферон.

Достаточно обширен круг заболеваний, при которых они применяются. Они используются не только при ВГ, но и при герпетической, цитомегаловирусной, ВИЧ/СПИД-инфекциях, гриппе, ОРВИ, некоторых видах опухолей, рассеянном склерозе и других болезнях.

Амиксин (ООО «ЛЭНС-ФАРМ», Москва) выпускается в таблетках по 0,125 г, применяется внутрь после еды (в упаковке 6—10 таблеток).

Неовир (АСТЛ-исследовательская лаборатория, Санкт-Петербург) выпускается в ампулах по 2 мл раствора, содержащего дозу в 250 мг, вводится внутримышечно (в упаковке 5 ампул).

Циклоферон («Полисан», Санкт-Петербург) очень схож по составу и действию с неовиром. Он также выпускается в ампулах по 2 мл раствора для инъекций в дозе мг (в упаковке 5 ампул). Циклоферон вводят внутримышечно или внутривенно. Помимо ампули-рованной формы фирма «Полисан» недавно выпустила таблетизи-рованный вариант циклоферона.

У индукторов ИФН по сравнению с препаратами альфа-ИФН есть ряд преимуществ:

1. Они малотоксичны, не имеют каких-либо серьезных побочных реакций и противопоказаний, медленно выводятся из организма, создавая длительно терапевтическую концентрацию.

2.При лечении ими в организме образуются все 3 класса ИФН (альфа-, бета- и гамма-) с возможностью большей реализации противовоспалительного эффекта.

3.Удобная таблетизированная форма применения (амиксин и циклоферон).

4.Индукторы ИФН значительно дешевле препаратов альфа-ИФН.

5.Могут использоваться для лечения ВГ при противопоказаниях к альфа-ИФН и при его отмене из-за сильных побочных реакций.

Изучение индукторов ИФН при остром и хроническом ВГ проводилось довольно интенсивно в ведущих медицинских учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска, Одессы, Казани и ряда других городов. Исследователями было выявлено по сравнению с контролем (без использования этих лекарств) нормализующее действие индукторов ИФН, в частности амиксина, на клиническое течение болезни, биохимические показатели и вирусную нагрузку при острых и хронических ВГ разной этиологии (Турьянов М.Х. и соавт., 1999, 2000, 2001 и др.).

Наш опыт использования неовира, амиксина и циклоферона при лечении острого и хронического ВГВ и ВГС и их микстов показывает, что эти препараты способствуют уменьшению, а в ряде случаев и прекращению вирусной репликации, уменьшению жалоб пациентов на астенические явления (слабость, утомляемость, низкую работоспособность), расстройства стула, боли в эпигастрии. Особенно хочется отметить благоприятное влияние амиксина практически у всех больных на диспепсические нарушения. Индукторы интерфероногенеза гораздо легче переносились, чем препараты ИФН. Вызываемые ими побочные реакции встречались редко и никогда не вызывали необходимость отмены курса терапии. Тем не менее надо признать, что в конечном итоге противовирусная эффективность интерферонотерапии существенно выше. Ве роятнее всего, препараты — индукторы ИФН найдут свое место для лечения больных, имеющих противопоказания к терапии ИФН, а также в сочетании с ИФН с учетом выраженного иммуномодулирующего действия интерфероногенов.

Научно-исследовательский институт особо чистых препаратов (г. Санкт-Петербург) предлагает новейшие средство из группы цитокинов: рекомбинантный интерлейкин-р — беталейкин и рекомбинантный интерлейкин-2 — ронколейкин, разрешенные к применению в клинической практике. Клинические испытания беталейкина выявили его противовирусное и иммуностимулирующее действия. У больных хроническим ВГС беталейкин активировал клеточный иммунитет, опосредованно повышал синтез эндогенного интерферона, обладал противовоспалительным действием, подавлял репликацию РНК вируса гепатита С. Испытание ронколейкина у больных хроническим ВГ также показало противовирусное и им-муномодулирующее действия препарата на фоне исчезновения клинических проявлений болезни.

Монотерапия ронколейкином пациентов с хроническим ВГС имеет пролонгированный характер. По результатам 2-месячного курса лечения ронколейкином наилучший эффект в плане исчезновения РНК вируса гепатита С и нормализации функциональных проб печени наступал через один год после окончания курса терапии. Препараты интерлейкинов (беталейкин и ронколейкин) применяются внутривенно, подкожно 2-3 раза в неделю или через один день. Длительность курса лечения больных с хроническими ВГ — несколько недель (3—8 недель). У препаратов хорошая переносимость, отсутствует токсичность.

Несомненным преимуществом интерлейкинов в терапии хронических ВГ по сравнению с альфа-ИФН является небольшая длительность курса лечения (1— месяца), что наряду с удобствами для пациента дает и экономический эффект.

Интерлейкины могут быть использованы при непереносимости альфа-ИФН у лиц, не ответивших на интерферонотерапию, и при ряде других состояний.

В настоящее время препараты цитокинов при хронических ВГ находятся в стадии изучения. Для окончательных выводов необходимо время, чтобы обобщить результаты лечения большого числа больных и сделать соответствующие выводы о схемах их использования, согласно рекомендациям доказательной медицины.

К представителям нового класса препаратов, опосредовано влияющих на иммунную защиту, относится глутоксим (группа тиопоэтинов). Он оказывает регулирующее действие на обменные процессы внутри клеток. Особенно высока тропность (сродство) глутоксима к клеткам центральных органов иммунитета, системы лим-фоидной ткани и к костно-мозговому кроветворению. Препарат подавляет вирусную репликацию, в том числе вирусов гепатитов В и С, рекомендован для лечения острых и хронических ВГ.

Глутоксим можно вводить внутривенно, внутримышечно и подкожно. Применяют его в течение нескольких месяцев с перерывами. Препарат хорошо переносится пациентами, нетоксичен.

Как видно из изложенного, идет активная разработка новых лекарственных средств, регулирующих иммунную защиту организма, что весьма существенно при хронических заболеваниях.

9.2. Патогенетическая терапия хронических вирусных гепатитов Патогенетическая терапия, как мы уже упоминали, направлена на восстановление нарушенных функций организма и профилактику возможных осложнений. При ВГ традиционной основой патогенетического лечения в России является так называемая базисная терапия, куда входит соблюдение определенного режима и диеты. Однако существует разница в проведении базисной терапии для больных острым и хроническим ВГ. При остром ВГ, его госпитальной форме с выраженными клиническими симптомами пациент соблюдает назначенный режим и диету. При хроническом же процессе, длящемся годами, часто без каких-либо клинических проявлений, необходимость выполнения некоторых лечебных рекомендаций отпадает.

В чем же суть базисной терапии и какие ее элементы можно рекомендовать больным хроническим ВГ? Остановимся на этих вопросах подробнее.

При остром ВГ в разгар болезни рекомендуется полупостельный режим. Строгий постельный режим требуется редко. По мере выздоровления двигательная нагрузка расширяется. В последующем в течение шести месяцев после госпитализации нежелательны физические нагрузки, занятия спортом с целью разгрузки еще не восста новившейся за это время функции печени.

При хроническом ВГ (вне обострения) пациент ведет обычный для него образ жизни, разумно сочетая труд и отдых. Любая гиподинамия (малая подвижность) может привести к росту избыточной массы тела, плохому функционированию ЖКТ, нарушению сна и ко многим другим нежелательным явлениям. Британские ученые недавно обнаружили особый белок в организме человека, регулирующий через физическую нагрузку настроение и внимание.

Пациенты с хроническим ВГ часто спрашивают: можно ли им заниматься тем или иным видом спорта? Однозначного ответа быть не может. Это зависит от возраста, общего состояния больного, вида спорта, его интенсивности и т.д., в любом случае должен быть сугубо индивидуальный подход. Посильная физическая нагрузка, утренняя гимнастика, пробежки, ходьба на свежем воздухе — все это необходимо, если пациент их хорошо переносит. Но вряд ли разумно больному хроническим ВГ заниматься профессиональным спортом, участвовать в соревнованиях, подвергаясь сверхнагрузкам. Подобный режим, требующий излишнего напряжения многих органов, включая печень, может вызвать в последующем нежелательные осложнения.

Большое значение в режиме лечения играет питание. Российские ученые приводят любопытные результаты опроса населения о главных факторах, обусловливающих здоровье. 67% отдали приоритет рациональнму питанию. Еще Гиппократ писал: «Кто хорошо питает, тот хорошо и излечивает». Как же построить рациональное питание при ВГ? Какие оптимальные советы можно дать пациентам?

Режим питания также различается у пациентов с острым и хроническим течением болезни. При остром ВГ с симптомами острого воспаления печени и вовлечением в этот процесс органов, связанных с ее функцией, - желчного пузыря и верхнего отдела ЖКТ, рекомендуется придерживаться диетического режима. В этот период у больных наблюдаются потеря аппетита, тошнота, может быть рвота. Поэтому соблюдение «печеночного» стола (стол №5) вполне оправдано. Пища, богатая углеводами, содержащая достаточное количество белка, но с ограничением жиров, хорошо подходит к этому состоянию.

При хроническом ВГ пациенту лучше соблюдать традиционный для него режим питания, избегать перегрузок в еде, принимать пишу в определенное время, т.е. быть умеренным во всем, включая еду. Еще древние утверждали, что умеренность — «мать всех добродетелей».

Читатель уже, наверное, обратил внимание на книжные прилавки, заполненные печатными изданиями как отечественными, так и зарубежными с многочисленными рекомендациями современного «стиля» оздоровления и питания. Есть литература по освобождению от многих недугов, например серия книг Е. Шадилова о «чистке» органов и книг и П. Брегга и его последователей о пользе голодания. Особенно много изданий с рекомендациями по всевозможным модным диетам. Одни авторы обещают похудание, причем очень быстрое («Через 10 недель — моложе на 10 лет»), другие — желаемую прибавку массы тела. Достаточно литературы по раздельному питанию: это книги самого Г.М. Шелтона, основоположника теории раздельного питания, и его сторонников Е. Сербина и Л. Макарова (1998) «Все о раздельном питании». Рядом с ними на прилавке «уживаются» книги совершенно противоположного содержания Н. Могильного и В.

Михайлова (1999) «О вреде раздельного питания». Немало последователей Галины Шаталовой, опубликовавшей много статей и написавшей книгу «Здоровье человека — философия, физиология, профилактика». Д. Адамо, автор книги «4 группы крови — и стратегии здорового образа жизни», предлагает каждому человеку определить необходимый тип питания, исходя из группы крови. Проверка этой «теории» на тысячах британских женщин не подтвердила такой взаимосвязи.

К сожалению, не все авторы этих изданий — врачи, есть даже технологи, работающие в пищевой промышленности или журналисты (Литвина И. «Три пользы»). Не будем вдаваться в подробности предлагаемых «универсальных» методов избавления от многих болезней, в том числе диетой. Можно не сомневаться, что в каждом из подобных изданий есть свои рациональные «зерна». Однако хочется предостеречь пациента с хроническим ВГ от модных увлечений и напомнить, что печень, тем более больная, очень чувствительна ко всему, что человек ест и пьет. Как разобраться читателю в этом «море советов»?

Мы будем излагать основные принципы рационального, сбалансированного питания, которых придерживаемся сами. Они давно известны, научно обоснованы и проверены временем. Рациональное питание — это физиологически полноценное питание здо ровых людей. Современные данные о потребности организма в пищевых веществах и взаимосвязи между ними обобщены понятием сбалансированного питания.

В нашей стране существует 15 диетических столов, разработанных в клинике лечебного питания АМН более 60 лет тому назад профессором М.И. Певзнером. Эти лечебные столы составляют основу рекомендаций по лечению диетой различных заболеваний и широко используются в больницах, профилакториях и санаториях.

Что такое диета? Очень удачный ответ изложен в словаре Брогауза и Ефрона. Под диетой подразумевается «пищевой режим., устанавливаемый для здоровых и больных, соответственно возрасту, телосложению, профессии, климату, времени года и т.д.».

Такое толкование диеты уже включает индивидуальный подход к каждому ее соблюдающему. Лечебные столы служат только ориентиром для того или иного диетического режима.

Есть больные, мало интересующиеся вопросами питания, у них обычно хорошее общее самочувствие, отсутствуют жалобы. Однако не следует забывать об особенностях хронического ВГ, протекающего длительное время без клинических признаков болезни при наличии в печени медленно прогрессирующего воспаления. Для таких пациентов, наверное, резоннее соблюдать правила рационального сбалансированного питания, сделав их образом жизни, предупреждая возможные осложнения в будущем.

Прежде чем ознакомить читателей с диетой, рекомендуемой при заболеваниях печени и желчного пузыря, остановимся на ряде положений (правил), следовать которым целесообразно всем — и здоровым, и больным. Они разработаны специалистами-диетологами как у нас в России, так и за рубежом.

• Необходимо соблюдать режим питания: питаться регулярно, стараться принимать пищу в одни и те же часы. В понятие «режим» входит также оптимальное распределение суточного рациона — большая часть пищи должна потребляться в пер вой половине дня.

Наиболее рациональным признано питание здорового человека с интервалом в 4- часов и не менее 3-4 раз в день. Для пациентов с хроническими заболеваниями печени очень важно придерживаться этого правила, т.к. редкие приемы пищи являются большой разовой нагрузкой для печени и желчного пузыря и в конце концов могут привести к «срыву» их физиологических функций.

Завтрак должен быть обязательным: это первый прием пищи после сна. Все органы, в том числе пищеварительные, отдохнули и готовы к работе. «Завтрак» в виде чашки кофе или чая, часто практикуемый у работников умственного труда, - отнюдь не лучший вариант. Не оправдывает себя бытующее мнение, что тучный человек, если он хочет похудеть, должен есть поменьше и пореже (1 -2 раза в день). Это также неверно.

Давным-давно доказано, что редкие приемы пищи вызывают чувство сильного голода и в результате такой человек во время еды с лихвой восполнит упущенное. Можно себе представить, какая при этом нагрузка ляжет на пищеварительный тракт и функционально связанные с ним органы. Ужинать рекомендуется не позднее чем за полтора часа до сна. Народная мудрость гласит: «Кишечник должен ложиться с курами и вставать с петухами». А если вспомнить другие поговорки, они еще красноречивее отражают опыт поколений. В России говорят: «Завтрак съешь сам, обедом поделись с другом, а ужин отдай врагу». В таком же духе высказываются и немцы: «Ешь утром, как король, днем, как бюргер, а вечером, как нищий».

Система рационального питания несовместима с вредными привычками, одним из опасных является переедание. Итальянская пословица гласит: «Кто хозяин своего желудка, тот хозяин своего здоровья».

Переедание, а отсюда избыточная масса тела и ожирение стали в настоящее время национальной проблемой многих цивилизованных стран, в том числе России. Речь заходит даже о кризисе питания.

По данным ВОЗ, 250 млн взрослого населения планеты имеют избыточную массу тела.

В 1997 г. ВОЗ объявил ожирение глобальной эпидемией, представляющей угрозу общественному здоровью. В CШA(BasierS., Timothy О., 2001) более 50% населения имеют избыточную массу тела. В Великобритании медики считают англичан самой толстой нацией Европы (по материалам Интернета, 2000). За последние 20 лет число толстяков в Великобритании выросло втрое, темпы роста при этом не имеют тенденции к сни жению. С этим связан рост общей заболеваемости и экономических затрат до 2-3 млрд фунтов стерлингов ежегодно. Согласно социально-гигиеническим исследованиям (В.

Тутельян, 2001) в России 25—30% населения страдают ожирением. А если учесть и лиц с избыточной массой (весом) тела, то к этой категории будут отнесены 55% населения страны старше 30 лет.

Проблема лишнего веса вдвойне серьезней для больных хроническим ВГ. Мы уже отмечали, что избыточная масса тела — один из неблагоприятных предикторов противовирусного лечения больных ВГ. Кроме того, ожирение — это не только отложение видимого слоя жира. У таких пациентов помимо подкожного ожирения всегда имеет место так называемая жировая дистрофия печени, когда работающие гепатоциты заполняются жиром (жировой гепатоз). В последующем эти клетки быстро погибают и заменяются балластной соединительной тканью (фиброз). Кроме того, у таких лиц увеличивается возможность образования желчных камней в пузыре и желчных ходах. Так, Ю.Л. Тонких (2001) у пациентов с избыточной массой тела обнаружил в желчи перенасыщение холестерином, увеличенное содержание дезоксихолевой кислоты, значительно повышающих риск холелитиаза (образование камней). Процесс жирового перерождения печени схож в какой-то степени с патологическим процессом в этом органе при ВГ. Сочетание того и другого, естественно, неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Излишняя масса тела, может быть, связана и с генетическим фактором, но на него приходится, по мнению ученых, только 20—30%, остальное зависит от характера питания и двигательной активности.

S. Clein (2000), касаясь основных принципов регулируемого питания у больных с заболеваниями печени, отмечает, что терапия избыточной массы тела должна быть направлена на долговременный успех. Чем дольше по времени теряется масса тела, тем устойчивее результат. Известно, что 2/3 пациентов, которые быстро худели, снова набирали массу тела в течение года.

Мы уже отмечали, что избыточная масса тела — проблема межнациональная.

Образную характеристику людям, любящим поесть, дает профессор Файнберг из Гамбургского университета (цит. по Могильному Н. и Михайлову В., 1999), который делит толстяков на следующие типы:

—«Едоманы»: желание поесть охватывает их с непреодолимой силой. Они набрасываются на еду и «отваливаются» от нее только тогда, когда не могут проглотить ни куска.

—«Жвачные»: они вечно голодны;

начинают есть, едва открыв глаза, жуют не переставая.

—«Ненасытные»: не испытывают голода, но когда им предложат еду, будут поглощать ее в неимоверных количествах, особенно если она подходит по вкусу.

—«Лунатики»: испытывают голод ночью;

не могут насытиться, сколько бы не ели;

спят плохо, просыпаются и вновь набрасываются на еду.

Особенно опасно пристрастие к еде в пожилом возрасте: аппетит хороший, а физические нагрузки снижены.

Трудно отказаться от вкусной и калорийной пищи и заставить себя выйти из-за стола с чувством голода. Хорошо известно, что чувство сытости у большинства людей появляется через 20 — 30 минут после приема пищи. Не зря английская пословица гласит: «Одна треть болезней от плохих поваров, две трети — от хороших».

У пациентов с хроническим ВГ может быть не только избыточная масса тела, но и, наоборот, его дефицит. Это касается больных с тяжелым течением заболевания, чаще на стадиях формирования цирроза печени. В этих случаях необходим совершенно другой режим питания, т.к. у больных существует значительная потеря исходной массы тела.

Обычно потеря массы тела сопровождается уменьшением подкожной клетчатки, мышечной атрофией, нарушением работы ЖКТ (потеря аппетита, понос и т.д.).

Особенно часто это бывает при сочетании алкогольной болезни и ВГ. При этом более 75% больных имеют истощение, нарушается всасывание питательных веществ, возникает недостаточность функции поджелудочной железы, изменяется обмен желчных кислот и т.д. Таким может оказать нужную помощь и дать советы по лечебному и диетическому режиму только врач-специалист.

Нельзя злоупотреблять алкоголем — это опасно для любого человека, особенно для больного ВГ. Давно определены его опасные и безопасные дозы. Однако надо помнить, что у больных ВГ ежедневные токсические дозы намного ниже, чем обычно у здоровых.

Не следует забывать, что 40% реализуемого алкоголя, согласно официальным данным, выпускается нелегально, т.е. изначально с большим содержанием ядовитых примесей.

Ежегодно в России от отравления водкой и ее передозировки гибнут десятки тысяч человек. Проблема далеко не проста и должна решаться всем обществом. Пора нашей стране менять менталитет населения и брать пример с Запада, который уже начал «болеть» здоровым образом жизни. Каждый пациент, имеющий пагубное влечение к алкоголю, должен решить эту проблему для себя сам: заглядывая в рюмку, он не должен забыть о последствиях. Минуты расслабления и удовольствия неизбежно затем превращаются в часы, месяцы и годы страданий.

Человек должен получать с пищей столько энергии, сколько он тратит ее за определенный отрезок времени, например за сутки. Культура питания слишком консервативна и трудно поддается корректировке при ее избыточности. По мнению многих специалистов, занимающихся вопросами питания, причины такого явления уходят в глубокую древность. Биохимические механизмы обмена сформировались в те далекие времена, когда наши предки много бегали, прыгали, карабкались по деревьям и при этом не каждый день ели досыта. В таких условиях их организм был вынужден лишний запас откладывать на «черный день», который потом быстро расходовался.

Сейчас же большинство людей ведут малоподвижный образ жизни, но традиции питания, к сожалению, остались.

По мнению В. Тутельяна, расчет рациона питания на начало и середину прошлого века не соответствует потребностям в еде во второй половине XX и в начале XXI века, когда резко сократились энергозатраты. В цивилизованных странах все больше людей предпочитают ходьбе автомобили. Просиживание часами у экранов телевизора и компьютеров, появление стиральных машин, пылесосов и т.д. также повлияли на уменьшение двигательной активности. Физкультура и спорт, к сожалению, не заняли подобающего им места. В результате весьма актуален вопрос об уменьшении потреб ления пищи адекватно энергозатратам. Простыми физическими упражнениями трудно добиться успеха, серьезно не сокращая калорийность пищи.

Прекрасным и самым точным барометром правильности поступления продуктов питания в организм и расхода его энергии является собственная масса тела. Лицам с избыточной массой тела мы рекомендуем ознакомиться с таблицей № 1, в которой приведена продолжительность физических упражнений для расхода энергии при получении отдельных видов пищевых продуктов.

Удобным контролем массы тела является ИМТ, который вычисляют путем деления массы в килограммах на квадрат роста, выраженного в метрах. Если данный показатель превышает 25, есть лишний вес, если он больше 30, это свидетельствует об ожирении.

ИМТ высчитывают одинаково для мужчин и женщин. Очень удобно для этой цели пользоваться таблицей №2, где на пересечении данных роста и веса массы тела находится искомый ИМТ.

Таблица №1 Продолжительность физической нагрузки (в мин) для расхода энергии, полученной с пищей (акад. Амосов Н.М., Мендет Н.А.) Продукты Калорий- Виды физических нагрузок ность, (в среднем темпе) ккал ходьба вело- плавание бег пробег Ветчина (2 ломтика) 167 32 20 15 Картофель (1 порция) 108 21 13 10 Молоко (200 г) 166 32 20 15 Мороженое (100 г) 193 37 24 17 Макароны (1 порция) 396 76 48 35 Бутерброд с котлетой 350 67 43 31 Оладьи с повидлом (1 порция) 124 24 15 11 Пирожок с мясом 151 29 18 13 Пирог яблочный (1 кусок) 377 77 46 34 Отбивная свиная (1 порция) 314 60 38 28 Творог (1 стол, ложка) 27 6 3 2 Сок апельсиновый (200 г) 120 23 15 11 Торт (1 кусок) 356 68 43 32 Хлеб с маслом (1 кусок) 78 15 10 7 Цыпленок жареный (половина) 232 45 28 21 Яблоко 101 19 12 9 Яйцо куриное 110 21 13 10 Пища должна быть разнообразной и сбалансированной, чтобы включать все необходимые ингредиенты животного и растительного происхождения.

Повседневное питание должно включать 6 основных групп пищевых продуктов (Гурвич М.М., 1999):

1 -я — молоко и молочные продукты;

2-я — овощи, фрукты, ягоды;

3-я — мясо, птица, рыба, яйца (источники животного белка);

4-я — хлебобулочные, макаронные изделия и крупы;

5-я — жиры (сливочное и растительное масло);

6-я — сладости (сахар, мед, кондитерские изделия).

Из этих пищевых продуктов, являющихся обязательными, организм получает все необходимое. Они составляют основу диетических столов. Однако в силу разных причин, которые мы не будем здесь обсуждать, не всем удается соблюдать режим сбалансированного рационального питания.

Остановимся на общем недостатке, характерном в целом для населения России.

По данным В. Тутельяна (Институт питания АМН), в настоящее время в рационе из натуральных продуктов отсутствует как минимум 20% витаминов и микроэлементов.

Этот дефицит обусловлен социальными причинами — психоэмоциональным стрессом, неблагоприятной экологической обстановкой, которые увеличивают потребность в этих веществах и усугубляют их дефицит.

Все минеральные вещества в зависимости от их содержания в организме делятся на макро- и микроэлементы. В отличие от макроэлементов, которых больше всего в организме (кальций, фосфор, натрий, калий, магний и т.д.), микроэлементы содержатся в организме в очень малых дозах: в десятых, сотых и даже тысячных долях милли грамма. Ученые считают, что для нормальной жизнедеятельности организму необходимы следующие микроэлементы: железо, медь, кобальт, фтор, марганец, цинк, йод, хром, молибден, никель, стронций, кремний, ванадий и селен. Перечисленные вещества поступают к человеку с продуктами животного и растительного происхождения. Без их активного участия невозможен обмен веществ в организме.

В качестве примера остановимся на роли микроэлемента железа. Роль железа, как собственно и других микроэлементов, в организме велика. Железо входит в состав эритроцитарного гемоглобина, доставляющего кислород в клетки для осуществления их дыхания, активно участвует в иммунных процессах. У пациентов с ВГ обмен этого микроэлемента несколько отличается от такового у здоровых людей. Так, при комбинированном лечении хронических ВГ альфа-интерфероном и рибавирином у некоторых пациентов одним из побочных эффектов является гемолиз (разрушение эритроцитов), порождающий дефицит железа. В таких случаях, помимо выполнения врачебных рекомендаций, пациент может сам с помощью диеты увеличить поступление железа в организм. Железом богаты мясо, печень, язык, почки, немало его в бобовых, гречневой и овсяной крупах, пшене, яйцах, икре, некоторых овощах и плодах. Мало же леза в молочных продуктах.

Таблица № < 20 Недостаточная масса тела |20-25[ Идеальная масса тела [ < 25 | Избыточная масса тела Индекс массы тела (ИМТ = кг/м2) Максимальное всасывание железа в кишечнике из пищи следующее: молочные продукты и яйца — 5%, зерновые (крупа, хлеб), бобовые, овощи и фрукты - 5-10%, рыба - 15%, мясо — 30%. Всасыванию железа способствуют лимонная, аскорбиновая кислоты и фруктоза, содержащиеся в ягодах и фруктах, их соках. Так, фруктовый сока без мякоти, в частности из цитрусовых, повышает усвоение железа из круп, хлеба, яиц, хотя в самих цитрусовых его мало.

В зерновых и бобовых продуктах содержатся фосфаты и фитины, препятствующие всасыванию железа. При добавлении к ним мяса или рыбы усвоение его улучшается.

Подавляет усвоение железа крепкий чай. Вместе с тем у некоторых больных, особенно хроническим ВГС, изначально имеется избыток железа в печени и в крови. Это, как известно, неблагоприятный предиктор для терапии ИФН. В данной ситуации, наоборот, необходимо наряду с лечебными мероприятиями снизить поступление этого микроэлемента с пищей.

Не меньшую роль играют в жизни человека и витамины. О них мы обычно вспоминаем в зимне-весенний период. Именно в это время многие люди начинают испытывать слабость, сонливость, растет число простудных заболеваний, т.е.

проявляется гиповитаминоз. Как правило, гиповитаминоз вызван недостатком в рационе витаминов А, С, В„ В, РР, D и Е причем не только весной, но и круглый год.

Витамины С, РР и группы В водорастворимы, они не откладываются в организме поэтому необходимо их регулярное поступление с пищей. Витамины A, D, Е жирорастворимы и способны откладываться в тканях. У пациентов с хроническим ВГ при нарушениях функции печени, желчевыводящих путей и ЖКТ нередко наблюдается дефицит этих витаминов, особенно витамина Е.

Витамин А регулирует состояние мембран клеток и обменные процессы. Он поступает с пищей в виде собственно витамина А (ретинола) и каротина, который в организме превращается в витамин А. Суточная потребность взрослого человека — 1 мг витамина А или 6 мг каротина. Ретинола много в печени животных и рыб, меньше в молочных жирах, яйцах, икре. Каротином богаты морковь, перец сладкий, томаты, тыква и др. Для всасывания витамина А и каротина необходимы жиры и желчные кислоты. Обратите внимание: из крупно измельченной моркови усваивается 5% каротина, из мелко натертой — 20%, а при добавлении к ней растительного масла или сметаны — около 50%, из морковного пюре с молоком — 60%.

Витамин D регулирует обмен кальция и фосфора, способствуя их всасыванию и отложению в костях. У взрослых людей дефицит витамина возникает редко, в основном при питании зерновыми с ограничением жира. Он содержится в печени рыб, жирной рыбе, яйцах, молочных жирах.

Витамин Е (токоферол). Им богаты растительное масло, значительно меньше его в крупах, зеленом луке, яйцах, печени. Токоферол разрушается при приготовлении пищи под действием железа, хлора, кислорода, глубокого прожаривания, замораживания, ультрафиолетовых лучей, при использовании прогорклого масла. Рафинирование растительного масла снижает его содержание на четверть. При приеме препарата с любым количеством сульфата железа витамин Е следует принимать как минимум за часов до или после этого. Органические комплексы не разрушают витамин Е. При употреблении хлорированной питьевой воды нужны дополнительные количества токоферола.

Витамин Е предохраняет от окисления жировой состав мембран клеток. При избыточном их окислении, наблюдаемом при многих заболеваниях, в том числе при гепатитах, образуются свободные радикалы кислорода, способные повреждать клетки организма. Противоокислительное действие витамина Е, называемое еще ан тиоксидантным, предотвращает такое действие.

Добавление к витамину Е микроэлемента селена, витамина В и D, оказывает благоприятный эффект при болезнях печени, сопровождающихся застоем желчи и нарушением жирового обмена. Кроме того, комбинация витаминов А, Е и С усиливает антиокси-дантное действие друг друга.

Дефицит микроэлементов и витаминов рекомендуется постоянно восполнять не только продуктами питания, но и дополнительно в виде витаминных препаратов, выпускаемых сбалансированными комплексами (аевит, ундевит, декамевит и др.).

При острых ВГ или обострении хронических ВГ витаминные препараты принимают после еды 3 раза в день. Вне обострения хронического гепатита достаточна одна таблетка в день. Выбор поливитаминных препаратов, методы их введения, длительность курса лечения определяет лечащий врач.

Следует помнить, что опасность для здоровья может представлять и передозировка витаминов. Есть их «горстями» категорически противопоказано. Рекомендуемая суточная доза обычно указана в инструкции. Например, передозировка витамина А может вызвать воспаление кожи, потерю аппетита, боль в мышцах, выпадение волос.

Избыток витамина D может привести к нарушению баланса кальция в организме, проблемам в работе внутренних органов. На фармацевтическом рынке имеется много различных витаминных препаратов в комбинации с микроэлементами как отечест венного, так и зарубежного производства.

В последнее время в медицинской и фармацевтической литературе и Интернете (www.mdt.ru) приводятся данные о новом подходе к использованию витаминов и микроэлементов. Дело в том, что традиционные приемы поливитаминов с микроэлементами не гарантируют их адекватного усвоения и использования организмом. Как стало известно, конкурируя между собой многие из них «гасят» полезные эффекты друг друга. Появились рекомендации о целесообразности разделения витаминов и минералов на несколько групп (таблеток или капсул) для уменьшения возможных отрицательных и сохранения положительных свойств.

Российские специалисты создали недавно новый уникальный препарат АлфаВит, в котором суточная доза из 23 главных витаминов и минералов разделена на 3 части, состав каждой из частей подобран из максимально «содружественных» компонентов.

Принимать каждую из частей надо с перерывом.

По мнению В. Спирачева — руководителя лаборатории витаминов и минералов Института питания АМН, все синтезируемые витамины идентичны натуральным, которые поступают с пищей. Если фирмы утверждают, что их витамины натуральные — это рекламный трюк. Давно известно, что выделить витамины из природного источника очень дорого. Так, поданным В. Спирачева, в свое время для получения витамина В из шелухи риса был потрачен 1 млрд долларов. По утверждению этого ученого, все витамины, содержащиеся в лекарственных препаратах, биологически активных добавках (БАД), обогащенных ими пищевых продуктах, заменителях женского молока получены синтетическим путем, хотя и не отличаются от натуральных химическим составом. Следует обратить внимание на содержание витаминов, мик роэлементов на упаковках пищевых продуктов. Например, при покупке соли лучше приобрести йодированную, т.к. дефицит йода имеется на многих территориях, в том числе в Республике Татарстан. Без нужного количества этого микроэлемента плохо функционирует щитовидная железа, о роли которой мы уже писали в разделе об ИФН терапии.

Ниже приведем основные рекомендации по лечебной диете №5 (Использованы медицинские справочники по лечебному питанию, а также книги И.М. Гурвича «Диета и здоровье» (1999), А.Ю. Рогинской «Питание при желудочно-кишечных заболеваниях» (1998), Справочник врача общей практики (2002)).

Диета (стол) №5 — показана больным острым и хроническим гепатитом, циррозом печени, воспалительным поражением желчных путей (холецистит, холангиогепатит и т.д.) вне обострения. Целевое назначение этой диеты должно способствовать накоплению гликогена и уменьшению жировой инфильтрации, улучшению ре генерации и функции печени, желчеобразования и желчеотделения, улучшению всех видов Обмена, нормализации функционального состояния желудка, поджелудочной железы, кишечника, которые нередко вовлекаются в патологический процесс. По мнению немецкого гепатолога К. Майера (1999), «специальной пищи, щадящей печень, не существует». Однако такое мнение разделяют далеко не все, особенно российские гепатологи, накопившие опыт лечения болезней печени за многие десятки лет.

Диету №5 отличает сбалансированность продуктов, способствующая желчевыделению и оптимальному их перевариванию в ЖКТ. Это особенно существенно при сопутствующих хронических заболеваниях ЖКТ в периоде обострения. Избыточное питание затрудняет работу, а малокалорийное, как это не удивительно, способствует развитию жировой инфильтрации печени. Данная диета полноценна по энергетиче ской ценности с оптимальным содержанием белков, жиров и углеводов. Рацион обогащается липотропными (жироподобными) веществами и содержит значительное количество клетчатки и жидкости. Не разрешается жареное, не требуется измельчение пищи.

Прием пищи — сам по себе стимулятор поступления желчи в двенадцатиперстную кишку, поэтому есть надо понемногу, не реже 4-5 раз, лучше 5-6 раз в день. Переедание, одномоментный обильный прием пищи неблагоприятно сказывается в первую очередь на функции желчного пузыря и желчных ходов, способствуя возникновению спазмов желчных путей, сопровождающихся болью.

При плохой переносимости какого-либо пищевого продукта следует прекратить его прием.

Большая Медицинская Библиотека: http://bestmedbook.com/ При диете №5 желательно исключить: наваристые бульоны (мясные, куриные, рыбные и грибные), окрошку;

тугоплавкие жиры (сало свиное, баранье, говяжье, особенно после жарки);

жирные сорта мяса, птицы (утка, гусь) и рыбы. Кроме того, неблагоприятно влияют на желчный пузырь и печень жареные блюда, любые копчено сти, острые приправы, сдобное тесто, продукты, содержащие много эфирных масел и потому раздражающие слизистую оболочку пищеварительного тракта (редис, редька, репа, лук, чеснок, хрен, щавель), а также торты и пирожные с кремом, охлажденные напитки и мороженое. Запрещаются алкогольные напитки, в том числе пиво.

Необходимо ограничить потребление маринадов и острых соусов, специй и приправ (горчицы, перца, уксуса), яичных желтков (разрешается не более одного в день).

Рекомендуемые продукты и блюда:

• супы на овощном отваре с различными крупами, щи из свежей капусты, молочные с крупами, фруктовые с рисом;

• нежирные сорта мяса (говядина, курица, индейка) и рыбы (треска, ледяная, судак, хек, навага и др.) в отварном, запеченном (предварительно отваренном), тушеном виде (с удалением сока);

бефстроганов, плов из вываренного мяса;

мясо и птицу готовят преимущественно куском, можно в виде биточков, котлет, тефтелей;

• свежие помидоры, огурцы, морковь, белокочанная капуста, отварные и тушеные морковь, картофель, свекла, кабачки, тыква, цветная капуста;

разрешается некислая квашеная капуста, свежая зелень (петрушка, укроп), из бобовых — только зеленый горошек;

лук можно добавлять в любое блюдо после его отваривания;

• крупы в полном ассортименте (особенно гречневая, овсяная);

рисовая, пшеничная, манная каши;

можно готовить рассыпчатые каши, крупеники, пудинги, плов из риса с фруктами, вермишель, макароны отварные и запеченные (но не жареные);

• одно яйцо (при хорошей переносимости), белковый омлет;

молоко цельное, сухое, творог, кефир, простокваша, ацидофилин;

неострые сорта сыра;

ограничивают сливки и сметану;

готовят также творожники, пудинги, суфле, вареники;

• фрукты и спелые ягоды сладких сортов, сырые и запеченные, слива, вишня, смородина, малина, клубника;

• молочные, сметанные и фруктовые соусы (муку для соуса не обжаривают);

• колбасы типа «Докторская» и другие диетические сорта, нежирная ветчина, заливная рыба, отварной язык, салаты из сырых и вареных овощей, сельдь (только вымоченная);

• варенье, мед, пастила, джемы;

• некрепкий чай с молоком, лимоном, кофе натуральный некрепкий с молоком и без него, компоты из свежих фруктов, ягод и сухофруктов;

• фруктовые и ягодные соки и кисели, овощные соки, отвар шиповника;

• масло сливочное и растительное (добавляют только в готовые блюда);

• хлеб пшеничный, ржаной (слегка подсушенный), сухари, несдобное печенье, изделия из несдобного теста.

В таблице №3 предлагается примерное меню стола №5, в таблице №4 — примерная диета стола №5а.

Стол №5а - щадящая диета с целью уменьшения химического и механического раздражения желудка. Обычно стол №5а назначают в разгаре острой формы ВГ, при обострении хронического гастрита, язвенной болезни. В нем содержатся те же продукты, что и в диете №5, но блюда употребляются в протертом виде. Из рациона исключают сырые овощи, фрукты и ржаной хлеб. Пищу готовить вареной или на пару (не запекать).

Институт лечебного питания разработал несколько вариантов стола №5 (помимо 5а):

это 5щ (щадящая) для лиц после удаления желчного пузыря с сопутствующим воспалением двенадцатиперстной кишки;

5ж — после удаления желчного пузыря, но с наличием синдрома застоя желчи, 2 варианта 5п для больных острым панкреатитом и обострением хронического в остром периоде и в периоде стихания воспаления этого органа.

Пациентам с ВГ, имеющим перечисленные выше сопутствующие заболевания, следует обратиться к гастротерапевтам или специалистам по лечебному питанию за конкретными советами.

Для больных хроническим ВГ стол №5 является лишь ориентировочным. Любой пациент может использовать рекомендации этого стола для себя, приспособив его под свой вкус, домашние традиции и состояние функции кишечника на данный момент.

Такая диета желательна при избыточной массе тела пациента.

Любому человеку очень важно иметь ежедневный стул. При запорах показаны свежая, протертая морковь, отварная свекла (куском, в салатах и винегретах, в виде икры), блюда из цветной капусты, тыквы, кабачков, печеные и свежие яблоки. При запорах также полезны фруктовые и овощные соки, инжир, финики, чернослив, свежие сливы. Усиливают перистальтику кишечника салаты, винегреты из свежих и вареных овощей, заправленные растительным маслом. Хороши и молочнокислые продукты (кефир, простокваша). Послабляющим эффектом обладает съеденная натощак тертая морковь с черносливом (5-7 ягод, залитые с вечера кипятком), стакан воды, выпитый также натощак. Отдавать предпочтение следует ржаному хлебу, пшеничной, гречневой и перловой кашам, а не манной и рисовой. Эффективны пшеничные и ржаные отруби.

По согласованию с врачом при избыточной массе тела один раз в неделю можно проводить разгрузочные дни. Например, рисово-компотный разгрузочный день: в течение дня 5-6 раз выпивают по одному стакану компота (1,5 литра на день) из сухих или свежих сладких фруктов. К компоту 2-3 раза в день добавляют рисовую кашу, сваренную на воде без сахара. Всего на день требуется 1,2 кг свежих или 200—250 г сушеных фруктов и 50 г риса.

Рекомендуются также творожные или сырниковые разгрузочные дни: примерно г обезжиренного творога распределяют на 4-5 приемов в течение дня. Разрешается добавить 2-3 стакана чая с молоком без сахара и стакан отвара шиповника. Можно проводить яблочные, салатные, кефирные и другие разгрузочные дни.

Большая Медицинская Библиотека: http://bestmedbook.com/ Лечебные минеральные воды. Природная минеральная вода отличается от обычной пресной воды повышенным количеством солей, газов, органических веществ.

Рекомендуя ту или иную воду, лечащий врач принимает во внимание общую минерализацию воды, ионный состав, содержание в ней биологически активных компо нентов. Общая минерализация воды — это сумма всех растворенных в воде веществ, выраженных в граммах на литр. Различают воды слабой (до 2 г/л), малой (от 2 до 5 г/л), средней (от 5 до 15 г/л), высокой (от 15 до 35 г/л) минерализации. По ионному составу минеральные воды делят на гидрокарбонатные, хлоридные, сульфатные, натриевые, кальциевые, магниевые, комбинированные, например гидрокарбонатно-хлоридные. Из биологически активных веществ в минеральных водах содержатся такие микроэлементы, как железо, кобальт, медь, марганец, йод, бром, кремний.

Вода может быть сильнокислой (рН менее 3,5), кислой (рН от 3,5 до 5,5), слабокислой (рН от 5,5 до 6,8), нейтральной (рН от 6,8 до 7,2), слабощелочной (рН от 7,2 до 8,2) и щелочной (рН более 8,5).

По температуре выделяют холодные воды (до 20°С), теплые или слаботермальные (от 21 до 35°С), горячие (36—42°С), очень горячие (выше 42°С).

При заболеваниях печени и желчного пузыря рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-хлоридные или гидрокарбонадно-сульфатные, т.е. щелочные воды малой или средней минерализации: Боржоми, Ессентуки №4, №17, Славянская, Смирновская и др. Воду пьют подогретой до 36-42°С по 0,5-1 стакану 3 раза в день за один час до еды. Прием минеральной воды повышает защитную функцию печени, способствует уменьшению застойных и воспалительных явлений в желчном пузыре. При плохом оттоке желчи из желчного пузыря и желчных путей (но не при желчнокаменной болезни) можно рекомендовать по утрам легкие физические упражнения по А.А. Лепорскому, которые легко выполнимы в любом возрасте (рис. 1).

Конкретные рекомендации по диетотерапии, приему минеральных вод, тюбажам, лечебной физкультуре и т.д. лучше всего получать у лечащего врача (необязательно у гепатолога), который может внести определенные коррективы в общую схему базисной терапии.

К патогенетической терапии, помимо режима и диеты, относится использование в лечении лекарственных средств, нормализующих деятельность печени и органов, функционально с ней связанных. Фактически это своего рода тоже базисная терапия, т.к. направлена на обеспечение полноценной работы всей гепа-тобилиарной системы (т.е. системы, регулирущей деятельность печени, желчеобразования и желчевыведения), и верхнего отдела ЖКТ.

Особое положение при проведении лекарственной терапии занимает печень. При ее заболеваниях назначение любых медикаментов должно быть обоснованным. Следует избегать лишних лекарственных препаратов. Печень подвергается действию лекарств в значительно большей степени, чем другие органы. При приеме медикаментов внутрь они всасываются в ЖКТ и по кровеносным сосудам сначала попадают в печень, а только затем в общий кровоток. В печени они, в первую очередь, подвергаются активной химической переработке с образованием метаболитов (продуктов обмена). Одни из них биологически активны, другие — нет, третьи могут быть токсичными для организма.

Как мы уже отмечали (см. раздел 2), в печени происходит детоксикация (обезвреживание) многих метаболитов, затем они или всасываются в кровь с последующим выделением их «остатков» через почки с мочой, или в составе желчи вновь поступают в ЖКТ для дальнейшей переработки и обезвреживания. Печень занимает центральное место в очищении и детоксикации большинства медикаментов.

Все эти процессы нуждаются в нормальном функционировании органа и соответствующей энергии. Если этого нет, то может наступить лекарственное (медикаментозное) поражение печени, обусловленное побочными действиями препаратов, принятых даже в терапевтической (т.е. рекомендуемой) дозе. В основе отрицательного действия лекарства чаще всего лежит прямое токсическое влияние самого препарата, реже аллергические и им-муноизвращенные реакции на его прием.

По статистическим данным (Зиганшина Л.Е. исоавт., 1998), у 7% людей, получающих ле карственные средства, развивается медикаментозное поражение печени, около 2% всех случаев желтух имеют лекарственное происхождение. В США полагают, что около 1/ всей острой печеночной недостаточности связано с приемом лекарств.

Вполне закономерно, что к группам риска возникновения медикаментозного повреждения печени в первую очередь относят лиц с заболеваниями печени. Чем выраженнее гепатит, тем больше возможностей для такого осложнения. Имеют значение возраст и пол пациентов (редко бывает у детей, чаще у женщин в пожилом возрасте). Кроме того, гепатотоксичность более всего проявляется у тучных лиц или, наоборот, при недостаточности питания.

В большинстве случаев в рекомендуемых дозах медикаменты безопасны для пациентов, несмотря на нарушенные функции печени. Тем не менее необходимо знать, что больные с длительным хроническим процессом в печени подвержены большему риску извращенных реакций на лекарство и менее противостоят его гепатотоксичности.

В настоящее время известно более 300 лекарственных средств, так или иначе способных повредить печень. Наиболее часто отрицательно действуют на печень, особенно при длительном применении следующие группы лекарственных средств:

антидепрессанты, нестероидные противовоспалительные препараты, психотропные лекарства, оральные противодиабетические средства, многие антибиотики, противогрибковые медикаменты, оральные контрацептивы, анаболические гормоны и др.

На практике наиболее часто лекарственные поражения печени наблюдаются у пациентов, вынужденных лечиться по поводу каких-либо сопутствующих заболеваний.

Поэтому больные с хроническим ВГ нуждаются в дополнительных консультациях гепатолога и постоянном клинико-лабораторном контроле.

Какие же лекарственные препараты используются для поддержания деятельности самой печени у больных хроническим ВГ?

К ним относится две группы лекарств: гепатопротекторы (гепатозащитные средства) и препараты, действие которых направлено на улучшение функции ЖКТ, тесно связанного с печенью. Главную роль при этом играют средства, нормализующие кишечную микрофлору.

Гепатопротекторы — большая группа разных по своей природе лекарственных препаратов, восстанавливающих структуру печени, обмен веществ, образование и выведение желчи и в итоге улучшающих ее многообразные функции. Однако гепатопро текторы не обладают противовирусным действием и в этом плане не оказывают влияния на активность инфекционного процесса. По мнению известного российского гепатолога С.Н. Сорин-сона, их следует рассматривать как фоновую терапию при забо леваниях печени. Помимо лечения ВГ эти лекарственные средства используются в терапии острых токсических гепатитов, лекарственных поражений печени, воспаления желчного пузыря и желчных путей, жировой дистрофии печени, наблюдаемой при многих заболеваниях, циррозах этого органа и других болезнях. Назначаются гепатопротекторы лечащим врачом, который подбирает тот или иной препарат, исходя из показаний к лечению, рекомендует нужную дозу и длительность курса терапии.

Самолечение ими без необходимости также может оказаться вредным для здоровья. Эта группа медикаментов в подавляющем большинстве растительного происхождения, в то же время в последние годы предложены для лечения заболеваний печени и эффек тивные синтетические средства. Интерес к растительным лекарствам в последнее время заметно возрос: препараты из натурального сырья по своим биогенетическим характеристикам имеют большое сходство с тканями человеческого организма, легко ассимилируются (усваиваются) и лишены серьезных побочных эффектов.

В группе гепатопротекторов растительного происхождения одним из самых популярных растений является расторопша пятнистая (чертополох). Ее латинское название Silibium marianum, что означает цветок Девы Марии. В этом красном цветке обнаружено 400 биохимических компонентов, из них особенно ценными являются видов силимаринов, которые укрепляют мембраны клеток, прежде всего печеночных.

Это многолетнее дикорастущее травяное растение, широко распространенное в наших широтах, нередко воспринимается населением как сорняк. В настоящее время оно введено в культуру растениеводства России и многих других стран. Плоды расторопши содержат до 40% ценных для организма полинасыщенных жирных кислот с пищевой и лечебной ценностью (Корсун В.Ф. и соавт., 1999). Научные же подтверждения о наличии в составе расторопши веществ, обладающих положительным действием на функцию печени, были получены относительно недавно. Эти действующие вещества состоят из производных флованола и называются группой силима-рина, который представляет смесь разных изомерных соединений - силибинина, силикристина, силидианина и др.

Наиболее активным из этой группы является силибинин. Так, например, применение силибинина в течение 48 часов после попадания в ЖКТ бледной поганки эффективно предупреждает отравление этим грибом, который в первую очередь поражает печень.

Расторопша пятнистая входит в состав многих растительных офици-нальных (т.е.

выпускаемых фармацевтической промышленностью) гепатопротекторов: это силимарин, легалон (карсил), си-либор, силимарин седико, галстена, гепатофальк планта и многие другие. В составе лекарства расторопша чаще бывает в виде таблеток или драже, а также выпускаются жидкий экстракт, настойка, масло расторопши. Она входит в состав многих фитосборов, биологически активных добавок (БАД) к пище.

Винно-водочная корпорация «Родник» даже умудрилась выпускать «беспохмельную» 40% водку «Расторопша», настоянную на этом растении. Однако не надо забывать, что этот напиток все равно алкогольный, следовательно, вредный. Силимарины укрепляют мембрану гепатоцитов, обладают антиоксидантным и антифибротическим действием, повышают синтез белка и этим проявляют активную способность к регенерации, т.е.

восстановлению печеночных клеток;

уменьшают отложения жира в гепатоцитах и т.д.

Эффективность расторопши подтверждена гистологически при воспалительных процессах в печени. Состав растительных гепатопротекторов обычно сложен. Помимо силимарина туда могут входить лекарственные растения несколько иного действия, например противовоспалительного, желчеобразовательного и т.д. В итоге такой лекарственный препарат обладает благоприятным влиянием на разные функции печени.

Для примера рассмотрим некоторые популярные официнальные гепатопротекторы, широко используемые в настоящее время.

Галстена — состоит из 5 натуральных растительных компонентов, оказывающих многостороннее регулирующее действие на печень и желчегонные пути. Сочетает свойство гепатопротектора, спазмолитика (снижает спазм), противовоспалительного и желчегонного средства. В его состав помимо расторопши пятнистой входят одуванчик лекарственный, чистотел большой.

Гепатофальк планта — состоит из расторопши пятнистой, экстракта чистотела большого и тропического растения — турмери-ка яванского. Этот лекарственный препарат также эффективен при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Он обладает гепа-тостабилизирующими, регенеративным, антиоксидантным, желче образовательным и желчевыводящими свойствами.

Гепабене — состоит из экстракта расторопши пятнистой и дымянки лекарственной.

Этот препарат, помимо нормализующего действия на печень, способствует восстановлению желчеотделения.

Силимарин седико — препарат расторопши пятнистой может применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими лекарствами. Это безопасное средство, всасывается в ЖКТ, тракте, удобно в применении (в виде напитка), приятно на вкус.

Особенностями этого препарата являются его высокая терапевтическая активность и возможность воздействовать главным образом на функцию печени, что важно для пациентов, имеющих противопоказания к назначению желчегонных средств и вынуж денных помимо гепатопротекторов принимать при наличии сопутствующих заболеваний много других лекарств. Кроме того, к растительным гепатопротекторам, помимо препаратов, содержащих группу силимарина, относится также не менее популярное лекарственное средство - эссенциале. Эффект эссенциале направлен на нормализацию мембран гепатоцитов. В организме человека составной частью этих мембран наряду с белками являются липиды (жироподобные вещества), состоящие, в свою очередь, на 65% из фосфолипидов. Этот препарат, выделенный из соевых бобов, содержит в своем составе фосфолипиды, соответствующие естественным, а по силе действия даже превосходит их благодаря высокому содержанию полинасыщенных жирных кислот. В организме пациента эссенциале нормализует обмен липидов, белков и других соединений, восстанавливает и сохраняет клеточную мембрану гепатоцитов и обладает еще рядом положительных свойств. Одним из основных показаний для лечения этим препаратом является жировая дистрофия печени, которая наблюдается чаще всего у больных диабетом, при алкоголизме, лекарственных гепатитах и других болезнях, нередко сопутствующих ВГ.

В последние годы появились эффективные синтетические гепатопротекторы. К ним относится гептрал, урсодезоксихолевая кислота, рибоксин и ряд других лекарственных средств.

Синтетические гепатопротекторы свою защитную для печени роль выполняют благодаря содержанию в своем составе соединений, без которых в организме на должном уровне не могут идти обменные процессы.

Рассмотрим действие подобных медикаментов на примере гептрала. Основным действующим соединением в гептрале является адеметионин, который всегда есть в живых организмах и в норме синтезируется печенью из метионина и аденозина. Это соединение играет ключевую роль в обмене веществ, регулирует состояние клеточных мембран, вырабатывает вещества с антитоксической и антиоксидантной функцией, способствуя регенерации печеночных клеток. Поскольку при заболеваниях печени любого генеза наступает недоста-точнось эндогенного (внутреннего) адеметионина, введение его в виде лечебного препарата предотвращает накопление токсических метаболитов и доводит обменные процессы до нужного уровня.

Кроме того, он обладает еще и некоторыми другими благоприятными эффектами, которые хорошо известны докторам. Гептрал оказывает антидепрессивный эффект улучшает настроение пациентов, успокаивает их, нормализует сон, причем без всяких побочных явлений, свойственных другим психотропным лекарствам. Сочетание гепатопротекторного и антидепрессивного действия гептрала особенно ценно при лечении пациентов препаратами альфа-ИФН. Наш опыт показал, что при появлении подавленности, раздражительности, беспокойства в период альфа интерферонотерапии курс лечения гептралом устранял эти нежелательные явления (Фазылов В.Х. и соавт., 2000). Препарат мало токсичен и показан для лечения детей и взрослых.

Урсодезоксихолевая кислота (торговое название «урсо-фальк», «урсосан»). Этот медикамент способен воздействовать на несколько звеньев патогенеза ВГ. Он показан в лечении острого и при обострении хронического ВГ, используется по показаниям в комбинации с ИФН, особенно эффективен при застое желчи.

Рибоксин принимает непосредственное участие в обмене веществ, активируя его при недостаточности кислорода, помимо ВГ, показан для лечения других гепатитов.

Широко используется он и у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Мы кратко описали основные механизмы действия известных гепатопротекторов.

Как видим, каждый из них имеет свои особенные точки приложения, поэтому их назначение должно быть целенаправленным, сделать же это может только доктор. Тем более что имеются некоторые противопоказания к применению гепатопро-текторов, особенно при таких сопутствующих заболеваниях, как желчнокаменная болезнь, и при ряде других состояний.

Все лекарственные гепатопротекторы, выпускаемые фармацевтической промышленностью, прежде чем поступить в продажу, проходят очень тщательный государственный контроль с подключением экспериментальной и клинической базы. В таких препаратах установлены оптимальная разовая доза, кратность ее приема в сутки.

Кроме того, при изготовлении любого препарата есть возможность усиления нужного эффекта в несколько раз без отрицательного влияния на другие функции организма. Например, гепатопротектор силимарин седико изготовлен по новейшей технологии производства (вакуумная сушка и холодный коридор), обеспечивающий сохранение максимальной активности флавоноида силибинина (140 мг в каждой дозе) и высокую биодоступность в организме.

Все промышленные лекарства проверяются также на токсичность и тератогенность (влияние на плод) и т.д. В последние годы у пациентов появилось вполне закономерное желание быть ближе к природе и пользоваться натуральными травяными лекарствами и их фитосборами. Модными стали всевозможные фитобары. Эта природная продукция доступна по цене, при умелом применении имеет мало побочных эффектов;

технология ее приготовления возможна даже в домашних условиях в виде чая, настоев, отваров.

В настоящее время нет недостатка в рекламе лекарственных трав, в том числе при заболеваниях печени. И все же, чтобы получить нужный эффект от приготовленного травяного средства в домашних условиях, надо знать немало секретов: это сбор нужных трав в нужное время года, умение хранить, а главное — умение готовить лекарство из такого сырья, особенно при сложных рецептах, состоящих из многих компонентов.

Спрос на лекарственные травы быстро «оформил» и соответствующий рынок.

Появилось немало фармацевтических фирм, предлагающих свою продукцию от тех или иных болезней. На этих фирмах работают специалисты, соблюдающие нужную технологию изготовления лекарств и имеющие современную информацию о качестве лечебных трав, поступающих на фармацевтический рынок.

Однако на этих фирмах не всегда можно встретить врача-лечебника, тем более гепатолога. Пациентам с хроническим ВГ перед приобретением лекарственных трав мы рекомендуем обратиться к лечащему врачу за советом.

Помимо приобретения именно тех лекарственных трав, которые могут быть полезны при болезнях печени, больным надо обращать внимание и на надежность покупаемой продукции — на их качество и безопасность. Сейчас это становится серьезной государственной проблемой. Лекарственные травы, поступающие в продажу, проходят только государственную регистрацию, а не экспериментальный и клинический контроль, обычно необходимый для лечебных препаратов. Нередко подобная ситуация используется недобросовестными производителями травяных лечебных средств.

В настоящее время возможности современных технологий позволяют детально изучать механизмы действия многих растений. В результате имеют место немало открытий не только полезных эффектов лекарственных трав (о которых мы уже писали), но и вредных.

В последние годы ВОЗ опубликовала перечень растений, содержащих особые вещества (пирролизидиновые алкалоиды), способные не только повреждать печень, но и вызывать рак. В этот перечень вошли такие популярные в народе травы, как мать-и мачеха, окопник лекарственный, огуречная трава, калужница. После этих сообщений в Германии ограничили медицинское применение мать-и-мачехи, ввели норматив на содержание опасного вещества в ее препаратах, а в Австралии вообще запретили ввоз этого растения в медицинских целях (В. Конышев, 2001). К сожалению, в продажу поступают даже подделки под лечебные препараты, выпускаемые фармацевтической промышленностью.

Поданным официальных лиц («Медицинская газета», 2002), после 1998 г. от 5до 7% лекарств в общем объеме российского фармацевтического рынка фальсифицированы.

Помимо лекарственных трав большую и вполне обоснованную популярность среди населения получили биологически активные добавки (БАД) к пище. БАД к пище или, как их еще называют, «нутрицевтики», «фармапарацевтики» — термины, вошедшие в медицину сравнительно недавно.

Что же такое БАД к пище? Пища или лекарство?

Биологически активные добавки к пище — это не лекарства, это природные или идентичные природным биологически активные вещества, получаемые из растительного, животного или минерального сырья, а также (реже) путем химического или микробиологического синтеза. Они могут включаться в состав пищевых продуктов или напитков, обогащая их высокоценными белками, витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами и т.д. В ежедневном питании больных и здоровых лиц БАД позволяют повысить устойчивость организма к болезням, регулируя немедикаментозный, безопасный путь поддержки функции отдельных органов и си стем человеческого организма.

БАД к пище, содержащие известные компоненты (такие, как витамины, минералы или полноценные белки и т.д.), допускаются к продаже без клинических и экспериментальных испытаний. С 1 ноября 1997 г. они должны проходить процедуру государственной регистрации, осуществляемой Федеральным центром Госсанэпиднадзора МЗРФ.

Как правило, БАД выпускаются в виде полноценных, легкоусвояемых, готовых сухих белково-жиро-углеводо-витамино-минеральных пищевых смесей. К ним относятся такие добавки к лечебному питанию при хронических заболеваниях печени, как гепамин. Многие БАД содержат фосфолипиды с антиоксидантными компонентами. В настоящее время начат промышленный выпуск нескольких видов таких БАД - Тонус, Супертонус, Витол и др.

Множество БАД со сложным комплексом трав, витаминов и минералов широко применяется при заболеваниях печени, включая вирусные гепатиты. В качестве примера может служить Мариол-МК, являющийся биологически активной добавкой к пище. В ее состав входят сбалансированная композиция из масла расторопши, трав ро машки и календулы, набор микроэлементов (селен, железо) и витаминов А, Д, Е, К, F.

Эта БАД выпускается научно-производственной компанией «Мариол» (Москва), прошла клинические испытания у больных ВГ и рекомендована к применению.

Прошел исследования и экспертизу при НИИ питания РАМН препарат для защиты печени гепатинол плюс. Эта БАД, выпускаемая ООО «Экоплюс», содержит, помимо плодов расторопши, спирулин (водоросль) с высоким содержанием селена, витамин С и Е, а также автолизат пивных дрожжей. Из зарубежных БАД пользовался по пулярностью бионормалайзер.

Появление на Российском рынке БАД и других лекарственных трав, подобно описанным выше, содержащие полезные для здоровья наборы растений, микроэлементы и витамины, можно только приветствовать. Однако пациенты с хроническими ВГ, несмотря на многие преимущества БАД, должны перед их применением обязательно посоветоваться с лечащим врачом. Например, в составе многих БАД (как в вышеописанном Мариол-МК) среди микроэлементов есть, железо.

Содержание этого элемента полезно при многих заболеваниях печени, но требуют осторожного назначения при хроническом ВГС. Некоторые пациенты с хроническим ВГС имеют избыток этого микроэлемента в своем организме, и такая биологическая добавка без соответствующего обследования им не показана.

Как мы уже отмечали, БАД не являются лекарственными средствами, а считаются добавками к пище и проходят только государственную регистрацию без надлежащего контроля, необходим для лекарственных средств. За время их применения выявился ряд недостатков. Обычно очень мало сведений об их побочных действиях т.к. в условиях самостоятельного приема их невозможно зафиксировать. Нет достаточно убедительных научных доказательств эффективности большинства БАД, не всегда известны точные дозировки, не учтены взаимодействия их компонентов друг с другом, не указаны противопоказания и т.д. Кроме того, такую продукцию могут выпускать различные мелкие частные фирмы, деятельность которых трудно контролировать.

Травяные лекарства и БАД часто распространяют лица, далекие от медицины.

В мире уже немало тревожных сигналов о злоупотреблении качеством такой продукции. В банке данных ВОЗ зафиксировано более 10 тысяч сообщений о вредных побочных эффектах БАД даже со смертельным исходом.

До начала перестройки наша фармацевтическая продукция находилась под строгим государственным контролем, а за рубежом в условиях свободного рынка уже давно идет борьба с фальсифицированными лекарствами и БАД. Так, в США 1/ населения постоянно пользуется БАД и лекарственными травами. Но контроль за их качеством не всегда надежен, несмотря на созданное управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств. По мнению S. Basirn O.Timothy (2001), это мультибиллионная долларовая индустрия привлекает к себе недобросовестных производителей. Примером может служить драматичная история с БАД, содержащими экстракт травы из Океании кава-кава. Эти БАД пользуются популярностью среди населения многих стран, в том числе России. В нашей стране биодобавка Репен, содержащая кава-каву, имеется в продаже и рекомендуется на сайте компании «Vision».

Добавки с кава-кавой обычно используются в качестве успокоительных и снотворных средств при неврозах, бессоннице и некоторых других состояниях. В Швейцарии, Франции, Германии, Англии приостановили продажи БАД с кава-кавой еще с осени г., так как были получены сообщения о 25 серьезных поражениях печени у людей, принимавших БАД с кава-кавой. Четырем жертвам добавки понадобилась пересадка печени, причем осложнения возникли у лиц, не страдавших до этого заболеваниями печени. В России в постперестроечном периоде использование населением БАД и растительных трав идет по нарастающей кривой. С 1998 г. их потребление возросло в раз. В настоящее время это стало выгодным бизнесом. На теневом рынке, по данным представителей МИД, такой продукции «крутится» приблизительно на 20—30 млн долларов.

В 2002 г. требования к БАД ужесточены. Если БАД регистрируются как лечебное средство, то они должны пройти строгий контроль, предъявляемый к любому лекарственному препарату, включая клинические испытания. В нашей стране с 1998 г.

созданы органы государственного контроля эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинских технологий, выпускаемых как в России, так и за рубежом. К сожалению, зарубежный опыт борьбы с фальсифицированными лекарствами показал, что эта проблема сложна и пока еще далека от разрешения.

В такой ситуации еще один совет пациенту — не заниматься самолечением, не приобретать «лекарство» у случайных торговцев, при покупке нужного препарата обращать внимание на «солидность» изготавливающей его фирмы, а еще лучше без показаний «не увлекаться» ими.

Ко второй группе препаратов, улучшающих деятельность печени и содружественных с ней органов, относятся лечебные средства, нормализующие функции ЖКТ. Это препараты ферментов ЖКТ, которые обычно назначаются при их дефиците.

Основными же в этой группе являются средства, направленные на нормализацию микробного состояния кишечника, значительно страдающего при ВГ. К ферментативным лечебным препаратам относятся фестал, дигестал, мезим-форте, креон, панцитрат и др. Они представлены в широком ассортименте в аптечной сети, схема их использования согласуется с лечащим врачом. При значительном дефиците собственных ферментов в ЖКТ пациента наиболее эффективными в настоящее время считаются микротаблетизированные препараты — креон, панцитрат. Эффективность данных лечебных средств определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (пенкреатина), используемого для производства этих лекарств и, во-вторых, особой формой изготовления в виде микротаблеток размером в 1 -2 мм, помещенных в чувствительную капсулу. Микротаблетки обеспечивают равномерное перемешивание ферментов с желудочным содержимым и синхронное с пищевым комком прохождение в двенадцатиперстную кишку.

Чувствительная оболочка как самих микротаблеток, так и основной капсулы, в которой они находятся, защищает ферменты от преждевременной активации на всем протяжении от ротовой полости до двенадцатиперстной кишки. Принятый препарат достигает желудка, где основная капсула растворяется, а микротаблетки высвобождаются и, перемешиваясь с желудочным содержимым, поступают в двенадцатиперстную кишку, в щелочной среде которой уже растворяется чувствительная оболочка микротаблеток. Высокоактивные ферменты начинают действовать. Однако ключевую роль в нормализации ЖКТ у больных хроническим ВГ играет состояние его микробного пейзажа. Терапия дисбактериоза кишечника (ДБК) — постоянного спутника хронических ВГ — является весьма важной для пациента. Если дисбактериоз кишечника выражен клинически (вздутие живота, дискомфорт в ЖКТ, неустойчивый стул и т.д.) надо обязательно обратиться к специалисту, который после необходимого клинического и лабораторного обследования назначит комплекс лечебных мер. Если же врач не считает, что нужно специальное лечение ДБК, то он обычно рекомендует придерживаться определенных профилактических мер.

Мы остановимся на тех аспектах лечения и профилактики, которые может соблюдать сам пациент, активно помогая лечащему врачу.

При обострении ДБК одним из непременных условий является соблюдение диеты (стол №5 и 5а) с исключением раздражающих пищевых продуктов. Главной целью лечения ДБК является восстановление нормального состава микрофлоры, основу которого составляют молочнокислые бактерии — естественные обитатели кишечника (см. раздел 7). Концепция оздоровления человека и предупреждение старения организма путем включения кисломолочных продуктов была выдвинута еще русским микробиологом И.И. Мечниковым более 100 лет назад. Наибольший интерес к этой концепции появился в 70—80-е годы прошлого столетия, когда чрезмерное увлечение антибиотиками и химиопрепаратами, ухудшение экологической обстановки повлекли за собой значительные нарушения функции отечественной микробной флоры у населения. За эти годы, особенно в последнее десятилетие, с целью улучшения функции пищеварительного тракта, включая его естественную микрофлору, был разработан и внедрен в практику целый арсенал биологически активных веществ и продуктов питания. Появились понятия «диетические добавки», «пробиотики», «пребиотики», «функциональное питание». Несмотря на кажущуюся сложность терминологии, пациент легко поймет суть этого процесса.

Пробиотики — живые микроорганизмы, включая молочнокислые бактерии, чаще бифидо- и лактобактерии, относящиеся к нормальным обитателям кишечника здорового человека. Микроорганизмы, входящие в состав препаратов пробиотиков, непатогенны, содержатся в достаточном количестве, сохраняют жизнеспособность при прохождении через ЖКТ и при хранении (Каширская Н.Ю., 2001).

Пробиотики можно включать в питание в качестве диетических добавок, а также они выпускаются в виде порошков. Они могут быть монокультурой (бифидобактерин, колибактерин, лактобактерии) или комбинированными (бифиформ, бифилакт, бифилонг ацепол, ацелак, линекс) и т.д. Пробиотики свободно продают в аптечной сети под разными названиями, но с указанием состава, входящих в них молочнокислых микроорганизмов. Молочнокислый лечебный препарат назначает лечащий врач после обследования микробного пейзажа кишечника пациента. Обычно их применяют в течение 2-3 недель.

К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые улучшают состояние микрофлоры за счет избирательной поддержки роста и обмена отдельных групп бактерий, обитающих в толстом кишечнике. Понятие «пребиотики» введено в практику относительно недавно (Gibson R., 1995). Эти пищевые продукты обычно не подвергаются действию пищеварительных ферментов, не всасываются в верхних отделах ЖКТ. Основное их назначение — создать условия для роста и жизнедеятельности нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотики содержатся в естественных продуктах питания — крупах, хлебе, репчатом луке, кукурузных хлопьях, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и многих других. Кроме того, ими богаты сине-зеленые и бурые водоросли, микроводоросли (хлорелла, спирулина).

Помимо естественных продуктов питания, пребиотики могут быть использованы в составе многочисленных БАД, а также при соответствующих показаниях назначаться врачами в виде синтетических лекарственных препаратов. К таким лекарствам отно сится лактулоза (нормазе). Она широко используется в гепа-тологии как обезвреживающее лекарственное средство, обладающее и другими многочисленными положительными качествами. В качестве примера пребиотика, находящегося в естественном продукте питания, можно привести инулин, содержащийся в клубнях ряда растений (топинамбура и др.). Инулин в кишечнике превращается во фруктозу. Помимо стимуляции роста молочнокислых бактерий, он повышает всасывание кальция в тол стом кишечнике, предупреждая «размягчение» костей, улучшает обмен липидов, снижает риск развития атеросклеротических изменений в сердечно-сосудистой системе.

Другой пример: пищевые волокна. Эта группа веществ растительного происхождения не подвергается воздействию ферментов. Их основное свойство - связывать токсические вещества (нитраты, нитриты и др.), холестерин, билирубин, желчные кислоты и многое другое, подлежащее удалению после их «отработки». Помимо этого пищевые волокна ускоряют движение пищевого комка по ЖКТ, улучшают пристеночное пищеварение.

С применением пробиотиков и пребиотиков связано функциональное питание.

Впервые это понятие было использовано в научной литературе японскими исследователями в 1989 г. Под этим понятием подразумевается регулярное использование продуктов естественного происхождения (пробиотиков и пребиотиков), способных нормализовать и регулировать конкретные функции человеческого организма. Во многих развитых странах производство и массовое использование продуктов функционального питания для сохранения здоровья населения занимает существенное место.

В настоящее время отечественная пищевая промышленность выпускает большое количество продуктов, относящихся к функциональному питанию: это, в первую очередь, кисломолочные продукты, обогащенные биологическими добавками (пробиотиками). К ним относятся бифидок, бифидопростокваша, ацидофильная паста, различные йогурты и т.д. В регионах России производят десятки наименований такой продукции. К натуральным продуктам функционального питания из группы пребиотиков относятся пшеничные и ржаные отруби, рисовые, кукурузные, овсяные хлопья. Многие из этих продуктов обогащены витаминными добавками.

Учитывая состояние своего ЖКТ, пациенты с хроническим ВГ могут повседневно пользоваться различными видами функционального питания.

10. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Профилактика острых и хронических ВГ является серьезной социальной проблемой любого государства. Стратегия борьбы с ВГ определяется комплексным подходом, направленным на все три звена эпидемического процесса (см. раздел 5.1). Во-первых, это влияние на источник инфекции, которое предусматривает раннюю диагностику болезни, проведение эффективного противовирусного лечения и т.д. Во-вторых, это разрыв путей передачи возбудителей ВГ, что подразумевает проведение необходимых эпидемических мероприятий, в первую очередь в лечебно-диагностических учреждениях, постоянно контролируемых эпидслужбами. В качестве примеров могут служить массовое внедрение в последнее десятилетие одноразовых шприцев и другого медицинского инструментария, обязательное тестирование доноров крови и ее препаратов ча маркеры ВГ и отстранение инфицированных лиц от кроводачи, что заметно снизило передачу вирусов гепатита в медицинских учреждениях. К этим же мероприятиям относится большая санитарно-просветительная работа, особенно с молодежью. Особую роль играет выполнение комплексной программы борьбы с наркоманией - одного из основных факторов заражения вирусами гепатитов. В-третьих, одним из главных и самых действенных путей профилактики является защита восприимчивого населения с помощью вакцин.

10.1. Специфическая профилактика В данном разделе книги мы подробно остановимся на вакцино-профилактике, которая играет ключевую роль в борьбе с вирусными гепатитами, активно влияя на эпидемический процесс. Именно организация вакцинации населения позволила в России стабилизировать ситуацию и даже несколько снизить заболеваемость ВГВ в 2000 г. В настоящее время в мире для профилактики ВГ изготовлены и успешно используются 2 вида вакцин: против ВГВ и против ВГА. К сожалению, пока нет вакцины от ВГС.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.