WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

Д.Ш. Еналеева, В.Х. Фазылов, А.С. Созинов ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В и С ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О БОЛЕЗНИ?

Москва МЕДпресс-Информ, 2003 УДК 616.36-002.576.858 ББК 55.141 Е67 Рекомендовано к печати центральным координационно-методическим советом Казанского государственного медицинского университета Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения ела -дельцев авторских прав.

Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.

Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных средств.

Рецензенты:

Профессор, д-р мед. наук О.В. Корочкина - зав. кафедрой инфекционных болезней Нижегородской государственной медицинской академии;

Профессор, д-р мед. наук Т.В. Сологуб — зав. кафедрой инфекционных болезнен государственной Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В и С. Что надо знать о болезни? — Казань: МЕДпресс-информ, 2003.-144с.

ISBN 5-901712-71- Книга в научно-популярной форме знакомит читателей с возбудителями болезни, путями заражения, формирования хронических форм, особенностями клинического течения, современными принципами лечения и методами профилактики хронических вирусных гепатитов В и С.

Предназначена для больных вирусными гепатитами, студентов высших и средних медицинских учебных заведений и медицинских работников разных специальностей, интересующихся современным состоянием проблемы вирусных гепатитов УДК 616.36-002.576.858 ББК 55. Глубокоуважаемые читатели!

Вы держите в руках книгу, которая открывает серию изданий о различных хронических заболеваниях человека. В ней предполагается в доступной для непрофессионала форме рассказать о природе, механизмах развития, особенностях течения вирусных гепатитов В и С, лечении и образе жизни, рекомендованном при этих болезнях.

Адресована данная серия прежде всего тем, кто нуждается в такой информации — больным, их домочадцам, родственникам и дружим близким людям. Безусловно, она окажется полезной и врачам, специализирующимся в других областях медицины, студентам медицинских вузов и училищ, клиническим интернам и ординаторам.

Уверенность в этом обоснована на том, что книги готовятся к изданию лучшими преподавателями, профессорами, доцентами Казанского государственного медицинского университета, посвятившими свою жизнь исследованиям различных заболеваний — их диагностике и лечению.

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины является инфекционная гепатология. Хронические вирусные гепатиты, к сожалению, получили широкое распространение среди населения. Во многом это связано с ростом такого крайне негативного явления в нашей жизни, как наркомания. Мы очень надеемся, что информация и рекомендации наших специалистов помогут вам составить представление о сути хронических вирусных гепатитов, вести правильный образ жизни, контролировать состояние своего здоровья и осознанно лечиться.

Желаем вам всего наилучшего. Будьте здоровы!' Ректор Казанского государственного медицинского университета, чл.-корр РАМН, профессор Н.Х. Амиров FSBN 5-901712-71-4 © Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С, © Оформление, оригинал-макет. Издательство "МЕДпресс-информ", Оглавление Сведения об авторах.................................................................................................................................................................... 1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ИХ ВОЗБУДИТЕЛИ............................................................................................................. 2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕПАТИТАХ................................................................... 3. ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ И ИММУННАЯ ЗАЩИТА....................................................................................................... 4. ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ............................................................................................................................................................................................................... 5. МЕХАНИЗМ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С............................................................................................................................................................................................................ 5.1. Понятие об эпидемиологии и заболеваемость вирусными гепатитами........................................ 5.2. Эпидемиология вирусного гепатита В............................................................................................................... 5.3. Эпидемиология вирусного гепатита С............................................................................................................... 5.4. Группы риска заражения вирусными гепатитами В и С.......................................................................... 6 КЛИНИКА И ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С........................................................ 7. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ............................................................................... 8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ................................ 9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ................................................................. 9.1. Противовирусное лечение........................................................................................................................................ 9.1.1. Оценка результатов противовирусного лечения................................................................................ 9.1.2. Особенности противовирусного лечения хронических вирусных гепатитов В и D......... 9.1.3. Особенности противовирусного лечения хронического вирусного гепатита С................ 9.1.4. Иммуномодулирующие средства в терапии вирусных гепатитов............................................. 9.2. Патогенетическая терапия хронических вирусных гепатитов............................................................ 10. ПРОФИЛАКТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.......................................................................................................... 10.1. Специфическая профилактика.......................................................................................................................... 10.2. Личная профилактика............................................................................................................................................ Список сокращений................................................................................................................................................................. Список литературы.................................................................................................................................................................. Сведения об авторах Еналеева Диляра Шакировна — заслуженный деятель науки Республики Татарстан, профессор кафедры инфекционных болезней КГМУ, консультант гепатологического кабинета.

Фазылов Вильдан Хайрулаевич — профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней КГМУ. Научное направление кафедры — клиника, диагностика, лечение вирусных гепатитов. Сотрудниками кафедры опубликовано более 80 научных статей по вирусным гепатитам.

Созинов Алексей Станиславович — доцент кафедры инфекционных болезней КГМУ.

Область научных исследований — инфекционная гепатология. Автор более 40 научных трудов по гепатологии, опубликованных в России и за рубежом.

1. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ И ИХ ВОЗБУДИТЕЛИ Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний человека, вызываемая вирусами, разными по своей природе, путям их передачи от больного (или инфицированного) к здоровому и имеющая один общий признак — поражение печени.

ВГ являются антропонозными инфекциями, т.е. их возбудители в естественных условиях могут существовать только в организме человека. Несмотря на то, что инфекционные гепатиты были известны очень давно, вызывающие их вирусы открыты относительно недавно.

На сегодняшний день известно 8 вирусов: вирус А вызывает ВГА (открыт в 1973 г.), вирус В - ВГВ (1970), вирус С - ВГС (1988), вирус D - ВГD(1977), вирус Е - ВГЕ(1983).

Пристально изучаются недавно открытые вирусы — вирус G (1996), TTV (1997) и SEN (1999), вызывающие соответствующие гепатиты. Как считают исследователи, «вирусный алфавит» еще не исчерпан и возможны открытия новых возбудителей.

Вначале были изучены вирусы гепатитов А и В. Поэтому долгое время все другие гепатиты, возбудители которых были мало известны или вообще неизвестны, обозначались термином «гепатиты ни-А, ни-В», т.е. вирусные гепатиты неустановленной природы. В настоящее время из группы «гепатитов ни-А, ни-В» уже получили полную самостоятельность вирусы гепатитов С, D, Е. Сведения о других вирусах и вызываемых ими гепатитах продолжают накапливаться.

Термин «гепатит» означает воспаление печени. Гепатиты как самостоятельные заболевания дифференцируют в зависимости от причин, которые его вызывают: вирус ведет к развитию вирусных гепатитов, алкоголь — алкогольных, лекарства — лекарственных, химические яды — токсических гепатитов и др.

Кроме того, есть гепатиты, возникающие в виде воспалительной реакции печени, сопровождающей другие серьезные заболевания организма, при которых поражение печени не является основным признаком болезни. Например, развивающийся при сепсисе гепатит именуют реактивным гепатитом, а воспаление печени, так называемый гепатит-спутник, наблюдается при хронической легочно-сердечной недостаточности.

При ВГ возбудители имеют избирательное сродство (тропизм) к клеткам печени.

Поэтому первичная локализация вирусов и их репликация (размножение) происходят преимущественно в ткани печени, в первую очередь в печеночных клетках (гепатоцитах).

По характеру и длительности течения ВГ делятся на острые и хронические. Границей между этими двумя формами болезни условно принимается срок в 6 месяцев с начала болезни или у некоторых лиц с момента заражения (если не возникает заболевание) и до 6 месяцев - острый ВГ или острое носительство вируса, после 6 месяцев хронический гепатит или хроническое вирусоносительство.

Вирусные гепатиты А и Е не имеют хронических форм болезни или хронического носительства вируса.

Острая форма или острое носительство гепатитов, вызываемых вирусами В, С, D, может переходить в хроническую форму или хроническое вирусоносительство.

Есть еще одна принципиальная разница между гепатитами А, Е и другими перечисленными выше гепатитами - отличие в путях передачи. Заражение ВГА и ВГЕ происходит через рот (фекально-оральный путь), как при любых кишечных инфекциях. Здоровые лица инфицируются через бытовые контакты, пищевые продукты, предметы обихода, питьевую воду и т.д., в которые тем или иным путем попадают вирусы гепатитов А и Е.

При гепатитах, вызываемых вирусами В, С и D, проникновение возбудителей в организм происходит преимущественно так называемым парентеральным путем, минуя желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): при инъекциях, при введении крови и кровезамещающих растворов, половых контактах, а также при передаче инфекции от матери плоду. В этих случаях главным фактором заражения служат кровь и связанные с ней жидкости организма (слюна, сперма и др.), содержащие вирус. Их называют, помимо парентеральных гепатитов, также сывороточными, шприцевыми.

Таким образом, ВГВ, ВГС, ВГD имеют, в отличие от ВГА и ВГЕ, преимущественно кровеконтактный путь передачи инфекции и могут из острой формы и острого носительства вируса переходить у части больных к хроническому течению или хроническому вирусоносительству.

ВГ — серьезная проблема и не менее актуальная, чем ВИЧ/СПИД-инфекция, поэтому Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) считает ее вопросом здоровья всего мира.

2. ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ И ИХ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ГЕПАТИТАХ Печень — самый крупным непарный орган, расположен справа под реберной дугой.

Вес печени — от 1200 до 1500 г, что составляет приблизительно 1/50 часть от массы тела человека. Она состоит из двух долей (правой и левой) и 500 тыс. долек.

Основными «рабочими» клетками печени являются гепатоциты, которые составляют приблизительно 60% от веса печени. Продолжительность жизни гепатоцитов — дней. Будучи очень активными клетками, они осуществляют множество функций, обеспечивая многогранную деятельность печени.

Как пограничный орган между пищеварительным трактом, связанным через пищу с внешним миром, и внутренней средой организма печень выполняет функцию своего рода биохимической лаборатории. В ней постоянно осуществляются сложнейшие процессы переработки всосавшихся из ЖКТ веществ из состава пищи, а также продуктов обмена самого организма, приносимых в этот орган с кровью и лимфой.

Как известно, в ЖКТ пища подвергается первичной обработке различными ферментами (пепсином, амилазой, липазой, протеазой и др.), поступающими в него со слюной, желудочным и кишечным соками, секретом поджелудочной железы. В результате идет сложная переработка пищи до более простых соединений. Последние, наряду с микроэлементами, витаминами и солями всасываются из кишечника, с кровью и лимфой доставляются в печень, которая регулирует их дальнейший метаболизм (обмен), обеспечивая химические превращения, хранение и обезвреживание (детоксикацию) этих соединений.

Детоксикационная функция печени очень важна, поскольку из кишечника поступает, наряду с переработанной пищей, немало токсичных для организма химических соединений, лекарств и даже болезнетворных микроорганизмов. Функция обезвреживания осуществляется, в первую очередь, путем образовании желчи и выве дения ее в тонкий кишечник. Желчеобразование и желчевыведение, связанные с детоксикацией, являются одной из основных специфичных для печени функций.

При заболеваниях печени, в том числе при ВГ, выраженным клиническим симптомом (проявлением) болезни является желтуха, чаще всего обусловленная застоем желчи — холестазом.

Рассмотрим подробнее процесс образования и выделения желчи в организме здорового человека и как возникает холестаз при болезнях печени.

Осуществлению желчеобразовательной и выделительной функций способствует своеобразное строение печени. Гепатоцнты расположены рядами (балками) в виде нанизанных друг на друга клеток. С одной стороны такого ряда находится мелкий кровеносный сосуд (синусоид), а с другой — мельчайший желчный сосуд. Такое построение облегчает обменные процессы. Гепатоциты «захватывают» из крови нужные вещества, перерабатывают их, и утилизированные продукты отправляются в желчные ходы. Желчь, собираясь из мелких сосудов в более крупные, в конце концов через общий желчный проток поступает в тонкий кишечник (двенадцатиперстную кишку). Благодаря желчевыводящей системе, печень является самой крупной секреторной железой организма. При нормальной деятельности печени идет непрерывная секреция желчи, объем которой за сутки составляет 250— 1000 мл.

В желчи содержатся соединения, необходимые для обмена веществ и переработки пищи: калий, кальций, магний, железо и другие неорганические вещества. Главные же компоненты желчи — желчные пигменты (билирубин и его производные), желчные кислоты и их соли, жирные кислоты, а также холестерин. Сам по себе холестерин — совершенно необходимый для организма продукт. Он содержится в стенках (мембранах) клеток, участвует в синтезе гормонов, является предшественником желчных кислот, принимающих активное участие вместе с желчью во всасывании пищи из ЖКТ, особенно жиров. Холестерин образуется в печени, тонком кишечнике и некоторых других органах. В обмене холестерина печень играет существенную роль.

На примере обмена желчных кислот и их солей можно проследить взаимозависимость в работе печени и ЖКТ. Желчные кислоты образуются исключительно в печени. Вместе с желчью они поступают в кишечник, участвуют в пищеварении и в несколько изме ненной форме вновь возвращаются через кровь и лимфу в печень, где перерабатываются и опять поступают в кишечник. Эта энтерогепатическая (кишечно печеночая) циркуляция совершается от 2 до 15 раз в сутки.

В отличие от острых гепатитов, при хронических ВГ синдром холестаза встречается обычно при неблагоприятном для больного течении болезни. Клинически он проявляется желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи, осветлением кала, кожным зудом. Появление холестаза связано с выраженным воспалением печени, ее отеком, некрозом (гибелью) гепатоцитов и постепенной заменой работающих клеток инертной (рубцовой) тканью (фиброз). В таких условиях нарушается нормальный ток желчи, она плохо поступает в кишечник и ее компоненты вместо кишечника всасываются в кровь, обусловливая описанную выше клиническую картину. Кроме того, нарушение обмена желчных кислот ведет к извращению всасывания пищи в кишечнике, пища там застаивается, создавая условия для усиленного роста патогенных бактерий. В итоге наряду с желтухой наступает дисфункция ЖКТ, заметно отягчающая течение заболевания, в том числе ВГ.

Помимо желчеобразования и желчевыделения печень активно участвует в жизнедеятельности организма благодаря другим своим функциям.

Функция обезвреживания, свойственная печени, помимо выделения желчи в кишечник, осуществляется путем активных химических процессов переработки белков, жиров и углеводов. Одни соединения из вредных для организма превращаются в безвредные и покидают его (например, токсичные белковые соединения перерабатываются в мочевину и выводятся с мочой), другие, необходимые для организма, синтезируются вновь (альбумины, протромбин, фибриноген и т.д.). При болезнях печени изменяется состав плазменных белков, определение которых используется для выявления ее поражения.

Хронические ВГ характеризуются склонностью к снижению уровня альбуминов — мелкодисперсных белков. Чем глубже поражение печени, тем ниже показатели альбумина. Так, если у здорового человека ежедневно образуется приблизительно 10 г альбуминов, то при таком грозном осложнении хронического гепатита, как цирроз, — только 4 г.

Через функцию обмена веществ и синтеза нужных для организма ингредиентов печень поддерживает нормальное состояние свертывания крови, т.к. в ней вырабатываются многие факторы, способствующие сохранению ее жидкого состояния.

Печень также регулирует кровообращение организма, депонируя в себя достаточное количество крови и возвращая ее при необходимости обратно в кровоток.

Не остается этот важный орган в стороне и от защитных иммунных функций организма. В осуществлении клеточного иммунитета существенную роль играют так называемые клетки Купфера, расположенные в мелких кровеносных сосудах печени (синусоидах). Купферовские клетки захватывают бактерии и их токсины, вирусы, паразитов. Помимо этого они поглощают отработанные клетки печени, участвуют в обмене билирубина и выполняют ряд других функций. При этом ненужные для организма вещества выделяются обратно с желчью в кишечник или удаляются через другие выделительные органы. По мере своей деятельности клетки Купфера передают функцию клеточного иммунитета для завершения другим иммунные клеткам.

Безусловно, при хронических ВГ вся описанная выше деятельность печени в той или иной степени нарушается.

Таким образом, печень является одним из основных органов человека, выполняющих многообразные функции для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

3. ВИРУСЫ ГЕПАТИТОВ И ИММУННАЯ ЗАЩИТА Хронические ВГ — это медленно текущие инфекции, длящиеся годами. Начавшись с острого инфекционного процесса, болезнь может приобрести хроническое течение, при этом складываются сложнейшие взаимоотношения между вирусами и организмом зараженного. Особенности этого взаимодействия предопределяют большое разнообразие клинических проявлений болезни и ее исходов. Для понимания сущности болезни и, главное, влияния на развитие заболевания образа жизни, проводимого лечения, нужно представлять хотя бы в общих чертах особенности поведения вируса и ответную реакцию организма на его внедрение, каким бы сложным это не казалось.

Вирусы гепатитов по своей природе схожи с другими вирусами человека. Они гораздо меньше микробов и просты по своему строению. Однако коварство некоторых вирусов, вызывающих ВГ, несмотря на простоту строения, заключается в сложных взаимоотно шениях их генов с иммунной (защитной) системой зараженного человека. Любой вирус, в том числе вирусы гепатита, имеют ген (наследственную частицу). Различают гены, состоящие из дезоксирибонуклеиновой (ДНК) или рибонуклеиновой (РНК) кислот.

Например, у вируса гепатита В генетическая информация содержится в ДНК, а у вирусов гепатитов С и D — в РНК.

Внешняя оболочка (она имеется у большинства вирусов гепатитов) обеспечивает взаимодействие вируса с чувствительной к нему клеткой, в которую он внедряется и паразитирует. Жизнедеятельность внутриклеточно расположенного вируса и его способность к размножению (этот процесс называется репродукцией, или репликацией) находится в тесной зависимости от функции клеток, «приютивших» вирус.

При ВГ чувствительными к вирусу клетками являются главным образом клетки печени — гепатоциты, в которые он проникает через зараженную кровь или лимфу.

При инфицировании человека вирусы стремятся сохранить себя как вид, обходя все преграды, выставляемые организмом в качестве защиты. Специальная система, защищающая человека, в частности и от вирусов, называется иммунной.

В иммунной системе различают клеточные и гуморальные факторы защиты.

Клеточный иммунитет, представленный иммуноцитами (некоторыми клетками крови, лимфы и тканей), защищает человека от всего чужеродного (микробов, вирусов, раковых клеток и т.д.), связываясь с чужеродными агентами (называемыми антигенами) в местах контакта и способствует их элиминации (выведению) из организма.

Суть гуморального иммунитета — в способности вырабатывать антитела к антигенам. Антитела, находящиеся в крови и других жидкостях организма, подходят к антигену, как ключ к замку. Любое антитело синтезируется специфично своему антигену, обнаруживает его, соединяется с ним, образуя иммунный комплекс (ИК). Для — инфекционных заболеваний образование ИК естественная часть гуморального иммунного ответа. Образовавшиеся ИК покидают организм через любые выделительные органы, в частности через почки с мочой. Если это становится невозможным в силу каких-то причин, то течение болезни отягощается. В ряде случаев при ВГ, как и при некоторых других болезнях, роль антигенов начинают играть собственные измененные ткани организма, например ядра гепатоцитов или их фрагменты, — их называют аутоантигенами. К ним вырабатываются, как было описано выше, антитела, которые называются аутоантителами.

При взаимодействии аутоантигенов с аутоантителами возникают аутоиммунные комплексы (АИК) — основная причина аутоиммунных (иммунокомплексных) заболеваний. Как самостоятельное заболевание печени известен аутоиммунный гепатит. В то же время при ВГ нередко может возникать аутоиммунный синдром со своеобразным клиническим и лабораторным проявлениями, отягощающий течение ВГ.

В человеческой популяции существует большое разнообразие генетических типов иммунной системы. От этих индивидуальных особенностей зависит восприимчивость того или иного лица к инфицированию вирусами гепатита. Например, в одном из семейных очагов хронического ВГВ в г. Казани в течение ряда лет были заражены мать и двое детей. Свободными от вируса оставались отец детей и еще один ребенок.

Несмотря на тесный контакт и очень большую возможность для заражения, эти двое, по-видимому, имели некие факторы иммунной системы, защищающие их от инфицирования.

Таким образом, взаимодействие между вирусами, находящимися в гепатоцитах и некоторых других чувствительных к нему клетках (клетках крови, селезенки, поджелудочной железы и др.), и иммунной системой во многом определяет течение, прогноз и исход болезни.

4. ЗНАЧИМОСТЬ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ При хронических болезнях печени давно отмечена одна особенность — это скудность клинических проявлений, не совпадающих споказателями лабораторных анализов. При хронических гепатитах, в том числе вирусных, сначала появляются воспалительные изменения в ткани печени, которые в последующем обнаруживаются в виде отклонений в лабораторных тестах, характеризующие Нарушение функции печени, и только затем, постепенно, как бы исподволь появляются клинические симптомы заболевания. В результате даже активный инфекционный процесс, возникший при внедрение вируса, долгое время остается без должного внимания самого больного.

Обычно маркеры ВГ определяют при случайных обследованиях. Их выявление у пациента, зараженного вирусами гепатитов, сначала обескураживает его. Однако из-за отсутствия жалоб и хорошего самочувствия инфицированный человек, даже зная о наличии у себя маркеров вируса, иногда очень долго (месяцы, годы) к врачу не обращается. В итоге в ряде случаев упускаются оптимальные сроки проведения противовирусного и других видов лечения.

Лабораторные методы исследования при ВГ довольно разнообразны:

1) специфические методы, выявляющие маркеры гепатита;

2) функциональные пробы печени (ФПП). отражающие изменения биохимических процессов, происходящих в организме, в том числе в печени: 3) инструментальные исследования, в первую очередь УЗИ;

4) морфологический анализ, выявляющий изменения в печени на микроскопическом уровне.

Доминирующим методом исследования, безусловно, является специфическая диагностика, без которой вообще невозможно распознать ВГ. В настоящее время специфическая диагностика ВГ хорошо разработана.

Выделить из организма вирусы гепатитов очень сложно и обычно это делают только в научно-исследовательских целях. На практике же пользуются определением разнообразных маркеров вирусов. Наличие последних отражает присутствие вирусов в организме в настоящий момент или пребывание в недалеком прошлом.

Самым распространенным современным методом диагностики является иммуноферментный анализ (ИФА). С помощью ИФА выявляют наличие или антигенов вируса, или антител к нему (называется серодиагностикой). По сравнению с другими подобными методами ИФА обладает рядом преимуществ: высокой чувствительностью, простотой постановки реакции и экономичностью. Однако ИФА в зависимости от определяемого агента (антигена или антитела) имеет различную диагностическую ценность. Так, результаты исследования на присутствие вируса более достоверны при обнаружении в крови его антигенов. В крови определяются далеко не все антигены вирусов гепатитов. Основная причина этого — нахождение таковых только в тканях печени. Более эффективна диагностика вирусного гепатита В, при котором в крови инфицированных определяются 2 антигена вируса В — HBsAg и HBeAg.

Диагностика ВГС по ИФА пока еще основывается на выявлении антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), что само по себе менее достоверно, поскольку не подтверждает наличие вируса в организме обследуемого. Возможно, это следовая реакция на когда-то присутствовавший у данного лица вирус, которая может сохраняться месяцами и даже годами (иммунологическая память). В таких случаях возникает необходимость в использовании других арбитражных (проверочных) методов исследования, в частности полимеразнои цепной реакции (ПЦР). По нашим данным, из 957 проб сыворотки крови у лиц с положительной ИФА на наличие антител к вирусу гепатита С в 39,6% случаев РНК этого вируса не была обнаружена. Это указывает на отсутствие вируса в крови или очень низкую его концентрацию, неопределяемую даже таким чувствительным методом, как ПЦР. В последнее время появилась возможность установления по ИФА антигена вируса гепатита С в сыворотке крови. Этот метод пока еще широко не внедрен в практику.

Несмотря на то, что определение антител к вирусу гепатитов имеет меньшее диагностическое значение, чем обнаружение антигенов, их роль в прогнозировании болезни, а в ряде случаев и в диагностике (например, при ВГА) трудно переоценить.

Только вся гамма исследования антигенов и антител в динамике болезни дает воз можность ориентироваться в диагнозе и состоянии больного. Следует учесть, что интерпретация полученных результатов по ИФА довольно сложна, требует навыка и, как правило, профессиональна оценивается обычно только специалистами. Таким образом. ИФА, как было отмечено нами, являясь широко используемым методом, все же не всегда отвечает целям полной диагностики и оценки эффективности лечения. Более информативным (хотя и дорогим методом) на современном этапе является ПЦР, позволяющая определить вирусные нуклеиновые кислоты — РНК, ДНК. Отличаясь высокой чувствительностью и специфичностью. ПЦР считается на современном этапе одним из самых достоверных методов диагностики всех вирусных гепатитов. Так, по данным К.П. Майера (1999), путем ПЦР чувствительность в обнаружении вируса гепатита В повышается в 10 млн раз (!). Причем имеет значение не только качественное определение (есть или нет в крови ДНК или РНК вирусов), но и их количественное определение.

Содержание вирусных РНК или ДНК в крови больных позволяет судить о степени вирусемии (нахождение вируса в крови). По ее характеру можно прогнозировать течение инфекционного процесса, а также Делать заключение об эффективности противовирусного лечения.

В историческом аспекте именно понимание важного значения лабораторных анализов при болезнях печени привело к изобретению и внедрению в практику большого числа функциональных проб печени (более 300). Однако от подавляющего большинства проб пришлось отказаться из-за их низкой информативности или из-за трудоемкости и дороговизны.

В настоящее время при острых и хронических ВГ используется достаточно ограниченный, но вместе с тем экономичный и эффективный набор лабораторных тестов, необходимый для оценки тяжести поражения, контроля за эффективностью лечения и т.д.

Остановимся вначале на самых простых, но необходимых лабораторных анализах, без которых трудно ориентироваться в диагностике функционального состояния печени у конкретного больного, будь то в условиях поликлиники или больницы.

Из функциональных проб одним из самых значимых является определение ферментов печени, главным образом АЛТ и ACT, билирубина и его фракций, а также тимоловой и сулемовой проб. По мере необходимости эти анализы дополняют другими исследованиями. При хронических ВГ одним из ранних показателей поражения печени служат ферменты АЛТ и ACT. АЛТ (аланинаминотрансфераза) и ACT (аспартатаминотрансфераза) — клеточные ферменты, повышенная активность которых в крови показывает усиление синдрома цитолиза.

Суть синдрома цитолиза связана с деятельностью клеток живого организма. Любая клетка, в том числе гепатоцит, осуществляет через наружные мембраны (оболочки) своеобразный обмен с межклеточным пространством: одни вещества проникают внутрь клетки, другие ее покидают. Интенсивность этого обмена регулируется с помощью проницаемости мембран, которая и определяет функциональную активность данной клетки, т.е. возможность ее полноценной деятельности на данный момент.

Любое воспаление сказывается на степени проницаемости клеточных мембран.

При ВГ под воздействием вируса, находящегося внутри клетки, проницаемость мембран гепатоцитов повышается. Безусловно, это отражается на многогранной функции всей клетки, в том числе на обмене ферментов, которые являются индикатором этого процесса.

При ВГ АЛТ и ACT в повышенном количестве покидают гепатоцит, попадая через межклеточное пространство в кровоток, где и улавливаются биохимическим методом.

Усиление синдрома цитолиза вследствие воспаления - далеко не единственная причина увеличения в крови активности внутриклеточных ферментов. Ее нарастание может наблюдаться также при некрозе (гибели) гепатоцитов и поступлении осво божденных ферментов в кровь.

У подавляющего большинства больных острым и хроническим ВГ при обычном течении болезни разрушение части гепатоцитов, содержащих вирус, — естественная защитная реакция, направленная на освобождение их от возбудителя. Такая защита находится ПОД постоянным контролем иммунной системы, реагирующей на любого «чужака». С освободившимися при гибели гепатоцита вирусами связываются специальные иммунные клетки, обезвреживают их и элиминируют (удаляют) из организма.

Отсюда синдром усиленного цитолиза — это не только сигнал повреждающего действия вируса, но и отражение в какой то степени защитной реакции организма.

Таким образом, диагностическая и прогностическая роль АЛТ и ДСТ в течении хронического ВГ весьма значительна. Из других биохимических анализов при заболеваниях печени чаще всего используют количественное определение билирубина и его фракций, тимоловую и сулемовую пробы, исследование белковых фракций крови.

Однако у больных хроническими ВГ на начальных этапах течения болезни при отсутствии жалоб эти анализы не играют столь существенной роли, как определение АЛТ и ACT. Их показатели, меняются при дальнейшем прогрессировании болезни, когда уже имеют место и другие явные клинические симптомы заболевания. Среди лабораторных методов обследования особое положение занимают УЗИ и биопсия печени. УЗИ проводит врач с помощью ультразвукового аппарата. Наружный осмотр печени с помощью ультразвука безболезненный и безвредный. С его помощью специалист осматривает строение печени, желчного пузыря и соседних органов (поджелудочной железы, почек и др.), информирует о состоянии сосудов печени, признаках воспаления этого органа, наличии камней в желчном пузыре и желчных ходах, опухолевого процесса и т.д.

Оценка данных УЗИ зависит от характера патологии и опыта производящего его специалиста. В одних случаях, например, при желчнокаменной болезни или циррозе печени информация более достоверная, чем на начальных фазах хронического ВГ, когда она с диагностической точки зрения носит ориентировочный характер. Только длительное динамическое наблюдение с помощью УЗИ помогает при хроническом заболевании оценить происходящие в печени процессы.

Биопсия печени по результативности является одним из самых значимых диагностических и прогностических процедур. Ее выполняет врач-специалист в определенных условиях. Во время ее проведения специальной иглой делается чрескожный укол в верхней правой части живота с целью получения маленькой частицы печени для последующего гистологического исследования. При этом можно выявить не только степень поражения печени вирусами гепатитов, но и изменения, вызванные другими причинами — герпетической инфекцией, паразитами и т.д.

Опытный гистолог (специалист, оценивающий ткани под микроскопом) при составлении заключения по биопсии печени высказывает свои предположения о допол нительных поражениях этого органа, а лечащий врач в таких случаях целенаправленно обследует больного.

Изменения в печени, обнаруженные у больного, оцениваются по степени повреждения (в баллах) — от легкой степени до тяжелой. Большое значение не только для диагностики, но и прогноза имеет выявление фиброза, наличие которого оценивается также по баллам. Высокая выраженность фиброза свидетельствует о начинающемся циррозе печени. Кроме того, при обследовании гистологических срезов можно обнаружить антигены вирусов В, D и С, что является убедительным диагностическим критерием. Нередко при удовлетворительных лабораторных по казателях и отсутствии жалоб у пациента результаты биопсии могут указать на серьезные изменения в структуре печени. Поэтому результаты биопсии печени являются как бы «золотым стандартом» диагностики.

5. МЕХАНИЗМ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С 5.1. Понятие об эпидемиологии и заболеваемость вирусными гепатитами Эпидемиология — медицинская наука, изучающая закономерности распространения инфекционных заболеваний человека и их возбудителей.

Объектом изучения этой науки является эпидемический процесс, или процесс распространения инфекционных болезней, которой складывается из 3 компонентов:

—источников (очагов) инфекции;

—механизма заражения, путей и факторов передачи заболевания;

—восприимчивого к заболеванию организма.

—Конечная цель эпидемиологических исследований — ликвидация или ограничение распространения инфекционного заболевания, т.е.. профилактика.

Как уже отмечалось, источником заболевания ВГ являются больные острыми и хроническими его формами или острые и хронические носители вирусов. Особенно опасны для заражения здоровых лиц хронические больные и носители вирусов В и С, которые среди всей группы парентеральных гепатитов занимают по численности ведущее место: их в 100 и более раз больше, чем острых форм. Ситуация осложняется еще и тем, что эти лица, являясь мощным источником инфицирования здоровых, длительное время чувствуют себя вполне удовлетворительно, не зная о своем зараже нии и не обращаясь за медицинской помощью.

В настоящее время в мире насчитывается около 350 млн человек с хроническим ВГВ и более 200 млн — с вирусом С. В России таких носителей вируса гепатита В — не менее млн, а вируса С — более 2 млн человек, из которых 70—80% являются больными ВГС.

В последние годы, начиная с 1998 г., инфицированность населения вирусом С растет с опережающей по отношению к вирусу В, быстротой. При этом следует учесть, что официальная статистика регистрирует лишь видимую часть «айсберга», ибо боль шинство случаев ВГ протекает легко, без желтухи, с минимальными клиническими проявлениями и остается вне поля врачебной диагностики.

Частота встречаемости ВГ зависит от географического положения. Так, ВГВ особенно распространен на Тайване и в других странах Юго-Восточной Азии. В Европе он встречается несколько реже. Сходное распространение по регионам мира имеет и ВГС.

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется примерно 50 млн заболевших гепатитом В;

около 2 млн человек умирают из-за: развившейся острой печеночной недостаточности (печеночная кома цирроза и рака печени. Острая форма ВГС в подавляющем большинстве (в 70 — 80% случаев) заканчивается развитием хронического гепатита. Довольно мрачен прогноз ВОЗ, если на предстоящие 1%- 20 лет в отношении хронического ВГС не будет создана вакцина против этой болезни. Он увеличит на 68% число пациентов с раком печени и на 280% больных с печеночной декомпенсацией, и смертность от заболеваний печени возрастет таким образом в 2 раза (Онищенко Г.Г., 2002).

В России встречаются все известные вирусы гепатитов. По инфицированности вирусами гепатитов В, С и D Россию относят к регионам мира средней эндемичности (зараженности). По данным М.С. Балаяна и И.М. Михайлова (1999), интенсивность распространения ВГВ на территории России крайне неоднородна. Наибольшая заболеваемость приходится на Сибирский регион по сравнению с центральной частью России. Территориальное распространение заболеваемости гепатитом С в большинстве регионов совпадает с распространением гепатита В. Высокая заболеваемость этой инфекцией отмечается в районах Сибири и Дальнего Востока, а также в таких крупных городах, как Москва, Санкт-Петербург, Калининград и др.

Обращает на себя внимание рост хронических ВГ в системе МВД (тюрьмы), где заболеваемость в десятки раз превышает показатели регионов. Такое состояние является эпидемической угрозой для жителей любой территории. Заключенные через определенный промежуток времени вливаются в состав обычного населения, являясь дополнительным источником инфицирования. Кроме того, одной из причин роста ВГ на разных территориях Российской Федерации и странах СНГ является усложнившаяся экологическая ситуация, существенно влияющая на иммунитет населения. Анализ последствий аварии на Чернобыльской АЭС показал, что в неблагоприятных областях Белоруссии (в частности, в Гомельской области) частота выявления маркеров ВГС среди взрослого населения почти в 8 раз превышает аналогичный показатель у лиц, проживающих на так называемых «чистых» территориях (Ястребова О.Н., 1999).

Если до начала 90-х годов доминирующим источником заражения парентеральным ВГ населения России были медицинские манипуляции, переливание крови и ее препаратов, то в настоящее время пути передачи возбудителей существенно измененились. Так, по данным Министерства здравоохранения России, в 1990 г. в лечебно-диагностических учреждениях были заражены 50—60% больных ВГ. В эти годы почти не было одноразового медицинского инструментария, достаточного количества централизованных стерилизационных и т.д. В таких условиях особенно инфицировались лица, часто посещающие медицинские учреждения (пожилые, инвалиды). В последнее десятилетие XX века после повсеместного внедрения од норазовых шприцев и других инструментов, роль медицинских учреждений как источников инфицирования снизилась до 5—17%.

Такая же тенденция к снижению частоты заражения ВГ наблюдалась от переливания крови и ее препаратов, что было особенно заметно на примере ВГС. Его лабораторная диагностика вошла в медицинскую практику в России с 1994 г. С этого же года началось тестирование крови доноров на вирус гепатита С. В результате такой про филактической работы возможность заражения здоровых лиц от инфицированных доноров снизилась с 47% в 1994 г. до 25% в 1999 г., а в некоторых регионах - до 1% (И.

Шахтильдян, 2000).

Однако повсеместный рост наркомании, являющейся, по образному выражению И.

Шахгильдяна, «настоящим наркотическим Чернобылем», обусловил подъем заболеваемости хроническими ВГ.

Рост инфицирования вирусами гепатитов среди наркоманов, наблюдаемый в настоящее время, идет параллельно росту «эпидемии» самой наркомании. Поданным Е.А. Котовой (1996), если в 1991 г. в г. Санкт-Петербурге частота заражения ВГВ через нестерильные шприцы при внутривенном введении наркотиков составляла 6%, то в 1995 г. — уже 40%. К сожалению, такая ситуация прослеживается сейчас по всей России.

На отдельных ее территориях применение внутривенных наркотиков стало причиной ВГ у 50—70% больных.

Инфицированные наркоманы становятся опасными источниками не только в своей среде: в эпидемический процесс волей или неволей вовлекаются и другие лица. Новые пути инфицирования ВГ повлекли за собой смену других характеристик эпидемического процесса. Прежде всего это коснулось возраста пострадавших. Во мно гих регионах России преобладает молодой возраст — 15 — 29 лет. Заболеваемость ВГ в этой группе по сравнению с таковой в предыдущие годы возросла в 6—10 раз (Шахгильдян И.В., 1999).

Значительная инфицированность молодых людей парентеральными ВГ вызвана активацией полового пути передачи инфекции, в первую очередь гепатита В. Не последнюю роль при этом играют наблюдаемые в последние годы свобода нравов и сексуальное поведение высокой степени риска.

Остановимся раздельно и подробнее на своеобразии вирусов гепатита В и С и на эпидемиологических особенностях вызываемых ими заболеваниях.

5.2. Эпидемиология вирусного гепатита В Эпидемиология ВГВ во многом связана с особенностями самого вируса. Вирус В — сложный по своему строению и способности к выживанию, что делает его одним из самых коварных возбудителей в группе ВГ. Генетическая информация вируса В содержится в ДНК. Он имеет 3 антигена: HBsAg — поверхностный антиген, образующий внешнюю оболочку вируса, и HBcAg — антиген ядра, в состав которого входит HBeAg или антиген инфекции (заразительности). Особенность существования вируса В в человеческом организме очень своеобразна.

Различают несколько его основных вариантов, определяемых путем лабораторных анализов, информация о которых имеет значение для самого пациента и его окружения:

1.Классический тип вируса гепатита В (его называют «диким»), — наиболее часто встречаемый. При этом варианте в крови определяют ДНК вируса, HBsAg и HBeAg.

Больному показана противовирусная терапия. Он заразен для окружающих 2.Мутантный (измененный) тип вируса В (HBeAg-негатив-ный). В крови больных с таким типом определяют ДНК вируса, HBsAg при отсутствии HBeAg. Такой пациент нуждается в противовирусном лечении, поскольку опасен для окружающих.

3.Неактивное носительство (ранее его называли интегративным типом). В крови таких больных определяют только HBsAg при отсутствии ДНК вируса и HBeAg. Эти пациенты имеют благоприятный прогноз, у них нет показаний к противовирусному лечению, и они мало заразны. Однако в редких случаях (10 — 15%) может происходить реактивация вируса и он вновь становится активным, приобретая свойства первых типов выявленных вирусов гепатита. Поэтому такая категория лиц должна быть под постоянным диспансерным контролем.

К повторной активации сохранившегося вируса ведут различные неблагоприятные моменты: стресс, вредные привычки (алкоголь, наркотики), присоединение других вирусов гепатитов или каких-либо серьезных заболеваний.

При рассмотрении путей заражения здоровых лиц от больных ВГ или носителей большое значение имеет концентрация вируса В в инфицированном организме и его выделениях, что в настоящее время достаточно хорошо изучено. Вирус у зараженных лиц присутствует в крови, слюне, материнском молоке, сперме, влагалищном содержимом, менструальной крови, моче и других жидкостях организма. Концентрация вируса в перечисленных выше средах организма зависит в первую очередь от содержания его в крови. Чем выше вирусемия, тем более заразен больной, хотя степень зараженности этих жидкостей неодинакова даже при высоком уровне вируса в крови.

По данным К.П. Майера (1999), для заражения острым ВГВ достаточно 0,0001 мл крови с высокой концентрацией вируса В 1-1012 частиц вируса в 1 мл у заражаемого лица). Однако инфицирование возможно и при гораздо меньшей концентрации возбудителя. Практически при этой инфекции достаточно невидимых глазу следов крови, слюны, нарушений целостности кожи и слизистых (микротравм), чтобы произошло инфицирование.

В момент контакта никто не знает степени вирусемии, поэтому к лицу, инфицированному вирусом ГВ, следует относиться с учетом всех возможных последствий тесного с ним общения.

Высокой заразительности гепатитом В содействует также феноменальная его устойчивость во внешней среде.

Вирус В вне организма в сыворотке крови может сохраняться при температуре 30 32°С в течение 6 месяцев;

при прогревании до +60°С — 4 часа, при сухожаровой обработке (в сухожаровом шкафу + 160°С) он разрушается в течение одного часа. При температуре 98°С (близкой к кипению) он исчезает полностью только через 20 минут.

Особенно устойчив вирус к низким температурам: сохраняется при —20° С в течение 15 лет. Однако известна его чувствительность к эфиру, к дезрастворам, которыми пользуются при санитарной обработке в медицинских учреждениях.

Способность к высокой инфекциозности (заразительности) и феноменальная устойчивость во внешней среде делают вирус гепатита В уникальным в плане возможности передачи возбудителя большому числу людей. То, что на земном шаре насчитывается до 350 млн носителей вируса В, лишний раз показывает приспособительные свойства вируса для сохранения себя как вида в человеческом организме.

Разберем детально возможные пути передачи парентеральных ВГ, в частности гепатита В. Различают естественные и искусственные пути передачи инфекции.

К естественным путям относятся половой (вирус передается при всех способах половых контактов), вертикальный (от зараженной матери к новорожденному), бытовой (возбудитель от человека через объекты окружающей среды попадает к другому человеку). Искусственный путь передачи, а именно парентеральный, реализуется путем попадания вируса, содержащегося в крови и других жидкостях организма, через поврежденную кожу, слизистые оболочки непосредственно в кровь неинфицированному лицу. Имеют также значение введение в вену наркотиков нестерильными шприцами, иглоукалывание, татуировки, прокалывание ушей одной иглой разным людям. Роль каждого из этих путей зависит от множества причин и условий. Половой путь из естественных путей передачи вируса ГВ для взрослых играет существенную роль. По сведениям И.В. Шахгильдяна, в Москве в 1997 г. заражение вирусом гепатита В половым путем было установлено у 41,6% больных острым ВГВ, что почти вдвое чаще, чем в предыдущие годы. Такое явление обусловлено изменением возрастной структуры заболевших со сдвигом в молодой возраст и ростом подростковой проституции. Последнее особенно демонстративно по повышенной заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (сифилис, ВИЧ/СПИД инфекция, гонорея, парентеральные ВГ и др.) Например, за последние несколько лет среди подростков заболеваемость сифилисом возросла в 51 раз, а 80-90% ВИЧ/СПИД инфицированных молодых людей имеют ВГ. Отнюдь не случайно гепатит В называют «кузиной СПИДа». Эти болезни, включая ВГ, превращают данную проблему из медицинской в социальную.

Реализация полового пути передачи вируса ГВ осуществляется при всех видах половых контактов — гетеросексуальных (между людьми разных полов), гомосексуальных (между людьми одного пола), оральном (через рот). Основой для этого служит нахождение вируса В в слюне, сперме, влагалищном содержимом у одного из половых партнеров. Особенно опасны гомосексуальные связи из-за наличия множественных кровоточащих ранок в прямой кишке. Не являются исключением и другие виды секса. Опасна также менструальная кровь женщин, особенно с высокой степенью вирусемии.

Частота вертикального пути передачи возбудителя ГВ от зараженной матери новорожденному зависит от интенсивности эпидемического процесса на данной территории. Чем выше зараженность населения ВГВ, тем чаще встречается реализация этого пути и инфекция передается к потомству. В основном заражение новорожденного от инфицированной матери осуществляется во время родов при прохождении ребенка через родовые пути. В это время происходят многочисленные нарушения целостности кожи новорожденных (ссадины, потертости) и их контакт с зараженной кровью матери.

Возможно, играет роль и заглатывание ребенком околоплодных вод, содержащих вирус.

Кроме того, есть предположение, что в процессе родов происходит резкое сокращение матки с повышением давления крови, что ведет к попаданию крови матери, со держащей вирус, в кровь плода. Ряд исследователей считают, что в этом плане более безопасно кесарево сечение, однако окончательных доказательств этому нет.

Естественно встает вопрос: может ли ребенок до родов в периоде беременности получить вирус от матери? Да, передача возбудителя возможна до начала родов через плаценту (детское место), если нарушена ее целостность из-за воспаления или других причин. Однако происходит это не столь часто. Даже в регионах с высокой заболевае мостью ВГВ такая возможность заражения составляет 5—15%.

Частота передачи возбудителя новорожденному от инфицированной матери во многом зависит от биологического состояния вируса. При высокой репликативной активности возбудителя в материнской крови новорожденный заражается в 90% случаев, если же у матери вирус в неактивном состоянии, то такая возможность снижается до 5—10%.

В последующем у инфицированных детей после родов постепенно формируется хронический ВГВ.

Таким образом, возможность получить вирус ГВ у новорожденных от инфицированных матерей очень велика. В настоящее время есть единственный надежный метод сохранения здоровья ребенка — вакцинация сразу после родов.

Возможность заражения детей после родов, если они не вакцинированы, всегда остается при условиях тесного контакта матери и ребенка. Мы уже отмечали, что в молоке зараженной вирусом ГВ матери содержится вирус. Как же в таких случаях быть с грудным вскармливанием? По современным научным данным, матери, зараженные ВГВ, могут кормить детей грудью, т.к. не получено точных доказательств возможности инфицирования грудных детей через материнское молоко, видимо, из-за малого содержания в нем вируса. Тем более это безопасно, если новорожденный вакцинирован.

Заражение ВГВ в быту является па сегодняшний день чрезвычайно актуальным.

Этому в немалой степени содействует отсутствие у подавляющего большинства населения знаний об этой инфекции и соответственно элементарной предосторожности. Давно изучена и не вызывает сомнения передача вируса ГВ через зараженную кровь, оставленную при различных контактах на предметах обихода. Л.И.

Шляхтенко (1990) подобный путь передачи инфекции предложила называть гемоконтактным (кровоконтактным). В Санкт-Петербурге обследование семенного окружения больных хроническим ВГВ в течение 5 лет показало, что ежегодно заражались почти 16% близких родственников, восприимчивых к вирусу ГВ.

При гемоконтактном пути инфицирования имеет значение попадание мельчайших количеств зараженной крови на бритвенные, маникюрные предметы, и возникает возможность передачи возбудителя при их общем пользовании. Источником могут также быть общие (в пределах семьи) мочалки, зубные щетки, веники, т.е. предметы, при пользовании которыми легко возникают микротравмы.

В последнее время появилось много исследований, посвященных о роли зараженной вирусом ГВ слюны, инфицирующей предметы домашнего обихода. Простота механизма заноса инфицированной слюны на предметы в окружении больного, возможно, перекрывает по частоте гемоконтактный путь. Так, в 33% случаев из семейных очагов получены положительные смывы на содержание HBsAg с предметов обихода, причем среди них 35% составляют смывы с рук, 36,4% — с письменных принадлежностей, 27% с поверхности письменного стола, 33,3% — с телефонной трубки, 18,2% — с ложек и кружек (Н.С. Гурьянова и соавт., 2000).

Такому инфицированию контактных лиц в семье, безусловно содействовали низкая санитарная грамотность и культура, отсутствие элементарных знаний о профилактике парентеральных ВГ. В описанных выше семьях в 50—77% случаев были общими по лотенца, банные принадлежности, предметы личной гигиены. Поэтому неудивительно, что при первом же обследовании 50% контактных лиц оказались носителями вируса ГВ. Через один год в этих же семейных очагах инфицированность контактных лиц увеличилась до 86,4%.

5.3. Эпидемиология вирусного гепатита С Вирус гепатита С, как и другие вирусы гепатитов, состоит из генома и наружной оболочки. Геном ВГС представлен РНК. Особенностью этого вируса является неоднородность его строения, называемая гетерогенностью. Вирус имеет много генотипов, 6 из которых встречаются чаще всего и считаются основными. Они обозначаются арабскими цифрами. Основные генотипы, в свою очередь, дробятся на варианты, обозначаемые буквами. Знание генотипов имеет практическое значение.

Выявлено, что наиболее распространенными генотипами вируса гепатита С являются генотипы 1 а, 1 в, 2а, 2в и За. Помимо генотипов у этого вируеа насчитывается более 100 подтипов (субтипов).

В России доминирует генотип 1в, составляя в разных регионах от 60 до 80%.

Генотипирование (определение в крови генотипа вируса) имеет значение в эпидемиологических исследованиях для выявления источников заражения людей. Так, в Европейских странах, в том числе в России, у наркоманов, использующих внутривенное введение наркотиков, чаще всего встречаются генотипы 1а и За, которые начинают «теснить» в соответствующих регионах генотип 1в.

Для врачей знание генотипа очень важно. Считается, что лица, имеющие генотип 1в, болеют тяжелее и труднее поддаются противовирусной терапии. На практике отмечено, что у некоторых лиц одновременно могут существовать два и более геноти пов, хотя это бывает не так часто.

Другая особенность вируса гепатита С — склонность к чрезвычайной изменчивости и слабость иммунного ответа инфицированного организма на его присутствие. Этот вирус меняется чаще, чем вирус гриппа, обычно принимаемый за эталон изменчивости возбудителей. Постоянное изменение вируса гепатита С у одного и того же больного сопровождается существованием множества его вариантов одновременно. Такие изменчивые варианты называют квазивидами («квази» в переводе с латинского означает «ложный», «мнимый»). Квазивиды вируса С отличаются друг от друга не только своими антигенами, но и способностями взаимодействия между вирусом и человеческими клетками. У зараженного пациента одновременно может быть много миллионов квазивидов вируса. Благодаря этому вирус обеспечивает себе самовыживание, «увиливая» от иммунного надзора инфицированного организма. В этих условиях иммунная система зараженного не успевает вырабатывать антитела и запускать другие защитные механизмы против постоянно меняющихся квазивидов вируса. Такая неравная борьба антигенных вариантов возбудителя с иммунной системой, к сожалению, заканчивается чаще всего победой вируса. В результате возникает длительное, порой пожизненное персистирование (пребывание) вируса гепатита С у инфицированного пациента. Кроме того, у данного вируса, в отличие от вируса гепатита В, есть еще некоторые особенности: это меньшая устойчивость вируса С во внешней среде (вирус погибает при температуре +60° С в течение 30 минут, а при 100'С — за 2 минуты) и необходимость большей дозы возбудителя для заражения здорового человека.

Описанная выше характеристика вируса гепатита С со своеобразным иммунным ответом организма, безусловно, сказывается и на механизме передачи инфекции, и на клиническом течении заболевания. Поэтому, несмотря на сходство источников, путей передачи инфекции при ВГВ и ВГС, между ними имеются определенные различия в эпидемическом процессе.

При парентеральных гепатитах, к которым относятся ВГВ и ВГС, как отмечалось выше, различают естественные и искусственные пути передачи инфекции. Если при ВГВ в равной степени могут быть задействованы оба эти пути, то при ВГС ведущий механизм заражения — парентеральный, т.е. искусственный.

Основную опасность для инфицирования представляют кровь и ее продукты.

Поэтому все парентеральные вмешательства, связанные с кровью (внутривенные, внутримышечные, подкожные), а также процедуры при посещения гинеколога, стоматолога, зондового обследования при несоблюдении стерильности чреваты зара жением. Раньше (до 1994 г.), когда не было тестирования крови доноров на маркеры ВГС, инфицированная кровь была основным источником заражения. В настоящее же время первое место по возможности массового инфицирования людей этим вирусом прочно занимает внутривенное введение наркотиков нестерильными шприцами. По прежнему актуальны такие пути заражения, как иглоукалывание, протыкание ушей, татуировки, проводимые одной иглой многим лицам без должного обезвреживания.

В отличие от ВГВ, клинические проявления острой формы ВГС отличаются значительным своеобразием. У подавляющего большинства больных острый процесс протекает легко, без жалоб, без желтухи. Малозаметные признаки болезни не привлекают к себе внимание и, как правило, пациенты не обращаются за медицинской помощью. Однако такое клинически маловыраженное заболевание в последующем оказывается весьма коварным. После перенесения легких форм ВГС у подавляющего большинства больных формируется хроническое течение болезни, а у части из них через 10—20 лет с исходом в цирроз и рак печени. Именно за такой коварный нрав вирус гепатита С называют «ласковым убийцей».

Поданным И. Шахгильдяна (2000), хроническая форма ВГС при безжелтушном остром гепатите возникает у 80% больных, а после перенесения острой формы с желтухой — у 56%. Естественные пути передачи вируса гепатита С здоровым людям, в отличие от вируса гепатита В, реализуются намного слабее.

Какова возможность заражения ВГС половым путем?

В свете современных данных вероятность передачи вируса С при половом контакте незначительна и долгое время многими не признавалась. Лишь длительное наблюдение с накоплением опыта со всего мира позволили признать этот путь, хотя и не играющий существенную роль в передаче этой инфекции. Методом ПЦР не обнаруживгется РНК. вируса С во влагалищном содержимом и сперме, поэтому неслучайно передача этого вируса половым путем встречается в 7—8 раз реже, чем вируса гепатита В.

Как и при ВГВ, риск заражения во много раз возрастает при беспорядочных половых контактах. Отмечается отчетливая связь между частотой выявления ВГС и длительностью занятий проституцией. Возможность заражения здоровых лиц от проституток составляет 6%, от гомосексуалистов — 1 —5%, от пациентов, страдающих заболеваниями, передающимися половым путем (сифилис, гонорея и др.), — 4%. В то же время в контроле (здоровые доноры) инфицированность ВГС составляет только 0,5— 0,8%.

Передача вируса гепатита С от зараженной матери ребенку при беременности и родах (вертикальный путь) встречается редко. Тем не менее знание этого в практическом плане представляется важным.

По данным большинства исследователей, вероятность инфицирования ребенка беременной женщиной составляет приблизительно 5%, что в 3,5 раза реже, чем у беременных с ВГВ. Кроме того, имеет значение степень вирусемии больной матери. При низком содержании вируса гепатита С в крови у зараженной матери такой опасности практически нет. При высокой же вирусемии такая возможность возрастает. Считается, что у трети детей, родившихся в подобных условиях, будет обнаруживаться вирус гепатита С.

Значительно возрастает опасность передачи вируса С ребенку при ВИЧ/СПИД инфекции у матери. Необходимо знать еще один важный для практики момент. Боль шинство детей, родившихся у матерей, инфицированных вирусом гепатита С, в течение нескольких месяцев после рождения будут иметь антитела к вирусу. У таких новорожденных сразу после родов выявляется положительная реакция ИФА на антитела к вирусу гепатита С, несмотря на отсутствие у них возбудителя. Дело в том, что во время беременности происходит пассивная передача новорожденному антител к вирусу от больной матери. В такой ситуации для выявления зараженности ребенка необходим лабораторный контроль в течение 6— 12 месяцев после родов. К этому сроку при отсутствии инфицирования материнские антитела у ребенка обычно исчезают и реакция ИФА становится отрицательной. При ПЦР-контроле ответ можно получить намного раньше.

Больных ВГС матерей волнует еще один вопрос. Насколько опасно грудное вскармливание новорожденного в плане передачи вируса С с грудным молоком?

Несмотря на противоречивые данные прежних лет, в настоящее время исследователи пришли к общему знаменателю. Риск передачи вируса С от матери ничтожно мал и можно рекомендовать вскармливание ребенка грудью.

В недавно опубликованной работе Polywka S. и соавт. (1999) приведены результаты исследования по выявлению риска передачи вируса гепатита С через грудное молоко.

Были проанализированы 76 образцов грудного молока от 76 инфицированных вирусом гепатита С женщин и образцы крови (в течение грудного вскармливания ) их 76 детей.

Только один ребенок из 76 вскармливаемых грудью детей был инфицирован вирусом С, и обнаружилось это через один месяц после рождения, что мало вероятно связано с грудным вскармливанием. Авторы делают вывод об отсутствии противопоказаний к кормлению грудью детей от матерей, больных ЕЗГС. Молодых женщин, больных ВГС, волнует не только возможность передачи вируса С будущему ребенку, но и как отразится беременность на их собственном здоровье. Сведения об этом продолжают накапливаться. Уже сейчас большинство исследователей убеждены, что чем раньше от начала заболевания ВГС будут роды, тем легче и без последствий для матери и ребенка пройдет беременность. Поэтому мало оснований молодым женщинам без далеко зашедшей болезни, особенно осложненной, отказываться от беременности.

Проблема передачи вируса гепатита С при тесном контакте людей, особенно в кругу семьи, является важной и находится под пристальным вниманием исследователей, тем более что в 40% случаев ВГ источники заражения обнаружить не удается. В настоящее время известно, что заражение ВГС в быту возможно, но по сравнению с ВГВ требуется гораздо дольше времени для реализации этого пути инфицирования. По мнению Манера (1999), риск распространения ВГС внутри членов семьи, не являющихся половыми партнерами инфицированного, чрезвычайно низок. Но все же исследования семейных очагов показывают, что при несоблюдении гигиенических навыков опасность заражения контактных лиц не исключается.

В качестве примера приведем результаты сравнительных наблюдений за семейными очагами ВГВ и ВГС с охватом 1 12 контактных лиц ( Гурьянова Н.С. и соавт., 1999). В этих семейных очагах первоначальными источниками инфекции были дети от 7 до 14 лет. Средняя продолжительность существования очага до начала наблюдения составляла 2 года.

В 66,6% случаев источниками инфицирования являлись хронические больные с ВГВ;

очаги ВГС составляли 15,5%, смешанной инфекции (ВГВ+ВГС) - 13,3%, ВГВ + ВГД - 4,4%.

Как и следовало ожидать, выявилась неодинаковая интенсивность эпидемического процесса при различных по этиологии ВГ. Через один год от начала наблюдения не было обнаружено ни одного заражения контактных лиц в очаге ВГС, а в семьях с ВГВ вновь заразившихся оказалось 34,5% человек. Еще через один год (т.е. через 2 года от начала исследования) в семейных очагах с ВГС новое заражение наблюдалось лишь у одного члена семьи, что составило 7,1%. В очагах ВГВ маркеры вируса гепатита В обнаружились уже в 54,4% случаев, причем в половине семейных очагов заражение коснулось 2—3 членов семьи, а в 5очагах заразились все члены семьи. Наиболее часто инфицировались родные братья и сестры, а затем их матери.

Данное исследование лишний раз демонстрирует интенсивность заражения при ВГВ.

Тем не менее длительный по времени контакт членов семьи в очагах ВГС также не исключает возможность внутрисемейного инфицирования.

5.4. Группы риска заражения вирусными гепатитами В и С Не менее серьезной проблемой являются так называемые группы риска, т.е. лица, которые чаще всего имеют шанс заразиться парентеральными ВГВ и ВГС. Лица из группы повышенного риска заражения должны хорошо знать об источниках, путях передачи вирусов;

гепатита В и С и соблюдать при этом необходимые правила профилактики этих болезней. С учетом ведущей роли крови как основного фактора передачи возбудителей парентеральных гепатитов к группе риска относятся все лица, связанные с ней в той или иной степени. В первую очередь это касается медицинских работников (врачей, медицинских сестер и санитарок), которые в силу своей профессиональной деятельности имеют постоянный контакт с кровью и ее компонентами. Наиболее опасна работа у хирургов, акушеров гинекологов, стоматологов, у лиц, связанных с забором крови в лабораторнях и на станциях переливания крови. Так, медицинские работники, в профессиональной деятельности которых имеет место постоянный контакт с кровью, в отличие от медиков других профи лей, в 5—10% случаев страдают хроническими ВГ. Возможность инфицирования этой группы лиц возникает при случайных пореза: и уколах во время работы с зараженными инструментами (проникновение вирусов гепатитов через микротравмы от различных предметов — приборов, инструментов, порванных перчаток, халатов содержащих инфицированную кровь).

Группой риска среди больных являются лица, часто связанные с оперативными вмешательствами, госпитализацией, получением большого количества медицинских процедур.

Особую группу риска составляют те, для которых переливание крови или ее компонентов жизненно необходимо: это в первую очередь больные гемофилией (с плохой свертываемостью крови), кото рые постоянно нуждаются в переливании крови.

В этой группе носи тели вируса гепатита В составляют 50—60%, вируса гепатита С — от 60 до 80%. Кроме того, все более пристальное внимание исследова телей привлекают латентные (скрытые) формы течения хронического ВГВ и трудности его диагностики. В последние годы установлено что у редких больных имеют место мутации (изменения) HBsAg, с по мощью которого идет тестирование донорской крови на присутствие вируса гепатита В. В результате после трансфузии (переливания) та кой крови (с отсутствием HBsAg) у реципиентов — лиц, кому она пе релита, возникает посттрансфузионный ВГВ.

К группе повышенного риска также относятся больные с хронической почечной недостаточностью, находящиеся на гемодиализе (искусственная почка). Многократные парентеральные вмешательства, использование для диализа общих аппаратов, плохо поддающихся стерилизации, создают условия для заражения больных.

Наиболее часто заражаются ВГ наркоманы, лица с частым) беспорядочными половыми контактами и другие категории людей аналогичного поведения.

6 КЛИНИКА И ИСХОДЫ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ В И С Хронические ВГ отличаются большим разнообразием клинических проявлений и специфическим течением. Как мы уже отмечали, вирусы гепатита обнаруживаются при обследовании случайно, а из-за отсутствия каких-либо жалоб инфицированные лица успокаиваются и долгое время не посещают врача. Однако отсутствие клинических.признаков еще не означает, что заболевание не развивается. В подавляющем большинстве случаев печень, в которой сосредоточена наибольшая концентрация вируса, активно вовлекается в инфекционный процесс, а возникшее воспаление постепенно приводит к нарушению ее функций. Оттягивание во времени появления лабораторных и клинических признаков болезни связано во многом с особенностями функционирования печени, с активностью вируса и реакцией на него иммунной системы.

Многообразные функции печени обычно осуществляют на каждый данный момент только 15—25% работающих клеток, остальные — временно в покое. Эти скрытые резервы органа напоминают пожарную команду, которая всегда наготове и при необ ходимости включается в работу. Кроме того, печень имеет уникальную способность к регенерации, т.е. к быстрому восстановлению новых клеток вместо погибших.

При активном размножении вирус становится агрессивным по отношению к хозяину, нанося ему «удары», в первую очередь, по гепатоцитам, где «приютился». В ответ инфицированный организм вынужден реагировать своей иммунной системой на внедрившегося возбудителя. Подобная реакция не обходится «без жертв» и в результа те повреждающего действия вируса и избыточных реакций собственной иммунной системы возникает и поддерживается в дальнейшем воспаление печени — гепатит. На определенном этапе болезни резервные возможности печени иссякают и перестают компенсировать возникшие повреждения. Воспалительная реакция первоначально начинает проявляться отклонением от нормы функциональных проб печени, в первую очередь повышением активности ферментов АЛТ и АСТ, затем присоединяются клинические симптомы заболевания.

Таким образом, у больных хроническим ВГ инфекционный процесс, начавшись с внедрения вируса в организм, по мере своего прогрессирования проходит определенные периоды (фазы) болезни.

Различают следующие фазы болезни.

1.Фаза острой инфекции, которая может проявляться в желтушной или безжелтушной формах, причем имеются некоторые различия между острыми ВГВ и ВГС. При остром ВГВ у одних больных болезнь имеет выраженные клинические симптомы (желтуха и т.д.). Таких пациентов обычно госпитализируют в инфекционные стационары. У других больных встреча с вирусом В проходит настолько незаметно, что не фиксируется в памяти. В таких случаях обнаружение вируса В в последующем является как бы случайным.

Обычный исход встречи с вирусом В при острых формах болезни заканчивается у подавляющего большинства выздоровлением. Только в 10— 15% случаев острого ВГВ, а у людей с исходно нарушенным иммунитетом в 25% и более наблюдений (Дерипаско В.Ю. и соавт., 1997) организм не освобождается от вируса. В таких случаях формируются хроническое носительство или хронический гепатит. Чаше всего хронические формы заболевания возникают у лиц с легким течением болезни. В таких случаях иммунная система инфицированных «не замечает» вирус и должным образом на него не реагирует.

У больных с острым ВГС клиника, как правило, выражена слабо, мало жалоб, редко возникает желтуха, преобладают легкие формы болезни. В конце концов легкое течение острого ВГС оказывается для пациентов слишком коварным: по истечении месяцев от начала инфицирования у 70—80% пациентов формируются хронические формы — вирусоносительство или хронический гепатит. В последующем обнаружение вируса С у подавляющего большинства таких лиц оказывается также случайным.

2. Формирование хронического вирусоносительства (начальный период хронизации). Оно наступает по истечении G месяцев от момента внедрения вируса в организм здорового человека. Как отмечалось выше, 6 месяцев — условно принимаемый срок, разграничивающий острый и хронический формы болезни.

Фактически все последующие периоды инфекционного процесса при хронических ВГ также связаны с носительством вирусов гепатита и, казалось бы, нелогично связывать с вирусоносительством только одну) фазу болезни. Однако это не меняет сущности поэтапно текущей: заболевания и принятую условность можно понять.

3. Скрытое бессимптомное (латентное) хроническое течение болезни, часто называемое врачами субклиническим хроническим ВГ. На этом этапе уже имеет место слабо выраженный гепатит, выявляемый морфологически (по результатам биопсии печени) и по отклонениям от нормы биохимических (функциональных) лабораторных проб.

4. Клиническая стадия хронического гепатита. Симптомы заболевания вначале мало заметны, но постепенно, на фоне значительных морфологических повреждений и измененных функциональных проб, они прогрессируют. У некоторых пациентов при неблагоприятном течении заболевания исходом этой стадии может быть цирроз или рак печени. Длительность описанного выше инфекционного процесса, если не происходит освобождение организма от вирусов, растягивается на многие годы, возможно, и на десятки лет.

В стадийности хронических ВГ нет никакой фатальности и совсем не обязательно, чтобы больной проходил все этапы вплоть до грозных ее исходов. Возможны другие варианты: редко самопроизвольно, чаще под влиянием лечения болезнь может «затихнуть» на долгие годы и перестать беспокоить больного. Может произойти полное освобождение организма от вируса.

Разберем особенности каждого хронического периода болезни подробнее.

Как показывает практика, выявить срок начала инфицирования, так называемую «точку отсчета», в подавляющем большинстве случаев довольно сложно. Исключение составляют лица с перенесенным острым ВГ или же пациенты, находящиеся под постоянным лабораторным контролем из группы риска (медицинские работники, больные отделений гемодиализа и др.). «Точка отсчета» очень нужна лечащему врачу.

Знание сроков начала заражения поможет в диагностике, в понимании характера течения болезни, ближайшего его прогнозирования и в выборе оптимального лечения.

В этом вопросе сами пациенты должны оказать помощь доктору, анализируя в памяти историю своей болезни и сроки вероятного заражения. Какую же категорию инфицированных лиц следует называть хроническими носителями вирусов гепатита и относить их к этому начальному периоду хронического инфекционного процесса? В строгом понимании термин «хроническое носительство» вирусов гепатитов В и С большинством исследователей трактуется как бессимптомная стадия инфицирования в течение 6 и более месяцев, не сопровождающаяся морфологическими изменениями в ткани печени, выявляемыми при ее биопсии, и никакими нарушениями функциональных проб печени. Единственный признак — наличие маркеров вирусов В и С.

Вирусоносительство, согласно данной характеристике, может длиться несколько месяцев, возможно, и 1—3 года, по-видимому, редко дольше. Дело в том, что за это время вирус или покидает организм (элиминирует), или размножаясь «набирает силу», приводя к воспалению печени, т.е. к гепатиту.

К сожалению, в условиях поликлиники провести дифференциацию между носительством вирусов гепатита и ВГ очень сложно, и поэтому основное число пациентов с положительными маркерами ВГ относят к вирусоносителям, хотя, как показывает практика, большинство из них в действительности уже имеют воспаление печени, т.е. гепатит. Кроме того, по мнению многих специалистов, сведения о так называемых хронических носителях вирусов гепатитов — это только «вершина айсберга», на самом деле их гораздо больше официально зарегистрированных цифр.

В настоящее время одна из сложных задач практического здравоохранения: среди многочисленной группы носителей вирусов В и С выявить больных хроническими ВГ и оказать им необходимую медицинскую помощь. Задача осложняется тем, что подавляющее большинство из них из-за бессимптомности заболевания активно к врачам не обращаются.

У всех пациентов на этапе бессимптомного (латентного, субклинического) хронического гепатита, каким бы путем они не пришли к данному периоду — будь то через истинное носительство вирусов гепатита или же через раннее формирование болезни — всегда на фоне бессимптомного течения заболевания имеют место разной выраженности воспаление ткани печени, выявляемое при ее биопсии, а у части из них и отклонения от нормы биохимических проб. Основная масса больных хроническими ВГ, состоящая на учете в поликлиниках, по-видимому (точных данных нет), долгое время находится на этой трудно диагностируемой фазе заболевания. Именно эта категория лиц в силу малой информированности о своей болезни и бессимптомности ее течения в эпидемическом плане является одной из самых опасных источников заражения окружающих.

К настоящему времени накоплен опыт, и появляется все больше публикаций об особенностях течения этого периода заболевания, сложного не только для диагностики, но и для оценки возникающих в печени повреждений. Как отмечалось выше, имеется определенный набор лабораторных тестов, отражающих функциональное состояние печени даже при отсутствии клинических симптомов.

Самым доступным и простым в постановке является определение активности фер ментов АЛТ и ACT (достаточно одного АЛТ), которая при гепатитах обычно повышается. Но на практике известно, что анализ на АЛТ далеко не всегда «срабатывает». Например, при хроническом ВГС около 20—25% больных с бессимптомным течением болезни имеют длительное время нормальную активность АЛТ. Наши данные (2001) мало отличаются от описанных выше. Так, из 180 обследо ванных нами больных хроническим ВГС с бессимптомным течением в 30,9% случаев наблюдалась нормальная активность АЛТ.

Другим очень важным лабораторным тестом, значимым для диагностики и оценки активности инфекционного процесса, служит определение степени вирусемии путем ПЦР. Диагноз заболевания облегчается, если положительные результаты ПЦР совпадают с повышением активности АЛТ. К сожалению, этот метод дорог и не всегда доступен. Поэтому наиболее приемлемым параметром на практике остается АЛТ. На большом числе обследованных пациентов с бессимптомным течением хронического ВГС P. Marcellini и соавт. (1994, 1998) удалось показать, что нормальная активность АЛТ чаще бывает при низкой степени вирусемии. В наших наблюдениях (2001) за больными с хроническими ВГВ без клинических проявлений и с нормальной активностью АЛТ в 70% случаев была низкая степень вирусемии.

Самые достоверные результаты об имеющихся в печени изменениях дает биопсия — далеко не обычная процедура, для ее проведения нужны соответствующие условия и специалисты. Поэтому для понимания происходящих в печени патологических процессов в этот бессимптомный период болезни представляют ценность уже прове денные и опубликованные исследования. В обзоре P. Marcellini (1999) обобщены зарубежных публикаций о биопсии печени, проведенной у 447 пациентов с хроническим бессимптомным ВГС и нормальной активностью АЛТ. Эти исследования приоткрывают характер воспаления в пораженной печени.

Результаты показали, что в 24% случаев не было обнаружено морфологических изменений или они были сверхминимальными. По всей вероятности, сюда можно отнести истинных вирусоносителей. В 75% случаев имело место воспаление печени, т.е.

гепатит, причем у 54% из них оно было выражено слабо, а у 21% — умеренно. Обращает на се0я внимание факт обнаружения цирроза печени у 3 (0,8%) больных при отсутствии клинических и лабораторных показателей.

По нашим данным (2001), у больных с хроническим ВГВ и ВГС в период бессимптомного течения болезни с нормальной активностью АЛТ биопсия печени (у 32) показала наличие воспаления у всех пациентов. При этом легкая степень гистологической активности наблюдалась в 58,1% случаев, умеренная - в 41,6%, слабо выраженный фиброз - в 9,3%.

В работе Ю.В. Лобзина (1999) из Санкт-Петербурга приведены результаты наблюдений за носителями ВГСиспользованием высокоинформативных методов диагностики — ПЦР и биопсии печени. Приводятся сведения о 108 носителях вирусов гепатитов В и С, выявленных случайно среди молодых «здоровых» доноров крови, разумеется, отстраненных от кроводачи после обнаружения у них маркеров ВГ.

Среди носителей вируса гепатита В в 69,3% случаев имел место малоактивный хронический гепатит, в 28% — диагностирован бессимптомный острый ВГВ (выше отмечалось, что у части больных острый ВГ может протекать скрытно). У 2,7% лиц, по видимому, носителей вируса гепатита В, отсутствовали клинико-лабораторные и морфологические признаки гепатита. У носителей ВГС в 75,2% случаев был обнаружен скрыто текущий хронический ВГС, а в 23,8% - острый.

Приведенные публикации, несмотря на некоторую разницу в результатах, схожи в главном — у пациентов с бессимптомным хроническим ВГ в подавляющем проценте случаев имеет место гепатит, а не просто носительство вирусов. Любой пациент с положительными маркерами ВГ в этой стадии изначально должен понимать, что в пе чени имеет место, вероятнее всего, воспаление с риском дальнейшего прогрессирования. Несмотря на кажущееся благополучие, такой пациент должен своевременно обратиться за врачебной помощью.

При дальнейшем прогрессировании инфекционного процесса наступает период клинических проявлений заболевания. При относительно благоприятном течении болезни клиника развивается постепенно, малозаметно. Самый ранний клинический симптом - жалобы на общую слабость, утомляемость, недомогание. Свое состояние больной не всегда связывает с патологией печени, нередко ищет другие причины.

Возникшая слабость сначала ощущается после обычных для пациента физических нагрузок, которые до этого переносились вполне удовлетворительно. По мере дальнейшего развития болезни ощущение слабости становится все заметнее.

Пропадает чувство свежести после ночного сна. Нарушается сон, становится «зыбким».

Некоторые больные отмечают недостаток в концентрации внимания, ухудшение памяти, снижение трудоспособности. Довольно быстро присоединяется тяжесть в правом подреберье. Такие лица начинают ощущать свою печень, нередко появляются постоянные боли в верхней половине живота. «Чувство» печени вначале возникает в связи с перегрузкой в еде, обычно после посещения гостей. Особенно плохо переносится прием алкоголя.

Все выраженней становятся признаки нарушения ЖКТ: чувство горечи во рту, отрыжка, тяжесть в желудке, дискомфорт в животе (вздутие, неустойчивый стул и т.д.) — все это сопровождается потерей аппетита, тошнотой.

Описанное выше состояние у пациента может носить волнообразный характер:

отдельные симптомы исчезают, затем вновь появляются. Заметна связь общего самочувствия с нарушением режима — перегрузками на работе, переживаниями. Плохо переносятся жирная и жареная пища, крепкие бульоны, острые приправы, особенно прием алкоголя, включая пиво. Из лабораторных тестов, отражающих неблагополучие в состоянии печени, самыми информативными остаются АЛТ, ACT, активность которых в 5— 10 раз превышает норму. В таких случаях наличие клинических признаков и повышение активности АЛТ обусловлены активацией инфекционного процесса в печени. У части больных активность АЛТ остается в пределах нормы. У таких лиц без дополнительного обследования трудно определить истинный характер поражения печени, т.е. активность инфекционного в ней процесса. Некоторые исследователи отмечают, что в этот период болезни нормальная активность АЛТ чаще наблюдается у лиц женского пола, а также у пациентов более старшего возраста.

Подобное, относительно доброкачественное течение может длиться долго, годами.

Многое при этом зависит от самого пациента, его серьезного отношения к своему здоровью, отказа от вредных привычек. Безусловно, самый оптимальный вариант для такого пациента — находиться под постоянным диспансерным наблюдением, выполнять предписания врача (режим, диета и лечение).

Соблюдение этих условий позволяет подавляющему числу больных продолжать трудовую деятельность, заниматься домашней работой, воспитывать детей, внуков и т.д.

При неблагоприятном варианте течения болезни, ее быстром прогрессировании боли в области печени усиливаются, появляется кожный зуд, «темнеет» (становится концентрированно желтого цвета) моча. Кожа и слизистые оболочки, в первую очередь, склеры приобретают желтый оттенок. В таких случаях наблюдаются потеря аппетита, тошнота, может быть рвота. Больной теряет в массе тела. Стул неустойчивый: поносы сменяются запорами.

На этой ухудшающей фазе болезни присоединяются новые клинические симптомы.

Наряду с поражением печени начинают страдать другие органы и системы организма, поражение которых называют внепеченочными проявлениями хронических ВГ.

Беспокоит боль в суставах, мышцах, страдают сердце, почки, легкие, на коже появляются элементы разнообразной сыпи и т.д.

Следует отметить, что у части пациентов при ВГВ и, особенно, ВГС внепеченочные проявления заболевания появляются на ранних клинических стадиях болезни. В таких случаях пациенты обращаются за медицинской помощью не к гепатологу, а к врачам других профилей. В результате постановка диагноза хронического ВГ затягивается надолго. Постепенное прогрессирование болезни сопровождается значительными нарушениями функциональных проб печени: во много раз повышается активность АЛТ, отклоняются от нормы показатели пигментного обмена (билирубина и его фракций), тимоловой, сулемовой проб, белковых фракций крови.

Особенно серьезные повреждения печени выявляются по результатам ее биопсии, которая, как отмечалось ранее, наиболее объективно отражает имеющуюся патологию.

В таких случаях в биоптатах печени помимо значительных морфологических изменений, отражающих активный инфекционный процесс, нередко обнаруживают вы раженный фиброз, являющийся предстадией цирроза печени.

Исходы хронических ВГ всегда волнуют инфицированных лиц. Один из первых вопросов, которые задает пациент, впервые узнавший о своем заражении, — возможно ли вообще освободиться от вируса гепатита? Ответ на этот вопрос чрезвычайно сложный, т.к. зависит от сочетания многих факторов, связанных как с исходным состоянием здоровья самого пациента, его образа жизни, возраста, так и с индивидуальными реакциями инфицированного организма на присутствие вируса.

По мнению большинства специалистов, при хроническом течении ВГ самостоятельное освобождение зараженных пациентов от вирусов происходит далеко не часто. Так, из 350 млн хронически инфицированных лиц вирусом гепатита В в мире вирус самопроизвольно исчезает приблизительно у 1—2% человек в год. Поэтому очень благоприятным для инфицированных является смена состояния вируса — от репликативной (размножающейся) фазы в неактивное вирусоносительство. При такой смене затихает активность инфекционного процесса в печени, не требуется противовирусная терапия, и пациент становится малозаразным для окружающих.

При хроническом ВГС, как показывает практика, освобождение организма от вируса у взрослых лиц при естественном течении заболевания (т.е. без противовирусной терапии) еще более проблематично, т.к. высок хрониогенный (склонный к хрониза ции) потенциал этого возбудителя. В качестве примера могут служить исследования Уокозика и соавт. (1999), наблюдавших с помощью ПЦР за содержанием вируса С в крови 320 пациентов в течение 3 лет. Результаты показали, что спонтанная (т.е. без лечения) элиминация возбудителя из крови происходит в единичных случаях. По мнению К. Майера (2000), до сих пор очень трудно обнаружить тех немногих больных, у которых уже в остром периоде при ВГС можно было бы прогнозировать выздоров ление. В то же время есть сведения, что дети с хроническим ВГС, заразившиеся вирусом гепатита С не в раннем детстве, а в более позднем периоде, в отличие от взрослых, могут со временем освобождаться от вируса гепатита С спонтанно, без всякого лечения.

Так, по данным немецких авторов (1994), почти у половины детей из 458, инфицированных вирусом гепатита С, через 20 лет возбудитель элиминировал из организма. До сих пор причина такого явления остается неясной.

В отношении хронического ВГВ у детей, заразившихся в более позднем возрасте, также отмечено, что к периоду полового созревания у части пациентов стабилизируются клинические и лабораторные признаки болезни или вирус гепатита В переходит в неактивную форму.

Следующий вопрос, который также волнует пациента: какие неблагоприятные исходы возможны при хронических ВГ, как часто и на каких сроках от начала инфицирования они наступают? Ответы на эти вопросы также сложны, ибо характер исходов зависит от многих причин. Если вирусы В и С не покидают организм спонтанно или под влиянием лечения, то наиболее часто наблюдаются 2 варианта течения хронического процесса с возникновением у некоторых;

пациентов в последующем цирроза и рака печени.

1. Благоприятное течение хронического инфекционное процесса с малой активностью воспаления в печени, медленным прогрессированием заболевания. Вероятность неблагоприятных исходов хронического процесса у таких лиц мала.

2. Высокая активность инфекционного процесса, быстрое прогрессирование заболевания с быстрым развитием клиники и час тыми исходами в цирроз и рак печени.

Как отмечалось выше, при первом варианте заболевание у боль шинства пациентов протекает долгие годы относительно спокойно, бессимптомно и прогрессирует очень медленно. В таких случаях длительное время показатели АЛТ остаются в пределах нормы ил их повышение носит волнообразный характер. Пациенты могут на протяжении 10—20 лет оставаться клинически стабильными — без симптомов заболевания или со слабо выраженными. Примером мо гут быть исследования Mathurini и соавт. (1998), который сравни вал по результатам биопсии печени бессимптомное течение хронического ВГ при нормальной активности АЛТ с аналогичными показателями больных при выраженной клинике и повышенной актиь ности АЛТ.

Результаты показали, что изменения в ткани печени группы больных с бессимптомным течением развивались в 2,5 раз медленнее, чем у лиц с высокими показателями АЛТ и клиническими признаками болезни.

При втором неблагоприятном варианте течения заболевания высокой активностью инфекционного процесса со временем у не которых больных возникают цирроз и рак печени. Цирроз печени - очень серьезное осложнение, связанное с заменой погибших с воспаления печеночных клеток разрастающейся соединительно тканью (фиброзом), не несущей каких-либо «рабочих» функций Последствием фиброза является образование рубцов в печени, нарушающих свободное прохождение крови через этот орган. Кровь проходя в обход рубцовой печени, переполняет сосуды соседних oр ганов, в первую очередь, пищевода и желудка, и возникает опас ность кровотечения из них. В животе скапливается свободная жидкость (асцит). Если цирроз печени уже развился, его крайне трудно устранить. Однако при своевременном современном лечении соблюдении рекомендуемого врачами режима можно остановить или значительно замедлить прогрессирование цирроза.

Одним из тяжелых исходов хронических ВГ наряду с циррозом является рак печени.

Причина — наличие канцерогенных свойств у вирусов В и С, т.е. их способность вызывать рак. По данным В.Ю. Сюткина (2000), возникновение рака печени у больных с хроническим ВГВ десятикратно превышает таковую у лиц, не страдающих ВГ.

Особенно опасна в этом плане цирротически измененная печень. При циррозе у больших с хроническим ВГВ возможность развития рака возрастает в десятки раз, по некоторым данным, паже в сотни раз (Hollinger F. и соавт., 1985).

При хроническом ВГС рак формируется почти исключительно на фоне цирроза печени (в среднем у 15-20% больных).

Какова же частота встречаемости цирроза и рака печени у хроничеких больных ВГ?

Известно, что в Европе в год регистрируется 1 млн зновь инфицированных ВГВ, из них приблизительно у 100 тысяч формируется хроническое течение заболевания, а тысячи со временем погибают от цирроза и рака печени. Так, Perillo (1998), наблюдавший в течение длительного времени за взрослыми больными хроническим ВГВ, отмечает прогрессирование заболевания до стадии цирроза у 15-20% обследованных.

При хроническом ВГС, если заражение произошло в возрасте 20—30 лет, цирроз печени развивается приблизительно у каждого пятого, а при инфицировании у лиц старше 50 лет частота этого исхода намного возрастает (Майер К., 2000). При этом цирроз печени возникал в среднем через 20 лет, а рак на фоне цирроза — через 30.

Приблизительно в такие же сроки через 20—21 год после заражения наблюдали развитие цирроза и через 23—29 лет — рака печени и другие авторы ShararaA. J. и соавт., 1996;

Sherlock S. и соавт., 1997;

Tong M.J. и др., 1997). В то же время некоторые исследователи описывают появление цирроза и рака печени в более ранние сроки от начала инфицирования(5-10лет).

Обращает на себя внимание, что в ряде публикаций частоту исхода хронических ВГ в цирроз и рак печени отмечают гораздо реже, чем описано выше.

L.B. Seeff и соавт. (1997) наблюдал длительное время за 568 больными хроническим ВГС, заболевшими после переливания инфицированной крови, и сравнивал их с группой контроля, одинаковой по возрасту, но не болевших ВГС. Авторы пришли к включению, что за 18 лет наблюдения имелось лишь незначительное повышение смертности у больных с ВГС по сравнению с контрольной группой. М. Wiese (1998) не обнаружил ни одного лучая цирроза печени в течение 20 лет наблюдения за больными с хроническим ВГС. Kenny-Walsh и соавт. (цит. по А.П. Полякову, 1999) изучил исходы хронического ВГС среди 1342 лиц, зараженных инфицированным иммуноглобулином Хронический ВГС развился у 60% обследованных и только 2% имел место цирроз печени через 20 лет после заражения Развитие цирроза печени только у 1,5 — 3% хроническим ВГ отмечали А.И. Хазанов, А.С. Ивлев, А.П. Васильев (1994). При чем цирроз при ВГС прогрессировал медленнее, чем при ВГВ.

Таким образом, вне всякого сомнения, что у части пациентов хроническими ВГ наблюдается исход в цирроз и рак печени, имеются лишь разные точки зрения по частоте развития этих последствий болезни. Такое расхождение может быть объяснено изначалы разным исходным состоянием пациентов: возрастом, величине первично полученной дозы вируса, сопутствующими заболеваниями, вредными привычками, а отсюда и разной активностью инфекционного процесса в печени больных.

Очень важным для пациентов с хроническим ВГ является прогнозирование развития цирроза и рака печени. Своевременное и;

значение противовирусного и другого лечения, постоянный врачебный контроль могут остановить или замедлить прогрессировавание болезни и избежать неблагоприятные исходы.

Наиболее точный прогноз дает так называемая первичная биопсия печени, которую желательно проводить каждому больному хроническим ВГ на ранних сроках инфицирования. По результатам первичной биопсии в комплексе с другими данными наиболее надежно можно судить об активности инфекционного процесса и, следовательно, прогнозировать дальней шее течение болезни. Так, если при первичной биопсии актуальность воспалительного процесса в печени выражена слабо, частота развития цирроза печени составит 10%, а если значительно, то через 7 лет цирроз печени сформируется у 70% пациентов (А. Майер, 2000). При этом для прогнозирования особенно важна выраженность фиброза. По данным А. Майера (2000), если у больного с хроническим ВГ при первой биопсии печени наблюдаются признаки фиброза на фоне повышенной активности АЛТ, то цирроз печени сформируется приблизительно через 10 лет у 100% больных. Если же при первичной биопсии признаки фиброза отсутствуют, то через аналогичный промежуток времени цирроз возникает у 10% больных. В наших наблюдениях более чем у сотни хронических больных ВГВ и ВГС фиб роз при первичной биопсии печени встречался нечасто.

Очень важным для пациентов с хроническим ВГ является знание причин, ведущих к прогрессированию инфекционного процесса в печени с возможным исходом в цирроз и рак. Наиболее часто этому содействуют следующие факторы:

1)возраст (неблагоприятный до 2 и старше 55-60 лет);

2)дополнительное заражение вирусами гепатитов, а также другими гепатотропными (т.е. тоже повреждающими печень) вирусами, например вирусами герпеса, ВИЧ/СПИДа и др.;

3)сочетание ВГ с токсическими поражениями печени (возникающими от действия лекарств, производственных ядов и т.д.);

4)вредные привычки (алкоголь, наркотики, табак);

5)сопутствующие аутоиммунные болезни (щитовидной железы, почек, крови и др.).

Рассмотрим эти факторы и возможные варианты снижения их влияния на течение хронических ВГ.

К сожалению, ВГ «все возрасты покорны». Зная наиболее опасные для заражения возрастные рамки, необходимо с особой тщательностью продумывать меры профилактики. Об особенностях инфицирования новорожденных у матерей, хронических носителей HbsAg, или больных ВГ, мы уже писали. В таких случаях единст венной надежной мерой защиты вновь родившегося ребенка является вакцинация против ВГВ. Вакцинация от ВГВ, вне всякого сомнения, — лучшее средство профилактики для лиц любого возраста, в том числе пожилых. В настоящее время нет вакцины от ВГС. В таких случаях всегда актуально соблюдение правил личной гигиены, особенно при угрозе парентерального заражения.

Несмотря на наличие одного из вирусов гепатита при хроническом процессе, для любого пациента всегда остается угроза инфицирования другими вирусами, т.е.

возникает опасность перекрестного заражения вирусами В и С, а при ВГВ - еще и вирусом D. сочетание 2 и более возбудителей гепатита у одного лица ведет к активации инфекционного процесса и его прогрессированию. Например, при ВГD (гепатите-спутнике ВГВ) цирроз печени развивается в среднем на 10 лет раньше, чем при одном хроническом ВГВ (Manns M.P., 1999).

При смешанной инфекции прогрессирование болезни увеличивает вероятность возникновения цирроза и рака печени. Так, по данным К. Манера (2000), при изолированном инфицировании вирусом гепатита В возможность развития опухоли печени составляет около 10%, при изолированном хроническом ВГС 12,2%, а при их сочетанном заражении риск развития рака пече ни возрастает до 40,9%.

Больным с хроническим ВГС для профилактики ВГВ рекомендуется получить полный курс вакцинации против вируса В. Для больных ВГВ из-за отсутствия вакцины от ВГС необходимо уси лить меры личной профилактики, уменьшить по возможности па рентеральные вмешательства, взять под свой дополнительный контроль используемый медицинский инструментарий, тем более, что сейчас вполне доступны индивидуальные одноразовые шпри цы, системы, дуоденальные зонды и т.д.

Одним из самых распространенных гепатотропных вирусов является вирус герпеса, вызывающий герпетическую, чаще хронич скую инфекцию. Герпетические высыпания обычно встречают на коже («малярия», «лихорадка») и слизистых: на губах, около носа, на слизистой полости рта, половых органах и других места. Часто рецидивирущая герпетическая инфекция приводит к поражению ткани печени, и морфологи описывают, по данным биопсии, гистологические изменения, наблюдаемые при этой инфекции. В нашей практике встречались такие больные, у которых результатам биопсии печени выявлялись характерные для герпетической инфекции поражения и, как правило, они совпадали клинически выраженными проявлениями заболевания. С целью уменьшения вредного влияния герпетической инфекции на течение хронического ВГ пациенты должны лечиться от этой инфекции, своевременно обращаясь к специалистам (инфекционистам, дерматовенерологам и др.).

Отрицательное влияние на течение хронических ВГ оказывает токсическое поражение печени, вызываемое некоторыми лекарствами, производственными ядами (органическими соединениями азота, хлора и т.д.), ядохимикатами из окружающей среды. Любая дополнительная «работа» по обезвреживанию токсических веществ является нагрузкой для больной печени. Поэтому при воспалительных заболеваниях печени врачи стремятся как можно меньше нагружать печень лекарствами, осо бенно химической природы, отдавая предпочтение препаратам получаемым из растений. Не менее важно для больных хроническиими ВГ избегать профессиональные вредности на работе, а при их наличии по совету врача-профпатолога или цехового врача сменить место трудовой деятельности.

Отрицательным образом на течение хронического ВГ сказываются такие вредные привычки пациентов, как злоупотребление алкоголем, наркотиками и табаком.

Давно известна повреждающая роль алкоголя на печень — это прямой гепатотоксический агент, вызывающий алкогольную болезнь печени с такими же исходами в цирроз и рак, как и у больных хроническими ВГ.

В последние годы в отечественных и зарубежных средствах массовой информации появилось немало сообщений о безопасных ежедневных дозах алкоголя, более того, о положительном их влиянии при употреблении в незначительном количестве на организм человека. Нам бы хотелось обратить внимание пациентов с хроническим ВГ на всю серьезность неприятия любых доз алкоголя ни в каком виде, несмотря на сообщения средств массовой информации, нередко носящие рекламный характер.

Многочисленными исследованиями давно определены опасные и безопасные дозы алкоголя. Эти «нормы» даются в расчете на условный 100% этанол (спирт). Границей безопасного потребления алкоголя для мужчин является 20—40 г этанола в сутки, для женщин — 20 г/сут. При этом не имеет значения тип потребляемого напитка — важна доза абсолютного спирта: 10 г этанола содержится в 28 мл водки, 85 мл вина, 230 мл пива (цит. по Лопаткиной Т.Н. и Танащук Е.Л, 2000). Однако не следует забывать, что эти дозы даются исходя из действия спирта на здоровую печень, а не на пораженный вирусной инфекцией орган. Для больных ВГ как в острой, так и в хронической форме вредны все дозы алкоголя.

Особо хотелось бы обратить внимание пациентов с хроническим ВГ на употребление пива. Почему-то многие больные за алкоголь принимают только крепкие напитки типа водки и коньяка, а пиво относят к почти безалкогольным. Как показано выше, оно содержит алкоголь и принятое в большем объеме наносит такой же вред, как и другая аналогичная продукция.

В чем же суть отрицательного действия алкоголя на печень, особенно в больших количествах и длительном употреблении? При злоупотреблении алкоголем страдают все органы, но печень особенно подвержена его токсическому действию, т.к. именно в печени происходит окисление от 75 до 98% поступившего в организм алкоголя (Подымова С.Д., 1999). В эксперименте на добровольцах доказано повреждающее действие малых доз спирта печень. Прием всего 30 г этанола в сутки в течение трех четырех дней вызывает изменения в гепатоцитах, которые уже видим под электронным микроскопом.

Хорошо известно, что лица, злоупотребляющие алкоголе имеют сниженный иммунитет и наиболее часто подвергаются за ражению ВГ. Отнюдь не случайно у пьющих людей ВГС встречается в 7 раз чаще, чем у непьющих.

В работе Е.Л. Танащук (1999), наблюдавшей за 105 больны ми хроническими заболеваниями печени, показано, что хронический ВГС в этой группе имел место у 45,7% больных, злоупо треблявших алкоголем, а еще у 10,5% на фоне алкогольной бо лезни наблюдалось сочетание хронических ВГС и ВГВ. У этих пациентов клинические проявления носили смешанный характер. Так, при хроническом ВГС и алкогольной болезни печени наряду с ее увеличением, изменениями биохимических проб определялись внепеченочные проявления алкоголизма: хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы), поражение нервной системы, значительные нарушения обмена веществ и т.д. Кроме того, на этом иммунологически сниженном фоне затруднялась диагностика ВГ, т.к. у части пациентов исчезали обычно выявляемые маркеры ВГ (например, НBsAg), и диагноз приходилось подтверждать только методом ПЦР.

Двойное отрицательное влияние на печень алкоголя и вирус гепатита ведет к быстрому прогрессированню воспалительного процесса и таит опасность ускоренных исходов в цирроз и рак печени. Poynard и Berlossa (1997) подытожили наблюдения за 223 больными хроническими ВГ, «увлекавшимися» алкогольными напитками. В результате у мужчин старше 40 лет, заболевших острым ВГС и употреблявших алкоголь более 60 г этанола в день, цирроз печени развился в среднем через 13 лет.

У пациентов с хроническим ВГ на фоне алкогольного заболев ния риск развития рака печени возрастает в 3,3 раза по сравнению с таковым у непьющих лиц.

Исследования многих ученых убедительно показывают, что у больных хроническим ВГ под влияни ем алкоголя возрастает репликация (размножение) вируса и зна чительно подавляется иммунитет. Такие пациенты плохо поддаются противовирусной терапии. Усиливается процесс формирования фиброза и цирроза печени, и, естественно, возрастает детальность (Лопаткина Т.Н., Танащук Е.Л., 1999;

Подымова С.Д., 1999;

Маевская М.В., 2001;

Апросина З.Г. и соавт., 2002 и др.). Мы рекомендуем больным хроническими ВГ, имеющим тягу к алкоголю, пройти лечение от алкоголизма и полностью отказаться от его приема. Тем более для пациентов с хроническим ВГ алкоголь всегда вреден, и компромиссы с дозами, как показывает опыт, ведут к увеличению объема ежедневного приема и невозможности его прекращения.

К отрицательным факторам, ведущим к прогрессированию инфекционного процесса в печени, относятся сопутствующие заболевания, особенно аутоиммунные, которые связаны с выработкой антител (особых белков) к собственным тканям организма. Часто такие заболевания поражают щитовидную железу, почки, вызывают изменения крови и т.д. При наличии подобных болезней пациенту с хроническим ВГ необходимо обсудить ситуацию с лечащим врачом, врачом-гепатологом и по их совету воспользоваться оптимальным режимом и лечением как хронического гепатита, так и сопутствующего аутоиммунного заболевания.

Таким образом, мы рассмотрели наиболее частые причины, вызывающие прогрессирование хронических ВГ. Многие из них зависят от образа жизни самих пациентов и могут ими регулироваться, что положительно скажется на их здоровье.

7. СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ Для понимания роли печени в деятельности ЖКТ, ее влияния функцию кишечника и, наоборот, рассмотрим некоторые вопросы физиологии пищеварения.

Наша пища состоит из разных химических и биологических со единений, переваривание которых может нормально функциониро вать лишь до тех пор, пока налажено взаимодействие кишечника и обеспечивающих его деятельность органов.

Пищеварение начинается с полости рта. «Хорошо прожеванное — наполовину переваре но» — гласит народная мудрость. Уже со слюной выделяются пище верительные ферменты. Слюна придает пищеварительной кашице эластичность, чтобы ее легко было проглотить. После этого через пищевод кашица попадает в желудок, который служит временным резервуаром принятой пищи, и небольшими порциями (для оптимального пищеварения) кашица постепенно поступает в верхний от дел тонкого кишечника — двенадцатиперстную кишку. Уже в желудке, благодаря пепсину и кислоте желудочного сока, белки начинают расщепляться. В двенадцатиперстную кишку длиной около 30 см через протоки поступают желчь и сок поджелудочной железы.

Ферменты поджелудочной железы (липаза, трипсин, протеаза и др. расщепляют углеводы, жиры и белки до менее сложных соединений. Желчь не содержит ферментов, но присутствующие в ней желчные кислоты важны для переваривания и усвоения жиров. Пища из двенадцатиперстной кишки, двигаясь дальше по ходу тонкого кишечника, интенсивно смешивается с кишечным соком и постепенно расщепляется на все более мелкие частицы. Слизистая оболочка кишки здорового человека может пропускать во внутреннюю среду организма питательные вещества в виде самых мельчайших частиц, а часть сложных химических соединений она просто не впитывает, принимая их за чужеродные «агенты». Для усвоения организм необходимого количества питательных ингредиентов слизистая к шечника образует большое число складок со множеством тонких выступов (ворсинок), покрытых клетками эпителия, каждая из ко торой имеет еще до тысячи микроворсинок. Таким образом, поверхность тонкого кишечника одного человека увеличивается до 250-300 м2. Это размер почти волейбольного поля! Для сравнения: плошадь нашей кожи составляет всего 2 м2.

Подготовленные к всасыванию питательные вещества поступают в мелкие, а затем и в более крупные кровеносные и лимфатические сосуды и в дальнейшем — в печень. В пищевой кашице есть не только ценные питательные ингредиенты, но и весьма вредные — различные яды, аллергены, возбудители инфекционных болезней и т.д.

Поэтому даже небольшие сбои в работе любого отдела ЖКТ и функционально связанной с ним печени отражаются на общем состоянии организма.

Для обеспечения нормальной деятельности такой гигантской химической «суперфабрики», как ЖКТ, защиты организма от «незваных гостей», а также образовавшихся при обмене веществ собственных ядов колоссальную роль играет микрофлора кишечника.

Мы уже рассматривали печень как один из важных органов детоксикации (обезвреживания) организма. Вторым таким уникальным «органом» является микрофлора кишечника. При помощи печени и микрофлоры организм защищается от воздействия вредных химических, физических, биологических веществ либо их комбинаций. В печени антитоксическая функция осуществляется главным образом за счет окислительных химических реакций, в то время как микробная масса ЖКТ проводит комплексную «подготовку» пищевых продуктов к всасыванию и выделению.

Микробная система ЖКТ осуществляет многие сотни биохимических процессов.

Показано, что биомасса микробов, заселяющих кишечник взрослого человека, составляет 2,5 — 3 кг (чуть меньше веса печени) и включает до 450 — 500 видов бактерий. Общее число микроорганизмов 1 г кишечного содержимого в 150 раз превы шает общее число людей, живущих на земле!

В организме человека проживает громадное число бактерий;

бактериальных клеток значительно больше, чем клеток самого организма.

В микробной среде кишечника различают 2 большие группы микроорганизмов — облнгатную и факультативную флору. К облигатной, составляющей 95 — 98% всей микробной массы, относятся обязательно населяющие кишечник бактерии. В основном это молочнокислые микроорганизмы — бифидумбактерии, лактобактерии, а также полноценно функционирующая кишечная палочка и ряд других. Они играют важную роль в метаболических обменных) процессах и защите организма хозяина от инфекций.

Факультативная (добавочная, транзиторная) флора составляет лишь 2,5% от общего количества микробов. У здоровых лиц она не несет значимых биологических функций, и ее состав меняется в зависимости от действия внешних факторов. К этой группе относятся условно-патогенные и патогенные микроорганизмы, которые активируются в случае снижения защитных (иммунных) сил организма и только тогда становятся угрозой для здоровья.

На всем протяжении от полости рта до прямой кишки ЖКТ заселен микроорганизмами неравномерно. Много их в полости рта, а далее к желудку они почти исчезают.

Однако желудок здорового человека, несмотря на секрецию соляной кислоты с ее антимикробным действием, все же может содержать небольшое количество некоторых микробов. Недавно шведский ученый Стефан Нормарк обнаружил в желудке здорово-:

го человека бактерии, вырабатывающие антибиотик, защищающий его от сальмонелл и другой условно-патегенной флоры.

В тонкой кишке микробные популяции вновь появляются. По мере приближения к толстой кишке количество микроорганизмов постепенно увеличивается. Толстая кишка уже обильно колонизирована (заселена) микробами.

В целом как «орган» микрофлора кишечника обладает рядом очень важных физиологических функций:

1. Стимулирует иммунную систему. Как известно, в кишечнике находятся до 70 80% клеток иммунной системы организма. Микробы - верные партнеры нашей иммунной защиты, они держат ее в постоянном напряжении и готовности к работе.

2. Участвует в поддержании нормального витаминного баланса организма.

3. Обеспечивает синтез и всасывание фолиевой и никотиновой кислот, витаминов D, К и группы В.

4. Способствует синтезу ферментов ЖКТ, активно участвующих в переработке пищи.

5. Поддерживает кислотно-щелочную среду кишечника путем образования органических кислот, щелочей и газов.

6. Способствует переработке и обратному всасыванию желчных кислот из ЖКТ в печень.

7. Принимает активное участие в жировом обмене и осуществляет еще много других функций.

Известно, что при несоблюдении здорового образа жизни в 40-50% случаев развивается патология ЖКТ, в той или иной степени связанная с нарушением кишечной микрофлоры. На жизнедеятельность бактерий кишечника оказывают влияние различные факторы как глобального порядка (климато-географиче-ские, экологические, социальные и т.д.), так и индивидуальные (острые и хронические болезни, характер питания, прием медикаментов, двигательная активность и др.).

Отнюдь не случайно у подавляющего большинства людей в наше время имеются откло нения от нормы в микрофлоре ЖКТ.

Своеобразным предвестником и основой формирования сопутствующих заболеваний кишечника и связанных с ним органов, имеющих место у большинства больных хроническими ВГ, является так называемый дисбактериоз (дисбиоз) кишечника, пред ставляющий собой состояние нарушенного микробного равновесия ЖКТ. Наши наблюдения подтверждают, что уже через 5-6 лет после инфицирования вирусами гепатитов В и С практически у всех пациентов обнаруживаются те или иные отклонения ЖКТ и изменения микробного пейзажа. Причем дисбактериоз кишечника в начальных его проявлениях при отсутствии клинических симптомов выявляется только лабораторным путем при обследовании микрофлоры тонкого и толстого кишечника. В таких случаях численность облигатной (обязательной) флоры чаще всего бывает сниженной и имеет место нарастание количества условно-патогенных (факультативных) микробов - протея, клебсиеллы, гемолитической кишечной палочки и др. Так, при исследовании кишечной микрофлоры у носителей HBsAg на фоне хорошего самочувствия и нормальных биохимических показателях в 54,2% случаев выявлен дисбактериоз кишечника со снижением количества типичной кишечной палочки и ростом численности условно-патогенной флоры (Зеленцов С.Н. и соавт., 1999).

Резервные возможности организма велики, и длительное время состояние пациента бывает компенсированным. Однако появление болей в животе, его вздутия, горечи во рту, отрыжки, поносов Должны насторожить пациента, и ему необходимо обратиться к лечащему врачу для обследования. Особенно важным является изменение микрофлоры тонкого кишечника. Слизистая тонкой кишки более проницаема для бактериальных токсинов и более ранима, чем слизистая толстой кишки. Значительное микробное заселение тонкой кишки нарушает нормальный метаболизм этого отдела ки шечника.

Желчь, поступившая в кишечник, не может полноценно выполнять свои «обязанности»;

нарушается обмен холестерина и желчных кислот и связанных с ней жиров;

страдает синтез витами нов, особенно жирорастворимых (Е, D), а также группы В (В,, В В );

6 наблюдается дисфункция многих обменных процессов.

В этих условиях плохо подготовленная к всасыванию пища об разует немало токсичных веществ, которые через кровь поступают в печень. В свою очередь, они повреждают гепатоциты, желчные сосуды, являясь дополнительной нагрузкой для больной пече ни. В результате со временем возникают довольно типичные для пациентов с хроническими ВГ сопутствующие заболевания — гастриты, дуодениты, панкреатиты, воспаление и дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Далеко не последнюю роль может сыграть и сам вирус гепатитов. Так, например, возникнове ние панкреатита при хроническом ВГВ может быть связано не только с избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике, но в ряде случаев с прямым действием вируса гепатита В. При обсле довании таких пациентов в ткани поджелудочной железы находи ли антигены вируса гепатита В — HBsAg и HвeAg. Кроме того, дисбиотическое состояние кишечника у пациентов с хроническим ВГ относится к фактору риска возможных аллергических и аутоаллергических реакций. При дисбактериозах высока вероятность развития или обострения аутоиммунных заболеваний, в первую очередь с локализацией в ЖКТ. Любому человеку, тем более больному хроническим ВГ, нужно иметь в виду, что за развитием самых различных болезней и появление разнообразных симптомов со стороны кишечника могут быть ответственны нарушение его микрофлоры.

8. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ Современная система диспансерного наблюдения за больными хроническими ВГ находится в стадии становления. Наиболее рационально трехэтапное медицинское обслуживание этих лиц.

1 этап — амбулаторный, проводится по месту жительства пациента врачом кабинета инфекционных заболеваний (КИЗ). При отсутствии КИЗа в поликлинике эту функцию выполняет участковый врач или врач общей практики.

2 этап — также амбулаторный (без госпитализации). Пациенты обслуживаются в гепатологическом центре (кабинете), обычно находящемся на базе инфекционного (или гастротерапевтического) отделения (стационара). На данный момент идет организация именэтого звена диспансеризации, которого ранее вообще не было.

3 этап — стационарный. Для этой цели используются койки гепатитных отделений инфекционных больниц (или гастротерапевтических стационаров), где пациенты проходят дополнительные обследования (например, биопсию печени) и получают назначенное лечение. Рассмотрим подробнее эти этапы диспансерного наблюдения.

1 этап начинается с момента выявления маркеров ВГ у инфицированного лица. При сложившейся на сегодня системе медицинского обслуживания и санитарно эпидемиологического надзора сведения о носителях вирусов гепатита при их обнаружении в любом медицинском учреждении в обязательном порядке поступают в КИЗ или на участки) по месту жительства. При этом самого пациента для дальнейшего обследования активно вызывают на прием к врачу. При подтверждении у него диагноза в поликлинике обследуют членов семьи на предмет выявления у них маркеров вируса.

Пациент с хроническим гепатитом или носительством вирусов должен находиться на диспансерном учете до тех пор, пока обнаруживаются маркеры вирусов. В КИЗе проводятся стандартные для этой болезни анализы — функциональные пробы печени, УЗИ печени других внутренних органов, общий анализ крови и т.д. Роль врача КИЗа (участкового врача) заключается в систематическом контоле за состоянием здоровья инфицированного, проведении амбулаторного лечения, назначенного им самим или рекомендованном специалистами гепатологического центра (кабинета). Во время диспансеризации пациенту регулярно (1 -2 раза в год), а при необходимости и чаще проводятся биохимические анализы, исследования на маркеры ВГ. Основанием для снятия с диспансерного у таких пациентов является исчезновение маркеров вирусов гепатита, подтвержденные несколько раз в течение одного-двух лет. Для решения более сложных вопросов диагностики, а также лечения, особе противовирусного, необходима консультация специалиста. В таких случаях пациента направляют в гепатологический центр (кабинет при инфекционном или другом базовом стационаре.

II амбулаторный этап — один из важных для больных, т.к. им но в гепатологичееких центрах (кабинетах) они получают консультацию врача-гепатолога (гепатолог — от латинского слова «hepar», что означает печень). В настоящее время гепатологи ческие центры (кабинеты), организованные при крупных инфекционных больницах, служат региональными консультативными реждениями для ближайших населенных пунктов.

Поскольку при обследовании больных с хроническими ВГ на должном диагностическом уровне необходимы современные технологии (ПЦР, эндоскопия и т.д.), а также консультации других специалистов (в частности эндокринолога), врачи центров (кабинетов) пользуются услугами других медицинских учреждений.

Одна из задач гепатолога на данном этапе — сбор всей необходимой информации о заболевании пациента. Дополнительно имеющимся анализам, сделанным в поликлинике, назначают обычно следующие обследования:

— ПЦР крови на наличие РНК или ДНК вирусов гепатита в количественном или полуколичественном варианте и определение генотипов вируса гепатита С;

— биопсия печени;

— углубленные биохимические анализы (белковые фракции крови, содержание в крови железа и др.);

— исследования по показаниям иммунного статуса, содержа аутоантител к ткани печени и другим органам;

— определение функции щитовидной железы с обследование крови гормонального профиля, УЗИ этого органа с последующим заключением эндокринолога;

— по показаниям могут быть рекомендованы другие лаборат ные анализы и консультации специалистов.

Хотелось бы остановиться на одном моменте, часто наблюдаемом на практике при прохождении больным II этапа. Пациент, обеспокоенный известием о своей болезни, даже если объективно ее не ощущает, проявляет нетерпение и настаивает на корейшем начале лечения, порой без проведения нужного обследования. Это неразумно. Как уже отмечалось, хронический гепатит - весьма сложное заболевание по диагностике, своеобразное по течению, длится годами и десятилетиями. Необходимое для обследования время в 1—2 месяца ничего не решает в долгосрочном прогнозе для пациента, но для врача в плане оценки состояния больного имеет большое значение. На этом этапе гепатолог на основе собранной информации о пациенте оформляет развернутый клинический диагноз, определяет активность инфекционного процесса, его стадию и, обобщив все данные, рекомендует ему дальнейшую схему лечения.

III этап — стационарный. Обычно в госпитализации нуждаются болььные при обострении болезни или в первые 7—10 дней от начала противовирусной терапии.

Нередко при госпитализации используются дневные стационары, развернутые на базе тех же больниц, в таких случаях днем проводятся лечебно-диагностические процессы, и после этого больной уходит домой. Мы надеемся, что, прочитав данную книгу, пациенты с хроническим ВГ более ясно представят систему медицинского обслуживания, находясь на разных сроках заболевания, с различной активностью инфекционного процесса, воспользуются удобной для себя системой врачебного наблюдения в каждом конкретном случае.

9. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Лечение любого острого и хронического инфекционного заболевания складывается из этиотропной и патогенетической терапии. Этиотропное лечение направлено на причину, вызывающую болезнь, в нашем случае — на вирусы гепатита, и потому называется противовирусным. Патогенетическая терапия корригирует (исправляет) нарушенные функции организма, в том числе пораженной печени, возникающие под влиянием тех же вирусов.

9.1. Противовирусное лечение Противовирусное лечение заболеваний печени длительно по времени и довольно сложно в организационном плане. Для проведения требуется целый арсенал лекарственных средств. Основное действие противовирусных препаратов направлено на подавление репликации (размножения) вируса и предупреждение проникновения его в неповрежденные клетки. При этом лекарства должны быть минимально токсичными для свободных от вируса клеток инфицированного организма.

Наиболее эффективными средствами лечения ВГ с убедительно доказанным противовирусным действием и вполне приемлемыми побочными эффектами были и остаются в настоящее время препараты интерферона (ИФН). Терапия ИФН — принципиально новое направление в медицине, получившее в последнее десятилетие XX века широкое распространение. ИФН используются для лечения не только ВГ, но и таких вирусных инфекционных болезней, как герпетическая, цитомегаловирусная, ВИЧ/СПИД-инфекция и др. Кроме того, ИФН применяются в терапии различных видов рака кожи, почек, мочевого пузыря, заболеваний системы крови и т.д. Несмотря на это, на сегодняшний день ИФН как лечебные средства мало знакомы широкому кругу практических врачей, и это создает определенные трудности для пациентов в получении нужной информации.

ИФН и некоторые другие противовирусные средства относятся к дорогостоящим лекарствам, расходы на приобретение которых, как правило, несет сам больной.

Поэтому пациенты с хроническим ВГ, как нам кажется, заинтересованы иметь необходимые сведения об этих препаратах, показаниях и противопоказаниях к их назначению, побочных явлениях, возникающих в периоде их применения. Авторы надеются, что данная книга поможет понять суть противовирусной терапии, в том числе ИФН, и сделать диалог врача-гепатолога с больным более результативным.

По своей природе ИФН, вырабатываемые в организме всех позвоночных — от рыб до человека, представляют собой группу особых белков, являющихся составной частью иммунной системы. В организме человека и животных 99% всех ИФН образуются клетками крови и костного мозга;

при этом их основная масса вырабатывается лейкоцитами. Наиболее ярко защитное действие ИФН проявляется в отношении вирусов. Помимо этого, они участвуют в уничтожении бактерий, микроорганизмов, называемых простейшими, а также подавляют развитие собственных измененных клеток (в частности опухолей).

Остановимся на противовирусном действии этих особых белков. В естественных условиях ИФН начинают усиленно вырабатываться, в частности лейкоцитами, после получения клетками-продуцентами соответствующей информации о проникновении вируса в организм. Они прикрепляются к специальным для ИФН рецепторам (участкам) на поверхности клеток, содержащих вирус, проникают внутрь и там реализуют свое противовирусное действие, подавляя, в первую очередь, репликацию вируса. ИФН оказывают еще массу защитных эффектов, усиливая общий иммунный ответ организма.

При некоторых вирусных заболеваниях в силу разных причин возникает подавление выработки эндогенного (собственного) ИФН. В таких случаях вполне оправдано использование ИФН в качестве лечебных препаратов. ВГ относятся к заболеваниям с нарушенной функцией интерферонной защиты. Сами по себе вирусы гепатитов, как показали исследования, вызывают слабую ответную реакцию организма на синтез эндогенного ИФН. Если при остром ВГ этот процесс более активен, то при хроническом выработка ИФН оказывается подавленной. Полагают, что — это одна из существенных причин формирования хронического процесса. Основная цель лечения ИФН — удаление из организма вируса путем подавления его репликации, замедление прогрессирования заболевания и вследствие этого уменьшение риска развития цирроза и рака печени. В мире накоплен опыт по их применению в отношении сотен тысяч пациентов. Несмотря на это, механизм действия ИФН еще до конца не раскрыт, и до сих пор продолжается открытие новых лечебных свойств этих препаратов. Так, если противовирусное и иммуномодулирующие свойства ИФН известны давно, то в последнее время появились данные о влиянии их на фиброгенез, т.е. на патологическое разрастание соединительной ткани печени. Это связано со свойствами препаратов ИФН уменьшать воспаление в печени и подавлять выработку веществ (в частности коллагена), ведущих к развитию фиброза (Servo F. и соавт., 2000).

Снижение фиброгенеза является, в свою очередь, профилактикой цирроза и рака печени. Согласно исследованиям F.Bonito и соавт. (1999), у пациентов, не получавших ИФН, рак печени развивается в 6 раз чаще, чем у леченных больных. В 70-е годы были открыты 3 основных вида ИФН, различающихся по механизму действия: это альфа-ИФН (а-ИФН), бета-ИФН (в-ИФН) и гамма-ИФН(г-ИФН).

По современным представлениям, наибольшая защитная роль от вирусов принадлежит альфа-ИФН, которые в последующем послужили объектом использования в лечебной практике. Путь от открытия ИФН (1957) до их применения в качестве лекарственных средств был долгим. Только в конце 70-х и начале 80-х годов было налажено их промышленное производство. В настоящее время в клинической практике используются натуральные (природные) и рекомбинантные (полученные генноинженерным способом) ИФН.

Преимуществом рекомбинантных ИФН перед натуральными является высокотехнологичный уровень их изготовления без использования натуральных продуктов (в частности крови), что исключает при их применении возможность заражения каким-либо инфекционным агентом. К натуральным относятся вэллферон («Glaxo Wellcome», США), представляющий собой смесь нескольких типов ИФН-альфа, эгиферон («Egis», Венгрия) и лейкоцитарный ИФН (НПО «Интекор» НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалея, Россия).

К рекомбинантным ИФН относятся реаферон (ИФН-альфа 2) производства НПО «Вектор Фарм» (Россия);

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.