WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU М. И. ПЕРЕЛЬМАН ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ МОСКВА «МЕДИIЩНА» 1972 УДК 610.231-089 РЕФЕРАТ Книга состоит из введения, 12 глав, заключения и указателя ...»

-- [ Страница 4 ] --

Через месяц после операции во время трахеоскопии отмечено что анастомоз свободно проходим. По линии анастомоза имеется гладкий рубец 13/V больная выи сана. Вскоре приступила к работе. оольная выпи 2. Больная II, 45 лет, поступила в Институт хирургии 16/Х 1968 г Жалобы н кашель с трудно отделяемой мокротой, одышку при малейшей физической нагрузке' чувство удушья при наклоне туловища вперед, кровохарканье. Считает себя больной около 10 лет, в течение которых более или менее сильно кашляет С осени 967 г v* *tf»V. jf-j Рис 75. Микрофотография участка мукоэпидермоидной опухоли трахеи.

Окраска гематоксилин-эозином. х60.

кашель усилился, появилась постепенно нарастающая одышка. Диагностировали оронхит, бронхиальную астму. В конце августа 1968 г. больная впервые заметила примесь крови в мокроте. На томограммах выявлена опухоль левой стенки надби фуркационного отдела трахеи с эндотрахеальным ростом и основанием диаметром о см. Контуры опухоли неровные. При трахеобронхоскопии цвет опухоли розовый поверхность гладкая. Слизистая оболочка в области опухоли не изменена Основание опухоли занимает весь трахео-бронхиальный угол и распространяется на левую стен­ ку трахеи. Просвет трахеи закрыт опухолью более чем наполовину. Биопсией уста­ новлен карциноид. ' Операция 19/XI: интубация трахеи однопросветной трубкой Основной наркоз фторотаном в потоке закиси азота с кислородом. Задняя торакотомия справа с резек­ цией IV ребра и шейки V ребра. Полость плевры свободна. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Над трахеей продольно вскрыта медиастинальная плевра » нижней трети грудного отдела трахеи и в области левого трахео-бронхиального угла через перепончатую часть отчетливо пальпируется опухоль значительных раз­ меров. Последовательно выделены и взяты на держалки правый главный бронх грудной отдел трахеи и левый главный бронх. Налажена система шунт-дыхания путем введения в левый главный бронх армированной трубки Вудбрига через отвер­ стие в правом главном бронхе. Правое легкое выключено из вентиляции. Область бифуркации широко мобилизована. Перепончатая часть трахеи вскрыта Т-образным разрезом, поперечная часть которого проведена на 3 см краниальное карины. Прос­ вет трахеи па /з закрыт опухолью розового цвета с гладкой поверхностью. Лишь краниальный полюс опухоли выглядит мелкобугристым. Основание опухоли распо­ ложено на левой стенке трахеи в области трахео-бронхиального угла и вептрально достигает карины. Размер основания 2X2X1 см. Опухоль прорастает все слои трахо альной стенки. Произведена циркулярная резекция надбифуркациопной части трахеи с 4 трахеальными хрящами и опухолью (рис. 76). Длина резецированного отрезка трахеи 3 см. Каудально трахея пересечена почти у карины. Диастаз между отрезками трахеи 4 см. После дополнительной мобилизации грудного отдела трахеи и ее бифур­ кации наложен межтрахеальный анастомоз конец в конец узловыми швами из хро­ мированного кетгута. Натяжение швов умеренное. Анастомоз герметичен. Интуба ционная трубка системы шунт-дыхания удалена. Отверстие в правом главном бронхе ушито орсилоновыми швами. Область анастомоза плевризирована. Легкое расправле­ но. В полость плевры введены два дренажа. Рана грудной стенки зашита.

При вторичном гистологическом исследовании опухоли установлена цилиндрома.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана 19/П '. Обследована в институте через год после операции. Состояние хорошее, работает. При трахеобронхоскопии 21/XI 1969 г. в 2 см краниальное карины определяется хорошо выраженный тонкий циркулярный рубец. Сужения просвета трахеи в области рубца нет.

3. Вольная К., 45 лет, поступила в Институт хирургии 16/Х 1969 г. с жалобами на затрудненное дыхание при физической нагрузке и кашель с небольшим количест­ вом слизистой мокроты. Считает себя больной с августа 1967 г., когда впервые поя­ вились затруднение дыхания и кашель. Диагностированы фарингит, бронхит. Затруд­ нение дыхания постепенно нарастало. В августе 1969 г. сделана прямая ларингоско­ пия, во время которой обнаружена и частично удалена опухоль трахеи. Дыхание стало более свободным, затем больная дважды откашливала кусочки ткани белесова­ того цвета, после чего также наступало улучшение дыхания. В начале сентября 1969 г. на томограммах трахеи в ней обнаружена опухоль.

На поиторно произведенных томограммах в верхней трети грудного отдела трахеи по правой стенке выявляется опухоль диаметром около 1,5 см, с четкими ровными контурами. При трахеобронхоскопии опухоль красная, бугристая, с основанием около 2 см в диаметре. Просвет трахеи закрыт опухолью наполовину. Сделана биоп­ сия. При гистологическом исследовании установлено наличие недифференцирован­ ного рака.

Операция 28/Х. Зпдотрахоальный наркоз фторотаном в потоке закиси азота с кислородом. Дугообразный шейный разрез и срединный разрез с продольной стерно томией. Перевязана и рассечена левая плочеголовная вена. Плочеголовная артерия взята на держалку и отведена вправо. Выделен грудной отдел трахеи, в средней трети которого прощупывается опухоль. Трахея вскрыта поперечным разрезом перед­ ней стопки каудальнее опухоли. В направлении бу'фуркации в трахею введена арми­ рованная интубациопная трубка с надувной манжеткой и налажено шунт-дыхание.

Установлено, что опухоль располагается па правой и задней стенках трахеи, имеет белесоватый цвет, эластическую консистенцию. Сделана циркулярная резекция от­ резка трахеи с 3 хрящами и опухолью (рис. 77). Диастаз между трахеальными кон­ цами 28 мм. Наложен межтрахеальный анастомоз конец в конец узловыми швами из хромированного кетгута и лавсана. Швы задней стенки проведены и завязаны при периодическом удалении трубки системы шунт-дыхания из трахеи. Швы передней стенки наложены на продвинутой до бифуркации оротрахеальной трубке. Анастомоз герметичен. В ретростернальноо пространство введен дренаж. Края грудины сшиты нитями марлекса. Операционная рана послойно зашита.

10/ХП 1968 г. больная демонстрирована на заседании пульмонологической сек­ ции Московского хирургического общества (Н. С Королева и В. М. Субботин).

Препарат: отрезок трахеи длиной 17 мм с опухолью размером 10X8X4 мм, которая прорастает стенку трахеи, по не выходит за ее пределы. При гистологическом иссле­ довании картина малодифференцированного рака, более всего соответствующая ов сяноклеточному (рис. 78).

Послеоперационное течение гладкое. При контрольной трахеобронхосконии через 3 недели после операции установлено хорошее состояние анастомоза с наличием свежего рубца. Проведен курс дистанционной гамматерапни с облучением средостения Рис. 78. Микрофотография участка опухоли. ОвсяНоклеточный рак тра­ хеи. Окраска гематоксилин-эозином. ХбО.

и области шеи (4585 рад). При контрольной трахсобронхоскопии через З'/г месяца после операции анастомоз округлой формы, свободно проходим. Линия анастомоза в виде нежного белесоватого рубца, не возвышается над слизистой оболочкой.

4. Больной ГЛ., 38 лет, поступил в Институт хирургии 18/Ц 1965 г. с жалобами на затруднение дыхания, кашель со слизистой мокротой, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки, общую слабость. Считает себя больным с февраля 1965 г.

В октябре 1965 г. при рентгенографии обнаружено затемнение в левом легком.

В процессе рентгенологического исследования на левой стенке трахеи, несколько краниальнео трахео-бронхиального угла, обнаружена опухоль размером 3X1X1 см с неровными контурами, прорастающая стенку трахеи. Справа от трахеи имеется обыз вествленный лимфатический узел размером 3X2 см. Трахеоскопия выявила опухоль с мелкобугристой поверхностью, плотной консистенции, легко кровоточащую при дотрагивании. Сделана биопсия. При гистологическом исследовании — картина, подоз­ рительная в отношении эпидермоидного рака.

Операция 11/1 1966 г. Под эндотрахеальным наркозом произведена задняя торако томия по четвертому межреберью справа с пересечением шейки V ребра. Легкое на всем протяжении сращено с париетальной плеврой. После пневмолиза перевязана и рассечена дуга непарной вены. На правой стенке трахеи обнаружен петрифицирован ный лимфатический узел размером 3x4 см, плотно сращенный с трахеальной стен­ кой. Произведено удаление узла. Трахея и оба главных бронха взяты на резиновые держалки. Прощупана опухоль в надбифуркационном отделе трахеи. Налажена сис­ тема шунт-дыхапия путем введения армированной иптубационной трубки в левый главный бронх через отверстие, сделанное в правом главном бронхе (рис. 79). Соот­ ветственно опухоли вскрыта перепончатая часть трахеи. Опухоль багрово-красная, бугристая, размером 3x2 см. Сделана биопсия со срочным гистологическим исследо­ ванием, в результате которого установлено наличие эпидермоидиого рака. Грудной отдел трахеи широко мобилизован. Сделана циркулярная резекция пораженного участка трахеи с удалением 5 трахеальных хрящей и прилежащей клетчатки с мелкими лимфатическими узлами (рис. 80). Длина ре­ зецированного отрезка трахеи 38 мм. Линия пересечения трахеи отстоят от краниального и каудалыюго полюсов опухоли на 5 мм.

Диастаз между концами трахеи 6 см. Нало­ жен межтрахеальный анастомоз конец в ко­ нец узловыми орсилоновыми шпами. Натяже­ ние швов умеренное. После наложения ана­ стомоза трубка системы шунт-дыхания уда­ лена. Отверстие в правом главном бронхе ушито орсилоновыми швами. При проверке герметизма анастомоза под слоем жидко­ сти обнаружено просачивание воздуха из мест некоторых проколов. Герметизм достигнут приклеиванием к линии анастомоза лоскута париетальной плевры на ножке клеем циа­ крин. Произведена трахеобронхоскопия на 2 3 4 5 6 операционном столе. Линия анастомоза ров­ ная, края слизистой оболочки адаптированы хорошо.

Рис. 80. Резецированный отрезок При гистологическом исследовании уда трахеи с опухолью. ленного препарата установлен эпидермоид ный рак с ороговением, прорастающий стен­ ку трахеи (рис. 81). В прилежащих лимфати­ ческих узлах метастазов опухоли не найдено.

Послеоперационный период без осложнений. При контрольной трахеобронхоско пии через I месяц и 4 дня после операции по линии анастомоза на перепончатой части трахеи отмечены 2 участка разрастания грануляций диаметром 1—2 мм.

В центре одного из этих участков видна черная орсилоновая нить. Сделано прижи­ гание грануляций трихлоруксусной кислотой. Выписан в удовлетворительном сос­ тоянии 18/П 1966 г.

При невозможности наложения анастомоза после резекций грудного от­ дела трахеи имеется три варианта окончания операции: наложение кон­ цевой стерпальной трахеостомы с кожной надставкой, низведение в груд­ ную полость шейного отдела трахеи или протезирование.

Наложение концевой стернальной трахеостомы (Waddell, Cannon, 1959) представляет собой сложную операцию, выключающую из функции гор­ тань, чреватую грозными инфекционными осложнениями и приводящую к тяжелой инвалидности. Такое вмешательство следует производить по весьма ограниченным показаниям.

Низведение в грудную полость шейного отдела трахеи осуществляют после его пересечения на 1—2 см каудальнее перстневидного хряща с Рис. 85. Фотография через трахеобронхоскоп. Рубцо вый стеноз трахеи (к стр.

165).

Рис. 86. Протез на интуба ционной трубке анастомо зирован с каудальным от­ резком трахеи (к стр. 165).

Рнс. 100. Эндофотография опухоли в области бифур­ кации трахеи и устья ле­ вого главного бронха у больного 3. (к стр. 177).

Рис. 101. Резецированная область бифуркации тра хеи с опухолью. Слева — начальная часть правого главного бронха;

справа начальная часть левого главного бронха (к стр 178).

Ряс. 108 Доступ к пра­ вому ' трахеобронхиаль пому углу через перед­ нее средостение. Пери­ кард вскрыт. Взята на держалку культя пра­ вой легочной артерии (к сгр. 183).

Рис. 109. Культя право­ го главного бронха взя­ та на держалку. Длин пая культя правой ле­ гочной артерии реампу тирована (в стр. 183).

Рис. 110. Культя бронха прошита механическим швом и отсе­ чена от трахеи. Ушивание отверстия в трахее (к стр. 184).

отделением от пищевода и сохранением бокового кровоснабжения по вет­ вям нижних щитовидных артерий. Каудальный конец низведенного от­ резка используют для наложения внутригрудного межтрахеального ана­ стомоза. На шее формируют две концевые трахеостомы и затем через некоторый срок производят протезирование или пластическое восстанов­ ит'. 81. Микрофотография участка опухоли. Эпидермоиднын рак трахеи.

Окраска гематоксилин-эозином. х60.

лепие шейного отдела трахеи (Assonad, Merlier, Forster, 1957;

Le Brigand et al., 1960;

Strandncss et al., 1960;

Grillo et al., 1964). Сочетание низведе­ ния шейного отдела трахеи с мобилизацией области бифуркации, отсече­ нием левого главного бронха и его вшиванием в промежуточный бронх теоретически может позволить резецировать почти весь грудной отдел трахеи и наложить внутригрудной анастомоз (рис. 82). Однако клиниче­ ское применение низведения шейного отдела трахеи пока разработано недостаточно.

Удовлетворительных способов протезирования грудного отдела трахеи еще не существует. Поэтому в клинической практике внутригрудпое про­ тезирование трахеи пока допустимо лишь в качестве выхода из иногда создающегося критического положения. Мы один раз предполагали необ­ ходимость внутригрудного протезирования, по во время операции удалось сделать относительно экономную резекцию трахеи и наложить прямой анастомоз.

11 Заказ Л 69 Больная Н., 43 лет, поступила в Институт хирургии 4/X1I 1965 г. с жалобами на затрудненное дыхание и кашель со слизистой мокротой. С 1959 г. 15 раз перенесла пневмонию, в 1964 г. присоединились приступы удушья, в связи с чем в точение 8 месяцев больную безуспешно лечили от бронхиальной астмы. В марте 1965 г. при бронхоскопии обнаружена опухоль трахеи, почти полностью закрывшая просвет.

После удаления через бронхоскоп части опухоли самочувствие больной улучшилось.

При гистологическом исследовании установлено, что опухоль была цилиндромой.

Рентгенологическим исследовани­ ем трахеи обнаружены опухоль размером 2,5x1,5 см с широким основанием и бугристым наруж­ ным контуром, расположенная главным образом на правой стен­ ке в 1,5 см от бифуркации. Прос­ вет трахеи на уровне опухоли сужен почти наполовину (рис.

83). Биопсия через бронхоскоп подтвердила рецидив цилиндро мы.

В связи с наличием большой рецидивной опухоли 14/1 1966 г.

произведена имплантация плас­ тины из марлекса размером 6x см под кожу правого бедра с целью последующего формирова­ ния в случае необходимости про­ теза трахеи.

1/Ш операция. Эндотрахеаль пый наркоз. Пластина марлекса Рис. 82. Низведение шейного отдела трахеи в иссечена;

она хорошо проросла средостение, мобилизация области бифуркации соединительной тканью, гладкая и отсечение левого главного бронха с его вшива­ с обеих сторон. Боковая торако нием в промежуточный бронх при обширной ре­ томия справа но четвертому меж зекции грудного отдела трахеи с прямым ана реберыо. Обнажена трахея. Тот­ стомозом.

час над бифуркацией в трахее пальпируется опухоль плотно эластической консистенции. За пределы трахеи опухоль не выходит. Налажено шунт-дыхание путем введения в левый главный бронх армированной трубки, проведенной через разрез перепончатой части правого главного бронха. Произведена циркулярная резекция трахеи вместе с опухолью. Удален отрезок трахеи с 4 хрящами длиною 28 мм. Диастаз между кон­ цами 45 мм по..дорсальной стенке и 62 мм по вентральной стенке (оставлен избыток перепончатой части). Наложен анастомоз конец в конец узловыми швами хромиро­ ванным кетгутом и орсилоном.

Послеоперационный период без осложнений. Раны на грудной стенке и бедре зажили первичным натяжением. Состояние больной удовлетворительное. Дыхание свободное, кашля и мокроты нет. Выписана 18/IV. При контрольной трахеобронхо скопии 30/III просвет анастомоза округлой формы, диаметром 11 мм.

Принципы восстановления шейного отдела трахеи иные, чем в груди.

На шее возможны этапные операции, не так строги требования к герме тизму в отношении воздуха, а небольшие осложнения со стороны анасто­ моза не столь катастрофичны.

Различные многоэтапные методы пластики шейного отдела трахеи применяли Edgerton и Zovickian (1954), Ф. М. Хитров (1963), Montgo­ mery (1964).

Привлекает внимание двухэтаппый способ восстановления шейного от­ дела трахеи по Grillo (1965), успешно примененный автором у больного 68 лет после удаления щитовидной железы и резекции трахеи по поводу рака. Этот способ основан на создании кожной трубки, укрепленной пласт­ массовыми полукольцами. При этом имеется в виду, что наличие мерца­ тельного эпителия в шейной части трахеи для ее удовлетворительной дренажной функции не является обязательным.

Способ Грилло состоит в следую­ щем. На шее делают два горизонталь­ ных взаимно параллельных разреза кожи и подкожной мышцы. Образуется кожно-мышечный лоскут на двух нож­ ках. Каудальный отрезок трахеи инту бируют. Кожно-мышечный лоскут ук­ ладывают в трахоальное ложе. Далее между кожей и подкожной мышцей вводят специально подготовленные по­ липропиленовые кольца. Проведение этих колец облегчается применением игл-проводников. Каждое полукольцо должно быть полностью погружено в ткани. Расстояние между полукольца­ ми — 1 см. Затем из кожно-мышечного лоскута, армированного полипропиле­ новыми полукольцами, моделируют трубку, которую апастомозируют с краниальным и каудальным отрезками трахеи. Важно хорошо сопоставить эпи­ телий трахеи с эпидермисом. После пер­ вого этапа операции остается верти­ кально расположенная щель — трахео фиссура (рис. 84). Ее закрывают вто­ рым этапом, когда убеждаются в хоро­ шем кровоснабжении кожно-мышечной Рис. 83. Томограмма трахеи больной П., трубки. Для этого кожу и подкожную 43 лет. Опухоль надбифуркационного от­ мышцу рассекают вокруг щели и сши­ дела трахеи.

вают их края. С целью укрепления пе­ редней стенки можно также ее армиро вать несколькими полукольцами. Операцию заканчивают зашиванием кожной раны.

В случае значительного натяжения кожи производят ослабляющие разрезы и пла­ стически закрывают образовавшиеся кожные дефекты.

Преимуществами способа Грилло являются: применение собственных тканей, простота наложения швов, полное эпителиальное покрытие тра хеальной трубки изнутри, наличие только скрытого аллопластического материала в малых количествах, возможность удаления одного полуколь­ ца в случае локального инфицирования. Проблема роста волос по явля­ ется сложной. У большинства людей волосы в области нижней части шеи отсутствуют, а в случае их роста возможна эпиляция электролизом.

В отдельных случаях восстановление шейного отдела трахеи производят 11* Рис. 84. Реконструкция шейного отдела трахеи по Grillo.

1 — разрезы кожи и подкожной мышцы на шее;

2 — каудалыгый отрезок трахеи инту бирован, производится армирование кожно-мышечного лоскута;

3 — кожно-мышечный лоскут уложен на место трахеи;

4 — моделирование кож'но-мышечной трубки и нало­ жение краниального анастомоза;

5 — трахеофиссура;

fi — второй этап операции — за­ крытие трахеофиссуры.

лишь временно путем периодического введения удаляемого протеза (В. В. Лазо, 1957). Более привлекательно вшивание постоянного прото­ на. Непосредственные исходы протезирования могут быть вполне удов­ летворительными, но отдаленные результаты и в шейной области остают­ ся неутешительными. В качестве примера приводим одно из наших на­ блюдений.

Больной П.,.49 лет, поступил в Институт хирургии 21/1 1905 г. с жалобами на невозможность дыхания без трахеостомы, кашель со слизистой мокротой, боли в области шеи, затруднение глотания и отсутствие голоса. Болен с августа 1964 г., когда после простуды стали появляться по ночам приступы удушья. Диагностирова­ ны вначале бронхиальная астма, а затем туберкулез гортани. В ноябре 1964 г. поя­ вилась р^зко выраженная одышка. Произведена трахеостомия. Вскоре присоедини­ лись боли в области шеи, затрудненно глотания, а в январе 1965 г. исчез голос.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание через трахеостому свободное. После удаления канюли и закрытия трахеостомического отверстия дышать не может. При рентгенологическом ri эндоскопическом исследова­ нии установлено, что на 1—2 см каудальнее голосовых связок просвет дыхательной трубки имеет щелевидную форму за счет разрастания рубцовых тканей (рис. 85).

Диагноз: рубцовый стеноз трахеи после хондроперихопдрита, трахеостома.

Учитывая вероятность циркулярной резекции трахеи на значительном протяже­ нии, решено подготовить протез для замещения дефекта. 19/1ГГ 1965 г. под кожу правого бодра имплантирована пластина марлсиса размером 11X7 см. 1/1V сняты швы. Заживление раны первичным натяжением. 28/V иссечена пластина марлекса, которая хорошо проросла соединительной тканью. Обе ее поверхности гладкие, бле­ стящие. Пластина уложена в физиологический раствор с антибиотиками. Рапа на бедое зашита.

На шее проведен вертикальный срединный разрез с иссечением рубцов вокруг трахеостомы. Обнажена и выделена из рубцов трахея. Произведена циркулярная резекция стенозпрованного участка трахеи с удалением 3 деформированных хрящей с рубцами и трахеостомой. Длина резецированного отрезка трахеи 40 мм. Диастаз между гортанью и трахеей 60 мм. Наложить прямой гоптанно-трахеальный анасто­ моз не представляется возможным. Решено заместить дефект протезом из проращен­ ного соединительной тканью марлекса. Сформирован протез путем обертывания плас­ тины вокруг металлического стержня с наложением краев одного на другой на 1 см.

Длина протеза 70 мм, диаметр 15 мм. Продольная линия швов наложена хромиро ванным кетгутом №0 и смазана цианакрилатным клеем. На эндотрахеальной трубке наложен каудальный анастомоз узловыми швами из хромированного кетгута (рис. 86). Линия продольного шва протеза обращена вентрально. С целью создания условий для наложения анастомоза между протезом и гортанью последняя ретро i радио интубирована. Интубационпая трубка Вудбрига выведена через протез и гортань в рот, а затем продвинута в грудной огдел трахеи. После извлечения валика из-под лопаток больного диастаз между гортанью и трахеей уменьшился. Протез укорочен на 2 см, ого края оплавлены гальванокаутером. Анастомоз между гортанью и протезом наложен узловыми швами из хромированного кетгута.

Наложить трахеостому не представилось возможным, так как каудальный анас­ томоз оказался позади рукоятки грудины. Сделано отверстие в щито-перстневидной мембране, через которое в трахею введен тонкий полиэтиленовый катетер для вве­ дения протеолитичоских ферментов и аспирации мокроты. В претрахеальную клет­ чатку введены марлевый и 3 резиновых выпускника. Рана ушита.

При гистологическом исследовании в стенке трахеи обнаружен резчайший скле­ роз всех слоев с обызвествлением стенок кровеносных сосудов и метаплазией цилин­ дрического эпителия в многослойный плоский.

Сразу же после операции у больного восстановился нормальный голос. Состояние в течение первых 4 дней было вполне удовлетворительным, дыхание свободным.

Па 5-й день появилась инспираторная одышка. При ларингоскопии выявлен инфиль трат в области левой ложной связки. В связи с нарастанием одышки через неделю после операции под местной анестезией сделана ларингостомия с введением длинной трахеостомической канюли.

Клинически и рентгенологически диагностирован хондроперихондрит щитовидно­ го и перстневидного хрящей с разрастанием грануляционной ткани и сужением прос­ вета дыхательной трубки над протезом.

Консервативное лечение (аэрозоли с антибиотиками и гидрокортизоном, ру­ тин, хлористый кальций, витамины) лишь несколько улучшило местный ста­ тус. 18/Х в Институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР сделана ларингофиссура с иссечением Рубцовых тканей и введением Т-образ­ ной трубки. Через месяц вновь стала появляться одышка. При нижней тра хеоскогши обнаружено сужение просве­ та на 2/3 в области каудального анасто­ моза. Проводилось лечение путем тра хеоскопий с удалением и прижиганием грануляций. В груди oii отдел трахеи введена длинная трахеостомическая ка­ нюля, удовлетворительно обеспечивав­ шая дыхание. Осенью 1966 г. у больно­ го началось обильное кровохарканье.

Планировалось удаление протеза и на­ ложение концевой трахеостомы, однако в ночь перед назначенной операцией больной погиб от аррозионного крово­ течения из плечеголовной артерии в трахею в области дефекта по линии ка­ удального анастомоза.

Новым вопросом является поп торное выполнение резекции тра­ хеи. В эксперименте такие опера­ ции успешно разрабатываются Н, П. Червеняковым. В клинической Рис. 87. Томограмма трахеи больного 40 лет. Опухоль трахеи.

практике необходимость повтор­ ной резекции может возникнуть в случаях рецидива рубцового стеноза или опухоли. В 1969 г. повторную резекцию трахеи при рецидиве цилиндромы описал Schaudig.

У одного из наших больных циркулярная резекция трахеи но поводу рецидивировавшей цилиндромы сделана через 4 года после окончатой резекции.

Вольной Н., 40 лет, поступил в Институт хирургии 30/ХП 1969 г. с жалобами на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, кровохарканье. Считает себя больным с 1961 г., когда появилось кровохарканье. Затем присоединилось затруднение дыхания при физической нагрузке и в покое. Обследован в специализированном легочном отделении. Диагностирована аденома шейного отдела трахеи. В апреле 1966 г. больной оперирован — произведена окончатая. резекция передней стенки трахеи с частичным удалением 2 хрящей. При гистологическом исследовании пре­ парата подтвержден диагноз аденомы. Вольной чувствовал себя хорошо до декабря 1969' г., когда вновь возникло кровохарканье. 30/XII амбулаторно сделана трахеоб ронхоскопия, во время которой на левой стенке трахеи в 2,5 см от голосовой щели обнаружена опухоль размером 1x0,5 см, выступающая в просвет в виде языка. Биоп­ сия не была сделана.

При поступлении общее состояние больного удовлетворительное. На шее в области яремной вы резки — дугообразный рубец после операции. На томограммах трахеи и контрастных трахеограммах в области перехода шейного отдела трахеи в грудной на левой стенке определяется опухоль, вдающаяся в просвет трахеи на 0,5 см и имеющая основание шириной 1 см (рис. 87). При повторной трахеобронхо скопии опухоль розового цвета, с глад­ кой поверхностью, мягкой консистен­ ции. Прикосновение к опухоли тубу­ сом бронхоекопа сразу жб вызывает небольшое кровотечение. Сделана биоп­ сии. При гистологическом исследовании установлено наличие цилиндромы.

Операции 25/Н 1970 г. Интубация трахеи однопросветной трубкой № 10 с проведением ее чуть ниже голосовых связок. Основной наркоз — фторотан в потоке, закиси азота с кислородом.

Срединный разрез от перстневидного хряща до уровня V ребра. На протяже­ нии 10 см от яремной вырезки рассече­ на грудина. На уровне третьего межре берья грудина пересечена поперечно.., 88. Фотография резецированного от­ После введения ранорасширителя пере­ резка трахеи с опухолью.

вязана и рассечена левая нлечеголов ная вена. Шейный и верхиогрудной отделы трахеи в массивных и прочных рубцах после первой операции. Плочеголов иая артерия интимно сращена с трахеей. Сделано отделение плечеголовной артерии от трахеи острым путем. Далее артерия взята на резиновую держалку и отведена вправо. Постепенно шейный и верхнегрудной отделы трахеи полностью мобилизова­ ны. Наибольшие трудности представляло отделение трахеи от пищевода. Несколько выше области пересечения трахеи плечеголовной артерией по левому краю трахеи прощупана опухоль. Сделан поперечный разрез трахеи каудальнее опухоли. Со сто­ роны раны в трахею введена трахеостомическая канюля, через которую налажено шунт-дыхание. Со стороны просвета удалось увидеть опухоль размером 2x1X1 см, плотную, выступающую в просвет трахеи. Основание опухоли широкое. На протяже­ нии 3 хрящей отрезок трахеи с опухолью циркулярно резецирован. Между отрезками трахеи наложен анастомоз конец в конец узловыми лавсановыми швами с узлами наружу. Наложение швов на заднюю стенку анастомоза проводилось при шунт-ды­ хании со стороны раны, а на переднюю стенку — после продвигания оротрахе альной трубки в каудальный отрезок трахеи. Герметизм анастомоза полный.

Препарат: опухоль розоватого цвета прорастает слизистый и подслизистый слои, растет в просвет трахеи;

консистенция опухоли плотная, основание 2X1 см. Сущест­ венного сужения просвета трахеи пет — опухоль выступает над поверхностью слизистой оболочки на 1 см (рис. 88). При гистологическом исследовании подтверж­ ден диагноз цилиндромы.

При контрольной трахеобронхоскопии через l'/з месяца после операции установ­ лено хорошее состояние анастомоза с наличием узкого белесоватого циркулярного рубца без признаков сужения. Выписан в удовлетворительном состоянии 17/IV.

По-видимому, число повторных резекций трахеи в клинической прак­ тике увеличится по мере технического совершенствования этих операций.

XII ОПЕРАЦИИ НА ОБЛАСТИ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ Выделение операций на области бифуркации трахеи в отдельную груп­ пу обусловлено особой сложностью обеспечения легочной вентиля­ ции и реконструкции дыхательных путей после резекционных вмеша­ тельств.

Показания к этим операциям обычно возникают у больных с опухоля­ ми, которые чаще переходят на область бифуркации трахеи с право­ го главного или верхнедолевого бронха;

реже наблюдаются опухоли, рас­ пространяющиеся па область бифуркации и грудного отдела трахеи, ле­ вого главного бронха, трахеалыюго бронха, пищевода или возникающие здесь первично. Ранее почти все такие больные считались неоперабель­ ными. Еще более редко показаниями к операции на бифуркации трахеи являются рубцовые стенозы и свищи при травмах;

неспецифических вос­ палительных процессах я туберкулезных поражениях.

Резекционные вмешательства в области бифуркации трахеи целесооб­ разно разделять на четыре вида: 1) окончатая резекция области бифур­ кации трахеи;

2) резекция боковой стенки трахеи с кариной и удалением легкого или трахео-бронхиальным анастомозом;

3) циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением легкого;

4) циркулярная резекция би­ фуркации трахеи с сохранением' легких.

Другими оперативными вмешательствами на области бифуркации тра­ хеи являются отсечение культей главных бронхов при бронхиальных сви­ щах после пульмонзктомии и закрытие трахео-плевральных свищей.

Окончатая резекция области бифуркации трахеи. Эта операция приме­ няется, как правило, при доброкачественных опухолях (Simone, Gni liani, 1967;

О. М. Авилова, 1968, п др.). Приводим истории болезни 2 больных, одной из которых окончатая резекция сделана по поводу кар циноида, а другой — по поводу аденомы смешанного типа (карциноид и цилиндрома).

1. Больная Ш., 155 лот, поступила 3/Н 1968 г. Жалобы на затруднение дыхания, усиливающееся при малейшей физической нагрузке, приступы удушья, 'сухой ка­ шель, кровохарканье. Считает себя больной с августа 1966 г., когда повысилась температура и появился кашель, вначале сухой, а затем со слизистой мокротой.

Подозревалась пневмония. В конце 1966 г. присоединилось обильное кровохарканье, а вскоре стали возникать приступы удушья. Была диагностирована бронхиаль­ ная астма, назначены эфедрин и капли Зеленина. Состояние больной ухудшалось, приступы удушья стали более частыми и тяжелыми. При обследовании в терапевти­ ческом отделении Больницы имени С. П. Боткина в Москве на томограммах обнару­ жено новообразование в области бифуркации трахеи. Сделана трахеобронхоскопия.

Установлено, что вся область бифуркации трахеи занята розоватой мягко-эластичес­ кой опохолью, которая начинает кровоточить при дотрагивапии тубусом бронхо скопа. Опухоль закрывает входы в главные бронхи, суживая их на /3 и оставляя лишь узкие щели. Сделана биопсия. При гистологическом исследовании установлен карцинойд. После трахеобронхоскопии дыхание стало несколько более свободным.

При поступлении дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Число дыханий 28 в минуту. Резко удлинен и затруднен вдох. Пульс 82 удара в минуту.

Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Рентгенологическим исследованием уста аовлены участки гиповентиляции в нижних отделах обоих легких. В области бифур­ кации трахеи определяется округлое новообразование до 2 см в диаметре (рис. 89). Диагноз: карцинойд' бифур­ кации трахеи с эндотрахеальным рос­ том, декомпенсация дыхания, гиновен тиляция нижних отделов легких, крово­ харканье.

Операция 13/И. Интубация трахеи однопросветцной трубкой. Основной нар­ коз фторотаном в потоке закиси азота с кислородом. Задняя торакотомия спра­ ва но пятому межреберыо и иссечением шеек V и VI ребер. Полость плевры сво­ бодна. Легкое эмфизематозно вздуто, плохо спадается вовремя выдоха. Пере­ вязана и рассечена дуга непарной вены.

Над трахеей широко вскрыта медиа стинальная плевра. При ргвизии над бифуркацией трахеи is области перепои чатой части имеется выпячивание. Со­ ответственно этому выпячиванию тра­ хея вскрыта продольным разрезом пере­ пончатой части длиной 2—3 см. В прос­ вете обнаружена опухоль багрового цвета с бугристой поверхностью, мяг ко-эластической консистенции, легко кровоточащая. С помощью пальца, под­ веденного иод бифуркацию трахеи, опу холь выпихнута в рапу и удалена с ос­ тавлением основания, которое распола­ галось на карине и медиальных стен­ ках обоих главных бронхов. Налажено шунт-дыхание путем введения армиро­ Рис. 89. Томограмма грудной клетки боль­ ванной трубки Вудбрига в левый глав­ ной Ш., 65 лет. Опухоль в области бифур­ ный бронх. Сделана окончатая резекция кации трахеи.

участка трахеи, карины и медиальных стенок обоих главных бронхов с пол­ ным удалением основания опухоли в пределах здоровых тканей. Размер образовав­ шегося дефекта 3,5X2 см. Разрез перепончатой части трахеи ушит, медиальные стенки бронхов сшиты между собой. Все швы узловые хромированным кетгутом № 0.

Герметизм линий швов полный, просветы трахеи и бронхов существенно не сужены, легкие вентилируются хорошо. Область швов на трахее прикрыта медйастинальной плеврой. Плевральная полость дренирована. Рана грудной стенки зашита.

При гистологическом исследовании опухоли установлен карцинойд.

В послеоперационном периоде наблюдался трахеобронхит с ателектазом нижнем доли правого легкого, по поводу которого была сделана лечебная трахеобронхоско пня. Одновременный осмотр трахеи и главных бронхов в области IHBOR пока­ зал отсутствие грубых деформаций. Выписана во вполне удовлетворительном состо­ янии 15/111. Через l'/г года после операции состояние также вполне удовлетвори­ тельное.

2. Больная Ю., 35 лет, поступила в Институт хирургии 7/1 1970 г. с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки. В детстве перенесла левосторонний плеврит.

В 1958 г. болела пневмонией. После пневмонии остался кашель, а с 1964 г. появились боли в груди. В последующие годы периодически повышалась температура, бывало кровохарканье. Ставили диагноз туберкулеза легких, который, однако, вскоре был отвергнут. В октябре 1969 г. после кровохарканья больная обследована в онкологи­ ческом диспансере. Произведена бронхоскопия, во время которой обнаружена опу­ холь левого главного бронха. Сдела­ на биопсия. Установлено, что опу­ холь является карциноидом.

Общее состояние удовлетвори­ тельное. Над левым легким дыхание ослаблено, выслушиваются сухие хрипы. При рентгенологическом ис­ следовании отмечается увеличение в объеме IT повышение воздушности левого легкого, смещение трахеи вправо. На томограммах и при брон­ хографии в устье левого главного бронха — опухоль диаметром 2 см с четкими п ровными контурами, поч ти полностью закрывающая бронхи­ альный просвет (рис. 90). Трахео бронхоскоиией установлено наличие I! устье левого главного бронха опу­ холи розового цвета, с гладкой по­ верхностью, мягкой консистенции.

Содержание серотонииа в крови 0, у/мл (норма 0,01—0,08 у/мл).

Диагноз: карциноид области би­ фуркации трахеи и левого глав­ Рис. 90. Трахеобронхограмма больной К)., ного бронха с вентильным стенозом 35 лет. Опухоль в устье левого главного'брон­ бронха.

ха. Контрастное вещество проникает только План операции: задняя торакото в правый бронх.

мия слева с мобилизацией дуги аорты, бронхотомия, оперативная ревизия. Объем резекции будет определен в зависимости от полученных данных.

Операция 27/1 1970 г. Наркоз с эидотрахеа.

интубацией. Задняя торакотомия по пятому межреберыо слева с резекцией шеек V и VI ребер. Левое легкое на всем протяжении сращено с париетальной плеврой. Сращения разделены острым и тупым путем. Легкое эмфизематозно, тестоватой консистенции, в вентиляции почти не участвует. Верхняя доля легкого в состоянии буллезной эмфиземы. Произведена мобилизация аорты с перевязкой и рассечением 4 пар межреберных артерий, а также бронхиальных артерий и веточек к пищеводу. Аорта взята на резиновую дер­ жалку и отведена латерально. Выделены и взяты на держалки грудной отдел трахеи, правый и левый главные бронхи. Пищевод тупфером отведен медиально. В области левого трахео-бронхиального угла пальпируется опухоль плотно-пластической коней стенции. Сделана трахеобронхотомия над опухолью косым разрезом перепончатой части. Просвет трахеи и левого главного бронха почти полностью обтурирован беле­ соватой опухолью с гладкой поверхностью и изъязвлением в области каудального полюса. Основание опухоли находится на границе хрящевой и перепончатой части трахеи по левой стенке. Произведена окончатая резекция трахеи и левого главного бронха с удалением опухоли. Образовался дефект размером 28X15 мм. Интубацион ная трубка продвинута из трахеи в правый главный бронх. Дефект ушит в попереч­ ном направлении П-образнымй лавсановыми швами. Три шва наложены на хряще­ вую часть дефекта и 3 — па перепончатую (рис. 91). Линия швов укреплена прикле­ иванием свободного лоскута париетальной плевры циаиакрилатным клеем. Просвет трахеи и левого главного бронха но сужен. Проверка под уровнем жидкости показа ла полный герметизм области швов. При гистологическом исследовании удаленной опухоли размером 24x10 мм обнаружена аденома, местами имеющая структуру карциноида, а местами — строение цилиндромы.

Послеоперационное течение гладкое. При контрольной трахеоброихоскошш 3/1И область шва трахеи и бронха покрыта несколько отечной слизистой оболочкой.

Просветы трахеи и левого главного бронха не изменены (рис. 92). Выписана в хоро­ шем состоянии G/I1I. Через полтора года после операции практически здорова.

Резекция боковой стенки трахеи с кариной и удалением легкого. Эта операция применяется рядом хирургов (Zenker с соавт., 1954;

И. С. Ко Рис. 91. Ушивание дефекта посте окончатой резекции области бифуркации трахеи у больной Ю.

лесников, 1960;

Б. В. Петровский, М. И. Перепьман, А. Л. Кузьмичев, 1966;

Dor, Noirclerc с соавт., 1969, и др.) при аденоме или раке право­ го главного либо верхнедолевого бронха. Слева она производится значи­ тельно реже (И. А. Максимов, С. Д. Плетнев, Б. К. Экгольм, I960) - Лини, Dor, Noirclerc и соавторы (1969) сделали больше таких операций на ле­ вой стороне.

Обоснование целесообразности резекции боковой стенки трахеи с ка­ риной и удалением легкого при раке заключается главным образом в иног­ да наблюдающемся распространении до карины относительно неболь­ ших, мало распространенных в направлении легкого и высокодифферен цированных опухолей.

Трахею интубируют длинной однопросветной трубкой. С правой стороны резекцию боковой стенки трахеи и карины производят после перевязки и рассечения дуги непарной вены. Слева предварительная мобилизация аорты путем рассечения пер­ вых межреберных артерий не является обязательной — обычно достаточно оттянуть аорту краниально и дорсалыто после обработки легочной артерии центральное арте­ риальной связки. Просвет трахеи вскрывают скальпелем. Последующее рассечение се стенки и отсечение карины производят ножницами. Для поддержания вентиляции остающегося легкого в его бронх продвигают оротрахеальпую трубку. Дефект в тра­ хее и медиальной стенке главного бронха противоположной стороны обычно закры внют наложением узловых или П-образных типов в поперечном к оси трахеи направ­ лении (рис. 93). В отдельных случаях можно по принципу Kergin (1952) и Nicks (1956) сохранить лоскут из латеральной стенки главного бронха на стороне операции и использовать его для пластики дефекта (Н. Д. Гарин, И. А. Максимов, 1960). При больших дефектах возникает вопрос о необходимости циркулярной резекции бифур­ кации трахеи или пластики с помощью армированного лоскута кожи либо фасции II конце операции для профилактики расхождения швов от давления воздуха при кашле Lezius (1953), Н. Д. Гарин и _ _ « _ _ _ _ И. Л. Максимов (1968) накладывали трахеостому.

Результаты резекции боковой стенки трахеи с карийон и удале­ нием легкого практически не отличаются от таковых после обычной пульмонэктомии. Dor, Noirclerc с соавторами (1969) ус­ пешно применили резекцию боко вой стенки трахеи и карины у больных для ликвидации бронхи­ альных свищей после удаления правого и левого легкого.

В ряде случаев при резекции бо­ ковой стенки трахеи и карины нет необходимости в полном удалении легкого и удается ограничиться верхней лоб- или билобэктомией.

Сохранение остающейся части Рис. 92. Трахеобронхограмма больной 10.

легкого обеспечивается наложе­ через месяц после окончатой резекции нием анастомоза между промежу­ трахеи и левого главного бронха. Их прос­ веты ire изменены.

точным или нижнедолевым брон­ хом — с одной стороны, трахеей и медиальной стенкой противоположного бронха—с другой (рис. 94). На­ ми с успехом произведена одна такая операция.

Циркулярная резекция буфуркацни трахеи вместе с легким. Эта опера­ ция в процессе экспериментальной разработки предложена в трех основ­ ных вариантах.

Ehrlich, Meyer с соавторами (1952) осуществляли операцию в два этапа:

первый этап — рассечение правого главного бронха и вшивание его пери­ ферической культи в боковую стенку грудного отдела трахеи, второй — удаление левого легкого с резекцией бифуркации трахеи. Попытки одно­ моментного выполнения такой операции на собаках оказались безуспеш­ ными. Grindlay с соавт. (1949) резецировали бифуркацию трахеи вместе с правым легким и накладывали анастомоз конец в конец между трахеей и левым главным бронхом (рис. 95). Позже эту методику положительно оце­ нили в эксперименте Ф. Ф. Амиров (1958), Sperling (1962, 1963), А. П. Кузь мичев, Л. Г. Малышева, К). В. Кипренский (1967). А. П. Кузьмичев (1964) предложил резецировать из право­ стороннего доступа бифуркацию тра­ хеи и анастомозировать трахею с правым главным бронхом, а культю левого главного бронха зашивать на­ глухо и оставлять левое легкое в ате­ лектазе (рис. 96). Через некоторое время это ателектазированное легкое может быть удалено.

Рис. 93. Ушивание дефекта в трахее и В клинических условиях циркуляр­ медиальной стенке левого главного бронха после удаления правок» легкою ную резекцию бифуркации трахеи с резекцией боковой стенки трахеи и вместе с легким производят почти ис­ карины.

ключительно с правой стороны, так как слева дуга аорты создает чрезвычайно большие трудно­ сти для наложения анастомоза между трахеей и правым глав­ ным бронхом (Lezius, 1953;

Zenker с соавт., 1954;

Bjork, Rodriguez, 1958;

И. С. Колесни­ ков, 1960;

Mannes et al., 1963;

О. М. Авилова, 1966, и др.). Ле­ гочную вентиляцию в большин­ стве известных случаев этой операции начинали через длин­ ную оротрахеальную трубку, ко­ Рис. 94. Удаление верхней доли правого лег­ торую во время резекции бифур­ кого с главным бронхом, боковой стенкой кации проводили в левый глав­ трахеи" и кариной. Анастомоз промежуточно­ го бронха с трахеей и медиальной стенкой ный бронх. Наложение анасто­ левого главного бронха.

моза между трахеей и левым главным бронхом производили па трубке.

О. М. Авилова и Е. П. Крав­ ченко (1967) в одном случае вентилировали через систему шунт-дыхания нижнюю и сред­ нюю доли подлежащего удале­ нию правого легкого (рис. 97), а во втором случае — все правое легкое. При этом, естественно, перевязка и пересечение сосу­ дов этого легкого производи­ лись лишь после окончания ре­ Рис. 95. Резекция бифуркации трахеи с уда­ конструкции дыхательного пу­ лением правого легкого. Анастомоз конец и ти. Левое легкое вентилировали конец между трахеей и левым главным брон­ хом.

периодически другим аппара том;

возможна также инсуффляция кислорода в левое легкое через ка­ тетер или толстую иглу, которую вводят в бронх. Эта методика примени­ ма, однако, весьма редко, так как циркулярная резекция бифуркации трахеи с удалением правого легкого обычно предпринимается при тяже­ лой патологии в области правого главного бронха и его ветвей.

Важно подчеркнуть, что после резекции бифуркации наложение анастомоза между трахеей и ле­ вым главным бронхом возможно только после иссечения относи­ тельно небольших отрезков тра­ хеи — не более 3—5 см. В случа­ ях более обширной резекции, как Рис. 96. Резекция бифуркации трахеи с мы имели возможность убедиться анастомозом между трахеей и правым на опыте, натянутый после нало­ главным бронхом. Культя левого главного жения анастомоза левый главный бронха ушита.

бронх перегибается под дугой аор­ ты, стенозирустся и препятствует должной вентиляции единственного легкого. Примером циркулярной ре­ зекции бифуркации трахеи с удалением правого легкого является следую­ щее наблюдение.

Вольной К., 45 лет, госпитализирован 10/VIII 1962 г. с жалобами на кашель с гной­ ной мокротой (20—30 мл в сутки), одышку в покое, слабость. Болен с января 1949 г., когда впервые появились сухой кашель, загрудинпые боли, потливость по ночам.

В конце года диагностирован туберкулезный лобит с поражением верхней доли правого легкого. Летом 1950 г. было кровохарканье. В ноябре 1952 г. при рентгено­ логическом исследовании выявлены затемнение и уменьшение в об'ьеме всего пра­ вого легкого, смещение средостения вправо. Поставлен диагноз фиброзно-каворноз ного туберкулеза с фибротораксом справа. С 1956 г. в правом легком стали выявляться множественные полости. В июле 1962 г. состояние больного резко ухуд­ шилось: усилились боли в груди, появились ознобы, температура повышалась до 40''.

При анализах мокроты микобактсрии туберкулеза не находили. Явного положитель­ ного эффекта от применения противотуберкулезных препаратов не наблюдалось.

Диагноз туберкулеза стал вызывать сомнения. В сентябре 1962 г. сделана трахео бронхоскопия, во время которой выявлена большая опухоль в области бифуркации грахеи. Установлено, что опухоль исходит из правого главного бронха, закрывает его просвет, распространяется на карину и суживает просвет левого главного бронха.

Аналогичные данные получены на томограммах (рис. 98). Диагноз: доброкачествен­ ная опухоль (аденома?) правого верхнедолевого, правого главного бронха и бифур­ кации трахеи с ателектазом и нагноительным процессом в правом легком.

Операция 21/Х. Интубация трахеи длинной трубкой с надувной манжеткой.

Боковая торакотомия справа с резекцией V ребра. Полость плевры прочно облите рирована. Легкое плотное, не раздувается. Сделано экстраплевралыюе выделение легкого. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Область верхнедолевого, главного бронха и бифуркации трахеи занята плотной опухолью размером 5X4X4 см.

Надбифуркациопный отдел трахеи и правый главный бронх взяты на резиновые держалки. Попытка удалить правое легкое, иссечь на открытой трахее опухоль и сшить стенку трахеи с медиальной стенкой левого главного бронха не удалась.

В связи с этим левый главный бронх интубирован со стороны операционной раны.

Правое легкое удалено с областью бифуркации трахеи. Интубационная трубка системы шунт-дыхания извлечена из левого главного бронха, и в пего продпннута оротрахеальная трубка, на которой наложен трахео-бронхиальный анастомоз.

При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлено наличие аде­ номы с элементами малигнизации.

Через 2 суток после операции у больного возникла картина острой дыхательной недостаточности. После трахеостомии состояние его улучшилось, но затем развилась Рис. 97. Вентиляция нижней и средней долей правого легкого при резекции бифуркации трахеи с правосторонней пульмонэктомиой. Вид сзади.

1 — линии пересечения трахеи и левого главного бронха;

2 — интубация промежуточно­ го бронха;

3 — пересечение трахеи и левого главного бронха, интубация левого главно­ го бронха;

4 — наложение анастомоза между трахеей и левым главным бронхом;

5 — проведение интубациопной трубки из трахеи в левый главный бронх, удаление правого легкого с областью бифуркации трахеи;

6 — окончание наложения трахео-бронхиального анастомоза.

правосторонняя эмпиема, по поводу которой 28/XI произведено дренирование полости с верхне-задной шестиреберной торакопластикой. Дальнейшее течение гладкое.

Через 5 лет после операции состояние удовлетворительное.

Представляет также интерес клиническое применение предложения А. П. Кузьмичева в виде отсечения от трахеи левого главного бронха с оставлением в ателектазе левого легкого, использованного 5 раз при опу­ холях в области карины, левого трахео-бронхиалЕ.ного угла и левого глав­ ного бронха.

Больная Л., 29 лет., поступила в Институт хирургии 14/П 1968 г. с жалобами па кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, ноющие боли под левой ло­ паткой, одышку, слабость. В 1965 г. получила травму левой половины грудной клет Рис. 98. Томограмма больного К., 45 лет. Рис. 99. Томограмма грудной клетки Опухоль и области правого трахео-брон- больной Л., 29 лет. Опухоль в области хиального угла. Ателектаз правого лег- левого трахео-бронхиального угла, кого.

ки, после чего оставались небольшие боли в груди. Состояние ухудшилось с декабря 1967 г. В январе 1968 г. в Ярославле выявлен ателектаз левого легкого и заподозрена опухоль левого главного бронха.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Левая половина трудной клетки почти не участвует в дыхании. Над левым легким перкуторный, звук укорочен, дыхание проводится только спереди ниже ключицы. Справа дыхание вези­ кулярное. Пульс 70 ударов в минуту, артериальное давление 110/65 мм рт. ст.

Рентгенологическим исследованием установлена обтурация левого главного бронха новообразованием, которое распространяется на область левого трахео-бронхиального угла и карины. Просвет трахеи сужен*" более чем на -2/».- Средостение смещено влево (рис. 99). Через несколько дней после госпитализации у больной стало резко нарас­ тать затруднение дыхания. Появился стридор. Ввиду достаточно ясной клипико рептгенологической картины опухоли в области бифуркации трахеи и развившейся декомпенсации дыхания решено трахеобронхоскоиию не производить и оперировать больную в срочном порядке.

Операция 20/11. Интубация трахеи однопросвотной трубкой №10. Наркоз фторо таном в потоке закиси азота с кислородом. Произведена задняя торакотомия справа по четвертому межреберью с иссечением шеек IV и V ребер. Полость плевры сво­ бодна. Периодически возникает нарушение вентиляции правого легкого, которое ликвидируется поворотами цнтубационпой трубки и головы больной. Выделены и взя­ ты на держалки главные бронхи и трахея. Над бифуркацией сделан продольный раз­ рез перепончатой части трахеи, продолженный на перепончатую часть левого глав­ ного бронха. Обнаружено, что над карипой располагается мелкобугристая, мягко эластическая опухоль синеватого цвета, исходящая из левого главного бронха. Часть опухоли, нависающая над кариной, иссечена. После этого установлено, что просвет левого главного бронха полностью обтурировап опухолевой тканью. Выполнить ра­ дикальную операцию со стороны правой плевральной полости пе представляется возможным. Налажено шунт-дыхание путем введения армированной трубки в про­ межуточный бронх через разрез, ранее сделанный в перепончатой части трахеи.

Произведено отсечение левого главного бронха от трахеи таким образом, что все основание опухоли отошло вместе с бронхом. Интубациопная трубка системы шунт дыхания удалена. Оротрахеальная трубка № 10 заменена более тонкой, которая проведена через трахею в промежуточный бронх. Отверстие в трахее ушито хромиро­ ванным кетгутом. Культя левого главного бронха ушита лавсановыми швами. После этого она сразу же ушла далеко влево, за пищевод. Линия швов на трахее прикрыта лоскутом париетальной плевры на ножке. Герметизм раны трахеи полный, вентиля­ ция правого легкого хорошая. Полость плевры дренирована. Рана грудной стенкн зашита.

При гистологическом исследовании удаленной части опухоли установлена зло­ качественная гомангиоперицитома.

В послеоперационном периоде отмечен парез левого возвратного гортанного нерва.

14/III 1968 г. больная временно выписана. 9/IV, через 49 дней после первой опера­ ции, удалено левое легкое с ранее отсеченным от трахеи и ушитым бронхом. Просвет бронха был занят желтоватой мягко-эластической опухолью с основанием на стенке бронха. Повторное гистологическое исследование подтвердило, что опухоль является злокачественной гемапгиоперицитомой. Послеоперационное течение гладкое. Выписа­ на 8/V.

2. Вольной 3., 52 лет., поступил 5/П 1971 г. в Республиканскую клиническую боль­ ницу Риги с жалобами на кашель, болевые ощущения в груди и кровохарканье.

Впервые кровохарканье у него появилось в ноябре 1970 г. В течение 3 месяцев об­ следовался у терапевта, фтизиатра, оториноларинголога. На рентгенограммах легких патологии выявлено не было. На томограммах обнаружена опухоль области бифур­ кации трахеи. Со стороны карины опухоль вдается в просвет левого главного бронха.

Во время трахеобронхоскопии установлено, что область карины и входа в левый глав­ ный бронх занята опухолью розовато-красного цвета с неровной поверхностью, малоподвижной, с признаками инфильтрирующего роста (рис. 100). Биопсия опухо­ ли: эпидермоидпый рак без ороговения.

Операция 27/Ш (М. И. Перельман). Эпдотрахеальный наркоз фторотапом. Задняя торакотомия справа по пятому межреберью с иссечением шеек V и VI ребер. Полость плевры свободна. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Выделен и взят на деря;

алку правый главный бронх. Пальпацией подтверждено наличие плотной опухо­ ли размером 3X3 см в области бифуркации трахеи, больше слева. Правый блуждаю­ щий иерв отпрепарирован и отведен латералыю. Острым и тупым путем от области бифуркации трахеи отделен интимно сращенный с опухолью пищевод. Выделены и взяты па держалки надбифуркационный отдел трахеи и левый главный бронх, устье которого было вовлечено в опухоль. Сделана циркулярная резекция бифурка­ ции трахеи. Правый главный бронх пересочен в 1,5—2 см от карины. Оротрахеальная трубка подтянута до середины грудного отдела трахеи. В краниальный отрезок правого главного бронха со стороны операционной раны введена армированная труб­ ка № 9 системы шунт-дыхания. Трубка продвинута за карину в левый главный бронх.

12 Заказ № G Начата вентиляция левого легкого. В надбифуркационном отделе на расстоянии 1— 1,5 см от пальпируемого края опухоли поперечно пересечена трахея. Край среза направлен для гистологического исследования. Между краниальным отрезком трахеи и правым главным бронхом наложен анастомоз конец в конец узловыми швами из капрона и перлона с прокалыванием через все слои и завязыванием узлов снаружи.

Начата вентиляция правого легкого через оротрахеальную трубку. Трубка системы шунт-дыхания удалена. Левый главный бронх выделен возможно каудальнее. В 3 см от пальпируемого края опухоли бронх прошит УО-40 и пересечен тотчас краниаль нее линии шва. Область бифуркации трахеи с отрезками обоих главных бронхов, прилежащей клетчаткой и бифуркационными лимфатическими узлами удалена.

Левое легкое с ушитым наглухо бронхом оставлено в расчете на асептический ате­ лектаз. Герметизм трахео-бронхиальиого анастомоза хороший, правое легкое венти­ лируется вполне удовлетворительно. Линия анастомоза частично плевризирована.

В полость плевры введены 2 дренажа. Рана грудной стенки ушита.

Препарат: плотная опухоль области бифуркации трахеи с вовлечением карины и устья левого главного бронха. Рост опухоли преимущественно эндотрахеальный (рис. 101).

Циркулярная резекция бифуркации трахеи с сохранением легких. Эта операция всегда требует правосторонней торакотомии, срединной стерно томии или комбинации этих двух доступов. Реконструкция дыхательных путей может быть выполнена двумя способами.

Пе р в ый с пос об заключается в наложении анастомоза между тра­ хеей и правым главным бронхом конец в конец и второго анастомоза между левым главным бронхом и трахеей, правым главным или промежу­ точным бронхом конец в бок (рис. 102). В эксперименте операцию разра­ батывали Juvenelle и Citret (1951), Bjork и Rodriguez (1958), Н. С. Жел тиков (1966). Случаи успешного клинического применения такого вмеша­ тельства описали Barclay, McSwan, Welsh (1957), Eschapasse с соавторами (1961), Grillo с соавторами (1963). Об одном летально закончившемся случае циркулярной резекции бифуркации трахеи с наложением трахео стомы сообщили Archer с соавторами (1963). Причинами смерти больного, оперированного по поводу миобластомы, были гнойный трахеобронхит и двусторонняя пневмония. К настоящему времени известно свыше 10 слу­ чаев применения таких операций в клинике.

Juvenelle и Ci(ret (1951) начинали оперативное вмешательство с рассече­ ния левого главного бронха и анастомозирования его периферической куль­ ти с трахеей конец в бок при вентиляции правого легкого через систему шунт-дыхания. Далее резецировали бифуркацию трахеи и накладывали анастомоз между трахеей и правым главным бронхом конец в конец.

В настоящее время более приемлема другая методика, апробированная Barclay с соавторами (1957) и другими хирургами в клинических условиях.

Легочную вентиляцию на первом этапе операции проводят через оротра­ хеальную трубку. Вскрывают задним доступом правую плевральную по­ лость. Область бифуркации трахеи широко мобилизуют. Надбифуркаци опный отдел и оба главных бронха берут на резиновые держалки.

Перепончатую часть левого главного бронха рассекают поперечным раз­ резом по линии планируемой резекции и интубируют трубкой системы шунт-дыхания (рис. 103). Далее его полностью пересекают и через введен ную трубку налаживают вентиляцию левого легкого. При этом обращают внимание на правильное положение конца трубки и обеспечение венти­ ляции обеих долей. В отличие от экспериментов на собаках (Ф. Ф. Амиров, Г. Н. Гиммельфарб, 1968), вентиляция одного легкого обычно бывает Рис. 102. Резекция бифуркации трахеи с анастомозом между трахеей и правым главным бронхом конец в конец, между левым главным и про­ межуточным бронхами конец в бок.

1 — линии пересечения трахеи и бронхов;

2 — левый главный бронх интубиро ван, наложение анастомоза между трахеей и правым главным бронхом;

3 — ли­ ния рассечения промежуточного бронха;

4, 5—наложение анастомоза между ле­ вым главным и промежуточным бронхами.

достаточной для обеспечения газообмена. В случае гипоксии или гипер капнии приходится периодически вентилировать второе легкое или инсуф флировать в него кислород (В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. Крыжа повский, 1969). Grillo (1963) на период выключения из вентиляции правого легкого пережимал правую легочную артерию.

12* Рис. 103. Резекция бифуркации трахеи.

Интубация левого главного бронха. Тра­ хея и бронхи на держалках. Правый блуждающий нерв от­ веден латерально.

Рис. 104. Иссечение области бифуркация трахеи. Интубацион ная трубка в левом главном бронхе.

Рис. 105. Анастомоз конец в конец между трахеей и правым главным бронхом.

Рис. 106. Анастомоз конец в бок между левым и правым глав­ ными бронхами.

Бифуркацию трахеи резецируют (рис. 104). Накладывают анастомоз ко­ нец в конец между трахеей и правым главным бронхом (рис. 105). Пере­ ходят на вентиляцию правого легкого через оротрахеальную трубку. Далее анастомозируют левый главный бронх с правым главным или промежуточ­ ным бронхом, образуя в их стенке овальное отверстие (рис. 106). Для предотвращения длительного нарушения вентиляции правого легкого это отверстие периодически закрывают влажным тупфером. Продвижение в правый бронх оротрахеальной трубки менее целесообразно, так как оно затрудняет наложение швов анастомоза.

Второй с пос об рекон­ струкции после циркулярной резекции бифуркации трахеи состоит в наложении анастомо­ за конец в конец между трахе­ ей и обоими главными бронха­ ми (Nicks, 1956;

Т. Т. Богдан, 1957). Для наложения такого анастомоза из медиальных сте­ нок обеих бронхиальных куль­ тей иссекают полуовалы и соз­ дают края расположенного в са гиттальной плоскости полукруг Рис. 107. Анастомоз конец в конец между лого межбронхиального анасто трахеей и обоими главными бронхами. моза, образующего новую карп ну. После сшивания медиаль­ ных стенок бронхов накладывают анастомоз между трахеей и бронхами конец в конец. По определению Т. Т. Богдана, в итоге получается соче­ тание «можтрахеобронхиального кругового и межброихиального полукру­ гового встречающихся швов» (рис. 107). В клинической практике описан­ ный способ реконструкции бифуркации трахеи применили Mathey, Bi net с соавторами (1966), а в нашей стране — В. Г. Чешик (1969).

Аллопластика бифуркации трахеи пока не вышла из стадии эксперимен­ тальной разработки. Ю. А. Фурманов (1964) применял протез из капро­ нового сита с фигурным полиэтиленовым протектором, ветви которого были сведены под углом 15—20°. И. В. Котельникова (1969) использовала марлекс, предварительно проращенный соединительной тканью. Ближай­ шие результаты этих опытов удовлетворительные, однако в отдаленные сроки наблюдаются те же осложнения, что и при аллопластике грудного отдела трахеи.

Отсечение культи главного бронха от трахеи — один из методов опе­ ративного лечения бронхиального свища после пульмонэктомии. Такие свищи, как правило, могут быть излечены только повторными большими операциями. Среди них наиболее распространены трансплевральные пла­ стические операции на культе бронха в сочетании с многореберной тора­ копластикой. Главным и очень существенным недостатком этих операций является доступ к бронху через инфицированную остаточную полость, в связи с чем возникает опасность гнойных осложнений и несостоятельно­ сти швов в послеоперационном периоде. Доступ через полость плевры сопряжен также с трудностями обнажения и выделения бронхиальной культи, особенно после пластических операций на грудной стенке.

Изложенное явилось основанием для разработки операции отсечения культи главного бронха от трахеи через неиифицировапные ткани — со стороны переднего средостения. О возможности такого способа упоминали Padhi и Lynn (I960). Первые операции в клинике нами были сделаны в 1961 г. За последние 10 лет эти вмешательства усовершенствованы и при относительно длинных культях получили определенное распространение (Abrnzzini, 1963;

М. И. Перельман, Г. И. Дукомский, В. П. Дыскин, 1966;

Л. К. Богуш, А. А. Травин, 10. Л. Семененков, 1967;

С. И. Елизаровский, 1969).

Предоперационная подготовка больных состоит в санации остаточной плевральной полости путем систематических пункций с промываниями, введением антисептиков и антибиотиков. Для этих же целей используют илевро-торакальные свищи. В случаях малой эффективности такого лече­ ния применяют вскрытие и тампонаду остаточной полости но А. В. Виш­ невскому. При туберкулезном поражении культи бронха и резко выра­ женном неспецифическом бронхите показано местное лечение с помощью эндоскопических процедур.

Методика отсечения культи бронха от трахеи со стороны переднего средостения следующая. Наркоз с интубацией бронха единственного лег­ кого. Производят срединную стернотомию. Переходную складку плевры на стороне легкого отделяют латерально. Доступ к бифуркации трахеи и трахео-бронхиальным углам — справа от восходящей аорты в пределах четырехугольника, сторонами которого слева являются правый край вос­ ходящей аорты и начальная часть плечеголовной артерии, справа — верх­ няя полая вена, краниально — левая плечеголовная вена, каудально — переходная складка перикарда, соответствующая краю правой легочной артерии (рис. 108). При разведении в стороны верхней полой вены, вос­ ходящей аорты и плечеголовной артерии ширина и высота четырехуголь­ ника равны 5—7 см. Описанное пространство между сосудами заполнено клетчаткой и лимфатическими узлами. На его дне прощупывается бифур­ кация трахеи. Надбифуркационный отдел трахеи берут на резиновую держалку. При этом важно соблюдать особую осторожность по отношению к пищеводу, в который для лучшей ориентировки всегда предварительно вводят толстый зонд. Далее мобилизуют бифуркацию трахеи с рассечени­ ем межбронхиалыюй связки. Основание главного бронха выделяют острым и тупым путем. Со стороны правой легочной артерии под трахео-бронхи альпый угол подводят резиновую держалку, с помощью которой бронх подтягивают в рану. Иногда переходная складка перикарда расположена краннальнее правой легочной артерии;

в таких случаях поле операцион­ ного действия расширяется, если вскрыть перикард ж отвести артерию каудально или даже реампутировать ее относительно длинную культю (рис. 109). Л. К. Богуш, А. А. Травин и 10. Л. Семененков (1907) предла­ гают всегда широко вскрывать перикард и реамнутировать культю легоч­ ной артерии.

На боковую стенку трахеи и область бифуркации накладывают швы держалки. Под трахео-бронхиальный угол подводят аппарат УО-40 и возможно латеральнее накладывают механический шов. Этот этап может оказаться весьма трудным, так как крюком упорного корпуса сшивающего аппарата не всегда удается обойти бронх. В подобных случаях следует разобрать аппарат, отделив от пего упорный корпус. Крюком последнего обходят бронх и уже в ране соединяют упорный корпус со скобочным.

Ушитую механическим швом культю бронха отсекают от трахеи. Далее ушивают отверстие в трахее с несколько более широким захватыванием перепончатой части по сравнению с хрящевой (рис. 110).

В некоторых случаях выделение основания левого главного бронха по описанной методике весьма трудно вследствие невозможности значитель­ ного отведения влево восходящей аорты с илечеголовной артерией. Поэто­ му при бронхиальном свище после удаления левого легкого возможен доступ к левому трахео-бронхиалыюму углу через полость перикарда.

Перикард после стернотомии вскрывают на уровне левого ушка разре­ зом длиной 7—9 см, который проводят вентральное левого диафрагмаль иого нерва и параллельно ему. Операционному столу придают боковой наклон вправо, отводят вправо сердце и открывают заднюю поверхность полости околосердечной сумки. Возможно центральное производят типич­ ную интраперикардиалыгую перевязку левой легочной артерии и, жела­ тельно, верхней легочной вены. На каждый сосуд накладывают простую и прошивную лигатуру или скобочный танталовый шов аппаратом УКС.

К периферии от швов артерию и вену пересекают. Расширяют отверстие в задней стенке перикарда, отделяют от пищевода, берут на резиновую держалку и отсекают от трахеи культю левого главного бронха. Отвер­ стие в трахее ушивают. Культю бронха ушивают или, лучше, удаляют.

Операцию заканчивают подведением к области бифуркации трахеи дрена­ жа, который выводят через яремную ямку. Второй дренаж укладывают в средостение и выводят наружу около мечевидного отростка.

Существенными недостатками трансстернальных операций являются травматичпость и техническая сложность доступа, а также частота и серь­ езность наблюдаемых осложнений. В связи с этим у ряда больных для закрытия бронхо-плевральных свищей после пульмонэктомии, главным образом левосторонней, возможно применение другого способа. Его суть сводится к тому, чтобы обнажит ь л е в ы и т р а х е о-б р о н х и а л ь н ы й угол через правую п л е в р а л ь ну ю полост ь. Первые такие операции были сделаны нами в 19BG г.

Методика операции при левостороннем свище следующая. Наркоз с ин­ тубацией правого главного бронха. В положении больного па животе производят заднюю торакотомию справа по пятому межреберыо с резек­ цией шеек V—VI ребер. Легкое покрывают влажным полотенцем и ото­ двигают латорально. Продольно вскрывают медиастинальную плевру над пюкпим отделом трахеи. Дугу непарной вены перевязывают и рассекают между двумя лигатурами. Блуждающий нерв берут на держалку и отво­ дят латерально. Тупым путем пальцем и с помощью зажима Сатинского мобилизуют иадбифуркационный отдел трахеи и правый главный бронх, а затем берут их на резиновые держалки. Далее, потягивая за эти держал­ ки, мобилизуют бифуркацию трахеи.

Следующий этап— выделение основания культи левого главного бронха и взятие ее на резиновую держалку (рис. 111). При достаточной длине культи это удается сделать пальцем. При короткой культе или наличии массивного инфильтрата лучше обойти левый трахсо-бропхиальный угол зажимом Федорова.

Иа хрящевые отделы области левого трахсо-бропхиалыюго угла накла­ дывают 4 шва-держалки: 2 шва —на боковую стенку трахеи и на карину и 2 — на культю левого главного бронха. Последнюю отсекают от трахеи между двумя парами держалок (рис. 112). Далее трахею поворачивают так, чтобы по возможности вывести образовавшийся дефект ее стенки в поле зрения хирурга. Если это удается сделать при наличии иптубациоп пой трубки в правом главном бронхе, то па отверстие в трахее наклады­ вают, не завязывая, узловые швы через все слои. Затем иптубационную трубку выводят из главного бронха в трахею и все швы завязывают.

В случае, если возникают трудности при попытке развернуть трахею, иптубационную трубку сразу же выводят из правого главного бронха.

Этим достигается значительно большая подвижность области бифуркации трахеи. На отверстие в трахее накладывают узловые швы (рис. ИЛ). Для обеспечения легочной вентиляции после наложения каждого шва отве­ рстие закрывают влажным тупфером. Культю левого главного бронха под­ тягивают за шпы-держалки и обрабатывают ее слизистую оболочку 33% раствором азотнокислого серебра. Отверстие в культе ушивают узловыми швами через все слои (рис. 114). Линию швов на трахее плевризнруют лоскутом медиастинальной плевры на ножке.

При наличии узкого свищевого хода из культи бронха в остаточную плевральную полость целесообразно выделить культю и удалить ее после прошивания и перевязки перешейка, соединяющего культю с остаточной полостью эмпиемы. Это важно для предотвращения образования кисты бронхиальной культи. Возможность возникновения такой патологии ил­ люстрирует следующее наблюдение.

Больной Д., 45 лот, поступил в Институт хирургии 27/III 1970 г. с незаживающей раной передне-боковой поверхности левой половины грудной клетки. 15 течение последних 2 лет перенес три операции по поводу нагноителыюго процесса в леном легком и эмпиемы плевры. Первые две операции — удаление левого легкого с уши­ ванием культи бронха аппаратом УО и левосторонняя торакотомия с торакоплас­ тикой по поводу послеоперационной эмпиемы с бронхиальным свищом, третья—отсе­ чение культи левого главною бронха от трахеи с ушиванием отверстия в трахее к наложением механического шва аппаратом УО иа основание культи левого бронха из правостороннего заднего доступа.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Левая половина грудной клетки уменьшена в объеме, между II и VIII ребрами имеется большой воронкооб­ разный дефект грудной стенки. На ого дне 4 узких свищевых хода со скудным Рис. 111. Задняя то ракотомия справа.

Трахея, правый глав­ ный бронх и культя левого главного брон­ ха взяты на резино­ вые держалки.

Рис. 112. Отсечение культи левого глав­ ного бронха от тра­ хеи.

Рис. 113. Ушивание отверстия в трахее.

Виден просвет куль­ ти левого главного бронха.

Рис. 114. Ушивание культи левого глав­ ного бронха.

слизисто-гнойным отделяемым. Справа послеоперационный рубец после задней то ракотомии. Диагноз: бронхо-торакальные свищи после отсечения культи левого главного бронха от трахеи;

дефект грудной стенки слева после торакотомии и тора копластики.

Операция 21/IV: иссечены края кожи и старого рубца. По свищевым ходам обна­ жен каудальный конец бронхиальной культи, у которого располагалась небольшая полость со слизью. Культя левого бронха представлялась бочкообразно вздутой и напряженной между двумя рядами наложенных при первой и третьей операциях танталоных швов. Размер культи 5X4 см, содержимое — прозрачная слизь. Культя удалена. Далее произведены резекция подостной части лопатки, мышечная пласти­ ка, зашивание раны. Послеоперационное течение гладкое.

Длина культи главного бронха при левосторонних свищах не имеет принципиального значения, так как задний правосторонний доступ поз­ воляет получить достаточные возможности для манипуляций и а бифурка­ ции трахеи даже в случаях ее значительного перетягивания влево. При очень короткой культе можно, но всей вероятности, выполнить и цирку­ лярную резекцию бифуркации с наложением анастомоза между трахеей и правым главным бронхом. Однако такие клинические наблюдения нам пока неизвестны.

При правостороннем свище особенностью операции является необходи­ мость предварительной мобилизации начальной части нисходящей аорты.

После левосторонней задней торакотомии вскрывают медиастипальную плевру, перевязывают и рассекают между лигатурами 3 пары верхних межреберных артерий и, если необходимо, ветви от аорты к пищеводу.

Дугу аорты берут на держалку и отводят латерально и вентралыю. Моби­ лизация аорты обеспечивает достаточный доступ к бифуркации трахеи.

Последующие этапы операции аналогичны описанным для левого трахео бронхиального угла. Однако в целом вопрос о целесообразности примене­ ния описанного способа у больных со свищами культи правого главного бронха требует дальнейшего изучения.

Во время торакотомии и сдавления единственного легкого возможно серьезное нарушение легочной вентиляции. В таком случае нужно прио­ становить вмешательство и дать ВОЗМОЖНОСТР, анестезиологу расправить легкое и восстановить газообмен.

Остаточная плевральная полость после закрытия бронхиального свища часто имеет тенденцию к значительному уменьшению и даже облитера­ ции. Поэтому ранняя'торакоиластика для ее закрытия целесообразна толь­ ко при туберкулезной эмпиеме.

Закрытие трахео-плевральных свищей после пульмонэктомии с полным удалением главного бронха обычно производят нутом пластики местными тканями с одномоментной ликвидацией остаточной плевральной полости торакопластикой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ На фоне современного состояния диагностики и значительно расширяю­ щихся возможностей хирургического лечения заболеваний трахеи могут быть намечены некоторые перспективы в этой области.

Чрезвычайно важно своевременное и по возможности раннее распозна­ ние ряда заболеваний трахеи, особенно различных опухолей и стенозов.

Для этого необходимо, чтобы знаниями по патологии трахеи обладали ши­ рокие круги врачей, в первую очередь педиатры, терапевты и фтизиатры, которые обычно и направляют больных для специального обследования.

Необходимо также глубокое изучение стенозов трахеи у маленьких детей и трахеалытых дискинезий у взрослых. При этих формах патологии в про­ цессе постановки диагноза иногда возникают особые трудности. В их прео­ долении существенное место должно запять совершенствование методов рентгенологического исследования и особенно рентгенотелевидепия, томо­ графии, рентгенокипематографии и контрастной трахеографии.

Далеко не исчерпаны пути уменьшения числа осложнений после трахео стомии, возможности пластики и реконструкции трахеи и области ее бифуркации. Клиническое применение аллопластических заплат и различ­ ных протезов пока приходится по возможности ограничивать, но дальней­ шие экспериментальные исследования по аллопластике трахеи могут изменить это положение. Актуальными вопросами остаются профилактика и лечение аррозионных кровотечений после операций па трахее.

Имеются все основания считать, что клиническая хирургия трахеи бу­ дет развиваться и становиться более эффективной уже в самое ближайшее время. Предпосылками для этого являются прогресс хирургической науки с постоянным совершенствованием методов диагностики и лечения, даль­ нейшая специализация медицинской помощи, концентрация больных с патологией трахеи в учреждениях с должными материально-техническими возможностями и специальным опытом.

ЛИТЕРАТУРА Абрикосов А. И. О миомах, развивающихся из поперечнополосатой произвольной мускулатуры. Труды 1-го Всесоюзного съезда патологов. Киев, 1929, с. 309.

Авилова О. М. Пластические операции на грудном отделе трахеи и бронхах. Вести хир., 1966, 1, 34.

Авилова О. М. Аденома грудного отдела трахеи, излеченная циркулярной резекцией трахеи с непосредственным анастомозом. Грудная хир., 1966, 2, 125.

Авилова О. М. Оперативное лечение стенозов и непроходимости бронхов и медиа сигнального сегмента трахеи в детском возрасте. Вестн. хир., 1968, 10, 93.

Авилова О. М., Кравченко Е. П. Особенности обезболивания при пластических опе­ рациях па грудном отделе трахеи и бронхах. Экспер. хир., 1967, 5, 75.

Александровская Е. М, Случай папилломы трахеи у 6-летней девочки. Ж. ушн., нос.

и горл, бол., 1934, 1, 82.

Алмазов В. А., Бобков А. Г., Формозова Т. В. Злокачественная диффузная нейрофиб рома трахеи и бронхов. Тер. арх., 1964, 9, 110.

Амиров Ф. Ф. Пневмоняктомия с резекцией бифуркации трахеи в эксперименте. Изв АН Узбекск. ССР, 1958, 6, 57.

Амиров Ф. Ф. Современное состояние пластики трахеи и бронхов и эксперименте.

Труды Ин-та туберкулеза АМН СССР. М., 1961, т. 12, с. 59.

Амиров Ф. Ф. Пластические операции на трахее и бронхах. Ташкент, 1962.

Амиров Ф. Ф., Гиммельфарб Г. Н. Обезболивание при операциях на трахее и брон­ хах. Ташкент, 1968.

Арапов Д. А., Исаков Ю. В. Осложнения трахеостомии. Вестн. хир., 1964, 5, 3.

Атаманюк М. Ю., Мелроуз Д. Г. Аллопластические протезы для восстановительных операций на трахее. Хирургия, 1966, 1, 58.

Багиров Д. М. Приобретенные пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи, Дисс. докт. М., 1967.

Баженов А. М., Назаров-Рыгдылон В. Э. Опухоль трахеи как причина асфиксии при резекции щитовидной железы. "Вести, хир., 1964, 1, 104.

Базан О. Н. Морфологические изменения слизистой трахеи и бронхов после трахео­ стомии. Вести, хир., 1967, 1, 102.

Баиров Г. А. Успешная операция у новорожденного при атрезии пищевода с пище водно-трахеальными свищами. Вестн. хир., 1956, 12, 106.

Батунина Л. М., Целлариус Ю. Г. Случай смерти от остро наступившей механической асфиксии при- раке трахеи. Сборник работ Крымск. областной клинической боль­ ницы. Симферополь, 1957, с. 681.

Бекрицкий А. А. К вопросу об опухолях трахеи. Московок, мед. ж., 1926, 12, 73.

Белкин И. Р. Клеевое соединение тканей в хирургии легких. Автореф. дисс. М., 1969.

Березов Ю. Е., Григорьев М. С. Хирургия пищевода. М., 1965.

Березов Ю. Е., Пронин В. И. Комбинированные резекции грудного отдела пищевода вместе с трахеей при раке. Экспер. хир., 1961, 2, 26.

Бисенков И. U. Трахея и главные бронхи. В кн.: Хирургическая анатомия груди.

Под род. А. Н. Максименкова. Л., 1955, с.*"196.

Богатое А. И., Величко Р. Н. К вопросу циркулярной резекции грудного отдела трахеи по поводу аденомы. Труды Астраханск. мод. ин-та. Астрахань, 1969, т. 18, с. 36.

Богдан Т. Т. Восстановление целости дыхательной трубки после ее резекции в эк­ сперименте. Вестн. хир., 1957, 9, 80.

Богуш Л. К., Травин А. А., Семененков Ю. Л. Трапспсрикардиальныи доступ для хирургического вмешательства на главных бронхах. Грудная хир., 1967, 3, с. 19.

Бакштейн Я, С. Модификация пластического метода двойного кожного лоскута шеи при закрывании дефектов гортани и трахеи. Вести, оторинолар., 1936, 2, 65.

Вокштейн Я. С. К вопросу о применении трахеотомических трубок. Труды 1—2-й конференции отоларинг. РСФСР. М., 1945, с. 251.

Вокштейн Я. С. Восстановительная хирургия при стойких стенозах гортани и трахеи.

В кн.: Боевые повреждения уха, носа и горла. М., 1948, с. 215.

Борейша Я. А. Возрастные изменения бронхиального дерева. Дисс. канд. Л., 1940.

Ворейшо Г. К. О связях лимфатических сосудов пищевода с лимфатическими сосу­ дами трахеи. Сборник научных работ по вопросам легочной патологии Томен, 1954, с. 99.

Еухман А. И., Селеикая Ц, X. О клинико-рентгенологической диагностике рака тра­ хеи. Тер. арх„ 1962, 11, 129.

велик В. Л. О первичном раке трахеи. Вопр. онкол., 1937, 1, 99.

Вагнер Е. А. Закрытая травма груди мирного времени. М., 1969.

Вишневский А. А., Галапкин II. К., Джагарян А. Д. и др. О хирургическом лечении двойной дуги аорты. Хирургия, 1956, 4, 56.

Вознесенский А. И., Шестерика М. В. Стенозы трахеи и бронхов после клинического излечения туберкулезного процесса. Тезисы докл. 2-го Всероссийск. съезда фтизи­ атров. Л., 1963, с. 111.

Волколаков Я. В. Диагностика и хирургическое лечение сосудистого кольца, сдавли­ вающего трахею и пищевод. Грудная хир., 1969, 5, 12.

Воячек В. И. Поперечная перепонка в дыхательном горле, леченная эндоскопически.

Русск. врач, 1910, 9, 1959.

Воячек В. И. Основы оториноларингологии. Л., 1935.

Воячек В. И., Ундриц В. Ф. Злокачественные опухоли трахеи. В кн.: Клиника злока­ чественных опухолей. Харьков, 1930, т. 1, с. 391.

Выренков Ю. Е. Восстановительные операции на трахее и бронхах. М., 1965.

Гайдук 77. X. Аллопластика трахеи в эксперименте. Тезисы Республиканской научной конференции по применению полимеров в хирургии. Киев, 1965, с. 31.

Галебский А. Я. К лечению ларинго-трахеальных сужений у детей после трахеотомии при помощи верхней бронхоскопии. Вести, ушн., нос. и горл, бол., 1912, 1, 17.

Гамов В. С. О трахеальном бронхе и добавочной доле легкого. Грудная хир., 1960.

3, 62.

Гарин II. Д., Максимов И. А. Резекция картины бифуркации трахеи и медиальных стенок обоих главных бронхов с левосторонней пневмонэктомией но поводу злокачественной аденомы. Хирургия, 1966, 11, 81.

Гедговд В. А. Об анатомических особенностях дыхательных органов у детей. Дисс.

СПб., 1900.

Герасименко Н. И., Выренков Ю. Е. Применение цианакрилатного клея при плас­ тических операциях на трахее, бронхах и легких в эксперименте. Тезисы Респуб­ ликанской научной конференции по применению полимеров в хирургии. Киев, 1965, с. 35.

Голонзко Р. Р., Кузъмичев А. П. Изолированный папилломатоз трахеи и главных бронхов, сочетавшийся с врожденным пороком развития бронхиального дерева.

Грудная хир., 1962, 2, 79.

Гордышевский Т. И. О трахео-эзофагеальных свищах огнестрельного происхождения.

Госпит. дело, 1945, 7—8, 12.

Гордышевский Т. И. О первичных злокачественных опухолях трахеи. Вести, отори­ нолар., 1946, 6, 59.

Гордышевский Т. И. О цилиндромах и аденомах трахеи и бронхов. Хирургия, 1952, 12, 30.

Гошкина А. И. Дальнейшие исследования но пластике трахеи. В кн.: Вопросы пере­ ливания крови и клинической медицины. Киров, 1962, с. 412.

Губанов А. Г., Фурманов Ю. А., Марулин Б. А. Мягкоэластические пористые полиме­ ры как пластический материал в хирургии. Вестн. хир., 1962, 10, 65.

Гулин К. С, Балыбердин А. А., Смородина А. Е. Редкий случай доброкачественной опухоли трахеи. Вестн. оторинолар., 1967, 2, 107.

Гундобин Н. П. Особенности детского возраста. СПб., 1906.

Гусман Б. С. Первичный рак трахеи. Арх. ттат., 1950, 2, 83.

Давыдовский И. В. Анализ секционного материала патологоанатомических отделений больниц, институтов и родильных домов за 1928—1932 гг. Арх. пат., 1940, 3, 3.

Дарбинян Т. М. и др. Послеоперационные ателектазы легких у больных с врожден­ ными пороками сердца. Грудная хир., 1903, 6, 26.

Дашкевич М. С. Варианты положения трахеи и некоторых сосудов в пределах шеи у взрослых. Труды Омск. мед. ин-та. Омск, 1950, т. 9, с. 47.

Дрибинский М. Б. и др. Трансбронхиальный и транетрахеальный методы пиевмоме диастино! рафии. 13 кн.: Вопросы пульмонологии. М., 1967, с. 69.

Квсевьев Е. П., Калыитейн Л. И., Кутчак С. Я. Случай первичного рака трахеи.

Труды Душанбинск. мед. ин-та. Душанбе, 1955, т. 12, с. 241.

Елецкий Ю. К. О нервном аппарате трахеи и его трофическом значении. Вести.

оторинолар., I960, 1, 65.

Елизаровский С. И. Топографическая анатомия трахеи и бронхов в продолах средо­ стения. Арх. анат., 1956, 4, 9.

Е.лизаровский С. И. Топографоанатомические замечания к чрезгрудиниому подходу к развилке трахеи. Хирургия, 1969, 2, 83.

Ермолаев В. Г., Вихриев Б. С. Пороки развития трахеи и бронхов. В кн.: Руководство по легочной хирургии. Под ред. И. С. Колесникова. Л., 1969, с. 139.

Ефремова М. П. Первичный рак трахеи. В кн.: Вопросы научно практической отори поларипгологии. Саратов, 1959, с. 247.

Ефуни Ю. Я. Аденома трахеи. Вести, оторинолар., "1957, 2, 120.

Жданов Д. А. Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов М.-Л., 1953.

Жданова М. П. Редкий случай капиллярной гемангиомы трахеи. Ж. ушн., нос. и горл, бол., 1963, 1, 77.

Жевнов В. П., Бондарчик Л. В. "Размеры гортани и трахеи у детей раннего возраста.

Вестн. хир., 1969, 9, 116.

Желтиков 11. С. Пластика трахеи лиофилизированными трансплантатами. Грудная хир., 1964, 1, 79.

Желтиков П. С. Резекция и реконструкция бифуркации трахеи. Экспер. хир., 1966, 5, 40.

Желтиков Я. С, Сапелкина И. М. Ропаративные процессы швов трахеи и бронхов.

Грудная хир., 1965, 2, 81.

Ихлоба А. Ф. Подкожный разрыв трахеи. Вестн. оторинолар., 1962, 1, 94.

Нагарских М. Г., Паршикова Р. И. Аденома трахеи, переродившаяся в рак. Вести, оторинолар., 1965, 1, 107.

оарицкий Л. Л., Склерома дыхательных путей. Киев, 1948.

'Лберовская Я. В., Яковлева II. Я. Опухолевидная форма хронического лимфатичес­ кого лейкоза с поражением гортани, трахеи и бронхов. Вестн. оторинолар., 1958, 6, 118.

Зимонт Д._ Я. Хирургия верхних дыхательных путей. Т. 2. М., 1948.

Иванов А. Ф. О лечении стенозов гортани. Ж. уши., нос. и горл, бол., 1925, 9—10, 445.

Иванов Г. Ф. Основы нормальной анатомии человека. М., 1949, т. 1, с. 639.

Иванов Я. И. Невринома трахеи. Вестн. оторинолар., 1953, 6, 77.

Иванов П. А. Аллопластика грудного отдела трахеи в эксперименте. Экспер. хир., 1966, 4, 26.

Ильяшенко Я. А. Клиника хронических стенозов гортани. Ж. ушн., нос. и горл, бол., 1929, 7—8, 399.

Ьажлаев М. Д., Шубенко-Габузова Л: Н. Редкое наблюдение ротикулосаркоматоза с первичным проявлением в трахее. Вестн. оторинолар., 1961, 3, 84.

Карпинишан К., Богдан Т. и др. Хирургия первичных опухолей грудного отдела трахеи. Грудная хир., 1966, 3, 54.

Кииера А. Е. К диагностике злокачественных опухолей трахеи. Ж. упгп., нос. и гор.

бол., 1966, 3, 62.

Климкович И. Г., Пикалева 9. д., Горбулева Т. Н. К вопросу о диагностике стенозов трахеи и бронхов у детей. Грудная хир., 1969, 4, 44.

Когерман Э. II. Внутриорганныо лимфатические сосуды трахеи человека. В кн.: Но­ вые данные о лимфатической системе внутренностей. М.—Л., 1957, с. 83.

Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960, с. 126.

Колесников И. С, Смирнова А. П. Ране7шя грудного отдела трахеи. В кн.: Опыт со­ ветской медицины в Великой отечественной войне 1941 — 1945 гг. М., 1949, т. 9, с. 485.

Колесов А. II., Кутушев Ф. X. Двойная дуга аорты. Вестн. хир., 1958, 7, 125.

Коломийченко А. И. О закрытых разрывах трахеи. Русск. оторинолар., 1931, 2, 139.

Кореньков II С. О лечении при первичном раке трахеи. Вестн. оторинолар., 1906, 4, 82.

Королева Н. С. Аллопластическоо замещение циркулярных дефектов трахеи в экспе­ рименте. Грудная хир., 1906, 2, 90.

Королева Н. С. Применение аллопластических материалов при восстановительных операциях на трахее в эксперименте. Вестн. хир., 1967, 8, 56.

Кравченко Е. П., Авилова О. М. К вопросу обезболивания у детей при операциях на грудном отделе трахеи. Грудная хир., 1969, 3, 114.

Красовитов В. К. Пластика обширного травматического трахео-пищеводного соустья.

В кн.: Восстановительная хирургия. Ростов-на-Доиу, 1967, с. 422.

Кузъмичев А. П. Экспериментальная разработка новых вариантов резекции и пласти­ ки бронхов. В кн.: Вопросы реконструктивной хирургии. МЗ РСФСР. М., 1964, с. 39.

Кузъмичев А. П., Стадницкая М. А. Металлическое инородное тело (обломок ноли) в левом главном бронхе. Грудпая хир., 1963, 5, 92.

Кузъмичев А. П., Малышева Л. Г., Кипренский Ю. В. К вопросу о резекции бифур­ кации трахеи в эксперименте. В кн.: Вопросы пульмонологии. М., 1967, с. 156.

Куликовский Г. Г. Указания по военной оториноларингологии. М., 1947.

Купрншкин Е. А., Григорьев Г. М. Закрытая травма грудного отдела трахеи. Вестн.

оторинолар., 1965, 1, 105.

Курилин И. А., Федун II. Ф. Применение тефлоповой сетки при реконструктивно восстаиовительных операциях носа, гортани и трахеи. Тезисы Республиканской научной конференции по применению полимеров в хирургии. Киев, 1965, с. 34.

Лагунова И. Г. Трахеобронхиальное дерево человека в периоде его роста. В кн.:

Нарушения бронхиальной проходимости. М., 1946, с. 210.

Лазо В. В. Резекция шейного отдела трахеи при раке щитовидной железы. Вопр.

онкол., 1957, 5, 635.

Лахши И. Е_ Ранения гортани и трахеи. Труды клиники уха, горла, носа Тбилисас.

мед. ип-та. Тбилиси, 1957, т. 1, с. 229.

Лашков В. Ф. Иннервация органов дыхания. М., 1963.

Лебедева О. П. Двусторонний пневмоторакс после трахеотомии. Вестн. оторинолар., 1956, 5, 141.

Лебедева Р. //., Савчук Р. Т. Послеоперационный период и осложнения при опера­ циях па бронхах и трахее. Грудная хир., 1967, 5, 80.

Лебедева Р. В., Стецюк А. Г. Чрескожная катетеризация трахеи. В кн.: Специальные методы реанимации в послеоперационном периоде. М., 1967, с. 25.

Лейзеровская Э. Г., Помелов В. С. Аденомы трахеи. Тер. арх., 1964, 5, 97.

Лейчик М. С. Возрастные особенности строения и проекция трахеобронхиального ствола. Труды Донецк, гос. мед. ип-та. Донецк, 1948, т. 8, с. 51.

Ли.нденбратен Д. С, Топоркова М. А. Апатоморентгенологическая картина трахео­ бронхиального дерева в раннем детском возрасте и ее клиническая интерпрета­ ция. Сборник трудов по рентгенологии Центрального гос. ин-та рентгенологии и радиологии. М., 1936, т. 2, с. 39.

Лифшиц И. И. Подкожный циркулярный разрыв трахеи. Вестн. оторинолар., 1938, '5, 562.

Лихачев А. Г., Преображенский В. С, Темкий Я. С. Болезни уха, горла и носа. М., 1950.

13 Заказ N, 69 Лозанов U. II. Восстановительная хирургическая помощь в оториноларингологии.

Труды 1-й и 2-й конференции отоларингологов. М., 1945, с. 216.

Лозанов И. II. Повреждения трахеи. В кн.: Хирургические болезни глотки, гортани и пищевода. М., 1954, с. 769.

Лукина В. А. Лимфоэпителиома подсвязочного пространства и трахеи. Вести отори нолар., 1957, 4, 101.

Лянде В. С. Трахеотомия, трахеостомия и фенестрация трахеи. В кн.: Материалы 22-й научной сессии Хабаровск, мед. ин-та. Хабаровск, 1965, с. 16.

Максимов И. А., Плетнев С. Д., Экгольм В. К. Операции на бронхах и трахее. Хирур­ гия, 1966, 1, 49.

Мамиев С. Т. Лимфатические сосуды трахеи человека. Материалы к анатомии лимфа­ тической системы внутренних органов. М.—Л., 1953, с. 5.

Мануйлов П. Л. К вопросу о лечении хронических трахеостенозов прямым путем.

Ж. ушн., нос и горл, бол., 1928, 9—10, 567.

Минскер О. В., Егорова Т. П. Патологическая анатомия актиномикоза. Арх. пат., 1967, 12, 3.

Минскер О. В., Зугман Я. Н. К дифференциальной диагностике актиномикоза и некоторых злокачественных опухолей органов грудной клетки. Клин, мед., 1968, 12, 107.

Мирзоев Г. Ф. К вопросу о диагностике бронхо-трахео-пищеводных свищей. Вести.

оторинолар., 1948, 3, 61.

Митряков II. Ф. Посттравматический пищеводно-трахеалытый свищ. Вестн. хир., 1963, 11, 112.

Михайловский С. В. Склерома дыхательных путей. М., 1959.

Муйжулис А. К. Закрытая травма грудной клетки и органов грудной полости. Авто реф. дисс. Рига, 1964.

Натанзон А. М., Светлаков М. И. Опухоли трахеи. В кн.: Мпоготомпое руководство по оториноларингологии. М., 1963, т. 3, с. 468.

Невский Б. II. Первичный рак трахеи, возникший после хронической травмы. Вестн.

оторинолар., 1964, 3, 94.

Нейман Л. В., Элъкинд В. Г. Ранения гортани и трахеи. В кн.: Боевые повреждения уха, носа и горла. Под ред. Б. С. Преображенского. М., 1948, с. 192.

Нейфах Э. А. Огнестрельные ранения гортани и трахеи. В кн.: Опыт советской меди­ цины в Великой отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1951, т. 8, с. 139.

Никое Л., Найденов М. Травматический разрыв трахеи с ее сужением при закрытой травме грудной клетки. Хирургия (София), 1962, 1, 96.

Оганесян С. А. О рентгенологическом распознавании первичного рака трахеи. Вестн.

рентгснол., 1965, 3, 51.

Огнев В. В. Новые данные по изучению сосудистой системы дыхательного аппарата у человека. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1949, в. 3, 24.

Онанов А. П. К казуистике первичного рака трахеи. Вестн. оторинолар., 1951, 3, 72.

Опанащенко Г А. Случай первичного рака трахеи. Ж. ушн., нос и горл, бол., 1966, 4, 82.

Островерхое Г. Е., Желти'ков Н. С. Восстановительные операции на трахее и бронхах.

Хирургия, 1964, 2. 103.

Паиасюченко М. Г. О редких наблюдениях стеноза трахеи. Вестн. оторинолар., 1956, 5, 142.

Паиасюченко М. Г. Маркина В. И. Случай рака трахеи. Вопр. онкол., 1957, 5, 636.

Паутов II. А. К технике трахеотомии. Сборник трудов, посвящ. 35-летней деятель­ ности В. И. Воячска. Л., 1936, с. 708.

Паутов II. А. Лечение хронических стенозов гортани. В кн.: Опыт советской медици­ ны в Великой отечественной войне 1941—1945 гг. М., 1951, т. 8, с. 220.

Перелъман М. И., Фирсов В. Д. Диагностика и лечение последствий разрыва крупных бронхов при травме груди. В кн.: Раны. Алма-Ата, 1968, с. 123.

Перелъман М. И., Каншин II. Н., Бирюков Ю. В. Правосторонняя трансплевральная операция для закрытия сочетанных свищей пищевода и культи бронха после левосторонней пульмонэктомии. Грудная хир., 1967, 5, 70.

Перельман М. П., Лукомский Г. И., Дыскин В. П. Трапсстернальные операции на бронхиальных культях при бронхиальных свищах после пульмонэктомии. Хирур­ гия, i960, 9, 90.

Петров Н. С. К клинике опухолей трахеи. Клин, мед, 1963, 11, 114.

Петровский Б. В. Бронхо- и трахео-пищеводные свищи и их хирургическое лечение.

Вести, хир., 1963, 2, 119.

Петровский Б. В., Ванцян Э. И. Дивертикулы пищевода. М., 1968.

Петровский Б. В., Семенов В. С. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба. М., 1961.

Петровский Б. В., Соловьев Г. Ж. Двойная дуга аорты. В кн.: Руководство по хирур­ гии. М., 1965, т. 6, кн. 1, с. 460.

Петровский Б. В., Перельман М. П., Кузъмичев А. П. Резекция и пластика бропхор..

М., 1966.

Пиккиева Е. А. О васкуляризации трахеи и крупных бронхов. В кн.: Вопросы анато­ мии сосудистой системы ребенка и взрослого. Л., 1958, с. 333.

Пикулев Л. А. Абсцесс стенки трахеи, выявленный при томографии. Вестн. рентго нол., 1965, 3, 53.

Пинегина Н. Л: К вопросу о неотложной операции трахеотомии и трахеостомии.

В кн.: Вопросы неотложной хирургии. М., 1959, с. 104.

Позмогов А. И. Первый опыт применения контрастирования трахеи и бронхов сухим контрастным веществом. Труды 2-го съезда онкологов и 3-го съезда рентгенологов и радиологов УССР. Киев, 1959, с. 372.

Преображенский Б. С. К вопросу о профилактике и лечении стойких стенозов гор­ тани и трахеи, возникших в результате огнестрельного ранения. Вестн. оторино лар., 1947, 3, 76.

Преображенский Ю. Б. Гортань и трахея. В кн.: Частная хирургия. Под ред.

Л. А. Вишневского и В. С. Левита. М., 1962, т. 1, с. 426.

Пытель Ю. А. Ретроградная эзофагография. Экспер. хир., 1957, 2, 41.

Рабкин И. X., Араблцнский В. М., Даниелян Г. А. Рентгенотелевизионная кинемато­ графия. М., 1969.

1'абкин И. X, Фельдман Ф. Ц., Штырков Г. В. Томография с прямым увеличением— новый метод уточненной рентгенодиагностики хирургических заболеваний легких.

Хирургия, 1965, 10, 140.

Рабкин И. X., Фельдман Ф. Ц., Юдаев К. Ф. Возможности рентгенологического рас­ познавания опухолей трахеи. В кн.: Вопросы пульмонологии. М., 1967, с. 7.

Радугин К. Б. Влияние затруднения внешнего дыхания при стенозах трахеи и горта­ ни на мочеотделительную функцию почек. Дисс. канд. М., 1957.

Ратнер Г. Л., Шайн А. Б. Протезирование пищевода. Куйбышев, 1968.

Рауэр А. 9. Пищеводно-трахеальный свищ. Нов. хир. арх., 1933, 29, 3, 515.

1'ауэр А. Э. Восстановление просвета дыхательной трубки и хрящевого скелета гортани. Хирургия, 1940, 7, 75.

Рейнберг С. А., Жислина М. М. Значение контрастных методов исследования в диагностике опухолей трахеи. Тезисы докл. 8-го Всесоюзн. съезда рентгенологов и радиологов. М., 1964, с. 35.

Рогаль П. Д., Жевахоеа Т. С. Изолированный подкожный отрыв трахеи. Хирургия, 1960, 1, 110.

Родзевич Э. В., Зенъко Н. И. Пищеводпо-трахеальный свищ. Нов. хир. арх., 1932, 26, 4, 524.

Родин В. И. Гемангиоэндотелиома трахеи у ребенка. Ж. ушн., нос. и горл, бол., 1961, 4, 72.

Рожанский Н. А. Об иннервации мерцательного движения в трахее. Русск. физиол.

ж., 1926, 6, 551.

Розенгауз Д. Е., Сыроежкин Ф. А. Капиллярная гемангиома трахеи. Ж. уши., нос.

и горл, бол., 1963, 6, 73.

Рокитанский /Г. Руководство к патологической анатомии, ч. 1. М., 1844.

Романченко Г. А., Чарный А. М. Случай интратрахеального зоба. Пробл. эндокринол., 1959, 3, 88.

13* Русаков А. В. К физиологии и патологии тканей внутренней среды. М., 1954.

Рыкова II. В. Томографические исследования при опухолях трахеи. Bono онкол 1961. 3, 26.

Сергиевский М. В., Лопатина II. М. О регуляции дыхательных движений. Труды Куйбышевск. мед. ин-та. Куйбышев, 1948, т. 2, с. 89.

Смирнова Л. Г. Редкое осложнение трахеостомии. Вести, хир., 1969, 11, 153.

Спиров М. С. Лимфатические сосуды трахеи человека. Сборник, посвящ. 60-летию П. О. Исаева. Алма-Ата, 1958, с. 40.

Стертое В. С. Оценка различных способов операции трахеотомии. Сборник работ кафедры нормальной анатомии и кафедры топографической анатомии Томск, мед. ин-та. Томск, 1958, с. 123.

Стручков В. И., Волъ-Эпштейн Г. Л., Сахаров В. А. Пороки развития легкого у че­ ловека. М., 1969.

Субботин В. М. Анатомо-эксперимептальные и клинические материалы по хирургии грудного отдела и бифуркации трахеи. Автореф. дисс. М., 1969.

Токманцев В. Д. Пластика дефектов трахеи трахеальными гомотрансплаптатамп.

Вестн. хир., 1957, 9, 91.

Тощаков Р. А., Араблинский В. М. Ретроградная рентгеноэзофагоскопия в диагно­ стике сужения пищевода. Хирургия, 1967, 2, 98.

Третьякова Р. Я., Каневский В. Л. Аденомы трахеи. Труды Научно-исслед. ин-та уха, горла и носа. М., 1956, в. 7, с. 202.

Трусов В. С, Цибуляк В. Н. Обезболивание при пластических операциях на трахее В кн.: Вопросы пульмонологии. М., 1967, с. 133.

Трутнев В. К. О карциномах трахеи. Вестн. оторинолар., 1946, 3, 49.

Трутнев В. К. Трахеотомия. М., 1954.

Трутнев В, К., Юнина А. И. Материалы к вопросу о лечении хронических стенозов гортани и трахеи. Тезисы докл. Всероссийск конференции по вопросу тугоухости.

Л., 1960, с. 88.

Углов Ф. Г., Страшное В. И., Учваткина М. К. Трахеостомия в хирургической кли­ нике. Вестн. Хир., 1963, 12, 19.

Ундриц В. Ф. Опухоли трахеи и бронхов. В кн.: Хирургические болезни глотки,.

гортани, трахеи, бронхов и пищевода. М., 1954, с. 509.

Усолъцев II. II. О лечении стойких стенозов гортани. Вестн. оторинолар., 1950, 1, 52.

Утешев II. С. Инородные тела дыхательных путей. Вестн. хир., 1957, 9, 100.

Фельдман А. И. Болезни пищевода. М., 1949.

Феофилов Г. Л. Комплексное бронхологическое исследование при заболеваниях лег­ ких. Ташкент, 1965.

Филоненко Ф. И. Топзиллогеяный медиастинит и пищеводно-трахеальпый свищ.

Вести, оторинолар., 1959, 2, 99.

Фурманов Ю. А. К вопросу об аллопластике бифуркации и полном замещении тра­ хеи. Тезисы докл. Научной сессии Украинок, ин-та туберкулеза и грудной хирур­ гии и пленума правления Украинск. о-ва фтизиатров. Киев, 1964, с. 94.

Фурманов Ю. А..Аллопластика дыхательных путей сетчатыми материалами в экспе­ рименте. Тезисы Республиканской научной конференции по применению полимо­ ров в хирургии. Киев, 1965, с. 25.

Халматов А. X. Источники артериального кровоснабжения бифуркации трахеи. В кн.:

Актуальные вопросы хирургии. Оренбург, 1964, т. 2, с. 366.

Харшак М. Я. Злокачественные опухоли гортани и трахеи. В кн.: Злокачественные опухоли. М— Л„ 1934, т. 2, с. 126.

Хелимский М. А. Случай зашивания трахеи в нижнем ее отделе. Хирургия, 1945, 2, 84.

Хирургические болезни глотки, гортани, - трахеи, бронхов и пищевода. Под род.

В. Г. Ермолаева. М., 1954. •••**•„ Хирургия легочных нагноений. Под ред. Г. Л. Ратнсра. Куйбышев, 1968.

Хирургия пороков развития у детей. Под ред. Г. А. Баирова. Л., 1968.

Хитрое Ф. М. Дефекты и рубцовые заращения глотки,- шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения. М., 1963.

Холматов И. Б. Влияние стенозов трахеи и гортани на функцию желудка. Лвтореф.

дисс, М., 1956.

Цибуляк В. //., Трусов В. С, Крыжановский Ю. В. Методы борьбы с гипоксией при оперативных вмешательствах у больных с патологией трахеи. В кн.: Гипоксия и наркоз. Ярославль, 1969, с. 54.

Цыганов А. И. Лденокарцинома трахеи. Вести, оторинолар., 1956, 5, 140.

Червинский А. А. Трахео-пищеводный свищ как осложнение инородного тела заднего средостения. Грудная хир., 1963, 3, 100.

Червинский А. А., Селиванов В. П. Разрывы трахеи и крупных бронхов. Новокузнецк, 1968.

Чешик В. Г. О доброкачественных опухолях трахеи. Хирургия, 1968, 1, 122.

Чешик В. Г. Циркулярная резекция бифуркации трахеи по поводу злокачественной аденомы. Вестн. хир., 1969, 3, 149.

Чистова Н. В. Изменчивость форм ветвления и расноложвния артерий трахеи и бронхов. В кн.: Вопросы изменчивости костной и сосудистой системы человека.

Саратов, 1955, в. 1, с. 208.

Шварц В. А. Злокачественные новообразования ЛОРорганов. М., 1961.

Шипов А. А. Применение трахеотомии в общехирургической практике. Ярославль, 1963.

Шмагина Л. II. Мерцательное движение. М., 1948.

Шмидт И. 3. Редкий случай тяжелой комбинированной травмы с подкожным отры­ вом трахеи от гортани. Хирургия, 1963, 7, 128.

Шраер Т. И. Приобретенные неопухолевые пищеводпо-трахеобропхиалыше свищи.

Хирургия, 1966, 3, 40.

Штерн М. И. Множественный папилломатоз трахеи и бронха и его осложнения. Тер.

арх., 1962, 12, 109.

Шутилов'а А. А. Случай стеноза трахеи, обусловленного лимфогранулематозом. Вестн.

реятгенол., 1963, 4, 75.

Юдаев К. Ф. Рентгенодиагностика опухолей грудного отдела трахеи. Автореф. дисс.

М., 1968.

Юнина А. И. О карциноме трахеи. Труды Научно-исслед. ин-та уха, горла и носа.

М., 1952, в. 1, с. 45.

Юнина А. И. Устранение дефектов и деформаций передней и боковых стенок гортани и трахеи. Вестн. оторинолар., 1963, 6, 50.

Юнина А. И. К вопросу об изменении фуикции сердечно-сосудистой системы при стенозах трахеи и гортани в эксперименте и'клйнике. Ж. ушн., нос. и горл, бол., 1965, 1, 25.

Юнина А. И., Зенгер В. Г. К вопросу о пластике дефектов гортани и трахеи. В кн.:

Вопросы пульмонологии. М., 1967, с. 162.

Пекина Д. М. Трахеотомия с интубацией бронхоскопической трубкой при компрес­ сионных стенозах трахеи. Клип, хир., 1963, 1, 77.

АаЪу G., Blake H. Tracheobronchomegaly. Ann. Thorac. Surg., 1966, 2, 64.

Abbott О. Discussion. J. thorac. surg., 1956, 32, 725.

Aboulker P. et al. De quelques accidents respiratoires dus an retrecissement du calibre laryngotracheal apres tracheotomie. Acta chir. Belg., I9601, 59, 553.

Ahoulker P., Demaldent J., Sauton G. Reflexions a propos do deux nouveaux cas de ste nose tracheale traitos par resection-anastomose. Ann. Oto-laryng., Paris, 1967, 84, 771.

Abruzzini P. Chirurgische Behandlung der Fisteln des Hauptbronchus. Thoraxchjrurgie, 1963, 10, 259.

Adkins P., Izawa E. Resection of tracheal cylindroma using cardiopulmonary bypass.

Arch. Surg., 1964, 88, 405.

Akdikmen S., Landmesser Ch. Anaesthesia for surgery of the intrathoracic portion of the trachea. Anaesthesiology, 1965, 26, 117.

Albi R., Gilchrist R. Tracheoesophageal fistula caused by blunt violence. Arch. Surg., 1949, 59, 454.

Alcock J. A case of rupture of the trachea. Lancet, 1897, 9, 793.

Andersen II., Clagett 0., Good C. Trachiectasis with tracheocele. Dis. Chest, 1953, 24, 553.

Archer F., Harrison R., Moulder P. Granular cell myoblastoma of the trachea and ca­ rina treated by resection and reconstruction. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1963, 45, 539.

Atkins J. Tracheal reactions following the use of cuffed tracheotomy tubes. Ann. Otol., 1964, 73, 1124.

Attar S. Discussion. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1969, 57, 70.

Ballenger W., Ballenger II. Diseases of the nose, throat and eae. Philadelphia, 1943, p. 360.

Uanfai I. Chirurgische Beseitigung der durch Knorpeldefekt bedingten Trachealsteno se. Z. Laryng. Rhinol., 1962, 41, 552.

Barclay R., McSwan TV., Welsh T. Tracheal reconstruction without the use of grafts. Tho­ rax, 1957, 12, 177.

Baumann J., Forster E., Holderbach L. Tumeurs, traumatismes et retrocissoments de la trachee. Poumon Coeur, 1960, 16, 5.

Baumann J., Verdoux P., Millner T. Rupture subtotale de la trachee cervicale avec pneumothorax bilateral. Mem. Acad. Chir., 1957, 83, 180.

Beall A., Harrington O., Greenberg S. et al. Tracheal reconstruction with heavy Marlex mesh. Arch. Surg., 1963, 86, 970.

Beall A., Noon G., Harris H. Surgical management of tracheal trauma. J. Trauma, 1967, 7, 248.

Beaujeu J. de, Maret G., Latreille R. et al. Anomalies bronchiques et vasculaires des lo­ bes suporieurs. Poumon Coeur, 1957, 13, 211.

Beck K., Schneider P. Die Struma intralaryngotrachealis. Handbuch Hals — Nason — Ohrenheilkunde. Berlin — Miinchen, 1926, Bd. 2, S. 437.

Belsey R. Resection and reconstruction of the intrathoracic trachea. Brit. J. Surg., I960, 38, 200.

Berard L., Mallet-Guy P. Cancer thyroidien. Lyon, chir., 1932, 29, 371.

Berger A., Keminger K., Pokieser H. Uhtorsuchungen iibor die Trachealveriinderungen nach Ersteingriffen wegen gutartiger Struma. Arch. klin. Chir., 1967, 317, 219.

Bertoye A., Vincent P. et al. Les complications infectieusos de la tracheotomie. Ann.

Chir., 1967, 6, 396.

Bikjalvi A., Schleifer D., Becker H. et al. Untorsuchungen zur arteriellen Versorgung der Trachea. Med. Welt, 1967, 12, 693.

Binet I. L'experienco du service du pr. Mathey dans la chirurgie des tumours et steno­ ses de la trachee. Poumon Coeur, 1960, 16, 171.

Binet J., Aboulker P. Un cas de stenose tracheale apres tracheotomie. Mem. Acad. Chir., 1961, 87, за Bisi R. Tracheostomy. Surgery, 1956, 39, 263.

Bjork V. Bronchotracheal anastomosis. J. thorac. Surg., 1959, 37, 800.

Bjork V. Tracheal- und Bronchotracheal — Resektionen. Arch. klin. Chir., 1968, 322, 886.

Bjork V., Rodrigues L. Reconstruction of the trachea and its bifurcation. J. thorac. Surg., 1958, 35, 596.

Bonniot A., Barrie J.. Fabre A. A propos des stenoses bronchiques et tracheales. Lyon chir., 1958, 54, 914.

Borrie J. Tracheal reconstruction. Proc. Univ. Otago med. school., 1957, 35, 15.

Boyden E. The distribution of bronchi in gro.ss anomalies of the right upper lobe.

Radiology, 1962, 58, 797.

Boyden E. Segmental anatomy of the lungs. New York, 1955.

Bozic C. Artere pulmonaire gauche aberrante. Rev. mod. Suisse rom, 1963, 83, 1016.

Bremer J. Accessory bronchi in embryos. Anat. Rec, 1932, 54, 361.

Brenner F., Krauter S. Uber einon Fall vor besonderer GroBo dor Luftrohre. Wien. klin.

Wschr, 1938, 51, 896.

Brewer L. Discussion. Ann. Surg., 1965, 162, 388.

Вгйске Р. Oesophago-trachealc Fistel nacli stumpfem Thoraxtrauma. Wion. klin. Wschr., I960, 72, 482.

Briinings W., Albrecht W. Direkte Endoskopio der Luft- und Speisewege. Stuttgart, 1915.

Brans P. Resektion der Trachea bei primaren Trachealkrobs. Brims Beitr. klin. Ghir., 1898, 21, 284.

Brum P. Die Neubildungen in der Luftrohre. Handbuch der Laryngologie und Rhinolo gie. Wien, 1898, Bd. 1, S. 952.

Brims P. Uber Kropfgeschwulsto im Innorn des Kehlkopfs und der Luftrohre und ihro Entfornung, Brims' Beitr. klin. Chir., 1904, 41, 1.

Budzinski R. Rzadki przypauek myoblastoma tchanicy. Otolaryng. pol., 1953, 7, 133.

Budzinski R. Leiomyoma malignum in a hitherto undescribed site in the trachea. Ada oto-laryng. (Slockh.), 1958, 49, 183.

Burian K., Frank F. Expcrimentelle Untersuchungen zur Sclerosiorung der Trachea.

Wien. klin. Wschr., 1964, 76, 956, 958.

Busca G., Schindler O. A proposite di due casi di tracheomegalia. Minerva otorinolaring., 1965, 15, 69.

Cohan W. Carcinoma of intrathoracic trachea;

excision and repair by tantalum gauze — fascia lata graft. J. Thorac. Surg., 1952, 23, 513.

Caldarola V., Harrison E., Clagett P. et al. Bening tumors and tumorlikt) conditions of the trachea and bronchi. Ann. Otol., 1964, 73, 1042.

Campbell J., Wiglesworth F., Latarroca R. et al. Congenita] subglottic hemangiomas of the larynx and trachea in infants. Pediatrics, 1958, 22, 727.

Cantrell J. Discussion. Ann. Surg., 1965, 162, 387.

Cantrell J., Folse J. The repair of circumferential defects of the trachea by direct anasto­ mosis. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1961, 42, 589.

Cantrell J., Guild H. Congenital stenosis of the trachea. Am. J. Surg., 1964, 108, 297.

Chalnot P. et al. Tumeur do la bifurcation tracheo-bronchique opere sous circulation extra-corporelle. Ann. Chir. thorac. cardiov., 1967, 21, 62.

Chiari H. t)ber einen neuon Typus von Missbildung an der Trachea des Menschen. Beitr.

path. Anat, 1889, 5, 329.

Chiari H. t)ber eino neue Form von «Dreitheilung der Trachea». Prag. mod. Wschr., 1891, 16, 89.

Chiari 0. Chirurgie der Kehlkopfes und der Luftrohre. Stuttgart, 1916.

Choruzenko T. Ein Fall von Tracheocele. Ztschr. Hals-Nas. u. Ohrenheilk., 1928, 19, 537.

Christensen K., Duvall A. Tracheal stenosis from the cuffed tracheotomy tube. Arch. Oto­ laryng., 1968, 87, 279. • Clagett 0. Resection of the trachea for carcinoma. J. thorac. Surg., 1952, 24, 242.

Clagett O. Discussion. J. thorac. Surg., 1956, 32, 726.

Clagett O., Grindlay J., Moersh H. Resection of trachea. Arch. Surg., 1948, 57, 253.

Coelzee Т., Niekerk J. Complete subcutaneous rupture — separation of the cervical tra­ chea. J. Trauma, 1965, 5, 458.

Cohn G. Doszendierendo Stenosenbildung der Luftwege. Arch. Laryng. Rhin., 1909, 21, 490.

Colleij F. Die Resection der Trachea. Dtsch. Z. Chir., 1895, 40, 150.

Cotton В., Penido R. Resection of the trachea for carcinoma. J. thorac. Surg., 1952, 24, 231.

Couraud L., Castaing R. et al. Les hemorragies cataclysmiques tardives des trachcoto mises. Presse mod., 1967, 75, 65.

Cox W., Shaw R. Congenital chondromalacia of the trachea. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1965, 49, 1033.

Crosby W. Automatic intermittent inflation of tracheostomy-tubo cuff. Lancet, 1964, 2, 509.

Cruveilhier J. Traite d'anatomie descriptive. Paris, 1874, v. 2, p. 271.

Cummins Ch., Waterman D. The management of tracheal stenosis. Dis. Chest., 1957, 31, 375.

Czyhlarz E. Uber ein Pulsionsdivertikel dor Trachea. Zbl. allg. Path. path. Anat., 1897, 8, 721.

Daniel R. Regeneration of defects of the trachea and bronchi. J. thorac. Surg., 1948, 17, 335.

Daniel R., Taliaferro R., Schaffarzick W. Experimental studies on the repair of wounds and defects of the trachea and bronchi. Dis. Chest, 1950, 17, 426.

Dark J., Jewsbury P. Fracture of the trachea and bronchus. Thorax, 1965, 10, 62.

Daughtry С Discussion. J. thorac. Surg., 1955, 29, 238.

Daumei Ph. Un cas орёгё pour dyskinesie trache-bronchique. J. franc. Med. Chir. thor., 1966, 20, 690.

Davies 0. Discussion J. thorac. Surg., 1950, 20, 648.

DeLima R. Quelques aspects de la chirurgio de la trachee et des branches chez los en fants. Branches, 1969, 19, 1.

Danker A., Albrecht W. Lehrbuch der Krankheiten des Ohres und der Luftvvege ein schlisslich der Mundkrankheiten. Jena, 1952.

Derra E. Handbuch der Thoraxchirurgie. Berlin, 1958.

Desjardins /., Stephens C, Moes C. Results of surgical treatment of congenital tracheo­ esophageal fistula. Ann. Surg., 1964, 160, 141.

Deverall P. Tracheal stricture following tracheostomy. Thorax, 1967, 22, 572.

Digby K. An easy method of performing tracheotomy. Lancet, 1926, 1, 124.

Divertie M., Schmidt H. Tracheal obstruction from metastatic carcinoma of the colon.

Proc. Mayo Clin., 1954, 29, 403.

Dor J., Forster E., Brigand II. Ruptures traumatiqucs des branches et de la trachee tho racique. Paris, 1964.

Dor J., Dor V., Pons R. et al. Fistulos oeso-tracheo-bronchiques de l'adulte. Bronches, 1968, 18, 219.

Dor V., Noirclerc M., Pons R. et al. L'effaeement — plasiie de la carina dans les exereses elargies dti poumon;

controle bronchographique. Ann. Chir. thorac. cardiov., 1969, 8, 103.

Doubost CI., Evrard CI. В кн.: J. Quenu Nouvelle pratique chirurgicale illnstree. Paris, 1954, 2e ser., fasc. I, Broche, 1967.

Dowling E., Johnson I., Collier F. et al. Intratracheal goiter. Ann. Surg., 1962, 156, 258.

Drymalski G., Thompson /., Sweany H. Tracheal diverticula. Am. J. Roentgenol., 1948;

60, 403.

Dugan D., Sanson. P. Tracheostomy. Am. J. Surg., 1963, 106, 290.

Dupuytren G. Lecons orales de clinique chirurgicale, v. 3, Bruxelles, Paris, 1833.

Ehrlich R., Meyer R., Taylor С -et al. Reconstruction of the tracheobronchial tree. Surg.

Gynec, Obstot, 1952, 94, 570.

Eiselsberg A. Zur Resektion und Naht der Trachea. Dtsch. med. Wschr., 1896,-22, 343.

Eiselsberg A. Zirkulare Resektion der Trachea wegen Karzinom der Schilddriise. Wien.

klin. Wschr., 1904, 17, 580.

Ekestrbm S. Reconstruction of the intrathoracic, trachea. Stockholm, 1958.

Ekestrom S., Carlehs E. Teflon prosthesis in tracheal defects in man. Acta chir. scand., 1969;

suppl. 245, 71.

Ellis P., Harrington O., Beall A., De Bakey M. The use of heavy Marlox mesh for tracheal reconstruction following resection for malignancy. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1962, 44, 520.

Eschapasse /., Malhe /., Vahdat F. Quelques considerations sur la chirurgie de la trachee.

Poumon Coeur, 1860, 16, 151.

Eschapasse H., Vahdat F., Malhe J. Л proposed'line observation de resection tracheo bronchique. Mem. Acad. Chir., 1961, 87, 43, Evans B. Myxochondroma of the trachea. J. thorac. Surgs, -1961, 22, 585.

Ferguson D., Wild /., Wangensteen O. Experimental resection of the trachea. Surgery, 1950, 28, 597.

Flege J. Tracheoesophageal fistula caused by cuffed tracheostomy lube. Ann. Surg., 1967, 166, 153.

Fleischmann G. Do chondrogonesi asperae arteriae et de situ oesophagi- abnormi nonnul la. Erlangen, 1820.

Fogelman M., Stewart R. Penetrating wounds of the neck. Am. J. Surg., 1951, 91, 581.

Fonkalsrud E., Martelle R., Moloney J. Surgical treatment of tracheal agenesis. J. thorac.

cardiovasc. Surg., 1963, 45, 520.

Forster E., Mole L., Frames R. Stenose tracheale annulaire serree apies tracheotomie.

Mem. Acad. Chir., 1958, 84, 188.

Forster E., Viville Ch., Moeller R. et al. Resection de la trachee. Poumon Coeur, 1957, 13, 367.

Foster-Carter A. Broncho-pulmonary abnormalities. Brit. J., Tuberc, 1946, 40, 111.

Fourestier M. et al. Traclieo-bronchomegalie el diverticulose juxtatracheale associee. Rev.

Tuberc. (Paris), 1967, 31, 86.

Frenckner P. The occurrence of so-called myoblastomas in the mouth and upper air passages. Acta oto-laryng. (Stockh.), 1938, 26, 689.

Fuchsig P. Zur Klinik und Pathologic der narbigen Trachealstenose nach Rezidivopera tionen. Arch. klin. Chir., 1960, 296, 145.

Gabriel E., Feyrter F. Angeborene Trachealstenose bei einem 472-j»hi'igen Kindc. В кн.:

Jahrbuch fiir Kinderheilkunde. Berlin, 1928, Bd. 121, S. 29.

Gagnon E. The recognition and management of traumatic ruptures of Iho tracheo-bron chial tree. Canad. J. Surg., 1959, 2, 331.

Galey J., Langlois J., Maurel A. et al. Deux cas de rupture Iraiimatique de la trachee.

Mem. Acad. Chir., 1965, 91, 626.

Galloway T. Tracheotomy in bulbar poliomyelitis. J.A.M.A., 1943, 123, 1096.

Gebauer P. Further experiences with dermal grafts for healed tuberculous stenosis of the bronchi and trachea. J. thorac. Surg., 1950, 20, 628.

Gebauer P. Reconstructive surgery of the trachea and bronchi: late results with dermal grafts. J. thorac. Surg., 1951, 22, 568.

Genlon N. Chirurgie de la trachee et des bronches chez l'enfant. Branches, 1969, 19, 10.

Gibbon J. Discussion. J. thorac. Surg., 1948, 17, 349.

Gibson P. Aetiology and repair of tracheal stenosis following tracheostomy and inter­ mittent positive pressure respiration. Thorax, 1967, 22, 1.

Giedion A. Angeborene hohe Osophagotrachealfistcl. Helv. paediat. Ada, 1960, 15, 155.

Gilbert J. et al. Primary tracheal tumors in the infant and adult. Arch. Otolaryng., 1953, 58, 1.

Gluck Th. Die Entwicklung der Lungenchirurgie. Arch. klin. Chir., 1907, 83, 581.

Cluck Th., Soerensen J. Die Chirurgie der Trachea. В кн.: Handbuch dor speziellen Chi­ rurgie. Leipzig, 1922, Bd. 4, S- 154.

Gluck Th., Zeller A. Die prophylaktische Resektion der Trachea. Arch. klin. Chir., 1881, 26, 427.

Golding A. Supernumerary tracheal bronchus. Thorax, 1960, 15, 174.

Goldstein P. Fatal interstitial and mediastinal emphisoma. Am. J. Dis. Child., 1949, 78, 375.

Gradel E., Wolff G., Kellerhals B. et al. Akute Trachealstenose im Bifurkationsberoich.

Thoraxchirurgie, 1970, 18, 420.

Gray A. R., Howard J., Harrison W. et al. Injuries of the trachea. Arch. Surg., 1958, 76, 138.

Grille H., Surgery of the trachea. В кн.: Current problems in surgery. Chicago, 1970.

Grille H., Bendixen H., Gephart T. Besection of the carina and lower trachea. Ann. Surg., 1963, 158, 889.

Grindlay J., Clagett O., Moersch H. Besection and anastomosis of the trachea. Ann. Otol., 1949, 58, 1225.

Grab M. Lehrbuch der Kinderchirurgie. Stuttgart, 1957.

Gross R. Thoracic surgery for infants. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1964, 48, 152.

Grosse. Trachealknorpoldefekt und Silberdrahtnetzdeckung. Zbl. Chir., 1901, 28, 1110.

Gruber W. t)ber zwei neuc Falle retrotrachealer Retenzionskysten. Arch. path. Anat., 1878, 74, 447.

Guisez J. Malformation congenitale de la trachee. Bull, d'olo-rhino-laryng., 1927, 25, 289.

Gupta Т., Goldberg S., Lewis E. et al. Congenital bronchomegalia. Am. J. Dis. Child., 1968, 115, 88.

Manner J., Cohen S. Repair by foil thickness shin graft of penetrating wounds of intra­ thoracic trachea. J. thorac. Surg., 1953, 25, 380.

Harkins W. An endotracheal metallic prosthesis in the treatment of stenosis of the upper trachea. Ann. Otol., 1952, 61, 663.

Harrington 0., Beall A., DeBakey M. Traumatic injuries to tho cervical trachea. Am.

J. Surg., 1962, 10'3, 541.

Hart C, Mayer E. Kehlkopf, Liiftrohre und Bronchien. В Kit.: Handbuch der speziellen pathologischon Anatomie und Bronchien. Bd. 3, T. 1, Berlin, 1928.

Heberer G., Gastrup H. Die Osophago-Trachoalfistel nach slumpfem Thoraxtrauma. Tho raxchirurgie, 1965, 12, 384.

Hebraud Y. Sur trois cas de bronche tracheenne. J. franc. Med. Chir. thor., 1953, 7, 449.

Heidenblut A. Beitrag zur Kenntnis des Trachealbronchus. Fortschr. Ri'mtgenstr, 1961, 95, 77.

Ifeinemann F. Slonose dor Trachea durch anormalen Verlaui der Arteria pulmonalis sinistra. Mod. Welt, 1964, 29, 1592.

Henschel С A propos d'une tumeur rare de la trachee. Acta oto-rhino-laryng. Belg., 1957, 11, 301.

Herxheimer G. Uber einom Fall von echter Nebonlunge. Zbl. allg. Path. path. Anat., 1901, 12, 529.

Herzog H. Exspiralorische Stenose der' Trachea und der groBen Bronchien durch die erschlaffte Pars membranacea. Thoraxchirurgie, 1958, 5, 281.

chea. Ann. paediat. (Basel), 1954, 182, 1.

HoUnger J., Johnston K. Clinical aspects of congenital anomalies of the trachea and bronchi. Dis. Chest, 1957, 31, 613.

Hirsch W., Loewenthal M., Sunrsky S. Congenital stridor and malformations of the tra­ chea. Ann. paediat. (Basel), 19.54, 182, 1. HoUnger J., Johnston K\ Clinical aspects of congenital anomalies of the trachea and bronchi. Dis. Chest, 1957, 31, 613.

HoUnger P., Johnston K., Basinger C. Benign stenosis of tho trachea. Ann. Otol., I960, 59, 837.

Holle F., Viereck II., Schantz'R. et al. Grenzen und Moglichkeitcn der Trachealplastik.

Arch. klin. Chir., 1956, 283, 540.

Hood R., Sloan II. Injuries of the trachea and major bronchi. J. thorac. Surg., 1959, 38, 458.

Houston H., Payne W., Harrison E. et al. Primary cancers of the trachea. Arch. Surg., 1969, 99, 132.

Howanietz L. Uber lokales tumorartigos Amyloid der unteren Luftwogo. Zbl. allg. Path.

path. Anat, 1968, 97, 527. ' Huizinga E., Smelt G. Bronchography. Assen, Van Gorkum, 1949.

Huzly A. Der Tracheaprolaps und seine operative Behandlung nach Herzog — Nisson.

Thoraxchirurgie, 1965, 13, 429.

Huzly A. Klinik und Therapio der Trachealtumoren. Chir. Praxis, 1968, 12, 201.

Irmer W., Baumgartl F., Grewe H. et al. Dringliche Thoraxchirurgie. Springer, 1967.

Jackson Ch. High tracheotomy and other errors the chief causes of chronic laryngeal stenosis. Surg. Gynec. Obstet., 1921, 32/392.

Jackson C., Jackson C. L. Surgery of the trachea. В к».: Practice of surgery. Ed. by D. Lewis, Hagcrstown, 1940, v. 4, ch. 7.

Jacobson J. et al. Aberrant left pulmonary artery. J. thorac. cardiovasc. Surg, 1960, 39, 602.

Jarvis F. Discussion. J. thorac. Surg, 1950, 20, 649.

Javenelle A., Citret C. Transplantation de la broncho soucho et resection do la bifur­ cation tracheale. J. Chir. (Paris), 1961, 67, 666.

Kay E. Tracheal resection with primary anastomosis. Ann. Otol., 1951, 60, 864.

Kergin F. Carcinoma of the trachea. J. thorac. Surg., 1952, 23, 166.

Kernan J. Congenital papilloma of the trachea-diverticulum of the trachea-rupture of diverticulum of trachea into innominate artery. Ann. Otol., 1936, 45, 865.

Kernlon J. et al. An improved glass tracheostomy tube. Am. J. Surg., 1969, 117, 759.

Kertes J. Die Tracheobronchiale Dyskinesie. Z. tuberk., 1964, 122, 213.

Keshishian J., Blades В., Washington D. et al. Tracheal reconstruction. J. thorac. Surg., 1956, 32, 707.

Killen D., Collins H. Tracheoesophageal fistula resulting from nonpenetrating trauma to the chest. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1965, 50, 104.

Kiriluk L., Merendino K. An experimental evaluation in the dog of bronchial transplan­ tation, bronchial, tracheal and tracheobronchial resection, with reconstruction. Ann.

Surg., 1963, 137, 490.

Kistner R., Hanlon R. A new tracheostomy tube in treatment of retained bronchia] seda­ tions. Arch. Surg., 1960, 81, 259.

Kleitsch W. Anterior mediastinal tracheostomy. J. thorac. Surg., 1962, 24, 38.

Knolhe W., Bikfalvi A. Klinische Erfahrungen mit plastischen Massnahmcn am Tracheo Bronchialsystem. Arch. klin. Chir., 1968, 322, 910.

Konrad R., Seling A. Problematik dos alloplastischen und autoalloplastischen Trachealer satzes. Arch. klin. Chir., 1968, 322, 918.

Kothe W., Wolff H. Die Osophagotrachcobronchialfisteln im Erwachsenalter. Zbl. Chir., 1968, 93, 541.

Krafka J. Intratracheal thyroid. Ann. Surg., 1937, 106, 457.

Kramish D., Morfit H. The use of a teflon prosthesis to bridge complete sleeve defects in the human trachea. Am. J. Surg., 1963, 106, 704.

Kreiner W., Jeschek J., Strumarezidiv oder Struma stenosans fibrosa. Bruns' Beitr. klin.

Chir., 1960, 200, 176.

Kremer K. Aortenringanomalien. Thoraxchirurgie, 1969, 16, 393.

Kriessmann A. Beitrag zur Kenntnis der kongenitalen Trachealstonose. Zbl. allg. Path, path. Anat., 1966, 109, 154.

Kronberger L. Zum Entstehungsmechanismus der traumatischon Oosophagotracheall'i steln. Klin. Med. (Wien), 1962, 17, 288.

Kiister E. Uber narbige Stenosen der Trachea. Zbl. Chir., 1886, 13, 759.

Kilttner H. Druckdifferonz — Operationcn. Bruns' Beitr. klin. Chir., 1908, 60, 1.

Laduron E., Corheel L. La dyskinesie trachoale. Acta tuberc. pneumol. Belg., 1964, 55, 434.

Lambert V. Modern application of tracheostomy. Brit. med. J., 1965, 1, 143.

Lange J. Plotzlicher Tod in Folge Compression der Trachea durch die vergrosserto Thy­ mus. В кн.: Jahrbuch fur Kinderheilkunde. Berlin, 1898, Bd. 48, S. 119.

Latarjet M., Juttin P. Details morphologiques concernant la bifurcation tracheale. Poumon Coeur, 1956, 12, 417.

Le Brigand H., Bouche J., Chamouard J. Cilindromo de la tracheo. Poumon Coeur, 1960, 16, 133.

Leggeri A., Fegiz G., Lanza P. Tumori primitivi della trachea. Arch. Chir. Toraco, 1964, 21, 13.

Lemoine J. Pathologic bronchique. Paris, 1956.

Lemoine J., Gagnon A. Principaux modes de devison et anomalies anatomiques de la tracheo et dos bronches. Branches, 1962, 2, 409.

Leonardelli G., Pizzetti F. Le nooplasie primitive della trachea. Milano, 1955.

Lezius A. Die Lungenrcsektionen. Stuttgart, 1953.

Lincoln J., Deverall P. et al. Vascular anomalies compressing the oesophagus and tra­ chea. Thorax, 1969, 24, 296.

Littler E. Asphyxia duo to hemangioma in trachea. J. thorac. cardiovasc. Surg., 1963, 45, 552.

Logan W., Abbott O., Hatcher С Acute tracheal trauma. Am. Surg., 1965, 31, 600.

Longefait //., Hartung L. Operation de Gebauer pour stonose tracheale cicatricielle.

Poumon Coeur, 1960, 16, 145.

Longin F. Trachealbronchus als Ursache eines umschriebenen Emphysems. Fortschr.

Rontgenstr., 1958, 89, 285.

Longmire W. Repair of large defects of the trachea. Ann. Otol., 1948, 57, 3, 875—883.

McCabe R., Scott J., Knon W. Fistulization between the esophagus, aorla and trachea.

Am. Surg., 1969', 35, 450.

McClelland R. Complications of tracheostomy. Brit. mod. J., 1965, 2, 567.

MacKenzie J. Ober den Refund einer Excessbildung an der Trachea. В кн.: Medizinische Jahrbiicher. Wien, 1881, S. 71.

MacKinnon D. Tracheal diverticula.,T. Path. Bact, 1953, 65, 513.

MacManus J., McCormick R. Resection and anastomosis of the intrathoracic trachea for primary neoplasms. Ann. Surg., 1954, 139, 350.

Mahleu F. Quelques complications de la chirurgie de la trachee. Acta chir. Belg., 1970, (59, 251.

Maisel В., Dingwall J. Primary suture of the divided cervical trachea. Surgery, 1950, 27, 726.

Malmejac C, Chasson J., Gossel CI. et al. Los hemorragies posttracheotomie. Ann. Chir., 1967, 6, 451.

Maloney W. Discussion. Ann. Otol., 1952, 61, 1117.

Mannes /'., Galey J., Mees J. Cancor sur broncho tracheale supornumeraire. Intervention d'exerese et de plastie. J. franc. Med. Chir. thor., 1963, 17, 509.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.