WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU М. И. ПЕРЕЛЬМАН ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ МОСКВА «МЕДИIЩНА» 1972 УДК 610.231-089 РЕФЕРАТ Книга состоит из введения, 12 глав, заключения и указателя ...»

-- [ Страница 3 ] --

Ше йный дос т у п применяют при операциях на шейном отделе трахеи. Со стороны шеи при максимальном отведении назад головы в большинстве случаев становится доступной и верхняя часть грудного отдела трахеи, а пальцем или медиастиноскопом часто удается достичь ее бифуркации. Однако свободу манипуляций на грудном отделе трахеи шейный доступ не обеспечивает.

Направление разрезов на шее для доступа к трахее может быть раз­ личным. Лучшим является низкий поперечный или, точнее, дугообразный аналогичный таковому для операций на. щитовидной железе.

Продольный разрез от перстневидного хряща до яремной вырезки тоже применяется широко, но при поперечном разрезе иоле операционного дей­ ствия представляется более широким и удобным. Края кожи разводят двумя специальными винтовыми расширителями. Передние мышцы шеи тупо раздвигают в стороны или рассекают. В нужных случаях между наложенными зажимами рассекают также перешеек щитовидной железы.

При наличии трахеостомы или рубца после нее в каждом конкретном случае поступают индивидуально в зависимости от анатомических усло­ вий и плана предстоящей операции: поперечный разрез проводят ближе к яремной вырезке или иссекают область стомы этим же поперечным или продольным разрезом.

При операциях на грудном отделе трахеи пользуются трансстерналь ным, трансплевральным или комбинированным доступом.

Тра нс с т е рна ль ный дос т у п показан в случаях, когда предпо­ лагается вмешательство па границе шейного и грудного отделов или в верхней трети грудного отдела трахеи, т. е. краниаль'нее места пересече­ ния трахеи плечеголовной артерией. Каудальнее этого места трахея с вентральной стороны доступна труднее вследствие отклонения в дорсаль­ ном направлении и примыкания к пей перикарда и аорты. Однако Mathey, Binet, Galey с соавторами (1966), Doubost и Evrard. (1967), а так­ же другие французские хирурги считают срединную стернотомию универ­ сальным доступом для операций на грудном отделе к бифуркации трахеи.

Положение больного на спине с продольным валиком под грудной клет­ кой вдоль позвоночника. Голова должна быть лишь незначительно отве­ дена назад, так как при резком разгибании шеи верхняя треть грудного отдела трахеи отклоняется в глубину, к позвоночнику. Кожный разрез при трансстернальном доступе может быть срединным или сочетаться с низким дугообразным шейным разрезом. Иногда, при наличии трахеосто­ мы или с косметической целью, этот дугообразный разрез смещают на область рукоятки грудины и полукруглый кожный лоскут отделяют к краниальном направлении. Грудину рассекают по средней линии стерно томом, специальным долотом, циркулярной электрической пилой или ультразвуковым волноводом. Мы обычно предпочитаем последний.

Для доступа к верхней трети грудного отдела трахеи полная срединная стернотомия не требуется. Можно пересечь грудину поперечно на уровне второго пли третьего межреберья и затем продольно рассечь только се краниальную часть (рис. 43). Это менее травматично, лучше переносится г. послеоперационном периоде и не грозит опасным полным расхождением грудины в случаях раневых осложнений. Cummins и Waterman (1957) при таком доступе пересекали грудину поперечно на уровне пятого меж­ реберья, перевязывали и рассекали с обеих сторон внутренние грудные артерии и вены.

Края грудины после полной срединной стерпотомии удобно разводить расширителем копструкции Института экспериментальной хирургической аппаратуры и инструментов, а после частичной стерпотомии — реечным расширителем. Тимус или его остатки удаляют. Левую плечеголовную вену удается отслоить и оттянуть лишь в редких случаях (О. М. Авилова, 1966). Обычно же ее перевязывают и рассекают. Переходные складки плевры отводят в стороны и обнажают трахею.

При необходимости доступа к средней трети трахеи после рассечения плечеголовной вены следует выделить и взять па резиновую держалку плечсголовпую артерию. Abbott (1956) предлагает в таких случаях Рис. 43. Частичная стернотомия для доступа к верхней трети грудного отдела трахеи. Интубация трахеи каудальнее опухоли после перевязки и рассечения левой плечеголовной вены.

«временное рассечение плечеголовной вены и обходной шунт для плече­ головной артерии». Однако все приемы, связанные с наложением сосуди­ стых швов и анастомозов, при операциях на трахее весьма опасны вслед­ ствие возможного развития инфекции и угрозы аррозионного кровоте­ чения.

Для обнажения из трансстернального доступа всего грудного отдела и бифуркации трахеи необходимо отпрепарировать перикард пли продоль­ ным разрезом вскрыть его вентральную и дорсальную стенки, а затем с помощью держалок или глубоких крючков развести в стороны плечеголов пую и.левую общую сонную артерии или восходящую аорту и верхнюю полую вену (рис. 44, 45). Существенные трудности может представить отделение плотно сращенных с областью бифуркации трахеи лимфатиче­ ских узлов, которые нередко бывают мало подвижны, петрифицированы или гиперплазированы и кровоточивы. Следует также иметь в виду, что у детей и молодых больных трансстернальный доступ к нижней трети грудного отдела и бифуркации трахеи в большинстве случаев удается без особого труда, а у пожилых, со склерозом и расширением аорты и еь вет­ вей, эмфизематозными -легкими и большим передне-задним размером груди он связан со значи­ тельной глубиной раны,-.-ш1о хим нолем операционного действия, неудобством мани­ пуляций и в целом с больши­ ми трудностями.

После окончания операции из трансстернального доступа необходимо оставить в средо­ стении на 2—3 суток один •.пли дна дренажа, которые выводят наружу в области мечевидного отростка и ярем­ ной вырезки грудины. И слу­ чаях широкого вскрытия пе рикада или плевральной по­ лости в них также лучше вве­ сти по одпомудренажу. Гру­ дину сшивают танталовой или серебряной проволокой, толстыми монолитными кап­ роновыми или лавсановыми нитями. Как показал наш Рис. 44. Обнажение грудного отдела и бифур­ опыт, весьма целесообразно кации трахеи из трансстернального доступа.

скреплять края грудины Восходящая аорта и верхняя полая лена раз­ «ультразвуковой сваркой» с ведены. Взяты на держалки трахея, левый главный бронх, дуга аорты, плечеголовная помощью костных Опилок, артерия, левая общая соцная артерия, правая клея циакрина и ультразву­ легочная артерия.

кового волновода (И. И. Пет­ ров).

Тра нс пле в ра ль ный дос т у п к трахее может быть правосторон­ ним и левосторонним. При этом правосторонняя торакотомия является универсальной, а левосторонняя вследствие обычного расположения здесь дуги аорты применяется по особым показаниям (локальный патологиче­ ский процесс в области левой боковой стенки трахеи, правостороннее расположение дуги аорты и пр.).

Тонографо-аиатомические исследования А. X. Халматова (1964) и про­ веденная нашим аспирантом В. М. Субботиным (1969) анатомо-экснери ментальная работа показывают, что из различных трансплевральных доступов к грудному отделу трахеи (передне-боковой, стандартный боко­ вой и задне-боковой) лучшей по танографо-анатомическим соображениям и объективным показателям доступности является задне-боковая торако томия в положении больного на животе. Клинический опыт подтверждает это положение.

Задне-боковая торакотомия (обычно с правой стороны) создает благо­ приятные условия оперирования в области средней и нижней третей груд­ ного отдела трахеи и ее бифуркации. Разумеется, этот доступ является самым целесообразным и при необходимости одновременной операции на Рис. 46. Комбинированные доступы к трахее.

а — шейный и трансстернальный;

б — трансстернальный и трансплевральный;

в — шейный, трансстернальный и трансплевральный.

главном бронхе, или легком. В области верхней трети грудного отдела трахеи со стороны полости плевры оперировать трудно, а подчас и не­ возможно.

Задне-бокозую торакотомию производят по четвертому или пятому меж реберью с иссечением шеек выше- и нижележащего ребра. Справа для обнажения трахеи перевязывают и рассекают дугу непарной вены, вскры­ вают до купола, медиастинальпую плевру, берут на держалку и отводят в сторону блуждающий нерв. Слева обычно необходимо предварительно мобилизовать прилежащую к трахее и левому главному бронху аорту пу­ тем перевязки и рассечения верхних 3—4 пар отходящих от нее межре­ берных и других небольших артерий. Дренирование и зашивание грудной полости после чресилеврального доступа такие же, как и после операций па легких.

Комбиниров а нными д о с т у па ми к трахее являются сочета­ ния шейного и трансстернального, трансстернального и трансплеврально­ го, шейного, трансстернального и трансплевра.чьного (рис. 46).

Анализ опубликованных материалов и наш опыт клинического приме­ нения всех перечисленных оперативных доступов к трахее позволяют рекомендовать схему выбора оптимального доступа к различным отделам трахеи:

Отдел трахеи Оперативный доступ Шейный отдел трахеи Шейный доступ Граница шейного и грудного отделов Комбинированный доступ — шейный и трахеи трансстернальный с поперечным и ма­ стичным продольным рассечением гру­ дины Верхняя треть грудного отдела тра­ Трансстернальный доступ с поперечным и хеи частичным продольным рассечением грудины или с полным продольным рассечением грудины Средняя и нижняя треть грудного от­ Задне-боковая торакотомия (обычно сира дела, область бифуркации трахеи ва) Шейный и грудной отделы трахеи Комбинированный доступ — шейный и трансстернальный с полным продоль­ ным рассечением грудины Комбинированный доступ — шейный и Шейный и грудной отделы трахеи, трансстернальный с полным продоль­ бифуркация трахеи, правое легкое ным- рассечением грудины и передне боковая торакотомия справа по четвер­ тому ме/креберью По возможности и при прочих равных условиях предпочтение следует отдавать поперечному шейному доступу и задне-боковой правосторонней торакотомии. Необходимость применения стернотомии с одновременным вскрытием правой плевральной полости по мере увеличения опыта в опе­ рациях на трахее значительно уменьшается.

ЗАМЕЩЕНИЕ ОКОНЧАТЫХ И ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ Большие операции на трахее, как правило, связаны с необходимостью иссечения части трахеальной стенки и, следовательно, с проблемой восста­ новления образующихся дефектов. Эти дефекты бывают окончатымн и циркулярными, малыми и большими.

Наилучшими способами восстановления целости трахеи при окончатых и циркулярных дефектах являются ушивание отверстия в трахее и нало­ жение межтрахеального анастомоза конец в конец. Однако в случаях больших дефектов такие восстановительные операции, к сожалению, не всегда осуществимы. Поэтому вся история хирургии трахеи связана с раз­ работкой различных пластических способов закрытия и замещения окон­ чатых и циркулярных дефектов трахеи.

Для изучения таких способов большое значение имеют эксперименталь­ ные операции на животных с детальной оценкой ближайших и отдален­ ных результатов различных методик. В Советском Союзе особенно много работал в этой области, начиная с 1953 г., Ф. Ф. Амиров. Важные ориги­ нальные и проверочные исследования выполнили также М. Ю. Атаманюк, Т. Т. Богдан, Ю. Е. Выренков, П. X. Гайдук, А. И. Гошкина, А. Г.Губанов, Н. С. Желтиков, П. А. Иванов, В. Д. Токманцев, Ю. А. Фурманов. За ру­ бежом крупный вклад в проблему замещения дефектов трахеи внесли Abbott, Beall, Belsey, Borrie, Bjork, Clagett, Daniel, Ekestrom, Fergusson, Gebauer, Gluck, Grillo, Keshistiian, Juvenelle, Rob, Romer, Taffel и др.

G точки зрения клинической практики все способы пластического за­ мещения дефектов трахеи целесообразно разделить на пять групп: 1) ау­ топластика— замещение дефекта собственными тканями оперируемого;

_) гомопластика — свободная пересадка участков тканей или органов, взятых у трупа;

3) аллопластика—применение различных искусствен­ ных материалов;

4) аутоаллопластика—Сочетанное использование тка­ ней оперируемого с искусственными материалами;

5) гомоаллопласти ка — Сочетанное использование участков тканей пли органов трупа с искусственными материалам и.

Показания к применению этих способов и их эффективность весьма различны при малых окончатых дефектах, больших окончатых дефектах и циркулярных дефектах трахеи. Имеет значение также локализация дефекта. В частности, при операциях на грудном отделе трахеи просачи­ вание воздуха из области пластики грозит возникновением медиастиналь ной эмфиземы или напряженного пневмоторакса и поэтому представляет гораздо большую опасность, чем после операций на шее.

Малые окончатые дефекты трахеи. Иод малыми окончатыми дефектами обычно понимают округлые или овальные отверстия, занимающие менее 7з окружности трахеи. Замещение таких дефектов с успехом осуществля­ ется аутопластикой — лоскутами на ножке или свободными лоскутами.

Проще замещение дефектов перепончатой части, при которых не требу­ ется обеспечения ригидности стенки.

Аутопластика малых окончатых дефектов шейного отдела трахеи лоску­ тами па ножке является старым и широко применяемым способом.

Dupuytren описал такую операцию еще в 1833 г. Обычно используются кожные или кожно-хрящевые, реже кожно-надкостнично-костные лоску­ ты с участками грудины или ключицы. При операциях на грудном от­ деле трахеи применяются лоскуты на ножке из плевры, перикарда или главного бронха удаляемого легкого, а также плевро-мышечно-надкост ничные лоскуты, выкраиваемые после резекции ребра (Penton, Branti o-an, 1951;

Narodick et al., 1964, и др.). В случаях сохранения достаточно­ го кровообращения и отсутствия инфекции такие лоскуты приживают и сохраняют свою основную структуру;

- а при отсутствии этих условий превращаются в рубец.

Свободная пластика малых окончатых дефекте трахеи может осущест­ вляться кожными и фасциальными аутотрансплантатами, а также лоску­ тами надкостницы, плевры, перикарда, брюшины, участками хряща, стен­ кой вены, стенкой желчного пузыря, серозно-мышечной частью стенки кишки и т. д. Клиническое применение имеют в основном кожные и фас циальные лоскуты.

В эксперименте небольшие окончатые дефекты трахеи удавалось за­ крывать также гомотрансплантатами и аллопластическими материалами.

Однако в гомопластике или аллопластике малых окончатых дефектов трахеи, как правило, нет. необходимости. Лишь при коррекции хрониче­ ски существующих дефектов трахеи и рубцовых стенозов в шейном отде­ ле используется трупный хрящ (А. Э. Рауэр, 1940;

Ф. М- Хитром, 1963;

А. И. Юнина, 1963).

Большие окончатые дефекты трахеи. При замещении больших оконча­ тых дефектов трахеи важно обеспечить стойкую ригидность ниши, созда­ ваемого участка трахеальной стенки. С помощью аутопластики на ножке это иногда удается лить в области бифуркации трахеи путем использова­ ния стенки главного бронха удаляемого легкого, (Bjork, 1951;

Nicks, 1956;

Н. Д. Гарин и И. А. Максимов, 1966). Поэтому при "больших окон­ чатых дефектах аутопластику обычно приходится сочетать с созданием ригидного каркаса из аллопластических материалов.

Замощение больших окончатых дефектов шейного отдела трахеи воз­ можно сеткой из нержавеющей стали, серебра «ли марлекса с укрытием прилежащими мягкими тканями (Grosse, 1901;

Keshishian с соавт., 1956).

А. И. Юнина и В- Г. Зенгер (1967) обращают внимание, что сетка из мар­ !

лекса лучше вждвает в случаях, когда число нитей уменьшено па /з—7г по сравнению с фирменным. И. А. Курилин и Н. Ф. Федун (1965) полу­ чили хорошие результаты путем использования тефлонового сита.

«Тефлон,— писали эти авторы,— займет главенствующее положение в восстановительной хирургии ЛОРорганов» '.

В случаях дефектов грудного отдела.трахеи условия для аутопластики прилежащими тканями хуже, а требования к воздухонепроницаемости значительно выше. В связи с этим из способов аутопластики имеют неко­ торое применение лишь лоскут на ножке из стенки главного бронха при операциях в области бифуркации трахеи (Kergin, 1952;

Nicks, 1956;

Н. Д. Гарин и И. А. Максимов, 1966, и др.) и свободный реберный хрящ, обернутый париетальной плеврой (Gibbon, 1948). Большее распростране­ ние получили различные способы аутоаллопластики трахеи с использова­ нием свободных лоскутов тканей. Основные из этих способов: фасция и стальная спираль (Belsey, 1950);

фасция с танталовой или стальной сеткой (Belsey, 1950;

Cahan, 1952;

Keshishian et al., 1956, и др.);

дермальиый слой кожи с серебряной или стальной проволокой в толще лоскута (Gebauer, 1950;

Evans, 1951;

Binet, 1960, и др.);

кота, со сталь­ ной или танталовой сеткой (Keshishian et al., 1956;

Stranahan, 1956;

Bonniot et al., 1958, и др.);

медиастинальная плевра и марлекс (Ad kins, Izawa, 1964);

перикард и марлекс (Yeb et al., 1965).

Большее распространение получил способ Гебауэра, первоначально Тезисы Республиканской научной конференции по применению полимеров в хирургии, Изд-во «Здоровье». Киев, 1965, с. 35.

примененный в клинике без предварительного экспериментального изу­ чения. Важными техническими моментами этого способа являются при­ готовление из кожи лоскута без подкожножирового слоя и эпидермиса. Дол­ жная ригидность лоскута создается армированием серебряной проволо­ кой, которую зигзагообразно вводят в толщу дермы. Такой лоскут в большинстве случаев длительное время остается эластичным, не подвергается фиброзному сморщиванию и со стороны просвета трахеи покрывается цилиндрическим эпителием. Однако у ряда больных вслед­ ствие технических погрешностей, развития инфекции или других при­ чин после пластики больших окончатых дефектов трахеи по Гебауэру наблюдались смертельные аррозионные кровотечения, выпадение прово­ локи в просвет трахеи, отторжение и откашливание лоскута (Ekestrom, Carlens, 1959;

Eschapasse et al., 1967, и др.).

Среди других способов аутоаллопластики больших окончатых дефектов трахеи заслуживают внимания применение свободных лоскутов кожи или фасции на сетке из нержавеющей стали, тантала или марлекса. При этом кожа или фасция обеспечивают воздухонепроницаемость и препятствуют проникновению инфекции из трахеи в окружающие ткани, а сетка соз­ дает ригидность лоскута и возможность прорастания окружающих тка­ ней через ее отверстия. Материал, из которого сделана сетка, по-види­ мому, имеет второстепенное значение. Важно лишь, чтобы каркас был биологически инертен, имел оптимальную прочность, эластичность и от­ верстия соответствующей величины — приблизительно 1X1 мм.

Особенности эпителизации во многом зависят от размеров дефекта, сте­ пени развития инфекции, интенсивности тканевых реакций. Нередко наб­ людаются избыточное разрастание грануляционной ткани или цилиндри­ ческого эпителия, покрытие лоскута многослойным плоским эпителием, иногда с ороговением, или отсутствие эпителизации. В таких случаях не­ обходимо длительное последующее лечение, осуществляемое главным образом во время периодических трахеобронхоскопий.

Циркулярные дефекты трахеи. Циркулярные дефекты трахеи, требую­ щие замещения, всегда являются большими, т. е. не позволяю­ щими наложить прямой анастомоз. Аутопластика таких дефектов из кожи и хряща или кожи с пластмассовым армированием удается обычно толь­ ко в шейном отделе (Grillo, 1969), а гомопластика практически всегда кончается безуспешно. Основными методами замещения циркулярных де­ фектов трахеи являются аллопластика и особенно аутоаллопластика. Их изучение в течение последних 20 лет составляет весьма существенны!!

раздел хирургии трахеи. К сожалению, однако, несмотря на многие десят­ ки обстоятельных работ, замещение циркулярных дефектов трахеи удает­ ся с полным успехом в единичных случаях и намного отстает по сравне­ нию с успехами замещения пищевода или аорты..,.

К аллопластическим или аутоаллопластическим протезам трахеи предъявляются весьма высокие и сложные требования, которые можно свести к следующим 9 пунктам: 1) отсутствие токсичности;

2) биологи­ ческая инертность;

3) стойкость в тканях организма;

4) достаточная проч­ но ность, ригидность, эластичность и гибкость;

5) возможность прорастания тканями организма и срастания с отрезками трахеи;

6) постепенное пок­ рытие всей внутренней поверхности нормальным трахеальным эпители­ ем (цилиндрическим мерцательным);

7) достаточная дренажная функция, позволяющая откашливать слизь и мокроту из более глубоких дыхатель­ ных путей;

8) непроницаемость для воздуха и жидкости (в грудном от­ деле) ;

9) возможность стерилизации. Протезов, удовлетворяющих всем перечисленным требованиям, нет.

Применявшиеся аллопластичо ские протезы можно разделить на 4 вида — сплошные, мелкопори­ стые, сетчатые и комбинирован­ ные.

Сплошные протезы представля­ ют трубки из стекла, нержавею­ щей стали, виталлия или пласти­ ческих масс, которые инкапсули­ руются в окружающих тканях.

Ввиду явно неудовлетворительных качеств сплошные протезы теперь не применяются, хотя известны единичные случаи жизни больных до 2!/г лет после замены отрезков шейного и грудного отделов трахеи Рис. 47. Рентгенограмма грудной клетки собаки через 279 дней после замещения сплошными трубками из нержаве­ отрезка грудного отдела трахеи гофриро­ ющей стали или пластмассы ванным лавсановым протезом с металли­ (Longmire, 1948;

Jarvis, 1950;

ческим каркасом внутри.

Cotton, Penido, 1952;

Clagett, 1956).

Мелкопористые протезы из синтетических материалов — ивалона, теф­ лона, дакрона, пенополиуретана, лавсана, были изучены главным образом в эксперименте. Обычно требуется дополнительное армирование (рис.47).

Соединительная ткань не прорастает мелкопористые протезы, которые остаются в качестве инородных тел с воспалительной реакцией и раз­ растанием грануляций в окружности (рис. 48). Ekestrom и Carlens (1959), Kramish и Morfit (1963) описали отдельные клинически эффективные слу­ чаи замещения отрезков шейного отдела трахеи протезами из тефлона.

Однако сроки наблюдения за больными были явно недостаточными ( месяцев, 8 месяцев), а состояние внутренней поверхности протеза не ис­ следовалось.

Сетчатые протезы изготавливаются из металла или пластмасс. Они про­ пускают воздух и поэтому в чистом виде могут применяться лишь для замещения дефектов шейного отдела трахеи. Лучшими качествами из сетчатых протезов обладает сетка марлекс, сплетенная из поли­ этиленового или полипропиленового моноволокна низкого давления с толщиной нити более 0,5 мм. Однако опыт клинического применения аллопротезов из марлекса мал, а результаты неопределенны (Beall, Har­ rington et al., 1963;

Rivkin, Meyers, 1963, и др.).

В эксперименте при изучении сетчатых протезов обнадеживающие ре­ зультаты получили Ю. А. Фурманов (1965), М. 10. Атаманюк и Д. Г- Мел роуз (1966). Они, как и многие другие авторы, большое и даже решающее значение придают введению в просвет протеза на несколько месяцев сплошной трубки из полиэтилена или по­ липропилена — протектора (Davies, 1950;

Swift et al., 1952;

В. Д. Токманцев, 1957;

А. И. Гошкина, 1959;

Ekestrom, Carlens, 1959;

Ф. Ф. Амиров, 1961, и др.). Такой протектор защищает ткани, прорастающие протез, и область анастомозов от инфек­ ции со стороны просвета трахеи, препят­ ствует избыточному росту грануляций и способствует эпителизации. Однако полное покрытие внутренней поверхности протеза нормальным трахеальпым эпителием, как правило, не достигается. В клинических условиях применение временного протек­ тора, к сожалению, сложно и небезопасно.

Заслуживает внимание предложение Ф. Ф. Амирова (1961) использовать в ка­ честве протектора соответствующую тра хеостомическую канюлю.

Широко изучались в эксперименте и использовались в клинике'различные ком­ бинированные аутопластические проте­ зы — металлические или пластмассовые каркасы в сочетании со свободными ауто трансплантатами кожи, фасции, плевры, мышечно-реберными лоскутами па нож­ ках, гомотрансплаптатами сосудов, стен, Рис. 48. Секционный препарат, кой кишки, свободным амнионом и т. д.

полученный в эксперименте че­ Больше других использовались аутоалло рез 107г месяцев после 'замеще­ протезы по Гебауэру, сделанные из дермы, ния отрезка трахеи лавсановым армированной серебряной проволокой гофрированным протезом с метал­ лическим каркасом внутри.

(рис. 49). При этом непосредственные ре­ зультаты операций часто были вполне удовлетворительными, но в течение последующих 2 лет закономерно воз­ никали тяжелые осложнения—некроз "и отторжение протеза, абсцедиро вание, трахео-медиастинальные и трахео-пищеводные свищи, аррозионное кровотечение, стеноз трахеи. Чаще стенозируется краниалыгый анастомоз (Halle et al., 1956).

Из многочисленных работ по аутоаллопласгике и гомоаллонластике трахеи представляют несомненный интерес для клинических целей экспе рименты, которые выполнили Ф. Ф. Амиров, Ekestrom. Ф. ф. Ами ров в течение 1953—1969 гг. изучал разные варианты аутоал лонластики и аутогомопластики циркулярных дефектов трахеи. Отдален­ ные результаты экспериментов оказались в прямой зависимости от степени развития соединительной ткани. Если оно происходило по очень бурно, последующий стеноз не развивался: и трансплантат постепенно эпителизировался. При длине протеза до 40 мм прогресс эпителизации про­ должался около полугода.

В случаях бурного разви­ тия соединительной ткани наступал степоз. В одном из ранних экспериментов Ф. Ф. Амирова удалось создать искусственную трахею, с которой собака жила 11 лет. Это наблюде­ ние является уникальным и представляет особый ин­ терес.

Собаке весом 4,7 кг 27/1X 1955 г. произведена операция:

замещение циркулярного де­ фекта трахеи длиной 40 мм 11 грудном отделе отрезком Рис. 49. Два метода приготовления ауто-аллопроте консервированной нижней по­ за по Гебауэру из дермы, армированной проволокой.

лой вены на каркасе из тан­ таловой проволоки. В течение 7 дней эндотрахеально вводили пенициллин, внутримышечно — окмоновоциллин.

Дыхание было свободным. Состояние собаки оставалось удовлетворительным в тече­ ние 11 лет (рис. 50). 27/VIII 1906 г. животное было забито. Стеноза трахеи не было.

Область гомоаллопротеза оказалась равномерно покрытой соединительной тканью, которая была полностью эпителизирована (рис. 51).

Ekestrom (1958) разработал способ замещения циркулярных дефектов грудного отдела трахеи протезом из тефлоновой сетки, предварительно подсаженным на 3—12 педель к переднему листку влагалища прямой мышцы живота и проросшим соединительной тканью. Полного эпителиа­ льного покрытия внутренней поверхности протезов не происходило, но многие животные находились в хорошем состоянии больше года. У опери­ рованной больной состояние оставалось удовлетворительным более 1 './г л е т В Институте хирургии разработана методика протезирования цирку­ лярных дефектов грудного отдела трахеи толстым марлексом, предвари­ тельно проращенным собственной соединительной тканью. Пластину мар лекса из нитей толщиной 0,5 мм с оплавленными краями имплантируют между кожей и фасцией бедра. Размеры пластины должны несколько превышать требуемые в будущем для изготовления протеза трахеи. Же­ лательно, чтобы края марлекса не совпадали с линией разреза кожи.

ИЗ 8 Заказ № Иссечение марлекса производят через 3—5 недель непосредственно перед началом операции на трахее. При хорошем прорастании соединительной тканью марлекс выделяется острым и тупым путем без особого труда. Для изготовления протеза марлекс обертывают вокруг круглого стержня с Рис. 50. Рентгенограмма грудной клетки Рис. 51. Препарат вскрытой собаки через 11 лет после замещения цир­ трахеи собаки через 11 лет кулярного дефекта трахеи консервирован­ после протезирования. Область ной нижней полой веной на каркасе из протеза покрыта соединитель­ танталовой проволоки.

ной тканью и эпителием.

диаметром, несколько меньшим, чем просвет трахеи. Внутрь обращают более гладкую сторону марлекса. Наложение краев пластины не должно превышать 0,5 — 1 см. Избыток марлекса отсекают. Края пластины сши­ вают хромированным кетгутом или нерассасывающимися монолитными нитями. Для лучшей герметизации протеза линию швов можно смазать цианакрилатным клеем. Вокруг такого протеза постепенно сформировы­ вается фиброзная капсула. Во внутреннем слое этой капсулы часто наб­ людается хронический воспалительный [процесс, который, по-видимому, является одной из причин плохой эпителизации. Регенерация эпителия происходит из области концов трахеи и резко отличается от таковой в слу чаях больших окончатых дефектов, когда даже узкий мостик сохранен­ ной трахеальной стенки имеет важнейшее значение для более полной и быстрой регенерации цилиндрического мерцательного эпителия (Rob, Baleman, 1949).

Итак, достаточно совершенных и надежшых способов протезирования циркулярных дефектов трахеи еще нет. При острой клинической необхо­ димости наиболее приемлема аутоаллопластика (кожный трансплантат по Гебауэру;

сетка из тефлона иди толстого марлекса, проращенная соб­ ственной соединительной ткапью).

Все существующие способы не позволяют получить полного покрытия внутренней поверхности протеза хотя бы плоским эпителием, так как на­ личие цилиндрического мерцательного эпителия не обязательно для хо­ рошего состояния больных (Beall et al., 19(57). Однако известно, что заме­ на мерцательного эпителия плоским иногда может привести к хрониче­ скому легочному нагноению. Поэтому важнейшей биологической задачей в проблеме протезирования трахеи остается получение непрерывного поля, эпителия, который в идеале должен быть цилиндрическим и мерца­ тельным, т. е. нормальным эпителием трахеи.

МЕТОДИКА НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ Одним из важных компонентов операций на трахее является наложе­ ние швов, от которого во многом зависит срастание тканей трахеальной стенки и исход вмешательства.

Для наложения швов на трахею целесообразнее всего применять круглые атравматические иглы и соответствующие им тонкие нити от № 0 до № 5-0. Режущие иглы непригодны, так как оставляют в стенке трахеи и особенно в перепончатой части отверстия, через которые может просачи­ ваться воздух.

Для шва трахеи требуются не только тонкие, но прочные, гладкие, эла­ стичные и лишенные гидрофилыюсти нити. Они должны хорошо пере­ носить стерилизацию, быть стойкими к действию воды и тканевых жидко­ стей, вызывать минимальную реакцию окружающих тканей без образова­ ния грубого соединительнотканного рубца.

В клинической практике при операциях на трахее применяют шелк, лен, хромированный кетгут, нити из синтетических материалов, проволо­ ку из нержавеющей стали или тантала. Эти материалы весьма различны по своим качествам и влиянию на ткани трахеальной стенки. Поэтому их пригодность для шва трахеи должна быть оценена по-разному.

Шелковые и льняные нити во время накладывания швов вызывают механическое повреждение трахеальной стенки. Под действием тканевой жидкости, крови и мокроты эти нити набухают, разволокняются, способ­ ствуют распространению инфекции по шовному каналу и увеличивают зону раздражения. В тканях трахеи возникает более или менее выражен­ ная воспалительная реакция, часто с образованием гранулем, кист, мел­ ких абсцессов, лигатурных свищей. Степень выраженности воспалитель 9* вой реакции возрастает при более толстых нитях. Поэтому Kiriluk и Mcrendino (195?>) и др. предлагали через 3—4 недели после операции уда­ лять нити через бронхоскон. В последнее время Г. П. Этерия (1969) исследовал в эксперименте реакцию тканей трахеи и бронхов на круче­ ный натуральный шелк и леи производства объединений «Spofa», круче­ ные нити из искусственного шелка фирмы «Ethicon». В течение первых 2—5 суток вокруг шелка и льна постепенно развиваются воспалительные изменения и нарастает лейкоцитарная инфильтрация. На 7 — 10-е сутки начинается созревание грануляционной ткани. В дальнейшем вокруг нитей разрастается молодая соединительная ткань, которая со 2—3-й не­ дели начинает превращаться в рубец. Клеточная реакция на шелковые и льняные нити держится после операции долго — 4—6 месяцев.

К синтетическим шовным материалам относят полиамидные, полиэфир­ ные и карбоцепные нити.

Полиамидные нити — это капрон, нейлон, перлон, силон, орсилон, суп рамид.

Всего предпочтительней, чтобы нити были монолитными, в виде жилки с гладкой поверхностью. По сравнению с плетеным материалом монолит пая пить очень легко проходит через ткани, не обладает гидрофильностыо и вызывает меньшую клеточную реакцию. Однако большинство поли­ амидных монолитных нитей отличается жесткостью, которая создает оп­ ределенные неудобства и требует завязывания 3—4 узлов с оставлением концов длиной 3—4 мм. Вокруг полиамидных нитей, согласно данным Ф. Ф. Амирова и Г. П. Этерия, также возникает воспалительная реакция с последующим образованием грануляционной ткани и тонкой соедини­ тельнотканной капсулы (рис. 52). Но по сравнению с реакцией на шелк и лен интенсивность тканевых изменений значительно меньше.

В сроки до 6 месяцев после операции может начинаться частичное рас­ сасывание полиамидных нитей с заполнением места их расположения грануляционной тканью. Из полиэфирных нитей наиболее употребительными являются лавсано­ вые, териленовые и дакроновые, а из карбоцепных — сутрален, сутрамед, нолифил. Последние мягки, удобны в работе, хорошо завязываются, наи­ более инертны в химическом отношении и вызывают минимальную тка­ невую реакцию.

Реакция тканей на нити из нержавеющей стали и тантала сходна с реакцией на полиамидные и полиэфирные нити.

Хромированный кетгут прочен, достаточно эластичен, имеет гладкую поверхность и рассасывается через 3—6 месяцев после операции- В связи с этим исключается возможность возникновения всех поздних осложне­ ний, связанных с наличием шовного материала в стенке трахеи. Однако хромированный кетгут имеет и явные недостатки. Швы имеют тенденцию распускаться, если не завязаны 3 узла и длина концов менее 2 мм. Соб­ людение этого правила приводит к неизбежному скоплению в области швов значительного количества инородного материала, рассасывание ко­ торого связано с тканевой реакцией.

Таким образом, шелковые, льняные и плетеные синтетические нити для шва трахеальной стенки не годятся. Лучшими являются монолитные синтетические нити и в первую очередь карбоцепные. Рационально также чередование швов из нерассасывающихся монолитных синтетических нитей с медленно рассасывающимся материалом — хромированным кот Рис. 52. Микрофотография участка стенки трахеи через 4 месяца после наложения швов супрамидными нитями. Вокруг нити тонкая соедини­ тельнотканная капсула. Окраска гематоксилин-эозином. Х80.

гутом. В перспективе лучшими для операций на трахее должны быть моно­ литные нити, созданные на основе рассасывающихся в тканях высокомо­ лекулярных химических соединений.

Шовный материал должен быть окрашен в черный, фиолетовый или зеленый цвет. Нити и стежки таких швов хорошо заметны. В отдаленные сроки после операции окрашенные нити орсилона, полифила, сутралепа и сутрамеда сохраняют свою окраску, которая не оказывает отрицательного действия на репаративные процессы.

Непосредственно перед наложением шва нить следует смочить в фи­ зиологическом растворе для улучшения скольжения и уменьшения трав матизации тканей.

Шов трахеи должен быть герметичным, с хорошим сопоставлением и смыканием краев слизистой оболочки (при минимальной травматнзацип тканей.

У детей в случаях наложения межтрахеального анастомоза нити швов не должны препятствовать расширению трахеи в процессе роста.

Наложение швов на стенку трахеи, как правило, производят в один ряд.

Второй ряд швов — так называемый неритрахеальный или адвентициаль ный шов — не всегда осуществим и по сути дела сводится к дополнитель­ ному укрытию первого ряда швов тканями, окружающими трахею.

В области фиброзно-хрящевой части трахеи швы лучше проводить сквозь ткань кольцевидных связок и не захватывать хрящи. Однако та­ кое наложение швов возможно далеко не всегда, особенно у детей. В слу­ чаях подобных трудностей лучше захватывать в шов вместе с тканью кольцевидной связки примерно половину ширины прилегающих трахе альных хрящей- При окостенении хрящей их прокалывание иглой не удается и приходится проводить швы только через кольцевидные связки либо без захватывания, либо с обведением вокруг трахеального хряща.

Важно избегать захождения одного хряща за другой, которое деформиру­ ет область шва и замедляет эпителизации).

При операциях на трахее применяют узловые, П-образные и непрерыв­ ные швы через все слои или без включения слизистой оболочки.

Ю. Е. Выренков (1965), Г. П. Этерия и др. в опытах на животных де­ тально изучили зависимость репаративных процессов в стенке трахеи от различных способов наложения шва. Многочисленные наблюдения име­ ются также у клиницистов, проводивших эндоскопический контроль за­ живления операционных ран трахеи. В результате этих исследований и наблюдений можно считать установленным, что на фиброзно-хрящевую часть трахеи всегда целесообразно накладывать узловые швы с расстоя­ нием между стежками в 3—4 мм. Они позволяют осуществить точную адаптацию сшиваемых краев по длине, ширине и толщине, не суживают просвета трахеи, обеспечивают герметичность, относительно мало нару­ шают циркуляцию крови и лимфы, просто накладываются и создают благоприятные условия для заживления раны трахеи нежным соедини­ тельнотканным рубцом. Другие швы — П-образный и непрерывный, осо­ бенно матрацный и выворачивающий — по перечисленным качествам уступают узловым швам и поэтому па фиброзно-хрящевой части трахеи не должны применяться. Исключение может быть сделано лишь для П-об разпых швов в случаях очень хрупкой трахеальной стенки, когда большой риск прорезывания нитей оправдывает этот способ.

Перепончатую часть трахеи можно шить и узловыми швами, и непре­ рывным швом. Последний несколько больше нарушает циркуляцию, но в целом процессы заживления почти одинаковы.

При всех способах наложения швов на трахею узлы следует завязы­ вать снаружи, пне трахеального просвета. Это связано с тем, что узлы на слизистой оболочек или в нодслизистом слое мешают гладкому зажив­ лению вследствие концентрации массы инородного материала и отложений на них свернувшейся крови, фибрина, мокроты. Правда, некоторые очень авторитетные хирурги (Mathey, Binet et al., 1966) не придают этому по­ ложению существенного значения.

Остается дискутабельным вопрос о целесообразности включения в шов слизистой оболочки трахеи. В настоящее время при большинстве опера­ ций слизистую оболочку захватывают, т. е. шьют трахею через все слои.

Лишь О. М. Авилова (1968), Mahieu (1970) и немногие другие предпочи­ тают не захватывать слизистую оболочку с целью ее меньшей травмати зации и изоляции линии шва от инфекции со стороны просвета трахеи.

Однако при шве без включения слизистой оболочки последняя может несколько сокращаться и отслаиваться, а диастаз между ее краями рас­ ширяет открытую раневую поверхность и зону образования грануляцион­ ной ткани. Мы всегда накладываем швы с небольшим захватыванием слизистой оболочки. При такой методике во время завязывания узла нить прорезает слизистую и, оставляя небольшую бороздку, располагается в подслизистом слое. Контрольные эндоскопические исследования, про­ водимые тотчас после операции и в разные сроки после нее, не выявляют со стороны просвета трахеи видимых нитей и свидетельствуют о быстрой эпителизации травмированных участков слизистой оболочки. При хоро­ шо наложенных швах рана слизистой оболочки трахеи эпителизируется иод фибринозными наложениями без образования струпа через 7—10 дней.

Однако в течение всего первого месяца после операции соединение сши­ тых частей трахеи бывает непрочным и легко нарушается при воздейст­ вии механических факторов.

IX ТРАХЕОСТОМИИ Под трахеостомисй понимают операцию, которая заключается во вскрытии трахеи с временным введением трубки в ее просвет.

Вскрытие трахеи — трахеотомия — является одной из древнейших и эф­ фективнейших операций, которую для спасения от асфиксии римский врач Asklepiades упоминал еще в I веке до нашей эры. CI. Galemis во II веке нашей эры описывал трахеостомию иод названием ларинготомии. Одна­ ко первую успешную трахеостомию при острой непроходимости гортани сделал, по-видимому, лишь Anionic Brasavola is 1546 г. (Lamberl, 1965).

Ясное представление о большом клиническом значении наложения тра хеостомы обычно связывают с именем Trousseau (183,')), который приме­ нил зто вмешательство у 200 детей с дифтерией. В России в 1838 г. пало жение трахеостомы описано Ф. II. Бушем в «Руководстве к преподаванию хирургии»- О. Cliiari (1016) сформулировал основные капания к тра­ хеостомии, которые долго считались классическими. I! 1954 г. в СССР вышла книга В. К. Трутнева «Трахеотомия», в которой были представле­ ны существовавшие к тому времени материалы об этой операции, глав­ ным образом в оториноларингологии.

Во время второй мировой войны и особенно после нее трахеостому стали накладывать для: отсасывания мокроты из дыхательных путей (Galloway, 1943;

Reynolds el al., 1950), а с 1952—195;

! гг.—для искус­ ен венной вентиляции легких.

Современные показания к трахеостомии в оториноларингологии, хирур­ гии, терапии и реаниматологии многообразны и в каждом конкретном случае связаны с учетом многих факторов (возраст больного, особенно­ сти основного и сопутствующих заболеваний, осложнения, возможность осуществления других лечебных мероприятий, необходимость транспор­ тировки и пр.).

Возможно разделение основных показаний к трахеостомии на три iруины.

Первая группа —- воеестановление нарушенной проходимости дыха­ тельных путей, особенно гортани (инородные тела, отек подсвязочпого пространства, сдавленно гортани и трахеи массивными инородными тела­ ми глотки и пищевода, врожденный стеноз, гортани и трахеи, врожденный стрпдор с респираторной инфекцией, 'травмы мирного и военного време­ ни, истинный п ложный круп, хоидро-нерихопдриты, ларипготрахеит после длительной интубации гортани и трахеи, туберкулезные, сифили­ тические и ек.торомпыо сужении, опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы и других органов или тканей шеи, рубцовые стенозы, некоторые хирургические операции, паралич возвратных нервов).

Вторая группа — лечение расстройств дыхания при ряде заболеваний и патологических состояний, когда требуется удаление мокроты из нижних дыхательных путей, длительная вспомогательная или искусственная вен­ тиляция легких (полиомиелит, столбняк, отравления, наркозные ослож­ нения, нарушения мозгового кровообращения, миастения, пневмония, травмы черепа, груди и позвоночника, операции па головном мозге, серд­ це, легких, пищеводе и грудной стенке).

Третья группа — профилактика дыхательной недостаточности и повы­ шения давления в дыхательных" путях после некоторых операций (значительно сниженная альвеолярная вентиляция, гипертснзия в малом круге кровообращения, большой объем резекции легких, фиброторакс, по вполне надежное ушивание трахеи или бронха).

Трахеостомию стали гораздо чаще применять не оториноларингологи для спасения от асфиксии, а хирурги, анестезиологи и реаниматологи для лечения и предупреждения перечисленных тяжелых состояний и ос­ ложнений. Особенно широко производили трахеостомию в 1950—1960 гг.

с целью профилактики и лечения дыхательной недостаточности поело больших операций на органах грудной полости. Так, если в 1940 г., по данным Nelson (1958), 98% трахеостомий были сделаны для восстановле­ ния- нарушенной проходимости верхних дыхательных путей, то в середи­ не 50-х годов 52% этих операций выполнены для удаления мокроты из бронхов и лечения расстройств дыхания. В течение последнего десяти­ летия показания к трахеостомий сужены за счет широкого и успешного применения пазотрахеальпой интубации у взрослых и особенно у детой при необходимости аппаратной вентиляции легких на срок до 2— 2 7г суток. Однако трахеостомия продолжает оставаться достаточно рас­ пространенным вмешательством. Достаточно заметить, что в США число постоянных носителей трахеостомической канюли достигает 25 000 человек (Kernion et al., 1969).

Трахеостомия заключается во вскрытии трахеи и введении в нее специ­ альной трубки — трахеостомической канюли. Предложено свыше НО типов трахеостомических канюль, которые изготавливают из металла, каучука, резины, пластических масс, стекла с различным диаметром и изгибом.

Широкое распространение имеет металлическая или жесткая пластмас­ совая канюля типа Люэра с внутренней трубкой и подвижным щитком (рис. 53, а). Наличие в зтой канюле извлекаемой внутренней трубки значи­ тельно облегчает туалет, а подвижный щиток препятствует передаче па канюлю движений шеи. Недостатком канюли Люэра является ее полукруг­ лая форма, из-за которой капал не совпадает с осью трахеи. При этом краниальный край трахеостомы вдавливается выпуклой стороной канюли в просвет трахеи, а каудальный край оттягивается в вентральном направ­ лении (Н. А. Ильяшенко, 1929). Для ликвидации этого дефекта полукруг­ лых канюль предложены канюли, форма которых приближается к прямо­ угольной. Из других видов трахеостомических канюль весьма распространены каучуковые и пластмассовые канюли фирмы «Riisch» (рис. 53, б), пластмассовые канюли фирмы «Portex», силастиковые ка июли «Dow Coming Corporation». Последние два типа канюль сделаны из термопластического материала, который обеспечивает их приспособляе­ мость к форме трахеи и, следовательно, уменьшает травматизацию трахе альной стенки.

Рис. 53. Основные модели трахеостомических канюль.

а — канюля Люэра с внутренней трубкой и подвижным щитком;

б — каучуковые каню­ ли фирмы «RQsch» с надувной манжеткой;

R — длинные гибкие канюли Кенига (слева) и Брунса (справа);

г — пластмассовая армированная канюля фирмы «Portex» с на­ дувной манжеткой.

При сужениях в области грудного отдела трахеи применяют специаль­ ные длинные и гибкие трахеостомические канюли Кенига, Брунса и др.

(рис. 53, в). Комбинация металлической или пластмассовой канюли с ре­ зиновой насадкой может быть рекомендована только при отсутствии спе­ циальных длинных канюль, так как на месте соединения канюли и резиновой трубки образуется зазор, в области которого начинается разра­ стание грануляций (Я. С. Бокштейн, 1945).

При трахеостомии с целью аспирации мокроты представляется рацио­ нальным применение прямой канюли, которую описали Kisnter и Hanloii (1960). Эта канюля представляет прямой короткий поливиниловый цилиндр с двумя фланцами, из которых один вводят в просвет трахеи, а другой фиксируют несколькими швами к ее стенке. Выдох осуществляется только через гортань, вдох возможен и через ка июлю во время открывания специального клапана у ее наружного конца (рис. 54).

Закрывание этого клапана способствует созданию в трахее достаточно высокого давления воздуха для эффективного каш­ ля. Применение описанной канюли позво­ ляет полностью сохранить просвет трахеи и не блокировать его трубкой, облегчить откашливание мокроты, уменьшить необ­ ходимость в отсасываниях и не нарушать речь.

Другими специальными видами трахсо стомических канюль являются канюли для синхронного проведения искусственной вентиляции легких и отсасывания мокро­ ты, стеклянные канюли с перфорирован­ ной головкой для удерживания влаги (Kernion et al., 1969).

Для проведения через трахеостому ис­ Рис. 54. Прямая канюля, позво­ ляющая осуществлять вдох. Вы­ кусственной вентиляции легких необхо­ дох производится только через дим герметизм между трахеостомической гортань. Просвет трахеи остает­ канюлей и слизистой оболочкой трахеи.

ся свободным. Сохраняются нор­ Его создают путем применения канюль с мальная речь и эффективный кашель.

входящими в них надувными манжетками или, чаще, путем надевания таких манже­ ток на канюлю. При раздувании манжетка не должна выступать в стому и быть причиной раздвигания и деформации хрящей. Для этого нужно, чтобы она фиксировалась у самого конца канюли и была в 2 раза короче (18 мм), чем манжетка на обычных трубках для эндотрахеального наркоза (Murphy et al., 1966). Топкую резиновую трубочку, через которую разду­ вают манжетку, выводят наружу.

Выбор трахеостомической канюли в конкретных случаях определяется характером патологии, целями трахеостомии, возрастом больного, разме­ рами трахеи, а также имеющимися канюлями. Перед операцией всегда нужно иметь канюли нескольких размеров и желательно различных типов.

Особого внимания требует выбор размеров канюли у детей первого года жизни.

Новорожденным вводят канюлю с внутренним диаметром 3 мм и наруж­ ным 5—6 мм. Детям в возрасте 2—3 месяцев вводят канюлю с внутренним диаметром 4 мм и наружным 7 мм. При выборе диаметра канюли часто можно ориентироваться и по диаметру назотрахеальной или оротрахеаль ной интубационной трубки. Диаметр канюли может быть па 0,5 — 1 мм больше. Изгиб канюли должен быть таким, чтобы ее конец не упирался в вентральную или дорсальную стенку трахеи.

Известны различные варианты методики и техники трахеостомии, отли­ чающиеся в основном уровнем и способом вскрытия трахеалыюго просвета.

В зависимости от места вскрытия трахеи — выше, на уровне или ниже перешейка щитовидной железы — принято различать верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомпю. У взрослых с технической точки зрения верхняя трахеостомия менее трудоемка. В детском же возрасте обнажение верхних трахеальпых хрящей сложнее, а расстояние между нижним краем пере­ шейка щитовидной железы и яремной вырезкой грудины относительно большое. Поэтому часто считают предпочтительным верхнюю трахеосто мию производить у взрослых, а нижнюю — у детей.

Однако необходимо подчеркнуть, что трахею, как правило, целесообраз­ но вскрывать и канюлировать па большем расстоянии от гортани и, в частности, от голосовых связок и подсвязочпого пространства (Jackson, 1921;

В. К. Трутпев, 1954). В таких случаях фиксация канюли лучше, а ее подвижность при глотании относительно небольшая. Меньше опасность разрастания грануляций и рубцового стеноза, легче последующая декапго ляция, лучше косметический эффект. Поэтому проведение принципиаль­ ного различия между верхней,и нижней трахеостомией путем ориентиров­ ки исключительно по перешейку щитовидной железы является неправильным: трахею всегда нужно вскрывать ниже I — II трахеального хряща, а анатомические варианты положения, формы и размеров пере­ шейка широко варьируют.

Вскрывать трахею можно вертикальным и поперечным разрезом, а также с образованием окна в вентральной стенке с прямоугольным лоскутом по Бьёрку. Все эти способы не являются идеальными и имеют определенные преимущества и недостатки.

При весьма распространенном вертикальном разрезе канюля раздвигает вентральные концы рассеченных трахеальпых хрящей. При этом дорсаль­ ные концы хрящей сближаются и образуется продольный валик, который вдается в просвет трахеи — так называемая шпора задней стенки. После длительного нахождения канюли в трахее эта шнора может стать стойкой.

У детей канюля иногда вворачивает внутрь края трахеальпой раны, а рассеченные хрящи могут отставать в росте (Н. А. Ильяшенко, 1929;

И. А. Паутов, 193(5;

В. С.'Стерхов, 1958, и др.).

Для предупреждения развития шпоры задней стенки Frank (1910) предложил вводить канюлю через поперечный разрез между хрящами тра­ хеи. Отот разрез при разогнутой голОве хорошо зияет и часто позволяет ввести канюлю без специальных инструменте!!. Сторонниками поперечного разреза являются: В. И. Воячек (1935), В. С. Стерхов (1958) и многие другие. Из недостатков этого разреза нужно отметить иногда наблюдаю щееся у детей прогибание канюлей краниально лежащего хряща в просвет трахеи, а каудально лежащего — наружу.

Иногда с целью профилактики давления канюли на трахеальпые хрящи иссекают полукруглые участки по краям вертикального разреза или созда­ ют в вентральной стенке трахеи круглое либо овальное окно. Murphy и соавторы (1966) для иссечения окончатого участка трахеи изготовили специальный инструмент. Сторонниками этого способа являются Nach u Rothman(1943), H. Л. Кинегина (1959), Christensen и Duvall (1968) и др.

Следует, однако, заметить, что заживление обширного окончатого дефек­ та приводит к деформации трахеи в виде песочных часов (Н. А. Паутов, (1936).

Bjork (1955) описал наложение трахеостомы с выкраиванием из вент­ ральной стенки трахеи прямоугольного лоскута с основанием у каудально ю полюса. Этот лоскут свободным краем подшивают к коже и создают условия, предотвращающие выпадение канюли в претрахеальную клет­ чатку, позволяющие дышать через стому без канюли и облегчающие смену канюли и нижнюю трахеобропхоскопию. Способ Бьёрка у взрослых полу­ чил значительное распространение, хотя боковые стенки отверстия в тра­ хее имеют тенденцию западать в ее просвет (Deverall, 1967). У детей с уз­ кой трахеей способ Бьёрка неоправдан. Независимо от направления кож­ ного разреза и способа вскрытия трахеи следует иметь в виду, что от­ верстие в трахее должно быть каудальнее разреза кожи для предотвра­ щения смещения канюли и ее давления на перепончатую часть трахеаль ной стенки.

Старые представления о наложении трахеостомы задыхающимся больным в примитивной обстановке в подавляющем большинстве случаев имеют только историческое значение. Повсеместное нгирокое применение эндотрахсалыюй интубации и трахеобропхоскопии с воз­ можностью осмотра трахеобропхиалытого дерева, туалета дыхательных путей и искусственной вентиляции легких привело к тому, что в современных условиях редко приходится производить трахеостомию в экст­ ренной ситуации. Большинство трахеостом накладывают хирурги совмест­ но с анестезиологами и реаниматологами в условиях, которые не отлича­ ются или мало отличаются от таковых при обычных плановых операциях.

Трахеостомию, как правило, нужно делать в операционной с хорошим освещением, наличием отсоса и подачей кислорода. Выполнение операции, особенно у детей и при опухолях шеи, требует умения и опыта. Широко распространенное мнение о простоте производства трахеостомии является безусловно ошибочным.

Положение больного на спине с валиком под лопатками и запрокинутой головой, расположенной и фиксируемой строго по срединной линии тела.

Наркоз с обычной эндотрахеальной интубацией или введением бронхоско па. Металлический тубус бронхоскопа во время операции хорошо прощу­ пывается и может быть использован для приподнимания и боковых сме­ щений трахеи;

поэтому бронхоскоп может оказать существенную помощь во время операции при отыскивании трахеи у больных с толстой шеей, подкожной и медиастинальной эмфиземой, большими опухолями в шейной области (Wertheimer, Descotes, 1960;

Д. М. Яскина, 1963, и др.). Местная инфильтрационная анестезия показана лишь в тех случаях, когда прове­ дение наркоза представляется невозможным или нежелательным.

Разрез кожи и поверхностной фасции продольный или поперечный со­ ответственно уровню II — III трахеального хряща. Дальнейшее разде­ ление мягких тканей шеи производят строго по средней линии острым и тупым путем. Встречающиеся сосуды, главным образом вены, отводят в стороны тупыми крючками или перевязывают и рассекают. Небольшое кровотечение может быть остановлено и :)лектрокоагуляцией. Перешеек щитовидной железы у детей оттягивают тупым крючком в краниальном направлении. У взрослых перешеек железы оттягивают либо в краниаль­ ном, либо в каудальном направлении с таким расчетом, чтобы обнажить II — IV трахеальные хрящи. Надхрящницу следует сохранять. Digby (J926), Nach и Rothman (1943), Villegas (1966) предлагают всегда рас­ секать перешеек щитовидной железы между двумя зажимами, а затем раздвигать в стороны и перевязывать его культи. Однако обычно в этом пет необходимости. Следует лишь иметь в виду необходимость рассечения фасциальной связки между перстневидным хрящом и перешейком же­ лезы перед его оттягиванием в каудальпую сторону. Вентральную стенку трахеи захватывают и подтягивают двумя зажимами Аллиса или острыми однозубыми крючками. Между ними вскрывают просвет трахеи остро­ конечным скальпелем. У детей делают вертикальный разрез с рассечением II — III или III — IV хрящей, а у взрослых поперечный разрез между II и III или III и IV хрящами (рис. 55, 56). Края разреза трахеи растяги­ вают, подтягивают или извлекают зндотрахеальную трубку, отсасывают мокроту и вводят трахеостомическую канюлю. Рану мягких тканей шеи иногда суживают узловыми швами. Канюлю фиксируют тесьмой за шею.

Natheson и соавторы (1963) предлагают фиксировать канюлю и второй тесьмой, которую проводят подмышками и вокруг груди.

При экстренной необходимости вскрытия дыхательного пути, особенно во вн.ебольничной обстановке "у детей и молодых людей, вместо классиче­ ской трахеостомии часто рациональны более простые и быстро выполни­ мые вмешательства — коникотомия или крикотомия. При коникот о м и и просвет гортани вскрывают поперечным разрезом конической связки и щито-перстневидной мембраны (рис. 57). Крикот омию осуществ­ ляют вертикальным, рассечением но средней линии шеи дуги перстневид­ ного хряща и частичным рассечением конической связки.

Основным из осложнений во время производства трахеостомии является кровотечение из вен шеи, перешейка щитовидной железы, высоко распо­ ложенной у детей плечеголовной артерии или других сосудов. Большую опасность всегда представляет затекание крови в бронхиальное дерево.

Известны также случаи ранения плевры и возникновения пневмоторак­ са, повреждения задней стенки трахеи и пищевода, введения канюли в претрахеальную клетчатку. Все перечисленные осложнения, как прави­ ло, связаны с дефектами анестезии или оперативной техники и гораздо чаще встречаются при экстренных трахеостомиях, производимых вне опе­ рационных менее опытными хирургами и без участия анестезиологов.

Рис. 55. Верхняя трахеостомия. Рас­ сечены II и III трахеалъные хря­ щи.

Рис. 56. Нижняя трахеостомия. Тра­ хея вскрыта попе­ речным разрезом.

Рис. 57. Коникотомия.

Во время операций под местной анестезией могут наблюдаться случаи гипоксических и рефлекторных расстройств со стороны сердца и дыхания, особенно при вскрытии трахеи и введении канюли. Для их предупрежде­ ния важны премедикация с включением атропина, предварительная ане­ стезия слизистой оболочки трахеи, дополнительная окситенация.

Специальными видами трахеостомии являются чрескожная трахеосто мия, фенестрация трахеи, медиастинальная и концевая трахеостомия.

Чр е с к о жн а я трахео- или микрот ра х е ос т омия заключа­ ется во введении в трахею путем прокола топкого катетера или полиэтиле­ новой трубки (рис. 58). Способ предложен Radigan и King (1960) для стимуляции кашляй профилактики ателектазов посредством периодиче­ ских инстилляций жидких медикаментов, вызывающих пароксизмы не­ произвольного кашля. В дальнейшем было установлено, что микротрахео­ стомия с оставлением катетера до нескольких недель полезна в самых раз­ личных случаях задержки мокроты, когда необходимо частое и эффектив­ ное откашливание (Т. М. Дарбиняни др., 1963;

Р. Н. Лебедева и А. Г. Сте цюк, 1967;

Myers et al., 1965;

Г. Л. Ратнер, 1968;

Toy и Weinstein, 1969, и др.). Метод не показан в случаях отсутствия каш левого рефлекса.

Фе не с т ра ция т рахе и — это создание в ее вентральной стенке по­ стоянного окна, которое закрывается кожным клапаном и позволяет боль­ ному дышать без канюли. Применяют такую операцию главным образом у больных с хронической дыхательной недостаточностью. По сравнению с постоянной или длительно существующей трахеостомой фенестрация тра­ хеи в подобных случаях имеет определенные преимущества: лучше сохраняется возможность речи, остается обычный кагалевой механизм и отсутствуют осложнения, связанные с нахождением канюли в трахее.

Методика фенестрации трахеи по Rockey (1957) заключается в создании двух створок из двойных кожных лоскутов, закрывающих с правой и левой стороны сделанное отверстие в вентральной стенке трахеи.

А. А. Шипов (1963) предлагает более про­ стой способ закрытия отверстия одним уд­ военным кожным лоскутом. Операция состо­ ит в следующем. На передней поверхности шеи выкраивают вертикальный кожный лос­ кут размером 10 X 3 см с основанием на уров­ не перстневидного хряща. Кожу с подкожной клетчаткой отделяют от подлежащих тканей.

Перешеек ЩИТОВИДНОЙ железы рассекают между лигатурами. Обнажают трахею и по­ перечным разрезом вскрывают ее проеввт между I и II трахеальными хрящами. Резе­ цируют участки II и III хрящей с сохранени­ ем лоскута слизистой оболочки. Свободный каудальный край кожного лоскута подшива­ ют к краниальному краю отверстия в трахее.

Образующийся удвоенный кожный лоскут сшивают по краям и временно фиксируют к коже над отверстием. Боковые края кожной э ис. 58. Чрескожная микротра рапы сшивают со слизистой оболочкой тра­ хеостомия.

хеи и между собой. Сформированная таким 1 — голосовые связки;

2 — перст­ хрящ;

3 — щито-перст невидный образом кожная створка постоянно находит­ связка;

4 — щитовид­ невидная ный хрящ.

ся над отверстием в трахее и позволяет дер­ жать его открытым только при необходи­ мости.

М о д и а с т и п а л ь и а я т р а х е о с т о м и я —редкая операция, приме­ няемая для обеспечения дыхания при невозможности наложения стомы на шее. В подобных случаях Chick (1907) предлагал производить заднюю бропхотомию из экстраплеврального доступа, но сам этой операции не делал. Kiiltncr (1908) и Rethi (1922) при сдавлении грудного отдела трахеи аневризмой аорты накладывали бронхиальные фистулы, a Sloan и Cowley (1951) произвели заднюю медиастинальную трахеостомию с выведением трубки — канюли между лопаткой и позвоночником по принципу Gluck.

Возможно также введение канюли через верхнюю треть грудного отдела трахеи после резекции рукоятки грудины. В подобном случае края кожной раны желательно фиксировать швами к краям отверстия в трахее (Bisi, 1956).

9 Заказ № 69 Конце в а я т ра х е ос т омия заключается во вшивании в рану шеи или грудпой клетки каудального отрезка пересеченной трахеи. Операция применяется после травмы или циркулярной резекции гортани и трахеи в случаях невозможности восстановления нормальной проходимости дыха­ тельного пути. На шее наложение концевой трахеостомы в техническом отношении осуществляется без особых трудностей. Медиастинальная кон­ цевая трахеостомия представляет весьма сложное вмешательство, требую­ щее резекции грудины, медиальных концов ключиц и сложных методов кожной и кожно-мышечной пластики или аллопластики. Отдельные случаи применения таких операций описали Watson (1942), Kleitsch (1952), Minor (1952), Waddel и Cannon (1959), Ellis с соавторами (1962), Grillo (1966). Послеоперационный период чреват различными осложнениями (аррозионное кровотечение, медиастинит, пневмония, нагноение раны, сеп­ сис, разрастание грануляций и стеноз в области стомы).

После наложения трахеостомы у тяжелобольных, особенно по поводу дыхательной недостаточности и при необходимости искусственной венти­ ляции легких, важно сразу же обеспечить возможное приближение условий дыхания к физиологическим, свободную проходимость дыхательных путей и профилактику развития инфекции в трахообронхиальном дереве. Выпол­ нение этих требований достигается наилучшим образом в специализиро­ ванных реаниматологических отделениях с круглосуточным наличием квалифицированного персонала -и возможностью систематического рент­ генологического и лабораторного контроля.

Большое значение имеет согревание и особенно увлажнение вдыхаемого воздуха, так как сухой воздух раздражает и высушивает слизистую обо­ лочку трахеи и бронхов, увеличивает густоту и вязкость мокроты. Для увлажнения воздуха пол поливают водой или используют аппараты — ув­ лажнители воздуха, позволяющие получить в палате туман. Deverall (1967) упоминает об увлажнении воздуха с помощью ультразвуковой тех­ ники. Более просто и достаточно эффективно капельное вливание в трахео стому гипотонического раствора хлористого натрия (0,45%) со скоростью 4—5 капель в минуту или присоединение к трахеостомической канюле «искусственного носа», который состоит из катушки гофрированной фоль­ ги и камеры из органического стекла, где конденсируются водяные нары.

Больным с гипоксемией через трахеостому дают кислород — 2—4 л в минуту. При этом содержание кислорода во вдыхаемом воздухе повышает­ ся до 30—40%.

Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей нужно периодически чистить или менять трахеостомическую канюлю и отсасы­ вать мокроту из трахеи и бронхов. Bjork u Rodriguez (1958) считают необ­ ходимым отсасывать мокроту первое время через 5 минут. Ф. Г. Углов и соавторы (1963) увеличивают этот срок до 2—3 часов. Режим отсасываний устанавливают в зависимости от количества мокроты и скорости ее накоп­ ления. По мере привыкания к трахеостоме больные сами начинают чув­ ствовать скопление даже небольших количеств мокроты и просят об их отсасывании. Поэтому на 2—3-й сутки после трахеостомии при решении вопроса о частоте отсасываний можно ориентироваться и по ощущениям больных.

Отсасывание мокроты следует производить резиновым или мягким пластмассовым катетером с боковыми отверстиями на изогнутом конце.

Для предотвращения присасывания слизистой оболочки с возможным кро­ вотечением и изъязвлением трахеи нужно иметь возможность регулиро­ вать разрежение в катетере. С этой целью его присоединяют к вакуумной системе через тройник, один конец которого закрывают пальцем. Время отсасывания не должно превышать 5—7 секунд. При закупорке просвета катетера вязкой мокротой или сгустками крови его промывают стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором.

Разжижение мокроты достигается закапыванием в трахею за несколько минут до отсасывания растворов протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин и пр.). Возможно сочетание вдыхания аэрозолей протеолити­ ческих ферментов через канюлю и парентерального введения йодистого калия или натрия, увеличивающего секрецию слизистых желез. Распростра­ ненным способом является также закапывание в трахею 2—4% раствора двууглекислой соды. Однако следует иметь в виду, что она плохо влияет на мерцательный эпителий (Sara, 1965). Определенное положительное значение имеют обильное питье и парентеральное введение больших коли­ честв жидкости (Д. А. Арапов, 10. В. Исаков, 1964).

Отсасывание мокроты из трахеобронхиального дерева некоторые боль­ ные переносят легко, у других возникает сильный кашлевой рефлекс, с одышкой и цианозом. Для уменьшения этих явлений перед отсасыванием можно ввести в канюлю несколько капель местноанестезирующего 5% раствора новокаина.

Для профилактики развития инфекции в трахеобронхиальном дереве и легких меняют положение больного, назначают дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру. Регулярно делают туалет полости рта. Перевяз­ ки производят по мере необходимости. Во время всех манипуляций в об­ ласти стомы и особенно при отсасывании мокроты обращают внимание на строгое соблюдение асептики. Катетеры для отсасывания промывают и сте­ рилизуют после каждого введения в трахею или употребляют катетеры одноразового пользования. В стому, согласно данным бактериологического контроля, вводят соответствующие антибиотики.

В случаях проведения через трахеостому длительной вспомогательной или искусственной вентиляции легких большое значение имеют детали обращения с надувной манжеткой, обеспечивающей гермотизм дыха­ тельного контура.

Раздувание манжетки во избежание локальных нарушений кровообра­ щения, пролежней стенки трахеи и возникновения трахео-пищеводных свищей всегда должно быть минимальным, но позволяющим вести венти­ ляцию иод давлением до 30 см вод. ст. (May, 1969). Для этого давление манжетки на трахею должно быть несколько выше этой цифры. Однако давление выше 30 см вод. ст. превышает капиллярное давление и поэтому, особенно на фоне общей гипотонии и метаболических сдвигов, может 9* вызвать ишемический некроз трахеалыюй стенки (Flege, 1967). Для его предупреждения Crosby (1964) сконструировал приспособление, обеспе­ чивающее раздувание манжетки только на вдохе и спадение на выдохе.

Gibson (1967) советует распускать манжетку каждые полчаса, a Deverall (1967) —каждый час на 5 минут. Christensen и Duvall (1968) дополни­ тельно рекомендуют менять положение канюли. Gibson (1967) считает, что держать манжетку в раздутом состоянии более 2—3 суток всегда опасно, и после этого срока нужно каждые 1 — 2 суток менять канюли вплоть до обычной канюли без манжетки;

возможно также применение канюль с Двумя расположенными рядом и попеременно раздуваемыми манжетками.

Перед каждым распусканием манжетки целесообразно отсосать через нос или рот скопившуюся над канюлей мокроту, а после распускания — отсосать мокроту из трахеи через канюлю.

При рассмотрении осложнений после трахеостомии нужно различать осложнения самой операции и осложнения, вызванные основным заболе­ ванием. Правда, в ряде случаев такое разграничение провести трудно.

Послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с трахео стомией, встречаются в среднем у 10% и бывают причиной смерти у 0,25— 1% больных (Schulthess, 1964;

Busch, Loennecken, 1967). McClelland (1965) на материале Оксфордских госпиталей отмечает различные ослож­ нения после трахеостомии у половины больных. Осложнения чаще бывают после экстренных трахеостомии и длительного оставления канюли. Отме­ чается также прямая связь осложнений с особенностями выполнения вмешательств и ведением больных после операций.

Целесообразно деление осложнений трахеостомии на три группы: ос­ ложнения со стороны канюли, со стороны области стомы и трахеи и прочие осложнения.

Основными о с л о жн е н и я ми со стороны канюли являются смещение, закупорка и отламывание ео части. Смещение или выпадение канюли из трахеи в претрахеальную клетчатку наблюдается главным об­ разом в первые дни после операции, когда канал для канюли еще но сфор­ мировался. Причинами этого осложнения обычно являются низкий кож­ ный разрез, короткая канюля, отек и гематома в области рашы, кашель, сгибание шеи, а чаще сочетание нескольких таких факторов. Иногда сме­ щение канюли происходит при попытке ее смены. В результате смещения канюли возникают расстройства дыхания вплоть до случаев смертельной асфиксии. Характерными признаками выхождения конца канюли из тра­ хеи являются внезапно появившаяся фонация и трудности с проведением катетера Для отсасывания. Коррекция положения канюли должна быть сделана возможно раньше опытным врачом. Слишком длинная канюля может упираться в карину или вдаваться в правый главный бронх.

Закупорка канюли бронхиальным секретом и корками обычно наблю­ дается у больных с большим количеством вязкой мокроты и недостаточ­ ным увлажнением. Пробка, как правило, образуется во внутренней трубке или у конца наружной. При этом возникает клапанный механизм, затруд няющии выдох, и воздух начинает проникать в подкожную клетчатку или в гортань мимо канюли. Как и при смещении канюли, возможно появление фонации при полностью открытой трахеостоме. Лечебная помощь сво­ дится к замене внутренней трубки или всей канюли с последующими мероприятиями но увлажнению, разжижению и отсасыванию мокроты.

При закрытии конца канюли сместившейся надувной манжеткой из пос­ ледней должен быть выпущен воздух. Затем манжетку следует заменить.

Случаи отламывания частей металлических канюль многократно описа­ ны в литературе. Н. С. Утешев (1957) сообщил о 4 таких наблюдениях в Институте имени Н. В. Склифосовского в Москве. Чаще отламывались наружные трубки у щитка. Для удаления аспирированных частей трубок иногда требуется нижняя трахеобронхоскония.

К ос ложне ния м со с т ороны обла с т и сто мы и трахеи относятся различные воспалительные процессы, кровотечение, трахеома ляция, рубцовый стеноз трахеи, трахео-иищеводный свищ.

«Из воспалительных процессов наибольшее значение имеет острый тра­ хеит или трахеобронхит, который в случаях нарушения дренажной функ­ ции трахеобронхиального дерева и систематического отсасывания мокроты клинически констатируется к концу первой недели мосле трахеостомии.

Затем острые изменения либо ликвидируются, либо переходят в хрониче­ ские. Натологоанатомическая картина чаще соответствует ••катаральному, реже гнойному, фибринозно-некротическому или некротическому процес­ су, который начинает развиваться иногда ужо к концу первых суток после операции и бывает резче выражен в местах давления канюли или ман­ жетки и раздражения катетером для отсасывания мокроты, особенно у детей. В тяжелых случаях наблюдается резко выраженная интоксика­ ция, проходимость трахеи ж бронхов бывает нарушена—«оотурирующий трахеобронхит» (Д. А. Арапов, Ю. В. Исаков, 1963). Самой частой пато­ генной флорой являются стафилококк, сйнегнойная палочка и протеи (Bertoye et al., 1967). У 10% всех умерших после трахеостомии трахео­ бронхит является основной причиной смерти (Schnlthess, 1964). Профи­ лактика и лечение трахеобронхита в основном связаны с хорошим под­ бором канюли, строгим соблюдением асептики, правильным отсасыванием мокроты, тщательным уходом за больными и рациональным применением антибиотиков. Следует, однако, заметить, что предупреягденио трахеоброн­ хита часто не удается даже при скрупулезном соблюдении всех требо­ ваний.

У тяжелобольных резко выраженный трахеобронхит приводит к разви­ тию пневмонии, которая нередко протекает со слабо выраженной клини­ ческой симптоматикой и выявляется только на рентгенограммах или на секции.

Осложнениями воспалительного характера являются также редко наб­ людающийся трахеальный перихондрит, разрастание грануляций и поли­ пов в области стомы, обширное нагноение раны. В случаях обильной ране­ вой секреции целесообразно раздувание манжетки на канюле для предотвращения аспирации гноя в бронхиальное дерево.

Кровотечение после трахеостомии наблюдается в 3—6% случаев. Раз­ личают ранние и поздние кровотечения, которые могут быть капилляр­ ными, венозными и артериальными. Ранние кровотечения возникают в первые 1—2 дня после операции, поздние — через 5—20 дней после вмешательства или позже.

Ранние кровотечения из мелких сосудов в большинстве случаев бывают у тяжелобольных, оперированных при низком артериальном давлении.

Во время операции у них трудно выя­ вить потенциальные источники кровоте­ чения, и после повышения артериально­ го давления гемостаз оказывается недо­ статочным. Для остановки кровотече­ ния необходима оперативная ревизия области трахеостомы.

Поздние кровотечения, как правило, являются аррозионными и представля­ ют большую опасность для жизни. Они происходят из. плечеголовной артерии.

дуги аорты, общей сонной артерии, под­ ключичной артерии, нижней щитовид­ ной артерии и чаще встречаются в реа­ нимационных центрах, где трахеосто мию производят тяжелобольным и ши­ роко применяют длительную искус­ ственную вентиляцию легких. По дан­ ным Castaing, Couraud и соавторов (1966), в центре дыхательной реанима­ ции г. Бордо после 560 трахеостомии в Рис. 59. Некроз вентральной стенки трахеи вследствие давления перед­ 1963—1966 гг. такие кровотечения были него конца трахеоетомической ка­ важнейшими из тяжелых осложнений и нюли.

наблюдались 10 раз (1,78% ) В этиологии аррозионных кровотече­ ний имеют значение различные факторы — давление на стенку трахеи надувной манжетки или конца канюли, инфекция, гипопротеин емия. Наиболее типичны и обычно фатальны кровотечения из пле­ чеголовной артерии в просвет трахеи. В течение последнего десятилетия они подвергаются всестороннему изучению (Kil len, Collins, 1965;

Couzaud, Castaing et al., 1957;

Malmejac et al., 1967;

Vic-Dnpont, Monsallier et al, 1967;

Л. Г. Смирнова, 1969, и др.). Аррозия плечеголовной артерии, как правило, происходит при наличии некроза в области вентральной стенки трахей каудальнее стомы в месте пере­ крещивания трахеи и артерии (рис. 59). Отверстие в артерии бывает очень небольшим или даже точечным. Ход между просветами трахеи и артерии всегда отграничен от клетчатки средостения. Разлитого медиасти иита и кровоизлияния в средостение обычно не наблюдается.

Клиническими предвестниками аррозианного кровотечения из плече головной артерии иногда бывают кровохарканье, появление алой крови при отсасывании содержимого трахеи, передаточная пульсация канюли.

В момент кровотечения возникает кашель и из канюли начинает выбра­ сываться алая кровь. Она быстро заполняет бронхи, вызывая смерть от асфиксии и коллапса.

До последнего времени аррозионные кровотечения из плечеголовной артерии не удавалось останавливать, и все больные погибали. В 1966— 1967 гг. Castaign, Couraud с соавторами сообщили о 3 операциях при таких кровотечениях, выполненных Couraud с успехом в одном случае. Времен­ ную остановку кровотечения производят в палате путем интубации трахеи и раздувания манжетки на уровне предполагаемой аррозии. Больного доставляют в операционную. Проводят реанимационные мероприятия, в первую очередь туалет бронхиального дерева и переливание крови.

Оперативный доступ — шейный разрез по переднему краю одной из гру дино-ключично-сосковых мышц и срединная стернотомия. При необходи­ мости перевязывают и рассекают левую плечеголовную вену. Производят ревизию места пересечения плечеголовной артерии с трахеей. В случаях отсутствия между ними сращений отыскивают места близкого контакта трахеи с другими крупными сосудами. При наличии сращений трахеи с плечсголовной артерией на последнюю накладывают сосудистые зажимы по обеим сторонам от места аррозии. Дальнейшая тактика в отношении артерии зависит от локальных изменений и степени компенсации мозго­ вого кровообращения. Самый простой вариант — отделение артерии от трахеи и наложение сосудистого шва. Однако при обширных некротиче­ ских изменениях или очень короткой артерии ушивание места аррозии очень ненадежно либо вообще невыполнимо. В подобных ситуациях воз­ никает вопрос о двойной перевязке и резекции артерии, резекции артерии с наложением анастомоза или об оставлении на трахее перевязанного с двух сторон отрезка артерии и восстановлении кровотока протезиро­ ванием в относительно асептических условиях. Естественно, что перевязка плечеголовной артерии, резекция артерии с наложением анастомоза или протезирование могут быть осуществлены только при поддержании аде­ кватного мозгового кровотока. Couraud и соавторы (1967) считают, что длительное прекращение кровотока по плечеголовной артерии допустимо, если уровень давления дистальнее пережатия превышает одну треть нор­ мального артериального давления. В противном случае перевязка или длительное прекращение кровотока по плечеголовной артерии недопус­ тимы, и следует восстанавливать кровоток. Применение гипотермии для этих экстренных операций пока считается малоприемлемым;

предпочте­ ние отдается временному шунтированию.

Отверстие в трахее, которое выявляется после отделения сращенной с ней артерии, ушивают. Между трахеей и артерией прокладывают лоскут плевры или лоскут на ножке из грудино-ключично-сосковой мышцы. Сле­ дует, однако, иметь в виду, что все способы наложения швов и пластики в условиях некроза и инфекции мало надежны и могут закончиться повтор ным аррозионным кровотечением и расхождением швов на трахее.

Трахеомаляция после трахеостомии возникает вследствие некроза хря­ щей трахеи из-за давления канюли или, чаще, надувной манжетки.

В таких случаях трахея локально расширяется, и для раздувания манжет­ ки требуется увеличенное количество воздуха. Перерастяжение манжетки можно установить на рентгеновских снимках (Sjoberg, 1955;

Grillo, 1969, и др.).

Прочими о с л о жне ни я ми трахеостомии являются подкожная и модиастинальная эмфизема, пневмоторакс, ателектаз, аспирациопная пневмония.

Эмфизема и пневмоторакс после трахеостомии могут развиться в слу­ чаях затрудненного дыхания с высоким отрицательным виутригрудным давлением на вдохе или при герметичном ушивании кожной раны вокруг канюли и отсутствии герметизма между канюлей и трахеей. Пневмото­ ракс чаще встречается у маленьких детей с тонкой медиастиналыюй плев­ рой, которая легко надрывается. Это осложнение не является редкостью, но без рентгенологического исследования часто не распознается. Возмож­ но возникновение двустороннего пневмоторакса (В. К. Трутнев, 1954;

О. П. Лебедева, 1956).

В патогенезе ателектаза и аспирационной пневмонии существенное зна­ чение имеют затекание и свертывание в бронхиальном дереве крови во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, а также попадание слюны и пищевых масс в дыхательные пути. Существенную роль в предупреждении этих осложнений может играть раздувание ман­ жетки на канюле. Sclinlthess (1964) при питании больных через желудоч­ ный зонд рекомендует специальные меры предосторожности для профи­ лактики регургнтации пищи вдоль зонда и ее попадания из пищевода в трахею при кашле и отсасывании. Для этого зонд снабжают надувной манжеткой на уровне кардии.

Перед деканюляцией, особенно если применялась канюля с манжеткой, рационально проведение проб-с закрытием и периодическим извлечением канюли, а также трахеоскопии через стому (Pearson, 1969). Последняя иногда позволяет рано распознать стенозы, которые обычно выявляются лишь значительно позже.

> X ОКОНЧАТАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ В клинической практике окончатая резекция является одной из основ­ ных операций при доброкачественных опухолях трахеи. Эта операция применяется также в тех случаях удалимых первичных и вторичных злокачественных опухолей, когда выполнение циркулярной резекции по каким-либо причинам не представляется возможным. Более редкими и часто сомнительными показаниями к окоичатой резекции являются слу­ чаи рубцового стеноза трахеи без циркулярных патологических изменений трахеальной стенки, когда после иссечения рубца удается наложить швы в поперечном направлении или вшить жесткую заплату. Другие показа­ ния к окоичатой резекции (дивертикул трахеи, хондрит, аденома устья трахеалыюго бронха) бывают весьма редко.

Опыт окончатых резекций трахеи в шейном отделе имеют многие отори­ ноларингологи и хирурги (Р. Я. Третьякова и В. Л. Каневский, 1956;

10. Н. Ефуни, 1957;

М. Г. Загарских и Р. И. Паршикова, 1965;

А. Е. Кице ра, 1966;

П. С. Кореньков, 1966;

Г. А. Опанащенко, 1966, и др.). В области грудного отдела трахеи опыт применения окончатых резекций гораздо меньше и, по данным большинства производивших эти операции хирур­ гов, пока исчисляется единичными наблюдениями (Belsey, 1950;

Воп niot et al., 1958;

Binet 1960;

Narodick et. al., 1964;

В. Г. Чешик, 1968).

Как правило, окончатую резекцию производят после достаточно широ­ кого обнажения соответствующего отдела трахеи и вскрытия ее просвета для тщательной ревизии пораженного участка. В ряде случаев должна быть сделана биопсия с целью срочного гистологического исследования.

Вскрытие просвета трахеи обычно лучше производить поперечным или косым разрезом перепончатой части, который должен быть сделан чуть каудальнее определяемого или предполагаемого основания опухоли. Вна­ чале разрез делают остроконечным скальпелем, а затем расширяют нож­ ницами до 2—3 см. Для облегчения ревизии края разреза растягивают наложенными швами-держалками или введенными в просвет трахеи ту­ пыми крючками. После осмотра стенку трахеи ощупывают между указа­ тельным пальцем или мизинцем со стороны ее просвета и большим паль­ цем со стороны наружиой поверхности. Биопсию делают острым и узким скальпелем, стараясь иссечь небольшой участок в области основания опу­ холи с захватыванием как опухолевой, так и видимо нормальной ткани стенки трахеи. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией.

Во время ревизии просвета трахеи и биопсии тщательно отсасывают мягким катетером слизь, мокроту, кровь. Периодически необходимо прек­ ращать все манипуляции и закрывать отверстие влажным марлевым туп фором для возобновления прерванной адекватной вентиляции легких.

После уточнения патологии и окончательного выбора варианта опера­ ции принимают решение о методике дальнейшего проведения легочной вентиляции. Из различных способов, описанных ранее, предпочтительно, в зависимости от конкретных условий, выполнять операцию на интуба ционной оротрахеальной трубке или с системой шунт-дыхания. Первый способ лучше при малых, второй — при больших опухолях. По мере при­ обретения опыта и совершенствования хирургической техники окончатая резекция трахеи может чаще выполняться на интубационной трубке, ко­ торую проводят ближе к бифуркации тотчас вслед за иссечением опу­ холи.

При доброкачественных опухолях пораженный участок трахеи иссека­ ют скальпелем или ножницами, стараясь сделать резекцию возможно бо­ лее экономно. Для этого перед иссечением перепончатой части ее растя­ гивают и проводят разрез ближе к опухоли. У больных со злокачествен­ ными опухолями их иссечение в пределах видимо здоровых тканей должно быть, естественно, достаточно радикальным. Однако и в этих случаях, если окончатая резекция трахеи предполагается без сложных способов пластики, трудно отказаться от тенденции к максимально возможной эко­ номии в иссечении трахеальной стенки. Кровотечение из краев разреза трахеи останавливают электрокоагуляцией через пинцет с узкими длин­ ными браншами.

Малые окончатые дефекты трахеи — если удалено не более 4 хрящей и ширина дефекта менее полуокружности — обычно удается закрыть швами, которые лучше накладывать в косом или поперечном к оси трахеи направлении. При завязывании этих швов важно избежать наложения одного на другой трахеальных хрящей и отсутствия адаптации краев сли­ зистой оболочки. Линию швов в грудном отделе трахеи целесообразно прикрыть медиастинальной плеврой, которую фиксируют швами или циа накрилатным клеем. Известно также использование для этих целей плев ро-мышечиого лоскута или подшивания легкого (Nicks, 1956). Примене­ ние окопчатой резекции трахеи при доброкачественных опухолях иллю­ стрируют следующие наблюдения.

1. Больной Ш., 39 лет, поступил в Институт хирургии 26/IH 1968 г. с жалобами па затруднение дыхания, приступы удушья, кашель, кровохарканье. Считает себя больным с марта 1967 г., когда внезапно появился кашель с выделением алой крови.

Кровохарканье продолжается периодически. Разнилась осиплость голоса. Однажды откашлял кусочек мясистой ткани, после чего почувствовал значительное облегчение дыхания. На рентгенограммах в верхней доле правого легкого обнаружен субсегмеп тарный ателектаз. На томограммах трахеи и контрастных трахеограммах в средней трети грудного отдела трахеи выявлено новообразование, состоящее как бы из двух округлых долей диаметром около 0,5 см. Ввиду резко затрудненного дыхания боль­ ного решено оперировать без предварительной трахеоскопии и биопсии.

Операция 3/IV: интубация трахеи однопросветной трубкой с установкой ее конца под голосовыми связками. Основной наркоз фторотаном в потоке закиси азота с, кислородом. Боковая торакотомия справа по четвертому межреберью. Полость плев­ ры свободна. Перевязана и рассечена дуга непарной вены. Выделены и взяты на держалки правый главный бронх и грудной отдел трахеи. При пальпации в просвете трахеи на уровне рукоятки грудины определяется плотная опухоль. В области опухоли перепончатая часть трахеи довольно прочно сращена с пищеводом. После разделения острым путем этих сращений трахея выделена также краниальнее опухоли. Нала­ жено шунт-дыхание введением армированной трубки Вудбрига в левый главный бронх через отверстие в перепончатой части правого главного бронха. Сделан попе­ речный разрез перепончатой части трахеи соответственно опухоли. Трахея вскрыта.

В ее просвете на правой стенке обнаружена красновато-синюшная гроздевидная опу­ холь размером 2,5x1,5 см. Сделана окончатая резекция пораженного участка стенки Рис. 60. Ушивание окончатого дефекта трахеи у Рис. 61. Прямая томограмма больного Ш., 39 лет. трахеи больного Ш., 58 лет.

Опухоль грудного отдела тра­ хеи.

трахеи с частичным иссечением двух трахеальных хрящей. При срочном гистологи­ ческом исследовании опухоли признаков злокачественного роста по обнаружит.

Образовавшийся дефект правой боковой стенки трахеи размером 3,1x2 см ушит в поперечном направлении узловыми швами из хромированного кетгута (рис. 60). При завязывании нитей натяжение незначительное. Трубка системы шунт-дыхания удалена. Отверстие в правом главном бронхе ушито. Линии швов на трахее и бронхе плевризированы. В полость плевры введены два дренажа. Рана грудной стенки за­ шита.

При гистологическом исследовании установлено, что опухоль является гемангио перицитомой с инфильтрирующим ростом.

Выписан 7/V 1968 г. Обследован в стационаре в декабре 1969 г.— через I год 8 месяцев после операции. При трахеобронхоскопип в области окончатой резекции трахеи отмечено некоторое нависание и утолщение слизистой оболочки. Практиче­ ски здоров.

2. Вольной Ш., 58 лет, поступил в Институт хирургии 1/Ш 1967 г. с жалобами на затрудненное дыхание, сухой кашель, одышку при ходьбе, потерю голоса, похуда­ ние. В мае 1966 1. появилась осиплость голоса, в связи с чем лечился амбулаторно у оториноларинголога. При поступлении состояние средней тяжести. Резко выражена осиплость голоса. Во время разговора усиливается одышка. При кашле ощущает недостаток воздуха, синеет. Приступы кашля часто заканчиваются рвотой. Пальпация шейного отдела трахеи затрудняет дыхание. Вдох со стридорозным оттенком. При аускультации — стенотическое дыхание с массой сухих и влажных хрипов. На томо­ граммах в прямой и боковой проекциях выявлено округлое новообразование разме I'IIC. 02. Микрофотографии участка опухоли. Плазмоцитома трахеи. Ок краска гематоксилин-эозином. Х00.

ром 2.5x2,5 см с неровными контурами, располагающееся на правой и передней стенках средней трети грудного отдела трахеи. Просвет трахеи представляется почти, полностью закрытым (рис. 01). При трахеобронхоскопии опухоль бледно-розового цвета, с неровной, легко кровоточащей поверхностью. Сделана биопсия — установ­ лено наличие ллазмоцитомы трахеи (рис. 02). Рентгенологическое исследование костей конечностей и черепа патологии но выявило. J5 миелограмме 2 плазмоцита на 104) элементов (норма).

Операция 14/111. Под эндотрахеальным наркозом — боковая торакотомия справа по четвертому межреберью. Легкое антракотпчно, эмфизематозно. Грудной отдел трахеи выделен от бифуркации до верхней грудной апертуры. Пальпаторно опухоль четко не определяется. Налажена система шунт-дыхания путем введения в левый главный бронх армированной ннтубационной" трубки через отверстие, сделанное в правом бронхе. Для уточнения места расположения опухоли произведена трахеоско хгия на операционном столе. Для этого оротрахеальная трубка удалена. Конец вве­ денного тубуса бронхоскопа установлен точно над опухолью. Несколько каудальнео тубуса бронхоскопа, который был виден и хорошо прощупывался через перепонча­ тую часть, последняя продольно рассечена на протяжении 2 см. В просвете трахеи видна опухоль розового цвета размером 3X2,5 см. Основание опухоли располагается главным образом на правой стенке трахеи. Инфильтрации стенок трахеи нет. Слизи­ стая оболочка вокруг основания опухоли рассечена. Опухоль удалена острым и ту­ пым путем. Подлежащие хрящи оголены, но не повреждены. Кровотечение останов­ лено диатермокоагуляцией. Отверстие в перепончатой части трахеи ушито. В подсвя зочное пространство вновь введена оротрахеальная интубациоппан трубка. Армиро­ ванная трубка из просвета левого главного бронха удалена. Отверстие в правом бронхе ушито. Гистологическое исследование удаленной опухоли подтвердило диа ] ноз плазмоцитомы.

Сразу же после операции у больного восстановился нормальный голос. Дальней­ шее течение гладкое. Трахеобронхоекопия, произведенная через 15 дней после опера­ ции, выявила начинающуюся эпителизации) в области удаленной опухоли и незначи­ тельную отечность слизистой оболочки в окружности. Выписан в удовлетворительном состоянии 5/IV.

В последнем наблюдении описан прием, который может быть полезен для определения места вскрытия трахеи в случаях, когда осмотр и паль­ пация не позволяют точно локализовать мягкую эндотрахеальную опу­ холь. Этот прием заключается в замене оротрахеалыюй трубки тубусом бронхоскопа, конец которого под эндоскопическим контролем устанавли­ вают точно над краниальным полюсом опухоли и легко прощупывают со стороны грудной полости через стенку трахеи.

Применение паллиативной окопчатой резекции трахеи при раке и слу­ чае противопоказаний к более радикальной операции представлено сле­ дующим наблюдением.

Вольной Л., 50 лет, поступил в Институт хирургии 24/1 1964 г. с жалобами на одышку, кашель со слизистой мокротой и. кровохарканье. Считает себя больным около года. Лечился без эффекта от ларингита. В анамнезе 3 инфаркта миокарда, из которых последний — в 1963 г. При поступлении дыхание шумное, 24 в минуту. На шее справа от средней линии имеется плотное опухолевидное образование размером 4—ХЗ см, связанное с трахеей и смещающееся с ней при глотании. На ЭКГ — выра­ женные рубцовые изменения в миокарде. При' рентгенологическом исследовании и ларинготрахеоскопни на правой стенке шейного отдела трахеи выявлено дополни­ тельное образование с, четкими бугристыми контурами, суживающее просвет на /i.

I! связи с. прогрессирующим стенозом трахеи и угрозой асфиксии больной опери­ рован 5/11. Под масочным наркозом сделана нижняя трахеотомия с вертикальным рассечением 2 хрящей. Обнаружена опухоль трахеи багрового цвета, плотная, па широком основании, размером 3,5x1,5 см. В трахею каудальнее опухоли введена интубационная трубка с надувной манжеткой, налажено тупт-дыхаиие. Срочной биоп­ сией опухоли установлена адонокарцинома. Вмешательство ограничено окопчатой резекцией пораженного участка трахеи и введением трахеостомической канюли, так как общее состояние больного и состояние сердца делали крайне рискованным выполнение большой радикальной и реконструктивной операции. Послеоперацион­ ный период без осложнений. Дыхание через трахеостому свободное. 18/111 больной переведен в радиологическую клинику для лучевой терапии.

Большие окончатые дефекты, как правило, невозможно ушить без рез­ кого сужения или грубой деформации просвета трахеи. Известна лишь одна подобная успешная операция, когда на расширенной трахее был ус­ пешно ушит в продольном направлении окопчатый дефект размером 5X3 см (К. Карпишппан, Т. Богдан, 1966). Аналогичные трудности бы­ вают и при попытках закрытия относительно небольших окончатых де­ фектов у больных, оперируемых по поводу рубцового стеноза трахеи. Во всех таких случаях в шейном отделе возможно применение пластических операций, разработанных А. Э. Рауэром, Я. С. Бокштейном, Ф. М. Хитро вым. В грудном отделе показано применение жестких заплат из армиро­ ванной кожи, фасции или толстой марлексовой сетки, предварительно про­ ращенной соединительной тканью больного.

Вольная В.,.47 лет, поступила в Институт хирургия 29/1 1965 г. с жалобами ты одышку, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 300 мл в сутки, кровохарканье, плохие аппетит и сон. Вольна с 1958 г., когда во время беременности впервые ста­ ла отмечать затруднение дыхания. Дли­ тельное время безуспешно лечилась от бронхиальной астмы эфедрином, астмато лом, инъекциями ЛКТГ и иглоукалыва­ нием. В 1960 г. при трахеоскопии обнару­ жена опухоль грудного отдела трахеи.

11/IV 1960 г. сделана нижняя трахеотомия с удалением опухоли, которая при гисто­ логическом исследовании оказалась гемап гиоэндотелиомой. В послеоперационном периоде проведен курс лечения сарколи зином. До \Ш^ г. больная чувствовала себя здоровой, затем ее вновь стали беспо­ коить одышка и кашель с вязкой, трудно отделимой мокротой.

При поступлении общее состояние сред­ ней тяжести. Вес 95 кг при росте 160 см.

В легких большое количество сухих хри­ пов. При томографии контрастном и рент­ генологическом исследовании трахеи на ее левой стенке в нижней трети грудного отдела определяется новообразование с широким основанием, суживающее просвет более чем наполовину (рис. 63). Во время грахеобронхоскопии видна розовая опу­ холь с мелкобугристой поверхностью.

Просвет трахеи сужен опухолью более чей наполовину. Сделана биопсия. Результат гистологического исследования — геман Рис. 63. Трахеобронхограмма больной гиоэндотелиома.

В., 37 лет. Опухоль нижней трети груд­ 15/Ш 1965 г. произведен первый этап ного отдела трахеи.

операции — имплантация сетки марлекс с толщиной нитей 0,5 мм под кожу право­ го бедра. Под местной анестезией пластина марлекса размером 7,5X10,5 см с оплав­ ленными краями фиксирована кетгутовьтми швами между кожей и широкой фасцией.

Вольная временно выписана.

Поступила повторно через 2 месяца в тяжелом состоянии, с выраженной дыха­ тельной недостаточностью, цианозом и выделением слизисто-гнойной мокроты до 500 мл в сутки. При трахеоскопии 10/VI 1965 г. обнаружены гиперемия и отек сли­ зистой оболочки трахеи и бронхов, местами — фибринозные пленки. После 10 лечеб­ ных трахеобронхоскопий с аспирацией мокроты, введением антибиотиков и смазы­ ванием слизистой оболочки трахеи и бронхов эфедрином и гидрокортизоном, приме­ нения аэрозолей гидрокортизона, санорина и приема предпизолона состояние больной улучшилось.

Операция 12/Х 1965 г. Наркоз эндотрахеальный фторотаном в потоке закиси азота с кислородом. Иссечена и уложена в физиологический раствор с антибиотика ми пластина марлекса, ранее имплантированная под кожу. Пластина хорошо про­ росла соединительной тканью, имела гладкие, блестящие поверхности. Боковая тора котомия справа по четвертому межреберью. Перевязана и рассечена дуга непарной пены. На левой стенке трахеи в нижней трети ее грудного отдела обнаружена опу­ холь плотно-эластической консистенции. Выделена бифуркация трахеи. Налажено шунт-дыхание путем введения в левый бронх армированной интубационной трубки через отверстие, сделанное в перепончатой части правого главного бронха. Трахея Рис. 65. Заплата из толстого марлекса, проращенного соединительной тканью. Края заплаты прошиты.

вскрыта продольным разрезом длиной в 3,5 см па границе перепончатой и хрящевой части справа соответственно уровню опухоли. Края разреза взяты на держалки и разведены. Опухоль закрывает /j просвета трахеи и прорастает все слои стенки.

Произведена окоичатая резекция левой и частично задней стенки трахеи вместе с опухолью (рис. 64). Образовавшийся овальный дефект размером 18x13 мм закрыт заплатой величиной 27x21 мм, вырезанной из проращенной соединительной тканью пластины марлекса. Края пластины предварительно оплавлены гальванокаутером, после чего прошиты по окружности орсилоновыми нитями (рис. 65). Затем этими же нитями изнутри наружу прошиты через все слои края трахоального дефекта. Швы завязаны. Линия швов на трахее смазана циакрином и прикрыта лоскутами меди астинальной плевры.

Гистологическое исследование опухоли показало наличие гемангиоэндотелиомы с инфильтрирующим ростом.

В послеоперационном периоде при периодических трахеобронхоскопиях отмеча­ лась тенденция к медленному прорезыванию нитей марлекса в просвет трахеи. Про­ изводилось их частичное скусываиие и удаление. Через 5 месяцев после операции пластина марлекса, выступавшая в просвет трахеи, удалена бронхоскопическими щипцами. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. Через 5 лет после операции практически здорова. Место окончатой резекции трахеи эпителизировано.

Особого внимания требует замещение окончатых дефектов грудного отдела трахеи у детей, так как грубый рубец по краю трансплантата мо­ жет препятствовать увеличению размеров трахеи по мере общего роста ребенка. Согласно имеющимся немногочисленным клиническим наблюде­ ниям, у больных в детском возрасте следует по возможности использо­ вать лоскуты плевры с клетчаткой на широкой ножке и свободные кож­ ные лоскуты (Abbott, 195G;

О. М. Авилова, 1968).

Послеоперационный период у больных, перенесших окончатую резек­ цию грудного отдела трахеи, практически не отличается от такового после операций на легких. В постели больным придают полусидячее положение.

Важна дыхательная гимнастика с хорошим откашливанием мокроты, ко­ торое облегчается применением анальгетиков и ингаляцией щелочных аэрозолей. Профилактическое назначение антибиотиков пе обязательно.

Трахеобронхоскопию в течение первых l'/г—2 месяцев после операции следует производить только в случаях появления, признаков стеноза тра­ хеи или но каким-либо специальным показаниям.

XI ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ Первую циркулярную резекцию шейного отдела трахеи с наложением межтрахеального анастомоза сделал Kiister (188(i). В 1895 г. обстоятель­ ную экспериментальную работу о циркулярной резекции трахеи опубли­ ковал Col ley. Для предупреждения рубцевания в области анастомоза автор предложил рассекать трахею не в одной плоскости, а штыкообразно.

В 189В г. Eiselsberg сообщил об успешном наложении на шее межтрахе­ альиого анастомоза через 9 месяцев после циркулярной резекции трахеи.

Затем ;

>тп операции применялись крайне редко до пятидесятых годов на­ шего века и в основном ограничивались сшиванием шейного отдела трахеи после различных травм (Scott, 1928;

М. А. Хелимский, 1945, и др.).

Основной причиной редкого выполнения циркулярной резекции шей­ ного отдела трахеи было опасение перед невозможностью наложить пря­ мой анастомоз. В связи с этим хирурги стремились вместо циркулярной сделать окончательную резекцию трахеи и избежать наложения концевой трахеостомы при способной к функции гортани.

Первые циркулярные резекции грудного отдела трахеи выполнили Mathey (1951) и Clagett (1952). В разработке этих операций, имеющих важнейшее значение для лечения опухолей и стенозов трахеи на всех уровнях, большую роль сыграли появление способов шунт-дыхания и ис­ кусственного кровообращения, а также внедрение в практику правосто­ ронней пульмонэктомии с резекцией боковой стенки трахеи и пластиче­ ских вмешательств на крупных бронхах.

К настоящему времени определенным опытом циркулярной резекции шейного, грудного отделов и бифуркации трахеи в нашей стране распо­ лагают О. М. Авилова и В. Г. Чешик. Отдельные операции выполнили А. И. Богатов и Р. Н. Величко (19(59), А. П. Колесов, Г. И. Лукомский, И. А. Максимов, А. А. Шалимов. За рубежом крупными специалистами в этой области являются Aboulker, Baumann, Binet, Bjork, Dor, Forstor, Gril Jo, Keshishian, Naef, Neville, Scliandig, Shaw и др.

Независимо от уровня производимой резекции и оперативного доступа трахея должна быть достаточно мобилизована и взята на резиновые дер­ жалки. Такая широкая мобилизация трахеи не опасна при условии, что она оставляется в своем ложе и сохраняет контакт с окружающими тка­ нями (Strandness et al., 1957).

Выделение трахеи осуществляют острым и тупым путем, пользуясь нож­ ницами, маленькими марлевыми тупферами и пальцем. Начинать выде­ ление лучше каудальнее места сужения, чтобы при необходимости можно было быстро наладить шунт-дыхание. Кровоточащие сосуды перевязыва­ ют пли коагулируют. Важно обращать внимание на сохранение верхних 10 Заказ № и возвратных гортанных нервов, поэтому препарирование нужно вести у самой трахеальной стенки. При двустороннем параличе верхних гортан­ ных нервов анестезируется вход в гортань и в нее попадает пища, а при параличе обоих возвратных гортанных нервов резко нарушается дренаж пая функция трахеобронхиального дерева (Rob, Bateman, 1949).

Степень сложности мобилизации трахеи может быть очень различной.

Наиболее трудно оперировать больных с посттравматическим стенозом, у которых обычно имеются обширный рубцовый процесс и сращения тра­ хеи с окружающими тканями и органами. Так, например, Cummins и Waterman (1957) у больного с посттравматическим стенозом отделяли от трахеи плечеголовную артерию и дугу аорты «в течение многих часов».

Sato и соавторы (1964) у больных с посттравматическим рубцовым стено­ зом выделяли трахею из рубцов более 2 часов, причем в одном случае повредили мышечный слой пищевода, а в другом — случайно вскрыли перикард. Мы один раз препарировали трахею 3 часа.

После окончания мобилизации трахею тщательно осматривают и паль­ пируют, особенно через мягкую перепончатую часть.

Перед иссечением отрезка трахеи должен быть решен вопрос об обес­ печении легочной вентиляции на период резекции и реконструкции. Наи­ более приемлемы следующие 4 варианта: 1) операция на оротрахеальной интубациоиной трубке;

2) шунт-дыхание с введением трубки в просвет каудального отрезка трахеи;

3) шунт-дыхание с введением трубки в тра­ хею через отдельный разрез перепончатой или хрящевой части каудаль нее места резекции;

4) шунт-дыхание с введением трубки в левый глав­ ный бронх через разрез перепончатой части правого главного бронха.

Мы, как правило, предпочитаем оперировать с системой шунт-дыхания, причем в случаях трансстернального доступа трубку вводим в каудальный отрезок трахеи, а при трансплевральном доступе — в левый главный бронх. На период выключения одного легкого из дыхания Grillo (1965) рекомендует пережимать соответствующую легочную артерию для ликви­ дации кровотока через невентилируемую легочную паренхиму и предот­ вращения артериальной гипоксемии. Однако практически это не обяза­ тельно, так как кровоток в коллабированном и ателектазировапном легком всегда резко снижен.

Перед циркулярным иссечением патологически измененной части тра­ хеи на края будущих краниальной и каудальной культей накладывают по 2 шва-держалки. Иглу с тонкой и гладкой нитью проводят через наруж­ ные слои трахеи в 1 см от линии намечаемых разрезов. Под трахею под­ водят изолирующие салфетки. Первый разрез трахеи делают скальпелем в поперечном направлении у каудального края стеноза или опухоли, что­ бы при необходимости можно было' быстро наладить шунт-дыхание.

У больных с опухолями для предварительной ревизии всегда лучше вскры­ вать трахею со стороны, противоположной основанию опухоли. После этого точно устанавливают линию пересечения. Через сделанный разрез можно сразу же ввести армированную интубационную трубку системы шунт-дыхания. Целесообразно оставить со стороны каудального отрезка более широкую полосу кольцевидной связки и больше перепончатой части, которая имеет тенденцию к сокращению. Пересечение фиброзно-хряще вой части трахеи заканчивают скальпелем. Перепончатую часть удобнее рассекать ножницами. Ferguson и соавторы (1950) советовали оставлять избыток слизистой оболочки. Но практически в этом нет необходимости, так как последняя достаточно прочно соединена с хрящами и мало укорачивается. Аналогичным образом пересекают трахею и краниальнее опухоли или стеноза, по возможности сохраняя кольцевидную связку и растягивая, а затем экономно отсекая перепончатую часть. Края трахеаль ных концов должны быть гладкими, хрящи и обрывки слизистой оболочки не должны выступать в просвет. По линиям разреза трахеи производят тщательный гемостаз, который имеет значение для предупреждения по­ следующих осложнений — отслойки слизистой оболочки, гнойного ана стомозита, разрастания грануляций, образования грубого рубца со стено­ зом соустья.

При наличии локальной трахеомаляции размягченный участок нужно по возможности иссекать полностью, так как будто бы наступающая за счет натяжения анастомоза фиксация стенки на самом деле является ка­ жущейся.

При операциях по поводу злокачественных опухолей целесообразно подвергнуть края резецированного отрезка трахеи срочному гистоло­ гическому исследованию с целью проверки радикальности сделанного ис­ сечения.

После циркулярной резекции трахеи ее краниальный и каудаль ный отрезки всегда сокращаются и укорачиваются, вследствие чего диа­ стаз между трахеальными концами превышает длину резецированного отрезка.

Во всех случаях циркулярной резекции трахеи, особенно в грудном от­ деле, необходимо стремиться наложить прямой межтрахеальный или гор танно-трахеальный анастомоз. Предварительно делают пробное сопостав­ ление трахеальных концов, подтягивая их за швы-держалки. При этом во время трансплевралыюй операции нужно заполнить плевральную полость физиологическим раствором или приподнять легкое для получения истин­ ного представления о натяжении, которое останется после закрытия груд­ ной клетки. Мы накладываем анастомоз узловыми швами из орсилона, лавсана или хромированного кетгута на круглых атравматических иглах.

В области фиброзио-хрящевой части в шов захватывают либо только оставшуюся часть кольцевидной связки, либо также примерно половину ширины хряща. Нить проводят через все слои трахеи, но слизистую обо­ лочку стараются захватывать минимально. При завязывании шва нить обычно прорезает ее, поэтому почти не бывает видна со стороны трахе ального просвета во время операции или при контрольной послеопераци­ онной трахеобронхоскопии. Расстояние между швами 3—4 мм. Все узлы завязывают только снаружи, так как их расположение в просвете трахеи задерживает эпителизацию линии анастомоза и может быть причиной разрастания грануляционной ткани.

10* Наложение анастомоза удобнее начинать с границы между фиброзно хршцевой и перепончатой частью трахеи. Первый шов накладывают па более прочную фиброзно-хрящевую часть, затем поочередно накладывают и тотчас завязывают все швы на задней и боковой стенках. При этом сле­ дует обращать внимание на правильное сопоставление трахеальных хря­ щей и участков перепончатой части сшиваемых концов, так как в против­ ном случае во время дыхания может возникать сужение анастомоза (рис. 6(5). Важно также минимально травмировать трахею, не брать ее грубым пинцетом, добиваться точной адап­ тации краев слизистой оболочки и завязы­ вать нити с весьма умеренной силой. Из просвета трахеи необходимо отсасывать слизь и кровь, пользуясь мягким пластмас­ совым или резиновым катетером с боковы­ ми отверстиями. Передние швы наклады­ вают как провизорные и затем последова­ тельно завязывают.

Число узловых швов, необходимое для наложения циркулярного анастомоза, варьирует от 15 до 25.

При Необходимости перерывов легочной вентиляции последние не должны превы­ шать время, нужное для наложения одного шва — обычно это 20—30 секунд.

После окончания наложения анастомоза проверяют его герметичность. Для этого Рис. 66. Сужение анастомоза на рану заполняют теплым физиологическим выдохе (а) и вдохе (б) при не­ раствором в такой степени, чтобы вся об­ правильном сопоставлении трахе­ ласть швов находилась под слоем жидко­ альных хрящей и участков пере­ сти. Оротрахеальную интубационную труб­ пончатой части.

ку подтягивают, устанавливают ее. конец краниальнее анастомоза и повышают дав­ ление газонаркотической смеси в трахее до 30—35 мм рт. ст. Отсутствие пузырьков газа, проходящих через жидкость, свидетельствует о достаточ­ ной герметичности анастомоза. В случаях отсутствия герметичности отса­ сывают жидкость, накладывают дополнительные узловые или П-образные швы и повторяют проверку.

При анастомозах на шее или в средостении линию швов укрывают при­ лежащими мягкими тканями, а при внутриилевральных анастомозах — свободными лоскутами широкой фасции бедра (MacMaims, McCormick, 1954), лоскутами перикардиального жира (Brewer, 1965) или, лучше все­ го, широкими лоскутами плевры на ножке. Эти лоскуты фиксируют к тра­ хее швами или очень тонким слоем цианакрилатного клея.

Схематическое изображение основных этапов циркулярной резекции грудного отдела трахеи из правостороннего трапсплевральпого доступа представлено на рис. 67—71.

Рис. 07. Циркулярная резекция грудного от­ дела трахеи из пра­ востороннего заднего доступа. Разрез пере­ пончатой части пра­ вого Главного бронха для введения интуба ционной трубки сис­ темы шунт-дыхания в левый главный бронх.

Рис. 68. Налажено шунт-дыхание. Тра­ хея пересечена на -U окружности каудаль нее опухоли.

Рис. 69. Циркулярное иссечение отрезка трахеи с опухолью.

Рис. 70. Наложение межтрахеалыгого ана­ стомоза конец в ко­ нец.

Рис. 71. Анастомоз наложен. Отворстио в правом главном бронхе ушито.

Процессы срастания трахеального анастомоза изучали в эксперименте Maisel и Dingwaee (1950), Т. Т. Богдан (1957), Strandness и соавторы (1957), Ю. Е. Выренков (1965), Н. С. Желтиков и И. М. Сапелкипа (1965) и др. В течение первых дней после операции в области анастомоза наблюдаются отек, гиперемия и множественные мелкие кровоизлияния в ткапи, затем отек и гиперемия уменьшаются. На 2-й недело линия ана­ стомоза уже покрыта эпителием. На 3-й неделе при осмотре через брон хоскоп имеется картина сросшегося анастомоза. Гистологическими иссле­ дованиями установлено, что при отсутствии инфекционных осложнений срок срастания тканей по линии шва равен примерно 3 неделям, а сфор­ мированный рубец обнаруживается через 5—6 недель после операции.

Эпителий в области анастомоза вначале бывает однорядным. Многоряд­ ный мерцательный эпителий появляется лишь через 5—6 месяцев. Кро­ веносная и лимфатическая системы в зоне трахеального рубца приходят к норме через 3—4 месяца после операции. Регенерация нервов, детально изучавшаяся Ю. Е. Выренковым, происходит медленнее и продолжается даже после 8-месячного срока.

Вопрос об увеличении в процессе роста просвета анастомоза, налоя^ен ного в детском возрасте, не решен. R. do Lima (1969) считает, что у детей до 10 лет циркулярная резекция трахеи опасна вследствие возможного относительного сужения анастомоза по мере общего роста ребенка. Одна­ ко, согласно проведенным А. П. Кузьмичевым, 10. В. Кипренским, а так­ же Г. П. Этерия экспериментам па щенках, хорошо наложенные анасто­ мозы могут увеличиваться в процессе роста животного. Поэтому при аб солютных показаниях циркулярная резекция трахеи у детей является оправданной (Miscall et al., 1963;

О. М. Авилова, 1968, и др.).

Ранее считали, что наложить прямой анастомоз можно после резекции не более 2—2,5 см трахеи (Robb, Batomaii, 1949;

Belsey, 1950;

Kay, 1951;

Г. Е. Островерхов и Н. С. Желтиков, 19(54). Для облегчения возможности сближения и сшивания концов трахеи предлагали рассечение кольцевид­ ных связок (Som, Klein, 1958), надсечение трахеи с боков (iStipa, Agliet ti, 1962). Однако эти способы малоэффективны, деформируют трахею и требуют довольно сложной пластики вновь образуемых дефектов.

В течение последних лет вопрос о пределах возможной резекции тра­ хеи с наложением прямого анастомоза пересмотрен. Теперь можно счи­ тать установленным, что эта операция возможна даже в случаях резекции значительных по длине отрезков трахеи. Важные исследования в этом направлении провели Barclay, McSwan, Welsh (1957), Michelson, Solomon и соавторы (1961), Grillo (1964).

Существенное значение имеют эластичность трахеи, возможности ее мобилизации и оценка допустимого натяжения по линии швов. Эластич­ ность трахеи уменьшается с возрастом. Cantrell (1965) на трупах лиц старше 60 лет не мог наложить анастомоз после резекции более одного трахеального хряща. Поэтому у пожилых людей пределы допустимой резекции трахеи меньше, чем у молодых.

Большое значение для создания возможности наложения прямого ана­ стомоза после циркулярной резекции трахеи имеет мобилизация ее кра­ ниального и каудалыюго отрезков.

Mulliken и Grillo (1968) в опытах на трупах взрослых людей установили, что со стороны шеи можно иссечь 4,5 см трахеи или 7 трахеальных хря­ щей с последующим сведением концов трахеи при сгибании головы на 15—35° с натяжением в 1000 —1200 г. Дополнительная мобилизация тра­ хеи в грудной полости с интрапернкардиальным выделением элементов корня правого легкого позволяет при этом же натяжении увеличить дли­ ну резецируемого отрезка лишь на 1,4 см. Поэтому при резекции шейного отдела трахеи внутригрудные манипуляции мало целесообразны и вся мобилизация должна быть сделана со стороны шеи и верхнего средосте­ ния.

В области грудного отдела мобилизацию трахеи следует в основном осу­ ществлять за счет ее надбифуркациопной части и области бифуркации.

Выделение элементов корня правого легкого с перерезкой соединительно­ тканных образований, нервов и последующим рассечением легочной связки позволяет увеличить предел резекции в среднем па 3 см;

выделе­ ние сосудов правого легкого из перикарда увеличивает эту цифру на 0,9 см, а отсечение от трахеи расположенного иод дугой аорты левого главного бронха с его последующим-вшиванием в бок промежуточного бронха — еще на 2,7 см. Таким образом, длина резецируемого отрезка грудного отдела трахеи по Grillo (1969) может быть суммарно увеличена в среднем до 6,6 см (с вариантами от 5,7 до 10 см) и, следовательно, пре­ высить половину длины всей трахеи.

Все этапы мобилизации лучше закончить до вскрытия просвета трахеи.

Необходимо, однако, заметить, что отсечение левого главного бронха от трахеи с последующим вшиванием в правый бронх очень сложное и рис­ кованное вмешательство, которое в основном можно рекомендовать лишь при резекции бифуркации тра­ хеи. 1000р В литературе при описании размеров резецируемых отрез­ ков трахеи чаще пользуются указанием их длины в сантимет­ рах. Однако единых принципов измерения отрезков трахеи.нет, поэтому целесообразнее указы­ вать число резецированных тра­ хеальных хрящей. „;

Наибольший отрезок трахеи с | последующим анастомозом ус- * пешно резецировал, по-видимо­ му, Naef (1969) — 10 хрящей или 6,5 см. Операция была вы­ полнена после широкой мобили­ зации трахеи из шейного раз­ реза и срединной ртернотомии без вскрытия плевральных по­ лостей.

Представление о натяжении о анастомоза после циркулярной Длина резецированного отрезка трахеи, см резекции трахеи дает график Grillo, Dignan и Miura (1964), Рис. 72. График роста натяжения межтра составленный на основании ана­ хеального анастомоза в зависимости от томических эскпериментов на длины резецируемого отрезка трахеи (по Grill, Dignan, Minra).

трупах взрослых людей (рис.

72). Из графика следует, что после резекции 1 см трахеи натяжение по линии анастомоза равно 25 г, при резекции 7 см оно возрастает в среднем до 675 г., а в отдельных слу­ чаях до 1100 г. Между тем Cantrell и Folse (1961) в экспериментах на со­ баках констатировали срастание анастомозов при натяжении до 1700 г.

Однако в клинических условиях такое натяжение представляется недо­ пустимым и его всегда необходимо стараться свести к возможному мини­ муму за счет лучшей мобилизации трахеальных концов. Mathey, Binet и соавторы (1966) с целью уменьшения натяжения анастомоза в области шва перепончатой части использовали вшивание заплаты из сухожильного центра диафрагмы.

В отношении наложения трахеостомы после циркулярной резекции трахеи мнения разноречивы. MacManus и McCormick (1954), Parrish и Jones (1960), Sailer (1970) считают трахеостому необходимой для пред отвращения давления воздуха при кашле на анастомоз. Mathey, Binet и соавторы (1966) отмечают значение трахеостомы для уменьшения натя­ жения по линии швов. Определенное положительное значение имеет и возможность хорошего отсасывания мокроты. Однако наличие трахеосто­ мы всегда грозит возникновением гнойного трахеобронхита. Поэтому пос­ ле циркулярной резекции трахеостому с канюлей без надувной манжетки нужно накладывать по весьма ограниченным показаниям, например в слу­ чаях гортанно-трахеального анастомоза, при явной угрозе прорезывания швов соустья или выраженной дыхательной недостаточности. Следует, однако, подчеркнуть необходимость максимально возможного расстояния между стомой и линией швов. Наложение стомы по линии анастомоза приводит к развитию инфекции, воспалительного процесса, разрастанию грануляций и рубцовому стенозу. Примером является следующее наблю­ дение.

Сольная К., 51 года, поступила в Институт хирургии 17/П 1965 г. с жалобами на затрудненное дыхание с приступами удушья, сухой кашель, изменение голоса, общую слабость, утомляемость, снижение трудоспособности. Прогрессирующую одышку и приступы удушья отмечает с 1968 г. В течение 7 лет без эффекта проводилось лече­ ние от трахеита и бронхиальной астмы. В феврале 1965 г. оториноларингологом заподозрено наличие опухоли трахеи.

При поступлении дыхание шумное, стенотического тина, с резким затруднением при малейшей физической нагрузке или сгибании шеи. В легких рассеянные сухие хрипы. Артериальное давление 170/95 мм рт. ст. При рентгенологическом исследова­ нии на задней стенке шейного отдела трахеи, тотчас ниже перстневидного хряща выявлено овальное опухолевидное образование с четкими контурами, почти пол­ ностью закрывающее просвет дыхательного пути. На уровне прикрепления левой ключицы к грудине имеется другая патологическая тень с участками обызвествления в центре. При ларинготрахеоскопии Верхний полюс опухоли, занимающей /3 прос­ вета трахеи, виден на 2 см каудальнее голосовых связок. Опухоль имеет бугристую поверхность и легко кровоточит, в связи с чем биопсия не сделана.

Операция 9/111 1965 г. Под масочным наркозом проведен дугообразный шейный разрез. В нижнем полюсе левой доли щитовидной железы обнаружен обызвоствлен ный участок размером 4x2,5 см. Левая доля щитовидной железы резецирована.

Рассечен перешеек щитовидной железы и обнажена трахея. Сделана вертикальная передняя трахеотомия с рассечением верхних 9 хрящей. В нижний угол трахеотоми­ ческой рапы введена интубационная трубка, через которую налажено шунт-дыхание.

На задней стенке трахеи соответственно первым 5 хрящам обнаружена бугристая опухоль на широком основании размером 3x1,5 см. Краниальный полюс опухоли находится на уровне перстневидного хряща, в связи с чем последний пришлось рассечь. Трахея мобилизована почти до бифуркации. Сделана циркулярная резекция трахеи с иссечением 5 первых хрящей (рис. 73). Длина резецированного участка 3,5 см, диастаз между гортанью и трахеей — 7 см. Наложен гортанно-трахеальный анастомоз конец в конец узловыми швами хромированным кетгутом №0 через все слои с завязыванием узлов снаружи. После наложения задних и боковых швов труб­ ка системы шунт-дыхания удалена. Передние швы между перстневидным и VI тра хеальным хрящом наложены над продвинутой в грудной отдел трахеи оротрахеаль пой трубкой. Сделана трахеостомия с рассечением VI—VII хрящей. Рана зашита с оставлением резиновых выпускников.

При гистологическом исследовании удаленной опухоли трахеи установлена ци лнндрома. В щитовидной железе — картина узлового коллоидного зоба с обызвест­ влением.

Послеоперационный период осложнился постепенно развившимся суя;

ением ана­ стомоза за счет разрастания грануляционной ткани. Многократные трахеоскопии с выкусыванием и прижиганием грануляций давали только временный эффект. В ав­ густе 1965 г. просвет анастомоза был равен лишь 4 мм. При биопсии и гистологичес­ ком исследовании грануляций рецидива опухоли не обнаружено. Через трахеостому дыхание свободное, В связи с прогроссированием стеноза и бесперспективностью эндоскопического лечения в Институте уха, горла и носа Министерства здравоохранения РСФСР сде­ лана ларинготрахеофиссура с иссечением Рубцовых тканей и введением Т-образной трубки. В дальнейшем закрыта трахеостома. Через 5 лет после циркулярной резекции трахеи состояние хорошее. Рецидива цилин дромы нет. :

Дыхание свободное, голос чистый.

После операции для уменьшения на­ тяжения анастомоза больным придают положение с согнутой к груди головой.

О. М. Авилова (1968) фиксировала под­ бородок к груди швами. Мы воспользо­ вались этим способом у одной больной.

Parirish и Jones (1960) предлагают на­ кладывать пневмопоритонеум. Жела­ тельно помещение оперированных боль­ ных в атмосферу высокой влажности.

Мокроту при необходимости отсасывают мягким катетером, который вводят че­ рез нос. Для предотвращения или уменьшения отека слизистой оболочки трахеи можно пользоваться вначале внутривенным, а затем пероральным 1 2 3 введением кортикостороидных гормонов или вдыханием их аэрозолей. Протеоли- Рис 73. Опухоль шейного отдела тические ферменты даже в виде аэрозо- трахеи, лей нужно применять с осторожностью, так как при остром воспалении слизистой оболочки они могут усилить ее раздражение и увеличить отек. У детей лучше избегать слишком актив­ ных мероприятий и при трудностях с откашливанием шире применять паровые ингаляции, вдыхания щелочных аэрозолей, горчичные обертыва­ ния, горячие ножные ванны.

Все другие лечебные мероприятия не отличаются от таковых после операций на легких и бронхах.

Контроль за состоянием анастомоза можно осуществлять рентгеноло­ гическими и эндоскопическими методами. Однако просвет анастомоза в грудном отделе трахеи на рентгенограммах и томограммах хорошо выяв­ ляется лишь после исчезновения всех воспалительных явлений, т. е. не ранее 3—4 недель после операции. Трахеобронхоскопия в течение этого времени тоже небезопасна. Поэтому при отсутствии специальных пока­ заний рентгенологический и трахеобропхоскопический контроль анасто­ моза мы теперь проводим только на втором месяце после оперативного вмешательства.

Основным из возможнных серьезных осложнений после циркулярной резекции трахеи является частичное или полное расхождение анастомо­ за, которое часто сопровождается подкожной и медиастинальной эмфизе­ мой, пневмотораксом, трахеобронхитом, пневмонией, медиастинитом, пе­ рикардитом, эмпиемой плевры, ателектазом легкого, дыхательной недоста­ точностью, аррозионным кровотечением. В более поздние сроки может быть разрастание грануляций по линии анастомоза и его рубцовое суже­ ние.

Клинические признаки такого сужения появляются при уменьшении просвета анастомоза более чем на 7з — '/г. а стридорозное дыхание возни­ кает лишь при сужении на Д. Другое типичное осложнение — образова­ ние гематомы или скопления жидкости в паратрахеальной клетчатке, ко­ торое сопровождается увеличением срединной тени, отклонением и неко­ торым сужением пищевода при рентгенологическом исследовании (К. Ф. Юдаев).

Распознавание и лечение осложнений проводятся по общим принципам и правилам.

В качестве примеров циркулярной резекции трахеи при различных опу­ холях можно привести следующие наблюдения.

I. Больная Г., 30 лет, поступила в Институт хирургии 17/11 1965 г. с жалобами на одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, временами ощущение инород­ ного тела в трахее, кашель со слизистой мокротой, кровохарканье. Больна с май i960 г., когда появилась одышка при физической нагрузке. Вскоре присоединился кашель со слизистой мокротой. Находилась под наблюдением терапевта с диагнозом бронхиальной астмы. В 1961 г. во время трахеобронхоекопии обнаружена опухоль грудного отдела трахеи. В 1961 и 1963 гг. произведена диатермокоагуляция опухоли.

С января 1964 г.— одышка, кашель с мокротой, кровохарканье. На суперэкспониро ванной рентгенограмме и томограммах на левой стенке надбифуркацнонного отдела трахеи обнаружена опухоль на широком основании с четкими ровными контурами.

При трахеобронхоекопии опухоль ярко-красного цвета с гладкой поверхностью, плотно-эластической консистенции, легко кровоточащая. Просвет трахеи закрыт опу­ холью на /з- Биопсия: сосочковая"аденома с резко выраженным слизеобразовапием в клетках опухоли.

Операция 25/111: интубация трахеи однопросветной трубкой. Наркоз фторотаном в потоке закиси азота. Боковая торакотомия справа по четвертому межреберыо.

Перевязана и рассечена дуга непарной иены. Правый блуждающий нерв выделен.и отведен в сторону. Б надбифуркационном отделе трахеи на левой стенке пальпирует­ ся опухолевидное образование плотно-эластической консистенции. Выделена бифур­ кация трахеи. Налажена система шунт-дыхания путем введения армированной труб­ ки в левый главных бронх через отверстие, сделанное в перепончатой части правого главного бронха. Трахея пересечена поперек выше опухоли. Произведена циркуляр­ ная резекция пораженной части трахеи с удалением 4 хрящей (рис. 74). Над бифур­ кацией оставлен один трахеальный хрящ. Длина резецированного отрезка трахеи 26 мм, диастаз между концами — 48 мм. Наложен анастомоз конец в конец узловыми швами из хромированного кетгута № 0. Интубационная трубка системы шупт-дыха пия удалена. Отверстие в перепончатой части правого главного бронха ушито П-об разными швами. Начата вентиляция легких через оротрахеальную трубку. Правое легкое расправлено. Линии швов на трахее и бронхе при проверке раздуванием под слоем жидкости герметичны. Сделана плевризация области швов лоскутом медиасти­ нальной плевры на ш жке с его фиксацией клеем циакрин.

При гистологическом исследовании удаленного препарата установлена мукоэни дермоидная опухоль трахеи (рис. 75).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.