WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU М. И. ПЕРЕЛЬМАН ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ МОСКВА «МЕДИIЩНА» 1972 УДК 610.231-089 РЕФЕРАТ Книга состоит из введения, 12 глав, заключения и указателя ...»

-- [ Страница 2 ] --

В случаях распада опухоли мокрота приобретает гнилостный запах.

Иногда больные откашливают кусочки опухоли, после чего наступает облегчение дыхания (М. Г- Панасюченко, В. И. Маркина, 1957). Почти у половины больных наблюдается кровохарканье в виде прожилок или примеси крови к мокроте. Обильное кровотечение из опухолей бывает нечасто, но при гемангиомах иногда приобретает характер ведущего симп­ тома.

Другие симптомы у больных с опухолями трахеи появляются позже.

К ним в первую очередь относится затруднение дыхания — одышка и да­ же стридор. Обычно они возникают при сужении просвета трахеи на / и даже более. Иногда бывает удивительно, как некоторые больные не только живут, но и работают с таким трахеостенозом. Это становится возможным лишь благодаря постепенному, медленно развивающемуся сужению дыхательного пути, в процессе которого происходит приспособ­ ление к вентиляции легких через резко суженную трахею. Хорошее при сиосооление к постепенному сужению просвета трахеи — одна из главных причин поздней диагностики трахеальных опухолей.

Одышка при опухолях трахеи, в отличие от бронхиальной астмы и эмфиземы легких, чаще бывает инспираторной. У больных с опухолями па ножке затруднение дыхания может возникать только на вдохе или на выдохе. Обычно же оно нарастает по­ степенно, но всегда заметно усиливает­ ся при физической нагрузке — быстрой ходьбе, подъеме на лестницу, а иногда даже при разговоре. Закономерно отме­ чается усиление одышки при гриппе, бронхите, скоплении мокроты. В лежа­ чем положении у многих больных воз у.{ \ vC^ / / пикают приступы удушья, которые про ^11, / I текают без эозинофплии в крови, слабо поддаются действию бронхолитиков и обычно прекращаются после отхожде, | | | } | / / \\ У*- мокроты, не содержащей эозинофи // \\ (^ лов и спиралей Куршмана. В связи с Uag у7J \ ^ такими приступами больных с опухо Шт 'if \\\\ лями трахеи нередко длительно лечат ^_У \ по поводу неправильно диагностирован­ А ных бропхоэктазов, эмфиземы, астмати­ ческого бронхита и особенно часто — бронхиальной астмы. Мы наблюдали та­ кие ошибки почти у 'Д наших больных.

У больных с интратрахеальным зобом симптомы стеноза трахеи усугубляются Рис. 14. Схема Moersch, показываю­ во время менструаций и беременности.

щая патогенез стридора (1), ателек­ При резком сужении просвета трахеи таза (-) и эмфиземы (3) при опухо­ развивается типичная картина стридо лях трахеи.

ра, иногда с эмфиземой легких или ате­ лектазом (рис. 14). Нередки вторичные бронхиты и пневмонии. Известны случаи, когда рецидивирующая пневмо­ ния, плохо поддававшаяся лечению сульфаниламидами и антибиотиками, была первым клиническим проявлением опухоли трахеи (М. И. Штерн, 1002;

Н. С. Петров, 1963).

Боли при опухолях трахеи, как правило, отсутствуют. Отмечается лишь чувство стеснения в груди или сдавлепия в области шеи. У ряда больных изменяется тембр голоса. Причины этого различны. Одна из них — нали­ чие опухоли трахеи, расположенной вблизи голосовых связок и затрудня­ ющей их движения, вторая, по нашим наблюдениям, самая частая, связа­ на с недостаточными объемом и силой струи воздуха, проходящей через трахею и участвующей в речеобразовании. Наконец, третья причина это ('Давление или прорастание опухолью возвратного гортанного нерва.

При этом правосторонний парез или паралич гортани возникает только при опухолях, расположенных краниальное правой подключичной арте­ рии, которую огибает правый возвратный гортанный пере.. Слева же па­ рез может быть при опухолях различных уровней, так как нерв огибает дугу аорты п прилежит к трахее на всем ее протяжении.

У больных со злокачественными опухолями по мере их роста в поздних стадиях присоединяются снижение аппетита, слабость, потеря веса, повы­ шение температурь! п симптомы поражения соседних органов, в частно­ сти пищевода. Однако в большинстве случаев смерть от асфиксии или пневмонии наступает в более ранние сроки (В. Л. Бялик, 1937;

Б. С. Гус­ ман, 1950;

Е. II. Ёвссвьов п др., 1955;

Л. М. Батунипа, 10. Г. Целлариус, 1957, п др.). Прогноз всегда серьезный и при доброкачественных опухо­ лях, особенно у детей, вследствие опасности закрытия просвета трахеи и внезапной смерти от асфиксии (Ы. М. Александровская, 1934;

Hnzly, I9B8, и др.).

I) процессе клинического обследования больных необходимы осмотр, пальпация и физикальное исследование шеи и грудной клетки.

У больных с наружным зобом и новообразованием в трахее всегда сле­ дует иметь в виду вероятность пптратрахеалыюго зоба. При наружном зобе и выраженной одышке всегда необходимо специальное исследование трахеи для исключения пнтратрахеальпого зоба, который может стать причиной асфиксии и смерти после струмэктомии (Г. А. Романчепко, А. М. Чарный, 1959;

А. М. Баженов, В. Э. Назаров-Рыгдылон, 1964).

При аускультапии трахеи фонендоскоп передвигают от гортани до се­ редины грудины и у больных с сужением трахеальпого просвета во время глубокого дыхания нередко выслушивают протяжный стенотнческпй шум.

Из специальных методов исследования в диагностике опухолей трахеи применяются цитологическое исследование мокроты, непрямая и прямая ларингоскопия, рентгенологическое исследование, трахеобронхоскопия с биопсией п эндофотографией, определение показателей внешнего ды­ хания.

Обнаружение кусочков или клеточных элементов опухоли в мокроте наблюдается редко, по иногда позволяет достоверно установить морфоло i пчоскую структуру опухоли трахеи.

Осмотр трахеи с помощью гортанного зеркала в различных положениях больного является самым старым и иногда весьма эффективным спосо­ бом, позволяющим увидеть новообразование. Опытным оториноларинго­ логам удавалось рассматривать опухоли даже в области бифуркации трахеи (В. К. Трутнев, 1946;

Т. И. Гордышевский, 1946, и др.). Однако в большинстве случаев непрямая ларингоскопия не позволяет произвести детальный осмотр трахеи. Прямая ларингоскопия для этой цели иногда используется у детей.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование, роль кото­ рого в диагностике опухолей трахеи по сравнению с эндоскопией за пос­ ледние 20—30 лет значительно возросла. В Институте хирургии возмож­ ности рентгенологического исследования при опухолях трахеи специ ально изучались И. X. Рабкиным, Ф. Ц. Фельдманом и К. Ф. Юдаевым.

Рентгенологическое исследование трахеи необходимо производить у больных с хроническим кашлем или затрудненным дыханием при нор­ мальной рентгенологической картине легких и отсутствии данных о пато­ логии в гортани и бронхах (А. И. Бухман, Ц. X. Селецкая, 1962;

С. А. Рейнберг и М. М. Жислина, 1902), у больных с периодически воз­ никающими атипичными приступами «бронхиальной астмы» и у больных с легочным кровотечением или кровохарканьем неясной этиологии.

Важные сведения можно получить при обычной рентгеноскопии, кото­ рая позволяет исследовать в прямой проекции шейный отдел, а в боковых и косых проекциях — грудной отдел трахеи и особенно его надбифурка ционную часть. Более рациональна рентгеноскопия с помощью электрон­ но-оптического усилителя и рентгенотелевидения, так как возможность регулирования яркости и контрастности изображения позволяет значи­ тельно лучше определять изменения стенки и просвета трахеи. Снимки для рентгенологической документации лучше делать на глубоком вдохе.

Однако решающее значение обычно имеет томография трахеи, которая может быть выполнена даже у очень тяжелых больных. Томография позво­ ляет не только выявить и локализовать опухоль, но и уточнить ее форму, размеры основания и характер роста. При этом следует иметь в виду, что трахея выявляется лучше не в прямой проекции, а в правой боковой пли косой (рис. 15). Томография незаменима для определения каудальной границы опухоли в случаях кровотечения, интенсивного кровохарканья или резкого сужения просвета трахеи, когда тубус броихоскопа опасно проводить глубже новообразования. Путем томографии с прямым увели­ чением можно получить укрупненное изображение с более четким выяв­ лением некоторых деталей (И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, Г. В. Штыр ков, 1965). Возможно, что для уточнения размеров и локализации опухо­ ли окажется полезной поперечная томография.

Более сложным методом является томонневмомедиастинография, поз­ воляющая выявить стенку трахеи на фойе двойного контрастирования газом — естественного со стороны просвета и искусственного со стороны паратрахеалыюй клетчатки. Этот метод позволяет установить экстратра хеальный рост опухолей. Для получения достаточно четкой рентгенологи­ ческой картины необходимо вводить около 400—600 мл газа путем над грудинной пункции или прокола стенки трахеи через бронхоскоп по методике М. Б. Дрибипского и др. (1967). Снимки производят через несколько часов (рис. 16).

С целью выявления экстратрахеалыюй части опухолей, расположенных слева на уровне дуги аорты, может быть использовано контрастирование пищевода бариевой взвесью с последующим выявлением на рентгенограм­ мах феномена пищеводно-трахсалыюго разобщения (Huzly, 1968).

Самая наглядная рентгенологическая документация опухолей трахеи получается при контрастной трахеографии. Производить это исследование лучше под наркозом вслед за трахеобронхоскопией. В случаях применения местной анестезии у больных со значительным сужением просвета трахеи часто возникают серьезные нарушения дыхания. Контрастное вещество должно быть жидким, Сухоконтрастная трахеография путем распыления порошка сернокислого бария по А. И. Позмогову (1959) обычно осложня­ ется трахеитом и не оставляет благоприятного впечатления.

Рис. 15. Правая боковая томограмма Рис. 16. Томопневмомсдиастинограмма трахеи. Опухоль грудного отдела тра- трахеи при опухоли грудного отдела с хеи. преимущественно эндотрахеальным ро­ стом.

Применявшаяся у пас методика трахеографии состоит в следующем (К. Ф. Юдаев). Тубус бронхоскопа перед введением контрастного веще­ ства устанавливают несколько ниже голосовых связок. Контрастирование трахеи осуществляют под контролем рентгеноскопии с применением электронно-оптического усилителя и телевидения. Водорастворимое конт­ растное вещество (желйодои, фалитраст В) в количестве 20—30) мл вводят в трахею шприцем через катетер или трубку, установленную в тубусе бронхоскопа. Во избежание поступления контрастного вещества в бронхи лучше контрастировать трахею ретроградно, вводя катетер до уровня би­ фуркации и опуская головной конец стола. По мере поступления конт­ растного вещества катетер постепенно извлекают. Для пристеночного введения контрастного вещества примеяют специальную хлорвиниловую трубку диаметром 8 мм, дистальный конец которой прочно закрыт метал­ лической пробкой. 13 трубке сделано два ряда мелких отверстий. Перед введением в тубус бронхоскопа трубку заполняют примерно 10 мл конт­ растного вещества, которое не вытекает из трубки благодаря его вязкости, а также мелким отверстиям. С помощью шприца Жане контрастное веще­ ство резко выдавливают из трубки и разбрызгивают по стенкам трахеи, а трубку постепенно извлекают. Снимки производят в двух проекциях.

Методика трахеографии в связи с отсутствием хороших контрастных веществ достаточно сложна и громоздка. При больших опухолях это исследование нередко ухудшает состояние больных — усиливаются ка­ шель, одышка, приступы удушья.

Больной С, М) лот, поступил в Институт хирургии II /XI 1966 г. с жалобами на затрудненное дыхание, одышку в покое и особенно при физической нагрузке, сухой кашель, кровохарканье. Болен с.июня 1963 г. Лечился амбулатории с диагнозом броп хита. 15 мае 1965 г. у больного возникло значительное кровохарканье, по поводу ко­ торого он был госпитализирован в терапевтическое отделение. Выписан с диагнозом:

пневмосклероз, сухие бронхоэктазы. В августе 1965 г. возникло легочное кровотече­ ние. Двусторонняя бронхография патологии не выявила. После исследовании состоя нпо больного значительно ухудшилось: появились одышка в покое и стридорозное дыхание. Сделана двусторонняя ваго-симпатическая блокада, которая особого облегчения не дала. От предложенной трахеостомии больной категорически отказал­ ся Постепенно дыхание улучшилось.

I6/X1 1966 г. произведена трахеобронхоскопия. На расстоянии 8 см от голосовых связок просвет трахеи резко сужен опухолью мягкой консистенции с гладкой поверх постыо. Основание опухоли исходит из правой стенки трахеи. Сделана трахеографии желйодоном (рис. 17). Состояние больного после трахеографии значительно ухудши лось: выраженная одышка, удушье, приступообразный кашель без мокроты. Ввиду декомпенсации дыхания произведена срочная операция — циркулярная резекция грудного отдела трахеи с опухолью и наложением межтрахеального анастомоза (рис. 18). При гистологическом исследовании удаленной опухоли установлен карцп поид.

15 приведенном наблюдении обращает внимание двукратное резкое ухудшение состояния -больного после контрастных рентгенологических исследований трахеобронхиального дерева в 1965 и 19(>() гг.

Трахеографии по сравнению с томографией никаких преимуществ, кроме большей наглядности, не имеет. В связи с этим показания к трахео­ графии должны быть ограничены.

Реитгеносемиотпка первичных опухолей трахеи зависит от особенно­ стей их роста. При преимущественно эндотрахеальном росте выявляется тень опухоли в суженном просвете трахеи, а при зкетратрахеалыюм росте отмечается утолщение трахеалыюй стенки и иногда тень опухоли в ок­ ружности трахеи. Интенсивность тени опухоли нельзя связать с ее гисто­ логическим строением. Контуры доброкачественных опухолей могут быть и ровными, и бугристыми, но толщина стенки трахеи при них меняется мало. Косвенными указаниями на злокачественный характер опухоли являются утолщение стенки трахеи, экстратрахеальный рост, невоз­ можность контрастирования газом паратрахеальной клетчатки, ограни­ чение подвижности стенки трахеи в области опухоли при глубоком дыха­ нии и кашле.

ТЗ процессе дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей трахеи необходимо тщательное исследование легких, средосте­ ния, а также гортани, глотки, пищевода, щитовидной железы.

Эндоскопическое исследование — трахеобронхоскопия — среди диагно­ стических методов должна быть поставлена на второе место после томогра­ фии. Трахеобронхоскопия с ис­ пользованием лупы и оптических телескопов позволяет детально ос­ мотреть слизистую ооболочку, выявить цвет, характер поверхно­ сти, особенности формы, основа­ ния и консистенции опухоли, ус­ тановить границу ее краниально­ го распространения, взять мате­ риал для цитологического и гисто­ логического исследования с целью морфологической идентификации новообразования. К сожалению, при опухолях трахеи эта ипденти фикация нередко встречает боль­ шие трудности.

Майки для цитологического ис­ следования берут ватным тупфз ром, слегка повреждая поверх­ ность опухоли. Кусочки опухоле­ вой ткани для приготовления гис­ тологических препаратов выкусы­ вают бронхоскопическими щии на­ ми. Из этих кусочков можно сде­ лать и препараты-отпечатки па стекле (А. Е. Кицера, 1905). Кро­ вотечение из опухоли после биоп­ сии останавливают прижатием ватного тупфера с 0,1% раствором адреналина, 33% раствором мар­ ганцовокислого калия. В случаях кровоточащих или обильно васкуляри зировапных опухолей биопсия опасна, но результат цитологического исследования часто бывает положительным. Особенно велика опасность кровотечения при попытке биопсии у больных с иптратрахеалмшм зобом.

С целью научной документации во время трахеобронхоскопии можно произвести фото- или киносъемку (рис. 19).

Роль эндоскопического исследования особенно велика в ранних фазах опухолевого роста, когда томография еще не дает отчетливой картины.

Следует также иметь в виду значение трахеобронхоскопии в случаях доб­ рокачественных опухолей на топкой ножке, когда может быть Г> поставлен вопрос об их удалении через бронхоскоп. Однако при больших опухолях, сопровождающихся стридором и гипоксемией, трахео бронхоскопия, особенно в условиях наркоза и мышечной релаксации, чре­ вата опасностью тяжелых нарушений легочной вентиляции и смертельного исхода. Поэтому у ряда подобных больных мы воздерживаемся от ее выпол­ нения. Hnzly (1908) рекомендует в таких случаях атропинизацию больных и исследование иод местной анестезией в полусидячем положении.

При опухоли трахеи, подозрительной в отношении ее роста из пищевода, тотчас после трахеобронхоскопии должна быть сделана эзофагоскопия.

Совершенствование диагностики опухолей трахеи должно обеспечить их более раннее распознавание и, следовательно, лучшие возможности лечения.

Л е ч е н и е больных с опухолями трахеи проводится различно в зави­ симости от их доброкачественной или злокачественной природы. При доб­ рокачественных опухолях применяются эндоскопические вмешательства и открытое хирургическое иссечение новообразований без резекции или с резекцией трахеальной стенки. Эндоскопические вмешательства ранее поизводили очень широко, особенно в грудном отделе трахеи, который был мало доступен для открытых операций. В настоящее время эти вмеша­ тельства, как правило, показаны лишь при новообразованиях на узкой ножке (фиброма, полип, папиллома), когда специальными инструментами или петлей можно без особого риска удалить опухоль и затем прижечь ее основание. К эндоскопическим вмешательствам приходится также прибе гать в случаях, когда открытая операция по каким-либо причинам проти­ вопоказана.

Частичное, удаление опухоли через бронхоскоп в отдельных случаях рационально непосредственно перед радикальной операцией на трахее, ес­ ли резкие нарушения легочной вентиляции делают чрезмерно опасными наркоз и интубацию (Simone, Giuliani, 1967, и др.). Иногда применяются различные модификации эндоскопического метода, например, выполнение вмешательства с помощью введенного через разрез стенки трахеи киллиа новского зеркала (К. С. Гулин п др., 1907). Необходимо, однако, заметить, что даже доброкачественные опухоли на пожке после эндоскопических вмешательств нередко рецидивируют.

При большинстве доброкачественных опухолей трахеи показана откры­ тая операция иссечения новообразования. Для этого соответственно лока­ лизации опухоли обнажают шейный или грудной отдел трахеи, вскрыва­ ют поперечным или продольным разрезом ее просвет и производят тщательную ревизию. Грудной отдел трахеи всегда лучше вскрывать со стороны перепончатой части. В случаях отсутствия или недостаточной достоверности данных о гистологической структуре опухоли необходима биопсия со срочным гистологическим исследованием. Материал для иссле­ дования лучше брать у основания опухоли, захватывая неизмененную и патологическую ткань. После подтверждения доброкачественного характе­ ра опухоли применяют различные способы ее удаления в зависимости от конкретных анатомических и оперативно-технических условий. Основны ми из этих способов являются иссечение опухоли с диатермокоагуляцией основания, вылущение, окончатая или циркулярная резекция трахеи.

В оториноларингологической практике описываются также удаление опу­ холей рвущей петлей или конхотомом с выскабливанием основания, за­ хватывание опухоли щипцами и удаление элеватором (Н. И. Иванов, 1953;

И. Ф. Геращенко, 19(14, и др.). При капиллярных гемангиомах известны успешные случаи перевязки сосудов с иссечением слизистой оболочки Рис. 20. Левая косая томограмма трахеи Рис. 22. Томограмма трахеи больной К„ больного Р., 65 лет. В просвете трахеи 34 лет. Большая опухоль трахеи с, эндо округлая опухоль. и экстратрахеальным ростом.

(М. П. Жданова, 19G3). Однако более рационально иссекать опухоль элокт роножом или подвергать диатермокоагуляции (Д. Е. Розенгауз, Ф. А. Сы роежкин, 19()3). Примером удаления доброкачественной опухоли на от­ крытом грудном отделе трахеи является следующее наблюдение.

Больной Р., 65 лет, поступил в Институт хирургии 3/ХП 1966 г. Диагноз: опухоль надбифуркационного отдела трахеи с преимущественно эндотрахеальным ростом (рис. 20), декомпенсация дыхания.

Операция 4/1 1967 г. Интубация трахеи однопросвстной трубкой. Основной наркоз фторотапом в потоке закиси азота с кислородом. Боковая торакотомия справа по четвертому межреберью. Легкое антракотично, вздуто, плохо спадается на выдохе, тестоватой консистенции. Трахея отделена от пищевода, полностью выделена на протяжении 6 см краниальное бифуркации и взята на резиновую держалку. Снаружи стенка трахеи не изменена. Пальпацией через перепончатую часть в просвете над­ бифуркационного отдела трахеи определяется опухоль. Трахея вскрыта над опухолью разрезом перепончатой части длиною в 3,5 см. Опухоль имеет розовый цвет, гладкую поверхность, шготноэластическую консистенцию, ее основание расположено на левой боковой стенке и перепончатой части трахеи, имеет размер 2X2 см. Слизистая обо­ лочка вокруг основания опухоли не изменена. Налажена система шунт-дыхания путем введения армированной интубационной трубки в левый главный бронх через отверстие, сделанное в перепончатой части правого главного бронха. Расширен разрез перепончатой части трахеи. Произведено рассечение слизистой оболочки вокруг основания опухоли. После этого легко удалось отделить опухоль от хрящей и. полностью удалить ее (рис. 21). Подлежащие 3 хряща оказались обнажен­ ными, [10 не измененными. Небольшое кровотечение из краев слизистой оболочки остановлено электрокоагуляцией. Рана трахеи ушита хромированным кетгутом и ор силоном. Линия швов укрыта медиастииальной плеврой. Легкое стало хорошо спа­ даться на выдохе. В полость плевры введены два дренажа. Рана грудной стенки уши га. Вольной выписан 31/] в удовлетворительном состоянии.

Исключительно редко наблюдаются доброкачественные опухоли фибромы или аденомы только с экстратрахеальным ростом. Их удаляют как опухоли шеи или средостения без предварительного вскрытия просве­ та трахеи. Дефект в ее стенке, образующийся после иссечения ножки опу­ холи, ушивают (В. Г. Чешик, 19(58).

У больных со злокачественными опухолями трахеи в I—II, а иногда и в III стадии лучшим методом лечения является своевременная радикаль­ ная операция — резекция трахеи в пределах здоровых тканей с удалени­ ем прилежащей клетчатки и лимфатических узлов. Как правило, следует производить циркулярную резекцию и лишь при особых трудностях восстановления трахеи ограничиваться окончатым иссечением ее стенки.

В отношении шейного отдела трахеи это положение фигурирует в лите­ ратуре уже давно (Schmiegelow, :1909;

Gluck, Soerensen, 1922, и др.). Груд­ ной же отдел трахеи длительно оставался недоступным для прямых вме­ шательств, и его резекция стала возможной лишь в последнее время благодаря совершенствованию методов восстановительной хирургии тра хен.

Абсолютное большинство ранее описанных случаев хирургического ле­ чения злокачественных опухолей трахеи — это ларингофиссура или шей­ ная трахеотомия с паллиативным удалением опухоли путем иссечения, диатермокоагуляции, гальванокаустики, скусывания, выскабливания.

Обычно после таких операций оставляют трахеостому и применяют после­ дующую лучевую терапию. В нашей практике подобные операции произ­ водились редко.

Эндоскопический способ лечения злокачественных опухолей трахеи имеет больше историческое значение, так как известны лишь единичные случаи длительной жизни больных после удаления и коагуляции рака пли цилиндромы через бропхоскоп с последующей лучевой терапией (Clagelt et al., 1934;

М. Г. Панасюченко, В. И. Маркина, 1957;

М. П. Еф­ ремова, 1959).

При неоперабельных опухолях расширение просвета трахеи через бропхоскоп опасно из-за кровотечения и малоэффективно. Поэтому в случаях необходимости обеспечения дыхания показана, при возможности, трахеостомия каудальнее опухоли.

У больных с неоперабельными опухолями грудного отдела трахеи через суженное место приходится проводить удлиненную трахеостомическую канюлю. Выполнение этих операций весьма опасно и всегда грозит асфик­ сией (Т. И. Гордышевский, 194Н;

В. К. Трутнев, 1946, и др.). В некоторых подобных случаях, особенно при отсутствии уверенности в невозможности радикальной операции, мы предпочитаем торакотомию и расширение просвета трахеи путем частичного удаления опухоли с двух сторон — че­ рез бронхоскоп и вскрытую со стороны грудной полости трахею.

Больная К., 34 лет, доставлена в Институт хирургии 20/XI 1968 г. В 19(15 г. у нее появился кашель со слизистой мокротой, позже присоединилось небольшое крово­ харканье. В январе 1968 г. стало постепенно нарастать затруднение дыхания, вначале при быстрой ходьбе, а затем и в покое. Осенью 1968 г. дыхание приобрело стеноти ческий характер, появились боли в правой руке и правой надлопаточной области.

Вольная лечилась антибиотиками по поводу трахеобронхита и бронхиальной астмы, однако улучшения не было. При рентгенологическом исследовании в Махачкале обнаружена опухоль грудного отдела трахеи.

При поступлении общее состояние больной тяжелое. Резко выражены одышка и стридор. На томограммах четко определяется бугристая опухоль правой боковой стенки трахеи в верхней трети ее грудного отдела (рис. 22).

21/Х1 1968 г. на операционном столе после внутривенного наркоза с релаксантами в трахею введен тубус № 7 дыхательного бронхоскопа. В 5 см от голосовых связок просвет трахеи почти полностью обтурирован плотной кровоточащей опухолью серо­ ватого цвета. Слизистая оболочка краниальное опухоли инфильтрирована на протя­ жении 3 см. Произведено частичное удаление опухоли путем выкусывания бронхо­ скопическими щипцами. При срочном гистологическом исследовании удаленных кусоч­ ков установлен эпидермоидный рак без ороговения. Постепенно просвет трахеи рас­ ширен до 9 мм в диаметре. Нижний полюс опухоли расположен в 3 см от карипы.

Тубус бронхоскопа извлечен, в трахею введена интубационная трубка №8. Основной наркоз—фторотан в потоке закиси азота с кислородом. Произведена боковая торако томия по четвертому межреберыо справа. Легкое вздуто, сращено с париетальной плеврой. После пневмолиза перевязана и рассечена дуга непарной вены. Над трахеей продольно вскрыта медиастиналытан плевра.. Взяты на резиновые держалки правый главный бронх и трахея, па правой боковой стенке которой пальпи­ руется плотная опухоль с нижним полюсом в 3 см от трахео-бронхиального угла. Выделен и отведен в сторону вовлеченный в опухолевый инфильтрат правый блуждающий нерв. В перепончатой части правого главного бронха сделано отверстие, через которое в левый бронх введена армированная интубациоппая трубка. Налаже­ но шунт-дыхание с вентиляцией левого легкого. Трахея вскрыта на уровне опухоли продольным разрезом перепончатой части. Опухоль исходит из правой боковой и задней стенок, прорастает все слои трахеи и частично окружающие ткани, умеренно кровоточит после выкусывания. Лротя»;

енность основания опухоли равна прибли­ зительно 5 см, но инфильтрация стенки трахеи распространяется более широко.

Ввиду обширности поражения попытка радикальной операции признана нецелесооб­ разной. Эндотрахеальная часть опухоли иссечена ножницами. Трудно достижимый краниальный полюс дополнительно удален через повторно введенный бронхоскоп.

Кровотечение остановлено электрокоагулицией. Просвет трахеи стал значительно свободнее. Разрез перепончатой части ушит. Интубационная трубка системы шунт дыхания удалена. Начата вентиляция легких через оротрахеальную трубку. Ушито отверстие в правом главном бронхе. Расправлено правое легкое. Полость плевры дре­ нирована. Рана грудной стенки ушита.

Послеоперационный период без осложнений. Дыхание свободное, температура нормальная. 13/XII 1968 г. больная в удовлетворительном общем состоянии переведе­ на для лучевой терапии в Институт рентгенологии и радиологии Министерства здра воохранения РСФСР.

Лучевая терапия наиболее эффектина при гемангиомах и лимфоэпи телиомах трахеи (В. А. Лукина, 1957;

Littler, 1963). При раке, цилиндро ме и других злокачественных опухолях она рациональна лишь в тех случаях, когда хирургическое удаление опухоли не представляется воз­ можным. Случаи успешной лучевой терапии этих опухолей являются пока редким исключением (А. И. Юшша, 1952;

А. И. Цыганов, 1956;

Parrish, Jones, 1960;

Б. Н. Невский, 1964;

П. С. Корольков, 1966;

HnzJy, 1968). Для лучевого лечения ранее в основном пользовались близкофо кусной рентгенотерапией, теперь применяют дистанционную гамматера нию, внутриполостное облучение по Шаулю, имплантацию радона в ткань опухоли. При облучении трахеи всегда имеется опасность хондролиза, которую следует иметь в виду из-за угрозы асфиксии.

Химиотерапия при злокачественных опухолях трахеи, как правило, положительного эффекта не дает и рациональна лишь при опухолевидных формах лейкозов (Н- В. Зборовская, И. Я. Яковлева, 1958).

Отдаленные результаты радикальных операций при доброкачественных опухолях трахеи хорошие. У больных со злокачественными опухолями отдаленные результаты после радикальных операций изучены пока недо­ статочно, так как эти вмешательства стали применяться относительно недавно. Для улучшения исходов радикальных операций широко приме­ няют последующую лучевую терапию, хотя целесообразность такого ком­ бинированного лечения еще убедительно не доказана.

При рецидивах злокачественных опухолей трахеи в отдельных случаях возможны повторные радикальные операции. Нами было выполнено одно такое вмешательство у больного с рецидивом цшгандромы после окончатои резекции трахеи.

При интратрахеалыюм зобе основной операцией является достаточно широкое вскрытие трахеи (трахеофиссура) с удалением узла. Важно предварительно ввести каудальнее зоба интубационную трубку с надув­ ной манжеткой для профилактики асфиксии в случаях нередко возникаю­ щего значительного кровотечения. По возможности узел удаляют субму козно, пользуясь ножницами, острой ложкой, диатермией. При хорошем гемостазе трахеостомия не обязательна. Послеоперационная летальность, по сводной статистике Dowling с соавторами (1962), составляет 10% (5 случаев смерти на 52 операции). В снижении летальности большое значение имеют современные способы предотвращения попадания крови в дыхательные пути. Рецидивы зоба после хирургического вмешательства бывают редко.

В качестве лечебного мероприятия при амилоидных опухолях трахеи со стенозом ее просвета применяют трахеотомию, бужированио и введение т рахеостомической канюли.

VI СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Различимо приобретенные неопухолевые стенозы трахеи можно раз­ делить на две большие группы — первичные и вторичные. Первичные стенозы возникают вследствие патологических процессов собственно в трахее, вторичные — в результате сдавления трахеи извне (компресси­ онные стенозы).

Основными клиническими проявлениями различных трахеальных сте­ нозов являются одышка, стридорозпоо дыхание, кашель, иногда цианоз и вентиляторные изменения в легких.

Хроническое нарушение легочной вентиляции при стенозах трахеи приводит к гипоксии и различным рефлекторным влияниям с патологи­ ческими изменениями в разных органах и системах. Экспериментальные и клинические исследования А. И. Юниной (1965) выявили в подобных случаях замедление ритма сердечной деятельности. Электрокардиографи­ чески отмечались удлинение интервала Р — Q и систолы желудочков, расширение зубца Т, смещение интервала S—T, изменение вольтажа зубцов Р, R и Т, снижение систолического показателя. Эти изменения могут быть стойкими и не исчезать после ликвидации стеноза. И. Б. Хол матов (1956) и К. Б. Радугин (1957) в экспериментах на животных отме­ тили структурные отклонения в слизистой оболочке желудка с нарушени­ ем сокоотделения, изменение мочеотделительной функции почек.

Стенозы трахеи особенно опасны у детей вследствие узости трахоалыюго просвета и склонности слизистой оболочки к отеку, однако и у взрослых они иногда могут привести к внезапной смерти из-за асфиксии (Л. Нннов, М. Найденов, 1962, и др.).

По аналогии с анатомической классификацией бропхостенозов сужение просвета трахеи на '/з можно считать стенозом первой степени, сужение от '/з до 2/з — стенозом второй степени, сужение более чем на 2/з — стено­ зом третьей степени.

С точки зрения клинических проявлений Н. Л. Пинегина (1959) и др.

выделяют 4 стадии стеноза гортани или трахеи. Первая стадия — компен­ сированная, характеризующаяся нерезко выраженным затруднением дыхания. Во второй стадии компенсация бывает неполной. Дыхание осу­ ществляется с участием вспомогательных мышц. Больные беспокойны.

Отмечаются втяжения податливых мест шеи и грудной клетки, трепета­ ние крыльев носа. В третьей стадии наступает декомпенсация дыхания с возникновением инспираторной одышки, стридорозного поверхностного дыхания, цианоза и нарушений сердечной деятельности при вынужден­ ном положении больного. В четвертой стадии возникает асфиксия.

5 Заказ J4» В. К. Трутнев и А. И. Юнина (1960) предлагают более простую и удобную классификацию, различая компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

Объективная оценка нарушений легочной вентиляции при стенозе тра­ хеи осуществляется путем спирографии и пневмотахографии.

Тяжесть течения стеноза нередко усугубляется рецидивирующей задер­ жкой мокроты каудальнее сужения.

При клинической дифференциальной диагностике важно отличать стенозы трахеи от стеноза гортани. В случаях трахеального стеноза голова больного обычно наклонена вперед, голос не изменен или изменен мало, гортань даже при усиленном дыхании неподвижна. При стенозе гортани голова отклонена назад, изменен голос, гортань при дыхании поднимается и опускается, на выдохе имеется стенотический шум. В от­ личие от астмы вдох удлиняется и бывает затруднен больше, чем выдох.

ПЕРВИЧНЫЕ СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Двумя основными причинами стойких первичных стенозов трахеи явля­ ются рубцовые изменения после трахеостомии или травмы трахеи. Други­ ми, более редкими причинами могут быть разрастание грануляционной ткани и главным образом рубцовые процессы после туберкулезного или сифилитического поражения, склеромы, дифтерии, тифов, неспецифиче­ ского воспаления, пемфигуса, различных операций на трахее и щитовидной железе, лучевой терапии. В ряде случаев причину стеноза установить не удастся (Holinger et al., 1950).

Рубцовые ст еноз ы т рахе и после трахеостомии были известны очень давно и фактически имели место в большинстве случаев так назы­ ваемой затрудненной деканюляции. За последние 15 лет сообщения об этих стенозах значительно участились в связи с введением в практику канюль с надувными манжетками и длительной искусственной вентиля­ ции легких. Частота возникновения стеноза трахеи после трахеостомии, по разным крупным статистикам, варьирует весьма широко — от 0,2 до 5,7% (Aboulker et al., 1960;

Atkins, 1964;

Dugan, Samson, 1963;

Deverall, 1967;

Grillo, 1969). Samaan (1970) констатировал возникновение сте­ ноза у 15 из 100 больных, перенесших трахеостомию за последние 15 лет.

Grillo (1969), специально изучавший стенозы трахеи после длительной искусственной вентиляции легких, предлагает различать два типа этих стенозов. Первый тип — это стенозы в области самой трахеостомы;

они могут возникнуть и в случаях применения канюль без надувных манже­ ток вследствие разрастания грануляций, развития хондро-перихондрита и рубцов на месте вскрытия трахеи: Второй тип — стенозы каудальнее стомы при более или менее длительном пребывании в трахее канюль с надувными манжетками. В патогенезе таких стенозов играют роль ише мический некроз, инфекция, хроническое воспаление, травматизация при работе аппарата и репаративная реакция в течение всего времени давления манжетки на стенку трахеи в виде новообразования соединительной ткани.

Стенозы этого типа нередко сочетаются с изъязвлением трахеи, хондри том и локальной трахеомаляцией между трахеостомой и стенозированным участком, если этот отрезок трахеи становится мягким и спадающимся.

Стенозы в области трахеостомы чаще возникают после высоких трахео стомий и применения сложных лоскутных способов вскрытия трахеи (Jackson, 1921;

Deverall, 1967, и др.). В экспериментах на животных Murphy, McLean. Dobell (1966) показали, что одной из причин такого стеноза может быть также выступание длинной надувной манжетки в мягкие ткани шеи с раздвиганием и деформацией хрящей в области стомы.

Важно подчеркнуть, что стенозы в области стомы обычно обусловлены не циркулярным сужением трахеи, а разрастанием грануляционной и руб цовой ткани в области ее передней и частично боковых стенок.

Однако чаще стенозы, вызванные надувной манжеткой, располагаются на 1,5—3 см каудальнее стомы. Еще более каудалыю бывают стенозы соответственно концу трахеостомической канюли, если он длительно упи­ рается в стенку трахеи. Степозированный участок длиной 1—2 см пред­ ставляет либо диафрагму из относительно свежей грануляционной и фиброзной ткани, либо сформированный рубец, покрытый со стороны просвета метаилазированным эпителием. При микроскопическом иссле­ довании резецированных отрезков трахеи в наиболее измененной зоне слизистая оболочка, подслизистые железы и хрящи не выявляются — они замещены грануляционной тканью различной степени зрелости. Ближе к здоровым участкам отмечаются изъязвление слизистой оболочки, мета­ плазия эпителия, воспалительная инфильтрация, деструкция хрящей (Grillo, 1969). В случаях длительного течения процесса хрящи могут окостеневать.

Срок пребывания канюли с надувной манжеткой в трахее и время меж­ ду деканюляцией и появлением клинических признаков стеноза могут варьировать в широких пределах—от нескольких дней до многих месяцев.

Как правило, рубцевание и трахеомаляция проявляются симптомами нарушения проходимости дыхательных путей, а изъязвление может дать кровотечение.

Искусственная вентиляция легких в большинстве случаев продолжает­ ся от 2 дней до 3—4 недель. После деканюляции больные некоторое время дышат свободно, но затем у них начинает плохо откашливаться мокрота и появляются приступы затрудненного дыхания. Позже присоединяется стридор. Эта характерная картина позволяет диагностировать стеноз тра­ хеи и является основанием для рентгенологического исследования, зада­ чей которого является уточнение наличия и локализации стеноза, выяс­ нение отношения стенозированного участка к трахеостоме и выявление дополнительных деформаций трахеи. Основными методами рентгенологи­ ческого исследования являются суперэкспонированные снимки и томогра­ фия в прямой и боковой проекциях. Снимки должны быть сделаны как с трахеостомической канюлей, так и без нее. После удаления канюли об­ ласть трахеостомы предварительно маркируют снаружи рентгеноконтраст ной массой. Для выявления трахеомаляции наиболее результативно G рептгснотелевизионное исследование, при котором па вдохе видно втяже ние патологически подвижного участка трахеи в ее просвет.

У всех больных со стенозом трахеи необходима ларингоскопия, а при наличии трахеостомы — и нижняя трахеобронхоскопия.

Обычная верхняя трахеобронхоскопия с биопсией при резко выражен­ ном стенозе трахеи у больных без трахеостомы небезопасна в связи с трудностями выхода из наркоза и опасностью асфиксии. Мы очень сожа­ лели, что произвели такое исследование у 3 больных. Перевод этих боль­ ных с искусственной вентиляции легких на самостоятельное дыхание не удавалось осуществить в течение нескольких часов, за время которых не­ однократно возникала угрожающая гипоксия, требовалось бужирование трахеи и ставился вопрос о необходимости трахеостомии или срочной большой операции для радикального устранения стеноза трахеи. Поэтому в настоящее время мы предпочитаем больным с резким трахеальпым сте­ нозом и отсутствием трахеостомы производить трахеобронхоскопию пе в процессе обследования, а непосредственно перед хирургическим вмеша­ тельством, на операционном столе. Гистологическое исследование материа­ ла биопсии в таких случаях при необходимости делается в срочном по­ рядке.

Контрастная трахеография после томографического и рентгенотелеви зионного исследования дает в диагностическом отношении мало, хотя привлекает своей демонстративностью. Интенсивность стеноза на трахео громмах, особенно при пользовании не очень жидкими контрастными пре­ паратами, представляется несколько большей, чем на самом деле. Однако у больных без трахеостомы показания к контрастной трахеографии долж­ ны быть ограничены, так как при резко выраженном рубцовом стенозе она часто связана с теми же опасностями, что и трахеобронхоскопия.

Способствовать диагностике развивающегося стеноза трахеи могут и методы функционального исследования — спирография и пневмотахогра фия, которые легко осуществимы и позволяют следить в динамике за проходимостью дыхательного пути. Особо следует заметить, что в отдель­ ных случаях стеноз трахеи может развиваться бессимптомно и даже смерть от асфиксии трактуется как вызванная не трахеальпым стенозом, а сердеч­ ной недостаточностью (Attar, 1969;

Miller, 1969).

Ле че ние Рубцовых с т е но з о в трахеи осуществляется различ­ ными способами — консервативными и радикальными.

В случаях посттуберкулезного стеноза или подозрения на таковой при всех манипуляциях на трахее показана одновременная специфическая хи­ миотерапия для профилактики реактивации туберкулеза в возможных скрытых очагах инфекции.

Консервативное лечение состоит в* проведении через стенозированный участок и длительном оставлении (до года) трахеостомической канюли или в расширении стенозированного участка. Такое расширение осуществ­ ляют через трахеобронхоскоп или трахеостому. В качестве расширяющих инструментов пользуются бронхоскопическими трубками или трахеальны ми буянами—металлическими, каучуковыми, пластмассовыми. Описаны также случаи применения с этой целью урологического расширителя Коль мана (Н. Н. Лозанов, 1954), трубок для эндотрахеального наркоза (Е. А. Купряшкин и Г. М. Григорьев, 1965), пластмассовой канюли Рети (Triglianos, Mangroitis, 1967), тефлоновой трубки со специальным бал­ лоном (Abonlker, Demaldent, 1967). Успешное расширение свежих и бо­ лее старых рубцовых стенозов известно давно и описывалось неоднократ­ но (Colin, 1909;

А. Я. Галебский, 1912;

П. Л. Мануйлов, 1928;

Holinger et al.. 1950;

Schmidt et al., 1960;

May, 1969;

Samaan, 1970, и др.). При этом процедуру расширения нередко приходится повторять десятки раз на протяжении многих месяцев, что требует большого терпения от боль­ ного и врача. Разработана также методика оставления в трахее на дли­ тельный срок трубок из тантала, виталлия или пластмассы с их фиксацией через кожу (Harkins, 1952;

Simone, Giuliani, 1967, и др.). Может быть эффективным и иссечение рубцовой ткани в области стеноза специальным длинным ножом через бронхоскоп (McRae et al., 1953) или выкусывание ткани бронхоскопическими щипцами.

Вольной У., 53 лет, переведен в Институт хирургии 8/V 1968 г. из другой москов­ ской клиники с трахеостомой и резко затрудненным дыханием. Волен с 1967 г., когда появились приступы удушья. В 1958 г. возникла афония. На высоте одного из приступов затрудненного дыхания была наложена.,трахеостома. При двух трахео бронхоскопиях патологии в трахее и бронхах обнаружено не было. Через 1г/2 месяца больной деканюлировап. В 1960 г. во время одного из продолжавшихся приступов удушья вновь наложена трахеостома, которая существует постоянно. С начала 1965 г. диагностировано рубцовое сужение трахеи у нижнего конца канюли. В ноябре 1965 г. под наркозом сделана трахеоскопия с биопсией и бужированием стенозиро ванного участка. При гистологическом исследовании полученного материала установ­ лено наличие грануляционной ткани. После бужирования больной дышал через каню­ лю свободно в течение 2 лет. В дальнейшем вновь постепенно наступило резкое затруднение дыхания.

Диагноз рубцового стеноза трахеи у конца * трахеостомической канюли был под­ твержден. Вольшое хирургическое вмешательство, признано противопоказанным вви­ ду неудовлетворительного общего состояния больного, гипертонической болезни, коронарокардиосклероза, резко выраженной эмфиземы легких, психических наруше­ ний и длительного положительного эффекта после ранее произведенного бужирова­ ния. 28/V 1968 г. сделана трахеоскопия через стому. Просвет трахеи в области сте­ ноза пропускает лишь пуговчатый зонд. После прижигания рубцовых тканей 33% раствором азотнокислого серебра произведено их выкусывание бронхоскопическими щипцами с расширением просвета до '/3 нормального. Дыхание значительно улучши­ лось. Выписан с рекомендациями периодического бужирования через стому, а также противовоспалительного лечения, приема иреднизолона и закапывания в трахею гидрокортизона.

У ряда больных лечение стеноза всеми консервативными способами, расширяющими просвет, бывает неэффективным вследствие тенденции к прогрессирующему рубцеванию или из-за отсутствия в области стеноза хрящевого остова — локальной трахеомаляции (Shaw et al., 1961;

Grillo, 1969). Радикальное лечение сформированных рубцовых стенозов трахеи может быть только хирургическим. Однако в принципах и методах этого лечения существует большая разница в зависимости от локализации сте­ ноза — на шее или в полости груди.

Хирургическое лечение стенозов шейного отдела трахеи (гортанно-тра хеальных и трахеальных) имеет длительную историю и детально раз­ работано хирургами и главным образом оториноларингологами. В основном при этих стенозах с рубцовыми изменениями в области передней и час­ тично боковых стенок трахеи применяются этапные операции расширения просвета трахеи и местной пластики с использованием кожи, а также свободных хрящевых и костных трансплантатов (Sargnon, Barlatier, 1907;

Chiari, 1916;

А. Ф. Иванов, 1925;

М. Я. Харшак, 1934;

Н. А. Ильяшенко, 1929;

А. Э. Рауэр, 1940;

Н. Н. Лозанов, 1945;

Я. С. Бокштейн, 1948;

Н. Н. Усольцев, 1950;

Н. А. Паутов, 1951;

Ф. М. Хитров, 1963;

А. И. Юни на, 1963;

Abonlker, Demaldent, 1967, и др.).

Резекцию стенозированного отрезка шейного отдела трахеи впервые сделал Kuster в 1884 г. В последующие годы эту операцию производили относительно редко и лишь теперь она получает большее распространение (Forster et al., 1958;

Shaw, Paulson, Kee, 1961;

Miscall et al., 1963;

Abou lker et al., 1967;

Grillo, 1965, 1969;

Pearson, 1969, и др.). При этом тра хеомаляция на отрезке между стенозом и стомой является показанием к одновременной резекции области стомы или дополнительному укреплению размягченного участка посредством пластмассовых колец по Grillo (1969).

Если такое лечение оказывается неэффективным или не осуществляется п 0 другим причинам, больной должен постоянно оставаться с трахеосто мической канюлей, конец которой находится каудальнее стеноза.

При стенозах грудного отдела трахеи положение больного значительно более тяжелое и опасное. Это связано в первую очередь с трудностью или даже невозможностью установления конца длинной трахеостомической ка­ нюли каудальнее суженного участка. Местные пластические операции на грудном отделе трахеи для расширения просвета путем "вшивания лоску­ та Гебауэра (Gebauer, 1950;

Cummins, Waterman, 1957;

Bonniot et al., 1958) или окончатая резекция трахеи с поперечным швом (Keshisbian et al., 1956) являются весьма сложными и не всегда осуществимыми. Еди­ ничные случаи циркулярной резекции с протезированием по Гебауору (Longefait, Hartimg, 1960) мало убедительны в отношении стойкой эффек­ тивности. Поэтому при сформированном рубцовом стенозе грудного отде­ ла трахеи основным методом лечения должна быть радикальная ликви­ дация стеноза путем циркулярной резекции суженного участка с одномоментным восстановлением трахеи анастомозом конец в конец. Этот способ получает все большее распространение (Richards, Cohn, 1955;

Shaw, Paulson, Kee, 1961;

Sato et al., 1964;

Papamichael, Fotiou, 1965;

О. М. Ави­ лова, 1968;

Miller, 1969;

Grillo, 1969, и др.). Приведем одно из наших наб­ людений.

Больной К., 18 лот ', поступил в Институт хирургии 18/VII 1969 г. с жалобами на затруднение дыхания в покое и при малейшей физической нагрузке — ходьбе, разго­ воре, приеме густой пищи, а также кашель с выделением до 100 мл слизистой мокро­ ты в сутки. 9/V 1969 г. во время работы был придавлен к стене ковшом землечерпал Больной демонстрирован на заседании Московского хирургического общества 10/Х I960 г.

ки. Получил множественные переломы ребер с обеих сторон. Имелись двухсторонний 1 омопневмоторакс, кровохарканье, подкожная эмфизема, шок II степени. Срочно нало­ жена трахеостома, в обе плевральные полости введены подводные дренажи. В течение 7 дней находился на искусственной вентиляции легких. Через 10 дней после перевода на самостоятельное дыхание появилась и стала нарастать одышка, особенно при приеме густой пищи. При бронхоскопии обнаружен стеноз трахеи в нижней трети за счет пролабирования в просвет передней стенки. В оториноларинголошческой кли­ нике Минска больного лечили многократ­ ными нижними бронхоскопиями с бужиро ваниом просвета, однако стойкого эффекта получить не удалось: свободное дыхание сохранялось только в течение 3—4 дней после бужирования. Направлен в институт для хирургического лечения.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. На уровне III—IV трахеальных хрящей имеется трахеостома, которая сохранялась для бужирования трахеи. Произведена деканюляция. Дыха­ ние стридорозиое, особенно затруднен вдох.

На ЭКГ — незначительные изменения мио­ карда. Исследование функции внешнего дыхания выявило резкое нарушение брон­ хиальной проходимости. Резерв легочной вентиляции 3,6.

Рентгенографией в обоих легких выяв­ лены участки гиповентиляции. В верхней трети грудного отдела трахеи имеется рез­ кое сужение просвета на протяжении 1 см (рис. 23). При трахеобронхоскопии под наркозом установлено, что на расстоянии 6 см от голосовой щели просвет трахеи концентрически сужен до 2 мм в диаметре за счет рубцовых изменений. При выведе­ нии из наркоза в связи с присоединивпшм ся отеком слизистой оболочки дыхание бы­ ло резко затруднено. Стоял вопрос о сроч­ ной операции. Снова дан наркоз. Произве­ дено бужировапие трахеи с расширением просвета до 10 мм, после чего состояние Рис. 23. Прямая томограмма трахеи больного улучшилось. Диагноз: посттрав- больного К., 18 лет. Резкое сужение матический рубцовый стеноз верхнегруд- просвета в верхней трети грудного от пого отдела трахеи, состояние после тра- дела, хоостомии.

30/VII 1969 г. произведена операция. Срединный шейный разрез начинается ниже бывшей трахеостомы и продолжается вниз по средней линии до мечевидного отрост­ ка;

продольная стернотомия с перевязкой и рассечением левой плечеголовной вены.

Плочеголовная артерия взята на держалку и отведена вправо. Из обширных рубцов выделен грудной отдел трахеи. В месте стеноза стенка трахеи оказалась рубцово измененной на протяжении 2 см. Суженный участок внешне напоминает песочные часы. Отрезок трахеи выше стеноза в l'/г раза шире нижнего отрезка. Отмечается смещение нижнего отрезка но ширине. Каудальнее стеноза трахея пересечена. В ее просвет по направлению к бифуркации введена изогнутая армированная стерильная трахеостомическая канюля с надувной манжеткой. Налажена адекватная легочная вентиляция через систему шунт-дыхания. Область рубцового стеноза длиной 2 см иссечена (рис. 24). Диастаз между концами трахеи 3 см. Без дополнительной мобили­ зации отрезков трахеи между ними наложен анастомоз конец в конец узловыми лавсановыми швами с завязыванием нитей снаружи. Наложение швов па заднюю стенку анастомоза производилось при периодическом удалении трубки из каудаль ного отрезка трахеи. Швы передней стенки анастомоза наложены после удаления системы шунт-дыхания на продвинутой до бифуркации оротрахеальной трубке Герметизм анастомоза хороший. Натяжения в области швов нет. В ретростерналыюо пространство введены два дренажа. Края грудины сшиты серебряной проволокой Рис. 24. Отрезок трахеи, резециро­ Рис. 25. Прямая томограмма трахеи больно­ ванный у больного К. Стенка трахеи го К. через месяц после операции. Просвет утолщена до 7—9 мм, просвет сужен трахеи свободен..

до 3—4 мм (фото с краниальной и каудальной стороны).

При гистологическом исследовании стенка трахеи в области стеноза представлена грубоволокнистой рубцовой тканью. Эпителиальная выстилка частично отсутствует.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Исследование функции внешнего дыхания выявило значительное улучшение всех показателей но сравнению с дооперационными. Резерв легочной вентиляции увеличился с 3,6 до 8,6. При рент­ генологическом исследовании легочные поля прозрачные, просвет трахеи свободен (рис. 25). При трахообронхоскоиии линия анастомоза герметичная, сужений и дефор­ маций нет. Через полгода состояние больного вполне удовлетворительное, жалоб нет.

Без одышки поднимается богом на 6-й этаж.

Длина рубцово измененного участка при стенозах после трахеостомии и особенно после разрывов трахеи обычно не превышает 2—4 см, и поэтому наложение прямого анастомоза, как правило, представляется возможным.

ВТОРИЧНЫЕ (КОМПРЕССИОННЫЕ) СТЕНОЗЫ ТРАХЕИ Сдавление трахеи может быть обусловлено пороками развития или воз­ никновением различных патологических процессов в прилежащих к ней органах и тканях.

Пороками развития, которые могут быть причиной сдавления трахеи, являются аномалии аорты и ее ветвей, легочной артерии, увеличение тимуса, врожденные кисты и опухоли.

1х патологическим процессам в прилежащих к трахее органах и тканях следует отнести в первую очередь зоб. Значительно более редкими причи­ нами являются ретротрахеальный абсцесс, ту­ беркулез прилежащих к трахее лимфатических узлов, натечный абсцесс при туберкулезном спондилите, лимфогранулематоз, аневризма аорты, различные новообразования шеи и сре­ достения. Самой частой аномалией аорты,-вы­ зывающей сдавление трахеи, является наличие двойной дуги (рис. 26).

В диагностике' сдавления трахеи двойной ду­ гой аорты основное значение имеет рентгеноло­ гическое исследование. Следует заметить, что при соответствующей клинической картине по­ дозрение в отношении этой патологии должно возникать во всех случаях расположения аорты Рис. 20. Двойная дуга аор­ с правой стороны.

ты. Оеиолиая дуга задняя, Локализация и степень сужения просвета добавочная передняя.

трахеи выявляются томографией, особенно на­ 1! аортальном кольце тра­ хея и пищевод.

глядно в условиях искусственного пневмомо диастинума. При контрастном рентгенологиче­ ском исследовании пищевода, находящегося в аортальном кольце, опреде­ ляются характерные вдавления по его контурам на уровне второго физио­ логического сужения. В случаях левостороннего расположения дуги аор­ ты пищевод отклонен вправо, в случаях правостороннего расположения влево. Трахеобронхоскопическая картина соответствует сужению просве­ та трахеи в нижней трети за счет сдавления извне. В отдельных случаях, при расположении аортальной дуги на перепончатой части трахеи через бронхоскоп можно увидеть пульсацию этого участка. Трахеобронхограмма при сдавлении трахеи двойной дугой аорты представлена на рис. 27.

Решающим методом диагностики наличия двойной дуги аорты является асртография. На серии аортограмм четко выявляются дуги аорты, отхо­ дящие от них сосуды и их взаимоотношения с трахеей. Однако при долж­ ном опыте правильный диагноз может быть достоверно установлен и без аортографии путем рентгенологического исследования грудной клетки и контрастного исследования пищевода (Lincoln, Deverall et al., 1969).

При наличии двойной дуги аорты и симптомов сдавления трахеи пока­ зано хирургическое вмешательство. Без операции прогноз бывает плохим, и многие дети погибают от легоч­ ных осложнений уже в течение первого года жизни (Kremer, 1969). Существенное значение имеет выбор времени для вмеша­ тельства. Операцию лучше произ­ водить раньше, пока на месте сдавления трахеи не возникла вы­ раженная трахеомаляция.

Первую радикальную операцию перевязки и рассечения добавоч­ ной дуги аорты при сдавлении трахеи аортальным кольцом сде­ лал Gross (1945). В нашей стране сообщения об успешных операци­ ях у таких больных опубликовали А. А. Вишневский, Н. К. Галанкин с соавторами (1956), А. П. Коле сов и Ф. X. Кутушев (1958), Рис. 27. Трахеобронхограмма девочки 4 лот Я. В. Волколаков (1969).

со сдавленном трахеи двойной дуги аорты.

Интубацию трахеи на период операции лучше производить ко­ роткой трубкой, не доводя ее конца до места стеноза. В противном случае может возникнуть послеоперационный отек трахеи, особенно у маленьких детей.

Выбор левой или правой стороны для торакотомии осуществляется на основании данных рентгенологического исследования и обычно должен соответствовать стороне артериальной связки (Kremer, 1969). Potts (1956) предпочитает всегда оперировать из переднего доступа с рассече­ нием II—IV реберных хрящей и отодвиганием или резекцией доли тиму­ са, которая у детей закрывает дугу аорты. Однако большинство хирургов (в том числе и мы) предпочитают задний доступ или стандартную боко­ вую торакотомию.

После ревизии и уточнения характера анатомических отношений необ­ ходимо произвести пробное пережатие подлежащей пересечению доба­ вочной дуги аорты и убедиться в отсутствии нарушений кровоснабжения мозга и верхних конечностей. При одинаковом диаметре дуг лучше пере­ жимать и пересекать переднюю из них (Kremer, 1969). С целью профи­ лактики кровотечения перевязку аортальной дуги простыми и прошивны­ ми лигатурами целесообразно сочетать с двумя линейными механически­ ми танталовыми швами, которые накладывают аппаратом УКС. Эти швы при расположении у концов будущих культей препятствуют соскальзы ванию лигатур. А. П. Колесов и Ф. X. Кутушев (1958), Lincoln, Deverall с соавторами (1969) и др. считают затем целесообразным рассечение артериальной связки и окру­ жающих трахею фасциаль ных перемычек и тяжей.

Gross (1953) предлагает в некоторых случаях для луч­ шего освобождения трахеи после пересечения передней дуги подшивать к грудине ее культи, а после пересечения задней дуги удалять тимус и фиксировать швами перед­ нюю дугу к грудине (рис. 28).

Краниальную культю задней дуги можно также фиксиро­ вать к иредпозвоночной фас­ ции (Kromer, 1969).

В зоне длительного и ин­ тенсивного сдавления трахеи может развиться локальная трахеомаляция, которая в ря­ де случаев явлйется причи­ ной весьма медленного, а не быстрого улучшения дыха­ ния в послеоперационном пе­ риоде (Lincoln, Deverall et al., 1969). Иногда после осво­ бождения трахеи из аорталь­ ного кольца может даже на­ блюдаться ухудшение дыха­ ния и асфиксия (Genton, 1969). Поэтому при наличии Рис. 28. Схема фиксации передней дуги аорты к резко выраженной трахеома грудине по Gross. Сверху — пересечена задняя ляции необходимы специаль­ дуга аорты, удален тимус. Снизу — передняя дуга фиксирована к грудине. Просвет трахеи ные дополнительные меро­ расширяется.

приятия для укрепления 1 — культи задней дуги;

2 — трахея, частичное сдав­ стенки трахеи. Наиболее про­ ленно которой остается;

3 — место удаленного тиму­ са;

4 — расширившийся просвет трахеи;

5 — швы, стой из них является трахео фиксирующие переднюю дугу аорты к грудине.

стомия с проведением через измененный отрезок трахеи трубки на 2—3 недели, т. е. срок, обычно до­ статочный для восстановления должной ригидности трахеалънои стенки (Holinger, Johnston, 1957). Вполне обоснованы и другие способы укрепле­ ния стенки трахеи, применяемые у больных с трахеомаляцией (фиксация хрящевыми или костными пластинами, полукольцами из серебра или пластмасс).

В литературе имеются сведения почти о 100 больных, оперированных по поводу сдавления трахеи двойной дугой аорты. Обращает на себя внимание высокая летальность при хирургическом лечении этих боль пых— до 30%. Основными причинами летальных исходов являются кровотечение, асфиксия и пневмония. Для снижения летальности реша­ ющее значение имеют ранняя правильная диагностика, своевременность вмешательства, надежная обработка культей пересеченной аорталь­ ной дуги и корригирующие мероприятия при выявленной трахсома ляции.

В качестве примера хирургического лечения сдавления трахеи двойной дугой аорты приводим одно из наших наблюдений.

Вольной Л., 8 лет, переведен в Инсти­ тут хирургии 15/П 1968 г. из 1-й детской туберкулезной больницы Москвы с перио­ дически возникающими затруднениями дыхания, слабостью, сниженным аппети том и повышениями температуры до суб фебрильных цифр. С детства родители от­ мечали у ребенка приступы удушья. В де­ кабре 1966 г. перенес пневмонию, после которой остался сухой кашель.

22/П 1968 г. произведена трахеобронхо скопия. Стенки трахеи гибкие, смещаются jjap;

'"WtW хорошо. Слизистая оболочка отечна, розо..•'••.*''' '", вой окраски. Просвет трахеи в нижней *' трети сужен более чем наполовину за счет сдавления правой и задней стенок мягким образованием извне. При рентгенологичес­ ком исследовании обнаружено правосто­ роннее расположение дуги и нисходящей части аорты. После наложения пневмомо диастинума в переднем средостении выяв­ лена треугольная тень. При контрастном исследовании пищевода отмечено, что он оттеснен аортой вептрально и влево. 5/Ш сделана грудная катетеризационная аор тография по Сельдингеру. Установлена Рис. 29. Аортограмма больного Л., двойная дуга правосторонней аорты с 8 лет. Двойная дуга правосторонней меньшей по диаметру передней ветвью аорты с меньшей по диаметру перед­ (рис. 29).

ней ветвью.

Операция 13/ITI — задняя торакотомия слева по пятому межреберью. Под медиа стинальной плеврой располагается передняя дуга правосторонней аорты. Трахея и пищевод находятся в типичном аортальном кольце. Диаметр передней дуги аор­ ты — 2 см, задней — 3 см. Левая общая сонная артерия отходит от задней дуги. Пе­ редняя дуга выделена и пережата в течение 10 минут. При этом изменения пульса на сонных, лучевых и задних большеберцовых артериях не отмечено. Не было также изменений на ЭКГ и ЭЭГ. Передняя дуга аврты прошита аппаратами УКС, перевяза­ на шелковыми лигатурами и рассечена между линиями танталовых швов. Трахея и пищевод полностью освобождены. Стенка трахеи па, месте бывшего сдавления нес­ колько деформирована, но достаточно ригидна.

Послеоперационное течение гладкое. Дыхание свободное, приступов удушья нет.

ЭКГ нормальная. При исследовании функции внешнего дыхания выявлена нормали­ зация вентиляции и газообмена по сравнению с доонерациоиными данными.

Сдавление трахеи артериальными ветвями, отходящими от дуги аорты, наблюдается в следующих случаях: 1) правосторонняя аорта с левосто­ ронней артериальной связкой или протоком (рис. 30, а);

2) аберрантная правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты каудальнее ле­ вой подключичной артерии и направляющаяся вправо между трахеей и в г пищеводом или позвоночником и пищеводом (рис. 30, б);

3) аберрантная левая подключичная артерия при правосторонней аорте (рис. 30, в);

4) плечеголовная артерия с отхождением от левой общей сонной артерии или от аорты левее обычного места (рис. 30, г).

Ликвидация сдавленна трахеи в перечисленных случаях достигается путем пересечения артериальной связки, протока, аберрантных, подклю­ чичных артерий. При левостороннем отхождеиии плечоголовнои артерии улучшение может быть достигнуто удалением тимуса и фиксацией арте­ рии к грудине (Gross, 1964;

Lincoln, Deverall et al., 1969).

Левая легочная артерия может сдавить трахею в тех случаях, когда после отхождения от ствола она перегибается через правый трахеоброп хиалыгый угол и направляется к корню левого легкого не вентральное, а пореальнее трахеи — между ней и пищеводом (рис. 31). В большинство описанных наблюдений, как правило, уже в детском возрасте наступала смерть от асфиксии (Scheid, 1938;

Bozic, 1963;

Heinmann, 1964;

Я. В. Вол колаков, 1969, и др.)- Potts, Holinger и Rosenblum (1954) впервые поста­ вили предположительно правильный диагноз и Potts сделал успешную операцию при этой аномалии:

левая легочная артерия была пересечена у места отхождеиия от ствола, выведена вентраль нее трахеи и здесь вновь соеди­ нена анастомозом конец в ко­ нец. Основным методом диагно­ стики аномального хода левой легочной артерии Jacobson и со­ авторы (1960) считают не ан гиопульмонографию, а одновре­ менное контрастное исследова­ ние трахеи и пищевода. У ма­ леньких детей его производят без анестезии. В глотку быстро вводят 5—10 мл водного рас­ твора дионозила и тотчас плотно закрывают ребенку рот и нос.

Контрастный раствор прогла­ Рис. 31. Сдавленно трахеи левой легочной тывается и аспирируется, а на артерией при ее перегибе через правый боковых рентгенограммах вы­ трахеобронхиальный угол и прохождении являются дефекты наполнения между трахеей и пищеводом.

1 — пищевод;

2 — левая легочная артерия;

3 — по задней стенке надбифурка трахея;

4 — правая легочная артерия.

ционного отдела трахеи и по передней стенке пищевода.

Перевязывать и пересекать аномально идущую левую легочную арте­ рию опасно, так как правое легкое не всегда бывает полноценным вслед­ ствие длительного сдавления трахео-бронхиального угла. Анастомоз реко­ мендуется накладывать по возможности быстро. Lincoln, Deverall и соав­ торы (1969) предпочитают анастомозировать левую легочную артерию со стволом конец в бок, поскольку при анастомозе конец в конец велик риск сужения.

У детей к сдавлению трахеи может привести наличие большой зобной железы — тимуса. Lange (1898) наблюдал смертельную асфикасию у де­ вочки 3!/2 месяцев от сдавления трахеи резко увеличенным тимусом.

Иногда давление этой железы осложняется преходящим или стойким па­ раличом возвратных гортанных нервов, который может быть одной из причин так называемых тимуспых смертей (Pancoast, Pendergrass, 1930;

М. Г. Панасюченко, 1956).

Диагноз сдавления трахеи тимусом ранее ставили слишком часто.

В настоящее время этот диагноз требует тщательной рентгенологической документации.

Методами лечения при сдавлении трахеи тимусом являются резекция железы или рентгеновское облучение. В случаях выраженной трахеома ляции Gross (1964) советует после удаления тимуса перемещать вент ральпо и фиксировать швами к грудине дугу аорты.

После струмэктомии стеноз трахеи может быть резко выражен даже при небольшом рецидиве. Причина стеноза в этих случаях связана не столько с давлением зоба на трахею, сколько с рубцовыми изменениями в ее окружности—«struma fibrosa stenosans» (Kreiner, Jeschek, 1960).

Иногда такие рубцовые изменения после струмэктомии вызывают стеноз трахеи и при отсутствии рецидива зоба.

Длительное и интенсивное давление зоба или других образований на стенку трахеи приводит к потере в ней эластических элементов, размяг­ чению хрящей и развитию локальной либо более распространенной тра хеомаляции. Из больных зобом такая трахеомаляция возникает прибли­ зительно у 5% (Kothe, Reichmann, 1969). При этом трахея на соответ­ ствующем участке превращается в мягкую деформированную трубку, иногда со вторичными Рубцовыми изменениями в стенке. Развитию и прогрессированию этих изменений может способствовать повреждение адвентиции трахеи во время операции, особенно при отделении перешей­ ка щитовидной железы (Fuchsig, 1960).

До операции трахеомаляция на месте компрессионного стеноза распоз­ нается при рентгенологическом исследовании по большому расширению трахеи во время" повышения интратрахеалыюго давления и значительно­ му сужению во время понижения давления (пробы Вальсальвы и Мюл­ лера).

Всегда важно по возможности выявить трахеомаляцию до хирурги­ ческого вмешательства, чтобы принять необходимые профилактические меры и избежать неожиданных расстройств дыхания в послеоперацион­ ном периоде.

Наличие трахеомаляции является абсолютным показанием к операции.

Лучевую терапию следует применять с большой осторожностью вслед­ ствие возможного реактивного отека с усугублением стеноза.

Самой частой причиной сдавления трахеи у взрослых является зоб.

Р. зависимости от интенсивности сдавления оно выявляется лишь при рентгенологическом исследовании или может проявляться затруднением прохождения воздуха по трахее вплоть до стридорозного дыхания и ас­ фиксии.

Помимо медленно развивающегося сдавления трахеи, известны остро возникающие приступы тяжелых асфиксий вследствие кровоизлияния в зоб или острого воспалительного процесса в щитовидной железе. Анало­ гичная картина может иметь место и при так называемом ныряющем зо­ бе в случаях его внедрения между рукояткой грудины и трахеей. При этом возникает либо инспираторный, либо экспираторный клапанный стеноз трахеи с функциональными расстройствами кровообращения.

По данным Б. В. Петровского и В. С. Семенова (1961), затрудненное дыхание и удушье наблюдались у 5,6% больных тпреотоксическим зобом.

При рецидивном зобе стеноз трахеи отмечается у (5—7% больных (Dinstl, Keminger, 1963).

Стеноз трахеи при зобе является показанием к струмэктомии, которая Б абсолютном большинстве случаев приводит к восстановлению формы и величины просвета трахеи. У лиц молодого возраста восстановление бы­ вает более быстрым и полным. При многолетнем зобе у пожилых людей с окостенением хрящей трахеи стеноз сохраняется. При сдавлении трахеи зобом без явлений тиреотоксикоза и противопоказаниях к операции мо­ жет быть использована супрессивная терапия гормонами щитовидной железы, обычно приводящая к уменьшению размеров зоба.

Зоб, сдавливающий уже измененную трахею, удерживает ее, однако, от полного спадения с закрытием просвета. В то же время после струм­ эктомии у больных с трахеомаляцией стенка трахеи подобна «парусу при отсутствии ветра». В таких случаях после извлечения интубациопной трубки может наступить «трахеальный коллапс» с тяжелыми расстрой­ ствами дыхания. По данным, приведенным в литературе, это осложнение наблюдается у 0,1—0,3% оперированных по поводу зоба (Б. В. Петров кий, В. С. Семенов, 1961).

В настоящее время при трахеомаляции применяются многочисленные способы для предотвращения спадения трахеи. Трахеостомия в значитель­ ной мере потеряла свою спасительную роль в острых ситуациях благода­ ря возможности оротрахеальной интубации, которая сразу же позволяет обеспечить адекватное дыхание и в спокойной обстановке произвести фиксацию стенки трахеи со стороны ее просвета введением трахеостоми ческой канюли или снаружи хирургическим путем.

Для фиксации трахеи снаружи при операциях на шейном отделе основ­ ное значение имеют модификации подтягивания швами передней стенки трахеи по Кохеру, а при: вмешательствах на грудном отделе — методы использования трансплантатов и протезов.

По Banfai (1962), фиксация шейного отдела трахеи при трахеомаляции после струмэктомии осуществляется двумя рядами швов с каждой сторо­ ны. Вначале накладывают швы между культями щитовидной железы и ключичными порциями грудино-ключично-сосковых мышц, а затем меж­ ду передней стенкой трахеи и грудипными порциями этих же мышц (рис. 32). После завязывания первые ряды швов растягивают трахею в стороны, а вторые подтягивают вентралыно. Аналогичной методикой ши­ роко пользуются Kothe, Reichmann (1969). Однако они и первые ряды швов проводят не через культи щитовидной железы, а через стенку тра­ хеи. Эти авторы произвели такую фиксацию трахеи 22 раза на 520 струм­ эктомии (4,2%), причем 4 раза вследствие стридорозного дыхания после экстубации. Eerger и соавторы (196?) считают, что болеее надежная и продолжительная фиксация трахеи достигается проволочными швами, которые захватывают трахеальные хрящи и выводятся на кожу, где за­ крепляются на резиновых валиках сроком на 2 недели.

Необходимость в трансплантатах и протезах для укрепления стенки трахеи возникает главным образом при трахеомаляции в грудном отделе.

SO Однако на шео также возможно их использование. Применяют пластины реберного хряща или кости, полукольца из серебра и различных пласт­ масс (Schobel, 1959;

Grillo, 1969, и др.). Важно отметить, что рубцовьто стенозы после такой пластики не развиваются.

Рис. 32. Фиксация шейного отдела трахеи при трахеомаляции путем подшивания культей щитовидной железы к ключичным порциям, а передней стенки трахеи — к грудинным порциям грудино-ключично-сосковых мышц.

В нашей стране в связи с улучшением всей системы лечения больных зобом и внедрением в широкую практику своевременных оперативных вмешательств число случаев трахеомаляции при этом заболевании неве­ лико и продолжает уменьшаться.

Все другие причины ("давления трахеи при патологических процессах в прилежащих к ней образованиях наблюдаются реже, но требуют свое­ временной диагностики и иногда неотложного оперативного лечении.

В качестве примера такого неотложного хирургического вмешательства при сдавлен и п трахеи пораженными туберкулезом внутригрудными лим­ фатическими узлами приводим следующее наблюдение.

Больная В., 1U лет, переведена 9/ХП 19(53 г. в Институт хирургии из 1-й детской туберкулезной больницы Москвы, где находилась с диагнозом генерализованного туберкулезного лимфаденита. Причина перевода — нарастание явлений стеноза тра­ хеи и угроза асфиксии. В течение 3 лот девочка периодически лихорадит. В мае 1963 г. температура повысилась до 40°, сильный кашель. Увеличились шей­ ные лимфатические узлы. Туберкулиновые пробы положительные. В мокроте ВК ( + ). Мпкобактерпи устойчивы к 100 у стрептомицина и чувствительны к тубазиду Одышка, интоксикация. На шее справа открылись 2 свища с гнойным отделяемым, слева в области увеличенных лимфатических узлов появилась флюктуация. Во рту 6 Заказ № 69 обширные налеты грибкового происхождения. При рентгенологическом исследовании отмечено увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов. На томо­ граммах выявлено значительное сужение трахеи в нижней трети вследствие давления на нее с левой стороны большого овального лимфатического узла. В пунктате шей­ ных лимфатических узлов обнаружены микобактерии туберкулеза. Проведено лече­ ние стрептомицином (21 г), тубазидом (32 г), тибоном (3 г). В первых числах декабря стали нарастать явления стеноза трахеи.

При поступлении состояние девочки тяжелое. Положение в постели вынужден­ ное — сидя. Дыхание стридорозпое, 30 в минуту. Сухой приступообразный кашель, вызывающий рвоту. Питание резко понижено. Кожа бледная, губы цианотичные. На шее резко увеличены лимфатические узлы, а справа — свищи с серозно-гнойпым скудным отделяемым. Пульс 115 в минуту, удовлетворительного наполнения. При аускультации легких — усиленный вдох и сухие хрипы. Живот мягкий, несколько болезненный при пальпации. Диагноз: туберкулез лимфатических узлов с преиму­ щественным поражением шейных и внутригрудных групп;

сдавление казеозно-нек ротическими узлами трахеи с резким сужением ее просвета и угрозой асфиксии.

10/XII 1963 г. ночью при срочной трахеобронхоскопии под наркозом на левой боковой стенке трахеи в нижней трети ее грудного отдела обнаружено выпячивание желтого цвета, суживающее просвет трахеи до 'Д нормального. Провести тубус № детского дыхательного бронхоскопа до бифуркации трахеи не удается. Решено, что показано срочное оперативное вмешательство. Тубус бронхоскопа заменен интуба ционной трубкой. Слева по пятому межреберью вскрыта грудная полость. Под меди астинальной плеврой над дугой аорты обнаружен и удален прилегавший к левой боковой стенке трахеи казеозно-некротический лимфатический узел размером 3x2x2 см, вокруг которого находилось скопление 5—7 мл гнойной жидкости. Обра­ зовавшийся при этом дефект в адвентиции и фиброзно-хрящевом слое трахеи ушит несколькими швами. В плевральную полость введен один дренаж, грудная стенка зашита. При тотчас же произведенной контрольной трахеобронхоскопии установле­ но, что стеноз трахеи ликвидирован, но слизистая оболочка на место удаленного лимфатического узла избыточно подвижна и несколько пролабирует в просвет.

В последующие полгода состояние девочки быстро улучшалось. Шейный лимф аденит постепенно ликвидировался. Осмотрена через 6 лет — практически здорова.

Хирургические вмешательства при компрессионных стенозах трахеи весьма эффективны и после ликвидации сдавления, как правило, приво­ дят к восстановлению нормальной проходимости. Однако важно подчерк­ нуть большое значение своевременного выполнения операций — до раз­ вития трахеомаляции. В случаях возникновения последней необходимо сугубо индивидуальное решение вопроса о дополнительной фиксации размягченного участка трахеальной стенки.

ЭКСПИРАТОРНЫЙ СТЕНОЗ ТРАХЕИ Особую, пока мало изученную разновидность первичных стенозов тра­ хеи составляет так называемый экспираторный стеноз, описываемый так­ же под названиями экспираторной инвагинации, функционального стено­ за, трахео-бропхиального коллапса, гипотонии задней стенки трахеи и крупных бронхов, дискинезии трахеи. Иногда эту форму стеноза непра­ вильно относят к трахеомаляции.

При экспираторном стенозе ослабленная широкая перепончатая часть трахеи во время выдоха вследствие разницы внутригрудного и внутри трахеального давления как бы пролабирует или инвагинируется в ее просвет, который сохраняется только в виде небольшой серповидной ще « ли или даже полностью закрывается (рис. 33). При этом, в отличие от трахеомаляции, хрящевой остов, как правило, бывает нормальным, а мор­ фологическая основа патологии трахеи состоит в атрофии и дегенерации эластических элементов перепончатой части с ее атонией и расслаблением (Lemoin, Garaix, 1953;

Herzog, 1958;

Maurer et al., 1968, и др.).

Патогенетически экспираторный стеноз, как правило, связан с эмфизе- j мой легких и хроническим бронхи­ том, особенно астмоидным. Эти забо­ левания приводят к стойкому повы­ шению внутригрудного давления и создают условия для атрофии эла­ стических элементов перепончатой части трахеи в результате рецидиви­ рующих воспалительных процессов в трахео-бронхиальном дереве. Могут иметь значение и профессиональные вредности, алкоголизм, индивидуаль­ ное недоразвитие или слабость элас­ тического каркаса (Kertes, 1964).

В свою очередь возникающий экспи­ раторный стеноз'трахеи способству­ ет прогрессированию эмфиземы лег­ ких и обострению трахеоброихита, замыкая создающийся порочный круг.

О частоте экспираторного стеноза трахеи еще нет достоверных данных, так как у больных с эмфиземой лег­ •О ff\ ких, хроническим бронхитом и тя­ желой одышкой трахеобропхоскопия производится редко. Herzog просвета (1958) Рис. 33. Схема изменений выявил такую патологию у 16 из 1500 обследованных (1,1%);

в основном трахеи п норме (слева) и при экспира­ торном стенозе (справа).

это были мужчины старше 50 лот.

1 — среднее положение;

2 — вдох;

3 — выдох.

Главные жалобы больных с экспираторным стенозом трахеи — на одышку, приступы удушья, кашель, чувство инородного тела в области яремной ямки. Нередко наблюдается стридорозный выдох, а иногда и вдох, особенно в своей первой фазе. Одышка усугубляется при обострении трахеоброихита, задержке мокроты. Усиление одышки может сочетаться с появлением дисфагии. Приступы удушья легко возникают во время углубления дыхания и кашля. Характерно, что по мере форсирования дыхания удушье не уменьшается, а нарастает. Кашель бывает звонким и очень сильным — до возникновения цианоза, рвоты, обморока. Мокрота отделяется в небольшом количестве и с трудом. Примечательно облегче­ ние дыхания в лежачем положении и в случаях физического напряжения, например при поднятии тяжестей или во время дефекации.

6* При аускультации легких у больных с экспираторным стенозом трахеи, в отличие от бронхиальной астмы, хрипы выслушиваются в весьма огра­ ниченном количестве.

При рентгенологическом исследовании пролабирование перепончатой части трахеи в ее просвет может быть установлено просвечиванием в пра­ вой боковой проекции и документировано рентгенокинематографией. Це­ лесообразно контрастирование пищевода, который может смещаться со­ ответственно фазам дыхания вместе с перепончатой частью трахеи.

Рис. 34. Выявление расслабленно­ Рис. 35. Схема фиксации костного го участка перепончатой части трансплантата вдоль расслабленного грудного отдела трахеи интубаци- участка перепончатой части трахеи оннон трубкой. Дуга непарной ве­ по Herzog—Nissen. Швы проводят ны рассечена после наложения между концами двух соседних хря­ лигатур (по Nissen). щей с захватыванием середины пере­ пончатой части до подслизистого слоя и завязывают на трансплан­ тате.

Для правильного диагноза большое значение имеет и трахсобронхо скопия, которую лучше производить под местной анестезией. Во время выдоха отмечается пролабирование широкой перепончатой части в просвет трахеи. Выраженность экспираторного стеноза определяется сте­ пенью этого нролабирования. В тяжелых случаях уже при легком выдохе, не говоря о форсированом дыхании и кашле, перепончатая часть может достигать вентральной стенки трахеи и как бы ущемляться в конце тубу­ са бронхоскопа. При этом просвет тра'хеи, а иногда и устья главных брон­ хов бывают полностью закрыты. Во время вдоха перепончатая часть вы­ пячивается в дорсальном направлении и сагиттальный размер просвета трахеи резко увеличивается. Трахеальные хрящи у больных с экспира­ торным стенозом, как правило, не изменены, а продольные складки перепончатой части отсутствуют и она имеет вид гладкой баллонирующей мембраны. По мере продвижения тубуса бронхоскопа каудальнее прола бирующего отдела перепончатой части трахеи дыхание улучшается (Williot, 19B6).

Для оценки степени значения пролапса перепончатой части трахеи в общем сопротивлении выдоху у больных с эмфиземой легких важное зна­ чение имеют функциональные исследования, в частности регистрация величин сопротивления на различных уровнях трахсо-бропхиальпого дере­ ва (Herzog, 1958;

Huzly, 1965;

Maurer et al., 1968).

Консервативное лечение больных с экспираторным стенозом трахеи является сугубо паллиативным. Облегчение дыхания достигается замед­ лением выдоха и повышением давления в трахее. Для этого многие боль­ ные выдыхают воздух между сжатыми губами, a Smith и Campbell (1959) рекомендуют выдох через узкую пластмассовую трубку Хирургическую коррекцию экспираторного стеноза трахеи предложил Herzog и впервые выполнил Nissen (1954). Операция заключается в ук­ реплении перепончатой части грудного отдела трахеи, а иногда и правого главного бронха, путем фиксации на них консервированного костного трансплантата. Границы расслабленного участка перепончатой части ус­ танавливают с помощью повышения давления газонаркотической смеси в трахее и движениями интубационной трубки (рис. 34). Костный транс­ плантат фиксируют по методике, представленной на рис. 35. После этого анестезиолог может сразу же отметить улучшение выдоха н необходи­ мость меньшего 'усилия для раздувания легких. По мере рассасывания кости она замещается соединительной тканью, которая служит достаточ­ ной опорой для перепончатой части. Вместо консервированного костного трансплантата позже использовали расщепленное ребро, передний листок влагалища прямой мышцы живота, перикард, пластмассовые сетки и лен­ ты (Monod и Raton, 1960;

Laduron и Corbeel, 1964;

Huzly, 1965;

Mau­ rer et al., 1968;

Middendorp, Schriber, 1970, и др.).

При правильных показаниях к операции после укрепления перепонча­ той части трахеи стридор, приступы удушья и звонкий кашель обычно ис­ чезают. В дальнейшем исходы в основном зависят от течения эмфиземы и хронического бронхита. Результаты лучше у больных, оперированных по поводу резко выраженного экспираторного стеноза при не очень высоком ьпутригрудном давлении.

VII ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНЫЕ СВИЩИ Свищи между трахеей и пищеводом бывают врожденными и приобре­ тенными.

Развитие дыхательной и пищеварительной систем из общей закладки обусловливает возможность образования врожденных патологических со­ общений между пищеводом и трахеей. Свищи между этими органами наб­ людаются у 0,03—0,04 % всех новорожденных в случаях сохранения первичного щелевидно го хода из кишки в ды­ хательную трубку. Ос­ новным морфологиче­ ским критерием врож­ денного характера тра хео-пищеводного свища считается полная эпи­ телиальная выстилка свищевого канала, од­ нако этот признак не Рис. 30. Анатомические варианты трахео-шпцеводных является абсолютным, свищей. свищевые ка­ т а к к а к налы могут эпителизи рсваться и в случаях приобретенных свищей (Albi, Gilchrist, 1949, и др.). Врожденные трахео-пищеводные свищи чаще локализуются на 1—2 см выше бифуркации трахеи и сочетаются с атрезией или стенозом пищевода. Анатомические варианты трахео-пищеводных свищей в соче­ тании с атрезией пищевода представлены на рис. 36. Для сохранения жизни детей с этими пороками развития необходимы ранние неотложные восстановительные операции, лучший срок для выполнения которых — первые сутки после рождения. Диагностика и хирургическое лечение атрезии пищевода с трахео-пищеводными свищами освещаются в спе­ циальных разделах о патологии пищевода в литературе по детской хирур­ гии. Наибольшим опытом в этом вопросе обладает в нашей стране Г. А. Баиров (1956, 1968), а за рубежом — Leven с соавторами (1952), Gross (1953), Potts (1959), Haight (1961), Waterston с соавторами (1962), Rehbein (1964), Desjardins, Stephens, Moes (1964), Koop и Hamilton (1968) и др.

Врожденные трахео-пищеводные свищи без атрезии или стеноза пище­ вода бывают гораздо реже и наблюдаются, по сводным данным Hasse (1968), лишь у 0,3%, а по данным Holder с соавторами (1964) —у !

4,2% этой группы детей. У Д из них имеются и другие пороки развития.

При отсутствии атрезии пищевода свищи располагаются чаще высоко — соответственно VII шейному — I грудному позвонкам.

В диагностике врожденных трахео-пищеводпых свищей главное значе­ ние имеют приступы кашля при кормлении, развитие аспирационной пневмонии и данные контрастной эзофагографии через катетер, позволя­ ющей установить и документировать сообщение пищевода с трахеей.

Дополнительными методами исследования являются трахеобронхоскония и эзофагоскопия. При подтверждении диагноза показана неотложная операция, так как длительная жизнь возможна лишь при узком и слабо функционирующем свище. Такого больного мы наблюдали и оперировали но другому поводу в больнице «Захарьино».

Больной М., 34 лет, многократно болел пневмониями. С 1967 г.— тяжелая хрони­ ческая правосторонняя пневмония, не поддававшаяся консервативному лечению.

1? феврале 1968 г. в одной из московских больниц удалено правое легкое. Послеопе­ рационный период осложнился бронхиальным свищом и эмпиемой. Полость эмпиемы была вскрыта и тампонирована. 12 /XI 1969 г. из трансстернального доступа с вскры­ тием перикарда произведено отсечение от трахеи культи правого главного бронха.

Отверстие в трахее и культя бронха ушиты. После операции возникла картина дыхательной недостаточности и появились симптомы, подозрительные в отношении трахео-пищеводного свища. Приходилось допустить травму трахеи и пищевода в зоне произведенной операции. Дыхательная недостаточность была ликвидирована аппаратной вентиляцией через интубационную трубку, однако после экстубации отмечалась задержка мокроты. 19/XI 1969 г. сделана верхняя трахеостомия, a 2/VI1I— гастростомия. Дальнейшее течение осложнилось абсцедирующей пневмонией в един­ ственном левом легком. 11/11 1970 г., т. е. через 3 месяца после операции, больной скончался. На секции обнаружен высокий шейный трахео-пищеводный свищ, про­ пускавший пуговчатый зонд (рис. 37). В области свищевого хода патологических изменений в окружающих тканях нет. Свищ хорошо сформирован, полностью эпите лизирован и по морфологическим признакам соответствует врожденному. Возможно, что с наличием этого ранее не диагностированного свища следует связать и воспа­ лительные процессы в легких.

Операцию при врожденном трахео-пищеводном свище лучше произво­ дить после ликвидации или стихания острой фазы аспирационной пнев­ монии.

Из оперативных доступов наиболее распространена правосторонняя торакотомия. Свищевой ход рассекают, ушивают отверстия в пищеводе и трахее. Можно оперировать и внеплеврально, пользуясь доступом но И. И. Насилову. При высоком расположении свища операция, с успе­ хом выполняется из менее травматичного шейного доступа (Giediou, 1960;

Rehbein, 1964;

Grob, 1967, и др.), который мы комбинировали с частичной и поперечной стренотомией.

У преждевременно родившихся детей и при тяжелом общем состоянии одномоментная радикальная операция переносится плохо. В таких слу­ чаях предпочтительны различные менее травматичные многоэтапные вме­ шательства с наложением краниальной или каудальной эзофагостомы, гастростомы. Randolph с соавторами (1968) предлагают рассечение же­ лудка на границе его верхней и средней трети с введением в кардиальный отдел катетера для аспирации, а в пилорическии — катетера для питания ребенка. Вторым этапом является реконструктивная операция на пище­ воде и трахее, а третьим — восстановление целости желудка.

В результате хирургического лечения удается добиться выживания 68% оперированных детей с трахео-пищеводнымп свищами и 61% детей с одновременной атрезиеи пищевода (материалы хирургической секции Американской педиатрической академии, Holder et al., 1964).

Приобре т е нные т ра х е о-и ище в о д ные ев и щ и большей частью возникают у больных раком пищевода или трахеи в процессе роста и распада опухоли.

Другими частыми этиологическими факторами трахео-нищеводных свищей являются закрытая травма грудной клетки, травма пищевода во время бужирования или эзофагоскопии, туберкулез лимфатических узлов средостения, операции на трахее и пищеводе. Более редко имеют значе­ ние открытая травма шеи и грудной клетки, повреждения задней стенки трахеи и пищевода при трахеотомии, введение в трахею трубок с надув ными манжетками на длительный срок, повреждение или пролежень пищевода при инородном теле или эндопротезе, перфорация в трахею тракционного дивертикула пищевода, химические и термические ожоги пищевода, пептическая язва, туберкулез и сифилис пищевода, гнойный медиастинит, лимфогранулематоз, актиномикоз, гистоплазмоз, некроти­ ческий васкулит Вегенера.

На нашем материале из 35 случаев трахео-пищеводных свищей в причиной их был рак пищевода или трахеи. Свищи нераковой этиологии наблюдались в 12 случаях. Из них в 3 имела место травма пищевода при бужировании или эзофагоскопии, в 2 — несостоятельность эзофагоеюно анастомоза после резекции пищевода по поводу рака, в 2 — туберкулез лимфатических узлов средостения;

по одному случаю трахео-пищеводных свищей наблюдалось после химического ожога пищевода, гнойного тон зиллогеиного медиастинита, несостоятельности швов пищевода после ре­ зекции дивертикула, протезирования трахеи толстым марлексом, транс стерналыюго отсечения культи правого главного бронха от трахеи (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, Э. Н. Ванцян, Д. М. Байтов).

С анатомической точки зрения целесообразно различать широкие тра хео-пищеводные свищи (диаметр более 1 мм), узкие (диаметр менее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), длинные (более 10 мм) и клапанные. При клапанных свищах пищеводное устье или свищевой канал обычно закры­ ты грануляционной тканью или распадающейся опухолью.

В окружности приобретенных трахео-пищеводных свищей, как прави­ ло, бывают воспалительные и фиброзпо-склеротические изменения. Одна­ ко наблюдаются и приобретенные свищи без признаков «нерифистулита» (Ringler, 1969).

В связи с улучшением диагностики и лечения заболеваний пищевода и трахеи, а также значительным увеличением количества и объема внут ригрудных операций, в последнее время отмечается тенденция к росту числа случаев трахео-пищеводных свищей, связанных с хирургическими вмешательствами. Bnicke (1960) считает, что теперь половина всех травматических пищеводно-трахеальных свищей является результатом хи рургических операций.

Клиническая картина болезни при наличии трахео-питцеводного свища определяется основным предшествующим заболеванием, симптомами сви­ ща и проявлениями последующих осложнений в результате сообщения пищевода с дыхательными путями.

Симптомы свища между трахеей и пищеводом зависят от его анатоми­ ческих особенностей и патоморфологических изменений в окружности.

При образовании широкого свища на фоне клинической картины предше­ ствующего заболевания обычно возникает приступообразный кашель но время еды. Кашель может сопровождаться удушьем и цианозом, выделе­ нием гнойной мокроты с частицами пищи. В случаях узких и клапанных свищей еда, как правило, не вызывает кашля, который возникает лишь после проглатывания жидкости в определенном положении тела больного.

При клапанных свищах кашель иногда может отсутствовать. Другими, минее важными клиническими симптомами трахео-пищеводных свищей являются кровохарканье, рвота с кровью, вибрация и ослабление голоса, боли в груди. Дисфагия обычно связана с основным заболеванием.

Простой пробой на наличие патологического сообщения между пище­ водом и дыхательными путями является введение в пищевод на глубину 20 см от края резцов тонкого желудочного зонда, через который вливают окрашенные метилеповым синим молоко или воду (Heberer, Gastrup, 1965;

Д. М. Багиров, 1908). При свище сразу же возникает кашель с- вы­ делением окрашенной слизи, мокроты или введенной жидкости. Эта про­ ба оказывается отрицательной и поэтому наряду с ларингоскопией имеет дифференциально-диагностическое значение в случаях заболеваний горта­ ни и нарушений глотательного рефлекса, при которых во время еды так­ же может возникать кашель вследствие'попадания пищи в дыхательные пути, В целом клиническая картина широких свищей между трахеей и пище­ водом в большинстве случаев настолько характерна, что диагноз можно поставить и без специальных методов исследования. Узкие и особенно клапанные свищи диагностировать гораздо труднее. Однако для уточнения диагностики и выяснения анатомо-функциональпых особенностей свища практически во всех случаях, если нет противопоказаний, необходимы подробное рентгенологическое и. эндоскопическое исследование. Отсут­ ствие уточненных данных о свище может быть причиной различных опе­ ративно-тактических ошибок, в том числе неправильного выбора опера­ тивного доступа (Н. Ф. Митряков, 1963).

Рентгенодиагностика трахео-пищеводных свищей связана с определен­ ными трудностями, которые обусловлены рядом моментов. При широких свищах поступление контрастной взвеси из пищевода в трахею обычно вызывает приступ сильного кашля, из-за которого не удается изучить изменения пищевода, трахеи и свищевой канал. В случаях узких и кла­ панных свищей их трудно контрастировать обычной бариевой взвесью.

Иногда же ко времени исследования свищевой канал заполнен остатками нищи, кровью, гноем, детритом. Наконец, полноценное исследование мо­ жет оказаться невозможным из-за тяжелого общего состояния больных.

Специальные приемы рентгенологического исследования больных с тра хео-пищеводными свищами разрабатывались мало (Г. Ф. Мирзоев, 1948, и др.).

На материале Института хирургии вопросы рентгенодиагностики тра хео-пищеводных свищей изучались И. X. Рабкиным, Ф. Ц. Фельдманом, В. М. Араблинским, а также Э. Н. Ванцяном, Д. М. Багировым и нами.

Разработана методика исследования, которая состоит из трех последова­ тельных этапов. Основными новыми компонентами этой методики явля­ ются рептгенотелевидение и рентгенокинематографня (И.Х. Рабкинидр., 1969).

Первый этап исследования — обзорное просвечивание органов грудной клетки, прямая и боковая рентгенография. Выявляют состояние легких, средостения, плевральных полостей, трахеи. В некоторых случаях показа­ на и томография.

Второй этап — рентгенокоштрастное исследование пищевода в верти­ кальном и горизонтальном положении больного с применением обычной и сметанообразной бариевой взвеси. Контрастированию свищевого канала может способствовать покашливание больного. Документация произво­ дится реятгенокипосъемкой или видсомагнитофонной записью. После выявления свища рентгенологическими методами производят трахеоброн хоскогшю и эзофагоскопию для осмотра его трахеального и пищеводного устьев. Выявление трахеального устья облегчается при предварительном введении метиленового синего в пищевод.

Третий этан рентгенологического исследования осуществляют в случа­ ях, когда при наличии соответствующей клинической картины свищи после первых двух этапов не выявляются или полученные данные недоста­ точны для решения вопросов хирургической тактики. На этом этапе при­ меняют комбинированные рентгеноэндоскопические методы, осуществля­ емые под наркозом тремя врачами — бронхологом, рентгенологом и ане­ стезиологом. Комбинированными методами исследования являются рентгеноэзофагоскопия (Э. Н. Ванцян, Н. Н. Кангаин. А. Ф. Черноусов), ретроградная рентгеноэзофагоскопия (Ю. А. Пытель, 1957;

Р. А. Тощаков и В. М. Араблинский), одномоментная эзофагобропхоскопия и эзофаго бронхография (Р. С. Саркисян и Ф. Ц. Фельдман).

Рентгенологические признаки трахео-пищеводных свищей могут быть прямыми и косвенными. Прямыми признаками являются непосредствен­ ное поступление контрастной взвеси из пищевода в трахею или наоборот и контрастирование свищевого канала между этими органами. Эти пря­ мые признаки наблюдаются, по нашим данным, только при широких и в основном коротких свищах. Косвенными признаками трахео-пищеводпых свищей являются различные одновременные изменения со стороны легких и пищевода. Чаще это двустороннее усиление легочного рисунка с поло­ стями распада или бронхоэктазами в нижних долях легких и полость в средостении, связанная с пищеводом. Диагностическая ценность косвен­ но ных рентгенологических признаков должна оцениваться в сочетании с клинической картиной заболевания.

После возникновения трахео-нищеводного свища, особенно широкого, у большинства больных развиваются тяжелые воспалительно-гнойные ос­ ложнения из-за попадания пищи в дыхательные пути. Типичными ослож­ нениями являются гнойный трахеобронхит, аспирационная пневмония, абсцесс легкого, гангрена легкого, медиастинит, плеврит, кровотечение, кахексия. Эти осложнения обычно протекают тяжело и представляют большую опасность для жизни. Б. В. Петровский и Э. Н. Ванцян (1968) описали случай возникновения рака в области трахео-нищеводного сви­ ща, развившегося вследствие перфорации в трахею тракционного дивер­ тикула шейного отдела пищевода.

Спонтанное заживление трахео-пищеводных свищей наблюдается край­ не редко и почти исключительно при свищах травматической этиологии.

Консервативное лечение трахео-пищеводных свищей заключается в на­ лаживании питания больных с помощью зонда, введенного через нос в желудок или двенадцатиперстную кишку. Назначают антибиотики широ­ кого спектра действия и атропинизацию. При свищах туберкулезной и сифилитической этиологии показана специфическая лекарственная тера­ пия, которая может быть весьма успешной. В случаях узких нераковых свищей возможны попытки прижигания их устьев под эндоскопическим контролем со стороны пищевода или, лучше, трахеи. Применяют гальва­ нокаустику или "растворы едкого натра, азотнокислого серебра, хлористо­ го цинка. Однако, как правило, комплексная консервативная терапия с питанием через зонд, применением лекарственных веществ и местными прижиганиями лишь временно облегчает состояние больных и уменьшает опасность некоторых осложнений, особенно при узких свищах. Большин­ ство же больных без хирургической помощи умирают через короткое вре­ мя от часто повторяющихся пневмоний и других септических осложнений.

Поэтому необходимость хирургического лечения трахео-пищеводных сви­ щей является общепризнанной.

Производимые для лечения трахео-пищеводных свищей операции мож­ но разделить на паллиативные, условно радикальные и радикальные.

К па ллиа т ив ным о п е р а ц и я м относятся гастростомия, еюно стомия, введение в пищевод аллонластических протезов и создание искус­ ственного пищевода.

Наложение гастростомы в отдельных случаях может способствовать закрытию трахео-пищеводного свища. Э. В. Родзевич и Н. И. Зенько (1932) описали такой результат при свище после перфорации пептической язвы пищевода, а Ф. И. Филоненко (1959) при свище у больного с ост­ рым тонзиллогенным медиастинитом. Современными показаниями к гаст ростомии как самостоятельной операции являются трахео-иищеводные свищи ракового происхождения, воспалительно-гнойные осложнения в легких, тяжелое общее состояние больного, необратимые изменения со стороны внутренних органов. При недостаточности кардии гастростомию нужно сочетать с фундонликацией по Ниссену (Б. В. Петровский,.'). Н. Ваицян), а при широком свище иногда it с пересечением шейного отдела пищевода (Т. И. Шраер, 1966). Еюностомию производят в случаях органического поражения желудка или забрасывания его содержимого в пищевод у больных с ранее наложенной гастростомой.

Относительно новым способом предотвращения попадания пищевых масс через свищ в трахею является введение в пищевод аллопластическо го протеза. Barnard и соавторы (1966) продлевали до года жизнь больным с раковыми трахео-пищеводными свищами путем введения в пищевод трубки Мюсоо — Барбина. Положительную оценку этому методу дают Г. Л. Ратнер и А. Б. Шайи (1968). Однако большинство хирургов отно­ сятся к введению в пищевод протезов сдержанно, так как часто даже ши­ рокие трубки не предотвращают попадания пищи в трахею. В то же вре­ мя следует отметить, что Brandt (1967) считает своевременное введение протезов в пищевод при неоперабельном раке профилактическим меро­ приятием в отношении возникновения патологического сообщения с ды­ хательными путями.

Создание искусственного пищевода является гораздо более сложной операцией и поэтому может производиться только по весьма ограничен­ ным показаниям, главным образом при свищах после различных ожогов пищевода (Gordon, 1963;

10. Е. Березов и М. С. Григорьев, 1965;

Van de Water et al., 1965, if др.).

Все паллиативные операции у большинства больных, особенно со сви­ щами раковой этиологии и широкими свищами, обычно дают лишь кратко­ временный положительный эффект. Поэтому показания к паллиативным операциям следует по возможности ограничивать и применять их в основ­ ном для подготовки к радикальным вмешательствам.

У с л о в н о рад и к а л ь н ы м и о пе р а ция м и являются вскрытие абсцесса, удаление инородного тела, ушивание свища.

А. Э. Рауэр (1933) пытался закрыть травматический трахео-нищевод ный свищ на шее доступом через гортань с помощью лоскута слизистой оболочки;

после неудачи была с успехом сделана повторная операция— пластика кожным лоскутом на стебельчатой ножке. Т. И. Гордышевский (1945) для закрытия трахео-пищеводного свища огнестрельного проис­ хождения произвел рассечение перстневидного хряща и верхних 4 трахс альных хрящей, ушил свищ со стороны просвета трахеи и укрыл область швов слизистой оболочкой. Schultliess (1965) ликвидировал свищ вшива­ нием между трахеей и пищеводом лоскута на ножке из деэпителизиро ванной кожи и подкожной мышцы шеи.

Ра дика ль ное х ир у р г ич е с к о е ле че ние больных с трахео пищеводными свищами состоит в разъединении патологического сообще­ ния между трахеей и пищеводом с закрытием свищевых отверстий в этих органах (рис. 38). Однако при раковых свищах радикальная операция обычно невозможна. Известны лишь единичные ' случаи таких вмеша­ тельств, которые закончились без успеха (Penton, Brantigan, 1952;

Escha passe et al., I960;

10. E. Березов и М. С. Григорьев, 1965). Неблагоприят­ ные условия для радикальной операции имеются также при свищах после ожогов пищевода. Поэтому решение вопроса о показаниях к радикальной операции должно быть сугубо индивидуальным с учетом состояния тканей в области предстоящей операции.

Выбор времени для оперативной ликвидации трахео-пищеводных сви­ щей связан с общим состоянием больных, динамикой клинического тече­ ния и местных изменений трахеи и пищевода. При возникновении свищей травматической этиологии обычно пет бурного прогрессировании инфек Гис. 38. Разъединение трахео-пищеводного свища с ушиванием отверстий в трахее и пищеводе.

ции, поэтому оптимальный срок операции — первые 3—7 дней после по­ явления симптомов свища. Б более поздние сроки воспалительный процесс в стенках трахеи, пищевода и окружающих тканях делает оперативное вмешательство очень трудным, а наложение швов — ненадежным. Пред­ почтительной тактикой в этих случаях являются назначение антибиоти­ ков, наложение гастростомы и откладывание радикальной операции на 2—4 месяца.

В процессе предоперационной подготовки обращают главное внимание па улучшение общего состояния больных, нормализацию белкового балан­ са, лечение воспалительных изменений в легких, уменьшение количества мокроты и ликвидацию явлений гнойной интоксикации.

Вопрос о наложении гастростомы, если она не была сделана ранее, ре­ шается сугубо индивидуально в зависимости от ширины свища, особенно­ стей попадания содержимого пищевода в дыхательные пути и возможно­ стей снятия острых воспалительных изменений в легких.

Для доступа к трахео-пищеводным свищам на шее предпочтителен раз­ рез по переднему краю грудиио-ключично-сосковой мышцы с односторон ней перевязкой и пересечением сосудов щитовидной железы и отведением латеральпо главного сосудисто-нервного пучка. J. Dor, V. Dor и соавторы (1908) считают также возможным разрез по заднему краю этой мышцы.

При свищах, локализующихся в грудной полости, применяется задняя или боковая правосторонняя торакотомия с перевязкой и рассечением дуги попарной вены и широким вскрытием медиастиналыюй плевры. Во время операции ввиду поступления из трахеи через свищ газонаркотической смеси может отмечаться раздувание пищевода. Простая перевязка свище­ вого канала или его прошивание аппаратом для механического шва про­ тивопоказаны ввиду опасности реканализации (Б. В. Петровский, 1963).

Сообщение трахеи с пищеводом необходимо разъединить острым путем.

Далее ушивают свищевые отверстия. Восстановление целости трахеи должно быть сделано в первую очередь. Всегда желательно сразу же ушить на зонде и пищевод. Если это по техническим причинам невозмож­ но, приходится резецировать его пораженную часть, ушивать каудальпый отрезок, использовать краниальный отрезок для наложения эзофагостомы и планировать последующую пластику.

При операциях на шее для лучшего разобщения швов на трахее и пище поде можно прокладывать и фиксировать между ними долю щитовидной железы по Навратилу. Однако практически этот метод применяется ред­ ко. Schnlthess (1965) закрывал отверстие в трахее деэпителизированным лоскутом из кожи и подкожной мышцы шеи. В. К. Красовитов (1967) применил для пластики грудино-подъязычную мышцу с предварительно приращенным к ней свободным лоскутом сальника. Можно пользоваться также грудино-щитовидной или лопаточно-подъязычной мышцей. Мы использовали у одной из наших больных лоскут на ножке из грудино ключично-сосковой мышцы.

В грудной полости распространенным способом является прокладывание между трахеей и пищеводом или укрепление швов на них лоскутом плев­ ры на ножке. Возможно также использование межреберного лоскута (А. А. Червинский, 1963;

Ringler, 1969) или лоскута перикарда. Фикси­ руют лоскуты швами или цианакрилатным клеем (В. Р. Белкин, 1969).

В некоторых случаях может быть применена описанная нами совместно с Н. Н. Каншиным и 10. В. Бирюковым (1967) методика перемещения пищевода из средостения в правую плевральную полость.

В Институте хирургии и в клинике детской хирургии Центрального института усовершенствования врачей были радикально и успешно опе­ рированы 4 больных с трахео-пищеводными свищами, которые возникли после хирургических или эндоскопических вмешательств. У одного из больных, мужчины 40 лет, была сделана резекция сродней трети пищевода по поводу рака с одномоментной пластикой дефекта сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке. Возник широкий свищ между верхним пи щеводно-кишечным анастомозом и перепончатой частью бифуркации трахеи. У одной больной широкий свищ между шейным отделом трахеи и пищеводом возник после пластики гортани и трахеи с применением толстого марлекса.

Больная Щ., 15 лет, поступила в Институт хирургии 20/Ш 1965 г. В мае 1964 г., катаясь на велосипеде, ударилась шеей о проволоку. Произошли отрыв трахеи от гортани и разрыв пищевода. Наложена трахеостома, в которую проникало содержи­ мое пищевода. Три недели больная питалась через введенный в желудок тонкий зонд. При поступлении кашель с небольшим количеством мокроты, отсутствие голо­ са. Дыхание через трахеостому свободное, попадания пищевых масс в дыхательные пути нет. Рентгенологическим и эндо­ скопическим исследованием выявлены посттравматический рубцоный стеноз подсвязочного пространства гортани, рубцовое заращение верхнего отдела трахеи тотчас ниже перстневидного хряща и гортапно-глоточпый свищ.

10/V 1965 г. — операция: циркуляр­ ная резекция суженного отдела гортани и заращенной части трахеи, ушивание свища в глотке, протезирование горта­ ни и трахеи аутоаллопротезом из тол­ стого марлекса, нижняя трахеостомия.

Послеоперационное течение представ­ лялось относительно гладким, но через 3 месяца в области краниального анас­ томоза было обнаружено разрастание грануляционной и рубцовой ткани. В Институте уха, горла и носа Министер­ ства здравоохранения РСФСР сделано продольное рассечение протеза по его передней поверхности с удалением тканей из просвета и введением Т-об­ разной трубки. Выявлен трахео-пище Ри.с. 39. Рентгенограмма грудной клетки водный свищ.

больной К., 4 лет, после контрастиро­ 1/Ш 1966 г. в Институте хирургии вания пищевода. Контрастная взвесь про­ наложена гастростома, а 29/111 сде­ никает через свищ в трахею и бронхи лана операция закрытия высокого тра левой стороны.

хео-пищеводпого свища. Разрез по переднему краю левой грудино ключично-сосковой мышцы длиной 12 см. Пищевод выделен каудальнсо свища и взят на резиновую держалку. Свищевой канал, располагавшийся на уровне перехода передней стенки глотки в пищевод, рассечен. Края дефекта глотки и пищевода несколько мобилизованы. Отверстие размером 2x1 см ушито на зонде в косо-поперечном направлении двумя рядами узловых швов. Рассечена сухожильная часть медиальной ножки грудино-ключичио-сосковой мышцы и из нее выкроен лоскут длиною 8 см. Лоскут уложен между пищеводом и трахеей и фиксирован шва­ ми к глотке и пищеводу краниальнее и каудальнее ушитого свища. Рана послойно зашита с резиновыми выпускниками и тонким катетером для введения антибиоти­ ков. Из трахеи удалена Т-образная трубка. Мышечный лоскут со стороны просвета трахеи подшит к краям дефекта ее задней стенки (размер дефекта 1,5x1,5 см), далее этот участок прикрыт свободным кожным лоскутом, взятым с бедра и фик­ сированным несколькими швами. В просвет трахеи вновь введена Т-образная трубка.

Послеоперационное течение гладкое. Через 2 месяца в Институте уха, горла и носа сделана пластика дефекта передней стенки гортани и трахеи.

У третьей больной трахео-пищеводный свищ возник в результате трав­ мы при извлечении инородного тела из бронха.

Вольная К., 4 лет, поступила 19/Ш 1970 г. в клинику детской хирургии Централь­ ного института усовершенствования врачей на базе Больницы имени Русакова с диагнозом: трахео-пищеводный свищ, трахеостома, гастростома. Из анамнеза выяс ноно, что летом 1968 г. девочка аспирировала двухкопеечную монету. После этого неоднократно болела воспалением легких. В феврале 1970 г. обследована в Брянской областной больнице, где диагностировано инородное тело в дыхательных путях. Мо­ нету, которая находилась в левом главном бронхе, удалось извлечь только через трахеостому. В момент извлечения была повреждена перепончатая часть трахеи, что привело к развитию медиастинита и формированию трахео-пищеводного свища.

Наложена гастростома. После ликвидации явлений медиастинита ребенок доставлен в Москву для дальнейшего лечения.

При поступлении в клинику состояние больной тяжелое, она истощена, весит 12,5 кг, передвигается с трудом. Гастростома функционирует плохо и не удерживает пищу, вводимую в желудок. В связи с этим через гастростому в двенадцатиперстную кишку введен специальный зонд для кормления. Диагноз трахео-пищеводного свища подтвержден при рентгенологическом исследовании (рис. 39). Через бронхоскоп увидеть свищ не удалось.

Операция 15/1V 1970 г. (М. И. Перельман, С. Я. Долецкий). Задняя торакотомия справа в пятом межреберьо с иссечением шеек III—V ребер. Над правым главным бронхом и трахеей широко вскрыта медиастинальная плевра. Пищевод раздувается синхронно с поступлением газонаркотической смеси в трахею. После препарирования установлено, что имеется окончатое сообщение между верхней третью грудного отдела трахеи и пищеводом. Произведено отсечение трахеи от пищевода с вскрытием их просветов. Размер отверстия в резко утолщенной перепончатой части трахеи 2x1,5 см. Отверстие в пищеводе по длине равно 2 см, а по ширине превышает Уз его окружности. Края отверстия склерозированы, по его периферии значительные воспалительные и фиброзные изменения. Отверстие в трахее ушито в косом направ­ лении 4 орсилоновыми швами через все слои. Отверстие в пищеводе ушито на зондо двумя рядами нейлоновых швов. Между трахеей и пищеводом проложен и фиксиро­ ван большой лоскут париетальной плевры на ножке с основанием у непарной вены вдоль края позвоночника. Плевральная полость дренирована, рана грудной стенки ушита.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Трахеостомическая канюля удалена через 3 дня, после чего трахеостома самостоятельно закрылась в течение нескольких дней. Гастростома закрыта.через 9 дней после операции. 1/V 1970 г.

девочка выписана. В течение последующих l'/з месяцев прибавила в весе 5 кг '.

Поело операций по поводу трахео-пищеводных свищей наличие гастро стомы позволяет начать полноценное питание через сутки. Болшым без гаетроетомы вводят черен нос В желудок на неделю тонкий зонд или со 2-х суток после операции разрешают нить отдельными глотками, а с 4—5-х суток — принимать через рот жидкую пищу. Летальность после операции равна 10—15%. Однако имеется основание полагать, что некоторые опе­ рации с летальным исходом не были опубликованы, и поэтому действи­ тельная летальность несколько выше.

2/VI 1970 г. девочка демонстрирована на заседании пульмонологической секции Московского хирургического общества (И. Г. Гельдт и О.-Н. Полякова).

Рис. 42. Системы шунт-дыхания при правостороннем заднем доступе (в стр. 100).

Рис. 45. Обнажение грудного отдела и бифуркации трахеи пз трансстернального до­ ступа. Налажено шунт-дыханием (к стр. 104).

Рис. 64. В грудном отделе трахеи окопчатый дефект, через который видна инту оационная трубка (к стр. 143).

Тис. 74. Резецированный отрезок трахеи с опухолью •(к стр. 156).

Рис. 76. Резецированный отрезок трахеи с опухолью (к стр. 158).

Рис. 77. Резецированный отрезок трахеи с опухолью (к стр. 158).

Рис. 79. Налажена система шунт-дыхания. Трахея и левый главный бронх на •• держалках (к,стр. 160)., VIII ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА ТРАХЕЕ Ирм рассмотрении общих принципов операций на трахее важно остано­ виться на анестезии и обеспечении дыхания, оперативных доступах, заме­ щении окончатых и циркулярных дефектов трахеи, методике наложения швов.

АНЕСТЕЗИЯ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЫХАНИЯ При абсолютном большинстве операций на трахее гюказан ингаляцион­ ный наркоз. Местная анестезия рациональна лишь' для небольших опера­ ций на шейном отделе.

В хирургии трахеи проведение наркоза тесно связано с обеспечением легочной вентиляции и адекватного дыхания, которые нередко решают ис­ ход вмешательства и судьбу больного.

Трудности обычного проведения легочной вентиляции через оротрахе альную трубку обусловлены тремя причинами: 1) при всех вариантах опухолей трахеи и неопухолевых стенозов проведение оротрахеальной трубки каудальнее сужения часто невозможно или опасно вследствие угрозы кровотечения или асфиксии;

2) большие операции на трахее, осо­ бенно реконструктивные, связаны с необходимостью более или менее длительного широкого вскрытия трахеального просвета, частичного или полного пересечения трахеи и иссечения ее отрезков;

3) наличие трубки в просвете трахеи при ряде больших реконструктивных вмешательств затрудняет проведение операции.

Особенно сложные анестезиологические проблемы, требующие обсуж­ дения и полного согласования между хирургом и анестезиологом, возни­ кают при операциях на грудном отделе бифуркации трахеи.

Nissen (1901), Woods с соавторами (1961), Adkins и Izawa (1964), Neville (1969), Gradel с соавторами (1970) во избежание осложнений со стороны дыхания оперировали на трахее в условиях искусственного кро­ вообращения, которое позволяет обойтись без вентиляции легких после вскрытия трахеального просвета. Перфузия продолжалась до 3 часов. За применение искусственного кровообращения высказываются также неко­ торые авторы, у которых нарушение легочной вентиляции при операциях на трахее привело к тяжелым осложнениям или летальным исходам (Akdikmen, Landmesser, 1965, и др.). Однако этот способ, как правило, не облегчает, а значительно усложняет операцию и делает ее более опасной.

Grillo (1969) справедливо считает, что показания к искусственному крово­ обращению должны ставиться очень редко, например при операции на би­ фуркации трахеи из правостороннего трансплеврального доступа у боль­ ного с непроходимостью левой легочной артерии. Все же, по-видимому, не 7 Заказ № ред некоторыми операциями на трахее возможная необходимость искус­ ственного кровообращения должна быть предусмотрена. Brewer (1965), Nelson с соавторами (1967), Simone и Giuliani (1967) для профилактики гипоксии оперировали на трахее в условиях умеренной гипотермии (око­ ло 32°), которая, однако, не может предотвратить опасность тяжелых ды­ хательных нарушений.

Целесообразнее при всех операциях на трахее стремиться обеспечивать адекватную вентиляцию легких. Для этого к настоящему времени в ре­ зультате совместной работы хирургов и анестезиологов разработан ряд рациональных способов.

Вводный наркоз осуществляют внутривенным введением барбитуратов, иногда в сочетании с ингаляцией фторотана в потоке закиси азота и кис­ лорода (В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1967). После введения релаксантов трахею интубируют однопросветной трубкой. Интубация под местной анестезией, ранее применявшаяся некоторыми авторами, в настоящее время не имеет сторонников. В желудок вводят толстый зонд для предот­ вращения регургитации его содержимого и облегчения анатомической ориентировки при ряде операций.

Дальнейшие этапы и способы осуществления легочной вентиляции за­ висят от варианта патологии, вида и методики выполняемой операции.

Условно их можно разделить на. три группы применительно к операциям на шейном, грудном отделах и бифуркации трахеи.

При операциях на шейном отделе трахеи конец интубационной трубки лучше устанавливать чуть ниже голосовых связок. По ходу вмешатель­ ства продвигают трубку глубже или, если возникает необходимость, вре­ менно налаживают шунт-дыхание путем введения второй интубацион­ ной трубки со стороны раны (рис. 40, а, б, в). Лишь в случаях затрудне­ ний с вентиляцией или сдавления трахеи извне целесообразнее сразу же после интубации осторожно или более форсированно провести оротрахе альную трубку глубже места сужения. У больных с ранее наложенной трахеостомой вентиляцию легких и наркоз в течение всей операции осу­ ществляют через трахеостомическую канюлю.

При операциях на грудном отделе трахеи всегда необходимо начинать с оротрахеальной интубации однопросветной трубкой. У больных с опухо­ лями выбирают трубку со срезом, обращенным в сторону новообразова­ ния. Если имеется трахеостома, канюлю нужно удалить и провести оро трахеальную трубку глубже трахеостомического отверстия. Особого вни­ мания заслуживают больные с опухолями значительных размеров на длинной и тонкой ножке, которые легко могут быть оторваны интуба­ ционной трубкой с последующими тяжелыми осложнениями в виде крово­ течения и асфиксии. Mathey, Binet и соавторы (1961) вполне обоснованно предлагают в подобных случаях перед интубацией удалить основную часть такой опухоли эндоскопическим путем.

Конец интубационной трубки обычно устанавливают над опухолью или стенозом и начинают операцию. Лишь у больных с трахео-пнщеводным свищом, компрессионным стенозом и опухолями с преимущественно Рис. 40. Варианты интубации во время операций на трахее.

а. б, в — введение трубки в трахею со стороны шейной раны;

г — проведение трахеостомиче ской канюли через стенозированный отрезок трахеи;

д — введение трубки в грудной отдел трахеи через разрез перепончатой части;

е — введение двух трубок в правый и левый бронхи через разрезы перепончатой части;

ж — введение трубки в каудальный отрезок грудного от­ дела трахеи после ее поперечного пересечения.

7* экстратрахеальным ростом трубку сразу же продвигают глубже сужения.

У отдельных больных с резким сужением просвета трахеи может воз­ никнуть после введения барбитуратов и релаксантов опасное затруднение легочной вентиляции на вдохе и особенно на выдохе. Причина этого, по видимому, состоит в потере мышечного тонуса и выключении компенса­ торных механизмов акта дыхания. Преодолеть сопротивление дыхатель­ ных путей не удается ни искусственной вентиляцией через маску, ни че­ рез установленную краниальнее стеноза интубационную трубку. Вдох можно осуществить только сильным сжатием дыхательного мешка нар­ козного аппарата, а выдох — сжатием грудной клетки. У одной больно]!

с тенденцией к такому нарушению вентиляции, которое было выявлено при трахеобронхоскопии, Е. П. Кравченко и О. М. Авилова (1969) на­ чали операцию под масочным наркозом с сохранением спонтанного дыха­ ния. Однако возникшая во время операции угроза асфиксии потребовала вполне оправданного в такой ситуации срочного вскрытия трахеи на уров­ не сужения, бужирования и форсированного проведения через суженный участок трахеостомической канюли (рис. 40, г), у нас для подобных целей после вводного наркоза и введения релаксантов применялось про­ ведение через суженный участок трахеи армированной трубки Вудбрига на тубусе детского бронхоскопа (В. С. Трусов). После проведения трубки глубже места сужения необходимо раздуть манжетку для предотвраще­ ния попадания крови и слизи в бронхиальное дерево.

Операция на грудном отделе трахеи может продолжаться «на трубке» или с системой шунт — дыхания. Налаживают шунт-дыхание по-разному, в зависимости от оперативного доступа. При трансетерналытом доступе трубку вводят со стороны раны в надбифуркационный отдел трахеи или один из бронхов путем поперечной либо продольной грудной трахеотомии (Keshishian et al., 1956;

Baumann, Forster, 1960, и др.). Simone и Giuliani (1967) оперировали под наркозом при спонтанном дыхании, которое было возможным благодаря сохранению целости плевральных мешков.

Во время правосторонних трансплевральных операций для введения трубки применяют вскрытие перепончатой части трахеи (рис. 40, д) или обоих бронхов (рис. 40, е), а также пересечение трахеи (рис. 40, ж). Од­ нако введенные таким образом трубки мешают оперирующему хирургу и создают технические неудобства.

С 1963 г. мы применяем следующую методику обеспечения легочной вентиляции при операциях на грудном отделе трахеи из правостороппего трансплеврального доступа (рис. 41). В перепончатой части правого глав­ ного бронха делают косой разрез и вводят в него армированную интуба­ ционную трубку с надувной манжеткой. Эту трубку продвигают за карину в левый главный бронх и затем соединяют с наркозным аппаратом или респиратором пластмассовой системой длиной, около 70 см и внутрен­ ним диаметром 12—15 мм (рис. 42). Опасность значительного увеличения вредного пространства ликвидируется разобщением каналов вдоха и вы­ доха непосредственно в операционной ране и режимом уморенной гипер­ вентиляции (В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов, Ю. Б. Крыжановский, 1969).

Все последующие этапы операции на трахее выполняют при вентиляции одного левого легкого. Правое легкое находится в спавшемся состоянии и не мешает оперирующему хирургу. Оротрахеальную трубку из просвета трахеи можно удалить, что существенно облегчает проведение мобилиза­ ции трахеи, ревизию ее просвета, выполнение резекции, наложение ана­ стомоза.

При операциях на области бифуркации трахеи всегда целесообразно начинать с оротрахеальной интубации достаточно длинной однопросвет ной трубкой с надувной дисковиднОй ман­ жеткой. Двухпросветныо трубки при па­ тологических процессах в области бифур­ кации трахеи вводить опасно. Необходимо также заметить, что их относительно уз­ кие каналы затрудняют вентиляцию лег­ ких и отсасывание бронхиального содер­ жимого, а шпоры и широкие манжетки по­ сте вскрытия просвета трахеи серьезно ме­ шают. По ходу операции нам несколько раз приходилось просить анестезиологов заменить их обычными однопросветными трубками. Поэтому двухпросветныз труб­ ки при операциях на области бифуркации трахеи не могут быть рекомендованы. Не Рис. 41. Введение трубки системы годится также трубка Макинтоша.

шунт-дыхания в левый главный Обеспечение легочной вентиляции на бронх через разрез перепончатой дальнейших этапах операций на бифурка­ части правого главною бронха.

Вид сзади.

ции трахеи проводится в зависимости от типа и методики выполняемого вмеша­ тельства.

Таким образом, операции па грудном отделе и бифуркации трахеи на­ чинают с оротрахеальной интубации и вентиляции обоих легких. Затем анестезиолог или хирург часто осуществляют эндобропхиальную интуба­ цию, is период которой вентилируется одно легкое через оротрахеальную трубку или систему шунт—дыхания. Обычными являются небольшие пере­ рывы в адекватной вентиляции во время вскрытия трахеи или бронха для введения трубок, а также ревизии просвета или наложения швов. При операциях с правой стороны после интубации промежуточного бронха осуществляется вентиляция лишь средней и нижней долей правого легко­ го. В конце операции вновь проводится вентиляция обоих легких через оротрахеальную трубку.

Для уменьшения нарушений газообмена Grillo и соавторы (1963), Kil leii, Collins (1965) прекращают функциональный кровоток через вен­ тилируемое легкое путем пережатия легочной артерии. Теоретически это вполне оправдано. Однако практически в певентилируемом легком, если оно коллабировано, функциональный кровоток невелик и существенно не отражается на газообмене.

Ф. Ф. Амиров и Г. Н. Гиммельфарб (1968) в эскпериментах на собаках установили, что при сохранении кровотока в невептилируемом легком гипоксия и гиперкапния возникают лишь через 2 часа. Однако в клини­ ческих условиях потребность в выключении легкого из вентиляции обыч­ но не превышает одного часа. Наши анестезиологи В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов и Ю. Б. Крыжановский (19(39) показали полную возмож­ ность поддержании нормального газообмена в течение такого срока при вентиляции одного легкого через систему шунт-дыхания. Небольшие мета­ болические нарушения должны быть своевременно корригированы.

У одной из наших больных вентиляция правого легкого через систему шунт-дыхания продолжалась без осложнений 4 часа 30 минут.

Вентиляцию легких при операциях на трахее можно проводить и руч­ ным, и аппаратным способом но полузакрытому контуру с поглотителем углекислоты. В невеитилируемое легкое иногда целесообразно инсуффли ровать кислород. Лучшим основным наркотическим веществом является фторотап. Возникающая при его использовании умеренная гипотония уменьшает кровопотерю и является полезной. Во время длительных и сложных операций нужны электрокардиографический и электроэнцефа­ лографический контроль, периодические исследования кислотно-щелочно­ го состояния и газов крови.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ При операциях на трахее доступ должен удовлетворять нескольким основным требованиям: создавать достаточно широкое и удобное опера­ ционное поле, обеспечивать возможность расширения с наименьшей трав матичностью и сочетаться с созданием благоприятных условий для под­ держания легочной вентиляции. Все оперативные доступы к трахее можно разделить на 4 группы: шейные, трапссторнальпые, трансплевральные и комбинированные.

Выбор доступа в основном определяется локализацией, распространен­ ностью, характером патологического процесса и видом предполагаемого вмешательства. Определенное значение имеют общее состояние и возраст больного, индивидуальные особенности шеи и грудной клетки, предше­ ствующие операции, а также привычки, взгляды и личные склонности хирурга.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.