WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU М. И. ПЕРЕЛЬМАН ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ МОСКВА «МЕДИIЩНА» 1972 УДК 610.231-089 РЕФЕРАТ Книга состоит из введения, 12 глав, заключения и указателя

литературы.

Во введении приведена историческая справка и представлены фактические дан­ ные о патологии и хирургии трахеи па материале Института клинической и экспе­ риментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР.

В 1—VII главах последовательно изложена патология трахеи. Описаны патологи­ ческая анатомия, клиника, диагностика и лечебная тактика при пороках развития, закрытых и открытых травмах, воспалительных заболеваниях, различных опухолях, неопухолевых стенозах трахеи и трахео-пищеводных свищах. Глава VIII посвящена общим принципам операций на трахее. Подробно описаны способы проведения анестезии и обеспечения легочной вентиляции, методика замещения окончатых и циркулярных дефектов трахеи, принципы наложения швов. В главе IX в современ­ ном аспекте представлена трахеостомия. Большое внимание уделено методическим и техническим деталям, позволяющим избегать ряда серьезных осложнений после "той старой и распространенной операции. В главах X, XI, XII подробно описаны новые большие операции на шейном и грудном отделах, бифуркации трахеи. Основ­ ными из этих операций являются окончатая резекция трахеи, циркулярная резекция трахеи с наложением прямого анастомоза и различные резекционные операции па области трахеальиой бифуркации. Представлены также различные новые вмеша­ тельства на области бифуркации трахеи для закрытия бронхиальных свищей после полного удаления одного легкого.

Книга предназначена для хирургов.

5-3- 149- ПРЕДИСЛОВИЕ 1\ще совсем недавно понятие о хирургии трахеи почти отождествлялось с выполнением небольших операций на ее шейном отделе, в первую оче­ редь с трахеостомией. При поражениях грудного отдела и области бифур­ кации трахеи хирургические вмешательства долго оставались малодоступ­ ными вследствие большой опасности тяжелых парушепий дыхания и сложности восстановления дыхательного пути.

Условия для выполнения операций на грудном отделе и бифуркации трахеи появились лишь в течение последних 15—20 лет благодаря выдаю­ щимся достижениям анестезиологии, грудной хирургии и реаниматологии.

Однако до сих пор эти оперативные вмешательства представляются весь­ ма сложными и производятся не часто.

В предлагаемой вниманию читателя книге М. И. Перельмана системати­ чески изложены хирургическая патология, клиника, диагностика и опера­ тивное лечение заболеваний трахеи. Основу книги составляет опыт обсле­ дования и комплексного лечения соответствующего контингента больных, накопленный в многопрофильном учреждении с рядом специализирован­ ных отделений и лабораторий — Институте клинической и эксперименталь­ ной хирургии Министерства здравоохранения СССР. В количественном отношении и по достигнутым результатам этому опыту принадлежит одно из первых мест в современной хирургии трахеи.

Много внимания уделено принципам рентгенологической и бронхологи ческой диагностики. Подробно описаны и иллюстрированы новые возмож­ ности в лечении пороков развития, травм, стенозов, опухолей и других заболеваний трахеи. При описании операций большое место отведено цир­ кулярной резекции трахеи с наложением прямого анастомоза, окончатой резекции с пластикой и различным прочим методам восстановления и реконструкции.

Книга М. И. Перельмана, в которой впервые систематически изложена хирургия трахеи, явится полезным руководством не только для хирургов, но и для врачей других специальностей — рентгенологов, бропхологов, педиатров, терапевтов, оториноларингологов, травматологов, онкологов.

Акад. Б. В. Пе т ровс кий ВВЕДЕНИЕ В развитии хирургии трахеи можно выделить три исторических периода.

Первый период характеризуется разработкой некоторых операций на шейном отделе трахеи, в основном трахеотомии. Он начался но сути дела в глубокой древности и продолжался до конца XIX столетия. Второй пе­ риод, охватывающий вторую половину XX века, связан с появлением и совершенствованием рентгенологических и особенно эндоскопических ме­ тодов исследования, в первую очередь трахеобронхоскоиии. В течение этого времени широко производятся эндоскопические вмешательства на всех отделах трахеи и открытые операции на шейном отделе. Третий пе­ риод в развитии хирургии трахеи начинается после второй мировой вой­ ны— с 50-х годов XX века. Этот период органически связан с развитием грудной хирургии и характеризуется разработкой новых операций на грудном отделе и бифуркации трахеи. В сложных случаях появляется тен­ денция всегда отдавать предпочтение открытым вмешательствам. Начи­ нается применение новых методов анестезии и реанимации, позволяющих выполнять большие реконструктивно-восстановителыгые операции на трахее.

В связи с близостью многих заболеваний гортани и трахеи, большим значением эндоскопических методов диагностики и лечения, а также ог­ раниченными возможностями открытых внутригрудных вмешательств до последнего времени клинической патологией и хирургией трахеи занима­ лись в основном оториноларингологи. В нашей стране авторами наиболее значимых работ в этой области являются Я. С. Бокштейи, В. И. Воячек, Т. И. Гордышевский, В. Г. Ермолаев, А. Ф. Иванов, Н. А. Ильяшенко, A. Г. Лихачев, Н. Н. Лозанов, Б. С. Преображенский, А. Э. Рауэр, B. К. Трутнев, В. Ф. Ундриц, Н. Н. Усольцев, М. Я. Харшак, Ф. М. Хитров, А. И. Юница, а за рубежом — Albrecht, Chiari, Denecke, Denker, Gulekc, Hart, Holinger, Marschik, Mayer, Ch. Jackson, Thost и др. Ими детально изложены эндоскопические вмешательства на трахее и операции на ее шейном отделе.

Хирургия грудного отдела и бифуркации трахеи, вошедшая в практику за последние 15—20 лет, в советской и зарубежной литературе подробно не освещена. Лишь в 1970 г. Grillo суммировал свои работы в этой области в отдельной брошюре. Поэтому в нашей книге основное внимание уделено операциям на внутригрудной части трахеи.

Опыт руководимого акад. Б. В. Петровским Института клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР в хирургии трахеи основывается на исследовании свыше 150 больных и вы­ полнении 83 больших операций (данные на 1 февраля 1972 г.) (табл. 1 и 2).

Т а б л и ц а Показании к операциям на трахее Т а б л и ц а Операции на трахее Всего Из них боль­ Заболевание умерло ных 19 Циркулярная резекция 19 Резекция области бифуркации трахеи 8 Иссечение опухоли на вскрытой трахее G Окончатая резекция Ликвидация компрессии (исключая зоб) Пластика трахео-пищеводного свища Пластика дефекта после травмы Вшивание заплаты в перепончатую часть I Иссечение дивертикула Пластика трахео-пищеводного свища Укрепление перепончатой части костным трансплантатом Прочие 10 83 Вс е г о.

У 44 больных выполнены операции на трахео-бронхиальных углах при свищах культи главного бронха после пульмонэктомии.

В изучении патологии и хирургии трахеи активно участвовали научные сотрудники и врачи отделения грудной хирургии, отделов рентгенологии, патологической анатомии, анестезиологии и реанимации института:

А. П. Кузьмичев, Н. С. Королева, В. М. Субботин, Р. С. Саркисян, И. X. Рабкин, Ф. Ц. Фельдман, К. Ф. Юдаев, Г. Д. Князева, А. А. Бунятян, Р. Н. Лебедева, В. Н. Цибуляк, В. С. Трусов. Их творческий труд способ­ ствовал всестороннему исследованию больных, прогрессу в диагностике и лечении.

Суммируя имеющиеся материалы по хирургии трахеи, автор считает своим первостепенным долгом принести особую признательность и благо­ дарность директору института акад. Б. В. Петровскому, по инициативе и при участии которого разработана в нашей стране эта трудная глава хирургии.

Естественно, что ряд высказанных ниже положений и точек зрения может иметь дискутабельный характер и подлежит проверке временем и опытом. В связи с этим все критические замечания читателей будут при­ няты с должным вниманием и благодарностью.

I КРАТКИЙ АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Трахея — это отрезок дыхательной трубки между гортанью и главны­ ми бронхами.

Эмбриогенез трахеи, бронхов и легких тесно связан с развитием пище­ варительного тракта. На 3-й неделе зародышевой жизни органы дыхания закладываются в форме выроста вентральной стенки передней кишки.

У 5-недсльного зародыша уже четко определяется эпителиальная часть трахеи и главных бронхов, покрытая мезенхимальными клетками. Слой этих клеток называют предхрящом. Образование хрящей и формирование перепончатой части начинаются в конце 2-го месяца эмбриональной жиз­ ни. На 4-м месяце появляются зачатки слизистых желез. К концу 5-го месяца внутриутробного развития все основные элементы дыхательной трубки уже сформированы. Полная дифференцировка тканей трахеи и бронхов происходит длительно и заканчивается к 7 годам (Я. А. Борейша, 1940).

Трахея расположена по срединной линии тела. Нижняя ее часть неред­ ко отклоняется вправо, особенно у лиц с расширением дуги аорты.

Скелетотоиически начало трахеи у ребенка соответствует IV—V шейно­ му позвонку, а у взрослых — нижнему краю VI шейного позвонка или хрящу между VI и VII позвонками. Бифуркация трахеи находится у ново­ рожденных на уровне III—IV грудных позвонков. С возрастом область бифуркации постепенно опускается и у взрослых обычно расположена соответственно V грудному позвонку. При узкой грудной клетке бифур­ кация может находиться несколько выше.

Краниально трахея связана с перстневидным хрящом гортани перстне трахеальной связкой. При дыхании и глотании трахея вместе с гортанью смещается по вертикальной оси.

Измерение длины трахеи важно производить по определенной методике.

По-видимому, наиболее правильно измерять расстояние от нижнего края перстневидного хряща до вершины угла бифуркации. По данным И. Г. Лагуновой (1946), производившей измерения длины трахеи на 390 трупах в возрасте от 6 месяцев внутриутробной жизни до 20 лет, у новорожденного длина трахеи в среднем равна 3,1 см, у ребенка в воз­ расте 1 года — 4,7 см, в 5 лет — 0 см, в 10 лет — 7 см, в возрасте 15 лет — 8,4 см.

У взрослых длина трахеи вырьирует в широких пределах — от 8, до 15 см. Обычно у мужчин она равна приблизительно 11 см, у женщин — 10 см. Трахея бывает несколько длиннее у лиц долихоморфного и коро­ че — у лиц брахиморфного телосложения. При запрокидывании и новоро тах головы, а также на вдохе трахея несколько удлиняется, на выдохе — укорачивается (С. Н. Делицын, 1889;

А. И. Абрикосов, 1947).

Длина трахеи у детей в возрасте до 4 месяцев равна половине расстоя­ ния от затылочного бугра до VII шейного позвонка +2 мм, или Ч\0 окруж­ ности головы ±1,5 мм (В. Н. Жевнов и Л. В. Бондарчик, 1909).

В вентро-дорсалыюм направлении трахея, как правило, несколько сплюс­ нута, поэтому поперечный диаметр ее просвета больше передне-заднего и относится к нему как 1 : 0,7 (Я. А. Борейша, 1940). В абсолютных цифрах поперечный диаметр просвета трахеи у взрослых равен 15—20 мм, а пе­ редне-задний — 11—15 мм. В старческом возрасте отмечается увеличение поперечного и уменьшение передне-заднего диаметра трахеи (М. С. Лен­ чик, 1948).

В эндоскопической практике важны диаметр трахеи и расстояние от верхних резцовых зубов до бифуркации. Briinings iiAlbrecht (1915) при­ водят следующие цифры (табл. ',)).

Та б л ица Диаметр трахеи и расстояние от верхних резцов до бифуркации трахеи Ребенок Грудной Размеры м. /К.

ребенок 10 лег 15—22 13—18 8—11 6— Диаметр трахеи,' мм Расстояние от верхних резцов до бифуркации 26 23 17 (см) При делении трахеи па главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого и является как бы продол­ жением трахеи. Сумму углов отклонения правого и левого главных бронхов от срединной линии называют углом бифуркации трахеи. В среднем у взрослых этот угол равен 52—06° (М. С. Лейчик, 1948), но индивидуаль­ ные колебания чрезвычайно велики — от 28 до 94° (II. II. Бисенков, 1955).

Latarjet и Juttin (1956), основываясь на анализе 129 томографических исследований живых лиц, нашли угол бифуркации трахеи в среднем рав­ ным 71° с вариациями от 40 до 108°. Поэтому судить о патологическом увеличении угла бифуркации очень трудно. Угол бифуркации трахеи меньше у детей и у лиц с узкой и длинной грудной клеткой. От запрокиды­ вания головы назад или опускании ее вниз, т. е. в зависимости от натяже­ ния трахеи, положение и размер угла бифуркации не меняются (Д. С. Лин денбратен, М. А. Топоркова, 1930).

Соответственно бифуркации трахеи между медиальными стенками брон­ хов имеется выступ, называемый килем, шпорой или кариной.

Форма трахеи также подвержена большим индивидуальным вариациям.

Согласно углубленным исследованиям В. А. Гедговда (1900) и И. Г. Лагу­ новой (1946), более часто она имеет тенденцию приближаться к кониче ской или воронкообразной, реже — к веретенообразной, цилиндрической или в виде песочных часов.

Трахея располагается в области шеи и в средостении, в связи с чем раз­ личают ее шейный и грудной отделы. Условную границу между ними проводят по плоскости верхней апертуры груди или по краю яремной вырезки при вертикальном положении головы. Соотношения между дли­ ной шейного и грудного отделов зависят от возраста, формы шеи и грудной клетки, ширины верхней апертуры груди. У детей грудной отдел трахеи обычно несколько короче шейного и составляет /s длины трахеи (Д. С. Линдепбратен и М. А. Топоркова, 1930), у взрослых на грудной отдел трахеи приходится /з, а на шейный — '/з длины всей трахеи. При широкой верхней апертуре груди относительная длина грудного отдела трахеи увеличивается (М. С. Дашкевич, 1950).

Из оперативно-хирургических соображений грудной отдел трахеи целе­ сообразно подразделять на три примерно одинаковые части;

верхнегруд ную, среднегрудиую и нижнегрудную, или надбифуркационную.

На поперечном разрезе форма трахеи круглая или дугообразная, реже овальная. Толщина стенки у взрослых 2—3 мм. Снаружи трахея и главные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром — адвентицией (рис. 1). Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частич­ но мышечный слой, иодслизистый слой и слизистая оболочка. Передняя н боковые стенки трахеи образованы трахеальными хрящами и располо­ женными между ними кольцевидными связками, а задняя стенка представ­ ляет собой мягкую, так называемую перепончатую часть. Четкое разгра­ ничение на фиброзно-хрящевую и перепончатую части выражено на всем протяжении трахеи. Трахеальиые хрящи занимают ?г—А1ь окружности трахеи, а перепончатая часть — '/з—7б окружности. Фиброзно-хрящевой остов обеспечивает сохранение просвета трахеи.

Общее число трахеальных хрящей не меняется с возрастом и равно 15—20, но иногда доходит и до 26 (А.И.Абрикосов, 1947). Форма и разме­ ры хрящей изменчивы. Нередко соседние хрящи соединены между собой хрящевыми агеремычками, (некоторые хрящи раздвоены на одном или обо­ их концах. Ширина хрящей у взрослых — 3—5 мм, толщина—1—2 мм.

Верхний трахеальный хрящ несколько шире других, а нижний часто дает отростки в сторону главных бронхов. При осмотре трахеи в операцион­ ном поле хрящи имеют белесоватый вид и блестят. По строению они гиалиновые, но с возрастом, по мере старения, приобретают черты волок­ нистых, постепенно обызвествляются и даже окостеневают. В таких слу­ чаях па стенке трахеи могут быть видны желтые петрифицированные участки.

Кольцевидные связки имеют светло-серый цвет с красноватым оттен­ ком, обусловленным сетью мелких кровеносных сосудов. Ширина кольце­ видных связок почти в 2 раза меньше, чем хрящей. Основу связок состав­ ляют крепкие соединительнотканные пучки с небольшим количеством эластических и гладких мышечных волокон, которые переходят в перепон­ чатую часть трахеи.

ю Внешний вид перепончатой части трахеи красноватый. По направлению к бифуркации она несколько расширяется. В перепончатой части трахеи наряду с фиброзной тканью имеется два мышечных слоя: тонкий наруж­ ный из продольных волокон и более толстый внутренний из круговых нолокон. Часть продольно расположенных мышечных подокон наружного слоя соединяет трахею с пищеводом — это трахеалыю-пищеводная мышца (Г. Ф. Иванов, 1949). Мышечные пучки перепончатой части функциони­ руют при дыхании, кашле. Сокращение мышц вызывает укорочение пере­ пончатой части и уменьшение просвета трахеи за счет сближения задних концов трахеальных хрящей. Иногда отдельные островки хрящевой ткани имеются и в перепончатой части, но в целом она, как правило, мягкая, податливая, растяжимая и позволяет легко расширяться пищеводу но вре­ мя прохождения пищевых масс.

В рыхлом подслизистом слое находятся лимфойдные фолликулы и аль веолярло-трубчатые железы, продуцирующие бедково-сшзиетып секрет.

В зависимости от расположения и особенностей строения этих желез Р. Д. Синельников (1948) делит их на межхрящевые, предхрящевые и же­ лезы.перепончатой части. Наибольшее число крупных желез имеется в каудальном отрезке перепончатой части. В межхрящевых промежутках и особенно в области хрящей нодслизистый слой тонкий и желез гораздо меньше. Недоразвитие слизистых желез в первые месяцы после рождения и их атрофия в пожилом возрасте обусловливают сухость слизистой обо­ лочки. Подслизистый слой без резкой границы переходит в плотную надхрящницу трахеальных хрящей.

Слизистая оболочки трахеи является продолжением слизистой гортани.

Обычный цвет слизистой оболочки — светло-розовый. У детей, особенно в перепончатой части, Слизистая оболочка имеет красноватый оттенок.

В перепончатой части слизистая оболочка может собираться в складки, а в области хрящей она Малоподвижна и истончена. Эпителий слизистой обо­ лочки— многорядный цилиндрический с поверхностным мерцательным слоем. Реснички эпителия находятся в состоянии постоянного колебания.

В зоне перепончатой части трахеи иногда встречаются островки много­ слойного плоского эпителия.

функция слизистых желез, мерцательного эпителия и мышечных воло­ кон способствует увлажнению слизистой оболочки трахеи, выведению пы­ левых частиц и микроорганизмов из вдыхаемого загрязненного воздуха, разжижению и откашливанию мокроты. Наряду с такой дренажной функ­ цией слизистая трахеи имеет также и всасывательную функцию. Через слизистую оболочку проходят выводные протоки желез, имеющие самую различную длину. В подслизистом слое и слизистой оболочке много про­ дольно расположенных эластических волокон, поддерживающих эластич­ ность и тонус трахеи, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов и их окончаний. У детей эластическая ткань развита слабо, и поэтому трахея легко сжимается (Н. П. Гундобин, 1906).

По мере старения в подслизистом слое и слизистой оболочке начинаются атрофичоские и фиброзно-склеротические процессы. Слизистая становится И более тонкой и бледной, а хрящи начинают как бы вдаваться в просвет трахеи. Изменения эластических волокон приводят к падению растяжимо­ сти и понижению тонуса трахеи. По данным Н. П. Гундобина (1906), у де­ тей до 12 лет отношение длины нерастянутой трахеи к растянутой равно в среднем 1 :1,4-7-1,5, а в более старшем возрасте — 1:1,3.

Постоянными источниками артериального кровоснабжения трахеи яв­ ляются нижние щитовидные артерии для краниальной половины и брон­ хиальные ветгш нисходящей аорты — для каудальной. Непостоянными или дополнительными артериальными сосудами являются ветви к трахее от дуги аорты, илечеголовной, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий, а также от щито-шейного и реберно шсиного стволов (Б. В. Огнев, 1949;

Н. И. Бисенков, 1955;

Н. В. Чистова, 1955;

Е. А. Пиккиева, 1958, и др.).

От нижних щитовидных артерий в большинстве случаев отходят общие пищеводно-трахеальные сосуды, которые делятся на ветви к пищеводу и трахее. Трахеалышх ветвей с каждой стороны обычно 2—3, причем более крупной является нижняя. Кровоснабжение трахеи со стороны правой нижней щитовидной артерии обильнее, чем со стороны левой (Shapiro, Robillard, 1950). Артериальное кровоснабжение краниальной половины трахеи в основном сегментарное и этим отличается от такового у экспери­ ментальных животных, в первую очередь у собаки, у которой сосудистые ветви отходят от длинного, продольно идущего вдоль трахеи артериально­ го стволика (Minra, Grillo, 1966).

Бронхиальные ветви нисходящей аорты со стороны вентральной поверх­ ности трахеи и трахеобронхиальных углов идут в краниальном направле­ нии, анастомозируя с нисходящими ветвями нижних щитовидных артерий.

По данным А. X. Халматова (1964), вентральная поверхность бифуркации трахеи снабжается кровью из передней правой бронхиальной ветви и ре­ же— из задней (правой или левой) бронхиальной ветви;

дорсальная по­ верхность бифуркации трахеи снабжается кровью из задней правой брон­ хиальной или пищеводно-бронхиальной ветви. Экстраорганная часть брон­ хиальных ветвей, находящихся около стенки трахеи в клетчатке между лимфатическими узлами, заканчивается в межхрящевых промежутках или в перепончатой части на уровне отхождения плечеголовпых артерий (П. П. Бисенков, 1955).

Па вентральной поверхности трахеи иногда бывает непарный средин­ ный сосудистый стволик, образованный из анастомозов между сегментар­ ными артериями.

В стенке трахеи можно выделить несколько широко анастомозирующих артериальных сетей. Первая из них находится в адвентиции и отдает круп­ ные ветви в толщу кольцевидных связок и в мышечный слой перепончатой части;

некоторые сосуды проникают в хрящи. Вторая сеть в виде много­ численных артериол и капилляров располагается в подслизистом слое, третья — в слизистой оболочке. Перепончатая часть трахеи и межхряще­ вые промежутки васкуляризированы значительно лучше, чем область хрящей (Б. В. Огнев, 1949).

Венозная кровь собирается в венозные сети, расположенные главным образом в слизистой оболочке, подслизистом слое и адвентиции. Из этих сетей кровь поступает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Далее отток венозной крови идет в нижнее венозное сплетение щитовидной железы, непарную и полунепарпую вены, а также в многочисленные бронхиальные, перикардиальные и другие вены, распо­ ложенные в средостении.

Лимфатические капилляры в стенке трахеи, согласно исследованиям Д. А. Жданова и его школы, образуют сети в слизистой оболочке и в под­ слизистом слое. В слизистой оболочке непрерывная сеть лимфатических сосудов переплетается с венозным сплетением (Э. П. Когерман, 1957).

Из подслизистого слоя идут отводящие лимфатические пути к адвентиции, где они в виде крупных сосудов покидают трахею в области перепончатой части, перстнетрахеальной связки и межхрящевых промежутков. Отводя­ щие лимфатические сосуды направляются в лимфатические узлы, располо­ женные вдоль трахеи, плечеголовной, подключичных и правей общей сон­ ной артерий, внутренних яремных вен, а также в глубокие верхние и ниж­ ние шейные узлы, в яремный лимфатический ствол или в грудной лимфа­ тический проток. С. Т. Мамиев (1953) считает регионарными лимфатиче­ скими узлами для трахеи «пара- и латеротрахеальные лимфатические уз­ лы, претрахеальные лимфатические узлы," узлы глубокой яремной цепи, надключичные и преаортокаротидные лимфатические узлы» 1.

В общем отток лимфы из трахеи идет в центростремительном вентро дорсальном направлении (М. С. Спиров, 1958). Пути оттока лимфы из трахеи тесно связаны с лимфатическими путями пищевода (Г. К. Борей то, 1954), гортани, щитовидной железы, легких.

Иннервация трахеи в основном осуществляется возвратными гортан­ ными нервами. Другими источниками иннервации являются ветви верх­ них гортанных нервов, пограничных симпатических стволов и спинномоз­ говые нервы от Ci до D6. В составе возвратных гортанных нервов идут чувствительные спинномозговые, парасимпатические и симпатические нервные проводники. При этом трофическими центрами чувствительных волокон являются нейроны в нижнем и, вероятно, в верхпем узле блуж­ дающего нерва. Парасимпатические эфферентные волокна начинаются в клетках вегетативных ядер головного мозга. Симпатические эфферентные волокна идут от нейронов звездчатых и верхних шейных симпатических узлов.

Согласно экспериментально-физиологическим исследованиям А. П. Шма гиной (1948), из звездчатого узла в состав возвратного гортанного нерва входит специальная веточка, раздражение которой тормозит движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки трахеи. Раздраже­ ние ветвей блуждающего нерва усиливает движение ресничек (Н. А. Ро жанский, 1926;

А. П. Шмагина, 1948;

В. Ф. Лашков, 19G3).

Материалы к анатомии лимфатической системы внутренних органов. Под ред.

Д. Л. Жданова. М.—JL, 1953, с. 12.

Гладкие мышцы перепончатой части трахеи получают двигательную иннервацию от расположенных в их толще парасимпатических узлов.

Все нервы трахеи разветвляются на ее обеих сторонах — правой и левой (10. К. Елецкий, 1960;

В. Ф. Лашков, 1963).

Омыты на животных и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что трахеальлые нервные окончания воспринимают даже очень слабые механические и химические раздражения, которые лежат в основе разных рефлекторных реакций (М. В. Сергиевский и Н. М. Лопатина, 1948).

Ю. К. Елецкий (19(H)) в экспериментах на кошках показал существен­ ное различие в морфологических последствиях чувствительной и двига­ тельной деиервации трахеи, особенно в отношении реакции слизистой обо­ лочки. После чувствительной деиервации развивалась воспалительная ре­ акция о деструктивными процессами в слизистой оболочке, которые закан­ чивались к концу 3-й недели. В случаях двигательной деиервации насту­ пали дегенеративные изменения в гладкой мускулатуре.

В томографическом отношении трахея тесно связана с органами шеи, средостения и плевральными полостями (рис. 2).

Глубина залегания всей трахеи по отношению к кожным покровам уве­ личивается в каудальном направлении. Наиболее поверхностно лежат верхние трахеальные хрящи — в 1—2 см от кожи. На уровне яремной ямки это расстояние увеличивается до 3—4 см, а в области бифуркации — до 0—12 см. Расстояние от поверхности кожи до шейного отдела трахеи во многом зависит от величины щитовидной железы и толщины жировой клетчатки. Поэтому оно относительно больше у детей и тучных лиц.

В грудной полости глубина расположения трахеи в основном определяется формой и, в частности, вентро-дорсальным размером грудной клетки.

Шейный отдел трахеи с вентральной стороны находится под парными грудино-иодъязычпой и грудино-щитовидной мышцами, которые заключе­ ны в листки претрахеальной фасции. По срединной линии шеи на уровне верхних трахеальных хрящей листки претрахеальной фасции срастаются с поверхностной фасцией, образуя белую линию шеи. Значительная часть шейного отдела трахеи прикрыта щитовидной железой. Соответственно боковым долям железы на трахее могут быть небольшие вдавлсния. От перешейка железы краниалыю иногда отходит различный по длине и форме пирамидальный отросток щитовидной железы. Боковые стороны шейного отдела трахеи прилежат к главным сосудисто-нервным пучкам шеи, причем наиболее близко к стенке трахеи расположены общие сонные артерии. К верхним хрящам может прилежать нижняя щитовидная ар­ терия.

Грудной отдел трахеи с вентральнбй стороны у детей прикрыт вилочко вой железой, а у взрослых — ее остатками. На уровне I ребра вентральнее трахеи слева направо и несколько каудально проходит левая плечеголов ная вена, а непосредственно к стенке трахеи, соответственно 8—13 хря­ щам, прилежит плечеголовиая артерия. В месте прилегания плечеголовной артерии на стенке трахеи бывает небольшое вдавление. Нередко, особенно у детей и при узкой верхней апертуре груди, плечеголовные сосуды, и в первую очередь артерия, могут быть расположены очень высоко и даже выступать над рукояткой грудины (Е. Д. Двужильная и И. Я. Дейнека, 1936;

М. С. Дашкевич, 1950).

Боковые поверхности грудного отдела трахеи граничат с плевральными мешками. При этом справа между надбифуркациошюй частью трахеи и листком плевры лежит верхняя полая вена с впадающей в нее над пра­ вым главным бронхом дугой непарной вены, а слева — дуга аорты, левая общая сонная артерия и несколько дальше—левая подключичная артерии.

К надбифуркационной части трахеи прилежат дуга аорты и начальная часть левой общей сонной артерии;

между стенками аорты и трахеи ле­ жит карман перикарда (С. И. Ел пиаровский, 1956). Пульсация крупных артериальных стволов четко передается трахее.

Задняя стенка трахеи на всем протяжении связана с пищеводом, кото­ рый проходит несколько левее срединной линии. Между трахеей и пище­ водом с обеих сторон образуются пищеводно-трахеальные желобки. В них лежат возвратные гортанные нервы, причем правый нерв располагается больше па задней поверхности трахеи. Рядом с возвратными гортанными нервами проходят нижние гортанные артерии.

В области бифуркации трахеи всегда имеются лимфатические узлы, которые часто бывают с антракозом и петрификацией.

Основными фасциалыю-клетчаточпыми пространствами вдоль трахеи яв­ ляются надгрудинное межапоневротическое, иретрахеальное и паратрахе альное. В клетчатке претрахеалыюго пространства «иже перешейка щито­ видной железы лежат непарное венозное сплетение железы и встречаю­ щаяся в 10—12% случаев дополнительная ветвь от аорты к щитовидной железе — самая нижняя щитовидная артерия. В паратрахеальной клетчат­ ке справа проходят блуждающий нерв и его ветви, сердечные ветви погра­ ничного симпатического ствола, слева — ветви пограничного симпатиче­ ского ствола, грудной лимфатический проток.

Рыхлая клетчатка в окружности трахеи связана с клетчаткой большого шейного соединительнотканного пространства и с клетчаткой переднего средостения.

II ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТРАХЕИ Пороки развития трахеи встречаются редко. Некоторые из них пред­ ставляют тяжелые уродства, несовместимые с жизнью (агенезия), другие длительно протекают бессимптомно и распознаются лишь при специаль­ ном исследовании или на секции (деформация хрящей, остеохондропатия).

При третьей группе пороков, протекающих с различно выраженной кли­ нической симптоматикой, иногда применяется хирургическое лечение.

К таким порокам развития трахеи относятся атрезия трахеи, врожденный стеноз, трахеальиыи бронх, врожденные дивертикулы трахеи и врожден­ ные трахеальные свищи.

АТРЕЗИЯ ТРАХЕИ Этот тяжелый норок заключается в полном или частичном отсутствии трахеи. Типичным является слепое окончание гортани и наличие между легкими «общего бронха», который соединяется свищевым ходом с просве­ том пищевода. Дети с таким пороком, как правило, погибают вскоре после рождения.

Основной диагностический метод — трахеобронхоскопия, предпринима­ емая по поводу непроходимости дыхательных путей.

Fonkalsrud, Martelle и Malonoy (1963) предприняли попытку оказания хирургической помощи при полной атрсзии трахеи. Легочная вентиляция осуществлялась через трахеостомическую канюлю, введенную на шее в просвет вскрытого пищевода. Была произведена правосторонняя торако томия. Пищевод рассечен каудальиее свища с общим бронхом;

диаметр свища — около 8 мм. Обе культи пищевода ушиты наглухо. На шее пище­ вод пересечен, его краниальный отрезок выведен наружу в виде шейной эзофагостомы, а в каудалыгый введена трахеостомическая канюля для дыхания. Наложена гастростома (рис. 3). Ребенок жил после операции О недель и умер от пневмонии.

Срочная помощь детям, родившимся с атрезией трахеи, должна заклю­ чаться в интубации пищевода или во введении в пищевод трахеостомиче ской канюли с налаживанием вентиляции легких через обычно имеющий­ ся свищ между пищеводом и общим- бронхом.

ВРОЖДЕННЫЙ СТЕНОЗ Врожденный стеноз трахеи может быть первичным и вторичным. Пер­ вичный стеноз обусловлен пороком развития трахеальной стенки, а вторич­ ный — сдавленном нормальной трахеи снаружи зобной железой, врожден Рис. 1. Схематическое изображение поперечного разреза трахеи (к стр. 10).

1 — адвентицин;

2 — хрящ;

3 —'слизистая оболочка;

4 — подслизистый слой;

5—мышечный слой;

6 — слизистые железы.

Рис. 2. фронтальный распил груди и плоскости бифуркации трахеи (по А. Н. Максимсикопу) (к стр. 14).

1 — плечеголовная артерия;

2—трахея;

3 — дуга аорты;

4— левая легочная арте­ рия;

5 — левым главный'бронх;

6— левое предсердие;

7 т-правая легочная артерия;

8 — правый главный бронх;

0 — непарная вена.

: • Рис. 18. Отрезок трахеи i опухолью, резецированной у больного Г), (к стр. 58).

Рис. 19. Эндофотография опухоли бифуркации тра хеи (к стр. 59).

Рис. 21. Аденолипома тра­ хеи, удаленная v больного Р. (к стр. 62).

Рис. 37. Секционный препарат. Врожденный трахео-пищеводный свищ. Вид со стороны трахеи (к стр. 87).

ной кистой шеи, врожденным зобом, аномальными сосудами грудной по­ лости.

Первое описание врожденного стеноза трахеи сделал Fleischmarm (1820). Rahn-Escher (1835) сообщил о секционной находке у 5-месяч Рис. 3. Операция при атрезии трахеи (но Ponkalsrud, Martelle, Maloney).

I -—гортань;

2 общий бронх;

а — свищ между общим бронхом и пищеводом;

4 — эзофаго стома;

5 — трахеостомическая канюля в пищеводе;

б— гастростомическая трубка.

кого ребенка с пилоростенозом, когда просвет трахеи соответствовал тако­ вому у 6-месячного плода. Хрящи гортани и верхние трахеальные хрящи были очень ригидными.

В 1912 г. Schneider в своей обстоятельной работе привел сведения из литературы о 4 случаях врожденного стеноза трахеи. В 1941 г. Wolman опубликовал сводную таблицу с И такими случаями, а в 1904 г. Cantrell и Guild собрали из литературы 24 наблюдения врожденного стеноза тра­ хеи. В современной советской литературе имеются сообщения о 3 случаях врожденного стеноза трахеи (И. Г. Климкович, Э. Э. Пикалева, Т. Н. Гор булева, 1909), а в зарубежной мы нашли сведения более чем о 50 таких наблюдениях.

В патогенетическом отношении врожденный стеноз представляет в ос­ новном порок развития хрящевого остова трахеи с образованием замкну­ тых трахеальных хрящей и отсутствием перепончатой части.

2 Заказ Xs Врожденный стеноз трахеи может быть трех типов. Wolman в 1941 г.

выделил сегментарный и воронкообразный типы стеноза, a Cantrell и Guild (1964) описали «генерализованную гипоплазию трахеи». Однако последний термин мало приемлем и нечетко отражает морфологическую сущность порока.

С анатомо-хирургических позиций более целесообразно различать огра­ ниченный циркулярный стеноз, воронкообразный стеноз и распространен­ ный циркулярный стеноз трахеи (рис. 4).

При ограниченном циркулярном стенозе длина суженного участка варьирует от 1 до 5 см, а в большин­ стве случаев бывает около 2 см. Сте­ ноз может локализоваться в любом отделе трахеи. Диаметр просвета трахеи в резко выраженных случаях не превышает 2 мм. Вокруг стенози рованного участка Cantrell и Guild отмечали фиброзно-склеротическую реакцию. Вариантами этой формы стеноза является наличие в трахее поперечно расположенных перепо нок, частично закрывающих просвет наподобие диафрагмы, а также де­ формация, недоразвитие или отсут­ Рис. 4. Типы «рожденного стеноза тра­ ствие трахеалыгых хрящей. В ряде хеи.

подобных случаев фактически имеет 1 — ограниченный циркулярный стеноз;

2 — воронкообразный стеноз;

3 — распространен­ место врожденная локальная трахсо ный циркулярный стеноз.

маляция (Сох, Shaw, 19G5;

Gapta et al., 1968).

Воронкообразный стеноз трахеи характеризуется коническим сужением па всем протяжении, иногда с распространением на один или оба главных бронха. Диаметр трахеи непосредственно ниже перстневидного хряща нормальный. Затем трахея постепенно суживается по направлению к би­ фуркации и в итоге имеет вид воронки. При распространенном циркуляр­ ном стенозе вся трахея сужена. Диаметр просвета у новорожденных варьирует от 1 до 3 мм (принорме 5 мм). Как правило, стеноз ограничива­ ется трахеей, а бронхи имеют нормальные размеры. Трахея может быть значительно удлинена (Scheid, 1938).

При всех типах врожденного стеноза трахеи может частично или полно­ стью отсутствовать перепончатая часть. В этих случаях трахея бывает плотной, хрящи замкнуты, нередко деформированы и сращены между собой, а их число может доходить до 30. В 2/з случаев врожденный стеноз трахеи наблюдается у лиц мужского пола и сочетается с другими врож­ денными пороками и аномалиями развития, которые, однако, вполне сов­ местимы с жизнью.

Длительное бессимптомное течение врожденного стеноза трахеи наолю дается редко. Sankott.(1922) случайно обнаружил этот порок на секции у мужчины 36 лет, скончавшегося от острого нефрита;

наружный диаметр трахеи равнялся 8—10 мм. Stewart и Pinkerton (1955) описывают слу­ чай, когда врожденный стеноз трахеи был выявлен лишь в возрасте 62 лет при попытке проведения эндотрахеалыюго наркоза.

Наиболее важным клиническим симптомом врожденного стеноза трахеи является затруднение дыхания во время вдоха и выдоха — так называе­ мый стридор. Часто он выявляется непосредственно после рождения. Од­ нако в отдельных случаях стеноз начинает проявляться позже — при до­ полнительном, иногда минимальном сужении просвета за счет отека слизистой оболочки трахеи, сдавления извне или других причин. Стридор усиливается при малейшей физической нагрузке. Инфекция дыхательных путей, к которой больные с врожденным стенозом трахеи очень склонны, провоцирует приступы удушья. Часто имеет место постоянная охриплость, иногда кашель и цианоз.

Объективными методами исследования являются рентгенография груд­ ной клетки, томография трахеи в прямой и боковой проекциях, а также рентгенокинематография, которая позволяет документировать отсутствие нормального расширения трахеи при вдохе и пробе Вальсальвы, сужения ее во время выдоха и пробы Мюллера (Sgalitzer, 1946). Для подтвержде­ ния диагноза обычно необходимо с большой осторожностью произвести трахеоскопию.

Дифференциальный диагноз проводится с врожденным доброкачествен­ ным стридором новорожденных, стенозом гортани, наличием инородного тела, случаями сдавления трахеи извне, врожденной хондромаляцией.

Без лечения большинство больных с врожденным стенозом трахеи по­ гибает вскоре после рождения или в детстве. Относительно благоприятное течение с положительной динамикой но мере роста отмечается лишь в слу­ чаях, когда причиной стеноза является локальное недоразвитие хрящей (Сох, Shaw, 1965). Поэтому нужно стремиться к возможно ранней ради­ кальной коррекции порока.

Возможности хирургической коррекции зависят в первую очередь от типа стеноза трахеи. При ограниченном циркулярном стенозе о положи­ тельном результате бужирования трахеи сообщил Guisez (1927). В случае наличия перепонок осуществимо достаточно радикальное вмешательство через бронхоскоп. Holinger, Johnston и Basinger (1950) описали 3 таких случая. De Lima (1969) при врожденном стенозе шейного отдела трахеи произвел пластику с использованием кожного лоскута, армированного серебряной проволокой. Однако в большинстве случаев при ограниченном циркулярном стенозе трахеи показано иссечение суженного участка с последующим наложением анастомоза конец в конец. Cantrell и Guild (1964) резецировали у 7-летней девочки суженный участок надбифурка ционного отдела трахеи длиной 3,2 см с наружным диаметром 0,6 см.

Между отрезками трахеи был наложен анастомоз. Наступило выздоров­ ление.

'.>•> Лечение гораздо сложнее и прогноз значительно хуже при воронкооб­ разном стенозе трахеи. В этих случаях пока представляется реальным лишь иссечение наиболее стенозированного каудального отрезка трахеи с последующим анастомозом ее краниального отрезка с областью бифур­ кации. В литературе мы не нашли описания попыток подобной операции.

Однако она, вероятно, может быть эффективной, если просвет краниаль­ ного отрезка трахеи имеет достаточный диаметр.

Распространенный циркулярный стеноз трахеи считается неизлечимым пороком, однако в случаях удовлетворительной функции легких даже распространенный стеноз нужно пытаться корригировать вшиванием зап­ лат из хряща, мышечно-надкостничного лоскута на ножке, пластмассы или других материалов. Мы наблюдали одну больную с распространенным циркулярным стенозом трахеи, по поводу которого была предпринята попытка хирургической коррекции.

Больная К., 13 лет, переведена в Институт хирургии Министерства здравоохране­ ния СССР из Детской клинической больницы имени Русакова 20/Х1 1967 г. с диагно­ зом врожденного стеноза трахеи и дыхательной недостаточности. В больнице девочке была сделана трахеостомия и в течение 3 суток проводилась искусственная вентиля ция легких.

Оперирована в тяжелом состоянии 22/XI 1967 г. Интубация трахеи трубкой № 5, конец которой установлен тотчас ниже голосовых связок. Боковая торакотомия ио четвертому межреберыо справа с-резекцией V ребра. Выкроен плевро-мышечно-над костничиый лоскут с ножкой у позвоночника. Перевязана и рассечена дуга непарно!'!

иены. Продольно вскрыта медиастинальная плевра. Правый блуждающий нерв отве­ ден в сторону. Перепончатая часть правого главного бронха вскрыта косым разрезом.

Налажено шулт-дыхаиие путем введения стерильной армированной трубки диамет­ ром 4,5 мм через правый главный бронх за карину в левый главный бронх. Дальней­ шие этапы операции выполнены при вентиляции одного -левого легкого.

В связи с выраженным спаечным процессом грудной отдел трахеи выделен с трудом. Разделены сращения трахеи с пищеводом. Для установления границ стеноза трахея вскрыта продольно по задней стенке ее грудного отдела. Длина разреза 3 см.

Обнаружено, что только» на протяжении 1,5 см над бифуркацией просвет трахеи равен 8 мм. Выше этого участка стенка трахеи резко уплотнена и утолщёна, пере­ пончатая часть не выражена. Создается впечатление, что хрящевые кольца замкнуты.

Просвет трахеи на протяжении всего грудного отдела концентрически сужен до 2 мм в диаметре. Верхней границы стеноза со стороны плевральной полости достигнуть не удается. В связи с этим произведена верхняя трахеоскопия, во время которой на :.' см ниже голосовой щели установлено воронкообразное сужение просвета. Тубус № 5 дальше ввести не удается. Проведен вертикальный разрез длиной 4 см но перед­ ней поверхности шеи над яремной вырезкой. Трахея с трудом выделена из рубцов и продольно вскрыта с рассечением двух хрящей. Стенка ее в шейном отделе также резко уплотнена и утолщена, просвет почти отсутствует. Общая протяженность су­ жения равна 7 см. Решено в грудной отдел трахеи вставить заплату. Попытка ис­ пользовать с этой целью ранее выкроенный плевро мышечно-надкостничный лоскут на ножке, армированный полиэтиленовыми нитями толщиной 0,5 мм, но удалась:

лоскут оказался слишком топким и легко рвался. Из хряща V ребра сделана плас­ тина размером 50X10X2 мм. На края разреза в трахее наложены провизорные швы хромированным кетгутом 1 №0 на атравматической игле. Этими же нитями про плит и фиксирован хрящ. Швы завязаны на трахее поверх введенной трахеостомической канюли. Мышечно-надкостничный лоскут на ножке фиксирован к линии швов на стенке трахеи с целью аэростаза. Интубациониая трубка системы шунт дыхания удалена. Отверстие в правом главном бронхе ушито. Правое легкое включено в вен­ тиляцию. При проверке герметизма под уровнем жидкости обнаружено просачивание воздуха между швами вследствие неплотного прилегания хряща к стенкам трахеи С целью создания герметизма использованы медиастннальная плевра и еще одна пластина хряща, которые фиксированы к трахее с помощью клея циакрина. Гер метизм достигнут;

легкое расправилось. В плевральную полость и средостение введе­ ны дренажи. Рана грудной стенки и рана на шее ушиты. Продолжительность опера­ ции — 7 часов.

I? течение первых суток после операции состояние девочки средней тяжести.

Признаки дыхательной недостаточности отсутствовали. Рентгенологически легкие представлялись полностью расправленными. Однако с 3-х суток после операции вновь стала нарастать дыхательная недостаточность. Через б суток после операции боль­ ная скончалась.

Секция. Диаметр трахеи от III до VI хряща равен 3 мм. Ниже этого уровня рас­ полагается сформированная трахеостома. Хрящи трахеи имеют вид замкнутых колен, толщина их вдвое превышает обычную. Перепончатая часть трахеи макроскопически но определяется. Правым главный бронх сужен до 3 мм в диаметре на протяжении 7 мм от карины, причем хрящи имеют вид плотных колец толщиной 2—3 мм. Дне тальнее суженного участка на протяжении 10 мм просвет бронха расширяется до 5 мм в диаметре, хрящи его имеют толщину 1 мм. Просвет 'левого главною бронха равномерный на всем протяжении, диаметр его 5 мм, толщина хрящей 4 мм. Хря­ щевой трансплантат герметично вшит в области задней стенки грудного отдела тра­ хеи (проба с водой отрицательная). Плевро-мышечный лоскут плотный, с поверхнос­ ти и на разрезе темно-красный. Слизистая оболочка трахеи и бронхов покрыта зеле новато-серыми пленками. Нижняя доля левого легкого плотная, с поверхности и на разрезе темно-красная, безвоздушная, кусочки ткани" тонут в воде.

При микроскопическом исследовании между хрящами трахеи обнаружена узкая перепончатая часть, представленная фиброзной тканью. Слои трахеи сформированы правильно.

Основной причиной смерти больной является не вполне удовлетвори­ тельная коррекция стенопа с последующим развитием тяжелого фибри Егозно-некротического трахеобронхита и дыхательной недостаточности.

ТРЛХЕЛЛЬНЬПГ БРОНХ. ВРОЖДЕННЫЙ ДИВЕРТИКУЛ ТРАХЕИ Трахеальным бронхом называют аномальную бронхиальную ветвь, отхо­ дящую от грудного отдела трахеи (рис. 5). У человека наличие такой ветви всегда представляет аномалию, хотя у ряда животных, в том числе млекопитающих (овца, свинья), отхожденпе бронхов от правой стороны грудного отдела трахеи является обычным.

В происхождении трахеального бронха основное значение имеют нару­ шение обычного развития правой верхней бронхиальной почки, а также появление и задержка редукции боковых выростов на правой стенке тра­ хеи— так называемых трахеальных почек. Bremer (1932) обнаружил их у 3 из 80 исследованных человеческих эмбрионов длиной 5—45 мм, причем в 2 случаях одновременно были найдены 2 почки.

О частоте трахеального бронха имеются отдельные сведения, основан­ ные главным образом на эндоскопических, бронхографических и опера­ ционных данных. Он встречается у 0,2—0,8% людей, подвергаемых бронхологическому обследованию или резекции легких.

Schulte-Brinkraan в 1961 г. опубликовал сводные данные о 38 случаях трахеального бронха. В настоящее время это число значительно больше.

" И подавляющем большинстве случаев трахеальный бронх наблюдается справа и вентилирует часть верхней доли правого легкого. Он может от­ ходить не только ниже, но и выше дуги непарной вены (Cruveilhier, 1874;

Hebraud, 1953;

В. С. Гамов, 1900;

наше наблюдение). Chiari (1891), Hansemann (1898), Holinger и Johnston (1957 описали редкие случаи левосторонней локали­ зации трахеалыюго бронха, а Leboucq (1881), Willi и Amstutz (1956) наблюдали трахеальный бронх слева в случаях обратно­ го расположения внутренних органон. Monk (1947), Longin (1958) описали отхождение бронха от задне-боковой, а Stibbe (1929)—от задней стен­ ки надбифуркационной части трахеи. Диаметр трахеального бронха обычно пропорционален вентилируемой части легкого и чаще варьирует от 2 до 7 мм.

Принято различать смещен­ ные и сверхкомплектные (или истинные добавочные) трахе альные бронхи. Различие меж­ ду ними сделал уже Chiari в 1889 г. И последующем этот вопрос детально исследовали Foster-Carter (194(1), Boyclen (1952).

Смещенные бронхи — это от­ ходящие от трахеи вёрхнедоле Рис. 5. Трахеобронхограмма больной К..

вой бронх или его ветви. Разно­ 6 лет. Правосторонний трахеальный бронх.

видностью аномалии является так называемая трифуркация трахеи, когда последняя делится на правый верхнедолевой, промежуточ­ ный и левый главный бронхи. Однако чаще наблюдается отхождение от трахеи не всего верхнедолевого бронха, а верхушечного сегментарного бронха или его субсегментарных ветвей.

Сверхкомплектные трахеальные бронхи разветвляются в анатомически обособленной части легкого и встречаются крайне редко. Для заключения о наличии сверхкомплектного бронха необходима идентификация всех сегментарных и субсегментарных ветвей верхнедолевого бронха с деталь­ ным исследованием легкого. При анализе одних бронхографических дан­ ных даже такие авторитетные исследователи, как Hnizinga и Smelt (1949), Brock (1954), описывали трахеальные бронхи под названием сверхкомп :>'.> лектных без достаточных оснований. Boyden (1955) справедливо замечает, что диагноз сверхкомплектного бронха требует детальной аргументации;

автор не мог найти случая, когда бы трахсальный бронх неразделенной верхней доли был действительно сверхкомплектным.

Заподозрить наличие трахеалыюго бронха иногда можно на основании томографического исследования. Однако такой бронх не всегда отходит от трахеи во фронтальной плоскости и поэтому может выявляться на томо­ граммах с трудом (В. И. Стручков, Т. Л. Воль-Эпштейн, В. А. Сахаров, 19(59). В большинстве случаев выявление трахеалыюго бронха происхо­ дит случайно во время бронхоскопии, бронхографии, операции или секции.

В части легкого, вентилируемой иногда изогнутым, деформированным или сужеппым трахеальным бронхом, нередко встречаются кистозные образования, бронхитичоские изменения и бронхоэктазы, локальная эмфи­ зема, а также развиваются неспецифические и туберкулезные воспали­ тельные процессы. Schalf и Вант (1957) наблюдали кровотечение из стенозированпого устья трахеалыюго бронха, a Schulte-Brinkman (19(H), lleidenblut (1961), Mamies, Galey, J. de Mees (1963)—рак такого бронха.

В редких случаях сверхкомплектный трахеальпый бронх входит в обособленную от верхней доли правого легкого небольшую массу лёгочной паренхимы — это так называемое добавочное трахеальное легкое. Подоб­ ное описание случаев трахеалыюго легкого сделали Herxheimcr (1901), МнПег (1918). Обычно трахеальное легкое располагается на правой боко­ вой стенке трахеи, покрыто листком медиастиналыюй плевры, находится в ателектазированном состоянии и внешне походит на паратрахеальный лимфатический узел. Иногда оно состоит из нескольких долек. Артериаль­ ное кровоснабжение может быть аномальным и осуществляться из правой подключичной артерии. Рентгенологическая картина сходна с таковой при доле непарной вены. Бронхологическое исследование для установления диагноза трахеального легкого недостаточно, поэтому отдельные случаи, описанные на основании результатов бронхоскопии или бронхографии, представляются мало доказательными.

Операции, произведенные больным с трахеальным легким, предприни­ мались но поводу большой аденомы или бронхоэктазов. Во время этих опе­ раций важно иметь в виду возможность аномальных сосудов, в частности ветвей к легкому от правой подключичной артерии. Мы оперировали боль­ ную с трахеальным легким.

Больная К., 6 лет, поступила 20/ТХ I960 г. it Новосибирский научно-исследователь­ ский институт туберкулеза с диагнозом туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Сольна с сентября 1955 г., когда выявлена положительная реакция Пирке и Гц,|;

| диагностирован туморозный бронхоаденит. Перенесла пневмонию и несколько раз гриппозные заболевания. С сентябри 1955 г по сентябрь 1960 г. проводилась про­ тивотуберкулезная химиотерапия, причем последний год в условиях санатория. В свя­ зи с отсутствием положительной динамики рентгенологической картины направлена в институт для решения вопроса о дальнейшем лечении.

При рентгенологическом исследовании легких справа обнаружено патологическое образование размером 6x4,5 см с четкими контурами, примыкающее к верхнему отделу средостения (рис. 6). Бронхоскопия: устье правого Еерхнедолевого бронха смощено краниалыю, просвет верхнедолевого бронха и устья сегментарных бронхоп не видны. РОЭ 27 мм в час. В промывных водах бронхов микобактсрип туберкулеза не обнаружены. Внутрикожная проба со 100% туберкулином — 18/14 мм, с 25% — Рис. G. Прямая рентгенограмма (а), прямая томограмма (б) и боковая томограм ма (в) больной К., 6 лет. Справа к верхнему отделу средостения примыкает пато­ логическое образование — трахеальноо легкое.

К)/12 мм, с 1%—9/8 мм. Диагноз: хронически текущий первичный туберкулез пара трахеальных лимфатических узлов справа в фазе затихающей вспышки, ВК (—;

;

цирроз верхней доли правого легкого. Решено произвести удаление пораженных лим­ фатических узлов и при необходимости верхней доли правого легкого.

Операции Н5/Х1 МНИ) г. is правом легком отчетливо выражены границы между сегментами. Особенно четко отграничены VI и VII сегменты. На правой боковой по аерхности трахеи расположено добавочное трахсальное легкое размером 5x3 см темно-багрового цвета, плотноватой консистенции. Раздувание этого добавочного лег­ кого не удается. Пальпацией установлено, что добавочное легкое соединяется с тра хеей хорошо прощупываемым бронхом, который располагается выше дуги непарной вены. Трахеальный бронх диаметром 4 мм и рубцовые ткани в его окружности про­ шиты аппаратом УО-4.0. Трахеальное легкое отсечено и удалено. Послеоперационное течение гладкое. Наступило выздоровление.

Препарат: из конца пересеченного бронха выделяется слизь;

на разрезе в парен­ химе определяются полости деструкции. При микроскопическом исследовании — кар i ина фиброателектаза.

Таким образом, удаление трахеального легкого, кото­ рое являлось очагом инфек­ ции, привело к полному выз­ доровлению девочки, дли­ тельно лечившейся с лож­ ным диагнозом хронически текущего первичного тубер­ кулеза.

Трахеальный бронх может быть недоразвитым, руди­ ментарным. При этом он не входит в легочную паренхи­ му и слепо закапчивается, образуя врожденный дивер­ тикул трахеи. Большие ди­ вертикулы, содержащие воз­ дух, иногда называют pneu­ matocele или aerocele.

Впервые врожденный ди­ вертикул трахеи выявил на секции Н. Chiari в 1880 г.

Рис. 7. Врожденный дивертикул трахеи. Схе (пит. по Mackenzie, 1881) магический рисунок Chiari. Вид снаружи (а) (рис. 7). На последующих и со стороны просвета трахеи (б).

(.000 секций Н. Chiari (1889) при внимательном изучении трахеи и бронхов обнаружил подобные дивертикулы еще в 5 случаях.

В дальнейшем врожденные дивертикулы трахеи описывались неоднократ­ но (Golding, 1960, и др.).

Основными признаками, на основании которых дивертикул можно счи­ тать врожденным, являются: локализация на правой стороне нижней части трахеи, цилиндрическая или веретенообразная форма, каудалыюе и ла­ теральное направление. Узкий вход в дивертикул обычно расположен на границе хрящевой и перепончатой части, стенка трахеи у входа мягкая, с параллельными эластическими пучками, ограничивающими по горизон­ тали вход в дивертикул. В стенке врожденного дивертикула имеются хря­ щи и эластические волокна, связанные с хрящами и эластическими волок­ нами трахеи. Изнутри врожденные дивертикулы выстланы обычной трахсальной слизистой оболочкой. В окружающих тканях патологических изменений, как правило, нет.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению врожденных ди­ вертикулов трахеи являются их инфицирование и раздувание воздухом с последующим сдавленней трахеи, легкого и венозных стволов.

Рис. 8. Прямая рентгенограмма легких больной Л., 3 лет. У правого края трахеи воздушная полость.

Цельная Л., 3 лет. Поступила 24/IV 1909 г. в Казахский институт клинической и экспериментальной хирургии с диагнозом: хроническая пневмония 11 стадии, бронхи­ альная астма, киста верхней доли правого легкого. Больна с 11-месячного возраста.

Неоднократно лечилась в детской больнице но поводу хронической пневмонии, кото ран протекала тяжело, с астматическими приступами. Антибактериальная и десен­ сибилизирующая терапия не давала положительного результата.

При поступлении девочка полная, пастозная, кожа бледная, лицо отечное. Отме­ чается цианоз иосогубного треугольника. Одышка при беге, сухой кашель. В обоих легких много сухих хрипов. РОГ) 30 мм в час. На рентгенограммах и томограммах соответственно верхней доле пряного легкого у края трахеи выявляется воздушная полость размером 5X4 см (рис. 8). Пронхологическое исследование произведено без специального внимания в отношении состояния трахеи. Установлены нерезко выра­ женные воспалительные изменении и бронхах справа и слабое поступление контраст и ого вещества в ветви правого верхнедолевого бронха. Диагноз: бронхогенная киста верхней доли правою легкого или киста доли непарной вены;

бронхиальная астма.

Операции 16/Х 1969 г. (Б. С. Пабашев). К правой боковой стенке трахеи прилежит см кистозное образование овальной формы размером 5x4x4 > сращенное с верхней долей легкого, верхней полой веной, пищеводом, непарной веной;

ири надавливании оно несколько уменьшается, а при повышении давления газонаркотической смеси в трахее увеличивается и становится напряженным. После разделения сращений уста­ новлено, что кистозиое образование является дивертикулом трахеи, который соединя­ ется с ее просветом широкой ножкой — до 1 см в диаметре. Место отхождения дивер­ тикула находится на границе хрящевой и перепончатой части трахеи на.'} см выше начала правого главного бронха. Дивертикул отсечен, отверстие в трахее ушито в поперечном направлении.

Рис. 9. Микрофотография участка стенки резецированного врожденного дивертикула трахеи. Изнутри стенка дивертикула выстлана многоряд­ ным цилиндрическим эпителием. Видны островки хряща и железы сме­ шанного типа. Окраска гематоксилин-эозином. Х60.

При микроскопическом исследовании обнаружено, что стенка дивертикула изнут­ ри выстлана многорядным цилиндрическим эпителием, иод которым располагаются островки хряща и железы смешанного типа (рис. 9).

Послеоперационное течение гладкое. Астматические приступы прекратились.

Показанием к удалению дивертикула служит также выявление его во время другого внутригрудпого вмешательства.

Mathey и Lemoin (1954) резецировали случайно обнаруженный врожденный дивер­ тикул трахеи во время операции по поводу врожденного пищеводно-трахсалыюго свища у девочки 16 лет. Дивертикул имел диаметр 2,5 см и открывался в трахею отверстием диаметром 3 мм. В полости дивертикула находились слизь и воздух. Стен­ ка его имела «бронхиальное» строение и была резко воспалена. Послеоперационный период осложнился хилотораксом, по поводу которого потребовалась реторакотомия с перевязкой поврежденного лимфатического протока.

Отшпуропанные от трахеи рудиментарный трахеальный бронх или «рожденный дивертикул могут превратиться в паратрахеальную кисту.

Такие кисты располагаются в клетчатке средостения, легком или зобной железе, обычно соединяясь с трахеей облитерированной ножкой. Иногда стенка кисты иптимно сращена со слизистой оболочкой трахеи (Toty, Daveanx, Hertzog et al., I960). Содержимое таких кист — жидкость либо желеобразная масса желтого, зеленоватого или коричневого цвета. Изну­ три кисты выстланы мерцательным или многослойным цилиндрическим эпителием, а в их стенке часто обнаруживаются хрящевые элементы, слизистые железы, гладкие мышечные и эластические волокна. Паратра хеальные кисты могут инфицироваться и, постепенно увеличиваясь в объеме, оказывать давление на органы средостения.

В учреждениях, руководимых Б. В. Петровским, оперировано 9 боль пых с правосторонними паратрахеальными кистами, которые были связа­ ны со стенкой трахеи отчетливо выраженной соединительнотканной нож­ кой. У всех больных до операции наступили осложнения в течении кист, заключавшиеся в их инфицировании или значительном увеличении с ком­ прессией трахеи, бронха, пищевода. Поэтому показания к оперативному удалению паратрахеальных кист необходимо ставить широко.

ВРОЖДЕННЫЕ ТРАХЕАЛЬПЫЕ СВИЩИ Врожденные трахеальпые свищи — это разновидность так называемых жаберных, или бранхиогенных, свищей шеи. Они образуются в случаях неполного исчезновения жаберных карманов и жаберных бороздок. Свищи могут быть полными, или сквозными, и неполными, а последние — наруж­ ными и внутренними. Редко встречающиеся полные трахеальпые свищи открываются одним отверстием в трахее, обычно в ее шейном отделе, а другим — на коже шеи. Более часто наблюдаемые неполные наружные свищи открываются на коже, а внутренние — в трахее;

неполные свище­ вые ходы заканчиваются слепо в мягких тканях шеи. Наружные свищи имеют эктодермалыюе происхождение и поэтому выстланы многослойным плоским ороговевающим эпителием с потовыми железами, сальными же­ лезами и волосами;

внутренние свищи происходят из энтодермы и покры­ ты изнутри многорядным мерцательным или многослойным плоским эпителием без ороговения.

Диагностика врожденных трахеальных свищей основывается на осмо­ тре, трахеоскопии с введением окрашенной жидкости в наружное отвер­ стие свища и контрастном рентгенологическом исследовании — фистуло графии.

Лечение полных и неполных наружных свищей должно заключаться в радикальном удалении их эпителиального покрова путем осторожной коагуляции или иссечения. Неполные внутренние свищи, как- правило, протекают бессимптомно и специального лечения не требуют.

Ill ТРАВМЫ ТРАХЕИ В клинической практике трапмы трахеи встречаются относительно ред­ ко. Особенности топографии и строения трахея обусловливают ее подвиж­ ность и защиту за счет подбородка, грудной стенки, позвоночника, а также упругость и эластичность. Тем не менее травмы трахеи все же возникают, и пострадавшие, особенно при сочетании травм трахеи с повреждениями прилежащих органов и крупных сосудов, часто погибают до поступления в медицинские учреждения.

Все виды травм трахеи принято разделять на закрытые и открытые, т. с.

без нарушения или с нарушением целости кожных покровов.

ЗАКРЫТЫЕ ТРАВМЫ Ча с т ичные ра з рывы т рахе и могут "произойти" при значитель­ ном повышении иптратрахеального давления. Еще в древности были известны случаи так называемого воздушного, или пузырного зоба (аэроцеле, бронхоцеле), которые возникали в результате грыжевого выпя­ чивания участков трахеальной стенки в мягкие ткани шеи. Возникновение таких грыжевых выпячиваний описывалось у глашатаев из минаретов, горнистов, строевых командиров, а также после взрывов снарядов, резких физических усилий. При низком давлении в трахее грыжевое выпячивание может быть малозаметным, а при натуживании и кашле иногда достигает размеров кулака (Petit, 1889;

Ziegelinan 1933). Диагностика основывается r на данных пальпации, перкуссии и рентгенологического исследования, при котором выявляется связанная с трахеей воздушная полость с ровными краями. Хирургическое лечение состоит в иссечении стенок мешка с ушиванием места его отхождения от трахеи.

Гораздо большее клиническое значение имеют част ичные и пол­ ные ра з рыв ы т рахе и при закрытой травме шеи и груди. Количество сообщений о таких повреждениях за последние 15—20 лет увеличивается вследствие роста числа автомобильных аварий, лучшей диагностики и успешного лечения пострадавших. По данным А. К. Муйжулиса (1964), выявлено 5 случаев разрыва грудного отдела трахеи среди 366 погибших от закрытой травмы груди (1,4%)- Е. А. Вагнер (1969) среди летально закончившегося 2061 случая закрытой травмы груди отметил разрывы трахеи 38 раз, т. е. в 1,8%. Таким образом, разрывы трахеи при закрытой травме груди бывают реже разрывов бронхов, которые наблюдаются в 2,2—5,4% случаев (А. К. Муйжулис, 1964;

Dor, Forster, Le Brigand, 1964;

M. И. Перельмап, В. Д. Фирсов, 1968;

Е. А. Вагнер, 1969). Абсолют ное большинство пострадавших составляют мужчины в возрасте старше 20 лет.

Основная причина разрывов трахеи — транспортная травма. На первом месте стоит удар грудью о руль автомобиля при катастрофах или резком торможении (рис. 10). По данным Papamichael и Fotiou (1965), из 37 слу­ чаев разрыва трахеи такая «рулевая травма» имела место в 26 случаях.

Реже описываются удар шеей о спинку сидения автомобиля, травмы при аварии мотоциклов, мотороллеров, скутеров, сдавление груди колесом ав Рис. 10. Механизм удара грудью о руль автомобиля.

тобуса, травмы в поездах и самолетах, наезд мотоциклисте)!? и велосипеди­ стов на проволоку. Далее идут производственные и бытовые травмы: сдав-' ление грудной клетки, падение па рельс, трубу или перила, ущемление две­ рями лифта, сдавление шеи одеждой, попавшей в станок, или приводным ремнем машины. Из спортивных травм в литературе фигурируют удар в грудь и шею качелями, мячом или рукой в боксерской перчадке. Известен случай разрыва трахеи при сдавлепии шеи ремнями парашюта у летчика.

Редкими причинами разрывов трахеи являются кашель, рвОта, 'напряже­ ние во время родов, судороги при столбняке, а также различные взрывы, раздувание манжетки интубациОнпой трубки, повреждения во время эндоскопических исследований й удаления инородных тел. Zeuch (1922), Nixon (1925) и др. описали уникальные случаи спонтанных разрывов трахеи.

Механизм разрывов трахеи может быть прямым и непрямым. В случаях прямого механизм/, повреждающий агент действует чаще снаружи, чем со Hi стороны просвета трахеи. При этом типичны переломы хрящей или отрыв трахеи от гортани. Непрямой механизм разрывов трахеи имеет место при сдавлении грудной клетки, резком растяжении трахеи, боковом смещения ее отрезков при быстром повороте шеи. Nach и Rothman (1943) отмечают роль резкого разгибания головы во время попытки откашлять инородное тело. Важную патогенетическую роль в этих случаях всегда придают реф­ лекторному закрытию голосовой щели, которое способствует возрастанию давления в трахее. В случаях непрямого повреждающего механизма при травмах груди возможен также разрыв трахеи в шейном отделе (Beskin, 1957).

Стенка трахеи может быть разорвана в поперечном, продольном или ко­ сом направлении.

С точки зрения клиники, диагностики и лечения закрытые травмы тра­ хеи целесообразно разделять на малые ра з рыв ы, б о л ь ш и е р а з р ы в ы ше йно г о от де ла и большие ра з рыв ы г рудног о отдела.

Подозрение на разрыв трахеи возникает после травмы груди или шеи в случаях появления одышки, кашля, подкожной эмфиземы. Для установле­ ния диагноза необходимо дополнительное клиническое, ларингоскопиче­ ское, рентгенологическое и бронхоскопическое исследование. В отдельных случаях для осмотра грудного отдела трахеи рационально предложение А. А. Червинского и В. П. Селиванова (1968) об использовании торако­ скопии и медиастиноскоиии.

Своевременное и достоверное распознавание травм трахеи имеет боль­ шое практическое значение для выбора лечебной тактики, спасения жизни и предотвращения тяжелых осложнений у пострадавших.

К небольшим разрывам Shaw, Paulson и Кее (1961) относят не только результаты закрытых травм, но и маленькие колотые рапы, а также рапы, наносимые мелкими осколками и малокалиберными пулями. В таких случаях кожное отверстие быстро закрывается, и практически создается картина подкожного разрыва (Д. И. Зимонт, 1948). Часто такие неполные разрывы не распознаются ввиду скудной симптоматики и основного вни­ мания при комбинированных травмах к другим, лучше выявляемым по­ вреждениям.

При небольших разрывах общее состояние больных существенно не страдает, кашель и эмфизема появляются не сразу. Кровохарканья, как правило, нет. В некоторых случаях симптомы разрыва трахеи могут отсут­ ствовать, и лишь через некоторое время выявляется посттравматический рубцовый стеноз. Однако известны отдельные тяжелейшие осложнения даже при минимальных повреждениях трахеи. Goldstein (1949) описал 2 случая смерти маленьких детей после случайного прокола шейного от­ дела трахеи тонкой иглой во время пункции внутренней яремной вены.

У одного ребенка возникла медиастинальная эмфизема, у другого — меди астинальная эмфизема с двусторонним пневмотораксом. Патогенез пнев­ моторакса автор объясняет разрывом плевры вследствие давления воздуха со стороны клетчатки средостения.

Небольшие разрывы грудного отдела трахеи иногда протекают с мало выраженной симптоматикой. На рентгенограммах может быть обнаруже­ на полоска воздуха вдоль наружного края трахеи. Некоторое диагностиче­ ское значение имеет томография. Без трахообронхоскопии такие разрывы обычно не распознаются и выявляются лишь ко времени, когда начинает возникать грануляционный или рубцовый стеноз.

При больших разрывах общее состояние пострадавших зависит от вели­ чины и локализации разрыва, а также от сопутствующих повреждении;

к большинстве случаев оно бывает тяжелым. Среди больших разрывом шейного отдела трахеи наибольшее значение имеют отрывы трахеи от гортани и полные поперечные разрывы. Н. Н. Лозанов (1954) справедливо подчеркивает, что эти травмы занимают среди всех закрытых поврежде­ ний шеи исключительное положение в смысле угрозы жизни, поэтому на практике возможность их возникновения всегда следует учитывать при комбинированных повреждениях, включающих и закрытую травму IIICH.

Тяжесть клинической картины при отрывах трахеи от гортани и полных поперечных разрывах в основном определяется степенью нарушения проходимости дыхательного пути и во многом зависит от расхождения кон­ цов трахеи и количества крови, затекающей в бронхиальное дерево. В свя­ зи с этим дыхание может быть нарушено различно — от небольшой одыш­ ки до тяжелого стридора и асфиксии. И. 3. Шмидт (1963) описал при этом вынужденное положение больного, напоминающее опистотонус при столбняке. У некоторых пострадавших затруднение дыхания наступает позже, когда увеличивается расхождение краев трахеи, наступают ввора­ чивание и отек слизистой оболочки, нарастает эмфизема, а в дыхательные пути аспирируются слизь и кровь.

I) случаях сохраненного сознания часто удастся пол учить анамнести­ ческие сведения о транме. Основные жалобы — на затруднение дыхания и боли в области шеи. Наряду с одышкой и клокочущим дыханием может быть цианоз, отмечаются кашель и кровохарканье. Иногда наблюдается большое кровотечение. Seyhold (I960) сообщил о случае, когда из трахеи выделилось и было удалено отсасыванием 1,5 л крови, а затем большой сгусток был извлечен через бронхоскоп.

Шея увеличена в объеме, иногда с кровоизлияниями. На высоте вдоха область щитовидного хряща западает, а при выдохе и кашле передняя по­ верхность шеи может как бы вздуваться (Wieser, 1961;

А. Ф. Жлоба, 1962). Отчетливо определяющаяся иодкожпая эмфизема бывает либо «мягкой» (П. Д. Рогаль и Т. С. Жевахова, 1960), либо пап ряженной. В од­ ном случае спонтанного разрыва трахеи, который описал Nixon (1925), такая напряженная эмфизема вызвала разрывы кожи в трех местах, ока­ завшие благоприятный лечебный эффект. Возможно развитие медиасти палыюй эмфиземы. Известны случаи, когда эмфизема была единственным симптомом разрыва трахеи (Maloney, 1952).

При пальпации шеи иногда определяется дефект трахеи. Глотание затруднено. Нарушение фонации бывает не всегда.

и Обратная ларингоскопия помогает выявить часто имеющийся одно- пли двусторонний паралич возвратного гортанного нерва. При отсутствии по­ вреждений гортани такая патология косвенно свидетельствует о разрыве трахеи. Поэтому Marschik. (1928) рекомендует но возможности всегда производить обратную ларингоскопию, том более что ее выполнение может облегчаться пониженным глоточным рефлексом и широким открытием голосовой щели.

Иногда разрыв шейного отдела трахеи распознают во время срочной трахеотомии. При этом после рассечения пропитанных воздухом мягких тканей шеи трахея не обнаруживается на обычном месте или в ране ока­ зывается «голая» интубационная трубка.

Разрывы грудного отдела трахеи изучены меньше. К. А. Вагнер (1969) среди 1656 госпитализированных больных с закрытой травмой груди отме­ тил только 3 пострадавших, у которых после смерти судебно-медицинское вскрытие выявило повреждение трахеи. При жизни разрывы-трахеи у них не были распознаны.

Картина больших продольных, больших поперечных и полных разрывов грудного отдела трахеи, как правило, бывает угрожающей. Она характе­ ризуется не только одышкой, цианозом, кашлем, кровохарканьем, по и закономерным развитием «газового синдрома» (Dor, Forster, Le Brigand, 1964). Возникает простая или напряженная медиастинальная эмфизема, подкожная эмфизема. Типичным для разрыва трахеи является наличие медиастинальной и подкожной эмфиземы без пневмоторакса. Однако в ряде случаем! одно- или даже двусторонний пневмоторакс может иметь место, особенно если разрыв локализуется вблизи бифуркации или одно­ временно с. трахеей нарушена целостность бронха либо пищевода. В от­ дельных случаях воздух по околососудистым клетчаточпым пространствам может проникнуть и в полость перикарда (Metson, 1953). В итоге в тканях и полостях образуются скопления воздуха уже независимо от известных анатомических границ — это так называемая общая интерстициальная травматическая эмфизема (Pfeiffer, 1906;

Gagnon, 1959, и др.).

Особую опасность представляет возникновение напряженного пневмо­ торакса, который, быстро прогрессируя, приводит к полному коллапсу легкого, смещению средостения в противоположную сторону и перегибу крупных вей. Скопление воздуха и крови в плевральных полостях и сре­ достении лежит в основе компрессионного синдрома, непосредственно угрожающего жизни вследствие прогрессировании дыхательной недоста­ точности и нарушения функции сердечно-сосудистой системы.

Необходимо подчеркнуть, что диагноз разрыва трахеи на основании клинических данных и обычного рентгенологического исследования, как правило, является лишь предположительным, а не достоверным.

Прямым диагностическим методом, уточняющим наличие, локализацию и форму разрыва трахеи, является трахеобронхоскоиия. Ранее Brunings и Albrecht (1915) в своей классической монографии не предвидели большого значения трахеобронхоскопии при таких травмах. «Свежие повреждения трахеи и бронхов,— писали они, — до настоящего времени эндоскопически 3 Заказ № 69 по наблюдались, и нет оснований ожидать, что в этой области эндоскопия может привести к диагностическому или терапевтическому успеху» '.

В настоящее время трахеобронхоскопию следует считать принципиаль­ но показанной во всех случаях подозрения на разрыв трахеи или крупного бронха. К сожалению, в раннем периоде общее состояние пострадавших, особенно с тяжелыми комбинированными травмами груди и резко выра­ женной эмфиземой, далеко но всегда позволяет предпринять такое иссле­ дование или делает его весьма рискованным. В связи с этим к решению вопроса о допустимости трахеобронхоскопии в раннем периоде следует подходить сугубо индивидуально, с учетом различных факторов и соблю­ дением осторожности. Одновременно важно отметить опасность попыток интубации трахеи без ее предварительного осмотра через бронхоскоп.

В случае удачи интубация при разрыве трахеи дает большие преимуще­ ства (И. 3. Шмидт, 1963;

Aschan, 1963), а в случае неудачи такая попыт­ ка может привести к смерти пострадавшего (Waterman, 1961). Интересное наблюдение опубликовал Wieser (1961). Через бронхоскоп он обнаружил циркулярный разрыв шейного отдела трахеи с диастазом между концами в 3—5 см. Для поддержания легочной вентиляции тубус был оставлен в трахее и наложение анастомоза выполнено на бронхоскопе.

Трахеоброхоскопию нужно производить в операционной, где все подго­ товлено для большого оперативного вмешательства. Во время трахеоброн­ хоскопии и искусственной ' вентиляции легких должно быть обеспечено дренирование полостей и пространств, в которые может под давлением поступать через разрыв газонаркотическая смесь, создавая напряженный пневмоторакс или увеличивая эмфизему. С этой целью при соответствую­ щих показаниях нужно вскрыть в яремной ямке клетчатку средостения, продолжить или наладить аспирационное дренирование полости плевры.

Во время трахеобронхоскопии отсасывают кровь и слизь из дыхательных путей, исключают или подтверждают наличие патологии в дыхательных путях, а при выявлении.разрыва трахеи или бронха уточняют сторону, па которой должна быть сделана торакотомия.

Лечение малых разрывов и небольших ранений трахеи, особенно непро­ никающих, часто может быть консервативным. За больными должно быть обеспечено тщательное наблюдение с целью быстрого распознавания возможных осложнений. Необходима постоянная готовность к трахеоброн­ хоскопии и трахеотомии. Назначают покой, молчание и антибиотики.

Chesterman и Satsangi (1966) считают, что при небольших разрывах тра­ хеи показан лишь дренаж паратрахеалыюй клетчатки. Однако в ряде слу­ чаев, особенно при выраженной эмфиземе и возникновении дыхательной недостаточности, лечебная тактика должна быть более активной.

Д. И. Зимопт (1948), Н. Н. ЛозашнГ(1954), Fogelman и Stewart (1956), Shaw, Paulson, Кое (1961), Harrington, Beall,. Dc Bakey (1962), Logan, Abbott, Hatcher (1965), Beall, Noon, Harris (1967) рекомендуют срочно W. Br finings, W. Al brccht. Direkte Endoskopie der Luft- und Speisewege.

Stuttgart, 1915, S. 146.

сделать разрез на шее и произвести ревизию шейного отдела трахеи. Опе­ рацию можно производить под местной инфильтрационной анестезией.

Если имеется неполный разрыв, рану трахеи предпочтительно ушить, а затем наложить трахеостому. Выполнение операции на резко увеличен­ ной в объеме шее, ткани которой пропитаны воздухом и кровью, может представить значительные технические трудности. С целью их уменьшения Coetzee и Niekerk (1965) рекомендуют накладывать трахеостому на тубусе бронхоскопа.

Трахеостома предотвращает высокое давление воздуха в трахее во вре­ мя кашля и напряжения при закрытой голосовой щели, поэтому она яв­ ляется достаточно надежным методом профилактики прогрессировании эмфиземы. Заживление раны трахеи обычно происходит быстро, и при гладком течении через 5—7 дней трахеостомическую трубку можно уда­ лить. При неэффективности трахеостомии показаны уточненная диагности­ ка и оперативное вмешательство.

Больная Г., 60 лет, поступила в Институт хирургии 21/111 1970 г. До этого находи­ лась в одной из московских больниц, где с целью операции но поводу полипа двенад­ цатиперстной кишки 19/Ш в 10 часов был начат вводный внутривенный наркоз с релаксантами. В трахею введена однопросветная резиновая труока без проводника.

После 1—2 вдуваний воздуха ртом в трубку возникла значительная подкожная эмфи­ зема шеи и лица. Больная была экстубирована, срочно сделана нижняя трахеостомии с введением в трахею резиновой интубационной трубки. Восстановилось самостоя­ тельное дыхание. Операция не производилась. Вечером ввиду затрудненного дыхания под местной анестезией сделана ревизия трахеостомы. Оказалось, что трубка нахо­ дится не в просвете трахеи, а в паратрахоальнои клетчатке. Имелось значительное кровотечение из сосудов щитовидной железы, которое было остановлено. В трахею введена металлическая канюля. В последующие l'/г суток ввиду затрудненного дыха­ ния и прогрессирующей дыхательной недостаточности дважды производили ревизию трахеостомы с расширением отверстия в трахее и перестановкой канюли. Все меро­ приятии были трудными из-за короткой и полной шеи, а также большой эмфиземы.

Ввиду продолжающегося ухудшения состояния больная доставлена на реанима­ ционной автомашине в Институт хирургии. На рентгенограммах шеи и грудной клетки имеется обширная подкожная и медиастинальная эмфизема, пневмоторакса нет. При томографии трахеи выявлена продольная воздушная полость вдоль ее пра­ вого края. Под наркозом с вентиляцией легких через трахеостому произведена верх­ няя трахеоскопия. Обнаружен щелевидный разрыв перепончатой части трахеи на ] ранице с хрящевой частью слева, на уровне II—III хрящей. Направление разрыва косое, его размер 4x1 мм, края при повышении давления в трахее расходятся. Отме­ чен разлитой фибринозио-гнойный трахсобронхит. Дополнительно сделана контраст­ ная трахеография, при которой установлено выхождение йодолипола за пределы трахеи на уровне верхней трети шейного отдела. При эзофагоскопии и эзофагографии повреждений пищевода не выявлено. Диагноз: закрытый небольшой разрыв перепон­ чатой части трахеи в шейном отделе во время начала эндотрахеального наркоза;

подкожная и медиастинальная эмфизема, трахеостома, подвергавшаяся троекратпой ревизии, фибринозно-гнойный трахсобронхит, дыхательная недостаточность;

полип двенадцатиперстной кишки.

Операция 21/1II в 17 часов 30 минут. Наркоз через трахеостому. Разрез по перед­ нему краю левой грудино-ключично-сосковой мышцы. Перевязаны и рассечены верх­ ние сосуды щитовидной железы, левая доля которой отведена медиально. Обнажены нижняя часть гортани, шейный отдел трахеи и пищевод. В клетчатке много воздуха.

Через рот в трахею введен тубус бронхоскопа, которым трахея приподнята нейтраль­ но. Обнаружено отверстие в ее тонкой перепончатой части, которое располагалось ближе влево на уровне II—III трахеальных хрящей. Отверстие ушито 4 лавсановыми 3* швами. Рана шеи зашита с двумя тонкими резиновыми дренажами. При ревизии трахеостомы установлено, что под кожей имеются обширные гнойно-воспалительные изменения. На неродной поверхности трахеи большой дефект размером 5X2 см. Кран дефекта трахеи западают в ее просвет;

они подшиты к краям кожной рапы узловыми котгутовыми типами. 15 трахею введена двойная пластмассовая каию.чя. Послеопера­ ционный период протекал тяжело. Больная выздоровела.

Необходимо заметить, что трахеостомия при травмах шеи может маски­ ровать повреждения гортани и участка трахеи краниальное стомы, а опоз­ дание с их восстановлением грозит развитием рубцового стеноза. Поэтому эндоскопическая диагностика состояния гортани и трахеи важна и после срочного наложения трахеостомы.

Из различных больших разрывов шейного отдела трахеи чаще наблю­ даются циркулярный разрыв и отрыв трахеи от гортани. При этом кау дальный отрезок дыхательной трубки уходит в средостение вследствие эластической тяги межхрящевых связок. Ранее в этих случаях произво­ дили шейный разрез, подтягивали из-за рукоятки грудины каудальнып отрезок трахеи и фиксировали в нем трахеостомическуго канюлю, а затем планировали этапное восстановительное лечение (И. И. Лнфшиц, 1938;

Jackson, Jackson, 1940). В настоящее время методом выбора признано срочное сшивание отрезков дыхательной трубки — анастомоз конец в ко­ нец. Большинство хирургов, имеющих опыт в операциях на трахее, счита­ ет нужным дополнительное наложение трахеостомы, особенно в случаях двустороннего паралича возвратных гортанных нервов и резко выражен­ ной медиастииальной эмфиземы. Если возможно, всегда следует наклады­ вать трахеостому не по линии шва, а каудальнее анастомоза. Однако пока­ зания к дополнительной трахеостомии теперь должны быть сужены. Перед окончанием операции обязательна проверка целости пищевода.

Иногда во время операции на шее обнаруживается разрыв трахеи в ее грудном отделе, доступ к которому из шейного разреза весьма ограничен.,, В этих случаях показано продолжение разреза в каудалыюм направлении со срединной стернотомией. Если же для такой операции нет соответству­ ющих условий, целесообразно иаложить трахеостому с длинной трубкой и дренировать клетчатку средостения.

Основное, преимущество операций в острой фазе — сокращение срока лечения и ношения трахеостомической канюли, предупреждение наруше­ ния фонации, рубцового стеноза и стойкой инвалидности.

При больших разрывах грудного отдела трахеи раннее оперативное вмешательство необходимо для спасения жизни пострадавших. Консерва­ тивная тактика может иметь временный успех лишь в отдельных случаях.

Alcock (1897) описал полный поперечный разрыв верхнегрудного отдела трахеи с относительно благоприятным клиническим течением на протяже­ нии 10 дней. Однако на 11-й день больной внезапно умер от профузного аррозионного кровотечения, вероятно, из левой плечеголовной вены.

Операция при больших разрывах грудного отдела трахеи показана, не­ смотря на часто имеющиеся другие тяжелые повреждения, так как без нее очень трудно или невозможно устранить основные причины пепосред ственной летальности — двусторонний пневмоторакс, напряженную эмфи­ зему, нарушение проходимости дыхательных путей. Раннее вмешательство при различных повреждениях грудного отдела трахеи гораздо легче F:

техническом отношении.но сравнению с операцией по поводу рубцового стеноза.

О первых успешных операциях срочного ушивания разрыва грудного отдела трахеи сообщили в 1955 г. Thompson и Eaton, Dark и Jewsbury (и обоих случаях с одновременной верхней лобэктомиейсправа),Daughtry.

В последующие годы аналогичные публикации сделали более 10 авторов.

По сводным данным Papamichael и Fotiou (1905), из 37 случаев разрыва грудного отдела трахеи при закрытой травме груди срочная операция бы­ ла сделана у 10 человек.

Во время оказания первой помощи и перед оперативным вмешатель­ ством чрезвычайно важны три момента: I) в случаях напряженного пневмоторакса — введение в полость плевры толстой иглы или, лучше, ка­ тетера для постоянной аспирации воздуха;

2) при напряженной эмфиземе средостения и отсутствии признаков пневмоторакса — вскрытие и дрени­ рование медиастинальной клетчатки путем разреза в области яремной ямки;

3) обеспечение легочной вентиляции до- вскрытия-плевральной по л ости и ревизии трахеи.

А. А. Червинский и В. II. Селиванов (1968) считают оправданным на­ чинать операцию под наркозом без интубации и введения релаксантов при сохраненных дыхательных движениях, проводя вспомогательную вентиля­ цию через предварительно наложенную трахеостому. Однако вполне ра­ ционально попытаться обеспечить легочную вентиляцию через тубус ды­ хательного бронхоскопа или интубанионную трубку, принимая все меры предосторожности в отношении их попадания через разрыв трахеи в по­ лость плевры или клетчатку средостения. После ревизии трахеи следует под контролем зрения или пальца надежно установить конецинтубацион ной трубки в области бифуркации трахеи или в главном бронхе на стороне неповрежденного легкого. Восстанавливают целость трахеи. Проверяют, нет ли второго разрыва трахеи или относительно редко встречающегося одновременного разрыва бронха. Линию шва, особенно в области перепон­ чатой части, иногда укрывают лоскутом плевры, перикарда (Galey, Lan glois et al., 1965) или укрепляют межреберным лоскутом на ножке (Wenzl, 1950). Проверку герметизма шва осуществляют под слоем жидкости после повышения внутрптрахеалыюго давления. Далее следует проверить целость пищевода. По сводным данным, которые опубликовали Dor, Forster и Le Birgand (1964), при трахеальных и трахеобронхиальных разрывах одновременные разрывы пищевода бывают почти у 7з пострадав­ ших. Разрывы пищевода ушивают. В зависимости от вида повреждения и качества шва решают вопрос о проведении через нос в желудок топкого зонда или гастростомии. Трахеостомия но обязательна.

Результаты ранних оперативных вмешательств при разрывах грудного отдела трахеи хорошие. Согласно сводной статистике, которую в 1965 г.

опубликовали Papamichael и Fotiou, во всех 10 случаях рано произведсн ные операции закончились выздоровлением пострадавших без последую­ щих стенозов трахеи.

При неуверенности в диагнозе и большой опасности или невозможности торакотомии показаны паллиативные вмешательства: трахеостомия, вве­ дение дренажей в клетчатку средостения и полость плевры с постоянной аспирацией, дренирование подкожной эмфиземы.

Перед выпиской из стационара больных, перенесших различные паллиа­ тивные вмешательства, а также травмы груди с пневмотораксом, эмфизе­ мой средостения и переломами верхних 3—4 ребер, следует иметь в виду важность осмотра верхних дыхательных путей. Это исследование особен­ но показано при наличии сухого кашля или кашля во время приема пищи.

В подобных случаях ларингоскопией и трахеобронхоскопией иногда могут быть выявлены скрыто протекавшие и рубцующиеся повреждения гор­ тани, разрывы трахеи или трахео-пищеводные свищи, которые подлежат специальному лечению (Sato, Nakagawa et al., 1964;

Papamichael, Fotiou, 1965;

А. А. Червинский и 13. И. Селиванов, 1968).

Летальность после закрытых повреждений трахеи в 20-х годах достига­ ла 54—72% (Marschik, 1928). В настоящее время благодаря лучшей диа­ гностике, активизации лечебной тактики и возможностям анестезиологии и реаниматологии она снижена более чем в 2 раза.

Пострадавших с травмами трахеи целесообразно с максимальной быст­ ротой госпитализировать в специализированные отделения грудной или легочной хирургии, где имеются возможности выполнить операцию на шейном и грудном отделах трахеи, а также провести все другие мероприя­ тия после травмы груди. При повреждениях шейного отдела трахеи и осо­ бенно в случаях подозрений на повреждение гортани обследование и лече­ ние больных необходимо производить совместно с оториноларингологами.

Однако знание диагностической и лечебной тактики при травмах трахеи важно не только для специалистов по грудной хирургии и оториноларин­ гологии, но и дли врачей службы скорой помощи, а также общих хирургов и травматологов, к которым доставляются пострадавшие.

ОТКРЫТЫЕ ТРАВМЫ По статистике, которую в 1956 г. опубликовали Fogelman и Stewart, колот ые и ре з а ные р а ны шейного отдела трахеи наблюдались у 10% пострадавших с ранениями шеи, проникавшими глубже подкожной мышцы. Отдельно следует заметить, что резаные раны шеи при попытках к самоубийству, как правило, наносятся краниальнее и обычно поражают гортань или подъязычно-щитовидную мембрану. В единичных случаях известны ножевые ранения грудного отдела трахеи (А. П. Кузьмичев и И. А. Стадницкая, 1963).

Возможность ранения трахеи необходимо иметь в виду при всех ранах шеи даже без столь кардинальных симптомов, как выхождение воздуха и пенистой крови при дыхании. Отсутствие точной диагностики при таких ранах неоднократно бывало причиной смерти пострадавших (Fogelman, Stewart, 1956;

Gray, Howard, Hairison, Couves, 1958). К тяжелым послед­ ствиям может привести и нераспознанное одновременное ранение пище­ вода.

При резаных и колото-резаных ранах трахеи, если операция произво­ дится в относительно ранние сроки, показан глухой шов. Большинство современных авторов высказывается в этих случаях против одновремен­ ной профилактической трахеостомии (Д. И. Зимонт, 1948;

И. К. Лахши, 1957). Показания к наложению трахеостомы должны быть индивидуали­ зированы и в основном ограничень! случаями поздних операций.

О частоте и характере огнестрельных ранений шейного отдела трахеи в военное время можно судить по материалам, относящимся к Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг. В Указаниях по военной оторинола­ рингологии под реакцией Г. Г. Куликовского (1947) приведены данные о том, что ранения ЛОРорганов составили 3% всех ранений в боях, а ране­ ния трахеи наблюдались в 3,1% случаев всех ранений ЛОРорганов;

в 1,6% имели место комбинированные ранения трахеи и гортани. Таким образом, ранения шейного отдела трахеи наблюдались приблизительно у 0,14% ра­ неных. В специализированных госпиталях ранения трахеи по отношению ко всем ранам шеи встречались значительно чаще и составляли до 22,7% (Э. А. Нейфах, 1951);

при этом на изолированные ранения падало 16,5%, на ранения трахеи и гортани — 2,4%, трахеи и пищевода — 3,8%.

Ранения шейного отдела трахеи могут быть сквозными, слепыми и ка­ сательными, проникающими и непроникающими, изолированными и ком­ бинированными с повреждениями не только гортани и пищевода, но и крупных сосудов, возвратных нервов, щитовидной железы, шейной части позвоночника. Осколочные ранения во время войны преобладали над пу­ левыми.

После огнестрельных ранений шейного отдела трахеи у 27,5% раненых наблюдалось затрудненное дыхание, а у 51,7%) были признаки асфиксии в основном вследствие затекания крови в трахею (Э. А. Нейфах, 1951).

Прогноз при этих ранениях во многом зависит от своевременности хирур­ гической помощи.

Хирургическая тактика нри огнестрельных ранениях шейного отделана основании опыта военных лет детально излоя^ена в работах советских оториноларингологов В. И. Воячека, Т. И. Гордышевского, Г. Г. Куликов­ ского, Н. Н. Лозамова, Э. А. Нейфаха, Б. С. Преображенского, В. К. Трут нева, Н. Н. Усольцсва, ф. М. Хитрова и др. В основном она сводится к своевременной хирургической обработке раны с обеспечением дыхания, остановкой кровотечения, удалением инородных тел и возможно более полным первичным восстановлением трахеи. Трахоостомическую канюлю вводили почти половине всех раненых в трахею. Всегда желательна типич­ ная трахеостомия, а не введение канюли в рану трахеи: последний способ дает в 2 раза больше осложнений, в основном Рубцовых стенозов (Л. В. Нейман и В. Г. Элькинд, 1948). Конец канюли должен находиться глубже места повреждения, поэтому во время войны широко пользова­ лись длинными внутренними резиновыми трубками и надеванием на тра хеостомическую канюлю резинового удлинителя (но Б. С. Преображен­ скому). В настоящее время лучшими являются специальные длинные пластмассовые канюли, особенно сделанные из (пластика. Декаиюляцию важно производить по возможности раньше.

В случаях одновременного ранения пищевода необходимо его ушивание с введением в желудок через нос тонкого зонда. Ранее применявшееся введение желудочного зонда со стороны шейной рапы путем эзофагото­ мии (Г. Г. Куликовский, 1947) не может быть рекомендовано.

По сводным данным Э. А- Нейфаха (1951), различные осложнения раз­ вились у 75,6% раненых, имевших изолированные огнестрельные повреж­ дения трахеи. Основными осложнениями были пневмония, медиастннит, сепсис, флегмона шеи, аррозиошюе кровотечение. Анаэробная инфекция развивалась редко. Так же редко по сравнению с ранениями гортани отмечались псрихоидриты. В результате комплексного лечения хорошие исходы были получены у 66,1% раненых, резко выраженные стенозы у 8,9%, умеренные стенозы — у 2,2%, стойкие изменения голоса—у 20,6%, нарушения глотания — у 2,2%.

Огнестрельные ранения грудного отдела трахеи описаны в единичных случаях. В многотомном издании «Опыт советской медицины в Великой отечественной войне 1941—1945 гг.» И. С. Колесников и А. П. Смирнова сообщают лишь о 2 таких раненых, которые наблюдались в военное и послевоенное время в специализированных грудных госпиталях Ленингра­ да и во 2-й факультетской хирургической клинике Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Хирургические вмешательства по поводу огнестрельных ранений груд­ ного отдела трахеи до недавнего времени не производились. В 1953 г.

II an пег и Cohen сообщили о случае оперативного лечения сквозного пуле­ вого ранения грудного отдела трахеи. До операции раненый прожил сут­ ки. После правосторонней торакотомии на одно отверстие в трахее были наложены швы. Второе отверстие, находившееся в перепончатой части, ущить было трудно. В связи с этим область повреждения обернули сво­ бодным кожным лоскутом, взятым с живота. В сторону стенки трахеи была обращена эпидермальная поверхность лоскута. Раненый выздоровел.

IV ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРАХЕИ Воспалительные заболевания трахеи можно разделить на неспецифиче­ ские и специфические. Из неспецифических заболеваний к группе хирур­ гической патологии должны быть отнесены абсцесс и хопдрит трахеи, трахеальпый дивертикул, хронический трахеит при трахеомегалии, а из специфических — актиномикоз и склерома трахеи. Туберкулез и сифилис трахеи пот.еряли свое значение вследствие резкого уменьшения числа таких заболеваний, улучшения диагностики и успехов специфической терапии.

IIЕС11КЦИФИ ЧЕСКИ К ВОС11ЛЛ ИТЕЛЬНЫ Е ЗАБОЛЕВАНИЯ Этиология абсцессом в подслизистом слое стенки трахеи обычно бывает недостаточно ясной. Допускают возможности острого нагноен ни а слизистой железе пли травм пропан и я слизистой оболочки инородным телом. Диагноз ставится на основании общеклинических симптомов, рентгенологического исследования, обратной и прямой трахеоскопии.

В случае Л. А. Пикулева (1905) диагноз был поставлен томографией.

Абсцесс прорвался в просвет трахеи и больной выздоровел. Пункция и вскрытие абсцесса при необходимости могут быть произведены через тра хеобронхоскоп.

Хондрит ы в области шейного отдела трахеи детально описаны в ото рииоларингологической литературе. В грудном отделе трахеи локальные воспалительные процессы с поражением хрящей диагностируются и лечат­ ся с большим трудом.

Больной 3., 10 лот. переведен И/VI11 1965 г. в Институт хирургии из клиники дет ских болезней 1 Московского медицинского института. До февраля 1965 г. был здоров.

i> феврале перенес грипп. После этого появились кашель, удушье и подкожная эмфизе­ ма. Мальчик был доставлен в одну из больниц Симферополя, где у него диагностиро­ вана бронхиальная астма. Проводилось симптоматическое лечение с положительным эффектом. 1> апреле снова рецидивировала подкожная эмфизема, вторично проводи лось стационарное симптоматическое лечение. В начале июни 1965 г. состояние боль­ ного резко ухудшилось, развилась картина легочно-сердечной недостаточности. Он был доставлен в клинику детских болезней I Московского медицинского института, где при трахеобронхоскопин в грудном отделе трахеи обнаружили свищ с обширным разрастанием грануляций в окружности и сужением просвета трахеи до 3 мм в ди­ аметре. Грануляции были удалены, просвет трахеи освобожден. При гистологическом исследовании — картина хронического воспалительного процесса. Состояние мальчика сразу же улучшилось, одышка ликвидировалась. 1$ августе он повторно обследован и детской клинике. Диагноз варьировал между перфорацией в трахею нагноившегося лимфатического узла, инородным телом в стенке трахеи и иаратрахеальиым абсцес­ сом.

•II В Институте хирургии уточнено из анамнеза, что перед возникновением кашля и удушья мальчик ел миндальные орехи. При рентгенологическом исследовании ус­ тановлены деформация и утолщение левой стенки трахеи над местом отхождения левого главного бронха. Внутренние контуры трахеи в этой области нечеткие, а ее просвет несколько сужен. При трахеобронхосконии на левой стенке трахеи в 2 см выше бифуркации на участке размером 1X0,6 см обнаружено разрастание грануля­ ционной ткани. В центре грануляций имеется втяжение, однако четко выявить устье свища не удалось ввиду значительного кровотечения после прикосновения концом тубуса. Диагностирован трахео-медиастинальный свищ, который возник, по всей ве­ роятности, после прободении стенки трахеи перептгепоконтрастным инородным телом.

Операция 10/1Х 1965 г. Покован торакотомия слева по четвертому межреберыо.

Полость плевры свободна. Мобилизована начальная часть нисходящей аорты путем перевязки и рассечения 4 верхних нар межреберных артерий. Выделены левый главный бронх и нижняя треть трахеи. Левая стенка трахеи над местом отхождения левого главного бронха резко утолщена, разрыхлена, багрово синюшной окраски.

I! центре этого участка выявлено отверстие диаметром 1—1,5 мм. Патологически из­ мененный участок- стенки трахеи с двумя хрящами иссечен. Образовавшийся окон чатый дефект трахеи ушит орсилоновыми нитями и прикрыт свободным лоскутом плевры, фиксированным клеем циакрин.

При гистологическом исследовании иссеченного участка трахеалыюй стопки ус­ тановлено хроническое продуктивное воспаление с разрастанием грануляционной ткани. Рана трахеи хорошо зажила. Мальчик выздоровел.

Мы трактуем описанное наблюдение как случай локального хрониче­ ского хопдрита с трахео-медиастинальным свищом в результате ранее имевшегося внедрения в стенку трахеи инородного тела.

Основой для воспалительного процесса в трахее могут быть также при­ обретенные д и в е р т и к у л ы. Большинство таких случаев описали пато­ логоанатомы, меньше — рентгенологи, эндоскописты и хирурги. Mac Kin поп (1953) на 8G7 обычных секций, произведенных в течение 14 месяцев, выявил приобретенные дивертикулы трахеи в 8 случаях, т. е. в 0,9%.

Roche, Fourestier и Chamouard (1964) в условиях клиники выявили за лет множественные приобретенные дивертикулы трахеи у 10 больных.

Эти данные свидетельствуют о том, что дивертикулы возникают относи- *• тельпо нередко, но часто не распознаются.

Приобретенные дивертикулы трахеи у мужчин обнаруживаются чаще, чем у женщин. Преобладают лица среднего и пожилого возраста с хрони­ ческими легочными заболеваниями в анамнезе. Дивертикулы могут лока­ лизоваться в'шейном и грудном отделах трахеи, быть одиночными и мно­ жественными. Типичными являются круглые, овальные или мешотчатые дивертикулы, располагающиеся по правому краю нередко расширенной перепончатой части трахеи (рис. 11). Преимущественно правостороннюю локализацию этих дивертикулов Maresch (1908) и др. пытались объяс­ нить относительной слабостью правого края перепончатой части, лишен­ ной опоры в виде пищевода. Одиночные дивертикулы располагаются чаще на уровне ключиц. Вход в дивертикул может быть и широким, и узким.

Размеры дивертикулов обычно небольшие —' от 0,5 до 3 см в диаметре.

Б отдельных случаях они могут быть значительно больше, по, как пра­ вило, не достигают величины дивертикулов пищевода. Снаружи приобре­ тенные дивертикулы трахеи сращены с окружающими тканями. Их стен ка обычно тонкая, гладкая, состоит из фиброзной ткани без включения хрящей или мышечных волокон. Изнутри дивертикулы и протоки, сое­ диняющие их с просветом трахеи, выстланы многослойным цилиндриче­ ским эпителием. В стенке и особенно в слизистой оболочке дивертикулов часто выявляется хроническое воспаление. Полости дивертикулов могут быть заполнены либо воздухом, либо, чаще, слизью.

Поэтому Virchow (1803) называл такие диверти­ кулы трахеи слизистыми кистами, Gruber (1878), Maresch (1908) и др. — ретенционными кистами слизистых желез, Przewoski (1898) — трахеоэкта зами.

На секции небольшие приобретенные диверти­ кулы трахеи похожи на увеличенные лимфатиче­ ские узлы. Однако при надавливании на диверти­ кул через отверстие в трахее обычно выжимается слизисто-гнойная жидкость.

Mac Kinnon (1953) путем серийных гистологи­ ческих срезов показал, что ранняя стадия образо­ вания приобретенного дивертикула — это расши­ рение протока и гиперплазия слизистой железы.

Вероятно, эти процессы происходят на фоне хро­ нического трахеита. Далее проток кистовидно рас­ ширяется, а железа атрофируется. В конечной ста­ дии образуется эпителизированная фиброзная киста. Большое значение также имеют системати­ ческое повышение давления воздуха в трахее вследствие сильного кашля, попадание воздуха при кашле в трахеальные железы, слабость и атро­ фия эластических и гладких мышечных волокон 1>ис перепончатой части трахеи при хронических ни- - И. Приобретенный фекциях дыхательных путей (Czyhlarz, 1897;

дивортикул трахеи (по Roche et al., 1905). Mackerme).

Клиническая картина при дивертикулах трахеи может быть бессимптомной или свойственной хроническому трахеоброн хиту и эмфиземе. В последнем случае типичен многолетний сильный ка­ шель. Этот кашель, с одной стороны, способствует увеличению диверти­ кулов, с другой — выдавливанию и стеканию инфицированного содержи­ мого в трахею. Дивертикул становится резервуаром и источником инфи­ цирования легких.

Большие дивертикулы могут давать припухлость на шее, изменения голоса за счет сдавления или тракции возвратного гортанного нерва (Ziegelman, 1935). Из серьезных осложнений известны случаи застрева­ ния инородных тел в дивертикулах трахеи, абсцедироваиия с прорывом в клетчатку шеи или средостения (Przewoski, 1898;

Drymalski et al., 1948).

Kernan (1936) сообщил о прободении дивертикула трахеи в плечеголов пую артерию.

Трахеоскопическая диагностика при дивертикулах с узкими устьями очень трудна и по сравнению с контрастной трахеографией менее аффективна. Roche et al. (1965) из 10 случаев дивертикулов трахеи не выявили трахеоскопией ни одного. В то же время в результате 171 тра хеографии дивертикулы были случайно обнаружены у 5 человек, т. е.

и 2,8%. Трахеоскопию с целью выявления дивертикулов рекомендуется производить с оптической системой для осмотра иод углом 90°. Прямая оптика мало пригодна. Желательна местная анестезия, так как узкие устья дивертикулов лучше заметны во время и после кашля. Roche et al.

(1965) получили хорошие изображения устьев дивертикулов трахеи при цветной фото- и киносъемке через бропхоскоп.

Большие дивертикулы логично удалять хирургическим путем. Clagett is 1951 г. с успехом произвел операцию по поводу дивертикула трахеи размером 8 X 3 см, отходившего слева на границе хрящевой и перепон­ чатой части тотчас ниже уровня ключицы. Были сделаны срединная стерпотомия, резекции дивертикула IT верхняя трахеостомия (Ander­ sen, Clagett, Good, 1953). Sullivan и Mangiardi (1960) оперировали по­ жилую женщину с сильным хроническим кашлем, у которой при трахео скопии отмечалось баллотирование дивертикула;

на вдохе он расширялся, а па выдохе спадался и частично нролабировал в трахею. После лево­ сторонней торакотомии был обнаружен тонкостенный дивертикул разме­ ром 3 X 1,5 см, располагавшийся под дугой аорты. Резекция дивертикула привела к выздоровлению больной.

Клиническая картина хронического гнойною трахеита или трахеоброп х ита наблюдается также при т р а х е о м е г а л и и — резко выраженном, патологическом расширении трахеи. Обычно одновременно имеется п расширение бронхов, особенно крупных. Поэтому заболевание чаще на­ зывают трахеобронхомегалией, реже— паралитическим или парадок­ сальным расширением трахеи, мегатрахеей, трахеобронхоэктазией, маля тпческой трахеобронхопатией.

Первые работы о трахеомегалии опубликовали еще в прошлом веке патологоанатомы Rokitansky (1838), Czyhlarz (1897), Przewoski (1898), а ее клиническую картину описал Mounier-Kuhn в 1932 г.

Среди детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями трахео­ мегалии наблюдается в 0,05% (Zebrak, 1966). У взрослых с клинической картиной хронического воспалительного процесса в бронхолегочной системе трахеомегалия в Институте хирургии была выявлена при рентге­ нологическом исследовании (Ф. Ц. Фельдман) у 7 из 3711 больных (0,18%).

У больных с трахеомегалией передне-задний и поперечный диаметры трахеи могут быть увеличены в 3—4 раза, достигая 9 см (Brenner, Krauter, 1938). При этом морфологическое изучение стенки трахеи выяв­ ляет атрофию эластических и гладких мышечных волокон, а иногда и хрящей.

Причиной заболевания в основном считают врожденное нарушение морфогенеза или иннервации трахеобронхиальной системы (В. И. Струч II ков, Г. Л. Воль-Эпштейн, В. Л. Сахаров, 1969), однако в последнее время появились и сторонники теории приобретенного характера болезни (Nusca и Schindler, 196Г>, и др.). АаЬу и Ни Blake (19BH) полагают, что в основе трахеомегалин лежит генерализованная недостаточность соеди­ нительной ткани, первые проявления которой относятся к трахеоброп хиалыюму дереву. Основанием для этой точки зрения являются случаи сочетания трахеомегалин со сла­ бым развитием коллагеновых структур в различных тканях и органах — коже, суставах, сосу­ дах. Это так называемый синдром Элерса — Дэнлоса или несовер­ шенный десмогенез (Л. В. Руса­ ков, 1954).

Трахеомегалин у мужчин встре­ чается чаще, чем у лиц женского иола. Клиническая картина харак­ теризуется симптомами хрониче­ ского легочного нагноителыюго процесса и во многом зависит от состояния легких. У ряда больных резко выражена одышка, бывают приступы удушья. Диагноз обыч­ но ставится случайно во время рентгенологического исследования легких. На рентгенограммах, то­ мограммах и контрастных трахео-. Трахеобронхограмма женщины Р и с граммах определяется резкое рас- 29 лет с трахсоброихомепипи'й.

ширение трахеи (рис. 12). Внут­ ренние контуры стенки трахеи бывают зубчатыми вследствие выпя­ чивания мягких тканей между хрящами или развития множественных дивертикулов. Рептгспотелевпзионное исследование и рентгенокипосьем ка, особенно в боковых и косых проекциях, выявляют патологическую подвижность стенок трахеи при дыхании и кашле;

иногда во время выдо­ ха противоположные стенки почти соприкасаются (Ф. Ц. Фельдман).

Контрастирование трахеи обычно излишне и имеет смысл главным образом при одновременной бронхографии для выяснения состояния бронхов.

При трахеобронхоскопии из-за большой ширины трахеи может отме­ чаться симптом недостаточной освещенности ноля (Rouan, J959). Видны выпячивающиеся наружу между трахеальными хрящами межхрящевые промежутки. Слизистая оболочка чаще гиперемирована и утолщена, покрыта слизью и гноем. Реже наблюдается атрофия слизистой оболочки.

Карина при очень широких бронхах видна плохо. На вдохе просвет тра­ хеи расширяется, а на выдохе резко суживается вплоть до соприкоснове­ ния стенок в вентро-дорсалыюм направлении.

Радикальное лечение трахеомегалии пока не разработано, поэтому терапия имеет целью уменьшение воспалительного процесса в трахео бронхиальном дереве для достижения ремиссии в течении болезни.

Применяют постуральный дренаж, дыхательную гимнастику, отхарки­ вающие средства, вдыхания аэрозолей антибиотиков и протеолитическим ферментов, лечебные трахеобронхоскопии. В отдельных случаях вторич­ ный воспалительный процесс в легком может быть показанием к резек­ ции легкого или даже пульмонэктомии. У одного из 8 больных с трахео мегалией, находившихся под нашим наблюдением, мы удалили нижнюю долю левого легкого но поводу бронхоэктазов и стеноза нижиедолевого бронха. Непосредственный клинический результат операции был вполне удовлетвор ительным.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Изолированное поражение трахеи а к т и н о ми к о з о м встречается исключительно редко. Диагностика актиномикоза трахеи, как и актиноми­ коза других локализаций, нередко бывает затруднена вследствие отсут­ ствия друз лучистого грибка в патологическом материале. Обычно их находят лишь в 'Д исследований и в половине случаев при повторных биопсиях. Встречаются и так' называемые туморозные формы актиноми­ коза, весьма сходные с опухолями (О. Б. Минскер, Т. П. Егорова, 1967;

О. Б. Минскер, Я. Н. Зугман, 1968). Мы наблюдали случай первичного актиномикоза трахеи.

Пильной Р., 17 лет, поступил в Институт хирургии 29/VII 1969 г. В 1959 г. у него на шее слева имелся инфильтрат со свищами, по поноду чего больной был опериро­ ван. Заболевание расценивалось как туберкулезный лимфаденит шеи. В 1966 г.

появилось и стало нарастать затруднение дыхания с приступами удушья. В январе 1967 г. диагностирован хопдрит гортани туберкулезной этиологии, а в апреле в связи со стенозом гортани произведена ларингофиссура, при которой из подсвязочного пространства удален инфильтрат величиной с фасоль. При гистологическом исследо­ вании обнаружено продуктивное воспаление с разрастанием фиброзной ткани. Через М месяца отверстие в гортани было зашито. В мае 1968 г. диагностирован туберкулез­ ный бронхоаденит в фазе инфильтрации, туберкулез трахеи. Получал специфическую терапию. Затруднение дыхания прогрессировало. В марте 1969 г. наложена трахеосто ма, которая, однако, не улучшила состояния больного. При дальнейшем обследовании в грудном отделе трахеи обнаружено образование величиной с лесной орех. Больной деканюлирован и направлен в институт с подозрением на опухоль трахеи.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. По средней линии шеи имеется рубец с точечным трахеальным свищом. Дыхание стридорозное/ В легких множество сухих хрипов. При рентгенологическом исследовании обнаружено дополни­ тельное образование размером 2,5X1 см, располагающееся на расстоянии 3 см от карины по левой боковой стенке трахеи и резко суживающее ее просвет. Имеется также циркулярное сужение в области подсвязочного пространства. При ларинго­ скопии установлено, что просвет подсвязочного пространства сужен до 2 мм за счет рубцовой ткани. Ввиду резко затрудненного дыхания наложена верхняя трахеостома.

При трахеоскопии на 3 см ниже стомы выявлен инфильтрат, суживающий прос­ вет трахеи более чем наполовину. Виопсией обнаружена картина продуктивного воспаления. Диагноз: компрессионный стеноз грудного отдела трахеи вследствие ее (•давления, по-видимому, увеличенным лимфатическим узлом или наратрахеальнон кистой.

41.

Операция 11/XI 190!) г. Наркоз через трахоостому. Произведена продольная стер нотомия с перевязкой и рассечением левой плечеголовной вены. В области левой боковой стенки трахеи, несколько выше дуги аорты, пальпируется опухолевидное образование плотно эластической консистенции, интимно сращенное с пищеводом.

При срочном гистологическом исследовании экстратрахеальной части образования Рис. 13. Микрофотография области анастомоза. Актиномикотическая друза в стадии стекловидного превращения. Вокруг — зона воспалитель­ ной инфильтрации. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 200.

обнаружена грануляционная ткань с наличием инфильтратов из ксантэмных и плаз матических клеток. Произведена циркулярная резекция пораженного участка трахеи длиной 33 мм и наложзн анастомоз.

При плановом гистологическом исследовании препаратов диагностирован актино микоз трахеи (рис. 13). Состояние больного было вполне удовлетворительным, однако на 17-й день после операции внезапно возникло профузное смертельное кровотечение из трахеи.

Иатологоанатомический диагноз: актиномикоз трахеи с рубцовым (-ужением в шейном и грудном отделах;

состояние после резекции грудного отдела трахеи и ра­ нее произведенной трахеостомии;

язвенно некротический трахеит в области анасто­ моза с переходом на перитрахеальную ткань, аррозией плечеголовной артерии и про­ рывом крови в дыхательные пути;

асфиксия. При микроскопическом исследовании области анастомоза обнаружены гранулемы инородных тел с резорбцией фрагментов стекловидно измененных друз (И. В Ищенко).

Ретроспективно оценивая это наблюдение, можно предположить, что больной страдал актиномикозом еще с 1959 г., и так называемый тубер­ кулезный лимфаденит шеи фактически был актиномикотическим ин фильтратом. К сожалению, правильный диагноз не был своевременно поставлен, поэтому проводилось лишь противотуберкулезное лечение.

Угроза асфиксии явилась показанием к циркулярной резекции грудного отдела трахеи, которой, по-видимому, можно было избежать в случае раннего начала высокоэффективной специфической иммунотерапии.

Склерома представляет собой хроническое грануляционное воспа­ ление слизистой оболочки дыхательных путей, вызываемое специфиче­ ским возбудителем — палочкой Фриша—Волковича.

Ранние проявления склеромы трахеи не типичны и мало беспокоят больных. В дальнейшем появляются охриплость голоса, затруднение дыхания, сухость в дыхательных путях. Диагноз ставится с учетом эпи­ демиологических данных на основании клинической картины, ларинго­ скопии, трахеоскопии, рентгенограмм. Специальными методами являются реакция связывания комплемента по Борде — Жангу со склеромным антигеном и гистологическое или цитологическое исследование материа ла, взятого из пораженного участка. С целью взятия материала из трахеи обычно пользуются трахеобронхоскопией. При отрицательном результате биопсии через бропхоскоп нам удалось получить у одной больной мате риал со специфическими элементами склеромы путем медиастиноскопии.

Специфического лечения склеромы нет. Из консервативных методов применяют стрептомицин и -антибиотики широкого спектра действия, кортпкостероидпые гормоны,.лучевую терапию. Хирургическими метода­ ми лечения склеромы трахеи являются бужирование, раздавливание, иыкуеывание и иссечение Инфильтратов. Возможно сочетание консерва­ тивных и хирургических методов. При резком стенозе трахеи и наруше­ ниях дыхания иногда приходится производить трахеостомию.

V ОПУХОЛИ ТРАХЕИ lice опухоли трахеи принято разделять на первичные и вторичные, Первичные опухоли возникают в стенке трахеи, а вторичные представля­ ют собой результат прорастания трахеи злокачественными новообразо­ ваниями соседних органов — гортани, щитовидной железы, бронхов, пище­ вода или лимфатических узлов средостения. Ввиду нередких больших дифференциально-диагностических трудностей в разграничении первич­ ных и вторичных опухолей трахеи Huzly (19(58) выделяет чисто трахе альные и комбинированные опухоли — трахеобропхйальпые, трахео-пи щеводные и т. д.

Вторичные опухоли трахеи изредка могут быть метастатическими.

В клинической практике первичные опухоли встречаются значительно роже вторичных, но имеют гораздо большее значение вслед­ ствие широких возможностей и лучших перспектив лечения.

До недавнего времени первичные опухоли трахеи относили к очень редким заболеваниям. К 1898 г. Brims собрал описания всего лишь первичных опухолей трахеи у детей и взрослых. В советской печати Н. С. Петров (1963) нашел описания 11 случаев первичных опухолей трахеи и добавил к ним 2 своих наблюдения. Однако в действительности первичные опухоли трахеи встречаются чаще, чем принято считать.

К 1955 г. Leonardelli и Pizzetti обобщили материалы о 714 больших с этой патологией. В Бостоне, в Массачусетскбм общем госпитале и госпитале глазных и ушных болезней за 25 лет наблюдались 32 больных с первич­ ными опухолями трахеи (Grillo, 1966). Huzly (1968) наблюдал 29 боль пых, а в клиниках Мэйо за 30 лет лишь с первичным раком трахеи было 53 больных (Houston et al., 1969). Мы наблюдали за 1963—1971 гг. больных с первичными опухолями трахеи: 3,6% всех больных с опухоля­ ми трахеоброихиалыюго дерева и 1,2% общего числа больных в отделе­ нии хирургии легких и средостения.

Весьма редкое возникновение опухолей в трахее по сравнению с гор­ танью и бронхами объясняют относительно простым строением стенки трахеи, отсутствием сложной функции и защитой от внешних раздраже­ ний (И. PL Воячек, В. Ф. Ундриц, 1930, и др.).

Первичные опухоли трахеи у мужчин встречаются чаще, чем у жен­ щин. Преимущественный возраст больных — от 20 до 40 лет. Однако Ваишапп, Forster, Holderbach (1960), Leggeri с соавторами (1964), Houston с соавторами (1969) указывают па более пожилой возраст больных. Преоб­ ладает локализация опухолей в участках трахеи, прилежащих к гортани (особенно у детей) и к главным бронхам. В средней части трахеи опухоли наблюдаются реже. Чаще поражается перепопчатая часть стенки трахеи, 4 Заказ № богатая слизистыми железами (Л. М. Натанзон и М. И. Светланов, 1963;

Huzly, 1968).

Описано свыше 20 видов различных первичных доброкачественных п злокачественных опухолей трахеи. При их характеристике необходимо учитывать ряд факторов, которые должны находить отражение при опи­ сании опухолей и формулировке развернутых диагнозов: 1) гистологи­ ческое строение опухоли;

2) локализация опухоли: шейный отдел трахеи.

грудной отдел трахеи (надбифуркационная часть), бифуркация трахеи с указанием пораженных стенок или циркулярного расположения но­ вообразования;

3) характер роста опухоли: эндотрахеальный или преимущественно зидотрахеальиый, экстратрахеальный или преиму­ щественно экстратрахеальный;

4) стадия опухолевого роста (для злокачественных опухолей): I стадия— опухоль ограничивается преде­ лами слизистой оболочки;

IT стадия — опухоль не выходит за пределы стопки трахеи;

III. стадия — опухоль прорастает окружающие ткани и органы, имеются регионарные метастазы;

IV стадия — имеются отдален­ ные метастазы опухоли;

5) степень нарушения дыхания: компенсация, субкомпенсация (одышка, участие в дыхании вспомогательных мыши, втяжение податливых мест шеи и грудной клетки), декомпенсация (стри дор, цианоз), асфиксия;

6) осложнения опухоли: кровотечение, ателектаз легкого, трахео-пищеводный свищ и т. д.

По сводным статистическим данным, у детей свыше 90% опухолей трахеи являются доброкачественными, а у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли встречаются примерно с одинаковой частотой (Gilbert et al., 1953;

Leonardelli, Pizzetti, 1955, и др.).

Из различных доброка че с т ве нных опу холе й т р а х е и в детском возрасте более половины составляют папилломы, реже встреча­ ются фибромы и гемангиомы. У взрослых преобладают папилломы, фибромы, аденомы.

Па пилломы т рахе и являются доброкачественными опухолями эпителиального происхождения. Основание их обычно широкое, реже Пывает узкая ножка. Консистенция папиллом относительно плотная, особенно в случаях наслоений ороговевающего эпителия. Нередко на поверхности папиллом имеются ветвящиеся сосочки беловатого или ро­ зоватого цвета, напоминающие цветную капусту или петуший гребешок.

Это сосочковые фиброэпителиомы, склонные к рецидивам (А. А. Бек рицкий, 1926;

А. И. Абрикосов, 1947;

М. И. Штерн, 1962;

Р. Р. Голопзко и А. П. Кузьмичев, 1962;

А. М. Баженов и В. Э. Назаров-Рыгдылон, 1964, и др.). Папилломы встречаются преимущественно у детей и часто соче­ таются с папилломами гортани и других локализаций («папилломатоз пып диатез», «общий папилломатЪз»). У взрослых папилломы могут подвергаться злокачественному превращению.

Фибромы т рахеи — зрелые соединительнотканные опухоли плот позластической консистенции, обычно не превышающие размеров лесного ореха. Опухоли могут иметь широкое основание или узкую ножку. К ре­ цидивам фибромы трахеи не склонны.

Г е м а н г и о м ы т рахе и — легко кровоточащие опухоли сине-багро­ вого цвета из обильного количества переплетающихся капилляров. Ге мангиомы часто бывают множественными и локализуются в самых различных местах, особенно у детей. Консистенция гемапгиом мягкая, и они сжимаются тубусом бронхоскопа. Биопсия опасна вследствие возмож­ ности кровотечения. Размеры гемангиом непостоянны и зависят от степе­ ни заполнения сосудов кровью, поэтому признаки сужения трахеи могут возникать лини, периодически. Известны случаи, когда даже на секции гемангиома трахеи по бьтла ясно видна и выявлялась только при серийном гистологическом исследовании (Campbell, Wiglesworth et al., 1958).

Из желез слизистой оболочки трахеи и их протоков могут возникать аденомы — опухоли с гладкой блестящей поверхностью красного цве­ та, без участков некроза и изъязвлений. Встречаются они чаще у молодых женщин. По гистологическому строению среди адецом различают карци иоид, мукоэпидермоидную опухоль и цилиндрому.

Карциноид состоит из небольших полигональных клеток, группирую­ щихся в виде гроздьев. Клетки карциноида выделяют активное биологи­ ческое вещество — серотонин, действующее па сосудистый тонус.

Тенденция карциноида к малигнизации невелика.

Мукоэпидермоидттые опухоли состоят из клеток цилиндрической фор­ мы, соединяющихся между собой в столбики и лежащих на базальной мембране. Встречаются кисты, содержащие слизь.

Ц и л инд ромы 'ранее также относили к доброкачественным новооб­ разованиям или ставили на границе между доброкачественными и злока­ чественными опухолями. Однако цилиндромы часто характеризу­ ются инфильтрирующим ростом, рецидивируют после удаления и ме тастазируют. Потому их следует относить к злокачественным новообра­ зованиям.

Весьма редкими доброкачественными опухолями трахеи являются лей омиома, миобластома, лпмфома, лимфаигиома, невринома, хондрома, остеома, липома.

П. е рвичные з л о к а ч е с т в е н и ы о опу х ол и т р а х о и состав­ ляют 0,1—0,2% всех злокачественных новообразований. Это отношение, установленное еще И. И. Давыдовским (1940), сохраняется и теперь. По данным Houston и соавторов (1969), один больной с первичной злока­ чественной опухолью трахеи приходится на 180 больных бропхолегочпым раком и на 75 больных раком гортани.

В литературе к настоящему времени имеются описания около 500 слу­ чаев первичных злокачественных опухолей трахеи.

Почти 90% всех злокачественных опухолей трахеи — это рак и цилин дрома.

Ра ковые опухоли трахеи наблюдаются у мужчин почти в 2 раза чаще, чем у женщин. Возраст больных варьирует широко, по преобладают лица старше 40 лет. Темп роста опухоли, как правило, не­ большой;

заболевание может ничем не проявляться в течение 1—2 лет (Д. II. Опапов, 1951).

4* С а р к о м а трахеи обычно происходит из незрелой соединительной ткани л бывает веретеноклеточной или круглоклеточпой. Изъязвление, распад и метастазирование наблюдаются в поздних стадиях. В трахее саркоматозному превращению нередко подвергаются и доброкачествен­ ные опухоли, в результате чего возникают фибросаркомы, ангиосаркомы, лейомиоеаркомы, л имфосаркомы, хондросаркомьт. Комбинацией лимфо саркомы и рака является лимфоэпителиома, имеющая склонность к изъязвлению и распаду.

К редким формам злокачественных опухолей трахеи относятся р.етику лосаркома и ретикуло-эндотелиома (Henschel, 1957), гемапгиоперицито ма, гемангиоэпдотелиома (В. И. Родин, 1901), злокачественная нейрофиб рома (li. А. Алмазов и др., 1904), изолированный лимфогранулематоз (А. А. Шутилова, 1963), опухолевидная форма хронического лимфатиче­ ского лейкоза или алейкемического ретикулеза (Н. В. Зберовская, II. Я. Яковлева, 1958;

М. Д. Кажлаев, И. Н. Шубенко-Габузова, 1901).

Метастазирование злокачественных опухолей трахеи в клинике наблю­ дается нечасто, так как больные обычно погибают раньше от асфиксии и других осложненип. Типично лимфогенное метастазирование рака и цидиндромы трахеи в регионарные лимфатические узлы — трахеобронхи альные, надключичные, реже шейные. Отдаленные метастазы описаны и щитовидной железе, плевре, легких, печени, селезенке, почках, надпочеч­ никах, брюшине, поджелудочной железе, мозге, позвоночнике, ребрах, коже и даже в сердце.

Еще большую редкость представляет метастазирование в трахею зло­ качественных опухолей других локализаций. Такие случаи известны при гписрнефроидном раке, раке матки, яичника, толстой кишки (l)ivortie, Schmidt, 1954;

Yeb et al., 1965, и др.).

Кроме истипных опухолей, целесообразно выделять псевдоопухо­ левые н о в о о б р а з о в а н и я трахеи — интратрахеальный зоб и так называемые амилоидные опухоли.

Под и н т р а т р а х е а л ь н ы м з о б о м пони мают разрастание ткани щитовидной железы в подслизистом слое стенки трахеи. Paltauf (1892) объяснял возникновение интратрахеального зоба врастанием ткани щито­ видной железы между трахеальными хрящами, a Brims (1903), Beck и Schneider (1920) •*- отшнуровкой клеточных элементов щитовидной же­ лезы в эмбриональном периоде и их последующим ростом. В настоящее время наиболее обоснована точка зрения, согласно которой важное значе­ ние придается более позднему развитию трахеальных хрящей по сравне­ нию с зачатком щитовидной железы. Поэтому в процессе развития участки еще не имеющей капсулы железы могут отделиться и остаться в буду­ щей стенке трахеи. Эти участки могут быть связаны с щитовидной желе­ зой через стенку трахеи или быть совершенно изолированными. Патоло­ гическое значение они приобретают только в"-случаях зобного диатеза.

При одновременном наличии наружного и интратрахеального зоба сле­ дует предполагать их развитие под влиянием общих факторов. Если же интратрахеальный зоб выявляется после хирургического удаления на ружного зоба, закономерно предположение о компенсаторной гиперплазии ткани щитовидной железы (Krafka, 1937;

Wegelin, 1939;

Dowling et al., 1962, и др.).

Интратрахеальный зоб в основном встречается у женщин в эндемиче­ ских очагах и в /з случаев сочетается с наружным зобом. Узел обычно располагается в шейном отделе трахеи на задней или задне-боковой стен­ ке, чаще слева. Основание узла бывает широким, слизистая оболочка над ним не изменена. По гистологическому строению интратрахеальный зоб, как правило, бывает коллоидным или паренхиматозным. Малигнизация ннтратрахеального зоба, по сводным данным Dowling с соавторами (19Г>2), устанавливается в 8% случаев.

Так называемые а м и л о и д н ы е о и у х о л и представляют отложе­ ния амилоида в тканях трахеи при отсутствии общего амилоидоза. Стенка трахеи утолщается за счет сероватых инфильтратов, а ее просвет посте­ пенно суживается. Амилоидные массы замещают слизистые железы и их •протоки, разрушают хрящи (Howanietz, 1958;

Caldarola et al., 1964, и др.).

Описано более 10 случаев такой патологии, причем, как правило, амилои доз трахеи сочетался с амилоидозом гортани и бронхов. Причины локаль­ ного амилоидоза неясны. Предрасполагающими факторами считают хронический трахеобронхит, различные "инфекционные процессы, нару­ шения обмена, конституциональные факторы.

Диа г нос т ика опухолей трахеи основывается па жалобах, анамне­ зе, объективном состоянии больных и результатах специальных исследо­ ваний.

Наиболее частая и относительно ранняя жалоба больных с опухолями трахеи—на кашель, который появляется или усиливается при перемене положения больного и смещении трахеи,во время пальпации. При под­ вижных опухолях кашлю может предшествовать чувство щекотания или присутствия инородного тела в трахее. Кашель может быть упорным, нередко мучительным, сухим или с выделением гнойной либо слизисто гнойной мокроты.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.