WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLIB.RU НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК Б. А. КОНСТАНТИНОВ Л. П. ЧЕРЕПЕНИН А. С. ИВАНОВ ХИРУРГИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО ИПО ...»

-- [ Страница 2 ] --

Инфундибулярный тип. Формируется при агенезии КП и на­ рушении структуры образования НГ. Верхняя граница —фиб­ розные кольца Ао и ЛА, имеющие аортолегочный фиброзный контакт или разделенные уздечкой, до 1 — 2 мм, субпульмо нальной фиброзной мембраной. Латеральный край представ­ лен передним лимбом СМТ, нижний — телом и задним лимбом СМТ, переходящим непосредственно в БАВЗ. Этот тип выяв­ лен у 23 (10,45%) пациентов.

Инфундибулярный тип с АТК. Отличается от III типа увели­ чением площади дефекта и дистопией его нижнего края с фор­ мированием АТК, как и при I типе. Выявлен у 8 (3,64%) пациентов. Вариантная анатомия ДМЖП, в зависимости от типа ВОПЖ, представлена в таблице 14.

Та б л ица Расчетные показатели ДМЖП при ТФ Ао ДМЖП ДМЖП АТК Тип ВОПЖ ДМЖП Min ВОПЖ ППТ ППТ I 1,048 + 0,46 3,98 + 0,42 20,3 + 0,64 4,38 + 0, Р1** Р1* РЗ** РЗ** II 1,02 + 0,04 5,6 ±0,69 21,9 + 0,91 4,13 + 0, Р4*** III 1,13 + 0,18 3,63+1,35 16,3 + 2, IV 0,84 + 0,05 7,93+1,8 24,2+1,41 3,5 +0, Среднее 1,03 + 0,18 4,98 + 0,41 21,3 + 0,48 4,2 +0, Примечание. Р1— достоверность различий I и II типа, Р2 —I и III типа, P3-I и IV типа и P4-II и III типа.

При I и II типе ВОПЖ, отмечены перимембранозные ДМЖП у 81 и 74,2% соответственно, а при IV типе —только инфундибулярные ДМЖП (III и IV типы). При III типе ВОПЖ из 3 больных у 2 был II тип и у 1 —III тип ДМЖП. Характерис­ тика ДМЖП в зависимости от типов ВОПЖ представлена в таблице 15.

Та б л ица Характеристика основных анатомических параметров ДМЖП Тип п Ддмжп ИДдмжп ИПдмжп Иатк ДМЖП I 124 436,6 + 21,2 4,3 + 0, 25,1+0,66 21,2 + 0, Р2* р'}** Р2* РЗ** II 57 20,0+1,0 410,3 + 33,1 24,1 + 1, Р4* Р5** Р4* Р5** III 23 29,2 + 2 23,1 + 1,8 566,3 + 76,7 IV 8 35,4 + 3,57 25,5 + 3,0 409 + 89,4 3,7 + 0, Примечание. Р1 —достоверность различий I и II типа, Р2 —I и III типа, P3-I и IV типа, P4-II и III типа, Р5-П и IV типа.

У пациентов выявлен добавочный ДМЖП, причем у 6 он находился в мышечной части МЖП в области верхушки, а у 2 —в области конусной перегородки, в области ее пари­ етального внедрения. Диаметр колебался от 4 до 20 мм, причем у 5 больных в сочетании с гипоплазией СЛА.

Как видно из таблицы, при всех типах стенозов ВОПЖ сравнительный анализ коэффициентов рестриктивности ДМЖП (Дао/Ддмжп, Ддмжп/Двопж) при данном типе порока показал, что ДМЖП не препятствует кровотоку при пра­ во-левом сбросе, величина которого зависит от степени об­ струкции пути кровотока в МКК, что подтверждает индекс отношения Ддмжп к минимальному диаметру ВОПЖ и сис­ темы СЛА, составляющей в среднем 4,98 + 0,41. Максималь­ ный диаметр ДМЖП отмечен при IV типе строения ВОПЖ и достоверно (Р<0,01) отличается от этого показателя при I типе. Достоверных отличий, особенно в формировании АТК, в зависимости от анатомии инфундибулярного отдела не выявлено.

При IV типе максимальный диаметр ДМЖП отличается как при оценке истинного размера (35,4 + 3,57 мм), так и ИДдмжп по диаметру и площади сечения дефекта. Достовер­ ных различий в формировании АТК, в зависимости от типа ДМЖП, не выявлено. Это объясняется, очевидно, единичными процессами формирования края нижневнутреннего сектора де­ фекта в области перехода заднего лимба СМТ в БАВЗ.

У 8 (3,6%) пациентов наблюдали добавочный ДМЖП.

При мембранозном типе строения ВОПЖ добавочный ДМЖП отмечен у 4 больных и у 4 (50%) —при агенезии КП (IV тип). В зависимости от основного ДМЖП, добавочный отмечен при перимембранозном типе у 1 пациента, при мы­ шечном типе у 4, и у 3 в сочетании с инфундибулярным ДМЖП, причем у 1 больного при IV типе дефекта. По локали­ зации добавочный ДМЖП у 6 пациентов располагался в мы­ шечной части МЖП и у 2 в перепончатой ее части. Диаметр добавочного ДМЖП колебался от 8 до 20 мм, составляя в среднем 10,1 + 1,4 мм.

Декстрапозиция аорты при тетраде Фалло. В течение мно­ гих лет степень смещения аорты в полость правого желудочка оценивали как «сидящий верхом» корень аорты на МЖП и использовали эти термины как синонимы. Впервые описание декстрапозиции аорты (ДА) опубликовано L. Van Mierop, F. Wiglesworth [283]. Авторы оценивали аорту как бы отходя­ щую от правого и левого желудочка и «сидящую верхом» на МЖП. Описание механизма ДА, по-видимому, принад­ лежит D. Соог с соавт. [161], которые считают, что причиной " является ротация конуса, приводящая к тому, что корень аорты «сидит верхом» на МЖП. И. И. Беришвили [15] пишет, что МПП, в отличие от нормы, во всех случаях проецируется не на коронарную створку Ао, а срединно-митральная линия всегда проецируется на левую коронарную створку Ао. Это сочетание с передним правым смещением корня аорты по от­ ношению к корню Л А, обусловлено ротацией truncus против часовой стрелки.

Таким образом, степень ДА зависит от нескольких факто­ ров, в основе которых лежат два самостоятельных процесса:

неравномерность деления truncus и одновременная ротация конуса против часовой стрелки. Во всех случаях должен со­ храняться аортомитральный фиброзный контакт, что является дифференциальным признаком ТФ, отличающим этот порок от двойного отхождения сосудов от правого желудочка. Эти механизмы участвуют также в формировании типов ВОПЖ и ДМЖП при ТФ.

Сравнительный анализ степени ДА в зависимости от типов стеноза ВОПЖ и ДМЖП проведен у 179 больных. Анализ влияния типа строения ВОПЖ на ДА показал, что достоверно (Р<0,01) наибольшая ее величина (87,6 + 3,7%) отмечается при IV типе (табл. 16), что свидетельствует о непосредствен­ ном влиянии особенностей формирования КП и степени ДА.

При этом происходит динамическое увеличение степени ДА от I к IV типу ВОПЖ, что связано с более выраженным смещением КП и ее гипертрофией во II типе по сравнению с I и ее агенезией при IV типе ВОПЖ.

Т а б л и ц а Зависимость степени ДА от типа стеноза ВОПЖ ФКЛА ФКЛА Тип Тип п ДА, % п ДА, % ВОПЖ ВОПЖ Ао Ао I 90 59,7 + 2,4 0,67 + 0,02 III 2 50,0 + 0 0,60 + 0, Р1** РЗ* II 59 70,0 + 2,7 0,67 ±0,03 IV 29 87,6 + 3,7 0,58 + 0, Р2** Примечание. Р1— достоверность различий I и IV типа, Р2 — II и IV типа, РЗ-Ш и IV типа.

Аналогичная динамика выявляется при оценке ДА в зави­ симости от типа ДМЖП (табл. 17), что может указывать на взаимосвязанность этих процессов.

Та б л иц а Зависимость степени ДА от типа ДМЖП Тип Тип п ДА,% п ДА,% ДМЖП ДМЖП I 104 61,3 + 2,0 III 20 82,0 ±5, IV II 47 66,7 ±3,8 8 94,4 ±2, Р4* Р5** Примечание. Р2 — достоверность различий I и III типа, РЗ — I и IV типа, P4-II и III типа, P5-II и IV типа.

Отношение Дфкла/ДАо составило 0,66 + 0,01 в среднем, при­ чем у 176 больных этот показатель был меньше 1 (0,63 + 0,01) и только у 12 больных больше 1 (1,09 + 0,03). Эти достоверные различия (Р<0,01) отмечены между «бледной» и «синей» фор­ мой порока. Отношения Дфкла/ДАо достоверно не различают­ ся по типам ВОПЖ, что может свидетельствовать об отсутст­ вии выраженного влияния особенностей формирования порока на развитие фиброзных колец магистральных сосудов. В резуль­ тате сохраняется постоянная величина неравномерности деле­ ния konotruncus в зоне фиброзных колец Ао и ЛА. Это в 58—68% наблюдений обуславливает уменьшение диаметра ФКЛА от должного, принимая во внимание, что в норме размеры стволов и ФК магистральных сосудов сопоставимы между собой.

Д, мм Рис. 17. Зависимость диаметра восходящей аорты от ППТ: 1—ДАо;

2-КДАо Диаметр восходящей аорты в зависимости от ППТ изучен у 155 больных (рис. 17). Исследование показало, что при увеличении ППТ диаметр восходящей аорты возрастает. Об­ ратная зависимость (2) получена у КДАо.

ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИКА ВЫРАЖЕННОЙ РЕГУРГИТАЦИИ НА КЛАПАНАХ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО Накопленный опыт РКТФ свидетельствует о значительном влиянии на ближайшие и отдаленные результаты резидуального стенозирования путей оттока от ПЖ и степени недостаточности клапанов легочной артерии [19, 20, 55, 60]. Для предупреждения выраженной регургитации при значительной гипоплазии СЛА используются клапаносодержащие протезы (кондуиты). Не­ удовлетворительные отдаленные результаты их применения у детей привели к поиску новых методов борьбы с недостаточ­ ностью клапанов легочной артерии. Разумной альтернативой использования кондуитов является трансаннулярная пластика моностворчатыми трансплантатами (МКТ), дающая хорошие гемодинамические результаты [18, 54, 134, 135].

При умеренной гипоплазии ФКЛА с учетом ППТ до насто­ ящего времени дискутируется вопрос: что предпочесть —сох­ ранить систолический перепад давления между ПЖ и СЛА или выраженную клапанную недостаточность при трансаннулярной пластике? Использование МКТ минимальных типоразмеров позволяет адекватно расширить ФКЛА. Однако недостаточ­ ная глубина запирающего элемента створки не приводит к полной коаптации ее с собственными полулуниями СЛА, лишая метод основного его преимущества — предупреждения регургитации (рис. 18).

Рис. 18. Схема пластики ствола легочной артерии моностворчатым транс­ плантатом (поперечные гидравлические сечения): 1 — исходный клапан;

2 — ис­ пользование МКТ большого размера;

3 —использование МКТ малого раз­ мера. Черным обозначена зона, свободная от перекрытия створками 4.1. Морфология элементов клапанно-легочного комплекса и клапаносохраняющие реконструктивные операции при умеренной гипоплазии фиброзного кольца легочной артерии Опыт уже первых операций при ТФ показал необходи­ мость изучения топографической анатомии корня легочной артерии, разработки критериев и оперативной техники клапа носохраняющих операций, позволяющих при изолированной умеренной гипоплазии ФКЛА адекватно расширить его зону, сохранив при этом замыкательную функцию клапана. Необ­ ходимость такого исследования была продиктована также тем, что из 224 оперированных у 31 пациента, по данным ангиоморфометрии и интраоперационного измерения, име­ лась изолированная умеренная гипоплазия ФКЛА на 13 — 14% от нормативного показателя с учетом ППТ. При этом ствол и ветви ЛА были развиты нормально.

Изучение структуры фиброзных элементов корня ЛА вы­ полнено по гистологическим срезам различных плоскостей, проведенным через фиброзное кольцо, арочные гребни и ко миссуры (рис. 19).

Рис. 19. Схема фиброзных элементов корня легочной артерии (слева — трехстворчатый клапан, справа—двухстворчатый клапан): 1 —арочные гребни;

2 — комиссуральные стержни;

3 —фиброзное кольцо;

4 —ВОПЖ;

5—синусы Фиброзное кольцо расположено в основании корня ЛА и представлено в основном плотноупакованными коллагеновы ми волокнами концентрического направления (рис. 20), перехо­ дящими в области фиброзных треугольников непосредственно в вертикально расположенные по отношению к фиброзному кольцу комиссуральные стержни (рис. 21). К структурам фик­ сируются створки ЛА, выполняющие клапанную функцию.

Снаружи находятся синусы, представленные в основном эла­ стическими структурами, выполняющие демпфирующую функцию гидравлического удара при замыкании створок.

Рис. 20. Фиброзное кольцо основания корня легочной артерии (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 140) Рис. 21. Комиссуральный стержень (поперечный срез). Значительные утол­ щения коллагеновых волокон (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 140) Рис. 22. Арочный гребень. Видна утолщенная внутренняя эластическая мембрана (окраска по Ван-Гизону, ув. х 100) Вершины комиссуральных стержней замкнуты арочными греб­ нями, образованными утолщением внутренней эластической мембраны и увеличением эластических элементов внутренней стенки ЛА (рис. 22). Таким образом, морфоструктура ЛА характеризуется коллагеново-эластическим каркасом, замкну­ тым в сложную пространственную структуру и представ­ ленную ФКЛА, комиссуральными стержнями и арочным кольцом.

Исследование прочности и деформативных характеристик фиброзно-эластического каркаса показало их отличительные особенности по сравнению со стенкой ЛА, створками и си­ нусами.

Учитывая пространственное расположение структур фиб­ розно-эластического каркаса, разработаны и экспериментально обоснованы новые типы клапанорасширяющей вальвулоплас тики в сочетании с продольной вентрикулотомией в выходном отделе ПЖ. Принципиально рассмотрены два типа ориента­ ции структур корня ЛА к передней поверхности ВОПЖ, комис суральным стержням и синусам.

Экспериментальные исследования выполнены в двух сериях на изолированных препаратах ВОПЖ и ствола ЛА сердец свиней в первые 6 часов после их забоя. На 25 препаратах, с помощью набора бужей с точностью калибровки в 1 мм, определяли исходный диаметр ФКЛА.

•* I серия—18 препаратов. Фиброзные элементы были ориен­ тированы к передней поверхности ВОПЖ комиссуральным стержнем. После оценки исходного диаметра ФКЛА, про­ дольным разрезом вскрывали выходной отдел ПЖ, продол­ жали разрез через фиброзный треугольник и переднюю комис суру до ее вершины. При этом увеличивался угол наклона ФКЛА в области его перехода в КС и, тем самым, диаметр гидравлического сечения зоны (рис. 23). В разрез на калиб­ раторе вшивали расширяющую заплату (рис. 24). При этом визуально не нарушалась коаптация створок. После пластики повторно измеряли диаметр ФКЛА.

II серия— 17 препаратов. Фиброзные элементы КЛА были ориентированы к передней поверхности ВОПЖ синусом.

Продольный разрез продолжали с пересечением фиброзного кольца переднего синуса до середины его глубины и передней створки до середины ее высоты (рис. 25). Двумя П-образными швами фиксировали область ФКЛА с обеих сторон разреза к расширяющей заплате и выполняли шовную пластику в по­ перечном направлении, захватывая в шов край рассеченной створки, синус и верхний край заплаты ВОПЖ. Несмотря на уменьшение высоты створки и глубины синуса наполови­ ну, визуально коаптация створок сохранялась. Модификация этой техники состоит в том, что к верхнему краю заплаты фиксируют рассеченный край створки, увеличивая ее пло­ щадь, а продольный разрез синуса переводится в результате растяжения в стороны в поперечный и фиксируется допол­ нительным швом к наружной стороне заплаты. Таким об­ разом, при этом варианте не происходит уменьшение площа­ ди створки (табл. 18).

Та б л и ц а Результаты расширяющей вальвулопластики легочной артерии (экспериментальные исследования) Параметры, мм:

После Исходные Процент вальвулопластики Серия Количест­ увеличе­ исследо­ во наблю­ ния ваний дений Дфкла длина длина Дфкла окружно­ Дфкла окружно­ сти ФК сти ФК I 18 19,6 ±0,34 61,5 22,4 + 0,35 70,3 р* II 17 19,8 ±0,2 62,2 22,4 + 0,19 70,3 Р* Рис. 23. Схема пластического рас- Рис. 24. Схема расширяющей ширения ФКЛА при передней комис- вальвулопластики при передней ко суре: 1—исходное состояние;

2—со- миссуре, корня Л А: а — вид операции;

стояние после пластики 1 — форма заплаты;

2 — гидравличе­ ские сечения ФКЛА до и после пла­ стики • Рис. 25. Схема расширяющей вальвулопластики при переднем синусе корня ЛА: а —разрез в ВОПЖ;

б —фиксация заплаты;

в — окончательный вид операции;

1, 2 — модификация метода Предложенные оперативные приемы позволяют увеличить диаметр фиброзного кольца КЛА на 13 — 14% от исходного.

При этом длина окружности ФК увеличивалась в I серии исследований на 8,8 мм, а во II серии на 8,1 мм при визуаль­ ном сохранении коаптации створок (рис. 26), что равнозначно использованию трансаннулярной пластики при аналогичной полезной ширине заплат без учета ширины материала, вовле­ ченного в шов. Однако эти исследования были выполнены на неизмененных препаратах ВОПЖ и СЛА, и оценить гидрав­ лические параметры зоны пластики не представлялось воз­ можным.

Для всесторонней оценки разработанных оперативных при­ емов в условиях патологически измененного КЛА, мы приме­ нили разработанную методику у 31 пациента во время РКТФ.

Интраоперационно измеряли диаметр клапанного стеноза, ФКЛА после проведения прецизионной комиссуротомии и повторно после выполнения расширяющей вальвулопласти ки с расчетом площадей гидравлического сечения на этапах операции. После восстановления адекватного самостоятель­ ного кровообращения, измеряли показатели центральной ге­ модинамики, обращая внимание на величину систолического перепада давления ВОПЖ-ЛА и величину легочной регургита ции, оцененную методом разведения электроимпедансных ин.дикаторов.

Анализ исходного клинического состояния пациентов с изо­ лированной умеренной гипоплазией ФКЛА, не сопровожда­ ющейся гипоплазией ствола ЛА, проведен у 31 больного.

У 23 пациентов I группы фиброзные элементы корня ЛА были ориентированы кпереди комиссурой и у 8 пациентов II груп­ пы—створкой. Изучены результаты расширяющей валь вулопластики в зависимости от метода коррекции (табл. 19).

Таблица Результаты расширяющей вальвулопластики при наличии передней комиссуры (I группа) и переднего синуса (II группа), ориентированного к передней поверхности ВОПЖ Груп­ Показатели До операции После операции Р па Возраст, лет 12,2+1, 21,7 ±3, ППТ, м2 1,14 + 0, 1,5±0, * Диаметр ФКЛА, мм 14,0 + 0,67 16,8 + 0, * 14,3±0,81 19,3 ±0, * Длина ФКЛА (средняя), мм 44,0 52,6 ( + 8,8) ** 45,8 60,1 (+14,8) Площадь сечения ФКЛА, мм2 307,7 443, 348,5 584, ** Давление в ЛА сист., 20,0+1,62 32,9 + 2, ** мм рт. ст. 15,8±3,3 26,7 ±3, ** Давление Л А диаст., 7,1+0,85 13,0+1, ** мм рт. ст. 8.6 ±0, 4,3 ±3, ** Перепад давления 23,8 ±6,72 12,7 ±2, ** ПЖ-ВО-ЛА, мм рт. ст.: 37,0+16,6 11,0 + 2, ** 1,01+0, до операции 0,56+0, ** 1,13+0, 0,49 ±0, ** через 12 ч после операции 0,38 + 0, ** 0,36 ±0, Регургитация на ЛА от СВ, % 1,33 + 0, 4,0 ±0, Примечание. Р—достоверность различия показателей до и после операции.

Сравнительный анализ показал достоверные различия по воз­ расту и ППТ (Р<0,01) между I и II группой. Используя пред­ ложенные оперативные приемы, удалось увеличить диаметр фиброзного кольца у больных I группы на 8,8 мм, II группы на 14,8 мм (Р < 0,01), как показано на рис. 27.

Учитывая недостоверные отличия в показателях расширя­ ющей вальвулопластики с передней комиссурой (I гр.) и с пе­ редним синусом (II гр.), обе группы пациентов объединены и анализируются вместе. Результаты вальвулопластики (II гр.) сравнивали с пластическим расширением ВОПЖ без вмеша­ тельства на фиброзном каркасе корня Л А (I гр.) (табл. 20).

Исход Комиссуротомия Вальвулопластика Рнс. 27. Результаты клинического использова­ ния расширяющей вальву лопластики при передней комиссуре Пациенты I и II групп относились к одной возрастной категории и практически не отличались по ППТ. Достоверные отличия получены при характеристике полицитемического синдрома (Р<0,05), более выраженного у пациентов I группы, что обусловлено более значительным клапанным стенозом.

Дооперационная и интраоперационная морфометрическая оценка показала, что с учетом ППТ нормативный показатель Дфкла в группах одинаков и составляет 16,5 + 0,2 мм. Диаметр ФКЛА, измеренный ангиографически и интраоперационно, дос­ товерно был меньше во II группе. Выявлены различия и в пока­ зателе степени гипоплазии ФКЛА —Z (Р<0,05). Рассчитанный, по данным ангиографии, средний ПЖ/ЛЖ при выполнении операции без пересечения ФКЛА, был достоверно (Р<0,01) выше во II группе. При планировании трансаннулярного вме­ шательства с учетом диаметров ветвей ЛА получены одинако­ вые показатели ПЖ/ЛЖ.

Анализ данных до- и интраоперационного измерений Дфкла выявил изолированную, умеренную его гипоплазию на 11,5% диаметра по сравнению с нормой. После выполнения расширяющей вальвулопластики длина окружности ФКЛА увеличилась на 10,7 мм, что равносильно выполнению транс­ аннулярного вмешательства с аналогичной полезной шириной заплаты. С учетом ширины тканей, попадающих в шов, необ­ ходимо использовать заплату шириной не менее 14,7 мм, что, без сомнения, приведет к нарушению коаптации створок ЛА и вызовет гемодинамически значимую регургитацию. В дан­ ном случае регургитация на КЛА была минимальной и сос­ тавила 2,0 + 0,2% от эффективного СВ, достоверно не отлича­ ясь от I группы. Также не отмечено различия после операции показателей систолического перепада давлений между ПЖВО и Л А и ПЖ/ЛЖ, который через 12 ч снизился ниже расчетных показателей до 0,37 + 0,02 и был одинаков в обеих группах.

Таблица Характеристика клинического состояния и показа 1 елей центральной i емодинамики у больных с изолированной пластикой ВОПЖ (I гр.) и расширяющей вальвулопластикой КЛА (II гр.) Показатели 1 группа (п = 61) 11 группа (п = 31) [> * Возраст, лет 15,6±0,9 14,4 ±1, * ППТ, м2 1,3 ±0,05 1,2 ±0, * Нв, г/л 18,5±0,4 16,9 ±0, * Эритроциты, млн. 6,2 + 0, "5,5 ±0, Р0 кап., мм рт. ст. 49,6 ±2,0 52,1 ±2, Нв02 кап., % 76,9 ±2,4 80,7 ±2, Дфкла, мм:

норма 16,5 + 0,2 16.5 + 0, ** до операции 19,5 + 0,5 14.6 + 0, после операции 19,5±0,5 18,0 ±0, Длина окружности ФКЛА, мм:

* до операции 61,5 45, после операции 56,5 (+10,7) 61, * Степень гипоплазии ФКЛА 12,7 ±0,39 -1,7 ±0,45' Расчетная ширина заплаты на 9,23 ±1, ПЖ/ЛЖ (ед.) ФКЛА ** без пересечения 0,46 + 0,01 0,53 + 0, ФКЛА —расчетный с пере­ 0,41 ±0,01 0,41 ±0, сечением ФК Л А — расчетный после 0,48 ±0,02 0,54 ±0, операции через 12 ч 0,37 ±0,02 0,37 ±0. Перепад давления ПЖ/ЛА, мм рт. ст.:

до операции 20,2 + 5,3 26,6 + 6, после операции 10,1 ±1, 12,3 ±1, ** Длина заплаты на ВОПЖ, мм 45,8 ±1,5 54,0 ±1, Примечание. Р—достоверность различия между 1 и 11 гр.

Таким образом, разработанные типы расширяющей вальву лопластики позволяют адекватно реконструировать ВОПЖ, избежав резидуального стенозирования и выраженной регур гитации на клапанах ЛА, воздержаться от необоснованного использования трансаннулярной пластики у 13,4% больных.

По нашему мнению, эти операции могут дать хороший гемодинамическйй эффект только при умеренных изменениях S к клапанного аппарата, когда после выполнения вальвулоплас тики получена удовлетворительная подвижность створок, со­ хранен достаточной длины их свободный край и достигнуто адекватное смыкание.

Большую проблему составляют пациенты, у которых соче­ тается умеренная гипоплазия ФКЛА и арочного кольца при переднерасположенном синусе.

Мы продолжили экспериментальные разработки в этом направлении, и как промежуточный этап между расширяющи­ ми вальвулопластиками и использованием моностворчатых трансплантатов, предлагаем вариант двухзаплатной техники.

Для этой цели выполнены эксперименты на изолированных выходных отделах ПЖ и ствола Л А свиней. Из ксенопери карда были изготовлены комбинированные заплаты треуголь­ ной и прямоугольной формы различных типоразмеров.

На заплату из более плотного бычьего ксеноперикарда фик­ сировали треугольник из тонкого телячьего ксеноперикарда (рис. 28). Продольным разрезом вскрывали ВОПЖ с пересече­ нием ФКЛА посередине переднего синуса, разрез продолжали до середины высоты передней створки и через синус до его вершины с пересечением арочного кольца. Фиксацию заплаты начинали с внутренней поверхности вшиванием фрагмента треугольной формы в разрез створки, а ВОПЖ и арочное кольцо расширяли за счет наружной заплаты.

Таким образом, используя комбинированную заплату, воз­ можно адекватно расширить не только фиброзное кольцо, но и арочное, увеличив при этом площадь передней створки.

Рис. 28. Схема расши­ ряющей вальвулопласти ки с использованием ком­ бинированной заплаты (тип 1): 1—вид заплаты, 2—гидравлическое сече­ ние в месте имплантации заплаты Рис. 29. Схема расширя­ ющей вальвулопластики с использованием комби­ нированной заплаты (тип 2): 1 —вид заплаты, 2—ги­ дравлическое сечение в месте.имплантации за­ платы Неизменной остается длина свободного края передней створ­ ки, что может приводить к неполной коаптации ее с другими створками в связи с увеличением общего диаметра СЛА. Это осложнение можно избежать, используя комбинированные за­ платы прямоугольной формы (рис. 29). Имплантация их от­ личается от предыдущего метода тем, что производится пол­ ное пересечение передней створки. Прямоугольная внутренняя заплата фиксируется по краям к рассеченной створке, подкра­ ивая ее свободный край по высоте передней створки, а наруж­ ная заплата помещается на ВОПЖ и СЛА. Варьируя шириной внутренней заплаты можно адекватно расширить не только ВОПЖ и СЛА, но и свободный край передней створки, увели­ чивая соответственно и ее площадь. Приведенные оперативные приемы выполнены только в эксперименте.

4.2. Ксеноперикард.

Разработка и создание на его основе моностворчатых ксеноперикардиальных трансплантатов (МКТ) Основной принцип, заложенный в конструкцию моноствор­ чатых трансплантатов, — возможность адекватного расшире­ ния гипоплазированного конуса ПЖ и СЛА в сочетании с вос­ становлением замыкательной функции клапана Л А.

Применение запирательных элементов в позиции КЛА на­ чато с 1967 г., когда впервые был использован гомотрансплан тат аорты [209]. В настоящее время ряд зарубежных фирм выпускаю! коммерческие образцы таких трансплантатов (Polistan-Benelux, Lonescu-Shiley), а в некоторых клиниках (Техасский институт сердца, США;

Токийский институт сердца, Япония;

Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, г. Москва;

НИИ грудной хирургии, г. Киев и др.) имеется опыт создания собственных моностворок. Для их изготовления используются как синтетические (дактрон, тефлон, гортекс), так и биологические материалы (аутопери кард, ксеноперикард). Наиболее часто используются компо­ зитные трансплантаты, когда наружная поверхность представ­ лена синтетическим материалом или дупликатурой тефлона с ксеноперикардом, а запирающий элемент изготовлен на опе­ рационном столе из аутоперикарда или заранее из ксеномате риала. Цельные ксеноперикардиальные моностворки изготав­ ливает фирма «Lonescu-Shiley». Промышленные образцы выпускаются 6-7 типоразмеров. При этом расстояние между комиссурами запирающего элемента варьирует от 15 до 40 мм и глубина запирающего элемента —от 4 до 14 мм.

Различие в конструктивной особенности применения МКТ сводится к использованию створок треугольной формы или в виде естественных створок, повторяющих форму эллипсоида вращения (рис. 30, 31). С гидродинамической точки зрения использование последних наиболее выгодно, так как сохраня­ ются условия гладкого смыва и образования устойчивых вих­ рей Хилла, исключающих избыточное отложение фибрина, которое может возникнуть при использовании створок тре­ угольной конструкции. Применение композитных материалов с различными механическими свойствами вызовет неоднород­ ное распределение нагрузок, что может отразиться на функции трансплантата в отдаленном послеоперационном периоде, тем более, что дополнительное укрепление выходного отдела ПЖ Рис. 30. Типы конструкции МКТ. Стрелками показаны вихревые потоки в диастолическую фазу Рис. 31. Приспособление для моделирования запирающего элемента МКТ (в разобранном виде) синтетической заплатой не избавляет от образования ложных аневризм. Спонтанная же коллагеновая дегенерация наружных заплат ксеноматериала связана в основном с технологией его обработки.

Для создания оптимального типа моностворчатого транс­ плантата необходимо: 1) разработать и оценить биологиче­ ский материал для создания МКТ и провести сравнительные исследования его механических свойств со структурами проте­ зируемых элементов ЛА;

2) создать конструкцию МКТ, от­ вечающую основным принципам оптимальных гидродинами­ ческих условий (минимальный перепад давления и отсутствие выраженной регургитации).

Материал для создания новых типов трансплантатов дол­ жен отвечать ряду требований: 1. Обладать прочностными и деформативными характеристиками, показатели которых не отличаются от свойств клапана и ствола ЛА. 2. Иметь гладкое внутреннее покрытие с минимальными адгезивными свойствами. 3. Обладать нулевой хирургической порозностью, делающей его пригодным при операциях с управляемой гемо­ филией. 4. Не вызывать реакции организма на имплантацию.

5. Сохранять стерильность при хранении. 6. Хорошо модели­ роваться в месте имплантации.

Этим требованиям отвечает ксеноперикард крупного рога­ того скота, широко используемый в кардиохирургии как плас­ тический материал и для создания протезов клапанов сердца.

V Мы применили ксеноперикард телят и быков, полученный в первые 6 ч после забоя животных. Проводилась механичес­ кая очистка с удалением покрывающей перикард клетчатки и утолщенных фрагментов в местах фиксации к диафрагме и переходных складок. Затем выполнялась двенадцатичасовая промывка в проточной воде для экстракции водорастворимых белков.

Для снижения антигенности биоматериала нами модифи­ цирована ферментно-химическая обработка ксеноаортальных комплексов при производстве биопротезов БАКС. При ис­ пользовании раствора террилитина на фосфатном буфере рН-7,8 в концентрации 10 ед. на 1 г вещества в течение 30 мин при t= +43° С разрушаются клеточные элементы. В подобран­ ной концентрации фермент не обладает коллагено- и эластоли­ тической активностью. После нейтрализации фермента рас­ твором ПИКЕЛЬ (лимонная кислота + хлорид натрия) в течение 20 мин, ПИКЕЛЬ нейтрализуют 0,1%-м раствором соды в течение 20 мин. Продукты гидролиза удаляют в проточ­ ной воде в течение 1 ч с последующей солевой экстракцией 2%-м раствором хлорида натрия в течение 12 ч и 7%-м — в течение 5 ч. Соли удаляют проточным промыванием в тече­ ние 2 ч. Обработанный перикард помещают на специальные приспособления в ненапряженном состоянии для придания соответствующей формы и проводят структурную стабилиза­ цию в слабых растворах глютарового альдегида на фосфатном буфере со следующей сменой растворов: двукратной в течение 3 сут. и четырехкратной 0,5%-м раствором —7 сут. При этом достигается равномерная проработка ткани ксеноперикарда альдегидом и прекращается его поглощение. Затем материал снимается с приспособления, сохраняя приданную форму. Сле­ дующий этап —сборка МКТ. Из полученного материала вы­ краивали запирающий элемент и фиксировали на плоскостную заплату из бычьего ксеноперикарда непрерывным обвивным швом нитью Etibond-5,0. В области вершины комиссур накла­ дывали П-образный шов через всю толщину материала с завя­ зыванием снаружи и соединяли их непрерывным обвивным швом, проведенным через толщу заплаты. При фиксации створки следили за тем, чтобы не происходила ее деформация и створка фиксировалась в открытом состоянии. После завер­ шения фиксации стерилизовали в 0,5%-м растворе глутарово го альдегида в течение 10 суток при t= +25° С в герметичных контейнерах, приготовляемых для клинического использова­ ния (рис. 32, 33).

Гистологическое изучение нативного материала (окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону) показало, что телячий перикард —это соединительно-тканное образование из двух Рис. 32. Приспособление для моделирования МКТ (в собранном виде) Рис. 33. Типоразмеры МКТ (общий вид) слоев (по расположению коллагеновых волокон). Внутрен­ ний слой представлен плотно упакованными коллагеновыми волокнами извитого характера. Во втором слое толстые пучки коллагеновых волокон рыхлые, между ними имеются много­ численные тонкие эластиновые волокна. Сосудистые элементы немногочисленны. Клетки расположены во всех слоях равно­ мерно. Слой мезотелия разрушается при предварительной ме­ ханической обработке (рис. 34).

Рис. 34. Нативный ксеноперикард (окраска гематоксилин-юзином.

ув.х250) После ферментной обработки клетки сохранялись только по ходу кровеносных сосудов в небольшом количестве. В тол­ ще ткани сохранялось около 10% клеток (в сравнении с натив ным материалом), при почти неизмененных коллагеновых и эластиновых волокнах (рис. 35).

Предложенный метод обработки с использованием фер­ мента позволяет практически полностью разрушить и удалить клеточные элементы и гликозаминогликаны межклеточного вещества как основных носителей антигенности. Волокнистые белки — коллаген и эластин сохраняют структуру, а структур­ ная стабилизация глютаровым альдегидом превращает, благо­ даря образованию поперечных связей, биологическую ткань в биополимер.

Механические испытания проводили в условиях одноос­ ного растяжения на плоских образцах, вырезанных в форме лопатки специальным штампом. Размеры рабочего участка:

Рис. 35. Ксеноперикард после ферментно-химической обработки (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 250) L = 17 мм, Н = 2 мм. Образцы выкраивали во взаимоперпен­ дикулярных направлениях. Исследования выполнены на раз­ рывной машине «Instron-1122» или «Instron-602». По машин­ ным диаграммам вычисляли условный предел прочности — Emax (отношение нагрузки разрушения к исходной площади поперечного сечения) и запас деформативной способности Emax (отношение максимальной длины образца в момент разрушения к его исходной длине) (рис. 36). Ксеноперикард исследовали на нативных образцах и после ферментно-хими­ ческой обработки, в сравнительном аспекте с изучением меха­ нических свойств ствола и створок ЛА человека.

Биохимические свойства изучены на 10 аутопсийных ком­ плексах легочной артерии трупов людей в возрасте 16 — 45 лет, погибших от механических травм*. Исследования выполнены по аналогичной методике, образцы ствола ЛА и створок кла­ пана выкраивались в осевом и окружном направлении. Резуль­ таты приведены в таблице 21.

Исследования показали, что ксеноперикард, подвергнутый ферментно-химической обработке с последующим структури­ рованием в растворах в возрастающих концентрациях глюта * Исследование биомеханических свойств элементов ЛА человека выпол­ нено научным сотрудником отдела ЦНИЛ ММ А им. И. М. Сеченова Минзд­ рава и медпрома РФ, канд. техн. наук. Д. Б. Антипасом.

•w Рис. 36. Механические свойства элементов корня легочной артерии и ксеноперикарда (X — прочность, Е max — деформативная способ­ ность): 1 — исследование створки в окружном направлении;

2 —иссле­ дование створки в осевом направле­ нии;

3 — исследование синуса в ок­ ружном направлении;

4 —исследо­ вание синуса в осевом направлении;

КП —ксеноперикард после фермент — но-химической обработки: П те­ лячий, Щ — бычий Таблица Прочность (силах) и запас деформативной способности (Imax) нативного и обработанного ксеноперикарда (КП) и элементов легочной артерии человека Виды материала Lmax, гс/мм Emax Нативный КП 525,4 ±39,6 1,22 ±0, Обратный КП 856 ±50,0 1,42 ±0, J в окружном направлении 101,5 + 50,0 2,07 ±0, { в осевом направлении 53,1 ±33,5 1,97 ±0, [в осевом направлении 180,0 ±60,0 1,45 ±0, Створка \ 27,0 ±13,0 1,39±0, (в окружном направлении рового альдегида, практически не изменяет деформативных характеристик, увеличивая при этом запас прочности. Срав­ нительный анализ механических свойств ксеноперикарда с ана­ логичными характеристиками ствола и створок ЛА показал, что деформативная способность ксеноматериала достоверно не отличается от моделируемых из него структур легочной артерии, а прочностные свойства достоверно (П0,01) выше естественных и обеспечивают практически пятикратный запас прочности. Это позволило рекомендовать данный материал для изготовления МКТ.

Для создания оптимального вида МКТ нами изучены сред­ ние геометрические размеры нормального клапана ЛА челове­ ка. Разработаны специальные приспособления, использование которых в процессе структурирования ксеноперикарда глюта ровым альдегидом позволяет получать конструкцию заданной формы. Приспособления защищены авторским свидетельст­ вом СССР № 1121817, а также патентами США-4.692.164, НРБ-№ 73014, Швеции-№ 86010097, ФРГ-№ 3608435, ГДР-№ 265752 (рис. 66, 67).

Для формирования МКТ изготовлены 3 типоразмера спе­ циальных оправок, конфигурация которых позволяет получать створки, отвечающие следующим требованиям: длина свобод­ ного края створки должна превышать диаметр должного раз­ мера реконструированного легочного ствола не менее чем на 20%, в результате при сохраненных собственных створках можно получить адекватную коаптацию их с имплантирован­ ным запирающим элементом. Высота створки, входящей в контакт с собственными полулуниями клапана ЛА, должна составлять не менее 2 — 3 мм в зависимости от типоразмера МКТ, а угол наклона свободного края створки 45° (рис. 37).

Это необходимо для предупреждения пролабирования запира­ ющего элемента в фазу диастолы в ВОПЖ и соответствует углу естественного наклона свободного края створок нормаль­ ного КЛА.

Рис. 37. Основные характеристики типоразмеров МКТ После ферментно-химической обработки и структурной стабилизации в возрастающих от 0,2 до 0,5% растворах глю тарового альдегида приступают к сборке МКТ. Удаленные с приспособлений створки выкраиваются и фиксируются на пластину из ксеноперикарда быка толщиной 0,5 — 0,7 мм и длиной 100 мм. Ширина пластины варьирует от 31 до 35 мм в зависимости от типоразмера МКТ. Запирающий элемент фиксируют непрерывным обвивным швом атравматической нитью 5 — 0 «Etibond» (основные характеристики типоразме­ ров МКТ, см. рис. 37).

Критерием для выбора необходимого типоразмера МКТ является размер А, который колеблется от 21 до 25 мм.

Учитывая диаметры нормальных стволов ЛА в зависимости от ППТ и размеры МКТ, нами создана номограмма выбора необходимого типоразмера в зависимости от исходного диа­ метра ствола ЛА (рис. 38). Как видно на рисунке, с помощью имеющегося набора МКТ можно адекватно расширить ствол Л А до нормальных параметров. Оценить вероятную площадь перекрытия просвета реконструированного ствола ЛА запира­ ющим элементом створки и собственными полулуниями Л А можно расчетным и экспериментальным путем. Площадь перекрытия зависит не только от хорошей коаптации створок, но и исходной анатомии корня ЛА, а именно от ориентации ее фиброзных элементов к передней поверхности ВОПЖ.

На рис. 39 представлены данные расчетов площади перекры­ тия просвета реконструированного СЛА при двухстворчатом клапане с передней комиссурой. Слева схематично изображено гидравлическое сечение СЛА на уровне имплантации МКТ.

После вальвулопластики, разреза через переднюю комис суру и имплантации МКТ, при полностью сохраненных створ­ ках возникает запас перекрытия гидравлического просве­ та, предотвращающий возникновение регургитации. Оценить количественную регургитацию при стендовых испытаниях Исходный Я ЛА, мм 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1, 8. м Рис. 38. Номограмма выбора типоразмеров МКТ в зависимости от исход­ ного диаметра СЛА и ППТ Рис. 39. Площадь сечения ствола легочной артерии при использовании МКТ на изолированных реконструированных ВОПЖ нам не уда­ лось. Для оценки замыкающей функции МКТ в условиях клиники мы применили метод катетерной флоуметрии и метод разведения электроимпедансных индикаторов.

Клиническая апробация МКТ начата в 1986 г. В настоящее время МКТ использованы у 73 пациентов: МКТ-20 у 21, МКТ-22 у 25 и МКТ-24 у 27. У нескольких больных провели пробу с иммобилизацией створки. Для этого перед имплан­ тацией свободный край створки фиксировали к наружной за­ плате непрерывным швом таким образом, чтобы створка находилась в открытом состоянии. Методом разведения элек­ троимпедансных индикаторов показано, что при иммобилизи рованной створке (рис. 40) регургитация составила 36% от эффективного СВ. После удаления фиксирующей лигатуры, регургитация на МКТ отсутствовала.

Аналогичные исследования выполнены с помощью кате терного флоуметра. Для этого перед завершением фиксации МКТ в ВОПЖ через переднюю стенку правого желудочка пункционно в ствол ЛА вводили датчик катетерного флоумет­ ра и выполняли аналогичную пробу.

Регургитация на МКТ составила 5% от СВ (рис. 41). При­ менение МКТ при сохраненных створках собственной ЛА, позволило добиться минимальной регургитации с адекватным расширением ствола ЛА. Величина регургитации зависела и от анатомии клапана (рис. 42). Исследование методом разведения электроимпедансных индикаторов выполнено у 60 пациентов.

У пациентов с двух- и трехстворчатым клапаном ЛА при передней комиссуре, регургитация составила от 10,3 + 2, до 11,2 + 3,7% эффективного сердечного выброса. При удале •• I Рис. 40. Проба с иммобилизацией створки с помощью метода разведения электроимпедансных индикаторов Регургитация = 42% Регургитация = 6—0% Рис. 41. Проба с иммобилизацией створки с помощью катетерной флоу метрии нии передней створки как и при двух- и трехстворчатых клапа­ нах, регургитация колебалась от 15,6 ±3,9 до 15,8 + 4,6% и дос­ товерно не отличалась между собой (р>0,01).

На основании результатов исследования разработана и со­ здана конструкция МКТ, позволяющая адекватно коррегиро вать пути оттока от правого желудочка при выраженной гипо­ плазии СЛА и предупреждать выраженную регургитацию на клапанах ЛА.

5 3 28 10,3+2,1 15,6+3,9 11,2+3,7 15,8+4, Регургитация в процентах от эффективного СВ Рис. 42. Регургитация на клапанах легочной артерии при использовании МКТ в зависимости от анатомического строения клапанного аппарата 4.3. Морфологическая характеристика ксеноперикарда в различные сроки после имплантации Изучены морфоструктурные особенности имплантирован­ ного ксеноперикарда при повторных операциях в сроки от 1 до 33 месяцев.

При первичных операциях выполняли пластику МПП, МЖП, ВОПЖ, включая СЛА. Через месяц после имплантации ксеноперикарда в ВОПЖ, на границе ткань-имплантат видны ограниченные участки ишемизированного миокарда с мини­ мальной клеточной реакцией вокруг шовного материала.

В месте стыка ксеноперикарда с миокардом внутренняя и на­ ружная его поверхности окружены новообразованной грануля­ ционной тканью, дополнительно фиксирующей имплантат (рис. 43). Грануляционная ткань содержит развитую сеть ка­ пилляров. В ней преобладают фибробласты, умеренное коли­ чество макрофагов и единичные гигантские клетки. Волокна представлены тонкими функциональными коллагеновыми во­ локонцами, подвергающимися постепенному фиброзирова нию. Ксеноперикард относительно инертен: нет клеточных элементов, коллагеновые волокна несколько разрыхлены, в ос­ новном в области контакта материала с грануляционной тка­ нью и миокардом, немного макрофагов, осуществляющих кра­ евую резорбцию имплантата. Лимфоидная и плазматическая реакция на модифицированный ксеноперикард отсутствует.

По мере удаления от места фиксации имплантат сохраняет свою структуру с незначительным разрыхлением по перифе­ рии. Окружающая его грануляционная ткань истончается 4 Зак. 198 Рис. 43. Развитие грануляционной ткани вокруг ксеноматериала в месте его фиксации на ВОПЖ через 1 мес. после операции (окраска гематокси­ лин-эозином, ув. х 60) Рис. 44. То же. Срединная часть заплаты на ВОПЖ (окраска гематок­ силин-эозином, ув. х 200) и в середине заплаты представляет собой тонкую полоску с наружной ее поверхности (рис. 44). Внутренняя поверхность заплаты, обращенная к кровотоку, покрыта тонким слоем слабоорганизованного фибрина, частично проникающего че­ рез пучки коллагеновых волокон, которые местами теряют фуксинофильность.

В позиции ДМЖП, в эти же сроки ксеноперикард, кол лагенов-эластические компоненты выглядят сохранными.

Лишь поверхность заплаты со стороны ПЖ имеет неравномер­ ное отложение фибрина, частично проникающее в поверхност­ ные слои материала и разрыхляющее его (рис. 45). В области стыка материала с МЖП имеется участок грануляционной ткани, расположенной аналогично как на препарате ВОПЖ.

К центру заплаты она истончается и переходит в тонкую фибриновую выстилку.

Через 2 мес. после имплантации ксеноперикарда в позицию МПП, на месте стыка материала с миокардом отмечаются дальнейшие репаративные изменения, выражающиеся в посте­ пенной трансформации грануляционной ткани в фиброзную.

Последняя замещает отложения фибрина со стороны пред­ сердий, постепенно организуя его (рис. 46). Причем со стороны правого предсердия грануляционная ткань более выражена, что объясняется особенностями кровообращения в правых отделах. Со стороны поверхности, обращенной к левому предсердию структура перикарда более гладкая, слой фиб­ рина выражен слабо и степень его организации более выра­ жена, вплоть до эндотелизации внутренней поверхности (рис. 47).

По сравнению со сроками наблюдения 1 мес. структура ксеноперикарда мало изменена. Надо отметить наличие еди­ ничных макрофагов на границе с окружающей ксеноперикард новообразованной соединительно-тканной капсулой.

Через 12 мес. после имплантации ксеноперикарда в пози­ цию МПП, в области стыка материала с миокардом, он с двух сторон покрыт капсулой, которая представляет собой органи­ зованный фибрин «гиалинизированного вида» — плотные, при­ легающие друг к другу волокна гомогенного вида с минималь­ ным количеством фиброцитов. Ксеноперикард представлен извитыми, толстыми, несколько разрыхленными коллагеновы ми волокнами с частично измененными тинкториальными свойствами. Эластические волокна в виде тонких, сопровожда­ ющих коллагеновые диффузно расположенные структуры, вы­ являются даже при поздних сроках наблюдения (рис. 48).

Макрофагальная реакция минимальна и нет изменений по сравнению с двухмесячным сроком наблюдения. Лимфоидная и плазмоклеточная инфильтрация отсутствуют, что свидетель­ ствует об иммунологической инертности материала.

4* Рис. 45. Ксеноперикард в позиции ДМЖП с отложением фибрина на правожелудочковои поверхности (окраска по Ван-Гизону, ув. х 100) Рис. 46. Ксеноперикард в позиции межпредсердной перегородки через 2 мес. после операции (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 100) Рис. 47. Организованный и эндотелизированный фибрин на левопредсерд ной поверхности заплаты (окраска та же, ув. х 400) Рис. 48. Ксеноперикард в позиции межжелудочковой перегородки через 12 мес. после операции. Организованный фибрин на поверхности имплантата с сохранностью фибриллярных коллагеновых и эластических структур (окрас­ ка орсеином, ув. х 250) «' Наибольший интерес, по нашему мнению, представляет состояние удаленного через 33 мес. после имплантации, моно­ створчатого ксеноиерикардиального трансплантата у пациент­ ки 22 лет на фоне активного септического эндокардита. Причи­ ной реоперации была резистентная к антибиотикотерапии активная фаза септического эндокардита с наличием диагно­ стированных на основании ЭхоКГ вегетации на запирающем элементе МКТ.

Макроскопически отмечалось избыточное отложение фиб­ рина на МКТ, подвижность створки была сохранена. В зоне стыка запирающего элемента створки, изготовленного из те­ лячьего перикарда с бычьим перикардом наружной заплаты, по нижнему краю створки вокруг фиксирующих нитей отсутст­ вовали клеточная реакция и отложения организованного фиб­ рина как с внутренней стороны поверхности, так и в куполе створки. Обнаружены небольшие скопления свежих эритроци­ тов и лейкоцитов в сочетании с нитями фибрина (рис. 49).

Перикард разрыхлен, с очагами пропитки форменными эле­ ментами крови, что способствует его разрыхлению и рассло­ ению. В участках, свободных от форменных элементов, ксено перикард сохраняет устойчивость к инфекции и структурно стабилен (рис. 50).

Рис. 49. МКТ через 33 мес. после операции в условиях септического эндокардита. Участок соединения створки с наружной заплатой. Отложение фибрина в кармане створки (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 60) Рис. 50. То же. Четко выраженная коллагеновая структура ксеноперикарда наружной заплаты. На поверхности фибриновая выстилка с небольшим коли­ чеством нейтрофилов (окраска гематоксилин-эозином, ув. х 400) Рис. 51. То же. Край МКТ в условиях инфекции. Расслоение поверхност­ ных участков имплантата с сохранностью основной ее части (окраска гематок­ силин-эозином, ув.х 100) При гистологическом исследовании, с наружной поверхно­ сти ксеноперикард плотно спаян с хорошо васкуляризирован ным листком собственного перикарда. В этой зоне отмечены небольшие очаги гистолимфоидной и нейтрофильной перива скулярной инфильтрации. Между васкуляризированной соеди­ нительной тканью и ксеноперикардом находится прослойка организованного фибрина, представленного коллагеновыми волокнами аморфного вида, слабо извитыми и располагающи­ мися между ними фиброцитами. Ксеноперикард компактного вида с единичными клеточными элементами, проникающими со стороны организованного фибрина, на котором адсорбиру­ ются нейтрофилы (рис. 51).

Следует отметить, что проявления воспалительного про­ цесса отмечаются лишь в поверхностных слоях. Основная часть створки интактна — волокна компактного вида, инертны, без признаков разрыхления и разволокнения, что свидетель­ ствует о значительной устойчивости ксеноперикарда к дейст­ вию инфекции.

Морфоструктурный анализ ксеноперикарда, подвергнуто­ го ферментно-химической обработке с последующей структур­ ной стабилизацией показал, что при имплантации в различные отделы сердца в качестве пластического материала КП не вызывает лимфоидной и плазматической реакции (свиде­ тельство иммунологической инертности материала), длитель­ но (до 33 мес.) сохраняет свою структуру с образованием неоинтимы на поверхности и ростом мезотелия, обладает значительной резистентностью к инфекции при септическом эндокардите.

ЧАСТЬ II АНГИОМОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОБЪЕМА И РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО ' • • • ГЛАВА 5. АНГИОМОРФОМЕТРИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ОБЪЕМА И РЕЗУЛЬТАТОВ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО Значительные успехи, достигнутые в хирургическом ле­ чении тетрады Фалло, не снижают интереса к топографо анатомическим исследованиям сердца, позволяющим стан­ дартизировать операционный протокол и прогнозировать объем реконструкции и гемодинамические результаты опе­ рации.

Роль и значение ангиографического метода трудно переоце­ нить. Анализ А КГ может помочь не только составить представ­ ление о состоянии артериальной системы МКК, но и оценить тип и протяженность стеноза ВОПЖ, вариантную анатомию коронарных артерий, степень развития бронхиальных сосудов и сопутствующих пороков, то есть получить достоверную ин­ формацию, определяющую хирургическую тактику.

Тяжелое клиническое состояние больных с ТФ, развитие кардиохирургии новорожденных заставляет специалистов ис­ кать неинвазивные методики, позволяющие правильно диагно­ стировать порок, достоверно оценивать размеры полостей сердца и магистральных сосудов, решать вопрос возможности выполнения РКТФ без предварительной ангиографии, прогно­ зировать объем вмешательства на ВОПЖ и гемодинамические результаты коррекции порока. Наиболее распространенный в настоящее время в клинике метод эхокардиографии отвечает вышеуказанным требованиям.

История метода ангиокардиографии в применении к ВПС прошла несколько этапов.

А. Н. Бакулев и соавт. [9], В. А. Бухарин [24], В. И. Бу раковский, Б. А. Константинов [17], А. А. Вишневский и соавт.

[32], Г. И. Алексеев [1], А. Б. Зорин и соавт. [48], другие отечественные и зарубежные исследователи [122, 184] подтвер­ дили диагностическую ценность правой вентрикулографии.

Осевая (аксиальная) ангиопульмонография, основные прин­ ципы которой заложены специалистами Алабамского универ­ ситета в г. Бирмингеме (США) L. M. Bargeron et L. P. Elliot [114], дает объективную характеристику состояния ствола и ветвей Л А.

*•• Новый интерес к разработке морфометрического метода вызвало ставшее классическим исследование J. F. Rowlatt, Н. J. A. Rimoldi, M. Lev [258], в котором приведены все основные размеры нормального сердца у детей по материалам аутопсии (позднее авторы [206] провели подобное исследова­ ние для больных ТФ).

Топографоанатомические исследования и совершенство­ вание методов ангиокардиографии привели к попыткам их сравнительной оценки. В зависимости от размеров легочных артерий и их количественных соотношений к размерам дру­ гих элементов сердечно-сосудистой системы, многие авторы пытались сформулировать показания и противопоказания к РКТФ. Так, В. А. Бухарин и соавт. [24], ориентируясь на соотношение ствола легочной артерии к диаметру вос­ ходящей аорты, считают, что РКТФ показана, если это соот­ ношение не менее 0,3. В. С. Щукин [101] критерием операбиль ности считал соотношение диаметров ФКЛА к диаметру клапанного кольца аорты меньше 1/4. Е. Е. Литасова [66], сравнивая абсолютные размеры легочного ствола с долж­ ными, утверждала, что, если истинный диаметр СЛА состав­ ляет меньше 60% от должного, возможны только паллиатив­ ные операции. В качестве вероятного критерия выполнимости РКТФ использовались соотношения размера правой верхне­ долевой ветви ЛА к ППТ [234], диаметра ПЛА к диаметру восходящей аорты [282]. Однако нужно иметь ввиду, что размеры ЛА и ее ветвей, ФКЛА, восходящей аорты отлича­ ются при ТФ большой вариабельностью, поэтому оценка показаний к РКТФ, в зависимости от их соотношений, пред­ ставляется весьма относительной.

Наиболее обосновано исследование, использующее для ре­ шения вопроса о выполнимости РКТФ соотношение суммы площадей сечения ПЛА и ЛЛА и площади сечения НисхАо.

РКТФ выполнима, если соотношение больше 0,5 [216]. О. А1 fieri et al. [103] считают, что удобнее учитывать не соотношение площадей, а сумму диаметров ПЛА и ЛЛА к диаметру НисхАо. Это положение развито и в других работах [122, 123, 194, 195, 239]. В зависимости от диаметра легочных артерий можно не только прогнозировать выполнимость РКТФ, но и гемодинамические результаты в ближайшем послеопера­ ционном периоде (ПЖ/ЛЖ) и, соответственно, определять показания к ТАП. Авторы.[123] утверждают, что ТАП показа­ на, если предсказанное послеоперационное ПЖ/ЛЖ превыша­ ет 0,85. Они исходят из того, что ПЖ/ЛЖ снижается после операции приблизительно на 10%. Нужно учитывать, что дан­ ное исследование проводилось на новорожденных и детях раннего возраста, и нельзя механически переносить его резуль­ таты на более взрослых больных.

В другой фундаментальной работе [122] приводятся фор­ мулы для вычисления послеоперационного ПЖ/ЛЖ в зависи­ мости от уровня стеноза Л А и типа пластической операции.

Это соотношение отражает остаточный градиент давления между ПЖ и дистальными легочными артериями. Остаточный градиент может быть следствием малого размера ПЛА или ЛЛА, малого диаметра СЛА (если не используется или неадек­ ватно используется ТАП), а также остаточных стенозов в их устьях и периферических стенозов Л А. Нельзя, конечно, забы­ вать, что высокое послеоперационное ПЖ/ЛЖ может быть следствием осложнений операции, таких, как нераспознанный добавочный ДМЖП или реканализация ДМЖП, синдром ма­ лого выброса ЛЖ как следствие гипоплазии левых отделов сердца, и других причин.

В нашей стране большое внимание морфометрическим ис­ следованиям уделяли И. И. Беришвили, Г. Э. Фальковский, А. Н. Перипека и другие [12, 13, 14, 77, 98, 99]. В последние годы также опубликованы интересные работы по ангиокардио­ графии и неинвазивным методам оценки состояния не только полостей сердца, но и магистральных сосудов.

Так, в исследовании A. Chantepie et al. [136] оценены раз­ личные объемы ПЖ после РКТФ. Ангиографические данные сравниваются с эхокардиографическими, причем выявлена корреляционная связь результатов этих методов. A. Robida [253] провел корреляционный анализ размеров ФКЛА, клапан­ ного кольца аорты и ДМЖП у больных различными ВПС.

Автор показал, что при ТФ такой корреляции не выявлено, а наиболее частая локализация стеноза ЛА —ее бифрукация.

Таким образом, до сих пор недостаточно четко определены количественные показания к ТАП и необходимым размерам заплат на ствол и ветви ЛА. Практически неизучена динамика изменений послеоперационного ПЖ/ЛЖ в ближайшие часы после РКТФ в зависимости от объема реконструкции ВОПЖ и ствола ЛА, а также динамика этого показателя при осложне­ ниях послеоперационного периода.

Морфометрический протокол мы используем с 1985 г.

Нами проанализированы данные 91 больного с ТФ, кото­ рым в полном объеме выполнено ангиографическое исследова­ ние с дооперационной оценкой верификации типа стеноза ВОПЖ и степени гипоплазии СЛА и ее ветвей, оцененной количественно на уровне ФКЛА, СЛА, ПВЛА и ЛВЛА. Полу­ ченные ангиографические результаты сопоставлены с интра операционными измерениями и использованы для прогнозиро­ вания гемодинамических показателей в послеоперационном периоде.

' - • ' 5.1. Морфология типов обструкции выходного отдела правого желудочка, состояния ствола и ветвей легочной артерии (по данным ангиографии) Согласно существующей классификации, выделены четыре типа стеноза ВОПЖ.

Мембранозный (I) тип. Интраоперационно выявлен у (58,2%) больных, правильно диагностирован ангиографически у 50 (94,3%). Ангиографическими критериями служили ограни­ ченные по протяжению сужения, локализующиеся по верхнему краю ДМЖП на уровне разграничительного мышечного коль­ ца и инфундибулярной камеры, визуализирующейся дисталь нее сужения и занимающей область выходного отдела вплоть до ФКЛА (рис. 52). Гипоплазия СЛА обнаружена у 40% больных с этим типом стеноза.

Рис. 52. Мембранозный тип стеноза ВОПЖ (а — ангиограмма;

б—схема):

1—Ао;

2 —ПЛА;

3 —ЛЛА;

4 —СЛА;

5 —инфундибулярная камера;

6 —КП;

7—разграничительное кольцо;

8 —приточный отдел ПЖ;

9 —катетер Тубулярный (II) тип. Интраоперационно выявлен у (27,5%) больных, правильно диагностирован ангиографически у 21 (84,0%). Ангиографически он характеризовался протяжен­ ным сужением всей инфундибулярной части вплоть до ФКЛА, сочетаясь в подавляющем большинстве с гипоплазией СЛА.

У трех больных выявлено образование короткой субпульмо нальной инфундибулярной камеры;

при этом ФКЛА и соб­ ственно СЛА были развиты нормально по сравнению с долж­ ными величинами по ППТ (рис. 53).

по Рис. 53. Тубулярный тип стеноза ВОПЖ (а —ангиограмма;

б —схема):

1— Ао;

2 —ПЛА;

3—ЛЛА;

4 —СЛА;

5 —конусная перегородка;

6 —приточный отдел ПЖ;

7 —катетер Мультивариантный (III) тип. Выявлен у 2 (2,2%) больных.

На ангиограммах визуализированы два уровня сужения по­ лости ПЖ. Первый связан со значительной гипертрофией септомаргинальной трабекулы, модераторного пучка и буль боатриовентикулярной зоны и располагается проксимальнее дмжп.

В результате высокого отхождения модераторного пучка образуется обструкция в середине правого желудочка, кото­ рую также называют «аномальным мышечным пучком ПЖ», вызывающим стеноз проксимального инфундибулута. Диста льнее ДМЖП формируется стеноз I или II типа. В связи с затрудненной визуализацией и наложением друг на друга внутрисердечных мышечных структур диагноз дополнительно подтверждался данными манометрии, которая выявляет как бы два градиента давления (на уровне клапанно-инфундибу лярной зоны и между приточным и выходным отделами), причем ПЖ/ЛЖ в приточной камере превышает 1,0 (по нашим данным —1,26), в инфундибулярной —равно 1,0 и в стволе Л А — значительно меньше 1,0.

При агенезии конусной перегородки (IV тип) на АКГ, как правило, значительно гипертрофирована свободная стенка ПЖ в ВОПЖ, в основном по его латеральному контуру, и более выражена, чем при других типах стеноза, декстропози ция аорты. Визуализация субпульмональной мембраны, ин­ тимно связанной с ФКЛА, затрудняется сопутствующим кла­ панным стенозом. Основной диагностический критерий этого типа обструкции ВОПЖ — фиксируемый на ангиограммах не­ посредственный аортопульмональный стык в области контак­ та ФКЛА и фиброзного кольца аорты (рис. 54).

i l l «-.

Рис. 54. Агенезия конусной перегородки (а — ангиограмма;

б—схема):

1—Ао;

2 —ПЛА;

3—ЛЛА;

4—СЛА;

5 — гипертрофия латеральной и передней стенки ВОПЖ;

6 —аортолегочный фиброзный контакт;

7 — приточный отдел ПЖ;

8 —катетер Таким образом, ангиографическая диагностика I и II типа стеноза ВОПЖ производится с достаточно большой точно­ стью (табл. 22). Наиболее трудная задача при этом —верифи­ кация III типа из-за проекционного наложения структурных элементов ПЖ на область 1-го уровня обструкции. Данный тип стеноза ВОПЖ лучше всего диагностировать по резуль­ татам измерения давления в разных отделах ПЖ в сопоставле­ нии с таковыми в ЛЖ.

Таблица Верификация типов стеноза ВОПЖ с помощью ангиокардиографии и по данным интраоперационной оценки Ангиографи чески Интраоперационно Тип стеноза ВОПЖ п % п I 50 94,3 II 21 84,0 III 2 100 IV 6 54, 83, Итого 79 Характер обструкции ВОПЖ влияет на развитие СЛА. При мембранозном типе гипоплазия СЛА обычно отсутствует, при тубулярном типе отсутствие гипоплазии ствола — редкость.

Рис. 55. Ангиопульмонография (а — ангиограмма;

б—схема). Стрелками отмечена изолированная гипоплазия ФКЛА Анг иог рафически. мм Рис. 56. Соотношение оцененного ангиографически и измеренного интра операционно диаметра ФКЛА (n = 89, R = 0,925, Р<0,01). Тонкими линиями обозначены 70% доверительные границы Необходимость дооперационного определения типа об­ струкции ВОПЖ обусловлена применением разных видов пластики в зависимости от типов стеноза. При правильной дооперационной диагностике, задача хирурга во время коррек­ ции облегчается.

При сравнении результатов ангиографических измерений диаметров различных участков ЛА с интраоперационными данными, диаметр ФКЛА (рис. 55) колебался от 7,6 до 29,0 мм (в среднем 15,2 + 0,61 мм). Интраоперационно измеренный диаметр ФКЛА составлял 8,0 — 32,0 мм (в среднем 15,3 + из -• + 0,45 мм). Выявлена высокая достоверная корреляционная связь ангиографических и интраоперационных данных (R = 0,925, P<0,01).

У 35 (40,4%) пациентов ангиографически оцененный диа­ метр ФКЛА в точности соответствовал измеренному интра операционно, у 26 (29,2%) —отличался менее чем на 1 мм, у 18 (20,3%) —расхождение составило 1—2 мм, и у 9 (10,1%) — 2 — 3 мм. Ошибка измерения не превышала 10% от истинной величины у 71 (79,8%) больного, составляла 10 — 20% —у (18,0%) и была больше 20% —у 2 (2,2%) пациентов (рис. 56).

Диаметр СЛА (рис. 57), оцененный ангиографически, коле­ бался от 6,7 до 25,3 мм (в среднем 15,9 + 0,63 мм), интра операционно измеренный — от 8,0 до 26,0 мм (в среднем 15,7 + 0,48 мм), между результатами выявлена достоверная корреляционная связь (R = 0,881, Р<0,01).

У 26 (32,5%) пациентов ангиографически оцененный диа­ метр СЛА точно соответствовал измеренному интраопера ционно, у 33 (41,3%) —отличался менее чем на 1 мм, у (17,5%) —расхождение составило 1—2 мм и у 7 (8,7%) —2 — 3 мм. Различие не превышало 10% от истинной величины у (73,8%) пациентов, составляло 10 —20% —у 19 (23,7%) и было более 20%—у 2 (2,5%). Ангиографически оцененный диаметр СЛА был больше фактически измеренного у 28 (35,0%) боль­ ных, меньше —у 25 (32,5%), в среднем больше на 0,17 мм — 1,1% от истинной величины (рис. 58).

Диаметр ПЛА (рис. 59), оцененный ангиографически, коле­ бался от 7,9 до 25,3 мм (в среднем 15,8 + 0,89 мм), интра операционно измеренный — от 7,0 до 26,0 мм (в среднем 15,9 + 0,65 мм);

выявлена достоверная корреляционная связь результатов (R = 0,877, Р<0,01).

У 20 (28,2%) больных ангиографически оцененный диаметр ПЛА точно соответствовал измеренному интраоперационно, отличаясь менее чем на 1 мм у 22 (31,0%);

расхождение составило 1—2 мм у 15 (21,1%) пациентов, 2 — 3 мм — у 9 (12,7%), 3 — 4 мм —у 5 (7,0%). Различие не превышало 10% от фактически измеренной величины у 44 (62,0%) пациентов, составляло 10-20% у 25 (35,2%) и более 20%-у 2 (2,8%).

Ангиографически оцененный диаметр ПЛА был меньше изме­ ренного интраоперационно у 26 (36,6%) пациентов, больше — у 25 (35,2%), в среднем на 0,1 мм меньше —0,6% от истинной величины (рис. 60).

Диаметр ЛЛА (рис. 61), оцененный ангиографически, коле­ бался от 5,1 до 24,7 мм (в среднем 15,3 + 0,66 мм), интра­ операционно измеренный — от 5,0 до 25,0 мм (в среднем 15,4 + 0,48 мм);

выявлена достоверная корреляционная связь результатов (R = 0,903, Р<0,01).

Рис. 57. Ангиопульмонография (а—ангиограмма;

б —схема). Стрелками отмечен стеноз СЛА на уровне арочных гребней.

Рис. 58. Соотношение оцененного ангиографи чески и измеренного инт раоперационно диаметра СЛА (n = 80, R = 0,881, Р<0,01). Тонкими линия­ ми обозначены 70% дове­ рительные границы Рис. 59. Ангиопульмонография (а — ангиограмма;

б —схема). Стрелками отмечена изолированная гипоплазия ПЛА - • Рис. 60. Соотношение оцененного ангиографи чески и измеренного инт раоперационно диаметра ПЛА (n = 71, R = 0,877, Р<0,01). Тонкими линия­ ми обозначены 70% дове­ рительные границы а б Рис. 61. Ангиопульмонография (а —ангиограмма;

б —схема). Стрелками отмечена сегментарная изолированная гипоплазия ЛЛА Рис. 62. Соотношение оцененного ангиографи­ чески и измеренного инт раоперационно диаметра ЛЛА (n = 71, R = 0,903, Р<0,01). Тонкими линия­ ми обозначены 70% дове­ рительные границы Диаметр ЛЛА у 26 (36,6%) больных точно соответствовал измеренному интраоперационно, у 28 (39,4%) —отличался менее чем на 1 мм, у 11 (15,6%) —расхождение составило 1 — 2 мм, у 3 (4,2%) —2 — 3 мм и у 1 (1,4%) —3,6 мм;

различие не превышало 10% от измеренной интраоперационно вели­ чины у 58 (81,7%) больных, составляло 10-20% у 10 (14,1%) и более 20% —только у 3 (4,2%). Ангиографически оцененный диаметр ЛЛА был меньше фактически измеренного у (29,6%) пациента, больше —у 24 (33,8%), в среднем на 0,08 мм меньше —0,5% истинной величины (рис. 62).

Измерять диаметры различных отделов ЛА по ангиограм мам можно с достаточной точностью. Небольшая ошибка из-за погрешности измерительной техники сказывается при определении проекционного увеличения. Однако, составляя в среднем от 0,5% истинной величины при измерении диамет­ ра ЛЛА до 1,1% при измерении СЛА, существенного влияния на результаты расчетов не оказывает. Большие расхождения между ангиографически оцененной и интраоперационно изме­ ренной величинами диаметра (более 20% истинной величины) у нескольких больных (менее 3%) обусловлены ошибкой на 1,5 — 2 мм при ангиографической оценке диаметра, истинная величина которого меньше 10 мм.

По предоперационным ангиокардиограммам оценивали минимальное гидравлическое сечение СЛА, наличие стеноза ветвей ЛА, степень гипоплазии ствола и ветвей ЛА.

Мы выделили три уровня минимального гидравлического сечения СЛА: 1) только на уровне ФКЛА, 2) на уровне ФКЛА и СЛА или только СЛА, 3) на уровне бифуркации Л А (табл. 23).

Таблица Распределение больных по уровню минимального гидравлического сечения ствола ЛА в группах пациентов с гипоплазией ствола ЛА и без нее Количество наблюдаемых больных Измеряемый всего с гипоплазией СЛА без гипоплазии параметр п % п % п % Только ФКЛА 22 24.2 20 35,7 2 5, ФКЛА + СЛА 68 74,7 36 64,3 32 91, или только СЛА Бифуркация ЛА 1 0 1 2, 1,1 Всего 91 100 56 100 35 Наиболее частый уровень минимального гидравлического сечения —собственно СЛА или его сочетание с ФКЛА, ре­ же—только ФКЛА. При этом в абсолютном большинстве случаев имелась его гипоплазия, и крайне редко —бифуркация ' Рис. 63. Ангиопульмо нография методом суб тракционной дигитальной ангиографии. Стеноз на уровне бифуркации ЛА Л А, что по данным некоторых авторов [226] встречается наи­ более часто (рис. 63).

У 6 (6,6%) больных обнаружен стеноз ветвей ЛА, стеноз устья ПЛА-у 1 (1,1%) больного, стеноз ЛЛА-у 5 (5,5%);

стеноз ветвей ЛА у всех пациентов сочетался с гипоплазией ствола ЛА на 1-ом или 2-ом уровне.

Степень гипоплазии СЛА количественно оценивали вели­ чиной «Z». В исследуемой группе (91 пациент) она колебалась от —7,71 до + 10,2, в среднем — 0,87 + 0,34. Считали, что имеется гипоплазия ствола ЛА, если Z меньше 0. Ангиоморфометричес ки гипоплазия СЛА выявлена у 56 (61,5%) больных. Значитель­ ная гипоплазия (Z —3,0) обнаружена у 26 (28,6%) пациентов во всей группе и 46,4% у больных с гипоплазией СЛА.

В литературе дискутируется вопрос о влиянии наложенных анастомозов и времени их удовлетворительной функции на развитие СЛА и ее ветвей при ТФ.

С учетом соответствия диаметров ствола и ветвей легочной артерии, оцененных интраоперационно и измеренных ангио графически, мы изучили влияние ранее наложенных анастомо­ зов на степень гипоплазии СЛА. Оказалось, что продолжи­ тельность удовлетворительной функции максимальна при операции Брока и достоверно больше при анастомозе Поттса, по сравнению с анастомозом Вишневского.

В исследуемой группе гипоплазия СЛА имелась у (52,8%) пациентов из 91 с ранее наложенными анастомозами.

Эта цифра достоверно больше таковой среди первично опери­ рованных больных (44,4%, 59 из 133), но при сравнении с груп­ пой в целом достоверных отличий не выявлено.

Относительно влияния отдельных видов паллиативных вмешательств на развитие ствола и ветвей легочной артерии мы полагаем, что такая связь отсутствует, причем в группе с анастомозом Ватерстон-Кули у 60% больных отмечена гипо­ плазия СЛА, а при операции Брока только у одного пациента потребовалось трансаннулярное вмешательство. Это подтвер­ ждают многие авторы, считающие, что операция Брока или изолированная инфундибулопластика — единственная паллиа­ тивная операция, влияющая на адекватное развитие сосудов малого круга, и она дает максимальный по продолжительно­ сти эффект удовлетворительного состояния пациентов. Однако этот вывод нельзя признать окончательным.

Определение уровня минимального гидравлического сечения СЛА —важный момент ангиографического исследования.

При изолированном стенозе ФКЛА без значительной гипопла­ зии (Z от —3,0 до 0), возможно выполнение клапаносохраняю щих операций [97], позволяющих расширить диаметр ФКЛА.

При минимальном гидравлическом сечении на уровне соб­ ственно СЛА или бифуркации при гипоплазии СЛА, всем пациентам показана РКТФ с пересечением ФКЛА и тем или иным видом ТАП.

Для оценки необходимости расширения ветвей ЛА мы используем отношение суммы диаметров ПЛА и ЛЛА к диа­ метру НисхАо на уровне диафрагмы Д ПЛА + ЛЛА НисхАо В исследуемой группе этот показатель колебался от 1,0 до 3,7, составив в среднем 2,165 + 0,053. А в группе больных с ранее наложенными анастомозами он составил в среднем 2,27 + 0,075, в группе первично оперированных больных — 2,132 + 0,064. Достоверных различий не выявлено.

Таким образом, достоверного роста диаметра ветвей ЛА у больных с анастомозами мы также не отметили. Известно, что, при ДП Л А + Л Л А<1 0 и если стеноз ветвей устранить НисхАо невозможно, выполнение РКТФ противопоказано, так как по­ казатели внутрисердечной гемодинамики после такой опера­ ции все равно не достигают адекватных величин.

Л Л А По нашему мнению, если Д П Л А + > 1 д то при РКТФ НисхАо без пересечения ФКЛА пластику ветвей производить не следует.

Если же РКТФ выполняется с ТАП, то показано одновременное устранение стеноза ветвей Л А их пластическим расширением.

Много лет продолжается спор о том, диаметр какой кар диоваскулярной структуры наиболее пригоден для сравнения с диаметрами легочных артерий: восходящая аорта, ФКЛА, легочный ствол и т. д. Однако размеры всех этих образований у больных ТФ отличаются большой вариабельностью в силу значительных различий в анатомии порока.

Наш выбор диаметра НисхАо обоснован результатами исследований. * S. Rammog et al. [247], изучая аортограммы здоровых лиц, показал экспоненциальную зависимость величины диаметра ».• НисхАо и других отделов аорты от ППТ пациента, которая выражается формулой у = а[1 — ехр( — Ьх)] + с, где у —искомый диаметр, мм;

х —ППТ, м2;

ехр — основание натурального логарифма;

a, b и с —скалярные коэффициенты для разных участков аорты. Для НисхАо а = 2,4828, Ь = 0,9692, с = 2,0543, стандартное отклонение 3,3%.

Мы изучили зависимость диаметра НисхАо на уровне диа­ фрагмы от ППТ в исследуемой группе больных ТФ, в срав­ нительном аспекте с нормальными показателями.

Диаметр НисхАо оценен ангиографически у 81 больного, величина его колебалась от 9,5 до 26,7 мм, в среднем 14,957 + 0,0344 мм.

Оказалось, что имеется аналогичная зависимость у боль­ ных ТФ между диаметром НисхАо и ППТ (номограмма пред­ ставлена на рис. 64), которую можно описать той же экспонен­ циальной функцией, что и S. Rammos et al. [247]. Диаметр НисхАо у больных ТФ в среднем на 0,5 мм больше чем у здоровых с той же ППТ (рис. 65), поэтому диаметр НисхАо у больных ТФ можно вычислить по формуле ДНисхАо = {2,4828[ 1 -ехр( - 0,9692х)] + 2,0546} + 0,5 (мм).

Рис. 64. Номограмма зависимости Рис. 65. Номограмма зависимости диаметра НисхАо от ППТ у больных диаметра НисхАо от ППТ у больных ТФ (п = 91). Толстой линией обозна­ ТФ (толстая линия) и здоровых лиц чена кривая регрессии, тонкими — (тонкая линия) 70% доверительная граница. На область малых значений ППТ (до 0,65 м2) исследование не распростра­ нялось, поэтому этот участок кривой регрессии обозначен пунктиром Различие в 0,5 мм между здоровыми и больными ТФ незначительно и не оказывает существенного влияния на ре­ зультаты расчетов. Поэтому при оценке величины диамет­ ра НисхАо у больных ТФ можно пользоваться также номо­ граммой зависимости последнего от ППТ у здоровых лиц.

Несколько большая ошибка будет при малых величинах диа­ метра НисхАо, а при больших значениях она минимальна.

Данные о величине диаметра НисхАо у больных ТФ осо­ бенно важны для более широкого использования эхоморфо метрии в диагностических целях. Известно, что лоцирование НисхАо эхокардиографическим методом очень сложная зада­ ча, в большинстве случаев невыполнимая, особенно у взрос­ лых больных.

Наши данные позволяют решить эту проблему. Эхоморфо метрический прогноз важных гемодинамических показателей послеоперационного периода на основании расчетов по тем же формулам, что и при ангиокардиографии, становится реаль­ ностью.

5.2. Эхокардиография в оценке вариантной анатомии тетрады Фалло Ультразвук используется при изучении различных ВПС менее 20 лет. Первое сообщение об ультразвуковой диагности­ ке ТФ относится к 1973 г., когда К. Chung et al. [137] отметили ценность одномерной эхокардиографии в исследовании анато­ мических и функциональных особенностей порока. В том же году A. J. Tajik et al. [277] сообщили о возможности выявления с помощью эхокардиографии переднего смещения корня аор­ ты по отношению к межжелудочковой перегородке. В отечест­ венной литературе первая публикация об обследовании боль­ ных ТФ методом одномерной эхокардиографии принадлежит В. В. Бобкову и соавт. [29].

Однако диагностические возможности метода ограничены:

не удается выявить даже основные признаки порока, не говоря уже об их анатомических вариантах. Недостатки удалось пре­ одолеть с внедрением в клиническую практику двухмерной эхокардиографии [130].

В дальнейшем многие авторы не ограничивались изучением анатомических особенностей ТФ, а старались выявить наруше­ ния гемодинамики, в частности с помощью импульсной допплеровской эхокардиографии [159].

Можно считать, что все основные анатомические признаки ТФ выявляются с помощью ультразвукового исследования.

Сужение ВОПЖ при М-сканировании выявляется достаточно часто в виде уменьшения его размера на эхокардиограмме [224].

Дать характеристику стеноза ВОПЖ при двухмерной эхокарди­ ографии и обнаружить сужение его можно практически всегда [132, 175, 259]. Е. 3. Зоделава [47] выделяла четыре типа стеноза ВОПЖ. Полагают, что при клапанном стенозе ЛА характерно углубление а-волны на эхокардиограмме. Другие авторы [302] считают прямым признаком (при двухмерной эхокардиогра­ фии), позволяющим поставить окончательный диагноз, преси столическое дуго- или куполообразное движение клапана.

*, Диагностике сужения ветвей ЛА методом двухмерной эхо кардиографии посвящены публикации [47, 245, 279], в которых авторы ограничиваются лишь качественной характеристикой стенозов ветвей ЛА.

Декстропозиция аорты диагностируется у большинства больных при одномерной эхокардиографии [81, 224, 227], а при двухмерной —у всех [259]. Метод позволяет не только адекват­ но оценить гипоплазию левых отделов сердца [238], но и ано­ малии коронарных сосудов в ВОПЖ [133], влияющие на опера­ тивную тактику. При этом возможно в 60% правильно диагностировать порок во внутриутробном развитии [120].

Практически не изучена проблема количественной диагнос­ тики размеров различных участков ЛА при ТФ и прогнозиро­ вание выполнимости и объема РКТФ на основании эхокардио графических данных. Большие трудности встречаются при лоцировании ЛА и ее ветвей, особенно у взрослых.

Изучение линейных параметров полостей сердца при ТФ показало, что патогномоничными признаками порока являют­ ся уменьшение диастолического размера левого желудочка до 3,6 + 0,6 см, что составляет 74,0+11% нормы с учетом ППТ, и увеличение полости правого желудочка в среднем до 227,5 + 4,96% нормы (табл. 24).

Та б л и ц а Эхокардио! рафические линейные параметры при ТФ (п = 187) Показатель М±т диастолический размер 3,6 + 0, норма по ППТ 4,8 + 0, ЛЖ, см % нормы 74,0+1, систолический размер 2,4 + 0, % сокращения передне-заднего отдела 33,8 ±0, истинный 2,5 + 0, ПЖ, см норма по ППТ 1,2 + 0, %, нормы 227,5 ±4, истинный 2,6 + 0, Ао, см норма по ППТ 2,98 + 0, %, нормы 112,9+1, Недостаточный приток крови к левым отделам приводит к уменьшению размера левого предсердия до 86,4+1,34% нормы, а увеличенный СВ, осуществляемый в аорту одномо­ ментно правым и левым желудочком и эмбриологическая неравномерность деления артериального конуса —к увеличе­ нию диаметра восходящей аорты до 112,0+1,17% нормы.

Применяя расчетные методы, мы получили некоторые дан­ ные о внутрисердечной гемодинамике (табл. 25). При сравне­ нии расчетных величин ФИлж и перепада давления между ВОПЖ и ЛА с полученными интраоперационно, не найдено достоверных различий, что свидетельствует о высокой инфор­ мативности расчетов по данным эхокардиографии. Анализ показателей ЭхоКГ проведен в зависимости от типа строения ВОПЖ и типа выявленного на операции ДМЖП. По большин­ ству линейных параметров достоверных различий не установ­ лено. Показаны достоверные (Р<0,05) различия в линейных размерах полости ЛП при I и III типах строения ВОПЖ (2,6 + 0,06 и 3,51 ±0,50 см), II и III (2,5 + 0,08 и 3,5 + 0,50 см), при III и IV типах (3,5 + 0,50 и 2,5 + 0,12 см), а также в процен­ тах от нормы между I и III типом (87,07 ± 1,67 и 79,51 + 3,22%).

Та б л и ц а Расчетные гемодинамические параметры по данным эхокардиографии при ТФ (М ± т) Метод исследования Показатель п эхографический интраоперационный КДОлж, мл 163 58,4 ±2, КСОлж, мл 134 23,01 ±1, ФИлж, % 134 63,6 ±0,98 69,4 ±1, Перепад давления 16 17,6 ±4,9 19,1±2, ПЖВО-ЛА, мм рт. ст.

Достоверные различия в КДОлж имеются между II и III типами (50,4 + 0,06 и 92,7 + 4,75 мл).

В зависимости от величины и локализации ДМЖП до­ стоверных различий между типами по ЭхоКГ-параметрам не выявлено.

Эхоморфометрия системы ЛА тетрады Фалло. Решение воп­ роса о РКТФ возможно не только на основе оценки размеров левых отделов сердца для предупреждения возможного раз­ вития синдрома малого выброса левого желудочка, но, в ос­ новном, с учетом диаметров ствола и ветвей легочной артерии, которые определяют тактику оперативного вмешательства.

Необходимо лоцировать такие структуры, как ФКЛА, СЛА, ПВЛА и ЛВЛА, знать величину ошибки определения диамет­ ров этих структур по сравнению с истинными показателями, которые можно получить интраоперационно или по данным инвазивной ангиографии. При использовании расчетных фор­ мул для оценки послеоперационного ПЖ/ЛЖ необходима и величина диаметра НисхАо, однако ее лоцирование затруд­ нено, а в большинстве случаев невозможно, особенно у взрос •>• лых. При определении ее диаметра следует пользоваться но­ мограммой от ППТ у здоровых лиц (рис. 64, 65) или пред­ ложенной нами формулой.

При анализе эхокардиографических данных мы ограничи­ вались оценкой измерений четырех участков ЛА: ФКЛА, СЛА, ПВЛА, ЛВЛА в сравнительном аспекте с интраоперацион ными данными и данными ангиографии.

74.4-/ Рис. 66 Частота лоцируемости отдельных структур легочной артерии по данным эхокардиографии (в %): левый столбик — исследуемая группа (п = 91), правый — пациенты, у которых удалось определить один из исследуемых пара­ метров (п = 43) Рис. 67. Двухмерная эхокардиограмма и схема сечения сердца по короткой оси с оценкой диаметра ФКЛА при ТФ (Д = 13 мм) В исследуемой группе (91 больной) хотя бы один из этих участков удалось лоцировать у 43 (47,3%) пациентов, все четыре — у 5 (5,5%). При этом чаще всего удавалось лоциро­ вать ПЛА — у 32 (35,2% всей группы и 74,4% группы из человек) больных, ФКЛА-у 21 (23,1% и 48,8%), СЛА-у (20,9% и 44,2%) и ЛЛА-только у 9 (9,9% и 20,9%) пациентов (рис. 66).

Относительно низкий процент лоцируемости структур ЛА обусловлен возрастом пациентов (14,1+0,72) и площадью по­ верхности тела (1,2 + 0,04 м2), что значительно выше чем в ис­ следованиях, посвященных данной проблеме [47, 132, 175, 224, 245, 259, 279].

Диаметр ФКЛА, оцененный эхокардиографически (рис. 67), колебался от 7 до 24 мм (в среднем 15,7+ 1,07 мм), измеренный интраоперационно в этой группе —от 8 до 22 мм (в среднем 14,95 — 0,53 мм);

между результатами исследования выявлена достоверная (R = 0,607, Р<0,01) корреляционная связь (рис. 68).

Ошибка в измерениях между эхокардиографическими и интраоперационными результатами для диаметра ФКЛА не превышала 1 мм у 10 (47,6%) больных, 1 —2 мм —у 1 (4,8%), 2 — 3 мм —у 7 (33,3%) и превышала 3 мм у 3 (14,3%);

ме­ нее 10% от измеренной прямым методом величины—у (47,6%) пациентов, 10-20%-у 9 (42,9%) и более 20%-лишь у 2 (9,5%) пациентов. В среднем расхождение составило 4,8% (0,71 мм). Эхокардиографически оцененный диаметр в точности совпадал с измеренным интраоперационно у 1 (4,8%) больного, был больше —у 10 (47,6%) и мень­ ше—также у 10 пациентов.

Среднее расхождение между эхокардиографическими и ан гиографическими данными составило 0,42 мм (0,6% от вели­ чины, полученной ангиографически), при этом между резуль­ татами исследования выявлена достоверная (R = 0,761, Р<0,01) корреляционная связь.

Рис. 68. Соотношение измеренного эхокардиог­ рафически и оцененного интраоперационно диа­ метра ФКЛА при ТФ (n = 2l,R = 0,607, P<0,01).

Тонкими линиями отме­ чены 70% доверительные границы • Рис. 69. Двухмерная эхокардиограмма и схема сечения сердца по короткой оси на уровне СЛА при ТФ (Дсла= 13 мм, Дао = 43 мм) Диаметр СЛА оценен эхокардиографически (рис. 69) у больных и колебался от 8 до 25 мм (в среднем 14,8+ 1,02 мм), интраоперационно измеренный в этой группе —от 10 до 23 мм (в среднем 15,7 + 0,52 мм);

между результатами исследования выявлена достоверная (R = 0,751, Р<0,01) корреляционная связь (рис. 70). Различие между эхокардиографическими и инт раоперационными данными не превышало 1 мм у 8 (42,1%) больных, 1—2 мм —у 3 (15,8%), 2 — 3 мм —у 5 (25,3%) и более 3 мм —у 3 (15,8%) пациентов;

менее 10% от измеренной пря­ мым методом величины —у 8 (42,1%) пациентов, 10 —20% — также у 8 и более 20%— только у 3 (15,8%) пациентов. В сред­ нем расхождение составило 5,9% (0,93 мм). Эхокардиографи­ чески оцененный диаметр был больше у 6 (31,6%) больных, меньше —у 8 (42,1%), в точности совпадал с измеренным инт раоперационно — у 5 (26,3%) пациентов.

Рис. 70. Соотношение измеренного эхокардиог­ рафически и оцененного интраоперационно СЛА при ТФ (n=19, R = 0,75, Р<0,01). Тонкими линия­ ми отмечены 70% довери­ тельные границы Среднее расхождение между эхокардиографическими и ан гиографическими данными составило 1,34 мм (8,3% от ангиог рафически полученной величины). Между результатами иссле­ дования выявлена корреляционная связь (R = 0,408).

Итак, эхокардиографическая оценка диаметра ФКЛА воз­ можна примерно у 25% больных, а СЛА —у 20%, причем ультразвуковой метод позволяет с достаточной точностью определить диаметр участков ЛА, что подтверждается интра­ операционными и ангиографическими измерениями.

Рис. 71. Двухмерная «окардиограмма и схема сечения сердца по короткой оси на уровне СЛА и ее ветвей Диаметр ПЛА оценен эхокардиографически (рис. 71) у больных и колебался от 6 до 20 мм (в среднем 9,2 + 0,71 мм), интраоперационно измеренный в этой группе — от 10 до 26 мм (в среднем 15,1—0,86 мм);

корреляционной связи между ре­ зультатами обоих методов исследования не получено. Раз­ личие между интраоперационными и эхокардиографическими данными составляло 2 — 7 мм (в среднем 5,8 мм), что весьма существенно. Причем у всех 32 пациентов диаметр ПЛА, полу­ ченный эхокардиографически, оказался меньше интраопераци­ онно измеренного (рис. 72).

Ангиографически оцененный диаметр ПЛА колебался от до 26 мм (в среднем 18,1 — 1,01 мм). Различие между эхокарди­ ографическими и ангиографическими измерениями оказалось еще более значительным (в среднем 8,8 мм), но опять-таки эхокардиографический результат был у всех 32 пациентов меньше ангиографического.

Диаметр ЛЛА оценен эхокардиографически только у 9 больных (рис. 73) и колебался от 6 до 27 мм (в среднем 10,0 + 2,3 мм), интраоперационно измеренный в этой груп­ пе—от 8 до 29 мм (в среднем 14,9 + 0,87 мм);

корреляционной связи между результатами исследования не получено. Разли­ чие между эхокардиографическими и интраоперационными > 7 8 3 1.0 11 12 13 14 15 16 17 18 1Э 20 21 22 23 24 Эхокардиографически, мм данными составило от 2 до 9 мм (в среднем 4,9 мм), причем, так же как при измерениях ПЛА, эхокардиографический ре­ зультат у всех 9 пациентов оказался меньше.

Среднее различие между эхокардиографически и ангио графически полученными величинами составило 7,8 мм, при­ чем эхокардиографические показатели были во всех изме­ рениях меньше.

Итак, диаметры ветвей ЛА ультразвуковым методом мож­ но измерить только приблизительно, но весьма существенно, что диаметр ветвей Л А, оцененный эхокардиографически, всег­ да оказывается меньше своей истинной величины. ПЛА лоци руется почти в четыре раза чаще чем ЛЛА.

Таким образом, ультразвуковая локация структур ле­ гочной артерии встречает, особенно у взрослых больных, определенные трудности, обусловленные анатомическим и пространственным ее расположением;

наиболее трудно лоцируется ЛЛА.

Все же примерно у 25% больных удается измерить диаметр хотя бы одного участка ЛА методом эхокардиографии. ФКЛА лоцируется у 23,1% больных, СЛА-у 20,9%, ПЛА-у 35,2% и ЛЛА только у 9,9% больных.

Диаметр ФКЛА и СЛА с помощью эхокардиографии вы­ числяется с большой точностью (Р< 0,01), что подтверждается сравнительным анализом с интраоперационными и этногра­ фическими данными. Это позволяет только на основании эхо­ кардиографии дать заключение о необходимости ТАП. Следу­ ет иметь в виду, что при хорошо развитом СЛА практически не встречается гемодинамически значимая выраженная гипо­ плазия ее ветвей (в нашем исследовании не было), это позволя­ ет при отсутствии гипоплазии СЛА только на основании ре­ зультатов эхоморфометрии сделать вывод о выполнимости РКТФ, даже когда не лоцируются ветви ЛА.

При гипоплазии СЛА, если по данным эхоморфометрии отношение Д П Л А + Л Л А позволяет выполнить адекватную НисхАо РКТФ, то, с учетом занижения величины диаметров ветвей ЛА, при их оценке ультразвуковым методом, возможность выполнения РКТФ не вызывает сомнения и ангиографическое исследование проводить не обязательно. Если же по резуль­ татам эхокардиометрии выполнить РКТФ невозможно из-за гипоплазии ветвей ЛА, то ангиографическое исследование обя­ зательно для верификации их действительных размеров и окончательного решения вопроса об операции.

Ангиографическое исследование показано, если эхокардио графическим методом не удается получить представление о со­ стоянии сосудов системы легочной артерии.

5.3. Прогнозирование гемодинамических результатов радикальной коррекции тетрады Фалло Послеоперационное ПЖ/ЛЖ прогнозировали с помощью расчетов по предоперационным ангиограммам и на основании эхоморфометрии с использованием формулы ПЖ/ЛЖ = °'4840 +0,2007 (1) д ПЛА+ЛЛА НисхАо при трансаннулярной пластике и добавочное ПЖ/ЛЖ = (1) + 0,09437 х ехр (- 0,6344 х Z) при удовлетворительном развитии СЛА, когда не требовалось пересечения ФКЛА.

Для всех больных рассчитывали послеоперационное ПЖ/ЛЖ при РКТФ с пересечением ФКЛА и без. Данные сравнивали с ПЖ/ЛЖ, измеренным интраоперационно, а так­ же через 12 часов после операции —прямым методом.

5 Зак. 198 Ан ГИО морфометрически ПЖ/ЛЖ, ед.

Рис. 74. Соотношение предполагаемого ангиоморфометрически и получен­ ного интраоперационно ПЖ/ЛЖ при ТФ (п = 91).

Предполагаемое на основании ангиографических данных послеоперационное ПЖ/ЛЖ колебалось от 0,35 до 0,69, со­ ставив в среднем 0,47 + 0,02, при этом у 19 (20,9%) больных оно было менее 0,4, у 49 (53,8%)-0,4-0,5, у 16 (17,60%) — 0,5 — 0,6 и более 0,6 —у 7 (7,7%) пациентов.

Послеоперационное ПЖ/ЛЖ, измеренное интраоперацион­ но, колебалось от 0,28 до 1,1, составив в среднем 0,55 + 0,02, при этом было менее 0,4 у 13 (14,3%) больных, 0,4 —0,5 —у (34,0%о), 0,5-0,6-у 18 (19,8%) и более 0,6-у 29 (31,9%).

Между результатами исследования выявлена достоверная (R = 0,566, Р<0,01) корреляционная связь (рис. 74).

У 71 (78,0%) пациента интраоперационно измеренное ПЖ/ЛЖ соответствовало предполагаемому ангиографически, а у 20 (22,0%)) —оказалось выше. Эта группа больных подверг­ лась детальному изучению. Через 12 часов после операции у (65,0%) пациентов ПЖ/ЛЖ снизилось и достигло предпола­ гавшихся величин, а у 7 (35,0%) —осталось высоким. Эти 7 пациентов умерли (рис. 75).

Причины смерти: добавочный ДМЖП и реканализация ДМЖП—у 4 (57,1%), прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность — у 2 (28,6%), синдром малого выброса ЛЖ в связи с гипоплазией левых отделов сердца —у 1 (14,3%) больного.

Рис. 75. Динамика изменения послеоперационного ПЖ/ЛЖ в течение часов после РКТФ в группе больных, у которых предполагаемое ангиог рафически ПЖ/ЛЖ не соответствовало измеренному прямым методом (п = 20). Тонкими линиями показаны 70% доверительные границы. Знаками + и + обозначены больные I группы, • и И —больные II группы, Ли — III, С и # —IV группы. Знаком t обозначены умершие больные, стрелками показана динамика измерения ПЖ/ЛЖ.

ГЛАВА 6. ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО Необходимой предпосылкой диагностики состояния нару­ шения кровообращения и создания более эффективных мето­ дов лечения сердечно-сосудистых заболеваний является рас­ крытие их патогенетических механизмов [76]. Основное звено патогенеза ТФ — нарушение центральной гемодинамики вслед­ ствие значительных анатомических особенностей этого порока и их многокомпонентного характера.

Основной признак ТФ — обструкция путей оттока крови в малый круг кровообращения, обусловленная формировани­ ем различных типов стеноза ВОПЖ, ствола и ветвей Л А.

Степень стенозирования оценивается по перепаду давления между ПЖ и ЛА и отношению давления в ПЖ к давлению в ЛЖ [56, 84, 193, 198]. Для более объективной характеристики уровней стенозирования [269] используются фракционные гра­ диенты, то есть отношение перепада давления на исследуемом уровне к общему перепаду давления ПЖ-ЛА.

5* ' • • В связи со значительным сопротивлением кровотоку в МКК и ДМЖП, располагающимся, как правило, проксима льнее обструкции, возникает эффект внутрижелудочкового шу­ нтирования как второе ведущее звено патогенеза ТФ, приводя­ щее к возникновению цианоза. В большинстве случаев преобладает право-левый сброс, у незначительного числа па­ циентов отмечается перекрестный сброс или преобладание ле­ во-правого шунтирования, характерного для «бледной» фор­ мы ТФ. Величина право-левого сброса определяет степень гипоксического синдрома и зависит от степени обструкции ВОПЖ и системы ЛА и ОПС [1, 31, 95, 193]. По величине шунтирования через ДМЖП выделяют три формы ТФ:

1-я —слабо выраженный сброс, составляющий 10 — 25% от сис­ темного кровотока, что характеризует более легкое течение заболевания;

2-я —умеренный (25 — 45%) и 3-я —значительный (>45%), характеризующий «синюю» форму порока [108].

По уровню полицитемического и гипоксического синдро­ мов выделяют «синюю» форму порока (постоянный цианоз, Hb>16,7 r%;

НЬОг В артериальной крови <80%), «промежу­ точную» (цианоз при нагрузке;

НЬ= 15 — 16,7 г%, НЬО2 = 80 — 90%) и «бледную» форму, при отсутствии цианоза (НЬ< <15г%, НЬО2>90%)[22].

Длительная гипоксия нарушает функции миоцитов, приво­ дя к формированию кардиомиофиброза и нарушению функции желудочков сердца со снижением фракции изгнания [124, 147, 165, 166, 203]. Снижение КДОлж является проявлением его недогрузки в связи с ограничением притока, но может быть обусловлено врожденной гипоплазией левых отделов сердца [167, 171, 195]. На величину КДОлж оказывают также влияние состояние бронхолегочного кровотока и функция паллиатив­ ных анастомозов [125, 193, 226, 229, 280]. Как показано в ис­ следованиях [82], КДОлж зависит от величины сброса крови по анастомозу и достоверно больше у больных с анастомозом Поттс-Смит-Гибсона по сравнению с анастомозом Блелок Тауссиг [56]. Шунтирующий тип бронхолегочных сосудов при ТФ служит компенсаторным механизмом при обструкции пу­ тей оттока от ПЖ и составляет 5 — 40% МОС (в норме 1—2%).

До настоящего времени отсутствую! методы объективной оценки фракции этого кровотока.

Паллиативные операции аортолегочных соустий значитель­ но улучшают состояние больных — исчезают одышечно-циано тические приступы, снижается степень полицитемического и гипоксического синдрома. По мнению ряда авторов, палли­ ативные операции способствуют развитию системы легочной артерии и уменьшению бронхолегочного кровотока [31, 184, 192, 226, 280]. На фоне улучшения метаболизма миокарда, в связи со снижением гипоксии, прогрессирует инфундибуляр ная обструкция, приводящая иногда к полному разобщению полости ПЖ и СЛА (симптом ложного артериального ствола).

В такой ситуации кровообращение малого круга осуществля­ ется только за счет анастомоза и бронхиальных сосудов [46, 82, 96, 243]. Второй осложняющий момент паллиативных опе­ раций—развитие легочной гипертензии, более выраженной при прямых соустьях — анастомоз Кули-Эвардса, Поттс-Смит-Гиб сона [35, 280].

Значение гемодинамических исследований при оценке непо­ средственных результатов РКТФ очень велико. Этой проблеме посвящены многочисленные исследования отечественных и за­ рубежных авторов [3, 27, 38, 83, 272].

В качестве наиболее распространенного критерия оценки радикальности коррекции ТФ используемся отношение пико­ вых систолических давлений ПЖ/ЛЖ как критерий устране­ ния обструкции оттока в МКК. Однако до настоящего време­ ни нет единого мнения о величине этого показателя. Так, J. P. Richardson, С. P. Clarke [250] РКТФ оценивают как адек­ ватную при ПЖ/ЛЖ < 1/3, удовлетворительную при ПЖ/ЛЖ от 1/3 до 2/3 и неудовлетворительную при ПЖ/ЛЖ > 2/3.

Многие авторы критерием адекватности считают показатель от 0,75 до 1,0 [162, 225, 243], основываясь на значительном снижении этого показателя в течение первых суток после опе­ рации. J. W. Kirklin et al. [193] пишут, что в первые несколько часов после операции ПЖ/ЛЖ снижается на 10%, независимо от типа пластики выходного отдела ПЖ.

Причины остаточного высокого давления в правом желу­ дочке по частоте возникновения распределяются следующим образом:

1. Добавочный ДМЖП или гемодинамически значимая ре канализация дефекта (МОМК/МОБК > 1,5).

2. Резидуальный стеноз на различных уровнях (ВОПЖ, ФКЛА, КЛА, СЛА, ПВЛА, ЛВЛА), стенозы мелких ветвей ЛА.

3. Повышение ОЛС в связи с обструктивными заболевани­ ями бронхолегочной системы и легочной гипертензией вслед­ ствие длительно функционирующего анастомоза.

4. Врожденный митральный стеноз — редкий сопутствую­ щий порок при ТФ.

5. Гипоплазия левого желудочка [251].

Помимо морфологических причин необходимо проводить анализ дополнительных гемодинамических показателей, таких как СИ, АД, давление в предсердиях и Л А, особенно при пограничных показателях 0,61—0,75 [58]. Некоторые авторы [56, 59] считают, что об адекватности РКТФ можно судить при ПЖ/ЛЖ < 0,6. При ПЖ/ЛЖ 0,6-0,75 результаты могут быть как положительные, так и отрицательные, а при ПЖ/ЛЖ > 0, коррекция является неадекватной.

По всей вероятности, диапазон величины данного показа­ теля в интерпретации разных исследователей зависит как от возраста больных (чем меньше возраст на момент РКТФ, тем на более высокий ПЖ/ЛЖ возможно ориентироваться), так и от метода пластики ВОПЖ и СЛА, степени выраженности недостаточности КЛА и трехстворчатого клапана, тяжести сердечной недостаточности и величины кардиотонической под­ держки. Этот показатель отражает результаты РКТФ. Так, при ПЖ/ЛЖ<0,5, летальность составила 2,6%, при ПЖ/ЛЖ от 0,5 до 0,8-5,4%, а при ПЖ/ЛЖ>0,8-до 15% [243]. Поми­ мо ПЖ/ЛЖ, для оценки степени устранения инфундибулярно го и легочного стеноза используется перепад систолических давлений между ПЖ и ЛА [111, 186].

Хорошие результаты возможны при перепаде давления на уровне ПЖ-ЛА от 20 до 50 мм рт. ст., удовлетворитель­ ные—от 50 до 80 мм рт. ст. и неудовлетворительные — более 80 мм рт. ст. Однако такие высокие градиенты и удовлетво­ рительные результаты после операции прослеживаются, в ос­ новном, у детей первого года жизни или раннего возраста.

На течение послеоперационного периода и результаты опе­ ративного лечения большое влияние оказывает миокардиаль ный фактор, который зависит не только от адекватной кардио плегической защиты, но и от влияния на сократительную функцию правого желудочка таких причин, как стенозирова ние, легочная гипертензия, обширная вентрикулотомия и ин фундибулярная резекция, выраженная недостаточность КЛА.

Многочисленные исследования последнего времени посвя­ щены оценке влияния легочной регургитации на функцию пра­ вого желудочка [115, 125, 131, 178, 187], причем частота недо­ статочности КЛА после РКТФ достигает 40 — 80% [140].

Согласно наблюдениям Е. Arciniegas et al. [ПО], выражен­ ная недостаточность ЛА, особенно в сочетании с резидуаль ным стенозом, наиболее неблагоприятна для послеоперацион­ ного прогноза.

Такой широкий диапазон параметров, по-видимому, связан с тем, что отсутствуют точные критерии диагностики НКЛА и ее количественной оценки, особенно в клинических условиях.

Многие исследователи [23, 52, 55, 119, 128] утверждают, что НКЛА, возникающая при ТА пластике, хорошо переносится больными и не вызывает нарушений гемодинамики. При срав­ нительном анализе МОС в послеоперационном периоде не было выявлено значительной разницы у пациентов с ЛР и без нее [213]. Отмечено повышение КДДпж у больных с ЛР как в покое, так и при субмаксимальной нагрузке. Увеличение КДДпж, снижение ФИпж существенно не влияет на состояние кровообращения оперированных пациентов [63, 69, 246]. Наря­ ду с этим имеются данные об отрицательном влиянии ЛР на функцию ПЖ> как в ближайшем, так и в отдаленном периоде [2, 23, 42, 123]. Отрицательная динамика выражалась в увели­ чении КДДпж, КДОпж и КСОпж, что привело к выраженной правожелудочковой недостаточности. Это диктовало необхо димость повторных оперативных вмешательств — протезиро­ вание КЛА, что позволяло стабилизировать состояние боль­ ных. Y. Naito et al. [225] на анализе 104 случаев РКТФ, исполь­ зуя показатель ПЖ/ЛЖ как отражающий величину остаточной обструкции и показатель НКЛА как соотношение пульсового давления в ЛА (ПДла) к систолическому давлению в ЛА (СДла), установили, что при ПЖ/ЛЖ больше 0,8 выживших после РКТФ не было. В группе, где ПЖ/ЛЖ меньше 0,8, а ПДла/СДла выше 0,75, летальность составила 25%. При ПЖ/ЛЖ меньше 0,8, а ПДла/СДла менее 0,75 —госпитальная летальность составила только 3%. Авторы делают обоснован­ ный вывод, что результаты РКТФ зависят от двух факторов:

1. Отсутствие резидуального стеноза;

2. Предупреждение выраженной регургитации на Л А.

По мнению R. P. Rieker et al. [251], сочетание ЛР с другими осложнениями, недостаточностью трехстворчатого клапана, является «идеальной моделью» правожелудочковой недоста­ точности. Однако в клинической практике проявления изоли­ рованной правожелудочковой недостаточности редки и ре­ зультаты РКТФ зависят также и от состояния левых отделов сердца [252]. Это проявляется, в основном, у пациентов с не­ удовлетворительными результатами РКТФ (ПЖ/ЛЖ > 0, и(или) МОМК/МОБК> 1,5). При этом дисфункция левого же­ лудочка проявляется в увеличении КДДлж, КСОлж и КДОлж и уменьшении ФИлж. Особенно эти проявления отмечены у взрослых больных [124], что связано не только с изменением миоцитов вследствие длительной гипоксии, но и с исходным КДОлж, при снижении которого больше 70% нормы развива­ ется синдром малого выброса [229].

Для оценки результатов РКТФ важно динамическое ис­ следование показателей центральной гемодинамики, использу­ емое в качестве критериев адекватности коррекции [127, 147, 162, 166, 193, 282]. При длительной катетеризации в первые сутки после операции, при адекватной РКТФ, отмечен регресс таких показателей как ПЖ/ЛЖ, давление в ПЖ и перепад давлений ПЖ-ЛА [198]. Зависимость динамики показателей внутрижелудочковых давлений и типа пластики ВОПЖ ос­ вещены в литературе недостаточно. D. A. Goor et al. [162] наблюдал значительное снижение ПЖ/ЛЖ независимо от их исходного значения (даже при ПЖ/ЛЖ =1,0), что объяснял используемым методом инфундибулоэктомии без пластики ВОПЖ. Однако A. Hawe et al. [172] при данной методике отметили увеличение правожелудочковой недостаточности при расширенной инфундибулярной резекции.

Большинство кардиохирургов в последнее время, при выра­ женных протяженных инфундибулярных стенозах, отдают предпочтение пластическому расширению этой зоны, а тенден­ ция измерения показателей центральной гемодинамики зави­ сит от их интраоперационного значения.

" • Согласно W. Ruzyllo et al. [257], гемодинамические показа­ тели при хорошей и удовлетворительной коррекции не меня­ ются или — улучшаются, а при неудовлетворительной коррек­ ции (ПЖ>70 мм рт. ст.) увеличиваются, особенно при физической нагрузке.

Таким образом, анализ данных литературы показывает неоднозначность гемодинамической оценки состояния цент­ ральной гемодинамики такого многокомпонентного порока как тетрада Фалло. Не изучено состояние кровообращения в зависимости от вариантной анатомии порока и степени обструкции путей оттока от правого желудочка. Отсутствуют детальные гемодинамические исследования в зависимости от принципов реконструкции ВОПЖ и динамики этих показа­ телей в ближайшем послеоперационном периоде. Отсутствует алгоритм диагностики остаточных нарушений кровообраще­ ния при неудовлетворительной РКТФ.

Невозможность одномоментного моделирования всех эле­ ментов тетрады Фалло в эксперименте, в связи с особенно­ стями внутрисердечной анатомии, ставит вопрос о необхо­ димости углубленного клинического изучения состояния центральной гемодинамики в зависимости от вариантной ана­ томии порока и типа пластики ВОПЖ и СЛА в процессе РКТФ в интраоперационном и послеоперационном периодах.

6.1. Гемодинамическая характеристика вариантной анатомии ВОПЖ при тетраде Фалло Изучение внутрисердечной гемодинамики при ТФ в зави­ симости от анатомии ВОПЖ и диаметров гидравлического сечения различных его отделов показало, что большинство основных характеристик сократительной функции сердца дос­ товерно не отличаются между собой. При различных типах строения ВОПЖ нет различий в степени выраженности поли цитемического синдрома и показателей гемодинамики (СИ, ФИпж и ФИлж) как между собой, так и последних от нормы.

Во всех наблюдениях отмечено повышение КДДпж по срав­ нению с нормой, причем максимальные значения получены с III типом стеноза и связаны, по нашему мнению, с наличием проксимальной обструкции на уровне разграничительного мы­ шечного кольца приточной камеры ПЖ. При этом получены также максимальные значения ПЖ/ЛЖ 1,2 + 0,2. КДДлж во всех группах колебалось в пределах нормы и не превышало 10,7 ± 1,8 (Ш тип). Показатели сократимости в фазу изометри­ ческого напряжения (dp/dt max) и расслабления (dp/dt min) правого желудочка значительно превышают нормальные по­ казатели (Р<0,01) при всех типах обструкции ВОПЖ. Они были больше в правом желудочке, чем в левом.

Выявленная закономерность есть патогенетическое отраже­ ние стеноза конотрункуса правого желудочка, наиболее выра­ женного при мультивариантном типе строения ВОПЖ (dp/dt max: ПЖ-1533,3 ±348,0, ЛЖ-966,7 ±218,6) (табл. 26).

Таблица Показатели внутрисердечной гемодинамики при различных типах стенозов ВОПЖ у больных с ТФ Типы стенозов ВОПЖ Показатель I II III IV ПЖ 96.3 + 2,0 99,0 + 2,9 125,0+18,9 97.4 ±3, Р1* Р4* Р6* ПЖ-ВО 34,0 + 2,9 65.0 ±4,8 73,3 ±29,2 71,9 + 6, Р1**Р2*РЗ** ЛА сист. 17,8 + 0,78 17.1 ±0,9 23,3 ±4,4 21.8 +1, РЗ* Р5* ЛА диаст. 6,8 + 0,5 7,1 ±0,8 10,7 ±0,7 9,0 ±1, Р1**РЗ** ПЖ-ПЖВО 63,8 + 3,4 34,7 + 4,7 51,7+17,4 25,1+6, РПЖВО-ЛА 17.4 + 3,1 50,0 ±25, 48.2 ±5, Р1**Р2*РЗ** 50.5 ±6, ПЖ-ЛА 78,6 ±2,3 101,7+17, 83,0 ±3, 74.9 ±3, Р6** ЛЖ 94,8 ±1,5 106,7 ±7, 99.3 ±2, 96,9 ±3, ФГ ПЖ-ВО 81,2 + 3,2 41,8±4,3 50,8 + 12,4 33,5 ±2, к Р1Р2РЗР4** Р6** ПЖ-ЛА, ВО-ЛА 22,1+4,3 49,2 ±13,4 66,5 ±2, 58,2 ±3, Р1Р2РЗР4** % ПЖ/ЛЖ, ед. 1,0 ±0,01 1,0 + 0,6 Р4** 1,2±0,2Р6** 1,0 + 0, ПП ср., мм рт. ст. 7,4 ±0,44 7,4 ±0,54 11,0 ±0,58 7,7 + 0, ЛП ср., мм рт. ст. 7,7 ±0,42 8,1 ±0,62 11,7 ±0,33 8,1 ±0, СВ, л /мин 4,6 ±0,33 4,8 ±0,34 5,0 ±1,03 4,9 ±0, СИ, л/мин/м2 3,8 ±0,24 3,9 ±0,27 3,3 ±0,08 3,7±0, ФИ, ПЖ 72,1 + 1,76 72,2 + 2,03 72,7 + 7,56 71,2 + 3, ЛЖ 73,0 ±2,23 77,2 ±6, % 72.2+1.73 73,4 ±2, ПЖ кдд, 7,9 + 0,59 8,1+0,60 9,3+0,67 8,1+ ЛЖ 7,7 + 0,61 8,4 ±0,74 7,9±0, 10,7+ 1, мм рт. ст.

dp/dt ПЖ 1012,2 + 56,2 1165.0 + 85,4 1166,7 + 145,3 1077,2+102, min, ед. ЛЖ 951,5 + 45,4 1000,0 ±230,9 1025,0 + 86, 1110.1 ±84, dp/dt ПЖ 1208,0 + 68,3 1336,6 + 90,4 1533,3 + 348,0 1216.3 + 78, max, ед. ЛЖ 1166,8 ±65,0 1218,4 ±89,6 966,7 ±218, 1156.4 ±112, Примечание. Достоверность различий показателей при I и II типе — Р1, при I и III-Р2, при I и IV-РЗ, при II и III —P4, при II и IV-Р5, при III и IV типе-Рб. *<0,05;

**<0,01;

***<0,001.

Давление, мм рт. ст.

Основные отличительные особенности вариантной анато­ мии ТФ — показатели внутрижелудочкового давления в различ­ ных отделах ПЖ, характеризующие уровни максимальной обструкции путей оттока в МКК. Суммарный перепад пико­ вых систолических давлений между ПЖ и ЛА при различных типах обструкции ВОПЖ колебался от 74,9 + 3,0 (IV тип) до 101,7+1,7 мм рт. ст. (III тип) и составлял от 76,9% (IV тип) до 83,9% (И тип) от пикового систолического давления в ПЖ.

В дальнейшем перепады давления оценивались как разница пиковых систолических давлений. Достоверной разницы сум­ марного перепада давлений ПЖ-ЛА не выявлено, что в сочета­ нии с изучением производительности показывает, что незави­ симо от типа и уровня обструкции нарушения кровообращения носят однотипный характер, что характеризует данный порок в целом. Это указывает также на то, что, несмотря на выра­ женный полиморфизм анатомических особенностей, ВОПЖ не оказывает существенного влияния на системную гемодина­ мику и выполняет, по нашему мнению, функцию конфузорно диффузорной гемодинамической трубы, а в исходном состоя-, нии —только функцию стенозирования путей оттока.

Основными особенностями вариантной гемодинамики ти­ пов ВОПЖ является диагностика уровней стенозирования по­ следовательно от полости ПЖ по протяжению всего выход­ ного отдела, вплоть до ствола ЛА. Это позволяет оценивать стенозирующие структуры ПЖ и выполнять их адекватную резекцию.

Р ЛЖ ПЖ ВОПЖ ЛА 82 82 15/2 15/ Рис. 76. Гемодинамическая характеристика мембранозного типа строения ВОПЖ при ТФ При мембранозном типе ВОПЖ (рис. 76) максимальный перепад давлений в систолу, как показали наши исследования, возникает на уровне ПЖ-ВОПЖ и составляет 66,3% от давле­ ния ПЖ, и лишь 18,1% от величины правожелудочкового дав­ ления приходится на долю клапанного стеноза Л А. При оцен­ ке фракционных градиентов (отношение перепадов давления Рис. 77. Гемодинамическая характеристика мультивариантного типа стро­ ения ВОПЖ при ТФ Б-ной У., 9 лет Рис. 78. Гемодинамическая характеристика тубулярного типа строения ВОПЖ при ТФ ПЖ-ВО, ВО-ЛА к суммарному ПЖ-ЛА в процентах) выявлена аналогичная, более выраженная динамика. ФГ ПЖ-ЛА со­ ставил 81,2 + 3,2%, и только 22,1+4,3% приходится на ФГ ВО-ЛА.

При мулътивариантном типе стеноза ВОПЖ (рис. 77) суммарные перепады давления ПЖ-ВО и ВО-ЛА равновелики и составляют 41,4 и 40,0% от правожелудочкового давления.

Это связано, по нашему мнению, с образованием двойного блока оттока от правого желудочка, а перепад давления между полостью и выходным отделом обусловлен I уровнем мышеч­ ного разграничительного кольца, образованного СМТ, БАВЗ, «-•• модераторным пучком и свободной стенкой ПЖ. ПЖ/ЛЖ в данной группе составляет 1,2 + 0,2 и достоверно выше по сравнению с другими типами ВОПЖ (Р<0,01). В инфундибу лярной камере, дренирующейся через ДМЖП в ЛЖ и Ао, дав­ ление практически равно давлению в ЛЖ, а перепад давлений между полостью ВОПЖ и ЛА составляет 50,0 + 25,2 мм рт. ст.

и обусловлен клапанным стенозом или подклапанной мембра­ ной. ФГ составляют соответственно: ПЖ-ВО — 50,8+12,4% и ВО-ЛА-49,2±13,4%.

При тубулярном типе стеноза ВОПЖ (рис. 78) максималь­ ный перепад давления возникает на уровне ФКЛА и клапан­ ного стеноза и составляет 48,7% от давления в ПЖ, а перепад между ПЖ и ПЖВО равен 31,1%, ФГ при этом на уровне ПЖВО-41,8±4,3%, а ВО-ЛА-58,2±3,1%. В результате осо­ бенностей строения тубулярного типа, в образовании которого участвуют, в основном, мышечные элементы, максимальный перепад давления происходит во II фазу систолы. Неравномер­ ность сокращения выходного отдела приводит к более часто­ му, по сравнению с другими типами обструкции, возникнове­ нию одышечно-цианотических приступов у больных этой группы.

Наименьший перепад давления между ПЖ и ВО отмечен при IV типе строения ВОПЖ (рис. 79) и составляет лишь 25,8% от правожелудочкового давления (ФГ = 33,5+ 2,1%). При этом максимальный перепад, до 51,8%, обусловлен субпульмо нальной мембраной и клапанным стенозом, что находит свое подтверждение в анатомии формирования данного типа сте­ ноза (ФГ = 66,5+ 2,8%). Показана достоверная (Р<0,01) Рис. 79. Гемодинамическая характеристика агенезии конусной перегород­ ки при ТФ корреляционная зависимость перепада давлении на уровне ФКЛА с диаметром клапанного стеноза (R = 0,53).

Таким образом, основными общими гемодинамическими характеристиками порока являются правожелудочковая гипер тензия, сниженное давление в ЛА, значительный систоличе­ ский перепад давлений между ПЖ и ЛА, значительное увели­ чение характеристик сокращения и расслабления миокарда ПЖ, увеличение КДДпж и среднего давления в ПП. Особеннос­ ти вариантной анатомии типов строения ВОПЖ выражаются в достоверных различиях фракционных градиентов уровней путей оттока от ПЖ в МКК и коррелируют с гидравлическими сечениями различных участков ПЖ и СЛА.

Для диагностики типа стеноза, особенно при тубулярном его строении, имеет большое значение анализ не только пиковых, но и средних систолических перепадов давления в инфундибуляр ной зоне. Это позволяет оценить уровень и гемодинамическую значимость обструкции и выполнить адекватную коррекцию.

6.2. I емодинамические аспекты радикальной коррекции порока в зависимости от типа пластики выходного отдела правого желудочка Центральная гемодинамика, в зависимости от типов рекон­ струкции ВОПЖ и СЛА, изучена у 216 больных. Все исследова­ ния разделены на четыре группы по исходной степени гипо­ плазии ствола легочной артерии: I группа —поперечная вентрикулотомия в выходном отделе с последующей шовной пластикой (25 больных);

II группа — продольная вентрикулото­ мия в ВОПЖ без пересечения ФКЛА с последующим расшире­ нием зоны разреза заплатой (89 больных);

III группа —при гипоплазии СЛА выполняли трансаннулярную пластику ( больных);

IV группа —для предупреждения выраженной недо­ статочности клапанов легочной артерии использовали моно­ створчатый ксеноперикардиальный трансплантат (72 больных).

Независимо от типов пластики ВОПЖ (табл. 27) у опериро­ ванных больных всех групп отмечено снижение ПЖ/ЛЖ инт раоперационно, которое было более выражено (Р<0,01) в группах с шовной пластикой выходного отдела и составляло 0,47 + 0,3 ед. В группе пациентов без пересечения фиброзного кольца ЛА, ПЖ/ЛЖ составляло 0,5 + 0,02 ед. (Р<0,01).

Менее выраженное снижение этого показателя (60 — 63% от исходного уровня) отмечено в группах больных с трансан нулярным вмешательством. Это связано не только с объемом реконструкции СЛА, но и с более медленной адаптацией кро­ вотока по МКК у этой категории больных с выраженной гипоплазией СЛА (рис. 80). Динамика сердечного индекса была отрицательной в группах с шовной пластикой и трансан *•-•• Таблица Показатели центральной гемодинамики до, после и через 12 часов после РКТФ в зависимости от вида пластики ВОПЖ Типы пластики ВОПЖ при РКТФ I (п = 25) 11 (п = 89) Ш(п = 30) IV(n = 72) д/о 3,1+0,5 3,8+0,2 4,1+0,7 3,7 + 0, СИ, п/о 2.8 + 0,3 3,8 ±0,2 3,2 ±0,3 3,0 ±0, Р1* л/мин/м 12ч 2.9 ±0,2 3,0 + 0,1 2,4 + 0,9 3,2±0, Р4** Р6* д/о 0,98 + 0,01 1,04 + 0,02 0,99 + 0,01 1,0+0, пж/лж, п/о 0,47 + 0,03 0,5 +0, 0,63 ±0, 0,6 ±0, Р4** Р5** Р2** РЗ** сд.

0,37 ±0, 0,53 + 0, 12ч 0,61+0,1 0,4 ±0, Р2** р5** Р1** Р6** д/о 69,3 + 4,6 82,3 ±2,6 80.5 ±3,3 79,1 ±2, Р1* ПЖ-ЛА, п/о 14,9 ±2,7 16,5±1,1 20.6 ±3,9 14,5+1, мм рт. ст.

12 ч 18,3±4,3 10,7+1,2 24,2 + 6,0 12,7 ±1, Р6* 14** д/о 57,8 + 8,6 62,4 + 4,2 28,6 + 8,3 37,1+4, ПЖ-ВО, п/о 9,4 + 2,3 5,2 ±0,8 5,9±2,3 4,2 ±0, мм рт. ст. Р1* РЗ* д/о 9,4 + 5,0 23,0 ±4,0 51,7±10,1 42,6 ±4, ВОЛА, PI** P2** РЗ** мм рт. ст.

п/о 5,5+1,7 11,0+1,1 11,2+3,2 10,2±1, Р1* РЗ* д/о 22,8+1,7 17,7±0,9 17,3±1,5 18,2±1, PI** P2** РЗ** ЛА сист., 32,3 + 1, мм рт. ст. п/о 30,0+1,3 37,9 + 3,7 39,8 ±1, РЗ** Р4** Р5** 31,0 + 2, 12 ч 27,4 + 0,8 30,2 ±3,5 31,2±1, PI* P2** Р5** Д/О 9,5 + 1,1 6,9 + 0,6 8,3 + 0,8 6,8 + 0, 13,9+1, ЛА диаст., 11,4 + 0,5 7,6+1,0 13,4+ 1, п/о PI* P2** мм рт. ст. Р4* Р6** 16,7 + 2, 12,5±0,5 8,2 ±1, 13,8 ±0, 12ч Р2** д/о 8,8 + 1,5 8,2 + 0,6 8,5 + 0,9 7,8 + 0, КДДпж, п/о 8,4 + 0,3 10,3 + 0,5 9,5+1,1 11,3 + 0, 12ч 8,0 + 0, 9,2 + 0,8 11,7+1, мм рт. ст. 5,6±0, РЗ** Р5** Р6** КДДлж, Д/о 9,0+1,5 7,9 + 0,6 8,0 + 0,7 8,2 + 0, п/о 11,7 + 5,6 10,6 ±4,8 13,2 + 5, мм рт. ст. 13,4 ±7, Окончание таблицы Типы пластики ВОПЖ при РКТФ Показатель 1(п = 25) И(п = 89) Ш(п = 30) lV(n = 72) ИКДОпж, п/о 42,2 + 4,9 64,9 + 5,2 64,7 + 7,3 51,5±2, мм рт. PI** P2** Р5* Р6* ст./м РЗ** ИКДОлж, п/о 43,2 + 6,0 53,4 + 3,6 47,1+8,0 41,6 + 2, мм рт. PI** P2** Р5* Р6** ст./м ИКСОпж, п/о 12,6±3,1 27,2 ±3,3 34,1 ±6,3 20,1 ±2, мм рт.

ст./м ИКСОлж. п/о 12,9+4,1 15,8+1,0 14,9 + 5,1 11,6+ 1, мм рт. Р ст./м ФИпж д/о 67.2 + 9,5 71,4+1,8 72,3 + 4,3 72,9+1, п/о 63,0 ±1,6 65,0 ±4,2 65,1 ±1, 68.3 ±5, ФИлж д/о 75,6 + 5,7 73,1 + 1,8 77,3 + 3,4 70,6+1, п/о 72,8 ±1,4 76,8 ±3,2 75,0 ±1, 74,2 ±5, dp/dt д/о 1083,3+40,1 1228,3 + 59,5 124,5 + 71,0 1331,0 + 84, п/о 600,6 + 61,1 775,0 ±189,0 702,7 ±41, тахПЖ 478,6 ±55, dp/dt д/о 966,7+138,2 1039,8 + 58,7 1013,9+139,8 1146,0 + 72, min ПЖ п/о 371,4 + 75,5 346,7 ±31,7 451,3 ±64,2 457,2 ±33, Р5* dp/dt Д/О 925,0 ±186,9 1197,3 ±65,8 902,9 + 94,3 1265,9 ±82, max ЛЖ Р6** п/о 1542,9 +161,6 1416,9 + 76,3 1318,7+164,7 1538,5 + 93, dp/dt Д/О. 825,0 + 70.4 979,4 + 46,6 1021,4+154,7 1086,2 + 67, min ЛЖ 1228,6 ±264,3 925,0 ±42,6 1054,8 + 108,0 934,3 ±46, п/о Примечание. Достоверность различий показателей при I и II типе —Р1;

при I и III-Р2;

при I и TV-P3;

при II и III-Р4;

при II и IV-Р5;

при III и IV типе-Рб. * Р<0,05;

** Р<0,01.

нулярными вмешательствами, СИ после операции составлял от 78,1% (трансаннулярная пластика) до 90,3% (шовная плас­ тика) исходного уровня. В группе с изолированной пластикой ВОПЖ не отмечено динамики СИ по сравнению с данными дооперационного исследования (рис. 81).

Пиковые систолические перепады давления в выходном отделе ПЖ и СЛА колебались в пределах 4,2 + 0,6 — 9,4 + 2, на уровне ПЖ-ПЖВО, причем максимально — в группе с шов­ ной пластикой ВОПЖ (Р<0,05), что может свидетель­ ствовать об остаточном стенозирующем эффекте поперечного шва. Градиент на уровне ФКЛА находился в пределах 5,5 ± 1,7— 11,2 ±3,2 и был достоверно ниже при отсутствии клапанного стеноза, в основном у пациентов I гр. (у 19 из 25).

»,• 12 ч п/о Рис. 80. Динамика ПЖ-.1Ж в зави­ Рис. 81. Динамика СИ в зависимос­ симости от метода п.шсшки ВОПЖ ти от метода пластики ВОПЖ Оценка суммарного перепада давления в полостях ПЖ и СЛА выявила отсутствие достоверной разницы в зависимости от типа пластики ВОПЖ, хотя максимальные цифры до 20,6 + 3,9 наблюдались при трансаннулярной пластике. По на­ шему мнению, это связано с сохраняющейся объемной пере­ грузкой ПЖ из-за выраженной легочной регургитации.

КДДпж во всех группах, кроме первой, имел тенденцию к увеличению по сравнению с исходным (рис. 82). Уменьшение КДД в I гр. связано со снижением объемной перегрузки ПЖ в результате пластики ДМЖП и прекращением лево-правого или реверсивного сброса, в основном при бледной форме ТФ (19 из 25 больных этой группы). Увеличение нагрузки на левые отделы сердца выражалось в достоверном увеличении КДДлж во всех группах наблюдения, причем достоверной разницы между группами не выявлено (рис. 83).

Анализ индексов конечно-диастолического объема ПЖ показал, что наиболее высокие цифры получены у больных II и III гр., по сравнению с I и IV (Р< 0,01, Р<0,05). Возмож­ ность адекватного расчета до операции затрудняет их интер­ претацию в дальнейшем. ИКДОпж и ИКСОпж в группе с трансаннулярной пластикой, достигающей 64,7 ±7,3 и 34,4 + + 6,3 мм рт. ст./мм2, достоверно наибольшие в сравнении с другими группами, что отражает влияние регургитации на КЛА, на объем и сократительную функцию правого желудоч­ ка (рис. 84, 85).

Анализируя значение ФИпж и ФИлж, мы отмечали некото­ рые снижения этих показателей в правых отделах и отсутствие существенной динамики в левых отделах сердца. Установлены характерные особенности динамики показателей сокращения и расслабления желудочков сердца. Так, для dp/dt max no Рис. 82. Динамика КДДпж в зави- Рнс. 83. КДДлж до и после РКТФ симости от метода пластики ВОПЖ в зависимости от метода пластики ВОПЖ Рис. 84. ИКДО ПЖ и ЛЖ после РКТФ в зависимости от метода пластики ВОПЖ w S3 • (шп) Рис. 85. ИКСО ПЖ и ЛЖ после РКТФ в зависимости от метода пластики ВОПЖ правому желудочку —достоверно (Р<0,01) снижение после операции, что объясняли прежде всего устранением обструк­ ции путей оттока в ММК. Достоверно увеличивается после операции dp/dt max ЛЖ, что, очевидно, обусловлено увеличе­ нием объема притока к левым отделам сердца;

dp/dt min после операции достоверно не меняется.

Достоверно повышается систолическое давление в ЛА пос­ ле операции в среднем до нормальных и несколько повышен­ ных значений. Также повышается диастолическое давление во всех группах, кроме трансаннулярной пластики, где оно практически не меняется, оставаясь низким, что объясняется наличием выраженной регургитации (табл. 28).

Таблица Регургитация на клапанах Л А от эффективною сердечного выброса Тип пластики Тип пластики п Регургитация, % п Регургитация. % ВОПЖ ВОПЖ I 10 0±0 III 12 37,5± 12, II 10 0,8 + 0,8 IV 29 13,9 ±2, Основные показатели внутрисердечной гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде изучены у 136 паци­ ентов в мониторном режиме с помощью катетера типа Swan-Ganz. При этом учитывали данные литературы относи тельно регрессии показателя адекватности коррекции в бли­ жайшем послеоперационном периоде и влияние на состояние внутрисердечной гемодинамики таких факторов, как резиду альное стенозирование (градиент ПЖ-ЛА) и выраженная недо­ статочность КЛА.

Результаты показали, что как в I, так и в III гр. пациентов недостоверно повышается систолический перепад давления ПЖ-ЛА (рис. 86). В I гр. повышение перепада ПЖ-ЛА вслед­ ствие стенозирующего влияния поперечной пластики на фоне незначительного увеличения СИ. В III гр., несмотря на про­ грессивное снижение производительности сердца с 3,2 + 0, (после операции) до 2,4 + 0,9 мм рт. ст. (через 12 часов после операции), недостоверно повышался перепад давления ПЖ-ЛА с 20,6 + 3,9 до 24,2 + 6,0 мм рт. ст. как проявление объемной перегрузки ПЖ в связи с выраженной недостаточ­ ностью КЛА. Отрицательное влияние легочной регургитации на функцию ПЖ выразилось также в достоверном (Р<0,01) увеличении КДДпж, ПЖ/ЛЖ, регрессия которого в ближай­ шем послеоперационном периоде была незначительной — 3,2%, от послеоперационного (табл. 29).

Таблица Динамика показателя адекватности коррекции РКТФ (ПЖ/ЛЖ) в зависимости от вида пластики ВОПЖ по отношению к исходу (100%) и к послеоперационному уровню ПЖ/ЛЖ, % ПЖ/ЛЖ. % Тип Тип через 12 ч и/о через 12 ч н/о пластики п/о пластики п/о к исходу к исходу вопж к п/о к исходу к п/о к исходу вопж I 52,1 12,8 47 III 36,4 3,2 II 51,9 28 63 IV 40,0 33,3 Максимально (Р<0,01) снижался уровень ПЖ/ЛЖ в бли­ жайшем послеоперационном периоде в IV гр., объем реконст­ рукции ВОПЖ которой не отличался от III гр. Такой регресс обусловлен только адекватной замыкающей функцией КЛА.

Таким образом, РКТФ вызывает значительное изменение параметров центральной гемодинамики, выражающихся в снижении ПЖ/ЛЖ, прежде всего за счет резкого снижения давления ПЖ уменьшения перепада давления ПЖ-ЛА, а также снижения характеристик сокращения и расслабления ПЖ.

Устранение инфундибулярного стеноза и герметизация перего­ родок сердца нормализует общий легочный кровоток, дос­ товерно повышая давление в СЛА, увеличивая приток к ле­ вым отделам, что приводит к соответствию ИКДО правого и левого желудочка, повышению dp/dt max ЛЖ. Травма ми­ окарда, объем инфундибулярной резекции влияет на сократи­ тельную функцию ПЖ: снижает ФИпж, увеличивает КДДпж и ИКСОпж в сравнении с ЛЖ.

мм рт. ст.

д/о п/о 12 ч п/о Рис. 86. Динамика перепада давления ПЖ-ЛА в зависимости от метода пластики ВОПЖ В интраопсрационном и ближайшем послеоперационном периодах при удовлетворительном развитии системы легочной артерии, по сравнению с нормой, в зависимости от ППТ, наиболее адекватным из методов коррекции ВОПЖ является продольная вентрикулотомия с последующим расширением этой зоны заплатой. В результате в течение 12 часов стабили­ зируется внутрисердечная гемодинамика (рис. 86).

Шовная пластика, примененная, в основном, при «бледной» форме порока с мембранозным типом стеноза ВОПЖ, несмот­ ря на лучшие интраоперационные показатели (ПЖ/ЛЖ, КДД, КДО, КСО), не способствует адекватному устранению инфун дибулярного стеноза, несмотря на его анатомически благопри­ ятную изолированную форму.

По нашему мнению, это связано с сохраняющимся передне левым смещением КП, и, в сочетании с поперечным швом, ВОПЖ может оказывать стенозирующий эффект, особенно в условиях физической нагрузки. Это подтверждает тенденция к увеличению градиента ПЖ/ЛА в ответ на повышение СИ в раннем послеоперационном периоде.

Методом выбора при трансаннулярной пластике является использование МКТ, позволяющего не только адекватно рас­ ширить стенозированные пути оттока от ПЖ (наименьшие градиенты ПЖ/ЛА), но и предупреждать выраженную регур гитацию на клапанах ЛА, что наиболее благоприятно влияет на функцию ПЖ в ближайшем послеоперационном периоде.

ЧАСТЬ III РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ПЛАСТИКИ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА ** ГЛАВА 7. АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Ближайший послеоперационный период протекает в за­ висимости от типа реконструкции ВОПЖ и исходного со­ стояния пациентов (табл. 30). Как показано, в I гр. с по­ перечной шовной пластикой возраст пациентов был достоверно больше (Р<0,05)—17,1 ±1,5 года, по сравнению с другими группами пациентов, в которых к моменту РКТФ он равнялся 14,2 + 0,7. Большинство больных I гр. (19) имели «бледную» форму порока.

Таблица Исходные характеристики больных и некоторые интраоперационные параметры РКТФ в зависимости от метода пластики ВОПЖ Методы пластики ВОПЖ Показатель 1(п=26) II (п=91) III (п* 34) IV (п = 73) Возраст, лет 17,2+1,5 15,2 + 0,75 15,7+1,46 14,2 + 0, РЗ* ППТ, м2 1,38 + 0,07 1,27 + 0,04 1,22 + 0,06 1,21+0, РЗ* Количество пациентов:

первично опери­ 53(58,2) 20(58,8) 39(53,4) 21(80,8) рованных, п (%) Р2** РЗ* после палиатив- 5(19,2) 38(41,8) 14(41,2) 34(46,6) ных анастомозов, п (%) В том числе:

Блелока 2(7,69) 10(10,99) 4(11,76) 13(17,81) Вишневского 0 20(21,98) 5(14,71) 16(21,92) Кули 2(7,69) 3(3,30) 3(8,82) 3(4,11) 1(3,85) Поттса 2(2,20) 5(5,88) 1(1,37) операция Брока, 0 3(3,30) 0 1(1,37) п (%) Эритроциты, 5.61+0,19 5,98 + 0,10 6,53 + 0,21 6,32 + 0, млн. PI** P2** РЗ** НЬ, г/% 16,7 + 0,61 18,0 + 0,32 18,0 + 0,56 18,8 + 0, РЗ** Het, % 51,1 + 1,59 56,9 + 0,92 57,0+1,72 59,9+1, Р0 кап., 50,9 + 3,27 50,5+1,60 46,2+1,94 50,7+1, мм рт. ст.

НЬОг кап., % 78,8 + 4,44 78,2+1,73 76,5 + 2,21 76,8 + 2, Объем сердца, %, 137,4 + 8,35 119,0 + 5,14 113,3 + 5,69 110,7 + 4, от нормы Р2* РЗ** Время операции, 269,3+11,5 295,8 + 7,9 370,4+18,1 415,3 + 86, мин РЗ, Р2** Р4** Р5** • - • Окончание таблицы Методы пластики ВОПЖ Показатель I (п = 26) II (п = 91) Ш(п = 34) IV(n = 73) Время ИК, мин 80,0 + 6,46 104,3 + 3,54 137,4+13,24 127,2 ±3, PI, P2, РЗ** Р4, Р5** Время ИМ, мин 53,4 + 4,9 91,8±2, 71,0 + 2,3 79,5 + 4, PI, P2, РЗ** Р5** Р6** Истин, диаметр 22,1 + 1,3 17,2 + 0,37 13,4 + 0,6 12,1 ±0, Р2 рз** СЛА, мм Р4, Р5** Р6* Норма диаметра 16,7 + 0,28 16,4 + 0,15 16,2 ±0,3 16,1 ±0, СЛА по ППТ, мм Степень гипопла­ 0,86 + 0,09 1,37 + 0,32 -2,78 + 0,56 -3,36 ±0, зии СЛА, ед. Р2, РЗ** Р4, Р5** Расчетная ширина 15,3 ±1,68 17,4 ±0, ' заплаты СЛА, мм Ширина заплаты 19,3 + 1,2 23,2 ±1, СЛА, мм Р6** 21,9 + 0,7 20,1 + 1,2 23,2 ±0, Ширина заплаты ВОПЖ, мм Р6** Длина заплаты - - 25,6 + 2,0 42,0 ±1, СЛА, мм Р6** Длина заплаты 48,8 + 1,3 36,7 + 2,3 49,2 ±1, Р4** на ВОПЖ, мм Р6** Примечание. Достоверность различий показателей при I и II типе — Р1;

I и Ш-Р2;

I и IV-P3;

II и Ш-Р4;

II и IV-P5;

III и IV типе —Р6.

* Р<0,05;

** Р<0,01.

Анализ степени полицитемического синдрома показал, что как количество эритроцитов, так и концентрация гемоглобина в I гр. были достоверно ниже по сравнению с II и IV гр. Однако по степени гипоксемии, которую оценивали по показателям Р0 и НЬ02 капиллярной крови в покое, достоверных раз­ личий не получено. Объем сердца у пациентов I гр. достоверно больше по сравнению с пациентами с гипоплазией СЛА, в ос­ новном не только за счет ПЖ, но и ЛЖ, что характерно для лево-правого или реверсивного сброса. Для всех групп методика внутрижелудочковой коррекции была в основном идентичной и не оказала существенного влияния на время ИК и ИМ.

Наименьшее время ИМ — 53,4 + 4,9 минуты отмечено в I гр.

Это объясняется благоприятными анатомическими особенно­ стями порока, изолированностью и небольшим объемом ре­ зекции ВОПЖ и минимального времени, затраченного на по­ перечный шов (в последнее время мы применяем однорядный шов). Использование МКТ, прецизионная техника его имплан­ тации с ориентированием запирающего элемента в отношении собственных створок потребовало удлинения времени ИМ в среднем до 91,8 + 2,2 минуты.

В этой серии использовали заплату максимальных разме­ ров, длиной 91,2+1,2 мм. Использование заплат большей, по сравнению с расчетной на 4 — 5 мм, шириной диктуется необходимостью сохранения полезной площади заплаты с уче­ том ширины материала и собственно стенки легочной артерии, вовлеченной в шов.

Летальность в группе из 224 больных составила 17,9% (224/40) и в зависимости от исходного состояния легочного артериального русла и метода пластики ВОПЖ была не равно­ значной (табл. 31). Так, наилучшие результаты получены у больных с хорошо развитым СЛА —летальность 12,8% (117/15), а при гипоплазии СЛА-до 23,4% (197/25).

Таблица Госпитальная летальность в зависимости от степени гипоплазии СЛА и метода пластики ВОПЖ Госпитальная летальность п % I 26/4 15, без гипоплазии 27, СЛА II 91/11 12, III 34/17 с гипоплазией 70, СЛА IV 73/8 10, Всего 224/40 17, С гипоплазией СЛА 107/25 23, Без гипоплазии СЛА 117/15 12. Процесс освоения методики РКТФ, уточнение особенности анатомических форм порока, совершенствование методов фар­ макологической холодовой защиты миокарда и оперативной техники положительным образом отразилось на динамике летальности в последние годы.

Десятилетний период, результаты которого отражены в данной работе, разделен на два этапа: 1981 — 1985 и 1986 — 1990 гг. Поводом к такому делению явилось внедрение в прак­ тику с 1986 г. морфометрического протокола оценки степени гипоплазии сосудов малого круга и прогнозирования объема и результатов коррекции. К этому времени начали постоянно использовать мониторное слежение за показателями внутри сердечной гемодинамики в интраоперационном и ближайшем послеоперационном периодах, а также были внедрены методы, предупреждавшие выраженную легочную регургитацию.

До 1985 г. результаты РКТФ были неудовлетворительными.

Общая летальность, составляя 36% (44/16), была значительно *а выше в группе с гипоплазией СЛА (52,6%) по сравнению с боль­ ными без гипоплазии (24%).

Высокие цифры (табл. 32) объясняются небольшим количе­ ством операций (за 5 лет —44 или 19,6% всех оперированных больных), а также отсутствием динамического контроля за показателями внутрисердечной гемодинамики, позволяющего диагностировать такие осложнения, как острая реканализация ДМЖП, дополнительные дефекты межжелудочковой перего­ родки, резидуальное стенозирование путей оттока от ПЖ.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.