WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«УДК 616.329-006.6-080 Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как ...»

-- [ Страница 5 ] --

Аллопластика пищевода Толчком к внедрению аллопластического метода в хи­ рургию пищевода явились работы в этой области аме­ риканского хирурга Berman (1952). В эксперименте на животных Berman доказал возможность замещения ре­ зецированного пищевода полиэтиленовой трубкой. Опе­ рация производилась в один этап. На место резецирован­ ного пищевода ставился пластмассовой протез, вокруг которого в дальнейшем образовался каркас из собст­ венной ткани реципиента (рис. 66). Berman опублико­ вал данные о применении разработанной им методики аллопластики пищевода у 60 больных раком. Послеопе­ рационная смертность составила менее 10%. У больных, у которых опухоль была тесно спаяна с жизненно важны­ ми органами и ее невозможно было иссечь полностью, производилась частичная резекция опухоли в пределах возможности с замещением образованного дефекта по­ лиэтиленовым протезом.

Аллопластика пищевода подкупала технической про­ стотой (автор накладывал анастомоз в (течение 10 ми Рис. 66. Аллопластика пищевода по Берману.

А, Б, В, Г — последовательные этапы операции;

а — проксимальная культа пищевода;

б — легкое;

в — аорта;

г — дистальная культя пищевода.

нут) и однаэтапиоетью. Это избавляло больного от до­ полнительных операций. Аллопластика давала возмож­ ность заместить резецированный участок пищевода при любом уровне его поражения, что далеко не всегда уда­ ется при использовании для этой цели кишки или же­ лудка. Все манипуляции производились только в пле­ вральной полости.

Идея и принципы аллопластики пищевода казались настолько заманчивыми, а исходы первых операций на­ столько обнадеживающими, что хирурги решились при­ менить ее сразу же в.клинике без достаточной экспери­ ментальной проверки.

279> Однако положительные исходы при аллопластике пи­ щевода удалось получить лишь отдельным хирургам.

Так, Battersby и King применили аллопластику пищево­ да у 6 раковых.больных. Протезная трубка хорошо функ­ ционировала у 5 из них. У одного из больных ее при­ шлось удалить. Результаты других хирургов, при­ менявших этот метод, оказались значительно менее утешительными (Moore, Rasemon, Lanie, Roth, Harcanty, Dumm, Mac Manus, Mac Kormic, Anderson и др.).

Главной причиной летальных исходов в ближайшие дни после операции как в эксперимейте, так и в клинике явилось просачивание инфицированного содержимого пи­ щевода в местах его соединения с протезом. У животных, благополучно перенесших операцию, наблюдалось «от­ торжение» протезной трубки и миграция ее в желудок.

Иногда трубка выделялась со (рвотными.массами. На месте отторгнувшейся трубки развивалось <рубцовое су­ жение. Бужирование этого участка не приводило к же­ лаемой цели. Кроме того, в литературе появились ука­ зания на случаи сдавления трубкой соседних органов и.кровотечения, связанные с пребыванием протеза в пищеводе (Ebner).

Все это заставило хирургов.более критично отнес­ тись к аллопластике пищевода и заняться поисками ме­ тодики, обеспечивающей герметизм соединения протеза с концами 'резецированного пищевода.

Так, Meinar, Rothman (1956) окутывали анастомозы танталовой сеткой, под которой завязывали швы, фиксирующие протез к пище­ воду. Gess и Enderlen (1957) полагали, что хорошее соединение про­ теза с пищеводом может быть в том случае, если между трубкой и средостением будет находиться ткань, хорошо снабженная крове­ носными сосудами. Для этого ими был использован лоскут большого сальника на ножке, которым окутывался протез. Neiman и Mil widsqy (1958) применили для этой цели расщепленный кожный лоскут.

Стремясь создать надежный анастомоз между живой (пищевод) и неживой (протез) тканью, некоторые хирурги для замещения цир­ кулярных дефектов пищевода применили комбинированный метод, т. е. гомо- и гетеро-аллопластику. Roux, Negre, Marten (1954) окуты­ вали полиэтиленовый протез гетеровенозным трансплантатом (ярем­ ная вена быка). Операция, сделанная по этому методу одному из больных, страдавших раком грудного отдела пищевода, дала хоро­ шие функциональные результаты. Авторы не делали окончательных выводов на основании одной успешной операции, однако считали, что методика найдет место в хирургии пищевода. Через 4 года Negre сообщил о 5 операциях по поводу рака верхней трети пищевода с применением сосудистого трансплантата, надетого на полиэтилено вый протез. Четыре из них закончились неудачно, и только одна операция имела хороший исход, прослеженный в течение 6 месяцев.

Не лучшие результаты получены и при применении лиофилизирован ного гомотрансплантата пищевода, надетого на протез из нейлона.

Таким образом,.использование гетеротрансплантатов не улучшило результатов аллопластики пищевода.

В Советском Союзе аллопластика пищевода применя­ лась в Институте хирургии имени А. В. Вишневского (Т. Т. Даурова), IB клиниках, руководимых акад. Б. В. Пе­ тровским (Э. Н. Ванцян) и проф. А. И. Филатовым (В. И. Мельникова),.на кафедре оперативной хирургии и топографической 'анатомии, возглавляемой проф.

В. В. Ко'вановым (И. Д. Кирпатовский, В. М. Кулик),, в клинике, 'руководимой Ю. Е. Березовым. В нашей клинике разработка проблемы аллопластики пищевода проводилась Л. Г. Харитоновым, который результаты своих исследований обобщил в кандидатской диссер­ тации.

3. Н. Ванцян (1960) разработал методику аллопла­ стики пищевода при доброкачественных заболеваниях и применил ее у 11 больных. Т. Т. Даурова изучила в эксперименте возможность применения пластмассовых протезов в хирургии пищевода. Ею оперировано также 5 'больных, страдавших раком пищевода. У первой боль­ ной после начала.кормления возникли пищеводно-ллев ральный свищ и ограниченная эмпиема плевры, потре­ бовавшая дренирования плевральной полости и удале­ ния протеза. Для питания была наложена гастростома.

Двое больных умерли;

один от гнойного медиастинита вследствие недостаточности швов анастомоза, другой — от пневмонии. Двое больных перенесли операцию благо­ получно.

В. П. Мельникова изучала различные способы фик­ сации протеза к пищеводу. Для создания.надежного анастомоза она воспользовалась 'методом алло-томопла стики. Следует подчеркнуть, что в работах В. П. Мель­ никовой имеются указания на «вживание» протеза в стенку пищевода. При гистологическом исследовании препаратов животных, погибших или забитых через 3— месяцев после операции, автор нашел, что новый уча­ сток на всем протяжении был покрыт 'многослойным плоским эпителием, не отличавшимся от остальных от­ делов пищевода. Такое «вживание» не подтверждается другими исследователями.

В нашей.клинике замещение резецированного участ­ ка пищевода пластмассовым протезом проведено у •больных. Приводим выписки из историй болезни.

Больной С, 54 лет. После операции Торека, произведенной по поводу рака среднегрудного отдела пищевода, сделана попытка со­ здания предгрудинного искусственного пищевода из пластмассы.

Образован подкожный тоннель слева от грудины, куда введена полиэтиленовая трубка диаметром 2,2 см. Оральный конец пищевода, отделенный от окружающих эзофагостому тканей, втянут в просвет протеза и подшит к нему отдельными шелковыми швами. Абораль ный конец трубки введен в отверстие в желудке и также укреплен швами. Через несколько дней после начала кормления больного от­ мечено просачивание содержимого пищевода между протезом и оральным концом пищевода. Это привело к нагноению подкожной клетчатки, что заставило удалить протез.

Больному Л., 55 лет, удалена раковая опухоль шейного отдела пищевода с переходом на грушевидные ямки и трахею. После опера­ ции от полости рта до пищеводной стомы образовался тоннель с тен­ денцией к его заращиванию. Для того чтобы заполнить образован­ ный дефект и воспрепятствовать заращению тоннеля, использован пластмассовый протез, введенный в пищеводную стому. Ввиду не­ возможности фиксировать протез швами, мы вынуждены были укре­ пить его марлевой полоской на шее. Больной питался через рот. От­ сутствие хорошего крепления протеза приводило к тому, что во вре­ мя глотательных движений он соскальзывал. Это вызывало отек окружающих тканей, в связи с чем приходилось периодически ме лять протез в зависимости от формы и размеров образовавшегося дефекта. Стоило удалить протез на 2—3 дня, как стома закрывалась.

Больной был выписан домой, однако через 3 месяца вновь поступил с затруднением глотания и дыхания. В области шеи обнаружен ме­ тастаз рака. Последний удален вместе с левой голосовой связкой (ввиду наступившего стеноза гортани). Все это заставило нас отка­ заться от надежды сформировать пищеводную трубку и закрыть пи­ щеводную стому. Наложена гастростома для питания. В дальнейшем он неоднократно поступал в клинику для лучевой терапии. Умер че­ рез 2 года и 3 месяца после операции.

Больной Р., 58 лет, оперирован по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Опухоль удалена. Резецированный участок пище­ вода замещен полиэтиленовым протезом, однако больной умер на 5-й день после операции от гнойного медиастинита вследствие про­ сачивания у швов в области орального соединения протеза с пище­ водом.

Больному Б., 55 лет, произведена аллопластика пищевода после резекции его по поводу рака среднегрудного отдела пищевода.

Операция закончилась смертельным исходом в первые 24 часа после операции от гипоксии вследствие двустороннего ателектаза легких.

У больного И., 55 лет, во время операции обнаружена опухоль, занимающая среднюю и верхнюю трети грудного отдела пищевода, спаянная с трахеей и верхней полой веной. Пищевод удалось отсе паровать от верхней полой вены и трахеи. Для того чтобы полностью мобилизовать его, был сделан дополнительный разрез на шее. Про­ изведена резекция грудного и шейного отделов пищевода, а также удалены пакеты шейных лимфатических узлов. Обширный дефект пищевода замещен полиэтиленовым протезом, введенным в просвет оставшихся концов пищевода. Последние фиксированы шелковыми швами к муфтам протеза. Укрыть протез медиастинальной плеврой полностью не удалось, так как часть последней была удалена вместе с опухолью. В послеоперационном периоде развились явления ме диастинита и сердечно-легочной недостаточности. На 4-й день после операции больной умер. При вскрытии обнаружены правосторонний гнойный плеврит и медиастинит вследствие частичного расхождения швов анастомозов.

Таким образом, наши первые попытки использования метода аллопластики в клинике, как и попытки многих других хирургов, не дали удовлетворительных результа­ тов. О неудачных исходах аллопластики пищевода у больных протезами из ивалона сообщили В. А. Жмурь и В. М. Буянов.

Решение ряда принципиальных вопросов этой новой и сложной проблемы я уточнение некоторых деталей метода требовало проведения серии экспериментов.

Применение пластмассовых протезов в хиругии рака пищевода теоретически возможно в двух видах: путем замещения пластмассовым протезом участка пищевода после его резекции и путем помещения пластмассового протеза в суженный раковой опухолью просвет пищево­ да. Такая паллиативная операция получила название постоянной интубации, реканализации или тоннелизации.

Применение пластмассового протеза при радикаль­ ных операциях по поводу рака пищевода оказалось зна­ чительно сложнее, чем рекавализация. Сложность ре­ шения этой задачи связана с тем, что протез помещается в заведомо инфицированные условия, какие имеются в просвете пищевода. Это существенно отличает аллопла­ стику пищевода от пластики кровеносных сосудов. Ме­ тодика наложения анастомоза должна быть рассчитана на создание водо- и воздухонепроницаемого соединения между протезом и пищеводом. Такое соединение необхо­ димо хотя бы (В течение 1-й недели после операции, пока вокруг протеза не сформируется соединительнотканная капсула, которая в дальнейшем может обеспечить гер метизм ^анастомоза.

Из испытанных методов соединения протеза с.конца­ ми резецированного пищевода (введение протеза в про­ свет пищевода, концов пищевода в просвет протеза или помещение концов протеза между отеепарованными мы­ шечной и слизистой оболочками пищевода) наилучший результат получен при варианте, когда концы протеза вводились в просвет пищевода.

Большинство хирургов для фиксации протеза пользуются атравматическими иглами, при­ чем, чтобы не нарушить целост­ ность внутренной поверхности протеза, швы накладывают не через всю его стенку, а через специальные муфточки, образо­ ванные на его концах.

Г. А. Сардак считает, что шов на пищеводе также дол­ жен проходить не через все слои пищевода, а только через подслизисто-мышечный. Длина протезной трубки варьирует в зависимости от размера резе­ цированного участка, но всегда должна быть на 3—4 см боль­ ше образованного дефекта.

Соединение протеза с концами Рис. 67. Аллопластика пи­ резецированного пищевода тре­ щевода по Харитонову. На­ ложение анастомоза между бует дополнительного укрытия.пищеводом и протезом.

его тканями самого организма.

Лучшим материалом для этой цели оказался сальник.

Немаловажное значение для протезирования пище­ вода имеет выбор аллолластичеокого материала. В опы­ тах, (проведенных Л. Г. Харитоновым (,ряс. 67), исполь­ зованы протезы из полиэтилена, поливинилхлорида, поливинилалкогольной губки, а также из пластмасс мар­ ки ПОВ (ПОВ-90, ПОВ-80, ПОВ-70, ПОВ-60), изготов­ ленных по рецепту Научно-исследовательского института пластических масс и Московского завода пластических масс.

Пористая пластмасса (поливинилалкогольная губка) оказалась непригодной для аллопластики пищевода.

Обладая ячеистым строением, она, будучи помещена в просвет пищевода, инфицируется и пропускает инфици­ рованное содержимое пищевода в средостение. К этому же выводу пришли Т. Т. Даурова и В. П. Кулик. Наи­ более удобна для аллопластики гладкая пластмасса.

Критерием для оценки любой восстановительной опе­ рации на пищеводе, кроме безопасности метода, явля • ются функциональные результаты. Этот вопрос, с нашей точки зрения, в настоящее время является наиболее ва­ жным во всей проблеме. Может ли протезная трубка, не обладающая, естественно, перистальтикой, заменить пищевод в функциональном отношении? Какова прохо­ димость пищи как по протезированному участку, так и по пищеводу в целом? Какова функция вновь образо­ ванного участка пищевода в различные сроки после уда­ ления протеза? Исследования показали, что протез обе­ спечивает проходим'Ость пищи, несмотря на отсутствие в нем перистальтики.

Полиэтиленовая трубка при 'рентгеноскопии почти не видна. Однако при прохождении жидкой бариевой взве­ си (Протезированный участок легко отличить от остальной части пищевода по отсутствию перистальтических со­ кращений и четкому (ровному контуру. Для определения местоположения протеза Е. И. Мешалкин, И. А. Ме­ дведев, В. И. Францев рекомендуют прошивать концы пластмассовой трубки рентгеноконтрастными танталовы­ ми скрепками.

Рентгенологическое исследование протезированного пищевода через месяц и в более поздние сроки после операции показало, что бариевая взвесь хорошо прохо­ дит как через пищевод, так и через протез. Уже в эти сроки не вся контрастная масса проходит через протез;

часть ее одновременно проникает в виде узенькой поло­ сти между протезом и вновь образующейся стенкой пи­ щевода, что свидетельствует об отторжении протеза от вновь образованной ткани пищевода. Пластмассовый протез не препятствует нормальной перистальтике в проксимальном и дистальном конца,х пищевода. В го же время он выполняет роль каркаса, вокруг которого формируется новая стенка пищевода. Как показали ги­ стологические исследования, последняя состоит из трех слоев: наружного — утолщенной (висцеральной или 'ме диастинальной плевры, среднего—/грануляционной тка­ ни (И внугренного — отдельных участков эпителия. Во­ прос о сроках полной элителизацин вновь образованной ткани пищевода является спорным.

McManus, Anderson и др. считают, что пластмассовая трубка не благоприятствует эпителизации вследствие вызываемого ею механи­ ческого раздражения. Battersby и King на основании своих наблю­ дений пришли к выводу, что процесс организации новой ткани закан­ чивается в течение 2'/г месяцев;

тогда же наступает полная эпители зация. По Berman, нужно около года, чтобы вновь образованный участок пищевода полностью покрылся эпителием. В. П. Мельникова отметила полную эпителизацию через 3—6 месяцев после операции.

По мере образования фиброзной капсулы протез по­ степенно «отторгается» от вновь 'образованного участка пищевода. Самостоятельная (Миграция протеза в желу­ док, выделение его со рвотными массами либо удаление его при помощи эзофагоскопа в ранние сроки (до 2— месяцев после операции), как правило, приводит к руб цовому сужению образовавшегося пищевода. Более бла­ гоприятные результаты получаются тогда, когда протез (Находится в просвете пищевода длительное ер ем я (до года). В этом случае протез препятствует чрезмерному развитию грануляционной ткани и приостанавливает дальнейшее рубцевание.

Большой интерес представляет изучение функции та­ кого пищевода. Итальянские авторы (Lojacono, Petrovio, Tamborini) методом эзофагокинематографии доказали наличие перистальтики во вновь образованном участке пищевода. Л. Г. Харитонов при помощи 'более совершен­ ного метода исследования (рентгенокинематаграфия с применением электронно-оптического преобразователя) установил, что вновь образованный участок пищевода не препятствует распространению перистальтической волны с проксимального к диетальному его отделу. Од­ :

нако вопрос о возможности такой перистальтики должен решаться, по его мнению, в связи с данными о морфо­ логическом строении новой стенки пищевода. Исследова­ ния показали, что во вновь образованной стенке пище­ вода имеются разрастания нервных волокон. Одна­ ко отсутствие в ней мышечных элементов ставит под сомнение возможность активной перистальтики этого^ участка.

Большинство исследователей приходят к (выводу, что для предотвращения рубцового сужения протез из пи­ щевода в ранние сроки после операции удалять не сле­ дует. Однако трудность заключается в том, что «вжив­ ления» или «врастания» протеза, которое могло бы обес­ печить длительное пребывание его в просвете пищевода,, не происходит.

Berman (считает, что протезную трубку при злока­ чественных новообразованиях пищевода удалять вооб­ ще не следует. Мы с этим согласны. Однако качество' протезных материалов не позволило выработать (мето Дику, при которой протез мот бы находятся в просвете пищевода необходимое время. Это должно быть следу­ ющим этапом -разработки метода аллопластики пищево­ да, в котором, по нашему 'мнению, должны принять участие не только хирурги, но и химики. А пока к оцен­ ке метода аллопластики птицевода с точки зрения воз­ можности его клинического применения нужно подходить осторожно.

Нам не удалось избежать одного из главных недо­ статков метода—несостоятельности швов пищеводно шротезного анастомоза. Возникает вопрос: связано ли это осложнение с методикой операции и погрешностями в технике или оно закономерно при создании соустья между инфицированной живой (пищевод) и неживой тканью (протез)?

Литературные данные свидетельствуют о том, что отсутствие герметизма между пластмассовой трубкой и концами резецированного пищевода наблюдалось поч­ ти всеми хирургами, разрабатывающими проблему ал­ лопластики пищевода (В. П. Мельникова, Л. Г. Хари­ тонов, Т. Т. Даурова, А. А. Ольшанский, Rasemon, Lanie, Dubau, Moore, Soots, Poupart, Fievet, Dumm, Mac Manus, Anderson, Mackormic и др.). Надежность протезно-пи щеводного соединения обеспечивается соединительно­ тканной капсулой, которая образуется вокруг анастомоза и протеза. Но, как мы убедились при вскрытии погибших животных, швы, фиксирующие протез к концам пище­ вода, как правило, прорезаются раньше, чем успевает образоваться такая соединительнотканная капсула.

Таким боразом, на основании данных литературы, а также собственных экспериментов по протезированию пищевода с применением наиболее рациональных совре­ менных методик мы пришли к убеждению, что разработ­ ка аллопластики пищевода должна идти по принципи­ ально новому пути. Такая работа проведена Г. Д. Го гол а шви ли.

Г. Д. Гоголашвили поставил задачу изучить возмож­ ность аллопластики, более благоприятной для образо­ вания вокруг протеза плотной соединительнотканной капсулы, обеспечивающей герметизм при соединении пи­ щевода с протезной трубкой.

Тотальное замещение всего грудного отдела пище­ вода пластмассовым протезом проведено в эксперименте на 34 животных.

Рис. 68. Аллопластика пищевода по Гоголашвили. Обработка або рального конца пищевода с фиксацией к нему протеза.

А — ушивание аборального конца пищевода;

Б, В — поливиниловая трубка с колпачком;

Г — обработанный аборальный конец пищевода;

Д — прикрепле­ ние протеза к культе пищевода;

, Ж — инвагинация протеза, 3 — то же в разрезе.

Операция (рис. 68) проводится в два этапа. Первый этап: ле­ восторонняя торакотомия под эндотрахеальным наркозом с управ­ ляемым дыханием. Продольно пересекали медиастинальную плевру и выделяли весь грудной отдел пищевода (методика Торека — Доб ромыслова), стараясь сохранить целостность краев медиастинальной плевры. Тупо отслаивая ее, избегали касаться плевры пинцетами и зажимами. У некоторых животных плевра представляла тонкую пленку и, чтобы отслоить ее, приходилось инфильтрировать 0,5% раствором новокаина. Медиастинальная плевра испольяовалась в дальнейшем ходе операции как пластический материал для укрытия протезной трубки.

Пищевод пересекали на 3—4 см выше кардиального жома. Кон­ цы его обрабатывались спиртом и йодом и обертывались салфетка­ ми. Затем разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично сосковой мышцы выделяли шейный отдел пищевода. Потягивая за него, извлекали наружу мобилизованный грудной отдел пищевода.

Избыток пищевода отсекали и накладывали губовидный свищ на шее.

В ложе удаленного пищевода помещали протезную трубку, ко­ торую вводили в грудную полость через разрез на шее и проталки­ вали вниз до соприкосновения с аборальным концом пищевода.

Протез состоял из полиэтиленовой цилиндрической трубки диаметром 2—2,5 см, с толщиной стенки до 1 мм. Длина трубки была на 3—4 см больше резецированного грудного отдела пищевода.

Во время первого этапа операции протез полностью изолировали от инфицированного содержимого желудка, для чего аборальный отрезок пищевода зашивали наглухо. В последней серии опытов мы сочли целесообразным несколько изменить методику: аборальный конец пищевода зашивали наглухо непрерывным шелковым швом, проходящим через все его слои. Образованную культю погружали кисетным шелковым швом, который захватывал частично и слизи­ стую оболочку. Нитку не срезали, а прикрепляли к ней протез, конец которого предварительно закрывали тонкой полиэтиленовой пленкой.

Таким образом, культя аборального конца пищевода соприкасалась с закрытым концом протеза. Протез инвагинировали вместе с куль гей в аборальный конец пищевода. Последний 4 узловыми швами фиксировали к манжете. Применение протеза с открытым концом в ряде экспериментов привело к ущемлению аборальной культи пище­ вода в его просвете, что заставило нас в последующих опытах закрывать конец протеза тонкой полиэтиленовой пленкой.

Медиастинальную плевру тщательно ушивали вокруг протеза, после чего операционную рану послойно зашивали наглухо. Затем накладывали гастростому по Витцелю.

Второй этап операции предпринимался через 20—25 дней. За это время вокруг протеза, находящегося в асептической среде, успе­ вал образоваться прочный фиброзный каркас. Второй этап состоял в соединении пластмассовой трубки с концами пищевода, т. е. в созда­ нии проходимости протезированного пищевода.

Для этого разрезом на шее мы отсепаровывали оральный конец протеза и, пользуясь светом электрической лампочки, направленным в просвет протеза, длинными ножницами срезали тонкую полиэтиле­ новую пленку и аборальную культю пищевода (рис. 69, а). Тем са­ мым создавали проходимость между протезом и аборальным кон­ цом пищевода. Однако такая методика была признана сложной, и в последующих экспериментах рассечение ушитой культи аборального конца пищевода мы начали производить через гастростомическое отверстие с помощью ректоскопа (рис. 69, б).

Соединение орального конца протеза с шейным отделом пище­ вода производилось следующим образом. После выделения орально­ го конца протеза фиброзную капсулу над ним продольно пересекали на протяжении 3—4 см (рис. 70). Таким образом обнажали покры­ тый муфтой конец протеза. Выделенный из эзофагостомы и обрабо 19 Хирургия рака пищевода Рис. 69. Второй этап операции протезирования пищевода по Гого лашвили.

А — восстановление проходимости через протезную трубку;

Б — восстановление непрерывности через желудок с помощью ректоскопа;

/ — осветитель;

2 — нож­ ницы;

3—фиброзная капсула;

4 — протез;

S — мышечная оболочка;

в — слизи­ стая оболочка;

7 — ректоскоп.

тайный оральный конец протеза вводили в проевет пищевода и при­ шивали к муфте. Затем рассеченную фиброзную капсулу отдельными шелковыми швами ушивали вокруг протеза и пищевода и подшивали дополнительно к мышечной оболочке пищевода. Это обеспечивало герметичность анастомоза.

Кормление через рот начинали на 6-е сутки после второго этапа операции. Следует подчеркнуть, что в первые дни собаки боязливо принимали пищу. Несомненно, имел значение не только сам факт замещения почти всего пищевода длинной пластмассовой трубкой, но и горизонтальное положение животного, мало способствующее сво­ бодному продвижению пищевого комка по протезу.

Животных кормили высококалорийной жидкой пищей (молоч­ ные каши, протертое мясо, бульон). Несмотря на это, наблюдались случаи закупорки протеза комком пищи. Это осложнение устра­ нялось бужированием или промыванием протеза. Во время экспе Рис. 70. Восстан.)вление проходимости орального конца пищевода по Гоголашвили.

А, Б — пересечение фиброзной капсулы над протезом;

В— техника фиксации пищевода к протезу;

Г, Д — окутывание анастомоза фиброзной капсулой.

риментов мы сумели убедиться в силе глотательных движений, ко­ торая достаточна для того, чтобы протолкнуть пищу через протез.

Из 34 животных, оперированных по вышеописанной методике, 6 погибли от передозировки наркотического вещества и по причинам, не зависящим от характера операции. Одна собака погибла на 2-е сутки после первого этапа операции от гипоксии вследствие массив­ ного ателектаза обоих легких и одна — от открытого пневмоторакса, 5 — на 5—13-е сутки после первого этапа от эмпиемы плевральной полости, вызванной расхождением культи аборального конца пище­ вода. Как уже отмечено, это осложнение наблюдалось в первой груп­ пе экспериментов. У 2 собак протезная трубка вызвала пролежень окружающих органов: у одной образовался бронхо-плевральный свищ, у другой — пролежень аорты, закончившийся смертельным кровотечением. Эти осложнения возникли после применения толсто­ стенного (2,5 мм) протеза. В дальнейшем мы пользовались тонко­ стенным (1 мм) протезом и подобных осложнений не наблюдали.

19* Вопрос об эластичности и податливости пластмассовых трубоя, применяемых для пищеводных протезов, чрезвычайно важен. Идеаль­ ными можно было бы считать трубки, которые при сгибании не меня­ ли бы формы просвета. К сожалению, в настоящее время химическая промышленность еще не выпускает такие трубки.

Второй этап операции проведен 18 собакам. У 4 из них при рас­ сечении ушитой культи пищевода была перфорирована его стенка, и они погибли от эмпиемы плевры. Такое осложнение явилось резуль­ татом технических погрешностей. Отработанная техника рассечения ушитой культи аборального конца пищевода через гастростому по­ зволяет предупредить это осложнение. В последних 4 экспериментах мы не наблюдали этого осложнения.

У 4 животных образовались пищеводные свищи на шее, которые через 7—10 дней у 2 из них самостоятельно закрылись. У 2 осталь­ ных, несмотря на прекращение питания через рот, тенденции к за­ живлению свищей не отмечалось, и они были забиты в срок от до 30 дней после второго этапа операции. При вскрытии оказалось, что протез был окружен плотной соединительнотканной капсулой.

Свищи образовались на месте соединения протеза с шейным отделом пищевода. У остальных 10 собак послеоперационное течение было от­ носительно гладким. Семь из них забиты через 1—4 месяца после окончания пластики. У всех животных вокруг протеза и в местах соединения протеза с концами пищевода имелась фиброзная капсула толщиной до 2 мм. Последняя не была связана с протезом и легко от него отделялась (рис. 17, а, 6). Внутренняя поверхность капсулы представлялась гладкой и блестящей (см. рис. 71, в). Три собаки с законченной пластикой пищевода пластмассовым протезом оставле­ ны для дальнейшего наблюдения.

Пластмассовый протез у животных мы не удаляли, ибо считали, что это приведет к рубщовому сужению вновь образовавшегося пищевода. «Пищеводом», по на­ шему мнению, должна служить не соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг протеза, а сам про­ тез. Последний должен оставаться в просвете пищевода постоянно. В отличие от других исследователей мы за­ мещали весь грудной отдел пищевода. В литературе мы не нашли указаний о подобных исследованиях, прово­ дившихся другими авторами.

Таким образом, неудовлетворительные исходы после применения аллопластичеоких протезов, полученные до настоящего времени в клинической практике, не явля­ ются достаточным основанием отвергать перспектив­ ность метода. Разработка метода алллопластики пище­ вода в эксперименте требует дальнейших усилий.

Паллиативные операции Решение хирурга об операбельности больного зависит не только от стадии распространения рака пищевода, ь но в неменьшей степени и от «сохранности» больного — состояния, позволяющего рассчитывать, что он перенесет тяжелую и длительную операцию. Ю. Е. Березов при­ водит данные о причинах отказа в операции. На первое место он ставит «отказ самого больного», а дальше пе­ речисляет 21 обстоятельство, которое.может принудить хирурга к отказу от операции. Первое место среди них занимает «дряхлость больного», второе — сердечные заболевания и онкологическая его неоперабельноеть.

Первые две предпосылки создают чрезмерно большой риск операции, а запущенность рака, особенно в IV ста­ дии,— бесцельность риска.

Оперировать ли больных с инвазией опухоли в дру­ гие (соседние) органы? Дать авторитетный совет труд­ но. Как Березов старший, так и Березов младший по­ лагают, что в случае достаточной «сохранности» боль­ ного следует идти даже на большой риск, чтобы из больных хотя бы у одного был положительный эффект.

Конечно, это дело темперамента хирурга. Мы же пола­ гаем, что сокращать жизнь 9 людям ради положительно­ го эффекта у одного недозволительно, тем более что паллиативные операции дают возможность продлить жизнь многим больным с запущенным раком пищевода иногда до 2 лет, а в исключительных случаях и дольше.

Мы имели возможность демонстрировать больного, при­ знанного при торакотомии радикально неоперабельным.

Ему произведена паллиативная операция. Через 3 года состояние было удовлетворительным. А много ли боль­ ных после удачно произведенной радикальной операции живут более 3 лет? Горький личный опыт вынужденных обширных операций при раке пищевода, произведенных нами в основном в первые годы освоения радикальных операций, показал, что если в редких случаях и удается выходить больных, срок их жизни, как правило, не пре­ вышает 1 — Р/г лет. Смерть наступает от метастазов или быстрого рецидива опухоли.

Вынужденная радикальная операция производилась нами у тех больных, у которых после торакотомии и осмотра опухоли создавалось ложное впечатление о возможности произвести радикальную операцию, а в ходе мобилизации пищевода в зоне поражения опу­ холью, когда операция заходила уже так далеко, что отступать было невозможно, выяснялось, что опухоль проросла в бифуркацию трахеи, в аорту или в процессе мобилизации пищевод прорвался из-за распада опу­ холи. Тогда выхода нет и мы вынужденно производили резекцию пищевода, заканчивая ее по Тореку — Добро мыслову. Послеоперационное течение у таких больных очень тяжелое. Возникает ряд осложнений, нередко де­ лающих положение больных безвыходным. Гнойный, ме диастинит, гнойный перикардит, перфорация аорты, плевро-трахеальный или плевро-бронхиальный свищи, двусторонний гнойно-ихорозный плеврит, абсцессы лег­ ких, гангрена легкого, эмболии и тромбозы — вот ре­ зультат необдуманного сверхрадикализма хирурга, не­ дооценившего степень риска радикальной операции.

Как доказательство допустимости «сверхрадикаль­ ных» операций при запущенном раке пищевода некото­ рые авторы (Penton, Brantigan, Eschapasse, Ю. Е. Бере зов) приводят данные об «успехе» своих операций резек­ ции пищевода с одномоментной резекцией трахеи. При этом они забывают, что выжившие больные (по одному у первых авторов и трое у Ю. Е. Березова) умерли в первые же 3—4 месяца и лишь один прожил 5 месяцев.

Позволительно спросить, сколько бы они прожили с обычной гастростомой?

Гастростома, предложенная еще в 1841 г., по спра­ ведливости занимает первое место среди паллиативных операций. Прежде всего она дает возможность пред­ отвратить голодную смерть больного и удлиняет его жизнь нередко на год и больше. Чаще всего гастросто­ ма выполняется в модификации Витцеля или Топровера (принцип непроливающейся чернильницы).

К сожалению, обычно гастростому накладывают слишком поздно, когда больной перестает проглатывать жидкость, у истощенных больных с тяжелыми алимен­ тарными расстройствами, при наличии раковой интокси­ кации. Естественно, что у таких больных срастание тканей в послеоперационном периоде происходит вяло, грануляции бывают плоскими, слабо кровоточащими, а наличие инфекции вызывает нагноение. Гастростома че­ рез короткий срок «разваливается». Желудочный сок и непереваренная пища разъедают ткани. Швы проре­ зываются, и гастростома отходит от брюшной стенки, приводя к перитониту, нередко со смертельным исходом.

Гастростома может накладываться больным раком пищевода по различным соображениям: 1) при ради­ кально леоперабельном раке пищевода, непроходимости 20* даже для жидкой пищи.

В этом случае гастро стома постоянная, до смерти больного;

2) при радикально операбельном раке пищевода, когда за­ труднено прохождение твердой и кашицеобраз­ ной пищи я больной исто­ щен. Цель гастростомы — повысить питание больно­ го, дать ему окрепнуть пе­ ред тяжелой операцией;

3) при лучевом лечении рака пищевода, чтобы на время лечения исклю­ чить раздражение опухо­ ли пищевыми массами;

4) при операции Торека— Добромыслова для пита­ ния больного на период реконструкции пищевода (временная гастростома).

Классическая гастро­ стома Витцеля не удовлет­ воряет полностью ни боль­ ного, ни хирурга. Гастро­ стома по Топроверу в те­ чение первых 2—3 месяцев функционирует обычно удовлетворительно, но в дальнейшем возникают те же осложнения, что и при операции Витцеля. Не да­ ет удовлетворения и гаст­ ростома по Кадеру.

В нашей клинике опе­ рацией выбора для боль­ ных раком пищевода яв­ Рис. 72. Схема этапов формиро ляется клапанно-трубча вания клапанно-трубчатой гастро стомы (а, б, в) (по Thorek).

тая гастростома. Этот ме­ тод предложен еще в 1890 г. И. Ф. Сабанеевым.

Лапаротомию производят верхне-срединным разрезом. Желудок выводят в рану. На передней стенке желудка, отступя на 1—1,5 см от большой кривизны, в поперечном направлении выкраивают четы­ рехугольный лоскут шириной 4—4,5 см, длиной 5—5,5 см (рис. 72, а).

У основания лоскута в области малой кривизны накладывают се розно-мышечные швы на круглом инструменте (расширитель Гегара № 10, 11 или 12) на протяжении всей ширины лоскута (рис. 72, б).

Этими швами формируют клапан, который при функции гастростомы должен препятствовать вытеканию желудочного содержимого нару­ жу. Расширитель Гегара удаляют. Лоскут отсекают параллельно большой кривизне, отворачивают к малой кривизне и накладывают непрерывный кетгутовый шов на слизистую оболочку, создавая, та­ ким образом, трубку. Поверх кетгутового шва накладывают серо серозные шелковые швы на всем протяжении трубки. Так же после­ довательно двухрядным швом тщательно зашивают рану желудка.

Желудок у основания трубки фиксируют швами к париетальной брюшине и апоневрозу. Отверстие трубки (ее слизистую оболочку, выведенную на уровень кожи) надежно пришивают к последней так, чтобы получился небольшой выворот слизистой. Расширителем Ге­ гара № 10 проверяют проходимость трубки. У места клапана должно ощущаться некоторое препятствие. На этом формирование клапанно трубчатой гастростомы заканчивают. Выводить трубку на переднюю брюшную стенку выгоднее слева, сбоку от средней линии живота.

На рис. 72, в изображена клапанно-трубчатая глстро стома в поперечном разрезе. Виден клапан, препятству­ ющий вытеканию желудочного содержимого. Резиновый зонд вставляют только на время кормления. Следует учитывать, что при введении резинового зонда для кор­ мления в области созданного клапана ощущается не­ большое сопротивление, которое легко преодолевается.

Только после этого следует вводить питательную смесь.

Клапанно-трубчатая гастростома особенно выгодна, когда желудок фиксирован опухолью.к диафрагме и подшить его -к 'Передней.брюшной стенке, как это тре­ буется при наложении гастростомы по Витцелю, практи­ чески невозможно. В этом случае трубка, 'выкроенная из передней стеки желудка, легко фиксируется к перед­ ней ^брюшной стенке.

При радикально неоперабельных опухолях пищевода для борьбы с дисфагией производится «интубация пи­ щевода» (реканализация).

Этот вопрос подробно освещен в монографии Г. Л. Ра тнера и А. А. Шайна. По данным Г. Л. Ратнера и А. А. Шайна, история этой операции восходит к 1845 г., когда Leroy и др. предложили применять специальную трубку для введения в пищевод при его непроходимости.

Трубка изготовлялась из декальцинированной кости. Ус­ пеха авторы не достигли.

В 1924 г. Souttar изготовил спиральную трубку из серебряной проволоки. Через эзофагоскоп он проводил в суженный участок пи щевода буж-направитель, а на него надевал металлический расши­ ритель постепенно возрастающего диаметра. Таким образом расши­ рялся канал опухоли. Автор произвел эту операцию у 50 больных с хорошим непосредственным результатом.

С 'внедрением IB -хирургическую практику нейтраль­ ных пластмасс их стали широко использовать для из готовотения трубок для.интубации пищевода три ради­ кально неоперабельном раке. Многие клиники, как за­ рубежные, так и в СССР, опубликовали данные о при­ менении таких трубок, причем как конструкция трубок, так и методы 'введения из года в год совершенствовались (А. А. Вишневский, Т. Т. Даурова, Г. Л. Ратнер, В. К. Заславская, А. А. -Крас-вер, И. М. Бородин, Л. Г. Харитонов, А. Г. Кожемякин и др.).

Показания к интубации определяются наличием хотя бы частичной непроходимости пищевода у больных, у которых радикальная операция невозможна. Непрохо­ димость пищевода может быть вызвана, кроме рака, другими причинами, неустранимыми радикальной опе­ рацией. Интубация показана даже при наличии трахео эзофагального свища. Противопоказаний к интубации по сути дела нет. Ни аневризма аорты, ни распадающаяся опухоль, ни стенокардия или инфаркт миокарда не яв­ ляются абсолютным противопоказанием. Интубация бес­ цельна лишь три раке шейного отдела пищевода, так как интубационная трубка у таких больных быстро из­ вергается рвотными движениями. Не следует проводить интубацию при распадающейся опухоли пищевода, если кашицеобразная пища проходит относительно свободно.

Бесцельна интубация и при терминальном состоянии больного.

А. А. Шайн приводит в диссертации следующие м е тоды интубации пищевода пластмассовыми трубками при его непроходимости:

I. Бескровная интубация.

1. Интубация без эзофагоскопии (метод Саймондоа).

2. Интубация трубками возрастающих размеров (ме­ тод Гизе).

3. Интубация с проведением трубки внутри эзофаго­ скопа (метод Суттара).

4. Интубация ввинчивающимися протезами (метод 3-аноа).

5. -Интубация путем постепенной дилятации канала опухоли.- J :•••). ":• 6. Интубация путем одномоментной дилятации канала опухоли.

7. Интубация полыми бужами по нити направителя.

II. Интубация путем шейной эзофаготомии.

III. Интубация путем торакотомии.

IV. Интубация путем лапаротомии.

1. Метод толкания бужа и трубки.

2. Метод протягивания.

3. Ретроградная интубация.

4. Интубация с полыми бужами то нити-направителю.

Большое число этих методов интубации пищевода в настоящее время имеет лишь историческое значение.

Техника бескровной интубации значительно упрощена.

В нашей клинике интубация производится по методике, разработанной А. Г. Кожемякиным.

Реканализацию пищевода проводят под внутривенным обезболи­ ванием барбитуратами с последующей интубацией, введением мио релаксантов и подведением кислорода. После этого голову больного свешивают за верхний край стола. Производят эзофагоскопию. Вво­ дить эзофагоскоп следует мягко. Под контролем зрения его медленно продвигают по пищеводу, детально осматривая стенки. Особенное внимание следует обращать на наличие или отсутствие эзофагита.

Как только эзофагоскоп достигнет верхнего края опухоли, с нее уда­ ляют слизь, которую сейчас же наносят на предметные стеклышки для цитологического исследования. Если при цитологическом иссле­ довании раковых клеток не находят, производят биопсию. С кусочка опухоли берут мазок на предметное стеклышко и вновь проводят срочное цитологическое исследование. Эндоскопист выясняет распо­ ложение опухоли, ее расстояние от передних верхних резцов, харак­ тер поражения (опухоль циркулярная или же захватывает одну стенку), находит отверстие и осторожно вводит в него буж среднего диаметра. Затем, увеличивая диаметр бужа, расширяет отверстие до размеров предполагаемой к введению полиэтиленовой трубки.

При распадающихся опухолях пищевода эти мани­ пуляции, если они производятся с усилием, могут при­ вести к перфорации пищевода. Перфорация чаще всего возникает у кромки опухоли, на границе со здоровой слизистой оболочкой. (Последняя особенно рыхлая при сопутствующем ззофагите.

После того как в опухоли образовался канал, соответствующий диаметру протеза, в пищевод вводят трубку, на конец которой надет протез. Трубку вместе с протезом под контролем зрения про­ водят через опухоль. Убедившись в правильном положении ее, пере­ водят рычаг трубки «на себя». При этом протез свободно от­ ходит от трубки и последняя извлекается из эзофагоскопа. Проверя­ ют правильность стояния протеза, после чего эзофагоскоп удаляют.

При торакотомяи протез ©водят через опухоль пи­ щевода в тех случаях, когда на операции выясняется, что опухоль радикально неоперабельна по тем или дру­ гим.причинам. Техника такой интубация проста.

На 6 см выше опухоли пищевод вскрывают продольным разре­ зом. Оператор вводит в пищевод указательный палец правой руки и медленно, очень осторожно, проделывает в опухоли канал, все время контролируя левой рукой правильность прохождения пальца правой руки. Когда в опухоли создан канал, палец извлекают и через тот же разрез вводят полиэтиленовую трубку.

Основным и наиболее тяжелым осложнением при протезировании пищевода через опухоль является его перфорация. Она может иметь место при проведении протеза через опухоль, в момент операции или при эзо­ фагоскопии. В этих случаях надо немедленно произве­ сти резекцию 2—3 ребер по левой паравертебральной линии и обнажить средостение по Насилову. Затем по­ ступают двояко: 1) тампонируют окружность пищевода в месте расположения опухоли, отграничивая его от сре­ достения. Допустимо применение тампонов с мазью Виш­ невского. Концы тампонов через операционную рану выводят на спину;

2) «отключают» опухоль от здоро­ вого пищевода. Наглухо зашив двухрядным швом концы пищевода, отрезок его, несущий опухоль, отграничивают тампонами. Операция разработана Ю. Е. Березовым.

Питание такого больного через рот запрещается. На­ кладывают клапанно-трубчатую гаетростому. Перфора­ ция чаще всего происходит вследствие неправильного прохождения бужа через распадающуюся опухоль. По­ вреждение пищевода над опухолью может иметь место ори обычной эзофагоскопии и остаться незамеченным, как уже указывалось в разделе об эндоскопической диа­ гностике рака пищевода.

При расположении опухоли в нижних отделах пище­ вода, особенно при раке кардии с переходом на нижний отдел пищевода, бужирование и введение протеза через эзофагоскоп исключительно опасны. Буж, благополучно пройдя большую часть канала опухоли, не может сво­ бодно изогнуться, чтобы следовать изгибу брюшного от­ дела пищевода, и перфорирует его стенку. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у некоторых больных.

У больных раком абдоминального отдела пищевода и раком кардии с переходом на (пищевод производить реканализацию закрытым шутам не следует, так.как риск велик. Целесобразнее произвести реканализацию путем торакотомии или лапаротомии.

Расширив опухолевый канал с одной стороны пальцем правой.

руки, проведенным через разрез в здоровой части пищевода над опу­ холью, а с другой — указательным пальцем левой руки, через разрез стенки желудка, вводят полиэтиленовую трубку, предварительно при­ дав ей соответствующий изгиб.

В 'Последнее время А. А. Шайн рекомендует прово­ дить буж по предварительно проглоченной нити. Мы не отмечали достаточных (преимуществ, чтобы рекомендо­ вать этот метод.

Неправильное размещение в канале опухоли поли­ этиленовой трубки является неприятным осложнением для хирурга, но не угрожает ЖИЗНИ [больного. А. А. Шайн наблюдал подобное осложнение у 8 больных. Он указы­ вает на возможность двух видов неправильной установки трубки: трубка может остановиться в канале опухоли, не доходя ее нижнего полюса, или же, наоборот, ока­ заться продвинутой слишком далеко, причем раструб трубки проникает в пределы самой опухоли. В связи с этим уже на следующий день после введения трубки больной должен быть подвергнут (контрольному рентге­ нологическому исследованию.

Исправить положение трубки можно только путем эзо­ фагоскопии. Проталкивание ее вниз производят через эзофагоскоп по введенному через протез бужу. В против­ ном случае вторичное проталкивание трубки вниз для корреляции ее положения может привести к разрыву опухоли с перфорацией ее в средостение. Трубку, внед­ рившуюся глубоко в опухоль вместе с раструбом ее,, необходимо удалить, после чего может быть поставлена новая трубка с более широким раструбом. Если оста-' вить старую трубку, только корригировав ее положение, то во время приема пищи она вновь протолкнется вниз.

Неправильная установка трубки в пищеводе является результатом недостаточного учета рентгенологических данных о протяженности опухоли или же неправильного' выбора раструба.

У больных ракам пищевода, интубированных 'поли­ этиленовой трубкой, в дальнейшем может возникнуть ряд осложнений. Интубационная трубка может про­ скользнуть в просвет желудка, т больной не всегда заме 301, чает это, так как проходимость разбужированного пи­ щевода некоторое время сохраняется. Только тогда, ког­ да опухоль разрастется и вновь закроет просвет пище­ вода, наступает затруднение в проходимости пищи и больной обращается к врачу. Иногда трубка самостоя­ тельно отходит с 1кало,м, но и это не всегда бывает за­ мечено больным, который чаще всего обращается к вра­ чу только по поводу рецидива непроходимости пищевода.

При рентгенологическом исследовании выявляется отсут­ ствие трубки в пищеводе.

В нашей клинике Л. Г. Харитонов и А. Г. Кожемякин применяют трубки с упорными кольцами, что предупреж­ дает проскальзывание их в желудок. В случае проскаль­ зывания трубки в желудок необходимо через эзофагоскоп ввести новую трубку и провести ее через опухоль пище­ вода. А. А. Шайн полагает, что лучшей гарантией от про­ скальзывания трубки в желудок является раструб диа­ метром 23—124 ом.

Закупорка интуб-ационной трубки может возникать не только при заглатывании больших комкав пищи, но и в связи с ростом опухоли, особенно при зкзофитном ее характере. Такая закупорка может иметь место со сто­ роны как верхнего, так и нижнего отрезка опухоли. При закрытии просвета пищеводной трубки сверху принятая пища выбрасывается рвотными движениями. Опорожне­ ние пищевода со рвотой облегчается, если (больной вы­ пивает одновременно большое количество воды или дру­ гой жидкости. При закрытии опухолью нижнего.отрезка пищеводной трубки застрявший комок пищи не извер­ гается рвотными движениями, если даже больной при­ нимает значительные количества жидкости. Попытка протолкнуть застрявший комок пищи с помощью зонда или бужа редко бывает успешной. Осложнения, даже смертельные, очень часты. Это прежде всего разрыв стенки пищевода на границе его с опухолью или перфо­ рация опухоли концом трубки или бужем. Хирург по­ ступит разумно, если предпримет поднаркозную эзофаго­ скопию и извлечет комок пищи щипцами целиком или же по частям, отмывая кусочки пищи через эзофагоскоп струей воды. В отдельных случаях приходится удалять протез и тотчас же вставлять новый большей длины.

После отмывания застрявшей в трубке пищи должна быть произведена контрольная рентгеноскопия. Не сле­ дует давать больным барий до того, как удалена пища.

В противном случае закупорка становится еще более плотной, так как барий заполняет свободное от пищи пространство, и тогда отмыть пищевой комок труднее.

Пролежни в пищеводе, по данным нашей клиники (Л. Г. Харитонов), (возникают у 2% интубированных больных. В основном это осложнение 'вызывается быст­ рым распадом опухоли, распространяющимся на всю стенку пищевода. Во время приема пищи конец трубки оказывает систематическое давление на опухоль, что в случае ее распада в конечном счете ведет к перфора­ ции в средостение. Следует отметить, что при распаде опухоли пищевода перфорация в средостение может развиться и без интубационной трубки, поэтому отно­ сить это осложнение только за счет протеза неправильно.

По мнению А. А. Шайка, в образовании трубкой про­ лежня пищевода играет роль ряд моментов: расположе­ ние протеза под углом к оси пищевода, несоответствие размера раструба диаметру пищевода, воронкообразная форма раструба протеза и неправильная установка труб­ ки в канале опухоли.

'Основной причиной другого осложнения—регургита ции протеза из пищевода — является (Недостаточная дли­ на трубки. Вначале больной может принимать пищу, но испытывает затруднения при ее прохождении и тупые, а иногда колющие 'боли в груди. Диагноз легко устано­ вить при рентгеноскопии. У таких больных надо произ­ вести повторное введение протеза большего диаметра и большей длины, закрепив концы трубки упорными коль­ цами. А. А. Файн отрицательно относится к закреплению протезных трубок упорными кольцами. По его мнению, такие трубки травмируют опухоль значительно больше, чем гладкостенные. Он полагает, что регургитации можно избежать, применяя трубки на 4—5 см длиннее протя­ женности опухоли.

По данным нашей клиники, опубликованным Л. Г. Ха­ ритоновым, больные живут в среднем 5!/г месяцев после интубации. А. А. Шайн также сообщает о 5 месяцах как обычном сроке и отмечает, что при раке нижнего отдела пищевода больные после интубации живут дольше — 6 и даже 14 'месяцев. Один наш больной прожил 2 года (де­ монстрация в Московском онкологическом обществе).

Обходные анастомозы начали охотно применять толь­ ко в 40-х годах текущего столетия, хотя эта идея при­ надлежит еще Bircher (1894).

В Советском Союзе этой теме посвящено подробное сообщение Б. А. Королева, детально разработавшего и применившего в клинике операцию Гейеровского при доб­ рокачественных сужениях пищевода. В нашей клинике Р. Т. Ланченков (1947) с успехам применил обходные эзофагофундоанастомозы при радикально неоперабель­ ном раке кардии желудка с переходом на пищевод. У от­ дельных больных анастомоз с пищеводам накладывали почти под дугой аорты. Как правило, обходный анасто­ моз накладывали из левостороннего доступа по типу бок в бок. Ю. Е. Березов описал 47 случаев обходных анастомозов, наложенных у больных с неоперабельным раком нижнего отдела пищевода и раком кардии желуд­ ка, переходящим на пищевод. У 8 больных (3 из них умерли) им выполнена оригинальная операция «отклю­ чения» опухоли.

Указанная операция состоит в следующем. Когда при левосто­ ронней торакотомии убеждаются в невозможности произвести ради­ кальную операцию, мобилизуют пищевод выше и ниже опухоли на всем протяжении. Оба блуждающих нерва пересекают возможно ни­ же. Затем у обоих полюсов опухоли пересекают мышечную оболочку пищевода в непосредственной близости от опухоли. Слизистую обо­ лочку выделяют до границ опухоли острым путем и затем пересека­ ют с обоих концов опухоли. Просвет пищевода ушивают с обоих концов. Сегмент его, включающий опухоль, оставляют с обоих кон­ цов открытым. Через опухоль протаскивают марлевую полоску, обильно смоченную спиртом, и дренируют ее тонкой резиновой труб­ кой, которую фиксируют к плевре одним кетгутовым швом. Трубку выводят наружу через прокол грудной стенки и фиксируют к коже.

Вторым этапом является лапаротомия и мобилизация желудка для проведения его под кожей впереди грудины на шею. Абораль ный отдел пересеченного пищевода извлекают из плевральной поло­ сти, отсекают у кардии и инвагинируют в желудок.

Третий этап операции — шейная медиастинотомия, извлечение орального отрезка пищевода, пересечение его и наложение на шее эзофагогастроанастомоза с проведенным под кожей желудком.

Ю. Е. Березов опубликовал историю болезни больной радикально неоперабельным раком пищевода, которой он наложил обходной подкожный толстокишечный ана­ стомоз и которая после операции прожила 29 месяцев, будучи 'уверенной, что ей произведена «настоящая опе­ рация». Тем не менее сравнение летальности при обход­ ных анастомозах с летальностью при гастростомии или реканализации пищевода убеждает в преимуществе по­ следних. Смертность при них значительно меньше, а вы­ полнение значительно проще, чем обходных анастомозов.

К этому взгляду склоняются большинство хирургов.

Michaud, Zatrcille, Raine, Watson, Frederic, Legran и дру­ гие хирурги, располагающие значительным опытом по­ стоянной интубации пищевода, считают, что эта опера­ ция имеет ряд преимуществ перед другими паллиатив­ ными -методами лечения.

В пашей клинике паллиативная интубация пищевода осуществлена у 16 радикально неоперабельных больных.

У 2 из лих реканализация произведена при крайнем ис­ тощении после недавней (операции на пищеводе. Одна больная умерла в первые дня после операции от острой сердечной недостаточности. Другая больная, перенесшая операцию и уже питавшаяся через рот, умерла через месяц после операции от раковой интоксикации и исто­ щения вследствие прорастания распадающейся раковой опухоли в грудной лимфатический проток. У 3 больных реканализация пищевода закончилась летально из-за ложного хода, образовавшегося при введении 'протеза в опухоль. Средняя продолжительность жизни остальных больных, как уже указывалось, б'/j месяцев.

Попытки использовать проводимую через опухоль пластмассовую трубку для вмонтирования в нее радия с целью лучевого воздействия на опухоль реальных результатов пока не дали.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Послеоперационные осложнения Послеоперационные осложнения после трансторакаль ных операций по поводу рака пищевода, с точки зрения лечения больных и правильного ухода за ними, целесо­ образно разделять в зависимости от мер вода их воз­ никновения. Следует заранее (оговориться, что это де­ ление в какой-то степени искусственно, так как любое из послеоперационных осложнений имеет в основе сво­ ей суммарное воздействие различных вредностей как эндогенного, так и экзогенного свойства. Однако всегда необходимо ^искать 'ведущее звено, воздействуя на кото­ рое всей суммой лечебных методов, можно прервать возникшее послеоперационное осложнение или придать ему благоприятное для больного течение. Этот посту­ лат, применимый, конечно, к осложнениям, возникаю­ щим после любых операций, в хирургии рака пищевода зачастую решает исход операции.

Осложнения, возникающие непосредственно после окончания операции, а также в течение первых 2 суток после нее, следует отнести за счет обширной травмы ор­ ганов средостения, перерыва или тяжелого повреждения нервных, 'сосудистых и кровеносных путей и лимфати­ ческих сплетений. Компенсаторные процессы у этой группы больных ослаблены тем значительнее, чем боль­ ше запущен рак (Б. В. Петровский, Ю. Е. Березов, В. И. Казанский и др.). Справедливость этого положе­ ния повседневно подтверждается тем, что у больных доброкачественными заболеваниями пищевода, опериро­ ванными при тех же условиях и теми же хирургами, срав­ нительно редко отмечаются такие тяжелые осложнения, как у больных раком. Впрочем, и больные раком пищево­ да, у которых болезнь не запущена, также переносят опе­ рацию значительно легче и с меньшими осложнениями, чем больные раком III стадии, больные в состоянии исто­ щения и раковой интоксикации.

'Как только больной вышел «з состояния наркоза, его переводят в отдельное помещение. В течение 1—2-х суток он находится под непрерывным наблюдением ре­ аниматолога, так как почти у 50% больных, перенесших операцию по поводу рака пищевода, возникают те или иные осложнения и, если их сразу же не устранить, они накладывают тяжелый отпечаток на дальнейшее течение послеоперационного периода и могут привести к летальному исходу.

Боли 'возникают сразу же после того, как больной вышел из наркоза. Значение болей как пускового меха­ низма, вызывающего ряд нарушений компенсации и нормальной функции различных органов, достаточно полню освещено (физиологами я патофизиологами, по­ этому нет нужды подробно 'Останавливаться на этом вопросе.

Шок, возникающий вследствие болевых ощущений во время такой тяжелой операции, как три раке пище­ вода, в настоящее время не встречается. Премедикания и 'Обезболивание позволяют подавить реакции со сто­ роны центральной нервной системы в ответ на повреж­ дения. Однако остается тяжелая травма средостения, и как только больной выходит из наркоза, появляется реальная угроза возникновения так называемого позд­ него шока и связанных с ним расстройств сердечно-со­ судистой деятельности. Боль препятствует глубокому дыханию и отхаркиванию мокроты, которая скаплива­ ется в трахео-бронхиальнам дереве. Все это приводит к сердечно-сосудистой дыхательной недо статоч н о с т и.

Как уже отмечено в 'предшествующих разделах, в нашей клинике разработан [ряд мероприятий по пре­ дупреждению и лечению этих осложнений. Особенно опасным мы считаем применение наркотиков 'Группы опия, так как они, хотя и уменьшают боли, одновре­ менно подавляют кашлевой рефлекс. Возникает за­ держка мокроты, особенно в нижне-задних долях обеих легких. Мокрота забивает не только мелкие, но также средние и крупные бронхи. Возможна даже гибель больного от острой асфиксии. В редких случаях скоп­ ление мокроты на голосовых связках может вызвать бронхосназм с внезапной смертью. На аутопсии выявля­ ется типичная картина смерти от острой асфиксии: ате­ лектаз легких, из бронхов выдавливается пенисто-гной­ ная мокрота, заполняющая трахео-бронхиальное дерево.

Отмечается острая печеночная (недостаточность. Кровь темная, жидкая, без сгуст­ ков, и лишь в желудочках сердца небольшие по­ смертные сгустки.

Способы профилактики подобных осложнений раз­ личны. Для снятия болей не следует применять опийные препараты, в ча­ стности морфин, пантопон, героин, промедол, кодеин и др. По окончании опера­ ции, перед зашиванием раны, надо анестезировать рефексогенные зоны корня легкого, дуги аорты, сим­ патических узлов той по­ ловины грудной полости, через которую была про­ ведена торакотомия, и од­ новременно ввести в сре­ достение раствор новока­ ина (рис. 73). Мы обычно пользуемся 0,5% раство­ Рис. 73. Схема анестезии рефлек­ согенных зон левой половины ром новокаина, так как он грудной полости. Стрелками ука­ дает более длительную заны места введения раствора но­ анестезию, чем 0,25%- Об­ вокаина.

щее количество вводимого раствора до 300 мл. Ане­ стезия рефлексогенных зон на 4—6 часов снимает боль (без применения каких-либо наркотиков) и позволяет больному отхаркивать мокроту. Одновременно катетером, введенным в трахею, отсасывают мокроту, что позволяет в значительной мере освободить от нее бронхиальное де­ рево. Анестезию средостения по показаниям допустимо повторить через 8—20 часов. При повторной анестезии средостения, особенно если ее проводят через 8—10 часов после предыдущей, эффект гораздо значительнее, чем при однократной. На допустимость и эффективность пов­ торной анестезии средостения, особенно при инфаркте миокарда и стенокардии, указывает в своей диссертации Ф. Е. Остапюк, изучавший методику анестезии в нашей клинике. Одновременно следует проводить активное от сасывание мокроты через катетер, введенный в трахею или более глубоко — в крупный бронх соответствующего легкого. Если отсасывание мокроты не дает достаточно полного эффекта, показаны наложение трахеостомы и аспирация мокроты через нее.

Вопрос о необходимости профилактической трахео егомии на'операционном столе сразу же после окончания операции, как практиковалось в клинике, руководимой П. А. Куприяновым, мы поручили изучить аспиранту А. Ж. Вемяну. Действительно, у некоторых больных те­ чение послеоперационного периода при этом облегча­ лось, однако возможность отдаленных последствий, в частности сужения трахеи и возникновения трахеальных свищей, не дает права признать обязательной такую профилактическую трахеостомию после тяжелых внут ригрудных операций. Это заставляет отказаться от нее как от каждодневной операции и применять лишь по строгим показаниям.

В последние годы но предложению Т. Л. Макаренко ;

в нашей клинике 'после тяжелых внутригрудных опера­ ций, в частности по поводу рака пищевода, стала при­ меняться перидуралыная анестезия. Методика ее подроб­ но изложена в соответствующих руководствах и приво­ дится нами несколько ниже.

Относительная частота легочно-сердечных осложне­ ний, возникающих на 3-й и в последующие дни после опе­ рации по поводу рака пищевода, представлена в табл. 6.

Таблица Послеоперационные сердечно-легочные осложнения (по материалам клиники за последние 15 лет) Исход Всего Характер осложнения осложнений выписано умерло Послеоперационная пневмония 66 40 1 Тромбоэмболия легочной артерии Острая сердечно-сосудистая недоста­ точность Двусторонний пневмоторакс 3 1 Эмпиема плевры 3 2 Обострение туберкулеза легких 1 83 45 Итого...

Возникновение послеоперационных пневмо­ ний в таком сравнительно большом количестве несом­ ненно связано с запущенностью рака у значительного числа оперированных.

В предыдущих главах мы частично касались пробле­ мы послеоперационных пневмоний, однако ввиду важно­ сти и тяжести этого осложнения следует сказать о нем более подробно. Б. В. Петровский сообщает о многооб­ разии и специфике нарушений функции различных ор­ ганов у больных раком пищевода как до операции, так и во время,и после операции. Эти нарушения индивиду­ альны.как по локализации в различных органах, так и по тяжести проявлений. < Причиной возникновения сердечно-легочных осложне­ ний после операций при раке пищевода могут быть не­ поладки !в технике наркоза, неполноценный уход и лече­ ние нарушений внешнего дыхания в 1-е сутки после опе­ рации, вследствие чего остается недостаточно расправ­ ленным легкое, в мелких бронхах образуется скопление мокроты, приводящее к гипостазам, которые при недос­ таточности 'кашлевого 'рефлекса вызывают гипостатичес кие пневмонии. Постоянный изогаетральный зонд также может быть причиной ослабления кашлевого рефлекса, особенно если он стоит длительное время,.как -рекомен­ довал Б. Е. Петереон.

Микроинфаркты легочных сосудов часхэ расцениваются как пневмонии. Клинические симптомы их очень схожи. Сами по себе 'микроинфаркты могут вызывать истинную пневмонию (инфаркт-пневмонию).

Имевшие место до операции, латентно протекающие легочные заболевания (бронхоэктазы, пневмосклероз, ту­ беркулез легких) в послеоперационном периоде дают обострения, которые нередко расцениваются как после­ операционные пневмонии. Истинные пневмококковые крупозные 'пневмонии в 'послеоперационном периоде бы­ вают редко.

Клиническая картина послеоперационных пневмоний отличается медленным нарастанием симптомов. Первое,' что обращает на себя внимание лечащего врача, это, казалось бы, «необоснованная» тахикардия. Обычно у больных, оперированных чресплеврально по поводу ра­ ка пищевода, в первые 2 суток отмечается умеренная тахикардия (100—ПО ударов в 'минуту). При отсутствии осложнений частота пульса снижается, и к концу 3-х суток восстанавливается нормальный для данного боль­ ного пульс (60—80 ударов в -минуту). Продолжающаяся тахикардия, особенно нарастающее учащение пульса, всегда является предвестником тяжелого осложнения, чаще всего пневмонии.

Больной жалуется на одышку, на одной из щек может появляться яркий румянец. Обычно это указывает на на­ личие пневмонии в том легком, на стороне которого по­ явился румянец. При двусторонней пневмонии отмеча­ ется румянец на обеих щеках. Окраска его тем интен­ сивнее, чем обширнее пневмония. По мере расстройства внешнего дыхания появляется цианоз, вначале у осно вания ногтей и на мочках ушей. Со стороны белой крови отмечается нарастание лейкоцитоза с нейтрофиль ным сдвигом, исчезают зозинофилы. Наблюдается по­ кашливание без -мокроты или е крайне скудной.мокротой.

Истинного кашля обычно не.бывает..Если интенсивна я терапия не останавливает развития воспалительного процесса, то в дальнейшем может развиться острый отек легких с характерной для него клинической картиной.

Аускультатнвные данные при послеоперационных пневмониях обычно скудные: умеренное притупление пер­ куторного звука на стороне поражения, изредка прослу­ шиваются сухие хрипы и ослабленное дыхание. Признак крепитации, как правило, отсутствует. Появление влаж­ ных хрипов с одновременным 'Отхаркиванием мокроты является благоприятным симптомом и указывает на на­ чинающееся разрешение пневмонии.

Рентгенологическое исследование больных, перенес­ ших внутригрудную операцию, обязательно, начиная со 2-х суток. Однако не надо забывать, что начинающуюся послеоперационную 'пневмонию рентгенологически не всегда можно выявить. Получение отрицательных рент­ генологических данных при наличии клинических симп­ томов пневмонии не должно дезориентировать врача.

Ошибочно только на (Этом основании снимать диагноз поелеопер ационной пневмонии.

Установление диагноза послеоперационной пневмонии влечет за собой ряд лечебных.мероприятий, направлен­ ных на скорейшую ликвидацию этого грозного ослож­ нения.

Исходя из повседневных фактов, получаемых при наблюдении за.оперированными чрешлеврально боль­ ными, следует учитывать, что патогенез и характер по слеапарационных пневмоний при чреоплевральных опе­ рациях в значительной степени отличается от патогенеза и характера пневмоний, наблюдающихся в терапевти­ ческих клиниках. Послеоперационные пневмонии в ос­ новном носят характер бронхопневмоний, возникают как следствие ателектаза, нарушения бронхиальной прохо­ димости в связи с обтурацией бронхов мокротой. По­ вреждение проводящих нервных путей средостения уг­ нетает перистальтику бронхов, резко снижает кашлевои рефлекс, а боль в операционной ране ограничивает ды­ хательные экскурсии грудной нелегки и диафрагмы.

Имеющаяся всегда в бронхиальном дереве И у здорово­ го человека патогенная флора (Д. Л. Цирлина) вследст­ вие нарушения у оперированного больного иммунобио­ логических реакций активизируется и ведет к развитию симптомюкомплекса пневмонии. Определенную роль иг­ рает гари этом и раковая интоксикация. Это обязывает как хирурга, так и анестезиолога (реаниматолога) сра­ зу же после операции проводить энергичные профилакти­ ческие мероприятия, направленные на предупреждение ателектазов и гиповентиляции.

Прежде всего наркозные аппараты, шланги, по кото­ рым поступает кислород, и интубационные трубки необ­ ходимо тщательно обрабатывать антисептическими рас­ творами. В процессе операции следует избегать длитель­ ного спадения легкого на стороне операции. Перед заши­ ванием раны легкое должно быть полностью расправле­ но, нельзя допускать даже отдельных, на первый взгляд, незначительных нераеправившихея участков легкого. Од­ нако, как справедливо отмечает Е. А. Печатникова, не механическое раздувание легкого и даже не отсасывание воздуха из плевральной полости являются главными факторами, обеспечивающими расправление легкого в послеоперационном периоде. Основное заключается в максимальном сохранении во время операции и после нее нервнорефлекторных приборов и механизмов дыха­ ния легкого. От их функционального состояния зависит дальнейшая судьба поджатого легкого.

Эти соображения диктуют необходимость как во время операции, так и перед зашиванием раны блокиро­ вать рефлексогенные зоны внутри груди 0,5% раствором новокаина. Такое «блокирование» оберегает и в значи­ тельной степени сохраняет функциональную способность легкого.

Для удержания легкого в (расправленном состоянии вполне 'целесообразно вводить дренаж в плевральную полость на стороне операции на 1—2 суток и подклю­ чить его к водоструйному отсосу для постоянной аспи­ рации воздуха и жидкости, скапливающихся в грудной полости.

Интенсивная терапия IB [послеоперационном периоде у больных ракам пищевода применяется нами в послед кие 4—5 лет. В послеоперационном отделении отведены 3 изолированные палаты, создан специальный пост.

Дежурят опытные, специально обученные (медицинские сестры. Здесь сосредоточены необходимая аппаратура и инструментарий для проведения профилактических и ле­ чебных мероприятий, медикаменты. Набор стерильных инструментов дает возможность в случае надобности произвести трахеостомию, поднаркозную бронхоскопию, санацию бронхиального дерева. В случае нужды при пов­ торной бронхоскопии через трахеостому в трахео-бронхи алыное дерево вводят катетер и через него осуществля­ ют 'постоянную аспирацию мокроты. Оперированных больных с тяжелыми расстройствами внешнего дыхания переводят на аппаратное дыхание. Кроме общеприня­ тых при пневмониях лекарственных средств (антибиоти­ ки, сердечные и отхаркивающие препараты, 'банки, ды­ хательная пимнастика, частое поворачивание больного с боку на бок, сидячее положение,.массаж грудной (клет­ ки), мы широко применяем загрудинную анестезию, ко­ торую повторяем через 8—'20 часов.

^Как указывалось выше, в последние годы в клинике больным, перенесшим радикальную операцию по поводу рака пищевода (:а также после других внутригрудных операций, сопровождающихся обширной травмой), стала производиться продленная перидуральная анестезия. На­ кануне операции или в день операции до начала наркоза производят пункцию перидурального пространства на уровне Дб—Дб в зависимости от локализации опухоли пищевода. Через просвет иглы в перидуральное прост­ ранство вводят тонкий полиэтиленовый катетер. Иглу извлекают, а.катетер надежно укрепляют,к коже двумя тонкими шелковыми швами. На свободный конец катете­ ра накладывают прочный стерильный резиновый колпа­ чок, чтобы предохранить его от инфицирования.

После окончания операции и выведения больного из наркоза через катетер в перидуральное пространство 21 Хирургия рака пищевода вводят анестетик. Наиболее активными анестетиками яв­ ляются 0,1% раствор дикаина в количестве от 3 до 5 мл или 2% раствор трипокаина в количестве 5—6 мл. Менее активен, но более безопасен 2% раствор новокаина (5— б мл). Через 15—20 минут после введения анестетика в иеридуралыное пространство наступает сегментарная анестезия, исчезают боли в зоне операции. Больные на­ чинают глубоко дышать, откашливают мокроту, стано­ вятся активнее.

Улучшение дренажной функции трахео-бронхиального дерева в значительной мере способствует своевремен­ ному откашливанию мокроты. Это весьма эффективное пособие применяется 'нами повторно в течение 3—б су­ ток после операции, ежедневно, а иногда 2 раза в сутки, если боли и затруднение отхаркивания мокроты возоб­ новляются.

От послеоперационной пневмонии умерло 26 ради­ кально оперированных по поводу рака 'пищевода боль­ ных. Смерть наступала обычно с 3-го по 7-й день после операции, редко в более поздние сроки. На аутопсии у погибших от послеоперационной пневмонии больных устанавливали однотипную картину. Это, как правило, мелкоочаговая двусторонняя бронхопневмония с исходом в абецедирование. Изредка наблюдался исход в гангре­ ну легкого. Эмпиема как причина смертельного исхода имела место только один раз.

(Применяемая в вашей клинике интенсивная после­ операционная терапия по описанной выше 'методике дала исключительно благоприятные результаты. За послед­ ние 4—5 лет,мы не наблюдали ни одного случая смерти радикально оперированных больных, когда причиной смерти была бы послеоперационная пневмония.

В последние поды основной причиной смертельных исходов при радикальных операциях по поводу рака пи­ щевода с одномоментным пищеводно-желудочным ана­ стомозом лил я л ась несостоятельность ш в о в ан а с то мо з а.

Из 338 больных 1 радикально оперирован по поводу рака шейного отдела пищевода, 125 — рака грудного от­ дела пищевода (7 — верхнегрудного, 54 — среднегрудно го, 64 — нижнегрудного) и 212 — кардио-эзофагеального отдела.

Причиной летальных исходов после операций послу­ жили: недостаточность швов пищеводно-жишечнО'Го ана стомоза— у 22 больных, пищвводно-желудочного анасто­ моза— у 31, брауновского анастомоза — у 6, культи две­ надцатиперстной кишки — у 2, сердечно-легочная недо­ статочность — у 48, шок — у 25, перитонит и медиасти нит без недостаточности швов — у 10 больных.

Клиническая картина несостоятельности пищеводных соустий находится в зависимости от протяженности рас­ хождения швов и времени, прошедшего от момента опе­ рации до возникновения 'несостоятельности.

Причины возникновения несостоятельности швов мно­ гочисленны. Прежде чем анализировать их, необходимо еще раз подчеркнуть, что даже наиболее опытные хи­ рурги не могут избежать или полностью предотвратить несостоятельность швов анастомозов после радикальных операций у всех оперированных ими больных раком пи­ щевода. У тех же хирургов при операциях резекции пи­ щевода по поводу доброкачественных заболеваний пище­ вода несостоятельность швов анастомоза, как правило, не имеет места.

Это позволяет утверждать, что причиной несостоя­ тельности швов являются не только технические погреш­ ности в наложении анастомоза, но и особенности, прису­ щие онкологическим больным. Современная техника ре­ зекции пищевода, в частности наложения анастомозов, разработана в совершенстве, поэтому нет нужды изыски­ вать и разрабатывать новые варианты наложения ана­ стомозов. Однако хирург, 'Приступая к радикальной опе­ рации по поводу рака пищевода, должен отчетливо пред­ ставлять себе, что он оперирует больного раком—он­ кологического больног о со всеми наблюдающи­ мися у него нарушениями в 'состоянии тканей, органов и патологическими сдвигами в течении биохимических процессов.

В. В. Попова (1969) опубликовала последние данные об изменении некоторых биохимических показателей крови при раке пищевода. Ее данные в общем близки полученным в исследованиях М. Д. Лапина, приведен­ ных выше. При раке пищевода белковый спектр сыво­ ротки крови нарушен. Степень диспротеияемии зависит от стадии ракового процесса и степени дисфагичееких расстройств. Уровень общего белка сыворотки крови у больных раком пищевода находится в пределах нормы.

Однако нормальное содержание общего белка крови не исключает качественных его изменений. Значительные 21* отклонения выявлены В. В. Поповой со стороны (показа­ телей, характеризующих процессы мочевинообразования и дезаминирования аминокислот. Нарушение синтеза белков при пониженной белкоиообразовательной функ­ ции печени вызывает повышенное выделение аминокис­ лот с мочой. После радикальной операции рака пищево­ да показатели белкового и углеводного обмена ухуд­ шаются. Вот тот биохимический фон, который у больных раком пищевода сопровождается не только нарушением биохимических показателей, но и морфологическими из­ менениями в печени и поджелудочной железе.

Крайне неблагоприятный биохимический фон при раке пищевода, особенно III стадии, ведет к созданию условий, не способствующих сращению анастомоза. По­ ка правильно.наложенные швы анастомоза держат, больной находится в удовлетворительном состоянии. На 6—8-й день выявляются симптомы несостоятельности швов. Этот срок показывает, что роковую роль играют не технические погрешности, поскольку в таком случае тревожные симптомы наблюдались бы уже со 2—3-го дня после операции. Чем позднее наступает несостоя­ тельность швов, тем больше шансов выходить больных.

У 'Одного из наших больных с желудочно-пищеводным анастомозом, наложенным выше дуги аорты, частичная несостоятельность швов выявилась на 12-е сутки после операции;

больного удалось выходить. Осталось лишь некоторое сужение анастомоза, но протертая пища про­ ходит удовлетворительно. После операции прошло 6 лет.

При/веденное утверждение не отрицает возможность технических погрешностей при наложении пищеводных соустий как причины послеоперационной недостаточно­ сти швов. По мнению Ю. Е. Березова, в несостоятель­ ности швов анастомоза решающую роль играют следую­ щие технические погрешности: отсечение мобилизован­ ного пищевода на большом расстоянии от питающей этот сегмент артерии или же случаи, когда в целях лучшей •мобилизации пищевода хирург перевязал эту артерию.

Возможна несостоятельность швов, если питающая ар­ терия подверглась слишком большой травматизации и в ней образовался тромб. Особенно опасно это при ре­ зекциях верхнего 'Отдела пищевода, так как питание пищевода в верхних его сегментах осуществляется пре­ имущественно за счет щитовидной артерии, ветви кото­ рой не достигают уровня дуги аорты. Ю. Е. Березов указывает, что хирург должен видеть ствол соответст­ вующей пищеводной артерии и пересекать пищевод не более чем на 3 см дисталынее ее входа в стенку пище­ вода.

Следующей причиной несостоятельности швов явля­ ется пересечение пищевода в пределах раковой инфиль­ трации. Последнее не всегда может инкриминироваться хирургу, так как границы расположения опухоли обычно определяют «на глаз», «на ощупь» и раковая инфиль­ трация, иногда располагающаяся узкими полосами по длингаику пищевода на значительную высоту («кинжаль­ ные раковые метастазы» по Ашоффу), может оста­ ваться незамеченной. Об этом хирург, к сожалению, нередко узнает лишь на 5—6-й день после операции, после тщательного микроскопического исследования удаленного органа.

iB отдельных случаях о распространенности рака по длиннику пищевода хирург узнает уже на операции, после срочного гистологического исследования. В этом случае он может переложить 'анастомоз или прибегнуть к спасительной операции Торека — Добромыслова. Если швы анастомоза частые и культя пищевода при нало­ жении анастомоза ложится с натяжением, хотя бы даже на -одной из стенок, не следует успокаивать себя;

несо­ стоятельность швов вследствие возникновения краевого некроза вполне реальна. И в этом случае для хирурга всегда имеется выход — операция Торека — Добромыс­ лова.

IB случае большого дефекта в анастомозе клиническая картина острого медиастинита и эмпиемы плевры на стороне операции развивается бурно: внезапно возни­ кают тупая боль в труди, беспокойство, спутанное соз­ нание, эйфория, нарушение внешнего дыхания (учащен­ ное и затрудненное дыхание, цианоз концов пальцев, губ и мочек ушей), синюшно-багровый цвет лица. Темпера­ тура тела внезапно повышается на 1,6—2°, наблюдается преходящий подъем артериального давления, повышает­ ся венозное давление. Отмечаются лейкоцитоз со сдви­ гом формулы белой крови влево, иногда вплоть до мие лоцитов, лимфопения, исчезновение эозинофилов, появ­ ление токсической зернистости. РОЭ вначале только несколько ускоряется и лишь с развитием процесса до­ стигает иногда 60 мм в час. В моче появляются белок, эритроциты и цилиндры. При рентгенологическом иссле довании определяются расширенное средостение, уско­ ренная пульсация сердца, появление умеренного выпота в плевральной полости, противоположной месту опера­ ции. Если в (Плевральную полость введен дренаж, го изменяется.характер отделяемого по дренажу: из кровя­ нисто-серозного оно становится мутным, а в дальней­ шем ихорозным.

У таких больных не следует возлагать надежд на консервативное лечение, что, к сожалению, иногда име­ ет место как и (нашей клинике, так и <в других лечебных учреждениях. По аналогии с перфоративным перитони­ там диагноз перфоратиинаго медиаетинита надо ставить возможно раньше и тотчас оперировать. Раскрыв рану и средостение, надо обследовать анастомоз, затампони равать средостение и (плевральную полость строго по методике Вишневского, чтобы концы обильно пропитан­ ных мазью Вишневского тампонов были выведены нару­ жу. Не следует стараться зашить отверстие в анастомо­ зе, так как на линии анастомоза и выше его пищевод всегда инфильтрирован и дополнительные швы быстро прорезаются, еще более увеличивая дефект, вплоть до полного расхождения анастомоза.

Другая бригада хирургов в это время накладывает постоянную еюностому. Если был наложен эзофаго еюноанастомоз с сохранением интактного желудка, пред­ почтительнее, конечно, наложить гастростому. Таким об­ разом, питание больного через рот на длительный период выключается с тем, чтобы позднее восстановить прохо­ димость пищевода, если больной останется жив.

Надо твердо уяснить, что если и можно возлагать надежды на опасение больного при несостоятельности швов анастомоза, то только лишь при условии экстрен­ ной операции в первые же часы после ее развития.

Небольшие дефекты возникают чаще всего при не­ состоятельности одного, двух или трех швов. Дефект возникает на месте частичного некроза слизистой обо­ лочки, как правило, на задне-баковой стенке пищевода, где чаще всего имеет место небольшое натяжение швов, которому хирург нередко не придает должного значения.

Клиническое течение такой несостоятельности более мяг­ кое. При очень -малых дефектах наблюдается вялое те­ чение послеоперационного периода: отсутствие обычного улучшения в состоянии оперированного (больного или, наоборот, (медленно наступающее ухудшение. Такие боль ные заторможены, вялы,.иногда эифоричны. Отмечают­ ся тупые боли.в груди, сухой кашель, ! иногда с.пенистой мокротой, учащение пульса до 110—il20 ударов в мину­ ту, часто повышение кровяного давления, особенно мини­ мального. 'Со стороны красной крови.наблюдается про­ грессирующее падение.гемоглобина и числа эритроци­ тов, настойчиво повышается РОЭ.

Не следует дожидаться появления пищевых остатков в плевральной полости. К этому моменту положение больного 'Обычно уже безнадежно. Мы взяли за 'правило с б—6-го дня после операции проводить рентгенологи­ ческий контроль прохождения бария по пищеводу.

М. Б. Баневич и П. Д. Фомин рекомендуют пользоваться для этой цели сергозином в количестве 75 мл вещества в 40% растворе. По-видимому, применение сергозииа более 'Целесообразно, чем бария, так как последний, бу­ дучи нерастворимым, проникая через свищ, стойко им прелнирует клетчатку средостения.

Если при рентгенологическом исследовании обнару­ живается свищ из пищевода в средостение, больного надо немедленно оперировать. Не следует расценивать положение таких больных как безусловно безнадежное.

Своевременное оперативное вмешательство может спасти некоторых из них (Ю. Е. Березов).

У многих 'больных свищ анастомоза имеет тенденцию к спонтанному заживлению, если будет 'оказана пра­ вильная помощь. Особенно часто заживают свищи ана­ стомоза в средостении, если несостоятельность его ог­ раничилась участком одного-двух швов и если натяже­ ние имело место лишь на ограниченном участке. У не­ которых.больных наблюдается образование ограничен­ ного гнойника в заднем средостении или в прикорневой зоне легкого. Если состояние не ухудшается и больной достаточно «сохранен», допустимы повторные пункции гнойника, проводимые систематически через 2—3 дня.

Конечно, питание больного через рот и в этом случае должно быть исключено. Пункции гнойника и аспирация гноя производятся под рентгенологическим контролем.

Если 'больной не ослаблен резко тяжелым оператив­ ным вмешательством, полезно заставлять его ходить и быть активным. Это способствует лучшему расправлению легкого, предохраняет от нилостазш, что играет (немало­ важное значение для больного со свищом. Не следует после отсасывания вводить через пункционную иглу ан тибиотики, так как это ведет к возникновению в полости абсцесса устойчивых патогенных форм, чаще всего бело­ го стафилококка и протея '. Промывание же носоглотки раствором синтомицина 1 : 1000, а также проглатывание одного-двух глотков его для смыва.гнойного содержимо­ го со СЛИЗИСТОЙ оболочки пищевода целесообразны.

Настойчивая интенсивная терапия, продуманные каж­ додневные изменения ее с учетам состояния больного и данных биохимических исследований, индивидуально разработанный уход и лечение (никаких шаблонов и стандартов!) могут дать и зачастую дают поло­ жительный эффект, позволяющий сохранить жизнь боль­ ного.

Из числа других осложнений заслуживают упомина­ ния нагноение послеоперационной раны (наблюдавшееся у 18 из 338 радикально оперированных), острый панкре­ атит (у 8;

4 больных умерли), послеоперационный психоз (у 5), непроходимость кишечника (у 3;

2 умерли), гной­ ный и желчный перитониты.(по 2), некроз мишки (у 2;

оба умерли) и кровотечения из анастомоза (у 2;

оба умерли).

Н а г н о е н и е и о с л е о п е.р >а ц и о и ной ран ы встречается довольно часто. Чаще всего это нагноившие­ ся небольшие гематомы. Достаточно снять в 'этом месте один-два нта, опорожнить.гнойник, ввести небольшой тампон с мазью Вишневского и ipana быстро заживает.

Обширное нагноение по всему шву возникает или, точ­ нее, выявляется чаще всего на 5—6-й день после опера­ ции. Температура быстро поднимается до высоких цифр.

Больной беспокоен, жалуется на боли в операционной ране. Лейкоцитоз достилает высоких цифр, сопровожда­ ется резким сдвигом формулы белой крови влево.

Часто нагноение в глубине операционного шва на грудной клетке имеет в своей основе гнойный плеврит.

Последний возникает чаще всего как результат прене­ брежения строгими правилами асептики при манипуля­ циях на пищеводе в моменты его отсечения и наложения внутриирудного анастомоза. Теперь уже всем хирургам ясно, -что в случае нарушений требований асептики анти­ биотики могут только на короткий срок отдалить нагное­ ние, но ликвидировать или хотя бы предупредить его не в состоянии. В более редких случаях инфицирование Положение дискутабельно (Ред.).

средостения может возникнуть вследствие перфорации опухоли,в момент ее выделения. Перфорация может быть явной или меэаметной (микропарфорация), что, несом­ ненно, хуже, поскольку в «первом случае хирург прини­ мает ©се меры для санации средостения. При (незамечен­ ной микроперфорации хирург разносит инфекцию не только но клетчатке средостения, но и в плевральную полость, в операционную рану.

При снятии швов в наиболее напряженной части разреза и раздвигании краев раны в случае наличия плеврита из глубины поступает жидкий гной с примесью сгустков фибрина. В этом случае надо расширить также и межреберную рану и ввести в полость плевры тампо­ ны с мазью Вишневского. Чем больше полость эмпиемы, тем большее количество тампонов должно быть введено.

При тотальной эмпиеме плевры следует затампониро вать 'типично по Вишневскому всю полость.

Нагноение только раны, не сопровождающееся гной­ ным плевритам, характеризуется другим характером гноя: он густой, иногда с примесью черной разлагаю­ щейся крови. iB этом 'случае достаточно снять лишь два три шва и ввести рыхлые тампоны с мазью Вишневского между разошедшимися краями раны (вскрывать пле­ вральную полость не следует). Указанные меры приведут к падению температуры, постепенному заполнению раны грануляциями и ее заживлению с благоприятным исхо­ дом.

Неглубокие нагноения протекают хорошо, если огра­ ничиться снятием одного наиболее напряженного шва и в этом месте расширить рану. Обычно (выделяется не­ значительное количество гноя. Необходимо ввести не­ большой узкий тампон с мазью. При всяком нагноении следует делать посев содержимого раны и выяснять чув­ ствительность инфекта к антибиотикам на случай необ­ ходимости в применении антибиотиков.

Не следует увлекаться антибиотикотерапией, так как это может привести к появлению в ране устойчивых форм микроорганизмов, в частности грибка «андида и белого стафилококка, борьба с которыми возможна, од­ нако длительна и не всегда эффективна. Использовать антибиотики целесообразно только при чувствительной к ним флоре. Применять их следует интенсивно,и в ко­ роткие сроки (3—5 дней). Даже в случае эффективности антибиотиков, гкогда у хирурга возникает соблазн нри Рис. 74. Рефлюкс эзофагит. Регурги тация бария в пи­ щеводе.

менять их и дальше, не следует увлекаться. Целесооб­ разно перейти к антисептикам, арсенал которых доста­ точно велик.

Чем чаще производятся перевязки раны, тем больше' опасности загрязнения ран постоянно бытующими в пере­ вязочных и на руках ухаживающего персонала микро­ организмами, устойчивыми к различным антибиотикам.

Что касается других осложнений после операций по поводу рака пищевода, то вряд ли следует на них оста­ навливаться. Они сравнительно редки и не представля­ ют специфики для этого раздела хирургии. Клиника их та же, что и при других операциях на органах грудной и 'брюшной полости. Заметим, что психозы после опера­ ций обычно расценивались психиатрами как рецидивы шизофрении или циклотонии. Ори соответствующем ле­ чении нормальная психика быстро восстанавливалась.

Наиболее частым поздним осложнением после ради­ кальных операций при раке 'пищевода с одномоментным наложением ээофаго-гастро- или эзофвгоеюноетомы яв­ ляется р ефл ю кс-эзоф а гит (рис. 74). Избежать его удается не всегда и при наложении инвашнационных анастомозов. Наоборот, при обычных анастомозах до­ вольно часто Он «е развивается. Из этого следует, что такое осложнение может повлечь за собой не только методик а1 оперативной техники, но и даже в большей сте­ пени другие факторы. К числу их относятся, по-пидимо му, три основных момента: 1) пересечение блуждающих нервов, особенно у тех больных, у которых они имеют магистральное строение. После.пересечения могут воз­ никнуть спазм в кишечнике и (беспорядочная усиленная.перистальтика;

при сохраненном антралыном отделе про­ исходит ненормально медленное.опорожнение желудка;

2) иссечение кардиального «сфинктера» или его повреж­ дение»;

3) наличие, у больного еще до операции дуодено стаза, сопровождающегося зиянием привратника. Эти же причины вызывают регурштацию и у больных с пред грудинным пищеводом, выполненным из тонкой или тол­ стой кишки после операции Терека, у которых искус­ ственный пищевод подключен к желудку.

Исключительно тяжело переносятся больными и.вы­ зывают психическую подавленность возникающие иног­ да на месте соединения искусственного пищевода из толстой -кишки и желудка большие вентральные грыжи с диаметром грыжевого отверстия до 9 см. В стоячем положении больного через грыжевое кольцо выходит весь антральный отдел желудка. Никакие бандажи не спасают положения, лишь незначительно облегчая состо­ яние больного. Измученные многочисленными операция­ ми больные настойчиво ищут новых хирургов. Однако повторные операции редко эффективны. Наоборот, гры­ жевое отверстие с каждой операцией имеет тенденцию к расширению, особенно если она осложняется нагное­ нием и лигатурными свищами.

Суже н и е а н а с т о м о з а. У многих больных в бли­ жайшем послеоперационном периоде возникают отдель­ ные признаки сужения эзофагогастро- или эзофа.гоеюно анаетомюза. Рентгенологическое исследование состояния анастомоза обычно устанавливает наличие 'воспалитель­ ного тканевого валика, который легко объясняется 'нали­ чием послеоперационного отека анастомоза. Это вполне закономерно, так как наличие (вирулентной инфекции обусловливает заживление анастомоза.вторичным натя­ жением, причем часть швов 1выпнаиваетоя обычно в про­ свет анастомоза и (самостоятельно отходит :в кишечный тракт.

Рис. 75. Предгру динный пищевод.

Сужение пищевод но-кишечного ана I стомоза.

Сужению анастомозов в отдаленном (периоде.после операции 'посвящена диссертация В. И. Плотникова и* Института онкологии АМН СССР, который разработал данные о больных, оперированных Б. Е. Петерсоном.

Среди причин возникновения сужений пищеводно-же лудочных и лищеводно-нишечных анастомозов (рис. 75, 76) В. И. Плотников ставит на первое место недостатки техники наложения анастомоза. В основном это захваты­ вание в швы большого массива тканей и ввертывание их в просвет соустья. Второе место занимают рубцовые из­ менения в области анастомоза вследствие заживления соустья вторичным натяжением. Следует сразу же ого­ вориться, что все 'кишечные, желудочные и пищеводные анастомозы заживают вторичным натяжением, так как накладываются в условиях наличия инфекции. Особен­ но выюокавирулентна инфекция в пищеводе. Санировать пищевод до полного уничтожения такой инфекции прак­ тически невозможно. Количество осложнений оиределя Рис. 76. Внутригруд ной пищевод из же­ лудка. Сужение ана­ стомоза на уровне ле­ вой ключицы.

ется ие столько самим фактом инфекции и вторичного заживления, а тем, насколько бережно хирург относится к сшиваемым тканям, разминает ли он их пинцетом и зажимами, т. е. количеством нежизнеспособных тканей, глубиной нарушения крово- и лимфообращения по краям сшиваемых органов. Чем больше размятых тканей, чем глубже нарушено крово- и лимфообращение, тем больше питательной среды для микробов, тем сильнее нагноение и массивнее рубцевание анастомоза.

(При наложении анастомозов нельзя применять гру­ бый шовный материал. Края слизистых оболочек сле­ дует тщательно сопоставлять, Hie допуская перекашива­ ния слоев стенок анастомоза, иначе между ними появля­ ются карманы и абсцессы, а при склонности организма к 'Образованию плотных рубцов закономерно возникает стеноз. Заслуживает внимания метод «растягивающего Рис. 77. Рецидив рака в области пи щеводно-желудоч ного анастомоза, сужение анасто­ моза.

анастомоза», предложенный Н. Н. Блохиным. Он в зна­ чительной степени служит [Профилактикой стеноза. Вся­ кий анастомоз срастается рубцом, но далеко не всякий рубец анастомоза ведет к стойкому стенозу. Следует вы­ делить стеноз, возникающий вследствие рецидива рака (рис. 77, 78). Это не столько осложнение, сколько законо­ мерность при резекции пищевода в запущенных стадиях.

Степень проявления стеноза может быть различной.

А. С. Лурье приводит всего 2 случая 'резко выраженного стеноза соустья, не связанного с рецидивам. Rossetti на 107 больных.после [резекции пищевода обнаружил руб Ц01вый стеноз у 21 больного.

В нашей клинике рубцовый стеноз соустья третьей степени установлен только у одного из 142 больных с пищеводно-желудочным и пищеводно-кишечным ана­ стомозами. Очевидно, разница в данных о частоте суже Рис. 78_ Папилломатоз эпителия пищевода у края рако­ вой опухоли. Сужение пищевода через 9 месяцев после ра­ дикальных операций по поводу рака пищевода одномомент­ ным эзофагогастроанастомозом. Ув. 20x7.

ния соустья является результатом индивидуального от­ ношения больных и исследователей к оценке степени сужения. Надо полагать, что большинство авторов рас­ ценивают как сужение только третью степень, считая, что сужение второй и особенно первой степени не беспо­ коит 'больных и является неизбежным следствием обра­ зования малоподатливого рубца в окружности соустья.

Действительно, при стропом подходе к оценке состояния соустья Nakajama на 263 гастрактомии выявил стриктуру пищеводно-кишечного соустья у 56,7% оперированных больных. Лечение Рубцовых сужений пищеводных соус­ тий, как правило, дает удовлетворительный эффект. Ле­ чение состоит прежде всего в полноценном высококало­ рийном питании, причем пищу следует принимать небольшими объемами, но многократно, — каждые 3—4 часа.

У больных с задержкой пищи и связанными с ней э.зофагитаади хороший аффект дает систематическое про­ мывание пищевода слабым раствором марганцовокис­ лого калия. Для уменьшения загрязненности патоген 1111 iilllll llllllllliPHIHIMIIMIIIHI— ными микробами целесообразно промывать пищевод раствором синтомицина 1 : 1000. Еще активнее действуют промывания раслвором эритромицина (2—3 таблетки на 1 л теплой кипяченой воды). Промывание пищевода через эзофагоскоп нецелесообразно, так как однократ­ ное промывание малоэффективно, а частое введение эзо­ фагоскопа мучительно для больного.

Оперативное вмешательство показано лишь при треть­ ей степени сужения, т. е. когда затруднено прохождение даже жидкой пищи. Если сужение вызвано рецидивом рака в соустье (что устанавливается путем эзофагоско­ пии с биопсией и цитологическим исследованием мазков из области стеноза), то операция бесцельна. В этом слу­ чае следует ограничиться гастростомой (если было на­ ложено соустье культи желудка с пищеводом) или еюностомой, только не подвесной. В случае же рубцового сужения наилучшей является пластическая операция ло­ скутом диафрагмы на ножке по Петровскому, что с ус­ пехом было произведено нами у одного из больных. При этом мы иссекли рубцы в области анастомоза, вскрыли слизистую оболочку, а дефект заполнили «заплатой» на ножке, выкроенной из диафрагмы. В. Н. Плотников в по­ добном же случае восстановил соустье, наложив его за­ ново в поперечном направлении.

Среди других поздних 'Осложнений заслуживает упо­ минания нередко отмечаемый симптомокомплекс, кото­ рый принято называть «д е м п и н г - с и н д р о м ом». Ти­ пичная картина, описываемая в руководствах, встреча­ ется далеко не часто. Буквально единичные пациенты предъявляют эти жалобы и настойчиво добиваются гос­ питализации. У остальных же больных имеются лишь неопределенные жалобы. Обычно они сами или с по­ мощью интернистов успешно ликвидируют вполне естест­ венные патофизиологические сдвиги в своем состоянии.

<Ю. Е. Березов встретил типичный демпинг-синдром только у 7 больных. Мы не имеем точных цифр о частоте этого осложнения у оперированных нами больных, по­ скольку чаще всего с этими патологическими явлениями они обращаются к интернистам. Это дает основание по­ лагать, что и среди оперированных Ю. Е. Березовым имеется большое число больных с этим осложнением.

По-видимому, надо согласиться с Ю. Е. Березовым, что в основе этого страдания значительную роль играет повреждение при операции блуждающих нервов. Конеч но, это только предположение, так как травма блуждаю­ щих нервов.при радикальных операциях 'неизбежно име­ ет.место у всех оперированных больных раком 'пищево­ да, а демпинг-синдромом страдает незначительное чис­ ло радикально оперированных.

Среди методов борьбы с демпинг-синдромом на пер­ вое место следует.поставить организацию 'правильного питания. Должен учитываться характер операции, про­ изведенной индивидуально каждому больному, в част­ ности размер оставшейся части пищевода (т. е. ущерб, нанесенный пищеводному пищеварению), наложен ли анастомоз пищевода с желудком или же с тонкой киш­ кой, метод наложения анастомоза. Отсутствие пищевод­ ного и желудочного пищеварения у больных, которым удалены весь желудок и значительная часть пищевода, требует при разработке диеты тем или другим способом компенсировать отсутствие желудочного сока. При нали­ чии желудочно-пищеводного соустья необходимо учиты­ вать размеры сохраненной части малой кривизны желуд­ ка как источника секреции. Здесь непочатое поле дея­ тельности для специалистов диетологов.

Ю. Е. Березов рекомендует больным, страдающим демпинг-синдромом, за полчаса до еды отдыхать лежа, а затем принимать небольшую но объему и хорошо рас­ тертую пищу. Есть надо не менее 5—б раз в день с оди­ наковыми интервалами, а после приема.пищи снова от­ дыхать, лежа 20—30 минут, медленно посасывая кусочек сахара. Опыт показал, что такой режим сводит к мини­ муму проявления демпинг-синдрома.

Анализ данных о причинах госпитальной летальности от различных послеоперационных осложнений показал, что смерть от шока падает в основном на.первое деся­ тилетие освоения и внедрения радикальных операций при раке пищевода. После детальной разработки мето­ дики анестезии средостения операционный шок стал наблюдаться все реже, в основном только при возник­ новении во время операции двустороннего пневмоторак­ са. С 1955 г., когда операции на пищеводе мы стали осу­ ществлять только под современным общим обезболива­ нием, операционный шок как причина операционной смертности потерял свое значение. Изредка в первые сутки после операции возникали явления, которые можно было бы оценить как проявление шока, однако их всег­ да быстро удавалось ликвидировать.

22 Хирургия рака пищевода Сердечно-легочная недостаточность занимает самое значительное место в госпитальной послеоперационной летальности у больных после радикальных операций по поводу рака пищевода. Однако разработка интенсив­ ной послеоперационной терапии и реанимации позволи­ ла значительно снизить число больных, умирающих от легочных осложнений. За последние 3 года не отмечено ни одного смертельного послеоперационного исхода от послеоперационной пневмонии. Таким образом, из числа сердечно-легочных осложнений сохраняют значение только сердечно-сосудистая недостаточность и эмболия легочной артерии.

Следует отметить, что удельный вес этих осложнений имеет тенденцию к нарастанию. Вопрос о том, действи­ тельное ли это учащение осложнения или лишь кажу­ щееся в связи с практической ликвидацией смертности от легочных осложнений, настойчиво изучается.

Несостоятельность швов анастомоза как причина по­ слеоперационной смертности имела место у 59 больных, причем несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза была причиной смертельного исхода у и пищеводно-желудочного — у 31 больного.

Сроки жизни больных, перенесших радикальную операцию по поводу рака пищевода, так называемые отдаленные результаты, к сожалению, малоутешитель­ ны, как, впрочем, и при других локализациях рака, особенно рака внутренних органов. Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев представили убедительную сборную статистику длительности жизни больных после ради­ кальных операций по поводу рака пищевода. Среди 5957 больных, перенесших «радикальные» операции, лет и более прожили только 4,4%- К сожалению, сбор­ ная статистика охватывает наблюдения зарубежных авторов, советские же авторы представлены лишь Ю. Е. Березовым и М. С. Григорьевым.

Однако и среди данных этой сборной статистики имеют место сравнительно утешительные наблюдения.

Так, по Dunlop, 5 лет прожило 14,5% радикально оперированных больных, по Morrison —10,5%, по Adams — 9,3%. В то же время у Negre из 86 радикально оперированных более 5 лет жил лишь 1 больной.

Среди радикально оперированных нами больных ра­ ком средиегрудного отдела пищевода 3 больных живут более 20 лет. Они были демонстрированы нами на за гедании Московского хирургического общества 29 июня 1969 г. Еще 2 больных умерли от заболеваний, не связан­ ных с раком, прожив более 15 лет после операции.

Нам не удалось собрать сколько-нибудь полные све­ дения о всех болыных раком пищевода, оперированных радикально, поэтому мы лишены возможности вывести процент смертности и переживаемости выписавшихся Из клиники больных. Выборочные же данные мало­ убедительны.

Однако приведенные выше данные о длительно жи­ вущих после операции больных свидетельствуют о воз­ можности полного излечения рака пищевода оператив­ ным путем, если только больные подвергаются операции в I или II стадии заболевания. Борьба за раннюю, или хотя бы своевременную диагностику рака пищевода (как и других локализаций рака) отнюдь не бесцельна.

Что касается непосредственной смертности при опе­ рациях по Тореку — Добромыслову, то в последние годы она резко снизилась.

Летальность среди больных, оперированных по То­ реку— Добромыслову, зависит главным образом от сер­ дечно-сосудистой недостаточности, куда мы относим и эмболии легочной артерии. Медиастинит при этих опе­ рациях также является одной из причин послеопераци­ онной летальности, но более редкой. Возникновение его связано в основном с инфицированием клетчатки средо­ стения во время удаления пищевода вследствие перфо­ рации опухоли. При прорастании рака пищевода в со­ седние органы и ткани не следует стремиться во что бы то ни стало удалить опухоль целиком. Это удается часто, но опухоль травмируется, а средостение инфицируется.

Многие хирурги при инфицировании средостения во время операции все еще продолжают надеяться на ан­ тибиотики. Тщетные надежды! В лучшем случае медиа­ стинит будет развиваться менее бурно, но он неизбежен.

Нужно большое напряжение воли, чтобы удержать себя от «манящего миража» возможного радикализма, осо­ бенно у больных молодого и среднего возраста.

Залог будущего успеха в хирургии рака пищевода не в сверхрадикализме, а в своевременной диагностике и операциях в первых стадиях рака пищевода.

22* Лит е ра т у р а Абаков И. М., Сундетов А, Ж. Опыт выявления злокачественных но­ вообразований. Вопр. клинической и экспериментальной онколо­ гии. Алма-Ата, 1962.

Авдюничев В. И. Хирургическое лечение рака грудного отдела пи­ щевода и кардии. Дисс. канд. М., 1955.

Авдюничев В. И. Восстановление проходимости пищевода при ради­ кальных операциях по поводу рака. Дисс. докт. М., Барнаул, 1966.

Аграненко В. А. Материалы о шоковых состояниях при чресплев ральных операциях на пищеводе. Дисс. канд. М., 1951.

Адильгиреева Л. X. О предраковых процессах пищевода. Труды Ин­ ститута клинической и экспериментальной хирургии АН Ка захск. ССР. Алма-Ата, 1962, т. 8, с. 35.

Аксенов Б. Н. Резекция пищевода по поводу раковой опухоли с на­ ложением эзофагогастроанастомоза на шее. Вести, хир., I960, 1, 120.

Алексеев А. П. Хирургия грудной части пищевода. Дисс. СПб., 1914..

Алексеев Н. Г. К вопросу о цитологической диагностике рака пище­ вода. Хирургия, 1955, 10, 27.

Алексеев Н. Г. Экспрессный метод цитологической диагностики зло­ качественных опухолей и их метастазов во время хирургиче­ ских операций. Вести, хир., 1955, 8, 94.

Алексеев Н. Г. Роль цитологического метода исследования в диагно­ стике рака пищевода. Хирургия, 1960, 8, 36.

Альтгаузен А. Я. Диагностика злокачественных новообразований при микроскопии, исслед. секретов и экскретов. Киев, 1948.

Амосов N. М. Очерки торакальной хирургии. Киев, 1958, 619.

Андросов Л. И. Искусственный пищевод из толстой кишки. Вести, хир. 1959, 2, 9.

Андросов П. И. Варианты резекции грудного отдела пищевода при раке. Вопр. онкол., 1960, 2, 10.

Арапов Д. А., Утешев Н. С. К методике внутригрудной резекции пищевода при раке его. Хирургия, 1962, 5, 156.

Ахмед Нагиб. Раздельная бронхоспирометрия в хирургии пищево­ да. Дисс. канд. М., 1962.

Ахмедов М. Клинико-статистические данные о раке пищевода.

Дисс. канд. Ашхабад, 1962.

Ахмедов М. Некоторые вопросы рака пищевода. Здравоохранение Казахстана. 1961, 5, 11 —16.

Багиров Д. М. Хирургические доступы и методика хирургич. лечения при раке среднего отдела пищевода. Дисс. канд. М., 1959.

Багиров Д. М. Приобретенные пищеводно-трахеальные и пищевод но-бронхиальные свищи. Дисс. докт. М., 1967.

Безматерных В. А. К топографической анатомии средостенно диафрагмального синуса. В кн.: Хирургия пищевода и желуд­ ка. Томск, 1969, с. 19.

Березкин Н. Ф. Медиастинолапаротомия как опыт оперативного подхода к кардии и нижнему отрезку пищевода. Хирургия, 1937, 11, 119.

Берзиньш У. Я. Рак пищевода по материалам патологоанатомиче ского отделения Республиканской клинической больницы им.

П. Я. Страдыня за 1929—1960 гг. Материалы 2-й конференции патологоанатомов Латвии. Рига, 1962, с. 159.

Березов Е. Л. Хирургия пищевода и кардии желудка при раке.

Горький, 1951.

Березов Ю. Е. Осложнения после чресплевральных резекций пище­ вода и кардии желудка и борьба с ним. Сборник научных ра­ бот Иркутск, мед. ин-та. Иркутск, 1953, с. 12.

Березов Ю. Е. Хирургическое лечение рака кардии и грудного от­ дела пищевода. Дисс. докт. М., 1956.

Березов Ю. Е., Григорьев М. С. Хирургия пищевода. М., 1965.

Березов Ю. Е., Курашов Р. И. О недостаточности швов пищеводно кишечного соустья после чрезбрюшинной экстирпации желудка по поводу рака. Хирургия, 1956, 12, 71.

Березов Ю. Е., Лапин М. Д. Изменения белковых фракций сыво­ ротки крови у больных раком кардии и пищевода, определяемые с помощью электрофореза во время оперативных вмешательств.

Грудная хир., 1961, 1, 81.

Березов Ю. Е., Быкова Н. А., Юпатов С. И. К вопросу об обходных анастомозах при неудалимых опухолях пищевода и кардии. Нов.

хир. арх., 1962, 4, 68.

Березов Ю. Е., Потемкина Е. В., Рахимов С. Р. О клиническом зна­ чении эзофагита при раке пищевода и кардии. Мед. ж. Узбеки­ стана, 1963, I. 37.

Березов Ю. Е., Потемкина Е. В., Пронин В. И. и др. Трахеосто мия как метод профилактики дыхательной недостаточно­ сти после операций на пищеводе и кардии. Вестн. хир., 1962, 3, 3.

Бетанели А. М. Метод инверсии двенадцатиперстной кишки при ре­ зекции и экстирпации желудка. Хирургия, 1960, 12, 79.

Бетанели А. М. Реверсия двенадцатиперстной кишки как один из возможных способов реконструкции пищеварительного тракта после резекции желудка. Тбилиси, 1963.

Бирюков А. М. О новом способе формирования анастомозов на пи щеводно-желудочно-кишечном тракте. Алма-Ата, 1966.

Богданов А. В. О выборе рационального метода пищеводного соустья при радикальных операциях по поводу рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Дисс. канд. М., 1964.

Брякин М. И. Рак пищевода и кардии. Тезисы докл. 2-го съезда хи­ рургов Казахск. ССР. Алма-Ата, 1959, с. 47.

Ванцян Э. Н. Клиника и хирургическое лечение дивертикулов пище­ вода. Дисс. докт. М., 1963.

Ванцян Э. И., Скобелкин О. К. Сравнительная оценка некоторых способов пластики пищевода при помощи желудка в экспери­ менте. Грудная хир., 1967, 6, 98.

Ванцян Э. Н. и др. Хирургия пищевода. В кн.: День советской хи­ рургии. М., 1971, с. 39.

Васильев Ю. В., Харитонов Л. Г., Соколов Л. К- Диагностические возможности эзофагофиброскопии в хирургической практике.

Грудная хир., 1970, 4, 95.

Вемян А. Ж. Некоторые вопросы профилактики и лечения после­ операционной дыхательной недостаточности. Дисс. канд. М., 1965.

Вилявин Г. Д., Бердов Б. А. Применение сшивающих аппаратов НИИЭХАИ при реконструктивных еюнопластических операциях на желудке и пищеводе. Материалы первой научной конферен­ ции клинического отделения НИИЭХАИ. М., 1963, с. 31.

Вилявин Г. Д., Ханин М. Г., Манькин С. Н. О диагностике заболева­ ний желудка при помощи гастрокамеры. Экспер. хир., 1968, 2, 22.

Вишневский А. А., Печатникова Е. А., Селезнева Л. Г. Некоторые вопросы хирургич. лечения рака грудного отдела пищевода. В кн.:

Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск, 1960, с. 272.

Войнич-Сяноженцкий А. Хирургия заднего средостения. Русск. хир.

арх., 1903, 4, 585.

Гаврилиу Д. Новые тенденции в хирургии рака пищевода. Хирур­ гия (Бухарест), 1956, 3, 33.

Гаврилиу Д., Кон А. О методах оперативной реконструкции после резекции пищевода по поводу новообразований. Хирургия, 1964, 3, 80.

Гаджиев С. А., Александров О. В. Хирургическое лечение рака пи­ щевода. Л., 1964.

Гиньковский В. М. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода. Дисс. канд., 1938.

Гиньковский В. М. Хирургическое лечение рака в грудной части пищевода. В кн.: 1-й Украинский республиканский съезд онко­ логов 1938 г. М. —Л., 1940, 458.

Гоголашвили Г. Д. Поиски новых методов аллопластики пищевода.

Хирургия, 1964, 3, 83.

Горячева Т. П., Солодухина В. П., Рыжов А. И. Ваго-симпатиче ская иннервация нижней половины грудного отдела пищевода человека. В кн.: Хирургия пищевода и желудка. Томск, 1969, с. 34.

Горячева Т. П., Солодухина В. П., Рыжов А. И. Топографо-анато мические особенности симпатических и блуждающих нервов и отношение их к пищеводу. В кн.: Хирургия пищевода и же­ лудка. Томск, 1969, с. 23.

Готлиб Я. Л. Диагностическое значение эзофагоскопии при раке пищевода. Вестн. хир., 1955, 6, 100.

Григорьев М. С, Аксенов Б. Н. Некоторые вопросы хирургии рака пищевода высокой локализации. Вестн. хир., 1960, 8, 60.

Гришин Е. Н. Краевая патология рака пищевода в Актюбинской об­ ласти. Труды Института клинической и экспериментальной хи­ рургии АН Казахск. ССР. Алма-Ата, 1962, т. 8, с. 23.

Даниелян Г. А. Ранняя клииико-рентгенологическая диагностика рака пищевода и некоторых предраковых состояний. Дисс. канд.

Ереван, 1954.

Добромыслов В. Д. Случай иссечения куска из пищевода в грудном его отделе по чресплевральному способу. Врач, 1900, 21, 28.

Еланский Н. Н., Шкроб О. С, Рябцев В. Г. и др. Некоторые вопро­ сы диагностики и хирургического лечения рака пищевода и кар дии. Хирургия, 1962, 7, 37.

Еремеев Н. И. Создание пищевода в переднем средостении. Хирур­ гия, 1951, 11, 25.

Жданов Д. А. К анатомии лимфатических сосудов пищевода у че­ ловека. Сборник трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948, с. 76.

Жмур В. А. Некоторые замечания по поводу рака пищевода. В кн.:

Вопросы грудной хирургии. М., 1952, т. 4, с. 228.

Иванов В. А. К диагностике несостоятельности швов пищеводно кишечного анастомоза. Вестн. хир., 1962, 9, 117.

Кабанов А. Н. Пневмомедиастинография при диагностике рака пи­ щевода. Хирургия, 1957, 4, 92.

Кабанов А. Н. Поднаркозная эзофагоскопия с применением мышеч­ ных релаксантов. Вестн. оторинолар., 1958, 5, 100.

Кабанов А. Н. Комбинированный пневмомедиастинум и пнсвмопе ритопеум при диагностике рака кардии желудка с распростра­ нением процесса на пищевод. Нов. хир. арх., 1959, 4, 52.

Кабанов А. Н. Эзофагоскопия под внутривенным наркозом в комби­ нации с мышечными релаксантами. Хирургия, 1959, 6, 46.

Кабанов А. Н. Преимущества и недостатки бронхоэзофагоскопии под наркозом с применением мышечных релаксантов. Вестн.

хир., 1961, 5, 106.

Казанский В. И. Чресплевральная резекция пищевода при раке его.

Хирургия, 1946, 5, 92.

Казанский В. И. Чресплевральное сечение заднего средостения.

В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1946, т. 1, с. 118.

Казанский В. И. Новое в хирургии рака пищевода и кардиального отдела желудка. В кн.: Злокачественные опухоли, 1947, с. 40, Казанский В. И. Чресплевральные радикальные и паллиативные операции по поводу рака пищевода. Хирургия, 1947, 2, 37.

Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище­ вода при раке. М., 1948.

Казанский В. И. Резекция грудного отдела пищевода при раке.

В кн.: Вопросы онкологии. М„ 1950, с. 222.

Казанский В. И. Чресплевральная резекция грудного отдела пище­ вода при раке. М, 1951.

Казанский В. И. О некоторых возможностях хирургического лече­ ния коронарной недостаточности сердца. Анестезия средостения.

Хирургия, 1952, 1, 71.

Казанский В. И. Рак пищевода. В кн.: Злокачественные опухоли.

Под ред. Н. Н. Петрова. Л., 1952, ч. 2, с. 424.

Казанский В. И. Универсальная местная анестезия при операциях на органах грудной полости. В кн.: Обезболивание в хирургии.

М., 1954, с. 64.

Казанский В. И. Итоги 10-летнего опыта хирургии рака пищевода и кардии с переходом на пищевод, перспективы дальнейшего развития этой проблемы и заключительное слово. В кн.:

Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. Л., 1957, с. 26, 160.

Казанский В. И. Хирургическое лечение рака грудного отдела пище­ вода. Хирургия, 1958, 1, 33.

Казанский В. И. Перспективы и пути развития хирургии рака пи­ щевода. Грудная хир., 1959, 2, 78.

Казанский В. И. Рак верхнего отдела желудка с переходом на пи­ щевод. Труды 8-го Международного противоракового конгресса.

М., 1963, т. 5, с. 191.

Казанский В. И. Несколько мыслей о развитии хирургии пищевода и верхнего отдела желудка. Хирургия, 1964, 12, 86.

Казанский В. И., Кабанов А. Н. Своевременная и уточненная диагностика — главное в проблеме хирургии рака кардии и пищевода. Хирургия, 1958, 5, 3.

Казанский В. И., Кабанов А. Н. О пределах диагностических воз­ можностей рака пищевода. В кн.: Вопросы хирургии пищевода и желудка. Томск, 1960, с. 44.

Казанский В. И., Ковалевский Е. О. Чресплевральные радикальные и паллиативные операции по поводу рака пищевода. Хирургия, 1947, 2, 37.

Казанский В. И., Ковалевский Е. О. Десять лет активной хирургии рака пищевода и кардии. Тезисы докл. межобластного онколо­ гического совещания в г. Горьком. Горький, 1956, с. 16.

Казанский В. И., Расстригин Н. Н. Опыт применения новых отече­ ственных препаратов в хирургической клинике для потенциро­ вания. Хирургия, 1958, 6, 26.

Казанский В. И., Расстригин Н. Н. Осложнения при гипотермии и борьба с ними. Вести, хир., 1959, 1, 9.

Казанский В. И., Богданов А. В., Харитонов Л. Г. К выбору пище­ водного соустья при радикальных операциях по поводу рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Вопр. он кол., 1965, 7, 18.

Казанский В. И., Ковалевский Е. О., Макарова К. А. Десятилетний опыт хирургических вмешательств при раке пищевода и кардии.

Хирургия, 1956, 11, 25.

Казанский В. И., Макаренко Т. П., Карпухин В. И. Наш опыт при­ менения гипотермии в хирургической практике. Нов. хир. арх., 1956, 2, 57.

Казанский В. И., Харитонов Л. Г., Расстригин Н. Н. и др. Профи­ лактика и лечение осложнений после радикальных операций по поводу рака среднегрудного отдела пищевода. Вестн. хир., 1964.

Калинина Т. В. Механический шов пищеводно-кишечных, пищеводно желудочных и межкишечных анастомозов. Дисс. канд. А1, 1963.

Кетов А. Рак пищевода. Труды сталинабадского медицинского ин­ ститута. Сталинабад, 1955, 20.

Ковалевский Е. О. Радикальные чресплевральные операции при ра­ ке пищевода и кардии. Автореф. дисс. М., 1961.

Козлова Е. В. Пути оттока лимфы пищевода. Труды Хабаровск, мед. ин-та. Хабаровск, 1955, в. 14, с. 144.

Королев Б. А. Резекция грудного отдела пищевода при раке с од­ новременным внутригрудным анастомозом. Хирургия, 1959, 11, 3.

Крайцер Л. И., Нарычева О. А. Расширенный чрезбрюшинный ле­ восторонний доступ при операциях на кардии и пищеводе.

Вестн. хир., 1961, 7, 84.

Крупачев И. Ф. К вопросу о сужении эзофагогастроанастомоза.

Вестн. хир., 1947, 6, 25.

Кудяков Ф. А. Значение микрофлоры пищевода при раке и добро­ качественных сужениях его в развитии послеоперационного плеврита и медиастинита. В кн.: Хирургия пищевода. Волгоград, 1958, с. 123.

Кузин М. И. О хирургическом лечении рака грудного отдела пище­ вода. Тезисы докл. научной сессии I Московск. мед. ин-та по проблеме: Диагностика, лечение и профилактика онкологических заболеваний. М, 1962, с. 29.

Куприянов П. А., Горигорьев М. С, Колесов А. П. Операции на органах груди. Л., 1960, с. 226.

Лапин М. Д. Общий белок и белковые фракции сыворотки крови и характер их изменений под влиянием предоперационной подго­ товки у больных раком кардиального отдела желудка и пище­ вода. Грудная хир., 1962, 6, 83.

Лапин Н. Д. Применение новой гастростомической трубки у боль­ ных с недостаточностью гастростомы. Клин, хир., 1967, 11, 76.

Лимончик С. Л., Харитонов Л. Г., Богданов А. В. Клапанно-трубоч ная гастростома в хирургии рака пищевода и желудка. Хи­ рургия, 1964, 8, 124.

Линберг Б. Э. Удаление пищевода по поводу рака. Сов. мед., 1948, 2, 13.

Лурье А. С. Передний доступ к верхней части грудного отдела пи­ щевода. Вестн. хир., 1962, 2, 11.

Макаренко Т. П. Заключительное слово на симпозиуме украинских хирургов в Симферополе. В кн.: Еюногастропластика при гаст роэктомии и резекциях желудка. Симферополь, 1962, с. 306.

Макаренко Т. П. Некоторые виды операций включения двенадцати^ перстной кишки в пищеварение после гастрэктомии и резекции желудка. В кн.: Еюногастропластика при гастрэктомии и резек­ циях желудка. Симферополь, 1962, с. 177.

Макаренко Т. П., Нечаев Ю. Б. 458 операций под потенцированным обезболиванием нейроплегическими препаратами. Хирургия, 1958, 6, 39.

Макарова К. А. К вопросу о состоянии пищеводно-кишечного и пи щеводно-желудочного анастомоза. Труды 6-го пленума Правле­ ния Всесоюзн. научн. об-ва хирургов. Л., 1957, с. 149.

Малышева О. А., Тагер И. Л. Использование рентгенокинематогра фии для изучения функций пищеводно-кишечных и пищеводно желудочных анастомозов. Вестн. рентгенол., 1963, 4, 29.

Масюкова Е. М. Медиастинография в диагностике злокачественных опухолей пищевода. Грудная хир., 1959, 2, 88.

Матяшин И. М., Борисов Б. Ф. Методика прямой пневмомедиасти нографии. Хирургия, 1969, 12, 59.

Махов Н. И. К вопросу об оперативном лечении рака пищевода.

В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1952, т. 4, с. 219.

Мерков А. М., Чаклин А. В. Статистическое изучение злокачествен­ ных новообразований. М., 1962.

Милонов Б. В. Опыт чресплевральных операций на кардии и пище­ воде. Хирургия, 1954, 6, 15.

Миронов П. С. Рак пищевода в Якутии. Дисс. канд. Якутск, 1957.

Миронов П. С. Сборник научных работ Якутской республиканской больницы. Вып. 5. Якутск, 1957, с. 28—39.

Млынчик В. Е. Оперативное лечение рака пищевода и кардии по материалам факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бур­ денко. Дисс. канд. М., 1961.

Мумладзе Р. Б. Использование трубки из большой кривизны же­ лудка для формирования искусственного пищевода. Экспер.

хир., 1967, 1, 27.

Мумладзе Р. Б. Создание искусственного пищевода из большой кри­ визны желудка. Дисс. канд. М., 1967.

Нарычева О. А. Доброкачественные опухоли пищевода и их хирур­ гическое лечение. Грудная хир., 1965, 1, 70.

Насилов И. И. Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди.

Врач, 1888, 9, 25, 481.

Нисневич Л. М. О закономерностях метастазирования раковых но­ вообразований пищевода. Сб., посвященный 35-летию научной деятельности проф. А. И. Абрикосова. М. — Л., 1936, с. 321.

Орлов Г. А. Рентгенологический косвенный признак операбельности при раке пищевода. Вопр. онкол., 1956, 1, 91.

Орловский Л. В. Краевые особенности распространения рака и ги гиеническое поведение населения в Среднеазиатских республи­ ках. Актуальные вопр. онкологии. Ташкент, 1962.

Панченков Р. Т. Чресплевральные обходные операции при доброка­ чественных и злокачественных стенозах пищевода и кардии.

Дисс. канд. М., 1952.

Паторжинский П. И. Сборник трудов Архангельского медицинского института. 1958, в. 18.

Петерсон Б. Е. Сравнительная оценка пищеводно-кишечных и пище водно-желудочных анастомозов с точки зрения недостаточности швов. Дисс. докт. Горький, 1960.

Петерсон Б. Е., Денисов Л. Е., Плотников В. И. О показаниях к применению сшивающих аппаратов для наложения анастомозов с пищеводом при раке желудка и пищевода. Вестн. АМН СССР, 1966, 9, 33.

Петерсон Б.., Малышева О. А., Плотников В. И. Рубцовое суже­ ние пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомо­ зов. Хирургия, 1967, 8, 78.

Петров Б. А. Резекция среднего грудного отдела пищевода при ра­ ке. Хирургия, 1955, 10, 3.

Петров Б. А., Хундадзе Г. Р. Новый способ добавочной мобилиза­ ции тонкой кишки для искусств, пищевода. Хирург., 1950, 1, 57.

Петровский Б. В. Внутриплевральная резекция пищевода, кардии и тотальная гастрэктомия с одномоментным эзофагогастро- и эзофагоеюноанастомозом при раке. Хирургия, 1947, 9, 79.

Петровский Б. В. Внутриплевральные резекции пищевода и кардии при раке. В кн.: Рефераты научно-исследовательских работ АМН СССР, М., 1947, с. 2, с. 109.

Петровский Б. В. О внутригрудной пластике пищевода. В кн.: Зло­ качественные опухоли. М., 1948, с. 4.

Петровский Б. В. Трансторакальная тотальная гастрэктомия при ра­ ке кардии и верхнего отдела желудка. Сборник трудов, посвящ.

проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948, с. 46.

Петровский Б. В. Значение отечественных хирургических школ в развитии хирургии пищевода. Хирургия, 1948, 9, 28.

Петровский Б. В. Новый этап в хирургии пищевода и кардии. В кн.:

Вопросы грудной хирургии. М, 1949, т. 3, с. 217.

Петровский Б. В. Внутриплевральные резекции пищевода и кардии при раке. В кн.: Вопросы онкологии. М., 1950, с. 272.

Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии.

М, 1950.

Петровский Б. В. Осложнения при операциях чресплевральной ре­ зекции пищевода. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1952, т. 4, с. 209.

Петровский Б. В. Применение диафрагмы при пластике в грудной хирургии. Хирургия, 1952, 7, 59.

Петровский Б. В. Развитие проблемы хирургического лечения забо­ леваний грудного отдела пищевода и кардии в СССР. Хирур­ гия, 1953, 5, 26.

Петровский Б. В. Отдаленные наблюдения после операции по пово­ ду рака пищевода и кардии. Заключительное слово. Труды 6-го пленума Правления Всесоюзн. научн. об-ва хирургов. Л., 1957, с. 30 и 163.

Петровский Б. В. Хирургическое лечение рака кардии. Хирургия, 1958, 1, 24.

Петровский Б. В. К вопросу о хирургическом лечении рака кардии и пищевода. Хирургия, 1961, 10, 44.

Петровский Б. В., Бабичев С. И. Успехи в хирургическом лечении заболеваний грудного отдела пищевода. Хирургия, 1957, 10, 54.

Петровский Б. В., Ванцян Э. Н. Итоги и некоторые аспекты хирур­ гического лечения рака пищевода. Материалы Выездной науч ной сессии Научно-исслед. ин-та клинической и эксперименталь­ ной хирургии Министерства здравоохранения РСФСР. Ставро­ поль, 1964, с. 117.

Печатникова Е. А. Анализ хирургического лечения рака пищевода по данным Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1952, т. 4, с. 215.

Позоева Н. Г. Смертность от рака пищевода на секционном мате­ риале г. Ленинграда с 1920 по 1934 годы. Вопросы онкологии.

1937, в. 2, т. XI, 339.

Полянцев А. А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. М., 1954.

Полянцев А. А. Хирургическое лечение рака и доброкачественных стенозов пищевода. Волгоград, 1960.

Попов В. И., Мгалоблишвили И. С. Об оперативном лечении рака пищевода высокой локализации. Труды 6-го пленума Правления Всесоюзн. научн. об-ва хирургов. Л., 1957, с. 99.

Попов В. И., Филин В. И. Эзофагопластика при поражениях шейно­ го и верхнегрудного отделов пищевода. Грудн. хир., 1961, 4, 85.

Попов В. П., Филин В. И. Восстановительная хирургия пищевода.

Л., 1965.

Потемкина Е. В., Левина Л. А. Наш опыт применения пневмоме диастинографии в хирургической клинике. Хирургия, 1958, 3, 87.

Райз А. Б. Ранняя диагностика и хирургическое лечение рака пище­ вода. Тезисы докл. 24-й научной конференции Казахск. мед. ин та. Алма-Ата, 1956, с. 115.

Райз А. Б. О хирургическом лечении рака пищевода и кардии. Тру­ ды 2-го съезда хирургов Казахстана. Алма-Ата, 1960, с. 173.

Раков А. И. Вопросы клиники и лечения рака пищевода. Совр.

пробл. онкол., 1954, 9, 3.

Ратнер Г. Л., Шайн А. А. Протезирование пищевода. Куйбышев, 1968.

Рогачева В. С. Двадцатилетний опыт клиники им. А. Г. Савиных по хирургическому лечению больных раком пищевода. В кн.: Хи­ рургия пищевода и желудка. Томск, 1969, с. 51.

Рогачева В. С, Кулемзина М. В. К вопросу о комбинированном ле­ чении больных раком пищевода. В кн.: Хирургия пищевода и желудка. Томск, 1969, с. 67.

Рогачева В. С, Ордина О. М., Тихонов В. И. Некоторые клинико морфологические параллели рака пищевода. Клин, хир., 1971, 12, 4.

Розанов Б. С. Опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода. Сборник трудов, посвящ. проф. А. Г. Савиных. Томск, 1948, с. 53.

Розанов Б. С. Операции на грудном отделе пищевода по поводу ра­ ка. В кн.: Вопросы грудной хирургии. М., 1949, т. 3, с. 212.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.