WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |

«УДК 616.329-006.6-080 Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как ...»

-- [ Страница 4 ] --

Плоскостные сращения предварительно расслаивают пу­ тем введения 0,25% раствора новокаина по Вишневско­ му. Если имеются сращения передней поверхности лег­ кого с реберной плеврой, то рассекать их не следует, так как все оперативные манипуляции будут проводить­ ся в заднем средостении. Обследуют париетальную и висцеральную плевру и внутригрудную поверхность ди­ афрагмы на отсутствие метастазов. Не вскрывая еще медиастинальной плевры, через нее пальпируют пищевод для выяснения подвижности опухоли и отсутствия про­ растания ее в соседние органы и медиастинальную плевру. Только после этого продольным разрезом от нижнего края дуги аорты до диафрагмального отвер­ стия вскрывают медиастинальную плевру. Пищевод ту­ по отслаивают от клетчатки по всей его окружности.

На здоровом участке, по возможности дальше от ниж­ него края опухоли, его берут на марлевую полоску.

Не следует сразу же пересекать оба блуждающих нер ва;

предпочтительнее отслаивать их от пищевода. Пс левой поверхности пищевода встречается несколько ар­ териальных веточек, берущих начало от грудной аорты.

Их следует тщательно перевязать. Тем самым умень­ шается кровопотеря. Потягивая за марлевую держалку, отслаивают пищевод от блуждающих нервов,.стараясь не скелетизировать его, а мобилизовать пищевод вместе с окружающей его клетчаткой и рассеянными в ней лим­ фатическими узлами. Отслаивание надо стараться произ­ водить сложенными купферовскими ножницами, избегая делать это пальцами. При выделении пищевода паль­ цами разминается клетчатка, в дальнейшем некротизн рующаяся и легко инфицирующаяся, результатом чего является медиастинит. Приподняв за марлевую держал­ ку здоровую часть пищевода, накладывают кровооста­ навливающие зажимы на встречающиеся сосуды и тка­ невые тяжи, пересекают их и тотчас же лигируют.

Если при этом обнаруживается сращение с правой плеврой, то последнюю подтягивают, в здоровой ее ча­ сти накладывают изогнутый жесткий зажим и опухоль вместе с проращенной плеврой отсекают. На зажим на­ кладывают лигатуру. Если при этом вскроется правая плевральная полость, то отверстие тампонируют, причем тампон не удаляют до конца операции. Это удается только тогда, когда прорастание опухолью правой ме­ диастинальной плевры имеет место лишь на ограничен­ ном небольшом участке.

У больных, у которых прорастания опухоли в аорту нет, не следует останавливаться перед широкой резек­ цией правой медиастинальной плевры, сознательно идя на двусторонний пневмоторакс. Надо хорошо -затампо нировать отверстие в правой плевре, чтобы предотвра тить затекание крови в ее полость и последующее об­ разование геморрагического плеврита, что ухудшает течение послеоперационного периода.

После освобождения пищевода вместе с опухолью от окружающих его сращений перед хирургом встает вопрос о дальнейшем методе действия: ограничить­ ся ли операцией Торека — Добромыслова или нало­ жить анастомоз внутри средостения. При этой лока­ лизации внутригрудные анастомозы удаются значитель­ но лучше и легче, чем при высоких локализациях опу­ холи.

Для наложения внутригрудного пищеводно-желудоч ного анастомоза необходимо перевести желудок из брюшной в левую грудную полость. Диафрагму рассе­ кают большим разрезом, начиная от пищеводного от )ерстия до реберного отдела по передней аксиллярной линии. Кровоточащие сосуды перевязывают и тотчас же обследуют абдоминальную поверхность диафрагмы, клетчатку вокруг диафрагмального отдела пищевода и по ходу брюшной аорты с целью выявить метастазы.

Если их нет, то вопрос о наложении внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза решается положи­ тельно. Как уже сказано, блуждающие нервы следует не пересекать, а попытаться отслоить их от пищевода.

Желудок приподнимают из брюшной полости и начи­ нают отделение его от поперечноободочной кишки. Пере­ вязку и рассечение сальниковой сумки надо производить с обязательным сохранением правых желудочно-саль никовых артерий и вен с тем, чтобы кровоснабжение желудка оставалось полноценным. Особенно аккуратно как можно ближе к селезенке надо перевязать желу дочно-селезеночную артерию. Это обеспечит хорошее кровоснабжение купола желудка. Исходя из соображе­ ний о необходимости гарантировать полноценное кро­ воснабжение верхнего отдела желудка при переводе его в левую плевральную полость, А. А. Русанов и его школа настойчиво рекомендуют переводить желудок в плевральную полость вместе с селезенкой, т. е. не пе­ ревязывать желудочно-селезеночную артерию. Большой личный материал А. А. Русанова свидетельствует о благоприятных результатах этого приема. Противопо­ казанием к переводу желудка в плевральную полость вместе с селезенкой являются большие ее размеры, а также прочные сращения селезенки с диафрагмой. Диа фрагмально-желудочную ветвь левой желудочной арте­ рии надо перевязать у самого места отхождения ее от желудочной артерии. Перевязка ее у самой стенки же­ лудка может также нарушить кровоснабжение его верх­ него отдела.

Когда желудок освобожден от связок, тщательно осматривают его верхний отдел: нет ли в нем синюшно сти или побледнения. Синюшность свидетельствует о застое венозного оттока, а побледнение — о недостаточ­ ности артериального притока. Если хирург пренебрежет этими обстоятельствами, создается угроза возникнове­ ния некроза в анастомозе, иногда позднего. Нарушение кровообращения в верхнем отделе желудка служит по­ казанием к резекции его купола, прежде чем переводить желудок кверху для наложения эзофагогастроанасто моза.

Следует ли производить пилоротомию? Это также дискуссионный вопрос. Одни авторы полагают это обя­ зательным, другие — излишним, если нет рубцового су­ жения привратника. Мы занимаем срединную позицию.

Если при рентгенологическом исследовании в предопе­ рационном периоде отмечено зияние привратника и не обнаружены дуоденостаз или дискинезия, то необходи­ мости в пилоротомии нет. Однако при наличии еще до заболевания даже только наклонности к спазму прив­ ратника, особенно если не удалось отслоить блуждаю­ щие нервы и по ходу операции они были пересечены, показания к пилоротомии абсолютны.

У больных, страдающих дуоденостазом или дискине зией, пилоротомия не дает нужного эффекта, а стаз в двенадцатиперстной кишке и желчных ходах может повлечь поступление застойных масс в желудок, увели­ чивая опасность возникновения несостоятельности швов анастомоза. У этих больных показания к пилоротомии относительные. Сразу же после операции яадо вводить через нос в желудок постоянный отсасывающий зонд и держать его не менее 5—6 суток, пока анастомоз не окрепнет. При постоянном отсасывании желудочного содержимого больной в послеоперационном периоде из­ бавляется от стаза не только в желудке, ио и в две­ надцатиперстной кишке и желчных путях. Это в зна­ чительной степени облегчает состояние больного и защищает шов анастомоза от перерастяжения, послед­ ствием которого может быть неполноценность швов.

14 Хирургия рака пищевода Пищеводно-желудочный анастомоз накладывают по одному из описанных в следующем разделе методов.

Необходимо накладывать анастомоз без какого-либо натяжения. Если это не удается, то в интересах сохра­ нения жизни больного предпочтительнее отказаться от первичного восстановления проходимости пищевода и закончить операцию по Тореку — Добромыслову. Для этого желудок, предварительно перевязав и погрузив кисетом культю пищевода, опускают обратно в брюш­ ную полость. Отверстие в диафрагме зашивают наглухо.

Верхний отдел пищевода отслаивают от предлежащих тканей вверх, конец его защищают резиновым колпач­ ком, после чего плевральную полость закрывают наглу­ хо. Больного переводят в положение на спине. Разре­ зом по внутреннему краю левой грудино-ключично-со сковой мышцы обнажают шейный отдел пищевода. Пи­ щевод выводят на переднюю поверхность грудной клетки ниже левой ключицы, формируют верхнюю сто му. После этого накладывают гастростому, желательно трубчатую.

При раке нижнегрудного отдела пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка (наддиафрагмальный, диафрагмальный и абдоминаль­ ный), больному придается положение на спине с пово­ ротом туловища «а 30° вправо. Доступ левосторонний.

Разрез ведут по седьмому межреберью, начиная от средней подмышечной линии и спускаясь к передней брюшной стенке, с рассечением хрящевой части ребер­ ной дуги. Разрез заканчивают у наружного края левой прямой мышцы живота. Диафрагму рассекают от ребер­ ной дуги до пищеводного отверстия (разрез Киршнера).

Производят ревизию опухоли, устанавливают степень поражения и наличие или отсутствие метастазов. Для этого через медиастинальную плевру пальпируют средо­ стение, осматривают париетальную и диафрагмальную плевру, а в брюшной полости парааортальные лимфати­ ческие узлы и печень. При отсутствии метастазов и про­ растания опухоли в соседние органы принимают реше­ ние о целесообразности радикальной операции.

В случае прорастания опухоли в диафрагму (на ог­ раниченном участке), в левую долю печени или ножку селезенки при отсутствии метастазов радикальная опе­ рация вполне целесообразна, но с обязательной резек­ цией левой доли печени или селезенки. Современные до «стижения хирургии и анестезиологии делают такие рас­ ширенные операции относительно мало опасными.

Радикальная операция может быть выполнена в трех вариантах: 1) гастрэктомия с резекцией пищевода на 3—5 см выше пальпируемого верхнего края поражения пищевода раком (показанием является захват опу­ холью большей части малой кривизны и тела желудка, особенно при эндофитном росте опухоли);

2) резекция верхнего отдела желудка с пищеводом на 3—5 см выше места поражения его опухолью и последующим нало­ жением пищеводно-желудочного анастомоза;

3) ре­ зекция всей малой кривизны желудка с пораженной частью пищевода и замещением его для наложения пищеводно-желудочного анастомоза трубкой из большой кривизны желудка. Подобная резекция желудка до­ пустима только при экзофитном росте опухоли, когда рак не распространяется на тело желудка.

Как при втором, так и третьем варианте операции обязательно взять мазки с места резекции желудка и пищевода и тотчас же подвергнуть их цитологическому исследованию. Если в мазках обнаружены раковые клетки, т. е. раковая инфильтрация распространилась и на те отделы желудка или пищевода, которые при пальпации казались оператору свободными от раковой инфильтрации, следует отказаться от сохраняющей ре­ зекции и произвести гастрэктомию. Если же по линии отсечения пищевода обнаруживаются раковые клетки, показана операция Торека — Добромыслова.

При любом методе резекции желудка должен быть удален большой сальник, а малый сальник отсечен у самого основания печени. Перевязывать левую желудоч­ ную артерию надо как можно глубже — у самого выхо­ да ее из-под верхнего края поджелудочной железы.

При этом удаляют всю окружающую ее клетчатку с лимфатическими узлами.

Как поступить с селезенкой? Если у ее ворот име­ ются увеличенные лимфатические узлы, то независимо от того, обнаружены ли в них метастазы, селезенка подлежит удалению. К сожалению, экспрессбиопсия или цитологическое исследование взятого для биопсии лим­ фатического узла часто может дать ошибочный успокои­ тельный ответ об отсутствии метастаза или наличии только гиперплазии лимфоидной ткани. Такой ответ не гарантирует хирурга от ошибки: взят непораженный 14* Рис. 45. Операция резекции кардии по Савиных.

и, 6 — диафрагмотомия;

в — наложение эзофагогастроанастомоза.

Рис. 46. Операция гастрэктомии по Савиных. Наложение эзофаго ешноанастомо^а.

Операции на пищеводе при поражении его раком тре­ буют от хирурга большого клинического опыта. Этот опыт нужен для установления раннего диагноза, уточ­ нения показаний к операции или обоснования отказа от радикальной операции. Экономные резекции пищевода, а также резекция его по типу Торека — Добромыслова дают лучший непосредственный исход, чем резекции пищевода с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом.

Однако восстановление пищевода после операции Торека — Добромыслова откладывается иногда на дли­ тельный период вследствие частых осложнений пласти­ ческих операций. Нередко больные, успешно перенес­ шие операцию Торека—Добромыслова, не доживают до окончательной реконструкции пищевода. При удаче же. одномоментных операций резекции пищевода боль иые удовлетворительно питаются и иногда живут пол­ ноценной жизнью. Моральное удовлетворение от таких операций не только самого больного, но и его близких несоизмеримо велико, в то время как после операции Торека •— Добромыслова больные, за редким исключе­ нием, мало терпимы в обществе и семье.

Какую же операцию предпочесть для больного раком пищевода, особенно при расположении его в средней трети под дугой аорты или на уровне бифуркации?

Каждый хирург находится в раздумье, когда ему предстоит оперировать подобного больного. В настоя­ щее время дать стандартный совет по хирургии рака пищевода невозможно. Мнения многих видных хирургов противоречивы. Б. В. Петровский и его ученики (Э. Н. Ванцян, А. Ф. Черноусов и др.) отрицательно относятся к внутригрудным анастомозам типа Гарлока и Суита при раке среднегрудного отдела пищевода, а тем более при высоком его поражении, и считают опе­ рацию типа Торека—Добромыслова с последующим •созданием пищевода из тонкой или толстой кишки или из желудочной трубки методом выбора. Такую же по­ зицию занимает японский хирург Nakajama. Реконст­ рукцию пищевода он производит желудком. Автор и сотрудники придерживаются средней точки зрения: если опухоль пищевода сравнительно легко отделилась от сращений с прилежащими органами, не была вскрыта вторая плевра, желудок хорошо подвижен, а больной достаточно «сохранен», есть основание наложить внут ригрудной пищеводно-желудочиый анастомоз, даже вы­ сокий, выше дуги аорты. Если же анастомоз наложился ненадежно, имеется хотя бы незначительное натяжение, его следует распустить и закончить операцию по Тере­ ку — Добромыслову.

Следовательно, метод операции должен быть инди­ видуальным для каждого больного.

Основные принципы и недочеты в технике радикальных операций при раке пищевода Хирург, оперирующий больного раком любой локали­ зации, воспитанный на онкологических принципах, стремится удалить не только опухоль, но по возможно­ сти и весь пораженный раком орган. Однако хирург не должен быть схоластом. Если по анатомическим или физиологическим обстоятельствам удаление всего орга­ на недопустимо, он должен удалить по возможности большую часть его, значительно отступя от края опу­ холи. Линия рассечения органа должна быть подвергну­ та срочной гистологической обработке (экспресс-биоп­ сия) или в крайнем случае срочному цитологическому исследованию. Если обнаруживаются клетки опухоли, на­ до дополнительно удалить еще несколько сантиметров ор­ гана. Только убедившись, что иссечена здоровая ткааь% можно закончить операцию.

При удалении раковой опухоли пищевода необходи­ мо соблюдать требования абластического оперирования.

Не следует отслаивать пищевод тупым путем, особенно, в области расположения самой опухоли, а также сжи­ мать и мять опухоль пальцами. Отделение опухоли^ вместе с окружающей ее клетчаткой должно произво­ диться острым путем, предпочтительнее ножницами..

Встречающиеся кровеносные сосуды захватывают за­ жимами, пересекают и перевязывают лигатурами.

Опасность ранения плевры с другой стороны при сов­ ременном наркозе не грозит непоправимыми осложне­ ниями;

надо только не забывать после окончания вме­ шательства аспирировать воздух и кровь на стороне,, противоположной операции.

Требование удалять в целях профилактики метаста- зов всю клетчатку средостения с лимфатическими уз­ лами практически не выполнимо, так как тщательное удаление всей клетчатки влечет за собой разрыв ме диастинальной плевры обратной стороны средостения, обширную травму и перерыв нервных сплетений средо­ стения, лимфатических путей, а возможно, и грудного, протока. Практически достаточно ограничиться удале­ нием увеличенных лимфатических узлов с окружающей их клетчаткой.

О допустимом радикализ ме при операциях на пищеводе имел место широкий диалог. Сторонники сверхрадикальных операций считали допустимым при прорастании опухоли в соседние органы и ткани идти на широкое их иссечение. По нашему мнению, прора­ стание опухоли пищевода или интимное ее сращение с соседними органами: аортой, бифуркацией трахеи, кор­ нем легкого, перикардом является основным препят­ ствием к радикальной операции. Наиболее ярким сторон ником сверхрадикальных операций, неоднократно всту­ павшим в дискуссии с более осторожными хирургами (Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, А. А. Полянцев, автор книги и др.). был Е. Л. Березов. В настоящее вре­ мя Ю. Е. Березов не столь принципиален в этом вопро­ се: «Решая вопрос о радикальном удалении опухоли пищевода, следует всегда тщательно взвешивать сте­ пень риска резекции у каждого больного, прежде чем идти на большую операцию...» Тем не менее в книге «Хирургия пищевода», иаписанной в соавторстве с М. С. Григорьевым, он указывает «Однако в связи с развитием хирургии аорты, трахеи и бронхов отдельные больные (с распространенным раком) могут быть опери­ рованы не без шансов на успех». Ю. Е. Березов приво­ дит собственный неудачный опыт. Из 3 оперированных им больных только один перенес операцию, но через 5 месяцев умер от раковой кахексии. И это в то время, когда большой клинический опыт хирургов, много опе­ рирующих по поводу рака пищевода, показывает, что после паллиативных операций больные живут в среднем около 9 месяцев, а иногда до 3 лет. Пусть этот опыт Ю. Е. Березова послужит уроком для увлекающихся хи­ рургов.

При резекции пищевода по Тореку—Добромыслову основными недочетами техники являются недостаточно точные манипуляции при инвагинации абдоминального отдела пищевода в желудок и выделении шейного отдела пищевода для выведения его на шею или перед­ нюю грудную стенку под ключицей. При инвагинации абдоминального отдела пищевода ошибки в технике могут повлечь за собой три трагических осложнения:

кровотечение в желудок из нижнего отрезка пищевода, образование гнойника вокруг его культи и гнойный медиастинит из-за несостоятельности инвагинационных швов.

Профилактика кровотечения зиждется на тщатель­ ности перевязки культи пищевода и питающего ее со суда. Образование гнойника вокруг инвагинированного отрезка пищевода предотвращается тщательным вы стриганием слизистой в культе, смазыванием ее карбо­ ловой кислотой с удалением излишков кислоты спирто­ вым тампончиком. Эти манипуляции производятся, ко­ нечно, до погружения культи в кисет. Кроме кисета, накладываются еще несколько серо-серозных швов. Для предупреждения «вывихивания» культи пищевода из-под кисетного шва следует накладывать его обязательна шелковыми нитями, захватывая на достаточную глубину мышечный слой желудка. Не следует, однако, проникать швом за слизистую желудка. В этом случае нагноение по шовному каналу может вызвать позднее прорезыва­ ние шва с обязательным медиастинитом. Ранняя диаг­ ностика этого осложнения затруднительна, так как вна­ чале, кроме умеренной лихорадки, симптомы медиасти нита стерты или отсутствуют. Типичная симптомати­ ка острого гнойного медиастинита — синоним близкой смерти.

При выделении шейного отрезка пищевода наблюда­ ются следующие технические ошибки: ранение парен­ химы щитовидной железы, кровотечение в результате повреждения щитовидной артерии, кровоизлияние вдоль сосудисто-нервных стволов на шее, надрыв пищевода, проникающий в его просвет с инфицированием клет­ чатки средостения, проникающее ранение задней стенки трахеи и травматическое повреждение или полный пе­ рерыв возвратного нерва.

При наложении одномоментного внутригрудного ана­ стомоза основой удачи технического его выполнения являются требования по возможности бескровного опе­ рирования во время выделения органа, подлежащего аластамозированию с пищеводом. Сохранение полноцен­ ного кровообращения пищевода после его мобилиза­ ции—непременное условие одномоментной операции.

Нарушение кровообращения может зависеть от разных причин, но основной является слишком близкая к же­ лудку или кишке перевязка сосудов. При этом наруша­ ются сосудистые коллатерали и аркады, что неизменно влечет за собой анемизацию органа, нередко с тяжелы­ ми последствиями. Травмирование (разминание) органа руками оперирующего или его помощника вызывает не­ большие, а иногда значительные кровоизлияния, веду­ щие к тромбозу мелких сосудов. Последний имеет тен­ денцию к распространению на более крупные и может повлечь за собой поздние частичные некрозы стенки пищевода.

Не следует помещать желудок или кишку о средо­ стение, если выделение пищевода сопровождалось об­ ширным кровоизлиянием в средостение или перфораци­ ей опухоли три ее выделении из сращений. В подобных случаях выгоднее отказаться от внутригрудоого ана­ стомоза и ограничиться операцией Торека — Добромыс лова. Гематома средостения и особенно перфорация опухоли приводят к медиастиниту, бороться с которым можно успешнее при свободном средостении.

Ло какому бы методу хирург ни накладывал ана­ стомоз, удача может быть обеспечена лишь при следу­ ющих условиях. Во-первых, орган должен быть распо­ ложен в грудной полости совершенно свободно и,.во вторых, при наложении анастомоза не должно быть никакого натяжения. На слизистые оболочки шов сле­ дует накладывать при совершенно свободном полном со­ прикосновении их краев. Другими условиями успеха являются абсолютная герметичность анастомоза и от­ сутствие мелких гематом и кровоизлияний под швом слизистой оболочки. Конец пищевода не должен быть анемичен или синюшен. Это достигается тем, что бли­ жайшие к анастомозу собственные сосуды пищевода не перевязываются и не пересекаются. Указанное требова­ ние в ^одинаковой степени относится и к анастомозиру емому с пищеводом органу. Несоблюдение этого условия может повести к краевому некрозу пищевода и дефектам в анастомозе. Швы анастомоза предпочтительнее шелко­ вые. Не следует накладывать непрерывные швы, так как они могут сдавливать ткани и тем самым нарушать нормальную циркуляцию крови по мелким сосудам и капиллярам в области анастомоза.

Для того чтобы предупредить сужение анастомоза, следует применять расширяющие его швы. В ближайшем послеоперационном периоде сужение анастомоза обыч­ но нарастает из-за неизбежности его отека. Сейчас же возникает супрастенотическое расширение пищевода, где скапливается инфицированное содержимое, которое да­ вит на анастомоз и грозит образованием несостоятель­ ности его. Расширяющие швы, предложенные Н. Н. Бло хиным, являются хорошим профилактическим меропри­ ятием.

При неуверенности в достаточно прочном, без всяко­ го натяжения, герметичном анастомозе не следует под­ креплять его ни сальником, ни медиастияальной плев­ рой. Эти мероприятия не исправят неполноценный ана­ стомоз. В таких случаях целесообразно ликвидировать анастомоз и закончить операцию по Тореку—Добромыс лаву, что спасет больному жизнь.

Асептичность при операции на пищеводе обеспечи­ вается тщательной защитой клетчатки средостения ши­ рокими марлевыми тампонами, которые допустимо уда­ лять только после наложения анастомоза. Как только закончен шов слизистых оболочек, следует немедленно продезинфицировать перчатки или (лучше) сменить их.

Вторично следует сменить перчатки, когда закончен шов анастомоза. Линию швов смазывают 5% настойкой йода.

Анастомоз обертывают стерильной марлей, после чего удаляют тампоны обязательно пинцетом. Ассистенты сле­ дят, чтобы удаляемые тампоны не касались краев раны грудной клетки. Не следует пренебрегать и опасностью инфицирования разреза грудной клетки.

Введение пенициллина, стрептомицина или других ан­ тибиотиков в рану средостения не может ликвидировать ее загрязнение. Тем не менее не следует отказываться от антибиотиков. Наоборот, перед операцией необходи­ мо исследовать флору пищевода на чувствительность к антибиотикам, чтобы применить наиболее эффективные для данного больного антибиотики.

Операции одномоментного замещения резецированного пищевода Современная техника восстановительных операций после резекции пищевода по поводу рака достигла значитель­ ных успехов. Восстановление пищевода после его резек­ ции по поводу рака может быть заключительным этапом операции, следующим тотчас же за резекцией. В этом случае принято говорить об одномоментном восстанов­ лении. В ряде случаев оперирующий хирург может за­ кончить операцию резекцией пораженного пищевода, от­ ложив на неопределенное время замещение его. В этом случае накладывается гастростома для питания больно­ го. Восстановление пищевода производится позднее, ко­ гда больной достаточно окрепнет после первой операции.

Чресплевральная резекция пищевода с наложением пи щеводно-желудочного анастомоза. Анастомоз пищевода с желудком после резекции по поводу рака выгодно отли­ чается от анастомозов его с другими органами — тонкой или толстой кишкой. Желудок обладает хорошими плас­ тическими свойствами, обильным кровоснабжением (как экстра-, так и внутриорганным), располагается в верхнем отделе брюшной полости, в непосредственной близости к пищеводу, примыкая своим куполом к левой диафрагме.

В случае удачи операции сохраняется внугряжелудочное пищеварение.

Эти соображения лежали в основе первых попыток создания пищеводно-желудочных анастомозов как в эксперименте на животных (Gosset, 1903;

Sauerbruch, 1911, я др.), так и у людей.

В настоящее время.при создании внутригрудного желудочно-пищеводного анастомоза пользуются -всем желудком, телом желудка, резецируя верхний отдел его, трубками, выкроенными из большой кривизны же­ лудка. Каждый из этих -методов имеет свои вариации, разработанные различными авторами. Целью создания различных методик чаще всего являлось стремление из­ бежать несостоятельности швов анастомоза.

Для создания внутриплеврального пищеводно-желу дочного анастомоза необходимо мобилизовать желудок и поднять его в плевральную полость выше уровня диа­ фрагмы. При раке нижнего отдела пищевода, перешед­ шего на пищевод с желудка, этот прием иногда удается сравнительно просто. Мобилизация желудка и резекция верхнего отдела проходят без затруднений. У некоторых больных не возникает даже необходимости в пересече­ нии левой желудочной артерии. Анастомоз еще лучше удается при локализации рака в нижнем отделе пищево­ да без поражения желудка. В случае, когда анастомоз приходится накладывать под дугой аорты или выше ее, перевод желудка в плевральную полость почти целиком встречает определенные технические трудности.

Первая попытка наложения высокого внутригрудного анастомо­ за пищевода с желудком приписывается Funk (1913). В 1924 г. ее повторил Henchen. Того и другого хирурга постигла неудача. В том же году Kummel впервые удачно мобилизовал желудок, расположил его в заднем средостении и осуществил анастомоз дна желудка с шейной частью пищевода. В 40-х годах начались относительно мас­ совые успешные операции резекции пищевода при раке с одномо­ ментным наложением внутригрудного анастомоза.

Операции на людях, страдающих раком пищевода, успешно вы­ полненные Sweet, Garlock, Adams, показали, что одномоментная пла­ стика пищевода желудком вполне выполнима, а наложение пище водно-желудочного анастомоза внутри груди достаточно разработа­ но и позволяет добиться успеха.

В нашей стране с 1945 г. произведено значительное количество, операций резекции пищевода при раке с одномоментным внутригруд ным пищеводно-желудочным анастомозом на разных уровнях, в том Рис. 47. Пищеводно-же лудочный анастомоз на шее у больной Р. Желу­ док расположен в груд­ ной полости. Рентгено­ грамма выполнена через год после операции ре­ зекции верхне-грудного отдела пищевода по по­ воду рака.

числе в шейном отделе пищевода (Б. В. Петровский, В. И. Казан­ ский, Е. Л. Березов, А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов, М. М. Стельма шонок и др.). Техника этих операций детально описана в руковод­ ствах указанных авторов, а оценка их достоинств и недостатков дана Б. Е. Петерсоном.

Прежде чем приступить к мобилизации желудка для перемещения его в грудную полость, хирург должен вы­ яснить и учесть ряд существенных для успешного вы­ полнения анастомоза условий.

1. На каком уровне пищевода будет накладываться анастомоз: в средней его трети, под дугой аорты, выше дуги аорты или >в шейном отделе.

2. Условия (кровоснабжения желудка, размер и чис­ ло анастомозов желудочных сосудов. Особенно важно наличие или отсутствие межсосудистых анастомозов в верхних отделах желудка.

3. Достаточна ли мобильность двенадцатиперстной мишки (наличие или отсутствие сращений). Иногда име­ ются обширные сращения после излеченной язвы две­ надцатиперстной кишки.

2 Рис. 48. Создание искусственного пищевода из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Этапы операций (а, б, в).

Возражения.против резекций [верхнего отдача желуд­ ка и использования для формирования анастомоза с пи­ щеводом его культи сводятся в основном iK утверждению, что культя желудка применима только для анастомозов, лежащих ниже дуги аорты. Однако Б. Н. Аксенов (кли­ ника, руководимая П. А. Куприяновым) сообщил, что ему удалось сформировать культю после отсечения пи­ щевода в кардиалыном отделе желудка, перевести по­ следнюю через правую.плевральную полость и наложить пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Операция за­ кончилась успешно, и через 4 месяца больной был в хорошем состоянии.

Мы также резецировали у 3 больных пищевод и кар дию желудка, провели культю желудка через плевраль­ ную полость и использовали для наложения анастомоза на шее. Двое больных погибли. Третья больная хорошо перенесла операцию и жила 3 года после операции (рис. 47);

умерла от метастазов.

Замещение пищевода выкроенной из желудка труб­ кой. Использовать желудок для создания из него трубки для замещения пищевода впервые предложил Hirsch в 1911 г.

На следующий год одновременно Jiano и Я. О. Гальперн пред­ ложили формировать такую трубку из большой кривизны желудка с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии для обеспече­ ния достаточного кровоснабжения желудочной трубки и пищеводно желудочного анастомоза. Это предложение, как это бывает почти всегда, привело к созданию ряда модификаций, существенно не от­ личавшихся от первоначального метода. Следует упомянуть работы И. И. Грекова, А. Григорьева, Ropke, Meyer, Rutkowsky, Lortat-Jacob, Gavriliu. Весьма важные детали и изменения в этот метод внес Gavriliu, поэтому справедливо, что в настоящее время большинство авторов называют метод его именем.

Анастомоз пищевода с трубкой из желудка по Гав рилиу накладывают антиперистальтичеоки, причем пе­ ресекают правую желудочно-сальнйковую артерию. Кро­ воснабжение выкроенной трубки осуществляется за счет вяутриорганных анастомозов, а также анастомозов ди афратмально-желудочной артерии с ветвями правой же­ лудочно-сальниковой артерии (рис. 48).

Формирование желудочной трубки изоперистальти чески осуществил в 1923 г. Rutkowsky, который выкро­ ил трубчатый стебель, начиная со стороны кардиального отдела желудка, с основанием в области привратника.

15 Хирургия рака пищевода сохранив полноценное кровоснабжение трубки за счет правой желудоч но-сальниковой артерии (рис. 49).

А. В. Григорьев в 1926 г. применил изопери стальтическое выкраива­ ние трубки у больного года с рубцовым сужени­ ем пищевода. Результат оказался мало благопри­ Рис. 49. Выкраивание изопери ятным (затруднение в про­ стальтической трубки из же­ лудка по Рутковскому. хождении пищи и постоян­ ная регургитация). Через 4 месяца после операции больной умер от истощения.

Lortat-Jacob (1949) выкраивал трубку из желудка также изоперистальтически. После мобилизации желуд­ ка он производил поперечный разрез его стенюи по большой кривизне с сохранением артериальных аркад вдоль большой кривизны на всем протяжении будущей желудочной трубки. Поперечный разрез поворачивал за­ тем в аисталыном направлении и продолжал параллель­ но малой кривизне, не доходя 3 см до привратника (рис. 50). Лоскут из большой кривизны сшивал двухряд­ ными швами и превращал в длинную трубку. Выкро­ енная из желудка трубка может быть расположена в средостении, где и накладывается пищеводно-желудоч Рис. 50. Схема изопери стальтического пищевод но-желудочного (труб­ чатого) анастомоза.

ный трубчатый анастомоз, или же позадигрудинно, а также может быть проведена антеторакально для созда­ ния тред груд инного пищевода после операции по То реку.

Особо следует отметить сообщение Berman (1951), который раз­ работал вариант одномоментной внутриплевральной пластики пище­ вода желудочной трубкой, расположенной изоперистальтически. Опе­ рация выполняется в двух вариантах. При первом, когда требуется создать трубчатый трансплантат небольшой длины, она заключается в иссечении всей малой кривизны проксимальной части желудка.

При втором варианте желудочная трубка выкраивается так, что в нее входят вся большая кривизна и дно желудка, вплоть до пище­ вода. Автор употреблял специальный желудочный зажим с дугооб­ разно изогнутыми браншами (Schoemacher).

Изопериетальтичаские желудочные трубки нашли ма­ ло последователей, так (как для внутригрудных одномо­ ментных анастомозов с успехом пользуются желудком, а при одновременной резекции пищевода с гастрэкто мией — тонкой кишкой. В тех же случаях, когда при высоких локализациях рака пищевода возникает необ­ ходимость наложить внутригрудной анастомоз выше ду­ ги аорты или на шее, изоперистальтичеокие трубки из желудка не достигают нужного уровня. Анастомоз на­ кладывают с натяжением, что часто ведет к недостаточ­ ности его швов.

Антиперистальтические желудочные трубки по методу Гаврилиу нашли много сторонников в странах Запада и США. Осуществлено несколько тысяч таких операций с 'благоприятными исходами при доброкачественных за­ болеваниях пищевода. Большая половина всех операций по Гаврилиу произведена по поводу рака. Результаты менее хорошие, чем при доброкачественных заболевани­ ях пищевода. При формировании трубки из большой кривизны желудок пересекают на большом протяжении, поэтому изучение морфологии искусственного пищевода и редуцированного желудка весьма важно. Учитывая отсутствие в нашей стране фундаментальных работ по пластике пищевода трубками, выкроенными из большой кривизны желудка, а также то, что в работах самого Gavriliu неясны многие детали (показания и противо­ показания к применению этого метода, некоторые тех­ нические моменты, а также функциональные особенно­ сти вновь созданного пищевода), сотрудник нашей клиники Р. Б. Мумладзе поставил перед собой задачу в эксперименте выяснить ряд нерешенных вопросов:

15* 1. Изучить особенности кровоснабжения большой кривизны желудка для уточнения возможности форми­ рования из ее стенок искусственного пищевода.

2. Определить оптимальную ширину и длину лоскута из большой кривизны желудка для формирования пи­ щеводной трубки.

3. Апробировать при этих операциях применение ме­ ханически сшивающих аппаратов.

4. Уточнить возможность и детали техники операции при наличии у больных различных видов гастростом.

б. Изучить морфологические и функциональные осо беннности искусственного пищевода из большой кривиз­ ны желудка в эксперименте в отдаленные после опера­ ции сроки.

Проведя несколько серий операций на собаках, Р. Б. Мумладзе подтвердил благоприятное впечатление от операции Гаврилиу. В частности, он показал, что трубка из большой кривизны желудка как в ширину, так и IB длину 'вполне пригодна для замещения пищевода на любом уровне грудной полости, в том числе и на шее.

В этом случае конец ее свободно располагается на шее и анастомоз накладывается без (Какого-либо натяжения.

Применение механически сшивающего аппарата НЖКА позволяет выкроить трубку из большой кривизны желуд­ ка в асептических условиях. Применение аппарата уп­ рощает технику операции и сокращает срок ее произ­ водства. Если до радикальной операции имело место наложение гастростомы для питания больного, то гаст ростома, наложенная вблизи малой кривизны, не пре­ пятствует последующему созданию искусственного пи­ щевода из большой кривизны желудка. Изучение артериальной системы искусственного пищевода и реду­ цированного желудка методом наливки сосудов показа­ ло большие компенсаторные возможности кровоснабже­ ния, а рентгенологическое и рентгенокинематографическое исследование — хорошую функцию искусственного пище­ вода.

Гистологическое исследование структуры различ­ ных элементов, в том числе нервных, в искусственном пищеводе из большой кривизны желудка не выявило в них каких-либо дегенеративных изменений.

Р. Б. Мумладзе пришел к выводу, что операция со­ здания искусственного пищевода из большой кривизны желудка проста в техническом отношении, физиологич на и не требует выключения из акта пищеварения раз­ личных участков кишечника.

Jussavala (1962—1963) произвел одномоментную эк­ стирпацию пищевода по Тореку и заместил его желудоч­ ной трубкой, сформированной антиперистальтически по Гаврилиу. Он прооперировал этим методам 28 больных.

В последней серия из 12 больных раком пищевода ни одного смертельного исхода не было. Автор пользовался механическим швом.

О. М. Авилова (1964) после резекции пищевода рас­ положила желудочную трубку у 7 больных ретростер нально с одним смертельным исходом. Двое больных, оперированных по поводу рака пищевода в средней тре­ ти, демонстрировал В. П. Клещевников. Желудочная трубка была помещена у них в средостение, в ложе пи­ щевода.

Тем не менее метод Рутковекого— изопериетальти чеокая желудочная трубка — иногда еще применяется.

Так, в 1961 г. -В. В. Сумин применил ее у 2 больных.

Он внес существенные изменения в методику операции:

сохранил артериальную аркаду на протяжении всей же­ лудочной трубки, удалил селезенку и перевязал одно­ именную ей артерию в проксимальном отделе, произвел мобилизацию привратника и двенадцатиперстной кишки.

Аналогичную операцию выполнил А. А. Шалимов.

Некоторые детали формирования внутригрудных пи щеводно-желудочных анастомозов. При наложении ана­ стомозов желудка с пищеводом требуется тщательное выполнение технических моментов наложения шва, так как этот этап операции является важнейшим.

После опубликования В. Д. Добромысловым своих экспериментальных работ по хирургии пищевода, в частности по анастомозу концов пищевода после его ре­ зекции, в начале XX столетия появился ряд эксперимен­ тальных исследований, авторы которых пытались укре­ пить тем или другим путем пищеводный анастомоз.

Так, Konig (1911), а в нашей стране М. Т. Костенко и С. М. Ру башев (1912), применяя методику В. Д. Добромыслова, предлагали укреплять линию анастомоза свободным куском широкой фасции бедра. Rissaboni (1917) и Pribram (1922) применяли для этой цели свободные кусочки брюшины и апоневроза. Почти тогда же Pribram, отказавшись от своего первого предложения, стал использовать кусочки свободной париетальной плевры. М. Г. Фридман (1931) в эксперименте применил свободную висцеральную плевру, отсекая ее вместе с участком медиастинальной. а также свободный сальник и сальник па ножке. Sauerbruch (1927), Schmiden (1933) применя­ ли лоскут, выкроенный из сухожильной части диафрагмы, на ножке, другие хирурги использовали также стенку кишки или желудка.

Однако основной принцип анастомоза, изложенный В. Д. Добромысловым, оставался неизменным: «...Над­ резаю мышечный слой пищевода до слизистой, а потом по периферии остающихся.на месте отрезков перерезаю слизистую. Таким образом, не получается избытка сли­ зистой оболочки в остающихся отрезках пищевода...

Это существенно облегчает наложение шва».

После того.как были опубликованы первые система­ тические данные по хирургии рака пищевода, проблема прочности пищвводно-желудочного и пищвводно-кишеч ного анастомозов вновь встала перед хирургами. Работы В. И. Казанского и соавторов, Б. В. Петровского и со­ авторов, Е. Л. Березова, Ю. Л. Березова, А. А. Полян цева, относящиеся к 40-:м и 50-м годам текущего столе­ тия, внесли существенный вкл.ад т хирургию этой обла­ сти и являются как бы фундаментом для последующих изысканий.методов укрепления анастомоза —предотвра­ щения его несостоятельности. Из иностранных авторов следует назвать Diton, BridshofT (1950), Nissen (1954), Kanawero, Balducci (1952) и др. В то время предлага­ лись различные методы укрепления анастомоза, но все они были успешны только у тех больных, у которых правильно наложенный без дефектов пищеводный ана­ стомоз с хорошим кровоснабжением и без того давал хороший результат. У тех же больных, у которых анасто» моз накладывался хотя бы с незначительным натяже­ нием, у которых очень высоко были пересечены или перевязаны сосуды пищевода, возникал тромбоз сосудов соустья с последующим некрозом, недостаточность со­ устья была предрешена и никакие укрытия соседними органами и тканями не.могли исправить дефектов тех­ ники. Сразу же или через 7—15 суток возникали свищи в средостение, медиастинит, а вслед за ним и другие осложнения. Героические усилия хирургов спасали лишь отдельных.больных, главным образом тех, у которых несостоятельность имела место лишь на небольшом участке (1—2 шва), большая же часть анастомоза оста­ валась сохранной. Но даже у таких больных успех на­ блюдался только тогда, когда недостаточность швов бы­ ла диагностирована в 1—2-й день ее возникновения.

больной был оперирован, подведены тампоны с мазью Вишневского, а питание через рот выключено наложени­ ем еюностомы с энтеро-энтероанастомозом.

Следует повторно и настойчиво предупреждать хи­ рургов, особенно начинающих, что дефекты в технике не могут исправить ни укрытие анастомоза сальником, плеврой, легким, лоскутом диафрагмы на ножке, ни тем более его укрытие свободными тканями. В интересах сохранения жизни больного хирург должен не успока­ иваться, а, разъединив наложенный с техническими де­ фектами анастомоз, закончить операцию по Добромыс лову — Тореку с наложением гастростомы.

Анастомоз пищевода с желудком может быть или горизонтальным, или вертикальным. Наложению ана­ стомоза предшествует мобилизация желудка с таким расчетом, чтобы верхний край его был на 5—7 см выше предполагаемого анастомоза. Не следует накладывать анастомоз вблизи края ушитой «ардии желудка или культи, сформированной из нижней части желудка или его большой кривизны.

Анастомоз пищевода с желудком накладывают ко­ нец в бок. Это в одинаковой степени важно и при на­ ложении его с трубкой, выкроенной из желудка. Обычно место для анастомоза избирают на передней поверхности желудка, котя Е. В. Гейяац и его последователи пред­ почитали накладывать 'анастомоз на заднюю стенку же­ лудка.

Следует отметить, что многие авторы предлагают свои методики наложения.швов. Врач, начинающий включать хирургию рака пищевода в круг своих опера­ ций, порой может недоумевать, кака:Я же модификация лучше, поскольку каждый автор дает наилучшую оценку именно своей методике. Совет может быть только один.

Выбрать ту методику, которая вам более импонирует, постоянно придерживаться только этой методики. Это даст возможность освоить наложение анастомоза, овла­ деть рядом технических деталей и тонкостей, в частности отточить свою индивидуальную хирургическую технику.

Одновременно приобретается опыт, позволяющий отка­ заться от радикальных операций с одновременным ана­ стомозом у тех больных, которым целесообразнее про­ извести наиболее простую и легче переносимую опера­ цию Добромыслова— Торека с замещением пищевода толстой или тонкой кишкой на втором этапе.

Рис. 51. Горизонтальный пищеводно-желудочный анастомоз. Этапы операции (а, б).

Горизонтальный пищеводн о-ж е л у д о ч ный анастомоз разработан нами и применяется по­ сле резекции нижних отделов пищевода, а также при резекции кардиального отдела и малой кривизны же­ лудка в случае рака его с переходом на нижний отдел щищввода (рис. 51). При этом всегда соблюдается общее правило, чтобы культя желудка располагалась совершен но свободно и на 5—7 см выше предполагаемого места анастомоза с пищеводом. Место для анастомоза изби­ рают на передней поверхности желудка с таким расче­ том, чтобы остающийся конец желудка имел свободную площадку в Р/а—2 раза шире диаметра пищевода. Ана­ стомоз накладывают двухрядными узловыми шелковыми швами. Сначала накладывают мышечные швы на зад­ нюю стенку пищевода. Затем параллельно линии швов рассекают стенку желудка через все слои на протяже­ нии ширины пищевода. Шелковые швы на слизистые оболочки должны быть редкими, только для подкрепле­ ния линии соприкосновения слизистых пищевода и же­ лудка. Слизистые оболочки пищевода и желудка должны свободно смыкаться одна с другой. Не следует подтя­ гивать их, иначе швы будут прорываться и в послеопе­ рационном периоде возникнет несостоятельность анасто­ моза. В обратном порядке накладывают швы на перед­ нюю губу анастомоза: сначала сшивают слизистые оболочки, а затем мышечную оболочку пищевода с се розно-мышечнои оболочкой желудка. Так как мышцы пищевода расположены продольно, рекомендуют П-об разные швы. Они также должны ложиться без натяже­ ния и не затягиваться слишком туго, так как мышцы пи­ щевода очень нежны и тугой узел легко прорезает их.

Конечную часть культи желудка закидывают слева на­ право, покрывают ею швы передней стенки анастомозов и укрепляют ее на пищеводе и культе желудка редкими шелковыми узловыми швами.

Надо обращать внимание на достаточное кровообра­ щение в конце.культи желудка, иначе возникает ее не­ кроз (Б. Е. Петерсон). Конечно, этот метод, как, впро­ чем, и все другие методики анастомоза при раке пищевода, не дает гарантии успеха ни с точки зрения предупреждения.недостаточности швов, ни абластично сти операции. Тем не менее его результатами мы доволь­ ны. 27 июня 1969 и*, мы демонстрировали в Московском хирургическом обществе больного через 20 лет после пе­ ренесенной им операции резекции верхнего отдела же­ лудка и нижнегрудного отдела пищевода по поводу ра­ ка, у которого был наложен горизонтальный пищеводно желудочный анастомоз с укрытием линии швов свободным концом желудка. Среди наших пациентов имеется еще один бывший больной, живущий 21 год после такой же операции по поводу рака верхнего от­ дела желудка и нижнегрудного отдела пищевода.

Следовательно, как при этом, так и при других ме­ тодах операции с онкологических позиций решение во­ проса зависит не от методики оперирования, а степени запущенности опухоли. Именно запущенность рака пред­ решает неуспех операции даже при правильной технике оперирования.

Вариантов наложения вертикальных пищеводно желудочных анастомозов при резекции пищево­ да предложено много, но широкое распространение по­ лучили лишь некоторые. Можно разделить их на две большие группы: методики, при которых культю желуд­ ка после резекции ушивают наглухо, а пищевод анасто мозируют с передней стенкой желудка после.отдельного разреза, и методики, когда культю желудка после ре­ зекции ушивают лишь частично. В этом случае у боль­ шой кривизны желудка оставляют неушитым отверстие, по диаметру равное просвету пищевода. Анастомоз на­ кладывают конец в конец.

Первая модификация применяется давно. Первым метод резек­ ции кардии с одновременным пищеводно-желудочным анастомозом описал, очевидно, Borchers (1928). Этим методом в основном и поль­ зуются современные хирурги, применяя его в модификациях Люиса, де Беки и Окснера, Мак Нира. Модификации указанных авторов отличаются деталями расположения разреза на передней стенке желудка и вариантами наложения швов анастомоза.

При всех этих модификациях культя желудка должна быть фиксирована к тканям средостения, причем фик­ сация эта должна быть достаточно прочной, иначе же­ лудок, будучи в первые дни операции в состоянии пареза, заполненный собственным секретом, силой своей тяжести да еще тяжестью поступающей через пищевод слюны создает напряжение в анастомозе с возможным частич­ ным или полным отрывом его от пищевода. Введение в момент операции на несколько дней разгружающего же­ лудочного зонда не всегда дает эффект. С одной сторо­ ны, зонд как инородное тело вызывает раздражение и бурный рост микрофлоры в области анастомоза с после­ дующим нагноением швов, с другой — большинство больных тяжело переносят введенный им через нос зонд и вырывают его уже на 2—3-й сутки. Даже пришивание зонда к ноздре не останавливает усилий -больного уда­ лить зонд, и нередко хирург застает больного с извле­ ченным зондом, фиксированным своими отметками к ноздре. Введение в нос сбоку от зонда 2% раствора но­ вокаина значительного облегчения не дает.

Наложение швов анастомоза призводят начиная с задней стенки пищевода. После шелковых узловых швов (рис. 52, а) рассекают стенку желудка через все слои и накладывают узловые швы также по задней стенке на слизистые оболочки пищевода и желудка ('рис. 52, б).

На передней стенке сначала накладывают швы на сли­ зистые оболочки, на мышечную стенку пищевода и се розно-мышечную стенку желудка (рис. 52, в, г). Особое внимание следует обратить на швы по углам анастомоза.

Углы анастомоза, особенно правый, чаще всего являются местом недостаточности швов. Лучше накладывать по лукиеетные швы, следя, чтобы не образовывалось суже­ ния анастомоза.

При разрезе стенки желудка через все слои вывора­ чивается слизистая оболочка желудка и создается впе­ чатление, что имеются ее излишки. Некоторые авторы предлагают иссекать «излишки». Делать этого не следу­ ет, так как чем свободнее смыкаются слизистые оболоч Рис. 52. Вертикальный высокий пищеводно-желудочный анастомоз.

Этапы операции (а, б, в, г).

ки пищевода и желудка, тем прочнее анастомоз (Б. Е. Петерсон).

Ю. Е. Березов во многом видоизменил технику на­ ложения желудочно-пищеводного соустья. Основные изменения сводятся к следующему. При формировании задней стенки соустья по углам накладывают П-образ ные швы. Прежде чем рассечь пищевод, надрезают сна­ чала его мышечную оболочку кругом, на 1,5 см дисталь нее швов наружного ряда задней стенки, и пересекают слизистую оболочку пищевода по уровню сократившей­ ся мышечной оболочки. На слизистую оболочку накла­ дывают непрерывный тонкий кетгутовый шов. Переднюю стенку соустья выполняют по тем же правилам, как и заднюю, но наружные швы анастомоза П-образные, уз­ ловые, шелковые.

Для предупреждения рефлюкс-эзофагита верхний ко­ нец желудка, лежащий выше линии анастомоза, Е. Ю. Березов рекомендует подшивать к плевре и пред позвоночной фасции. Благодаря этому приему в верхнем отделе желудка, выше линии анастомоза, возникает га­ зовый пузырь. Угол впадения пищевода в желудок ста­ новится острым, и образуется та складка слизи­ стой оболочки, которая в нормальных условиях слу­ жит клапаном и предотвращает рефлюкс у здоровых людей.

Вертикальный п и щ е в о д н о-ж е л у д о ч н ы й анастомоз конец в конец выполняется обычно по Эдемсу, причем методики формирования анастомоза при раке нижнего отдела пищевода и раке верхнего отде­ ла желудка с переходом на нижний отдел пищевода мало чем отличаются друг от друга. При раке пищевода, пе­ решедшего с верхнего отдела желудка, производится резекция верхней трети желудка. Должна удаляться также малая кривизна желудка вплоть до привратника.

Остающуюся часть сшивают двухрядными непрерывны­ ми швами, оставляя по верхнему краю у большой кри­ визны неушитое отверстие, равное ширине пищевода.

При раке нижнего отдела пищевода без поражения кар дии желудка пищевод отсекают от желудка с резекцией кардии, а по большой кривизне — до селезеночно-желу дочных сосудов. Далее, так же как в предыдущей ситуа­ ции, двумя непрерывными швами зашивают оставшуюся часть желудка, оставляя отверстие, равное по ширине диаметру пищевода.

Б. Е. Петерсон сообщает, что в своей практике, ис­ пользовав эту модификацию вертикального желудочно пищеводного анастомоза конец в конец у 42 больных, он не наблюдал ни одного случая недостаточности швов.

Автор отмечает, что эта модификация принадлежит Adams, но отличается оригинально выполненными изме­ нениями, предложенными Петерсоном.

Хирургами разных стран предложено и выполнено много различных модификаций метода Adams. Измене­ ния касаются в основном взаиморасположения желудка и пищевода при наложении между «ими соустья, коли­ чества рядов швов, особенностей укрепления опасных углов анастомоза, вариантами швов. Здесь следует упо­ мянуть предложения Nagel, Menke (1946), De Bakey, Ochsner (1948), McNeer (1949), E. В. Гейнаша (1950), E. Л. Березова (1951), Ю. E. Березова (1965) и др. Как уже сказано, все они основываются на методе Эдемеа или Леви (1946).

Meyer (1910) описал свой метод инвагинационно го ж е л у д очн о-п и ще в о д н ого анастомоза.

В 1925 г. собственную методику инватияационного пище водно-желудочного анастомоза разработал Bircher.

Н. Ф. Березккн (1937) внес принципиальную особенность в инвагияационные анастомозы пищевода с желудком.

Он (первый предложил сшивать сначала слизистые обо­ лочки пищевода и желудка, осуществляя анастомоз конец в конец, а затем уже накладывать мышечно-се розно-мышечные швы. Анастомоз по его методу инва гинируетоя дополнительными швами.

Инвагинационные лящвводнонжелудочные анастомо­ зы не получили широкого распространения из-за частых смертельных исходов. У ряда больных, перенесших ра­ дикальную операцию с инвагинационным анастомозам, в дальнейшем наступал стеноз соустья.(Carter, Stevenson, Abbot). Только в 1966 г. А. М. Бирюков в эксперименте и благодаря операциям, успешно (выполненным на лю­ дях, реабилитировал этот тип анастомоза, создав ори­ гинальную методику его наложения при любом уровне поражения пищевода раком.

Методика А. М. Бирюкова настолько оригинальна и, по данным автора, неизменно успешна, что следует ос­ тановиться на ней подробнее.

Формирование одномоментного инваги н а ц и о н н о г о пищевод н о-ж е л у д о ч н о г о а н а с том оз а (по Бирюкову) начинают с левосторонней горакотомии по седьмому межреберью и диафрагмото мии. |Пищевод и желудок мобилизуют обычным спосо­ бом. Производят резекцию нижней части пищевода и верхнего отдела желудка то линии наложенного на же­ лудок зажима. Отверстие культи пищевода герметично зашивают обвивным швом вокруг введенного в него зон­ да с широкой пуговкой на конце. В антральном отделе на желудок накладывают мягкий зажим, чтобы преду­ предить поступление в культю желудка дуоденального содержимого. На края культи желудка ниже зажима на­ кладывают две шелковые держалки. Зажим, закрываю­ щий культю желудка, снимают и отсосом удаляют содер­ жимое культи желудка. Слизистую оболочку дважды про­ тирают спиртам. Затем на передней стенке культи же­ лудка, вблизи его дна, производят поперечный линейный разрез серозной и мышечной стенки длиной 2—3 см.

Слизистую не вскрывают. Отступя 1 см кнаружи от концов разреза, накладывают через все стенки желудка петлеобразные швы, концы которых протягивают в про­ свет желудка. Потягивание за них образует внутри желудка конусообразное выпячивание всех слоев желуд­ ка. На вершине конуса остается невскрытой слизистая оболочка желудка. После ее рассечения образуется се­ розный канал, в который вводят пищевод с помощью вшитого в него зонда. Культю пищевода '.протягивают на 3—4 см внутрь желудка. Снаружи накладывают двух­ рядные шелковые швы. Затем по всей окружности пище­ водной стенки, находящейся на пуговчатом зонде, на­ кладывают швы через все слои желудка и пищевода. От­ ступя l'/г см от уровня швов, пищевод отсекают вместе с зондом. На слизистые оболочки пищевода и желудка накладывают второй ряд швов. Это делают открыто, так как после отсечения пищевода хорошо видны все слои его стенок, что позволяет четко наложить узловые шелковые швы. Зашивают открытую культю желудка сначала не­ прерывным кетгутовым швом, а затем узловыми шелко­ выми швами. Операцию заканчивают фиксацией стенки желудка к плевре и диафрагме.

Автор раэработал свой метод и для внутригрудной локализации рака пищевода на различных его уровнях, в том числе выше дуги аорты. По сути дела анастомоз накладывают так же, как и при низких локализациях рака, но есть несколько существенных отличий. Анасто моз накладывают конец в конец. Культю желудка удли­ няют на 8—10 ом, для чего применяют предложенное В. И. Поповым дугообразное иссечение части малой кри­ визны, не доходящее на 6 см до кардиального отдела желудка. Конец резецированного пищевода зашивают на зонде. Рану после иссечения малой кривизны желуд­ ка ушивают двухрядными узловыми швами. В верхнем углу оставляют отверстие, диаметром равное концу пищевода.

Автор оперировал по этому поводу 7 больных раком пищевода, локализующимся под и над дугой аорты.

Умер после операции только один больной. Смерть на­ ступила через 3 суток от пневмонии и сердечно-сосуди­ стой недостаточности.

Пищеводно-тонкокишечные анастомозы. Идея пище водно-тонкокишечного одномоментного анастомоза при­ надлежит Gosset (1903). Тонкая кишка отличается ря­ дом особенностей, делающих ее подходящей для заме­ щения пищевода одномоментно вслед за резекцией.

Ее диаметр приближается к калибру пищевода, что об­ легчает наложение соустья.конец в конец. Тонкая киш­ ка отличается хорошим кровоснабжением через экстра и внутриорганные сосуды. Активная перистальтика обе­ спечивает 'быстрое продвижение по ней пищевых масс.

Принципиально кишка может быть мобилизована без больших трудностей на нужную длину;

она хорошо ук­ ладывается в средостении в ложе пищевода.

Вместе с тем хирург встречается с рядом особенно­ стей, которые могут затруднять замещение пищевода тонкой кишкой. Архитектоника сосудов брыжейки тонкой кишки крайне изменчива, как и длина самой брыжейки.

У некоторых больных это затрудняет мобилизацию от­ резка кишки необходимой длины. Сосуды брыжейки, особенно вены, легко ранимы, что при проведении тон­ кокишечного трансплантата на необходимую высоту в средостение, особенно на шею, часто вызывает наруше­ ние их целостности, образование гематом. Конечным ре­ зультатом может быть частичный или даже полный некроз трансплантата. Указанные обстоятельства обязы­ вают хирурга, решившегося наложить пищеводно-тонкоки шечный анастомоз одномоментно с удалением опухоли, тщательно взвесить индивидуальные особенности сосу­ дистой структуры той части тонкой кишки, которую предполагается использовать для трансплантата.

В. А. Алакперов различает два вида сосудов бры­ жейки тонкого кишечника: магистральный и рассыпной.

Ю. М. Лопухин выделяет четыре формы расположения артерий брыжейки: одноаркадную, двухаркадную.

радиарную и одно-двухаркадную. Н. А. Алиев указыва­ ет на существование трех систем кишечных артерий:

кишечника с однорядной, двухрядной и многорядной со­ судистой брыжейками. Г. Р. Хундадзе отмечал, что в основу классификации сосудов брыжейки тонкого ки­ шечника должна быть положена петлистость их строе­ ния. Он устанавливает три формы сосудов: многопетли­ стую, малопетлистую и смешанную — относительно раз­ общенную. В. И. Авдюничев путем наливки контра­ стом специально изучил сосуды брыжейки тонкой киш­ ки у 24 свежих трупов и, сопоставив полученные пре­ параты, присоединился к классификации Г. Р. Хун­ дадзе.

При короткой брыжейке тонкой кишки, одноаркад ном строении ее сосудов, малопетлистой форме лучше отказаться от кажущейся заманчивой одномоментной операции, не подвергая больного смертельному риску, и закончить операцию по Тереку — Добромыслову, чтобы через 2—3 месяца заместить пищевод трубкой из желуд­ ка или толстой кишки.

С такой постановкой вопроса не согласен Г. Р. Хун­ дадзе. Он разработал методику добавочной мобилизации брыжейки, которая позволяет поместить трансплантат тонкой кишки значительно выше.

Сущность методики состоит в следующем. Перевязы­ вают артерии в той части тонкой кишки, откуда пред­ полагается выкроить трансплантат для создании искус­ ственного пищевода. Необходимый участок тонкой киш­ ки отсекают. Убедившись, что кишка не протянется свободно до необходимого уровня анастомоза с пищево­ дом, расширяют лапаоотомныи разрез вправо и вниз от пупка на 5—6 см. Подтягивают кверху купол слепой кишки вместе с впадающей в нее подвздошной кишкой.

При этом происходит натяжение заднего листка па­ риетальной брюшины. Натянутый листок брюшины рассекают поперек в бессосудистом месте. Обнажается клетчатка забрюшинного пространства. При помощи тупфера тупо отслаивают из рыхлой клетчатки корень брыжейки вместе со слепой кишкой и смещают его кверху, Если в некоторых местах брюшина натягивает ся <и мешает отслаиванию брыжейки, ее дополнительно надсекают. Перемещение корня брыжейки «верху -про­ изводят до обнажения двенадцатиперстной кишки, в нижнем ее горизонтальном отделе. Указанная (методика позволяет увеличить смещение тонкокишечного транс­ плантата «верху дополнительно на 8—10 см.

Хотя Г. Р. Хундадзе предложил свою методику мо­ билизации тонкой кишки для случая искусственного ан теторакального пищевода, мы, приводя ее, полагаем, что она с успехом -может 'быть применена и для создания одномоментного пищеводно-тонкокишечного внутри-груд­ ного анастомоза после резекции пищевода по поводу -рака.

Оригинальный метод замещения пищевода тонкой кишкой разработал А. Г. Савиных. Для обезболивания он пользовался спинномозговой анестезией. Операцию начинают верхненсрединной лапаротомией. Брюшную по­ лость и поддиафрапмальное левое пространство обследу­ ют на -наличие -метастазов. При отсутствии их производят типичную сагиттальную диафрагмокруротомию. Пищевод тупо о^бходят пальцем в нижнем его отделе и берут на марлевую держалку;

производят двустороннюю вагото мию. При раке грудного -отдела пищевод 'выделяют кверху, для чего средостение раскрывают при помощи специальных медиастинальных крючков, а натянутый пищевод отводят в сторону с помощью пищеводной ложки. Иссечение пищевода вместе с опухолью из клетчатки средостения производят ножницами. Высека­ ют все увеличенные лимфатические узлы. Таким обра­ зом, пищевод выделяют до уровня бифуркации тра­ хеи. В средостение вводят салфетки, смоченные 0,25% раствором новокаина. На этом заканчивают этап вы­ деления пищевода снизу.

Далее проводят обычную мобилизацию начального отдела тонкой кишки для пластики пищевода. Кишку пересекают, накладывают Т-образный анастомоз. Конец мобилизованной кишки ушивают и временно погружают в брюшную полость. Обычно отрезка кишки длиной 27— 30 см бывает достаточно для выведения его на шею.

Обнажают пищевод на шее (при локализации опухоли в верхнегрудном отделе этот этап должен быть первым).

В шейную рану вставляют специальные крючки и -выде­ ляют верхнегрудной отдел -пищевода вплоть до выделен­ ного снизу участка. Сверху, из шейной раны, при помощи 16 Хирургия рака пищевода корнцанга закладывают в средостение влажную мар­ левую полоску, конец которой фиксируют на шее.

Через брюшную полость извлекают ранее уложенные в средостение салфетки и вытягивают конец верхней те­ семки. Пересекают пищевод. Аборальную культю пи­ щевода погружают в желудок и ушивают инвагиниру ющими узловыми швами. Конец мобилизованного и предварительно перевязанного крепкой шелковой нитью пищевода подшивают к шейной тесьме, к которой также подшивают свободный конец мобилизованной тонкой кишки. Последнюю предварительно проводят позади по перечноободочной кишки. Межкишечный анастомоз фик­ сируют швами к краям мезоколона. Потягиванием за шейный конец марлевой тесемки в шейную рану осторож­ но извлекают весь пищевод и конец мобилизованной киш­ ки, разместившейся в заднем средостении на месте пи­ щевода. Затем осуществляют на шее пищеводно-кишеч ный анастомоз двурядным швом. Заканчивают операцию наложением гастростомы.

Пить через рот больному разрешают на 4—7-й день после операции.

В. -С. Рогачева (1961) сообщила, что за 6 лет в кли­ нике имени А. Г. Савиных выполнена 41 подобная опе­ рация с 4 летальными исходами. По мнению Ю. Е. Бе резова, слабым местом этого метода является невозможность оперировать больных, у которых опу­ холь прорастала окружающие органы и ткани, а досто­ инством— тот несомненный факт, что больные лучше переносят операции через брюшную полость нежели ч р есп л е в р а л ьн ы е.

Метод резекции пищевода при раке его и •одномомент­ ной реконструкции пищевода через брюшную полость имеет свои показания наравне с чресплевральным дос­ тупом. Хирург, оперирующий больного раком пищевода, должен в совершенстве овладеть как тем, так и другим методом.

В развитии хирургии рака пищевода следует отметить работу хирурга из Львова Гиляровича (1931). Послед­ ний предложил разработанный им метод наложения анастомоза между пищеводом и петлей тонкой кишки с последующим укрытием швов приводящей петлей киш­ ки. Этот метод в различных модификациях получил ши­ рокое распространение в различных странах. Хотя Гиля рович предложил применять такой анастомоз только пос ле гастрэктомий, прин­ цип его операции — го­ ризонтальный тонкоки­ шечный анастомоз пи­ щевода с петлей кишки с укрытием линии швов приводящей кишкой — стал использоваться также при резекции нижнего и среднего от­ делов пищевода (рис.

53).

Горизонталь­ ный анастомоз пи- Рис. 53. Горизонтальный пищевод щевода с тонкой киш- iio-кишечный анастомоз, кой показан лишь при низких локализациях рака, так как при короткой брыжей­ ке тонкой кишки поднять петлю ее выше диафрагмы удается только с определенным натяжением. Это угрожа­ ет несостоятельностью швов анастомоза, какими бы ук­ рытиями его ни подкрепляли.

А. Г. Савиных и его ученики с успехом применяли горизонтальный анастомоз при гастрэктомиях по поводу рака кардан желудка с (переходом опухоли на пищевод (рис. 54). Однако приходилось пересекать несколько со­ судов брыжейки тонкой.кишки, что позволяло удлинить петлю и а 8—10 см. Только в этом случае анастомоз на­ кладывался без натяжения.

Б. Е. Петерсон несколько раз применил метод нало­ жения анастомоза точно по Гиляровичу и не отметил никаких преимуществ. Наоборот, 'проанализировав ра­ зосланные им анкеты, он выяснил, что в ряде клиник, применяющих этот метод, наблюдались осложнения, не встречающиеся ни при одном из других методов созда­ ния пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Б. Е. Пе­ терсон ссылается на Л. Н. Гусева, описавшего 2 случая смерти от некроза приводящей петли в анастомозе Ги ляровича. Применяя укрытие пищеводно-кишечного ана­ стомоза приводящей петлей, Dor, Ottavioli и др. наблю­ дали в послеоперационном периоде случаи кишечной не­ проходимости.

Lefevre (1951) в значительной степени видоизменил метод Гиляроаича. Петлю тонкой кишки, предназначен­ ную для наложения пищеводно-тонкокишечного анаето 16* Рис. 54. Пищевод но-кишечный ана­ стомоз по Савиных при раке кардии с переходом на пи­ щевод.

моза, 'Пересекают поперек и оба конца ее зашивают на­ глухо. Затем накладывают анастомоз — конец пищевода в бок отводящего конца тонкой кишки. После сформи­ рования анастомоза приводящий отрезок кишки подши­ вают к отводящему отрезку впереди анастомоза и укры­ вают его. Ниже линии анастомоза между приводящим и отводящим концами тонкой кишки накладывают меж­ кишечное соустье.

Анастомоз пищевода с тонкой кишкой ото принципу конец пищевода в бок петли тонкой к иш к и находит все более широкое применение. Техника его детально 1разработана К- П. Сапожковым и применялась С. С. Юдиным (рис. 55). В этом случае пищевод анасто мозируется с вертикально расположенной короткой пет­ лей тонкой кишки, 'причем пищевод предварительно вы­ деляют на 6—8 см от края опухоли. Петлю тонкой киш­ ки проводят позади «поперечноободочной кишки и.распо­ лагают в заднем средостении. На отводящую часть петли тонкой кишки укладывают пищевод, фиксируя его к стенке кишки тонкими швами. Петлю кишки укладывают таким образом, чтобы отводящая ее часть была спереди, а приводящая сзади. Заднюю стенку анастомоза сшивают Рис. 55. Вертикальный пищеводно-кишечный анастомоз.

а — наложен ряд серозно-мышечных швов задней стенки соустья. Линия рассе­ чения слизистой оболочки пищевода. Слизистая оболочка кишки рассечена;

б — заключительный этап.

вначале в два ряда узловыми серозно-мышечными швами.

Третий ряд швов.накладывают через все слои кишки и пищевода, удалив резецируемую его часть и разрезав кишку в поперечном направлении на диаметр, равный диаметру пищевода (рис. 55, а). Разрез на кишке дол­ жен располагаться на одинаковом расстоянии как спра­ ва, так и слева от места прикрепления брыжейки. Необ­ ходимо следить, чтобы слизистые оболочки пищевода и кишки свободно соприкасались друг с другом.

После этого накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы анастомоза погружают полукисетны­ ми швами, наложенными на серозно-мышечную оболочку кишки и мышечный слой пищевода. Анастомоз закончен, укрытия его не производят (рис. 55, б). Ниже пищевод но-тонкокишечного анастомоза целесообразно наложить брауновюкий анастомоз.

Смертность при этом анастомозе велика. С. С. Юдин сообщает о 50% смертности среди больных, которым был наложен вертикальный анастомоз по его методике (рис. 56). Б. Е. Петерсон сообщает о результатах при­ менения вертикального пищеводно-тонкокишечного ана­ стомоза в клинике. Вертикальный нищеводно-тонкоки шечный анастомоз без брауновекого соустья был нало­ жен у 62 больных. Умерло 15 человек. Несостоятельность Рис. 56. Пищеводно-тонкокишечный анастомоз по Юдину.

швов анастомоза наблюдалась у 12 больных: 9 из них умерли, 3 выздоровели. У 3 из 9 умерших больных (разо­ шелся весь анастомоз, у 4 имелся дефект на передней стенке, у 2 — на правой стенке анастомоза. Несостоятель­ ность швов при этом виде соустья клинически проявля­ ется обычно на 5—6-й день после операции. По мнению Б. Е. Петерсона, к этому времени.в анастомозе разви­ ваются воспалительные явления и швы перестают сохра­ нять достаточную герметичность, что указывает на пло­ хие условия регенерации при таком соустье.

Это не совсем так. Воспаление вследствие инфици­ рования швов,,как правило, возникает при любом виде пищеводных соустий, однако расхождение швов анасто­ моза наблюдается далеко не у всех больных, хотя пище­ водная 'флора высоковирулентна. Основную же роль иг­ рает сте пен ь н а тяж ен и я линии анастомоза. Там, где натяжение имеет место по всему шву, возникает пол­ ное расхождение;

там, где натяжение незначительное, — только в одном из углов анастомоза частичное расхож­ дение.

Анастомозы между пищеводом и тонкой кишкой, вы­ полняемые конец в конец с наложением анастомоза меж­ ду отсеченным концом по Ру, имеют многолетнюю историю.

Они также часто дают осложнения, в частности прорезы­ вание швов, однако при них реже наблюдаются регурги тация и эзофагит. Огг (1947) описал метод наложения пищеводно-тонкокишечного анастомоза не конец в конец, а.конец пищевода в бок отводящей кишки после предва­ рительного ушивания линии отсечения ее наглухо.

В этом случае приводящий отрезок тонкой кишки вши­ вают в отводящий ниже анастомоза по Ру. Hunt, Nakaya ma (1952, 1954) видоизменили методику формирования анастомоза между пищеводом и отрезком тонкой кишки, мобилизованной по Ру. На конец отводящей кишки на­ кладывают двухрядные нивы. Анастомоз с пищеводом они накладывают на противобрыжеечной стенке танкой кишки в бок ее, отступя 1,5 см от ушитого конца отво­ дящей петли. Швы накладывают двухрядные или даже трехрядные. Эта методика наиболее проста и надежна.

Пластические пищеводно-тонкокишечные анастомозы в эксперименте (разработаны еще в 1913 г. Hochmayer.

Он иссекал участок внутригрудного отдела пищевода и восстанавливал проходимость его конец в конец. Мышеч­ ную оболочку Hochmayer циркулярно надсекал до под слизистого слоя и завертывал ее кверху в виде ман­ жетки.

(Впервые на больных такой пластический анастомоз выполнил хирург-онколог Л. Я- Лейфер (1940). На участ­ ке тонкой кишки перед соединением ее конец в конец удаляют слизистую оболочку, а мышечную манжетку от­ вертывают книзу. Пищевод с кишкой сшивают одноряд­ ными узловыми швами, после чего линию швов прикры­ вают серозно-мышечной манжеткой.

Б. Е. Петерсон испытал этот метод анастомоза на со­ баках;

3 из 10 подопытных собак погибли от недостаточ­ ности швов соустья. Наиболее слабым местом оказалась задняя стенка анастомоза. Лишенная брыжейки, каза­ лось бы, на незначительном протяжении, тонкая кишка плохо срастается с пищеводом. Кроме того, задняя стен­ ка соустья при любом методе анаетомозирования испы­ тывает большее натяжение, чем передняя. По мнению Б. Е. Петерсона, описанный метод очень сложен и по­ этому операция (затягивается на длительное время.

'В 1950 г. Perrotin предложил и (выполнил на больных другую методику пластического пищеводно-тонкокишеч­ ного и пищеводно-желудочного анастомозов. Анастомоз пищевода с петлей кишки по Перротину накладывают вертикально. Задней стенкой пищевод подшивают к пет­ ле кишки. Накладывают в поперечном направлении узло­ вые шелковые швы. Два угловых шва не отрезают;

они служат как бы держалками. Затем мышечную оболочку пищевода, отступя 2—2,5 см от линии швов, рассекают циркулярно до слизистой оболочки. Пересеченные длин­ ные мышцы пищевода сокращаются;

образуется мышеч­ ный валик. Сокращающиеся мышечные волокна закручи­ вают и сосуды. Сдвигать валик туифером не следует, так как три этом травмируются мелкие сосуды и может на­ рушиться сосудистая связь между подслизистым и сли­ зистым слоями. Кроме того, помятые тупфером мышцы и подслизистыи слой становятся почвой для нагноения с последующей несостоятельностью швов анастомоза. Зад­ нюю стенку мышечного валика подшивают несколькими швами к серозной оболочке кишки. Так образуется вто­ рой ряд швов на задней стенке анастомоза. Просвет пи­ щевода вскрывают в поперечном направлении и затем отсекают пищевод так, чтобы слизистая оболочка была на несколько миллиметров выше.границы образовавшего­ ся мышечного валика. Третий ряд швов накладывают, захватывая все слои пищевода л кишки. На переднюю станку.накладывают двухрядные узловые швы. Б. Е. Пе терсон выполнил такой.анастомоз у 80 больных как при чрезбрюшинных, так и чресплевральных операциях. Пос­ ле операции погибло 14 человек..Несостоятельность швов имела (Место у 7 больных, из которых 5 умерли. По мне­ нию Б. Е. Летарсона, методика наложения анастомоза по Перротину несложна и с успехом применяется в кли­ нике.

В 1955 г. Б. Е. Петарсон, а несколько позже (1958) И. Д. 'Кирпатавский разработали методику пластического анастомоза, при котором -манжетки выкраивают на пище­ воде и кишке. После окончания шва слизистых и подели зистых оболочек их заворачивают на анастомоз (сначала манжетку пищевода, а затем на нее манжетку из тонкой кишки). Таким образом, линию шва анастомоза укры­ вают двумя мышечными оболочками. По идее это должен быть очень надежный анастомоз. Однако после экспериментов на собаках Б. Е. Петарсон не стал приме­ нять его у больных. Он признал этот способ технически сложным и неудовлетворительным по исходам.

Инвагинационные пищеводно-кишечные анастомозы.

Неудовлетворенность исходами как пищеводно-желу дочных, так и пищеводно-тонкокишечных анастомозов принудила нас искать возможность создания более на­ дежных способов наложения этих анастомозов, чтобы бороться с наиболее тяжелым осложнением после одно­ моментных радикальных операций по поводу рака пище­ вода — несостоятельностью швов анастомоза. Мы с осо­ бым удовольствием взяли на себя руководство диссер­ тацией К. Н. Цацаниди, который занялся поисками более совершенной методики анастомоза после резекции пище­ вода. Изучение имеющихся методов инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза привело к созданию новой модификации такого анастомоза. После детальной отработки новой методики на собаках она была внедрена в -клинику.

Инвагинационный анастомоз между пищеводом и же­ лудком или между пищеводом и тонкой кишкой впервые описал и "теоретически обосновал Н. Ф. Березкин (1937).

Он применял двухрядные узловые шелковые швы. Этим способом Н. Ф. Березкин прооперировал 3 больных, поль­ зуясь акстраплевральным подступом по Насилову. Боль­ ные умерли, причем у 2 из них на аутопсии обнаружена вскрытая при операции плевральная полость. Б. Е. Пе терсон (1960) изучил указанный,метод в эксперименте на собаках и дал ему отрицательную оценку.

Детально инвагинационную методику пищеводно тонкокишечного анастомоза разработал Westerborn (1951). После гастрэктомии культю двенадцатиперстной кишки обрабатывают обычным способом. Петлю тонкой кишки пересекают на расстоянии 20—25 см от трейцевой связки. При этом следят, чтобы петля имела достаточ­ ную сосудистую дугу. Мезоколон рассекают (позади попе речноободочной кишки. В это отверстие проводят тонкую кишку и затем вводят ее в заднее средостение. Пищевод пересекают на несколько сантиметров выше границы опухоли. Накладывают пищвводно-тонкокишечный ана­ стомоз. Тремя симметрично наложенными шелковыми швами прошивают все слои стенки пищевода у его края, затем одним концом нити каждого шва прошивают со стороны серозной оболочки верхний «рай тонкой кишки.

Оба конца нити проводят в просвет кишки и выкалывают со стороны слизистой оболочки наружу, приблизительно на расстоянии б—6 ем ниже пересеченного края.

Подтягивая нити, тем самым (внедряют пищевод в тонкую кишку. Верхний край тонной кишки вворачива­ ется при этом в просвет анастомоза. Наружные стенки пищевода и кишки плотно соприкасаются на протяжении 3 см. Нити, за которые производилось подтягивание пи щевода, завязывают с наружной поверхности кишки;

кон­ цы их срезают. Накладывают непрерывный серозно-мы шечный шелковый шов. Непрерывность тонкого кишеч­ ника 'восстанавливают по Ру — анастомозом конец в бок.

Днстальный конец пищевода оказывается погружен­ ным в кишку, поэтому пищевые массы проходят по пищеводу через анастомоз, не соприкасаясь со швами.

Автор оперировал по этой методике 20 больных.

Ни у одного из них не было расхождения швов ана­ стомоза.

Более сложным оказался инвагинационный анасто­ моз, предложенный чехословацким хирургом Laska (1957). Этот анастомоз 'формируют трехрядными швами.

Первый ряд швов накладывают на заднюю стенку ана­ стомоза со стороны слизистой оболочки. Швы должны быть точно подогнаны. Второй ряд (у-образные мышеч но-поделизиетые швы) кладут так, чтобы не сдавливать и не прошивать сосудистые веточки, проходящие по про­ дольным мышечным волокнам пищевода. До окончания наложения швов этого ряда, перед переходом с задней стороны анастомоза на переднюю, накладывают третью группу швов, состоящую из четырех симметрично нало­ женных швов по 'Окружности анастомоза, в такой после­ довательности: сначала в просвет кишечной трубки, от­ ступя не более чем на 6 см от линии анастомоза, проко­ лом снаружи вводят иглу с длинной ниткой. Затем иглу подводят к анастомозу и прошивают слизистую оболочку пищевода. Этой же иглой с ниткой захватывают слизи­ стую оболочку кишки у ее пересеченного края, захлесты­ вая колечком (петлей), и выводят из просвета кишечной трубки рядом со вколом. В такой последовательности по окружности анастомоза накладывают четыре шва: спе­ реди, сзади, слева и оправа. На расстоянии 3 см от ана­ стомоза на кишку накладывают циркулярный кисетный шов. Четыре симметрично наложенных петлеобразных шва подтягивают и, после того как наложены первый и второй ряды горизонтальных швов на переднюю стенку соустья, завязывают на наружной поверхности кишки.

При этом.пищевод подтягивается швами и инвагиниру ется в просвет кишки. Кисетный.шов, в области которого теперь.оказалось, дно инвагината, затягивают до сопри­ косновения стенок. Рядом с кисетным швом накладыва­ ют несколько швов, чтобы подвесить анастомоз к медиа стинальной плевре.

Как видно из описания Westerborn и Laska, теорети­ чески достигается полная герметичность анастомозов. На практике же оказалось, что наложение их очень сложно, требует исключительной точности при завязывании швов. Малейшее излишнее натяжение ведет к быстрому прорезыванию их, особенно на мышечной стенке пище­ вода. Подслизистый слой отходит от слизистой оболоч­ ки, и полноценное питание последней нарушается. Осо­ бенно сложно накладывать такие анастомозы чрезбрю шинно.

Перед 'К. Н. Цацаниди нами 'была поставлена задача создать методику инвагинационного анастомоза, при ко­ торой была бы обеспечена не только полная герметич­ ность, но и отсутствие особых технических трудностей при его наложении. Выполнение операции должно было быть доступно большинству хирургов, оперирующих на пищеводе. Методика должна была обеспечить предотвра­ щение регургитации и отсутствие сужения анастомоза как в послеоперационном периоде, так и впоследствии. Долж­ на быть обеспечена возможность одномоментного нало­ жения пищеводно-кишечного или иищев-одно-желудочно го анастомоза при любой локализации рака и даже воз­ можность создания анастомоза на шее.

К. Н. Цацаниди на 10 трупах разработал несколько вариантов таких операций.

Первый вариант. Гастрэктомия и резекции ниж­ него отдела пищевода с пластикой тонкой кишкой. Же­ лудок мобилизуют по общим правилам. После отсечения желудка с прилежащей частью пищевода тонкую кишку пересекают отступя 15—20 ом от трейцевой связки. Про­ ходимость тонкого кишечника восстанавливают анасто­ мозом конец в бок. В брыжейке поперечноободочной кишки несколько влево от центра прорезают окно в попе­ речном направлении, через которое отсеченный конец тонкой кишки проводят в верхний отдел живота и под­ водят к пищеводу. Кишка должна лечь у нижнего края пищевода без какого-то ни было натяжения (рис. 57, а, б, в). Затем накладывают кетгутовые ординарные швы че­ рез все слои между задней стенкой пищевода и тонкой кишкой (всего 4—6 швов в зависимости от ширины пи­ щевода). Два угловых шва делают длиннее обычного и концы их не срезают, а на игле и иглодержателе прово­ дят в просвет кишки и выкалывают на 6—8 ем ниже линии анастомоза на переднюю стенку, тонкой кишки (рис. 57, г. д.). Затем накладывают кетгутовые швы на переднюю стенку анастомоза через все слои (рис. 57, е).

Концы этих швов отсекают. Указательным и боль­ шим пальцами левой руки на анастомоз надвигают тонкую кишку, а правой рукой легким потягиванием за проведенные через просвет кишки концы баковых швов анастомоз инвагинируют в просвет кишки на 2— 2,5 см (рис. 57, ж). Кишку подшивают к пищеводу тон­ кими серозно-мышечными шелковыми узловыми швами (рис. 57, з). При чрезбрюшинном доступе анастомоз фиксируют к отслоенному листку брюшины, покрываю­ щему абдоминальный отдел пищевода, при внутригруд ных операциях — к медиастинальвому листку плевры.

Второй вариант—резекция к ар дни с абдоми­ нальным диафрагмальным или кардиофрагмальным от­ резком пищевода. Доступ абдоминальный, а при распро­ странении рака пищевода на его диафрагмальный отре­ зок и выше — трансторакальный. (Выкраивают тонкоки­ шечный трансплантат. Длина его зависит от протяжен­ ности между культей желудка и аморальным концом ре­ зецированного пищевода. Трансплантат на двух сосу­ дистых ножках проводят через окно в мезоколон и укла­ дывают между пищеводом и культей желудка. Анасто­ моз трансплантата с пищеводом формируют, как и при первом варианте (ом. рис. 57). Аморальный конец транс­ плантата анастомозируют с желудком по большой кри­ визне конец в конец или конец в бок. Брыжейку транс­ плантата 'фиксируют в окне мезоколон так, чтобы не бы­ ло никакого сдавления сосудов или перегиба ножки трансплантата. Непрерывность тонкого кишечника вос­ станавливают анастомозам конец в конец.

Третий вариант. Гастрэктомия с замещением желудка и резецированного отдела пищевода трансплан­ татом из тонкой кишки. Резецируют желудок и поражен­ ный отрезок пищевода в пределах здоровых тканей. Вы­ краивают отрезок тонкой кишки, по длине равный рас­ стоянию от конца резецированного пищевода до двенад­ цатиперстной кишки, с обязательным сохранением двух питающих анастомоз сосудов. Трансплантат проводят через окно в мезоколон в верхний отдел живота и укла­ дывают на iMecro резецированного желудка. В просвет трансплантата (проводятся две длинные кетгутовые нити так, чтобы концы их свисали с обеих сторон трансплан­ тата. Оральный конец трансплантата сопоставляют Рис. 57. Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Цацаниди.

а — выведение ниток-держалок через просвет кишечного трансплантата на его переднюю поверхность;

б — наложение провизорных швов на заднюю стенку верхнего отрезка тонкокишечного трансплантата;

в — наложение провизорных швов на заднюю стенку пищевода;

г — прошивание стенок анастомозируемых органов нитяными держалками;

Рис. 57. Операция инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза по Цацаниди.

д — швы на слизистые оболочки задней стенки анастомоза кишки с пищеводом;

е ~ сшивание слизистых оболочек пищевода и кишки закончено;

ж — инваги нация ззофагоеюноанастомоза в тонкую кишку;

з — инвагинированный анасто моз укрепляется швами.

Рис. 58. Схема гастрэктомии с замещением желудка и нижнего от­ дела пищевода трансплантатом из тонкой кишки по Цацаниди (тре­ тий вариант) (а, б).

с пересеченным 'пищеводом и концами нитей прошивают через все слои слева а справа, отступя от их краев 3— 4 см. Следующим этапом сшивают слизистую оболочку пищевода и край кишки непрерывным кетгутовым швом.

Производят миотомию на протяжении 1,5—2 см на участ­ ке предполагаемого инвагината в противобрыжеечнои стороне кишки (в продольном направлении).

Со стороны аборального конца кишечного трансплан­ тата ассистент 'подтягивает «етгутовые нити, и кишечный трансплантат надвигается, как бы насаживается на пи­ щевод. Последний легко инвагинцруется с образованием дубликатуры стенок. Инвагинацию достаточно произвес­ ти на глубину 2 см. После этого накладывают по 2— поддерживающих серозно-мышечных узловых шелковых шва на переднюю, а затем (поворачивая анастомоз на 45°) на заднюю его стенку. Анастомоз фик­ сируют к тканям брюшины или плевре средостения. Кетгутовые нити срезают­ ся с аборального конца трансплантата.

Накладывают анастомоз с двенадца­ типерстной кишкой двухрядными шва­ ми конец в конец. Окно в мезоколон подшивают к брыжейке транспланта­ та отдельными швами (рис. 58).

Таким методом (все варианты) ав­ тор произвел около 150 радикальных операций с хорошими результатами и сравнительно невысокой смертностью.

Как отмечает в своей диссертации о сужениях пищеводных анастомозов Рис. 59. Попереч­ ное сечение инва- В. П. Плотников инвагинационные гинационного ана­ анастомозы сравнительно часто дают стомоза по Цаца­ сужение, К. Н. Цацаниди отрицает его ниди. Хорошо ви­ точку зрения и указывает, что суже­ ден клапан, пре­ пятствующий ре- ния могут.возникать только в резуль­ гургитации.

тате тех или иных дефектов в технике наложения анастомоза или в резуль­ тате рецидива опухоли.

При ин вагин анионном анастомозе, наложенном по методике Цацаниди, по всей окружности соустья обра­ зуется складка-клапан, препятствующая забрасыванию желудочного или кишечного содержимого через анасто­ моз в пищевод (рис. 59, 60). В результате у больных не возникает одно из самых неприятных осложнений, на­ блюдающихся при других методиках анаетомозиро'ва ния,— эзофагит. Другим преимуществом инвагинацион ных анастомозов пищевода является отсутствие при них несостоятельности швов соустья. У некоторых больных в раннем послеоперационном периоде может наблюдать­ ся умеренная дисфагия. Обычно она быстро ликвиди­ руется, так как связана не со спазмом пищевода, а с ире менным отеком области анастомоза.

Пищеводно-желудочные и пищеводно-кишечные ана­ стомозы, накладываемые с помощью механических сши­ вающих аппаратов ПКС-25 и НЖКА. После публикации Т. В. Калининой (И неоднократного применения механи Рис. 60. Инвагина ционный пищевод ио-тонкокишечный анастомоз. Распо­ ложенная над диа­ фрагмой анастомо зированная петля тонкой кишки рас­ ширена и образует как бы «преджелу док».

чеоких сшивающих аппаратов три наложении межки­ шечных, пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов (1967, 1959), в том числе при операциях по поводу рака нижнего отдела пищевода, в нашей клинике А. В. Богданову было поручено провести сравнитель­ ную оценку применения этих аппаратов и обычного ручного узлового шва при наложении пищеводно-желу дочных и пищеводно-кишечных анастомозов у больных раком.

В 1964 ir. А. /В. Богданов опубликовал данные своих исследований о.применении сшивающих аппаратов в кли­ нике. Он пришел к заключению, что нет метода наложе­ ния пищеводных соустий, который гарантировал бы от несостоятельности швов анастомоза. Наиболее надеж­ ными с этой точки зрения являются нищеводно-желудоч ные или пищеводно-кишечные анастомозы, выполняемые аппаратом НЖКА или ручным швом бок в I6OK. Однако возможность применения соустья бок в бок довольно ог 17 Хирургия рака пищевода раничена. А. В. Богданов справедливо считает, что мето­ ды анаетомозирования с 'помощью сшивающих аппара­ тов ПКС-25 и НЖКА и с помощью ручного шва не долж­ ны противопоставляться. Каждый метод имеет свои показания и (противопоказания, свои достоинства и не­ достатки. Анастомозы, выполняемые сшивающими аппа­ ратами, по функциональным качествам не отличаются от соустий, сформированных ручным швом конец -в бок.

Выбор метода пищеводного соустья должен быть инди­ видуальным для каждого больного с учетом распростра­ ненности опухоли, состояния анастомозируемых органов и оперативного доступа.

В частности, недостаткам аппарата ИКС-25 являются стандартный диаметр его тубуса и размера «гриба», а также стандартная глубина прошиваемых тканей. В то же время диаметр кишки и диаметр пищевода у больных различны;

неодинакова также толщина стенок сшивае­ мых органов. Анастомоз с помощью аппарата ОСК- противопоказан при гипертрофии или значительном рас­ ширении стенок пищевода, что нередко имеет место у больных раком пищевода. В этих случаях следует пользоваться обычным методом анастомоза—двухряд­ ным ручным швом конец в бок или конец в конец.

В 1958 т. японские хирурги Katsura, Ichicawa, Okaja ma предложили замещать пищевод сегментом тонкой кишки на сосудистой ножке и выполнили эту операцию у 4 больных. Один из больных умер в первые дни после операции, один перенес операцию, но спустя 7 месяцев умер от метастазов. Двое больных поправились, но даль­ нейшая судьба их неизвестна.

В 1962 г. Г. Е. Островерхое с сотрудниками впервые в CGCP в эксперименте на 52 собаках изучил различные варианты этой операции (рис. 61). В следующем году он в сотрудничестве с Т. А. Суворовой и Р. А. Тощаковым выполнил эту операцию у 4 больных раком пищевода;

3 больных перенесли операцию, 1 умер от послеопера­ ционной пневмонии.

В. И. Авдюничев (1969) сообщает о 5 оперированных ИМ по этому методу больных. Четверо из них умерли:

1 — от эмболии легочной артерии, 2 —• от острой пече­ ночной недостаточности и 1 —от недостаточности швов анастомоза и некроза стенки трансплантата. Один боль­ ной благополучно перенес операцию и выписан в удов­ летворительном состоянии.

В. И. Авдюничав «пользовался следующей методикой.

Артерии и 1вены на участке тонкой кишки, намеченном для трансплантата, выделяют из серозных листков бры­ жейки и пересекают возможно ближе к ее корню. После этого каждый сосуд перевязывают отдельно между дву­ мя лигатурами. Далее перевязывают прямые сосуды тон­ кой кишки. При выборе длины трансплантата надо учи­ тывать сокращение его, зависящее от продольной муску­ латуры тонкой кишки, а также сокращение пищевода после резекции опухоли. Не следует забывать, что одной из главных причин расхождения швов анастомоза явля­ ется натяжение сшиваемых тканей.

После выделения трансплантата нужной длины кон­ цы его временно ушивают наглухо, чтобы избежать ин­ фицирования брюшной и плевральной полостей и осо­ бенно средостения. Восстанавливается непрерывность тонкого кишечника. Перед тем как переносить трансплан­ тат в средостение, тщательно изучают его с точки зре­ ния достаточности кровоснабжения путем наблюдения за пульсацией сосудов и окраской его. Сохранение цвета и отчетливой пульсации сосудов трансплантата оценивают как удовлетворительное его кровоснабжение. В случае возникающих сомнений подозрительный участок транс­ плантата резецируют по демаркационной линии.

Таким образом, выкраивают тонкокишечный транс­ плантат на одной питающей сосудистой ножке. Через окно в 'брыжейке поперечноободочной кишки его прово­ дят позади желудка и подводят к диафрагме. Необходи­ мо сладить, чтобы сосудистая ножка трансплантата не перекрутилась. Затем больного укладывают на левый бок и вскрывают диафрагму в ее сухожильной части.

Необходимо остерегаться ранения проходящей здесь нижней полой вены. После проведения трансплан­ тата через диафрагму на края разреза ее накладывают кисетный шов. До необходимых размеров шов затяги­ вают очень осторожно, чтобы не ущемить в отвер­ стии диафрагмы ни кишечной петли, ни ножки транс­ плантата.

Производят резекцию пищевода в пределах здоро­ вых тканей. Трансплантат помещают в заднее средосте­ ние. Сначала накладывают нижний лищеводно-тонкоки шечный анастомоз, а затем верхний (тот и другой конец в конец). Гастростома. Зашивание грудной и брюшной полостей.

Метод, которым пользовался В. И. Авдюничев, как уже указывалось, разработал -в эксперименте и впервые применен в клинике в нашей стране Г. Е. Островерховым и сотрудниками. По замыслу он является прогрессивным и заслуживает широкого внедрения в клинику. Хотя эта операция и является травматичной, можно рассчиты­ вать, что после уточнения некоторых деталей техники травм этичность будет сведена к минимуму. Операция требует аккуратности при выполнении, так как даже незначительные, на первый взгляд, технические погреш­ ности могут привести к тяжелым осложнениям. Судьба трансплантата зависит от того, насколько правильно выбраны питающие его сосуды, а также от индивидуаль­ ной архитектоники сосудов тонкой кишки у больного.

Свободная аутопластика кожей при резекции пище­ вода, по сообщению Р. А. Мельникова, в последнее время довольно широко применяется в США после резекции грудного отдела пищевода.

У мужчин используют пластику свободным трубча­ тым лоскутом. Производят торакотомию справа. После резекции участка пищевода, пораженного раком, снима­ ют кожу с полового члена больного. Этот трубчатый ло­ скут выворачивают, отмывают от сгустков крови и вши­ вают в дефект пищевода так, чтобы он разместился в средостении. Таким образом, внутренней поверхностью пищевода будет кожная поверхность, которую сшивают со слизистой оболочкой пищевода конец в конец. Мы­ шечную оболочку пищевода сшивают с подкожной клет­ чаткой. Питание первые 7—8 суток производят через гастростому, затем больному разрешают пить воду и постепенно переводят на протертую пищу. Половой член укрывают кожными лоскутами на ножке с внутренней поверхности бедра. По сообщению Р. А. Мельникова, та­ кой свободный трансплантат хорошо вживает.

Операция Торека—Добромыслова с отсроченным восстановлением пищевода Непосредственные результаты резекции пищевода при раке его с одномоментным наложением внутригрудных анастомозов с одним из органов брюшной полости, к со­ жалению, не всегда дают удовлетворение. Летальность при этих операциях, особенно при высоких локализациях рака, 'по литературным данным и нашим наблюдениям,, колеблется между 35 и 45%, несмотря на напряженную работу хирургов.всех стран и создание новых.методик, наложения одномоментных пищеводных анастомозов.

Между тем операция экстирпации пищевода с обра­ зованием пищеводной стомы под ключицей и наложени­ ем гастростомы в практике тех же хирургов дает от 6 до 14% смертности (В. И..Попов, Sweet и др.). Однако эти:

больные длительное время 'принуждены испытывать серьезные неудобства, связанные с отсутствием пищево­ да и наличием пищеводной и желудочной стом. Заме­ щение пищевода тем или иным способом возможно у них лишь спустя 2—3 и более месяцев,.когда воспалитель­ ные явления, вызванные внутримедиастинальным вмеша­ тельством, ликвидируются.

Тем не менее сравнительно небольшая смертность после операции Терека—• Добром ыс лов а стала причи­ ной того, что многие отечественные и зарубежные авто­ ры являются сторонниками двухмоментных операций при раке пищевода. Они не всегда учитывают, что при ослож­ нениях с формированием нового пищевода создание его затягивается иногда на многие месяцы. Вследствие это­ го большое число больных, успешно перенесших опера­ цию Торека-—Добромыслова, умирают значительно раньше, чем удается создать новый пищевод. По Naka jama 30%.больных, перенесших операцию Торека — Добромыслова, умирают до истечения 6 месяцев после операции.

Операции создания предгрудинного пищевода часто дают осложнения в виде высоких свищей, сужений, затруднений при прохождении густой пищи. Такие боль­ ные вынуждены принимать преимущественно протертую диетическую пищу. Кроме того, для больных сравнитель­ но молодых или средних лет такие предгрудинные пи­ щеводы антиэстетичны. Особенно это касается женщин.

Нередко встречаются больные, которые согласие на операцию обусловливают созданием одномоментного' внутригрудного пищевода. Создание загрудинного пи­ щевода по Еремееву, хотя и является более прогрессив­ ным, чем формирование предгрудинного пищевода, требует наложения анастомоза на шее, что при узкой груд­ ной аппертуре не всегда удается. Кроме того, для заме­ щения пищевода приходится выкраивать орган большей длины, чем обычно, а это увеличивает риск некроза верхнего отдела транс­ плантата и связано с ре­ альной опасностью воз­ никновения гнойного ме диастинита.

Первым материалом, кото­ рый стал использоваться для создания «пищепровода» поело резекции пищевода, была к о ж а. Она была применена впер­ вые Mikulicz (1884) для соеди­ нения фарингеальной и пище­ водной стом. Bircher в 1894 г.

использовал кожную трубку, выкроенную по всей длине пе­ редней грудной стенки. В даль­ нейшем метод Бирхера при­ менялся многими хирургами при стенозах пищевода, глав­ ным образом на почве его ожогов.

Классическим методом Рис 62. Кожная надстройка для создания кожного пред- соединения пищеводной и желу г дочнои стомы по Гаврилиу (схема), грудинного пищевода все­ ми хирургами признается метод Брайцева. Мы применяли его у больных первой се­ рии, перенесших резекцию пищевода по Тореку—Добро мыслову. У одной больной, оперированной нами в 1945 г.

по поводу рака пищевода, такой пищевод удалось за­ кончить и подключить к верхнему отделу желудка, по­ мещенному под кожу на уровне левого соска. После не­ скольких мелких корригирующих кожных операций «иищепровод» удачно 'функционировал в течение 15 лет.

Спустя 15 лет больная вновь поступила в нашу клинику по поводу затруднений в прохождении пищи. Рентгено­ логически выявлена опухоль внутри кожного «пище­ провода». При операции вылущена опухоль, оказавшая­ ся атеромой. Больная жива до настоящего времени. У других больных такого эффекта мы не получили и по­ этому перешли на предгрудинную пластику тонкой кишкой, используя кожную пластику только для над­ строек и пластических лоскутных закрытий в случае свищей, образующихся на месте анастомоза танкой кишки с пищеводом.

Для кожных надстроек у тех больных, у которых при предпрудинной пластике пищевода кишка или не дотягивается до.пищеводной стомы, или же конец ее омертвевает я под ключицей образуются две етомы (пищеводная и кишечная), Gavriliu рекомендует брать лоскут кожи со спины, так чтобы у основания его оста­ лись бы неповрежденные шейные, надключичные и верх­ ние лопаточные сосуды. Лоскут берется достаточной дли­ ны, чтобы им можно было свободно манипулировать при укрытии дефектов (рис. 62).

В отдельных случаях Gavriliu использовал для фор­ мирования предгрудинного пищевода два кожных лоскута на ножке — с передней стенки левой полови­ ны живота и со спины, из левой лопаточной области (рис. 63).

Мы неоднократно применяли для формирования ис­ кусственного пищевода филатовский кожный стебель.

Однако формирование и подвод филатовекого стебля на переднюю грудную стенку занимают длительное время, что не имеет решающего значения при доброка­ чественных заболеваниях пищевода, но неприемлемо при раке, когда средний срок жизни больного после ради­ кальной операции ограничен и требует скорейшего соз дания «пищепровода».

Предгрудинное перемещение желудка для анастомо­ за его с концом резецированного пищевода впервые осуществил Kummell в 1921 г. Позднее эту операцию производили А. Н. Бакулев (1934), Л. А. Полянцев (1951), А. А. Русанов (1959) и др.

Мы в первых сериях операций резекции пищевода но поводу рака по Тореку — Добромыслову поднимали желудок предгру дивно до уровня соска. Только у одно­ го больного мы переместили весь желудок антеторакаль но и наложили анастомоз с концом пищевода. Через месяц больной умер от позднего частичного некроза стенки желудка с возникновением гнойного перитонита.

Японский хирург Nakajama имеет, по-видимому, наи­ более значительный опыт предгрудинного перемещения желудка и анастомозирования его с концом пищевода,, выведенным после резекции последнего на переднюю грудную стенку ниже ключицы. В 1963 г. он сообщил о.

398 подобных 'Операциях.

Nakajama проводит операцию в три этана. На пер­ вом этапе производят мобилизацию желудка и накла­ дывают гастростому. На втором этапе (через 2 недели) ИЗ правостороннего доступа (выполняют резекцию пище вода. Через 6 месяцев формируют антеторакальный эзо фагогастроанастомоз.

Ю. Е. Березою и Е. В. Потемкина в 196,1 г. опубли­ ковали данные о 20 оперированных таким образом боль­ ных, причем они несколько видоизменили методику, при­ меняемую Nakajama, и осуществляют операцию одно­ моментно. Первый этап авторы проводят типично по^ Тореку из правостороннего доступа. Рану грудной клетки зашивают с оставлением дренажа. Вторым эта­ пом производят лапаротомию и полную мобилизацию же­ лудка с учетом необходимости дотянуть его верхний по­ люс до угла нижней челюсти. Копьевидными расшири­ телями Юдина проделывают под кожей груди тоннель, в который для остановки кровотечения иа 10 минут вводят большие марлевые тампоны, туго заполняя ими тоннель. В это время производят третий этап — шейную медиастинотомию и через рану на шее извлекают пище­ вод наружу. Из подкожного тоннеля извлекают марлевые тампоны и, осторожно потягивая сверху за нитку, прик­ репленную к желудку,,а снизу помогая рукой, протас­ кивают желудок через тоннель и выводят дно его в ра­ ну на шее. После этого производят резекцию пищевода и формируют пищеводно-желудочное соустье. Дно же­ лудка фиксируют к предгрудинной фасции или мыш­ цам шеи, несколько.выше уровня анастомоза. В шейную ращу вставляют на сутки «перчаточный» дренаж. В же­ лудок вводят через нос тонкий зонд для откачивания содержимого в течение первых 2 — 3 суток.

Из 20 оперированных больных 10 погибли. По Na­ kajama, смертность при этих операциях составляет око­ ло 9%. Однако он растягивает операцию на 6 месяцев, производя ее многомоментно, в то время как Ю. Е. Бе резов оперировал больных одномоментно. Столь высо­ кая смертность при одномоментных операциях неудиви­ тельна. У больных раком с нарушением белкового об­ мена, с алиментарной дистрофией мало шансов перене­ сти сразу три сложных и травматичных этапа операции.

По-видимому, практика Nakajama, экономно расходую­ щего силы больных, рациональнее, поэтому результаты у него юо много раз лучше.

А. А. Русанов (1962) выполнил 30 операций антето ракальной пластики желудком после резекции пищево­ да по поводу рака. Он, так же как Ю. Е. Березов, при­ шел к заключению о нецелесообразности дальнейшего использования ее в хирургии рака пищевода. Однако мы •считаем, что нельзя не учитывать опыт и хорошие ре­ зультаты таких операций.

Преимуществом пластики пищевода желудком или трубкой из него сравнительно с другими методами за­ мещения резецированного пищевода является то, что при нем сохраняется желудочное пищеварение. Это очень важно для последующей жизни больных, перенесших операцию.

Пластика пищевода тонкой кишкой. Wullstein в 1904 г. первым предложил использовать тонкую кишку для антеторакальной пластики пищевода. Вскоре Та вель (щит. но Э. Н. Ванцяну) произвел эту операцию при облитерации пищевода после ожога. Оба хирурга не 'мобилизовали кишку с пересечением сосудов бры­ жейки, вследствие чего трансплантат.получился корот­ ким. Только Roux в 1907 г., перевязав несколько сосудов брыжейки, смог мобилизовать участок тонкой кишки такой длины, что свободно довел его верхний конец до шеи. В том же году П. А. Герцен осуществил на боль­ ном предгрудинное проведение мобилизованного отрез­ ка тонкой мишки для создания искусственного пище­ вода.

Позднее появились сообщения Tuffier (I907, 1908), А. А. Аль хаузена (1916) и др. об операциях мобилизации тонкой кишки с про­ ведением ее антеторакально до шеи. Тем не менее в 1934 г. Ochner и Owens нашли в литературе лишь 13 подобных сообщений об эзо •фагоеюнопластике, у 6 больных закончившейся летально. Когда в 1944 г. С. С. Юдин опубликовал свои наблюдения о 74 больных с непроходимостью пищевода от рубцов вследствие химических ожо­ гов, которым была произведена антеторакальная эзофагоеюнопла •стика, это произвело большое впечатление на хирургов разных стран. У 16 больных топкая кишка была анастомозирована с глот­ кой. Отличный результат получен у 11 больных.

В 1947 г. Longmajer сообщил о создании питающей ножки тон­ кокишечного трансплантата путем анастомозирования мезентериаль ной артерии тонкой кишки с внутренней грудинной артерией. В по­ следующие годы С. С. Юдин и сотрудники, Б. А. Петров, Д. А. Ара­ пов, П. И. Андросов, Г. Р. Хундадзе и др. детально разработали методику антеторакальной эзофагоеюнопластики и внесли в нее мно­ го нового. Отмечая большие заслуги коллектива Института скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, метод замещения пищевода тонкой кишкой при его непроходимости все хирурги справедливо называют методом Ру — Герцена — Юдина. Только с 1928 по 1959 г.

в институте эта операция была выполнена у 800 больных, леталь­ ность составила лишь 2%.

(Вполне естественно, что после первых же успехов резекции пищевода при раке его по методу Торека—Доб ромыслова возник вопрос о замещении пищевода. Как известно, больная, которую оперировал Thorek, всю пос­ ледующую жизнь питалась через широкую резиновую трубку, одним концом вставленную в пищеводную стому, а вторым в гастростому. Конечно, ни хирурга, ни больно­ го не может удовлетворить такой исход.

Мы сделали несколько попыток образовать кожный предлрудинный пищевод по методу Брайцева, но быстро от него отказались и перешли на создание предгрудинно го пищевода из тонкой кишки по методу Ру — Герцена— Юдина, который к тому времени широко применялся при непроходимости пищевода доброкачественной природы.

Но и этот метод не удовлетворил нас, так как довести предтрудияно и подкожно тонкую кишку на достаточную высоту нам удавалось редко. Часто возникали некрозы верхнего отрезка «кишки, а изредка полный некроз кишки, хотя при перевязке брыжейки тонкой кишки мы деталь­ но соблюдали требование сохранности достаточного кровообращения. Приходилась прибегать к дополни­ тельным операциям, кожным надставкам, закрытию свищей, а иногда к полному удалению тонкой кишки из подкожного тоннеля.

Эти неудачи, которые постигали и других хирургов, потребовали изменения ряда существенных технических деталей операции еюно гастростомии — добавочной мобилизации брыжейки тонкой кишки (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе), помещения кишки в открытом кана­ ле (П. Д. Колченогое), повторной мобилизации выведенной под кожу кишки (Д. А. Арапов, Б. А. Петров), тренировки тонкой кишки путем предварительной перевязки сосудов брыжейки (Н. М. Амосов, А. А. Шалимов). П. И. Андросов и соавторы предложили проводить тонкую кишку через переднее или заднее средостение или через плев­ ральную полость, чтобы сократить длину необходимого тоннеля (П. И. Андросов, Н. И. Еремеев, Б. А. Петров, Б. С. Розанов, А. Г. Савиных, И. Г. Скворцов и др.). Была сделана попытка создать дополнительное питание пересаживаемой тонкой кишки путем нало­ жения соустья с внутренней грудинной артерией (П. И. Андросов, Longmajer). Следует заметить, что П. И. Андросов, впервые в СССР осуществивший такой сосудистый анастомоз, после защиты диссер­ тации больше не сообщал в печати о его применении.

Давая оценку этим предложениям, следует учесть, что все они увеличивают риск для больного, удачно пе­ ренесшего первый этап операции. Кроме того, остается опасность TpOMi6o3a конечных сосудов трансплантата, что является основной причиной частичных некрозов конца или одного из участков кишки. По данным С. С. Юдина, при сужениях пищевода доброкачествен­ ной природы это осложнение тонкокишечной пластики при замещении пищевода встречается у 10% больных.

Для 'правильного выкраивания тонкокишечного трансп­ лантата большое значение имеют анатомические осо­ бенности строения брыжеечных артерий.

Существует несколько вариантов чередования аркад и радиарных сосудов в брыжейке тонкой кишки. Одни из них 'благоприятствуют надежному кровообращению в мобилизационном участке тонкой кишки, другие, на­ оборот, ухудшают его кровоснабжение, препятствуя бла­ гоприятному исходу операции. И. В. Пшеничников, ко­ торый изучил этот вопрос на трупах, утверждает, что для того, чтобы достигнуть шейного отдела пищевода при антеторакальном или ретростернальном располо­ жении кишки, требуется, чтобы длина трансплантата была не менее 35 — 50 см, что может быть достигнуто за счет пересечения 3 или 4 брыжеечных артерий. В то же время помещение тонкой кишки в заднем средостении требует длины трансплантата 23 — 28 см, для чего дос­ таточно пересечения 2 — 3 брыжеечных артерий.

В. И. Попов и В. И. Филин провели тонкокишечную пластику у 16 больных. Довести тонкую кишку до шей­ ной части пищевода удалось только у 4 из них. У 7 боль­ ных кишка не достигала II ребра, а у 5 других развил­ ся некроз тонкокишечного трансплантата и пришлось применить дополнительную кожную пластику.

Тем не менее П. И. Андросов расценивает этот ме­ тод как лучший, поскольку при его применении в тече­ ние 2 недель у большинства болыных удается создать новый функционирующий тонкокишечный пищевод.

Все еще наблюдающиеся неудачи зависят, по его мне* нию, от ряда причин,.из которых главные: недостаточная длина мобилизованного участка тонкой кишки, невы­ годное строение сосудистой сети брыжейки или тромбоз брыжеечных сосудов трансплантата с последующим некрозом стенки кишки.

В настоящее время общепринято после перевязки брыжеечных артерий внимательно изучать состояние кровообращения.в трансплантате'. Сразу же после пе­ ревязки и рассечения сосудов появляются цианоз и Наиболее надежным методом оценки состояния кровообраще­ ния трансплантата является, по-видимому, флюорометрия (Ред.).

бурная перистальтика отрезка кишки, где имеется недо­ статочность кровообращения. Степень того и другого явления различна, поэтому необходимо, положив кишку, понаблюдать за скоростью прекращения необычной пери­ стальтики и исчезновения цианоза. Если в течение не кольких минут цианоз и бурная перистальтика не прекра­ щаются, сомнительный участок следует отсечь, не наде­ ясь на то, что в дальнейшем кровообращение восстано­ вится.

Для оценки жизнеспособности выбранного трансп­ лантата до перевязки и рассечения сосудов брыжейки можно временно пережать их мягкими зажимами, наб­ людая за состоянием кишки. Если цианоз не исчезает, надо отказаться от попытки удлинения трансплантата.

Мы лично не пользуемся этим приемом из тех сообра­ жений, что сосуды брыжейки тонкой кишки тонкостенны и интима их легко ранима, поэтому после снятия зажи­ мов 1в сосуде может образоваться тромб. В 'послеопе­ рационном периоде тромбоз.может распространиться, в результате чего возникнет гангрена всего трансплан­ тированного отрезка тонкой кишки.

Не следует рисковать и у больных, у которых тон­ кая кишка после ее изучения хирургом оказывается не­ удобной для трансплантации вследствие неудачного расположения аркад или недостаточной длины брыжей­ ки. В этом случае надо отказаться от пластики тонкой кишкой, а использовать другую возможность замены пищевода (в частности, участок толстой кишки).

Heihzman полагает, что при пластике кишечником проблемой является не столько недостаток в артериаль­ ном притоке крови, сколько затруднения венозно­ го от то к-а. Брыжеечные вены имеют еще более неж­ ные стенки, чем артерии, поэтому при манипуляциях по перевязке сосудов стенки их страдают больше, чем стенки артерий, что приводит к венозному стазу в транс­ плантате. При даже небольшом натяжении тонкой киш­ ки (происходит выпотевшие больших количеств геморра­ гической жидкости вследствие застоя крови. Эта жид­ кость скапливается в подкожном тоннеле и вследствие селективного давления на брыжейку и стенку кишки вы­ зывает еще большее нарушение кровообращения. Если скапливающаяся в подкожном тоннеле жидкость но ка­ ким-либо причинам не будет быстро всасываться под­ кожной клетчаткой или не будет своевременно удалена, кишка может некротизироваться целиком или на отдель­ ных участка».

Замещение пищевода толстой кишкой после резекции его по поводу рака впервые предпринято в 1911 г. Kel ling и Vulliet.

Указанные авторы использовали в качестве трансплантата попе речноободочную кишку, резецировав ее от селезеночного до печеноч­ ного угла, сохранив брыжейку. Непрерывность толстой кишки была восстановлена конец в конец. Левый — селезеночный конец кишечной трубки был соединен анастомозом с передней стенкой желудка, а пе­ ченочный конец выведен под кожей на грудь, причем достиг лишь уровня соска. Через 25 дней была создана пищеводная стома и обе стомы соединены кожной трубкой. Через 15 дней больной умер. Vul­ liet в отличие от Kelling и Vulliet при аналогичной операции распо­ ложил кишку антиперистальтически.

В 1914 г. подобный же пищевод из толстой кишки с кожной над­ ставкой, соединившей пищеводную стому с толстокишечной стомой па передней грудной стенке, создал Hekker и достиг успеха. В 1924 г.

Roith успешно довел правую половину толстой кишки подкожно антеторакально до шейного отдела пищевода и добился выздоров­ ления пациента с полным функциональным успехом. В 1934 г. Osch ner и Owens сообщили о 20 толстокишечно-пищеводных пластиках с 4 летальными исходами. Ряд авторов описывают случаи замеще­ ния резецированного пищевода правой половиной толстой кишки, проводя ее загрудинно. Так, Iovid в 1953 г. создал искусственный пищевод из правой половины толстой кишки ребенку с атрезией пищевода. Frey в 1953 г. в эксперименте на собаках располагал пра­ вую половину толстой кишки внутриплеврально. Wutson, Gonder, Miller, Pack в 1956 г. сообщили о 7 операциях загрудинной пластики из правой половины толстой кишки у больных после ранее произве­ денной им резекции пищевода по поводу рака по Тореку — Добро мыслову.

В 1953 г. П. И. Андросов «первые в СССР произвел антеторакальную пластику пищевода из правой полови­ ны толстой кишки у больной с резецированным по по­ воду рака пищеводом (рис. 64). В том же году Л. Е. Кон­ стантинов продемонстрировал больного после антетора кальной пластики пищевода из поперечноободочной кишки, а В. И. Попов сделал доклад об образовании искусственного пищевода из левой половины толстой кишки, расположенной антиперистальтически. О раз­ мещении толетокишечного трансплантата загрудинно сообщил в 1955 г. Sherman. В Институте скорой помо­ щи имени Н. В. Склифосавского, по сообщению П. И. Андросова, в 1959 г. имелся значительный мате­ риал по пластике пищевода толстой кишкой (.как правой, так и левой половиной), причем трансплантат распола­ гали антеторакально, позади грудины или внутриплев Рис. 64. Перевязка бры­ жеечных артерий при мо­ билизации слепой и вос­ ходящей кишок (схема) (по О. К. Скобелкину).

рально. В 1960 г. в институте произведена внутриплев ральная пластина пищевода из толстой кишки 27 боль­ ным с 2 летальными исходами.

И. М. Матяшин пользовался только правой полови­ ной толстой кишки. В дальнейшем эта операция с успе­ хом стала применяться в вашей клинике, а также и.кли­ никах, возглавляемых В. Н. Шамовым, П. А. Куприяно­ вым, Б. А. Петровым, А. Н. Мачабели и др. На XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960) операция создания искусственного пищевода из толстой кишки признана одной из лучших.

Основываясь на исследованиях И. С. Мгалоблишви ли, В. И. Попов и В. И. Филин (1962) рекомендуют ис­ пользовать для замещения пищевода левую половину толстой,кишки, однако отмечают при этом ряд неприят­ ных проявлений, связанных с антилериетальтичеоким расположением искусственного пищевода: регургитацию, отрыжку, систематическое вздутие толстой кишки.

Ю. Е. Березов применил толстокишечную пластику у 61 'больного, оперированного по поводу рака (пищево­ да. У 5 больных он расположил кишку загрудинно, у од ного — внутриплеврально;

у остальных больных кишка помещалась подкожно. Последний путь он расценивает как наиболее безопасный, поскольку недостаточность пящеводно-толетокишечного анастомоза при подкож­ ном предгрудинном его расположении быстро диагности­ руется и борьба с этим осложнением бывает успешной.

При загрудянном расположения трансплантата трудно сразу же диагностировать подобное осложнение. Через 1—2 дня развиваются распространенный медиастинит, сепсис и наступает смерть. У 2 больных он использовал попе речи оободочяую кишку, у 12—правую половину толстой кишки, а у остальных — левую.

С. А. Гаджиев сообщил о 12 операциях замещения пищевода преимущественно левой половиной толстой кишки. У всех (больных представилось возможным об­ разовать необ1ходи:мой длины трансплантат для тоталь­ ной эзофагопластики и соединить его, не опасаясь на­ рушения кровообращения, непосредственно с шейным отделом пищевода или глоткой. Трансплантат помещал­ ся или антето'ракалыно или же загрудинно.

И. С. Мгалоблишвили располагает отдаленными наблюдениями сроком до 6 лет после операции. Он ус­ тановил, что искусственный пищевод из толстой кишки функционирует, как правило, хорошо;

больные свободно принимают всякую пищу, не отмечают дисфагии, сох­ раняют вес, трудоспособны и довольны своим состоя­ нием.

Загрудинное размещение кишечного трансплантата для замещения резецированного пищевода в нашей стране предложено 'Н. И. Еремеевым (1951), а в США— Robertson (1950). Оно сочетает в себе выгоды внеплев рального доступа с относительно.хорошими косметиче­ скими результатами.

iK сожалению, загрудияный путь имеет я существен­ ные недостатки. Анастомоз при нем приходится накла­ дывать на шее, а это требует трансплантата большей длины. Помимо опасности ранения одного из плевраль­ ных заворотов, что ведет к кровоизлиянию в плевру и поступлению туда воздуха, проведенная в переднее сре­ достение кишка может сместиться в полость плевры, что может вызвать тяжелое осложнение вплоть до нек­ роза стенки кишки. При узкой верхней грудной апперту ре тоннель в этом месте узок и верхний конец трансплан­ тата с трудом помещается в нем — возникает сужение, а }8 Хирургия рака пищевода иногда и частичный некроз кишки с образованием пище водно-кишечного свища на шее. У одной из оперирован­ ных больной мы резецировали с целью расширить верхнее отверстие грудной клетки часть верхнего отдела гру­ дины, но и это мероприятие положения не исправило.

Осложнения при загрудинном проведении кишечного трансплантата неоднократно описывались хирургами.

Несмотря на эти недостатки, загрудинное располо­ жение кишечного трансплантата по Еремееву, несомнен­ но, является прогрессивным методом. Для того чтобы избежать ранения плевры, следует расслаивать перед­ нее средостение, направляя расширитель точно по задней стенке грудины. Здесь имеется достаточно большой и широкий слой жировой клетчатки, а плевра располо­ жена на 2 — 3 см кзади от грудины и при отслаивании сравнительно легко отходит вместе с жировой клетчат­ кой. В нашей клинике мы не встречались с ранением плевры, однако узость верхней аппертуры грудной клет­ ки отмечалась неоднократно. Мы считаем, что в подоб­ ных случаях хирург должен отказаться от загрудинно го метода.

А. А. Шалимов для профилактики пневмоторакса при создании загрудинного тоннеля предлагает предвари­ тельно вызывать облитерацию плевральной полости пу­ там введения в нее 60 мл воздуха и 2 мл взвеси белой глины. Этот метод не нов. В клинике СИ. Спасокукоц­ кого мы использовали его при операциях на легких.

Для облитерации плевры в нее вдували стерильный тальк. Однако, применив его -больше чем у 100 боль­ ных, мы не всегда наблюдали сплошную облитерацию и, надеясь на нее, неожиданно встречались при опера­ ции с открытой плеврой и несколькими тяжистыми сра­ щениями, которые не предотвращали образования пне­ вмоторакса.

Ю. Е. Березов для свободного размещения в перед­ нем средаотании кишечного трансплантата произвел у 4 больных срединную стернотомию. Автор отмечает, что это не удлиняет операцию и позволяет сохранить целост­ ность плевральных листков. Кроме того, стернотомия позволяет под контролем зрения свободно расположить трансплантат в загрудинном пространстве, не опасаясь сдавления или перекруга брыжейки, отчетливо контро­ лируя питающие кишку сосуды. А. С. Лурье в отдален­ ные сроки после этой операции демонстрировал нам больных с прекрасной функцией замещенного кишкой пищевода.

Длительность наблюдений за больными, перенесши­ ми замещение пищевода кишкой, расположенной в перед­ нем средостении 'после продольного рассечения грудины, невелика. Количество произведенных операций составля­ ет однозначную цифру, поэтому окончательного сужде­ ния о достоинствах и недостатках (метода высказать нельзя. Следует отметить, что почти все операции про­ изведены после удаления пищевода по Тореку — Добро <мыслову по поводу рака я лишь небольшая часть по поводу доброкачественных заболеваний при непроходи­ мости пищи по пищеводу.

После доклада П. И. Андросова в Московском хирур­ гическом обществе и опубликования им первой работы о замещении резецированного пищевода толстой кишкой мы начали применять его методику. Первые же операции показали полную (Возможность первхмещения правой половины то л с т о й к.и ш к и с отрезком подвздошной и совершенно свободного помещения кишки на шее.

Кровообращение в толстой кишке, введенной предгру динно под кожей, было сохранено. Тем не менее ни тогда, ни в дальнейшем мы не рискнули одномоментно наложить анастомоз между (пищеводом и отрезком под­ вздошной кишки, а осуществляли его через 2—3 недели, только тогда, когда была уверенность в полной жизне­ способности трансплантата и отсутствии нагноения. Это было вызвано желанием предупредить образование сви­ щей на вместе анастомоза.

Считаем излишним приводить описание методики опе­ рации замещения пищевода правой половиной толстой кишки, так как применяемая нами я другими хирургами методика (ipnc. 65) почти идентична с подробно описан­ ной Ю. iE. Березовым и М. С. Григорьевым '.

По сравнению с операцией замещения пищевода тон­ кой кишкой замещение его правой половиной толстой кишки с терминальным отделом подвздошной имеет ряд несомненных преимуществ. Хорошее кровоснабжение этого отдела кишечника позволяет свободно провести трансплантат до необходимого уровня на шее больного без того, чтобы возникло неприятное осложнение в виде Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев. Хирургия пищевода.

«Медицина», 1965, стр. 227. > 18* Рис. 65. Изоперистальти ческий предгрудинный искусственный пищевод из правой половины тол­ стой кишки.

краевого некроза кишки с 'неизбежным «последующим нагноением и отторжением. Наличие баугиниевой за­ слонки предотвращает регургитацию желудочного содер­ жимого я развитие септического эзофагата.

Нерешенным остается 'вопрос о -месте наложения со­ устья искусственного трансплантата с желудком. Наибо­ лее физиологичным, с нашей точки зрения, является анастомоз на передней стенке желудка, в верхнем его отделе. При наложении гаетростомы необходимо учиты­ вать, что в дальнейшем желудок придется включать в н овы й гаи щево дно -ж ел удочн о - ки шечн ы й тр а кт.

Не решен 'окончательно вопрос и о месте расположе­ ния искусственного пищевода (предгрудинно, загрудинно или внутриплеврально). В частности, П. И. Андросов (1961) 'предлагает плевро-жостальным путь, при котором кишка.проводится через тоннель, созданный путем от­ слойки реберной плевры по среднеключичной линии как справа, так я слева.

Замещение пищевода левойполовинойтолстой кишки производилось нами в единичных случаях. Не­ достатком его является необходимость помещать транс плантат антипериетальтически, а отсутствие баутиниевой заслонки делает возможным возникновение [регургита ции, сопровождающейся отрыжкой с каловым запахом вследствие стойкого заселения этого отрезка толстой кишки кишечной палочкой.

Если три [мобилизации правой половины ТОЛСТОГО кишечника с терминальным отделом подвздошной киш­ ки при предварительном пережатии мягким зажимом подвздошно-толстокишечиой артерии прекращается пульсация мелких артерий на подлежащем мобилизации участке кишки, приходится искать другие возможности для пластики.

Ассистент нашей клиники Л. Г. Харитонов в подоб­ ной ситуации выполнил у одной из [больных операцию замещения пищевода правой половиной паперечнообо дочной кишки и восходящей кишкой после отделения последней от слепой.

У больной, 3 недели назад успешно перенесшей резекцию пище­ вода по Тореку — Добромыслову по поводу рака, локализующегося:

на задне-правой стенке пищевода на уровне бифуркации трахеи, сде­ лан разрез по средней линии живота от мечевидного отростка вниз до пупка с обходом его справа и на 6—7 см ниже его. Произведена ревизия органов и лимфатических узлов брюшной полости, чтобы убедиться в отсутствии метастазов. При осмотре начального отрезка тонкой кишки выяснилось, что брыжейка его коротка из-за большого количества сращений. Произведено рассечение заднего листка брю­ шины справа вниз вдоль внутренней стенки восходящей толстой кишки. Обнажен артериальный ствол верхней ветви подвздошно толстокишечной артерии. Выявлен неблагоприятный вариант крово­ снабжения правой половины толстого кишечника;

при временном пережатии артериального ствола возникает синюшность терминаль­ ного отдела подвздошной кишки и купола слепой кишки.

При этих обстоятельствах, мобилизовав слепую и восходящую кишки, Л. Г. Харитонов пересек поперечно толстую кишку по услов­ ной линии перехода слепой кишки в восходящую, перевязал и пере­ сек правые толстокишечную артерию и вену, затем пересек посреди­ не поперечноободочную кишку, сохранив мезоколоп и питающие толстокишечный трансплантат сосуды. Трансплантат с ушитым при­ водящим концом размещен предгрудинно на 4—5 см выше пищевод­ ной стомы. Отводящий конец трансплантата анастомозирован с пе­ редней поверхностью желудка. Затем наложен анастомоз конец в конец между оставшимся отрезком слепой кишки и поперечноободоч ной кишкой. Рана брюшной полости зашита наглухо.

Послеоперационный период протекал без осложнений, хотя при­ ходилось опасаться возможного стаза в слепой кишке и связанной с этим недостаточностью швов кишечного анастомоза. Через неделю пищеводная стома была соединена конец в бок с трансплантатом.

Все сказанное о поисках наилучших методик замеще­ ния резецированного пищевода дает основание утвер ждать, что успехи в этом разделе хирургии пищевода далеко не адекватны усилиям, затраченным.как на раз­ работку этих методов в эксперименте, так и на примене­ ние их в клинике. Неудачи тем более обидны, если учесть, что первичную операцию — само удаление рака пищевода—• большая часть больных переносит сравни­ тельно хорошо.

По каким же путям пойдут поиски возможностей за­ мещения пищевода? Если в настоящее время наилучшим как в смысле 'функциональных результатов, так и кос­ метического эффекта является создание внутригруд ного анастомоза пищевода с трубкой, выкроенной из желудка, то в дальнейшем, по-видимому, надо пытаться преодолеть барьер тканевой несовместимости и.изыскать возможность гомопластики, используя трупный мате­ риал.

Аллопластика пищевода пока не дала удовлетвори­ тельных результатов. Тем не менее оставлять изыскание новых материалов не следует. В будущем, очевидно, откроются возможности создания пластических матери­ алов, удовлетворяющих хирурга и больного.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.