WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |

«УДК 616.329-006.6-080 Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как ...»

-- [ Страница 3 ] --

Позднее получил распространение метод препаратов-отпечатков, впервые широко примененный в 1945 г. М. С. Макаровым. Указан­ ный метод привлек к себе внимание многих авторов, так как в смысле изучения цитограмм он выгодно отличался от всех других методов цитологического исследования. Дело в том, что на препа­ рате-отпечатке рассматривается главным образом сама паренхима опухоли, которая и определяет все ее свойства. Соединительная ткань опухоли, как правило, на отпечатке своих элементов почти не оставляет или они в скудном количестве разбросаны среди па­ ренхимы.

За последние 15—20 лет опубликовано много работ различных авторов, касающихся результатов применения цитологического ме­ тода. Метод завоевал себе «права гражданства» и настолько рас­ пространился, что, по словам Т. С. Шведковой-Роше, «трудно себе представить онкологическое учреждение, которое не пользовалось бы этим методом».

В 1950 г. вышла в свет работа А. Я. Альтгаузена по цитологи­ ческой диагностике злокачественных опухолей путем исследования отделяемого из пораженных участков гортани, пищевода, шейки матки и прямой кишки. В том же году в Киеве состоялась проблем­ ная конференция по цитологической диагностике рака. На ней были подробно обсуждены вопросы цитодиагностики и вынесено решение о необходимости широкого практического применения этого метода.

Выступивший на конференции И. Т. Шевченко сообщил об ориги­ нальном методе получения участков поверхностных слоев опухоли пищевода вместе с отделяемым его слизистой оболочки с помощью окончатого зонда, подведенного до уровня опухоли, и последующего отсасывания шприцем содержимого пищевода на этом участке через зонд—методе «отсасывания». В 92 из 100 случаев автор установил диагноз рака пищевода методом цитологической диагностики.

Несомненный интерес представляют работы Н. Г. Алексеева (1955, 1960) по цитологической диагностике рака пищевода путем исследования отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофагоскопии. Автор дал правильное цитологическое заключе­ ние у 78% больных. В написанной им главе о лабораторном иссле­ довании в «Справочнике практического врача» (1956) предельно четко сформулированы цитоморфологические признаки злокачест­ венности.

За последние годы появилась также большая зарубежная лите­ ратура, посвященная этому исследованию при раке пищевода.

Экспресс-метод цитологического исследования с ок­ раской препаратов по Алексееву. Из сказанного выше вытекает, что принципиальная цель, направление и воз­ можности развития цитологической диагностики сводят­ ся к,pa3pai6oTKe методов наиболее быстрого и.простого выявления ранних форм рака. Подходя к цитологическо­ му исследованию прежде всего с этой принципиальной по­ зиции и изучая современные методы диагностики рака пищевода, мы решили использовать для исследования отпечатки с кусочков (биопсийного материала, а также мазки с тампонов и щипцов при эзофагоскопии.

В цитологической диагностике большое значение име­ ют методика и техника исследования, которые поэтому постоянно совершенствуются в связи с запросами пов­ седневной практики.

В нашей клинике с 1954 г. при исследовании различ­ ных объектов с 'большим успехом применяется предло­ женный Н. Г. Алексеевым так называемый экспресс-ме­ тод цитологической диагностики. Ответ дается уже че­ рез 5—10 минут. Метод Алексеева предусматривает ускоренную обработку цитологических препаратов азур эозиновыми смесями по принципу Романовского с целью получения привычной цитологической картины.

Учитывая необходимость быстрого и достоверного диагноза при подозрении на рак пищевода, мы широко пользуемся результатами цитологического исследования в диагностике рака этой локализации при эзофагоско­ пии. Все 'Цитологические исследования выполнялись в лаборатории, руководимой Н. Г. Алексеевым.

Методика приготовления шр en a p атов. Из частиц опухоли (биопсийный материал), добытых при эзофагоскопии, приготовляют отпечатки на одном из концов предметного стекла (3—4 препарата). Из не­ высохших тампонов, которыми осушали слизистую обо­ лочку пищевода, также приготовляют на предметном стекле мазки в.виде тонкого слоя (8 — 10 препаратов).

Дальнейшая обработка препаратов может произво­ диться двумя способами:

I. Предметные стекла с высохшими на воздухе пре­ паратами в количестве 3 — 5 штук, укладывают на по­ лочку для окраски отпечатками или мазками кверху.

Глазной пипеткой на каждый препарат наносят раствор краски Романовского — Гимзы в количестве 5—8 капель.

Краска должна покрыть весь мазок или отпечаток. В таком состоянии препарат оставляют на 60 секунд, в течение которых он фиксируется метанолом, входящим в состав краски, и частично окрашиваются его элементы.

Затем к краске на предметных стеклах глазной пипет­ кой добавляют 10—16 капель нейтральной дистиллиро­ ванной воды, нагретой до 50 — 60° и покачиванием сме­ шивают краску с водой. Препарат оставляют на l'/г— минуты. Затем струей нейтральной дистиллированной во­ ды из колбы-промывалки, не сливая, омывают краску с препарата. Остаток воды сливают и препарат просу­ шивают проглаживанием между листками тетрадки из фильтровальной бумаги. Окрашенный препарат прос­ матривают под микроскопом сначала с малым увели­ чением, а при нахождении подозрительных мест пере­ ходят на иммерсионный объектив. Остальные мазки оставляют залитыми краской на 3—5 минут на тот случай, если первый препарат окажется бледно окра­ шенным. Первым обычно красится самый тонкий из препаратов, так как он быстрее пропитывается и сушится.

Окраска по этому методу тканевых и опухолевых клеток и лейкоцитов почти не отличается от окраски их в препаратах, обрабатываемых обычными цитологиче­ скими методами. При этом четко выделяется структура ядер, хорошо видны нуклеолы, зернистость и включения протоплазмы. Эритроциты частично гемолизируются, что облегчает исследование.

II. Приготовляют 0,4% раствор сухой краски Лейш мана в метаноле (метиловый спирт). Для ускорения растворения краски ее можно в закрытом флаконе по­ местить в водяную -баню при 60° «а 1 час, 'помешивая.

При охлаждении краску следует профильтровать. Рас­ твор стоек.

Препараты укладывают на полочку для окраски, по­ крывают нетолстым слоем раствора краски Лейшмана (12—15 капель на каждый препарат) и оставляют их на 20—30 секунд. Затем, не сливая краски Лейшмана со стекла, добавляют к пей раствор краски Романов­ ского—Г имзы «а нейтральной дистиллированной воде (1,6 капли на 1 мл воды), нагретый до 50—60°, в коли­ честве, способном удержаться на стекле. Первый пре­ парат смывают через 2'/г—3 минуты, остальные -докра­ шивают. Препарат высушивают фильтровальной бума­ гой и исследуют под микроскопом. Микроскопическая картина при этом способе окраски более яркая, чем при первом. Эритроциты сохраняются. Особенно четко вы­ ступают темные нуклеолы на нежно окрашенных ядрах.

Дистиллированная вода для разведения краски и смы­ вания ее с препаратов должна иметь рН 6,8—7,0.

Основные цитоморфологические признаки злокачест­ венного процесса. Для определения наличия злокачест­ венной опухоли при изучении цитограмм пользуются комплексом цитоморфологических признаков злокачест­ венного процесса. Дело в том, что, теряя способность к прогрессивному развитию, клетки опухоли часто не достигают конечной степени зрелости, и это приводит к образованию среди них большого количества форм с атипичной структурой. В изменении морфологических свойств злокачественной клетки играет роль также на­ рушение химического и коллоидного равновесия. Это обусловливает различное отношение злокачественной клетки к окраске по сравнению с нормальными клет­ ками.

На рис. 40 приведена цитограмма мазка с нормаль­ ного многослойного плоского эпителия. Различная сте­ пень зрелости клеток опухоли дает в препарате-отпе­ чатке картину полиморфизма, характерную для злока­ чественного роста. Величина клеток чаще прямо пропорциональна степени дифференцировки их;

более низко дифференцированные клетки имеют большую ве­ личину. Кроме жизнеспособных опухолевых элементов, Рис. 40. Нормальный многослойный плоский элите лий. Цитограмма. Мазок с тампона при эзофагоско­ пии.

в паренхиме злокачественной опухоли всегда имеются клетки с дегенеративными изменениями вплоть до мерт­ вых.

Соединительная ткань отвечает на злокачественное новообразование лишь слабым проявлением раздраже­ ния. Даже при распаде опухоли и наличии инфекции в препарате редко встречаются фиброциты и макрофаги;

чаще имеются лишь лимфоциты, эозинофилы и нейтро филы. Кроме того, в препарате вокруг злокачественных обнаруживаются эпителиоидные и гигантские клетки.

Наконец, как поздний признак злокачественного роста появляется гетеротопия клеток опухолевой парен­ химы. Гетеротопное расположение атипичных клеток на­ блюдается при всяком злокачественном росте и в ряде случаев окончательно решает проблему диагностики, по­ этому должно расцениваться в комплексе характерных признаков злокачественного процесса в препаратах-от­ печатках.

Рис. 41. Цитологическая картина рака пищевода.

а — плоскоклеточный рак. Отпечаток с кусочка опухоли, взятого при эзофаго­ скопии;

б — железистый рак. В центре и справа нормальный цилиндрический эпителий. Слева внизу крупные полиморфные малодифференцированные клет­ ки. Отпечаток с кусочка слизистой оболочки, взятой при эзофагоскопии;

в — рак кардии с переходом на пищевод. Аденокарцинома. Цитограмма мазка с тампона при эзофагоскопии.

Исходя из особенностей процессов, характерных для злокачественного роста, основные цитаморфологические признаки его можно кратко сформулировать следую­ щим образом.

1. Резкий или значительно выраженный полиморфизм по величине и форме как самих клеток, так и их ядер.

Этот признак является наиболее яркой особенностью опу­ холевых клеток, характеризующихся увеличением их размеров с колебанием величины от 6—7. до 90 мк. Та­ ким образом, клетки опухоли могут превышать размеры своих предков в 10 раз и более (рис. 41).

2. Удельно большие по отношению к слою прото­ плазмы ядра «леток. В поле видны большие (до 50— 60 мк) ядра и лишь маленькая полоса протоплазмы 10 Хирургия рака пищевода вокруг ядра (чаще) 1ил:и только большие ядра без протоплазмы («голые» ядра).

3. Молодость ядер, проявляющаяся нежностью структуры хроматиноеой сети и наличием в ядрах ядры­ шек (нуклеол), окрашенных в голубой или синий цвет.

Нежность структуры хроматиновой сети зависит от различного содержания хроматинового вещества.

4. Множественность и полиморфизм нуклеол. Часто при злокачественном росте они больше самого ядра ма­ теринской «летки. Ядрышки различны по форме и могут быть множественными.

5. Наличие в некоторых клетках фигур амитотиче ского деления: ядро распадается на отдельные хромо­ сомы, располагающиеся в некоторых 'фазах деления звездообразно.

6. Наличие признаков амитотического деления:

клетки имеют два, три и больше часто неодинаковой величины ядра, иногда они достигают очень больших размеров.

7. Базофилия протоплазмы иногда очень резкая.

8. Вакуолизация ядра и протоплазмы (клетка как бы прострелена дробинами).

9. Химическая анаплазия протоплазмы, выражаю­ щаяся различной окраской ее в отдельных клетках од­ ной и той же группы или комплекса из атипических клеток.

10. Фагоцитоз атипической клеткой клеток иного ти­ па, обломков клеток, тканевого распада.

11. Аутофагия—захват одной атипической клеткой другой такой же, причем ядро фагоцитирующей клетки оттеснено к периферии, сжато и изменено по форме.

12. Образование из атипических клеток групп или комплексов округлой, а иногда и правильно шаровидной формы.

Какой же клеточный состав из опухолевой ткани в препаратах-отпечатках представляется видимым? Он слагается из элементов паренхимы, стромы и клеток, про­ изводных ретикулоэндотелиальной системы. Все клетки в отпечатке или мазке лежат однослойно, располагаясь группами или поодиночке. Основу препарата составляют элементы паренхимы опухоли, так как они самые мно­ гочисленные и подвижные из всех клеток ее ткани. Час­ то препарат представляет собой сплошь элементы па­ ренхимы с небольшим количеством эритроцитов, нейт рофилов, лимфоцитов, клеток соединительной ткани.

Иногда видны также элементы мелкоклеточного ин­ фильтрата в виде эозинофилов, лимфоцитов и полинук леаров. Нередко встречаются (и даже преобладают) нейтрофильные клетки, что говорит об йифицированно сти раковой язвы. Относительно часто в препаратах встречаются клетки Унна, а также большое количество эритроцитов. Последние мешают исследованию, поэтому ткань должна быть максимально освобождена от крови.

Обычно препарат-отпечаток биопсироваяного кусоч­ ка опухоли содержит преимущественно «летки паренхи­ мы лишь е небольшим количеством дегенеративных форм или с сочетанием последних с клетками соединительной ткани и мелкоклеточного инфильтрата. Таким образом, в 'препаратах-отпечатках злокачественной опухоли поч­ ти всегда видна четкая структура ее элементов. Это по­ могает без особого труда найти в них проявления атинии, полиморфизма, а по необычному характеру локализации клеток в тканях препарата и наличие гетеротопии.

С 1954 г. цитологическое исследование отпечатков с кусочков опухоли и мазков с тампонов при эзофаго­ скопии, а также исследование содержимого при отса­ сывании из пищевода в случае подозрения на рак пи­ щевода проводилось нами почти у всех больных.

Показательно, что в некоторых случаях гистологи­ ческое исследование кусочков ткани давало отрицатель­ ные результаты, тогда как цитологическое исследование препаратов-отпечатков с тех же кусочков указывало на наличие раковой опухоли (6 из 32 параллельных ис­ следований).

Первой из причин такого расхождения является то, что для гистологического исследования необходимо по­ лучить сравнительно большой кусочек ткани, в то время как для цитологического исследования достаточно мель­ чайших частиц ее. При эзофагоскопии, особенно прово­ димой под местной анестезией, не всегда представляется возможным взять биопсию точно из опухоли. Биопси рованный кусочек может быть ошибочно взят из окру­ жающего опухоль.воспалительного инфильтрата с име­ ющейся здесь вторичной инфекцией или же нормальной слизистой оболочки. Однако на поверхности этих кусоч­ ков и на тампонах почти всегда имеются частички сос коба, содержащие клетки злокачественной опухоли.

На тампоны могут попадать также клетки, отторгнув Ю* шиеся с (поверхности злокачественного образования и находящиеся даже в некотором отдалении от самой опухоли. Приготовляя из такого материала препараты отпечатки, можно получить материал,.вполне достаточ­ ный для цитологического исследования. В то же время кусочки ткани, обработанные формалином, могут не со­ держать элементов опухоли. Что касается слизи с там­ понов, то для гистологического исследования ее вообще нельзя использовать.

Приводим пример из собственной практики.

Больной В., 57 лет, поступил в клинику 18/Х 1956 г. с жалоба­ ми на дисфагию, чувство полноты в эпигастрии после еды, боли за грудиной, отрыжки. Болен с февраля 1955 г. Рентгенологическое ис­ следование пищевода и желудка: рак нижнего отдела пищевода и кардии. При эзофагоскопии под наркозом с мышечными релаксан­ тами на глубине 25,5 см от края резцов обнаружен дивертикул с инфильтрированными краями, значительно суживающими просвет пищевода. Взята биопсия из края дивертикула. Срочное цитологи­ ческое исследование: в отпечатках с кусочка слизистой оболочки и особенно в мазках с тампонов обнаружены мелкие обрывки раковой опухоли, по-видимому, аденокарциномы. Гистологическое исследова­ ние биопсийного материала, взятого при эзофагоскопии: ткань пи­ щевода с утолщенным эпителием и явлениями хронического воспа­ ления.

Операция. В кардиальном отделе желудка большая плотная бугристая опухоль, переходящая на абдоминальный отдел пищево­ да и по слизистой оболочке распространяющаяся на наддиафраг мальный его отдел. Один из прилежащих к опухоли лимфатических узлов взят для гистологического исследования. Обнаружен метастаз аденокарциномы.

В приведенном случае мы почти не ожидали получить при цитологическом исследовании данные о злокачест­ венной опухоли. Биопсия была взята у края дивертику­ ла. Однако на тампоны,.которыми осушали слизистую оболочку пищевода, попали отторгнутые частички рас­ положенной ниже раковой опухоли. Это и дало возмож­ ность яри цитологическом исследовании установитыпра вильный диагноз. В то же время при гистологическом исследовании биопсийного материала данных о наличии злокачественной опухоли не было и не могло быть. Ре­ зультаты цитологического исследования были подтвер­ ждены затем операцией и гистологическим исследованием пораженного метастазом лимфатического узла.

В дальнейшем применение эзофагоскопии по описан­ ной выше методике и связанные с этим преимущества в технике исследования позволили при наличии опухоли брать биопсию каждый раз на глаз точно из опухоли или даже из разных ее мест. Этим неизмеримо облег­ чалось изучение биопсийяого материала, а следователь­ но, и диагностика. С одной стороны, препарат-отпечаток, сделанный непосредственно с кусочка опухоли, сразу же давал убедительную цитологическую картину вслед­ ствие обилия клеточных элементов и незначительного количества стромы. С другой стороны, добывался мате­ риал, который мог быть параллельно исследован гисто­ логически. Этим проверялись результаты цитологическо­ го исследования, что делало диагностику вполне убеди­ тельной. Благодаря такой методике при срочном цито­ логическом исследовании мы получали результаты уже через 5—10 минут.

Материал для исследования мы часто брали также путем отсоса содержимого из пищевода по несколько видоизмененному методу Шевченко.

Натощак в пищевод больному вводили обычный желудочный зонд тонкого диаметра (детский) с двумя дополнительными отвер­ стиями, вырезанными ножницами с таким расчетом, чтобы все они были обращены в разные стороны. Осторожно продвигали зонд до входа в желудок. Затем на наружный конец зонда надевали шприц типа Жане и медленно, с остановками, вынимая зонд, насасывали шприцем слизь со стенок пищевода. Весь полученный материал тщательно собирали и подвергали цитологическому исследованию.

У одного из больных при исследовании содержимого отсоса нами обнаружен обрывок ткани величиной, дос­ таточной для гистологического исследования. Гистоло­ гическое изучение подтвердило данные цитологического исследования о наличии рака. В другом случае при гис­ тологическом исследовании кусочка ткани, взятого при эзофагоскопии, получен отрицательный ответ. При ци­ тологическом исследовании материала, полученного пу­ тем отсоса из пищевода, обнаружены клетки раковой опухоли. Хотя исследующий и не располагает эзофаго скопическим диагнозом, в тех лечебных учреждениях, где эзофагоскопия еще не применяется, метод отсасы­ вания содержимого из пищевода и цитологического его исследования несомненно целесообразен и осуществим ввиду его простоты.

Привадим пример, подтверждающий роль цитологи­ ческого исследования в диагностике рака пищевода.

Больной Ф., 50 лет, поступил в клинику 17/VI 1954 г. с умерен­ ной дисфагией. Болен с апреля 1954 г. Эзофагоскопия: пристеночный опухолевый инфильтрат в нижней трети грудного отдела пищевода.

Эзофагоскопическая картина указывала на наличие раковой опухоли нижней трети грудного отдела пищевода. Биопсия. Срочное цито­ логическое исследование отпечатка с кусочка опухоли, добытого при эзофагоскопии по экспресс-методу Алексеева: плоскоклеточный рак.

Гистологическое исследование биопсийного материала: признаков злокачественного роста нет. Рентгенологическое исследование пище­ вода и желудка: на основании рентгенологических данных нет воз­ можности категорически поставить диагноз рака пищевода;

оконча­ тельное решение должно основываться на данных эзофагоскопии.

Ввиду жалоб и усилившейся дисфагии произведена повторная эзо­ фагоскопия: эзофагоскопическая картина была той же, что и при первом исследовании. Вновь взята биопсия. Цитологическое иссле­ дование биопсийного материала после второй эндоскопии: плоско­ клеточный рак. Гистологическое исследование биопсийного материа­ ла, взятого при второй эзофагоскопии: говорить даже о начинаю­ щемся раке оснований нет.

Несмотря на отрицательные данные гистологического исследова­ ния, учитывая наличие клинической картины, характерной для зло­ качественной опухоли пищевода, результаты цитологического иссле­ дования, больного было решено оперировать. На границе средней и нижней трети грудного отдела пищевода обнаружена опухоль плотной консистенции, протяженностью 4 см, без прорастания в окружающие ткани. Резекция нижней и средней третей грудного отдела пищевода с последующим наложением внутригрудного эзо фагогастроанастомоза. Гистологическое исследование удаленной опу­ холи: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Данное наблюдение со всей очевидностью показы­ вает значение цитологического исследования в диагно­ стике рака пищевода. Однако это и подобные ему наб­ людения не умаляют роли гистологического исследова­ ния биопсированных кусочков ткани. Несомненно, что в приведенном наблюдении биопсия при эзофагоскопии была взята не из ткани самой опухоли. В практике вра­ чей, проводящих эзофагоскопию (особенно под местной анестезией, когда поле обозрения подвижно и время исследования ограничено), случаи неудачного взятия материала для биопсии встречаются не так уж редко.

При исследовании различных материалов, получен­ ных как при эзофагоскопии, так и методом отсоса, положительные результаты отмечены у 76% больных раком пищевода. Контролем результатов цитологиче­ ского исследования служили данные гистологического исследования, клинического наблюдения, операции или секции.

Наиболее частые причины запоздалой диагностики Современная медицина располагает различными мето­ дами обследования, применение которых у больных с подозрением на рак пищевода может обеспечить свое временную квалифицированную диагностику. Имеется возможность ставить диагноз не только своевременно, но и в ранних фазах болезни, что очень важно.

В настоящее время удовлетворительное решение во­ проса диагностики рака пищевода в раннем периоде тормозится не столько сложностью современных диа­ гностических методов обследования больных, сколько недостаточным опытом врачей и недостаточной осна­ щенностью практических учреждений современными ап­ паратами, позволяющими при использовании рацио­ нальных методик обеспечить точную диагностику на всех этапах контакта больного с врачом.

Вопрос о ранней диагностике рака пищевода стоит особенно остро в последнее десятилетие и в настоящее время превратился почти в самостоятельную проблему.

Показав, что современные методы диагностики ра­ ка пищевода дают вполне реальную возможность ран­ ней диагностики, позволительно поставить вопрос о причинах большого количества больных с запоздалым диагнозом рака пищевода. Принято утверждать, что ос­ новными причинами запущенности рака внутренних органов являются:

1. Поздняя обращаемость больных, небрежно отно­ сящихся к своему здоровью. Многие больные обраща­ ются к врачу только тогда, когда симптомы рака ста­ новятся совершенно ясными.

2. Длительное скрытое течение рака пищевода, не­ достаточность его симптоматики.

3. Недостаточная онкологическая настороженность врачей общеполиклинической сети.

Все три положения при современном уровне диа­ гностических возможностей рака внутренних органов не могут быть приняты всерьез. Необходимо критически подойти к оценке этих постулатов.

Первое утверждение заведомо преувеличено. Тща­ тельное изучение анамнеза больных, поступающих в кли­ нику, внимательный просмотр поликлинических карт свидетельствуют, что больные обращаются к врачам поликлиник с ранними стадиями рака пищевода или да­ же в стадии предрака. В этот период жалобы обычно неопределенны и не имеют специфических черт. Поверх­ ностный осмотр больных в условиях поликлиники ведет к чрезмерно поспешному отрицанию наличия подозре­ ния на рак. Это с удовольствием воспринимается боль ными, надолго их успокаивает. Ведь большинство вра­ чей полагают, что обычное поликлиническое рентгено­ логическое обследование больных на рак пищевода достаточно для диагностики и является исчерпываю­ щим. Заключение заносится в поликлиническую историю болезни и в какой-то степени оправдывает пассивность врача.

Второе положение о якобы скрытом течении рака внутренних органов в первых двух его стадиях также неоправдано. При тщательном опросе больных и пов­ торном изучении анамнеза можно установить «мягкие» симптомы, правильная оценка которых дает возмож­ ность заподозрить рак и подвергнуть больных тщатель­ ному изучению, применив современные методики диа­ гностики рака пищевода.

Третье положение — о недостаточной онкологической настороженности врачей — также требует пересмотра.

Хотя пропаганда онкологической настороженности ве­ дется более 20 лет, результаты ее мало удовлетвори­ тельны. Настороженность хороша и эффективна только тогда, когда у лечащих врачей поликлиник (в основном интернистов, так как первый врач, к которому прихо­ дит заболевший,— это, как правило, интернист) будут необходимые знания в области онкологии. К сожалению, основная масса врачей со студенческих лет плохо под­ готовлена по общей и частной онкологии, т. е. налицо недостаточная онкологическая квалификация врачей.

При первых симптомах болезни пищевода врачи дума­ ют о доброкачественном заболевании, чаще всего вос­ палительном, и только через некоторый срок, иногда длительный, «вспоминают» о возможности злокачествен­ ного заболевания. Для того же, чтобы из массы боль­ ных своевременно выявить лиц со злокачественными заболеваниями первых стадий, построение диагноза сле­ дует начинать с авторитетного исключения во всех кли­ нически неясных случаях злокачественного заболевания и лишь затем приступать к поискам доброкачественных и воспалительных заболеваний.

Методическая ошибка построения диагноза от до­ брокачественного к злокачественному усугубляется недостаточными онкологическими знаниями. Если же вначале исключить злокачественные заболевания, го врач обращается к квалифицированным специалистам или соответствующим руководствам, тем расширяет J свои знания в онкологии и дифференциальной диагно­ стике. Такой подход повлечет за собой более частую постановку диагноза рака в первых стадиях заболева­ ния.

Значительное количество более или менее сложных диагностических методик, использование которых воз­ можно при построении диагноза рака пищевода, ставит на очередь вопрос об индивидуализированном приме­ нении тех или иных из них для установления рака при подозрении на него в каждом конкретном случае. Сле­ дует разделять методы диагностики по принципу необ­ ходимости их применения на разных стадиях рака пи­ щевода.

Достаточно детальное и полное исследование боль­ ного должно производиться при первом же подозрении на рак пищевода, а также на предрак. Однако насторо­ женность не должна быть беспредметной. В основе его должно лежать тщательное изучение анамнеза обратив­ шихся к врачу больных. Собирание и изучение анамне­ за при сложных и еще неясных заболеваниях — это большое искусство, в котором врач должен всегда со­ вершенствоваться. Правильно собранный анамнез тре­ бует трех основных качеств: знания, терпения и мыш­ ления.

Знание как общей, так и частной онкологии должно приобретаться со студенческих лет и совершенствовать­ ся в течение всей практической деятельности врача пу­ тем накопления личного опыта, общения с другими специалистами на заседаниях и конференциях, изучения фундаментальной и периодической литературы.

Опыт хирургического лечения рака пищевода и верх­ него отдела желудка с переходом на пищевод показы­ вает, что радикальное хирургическое лечение избавляет болыных от рака и дает им длительную жизнь лишь при одном непременном условии: раковая опухоль дол­ жна быть радикально оперирована тогда, когда еще нет не только явных метастазов, но и «запыленности» барьеров раковыми клетками, массивного прорастания опухоли в окружающие органы и ткани.

В начальных периодах возникновения опухоли пи­ щевода симптоматика скудна, а современные методы исследования не всегда применяются вовремя, посколь­ ку в это время жалобы обычно «беспорядочные», неяс­ ные, и врач невольно думает о доброкачественном за болевании. Даже наличие пока еще мягких форм дис 4>агии врач нередко стремится объяснить спазмом, назначает антиспазматическое лечение, дающее у боль­ шинства больных преходящий эффект, но надолго отод­ вигающее возможность ранней диагностики.

В анамнезе следует терпеливо искать первичные, пока еще «мягкие» симптомы. Часто больные недоста­ точно ориентируются в своих ощущениях, не наблюда­ ют за собой, беспорядочно излагают анамнез. В таких случаях следует терпеливо анализировать весь комплекс жалоб, иногда через 1—2 дня вновь вернуться к анам­ незу, и тогда больной более систематично изложит ис­ торию своего заболевания. В течение всего периода об­ следования больного в процессе осмысливания диагноза надо постоянно возвращаться к анамнезу, особенно у тех больных, у которых диагноз неясен. В процессе вра­ чебного мышления это часто дает возможность наибо­ лее точно провести дифференциальный диагноз между злокачественными и доброкачественными заболевания­ ми пищевода. Старое положение о том, что правильно собранный анамнез наполовину обеспечивает правиль­ ный диагноз, применимо и к раку пищевода.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Показания и противопоказания к хирургическому лечению рака пищевода Наблюдающийся в наши дни прогресс в хирургии рака пищевода позволяет проводить ряд радикальных опе­ раций на пищеводе, а также различные виды паллиа­ тивных вмешательств при запущенных его стадиях.

С формальной точки зрения, каждому больному, у которого обнаружен рак пищевода, следует делать опе­ рацию, чтобы попытаться радикально удалить опухоль, а в случае невозможности радикальной операции вы­ брать тот или иной вариант паллиативного вмешатель­ ства или ограничиться только эксплорацией, констати­ ровав факт запущенности рака (Е. Л. Березов и др.).

Такая точка зрения привела к тому, что при экспло ративных операциях по поводу рака пищевода и рака верхнего отдела желудка с переходом на пищевод не­ посредственная послеоперационная смертность составила 15-18%.

Стало очевидным, что: 1) вопрос о радикальной опе­ рабельное™ опухоли пищевода должен по существу стать диагностической проблемой;

2) надо выделять ка­ тегорию больных раком пищевода, которым противопо­ казана не только радикальная или паллиативная опера­ ция, но и эксплоративная, как часто ведущая к смерти в ближайшем послеоперационном периоде;

3) следует установить комплекс методов диагностики, который да­ ет возможность объективно выявлять контингент боль­ ных, для которых недопустимы не только паллиативные операции, но и относительно несложная торакотомия или лапаротомия. Этот вопрос сугубо дискутабелен.

Одна группа хирургов (Е. Л. Березов, Б. С. Розанов, Resano и др.), производя радикальные операции при раке пищевода, не останавливаются ни перед каким ри еком и полагают, что только факт широкой диссемина ции рака является абсолютным противопоказанием к радикальной операции. Веггпап утверждает даже, что.

у больных, у которых невозможно целиком удалить ра 155.

ковую опухоль пищевода, следует удалять хотя бы ос­ новную ее массу, а в остатки опухоли ввести радионос ные иглы.

Мы не относимся к сторонникам таких «сверхради­ кальных» операций. В нашей практике наблюдались случаи, когда при вынужденных обширных операциях после вскрытия грудной полости создавалось ложное впечатление о возможности радикально удалить опухоль и к моменту истинной оценки объема опухоли операция отделения ее от соседних органов и тканей заходила уже так далеко, что отступать было поздно, или опухоль распадалась у хирурга в руках и волей-неволей надо было делать радикальную операцию. Горький опыт по­ казал, что если редкие больные и переносят операцию, их с большим трудом удается выходить, а продолжи­ тельность жизни таких больных после операции не пре­ вышает 9—10 месяцев. Смерть наступает от метастазов или рецидива опухоли.

Отрицание допустимости удаления злокачественной опухоли пищевода при ее неоперабельности основывает­ ся и на том факте, что существует возможность оказать этим больным помощь не только посредством паллиа­ тивных операций, но и некровавыми методами. Как при тех, так и при других имеется возможность иногда на 1—3 года продлить жизнь больных с запущенными фор­ мами рака.

Предоперационная лучевая терапия больных раком пищевода с последующим радикальным или паллиатив­ ным хирургическим вмешательством давно привлекала внимание хирургов. Еще Я. Г. Диллон проводил пред­ операционную подготовку больных раком пищевода по своему методу и передал в нашу клинику некоторых из них для радикальной операции.

Мы не смогли выявить тогда особых преимуществ предоперационной подготовки этих больных ни в смы­ сле облегчения оперативной техники, ни в течении после­ операционного периода, ни в отношении увеличения продолжительности жизни больных. В то же время пред­ операционное облучение оттягивало сроки операций.

В связи с этим мы вскоре перестали применять луче­ вую терапию в предоперационном периоде.

Справедливость требует отметить, что рентегеноте рапевты не прекращали поиска более рациональных методик лучевого лечения рака пищевода (А. О. Ру дерман и др.) и у некоторых больных получали Отно­ сительно положительные результаты. На IX Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов были представлены более новые данные о лучевой терапии рака пищевода (В. Г. Герасимяк и В. С. Пручанский, М. Ю. Абрахма нов и др.).

В последние годы в отдельных клиниках (в Совет­ ском Союзе в Институте клинической и эксперименталь­ ной хирургии, руководимом акад. Б. В. Петровским, и в Московском институте рентгено-радиологии— Т. А. Суворова и др.) накоплен некоторый положитель­ ный опыт комбинированного лечения рака пищевода (в том числе рака III стадии) посредством облучения опухоли на линейных ускорителях и на бетатроне с пос­ ледующей радикальной операцией. Комбинированный ме­ тод представляется нам целесообразным и, по-видимому, может расширить в известной степени границы «физи­ ологической дозволенности» при оперативном удалении относительно распространенных опухолей пищевода.

Однако лично мы таким опытом пока не располагаем.

Безусловным показанием к радикальной операции является убедительно подтвержденный рак пищевода I или II стадии. Другое дело рак пищевода, перешед­ ший с верхнего отдела желудка на нижний отдел пище­ вода. Установление уже самого факта распространения рака на пищевод предопределяет рак III стадии. У этих больных следует компетентно установить отсутствие распространенности рака на другие органы и ткани и метастазов рака, т. е. четко доказать, что имеет место рак III, а не IV стадии. Только после этого может быть поставлен вопрос о допустимости оперативного, тем бо­ лее радикального вмешательства.

Противопоказания к операции при раке пищевода 1 и II стадии могут быть исключительно общеклиниче­ скими. Отказ от радикальной операции допустим только при тяжелых заболеваниях, делающих невозможными любые операции. Он должен быть в каждом случае тщательно взвешен. Ни возраст, ни существование од­ новременно с раком пищевода других заболеваний не является абсолютным противопоказанием к операции.

Отказ от радикальной операции по поводу рака должен быть обоснован путем консультаций и консилиума.

Как уже говорилось, преклонный возраст больных не является противопоказанием к операции по поводу рака пищевода. За 10 лет в нашей клинике лечилось 196 больных раком пищевода в возрасте старше 60 лет.

У 87 из них имел место рак грудного отдела пищевода (табл. 4).

Таблица Летальность при раке пищевода и раке пищевода, перешедшем с верхнего отдела желудка, у больных старше 60 лет (данные за 10 лет) Число больных •"• ради­ от 60 от старше кально всего до 65 до 70 умерли 70 лет опери­ лет лет ровано Рак пищевода 47 29 11 19 Рак пищевода, перешед­ ший с верхнего отдела желудка 109 59 36 14 33 Ит ог о... 196 106 65 25 52 У этой группы больных проводились и радикальные операции при раке II—Ша и b стадий. Смертность после радикальных, а также паллиативных операций была выше, чем среди более молодых больных, однако следует отметить, что при благополучных общеклини­ ческих данных радикальные и паллиативные операции давали хорошие результаты и у лиц старше 60 лет.

В послеоперационном периоде в первые 10 дней боль­ шей тяжести течения, чем у более молодых больных также не отмечено.

При раке пищевода стадии ШЬ показания к ради­ кальной операции у лиц старше 60 лет должны быть резко сужены. Любая необходимая для продолжения жизни больного паллиативная операция в этом слу­ чае предпочтительнее радикальной.

Ограничение показаний к радикальным операциям целесообразно и при наличии как острых, так и хро­ нических заболеваний, а также в зависимости от рас­ пространенности рака.

Прорастание рака пищевода в соседние органы яв­ ляется определением относительно условным и зависит от типа роста опухоли.

Рис. 42. Эндофитный рак в стенке пищевода. Эпителий пищевода сохранен. Рак под слизистого слоя. Цв. 20X7.

При эндофитном росте, когда рак как бы сте­ лется, ползет по тканям органа по типу языкообразных фестонов, клиническое течение особо злокачественное.

В таких случаях в тканях пищевода значительно выше макроскопической границы опухоли микроскопически обнаруживаются «кинжальные метастазы» (рис. 42).

У этих больных при операции на глаз и на ощупь опухоль представляется ограниченной, а выше пальпи­ руемой границы новообразований ткань здоровой, на ощупь мягкой, без каких-либо узлов и инфильтратов.

Производится радикальная операция в пределах «здоро­ вой ткани пищевода». При микроскопическом же иссле­ довании препарата выясняется, что резекционный раз­ рез прошел по ткани пищевода, пораженной раком.

Протяженность этого поражения в случаях, закончив­ шихся смертью больного, доходила иногда до 7—8 см выше линии резекции пищевода.

Подобное явление встречается и при прорастании рака из нижнего отдела пищевода или кардии в левую долю печени, диафрагму, плевру. При эндофитном ро­ сте раковая опухоль может распространиться значитель­ но дальше и глубже определяемых пальпацией ее гра­ ниц. Хирург, казалось бы, весьма обоснованно (особен­ но у больных молодого и среднего возраста) производит расширенную операцию с резекцией доли печени, часто диафрагмы, хвоста поджелудочной железы, а на мик­ роскопических препаратах в области линии отсечения устанавливается наличие раковых клеток. В случае смерти такого больного выявляется, что рак распростра­ нился значительно обширнее, чем установил хирург во время операции, пользуясь только осмотром и пальпа­ цией.

Попытки пункционной биопсии во время операции с экстренной цитологической диагностикой остающейся «здоровой» ткани безуспешны, так как опухоль прора­ стает узкими полосами и маловероятно, чтобы пункцион ная игла попала именно в пораженную часть остающей­ ся после резекции ткани опухоли.

При раке грудного отдела пищевода иногда имеют место мелкие просовидные метастазы в клетчатке сре­ достения, установить которые методом пневмомедиасти нографии не удается. Даже во время операции хирург не всегда может обнаружить такие метастазы. Удалив опухоль пищевода и 2—3 более или менее крупных лимфатических узла, он невольно оставляет часть клет­ чатки с мелкими метастазами. Удалить же при ради­ кальной операции всю клетчатку средостения практи­ чески невыполнимо и недопустимо, так как при этом разрушаются не только мелкие кровеносные сосуды, которые могут дать неустранимое кровотечение, но и прерываются нервные пути, проходящие к сердцу и лег­ ким, что вызывает тяжелый сосудисто-нервный коллапс, бороться с которым при таком массивном повреждении практически невозможно. Подобная массивная травма средостения не совместима с жизнью.

Удаление же только крупных лимфатических узлов средостения не избавляет больного от скорой смерти от метастазов. Надо помнить, что мелкие метастазы средостения очень быстро распространяются по клет­ чатке и выходят через пищеводное отверстие диафрагмы на нижнюю ее поверхность.

Естественно поставить вопрос о целесообразности радикальных операций при эндофитном раке пищевода в Ilib стадии. Не следует ли сразу предостеречь хирур­ га от радикальной операции у таких больных?!

Другое дело при экзофитном росте опухоли пищевода. У подобных больных даже при сравнительно больших размерах опухоли границы ее распространения по органу легко устанавливаются макроскопически и в дальнейшем почти всегда совпадают с данными па тогистологического изучения области разреза. Редко бывают метастазы даже в ближайших лимфатических барьерах. Даже при прорастании опухоли в соседние ор­ ганы и ткани и наличии метастазов в ближайшие лимфа­ тические узлы при условии хорошего общего состояния больного и удовлетворительных показателей со стороны легких, сердца, печени и состава красной и белой крови абсолютных противопоказаний к радикальной операции нет. Граница распространения опухоли по пищеводу обычно совпадает с пальпаторной, поэтому резекция пи­ щевода отступя на 3 см от пальпируемой границы ново­ образования гарантирует радикальность вмешательства.

При экзофитном раке нижнего и абдоминального отдела пищевода может иметь место прорастание опу­ холи в левую долю печени, в ножки диафрагмы, а так­ же в хвост поджелудочной железы. Резекция верхнего отдела желудка и нижнего отпела пищевода вместе с частью органа, в который пророс рак, переносится боль­ ными относительно удовлетворительно, если, конечно, были учтены общие клинические противопоказания.

При непосредственном успехе радикальной операции у этих больных можно рассчитывать на длительный благоприятный результат. Отдельные благоприятные исходы дали основание Е. Л. Березову широко ре­ комендовать расширенные комбинированные радикала ные операции при запущенном раке пищевода. Но такие операции недостойны подражания.

Заболевания легких (туберкулез, эмфизема, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь, нагноение легких) нередко встречаются у больных раком пище­ вода.

Если туберкулезный процесс компенсирован, нет обо­ стрения и выделения мокроты, нет и абсолютных про­ тивопоказаний к радикальным операциям. Решающим фактом является не сам по себе туберкулез легких, а наличие симптомов, характеризующих нарушение внеш­ него дыхания. При нормальных или хотя бы близких 11 Хирургия рака пищевода 16/ к норме параметрах дыхания больные раком пищевода в первых стадиях поражения удовлетворительно пере­ носят радикальную операцию.

В оценке состояния легких у больных туберкулезом, которым надо предложить радикальную операцию, хи­ рург не должен полагаться только на свои знания и опыт. Этих больных необходимо консультировать с фтизиатрами, и вопрос о допустимости радикальной опе­ рации надо решать совместно с ними. Фтизиатры дол­ жны принимать активное участие в предоперационной подготовке больного и проведении послеоперационного периода, назначая в случае надобности специфическое лечение.

Эмфизема легких, достаточно компенсированная, без глубоких нарушений показателей внешнего дыхания, не служит абсолютным противопоказанием к операции.

В течение операционного периода, проводимого под ии тубационным наркозом с однолегочным дыханием, ане­ стезиолог в соответствии с данными предоперационного обследования должен компенсировать насыщение крови кислородом, чтобы не возникла гипоксия. В послеопера­ ционном периоде могут недостаточно расправиться от­ дельные участки легкого. В этом случае могут оставаться так называемые дисковидные ателектазы, чаще всего в наддиафрагмальных участках легких.

Сказанное в одинаковой степени относится к пнев москлерозу и другим поражениям легких. Если пнев москлероз поражает сравнительно небольшой участок легочной ткани, если бронхоэктазы сухие и ограничива­ ются одной долей легкого, противопоказаний к ради­ кальной операции нет. Наоборот, двустороннее пора­ жение легких пневмосклерозом, бронхоэктазы в обоих легких, нагноившиеся бронхоэктазы, сочетание распро­ страненного пневмосклероза и бронхоэктазов являются абсолютным противопоказанием к операции. В этих условиях операционный период протекает с выраженны­ ми нарушениями показателей внешнего дыхания и тру­ дно устранимой гипоксией. В послеоперационном пери­ оде реальна опасность пневмонии с абсцедировани ем или даже гангреной легкого. Прогноз неблагоприят­ ный.

Значительную часть больных раком пищевода со­ ставляют люди в возрасте от 45 до 65 лет. Понятна частота сердечно-сосудистых з аболе ваний у этих больных. Чаще всего приходится иметь дело с гипертонией, недостаточностью коронарного кровообра­ щения сердца, последствиями перенесенного ранее ин­ фаркта миокарда. Склероз и атеросклероз у этих боль­ ных также часто сопутствуют раку пищевода.

Тщательное разностороннее обследование и интен­ сивное терапевтическое лечение у большинства больных создает возможность достигнуть достаточной компенса­ ции, которую необходимо поддерживать лекарственными мероприятиями в течение операции и в послеоперацион­ ном периоде. Возможность удерживать больных в со­ стоянии длительной компенсации до окончания после­ операционного периода основана на большом диапазоне активных медикаментозных средств и зависит от опыт­ ности интерниста, ведущего лечение больного совместно с хирургом. Сердечная деятельность больного во время операции и в послеоперационный период контролируется объективными исследованиями, что создает возможность проведения профилактических мероприятий задолго до наступления катастрофы, предупреждения ее.

Склероз сосудов, особенно склероз сосудов мозга, должен учитываться при определении показаний к опе­ рации. Степень склеротических изменений устанавлива­ ется (а во время операции контролируется) энцефало­ графией. Тесно связаны со склеротическими поражения­ ми сосудов мозга и гипертонией нарушения равновесия между свертывающей и противосвертывающей системой крови. Недоучет клиницистом до операции наклонности больного к тромбоэмболическим процессам может поста­ вить хирурга перед неожиданно развившейся тромбоэм­ болией. Последняя не только отягощает послеопераци­ онный период, но и создает реальную угрозу летального исхода. Хирург, выполняющий крупные внутригрудные операции, должен иметь возможность в любое время су­ ток получить данные о состоянии свертывающей и проти­ восвертывающей систем. Последние дают возможность клиницисту лекарственными средствами создать и под­ держивать равновесие между ними.

Следовательно, один только факт наличия сердечно­ сосудистых заболеваний у больных раком пищевода не является противопоказанием к оперативному вмешатель­ ству. Хорошая клинически обоснованная подготовка сердечно-сосудистой системы больного к операционной травме, наблюдение и лечение больного в течение опера ции и в послеоперационном периоде позволяют компен­ сировать сердечно-сосудистую недостаточность и успе­ шно выполнить радикальную операцию.

У больных, у которых сердечно-сосудистая недоста­ точность не поддается компенсации, несмотря на упор­ ное лечение, операции, как радикальная, так и паллиа­ тивная, не показаны, за исключением только гастросто мии при полной непроходимости пищевода. Свежий инфаркт миокарда заставляет хирурга отложить опе­ ративное вмешательство на срок, необходимый для руб­ цевания и компенсации сердечной деятельности, после чего вопрос о показаниях к операции может быть рас­ смотрен заново.

Следует учитывать статистику С. В. Гейнаца и В. П. Клещевниковой, показавших, что из 51 смертель­ ного исхода после радикальных операций по поводу рака пищевода 27 имели место при сердечно-сосудистой и легочной патологии. Это обязывает хирурга с особым вниманием подходить к решению вопроса о показаниях к радикальным операциям у больных раком пищевода.при наличии сердечно-сосудистых и легочных заболе­ ваний.

Гипопротеинемия и нарушение нормального •соотношения белковых фракций сыворотки крови у боль -ных раком пищевода, резко ухудшая репаративные про­ цессы в организме, могут быть причиной тяжелых по­ слеоперационных осложнений, в частности недостаточ­ ности швов анастомоза. Этому вопросу посвящена обстоятельная диссертация М. Д. Лапина, основные фрагменты которой изложены в его журнальной статье, -а также в трудах Ю. Е. Березова.

По данным М. Д. Лапина, у большинства больных раком пищевода и кардии общий белок сыворотки кро­ ви был в пределах нормальных величин (7—9%). У -больных общий белок был выше нормы (9,35—10,41%) и только у 13 — ниже нормальных цифр (5,9—6,98%).

Количество альбуминов в сыворотке крови у боль­ ных раком пищевода значительно снижено, глобулино вые же фракции увеличены. Чаще всего значительное увеличение отмечалось за счет аг- и сп-глобулинов.

У несколько меньшего числа больных повышались 8- и у-глобулины. Альбумино-глобулиновый коэффициент у больных раком пищевода, как правило, был ниже нор­ мы и колебался в пределах 0,35—0,50.

Снижение общего белка сыворотки крови ниже 7% и альбуминов ниже 45%, особенно ниже 40%, должно привлечь внимание хирурга, так как гипопротеинемия и гипоальбуминемия в послеоперационном периоде уси­ ливаются, что влечет за собой легочные осложнения и плохое срастание тканей. У таких больных в предопе­ рационном периоде следует проводить энергичную те­ рапию переливанием крови, сыворотки крови, особенно сухой, а также ее белковых заменителей. Назначают жидкую высококалорийную, богатую белками и вита­ минами диету.

Если белковые показатели крови не улучшаются и особенно, несмотря на энергичное лечение, продолжают снижаться, операция противопоказана и только в случае полной непроходимости пищи допустима паллиативная операция — гастростомия.

Анемию при раке пищевода никогда не следует отождествлять скахексиеи. При наличии кахексии ни о какой радикальной операции не может быть и речи, так как раковая кахексия является следствием интокси­ кации и неполноценности аминокислотного состава бел­ ков крови. Установлено, что раковая опухоль поглощает из организма лучшие мелкодисперсные аминокислоты, оставляя организму менее ценные крупнодисперсные.

Анемия же при раке обусловлена оккультным или явным кровотечением из опухоли, а при раке пищевода с нарастающей непроходимостью пищи к этому присо­ единяется и неполноценность питания. Анемия у боль­ ных раком пищевода может быть явной или скрытой, умеренной или резкой.

При доказанной кровоточивости снижение гемогло­ бина даже ниже 6 г% еще не служит противопоказани­ ем к радикальной операции. Если повторные перелива­ ния крови и усиленное питание больного жидкой высо­ кокалорийной, богатой витаминами пищей (всего не менее 3500 калорий) повышает гемоглобин хотя бы до 10 г%, больной может с успехом перенести не только паллиативную, но и радикальную операцию.

При скрытой анемии, без наличия явного или ок­ культного кровотечения, когда гемоглобин, содержание эритроцитов и белковый состав сыворотки крови нахо­ дятся в пределах нормальных цифр, а алиментарное истощение вызывается непроходимостью пищевода, ане­ мия обнаруживается после первых же переливаний крови. В ближайшие сутки после трансфузии 500 мл крови и повторного переливания 250 мл крови «неожи­ данно» выявляется значительное падение гемоглобина и эритроцитов у больного, а общий белок крови может снизиться до 5—6%- Это указывает, что до трансфузии имелось значительное сгущение крови. Подобная реа­ кция может быть достигнута и переливанием кровеза­ менителей.

Повторные переливания крови, белковых кровезаме­ нителей и высококалорийная пища постепенно восста­ навливают картину крови до нормальных цифр. Отсут­ ствие эффекта служит показателем далеко зашед­ шего рака и противопоказанием к радикальной операции, даже если во время торакотомии выявится возможность технически ее выполнить. Редко кто из таких больных переносит послеоперационный период, а в случае бла­ гополучного окончания его срок жизни, как правило, не превышает одного года, т. е. срока, который обеспе­ чивает менее рискованная и менее травматичная пал­ лиативная операция.

Выраженное нарушение функции пече Н и, недостаточность печени, цирроз в стадии атрофии, спленомегалия, сопровождающаяся асцитом, являются абсолютным противопоказанием к радикальной опера­ ции при раке пищевода.

Незначительное нарушение функции печени, сплено­ мегалия без асцита, начинающийся цирроз печени в ста­ дии гипертрофии не являются абсолютным противопока­ занием к радикальной операции, особенно у больных в возрасте до 60 лет, если установлен рак пищевода в ранних стадиях развития. Конечно, не надо быть из­ лишне радикальным, когда рак захватывает соседние органы. Это не относится к спленомегалии, так как од­ новременное удаление селезенки в ряде случаев облег­ чает как техническое выполнение операции, так и после­ операционный период.

Экономная резекция нижних отделов пищевода, пи щеводно-желудочный и пищеводно-кишечный анастомо­ зы накладываются без натяжения, если удалена увели­ ченная селезенка. При расположении опухоли под дугой аорты или выше лучше ограничиться операцией типа Торека, чтобы впоследствии наложить предгрудинный пищевод из толстой или тонкой кишки, что значительно лучше удается и переносится больными.

Следует остановиться на показаниях к хирургиче­ скому лечению больных раком пищевода, страдающих диабетом. Декомпенсированный сахарный диабет, трудно поддающийся компенсации лекарственными и диетическим методами, с наличием ацетона в моче, сле­ дует признать противопоказанием к радикальной опера­ ции при раке пищевода. Из паллиативных операций у таких больных допустима только гастростомия при не­ проходимости пищевода. При диабете хирург должен быть готов к тому, что если даже больной перенесет операцию, в послеоперационном периоде могут развить­ ся пневмония, нагноение в ране, расхождение швов ана­ стомоза или гастростомы и другие осложнения, с кото­ рыми очень трудно бороться.

Больным диабетом, поддающимся компенсации ле­ карственными средствами и диетой, при наличии рака пищевода первых стадий (I, II, Ша) радикальная опе­ рация показана, но при условии специальной подготовки больного и проведения сразу после операции соответ­ ствующей противодиабетической терапии. Следует учи­ тывать, что чем обширнее и травматичнее операция, тем ярче и тяжелее протекает послеоперационный ацидоз;

количество сахара в крови и моче быстро нарастает, в первые же часы после операции может возникать аце тонурия. В послеоперационном периоде необходим стро­ гий ежедневный контроль уровня сахара в крови и в каждой порции мочи. Противодиабетическое лечение и подбор диеты у таких больных должны проводиться при постоянной консультации эндокринолога.

В заключение надо сказать, что мы часто опериро­ вали больных раком пищевода, когда было мало надеж­ ды на удачный исход радикальных операций, а следо­ вало вовсе отказаться от операции или произвести лишь паллиативную операцию по жизненным показаниям.

Нам очень близки слова Б. С. Розанова, который в од­ ном из своих выступлений сказал: «...Показания были завышены, и для большинства таких больных надо счи­ тать операцию непереносимой и отказаться от нее».

В этом опыт и мудрость старого хирурга.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Предоперационная подготовка больных раком пищевода Лечение и уход. Как только больной раком пищевода поступает в хирургический стационар, он должен без­ отлагательно подвергнуться дообследованию и одновре­ менно настойчивому лечению в плане предоперационной подготовки. К сожалению, часто приходится наблюдать,, что сначала проводят ряд исследований и, только когда выяснится возможность радикальной или паллиативной операции, начинают так называемую предоперационную подготовку. Отделять лечение больного раком пищевода до операции от обследования его не следует. Доопера ционное лечение должно проводиться в едином быстрой ритме с диагностическими исследованиями в течение 10—12 дней с момента поступления больного в стаци­ онар.

Предоперационная подготовка, наблюдение во время операции и послеоперационное лечение должны быть единым комплексом методически проводимого настой­ чивого рационального мероприятия, индивидуального для каждого больного. Лечение должно начинаться со дня поступления больного и продолжаться вплоть до выписки. После этого больной поступает на учет онко­ логического кабинета, где не только проводятся реги­ страция и учет, но и продолжается лечение оперирован­ ных больных с учетом особенностей выработанного в.

стационаре плана.

Если больной поступает истощенным, то следует, не откладывая, наложить гастростому или произвести ре канализацию пищевода пластмассовым протезом.

Основная масса больных раком пищевода поступает в стационары в возрасте 50 лет и старше, а многие стар­ ше 60—70 лет. В основном это больные раком Ша и ШЬ стадий и значительно реже II стадии. Больные с явно выраженной IV стадией ракового процесса посту­ пают только для наложения гастростомы. В этом во­ зрасте люди нередко страдают различными сердечно­ сосудистыми заболеваниями. В процессе под готовки к операции специальное лечение должно проводиться им по назначению интернистов. Назначается энергичная сердечная терапия, в которую входят: вли­ вание 40% раствора глюкозы с препаратами строфан­ та, инъекции стрихнина. Некоторым больным по особым показаниям назначают препараты наперстянки, высокие дозы поливитаминов, вводимых, как правило, внутри­ мышечно.

Хирург должен требовать от интерниста назначения доз, действующих достаточно сильно и быстро, так как сроки подготовки к операции у больного раком огра­ ничены. Желательно применять препараты кумулятив­ ного действия в расчете на их влияние в момент опе­ рации и в течении послеоперационного периода. Это так называемая интенсивная терапия.

Особое внимание должно быть обращено на лечение больных сахарным диабетом. У таких больных к моменту операции компенсация должна быть по воз­ можности полной, так как оперативное вмешательство вызывает ацидоз и ацетонурию даже у больных, не стра­ дающих диабетом. Еще более реальна опасность после­ операционной декомпенсации у диабетиков.

Чем длительнее срок от начала заболевания раком пищевода, чем более запущен рак, тем выраженнее н а рушение обмена. Патологические продукты обмена и раковые токсины влекут за собой вначале нерезко выраженные дистрофические изменения в паренхиматоз­ ных органах. В дальнейшем параллельно упущенному времени эти изменения нарастают. Особенно страдают печень и сердечная мышца. Е. В. Печатникова расце­ нивает понижение альбуминовых фракций на 10% как выраженное изменение в печеночных клетках. Если же наблюдается падение их на 40—50% и более, то это резкое нарушение белкового обмена, близкое к ката­ строфе.

У таких больных необходимо поднять уровень аль­ буминов крови повторными внутривенными введениями белковых препаратов, а также повторными переливани­ ями крови. Если же белковые препараты и кровь не повышают уровня альбуминов крови, необходимо пере­ смотреть вопрос о целесообразности радикальной опера­ ции.

Анемизация у больных раком пищевода расце­ нивается как результат длительного голодания или скрытого кровотечения, а также может свидетельство­ вать о наличии метастазов рака в печени. В случае же угнетения кроветворной и других систем организма про­ дуктами жизнедеятельности раковой опухоли или ток­ синами при распаде опухоли возникает раковая кахексия, которую следует отличать от анемизации, при которой наблюдается исхудание с характерной кли­ нической картиной, протекающей при сохранении нор­ мальных или даже высоких цифрах гемоглобина и поли глобулии. Сгущение крови у этих больных, возникающее вследствие недостатка тканевых жидкостей, можно вы­ явить посредством переливания крови. При кахексии уже на следующий день после переливания количество гемоглобина и эритроцитов имеет тенденцию к сниже­ нию, иногда значительному.

Для лечения анемизации больных раком пищевода, помимо высококалорийного питания протертой и жид­ кой пищей, используются повторные переливания средних доз свежеконсервированной крови. Если име­ ется возможность, желательно проводить прямые пере­ ливания крови. Наличие выраженной кахексии и не поддающаяся лечению анемизация, за редкими исключе­ ниями, являются противопоказанием к радикальной операции.

Нарушение внешнего дыхания (параметров его) отягощает течение операции и наркоза. Исправить эти нарушения за короткий период подготовки больно­ го к операции, конечно, невозможно. Однако знание их, учет состояния каждого легкого в отдельности (раз­ дельная бронхоспирометрия) позволяют правильно оп­ ределить объем операции и имеют решающее значение для выбора право- или левостороннего доступа к пи­ щеводу. Подробнее мы остановимся на этом при изло­ жении вопросов обезболивания.

В течение первого периода освоения и внедрения в практику хирургии рака пищевода, когда операции про­ водились нами под местным обезболиванием, мы, как правило, накладывали повторный пневмоторакс на сто­ роне предполагаемого оперативного разреза.

Это делалось с целью «приучить больного» к вне­ запному вхождению воздуха в полость плевры и свя­ занному с этим коллапсу легкого и смещению средосте­ ния. Одновременно мы опасались массивного «удара» по многочисленным иервным аппаратам висцеральной по и париетальной плевры, что вызывало шок, или, как охарактеризовал его С. И. Спасокукоцкий, «медиасти нальный синдром». Однако, несмотря на предваритель­ ный пневмоторакс, у некоторых больных во время опе­ рации все же возникал шок, борьба с которым была сложна. У некоторых больных из-за обширных сращений не удавалось наложить пневмоторакс. Эти больные опе­ рировались без предварительного пневмоторакса, но операцию переносили удовлетворительно. Тем не менее, по данным В. А. Аграненко, полученным при изучении оперированных нами больных раком пищевода, компен­ сация дыхания и сердечно-сосудистая деятельность при предварительном наложении пневмоторакса протекают более благоприятно. Предварительное наложение пнев­ моторакса может помочь прогнозу компенсаторных воз­ можностей дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, а иногда дает основание отказаться от операции чрес плевральным доступом '.

По мнению Е. А. Печатниковой, «наложение пнев­ моторакса перед операцией может в какой-то степени заменить метод раздельной бронхоспирометрии при обязательном биохимическом контроле за насыщением крови кислородом».

Общегигиеническая подготовка больного к операции при раке пищевода включает санацию полости рта. Должны быть удалены гнилые корни, запломби­ рованы кариозные зубы, язык хорошо очищен от нале­ тов, язвочек. Следует осмотреть миндалины и удалить из них гнойные пробки, а если необходимо, то произ­ вести тонзиллэктомию по показаниям. Больные должны 2 раза в день тщательно чистить зубы антисептически­ ми пастами и полоскать рот раствором борной кисло­ ты (одна чайная ложка борной кислоты на стакан го­ рячей воды). Эти мероприятия позволяют уменьшить поступление патогенной флоры полости рта к месту анастомоза как в момент самой операции, так и в бли­ жайшем послеоперационном периоде.

Полость пищевода, особенно при раке, сопро­ вождающемся затруднением прохождения пищи, богата патогенной флорой. С целью уменьшить контагиозность ее с анастомозом как в момент операции, так и в пер В настоящее время предоперационный пневмоторакс подав­ ляющим большинством хирургов не применяется (Ред.).

вые дни после нее, когда еще не образовался грануля­ ционный защитный вал, с момента поступления боль­ ного в стационар следует ежедневно промывать пище­ вод одним из антисептических растворов. Н. Н. При­ оров рекомендовал для этой цели раствор синтомицина 1:1000. Мы пользуемся щелочными растворами, а при эксфолиативном эзофагите розовым раствором марган­ цовокислого калия. Промывание надо произвести и пе­ ред тем, как взять больного на операционный стол.

Что касается подг отовки кожи больного, то используются общепринятые в хирургии приемы. Не­ обходимо тщательно очистить кожу, особенно на месте предполагаемого разреза: ликвидировать часто имею­ щиеся у истощенных больных мелкие фурункулы, пе техии, расчесы, лишаи или другие заболевания кожи.

В последние годы в связи с участившимися после­ операционными эмболиями легочной артерии проведен ряд исследований, касающихся предтромботиче ских состояний, при выраженных нарушениях бел­ кового и водносолевого обмена, особенно отчетливо вы­ раженных у больных раком пищевода (С. И. Бабичев, Е. А. Печатникова, И. Д. Чудновский, С. Е. Юфит, М. Д. Лапин, В. М. Панченко, и др.). Перед операцией в течение всего послеоперационного периода, начиная с первого же дня, необходимо проводить комплексное ис­ следование как свертывающей, так и антисвертывающей систем с определением толерантности плазмы больного к гепарину, содержания фибриногена и фибринолитиче ской активности крови. Е. А. Хватова и Г. А. Мартынкин наиболее важным критерием для решения вопроса о предтромботическом состоянии больных считают уровень фибриногена. Протромбиновый индекс, по их мнению, не показателен для суждения о состоянии свертывающей системы крови. Показатели коагулограммы надо изучать совместно с реакцией на тромботест.

Если имеются нарушения в свертывающей и проти восвертывающей системе крови, то совместно с интер­ нистом и реаниматологом проводится соответствующая терапия как до, так и после операции.

Борьба с истощением и нарушением водно солевого баланса у больных раком пищевода в предо­ перационном периоде проводится с первого же дня по­ ступления больного в стационар. Такие больные, как правило, поступают в той или иной степени истощения, обусловленного не только самим фактом нарушения проходимости пищи, но и связанного с пониженной усвояемостью пищи, ухудшающейся по мере роста рака.

Некоторые больные поступают на вид полными или да­ же с некоторой степенью ожирения. Это не должно де­ зориентировать врача, и больному своевременно следу­ ет назначить высококалорийное питание.

Задача эта легко выполнима, если проходимость пи­ щи нарушена нерезко. Общая калорийность пищи дол­ жна составлять не менее 3500 калорий в сутки. Следует учитывать желание самого больного. В набор продуктов обязательно должно входить достаточное количество белков в виде мяса, свежей рыбы, яиц, сливок, сливоч­ ного масла, кефира, простокваши, творога со сметаной, а также овощные или фруктовые соки и протертые пюре, овощи. Сахара дается от 100 до 150 г в сутки.

Полезны мясные или рыбные бульоны. Сухари даются размоченными в бульоне.

Ю. Е. Березов предостерегает от подсаливания пищи.

Он считает допустимым подсаливание пищи только у тех больных, у которых содержание натрия в сыворотке крови ниже нормы. Он приводит также мнение Mayer, что -недостаточность в организме витамина С отрица­ тельно сказывается на заживлении анастомоза и может стать причиной несостоятельности швов. С целью умень­ шения дефицита этого витамина больным раком пище­ вода надо давать не менее 125—150 мг аскорбиновой кислоты ежесуточно. Назначают также комплекс ви­ таминов В и витамин К Говоря о значении нормальног о водног о ба­ ланса у больных раком пищевода, Ю. Е. Березов ссы­ лается на указание Crile, что «вода должна даваться больному во всех стадиях болезни. За водным балансом надо начинать следить как можно раньше. Вода должна даваться любым путем: через рот, прямую кишку, под­ кожно, в сосуды в количестве 2000—4000 мл каждые 24 часа до выздоровления». Ю. Е. Березов добавляет, что введения 0,95% растворов поваренной соли он из­ бегает, а пользуется капельными клизмами из 0,5—1 % раствора глюкозы или просто кипяченой воды. Он осо­ бенно предупреждает о необходимости избегать внутри­ венных капельных инфузий, так как они могут вызвать тромбофлебит, который затянет предоперационную под­ готовку.

Значительно труднее решается задача борьбы с ис­ тощением и обезвоженностью у больных с полным нару­ шением проходимости пищевода. У таких больных Ю. Е. Березов находит нужным не откладывать опера­ цию. Он также против наложения гастростомы, так как у истощенных больных швы плохо срастаются: возника­ ет нагноение или даже перитонит, и после наложения гастростомы большинство больных погибают. Операция в первые же дни после поступления с кормлением боль­ ного в момент ее по Спасокукоцкому иногда может быть даже радикальной, а если ее невозможно выпол­ нить, то паллиативной, обеспечивающей питание боль­ ного. В табл. 5 указаны основные мероприятия, прово­ димые в иашей клинике при подготовке больного раком пищевода к операции.

Таблица Схема предоперационной подготовки больных раком пищевода Мероприятия, Мероприятия, Санация рото­ уменьшающие Нормализация улучшающие вой полости, раковую ин­ Профилактика водно-элек­ функдию сер­ пищево дно токсикацию, легочных тролитных и общеукреп­ дечно-сосуди­ желудочного осложнении нарушений ляющая стой системы тракта терапия Витамины В Водно-элек­ Санация 20—40 96 Промывание ь Вб. В12, С тролитные бронхиаль­ раствор пищевода растворы, ного дерева, глюкозы, раствором инсулин, содержа­ аэрозоль­ синтомици­ АТФ, ко- на 1 : 1000, щие: Na, ная тера­ К, Са Mg пия, брон- карбокси- фурацили лаза, сер­ холитичес- ном и др.

дечные кие сред­ глюкозиды ства Кровь, плаз­ Дыхательная Стероидная Антибиотики ма, гидро­ гимнастика гормоноте­ по показа­ лизин, кро­ (ЛФК) рапия, кор­ ниям везамени­ тизон, тели, бел­ гидрокор­ ковые пре­ тизон по параты показаниям Рациональ­ ная днета Оксигеноте рапия Обезболивание при операциях на пищеводе • • • Из опубликованных ранее сообщений известно, что пер­ вая удачная в СССР чресплевральная резекция пище­ вода при раке грудного отдела его была выполнена на­ ми под местным обез боливанием. Эти мате­ риалы доложены Московскому хирургическому обществу в 1945 г., а затем опубликованы в печати. С тех пор прошло более 25 лет. Естественно, что в вопросах обезбо­ ливания произошли существенные изменения.

Современному молодому поколению хирургов и анес­ тезиологов мало известны те трудности и опасности, которыми были чреваты операции на пищеводе, когда они выполнялись под местным обезболиванием. Опери­ рующий хирург вкладывал большие усилия в производ­ ство операции, занимаясь одновременно и обезболива­ нием. Теперь забыты переживания и крайнее эмоцио­ нальное напряжение больных, находящихся в течение 4—5 часов на операционном столе с широко открытой грудной и брюшной полостью, испытывающих порой мучительные боли из-за недостаточной анестезии ре­ флексогенных зон грудной полости и задыхающихся от недостатка кислорода.

Тем не менее именно местная анестезия, разработан­ ная для этих оперативных вмешательств советскими хирургами А. В. Вишневским, В. И. Казанским, Б. В. Петровским, Б. Э. Линбергом, Б. К- Осиповым, А. А. Полянцевым, позволила указанным авторам успе­ шно выполнять операции на органах грудной клетки, в том числе на пищеводе. В связи с этим в 1947 г. мы писали, что заслуга советских хирургов, разрабатыва­ ющих чресплевральные методы операций на пищеводе, состоит не только в разрешении технической проблемы, но и в умении преодолеть тяжелые патофизиологические сдвиги, возникающие при этих операциях.

На первом этапе хирургического лечения рака пи­ щевода (1945—1955) при отсутствии современной нар козной аппаратуры и квалифицированных кадров ане­ стезиологов местная анестезия была методом выбора и единственным выходом при необходимости выполнить радикальную операцию. Десятилетнему периоду хирур­ гии рака пищевода нередко сопутствовали тяжелые осложнения у больных как во время самой операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Наи­ более опасными и серьезными осложнениями были опе­ рационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточ­ ность, коллапс и острая дыхательная недостаточность с явлениями далеко зашедшей гипоксии.

Все эти осложнения рассматривались как «плевро пульмональный шок» и «медиастинальный синдром», профилактика и устранение которых представляли боль­ шие трудности для оперирующего хирурга. Нередко указанные патологические синдромы являлись непо­ средственной причиной смерти больных во время опера­ ции или в ближайшие дни после нее. Мы не ставим здесь задачу дать анализ взглядов на патогенез и раз­ витие операционного шока при подобного рода опера­ циях. Они достаточно полно выражены в трудах отечест­ венных ученых В. А. Стефаду (Аграненко), П. А. Ку­ приянова, М. С. Григорьева, Ю. Е. Березова, Л. И. Краснощекова, посвященных предупреждению и лечению шока при трансплевральных операциях на пи­ щеводе.

В этот период хирург, оперируя больного раком пи­ щевода, был ограничен в своих действиях, поскольку его внимание нередко отвлекалось поступавшим тре­ вожным сигналом: «нет пульса», «потерял сознание», «нет дыхания» и т. д. Это заставляло хирургическую бригаду делать перерывы в операции, а иногда отказы­ ваться от радикальной операции при явно операбельной опухоли. Этим самым пополнялось число безнадежных больных, страдающих злокачественными новообразова­ ниями пищевода.

Выполнение комплекса разработанных противошоко­ вых мероприятий, остановка операции, дополнительная анестезия рефлексогенных зон не всегда и не у каждого больного давали положительный эффект. При прогрес сировании и усугублении кардиопульмональных расст­ ройств, особенно при длительно затянувшихся операци­ ях, развивался «операционный шок», нередко являвший­ ся непосредственной причиной смерти больных на операционном столе или в ближайшем послеоперацион­ ном периоде.

Мы говорим об этом не для того, чтобы отнести не­ удачи и осложнения того времени только за счет мест­ ной анестезии и тем самым как бы принизить ее роль в хирургии рака пищевода. Наоборот, в период освое­ ния и разработки чресплевральных операций местная анестезия дала возможность проводить хирургическое лечение злокачественных новообразований пищевода, и забывать о ее роли не следует. Вместе с тем надо трезво и объективно оценивать возможности местной анестезии в сравнении с современным эндотрахеаль ным наркозом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких.

Эндот ра хе а льный наркоз при чреспле­ вральных операциях на пищеводе контролируется ком­ плексом контрольно-диагностической аппаратуры, кото­ рая дает анестезиологу объективную информацию о состоянии жизненно важных функций больного и позво­ ляет своевременно устранять их нарушения. С этой целью применяются электроэнцефалография, электро­ кардиография, оксигенометрия, оксигенография, капно графия. У ряда больных с помощью современного элект­ рохимического метода на аппарате Аструпа определяется состояние щелочно-кислотного равновесия (А. И. Ка­ баков и др.).

Оптимальная глубина наркоза, управляемое дыха­ ние и адекватная легочная вентиляция, полное возме­ щение кровопотери, своевременное применение сердечно­ сосудистых медикаментозных средств, направленных на стабилизацию гемодинамических показателей, компенса­ ция электролитного баланса — все это при отсутствии грубых манипуляций хирурга и тщательном выполнении всех элементов операции способствовало гладкому те­ чению обезболивания и благоприятному исходу после­ операционного периода.

Тем не менее мы далеки от утверждения, что про­ блема обезболивания при операциях на пищеводе пол­ ностью разрешена. С повестки дня до настоящего вре­ мени «е сходят описания различных осложнений, хотя характер их изменился, они стали менее опасны. Раз­ рабатываются меры по их предупреждению.

Несколько подробнее мы остановимся на вопросах обезболивания при операциях на пищеводе, так как 12 Хирургия рака пищевода этот раздел остался наименее освещенным в вышедших:

за последние годы монографиях (Ю. Е. Березов, С. И. Бабичев, Б. Е. Петерсон). В этих монографиях достаточно подробно освещены клиника и диагностика рака пищевода, выбор операции, операционного доступа, дается сравнительная оценка различных видов анасто­ мозов, раздел же анестезиологии занимает скромное место.

Подготовка больного к наркозу. В настоящее время анестезиолог не может и не должен ограничиваться только проведением наркоза во время оперативного вме­ шательства. Роль анестезиолога в предоперационной под­ готовке больных, страдающих раком пищевода, настоль­ ко очевидна, что вряд ли это положение может оспари­ ваться, а тем более отвергаться. Если хирург отвечает за техническое выполнение и результат операции в целом, то анестезиолог — за обезболивание и состояние жизне­ деятельности физиологических систем. Именно анесте­ зиологу, а не хирургу приходится обеспечивать поддер­ жание жизненно важных функций во время операции на пищеводе и в первые сутки после нее '. В связи с этим он до операции должен иметь ясное представление о состоянии сердечно-сосудистой системы, функции ды­ хания, а также функциональных нарушениях со сто­ роны печени, почек и надпочечников.

В первые же дни после поступления анестезиолог осматривает больного и совместно с лечащим врачом намечает необходимые исследования. Как правило, опре­ деляется функция внешнего дыхания. Мы не являемся сторонниками обязательного применения раздельной бронхоспирометрии у больных, страдающих раком пи­ щевода, на необходимость которой указывает Е. В. Пе чатникова в своей монографии. По ее мнению, раздель­ ная бронхоспирометрия позволяет избрать наиболее выгодный для больного операционный доступ в зависи­ мости от показателей внешнего дыхания правого и лево­ го легкого. Эта точка зрения представляется нам недо За последние годы в большинстве современных крупных хирур­ гических учреждений организованы специальные отделения реанима­ ции и интенсивной терапии, в которых лечебные мероприятия осу­ ществляются специально подготовленными реаниматологами. В Со­ ветском Союзе первое такое отделение было создано в Институте клинической и экспериментальной хирургии, руководимом акад.

Б. В. Петровским (Ред.).

статочно обоснованной. Обычно у больных этой группы нет разницы в показаниях газообмена левого и правого легкого. По нашему мнению, операционный доступ опре­ деляется в первую очередь локализацией опухоли пи­ щевода, а не данными раздельной бронхоспирометрии.

У больных с подозрением на адренокортикальную недостаточность необходимо выяснить функциональное состояние надпочечников.

Большое значение следует придавать своевременному выявлению сопутствующих заболеваний со стороны сер­ дечно-сосудистой системы, легких, печени и почек. Ли­ тературные данные, а также наши собственные наблю­ дения убедительно показывают, что поступающие в клиники больные раком пищевода — это в основном люди в возрасте за 50—60 лет, длительно страдающие непроходимостью пищевода, истощенные, обезвоженные, имеющие нарушения белкового обмена, дефицит элект­ ролитов, витаминов. У большинства больных выявляют­ ся сопутствующие заболевания со стороны сердца и легких. Таким образом, с первых же дней пребывания с стационаре проводится предоперационная подготов­ ка, направленная на компенсацию нарушенных функций.

Трудно предусмотреть возможные нарушения, требу­ ющие компенсации. В каждом конкретном случае хи­ рург и анестезиолог согласовывают объем предопера­ ционной подготовки. Как правило, подготовка к нарко­ зу необходима. По этому поводу можно сказать, что предоперационная подготовка не всегда спасает от ос­ ложнений во время операции, но непроведенная подго­ товка способствует развитию последних.

С целью профилактики послеоперационных легочных осложнений целесообразно в предоперационном периоде обучить больных дыхательной гимнастике, которой они обычно охотно занимаются.

Премедикация. Фармакологическая подготовка боль­ ных к общему обезболиванию, так называемая преме­ дикация, впервые была введена Клодом Бернаром, ког­ да он предложил вводить морфин перед наркозом.

В России эту идею внедрил Д. Моллов, опубликовавший свои наблюдения в 1876 г. Идея фармакологической подготовки больных к общему обезболиванию остается незыблемым принципом современной анестезиологии.

При операциях по поводу злокачественных новообра­ зований пищевода, длительность и травматичность ко 12* торых общеизвестны, премедикация является первым звеном в общей цепи мероприятий по обезболиванию.

От правильно проведенной медикаментозной подготов­ ки во многом зависят течение наркоза и устойчивость больного к операционной травме.

Наиболее распространенным рецептом смеси для:

премедикации в нашей клинике является следующий:

2 мл 2% раствора промедола, 2 мл 2% раствора димед­ рола, 1 мл 0,1% раствора атропина.

Смесь набирают в один шприц и вводят больному внутримышечно за 30—40 минут до начала наркоза.

После введения фармакологической смеси у больных наступает общая заторможенность, сонливость, которая может переходить в медикаментозный сон. Указанное состояние является благоприятным фоном для начала, любого вида обезболивания, в том числе эндотрахеаль ного наркоза, независимо от того, будет ли это наркоз;

закисью азота, эфирный или комбинированный. В опе­ рационную больные доставляются на каталке.

Введение в наркоз. Учитывая длительность и объем операции, а также положение больного на операционном столе на боку, мы начинаем обезболивание с венесек­ ции. В целях профилактики закупорки системы в вену вставляется полиэтиленовый катетер, который продви­ гается в просвет вены на 2—3 см и фиксируется к ней лигатурой. Этим обеспечивается надежность системы для внутривенных вливаний, что является крайне необ­ ходимым во время операции и в ближайшем послеопе­ рационном периоде.

Для вводного наркоза применяются различные нар­ котические средства: тиопентал натрия, пентотал, ин транаркон, байтинал, кемитал, гексенал и др. В послед­ ние 5 лет для вводного наркоза мы пользуемся исклю­ чительно 1 % раствором тиопентала или гексенала, т. е.

малоконцентрированными растворами.

Индукция в наркоз сопровождается обязательным насыщением больного кислородом с помощью маски аппарата. Глубина наркоза доводится до IIIi—Ш2 ста­ дии. В среднем для этого расходуется от 30 до 50 мл 1 % раствора барбитурата, т. е. 300—500 мг. Достаточ­ ная глубина вводного наркоза (П^—1П2) является не­ обходимым условием гладкого выполнения интубации и перехода на основное наркотизирующее средство (за­ кись азота, эфир или фторотан). По достижении оп тималвной глубины барбитурового наркоза внутривенно вводится 80—120 мг миорелаксанта деполяризующего типа действия (листенон, миорелаксин). Через 30— секунд наступает мышечное расслабление с выключе­ нием дыхания (миопаралитическое апноэ).

Методика интубации в клинике общепринятая, но с обязательным тщательным выполнением местной ане­ стезии области голосовых связок 1% раствором ди каина. Мы строго придерживаемся именно этой мето­ дики, так как предварительное снятие рефлексов с гортани и области голосовых связок надежно преду­ преждает различного рода осложнения рефлекторного генеза — ларингоспазм, бронхоспазм, расстройства рит­ ма сердечной деятельности и др.

Как и в большинстве клиник Советского Союза, нами применяются только комбинированные виды нар­ коза. В последние 10 лет мы совершенно отказались от «мононаркоза» (последний на протяжении всего пе­ риода операции поддерживается только одним нарко­ тизирующим средством — эфиром, закисью азота, фто ротаном, циклопропаном). Радикальные операции по поводу рака пищевода, особенно с наложением внутри плеврального анастомоза, как правило, длительные — 3—4 часа, иногда больше. Стабильно поддерживать адекватную глубину наркоза (IIIi—ПЬ) только эфиром или фторотаном представляется нам более опасным в связи с возникновением токсических последствий со сто­ роны паренхиматозных органов, центральной нервной системы и сердечной мышцы.

Как показал опыт проведения таких наркозов, за­ кисью азота без комбинации с другим более сильным' анестезирующим средством (эфир, фторотан, цикло­ пропан) «е обеспечивает выполнения всех требований, предъявляемых к современному обезболиванию при операциях у подобного рода больных. Пролонгирован­ ное апноэ мы наблюдали чаще всего после радикальных операций на пищеводе по поводу рака, когда наркоз поддерживался только закисью азота. Расход деполя­ ризующих релаксантов в этих случаях достигал 2000— 2500 мг.

Это обстоятельство и ряд других недостатков наркоза:

чистой закисью азота послужили поводом для оконча­ тельного перехода на так называемые комбинированные виды наркоза.

Наиболее часто мы пользуемся комбинацией закиси азота с эфиром или фторотаном. Опыт применения ука­ занных видов наркоза позволяет определенно выска­ заться в пользу фторотана. Его преимущества при ука­ занном профиле операций сводятся к быстрому наступлению наркотического эффекта, отсутствию раздражающего воздействия на дыхательные пути у больных в ближайшем посленаркозном периоде (умень­ шается гиперсекреция трахео-бронхиального дерева), выраженному бронхолитическому эффекту, что в значи­ тельной мере предупреждает возникновение бронхоспаз мов и ателектазов рефлекторного генеза. При исполь­ зовании фторотана количество легочных осложнений (послеоперационные пневмонии) уменьшается. К досто­ инствам фторотана относится легкая управляемость глубиной наркоза в зависимости от этапа выполнения операции и степени травматизации рефлексогенных зон грудной полости. Эта возможность связана со свойством фторотана быстро насыщать организм, а после прекра­ щения подачи его быстро выводится из организма через дыхательные пути.

При операции на пищеводе мы, как правило, при­ меняем интубацию трахеи только двупросветными труб­ ками типа «Карленса», т. е. выполняется эндотрахеаль ный наркоз с раздельной интубацией бронхов. Указан­ ная методика имеет ряд преимуществ по сравнению с общепринятой. Они сводятся к следующему: сразу же после торакотомии и вскрытия плевральной полости но желанию хирурга и в зависимости от операционной си­ туации можно полностью выключить из акта вентиля­ ции легкое на стороне операционного доступа. Через 3—5 минут легкое спадается (коллабируется) и в нем прекращаются газообмен и кровообращение. Этот при­ ем позволяет избежать развития так называемого ар терио-венозного шунта. Последний в большей или мень­ шей степени всегда возникает при неколлабированном легком из-за выключения части легочной паренхимы из акта вентиляции вследствие сдавления ее тампонами, инструментами, перегиба магистральных бронхов во вре­ мя отведения легкого от операционного поля и по другим причинам.

Отключенное и коллабированное на стороне опера­ ционного доступа легкое «освобождает» плевральную полость. При этом значительно облегчается доступ к грудному отделу пищевода, упрощается выделение опу­ холи, наложение анастомоза, особенно на уровне дуги аорты или выше ее. При обычной интубации однопро светной трубкой легкое остается мобильным, спадается и расправляется в процессе дыхания, что затрудняет действия хирурга как при выделении опухоли, так и при наложении анастомоза.

Таким образом, раздельная интубация двупросвет ными трубками типа «Карленса» позволяет анестези­ ологу осуществлять эндотрахеальный наркоз с управля­ емой вентиляцией легкого на стороне операционного доступа.

В зависимости от этапа выполнения операции, а так­ же от состояния больного легкое может быть быст­ ро расправлено и включено в акт вентиляции и функции газообмена. Выключение легкого из акта вентиляции и его острое коллабирование легко доступно и осуществля­ ется с помощью специального коннектора-переходника, предназначенного для двупросветных трубок. Срок от­ ключения легкого из акта вентиляции определяется ус­ ловиями, которые складываются во время операции, а также состоянием газообмена у больного. По нашим данным, при чресплевральном доступе при отключении и тотальном коллабировании одного легкого всегда пред­ ставляется возможность поддерживать газообмен на уровне параметров, адекватных с точки зрения полноцен­ ного обеспечения насыщения крови кислородом и вы­ ведения углекислоты. Длительность «однолегочного» наркоза в наших наблюдениях составляла от 1 до 4 часов.

Практически в последние годы мы придерживаемся следующего приема при операциях по поводу рака пищевода. Сразу же после торакотомии и выявления операбельности опухоли легкое выключается из акта вен­ тиляции и тотально коллабируется. В течение всей опе­ рации проводится однолегочный наркоз. Только к мо­ менту закрытия плевральной полости легкое расправля­ ется и вновь включается в акт вентиляции. При обеспечении свободной проходимости бронхов расправ­ ление легкого осуществляется, как правило, легко. Если в воздухоносных путях коллабированного легкого ска­ пливается секрет, последний свободно аспирируется от­ сосом с помощью катетера, проведенного непосредст­ венно в бронхи отключенного легкого.

Осуществляя эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией и «управляемым» коллапсом легкого на сто­ роне операционного доступа при операциях по поводу рака пищевода, мы контролировали газообмен, гемоди­ намику, щелочно-кислотное равновесие и глубину нар­ коза объективными тестами: оксигемометрией, капно графией, электрокардиографией, электроэнцефалографи­ ей, определением показателей щелочно-кислотного баланса с помощью аппарата Аструпа.

Исследования позволяют сделать вывод, что при неосложненном ходе операции, достаточной и своевре­ менной компенсации кровопотери эндотрахеальный нар­ коз с управляемой вентиляцией легкого на стороне опе­ рационного доступа позволяет обеспечить адекватный газообмен, стабильность гемодинамических показателей, сохранить нормальный щелочно-кислотный баланс.

В послеоперационном периоде для удержания лег­ кого в расправленном состоянии в плевральную полость ставятся два дренажа: во втором межреберье спереди для удаления воздуха и в диафрагмальном синусе для удаления плеврального выпота. Оба дренажа подклю­ чаются к водоструйному отсосу для активной дозиро­ ванной аспирации. При обычном течении послеопера­ ционного периода и полном расправлении легкого дре­ нажи удаляются через 2 суток. В дальнейшем удаление плеврального выпота, если он накапливается, осущест­ вляется периодическими пункциями плевральной по­ лости.

В ближайшие дни послеоперационного периода пе­ ред анестезиологической (реанимационной) службой стоят две наиболее ответственные задачи: предупрежде­ ние сердечно-сосудистой недостаточности и профилакти­ ка осложнений со стороны органов дыхания. Что касает­ ся хирургических осложнений, в частности недостаточно­ сти швов анастомоза и связанного с ней медиастинита и плеврита, то последние обычно развиваются на 5—9-е сутки и даже позднее. Эти так называемые поздние осложнения подлежат особому разбору и в данном раз­ деле не освещаются.

Для предупреждения сердечно-сосудистой недоста­ точности у больных в послеоперационном периоде мы применяем: внутривенное введение 40% раствора глю­ козы с коргликоном (или строфантином по 0,25—0,5 мл) 1—2 раза в сутки, гидрокортизон по 50—75 мг 3—4 ра за внутримышечно, комплекс витаминов (В Вб, С), ь АТФ, общепринятые сердечные средства (камфору, кордиамин), капельное введение полиглюкина в соче­ тании с вазопрессорами: норадреналином, мезатоном г эфедрином.

Накопленный в клинике опыт ведения послеопе­ рационного периода у больных после радикаль­ но выполненных операций по поводу рака пищевода позволяет сказать, что сердечно-сосудистая недостаточ­ ность как самостоятельное ведущее осложнение встре­ чается сравнительно редко. В основном она развива­ лась у ослабленных, истощенных больных и пациентов пожилого возраста, у которых до операции имелись вы­ раженные сопутствующие изменения со стороны сердеч­ но-сосудистой системы и органов дыхания.

В раннем послеоперационном периоде наиболее ча­ сто развивается симптомокомплекс легочно-сердечной недостаточности, связанный с осложнениями со стороны органов дыхания: послеоперационными пневмониями, ателектазами обтурационного и рефлекторного генеза.

Причин для этого много: обширная травма средостения и нервнорефлекторных связей, нарушение дренажной функции бронхов с развитием бронхиальной непроходи­ мости из-за скопления секрета в трахео-бронхиальном дереве и др.

Проблема предупреждения легочных осложнений в раннем послеоперационном периоде, с нашей точки зре­ ния, имеет первостепенное значение в хирургии рака пищевода. Это тем более важно, что нередко причиной смерти являются именно легочные осложнения (при от­ сутствии осложнений сугубо хирургического профиля — расхождения швов анастомоза, развития медиастинита, плеврита и т. д.).

В целях предупреждения осложнений со стороны органов дыхания и профилактики дыхательной недоста­ точности в клинике разработан комплекс мероприятий, которого мы строго придерживаемся в послеоперацион­ ном периоде. Всем больным в первые 2—3 суток после радикально выполненных операций на пищеводе систе­ матически дается закись азота вместе с кислородом (1:1). Анальгезивный «наркоз» применяется несколько раз в течение суток, а иногда в течение 1—2 суток с короткими интервалами, необходимыми для осмотра больного и выполнения отдельных процедур. Примене ние закиси азота с лечебной целью позволяет снять болевой синдром. В связи с этим легче переносятся кашлевые толчки, улучшаются функция дыхания, дре­ нажная функция бронхов, стабилизируются газообмен и показатели функции кровообращения. Иногда эти ме­ роприятия оказываются недостаточно эффективными и у больных развиваются легочные осложнения — ателек­ тазы обтурационного генеза. В этих случаях приходится расширять комплекс лечебных мероприятий до приме­ нения трахеальнои стимуляции с помощью повторной интубации, наложения трахеостомы, выполнения лечеб но-санационной бронхоскопии. При далеко зашедшей дыхательной недостаточности используется длительная аппаратная вентиляция легких с помощью респираторов объемного принципа действия (РО-3, АНД-2). Аппарат­ ная вентиляция осуществляется через предварительно наложенную трахеостому. Она требует квалифициро­ ванного надзора для синхронизации дыхания больного с режимом работы респиратора. Для успешного инди­ видуального послеоперационного лечения больного не­ обходимы тесный контакт между хирургом и анестези­ ологом (реаниматологом) и профессиональное единство в понимании патофизиологических сдвигов, которые неизбежно наступают у больных раком пищевода во время и после операции.

Хирургическое лечение рака пищевода Современная хирургия рака пищевода миновала наи­ более тяжелый период своего развития — период освое­ ния методики и техники радикальных операций, первых успехов и неудач во внедрении их в практику. Создан ряд методов и технических приемов радикальных опе­ раций в зависимости от места расположения опухоли и распространения злокачественного процесса по длин нику пищевода.

При практическом применении этих методов боль­ шое значение имеет правильный выбор оперативного доступа к месту поражения пищевода раком. Неправиль­ ный доступ, затрудняя действия хирурга, отражается на технике операции и может не только привести к тя­ желым осложнениям в послеоперационном периоде, но и повлечь за собой смертельный исход.

При обосновании выбора того или другого опера­ тивного доступа к пищеводу необходимо исходить как из топографо-анатомических соображений, так и ин­ дивидуальных патофизиологических данных. Учет топо­ графо-анатомических особенностей обеспечивает удоб­ ство маневрирования во время удаления пищевода, приводит к сравнительно меньшей травме и укорачивает время операции. Знание патофизиологических особен­ ностей позволяет избежать осложнений со стороны сер­ дечно-сосудистой системы и органов дыхания как во время операции, так и после нее.

Исходя из этих позиций и стремясь по возможности избрать наилучший — наикратчайший и наименее трав­ матичный подход к пораженным раком различным от­ делам пищевода, мы предлагаем при выборе доступа руководствоваться следующей схемой деления пищевода.

При ра с положе нии опухоли в пищевод но-глоточном отделе наиболее целесообразным является доступ по типу двустворчатой двери по Гаври­ лиу. Верхний разрез начинается отступя 3—4 см от угла нижней челюсти и, проходя по передней поверхности шеи на уровне подъязычной кости, переходит на другую сторону, не достигая другого угла нижней челюсти так­ же на 3—4 см. Нижний разрез начинается от середины верхнего края ключицы, переходя по передней поверх­ ности до середины верхнего края другой ключицы.

При расположении опухоли в шейном отделе пищевода наилучшим является Н-образный доступ по Ратнеру по передней поверхности шеи. Продольные разрезы начинаются от углов нижней челюсти и спуска­ ются вниз до проекции середины каждой ключицы.

Поперечный разрез проводится по уровню щитовидного хряща. Сразу рассекаются кожа, подкожная клетчатка и платизма. Лоскуты откидываются соответственно кверху и книзу. Рассекается перешеек щитовидной же­ лезы, поперечно пересекается трахея, в которую вводит­ ся трахеотомическая трубка, трахея откидывается квер­ ху. При этом широко открываются поверхность глотки и вся шейная часть пищевода.

При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода возможны два доступа.

1. При расположении опухоли в месте перехода шей­ ной части пищевода в верхнегрудную рекомендуется левосторонний доступ (Gavriliu, Kohn). Разрез начина­ ют слева на шее на уровне верхне-срединного отдела внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы, ведут вниз до пересечения с передней третью левой ключицы, спускаются строго вниз на переднюю груд­ ную клетку до верхнего края III левого реберного хря­ ща и здесь заворачивают влево на 5 см. Резецируют медиальную часть левой ключицы и часть I и II ребер.

2. Опухоль пищевода, расположенную на уровне верхнего края дуги аорты и выше, можно обнажить правосторонним доступом по передней поверхности пра­ вой половины грудной клетки (А. С. Лурье). Разрез проводят от верхнего края правого грудино-ключичного сочленения вниз по правому краю грудины до четвертого межреберья, затем делают поворот вправо кнаружи до задней аксиллярнои линии. Спереди пересекают хрящи II, III, IV ребер. Участок грудной стенки (вместе с мо­ лочной железой у женщин) отодвигают кверху и книзу.

Вскрывают плевральную полость. Верхнюю долю право­ го легкого отодвигают кпереди, книзу и юнутри. При распространении процесса выше I ребра после отделе­ ния от подключичной вены его «выкусывают» в медиаль­ ной части кусачками Люэра.

Ретро-бифуркационный отдел пищево д а лучше всего доступен из правостороннего разреза.

При положении больного на левом боку, начиная о г уровня половины шеек ребер, проводят разрез по пя­ тому межреберью до передней аксиллярнои линии. Вво­ дят грудной ранорасширитель. При вращении расши­ ряющего разрез винта ребра надламываются обычно у самого позвоночника. Некоторые хирурги предпочита­ ют рассекать ребра как можно ближе к позвоночнику.

Легкое отводят кпереди, вену azygos перевязывают и рассекают между двумя лигатурами.

Суббифуркационный отдел пищевода хорошо доступен через левосторонний межреберный разрез в пятом или шестом межреберье. Положение больного на правом боку. Разрез производят, начиная от передней аксиллярнои линии до проекции поперечных отростков на коже. Ребра не рассекают, а разводят ранорасширителем;

иногда происходит их надлом. Если верхний, не пораженный раком отдел пищевода для наложения одномоментного пищеводно-желудочного ана­ стомоза предполагается перевести сверху в положение впереди и слева от дуги аорты, надлом ребер обязате­ лен, так как это дает просторный доступ для хирурги­ ческих манипуляций.

Среднегрудной отдел пищевода хорошо доступен из классического левостороннего межреберно­ го разреза по седьмому межреберью. Разрез начинают от задней аксиллярной линии, переходят на переднюю грудную стенку, пересекают реберную дугу и продолжа­ ют до средней линии живота. Наружные косые и левую прямую мышцы живота пересекают. После рассечения диафрагмы по направлению к пищеводному отверстию получается широкая тораколапаротомия.

Наддиафраг мальный отдел пищевода обнажается таким же доступом.

Диафраг м альный и абдоминальный от­ делы пищевода хорошо доступны из того же то рако-абдоминального доступа. Однако больные перено­ сят такой доступ хуже, чем абдоминальный. Имеется несколько подходов к пищеводу через брюшную по­ лость. Мы применяем чрезбрюшинный доступ, разрабо­ танный нашими сотрудниками Л. И. Крейцером и О. А. Нарычевой. Доступ этого же типа, но более ши­ рокий и травматичный, предложен В. И. Колесовым и Е. В. Колесовым.

«Верхнюю расширенную поперечную лапаротомию»^ как именуют ее авторы, начинают на уровне седьмого межреберья. Между реберными дугами поперечно рас­ секают кожу и мягкие ткани. Вскрывают брюшную по­ лость. Если опухоль радикально операбельна, то разрез продолжают дальше влево по седьмому межреберью до пересечения уровня средней подмышечной линии.

Начиная от края левой реберной дуги, межреберные мышцы осторожно рассекают, не вскрывая реберно диафрагмального синуса. Реберную дугу пересекают.

Вводят мощный ранорасширитель и медленно расширя­ ют рану его браншами. В момент раздвигания браншей и расхождения краев раны происходит разрыв плевры в области реберяо-диафрагмального синуса с возник­ новением открытого пневмоторакса. Его образование можно предотвратить путем подшивания диафрагмы к межреберным мышцам и другим мягким тканям груд­ ной стенки.

Указанный доступ обеспечивает отличную видимость всего поддиафрагмального пространства и верхней по­ ловины брюшной полости. Нижняя поверхность левого купола диафрагмы, диафрагмальные ножки, брюшной отдел пищевода, желудок, поджелудочная железа, две­ надцатиперстная кишка, селезенка, поперечно-ободочная кишка и левая доля печени открываются для хирурги­ ческого воздействия.

При выборе доступа к диафрагмальному или абдо Ашнальному отделу пищевода, пораженному раком вследствие перехода злокачественного процесса с кар дии или верхнего отдела желудка, следует учитывать, что чрезбрюшинные доступы к пищеводу при всех свя­ занных с ними технических трудностях выполнения радикальной операции переносятся больными лучше и дают меньшую смертность по сравнению с транстора­ кальными или торако-абдоминальными. В тех случаях, когда это возможно, следует предпочесть чрезбрюшин ный доступ.

Чресплевральный доступ с рассечением диафрагмы и проникновением в брюшную полость трансторакалько разработан нами, а также Б. В. Петровским и в даль­ нейшем широко применялся Е. Л. Березовым, А. А. Ру­ сановым, А. А. Полянцевым, С. В. Гейнацем, Ф. Г. Уг­ ловым и др. Этот доступ дает свободу манипулирования в грудной и брюшной полостях. Анастомозы в средосте­ нии накладываются сравнительно легко. Однако этот доступ значительно травматичнее, чем чрезбрюшинный.

При нем имеется больший риск возникновения тяжелых гехмодинамических расстройств и дыхательной недоста­ точности.

Чрезбрюшинный доступ по Савиных с низведением пищевода через пищеводное отверстие, с предваритель­ ной внеплевральной сагиттальной диафрагмо-круроме диастинотомией и пересечением левого или обоих блуж­ дающих нервов позволяет избежать образования пнев­ моторакса. Он дает возможность относительно свободно низвести в брюшную полость диафрагмальный и наддиа фрагмальный отделы пищевода и наложить внутриме диастинальный пищеводно-желудочный или пищеводно тонкокишечный анастомоз. Если из разреза на шее одновременно обнажить шейный отдел пищевода и вскрыть верхний отдел заднего средостения, освобож­ дая, таким образом, пищевод как онизу, так и сверху, то его можно выделить целиком, не поранив при этом плевру, в каком бы отделе пищевода ни была распо­ ложена опухоль.

Справедливость требует отметить, что подобный до­ ступ, хотя и без рассечения диафрагмы, одновременно с А. Г. Савиных был предложен Levy и Schlatter, К. П. Сапожковым и применялся С. С. Юдиным.

Опубликован ряд вариантов. Простейшим из комби­ нированных абдомино-торакальных доступов является срединная лапаротомия с ревизией верхнего отдела же­ лудка и абдоминального отдела пищевода. При уста­ новлении возможности произвести радикальную опера­ цию производится межреберная торакотомия без рас­ сечения ребер и реберной дуги и трансторакальная диафрагмотомия. Этим доступом охотно пользовались Б. С. Розанов и А. А. Полянцев.

Комбинированный абдомино-торакальный доступ од­ ним разрезом но седьмому межреберью, от задней ак силлярной линии до середины белой линии живота с рассечением реберной дуги по Гарлоку, применяется Б. В. Петровским и его школой. Недостатком этого до­ ступа является трудное срастание рассеченной реберной дуги.

Более удачен, по нашему мнению, вариант этого доступа, разработанный Т. И. Шрайером из клиники, руководимой П. Н. Напалковым, состоящий в попереч­ ной эпигастрально-левоподреберной лапаротомии для выяснения возможности произвести радикальную опера­ цию. В дальнейшем разрез расширяется на восьмое — десятое межреберье. Ребра и реберная дуга сохраня­ ются. Плевра отслаивается кверху, что дает возмож­ ность произвести радикальную операцию внеплев рально.

Для расширения доступа к абдоминальному отделу пищевода и нижнему отделу заднего средостения Ю. Е. Березов дополнительно производит резекцию ме­ чевидного отростка, а Б. А. Петров предлагает произ­ водить частичную продольно-поперечную стернотомию.

То и другое предложения позволяют получить больший простор для манипуляций в средостении и облегчить наложение анастомоза. Однако доступ с рассечением грудины может привести к ряду осложнений: пневмото­ раксу, травме перикарда, ранению внутренней грудной артерии, остеомиелиту грудины.

Таким образом, единого стандартного доступа к диафрагмальному и абдоминальному отделам пищевода нет. Степень распространения злокачественного процес­ са, удобство подхода к опухоли и свобода хирургиче­ ских манипуляций при наложении анастомоза предо­ пределяют выбор доступа к этим отделам пищевода.

Кроме того, хирург должен учитывать индивидуальные физиологические особенности больного (П. П. Фирсов, Е. А. Печатникова, Ахмет Нагиб).

Е. А. Печатникова справедливо указывает, что без учета функции легких оперативный доступ может быть произведен через плевральную полость более полноцен­ ного легкого, что неминуемо приведет к развитию тяже­ лой легочной недостаточности или смерти больного в ближайшем послеоперационном периоде. Она рекомен­ дует применять предоперационную раздельную бронхо спирометрию и, исходя из ее показателей, выбирать правосторонний или левосторонний доступ. Во время операции надо выключать из акта дыхания то легкое, которое функционально недостаточно и играет меньшую роль в дыхании. При двусторонней дыхательной недо­ статочности легких следует воспользоваться чрезбрю шинной задней медиастинотомией по Савиных.

Радикальные операции Наибольшим признанием как советских, так и зарубеж­ ных хирургов при раке пищевода пользуются три ос­ новных вида радикальных операций: операция Торека— Добромыслова с одномоментным или отсроченным пред грудинным проведением для реконструкции пищевода тонкой или толстой кишки, резекция грудного отдела пищевода с одномоментным созданием эзофагогастро анастомоза путем мобилизации желудка и поднятия его в грудную полость (возможны как высокие, так и низ­ кие эзофагогастроанастомозы) и резекция средне- и нижнегрудного отдела пищевода с тотальным удалени­ ем желудка и одномоментным эзофагоеюноанастомозом.

Три ооновных вида операций резекции пищевода при поражении его раком претерпевают ряд усовершенст­ вований и изменений, обусловленных неудовлетворен­ ностью хирургов как непосредственными, так и отдален­ ными результатами хирургического лечения этого за 13 Хирургия рака пищевода болевания. Например, для реконструкции пищевода вместо тонкой кишки пользуются толстой, располагают кишку не только предгрудинно, но и позади грудины или внутриплеврально. Вместо проведения всего желуд­ ка для эзофагогастроанастомоза выкраивают трубку из большой кривизны желудка. С целью профилактики не­ достаточности швов анастомоза предложен ряд моди­ фикаций, свидетельствующих об изощренности ума хи­ рургов. Вместо обычных шелковых и кетгутовых стали применять капроновые, нейлоновые, лавсановые нити.

Тем не менее послеоперационная смертность остается высокой и отдаленные результаты заметно не улучша­ ются.

Рак пищеводно-глоточного и шейного отделов пище­ вода, особенно распространившийся на гипофаринкс, по сути дела должен входить в компетенцию отоларин­ гологов, однако многие из них предпочитают не прово­ дить хирургического лечения, полагая, что относитель­ но небольшая глубина расположения опухоли делает ее достаточно доступной для лучевой терапии. Некото­ рые отоларингологи не согласны с этой позицией и пред­ почитают радикальные операции.

Если для рака гортани это мнение относительно обо­ сновано статистическими данными об удлинении жизни больных (лечение Х-лучами), то при раке шейного от­ дела пищевода терапия оказалась малоэффективной.

Возможно, что радиорезистентность опухолей пищевода значительно превосходит таковую при раке гортани.

Опыт радикальных операций при раке шейного отдела пищевода явно недостаточен. В литературе имеются пока лишь единичные описания подобных операций.

При оперативном лечении рака пищеводно-глоточно­ го отдела мы считаем методом выбора операцию Гаврилиу, отдельные моменты которой отражены на рис. 43.

При оперативном доступе к шейному отделу пище­ вода, пораженному раком, разрезом, предложенным Г. Л. Ратнером, удается успешно мобилизовать этот отдел, если опухоль не проросла трахею или гортань.

Шейный отдел пищевода тупо отделяют от шейных поз­ вонков и спереди от трахеи. Надо тщательно отслоить с обеих сторон гортанные нервы. При этом помощник отодвигает их кнаружи тупым крючком вместе с сосу­ дами, :... -., Сначала отсекают нижний отдел пищевода, причем на расстоянии не меньше 5 см от определяемой пальпа­ цией нижней границы опухоли. Если по длиннику пище­ вода опухоль распространяется диже рукоятки грудины, последнюю частично резецируют. После отсечения пи­ щевода нижний отдел его пришивают к коже, формиру­ ют пищеводную розетку. Верхний отдел резецируют ближе к глотке или же глотку вскрывают и с левой стороны накладывают глоточную стому. Возможно и полное восстановление дна глотки с тем, чтобы впо­ следствии при реконструкции пищевода наложить гло­ точную стому.

Эта операция имеет ряд существенных недостатков.

С онкологической точки зрения при ее выполнении не достигается достаточной радикальности, так как не удаляется клетчатка шеи, а на задней поверхности тра­ хеи остается неудаленным большой слой клетчатки, в котором могут остаться отдельные раковые элементы.

При эндофитном росте рака удалить опухоль вне пре­ делов распространения раковой инфильтрации — труд­ ная или даже неразрешимая задача. Надежда на воз­ можность уничтожения неудаленных инфильтрирован­ ных раковыми клетками тканей облучением или методом химиотерапии проблематична, так как оба метода могут лишь временно задержать, а не подавить рост рака.

Однако вскоре рост опухоли приводит больного к ги­ бели. При экзофитном росте опухоли операция дает дли­ тельный эффект, а рентгенотерапия у многих больных позволяет добиться окончательного излечения.

Хирурги обычно избегают производить расширенные резекции при раке шейного отдела пищевода. Сдержан­ ное отношение к расширенным резекциям при этой ло­ кализации рака определяется рядом факторов. Расшире­ ние границы резекции пищевода книзу требует чресплев рального обнажения его на уровне купола плевры, в результате чего увеличивается риск летального исхода.

При расширении резекции кверху образуется фаринго стома. Отделяемое из нее проникает в расположенную рядом трахеостому. Реконструкция шейного отдела пи­ щевода очень сложна, и обычно больные погибают от прогрессирования процесса и метастазов раньше, чем удается ее закончить.

Имеются и другие отрицательные стороны операции:

восстановление пищевода часто приходится откладывать 13* Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.

о —разрез кожи и 1-й этап;

б —2-й этап — пересечение трахеи поперечно.

Рис. 43. Резекция пищеводно-глоточного рака по Гаврилйу.

в — 3-й этап;

г — 4-й этап—мобилизация опухоли по Гаврилйу.

Рис. 43. Резекция пищеводпо-глоточиого рака по Га^шлиу О — 5-й этап — отсечение препарата от задней стенки глотки. Передняя и зад­ няя стенки глотки зашиваются наглухо;

е — операция закончена. Справа уда­ ленный препарат.

Рис. 44. Доступ к верхнегрудному отделу пищевода по Гаврилиу — Кону.

ка длительный срок из-за нагноения в ране и наличия свищей глотки. За этот промежуток может возникнуть рецидив опухоли и восстановительная операция теряет смысл.

Расширенная операция тотального удаления пище­ вода с последующим или даже одномоментным пласти­ ческим воссозданием пищеводной трубки разработана румынскими хирургами Gavriliu и Kohn. Эта операция выдержана с онкологических позиций, поскольку пре­ дусматривает удаление пораженного раком органа по возможности целиком. Авторы 'наблюдали хорошие ре­ зультаты. Больные живут 5—9 лет без рецидивов и ме­ тастазов.

Для доступа к шейной части пищевода производят разрез по передней поверхности шеи (рис. 44). Кожные лоскуты включают в себя и платизму. Пересекают обе грудино-ключично-сосковые мышцы у места прикрепле­ ния их к ключицам, перевязывают щитовидные арте­ рии, правую долю щитовидной железы удаляют, левая, остается. Затем между третьим и четвертым кольцами пересекают поперек трахею, вводят трахеотомную труб­ ку. Верхнюю культю трахеи закрывают марлевыми тампонами, нижнюю фиксируют несколькими шелковы­ ми швами к престернальным тканям. Если возникаег необходимость более низкого пересечения трахеи, то ре­ зецируют рукоятку грудины. Пищевод тупо отслаивают по направлению к дуге аорты и пересекают. При этом следует щадить нервные стволы (nn. pharengeus и reocu rens). Верхний конец пищевода выводят на шею, а нижний герметично зашивают наглухо и оставляют в, средостении. Трахею, гортань, глотку и пищевод отслаи­ вают до уровля подъязычной кости, а глоточное отвер­ стие по мере поэтапного отсечения тотчас же зашивают наглухо шелковыми швами. В нижних отделах раны оставляют два дренажа. Накладывают гастростому.

Реконструкцию пищевода тонкой или толстой кишкой производят через некоторое время. Gavriliu и Kohn предлагают использовать для пластики трубку, выкраи­ ваемую из большой кривизны желудка. Нижний отрезок пищевода может быть удален, если пластику производят через средостение или плевральную полость, но может быть оставлен на месте, если выполняют предгрудпн ную или позадигрудинную реконструкцию пищевода,.

По данным Gavriliu и Kohn, результаты операции впол­ не удовлетворительные: больные живут до 9 лет без рецидива и метастазов.

Рак верхнегрудного отдела пищевода в процессе развития, поражая слизистую оболочку пищевода, быст­ ро распространяется кверху и в верхней своей части инфильтрирует иногда также нижний отрезок шейного отдела пищевода. В связи с этим верхнюю границу отсечения целесообразно проводить в нижней части шейного отдела пищевода.

Еще в 1948 г. Sweet описал метод резекции пищево­ да (при поражении раком верхнегрудного отдела) на уровне рукоятки грудины с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Доступ трансторакальный левосторонний. Но так как свободно вывести дно желудка на шею через узкую грудную» апертуру не удавалось, автор резецировал дополнитель­ но медиальную часть ключицы и часть I ребра. В даль­ нейшем появился ряд сообщений о выполнении пище водно-желудочных анастомозов на шее с благоприятным исходом (Harbanson, М. М. Стельмашонок, Б. И. Аксе­ нов и др.). Nakayama (1954) осуществил подобную операцию из правостороннего доступа, однако желудок проводил на шею впереди грудины. Он оперировал этим способом 13 больных. А. С. Лурье пользовался правосторонним передним доступом к верхней части грудного отдела пищевода. Он утверждает, что типичный боковой доступ к пищеводу через шестое или седьмое межреберье как справа, так и слева не дает достаточ­ ной свободы для визуального выделения опухоли пище­ вода при локализации рака в верхнем его отделе, а в особенности при прорастании стенки пищевода и ин­ фильтрации опухолью окружающих тканей у верхней апертуры грудной клетки.

Грудную полость вскрывают парастернальным раз­ резом, начиная от правого грудино-ключичного сочле­ нения книзу до четвертого межреберья. Затем разрез по­ ворачивают вправо до задней аксиллярной линии, пере­ секают хрящи II, III и IV ребер. Отделенный участок грудной стенки (вместе с молочной железой у женщин) откидывают кверху и кнаружи. При распространенном процессе I ребро после отделения от подключичной ве­ ны выкусывают кусачками Люэра.

После перевязки и пересечения дуги непарной вены вскрывают медиастинальную плевру, пищевод выделяют от уровня несколько ниже середины грудного отдела вверх до апертуры груди. Сосуды, подходящие к пищеводу от аорты, правой бронхиальной артерии и трахеоэзофагеальных ветвей яижнещитовиднои артерии, перевязывают и пересекают. Затем пищевод отсекают как можно ниже. Нижний конец его обрабатывают и зашивают наглухо кисетным швом.

При прорастании опухоли в шейный отдел пищевода разрез продолжают на шею до подъязычной кости.

Перевязывают правую безымянную вену и впадающие в нее подключичную и внутреннюю яремную вены. Этим доступом автор оперировал 5 больных. Ни у одного из них из-за распространенности опухолевого процесса не удалось наложить одномоментный пищеводно-желудоч ный анастомоз. Оральный конец пищевода выводился на шею. У одной больной была наложена глоточнал стома. Больные питались через гастростому.

Gavriliu для этой локализации рака пищевода пред­ почитает левосторонний доступ. Разрез начинают с шеи от левого угла нижней челюсти вниз по проекции внут­ реннего края левой грудино-ключично-сосковой мышцы, переходят на левую половину грудной клетки парастер нально до уровня верхнего края III реберного хряща.

Резецируют медиальную часть левой ключицы, I ребро и хрящи II и III ребер. Отодвигая лоскут влево, пере­ вязывают обе артерии левой половины щитовидной же­ лезы. Отодвигают кнаружи вправо и влево от трахеи сосудистого-нервный пучок вместе с правой половиной щитовидной железы. Обнажают пищевод от глотки до дуги аорты.

При раке ретро-бифуркационного отдела пищевода оперируют из правостороннего задне-бокового разреза по пятому межреберью. Шейки VI, V и IV ребер пересе­ кают. После вскрытия плевральной полости и разделе­ ния спаек легкое оттесняют кпереди и книзу. Перевя­ зывают и пересекают между двумя лигатурами непар­ ную вену. Медиастинальную плевру рассекают кверху и книзу. Обойдя пищевод в здоровой его части ниже опухоли, начинают отслоение опухоли от соседних ор­ ганов и тка«ей. Неприятной особенностью манипулиро­ вания в этом отделе пищевода является соседство левой плевры и опасность ее ранения. При прораста­ нии опухолью бронха или сращении перифокальных воспаленных тканей с перепончатой частью главного бронха может возникать дефект стенки бронха. Не ме­ нее опасно прорастание опухолью или интимное спая ние опухоли с задней стенкой дуги аорты. Левосторон­ няя медиастинальная плевра в области бифуркации близко расположена к стенке пищевода и быстро вов­ лекается в процесс. Ранение ее при этом встречается ча­ сто. Если раньше, когда операция проводилась под местным обезболиванием, новокаиновый инфильтрат до известной степени отслаивал плевру, то при операциях, выполняемых под наркозом, разрыв плевры почти неиз­ бежен. Кроме того, при однолегочном наркозе это ране­ ние может не привлечь внимания, так как присасываю­ щий эффект отсутствует. Также может остаться неза­ меченным ранение перепончатого отдела бронха. В этом случае в послеоперационном периоде неизбежны ате лектаз легкого, и пиопневмоторакс. Если же. одновремен­ но была ранена и плевра, то возникает двусторонний пиопневмоторакс, борьба с которым крайне трудна. Та­ кие больные обычно умирают • в ближайшем послеопе­ рационном периоде.

Даже при современном наркозе при выделении пи­ щевода в бифуркационном отделе, как правило, необ­ ходимо применять «гидравлическую препаровку тка­ ней» вокруг опухоли 0,25% раствором новокаина, причем препаровка должна быть до предела тугой. Только так можно в значительной степени предотвратить разрыв стенки бронха и медиастинальной плевры. Если при тугой инфильтрации опухоль от бронха и плевры на­ дежно не отделяется, целесообразнее отказаться от ра­ дикальной операции и избрать один из вариантов пал­ лиативных вмешательств. При этой локализации рака пищевода ввиду сложности мобилизации опухоли пред­ почтительнее пользоваться операцией Торека — Добро мыслова с последующим созданием искусственного пи­ щевода.

В отдельных случаях, если позволяет состояние больного, можно решиться на одномоментное создание пищеводно-желудочного анастомоза, переводя желудок в средостение или выкроив трубку из большой кривизны •его, как при операции по Гаврилиу. Но для того чтобы операция прошла анатомично и без дефектов, предпо­ чтительнее произвести дополнительную срединную лапаротомию. Сформированная из большой кривизны желудка трубка должна быть достаточно длинной, что­ бы без всякого натяжения наложить анастомоз не толь­ ко в средостении, но при необходимости даже на шее.

Кровоснабжение в выкроенном из желудка искусствен­ ном пищеводе сохраняется, если пищеводное отверстие диафрагмы хорошо расширено. Во избежание даже ми­ нимального сдавления лучше всего пересечь ножку ди­ афрагмы по методике Савиных.

Одним из существенных противопоказаний к одно­ моментной операции является повреждение опухоли пищевода во время операции с образованием в ней отверстия. Даже при микроскопической перфорации опу­ холи происходит выделение высоковирулентного содер­ жимого пищевода, что предопределяет возникновение гнойного медиастинита с плохим прогнозом. Если при операции Торека—Добромыслова есть надежда ликви дировать медиастинит, то при одномоментном пищевод но-желудочном анастомозе больные септическим меди астинитом, как правило, погибают.

Следовательно, как с точки зрения ранней диагно­ стики, оперативной техники, так и исходов операции, локализация рака в ретро-бифуркационном отделе пи­ щевода является самой неблагоприятной.

При субаортальном раке пищевода наилучшим до­ ступом является левосторонний чресплевральный по ше­ стому или пятому межреберью. Кожный разрез прово­ дится от левой паравертебральной линии при высоко поднятой левой руке, чтобы лопатка была отведена как можно выше, огибает снизу угол лопатки и заканчива­ ется по левой средней подмышечной линии. Надсекают шейки VI и V ребер и по межреберью вскрывают левую плевральную полость. Легкое отодвигают кверху и кпе­ реди. Рассекают продольно медиастинальную плевру.

Предварительно производят инъекцию 0,25% раствора новокаина вокруг опухоли, после чего обследуют ее и принимают решение о возможности радикальной опе­ рации. Отслаивание пищевода от клетчатки начинают снизу, в здоровой его части. Отступя от нижнего края опухоли на 5—6 см, пищевод берут на марлевую сал­ фетку. Вновь, начиная с нижнего края опухоли, произ­ водят тугую инфильтрацию окружности опухоли рас­ твором новокаина. Только после этого, слегка подтягивая пищевод за марлевую полоску-держалку, выслаивают опухоль. Эту манипуляцию лучше производить длинны­ ми ножницами. В новокаиновом инфильтрате лучше видны сосудисто-нервные тяжи. Их следует захватывать кровоостанавливающими зажимами и тотчас же пере­ вязывать. Кровотечение из неперевязанных сосудоз имбибирует клетчатку и затрудняет ориентацию в опе­ рационном поле.

Раньше при отделении опухоли от правой плевры наи­ более тяжелым осложнением являлся ее разрыв. Воз­ никновение двустороннего пневмоторакса в условиях местного обезболивания вызывало опасность смер­ тельного исхода на операционном столе или в ближай­ шие дни после операции. Интимное сращение опухолг с правой плеврой расценивалось как противопоказание к ее радикальному удалению. В условиях современного обезболивания у таких больных производится удаление опухоли с резекцией припаянной или проращенной ме диастинальной плевры. При этом нет нужды зашивать образующийся дефект плевры. Впрочем, и осуществить это практически невозможно, так как даже при слабом затягивании швов плевра вновь рвется и дефект еще более увеличивается. По окончании операции анесте­ зиолог расправляет легкое. Расправленное легкое при­ крывает образовавшийся в плевре дефект. От искусства анестезиолога зависит предупреждение осложнений от двустороннего, хотя бы частичного пневмоторакса. У та­ ких больных следует особенно тщательно проводить гемо­ стаз в средостении, что предотвратит двусторонний гемо­ торакс. Скопление в плевральной полости даже 150— 200 мл крови повлечет за собой двусторонний реактивньп плеврит, что может вызвать нарушение внешнего дыха­ ния в послеоперационном периоде. Каждодневный рент­ генологический контроль позволяет своевременно эваку­ ировать геморрагический выпот и восстановить нормаль­ ное дыхание. Когда мобилизация пищевода завершена, должен быть решен вопрос о том, как закончить опера­ цию. Возможны два варианта: вывести пищевод на шею по Тореку — Добромыслову или наложить внутригрудной анастомоз. При решении этого вопроса основную роль играет то, 'насколько свободно 'выделилась опухоль. Если при мобилизации пищевода последняя проходила нечет­ ко, сопровождалась кровоизлияниями, была вскрыта вторая плевра, имелась хотя бы точечная перфорация опухоли при отделении ее от сращений, следует предпо­ честь наиболее простой выход: вывести оральный конец пищевода на шею, а абдоминальный резецировать вплоть до кардии и зашивать ее инвагинационными швами, отложив создание пищевода на будущее. Питание в этом случае осуществляется через гастростому.

Правильный выбор метода окончания операции спа­ сает жизнь многим больным.

Одномоментный внутригрудной анастомоз следует предпочесть у достаточно сохранных больных, у кото­ рых операция протекала гладко и пищевод был моби­ лизован относительно свободно, без осложнений. У этих больных следует рассечь медиастинальную плевру выше дуги аорты и, обойдя пальцем или изогнутым зажимом здоровую часть пищевода, вывести его вместе с опу­ холью выше и влево от дуги аорты. Предварительно, конечно, надо рассечь его на 5—6 см ниже опухоли между двумя лигатурами, надеть резиновые колпачки • • на оба конца пищевода и укрепить их толстыми лига­ турами, чтобы защитить плевру от инфекции. Затем осу­ ществляют диафрагмотомию и мобилизуют желудок по общим правилам. Производят пилоротомию. Желудок выводят в левую плевральную полость, часть купола его, включая место впадения пищевода, резецируют и ушивают двумя рядами непрерывных швов. Желудок следует поднять кверху;

он должен свободно лечь выше дуги аорты. На переднюю поверхность желудка накла­ дывают пищеводно-желудочный анастомоз.

Допустим и правосторонний доступ к пищеводу.

В этом случае после межреберного разреза справа, вой­ дя в плевральную полость и разделив плевральные сра­ щения (если они имеют место), сразу же перевязывают между двумя шелковыми лигатурами v. azygos, pacce ают ее;

продольным разрезом медиастинальной плев­ ры вскрывают средостение и обнажают пищевод. При этом выделение пищевода из окружающей его клетчат­ ки производится под контролем зрения. Можно отде­ лить опухоль от прилежащей бифуркации трахеи, дуги аорты, корня легкого без излишней травмы, а также не травмировать плевру левой стороны. Отрицательной стороной правостороннего подхода является необходи­ мость лапаротомии для мобилизации желудка и прове­ дения его в правую плевральную полость для нало­ жения пищеводно-желудочного анастомоза. Если хирург сразу решает произвести операцию по Тореку — До бромыслову, следует предпочесть правосторонний до­ ступ.

При локализации рака в среднегрудном отделе пи­ щевода охотно применяют левосторонний доступ. Разрез проводят в шестом или седьмом межреберье от пара вертебральной линии, спускаясь по ходу межреберья до передней аксиллярной линии, не резецируя ребра.

По вскрытии плевральной полости вводят винтовой рано расширитель и широко открывают полость плевры.

В связи с тем что наркоз однолегочный, левое легкое спадается. При наличии спаек последние рассекают.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.