WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |

«УДК 616.329-006.6-080 Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как ...»

-- [ Страница 2 ] --

При опухолях больших размеров, имеющих по ок­ ружности перифокальные процессы, наблюдается дру­ гой вариант клинического течения. Это перемежающие­ ся кратковременные приступы дисфагии, сопровождаю­ щиеся длительным периодом ее отсутствия. Иногда ремиссии между приступами дисфагии длятся до 6 ме.сяцев и больной основательно забывает о расстройстве акта глотания. Лишь повторный пароксизм дисфагии приводит его к врачу. В подобных случаях рентгенологи­ ческое исследование выявляет большую распадающую­ ся опухоль. Радикальное хирургическое лечение ока­ зывается (Невыполнимым. Если радикальная операция все же удается, длительность жизни больных не пре­ вышает 6—9 месяцев и фактически является почти рав­ ной длительности жизни больных, у которых хирург вместо радикальной операции ограничивается превен­ тивной гастростомой.

Детальное изучение клинического течения рака пи­ щевода указывает на значительные особенности как процесса развития опухоли, так и в показаниях к опе­ рации и возможности ее радикального выполнения у больных с различной локализацией рака.

Обычное принятое топографо-анатомами деление пищевода на три отдела (шейный, внутригрудной и абдоминальный) не может удовлетворить хирургов, активно оперирующих на пищеводе. В настоящее вре­ мя внутригрудной отдел пищевода в практических це­ лях следует делить на ряд сегментов. Наиболее.вы­ держанная, уже упоминавшаяся нами схема была предложена в 1957 г. «а Международном конгрессе хирургов Resano (см. рис. 5). По этой схеме внутри­ грудной отдел пищевода делится на четыре сегмента.

Клиническая картина рака наддиафрагмальной ча­ сти пищевода. Наддиафрагмальный сегмент пищевода — наиболее частая локализация рака, выявляемая, по данным индивидуальных и сборных статистик, у 60% больных раком пищевода. Однако обычно к этой лока­ лизации относят и рак наддиафрагмальной части пище­ вода, перешедший с верхнего отдела желудка, посколь­ ку он имеет ту же клиническую картину, что и рак ниж­ него отдела пищевода, а методы хирургического лечения Их однотипны. В то же время патогистологическая ха­ рактеристика рака грудного отдела пищевода, распро­ странившегося с желудка, отлична от характеристики истинного наддиафрагмального рака пищевода. Обычно это аденокарцинома, в то время как рак пищевода всег­ да плоскоклеточный. Если исключить из статистики рак кардии, перешедший на грудной отдел пищевода, то рак нижнего его отдела по отношению к другим лока­ лизациям рака пищевода составляет от 13,2% (Parker, Hanna, Postleistveit) до 30—38% (В. И. Казанский, П. С. Миронов, А. И. Рудерман).

Ведущим клиническим симптомом этой локализации рака является дисфагия. Желудочной фазы с диспепси­ ческими явлениями и общими симптомами у этой груп­ пы больных не отмечается. Болезнь, по результатам опроса больных, как правило, начинается на фоне об­ щего здоровья и трудоспособности с дисфагией в виде внезапного затруднения проглатывания твердой пищи, чаще чувства «подавливания». За короткое время (2— 8 месяцев) симптом достигает значительной степени.

Нарастание дисфагии идет быстрее, чем при раке пи­ щевода, перешедшем с желудка. Кроме того, для рака нижнегрудного отдела пищевода, перешедшего с же­ лудка, характерен синдром «малых признаков», пред­ шествующий дисфагии.

У последней группы больных заболевание обычно начинается с общих или желудочных симптомов. Фаза желудочных и общих симптомов бывает различной длительности (в среднем от 5 месяцев до 1 года). Одна­ ко имеется ряд больных с еще более продолжительным желудочным анамнезом. А. И. Савицкий выделяет две фазы развития клинической картины рака пищевода, пе­ решедшего с желудка: фазу общих симптомов, когда процесс еще не перешел на пищевод, и фазу дисфагии, совпадающую с распространением процесса на пищевод (розетку кардии). По наблюдениям А. Н. Кабанова, за­ болеванию до его перехода на пищевод предшествова­ ли: ахилический гастрит — в 36,4%, хроническая язва желудка — в 16,4%, полипоз желудка — в 3,3% случаев.

У 71,1% больных заболевание началось с общих и ди­ спепсических симптомов и лишь у 28,9% сразу же с дисфагии.

Продолжительность дисфагии до поступления в кли­ нику у основной массы больных раком нижнего отдела пищевода колебалась от 3 месяцев до 1 года. У 77,6% этих больных зарегистрирована III или даже IV стадия рака пищевода. Это явилось причиной того, что ради­ кальную операцию удалось произвести лишь у 45% боль­ ных данной группы. У многих больных операция сопро­ вождалась удалением соседних органов или их резек­ цией, т. е. была расширенной.

Изменения картины красной крови у этой группы больных характеризуются наличием гипохромной ане­ мии у 57,6%, У остальных больных этой группы анемии не отмечено. Анемизация не всегда указывает на тех­ ническую неоперабельность опухоли. В основном она обусловлена скрытым кровотечением, доказательством чего является положительная реакция на скрытую кровь в кале. Другой причиной анемизации является распад опухоли, вызывающий интоксикацию, что отражается на картине белой крови: имеют место увеличение палоч коядерных форм лейкоцитов, иногда умеренный лей­ коцитоз или, наоборот, выраженная лейкопения. РОЭ, как правило, повышена. В тяжелых случаях рака при обширном распаде опухоли отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Среди больных раком нижней трети пищевода неред­ ко встречаются больные, у которых при высоком цвет­ ном показателе гемоглобин крови составляет 80% и бо­ лее, РОЭ нормальная или изредка повышенная. У этой группы больных, как правило, в кале не отмечается признаков скрытого кровотечения. Опухолевый процесс у них обычно кольцеобразно охватывает пищевод, явле­ ния дисфагии возникают рано, а следовательно, больные поступают в клинику в сравнительно ранней стадии ра­ ка. Анемия и интоксикация в этой стадии еще не успе­ вают развиться, а затруднение проглатывания даже жидкой пищи сопровождается сгущением крови.

В клиническом течении рака пищевода этой локали­ зации надо обращать внимание на два симптома. Пер­ вый — это высокое протромбиновое время, иногда со­ провождающееся возникновением тромбофлебита. Фиб­ риноген крови увеличен. Иногда тромбофлебит явля­ ется первым симптомом болезни, косвенно указываю­ щим на наличие у больного рака неясной локализации.

В дальнейшем появляются симптомы рака нижней тре­ ти пищевода. Вторым обращающим на себя внимание симптомом может быть гипопротеинемия, которая весь ма ухудшает прогноз и свидетельствует о запущенном раке нижней трети пищевода. При анализе гипопро теинемии выявляется нарушение взаимоотношений аль­ буминов и глобулинов. Чем больше нарушено это соотно­ шение, тем больше оснований говорить о запущенном раке пищевода, тем хуже прогноз, даже если удается произвести радикальную операцию. Такие больные обычно гибнут в ближайшие дни или в течение 2—3 ме­ сяцев после радикальной операции. Попытки восста­ новить нормальное содержание белка крови безуспешны или эффект бывает незначительным. Переливание кро­ ви, сухой плазмы, различных белковых препаратов только на короткий срок позволяет выровнить уровень белка в сыворотке крови больного, но затем он опять быстро снижается до исходных цифр.

Аппетит у больных раком нижнего отдела пищевода длительно сохраняется. По-видимому, это находится в прямой связи с составом желудочного сока. Ахилия у этой группы больных наблюдается редко. Обычно имеет место только некоторое снижение секреции желудочного сока, тем более выраженное, чем дальше зашел рак.

В запущенных случаях, особенно рака кардии, пере­ шедшего на грудной отдел пищевода, ахилия отмечается значительно чаще.

Нарушение аппетита, нарастающее затруднение в прохождении пищи по пищеводу ведет к падению веса больных, нарастающему исхуданию. С лица исчезает румянец, затем кожа становится бледно-серой с оливко­ вым оттенком. Чем дальше прогрессирует рак, тем бо­ лее усиливается худоба;

глаза западают, блеск их мерк­ нет, кожа шеи обвисает, на лице появляются складки, придающие выражению скорбный вид.

У этой группы больных особенно часто встречается синдром сердечных болей, похожих по харак­ теру на стенокардию рефлекторного типа. По данным А. Г. Савиных, при раке кардии он отмечен у 28,8% больных. Еще более часто этот симптом имеет место при раке нижней трети пищевода и раке наддиафрагмаль ного отдела, перешедшем с кардии Симптом приступо­ образных болей в сердце то большей, то меньшей интен­ сивности является более ранним, чем дисфагия. При выраженных болях в области сердца больные первые месяцы обычно трактуются как сердечные и лечатся у ин­ тернистов. Только у тех больных, у которых симптом стенокардических болей появляется одновременно с дис фагией или последняя сравнительно быстро присоеди­ няется к болям в сердце, проводится своевременное обследование.

Это ставит перед нами задачу обязательного обсле­ дования пищевода и кардиального отдела желудка у всех больных с диагнозом стенокардии, особенно у тех из них, у которых данные электрокардиографии не вы­ явили достаточно четких изменений в сердечной мыш­ це. Сколько человек окажутся больны раком пищевода, сказать трудно. Однако несомненно именно в этой груп­ пе удается обнаружить больных с ранними стадиями рака нижнегрудного отдела пищевода, что может обес­ печить больший успех хирургического радикального лечения.

Клиническое течение рака средней трети пищевода в основном имеет много общего с течением рака ниж­ ней его трети. У этой группы больных первым симпто­ мом рака чаще всего бывает дисфагия или боль при глотании пищи. Общие симптомы заболевания раком внутренних органов проявляются не на I стадии рака пищевода, а лишь с ростом опухоли, в связи с крово­ течениями, распадом и интоксикацией.

В начале заболевания дисфагия носит неопределен­ ный характер, без выраженных проявлений «застрева­ ния» пищи. Чаще больные жалуются на неопределенные ощущения незначительного замедления прохождения пищи по пищеводу, имеющие тупой ноющий характер.

Вскоре дисфагия и боли усиливаются. Иногда насту­ пает острая атака дисфагии, заканчивающаяся «пище­ водной» рвотой. В процессе роста опухоли и вовлечения в процесс соседних органов и тканей может меняться не только интенсивность, но и локализация болей.

В частности, так называемые отраженные боли могут появляться и на правой, и на левой стороне груд­ ной клетки.

При локализации опухоли в области бифуркации еще только при вовлечении в перифокальныи процесс бронха появляется сухой кашель с тупыми болями в грудной клетке справа или слева в зависимости от того, какой бронх поражен. Мучительный приступообразный кашель, иногда с явлениями удушья, указывает на про­ растание опухоли в бронх. Появление в мокроте эле­ ментов пищи указывает не только на прорастание опу холи в бронх, но и на распад ее с образованием пи щеводно-бронхиального свища. Диагноз подтверждает­ ся контрастным рентгенологическим исследованием.

Если опухоль среднего отдела пищевода располага­ ется ниже бифуркации трахеи, поражая какую-либо од­ ну стенку пищевода, то остается достаточное простран­ ство для прохождения пищи;

здоровая стенка пищево­ да при этом компенсаторно расширяется. У таких боль­ ных явления дисфагии, а также боль при прохождении пищи появляются поздно и нарастают медленно, а об­ щее состояние долгое время остается вполне удовлетво­ рительным. Очень часто при этой локализации рака наблюдавшаяся некоторое время дисфагия совершенно исчезает, а боль становится значительно меньше. Это плохой признак, свидетельствующий о распаде опухоли.

Несмотря на восстановление проходимости пищи, об­ щее состояние обычно ухудшается, отмечаются явления интоксикации, падение числа эритроцитов и гемоглоби­ на. Содержание белка в сыворотке крови снижается до нижнего предела нормы или до степени умеренной ги попротеинемии. Падение гемоглобина объясняется ок­ культным кровотечением, легко определяемым при пов­ торных исследованиях кала на скрытое кровотечение.

Чем интенсивнее распад опухоли пищевода, тем боль­ шие изменения отмечаются в составе крови. Нарастает анемия, появляются патологические формы элементов крови. Наблюдается сдвиг формулы белой крови влево.

РОЭ неуклонно ускоряется, иногда достигая высоких цифр. Имеет место выраженная гипопротеинемия с нарушением коэффициента альбуминов и глобулинов.

Все эти симптомы указывают на наличие III, а чаще IV стадии рака пищевода.

Несколько иное клиническое течение наблюдается при циркулярном расположении опухоли, кольцеобраз­ но охватывающей просвет пищевода. Первым симпто­ мом, как правило, является неожиданная атака дисфа­ гии. Иногда она настолько неожиданна и резка, что со­ провождается асфиксией, проходящей только тогда, когда пищевой комок извлекается обратно. Особенно резко выражена дисфагия у мужчин, когда, выпив не­ сколько глотков вина, человек начинает жадно глотать плохо разжеванную закуску. После первой атаки насту­ пает короткий промежуток благополучия. Больной, на­ пуганный острой дисфагией, начинает хорошо разже вывать пищу, инстинктивно избегает твердой пищи, не глотает больших комков ее. Несмотря на эти пред­ осторожности, наступает повторная атака дисфагии, а затем промежутки благополучия начинают укорачивать­ ся. Дисфагия принимает постоянный характер, и боль­ ной вынужден запивать пищу водой, супом или моло­ ком. Большинство больных только в этот период обра­ щаются за врачебной помощью. При рентгенологическом исследовании устанавливается циркулярный рак средней трети пищевода большей или меньшей протяженности.

В III стадии отмечаются потеря веса и исхудание.

До этого, как правило, имеют место высокий процент гемоглобина и повышенное количество эритроцитоз.

Аппетит обычно повышен, однако затруднения в про­ хождении пищевого комка вынуждают больных прини­ мать только мягкую, а в дальнейшем жидкую пищу.

Больные этой локализацией рака пищевода обычно по­ многу едят сырые яйца, сливочное масло, фруктовые и ягодные соки, молоко, сметану, сливки, протертые су­ пы. Это выравнивает калорийный состав питания. Боль­ ные обычно сами вырабатывают себе диету и охотно ее придерживаются. Эта группа больных редко доживает до IV стадии рака. Те из них, кому не была произве­ дена радикальная операция, погибают значительно раньше.

Темп развития опухоли среднего отдела пищевода находится в прямой зависимости от возраста. У моло­ дых субъектов опухоль развивается быстро, у пожилых же, особенно после 60 лет, замедленно, так что даже при полном закрытии просвета пищевода больные, ко­ торым произведена гастростомия, живут от 6 месяцев до 17г лет. Обычно больные погибают от кахексии или кровотечения без образования метастазов. Именно эта группа больных создавала раньше ошибочное мнение, что рак пищевода редко дает метастазы.

Клиническое течение рака верхней трети грудного отдела пищевода. При раке верхнего отдела пищевода обычно первым симптомом заболевания является симп­ том глоточной недостаточности. Он обусловлен быстрым вовлечением в злокачественный процесс нервных спле­ тений глотки. Раздражение слизистой оболочки пище­ вым комком в норме вызывает гармоничное рефлек­ торное сокращение мышц мягкого неба и глотки, сопровождающееся одновременным сокращением верх него сжимателя глотки. Сочетанные рефлекторные со­ кращения в момент проглатывания пищи отделяют носоглотку от средней части глотки, что делает невоз­ можным забрасывание пищевых масс в носоглотку, но­ совые полости и евстахиевы трубы. Затем, также реф­ лекторным путем, наступает сокращение мышц, подни­ мающих подъязычную кость и гортань;

надгортанник прижимается к корню языка, закрывая проглатываемой пище доступ в гортань. В дальнейшем акт глотания проходит незаметно, так как изоляция гортани завер­ шается сокращением мышечного аппарата входа в гор­ тань и мышц истинных голосовых связок. При раке верхнего отдела пищевода, вследствие поражения нерв­ ного аппарата глотки, хотя и незначительного в начале заболевания, этот сочетанно-гармоничный рефлекторный акт в той или другой степени нарушается. Это обуслов­ ливает возникновение симптома глоточной недостаточ­ ности, выраженность которого находится в прямой связи с объемом вовлечения в процесс нервного аппарата глотки или нервных стволов, иннервирующих глотку (Н. В. Усольцев).

Вначале больные обычно не придают значения гло­ точной недостаточности, так как она носит эпизодиче­ ский характер и на некоторый срок может исчезнуть.

Больные охотно забывают о ней. Однако когда к гло­ точной недостаточности присоединяется боль или воз­ никает приступ дисфагии, больные обращаются за вра­ чебной помощью, чаще всего к отоларингологу. Между первым симптомом глоточной недостаточности при про­ хождении пищевых масс и моментом, когда больные об­ ращаются к врачу, проходит более или менее продолжи­ тельное время, иногда 6—9 месяцев. А. И. Фельдман удлиняет этот срок до 1 года. И. Л. Тагер наблюдал больных раком верхнего отдела пищевода, у которых дисфагия продолжалась более 2 лет.

Дисфагия у больных раком верхней трети грудного отдела пищевода наступает рано, проявляется резко;

выраженность ее с распространением процесса нараста­ ет. При дисфагии больные не всегда могут точно ука­ зать место препятствия. При поражениях верхней трети пищевода, как и при других локализациях рака, дисфа­ гия проявляется вначале при прохождении твердой пи­ щи, но затем сравнительно быстро нарушается глота­ ние также жидкой и мягкой пищи. Объясняется это тем, что чисто механическое препятствие — полное закрытие пищевода опухолью —• наступает поздно;

выраженность же дисфагии связана с перифокальной инфильтрацией стенок пищевода, а также сопутствующим опухоли спазмом. Как и при других локализациях рака, дисфа гия, даже длительно существующая и достигшая боль­ шой силы, может исчезнуть вследствие распада опухо­ ли или же ликвидации инфильтрации стенок пищевода и самопроизвольного по этой причине снятия спазма.

Исчезновение дисфагии встречается чаще всего при рас­ паде опухоли и является тяжелым прогностическим симптомом. Вследствие снятия спазма дисфагия пре­ кращается значительно реже, так как раковая инфиль­ трация не имеет склонности к уменьшению, а, наоборот, прогрессирует.

Болевые ощущения при раке верхнего отдела пищево­ да являются почти постоянным симптомом. Они могут иметь место лишь при прохождении пищевых масс или же почти постоянно и усиливаются только при глотании.

Отсутствие болей при раке верхнего отдела пищевода бывает редко. Боли, связанные с прохождением пищи, возникают на фоне глоточной недостаточности и дисфа­ гии и создают мучительное состояние. Интенсивность такой комбинации заставляет больных иногда отказы­ ваться от приема не только твердой и мягкой пищи, но и воды. Скопление слюны в грушевидных ямках, непол­ ное закрытие входа в гортань создают условия, при которых не только пища, но даже вода частично попа­ дает в дыхательное горло, вызывая мучительный ка­ шель, сопровождающийся явлениями асфиксии. Пере­ жив такую атаку расстройства глотания, больные боят­ ся есть и пить, быстро худеют, а некоторые начинают настаивать на гастростомии.

Симптом болей может появиться раньше расстрой­ ства акта глотания. В. Ю. Славянис описывает боль­ ных, у которых боль была ранним и первичным симпто­ мом еще до появления глоточной недостаточности и дисфагии. Больные не всегда могут точно локализовать боли. Тем не менее локализация отраженных болей имеет некоторую закономерность (А. И. Фельдман).

При раке верхней трети грудного отдела пищевода боли (Появляются даже при попытке что-либо прогло­ тить, ирградиируют в голову и шею, а иногда в область •верхних грудных позвонков. Пища и жидкость тотчас же извергаются обратно — возникает своеобразная «глоточ­ ная» рвота без предшествующей тошноты. После извер­ жения пищи больные.продолжают испытывать неприят­ ные, давящие ощущения, нередко вызывают рвоту искусственно. При этом выделяется небольшое количест­ во слизи с неприятным запахом, иногда с примесью кро­ ви. За рвотными движениями наступает обильная сали­ вация: больные лежат буквально залитые слюной, кото­ рой промокают полотенце и подушка.

В запущенных случаях рака верхнего отдела пище­ вода можно отметить интенсивный запах изо рта, ни­ сколько не уменьшающийся при полоскании. Он явля­ ется симптомом распадающейся опухоли. У этих больных выявляется и ряд вторичных симптомов, возни­ кающих вследствие перехода рака на 'окружающие пи­ щевод органы, сосуды и нервы.

При вовлечении в процесс одного из возвратных нер­ вов появляется хрипота, однако другие нервные симпто­ мы отсутствуют. При двустороннем же поражении воз­ вратных нервов затруднено дыхание. Поражение (одного из возвратных нервов иногда является единственным изо­ лированным симптомом рака пищевода, поэтому любой парез или паралич голосовых связок является показани­ ем к исследованию пищевода. Вовлечение в раковый ин­ фильтрат блуждающего нерва вызывает нарушение правильного ритма пульса. Поражение симпатического нерва проявляется в клинике синдромом Хорнера.

При больших размерах опухоли может иметь место сдавление трахеи, которое, как и прорастание трахеи ра­ ком, вызывает «лающий» кашель. При прорастании опу­ холи IB трахею вместе с мокротой могут выделяться ку­ сочки пищи («результат образования пищеводно-трахе алыной фистулы). Поражение лимфатического аппарата при раке верхнего отдела пищевода происходит значи­ тельно раньше, чем при других его локализациях в пи­ щеводе. Рано появляются вирховские (надключичные ме­ тастазы в лимфатические узлы, что свидетельствует о глубоком поражении лимфатического аппарата средосте­ ния.

При изъязвившейоя раковой опухоли верхней трети пищевода может возникать кровотечение через рот во время приема пищи или рвотных движениях. Однако объем выделяющейся крови обычно невелик. В основ­ ном это прожилки крови в рвотных ^массах или розовое окрашивание выделяющийся 'вместе сю слюной слизистых масс. В случае прободения опухолью 'вен верхнего отде­ ла трудной полости появляется выделение чистой крови, однако также обычно необильное, и прекращается само­ произвольно вследствие тромбирования вены. Труднее тромбируюггся эровирюваяные артерии. В этом случае 'мо­ гут наблюдаться интенсивные повторные кровотечения.

Чем крупнее сосуд и больше в нем перфорационное от­ верстие, тем скорее кровотечение может закончиться смертью. При вскрытии умерших в бронхах находят обильное количество аспирированной крови.

Распад опухоли и прорыв ее в 'Средостение приводят к возникновению медиаетинита, а так как больные часто заглатывают воздух, то одновременно может.обнаружи­ ваться и пнеамомедиастияум с распространением эмфи­ земы на шею и подкожную клетчатку (верхней половины туловища.

Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз рака пищевода с другими злокачественными и (доброкачественными образования­ ми заднего средостения не труден в III и IV стадиях заболевания, когда типичные для поражения пищевода раком симптомы выражены ярко я уже одно рентгеноло­ гическое исследование (исключает возможность (неточно­ сти диагноза..В этих случаях дополнительные специаль­ ные исследования предпринимаются лишь с целью выяс­ нить наличие (или отсутствие возможности радикальной хирургической помощи больному. Диагноз таких 'форм рака базируется на характерном анамнезе, в котором ведущую роль играет симптом диофагии. Особое внима­ ние обращается на особенности начальных ее проявле­ ний, наличие светлых (промежутков, а также (характер пищеводной рвюты. Рентгенологическое исследование должно указать не только наличие дефекта в стенке пи­ щевода, его протяженность я точную локализацию, но я состояние окодопищевоцной клетчатки в смысле прора­ стания в нее опухоли и наличия метастазов в лимфатиче­ ские узлы.

В ранних стадиях рака (пищевода 'вопрос о диффе­ ренциальном диагнозе между раком пищевода, доброка­ чественными опухолями и другими (патологическими про цессами как в самом пищеводе, так и в околопище­ водной клетчатке и заднем средостении возникает ча­ сто. Среди других заболеваний пищевода рак, по дан­ ным (различных статистик, составляет от 60 до 80%.

Таким образом, другие заболевания пищевода, которые могут не только симулировать рак, но часто являются предраком, встречаются значительно реже. Среди них наибольшее практическое значение имеют сужение про­ света пищевода на почве Рубцовых изменений его вслед­ ствие ранее перенесенного ожога, спазмы пищевода и последующее расширение его, полипы, папилломы и бо­ родавки слизистой оболочки пищевода, ретенционная киста, дивертикул, аденома, 'фиброма, нейрофиброма, ми­ ома и лейомиома пищевода, язва, эксфолиации слизи­ стой оболочки пищевода, туберкулез, сифилис, актиноми коз пищевода, пристеночно расположенные инородные тела.

Среди заболеваний заднего средостения, которые мо­ гут вызывать сужение просвета пищевода и симулиро­ вать рак его, следует отметить аневризму аорты, опухоли заднего средостения, пакеты бронхиальных узлов при туберкулезе или лимфогранулематозе, аномалии обхож­ дения сосудов в области пищевода.

Дифференциальный диагноз между сужением пище­ вода (вследствие рака и сужением пищевода, вызванным ожогам, базируется прежде всего яа тщательно собран­ ном и изученном анамнезе. Следует учесть, что некоторые больные могут забыть о факте (незначительного ожога пищевода в прошлом, а другие по разным причинам да­ же скрывают имевший место ранее ожог. При дифферен­ циальной диагностике может помочь также рентгеноло­ гическое изучение состояния пищевода, однако наиболее точные данные в сомнительных случаях можно получить только при эзофагоскопии. Рубец, вызванный ожогом, имеет глад/кую поверхность с тонкими краями, в то вре­ мя (как раковая опухоль бугристая и имеет более возвы­ шенные края. Вокруг края опухоли отмечаются перифо кальные изменения. Цитологическое исследование мазков, а также биопсия с последующим патолистологи чеаким.анализом уточняют диагноз.

Следует иметь в виду, что длительно существующий рубец пищевода должен рассматриваться как предрак и может перейти в злокачественную опухоль. Рубцов а я соединительная ткань три осмотре через эзофагоскоп 6 Хирургия рака пищевода 8) всегда достаточно отличается от рака. Над стенозом, вы­ званным как рубцом от ожога, так и стенозирующей пи­ щевод опухолью, всегда имеется расширение. Однако при рубцах и сужениях пищевода после ожога постстен о тичеокое его расширение развивается быстро и сохраня­ ется длительно. При сужениях же, вызванных раком, расширение пищевода бывает умеренным и развивается только после появления симптомов дисфагии.

При спазмах пищевода расширение его достигает значительных, а иногда очень больших размеров. Оно развивается и существует годами, в то время как расши­ рение пищевода при раке не успевает достигнуть больших размеров, поскольку больной погибает раньше от раз­ личных осложнений рака или его метастазов. При эзо­ фагоскопии больных со спазмом пищевода стенка его представляется податливой. Она не тверда (хотя слизи­ стая оболочка может (находиться в состоянии хроническо­ го раздражения), никаких выступав, изъязвлений на ней ее бывает. Рентгенологическое исследование.обычно дает возможность без труда отдифференцировать спазм пи­ щевода от рака. Однако надо твердо усвоить, что только комбинированное 'обследование (эзофагоскопия и рентге­ нологическое исследование, биопсия с последующим патогистологическим исследованием и цитологическое изучение мазков и выделений из пищевода) дает возмож­ ность рафинированного диагноза. Нельзя обосновывать диагноз каким-либо одним методом исследования, осо­ бенно в ранних стадиях рака пищевода.

Полипы пищевода являются образованиями, си­ дящими на ножке и выступающими в просвет пищевода, что особенно рельефно видео на прицельных рентгенов­ ских снимках. Полипы могут 'быть множественными и одиночными. Однако в некоторых случаях рак пищевода также может иметь вид полипа или же полип переходит в рак. Значительная величина полипа, наличие изъязвле­ ния на нем подозрительны на возможную малигнизацию.

При эзофагоскопии для рака, имеющего на рентгенов­ ских снимках вид полипа, характерно широкое основание.

Иногда раковая опухоль выступает в просвет пищевода в виде ворсинок и при эзофагоскопии напоминает цветную капусту. Биопсия и цитологическое исследование мазков опухоли уточняют диагноз.

В начальных стадиях рака пищевода при незначи­ тельных расстройствах акта глотания как на рентгеноз ских снимках, так и при эзофагоскопии видны как бы уплотнение слизистой оболочки, 'небольшая инфильтра­ ция стенки. При детальном рассмотрении через эзофаго­ скоп этот участок инфильтрации иногда имеет вид боро­ давчатого образования.или покрыт плоскими грануляци­ ями, напоминающими иапилломатозные разрастания.

Дифференциальный диагноз возможен только при био­ псии с последующим патогистологичееким исследовани­ ем, а также обязательной параллельной цитологией маз­ ков и слизи.

Инфильтратишые формы рака пищевода, циркуляр но поражающие его стенки и вызывающие сужение пи­ щевода с незначительным расширением его просвета, не всегда дают возможность при эзофагоскопии видеть опухоль и достаточно точно взять материал для биопсии.

В то же время если нет ни изъязвления опухоли, ни до­ статочной эксквамации эпителия с нее, то и материал для (Цитологического исследования может оказаться слишком бедным 'клеточными элементами. У таких боль­ ных следует применять метод смыва со 'слизистой обо­ лочки пищевода по Альтгаузену с последующим исследо­ ванием клеточного состава центрифугатов. Кроме того, при эзофагоскопии целесообразно несколько раздвинуть края складок слизистой оболочки пищевода и осторожно проникнуть (в просвет его ватным тупфером. Полученный материал надо исследовать цитологически.

Что касается изъязвившегося рака пищевода, то от­ дифференцировать его от язв ы трудно. Диагноз основы­ вается на факте редкости язв пищевода. Это обычно пелтические язвы надкардиального отдела пищевода, крайне редко —язвы среднего и верхнего отделов.

Надо относиться с большой осторожностью к отрица­ тельным на рак данным патогастологичесиих исследо­ ваний. Цитологический диагноз также может оказаться неточным, например в случае, когда нагвоительный про­ цесс в дне раковой язвы сопровождается некрозом и рас­ плавлением раковых клеток. В подобных случаях необ­ ходимо (исследование биопеииного [материала не только со дна язвы, но и с ее краев. Очень ценные данные мож­ но получить, пользуясь еоскобом со дна язвы.

Отрицание диагноза рака в пользу доброкачествен­ ной язвы должно быть во всех случаях обосновано при­ менением всего комплекса современных диагностических методов. Это положение в одинаковой степени касается и б* дифференциального диагноза между доброкачест­ венными oin у хо л я ми :пи ще во д а (аденома, фи б poiMa, нейрофиброма и лейомиома) и раком. В таких слу­ чаях рекомендуется брать биопеийный материал из разных участков опухоли. Следует помнить, что доброка­ чественные опухоли пищевода имеют склонность к изъ­ язвлению и переходу в рак.

Ретенционяые кисты п и ще вод а, как пра­ вило, располагаются в верхних его отделах и могут представлять диагностические затруднения лишь при больших размерах. Небольшие же кисты обычно не дают никаких симптомов и являются случайной находкой при аутопсиях или во время операций на пищеводе.

Л е й о м и о м а пищ е в о д а является редкой пато­ логией. Обычно она р^аеполйгаетоя в мышечной оболочке пищевода и, достигнув больших размеров, выпячивается в просвет его. -Как при рентгенологическом исследовании, так и при эзофагоскопии со стороны просвета пищевода опухолевое выпячивание покрыто нормальной слизистой оболочкой.

Дифференциальный диагноз между дивертику­ лом пищевода и раком его основывается на данных рентгенологического исследования, так как пульсионныи и тракционный дивертикулы имеют достаточно характер­ ную рентгенологическую картину. Однако при длитель­ ном существовании дивертикула пищевода на дне его может развиться истинная раковая опухоль. Дивертику­ лы пищевода, особенно больших размеров, могут харак­ теризоваться симптомами, аналогичными симптомам при раке пищевода. Появляются боли в груди как след­ ствие давления на нервные образования, боли, иррадии рующие в руку и плечо, дисфагия, повышенная салива­ ция, рвота пищей, похудание. Эзофагоскопия дает мень­ ше опорных данных для диагноза, чем рентгенологиче­ ское исследование. Кроме того, у больных с большим дивертикулом пищевода эзофагоскопия может представ­ лять серьезные технические трудности, преодолеть кото­ рые под силу только специалисту с большим опытом.

При т у б е р к у л е з е пищевода основным симпто­ мом является дисфагия. При рентгенологическом иссле­ довании определяется изъязвление слизистой оболочки.

Для дифференциального диапноза необходимо не только знание анамнеза в отношении туберкулеза, но и проведе­ ние эзофагоскопии. При туберкулезе слизистая оболоч ка.пищевода бледная, язвы множественные, поверхност­ ные, в то время как при раке множественные поражения представляют большую редкость. Биопсия и цитологиче­ ский 'анализ 1мазкш вносят достаточную ясность. Диффе­ ренциальный диагноз между туберкулезом, сифилисом и инфильтративной формой рака пищевода труднее прове­ сти тогда, когда имеется склерозирующий туберкулезный процесс пищевода. В этом случае стенка пищевода мо­ жет быть не инфильтрирована на одном участке, а пред­ ставлять собой твердое ригидное образование на всем его протяжении. Слизистая оболочка такого (пищевода имеет бледную окраску. Симптомы сифилитических суже­ ний не отличаются от таковых при раке пищевода. В по­ добных случаях надо тщательно (изучить анамнез, выя­ вить наличие или отсутствие сифилитических поражений других органов и состояние нервных рефлексов. Обычные серологические реакции редко бывают положительными.

Более достоверные данные получаются при (Исследовании спинномозговой жидкости. При первых же подозрениях на возможность сифилитического поражения пищевода следует сразу начать так называемую terapia ex juvan tibus. При сифилисе иногда еще до окончания клиниче­ ского (обследования наступает улучшение, уменьшается диефагия.

Описаны случаи одновременного существования сифи­ лиса и рака пищевода, туберкулеза и рака пищевода.

Подобные комбинации при недостаточно глубоком и вни­ мательном изучении больного могут оказаться роковы­ ми, так как будет упущена возможность не только раннего, но хотя бы своевременного диагноза рака пи­ щевода.

Актином и коз пищевода представляет, по-види­ мому, наиболее редкое его заболевание. Поражение за­ хватывает (верхнюю треть пищевода и (может спускаться вниз до средней его части. Первичный актиномикоз пи­ щевода, по-видимому, не встречается, процесс распрост­ раняется на пищевод со стороны слизистой оболочки ро­ товой полости с миндалин, кожи и клетчатки шеи. При актиномикове пищевод и окружающая его клетчатка плотны, неподвижны, резко болезненны при (пальпации («огневая» болезненность). Диефагия обусловлена не столько (сужением пищевода, сколько инфильтрацией и неподвижностью его стенок. Акт глотания вызывает рез­ кую боль, настолько пугающую больного, что он предпо читает воздерживаться от глотания как жидкой пищи, так и собственной слюны, (пока не будут применены обез­ боливающие препараты. Актиномикоз сопровождается размягчением в центре инфильтрата. Последнее вскры­ вается затем на коже шеи (или внутрь пищевода. При этом образуются характерные свищи со скудным отделя­ емым, содержащим кронгковидные включения.

Дифференциальный диагноз между раком пищевода и актиномикозом ставится на основании биопсии (с пато гиетологичесиим изучением препарата) и цитологическо­ го исследования мазков, в 'которых при актиномикозе определяются друзы или.мицелий.

Клиническое течение актиномикоз а пищевода харак­ теризуется медленно, но неуклонно прогрессирующим распространением процесса на соседние органы. Актин о микотические инфильтраты вовлекают в процесс плевру, легкие, перикард, образуя сплошной плотный инфиль TpiaT.

•Сужения пищевода, выз ванные давле­ нием на е г о с т е н к у извне за счет различных па­ тологических процессов в заднем средостении, могут си­ мулировать рак пищевода. Не только клиническая сим­ птоматика, но и обычное рентгенологическое исследова­ ние не всегда дают достаточно отправных точек для дифференциального диагноза. В некоторых случаях, для того чтобы авторитетно отвергнуть диагноз рака пище­ вода, требуются детальное томографическое исследова­ ние, пяевмомедиаетинум и 'прицельные снимки.

Объемные процессы в заднем средостении — опухоли, резкое увеличение левого предсердия при пороках мит­ рального отверстия, аневризма грудной аорты, пакеты увеличенных лимфатических узлов (при туберкулезе, лимфогранулематозе или ретину лозядотелиозе) —не только сдвигают пищевод, но и вызывают значительное сужение его просвета. При прохождении бария, особенно густой консистенции, может возникать даже картина прерывистости и как бы изъеденноста контура пищево­ да, что создает ложное.впечатление ракового пораже­ ния. 'Однако характерной для рака пищевода плотности его стенки и отсутствия нормальной подвижности слизи­ стой 'оболочки на месте новообразования при этом обыч­ но не определяется. Хотя пищевод бывает сдавлен в виде длинной и узкой щели, однако стенка его остается под­ вижной на всем протяжении. При изучении рельефа сли­ ве зиетой оболочки складки пищевода представляются нор­ мальными.

В сомнительных случаях показана эзофагоскопия.

Она должна проводиться с большой осторожностью, осо­ бенно при подозрении на аневризму аорты, поскольку грубые манипуляции в момент эзофагоскопии могут при­ вести к ее разрыву и смертельному кровотечению. При опухолях средостения «грубое» (проведение эзофагоско­ пии может сопровождаться резкими болями и поврежде­ нием слизистой оболочки пищевода.

Построение диагноза рака пищевода. Диагностика ра­ ка пищевода основывается в первую очередь на данных анамнеза. Затруднение и боль при глотании чаще всего являются первыми симптомами и побуждают больного обратиться за врачебной помощью. Именно в это время иногда делается первая ошибка —недооценивается онко­ логическое значение симптомов. Несомненно, что диефа гия может иметь место при различных заболеваниях как самого пищевода, так и соседних с ним органов и тка­ ней. Однако врач, к которому впервые обращается боль­ ной с жалобой хотя бы на «легкие» явления дисфагии, должен помнить, что у 4 из 5 больных этот симптом наблюдается при раке пищевода и только у одного из 5 — при нераковых заболеваниях.

Таким образом, при дисфагии врач обязан прежде всего сосредоточить внимание на возможности у больно­ го рака пищевода и только после компетентного исключе­ ния рака ставить другой диагноз — доброкачественного или (Воспалительного заболевания пищевода. Всякий больной, предъявляющий жалобы хотя бы на кратковре­ менную, скоро (прошедшую диофагию, должен 'быть об­ следован для подтверждения или исключения рака пище­ вода. Необходимо учитывать, что боль и затруднение ак­ та глотания, как и субъективные ощущения больного, часто не совпадают по локализации с патологическим процессом.

'Явления дисфагии особенно резко (выражены при вы­ соких локализациях поражения пищевода. Чем ниже по­ ражение, тем (меньше явления дисфагии и более свободно глотание. При поражениях Нижнего отдела (пищевода субъективные ощущения (могут быть очень небольшими.

Такой больной может проглатывать большие (количества пищевых масс, так как боли у него выражены слабо, а надстенотическое расширение пищевода позволяет относительно долго задерживать пищу, не извергая ее рвотой.

Вслед за изучением анамнеза осуществляется рентге­ нологическое исследование пищевода. Оно должно быть произведено прежде всех других методов обследования, в частности предшествовать эзофагоскопии, биопсии и ци­ тологическому исследованию выделений и промывных вод из пищевода.

Рентгенологическое исследование во многих случаях дает достаточно точные указания для того, чтобы ус­ тановить диагноз рака пищевода, а также отвергнуть его у многих больных. Симптом дисфагии — ведущий симптом, указывающий на наличие сужения просве­ та пищевода, после детального ••рентгенологического исследования у некоторых больных может быть отнесен к симптомам доброкачественных процессов в самом пи­ щеводе или окружающих его органах и тканях. После рентгенологического подтверждения рака пищевода у значительной труппы больных для дифференциального диагноза все же [необходимо произвести эзофагоскопию, биопсию и цитологическое исследование.

Помимо констатации факта наличия опухоли, необ­ ходимо уточнить стадию поражения, точную локализа­ цию опухоли на слизистой оболочке пищевода (как по длине его, так и в отношении расположения на той или другой стенке), протяженность поражения и состояние окружающей пищевод клетчатки. Протяженность пора­ жения надо изучать от верхнего края опухоли до нижней границы ее расположения, проецируя 'Границы опухоли не только по отношению к телам грудных позвонков, но и к другим 'Органам грудной полости: дуге аорты, бифур­ кации трахеи, кардиальному отверстию пищевода и т. п.

При 'изучении состояния окружающей пищевод клетчат­ ки средостения должно быть обращено внимание на на­ личие или отсутствие увеличенных лимфатических узлов, инфильтратов, прорастания опухоли в соседние органы и ткани.

Такая детализация диагноза возможна только при использовании всех современных 'методов обследования больных раком пищевода. Исследования должны произ­ водиться в наиболее [короткий срок от начала появления первых симптомов дисфагии — с момента первого обра­ щения больного к врачу. Следует избегать успокоитель­ ных диагнозов. Диагноз заболевания должен быть по ставлен при начальных симптомах, в I или в крайнем случае II стадии рака пищевода.

Несомненно, диагностировать ранние стадии рака пи­ щевода не просто. Особенно трудно отдифференцировать рак от нераковых заболеваний. Однако это не только не­ обходимо, но и возможно при настойчивости со стороны лечащего врача, рентгенолога, эндоскописта и цитолога.

Особенно опасным является так называемое динамиче­ ское наблюдение за ходом патологического процесса. Оно позволяет ста.вить наиболее точный диагноз, но это будет, к сожалению, диагноз III или даже IV стадии рака пищевода.

iB запущенных случаях диагноз рака.пищевода несло­ жен: яркая картина дисфагии, анемизация больного, иногда.кахексии в большинстве случаев даже без рент­ генологического исследования позволяют не только безо­ шибочно поставить диагноз, но и отвергнуть возможность радикальной операции. Наличие вирховского метастаза в надключичной области или шницлеровокого метастаза в параректальной клетчатке также делают бесспорным заключение о невозможности радикальной операции у больного раком пищевода. Однако в ряде случаев после клинического исследования (может возникнуть ряд сом­ нений в целесообразности радикальной операции. Этот вопрос сугубо дискутабельный.

Одни хирурги (Б. С. Розанов, Е. Л. Березов, Resano и др.) не останавливаются ни перед каким риском и счи­ тают, что только широкая диесемияация рака является абсолютным противопоказанием к радикальной опера­ ции. Еще дальше идет Berman, который полагает, что в случае невозможности удалить целиком раковую опу­ холь пищевода следует все же удалить хотя бы ее основ­ ную часть, а затем 'ввести радиоактивные иглы и продол­ жать лечение.

Другие iXiHpypirn (Б. В. Петровский, С. В. Гейнац) не считают допустимым стремиться во что бы то ни стало радикально удалить опухоль в запущенных случаях. Они указывают на существование методов консервативного лечения (в частности, рентгенотерапии) и паллиативных операций, позволяющих продлить жизнь таким больным на срок от 9 месяцев до 3 лет после признания их ради­ кально неоперабельными. Автор книги является после­ довательным сторонником именно такого подхода к боль­ ному и полагает, что при построении диагноза рака пищевода следует всегда стремиться своевременно уточ­ нить диагноз IV стадии заболевания, чтобы не подвер­ гать эту группу больных ненужному оперативному вме­ шательству в виде так называемых пробных торакото мий.

Задачи современной диагностики В задачу современной диагностики рака пищевода вхо­ дят следующие основные.моменты:

1) установление факта внутрипищев'одного или внепи щеводного заболевания, сдавливающего пищевод;

2) проведение дифференциального диагноза между злокачественными процессами и доброкачественными но­ вообразованиями или заболеваниями пищевода;

3) выявление локализации новообразования, распро­ страненности его как по длинниику пищевода, так и на стенках его (сторона поражения, циркулярное распо­ ложение), установление характера роста (экзогенный, эндогенный рак);

4) установление степени и распространения сужения пищевода и степени его расширения над местом суже­ ния;

б) выявление состояния околопищеводной клетчат­ ый,.наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов средостения, а также возможного прорастания опухоли в соседние органы: легкие, бронхи, аорту, пе­ рикард, диафрагму.

б) установление стадии поражения и решение свя­ занного с этим вопроса возможности (радикальной операции.

Трудность распознавания рака пищевода в первых двух его стадиях заключается в своеобразии клиниче­ ского течения заболевания, в недостаточности знания практическими врачами истинных начальных симптомов рака пищевода и в широкой известности симптомов, ха­ рактерных для его поздних стадий. Особенно трудно распознать рак пищевода, протекающий вначале пре­ имущественно с симптомами общего характера, что оп­ ределяет трудности дифференциальной диагностики его с другими заболеваниями пищевода, часто имеющими сходную клиническую симптоматику.

Наличие в начале развития опухоли малых и недо­ статочно четких симптомов рака пищевода влечет за собой частую запущенность р-ака -и обращение части больных за помощью уже в 3-й или 4-й стадии заболе­ вания, (когда радикальная операция или тяжела и зат­ руднительна, или вовсе невыполнима. Поэтому в зада­ чу современной диагностики рака пищевода входит обя­ зательное применение всего комплекса диагностических приемов при первом же подозрении на возможность у больного ража пищевода.

Общая методика рентгенологического исследования Рентгенологический метод исследования пищевода прост и доступен. Важным преимуществом его является то, что исследование производится в условиях нормальной жизнедеятельности организм а.

Этим методом можно изучить физиологию глотания, проходимости пищи по пищеварительной трубке, состоя­ ние тонуса мускулатуры и перистальтику пищевода и желудка,.функциональные нарушения этих органов, выявить (патологические (изменения на внутренних их стенках и протяженность этих изменений. Общая мето­ дика обычного рентгенологического исследования обяза­ тельна: применение многоосевого исследования в верти­ кальном и (при (необходимости) в горизонтальном по­ ложении (в латеропозиции больного, 'Исследование не только контуров пищевода, но и рельефа слизистой обо­ лочки и пневморельефа, сочетание рентгеноскопии с серийной рентгенографией (прицельные снимки IBO всех положениях) и томографией.

После исследования особенностей прохождения жид­ кой смеси бария производится детальное исследование состояния стенок пищевода. Это исследование значи­ тельно облегчается при использовании метода «пневмо­ рельефа». По свидетельству А. И. Рудермана, «пневмо рельеф» позволяет обнаружить 'Минимальные изме­ нения стенок пищевода даже тогда, (когда другие мето­ ды не дают указаний на патологию.

В особо затруднительных для диагноза случаях, а также три необходимости выявления мелких особен­ ностей поражения пищевода (может быть применена ме­ тодика так называемых контурных снимков. Она сос­ тоит в следующем. Из 20 мл йодолипола и 9 г талька, просеянного через тонкое шелковое сито, на водяной Рис. 15. Рак средней трети пищевода с изъязвлением. Контур­ ный снимок.

бане приготовляют (контрастную взвесь и размешивают ее до получения тончайшей эмульсин. Больного кладут в горизонтальном положении с небольшим наклоном вниз головного конца туловища. Через нижний носовой ход вводят резиновый катетер до входа его в верхне Рис. 16. Рак зад­ ней стенки пище­ вода II стадии.

Контурный снимок в условиях пневмо медиастинума.

грудной отдел. Затем обычным 20-траммовым шприцем вводят контрастную смесь. Она постепенно обтекает стенки и проходит в нижние отделы пищевода только благодаря его перистальтике. Вследствие своей вязко­ сти она налипает на стенки. После этого плавными дви­ жениями поршня шприца в пищевод вводят воздух.

Больного исследуют под экраном. При этом видны тон­ кие особенности контура слизистой пищевода. Произво­ дят серийные снимки в разных положениях. Особо ко­ ротких выдержек, дли того чтобы уловить момент «пневморельефа», при таком исследовании не требуется.

При необходимости (можно повторно ввести воздух, при наличии в пищеводе контрастной взвеси произвести снимки и получить отчетливое изображение внутренних контуров пищевода (рис. 15, 16).

При исследовании пищевода путем заполнения его густой бариевой смесью может иметь место одновремен­ ное заглатывание пузырьков воздуха. Последние могут симулировать дефект наполнения. Однако подобный «де­ фект наполнения» всегда имеет овальную форму и из­ меняет свое положение при наклонах тела больного под экраном. Иногда, при неполном примыкании густой бариевой смеси к стенкам пищевода, могут появляться зубчатые очертания пищевода, также симулирующие де­ фект наполнения. Однако спустя некоторое время этот сложный дефект изменяет конфигурацию, смещается и затем исчезает.

'Кимограммы и триптопраммы хорошо регистрируют перистальтические волны пищевода и их характер. После предварительной рентгеноскопии для регистрации и де­ тального изучения обнаруженной патологии производят как обзорные, так и прицельные снимки. Помимо этого, делают обзорный снимок рельефа слизистой -оболочки пищевода, чтобы проследить состояние ее складок.

Рентгенологическая симптоматика Рентгенологическая картина зависит от морфологиче­ ских особенностей роста и распространения рака пище­ вода, локализации, срока развития и стадии процесса.

Основными рентгенологическими симптомами рака явля­ ются отсутствие перистальтики на одной из стенок пи­ щевода, дефект наполнения, наличие тени опухоли, из­ менение рельефа и направления складок слизистой обо­ лочки пищевода и признаки расстройств функциональ­ ного порядка. Клиницисту необходимо учитывать, что ввиду возможности различных комбинаций указанных признаков или отсутствия некоторых из них на отдель­ ных стадиях развития опухоли, определяющих много­ образие рентгенологических картин, иногда возникают трудности толкования данных исследования.

Отсутствие перистальтики или выпадение перистальтических сокращений на ограниченном участ­ ке стенки пищевода является ведущим признаком рака.

Участок стенки пищевода при наличии опухоли теряет эластичность и за пределами поражения раком вследст­ вие инфильтрации в окружности опухоли. Перистальти­ ческая волна, доходя до места зоны инфильтрации, об­ рывается, в то время как соседние участки стенки пи­ щевода перистальтируют.

Дефект наполнения представляет краевое вдавливание в контур заполненного контрастом просвета пищевода. Он характери­ зуется неровностью кон­ тура и постоянством при различных условиях ис­ следования.

Тень опухоли при обычном рентгенологичес­ ком исследовании встре­ чается редко, хотя неко­ торые авторы (Deny, М. И. Неменов, С. Л. Ко пельман, А. И. Рудерман и др.) указывают, что опу­ холь может быть видна и при обычном просвечи­ вании под экраном. По видимому, для этого необ­ ходим светлый фон.

А. И. Рудерман считает полезным проецировать опухоль на светлый фон средостения. Тем не менее он указывает: «Если же это неосуществимо, конту­ Рис. 17. Рак пищевода. Перерыв ры самой опухоли не диф­ рельефа слизистой оболочки в ференцируются, исчезая в среднегрудном отделе пищевода тени более плотных обра­ (указан стрелкой).

зований позвоночника, сердца».

И з iM е iH е я и е рельефа слизистой о б о л о ч к и пищевода имеет место в довольно ранних стадиях поражения пищевода раком: отсутствует нормальный в 'виде 2 — 3 параллельно идущих складок рельеф сли­ зистой оболочки (рис. 17). Изменения рельефа могут иметь место и при других заболеваниях (эзофагит, ва­ рикозное расширение вен пищевода, язвы пищевода, ожоги и т. п.).

Таким образом, этот симптом не является патогномо ничным для рака пищевода.

Хирурги, активно оперирующие «а пищеводе (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, Б. С. Розанов, Е. Л. Березов, С. В. Гейнац, А. А. Полянцев и др.), указывают, что рентгенолог, производящий обследование больного с подозрением на (рак пищевода, должен дать ответ хирургу «а ряд вопросов, из которых основными являются следующие:

1. Как проходит у больного акт глотания?

2. В каком состоянии находятся области надгортан­ ных углублений и грушевидные ямки?

3. Каковы размеры, форма и положение пищево­ да и желудка в отношении окружающих тканей и ор­ ганов?

4. Каково состояние внутренних контуров стенок пище­ вода, а также рельефа слизистой оболочки пищевода с точной характеристикой и локализацией найденных из­ менений?

5. Каков характер (Прохождения перистальтической волны по пищеводу и желудку, ее отношение к патоло­ гическому очагу, имеются ли участки выпадения пери­ стальтики?

6. Задерживается ли контрастная масса при прохож­ дении по пищеводу и желудку? Каков характер задерж­ ки и ее уровень?

7. Каковы особенности изменений просвета пищево­ да, обусловливающие задержку контрастной массы?

в. Каково состояние пищевода выше и ниже -патоло­ гического очага?

'9. Лде находится нижняя 'Граница патологического процесса?

10. (Имеется ли тень самой опухоли? Каковы ее про­ тяженность, форма и отношение к изменениям, (выяв­ ленным на стенках пищевода 'При.исследовании с конт­ растной смесью?

11. Имеются ли признаки вовлечения в процесс или ме тастазирование окружающих пищевод органов?

12. Имеются ли метастазы -в средостении или под ди афр агм а льном простр анстве ?

Изучение обычного рентгенологического обследования больных с подозрением на рак пищевода показало, что в ранних стадиях за(болевания, а иногда при запущен­ ном раке пищевода это исследование не всегда может дать исчерпывающие ответы на перечисленные вопросы.

Кроме того, (нельзя с уверенностью говорить о.метаста­ зах или прорастании опухоли в соседние органы и ткани. Для ранней, а также уточненной диагностики рака пищевода необходимо комплексное исследова­ ние, в том числе специальные дифференцированные методы.

Искусственный пневмомедиастинум Искусственный пнаамомедиастянум впервые был предло­ жен, IB частности, для диагностики состояния переднего' и заднего средостения гари раке пищевода. Введение га­ за в средостение может осуществляться различными пу­ тами.

В 1931 —1934 гг. были сделаны первые попытки контрастирования средостения. Rehn, Danelius, Martines, Pannevitz заполняли средосте­ ние абродилом и перабродилом или другими жидкостями, не пропу­ скающими рентгеновы лучи. Эти попытки вскоре были оставлены, так как применявшиеся вещества раздражали ткани средостения, плохо диффундировали и плохо рассасывались. Проведенные этими авторами исследования послужили стимулом для дальнейшей раз­ работки проблемы контрастирования средостения.

В 1936 г. Condorelli ввел воздух в переднее и заднее средосте­ ния 40 больным и впервые высказал предположение о возможности использования этого метода для рентгенодиагностики. В дальнейшем он и его сотрудники описали рентгенологическую картину межтра хеоэзофагеального пространства после введения воздуха передним путем транстрахеальным доступом. Вскоре появились отдельные сообщения о применении этого метода в других странах. Все они касались - в основном физиологических обоснований для введения небольших количеств газа в средостение и основывались на малом количестве наблюдений.

Довольно подробно описывают методику передней пневмоме диастинографии Degoi и Di Rienzo (1949), применявшие ее у детей для диагностики патологии зобной железы. Они вводили газ путем позадистернальной пункции.

Нами в 1954 г. разработан метод пневмомедиастинографии с пункцией средостения специально согнутой иглой через яремную ямку. Он нашел широкое применение в практике. Е. П. Потемкина для пневмомедиастинографии пользуется боковым околопозвоноч­ ным доступом, разработанным Paolucci и Giacobini. С целью пунк­ ции заднего средостения Romanini в 1950 г. предложен латеро-тра хеальный, или надгрудинный, доступ.

iB 1948 г. Rivas IB США предложил метод забрюшин ного введения газа, известный под названием «ретро пневмоперитонеум». При этом методе газ вводят в клет­ чатку забрюшинного пространства путем предкопчико вой пункции. Через забрюшинное пространство газ по­ падает IB заднее средостение. Недостатком этого досту­ па является невозможность дозирования газа, так как для того чтобы газ проник в средостение, его приходит­ ся вводить под сравнительно большим давлением. Это ведет к излишнему расслаиванию забрюшинной клет­ чатки.

В СССР этот.метод применили И. А. Шехтер, Е. С. Лушников и Б. Я- Лукьянченко. Они сообщили об 7 Хирургия рака пищевода Использовании его у 18 больных различными заболева­ ниями. Среди этих больных у 2 диагностирован р,ак пи­ щевода. По данным Д. А. Датуашвили, этот метод в урологической практике у 52 больных заболеваниями почек и надпочечников дал хорошие (результаты.

Однако в литературе имеются указания об отрица­ тельных сторонах использования этого (метода для пнев момедиастияографии. Газ из забрюшинной клетчатки поднимается в средостение непостоянно и в незначитель­ ном количестве. Описаны случаи тазовой эмболии. Сама манипуляция продолжительна и 'болезненна. Рентгенов­ ские снимки средостения не всегда достаточно контраст­ ны, так как для получения хорошего контраста необхо­ димо ввести в средостение большое количество газа.

Сказанное касается также предбрюшияного метода, раз­ работанного в 1948— 1949 гг.

Как внебрюшинный, так и позадибрюшинный метод следует использовать лишь в тех случаях, когда приме­ нение прямых методов введения газа в средостение не­ возможно или противопоказано.

Как уже указывалось выше, Condorelli в 1949 г.

предложил передний транстрахеальныи метод введения газа (в средостение. Иглой, идущей по средней линии над грудиной в строго сагиттальном направлении, про­ калывают обе стенки трахеи, причем конец иглы про­ никает в межтрахеоэзофагеальное пространство. Вво­ дят от 400 до 700 мл газа порциями по 50 мл. Bariety и Coury, применившие этот метод в 75 случаях, отозва­ лись о нем с похвалой. Однако он противопоказ'ан при различных заболеваниях трахеи. Кроме того, опасность может возникать при ранении мелких вен (гематомы).

Не исключена возможность проникновения инфекции из просвета трахеи, а также при случайном проколе пище­ вода.

Paolucci, di Valmaggore и Gacobiny в 1951 г. предло­ жили новый боковой околопозвоночный или парамеди алвно-задний метод пункции средостения для «ведения газа непосредственно в заднее средостение, однако тех­ ника метода сложна.

Л. А. Эндер и Л. С. Розенштраух (1956) использова­ ли разработанный на трупах Б. М. Хромовым доступ для пункции переднего средостения. Иглу вводят слева по краю грудины в третьем или четвертом межреберье, конец ее заводят за грудину. Метод был назван авто Рис. 18. Методы создания искусственного пневмомедиасти нума.

/ — по Кондорелли и Казанскому;

2 — по Романини;

3 — по Кондо релли;

4 — по Паолуччи, Фальмажоре и Джакобини;

5—по-Ривас;

6 — по Бетулирес, Палейрак и Тевенету;

7 — по Бариети, Коури и Жимберту;

8 — по Эндеру и Розенштрауху.

рам« (Мвжреберно-за'грудинным. Для создания лнеамо медиастинума вводят от 150 до 400 мм газа. Авторы получили хорошие результаты при исследовании перед­ него средостения у 30 больных.

В 1959 г. Е. М. Маекжова >из клиники, руководимой А. Г. Савиных, опубликовала убедительные данные о применении пневмомедиастинографии в диагностике ра 7* ка пищевода у 52 больных. Она (пользовалась различны­ ми методами введения кислорода в средостение.

В 1960 г. пражские исследователи В. Тейхмая, Ц. Бо­ рек, В. Страшек и П. Валько опубликовали данные о применении так называемой париетографии пищевода, основанной на принципе двойного негативного (контрас­ та. Больным с опухолевыми или Рубцовыми стенозами пищевода (позадигрудинным или предкопчиковым мето­ дом авторы (вводили воздух в средостение и одновремен­ но с помощью (пищеводного зонда в пищевод. Затем они осуществляли рентгенологическое исследование с широ­ ким использованием томографии. Авторы убедительно показали важность метода для 'Оценки анатомического состояния стенки пищевода и окружающих его тканей и пришли к выводу, что метод позволяет уточнить диа­ гноз и должен являться дополнительным при исследова­ нии такого рода больных.

В 1960 г. Bariety, Coury и Gimbert опубликовали свои наблюдения по применению пневмомедиастинографии у 440 больных в возрасте от 3 до 75 лет. Пневмомедиа стинум создавался различными методами: у 113 человек применен транстрахеальный метод, у 191 —верхний по задигрудинный (в области мечевидного отростка), у 14— предкопчиковый, у 3 — залобковый, у 14 — смешанный.

С помощью пневмомедиастинографии авторы обнаружи­ ли рак легкого у 188, первичную опухоль средостения—у 90, ганглионарные опухоли—у 28, сердечно-сосудистые изменения—у 32, прочие изменения—у 35 больных. У больных игасуффл'яция газа была недостаточной (рис. 18).

Создание искусственного пневмомедиастинума до­ ступом через яремную ямку по Кондорелли—Казанско­ му. В настоящее время в нашей стране все большее рас­ пространение получает метод искусственного пневмоме­ диастинума Кондорелли—Казанского. Техника создания пневмомедиастинума проста и основывается на технике анестезии средостения, разработанной и описанной нами в 1951 г.

Пункцию переднего средостения производят 'острой иглой длиной 14—48 см с согнутым под углом 30° перифе­ рическим концом на расстоянии 2,6 см от кончика ее (рис. 19). Больного кладут на стол в положении на спи­ не (С приподнятыми с помощью валика плечами и за­ прокинутой головой. Подбородок устанавливают строго по средней линии тела, Кожу шеи обрабатывают, как Рис. 19. Игла для пункции переднего средостения через яремную ямку по Казанскому.

для операции. Оператор становится оправа от больно­ го, лицом к «ему. Указательным пальцем левой руки он обследует надгрудинную ямку, определяя верхний край грудины. Обычной иглой под кожу над яремной ямкой вводят 2—3 мл 0,5% (раствора новокаина.

Не снимая левого указательного пальца с края вы­ резки грудины, оператор правой рукой вводит согну­ тую иглу тотчас над вырезкой грудины и направляет ее конец за грудину таким образом, чтобы он скользил по ее задней стенке. Иглу продвигают строго по средней линии на глубину 4—8 см, до момента ощущения ее концом препятствия и пульсации дуги аорты, передаю­ щейся по игле на пальцы оператора (рис. 20). Если вы­ пустить иглу из рук и оставить ее лежать свободно в средостении, то отчетливо видно, как павильон иглы со­ вершает колебания, синхронные пульсаторным колеба­ ниям аорты.

Примкнув шприц к павильону иглы и потягивая об­ ратно поршень шприца, убеждаются в отсутствии в про­ свете иглы крови. Вводят в средостение от 40 до 60 мл 0,5% раствора новокаина, чтобы создать анестезию средостения для безболезненности последующего (вве­ дения газа. Через 3—5 -минут наступает анестезия. Па­ вильон иглы примыкают посредством канюли к аппара­ ту для наложения пневмоторакса, предварительно за­ ряженного кислородом, с соблюдением установленных правил асептики.

Ряд авторов (Fagerderg, Jinnis и др.) указывают на целесообразность применения для пнеимомедиастинума кислорода, который всасывается быстрее, чем воздух, а Рис. 20. Момент инсуффляции кислорода в средостение до­ ступом через яремную ямку по Казанскому.

при попадании в вену легче связывается с венозной кровью. Благодаря этому в известной степени предо­ твращается возможная эмболия.

Кислород в средостение вводят дробно, по 100 мл в течение 10—12.минут.,В среднем вводят 400—800, а некоторым больным до 1000 мл кислорода т зависимо­ сти от объема грудной клетки и индивидуальной пере­ носимости инеуффлящии. По данным А. Н. Кабанова, при одувании кислорода давление, т. е. сила, с кото­ рой газ преодолевает сопротивление клетчатки средо­ стения, вначале составляет от 10 до 15 мм вод. ст. По мере распределения газа по клетчатке переднего средо­ стения и частичного его ухода в окружающую клетчатку и заднее средостение давление газа падает до 3—5 мм вод. ст. К конце инеуффляции, когда средостение начи­ нает все туже заполняться газом, давление в систе­ ме вновь повышается до 5—8 мм вод. ст. Аппарат отмыкают, а иглу удаляют. Место прокола смазывают Рис. 21. Схема сообщения рыхлой клетчатки переднего и заднего средостения по Кондорелли.

йодом и делают небольшую клеоловую наклейку.

Тотчас после введения газ располагается преимуще­ ственно в переднем средостении и лишь небольшое его количество проникает в заднее. Затем больного уклады­ вают яа каталку вниз животом, и газ в силу давления проникает в заднее средостение. Примерно через 1 час газ располагается как в переднем, так и в заднем сре­ достении, создавая при исследовании хорошую конт­ растность. После этого -можно производить (рентгеноло­ гическое исследование.

Больные обычно хорошо переносят пиевмомедиаети нум. Боли, как правило, отсутствуют. Только в первые минуты больные жалуются на чувство давления в сре­ достении, которое быстро.проходит. Кислород, инсуф флированный в средостение, полностью рассасывается в течение 2—3 суток. Пневмомедиаетинум должен прово­ диться только в стационаре. Больному в течение 12 ча­ сов после обследования предписывается строгий пос­ тельный режим.

Следует учитывать, что заполнение средостения га­ зом происходит не просто как вхождение таза в свобод­ ное пространство. Это медленное пропитывание газом клетчатки средостения, «импрегнация настоящей клеточ Ной губки, и «сякое ускорение или полная остановка проникновения газа указывает на утечку в аппарате или на техническую ошибку» (Bariety, Coury) (рис. 21).

А. Н, Кабанов изучил функциональные и физичес­ кие изменения, происходящие в организме больного при введении в средостение загрудинным доступам кислоро­ да в количествах от 400 до 900 мл.

Из субъективных ощущений нужно отметить небо­ лезненное чувство внутри грудного давления во время введения газа. Иногда имеются нерезкие болезненные ощущения за грудиной, но они всегда временны, возни­ кают в самом начале инеуффляции и исчезают без последствий после введения 200—250 мл газа или же к концу введения. Эти ощущения [можно объяснить рас­ щеплением клетчатки переднего средостения газом и смещением сердца. Как правило, инеуффляция безбо­ лезненна, если только производится правильно, медлен­ но, согласно разработанной нами технике.

Наиболее постоянными реакциями на введение ки­ слорода являются изменения со стороны сердца: ослаб­ ление сердечного толчка на верхушке, исчезновение сер­ дечной тупости ври перкуссии и ослабление звучности сердечных тонов при аускультации. В момент введения кислорода иногда слышна крепитация, совпадающая с сердечными танами и меняющаяся при дыхательных движениях. По-видимому, она вызвана усиленной ян фильтрацией клетчатки переднего средостения газом.

После введения 200—300 мл газа крепитация исчезает.

О том, что введение газа в средостение в подавляю­ щем большинстве случаев хорошо переносится организ­ мом, свидетельствуют нормальные показатели дыхания, пульса, артериального и венозного давления во время и после инеуффляции и данные электрокардиографии.

Если же отмечались некоторые физиологические изме­ нения в организме, то они были небольшими, сущест­ венного клинического эффекта не имели и всегда ис­ чезали без последствий. Можно полагать, что они свя­ заны с индивидуальными анатомическими особенностя­ ми средостения и находящихся в нем органов и тканей, степенью накопления или задержки газа в средостении, имеющимся патологическим процессам, а также количе­ ством введенного газа.

Более чем у половины больных умеренное давление на органы и ткани средостения газа, введенного в него, незначительно отражалось на перечисленных выше 'по­ казателях.

У некоторых больных дыхание и пульс ускорялись или замедлялись без связи с количеством введенного газа.

Временное незначительное снижение артериально­ го давления отмечено у 21 из 94 больных, которым про­ изводилась инсуффляция средостения кислородом. По­ вышение его имело место у 9 больных. 'Венозное давле­ ние, измеренное на верхних конечностях, у 42 'больных незначительно повышалось. Электрокардиограмма поч­ ти не менялась;

лишь в редких случаях отмечалось не­ значительное понижение вольтажа зубцов. Эти измене­ ния зависят от наличия газовой прослойки между груд­ ной стенкой и сердечной мышцей.

Bariety и Coury, являющиеся сторонниками передне­ го тра<нстрахеального метода создания шгавмомедиа стинума, указывают на ряд неудобств загрудинного вве­ дения газа. В случае, если игла неглубоко введена за грудину, возможна эмфизема подкожной клетчатки шеи.

Если же игла вошла на достаточную глубину, но откло­ няется вправо, может развиться пневмоторакс. Если же она проведена слишком глубоко и отклоняется влево— возникает пневмоперикард. Иногда игла попадает в толщу позадигрудинного фиброзного слоя, и в этом слу­ чае газ не идет. Наибольшую опасность представляет ранение безымянной вены.

Эти замечания Bariety и Coury можно (принять во внимание, согласиться же можно только с последним из них—о возможности попадания иглы в фиброзный за грудинный слой, (когда г-аз не идет. Мы наблюдали случая, когда через иглу, правильно введенную в средо­ стение, но попавшую в фиброзный слой или плотный лимфатический узел, газ не пошел. После того как чуть чуть оттянули иглу назад, у всех 3 больных газ легко проник в средостение.

Что касается возможности ранения ствола безымян­ ной вены, развития пневмоторакса и тшевмоперикарда, то, строго придерживаясь описанного нами метода, практически невозможно поранить иглой эту вену в силу: 1) положения больного на спине с откинутой на­ зад головой, (наличия специальной иглы с загнутым под углом 30° концом, соответствующей изгибу грудины по отношению к фронтальной плоскости;

2) предваритель­ на наго введения отслаивающего новокаинавого инфиль­ трата во время анестезии средостения;

3) строго цент­ рального введения иглы и скольжения конца ее ло гру­ дине.

При соблюдении этих условий ранение безымянной вены, плевры или перикарда возможно только при ана­ томической аномалии или очень больших опухолях пе­ реднего средостения, сопровождающихся застоем в шейных венах, т. е. когда имеются противопоказания к применению метода. При использовании указанного ме­ тода,мы ни у одного из больных не наблюдали ослож­ нений, на возможность которых указывают Bariety и Coury.

Метод пункции средостения по Казанскому применен в настоящее время более чем у 1600 больных без каких либо осложнений. Осложнения при указанной манипуля­ ции мы относим к элементам случайности или объясняем несоблюдением техники пункции.

Случаев воздушной эмболии во время наложения пневмомедиастинума по этому методу не было. У больных тотчас после введения газа наблюдалась лег­ кая подкожная эмфизема на шее и в области надпле чий, которая затем полностью исчезла. У 2 больных наблюдалась глубокая эмфизема шеи с дисфагией и ди сфонией. Она также бесследно исчезала через 2—3 дня после иноуффляции.

Давая объективную оценку метода, необходимо ука­ зать следующие его положительные качества: 'большую по сравнению с другими методами физиологичность доступа, максимальное удобство введения иглы и газа по сравнению со всеми другими известными методами пункции средостения, простоту метода, хорошую пере­ носимость введения иглы и газа больным, безопасность.

При применении метода Казанского нет риска соз­ дать местную компрессию ввиду равномерной инфиль­ трации средостения газом, а также ухода его из ме диастинального пространства через клетчатку верхне­ го шейно-грудного отверстия и через диафрагму, по ходу пищевода и аорты. Игла при этом методе входит в зону, заполненную жировой клетчаткой и практиче­ ски лишенную крупных сосудов. Соблюдаются все требования строжайшей асептики. Кроме того, метод имеет все преимущества прямой пневмомедиастино графии: относительное постоянство результатов, чет Рис. 22. Пневмомедиастй нум. Распределение газа п средостении в норме.

/ — остаток зобной железы;

2 —грудина;

3 — аорта;

4 — корень легкого;

5 — газ;

6 — сердце;

7 — позвоночник;

8— диафрагма.

кость рентгеноконтраста в области как переднего, так и заднего средостения, возможность опреде­ лять манометрические и объемные показатели.

К противопоказаниям к применению метода нужно отнести: острое.воспаление средостения, застой в ве­ ках и резкое расширение вен шеи и средостения, сер­ дечно-сосудистую недостаточность III степени, зоб боль­ ших.размеров.

Пневмомедиастинография и томопневмомедиастино графия при диагностике рака пищевода. Для того что­ бы уметь интерпретировать пневмомедиастинограммы в патологии, нужно правильно понимать их в нор­ ме. Газ, искусственно введенный тем или иным способом в средостение при рентгенологическом исследовании больного, разъединяет тени средостения, контрастно их подчеркивает, уточняет их форму и взаимные связи.

Пневмомедиастинография выделяет медиастинальную плевру, делает хорошо видимым само медиастинальное пространство и позволяет заметить анатомические дета­ ли, которые при обычном рентгенологическом исследо­ вании не 'выделяются (рис. 22).

Рис. 23. Распространенный рак среднегрудного отдела пищевода.

Пневмомедиастинограммы.

На фоне газа видно прорастание в клетчатку средостения. На боковой проек­ ции виден крупный метастаз в средостение (а, б).

После равномерного 'распределения газа по всему средостению на снимках отчетливо видно наличие газа в переднем средостении в виде широкой и IB заднем—в виде более узкой полосы. Газ окружает «сердечную мас­ су» и выше ее сосуды с обеих сторон в виде светлых полос различной ширины. Иногда светлая.полоса охва­ тывает тень сердца и снизу, отделяя ее от диафрагмы, особенно на глубине вдоха. Меньшее количество газа располагается IB верхнем отделе заднего средостения.

В верхнем квадранте переднего средостения обычно видна продолговатая или подковообразная тень остат­ ков зобной железы. Всегда отчетливо выступают конту­ ры дуги аорты. Видны контуры легочной артерии, обыч­ но невидимые при простой рентгеноскопии. В нижне­ заднем отделе.между сердцем и диафрагмой видны не­ четкие контуры нижней полой вены. Всегда и по всей длине хорошо видна обтекаемая со всех сторон газом трахея.

Пищевод также обтекается газом со всех сторон в виде узких полосок, что позволяет видеть его.наружные контуры. Контуры пищевода становятся видимыми еще Рис. 24. Рак пищевода.

Пневмомедиастинограмма. Ш г' Метастаз в лимфатический узел средостения.

отчетливее при заполнении его просвета контрастным веществом, несколько хуже видны контуры верхнегруд­ ного отдела пищевода из-за меньшей диффузии газа в задне-верхнюю часть заднего средостения. Средняя часть грудного отдела пищевода иногда закрывается со­ судистыми тенями или тенями метастазов в лимфати­ ческие узлы средостения. iB норме же теней лимфатиче­ ских узлов не видно (рис. 23, 24, 25).

Эфф екти вн ость пне в момед и астиногр афи и зн ач ител ь но повышается, когда она сочетается с томографией.

Послойное исследование усиливает контрастность изо­ бражения тканей и органов средостения и особенно под­ черкивает изображение патологического процесса (рис.

26, 27).

На томопневмомедиаетиногра'мме при срединном срезе в правом баковом положении больного четко вид­ ны все отделы сердца, дуги аорты, трахеи. Весь внутри грудной отдел пищевода, окруженный полосками газа, виден, как нечеткая тень. В задне-нижнем отделе над самым куполом диафрагмы тень нижней полой вены бо­ лее отчетлива, чем при обычной рентгенограмме. При Рис. 25. Рак ниж­ негрудного и диаф рагмального сег­ ментов пищевода.

Пневмомедиасти нограмма.

срединном срезе в левом боковом положении четко вид­ ны тень сердца, аорты, трахея, легочная артерия, пище­ вод.

Приведенные рентгенограммы и томограммы показы­ вают, что при использовании метода пневмомедиастино графии в сочетании с томографией представляются хо­ рошо видимыми наружные контуры опухоли (пищевода, создается возможность уточнить ее размеры я распро­ страненность, а также (что еще более важно) опреде­ лить наличие лимфатичесюих узлов в области заднего средостения и их размеры (метастазы), которые не могли быть установлены при обычном рентгенологичес­ ком исследовании.

При обнаружении с помощью указанного метода увеличенных лимфатических узлов или опухолевой ин­ фильтрации клетчатки средостения нельзя только на этом основании отказывать больному в операции. Не­ которым больным, у которых были обнаружены увели ио Рис. 26. Рак пище­ вода. Прорастание в клетчатку и ме­ тастазы в средо­ стение. Томограм­ ма в условиях пнев момедиастинума.

ченные лимфатические узлы-метастазы в клетчатке средостения или опухолевая инфильтрация ее, нам уда­ валось производить радикальную операцию, удаляя од­ ним блоком опухоль и метастаз вместе с клетчаткой средостения с.хорошими непосредственными послеопе­ рационными результатами. Нужен строго индивидуаль­ ный, дифференцированный подход с учетом состояния больного, возраста, размеров и уровня поражения пи­ щевода, степени прорастания опухоли в клетчатку сре­ достения и того, какие органы вовлечены в опухолевый инфильтрат и где находятся увеличенные лимфатичес­ кие узлы-метастазы.

'Несомненно, нужно учитывать и то обстоятельство, что на пнавмомедиаетинограммах могут иметься тени, отображающие плотные увеличенные лимфатические уз­ лы «ераковой этиологии, как было у одного нашего больного.

i n Рис. 27. Рак среднегрудного отдела пищевода. Томомедиастинограм мы (а, б).

Комбинированный искусственный пневмомедиастинум и пневмоперитонеум Как указывалось выше, для уточненной диагностики рака пищевода не без успеха применяется метод пневмо медиастинографии по Казанскому, а для дифференци­ альной диагностики рака пищевода, распространивше­ гося с верхнего отдела желудка на пищевод,— пневмо перитонеумография.

Однако, как показала практика, при диагностике р-ака нижнего отдела пищевода (наддиафраимальный, диафрагмальный и абдоминальный сегменты по класси­ фикации автора), рака пищевода, перешедшего с.верх­ него отдела желудка, т. е. при дифференциальной диа­ гностике рака пограничной локализации, особенно в случаях поражения, с одной стороны, желудка, нахо­ дящегося в брюшной полости, с другой—пищевода, рас­ положенного частично в брюшной и частично в грудной полостях, применение только одного из указанных ме­ тодов контрастирования не позволяет всесторонне ис­ следовать больного и удовлетворить практические за­ просы хирурга.

1) Это обстоятельство привело нас >к.мысли о •необхо­ димости -использования при диагностике рака нижнего отдела.пищевода и рака, перешедшего с верхнего отде­ ла желудка на пищевод, одновременного контрастиро­ вания газом брюшной полости и медиастинального про­ странства. Целесообразность комбинированного -иссле­ дования подтверждается фактами, касающимися диа­ гностики и лечения рака верхнего отдела желудка.

1. По данным большинства авторов (А. Г. Савиных, В. И. -Казанский, Б. В. Петровский и др.), среди пора­ жений раковым процессом кардии желудка большую часть составляет рак с распространением на.пищевод.

Эта локализация наблюдается у 57,8% больных. Боль­ шой удельный вес этой группы больных лишний раз подтверждает важность своевременной и уточненной диагностики рака нижнего отдела пищевода для успеш­ ного оперативного лечения.

2. При диагностике рака пищевода, перешедшего с верхнего отдела желудка, при котором хирургическое лечение -является единственным методам лечения, нужно подходить только с практических хирургических пози­ ций. Надлежащий точный диагноз при этом заболева­ нии, могущий удовлетворить хирурга, может быть обес­ печен только с помощью рентгенологического исследо­ вания в условиях искусственного контрастирования как средостения, так и верхнего этажа брюшной полости. • 3. Литературные данные и наш опыт говорят о том, что при раке пищевода, перешедшего с верхнего отде­ ла желудка, метастазы распространяются преимущест­ венно лимфогенным путем не только под диафрагмой, но и по средостению с выходом на шею (В. Н. Саввин, Б. В. Огнев, Л. М. Нисневич, В. И. Казанский, Б. В.

Петровский и др.), в связи с чем важно знать, нет ли метастазирования в лимфатические узлы средостения и брюшной полости. Лучше всего это может быть уста­ новлено с помощью одновременной пневмомедиастино и пневмоперитонеумографии. Без выяснения этого важ­ нейшего вопроса больной с пограничной локализацией рака не может считаться полностью обследованным и подвергаться оперативному лечению.

Применение пневмоперитонеума для диагностики ра­ ка верхнего отдела желудка с -распространением на пи­ щевод является очень -благоприятным в силу самого высокого расположения указанных органов в брюш 8 Хирургия рака пищевода из Рис. 28. Рентгенологическая картина при пневмоперитонеуме в норме (вид спереди).

/ — круглая связка печени;

2 — диафрагма;

3 — газ;

4 — абдоминальный отдел пищевода;

5—печень;

6 — желудок;

7— селезенка;

8 — почка.

ной полости. Оно способствует возможно лучшему обте­ канию и контрастированию газом указанных отделов пищевода и желудка в вертикальном положении боль­ ного при минимальном количестве вводимого газа (в среднем 800 мл). Однако в норме брюшной отдел пи­ щевода не всегда полностью охватывается газом. Над диафрагмальная же часть нижней трети грудного отдела пищевода, как правило, не контрастируется (рис. 28).

В связи с этим при поражении последней раком в условиях только пневмоперитонеума нельзя судить о (распространении опухоли на клетчатку средосте­ ния, не говоря уже о выявлении метастазов в лимфати­ ческих узлах.

Применение шневмомедиастинум-а и изучение п-нев момедиастинограмм в норме показали, что преоблада­ ние газа имеется в передне-верхнем отделе переднего и в задне-нижнем отделе заднего средостения, т. е. в над диафратмальной части нижней трети грудного отдела пищевода, что благоприятно для создания оптимальной контрастности последнего.,, ' та Именно с позиции всех указанных фактов был опре­ делен подход к практическому применению одновремен­ ного искусственного контрастирования верхнего этажа брюшной полости и медиастинального пространства при диагностике рака нижнего отдела пищевода и верхнего отдела желудка с переходом на пищевод. Сначала та­ кое комбинированное исследование мы применяли в два этапа, т. е. производили пневмоперитонеумографию, а через 2 дня, когда газ частично оставался в брюшной полоети,-пневмомедиаетинографию, или наоборот. От­ метив удовлетворительную переносимость исследовании больными, мы стали совмещать оба исследования: осу­ ществлять одновременно пневмолеританеум с введением обычных количеств кислорода и тотчас же иневмоме диаетинеум с введением сравнительно небольших коли­ честв кислорода (150-200-250 мл). Увеличивая по­ степенно количество вводимого в средостение кислорода и тщательно следя за физиологическими показателями при одновременной инсуффляции средостения и брюш­ ной полости кислородом, мы стали вводить такие коли­ чества его, какими достигается оптимальное контрасти­ рование верхнего этажа брюшной полости и всего ме­ диастинального пространства. „„„ ш В среднем одновременно вводят 800-850 мл кисло­ рода о брюшную полость и 700-750 мл в средостение.

Начинают с инсуффляции кислорода в брюшую полость, так как при введении 800-850 мл кислорода практиче­ ски не отмечается отклонений физиологичеоких показа­ телей от нормы и почти никаких субъективных непри­ ятных ощущений. Таким образом, нагрузку на орга­ низм, главным образом на сердечно-сосудистую и дыха­ тельную системы, увеличивают постепенно давая во. можность организму полностью еескомпенсировать Затем постепенно производят инсуффляцию газа в средостение, «а всю процедуру затрачивают 15- минут.

Для наложения пневмоперитонеума производят пункцию брюшной полости по краю левой пр ^ м ы ш ­ цы живота, несколько выше уровня пупка. Кислород инсуффлируют в течение 5—8 минут.

Тотчас после извлечения иглы из брюшной полости приступают к введению кислорода в средостение по описанной выше нашей методике. Кислород вводят дробно (по 100 мл в течение 8—10 минут) с предвари­ тельной анестезией средостения 0,5% раствором ново­ каина.

Большинство инсуффляций средостения.кислородом при пневмоперитонеуме протекает безболезненно и не сопровождается неприятными субъективными ощуще­ ниями. Правда, довольно часто при введении кислоро­ да в средостение больные чувствуют виутригрудное дав­ ление, а иногда боль за грудиной, которые исчезают к середине или, реже, к концу инсуффляций. Эти ощуще­ ния, как и при обычной инсуффляций средостения, мы объясняем усиленным расщеплением газом клетчатки средостения и смещением сердца.

Изучение клинической картины, физиологических дан­ ных и субъективных ощущений больных при одновре­ менном введении кислорода в брюшную полость и сре­ достение показало, что в подавляющем большинстве случаев эта манупуляция переносится организмом вполне удовлетворительно. Проводя комбинированную инсуффляцию кислородом брюшной полости и средо­ стения, мы руководствовались теми же противопоказа­ ниями, какие существуют для каждой из них в отдель­ ности.

При пневмомедиастинографии, если уже имеется пнев моперитонеум, после нормального распределения газа по средостению в норме видно распространение его и такое же положение различных органов на фоне его, как при обычной пневмомедиастинографии, описанной в соответствующем разделе. Однако при одновременном рассмотрении пневмомедиастинограмм и пнеамоперито неумограмм, особенно томогрнмм в условиях одновре­ менного контрастирования брюшной полости и средо­ стения, видна существенная особенность — полное обтекание газом как абдоминального отдела, так и наддиа фраимальной части нижней трети грудного отдела пи­ щевода, что обеспечивает оптимальное контрастиро­ вание указанных участков пищевода, особенно при прохождении по нему контрастного вещества, Благо­ даря этому при применении комбинированного кон­ трастирования у больных раком нижнего отдела пище­ вода удавалось получить столь точные сведения, Рис. 29. Опухоль наддиафрагмаль ной части пищево­ да. Лимфатические узлы не поражены.

Вид в профиль.

Рентгенограмма в условиях комбини­ рованного пневмо медиастинума и пневмоперитонеу ма.

какими не располагали ни при одном из этих мето­ дов исследования в отдельности (-рис. 29, ЭО).

Оо нашему мнению, трудности диагностики распро­ странения опухоли на клетчатку и органы забрюшиино­ го пространства и метастазирования в лимфатические узлы его, сохраняющиеся при комбинированном исследо­ вании (одновременное контрастирование брюшной поло­ сти и медиастинального пространства), в дальнейшем могут быть ликвидированы путем разработки метода рентгенологического исследования больных в условиях одновременного пневмомедиастинума, пневмоперитонеу ма и ретропневмоперитонеума.

Проводя рентгенологическое исследование у боль­ ных раком нижнего отдела пищевода в условиях одно­ временного пнеамаперитонеума и пневмомедиастинума, мы смогли ответить на четыре основных вопроса при диа­ гностике этого заболевания, т. е. получили возможность:

Рис. 30. Рак ниж­ ней трети пищево­ да'и кардии. Рент­ генограмма в ус­ ловиях комбиниро­ ванного пневмоме диастинума и пнев моперитонеума.

На фоне газа в брю­ шной полости и в заднем средостении хорошо видны тень и контуры опухоли пищевода.

1) устанавливать наличие тени и наружных конту­ ров непосредственно самой опухоли;

2) определять раз­ меры, форму и положение нижнего отдела пищевода в отношении окружающих тканей и средостения;

3) оце­ нивать состояние окружающих верхний отдел желудка и всего пищевода тканей и органов, в том числе нри знаии вовлечения их в раковый процесс, и выявлять метастазы в средостении;

4) дифференцировать рак нижнего отдела пищевода от рака, перешедшего с же­ лудка.

Благодаря такому исследованию больного раком нижнего отдела пищевода стало возможным наиболее полно судить о распространенности патологического про­ цесса и принимать наиболее правильное и окончатель­ ное решение — оперировать больного раком нижнего от­ дела пищевода, зная заранее, с чем придется встре­ титься, или сразу же отказаться от радикальной опера­ ции и не делать ненужной торако- и диафрагмотомии.

Эзофагоскопия. Эндофотография пищевода Эзофагоскопическое исследование при диагностике ра­ ка пищевода является одним из важнейших методов, а в (ранних стадиях заболевания—основным методом исследования. Это заставило нас шире ставить показания к эзофагоскопии при различных заболеваниях пищевода и при подозрении на рак. По нашему мнению, эзофаго­ скопией должны в совершенстве владеть сами хирурги, оперирующие на пищеводе.

Вопросы обезболивания при эндоскопии несомненно играют ведущую роль. Анестезия при этом исследовании должна удовлетворять трем требованиям: во-первых, быть безопасной, во-вторых, достаточно эффективной и, в-третьих, обеспечивать достаточное расслабление мус­ кулатуры.

Многие авторы при эндоскопических исследованиях до настоящего времени пользуются местной анестезией.

Применявшимися и применяющимися местными анесте­ тиками являются кокаин, новокаин, пантокаин (он же аметокаин, дикаин, тетракаин, децикаин), периаин и др. Как ни редко, но в литературе публикуются сооб­ щения о смертельных исходах и серьезных осложнениях, вызываемых местными анестетиками.

В Германии Schoen опубликовал собранный им материал о 21 случае отравления местными анестетиками при эндоскопиях;

18 больных умерли. Ebel приводит сведения о 33 осложнениях с 25 смертельными исходами. Ratzlaff с 1931 по 1940 г. описал 46 слу­ чаев смерти после местной анестезии при различных эндоскопиче­ ских исследованиях. В Америке (сборная статистика, цит. по Luscher) к 1928 г. наблюдалось 37 случаев смерти от местных ане­ стетиков при эндоскопиях.

После введения в 1931 г. в медицинскую практику пантокаина (дикаин) первый случай смерти от этого препарата при анестезии слизистой зева был описан в 1935 г. Затем аналогичные наблюде­ ния участились. Thilernan к 1948 г. собрал в литературе 24 наблю­ дения смертельных исходов при анестезии слизистой оболочки пан токаином. Jackson до 1949 г. отметил только в США 12 случаев смерти от пантокаина при бронхоскопии. Stutz сообщил о 6 случаях смерти в течение 3 лет применения этого препарата при бронхогра­ фии. Keil и Vieten к 1952 г. знали о 9 случаях смерти при анестезии пантокаином при эндоскопии, которые не вошли в статистику.

После синтезирования и применения в клинике Miescher в 1929 г. нового поверхностного анестетика перкаина также появились сообщения о тяжелых осложнениях. Агр собрал в литературе сведе­ ния о 25 случаях смерти и большом числе тяжелых осложнений при анестезии слизистых оболочек перкаином.

Такие же случаи описаны в отечественной литерату­ ре. В нашей клинике наблюдались случаи осложнений при применении дикаигаа и кокаина для (местной ане­ стезии, а в стоматологическом отделении в 1944 г. смертельных исхода от «передозировки» 3% раствора дикаина.

Таким образом, тяжелые осложнения, часть из ко­ торых оканчивается летально, могут иметь место при использовании любых поверхностных анестетиков. Слу­ чаи смерти от местных анестетиков при эндоскопиях объясняются их передозировкой, антигенными свойства­ ми самих препаратов или техническими погрешностями.

Необходимо особо отметить как отрицательный момент в применении местных анестетиков при эндоскопии чув­ ствительность к ним больных и практическую невозмож­ ность учесть скорость их всасывания и разрушения (Longmeier).

.Экспериментальными работами, а затем и в клинике было убедительно доказано снижение токсичности мест­ ных анестетиков при предварительном применении бар­ битуратов и опиатов (Tatum, Atkinson, Collins, Dovus, Eddy и др.)- Действительно, 'барбитураты как антагони­ сты судорожных ядов несколько снижают токсичность местных анестетиков со слизистых оболочек, но не исклю­ чают ее (Worth, Heinz). Внутривенный наркоз длитель­ ное время считался более рискованным, нежели местная анестезия, поэтому его применяли редко. С 1949 г.

в различных странах появились публикации о результа­ тах внутривенного наркоза при эндоскопиях. В основ­ ном это были работы авторов, которые ранее имели большой опыт эндоскопии под местной анестезией.

В работе Holinger внутривенное введение барбитуратов расценивается как лучшее решение проблемы анестези­ рования при эндоскопии. Выступавшие в печати в 1949 г. Iselin и Zurich, хотя и высказывались в основ­ ном за местную анестезию при эндоскопиях, отмечали целесообразность комбинации ее в некоторых случаях с кураре и внутривенным наркозом.

В связи с появлением большого числа мышечных ре­ лаксантов применение внутривенного наркоза резко расширилось.

В 1952 г. Holzer опубликовал работу по применению внутривен­ ного наркоза в комбинации с мышечными релаксантами (листенон) при бронхо- и эзофагоскопиях. В 1954 г. появилась работа Iselin.

Broek, Suter и Davos, посвященная вопросам наркоза при Массовой бронхоскопии. Авторы, проведшие ранее 3000 бронхоскопий под местной анестезией, перешли к применению при этом вмешательстве наркоза и сообщили уже о 1000 бронхоскопий, проведенных под этим видом обезболивания.

Начиная с 1955 г. поднаркозная эндоскопия с применением краткодействующих мышечных релаксантов находит широкое при­ менение за рубежом наряду с местной анестезией. Об этом свиде­ тельствуют многочисленные работы Konig, Albrecht, Flok, Eichoff, Pokorni, Orderbecke, Maassen, Muller, Bergmann, Chase, Reitman, Holinger, Johnson, Ey и др.

В 1953 г. М. Н. Аничков из клиники, руководимой П. А. Ку­ прияновым, опубликовал работу о борьбе с гипоксемическими со­ стояниями при и после пневмо- и лобэктомий. Автор применял бронхоскопию для эвакуации мокроты и гноя из бронхиального дерева, когда больной еще находился под наркозом.

В 1955 г. Г. М. Комарович отметил хорошие результаты местной анестезии и дитилина как краткодействующего мышечного релаксан­ та при эндоскопии у нескольких больных.

В 1956 г. на 6-м пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов в Ленинграде А. Н. Кабанов и мы сообщили о своем первом опыте эзофагоскопии под внутривенным наркозом в комбинации с краткодейст вующим мышечным 'релаксантом дитилином у 38 боль­ ных. Вслед за этим появились работы ряда отечествен­ ных ученых, освещающих применение бронхо- и эзофа­ госкопии под наркозом с использоавниам мышечных релаксантов короткого действия как отечественного, так и зарубежного производства (А. Н. Кабанов,,1957— 1961;

И. Г. Климкович, В. Д. Малышев, 1957—1958;

В. И. Францев, В. Ю. Островский, 1958;

Г. И. Луком ский, 1959—1961;

Е. Е. Синевич, Ю. Н. Шанин, 1960;

Г. Л. Феофшгав, 1962, и др).

Методика эзофагоскопии под внутривенным нарко­ зом в комбинации с мышечным релаксантом короткого действия внедрена нами в практику и применяется с 1955 г. Схема поднаркозной эзофагоскопии приведена на рис. 31. В качестве средства для внутривенного нар­ коза используется барбитурат отечественного производ­ ства—^1% раствор тиопентала натрия, в качестве мы­ шечного релаксанта—синтетический отечественный пре­ парат курарерподобного действия дитилин или листенон в виде 1—2% раствора (150—200 мл).

Дитилин (дийодметилат диметиламиноэтилового эфира янтарной кислоты) при внутривенном введении обладает способностью нару­ шать проведение нервно-мышечного возбуждения и вызывать рас­ слабление скелетных мышц. Его действие сходно с эффектом от Рис. 31. Схема под наркозной эзофаго­ скопии.

накопления в нервно-мышечных синапсах избыточных количеств ацетилхолина, что также может привести к ослаблению реакции мышцы на нервные импульсы. От кураре и диплацина дитилин отли­ чается по механизму и продолжительности действия. Под действием холинэстеразы крови он легко распадается на неактивные соедине­ ния, поэтому действие его наступает быстро и бывает кратковремен­ ным. Прозерин не является антагонистом дитилина. Наоборот, по­ давляя активность холинэстеразы крови, прозерин удлиняет и уси­ ливает его действие.

Исследование проводит бригада в составе врача-эн­ доскописта, врача-анестезиолога и операционной сестры.

Вечером накануне эндоскопии больному дают 0,1 г лю­ минала, утром легкий завтрак, 1 мл 0,1% раствора ат­ ропина вводят ва 40 минут до исследования или внутри веяно тотчас перед началом наркоза. Необходимо объяс­ нить больному, что у него будет хороший сон и он быстро проснется.

Больного кладут на операционный стол в положении на спине с незначительно запрокинутой головой (рис.

32). Медленно внутривенно вводят 30—40 мл 1% рас­ твора тиопентала натрия (0,25—0,38 г) до достижения легкого она (анальгезия). Затем через ту же иглу из другого шприца вводят 4—5 мл 2% раствора листенона Рис. 32. Момент поднаркозной эзофагоскопии.

(80—100 мг). Наступает быстрая полная релаксация мускулатуры тела, в том числе дыхательной и особен­ но мускулатуры челюстей, шеи, гортани, глотни. Инту бируют трахею и производят искусственную вентиляцию («управляемое дыхание») с помощью любого видаспи ропульсатора или чаще простым ритмичным надавли­ ванием руками на дыхательный мешок подключенного наркозного аппарата с подачей кислорода. Производят эзофагоскопию. При продолжительности исследования 10—15 минут и далее больному внутривенно дробно вво­ дят еще 10—20 мл 2,5% раствора тиапентала натрия (0,25—0,5 г), а также 10—15 мл 1% раствора дитилина (100—150 г). Вообще же дозировка наркотика должна быть строго индивидуальной в зависимости от клиники наркоза, т. е. необходимо придерживаться принципа Weese («дозировка по действию»). Часто по ходу эзо­ фагоскопии производилось двух-, трех- и четырехкрат­ ное введение дитилина или листенона через различные промежутки времени и всегда эффект был одним и тем же. Это говорит об отсутствии кумулятивного действия препарата. В среднем вводят от 10 до 15 мл 1% раствора листенона на одну эндоскопию (100—250 мг).

Внутривенный наркоз в комбинации с дитилином не­ редко применялся нами у пожилых больных раком со значительно сниженным питанием, которые иногда, кроме основного заболевания, страдали и заболевани­ ем почек, туберкулезом легких и др. Ни -разу не заре­ гистрировано неблагоприятное действие барбитурового наркоза и дитилина на организм, страдающий указан­ ными патологическими процессами.

Тиопентал натрия как барбитурат угнетает дыхатель­ ный центр, а дитилин парализует скелетную и дыха­ тельную мускулатуру. Перед анестезиологом во время исследования стоит ответственная задача—правильно провести искусственную вентиляцию (управляемое ды­ хание). Для осуществления последней необходимо со­ хранить хорошую проходимость воздухоносных путей путем отсасывания из бронхиального дерева через инту банионную трубку мокроты и секрета и достаточный подвоз кислорода организму.

В связи с тем что в период искусственного вдоха возникает препятствие легочному кровотоку, эту фазу делают в 1 '/г—2 раза короче фазы выдоха. Объем вдо­ ха обычно ограничивают 400 мл газовой смеси или кис­ лорода, т. е. наполняют мешок наркозного аппарата емкостью 3000 мл не более чем на 7б его объема.

Исследование продолжается в среднем от 8—10 до 15—20 минут;

при необходимости повторных биопсий, эндофотографии, различных физиологических исследова­ ний—до 30 минут. За 3—4 минуты до конца исследова­ ния введение барбитурата прекращают. После оконча­ ния исследования больной тотчас просыпается. При наступлении самостоятельного дыхания, восстановлении глотательных движений, появлении кашля интубацион ную трубку навлекают из трахеи, предварительно отса­ сывая содержимое трахеи и бронхов.

При обеспечении интубации трахеи и искусственной вентиляции временная остановка дыхания от действия релаксанта не представляет никакой опасности. После наркоза и действия релаксанта кровообращение и ды­ хание существенно не меняются. Через 1 час можно пить и есть. Необходимо отметить, что проведение ука­ занного наркоза требует совершенного владения им.

В последнее время мы стали про­ водить эндоскопические исследова­ ния с общим обезболиванием при са­ мом минимальном расходе барбиту­ рата (5—7 мл 2,5% раствора тиопен тала натрия). Последний вводят только для создания анальгезии, а затем продолжают наркоз закисью азота или триленом в смеси с кисло­ родом при параллельном обеспече­ нии релаксации мускулатуры (дити лин, листенон, миорелаксин) и ис­ кусственной вентиляции. Именно в Рис. 33. Вход в пище­ гаком проведении эндоскопического вод у больного, нахо­ исследования мы видим гарантию дящегося под нарко­ зом с релаксацией.

постоянного успеха и отсутствия ос­ Надгортанник оттянут ложнений.

ларингоскопом кпере­ В противоположность поднаркоз­ ди. Вход в пищевод зияет (схема).

ной бронхоскопии при указанном ме­ / — ларингоскоп;

2 — тра­ тоде эзофагоскопии не нужны специ­ хея;

3 — вход в пищевод.

ально изготовленные эндоскопы;

можно пользоваться эндоскопом лю­ бой конструкции. В первые 2 года мы с успехом поль­ зовались эндоскопом Брюннингса, затем специальным бронхоэзофагоскопом типа Фриделя.

Проведение эзофагоскопии над наркозом в комбина­ ции с мышечными релаксантами имеет несомненные пре­ имущества. Как известно, конец трубки эзофагоскопа, пройдя устье пищевода, тотчас наталкивается на пер­ вое препятствие — верхнее физиологическое сужение.

Этим препятствием служит сфинктер пищевода —• жом, который обычно находится в состоянии тонического спазма, выраженного у разных лиц в различной сте­ пени.

При эзофагоскопии в связи с требованиями тща­ тельного осмотра пищевода начиная с самых верхних его отделов расчет на проскальзывание эзофагоскопа через верхнее физиологическое сужение в момент глот­ ка является недопустимым. С одной стороны, даже при гладком проскальзывании эзофагоскоп вводят вслепую и, следовательно, нет возможности осмотреть верхнюю часть шейного отдела пищевода на протяжении 4—б см.

С. другой стороны, он может упереться в тело VI шейно­ го позвонка или даже в другое, уже патологическое препятствие (опухоль, язву), что может привести к трав­ ме, кровотечению и неудаче исследования.

Проведение эзофагоско­ пии под наркозом с примене­ нием мышечных релаксантов исключает возможность та­ кой травмы (рис. 33). В диа фрагмальном сужении пище­ вода при эзофагоскопии под местной анестезией трубка эзофагоскопа встречает еще Рас. 34. Розетка кардии у одно последнее препятствие.

больного, находящегося под Начиная с уровня диафраг­ наркозом с релаксацией.

«Кардиальный жом» зияет мы книзу абдоминальный от­ (схема).

дел пищевода представляет собой небольшой загиб спра­ ва налево и находится в состоянии физиологического спазма. Для преодоления его многие авторы, в частности А. В. Быстренин, рекомендуют «легкое надавливание трубкой». Опасность такого приема при раке пищевода очевидна. Применение наркоза с релаксацией устраняет спазм «кардиального жома» (рис. 34).

Эзофагоскопия под наркозом в комбинации с мы­ шечными релаксантами имеет важные преимущества:

полное расслабление мускулатуры тела с отсутствием защитных рефлексов и отсутствие психической трав­ мы больного;

значительно облегчается техника эндо­ скопии.

Мы яе являемся сторонниками сверхбыстрых эндо­ скопии и считаем, что неторопливый систематический осмотр слизистой оболочки пищевода значительно более эффективен. Более того, пользуясь применяемым нами 'методом, мы считаем возможным при необходимости во (время эндоскопии прибегать к показу и объяснению ззофагоскопических картин хирургам-курсантам и обу­ чению их технике эзофагоскопии.

Применяемый нами метод эзофагоскопии, как уже говорилось выше, неизмеримо облегчает технику иссле­ дования по сравнению с эзофагосконней под местной анестезией. Однако это не исключает необходимости овладения техникой исследования, а, наоборот, повыша­ ет требования к врачу-эндоскописту.

В проведении наркоза подкупает тот факт, что при этом виде обезболивания потребность в наркотиках невелика, наблюдаются легкое.и быстрое засыпание, легкий выход из него, отсутствие каких-либо побочных явлений (возбуждение, рвота). Благодаря малому ко­ личеству барбитурата (практически только для вводно­ го наркоза), при проведении наркоза в стадии анальге­ зии возможно полное управление им. В связи с тем что отсутствует какая-либо психическая травма, больные охотно соглашаются на повторные и даже многократ­ ные эндоскопии при необходимости этого. Применяе­ мый метод обезболивания более физиологичен, чем местная анестезия. Спокойная обстановка и отсуст вие спешки создают преимущества и для исследо­ вателя.

Проведение эзофагоскопии по указанному методу имеет особенности: наличие интубационной трубки, иду­ щей из трахеи и крепящейся у угла рта, однако не ме­ шающей исследованию, и наличие непривычно спав­ шихся при отсутствии активного дыхания стенок пище­ вода—отсутствие дыхательных движений.

Производство эндоскопии под общим обезболивани­ ем требует соответствующей аппаратуры, препаратов и, главное, квалифицированного медицинского персо­ нала. Однако все это оправдывает те преимущества, которые дает метод.

Стадии рекураризации, т. е. повторного действия курареподного препарата спустя 1—2'/з часа после окончания наркоза, на опасность которой указывают ряд авторов, при применении дитилина и других крат кодействующих мышечных релаксантов мы ни разу не наблюдали. С 1955 г. наша клиника перешла на поднар­ козную эзофагоскопию с применением мышечных ре­ лаксантов.

К сожалению, до настоящего времени некоторые врачи не уделяют достаточного внимания эзофагоско­ пии в диагностике патологии пищевода, удовлетворяясь протоколом обычного рентгенологического исследования пищевода. Хотя рентгенологический метод объективен, понимание рентгенограмм весьма субъективно. При эзо­ фагоскопии же исследующий не только видит патологи­ ческие изменения, но может также взять мазки и биоп­ сию и подтвердить обнаруженное результатами цитоло­ гического и гистологического исследований.

Непоправимые последствия отказа от использования эзофагоскопии у некоторых больных,, поступивших с по­ дозрением на рак пищевода, убедительно иллюстрирует материал нашей клиники. Изучая истории болезни боль-;

ных с заболеваниями пищевода за прошлые годы (1945— 1954), мы встретились со случаями, когда при определен­ ных жалобах больного, указывающих на патологию со стороны пищевода, и наличии соответствующей, хотя не­ достаточно ясной клинической картины обычное рентге­ нологическое исследование пищевода не выявляло пато­ логии со стороны этого органа, эзофагоскопия же не про­ изводилась. Впоследствии у этих больных обнаруживали запущенный рак пищевода. Приводим одну из историй болезни.

Больной С, 65 лет, поступил в клинику 8/ХП 1953 г. с жалоба­ ми на боли в грудной клетке справа и в эпигастрии, отсутствие ап­ петита, общую слабость. При рентгенологическом исследовании пи-, щевода, желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изме­ нений не обнаружено. Эзофагоскопия не производилась. Больной выписан.

Вторично поступил 3.'1Х 1954 г. Жалобы те же и дисфагия.

Сильно похудел. Рентгенологическое исследование пищевода и же­ лудка: массивный рак нижней трети грудного и брюшного отделов пищевода.

Всех больных с жалобами, касающимися пищевода и желудка, при подозрении на рак необходимо подвер­ гать эзофагоскопии. Особенно важно это в тех случаях, когда при рентгенологическом исследовании органов патологии не выявляется.

Отдельные этапы развития и роста раковой опухоли пищевода весьма различны. Однако гв практической ра­ боте из всех ззофагоскопических картин рака пищевода принято выделять четыре главных типа (по классифи­ кация Штарка): 1) ограниченную очаговую инфильтра­ цию стенки пищевода;

2) раковую язву (рис. 35);

3) иристеночную опухоль (рис. 36) и 4) 'Циркулярную раковую стриктуру (рис. 37).

Несмотря на особую значимость данных эзофагоско­ пии для диагностики рака пищевода, следует учитывать 9 Хирургия рака пищевода J ограниченность возможностей эзофагоскопического ис­ следования пределами пищевода. Необходимо подчерк­ нуть, что эзофагоскопическое исследование не должно •противопоставляться рентгенологическому. Мы глубоко убеждены, что всестороннее исследование больного с подозрением на рак пищевода может быть достигнуто только при комплексном применении различных диагно­ стических методов, в частности дополняющих друг дру­ га эзофагоскопического и рентгенологического методоз исследования.

Мы уже говорили, что наркоз и мышечные релаксан­ ты при эзофагоскопии несравненно облегчают ее, что, однако, не исключает необходимости овладения тех­ никой этого исследования. В этом отношении показа­ телен случай рокового осложнения, возникшего в самом начале освоения нами эзофагоскопии.

Больной К., 49 лет, поступил в клинику 29/V 1956 г. с жалобами на боли в эпигастрии, дисфагию, Болен с марта 1956 г. Рентгеноло­ гическое исследование пищевода и желудка: рак кардии желудка с распространением на пищевод. Эзофагоскопия под наркозом с мио релаксандей. На глубине,3,9 см на задней стенке пищевода обнару жена опухоль, распространяющаяся на остальные стенки пищевода и циркулярно суживающая его просвет. У верхнего полюса опухоли имеется участок распада. К концу исследования сломался проводник внутренней трубки эзофагоскопа Брюнингса. При манипуляцих по извлечению оставшейся в пищеводе внутренней (вставной) трубки концом ее опухоль была незаметно перфорирована у верхнего полю­ са. В дальнейшем развился острый медиастинит. Несмотря на опе­ рацию (дренирование средостения), больной скончался.

Этот печальный факт заставляет еще раз обратить внимание на необходимость постоянного контроля исп­ равности эндоскопического инструмента и особенно бе­ режного отношения к тканям пищевода у больных, на­ ходящихся под наркозом и действием мышечных релак­ сантов. При грубых манипуляциях инструментом по ходу пищеводной трубки, когда при расслабленной мус­ кулатуре тела и самого пищевода эзофагоскоп проходит очень легко, основное преимущество метода—полное расслабление мускулатуры с исчезновением защитных рефлексов—может обратиться для исследователя и больного своей противоположностью. Эзофагоскопия под наркозам с мышечной релаксацией требует «неж­ ного и деликатного» проведения трубки, так как наличие расслабления мышц и полное отсутствие сопротивления тканей при грубом проведении эзофагоскопа может по­ вести к тяжелым осложнениям. Из них на первом месте стоят кровоизлияния в поделизистой оболочке пищевода и травматические разрывы его. Особенно осторожно следует проводить эзофагоскоп через область пораже­ ния пищевода опухолью, что часто необходимо для вы­ явления протяженности опухоли. Провести трубку через область поражения можно только при расположении опухоли на одной какой-либо стенке пищевода и совер­ шенно непозволительно при циркулярном раке. Излиш­ няя настойчивость при проведении эзофагоскопа неиз­ бежно ведет к разрыву пищевода над опухолью, а при распадающихся опухолях — к их прободению.

Вопрос о смертности от внутривенного наркоза, ком­ бинированного с мышечными релаксантами, освещен Becker и Todd. Авторы разработали данные о 600 ODD случаев и установили, что смертность при таком нарко­ зе составляет 1:3700. В последние годы смертность от наркоза значительно снизилась в связи с улучшившейся техникой и большей опытностью анестезиологов. Авто­ ры присоединяются к мнению, что внутривенный наркоз с мышечными релаксантами при массовой эндоскопии S* Является действенным методом, а его применение пред­ ставляет 'меньший риск, чем местная анестезия.

Эндоскопическое исследование с осмотром на глаз нормальных и патологических участков слизистой обо­ лочки пищевода таит в себе некоторую долю субъекти­ визма при оценке этих картин. Давно чувствуется не­ обходимость в регистрации эндоскопических картин пу­ тем их фотографирования или кинематографирования.

Эндофотографией называется фотографирова­ ние внутренней поверхности полых органов, а также по­ лостей тела. Она осуществляется путем присоединения малоформатных фотокамер к различным эндоскопичес­ ким инструментам (бронхоэзофагоскоп, гастроскоп и Др.). Эндофотография является фотографией с коакси­ альным бестеневым освещением, когда ось пучка света совпадает с осью фотографирования.

С помощью зафиксированной на фотопленку эндо­ скопической картины можно уточнять диагноз, оценивать эффективность того или иного вида лечения, документи­ ровать патологические изменения для последующего их изучения, а также для учебных целей.

В 1957 г. Holinger и Johnson определили основные требования к современной эндофотокинематографии: бе­ зопасность для пациента, легкость манипулирования, визуальный контроль во время введения эндоскопа и съемки, достаточная освещенность, относительно боль­ шая глубина поля зрения. Авторы видят преимущество проксимального освещения по сравнению с диетальным, так как первое более мощно и равномерно.

В свете проведенного краткого обзора развития эн­ дофотокинематографии и требований, предъявляемых к этому методу, видно, что необходимы значительные усилия в совершенствовании аппаратуры и оборудования, а также в популяризации этого важного вида исследо­ вания.

Эндофотография черно-белая и цветная применялась нами (А. Н. Кабанов) с 1961 до 1970 г. Все эндоскопи­ ческие исследования производились с помощью оптиче­ ского бронхоэзофагоскопа Фриделя (рис. 38, а) под наркозом с применением мышечных релаксантов крат­ кого действия и управляемого дыхания. Для цветной и черно-белой фотографии использовался оптический эн­ доскоп фирмы «Movi» с осветительными лампочками, дающими.вспышку при перенакаливании. В момент Рис. 38. Оптические фотоэзофагоскопы.

а — фотобронхоэзофагоскоп Фриделя;

б — фиброэзофагоскоп фирмы «Olim pus».

снимка напряжение автоматичеоки повышается с 6 до 24 в. В качестве фотонадсадки применялась фотокамера «Robot», затвор которой работает синхронно со вспыш­ кой.

При тщательном осмотре всех отделов слизистой обо­ лочки пищевода невооруженным глазом и через обычный оптический бронхоэзофагоскоп выбирают объект для фотографирования. Бронхоэзофагоскоп Фриделя остав­ ляют ;

в том же положении, оптику удаляют. Фотоброн хоззофагоекоп устанавливают.в той же позиции, в ко­ торой находился оптический бронхоэзофагоскоп, и че­ рез видоискатель зеркальной «амеры быстро находят необходимый объект. Производят снимки. При эзофаго­ скопии чаще всего фотографируются объекты, лежащие кпереди от фотобронхоэзофагоскопа. В связи с этим оп­ тические системы фотобронхоэзофагоскопа с различными углами зрения при (фотографировании пищевода приме­ няют значительно реже, чем при фотографировании бронхиального дерева с его боковыми ветвями.

Осмотр всего пищевода через фотобронхоэзофаго скоп делать не следует, так как лампочки его недолго­ вечны и «быстро перегорают. Однако практическое при­ менение даже усовершенствованных моделей негнущих­ ся эзофагоскопов не устраняло значительного количест­ ва трудностей и неточностей диагностики.

Создание шибкого эзофагоскопа с волокнистой опти­ кой и биопсийной приставкой — так называемого фибро эзофагоскопа — открыло новые возможности для уточ­ нения характера патологического процесса и позволило рано диагностировать рак пищевода.

В нашей клинике пользуются фиброэзофагоскопом японской фирмы «Olympus» (ом. рис. 38, б). Длина фиброэзофагоскопа 665 мм, диаметр 42 мм. Фиброэзо фагоскоп имеет отдельный канал для биопсии, которая проводится под контролем зрения, приспособление для промывания пищевода и аспирации жидкости из пего, управляемый изгиб дистального конца (угол изгиба до 90° вверх и вниз), что имеет важное значение для исследования абдоминального отрезка пищевода и кардии.

Объектив эзофагоскопа расположен впереди на ди стальном торце аппарата. Это дает возможность значи­ тельной инсуффляции воздуха. При этом стенки пищево­ да раздвигаются, складки растягиваются, создавая хоро­ ший обзор слизистой оболочки пищевода.

Основными частями фиброэзофагоскопа являются:

фиброскоп с универсальной управляющей насадкой и шлангом для приключения к энергопитанию, аппарат энергопитания, фотоаппарат модели «FLT», диоптриче­ ские линзы, щипцы для биопсии, стержень для прочист­ ки канала фиброскопа, резервуар для промывной жид­ кости и шланг для аспирации, присоединяющийся к отсо­ су. К недостаткам аппарата следует отнести отсутствие зрительного контроля за фотоснимками.

Введение больным эзофагоскопа не требует какой-ли­ бо специальной подготовки. Оно равносильно введению Рис. 39. Эндофотографии пищевода.

а, б — нормальная слизистая оболочка: в, г, д, е — рак пищевода (из атласа фирмы «Olimpus»).

желудочного зонда. Исследование производят натощак.

Больной 'при этом лежит на левом боку.

Для цветной фотографии при эзофагоскопии мы пользуемся цветной обратимой пленкой для дневного света, которая позволяет получать негативное изобра­ жение или диапозитив в зависимости от способа прояв­ ления. Диапозитив обеспечивает более точную передачу цветов фотографируемого объекта. С негатива пленки можно печатать и черно-белые фотографии. Снимки по­ лучаются не всегда достаточно резкими из-за сравни­ тельно большой выдержки. Некоторые авторы предпо­ читают для эндофотографии цветную пленку для искус­ ственного света. Следует отметить, что правильная пе­ редача цветов на фотоотпечатках зависит от тщатель­ ного подбора светофильтров при печати на бумаге.

Как цветные, так и черно-белые фотографии исполь­ зуются для документации патологических изменений в пищеводе в целях диагностики (рис. 39). Кроме того, они дают возможность повторно и в деталях изучать эзофагоскопическую картину, а в случаях лучевого ле­ чения рака пищевода наблюдать за изменением патоло­ гического очага. Эндофотографии пищевода являются ценным научным материалом и учебным пособием.

Необходимо отметить, что применение наркоза и краткодействующих мышечных 'релаксантов с управля­ емым дыханием при эндофотографии обеспечивает полное расслабление мускулатуры тела, неподвижность поля обозрения и возможность временной остановки дыхания в момент экспозиции. Все это создает оптимальные ус­ ловия для выполнения эндофотографии пищевода.

Цитологическое исследование Микроскопическая диагностика рака пищевода не менее важна, чем данные клинической диагностики. Самые со­ вершенные методы клинического исследования могут приводить к неточным или ошибочным заключениям, в то время как знание микроскопической картины но­ вообразования не только позволяет установить точный -диагноз, но и, что самое главное, наиболее точно опре­ делить характер необходимого хирургического вмеша­ тельства.

Наиболее точным и распространенным методом диа­ гностики рака пищевода является гистологическое ис следование биапсийного материала, взятого с места ло­ кализации патологического процесса при эзофагоскопий.

Однако приготовление гистологических препаратов тре­ бует специальных условий, оборудования, подготовки персонала и сравнительно много времени. Кроме того, не всегда удачно и точно взятый биопеийный материал иногда не дает возможности на основании гистологиче­ ского препарата определенно высказаться о характере заболевания. Отрицательный (результат гистологическо­ го исследования нельзя расценивать как авторитетное отрицание наличия опухоли у больного.

(В этих случаях важно одновременно с биопсией ис­ пользовать цитологический метод исследования отпечат­ ков с опухоли или мазков с тампонов, которыми осушали слизистую оболочку при эзофагоскопии.

Цитологическое исследование как ответвление гисто­ логии стало возможным в процессе развития понятия «патологическая анатомия злокачественного роста».

Именно патологическая анатомия легла в основу пони­ мания диагностической ценности цитологического иссле­ дования. Метод цитологического исследования стал ус­ пешно развиваться лишь в последние десятилетия.

Как известно, гистологическая диагностика злока­ чественного роста базируется на двух главных призна­ ках, которые отражают этот рост: на деструктивном его характере и особенностях цитологической картины— атипии опухолевой клетки, отличающейся от нормаль­ ной клетки низкой дифференцировкой и полиморфиз­ мом, т. е. морфологической характеристикой.

Еще 20 лет назад диагностика злокачественного рос­ та, как правило, основывалась только на первом его признаке—деструктивном характере роста. Еще в 40-х годах текущего столетия почти всеми гистологами приз­ навалось положение, что морфологических специфиче­ ских признаков злокачественности не существует, а по­ тому степень злокачественности (может определяться только характером роста. Вопрос ставился так: посколь­ ку не существует специфических морфологических приз­ наков раковой клетки, постольку на основании цитоло­ гического исследования нельзя говорить о злокачествен­ ном росте.

В условиях, когда не признавалась сколько-нибудь достоверной диагностика на основании (морфологии от­ дельных групп клеточных элементов, цитологический ме тод исследования, естественно, не мог получить должно­ го развития. Лишь в последние десятилетия «аметился отчетливый прогресс в понимании его диагностической ценности. С одной стороны, этому способствовали ис­ следования ряда авторов (В. Г. Гаршин и др.), показав­ ших, что деструктивный рост не является бесспорным признаком злокачественности, что и неопухолевые тка­ ни могут обладать способностью к такому росту. С дру­ гой стороны, стали признавать существование морфо­ логической характеристики раковой клетки, которая может быть определена по ряду цитологических приз­ наков.

Благодаря исследованиям морфологов за последние 20 — 30 лет (Gtinz, Schiller, Geren, 1944;

Т. С. Шведкова Роше, 1949—1950, и др.) все более подкрепляется мне­ ние, что начальным моментом в развитии злокачествен­ ного роста является выраженная атипия клеток, что ати иия предшествует деструктивному росту, а следователь­ но, деструктивный рост является более поздним призна­ кам злокачественности.

Таким образом, для установления злокачественного роста важно распознать и изучить клетки и их комплек­ сы, так как они приобретают свойства злокачественности раньше деструктивного роста всей ткани. Это положе­ ние остается в силе и для плоскоклеточного рака, како­ вым преимущественно поражается пищевод. Сначала наступают изменения в виде атипии и полиморфизма клеток и только в дальнейшем инфильтрирующий рост опухоли.

Большинство патоморфологов в связи с ответствен­ ностью, лежащей на них, ставят диагноз злокачествен­ ной природы опухоли только тогда, когда уже имеются все ее признаки, в первую очередь выраженный деструк­ тивный рост. С такой позиции трудно говорить о ран­ ней диагностике рака.

Цитологический метод диагностики злокачественного процесса базируется на сумме морфологических приз­ наков в клетках и группах клеток, на сложном еимпто мокомплексе, появившемся в связи с функциональной перестройкой ткани. В связи с постоянным отторжением тканью отдельных групп клеток, наблюдающимся как в норме, так и при злокачественном процессе, в выделе­ ниях этих тканей может содержаться полноценный ма­ териал для мазка или отпечатка, при цитологическом исследовании (которого на основании суммы морфоло­ гический признаков можно относительно.рано диагно­ стировать рак.

Некоторые авторы стремятся противопоставлять ци­ тологический и гистологический методы. Это в корне не­ верно. Известно, что все 'особенности морфологии рако­ вых «леток изучены главным образом гистологически, а цитологический метод базируется именно на морфо­ логических особенностях строения клеток. Оба метода должны дополнять друг друга.

Одним из существенных преимуществ цитологичес­ кого метода перед гистологическим, которое и опреде­ ляет возможность ранней диагностики, является то, что при ранних стадиях ракового поражения, когда измене­ ния в тканях могут глазом еще не улавливаться или не­ доступны для осмотра, в мазке могут содержаться клетки именно из этих мест. Попадание раковых клеток в ма­ зок позволяет обнаружить «самые начальные фазы ра­ ка..., т. е. такие фазы, которые не отражены и не имеют своего места в принятых классификациях по клиниче­ ским стадиям» (Т. С. Шведкова-Роше). Именно поэтому в настоящее время цитологический метод получил столь большое развитие в онкологии.

Мало того, цитологический метод дает возможность наблюдать по цитограммам в динамике ранние процес­ сы малигнизации, которые затем можно проверять и биопсией. Это со временем может положить начало изучению вопроса о ранних фазах злокачественного роста, а вместе с этим лечения злокачественных опухо­ лей в самые ранние фазы их развития.

По данным Link и Strand, первые попытки цитологической диагностики были сделаны довольно рано. Еще в 1845 г. вышел атлас Donne с картинами нормальных и раковых клеток с препара­ тов-мазков. В 1853 г. Donaldson описал аналогичные картины с та­ ких же препаратов. Основные положения клеточной теории задолго до Schleiden и Schwann изложены П. Ф. Горяиновым в его работе о клеточном строении организма, опубликованной в 1834 г. на ла­ тинском языке. Значение клеточных элементов как фактора, пока­ зывающего состояние реактивности организма, изучено И. И. Меч­ никовым в 80-х годах прошлого столетия.

В условиях клиники пункция внутренних органов с диагно­ стической целью стала проводиться уже во второй половине XIX ве­ ка. Русские медицинские школы С. П. Боткина и А. А. Остроумова явились местом, где нашел обоснование и практическое применение этот клинико-лабораторный метод. В одной из клиник А. С. Пар цевский (1883) производил с диагностической и лечебной целью пункцию селезенки. А. А. Белоголовый (1900), изучая патогенез ост­ рой инфекционной желтухи, осуществил пункцию печени. П. А. Яппа (1902) описал случай первичного рака, диагностированного с по­ мощью пункции легкого.

В 1920 г. А. Н. Крюков с диагностической целью исследовал отпечатки с полученных при биопсии лимфатических узлов. С 1920 г.

диагностической пункцией стал пользоваться И. Л. Фаерман.

За границей цитологическая диагностика стала распростра­ няться после сообщения Papanikolau (1928) о присутствии раковых клеток в секрете матки при раке. Автор впервые высказал взгляд, что при всех опухолях, имеющих свободную поверхность, с нее постоянно отторгаются раковые клетки.

В последние 30 лет в Советском Союзе и за рубежом над внедрением в практику клинико-лабораторных методов цитологиче­ ского исследования при различных патологических процессах рабо­ тали С. Л. Эрлих, М. И. Аринкин, Н. Д. Стражеско, Н. А. Шмелев, Д. Н. Яновский, А. Я. Альтгаузен, И. А. Кассирский, Andres, Ba­ bes и др.

С. Л. Эрлих, А. Я. Альтгаузен, Г. А. Дерман и др. для цитоло­ гической диагностики злокачественных новообразований использо­ вали обрывки опухолевых тканей, обнаруженные в мокроте, рвот­ ных массах или моче. Эти кусочки измельчали на предметном стек­ ле и препарат исследовали в нативном состоянии. Однако цитоло­ гическое исследование приготовленных таким образом препаратов затрудняется наличием «измятых» клеточных элементов паренхимы и стромы, а также тем, что часто не получается однослойный про­ зрачный препарат.

В этом отношении значительно более выгоден метод «биопси ческой пункции», или «аспирационной биопсии», предложенный Mar­ tin и Ellis. В 1946 г. из клиники И. А. Кассирского вышла диссер­ тация М. Г. Абрамова «Диагностическое значение цитологического исследования пунктатов лимфатических желез и некоторых орга­ нов», в которой подробно освещены вопросы цитодиагностики и указаны приемы пункции. Тем не менее один из существенных не­ достатков метода остается: не всегда удается получить нужный пунктат даже при наличии заранее обнаруженной опухоли.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.