WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
-- [ Страница 1 ] --

УДК 616.329-006.6-080 Автор на современном практическом и научном уровне подробно освещает проблему хирургии рака пищевода. Он описывает не только оперативную тех­ нику, но и рак пищевода как

онкологическую проблему.

Автор первым в СССР осуществил успешные чресплевральные резекции пищевода при раке. Еще в начале 1945 г. он демонстрировал ряд больных, благополучно перенесших такие операции. Автор первый разработал и внедрил в практику учение о рефлексогенных зонах грудной полости, анестезия кото­ рых дала возможность прозодить эти операции под местным обезболиванием раствором новокаина.

В монографии приведены материалы о распространенности рака пищево­ да в СССР и других странах, освещены вопросы половых различий в заболева­ емости раком пищевода и возрастные особенности больных раком пищевода.

Применительно к хирургическому лечению рака пищевода изложена хирурги­ ческая анатомия пищевода. На современном уровне онкологических знаний освещено значение предраковых заболеваний пищевода и особенности его географического распространения.

Центральной частью монографии является раздел, посвященный клинике и современным методам диагностики рака пищевода. Подчеркивается, что успех хирургического лечения находится в прямой связи с ранней диагности кой рака пищевода. В монографии подробно излагаются современные возмож­ ности выявления рака пищевода на ранних стадиях его возникновения и раз­ вития. Обращается внимание на необходимость улучшить преподавание онко­ логии в медицинских вузах и институтах усовершенствования врачей, повысить онкологическую грамотность врачей-интернистов поликлиник, к которым пер­ вым обращается больной с ранними симптомами рака пищевода.

Подробно изложены показания и противопоказания к оперативному лече­ нию рака пищевода. Автор призывает при раке III В стадии решительно отка­ заться от расширенных радикальных операций в пользу паллиативных.

Вторая часть монографии посвящена собственно техническим вопросам операций при раке пищевода. Основное внимание уделено выбору того или другого метода операций. Автор настаивает на индивидуальном решении этого вопроса. Он полемизирует со сторонниками операции Торека—Добромыслова как операции выбора. Одномоментный внутригрудной анастомоз после резекции пищевода по поводу рака, по мнению автора, должен быть применен у «сохран­ ных» больных с первыми стадиями заболевания, но с существенной оговоркой:

при нечетком выполнении анастомоза, при сомнении, что он наложен без натя­ жения, следует снять анастомоз и закончить операцию по Тореку — Добро мыслову.

Отдельный раздел посвящен наркозу при операциях на пищеводе. Под­ робно освещены паллиативные операции при радикально неоперабельном раке пищевода и замещающие операции после его резекции.

Автор считает, что при улучшении диагностики ранних стадий рака пище­ вода и радикальном оперировании больных непосредственная смертность после операции может быть значительно снижена, а отдаленные результаты улуч­ шены.

Казанский Валерий Иванович ХИРУРГИЯ РАКА ПИЩЕВОДА Редактор Ю. В. Астрожников Художественный редактор Я. И. Синякова Корректор Я. М. Рутман Техн. редактор Я. К. Петрова Переплет художника Л. С. Бирюковой Сдано в набор 25/1 1973 г. Подписано к печати 31/V 1973 г. Формат бумаги 81X108732 = 10,75 печ. л.+0,125 печ. л. вкл. (условных 18,27 л.) 19,94 уч.-изд. л.

Бум. тип..4° 1 импортн. Тираж 4000 экз. Т07966 МН-75. Заказ № 1385.

Цена 2 р. 24 к.

Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6/ 11-я типография «Союзполиграфпрома» при Государственном комитете Совета Министров СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли.

Москва, 113105, Нагатинская, 1.

0538— К 202— 039(01)— © Издательство„Медицина" АЛосква- ОТ АВТОРА Четверть века автор изучает рак пищевода и активно оперирует больных этим заболеванием.

Наши первые в СССР успешные операции больных раком пищевода (1944) вселили надежду на скорое раз­ решение этой сложнейшей в хирургии проблемы. Рак пищевода — рак визуальный. Ярким симптомом являет­ ся дисфагия. Казалось, надо только детально усовер­ шенствовать технику операции, разработать методику обезболивания и основная масса больных раком пище­ вода, радикально оперированных в ранних стадиях, будут долго жить, избавленные от этого поистине му­ чительного безнадежного заболевания.

Выдающиеся советские хирурги включились в изы­ скание и разработку новых методов и техники ради­ кальных операций на пищеводе (Е. Л. Березов и Ю. Е. Березов, Б. В. Петровский, М. С. Григорьев, A. А. Вишневский, С. В. Гейнац, Э. Н. Ванцян, Б. А. Петров, А. Е. Печатникова, В. И. Попов и B. И. Филин, А. А. Полянцев, Б. С. Розанов, А. А. Ру­ санов, А. Г. Савиных, А. И. Савицкий, О. К- Скобелкин, C. С. Юдин и др.). Старые оперативные методы были пересмотрены и улучшены, созданы новые модифика­ ции, разработаны и внедрены в технику более совершен­ ные методы оперативных вмешательств при раке пи­ щевода. Техническая проблема в хирургии рака пище­ вода была разрешена.

Проведенная в СССР реорганизация анестезиологии и реанимации и подготовка квалифицированных кадров анестезиологов создали предпосылки для тщательного выполнения радикальных операций при раке пищевода, улучшили послеоперационное течение. Таким образом, с успехом была разрешена и патофизиологическая про­ блема.

з Однако эти достижения в хирургии не дали для ле­ чения рака пищевода нетерпеливо ожидаемых благо­ приятных результатов в смысле значительного снижения послеоперационной летальности и длительности жизни больных, успешно перенесших радикальную операцию.

В чем же дело?

Ответ на этот вопрос дает приводимая ниже табли­ ца, отражающая результаты лечения больных раком пи­ щевода в нашей клинике за 1964—1968 гг.

Оперировано Умерло Общее число Год боль­ ради­ палли­ всего всего % ных кально ативно 1964 Рак грудного отде­ 13 3 10 4 16, 1965 12 5 2 3 2 16, ла пищевода 1966 30 18 4 14 7 23, 1967 14 4 4 3 21, 23, 1968 15 9 2 7 Итого... 95 49 11 38 19 21, 1964 50 30 Рак пищевода, пе­ 24 8 16, решедший с кар- 1965 29 19 12 7 14 48, 1966 18 12 2 10 6 33, дии 1967 24 16 8 8 5 20, 1968 25 15 7 8 3 12, Итого... 146 92 35 36 24, Из таблицы видно, что за 5 лет из 241 больного ра­ ком пищевода и раком пищевода, перешедшего с верх­ него отдела желудка, радикальную операцию удалось произвести только у 46. Основная же масса больных-— это больные с запущенным раком, у которых радикаль­ ная операция, если даже технически ее можно осущест­ вить, бессмысленна. Число радикально неоперабельных больных остается таким же недопустимо большим, как 25 лет назад (81%).

С первыми жалобами больной обращается в поли­ клинику, как правило, к врачу-интернисту. Онкологиче­ ская же подготовленность поликлинических врачей явно недостаточна.

Предлагаемая читателю монография посвящена в основном раку пищевода как проблеме онкологиче­ ской — клинике рака пищевода и возможностям его своевременной диагностики.

Методики радикальных и паллиативных операций приведены в монографии сравнительно кратко, в основ­ ном оценивается целесообразность их применения. Ис­ ключения сделаны лишь для некоторых сравнительно но­ вых предложений.

Личный опыт и труды наших сотрудников по Цент­ ральной клинической больнице МПС № 1 (начальник — заслуженный врач РСФСР В. Н. Захарченко) и кафедре хирургии Центрального института усовершенствования врачей (зав. кафедрой — проф. Т. П. Макаренко) легли в основу этого труда. Это диссертации и научные ра­ боты Р. Т. Панченко, Е. О. Ковалевского, В. А. Стефа ду (Аграненко), А. М. Бетанели, А. Н. Кабанова, Н. А. Марандова, Л. Г. Харитонова, Г. Гоголашвилли, Р. А. Мумладзе, К. В. Осташкова, Н. Н. Расстригина, Ю. П. Фофанова, К. А. Макаровой, М. П. Бененсон, Л. Г. Крайцер, А. В. Богданова, К- Н. Цацаниди, О. А. Нарычевой.

Рентгенологические исследования и их трактовка проводились сотрудниками рентгеновского отделения больницы (начальник — доктор медицинских наук В. С. Афанасьева). Цитологические и гистологические исследования мазков выполняли сотрудники централь­ ной лаборатории (начальник Н. Г. Алексеев и патоло гоанатомического отделения больницы (начальник К. А. Макарова). Отдельные разделы данной книги на­ писаны моими учениками проф. А. Н. Кабановым и проф. Н. Н. Расстригиным.

Всем указанным товарищам мы весьма признатель­ ны за их труд и помощь при создании этой монографин.

Краткая история развития хирургии рака пищевода Развитие хирургии рака пищевода целесообразно раз­ делить на три периода.

Первый период характеризуется поисками до­ ступов к пищеводу и попытками разработки основных технических приемов операции на этом органе. Интерес к проблеме был обусловлен трудами В. А. Басова (1842), разработавшего на трупах операцию гастросто мии, и Sedillot, выполнившего ее на человеке (1849) при раке пищевода и тем спасшего больного от голод­ ной смерти.

Первым в истории хирургии начал разрабатывать целенаправленно доступ к пищеводу И. И. Насилов.

И. И. Насилов (1842—1907) был профессором кафедры опера­ тивной хирургии и топографической анатомии Военно-медицинской академии, а с 1886 по 1895 г. — начальником кафедры академиче­ ской хирургии. Воспитанник Петербургской военно-медицинской ака­ демии, он прошел через горнило хирургического мышления Н. И. Пи рогова и, как только стал работать на кафедре топографической анатомии, начал изыскивать возможности оперативного доступа к пищеводу. В 1883 г. он разработал на трупах внеплевральный до­ ступ к пищеводу через заднее средостение. Круговое иссечение пи­ щевода И. И. Насилов заканчивал наложением швов, сшивая отрез­ ки пищевода конец в конец. Сообщение о своих экспериментах он опубликовал в 1888 г. в журнале «Врач» ', а затем в американском журнале «Annals of Surgery».

Для доступа к верхнегрудному отделу пищевода И. И. Насилов производил разрез слева на задней стен­ ке груди в виде скобы с основанием у позвоночника, начиная с проекции III грудного позвонка и проводя его вниз до VI грудного позвонка, делая до­ полнительные разрезы по направлению к левой лопатке и откидывая кожно-мышечный лоскут кнаружи. Затем он резецировал паравертебральные участки III, IV, V, VI ребер, отслаивал плевру кнаружи и таким образом И. И. Насилов. Эзофаготомия и иссечение пищевода внут три груди. Врач, 1888.

получал доступ к средостению. Пищевод выделял из клетчатки средостения.

Для доступа к нижним отделам пищевода он про­ изводил аналогичный разрез, но справа, в проекции VIII—XI ребра. В случае перехода опухоли на соседние органы И. И. Насилов рекомендовал вшивать поражен­ ный отдел пищевода в наружную рану.

Доступ к заднему средостению по Насилову подку­ пал относительной близостью пищевода. При аккурат­ ном и тщательном выполнении отдельных этапов опера­ ции плевра не страдала и хирург имел возможность избавить больного от смертельной, по понятиям той эпохи, угрозы возникновения пневмоторакса.

Классическая работа И. И. Насилова является пер­ вым в мире экспериментом в истории торакальной хи­ рургии. Однако зарубежные хирурги умалчивали о его заслугах, неправильно называя разработанную им операцию операцией Эндерлена — Рено. Даже советский хирург А. М. Заблудовский (1947), умаляя историческую роль И. И. Насилова, умалчивал о его исключитель­ ной роли в создании новой отрасли — хирургии пи­ щевода.

У больного, страдавшего раком пищевода, операцию доступом по Насилову впервые выполнил А. А. Бобров (1889). Он резецировал пораженный раком отдел пи­ щевода;

больной умер. В 1904 г. резекцию пищевода также из доступа по Насилову выполнил по поводу ра­ ка П. И. Дьяконов. Операция также закончилась смер­ тью больного. Некоторые зарубежные авторы утвержда­ ют, что первым выслаивание пищевода при инородном теле доступом по Насилову якобы произвел Forge.

В действительности Forge выполнил эту операцию в 1897 г. Больной умер вскоре после операции. Затем последовал ряд в основном экспериментальных работ Zlobet, Brayant, Forge, Qenu, Hartman, Enderlen, Pota red, а в России В. И. Руднева и А. П. Алексеева.

А. П. Алексеев представил сборную статистику опе­ раций на пищеводе, произведенных до 1914 г. Всего за 25 лет произведено 14 операций, из них только 4 за­ кончились выздоровлением. Все эти операции заключа­ лись только в обнажении пищевода. Лишь Reisinger (1906) произвел при этом пристеночную его резекцию.

А. П. Алексеев объединил все операции по Насилову под общим названием «Mediastinotomia dorsalis».

Попытку реабилитировать внеплевральный доступ по Насилову предпринял в 1937 г. Н. Ф. Березкин. Он не­ сколько видоизменил доступ Насилова, назвал его ме диастинолапаротомией и применил для подхода к ниж­ нему отделу пищевода. Н. Ф. Березкин оперировал из этого доступа 3 больных, из них 2 радикально. Все боль­ ные погибли.

A. В. Вишневский более 30 раз оперировал на пи­ щеводе, пользуясь внеплевральным доступом Насилова, но также без успеха.

Б. С. Розанов вначале пользовался доступом Доб ромыслова, но, потерпев ряд неудач, произвел несколь­ ко операций из доступа по Насилову. В дальнейшем он от него отказался, считая, что при этом доступе рана глубока, а зона доступности мала и не обеспечивает простора действий при выделении пищевода. Б. С. Ро­ занов указывает, что эта операция очень травматична, что всегда имеется реальная опасность ранения плевры и возникновения открытого пневмоторакса.

Указанное обстоятельство послужило основанием для поисков других доступов к пищеводу, в частности разработки чресплеврального подхода к нему.

Прозектором кафедры топографической анатомии и оператив­ ной хирургии у И. И. Насилова был Э. Г. Салищев (1851—1901). Он занимал это место с 1885 до 1890 г., т. е. в течение тех 5 лет, когда И. И. Насилов разрабатывал оперативный доступ к пищеводу. Есте­ ственно, Э. Г. Салищев был в курсе экспериментальных работ своего шефа и, вероятно, ассистировал ему во время экспериментов на тру­ пах при разработке внеплеврального доступа к заднему средостению и пищеводу. В 1890 г. Э. Г. Салищев перешел в Томский университет и стал профессором кафедры топографической анатомии и оператив­ ной хирургии, а с 1892 г. руководил госпитальной хирургической клиникой. В 1896 г. в клинику Э. Г. Салищева был назначен ордина^ тором только что окончивший медицинский факультет Томского уни­ верситета В. Д. Добромыслов (1869—1917). Ему-то и поручил Э. Г. Салищев продолжать экспериментальную разработку доступов к пищеводу.

B. Д. Добромыслов решил проблему подхода к пи­ щеводу чресплевральным путем. Он выявил, что пище­ вод в верхней части, до корня легкого, лучше доступен справа, а ниже корня легкого — слева. В экспериментах на собаках В. Д. Добромыслов выкраивал кожно-мы шечный лоскут с резекцией трех ребер и вскрывал пле­ вральную полость. Применяя у животных наркоз, он про­ изводил трахеотомию, соединял трахею с кузнечным мехом через трахевтомическую трубочку и затем разду­ вал легкие. Вначале В. Д. Добромыслов делал это вручную, а затем приспособил электрический моторчик.

Искусственное дыхание с нагнетанием воздуха позволяло расправить легкое и довести операцию до конца, не боясь открытого пневмоторакса. Экспериментальная операция закончилась выздоровлением животного после резекции 4 см пищевода и сшивания отрезков его конец в конец. В. Д. Добромыслов отметил, что при резек­ ции 4 см пищевода расстояние между концами его воз­ растает до 7 см и более.

Первое сообщение о своих экспериментах В. Д. До­ бромыслов напечатал в журналах «Врач» в 1900 г. и «Русский хирургический архив» в 1903 г. под заголов­ ком: «Случай иссечения куска из пищевода в грудном его отделе по чресплевральному способу». Он сообщил о 10 операциях на собаках, у 3 из которых он с успехом резецировал из трансторакального доступа до 4 см ниж­ него отдела пищевода с последующим анастомозом ко­ нец в конец. Продолжительность жизни подопытных собак после операции — от 1 до 3 месяцев.

По тем временам работа В. Д. Добромыслова была потрясающим успехом. Помимо установления преиму­ ществ чресплеврального доступа к пищеводу, он фак­ тически предвосхитил идею современного интратрахеаль ного наркоза с управляемым дыханием. При помощи обычных кузнечных мехов он на 4 года раньше Брауера ввел в хирургию принцип гиперпрессии. Его экспери­ менты являются классическим предвидением современ­ ной торакальной хирургии.

Обычно, особенно зарубежные авторы, говоря о до­ ступах к пищеводу, ссылаются на Biondi, который на конгрессе итальянских хирургов в 1895 г. доложил о разработанном им в эксперименте подходе к кардии желудка. Однако изучение его доклада доказывает, что Biondi был разработан не чресплевральный доступ к пищеводу, а доступ к желудку. В 1903 г. Gosset вновь описал и подробно изучил технику операции Бионди на трупах и собаках. На человеке он этой операции не производил.

В 1904 г. Mikulith разработал межреберный разрез (thoracotomia lateralis) для доступа к органам грудной полости. Спустя год, в 1905 г., Sauerbruch опубликовал результаты своих экспериментов на собаках по удале Ю нию кардии и пищевода. Последний применял межре­ берную торакотомию в седьмом и восьмом межреберь ях. Для борьбы с двусторонним пневмотораксом у подопытной собаки Sauerbruch создал камеру с диффе­ ренциальным давлением. Попытки Mikulith и Sauerbruch произвести кардиоэктомию у людей закончились ги­ белью больных.

В 1908 г. торакотомию по поводу рубцового суже­ ния пищевода с целью создания обходного анасто­ моза с тонкой кишкой предпринял С. П. Федоров. Боль­ ной умер. Несколько позже (1910) С. П. Федоров от­ казался от операций на пищеводе и кардии, посколь­ ку они не давали благоприятных результатов.

Первая успешная чресплевральная операция на пи­ щеводе произведена в 1911 г. Meyer больному, страдав­ шему 'Кардиоспазмом. Был применен аппарат дифферен­ циального давления. Торакотомия с разрезом по седь­ мому межреберью слева. Пищевод выделен с сохранением целости блуждающих нервов. Расширенный участок пищевода собран в две продольные складки и ушит. Плевральная полость зашита наглухо.

В 1913 г. Zaajyer произвел первую в мире успешную чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пище­ вода по поводу рака. Zaajyer удалось восстановить не­ прерывность пищеводно-желудочного тракта путем на­ ложения внутригрудного эзофагогастроанастомоза. Опе­ рация произведена в три этапа. После нее больной прожил 98 дней. Смерть наступила от метастазов в пе­ чень, правую половину диафрагмы и парааортальные лимфатические узлы.

В том же 1913 г. Torek из доступа по Добромыслову произвел чресплевральную резекцию грудного отдела пищевода при раке его. Опухоль располагалась под дугой аорты и распространялась вниз на 4,5 см. Ораль­ ный конец пищевода вместе с опухолью был выведен на шею через отдельный разрез на левой стороне шеи по ходу внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы. После этого опухоль была отсечена, а слизи­ стая оболочка пищевода вшита в кожу. Дистальный отдел пищевода инвагинирован в желудок. Грудная стенка зашита наглухо. Наложена гастростома. Боль­ ная питалась через широкую резиновую трубку, один конец которой вставляли в пищевод, а другой в гаст ростомическое отверстие. Больная была демонстриро П вана Torek не только на съездах немецких хирургов, но и на многих международных конгрессах.

Значение этих двух удачно закончившихся операций Zaajyer при раке нижнегрудного отдела пищевода и Torek при раке его среднего отдела было решающим.

Несмотря на то что предпринимавшиеся обоими этими хирургами в дальнейшем неоднократные попытки про­ изводства радикальных операций при раке пищевода были безуспешными, их первые успехи открыли путь для дальнейших поисков в разрешении этой труднейшей проблемы хирургии. Оценивая ретроспективно успех Zaajyer и Torek, следует отметить, что ими была под­ тверждена установленная В. Д. Добромысловым воз­ можность оперативных вмешательств внутри грудной полости в условиях открытого пневмоторакса. Они до­ казали, что если операция по поводу опухоли пищевода предпринята своевременно, то больные могут не только перенести саму операцию, но и жить продолжительное время.

В 1929 г. Torek подытожил результаты своих ради­ кальных операций по поводу рака пищевода за 15 лет.

Он категорически возражал против многоэтапных опе­ раций. Расценивая чресплевральный доступ по Добро мыслову как наиболее рациональный, Torek подчеркивал необходимость тщательного осмотра до операции и в момент ее лимфатических узлов с целью выявить нали­ чие или отсутствие метастазов и, только убедившись в их отсутствии, прибегать к радикальной операции.

Таким образом, Torek первый поставил проблему хи­ рургии рака пищевода как проблему онкологическую.

В то время его предупреждение не сыграло большой роли. Попытки резекции пищевода при раке, нередко далеко зашедшем, продолжались, однако решительного улучшения исходов операций не было. А. В. Мельников в 1922 г. собрал международные статистические данные о резекциях пищевода при раке. Резекции пищевода подверглось 82 больных, которых оперировали различ­ ные, в большинстве выдающиеся хирурги своего време­ ни. Успех имел место только у 5 человек;

77 больных погибли в первые же дни после операции.

В 1930 г. К. П. Сапожков опубликовал в «Вестнике хирургии и пограничных областей» сообщение о про­ изведенных им по собственной методике радикальных операциях у 3 больных раком нижней трети пищевода.

Операции проводили чрезбрюшинным доступом. После лапаротомии желудок оттесняли книзу, а левую долю печени вправо, обнажали диафрагму. У места выхода брюшного отдела пищевода проводили сагиттальную гиатотомию. Разрез диафрагмы не должен был превы­ шать 2—2,5 см. Через этот разрез тупо выделяли пи­ щевод и резецировали его несколько выше верхней гра­ ницы опухоли, последнюю низводили в рану. После это­ го осуществляли шейную эзофаготомию. В пищевод вводили зонд Труссо с оливой, пищевод на уровне ре­ зекции фиксировали к зонду. Извлекая зонд, пищевод инвагинировали и выводили на шею. Все 3 больных, оперированных К. П. Сапожковым, погибли.

Методика операции Сапожкова сходна с описанной в 1913 г. Ach. О подобной же методике сообщил в 1921 г.

Clairmont, а в 1923 г. Horhammer.

Sauerbruch, хотя и терпел одну неудачу за другой, упорно продолжал применять чресплевральную резекцию пищевода как при раке его, так и при раке кардии с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанасто мозом.

iB 1933 г. Ohsawa, использовав комбинированный лапароторакальный доступ при 18 резекциях кардии и нижнего отдела пищевода с одномоментным внутригруд­ ным анастомозом, добился удачного исхода в 8 случаях.

Позднее он сообщил еще о 20 гастрэктомиях с одновре­ менной резекцией до 5 см пищевода;

12 больных выздо­ ровели.

Началом второг о периода, периода отчетливых успехов в хирургии рака пищевода, с нашей точки зре­ ния, следует считать блестящее сообщение А. Г. Сави­ ных о его методе резекции кардии или гастрэктомии и одномоментным пищеводно-желудочным или пищевод но-тонкокишечным анастомозом. Использовав чрезбрю шинный доступ, он в 1929 г. произвел больному, стра­ давшему раком кардии, гастрэктомию с резекцией 2,5 см пищевода под спинномозговой анестезией и наложил эзофагоеюноанастомоз внутри средостения. В 1938 г.

на заседании Московского хирургического общества, а в 1939 г. на Всесоюзном съезде хирургов он доложил о 46 радикальных операциях по поводу рака кардии и нижнего отдела пищевода с благоприятным исходом у 21 больного. Для того времени это был поразительный успех.

Казалось, что после сообщения А. Г. Савиных чрез брюшинный доступ к пищеводу должен стать методом выбора, а чресплевральный — потерять свое значение.

Этого, однако, не произошло. Разработка чресплевраль ного доступа к пищеводу не прекращалась.

В 1936 г. Muir и Lond описали удачный исход пос­ ле резекции кардии и нижнего отрезка пищевода по поводу рака. Ими был применен комбинированный до­ ступ: левый парамедиастинальный разрез с левосторон­ ней торакотомией. В 1937 г. Marchal произвел первую удачную резекцию кардии и пищевода с одномоментным внутригрудным эзофагогастроанастомозом через лево­ сторонний чресплевральный доступ. В 1938 г. подобную же операцию с успехом осуществляли Adams и Phe mister.

Carlock в 1941 г. сообщил о 15 чресплевральных резекциях пищевода и кардии по поводу рака с одно­ моментным внутригрудным анастомозом, из них 9 за­ кончились выздоровлением. В 1942 г. несколько успеш­ ных операций по поводу рака кардии и нижней трети пищевода произвели Wu и Loucs.

Продолжали привлекать внимание хирургов и ком­ бинированные брюшно-торакальные доступы. В 1942 г.

Allison и Franclin сообщили об успешном удалении рака пищевода и кардии двухэтапными операциями. В том же году Brock описал свой комбинированный брюшно грудной доступ к пищеводу.

Наконец, Churchill и Sweet (1942) выпустили в свет монографию «Чресплевральная резекция опухолей пи­ щевода и желудка». Казалось она утвердила мнение о преимуществе чресплеврального подхода к пищеводу и кардиальному отделу, тем более что успех, достигнутый А. Г. Савиных, упорно не давался другим хирургам.

Одной из причин этого являлся тот факт, что для вы­ полнения операции по методу Савиных требовался спе­ циальный набор инструментов непривычной для хирургов длины, овладение методикой высокой (на уровне груд­ ных позвонков) спинномозговой анестезии. Сам же А. Г. Савиных из года в год производил операции с одним и тем же составом ассистентов.

Прогрессу хирургии пищевода за рубежом способ­ ствовало и то, что американские и английские хирурги при чресплевральных операциях применяли интратрахе альный наркоз, позволяющий предупредить расстрой ства внешнего дыхания, неизбежные при открытом пневмотбраксе, а также расстройства сердечно-сосуди­ стой деятельности (внутриплевральный шок, по старой номенклатуре). Возникшие расстройства легко преодо­ левались специально подготовленными анестезиологами.

Под местным же обезболиванием только изредка уда­ валось достигнуть успеха, и то лишь при резекции лег­ кого (А. В. Вишневский, А. А. Вишневский, Б. Э. Линд берг, С. И. Спасокукоцкий).

В годы Великой Отечественной войны перед совет­ скими хирургами стояла почетная, но одновременно крайне тяжелая задача помощи раненым. Героический труд советских хирургов дал поистине изумительные ре­ зультаты.

Между тем в США не прекращалась мирная хирур­ гическая работа. К 1945 г. Clagett из клиники Мауо сообщил о 33 резекциях кардии и нижнего отдела пи­ щевода, выполненных чресплевральным путем, и о диагностических торакотомиях. Все операции проводи­ лись под интратрахеальным наркозом с одномоментным внутригрудным анастомозом с введением в средостение пенициллина. По мнению Clagett, предварительная лапа ротомия лишь отягощает состояние больного раком и не должна применяться. Левосторонний чресплевраль ный доступ должен быть методом выбора для резекции кардии и нижней трети пищевода.

С первых дней Великой Отечественной войны совет­ ские хирурги столкнулись с необходимостью активной хирургической тактики при проникающих ранениях груд­ ной полости. Производить такие оперативные вмеша­ тельства пришлось под местным обезболиванием но­ вокаином. Автору этой книги как руководителю хи­ рургической службы крупного специализированного госпиталя, в котором концентрировались в основном раненные в грудь, необходимо было создать такую ме­ тодику местного обезболивания, которая давала бы возможность безопасно манипулировать в условиях открытого пневмоторакса. Так был создан метод вну тригрудной анестезии рефлексогенных зон, дополненный впоследствии анестезией средостения. Под этим обезбо­ ливанием производились операции не только на легких, но и в средостении.

В конце 1944 г., когда часть госпиталя была закры­ та и начало работать больничное отделение, мы сделали IS новые попытки удаления пищевода при раке, используя чресплевральный доступ по Добромыслову и разрабо­ танную уже нами методику местного обезболивания с анестезией рефлексогенных зон и средостения. В июле 1945 г. на пленуме Госпитального совета Наркомздрава СССР мы продемонстрировали 5 первых больных, ус­ пешно перенесших резекцию внутригрудного отдела пищевода по поводу рака его. Успех сопутствовал нам и дальше. В марте 1946 г. на заседании Московского хирургического общества мы доложили о первой серии операций, выполненных при раке этого отдела пищево­ да. Уже тогда мы подчеркивали, что чресплевральный метод резекции пищевода не должен рассматриваться как конкурент чрезбрюшинного метода Савиных и что оба они должны быть на вооружении хирургов в их борьбе против рака пищевода;

должны параллельно разрабатываться и применяться по соответствующим показаниям.

В конце 1946 г. Б. В. Петровский впервые в СССР демонстрировал группу больных, успешно перенесших чресплевральную резекцию нижнегрудного отдела пи­ щевода, а также резекцию кардии и нижнего отдела пищевода, пораженного раком, с одномоментным вну тригрудным эзофагогастроанастомозом. Б. В. Петров­ ский выполнил эти операции под местным новокаиновым обезболиванием по А. В. Вишневскому. Методом выбора при операциях на нижнем отделе пищевода и кардии, по его мнению, является левосторонний передне-боковой доступ с пересечением (или без пересечения) реберной дуги. Этот доступ, впервые примененный Б. В. Петров­ ским, был деталыно разработан впоследствии Л. А. Ку­ басовым (1947).

Первые в СССР удачные операции при раке пище­ вода по методу Торека—-Добромыслова, описанные нами в 1945 г., и первые чресплевральные операции ре­ зекции пищевода с одномоментным внутригрудиым ана­ стомозом, о которых сообщил в 1946 г. Б. В. Петров­ ский, блестяще продемонстрировали возможность вы­ полнения внутригрудных операций под местным обезболиванием новокаином. Вскоре последовали со­ общения о сериях удачных операций при раке пищевода и кардии, выполненных в клиниках, руководимых А. А. Вишневским, А. А. Полянцевым, Б. А. Петровым, Б. С. Розановым, Е. Л. Березовым, А. Н. Бакулевым, С. В. Гейнацем, П. А. Куприяновым, Ф. Г. Угловым и др.

Предложено много новых 'вариантов внутригрудных анастомозов и нередко оригинальных методов восстанов­ ления проходимости пищевода.

К 1955 г. количество успешно произведенных опера­ ций при раке пищевода превысило 10 000. До 1956 г.

они в основном производились под местным обезболи­ ванием раствором новокаина.

Изучение ближайших и отдаленных результатов по­ казало, что, несмотря ща возросший опыт советских и зарубежных хирургов, послеоперационная летальность оставалась высокой (от 25 до 40%). Особенно неутеши­ тельными представлялись данные об отдаленных ре­ зультатах. Возникли разочарование и пессимизм среди некоторых хирургов, преимущественно на западе. Об­ суждался даже вопрос об отказе от активной хирурги­ ческой тактики при раке пищевода.

Все это послужило причиной постановки вопроса о хирургии рака пищевода в качестве программного на пленуме Правления Всесоюзного общества хирургов.

Этот же вопрос был программным на Международном конгрессе хирургов в Мексике. Хирургия рака пищевода вступила в третий, современный период своего развития.

2 Хирургия рака пищевода Распространение рака пищевода.

Предраковые заболевания Некоторые статистические данные о распространении рака пищевода Статистика рака пищевода в СССР во многих отноше­ ниях разработана недостаточно. Отдельные материа­ лы, собираемые и анализируемые различными авторами, во многом неидентичны, так как одни используют мате­ риалы патологоанатомических учреждений, а другие — клинические.

Рак пищевода отличается от рака других локализа­ ций тем, что при нем операции выполняются далеко не во всех лечебных учреждениях и даже крупных хи­ рургических клиниках. Сравнительно большое количе­ ство больных, естественно, стремится в те учреждения, которые имеют опыт хирургического лечения рака пи­ щевода и принимают иногородних больных с этим за­ болеванием. Это ведет к тому, что статистические дан­ ные столичных клиник не сходятся со статистиками периферийных учреждений.

Географические данные о распространении рака пи­ щевода по отдельным союзным республикам, а также по автономным республикам и областям РСФСР также весьма разнообразны. В то время как средний показатель заболеваемости раком пищевода по Советскому Союзу, по данным А. М. Меркова, колеблется в пределах от 4,7 (1959) до 5,1 (1960) на 100 000 населения, в Якут­ ской АССР он составляет 27,3% (П. С. Миронов, Л. А. Югай), в Астраханской области —17,6%, в Ка­ рельской АССР — 11,0%, в Архангельской области — 10,1% и в Коми АССР — 9,8%- Согласно статистическим данным, опубликованным в 1963 г. М. Ахмедовым, по­ казатель заболеваемости раком пищевода в Туркмен­ ской ССР в 1959 г. равнялся 10,2 на 100 000 населения, Высокая заболеваемость раком пищевода зарегист­ рирована и в некоторых зарубежных странах: в Швей­ царии— 15,5, в Панаме — 15,7.

В других южных странах заболеваемость раком пи­ щевода также сравнительно мала. В Южном Вьетнаме рак пищевода встречается исключительно редко. Низкие показатели отмечаются на Кубе и в южных шта­ тах США.

Смертность от рака пищевода. Смертность от рака в зависимости от его локализации характеризуется мате­ риалами патологоанатомических вскрытий: 40% умер­ ших от рака составляют больные раком желудка и 12% — раком пищевода. К этим цифрам близки данные прозек­ тур Москвы и Ленинграда (соответственно 12,5 и 12,7%).

По В. М. Гинковскому, в СССР до 1940 г. от рака грудно­ го отдела пищевода ежегодно умирало около 20 000 че­ ловек. По данным Н. Г. Позоевой, на материале крупнейших прозектур Ленинграда смертность от рака пищевода составляла 16,4% общей смертности от рака.

По данным городских прозектур Ижевска, за 13 лет (1936—1948) она равнялась 7,09%. А. Кетов на осно­ вании секционных материалов сталинабадских прозек­ тур указывает несколько меньшую цифру (4%).

Показатель смертности от рака пищевода по Турк­ менской ССР за 1967 г. составляет 27,2 на 100 000 насе­ ления.

В США в 1948 г., по данным Sweet, ежегодно от ра­ ка пищевода умирает 26 000—27 000 человек. Однако другие авторы приводят несколько иные цифры.

По Tompson, в 1945 г. в США от рака пищевода умерли 3100 человек, по Wynder в 1948 г.—3700 и по Delario в 1957 г.— 3000 человек.

По данным прозектур США, смертность от рака пи­ щевода в стране составляет от 1,5 до 2% общей смерт­ ности от рака. Близкие данные приводят Steiner (1,8%) и Delario (2%). В Бразилии, по данным Montenegro, рак пищевода занимает второе место по частоте среди других раковых заболеваний, а летальность от него со­ ставляет 10,5% всей летальности от рака. По статисти­ ческим данным Финляндии с 1940 по 1949 г. (Nylander, Elling), смертность от рака пищевода равнялась 6% общей смертности при раке всех локализаций. Значи­ тельно более низкие цифры удельного веса смертности от рака пищевода в общей структуре смертности от 2* рака в Исландии — 0,6% приводит Dungal (1932—1948).

Afifi на основании данных египетских прозектур (1931 — 1942) указывает 0,4%, a Saxton, Handler, Bauer (про­ зектура больниц Сан-Луи) —0,5%.

Удельный вес рака пищевода среди рака других локализаций в различных областях Советского Союза представлен в табл. 1.

Таблица Заболеваемость раком пищевода в процентах к общему числу больных раком Показатель частоты рака Республика или область Автор, год пищевода Архангельская область 12,3 В. М. Паторжинский, Бурятская АССР 10,1 Е. В. Козлова, Вологодская область 9,7 Е. В. Козлова, Гурьевская » 55,0 И. М. Абаков, Карельская АССР 13,2 А. В. Чаклин, Ленинград 14,4 А. А. Эпштейн, Туркменская ССР 24,6 М. Ахмедов, Якутская АССР:

коренное население 56,89 Л. А. Югай, 1961;

приезжие 10,21 П. С. Миронов, Рак пищевода в Туркменской ССР стоит на втором месте (29,36%), уступая по частоте лишь раку желудка (30,95%), причем не намного (1939—1958). Аналогичное положение в Казахстане.

Эти данные требуют пересмотра старых положений, на которые обычно ссылаются авторы статей и руко­ водств. По материалам Ленинградского онкологическо­ го института АМН СССР, пищеводу отводится третье место среди других локализаций рака. По данным И. В. Давыдовского, рак пищевода также занимает тре­ тье место, по Л. М. Нисневичу — четвертое, по А. В. Мельникову — пятое место. А. И. Рудерман исполь­ зовал статистические данные по РСФСР за 1948— 1951 гг.: рак пищевода по частоте стоит лишь на седь­ мом месте.

По Е. В. Козловой, приводящей данные за 7 лет (1947—1953) по РСФСР, средний показатель заболева емости равен 5,7%, по А. А. Эпштейну — 14,4%.

По Weinder (1952), рак пищевода составляет половину всех злокачественных опухолей пищеварительного тракта.

С точки зрения дифференциальной диагностики важ­ но установить частоту рака по отношению к доброка­ чественным заболеваниям пищевода. Согласно старым статистикам, 20% приходится на воспалительные забо­ левания, доброкачественные опухоли и травматические повреждения пищевода, 80% —на злокачественные опу­ холи. Последние материалы показывают, что это со­ отношение близко к истинному. Например, Б. В. Пет­ ровский, изучив материалы Центрального онкологиче­ ского института имени П. А. Герцена, сообщает, что у 88,8% больных с нарушенной функцией пищевода обнаружены злокачественные и доброкачественные опу­ холи. Воспалительные заболевания встретились лишь в 0,4%, прочие — в 10,8% случаев. К «прочим» заболе­ ваниям Б. В. Петровский относит кардио- и эзофаго спазм, дивертикул пищевода, рубцовые стриктуры на почве ожогов и т. п. Обращает на себя внимание до­ вольно большая группа больных канцерофобией (1,4%).

По данным А. И. Савицкого, процент рака среди других заболеваний пищевода несколько ниже (G8). Еще мень­ шую цифру указывает Guiser (59%). По В. С. Шапки ну, злокачественные опухоли составляют 63,7% забо­ леваний пищевода. А. И. Фельдман в руководстве «Болезни пищевода» определяет частоту рака пищевода в 80%, т. е. подтверждает цифры старых авторов. Осо­ бенно высокий относительный процент рака пищевода отмечен в Якутской АССР. П. С. Миронов объясняет это тем, что в онкологический диспансер больных на­ правляли врачи периферийных больниц и поликлиниче­ ских учреждений.

Таким образом, некоторая доля нераковых заболе­ ваний пищевода предварительно уже отдифференциро­ вал ась и не учитывалась онкологическим диспан­ сером.

Пол и возраст больных. По П. С. Миронову, в Якут­ ской АССР смертность от рака пищевода на 100 населения за 1950—1955 гг. составила среди мужчин 32,2%, среди женщин—12,4%. Интенсивный показатель по данным вскрытий в Египте за 1931—1942 гг. среди хмужчин — 0,2%, среди женщин — 0,1% (Afifi). В кон тинентальной части США в 1944 г. этот показатель со­ ставил среди мужчин 3,2%, среди женщин —0,8%.

При анализе заболеваемости раком пищевода зару­ бежные авторы отмечают очень высокий процент за­ болевших мужчин (по данным клиник Мейо, 82). Ци­ фры советских авторов относительно мужчин несколько ниже. Б. В. Петровский определяет частоту поражения раком пищевода у мужчин 71,2%, у женщин — 28,8%, Л. М. Нисневич — 78,3 и 21,7%, А. А. Эпштейн приводит цифры 74 и 26%. По данным П. С. Миронова, рак пи­ щевода в Якутской АССР встретился у 78,3% мужчин и у 21,7% женщин. По данным нашей клиники на 1950 г., из 350 больных раком пищевода было 265 мужчин и 85 женщин. По данным за 1955—1957 гг., среди больных раком пищевода было 160 мужчин (78,5%) и женщины.

Наибольшую заболеваемость среди женщин отметил М. Ахмедов в Туркмении: 69,5% больных раком пище­ вода составляли мужчины и 30,5% женщины. Иными словами, соотношение мужчин, больных раком пищево­ да, и женщин составило 2,28:1. Таким образом, заболе­ ваемость женщин раком пищевода в Туркмении очень высока, особенно если учесть указание автора, что сре­ ди лиц коренной национальности •— туркменов соотно­ шение мужчин и женщин составляет 1,84:1. Летальность же от рака пищевода, по данным ЦСУ Туркменской ССР, среди мужчин и женщин почти одинакова (51,6 и 48,4%).

Возрастной состав больных раком пищевода также изучался многими авторами. П. С. Миронов указывает, что средний возраст больных раком пищевода в Якут­ ской АССР был 60 лет;

у лиц моложе 30 лет рак пище­ вода не наблюдался. Больные старше 75 лет составляли 8%. По данным Б. В. Петровского, 64% больных раком пищевода были старше 50 лет, по В. П. Клещевнико вой —72,9%.

В нашей клинике лечилось сравнительно большое количество молодых больных раком пищевода. Из их числа 21 больной был моложе 30 лет. О заболеваниях раком пищевода в молодом возрасте сообщают и другие авторы. Л. М. Нисневич наблюдал 20-летнего больного раком пищевода. В 1963 г. Lomonaco сообщил о 20-лет­ ней девушке, страдавшей раком пищевода. В. Ю. Славя нис наблюдал рак пищевода у 24-летнего больного, а А. И. Фельдман — даже у 18-летнего. Таким образом, рак пищевода, как и рак других локализаций, встречается (хотя относительно редко) в молодом и юношеском воз­ расте.

Статистические данные о частоте рака различных от­ делов пищевода приведены в табл. 2.

Таблица Частота рака пищевода различной локализации Локализация рака в процентах Всего Авторы наблю­ верхняя средняя нижняя дений треть треть треть пищевода пищевода пищевода А. И. Савицкий 300 5,8 31,3 62, И. В. Гольдфарб 64 12,5 60,0 28, Б. В. Петровский 10,8 35,7 51, 26, A. И. Фельдман 181 16,1 57, 64, И. В. Вихарева 64 12,5 23, 31, Г. А. Даниэлян 84 4,0 65, B. И. Казанский (данные без рака карди ального отдела) 217 25,4 42,8 31, 500 14,6 23,4 62, А. И. Рудерман 811 10,1 39,1 50, М. Ахмедов П. С. Миронов 11,3 51,4 37, King 50,0 12,5 37, Franklin, Shipmen 12 28 Parker, Hanna, Postlesthwait 17,8 69 13, Delario 20 37 Большинство авторов отмечают нередко наблюдаю­ щуюся относительную длительность заболевания от мо­ мента появления первых симптомов до обращения боль­ ного за медицинской помощью. По данным Б. В. Пет­ ровского, ранние обращения больных (до 2 месяцев от начала заболевания) зарегистрированы лишь в 11% случаев, по Г. А. Даниэлян — в 15%, по нашим дан­ ным— в 5,4% случаев.

Данные других авторов о времени обращения боль­ ных за медицинской помощью приведены в табл. 3.

В. М. Гинковский сообщает о еще более поздних сроках обращения больных раком пищевода в лечебные учреждения. В среднем, по его данным, от появления первых симптомов заболевания до обращения больного за помощью проходит 7—8 месяцев. Больные, обратив Таблица Длительность заболевания от момента появления первых признаков до обращения больного за помощью Процент больных, обратившихся за помощью Коли­ чество Авторы позже наблю­ в 1-й во 2-й в 3-й в 4-й в 5—6-й 6 ме­ дений месяц месяц месяц месяц месяц сяцев A. А. Полянцев 70 4 8 12 15 28 10. Е. Березов 250 31,7 21,1 14,8 9,6 14, 139 23,7 16,5 18,0 7,2 10,0 24, B. С. Шапкин ИЗ И. Т. Шевченко 6 14 36 А. И. Рудерман 4 29 39 П. С. Миронов 36 18,6 10,3 9 12,6 13, Parker и др. 17,7 4, шиеся в сроки позже 10 месяцев, по данным П. С. Ми­ ронова, составляют лишь 0,6%, по В. С. Шапкину — 4,9%, по Parker и др. — 4,1%.

В еще более поздние сроки происходит установление диагноза. По данным П. С. Миронова, у 24,6% больных диагноз был поставлен по истечении 3 месяцев с момен­ та обращения за помощью, поэтому поступление боль­ ных в лечебные учреждения нередко затягивается. По данным В. И. Казанского, в течение первых 3 месяцев от начала заболевания в клинику поступило лишь 6,3%, по данным П. С. Миронова — 29,3% больных. Несколь­ ко более высокие цифры указывают Franclin и Shipman (40%). Ю. Е. Березов указывает, что больных раком нижнего отдела пищевода и кардии, как правило, опе­ рируют спустя более 7 месяцев от появления первых симптомов.

Хирургическая анатомия пищевода В клинической практике хирургам часто приходится сталкиваться с больными, когда взаимоотношения пи­ щевода с окружающими его органами отличаются от того, как они изложены в руководствах по нормальной и топографической анатомии.

Указанное обстоятельство зависит от ряда причин:

вариабельности расположения пищевода в норме в раз­ личных возрастных группах у мужчин и женщин, вари­ антов строения и расположения соприкасающихся с пи ? щеводом органов, изменении подвижности и отклонения пищевода от нормального положения при поражении раком различных его отделов, прорастания рака в со­ седние органы и ткани, перифокальных процессов и вовлечения в них соседних органов — реакции их на раковую опухоль, различных вариаций локализации опухоли, а также стадии поражения раком.

Мы ставим перед собой скромную задачу — изло­ жить кратко нормальные варианты и наиболее частые отклонения в топографии пищевода и окружающих его органах и тканях при раке.

Длина пищевода очень вариабельна не только у раз­ личных индивидуумов, но и у одного и того же человека при разных обстоятельствах и положении тела. Это за­ висит от степени сокращения пищевода. На высоте вдо­ ха, когда диафрагма опускается, пищевод удлиняется, при высоко поднятой диафрагме — укорачивается. Та же картина имеет место, если человек разгибается и за­ прокидывает голову назад.

Этим объясняется, что данные о локализации опухо­ ли, полученные при рентгенологическом исследовании, очень часто не совпадают с данными, полученными при эзофагоскопии или во время оперативного вмешатель­ ства. Расхождения особенно велики, когда рентгенолог проецирует опухоль относительно того или иного груд­ ного позвонка. При эзофагоскопии, особенно выполня­ емой под наркозом, когда больной лежит на спине, го­ лова его свисает вниз, когда введены релаксанты, рас­ слаблена диафрагма, взаимоотношения пищевода с грудными позвонками совершенно другие, чем при рентгенологическом исследовании. При операции Торека—Добромыслова, когда пищевод отсекают у места перехода его слизистой оболочки в слизистую желудка, а затем извлекают из грудной полости на шею, размеры его не превышают 15 см вместо обыч­ ных 25 см.

Расположение пищевода также подвержено значи­ тельным изменениям. Началом его является так назы­ ваемый рот пищевода, который переходит в шейный от­ дел. Располагаясь между телами позвонков и трахеей, пищевод отклоняется в левую сторону и на 1—2 см вы­ ходит за левую границу стенки трахеи, образуя борозд­ ку, в которой помещается возвратный нерв. При раковой опухоли шейного отдела пищевода, расположенной на задней или правой его стенке, пищевод перетягивается вправо, к середине, и при подходе слева его трудно обнаружить. Во время вмешательства легко травмиру­ ется возвратный нерв, так как он бывает прикрыт зад не-боковой поверхностью трахеи.

Установить точно место перехода шейного отдела пищевода в грудной невозможно. Нормальная анатоми­ ческая граница его — VII шейный позвонок, по указан­ ным выше соображениям, понятие неточное. Это об­ стоятельство нередко вызывает затруднения у хирурга при выборе доступа в случае поражения раком верхне­ грудного отдела пищевода. Более надежным ориен­ тиром может служить левый плевральный купол.

Этот вопрос окончательно не изучен. Войдя в груд­ ную полость, пищевод отклоняется вправо, что делает доступ к нему справа значительно проще, чем слева.

Наиболее сложные взаимоотношения по ходу пище­ вода возникают на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи. Здесь имеет место естественное сужение пище­ вода, вызванное давлением на него дуги аорты и левого бронха. Это так называемое физиологическое сужение может быть особенно выраженным и даже вызывать дисфагию при отсутствии органического поражения пи­ щевода у больных, у которых в этом месте от аорты отходит дополнительный сосуд. Кроме того, в этой ча­ сти пищевод особенно часто смещен, чрезмерно сужен или искривлен вследствие опухоли одного из главных бронхов, метастаза из нее в область бифуркации трахеи, а также при доброкачественных и злокачественных опу­ холях средостения и аневризме аорты.

При исследованиях, посвященных хирургической анатомии аорты и ее основных ветвей, М. М. Павлова (1965) установила несколько вариантов высоты распо­ ложения дуги аорты, возможных аномальных вариантов отхождения от нее основных артериальных стволов.

Сама аорта может быть удвоена, утроена и т. п. При кифосколиозе М. М. Павлова обнаружила у трупа «вы­ сокое» по отношению к краю яремной вырезки грудины залегание верхней полуокружности дуги аорты, сонно плече-головного ствола и плече-головной (безымянной) вены. У 34 из 364 исследованных трупов дуга аорты залегала выше уровня яремной вырезки грудины и у 25— на уровне последней.

Подобные же варианты имеют место при отхождении подключичных артерий. Наибольший интерес представ­ ляет прохождение правой подключичной артерии. Пово­ рот на правую сторону она делает между позвоночни­ ком и пищеводом, реже — между трахеей и пищеводом.

При этом она может сдавливать трахею или пищевод.

Подобные аномалии не всегда характеризуются клини­ ческой картиной сдавления, но иногда у больных могут внезапно появляться дисфагия и стридор. У некоторых лиц с аномалией подключичной артерии клиническая картина сдавления пищевода или трахеи может проя­ виться лишь с возрастом, в результате склеротических или аневризматических изменений в сосудах (М. М. Пав­ лова).

По выходе из-под дуги аорты пищевод постепенно с правой стороны смещается влево, проходит впереди грудной аорты и, отклоняясь в нижнегрудном отделе несколько влево, входит в пищеводное отверстие диаф­ рагмы впереди и влево от аорты.

Здесь встречается сравнительно мало естественных вариантов, точнее, они менее значительны для хирурга.

Отклонения и искривления этой части пищевода возни­ кают, как правило, при митральном стенозе, опухолях средостения, перикардите, у больных с кифозом и кифо сколиозом. Эти заболевания легко диагностируются при рентгенологическом исследовании. Здесь же можно встретиться с врожденным укорочением пищевода, при котором верхний отдел желудка с рождения располо­ жен над диафрагмой, различными видами диафрагмаль ных грыж и, наконец, выпадением слизистой оболочки желудка в просвет пищевода.

Диафрагмальный отрезок пищевода (pars diaphrag matica) принято выделять с того места, где медиасти нальная плевра заворачивается на диафрагму и пище­ вод входит в так называемую пищеводную щель (hiatus oesophageus). Последняя образуется мышечными нож­ ками диафрагмы, взаимно переплетающими свои волок­ на. Пищеводное отверстие, располагаясь между правым и левым плевральными синусами, в большинстве слу­ чаев наружными краями прилежит к ним. Медиальный край правого плеврального синуса соответствует сре­ динной линии позвоночника. Левый плевральный синус проходит по левому краю позвоночника, примыкая к гЧ&вой части пищеводного отверстия, и находится немяо го выше верхнего уровня аортального отверстия. Затем он отклоняется влево соответственно середине XII реб­ ра. Таким образом, по отношению к пищеводному от­ верстию левый плевральный синус располагается зна­ чительно ниже правого, поэтому при выделении диаф рагмального отрезка пищевода во время операции может возникать опасность повреждения левого плев­ рального синуса (В. А. Безматерных).

В верхней части диафрагмального отдела пищевода в мышечной его оболочке имеется несколько круговых мышечных волокон, образующих подобие сфинктера.

В нижней части этих волокон нет, мышечные пучки но­ жек диафрагмы имеют отдельные волокна, переходящие на пищевод и образующие как бы сетку на передней его поверхности. Таким образом, истинного мышечного сфинктера пищевод у места впадения в желудок не име­ ет. Роль его выполняют достаточно мощные мышечные пучки ножек диафрагмы.

По данным В. А. Безматерных (1960), формирование пищеводного отверстия диафрагмы происходит преиму­ щественно за счет правой медиальной ножки, реже — за счет обеих и еще реже — при помощи только левой ме­ диальной ножки. Правая медиальная ножка на 10—15 мм длиннее левой.

По выходе из диафрагмального канала пищевод по­ крыт брюшиной. Брюшинный покров как бы «одевает» брюшной отдел пищевода и желудка, за исключением участков по большой и малой кривизне и маленького участка слева от места впадения пищевода в желудок.

Здесь стенка пищевода вступает в прямой контакт с мышечными волокнами пищеводного отверстия диаф­ рагмы. В нормальном состоянии брюшная часть пище­ вода поддерживается в постоянном положении брюши­ ной, покрывающей желудок и брюшной отдел пищевода.

В области пищеводного отверстия диафрагмы имеет­ ся плотная пластинка (связка Морозова), прочно соеди­ няющая пищевод с мышечными волокнами диафрагмы, прикрепляющаяся к нижней поверхности диафрагмы.

Диафрагмо-пищеводные связки являются образованием, поддерживающим кардию в нормальном положении. Эти связки прикреплены к нижне-задним углам плевраль­ ных синусов, а сзади к аорте. Они бывают различной длины, что обусловливает и длину брюшного отдела пищевода. Последняя колеблется от 2 до 4 см. Однако, это не истинная длина пищевода (это всегда следует помнить), а длина связок. Достаточно пересечь эти связки, пересечь оба идущих по брюшному отделу пи­ щевода блуждающих нерва, также поддерживающих этот отдел пищевода, как его длина увеличивается на 5—7 см. Если же вызвать релаксацию диафрагмы и произвести пальцевое расширение диафрагмального кольца, то брюшной отдел пищевода еще более удли­ няется, что в ряде случаев позволяет беспрепятственно наложить внутрибрюшной эзофагогастро- или эзофаго еюноанастомоз. Если требуется еще более широкое опе­ рационное поле, можно произвести рассечение ножек диафрагмы по Савиных.

Стенки пищевода состоят из двух слоев: наружно­ го — мышечного и внутреннего — слизистого.

Мышечный слой стенки пищевода в шейном отделе состоит из поперечнополосатых волокон, в грудном — из гладких. Продольные мышцы пищевода начинаются от сухожильной пластинки на задней поверхности пер­ стневидного хряща тремя отдельными пучками, ниже соединяющимися и идущими до бифуркации трахеи.

На этом протяжении остается непокрытым продольными мышечными волокнами треугольный участок задней стенки пищевода. Мышечная оболочка пищевода в нор­ мальном состоянии не превышает в поперечнике 0,3— 0,5 см. Однако при наличии нижележащих препятствий для прохождения пищевого комка она гипертрофируется и может достигать в поперечнике 1,0 см.

Снаружи пищевод одет соединительнотканным ры­ хлым покровом. Справа и слева этот прокров соеди­ няется с глубокой шейной фасцией и прикрепляется с одной стороны к боковой поверхности гортани и тра­ хеи, с другой — к клетчатке и внутригрудной фасции правой стороны аорты и правой полуокружности III грудного позвонка. Ниже дуги аорты боковые по­ верхности пищевода покрыты правой и левой медиасти нальной плеврой, причем между стенкой пищевода и медиастинальной плеврой имеется рыхлый слой арео лярной клетчатки, в которой проходят мелкие сосу­ дистые, нервные и лимфатические сплетения. Наличие этой рыхлой клетчатки позволяет свободно отделить пищевод от медиастинальной плевры как слева, так и справа, если они не вовлечены в злокачественный про­ цесс или в перифокальное воспаление.

Соотношение плевральных заворотов и пищевода на разных его уровнях в прошлом особенно волновало хирургов, так как при выделении пищевода на проти­ воположной стороне легко могла быть поранена ме диастинальная плевра, что влекло за собой двусторон­ ний пневмоторакс.

При операциях под местной анестезией это было опасным осложнением. В настоящее время, когда опе­ рации на пищеводе производятся под интратрахеаль ным наркозом с применением релаксантов и управляемо­ го дыхания, указанное осложнение не представляет существенной опасности, если только диагностировано вовремя.

Слизистая оболочка пищевода состоит из продольных складок, подвижна и легко растяжима. Рельеф ее с продольными складками хорошо виден при рентгено­ логическом исследовании. Отсутствие таких складок на каком-либо участке пищевода, перерыв их или звездообразное расположение указывают на наличие патологии в слизистой оболочке пищевода. Последняя содержит в своей толще слизистые железки, распола­ гающиеся изолированно или группами: собственные железы пищевода — слизистые — располагаются в под слизистом слое, иногда даже под tunica mucosae и la­ mina propria слизистой. Эти железы часто являются исходными точками возникновения рака пищевода.

Другая группа желез идентична с железами слизистой оболочки верхнего отдела желудка, залегает только в толще самой слизистой оболочки пищевода. Выводные протоки этих желез покрыты цилиндрическим эпите­ лием и открываются на поверхности слизистой оболоч­ ки пищевода. Их расценивают как остатки первичного эндодермального эпителия. Как и идентичные им же­ лезы слизистой оболочки желудка, они могут подвер­ гаться злокачественным изменениям.

В абдоминальном отделе пищевода между его стен­ кой и стенкой свода желудка имеется углубление, об­ разующее острый угол —• угол Гиса. Соответственно верхушке угла Гиса со стороны слизистой оболочки имеется складка, получившая название складки Губа­ рева. Угол Гиса, кардиальная складка слизистой оболочки и заложенные под ней мышечные волокна по­ лучили название клапана Губарева (Н. Н. Каншин, Т. М. Моргашев).

з« _—... art Рис. 1. Артериальное кровоснабжение пищевода.

I — a. oesophagica propria superior;

2—a. oesophagica propria interior;

3 — ramus ex a. intercostalis V;

4 — a. gastrica sinistra;

5 —a. phre nica abdominalis sinistra.

Кровоснабжение пищевода обеспечивается несколь­ кими источниками, причем питающие его артерии об­ разуют между собой хорошо развитую сеть анастомо­ зов (рис. 1).

Шейная часть пищевода получает кровоснабжение от нескольких пищеводных артерий, отходящих от ниж­ ней щитовидной ветви подключичной артерии, или не­ посредственно от подключичной артерии, или от попе­ речной артерии шеи и верхних межреберных артерий.

Грудная часть пищевода получает кровь от аорты и нижних межреберных сосудов, посылающих к пище­ воду несколько артериальных веточек (от 2 до 9).

Брюшная часть пищевода снабжается кровью от левой желудочной и нижней правой диафрагмальнои артерий. Исследования В. А. Безматерных показали, ии что отношения между правой и левой нижними ди афрагмальными артериями у человека весьма различ­ ны. Правая диафрагмальная ар­ терия отходит от аорты почти под прямым углом и имеет пре­ имущественное ветвление в на­ правлении правого края отвер­ стия нижней полой вены. Левая же диафрагмальная артерия проходит у выхода из аорты, как правило, в виде крупного ствола. Нижние диафрагмаль ные артерии располагаются по­ верхностно спереди медиаль­ ных ножек диафрагмы, не в толще мышц, а непосредствен­ но под брюшиной. Основной ствол правой диафрагмальной артерии находится от пищевод­ ного отверстия почти в 3 раза дальше, чем ствол левой диа­ фрагмальной артерии, поэтому при операциях на нижних отде­ лах пищевода рекомендуется предварительно перевязывать левую нижнюю диафрагмаль ную артерию.

Артерии, подходя к пищево­ ду, делятся обычно на восходя­ щие и нисходящие ветви, кото­ рые проникают затем в толщу Рис. 2. Артерии пищевода.

его стенки и дают начало ар­ Схема Гаврилиу.

териям первого, второго и третьего порядка (рис. 2). Эти артерии, анастомозируя друг с другом, образуют крупнопетлистую сеть, располо­ женную в мышечном и подслизистом слоях. В мышеч­ ном слое артериальная крупнопетлистая сеть находится в прослойке соединительной ткани между циркулярными и продольными мышцами. От сосудов крупнопетлистого внутримышечного сплетения кровеносных сосудов отхо­ дят более мелкие артерии, образующие нежные мелко­ петлистые сети продольного и циркулярного мышечных слоев. Кровеносные сосуды подслизистого слоя пищево­ да расположены в два этажа. Крупнопетлистое сплетение артериальных сосудов лежит в глубине подслизистого слоя и является источником для образования мелко петлистой подслизистой сети. От последней отходят сосуды четвертого порядка, которые прободают musc'i laris mucosae и проникают в собственный слой слизи­ стой оболочки, образуя подэпителиальную капиллярную сеть (Г. К- Борейшо).

Вены пищевода сопровождают соответствующие ар­ терии. Венозная сеть слизистого и подслизистого слоя пищевода более развита, чем сеть, локализующаяся в мышечных слоях. Она имеет иную по сравнению с ар­ териями структуру. Количество вен значительно боль­ ше, чем артерий. В стенке пищевода имеются ряд плоскостных венозных сетей и венозное подслизистое сплетение. Подслизистое венозное сплетение пищевода переходит в подслизистое сплетение желудка.

Венозный отток крови происходит через вены: ниж­ ние щитовидные, перикардные, задние медиастиналь ные, межреберные, диафрагмальные, непарную (v. azy gos), полунепарную (v. hemiazygos). Венозный отток от нижнего диафрагмального и абдоминального отде­ лов пищевода и из мышц диафрагмы осуществляется за счет нижней диафрагмальной вены. Эта вена, сопро­ вождая артерию, очень четко вырисовывается после рассечения печеночно-диафрагмальной связки и моби­ лизации левой доли печени. Как только обнажит­ ся нижний край сухожильного центра диафрагмы, по его краю отчетливо вырисовывается нижняя диафраг мальная вена. Это одиночный крупный ствол, иду­ щий слева направо. Аномалии встречаются нередко.

Иногда вместо одного ствола имеются два, три и между ними артерия. Встречаются различные.варианты ее впа­ дения.

Например, у некоторых больных нижняя диафраг мальная вена, идя вначале одним стволом, не впадала в полую вену, а терялась в паренхиме левой доли печени или скрывалась в средостении.

Венозная кровь из брюшного отдела пищевода на­ правляется или в v. coronaria ventriculi, затем в во­ ротную вену, или же непосредственно в воротную вену.

При застое в портальной системе (цирроз печени, тромбоз воротной вены) образуется коллатеральный путь из портальной системы к непарной вене (Б. Г. Герцберг). В нижнем отделе пищевода нередко наблюдается варикозное расширение вен (при цирро­ зах печени, пороках сердца, раке желудка или печени).

3 Хирургия рака пищевода Самые незначительные повреждения могут вызвать смертельные кровотечения из варикозных расширений вен в просвет пищевода и в полость желудка. Варикоз­ ные расширения вен пищевода могут быть также и врожденными.

Лимфатическая сеть стенок пищевода, по материа­ лам исследований Г. К. Борейшо, состоит из капилля­ ров слизистой, подслизистой и мышечной оболочек пи­ щевода. Имеются подслизистое и внутримышечное сплетения. Третье сплетение лимфатических сосудов расположено на поверхности пищевода в толще адвен тиции. Оно встречается лишь в 21 % случаев.

Строение лимфатической сети стенок пищевода не­ однотипно в разных отделах пищевода. В шейном от­ деле пищевода капилляры, лимфатические сосуды и спле­ тения образуют густую сеть. В грудном отделе как петли, так и капилляры становятся длиннее и шире. Расстоя­ ние между соседними лимфатическими сосудами уве­ личивается. В диафрагмальном отделе пищевода лим­ фатические капилляры и сосуды располагаются более тесно. На месте перехода лимфатической капиллярной сети и сплетения пищевода в подслизистый слой же­ лудка петли становятся округлой и полигональной формы.

В лимфатические сосуды подслизистого слоя вли­ ваются сосуды мышечной оболочки, так что подслизи­ стое лимфатическое сплетение собирает лимфу от сли­ зистой, подслизистой и мышечной оболочек, являясь коллектором оттока лимфы из пищевода. Следует раз­ личать лимфатическую сеть циркулярного и продоль­ ного мышечных слоев и межмышечную сеть, располо­ женную в соединительнотканной прослойке между продольными и циркулярными мышечными слоями пи­ щевода. Лимфатические капилляры располагаются между пучками в соединительнотканных прослойках и никогда не заходят внутрь пучков мышечных волокон (Г. К. Борейшо). Глубокая сеть заложена в толще слизистой оболочки и переходит в верхнем отделе пи­ щевода в лимфатическую сеть слизистой оболочки глотки, а внизу—в сеть кардиального отдела желуд­ ка, представляя единое целое. Сеть подслизистого слоя также не изолирована, а многими анастомозами сое­ динена с лимфатической сетью слизистого слоя. Лимфо ток из пищевода идет по этой сложной сети. Из верх него отдела пищевода лимфа оттекает в глу­ бокие шейные лимфати­ ческие узлы, а из груд­ ного — в систему лим фатических узлов тра­ хеи, бронхов и средо­ стения (рис. 3). Осо­ бенно большое количе­ ство лимфатических уз­ лов в заднем средосте­ нии (рис. 4). Брюшная и ближайшая к диа­ фрагме часть пищевода имеет лимфатический отток в лимфатические узлы желудка, располо­ женные главным обра­ зом под диафрагмой и по малой кривизне же­ лудка. Вся лимфатиче­ ская система пищевода имеет анастомозы с сосудами желудка и парааортальной внут рибрюшной лимфатиче­ ской сетью. В запущен­ ных случаях рака внут ригрудного отдела пи­ щевода это ведет к воз­ никновению у некото­ рых больных не ТОЛЬКО Рис. 3. Лимфотоки пищевода.

вирховских, но шниц леровских метастазов.

Иннервация пищевода осуществляется как пара­ симпатической, так и симпатической нервной системой.

Парасимпатические волокна принадлежат блуждаю­ щим нервам. Источниками симпатической иннервации пищевода являются 1—4-й грудные симпатические узлы, сердечные и легочные ветви и веточки аорталь­ ного сплетения. Установлено, что правые узлы иннер вируют пищевод чаще и обильнее, а покровы сердца и легких реже, чем левые. Верхние и средние отделы пищевода иннервируются звездчатыми узлами. Звездча 3* тый узел может соединяться с блуждающим нервом, с левыми легочными ветвями, а иногда с правыми сердечными и легочны­ ми ветвями, 2-м и 3-м грудными узлами. Парасимпатическая ин­ нервация пищевода осуществля­ ется от блуждающих нервов, при­ чем главные стволы накладыва­ ются на пищевод: правый — на уровне IV—V, а левый — на уров­ не VI—VII грудного позвонка (В. Т. Серебров). Шейный и верх­ негрудной отделы пищевода ин нервируются за счет правого блуждающего нерва и левого воз­ вратного нерва. В среднем отделе пищевода главные стволы делят ся на д в е Рис. 4. Лимфатические основные ветви. Их раз узлы заднего средосте- ветвления образуют пищеводное ния - сплетение, в которое входят и симпатические ветви. В нижнем отделе пищевода (диафрагмальном и абдоминальном) правый и левый блуждающие нервы теряют вид стволов и переходят в хорды, причем передние хорды тонки, а зад­ няя может быть достаточно толстой — одиночной или же также рассыпного типа. Иннервация пищевода осущест­ вляется пищеводными сплетениями, причем заднее пище­ водное сплетение (plexus oesophageus posterior) об­ разует правый блуждающий нерв, а переднее пищеводное сплетение (plexus oesophageus anterior) —левый блуж­ дающий нерв. В грудном отделе пищевода главные нерв­ ные ветви идут по передней и задней стенкам пищевода.

Симпатические волокна, сплетаясь с парасимпатически­ ми, идут от главного ствола, грудных симпатических узлов и сосудистых сплетений. Между слоями мышц стенки пи­ щевода находятся многочисленные микроскопически ма­ лые нервные ганглии.

Hovelak обнаружил, что в симпатическом сплете­ нии пищевода принимают участие ветви из солнечно­ го сплетения, ганглиев, второй и третьей ветвей блуж­ дающего нерва. Основные стволы блуждающих нервов, подходя к диафрагмальному отверстию, часто прини­ мают рассыпной тип (хорды). В брюшном отделе пи щевода чаще наблюдается рассыпной тип блуждающих нервов, хотя может встретиться и магистральный тип.

Это имеет большое значение при низведении пищевода в брюшную полость. До той поры, пока не пересечены все стволики блуждающих нервов, абдоминальный от­ дел пищевода не будет иметь достаточной длины для свободного наложения анастомоза. С другой стороны, пересечение хорд блуждающих нервов, особенно рас­ сыпного типа, должно производиться с большими пред­ осторожностями, так как при этом могут возникнуть повреждения мышечного слоя пищевода, разминание его, образование в нем мелких гематом или повреж­ дение веточек питающих его артерий. В конечном счете это вследствие краевого некроза места пересече­ ния пищевода может быть одной из причин недоста­ точности швов пищеводного анастомоза.

Анатомическое деление пищевода предусматривает наличие в нем трех основных отделов: 1) шейного — отрезка пищевода от нижнего края перстневидного хряща до incisura jugularis (II грудной позвонок);

2) грудного — от II до IX или X грудного позвонка, т. е. до места входа пищевода в диафрагмальное от­ верстие;

3) брюшного — от диафрагмального отверстия до входа пищевода в верхний отдел желудка.

Чисто анатомическая схема деления пищевода на три отдела не может удовлетворить клиницистов-хи­ рургов, оперирующих по поводу рака пищевода. Уже в 1942 г. Churchill и Sweet в монографии «Чресплевраль ная резекция опухолей пищевода и желудка» предло­ жили делить пищевод на четыре зоны: 1) шейный отдел пищевода;

2) от основания шеи до верхней по­ верхности дуги аорты;

3) от верхней поверхности дуги аорты до уровня нижней легочной вены;

4) весь остальной отдел пищевода, кардиальный и дно же­ лудка.

На Международном конгрессе в Мексике в 1957 г.

Resano, исходя из потребностей хирургии, предложил свою схему деления пищевода (рис. 5). С позиции выбо­ ра доступа к различным отделам пищевода, рациональ­ ного подбора той или другой модификации окончания операции в нашей клинике хирурги много лет пользуют­ ся делением пищевода на сегменты.

1-й сегмент — шейный;

нижняя его граница образу­ ется горизонтальной линией, идущей от вырезки руко ятки грудины до I груд­ ного позвонка, а лате рально слева — куполом левой плевральной по­ лости.

2-й сегмент — супра аортальный — спускается вниз от нижней границы шейного сегмента до ли­ нии, проведенной от верх­ ней границы дуги аорты на грудной отдел позво­ ночника.

3-й сегмент — позади бифуркационный — от верхнего полюса дуги аорты до нижней поверх­ ности ее дуги.

4-й сегмент — субаортальный — от нижней поверхно­ сти дуги аорты до границы нижней легочной вены.

5-й сегмент — наддиафрагмальный — от нижней гра­ ницы нижней легочной вены до диафрагмального отвер­ стия.

6-й сегмент — диафрагмальный, расположенный в диафрагмальном канале.

7-й сегмент — абдоминальный отрезок пищевода.

Как указывалось выше, проекция отдельных участ­ ков пищевода на грудные позвонки крайне вариабельна и неточна, даже когда это касается одного и того же больного. Она зависит не только от индивидуального строения позвоночника, но и от различных положений больного. Предлагаемое нами сегментарное деление пи­ щевода с проекцией сегментарных границ на основные соседние органы и образования индивидуально значи­ тельно более точно.

Супрааортальный и бифуркационный сегменты пи­ щевода лежат «а длинных мышцах шеи и на позвоноч­ нике, от которых пищевод отделен рыхлой клетчаткой.

Справа пищевод отделен от плеврального медиасти нального листка непарной веной, которая впадает в верхнюю полую вену. Спереди от пищевода лежат би­ фуркация трахеи, левая сонная артерия и дуга аорты.

При расположении опухоли в этих сегментах пищевода опухоль обычно интимно прилежит к указанным оргл нам. Для решения вопроса о прорастании их опухолью или только вовлечения их в перифокальный процесс при правостороннем чресплевральном операционном доступе необходимо сначала перевязать и пересечь непарную вену, а затем произвести гидравлическую препаровку опухоли пищевода от лежащих интимно рядом с ней органов. Только тогда можно составить суждение о действительной операбельности или неоперабельности раковой опухоли.

Канцерогенные факторы. Предраковые заболевания пищевода Функциональная «обязанность» пищевода, или, как вы­ ражается Н. Н. Петров, «пищепровода», активно и в некоторой степени пассивно быть проводником пищи в желудок. Однако такой примитивный, формалыно логи­ ческий, механистический взгляд на функцию пищевода в настоящее время дополнен ценными данными. В част­ ности, доказано, что перистальтические движения пи­ щевода наблюдаются не только в момент принятия пи­ щи или питья, «о и во сне, когда вызываются периоди­ ческим поступлением слюны. Слизистая оболочка пищевода имеет богатый интрамуральный нервный ап­ парат, реагирующий на «приятные и неприятные» раз­ дражители. Ощущение удовольствия от приема пищи зависит не только от вкусовых раздражений, поступаю­ щих с языка, ло и от раздражений, идущих со слизи­ стой оболочки глотки, пищеводного отверстия и всей протяженности пищевода. Резкие раздражения вызыва­ ют спастические сокращения пищевода и могут привести к пищеводной рвоте без какой-либо патологии в самом пищеводе.

Слизистая оболочка пищевода снабжена большим количеством желез, активно секретирующих слизь. Бла­ годаря этому слизистая оболочка всегда влажная и скользкая, что способствует нормальному прохождению пищевого комка.

Нервнорефлекторные раздражения, поступающие из центральной нервной системы или соседних органов, могут вызвать и у практически здорового человека нарушения нормальной функции пищевода. Установле­ но, что слизистая оболочка пищевода всасывает не толь ко воду, но и проходящую по пищеводу растворенную пищу. Таким образом, пищевод активно участвует в пи­ щеварении. Помимо того, раздражения, идущие со слизистой оболочки пищевода, способствуют выделе­ нию желудком пищеварительных соков и рефлекторно оказывают воздействие на функцию привратника желудка.

При анализе статистических данных о распростра­ нении рака пищевода в различных климатических зонах может создаться неправильное представление о влия­ нии климата на частоту рака пищевода. Например, дан­ ные П. С. Миронова о распространенности рака-пище­ вода в Якутской АССР, материалы по Гурьевской об­ ласти, Казахской ССР и М. Ахмедова по Туркменской ССР о высоком проценте заболеваемости раком пище­ вода среди населения этих республик, на первый взгляд, свидетельствуют о непосредственном влиянии на возникновение рака пищевода как жаркого, так и холодного климата. Однако анализ, проведенный ука­ занными авторами, показал, что прямого влияния кли­ мата как вредности на частоту заболеваемости раком пищевода нет. Однако косвенно климат всегда влияет на частоту рака пищевода, обусловливая ряд бытовых особенностей в жизни того или иного народа, условия питания, дурные привычки, и т. п.

Условия быта в Якутской АССР определяются чрез­ мерно холодной зимой и коротким летом. В жилищах оленеводов -источником тепла является костер. Вследст­ вие этого в воздухе помещения содержится большое ко­ личество окиси углерода, которая при вдыхании воздуха через рот растворяется в слюне и постоянно заглатыва­ ется в пищевод. Окись углерода оказывает менее вред­ ное влияние на людей, привыкших дышать носом.

В литературе имеются указания, что наряду с Край­ ним Севером сравнительная частота заболевания раком пищевода среди раковых поражений других органов отмечается в жарком поясе, точнее в пределах климата пустынной зоны. М. Ахмедов пишет: «Сухой, жаркий климат пустыни в западной Туркмении резко отличается от климата оазисов остальных областей республики.

Вполне возможно, что эти обстоятельства являются косвенными причинами большого заболевания раком пи­ щевода в западной Туркмении». Дальше он указывает, что, по данным Министерства здравоохранения Турк Ю менской ССР, поражение пищевода занимает первое по частоте место среди различных локализаций рака.

Однако в клинике, где работает автор, рак пищевода занимает второе место. «По всей вероятности,— отме­ чает далее М. Ахмедов,—• имеет значение сухой и жар­ кий климат Туркмении, нарушающий водный об­ мен». Близкие данные о частоте рака пищевода имеются и по Гурьевской области, граничащей с Кара Кумами.

Конечно, полагать, что частота рака пищевода не­ посредственно зависит от нарушений водного обмена в условиях жаркого климата, несколько примитивно.

Причиной частоты именно рака пищевода в основном являются дурные бытовые привычки. Например, пищу приготовляют на открытых очагах (без дымопровода).

Топливом в пустынях Туркмении служит саксаул, стволы и корни которого содержат большое количество аромат­ ных смол, при сжигании.выделяющихся из топлива. Об­ разующиеся при сжигании саксаула угли очень медленно сгорают, поэтому в помещении стоит запах горящего саксаула. Выделяющаяся при этом окись углерода, рас­ творяясь в слюне, заглатывается.

Вопрос о канцерогенном значении табачного дыма много лет обсуждается в литературе. Вскоре после вой­ ны в лаборатории, руководимой Л. М. Шабадом, Д. Г. Шотадзе были проведены работы по эксперимен­ тальному подтверждению канцерогенной сущности курения табака. Для эксперимента брали полученную при сжигании табака массу — так называемую табач­ ную смолку, канцерогенность которой убедительно до­ казана. Опыты Roffo из Буэнос-Айреса о влиянии таба­ ка на возникновение рака легкого по своим выводам вполне совпадают с данными Д. Г. Шотадзе. Roffo так­ же полагает, что канцерогенными свойствами обладает не никотин, а табачный деготь •— смолка, и что канце­ рогенные свойства табачной смолки сходны с таковыми дегтя, полученного при сжигании каменного угля.

В 1957 г. Л. М. Шабад опубликовал свои эксперимен­ тальные данные о бытовых канцерогенах. К ним он относит и образующийся при сгорании табака деготь.

Уже 50 папирос, по его данным, дают при сгорании зна­ чительное количество 3,4-бензпирена.

Онкологический конгресс в Буэнос-Айресе отнес ку­ рение табака к несомненным канцерогенным факторам.

Курение табака ведет к насыщению слюны курящего табачным дымом. При заглатывании слюны табачный деготь оседает на слизистой оболочке пищевода. Однако воздействие как специфических, так и неспецифических раздражителей на слизистую оболочку пищевода может закончиться раком обычно не ранее чем через 20 лет постоянного их воздействия.

Вредное влияние курения табака на слизистую обо­ лочку не ограничивается только местным воздействием.

Постоянное и систематическое курение вредно влияет на весь организм человека, особенно на центральную нервную систему. Коэффициент смертности среди куря­ щих при многих общих заболеваниях выше, чем среди некурящих. Так, при среднем коэффициенте смертности, равном 14, для людей много и постоянно курящих он повышается до 16,3 (Doll, Hill, 1954).

Особенно следует отметить несомненно вредное влияние привычки жевать табак или закладывать его под язык. Среди коренного населения Туркменской ССР распространена особая смесь, называемая «насс».

В состав ее входят измельченный табак, известь и зола саксаула. «Насс» употребляют как мужчины, так и женщины и даже подростки. Непосредственное канцеро­ генное свойство различных рецептур жевательной та­ бачной смеси несомненно. Еще в 1935 г. мы опублико­ вали свои первые наблюдения рака дна ротовой полости, выявленного нами у коренного населения Чарджоуской области Туркмении, употреблявшего «насс». Позднее С. П. Шиловцев в период своей работы в Самарканде опубликовал значительное количество подобных наблюдений. Важным является факт, что в других республиках СССР, где жевание табачных сме­ сей не распространено, подобная локализация рака не отмечалась.

Алкоголь. Нет никаких достоверных клинических или экспериментальных данных о прямом канцерогенном действии алкоголя. Однако как неспецифический раз­ дражитель алкоголь может быть отнесен к группе ве­ ществ, способствующих возникновению рака пищевода и желудка. Это относится в первую очередь к лицам, имеющим обыкновение пить крепкую водку или, что еще хуже, неразведенный спирт или его суррогаты (по­ литура, денатурат, самогон). На Дальнем Севере ши­ роко распространена привычка пить спирт, очень горя чий, обжигающий чай, есть чрезмерно горячую пищу, Приполярный климат создает обстановку для распро­ странения этой привычки. Tannenbaum и Silverston сообщают, что женщины Швеции и Финляндии, живу­ щие за Полярным кругом, предрасположены к раку глотки, ротовой полости и пищевода. Авторы не упо­ минают о привычке населения этих районов пить крепкую водку или спирт, однако в художественной литературе есть указание на такую привычку.

Механизм влияния алкоголя на возникновение рака пищевода следует расценивать с двух позиций.

1. Алкоголь, употребляемый систематически, ослаб­ ляет защитные силы организма, его естественную инди­ видуальную сопротивляемость, создает неблагоприят­ ный фон, на котором могут развиваться заболевания, впоследствии переходящие в рак.

2. Крепкий алкоголь, неразведенный спирт, крепкая водка при систематическом многолетнем употреблении обжигают слизистую оболочку пищевода. При этом возникают хронические эзофагиты, рубцы от ожогов, гиперкератозы, папилломы, полипоз и другие предрако­ вые заболевания. При непрекращающемся употребле­ нии алкоголя эти образования могут трансформировать­ ся в рак.

Питание. Способ приготовления пищи и ее состав, привычку к неразумной системе питания целесообразно изучать с трех позиций.

1. Пища, употребляемая человеком, может содер­ жать специфические канцерогены.

2. Неполноценный состав пищи и различные при­ меси к ней, горячая пища могут раздражать или трав­ мировать слизистую оболочку пищевода, способствуют возникновению эзофагита и других предраковых забо­ леваний.

3. Установившиеся порочные привычки в процессе еды могут способствовать травматизации пищевода и развитию предраковых заболеваний.

Возможность наличия в пище прямых канцерогенов неоднократно подтверждалась работами, проведенны­ ми в лаборатории Л. М. Шабада. Это относится прежде всего к анилиновым красителям, употреблявшимся глав­ ным образом в кондитерском производстве. В настоя­ щее время в СССР анилиновые красители в пищевой промышленности не используются. К прямым канцеро генам относятся также многократно пережаренные жи­ вотные жиры. Из них при пережаривании выделяются стеариновая и олеиновая кислоты, канцерогенное дей­ ствие которых экспериментально доказано. Приготовле­ ние пищи на неотрегулированной газовой горелке (неполное сгорание газа) может повлечь за собой растворение в жирах пищи канцерогенной окиси углерода.

По данным Album, у лиц, страдающих раком пи­ щевода, глотки или ротовой полости в анамнезе обычно можно выявить предраковый синдром Плюмера — Вин сона. Для этого синдрома характерны анемия, ахлор гидрия, атрофия слизистых мембран, а позднее гипер­ кератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода.

Album полагает, что эти явления могут быть связаны с недостаточным содержанием железа и витаминов в пи­ ще, характерным для населения, живущего за Поляр­ ным кругом и употребляющего в пищу оленье мясо и рыбу с небольшим количеством зелени. Для населения западных районов Туркмении, где, по данным М. Ахме дова, рак пищевода занимает первое место среди рако­ вых заболеваний, основным видом пищи являются пе­ режаренное мясо, копченая и вяленая рыба и малое количество овощей и фруктов.

Немаловажное значение имеют и дурные привычки в процессе еды. Плохо пережеванная пища может со­ держать мелкие мясные, куриные, рыбьи косточки, а также косточки от фруктов. Они наносят иногда едва заметные царапины и ссадины, особенно в местах так называемых физиологических сужений пищевода. Такие же провреждения слизистой оболочки пищевода может вызывать термическая травма, если она систематически повторяется, как это бывает у лиц, привыкших есть и пить чрезмерно горячую пищу. Такие повреждения спо­ собствуют возникновению хронических заболеваний пи­ щевода. Хронические воспалительные процессы слизи­ стой оболочки пищевода следует рассматривать как предраковые заболевания пищевода.

Нет достаточно проверенных статистических данных, на основании которых можно судить о весомости пред­ раковых заболеваний в сумме всех влияний, приводя­ щих к раку пищевода. Имеются лишь отдельные отры­ вочные наблюдения и заключения, личный опыт специалистов-онкологов. Между тем изучение роли канцерогенов и значения неопухолевых заболеваний пи­ щевода в плане их влияния на частоту рака пищевода имеет решающее значение для профилактической борь­ бы против рака.

На первое место среди предраковых заболеваний пищевода надо поставить хронические неспецифические эзофагиты, в особенности рецидивирующие, сопро­ вождающиеся эксфолиативными процессами, часто за­ канчивающимися Рубцовыми изменениями в пищеводе.

Эти рубцы, как и возникающие после ранений пищевода или ожогов его, являются основой, на которой может возникнуть раковая опухоль. Особенно реальна опас­ ность перехода в рак рубцовых изменений слизистой оболочки пищевода в случаях, когда на рубце образу­ ется язва. Момент перехода рубцовых изменений в рак практически установить невозможно, поэтому каждая хроническая, упорно не заживающая язва пищевода должна расцениваться как потенциальный рак и подвер­ гаться оперативному лечению.

Доброкачественные опухоли пищевода также могут рассматриваться как предраковые заболевания. Одна­ ко степень опасности их злокачественного превращения различна.

Борода вки и папилломы пищевода могут быть как одиночными, так и множественными. Одиноч­ ные бородавки небольшой величины, не имеющие на­ клонности к росту и не изъязвившиеся, не представляют серьезной опасности перехода в рак. Иные последствия может иметь множественный папилломатоз, возникающий на фоне хронического эзофагита, особенно опасны слу­ чаи изъязвления и возникновения раковых образований на фоне обширного папилломатоза слизистой оболоч­ ки.пищевода. Описаны случаи перехода папиллом пи­ щевода в рак (Mikhelovich, А. И. Фельдман).

Кисты пищевода, если их размеры невелики, чаще всего являются случайными находками и обычно не сопровождаются никакой симптоматикой. Кисты ре тенционные, а также мерцательные, развившиеся из остатков зародышевого эпителия, не представляют опа­ сности в смысле возникновения рака пищевода. Другое дело, если киста бывает выстлана цилиндрическим эпи­ телием, характерным для слизистой оболочки желудка.

Подобные кисты происходят из «заблудившихся» желез желудка и могут располагаться не только в дисталь ных отделах пищевода, но и на всем его протяжений.

Переходя в рак, гистологически они проявляют себя как аденокарциномы, типичные для желудка. Рак пи­ щевода, возникший из собственного покровного его эпителия,—-рак плоскоклеточный.

Фибромы, липомы, миомы, л е й о м и о м ы, гемангиомы, аденомы и м иксом ы — опухоли, сравнительно редкие в пищеводе. Их значимость как предраковых заболеваний пищевода незначительна.

Мы только однажды встретились с лейомиомой пищево­ да, верифицированной во время операции патогисто логом, которая при дальнейшем исследовании была расшифрована как лейомиома с элементами перехода в рак.

Реальную опасность перехода в рак представляют полипы пищевода. А. И. Фельдман определяет поли­ пы пищевода как понятие собирательное, точнее, кли нико-морфологическое, так как при патогистологическом исследовании их часто диагностируются фибромы, фи­ бромиомы, липомиомы и даже карциномы, а иногда полипообразные разрастания слизистой оболочки вокруг инородных тел, воспалительные гранулемы. Полипы раз­ виваются довольно быстро, начинаясь в субмукозном слое или в muscularis mucosae, они покрыты нор­ мальной слизистой оболочкой, часто изъязвленной.

По краям изъязвления нередко отмечается переход полипа в рак.

Дивертикулы пищевода могут быть источни­ ком рака в случае, если имеет место застой в них пищи.

В этом случае последняя подвергается брожению и разложению и почти постоянно инфицируется. При ча­ стом длительном застое пищи в полости может образо­ ваться язва дна дивертикула, часто трансформирующая­ ся и рак. Подобные случаи описаны в литературе.

Приведенные нами специфические и неспецифшческие раздражители пищевода, доброкачественные опухоли и так называемые предраковые заболевания далеко не всегда вызывают раковую опухоль или переходят в рак.

Один из первых наших больных раком нижнего отдела пищевода, очень культурный человек, при первом же осмотре сообщил, что, когда он был еще юношей, отец его умер от рака пищевода. Сам он никогда не пил водки и вина, не курил, не употреблял острых приправ, ел толь­ ко охлажденную пищу, пил теплый чай. Ему было 54 го да. Когда больной обратился к нам с жалобами на спаз­ мы пищевода, был обнаружен рак нижней его трети.

Пробная торакотомия выявила циркулярную опухоль пищевода, нижний край которой был на 3—4 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Опухоль была при­ знана радикально неоперабельной. Больной умер в боль­ нице. На вскрытии обнаружен циркулярный рак пищево­ да, интимно сросшийся с грудной аортой. Патогистоло гическое исследование установило наличие плоскоклеточ­ ного рака.

Следует подчеркнуть, что этиология рака пищевода, как и рака любой другой локализации, остается неяс­ ной. В возникновении рака пищевода роль системы пи­ тания и методов приема пищи, употребления раздра­ жающих и обжигающих напитков и пищи, а также ку­ рения табака несомненна. Однако это не исчерпывает всей проблемы патогенеза рака пищевода.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Патологическая анатомия рака пищевода В зависимости от внешнего вида принято различать установленные еще Aschoff три формы рака пищевода:

экзофитную (неинфильтративную), эндофитную (ян фильтр ативную) и склерозирующую (скирр).

При экзофитной — неинфильтративной, или узловой, форме опухоль выпячивается в про­ свет пищевода в виде бугристого, с неровными краями образования или кровоточащего полипа или выступа­ ющей в просвет пищевода язвы. Размеры опухоли раз­ нообразны: от небольшого бугорка или бляшки до мас­ сивной опухоли. Изредка можно встретить две или да­ же три такие опухоли пищевода у одного и того же больного. Гистологически обнаруживается плоскоклеточ­ ный рак (рис. 6).

В случае эндофитной — инфильтративной формы рака опухоль плоская, быстро изъязвляющая­ ся. Язва имеет плотные, белесоватые, изъеденные и приподнятые в виде валика края. При эзофагоско­ пии и протирании дна опухоли тампоном язва слабо кровоточит. Раковая инфильтрация обнаруживается не только в тканях, окружающих опухоль, но и на зна­ чительном протяжении. Как показали исследования па­ тологоанатома нашей больницы К. А. Макаровой, ра­ ковая инфильтрация при эндофитаых формах рака не окаймляет язву, а в виде языков может распространять­ ся по всему длиннику пищевода. Aschoff называет та­ кие языки «кинжалоподобными» раковыми инфильтра­ тами. Раковая инфильтрация чаще — неороговевающий плоскоклеточный рак (рис. 7), захватывает слизистую оболочку, но может распространяться также по под слизистому слою, переходя на мышечную оболочку пи­ щевода. Стенка пищевода становится твердой, неподат­ ливой. Слизистая оболочка в непосредственной близости к опухоли теряет ПОДВИЖНОСТЬ, эластичность и растяжи­ мость. Выше и ниже опухоли образуются участки па 4К Рис. 8. Склерозирующий рак пищевода.

Рис. 9. Изъязвившийся рак пищевода.

пилломатоза эпителия и истончения слизистой оболочки (К- А. Макарова). Продольные складки слизистой сгла­ живаются. В запущенных случаях поражен почти весь пищевод. Макроскопически процесс схож с подобным же инфильтрирующим раком в желудке, который рань­ ше расценивался как linitis plastica. При эндофитной форме рака истинную раковую инфильтрацию стенок пищевода следует отличать от воспалительных пер'ифо кальных процессов.

Скле роз иру юща я фиброзная форма (скирр) (рис. 8) проявляется сначала как гладкое, а иногда бугристое затвердение слизистой оболочки пи­ щевода. Изъязвление наступает сравнительно поздно.

Рост и распространение опухоли идут по окружности пи­ щевода, циркулярно захватывая стенку, что вызывает медленно нарастающее сужение его просвета, Клиниче 4 Хирургия рака пищевода ски эта форма рака про ЯУ является ранними спаз \ * мами пищевода, не подда ж ющимися действию анти­ спазматических средств.

При эзофагоскопии в на­ чальных стадиях рака об­ наруживаются лишь су­ жение просвета пищевода и ригидность его стенок.

Попытка биопсии, как I L * правило, дает отрица­ тельный результат. В по | лученном при биопсии ма­ териале гистологически обнаруживаются обрывки неизмененной слизистой оболочки. По данным - ' * -J Б. В. Петровского, эта форма рака пищевода Рис. 10. Изъязвившийся рак встречается в 60% случа пищевода. g ЗАВИСИМОСТИ ОТ мИК &в роскопического вида опу­ холи различают рак-мозговик и фиброзный рак — скирр.

Мозгов и к отличается бледностью стромы и оби­ лием паренхиматозных раковых клеток. Эти мягкие, медуллярные формы рака захватывают большие участ­ ки слизистой оболочки пищевода, обычно на одной его стенке. Они быстро распадаются (рис. 9, 10, 11), что в клинической картине проявляется умеренной дисфа гией. Чем больше степень распада опухоли, тем менее выражена дисфагия. Последняя по мере дальнейшего распада опухоли может совершенно исчезнуть. Отсут­ ствие расстройства глотания и сравнительно свободное прохождение пищи по пищеводу создают в этом случае для больного и его близких состояние кажущегося бла­ гополучия.

Скирр, или фиброз ный рак, характеризуется обилием стромы и незначительным количеством раковых клеток. По клеточной дифференциации различают следу­ ющие виды рака.

Плоскоклеточный рак (рис. 12): ороговеваю щий и неороговевающий. Последний протекает наиболее злокачественно, отличает­ ся малой дифференциро ванностью клеток (А. И.

Абрикосов).

Цилиндроклеточ н ы й рак (рис. 13): со­ лидный;

железистый;

аде нокарцинома — наиболее зрелая форма. Цилинд роклеточный рак чаще всего имеет желудочную природу, реже исходит из слизистых желез пи­ щевода.

Распространение рака пищевода на другие орга­ ны и ткани, как и распро­ странение рака других локализаций, может про­ исходить per continuita tum или путем метастази рования.

Распространяясь per continuitatum, рак прежде всего прорастает в мышеч­ ную стенку пищевода, а затем в околопищеводную клетчатку. При этом опу­ холь остается радикально операбельной независимо Рис. 11. Распадающийся рак пищевода.

от ее размеров. При даль­ нейшем распространении опухоли поражение близлежащих органов зависит от уровня локализации опухоли по длиннику пищевода и от того, на какой из стенок пищевода она расположена.

Опухоль шейного отдела пищевода в случае ее располо­ жения на передней стенке сравнительно быстро вовлека­ ет в процесс заднюю стенку гортани. При образовании опухоли на одной из боковых стенок пищевода поража­ ется тот или другой возвратный нерв, что проявляется изменением тембра голоса, переходящим в дальнейшем в осиплость.

В верхнегрудном отделе пищевода при локализации рака на той или другой его стенке опухоль в своем эк 4* Рис. 12. Плоскоклеточный рак пищевода (ороговевающий). Ув. 20X7.

стенсивном росте вовлекает в процесс крупные сосуды (сонная и безымянная артерии, соответствующие вены), симпатические и блуждающие нервы. При этом может наблюдаться симптом Хорнера. Вначале раковая опу­ холь инфильтрирует и как бы «сжимает» сосуд, а при дальнейшем росте может заполнить его просвет. По дан­ ным Г. Г. Епифанова и Н. М. Николаевой, при про­ растании венозных сосудов кровотечения не бывает.

Последнее может возникнуть лишь при прорастании опухоли в артерию и ее распаде.

Наиболее сложные взаимоотношения опухоли с ок­ ружающими органами наблюдаются при расположении рака пищевода на уровне бифуркации трахеи и позади дуги аорты. В этой области оба плевральных листка почти.непосредственно примыкают к пищеводу. Естест­ венно, что при распространении рака опухоль прораста­ ет левый или правый плевральный листок. В этой об­ ласти часто наблюдается не только прорастание опухоли в стенку основного бронха, но и возникновение при рас­ паде опухоли пищеводно-бронхиальных свищей с по.

Рис. 13. Цилиндроклеточный рак пищевода (аденокарцинома).

Ув. 20X7.

следующим развитием абсцедирующей пневмонии или даже гангрены легкого. Прорастание опухоли пищево­ да в аорту может привести к смертельному кровоте­ чению.

Ниже уровня дуги аорты взаимоотношение пищевода с окружающими его органами проще. При росте опу­ холи происходит ее прорастание в ту или другую, медиа стинальную плевру. Для прорастания опухоли в пери­ кард яеобходимы ее расположение на передней стенке пищевода и очень быстрый экстенсивный рост, что имеет место сравнительно редко.

Опухоли пищевода, располагающиеся в области диа фрагмального отверстия или перешедшие на пищевод с верхнего отдела желудка, очень быстро прорастают в мышечные ножки диафрагмы и левую долю печени.

Прорастание опухолью диафрагмальных нервов и ветвей симпатических сплетений приводит к разнообраз­ ной клинической картине в зависимости от уровня ло­ кализации опухоли. Много раз сообщалось, что при по­ ражении раком нижних отделов диафрагмальных нер BOB у больных возникают типичные припадки сте­ нокардии и рак пищевода остается невыявленным, замаскированным «типичными приступами стенокардии» (А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, В. И. Казанский).

В нашей клинике А. Н. Марандов специально изучал патологические изменения в основных нервных стволах и интерорецепторах при раке пищевода и кардии, пере­ шедшем на пищевод. Окраска препаратов производилась путем импрегнации азотнокислым серебром по методи­ ке Рассказовой (препараты консультировались патоло­ гоанатомом проф. Б. К. Белецким). А. Н. Марандов установил, что в процессе роста раковая опухоль де нервируется. В рецепторах и в пучках нервных волокон отмечаются явления перерождения (дистрофия) с при­ знаками, характерными для раздражения нервных во­ локон: сильное набухание их, набухание четок и четко образных волокон. Это явление особенно выражено вокруг опухоли в местах, где еще нет опухолевого роста.

Вблизи от опухоли и в ней самой отмечается гибель нервных волокон, их фрагментация, которой предшест­ вует пунктирность нервных волокон. Набухание мие­ лина нервных волокон и атрофия тонких и толстых ак­ сонов наблюдаются даже вдали от опухоли. Это касает­ ся также их извилистости и штопорообразностп.

Встречаются волокна с множественными крупными чет­ ками и натеками.

Изредка в ткани самой опухоли попадаются единич­ ные пучки старых нервных волокон с незначительными явлениями раздражения;

регенерации нервов в опухоли не обнаруживается. В стволах блуждающих нервов от­ мечаются спиралевидность и утолщение толстых аксо­ нов, их набухание, извитость, дегенерация толстых чув­ ствительных волокон с их перерывами. Явления реге­ нерации в виде колб роста чрезвычайно редки.

Закономерности метастазирования при раке пищево­ да. Поиски закономерностей метастазирования в онко­ логии не всегда легки. Если точное знание лимфотоков, идущих от различных отделов пораженного раком ор­ гана, отчетливые анатомические представления о лим фобарьерах для оттекающей лимфы позволяют доста­ точно обоснованно прогнозировать метастазирование по путям лимфооттока, то о распространении метастазов по току крови судить крайне трудно. Могут появиться метастазы в различных органах и тканях, предугадать которые невозможно. Нахождение в кровотоке клеток рака предопределяет беспорядочность метастазирования.

Хирург, берущий на себя обязанность оперировать по поводу рака, должен стремиться блокировать пути от­ тока в лимфу и кровь в момент оперативных манипу­ ляций «а пораженном раком органе. Только блокиро­ вание путей оттока лимфы и крови до выделения опу­ холи, соблюдение во время операции принципов абластического оперирования могут до некоторой степе­ ни предупредить поступление в кровь и лимфатические пути клеток рака из опухоли, неизбежно травмируемой в процессе ее выделения.

Радикально оперированные больные, даже после опе­ рации Торека—Добромыслова, при которой вместе с опухолью удаляется наиболее значительный участок пищевода, впоследствии умирают в основном от мета­ стазов. Это подтверждают данные Центральной клини­ ческой больницы Министерства путей сообщения (К. А. Макарова).

Б. В. Петровский приводит материалы Wodmen, отмечавшего особенно быстрое метастазирование при раке пищевода. Wodmen в эксперименте вводил обезь­ янам метиленовую синьку в лимфатическую систему пищевода. Через 12 дней обезьян умерщвляли. Синька была обнаружена в лимфатических узлах основания шеи, средостении, межреберьях, реберной плевре. По мнению автора, в ранних стадиях рака пищевода, до момента прорастания опухолью стенки органа, лимфа­ тическая система остается незараженной. Как только опухоль прорастает всю толщу стенки пищевода, дис семинация рака происходит быстро и широко. Б. В. Пе­ тровский этой точки зрения не разделяет.

А. И. Фельдман приводит собственные данные и на­ блюдения других авторов о зависимости метастазиро­ вания от локализации рака в различных отделах пище­ вода. По его данным, при раке верхней трети пищевода максимум метастазов обнаруживается в органах, рас­ положенных на шее, надключичных лимфатических уз­ лах и шейных позвонках. В. И. Николаева указывает на возможность метастазов в глотку, легкие, трахею, мягкое небо, надгортанник, почки и надпочечники. По видимому, расценивать поражение глотки, мягкого неба, надгортанника и трахеи при раке пищевода надо не как метастазы, а как распространение рака per conti Рис. 14. Метастазы рака в подслизистом слое пищевода. «Кинжаль­ ные метастазы». Ув. 20x7.

nuitatem. Имеется также указание на возможность ме тастазирования рака верхнего отдела пищевода в кости нижних конечностей, черепа, подвздошные кости и т. п.

(Б. К. Рабинович, А. Е. Халявин, Я- В. Плавинский и др.).

Рак средней трети пищевода в первую очередь дает метастазы в лимфатические узлы средостения, особен­ но расположенные в области бифуркации трахеи, в перибронхиальные лимфатические узлы, а также изо­ лированные метастазы в легкие.

Рак нижней трети пищевода метастазирует в лим­ фатические узлы средостения, преимущественно заднего.

Метастазы могут появляться в надключичных лимфати­ ческих узлах (вирховский метастаз) и узлах, располо­ женных позади грудино-ключично-сосковых мышц, про­ никать вниз в узлы по ходу брюшной аорты и спускать­ ся в параректальную клетчатку (шницлеровскии метастаз). При этой локализации рака пищевода можно встретиться также с метастазами в печень.

К М. Н. Шевандин, Л. М. Нисневйч и др. пытались выявить зависимость между гистологической структурой опухолей пищевода и частотой метастазирования. Ука­ занные авторы утверждают, что железистые и цилиндро клеточные формы рака пищевода дают метастазы чаще, чем плоскоклеточные. Подтверждения этого факта у дру­ гих авторов мы не нашли.

Возрастной фактор несомненно имеет определенное значение при метастазировании. То, что темпы развития рака у людей пожилого и престарелого возраста зна­ чительно замедленны по сравнению с больными молодо­ го возраста, общеизвестно.

Особым видом метастазирования при раке пищевода является распространение клеток рака по подслизисто му слою стенки пищевода (рис. 14). По данным Ф. И. Пожариского, в результате проникновения раковых клеток в лимфатические пути сначала образуется стаз, затем возникает ретроградный лимфоток и, наконец, метастаз. О подслизистом распространении клеток рака по длиннику пищевода на основании данных нашей клиники на пленуме Всесоюзного общества хирургов (1956) сделала сообщение К- А. Макарова. Такое рас­ пространение рака сближает метастазирование его с распространением per continuitatem.

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU Клиника и диагностика рака пищевода Симптоматология Клиника рака пищевода была изучена и описана 70— 50 лет назад. Этому вопросу были посвящены работы Н. Крузенштерна (1885), В. Ю. Славяниса (1903), В. Н. Павлова-Сильванского (1905). Однако эти и дру­ гие современные им авторы описывали главным образом больных, у которых диагноз рака пищевода был поста­ влен на основании бесспорных, так называемых досто­ верных симптомов рака, т. е. больных, у которых имел место рак III или даже IV стадии (по советской но­ менклатуре). Что это так, видно из заявления В. Ю. Славяниса, который писал в 1903 г.: «Раннее распознавание рака пищевода в настоящее время едва ли возможно». Вопрос о симптоматологии рака пище­ вода стоял так долгое время, пока не было реальной воз­ можности радикального удаления опухоли или излече­ ния рака пищевода лучами Рентгена.

В послевоенный период появилась широкая возмож­ ность не только радикально оперировать рак пищевода, но и был предложен ряд относительно эффективных ме­ тодик лучевой терапии некоторых локализаций рака пищевода. Однако успех как консервативного лечения, так и операции (непосредственный и отдаленный) нахо­ дится в прямой зависимости от срока установления диа­ гноза. Ранняя и уточненная диагностика рака пищевода— основа успеха радикальной операции. Она должна осно­ вываться прежде всего на сумме преддисфагических симптомов. Многие авторы достаточно часто и убеди­ тельно доказывали, что выраженная дисфагия не яв­ ляется ранним симптомом рака пищевода. Однако об­ следование на наличие или отсутствие рака начинается практически лишь при появлении дисфагии. Между тем у больных раком пищевода еще до ее появления имеет место обширный комплекс ранних, предшествующих дисфагии симптомов. В настоящее время известно око ло 25 общих и вероятных симптомов, позволяющих за­ подозрить начинающийся рак пищевода и применить специальные методы обследования такого больного.

Сам по себе симптом дисфагии чрезвычайно вариа­ белен, зачастую имеет индивидуальную характеристику.

Он не является достоверным симптомом рака пищевода, так как встречается и при доброкачественных его забо­ леваниях.

В клинической картине рака пищевода симптомы, обусловленные непосредственно самой опухолью, тесно переплетаются с симптомами закономерно сопутствую­ щих раку осложнений. В начальной стадии рака эти симптомы по интенсивности проявления могут выйти на первое место и затемнить истинную природу заболева­ ния— рак. Надо твердо усвоить положение, выдвину­ тое американской ассоциацией по раку пищевода: «Ран­ няя диагностика — эффективное лечение — наилучшие результаты». В то же время, как справедливо указал А. И. Савицкий, распознавание ранних форм рака пи­ щевода, когда клиническая картина выражена еще не­ достаточно, когда дисфагия носит скорее случайный, чем закономерный характер, при обычных методах ис­ следования в большинстве случаев представляет не­ преодолимые препятствия.

Симптоматика рака пищевода на различных стадиях развития опухоли разнообразна. Общая характеристика симптомов облегчается, если разделить их на три боль­ шие группы (А. И. Савицкий, А. И. Рудерман и др.).

Симптомы общие неспецифические, встречающиеся при различных запущенных хронических заболеваниях, поражениях раком внутренних органов, в том числе при раке пищевода:

а) адинамия (потухший взгляд, бездеятельность, по­ нижение работоспособности, быстрая утомляемость при привычной работе);

б) понижение примитивных эмоций (в некоторых слу­ чаях до выраженного безразличия);

в) «беспричинная» раздражительность;

г) похудание, потеря в весе;

д) «беспричинный» субфебрилитет;

е) чрезмерно высокий процент гемоглобина крови или анемия;

ж) гипопротеинемия, нарушение взаимоотношений белковых фракций сыворотки крови.

Эта группа симптомов должна настораживать вра­ ча. Детальное исследование больного в некоторых слу­ чаях позволяет выявить рак пищевода. Подозрение о возможности рака особенно возрастает, если наряду с этой группой имеют место симптомы заболеваний ор­ ганов грудной полости.

Симптомы, характерные для заболеваний органов грудной полости:

а) тупые боли в груди или в спине;

б) одышка и тахикардия во время и после еды;

в) тупые боли в области сердца;

г) приступы стенокардии, не сопровождающиеся из­ менениями электрокардиограммы;

д) изменение тембра голоса;

е) «беспричинные» приступы кашля;

ж) набухание одной из надключичных ямок.

Наличие хотя бы одного из этих симптомов, а тем 'более комплекса их должно побудить врача детально изучить состояние органов грудной полости больного.

Специфические симптомы заболевания пищевода:

а) дисфагия;

б) повышенная саливация;

в) боли при глотании, особенно твердой и вязкой пищи;

г) чувство неопределенного «царапания» за грудиной;

д) запах изо рта, неприятный вкус во рту;

е) тошнота, «пустая» отрыжка, срыгивание и пище­ водная рвота;

ж) регургитация.

Дисфагия. Степень дисфагии может колебаться от еле заметного, как бы замедленного прохождения вязкой пищи по пищеводу (преддисфагия) до полной непроходимости сначала твердой и вязкой, а затем и жидкой пищи. Этот симптом может быть как органиче­ ского, так и неорганического происхождения. А. И. Са­ вицкий, И. Л. Тагер расценивают дисфагию как ранний симптом, в то же время В. И. Казанский, Б. В. Петров­ ский, А. И. Рудерман, Т. П. Дерягина и др. считают <ее симптомом отнюдь не ранним. Такое же разногласие существует и в зарубежной литературе Столь различные точки зрения на дисфагию зависят от механизма, вы­ звавшего ее возникновение.

Глотательный акт вызывает раздражение соответству­ ющих нервных аппаратов, произвольное сокращение мышц глоточного кольца, переходящее в непроизволь­ ные сокращения, обусловленные цепью рефлексов;

воз­ никают перистальтические сокращения мышц пищевода.

Первый пароксизм дисфагии может иметь место и при ранних стадиях рака пищевода вследствие нарушения нервнорефлекторных связей, регулирующих акт глота­ ния, еще очень небольшой опухолью. Нарушаются глу­ бина, сила и последовательность сокращения мышц пи­ щевода. Это и влечет за собой нарушение прохождения пищевого комка, в начале заболевания незначительное.

Естественно, чем больше ком пищи, чем тверже он (даже при небольших размерах), тем явственнее этот симптом. Вначале симптом не обнаруживается у боль­ ных, принимающих мягкую, хорошо прожеванную пищу.

Такая форма дисфагии в ранних стадиях рака пищево­ да быстро ликвидируется после антиспазматической терапии с одновременным массивным введением жид­ костей. Однако через некоторое время наступает второй пароксизм дисфагии, ликвидировать который так быстро уже не удается. Обычно только после второго, а часто не­ скольких приступов дисфагии у врача возникает мысль о возможности у больного рака пищевода. Дисфагия может развиваться по различным вариантам. Она то усиливается постепенно, с медленно нарастающей силой приступов, то появляется внезапно, среди, казалось бы, полного здоровья. У старых людей дисфагия может тянуться год, а иногда и больше, то усиливаясь, то ослабевая или исчезая на некоторое время. У более молодых больных людей, особенно привыкших есть с жадностью, иногда неожиданно во время еды ком пищи застревает в пищеводе. В дальнейшем этот симптом становится перемежающимся: то выражен резко, то по­ чти исчезает.

В. И. Казанский, А. И. Рудерман и др. различают три вида симптома дисфагии: дисфагию функциональ­ ную (рефлекторную, обычно раннюю), механическую (симптом развившегося или запущенного рака) и сме­ шанную. При смешанном виде дисфагии механическое сужение просвета пищевода сочетается с вызванным им же рефлекторным спазмом мышц его стенки. По­ следняя форма дисфагии в клинике рака пищевода встречается наиболее часто. Умеренно выраженная дисфагия или ее незначительные проявления внезапно сменяются полной невозможностью проглатывать не только пищевой ком, но и воду. В дальнейшем так же внезапно указанные явления прекращаются или зна­ чительно смягчаются. По-видимому, это связано с тем, что рефлекторный спазм пищевода ликвидируется, а вызвавшая его пристеночная опухоль продолжает вы­ зывать незначительные нарушения акта глотания.

По данным А. Н. Кабанова (наша клиника), сим­ птом дисфагии был выражен у 78,9% поступивших в клинику больных раком пищевода, в то время как при первичном осмотре наблюдался лишь у 38% больных.

Л. М. Нисневич отметил этот симптом у 70,2%, а А. И. Савицкий — у 95% больных раком пищевода.

Таким образом, дисфагия не является ранним симпто­ мом. Следовательно, ранняя диагностика рака пищевода должна базироваться прежде всего на сумме пред дисфаг ических симптомов по крайней мере до тех пор, пока не выявлен один из достоверных симпто­ мов рака пищевода.

Повышенна я саливация. Слюноотделение — сложный процесс, регулируемый парасимпатическими и симпатическими нервными волокнами. Слюноотделение в цепи процессов, обеспечивающих нормальное прохож­ дение пищи, является сложной компенсаторной реакци­ ей. Эта реакция активируется патологическим процес­ сом, что обеспечивает лучшее прохождение пищи по пищеводу при затруднении глотания. Симптом повышен­ ной саливации является одним из признаков затрудне­ ния прохождения пищи по пищеводу независимо от то­ го, каким патологическим процессом указанное затруд­ нение вызвано. Таким образом, этот симптом не является ни специфическим, ни тем более достоверным для рака пищевода, поэтому в отношении его значимо­ сти для диагностики рака пищевода, особенно в ранних его стадиях, имеются разноречивые суждения.

А. И. Савицкий ни разу не смог уловить повышенной саливации при ранних стадиях рака пищевода. Н. Кру­ зенштерн, А. И. Фельдман не считают этот симптом патогномоничным для рака пищевода, а рассматривают его наличие только как указание на препятствие в пи­ щеводе.

В то же время А. И. Рудерман полагает, что повы­ шенное слюноотделение у больных раком пищевода на­ чинается рано. Однако больные привыкают к обильному выделению слюны и обращают внимание на этот сим птом только тогда, когда развивается выраженное затруднение глотания и слюна начинает изливаться на­ ружу. Такое значительно повышенное отделение слюны Б. В. Петровский наблюдал у 35%, А. И. Рудерман —у 6,6%, И. Т. Шевченко — у 8% больных раком пищевода.

Боли при г лотании могут возникать как пер­ вичный симптом, не имеющий прямой связи с дисфаги ей, или как вторичный, связанный с дисфагией при гло­ тании. По данным А. И. Фельдмана, боль как первый симптом была отмечена лишь у 5,5% больных. У боль­ ных другой большой группы (73%) боли сочетались с дисфагией. Л. М. Нисневич боль как первичный сим­ птом отметил у 37,3%, И. Т. Шевченко — у 30% боль­ ных. По А. И. Савицкому и А. В. Мельникову, до дис фагии боли возникали приблизительно у одной пятой больных раком пищевода. Острых болей не наблюдал ни один из авторов. Боли при раке пищевода скорее ту­ пые, неопределенные, ноющие. Отдельные больные ха­ рактеризуют их как «скребущие», некоторые жалуются на чувство неопределенного «царапания» за груди­ ной.

Р. А. Лурия считал, что при раке пищевода боли часто наступают независимо от приема пищи, ирради ируют в спину, симулируя приступ грудной жабы. Та­ кой характер болей связан с тем, что в процесс вовле­ каются ветви блуждающих нервов. Н. А. Марандов (наша клиника) изучил состояние волокон блуждающих нервов и внутригрудных симпатических узлов у боль­ ных, оперированных по поводу рака пищевода. При де­ тальном гистологическом изучении он обнаружил из­ менения нервов и симпатических узлов даже у тех больных, у которых не было их прорастания опухолью, и пришел к выводу, что эти изменения носят дегенера­ тивный характер и, по-видимому, зависят от воздействия каких-то раковых «соков».

В. С. Левит указывал, что при раке кардии желудка имеют место боли в области сердца, напоминающие приступ стенокардии. По данным А. И. Фельдмана, при развивающемся раке пищевода имеют место болевые ощущения. Эти боли непостоянны, иногда вызываются едой, но могут возникать и самопроизвольно, вне зави­ симости от приема пищи, часто по ночам. По его дан­ ным, боли носят иногда характер рвущих, мучительных, отдающих то в область грудины, то в межлопаточную •'""•'""• ••' " ' или в подложечную области. Локализация болей не всегда соответствует месту ракового поражения пище­ вода. Мучительные боли, описанные Л. И. Фельдманом, имеют, как правило, место только при запущенном или далеко зашедшем раке пищевода, распространении про­ цесса на соседние органы или метастазах. С. Р. Рахимов провел клинико-морфологическое изучение воспалитель­ ных процессов пищевода при раке пищевода и карди ального отдела желудка. Автор утверждает, что такие стенокардические приступы боли обусловлены сопутству­ ющим раку эзофагитом.

Следующая группа признаков (запах изо рта, неприятный вкус во рту, отрыжка, тош­ нота, срыгивание, пищеводная рвота, об­ ложенный язык) может быть отнесена к диспеп­ сическим симптомам. Выявлять такие симптомы очень важно, хотя в ранних стадиях рака пищевода трудно, поскольку, пока эти симптомы незначительны, больные не обращают на них внимания. Кроме того, врачи не всегда учитывают так называемый синдром малых при­ знаков (А. И. Савицкий). А. И. Рудерман отметил дис­ пепсические симптомы у 14,2% больных. На материале других клиник эти симптомы отмечались значительно чаще.

Симптом «пищеводной рвоты» имеет место в основ­ ном при низких локализациях рака пищевода и раке кар дии желудка, распространившемся на пищевод. Это не всегда симптом сужения просвета пищевода опухолью значительных размеров. «Пищеводная рвота» может иметь место и у больных с начальными стадиями рака пищевода, когда еще нет грубых анатомических изме­ нений, а рефлексогенные спазмы пищевода при раздра­ жении проходящей пищей вызываются небольшими при­ стеночными поражениями. А. И. Савицкий объясняет всю эту группу симптомов нарушениями обмена с качест­ венной неполноценностью окислительных процессов, приводящих к накоплению в организме больного недо окисленных продуктов, а также усиленным распадом белков тканей и накоплением в плазме крови избытка мочевой кислоты.

Симптом регургитации является показателем обструкции какого-либо отдела пищевода. Так же как и дисфагия, он может иметь место при различных забо­ леваниях пищевода, сопровождающихся нарушением нормальной его перистальтики. Проглатывание пищи затруднено, больной делает усиленные глотательные движения, но пища не проникает глубоко по пищеводу и регургирует обратно. При высоких локализациях ра­ ка пища, изливаясь обратно, может заливать надгор­ танные углубления и грушевидные ямки. Проникая в отверстие гортани, она вызывает судорожный кашель.

При поражении средних отделов пищевода глотание более свободное;

больной делает несколько глотков, и лишь затем начинается регургитация пищи. При пора­ жениях нижнего отдела пищевода больной относительно свободно проглатывает значительные порции пищи, так как пищевод бывает компенсаторно расширен выше ме­ ста поражения. Регургитация при этом менее заметна, безболезненна, иногда больной не может толково объяс­ нить свои ощущения. Симптом регургитации при по­ ражениях верхнего или среднего отделов пищевода лег­ ко устанавливается на слух путем аускультации пище­ вода у позвоночника над уровнем предполагаемого сужения. Особенно отчетливо симптом регургитации вы­ является при рентгеноскопии. Перистальтическая волна останавливается над уровнем поражения, а наступаю­ щее затем спастическое сокращение стенок пищевода «выжимает» заполняющий его барий кверху.

Встречаются нечетко выраженные явления регурги­ тации. В таких случаях дифференциальный диагноз по­ ражения пищевода, вызвавшего этот симптом, не может быть установлен при одном рентгенологическом иссле­ довании и лишь эзофагоскопия с биопсией и цитологи­ ческим исследованием позволяют окончательно рас­ шифровать сущность патологического процесса.

Группа симптомов, характерных для патологиче­ ских процессов, возникающих при поражении органов грудной полости, может быть отнесена к так называе­ мым отдаленным симптомам. Интерес клиницистов к этой группе симптомов обусловлен тем фактом, что у ряда больных раком пищевода «отдаленные» симптомы появляются раньше, чем специфические симптомы по­ ражения слизистой оболочки пищевода, до того как больные обращаются к врачу с жалобами на дисфагию или боль при глотании. Иногда «отдаленные» симпто­ мы являются первыми симптомами рака пищевода.

К сожалению, обычно они обусловлены распростране­ нием рака на соседние с пищеводом органы и ткани, 5 Хирургия рака пищевода т. е. служат проявлением рака пищевода в последних стадиях.

Симптомы, сопровождающиеся «дыхательными» рас­ стройствами в виде кашля, одышки, удушья, охрипло­ сти и афонии, вызываются сдавлением просвета дыха­ тельных путей или непосредственным прорастанием их опухолью пищевода. Хрипота, потеря голоса, мучитель­ ный «лающий кашель» могут возникать и при вовлече­ нии в процесс блуждающего или возвратного нерва.

Сужение зрачка, уменьшение глазной щели или за падение глазного яблока, вялая реакция зрачка на свет, усиленное потоотделение на лице и шее (синдром Хор нера) указывают на поражение симпатического нерва.

Наиболее часто встречается левосторонняя локализация поражения как симпатического, так и блуждающего нерва. Симптом глоточной недостаточности возникает при раке верхней трети пищевода и вызывается про­ растанием опухоли в верхний гортанный нерв или в глотку.

Плеврит, пневмония, абсцесс легкого или гангрена его с пиопневмотораксом иногда являются следствием прорастания опухоли пищевода в главный бронх или бронхи второго порядка с последующим образованием пищеводно-бронхиального свища. Перикардит возника­ ет при прорастании опухоли нижней трети пищевода в сердечную сумку. При распаде опухоли пищевода и прорыве ее в клетчатку средостения может возникнуть медиастинит. Из других симптомов, обусловленных рас­ пространением опухоли пищевода на окружающие ор­ ганы и ткани, заслуживают упоминания кровотечение при прорастании опухоли пищевода в аорту, параплегия при прорастании ее в позвоночник и спинной мозг, уве­ личенные плотные лимфатические узлы в надключичной области, чаще слева (вирховский метастаз). О распро­ странении опухоли могут свидетельствовать мучитель­ ная жажда, длительные запоры, малый диурез и кахек­ сия, относящиеся больше к общим неспецифическим симптомам.

Общие неспецифические симптомы имеют место бо­ лее чем у половины больных раком пищевода. У значи­ тельного числа больных они являются не только первич­ ными, но зачастую и ранними.

Анемия при раке пищевода является следствием дли­ тельного скгульт::эго кровотечения и;

опухоли и иногда долгое время остается единственным симптомом забо­ левания. Скрытая кровь в кале у больных раком пи­ щевода может обнаруживаться даже при поражении только поверхностных слоев слизистой пищевода.

Похудание и потеря веса появляются как следствие уменьшения количества принимаемой пищи. Значитель­ ное уменьшение количества выпиваемой больным жид­ кости может повести к сгущению крови, гиперглобулии и увеличению показателей гемоглобина крови. Особенно часто это наблюдается при циркулярных сужениях пи­ щевода и распространении опухоли по подслизистому слою, без изъязвлений слизистой оболочки, по типу «стелящегося рака».

. У некоторых больных раком пищевода как ранний симптом встречается постоянный или перемежающийся субфебрилитет, переходящий временами в гектическую лихорадку. Иногда он бывает единственным симптомом, но чаще его можно наблюдать в сочетании с другими.

Гипертермия может наблюдаться независимо от наличия распада или вторичного инфицирования опухоли, т. е.

может не быть связанной со всасыванием продуктов ее распада. В этом случае гипертермию можно объяснить лишь как нарушение терморегулирующей функции нерв­ ной системы при воздействии злокачественного про­ цесса на некоторые ее отделы, в частности на блуждаю­ щие нервы. После пересечения блуждающих нервов мы наблюдали подъем температуры тела до 38° иногда в течение 5—7 дней после операции. Такое же явление отмечает Б. В. Петровский. На температурную реак­ цию у этих больных не влияют ни жаропонижающие препараты, ни антибиотики. Это является еще одним подтверждением неврогенного характера указанного явления.

В клинической практике обычно имеет место соче­ тание различных симптомов. Гораздо реже тот или иной симптом наблюдается как изолированный. С раз­ витием болезни, переходом злокачественного процесса пищевода в III стадию, сочетание ряда симптомов яв­ ляется уже почти правилом. Обычно дисфагия сочета­ ется с симптомами общего заболевания и симптомо комплексном диспепсических явлений.

Детальное изучение больших групп больных пока­ зывает, что в ранних стадиях рака пищевода общие симптомы часто преобладают «ад симптомами, связаи 5* ными с самим поражением пищевода опухолью. Общие симптомы отнюдь нельзя считать патогномоничными для рака пищевода. Тем не менее направленное выявление их обязательно, поскольку они позволяют заподозрить рак пищевода и своевременно прибегнуть к специаль­ ным методам обследования больного.

Клиническое течение Особенности клинического течения рака пищевода за­ висят от локализации опухоли на различных уровнях пищевода, расположения опухоли на стенках его, ста­ дии поражения. Соседство различных органов, сосудов, нервов, плевральных листков с местом возникновения опухоли также отражается на клиническом течении ра­ ка пищевода.

Опухоль пищевода может возникнуть как первичное образование и как злокачественное превращение ранее уже имевшегося в пищеводе доброкачественного патоло­ гического процесса. В последнем случае речь будет идти о малишизации. В этом случае появлению рака пред­ шествует комплекс клинических проявлений другого за­ болевания пищевода. Момент малигнизации доброка­ чественного процесса в пищеводе неуловим, однако на­ растание симптомов заболевания, ухудшение общего состояния больного всегда должно настораживать кли­ нициста, указывая на возможность начала злокачест­ венного превращения имевшегося ранее доброкачест­ венного процесса. В этом случае возникает необходи­ мость неотложного проведения рентгенологического и других методов специального исследования пищевода.

Таким образом, у больных этой группы клиническому проявлению рака пищевода предшествует ряд предвест­ ников.

У второй группы больных клиническое течение ха­ рактеризуется появлением общих симптомов, указываю­ щих на начало тяжелого заболевания (медленная ане мизация, понижение примитивных эмоций, снижение, а иногда извращение аппетита, потеря веса, «беспричин­ ный» субфебрилитет). Направленные поиски часто дол­ гое время не могут выявить истинную причину заболе­ вания, пока, наконец, не появляется хотя бы один спе­ цифический симптом заболевания пищевода. В началь ных стадиях это чаще всего лишь нерезко выраженная дисфагия.

Проявление дисфагии также носит своеобразный характер. Вначале больные отмечают лишь икоту после приема плохо прожеванной пищи. Икота быстро пре­ кращается, и последующие пищевые массы проходят через пищевод свободно. Наблюдается икота почти ежедневно. Позднее появляется симптом дисфагии в виде выраженной задержки пищевого комка, для про­ хождения которого требуется сделать глоток жидкости.

Затем больной уже систематически запивает плотную пищу водой. В конце концов наступает выраженная дис­ фагия, и чаще всего только тогда больной подвергается рентгенологическому исследованию, выявляющему опу­ холь пищевода.

В третью группу входят больные со скрытым клиниче­ ским течением ранних форм рака пищевода, так называе­ мых немых форм. У этих больных в первых двух стадиях рака не только невозможно выявить достоверные симпто­ мы, но не возникает даже оснований заподозрить рак.

Симптомы, которые могут обратить на себя внимание, появляются слишком поздно, и тогда диагноз ставится уже в стадии процесса, исключающей возможность ра­ дикального вмешательства, либо это уже симптомы по­ ражения соседних органов или метастазов рака. К этой группе клинического течения рака пищевода следует отнести тех больных, у которых внезапно выявляются, например, симптомы пищеводно-бронхиального свища или вирховский метастаз в надключичной области, или, наконец, симптомы сдавления органов средостения и при рентгенологическом исследовании обнаруживает­ ся опухоль средостения (круглый пакет метастазов ра­ ка пищевода в средостение). Могут иметь место раз­ личного вида вариации появления метастазов рака в различных органах и тканях. Нередко метастазы вначале могут расцениваться как первичный рак, пока при де­ тальном обследовании не будет выявлена истинная первичная его локализация — пищевод.

Формы рака без выраженной симптоматики пораже­ ния пищевода чаще всего имеют место при небольших опухолях, располагающихся на одной из стенок пище­ вода. Отсутствие симптомов дисфагии нередко зависит и от того, что опухолевый процесс распространяется по одной из стенок пищевода. Одновременно с ростом по периферии опухоль в центре распадается, просвет пищевода остается несуженным и пассаж пищи по нему происходит беспрепятственно.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.