WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 9 ] --

Реже отмечались интраоперационные повреждения артериаль­ ных сосудов: общей и собственной печеночной артерий (у 2), селезеночной артерии (у 1). Пересечение или иссечение участ­ ка печеночной артерии в воспалительном инфильтрате (без тщательной идентификации сосуда и его ветвей) с лигировани ем концов сосуда не сопровождалось кровотечением и выявля­ лось изменением цвета печени, а также обнаруживалось по от­ сутствию пульсации артерии в воротах печени после удаления панкреатодуоденального комплекса.

Реконструктивные вмешательства на крупных сосудах в ходе ПДР могут выполняться не только в связи с ятрогенными по­ вреждениями, прежде всего воротной вены и ее притоков, но и запланированно при вовлечении сосуда в опухолевый процесс в случаях, если отсутствуют другие признаки нерезектабелънос ти. В целом, реконструктивные вмешательства на артериях бы­ ли выполнены у 4 больных: 2 была произведена пластика ауто веной иссеченной печеночной артерии, а 2 другим — запланиро­ ванная резекция верхней брыжеечной артерии с ее последую­ щей пластикой синтетическим протезом. В 15 наблюдениях вы­ полняли реконструктивные операции на магистральных веноз­ ных стволах: у 9 больных — линейный шов верхней брыжееч­ ной (воротной) вены либо закрытие ее дефекта синтетической заплатой, у 5 выполнена циркулярная резекция верхней брыже­ ечной вены при ее прорастании опухолью с последующим цир­ кулярным швом вены или ее пластическим замещением синтети­ ческим протезом и, наконец, у одного больного — краевая ре­ зекция нижней полой вены и сегментарная резекция левой по­ чечной вены, вовлеченных в опухолевый процесс. В ряде случа­ ев приходилось прибегать к вынужденной перевязке магист­ ральных сосудов: селезеночной артерии — у одного больного, селезеночной вены — у 3, верхней брыжеечной вены — у одного.

Следует подчеркнуть, что во всех случаях после травмы и за­ планированных резекций магистральных вен и артерий нам уда­ валось восстановить или сохранить адекватный печеночный кро­ воток, включая одно наблюдение вынужденной перевязки верх­ ней брыжеечной вены при сохранении проходимости селезеноч­ ной и воротной вен. В послеоперационном периоде не отмеча 14* лось таких осложнений, как печеночная недостаточность, арте­ риальный и венозный мезентериальный тромбоз, а также ле­ тальных исходов, связанных с травмой сосудов и вмешательст­ вами на них. Это подтверждает необходимость восстановления кровотока и достаточно высокие компенсаторные возможности организма в компенсации нарушенного кровоснабжения печени.

Приведенные данные согласуются с результатами, получен­ ными А.А. Шалимовым и соавт. (1987);

авторы наблюдали больных, у которых резекции поджелудочной железы (прокси­ мальные и дистальные) сопровождались реконструктивными вмешательствами на верхней брыжеечной и воротной венах и в связи с интраоперационной травмой сосудов либо с запланиро­ ванной резекцией их для повышения радикализма операции. У 44 больных использовали краевой шов вены, аутовенозную за­ плату на магистральной вене — у 22, вено-венозный анастомоз или циркулярную аутовенозную пластику — у 17.

Таким образом, предупреждение повреждений магистраль­ ных сосудов, кровоснабжающих печень, является важнейшим и неотъемлемым моментом второго этапа ПДР — удаления пан креатодуоденального комплекса. При изолированной опухоле­ вой инвазии этих магистральных сосудов — ветвей общей пече­ ночной артерии и воротной вены — может возникнуть необхо­ димость в выполнении сложных реконструктивных вмеша­ тельств на этих сосудах, к чему оперирющий хирург должен быть подготовлен технически и иметь в своем распоряжении со­ ответствующие сосудистые инструменты и подходящий шовный материал.

Реконструктивный этап панкреатодуоденальной резекции.

Данный этап является ключевым при выполнении этой обшир­ ной операции. С тех пор, как A. Codivilla в 1898 г. впервые предложил идею ПДР, a A. Whipple (1935) приступил к систе­ матическому применению этой операции, впоследствии назван­ ной его именем, было предложено несколько сот вариантов ее восстановительного этапа, различающихся способами обработ­ ки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-ки­ шечного тракта, порядком наложения анастомозов.

Наиболее распространенная схема реконструкции после ПДР включает создание внутреннего дренажа всех пересекаемых ор­ ганов: поджелудочной железы, желчных путей и желудка — в тощую кишку в следующем порядке: первым накладываются панкреатоеюноанастомоз, следующим — билиодигестивный и, наконец, гастроеюноанастомоз. Такой порядок расположения анастомозов призван снизить опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и в протоки поджелудочной железы и, следовательно, предупредить возникновение панкреонекроза и недостаточности этого наи­ более уязвимого соустья, уменьшить возможность дигестивно-би Рис. 55. Схемы реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной ре­ зекции с наложением всех анастомозов на одну петлю тощей кишки.

лиарного рефлюкса и восходящего холангита. С. Child (1944) предложил наиболее технически простую схему реконструк­ ции: после удаления комплекса органов и пересечения тощей кишки слева от верхних мезентериальных сосудов на ее на­ чальную петлю в перечисленной последовательности наклады­ вают все три анастомоза (рис. 55).

Принципиально мало отличается от данной схемы другой вариант реконструкции при ПДР с неполным удалением две­ надцатиперстной кишки, предложенный P. Mallet-Guy (1948) и ранее применявшийся и нами, когда анастомозы накладыва­ ют в той же последовательности с петлей тощей кишки, приво­ дящей и отводящий участки которой соединяют межкишечным анастомозом бок в бок. Однако это дополнительное соустье лишь в сравнительно небольшой степени снижает давление в анастомозированной кишечной петле и нагрузку на швы анас­ томозов. Недостаточно эффективным является и предложенное Е.С. Футоряном и Б.М. Шубиным (1971) отключение желу­ дочно-кишечного анастомоза путем прошивания скобочным ап­ паратом тощей кишки между ним и другими анастомозами.

Рис. 56. Схема реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резек­ ции с наложением анастомозов на две изолированные петли тощей кишки.

Наложение трех или хотя бы двух анастомозов, включая же­ лудочно-кишечный, на одну кишечную петлю может приводить в послеоперационном периоде к ее парезу, что создает условия для рефлюкса желудочно-кишечного содержимого в желчные и пан­ креатические протоки, возникновения или обострения холангита и панкреатита, а также угрозу целости анастомозов, развития пе­ ритонита, образования желчных, панкреатических, кишечных, реже желудочных свищей. Важнейшей задачей является исполь­ зование таких методик реконструктивного этапа ПДР, которые максимально позволили бы снизить опасность развития этих ос­ ложнений, уменьшив нагрузку на швы анастомозов и опасность развития стойкого патологического интестинобилиарного и ин тестинопанкреатического рефлюкса.

В определенной мере добиться решения этой задачи позво­ ляет изоляция желудочно-кишечного анастомоза от других, ис­ пользованная в схеме R. Cattel (1943), при которой гастро еюноанастомоз накладывают на начальный отрезок пересечен­ ной тощей кишки, а для других анастомозов используют петлю кишки, отключенную межкишечным соустьем бок в бок. Одна­ ко наш опыт применения этой схемы операции показал, что по добный межкишечный анастомоз не предотвращает полностью рефлюкса желудочного содержимого в желчные и панкреати­ ческие протоки.

В последние годы мы обычно применяем иную схему рекон­ структивного этапа ПДР, когда желудок анастомозируют с на­ чальным отделом тощей кишки, для остальных анастомозов ис­ пользуют изолированную по Ру кишечную петлю (рис. 56).

Такое разобщение анастомозов уменьшает нагрузку на их швы, обеспечивая более гладкое послеоперационное течение. Некото­ рые авторы [Schopohl J. et al., 1986] еще более усложняют этап реконструкции, используя для каждого из анастомозов от­ дельную изолированную кишечную петлю. По нашему мнению, подобное усложнение операции излишне, а множественные пересечения тошей кишки могут приводить к нарушению ее мо­ торики и кровоснабжения.

Другим мероприятием, направленным на предупреждение описанных осложнений, является наружное дренирование желчных и панкреатических протоков с целью декомпрессии их, а также анастомозированной с ними кишечной петли и культи желудка, что позволяет улучшить микроциркуляцию стенки анастомозированных органов и создать оптимальные ус­ ловия для заживления линии анастомозов.

Последовательность выполнения этапов реконструкции может быть различной, большей частью ее начинают с форми­ рования панкреатодигестивного анастомоза. Нами чаще исполь­ зуется методика ПДР с полным удалением двенадцатиперстной кишки, при которой билио- и панкреатоеюноанастомозы разо­ бщают от соустья культи желудка с начальным участком тощей кишки;

при этом мы считаем целесообразной иную последова­ тельность реконструктивного этапа. Первым накладывают га строеюноанастомоз, затем — Y-образный межкишечный анасто­ моз, создавая таким образом изолированную петлю тощей кишки, далее с ней анастомозируют культю гепатикохоледоха (реже желчный пузырь);

завершают реконструкцию формиро­ ванием панкреатоеюноанастомоза, если не предусмотрены иные методы обработки дистальной культи поджелудочной железы.

Подобная последовательность выполнения данного этапа операции, не являющаяся единственно возможной, логична и облегчает довольно кропотливую реконструкцию после ПДР.

Одним из важных преимуществ является то, что в этом случае основные манипуляции на наиболее уязвимом органе — культе поджелудочной железы — производятся в конце операции, что уменьшает случайную травматизацию железы и панкреатоди­ гестивного соустья.

Осуществление реконструктивного этапа операции может иметь существенные особенности при выполнении ПДР в каче­ стве повторного (реконструктивного) вмешательства. Стремле­ ние сохранить ранее наложенные билио-, панкреатодигестив ные и гастроеюноанастомозы, а также анастомозированную ки­ шечную петлю может изменить число и последовательность вновь формируемых анастомозов и требовать применения не­ стандартных решений и приемов.

Выбор метода восстановления непрерывности желудочно-ки­ шечного тракта зависит от примененного способа удаления две­ надцатиперстной кишки. После ее неполного удаления обычно применяют соответствующий этап резекции желудка по Гоф­ мейстеру—Финстереру. Культю желудка частично ушивают двухрядным швом со стороны малой кривизны. Начальную петлю тощей кишки подшивают к культе желудка выше буду­ щего анастомоза и накладывают гастроеюноанастомоз двухряд­ ным швом. Анастомоз обычно располагают позадиободочно, фиксируя культю желудка в «окне» брыжейки поперечной обо­ дочной кишки.

В тех случаях, когда двенадцатиперстная киша был удалена полностью, а для анастомозов с желчными путями и культей поджелудочной железы используют изолированную тонкоки­ шечную петлю, соустье культи желудка удобно формировать с начальным отделом тощей кишки конец в бок или конец в конец. В первом случае начальный конец тощей кишки ушива­ ют двухрядным швом и накладывают гастроеюноанастомоз по описанной выше методике. Термино-терминальный гастрое­ юноанастомоз допустимо применять при достаточно большом диаметре начальной кишечной петли;

при этом, ушивая культю желудка по малой кривизне, оставляют у большой кривизны отверстие, равное по диаметру просвету тощей кишки, с кото­ рой и формируют гастроеюноанастомоз двухрядным швом.

Техника этого соустья напоминает методику наложения гастро дуоденоанастомоза по Бильрот-1.

Через просвет желудочно-кишечного, а также и межкишеч­ ного анастомозов целесообразно провести в отводящую петлю кишки назоеюнальныи зонд для послеоперационного энтераль ного зондового питания;

одновременно зонд выполняет и шини­ рующую функцию, позволяя сохранить проходимость желудоч­ но-кишечного соустья даже при развитии послеоперационного анастомозита. Более эффективно длительная декомпрессия культи желудка может быть достигнута с помощью гастросто мы, которая легче выполнима при достаточно больших разме­ рах культи желудка. Гастростома может быть использована и для проведения зонда с целью энтерального питания, посколь­ ку назоеюнальныи зонд с трудом переносится некоторыми больными. Однако наложение гастростомы на культю желудка может сопровождаться осложнениями, что ограничивает пока­ зания к использованию этого приема.

В последние годы все более широкое применение находит новый органосохраняющий вариант реконструкции желудочно кишечного тракта после ПДР и ТДПЭ, предусматривающий со хранение желудка и привратника и формирование прямого дуо деноеюноанастомоза. При этом способе, предложенном L. Тга verso и W. Longmire (1978), предусматривается улучшение ком­ пенсации пищеварения после ПДР. Применение пилоросохра няющей методики ПДР в особенности оправдано у тех больных, у которых до операции выявляется снижение секреторной функ­ ции желудка, что сводит к минимуму опасность развития после­ операционных пептических гастродуоденальных язв.

Методика пилоросохраняющей ПДР следующая. Вскрывают сальниковую сумку, отделяя большой сальник от поперечной ободочной кишки. Панкреатодуоденальный комплекс мобили­ зуют с сохранением сосудов вдоль большой и малой кривизны желудка. Правую желудочно-сальниковую артерию перевязы­ вают тотчас у места ее отхождения от гастродуоденальной арте­ рии, гастродуоденальную и правую желудочную артерии — при их отхождении от общей печеночной. Двенадцатиперстную кишку пересекают в верхней горизонтальной части, не далее чем в 4 — 5 см дистальнее пилорического жома, тощую киш­ ку — слева от верхней брыжеечной вены. Удаляют панкреато­ дуоденальный комплекс. Нами обычно применяется прямой анастомоз культи двенадцатиперстной кишки конец в конец с начальной петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно.

Далее тощую кишку пересекают на 10 — 15 см дистальнее дуо деноеюноанастомоза, выкраивая изолированную петлю для хо лангио- и панкреатоеюноанастомозов с Y-образным межкишеч­ ным соустьем конец в бок. Во избежание смещения желудка его можно фиксировать по малой кривизне к круглой связке печени.

При выявлении у больного желудочной гиперсекреции ПДР может быть дополнена ваготомией — селективной проксималь­ ной или стволовой;

в первом случае нужно следить за тем, чтобы не нарушить кровоснабжения сохраняемого желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, во втором — ва готомию следует дополнять пилоропластикой, что затрудняет выполнение пилоросохраняющей ПДР. Учитывая изложенное выше, у больных с повышенной опасностью образования пепти­ ческих язв более целесообразно отказаться от выполнения ПДР с сохранением желудка, используя достаточно обширную его резекцию, либо антрумэктомию, дополненную стволовой ваго­ томией.

Нами впервые в России (1983) было опубликовано сообще­ ние о применении ПДР с сохранением желудка и привратника при опухоли периампулярной зоны. Приводим это наблюдение.

Больная Е., 58 лет, переведена в Институт хирургии им. А.В. Вишнев­ ского из инфекционной больницы с жалобами на желтуху, кожный зуд, по­ худание. У больной 2 мес назад появилась нарастающая безболевая желту­ ха. При поступлении содержание билирубина сыворотки крови — 340 мкмоль/л. При пальпации ойределялся увеличенный желчный пузырь.

При ФГДС выявлено расширение продольной складки, в конце которой оп­ ределялась опухоль диаметром до 20 мм, кровоточащая при контакте. При цитологическом и гистологическом исследовании биоптата выявлена картина низкодифференцированной аденокарциномы. При рентгенологическом иссле­ довании желудка и двенадцатиперстной кишки патологических изменений не выявлено, моторно-эвакуаторная функция желудка не нарушена. Показатели желудочной кислотопродукции при стимуляции пенгагастрином: БПК — 0,575, МПК — 9,5 мэкв/ч. Наложена лапароскопическая холецистостома, при фистулохолангиографии контрастировался гепатикохоледох, расширен­ ный до 2,5 см, с блокадой его в дистальной части. После улучшения общего состояния, уменьшения интенсивности желтухи больная была оперирована 01.03.82 г. Метастазов не выявлено. В области БСД прощупывалась по­ движная опухоль до 2 см в диаметре, спаянная со стенкой кишки. Поджелу­ дочная железа мягкая, дольчатая. Учитывая небольшие размеры опухоли, отсутствие признаков метастазирования, было решено выполнить ПДР с со­ хранением желудка и привратника. Сальниковая сумка вскрыта путем отде­ ления большого сальника от поперечной ободочной кишки. Мобилизован панкреатодуоденальный комплекс с сохранением сосудов вдоль большой и малой кривизны желудка, правая желудочно-сальниковая артерия перевяза­ на тотчас у места ее отхождения от гастродуоденальной. Гастродуоденальная и правая желудочная артерии перевязаны и пересечены у места их отхожде­ ния от общей печеночной. Двенадцатиперстная кишка пересечена в началь­ ном отделе на 4 см дистальнее привратника, поджелудочная железа — в об­ ласти перешейка над верхней брыжеечной веной. В культе железы обнару­ жен главный проток диаметром 2 мм, он запломбирован под рентгенотелеви зионным контролем 2 мл силиконового компаунда. Культя железы дополни­ тельно ушита отдельными узловыми швами. С начальной петлей тощей кишки сформирован дуоденоеюноанастомоз конец в конец двухрядными швами. Выкроена изолированная петля тощей кишки длиной 30 см, выклю­ ченная Y-образным межкишечным анастомозом конец в бок, с которой сфор­ мирован терминолатеральный холедохоеюноанастомоз. Желудок фиксирован к круглой связке печени по малой кривизне. В течение 3 нед после операции отмечался парез желудка, питание проводили через назоеюнальный зонд. По разрешении пареза при рентгенологическом исследовании установлено, что форма желудка обычная, дуоденоеюноанастомоз свободно проходим, эвакуа торная функция желудка не нарушена — через 1 ч в желудке VS принятой бариевой взвеси, через 24 ч следов контрастной массы в желудке нет. При ФГДС привратник и дуоденоеюноанастомоз свободно проходимы для эндо­ скопа. Спустя 2 мес после выписки больная поправилась на 2 кг, сахарного диабета выявлено не было. Показатели желудочной секреции: БПК — 0,206, МПК — 5,85 мэкв/ч. Заместительной терапии больная не получала.

Спустя 1 год после операции были выявлены признаки генерализации опу­ холевого процесса: асцит, метастазы в надключичные лимфатические узлы.

В настоящее время целым рядом авторов накоплен значи­ тельный опыт применения данной разновидности ПДР, в том числе и при раке панкреатодуоденальнои зоны. Так, P. Grace (1990) приводит сборную статистику применения пилоросохра няющей ПДР у 400 больных с непосредственной послеопераци­ онной летальностью 3 — 8 %. У 41 % больных эту операцию применяли при доброкачественных поражениях поджелудочной железы, а у 59 % — при опухолях. Характер и количество ос­ ложнений, по данным авторов, после этой операции не отлича­ лись от таковых после классической ПДР. J. Braasch и соавт.

(1984) сообщают об использовании пилоросохраняющей ПДР у 36 больных раком органов панкреатодуоденальнои зоны без ле тальных исходов, при этом 5-летняя выживаемость при раке БСД составило 65 %, терминального отдела общего желчного протока — 30 %, при раке головки поджелудочной железы — 18 %.

Наши наблюдения подтверждают сообщения ряда авторов [Braasch J., 1986;

Kairaluoma M., 1989] о том, что у значитель­ ного числа больных после пилоросохраняющей ПДР отмечает­ ся довольно длительное, до 2 — 3 нед, затруднение эвакуации из желудка, требующее проведения зондового энтерального пи­ тания. В ряде случаев длительный гастростаз вынуждает к вы­ полнению повторной операции — наложению гастроэнтероана стомоза. Однако в более поздние сроки после операции мотори­ ка желудка восстанавливается и его функция в последующем остается ненарушенной. Частота возникновения пептических гастродуоденальных язв после этой операции не превышает 3 — 6 %;

нечасто возникает и демпинг-синдром — в 6 —8 % случаев [Braasch J. et al., 1984;

Itany К. et al., 1986;

Grace P., 1990].

Таким образом, применение ПДР с сохранением желудка, привратника и прямым дуоденоеюноанастомозом вполне оправ­ дано при ограниченных по размерам опухолях периампулярнои зоны, поскольку в определенной мере позволяет улучшить функциональные результаты операции. Описанный органосо храняющий вариант ПДР менее травматичен, требует меньшего времени при мобилизации комплекса органов и наложении дуо деноеюноанастомоза. Вместе с тем необходимо учитывать не­ сколько меньший радикализм указанного вида «экономной» ПДР по сравнению с классической методикой этой операции.

Опасность послеоперационного гастростаза заставляет с осто­ рожностью использовать пилоросохраняющую ПДР у ослаб­ ленных, истощенных больных, а также у лиц с выраженными дооперационными нарушениями моторно-эвакуаторной функ­ ции желудочно-кишечного тракта.

Выбор способа и конкретной методики формирования би лиодигестивного анастомоза определяется прежде всего необхо­ димостью обеспечить беспрепятственный отток желчи в кишеч­ ник. Эта задача наиболее эффективно решается путем форми­ рования прямого терминолатерального гепатико- или холедо­ хоеюноанастомоза, что обычно технически проще и требует меньше времени, чем наложение анастомоза с желчным пузы­ рем, а также уменьшает опасность послеоперационных ослож­ нений и нарушений функции соустья. Наложение гепатико или холедохоеюноанастомоза облегчается при значительном диаметре гепатикохоледоха, плотной его стенке. Данный вид билиодигестивного анастомоза является единственно возмож­ ным при низком впадении в общий желчный проток пузырного протока, его блокаде или рубцово-воспалительном сужении, на­ личии в желчном пузыре конкрементов, воспалительных изме­ нениях его стенки.

Следует стремиться к наложению терминолатерального гепа тико- или холедохоеюноанастомоза максимального диаметра, для чего используют однорядные швы предпочтительно монофи ламентными нитями 3/0 или 4/0 на атравматичной игле. При необходимости расширить диаметр соустья продольно рассека­ ют переднюю стенку протока на протяжении 0,5—1 см. Вскры­ вают тощую кишку продольным или, что более целесообразно, поперечным разрезом такой длины, чтобы отверстие в ней соот­ ветствовало диаметру протока. Начинают с наложения линии швов анастомоза, захватывая всю толщу стенки протока и вскрытой кишки, при этом узлы после завязывания нитей могут располагаться внутри либо, лучше, вне просвета анастомоза. За­ кончив формирование задней губы соустья, переходят к наложе­ нию швов на переднюю его стенку. Нити также проводят через всю толщу стенки протока и кишки таким образом, что узлы швов оказываются вне просвета соустья. Выполнение анастомо­ за значительно облегчается, если швы передней губы соустья не завязывают до окончания их наложения. По окончании наложе­ ния и последовательного завязывания швов тщательно осматри­ вают соустье и в местах подтекания желчи накладывают допол­ нительные швы тончайшими нитями на атравматичной игле.

Уменьшить угрозу недостаточности швов анастомоза и суже­ ния его просвета, особенно реальную тогда, когда диаметр ге патикохоледоха менее 1 см, может применение методики фор­ мирования данного соустья по А.А. Шалимову: культю желч­ ного протока укладывают поперек кишки, подшивают к ней края протока, не прокалывая его просвета, двумя-тремя швами с каждой стороны. Далее вскрывают просвет кишки и наклады­ вают соустье однорядными узловыми швами. В заключение ин вагинируют культю протока и анастомоз в стенку кишки от­ дельными узловыми швами.

Нами применяется и иная методика наложения билиодигес тивного анастомоза, направленная на предупреждение его не­ герметичности и особенно уместная при сравнительно неболь­ шом диаметре гепатикохоледоха, тонкой и нежной его стенке.

Примерно разделив периметр холангиостомы и будущего соус­ тья на 3 части, накладывают в точках, соответствующих 4, 8 и 12 часам по циферблату, три опорных узловых шва и последо­ вательно завязывают их, начиная с задних. Далее под контро­ лем бинокулярной лупы на промежутки линии соустья между узловыми швами накладывают непрерывный шов проленовой мононитью 5/0 — 6/0 на атравматичной игле, что позволяет тщательно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки.

Такая прецизионная техника дает возможность избежать проса­ чивания желчи сквозь линию шва и проколы в стенке протока и кишки, снижая опасность развития желчного перитонита, сви- < щей, стриктур анастомоза даже при неблагоприятных техничес­ ких условиях для его формирования.

Рис. 57. Гепатико- или холедохоеюноанастомоз на Т-образном дренаже при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

Другим приемом, направленным на профилактику послеопе­ рационного холангита, недостаточности швов билиодигестивно го анастомоза, раннего развития его стриктур и других ослож­ нений, является применение дополнительного временного на­ ружного дренирования желчных путей. Простейшим его вари­ антом является сохранение ранее наложенной холецистостомы либо формирование ее в ходе операции. Однако холецистосто ма не обеспечивает адекватного желчеотведения и лишь в малой степени предохраняет от недостаточности швов билиоди гестивного анастомоза. Кроме того, при сохранении желчного пузыря в отдаленные сроки после ПДР у ряда больных разви­ вается рецидивирующий и даже деструктивный холецистит, что требует холецистэктомии. Поэтому при ПДР предпочтение сле­ дует отдавать дополнительному наружному дренированию не­ посредственно желчных протоков.

Существенное значение имеет выбор способа наружного дре­ нирования. Мы, как правило, отказываемся от применения од Рис. 58. Гепатико- или холедохоеюноанастомоз на дренаже Фелькера при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

ноствольных дренажей типа А.В. Вишневского, Керте, трудно фиксируемых и склонных к преждевременному спонтанному отхождению. При высоком впадении пузырного протока его культя может быть использована для холангиостомии, однако при этом эффективно дренируется, главным образом, лишь анастомозированный с протоком сегмент тощей кишки, а не общий желчный проток, через который дренажная трубка про­ ходит лишь на небольшом протяжении. Наиболее удобно осу­ ществлять дополнительное декомпрессивное наружное дрениро­ вание желчных протоков с помощью Т-образного дренажа под­ ходящего диаметра с неодинаковой длиной бранш: длина верх­ ней не должна превышать 1 см, а нижней — 3 — 4 см. Нижнюю браншу проводят через анастомоз в просвет тонкой кишки (рис. 57). При застое в кишке Т-образная трубка дренирует и ее одновременно с разгрузкой желчевыводящих путей.

Применение Т-образного дренажа мы рассматриваем как стандартную и наиболее эффективную методику дополнитель­ ного наружного дренирования при ПДР. Однако она неприме­ нима при малом диаметре гепатикохоледоха, когда трудно по­ добрать соответствующую дренажную трубку, при необходи­ мости высокого пересечения общего печеночного протока, ис­ тончении его стенки в связи с опасностью негерметичности про­ тока в месте гепатикостомии. Избегать этих опасностей позво 430 • ляет методика дополнительного наружного каркасного дрени­ рования по Фелькеру: перфорированную дренажную трубку проводят через кишечную петлю и далее через просвет соустья в желчные протоки в проксимальном направлении (рис. 58).

Дистальный ее конец выводят через микроеюностому наружу.

Преимущество этой методики состоит в ее простоте и малой травматичности, она не требует дополнительной холедохо- или гепатикотомии, а также в легкости подбора дренажной трубки любого необходимого диаметра. При этом также эффективно разгружаются не только желчные протоки, но и анастомозиро ванная с ними кишка, что снижает опасность негерметичности билио- и панкреатоеюноанастомозов и других осложнений.

Использование при ПДР холецистоеюноанастомоза, по на­ шему мнению, может быть лишь вынужденным. При низком впадении пузырного протока в гепатикохоледох или при рас­ пространении опухоли по общему желчному протоку в прокси­ мальном направлении в ходе ПДР приходится пересекать и лигировать пузырный роток, после чего наложение холецис­ тоеюноанастомоза недопустимо. Выполнение холецистоеюноа­ настомоза возможно лишь при высоком впадении и достаточ­ ном диаметре пузырного протока, отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря. К этому виду соустья приходится вынужденно прибегать при малом диаметре гепа тикохоледоха, истончении его стенки, когда создание прямого гепатикоеюноанастомоза представляется трудным и опасным.

Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, создавая диаметр соустья не менее 4 см. При выполне­ нии двухэтапной ПДР в отдельных случаях оказывается раци­ ональным сохранение ранее наложенного холецистоеюноанас­ томоза.

При формировании или сохранении ранее наложенного хо­ лецистоеюноанастомоза важное значение имеет обработка дис­ тального конца пересеченного общего желчного протока. Куль­ тю его прошивают и перевязывают крепкой лигатурой;

на 0,5 см выше ее еще раз перевязывают проток, следя за тем, чтобы не захватить в лигатуру устье пузырного протока у места его впадения в общий желчный. При высоком впадении пузыр­ ного протока перевязанную культю общего желчного протока целесообразно погрузить в просвет последнего с помощью ки­ сетного или узловых швов, при наложении которых нужно стремиться не проколоть насквозь стенку протока. Однако со­ хранить таким образом холецистоеюноанастомоз удается не всегда, поскольку линия пересечения гепатикохоледоха часто оказывается на уровне или выше устья пузырного протока.

Если же общий желчный проток и удается пересечь дистальнее устья пузырного, то надежно перевязать или ушить короткую и широкую культю общего желчного протока также затрудни­ тельно, высока опасность недостаточности культи протока.

Рис. 59. «Дублирующий» холедохоеюноанастомоз при панкреатодуоденальной резекции после ранее наложенного холецистоеюноанастомоза. Объяснение в тексте.

Нами разработана следующая методика реконструкции у больных с ранее наложенным холецистоеюноанастомозом:

после пересечения общего желчного протока убеждаются в том, что устье пузырного протока находится проксимальнее среза.

Вслед за этим, не разобщая холецистоеюноанастомоза, накла­ дывают дополнительный, или «дублирующий», холедохоеюно­ анастомоз, для которого используют ту же тонкокишечную петлю, выбирая место для соустья на расстоянии 4 —6 см от хо­ лецистоеюноанастомоза (рис. 59). Преимущества данной мето­ дики мы видим в ее меньшей трудоемкости и травматичности, уменьшении нагрузки на швы холедохоеюноанастомоза, что в свою очередь снижает опасность его недостаточности.

Ключевым моментом реконструктивного этапа ПДР, зачас­ тую определяющим исход операции, является обработка культи поджелудочной железы. Наш опыт показывает, что ошибочным является стремление во всех случаях применять единый унифи­ цированный способ данного этапа операции. В арсенале хирур­ га имеется целый ряд способов завершающего вмешательства на дистальной культе поджелудочной железы: наложение пан креатодигестивного анастомоза, ушивание культи с перевязкой главного панкреатического протока или с его наружным дрени­ рованием, внутрипротоковая окклюзия (пломбировка) культи железы, сочетание этих методов, а также экстирпация культи поджелудочной железы. Среди перечисленных способов обра­ ботки дистальной культи поджелудочной железы при ПДР наи­ более распространено наложение панкреатоеюноанастомоза.

В клинике используют две конкурирующие методики пан креатоеюностомии: изолированное анастомозирование с киш­ кой главного панкреатического протока и вшивание в кишку всего среза культи поджелудочной железы. Мы считаем пред­ почтительным первый способ, условия для применения которо­ го возникают тогда, когда главный панкреатический проток в силу его блокады в области головки железы престенотически расширяется, в ряде случаев до 0,5 — 0,7 см, а стенка становит­ ся более плотной. При отсутствии сколько-нибудь выраженного расширения главного протока ряд авторов [Braasch J. et al., 1984;

Ceuterick M., 1989;

Crist D., Cameron J., 1989;

Grace P., 1990] прибегают к вшиванию всего среза культи железы в про­ свет кишки;

эта методика более опасна возможной недостаточ­ ностью соустья.

Панкреатоеюноанастомоз может быть выполнен как конец в конец кишки, так и конец в бок;

обе эти методики выполнимы при полном удалении двенадцатиперстной кишки. При непол­ ном удалении двенадцатиперстной кишки создаются условия лишь для наложения панкреатоеюноанастомоза конец в бок, поскольку эта методика не требует специальной подготовки ки­ шечной петли. Мы чаще применяем терминолатеральный пан­ креатоеюноанастомоз с прецизионным наложением швов на слизистые оболочки панкреатического протока и кишки, фор­ мируя соустье на тонкой дренажной трубке, выводимой наружу через микроеюностому (рис. 60).

Перед наложением соустья осуществляют тщательный гемо­ стаз, обшивая тончайшими нитями на атравматичной игле кро­ воточащие участки на срезе культи поджелудочной железы, следя за тем, чтобы не прошить устье главного протока и не на­ рушить его проходимость. После идентификации и взятия на держалки главного протока к культе железы через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки подводят петлю тощей кишки. По противобрыжеечному краю продольно рассекают ее серозную и мышечную оболочки на протяжении 1 см, в центре этого десерозированного участка кишки скальпелем производят прокол ее слизистой оболочки.

Наложение соустья начинают с подшивания узловыми швами задней стенки культи железы к кишке. Линию шва рас­ полагают продольно примерно на 0,5 см кзади от отверстия в кишке. Собственно панкреатикоеюноанастомоз накладывают нитями на атравматичных иглах, захватывая в швы, помимо хрупкой стенки протока, прилежащую к нему ткань железы.

Рис. 60. Терминолатеральный панкреатоеюноанастомоз на наружном дрена­ же при панкреатодуоденальной резекции. Объяснение в тексте.

При малых размерах культи первый и последний швы захваты­ вают всю толщу железы. В швы берут не только слизистую оболочку кишки, но и ее серозную и мышечную оболочки у самого края, что позволяет более надежно сопоставить края со­ устья и уменьшить опасность прорезывания швов. Обычно при­ ходится наложить около восьми швов по периметру анастомо­ за. Для более полной адаптации железы и кишки каждый из швов завязывают лишь после того, как наложены два следую­ щих. Сопоставление слизистых оболочек протока и кишки об­ легчается при проведении через соустье тонкой пластмассовой трубки, выводимой наружу через микроеюностому. В заключе­ ние подшивают узловыми швами переднюю стенку культи же­ лезы к кишке.

Дополнительному наружному каркасному дренированию пан­ креатического протока при наложении панкреатоеюноанастомоза мы придаем особое значение. По панкреатикостомическому дре­ нажу в течение первых недель после операции наружу оттекает г до 200 — 600 мл прозрачного секрета, что значительно снижает воздействие ферментов панкреатического сока на линию анасто­ моза и уменьшает опасность его несостоятельности.

При расположении расширенного главного панкреатическо­ го протока близко к передней поверхности железы целесооб­ разно рассечь ее по ходу протока на протяжении 2 — 3 см. Фор­ мирование такого продольного панкреатоеюноанастомоза повы­ шает надежность соустья, хотя соответствующие анатомические условия для его создания при опухолевых поражениях в отли­ чие от хронического панкреатита встречаются сравнительно не­ часто.

Может быть использована и несколько иная техника термино латерального панкреатоеюноанастомоза при ПДР: разделив пе­ риметр анастомоза на равномерные отрезки, последовательно на­ кладывают вокруг тонкой дренажной трубки три или четыре уз­ ловых шва, между которыми накладывают тонкой проленовой мононитью (5/0 или 6/0) непрерывный шов на атравматичной игле с использованием прецизионной техники под контролем би­ нокулярной лупы, что позволяет точно адаптировать слизистые оболочки протока и кишки и герметизировать соустье.

При малом диаметре главного протока в культе железы фор­ мирование прецизионного панкреатикоеюноанастомоза пред­ ставляет трудности, а проходимость подобного соустья в после­ дующем вызывает серьезные сомнения. В подобной ситуации в ряде случаев мы формировали термино-терминальный инваги национный анастомоз всей дистальной культи железы с тощей кишкой. Непременным условием использования данной мето­ дики мы считали дренирование главного протока в культе под­ желудочной железы тонкой трубкой, которую через просвет анастомоза выводили наружу через микроеюностому. О благо­ приятных результатах применения подобной методики форми­ рования панкреатоеюноанастомоза при ПДР сообщают К. War­ ren (1991), R. Williamson (1993).

При рыхлой, сочной паренхиме поджелудочной железы и одновременно малом диаметре и тонкой нежной стенке ее про­ тока, что чаще встречается при операциях по поводу рака орга­ нов периампулярной зоны, завершение ПДР наложением пан­ креатоеюноанастомоза представляет значительный риск. Ряд авторов рекомендуют альтернативные методы панкреатодигес тивных анастомозов, надеясь на снижение опасности осложне­ ний, прежде всего их несостоятельности и послеоперационного панкреонекроза.

К числу подобных предложений может быть отнесено чрез брыжеечное вшивание культи железы в тонкую кишку в сочета­ нии с зондовой декомпрессией зоны анастомоза [Оноприев В.И., Мануйлов А.Ш., 1982], а также сходный по технике спо­ соб погружения панкреатической культи в тонкокишечный «ре­ зервуар» [Патютко ЮН. и др., 1989]. С целью профилактики недостаточности панкреатодигестивного анастомоза предложе­ но также погружение поджелудочной железы в культю резеци­ рованного желудка [Постолов М.П., Кукса М.П., 1976;

Re­ ding R., 1990].

А.А. Шалимовым и соавт. (1986) разработана принципиаль­ но новая методика создания анастомоза культи поджелудочной железы с желчным пузырем. После мобилизации желчного пу­ зыря, отделения его от ложа с сохранением кровоснабжения со­ единяют края отверстия в стенке пузыря с главным панкреати­ ческим протоком на введенной в него тонкой дренажной труб­ ке, которую затем выводят наружу через холецистостому. Во­ круг соустья стенку пузыря подшивают к срезу культи железы.

Данный способ обработки культи железы при ПДР может явиться в отдельных случаях выходом из сложной ситуации.

Однако практически технические возможности создания пан креатикохолецистоанастомоза имеются нечасто;

так, желчный пузырь, использованный ранее для наложения холецистосто мы, уже не может быть употреблен с пластической целью.

Точно также низкое впадение пузырного протока, наличие кам­ ней в желчном пузыре не позволяют использовать его для анас­ томоза с культей поджелудочной железы.

Наложение панкреатоеюноанастомоза является критическим пунктом ПДР прежде всего из-за трудностей наложения швов соустья на мягкую, сочную, легко кровоточащую ткань железы.

Подобные трудности чаще возникают при выполнении ПДР при опухолях органов периампулярной зоны, где поджелудоч­ ная железа представляется малоизмененной, секреторно актив­ ной. В подобных случаях весьма реально возникновение недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза и развития тяжелых вто­ ричных осложнений: панкреатических, желчных, кишечных, желудочных свищей, перитонита, аррозионных кровотечений, поскольку смесь панкреатического секрета с тонкокишечным содержимым обладает выраженным повреждающим действием на окружающие ткани, в том числе на стенки прилегающих ор­ ганов. При неблагоприятных анатомических условиях для фор­ мирования анастомоза применение профилактических приемов, в частности наружной ианкреатикостомии, хотя и снижает уг­ розу недостаточности данного анастомоза, но далеко не полнос­ тью гарантирует от возникновения указанного осложнения.

Клинические и экспериментальные исследования показыва­ ют, что панкреатодигестивный анастомоз при ПДР, обычно имеющий весьма небольшой диаметр, во многих случаях с тече­ нием времени подвергается облитерации и поступление в ки­ шечник панкреатического секрета прекращается. При длитель­ но существующем вторичном панкреатите внешнесекреторная функция культи железы обычно постепенно угасает, и потому с трудом формируемый в ходе ПДР панкреатоеюноанастомоз на практике оказывается имеющим относительно небольшое функ Рис. 61. Схема реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной ре­ зекции с окклюзией протока дистальной культи поджелудочной железы.

циональное значение. Поэтому с функциональной точки зрения может быть оправдана замена панкреатодигестивного анастомо­ за при ПДР методом закрытия наглухо культи поджелудочной железы, тем более что перевязка главного протока в культе же­ лезы и ушивание ее технически гораздо проще, чем формирова­ ние анастомоза. Однако закономерным последствием подобного метода обработки культи железы является образование панкре­ атических свищей, хотя они реже сопровождаются вторичными осложнениями, чем поджелудочно-кишечные свищи при недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза.

Более эффективным методом герметизации протоковой сис­ темы культи поджелудочной железы при ПДР, приводящим к избирательной атрофии экзокринной паренхимы железы с со­ хранением ее инсулярного аппарата, является метод внутри протоковой тотальной окклюзии культи поджелудочной желе зы (рис. 61). С этой целью первоначально мы использовали синтетические полимерные компаунды на основе олигосилок сандиолов, которые обладают способностью отверждаться и быть биостабильными в просвете панкреатических протоков.

Методика данного способа обработки культи поджелудочной железы состоит в следующем. После пересечения железы куль­ тю ее мобилизуют на протяжении 3 — 4 см, что облегчает ее даль­ нейшую обработку. На срезе культи железы отыскивают ее глав­ ный проток, который выделяют из паренхимы на протяжении 2 — 3 мм и интубируют катетером, вокруг которого накладывают на ткань железы кисетный шов тонкой нитью на атравматичной игле. Количество пломбировочного материала, используемого для тотальной окклюзии протоков поджелудочной железы, со­ ставляет от 2 до 5 мл и зависит от объема оставшейся части же­ лезы и емкости ее протоковой системы. При ориентировочном определении необходимого для пломбировки объема компаунда исходят из данных операционной панкреатикографии.

Наиболее удобно и безопасно проводить окклюзию панкреа­ тических протоков под контролем рентгенотелевизионного ис­ следования, при котором рентгеноконтрастный компаунд вво­ дят в протоки поджелудочной железы под визуальным контро­ лем, заполняя не только сам главный проток, но и его ветви первого-второго порядка, не допуская одновременно возникно­ вения картины так называемой паренхимограммы, которая обычно свидетельствует о наступившем разрыве ветвей прото­ ков, экстравазации контрастного препарата и секрета железы и, следовательно, о реальной угрозе развития панкреонекроза.

При возможности свободного продвижения катетера в глубь протока заполнение его начинают с дистальной части, постепен­ но подтягивая катетер по мере введения окклюзирующего пре­ парата, время полимеризации которого составляет 3 — 4 мин. По окончании введения в проток компаунда катетер тут же извлека­ ют и для предотвращения вытекания не полностью отвердевшего пломбировочного материала культю панкреатического протока перевязывают с прошиванием. Культю железы дополнительно ушивают П-образными швами на атравматичной игле с целью ге­ мостаза и уменьшения подтекания секрета из мелких протоков.

Целесообразно также дополнительно подклеивать к культе желе­ зы участок большого сальника на ножке биологическим клеем.

Применение описанного метода обработки культи поджелу­ дочной железы значительно упрощает технику и ускоряет вы­ полнение ПДР. Интрапанкреатическая окклюзия особенно це­ лесообразна при отсутствии расширения панкреатических про­ токов, при этом достигается наиболее полное заполнение прото­ ковой системы железы из-за лучшей адгезии пломбировочного материала к стенке протоков. Напротив, при расширении про­ токов достичь их полноценной пломбировки оказывается значи­ тельно труднее, компаунд в подобных условиях склонен к вы. хождению из просвета протоков, что приводит к возникнове­ нию панкреатического свища. Поэтому при выраженном расши­ рении главного протока целесообразно избегать внутрипротоко вой окклюзии культи железы, более уместно наложение пан креатоеюноанастомоза.

Несмотря на достоинства окклюзионного метода обработки культи железы после ПДР, особенно наглядные при невозмож­ ности использовать стандартное наложение панкреатоеюноанас томоза, он не свободен от недостатков и осложнений, прежде всего образования панкреатических свищей, а также панкреато генного перитонита. Причиной этого обычно является частич­ ное или полное выхождение пломбировочного материала из просвета протоков железы с экстравазациеи панкреатического секрета, что может быть связано как с дефектами техники, так и с недостаточными адгезивными свойствами компаунда. У больных, где «пломба» остается в просвете только главного протока, также нередко образуются свищи, хотя и с более скудным истечением секрета из пересеченных мелких протоков со среза культи железы.

Недостатками использовавшихся ранее полимерных компа­ ундов были их значительная вязкость, затрудняющая заполне­ ние мелких разветвлений протоков, а также стабильность, со­ хранение пломбировочного материала в просвете протоков же­ лезы в течение месяцев и даже лет, что не исключало его вред­ ного влияния на ткань железы в отдаленные сроки после опера­ ции. С учетом этого в Институте хирургии им. А.В.Вишневско­ го с нашим участием был разработан более удобный для приме­ нения, жидкий по исходной консистенции, хорошо полимери зующийся биологический препарат «РАБРОМ», созданный на основе криопреципитата белков плазмы крови человека. Отли­ чительной особенностью препарата является его способность к довольно быстрому рассасыванию, в связи с чем он, как пока­ зывают эксперименты на животных, исчезает из просвета про­ токов железы спустя в среднем 12 сут после операции [Бу риев И.М., 1989]. К этому времени уже наступает атрофия ос­ новной массы экзокринной паренхимы железы и прекращается ее внешняя секреция.

Применение рассасывающегося пломбировочного препарата жидкой консистенции позволяет более адекватно заполнить протоковую систему железы, причем количество вводимого препарата может достигать 5 мл и более. Тем самым снижается, хотя и не исчезает полностью, опасность фистулообразования;

в ее предупреждении важное значение имеют также тщатель­ ность техники окклюзии, введение адекватного количества пре­ парата с последующей скрупулезной герметизацией окклюзиро ванных протоков.

Недостатки и опасности имеющихся способов обработки дистальной культи поджелудочной железы после ПДР побуж дают к поиску более безопасных методов выполнения этого этапа операции. Стремление избежать осложнений, а также бы­ стрее закончить операцию побуждали нас в ряде случаев огра­ ничиваться наружным дренированием главного панкреатичес­ кого протока с ушиванием культи железы вокруг панкреатикос томического дренажа. А.А.Шалимов и соавт. (1987) рекомен­ дуют как нормальный метод завершения ПДР отсроченную окклюзию панкреатических протоков, которую выполняют через панкреатикостому спустя 2 — 3 нед после осуществления радикальной операции.

Наш опыт свидетельствует, однако, о том, что метод двух этапной окклюзии протоков поджелудочной железы имеет ряд недостатков и ограничений, обусловленных прежде всего не­ возможностью длительного удержания дренажной трубки в просвете протока и сохранения герметичности протоковой сис ' темы. При попытке заполнения через дренажную трубку прото­ ков железы пломбировочным материалом может возникать его экстравазация и полноценная окклюзия протока железы не до­ стигается, в связи с чем мы рассматриваем методику отсрочен­ ной окклюзии протоков поджелудочной железы как вынужден­ ную, не всегда эффективную, неоправданно затягивающую ле­ чебный процесс.

В связи с недостатками имеющихся способов обработки культи поджелудочной железы при ПДР целесообразна разра­ ботка комбинированных методов, включающих ряд описанных выше приемов. К таким комбинированным методам относится способ защиты панкреатоеюноанастомоза путем внутрипротоко вой окклюзии, описанный H.Waclawiczek и соавт. (1987), когда достигаемое с помощью пломбировки протоков значительное снижение объема внешней секреции поджелудочной железы уменьшает опасность несостоятельности панкреатоеюноанасто­ моза.

Нами была разработана оригинальная методика наложения так называемого окклюзионного панкреатоеюноанастомоза (рис. 62), состоящая в следующем. После выделения главного протока в культе резецированной железы его берут на четыре держалки, а вокруг протока и введенной в него дренажной труб­ ки накладывают и затягивают кисетный шов, герметизируя про токовую систему железы. После введения в панкреатические протоки пломбировочного материала к культе железы фиксиру­ ют петлю тощей кишки, в просвет которой через прокол диамет­ ром 3 мм и далее наружу через микроеюностому проводят пан креатикостомическую дренажную трубку. Вокруг нее с помощью ранее наложенных четырех швов-держалок формируют панкреа тикоеюноанастомоз;

второй ряд анастомоза выполняют, подши­ вая к стенке кишки культю поджелудочной железы. Катетер в панкреатическом протоке, по которому отделяемого обычно не бывает, сохраняют в качестве каркаса на протяжении 2 — 3 нед.

Рис. 62. «Окклюзионный панкреатоеюноанастомоз» при панкреатодуоде нальной резекции. Объяснение в тексте.

Применению данного способа обработки культи поджелу­ дочной железы обычно сопутствовало неосложненное течение послеоперационного периода;

панкреатических свищей, перито­ нита, послеоперационного панкреонекроза не отмечалось. У больного, умершего после ПДР от причин, не связанных с тех­ никой операции, на вскрытии признаков послеоперационного панкреатита и недостаточности соустья выявлено не было.

Таким образом, при обработке культи поджелудочной желе­ зы после ПДР важной задачей является дифференцированный выбор показаний к внутреннему и наружновнутреннему дрени­ рованию ее протоков либо к их пломбировке, а также к сочета­ нию этих приемов. Гораздо менее обоснованно применение таких способов, как ушивание культи железы наглухо или в со­ четании с наружной панкреатикостомиеи, а также экстирпация культи, применение которых допустимо лишь в исключитель­ ных случаях.

При завершении ПДР особое внимание необходимо уделить тщательному дренированию брюшной полости несколькими пластмассовыми трубками, которые в первую очередь должны быть подведены к культе железы, панкреатодигестивному и би лиодигестивному анастомозам.

7.1.2. Тотальная дуоденопанкреатэктомия Расширяющееся в последние два десятилетия применение ПДР в онкологической практике выявило и ряд недостатков этой операции. Среди них главнейшими признаются: 1) недостаточ­ ный радикализм, в частности при раке поджелудочной железы, и 2) значительное число осложнений, в первую очередь связан­ ных с несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза и некро­ зом культи поджелудочной железы. Эти обстоятельства дали основания ряду авторов рекомендовать плановую замену ПДР тотальной дуоденопанкреатэктомией при раке органов периам пулярной зоны и в первую очередь головки поджелудочной же­ лезы.

При ТДПЭ, как указывают сторонники ее более широкого применения [Van Heerden J.et al., 1984;

Moossa A., 1984), ис­ ключается опасность оставления опухолевой ткани в культе поджелудочной железы, что, по различным оценкам [Andren Sanberg A. et al., 1983;

Longmire W., 1984), после ПДР может наблюдаться довольно часто — от 18 до 45 % случаев. ТДПЭ оказывается единственно возможной радикальной операцией при диффузном карциноматозе поджелудочной железы, обна­ руживающемся примерно у 6 % оперированных, а также при мультицентрических опухолях, которые, по оценкам ряда авто­ ров [Moossa A., 1984;

Fortner J., 1985), могут быть выявлены при исследовании удаленных препаратов у 12 — 14 % больных, подвергшихся экстирпации поджелудочной железы по поводу ее рака. Преимуществами ТДПЭ являются исключение интра операционной имплантации опухолевых клеток в протоковую систему культи железы и возможность удаления метастатичес­ ких лимфатических узлов в зоне хвоста железы и ворот селе­ зенки, которые, по оценкам A.Moossa (1984), J.Fortner (1985), J.Van Heerden (1988), могут обнаруживаться при морфологи­ ческом исследовании удаленных препаратов у 46 % больных, подвергшихся радикальной операции.

Еще одно важное преимущество ТДПЭ — отсутствие необ­ ходимости формирования панкреатоеюноанастомоза, что ис­ ключает опасность развития тяжелых осложнений, связанных с его недостаточностью, развитием острого панкреатита в культе железы. Выполнение ТДПЭ зачастую технически более просто и занимает меньше времени, чем ПДР. Экстирпация дисталь ной культи поджелудочной железы может оказаться вынужден­ ным вмешательством при несостоятельности панкреатоеюно­ анастомоза после ПДР. По данным K.Dinstl (1976), разобще­ ние несостоятельного панкреатоеюноанастомоза и экстирпация культи железы позволили спасти 3 больных с данным осложне­ нием, тогда как все 13 больных, подвергшихся только дрениро­ ванию брюшной полости, умерли. Несколько иные результаты получены M.Trede (1988): из 25 больных с недостаточностью панкреатоеюноанастомоза и некрозом культи железы после ПДР у 12 в раннем послеоперационном периоде была выполне­ на экстирпация культи железы с двумя летальными исходами, 13 лечились консервативно или с помощью дренирующих вме­ шательств (умерли. 3).

Решение о выполнении ТДПЭ вместо ПДР во многих случа­ ях принимается в ходе оперативного вмешательства и далеко не всегда по соображениям повышения онкологического радика­ лизма. По нашему личному опыту выполнения ТДПЭ у больных, в том числе у 20 по поводу опухолей, решение о пол­ ном удалении железы было принято в 5 случаях после удале­ ния панкреатодуоденального комплекса в связи с тем, что хи­ рург не решался применить иной способ обработки дистальной культи поджелудочной железы из-за опасности осложнений с ее стороны или стремления быстрее завершить операцию, на­ пример, в связи с кровотечением из крупных сосудов, а чаще по совокупности этих причин. В 2 случаях в ходе операции пришлось прибегнуть к разобщению только что наложенного негерметичного панкреатоеюноанастомоза и перейти к экстир­ пации культи железы.

В последние годы в литературе вновь ведется переоценка це­ лесообразности применения ТДПЭ при раке поджелудочной железы и органов периампулярной зоны в связи с тем, что на­ дежды на улучшение непосредственных исходов и отдаленных результатов этой операции, повышения выживаемости после нее не оправдались. Дальнейшие углубленные исследования [Kloppel G., 1987) не подтвердили приводившихся ранее сооб­ щений о большой частоте мультицентрических форм рака под­ желудочной железы.

В свою очередь разработка более совершенных методик пан креатодигестивных анастомозов, внедрение метода окклюзии панкреатических протоков значительно уменьшили число тяже­ лых осложнений со стороны панкреатической культи после ПДР, в результате чего непосредственная летальность после этой операции стала ниже, чем после ТДПЭ, а 5-летняяя выжи­ ваемость после обеих разновидностей радикальной операции существенно не различается [Warshaw A., Swanson R., 1988).

Наконец, важнейшим аргументом в пользу ПДР является каче­ ство жизни оперированных, которое после ТДПЭ значительно омрачается развитием тяжелых, трудно компенсируемых мета­ болических нарушений.

По нашему мнению, так же, как по данным A.Warshaw и R.Swanson, выполнение ТДПЭ при раке головки поджелудоч­ ной железы можно считать оправданным в случаях: 1) когда после завершения ПДР при срочном морфологическом исследо­ вании выявляют опухолевые клетки на срезе резецированной железы и 2) при таких патологических изменениях культи же­ лезы, которые не допускают выполнения не только панкреато дигестивного анастомоза, но и окклюзии протоков панкреати­ ческой культи. Абсолютные показания к ТДПЭ возникают в редких случаях изолированного тотального поражения подже­ лудочной железы злокачественными опухолями, преимущест­ венно кистозными, что может быть иллюстрировано следую­ щим клиническим наблюдением.

Больная В., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 14.11.91 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной об­ ласти с иррадиацией в поясницу, изжогу, похудание на 20 кг за 6 мес. Боли периодического характера беспокоят больную с февраля 1991 г., при КТ был диагностирован псевдотуморозный панкреатит. С мая 1991 г. боли стали постоянными, был выявлен сахарный диабет. При обследовании общее состояние удовлетворительное, желтухи нет. При УЗИ выявлено несколько кист, расположенных в головке, теле и хвосте поджелудочной железы, диа­ метром 25 — 28 мм. При КТ вся поджелудочная железа занята кистами диа­ метром от 1 до 3 см, паренхима железы практически отсутствует, что расце­ нено как формирование множественных кист после перенесенного панкрео некроза. На операции 05.12.91 г.: вся поджелудочная железа занята бугри­ стой опухолью, местами плотной консистенции, местами представляющей скопление кист диаметром от 1 до 6 см. Общий размер опухоли 12x6 см, она в капсуле, не прорастает соседние органы и ткани. Общий желчный проток диаметром 8 мм, тонкостенный. При срочном гистологическом исследовании биопсийного материала — картина цистаденомы поджелудочной железы с озлокачествлением. Выполнены дистальная резекция 80 % поджелудочной железы, спленэктомия, при срочном гистологическом исследовании препара­ та — рак с опухолевой инфильтрацией среза железы, в связи с чем произве­ дена ее субтотальная дистальная резекция с оставлением узкой полоски ор­ гана на стенке двенадцатиперстной кишки, после чего на срезе железы вновь выявлена опухолевая инвазия. Произведены ТДПЭ, холецистэктомия, с на­ чальным отделом тощей кишки сформирован гастроэнтероанастомоз, на изо­ лированную петлю кишки наложен гепатикоеюноанастомоз с наружным дре­ нажем по Фелькеру. В первые 3 сут проводился мониторинг гликемии аппа­ ратом «Биостатор», затем нормогликемия поддерживалась дробным введени­ ем простого инсулина в дозе 40 ЕД в сутки. Послеоперационный период протекал гладко, больная была выписана на 23-й день после операции.

Через 6 мес после операции больная поправилась на 7 кг, принимая фер­ ментные препараты и инсулин в суммарной суточной дозе 24 ЕД. Через год после операции при УЗИ выявлены множественные метастазы в печень.

Техника ТДПЭ включает соответствующие этапы ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы. В типичных слу­ чаях весь комплекс органов может быть выделен единым бло­ ком. Сальниковую сумку вскрывают, отделяя тупым и острым путем большой сальник от поперечной ободочной кишки. В хо­ де мобилизации хвоста железы и селезенки могут быть перевя­ заны и короткие сосуды желудка, в связи с чем практически вся большая кривизна желудка оказывается деваскуляризиро ванной. С учетом этого, 3при ТДПЭ объем резекции желудка обычно достигает от 2/з до /4, превышая таковой при ПДР.

Как и ПДР, экстирпация поджелудочной железы не обяза­ тельно сопровождается резекцией желудка;

может быть исполь­ зована методика операции с сохранением желудка и привратни­ ка. При этом особое внимание должно быть уделено сохране нию кровоснабжения желудка и начального отрезка двенадца­ типерстной кишки;

в частности, необходимо сохранить аркаду желудочно-сальниковых артерий.

В процессе мобилизации поджелудочной железы ключевое значение имеют выделение, изолированная перевязка и пересе­ чение селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вены вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Прослеживают также ход нижней брыжеечной вены. После этого этапа и вы­ полненной ранее мобилизации панкреатодуоденального ком­ плекса железа остается фиксированной, главным образом, ее крючковидным отростком, который обрабатывают, как описано выше.

На практике, однако, решение о выполнении ТДПЭ часто принимается уже после удаления панкреатодуоденального ком­ плекса, проведения срочного гистологического исследования препарата. Подобное поэтапное удаление железы технически более просто, поскольку при этом облегчается доступ к важней­ шим магистральным кровеносным сосудам данной зоны.

Реконструктивный этап ТДПЭ менее сложен, чем при ПДР, и включает в себя создание лишь двух анастомозов — билиоди гестивного и желудочно-кишечного, методика формирования которых соответствует применяемой при ПДР. Анастомозы могут быть наложены последовательно на одну начальную петлю тощей кишки. Однако при малом диаметре гепатикохо ледоха, истончении и хрупкости его стенки, что создает опас­ ность недостаточности желчеотводящего соустья, целесообраз­ но разобщить анастомозы, использовав для билиодигестивного длинную тонкокишечную петлю, изолированную Y-образным соустьем по Ру.

В попытках сделать хирургическое вмешательство по поводу рака поджелудочной железы более радикальным J.Fortner (1973, 1984) разработал несколько вариантов расширенной ТДПЭ, названной им «региональной панкреатэктомией». При первом типе этой операции предусматривается выполнение пан креатэктомии вместе с резекцией участка мезентерикопорталь ного венозного ствола и удалением регионарных лимфатичес­ ких узлов. При втором типе «региональной панкреатэктомии», кроме того, производят резекцию участков ветвей чревного ствола. Проходимость магистральных вен обычно восстанавли­ вают анастомозом конец в конец, при резекции артерий приме­ няют их аутовенозную пластику. J.Fortner выполнял радикаль­ ную операцию в случаях, когда при предшествующих операци­ ях опухоль была признана нерезектабельной, тем самым увели­ чивая продолжительность жизни больных. В последней серии своих операций автору удалось снизить непосредственную ле­ тальность после предложенной им операции до 8 %.

Хотя операции с резекцией верхней брыжеечной вены в пос­ леднее время применяются шире, выполнение сверхрадикаль ных вмешательств не нашло поддержки у большинства хирур­ гов и онкологов. Основная причина этого, как указывает A.Warshaw (1988), в том, что при опухолевой инвазии маги­ стральных кровеносных сосудов в зоне операции в 99 % случа­ ев рака поджелудочной железы уже имеются отдаленные мета­ стазы, делающие попытки радикальной операции бессмыслен­ ными.

Таким образом, в настоящее время ТДПЭ может рассматри­ ваться как редкий и обычно вынужденный вариант радикаль­ ной операции у больных с некоторыми формами злокачествен­ ных опухолей поджелудочной железы и практически не имеет показаний при раке других органов панкреатодуоденальной зоны.

7.1.3. Дистальная резекция поджелудочной железы Реже других при раке поджелудочной железы применяют дис тальную резекцию ее тела и хвоста различного объема — от ге мипанкреатэктомии (40 — 60 % железы) до субтотальной резек­ ции (85 — 95 %). Субтотальная резекция была выполнена впе­ рвые при крупной карциноме тела и хвоста поджелудочной же­ лезы И.И.Грековым (1923). Резектабельные солидные раковые опухоли тела и хвоста поджелудочной железы выявляются редко. Так, по данным Н.Н.Блохина и соавт. (1982), на операций по поводу рака поджелудочной железы радикальные операции удалось выполнить у 29, в том числе лишь у 2 — дис тальную резекцию тела и хвоста железы. Согласно сборной статистике A.Nakase (1977), опухоли корпорокаудального отде­ ла составляют 22 % от всех случаев рака поджелудочной желе­ зы;

резектабельность при раке дистального отдела железы не превышает 14,5 %.

Наш собственный опыт свидетельствует о том, что больные с солидными аденокарциномами тела и хвоста поджелудочной железы без желтухи либо с желтухой, возникающей в поздней стадии заболевания, обычно подвергаются операции, когда имеется прорастание опухоли в смежные органы и заднюю брюшную стенку, метастазы в отдаленные лимфатические узлы и печень, карциноматоз брюшины. Таким образом, при раке дистального отдела поджелудочной железы, как правило, не удается выполнить не только радикального, но даже какого либо паллиативного вмешательства. В отличие от этого при медленно растущих и поздно метастазирующих злокачествен­ ных кистозных опухолях (цистаденокарциномах) поджелудоч­ ной железы нередко удается выполнить анатомическую резек­ цию ее тела и хвоста;

при необходимости объем операции может быть расширен за счет резекции части головки железы.

Наш личный опыт составляет 29 радикальных операций (без летальных исходов) по поводу кистозных опухолей тела и хвоста поджелудочной железы, в том числе 11 злокачествен­ ных. Следует подчеркнуть, что лишь у 8 больных радикальная операция была первичным вмешательством, тогда как 21 боль­ ной перенес ранее от одной до четырех операций, главным об­ разом наружного или внутреннего дренирования «кист» подже­ лудочной железы, без морфологического исследования. Пяти­ летняя выживаемость после дистальных резекций по поводу злокачественных кистозных опухолей поджелудочной железы составила 88,2 %;

7 больных продолжают наблюдаться в сроки от 6 мес до 11 лет после операции без признаков рецидива и ге­ нерализации опухоли.

Примером благоприятного результата радикальной опера­ ции при злокачественной кистозной опухоли корпорокаудаль ного отдела поджелудочной железы у больной, ранее подвер­ гавшейся паллиативным дренирующим вмешательствам, может служить следующее наблюдение.

Больная Т., 44 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 03.05.87 г. с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, рвоту, похудание на 15 кг за 8 мес, наличие опухоли в левом подреберье.

В 1986 г. больной были выполнены наружное дренирование «кисты» подже­ лудочной железы, а затем в связи с рецидивом «кисты» — цистоеюноанасто моз;

при срочной биопсии подтвержден диагноз псевдокисты поджелудочной железы. Вскоре после операции вновь был выявлен рецидив «кисты». При поступлении больная пониженного питания, в левом подреберье пальпирова­ лась опухоль до 12 см в диаметре. При УЗИ: головка поджелудочной желе­ зы не изменена, в области тела и хвоста — кистозное образование до 8 см в диаметре с четкими контурами и капсулой толщиной до 3 — 5 мм. При КТ:

тело и хвост железы занимает киста до 8 см в диаметре, правильной формы, с четкими контурами и хорошо выраженной капсулой. Произведена пункция кисты под контролем КТ, при цитологическом исследовании пунктата опухо­ левых клеток не выявлено. Операция 12.05.87 г.: тело и хвост поджелудоч­ ной железы заняты однокамерной кистой до 7 см в диаметре, толщина ее стенки до 4 мм, головка несколько увеличена, инфильтрирована. Создалось впечатление о доброкачественном характере кисты, начато наложение цис тоеюноанастомоза. Однако при гистологическом исследовании участка стен­ ки кисты выявлена картина цистаденокарциномы поджелудочной железы.

В связи с этим хирургическая тактика была изменена и больной была вы­ полнена дистальная резекция железы со спленэктомией. Послеоперационный период без осложнений. Через 5 лет признаков рецидива опухоли нет.

Техника дистальной резекции тела и хвоста поджелудочной железы не имеет принципиальных отличий от методики этой операции при хроническом панкреатите и кистах поджелудоч­ ной железы. Резекцию при опухолях необходимо производить с соблюдением правил абластики, с удалением большого саль­ ника и регионарного лимфоаппарата.

Техника повторных радикальных операций по поводу об­ ширных кистозных опухолей довольно сложна и нестандартна в связи с выраженным спаечным процессом после перенесен­ ных дренирующих вмешательств. Такие опухоли часто тесно сращены с задней стенкой желудка и брыжейкой поперечной ободочной кишки, что нередко требует резекции ее довольно обширного участка. При этом следует стремиться сохранить кровоснабжение поперечной ободочной кишки, однако в от­ дельных случаях при невозможности этого приходится прибе­ гать и к ее резекции.

Определенные особенности имеет техника обработки про­ ксимальной культи поджелудочной железы при резекциях ее по поводу опухолей, поскольку в остающейся части железы обычно отсутствуют выраженные воспалительные и склероти­ ческие изменения, признаки гипертензии в протоках, их расши­ рение. В связи с этим нет необходимости дополнять резекцию поджелудочной железы внутренним дренированием протоков ее культи.

В связи с сочностью, рыхлостью ткани культи секреторно активной поджелудочной железы мы считаем противопоказан­ ным ушивание ее механическим швом из-за реальной опасности некроза культи железы. Наиболее рационально выделение главного протока на срезе железы, его ушивание с помощью кисетного шва тонкой нерассасывающейся нитью на атравма тичной игле. Осторожно обшивают кровоточащие сосуды куль­ ти железы. Рекомендовавшегося ранее наложения П-образных швов на культю железы мы обычно избегаем из-за опасности краевого некроза культи железы и возникновения стойких пан­ креатических свищей. Целесообразно также фиксировать к срезу культи участок большого сальника или желудочно-обо дочной связки с помощью швов или биологического клея.

Для профилактики осложнений дистальной резекции подже­ лудочной железы по поводу ее опухолевого поражения важней­ шее значение имеет дренирование области культи железы с по­ мощью двух силиконовых одно- или двухпросветных трубок, позволяющих при необходимости проводить постоянное промы­ вание этой зоны.

7.2. УСЛОВНО-РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ Первыми попытками радикального лечения рака БСД была местная эксцизия опухолей. H.Riedel (1898) впервые выпол­ нил трансдуоденальное удаление опухоли сосочка с вшиванием пересеченных концов протоков в дефект задней стенки двенад­ цатиперстной кишки. В том же году W.Halsted при раке БСД выполнил дуоденотомию, иссечение участка задней стенки две­ надцатиперстной кишки вместе с опухолью и имплантацию пересеченных протоков в заднюю стенку кишки;

больной умер через 7 мес после операции от местного рецидива опухоли.

Таким образом, была разработана техника основных условно радикальных операций: трансдуоденальной папиллэктомии, ре " • • зекции двенадцатиперстной кишки;

одновременно было выяв­ лено и главное слабое место этих операций — их недостаточная радикальность и опасность местного рецидива.

Трансдуоденальная папиллэктомия. В течение длительного времени эта операция считалась в нашей стране основным мето­ дом радикального хирургического лечения рака БСД [Виногра­ дов В.В., 1952], однако по мере разработки таких радикальных вмешательств, как ПДР и ТДПЭ, она постепенно стала утрачи­ вать свои позиции. По опыту оперативного лечения 95 больных раком БСД за 1960 — 1978 гг. [Блохин Н.Н. и др., 1982], ради­ кальные и условно-радикальные операции были выполнены у 43 (45,2 %), в том числе трансдуоденальная папиллэктомия — у 7, расширенная папиллэктомия — у 17, дуоденэктомия — у 4, тогда как ПДР всего у 15. Обобщение опыта 51 операции в том же учреждении (ОНЦ РАМН) за 1975—1988 гг. [Самой ленко В.М., 1990] показывает, что удельный вес радикальных вмешательств увеличился — они выполнены у 30 больных (58,8 %), их большую часть составили ПДР и ТДПЭ (20), тогда как папиллэктомии подверглись лишь 10 больных.

R.Maingot (1969) указывает, что трансдуоденальная папил­ лэктомия при раке БСД показана лишь в редких случаях у лиц старческого возраста, для которых ПДР является непереноси­ мой. В зарубежных публикациях, посвященных лечению рака БСД, о папиллэктомии сообщается лишь в историческом аспек­ те;

о ее личном применении авторы [Cueterick M. et al., 1989;

Crist D., Cameron J., 1989;

Lygidakis N. et al., 1989] даже не упоминают.

По нашему мнению, в настоящее время трансдуоденальная папиллэктомия может рассматриваться как наиболее распро­ страненная условно-радикальная операция. Техника ее следую­ щая (рис. 63). Тщательно максимально мобилизуют двенадца­ типерстную кишку по Кохеру, что придает ей и всему панкреа тодуоденальному комплексу подвижность и облегчает манипу­ ляции в просвете кишки.

Обычно применяют поперечную или косую дуоденотомию.

При более крупных опухолях удобно пользоваться продольной дуоденотомиеи, однако последующее поперечное ушивание продольной кишечной раны, если ее протяженность превышает поперечник кишки, может сопровождаться техническими труд­ ностями и приводить к деформации кишки. Выбор места рассе­ чения кишки зависит от локализации опухоли, кишку вскрыва­ ют на уровне или чуть выше прощупываемой опухоли. Необхо­ димо внимательно следить за тем, чтобы ассистенты не травми­ ровали крючками стенку кишки, рана которой легко при этом увеличивается, переходя на медиальную стенку, тесно связан­ ную с поджелудочной железой.

Выявив экзофитную опухоль сосочка, ее вывихивают в рану и захватывают щипцами либо берут на держалку, определяют 15— границы опухоли и оценивают возможность выполнения папил лэктомии. Приняв окончательное решение о выполнимости опе­ рации, рассекают слизистую оболочку кишки циркулярным разрезом, отступая на 0,5—1 см от выдающейся в кишку опу­ холи. Тупо и остро слизистую оболочку кишки отделяют от подлежащих образований, обычно начиная со стенки расширен­ ного общего желчного протока, который поперечно пересекают и берут на держалки. После пересечения общего желчного про­ тока опухоль остается связанной с поджелудочной железой, в основном главным ее протоком, не всегда расширенным. Про­ ток также осторожно пересекают поперечно и стенку его захва­ тывают тончайшей нитью на атравматичной игле. После этого опухоль оказывается удаленной;

при правильной технике кро­ вотечение не бывает обильным, его останавливают наложением обкалывающих швов. Целесообразно, если это возможно, со­ единить тончайшими нитями прилежащие друг к другу стенки общего желчного и панкреатических протоков. Продольно уши­ вают заднюю стенку кишки, вшивая в нее оба протока, соеди­ ненные между собой швами или по отдельности. В заключение ушивают переднюю стенку кишки двухрядным швом.

Травматичность и недостаточный радикализм операции обу­ словливают возможность развития (или сохранения) в раннем или позднем послеоперационном периоде обтурационной жел­ тухи, которая может быть вызвана панкреатитом, стриктурой трансдуоденального холедоходуоденоанастомоза или местным рецидивом опухоли. Во избежание рецидива желтухи мы реко­ мендуем завершить трансдуоденальную папиллэктомию нало­ жением дополнительного холецистоеюноанастомоза;

если ис­ пользование желчного пузыря по тем или иным причинам не­ возможно, прибегаем к наложению гепатикоеюноанастомоза.

В ряде случаев, когда операция оказывается более травма­ тичной и возникает опасность послеоперационного панкреатита и других осложнений, при сопутствующем гнойном холангите следует отказаться от внутреннего дренирования желчных путей в пользу наружного дренирования, предпочтительно Т-образного. Если манипуляции на двенадцатиперстной кишке, ее ушивание привели к выраженному сужению просвета кишки, в отдельных случаях могут возникнуть показания к до­ полнительному наложению гастроэнтероанастомоза (обычно заднего).

Расширенная папиллэктомия. При опухолях, распростра­ няющихся на весь сосочек, а также иногда за его пределы, Е.С.Футорян (1971), Н.Н.Блохин и соавт. (1982) предлагают так называемую расширенную папиллэктомию, которая вклю­ чает более широкое трансдуоденальное иссечение опухолево-из мененного сосочка. При этом рассекают заднюю стенку кишки во всю ее толщу, а также клиновидно иссекают прилежащий участок поджелудочной железы. Последующее нахождение и вшивание глубоко расположенных культей протоков в рану задней стенки кишки и ее закрытие представляют более слож­ ную техническую задачу. В заключение авторы рекомендуют перевязывать супрадуоденальный отдел общего желчного про­ тока и перекрывать скобочным швом выходной отдел желудка, после чего накладывать холецисто- и гастроеюноанастомозы.

Дуоденэктомия. Не менее технически сложной представля­ ется разработанная Е.С.Футоряном и Б.М.Шубиным (1974), А.Б.Итиным (1975) дуоденэктомия, применявшаяся авторами при операциях по поводу первичного рака БСД и двенадцати­ перстной кишки. Операция состоит в удалении всей или почти всей (за исключением участка нижней горизонтальной части) двенадцатиперстной кишки путем тщательного отделения ее ме­ диальной стенки от головки поджелудочной железы с пересече­ нием общего желчного и главного панкреатического протоков у их устья, а при подозрении на распространение опухоли по 15* ходу протоков и с клиновидным иссечением участка головки железы. Реконструктивный этап операции сходен с таковым ПДР.

* * При рассмотрении техники расширенной папиллэктомии, дуоденэктомии, а также в некоторых деталях сходной с ними экономной ПДР, предложенной Н.С.Макохой (1963), нельзя не отметить их травматичности, в особенности этапа иссечения участка поджелудочной железы, что чревато возникновением панкреонекроза, перитонита, аррозионных кровотечений. В то же время, что подтверждает и наш личный опыт наблюдений изолированной резекции двенадцатиперстной кишки, по объе­ му, технической сложности, травматичности эти вмешательства не уступают типичной ПДР, а иногда и превосходят ее, тогда как их радикализм существенно ниже, чем при ПДР. Поэтому в настоящее время мы не может рекомендовать выполнение по­ добных условно-радикальных вмешательств при раке органов периампулярной зоны. Истинно радикальной операцией при опухолях данной зоны может быть признана лишь ПДР, кото­ рую при малой распространенности опухоли целесообразно производить с сохранением желудка и привратника.

Столь однозначной отрицательной оценки не заслуживает, по нашему мнению, классический способ трансдуоденальной папиллэктомии, который до сих пор нельзя исключить из арсе­ нала хирургического лечения ряда больных с небольшими эк зофитными раковыми опухолями БСД. Применение этой опе­ рации уместно у лиц пожилого и старческого возраста, у туч­ ных больных, имеющих серьезные сопутствующие заболева­ ния. Это положение будет, видимо, сохраняться еще некоторое время, пока не будут разработаны в достаточной степени во­ просы техники, послеоперационного ведения и обеспечения более сложных истинно радикальных операций. Вместе с тем следует предостеречь от более широкого использования данной условно-радикальной операции при крупных, а также эндофит ных опухолях БСД, распространяющихся на стенку двенадца­ типерстной кишки, на ткань поджелудочной железы. Нами за последние годы повторно оперировано 8 больных, перенесших трансдуоденальную папиллэктомию, у которых после нее в сроки от 2 до 15 мес возник местный рецидив рака. У 5 из них нам удалось выполнить радикальные, а у 3 — паллиативные, главным образом желчеотводящие, операции. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной П., 64 лет, поступил в Институте хирургии им. А.В.Вишневско­ го 12.03.81 г. с жалобами на наличие незаживающего наружного свища с от­ делением до 1000 мл желчи в сутки, слабость. В июне 1979 г. перенес транс­ дуоденальную папиллэктомию и холецистостомию по поводу аденокарцино мы БСД. После операции периодически открывался и самостоятельно за­ крывался наружный желчный свищ, с декабря 1980 г. свищ стал постоян­ ным. При фистулографии выявлена полная обтурация дистального отдела общего желчного протока, при рентгенологическом исследовании двенадца­ типерстной кишки в среднем отделе ее нисходящей части обнаружено цирку­ лярное сужение просвета кишки с изъязвлением в центре диаметром 2 см, подкова кишки развернута. При ФГДС с биопсией установлен местный ре­ цидив рака БСД. На операции 02.04.81 г. обнаружена крупная опухоль диа­ метром до 7 см, исходящая из области БСД и прорастающая головку подже­ лудочной железы и двенадцатиперстную кишку;

тело и хвост железы не из­ менены, диаметр общего желчного протока — 2,5 см. Отдаленных метаста­ зов не выявлено. С техническими трудностями, обусловленными большими размерами опухоли, произведена ПДР. После пересечения поджелудочной железы в области перешейка обнаружен расширенный до 6 мм ее главный проток. На начальный отдел тощей кишки последовательно наложены пан креатикоеюноанастомоз на наружном дренаже, холедохоеюноанастомоз с со­ хранением холецистостомы, гастроэнтероанастомоз. Послеоперационный пе­ риод протекал гладко, но через 4 мес после операции у больного появились признаки нарушения эвакуации из культи желудка. При ФГДС выявлен сте­ ноз отводящей петли гастроэнтероанастомоза, при УЗИ обнаружены мета­ стазы в печень. Больному выполнена повторная операция, на которой обна­ ружен массивный опухолевый конгломерат в области культи поджелудочной железы, культя желудка растянута. Наложен гастроэнтероанастомоз с меж­ кишечным соустьем по Брауну. На 23-и сутки после последней операции больной умер от инфаркта миокарда. На вскрытии обнаружены множествен­ ные метастазы в печень и парааортальные лимфатические узлы.

Таким образом, так называемые условно-радикальные опе­ рации не решают проблемы лечения больных со злокачествен­ ными опухолями панкреатодуоденальной зоны. Они, в частнос­ ти папиллэктомия, могут быть использованы лишь в единич­ ных случаях нераспространенных экзофитных опухолей при невозможности по тем или иным причинам выполнить ПДР.

Вместе с тем в ряде наблюдений выполнение трансдуоде­ нальных вмешательств может оказаться вынужденным при раз­ витии осложнений, в частности кровотечений, возникающих как спонтанно, так и при выполнении лечебных, как правило, эндоскопических манипуляций. Следует подчеркнуть, что с развитием эндоскопической хирургии такие осложнения и свя­ занная с ними необходимость выполнения вынужденных транс­ дуоденальных операций возникают в последнее время чаще.

7.3. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ Паллиативные операции до сих пор занимают видное, а часто и основное место в хирургии рака поджелудочной железы и орга­ нов периампулярной зоны. Так, по данным Н.Н.Блохина и соавт. (1982), при раке поджелудочной железы удельный вес паллиативных вмешательств составил 76,9 %, тогда как ради­ кальных операций — всего 8,4 %, диагностических лапарото мий — 14,7 %, а при раке БСД соответственно 51,6;

43,3 и 3,1 %. Поэтому правильное установление показаний к этим вмешательствам, выбор оптимальной тактики и тщательное тех­ ническое их выполнение имеют важнейшее значение для макси­ мального продления и повышения качества жизни оперирован­ ных онкологических больных.

Как указывают Н.Н. Блохин (1982) и A. Warshaw (1988), цели выполнения паллиативных операций в данной группе больных могут быть суммированы следующим образом: 1) уст­ ранение желтухи;

2) устранение дуоденальной непроходимос­ ти;

3) снятие болей;

4) включение в пищеварение секрета под­ желудочной железы;

5) устранение побочных эффектов, свя­ занных с наличием метастазов рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны.

Желчеотводящие операции. Направлены на устранение или профилактику сопутствующих опухолям рассматриваемой локализации билиарной гипертензии, механической желтухи, холангита, развивающейся печеночной недостаточности;

состав­ ляют основную массу паллиативных вмешательств при раке го­ ловки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны.

Выбор способа желчеотводящего вмешательства является слож­ ной задачей, учитывая значительное число предложенных ва­ риантов желчеотводящих анастомозов, а также разработку в последнее время целого ряда методов эндоскопического и чрес кожного наружного, внутреннего и наружно-внутреннего жел чеотведения.

Тактика желчеотводящего вмешательства в значительной мере определяется дооперационной оценкой стадии развития опухоли, распространенности ее как в панкреатодуоденальной зоне, так и за пределами ее. Наш опыт позволяет рекомендо­ вать дифференцированную тактику паллиативного хирургичес­ кого лечения при различных стадиях рака. Так, при выявлении таких признаков внеорганного распространения рака, как асцит, другие признаки портальной гипертензии, крупные или множественные метастазы в печени, обычно нецелесообразно прибегать к лапаротомии с целью наложения билиодигестив ных анастомозов. В этих случаях часто невозможно использо­ вать и лапароскопическое дренирование желчного пузыря из-за опухолевой блокады пузырного протока. Разгрузка желчных путей может быть в подобных случаях достигнута с помощью рентгеноэндобилиарных вмешательств;

чрескожной реканали зации гепатикохоледоха, его наружновнутреннего дренирова­ ния с проведением конца гепатостомического дренажа в двенад­ цатиперстную кишку, эндопротезирования гепатикохоледоха, а при невозможности выполнения этих процедур — чрескожной гепатохолангиостомии.

При чрескожном чреспеченочном проведении в просвет желчных протоков эндопротеза небольшого диаметра желчеот ток в кишку может быть сохранен в среднем в течение 3 мес, а при использовании трубок большего диаметра этот срок увели­ чивается до 6 мес и более, что превышает среднюю продолжи­ тельность жизни больных при раке IV стадии этой локализации [Huibergste К., Tytgat Gi, 1982, 1986;

Cotton P., 1984].

Учитывая, что рентгеноэндобилиарные вмешательства у больных раком поджелудочной железы IV стадии с затяжной желтухой могут сопровождаться кровотечением и желчеистече нием из пункционного канала в печени с развитием вторичных осложнений, альтернативой этим вмешательствам может быть эндоскопическая транспапиллярная реканализация гепатикохо ледоха с проведением в протоки выше опухоли эндопротеза или назобилиарного дренажа. По данным A.Speer и соавт.

(1987), эта методика может оказаться более безопасной и эф­ фективной, обеспечивающей более продолжительную выживае­ мость больных. Согласно нашим наблюдениям, эндоскопичес­ кая реканализация и эндопротезирование протока оказываются более эффективными при опухолях БСД или терминального отдела общего желчного протока, тогда как при раке головки железы часто не достигают цели и сопровождаются холанги том.

Иной тактический подход целесообразен у больных, находя­ щихся в достаточно стабильном состоянии, у которых при до операционном обследовании (УЗИ, КТ) выявляются признаки, свидетельствующие о нерезектабельности опухоли (большие размеры ее, вовлечение в опухолевый процесс крупных крове­ носных сосудов, единичные метастазы в парааортальные лим­ фатические узлы или в печень). У многих из них целесообраз­ но использование не «бескровных» способов желчеотведения, а наложение билиодигестивных анастомозов, позволяющее со­ хранить желчеотток на протяжении оставшейся жизни боль­ ного, в ряде случаев в течение 6 мес — 1 года, а иногда и более, чего затруднительно достичь с помощью рентгеноэндоби лиарных и эндоскопических вмешательств;

качество жизни после наложения билиодигестивного анастомоза значительно выше.

Наконец, в тех случаях, когда до операции не удается ре­ шить вопрос о выполнимости радикального вмешательства, вполне уместно в качестве первого этапа применение «бескров­ ного» желчеотведения: лапароскопической холецистостомии, эндоскопической папиллотомии, назобилиарного дренирова­ ния, чрескожной гепатохолангиостомии, эндопротезирования общего желчного протока. В ходе последующей лапаротомии решают вопрос о возможности выполнения радикальной опера­ ции либо производят завершающее паллиативное желчеотводя щее вмешательство. Наложение билиодигестивного анастомоза после предварительно проведенной «бескровной» декомпрессии билиарного тракта оказывается более безопасным, а техничес­ кое выполнение ничем не затрудненным.

Техника билиодигестивных анастомозов зависит от того, какие участки желчных путей и желудочно-кишечного тракта включают в соустье. Традиционно для наложения билиодигес­ тивных анастомозов используют желчный пузырь. Непремен­ ным условием формирования любого холецистодигестивного анастомоза является свободная проходимость пузырного прото­ ка: диаметр протока должен быть достаточно широким, рассто­ яние от его устья до верхнего края опухоли, сдавливающей или обтурирующей общий желчный проток, должно быть не менее 1 см. В противном случае функция анастомоза изначально ока­ зывается недостаточной либо прекращается в ближайшие неде­ ли или месяцы после операции, что имеет следствием рецидив холангита и механической желтухи. Для выявления проходи­ мости пузырного протока и определения уровня опухолевой об турации общего желчного протока обязательным является вы­ полнение операционной холецистохолангиографии (если она не была выполнена в дооперационном периоде).

При выполнении этого исследования необходимо заполнить контрастным веществом не только резко растянутый желчный пузырь, но и расширенные желчные протоки, для чего требует­ ся введение не менее 40 — 60 мл контрастного препарата (кон­ центрацией 25 — 30 %). Заполнения протоков достигают ком­ прессией желчного пузыря. Настойчивая компрессия пузыря может иметь следствием травму концом пункционной иглы стенки или ложа желчного пузыря, что в условиях кровоточи­ вости тканей на фоне желтухи может приводить к кровоизлия­ нию в желчный пузырь и тампонаде его сгустками крови, пре­ кращающей функцию соустья и в конечном итоге приводящей к развитию печеночной недостаточности. При выявлении с помо­ щью рентгеноконтрастного исследования низкого впадения пу­ зырного протока, а также распространения опухоли по общему желчному протоку по направлению к его устью наложение хо­ лецистодигестивного анастомоза противопоказано.

Стандартным вариантом холецистодигестивного анастомоза является наложение анастомоза желчного пузыря с тощей киш­ кой. Для этой цели может быть использована длинная (40 — 50 см) изолированная тонкокишечная петля, выключенная из транзита желудочно-кишечного содержимого Y-образным анас­ томозом по Ру, либо непересеченная петля кишки, приводящий и отводящий отрезки которой соединены межкишечным анасто­ мозом бок в бок. Чтобы более надежно предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в желчный пузырь, также следует брать достаточно длинную кишечную петлю с тем, чтобы рас­ стояние между билиодигестивным анастомозом и межкишеч­ ным соустьем составляло не менее 20 — 25 см. При необходи мости в дальнейшем повторных операций эта петля может быть легко использована для реконструкции.

При выполнении холецистоеюноанастомоза не следует рас­ полагать вблизи от него межкишечное соустье, поскольку при этом велика опасность развития послеоперационного рефлюкс холангита;

при необходимости последующего выполнения ра­ дикальной операции оно в подобных условиях значительно ус­ ложняется. Уменьшает опасность дигестивно-билиарного реф­ люкса прошивание скобочным аппаратом приводящей кишеч­ ной петли между двумя анастомозами с перитонизацией линии скобочных швов узловыми швами — так называемая заглушка по А.Л.Шалимову. В связи с обычно большими размерами желчного пузыря желчеотводящий анастомоз, как правило, может быть сформирован без натяжения при впередиободочном проведении кишечной петли.

Холецистоеюноанастомоз обычно накладывают двухрядным швом, для внутреннего непрерывного шва наиболее удобно ис­ пользовать рассасывающийся шовный материал — тонкую кет гутовую или викриловую нить на атравматичной игле. При ис­ тончении, хрупкости стенки желчного пузыря более надежное соустье удается сформировать двухрядными узловыми швами, при этом удается лучше адаптировать слизистые оболочки пу­ зыря и кишки, сохранив полноценное кровоснабжение стенки анастомозированных органов. Достаточно эффективно и нало­ жение внутреннего ряда швов анастомоза металлическими скоб­ ками с помощью одно- или многоскобочных аппаратов. Диа­ метр соустья в 2 — 3 см вполне достаточен для его длительного функционирования. Попытки конструирования различных кла­ панных устройств при формировании холецистоеюноанастомо­ за лишь неоправданно усложняют технику операции, повышая опасность осложнений.

До сих пор в практике довольно часто используют другие варианты анастомозов желчного пузыря, например с антраль ным отделом желудка. Этот вид соустья привлекает простотой выполнения в связи с близким расположением анастомозируе мых органов, отсутствием необходимости наложения дополни­ тельного межкишечного соустья. Однако холецистогастроанас томоз имеет и целый ряд отрицательных черт: после него могут возникать деформация и нарушение эвакуации из желудка, желчный рефлюкс-гастрит, особенно труднопереносимый при нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Возник­ новение дуоденальной непроходимости у больных, перенесших наложение холецистогастроанастомоза, приводит к потере с рвотными массами не только желудочного содержимого, но и всей желчи и к быстрому развитию тяжелых электролитных на­ рушений. В случае несостоятельности анастомоза возникает же лудочно-желчный свищ, что обычно оказывается непереноси­ мым для больного.

Большинство перечисленных недостатков данного соустья в полной мере свойственно и холецистодуоденоанастомозу, кото­ рый еще в большей мере деформирует кишку, а близость его к опухоли может в ближайшие сроки после операции приводить к развитию блокады соустья. Следует подчеркнуть, что сущест­ вование холецистогастро- и особенно холецистодуоденоанасто моза создает крайне неблагоприятные условия для выполнения повторных операций, как радикальных, так и паллиативных, в случае рецидива желтухи и холангита;

снятие этих анастомозов сопряжено со значительными техническими трудностями, после этого остаются большие дефекты в желудке или двенадцати­ перстной кишке.

В связи с изложенным выше мы считаем выполнение холе­ цистогастро- и холецистодуоденоанастомозов допустимым лишь в единичных случаях в качестве вынужденного вмешательства:

например, при обширном метастазировании опухоли в лимфа­ тические узлы корня брыжейки тонкой кишки, в связи с чем ее подвижность резко ограничена, а также при крайне тяжелом состоянии больных, когда нужно максимально сократить про­ должительность операции.

Следует подчеркнуть, что наложение любых холецистоди гестивных анастомозов может омрачаться поздними осложне­ ниями, включая рецидивы желтухи, холангита, абсцедирова ния печени, что сокращает продолжительность жизни онколо­ гических больных и заставляет прибегать к повторным откры­ тым или закрытым хирургическим вмешательствам. Поэтому мы, как и ряд других хирургов [Шалимов А.А., 1982;

Буянов В.М., 1990;

Saar M., Cameron J., 1982], стремимся шире ис­ пользовать при раке головки поджелудочной железы и органов периампулярной зоны прямые анастомозы с магистральными желчными протоками.

Выполнение супрадуоденального холедоходуоденоанастомо за в онкологической практике имеет также ряд недостатков с точки зрения последующей функции соустья и двенадцати­ перстной кишки, сходных с недостатками холецистогастро- и холецистодуоденоанастомозов. Технические условия формиро­ вания подобного соустья при раке оказываются более сложны­ ми, поскольку обширные опухоли головки поджелудочной же­ лезы делают панкреатодуоденальный комплекс малоподвиж­ ным, что затрудняет адаптацию отверстий в желчном протоке и кишке и повышает опасность послеоперационной несостоятель­ ности анастомоза. Практически оптимальным вариантом внут­ реннего дренажа билиарного тракта при раке является наложе­ ние анастомоза гепатикохоледоха с длинной изолированной петлей тощей кишки, выключенной Y-образным межкишечным соустьем по Ру.

Для формирования гепатико- или холедохоеюноанастомоза мы в последние годы практически отказываемся от использова ния непересеченной кишечной петли с боковым энтероэнтеро анастомозом, даже с перекрытием (заглушкой) приводящего от­ резка кишки по следующим соображениям: 1) при наложении подобного соустья не исключается возможность попадания ки­ шечного содержимого в просвет желчных протоков и возникно­ вения рефлюкс-холангита в раннем и позднем послеоперацион­ ном периоде;

2) в случае недостаточности швов соустья образу­ ется желчно-кишечный свищ, опасный развитием перитонита и имеющий слабо выраженную тенденцию к заживлению;

3) тех­ ническое выполнение билиодигестивного соустья усложняется, поскольку непересеченная кишечная петля закрывает операци­ онное поле.

Указанных недостатков во многом лишено наложение гепа тико- или холедохоеюноанастомоза с использованием длинной (40 — 50 см) изолированной тонкокишечной петли, выключен­ ной из транзита пищевых масс Y-образным межкишечным анас­ томозом по Ру. При недостаточности швов подобного соустья на ограниченном участке возникает лишь наружный желчный свищ практически без примеси кишечного содержимого, кото­ рый, как правило, самостоятельно заживает.

Техника наложения гепатико- или холедохоеюноанастомоза следующая. Наложению его должна предшествовать холецист эктомия, прежде всего потому, что наличие большого растяну­ того желчного пузыря затрудняет формирование соустья. Дру­ гой аргумент в пользу удаления желчного пузыря в этих случа­ ях -п опасность развития острого холецистита в отдаленные сроки после операции, особенно реальная при возникающей опухолевой блокаде устья пузырного протока.

После пересечения петли тощей кишки на расстоянии 15 — 20 см от связки Трейтца дистальный конец кишки закрывают двухрядными скобочными и узловыми швами. Пересекают и лигируют сосудистую аркаду брыжейки, как правило, сохраняя радиальные сосуды. Мы обычно первым выполняем межкишеч­ ный Y-образный анастомоз, что уменьшает период непроходи­ мости тощей кишки после ее пересечения и облегчает располо­ жение выключенной кишечной петли в зоне билиодигестивного анастомоза. У больных астенического и нормостенического те­ лосложения при достаточно мобильной брыжейке кишки изоли­ рованную кишечную петлю располагают впередиободочно, что технически проще. При короткой брыжейке, наличии в ней увеличенных лимфатических узлов, у тучных больных кишеч­ ную петлю следует проводить, как правило, позадиободочно, через отверстие в бессосудистом участке брыжейки поперечной ободочной кишки и же луд очно-ободочной связки.

Продольную гепатико- или холедохотомию выполняют на протяжении 1,5 — 2 см, при этом нижний угол разреза протока по возможности должен отстоять от края опухоли не менее чем на 0,5—1 см. Кишку обычно рассекают поперечно, ее разрез как бы продолжает направление продольного рассечения гепа тикохоледоха. Методика формирования соустья напоминает технику наложения холедоходуоденоанастомоза по Юрашу.

Соустье мы обычно накладываем однорядными узловыми швами, что в минимальной степени уменьшает просвет анасто­ моза. Следует использовать тонкий шовный материал, напри­ мер синтетические, предпочтительно монофиламентные, нити 3/0 — 4/0 на атравматичных иглах, что особенно важно имен­ но при операциях по поводу панкреатодуоденального рака, когда стенка желчного протока обычно более тонка и хрупка, чем при холедохолитиазе. Сначала накладывают три-четыре шва, соединяющих нижний угол холедохотомического отверс­ тия и верхний угол разреза кишки, формируя заднюю стенку соустья. Остальные швы накладывают, завязывая узлы снару­ жи просвета соустья. В заключение тщательно осматривают линию швов соустья, при выявлении просачивания через нее желчи накладывают дополнительные швы.

При неуверенности в надежности наложенного соустья, осо­ бенно если его формируют на фоне выраженного холангита, интенсивной механической желтухи, целесообразно использо­ вать дополнительное наружное дренирование общего желчного протока;

его наиболее удобно выполнять, вводя дренажную трубку через культю пузырного протока. Нагнетая через труб­ ку в желчные протоки изотонический раствор хлорида натрия, проверяют герметизм соустья. При невозможности этого пути дренирования для холангиостомйи можно использовать гепати котомическое отверстие, что может быть затруднительно в слу­ чаях, когда после наложения соустья передняя стенка протока оказывается закрытой кишечной петлей. При дренировании по А.В.Вишневскому трудно длительно удерживать на месте дре­ нажную трубку, ее раннее отхождение из протока может ос­ ложниться перитонитом. При использовании в качестве первого этапа разгрузки желчных путей чрескожной гепатикохолан гиостомии дренаж в желчном протоке следует сохранять в ран­ нем послеоперационном периоде, что позволяет снизить опас­ ность осложнений после наложения билиодигестивного анасто­ моза.

Определенные трудности может вызвать выбор тактики ре­ конструктивной операции при рецидиве желтухи и холангита после холецистоеюноанастомоза, наложенного по поводу пан­ креатодуоденального рака. Одним из вариантов реконструкции может быть наложение гепатикоеюноанастомоза на кишечную петлю, ранее использованную для соустья с желчным пузырем.

При этом тщательно выделяют петлю тощей кишки с билиоди гестивным и межкишечным соустьями. При наличии техничес­ ких условий Q-образную кишечную петлю превращают в изо­ лированную, пересекая ее приводящий отрезок между билиоди гестивным и кишечным анастомозами вблизи последнего.

Концы пересеченной кишки ушивают двухрядным швом. При отсутствии воспалительных изменений стенки желчного пузыря холецистоеюноанастомоз не разобщают, а гепатикоеюноанасто моз накладывают на ту же кишечную петлю на расстоянии 4 — 6 см от сохраняемого соустья. Это делает операцию менее трав­ матичной, а фиксация кишечной петли к желчному пузырю уменьшает нагрузку на швы формируемого соустья. При явле­ ниях холецистита, наличии в просвете желчного пузыря кам­ ней, гноя, холецистоеюноанастомоз разобщают, ушивают де­ фект в стенке кишки узловыми двухрядными швами и выпол­ няют холецистэктомию, после чего формируют гепатикоеюно анастомоз по описанной выше методике.

При опухолевой блокаде устья пузырного протока, нару­ шающей функцию ранее наложенного холецистоеюноанастомо за, мы чаще используем иной, менее травматичный вариант восстановления нарушенного желчеоттока — наложение гепа тикохолецистоанастомоза. После лапаротомии, выделения из сращений желчного пузыря, анастомозированной с ним кишеч­ ной петли и гепатикохоледоха выполняют холецистохолангио графию с целью подтвердить факт сужения или облитерации пузырного протока (обычно у его устья) при сохраненной про­ ходимости холецистоеюноанастомоза. При неполной обтурации пузырного протока удается получить также контрастное изо­ бражение желчных протоков выше места их опухолевой блока­ ды. Целесообразно использовать специальную технику рентге ноконтрастного исследования: предварительно выделяют холе­ цистоеюноанастомоз, вокруг него проводят и завязывают тесь­ му либо на анастомоз накладывают мягкий зажим. В желчный пузырь вводят контрастный препарат, после чего производят первую рентгенограмму, вторую выполняют после снятия зажи­ ма или лигатуры с холецистоеюноанастомоза. При подтвержде­ нии свободной проходимости анастомоза с одновременной бло­ кадой устья пузырного протока создаются условия для наложе­ ния соустья общего печеночного протока выше уровня его опу­ холевой обтурации с желчным пузырем при сохранении ранее созданных холецистоеюно- и энтероэнтероанастомозов.

Техника формирования гепатикохолецистоанастомоза сле­ дующая. Выделяют переднюю и отчасти боковые стенки общего печеночного протока на возможно большем протяжении. Желч­ ный пузырь осторожно выделяют из сращений, не повреждая его серозного покрова и не отделяя его от ложа. Производят в наиболее доступном месте продольную гепатикотомию длиной около 1,5 см. Максимально близко и параллельно ей вскрыва­ ют желчный пузырь в его шеечной части. Предварительно тща­ тельно прослеживают ход пузырной артерии и ее разветвлений во избежание повреждения этих сосудов при холецистостомии, что осложняет ход операции и может нарушить кровоснабже­ ние стенки желчного пузыря.

Гепатикохолецистоанастомоз накладывают однорядными уз­ ловыми швами тонкими нитями из нерассасывающегося мате­ риала (4/0 — 5/0) на атравматичных иглах. При этом первый (задний) ряд узловых швов завязывают узелками внутрь про­ света, а второй — передний — наружу. Особенно тщательно должны быть наложены и завязаны швы в углах разрезов пече­ ночного протока и желчного пузыря. В последнее время мы с успехом применяли и иную технику: наложив узловые швы в углах ран протока и пузыря, далее формировали анастомоз не­ прерывным швом проленовой мононитыо на атравматичной игле, что особенно целесообразно при истонченной нежной стенке печеночного протока.

Преимущества данного варианта желчеотводящего вмешатель­ ства состоят прежде всего в меньшей трудоемкости его выполне­ ния. Операция не требует широкой мобилизации анастомозируе мых органов, а также холецистэктомии, что особенно важно при повышенной кровоточивости тканей в условиях механической желтухи. Важнейшее преимущество состоит также в том, что анастомоз накладывают практически без натяжения швов, созда­ вая тем самым оптимальные условия для его заживления. На­ копленный опыт применения подобной реконструктивной опера­ ции дает основание в ряде случаев использовать гепатикохоле­ цистоанастомоз и в качестве первичного оперативного вмеша­ тельства. Это целесообразно в тех случаях, когда недостаточная мобильность кишечной петли, предназначенной для соустья, большие размеры опухоли поджелудочной железы и другие при­ чины затрудняют формирование обычного гепатикоеюноанасто моза, не позволяя полностью избежать натяжения швов соустья.

Наложение гастроэнтероанастомоза. Нарушение проходи­ мости двенадцатиперстной кишки является вторым важнейшим показанием к паллиативной операции — обычно наложению га­ строэнтероанастомоза. У больных с опухолями панкреатодуо денальной области дуоденальная непроходимость возникает сравнительно редко при отсутствии обтурации желчных прото­ ков и механической желтухи. В частности, это может иметь место при опухолях двенадцатиперстной кишки и поджелудоч­ ной железы, которые расположены вне устья терминального отдела общего желчного протока, в том числе при трудно эндо­ скопически выявляемом вовлечении в опухолевый процесс две­ надцатиперстной кишки на уровне нижней горизонтальной части и в зоне двенадцатиперстно-тощего прохода.

Однако у большинства больных с опухолями панкреатодуо денальной зоны сдавление или обтурация опухолью двенадца­ типерстной кишки выявляется уже на фоне имеющейся непро­ ходимости дистального отдела общего желчного протока и более или менее длительной желтухи. Кроме того, дуоденаль­ ная непроходимость может клинически манифестировать спус­ тя определенное время, обычно через несколько недель или ме сяцев после наложения билиодигестивного анастомоза. По дан­ ным M.Sarr и J.Cameron (1982), 13 % больных панкреатодуо денальным раком, подвергшихся наложению билиодигестивных анастомозов, в последующем требуют повторной операции — наложения гастроэнтероанастомоза.

Следует подчеркнуть, что результаты повторных паллиатив­ ных операций при опухолевой дуоденальной непроходимости не могут рассматриваться как удовлетворительные, так как они обычно выполняются в далеко зашедших стадиях рака. Сред­ няя продолжительность жизни после таких повторных паллиа­ тивных операций не превышает одного [Weaver D., 1987] — 1,6 мес [Brooks D., 1981]. Исключение могут составлять паци­ енты с крупными первичными экзофитными опухолями двенад­ цатиперстной кишки и БСД, обладающими внутрипросветным ростом и не имеющими тенденции к раннему метастазирова нию. В связи с вышеизложенным, необходимыми являются тщательное до- и интраоперационное выявление признаков на­ рушения проходимости двенадцатиперстной кишки и его опера­ тивная коррекция одновременно с восстановлением желчеотто ка. Дополнение билиодигестивного анастомоза гастроэнтеро анастомозом не увеличивает существенно риска операции. Это Сочетанное вмешательство нецелесообразно применять лишь при наличии признаков генерализации опухолевого процесса, когда в ожидаемый срок оставшейся жизни больных дуоде­ нальная непроходимость не успеет возникнуть.

Существенным является и выбор оптимального способа фор­ мирования гастроэнтероанастомоза. Многие хирурги прибегают при панкреатодуоденальном раке к наложению переднего га­ строэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соус­ тьем, считая его наиболее технически простым и эффективным.

Наш опыт и данные литературы [Doberneck R., Berndt С, 1978) показывают, что при опухолях данной локализации, со­ провождающихся атонией желудка, функция подобного анасто­ моза в послеоперационном периоде нередко нарушается. Более эффективным, по нашему опыту, оказывается задний верти­ кальный гастроэнтероанастомоз на короткой петле. При пан­ креатодуоденальном раке задняя стенка желудка обычно не во­ влечена в опухолевый процесс и может быть использована для соустья. Техника наложения анастомоза следующая: через про­ дольно расположенное отверстие в брыжейке поперечной обо­ дочной кишки выводят участок задней стенки антрального от­ дела желудка. Рядом с ним располагают начальный отрезок тощей кишки. Верхний угол разреза тощей кишки отстоит на 4 — 5 см от двенадцатиперстно-тощего перехода, протяженность рассечения стенки желудка около 4 см. Соустье накладывают двухрядными швами, через просвет анастомоза в тощую кишку проводят назоеюнальный зонд для послеоперационного энте рального зондового питания.

Наложение заднего гастроэнтероанастомоза как изолирован­ ного вмешательства обычно выполняют в качестве повторной операции после созданного ранее билиодигестивного соустья.

Формирование желудочно-кишечного анастомоза в этом случае может встретить трудности, если ранее для наложения холе цистоеюноанастомоза была использована довольно короткая начальная петля тощей кишки. Чтобы удлинить используемый для гастроэнтероанастомоза отрезок тощей кишки, приходится прибегать к мобилизации двенадцатиперстно-тощего перехода, рассечению связки Трейтца, а в отдельных случаях приходится даже отказываться от заднего гастроэнтероанастомоза в пользу переднего на длинной петле, взятой дистальнее ранее наложен­ ного межкишечного соустья, что усложняет выполнение и сни­ жает эффективность дренирующей желудок операции.

Сочетанные операции. При наличии соответствующих пока­ заний целесообразно одномоментное выполнение внутреннего дренирования желчных путей и желудка. Нами в настоящее время практически используются две методики подобного комби­ нированного паллиативного вмешательства при панкреатодуоде нальном раке, сопровождающемся нарушением проходимости как общего желчного протока, так и двенадцатиперстной кишки.

Технически первая методика осуществляется следующим об­ разом: первым накладывают по описанному выше способу зад­ ний позадиободочный гастроеюноанастомоз на начальный отре­ зок тощей кишки. Вслед за этим на расстоянии 12 — 15 см от этого соустья пересекают тощую кишку, ее брыжейку с основ­ ной сосудистой аркадой, выкраивают изолированную кишеч­ ную петлю по Ру длиной около 40 см и формируют Y-образный межкишечный анастомоз. Через просвет гастроеюно- и энтеро энтероанастомоза в отводящую кишку проводят назоеюнальный зонд. Изолированную кишечную петлю используют для нало­ жения холецистоеюноанастомоза, как описано выше.

При низком впадении пузырного протока в гепатикохоледох, распространении опухоли вверх по протоку, сужении пузырного протока, при сопутствующем холецистите и холецистолитиазе, когда использование желчного пузыря для наложения анастомо­ за невозможно или нецелесообразно, применяют несколько иную методику операции. Желчный пузырь при этом удаляют или, реже, используют для наложения холецистостомы, а желчеотво дяший анастомоз формируют с общим печеночным протоком.

Эта схема операции, как правило, создает максимально эффек­ тивный дренаж как желчных путей, так и желудка.

Прочие паллиативные операции. Не менее сложна и проти­ воречива задача включения в пищеварение внешнесекреторной функции поджелудочной железы в ходе выполнения паллиа­ тивной операции. Однако имеется ряд случаев, когда выражен­ ный болевой синдром при раке головки поджелудочной железы обусловлен полной блокадой главного панкреатического прото ка у его устья и развитием выраженной гипертензии в протоко вой системе железы. В подобных случаях оправдано оператив­ ное устранение интрапанкреатической гипертензии путем нало­ жения панкреатоеюноанастомоза с целью снятия болевого син­ дрома и одновременно включения в пищеварение секрета под­ желудочной железы.

Техника данного вмешательства при раке поджелудочной железы, впервые разработанная R.Cattel (1948), состоит в сле­ дующем. После вскрытия сальниковой сумки на передней по­ верхности поджелудочной железы пальпаторно и визуально об­ наруживают напряженный, резко расширенный главный про­ ток железы, диаметр которого может достигать 2 см и более, выступающий над атрофированной тканью железы. Проток пунктируют обычно в наиболее доступном месте — в области проксимальной части тела железы. Из иглы поступает под дав­ лением панкреатический секрет, часть его эвакуируют, после чего в проток вводят 2 —5 мл контрастного вещества. На пан креатикограммах обычно определяется картина значительно и равномерно расширенного главного протока поджелудочной железы и его основных ветвей с полной блокадой в области го­ ловки. Проток продольно вскрывают в зоне пункции. В связи с отсутствием по его ходу препятствий для оттока панкреатичес­ кого секрета протяженность панкреатикоеюноанастомоза не должна превышать 2 — 3 см.

Продольный панкреатикоеюноанастомоз накладывают одно­ рядными узловыми швами. В шов захватывают обычно утол­ щенную, уплотненную стенку главного панкреатического про­ тока без сколько-нибудь значительного участка ткани железы.

R.Cattel рекомендовал формировать соустье на Т-образном на­ ружном дренаже. Эта рекомендация уместна лишь при истонче­ нии стенки протока, неуверенности в герметичности соустья, поскольку дополнительное наружное дренирование снижает опасность недостаточности швов панкреатикоеюноанастомоза.

Для соустья с главным панкреатическим протоком, как пра­ вило, используют изолированную по Ру петлю тощей кишки, проведенную позадиободочно. На эту же петлю проксимальнее на 8—10 см от панкреатикоеюноанастомоза обычно накладыва­ ют холецисто- или гепатикоеюноанастомоз. Наш опыт примене­ ния подобного сочетанного внутреннего дренирования желчных и панкреатических протоков свидетельствует о его положитель­ ном эффекте — ликвидации желтухи, уменьшении болевого синдрома. Труднее учесть влияние включения в пищеварение панкреатического секрета на результат операции, ответ на этот вопрос может быть получен лишь с помощью функциональных исследований, поскольку зафиксировать отчетливый клиничес­ кий эффект данного мероприятия у больных с распространен­ ными злокачественными опухолями поджелудочной железы представляется достаточно сложным.

7.4. КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Задача снятия болей при запущенном панкреатодуоденальном раке с помощью внутрибрюшных оперативных вмешательств весьма сложна и не всегда достижима. Наиболее часто исполь­ зуют хирургические приемы «химической спланхнэктомии».

Однако авторы, применявшие их при нерезектабельных опухо­ лях поджелудочной железы, в частности спиртновокаиновую блокаду симпатических сплетений [Блохин Н.Н. и др., 1982], получали лишь кратковременный и незначительный болеуто­ ляющий эффект.

Несколько более оптимистичны сообщения ряда зарубеж­ ных авторов, применявших как интраоперационную, так и Чрескожную «химическую спланхнэктомию» [Sarr M., Cameron J., 1982). По данным D.Flanigan и R.Kraft (1978), среди боль­ ных с местно-распространенным раком поджелудочной железы, подвергшихся «спланхнэктомии» с помощью инъекции фенола, у 88 % было достигнуто облегчение болей на срок в среднем 4, мес. J.Leung и соавт. (1983) также получили болеутоляющий эффект с продолжительностью в среднем 2,3 мес после исполь­ зования чрескожной инъекции в чревное сплетение 50 — 70 % спирта, выполняемой под общей анестезией.

Определенным болеутоляющим эффектом при распростра­ ненном раке поджелудочной железы могут обладать и другие хирургические Вмешательства, в частности интраоперационная радиотерапия, согласно сборным данным литературы, приводи­ мым A.Warshaw (1988). В некоторых случаях той же цели уда­ ется достигнуть, разгрузив блокированные опухолью протоки поджелудочной железы путем наложения панкреатоеюноанас томоза. Однако всем перечисленным способам присуще непо­ стоянство и часто непродолжительность лечебного эффекта в сочетании с технической сложностью их осуществления.

Исходя из этого, закономерно обращение к иным, менее травматичным методам воздействия на резектабельные опухоли с целью уменьшения мучительного болевого синдрома, а также коррекции других симптомов и осложнений. Среди сравнитель­ но новых лечебных методов, направленных на решение пере­ численных задач, криохирургический является наиболее пер­ спективным и предпочтительным, поскольку, во-первых, он уп­ равляем, обладает достаточной широтой повреждающего воз­ действия на опухоль, во-вторых, безопасен и, наконец, являет­ ся единственным эффективным методом деструкции опухоле­ вой ткани, когда в патологический процесс вовлечены маги­ стральные сосуды.

Впервые принципиальная возможность криогенного разру­ шения ткани поджелудочной железы была экспериментально показана R.Myers и соавт. (1970). У обезьян резус под анесте­ зией криоинструментом с температурой -150 °С проводили криодеструкцию дистальной части поджелудочной железы в те­ чение 2 — 3 мин до образования ледяного шара до 3 см в диа­ метре, при этом в зону криодеструкции попадали селезеночные артерия и вена. Ни в одном случае кровотечений не отмечено.

Все животные легко переносили криооперацию, признаков пан­ креатита не было отмечено. Морфологические изменения в зоне воздействия характеризовались развитием локализованно­ го асептического коагуляционного некроза с замещением его соединительной тканью и фиброзным рубцом на 4 —5-й неделе.

G.Mcintosh (1985), рассматривая криодеструкцию как воз­ можный способ лечения рака поджелудочной железы, изучил влияние низких температур (до -100 °С) на поджелудочную железу и воротную вену в эксперименте на свиньях. При изме­ рении портального кровотока было установлено, что у боль­ шинства животных скорость кровотока не изменялась, незначи­ тельное снижение кровотока констатировано лишь у 13 % жи­ вотных. Была отмечена высокая криорезистентность венозной стенки даже при полном замораживании в условиях искусст­ венно прерванного кровотока;

в последующем образования аневризм, сужений, а также тромботических осложнений отме­ чено не было. Зона крионекроза в ткани поджелудочной желе­ зы не отличалась специфичностью и подвергалась постепенной резорбции с рубцеванием очага. Клинических проявлений пан­ креатита авторами ни в одном случае не зарегистрировано.

Таким образом, было убедительно показано, что панкреатичес­ кая ткань непосредственно вблизи крупных сосудов может быть заморожена без их функционального повреждения и, сле­ довательно, криодеструкция местно-распространенных злокаче­ ственных опухолей, имеющих связь с крупными сосудами, без­ опасна и эффективна.

Высокая устойчивость крупных сосудов к низкотемператур­ ному воздействию отмечена многими исследователями [Долец кий А.С, 1976;

Войтына СВ., 1984;

Вторушин B.C., 1985;

Сое J., 1965;

Gage A., 1967]. Сосуды малого диаметра: арте риолы, капилляры оказались более уязвимы к криовоздейст вию: стенка их подвергается некрозу. Сосуды среднего диамет­ ра, особенно артерии, страдают в меньшей степени, и их стенки сохраняют свою анатомическую структуру, благодаря высокой криорезистентности эластических и коллагбновых волокон, образующих прочный каркас, на котором в последующем про­ исходит регенерация эндотелия. В большинстве случаев крио воздействие на артерии до 2,5 мм и вены до 6 мм в диаметре приводит к их тромбозу. Кровотечение, возникавшее из мелких сосудов, не представляет угрозы и останавливается либо по­ вторным криовоздействием, либо прошиванием кровоточащего сосуда [Долецкий А.С, 1976].

Известно, что ткани обладают разной устойчивостью к глубо­ кому замораживанию. Большинство исследователей для характе­ ристики устойчивости ткани к криовоздеиствию используют два основных параметра — критическую, или предельно переноси­ мую, температуру, при которой обратимые некробиотические из­ менения в ткани переходят в необратимые (некроз), и критичес­ кую скорость охлаждения ткани, т.е. минимальную скорость ох­ лаждения, при которой еще возможно наступление некроза.

А.А.Шалимов и соавт. (1982), изучая в эксперименте влия­ ние низких температур на экзо- и эндокринный аппарат подже­ лудочной железы, установили, что при криовоздействии с тем­ пературой инструмента от +35 до -10 °С угнетается лишь экзо кринная функция железы без каких-либо структурных наруше­ ний. Криовоздействие при температуре от +5 до -15 °С сопро­ вождается отеком, воспалением и последующей деструкцией эк зокринной ткани, а при температуре от -20 до -100 °С гибнет как экзокринная, так и эндокринная ткань. Приведенные дан­ ные свидетельствуют о высокой чувствительности панкреати­ ческой ткани к криовоздеиствию и дают основания полагать, что критический порог находится в интервале субнулевых тем­ ператур. Оптимальной температурой криовоздействия, гаранти­ рующей гибель всех клеточных элементов, В.И.Альперович и соавт. (1985) считают температуру ниже -140-150 °С.

Обнадеживающие результаты экспериментальных исследо­ ваний и безопасность метода позволили перейти к клиническо­ му применению криовоздействия. А.А.Шалимов и соавт. (1979) формулируют следующие показания к нему:

1. Невозможность радикального удаления опухоли поджелу­ дочной железы вследствие прорастания ее в магистральные со­ суды, а также из-за тяжелого состояния больного.

2. Необходимость уменьшения опасности диссеминации опу­ холевых клеток во время операции, связанной с длительной мобилизацией органов.

3. Значительный болевой синдром вследствие прорастания опухоли в нервные структуры.

4. Кровотечение на месте биопсии.

Авторы положительно оценивают полученные ими предвари­ тельные результаты: ни у одного из 28 больных, перенесших криооперации, осложнений не отмечено. Дополнение операции наложением билиодигестивных анастомозов существенно не отягощало состояние больных.

Для широкого распространения криогенного лечения рака поджелудочной железы необходима разработка научно обосно­ ванной оптимизированной методики криодеструкции, сочетаю­ щей адекватность криовоздействия и безопасность его для каж­ дого конкретного больного. Необходимым элементом разработ­ ки методики является изучение всего комплекса криобиологи­ ческих вопросов, касающихся всех органов и структур панкреа ходуоденальной зоны. Решение данной проблемы было успеш­ но осуществлено в ОНЦ РАМН в результате многоплановых экспериментально-клинических исследований совместно с НИИ медицинской техники.

Традиционная структурная схема криохирургической уста­ новки состоит из источника холода, криоинструмента с набо­ ром сменных аппликаторов и блока управления. Из современ­ ных криохирургических установок наиболее функционально приспособлены для операций на органах брюшной полости ус ;

тановка разомкнутого процесса «Криоэлектроника-2» и ее мо­ дифицированный аналог «Криоэлектроника-4».

В результате проведенных нами экспериментальных иссле­ дований было установлено, что наиболее чувствительной к криовоздействию оказалась ацинарная ткань поджелудочной железы. Критическая температура ее определена в интер­ вале от -2,1 до +1,5 °С, а критическая скорость охлажде­ ния ткани -1-3 град/мин. Данные значения параметров объ­ ясняют практически полное совпадение размеров зоны замора­ живания и развивающегося некроза в пределах погрешности метода измерения. Данный факт существенно облегчает про­ гностическую оценку размеров развивающегося некроза, т.е. в качестве ориентиров зоны будущего некроза могут служить границы зоны замораживания.

Наиболее важным вопросом при проведении криодеструк ции опухоли, непосредственно контактирующей с двенадцати­ перстной, тонкой кишками, желудком, является вопрос о до­ ступности вовлечения в зону криовоздействия стенки полого органа, так как от этого зависят безопасность и адекватность проведенной криооперации. По нашим данным, для исключе­ ния некроза стенки полого органа необходимо соблюдение ус­ ловия, чтобы температура в зоне контакта железы с полым ор­ ганом не снижалась ниже критического порога, т.е. -25 "С, ли­ бо при контроле по поверхности видимая зона замораживания не распространялась ближе 3 мм до кишки. Соблюдение данно­ го правила гарантирует исключение некроза и перфорации по­ лых органов.

Внепеченочные желчные пути оказались устойчивыми к..криовоздействию. По нашим экспериментальным данным, даже криовоздействие при температуре —170 "С в течение 5 — 7 мин на структурах ворот печени собаки не вызывало последующих функциональных нарушений. После оттаивания печеночно-две надцатиперстной связки с ее элементами возобновлялись крово­ ток и пассаж желчи по общему желчному протоку, ни в одном случае нарушений целости как протока, так и воротной вены не отмечено.

При изучении криорезистентности магистральных сосудов, в частности воротной и нижней полой вен, нами было выявлено, что обе эти вены оказались очень устойчивыми к глубокому за мораживанию при температуре -179 °С с полным прекращени­ ем кровотока в течение 5 — 7 мин;

при этом геморрагические, а также тромботические осложнения не возникали. Исходя из этого, мы полностью разделяем мнение, что непосредственная близость крупных сосудов при выполнении криооперации на органах панкреатодуоденальной области не является лимитиру­ ющим фактором и противопоказанием к криовоздействию;

на­ против, криогенный метод лечения является одним из немногих эффективных способов деструкции местно-распространенных форм опухолей, имеющих связь с сосудами.

Анализ биохимических тестов (уровня сс-амилазы, трипсина, инсулина и др.) после криодеструкции поджелудочной железы дал основание расценивать кратковременное повышение этих показателей как синдром цитолиза. Морфологические измене­ ния в поджелудочной железе после криовоздействия характе­ ризовались развитием асептического локализованного некроза, который подвергался резорбции и замещению соединительной тканью с формированием нежного рубца. Сроки заживления зависели от объема зоны деструкции и в среднем составляли 1 — 2 мес.

Полученные результаты исследования биологической реак­ ции организма на криодеструкцию поджелудочной железы в эксперименте, согласующиеся с данными литературы, дают ос­ нование для применения метода в клинике.

Результаты криохирургического лечения зависят от адекват­ ности выполнения криодеструкции опухоли, поэтому методи­ ческие вопросы криогенного лечения рака поджелудочной же­ лезы приобретают первостепенное значение.

Для хирурга, выполняющего криооперацию, важны пра­ вильное планирование операции, в частности выбор методичес­ кого приема криовоздействия (одно-, двух-, многоцентричес­ кое), определение оптимальных параметров режима, обеспечи­ вающих деструкцию необходимого объема патологической тка­ ни. Недооценка роли этих проблем приводит к неадекватности криодеструкции, ошибочному прогнозированию результатов криовоздействия и увеличению ошибки в результатах, обуслов­ ленной влиянием трудноучитываемых факторов теплопритока, структурной неоднородности тканей, анизотропии теплопровод­ ности и других теплофизических характеристик и свойств.

Практически задача планирования криооперации сводится к выбору оптимальных параметров режима криовоздействия, осуществляемого за ограниченное время, исходя из размеров имеющихся криоинструментов и возможностей каждого из них.

Предварительное планирование криооперации и составление индивидуального прогноза результатов криовоздействия могут быть проведены на этапе предоперационного обследования, что весьма важно для определения показаний к криодеструкции.

Для этого достаточно оценить поперечные размеры опухоли при КТ и сравнить их с возможностями криоинструментов, что помогает выбрать оптимальную лечебную тактику и избежать неоправданной криооперации. Возможности повышения эффек­ тивности криогенного метода лечения мы видим в использова­ нии новых методических приемов, позволяющих увеличить глубину криоповреждения, каковыми могут являться, напри­ мер, пенетрационныи метод криовоздеиствия или методика многоцентрического одномоментного криовоздеиствия. Пере­ численные методы пока находятся в стадии разработки, их воз­ можное внедрение непосредственно связано с созданием новых типов криоинструментов.

Переходя к непосредственному планированию криоопера­ ции, необходимо подчеркнуть, что, помимо клинических пока­ заний к криодеструкции раковых опухолей поджелудочной же­ лезы, включающих невозможность радикального удаления опу­ холи вследствие прорастания ее в магистральные сосуды;

высо­ кий риск радикальных операций, обусловленный различными причинами;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.