WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 8 ] --

Недостаточно сформированные кисты, которые нередко представляют собой парапанкреатические гнойники, ограничен­ ные инфильтрированными органами и брюшной стенкой, обыч­ но вскрываются в процессе ревизии брюшной полости и разде­ ления рыхлых сращений. Существование подобных экстрапан­ креатических псевдокист поддерживается наличием в них сек­ вестрированной ткани железы и парапанкреатической клетчат­ ки, поэтому при технической возможности секвестры следует удалять преимущественно тупым путем.

При отсутствии сформированной капсулы кисты швы на стенку ее не накладывают. В кистозную полость вводят двух­ просветную трубку, которая позволяет в послеоперационном периоде промывать гнойную полость. Учитывая невозможность надежно герметизировать вскрытую полость, а также нередко довольно выраженное капиллярное кровотечение после секве стрэктомии, в ряде случаев оправдано введение тампонов в по­ лость несформированной кисты либо, чаще, их подведение к месту цистостомии.

Дренажи целесообразно выводить через контрапертуры наи­ более коротким путем. При кистах, располагающихся в левом подреберье, дренажи выводят по средней или задней подмы­ шечным линиям. С этой целью мобилизуют левый изгиб обо­ дочной кишки, отводя ее кнутри. Выпячивая изнутри тупым инструментом боковую (заднюю) брюшную стенку, надсекают кожу и выводят наружу дренажную трубку, предпочтительно двухпросветную;

другую трубку удобно выводить через прокол в левом подреберье. Промывание дренированной полости начи­ нают на операционном столе, продолжая его в послеоперацион­ ном периоде.

Несколько отлична техника наружного дренирования ост­ рых и хронических нагноившихся панкреатических псевдокист с более или менее отчетливо сформированной капсулой. Так, при обширных постнекротических кистах, занимающих всю по­ лость сальниковой сумки и оттесняющцх желудок кпереди и кверху, участок рыхлой, истонченной передней стенки кисты обычно тесно прилежит к передней брюшной стенке. После ос торожного разделения распластанной на кисте желудочно-обо дочной связки, отведения желудка кверху выбирают свободный наиболее истонченный участок стенки кисты для вскрытия ее.

Во избежание кровотечения и инфицирования нижнего этажа брюшной полости следует предостеречь от вскрытия и дрениро­ вания кисты через брыжейку ободочной кишки, даже тогда, когда киста растягивает ее, распространяясь книзу. Вскрытие кисты через малый сальник допустимо лишь в крайних случа­ ях, поскольку при этом обычно трудно обеспечить адекватное дренирование кистозной полости.

Выделив стенку кисты, сначала пунктируют ее иглой с целью выяснения характера содержимого (панкреатический сок, гной, кровь), которое подвергают срочному исследованию на содержание амилазы, а также бактериологическому и цито­ логическому исследованию. Наличие в шприце крови должно настораживать хирурга: оно может свидетельствовать о крово­ течении в полость кисты либо о том, что за кисту было ошибоч­ но принято другое патологическое образование — обильно вас куляризированная забрюшинная опухоль или аневризма брюш­ ной части аорты. Определив в полости кисты наличие секрета или гноя, пунктируют ее троакаром и опорожняют с помощью электроотсоса, избегая создавать слишком большое разрежение в вакуумной системе и чрезмерно быстро эвакуировать содер­ жимое для предотвращения кровотечения. Вслед за этим рассе­ кают переднюю стенку кисты продольным или, чаще, попере­ чным разрезом и берут ее на держалки. Протяженность разреза определяется размером кисты и возможностью выделить ее стенку, необычно вначале не должна превышать 4 — 5 см, что позволяет произвести ревизию полости кисты изнутри. С помо­ щью пальца, тупого изогнутого корнцанга или тупфера осто­ рожно исследуют кистозную полость, определяя ее размер, конфигурацию, выявляя направление ее отрогов, наличие, ха­ рактер, величину секвестров.

Весьма информативным является осмотр кистозной полости изнутри с помощью жесткого или гибкого холедохоскопа или цистоскопа. Нужно стремиться предельно осторожно разделить рыхлые сращения внутри кистозной полости с тем, чтобы лик­ видировать все затеки и карманы и объединить их в одну по­ лость. При обширных, сравнительно свежих постнекротичес­ ких кистах все дно их состоит из секвестрированной ткани под­ желудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Удале­ нию в этом случае подлежат лишь свободно лежащие и легко отделяющиеся секвестры. Не следует стремиться тупым или острым путем насильственно отделять некротизированную ткань, так как это может приводить к возникновению массивно­ го, трудно контролируемого кровотечения.

Дренирование обширной кистозной полости проводят с по­ мощью двух одно- или двухпросветных перфорированных тру бок, предпочтительно из силиконизированнои резины с внут­ ренним диаметром 0,6 — 0,8 см, которые вводят в разных на­ правлениях для осуществления пассивного оттока или, что бо­ лее целесообразно, постоянного промывания кистозной полости антисептическими растворами. Концы дренажных трубок долж­ ны несколько не доходить до дна полости, чтобы после ее уменьшения с течением времени они не травмировали стенки кисты и преждевременно не прекращали функционировать.

Следует избегать введения в полость подобных кист марлевых тампонов, которые приводят к прогрессированию деструктив­ ного процесса в поджелудочной железе и окружающих тканях.

Стенку кисты ушивают отдельными швами вокруг дренажей, что позволяет герметизировать полость при промывании и тем самым уменьшить опасность нагноения операционной раны, из­ бежать развития дерматитов. Тщательная герметизация полости кисты очень важна, поскольку она служит средством профи­ лактики послеоперационного перитонита. К месту цистостомии подводят дренажи.

При особенно крупных кистах, имеющих тенденцию к обра­ зованию нескольких полостей, целесообразно дренировать их множественными трубками из двух проколов, которые выводят как справа от средней линии, так и в левом подреберье или левой поясничной области забрюшинно.

Наконец, при обширных кистах с истонченной капсулой, чтобы избежать подтекания в брюшную полость инфицирован­ ного содержимого кисты, стенку последней целесообразно под­ шить отдельными швами к брюшине. При этом следует избе­ гать подшивания капсулы кисты к коже — типичной марсупиа лизации, поскольку эта манипуляция значительно нарушает за­ живление раны, способствуя образованию стойких свищей и втянутых грубых рубцов.

При интрапанкреатических нагноившихся псевдокистах, обычно располагающихся в головке, реже в теле поджелудоч­ ной железы, операцию начинают с широкого вскрытия сальни­ ковой сумки и тщательной ревизии поджелудочной железы.

Подобные кисты макроскопически предстают перед хирургом, как плотный гиперемированный инфильтрат в самой железе;

из-за глубокого залегания и малых размеров кисты флюктуа­ цию часто выявить не удается. С помощью пункции обнаружи­ вают полость кисты, содержимым которой является обычно не более 10—15 мл гноя. Вскрытие кистозной полости может быть затруднено глубоким залеганием и обильной васкуляризацией ее стенки. Определение оптимального места пункции и после­ дующего вскрытия и дренирования кисты весьма облегчается при использовании интраоперационного УЗИ. Освободив пора­ женный участок поджелудочной железы от элементов корня брыжейки поперечной ободочной кишки и установив с помо­ щью пункций место, где стенка кисты имеет наименьшую тол щину, по игле осторожно вскрывают полость кисты изогнутым зажимом. Остро или тупо расширяют отверстие и пальцем опо­ рожняют кистозную полость от гноя и некротических масс, стремясь ликвидировать все затеки и карманы. Кровотечение из стенки кисты останавливают наложением обвивных швов из нерассасываюшегося материала. В цистотомическое отверстие вводят грибообразный катетер Пеццера диаметром 1 — 1,5 см со срезанным клювом. Целесообразно через просвет катетера или рядом с ним провести в полость кисты тонкую дренажную трубку для введения перфузионной жидкости, которая будет оттекать по основному катетеру. Рану стенки кисты, если необ­ ходимо, сближают вокруг катетера отдельными швами с подве­ дением контрольных дренажей.

Помимо традиционных способов наружного дренирования псевдокист, это вмешательство может быть в ряде случаев осу­ ществлено закрытыми бескровными методами путем чрескож­ ной катетеризации кист, что наиболее эффективно выполняется под контролем УЗИ или КТ.

Таким образом, в зависимости от характера кисты, состоя­ ния ее стенки, характера изменений всей поджелудочной желе­ зы, смежных тканей и органов, могут быть использованы раз­ личные способы наружного дренирования кисты и технические приемы выполнения этого вмешательства. Общие правила, по­ зволяющие повысить эффективность данной операции, могут быть, по нашему опыту, сформулированы следующим образом:

1. Выполнение данной операции лишь по строгим показани­ ям, не допуская их расширения, в частности использования на­ ружного дренирования кист в тех случаях, когда состояние больного и местные технические условия позволяют выполнить более радикальное вмешательство.

2. Использование по показаниям как открытых, так и за­ крытых способов наружного дренирования панкреатических кист.

3. При выполнении открытого способа цистостомии необхо­ димо предусматривать:

а) использование для этой операции, как правило, лапаро томного доступа, избегая попыток вскрытия кисты изолирован­ ным люмботомическим или другими внебрюшинными доступа­ ми, прибегать к которым можно лишь в виде исключения;

б) тщательную ревизию поджелудочной железы и полости кисты изнутри;

в) отказ от типичной марсупиализации кисты;

г) отказ от введения марлевых тампонов в полость сформи­ рованных панкреатических кист;

тампонаду можно использо­ вать лишь при несформированных парапанкреатических гной­ никах.

4. Обеспечение в раннем послеоперационном периоде, как после открытого, так и закрытого чрескожного дренирования, возможности для длительного промывания кистознои полости через двухпросветные или множественные дренажные трубки с целью эффективного удаления отторгающихся секвестров, пан­ креатического секрета и гноя, уменьшения опасности развития дерматита, ускорения процесса облитерации кистознои полости.

5.5. СОЧЕТАННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТАХ Следует подчеркнуть, что перечисленными вариантами опера­ ций по поводу кистозных поражений поджелудочной железы не исчерпывается весь набор хирургических вмешательств, ко­ торые могут быть использованы при заболеваниях, осложнен­ ных кистообразованием. При наличии множественных кист, со­ четании их с грубыми патологическими изменениями в самой поджелудочной железе и смежных органах приходится прибе­ гать к атипичным и комбинированным оперативным вмешатель­ ствам. К числу таковых относятся, например, операции, когда наряду с резекцией поджелудочной железы одновременно ис­ пользуют внутреннее и наружное дренирование ее протоков и кист. Примером может служить следующее наблюдение.

Вольной Д.. 30 лет. поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 26.09.80 г с жалобами на приступообразные боли в верхней половине живота г опоясывающей иррадиацией, поносы, похудание на 8 кг за год. Болен в тече­ ние 3 лет. Злоупотреблял алкоголем. При обследовании, включая рентгеноско­ пию желудочно-кишечного тракта, УЗИ, селективную целиакографию, уста­ новлен диагноз хронического рецидивирующего алкогольного панкреатита, кисты головки поджелудочной железы. На операции 23.10.80 г. обнаружена пптрапанкреатнческая киста до 8 см в диаметре в головке поджелудочной же­ лезы: тело и хвост железы увеличены, каменисто]'! плотности. При цистопан креатикографпи полость кисты сообщается с главным панкреатическим прото­ ком, который в дистальной части тела резко сужен. Произведена дистальная резекция поджелудочной железы на уровне стриктуры. Проток в теле железы рассечен на протяжении 7 см. Позадиободочно проведена петля тощей кишки, изолированная Y-образным анастомозом по Ру, на нее последовательно нало­ жены цистоеюноанастомоз (в области головки поджелудочной железы) и про­ дольный панкреатоеюноанастомоз на тонком пластмассовом дренаже, выведен­ ном наружу через микроеюностому.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Через панкреати костому выделялось до 200 мл панкреатического секрета в сутки. При фис тулографин определялся свободный сброс контрастного вещества из панкре­ атического протока в анастомозпрованную кишечную петлю. Дренаж был удален. Непосредственный результат операции хороший.

5.6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ Накопленный нами опыт хирургического лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы дает основа­ ние утверждать, что для получения благоприятных результатов лечения подобных больных необходимым является соблюдение ряда общих положений.

Для эффективного лечения больных с панкреатическими кистами из обширного арсенала методов оперативного пособия должен быть выбран наиболее эффективный и безопасный в данной конкретной ситуации. Эта необходимость индивидуали­ зации хирургической тактики диктуется не только различием в строении кист, но и тем обстоятельством, что кистообразование часто является лишь одним из осложнений панкреатита;

поэто­ му при оперативном лечении должна одновременно учитывать­ ся необходимость как коррекции причин развития панкреатита, прежде всего холе- и холедохолитиаза, так и устранения веду­ щих патогенетических факторов заболевания — интрапанкреа тической и билиарной гипертензии, а также разнообразных ос­ ложнений.

Принципы выбора тактики хирургического лечения различ­ ных разновидностей кист поджелудочной железы могут быть суммированы следующим образом: при наиболее часто встреча­ ющихся псевдокистах довольно значительна роль паллиатив­ ной вынужденной операции — наружного дренирования. К ней следует прибегать во всех тех случаях, когда невозможно вы­ полнить более радикальные вмешательства из-за наличия про­ должающегося панкреонекроза, нагноения, воспалительных или дегенеративных изменений стенки кисты. При крупных ин трапанкреатических псевдокистах, преимущественно прокси­ мального отдела поджелудочной железы, тесно сращенных с желудком, эффективна чрезжелудочная цистогастростомия.

Более универсальна цистоеюностомия, которую следует приме­ нять при зрелых как экстра-, так и иптрапанкреатических псев­ докистах с локализацией главным образом в проксимальной половине железы. При сочетании псевдокист, возникших на фоне первичного (алкогольного) панкреатита с дилатацией главного панкреатического протока, более радикальным явля­ ется расширенное вмешательство -- формирование продольно­ го панкреатоцистоеюноанастомоза. Наконец, при псевдокистах дистальнои половины железы наиболее радикальной операцией является дистальиая гемипанкреатэктомия, которую при нали­ чии гипертензии в протоках оставшейся части железы целесо­ образно дополнить ианкреатоеюностомией, поскольку дрени­ рующие операции при кистах этой локализации чаще сопро­ вождаются рецидивами их и другими осложнениями. Резекция поджелудочной железы, как дистальиая, так и в более редких случаях панкреатодуоденальная, является незаменимой в каче­ стве повторного и реконструктивного вмешательства при не­ удовлетворительных результатах паллиативных операций.

Дистальиая резекция поджелудочной железы является также наиболее оправданным вмешательством при ретенцион ных кистах дистального отдела органа. Лишь в случае локали зации подобных кист в области головки может быть целесооб­ разным наложение цистоеюноанастомоза;

наружного дрениро­ вания ретеиционных кист следует избегать из-за опасности почти неизбежного возникновения после него стойких свищей.

Основной операцией при кистозном расширении панкреати­ ческих протоков, характерном для первичного панкреатита, яв­ ляется, как показано выше, наложение широкого продольного панкреатоеюноанастомоза с включением в него всех кистозных полостей.

Обоснованное подозрение на опухолевый характер кистоз ного поражения поджелудочной железы, а тем более отчетли­ вые данные морфологического исследования о наличии добро­ качественной или злокачественной «опухолевой кисты», или, точнее, кистознои опухоли железы являются безусловным по­ казанием к радикальной операции, которой в зависимости от локализации и объема кистозного поражения железы может быть дистальная, субтотальная, секторальная или проксималь­ ная резекции железы;

в отдельных случаях, при тотальном по­ ражении железы кистознои злокачественной опухолью могут возникнуть показания и к ТДПЭ. Несмотря на подчас обшир­ ные размеры «опухолевых кист», обширный спаечный процесс в брюшной полости после перенесенных паллиативных опера­ ций, в большинстве случаев эти радикальные вмешательства оказываются технически выполнимыми и сопровождаются вполне благоприятными отдаленными результатами.

Таким образом, в целом результаты дифференцированной тактики, применения большого набора хирургических методов лечения этих поражений могут оцениваться, как благоприят­ ные. В то же время не является редкостью возникновение не­ благоприятных исходов этих операций, рецидивов заболева­ ния.

Г ЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СВИЩАХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Одним из важнейших и распространенных осложнений разно­ образных заболеваний и повреждений поджелудочной железы, а также смежных с ней органов является образование ее сви­ щей различных разновидностей. Источником фистулообразова ния может быть как негерметичность протоковой системы желе­ зы с истечением панкреатического секрета за пределы органа, так и наличие нежизнеспособных фрагментов ткани самой же­ лезы и парапанкреатической клетчатки, их нагноение. Нередко оба эти фактора комбинируются.

В связи с увеличивающейся заболеваемостью панкреатитом, ростом числа повреждений поджелудочной железы, повышени­ ем хирургической активности при данных заболеваниях в пос­ леднее время значительно возросло число больных с этим ос­ ложнением. Так, А.П. Радзиховский (1985) описал 217 наблю­ дений за больными с панкреатическими свищами;

М.В. Дани­ лов и соавт. (1987) обобщили опыт лечения 199 больных с раз­ личными вариантами данного осложнения. К настоящему вре­ мени мы располагаем собственным опытом лечения 355 боль­ ных с наружными и внутренними панкреатическими свищами, в том числе 171с острыми и 184 с хроническими свищами.

Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием рецидивирующего панкреатита, в боль­ шинстве случаев они выявляются в послеоперационном периоде.

По данным Н.Н. Быцая (1981), А.П. Радзиховского (1985), ост­ рый панкреатит оказывается причиной образования 56,9 — 64,4 % панкреатических свищей. Подобные свищи возникают в среднем у 1 —3 % больных острым деструктивным панкреатитом. Как прави­ ло, они выявляются после дренирования сальниковой сумки, в ряде случаев оказываются следствием интраоперационной травмы железы и выбора неадекватного способа завершающего этапа вме­ шательства. Несвоевременное выполнение секвестрэктомии, не­ адекватное дренирование парапанкреатических абсцессов, ослож­ няющих течение панкреонекроза, также могут стать причиной об­ разования наружных панкреатических и смешанных панкреато кишечных свищей [Филин В.И., 1982].

Вторым по значимости фактором образования панкреатичес­ ких свищей является тупая и проникающая травма живота с по­ вреждением поджелудочной железы, удельный вес которой, по оценкам различных авторов, достигает 18 — 60 % [Дорогань Д.А., 1981;

Радзиховский А.П., 1984;

Карапетян И.Р., 1987].

Формирование наружного свища происходит обычно после по­ пыток ушивания разрывов железы, а также после дренирова­ ния сальниковой сумки.

Особое место занимают свищи, возникающие как следствие операций на органах гепатопанкреатобилиарной системы, в особенности на самой поджелудочной железе. Причины и об­ стоятельства возникновения подобных свищей неодинаковы.

Во-первых, в части подобных случаев развитие свищей являет­ ся последствием послеоперационного панкреонекроза, в свою очередь обусловленного интраоперационной травмой поджелу­ дочной железы при плановых операциях на других органах.

Во-вторых, существование свищей после таких операций на поджелудочной железе, как наружная цисто- и панкреатикосто мия, как изолированная, так и сочетающаяся с другими вмеша­ тельствами, является естественным и запрограммированным. В третьих, наиболее трудные для последующего лечения свищи возникают после резекций железы и внутреннего дренирования ее протоков и кист;

в ряде случаев после подобных операций к отделяемому по свищу панкреатическому секрету примешива­ ются желчь, кишечное содержимое, т.е. возникают смешанные свищи.

Панкреатические свищи имеют много различий в зависимос­ ти от особенностей их строения, характера отделяемого и на­ правления его оттока, а также от клинического течения ослож­ нения. Свищи могут быть не только наружными, но и внутрен­ ними, опорожняющимися в серозные полости или их изолиро­ ванные участки, либо в полые органы брюшной и грудной по­ лостей.

Среди наиболее распространенных наружных панкреатичес­ ких свищей мы принципиально выделяем острые, выявляющие­ ся в ближайшие дни после операции, и хронические. Особен­ ностью острых свищей является, в частности, возможность их заживления под влиянием консервативного лечения в значи­ тельном числе случаев. Под хроническими мы понимаем сви­ щи, не склонные к самостоятельному заживлению в срок свыше 2 — 3 мес после образования, либо принимающие рециди­ вирующее течение. Важным отличительным признаком хрони­ ческого наружного свища является также наличие сформиро­ ванного свищевого хода.

Наружные свищи поджелудочной железы различаются в за­ висимости от характера отделяемого, что в большой мере опре­ деляется конкретной причиной существования свища и его ис­ точником. Чаще по свищевому ходу отделяется чистый панкреа­ тический секрет обычно с высоким содержанием ферментов, прежде всего амилазы, поступающий непосредственно из глав­ ного панкреатического протока или его главных ветвей, либо из полости дренированной наружу кисты поджелудочной железы, Рис. 51. Фистулограмма. Гнойный свищ поджелудочной железы после пан креонекроза. Контрастное вещество заполняет неправильной формы свище­ вой ход и полость гнойника.

сообщающейся с просветом протоков. Подобные свищи нами обозначаются как истинные панкреатические.

Другую разновидность наружных свищей мы обозначаем как гнойно-панкреатические (рис. 51), их отделяемым является гной или смесь его с относительно небольшой примесью пан­ креатического секрета, истекающего из мелких разветвлений протоков секвестрированной поджелудочной железы. Наконец, специфической разновидностью разбираемого осложнения яв­ ляются наружные смешанные свищи, по которым вместе с пан­ креатическим секретом и гноем отделяются желчь, желудочное или кишечное содержимое. Подобные свищи возникают как следствие деструкции в ходе панкреонекроза или травмы не только ткани поджелудочной железы, но и стенки полых орга­ нов: желчных путей, желудка, двенадцатиперстной, тощей или ободочной кишки.

Особенности строения панкреатических свищей во многом определяются причинами и обстоятельствами их возникнове­ ния. В частности, большая часть истинных наружных панкреа­ тических свищей возникает как последствие полного перерыва главного панкреатического протока в результате травмы или панкреонекроза, в связи с чем протоковая система головки же Рис. 52. Фистулограмма. Истинный наружный терминальный панкреатичес­ кий свищ после тупой травмы поджелудочной железы. Контрастное вещест­ во заполняет расширенный главный проток тела и хвоста поджелудочной железы, в протоки головки железы не поступает.

лезы оказывается разобщенной от тела и хвоста органа (рис. 52), и весь секрет из протоков дистального сегмента железы сбрасыва­ ется наружу. Подобные наружные свищи мы обозначаем как терминальные. В противоположность им при боковых наруж­ ных истинных панкреатических свищах целость главного про­ тока, как правило, сохранена и свищевой ход имеет источником дефект в его стенке;

при этом обычно наблюдается также час­ тичная или полная блокада начального отдела главного протока проксимальнее устья свища (рис. 53), которая и поддерживает его существование.

Разнообразие этиологических и патогенетических факторов образования и существования панкреатических свищей, много­ образие их строения и вариантов клинического течения требуют построения практической классификации, пригодной для целей выбора оптимальных способов лечения. В отечественной лите­ ратуре приведен целый ряд классификаций панкреатических свищей [Вилявин Г.Д. и др., 1977;

Лыс П.В., 1977;

Шали­ мов А.А. и др., 1980;

Милонов О.Б. и др., 1985]. Однако они, как правило, включают большое число этиологических факто­ ров фистулообразования и анатомических особенностей свищей, Рис. 53. Фистулограмма. Истинный наружный боковой панкреатический свищ при стриктуре устья главного панкреатического протока. Контрастное вещество, введенное через свищевой ход, неравномерно заполняет расширен­ ный главный проток поджелудочной железы на всем его протяжении, в две­ надцатиперстную кишку не поступает.

весьма громоздки, в связи с чем практическое пользование ими в клинике встречает определенные затруднения. В качестве приме­ ра может быть приведена исчерпывающая классификация панкре­ атических свищей, предложенная А.П. Радзиховским (1985).

I. По этиологии 1. Постпанкреатические свищи.

2. Посттравматические свищи (включая хирургическую травму).

3..Свищи, образовавшиеся после наружного дренирования кист подже­ лудочной железы.

II. По клиническому течению 1. Временные.

2. Постоянные.

3. Рецидивирующие.

III. По связи с протоковой системой поджелудочной железы 1. Свищ, связанный с главным панкреатическим протоком:

а) с нарушением проходимости протока;

б) без нарушения проходимости.

2. Свищ, связанный с добавочным панкреатическим протоком:

а) с нарушением проходимости протока;

б) без нарушения проходимости.

3. Свищ, не связанный с панкреатическим протоком:

а) парапанкреатический, оканчивающийся гнойной полостью;

б) парапанкреатический, не оканчивающийся гнойной полостью.

IV. По локализации свищевого отверстия 1. Наружные свищи (подреберные, срединные, подвздошные, пояс­ ничные и т.д.).

2. Внутренние свищи (поджелудочно-желудочные, поджелудочно желчные, поджелудочно-кишечные и т.д.).

V. По количеству свищевых ходов 1. Одноканальные.

2. Многоканальные.

VI. По разветвленности свищевых ходов 1. Неразветвленные.

2. Разветвленные.

VII. По инфицированное™ 1. Неинфицированные.

2. Инфицированные.

VIII. По связи с другими органами 1. Изолированные свищи поджелудочной железы.

2. Сочетанные.

3. Комбинированные.

Как видно, подобная классификация довольно полно харак­ теризует основные разновидности панкреатических свищей и особенности их строения, но трудноиспользуема в клинике из за громоздкости;

она также не направлена четко на индивидуа­ лизацию методов лечения.

В своей практической работе мы использовали максимально упрощенную классификацию панкреатических свищей, осно­ ванную главным образом на анатомическом принципе с учетом течения осложнения (острые и хронические свищи). В табл. приведена указанная классификация и частота каждой разно­ видности свищей по нашим собственным наблюдениям (1970 — 1993).

Согласно приведенной упрощенной практической классифи­ кации свищей поджелудочной Железы, предусматривается вы­ деление ряда их разновидностей, которые требуют применения особых лечебных методов. Перечисленные разновидности пан­ креатических свищей различаются не только по морфологичес­ ким признакам, но и по механизму образования. Так, наруж­ ные, как острые, так и хронические, а также смешанные пан Т а б л и ц а 2. Классификация панкреатических свищей и их частота Вид свища Число больных % Острые свищи 48, Хронические свищи: 184 51, истинные панкреатические 91 25, в том числе:

терминальные боковые гнойно-панкреатические 69 19, внутренние 15 4, смешанные 9 2, В с е г о... креатические свищи (панкреатобилиарные и панкреатодигес тивные) в подавляющем большинстве случаев выявляются в послеоперационном периоде, хотя причина их образования да­ леко не всегда прямо связана с манипуляциями хирурга, а чаще обязана «естественному течению» панкреатита либо связана с травмой живота и поджелудочной железы.

Лишь в единичных случаях у больных возникает панкреато генная флегмона брюшной стенки либо ее перфорация с обра­ зованием спонтанного наружного панкреатического свища. В отличие от этого возникновение патологического сообщения протоков и кист поджелудочной железы с серозными полостя­ ми и полыми органами — внутренние панкреатические свищи обычно возникают как осложнение течения заболевания, не бу­ дучи прямо связанными с оперативным вмешательством.

По нашим данным, из 184 больных с различными разновид­ ностями хронических свищей поджелудочной железы у 121 паци­ ента фистулообразование было этиологически связано с панкрео некрозом, свищи возникли у них в послеоперационном периоде после дренирования сальниковой сумки, некр- и секвестрэктомии и других вмешательств, выполненных по поводу деструктивного панкреатита и его осложнений;

у 39 свищи образовались после травмы поджелудочной железы и выполненных по этому поводу операций, а у 24 были последствием плановых операций на под­ желудочной железе и смежных с ней органах. Таким образом, послеоперационные свищи представляют основную массу наруж­ ных и других свищей поджелудочной железы, что, в частности, заставляет уделять особое внимание их профилактике в ходе раз­ личных операций на верхнем этаже брюшной полости.

6.1. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НАРУЖНЫХ СВИЩАХ Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудоч­ ной железы. Различные варианты этой операции являются эф­ фективным и логичным способом оперативного лечения при всех разновидностях истинных панкреатических свищей: тер­ минальных и боковых, в том числе возникших после прямых операций на поджелудочной железе, прежде всего ее резекций и наружного дренирования кист. Одним из важнейших преиму­ ществ внутреннего дренирования является возможность в мак­ симальной степени сохранить функционирующую экзокринную и эндокринную ткани железы.

До последнего времени одним из распространенных вариан­ тов этого вмешательства была фистулогастро- или фистулоеюно стомия [Боровый Е.М. и др., 1975;

Б.И. Альперович, 1977]. Ав­ торы рекомендовали накладывать подобные анастомозы как вне брюшинно, так и внутрибрюшинно, вшивая выделенный на про­ тяжении 5 — 6 см свищевой ход в заднюю стенку желудка по типу витцелевского канала или в изолированную кишечную петлю. Характерной технической особенностью этой операции является то, что в ходе наложения соустья поджелудочную же­ лезу не выделяют и не ревизуют, по существу она остается вне сферы оперативных манипуляций. Данное вмешательство при­ влекает хирургов кажущейся простотой и малотравматичностью, однако на самом деле техническое выполнение подобного соус­ тья нередко оказывается затруднительным, поскольку свищевой ход часто бывает извитым, а стенки его недостаточно прочными.

У места сообщения свищевого хода с главным протоком железы (см. рис. 52) в большинстве случаев определяется сужение. Поэ­ тому, несмотря на наложение широкого фистулодигестивного анастомоза, отток панкреатического секрета в желудочно-кишеч­ ный тракт все равно остается затруднительным, что создает ус­ ловия для рецидива ретенционного панкреатита в дренирован­ ном участке железы и- для инфицирования зоны анастомоза. Не­ большой опыт применения этой операции (у 4 больных) не дает оснований для ее положительной оценки. Постоянным спутни­ ком этого вмешательства было возникновение гнойных осложне­ ний: нагноения ран, внутрибрюшинных инфильтратов, а в отда­ ленные сроки — рецидива панкреатита с выраженным болевым синдромом, хотя свищи не рецидивировали.

При истинных панкреатических свищах физиологически обоснованными являются другие, более радикальные способы внутреннего дренирования протоковои системы поджелудочной железы — различные варианты прямых анастомозов главного панкреатического протока с желудочно-кишечным трактом. В отличие от фистулоеюностомии при выполнении более ради­ кальных вмешательств сохранения целости свищевого хода не требуется. Ряд авторов настаивают на иссечении всего свищево­ го, хода до железы [Быцай Н.Н., 1981;

Радзиховский А.П., 1984]. Однако, как показывают наши наблюдения, стремление непременного выделения свищевого хода на всем его протяже­ нии с иссечением всех его стенок часто технически затрудни­ тельно, нередко и вовсе невыполнимо, а главное излишне.

Начальный этап операции обычно выполняется нами следу­ ющим образом. В свищевой ход на максимальную глубину вво­ дят стерильный резиновый катетер, окаймляющим разрезом во­ круг свищевого отверстия рассекают кожу и вокруг свища на­ кладывают обвивной шов, герметизируя свищ, после чего в него вводят раствор метиленового синего. Далее иссекают сви­ щевой ход в пределах брюшной стенки и вскрывают брюшную полость. При этом обычно выясняется, что продолжающийся вглубь свищевой ход образован задней стенкой желудка и бры­ жейкой поперечной ободочной кишки. На этом этапе от иссече­ ния свищевого хода приходится переходить к его рассечению, отделяя заднюю стенку желудка от брыжейки ободочной киш­ ки и далее от самой железы. При этом обнаруживают сообще­ ние свищевого хода с главным протоком железы;

в этой зоне, как правило, имеется стриктура свищевого хода, причем его диаметр не превышает 2 — 3 мм. Дальнейшая техника выполне­ ния операции зависит от конкретных анатомических изменений железы и строения свища.

При операции по поводу наиболее распространенного терми­ нального свища через его устье в самой железе удается провес­ ти зонд в главный проток железы лишь дистальнее устья свища, тогда как обнаружить и зондировать проток прокси­ мальной части железы не удается. При этом характерно разли­ чие консистенции и объема отделов поджелудочной железы;

го­ ловка ее, особенно при посттравматических свищах, макроско­ пически мало изменена, а корпорокаудальный отдел железы увеличен, значительно уплотнен, дольчатость сглажена, при этом граница этих изменений соответствует уровню перерыва главного протока и устью свища, что облегчает топическую диагностику. Проведя в дистальный отдел главного протока зонд, по нему рассекают железу продольно на равном расстоя­ нии от верхнего и нижнего краев на протяжении 5 — 6 см;

при редко встречающихся в таких случаях стриктурах протока их непременно рассекают.

В отличие от алкогольного хронического панкреатита, где стенка панкреатического протока склерозирована и тесно сра­ щена с паренхимой железы, у больных со свищами вскрытый главный проток обычно имеет сравнительно небольшой диа­ метр и легко может быть отслоен от перидуктальной ткани. В связи с этим перед наложением анастомоза края вскрытого про­ тока целесообразно фиксировать тончайшими нитями к ткани железы, что обеспечивает зияние панкреатикостомы. Значи­ тельная плотность участка железы, где имеется свищ, облегчает формирование соустья, обеспечивая его герметизм. При сомне­ ниях в надежности анастомоза целесообразно дополнительно применять наружное дренирование анастомозированного прото­ ка, выводя катетер через просвет соустья и наружу через мик роеюностому.

При терминальных свищах с полным разрушением участка железы в типичном месте в области ее перешейка устье главно­ го протока и весь срез корпорокаудального участка железы об­ ращены кпереди. В этих случаях внутреннее дренирование про­ тока без труда может быть осуществлено по типу терминолате рального панкреатоеюноанастомоза. Чтобы предупредить руб­ цевание соустья, переднюю стенку дистального отдела железы по ходу главного протока рассекают продольно на зонде на не­ большом протяжении (1,5 — 2 см). Более широкой панкреатико томии обычно не требуется, поскольку в этих случаях стрикту­ ры по ходу панкреатического протока обычно отсутствуют.

Анастомоз с изолированной петлей тощей кишки накладывают на наружном дренаже-катетере. Соустье формируют одноряд­ ными узловыми швами, используя тонкие-(3/0 —4/0) нити из нерассасывающегося материала.

При встречающихся реже боковых панкреатических свищах внутреннее дренирование осуществляют методом продольного панкреатоеюноанастомоза, хотя протяженность его может не превышать 5 —6 см при отсутствии по ходу протока стриктур.

Особенностями отличается техника реконструктивных опе­ раций у больных с наружными панкреатическими свищами, возникшими после различных операций на поджелудочной же­ лезе. Так, у больных после наружного дренирования (марсупи ализации) панкреатических кист существование стойких сви­ щей определяется сообщением кистозной полости с крупными панкреатическими протоками. Несмотря на облитерацию боль­ шей части кисты после ее наружного дренирования, во многих случаях сохраняется небольшая (диаметром 2 — 4 см) остаточ­ ная кистозная полость с плотными стенками. При этом после иссечения доступной части свищевого хода его рассекают, вы­ деляя и частично экономно иссекая стенки небольшой кистоз­ ной полости, оставляя край кисты не более 1 — 2 см, которую и используют для формирования отдельными узловыми швами соустья с изолированной кишечной петлей. Условием допусти­ мости подобного, ограниченного по объему варианта внутренне­ го дренирования протоковой системы поджелудочной железы является отсутствие по ходу ее главного протока стриктур (по данным фистулографии или ЭРПХГ).

Особые трудности возникают при выполнении реконструк­ тивной операции у больных с панкреатическими свищами после ПДР, сознательно завершенной панкреатикостомией либо ос­ ложнившейся фистулообразованием. Эти трудности определя­ ются изменением топографоанатомических взаимоотношений в верхнем этаже брюшной полости;

отсутствие антрального отде­ ла желудка, наличие желудочно-кишечного и билиодигестивно го анастомозов значительно затрудняют ориентировку, обнару­ жение и выделение свищевого хода и культи поджелудочной железы, а также кишечной петли для наложения соустья. По завершении этого этапа операции панкреатоеюноанастомоз формируют по обычной методике.

Непосредственные исходы прямых панкреато- и цистоеюно анастомозов у больных с истинными панкреатическими свища­ ми, по нашим наблюдениям, вполне благоприятны: на 27 по­ добных операций летальных исходов не было, лишь в 2 случа­ ях возникли гнойные осложнения. Нечасто возникали и функ­ циональные нарушения в отдаленном послеоперационном пе­ риоде: выраженная внешнесекреторная недостаточность желе­ зы отмечена лишь у одного больного, а у 3 — сахарный диабет средней степени тяжести;

эти расстройства возникли несмотря на сохранение при операции всей функционирующей ткани же­ лезы и, видимо, были следствием атрофии ее паренхимы по мере прогрессирования панкреатита.

Таким образом, внутреннее дренирование протоковой систе­ мы поджелудочной железы при ее истинных наружных свищах является эффективным, сопровождается небольшим процентом послеоперационных осложнений и благоприятными отдаленны­ ми результатами. Однако выполнение его не всегда возможно, в частности, при рыхлой воспаленной железе, наличии пара панкреатических гнойных затеков и инфильтратов, в связи с чем приходится прибегать к резекции железы. С другой сторо­ ны, технически довольно достаточно сложные повторные вари­ анты внутреннего дренирования во многих случаях могут быть с успехом заменены более простыми и безопасными вмешатель­ ствами, каковым является, например, метод бескровной окклю­ зии панкреатических свищей и связанных с ними протоков.

Окклюзия истинных панкреатических свищей и протоков.

Этот метод является альтернативой открытых операций на под­ желудочной железе, призванной значительно уменьшить трав матичность лечения, избежать многих осложнений сложных от­ крытых вмешательств. Особенно важной при окклюзии свищей и протоков представляется возможность сохранения эндокрин­ ного аппарата железы, значительная часть которого теряется в случае ее резекции.

Терминальные истинные панкреатические свищи являются наиболее подходящим объектом для применения окклюзионно го лечения, поскольку в этих случаях отсутствует опасность возникновения серьезных осложнений окклюзии главного пан­ креатического протока: 1) заполнения его пломбировочным ма­ териалом на всем протяжении с последующей атрофией экзо кринной паренхимы всей железы, что может вызвать выражен­ ные расстройства пищеварения;

2) непреднамеренной окклю­ зии терминального отдела общего желчного протока или ампу­ лы БСД при общем слиянии панкреатического и общего желч­ ного протоков с развитием механической желтухи и холангита.

В противоположность этому при боковых свищах возникнове­ ние перечисленных осложнений вполне реально, что требует 13— применения специальных приемов для их предупреждения, в связи с чем у большинства больных с подобными свищами окк люзионный метод лечения следует считать противопоказанным.

Показания к окклюзии терминальных истинных панкреати­ ческих свищей были установлены нами у 54 больных. Свищи возникли после травмы поджелудочной железы у 12 больных, после дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе у 24, после наружного дренирования кист железы у 14, после ПДР - у 4.

Одним из важнейших технических условий выполнения эф­ фективной окклюзии свища и связанного с ним отдела панкреа­ тического протока является наличие плотных стенок свищевого хода без выраженных стриктур и затеков по его ходу. При от­ сутствии этих условий попытки окклюзии панкреатического свища и протоков могут не достичь цели вследствие разрыва стенки свищевого хода и экстравазации пломбировочного мате­ риала.

Принципиально возможны два основных варианта окклюзии панкреатических свищей: 1) открытая окклюзия в условиях ла паротомии;

2) закрытая бескровная. Наш опыт применения окклюзии панкреатических протоков через свищи в условиях лапаротомии выявил ряд недостатков открытого метода. По технической сложности это вмешательство мало отличается от других открытых операций на поджелудочной железе;

после него вполне реально возникновение таких осложнений, как послеоперационный панкреатогенный перитонит и особенно ре­ цидив свища. При этом основное преимущество бескровной окклюзии — возможность неоднократного повторения манипу­ ляции практически исчезает, ибо повторная окклюзия через дренажную трубку, введенную в проток, значительно усложня­ ется в связи с невозможностью обеспечить герметизм системы свищ — панкреатический проток, которая имеет место в услови­ ях хронического свища с плотной стенкой. При неудаче интра операционной окклюзии через панкреатический свищ прихо­ дится переходить к выполнению внутреннего дренирования или резекции железы, которые в подобных условиях оказываются достаточно травматичными.

Исходя из вышесказанного, мы в настоящее время использу­ ем исключительно Чрескожную бескровную окклюзию панкреа­ тических свищей. При этом необходимо иметь в виду, что эта малотравматичная и технически несложная манипуляция не всегда бывает эффективна с первой попытки.

Методика чрескожной бескровной окклюзии свищей и про­ токов поджелудочной железы следующая. Операцию выполня­ ют в операционной, оборудованной рентгенотелевизионной ус­ тановкой, чаще в условиях нейролептаналгезии. Панкреатико стомический катетер заменяют на стерильный, кожу и подкож­ ную жировую клетчатку в области свища туго инфильтрируют новокаином с целью обезболивания и большей герметизации свищевого хода. Окаймляющим разрезом надсекают кожу и подкожно накладывают кисетный шов, герметизирующий свищ, обращая особое внимание на сохранение целости стенок свищевого хода. Кисетный шов затягивают и выполняют фис тулографию с одновременным измерением объема вводимого водорастворимого контрастного препарата для определения ко­ личества необходимого пломбировочного материала.

Под контролем рентгенотелевизионного исследования про­ слеживают момент освобождения панкреатических протоков от контрастного вещества. Одновременно начинают инфузию ци тостатиков с целью угнетения панкреатической секреции, после чего шприцем малого калибра медленно, в течение 2 — 3 мин, под минимальным давлением вводят соответственно подготов­ ленный пломбировочный материал. Критерием полноты выпол­ ненной окклюзии служит получение рентгенологической карти­ ны полного заполнения рентгеноконтрастным пломбировочным материалом главного панкреатического протока и его развет­ влений соответственно ранее полученной фистулограмме. По мере тугого заполнения пломбировочной массой свищевого хода катетер медленно подтягивают. Удаляют его из свища после наступления полимеризации материала, обычно спустя 4 — 6 мин, после чего кисетный шов туго затягивают.

В послеоперационном периоде проводят комплекс профи­ лактики острого панкреатита и гнойно-септических осложне­ ний, заключающийся в исключении питания через рот в тече­ ние 4 — 5 дней, местном применении холода, инфузиях цитоста тиков, ингибиторов протеаз, жировых эмульсий.

Особенно настоятельные показания к окклюзионному лече­ нию возникают у больных с истинными панкреатическими сви­ щами, возникшими после таких операций на поджелудочной железе, как ПДР, энуклеация аденом, учитывая особую техни­ ческую сложность реконструктивных операций у подобных больных, их ослабленность, обусловленную основным заболе­ ванием, перенесенной операцией, потерей панкреатического секрета.

Если эффективность окклюзионного способа лечения боль­ ных с истинными терминальными панкреатическими свищами можно считать доказанной, данные методы лечения при гной­ но-панкреатических свищах только начинают разрабатывать.

Сообщения о применении бескровного метода лечения при по­ добных свищах имеются в работах B.C. Земскова и соавт.

(1985), где в качестве окклюзионного материала использовался клей КЛ-3, а также в работах М.В. Данилова и И.М. Буриева (1987, 1991), использовавших для окклюзии такие препараты, как РАБРОМ и Эменил М-3.

Проведенные нами совместно с И.Р. Карапетяном исследо­ вания дали возможность экспериментально обосновать проведе 13* ние окклюзии подобных свищей. Было показано, что после окклюзии панкреатических протоков материалом с иммобили­ зованными на нем антибиотиками в течение первых 3 — 6 сут в ткани железы создается и сохраняется достаточно высокая кон­ центрация антибактериального препарата, способная оказать бактерицидное действие при микробной обсемененности, рав­ ной 2,5x105 микробных тел в 1 мл. В то же время непосредст­ венно после окклюзии в течение первых 2 ч обнаруживается однократный выброс антибиотика в центральный кровоток из ткани железы, что способствует профилактике гнойных ослож­ нений.

Условиями возможности успешного выполнения окклюзии, кроме достаточно низкой микробной обсемененности отделяе­ мого из свища, являются: небольшие размеры полости, дрени­ руемой свищом, диаметром не больше 3 — 4 см, отсутствие в ней значительных затеков и свободно лежащих секвестров и, нако­ нец, отсутствие связи свища с главным панкреатическим прото­ ком и его крупными ветвями. В случае связи такого свища с главным протоком, окклюзия на фоне гнойной инфекции может привести к развитию гнойного панкреатита с летальным исходом, о чем сообщает B.C. Земсков (1985).

Все это позволило нам после проведения адекватной санаци онной терапии и снижения микробной обсемененности отделяе­ мого из свища до цифр, не превышающих 2,5x10 мт/мл, с ус­ пехом произвести у 9 больных бескровную окклюзию гнойно панкреатических свищей, развившихся после дренирования саль­ никовой сумки при панкреонекрозе и наружного дренирования инфицированных панкреатических кист. Техника окклюзионной процедуры при подобных свищах несколько отличалась от тако­ вой при окклюзии истинных свищей, при этом необычной была рентгенологическая картина заполнения свища, сообщавшегося с полостями неправильной формы, для чего требовался несколько больший объем пломбировочного материала.

Таким образом, проведенные в последние годы исследова­ ния и накопленный клинический опыт дают основание при­ знать метод бескровной окклюзии истинных терминальных панкреатических свищей полимерными и биологическими мате­ риалами оптимальным способом лечения, позволяющим мало­ травматично и с минимальным риском развития осложнений добиться ликвидации свища, сохранив функционирующий ост ровковый аппарат поджелудочной железы. Поэтому при истин­ ных терминальных панкреатических свищах окклюзионный способ лечения может рассматриваться как метод выбора, тогда как открытые способы хирургического лечения при подобных свищах целесообразно использовать лишь при неудаче данного бескровного метода, при наличии противопоказаний к нему и при технической невыполнимости «пломбировки» панкреати­ ческого свища и связанного с ним сегмента протока.

Что касается бескровной окклюзии так называемых гнойно панкреатических свищей, то здесь-этот метод еще требует уточ­ нения показаний, методических приемов, возможно, разработ­ ки новых антибактериальных окклюзионных препаратов. В на­ стоящее время окклюзионный метод лечения больных с подоб­ ными свищами пока еще не может быть рекомендован к широ­ кому клиническому применению.

Паллиативные операции. Эти вмешательства хотя и сравни­ тельно ограниченного объема, но часто технически довольно травматичные в связи с выраженным спаечно-инфильтратив ным процессом после перенесенных панкреонекроза и опера­ ций, приходится использовать главным образом у больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. По существу речь идет здесь об этапном хирургическом лечении хроническо­ го гнойного панкреатита в связи с недостаточной радикальнос­ тью или, напротив, чрезмерной травматичностью предшествую­ щих вмешательств.

При этом причинами незаживления или рецидива подобных свищей оказываются длительно не отходящие секвестры ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, ино­ родные тела, чаще всего лигатуры, реже — оставленные марле­ вые тампоны, фрагменты дренажных трубок и др. Именно вы­ явление указанных причин существования свищей и определяет основную роль и технику выполнения паллиативных операций при наружных гнойно-панкреатических свищах. А.П. Радзи ховский (1987) важное значение придает самому иссечению свищевого хода, рассматривая его наряду с ликвидацией сооб­ щающейся с ним гнойной полости и секвестрэктомией в качест­ ве основной задачи хирургического вмешательства. По нашим наблюдениям, иссечение свищевого хода, часто трудноосущест­ вимое в полном объеме, является существенной, но лишь до­ полнительной деталью операции;

более важны тщательное ин траоперационное выявление и ликвидация причин существова­ ния гнойных свищей.

Техника данного вмешательства состоит в следующем: про­ красив раствором метиленового синего свищевой ход, начинают иссечение наружного отверстия свища, производя далее широ­ кую лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки. Мы, как по­ казано выше, выполняем полное иссечение свищевого хода лишь в единичных случаях, а в остальных сочетаем частичное иссечение его в зоне брюшной стенки, далее расширяя или рас­ секая свищ и стремясь максимально полно раскрыть дренируе­ мые им гнойные полости. Доходя до дна гнойной полости, со­ держащей некротизированные ткани, ориентируясь при этом на окрашивание содержимого полости красителем, производят тщательную ревизию всех отрогов полости, выявляя и удаляя инородные тела, включая свободно лежащие и фиксированные шелковые и лавсановые лигатуры, а также свободно лежащие или отделяющиеся секвестры и жидкое содержимое полостей и затеков. Гнойную полость тщательно обрабатывают антисепти­ ками и дренируют силиконовыми двухпросветными дренажами для ее последующего промывания в послеоперационном перио­ де. При больших размерах полости, наличии капиллярного кровотечения после некрэктомии операцию завершают тампона­ дой полости марлевыми тампонами предпочтительно с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин).

Определенные особенности имеет выполнение операций у тех больных, где гнойные свищи сохраняются длительное время после наружного дренирования постнекротических пан­ креатических псевдокист. В ряде подобных случаев добиться заживления свищей удается после рассечения свищевого хода, расширения отверстия в остаточной полости кисты, удаления неотошедших ранее секвестров и повторного дренирования кис тозной полости.

Среди наблюдавшихся нами больных с наружными свищами поджелудочной железы подобные паллиативные операции были выполнены у 17, позволив у 10 из них добиться стойкого клинического выздоровления. Вместе с тем в раннем послеопе­ рационном периоде у ряда больных отмечалось развитие гной­ но-септических осложнений: внутрибрюшных абсцессов, пери­ тонита с одним летальным исходом. Не было редкостью и воз­ никновение таких поздних осложнений, как рецидив наружно­ го гнойного свища, повторное развитие в отдаленные сроки панкреонекроза, гнойного парапанкреатита. У 3 больных отме­ чались отчетливые клинические проявления хронического пан­ креатита с выраженным болевым синдромом.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что паллиатив­ ные операции при наружных гнойно-панкреатических свищах могут давать положительные результаты лишь при их исполь­ зовании по строгим показаниям, когда фистулообразование обусловлено наличием неотошедших секвестров, некротизиро ванных тканей, а также инородных тел, при условии вскрытия и дренирования всех гнойных полостей, радикального устране­ ния всех факторов, поддерживающих свищ. При невозможнос­ ти осуществить поставленную лечебную задачу с помощью по­ добных ограниченных по объему вмешательств, необходимо во избежание развития осложнений и рецидива заболевания при­ бегнуть к более радикальной операции;

в частности, при сви­ щах, исходящих из корпорокаудального отдела железы, — к ее дистальной резекции с одновременным удалением некротизиро ванной или секвестрированной парапанкреатической клетчатки.

Подобный подход позволяет не только ликвидировать осложне­ ние — гнойно-панкреатический свищ, но и значительно сокра­ тить число рецидивов и неблагоприятных исходов нерадикаль­ ных хирургических вмешательств, выполненных по поводу хронического гнойного панкреатита.

Радикальные операции. У вая, что истинные стойкие чит ы наружные панкреатические свИщи в большинстве случаев явля­ ются терминальными, а патологические изменения затрагивают главным образом корпорокаудалЬный отдел поджелудочной железы, оставляя относительно интактной ее головку, в качест­ ве радикальной операции может быть избран вариант дисталь ной резекции железы. Условием адекватного выполнения этой операции является правильный выбор места пересечения желе­ зы с тем, чтобы была удалена вся та ее часть, которая дрениру­ ется свищом, и был сохранен тот отдел органа, который дрени­ руется в двенадцатиперстную кишку.

У большинства наблюдавшихся нами больных с истинными терминальными панкреатическими свищами, подвергшихся дистальной резекции поджелудочной железы, ее пересечение производили на уровне перешейка с удалением всего корпоро каудального отдела железы;

это было полностью оправдано в тех случаях, где фистулообразование обусловлено полным раз­ рушением наиболее уязвимого главного протока железы в зоне ее перешейка в связи с тупой травмой или панкреонекрозом. В тех случаях, когда свиши возникли после некроза или повреж­ дения головки железы, линия резекции должна проходить по этому отделу органа проксимальнее устья свища, в связи с чем объем резекции железы может достигать 70 — 80 %. При наруж­ ных свищах, не заживающих после наружного дренирования кист дистального отдела поджелудочной железы, в ряде случа­ ев удается ограничиться резекцией железы меньшего объема (40 — 50 %, а иногда и менее).

Дистальную резекцию железы при истинных ее свищах в наших наблюдениях выполняли при невозможности или неце­ лесообразности, по оценке оперировавшего хирурга, выполне­ ния меньшей по объему дренирующей операции или окклюзии свища либо при неэффективности подобных манипуляций, предпринятых ранее.

Более настоятельными представляются показания к выпол­ нению дистальной резекции поджелудочной железы у больных с наружными гнойно-панкреатическими свищами. Подобная операция была выполнена нами у 20 больных, у которых стой­ кие свищи были обусловлены наличием выраженных гнойно некротических изменений дистального отдела железы (хрони­ ческий гнойный панкреатит) либо крупных рецидивных интра и экстрапанкреатических многокамерных кист и абсцессов в зоне тела и хвоста железы.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы в большинстве подобных случаев является стандартной, однако операция отличается повышенной технической сложностью, связанной с наличием выраженного спаечного процесса, осо­ бенно на этапе мобилизации железы, отделения ее от задней стенки желудка, брыжейки поперечной ободочной кишки и зад ней брюшной стенки. Для облегчения доступа к железе целесо­ образно не пытаться иссечь свищевой ход, а рассечь его вплоть до соединения с железой. Затрудняет выполнение этого этапа операции и наличие часто выраженного хронического парапан креатита. В подобных случаях затруднено использование мало­ травматических приемов, например предварительного выделе­ ния тела железы, взятия его вместе с селезеночными сосудами на держалку с целью облегчить дальнейшее выделение железы и значительно уменьшить тем самым кровоточивость при резек­ ции железы.

Эти же причины не позволяют сохранять селезенку с ее ма­ гистральными сосудами при дистальной резекции железы- — отделение ее от сосудов в условиях выраженного парапанкреа тита весьма травматично и опасно кровотечением. При тяжелом спаечно-инфильтративном процессе в левом подреберье, выра­ женном панкреатите, значительной спленомегалии и наличии других признаков регионарной портальной гипертензии трудно использовать классическую методику выделения и удаления корпорокаудального отдела железы единым блоком с селезен­ кой. Поэтому мы в большинстве подобных случаев прибегаем к предварительной спленэктомии, что облегчает доступ к дис тальному отделу железы и снижает объем кровопотери.

Обработка культи железы после ее дистальной резекции при панкреатических свищах не имеет каких-либо специфических особенностей. При терминальных панкреатических свищах, со­ провождающихся разобщением головки от тела железы, при правильном выборе места ее пересечения в ряде случаев на ее срезе вообще не удается выявить панкреатический проток, в связи с чем обработка культи железы ограничивается гемоста­ зом.

При гнойно-панкреатических свищах поражение железы также чаще носит регионарный характер и в остающейся части органа обычно отсутствуют выраженная интрйпанкреатическая гипертензия и расширение протоков, в связи с чем не возникает необходимости в применении сложных способов обработки культи железы;

достаточным является изолированное ушива­ ние нерасширенного главного протока кисетным швом и нало­ жение отдельных гемостатических П- или Z-образных швов на кровоточащие участки культи. Лишь в единичных случаях, когда выявляется расширение протоков головки железы, опера­ цию целесообразно заканчивать наложением терминолатераль ного панкреатоеюноанастомоза.

Применение дистальной поджелудочной железы при наруж­ ных истинных терминальных и гнойно-панкреатических сви­ щах, как правило, позволяет добиться стойкого выздоровления оперированных без рецидивов свищей и кист. В то же время у значительного числа подвергшихся этой довольно травматич­ ной операции развиваются ранние послеоперационные гнойно септические осложнения, в связи с чем приходится прибегать к повторным открытым и закрытым оперативным вмешательст­ вам по поводу внутрибрюшных абсцессов. Необходимо учиты­ вать, что дистальную резекцию обычно производят в группе наиболее тяжелобольных, у которых гнойно-воспалительные и рубцовые изменения в поджелудочной железе и парапанкреати ческой клетчатке выражены в наибольшей степени. Несколько омрачают результаты лечения и нередко возникающие или усу­ губляющиеся после дистальной резекции нарушения внешне- и внутрисекреторной функции поджелудочной железы.

Таким образом, хотя дистальная резекция поджелудочной железы у больных с ее истинными свищами является наиболее радикальным вмешательством, однако травматичность опера­ ции, повышенная опасность послеоперационных осложнений, частое развитие функциональных нарушений заставляют мак­ симально ограничивать показания к ней в пользу менее травма­ тичных вмешательств. Наиболее оправдана резекция железы при выявлении сообщения свища с большой остаточной полос­ тью кисты.

Применение дистальной резекции поджелудочной железы более целесообразно у тех больных с наружными гнойно-пан­ креатическими свищами, у которых ни консервативное лече­ ние, ни ограниченная по объему операция не позволяют ликви­ дировать хронический гнойный панкреатит и парапанкреатит, добиться заживления свища, предотвратить прогрессирование хронического панкреатита и его осложнений.

6.2. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СМЕШАННЫХ СВИЩАХ Смешанные наружные свищи поджелудочной железы могут возникать как следствие разнообразных заболеваний ее и смеж­ ных органов, а также как осложнение операций на желчных путях, поджелудочной железе, желудке и др. Отделяемым этих свищей может являться, помимо панкреатического секрета, желчь и содержимое полых органов желудочно-кишечного тракта в различных пропорциях;

при обильном выделении по свищу желчи или тонкокишечного содержимого не всегда ока­ зывается замеченной примесь панкреатического секрета. В этих случаях смешанный характер свища, наличие его панкреатичес­ кого компонента удается определить лишь в ходе специального обследования, прежде всего с помощью фистулографии, либо выявить интраоперационно.

Разнообразие смешанных свищей: билиарно-, гастро-, дуоде но-, еюно- и колопанкреатических — обусловлено многообрази­ ем осложнений различных операций, выполненных по поводу заболеваний или повреждений поджелудочной железы, прежде всего панкреонекроза с деструкцией стенки одного из полых органов, либо интраоперационной травмы одновременно полых органов и поджелудочной железы. Следует подчеркнуть, что в значительном числе случаев развитие желчных и желудочно кишечных свищей оказывается следствием послеоперационного панкреонекроза и экстравазации из протоковой системы желе­ зы ее секрета, вызывающего деструкцию стенки прилежащего полого органа.

Мы наблюдали смешанные хронические свищи поджелудоч­ ной железы у 7 больных, в том числе билиарно-панкреатичес кие после резекции желудка у 2;

гастро- и еюнопанкреатичес кие свищи после операций по поводу деструктивного, в том числе травматического панкреатита, а также постнекротических псевдокист у 3;

свищи после ПДР, исходящие из двух-трех ор­ ганов, у 2.

Чаще смешанные свищи возникают после дренирующих опе­ раций по поводу панкреонекроза и его последствий. Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Ж., 25 лет, поступила 11.06.74 г. с жалобами на опоясывающие боли в эпигастральной области, наличие наружного свища с мутным отделя­ емым до 40 мл в сутки. Страдает рецидивирующим панкреатитом в течение 2 лет. Год назад перенесла холецистэктомию, холедохолитотомию и наруж­ ное дренирование панкреатической кисты. После операции сформировался свищ, из которого спустя 2 мес после операции отмечалось кровотечение;

пе­ риодически возникали боли в эпигастральной области. При поступлении со­ стояние удовлетворительное, больная пониженного питания. В верхней тре­ ти срединного послеоперационного рубца — точечное свищевое отверстие.

Фистулография: контрастное вещество поступает в начальный отдел тощей кишки. Внутривенная холангиография: картина нерасширенных желчных протоков. На операции 25.06.74 г. обнаружено: свищевой ход проходит вдоль брыжеечного края начального отдела тощей кишки, впадая в нее, и продолжается до перешейка поджелудочной железы, где образует неболь­ шую гнойную полость. Произведены иссечение свища, ушивание дефекта тонкой кишки, где имеется свищ, дренирование гнойной полости. Послеопе­ рационный период без осложнений, рана зажила вторичным натяжением.

Обследована через 8 лет: сохраняется умеренно выраженный рецидивирую­ щий панкреатит, присоединился сахарный диабет средней тяжести. Свищ более не открывался.

Приведенное наблюдение демонстрирует эффективность ог­ раниченных органосберегающих вмешательств при смешанных свищах поджелудочной железы и полых органов желудочно кишечного тракта. Необходимо подчеркнуть, что важнейшим условием успеха таких операций является полное выявление всех источников фистул ообразования и устранение не одной, а всех причин смешанного свища. Особенно важным является за­ крытие дефекта в полом органе, который поддерживает патоло­ гический процесс в поджелудочной железе и существование смешанного свища.

Отличаются от описанных свищей по обстоятельствам и ме­ ханизму возникновения и по строению смешанные билиарно панкреатические свищи, возникающие обычно после резекции желудка по Бильрот-П по поводу низких дуоденальных язв.

При выделении двенадцатиперстной кишки и язв, пенетрирую щих в головку поджелудочной железы, хирург, не контроли­ рующий расположение БСД и дистального отдела общего желчного протока, может травмировать эти анатомические об­ разования, пересечь или перевязать общий желчный, а также главный панкреатический проток в области его устья. В зависи­ мости от обстоятельств операции в раннем послеоперационном периоде могут выявляться наружные желчные, панкреатичес­ кие, дуоденальные свищи и их комбинации наряду с механи­ ческой желтухой, панкреонекрозом и их осложнениями. Дуоде­ нальный свищ при наличии свободной эвакуации из культи же­ лудка может закрываться и тогда в отделяемом из свища преоб­ ладает желчь или панкреатический секрет.

Лечение подобных свищей не только в острой, но и в хрони­ ческой стадии представляет большие трудности и требует тща­ тельной проработки плана хирургического лечения. Ввиду об­ ширности поражения, многообразия осложнений оперативное вмешательство может быть вынужденно расчленено на ряд эта­ пов. При этом первоочередными задачами являются восстанов­ ление желчеоттока при механической желтухе (вследствие перевязки или стриктуры общего желчного протока), вскрытие и дренирование подпеченочных и парапанкреатических абсцес­ сов, некр- и секвестрэктомия. Ликвидация панкреатического свища может быть запрограммирована в качестве заключитель­ ного этапа хирургического лечения.

Редкое, но тяжелое осложнение резекции желудка по Биль­ рот-П возникает при пересечении И ушивании культи двенадца­ типерстной кишки дистальнее БСД, в связи с чем сосочек ока­ зывается вне просвета кишки, открываясь в свободную брюш­ ную полость. Чаще это осложнение не распознается во время операции и выявляется в послеоперационном периоде симпто­ мами перитонита, острого панкреатита, выделением по дрена­ жам желчи, панкреатического секрета или их смеси. В боль­ шинстве случаев показанием к реконструктивной операции яв­ ляется наличие полного наружного желчного свища, тогда как примесь к отделяемому панкреатического секрета остается неза­ меченной либо отсутствует, если проток поджелудочной желе­ зы оказывается перекрытым швом или лигатурой.

Важнейшим условием успеха реконструктивной операции является выявление устья не только общего желчного, но и главного панкреатического протока, снятие с последнего лига­ туры и наложение полноценного билио- и панкреатикодигес тивного анастомоза. А.П. Радзиховский (1987) рекомендовал выполнять в подобных случаях в качестве реконструктивного вмешательства холедоховирзунгодуоденоанастомоз с культей двенадцатиперстной кишки. Хотя в отдельных случаях этот ва­ риант операции может рассматриваться как приемлемый, его выполнение может быть затруднительным, а анастомоз — недо­ статочно надежным из-за инфильтративных или рубцовых из­ менений стенки и малой подвижности культи кишки, особенно при существовавшем ранее дуоденальном свище. Этих недо­ статков, как показывает наш опыт, позволяет избежать приме­ нение более надежного варианта реконструкции — наложения холедохопанкреатикоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Прилежащие друг к другу стенки желч­ ного и панкреатического протоков сшивают между собой тонки­ ми узловыми швами, при необходимости надсекают их проти­ воположные свободные стенки на протяжении 0,5—1,5 см, что позволяет сформировать более широкое соустье, которое накладывают узловыми тонкими швами на атравматичных иглах.

Тактика оперативного лечения больных с хроническими сме­ шанными свищами, возникшими после ПДР, отличается рядом особенностей, связанных с исходно тяжелым состоянием боль­ ных, перенесших столь обширную операцию, которая приводит к значительному нарушению анатомических взаимоотношений органов верхнего этажа брюшной полости. При этом часто при­ ходится прибегать к нестандартным тактическим и техническим решениям, расчленению операции на несколько этапов, к соче­ танию открытых и закрытых бескровных вмешательств.

Примером возникающих при этом трудностей может слу­ жить следующее наблюдение.

Больной Г., 50 лет, 14.04.81 г. выполнена ПДР с наружной панкреати костомой (наложение панкреатоеюнального анастомоза было технически не­ выполнимо). 15.05 больной произведена попытка бескровной окклюзии сформировавшегося терминального наружного панкреатического свища.

Послеоперационный период осложнился панкреонекрозом, образовался на­ ружный свищ с гнойным отделяемым. 15.06. больная подвергнута повторной операции, при которой выявлено, что свищевой ход тянется к желудочно-ки­ шечному анастомозу, где имеются сквозные отверстия в культе желудка и приводящей петле. Далее свищевой ход идет в подпеченочное пространство, заканчиваясь небольшой полостью, содержащей гной с примесью желчи.

Произведены ушивание дефектов кишки и желудка, санация и дренирование гнойной полости, зоны культи железы и сальниковой сумки. Послеопераци­ онный период осложнился нагноением передней брюшной стенки. Раны за­ жили вторичным натяжением. Больная выписана в удовлетворительном со­ стоянии;

она умерла через 3 года от генерализации опухолевого процесса.

Таким образом, тактика лечения хронических смешанных свищей, возникших после операций по поводу панкреонекроза и после дренирования панкреатических кист, должна быть ак­ тивной и конкретно зависит от того, какие из органов вовлече­ ны в патологический процесс. При оперативных вмешательст­ вах в этих случаях обычно предусматриваются вскрытие гной­ ной полости, удаление нежизнеспособной парапанкреатической клетчатки, экономная резекция и ушивание стенки полого орга­ на, где имеется свищ, наконец, адекватное дренирование зоны операции. Указанный объем вмешательства обычно оказывает­ ся достаточным для выздоровления;

прекращение действия же­ лудочного и кишечного содержимого на поджелудочную желе­ зу и окружающие ткани приводит к заживлению панкреатичес­ кого свища.

Лишь при особенно грубых изменениях тканей железы и ее протоков наряду с вмешательством на желудочно-кишечном тракте или желчных протоках могут возникать показания к ре­ зекции поджелудочной железы, реже — к наложению панкреа тоеюноанастомоза. Также активной должна быть тактика при смешанных билиарно-панкреатических свищах, при которых целесообразным вариантом операции является внутреннее дре­ нирование желчных путей и панкреатических протоков, что наиболее эффективно достигается наложением терминолате рального холедохопанкреатикоеюноанастомоза. Наложение билио- и панкреатикодигестивного анастомозов в ряде случаев целесообразно расчленять на два этапа, а также выполнять до­ полнительные дренирующие вмешательства по поводу гнойных осложнений.

В отличие от этого при смешанных свищах, возникших по­ сле ПДР, важнейшее значение имеет консервативное лечение, направленное на коррекцию нарушений гомеостаза и на созда­ ние адекватного оттока из раны, что обычно создает условия для заживления свищей. При отсутствии эффекта следует пере­ ходить к выполнению оперативных вмешательств, обычно не­ стандартных, в ходе которых осуществляют закрытие дефектов в органах желудочно-кишечного тракта, а также восстановле­ ние свободного желчеоттока в кишечник.

6.3. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ВНУТРЕННИХ СВИЩАХ Внутренние панкреатические свищи являются относительно редким осложнением заболеваний и повреждений поджелудоч­ ной железы, трудным для распознавания и выбора лечебной тактики. Схематически можно выделить две главные, принци­ пиально различающиеся разновидности внутренних свищей:

1) патологическое сообщение протоков и полостей кист железы с полыми органами желудочно-кишечного тракта;

2) патоло­ гический дренаж панкреатических протоков и кист в серозные полости: брюшную, плевральную, перикарда. Обе эти основ­ ные разновидности свищей имеют существенные различия в от­ ношении обстоятельств их развития и в клинической картине данного осложнения, требуя применения принципиально раз­ личной лечебной тактики.

Мы наблюдали 15 больных с внутренними свищами подже­ лудочной железы. У 2 из них имело место патологическое сооб­ щение панкреатических протоков и кист с желудком и тонкой кишкой, у 12 — внутренние свищи, дренирующиеся в серозные полости: в брюшную (у 7), плевральные (у 2), в полость пери­ карда (у 1);

в 2 случаях последовательно или одновременно выявлялись свищи, дренирующиеся в различные серозные по­ лости. У одного больного панкреатополостные свищи комбини­ ровались с панкреатодигестивными.

Образование панкреато- или цистодигестивных свищей в большинстве случаев приводит к «самоизлечению» панкреати­ ческой псевдокисты, когда в течение короткого времени (не­ скольких часов) происходит быстрое опорожнение до этого пальпировавшейся кисты. При прорыве кисты в желудок обыч­ но возникает рвота ее содержимым, при возникновении внут­ реннего свища с кишкой, в особенности толстой, — жидкий во­ дянистый стул.

Редким вторичным осложнением образования подобного свища может быть желудочно-кишечное кровотечение. Данные анамнеза и объективные симптомы обычно позволяют распо­ знать это осложнение. Уточнить диагноз и характер возникше­ го свища позволяет эндоскопическое исследование, оно же дает возможность определить наличие или отсутствие кровотечения из стенок свища и тем самым уточнить дальнейшую лечебную тактику. Наконец, при образовании внутреннего свища кисты, ранее дренированной наружу, при фистулографии выявляется поступление контрастного вещества из кисты в просвет кишки через образовавшееся соустье, что можно наблюдать и при ЭРПХГ.

Среди наблюдавшихся нами 2 больных со спонтанными цис тодигестивными свищами ни в одном случае не потребовалось повторной операции, хотя больные нуждались в последующем длительном консервативном лечении. Поэтому образование данной разновидности внутренних панкреатических свищей можно было лишь с большей долей условности рассматривать как факт самоизлечения постнекротических кист.

Причиной возникновения внутренних свищей поджелудоч­ ной железы, дренирующихся в серозные полости, т.е. появле­ ния так называемого панкреатического асцита, плеврита и пе­ рикардита, является медленное поступление панкреатического сока в серозную полость, чаще в брюшную, через дефект стен­ ки панкреатической кисты или протока [Лащевкер В.М., 1982;

Cameron J., 1978].

Появление серозного и геморрагического экссудата в брюш­ ной и плевральной полостях, а в ряде случаев и в полости пе­ рикарда является довольно распространенным спутником ост­ рого, обычно деструктивного, панкреатита. Экссудация в брюшную полость панкреатического секрета, содержащего в высокой концентрации ферменты, в том числе протеолитичес кие, обусловливает в острой стадии заболевания симптоматику «панкреатогенного» перитонита, нередко требующего оператив ного вмешательства. Еще более закономерно выпот выявляется в плевральных полостях, особенно слева: он при динамическом исследовании может быть обнаружен у значительного числа (до 38 %) больных острым панкреатитом, причем наиболее часто выпот удается выявить на 3 —б-й день заболевания [Ла щевкер В.М., 1978, 1982]. Характерной особенностью этого спутника острого панкреатита является его сравнительно бы­ строе разрешение по мере стихания панкреатита и клиническо­ го выздоровления.

В хронической фазе панкреатита скопление умеренного ко­ личества жидкости в брюшной полости, не проявляющееся кли­ нически, но обнаруживаемое во время операции, также не яв­ ляется редкостью и обычно может рассматриваться как один из показателей тяжести патологического процесса. В патогенезе асцита в подобных случаях могут иметь значение: последствия недавно перенесенного острого панкреатита с ферментативным перитонитом, сопутствующая панкреатиту портальная гипер тензия, а также выраженная гипопротеинемия, нередко наблю­ даемая при алкогольном панкреатите. Наконец, следует учиты­ вать возможность развития асцита на почве сопутствующего хроническому панкреатиту цирроза печени. Следствием деком­ пенсации цирроза печени в этих случаях может быть анасарка с появлением жидкости также в полостях плевры и перикарда.

Наряду с перечисленными случаями острого или субклини чески протекающего «панкреатического асцита» особый инте­ рес представляют те случаи хронического стойкого асцита, ко­ торые обусловлены возникновением внутреннего панкреато или цистоперитонеального свища.

Имеется два основных клинических варианта течения хро­ нического «панкреатического асцита» [Vantini J., Gavallini G., 1981]. Первый из них характеризуется накоплением жидкости в брюшной полости вслед за возникновением острого болевого криза на фоне хронического течения панкреатита;

второй тип не сопровождается клиникой обострения панкреатита, и жид­ кость постепенно накапливается на фоне обычного для больно­ го течения заболевания. Соответственно этим вариантам разли­ чаются обстоятельства появления асцита: в первом случае более вероятно его возникновение на почве некроза довольно обширного участка поджелудочной железы, включая стенку панкреатического протока значительного диаметра, с возмож­ ным образованием не полностью герметичной постнекротичес­ кой псевдокисты;

во втором — скорее следует думать о де­ струкции небольшого участка стенки хронической кисты под­ желудочной железы.

При постепенном поступлении в брюшную полость стериль­ ного содержимого панкреатических протоков и кист, вызываю­ щего экссудацию брюшиной выпота, как правило, не возникает клинической картины перитонита. По данным J. Cameron (1978), для типичного хронического «панкреатического асци­ та» характерны высокое содержание белка и амилазы в асцити ческой жидкости, повышенный уровень амилазы в сыворотке крови и моче. Заподозрить панкреато- или цистоперитонеаль ный свищ позволяет выявление жидкости в брюшной полости у больных, страдающих постоянными и приступообразными болями в верхней половине живота, у некоторых из них удает­ ся прощупать опухолевидное образование в эпигастральной об­ ласти.

Плевральный выпот при хроническом панкреатите нередко сопровождает «панкреатический асцит»;

по данным Y. Geffroy (1975), такое сочетание отмечается у 31 % больных. В то же время при возникновении прямого патологического сообщения между просветом панкреатических протоков (кист) и плевраль­ ной полостью плеврит может не сопровождаться поступлением панкреатического секрета в брюшную полость [Лещевкер В.М., 1982].

Лечение внутренних свищей поджелудочной железы с сероз­ ными полостями только хирургическое. Попытки лечения ос­ ложнения с помощью многократных плевральных пункций, ла пароцентеза, а также перитонеального лаважа обычно не при­ водят к выздоровлению, способствуя значительной потере белка и истощению больных. Лишь в отдельных случаях от­ верстие в панкреатическом протоке или кисте закрывается спонтанно, и экссудация в серозные полости прекращается. Од­ нако при неустраненной причине свища он может рецидивиро­ вать, могут возникнуть и другие осложнения.

Принципы лечения хронического панкреатита и кист, приво­ дящих к развитию панкреатического асцита и плеврита, в целом совпадают с тактикой лечения неосложненных форм за­ болевания. При операции следует стремиться выявить дефект в стенке протока или кисты, хотя это весьма затруднительно при малом его диаметре, а также при наличии патологического со­ общения с плевральной полостью и полостью перикарда.

При хроническом панкреатите, осложненном асцитом и плевритом, наиболее радикальны резекции поджелудочной же­ лезы вместе с кистой, а также внутреннее дренирование пан­ креатических протоков и кист;

число рецидивов осложнения при этом не превышает 10 % [Лещевкер В.М., 1982]. При вы­ полнении дренирующих операций обнаруженный в стенке пан­ креатического протока или кисты дефект следует включать в соустье, что, однако, не всегда удается, так как к моменту опе­ рации отверстие свища может закрыться или оказаться невы явленным. В этих случаях можно рассчитывать на окончатель­ ное заживление дефекта после декомпрессии протоков и кисты.

Особенности возникновения описанных осложнений, их рас­ познавания и лечения иллюстрируют следующие наблюдения.

Больная Т., 53 лет, поступила 31.10.86 г. с жалобами на периодически воз­ никающие боли в эпигастральной области, похудание, увеличение объема жи­ вота. В январе 1986 г. оперирована по поводу тупой травмы живота, при этом был выявлен лишь разрыв брыжейки тонкой кишки. В апреле того же года в левом подреберье стало определяться опухолевидное образование;

был диа­ гностирован асцит, по поводу чего повторно производили лапароцентез с эва­ куацией до 9 л жидкости. При УЗИ была диагностирована гигантская киста поджелудочной железы. При поступлении состояние больной тяжелое, выра­ женная кахексия — дефицит массы тела 20 кг. Живот больших размеров за счет наличия в брюшной полости большого количества жидкости;

при лапаро центезе эвакуировано 5 л желтой опалесцирующей жидкости с уровнем амила­ зы 35600 ед/л. На операции 05.11.86 г. обнаружено: в брюшной полости большое количество мутной жидкости, на брюшине налеты фибрина, желудок распластан на гигантской кисте диаметром свыше 20 см. Произведена гастро томия на протяжении 6 см, через его заднюю стенку пунктирована киста — получен чистый панкреатический сок. Вскрыта полость кисты, сращенной с задней стенкой желудка, наложен цистогастроанастомоз отдельными узловыми швами. Через анастомоз и полость кисты установлено два силиконовых дрена­ жа, выведенных затем через гастростомическое отверстие. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной КТ киста более не опреде­ лялась, при фистулографии выявлена небольшая остаточная полость, через которую контрастное вещество эвакуируется в желудок. Больная была выписа­ на в удовлетворительном состоянии, с увеличением массы тела на 9 кг.

Больной Б., 45 лет, поступил 10.03.87 г. с жалобами на одышку, общую слабость, периодически возникающие боли в эпигастральной области опоя­ сывающего характера. В 1984 г. перенес дренирование сальниковой сумки по поводу геморрагического панкреонекроза. После операции сформировал­ ся наружный панкреатический свищ, закрывшийся после консервативного лечения. В январе 1986 г. выявлен двусторонний экссудативный плеврит.

При многократных плевральных пункциях эвакуировали до 4 — 5 л геморра­ гической жидкости. В анамнезе — злоупотребление алкоголем. При поступ­ лении состояние средней тяжести, выраженная одышка в покое. Живот уме­ ренно болезнен в эпигастральной области. В нижних отделах легких с обеих сторон дыхание не проводилось, справа на уровне V ребра выявлялось при­ тупление перкуторного звука. Рентгенологически и при КТ обнаружено большое количество жидкости в обеих плевральных полостях, особенно справа;

при бронхоскопии — патологических изменений не выявлено. При УЗИ — признаки уплотнения поджелудочной железы. При пункции плев­ ральной полости справа и слева эвакуировано соответственно 3000 и 1200 мл жидкости с уровнем амилазы '5123 ед/л и белка 44 г/л. На операции 30.03.87 г.: дистальный отдел поджелудочной железы плотный, инфильтри­ рованный, представляет единый конгломерат с селезенкой, левым изгибом ободочной кишки и дном желудка. По разделении сращений обнаружено два свищевых хода, один из которых от хвоста железы тянется в левую плев­ ральную полость, другой от головки в правую. Выполнена дистальная резек­ ция железы. Послеоперационный период без осложнений. При динамичес­ ком рентгенологическом контроле скопления жидкости в плевральных по­ лостях не отмечалось. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При анализе обоих наблюдений обращают на себя внимание позднее распознавание внутренних свищей поджелудочной же­ лезы с серозными полостями, обусловленное в первую очередь неосведомленностью врачей о возможности подобного осложне­ ния, его клинической картине, способах диагностики и лече­ ния. Одновременно продемонстрирована эффективность наибо­ лее радикальных способов операции: резекции поджелудочной железы с одновременным разобщением свищей и внутреннего дренирования панкреатических кист. Важно отметить, что в по­ добной ситуации замена узкого спонтанного свища широким панкреато- или цистодигестивным соустьем создает условия для адекватной декомпрессии системы панкреатических про­ токов, облитерации полости кист и быстрого заживления от­ верстия спонтанного свища, в связи с чем трудные и травматич­ ные попытки его поиска, выделения и разобщения обычно из­ лишни.

Помимо перечисленных вариантов операций, у больных со смешанными свищами поджелудочной железы в ряде случаев приходится вынужденно прибегать к менее радикальным вме­ шательствам, в частности к наружному дренированию постнек­ ротических псевдокист, которое обеспечивает их достаточную декомпрессию и изменяет направление оттока их содержимого наиболее коротким путем наружу.

^ ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ 7.1. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ Основной разновидностью радикальной операции при злокаче­ ственных опухолях, исходящих из головки поджелудочной же­ лезы и смежных с ней органов панкреатодуоденальной зоны:

БСД, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела обще­ го желчного протока — является ПДР, а также сходная с ней многими этапами ТДПЭ. Поскольку для каждой разновидности злокачественных опухолей перечисленных локализаций харак­ терно постепенное вовлечение в опухолевый процесс соседних органов панкреатодуоденального комплекса, удаление послед­ него является, как правило, обязательным и основным этапом радикальной операции. Лишь в отдельных случаях при ограни­ ченных по размеру экзофитных злокачественных опухолях БСД, реже двенадцатиперстной кишки у больных с высоким операционным риском можно признать допустимым выполне­ ние условно-радикальных операций, таких, как трансдуоде­ нальная папиллэктомия и дуоденэктомия.

Значительно более ограниченное применение при лечении опухолей поджелудочной железы, в особенности злокачествен­ ных, находит ди стальная резекция железы различного объема вплоть до субтотальной. Причиной этого является, в частности, низкая резектабельность солидных раковых опухолей корпоро каудального отдела поджелудочной железы. Как показано, наиболее вероятным выполнение дистальнои резекции железы оказывается у больных с кистозными опухолями тела и хвоста железы, отличающимися длительным внутрикапсулярным рос­ том и поздним метастазированием.

7.1.1. Панкреато дуоденальная резекция Первым условием успешного выполнения ПДР является выбор рационального оперативного доступа, зависящий от особеннос­ тей течения основного заболевания, характера ранее перенесен­ ных операций. От применения более сложных оперативных до ступов: углообразного Черни, клюшкообразного по А.А. Шали­ мову — мы перешли к использованию верхнесрединной лапа ротомии с обходом пупка справа или слева. Применение при срединной лапаротомии мощных полуавтоматических ранорас ширителей (типа Сигала) обычно обеспечивает адекватный до­ ступ для выделения панкреатодуоденального комплекса и вы­ полнения реконструктивного этапа операции.

У больных, ранее перенесших операции на желчных путях из правостороннего подреберного доступа, его наиболее целесо­ образно использовать при повторной радикальной операции, что облегчает выделение панкреатодуоденального комплекса, уменьшая опасность травмы органов. Однако манипуляции на поджелудочной железе при этом могут оказаться несколько ог­ раниченными, в этих случаях разрез продолжают вдоль левой реберной дуги с полным или частичным пересечением левой прямой мышцы живота. Двухподреберный разрез создает иде­ альные условия для технического выполнения всех этапов ПДР и последующего дренирования брюшной полости, в связи с чем мы значительно расширили показания к применению этого до­ ступа и при первичных операциях. Верхнесрединную лапарото мию целесообразно применять у больных астенического тело­ сложения, а также в тех случаях, когда этот доступ ранее был использован при предшествующей операции. С изложенным выше согласуются сообщения целого ряда современных хирур­ гов [Fortner J., 1985;

Trede M., 1990;

Howard J., 1990J о пе­ реходе к выполнению ПДР из широкого двухподреберного до­ ступа.

При выполнении ПДР предусматривается удаление ком­ плекса органов, включающего головку поджелудочной железы, всю двенадцатиперстную кишку или ее большую часть, в боль­ шинстве случаев антральный отдел желудка, дистальную часть общего желчного протока. За этим следует восстановление про­ ходимости желудочно-кишечного тракта, оттока желчи, а часто и панкреатического секрета в кишечник. Схематически весь ход ПДР может быть разделен на три основных этапа: 1) операци­ онная ревизия и выделение панкреатодуоденального комплек­ са;

2) удаление препарата;

3) реконструктивный этап.

Операционная ревизия и выделение панкреатодуоденаль­ ного комплекса. Принятию решения о возможности и целесооб­ разности выполнения радикальной операции должна предшест­ вовать углубленная ревизия брюшной полости и самой поджелу­ дочной железы. Ревизию начинают с поиска и выявления воз­ можного внеорганного распространения опухолевого процесса:

диссеминации опухоли по брюшине, метастазирования в печень, лимфатические узлы брыжейки тонкой и ободочной кишок;

при необходимости производят срочную биопсию предполагаемых метастазов. Морфологическое подтверждение отдаленного мета­ стазирования заставляет отказаться от дальнейших попыток ра дикального хирургического вмешательства. Дальнейшая более углубленная ревизия касается самой поджелудочной железы и всего панкреатодуоденального комплекса, регионарного лимфа­ тического аппарата. Эта часть интраоперационной ревизии вы­ полняется в процессе первого этапа ПДР по ходу мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Следует использовать не только осмотр и пальпацию, но и инструментальные способы, позволяющие верифицировать диагноз рака, уточнить локализа­ цию, размеры и распространенность опухоли.

При выделении комплекса подлежащих удалению органов предусматривается мобилизация анатомических образований, составляющих панкреатодуоденальный комплекс, с их одновре­ менной тщательной ревизией для определения возможности ре­ зекции, не пересекая на этом этапе каких-либо жизненно важ­ ных образований. Соблюдая этот принцип, хирург имеет воз­ можность при непреодолимых технических трудностях отка­ заться от выполнения радикальной операции в пользу паллиа­ тивного вмешательства, избежав развития тяжелых осложне­ ний.

В процессе ревизии могут быть выявлены следующие ситуа­ ции: 1) большая опухоль головки поджелудочной железы, во­ влекающая в опухолевый процесс воротную и верхнюю брыже­ ечную вены, иногда и другие магистральные сосуды: нижнюю полую вену, верхнюю брыжеечную и среднюю ободочную арте­ рии, а также заднюю брюшную стенку — невозможность вы­ полнения радикальной операции очевидна;

2) определяется не­ большой по размеру опухолевый узел, исходящий из БСД или терминального отдела общего желчного протока — возмож­ ность выполнения ПДР не вызывает сомнений;

3) хирург обна­ руживает средней величины (3 — 6 см в диаметре) опухолевый узел в головке поджелудочной железы, однако поверхностная ревизия не позволяет окончательно решить вопрос о наличии или отсутствии вовлечения в патологический процесс маги­ стральных сосудистых стволов. В этом случае вопрос о резек табельности должен быть решен лишь в ходе выделения пан­ креатодуоденального комплекса, но до начала его удаления.

При прощупывании плотного опухолевидного образования в БСД или прилегающей к нему зоне головки поджелудочной железы необходимо помнить о возможности крупного камня, ущемленного в сосочке, блокирующего главный панкреатичес­ кий проток и вызывающего вторичный индуративный панкреа­ тит. В пользу диагноза камня свидетельствуют его четкие гра­ ницы и хотя бы ограниченная подвижность. Выявление в ходе операции камней в желчном пузыре, казалось бы, позволяет отказаться от диагноза рака в пользу холангиогенного панкреа­ тита. Однако сочетание рака поджелудочной железы с желчно­ каменной болезнью не является редкостью, встречаясь пример­ но у 10 % больных;

поэтому обнаружение камней в желчном пузыре и даже в просвете протоков еще не дает основания отка­ заться от диагноза рака железы.

Дифференциальную диагностику между опухолью поджелу­ дочной железы либо периампулярной зоны и камнем БСД об­ легчает выполнение интраоперационного рентгеноконтрастного, а при необходимости эндоскопического исследования желчных путей. При этом уточняют характер изменений желчных путей, что важно при осуществлении реконструктивного этапа ПДР.

Еще более информативен при выявлении и дифференциаль­ ной диагностике опухолей железы, оценке их размеров и рас­ пространенности неинвазивный метод интраоперационного УЗИ, примененный нами совместно с А.В. Гаврилиным (1986) более чем у 200 больных при подозрении на хронический пан­ креатит и опухоль поджелудочной железы. При этом использо­ вали многоцелевой аппарат Sonolayer SAL-32B фирмы «Toshiba» (Япония), который является линейным электронным сканирующим ультразвуковым диагностическим прибором не­ большого веса и габаритов, легко транспортирующимся. Аппа­ рат снабжен несколькими датчиками, позволяющими выпол­ нять как чрескожные исследования и пункционные процедуры, так и интраоперационные исследования. Возможности исполь­ зования аппарата для интраоперационного УЗИ определяются его небольшими габаритами, герметичностью датчика и кабеля, обеспечивающей соблюдение асептики, возможностью быстрой смены датчиков.

Условием эффективности интраоперационного УЗИ являет­ ся возможно более широкая мобилизация поджелудочной желе­ зы, особенно важная при повторных операциях, чтобы обеспе­ чить непосредственный контакт датчика с тканью железы. Ос­ мотр железы начинают с дистального отдела органа, распола­ гая датчик в поперечной и продольной оси сканирования, ори­ ентируясь по селезеночным и верхним брыжеечным сосудам, нижней полой вене, расположенной под головкой поджелудоч­ ной железы, и аорте. Эхографическое обнаружение сосудистых структур, а также главного панкреатического протока, которые выявляются в виде двух линейных близко расположенных друг к другу сильных эхосигналов, облегчает ориентацию в отделах железы.

Эхографические признаки рака поджелудочной железы ха­ рактеризуются наличием в ее ткани гипоэхогенных образова­ ний, контуры которых могут быть ровными при небольших опухолевых узлах или неровными при крупных. При малых опухолях структура очагов, как правило, гомогенная;

при крупных за счет проявления внутриопухолевых структур раз­ личной эхогенности (очаги уплотнения, сдавленные опухолью трубчатые структуры, участки распада) появляются довольно выраженные отраженные эхосигналы, а также ослабление ульт­ развукового сигнала за опухолью, вызывающее образование акустической тени;

в распадающихся опухолях определяются полости неправильной формы с негомогенным содержимым и неравномерно утолщенной псевдокапсулой.

При раке поджелудочной железы обычно отмечается несоот­ ветствие размеров опухоли, устанавливаемых пальпаторно и интраоперационным УЗИ. Истинные размеры опухоли обычно в 2 — 3 раза меньше, что зависит от околоопухолевой инфильт­ рации ткани железы за счет сопутствующего панкреатита. При цистаденокарциномах интраоперационное УЗИ выявляет по­ лость с негомогенным содержимым и неровным внутренним контуром, часто с сосочковыми разрастаниями внутренней стенки.

Дифференцировать по данным интраоперационного УЗИ хронический панкреатит от развившейся на его фоне опухоли поджелудочной железы довольно трудно из-за неравномерной эхогенности ее ткани, которая свойственна панкреатиту. Диф­ ференциальная диагностика этих поражений возможна с помо­ щью прицельной пункции под контролем УЗИ подозрительных гипоэхогенных образований со срочным цитологическим иссле­ дованием пунктата. Изучение материала должно производиться не менее чем из 2 — 3 участков опухолевого узла. Весьма эф­ фективно интраоперационное УЗИ оказывается в установлении факта неоперабельности опухолей, в частности в выявлении ме­ тастазов рака в печень, в том числе мелких и глубоко располо­ женных.

При планировании радикальной операции важной задачей является морфологическая верификация диагноза, поскольку дооперационная (эндоскопическая) биопсия обычно эффектив­ на лишь при опухолях БСД и двенадцатиперстной кишки и часто неэффективна при раке дистального отдела общего желч­ ного протока и поджелудочной железы. Интраоперационное морфологическое подтверждение диагноза, которое обычно не вызывает трудностей при раке ШБ и IV стадии, значительно труднее при наличии небольшого опухолевого узла в толще го­ ловки железы.

При решении весьма тактически важной задачи — диффе­ ренциальной диагностики между опухолями поджелудочной железы и хроническим индуративным панкреатитом, необходи­ мо учитывать, что даже небольшие опухоли, расположенные в глубине головки железы или в зоне БСД, часто приводят к блокаде главного панкреатического протока и его разветвлений и к возникновению вторичного паранеопластического панкреа­ тита. Поэтому обнаружение в биоптате гистологической карти­ ны хронического панкреатита, фиброза железы, может быть, само по себе еще не позволяет отвергнуть подозрение на опу­ холь поджелудочной железы или БСД. Абсолютное диагности­ ческое значение имеет лишь уверенное выявление морфологи­ ческой картины злокачественной опухоли.

Применяют два основных метода операционной биопсии поджелудочной железы — иссечение участка железы и пункци онную биопсию. Участок железы обычно иссекают в месте ее максимальных изменений, стремясь избежать осложнений, в частности вскрытия протоков железы, во избежание развития перитонита или панкреатических свищей. С этой целью избега­ ют углубляться в ткань железы более чем на несколько милли­ метров, а само место ее рассечения выбирают по возможности дальше от проекции главного протока, например по нижней по­ верхности тела железы либо в области ее крючковидного от­ ростка. Однако эти приемы не гарантируют от вскрытия про­ света протоков, особенно если имеется их блокада. Из-за опасе­ ний развития осложнений эксцизионная биопсия поджелудоч­ ной железы оказывается недостаточно информативной, по­ скольку материал для исследования обычно удается получить лишь из поверхностных участков органа, которые поражаются опухолью в последнюю очередь.

Более информативна пункционная биопсия поджелудочной железы различными иглами (Вим-Сильвермана, Менгини, Стружко, Tru-cut и др.), диаметр которых (1,4 — 2,6 мм) позво­ ляет получать столбик из глубины ткани железы, доступный гистологическому исследованию методом приготовления замо­ раживающих срезов. Значительный диаметр игл для пункцион ной биопсии делает повреждение мелких протоков и сосудов при пункции железы правилом;

нередко нарушается целость и более крупных протоков и сосудов, что может вести к разви­ тию серьезных осложнений: панкреатических свищей, кровоте­ чения, панкреонекроза. Их опасность может быть уменьшена с помощью ряда технических приемов, в частности пункции же­ лезы через просвет двенадцатиперстной кишки, а также через просвет расширенного общего желчного протока [Hess W., 1969];

при этом легче получить ткань участков железы, кото­ рые чаще поражаются опухолями.

К недостаткам операционной биопсии поджелудочной желе­ зы также относятся: довольно длительный срок обработки ма­ териала (30 — 90 мин), что задерживает получение хирургом за­ ключения морфолога;

малый объем ткани, что часто затрудняет интерпретацию гистологической картины, а в ряде случаев — дифференциальную диагностику, особенно высокодифференци рованных аденокарцином и хронического панкреатита.

Более безопасным и информативным является срочное цито­ логическое исследование пунктата железы, для получения ко­ торого используют тонкую иглу из нержавеющей стали диамет­ ром 0,5 — 0,7 мм и длиной 12—18 см, соединенную с 10-граммо­ вым шприцем. Ряд авторов [Bodner E., Lederer В., 1975] ис­ пользуют специальные полуавтоматические шприцы, облегчаю­ щие дозированную аспирацию ткани железы. Место пункции выбирают с таким расчетом, чтобы получить материал из наи более измененных участков железы: так, при подозрении на рак головки железы ее пунктируют в зоне устья главного про­ тока. При подозрении на рак БСД или дистального отдела об­ щего желчного протока выполняют пункции в их проекции.

Обычно наиболее удобной и безопасной оказывается трансдуо­ денальная пункция. Для получения достаточного количества пунктата производят от четырех до восьми пункций в участках, наиболее подозрительных на опухолевое поражение. При полу­ чении в ходе пункции содержимого протоков или кист железы его также подвергают цитологическому исследованию.

В момент проведения иглы сквозь ткань поджелудочной же­ лезы производят аспирацию пунктата. Содержимое иглы и шприца выдувают на хорошо обезжиренное предметное стекло I и осторожно распределяют краем шлифовального стекла. Пре­ парат после кратковременного подсушивания на воздухе фик­ сируют в течение 3 мин в метиловом спирте, окрашивают по методу Романовского в течение 8—10 мин и исследуют сначала под малым увеличением (8x10), затем с иммерсией (10x90).

При пункции поджелудочной железы тонкой иглой удается аспирировать не только отдельные группы клеток, но и боль­ шие клеточные комплексы, которые более похожи на гистоло­ гические картины («обломки гистологии»), чем на эксфолиа тивную цитологию [Bodner E., Lederer В., 1975]. Цитологичес­ кая картина пунктата поджелудочной железы в норме, а также при панкреатите описана в монографии М.И. Кузина и соавт.

(1985) «Хронический панкреатит».

При злокачественных опухолях поджелудочной железы, особенно низко дифференцированной аденокарциноме, цитоло­ гическая картина пунктата резко отличается от наблюдающейся при панкреатите. Опухолевые клетки располагаются в виде ха­ отических трехмерных конгломератов. Отмечаются их выра­ женный полиморфизм в величине, форме и окрашиваемости, значительное укрупнение как всей клетки, так и ее ядра. Не­ редко опухолевые клетки образуют характерные для аденокар­ циномы ложные железистые структуры. Интерпретация подоб­ ной цитологической картины при низко- и умеренно дифферен­ цированной аденокарциноме при условии сохранности клеток обычно не представляет трудностей, которые возникают при дифференциальной диагностике высокодифференцированной опухоли с вторичной воспалительной пролиферацией эпителия протоков, а также с аденомой железы. Дифференциальная диа­ гностика усложняется и тем, что опухолевые клетки нередко располагаются на фоне воспалительных реакций, а также при развитии опухоли на фоне панкреатита.

При оценке различных методов срочного интраоперационно го морфологического исследования поджелудочной железы сле­ дует отдать предпочтение цитологическому исследованию ее пунктата, позволяющему диагностировать очаги поражения даже малых размеров. Цитологическое исследование сокращает время от момента взятия материала до получения окончатель­ ного ответа до 15 — 20 мин. В ряде случаев оно более достовер­ но, чем гистологическое исследование, при этом лучше вырисо­ вываются клеточные структуры, что позволяет более точно дифференцировать аденокарциному от пролиферации протоко вого эпителия при панкреатите.

Выполняя операционную биопсию поджелудочной железы, следует учитывать характер ее макроскопических изменений, наиболее вероятные варианты и объем предстоящего оператив­ ного вмешательства. Пункция железы вполне обоснована при ее грубых морфологических изменениях, вызванных опухолью либо псевдотуморозным панкреатитом, которые оправдывают выполнение прямого вмешательства на поджелудочной железе.

Последующая обширная резекция железы или продольная пан креатоеюностомия ликвидирует опасность осложнений пунк­ ции. Биопсия железы тем более обоснована в тех случаях, когда по клиническим и интраоперационным данным имеются показания к ПДР. Обнаружение в пунктате раковых клеток яв­ ляется важнейшим аргументом в пользу радикальной операции.

В целом, тонкоигольная пункция поджелудочной железы, осо­ бенно прицельная под контролем УЗИ, оказалась сравнительно безопасной, и нами более чем на 150 случаев ее выполнения ос­ ложнений в виде острого панкреатита, кровотечений, панкреа­ тических свищей отмечено не было.

В ходе мобилизации панкреатодуоденального комплекса про­ должают углубленную ревизию поджелудочной железы и свя­ занных с ней жизненно важных образований. Заднюю поверх­ ность железы мобилизуют комбинированным способом, отделяя от задней брюшной стенки справа налево проксимальную часть головки железы вместе с двенадцатиперстной кишкой, а дис тальную часть головки — слева направо, в результате чего она остается фиксированной лишь собственной связкой крючковид ного отростка. Такая методика выделения головки железы в наи­ большей степени гарантирует от повреждения крупных сосудов, в частности верхней брыжеечной, воротной и нижней полой вен.

Выделение панкреатодуоденального комплекса начинают с мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Кишку вместе с головкой железы отслаивают кпереди, оставляя сзади нижнюю полую и левую почечную вены, до того момента, когда рука хирурга упрется в собственную связку крючковид ного отростка поджелудочной железы. Дальнейшая мобилиза­ ция нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки затруднена, поскольку она закрыта корнем брыжейки попере­ чной ободочной кишки.

Чтобы продолжить мобилизацию железы, вскрывают саль­ никовую сумку путем отделения от поперечной ободочной кишки правой половины большого сальника. Если ПДР плани руется в сочетании с резекцией желудка, удаляют также пра­ вую половину малого сальника, лигируя правую желудочную артерию. Одновременно продолжают тщательную визуальную и пальпаторную ревизию поджелудочной железы, при необхо­ димости повторяют срочную биопсию, уточняя диагноз и окон­ чательный объем операции. Для окончательного выделения двенадцатиперстной кишки и передней поверхности головки железы острым путем отделяют от них корень брыжейки по­ перечной ободочной кишки, продвигаясь влево и книзу. Отде­ ление брыжейки производят у самой поверхности железы, ли­ гируя мелкие сосуды и уделяя особое внимание сохранению це­ лости средней ободочной артерии и одноименной вены, кото­ рые вместе с брыжейкой осторожно сдвигают книзу.

Мобилизацию корня брыжейки поперечной ободочной кишки производят до тех пор, пока не окажется освобожденной вся нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и станет отчетливо виден перекидывающийся через нее ствол верхней брыжеечной вены. Вену можно обнаружить, просле­ живая ход средней ободочной вены вплоть до ее впадения в верхнюю брыжеечную. Дальнейшие манипуляции в этой зоне должны прежде всего предусматривать предупреждение трав­ мы последней. Очень осторожно постепенно очищают от клет­ чатки ствол вены, прослеживая ее до того уровня, где она ухо­ дит под перешеек поджелудочной железы. Мобилизацию нис­ ходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки заканчивают, рассекая бессосудистую ткань между ней и брыжейкой поперечной ободочной кишки.

Для дальнейшего выделения задней поверхности поджелу­ дочной железы пальцем или тупым инструментом проделывают тоннель под перешейком железы над воротной и верхней бры­ жеечной венами. Над кончиком пальца или инструмента рассе­ кают брюшину над верхним краем железы. Производить тонне лирование нужно с большой осторожностью, чтобы не повре­ дить мелкие венозные стволики, идущие от поджелудочной же­ лезы к воротной вене. Эти сосуды впадают в вену в основном по задней и правой ее поверхности, а спереди встречаются редко, поэтому выделение мезентерико-портального венозного ствола следует проводить по передней и левой поверхности вены. Выделив перешеек железы, под него подводят катетер или тесьму. На этом этапе вмешательства заканчивают реви­ зию, оценивая состояние крючковидного отростка железы, а также забрюшинной клетчатки.

Именно распространение опухоли на крючковидный отрос­ ток поджелудочной железы нередко вызывает затруднения при ревизии, мобилизации и последующем удалении панкреатодуо денального комплекса;

при настойчивых попытках повысить радикализм операции могут возникнуть повреждения жизненно важных образований, в первую очередь брыжеечных сосудов.

Поэтому в ходе мобилизации комплекса органов особое внима­ ние должно быть уделено выявлению вовлечения в опухолевый процесс крючковидного отростка железы, оценке степени вос­ палительных изменений и сращения этого участка железы с во­ ротной веной и ее ветвями, а также с крупными артериальными стволами. Несвоевременное выявление этих изменений может быть источником технических затруднений и тяжелых интра операционных осложнений на этапе удаления панкреатодуоде нального комплекса, когда отказ от дальнейшего выполнения операции становится уже невозможным, а сама ПДР в таких условиях утрачивает свой радикализм. Своевременное выявле­ ние поражения крючковидного отростка железы опухолью, ин­ фильтрации стенки магистральных сосудов, вовлечения их в опухолевый конгломерат на этом этапе позволяет отказаться от продолжения заведомо нерадикальной операции, избежав тяже­ лых интраоперационных осложнений. В ходе мобилизации комплекса органов выделяют также стенку общего желчного протока в зоне его будущего пересечения.

Наш опыт показывает, что классическая методика данного этапа ПДР, когда ревизию и мобилизацию панкреатодуоде нального комплекса завершают созданием тоннеля под пере­ шейком поджелудочной железы над верхней брыжеечной и во­ ротной венами, переходя затем к удалению комплекса органов, не всегда является оптимальной. Несмотря на соблюдение предосторожностей, при этом не всегда удается избежать кро­ вотечения из магистральных венозных стволов или их ветвей, остановка которого при немобилизованном панкреатодуоде нальном комплексе может представлять значительные труднос­ ти. В сложных технических условиях мы рекомендуем изме­ нять порядок выполнения этого этапа операции. После установ­ ления технической возможности удаления комплекса органов, включая и крючковидныи отросток железы, тоннелизацию под перешейком железы над верхней брыжеечной и воротной вена­ ми откладывают до того момента, когда уже завершено пересе­ чение желудка, двенадцатиперстной (тощей) кишки, гепатико холедоха и гастродуоденальной артерии. В таких условиях об­ легчается освобождение магистрального венозного ствола от перешейка железы не только снизу вверх, но и сверху вниз.

Вслед за этим переходят к пересечению перешейка железы и окончательному удалению панкреатодуоденального комплекса.

Существенные особенности имеет первый этап ПДР у ранее оперированных больных, перенесших наложение билиодигес тивных, а также желудочно-кишечного анастомозов. Возникаю­ щий после этого часто массивный спаечный процесс в правом подреберье затрудняет выделение панкреатодуоденального ком­ плекса, в особенности гепатикохоледоха. Целесообразно стре­ миться к тому, чтобы ранее наложенные анастомозы при воз­ можности были сохранены и в последующем включены в ре конструктивный этап операции;

это может потребовать некото­ рого изменения последовательности этапов оперативного вме­ шательства. Так, у пациентов, подвергшихся ранее наложению билио- и гастроеюноанастомозов, в начале операции должна быть выделена и мобилизована кишечная петля с анастомозом, выявлен межкигаечный анастомоз, определено расстояние меж­ ду двумя соустьями, что имеет значение для выбора дальней­ шего плана операции.

Завершив выделение головки железы и смежных органов и окончательно решив вопрос о возможности выполнения ПДР, приступают к выполнению второго этапа операции.

Удаление панкреатодуоденального комплекса. Выполне­ ние гастропанкреатодуоденальной резекции целесообразно на­ чинать с пересечения желудка. Объем его резекции должен быть достаточен для того, чтобы предотвратить образование пептических язв гастроэнтероанастомоза. Если при доопераци онном исследовании выявляется высокий уровень желудочной кислотопродукции, то следует резецировать около /з желудка либо, что более целесообразно, произвести двустороннюю под диафрагмальную стволовую ваготомию, позволяющую снизить объем резекции желудка до антрумэктомии. При низких пока­ зателях желудочной секреции можно ограничиться резекцией V2 или даже V3 желудка. Одновременно заканчивают мобилиза­ цию желудка по малой кривизне, лигируя правую желудочную артерию и ветви левой желудочной артерии. Дистальный отдел желудка резецируют одним блоком с правой половиной боль­ шого и малого сальника. Желудок целесообразно пересекать между браншами скобочных аппаратов. Скобочный шов про­ ксимальной культи желудка со стороны его малой кривизны перитонизируют, оставляя по большой кривизне участок для наложения гастроеюноанастомоза.

Дистальную культю желудка отводят вправо, обнажая дугу общей и собственной печеночной артерий и отходящую от нее га стродуоденальную артерию, которую тщательно изолируют, перевязывают и пересекают. Основное правило — перевязка га стродуоденальной артерии должна выполняться лишь в услови­ ях отчетливой идентификации общей печеночной артерии и ее основных ветвей. Перед перевязкой артерии следует произвести пробу с ее пережатием: сохранение отчетливой пульсации собст­ венной печеночной артерии в воротах печени подтверждает пра­ вильность идентификации ветвей общей печеночной артерии и допустимость перевязки гастродуоденальной. После пересече­ ния последней дуга печеночной артерии выпрямляется, смещает­ ся кверху и становится более доступным ствол воротной вены.

Вслед за этим переходят к пересечению начального отдела тощей или нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, т.е. используется полное или неполное удаление пос­ ледней. В первом случае пересекают начальную часть тощей кишки слева от брыжеечных сосудов, под которыми проводят затем вправо ушитую культю кишки. Для неполного удаления двенадцатиперстной кишки ее пересекают на расстоянии при­ мерно 4 — 5 см справа от верхней брыжеечной вены. Пересекать кишку предпочтительно между браншами двух скобочных ап­ паратов У О или с помощью аппарата НЖК, что уменьшает опасность инфицирования брюшной полости.

Выбор способа удаления двенадцатиперстной кишки опреде­ ляется как характером, объемом и распространенностью опухо­ ли, так и анатомическими особенностями панкреатодуоденаль­ ного комплекса. С позиций онкологического радикализма к не­ полному удалению двенадцатиперстной кишки целесообразно прибегать лишь при ограниченных опухолях, исходящих из БСД и терминального отдела общего желчного протока. При опухолях головки поджелудочной железы и двенадцатиперст­ ной кишки следует применять более радикальный вариант пол­ ного удаления кишки, что позволяет использовать проксималь­ ный конец тощей кишки для формирования анастомозов, облег­ чая выполнение реконструктивного этапа операции. Полностью удалять двенадцатиперстную кишку целесообразно и при ее ко­ роткой нижней горизонтальной части, когда выделение участка кишки справа от верхних брыжеечных сосудов может сопро­ вождаться значительными техническими трудностями.

При выраженном спаечном процессе в зоне двенадцати перстно-тощего перехода неоправданное расширение объема ре­ зекции двенадцатиперстной кишки повышает травматичность операции и может быть источником кровотечения из ветвей брыжеечных сосудов. Поэтому при технических трудностях экстирпации двенадцатиперстной кишки целесообразно ограни­ читься ее неполным удалением. У больных, перенесших ранее наложение гастроэнтероанастомоза или резекцию желудка по Бильрот-П, также целесообразно ограничиться неполным уда­ лением двенадцатиперстной кишки, чтобы сохранить ранее на­ ложенное желудочно-кишечное соустье и включить его в схему реконструктивного этапа ПДР.

Пересечение общего желчного протока можно выполнять в зависимости от местных технических условий до или после пересечения желудка и двенадцатиперстной (тощей) кишки, перевязки и пересечения гастродуоденальной артерии, но жела­ тельно до пересечения поджелудочной железы и собственной связки ее крючковидного отростка. Пересекать желчный про­ ток предпочтительно на уровне края верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, где стенка протока более плотна;

при более высоком пересечении протока последующее наложение билиодигестивного анастомоза может оказаться более сложным.

При опухолях БСД и двенадцатиперстной кишки низкое пересечение общего желчного протока вполне уместно, тогда как при его первичных опухолях, а также при опухолях голов­ ки поджелудочной железы, распространяющихся по ходу про­ тока, может потребоваться довольно высокое пересечение уже общего печеночного протока. При определении уровня пересе­ чения необходимо учитывать данные срочного гистологическо­ го исследования: при обнаружении на срезе желчного протока или вблизи его раковых клеток следует повторно резецировать проток на 8 —10 мм проксимальнее и вновь подвергнуть отсе­ ченный участок исследованию. После пересечения гепатикохо ледоха необходимо четко выявить устье пузырного протока, особенно если планируется использование для анастомоза желчного пузыря или такое соустье было выполнено ранее. В таких случаях линия пересечения общего желчного протока должна отстоять достаточно далеко книзу от устья пузырного с тем, чтобы проходимость общего желчного протока не была бы нарушена при последующей обработке его культи. При низком впадении пузырного протока желчный пузырь для анастомоза непригоден и подлежит удалению. В подобном случае общий печеночный проток пересекают тотчас выше устья пузырного и на этом уровне формируют билиодигестивный анастомоз.

Наиболее ответственные моменты второго этапа ПДР •* пересечение поджелудочной железы,и окончательное удаление панкреатодуоденального комплекса. В литературе имеются ре­ комендации выполнения как «экономной» операции с иссечени­ ем лишь части головки железы [Макоха Н.С., 1963], так и суб­ тотальной ПДР [Шалимов А.А., 1981;

Lygidakis N.J. et al., 1989] с целью повышения радикализма операции, а также сни­ жения опасности послеоперационного панкреатита. По нашим наблюдениям, удаление при ПДР значительной части тела же­ лезы не увеличивает существенно радикализма операции. В то же время следует учитывать, что субтотальная ПДР также может сопровождаться грозными последствиями, как показыва­ ет следующее наблюдение.

Больной Н., 59 лет, оперирован 20.01.82 г. по поводу опухоли БСД, меха­ нической желтухи. При ревизии: в области БСД имеется опухоль диаметром 2 см, головка поджелудочной железы значительно увеличена, деревянистой плотности, бугристая, общий желчный проток диаметром 9 мм. В связи с не­ возможностью исключить опухолевое поражение головки и проксимальной части тела поджелудочной железы произведена субтотальная ПДР с оставле­ нием хвоста железы протяженностью 2 см. Во время мобилизации панкреато­ дуоденального комплекса была повреждена селезеночная артерия, произведена сплекэктомия. Выявить главный проток на срезе поджелудочной железы не удалось. Реконструктивный этап состоял в наложении холедохоеюноанастомо за и гастроеюноанастомоза на одну петлю тощей кишки;

сформирована холе цистостома. Послеоперационный период осложнился некрозом культи подже­ лудочной железы, наружным панкреатическим свищом;

наружный желчный свищ не закрывался. Выявлен поддиафрагмальныи абсцесс слева, который был дренирован чрескожно. У больного развился тяжелый сахарный диабет.

После стихания острых явлений больной был выписан с наружными желчным и панкреатическим свищами. Вновь поступил спустя 5 мес после операции в состоянии выраженной интоксикации. Был вновь выявлен и дренирован лево сторонний поддиафрагмальный абсцесс. При нарастающих явлениях сердечно легочной недостаточности больной умер 15.07.82г. На вскрытии выявлены продолжающийся панкреонекроз культи поджелудочной железы, гнойный хо лангит, двусторонняя пневмония, плеврит, печеночно-почечная недостаточность.

Согласно нашему опыту, при раке БСД, двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока наибо­ лее обоснован с онкологических и технических позиций стан­ дартный объем ПДР с удалением только головки поджелудочной железы. Этот объем радикальной операции обычно достаточен и при раковых опухолях головки железы ограниченных размеров (до 3 — 4 см). Лишь при мультицентрических, а также распро­ страненных опухолях железы объем радикального вмешательст­ ва должен быть увеличен вплоть до выполнения ТДПЭ.

При выполнении стандартной ПДР железу пересекают в об­ ласти ее перешейка, несколько слева от верхней брыжеечной вены и правее места впадения селезеночной вены в воротную (рис. 54). В этом месте позади перешейка железы обычно от­ сутствуют сосуды и рассечение ее ткани менее опасно. Перед пересечением перешейка железы под ним проделывают тоннель (если он не был создан ранее) с помощью тупого инструмента, контролируя при этом целость верхней брыжеечной вены ниже, а ствола воротной вены выше перешейка. Под него подводят резиновый катетер, сдавливающий сосуды тела железы, а также тупой инструмент, на котором осторожно дозированно пересекают железу.

В культе поджелудочной железы находят главный проток, который в большинстве случаев расположен ближе к верхней и передней поверхности железы, хотя не является исключением расположение протока вблизи ее задней поверхности. Проток захватывают двумя тонкими нитями на атравматичной игле.

Производят гемостаз путем наложения П-образных швов на культю железы, стремясь не нарушить проходимость протока.

Считая оптимальным при опухолях периампулярной зоны описанный стандартный объем ПДР, при раке головке подже­ лудочной железы мы в последние годы все чаще используем ее расширенную резекцию. Обычно необходимость выполнения ее выясняется уже после пересечения железы в области перешей­ ка и срочного гистологического исследования края удаленного препарата железы. При обнаружении опухолевой инвазии зоны дистальной культи железы ее мобилизуют, отделяя от селезе­ ночных артерии и вены. Мелкие сосудистые веточки, идущие от железы и к ней, перевязывают тончайшими нитями или коа­ гулируют. Затем отсекают участок проксимального отдела тела железы в пределах здоровых тканей. Эти манипуляции требу­ ют сугубой тщательности и осторожности и должны выполнять­ ся при отчетливой видимости селезеночных сосудов.

После пересечения общего желчного протока и поджелудоч­ ной железы переходят к выделению крючковидного отростка Рис. 54. Удаление панкреатодуоденалыюго комплекса. Объяснение в тексте.

железы и его собственной связки. Осторожно отводят вправо культю железы, постепенно обнажают ствол верхней брыжееч­ ной (воротной) вены, отделяя ее от передней поверхности крючковидного отростка. Идущие от него к магистральному ве­ нозному стволу мелкие венозные стволики раздельно перевязы­ вают тонкими лигатурами. После освобождения воротной вены от клетчатки и перевязки всех сосудистых веточек остается пересечь собственную связку крючковидного отростка, которую с целью гемостаза прошивают скобочным непрерывным или П образными швами, после чего панкреатодуоденальный ком­ плекс оказывается удаленным.

Описанная техника выполнения ПДР в максимальной степе­ ни направлена на предупреждение интраоперационной травмы крупных венозных и артериальных сосудов, хотя используе­ мые методические приемы не гарантируют полностью от этого осложнения. Повреждения верхней брыжеечной и воротной вен, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжееч­ ной артерии чаще наблюдаются при выполнении ПДР в качест­ ве повторной и реконструктивной операции, при больших раз­ мерах опухолево-измененнои головки поджелудочной железы и ее крючковидного отростка, а также при отступлении от рацио­ нальной методики выполнения операции.

14—560 Реальная опасность интраоперационной травмы крупных кровеносных сосудов требует тщательных мер по предупрежде­ нию этого осложнения в ходе удаления панкреатодуоденально го комплекса, а также обязательного контроля целости основ­ ных венозных и артериальных стволов по завершении этого этапа операции. При обнаружении таких повреждений обяза­ тельным является выполнение восстановительного (рекон­ структивного) вмешательства на поврежденных сосудах.

При наиболее часто встречающихся пристеночных повреж­ дениях ствола верхней брыжеечной и воротной вен: боковом надсечении стенки, при иссечении небольшого участка вены или отрыве от нее венозной веточки — для достижения гемо­ стаза и восстановления кровотока достаточно наложения одно двух П-образных швов, что облегчается в условиях предвари­ тельного выделения венозного ствола. Следует избегать захвата кровоточащего участка вены обычным кровоостанавливающим зажимом во избежание повреждения внутренней оболочки сосу­ да, для временного гемостаза следует использовать специаль­ ные сосудистые зажимы. Для наложения швов на вену предпо­ чтительно пользоваться синтетическими мононитями на атрав матичной игле 6/0 — 7/0, при этом следует внимательно сле­ дить за тем, чтобы не деформировать и не сузить просвет вены.

При иссечении фрагмента магистрального венозного ствола для восстановления кровотока по нему во избежание венозного мезентериального тромбоза и ишемии печени приходится при­ бегать к аутовенозной пластике поврежденного сосуда с ис­ пользованием в качестве аутотрансплантата большой подкож­ ной вены ноги больного. Анастомозы накладывают непрерыв­ ным выворачивающим швом тонкой мононитью на атравматич ной игле в условиях пережатия верхней брыжеечной и ворот­ ной вен. Первым накладывают проксимальный анастомоз, за­ тем после пробного кровопускания и промывания аутовенозной вставки гепарином — дистальный. После снятия зажима прове­ ряют полноценность восстановления кровотока, накладывают узловые отдельные швы на кровоточащие участки анастомозов.

В отдельных случаях при обширном повреждении верхней брыжеечной вены реконструкция сосуда с помощью аутовеноз­ ной пластики затруднительна или невозможна и приходится вынужденно прибегать к перевязке вены. Поддержание аде­ кватного печеночного кровотока при этом оказывается возмож­ ным при сохранении кровотока по спленопортальному венозно­ му стволу.

При пересечении и тем более иссечении сегмента печеночной артерии циркулярный ее шов во многих случаях оказывается невыполнимым, что заставляет прибегать к аутовенозной плас­ тике поврежденного сосуда. Реконструктивное вмешательство на печеночной артерии технически сложнее операции на маги­ стральных венах из-за значительно меньшего диаметра артерии.

По нашему опыту выполнения 182 ПДР и 26 ТДПЭ, интра операционные повреждения магистральных сосудов возникли в 14 случаях;

еще у 10 больных вмешательства на магистральных сосудах были запланированными. Чаще отмечались поврежде­ ния мезентерикопортального венозного ствола: от пристеноч­ ных, обычно связанных с отрывом от верхней брыжеечной вены ее веточек (у 5), до полного пересечения или иссечения сегмента воротной вены или ее важнейших притоков (у 3), еще у 3 больных наблюдалась травма селезеночной вены, обычно в области ее слияния с верхней брыжеечной. Эти повреждения, как правило, сопровождались интенсивным кровотечением.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.