WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 7 ] --

Дистальную часть поджелудочной железы мобилизуют и от­ секают на нужном уровне. Селезенку, как правило, удаляют, изолированно перевязывая селезеночные сосуды на уровне ре­ зекции. По классической методике Пьюстоу железу мобилизуют и инвагинируют в просвет кишки вплоть до верхних брыжееч­ ных сосудов. Мы изменили и упростили эту методику, отказав­ шись от широкой мобилизации тела железы и погружения ее на большом протяжении в просвет тощей кишки, которое может быть технически трудным и даже невыполнимым, в особенности при значительном диаметре железы, выраженном фиброзном парапанкреатите. В отличие от С. Puestow, мы располагаем изо­ лированную кишечную петлю изоперистальтически (рис. 46).

Второе отличие применяемой нами методики операции состоит в том, что проксимальную культю железы мы выделяем лишь на протяжении 4 — 5 см. Это значительно облегчает выполнение операции, снижает ее травматичность, уменьшает кровоточи­ вость. Выполняют гемостаз в культе резецированной железы, находят на ее срезе устье главного протока, вводят в него жело­ боватый зонд, по которому ножницами продольно рассекают пе­ реднюю поверхность железы. Разрез ведут порционно, захваты­ вая рассеченную поверхность железы швами-держалками, уда­ ляя конкременты из протока и следя за правильностью продви­ жения зонда по протоку во избежание образования ложного хода. Рассекают весь патологически измененный участок культи поджелудочной железы, чаще на всем протяжении, не доходя 1 — 2 см до стенки двенадцатиперстной кишки.

Рис. 46. Продольная панкреатоеюностомия с дистальной резекцией подже­ лудочной железы. Объяснение в тексте.

Для наложения продольного панкреатоеюноанастомоза изо­ лированную по Ру петлю тощей кишки проводят позадиободоч но. В отличие от классической методики Пьюстоу мы обычно вскрываем кишку продольным разрезом на протяжении, а не через ее пересеченный конец, который закрываем двухрядным швом. После вскрытия просвета кишки на требуемом для нало­ жения соустья протяжении, гемостаза и адаптации слизистой и серозной оболочек кишки приступают к наложению панкреа­ тоеюноанастомоза.

Наложение заднего ряда швов начинают с дистального отде­ ла резецированной железы;

первые швы проводят через сероз но-мышечную оболочку кишки и заднебоковую поверхность культи железы так, что после затягивания нитей мобилизован­ ная культя железы оказывается инвагинированнои в просвет кишки. Нити не завязывают до завершения соустья, а берут на зажимы. Дальнейшее наложение узловых швов соустья произ­ водят так же, как и при описанном способе латеро-латеральной панкреатоеюностомии. Особое внимание должно быть уделено укрытию инвагинированного в кишку участка железы. При не­ возможности использования изолированной кишечной петли панкреатоеюноанастомоз может быть наложен и с непересечен­ ной кишечной петлей, выключенной боковым межкишечным анастомозом и прошиванием приводящей петли, что значитель­ но менее удобно. Наложение инвагинационного продольного панкреатоеюноанастомоза завершают дренированием брюшной полости, в том числе, что особенно важно, левого поддиафраг мального пространства — ложа удаленной селезенки.

Каудальная панкреатоеюностомия. Наряду с продольной панкреатоеюностомией при хроническом панкреатите использу­ ют и метод каудальной панкреатоеюностомии по Дювалю, кото­ рая в качестве первого этапа также включает резекцию дис­ тального отдела поджелудочной железы.

Условием обоснованного применения каудальной панкреа­ тоеюностомии является диффузное расширение главного прото­ ка в культе резецированной поджелудочной железы при отсут­ ствии по его ходу стриктур. Ретроградную декомпрессию глав­ ного панкреатического протока в подходящих случаях, в част­ ности при наличии изолированной непротяженной стриктуры устья протока, можно сочетать с устранением препятствия отто­ ку панкреатического секрета в области БСД с помощью папил лосфинктеротомии или вирзунгопластики. Комбинация этих вмешательств позволяет более полно разгрузить систему прото­ ков поджелудочной железы, а при наличии сопутствующего на­ рушения желчеоттока восстановить и проходимость желчевыво дящих путей.

Техника каудальной панкреатоеюностомии следующая.

После резекции дистального отдела поджелудочной железы и спленэктомии в культе железы отыскивают главный проток, интубируют его пластмассовой трубкой, которую используют для выполнения панкреатикографии и при необходимости со­ храняют в качестве погружного или наружного дренажа. Для создания более широкого анастомоза целесообразно на ограни­ ченном участке (2 — 3 см) рассечь хвостовую часть железы по ее передней поверхности по ходу главного протока. После ге­ мостаза проксимальную культю поджелудочной железы анасто мозируют двухрядными узловыми швами с петлей тощей кишки, выключенной по методу Ру.

Кишку вскрывают проколом скальпеля, диаметр отверстия в ней должен соответствовать диаметру будущего панкреато­ еюноанастомоза. Накладывают задний ряд узловых швов, со­ единяющих заднюю стенку культи железы (без захвата стенки протока) и серозную и мышечную оболочки стенки кишки. От­ дельными узловыми швами тончайшими нитями на атравматич ных иглах соединяют слизистые оболочки кишки и панкреати­ ческого протока вокруг дренажной трубки, захватывая в шов и участки прилежащей ткани поджелудочной железы. В заключе 4—560 ние передним рядом серо-серозных швов завершают анастомоз, закрывая ими соустье протока с кишкой. Через слепой конец изолированной петли тощей кишки выводят наружу панкреа тостомический дренаж.

Малый диаметр каудального (терминального) панкреато еюноанастомоза в условиях ретроградного направления тока панкреатического секрета обычно не обеспечивает стойкого и надежного декомпрессивного эффекта, и потому в условиях первичного хронического панкреатита, сопровождающегося панкреато- и панкреатиколитиазом, стриктурами по ходу про­ токов железы, предпочтение должно быть отдано более ради­ кальному варианту дренирующей операции — продольной пан креатоеюностомии. Наложение каудального панкреатоеюно анастомоза по Дювалю мы рассматриваем не столько в качестве эффективного способа декомпрессии протоковой системы под­ желудочной железы, сколько как наиболее безопасный вариант обработки проксимальной культи поджелудочной железы после ее дистальной резекции, который позволяет значительно сни­ зить опасность послеоперационного перитонита, панкреатичес­ ких свищей и других осложнений. В связи со сказанным дан­ ный вариант соустья целесообразно применять во всех случаях, когда после выполнения дистальной резекции поджелудочной железы отсутствует уверенность в полном устранении гипертен зии в протоках оставшейся части железы.

Сказанное подтверждается нашими собственными наблюде­ ниями. Ни у одного из 6 наблюдавшихся больных, у которых дистальная резекция поджелудочной железы была закончена наложением терминолатерального панкреатоеюноанастомоза, не возникли панкреатические- свищи и гнойные осложнения.

Однако в отдаленные сроки после операции при ЭРПГ законо­ мерно обнаруживались признаки облитерации анастомоза.

Альтернативные методы внутреннего дренирования. Поми­ мо описанных способов внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, предложен целый ряд альтернативных методов выполнения данной процедуры. Так, N. Ebbehoj и соавт. (1989) разработа­ ли и применили у 45 больных панкреатитом методику панкреа тикогастростомии, предусматривающую поперечное рассечение железы в области тела и наложение соустья между главным протоком и антральным отделом желудка на Т-образном дрена­ же, который сохраняют в просвете протока и анастомоза на протяжении 3 — 4 нед. Авторы расценивают результаты предла­ гаемой операции как благоприятные, однако у большинства об­ следованных методом ЭРПХГ в отдаленные сроки проходи­ мость соустья отсутствовала.

Ряд авторов для повышения эффективности внутреннего дренирования рекомендуют расширять объем вмешательства, комбинируя различные методы декомпрессии. Учитывая недо статочный дренирующий эффект вирзунгопластики, некоторые хирурги рекомендуют увеличивать длину разреза, начинающе­ гося от устья главного панкреатического протока, рассекая по ходу его переднюю стенку головки поджелудочной железы.

А.А. Шалимов (1979) рекомендует затем анастомозировать об­ разующуюся панкреатостому с двенадцатиперстной кишкой, из стенки которой выкраивают лоскут. Вместо этого P. Kestens и соавт. (1988) предлагают анастомозировать образовавшуюся продольную рану поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки, выполняя таким образом двойной внутренний дренаж протоковой системы железы.

4.6. ПРОЧИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Поскольку упорный болевой синдром представляет собой наи­ более яркое клиническое проявление хронического панкреати­ та, стремление устранить или облегчить боли является одной из главных задач хирурга. Как показано выше, болеутоляю­ щим эффектом обладают все основные радикальные и паллиа­ тивные вмешательства, направленные на устранение желчной и интрапанкреатической гипертензии, удаление необратимо изме­ ненной ткани поджелудочной железы и выключение ее экзо кринной функции. Однако в ряде случаев применение перечис­ ленных методов оказывается невозможным или нецелесообраз­ ным, и для устранения болей приходится прибегать к иным ме­ тодам хирургического лечения. К числу хирургических мето­ дов, альтернативных дренирующим и резекционным вмеша­ тельствам на поджелудочной железе, относятся прежде всего операции на вегетативной нервной системе.

Наиболее распространенным вариантом этих вмешательств являются операции на симпатической части нервной системы.

P. Mallet-Guy (1966) рассматривал подобные вмешательства, в частности левостороннюю спланхнэктомию, не только как боле­ утоляющее мероприятие, но и в известной мере как патогенети­ ческий метод лечения, снижающий опасность рецидивов пан креонекроза и улучшающий функцию поджелудочной железы.

В эксперименте на собаках автором при раздражении левых внутренностных нервов были получены все стадии панкреатита с теми морфологическими изменениями железы, которые на­ блюдаются и в клинике. В связи с этим было сделано предпо­ ложение, что путем перерезки левых внутренностных нервов и иссечения левого полулунного узла можно прерывать патологи­ ческую рефлекторную дугу, ответственную за развитие хрони­ ческого панкреатита.

Среди вмешательств на элементах симпатической части нервной системы наибольшее распространение получила лево U* сторонняя спланхнэктомия в комбинации с резекцией левого полулунного узла. Эта операция, как указывает P. Mallet-Guy, прерывает нервные волокна, идущие от хвоста и частично го­ ловки поджелудочной железы. Оценка этого вмешательства в литературе разноречива. Так, P. Mallet-Guy (1966) сообщает о 85 % случаях выздоровления и 7,8 % улучшения;

при этом улучшение часто наступало не сразу, а спустя несколько недель и месяцев, но было стойким. Значительно меньшую эффектив­ ность операции отмечают другие авторы;

это, по мнению Т. White (1966), может быть связано с тем, что левостороннюю спланхнэктомию производили у больных с грубыми изменения­ ми поджелудочной железы, включая панкреолитиаз.

В своей последней публикации P. Mallet-Guy (1980), анали­ зируя опыт 215 подобных операций на вегетативной нервной системе, дает им довольно высокую оценку. Однако публика­ ции последнего времени [Ihse I. et al., 1990;

Sulkowsky U. et al., 1990] свидетельствуют о том, что полученные P. Mallet Guy результаты не удавалось подтвердить ни одному из его последователей и потому данный метод вряд ли может быть ре­ комендован для внедрения в более широкую клиническую практику.

При хроническом панкреатите, сопровождающемся гипото­ нией сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, может ока­ заться целесообразной правосторонняя спланхнэктомия, по­ скольку P. Mallet-Guy установил, что перерезка правых внут­ ренностных нервов увеличивает тонус сфинктерного аппарата БСД и повышает давление в желчных путях.

Технически спланхнэктомия и удаление полулунного узла могут быть выполнены различными способами. P. Mallet-Guy (1966), Т. White (1966), W. Hess (1969) использовали для ле­ восторонней спланхн- и ганглиэктомии поясничный разрез с ре­ зекцией XII ребра. Обнажают и отодвигают верхний полюс левой почки и находят внутренностные нервы, пересекающие в поперечном направлении ножку диафрагмы. Подтягивание за нервы обнаруживает лежащий на аорте полу лунный узел, кото­ рый резецируют. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы избежать повреждения плевры и брюшины.

А.А. Шалимов (1970) рекомендует производить левосторон­ нюю спланхнэктомию из лапаротомного доступа. С этой целью обнажают левый край чревного ствола и в углу между ним и аортой обнаруживают левый полулунный узел чревного сплете­ ния, а также большой и малый внутренностные нервы, после чего резецируют узел и пересекают нервы. При гипотонии сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы автор дополняет это вмешательство правосторонней спланхнэктомией, также вы­ полняемой из абдоминального доступа. При этом рассекают малый сальник, оттягивая кверху печень, а книзу желудок;

вскрывают заднюю париетальную брюшину. Отодвигая ниж нюю полую вену кнутри и приподнимая правый надпочечник, находят и резецируют правый большой и малый внутренност­ ные нервы.

Е. Sadar и R. Hardy (1978) считают, что оптимальным боле­ утоляющим вмешательством при упорном болевом синдроме, обусловленном как хроническим панкреатитом, так и опухоля­ ми поджелудочной железы, являются двусторонняя грудная спланхнэктомия и симпатэктомия. Авторы рекомендуют произ­ водить перед этим вмешательством паравертебральную блокаду новокаином или лидокаином внутренностных нервов;

лишь при ее эффективности операция на симпатических узлах и внутрен ностных нервах является оправданной.

Операцию выполняют в положении больного на животе.

Производят продольные разрезы длиной 10—12 см, отстоящие ( на 7 —8 см от средней линии спины, середина их пересекает XI ребро. Рассекают мышечный слой и резецируют XI ребро на протяжении 8—10 см без вскрытия плевры. На уровне реберно позвоночного сустава обнаруживают симпатическую цепочку, которую иссекают. При этом пересекаются веточки внутрен­ ностных нервов. Е. Sadar и R. Hardy рекомендуют удалять сим­ патические узлы от девятого до двенадцатого, пересекая на этом уровне ветви внутренностных нервов, что, по данным авторов, обеспечивает достаточную анестезию поджелудочной железы.

Поскольку, как видно из описания оперативной техники, подход к чревным узлам и нервам представляет довольно слож­ ную задачу, разрабатываются способы «химической спланхнэк томии», осуществляемой либо интраоперационно, либо чрес кожно у больных не только с болевым хроническим панкреати­ том, но и с опухолями поджелудочной железы [Flanigan D., Kraft R., 1978;

Leung Y. et al., 1983]. Простейшим способом «химической невротомии» является спиртоновокаиновая блока­ да чревного сплетения по В.В. Виноградову. Это мероприятие заключается во введении в ходе операции 10 мл 2 % раствора новокаина и 3 — 4 мл 70 % спирта в область чревного сплете­ ния, что в ряде случаев снимает боли, обусловленные панкреа­ титом, и способствует стиханию обострения. К сожалению, ле­ чебный эффект такой блокады редко оказывается длительным и боли могут рецидивировать.

Более перспективным и безопасным является чрескожная инъекция анестетиков, спирта или фенола в зону чревного узла и чревных нервов, осуществляемая с использованием для ори­ ентировки УЗИ или КТ;

ввиду болезненности процедуры ее обычно выполняют под общей анестезией. По данным I. Ihse (1990), облегчение болей наступает в среднем у половины ольных хроническим панкреатитом, причем лечебный эффект роцедуры сохраняется не более нескольких месяцев.

Применение различных разновидностей ваготомии, прежде сего селективной проксимальной, наиболее целесообразно в тех случаях хронического панкреатита, который обусловлен на­ личием пилородуоденальных язв, а также дуоденита, протека­ ющего на фоне повышенной кислотопродукции в желудке. Ле­ чебный эффект ваготомии в этих случаях обусловлен в основ­ ном наступающим после операции снижением кислотности же­ лудочного сока, в связи с чем уменьшается стимулирующее влияние хлористоводородной кислоты на выделение панкреати­ ческого секрета. Кроме того, имеет, видимо, также значение и обусловленное ваготомией снижение тонуса спазмированного сфинктера печеночно-под же луд очной ампулы.

Другой разновидностью ваготомии, применяемой при хрони­ ческом панкреатите, главным образом обусловленном папилло спазмом, являются варианты селективной ваготомии, осущест­ вляемой путем пересечения нервных веточек, идущих к печени и желчным путям. По данным С. Schein (1978), эту операцию наиболее целесообразно использовать у больных, перенесших холецистэктомию, у которых чаще имеется гипертонус сфинк­ тера печеночно-поджелудочной ампулы.

При выполнении этого вмешательства, как указывает С. Schein, необходимо пересечь четыре-пять нервных стволи­ ков, поперечно идущих от основных стволов блуждающих нер­ вов к печеночно-двенадцатиперстной связке. Нервные стволики пересекают, растягивая «парус» малого сальника параллельно левому краю печеночно-двенадцатиперстной связки. При этом внимательно следят, чтобы не нарушить целость веточек Латар же. Особенной тщательности требует нахождение самой верх­ ней веточки печеночного сплетения, прилежащей к диафрагме;

сохранение ее сводит на нет спазмолитический эффект вмеша­ тельства. А.А. Шалимов (1970) рекомендует использовать се­ лективную ваготомию по Малле —Ги;

при этом пересекают пе ченочно-желудочную связку на всем протяжении от пилоричес кого отдела желудка до печени справа от ворот и элементов пе­ ченочно-двенадцатиперстной связки, перевязывая одновремен­ но правую желудочную артерию.

Общим недостатком операций на преганглионарных отде­ лах вегетативной нервной системы, а также симпатических узлах по поводу поражений билиопанкреатической системы является возникающее после этих вмешательств нарушение ин­ нервации других органов. Особенно это касается таких опера­ ций, как тораколюмбальная симпатэктомия и двусторонняя спланхнэктомия, которые, вызывая анестезию внутренностей, могут быть причиной того, что при возможном развитии внут рибрюшной катастрофы она может не сопровождаться боле­ вым синдромом и поэтому оказаться несвоевременно диагнос­ тированной.

В связи с этим имеются предложения у больных хроничес­ ким панкреатитом ограничивать объем вмешательства денерва цией только поджелудочной железы путем пересечения по стганглионарных нервных стволов. Н. Yoshioka и Т. Waka bayashi (1958) установили, что нервные волокна, исходящие из правого и левого полулунных узлов и брюшного аортального сплетения и иннервирующие головку и частично тело поджелу­ дочной железы, составляют нервное сплетение, из которого ис­ ходят постганглионарные волокна, вступающие в поджелудоч­ ную железу у медиального края ее крючковидного отростка.

Первую порцию нервов этого сплетения, идущую от правого полу лунного узла, авторы рекомендуют пересекать после моби­ лизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру и обнаружения узла в углу между нижней полой и левой почечной венами.

Затем рассекают вторую порцию волокон, идущих от верхней брыжеечной артерии к крючковидному отростку- Указанное вмешательство, по оценке применявших его хирургов, при пер­ вичном хроническом панкреатите без нарушения проходимости желчного и панкреатического протоков, без обызвествления и других грубых изменений паренхимы железы может приводить к уменьшению болей и улучшению состояния больных.

М.А. Труниным и И.Д. Крутиковой (1967) предложена мо­ дификация операции, названная маргинальной невротомией поджелудочной железы, при которой пересекают как аффе­ рентные, так и эфферентные симпатические и парасимпатичес­ кие волокна, иннервирующие поджелудочцую железу, с целью снятия болей и уменьшения секреции железы.

При выполнении маргинальной невротомии после лапарото мии и ревизии брюшной полости рассекают париетальную брю­ шину по верхнему краю поджелудочной железы и обнажают чревный ствол и его ветви. Пересекают все нервные стволики, идущие от печеночной и селезеночной артерий к верхнему краю железы. Далее рассекают брюшину над верхней брыжееч­ ной артерией и мобилизуют на этом участке железу с пересече­ нием идущих к ней нервов. При технической сложности этого вмешательства оно может быть заменено периартериальной невротомией устьев общей печеночной и селезеночной артерий.

Авторы рекомендуют также пересекать нижнюю панкреатодуо денальную артерию вместе с ее вегетативным сплетением, ин нервирующим головку поджелудочной железы.

Следует также указать, что техническое выполнение данно­ го вмешательства не всегда оказывается простым. Оно трудно­ выполнимо при грубых изменениях железы, когда выделение артериальных стволов, тесно сращенных с поджелудочной же­ лезой либо даже окруженных ее тканью, затруднено и может быть травматичным. При мягкой, сочной железе дифференци ровка и выделение ее верхнего и нижнего краев могут также оказаться сложными и сопровождаться кровотечением из сосу­ дистых веточек артериальных и венозных стволов Наш скромный личный опыт применения данного вмеша­ тельства показывает, что при выраженных склеротических из менениях поджелудочной железы, расширении ее протоков маргинальная невротомия как самостоятельное вмешательство, как правило, оказывается неэффективной либо сопровождается кратковременным эффектом. Применение данной операции можно признать оправданным в тех случаях, когда доопераци онно неправильно была оценена тяжесть морфологических из­ менений железы, а в ходе лапаротомии она представляется ана­ томически малоизмененной. Выполнению маргинальной невро­ томии в подобных случаях должна предшествовать тщательная интраоперационная ревизия с целью исключения органического поражения других органов.

Основной недостаток этой операции, как и других видов невротомий, — непостоянство и нестойкость лечебного болеуто­ ляющего эффекта, что вызывает сомнения в целесообразности применения маргинальной невротомии поджелудочной железы в качестве самостоятельного оперативного вмешательства.

У многих больных, подвергшихся маргинальной невротомии поджелудочной железы, в последующем приходится прибегать к более радикальным повторным операциям — внутреннему дренированию протоков поджелудочной железы или ее резек­ ции. Выполнение таких операций в отдаленные сроки после маргинальной невротомии бывает затруднено вследствие разви­ вающегося после нее тяжелого фиброзно-спаечного процесса в окружности железы.

Указанные недостатки, главный из которых — непостоян­ ство и нестойкость лечебного болеутоляющего эффекта, за­ ставляют признать нецелесообразным применение маргиналь­ ной невротомии поджелудочной железы как самостоятельной операции у больных хроническим панкреатитом. Лишь в еди­ ничных случаях ее применение оправдано как дополнение к операциям на желчных путях при хроническом холецистопан креатите.

Таким образом, операции на вегетативной нервной системе занимают весьма скромное место в проблеме хирургического лечения хронического панкреатита. Они могут быть показаны при первичном панкреатите, когда отсутствуют грубые анато­ мические изменения поджелудочной железы, включая стрикту­ ры желчного и панкреатического протоков, панкреолитиаз, псевдокисты. В тех случаях, когда хирург обнаруживает пере­ численные изменения, а также холе- и холедохолитиаз, заболе­ вания желудка и двенадцатиперстной кишки, подлежащие опе­ рации, основное внимание должно быть уделено не неврото­ мии, а вмешательствам на соответствующих органах. В отдель­ ных случаях к вмешательствам на вегетативной нервной систе­ ме приходится вынужденно прибегать после ряда неэффектив­ ных операций на поджелудочной железе и смежных органах, когда выполнение радикального вмешательства, например рас­ ширенной резекции железы, по каким-либо причинам невоз можно или противопоказано. Учитывая техническую сложность открытых повторных операций, в подобных случаях оправдано применение методов прицельной чрескожной «химической нев­ ротомии или спланхнэктомии».

Стремление добиться болеутоляющего эффекта у больных с тяжелыми формами хронического автономного (обычно каль кулезного) панкреатита, по тем или иным причинам не подле­ жащими оперативному лечению, либо у лиц с рецидивом болей после операций заставляют разрабатывать нетрадиционные спо­ собы хирургического лечения.

В частности, новым направлением является разработка эндо­ скопических транспапиллярных вмешательств на главном пан­ креатическом протоке, включая рассечение его устья (вирзунго томия), экстракцию камней и установку в устье протока по­ гружного дренажа-протеза [Sauerbruch Т. et al., 1987]. По дан­ ным Н. Grimm и соавт. (1989), эндоскопический дренаж обту рированного главного панкреатического протока и даже интра панкреатических кист с удалением камней оказался успешным в 87 % наблюдений с послеоперационной летальностью 3 %.

У 57 % больных болеутоляющий эффект сохранялся в сроки на­ блюдения до 36 мес;

менее эффективным метод был у больных с множественными стриктурами протоков поджелудочной желе­ зы и перенесенной деструкцией ее ткани.

Вместе с тем в процессе наблюдения нередко выявляется по­ степенная обтурация эндопротезов. Изучая причины этого яв­ ления, М. Provansal-Cheylan и соавт. (1989) установили, что процесс окклюзии панкреатических эндопротезов связан с осе­ данием на их стенках протеина панкреатического секрета, что в свою очередь определяется нарушениями секреции и активации панкреатических ферментов.

Разработка аппаратуры и методики экстракорпоральной ли тотрипсии почечных и желчных камней позволила использо­ вать данный метод и в лечении хронического калькулезного панкреатита. Т. Sauerbruch и соавт. (1989) дополняли эндо­ скопическую сфинктеротомию устья главного панкреатическо­ го протока разрушением внутрипротоковых камней с помощью литотриптора фирмы «Dornier». Процедура хорошо переноси­ лась пациентами и у половины больных сопровождалась выра­ женным болеутоляющим эффектом, сохранявшимся в сроки до 8 мес.

Как указывают К. Tytgat и соавт. (1990), отдаленные ре­ зультаты бескровных хирургических вмешательств пока не дают серьезных оснований для оптимизма. Однако можно ожидать, что разработка подобных методов лечения хроничес­ кого панкреатита станет через определенное время серьезным дополнением к традиционным способам хирургических вме­ шательств на желчных путях, БСД и самой поджелудочной железе.

ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КИСТОЗНЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кистозные образования, исходящие из поджелудочной железы или тесно связанные с ней, являются одним из основных объек­ тов дифференциальной диагностики между ними и различными очаговыми заболеваниями органов верхней половины брюшной полости и забрюшинного пространства, а также одним из важ­ нейших показаний и хирургическому вмешательству как на самой железе, так и на смежных с ней органах. По данным S. Meyers и соавт. (1955), различные формы панкреатита ос­ ложняются кистами поджелудочной железы в среднем в 5 % случаев. W. Haubrich и J. Berk (1976) наблюдали кисты у 2,9 % больных, поступивших в клинику по поводу панкреати­ та, D. Scharplatz и Т. White (1972) выявили их у 8, 6 %. По данным G. Aranha и соавт. (1983), не менее чем у 25 % боль­ ных хроническим панкреатитом на том или ином этапе течения заболевания возникают панкреатические псевдокисты. Еще выше частота обнаружения псевдокист у тех больных хрони­ ческим панкреатитом, которые подвергаются хирургическому лечению: по оценке J. Potts и F. Moody (1981), она составляет 35 %, а по данным С. Grodsinsky (1980), достигает 37 %.

Наиболее часто кистообразованием осложняются тяжелые формы острого деструктивного панкреатита, при котором час­ тота кист достигает 50 %. В целом же, по оценке Е. Bradley и соавт. (1979), все формы острого панкреатита осложняются кистообразованием в 2 — 10 %. R. Bach и С. Frey (1971) сооб­ щают, что травма поджелудочной железы у 20 — 30 % постра­ давших осложняется кистообразованием. Наконец, примерно 15 % от всех случаев кистозного поражения поджелудочной же­ лезы составляют «опухолевые кисты» — цистаденомы и цист аденокарциномы.

Большая распространенность кистозных поражений подже­ лудочной железы, трудности выбора оптимального способа ле­ чения требуют создания рациональной, удобной для клиничес­ кой практики классификации этих поражений. Предлагавшиеся многочисленными авторами классификации суммированы в мо­ нографии В.В. Виноградова и соавт. (1975). Большинство из них основаны на учете морфологических особенностей кист поджелудочной железы и патогенетических механизмов кисто образования. Так, Н.И. Лепорским (1951) выделены: 1) врож­ денные кисты, образующиеся в результате пороков развития • тканей поджелудочной железы, в частности врожденный кис тозно-фиброзный панкреатит и панкреатический кистоз, а также дермоидные кисты и энтерокистомы поджелудочной же­ лезы;

2) ретенционные кисты, возникшие вследствие закрытия выводных протоков поджелудочной железы и задержки пан­ креатического секрета. Наиболее частая причина образования таких кист — хронический панкреатит, в том числе осложнен­ ный панкреолитиазом, а иногда также опухоли и паразиты под­ желудочной железы и ее протоков;

3) дегенерационные кисты, или кисты от размягчения, которые образуются вследствие не­ кроза и последующего распада ткани железы при травматичес­ ких повреждениях органа, остром некротическом панкреатите или образовании деструктивных очагов в опухолях;

4) проли ферационные кисты, представляющие собой опухоли железис­ того происхождения (цистаденомы, цистаденокарциономы или, реже, саркоматозные и сосудистые опухоли, гемангиоэндоте лиомы, лимфангиомы);

паразитарные кисты, являющиеся пу­ зырчатыми стадиями развития ленточных червей (эхинококк, цистицерк).

Приведенная классификация не может быть признана совер­ шенной, так как под действием одних и тех же этиологических факторов (травма, панкреатит, опухоли) механизм образова­ ния кист нередко оказывается различным. Более того, у одного и того же больного, например, страдающего хроническим пан­ креатитом, могут одновременно наблюдаться различные по ме­ ханизму возникновения кисты — как ретенционные, так и деге­ нерационные. С другой стороны, кисты поджелудочной желе­ зы, вызываемые такими разнообразными причинами, как трав­ ма, опухоли, панкреатит, нередко имеют одинаковый механизм развития, возникая в результате закупорки выводных протоков железы, распада ткани, кровоизлияний и др. Неудовлетворен­ ность подобными классификациями, основанными на смешан­ ном морфопатогенетическом принципе, заставляла многих ав­ торов обращаться к более детальным схемам, вводя в них более подробную морфологическую характеристику различных кис­ тозных образований, а также этиологические факторы кистооб разования. Примером подобной, казалось бы, исчерпывающей классификации кистозных поражений поджелудочной железы может служить схема J. Howard и J. Jordan (1960), модифици­ рованная J. Berk и W. Haubrich (1965).

I. Истинные кисты (выстланные слизистым эпителием):

А. Врожденные:

1) единичные или множественные кисты только в поджелудочной железе;

2) панкреатические кисты в сочетании с образованием кист в других ор­ ганах (болезнь Линдау);

3) фиброкистоз поджелудочной железы;

4) дермоидные кисты.

Б. Приобретенные:

1) ретенционные кисты (кистозное расширение панкреатического прото­ ка любой этиологии);

2) паразитарные кисты;

3) опухолевые кисты:

а) доброкачественные;

б) злокачественные.

II. Псевдокисты (ограниченные только фиброзной стенкой):

A. Воспалительные (на почве острого или хронического панкреатита).

Б. Посттравматические:

1) вследствие проникающих и непроникающих абдоминальных повреж­ дений;

2) после хирургических вмешательств на самой железе или прилежащих органах.

B. Идиопатические.

Накопленный нами опыт 548 операций по поводу разнооб­ разных кистозных поражений поджелудочной железы позволя­ ет прежде всего признать недостаточно обоснованным распро­ страненное строгое разделение панкреатических кист: истин­ ных, имеющих внутриэпителиальную выстилку, и псевдокист, полость которых ограничена грануляционной тканью. Анализ патогенеза кистообразования показывает, что кисты, образую­ щиеся на определенном этапе как истинные ретенционные, могут вследствие некроза или перфорации их стенки в дальней­ шем распространяться за пределы системы панкреатических протоков и самой железы и приобретать морфологические чер­ ты псевдокист. В свою очередь стенка постнекротических псев­ докист может, по-видимому, с течением времени покрываться эпителием, что обусловливает их морфологическое сходство с истинными кистами. При анатомическом исследовании нередко обнаруживается, что одна из стенок кистозного образования выстлана цилиндрическим, кубическим или плоским эпители­ ем, тогда как другая представлена рубцовой тканью, что за­ трудняет идентификацию морфологического типа кисты.

Таким образом, говорить об истинных или ложных кистах поджелудочной железы можно, лишь сознавая'всю условность такого их разделения. Анализ приведенной выше классифика­ ции кист поджелудочной железы показывает, что, несмотря на ее громоздкость, в ней не нашел отражения целый ряд важных признаков, в частности особенности клинического течения кист и исходного заболевания поджелудочной железы, на фоне ко­ торого произошло кистообразование;

степень «зрелости» кисты;

варианты расположения кисты как по отношению к эле­ ментам самой железы, так и смежных с ней органов;

наличие и характер вторичных осложнений кист и др.

Попытка учесть многие из этих факторов предпринята, в частности, в монографии Г.Д. Вилявина и соавт. (1977), пред­ ложивших следующую классификацию панкреатических кист.

I. По этиологическому признаку:

1. После воспалительно-деструктивного панкреатита:

а) у оперированных;

б) у неоперированных больных.

2. Посттравматические кисты.

3. Паразитарные.

4. Опухолевые (первичные и метастатические).

5. Врожденные.

П. По клиническим признакам:

1. По срокам кистообразования:

а) острые формы (до 2 — 3 мес существования кисты);

б) подострые формы (3 — 6 мес);

в) хронические формы (от 6 мес до нескольких лет).

2. По тяжести течения кист:

а) простые;

б) осложненные (нагноение, перфорация, перитонит, кровотечение, фистулообразование, злокачественное перерождение и др.).

III. Первичные и рецидивирующие кисты.

Ознакомление с подобными классификациями кистозных поражений поджелудочной железы, несомненно, полезно для клинициста. Оно позволяет более полно уяснить разнообраз­ ные причины и механизмы кистообразования, их морфологи­ ческие особенности, а также, отчасти, варианты их клиническо­ го течения. Однако в практике хирурга наиболее целесообразно использовать максимально простые схемы, облегчающие кли­ ническое распознавание и, в особенности, выбор лечебной, в первую очередь хирургической, тактики.

Задача индивидуализации оперативной тактики заставила нас выделить среди кистозных поражений поджелудочной же­ лезы несколько их основных разновидностей, имеющих разли­ чия причин и механизмов кистообразования, особенности мор­ фологии и клинического течения заболевания, и, главное, — существенные различия в применяемой хирургической тактике.

Среди этих кистозных поражений поджелудочной железы, час­ тота которых различна и которые могут комбинироваться и иметь переходные формы, могут быть выделены следующие.

1. Экстрапанкреатические псевдокисты, наблюдавшиеся нами у 249 (58,6 %) больных, обычно достигающие значитель­ ных размеров, возникающие на почве панкреонекроза или травмы поджелудочной железы;

они могут занимать всю саль­ никовую сумку, левое, реже правое подреберье, иногда распо­ лагаться в других отделах брюшной и даже грудной полости, забрюшинном пространстве. В ранние сроки существования по­ добных псевдокист их стенки отчетливо не сформированы, и они тогда могут рассматриваться как парапанкреатические зате­ ки секрета железы или детрита либо как гнойники.

2. Интрапанкреатические псевдокисты, которые обычно яв­ ляются осложнением одного из эпизодов рецидивирующего панкреатита (мелко- и среднеочагового панкреонекроза), имеют меньшие размеры, чаще располагаются в головке желе­ зы и нередко сообщаются с панкреатическими протоками (вы­ явлены нами у 88 — 21,1 %).

3. Кистозное расширение панкреатических протоков по типу их водянки (у 8—1,9 % больных), что чаще наблюдается при алкогольном калькулезном панкреатите.

4. Ретенционные кисты — наиболее редкая разновидность не­ опухолевого кистозного поражения, обычно имеют средние, а иногда и крупные размеры, исходят из дистальной части железы, тонкостенны. Эти кисты (наблюдавшиеся нами у 15 — 3,5% боль­ ных) могут возникать на фоне хронического панкреатита, хотя, как правило, оставшаяся часть железы изменена мало, а сами кисты не имеют грубых сращений с окружающими тканями.

5. Множественные тонкостенные кисты поджелудочной же­ лезы, обычно неизмененной в остальных отделах. Подобный поликистоз может быть:

а) изолированным поражением железы (у 12 — 2,8% боль­ ных);

б) одним из проявлений множественного поликистоза (на­ блюдали у 5—1,2% больных) с расположением кист, помимо поджелудочной железы, в смежных с ней органах: почках, пе­ чени и др. Обычно в подобных случаях не возникает сомнения во врожденном характере заболевания.

6. Нередко внешне малоотличимые от ретенционных кист кистозные опухоли поджелудочной железы — цистаденомы, цистоаденокарпиномы (у 41 — 9,8% больных).

Мы считаем также целесообразным выделение группы боль­ ных, ранее оперированных по поводу кист поджелудочной же­ лезы, у которых неудовлетворительные результаты этих опера­ ций обусловлены рецидивами панкреатита, развитием панкреа­ тических и гнойных свищей, сегментарной портальной гипер тензией, стеноза двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, что требует выполнения повторных реконструктивных операций.

Необходимо подчеркнуть, что различные разновидности кистозных поражений поджелудочной железы могут комбини­ роваться у одного и того же больного. Так, при рецидивирую­ щем панкреатите могут одновременно обнаруживаться экстра­ панкреатические и интрапанкреатические псевдокисты, кистоз­ ные расширения протоков железы в различных сочетаниях или все вместе. При осложненном течении ретенционных, врожден­ ных множественных и даже опухолевых кист, воспалении их стенок, перфорации кист эти образования могут приобретать морфологические черты псевдокист. В связи с этим нужно счи­ тать ошибочным попытки связать каждый из вариантов кист с конкретным фоновым заболеванием и лишь ему присущими этиологическими факторами кистообразования.

5.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И ЕГО СРОКИ Выявление кистозного поражения поджелудочной железы в большинстве случаев определяет и показания к оперативному лечению, которые в значительной мере зависят от стадии кис тообразования, срока существования кисты. Ряд хирургов воз­ лагают большие надежды на возможность рассасывания кисты с течением времени под влиянием противовоспалительной тера­ пии. В особенности это касается свежих псевдокист, а точнее, скоплений панкреатического секрета и тканевого детрита, на­ блюдающихся у больных острым деструктивным панкреатитом.

Так, по данным G. Aranha и соавт. (1983), острые панкреати­ ческие псевдокисты подвергаются спонтанному разрешению в 15 — 30% случаев. В противоположность этому, по многочислен­ ным данным литературы и нашим собственным наблюдениям, кистозные образования у больных хроническим панкреатитом редко склонны к обратному развитию. Возможности самоизле­ чения псевдокист в значительной мере определяются также их размерами: согласно данным Е. Bradley (1990), псевдокисты, диаметр которых превышает 6 см, почти никогда не ликвидиру­ ются без хирургического вмешательства.

Таким образом, мнение о возможности отказа от операции в стадии сформированной кисты в расчете на «самоизлечение», которое до настоящего времени высказывают отдельные хирур­ ги, в большинстве случаев следует признать ошибочным. Дей­ ствительно, у отдельных больных при ретенционных кистах поджелудочной железы, сообщающихся с ее главным прото­ ком, возможно опорожнение кисты в протоки и кишечник;

пан­ креатические псевдокисты в ряде случаев могут перфорировать и опорожняться в желудок или толстую кишку. В подобных си­ туациях, как исключение, может наступить излечение больного от кисты, но не от панкреатита;

чаще, однако, дренаж кистоз ной полости оказывается недостаточно эффективным и киста рецидивирует. Прорыв псевдокисты поджелудочной железы в полый орган нередко сопровождается аррозией сосудов его стенки либо более крупных магистральных сосудистых ство­ лов, например селезеночных, при этом возникают острые про фузные либо рецидивирующие желудочно-кишечные и внутри брюшные кровотечения.

Спонтанная регрессия и исчезновение псевдокист поджелу­ дочной железы под влиянием тех или иных факторов была от­ мечена, по данным S. Sankaran и A. Walt (1975), у 10 (8 %) из 131 наблюдавшегося ими больных. По наблюдениям L. Pezzullo (1990), острые псевдокисты могут исчезать по разрешении пан креонекроза чаще, до 25 % случаев;

исчезновение сформиро­ ванных псевдокист с толстой фиброзной стенкой было практи­ чески невозможным, за исключением редких случаев их проры ва, например, в общий желчный проток, что сопровождалось явлениями острого гнойного холангита.

Таким образом, единичные случаи «самоизлечения» сфор­ мированных панкреатических кист не окупают опасности пас­ сивной тактики их лечения вследствие развития многообразных и тяжелых осложнений, возникающих, по нашим наблюдени­ ям, не менее чем у 15 — 20 % больных. К числу таких последст­ вий пассивной тактики лечения панкреатических кист следует отнести прежде всего наиболее часто встречающиеся нагноение их, перфорацию кист в свободную брюшную, реже в плевраль­ ную полость, полость перикарда, а также возникновение крово­ течений в полость кисты, серозные полости и желудочно-ки­ шечный тракт.

Большинство этих осложнений сопровождается высокой ле­ тальностью, даже при условии выполнения экстренных опера­ ций, техническое осуществление которых на фоне острого раз­ вившегося осложнения значительно труднее, а радикальность вмешательства намного меньше. Наконец, кистозное образова­ ние поджелудочной железы, трактуемое клинически как ослож­ нение панкреатита, может в действительности оказаться кистоз ной опухолью либо озлокачествленной кистой. В этих случаях отказ от оперативного вмешательства приводит к невозможнос­ ти радикального излечения больных.

Итак, выявление с помощью клинических и инструменталь­ ных методов у больного панкреатитом сформированной кисты поджелудочной железы следует считать абсолютным показани­ ем к операции. Более сложным является выбор оптимального срока оперативного вмешательства, а также метода лечения не полностью сформированных кист.

Большое разнообразие морфологии панкреатических кист, в частности состояния их стенки, характера содержимого, изме­ нений остальных отделов поджелудочной железы и смежных с ней органов, не позволяет однозначно во всех случаях подхо­ дить к выбору тактики лечения больных с кистозными пораже­ ниями поджелудочной железы. В значительной мере показания к операции и выбор ее конкретного метода определяются ста­ дией формирования панкреатической кисты и ее стенок.

Дифференцированная тактика лечения наиболее распростра­ ненных экстрапанкреатических постнекротических псевдокист в зависимости от стадии формирования их стенок была сфор­ мирована Р.Г. Карагюляном (1974), выделившим четыре ста­ дии этого процесса. I стадия (продолжительностью 1,5 мес) — киста не сформирована из полости распада в сальниковой сумке;

показано консервативное лечение острого панкреатита, направленное на устранение причины кистообразования. II ста­ дия (2 — 3 мес с момента кистообразования) — стенка кисты со­ стоит из рыхлой грануляционной ткани;

операция также обыч­ но не показана, а при вынужденном вмешательстве в этой ста дии Р.Г. Карагюлян рекомендует ограничиться подведением к поджелудочной железе антиферментных и антибактериальных препаратов, в крайнем случае прибегая к наружному дренажу кисты. III стадия (3 мес — 1 год) — стенка псевдокисты проч­ на и тесно сращена с окружающими тканями;

показано опера­ тивное лечение — внутреннее или наружное дренирование кисты. IV стадия (свыше одного года) — ограничение плотной стенки кисты от окружающих тканей. В этой стадии Р.Г. Кара­ гюлян рекомендует прибегать к иссечению кисты либо произво­ дить ее внутреннее дренирование.

Приведенная исходная схема обосновывает положение, что тактика хирургического лечения должна соответствовать кон­ кретным анатомическим изменениям поджелудочной железы и смежных с ней органов и тканей, причем в развитии этих изме­ нений наблюдается определенная стадийность. Естественно, что чем более сформированной оказывается киста и ее стенка, тем больше возможностей выполнить радикальное вмешательство.

Следует, однако, подчеркнуть, что сроки, в которые киста и ок­ ружающие ее ткани достигают той или иной степени «зрелости», неодинаковы у различных больных, они зависят от интенсивнос­ ти и глубины деструктивного и выраженности репаративного процессов, поэтому та или иная степень сформированности стен­ ки кисты у больных наступает в различные промежутки времени с момента заболевания. В связи с этим при выборе метода хирур­ гического лечения следует ориентироваться не только на продол­ жительность существования кисты, которую не всегда легко оп­ ределить, а на клинические данные и выявление морфологичес­ ких изменений поджелудочной железы и ходе дооперационного обследования и интраоперационной ревизии.

Таким образом, выбирая оптимальный срок операции при кистозном поражении поджелудочной железы, хирург должен найти правильный баланс между стремлением предотвратить развитие осложнений кист, а также вызвавшего кистообразова ние деструктивного панкреатита и желанием выполнить макси­ мально радикальное оперативное вмешательство в наиболее благоприятных условиях, после стихания острого воспалитель­ ного процесса, при достаточной «зрелости» кисты, плотности ее стенок и др. Правильность выбора срока операции зависит прежде всего от клинического опыта хирурга, учета разнооб­ разных факторов анамнеза, динамики клинического течения за­ болевания, общего статуса больного, а также от полноценности консервативного лечения в острой стадии заболевания. Послед­ ний фактор следует признать особенно важным, поскольку до 30 % постнекротических инфильтратов и острых панкреатичес­ ких кист способны к излечению под влиянием консервативных мероприятий без оперативного вмешательства.

При сомнениях в отношении выбора срока оперативного вмешательства при кистах поджелудочной железы, при нали чии клинических признаков развития осложнений вопрос о так­ тике лечения должен быть безусловно решен в пользу опера­ ции, которая в ряде случаев может приобретать характер экс­ тренного, а чаще срочного вмешательства.

Аргументами в пользу безотлагательного хирургического вмешательства могут служить, в частности, следующие обстоя­ тельства:

1. Увеличение размеров кистозного образования, несмотря на проведение интенсивного консервативного лечения.

2. Наличие убедительных клинических признаков или обо­ снованное подозрение на развитие тяжелых осложнений кист:

нагноение, перфорация, кровотечение в полость кисты или брюшную полость и др.

3. Наличие обоснованных данных об опухолевом характере кистозного образования поджелудочной железы.

Как показано выше, сроки существования кисты, степень «зрелости» ее стенки принадлежат к числу важнейших, но не единственных факторов, определяющих выбор способа опера­ тивного вмешательства. К числу других обстоятельств, от кото­ рых зависит выбор способа и конкретной методики операции при кистозных образованиях, могут быть отнесены следующие:

1. Морфология кистозного образования, в частности ее опу­ холевый или доброкачественный характер.

2. Локализация кисты, ибо выбор метода оперативного посо­ бия может изменяться в зависимости от того, располагается ли она в головке, теле, хвостовом отделе железы или атипично, либо, наконец, включает в себя практически всю железу. Ха­ рактер операции может различаться также в зависимости от экстра- или интрапанкреатического расположения кисты, а также от ее величины.

3. Число кист, поскольку тактика оперативного лечения еди­ ничных и множественных панкреатических кист существенно различается.

4. Наличие или отсутствие связи кисты с главным и доба­ вочным панкреатическими протоками и их ветвями и диаметр этой коммуникации, а также наличие или отсутствие гипертен зии в панкреатических протоках.

5. Метод оперативного вмешательства может отличаться в зависимости от того, является ли киста первичной или рецидив­ ной после различных операций на поджелудочной железе;

при этом имеются существенные отличия в тактике и технике вы­ полнения операций при рецидивных кистах, сочетающихся с наружными свищами и без них.

6. Наличие и характер осложнений панкреатических кист, а также исходных заболеваний, обусловивших кистообразование.

7. Наличие и характер сопутствующих поражений органов, смежных с поджелудочной железой, в первую очередь желч­ ных путей и желудочно-кишечного тракта.

Как видно, на выбор оптимального способа оперативного вмешательства влияет большое число самых разнообразных факторов, и потому обречены на неудачу попытки пользоваться лишь одним-двумя излюбленными методами операции при кис тозных поражениях железы различной природы, строения, ло­ кализации, объема. Наш опыт 548 операций по поводу кистоз ных образований поджелудочной железы свидетельствует о том, что успех может быть достигнут лишь при условии ис­ пользования всего имеющегося обширного арсенала радикаль­ ных и паллиативных хирургических вмешательств: как откры­ тых, так и в ряде случаев закрытых, «бескровных».

5.2. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ Стремление добиться излечения больных с кистозными пора­ жениями поджелудочной железы, избежав при этом рецидива заболевания, побуждает к применению так называемых ради­ кальных операций. На практике, однако, частота выполнения таких операций обычно не превышает 20% среди всех больных с различными кистозными поражениями поджелудочной желе­ зы. Такой сравнительно низкий процент радикальных вмеша­ тельств может быть объяснен особенностями морфогенеза и анатомии панкреатических кист. Вместе с тем в последние годы вновь, как и несколько десятилетий назад, возрастает стремле­ ние к более частому использованию радикальных вмеша­ тельств, тактика которых в настоящее время разработана доста­ точно тщательно. Так, Т. Kiviluoto и соавт. (1989) на 102 опе­ рации по поводу псевдокист поджелудочной железы при хро­ ническом панкреатите применили различные резекционные спо­ собы операций у 41% больных.

К радикальным операциям нельзя, разумеется, отнести слу­ чаи частичного иссечения свободных участков капсулы кисты с оставлением на месте и дренированием остающейся ее части.

Подобные вмешательства правильнее рассматривать как вари­ ант наружной цистостомии.

В прежние годы публиковалось значительное число сообще­ ний об опыте изолированного удаления кист поджелудочной железы (сборная статистика М.В. Данилова и К.К. Калтаева, 1972). Ряд хирургов [Вилявин Г.Д. и др., 1977] настойчиво ре­ комендуют применение цистэктомии. Это вмешательство, дей­ ствительно, может быть эффективно выполнено при редко встречающихся паразитарных кистах и некоторых видах добро­ качественных кистозных опухолей.

Изолированное удаление кистозных образований чаще уда­ ется выполнить при врожденных ретенционных кистах, распо­ лагающихся в корпорокаудальном отделе поджелудочной желе­ зы. Эти кисты, обычно достигающие средних размеров (до б — 8 см. в диаметре), в большинстве случаев имеют лишь рыхлые сращения с окружающими органами и тканями, разделение ко­ торых не представляет особых затруднений. Подобные кисты часто не сопровождаются выраженными патологическими изме­ нениями оставшейся части железы и потому более доступны для изолированного удаления, которое, однако, удалось выпол­ нить лишь у 2 наблюдающихся нами больных.

Необходимо подчеркнуть обязательность прецизиозного вы­ полнения этого вмешательства с тем, чтобы в наименьшей степе­ ни травмировать паренхиму и протоки поджелудочной железы и снизить опасность осложнений. Необходимость этого обусловле­ на тем, что любые панкреатические кисты связаны с тканью же­ лезы, не подвергшейся кистозному перерождению, довольно ши­ роким основанием. Поэтому после цистэктомии неизбежно оста­ ется довольно значительный дефект ткани железы — ложе кисты, нередко с открытым просветом ее протоков. В связи с этим важной задачей является выявление и герметизация этих протоков путем их ушивания тончайшей нитью на атравматичной игле, а также тщательное дренирование зоны цистэктомии.

Уместно с целью дополнительной герметизации протоковой сис­ темы и использование биологического клея.

Наименьшие возможности для технического выполнения изолированной цистэктомии имеются при тех кистах поджелу­ дочной железы, которые возникают на фоне панкреатита, как острого деструктивного, так и хронического. Так, псевдокисты, расположенные интрапанкреатически и по существу являющие­ ся стадией развития полостей распада в толще органа, не имею­ щие при этом организованной капсулы, не могут быть выделе­ ны на сколько-нибудь значительном протяжении без поврежде­ ния паренхимы, протоков и сосудов железы.

Особенность строения экстрапанкреатических псевдокист состоит в том, что их полость частично ограничена окружающи­ ми тканями (желудок, ободочная кишка и ее брыжейка и др.), а частично — тканью самой поджелудочной железы. В связи с этим попытки выделения кисты, особенно исходящей из про­ ксимального отдела железы, и отделения кистозного образова­ ния от соседних органов на всем протяжении часто оказывают­ ся весьма травматичными, а в целом ряде случаев — при недо­ статочной «зрелости» кисты и ее капсулы — вовсе невыполни­ мыми. Еще сложнее удаление без повреждения той части кисты, которая интимно связана с поджелудочной железой. Ос­ тавление же дна кисты на значительном участке железы, есте­ ственно, сводит на нет радикализм вмешательства.

При этом перед хирургом встает сложная проблема обработ­ ки ложа кисты для предотвращения истечения панкреатическо­ го секрета, развития панкреонекроза, кровотечений и других осложнений. Для решения этой задачи не всегда применима и эффективна пластика ее ложа сальником, кишечной петлей и др. Приведенные обстоятельства объясняют, почему изолиро­ ванное полное удаление панкреатических псевдокист, как пра­ вило, оказывается невыполнимым. Настойчивые попытки ради­ кально иссечь кисту нередко приводят к тяжелым повреждени­ ям поджелудочной железы, соседних органов и сосудов, про фузному кровотечению, панкреонекрозу, развитию желудочно кишечных свищей, а стремление избежать осложнений ведет к нерадикальности вмешательства. Необходимость обработки ложа кисты на поджелудочной железе требует больших усилий от хирурга, применения подчас сложных приемов, которые да­ леко не всегда оказываются эффективными.

Практически изолированная цистэктомия выполнима лишь в единичных наблюдениях ретенционных, а также ложных экстрапанкреатических кист небольшого размера, которые вследствие атипичности развития и расположения связаны с поджелудочной железой сравнительно узкой ножкой, не содер­ жащей панкреатических протоков. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Г. поступил 13.02.79 г. с жалобами на боли в эпигастральной области. Болен в течение 2 лет. В октябре 1978 г. в одной из больниц про­ изведено наружное дренирование многокамерной нагноившейся кисты под­ желудочной железы. После операции периодически возникали боли в эпига­ стральной области, что сопровождалось гипертермией. При поступлении общее состояние удовлетворительное. В эпигастральной области слева от средней линии прощупывалось опухолевидное образование диаметром 6 см.

При клиническом и специальном обследовании, включая рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, гастродуоденоскопию и селек­ тивную целиако- и мезентерикографию, установлен диагноз хронического рецидивирующего панкреатита, кисты головки поджелудочной железы. На операции 19.03.79 г. обнаружено, что тело и хвост поджелудочной железы обычной величины и консистенции, головка значительно уплотнена, при пункции ее жидкости не получено, срочная биопсия — склероз и хроничес­ кое воспаление железы. Обнаружено также кистозное образование диамет­ ром до 12 см, содержащее желтоватую жидкость, соединяющееся с головкой железы и растущее книзу, раздвигая брыжейку поперечной ободочной кишки. Киста выделена из элементов брыжейки и отсечена от головки желе­ зы, ножка ее диаметром 3 см ушита лавсановыми швами и перитонизирована сальником. При гистологическом исследовании элементов опухоли не обна­ ружено. Послеоперационный период протекал без осложнений. При кон­ трольном обследовании через 3 года состояние удовлетворительное, бывают небольшие боли в правом подреберье после приема алкоголя. Данных за ре­ цидив кисты нет. Явления инсулярной недостаточности отсутствуют.

Таким образом, в данном наблюдении имела место атипично расположенная, отшнурованная псевдокиста поджелудочной железы, изолированное удаление которой не представляло осо­ бых технических трудностей.

Приведенные данные об ограниченности возможностей при­ менения изолированного удаления кистозных образований под­ желудочной железы, в особенности псевдокист, подтверждают­ ся современными публикациями. Так, по данным Т. Kiviluoto и соавт. (1989), выполнивших 102 операции по поводу панкреа тических псевдокист, в том числе 41 радикальную, изолирован­ ное удаление кистозного образования удалось выполнить лишь в 3 случаях, тогда как у 38 больных радикальное вмешательст­ во носило характер анатомической резекции поджелудочной железы. Наш опыт также дает основание считать, что, посколь­ ку в большинстве случаев изолированное удаление панкреати­ ческой кисты невозможно из-за трудности ее отделения от под­ желудочной железы, более обоснованной как с морфологичес­ кой, так и с патогенетической точки зрения является анатоми­ ческая резекция кистозно измененной железы.

Наиболее часто при кистозных поражениях применяют дис тальную резекцию тела и хвоста поджелудочной железы, вы­ полняемую обычно в объеме гемипанкреатэктомии, хотя в от­ дельных случаях объем ее приходится расширять, удаляя до 80 — 90% всего объема органа.

Среди наблюдавшихся нами больных с кистозными пораже­ ниями поджелудочной железы ее дистальная резекция объемом от 40 до 80% была выполнена по поводу неопухолевых кист у 104 и, кроме того, у 24 по поводу поздних осложнений оперативного ле­ чения панкреатических кист. При этом в 79 наблюдениях дисталь­ ная резекция железы была основным вмешательством, а в 25 — этапом или составной частью расширенного оперативного вмеша­ тельства, включающего также внутреннее или наружное дрениро­ вание панкреатических протоков и/или других кист.

Технически резекция поджелудочной железы при ее кистоз ном перерождении осуществляется по общим правилам выпол­ нения этой операции. Наиболее просто производить ее при ре тенционных кистах дистального отдела поджелудочной желе­ зы, сочетающихся с умеренно выраженными явлениями хрони­ ческого панкреатита;

эта операция при подобных кистозных поражениях была выполнена нами в 15 случаях. Дистальная резекция поджелудочной железы при ее ретенционных кистах сравнительно легко может быть выполнена из срединного лапа ротомного доступа. Вскрыв сальниковую сумку, осторожно от­ деляют кисту от брыжейки поперечной ободочной кишки. Це­ лесообразно до полной мобилизации кисты, дистального отдела железы и селезенки обойти пальцами и взять на держалку тело поджелудочной железы проксимальнее кисты, что значительно уменьшает опасность кровотечения и кровопотерю при дальней­ ших манипуляциях. После мобилизации удаляемого комплекса, отступя 4 — 5 см от кисты, пересекают поперечно тело поджелу­ дочной железы, изолированно перевязывая селезеночные сосу­ ды. Производят антеградную панкреатикографию, при которой в этих случаях обычно не обнаруживают грубых изменений протоковой системы остающейся части железы. Культю желе­ зы, обычно мягкую, сочную, не следует во избежание осложне­ ний (панкреонекроз, свищи) ушивать П-образными, а тем более скобочными швами. Более целесообразно, если нет пока заний к наложению панкреатоеюноанастомоза, изолированно герметизировать нерасширенный главный проток культи под­ желудочной железы кисетным швом, а также обшить тончай­ шими нитями кровоточащие сосуды на срезе железы.

Обычно не столь крупные размеры подобных кист, умерен­ ная выраженность явлений сопутствующего хронического пан­ креатита и обусловленных ими инфильтративного и спаечного процессов создают условия для выполнения органосохраняю щего варианта операции — умеренной по объему дистальной резекции корпорокаудального отдела поджелудочной железы с сохранением селезенки. С этой целью осторожно и неторопли­ во отделяют селезеночные сосуды от задневерхней поверхности железы. Отделение селезеночной артерии от железы техничес­ ки более просто, а одноименной вены сложнее в связи с обычно более тесным сращением ее с железой. Особенную тщатель­ ность проявляют при перевязке всех самых тонких артериаль­ ных и венозных веточек, поскольку при соскальзывании лига­ туры с короткого, даже тончайшего сосуда кровотечение возни­ кает непосредственно из просвета магистральной артерии или вены. Отверстие в магистральном сосуде ушивают тончайшей синтетической мононитью (5/0 — 6/0) на атравматичной игле.

После отделения от магистральных сосудов железу резецируют и обрабатывают обычным, описанным выше способом.

Примером выполнения подобной органосохраняющей ради­ кальной операции при истинной кисте поджелудочной железы может служить следующее наблюдение.

Больная Н., 41 года, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишневско­ го 15.10.90 г. с жалобами на боли в верхней половине живота. В 1980 г. впе­ рвые при обследовании была выявлена киста хвоста поджелудочной железы. В 1984 г. больной произведена пункция кисты под контролем КТ. Однако при контрольном обследовании в 1985 г. выявлен рецидив кисты. С января 1990 г.

приступы болей участились и было отмечено увеличение кисты. При поступле­ нии живот умеренно болезнен в эпигастральной области и левом подреберье, где пальпировалось опухолевидное образование размером 7x8 см. При УЗИ — в области хвоста поджелудочной железы выявлялось полостное образование размером 96x77 мм, что подтвердилось и данными КТ. 30.10.90 г. произведена операция, при которой обнаружено: поджелудочная железа на основном ее протяжении мягкая, дольчатая, сочная. По нижнему полюсу ее в проекции всего тела и хвоста располагается кистозное образование размером 7x8 см с довольно плотной стенкой, заполненное вязким прозрачным содержимым. При срочном гистологическом исследовании обнаружено, что стенка кисты выстла­ на цилиндрическим эпителием;

элементов опухоли не выявлено. Решено вы­ полнить дистальную резекцию железы вместе с кистой с сохранением селезен­ ки. Селезеночные сосуды раздельно отпрепарированы от железы, которая затем пересечена на уровне перешейка. На срезе культи выявлен панкреати­ ческий проток не более 2 см в диаметре. Он обшит синтетической тонкой нитью на атравматической игле. Культя железы после гемостаза ушита узло­ выми швами. При ревизии обнаружено, что селезеночная артерия и вена хоро­ шо наполняются кровью, дефектов в них нет. Значительно увеличенная и на­ пряженная селезенка уменьшилась в размерах.

Послеоперационный период протекал гладко. Обследована через 3 года после операции: состояние удовлетворительное, рецидива заболевания нет.

Гораздо большие трудности возникают при операциях по по­ воду постнекротических псевдокист дистального отдела подже­ лудочной железы, в особенности после сравнительно недавно перенесенного деструктивного панкреатита с развитием грубых патологических изменений в парапанкреатической клетчатке, а также после неэффективных, нередко повторных операций на­ ружного и внутреннего дренирования кист. В подобных случаях мобилизация пораженной поджелудочной железы резко затруд­ няется массивными трудноразделимыми сращениями ее с бры­ жейкой поперечной ободочной кишки и задней стенкой желудка, реже с печенью, резко выраженным фиброзом ретроперитоне альной клетчатки;

образованием массивного воспалительного ин­ фильтрата в левом поддиафрагмальном пространстве, тесно спа­ янного с диафрагмой;

плотным сращением кисты с брюшной стенкой в зоне ранее бывшего дренажа;

наличием сегментарной портальной гипертензии. При особенно грубых анатомических изменениях радикальные операции целесообразно выполнять из поперечного или косого разрезов, которые при необходимости могут быть без труда превращены в тораколапаротомный;

к та­ кому расширенному доступу нежелательно прибегать при нагно­ ении кисты или при наличии гнойного парапанкреатита.

В подобной неблагоприятной анатомически ситуации опера­ ция должна проводиться методично, начиная с осторожного вы­ деления передней стенки поджелудочной железы и кисты, при этом перевязывают небольшими прядями желудочно-ободочную и желудочно-селезеночную связки до верхнего полюса селезен­ ки, стремясь избежать наложения лигатур на желудочную стен­ ку. Преимущественно острым путем отделяют железу от задней стенки желудка, при необходимости оставляя на ней часть кап­ сулы кисты. Не следует останавливаться перед вскрытием про­ света кисты, это может облегчить дальнейшие манипуляции.

Осторожно мобилизуют селезенку, вывихивают ее из ложа лишь после максимального освобождения от связочного аппара­ та. В технически сложных условиях ее удаляют до окончатель­ ной мобилизации поджелудочной железы, что уменьшает объем кровопотери. Затем тупо и остро выделяют железу слева напра­ во, приближаясь к воротной вене и устью селезеночных сосу­ дов. В ряде случаев более удобно тупым путем проделать тун­ нель под железой над воротной (верхней брыжеечной) веной, после чего пересечь перешеек поджелудочной железы. Затем перевязывают селезеночную артерию вблизи ее отделения от чревного ствола и селезеночную вену у впадения ее в воротную и переходят к окончательному ретроградному выделению тела поджелудочной железы. Культю железы после панкреатикогра фии обрабатывают по одной из описанных выше методик или используют для наложения панкреатоеюноанастомоза.

Особое внимание уделяют активному дренированию области культи поджелудочной железы и левого поддиафрагмального пространства, где после спленэктомии и удаления перерожден­ ного отдела железы с кистой образуется значительного объема полость, в которой могут скапливаться кровь и раневое отде­ ляемое, что в последующем может привести к образованию поддиафрагмального абсцесса.

Значительно реже при кистозных поражениях поджелудоч­ ной железы применяют ее расширенную проксимальную резек­ цию — ПДР, а также ТДПЭ. Как показано ниже, ПДР являет­ ся нормальным методом хирургического вмешательства при кистозных (как доброкачественных, так и злокачественных) опухолях, причем, как показывают наши наблюдения, ее не­ редко удается выполнить и при значительных размерах кистоз ной опухоли, а также после перенесенных ранее паллиативных операций — попыток наружного и внутреннего дренирования опухолевых «кист».

Накопленный при этом опыт позволяет нам, как и ряду дру­ гих авторов, рекомендовать некоторое расширение показаний к ПДР как к наиболее радикальному методу хирургического ле­ чения и неопухолевых кистозных поражений, в особенности множественных и рецидивных. Изолированное поражение го­ ловки поджелудочной железы множественными кистами при поликистозе, особенно без поражения кистами других органов, может служить показанием к проксимальной резекции железы при развитии выраженного болевого синдрома, механической желтухи и других осложнений. Аргументами в пользу подоб­ ной радикальной хирургической тактики могут служить прежде всего трудности исключения в этих случаях опухолевого харак­ тера кистозного образования;

самое же главное состоит в том, что использование других, более простых, в частности дрени­ рующих, вмешательств из-за множественности поражения обычно не является эффективным и в большинстве случаев имеет следствием рецидив заболевания.

Одновременно при врожденном поликистозном поражении головки поджелудочной железы обычно отсутствуют выражен­ ный спаечный процесс, инфильтрация парапанкреатической клетчатки и смежных органов, что значительно облегчает вы­ полнение операции, в особенности первого, наиболее травма­ тичного ее этапа — выделения и удаления панкреатодуоденаль ного комплекса. Кроме того, меньшая травматичность вмеша­ тельства, доброкачественный характер заболевания в целом ряде случаев позволяют уменьшить объем удаляемых органов, в частности сохранить желудок и привратник, что улучшает функциональные результаты операции. Иллюстрацией сказан­ ного служит следующее наблюдение.

Больная Б., 59 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной об­ ласти опоясывающего характера, похудание на 5 кг за 1 мес. Больна в тече­ ние 1 года, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области. В пос­ ледние 2 мес отмечено ухудшение состояния, нарастали интенсивность боле вого синдрома, похудание. При поступлении состояние удовлетворительное, желтухи нет, отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной об­ ласти. При гастродуоденоскопии выявлена деформация желудка. При УЗИ в головке поджелудочной железы определялась полость кисты размером 5x3,8 см с ровной однородной капсулой. При КТ в различных участках го­ ловки поджелудочной железы выявлено три кистозных образования с не­ однородным содержимым, в одном из них определялся кальцификат. Выяв­ ленные изменения расценены как многокамерная кистозная опухоль головки поджелудочной железы. Больная оперирована 20.06.90 г. с предположитель­ ным диагнозом кистозной опухоли головки поджелудочной железы либо ее многокамерной кисты. Верхнесрединная лапаротомия. В головке поджелу­ дочной железы обнаружено плотное опухолевидное образование 7 — 8 см в диаметре, состоящее местами из мелких кист, при пункции одной из них по­ лучена кровь. Признаков билиарной гипертензии не установлено. Учитывая локализацию процесса и подозрение на наличие кистозной опухоли, решено выполнить радикальную операцию. Произведена ПДР с сохранением при­ вратника и формированием дуоденоеюнального анастомоза, гепатикоеюно анастомоза и панкреатикоеюноанастомоза на наружном дренаже. При гисто­ логическом исследовании препарата установлено: поликистоз головки под­ желудочной железы;

признаков малигнизации не выявлено. В послеопераци­ онном периоде отмечены явления панкреатита, что сопровождалось развити­ ем парапанкреатического и подпеченочного абсцессов, которые были саниро­ ваны путем промывания антисептиками через установленные во время опера­ ции силиконовые дренажи. С развившимися осложнениями удалось спра­ виться консервативными мероприятиями. Больная выписана через 2,5 мес после операции. При контрольном осмотре через 1 год признаков рецидива заболевания нет, что подтверждено данными УЗИ;

отмечается снижение то­ лерантности к принятой внутрь глюкозе (латентный сахарный диабет).

Другим обоснованным показанием к выполнению ПДР явля­ ется рецидив интрапанкреатических псевдокист головки подже­ лудочной железы после наружного или внутреннего дренирова­ ния их. Подобная ситуация возникает в тех случаях, когда пер­ вичная операция производилась по поводу сравнительно неболь­ ших по размеру, глубоко залегающих псевдокист, при которых выполнение адекватного дренирования из-за перечисленных об­ стоятельств является затруднительным, а сформированный цис тодигестивный анастомоз из-за небольшого диаметра его оказы­ вается недостаточно эффективным и склонным к ранней облите­ рации. Еще более сложно выполнить полноценное дренирование в ходе повторной (реконструктивной) операции,, а настойчивые попытки добиться желаемого во что бы то ни стало могут приво­ дить к развитию интраоперационных осложнений — травме тка­ ней железы, трудноконтролируемому кровотечению и др., в связи с чем переход к радикальной операции оказывается вы­ нужденным, не имеющим альтернативы. В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение.

Больной К., 33 лет, поступил 04.11.87 г. с жалобами на боли в эпига­ стральной области, тошноту, рвоту, похудание на 6 — 7 кг за последние 7 мес. Болен с 1983 г., когда впервые перенес приступ острого панкреатита.

С 1983 по 1986 г. неоднократно лечился в связи с обострениями хроническо­ го панкреатита. В 1986 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по по­ воду первичного хронического панкреатита в сочетании с кистой головки поджелудочной железы была произведена продольная панкреатоцистоеюно стомия на выключенной по Ру петле тощей кишки. Однако через 5 мес вновь возникло обострение хронического панкреатита. При обследовании по дан­ ным УЗИ и КТ выявлена рецидивная киста диаметром до 4 см в головке под­ желудочной железы. 25.11.87 г. — повторная операция. При ревизии подже­ лудочной железы выявлено увеличение головки до 7 — 8 см, в ней определя­ лось полостное образование диаметром до 6 см. Железа плотная, дольчатость ее сглажена. Кистозное образование головки железы пролабирует в двенад­ цатиперстную кишку. При интраоперационном УЗИ выявлена киста головки поджелудочной железы с неоднородным содержимым. При пункции кисты под контролем УЗИ получено мутное содержимое с хлопьями фибрина. Учи­ тывая локализацию кисты, было решено выполнить цистодуоденоанастомоз.

После трансдуоденального вскрытия кисты выявлено, что имеются признаки ее нагноения. При манипуляциях на кисте легко возникало обильное крово­ течение из сосудов ее обильно васкуляризированной стенки, преимуществен­ но ее дна. В этих условиях осуществить надежный цистодигестивный анасто­ моз достаточно большого диаметра не представлялось возможным, велика была и опасность послеоперационного кровотечения в полость кисты. В имеющихся условиях единственно возможным вариантом радикальной опера-, ции явилась ПДР, при осуществлении которой решено сохранить ранее нало­ женный продольный панкреатоеюноанастомоз. Выделение и удаление пан креатодуоденального комплекса были существенно затруднены в связи с резко выраженными инфильтративно-спаечным процессом. По окончании этого этапа операции было обнаружено, что был иссечен фрагмент общей и собственной печеночной артерии, концы сосуда были лигированы, в связи с чем кровотечения не возникло. Была произведена аутовенозная пластика пе­ ченочной артерии, восстановлен печеночный кровоток. Учитывая достаточ­ ную длину (60 — 65 см) ранее выключенной по Ру петли тонкой кишки, после частичной реконструкции ранее наложенного панкреатоеюноанастомоза дис тальнее его наложен холедохоеюноанастомоз.Гастроэнтероанастомоз наложен на начальный отдел тощей кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью билиодигестивного анастомоза. На 15-е сутки после опе­ рации возникло аррозионное кровотечение из поврежденной и реконструиро­ ванной печеночной артерии, которое впоследствии дважды повторялось. Не­ смотря на то что после повторных релапаротомии удалось добиться гемостаза и сохранения печеночного кровотока, у больного сформировались тонкоки­ шечный и панкреатические свищи, развилась кахексия, двусторонняя пнев­ мония, явившиеся причиной летального исхода.

Как видно из приведенного примера, радикальные операции по поводу рецидивных псевдокист головки поджелудочной же­ лезы в отличие от других разновидностей кистозных пораже­ ний принадлежат к числу наиболее сложных и травматичных реконструктивных вмешательств, отступление от рациональных технических приемов в этих случаях может стать причиной тя­ желых интра- и послеоперационных осложнений. Что касается применения ТДПЭ при кистозных неопухолевых поражениях, то, по нашему мнению, это расширенное, калечащее хирурги­ ческое вмешательство может быть использовано лишь в исклю­ чительных случаях, главным образом при возникновении тяже­ лых интраоперационных осложнений, когда другие способы безопасного завершения операции являются неосуществимыми, либо при тотальном поражении поджелудочной железы кистоз ной опухолью.

Хотя ПДР является расширенным оперативным вмешатель­ ством, предусматривающим наряду с удалением кистозно пере рожденной головки поджелудочной железы еще и создание аде­ кватного дренажа ее протоков, желчных путей и желудка, в от­ дельных случаях, при множественном кистозном поражении различных отделов железы, операция может быть расширена в еще большей степени. Примером является выполнение ПДР в сочетании с дистальной резекцией поджелудочной железы, что было предпринято нами у больного алкогольным хроническим панкреатитом, осложненным рецидивными псевдокистами про­ ксимального и дистального отделов железы, ранее перенесшего ряд безуспешных паллиативных вмешательств.

Больной Н., 34 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, тошноту, слабость, похудание, полиурию до 3 л в сутки, сухость во рту. В 1987 г. у больного впе­ рвые возникли приступы острых болей в эпигастральной области, механичес­ кая желтуха. На операции в 1987 г. был диагностирован рак головки поджелу­ дочной железы со стенозом общего желчного протока. Был наложен холецис тоэнтероанастомоз, после чего желтуха разрешилась. С 1988 г. больного стали беспокоить частые приступы острого панкреатита. Был дважды оперирован по поводу панкреонекроза — в 1989 и 1991 гг., выполнялось дренирование саль­ никовой сумки и брюшной полости, после чего возник наружный рецидиви­ рующий гнойно-панкреатический свищ. В 1991 и 1992 гг. производились гры­ жесечения по поводу послеоперационной вентральной грыжи. В 1991 г. была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, однако уменьшения бо­ левого синдрома не отмечено. В июне 1992 г. присоединились явления тяжело­ го сахарного диабета. За последние 6 мес похудел на 14 кг, боялся принимать пищу из-за болей. Рецидива желтухи не было.

При обследовании: состояние средней тяжести, масса тела 65 кг при росте 176 см. Билирубин сыворотки крови 10,7 мкмоль/л, общий белок 70 г/л, глюкоза от 12,3 до 21,2 ммоль/л. В анализах мочи глюкозурия до 3%, ацетон в моче не обнаружен. Был диагностирован впервые выявленный вторичный са­ харный диабет в стадии декомпенсации, начата инсулинотерапия дробными подкожными инъекциями простого инсулина в суточной дозе 50 ЕД, уровень гликемии перед операцией от 7,5 до 11,7 ммоль/л. При УЗИ выявлена аэро холия, диаметр общего желчного протока 11 мм, в области головки поджелу­ дочной железы определялась киста размером 7x6 см, стенки ее неравномерно утолщены до 9 мм. Также определялась киста хвостового отдела железы раз­ мером 4x3 см. При КТ отмечена аэрохолия, что свидетельствует о функциони­ ровании холецистоэнтероанастомоза, в воротах увеличенной селезенки обнару­ жено тонкостенное кистозное образование диаметром 4 см, тело и хвост желе­ зы гомогенные, не увеличенные. В головке железы определялась киста разме­ ром 7x6 см, стенка ее утолщена до 5 мм. Главный панкреатический проток расширен до 6 мм. Заключение: хронический панкреатит с кистами головки и хвоста поджелудочной железы. При ФГДС — в нисходящей части двенадца­ типерстной кишки сужение просвета до 1 см за счет сдавления со стороны го­ ловки поджелудочной железы, слизистая оболочка кишки в этой области ин­ фильтрирована, бугристая.

По данным клинического и инструментального исследования диагности­ рован хронический панкреатит алкогольной этиологии с рецидивирующим течением, осложненный кистами головки и хвоста поджелудочной железы, стенозом терминального отдела общего желчного протока и двенадцатиперст­ ной кишки, рецидивирующий наружный гнойно-панкреатический свищ, вто­ ричный сахарный диабет.

Операция 21.01.93 г. Доступ — косопоперечный с пересечением обеих прямых мышц живота и иссечением свищевого хода. При ревизии выявлено, что желчный пузырь анастомозирован с длинной петлей тощей кишки, рас положенной впередиободочно, с межкишечным соустьем по Брауну диамет­ ром 4,5 см. Поджелудочная железа в области тела небольших размеров, зна­ чительно уплотнена, бугристая, дольчатость отсутствует. Селезенка значи­ тельно увеличена и напряжена. Сосуды желудочно-ободочной связки расши­ рены — явления сегментарной портальной гипертензии. В воротах селезенки пальпируется плотный инфильтрат диаметром 5 см. В головке поджелудоч­ ной железы пальпируется мягкоэластический инфильтрат диаметром 7 см, тесно спаянный со стенкой двенадцатиперстной кишки и пролабирующий в ее просвет. Желудок значительно растянут, с гипертрофированной стенкой — следствие дуоденального стеноза. Общий желчный проток с утолщенной стенкой, диаметр его 1,2 см.

Таким образом, в ходе операции подтвержден диагноз хронического пан­ креатита с наличием стеноза терминального отдела общего желчного прото­ ка, двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока и селезе­ ночной вены. Учитывая обширность поражения, упорное течение заболева­ ния и неэффективность перенесенных множественных паллиативных вмеша­ тельств, решено выполнить радикальную операцию. Произведена спленэкто мия с резекцией хвостовой части поджелудочной железы, при этом удалена нагноившаяся псевдокиста поджелудочной железы, располагавшаяся в воро­ тах селезенки. На уровне пересечения железы раздельно перевязаны селезе­ ночные сосуды. На срезе железы найден и интубирован главный панкреати­ ческий проток, расширенный до 6 мм. Произведена антеградная панкреати кография: определяется значительно расширенный и извитой главный про­ ток, особенно в области головки железы, где его диаметр составляет 12 мм, с наличием по ходу протока стриктур и лакунообразных расширений по типу цепи озер;

контрастное вещество узкой струей поступает в кистозную полость диаметром 7 см, расположенную в головке железы, в двенадцати­ перстную кишку контрастное вещество не поступает. Мобилизован и удален гастропанкреатодуоденальный комплекс. При срочном гистологическом ис­ следовании — хронический панкреатит, псевдокисты поджелудочной железы без признаков малигнизации.

Реконструктивный этап состоял в следующем: пересечена приводящая к холецистоэнтероанастомозу петля тощей кишки на 3 см дистальнее энтероэн тероанастомоза, культи ее ушиты. Таким образом выкроена изолированная кишечная петля. Главный панкреатический проток рассечен продольно на протяжении 6 см, наложен продольный панкреатоеюноанастомоз с изолиро­ ванной петлей тощей кишки узловыми однорядными швами, сохранен кате­ тер, введенный ранее с целью панкреатикографии в проток хвостового отде­ ла железы. На 15 см дистальнее панкреатоеюноанастомоза сформирован дублирующий холедохоеюноанастомоз узловыми отдельными швами диамет­ ром 1,2 см при сохранении холецистоэнтероанастомоза. Начальный отдел тощей кишки анастомозирован с культей желудка. За анастомоз проведен зонд для питания.

При гистологическом исследовании выявлена многокамерная киста го­ ловки, выстланная протоковым эпителием, местами с изъязвлением. В толще стенки кисты — выраженное хроническое воспаление. В дистальном отделе железы — псевдокиста. Паренхима головки железы с наличием выраженной воспалительной инфильтрации, организующимися очагами некроза, разрас­ таниями соединительной ткани. При исследовании ткани хвоста железы вы­ явлены выраженный фиброз и эктазия протоков железы с резким уменьше­ нием ацинарной ткани.

Послеоперационный период протекал гладко. Больной выписан через сут после операции. Через 1 год после операции он поправился на 6 кг, по­ стоянно принимает ферментные препараты (3 — 4 таблетки панзинорма в сутки), имеются признаки умеренной экскреторной недостаточности подже­ лудочной железы, стул 2 — 3 раза в сутки;

сахарный диабет в стадии компен­ сации при подкожном введении 12 ЕД простого и 12 ЕД пролонгированного инсулина в сутки. Болевой синдром полностью купирован.

Успех радикальных вмешательств при кистах поджелудоч­ ной железы может быть обеспечен при соблюдении некоторых общих положений.

1. Основной радикальной операцией при панкреатических кистах является дистальная резекция поджелудочной железы различного объема — от 40 — 50 до 80 — 90%. Другие варианты радикальных вмешательств, например цистэктомия, могут быть выполнены лишь при наличии особых благоприятных анатоми­ ческих условий. В будущем, по-видимому, при кистозных по­ ражениях проксимального отдела поджелудочной железы, в особенности при неуспехе других оперативных вмешательств, более широкое применение найдет ПДР, наиболее радикально устраняющая как само кистозное образование, так и наиболее тяжелые его осложнения. Выполнения ТДПЭ при неопухоле­ вых кистозных поражениях следует по возможности избегать.

2. Резекция кистозно пораженной поджелудочной железы должна производиться из адекватного оперативного доступа, при необходимости должны применяться расширенные попере­ чные и косые разрезы, вплоть до тораколапаротомии.

3. Операцию следует заканчивать тщательным, желательно активным дренированием ложа удаленной части железы и зоны ее культи.

4. При резекции кистозно измененной поджелудочной желе­ зы необходимо производить тщательную ревизию всей железы и ее протоковой системы, а также смежных органов с целью ра­ дикального устранения причин и осложнений панкреатита, вы­ звавшего кистообразование. При псевдокистах, возникших на фоне хронического панкреатита, удаление кистозного образова­ ния может являться лишь одним из компонентов хирургическо­ го лечения основного заболевания, на коррекцию которого должно быть обращено основное внимание хирурга.

5.3. ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ Внутреннее дренирование кист поджелудочной железы — ло­ гичный по замыслу, относительно простой и при правильном выполнении эффективный способ их хирургического лечения.

Показания к применению различных разновидностей внутрен­ него дренирования возникают в следующих случаях: 1) при однокамерных достаточно зрелых псевдокистах поджелудочной железы со сформированной капсулой, когда удается наложить достаточно широкое и надежное соустье;

2) при наличии дока­ занного с помощью до- или интраоперационного исследования сообщения полости псевдокисты с магистральными панкреати­ ческими протоками;

3) при кистозном расширении главного панкреатического протока;

4) внутреннее дренирование особен но целесообразно при расположении псевдокист в головке под­ желудочной железы, поскольку кисты именно этой локализа­ ции менее доступны для других методов хирургического посо­ бия;

в частности, радикальные операции в этих случаях обычно трудновыполнимы, а наружное дренирование чаще осложняет­ ся длительно существующими свищами.

Таким образом, среди различных разновидностей кистозных поражений поджелудочной железы показания к их внутренне­ му дренированию возникают только при псевдокистах, как интра- так и экстрапанкреатических, а также при кистозном расширении магистральных протоков железы, характерном для так называемого первичного (автономного) хронического пан­ креатита, как правило, алкогольной этиологии.

Применение внутреннего дренирования при других разно­ видностях кист обычно нецелесообразно в связи с технически­ ми трудностями выполнения этих операций и плохими непо­ средственными и отдаленными результатами. Это касается в первую очередь врожденных ретенционных кист и поликистоза поджелудочной железы. Наконец, категорически противопока­ зано выполнение подобной операции при наличии данных об опухолевом характере кистозного поражения железы. При ма­ лейшем подозрении на опухолевую природу кисты должна быть произведена срочная биопсия стенки кисты на всю ее тол­ щину, а также внутренних перегородок и, кроме того, цитоло­ гическое исследование ее содержимого. Ошибочное наложение анастомоза на «опухолевую кисту», как показывает наш опыт наблюдения за 8 подобными больными, оперированными ранее в других учреждениях, делает операцию неэффективной;

кроме того, она часто служит источником осложнений и распростра­ нения опухолевого процесса, затрудняя техническое выполне­ ние повторного радикального вмешательства.

Имеется также ряд других местных и общих факторов, ко­ торые делают выполнение внутреннего дренирования панкреа­ тических кист противопоказанным или нецелесообразным. Так, обычно не следует прибегать к внутреннему дренированию как к изолированному вмешательству при наличии множественных (более двух) кист. Наложение цистодигестивных анастомозов невозможно или опасно при несформированности капсулы кисты либо ее дегенеративных изменениях, гиперваскуляриза ции стенки кисты, что не позволяет создать надежное соустье.

Как относительные противопоказания к внутреннему дрениро­ ванию панкреатических кист следует рассматривать инфициро­ вание их содержимого и не полностью завершившийся деструк­ тивный процесс в поджелудочной железе.

Наконец, наименее функционально выгодным является со­ здание цистодигестивных анастомозов при локализации кисты в дистальном отделе органа, поскольку при этом особенно ве­ лика опасность рецидива заболевания. Поэтому при такой ло кализации кисты следует в большинстве случаев отказываться от внутреннего дренирования кисты в пользу радикальной опе­ рации.

Широкое применение цистодигестивных анастомозов неред­ ко сдерживается опасностью развития осложнений и неблаго­ приятных последствий этих операций: недостаточности соустья и перитонита, нагноения полости кисты, обострения панкреати­ та или прогрессирования исходно имевшегося панкреонекроза, аррозионного кровотечения, а в поздние сроки — преждевре­ менного сужения и облитерации соустья и как следствие этого рецидива заболевания. Значительная часть этих осложнений может быть предотвращена путем подбора таких вариантов дренирующих операций и таких рациональных технических приемов, которые наиболее полно соответствуют конкретным анатомическим условиям.

Одной из причин перечисленных осложнений может быть недостаточный дренирующий эффект цистодигестивных анасто­ мозов в первые дни послеоперационного периода, обусловлен­ ный отеком соустья и динамическим парезом желудочно-кишеч­ ного тракта. Важным средством предотвращения подобных ос­ ложнений является дополнение внутреннего дренажа кист раз­ личными вариантами их наружного дренирования, которое обеспечивает возможность активной аспирации содержимого кисты и постоянного ее промывания через двухпросветные или множественные дренажные трубки, позволяя в условиях вре­ менного гастро- и еюностаза отвести наружу богатое фермента­ ми инфицированное содержимое кисты, обеспечить гладкое те­ чение послеоперационного периода. Сохранение проведенных через просвет анастомозов дренажей в течение 1—3 мес и более позволяет предотвратить преждевременное сужение и облитера­ цию соустья и, следовательно, избежать рецидива кисты.

Таким образом удается расширить показания к внутреннему дренированию кист поджелудочной железы и улучшить резуль­ таты вмешательства.

В зависимости от характера, величины, локализации, коли­ чества кист, срока их существования и степени зрелости, состо­ яния стенки и особенностей содержимого, состояния протоко вой системы остальных отделов поджелудочной железы могут быть выполнены анастомозы кист, а также сообщающихся с ними панкреатических протоков с тощей кишкой, реже с же­ лудком или двенадцатиперстной кишкой.

5.3.1. Цистоеюностомия Цистоеюностомия является наиболее универсальным, доступ­ ным и безопасным способом внутреннего дренирования панкре­ атических псевдокист, лишенным ряда ограничений и возмож­ ных осложнений анастомозов с другими органами. Наложение анастомоза с тонкой кишкой уместно как при крупных, так и при небольших кистах, расположенных экстра- или интрапан креатически, оно возможно и при двухполостных кистах, а также является единственно технически возможным вариантом внутреннего дренирования при кистозном расширении маги­ стральных протоков поджелудочной железы. Создание соустья с тощей кишкой, изолированной из транзита пищевых масс, значительно снижает опасность инфицирования полости кисты и прогрессирования панкреатита.

Основным условием • возможности выполнения цистоеюно стомии является достаточная толщина и плотность стенки кисты, позволяющая сформировать надежное соустье без угро­ зы недостаточности швов. Для наложения данного анастомоза наиболее целесообразно использовать изолированную петлю тощей кишки длиной не менее 40 см, выключенную Y-образ ным анастомозом по Ру, что максимально уменьшает возмож­ ность возникновения цистодигестивного рефлюкса. Лишь в от­ дельных случаях при чрезмерно жирной или рубцово-изменен ной брыжейке тощей кишки либо в ситуации, когда возникает необходимость возможно быстрее завершить операцию в связи с тяжелым состоянием больного, допустимо использовать не­ пересеченную кишечную петлю, выключенную боковым межки­ шечным соустьем по Брауну. При этом целесообразно дополни­ тельно прошить приводящий отрезок кишки между анастомоза­ ми скрепочным аппаратом. Наложение цистоеюноанастомоза с полностью неотключенной кишечной петлей недопустимо.

Техника цистоеюностомии варьирует в зависимости от вели­ чины, локализации и характера кисты. Так, при обширных постнекротических псевдокистах головки и тела поджелудоч­ ной железы может быть применен доступ через растянутую кистой брыжейку поперечной ободочной кисты, что позволяет наложить анастомоз на самый нижний участок кисты, тем самым улучшая возможность ее опорожнения. Стенку кисты после ее предварительной пункции рассекают обычно продоль­ ным разрезом через брыжейку поперечной ободочной кишки, при этом выбирают бессосудистый участок, чтобы не повредить сосуды, питающие толстую кишку. После опорожнения кисты, ликвидации карманов ее полости, гемостаза накладывают цис тоеюноанастомоз обычно узловыми однорядными швами, жела­ тельно узелками внутрь просвета. Как и при формировании других панкреатодигестивных анастомозов, при цистоеюносто­ мии используют только нити из нерассасывающегося материала во избежание их раннего переваривания панкреатическими ферментами. Ширина просвета соустья должна быть не менее 4--5 см. Целесообразным дополнением этого вмешательства яв­ ляется временное наружное дренирование кисты. Дренажная, предпочтительно двухпросветная, трубка может быть проведе­ на через просвет анастомоза или вне его и выведена наружу 12-560 через герметизированный прокол свободного участка кисты либо через микроеюностому.

Несмотря на кажущуюся простоту и физиологическую обо­ снованность этого доступа к кисте и наложения цистоеюноанас томоза через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки, эта методика несвободна от недостатков и опасностей. Так, стенка нижнего полюса кисты обычно бывает более тонкой и рыхлой, чем передняя;

не всегда легко отделить стенку кисты от брыжейки поперечной ободочной кишки. При выполнении этого этапа операции вполне реальна опасность повреждения сосудов брыжейки, а боязнь этого осложнения затрудняет фор­ мирование соустья достаточного диаметра. При наложении цис тоеюноанастомоза вне сальниковой сумки затрудняется осу­ ществление эффективного дренирования зоны соустья. Нако­ нец, при возникновении недостаточности соустья, даже на огра­ ниченном участке, при данной методике наложения цистое юноанастомоза в отличие от описанных ниже, неизбежно насту­ пает инфицирование нижнего этажа брюшной полости, а следо­ вательно, и развитие разлитого перитонита.

Поэтому более распространенным, эффективным и безопас­ ным является доступ к кисте через сальниковую сумку, кото­ рую вскрывают путем рассечения желудочно-ободочной связки.

Этот доступ особенно уместен в тех случаях, когда киста рас­ пространяется не в сторону брыжейки поперечной ободочной кишки, а преимущественно кверху. После выделения стенки кисты ее более удобно вскрыть продольным или косым разре­ зом. Кишечную петлю проводят позадиободочно через «окно» в брыжейке поперечной ободочной кишки либо, при невозмож­ ности этого — впередиободочно. При крупных кистах для фор­ мирования цистоеюноанастомоза наряду с однорядными могут быть с успехом применены двухрядные узловые швы.

К кистам малого диаметра, располагающимся обычно в го­ ловке поджелудочной железы, доступ возможен, как правило, только после рассечения желудочно-ободочной связки и тща­ тельного освобождения передней поверхности поджелудочной железы. После точного установления локализации кисты, ее пункции и обязательного выполнения рентгеноконтрастного ис­ следования — цистографии — кисту вскрывают разрезом по оси поджелудочной железы. Останавливают подчас довольно обильное кровотечение путем наложения узловых и П-образ ных швов.

При небольших размерах кист и их глубоком залегании в ряде случаев не удается наложить соустье диаметром более 2 — 3 см. Большая толщина стенки анастомозированной кисты за­ трудняет функционирование соустья. В этих случаях единст­ венным средством надежно обеспечить отток содержимого кисты и предотвратить быструю облитерацию соустья является формирование его на выводимом наружу дренаже-протезе Рис. 47. Цистоеюностомия в сочетании с наружным дренированием кист, а, 6 — варианты операции.

(рис. 47). Наиболее подходящей для этой цели является пер­ форированная, расщепленная Т-образная трубка большого (до 1 см и более) диаметра;

могут быть также использованы двух просветные и однопросветные трубки. Дренажные трубки вы­ водят наружу через микроеюностому, или через слепой конец выключенной кишечной петли (что более удобно), или через отводящее ее колено.

В отдельных случаях, когда псевдокисты небольшого и среднего диаметра локализуются в ретродуоденальном отделе головки поджелудочной железы, доступ к ним как через бры­ жейку поперечной ободочной кишки, так и через сальниковую сумку с рассечением желудочно-ободочной связки затруднен. В подобной ситуации у 4 больных мы использовали иной доступ к кисте и несколько изменили технику формирования цистое юноанастомоза. При этом мобилизовали по Кохеру панкреато дуоденальный комплекс и выделяли заднюю поверхность го­ ловки железы, которая и является стенкой кисты. После пунк­ ции кисту вскрывали поперечным или, чаще, продольным раз­ резом и накладывали ретродуоденальный цистоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки.

При сочетании интрапанкреатических кист с выраженной гипертензиеи в протоках поджелудочной железы, характерной для первичного панкреатита, изолированное наложение анасто­ моза между тощей кишкой и кистами, даже сообщающимися с просветом протоков железы, не создает достаточной ее деком­ прессии, вследствие чего возникают условия для рецидива хро 12* нического панкреатита, возобновления болевого синдрома в ближайшие сроки после операции. По данным R. Prinz и Н. Greenlee (1990), у 34% больных хроническим панкреатитом с наличием гипертензии в системе протоков поджелудочной же­ лезы, требующей наложения продольного панкреатоеюноанас томоза, одновременно обнаруживаются и панкреатические псев­ докисты;

выполнение у этих больных изолированного панкреа тоеюиоанастомоза не менее чем в V3 случаев приводило к реци­ диву болей. Исследования, проведенные в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Г.Ш. Сванидзе (1989), показали, в част­ ности, что при хроническом первичном (алкогольном) панкреа­ тите, сопровождающемся иитрапанкреатической гипертензией и кистообразованием, непосредственные и отдаленные исходы изолированных цистодигестивных анастомозов гораздо менее благоприятны по сравнению с результатами более радикально­ го дренирующего вмешательства, каковым является наложение широкого панкреатоцистоеюноанастомоза. Последняя операция позволяет создать не только условия для заживления полости кисты, но и в максимальной степени обеспечить декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы и создать тем самым условия для стихания симптомов хронического панкреа­ тита.

Наложение продольного панкреатоцистоеюноанастомоза це­ лесообразно выполнять в случае выявления до или в ходе опе­ рации, в том числе при рентгеноконтрастном исследовании, на­ ряду с кистами также и расширения панкреатических протоков, стриктур и конкрементов по ходу их. Кисту, обычно распола­ гающуюся в головке поджелудочной железы, по возможности широко вскрывают продольным или косым разрезом. При ре­ визии изнутри полости вскрытой кисты обычно удается найти отверстие сообщающегося с ней дистального отдела главного протока поджелудочной железы, который по зонду, введенно­ му в расширенный проток, продолжают на стенку последнего, формируя таким образом широкую цистопанкреатостому. С об­ разовавшейся продольной раной поджелудочной железы, вклю­ чающей вскрытые полости одной и более кист, накладывают продольный анастомоз с петлей тощей кишки (рис. 48), при не­ обходимости на дренажной трубке, которую проводят через со­ устье просвета дренируемого протока в полость кисты.

В ряде случаев после цистостомии затруднительно выявить связь полости кисты с главным панкреатическим протоком, ко­ торый обычно проходит вблизи нижнего полюса либо позади задней стенки кисты. В-подобных случаях кисту и панкреатичес­ кий проток вскрывают отдельными разрезами;

далее, продол­ жая разрез протока, в месте его наиболее близкого соприкосно­ вения с полостью кисты рассекают участок ее стенки и соединя­ ют раны протока и кистозной полости, образуя широкую пан креатоцистостому, которую и анастомозируют с тощей кишкой.

Рис. 48. Продольная панкреатоцистоеюностомия. Объяснение в тексте.

Менее целесообразно использование такого вмешательства при кистах дистального отдела поджелудочной железы, сочетающихся с гипертензиеи и дилатациеи ее протоков. Более радикальным и эффективным вмешательством оказывается выполнение дисталь ной резекции поджелудочной железы вместе с кистой и селезен­ кой, широкой панкреатотомии по ходу расширенного главного протока железы с последующим наложением продольного пан креатоеюноанастомоза. Таким образом, в обоих случаях оператив­ ное вмешательство непосредственно на кисте поджелудочной же­ лезы сочетается с эффективной декомпрессией протоковой систе­ мы последней, обеспечивая максимальный радикализм операции.

Наконец, определенные особенности имеет выполнение внут­ реннего дренирования при кистозном расширении системы собст­ венно главного, реже добавочного протоков поджелудочной же­ лезы. По существу, в подобных случаях речь идет о выполнении типичной продольной панкреатоеюностомии, в ходе которой же­ леза должна быть рассечена продольно на максимально возмож­ ном протяжении: особенно тщательно должны быть рассечены все стриктуры по ходу протоков железы, ликвидированы все за­ теки и все кистозные образования должны быть объединены в широкую панкреатостому для наложения широкого панкреатое юноанастомоза.

5.3.2. Цистогастростомия Неоднозначное отношение хирургов вызывает к себе другой, реже используемый вариант внутреннего дренажа панкреати­ ческих псевдокист — цистогастроанастомоз. Целый ряд авторов весьма сдержанно оценивают показания к данному методу опе­ рации, а то и полностью отвергают целесообразность его приме­ нения. Так, Г.Д. Вилявин и соавт. (1977), наблюдавшие 3 боль­ ных, которым было выполнено это вмешательство с одним ле­ тальным исходом, относятся настороженно к описанному виду операции, особенно при свежих кистах. Вместе с тем многие хи­ рурги, особенно зарубежные, считают цистогастроанастомоз технически простым, вполне уместным и целесообразным вме­ шательством, сопровождающимся при выполнении по обосно­ ванным показаниям благоприятными результатами. Так, L. Pez zullo и соавт. (1990) оценивают цистогастроанастомоз как тех­ нически несложное и сравнительно безопасное вмешательство, сопровождающееся летальностью, не превышающей 1%, и час­ тотой послеоперационных осложнений, равной 5%. По личному опыту авторов, на 28 операций внутреннего дренирования пан­ креатических псевдокист анастомозы с желудком выполнены у 18 без летальных исходов. > Наш опыт также свидетельствует о том, что хорошие исхо­ ды цистогастроанастомоза могут быть получены при его приме­ нении по строгим показаниям и при наличии определенных анатомических и технических условий для его выполнения.

Нами подобная операция проводится обычно при обширных постнекротических кистах, преимущественно исходящих из проксимального отдела поджелудочной железы. Непременное условие допустимости выполнения наиболее часто применяемой чрезжелудочной цистогастростомии — тесное сращение перед­ ней поверхности псевдокисты с задней стенкой желудка, кото­ рая по существу служит одним из составных элементов стенки кисты. Одновременно это же обстоятельство наряду с нередким истончением собственно стенки псевдокисты препятствует ис­ пользованию других вариантов операций — иссечения кисты или наложения ее соустья с тощей кишкой. Доступ к кисте осу­ ществляется путем гастротомии без довольно травматичного в данных условиях широкого вскрытия сальниковой сумки и вы­ деления на значительном протяжении стенки кисты.

Техника чрезжелудочной цистогастростомии проста. Предва­ рительно убеждаются в наличии тесного сращения на значи­ тельном протяжении стенки псевдокисты с желудком. При от­ сутствии такого сращения от цистогастростомии следует воздер­ жаться в пользу цистоеюиоанастомоза или наружного дренажа кисты. Определяют пальпаторно место наибольшего истончения стенки кисты, вблизи которого и производят поперечную га стротомию. Желудок вскрывают (лучше электроножом) по воз можности в бессосудистой зоне на протяжении 4 — 6 см от пило рического жома. Удалив желудочное содержимое, уточняют место наложения будущего цистогастроанастомоза и по бокам от него накладывают два шва-держалки, прокалывающих зад­ нюю стенку желудка вместе с капсулой кисты. Между этими швами пунктируют троакаром через заднюю стенку желудка кисту. Убедившись, что троакар находится в полости кисты, и выяснив характер ее содержимого, электроножом или ножница­ ми вскрывают кисту поперечно через заднюю стенку желудка.

Для уменьшения последующей деформации желудка целесооб­ разно, чтобы передний и задний гастротомические разрезы про­ ходили в различной плоскости. Удаляют электроотсосом жид­ кое содержимое кисты, а также свободно лежащие секвестры, тщательно ревизируя полость кисты и стремясь ликвидировать карманы. Обычно небольшое кровотечение останавливают путем наложения узловых швов.

В поперечном, продольном или косом направлении расши­ ряют отверстие будущего соустья. Его диаметр во избежание преждевременной облитерации должен быть не менее 5 см.

Формирование соустья начинают с наложения четырех швов из нерассасывающегося материала, захватывающих все слои зад­ ней стенки желудка и фиброзной капсулы кисты. Два из этих швов, адаптирующих края соустья, располагают в углах ран, два других — на равном расстоянии от них. Завязав их, при­ ступают к наложению обвивного захлестывающего гемостати ческого шва, обеспечивающего герметизм соустья и надежный гемостаз. При трудностях выполнения непрерывного шва его заменяют наложением частых П-образных швов, что также обеспечивает достаточный гемостаз.

Цистогастростомию мы, как правило, дополняем наружным дренированием полости кисты (рис. 49), что значительно снижа­ ет опасность нагноения, прогрессирования деструктивного пан­ креатита и наиболее серьезного осложнения данной операции — изъязвления по линии соустья и кровотечения из образовавших­ ся пептических язв. Двухпросветную трубку или две перфори­ рованные одноствольные трубки проводят в полость кисты через просвет соустья и выводят наружу через микрогастростому.

Стенку желудка фиксируют к брюшине, выводя дренажи на брюшную стенку слева от средней линии. Менее удобно и целе­ сообразно выводить дренажи кисты наружу через носовой ход.

Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом.

В тех случаях, когда стремятся в раннем послеоперационном периоде избежать рефлюкса желудочного содержимого в по­ лость кисты, может быть использована другая методика цистога­ строанастомоза на наружном дренаже. После гастротомии кисту вскрывают чрезже луд очно лишь на протяжении 1,5 — 2 см. Со­ единив заднюю стенку желудка с капсулой кисты несколькими узловыми швами, в полость кисты вводят грибообразный кате тер Пеццера большого диаметра со срезанным клювом. Катетер уста­ навливают так, чтобы шляпка его обтурировала соустье, и выводят нару­ жу через микрогастрос тому. Таким образом на первых порах обеспечи­ вается полное наружное дренирование кисты че­ рез чрезжелудочный ка­ тетер, при этом не проис­ ходит потери желудочно­ го содержимого. Через просвет широкого катете­ ра можно проводить бо­ лее тонкую трубку для длительного промывания полости кисты. После удаления катетера через 4 — 6 нед остается прохо­ димый цистогастроана стомоз, обеспечивающий дальнейшую декомпрес­ сию кисты. Недостатком этого вмешательства сле­ дует считать малый диа­ метр соустья, которое при Рис. 49. Варианты цистогастростомии с до­ преждевременном удале­ полнительным наружным дренированием нии катетера может за­ анастомозированной кисты.

крыться ранее полной об­ литерации полости кисты.

На примерах описанных методик цистогастростомии видно, что данную операцию правильнее рассматривать не только как внутреннее, но и как Сочетанное наружновнутреннее дренирова­ ние обширных псевдокист поджелудочной железы, причем в первые дни после операции наружу сбрасывается основная часть содержимого кисты, а также желудочного содержимого. Для вы­ полнения описанного вмешательства при обширных кистах, тесно сращенных с задней стенкой желудка, может быть исполь­ зован не только лапаротомныи доступ, но и менее травматичный «бескровный» путь с использованием эндоскопической техники.

Эндоскопическое создание цистогастроанастомоза может быть альтернативой традиционному «открытому» способу вы­ полнения этой операции, особенно у больных с высоким опера­ ционным риском;

оно может в отдельных случаях явиться и первым этапом хирургического лечения как средство подготов ки больного к завершающему более радикальному вмешательст­ ву. Несмотря на такие очевидные преимущества, как меньшая травматичность, возможность избежать лапаротомии и тем са­ мым устранить опасность ее осложнений, эндоскопической цис тогастростомии присущ и ряд недостатков. К их числу можно отнести трудности создания достаточно широкого соустья, не­ возможность его пластики и обеспечения тем самым его герме тизма и надежного гемостаза. Возможно, что эти недостатки в будущем удастся в значительной мере устранить по мере совер­ шенствования эндоскопической аппаратуры и техники. Однако в настоящее время методом выбора пока следует считать «от­ крытый» хирургический способ наложения чрезжелудочного цистогастроанастомоза.

Несмотря на критическое отношение к цистогастростомии многих хирургов, эта операция в подходящих случаях может рассматриваться не только как оправданный и целесообразный, но иногда и единственно технически возможный метод. В отли­ чие от мнения Г.Д. Вилявина и соавт. (1977), по нашим наблю­ дениям, чрезже луд очный цистогастроанастомоз нередко целе­ сообразен именно при сравнительно свежих, в том числе бы­ стро увеличивающихся, обширных псевдокистах, в условиях инфильтрации, отечности окружающих тканей. В подобных ус­ ловиях вскрытие сальниковой сумки, выделение стенки кисты травматично, сопровождаются кровоточивостью, а выделенный при этом участок стенки кисты часто оказывается истончен­ ным, рыхлым и вследствие этого непригодным для наложения цистоеюноанастомоза. Напротив, при легко выполняемом трансгастральном доступе к кисте нет необходимости в травма­ тичных манипуляциях в брюшной полости, а для формирова­ ния цистогастроанастомоза состояние стенки псевдокисты, ее толщина и плотность практически не имеют значения, посколь­ ку в условиях уже наступившего тесного сращения стенок же­ лудка и кисты швы анастомоза лишь подкрепляют его герме тизм и обеспечивают гемостаз.

Вместе с тем в наложении анастомоза обширной, часто до­ вольно свежей постнекротической кисты с желудком заключа­ ется и определенная опасность осложнений, таких, как нагное­ ние полости кисты, прогрессирование панкреонекроза в после­ операционном периоде, а также, что наиболее опасно, массив­ ное кровотечение из зоны анастомоза. Для предупреждения ос­ ложнений необходимо избегать расширения показаний к этой операции. В частности, мы отказываемся от попыток ее выпол­ нения при расположении кисты в дистальной половине железы, при недостаточной сформированное™ стенки, наличии множе­ ственных затеков и карманов в кистозной полости, т.е. в случа­ ях, когда трудно или невозможно обеспечить надежную деком­ прессию кистозной полости, создать условия для ее заживле­ ния. Для успеха операции и профилактики осложнений важ нейшее значение имеет соблюдение технических деталей опера­ ции: тщательного гемостаза в зоне соустья, отказа от насильст­ венного удаления фиксированных секвестров и некротизиро ванных тканей со дна псевдокисты, обеспечения аспирации со­ держимого желудка и кистозной полости и/или постоянного промывания последней в послеоперационном периоде через до­ полнительные наружные дренажи. Добившись вполне удовле­ творительных непосредственных и отдаленных результатов цистогастростомии при псевдокистах поджелудочной железы, мы, однако, постепенно стали реже применять эту операцию.

Причину этого мы видим в изменении характера заболеваемос­ ти. В последние годы в клинику все реже поступают больные с огромными экстрапанкреатическими псевдокистами, занимаю­ щими практически всю сальниковую сумку, которые и были ос­ новным показанием к цистогастростомии. По мере совершенст­ вования методов инструментальной диагностики, оперативному лечению все чаще подвергаются больные со сравнительно не­ большими, интрапанкреатическими псевдокистами, которые обычно подлежат наложению анастомозов с тощей кишкой.

5.3.3. Цистодуоденостомия Цистодуоденостомия — наиболее редкий вариант внутреннего дренирования панкреатических кист. Условия для выполнения этого вмешательства создаются при кистах головки поджелу­ дочной железы, непосредственно прилегающих к внутренней стенке двенадцатиперстной кишки. Операцию отличает значи­ тельная техническая сложность, обусловленная необходимос­ тью манипулировать в глубине двенадцатиперстной кишки, в непосредственной близости от БСД. В связи с этим цистодуоде ностомию целесообразно предпринимать прежде всего в тех редких случаях, когда одновременно имеются показания к не­ посредственному вмешательству на БСД по поводу его стеноза или ущемления камня.

Другим показанием к цистодуоденостомии является наличие средней величины интрапанкреатических псевдокист, располо­ женных преимущественно в задних отделах головки поджелу­ дочной железы, вскрытие которых спереди с последующим на­ ложением анастомоза с тощей кишкой представляет большую техническую сложность, а также чревато травмой ткани железы на большом протяжении, опасностью кровотечения и послеопе­ рационного панкреонекроза. В отдельных наблюдениях подоб­ ные кисты пролабируют в просвет двенадцатиперстной кишки.

При описанной выше локализации кист цистодуоденоанастомоз представляется наиболее логичным вариантом их внутреннего дренирования, поскольку другие его виды при подобных кистах труднее выполнимы либо вовсе исключены. В целом же техни­ ческая сложность цистодуоденостомии, необходимость манипу Рис. 50. Цнстодуоденостомия.

а, б, в — этапы операции.

ляций в просвете двенадцатиперстной кишки, стенка которой в условиях перенесенного острого панкреатита обычно инфильт­ рирована, растянута, заставляют ограничивать показания к этой операции, чреватой развитием тяжелых осложнений.

Техника цистодуоденостомии следующая. Перед трансдуоде­ нальным вмешательством необходимо определить локализацию БСД, что более удобно выполнить с помощью зонда, введенно­ го через холедохотомическое отверстие или устье пузырного протока. Примерно на уровне БСД производят поперечную ду оденотомию, при ожидаемых технических трудностях предпо­ чтительно вскрытие кишки продольным разрезом. С помощью швов-держалок обеспечивают доступ к БСД и выбухающей в просвет кишки стенке кисты. При необходимости выполнить папиллосфинктеротомию вначале производят это вмешательст­ во и оставляют для ориентировки зонд или резиновый катетер в устье БСД (рис. 50). Техника наложения цистодуоденоанас томоза сходна с созданием цистогастроанастомоза. Предпочти­ тельно формировать соустье непрерывным захлестывающим швом, но при наличии технических затруднений используют узловые швы, главная цель которых — обеспечить гемостаз.

Стенку кишки ушивают двухрядным швом. В заключение целе­ сообразно дренировать тем или иным способом общий желчный проток, а также вскрытую кисту трубкой, проведенной через просвет соустья и выведенной наружу через микрогастростому.

Показания к цистодуоденоанастомозу и методика данного вмешательства могут быть проиллюстрированы следующим на­ блюдением.

Больной Т., 39 лет, поступил 16.01.86 г. с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области опоясывающего характера, тошноту, похуда­ ние на 10 кг за 1 год. В 1982 г. получил тупую травму живота, после чего периодически стали беспокоить боли в эпигастральной области, которые по­ степенно нарастали по интенсивности. При поступлении больной пониженно­ го питания, живот болезненный в эпигастральной области. При УЗИ и КТ выявлено уплотнение и увеличение в размерах поджелудочной железы, в об­ ласти головки которой визуализировалось полостное образование до 3 см в диаметре с неровными контурами, неправильной формы. Произведена опера­ ция 04.02.86 г., при которой выявлено, что общин желчный проток расши­ рен до 1,5 см;

поджелудочная железа дольчатая, рыхлая, сочная, умеренно увеличенная. Верхняя часть головки железы, прилежащая непосредственно к двенадцатиперстной кишке, представляет собой кистозное образование раз­ мером 7x5x5 см, подвижное вместе с кишкой. При интраоперационной пан креатоцистографии, произведенной под контролем УЗИ, выявлено, что киста, размер полости которой 6x3 см, имеет неровные контуры, располага­ ется позади двенадцатиперстной кишки и кнаружи от общего желчного про­ тока. Введенный в полость кисты контрастный препарат в главный панкреа­ тический проток и в кишку не поступает. При холенистохолангиографии желчный пузырь камней не содержит, пузырный проток узкий, внутрипече ночные желчные протоки не расширены, общий желчный проток расширен до 1,5 см, сужен в дистальном отделе, сброс контрастного вещества в две­ надцатиперстную кишку наступает после длительной компрессии желчного пузыря. Произведены поперечная дуоденотомия, холедохотомия. В просвет кишки по ее заднемедиальной стенке выбухала киста. При трансдуоденаль­ ной пункции кисты выявлено, что стенка кисты толщиной до 5 мм непосред­ ственно прилежит к стенке кишки и сращена с ней. Киста вскрыта транеду оденально, наложен цистодуоденоанастомоз шириной 4 см узловыми лавса­ новыми швами. Предварительно через общий желчный проток и БСД прове­ ден металлический зонд во избежание травмы желчного протока и его устья.

Произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия на конусообразном зонде на протяжении 1,5 см под контролем целостности устья главного про­ тока с сфинктеропластикой. В полость кисты введен тонций дренаж, выве­ денный наружу транспапиллярно. В послеоперационном периоде образовал­ ся подпеченочный абсцесс, который был излечен методом чрескожной кате­ теризации под контролем УЗИ. Выписан в удовлетворительном состоянии.

При контрольном обследовании через 7 лет состояние больного удовлетвори­ тельное, данных за рецидив кисты нет.

При анализе приведенного наблюдения можно отметить, что наложение цистодуоденоанастомоза было обоснованным и дикто­ валось местными анатомическими условиями. Одновременно ил­ люстрированы техническая сложность выполнения операции, воз­ можность развития после нее тяжелых осложнений. Приведенный пример подтверждает целесообразность использования цистодуо деностомии только по строго обоснованным показаниям.

* * Применение внутреннего дренирования в хирургии панкреа­ тита, осложненного кистами поджелудочной железы, дает вполне удовлетворительные результаты при соблюдении ряда правил.

1. Разнообразие видов кистозных поражений, изменений протоков поджелудочной железы не позволяет ограничиться одним стандартным способом цистодигестивного анастомоза, а требует подбора из числа разнообразных вариантов анастомо­ зов кист, а также протоков поджелудочной железы с тощей кишкой, желудком, в ряде случаев и с двенадцатиперстной кишкой, наиболее подходящего для данной анатомической си­ туации.

2. После вскрытия полости кисты перед наложением анасто­ моза следует осторожно удалить жидкое содержимое кисты и свободно лежащие секвестры, не принимая активных попыток насильственного удаления фиксзфованных некротизированных тканей со дна и стенок кисты во избежание кровотечения, пер­ форации кисты и других осложнений.

3. Следует стремиться к наложению соустья максимально возможного диаметра с учетом неизбежного сморщивания анас­ томоза во избежание его преждевременной облитерации и реци­ дива кисты.

4. Для наложения цистодигестивного соустья следует поль­ зоваться либо синтетическими, длительно рассасывающимися нитями (викрил, дексон, максоц), либо нерассасывающимся шовным материалом, поскольку панкреатический секрет бы­ стро разрушает кетгут.

5. Для улучшения ближайших и отдаленных результатов внутреннего дренирования целесообразно комбинировать его с наружным дренированием кист и панкреатических протоков, которое обеспечивает их временную декомпрессию, активную аспирацию содержимого кист и длительное промывание их по­ лости.

6. При наличии гипертензии в системе протоков поджелу дочной железы не следует ограничиваться только внутренним дренажем кисты, а необходимо дополнять операцию внутрен­ ним дренированием всей протоковой системы железы, предпо­ чтительно с помощью продольной панкреатоеюностомии.

5.4. НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПАНКРЕАТИЧЕСКИХ КИСТ Наружное дренирование — один из основных и нередко един­ ственно возможный способ хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы, обычно постнекротических псевдокист, показания к которому встречается у 25 — 30% боль ных. Соответственно различным показаниям к этой операции используется несколько вариантов выполнения наружного дре­ нажа кист;

техника их определяется стадией развития, локали­ зацией и величиной кист, состоянием ее стенки, характером со­ держимого.

Наружное дренирование показано в следующих случаях:

1. При острых не полностью сформированных псевдокистах в первые 2 — 6 нед с момента развития деструктивного панкреа­ тита в условиях прогрессирования панкреонекроза, быстрого увеличения кисты, опасности ее разрыва.

2. При нагноении кист, особенно острых, а также и хрони­ ческих, инфицировавшихся в силу тех или иных причин, на­ пример после ретроградной панкреатикографии.

3. При рецидивах кист после ранее перенесенного их наруж­ ного и внутреннего дренирования, при симптомах их инфици­ рования и развитии острого панкреатита.

4. При таких анатомических изменениях сформированных панкреатических кист, как истончение, рыхлость их стенки, обильная васкуляризация, наличие в полости кисты множест­ венных секвестров, особенно в зоне крупных сосудов, что дела­ ет более радикальные вмешательства, в частности внутреннее дренирование, технически невыполнимыми либо опасными воз­ можностью развития осложнений, связанных с инфицировани­ ем кисты, прогрессированием панкреонекроза, недостаточнос­ тью соустья.

5. Как метод, позволяющий закончить быстро операцию при любом виде кистозного поражения в случае общего тяжелого состояния больного, когда расширение объема вмешательства опасно для его жизни.

6. Как дополнительное мероприятие, повышающее безопас­ ность и лечебный эффект других вмешательств на поджелудоч­ ной железе, прежде всего внутреннего дренирования кист.

Признавая наружное дренирование кист поджелудочной же­ лезы важным и в ряде случаев необходимым способом их лече­ ния, необходимо предостеречь от чрезмерного необоснованного расширения показаний к такой паллиативной операции. Следу­ ет учитывать, что выполнение наружного дренажа кист в каче­ стве самостоятельного вмешательства, как правило, носит вы­ нужденный характер, будучи в первую очередь направлено на предупреждение и устранение возникших осложнений кистоз­ ного поражения поджелудочной железы. Одной из главных те­ невых сторон этой операции является возможность сохранения после нее длительно существующих наружных панкреатичес­ ких и гнойных свищей. Частота этого осложнения тем больше, чем менее обоснованно устанавливают показания к данному вмешательству.

Для оценки показаний к наружному дренированию панкреа­ тических кист следует считать правилом выполнение интраопе ^^к рационного рентгеноконтрастного исследования — цистогра фии. При выявлении сообщения кистозной полости с протока­ ми поджелудочной железы, наружного дренирования кисты следует по возможности избегать в связи с реальной опаснос­ тью возникновения стойкого панкреатического свища;

предпо­ чтение в подобных случаях целесообразно отдавать другим, более радикальным методам операции, в частности внутренне­ му дренированию.

Показания к наружному дренированию возникают, как пра­ вило, при постнекротических псевдокистах поджелудочной же­ лезы. При других разновидностях кистозных поражений, на­ пример при ретенционных кистах, эта операция обычно не по­ казана. Устанавливая показания к данному вмешательству, нужно быть уверенным, что дренируемое образование не явля­ ется кистозной опухолью. В связи с этим правилом должно быть выполнение срочной биопсии стенки и цитологического исследования содержимого кисты. Биопсия абсолютно необхо­ дима при обнаружении таких микроскопических признаков, за­ ставляющих заподозрить опухолевый тип кисты, как ее много камерность, наличие в ее просвете студенистых масс, значи­ тельное неравномерное утолщение стенки, обильная ее васкуля ризация и др. Несоблюдение этого правила может приводить к досадным диагностическим и тактическим ошибкам.

Таким образом, следует считать правилом не прибегать к на­ ружному дренированию панкреатических кист в тех случаях, когда местные анатомические условия, общее состояние больно­ го, а также опыт хирурга позволяют выполнить более ради­ кальное вмешательство.

Техника наружного дренирования кист поджелудочной же­ лезы предусматривает выполнение его из наиболее удобного и наименее травматичного верхнесрединного доступа, позволяю­ щего полноценно ревизовать все отделы железы и окружающие органы. Другие лапаротомные разрезы, например косой подре­ берный справа и слева, поперечный, обычно используются, когда дренирование кисты поджелудочной железы комбиниру­ ют с вмешательством на других органах, например на желчных путях, а также тогда, когда наружный дренаж вынужденно вы­ полняют вместо запланированной операции большего объема.

Наконец, при обширных псевдокистах, выпячивающих брюш­ ную стенку в левом или правом подреберье, иногда удобно вы­ полнять поперечный или косой разрез ограниченной протяжен­ ности над местом выпячивания.

Обширные псевдокисты дистального отдела поджелудочной железы могут быть вскрыты и дренированы внебрюшинно. Од­ нако выполнение этой операции из люмботомического доступа не всегда технически легко осуществимо и опасно возможнос­ тью повреждения почечной ножки, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. В связи с этим мы рекомендуем использо вать люмботомию для дренирования кист поджелудочной желе­ зы только после лапаротомии и ревизии внебрюшинных орга­ нов, производя разрез в поясничной области при визуальном контроле левого верхнего квадранта брюшной полости изнутри.

Необходимо подчеркнуть, что, хотя наружный дренаж пан­ креатической кисты является локальным вмешательством огра­ ниченного объема, для обеспечения успеха операции, помимо дооперационного тщательного инструментального исследования (УЗИ, КТ, рентгеновское исследование), для оценки объекта и локализации поражения дренированию должна предшествовать тщательная ревизия всей поджелудочной железы, желчных путей и прочих органов верхнего этажа брюшной полости.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.