WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 6 ] --

гастроэнтероанастомоз, предпочтительнее терминолатеральный с отсеченной ранее начальной петлей тонкой кишки. С участ­ ком тощей кишки, располагающимся на 40 см дистальнее, на­ кладывают дуоденоэнтероанастомоз с энтероэнтероанастомо зом. Необходимо напомнить о значении тщательности выполне­ ния селективной проксимальной ваготомии, так как нарушение ее техники может привести либо к образованию пептической язвы, либо к развитию эвакуаторных нарушений за счет по­ вреждения нерва Латарже.

По окончании селективной проксимальной ваготомии произ­ водят один из наиболее ответственных этапов операции. После мобилизации области привратника по большой и малой кривиз­ не примерно на протяжении 4 см прошивают сшивающим аппа­ ратом двенадцатиперстную кишку в 1 см дистальнее привратни­ ка, который отсекают, и формируют культю кишки путем по­ гружения скобочного шва полукисетными и узловыми швами.

Вслед за этим пересекают тощую кишку в 5 — 7 см ниже связки Трейтца и формируют две культи кишки. Начальный отрезок тощей кишки проводят через «окно» брыжейки поперечной обо­ дочной кишки к пилорическому отделу желудка и накладывают терминолатеральный гастроэнтероанастомоз двухрядным швом.

Культю тощей кишки следует тщательно фиксировать выше линии соустья к малой кривизне желудка для профилактики ее инвагинации в просвет анастомоза. С учетом того, что сохране­ ние привратника после его мобилизации часто приводит к пи лороспазму и развитию расстройств желудочной эвакуации, на­ ложение термино-терминального анастомоза не имеет преиму­ ществ перед терминолатеральным в отдаленном послеопераци­ онном периоде, а в раннем — увеличивает частоту развития анастомозита.

На 40 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают дуоде ноэнтероанастомоз по описанной выше технике, особенностью которого являются несколько меньший диаметр (до 2 см), по­ скольку вследствие отключения кишки через него не осущест­ вляется пассаж пищи. Если дуоденоэнтероанастомоз располо­ жен глубоко и может возникнуть перегиб отводящей петли, на 5 — 7 см от него накладывают анастомоз бок в бок между приво­ дящей и отводящей петлями кишки двухрядным швом.

Согласно нашим наблюдениям, при хроническом панкреати­ те, сочетающемся с ХДН, неоправданная холецистэкомия при отсутствии конкрементов в желчном пузыре значительно ухуд­ шает результаты вмешательства. Даже, казалось бы, целесооб­ разное вмешательство на желчных путях в условиях ХДН не всегда является оправданным, и его выполнение возможно только при условии выключения двенадцатиперстной кишки из пассажа и адекватного ее дренирования.

Особенности ведения больных в раннем послеоперацион­ ном периоде. В раннем послеоперационном периоде у боль­ ных с ХДН довольно высок процент нарушений эвакуации из желудка. Неоценимую помощь в ранней диагностике наруше­ ний сократительной функции желудочно-кишечного тракта оказывают имплантированные в стенку антрального отдела же­ лудка электроды. Регистрацию биологических потенциалов проводят ежесуточно. У всех больных в 1-е сутки после опера­ ции на электромиограмме отмечаются наличие волн медленно­ го ритма с амплитудой 0,4 — 2,2 мВ, амплитуда медленного компонента 0,25 — 0,45 мВ соответственно. Спайковые потен­ циалы либо отсутствуют, либо становятся единичными и низ­ коамплитудными — до 0,1 мВ.

У /3 больных после операции с сохраненной вагальной ин­ нервацией желудка отмечено увеличение амплитуды медленного компонента волны в среднем на 0,1 мВ в сутки, а амплитуды всей волны — на 0,35 мВ;

увеличение достигает максимума к 4 —5-м суткам. На 5 —б-е сутки амплитуда несколько снижается, а количество спайковых потенциалов увеличивается с 7 в 1-е сутки до 14—15 к 4 —5-м суткам. У трети больных в раннем послеоперационном периоде развивается легкий парез желудка и у каждого десятого — выраженный парез. Это характеризуется значительным уменьшением амплитуды медленного компонента, отсутствием спайковой активности даже на 7 — 10-й день после­ операционного периода. Восстановление электрической актив­ ности желудка по сравнению с контрольными группами больных происходит у пациентов с ХДН в 3 — 7 раз медленнее. Опреде­ ляемые при электромиографии нарушения сократительной ак­ тивности коррелируют с клиническими и рентгенологическими данными.

После антрумэктомии с полной ваготомией культи парез же­ лудка развивается у 70 % больных, что требует проведения ме дикаментозной или электрической стимуляции с имплантиро­ ванных электродов. Если у больных при анализе гастрограмм на 2 —3-й сутки после операции признаков разрешения пареза желудка нет, то общепринятая медикаментозная стимуляция церукалом, прозерином или убретидом в общепринятых дози­ ровках лишь незначительно увеличивает амплитуду медленной волны и вызывает появление отдельных спайковых потенциа­ лов. Динамический контроль электромиограмм позволяет инди­ видуально подобрать наиболее эффективный комплекс терапии расстройств сократительной активности желудка после произ­ веденной ваготомии.

Довольно характерным осложнением послеоперационного периода является длительно существующий парез кишечника, не поддающийся стандартной терапии, в связи с чем может быть заподозрен вяло текущий перитонит. В тех случаях, когда во время операции были имплантированы электроды в стенку желудка или тонкой кишки, ситуация поддается контролю в большей степени. В этой ситуации нецелесообразно применять прямую электростимуляцию до попыток фармакологического воздействия. Сначала следует провести стандартную медика­ ментозную стимуляцию, регистрируя миограмму для оценки эффектности воздействия. При отсутствии эффекта показано внутривенное введение больших доз метоклопрамида (церука ла) или серотонина адипината. Только в случае неэффектив­ ности проводимой терапии или достижения частичного эффек­ та, регистрируемого на электромиограмме, целесообразно про­ ведение прямой электростимуляции током силой до 1 мА, час­ тотой 50 Гц в течение 5—10 мин.

Если во время операции электроды не были имплантирова­ ны, то оценивать эффективность стимуляции приходится толь­ ко по клиническому действию, которое наступает часто не сразу, при этом время подбора адекватной терапии значительно растягивается. В этой ситуации целесообразным является ран­ нее назначение транскутанной или зондовой электростимуля­ ции в комбинации с поддерживающей терапией церукалом. Эти мероприятия в большинстве случаев позволяют разрешить парез желудочно-кишечного тракта.

Как уже отмечалось выше, частота развития анастомозита у больных с ХДН диктует необходимость у ряда больных прове­ дения назоеюнального зонда. В тех случаях, когда это не было произведено в ходе операции, при развитии у больного гастро стаза необходимо проведение эндоскопии, которая позволяет дифференцировать анастомозит от постваготомического гастро стаза, а также провести зонд в тощую кишку, что следует осу­ ществлять не позднее 5 —6-х суток послеоперационного перио­ да, так как в более поздние сроки прогрессирование процесса часто не позволяет интубировать анастомоз катетером для энте рального питания.

4.4. РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Для лечения хронического панкреатита предложены и с различ­ ной частотой применяются следующие варианты резекций подже­ лудочной железы: 1) дистальная, или каудальная;

2) субтоталь­ ная, при которой сохраняется лишь небольшая часть железы, не­ посредственно прилежащая к двенадцатиперстной кишке;

3) сек­ торальная (изолированная) резекция головки железы с сохране­ нием двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока и тела поджелудочной железы;

4) панкреатодуоденальная резекция и 5) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

4.4.1. Дистальная резекция поджелудочной железы Резекция дистального отдела поджелудочной железы является наиболее распространенным видом так называемых радикаль­ ных операций на этом органе. Необходимо различать две раз­ новидности данной операции: дистальную резекцию как само­ стоятельное, или основное, вмешательство на поджелудочной железе и как первый этап наложения панкреатодигестивного анастомоза.

Дистальную резекцию поджелудочной железы в качестве самостоятельной операции, по нашему опыту, целесообразно применять лишь в тех относительно редких случаях хроничес­ кого панкреатита и его осложнений, когда патологический про­ цесс ограничивается исключительно дистальной половиной же­ лезы, в то время как ее головка представляется нормальной по данным внешнего интраоперационного осмотра и пальпации, а также панкреатикографии. Подобные формы изолированного «левостороннего» панкреатита [Mallet-Guy P., 1973], часто со­ провождающегося образованием панкреатических кист и сви­ щей, обычно возникают как следствие тупой травмы живота и поджелудочной железы, после чего наступает сужение или об­ литерация главного панкреатического протока обычно в облас­ ти перешейка железы;

подобные изменения протока реже могут возникать и вследствие перенесенного нетравматического пан креонекроза. В анамнезе больных с подобной разновидностью хронического панкреатита часто отмечаются безуспешные пал­ лиативные операции наружного или внутреннего дренирования панкреатических протоков и кист, рецидивы болей, стойкие не­ заживающие свищи. Только радикальная операция — резекция хвоста и тела поджелудочной железы, часто выполняемая в до­ вольно трудных технических условиях, может избавить боль­ ных от тягостных симптомов панкреатита и его осложнений.

Характерны выводы, к которым приходит R. Rossi (1990) при анализе приводимой в американской литературе сборной статистики (1976— 1989 гг.) 244 наблюдений за больными, под вергшимися дистальной резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита и его осложнений. По дан­ ным автора, дистальная резекция поджелудочной железы наи­ лучшим образом подходит для больных: с псевдокистами тела и хвоста железы;

тяжелым панкреатитом, сопровождающимся обструкцией главного протока на уровне перешейка железы, его посттравматическим стенозом на этом уровне;

со свищами после травматического разрыва протока в области перешейка железы.

Необходимо подчеркнуть, что попытки применения дисталь­ ной резекции поджелудочной железы при диффузном панкреа­ тите с расчетом на дальнейшее улучшение течения патологичес­ кого процесса в оставшейся части железы под влиянием удале­ ния «основного патологического очага», как правило, не увен­ чиваются успехом. Удаление части измененной поджелудочной железы у больных диффузным первичным панкреатитом не предотвращает прогрессирования воспалительно-дистрофичес­ ких изменений в культе резецированного органа. В то же время удаление значительной доли островкового аппарата создает опасность развития или прогрессирования уже имеющегося са­ харного диабета при сохранении или усугублении симптомов панкреатита.

По данным М. Biichler и Н. Beger (1989), основным факто­ ром, ограничивающим применение дистальной резекции подже­ лудочной железы при хроническом панкреатите, является появ­ ление после этой операции почти у каждого второго больного сахарного диабета, вызванного удалением части инсулярной ткани железы, что в поздние сроки может приводить к леталь­ ному исходу. По данным R. Rossi (1985), ограниченная (до 60 %) дистальная резекция поджелудочной железы сопровож­ дается ликвидацией болевого синдрома лишь у 20 % больных хроническим панкреатитом;

только значительное расширение объема резекции позволяет достигнуть болеутоляющего эффек­ та примерно у 2/3 оперированных, что, однако, омрачается зна­ чительным повышением частоты и тяжести возникающих после операции метаболических расстройств.

Мы наблюдали 15 больных после изолированной дисталь­ ной резекции поджелудочной железы различного объема, у ко­ торых потребовалось выполнение повторных вмешательств на железе в связи с развитием после операции таких расстройств, как рецидивы болевого синдрома, — у 9 больных, рецидивы кист — у 2, стойкие наружные панкреатические свищи — у 4.

Таким образом, дистальная резекция поджелудочной желе­ зы как самостоятельная операция занимает довольно скромное место в хирургическом лечении хронического панкреатита и имеет более существенное значение как один из этапов вмеша­ тельств, дренирующих протоковую систему поджелудочной железы.

Объем дистальной резекции, выполняемой в качестве единст­ венного (основного) оперативного вмешательства на поджелу­ дочной железе, определяется распространенностью поражения железы и ее протоковой системы, что может быть установлено при операционной ревизии и панекреатикографии, а также при учете данных дооперационной ЭРПХГ. При этом одинаково важно избегать как чрезмерного удаления малоизмененной желе­ зистой ткани, так и оставления пораженной части железы, что может привести к возникновению (рецидиву) гипертензии в бло­ кированном участке протоков оставшейся части органа.

Практически линия пересечения проходит обычно либо по перешейку поджелудочной железы, когда удаляют все тело и хвост ее, либо на 3 — 4 см дистальнее, при этом разрез прохо­ дит через проксимальную часть тела железы — такой объем ре­ зекции может быть условно обозначен как гемипанкреатэкто мия (рис. 38). По оценке R. Rossi, если в ходе дистальной ре­ зекции поджелудочной железы ее пересекают в области пере­ шейка над верхней брыжеечной веной, то при этом удаляется от 50 до 60 % от всей массы железы. При необходимости рас­ ширения объема резекции (до 80 %) приходится прибегать к мобилизации головки поджелудочной железы слева направо, отделению ее от воротной вены;

железу в этом случае пересека­ ют уже в области головки. Наконец, после выполнения субто­ тальной (near-total) резекции 95 % поджелудочной железы ос­ тается лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредст­ венно примыкающей к двенадцатиперстной кишке, где прохо­ дят сосуды, осуществляющие кровоснабжение стенки кишки.

В тех случаях, когда дистальную резекцию выполняют не в качестве самостоятельной лечебной процедуры, а как этап той или иной операции на поджелудочной железе, объем удаления ее ткани может варьировать в более широких пределах. Мини­ мальной по объему оказывается резекция, выполняемая чисто с диагностической целью для поиска главного протока в культе железы. Необходимость в этом возникает тогда, когда хирург во время операции с помощью пункции не может обнаружить панкреатический проток и произвести панкреатикографию. Для того чтобы обнаружить проток в культе железы и интубировать его с целью последующего рентгеноконтрастного исследования, объем резекции может составлять всего несколько сантиметров;

в ряде случаев удается ограничиться отсечением свободной час­ ти хвоста железы, не связанного с селезеночными сосудами.

При калькулезном панкреатите иногда и после пересечения же­ лезы невозможно катетеризировать ее главный проток из-за его окклюзии камнями или наличия стриктур. В этих случаях в устье протока, найденного в культе резецированной железы, вводят желобоватый зонд и по нему рассекают переднюю по­ верхность железы, на которую затем накладывают продольный панкреатоеюноанастомоз.

Рис. 38. Дистальная гемипанкреатэктомия. Объяснение в тексте.

Резекция поджелудочной железы может быть выполнена и как плановый этап наложения каудального (терминолатераль ного) либо продольного панкреатоеюноанастомоза. В первом случае обычно удаляют не менее половины поджелудочной же­ лезы, накладывая терминолатеральное соустье оставшейся ее части с тощей кишкой. При выполнении продольного инвагина ционного панкреатоеюноанастомоза типа Пьюстоу-I такой объ­ ем резекции необходим лишь при грубом регионарном пораже­ нии дистального отдела железы, например псевдокистозном;

в остальных случаях достаточно резецировать хвостовую часть органа на протяжении всего 5 — 6 см, после чего мобилизовать оставшуюся часть тела железы и продольно рассечь ее по ходу почти всего главного протока.

Техника дистальной резекции поджелудочной железы сле­ дующая. Операцию начинают с выделения передней поверхнос­ ти железы на всем ее протяжении путем порционного разделе­ ния же луд очно-ободочной связки, перевязывая сальниковые ветви правой и левой желудочно-сальниковых артерий. При этом нужно особенно внимательно следить за целостью бры жейки поперечной ободочной кишки во избежание поврежде­ ния средней ободочной артерии и ее ветвей с последующим не­ крозом указанной кишки. Перевязку основных стволов желу­ дочно-сальниковых артерий производят уже после ревизии под­ желудочной железы и решения вопроса об объеме предстоящей операции на поджелудочной железе.

Создание доступа к поджелудочной железе, обычно не пред­ ставляющее трудностей при первичных операциях, может ока­ заться сложной задачей при выполнении повторных операций у больных после перенесенного панкреонекроза, наружного или внутреннего дренирования панкреатических кист за счет разви­ тия после подобных паллиативных вмешательств обширных плотных сращений железы с задней стенкой желудка и бры­ жейкой поперечной ободочной кишки, облитерации сальнико­ вой сумки. В таких условиях сальниковую сумку следует вскрывать ближе к большой кривизне желудка, расширяя от­ верстие в желудочно-ободочной связке путем перевязки желу­ дочных ветвей желудочно-сальниковых артерий. Если и этот доступ к железе затруднен, следует проделать отверстие в бес­ сосудистой средней части малого сальника и введенным в этб отверстие пальцем осторожно тупо отслоить от передней по­ верхности железы брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, которую затем под контролем зрения порционно разделяют.

Массивные сращения железы с задней стенкой желудка у больных, перенесших панкреонекроз, а также операции на под­ желудочной железе иногда дают основание думать об опухоле­ вом поражении этих органов. Разделение сращений следует производить преимущественно острым путем с помощью нож­ ниц и скальпеля, постепенно отделяя желудок от железы.

Чтобы избежать повреждения стенки желудка, рекомендуется держаться ближе к поджелудочной железе, при необходимости отделяя и оставляя на желудке ее брюшинный покров;

в усло­ виях первичного хронического панкреатита с выраженным фиброзом ткани железы подобный прием обычно не таит в себе опасности развития послеоперационного панкреонекроза.

После завершения ревизии органов и решения вопроса о не­ обходимости резекции поджелудочной железы приступают к мобилизации ее. При выполнении этой операции по классичес­ кой методике мобилизацию начинают с выделения селезенки.

Для этого рассечение желудочно-ободочной связки продолжа­ ют влево, переходя к рассечению желудочно-селезеночной связки, лигируя и пересекая при этом короткие желудочные со­ суды. Последние следует перевязывать особенно тщательно, расщепляя связку на небольшие пряди во избежание соскаль­ зывания лигатур.

Чтобы предотвратить возникновение трудно контролируемо­ го кровотечения в ходе операции, селезенку следует вывихи вать из ложа только после ее максимальной мобилизации, про­ водимой in situ с разделением всех ее связок. При первичных операциях и отсутствии выраженной портальной гипертензии выполнение этого этапа технически несложно. Мобилизацию начинают с нижнего полюса селезенки, разделяя селезеночно ободочную связку. При необходимости мобилизуют левый изгиб ободочной кишки, сдвигая его книзу. Далее, оттягивая селезенку вправо и вниз, рассекают диафрагмально-селезеноч ную связку, перевязывая проходящие в ней сосуды.

У больных, перенесших в прошлом операции на поджелу­ дочной железе, особенно наружное дренирование крупных кист ее дистального отдела, обычно имеются обширные, богато вас куляризированные сращения селезенки с заднебоковой брюш­ ной стенкой и диафрагмой. Эти сращения приходится порцион­ но разделять и лигировать, причем в наиболее сложных случа­ ях это удается сделать только в условиях тораколапаротомии.

Закончив разделение связок и сращений селезенки, оттяги­ вают ее вправо так, что в поле зрения хирурга оказывается место перехода брюшины с задней поверхности селезенки на переднюю поверхность левой почки. Скальпелем или ножница­ ми рассекают брюшину, отступя 1 — 2 см от края селезенки па­ раллельно ее кривизне, после чего пальцем тупо отслаивают кпереди хвост поджелудочной железы вместе с селезенкой и ее сосудами. При выполнении данного этапа операции хирург должен манипулировать в непосредственной близости от задней стенки поджелудочной железы, в противном случае легко может быть травмирован левый надпочечник, а при дальней­ шем продвижении вглубь может быть повреждена и даже уда­ лена в блоке резецируемых органов и левая почка.

При дистальной резекции поджелудочной железы ее обычно удаляют одним блоком с селезенкой. Однако при больших раз­ мерах селезенки, ее рыхлости, при угрозе кровотечения или его возникновении селезенку целесообразно удалить отдельно и, перевязав сосуды ее ножки, продолжить далее выделение дистальной части железы.

Продвигаясь вправо, выделяют вначале нижний край подже­ лудочной железы, осторожно рассекая верхний листок брыжей­ ки поперечной ободочной кишки до уровня пересечения желе­ зы. Этот этап операции обычно проходит бескровно, лишь иногда приходится лигировать или коагулировать мелкие сосу­ ды. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не оказался поврежденным нижний листок брыжейки поперечной ободоч­ ной кишки и ее магистральные сосуды, которые следует осто­ рожно смещать книзу.

Далее рассекают брюшину параллельно верхнему краю же­ лезы на расстоянии примерно 1 см от нее. Предварительно не­ обходимо обнаружить селезеночную артерию по ее пульсации, при возможности ее берут на держалку на уровне будущего пересечения железы. Расширяя разрез брюшины над поджелу­ дочной железой, тупо выделяют ее из забрюшинной клетчатки и отводят кпереди вместе с селезеночной веной, тесно связан­ ной с телом железы.

При отсутствии грубого спаечного процесса в области тела поджелудочной железы целесообразно применять другой, более рациональный способ выделения железы. Рассекают верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки в зоне средней части тела поджелудочной железы на протяжении 2 — 3 см. Же­ лезу обходят пальцем и над его кончиком рассекают брюшину выше верхнего края железы и селезеночной артерии. Под же­ лезу подводят резиновый катетер, за который подтягивают ее кпереди, а при необходимости контролируют возникшее крово­ течение, сдавив селезеночные сосуды. Вдоль тела железы про­ должают рассечение брюшины влево вплоть до ворот селезен­ ки, после чего тупо выделяют пальцем всю дистальную полови­ ну железы. Вслед за этим следуют выделение и удаление селе­ зенки, если оно показано.

Заканчивая мобилизацию поджелудочной железы и опреде­ ляя уровень ее резекции, необходимо в ходе осторожного рас­ сечения брюшины по нижнему краю железы четко идентифици­ ровать уходящую под ее перешеек верхнюю брыжеечную вену, чтобы предотвратить ее повреждение в ходе пересечения же­ лезы.

Завершив мобилизацию железы, перевязывают селезеноч­ ные сосуды. При выполнении гемипанкреатэктомии уровень их перевязки отстоит на 3 — 4 см влево от верхних брыжеечных со­ судов. На этом уровне ствол селезеночной вены отделяется от ткани железы перед слиянием с верхней брыжеечной веной;

се­ лезеночная артерия, отойдя от чревного ствола, приближается к верхнему краю железы. Таким образом, селезеночные сосуды в данном участке обычно доступны для лигирования. Вначале перевязывают артерию на 1,5 — 2 см проксимальнее уровня предполагаемого пересечения железы, что легче выполнить, если артерия была предварительно выделена и взята на дер­ жалку. Затем на том же уровне перевязывают вену, проходя­ щую по задневерхней поверхности железы. Если отделение вены от железы затруднено, лигатуру на игле подводят под сосуд с захватом участка ткани железы на небольшую глубину.

Дистальная резекция поджелудочной железы, как показано выше, обычно включает в себя как обязательный этап операции спленэктомию, что обусловлено тесными анатомическими взаи­ моотношениями железы с селезеночными сосудами, особенно с веной. Сосуды, проходящие по задневерхнему краю поджелу­ дочной железы, при ее минимальных анатомических изменени­ ях могут быть отделены от железы с помощью осторожной пре­ паровки. При грубых изменениях поджелудочной железы, ха­ рактерных для хронического первичного панкреатита, селезе ночные сосуды оказываются обычно сращенными с железой или даже окруженными ее воспалительно- или рубцово-изме ненной тканью. В связи с этим дистальная резекция поджелу­ дочной железы с сохранением селезенки выполнима лишь в тех случаях, когда отсутствует грубый спаечный процесс по задней поверхности железы и магистральные сосуды могут быть осто­ рожно отделены от нее.

Примером дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки при хроническом панкреатите может служить следующее наблюдение.

Больная Б., 23 лет, поступила в Институт хирургии им А.В. Вишневско­ го 18.12.80 г. с жалобами на интенсивные приступообразные боли в эпига­ стральной области с опоясывающей иррадиацией. Возникновение заболева­ ния связывает с перенесенной в 1978 г. тупой травмой живота. При обследо­ вании выраженных расстройств функции поджелудочной железы не выявле­ но. При инструментальном исследовании, включая УЗИ, панкреатосцинти графию, селективную целиакографию, установлен диагноз хронического панкреатита с локализацией в дистальной половине поджелудочной железы.

На операции 30.01.81 г. обнаружено: печень и желчные пути не изменены.

Поджелудочная железа увеличена, плотная, ее дистальная половина имеет вид капустной кочерыжки. Решено произвести дистальную гемипанкреатэк томию с сохранением селезенки. Железа тупым путем выделена ретроград­ но, от нее осторожно, без их повреждения отделены селезеночные артерия и вена. Мелкие сосуды, идущие от них к железе, лигированы. Железа пересе­ чена на 4 см дистальнее ее перешейка, в ее культе найден нерасширенный главный панкреатический проток. Произведена антеградная панкреатикогра фия, показавшая отсутствие расширения главного протока на протяжении оставшейся части железы и свободную эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку. При контрольном обследовании спустя год после операции больная отмечает значительное улучшение состояния. Уме­ ренные боли возникают только после погрешностей в диете, признаков са­ харного диабета нет. Масса тела увеличилась на б кг. Выполняет прежнюю работу.

В отдельных случаях сохранить селезенку при дистальной резекции поджелудочной железы допустимо даже после пере­ вязки на протяжении селезеночной артерии, а иногда и вены благодаря богатому окольному кровообращению селезенки. Не­ обходимо подчеркнуть, что, оставляя селезенку на месте, нель­ зя разделять и перевязывать ее связки, в которых проходят коллатеральные сосуды. Необходимо также при осмотре убе­ диться в жизнеспособности селезенки после перевязки ее маги­ стральных сосудов, в отсутствии грубых изменений ее окраски, в частности темных очагов, свидетельствующих о возникнове­ нии инфарктов.

Вопрос о сохранении селезенки не является центральным в проблеме радикальных операций при хроническом панкреати­ те. Стремление сохранить этот орган не должно идти в разрез с основной задачей операции — удалением главного патологичес­ кого очага, а также при необходимости с осуществлением де­ компрессии протоковой системы оставшейся части поджелудоч ной железы. Если эти задачи полностью выполнимы и без спле нэктомии, селезенку целесообразно сохранить. Естественно, что сделать это тем легче, чем меньше необходимый объем уда­ ляемой части органа. Удаление селезенки, безусловно, необхо­ димо при наличии регионарной портальной гипертензии, ос­ ложняющей хронический панкреатит, так как оно ликвидирует пути патологического коллатерального кровообращения через вены подслизистой основы пищевода и желудка, предотвращая опасность кровотечений.

Вместе с тем следствием удаления селезенки является увели­ чение риска послеоперационных осложнений вплоть до разви­ тия в отдельных случаях общей постспленэктомической инфек­ ции, фульминантного сепсиса, вызываемого пневмококками.

По данным D. Singer (1973), из 2795 больных, подвергшихся спленэктомии, у 119 (4,3 %) наблюдался молниеносный сепсис с летальным исходом у 71 (2,5 %) из них.

В отдаленные сроки после спленэктомии может возникать синдром гипоспленизма, проявляющийся снижением общего то­ нуса и работоспособности больных, эмоциональной лабильнос­ тью вплоть до психических расстройств, а также развитием стойкого тромбоцитоза и моноцитоза. Доказано, что после спленэктомии снижается фагоцитарная активность лейкоцитов, увеличивается восприимчивость к инфекции за счет снижения иммунорезистентности. Повышенный риск возникновения пере­ численных осложнений в основном связан с уменьшением уров­ ня IgM, изменением опсонической функции и снижением со­ держания комплемента, пропердина и Т-лимфоцитов в сыво­ ротке крови.

Несмотря на разработку органосберегающих операций с со­ хранением селезенки, техническое их выполнение не всегда осуществимо. При неизбежности удаления в ходе операции се­ лезенки единственной возможностью сохранения ее функцио­ нирующей ткани является аутотрансплантация ее фрагментов.

По данным экспериментов, проведенных М.М. Дурдыевым (1985), гетеротопическая аутотрансплантация селезеночной ткани является действенной защитой от инфекции;

пересажен­ ная ткань селезенки обеспечивает нормальный клеточный кли­ ренс и хорошую фагоцитарную активность — важные факторы в обеспечении защиты организма против инфекции.

В настоящее время проведен целый ряд исследований по аутотрансплантации ткани селезенки в эксперименте и клини­ ке;

наиболее часто эту процедуру использовали у больных с за­ крытой травмой живота и повреждением селезенки. М. Seufert и соавт. (1981) производили аутотрансплантацию измельчен­ ной пульпы селезенки в большой сальник с обнадеживающими результатами. Н. Shennib и соавт. (1983) показали, что после аутотрансплантации фрагментов селезенки восстанавливается фагоцитарная активность нейтрофилов и улучшается функция альвеолярных макрофагов в легких. Имеются сообщения о том, что аутотрансплантация гомогенизированной ткани удаленной селезенки после дистальной резекции поджелудочной железы способствует гладкому течению послеоперационного периода.

Простота техники и малая продолжительность аутотрансплан тации селезенки делают возможным ее широкое применение в тех случаях, когда органосохраняющее вмешательство по тем или иным причинам невозможно и спленэктомия оказывается неизбежной.

Как показывают данные экспериментальных исследований, суммированные М.М. Дурдыевым (1985), важной предпосыл­ кой функционирования аутотрансплантатов селезенки является их оптимальная величина, которая не должна превышать 100 мг, поскольку крупные фрагменты ткани селезенки подвер­ гаются некрозу. Так, оптимальный размер частичек ткани селе­ зенки может быть получен при ее измельчении на терке, что обеспечивает сохранность клеток вокруг частичек. Полученную тканевую кашицу распределяют в месте трансплантации тонким слоем.

Исследования, проведенные в Институте хирургии им.

А.В. Вишневского, показали, что для аутотрансплантации це­ лесообразнее использовать не гомогенат, а небольшие фрагмен­ ты ткани селезенки. В полноценном функционировании клеток и восстановлении иммуногенеза большую роль играет сохран­ ность их микроокружения, ретикулярной стромы органа. Ко­ оперативное взаимодействие лимфоцитов и фагоцитов селезен­ ки более эффективно в условиях сохранности органной струк­ туры, без чего они не могут обеспечивать ни естественной ре­ зистентности, ни специфического иммунного ответа.

Для приживления фрагментов селезенки существенное зна­ чение имеет выбор места трансплантации, при котором обеспе­ чивается хорошая диффузия. Этого можно достичь, заворачи­ вая кусочки селезенки, лишенные капсулы, в большой сальник, который хорошо кровоснабжается, имеет большую поверх­ ность. Аутотрансплантация ткани селезенки в брюшную по­ лость более эффективна, чем под кожу;

здесь важную роль, очевидно, играют смыкание ткани пересаженной селезенки с сосудами портальной системы и двойная фильтрация крови в ткани селезенки и печени.

М.М. Кузин и соавт. (1985) обобщили полученные в экспери­ менте на морских свинках результаты аутотрансплантации фраг­ ментов удаленной селезенки и механизмы защиты От хирургичес­ кой инфекции при этом. Уже через 4 — 5 мес после аутотранс­ плантации фрагменты приобретали гистологическое строение, типичное для интактной селезенки. Приживление и восстановле­ ние структуры фрагментов селезенки происходят вслед за ее ре васкуляризацией за счет сохранившейся части ретикулярной стромы органа, «заселяющейся» в дальнейшем лимфоцитами.

При иммунологическом контроле через 30 — 35 дней транс­ плантированные фрагменты селезенки обеспечивают восстанов­ ление содержания активных Т-лимфоцитов и лимфоцитов с ре­ цепторами для стафилококка, а также процентного содержания нейтрофилов с рецепторами для комплемента. Через 3 — 4 нед отмечена способность имплантированных участков ткани селе­ зенки поглощать микробные тела стафилококка, вводимого внутрисердечно;

в те же сроки нормализовался уровень тромбо­ цитов в крови, тогда как в контрольной группе животных, у которых не производили аутотрансплантацию удаленной селе­ зенки, концентрация тромбоцитов оставалась высокой.

Авторы также обобщили результаты аутотрансплантации фрагментов селезенки у 13 больных после дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией по поводу панкреати­ та и рака поджелудочной железы. По сравнению с контрольной группой больных, у которых та же операция не сопровожда­ лась аутотрансплантацией селезенки, в основной группе боль­ ных отмечены более гладкое течение послеоперационного пе­ риода, отсутствие серьезных гнойно-септических осложнений.

При иммунологическом обследовании больных через 1 и 2 мес после резекции железы с аутотрансплантацией ткани селезенки отмечено увеличение процентного содержания актив­ ных Т-лимфоцитов, а уровень лимфоцитов с рецепторами для стафилококка снижался до исходных величин, что косвенно свидетельствовало об активации лимфоцитов и снижении опас­ ности инфекционных осложнений и, таким образом, о восста­ новлении функции трансплантата. В те же сроки у больных контрольной группы отмечено снижение уровня активных Т-лимфоцитов, тогда как процентное содержание лимфоцитов с рецепторами для стафилококка было выше, что определяло по­ вышенный риск развития послеоперационных инфекционных осложнений. Одновременно у больных после аутотранспланта­ ции фрагментов селезенки в отличие от контрольной группы наблюдалась нормализация числа тромбоцитов и их функцио­ нальной активности. При контрольном радионуклидном иссле­ довании с 99пТс через 2 — 3 мес после аутотрансплантации ткани селезенки выявлялось накопление нуклида в пересаженной функционирующей селезеночной ткани.

Приведенные данные, как нам кажется, свидетельствуют о перспективности метода аутотрансплантации фрагментов уда­ ленной селезенки как эффективного способа компенсации ее функции, утрачиваемой вследствие спленэктомии.

Центральным моментом дистальной резекции поджелудоч­ ной железы является обработка ее проксимальной культи. В случаях, когда до операции с помощью ретроградной панкреа тикографии выявляется нормальная картина протоков прокси­ мального отдела поджелудочной железы и она сама представ­ ляется малоизмененной в ходе интраоперационной ревизии, культя железы может быть ушита наглухо. Многие хирурги ис­ пользуют для этой цели сшивающий аппарат типа УО. После прошивания железы механическим швом и отсечения ее по аппарату его снимают с культи железы и прошивают кровото­ чащие участки П-образными гемостатическими швами. Допол­ нительно к культе железы фиксируют участок сальника на ножке или желудочно-ободочной связки и подводят дренажную трубку.

Накопленный нами опыт резекций поджелудочной железы свидетельствует о травматичности данного способа обработки ее культи. После раздавливания края культи железы сшиваю­ щим аппаратом и наложения скобок на ее рыхлую ткань неиз­ бежно возникает краевой панкреонекроз и как частое его след­ ствие — панкреатические свищи, вторичные гнойные осложне­ ния. Учитывая это, мы в последние годы практически отказа­ лись от использования подобной методики завершения дисталь ной резекции поджелудочной железы. В особенности нецелесо­ образно ушивание металлическими скобами отечной, рыхлой, хрупкой ткани проксимальной культи железы;

этой методики следует избегать и при увеличении размеров железы в зоне пересечения.

От использования подобного метода обработки культи под­ желудочной железы целесообразно отказаться в тех случаях, когда нет уверенности в отсутствии патологических изменений в протоковой системе остающейся части органа. Методику об­ работки культи при этом следует изменить: на остающуюся часть железы накладывают две держалки, а на удаляемую часть — жесткий зажим, по которому скальпелем отсекают же­ лезу. Швом фиксируют главный панкреатический проток. Об­ шивают кровоточащие участки культи П-образными швами.

Интубируют главный панкреатический проток и выполняют операционную панкреатикографию.

Если данные панкреатикографии свидетельствуют об отсутст­ вии патологических изменений, в частности, признаков наруше­ ния оттока панкреатического секрета, культю железы можно за­ крыть наглухо. Изолированно прошивают тонкой нитью на атравматичной игле и перевязывают главный проток железы на ее срезе. Культю железы вокруг протока ушивают П-образными швами из нерассасывающегося материала, не затягивая их силь­ но во избежание прорезывания рыхлой ткани железы;

к этим швам фиксируют также участок неизолированного сальника.

По мере накопления опыта мы, как и А.А. Шалимов и соавт. (1986), максимально упростили технику обработки про­ ксимальной культи поджелудочной железы после ее дисталь ной резекции. Было выяснено, что наложение любых швов на ткань поджелудочной железы, а особенно П-образных, захва­ тывающих значительную часть органа, закономерно приводит к краевому некрозу участка культи железы, при этом создать герметичность протоковой системы железы обычно не удается.

Поэтому в настоящее время мы обычно полностью отказываем­ ся от ушивания проксимальной культи поджелудочной железы, а лишь изолированно перевязываем с прошиванием ее главный проток и осуществляем гемостаз путем обкалывания кровоточа­ щих участков на срезе железы тончайшими нитями. Важней­ шим средством профилактики послеоперационных осложнений является тщательное дренирование зоны культи железы и лево­ го поддиафрагмального пространства.

Применение более сложных методов закрытия культи под­ желудочной железы после ее дистальнои резекции мы считаем излишним. При установлении признаков гипертензии в прото­ ковой системе остающейся части поджелудочной железы, выяв­ лении на панкреатикограмме стриктур и камней с престеноти ческой дилатацией протоков ушивать культю железы наглухо недопустимо. Для предотвращения осложнений в раннем послеоперационном периоде и рецидива панкреатита в поздние сроки в подобных случаях дистальную резекцию поджелудоч­ ной железы следует завершать наложением каудального (тер­ мине латерального) или, предпочтительнее, продольного пан креатоеюноанастомоза.

4.4.2. Субтотальная резекция поджелудочной железы Субтотальная резекция поджелудочной железы является одной из разновидностей ее дистальнои резекции, однако имеет ряд принципиальных отличий от резекции меньшего объема, напри­ мер от гемипанкреатэктомии, поскольку при истинной субто­ тальной резекции предусматривается удаление почти всей функционирующей ткани поджелудочной железы. С. Frey и К. Warren (1980) рекомендовали прибегать к выполнению суб­ тотальной, или 95-процентной, резекции поджелудочной желе­ зы в тех случаях, где ранее применяли панкреатодуоденальную резекцию или тотальную панкреатэктомию. Авторы указывают на ряд преимуществ резекции 95 % поджелудочной железы, производимой слева направо, при ее выполнении не нарушает­ ся целость двенадцатиперстной кишки и общего желчного про­ тока, что позволяет сохранить естественный пассаж пищевых масс и желчи, а следовательно, улучшить состояние пищеваре­ ния в отдаленном послеоперационном периоде.

При выполнении субтотальной резекции поджелудочной же­ лезы удаляют одним блоком селезенку, хвост, тело и большую часть головки железы вместе с ее крючковидным отростком, ос­ тавляя лишь небольшой ободок железистой ткани, непосредст­ венно прилегающей к медиальной стенке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Осуществление данного вмеша­ тельства представляет большие технические трудности, особен но на этапе выделения и резекции головки железы. При ее мо­ билизации следует стремиться сохранить целость общего желч­ ного протока, а также гастродуоденальнои, верхней и нижней панкреатодуоденальных артерий, чтобы не нарушить крово­ снабжение стенки двенадцатиперстной кишки, что может при­ вести к ее некрозу.

Поскольку субтотальная резекция поджелудочной железы закономерно приводит к почти полной утрате внешне- и внут­ рисекреторной функции этого органа, приближаясь по своему эффекту в этом отношении к тотальной панкреатэктомии, уда­ ление 95 % ткани поджелудочной железы оправдано лишь при ее тотальном поражении, обычно в той практически финальной стадии хронического панкреатита, при которой развитие забо­ левания привело к полной или почти полной утрате внешнесе креторной функции органа и тяжелому сахарному диабету.

С. Frey и К. Warren считают наиболее целесообразным при­ менять субтотальную резекцию поджелудочной железы в тех случаях тяжелого диффузного хронического панкреатита, когда наиболее грубые патологические изменения локализуют­ ся в головке железы. К их числу могут быть отнесены: цирроз поджелудочной железы без расширения ее протоков;

мелкие множественные интрапанкреатические псевдокисты, непригод­ ные для дренирования;

их сочетание с ложными аневризмами сосудов головки поджелудочной железы, приводящими к кро­ вотечению в полость кист и далее в просвет желудочно-кишеч­ ного тракта. В меньшей степени резекция 95 % поджелудочной железы оправдана в случаях диффузного хронического панкре­ атита с расширением протоков железы и интрапанкреатической гипертензией, когда обычно более уместным является примене­ ние внутреннего дренирования панкреатических протоков. Од­ нако неуспех дренирующих операций, рецидив болевого син­ дрома после них может обосновывать применение субтотальной дистальной резекции поджелудочной железы как реконструк­ тивного вмешательства.

Ряд обстоятельств, зависящих как от общего статуса боль­ ного, так и от местных технических условий, делают выполне­ ние субтотальной резекции поджелудочной железы нецелесо­ образным или противопоказанным. Планируя эту операцию, которая, как и тотальная панкреатэктомия, неизбежно сопро­ вождается развитием трудноконтролируемого нестабильного са­ харного диабета, следует оценить способность больного к со­ блюдению после операции необходимого режима, к самокон­ тролю, проведению инсулинотерапии, а также возможность ре­ гулярного наблюдения больного эндокринологом с целью пред­ упредить развитие фатальной гипер- или гипогликемической комы.

Субтотальную резекцию поджелудочной железы нецелесооб­ разно выполнять в тех случаях, когда в ходе операции подозре вается опухолевое поражение головки железы;

в подобных слу­ чаях субтотальная резекция должна быть заменена парциаль­ ной или тотальной дуоденопанкреатэктомией. Отказаться от субтотальной резекции поджелудочной железы в пользу ПДР приходится и при осложнении хронического панкреатита стено­ зом двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока, при воспалительной инфильтрации стенки кишки, при наличии псевдокист и других грубых анатомических изменений крючко видного отростка железы, непосредственно прилежащих к дуо­ денальной стенке, поскольку в этих условиях не удается сохра­ нить полноценное кровообращение стенки кишки.

Как видно, общие и местные условия для выполнения столь сложной по технике и сопровождающейся существенными по­ бочными эффектами операции, каковой является субтотальная резекция поджелудочной железы, при хроническом панкреати­ те встречаются редко. По существу применение этой операции оправдано лишь у единичных многократно безуспешно опери­ рованных больных, в том числе перенесших более ограничен­ ную по объему дистальную резекцию железы, как альтернатива ПДР и ТДПЭ.

В последнее время в литературе отмечается переоценка роли субтотальной резекции поджелудочной железы при хирурги­ ческом лечении хронического панкреатита: появляется все больше скептических суждений о результативности этой опера­ ции, сомнений в целесообразности ее применения у больных панкреатитом. Так, если С. Frey и соавт. (1973, 1976) в ранних публикациях сообщали о хорошем болеутоляющем эффекте субтотальной резекции поджелудочной железы у 80 % больных хроническим панкреатитом, то спустя 7 — 8 лет подобный эф­ фект сохранялся лишь у 56 % оперированных;

в отдаленные сроки после операции умерло 27 % больных, преимущественно на почве тяжелых метаболических расстройств. По данным С. Frey и соавт. (1976), С. Morrow и соавт. (1984), частота возникновения тяжелого сахарного диабета после данной опе­ рации колеблется от 58 до 100 %.

Значительная техническая сложность субтотальной дис тальной резекции поджелудочной железы, неудовлетворитель­ ные результаты ее в последние годы все чаще служат поводом к отказу от выполнения этого обширного и травматичного вме­ шательства. Так, М. Buchler и Н. Beger (1989), обобщившие опыт 557 операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите, половину из которых составили ее дистальные и субтотальные резекции, выполнили подавляющее большинство подобных вмешательств до 1980 г.;

с этого времени субтоталь­ ная резекция железы была заменена изолированной резекцией ее головки с сохранением двенадцатиперстной кишки. I. Ihse и соавт. (1990), как и большинство современных авторов, нахо­ дят очень мало показаний для выполнения левосторонней ре зекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите с выраженным болевым синдромом, поскольку все последние со­ общения о результатах подобных операций выглядят удручаю­ щими.

Наш собственный опыт 88 дистальных резекций подже­ лудочной железы при хроническом панкреатите, среди кото­ рых 7 были субтотальными, согласуются с приведенной оцен­ кой разбираемой операции. В подавляющем большинстве тех случаев, где по описанию пропагандистов этой операции име­ ются показания к субтотальной резекции, целесообразно за­ менять ее более • функционально выгодными оперативными вмешательствами, в частности органосохраняющими варианта­ ми ПДР.

Техника субтотальной резекции поджелудочной железы в начале операции совпадает с методикой парциальной дисталь ной резекции железы. Железу мобилизуют вместе с селезен­ кой;

селезеночную артерию перевязывают в начальном ее отде­ ле, одноименную вену — вблизи ее слияния с верхней брыже­ ечной. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку и в печеночно двенадцатиперстной связке находят и выделяют общий желч­ ный проток. После окончательного принятия решения о выпол­ нении субтотальной резекции железы производят супрадуоде нальную холедохотомию и в дистальный отдел протока прово­ дят металлический зонд, по которому в ходе пересечения желе­ зы ориентируются относительно расположения дистального от­ дела протока во избежание его повреждения. Отделяют от верхней брыжеечной вены крючковидный отросток железы, тщательно перевязывая идущие к нему и от него мелкие сосу­ дистые ветви, что затруднительно при наличии воспалительной инфильтрации и спаечного процесса в этой зоне.

Закончив мобилизацию головки поджелудочной железы, рассекают ее ткань спереди назад;

разрез проводят параллель­ но внутренней стенке нисходящей и нижней горизонтальной частей двенадцатиперстной кишки. При этом стремятся избе­ жать повреждения общего желчного протока и панкреатодуоде нальных артерий. Осуществляют тщательный гемостаз. В куль­ те поджелудочной железы находят ее главный проток, проверя­ ют его ход с помощью зонда, после чего изолированно с про­ шиванием перевязывают проток. Культю железы ушивают не­ прерывным или П-образными швами, что может представлять трудности из-за большой раневой поверхности железы и ее обильной васкуляризации. У больных с наличием сопутствую­ щих пилородуоденальных язв или при опасности их возникно­ вения после операции в связи с имеющейся и выявленной до операции гиперпродукцией хлористоводородной кислоты опе­ рация может быть дополнена селективной проксимальной ваго томией либо другим видом ваготомии в сочетании с пилоро пластикой.

4.4.3. Панкреатодуоденальная резекция Многочисленные данные литературы и наш собственный опыт свидетельствуют о том, что имеется довольно значительное число больных хроническим панкреатитом — первичным алко­ гольным либо, как показано выше, возникшим на фоне дизонто генетических поражений органов панкреато дуоденальной зоны, у которых основные и обычно резко выраженные патологичес­ кие изменения ткани поджелудочной железы: цирроз, литиаз, псевдокистоз — сосредоточены преимущественно в головке же­ лезы. При.этом в патологический процесс часто вовлекаются такие жизненно важные анатомические образования, как дис тальный отдел общего желчного протока (протяженный тубу лярный стеноз), двенадцатиперстная кишка (стеноз), воротная вена (сдавление), реже — ветви гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий (ложные аневризмы). К моменту развития подобной стадии поражения поджелудочной железы продолжи­ тельность клинических проявлений хронического панкреатита обычно уже приближается к десятилетнему сроку или превыша­ ет его, а попытки применения различных паллиативных хирур­ гических вмешательств уже исчерпаны;

в частности, оказывают­ ся неэффективными операции на вегетативной нервной системе, наружное и внутреннее дренирование протоков и псевдокист поджелудочной железы, дистальная резекция ее с ретроград­ ным дренированием протоков головки железы, шунтирующие операции на желчных путях и желудке. В подобных наиболее трудных для лечения случаях осложненного хронического пан­ креатита патогенетически обоснованным и технически оправ­ данным является выполнение радикальной операции — ПДР.

Преимущественное поражение головки поджелудочной же­ лезы с вовлечением в патологический процесс общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки при значительно мень­ шей степени поражения корпорокаудального отдела железы, полное или частичное сохранение функции ее инсулярного ап­ парата должны рассматриваться как аргументы в пользу имен­ но панкреатодуоденальной, а не субтотальной дистальной ре­ зекции железы. Несмотря на значительный объем удаления ткани поджелудочной железы и смежных с ней органов, ПДР, при которой сохраняется богатый островковой тканью дисталь ный отдел железы, является функционально более обоснован­ ной операцией, чем субтотальная резекция. Наконец, в ходе операции нередко выясняется, что диагностированный при об­ следовании хронический панкреатит имеет вторичный характер и обусловлен злокачественной или доброкачественной опухо­ лью БСД или устья главного панкреатического протока, что также, безусловно, требует выполнения ПДР.

Применение ПДР при хроническом панкреатите в опреде­ ленной степени ограничивается рядом технических трудностей, поскольку при этом заболевании в гораздо большей степени, чем при опухолях, выражены спаечный процесс и воспалитель­ ная инфильтрация окружающих поджелудочную железу тка­ ней, что усложняет и делает более травматичным этап выделе­ ния железы и двенадцатиперстной кишки. Трудности могут возникать и в ходе реконструктивного этапа операции. У ряда больных панкреатитом, не сопровождающимся стенозом общего желчного протока, его просвет остается нерасширенным или расширен в небольшой степени, а стенка протока остается тон­ кой, нежной, что затрудняет наложение желчеотводящего анас­ томоза достаточного диаметра, а в послеоперационном периоде может служить причиной стеноза соустья, холангита и механи­ ческой желтухи. Малый диаметр главного панкреатического протока, наличие по его ходу стриктур и камней могут затруд­ нить формирование функционально полноценного панкреато дигестивного анастомоза, а в дальнейшем послужить причиной рецидива симптомов панкреатита.

R. Rossi (1990) приводит сборную статистику результатов ПДР у 130 больных хроническим панкреатитом: непосредствен­ ная послеоперационная летальность оставила от 0 до 5 %, боле­ утоляющего эффекта удавалось достигнуть у 60 — 90 % опери­ рованных. Инсулинзависимый сахарный диабет возник в отда­ ленные сроки после ПДР у 40 % пациентов, однако он, как правило, носил стабильный характер и без труда поддавался коррекции. Как указывают R. Rossi (1987, 1990), М. Schneider и соавт. (1987), W. Stone и соавт. (1988), достигнутые в пос­ ледние годы благоприятные результаты ПДР, постоянное сни­ жение послеоперационной летальности объясняют факт все более широкого внедрения данной операции в хирургическом лечении хронического панкреатита. По мнению М. И. Кузина и соавт. (1985), R. Rossi (1990), ПДР показана в первую очередь при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита, не сопровождающегося расширением протоков поджелудочной же­ лезы, при невозможности исключить опухолевое поражение проксимального отдела железы.

Таким образом, ПДР можно признать вполне обоснованным методом хирургического лечения наиболее тяжелых случаев хронического панкреатита с преимущественным или изолиро­ ванным поражением головки поджелудочной железы. Достиг­ нутое усовершенствование техники ПДР, ее анестезиологичес­ кого обеспечения и методов интенсивной терапии в послеопера­ ционном периоде позволило улучшить исходы этой операции.

Согласно сборной статистике зарубежных авторов, обобщаю­ щей наблюдения за 467 больными хроническим панкреатитом, которым произведена ПДР в различных модификациях, сред­ ний показатель непосредственной послеоперационной леталь­ ности составил 1,7 % [Howard J., 1990]. Тем самым было снято основное возражение против применения ПДР при хроничес ком панкреатите — повышенная опасность послеоперационных осложнений с чрезмерно высоким показателем летальности.

Техника ПДР подробно описана в главе 7, посвященной хи­ рургическому лечению опухолей поджелудочной железы. Ниже приведены особенности выполнения ПДР при хроническом панкреатите и его осложнениях. Как показано выше, при пан­ креатите выполнение этой операции и особенно ее первого этапа нередко технически затруднено из-за более выраженного спаечно-инфильтративного процесса в окружности поджелудоч­ ной железы. Одновременно ряд факторов способствует благо­ приятному исходу ПДР, выполняемой по поводу панкреатита.

В частности, манипуляции на плотной склерозированной под­ желудочной железе значительно облегчаются в связи с мень­ шей кровоточивостью ткани железы;

наложение швов на нее становится более простым и надежным. Во многих случаях при операциях по поводу хронического панкреатита главный про­ ток поджелудочной железы оказывается расширенным, стенка его утолщенной и уплотненной, что делает более безопасным и надежным выполнение реконструктивного звена ПДР — внут­ реннего, а также и наружного дренирования панкреатических протоков. Облегчает выполнение первого этапа ПДР при хро­ ническом панкреатите отсутствие необходимости соблюдения правил абластики и удаления регионарного лимфатического ап­ парата. При необходимости брюшина, покрывающая поджелу­ дочную железу, может быть оставлена на окружающих органах без ущерба для радикализма операции.

Как и при операциях по поводу опухолей, на первом этапе ПДР, выполняемой по поводу осложненного панкреатита, прово­ дят углубленную ревизию всего гастропанкреатодуоденального комплекса, печени и желчных путей, забрюшинной клетчатки, оценивая в первую очередь техническую выполнимость радикаль­ ной операции. Особое внимание уделяют оценке состояния крюч ковидного отростка поджелудочной железы, являющегося клю­ чом при выделении и удалении панкреатодуоденального комплек­ са. Обнаружение спаяния воротной вены и ее притоков с тканью крючковидного отростка и других отделов поджелудочной желе­ зы при панкреатите не является противопоказанием к радикаль­ ной операции, оно лишь требует предельной осторожности при от­ делении железы от сосудистой стенки, на которой при необходи­ мости может быть оставлен тонкий слой ткани железы.

При выделении панкреатодуоденального комплекса особое внимание должно быть направлено на предупреждение повреж­ дений жизненно важных анатомических образований, в первую очередь магистральных сосудов: воротной вены и ее притоков, общей печеночной артерии и ее ветвей, верхней брыжеечной ар­ терии. Необходима прежде всего точная ориентировка в местопо­ ложении этих сосудистых стволов;

в ряде случаев их, например общую печеночную артерию, целесообразно взять на держалки.

10-560 На снижение интраоперационного травматизма направлен выбор порядка этапов мобилизации различных элементов пан креатодуоденального комплекса и пересечения резецируемых органов. Поскольку при панкреатите вовлечение верхней бры­ жеечной и воротной вен в воспалительно-инфильтративный процесс весьма вероятно, туннелизацию и пересечение пере­ шейка поджелудочной железы над указанным магистральным венозным стволом целесообразно отложить до пересечения же­ лудка или двенадцатиперстной, а также тощей кишки, гепати кохоледоха, гастродуоденальной артерии. Затем осторожно вы­ деляют верхнюю брыжеечную вену ниже, а воротную вену выше перешейка поджелудочной железы, после чего туннелиза ция и пересечение перешейка осуществляются более просто и безопасно;

этот этап операции необходимо выполнять очень ос­ торожно, внимательно контролируя целость венозного ствола.

Такая техника позволяет максимально снизить опасность по­ вреждения вены, стенка которой часто довольно тесно сращена с перешейком железы. В тех случаях, когда туннелизация над магистральным венозным стволом и отделение его от ткани же­ лезы представляются невыполненными или опасными, прихо­ дится пересекать перешеек железы скальпелем без предвари­ тельной туннелизации и по ходу порционного рассечения желе­ зистой ткани отделять ее от венозной стенки, внимательно следя за целостью последней.

Особенностью техники ПДР при неопухолевых поражениях поджелудочной железы является более частая возможность ис­ пользования органосохраняющих вариантов этой операции;

при соответствующих условиях целесообразен отказ от включе­ ния в комплекс резецируемых органов дистального отдела же­ лудка и привратника и завершение операции наложением пря­ мого дуоденоеюноанастомоза (рис. 39) [Braasch J. et al., 1984, 1991;

Grace P., 1990].

Реконструктивный этап ПДР, выполняемой по поводу хро­ нического панкреатита, также имеет определенные особенности.

Прежде всего это касается выбора метода обработки дистальной культи поджелудочной железы, который, по нашему опыту, не может быть однозначным. Характер анатомических изменений поджелудочной железы при хроническом панкреатите, в част­ ности уплотнение железистой ткани и стенки обычно расширен­ ного главного протока, создает технические условия для форми­ рования более надежного панкреатоеюноанастомоза. В свою очередь это позволяет избежать применения иных способов об­ работки панкреатической культи, которые могут либо сопро­ вождаться частыми осложнениями, либо не сохраняют остаточ­ ную внешнесекреторную функцию резецированной поджелудоч­ ной железы — таких, как экстирпация культи железы, ушива­ ние ее наглухо, наружная панкреатикостомия, наконец, интрао перационная окклюзия протоковой системы культи железы.

Рис. 39. Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция с прямым дуоденоеюноанастомозом.

При выполнении ПДР у больных хроническим панкреати­ том нами практически используется два основных способа на­ ложения панкреатоеюноанастомоза. При первом из них, техни­ ка которого подробно изложена в главе 7, предусматривается формирование терминолатерального анастомоза главного про­ тока железы, обычно умеренно расширенного, с изолированной петлей тощей кишки. Этот анастомоз мы обычно формируем отдельными узловыми швами на наружном дренаже, выводи­ мом через микроеюностому;

вторым рядом швов весь срез куль­ ти железы подшивают к стенке нерассеченной кишки.

При значительном расширении панкреатического протока, его залегании на небольшой глубине близко к передней поверхности железы мы предпочитаем другой вид соустья — наложение на культю железы продольного панкреатоеюноанастомоза (рис. 40), ю* Рис. 40. Гастропанкреатодуоденальная резекция с наложением продольного панкреатоеюноанастомоза на дистальную культю поджелудочной железы.

что, по нашему опыту, сопровождается минимальным числом осложнений, создавая оптимальные условия для сохранения ос­ таточной внешнесекреторной функции железы. По зонду, вве­ денному ретроградно в главный проток культи железы, ее рас­ секают на протяжении 2 — 3 см в случае равномерного расшире­ ния протока по ходу всей оставшейся части железы. При пер­ вичном (алкогольном) панкреатите, когда по ходу протока име­ ются стриктуры и конкременты, культю железы следует рассе­ кать практически почти на всем протяжении, не доходя 2 — 3 см до ворот селезенки. Затем накладывают однорядными узловы­ ми швами продольный панкреатоеюноанастомоз с частичной инвагинацией культи железы в просвет кишки (рис. 41). Тех­ ника этого соустья отчасти напоминает методику наложения панкреатоеюноанастомоза после дистальной резекции поджелу­ дочной железы. При этом дополнительное наружное дрениро­ вание панкреатического протока в большинстве случаев излиш­ не, хотя при малом диаметре получающегося соустья, рыхлости Рис. 41. Схема продольного панкреатоеюноанастомоза при панкреатодуоде нальной резекции по поводу первичного хронического панкреатита. Объяс­ нение в тексте.

ткани железы, опасности возникновения недостаточности со­ устья использование этого приема оправдано.

Приводим характерное клиническое наблюдение.

Больной Е., 49 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневско о 20.03.91 г. с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, хиливающиеся после приема пищи, тошноту, рвоту после приема пищи, по удание на 8 кг за последние 2 мес. В течение 15 лет страдает хроническим анкреатитом с частыми обострениями, неоднократно лечился стационарно, ри УЗИ выявлены киста головки поджелудочной железы размером 2x4 см, алькулез паренхимы поджелудочной железы, при КТ — в паренхиме под елудочной железы и просвете ее главного протока множество конкремен ов, резкое утолщение стенок двенадцатиперстной кишки. При ФГДС и ентгенологическом исследовании заподозрена опухоль верхней горизон альной части двенадцатиперстной кишки, при гистологическом исследова­ нии биопсийного материала опухолевого роста не выявлено. Операция 3.04.91 г. После широкого вскрытия сальниковой сумки обнаружена увели енная напряженная поджелудочная железа, преимущественно в прокси­ мальных отделах;

размер головки железы 8x6 см, она плотная, бугристая, граниченно подвижная. На передней поверхности железы в области ее тела и хвоста пальпируется расширенный до 1,5 см напряженный главный про ~ок. Признаков билиарной гипертензии нет, диаметр общего желчного про­ тока 1 см, стенки его тонкие. По данным интраоперационной ревизии запо­ дозрен рак головки поджелудочной железы на фоне хронического кальку лезного панкреатита. Решено произвести панкреатодуоденальную резекцию.

Панкреатодуодекальный комплекс мобилизован и удален с пересечением же­ лудка в средней трети, тощей кишки на 10 см дистальнее связки Трейтца, общего желчного протока в супрадуоденальной части, поджелудочной желе­ зы на уровне перешейка. Из пересеченного панкреатического протока диа­ метром до 1,5 см под давлением стали выделяться мутный панкреатический сок и множество мелких конкрементов. Выполнена холецистэктомия. При срочном гистологическом исследовании препарата — хронический кальку лезный панкреатит с фиброзом головки поджелудочной железы и гнойной полостью в ней диаметром 4 см, мелкие абсцессы между стенкой общего Желчного протока и головкой железы. На начальный отдел тощей кишки на­ ложен гастроэнтероанастомоз конец в бок, на изолированную кишечную петлю — гепатикоеюноанастомоз с дополнительным наружным дренировани ем протока Т-образной трубкой. При зондировании главного протока культи поджелудочной железы выявлены стриктуры по его ходу. Проток рассечен продольно в направлении хвоста железы на протяжении 12 см, при этом об­ наружены множественные стриктуры и лакунообразные его расширения по типу «цепи озер», удалены множественные конкременты диаметром до 1, см. На начальный отдел изолированной тонкокишечной петли наложен про­ дольный панкреатоеюноанастомоз шириной 12 см однорядными узловыми швами. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной вы­ писан через 1 мес после вмешательства.

Альтернативой завершения ПДР наложением панкреатоди гестивного анастомоза является интраоперационная или отсро­ ченная окклюзия (пломбировка) протоков дистальной культи поджелудочной железы. Достаточно широко применяя эту ме­ тодику при выполнении радикальных операций по поводу опу­ холей панкреатодуоденальной зоны, мы обычно избегаем ее ис­ пользовать у больных хроническим панкреатитом по ряду сооб­ ражений. Во-первых, как показали исследования А.А. Шали­ мова и соавт. (1984), а также наши наблюдения, даже при тща­ тельном выполнении данной процедуры она в большинстве слу­ чаев сопровождается развитием «постокклюзионного» острого панкреатита различной тяжести. На фоне уже существующего хронического панкреатита при этом вполне реальна опасность развития послеоперационного панкреонекроза и его вторичных осложнений. Во-вторых, применение окклюзии протоковой сис­ темы поджелудочной железы при хроническом панкреатите обычно излишне, поскольку у большинства подобных больных имеются технические возможности для наложения терминола терального или продольного панкреатоеюноанастомоза, обеспе­ чивающего частичное сохранение внешнесекреторной функции поджелудочной железы после ПДР.

При сомнениях относительно возможности наложения на­ дежного панкреатоеюноанастомоза при выполнении ПДР у больных как хроническим панкреатитом, так и с опухолями, мы используем разработанную нами и описанную одновремен­ но с Н. Waclawiczek и D. Lorenz (1987) комбинацию интраопе рационной окклюзии протоков культи поджелудочной железы и анастомоза ее с тощей кишкой — так называемый окклюзион ный панкреатоеюноанастомоз. Эта методика значительно сни­ жает опасность развития послеоперационного панкреонекроза, панкреатогенного перитонита, стойких панкреатических сви­ щей. Кроме того, как показывают эксперименты Н. Waclawi­ czek и D. Lorenz, И.М. Буриева (1989), постепенная и доволь­ но быстрая (в среднем 10 — 14 дней) деградация окклюзионного материала в просвете протоков культи поджелудочной железы приводит к частичному восстановлению оттока панкреатическо­ го секрета через анастомоз в тощую кишку, что позволяет в оп­ ределенной мере использовать внешнесекреторную функцию оставшейся части железы для улучшения качества жизни пере­ несших операцию больных.

Наши наблюдения показывают, что при хроническом «го­ ловчатом» панкреатите могут встречаться различные изменения дистальной культи резецированной поджелудочной железы, па­ ренхима ее не во всех случаях фиброзно изменена;

наряду с выраженным расширением просвета главного протока и уплот­ нением его стенки у ряда больных в ходе резекции выявляется нерасширенный проток с тонкой нежной стенкой. В связи с этим не удается во всех случаях пользоваться одним стандарт­ ным способом обработки панкреатической культи;

среди больных, подвергшихся ПДР по поводу неопухолевых пораже­ ний, у 19 применяли разнообразные варианты панкреатоеюно анастомоза: продольный — у 6, терминолатеральный - - у 7, «окклюзионный» — у 6;

у 7 вынужденно прибегали к обработ­ ке культи без анастомоза — внутрипротоковой окклюзии, пан креатикостомии и ушиванию культи наглухо, что обычно со­ провождалось фистулообразованием.

Наиболее технически сложную задачу представляет выпол­ нение ПДР у тех больных хроническим осложненным панкреа­ титом, которые ранее перенесли различные операции на смеж­ ных с поджелудочной железой органах: желчных путях, же­ лудке и особенно на самой поджелудочной железе. При выпол­ нении подобных реконструктивных операций мы стремимся по возможности сохранить ранее наложенные анастомозы (гастро энтеро-, билио- и панкреатодигестивные анастомозы).

Примером трудностей выполнения ПДР в качестве рекон­ структивного вмешательства и путей преодоления этих труд­ ностей может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной А., 43 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневско­ го 20.02.91 г. с жалобами на желтуху, боли в эпигастральной области, поху­ дание. Болен в течение 10 лет. В 1987 г. больному была выполнена лапаро томия, при которой было выявлено значительное увеличение и уплотнение головки поджелудочной железы со сдавлением двенадцатиперстной кишки.

При срочной биопсии поджелудочной железы опухолевого роста не обнару­ жено. Был наложен передний гастроэнтероанастомоз. С 1990 г. вновь стали беспокоить боли в эпигастральной области, сопровождавшиеся рецидиви­ рующей желтухой. Склеры желтушны. В эпигастральной области прощупы­ валось неподвижное опухолевидное образование диаметром до 7 см. При ФГДС выявлены функционирующий гастроэнтероанастомоз, картина по­ верхностного гастрита, сужение двенадцатиперстной кишки в зоне двенадца типерстно-тощего перехода. При УЗИ и КТ выявлены гепатомегалия, рас­ ширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, увеличение головки поджелудочной железы;

главный панкреатический проток расширен до 1,5 см. На операции 06.02.91 г. обнаружено: головка поджелудочной желе­ зы увеличена до 8 см в диаметре, имеет вид и консистенцию плотной опухо­ ли с вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной кишки.

Тело и хвост железы умеренно увеличены. Общий желчный проток диамет­ ром до 1,2 см. Под контролем интраоперационного УЗИ пунктированы плотные узлы и мягкое кистозное образование в головке железы. При сроч­ ном цитологическом исследовании пунктата обнаружен гной, опухолевых клеток не выявлено. В связи с наличием индуративного панкреатита, ослож­ ненного непроходимостью двенадцатиперстной кишки, общего желчного и устья главного панкреатического протока решено выполнить ПДР с сохране нием гастроэнтероанастомоза и двусторонней стволовой ваготомией во избе­ жание образования пептических язв в обширной культе желудка. Выделение панкреатодуоденального комплекса представляло значительные технические трудности из-за резко выраженной инфильтрации тканей в окружности под­ желудочной железы;

ее отделение от верхней брыжеечной и воротной вен производили острым путем. После удаления панкреатодуоденального ком­ плекса и холецистэктомии на изолированную петлю тощей кишки были на­ ложены терминолатеральные гепатико- и панкреатоеюноанастомозы на на­ ружных дренажах. При морфологическом исследовании удаленного пре­ парата выявлены картина хронического панкреатита с выраженным фибро­ зом железы и перипанкреатит. Послеоперационный период протекал без ос­ ложнений.

Таким образом, у больных хроническим панкреатитом, часто ранее уже перенесших одну или несколько операций, при ПДР обычно требуется принятие нестандартных технических решений, изменение порядка и методики выполнения различ­ ных этапов реконструктивной части операции.

4.4.4. Секторальная резекция поджелудочной железы Секторальная резекция поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки является наиболее современной ор ганосохраняющей разновидностью проксимальной резекции поджелудочной железы. Попытки выполнения сходного по идее оперативного вмешательства были сделаны З.Т. Сенчил ло-Явербаум (1963). Предпосылками для разработки данного метода операции послужили также исследования авторов [Frey С. et al., 1976], которыми была показана возможность техни­ ческого выполнения субтотальной резекции поджелудочной же­ лезы при сохранении двенадцатиперстной кишки вместе с не­ большим участком прилегающей к пей ткани железы. Анатоми­ ческими исследованиями Н.Н. Городецкой (1976) также была доказана возможность сохранить двенадцатиперстную кишку и общий желчный проток при удалении головки поджелудочной железы.

При дальнейших исследованиях в этой области установлено, что во многих случаях хронического панкреатита с изолирован­ ным или преимущественным поражением головки поджелудоч­ ной железы нет никакой необходимости в одновременном уда­ лении корпорокаудального отдела органа. Рядом отечествен­ ных авторов [Шалимов А.А. и др., 1978, 1988;

Добряков Б.Б., 1985] были разработаны оригинальные методики изолирован­ ного удаления головки поджелудочной железы с сохранением ее тела и хвоста, двенадцатиперстной кишки и общего желчно­ го протока. Была доказана возможность и разработаны методи­ ческие приемы сохранения кровообращения двенадцатиперст­ ной кишки, обеспечения целости общего желчного протока, способы рациональной обработки проксимальной и дистальной культей поджелудочной железы.

Рис. 42. Секторальная резекция головки поджелудочной железы с сохране­ нием двенадцатиперстной кишки. Объяснение в тексте.

Наибольшим опытом применения «дуоденосохраняющей ре­ зекции головки поджелудочной железы» обладает Н. Beger (1990), который сообщил о выполнении им за период с 1972 по 1987 г. 128 подобных операций при так называемом головчатом хроническом панкреатите с непосредственной летальностью 0,8 %. Среди 541 больного, оперированного автором на подже­ лудочной железе по поводу хронического панкреатита и его ос­ ложнений, удельный вес этой операции составил 23,6 %. В многочисленных публикациях Н. Beger приводит и наиболее детальное описание методики этого органосохраняющего опера­ тивного вмешательства.

Техника секторальной резекции головки поджелудочной же­ лезы (рис. 42) в ряде этапов сходна с субтотальной (90%) ре­ зекцией железы и классической панкреатодуоденальной резек­ цией. На этапе выделения головки поджелудочной железы осо­ бое внимание уделяют сохранению кровоснабжения двенадца­ типерстной кишки;

для этого, в частности, стремятся при вскрытии сальниковой сумки избежать повреждения желудоч но-сальниковых артерий. Тщательно мобилизуют двенадцати­ перстную кишку по Кохеру;

при этом разделение плотных рас пространенных сращений в окружности кишки нередко позво­ ляет ликвидировать сужение кишечной трубки и восстановить ее проходимость. Выделяют верхнюю брыжеечную вену ниже, а по возможности и выше перешейка железы, который после создания под ним туннеля берут на резиновую держалку. Целе­ сообразно также выделить общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в печеночно двенадцатиперстной связке, также взяв их затем на держалки.

Этап собственно секторальной резекции поджелудочной же­ лезы начинают с пересечения ее перешейка над мезентерико портальным венозным стволом, после чего производят гемостаз на срезе дистальной культи железы путем наложения на нее тонких обкалывающих швов. Головку железы вместе с двенад­ цатиперстной кишкой отворачивают направо и отделяют от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, пере­ вязывая впадающие в него мелкие сосудистые веточки. Намеча­ ют линию рассечения ткани головки железы, параллельную из­ гибу нисходящей части кишки и отстоящую от нее на 5 — 8 мм.

Обычно нет необходимости, как указывает Н. Beger, в сохране­ нии гастродуоденальной артерии, поскольку ее перевязка не нарушает кровообращения двенадцатиперстной кишки. Выде­ ляют интрапанкреатическую часть общего желчного протока из ткани поджелудочной железы до места его слияния с главным панкреатическим протоком;

при затруднениях в осуществлении этого этапа операции в гепатикохоледох целесообразно для ориентировки ввести металлический зонд через холедохотоми ческое отверстие или культю пузырного протока. Согласно на­ блюдениям Н. Beger и соавт. (1990), в большинстве случаев панкреатита стеноз общего желчного протока обусловлен его компрессией воспалительно измененной тканью железы, кото­ рая может быть устранена в процессе выделения протока.

После отсечения препарата должна оказаться сохраненной дор­ сальная дуоденопанкреатическая артериальная дуга, которая вместе с другими мелкими сосудами обеспечивает кровоснабже­ ние стенки кишки и общего желчного протока. Остающийся на стенке кишки участок поджелудочной железы имеет форму ко­ журы апельсина и обычно состоит главным образом из фиброз­ ной ткани.

Реконструктивный этап операции включает прежде всего со­ здание анастомоза дистальной культи поджелудочной железы с изолированной по Ру петлей тощей кишки по типу конец в конец или конец в бок. При наличии стриктур по ходу протока корпорокаудального отдела поджелудочной железы Н. Beger у 24 больных завершал резекцию головки железы наложением продольного протяженного панкреатоеюноанастомоза. Обра­ ботка протока остающейся небольшой проксимальной культи железы может быть произведена различными методами. Так, Б.Б. Добряков (1985) рекомендует перевязывать его, тогда как H. Beger советует изолированно анастомозировать его с той же петлей тощей кишки, которая была использована для анастомо­ за с дистальной культей железы.

Согласно данным Н. Beger, в большинстве случаев при выпол­ нении этого вида резекции головки поджелудочной железы би лиодигестивное шунтирование не требуется, поскольку выделение общего желчного протока из ткани головки железы обеспечивает достаточную его декомпрессию. Однако автору у 12 оперирован­ ных им больных, у которых имело место истинное стенозирование желчного протока за счет воспалительной инфильтрации и рубцо вого перерождения его стенки, пришлось прибегнуть к наложе­ нию билиодигестивного анастомоза интрапаикреатической части общего желчного протока с тем же изолированным участком тощей кишки. Более простым техническим решением этой задачи может явиться наложение типичного супрадуоденального холедо ходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Применение данного вида органосохраняющей проксималь­ ной резекции поджелудочной железы, как показывают сообще­ ния применявших ее авторов, в целом сопровождается благо­ приятными непосредственными исходами, а также вполне удов­ летворительными функциональными результатами, в частности сохранением или возрастанием у большинства оперированных массы тела и отсутствием выраженных послеоперационных на­ рушений функции инсулярного аппарата. В то же время сооб­ щается о значительной технической сложности выполнения данной операции, в связи с чем в ряде случаев она оказывается невыполнимой и приходится занять ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами.

Таким образом, в настоящее время еще рано давать оконча­ тельную оценку методу секторальной резекции головки подже­ лудочной железы при хроническом «головчатом» панкреатите.

Первый опыт использования этого органосохраняющего вмеша­ тельства свидетельствует о перспективности более широкого применения его при хирургическом лечении хронического пан­ креатита, однако это потребует более четкой формулировки по­ казаний к данной операции и совершенствования ее техники для снижения числа и тяжести осложнений.

4.4.5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия ТДПЭ является наиболее обширным по объему оперативным вмешательством, применяемым в самых тяжелых случаях хро­ нического диффузного панкреатита, как правило, в качестве повторной процедуры после перенесенных неэффективных раз­ нообразных паллиативных операций на поджелудочной железе и смежных органах.

По сравнению с наиболее близкой к ней по показаниям и технике другой операцией — панкреатодуоденальной резек цией •*• ТДПЭ обладает определенными преимуществами, к числу которых может быть отнесено отсутствие необходимости технически сложной обработки культи поджелудочной железы, в частности наложения панкреатоеюноанастомоза, что позволя­ ет исключить опасность осложнений, связанных с его недоста­ точностью и развитием панкреонекроза. Это делает выполнение ТДПЭ подчас технически более простым, требующим меньшего времени, чем ПДР. Помимо соображений большей безопаснос­ ти операции, поводом к выполнению ТДПЭ может служить обоснованное подозрение на опухолевый характер поражения всей поджелудочной железы или большей ее части.

Наш собственный опыт выполнения ТДПЭ по различным показаниям у 26 больных, в том числе у 6 по поводу осложнен­ ного хронического панкреатита, свидетельствует о том, что практически больные подвергаются тотальной панкреатэктомии в следующих случаях:

1) при невозможности исключить рак головки и тела подже­ лудочной железы;

2) при рецидиве хронического панкреатита в головке желе­ зы после перенесенной ранее ее дистальной резекции, когда выполняемая ПДР превращается по существу в ТДПЭ;

3) при возникновении в ходе ПДР интраоперационных ос­ ложнений, прежде всего кровотечения из магистральных сосу­ дов, когда удаление корпорокаудального отдела железы, по мне­ нию оперирующего хирурга, может помочь корригировать ос­ ложнение. Сходная ситуация возникает и в случаях, Когда хи­ рург переходит к ТДПЭ из опасения развития таких послеопера­ ционных осложнений, как панкреонекроз и его последствия, на­ пример, при выявлении уже в ходе операции признаков недоста­ точности только что наложенного панкреатоеюноанастомоза.

Приведенные выше конкретные показания к выполнению ТДПЭ при осложненном хроническом панкреатите могут ком­ бинироваться, как это показывает следующее наблюдение.

Больной А., 48 лет, 18.03.81 г. переведен в Институт хирургии им. А.В.

Вишневского из одной из больниц с диагнозом хронического стенозирующе го панкреатита, полного наружного желчного свища. Болен с 1977 г., когда появились постоянные и приступообразные боли в верхней половине живо­ та. В январе 1980 г. больному выполнена холецистэктомия по поводу беска­ менного холецистита;

вскоре боли усилились, появилась желтуха. В связи с этим больному произведена повторная операция — трансдуоденальная па пиллосфинктеротомия с транспапиллярным дренированием. После операции сформировался полный наружный желчный свищ. При обследовании в ин­ ституте у больного выявлена картина хронического калькулезного панкреа­ тита со стенозированием дистального отдела общего желчного протока. Про­ изведена операция 23.04.81 г. После разделения обширных сращений обна­ ружено, что вся поджелудочная железа каменистой плотности, в области го­ ловки она имеет вид опухоли. Свищ исходит из дистальной части общего желчного протока, общий печеночный проток расширен до 1,5 см, напря­ жен. При рентгенотелевизионном исследовании выявлено, что контрастное вещество из желчных протоков в двенадцатиперстную кишку не поступает.

Мобилизован панкреатодуоденальный комплекс, при этом в области крючко видного отростка железы вскрыт абсцесс, содержавший 20 мл густого гноя.

При манипуляциях в области перешейка железы возникло массивное крово­ течение из устья селезеночной вены. Решено произвести тотальную дуодено панкреатэктомию вместе с селезенкой. После удаления комплекса органов культя селезеночной вены ушита тотчас у места ее впадения в воротную вену. Сформированы гепатико- и гастроеюноанастомозы с начальной петлей тощей кишки, проведенной позадиободочно. При морфологическом исследо­ вании удаленного препарата выявлен хронический калькулезный панкреа­ тит, лимфаденит регионарных лимфатических узлов с абсцедированием.

Послеоперационный период осложнился образованием обширных гнойников в ложе удаленной поджелудочной железы, по поводу чего производили ре лапаротомию, дренирование и длительное промывание гнойных полостей.

Одновременно осуществляли коррекцию возникшего нестабильного сахарно­ го диабета. При обследовании спустя 3 года после операции состояние боль­ ного значительно улучшилось, поправился на 15 кг. Аппетит хороший. По­ стоянно принимает большие дозы панкреатина и фестала, при этом имеет оформленный стул 2 — 3 раза в день. Суточная доза инсулина 44 ЕД.

В приведенном наблюдении обращает на себя внимание оши­ бочная тактика предшествующих операций, в частности выпол­ нение папиллосфинктеротомии при протяженном тубулярном стенозе общего желчного протока, что привело к травме его и об­ разованию стойкого наружного желчного свища. В этих услови­ ях на фоне кахексии и тяжелого спаечного процесса расширение реконструктивной радикальной операции до объема ТДПЭ имело следствием развитие тяжелых послеоперационных ослож­ нений, потребовавших длительного лечения. Тем не менее даже в таких неблагоприятных условиях ликвидация многочисленных осложнений панкреатита и выполненных по его поводу операций с помощью ТДПЭ позволила значительно улучшить состояние больного на фоне постоянной заместительной терапии. В приве­ денном случае вынужденное выполнение панкреатэктомии может рассматриваться как выход из весьма сложной операционной си­ туации. По мере накопления опыта выполнения реконструктив­ ных операций в финальной стадии осложненного панкреатита мы стремимся ограничиваться менее травматичными вмешатель­ ствами, включая различные варианты ПДР.

Техника ТДПЭ описана в разделе 7.1.2. Эта операция, вы­ полняемая у больных с финальной стадией хронического ослож­ ненного панкреатита, как и при опухолях панкреатодуоденаль­ ной зоны, включает в себя соответствующие этапы проксималь­ ной и дистальной резекций поджелудочной железы. Однако при неопухолевых поражениях железы выполнение этапов этого расширенного хирургического вмешательства, которое обычно оказывается повторным и реконструктивным после перенесен­ ных неэффективных менее радикальных операций, пред­ ставляет гораздо больную техническую трудность, чем у онколо­ гических больных, и в нередких случаях требует принятия не­ стандартных технических решений. Хотя весь комплекс удаляе­ мых органов может быть выделен одним блоком, при техничес кой сложности этого этапа операции целесообразно пересекать поджелудочную железу в области перешейка и затем типично удалять отдельно панкреатодуоденальный комплекс и корпоро каудальную часть железы вместе с селезенкой. Как и ПДР, экс­ тирпация поджелудочной железы может сопровождаться резек­ цией желудка либо желудок и привратник может быть сохранен.

Реконструктивный этап ТДПЭ оказывается менее сложным, чем при ПДР, поскольку включает создание лишь билиодигестивно го, а также гастро- или дуоденоеюноанастомоза.

Для того чтобы уменьшить объем и травматичность ТДПЭ, ряд авторов [Braasch J., 1986;

Warren К., 1990] рекомендуют использовать вариант операции с сохранением желудка и при­ вратника. При выполнении этой органосохраняющей операции задачей хирурга является тщательное сохранение кровоснабже­ ния привратника и самого начального участка двенадцатиперст­ ной кишки. С этой целью вскрытие сальниковой сумки выпол­ няют путем отделения сальника от поперечной ободочной киш­ ки, стремясь не повредить желуд очно-сальниковые сосуды, а также правую желудочную артерию. Прямой дуоденоеюноанас томоз допустимо выполнять лишь при отсутствии интраопера ционных признаков ишемии стенки дуоденальной культи во из­ бежание недостаточности соустья, а также длительного гаст ростаза.

Закономерным последствием ТДПЭ является развитие после нее выраженных разнообразных функциональных расстройств.

Следует отметить, что у больных хроническим панкреатитом выключение внешней секреции поджелудочной железы после ее экстирпации во многих случаях переносится относительно легче, чем при операциях по поводу рака, поскольку в далеко зашедшей стадии заболевания, как правило, уже имеются вы­ раженная атрофия ацинарной паренхимы поджелудочной желе­ зы и нарушение проходимости ее протоков, что к моменту опе­ рации уже значительно снизило или полностью прекратило вы­ брос панкреатических ферментов в кишечник. Указанные нару­ шения в большинстве случаев доступны коррекции — замести­ тельной терапии.

Более тяжелым последствием ТДПЭ является тяжелый са­ харный диабет с суточной потребностью в инсулине в среднем около 40 ЕД. Основной отличительной особенностью постпан креатэктомического диабета является его крайняя нестабиль­ ность и чувствительность к инсулину, что объясняется отсутст­ вием одновременного выделения глюкагона после удаления всего островкового аппарата поджелудочной железы. В связи с этим у больных, подвергшихся ТДПЭ, гипергликемические со­ стояния могут быстро сменяться тяжелыми гипогликемически ми кризами, которые приводят к развитию тяжелой энцефало­ патии и являются одной из главных причин смерти больных в отдаленном послеоперационном периоде. Развитию гипоглике мии способствуют и нарушения переваривания и всасывания углеводов в кишечнике после экстирпации поджелудочной же­ лезы. Опасность быстрого развития тяжелых гипер- и гипогли кемических состояний предъявляет повышенные требования к способности оперированных больных к самоконтролю, требует обеспечения их инсулином, возможностью постоянного наблю­ дения эндокринологом, регулярного контроля гликемии. Ис­ пользование ТДПЭ является опасным у лиц с недостаточным интеллектом, страдающих алкоголизмом, а также у больных, которым по тем или иным причинам не могут быть обеспечены достаточный медицинский уход и лабораторный контроль.

Таким образом, выполнение ТДПЭ при осложненном пан­ креатите оправдано только у дисциплинированных, достаточно интеллектуально развитых и сохранных больных, способных строго следовать врачебным предписаниям. При этом необхо­ димо также обучение ряду медицинских приемов самого боль­ ного и его родственников. Более обосновано планировать ТДПЭ у тех больных, у которых к моменту операции уже име­ ется тяжелый сахарный диабет;

подобные^пациенты легче адап­ тируются к экстирпации поджелудочной железы вместе с ее по­ раженным инсулярным аппаратом.

После периода определенного увлечения применением ТДПЭ у больных «в конечной стадии хронического панкреати­ та» [Braasch J., 1976] в последние годы энтузиазм в отношении данной операции в значительной мере угас. Этому способство­ вали накопление значительного опыта применения этой опера­ ции и объективный анализ полученных ее исходов. Характер­ ны данные R. Rossi (1990), обобщившего опыт применения в четырех ведущих клиниках США ТДПЭ у 130 больных хрони­ ческим панкреатитом. Хотя непосредственную послеоперацион­ ную летальность удалось снизить в среднем до 4,8 %, однако отдаленные результаты операции не оказались удовлетвори­ тельными. Так, поздняя послеоперационная летальность в сроки 5 — 9 лет после ТДПЭ в клинике Lahey [Braasch J., 1978] достигла 46 %, а в клинике Mayo [Stone W., 1988] — 40 %.

Большинство больных, перенесших экстирпацию поджелудоч­ ной железы, требовали повторных госпитализаций главным об­ разом в связи с нестабильным сахарным диабетом. W. Stone, сравнивший результаты 15 ПДР и 15 ТДПЭ, выполненных при хроническом панкреатите без непосредственной летальности, отметил худшее качество жизни и менее выраженный болеуто­ ляющий эффект после экстирпации поджелудочной железы.

Основываясь на подобных сообщениях, R. Rossi считает, что «тотальная дуоденопанкреатэктомия может рассматриваться лишь в качестве последнего прибежища для больных, у кото­ рых предшествующие операции на поджелудочной железе ока­ зались неэффективными и которые смогут справиться с жиз­ нью без поджелудочной железы».

4.5. ВНУТРЕННЕЕ ДРЕНИРОВАНИЕ ПРОТОКОВОЙ СИСТЕМЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Операции данного типа являются наиболее распространенным патогенетически обоснованным способом хирургического лече­ ния хронического панкреатита и его осложнений.

Как было показано, одним из факторов патогенеза хрони­ ческого панкреатита, в особенности первичного (автономного), а также одной из важнейших причин упорного болевого син­ дрома при этом заболевании является гииертензия в системе протоков поджелудочной железы. Эта же причина является одновременно важным фактором возникновения и существова­ ния важнейших осложнений панкреатита - псевдокист, дли­ тельно не заживающих панкреатических свищей и др. Поэтому представляется логичным применение внутреннего дренирова­ ния протоковой системы, а также кистозных полостей поджелу­ дочной железы с целью купирования важнейших симптомов хронического панкреатита, ликвидации его осложнений. По данным P. Banks (1979), нормальная величина давления в пан­ креатических протоках неизвестна;

оперативное снижение его у больных хроническим панкреатитом с 17 до 7— 10 мм рт.ст. из­ бавляет пациентов от болей. Измерения давления при пункции расширенного главного панкреатического протока у больных хроническим панкреатитом выявили, по данным Е. Bradley (1982), его повышение до 35,4 см вод.ст., а согласно исследо­ ваниям С. Frey (1990) 33,4 см вод.ст., что служило обосно­ ванием для декомпрессии протоковой системы железы методом продольной панкреатоеюностомни.

Сложнее обстоит дело с оценкой воздействия оперативной декомпрессии протоковой системы поджелудочной железы на патогенетические механизмы и течение хронического панкреа­ тита;

в частности, в литературе противоречиво оценивается'воз­ можность хотя бы частичной обратимости атрофического и фиброзного процессов в железе. По данным Н. Greenlee (1990), «первоначальная надежда на то, что дренаж панкреати­ ческих протоков улучшит или стабилизирует экзокринную и эндокринную функции поджелудочной железы, не была под­ тверждена проведенными исследованиями». Однако ряд сооб­ щений [Nealon W. et al., 1987] свидетельствует о возможности хотя бы частичной стабилизации функции поджелудочной же­ лезы и течения панкреатита, об уменьшении опасности его ос­ ложнений после дренирующих операций, что полностью оправ­ дывает целесообразность их выполнения.

При определении показаний к применению внутреннего дре­ нирования должен быть принят во внимание их оргапосберегаю щий характер. В связи с этим аргументами в пользу применения подобных операций могут служить: 1) сохранение у больных хроническим панкреатитом в той или иной степени функции ин сулярного аппарата;

2) неполная утрата внешнесекреторной функции железы, о чем могут свидетельствовать отсутствие зна­ чительного снижения массы тела больного, умеренная степень стеато- и креатореи по данным функционального исследования.

Вместе с тем целесообразность, а также техническая возмож­ ность выполнения внутреннего дренирования определяются рядом условий, главным из которых является наличие доказан­ ного препятствия оттоку панкреатического секрета на том или ином уровне и вызванной этим интрапанкреатической гипертен зии. Эффект ликвидации последней с помощью дренирующих операций оказывается тем полнее, чем более полноценно осу­ ществлена разгрузка системы протоков поджелудочной железы.

Длительная разработка проблемы хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений путем внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы приве­ ла к созданию разнообразных способов выполнения этой опера­ ции, основанных на различных концепциях их лечебного воздей­ ствия. Так, концепция лечебной роли ретроградного дренажа пан­ креатических протоков привела М. Du Val (1954) к разработке методики каудальной терминолатеральной или термино-терми нальной панкреатоеюностомии. Представление о ведущей роли обструкции выходного участка главного протока поджелудочной железы в патогенезе панкреатита дало стимул к внедрению в практику сначала трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, а затем вирзунготомии и вирзунгопластики — рассечения самого проксимального отдела главного панкреатического протока.

Недостаточная эффективность подобных вмешательств на про­ токовой системе поджелудочной железы при хроническом панкре­ атите, в первую очередь автономном, для которого характерно на­ личие не изолированной, а множественных стриктур панкреати­ ческих протоков, нередко в сочетании с литиазом протоков, дала основание для разработки и внедрения в клиническую практику более радикальных способов внутреннего дренирования — раз­ личных вариантов продольной панкреатоеюностомии, предусмат­ ривающей включение в соустье протоков поджелудочной железы на максимально большом протяжении. Эта разработка связана с именами А.А. Шалимова (1960), Ch. Puestow (1958), P. Part­ ington и R. Rochelle (1960). Ниже описаны различные способы внутреннего дренирования протоковой системы поджелудочной железы, осуществляемые лапаротомным доступом.

4.5.1. Рассечение и пластика устья главного панкреатического протока (вирзунгопластика) При данном методе предусматривается устранение блокады от­ току секрета поджелудочной железы при наличии препятствия в проксимальном отделе ее протоковой системы. Наиболее про­ стым методом декомпрессии протоковой системы железы явля ется рассечение БСД при его сужении или блокаде конкремен­ тами, вызывающими нарушение оттока панкреатического секре­ та. Показания и техника трансдуоденальной папиллосфинкте ротомии описаны выше. При сужении или облитерации устья собственно главного панкреатического протока его проходи­ мость может быть восстановлена тем же трансдуоденальным до­ ступом путем рассечения наряду с ампулярным также и собст­ венного сфинктера главного панкреатического протока — так называемая Y-образная сфинктеротомия. Следует подчеркнуть принципиальное отличие этой операции от описанной выше па пиллосфинктеротомии, поскольку при этом объектом вмеша­ тельства является не только БСД, но и непосредственно глав­ ный проток поджелудочной железы.

Описываемая операция включает после выполнения папил лосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики рассечение перемычки между терминальными участками общего желчного и главного панкреатического протоков с последующей пласти­ кой полученного отверстия. Иссечения тканей перемычки меж­ ду терминальными отделами обоих протоков обычно не требу­ ется, но при значительном расширении обоих протоков пра­ вильнее удалить треугольный лоскут разделяющей их ткани, что обеспечивает свободное зияние нового расширенного устья панкреатического протока.

П.Н. Напалков и соавт. (1980) возражают против рассече­ ния перегородки (перемычки) между выходными отделами об­ щего желчного и главного панкреатического протоков;

при оп­ ределенных условиях, когда отчасти остается сохраненной со­ кратительная функция сфинктеров, после операции могут со­ здаваться условия для возникновения билиарно-панкреатичес кого и панкреатобилиарного рефлюксов. Авторы рекомендуют рассекать медиальную (противоположную общему желчному протоку) стенку выходного отдела главного панкреатического протока на протяжении 15 — 25 мм. Однако при таком способе рассечения повышается опасность травмы паренхимы и сосудов поджелудочной железы, что может приводить к развитию пан креонекроза. В связи с этим мы рекомендуем с осторожностью относиться к использованию подобного приема, избегая рассе­ чения медиальной стенки устья панкреатического протока на значительном протяжении.

Y-образная сфинктеротомия, или вирзунгопластика, техни­ чески выполнима только при стриктурах самой начальной части главного панкреатического протока, приблизительно на протяжении 1,5 см, где он еще довольно тесно прилежит к стенке общего желчного протока. Точная протяженность воз­ можного рассечения может быть определена лишь при учете анатомических вариантов строения БСД, взаимоотношения об­ щего желчного и главного панкреатического протоков, что уточняется с помощью рентгеноконтрастного исследования и зондирования протоков. Практически трансдуоденальное рассе­ чение и пластику главного панкреатического протока следует считать невозможными и нецелесообразными в тех случаях, когда сужение распространяется более чем на 2 см от устья.

При подобных распространенных стриктурах начального отде­ ла главного протока железы более целесообразно прибегать к ретроградному внутреннему дренированию с помощью того или иного способа панкреатоеюностомии.

Техника рассечения и пластики устья главного панкреати­ ческого протока следующая. Выполнив трансдуоденальную па пил лосфинктеротомию, находят и интубируют устье главного панкреатического протока пластмассовой трубкой и производят ретроградную панкреатикографию. Затем панкреатический проток зондируют с помощью тонкого зонда. Эту манипуляцию выполняют с большой осторожностью во избежание образова­ ния ложного хода;

при этом уточняют диаметр протока, нали­ чие, локализацию, протяженность стриктур, число и размеры камней. При зондировании удается также определить протя­ женность того участка главного панкреатического протока, ко­ торый непосредственно прилегает к стенке общего желчного протока и, следовательно, может быть рассечен трансдуоде­ нальным доступом без повреждения ткани поджелудочной же­ лезы и двенадцатиперстной кишки.

Рассечение передней стенки главного панкреатического про­ тока производят угловыми ножницами по желобоватому или пуговчатому зонду, изогнутому соответственно направлению протока (рис. 43, а). Рассечение стенки панкреатического про­ тока продолжают до тех пор, пока не будет преодолен сужен­ ный его участок и вскрыта широкая престенотическая часть протока. Если при этом обнаруживают, что стенка панкреати­ ческого протока отходит от стенки общего желчного, рассече­ ние перемычки между ними прекращают;

одновременно реша­ ют вопрос о целесообразности дополнения вирзунготомии рет­ роградным дренированием протоков поджелудочной железы.

При наличии единичных небольших конкрементов в устье глав­ ного протока их удаляют с помощью щипцов или ложек. При наличии множественных крупных камней попытки их трансду­ оденального удаления и ретроградной декомпрессии протоков поджелудочной железы оказываются недостаточными, в этих случаях операцию необходимо дополнять более эффективными способами внутреннего дренирования, например продольной панкреатоеюностомией.

Как и при выполнении обычной папиллосфинктеротомии, рассечение устья главного протока поджелудочной железы про­ изводят порционно с одновременным выполнением сфинктеро пластики. При рассечении тонкой перемычки между начальны­ ми отделами общего желчного и главного панкреатического протоков кровотечения обычно не наблюдается. Целью сфинк Рис. 43. Транс-дуоденальное рассечение (а) и пластика устья главного пан­ креатического протока (б). Объяснение в тексте.

теропластики здесь является тщательная адаптация слизистых оболочек панкреатического и общего желчного протоков, а так­ же двенадцатиперстной кишки, призванная обеспечить гладкое заживление краев создаваемого соустья и предотвратить его рестеноз. Наложение швов (рис. 43, б) производят самыми тонкими синтетическими (предпочтительно монофиламентными или рассасывающимися) нитями на атравматичных иглах. Вы­ полняя сфинктеропластику, необходимо следить за тем, чтобы не деформировать швами создаваемое соустье.

Закончив сфинктеротомию и пластику главного панкреати­ ческого протока, проверяют проходимость соустья с помощью зонда. Дальнейшие манипуляции: закрытие дуоденотомической раны, дренирование общего желчного протока — производят так же, как и при выполнении других трансдуоденальных вме­ шательств.

Для более гладкого течения послеоперационного периода вирзунгопластику в ряде случаев дополняют временным наруж­ ным отведением панкреатического секрета. С этой целью после пластики устья главного панкреатического протока в его просвет вводят на глубину 3 — 4 см тонкую мягкую пластмассовую тру­ бочку, имеющую в концевой части несколько боковых отверстий или без них. Трубку выводят наружу через холедохотомическое отверстие рядом с Т-образным дренажем или через культю пу зырного протока;

в двенадцатиперстной кишке трубка должна образовывать петлю длиной 4 — 5 см без перегиба просвета во из­ бежание блокады оттока панкреатического секрета.

Описанная дополнительная панкреатикостомия может повы­ сить безопасность операции после технически сложных травма­ тичных манипуляций на БСД и устье главного протока подже­ лудочной железы. Однако в большинстве наблюдений после технически тщательно выполненной пластики устья главного панкреатического протока его наружное дренирование может рассматриваться как чрезмерное расширение объема операции, опасное развитием осложнений, в частности дуоденальных сви­ щей. Задачу наружного отведения желчи и избыточных коли­ честв панкреатического секрета с успехом может решить препа пиллярный дренаж общего желчного протока, применение ко­ торого в подобных случаях должно быть правилом.

Показания к трансдуоденальной вирзунгопластике и ее тех­ ника могут быть иллюстрированы следующим наблюдением.

Больная Н., 47 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В. Вишнев­ ского 14.08.76 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области и левом подреберье, периодически возникающие приступы острого панкреатита с гиперамилазурией. Желтухи не было. При обследовании об­ щее состояние удовлетворительное, питание снижено. При внутривенной хо леграфии отмечено снижение сократительной функции желчного пузыря без признаков конкрементов, расширение тени общего желчного протока с суже­ нием его дистальной части. ЭРХГ — умеренное расширение желчных прото­ ков, диаметр общего желчного протока 1 см, дисгальная часть его сужена, эвакуация контрастного вещества резко замедлена;

рефлюкс контрастного вещества в главный проток поджелудочной железы на протяжении ее голов­ ки. Диагностированы стеноз БСД, вторичный рецидивирующий панкреатит.

На операции 24.08.76 г. обнаружен перихолецистит, камни в желчном пузы­ ре отсутствуют. Общий желчный проток тонкостенный, несколько напря­ жен, расширен до 1,2 см. Поджелудочная железа уплотнена, особенно в об­ ласти головки. Произведена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и папиллосфинктеропластика. Найдено и интубировано тонким пластмассовым катетером суженное устье главного панкреатического протока. Ретроградная панкреатикография: начальная часть главного панкреатического протока в области головки сужена на протяжении 1 см с престенотическим расширени­ ем протока до 0,6 см в диаметре. Рассечена перегородка между общим желч­ ным и главным панкреатическим протоками, произведена вирзунгопластика синтетическими нитями 6/0. Операция закончена Т-образным дренировани­ ем общего желчного протока. Послеоперационный период протекал без ос­ ложнений. Больная повторно обследована через 2 года и через 15 лет после операции: периодически возникают опоясывающие боли в эпигастральной области, частота и интенсивность которых после операции значительно сни­ зились. Содержание панкреатических ферментов в крови и моче, гли кемическая кривая в пределах нормы. При рентгенологическом исследова­ нии рефлюкс принятой через рот контрастной массы в желчные протоки в положении стоя не выявляется, в положении лежа контрастируются желч­ ные протоки, эвакуация из них контрастной массы свободная. При фиброду оденоскопии определяется отверстие рассеченного БСД, из которого интен­ сивно поступает желчь;

при ЭРПХГ контрастирован на всем протяжении не­ расширенный главный панкреатический проток, диаметр общего желчного протока 1,2 см, эвакуация контрастного вещества из обеих протоковых сис­ тем не нарушена.

Таким образом, несмотря на технически адекватно проведен­ ную операцию, можно говорить лишь об ее удовлетворитель­ ном отдаленном результате. Приведенная история болезни де­ монстрирует недостаточную радикальность данного метода де­ компрессии протоковой системы поджелудочной железы, усту­ пающей по эффективности другим видам внутреннего дрениро­ вания.

По нашему опыту, у больных хроническим первичным пан­ креатитом нечасто встречаются такие анатомические условия, при которых возможно выполнить эффективную трансдуоде­ нальную сфинктеротомию и пластику главного панкреатическо­ го протока. Стремление расширить показания к этому вмеша­ тельству, осуществить его при распространенных и множест­ венных стриктурах и камнях панкреатических протоков требу­ ет применения значительно более сложных оперативных при­ емов, что повышает опасность возникновения тяжелых после­ операционных осложнений, в первую очередь панкреонекроза, а также рецидивов заболевания.

Мы рекомендуем остерегаться расширения показаний к трансдуоденальной вирзунгопластике как самостоятельному или основному хирургическому вмешательству, заменяя эту операцию при выраженных нарушениях проходимости прото­ ков поджелудочной железы более радикальными вариантами внутреннего дренирования, прежде всего панкреатоеюносто мией. При наличии абсолютных показаний к рассечению устья главного протока поджелудочной железы эту процедуру доста­ точно эффективно и гораздо менее травматично можно выпол­ нить бескровно с помощью эндоскопической техники, не прибе­ гая к лапаротомии.

4.5.2. Панкреатоеюностомия Продольная панкреатоеюностомия. Как показано выше, при хроническом первичном панкреатите сужение главного протока поджелудочной железы редко бывает изолированным;

чаще по ходу его встречаются многочисленные стриктуры, чередующие­ ся с лакунообразными расширениями, заполненными секретом, в результате чего главный проток при его рентгеноконтрастном исследовании приобретает характерный вид «цепи озер», по определению Ch. Puestow. Стриктуры, а также обтурация кон­ крементами распространяются также и на более мелкие прото­ ки. В этих случаях анастомозирование лишь одного из участ­ ков протока с пищеварительным трактом оказывается недоста­ точным для декомпрессии всей протоковой системы поджелу­ дочной железы. Исходя из этого, при хроническом панкреати­ те, сопровождающемся формированием множественных стрик­ тур и лакунообразных расширений панкреатических протоков, патогенетически наиболее обоснованным оказывается метод продольной панкреатоеюностомии, разработанный Ch. Puestow (1958), который предложил два основных варианта выполне­ ния данной операции.

Существенная особенность этой операции, по описанию ее автора, состоит в том, что с тощей кишкой анастомозируют не главный проток, а всю рассеченную поджелудочную железу.

Соблюдение этого основополагающего принципа обеспечивает свободный отток в кишку панкреатического секрета из мель­ чайших протоков, создает условия для стихания патологичес­ кого процесса в поджелудочной железе, обеспечивает прекра­ щение или существенное уменьшение интенсивности болей и предотвращает угрозу обострения панкреатита после операции.

Достоинством операции является также максимальное сохране­ ние функционирующей ткани поджелудочной железы, как ин сулярной, так и ацинарной, предотвращение развития сахарно­ го диабета и в определенной степени создание условий для улучшения перевариваемости пищи за счет повышения выброса панкреатического секрета в кишечник.

Несомненные преимущества этой операции перед другими способами внутреннего дренирования протоковой системы под­ желудочной железы позволяют рассматривать продольную пан креатоеюностомию как метод выбора хирургического лечения во всех тех случаях хронического панкреатита, где препятствие оттоку секрета поджелудочной железы локализуется на протя­ жении главного ее протока более чем в 2 см от его устья.

Продольная панкреатоеюностомия наиболее эффективна при значительном расширении (водянке) панкреатических про­ токов (рис. 44). Ряд авторов [Leger L., 1978;

Marzioli J., 1981] считают нецелесообразным прибегать к данному вмешательст­ ву, если диаметр главного панкреатического протока не превы­ шает 8 мм. Однако при хроническом панкреатите нередко раз­ вивается полная облитерация главного панкреатического прото­ ка на всем его протяжении или на значительном участке, обли терированными могут оказаться и его разветвления. В подоб­ ных случаях, по нашим наблюдениям, также может быть при­ менена продольная панкреатоеюностомия, но выполнение ее в подобных условиях усложняется, требуя использования ряда специальных приемов.

При выполнении продольной панкреатоеюностомии должны быть с максимальной тщательностью раскрыты все полости и затеки на протяжении всего главного протока поджелудочной железы и его разветвлений, в результате чего анастомозируе мая поверхность железы представляет собой довольно обшир­ ную рану, в которую истекает панкреатический секрет из вскрытых мелких канальцев. Не следует, даже если это техни­ чески выполнимо, при наложении анастомоза стремиться сопо­ ставлять слизистые оболочки главного панкреатического прото­ ка и тощей кишки, в швы захватывают ткань железы по сторо \ Рис. 44. Операционная панкреатикограмма. Хронический первичный кальку лезный панкреатит. Водянка главного панкреатического протока и его ветвей;

эвакуация контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку отсутствует.

нам от ее разреза. После продольного рассечения увеличенной поджелудочной железы ткань ее может нависать над вскрытым протоком. Чтобы избежать обусловленного этим нарушения от­ тока секрета, целесообразно иссечь нависающую ткань железы, придав ране «корытообразную» форму, более удобную для на­ ложения соустья. А.А. Шалимов (1979) в таких случаях реко­ мендует для более полного вскрытия мелких канальцев подже­ лудочной железы перед наложением анастомоза полностью ис­ секать весь главный проток вместе с покрывающей его тканью железы. К. Warren (1980) в аналогичной ситуации наносит на переднюю поверхность железы от 2 до 4 довольно глубоких продольных разрезов для вскрытия и дренирования в анасто­ моз мелких панкреатических протоков.

Более удобной и рациональной методикой продольной пан креатоеюностомии, наименее травматичной и позволяющей в максимальной степени сохранить паренхиму органа, является создание соустья тощей кишки с рассеченной на всем протяже­ нии поджелудочной железой, со вскрытием всех изолирован­ ных карманов внутри ее протоков, но без широкой мобилиза­ ции железы и спленэктомии. В тех случаях, когда стриктуры не имеют столь распространенного характера, а ограничены лишь проксимальным отделом главного панкреатического про­ тока, возможно вскрытие его на несколько более ограниченном участке.

Техника продольной панкреатоеюностомии следующая. Опе­ рацию начинают с широкого вскрытия сальниковой сумки и вы­ деления передней поверхности поджелудочной железы обычно на всем протяжении от ворот селезенки до подковы двенадцати­ перстной кишки. С этой целью приходится, особенно у тучных больных, освобождать головку железы от корня брыжейки по­ перечной ободочной кишки. При выполнении данной разновид­ ности панкреатоеюностомии в большинстве случаев мобилиза­ ции поджелудочной железы не требуется. Однако при глубоком залегании и небольших размерах ее, затрудняющих наложение анастомоза, целесообразно продольно рассечь верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки по нижнему краю же­ лезы, слева от верхних брыжеечных сосудов. Разрез продолжа­ ют влево параллельно поджелудочной железе, после чего ее тупо отслаивают от забрюшинной клетчатки без повреждения сосудов. Эта обычно почти бескровная манипуляция облегчает последующее формирование панкреатодигестивного соустья.

Также облегчает наложение продольного панкреатоеюноанасто моза на проксимальный отдел (головку) железы и предвари­ тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки, а точнее, всего панкреатодуоденального комплекса по Кохеру.

Следующей задачей является обнаружение главного панкре­ атического протока. При первичном панкреатите, в особенности калькулезном, главный проток обычно удается выявить путем тщательной пальпации железы, чаще всего в области перешей­ ка или проксимальной части тела, ближе к верхнему краю же­ лезы. Обычно проток определяется как продольно расположен­ ное флюктуирующее либо, при меньшем его диаметре, тестова той консистенции образование. Пальпаторно найти главный проток легче у больных с плотной поджелудочной железой, по­ скольку при этом он по консистенции резко отличается от ткани железы, тогда как при мягкой, рыхлой ткани органа эта разница скрадывается.

Подтвердить обнаружение протока помогает пункция его тонкой иглой. В зависимости от размеров поджелудочной желе­ зы и степени расширения ее главного протока он может распо­ лагаться на различной глубине — от 0,2 — 0,3 см до 1,5 см. При полной обструкции протоковой системы железы и ее водянке пункция удается легко, в шприц под давлением поступает про­ зрачный или мутный панкреатический секрет. При менее выра­ женном расширении протоков пункцию иногда приходится по­ вторять;

при этом может быть получен не только светлый, но и геморрагический секрет. При уверенности в успешной пункции протока в него вводят контрастное вещество и производят пан креатикографию. При ревизии железы по ходу главного прото­ ка или вне его можно в ряде случаев обнаружить кистевидные расширения, которые также необходимо пунктировать, чтобы оценить характер их содержимого (панкреатический секрет, гной) и установить с помощью последующего рентгеноконт растного исследования, являются ли они расширением протока либо расположены вне его, имеется ли их связь с протоковой системой железы.

Обнаружение главного панкреатического протока и его кис тозных расширений, а также пункции их значительно облегча­ ются с помощью интраоперационного УЗИ при использовании миниатюрных стерилизуемых датчиков. Опыт проведенных нами совместно с А.В. Гаврилиным (1986) 140 операций на поджелудочной железе с использованием интраоперационного УЗИ, так же как и данные P. Prinz и Н. Greenlee (1990), пока­ зывают, что эхография надежно определяет диаметр, располо­ жение и глубину залегания главного и добавочного панкреати­ ческих протоков, а также расширенных их основных ветвей;

позволяет выявить конкременты в ткани железы, определить их отношение к протокам либо их нахождение в просвете пос­ ледних;

обнаруживает стриктуры протоков, интрапанкреати ческие кисты различного диаметра. Под контролем УЗИ обыч­ но без труда удается пунктировать как сами протоки, так и кисты поджелудочной железы, выполнить их рентгеноконт растное исследование, наконец, выбрать наиболее удобное место для вскрытия просвета протока или кисты, расположен­ ное на наименьшей глубине, в стороне от магистральных сосу­ дов, которые также можно отчетливо выявить с помощью ин­ траоперационного УЗИ.

Если путем пальпации и пункций обнаружить главный пан­ креатический проток не удается, может быть применен ряд спе­ циальных приемов, которые существенно изменяют методику продольной панкреатоеюностомии. К числу таких приемов от­ носится иссечение поперечного эллипса из тела поджелудочной железы. Таким способом находят главный панкреатический проток или его пересеченные концы, которые используют для панкреатикографии и продольного рассечения железы с после­ дующим наложением анастомоза [Partington P., Rochelle R., 1960]. Наконец, при невозможности выявить панкреатический проток другим путем, его можно обнаружить на срезе железы после ее полного пересечения на том или ином уровне, начиная с самого хвостового отдела, что может быть сделано в ряде слу­ чаев и без удаления селезенки.

Вслед за пункцией главного панкреатического протока и вы­ полнением панкреатикографии приступают к вскрытию его просвета. При его небольшом диаметре из протока не следует удалять иглу, через которую вводили контрастное вещество;

по ней скальпелем или электроножом постепенно рассекают под желудочную железу, пока главный проток не окажется вскры­ тым. Еще до вскрытия его можно выявить по белому цвету и характерной структуре стенки. При трудности идентификации протока уже после надсечения железы прибегают к повторным пункциям. Вскрыв просвет протока, берут его на держалки, ко­ торыми прошивают вместе со стенкой протока и всю толщу рас­ сеченной железы. В проток вводят изогнутый желобоватый зонд, по которому скальпелем или ножницами рассекают про­ дольно переднюю поверхность железы, стремясь провести раз­ рез примерно посередине ее, чтобы облегчить последующее на­ ложение швов анастомоза.

При хроническом калькулезном панкреатите с выраженным склерозом и атрофией поджелудочной железы рассечение ее ткани обычно сопровождается минимальным кровотечением, почти не требующим гемостаза. Однако у больных, недавно перенесших обострение панкреатита, васкуляризация железы и кровоточивость при ее разрезе могут быть более обильными. В подобных случаях приходится прибегать к обкалыванию крово­ точащих участков ткани железы. Следует, однако, следить за тем, чтобы не брать в лигатуры избыточных участков ткани же­ лезы во избежание прошивания и перевязки мелких панкреати­ ческих протоков, что может ухудшить декомпрессивный эф­ фект операции.

Длина разреза варьирует в зависимости от характера изме­ нений поджелудочной железы и ее протоков. При тяжелых формах хронического панкреатита с множественными стрикту­ рами по ходу главного протока и кальцификацией поджелудоч­ ной железы, наличием конкрементов в просвете протоков целе­ сообразно продольное рассечение железы почти на всем ее про­ тяжении. В этих случаях разрез проксимальной части железы заканчивают не доходя 1 — 2 см до медиальной стенки нисходя­ щей части двенадцатиперстной кишки, дистальную часть желе­ зы рассекают по возможности ближе к воротам селезенки.

В процессе продольного рассечения железы освобождают главный проток, его разветвления и кистевидные расширения от конкрементов и известково-некротических масс. Участки кальцификации паренхимы железы следует иссекать лишь тогда, когда они пролабируют в просвет протоков, нарушая их проходимость. Производят вскрытие всех лакун и ответвлений главного панкреатического протока, что требует особой тща­ тельности в области головки поджелудочной железы. Иссекая избыточную ткань железы, нависающую над протоком и вы­ дающуюся в ее просвет, придают ране железы «корытообраз­ ную» форму (рис. 45, а).

Широкая панкреатотомия должна непременно сопровож­ даться срочной биопсией поджелудочной железы;

материал для морфологического исследования берут прежде всего из мест, где изменения железы напоминают опухолевые, причем не Рис. 45. Продольная панкреатоеюностомия без резекции поджелудочной железы, а, б — этапы операции. Объяснение в тексте.

только из поверхностных, но особенно из глубоких слоев орга­ на, со дна вскрытого протока. Задача этого исследования состо­ ит, как указывает R. Prinz (1990), во-первых, в том, чтобы подтвердить диагноз панкреатита, уточнить его форму и глуби­ ну поражения железы, а во-вторых, выявить доброкачествен­ ные или злокачественные опухоли поджелудочной железы, ко­ торые макроскопически могут быть неотличимы от псевдотумо розного хронического панкреатита. Согласно нашим наблюде­ ниям, а также данным P. Kestens (1988), R. Prinz и Н. Green­ lee (1990), не менее чем у 2 —4 % больных в отдаленные сроки после продольной панкреатоеюностомии выявляются опухоли поджелудочной железы и даже генерализация опухолевого про­ цесса.

После продольного рассечения поджелудочной железы по ходу ее главного протока, удаления камней, вскрытия лакун, гемостаза железа оказывается подготовленной к наложению анастомоза. Для наложения продольного панкреатоеюноанасто моза целесообразно использовать длинную (30 — 40 см) петлю тощей кишки, выключенную Y-образным анастомозом по Ру, что, во-первых, облегчает формирование соустья, ибо такая петля более мобильна, а во-вторых, способствует профилактике осложнений операции, поскольку в случае возникновения недо­ статочности панкреатоеюноанастомоза значительно уменьшает­ ся опасность развития перитонита и кишечных свищей. Пре­ дупреждение дигестивно-панкреатического рефлюкса, достигае­ мое при использовании для соустья изолированной тощекишеч ной петли, служит мерой профилактики обострения панкреати­ та и развития воспалительных изменений в зоне соустья, при­ водящих к сужению последнего. Лишь при технической труд­ ности выкраивания изолированной кишечной петли, недоста­ точном опыте хирурга либо при необходимости ускорить завер­ шение операции возможно как исключение использовать не­ пересеченную кишечную петлю, что технически проще и гаран­ тирует полноценное кровоснабжение анастомозируемой кишки.

При использовании изолированной по Ру петли тощей кишки ее пересекают на расстоянии примерно 20 см от двенад цатиперстно-тощего перехода и, изучив методом трансиллюми­ нации архитектонику сосудов брыжейки, выбирают подходя­ щий участок для ее рассечения. Между двумя крупными ради­ альными сосудами рассекают и лигируют сосудистую аркаду.

Закрывают конец изолированной кишечной петли двухрядным швом. Y-образный межкишечный анастомоз накладывают двух­ рядным швом, его можно формировать в поперечном направле­ нии в расчете на арефлюксный эффект. Однако более удобно, особенно при малом диаметре кишки, вскрывать ее и наклады­ вать межкишечный анастомоз в продольном направлении, рас­ полагая его на середине расстояния между брыжеечным и про тивобрыжеечным краями кишки. Кишку, подготовленную для наложения панкреатоеюноанастомоза, проводят позадиободоч­ но через отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки с целью профилактики нарушения эвакуации из протоков подже­ лудочной железы и анастомозированной кишечной петли.

Панкреатоеюноанастомоз удобнее накладывать изопери стальтически, так чтобы ушитый слепой конец кишечной петли был направлен в сторону хвоста железы и прилежал к нему (рис. 45, б). Анастомоз формируют узловыми швами;

исполь­ зование непрерывного шва при малой мобильности поджелу­ дочной железы затруднительно, в связи с чем соустье может оказаться суженным и деформированным. Следует применять нерассасывающийся шовный материал, так как кетгут быстро разрушается панкреатическими ферментами.

При мобильной поджелудочной железе, ее значительных размерах, а также при выраженной дилатации ее главного про­ тока мы иногда фо'рмировали соустье двухрядными узловыми швами. В этих случаях первый задний ряд узловых швов за­ хватывает серозно-мышечную оболочку кишки и ткань подже­ лудочной железы вместе с ее брюшинным покровом. При плот­ ной ткани железы завязывание этих швов не представляет за­ труднений;

при рыхлой, мягкой ткани железы их следует затя­ гивать осторожно во избежание прорезывания. Стремясь вклю­ чить в анастомоз максимально большую часть рассеченной же­ лезы, первый ряд швов накладывают возможно ближе к нижне­ му краю последней. Линия шва должна заходить в стороны от углов разреза железы на 0,5 — 1 см. В большинстве случаев до полного наложения заднего ряда швов удобнее не завязывать нити, а брать их на зажимы.

Наложив задний ряд швов панкреатоеюноанастомоза, про­ дольно рассекают кишку на протяжении, соответствующем длине разреза железы. Для лучшей адаптации краев анастомо­ за и с целью гемостаза несколькими узловыми швами соединя­ ют слизистую и серозную оболочки вскрытой кишки. Второй ряд задних узловых швов проводят через все слои тощей кишки и край рассеченной железы, не стремясь захватить в шов слизистую оболочку протока (это допустимо только при кистозном расширении протока). Далее, соблюдая описанные технические условия, накладывают два ряда узловых швов на переднюю губу анастомоза.

Однако в большинстве случаев относительно небольшой по­ перечный размер поджелудочной железы, малая мобильность ее, обильная васкуляризация стенки органа, а иногда и другие факторы делают затруднительным наложение продольного пан­ креатоеюноанастомоза двухрядным швом, и на практике мы редко прибегаем к подобной достаточно трудоемкой методике его формирования. Чтобы избежать создания заведомо узкого соустья, уменьшить травму железы, мы в настоящее время обычно применяем упрощенную технику операции. Предвари тельное продольное рассечение поджелудочной железы и кишки позволяет более четко сопоставить их, осуществить предварительный гемостаз и тем самым создать максимально удобные условия для наложения широкого панкреатоеюноанас томоза. Наложение соустья однорядными узловыми швами обычно обеспечивает его вполне надежную герметичность. В ряде случаев при выполнении продольной панкреатоеюносто мии мы заднюю стенку соустья, как более надежную, формиру­ ем однорядными швами, а переднюю губу анастомоза подкреп­ ляем вторым рядом более редких узловых серо-серозных швов.

Несколько более сложна другая методика наложения про­ дольного панкреатоеюноанастомоза, сочетающегося с дисталь ной резекцией поджелудочной железы. Показания к выполне­ нию этого варианта операции являются, как правило, вынуж­ денными из-за наличия необратимых изменений дистального отдела железы, которые не могут быть излечены одним внут­ ренним дренированием ее протоковой системы, либо в связи с необходимостью обнаружить главный проток на срезе резеци­ рованной железы. Объем резекции железы может быть различ­ ным, для отыскания в ее культе главного протока достаточно отсечь сравнительно небольшой участок хвостовой части желе­ зы протяженностью 5 — 6 см.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.