WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Одним из доказательств наличия у больного хронического панкреатита может служить развитие характерных осложнений этого заболевания: панкреонекроза, панкреатических кист и свищей и др. W. Hess (1969) считает, что диагноз хроническо­ го панкреатита с уверенностью может быть установлен в следу­ ющих случаях: 1) при наличии рентгенологических признаков панкреолитиаза, который встречается примерно у 10 % боль­ ных;

2) при обнаружении на холангиограммах стеноза интра панкреатической части общего желчного протока — у 8 % боль­ ных;

3) при повторном обнаружении гиперферментемии при болевых приступах — у 26 % больных;

4) при значительных нарушениях внешней панкреатической секреции по данным панкреозимин-секретинового теста — примерно у 40 % боль­ ных;

5) при выявлении кисты после болевого приступа;

6) при возникновении выпота в плевральной полости, когда в пункта те определяется повышенное содержание панкреатических фер­ ментов.

Как видно, на основании данных общеклинического и лабора­ торного исследований далеко не всегда удается выявить и кон­ кретизировать поражение поджелудочной железы, еще более сложна дифференциальная диагностика поражений этого органа.

К. Warren (1980) приводит далеко не полный перечень заболева­ ний, с которыми приходится дифференцировать, в частности, хронический панкреатит: калькулезный холецистит и холангио литиаз;

опухоли различных отделов поджелудочной железы, пе риампулярной зоны, желудка, толстой кишки и забрюшинного пространства;

пенетрирующие гастродуоденальные язвы;

анев­ ризмы аорты;

атеросклеротические поражения чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;

атеросклероз венечных артерий с развитием стенокардии и другие, часть которых, как указано выше, могут сосуществовать с панкреатитом.

3.4.1. Сравнительная оценка методов инструментального исследования поджелудочной железы Для решения задач диагностики различных поражений подже­ лудочной железы в большинстве приходится прибегать к ис­ пользованию специальных методов инструментального исследо­ вания. При этом перед клиницистом возникает сложная про­ блема выбора подходящего для каждого случая наиболее ин­ формативного диагностического метода. При оценке значения и возможностей каждого из методов необходимо исходить из ряда критериев: 1) диагностической эффективности метода;

2) степени риска создаваемого проведением исследования для обследуемого и персонала;

3) доступности необходимых для выполнения исследования аппаратуры, оборудования и медика­ ментов;

4) стоимости диагностической аппаратуры и расходных материалов. По мнению G. Fontana (1981), лучшим диагности­ ческим тестом при поражениях поджелудочной железы будет тот, который имеет наименьшее число технических неудач при выполнении исследования, низкую степень ложноположитель ных и ложноотрицательных результатов, низкую стоимость, быстроту выполнения и неинвазивность диагностической про­ цедуры, возможность без труда ее повторить. Ни один из пред­ ложенных в настоящее время диагностических методов не отве­ чает в полной мере подобным требованиям, в связи с чем обыч­ но используют подбор нескольких наиболее подходящих для каждого случая диагностических тестов.

Основным критерием диагностической ценности объектив­ ных (инструментальных) методов исследования является их эффективность, или, точнее, информативность. При каждом из применяемых методов инструментального исследования оцени­ вается поджелудочная железа в различных аспектах: при УЗИ и КТ - преимущественно состояние паренхимы железы, при ЭРПХГ — протоковая система поджелудочной железы и желч­ ные пути, ангиография дает представление о состоянии сосуди­ стой системы панкреатодуоденальной зоны, радионуклидное исследование позволяет оценить состояние функционирующей ткани железы. Применяемые методы инструментального иссле­ дования различаются не только тем, что по их данным анализи­ руются различные параметры морфологии и функции поджелу­ дочной железы, но и неодинаковой информативностью в полу­ чении диагностических заключений.

В клинической практике широко используется способ оцен­ ки информативности методов путем простого подсчета числа совпадений заключений Метода с окончательным диагнозом.

Однако для объективного сравнения возможностей методов в установлении специфического диагноза такой расчет неприго­ ден, так как он не учитывает число ложноположительных за­ ключений. Необходимо также проводить сравнение заключений относительно конкретного заболевания (хронического панкреа­ тита, рака), а не всей совокупности заболеваний сразу. Наибо­ лее полно отвечают задачам оценки диагностических возмож­ ностей методов такие понятия, как чувствительность, специ­ фичность, достоверность положительных и отрицательных ре­ зультатов, общая доля правильных результатов [Двойрин В.В., 1985]. Совокупность этих показателей и отражает информатив­ ность метода.

Расчет критериев производится исходя из сравнения заклю­ чений каждого из диагностических методов с окончательным диагнозом. Если заболевание действительно есть у обследуемо­ го, то при используемом методе можно его установить (а — правильное положительное заключение) или отвергнуть (Ь — ложноотрицательное заключение). Если данное заболевание у больного отсутствует, то при любом методе можно правильно установить отсутствие данного заболевания (с — правильное отрицательное заключение) или ошибочно диагностировать его (d — ложноположительное заключение). Таким образом, чув­ ствительность метода = ;

специфичность =.

а + Ь с + с!

Чувствительность численно отражает способность метода выявлять заболевание в тех случаях, когда оно действительно имеется. Специфичность — величина, характеризующая уве­ ренность в исключении заболевания в тех случаях, когда его действительно нет. Наряду с описанными могут быть также ис­ пользованы следующие критерии:

где a+d — сумма всех положительных результатов;

с+b — сумма всех отрицательных результатов (как правильных, так и неправильных). Данные величины показывают, какова доля верных положительных или отрицательных заключений от всех установленных методом положительных или отрицательных от­ ветов. Критерии характеризуют достоверность при получении положительного или отрицательного заключения с указанием величины возможной ошибки. Последние две величины — до стоверность отрицательного результата и общая доля правиль­ ных результатов — можно применять только при сопоставимых величинах «а» и «с», так как при более редких заболеваниях, величина «с» будет значительно превышать величину «а», что может быть неправильно интерпретировано, поскольку величи­ ны А и Н будут ложно велики.

Таким образом, оценку информативности методов инстру­ ментального исследования и их сравнение целесообразно про­ изводить на основании сравнения совокупности критериев ин­ формативности, вычисленных для каждого отдельного метода, т.е. на основании их чувствительности и специфичности, а также достоверности положительного и достоверности отрица­ тельного результатов.

Характеризуя информативность инструментальных методов, следует особо подчеркнуть их значение в установлении неспе­ цифического диагноза, т.е. факта вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы. Чувствительность в отноше­ нии неспецифического диагноза поражения поджелудочной же­ лезы характеризует возможности метода в первичном выявле­ нии лиц с различными заболеваниями этого органа, которые в дальнейшем подвергаются специальному углубленному обсле­ дованию с применением технически более сложных методов.

Согласно проведенным нами [Вихорев А.В., 1986;

Данилов М.В. и др., 1986] исследованиям, чувствительность методов в установлении факта поражения поджелудочной железы соста­ вила для УЗИ - 92 %, для КТ - 98 %.

Таким образом, КТ обладает наибольшей чувствительностью в выявлении различия между нормальной и патологически из­ мененной поджелудочной железой. УЗИ несколько уступает КТ в этом отношении, возможно, в связи с тем, что эффектив­ ность эхографического исследования дистального и прокси­ мального отделов железы неодинакова: хвост железы сложнее исследовать при УЗИ, чем головку и тело.

Нами было проведено сравнение информативности основ­ ных инструментальных методов, применяемых для диагностики заболеваний поджелудочной железы: УЗИ, КТ, рентгенологи­ ческого исследования, ФГДС, ЭРПХГ, ангиографии. Инфор­ мативность методов определяли в отношении установления спе­ цифического диагноза хронического панкреатита, кист подже­ лудочной железы, злокачественных опухолей железы и пери ампулярной зоны.

Наибольшей чувствительностью и специфичностью в уста­ новлении диагноза панкреатита, не осложненного образованием кист, обладают КТ, УЗИ и ЭРПХГ. При этом УЗИ уступает по чувствительности КТ, т.е. способность эхографии выявлять панкреатит оказалась ниже, чем у КТ. В диагностике хроничес­ кого панкреатита УЗИ допускает больше ложноотрицательных заключений, т.е. чаще не выявляет заболевание. КТ способна выявить большее количество характерных и однозначно интер­ претируемых признаков панкреатита, а поэтому более уверенно обнаруживает его. Специфичность КТ также выше, чем УЗИ.

Для КТ свойственно сравнительно небольшое количество лож ноположительных заключений — метод не допускает гиперди­ агностики хронического панкреатита. УЗИ довольно часто ошибается в диагностике панкреатита, давая 37,5 % ошибочных положительных заключений, за которыми скрываются случаи нераспознанных опухолей поджелудочной железы и периампу лярной зоны. КТ выявляет больше достоверных признаков хронического панкреатита, допуская ошибки в 20,6 % случаев, в основном при дифференциальной диагностике между панкре­ атитом и раком поджелудочной железы. Совокупность величин чувствительности и достоверности положительного результата показывает, что КТ более уверенно устанавливает диагноз хро­ нического панкреатита, чем УЗИ, несколько уступая в инфор­ мативности только ЭРПХГ.

В целом, по нашим данным, метод УЗИ правильно устанав­ ливал диагноз хронического панкреатита в 76,2 % случаев, а в 23,8 % случаев было получено ложноотрицательное заключе­ ние;

при КТ правильное заключение о диагнозе было сделано в 81,8 % случаев, а в 18,2 % — ложноотрицательное.

Использование КТ для выявления панкреатита, не ослож­ ненного кистами, характеризуется меньшим числом ложнополо жительных заключений, чем при УЗИ, при котором чаще отме­ чается гипердиагностика хронического панкреатита. Возможно, это обусловлено развитием при опухолях вторичного панкреа­ тита, признаки которого более уверенно выявляются при УЗИ, чем основной патологический процесс. Сопровождающий пан­ креатит калькулез поджелудочной железы с помощью КТ обна­ руживается в 100 % случаев, тогда как чувствительность УЗИ при выявлении панкреатолитиаза не превышает 44 %.

Для исключения диагноза хронического панкреатита воз­ можности УЗИ и КТ примерно одинаковы;

оба метода позволя­ ют уверенно исключать панкреатит при его действительном от­ сутствии, что подтверждается величиной достоверности отрица­ тельного результата исследований.

ЭРПХГ, согласно нашим исследованиям, позволяет выявить характерные признаки хронического панкреатита, не осложнен­ ного кистами, в 92,1 % случаев и лишь в 7,9 % случаев сопро­ вождается ложноотрицательными заключениями. Метод реже дает ложноотрицательные, нежели ложноположительные за­ ключения в отношении хронического панкреатита, т.е. чувстви­ тельность данного метода превышает его специфичность. Сле­ дует указать, что при распознавании хронического панкреатита чувствительность ЭРПХГ превышает таковую всех других ме­ тодов, включая УЗИ и КТ, однако по специфичности данное исследование уступает КТ, поскольку методу ЭРПХГ свойст венна некоторая тенденция к гипердиагностике хронического панкреатита. Достоверность положительного диагноза при ис­ пользовании данного метода выше, чем при других, и вероят­ ность правильного положительного ответа достигает 89,7 %;

до­ стоверность отрицательного ответа несколько ниже. В целом общая доля правильных (положительных и отрицательных) за­ ключений составила 83,6 %, а ошибочные заключения — 16,4 %.

При использовании ЭРПХГ ошибки обычно возникали в случа­ ях неосложненного хронического панкреатита, не сопровождав­ шегося изменениями протоков поджелудочной железы. У мест но отметить, что во многих подобных случаях показания к вы­ полнению данного инвазивного исследования можно рассматри­ вать как преувеличенные.

Чувствительность ангиографии в выявлении хронического панкреатита без кист сравнительно невелика;

не превышая, по нашим данным, 58,3 %. Метод часто не обнаруживает имею­ щееся заболевание, что связано с отсутствием его достоверных ангиографических признаков. Однако специфичность метода достаточно высока, составляя 92,3 %, также высока и достовер­ ность положительного результата — 87,5 %. Таким образом, если при исследовании делалось заключение о наличии ангио­ графических признаков хронического панкреатита, то оно, как правило, оказывалось верным. Как и чувствительность, досто­ верность отрицательного результата ангиографии оказывается ниже, чем других методов инструментального исследования.

Таким образом, ангиография по информативности уступает другим методам в возможности выявлять хронический панкреа­ тит, не осложненный кистообразованием;

поэтому с учетом ин вазивности метода использование его для диагностики неослож­ ненного панкреатита вряд ли целесообразно.

Менее информативными в выявлении хронического панкреа­ тита оказываются такие методы как ФГДС (чувствительность 51,1 %) и рентгенологическое исследование, которое практичес­ ки не выявляет прямых патогномоничных признаков хроничес­ кого панкреатита, кроме панкреолитиаза.

Таким образом, в установлении диагноза хронического пан­ креатита, не осложненного кистообразованием, среди различ­ ных методов инструментального исследования наиболее инфор­ мативными оказались ЭРПХГ, КТ и УЗИ. При этом с позиций обоснования хирургического лечения хронического панкреати­ та наибольшими возможностями обладает ЭРПХГ, наиболее полно оценивающая состояние протоковой системы поджелу­ дочной железы и устанавливающая показания к ее внутреннему дренированию. В отличие от данного метода УЗИ и КТ, хотя и позволяют обнаружить расширение главного панкреатического протока, но не выявляют деталей его строения. При панкреати­ те, обусловленном стенозом ветвей брюшной части аорты, пере­ численные методы обычно не выявляют каких-либо изменений, а наиболее информативным методом, позволяющим обнару­ жить причину заболевания и обосновать показания к операции, является ангиография.

Следовательно, для выявления хронического панкреатита следует признать наиболее информативными методы УЗИ и КТ, для определения показаний к операции на поджелудочной железе при этом заболевании — ЭРПХГ, для дифференциаль­ ной диагностики панкреатита со стенозом чревного ствола — ангиографию. Существенную роль может сыграть и рентгено­ логическое исследование для выявления панкреатолитиаза, а также для определения возможных нарушений моторно-эвакуа­ торной функции желудочно-кишечного тракта.

Кисты поджелудочной железы представляют особую пробле­ му диагностики, поскольку их выявление обычно служит пока­ занием к хирургическому лечению, однако для выбора конкрет­ ного типа операции требуется уточнение размеров и локализа­ ции кисты, степени ее сформированности, прежде всего, состо­ яния ее стенки. Таким образом, у больных с предполагаемыми панкреатическими кистами требуется решение двух диагности­ ческих задач: 1) обнаружение кисты и 2) определение критери­ ев для выбора конкретного типа операции.

Применение наиболее простого инструментального метода — УЗИ — позволяет, по нашему опыту, установить диагноз пан­ креатической кисты в 87,1 % наблюдений, тогда как у 12,9 % больных кисты не были распознаны (ложноотрицательный ре­ зультат). КТ выявляла кисты железы с той же частотой — 87,8 % ;

следовательно, чувствительность обоих методов в отно­ шении выявления кист была практически одинаковой, значи­ тельно превышая таковую у других методов исследования.

Ложноотрицательные результаты УЗИ отмечались в основ­ ном при кистах дистального отдела поджелудочной железы, по­ скольку хвост железы при этом визуализируется значительно хуже, чем головка и тело органа. Реже при УЗИ несформиро ванную кисту ошибочно принимали за раковую опухоль подже­ лудочной железы. Для КТ-диагностики трудности представля­ ют небольшие кисты, содержащие секвестры и гной. В отдель­ ных наших наблюдениях подобные кисты при КТ оказались не­ распознанными либо были приняты за злокачественные опухо­ ли железы. Обоими методами в ряде случаев оказывались не­ распознанными небольшие парапанкреатические кисты, имев­ шие щелевидную форму.

Специфичность УЗИ в выявлении панкреатических кист со­ ставила 89,8 %, КТ — 94,8 %. Ложноположительные результа­ ты УЗИ отмечались, главным образом, при дифференциальной диагностике между мелкими несформированными кистами и раком поджелудочной железы. Кисту поджелудочной железы при УЗИ может симулировать раковая опухоль с распадом.

Трудной оказывается также и ультразвуковая диагностика цис таденокарцином железы, которые обычно выглядят в виде кист, имеющих капсулу и неоднородное содержимое, и чаще локализуются в дистальном отделе железы, наименее доступ­ ном для УЗИ.

КТ по сравнению с УЗИ реже свойственны ложноположи тельные результаты при распознавании панкреатических кист, следовательно, специфичность КТ выше. При использовании данного метода ложноположительные заключения о наличии панкреатической кисты встречались при крупных полостных образованиях, исходивших из других органов: гломических опухолях желудка, крупных кистозных опухолях левого над­ почечника, располагавшихся в непосредственной близости к поджелудочной железе, когда КТ, без труда выявив эти кистоз ные новообразования, неправильно оценивала источник их воз­ никновения. КТ выявляла характерные признаки цистаденом поджелудочной железы, позволявшие дифференцировать их от доброкачественных кист. Достоверность положительного ре­ зультата — выявления панкреатических кист — составила для УЗИ 80 %, для КТ — 89,8 %, следовательно, оба эти метода, особенно последний, являются высокоинформативными в отно­ шении решения данной диагностической задачи.

Из других инструментальных методов в диагностике кист поджелудочной железы особенно высокой чувствительностью (80 %) и специфичностью (95 %) обладает ангиография. Одна­ ко характерные ангиографические признаки обнаруживаются все же, в основном при достаточно крупных кистах. С учетом сложности проведения, длительности данной диагностической процедуры, ее инвазивности, лучевой нагрузки мы считаем це­ лесообразным применение метода лишь в отдельных случаях, главным образом с целью дифференциальной диагностики кис­ тозных образований поджелудочной железы и смежных орга­ нов, а также для уточнения взаимоотношений кисты с крупны­ ми сосудами.

Чувствительность ЭРПХГ при распознавании кист поджелу­ дочной железы составляет 53,4 %. Поскольку кисты не всегда имеют прямое сообщение с главным панкреатическим прото­ ком, они не всегда контрастируются при проведении данного исследования, эта ситуация и служила причиной ложноотрица тельных заключений. При контрастировании полости диагноз устанавливался во всех наблюдениях, специфичность и досто­ верность положительного результата достигала в этих случаях 100 %, чего не наблюдалось при использовании ни одного из других методов. Достоверность отрицательного результата со­ ставила 89,2 %, при отсутствии контрастирования кистозной полости вероятность ошибочного заключения была равна 9,6 %.

Несмотря на высокую информативность данного метода, в связи с большой вероятностью развития осложнений при кон­ трастировании кисты мы рекомендуем воздерживаться от про ведения ЭРПХГ при уверенном выявлении панкреатических кист неинвазивными методами.

Из других инструментальных методов с помощью ФГДС удается заподозрить или со значительной долей вероятности судить о наличии довольно крупных кист, деформирующих заднюю стенку желудка или, реже, медиальную стенку двенад­ цатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование желу­ дочно-кишечного тракта позволяет выявить косвенные призна­ ки панкреатических кист, но лишь при их достаточно крупных размерах. По своей информативности оба эти метода уступают УЗИ, КТ, а также ЭРПХГ.

В решении другой важной диагностической задачи — уточ­ нения локализации кисты, определения пригодности ее стенки для внутреннего дренирования — наиболее информативны КТ и УЗИ. Только с помощью этих методов удается определить признаки сформированности кисты: наличие капсулы, однород­ ность содержимого, наличие в полости секвестров. УЗИ, а осо­ бенно КТ четко определяют количество и размер кист, а также анатомические взаимоотношения их с окружающими органами.

На основании данных этих исследований удается точно опреде­ лить локализацию небольших кист внутри поджелудочной же­ лезы, что значительно облегчает их выявление во время опе­ рации.

Таким образом, по своей информативности в выявлении панкреатических кист, в оценке деталей строения и локализа­ ции кист УЗИ и КТ занимают ведущее место в ряду других ин­ струментальных диагностических исследований. ЭРПХГ, по­ зволяющая уточнить взаимоотношения кисты с главным пан­ креатическим протоком, обладает меньшей информативностью в выявлении кист по сравнению с двумя упомянутыми метода­ ми. Недостатком инвазивного метода ЭРПХГ является также опасность инфицирования кисты, что заставляет резко ограни­ чивать его применение для диагностики кист поджелудочной железы. Технически сложный инвазивный метод ангиографии часто не позволяет выявлять детали строения панкреатических кист, его целесообразно применять лишь в отдельных случаях для дифференциальной диагностики между опухолевыми и кистозными заболеваниями смежных с поджелудочной железой органов.

Инструментальная диагностика злокачественных и доброка­ чественных опухолей поджелудочной железы предусматривает решение следующих задач: установление факта опухолевого поражения железы и оценка злокачественности процесса, опре­ деление локализации опухоли, ее стадии, а также возможных осложнений. Решение первой из перечисленных задач пред­ ставляется наиболее сложным.

Наряду с опухолями собственно поджелудочной железы (протоковые аденокарциномы и опухоли, исходящие из остров -560 ковой ткани железы) целесообразно рассмотреть информатив­ ность методов инструментального исследования и в отношении опухолей периампулярной зоны. При оценке информативности различных методов следует принимать во внимание результаты распознавания не только опухолей поджелудочной железы, но и периампулярной зоны, а также и смежных органов. В связи с различиями в диагностических возможностях целесообразно от­ дельно рассматривать результаты распознавания опухолей:

а) проксимального отдела (головки) поджелудочной железы;

б) периампулярной зоны и в) дистального отдела железы. По нашим данным, правильный диагноз рака головки поджелудоч­ ной железы удается установить с помощью УЗИ в среднем у 73,3 % (ложноотрицательный результат в 26,7 % случаев), с помощью КТ — у 85,7 % больных. Чувствительность двух ука­ занных методов в диагностике рака данной локализации состави­ ла соответственно 71,7 и 85,7 %, специфичность — 92 и 87,1 %.

По сравнению с другими методами КТ и УЗИ более эффек­ тивны в выявлении рака головки поджелудочной железы. Наи­ более информативна КТ, которая по чувствительности при рас­ познавании рака поджелудочной железы превосходит все при­ меняемые методы инструментального исследования. УЗИ не­ сколько реже выявляет рак, уступая КТ в чувствительности.

Достоверность положительного результата составляет для КТ 64,3 %, для УЗИ — 73,3 %. При КТ чаще формулируются лож ноположительные заключения — метод несколько склонен к гипердиагностике рака головки железы, что отражается сниже­ нием специфичности и достоверности положительного резуль­ тата теста. Один из основных поводов для ложноположитель ных заключений КТ являются несформированные мелкие кисты поджелудочной железы. Метод КТ хуже, чем УЗИ, диф­ ференцирует эти кисты, которые мало отличаются по плотнос­ ти от окружающей ткани железы и создают картину неоднород­ ности ее ткани, симулируя панкреатический рак. Достовер­ ность отрицательного результата как УЗИ, так и особенно КТ достаточно высока: методы позволяют с большой уверенностью исключать опухолевое поражение проксимального отдела под­ желудочной железы.

Ошибки УЗИ в распознавании рака головки поджелудочной железы возникали в основном при дифференциальной диагнос­ тике его с хроническим панкреатитом, а также при распознава­ нии рака II стадии. Ошибочные результаты УЗИ составили 11,1 % от общего числа исследований, КТ — 9 %. КТ оказалась более чувствительной и надежной при диагностике ограничен­ ных по размеру опухолей головки железы II стадии. При этой стадии рака чувствительность КТ составила 52,4 %, тогда как УЗИ - 46,2 %.

При опухолях периампулярной зоны информативность этих методов невелика. Прямые признаки подобных опухолей II ста дии вообще недоступны выявлению данными методами, заподо­ зрить опухолевое поражение при этом позволяет лишь обнару­ жение косвенных признаков — расширения внутри- и внепече ночных желчных протоков при отсутствии изменений в подже­ лудочной железе. Опухоли III —IV стадии обычно удается рас­ познать с помощью КТ либо, реже, УЗИ, так как в этих случа­ ях опухолью поражается уже и головка железы.

При раке дистального отдела поджелудочной железы ин­ формативность УЗИ и КТ снижается. При этом рак хвоста же­ лезы приходится с определенными затруднениями дифферен­ цировать не только от панкреатита, но и от опухолей смежных органов: надпочечника, почки, селезенки, желудка. Определен­ ные особенности имеет диагностика кистозных опухолей дис­ тального отдела железы.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака дистального отдела поджелудочной железы составила, по нашим данным, 46,2 %, специфичность — 96,7 %. Таким образом, УЗИ выявляет опу­ холи дистального отдела железы гораздо хуже, чем поражение головки железы. При этом достоверность положительного ре­ зультата исследования также снижается. Как и УЗИ, КТ также несколько хуже выявляет рак дистального отдела железы, при этом чувствительность метода составляет 76,2 %, специфич­ ность — 96,7 %. Однако разница в чувствительности и досто­ верности отрицательного результата при использовании КТ в диагностике рака различных отделов поджелудочной железы не столь заметна, чем при УЗИ. КТ оказалась более надежной в выявлении и цистаденокарцином поджелудочной железы, тогда как при УЗИ эти опухоли представлялись в виде кист, т.е. имело место ложноотрицательное заключение о наличии кистозной опухоли.

Результаты УЗИ и КТ при доброкачественных опухолях под­ желудочной железы, по нашему опыту, часто оказываются сомни­ тельными, и диагноз базируется на основании других методов.

Единственным методом прямой диагностики опухолей пери­ ампулярнои зоны является метод ФГДС. По нашим данным, чувствительность его в выявлении этих опухолей составляет 96,3 %, специфичность — 96 %, достоверность положительного результата — 83,9 %, что превосходит возможности других ин­ струментальных методов. Наличие опухоли удалось зафикси­ ровать при использовании ФГДС практически во всех наблю­ дениях, однако в отдельных случаях было затруднительно ус­ тановить, является ли опухолевое поражение головки железы первичным или следствием прорастания в нее периампулярнои опухоли.

Метод ЭРПХГ при распознавании опухолей головки подже­ лудочной железы опирается на результаты изучения протоко вой системы железы и желчных путей;

по нашим данным, в ре­ шении этой задачи чувствительность метода составляет 70 %, s* специфичность — 96,2 %. Несмотря на то что чувствительность ЭРПХГ при диагностике рака поджелудочной железы уступает УЗИ и КТ, метод следует считать высокоинформативным, до­ стоверность его положительного результата оказывается выше, чем у перечисленных исследований, составляя 87,5 %. Общая доля правильных заключений ЭРПХГ равна 89 %. Таким обра­ зом, метод в диагностике опухолей проксимального отдела под­ желудочной железы конкурирует с УЗИ и уступает лишь КТ.

Несколько хуже оказываются результаты диагностики опухо­ лей дистального отдела железы. При панкреатите, когда глав­ ный панкреатический проток был блокирован на уровне тела или хвоста, в ряде случаев возникали ложноположительные за­ ключения о наличии рака корпорокаудального отдела железы.

При дифференциальной диагностике рака этого отдела железы между панкреатитом в случаях, когда главный панкреатичес­ кий проток оказывался неизмененным, создавались условия для ложноотрицательного заключения о наличии опухоли.

Несмотря на достаточно высокую информативность, мы стремились не расширять показания к ЭРПХГ при раке подже­ лудочной железы, учитывая инвазивность метода, опасность развития осложнений при одновременной обтурации главного панкреатического протока в области устья и общего желчного протока в выходном отделе.

Как метод выявления рака поджелудочной железы метод ан­ гиографии достаточно информативен, его чувствительность со­ ставляет, по нашим данным, 75 %, специфичность — 94,1 %, достоверность положительного результата — 85,7 %. Ангиогра­ фия одинаково успешно выявляет рак как проксимального, так и дистального отделов поджелудочной железы, превосходя по информативности УЗИ и ЭРПХГ и уступая лишь КТ. К числу преимуществ ангиографии следует отнести возможность выяв­ ления признаков нерезектабельности опухоли, а также уточне­ ния деталей строения сосудистой системы панкреатодуоденаль ной области, необходимых при планировании обширных резек­ ций железы.

Ангиография занимает ведущее положение в диагностике доброкачественных опухолей поджелудочной железы, посколь­ ку является одним из наиболее убедительных способов выявле­ ния признаков небольших гормонпродуцирующих опухолей.

Ангиография облегчает также дифференциальную диагностику между крупными солидными и кистозными образованиями дис­ тального отдела поджелудочной железы и опухолями и кистами смежных с ней органов, четко определяя источник кровоснаб­ жения этих образований. В ряде подобных случаев ни УЗИ, ни КТ не позволяют установить, из какого же органа исходят по­ добные образования. Основными факторами, заставляющими ограничивать применение ангиографии при опухолях, как и других поражениях поджелудочной железы, являются техни ческая сложность и длительность выполнения, инвазивность ме­ тода, высокая лучевая нагрузка и значительная его стоимость.

Рентгенологическое исследование верхних отделов желудоч­ но-кишечного тракта дает возможность выявить непрямые при­ знаки опухолей железы и периампулярной зоны. Так, диагноз рака головки железы при рентгенологическом исследовании удается установить у 45,2 % больных. В то же время данный метод обладает малой чувствительностью при диагностике рака дистального отдела железы. Наиболее информативно рентгено­ логическое исследование в выявлении осложнений рака панкре атодуоденальной области: сдавления и сужения опухолью две­ надцатиперстной кишки, нарушения эвакуации из желудка.

Таким образом, диагностические возможности различных инструментальных методов при распознавании опухолей пан креатодуоденальной области неодинаковы. Наиболее информа­ тивной оказывается КТ, позволяющая одинаково успешно диа­ гностировать рак как проксимального, так и дистального отде­ лов поджелудочной железы. Возможности данного метода пре­ вышают возможности всех других в диагностике злокачествен­ ных кистозных опухолей железы. УЗИ по информативности приближается к КТ в распознавании рака проксимального от­ дела поджелудочной железы, но значительно уступает ей при выявлении рака дистального отдела железы. При диагностике рака поджелудочной железы весьма информативны также инва зивные методы ангиографии и ЭРПХГ, хотя они несколько ус тупают КТ. Следует особо подчеркнуть значение ангиографи ческого исследования для выявления доброкачественных опу­ холей поджелудочной железы и для оценки операбельности ( опухолей. В диагностике опухолей периампулярной зоны веду­ щее значение имеет ФГДС, которая одна позволяет выявить прямые признаки подобных опухолей, а также верифицировать диагноз с помощью биопсии.

Следовательно, информативность инструментальных диа­ гностических методов неодинакова в зависимости от характера поражения поджелудочной железы, локализации патологичес­ кого процесса, наличия и выраженности осложнений. С учетом различия информативности методов появляется возможность преимущественного использования тех из них, которые более эффективны для решения конкретной клинической задачи.

При этом сокращается число используемых методов инструмен­ тального исследования поджелудочной железы с ограничением применения наиболее дорогостоящих и инвазивных.

3.4.2. Выбор тактики инструментальной диагностики поджелудочной железы Выполнение инструментального исследования поджелудочной железы направлено на решение следующих задач:

1. Диагностика заболеваний поджелудочной железы.

2. Оценка состояния паренхимы и протоковой системы же­ лезы, желчных путей, а также смежных органов и тканей.

3. Определение показаний к оперативному вмешательству и возможностей хирургической коррекции выявленных изменений.

Диагностика, т.е. установление конкретного поражения под­ желудочной железы, является наиболее сложной задачей ин­ струментального исследования. Для ее решения в свою очередь необходимо: а) установить факт поражения железы;

б) опреде­ лить конкретное заболевание поджелудочной железы;

в) про­ вести дифференциальную диагностику, в первую очередь между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной же­ лезы;

г) определить распространенность патологического про­ цесса;

д) выявить осложнения.

С учетом сложности диагностики заболеваний поджелудоч­ ной железы при этом обычно используют одновременно не­ сколько методов инструментального исследования, что повыша­ ет вероятность установления диагноза. Вместе с тем при этом нередко отмечается чрезмерное и необоснованное использова­ ние инвазивных, а также малоинформативных методов, что за­ тягивает и удорожает обследование, повышает опасность его побочных эффектов. Поэтому возникает необходимость выбора методов, наиболее информативных и минимально достаточных для решения конкретных диагностических задач — алгоритми рование инструментального обследования, предусматривающее рациональное сочетание и последовательность проведения ме­ тодов инструментального исследования. При этом оцениваются как собственные возможности того или иного метода, так и учитываются результаты проведенных предыдущих исследова­ ний. Логическая зависимость звеньев алгоритма заключается в том, что необходимость выполнения дальнейших исследований определяется результатами предыдущих этапов обследования.

Иначе говоря, результат каждого исследования, являющегося звеном диагностического процесса, определяет необходимость использования последующего метода и его конкретный выбор, т.е. определяет дальнейший ход обследования и повышает его эффективность.

В основе создания алгоритмов лежат различные возможнос­ ти инструментальных методов в решении диагностических задач. При изучении информативности неинвазивных методов (УЗИ, КТ) было установлено, что она не уступает, а часто пре­ восходит возможности инвазивных методов. Поэтому основной принцип построения диагностических алгоритмов заключается в преимущественном использовании неинвазивных методов.

Нами разработаны принципиальные схемы алгоритмов трех основных клинических ситуаций: 1) при подозрении на нали­ чие хронического панкреатита;

2) при подозрении на рак пан креатодуоденальной зоны и 3) при механической желтухе.

Во многих случаях предшествующее клиническое обследова­ ние больного, данные о перенесенных ранее операциях дают более конкретные указания о наличии того или иного заболева­ ния поджелудочной железы, позволяют более точно определить конкретную клиническую ситуацию и сузить задачи поиска.

Могут поэтому применяться сокращенные алгоритмы инстру­ ментального обследования, например, при калькулезном пан­ креатите;

при подозрении на панкреатическую кисту, при хро­ ническом некалькулезном панкреатите, не осложненном кис­ той, при опухолях периампулярной зоны и др.

Как способ первичного ориентирования наиболее целесооб­ разно использовать метод УЗИ, который быстро выполним, не­ обременителен для больного, не требует подготовки к исследо­ ванию, обладает относительно невысокой стоимостью и, глав­ ное, неинвазивен. В установлении неспецифического диагно­ за — отличии нормальной поджелудочной железы от патологи­ чески измененной, метод достаточно высокоинформативен, ус­ тупая лишь КТ. Использование последней как метода отбора является, однако, нецелесообразным в связи с высокой стои­ мостью процедуры, длительностью ее проведения, значитель­ ной лучевой нагрузкой на больного, а также в связи с необхо­ димостью его специальной подготовки.

У ряда больных хронический панкреатит имеет довольно от­ четливую клиническую картину либо подтверждается при пере­ несенных операциях, и требуется лишь уточнение диагноза, оценка необходимости и возможности выполнения оперативно­ го вмешательства, определение его типа. Цель диагностики со­ стоит в этих случаях в выявлении осложнений и последствий панкреатита: кист, калькулеза, свищей железы, уточнении со­ стояния протоковой системы железы и желчных путей. По нашим данным, уточнение диагноза хронического панкреатита с помощью инструментальных методов требуется в среднем в 48,9 % случаев.

Ключевым методом в алгоритме обследования является УЗИ, с помощью которого выявляют один из трех вариантов хронического панкреатита: 1) вторичный, обусловленный желч­ нокаменной болезнью;

2) панкреатит, осложненный кистами, и 3) предположительно первичный панкреатит, не осложненный кистами.

При выявлении признаков холелитиаза обследование может быть дополнено одним из методов выделительной холеграфии;

полученные данные позволяют достаточно уверенно обосновать показания к операции на желчных путях. У больных, перене­ сших ранее холецистэктомию, дальнейшая тактика инструмен­ тального обследования также в значительной мере определяет­ ся результатами проведенного УЗИ: при выявлении признаков билиарной гипертензии, в первую очередь расширения внутри и внепеченочных желчных протоков, а в ряде случаев и кон крементов в их просвете, целесообразно устанавливать показа­ ния к ЭРХГ и при необходимости к эндоскопической папиллос финктеротомии.

Выявление у больного хроническим панкреатитом кисты поджелудочной железы — достаточное показание для опера­ тивного вмешательства на этом органе. Однако, кроме установ­ ления факта наличия полости в поджелудочной железе, требу­ ется определить число кист, их точную локализацию, плот­ ность и толщину стенки кист, их взаимоотношение с окружаю­ щими органами. Получение этой информации облегчает интра операционные поиски кисты и выбор типа операции.

При подозрении на панкреатическую кисту алгоритм ин­ струментального обследования состоит в следующем. Для уве­ ренного выявления кист проксимального отдела поджелудоч­ ной железы диаметром свыше 4 —5 см обычно достаточным яв­ ляется выполнение УЗИ, которое также дает важную информа­ цию о характере содержимого и стенки кисты, что важно для выбора метода оперативного вмешательства. Дополнительное рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно кишечного тракта позволяет исключить его поражение и уточ­ няет его взаимоотношения с кистозно-измененной поджелудоч­ ной железой. При неубедительных данных УЗИ, при подозре­ нии на кисту дистального отдела железы, а также при наличии указаний о незавершенности процесса кистообразования целе­ сообразно дополнять обследование КТ.

Поскольку УЗИ оказывается менее информативным для вы­ явления небольших (менее 3 см) кист дистального отдела желе­ зы, заключение эхографии целесообразно проверять с помо­ щью КТ. По нашим наблюдениям, в ряде случаев, когда при УЗИ были заподозрены кисты дистального отдела поджелудоч­ ной железы, КТ выявляла симулировавшие их кистозные пора­ жения левого надпочечника, почки, селезенки и других орга­ нов.

Если при сомнительных данных УЗИ в отношении панкреа­ тической кисты КТ не подтверждает этот диагноз, для уточне­ ния диагноза хронического панкреатита можно использовать ЭРПХГ, которая позволяет оценить состояние системы прото­ ков поджелудочной железы и в зависимости от выявленных из­ менений выбрать оптимальный тип операции.

При клинически выраженном хроническом панкреатите, когда при УЗИ уверенно исключается наличие кист, при диа­ гностических и тактических затруднениях считаем целесообраз­ ным провести КТ для уточнения характера поражения подже­ лудочной железы и особенно ее протоковой системы. Отсутст­ вие при этом исследовании морфологических признаков пора­ жения паренхимы и протоков железы является основанием к завершению обследования и передаче больного гастроэнтероло­ гу для консервативного лечения. Выявление по данным КТ вы раженных изменений паренхимы поджелудочной железы и зна­ чительного расширения ее главного протока служит веским ар­ гументом в пользу оперативного вмешательства. Наконец, у больных с выраженным болевым синдромом, когда с помощью неинвазивных методов не удается убедительно обнаружить пан­ креатический проток и выявить его дилатацию, показана ЭРПХГ, при которой уточняются показания к операции. Если с помощью инструментального исследования не удается выявить морфологических изменений поджелудочной железы, у боль­ ных с необъяснимым упорным болевым синдромом следует прибегать к аортографии с целью исключить стеноз чревного ствола.

При подозрении на хронический калькулезный панкреатит первичное обследование состоит в выполнении обзорной рентге­ нографии брюшной полости, выявлявшей панкреатолитиаз.

УЗИ подтверждает этот диагноз и исключает панкреатические кисты. Выявление калькулеза железы, особенно тотального, даже при отсутствии осложняющих панкреатит кист и при нали­ чии соответствующей клинической симптоматики обычно не требует дополнительного инструментального исследования, в том числе ЭРПХГ, и обосновывает показания к операции, а также тип ее.

Наиболее сложен диагностический процесс при подозрении на злокачественную опухоль панкреатодуоденальной зоны.

Если предполагаемая опухоль не сопровождается механической желтухой, обследование обычно начинают с УЗИ, за которым следует ФГДС;

комбинация этих двух методов обычно доста­ точна для выявления или исключения рака желудка и опухо­ лей периампулярной зоны. В случаях, когда при УЗИ выска­ зывается предположение о возможности опухоли поджелудоч­ ной железы, основным звеном диагностического алгоритма яв­ ляется КТ. При диагностике опухолей головки железы целесо­ образно применять сочетание следующих инструментальных методов: УЗИ, ФГДС и КТ, а при подозрении на рак дисталь­ ного отдела органа наиболее надежным диагностическим мето­ дом является КТ. Данные этих методов обосновывают и пока­ зания к оперативному лечению.

Выявление с помощью инструментальных методов рака го­ ловки железы III стадии служит показанием для выполнения рентгенологического исследования с целью установления нару­ шений проходимости двенадцатиперстной кишки, требующих оперативной коррекции. При выявлении обширных опухолей IV стадии с метастазами в печень, парааортальные лимфатичес­ кие узлы и др. диагноз верифицируют прицельной пункцией метастатических узлов под контролем КТ или УЗИ с цитологи­ ческим исследованием пунктата, что во многих случаях позво­ ляет отказаться от операции в пользу симптоматического лече­ ния.

Особенно трудна диагностика в тех случаях, когда при УЗИ, а затем и при КТ выявляются лишь нечеткие, недоста­ точно определенные признаки поражения поджелудочной желе­ зы, не позволяющие ни окончательно отвергнуть, ни твердо ус­ тановить диагноз опухоли железы. В этих случаях завершаю­ щим этапом диагностического алгоритма может оказаться анги ографическое исследование;

при подтверждении поражения же­ лезы следует прибегать к лапаротомии. Применение перечис­ ленных инструментальных методов в указанной последователь­ ности обычно позволяет установить диагноз опухоли, опреде­ лить стадию опухолевого процесса, отказавшись от применения инвазивного метода ЭРПХГ, чреватого опасностью развития ос­ ложнений, особенно реальных при раке головки поджелудоч­ ной железы.

В алгоритме инструментального обследования больных с ме­ ханической желтухой ключевым методом является УЗИ. На ос­ новании этого метода проводят первичную ориентировку отно­ сительно характера патологического процесса (желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, опухоль). При выявлении доброкачественного характера обтурации желчных путей, в частности, обусловленной панкреатитом, используют описан­ ный выше алгоритм диагностики этого заболевания.

При подозрении на рак панкреатодуоденальной области, ос­ ложненный механической желтухой, вторым этапом обследова­ ния является ФГДС, которую нужно рассматривать как обяза­ тельный способ дифференциальной диагностики между опухо­ лями периампулярной зоны и раком поджелудочной железы.

Выявление обширных опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки, суживающих просвет последней, требует дополнитель­ ного рентгенологического исследования.

При подозрении на опухоль поджелудочной железы, ослож­ ненную механической желтухой, целью выполнения УЗИ явля­ ется ориентировка не только в характере патологического про­ цесса в железе, но и в отношении уровня обтурации желчных путей. При выявлении с помощью УЗИ и подтверждении с по­ мощью ФГДС сдавления железой дистального отдела общего желчного протока переходят к операции либо сочетают завер­ шающий этап обследования декомпрессивным вмешательст­ вом — лапароскопической холецистостомией либо чрескожной гепатохолангиостомией. При высоком распространении опухо­ ли поджелудочной железы по стенке гепатикохоледоха приме­ нимым является лишь последний метод. От выявленного уров­ ня опухолевой непроходимости желчных протоков зависит и план предстоящей операции внутреннего желчеотведения, в частности возможность использования для билиодигестивного анастомоза желчного пузыря.

Итак, отличием диагностического алгоритма при поражени­ ях поджелудочной железы, сопровождающихся механической желтухой, является обязательное включение ФГДС, широкое использование методов прямой холангиографии, часто завер­ шающихся «бескровной» декомпрессией желчных путей и в большинстве случаев оперативным вмешательством.

Таким образом, применение алгоритмов инструментального обследования у больных хроническим панкреатитом и его ос­ ложнениями, а также опухолями панкреатодуоденальной об­ ласти позволяет прежде всего повысить эффективность выявле­ ния и дифференциальной диагностики этих заболеваний, а с другой стороны, избежать необоснованного применения ряда диагностических методов, снизить стоимость и уменьшить инва зивность инструментального обследования, а следовательно, уменьшить число осложнений, возникающих в ходе диагности­ ческого процесса.

ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 4.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЕГО МЕТОДОВ Как показано выше, хронический панкреатит является заболе­ ванием, для которого характерны развитие во многих случаях рецидивов острого воспаления и некроза ткани поджелудочной железы, закономерное возникновение фиброза железы, что не менее чем у 30 — 50 % больных имеет следствием ее выражен­ ную экзокринную и эндокринную недостаточность [Amman R., 1984]. Эти изменения обычно являются необратимыми. Лишь в редких случаях под влиянием лечения может быть достигнуто истинное улучшение функции поврежденной поджелудочной железы;

чаще как благоприятный исход лечения можно рас­ сматривать ее стабилизацию [Warshaw A., 1990]. Продолжаю­ щийся прием алкоголя значительно ухудшает функциональное состояние поджелудочной железы [Amman R. et al., 1987]. Од­ нако одно только воздержание от спиртного далеко не всегда оказывается надежным средством от прогрессирования пан­ креатита и функциональной недостаточности поджелудочной железы [Gullo L. et al., 1988].

Таким образом, как указывает A. Warshaw, хирургическое лечение обычно не может в полной мере устранить уже насту­ пившее поражение поджелудочной железы. Хотя, согласно дан­ ным W. Nealon и соавт. (1988), хирургическая декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы в ряде случаев приводит к стабилизации патологического процесса, все же чаще, несмотря на достигнутое с помощью хирургического вме­ шательства смягчение симптомов хронического панкреатита, морфологическое и функциональное состояние поджелудочной железы прогрессивно ухудшается.

По мнению М. Biichler и Н. Beger (1989), в настоящее время оперативное лечение хронического панкреатита реально может быть направлено на достижение следующих целей:

1) устранение болевого синдрома;

2) лечение осложнений пан­ креатита;

3) возможное сохранение функции поджелудочной железы и ее островкового аппарата. По данным авторов, благо­ даря подбору адекватных оперативных методов может быть по крайней мере приостановлено дальнейшее прогрессирование за­ болевания.

По мнению О.Б. Милонова и В.И. Соколова (1976), одной из важнейших целей хирургического лечения хронического панкреатита является устранение его первоначальной причины.

Наш собственный опыт также показывает, что устранение этио­ логических факторов вторичного, в первую очередь холангио генного, панкреатита является необходимым мероприятием, на­ правленным прежде всего на профилактику прогрессирования и возникновения осложнений сочетанного поражения билиар но-панкреатической системы. При первичном (автономном) хроническом панкреатите, а также ряде разновидностей вторич­ ного панкреатита, этиотропное лечение оказывается практичес­ ки невозможным.

Не отвергая задачи возможного оперативного устранения этиологических и патогенетических факторов развития хрони­ ческого панкреатита, мы не можем не согласиться с мнением A. Warshaw (1990), что не попытки полного излечения панкре­ атита являются основной целью хирургического лечения, а лишь ликвидация либо, чаще, смягчение симптомов, а также осложнений данного заболевания.

Среди симптомов и синдромов, свойственных хроническому панкреатиту, основным и ведущим являются упорные посто­ янные или рецидивирующие боли в животе, которые и состав­ ляют основное показание к хирургическому вмешательству.

Примерно у /3 больных показания к хирургическому вмеша­ тельству связаны с клиническими признаками панкреатогенно го стеноза общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки, а у ряда больных и сегментарной портальной гипертен зии, которые обычно также комбинируются с болевым синдро­ мом.

Среди осложнений хронического панкреатита, требующих хирургического лечения, на первое место могут быть поставле­ ны псевдокисты, далее ~- свищи поджелудочной железы. Не­ редким показанием к операции являются также поздние гной­ ные осложнения — так называемый хронический гнойный пан­ креатит, вторичные осложнения кист, например панкреатичес­ кий асцит и плеврит. Частота подобных осложнений достаточно велика. Так, по данным М. Rothlin и соавт. (1990), опериро­ вавших 47 больных по поводу хронического панкреатита, лишь у б операцию выполняли в связи с выраженным болевым син­ дромом, не связанным с наличием кист, тогда как у 41 основ­ ным показанием к операции были псевдокисты, обычно сопро­ вождавшиеся длительными болями и часто механической жел­ тухой.

Существенное значение имеет и выбор времени выполнения оперативного вмешательства с целью получения оптимального результата лечения. При вторичном холангиогенном панкреа­ тите, а также при большинстве наиболее серьезных осложне­ ний любых форм панкреатита целесообразно прибегать к опе ративному лечению в ближайшее же время после выявления подобных форм поражения поджелудочной железы, как толь­ ко состояние больного позволит произвести операцию.

Оценка конкретных показаний к хирургическому лечению и определение его сроков, особенно прямых операций на подже­ лудочной железе при первичном (автономном) хроническом панкреатите, находит в литературе разнообразную и подчас противоречивую оценку. Учитывая, что хронический панкреа­ тит является, по определению Н. Sarles (1976), по своей сути закономерно прогрессирующим заболеванием, приводящим к атрофии паренхимы поджелудочной железы и замещению ее фиброзной тканью, ряд гастроэнтерологов [Amman R. et al., 1984] выдвигают концепцию самопроизвольного «выгорания» паренхимы поджелудочной железы в поздней стадии панкреа­ тита. Отсюда авторы делают вывод, что во многих случаях хронического панкреатита нет необходимости прибегать к опе­ ративному лечению, поскольку по мере «выгорания» паренхи­ мы железы должны стихнуть боли. Другим путем ограничения показаний к операциям при хроническом панкреатите является стремление добиться болеутоляющего эффекта, на который рассчитано и хирургическое лечение, с помощью перорального приема панкреатических ферментов [Staff J. et al., 1984;

Lie пег I. et al., 1988]. Путем реализации «negative feedback mechanism» no определению R. Lyman (1957), Ch. Owyang (1990), т.е. ингибирования панкреатической секреции при на­ грузке перорально принимаемыми ферментами, удается в ряде случаев смягчить болевой синдром и избежать операции либо отсрочить ее выполнение.

Тем не менее ни постепенное «выгорание» паренхимы желе­ зы, ни медикаментозное ингибирование ее функции далеко не всегда сопровождаются выраженным болеутоляющим эффек­ том [Buchler M., Beger Н., 1989;

Sulkowski U. et al., 1990].

Это связано отчасти и с тем, что болевой синдром при хрони­ ческом панкреатите не всегда оказывается прямо связанным с гипертензией в системе протоков поджелудочной железы.

Иногда болевой синдром не зависит прямо от конкретных ана­ томических и функциональных изменений железы: по данным W. Stone и соавт. (1988), даже после экстирпации поджелу­ дочной железы по поводу панкреатита примерно у V3 больных сохраняется довольно интенсивный болевой синдром. Таким образом, с одной стороны, длительное откладывание хирурги­ ческого лечения оказывается не всегда оправданным, а с дру­ гой — становится очевидной необходимость тщательного выбо­ ра конкретного, патогенетически обоснованного метода опера­ ции.

В арсенале оперативных вмешательств, выполняемых по поводу вторичного и первичного хронического панкреатита, имеется довольно большое число методов операций как на самой поджелудочной железе, так и на смежных с нею орга­ нах, которые могут быть классифицированы следующим обра­ зом.

I. Операции на смежных с поджелудочной железой органах:

1. Операции на желчных путях и БСД.

2. Операции на желудочно-кишечном тракте.

П. Прямые оперативные вмешательства на поджелудочной железе:

1. Резекции железы- различного объема, вплоть до ее экс­ тирпации;

а) дистальная резекция железы, вплоть до субтоталь­ ной;

б) панкреатодуоденальная резекция;

в) секторальная резекция (удаление большей части го­ ловки железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и дистального отдела железы);

г) изолированное удаление панкреатических кист;

д) тотальная дуоденопанкреатэктомия.

2. Внутреннее дренирование протоков и кист поджелудоч­ ной железы.

3. Окклюзия протоковой системы поджелудочной железы.

4. Наружное дренирование панкреатических протоков и кист.

III. Паллиативные операции:

1. Операции на нервной системе.

2. Криовоздействие на поджелудочную железу.

IV. Эндоскопические вмешательства на поджелудочной же­ лезе и ее протоках.

V. Закрытые хирургические вмешательства, выполняемые под контролем УЗИ и КТ.

Необходимо подчеркнуть, что при хирургическом лечении первичного и вторичного панкреатита далеко не всегда возмож­ но ограничиваться лишь одним из методов хирургического по­ собия. Часто возникает необходимость использования комбини­ рованных вмешательств как на самой поджелудочной железе, например сочетанного внутренненаружного дренирования про­ токов или кист железы, комбинации дистальной резекции под­ желудочной железы с наложением панкреатоеюноанастомоза, так и дополнения вмешательств на железе операциями на желч­ ных путях и БСД. Наиболее сложные операции, в частности ПДР и тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТДПЭ), представ­ ляют комбинацию разнообразных резекционных и дренирую­ щих оперативных вмешательств на самой поджелудочной желе­ зе, желчных путях и желудочно-кишечном тракте.

4.2. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ И БОЛЬШОМ СОСОЧКЕ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ Показания к операциям на желчных путях возникают главным образом при двух формах хронического панкреатита: холангио­ генном, при котором поражение желчного пузыря, магистраль­ ных желчных протоков и БСД является причиной развития вторичных патологических изменений поджелудочной железы, и при так называемом первичном панкреатите, преимуществен­ но алкогольной этиологии, для которого характерно развитие тубулярного стеноза интрапанкреатического отдела общего желчного протока.

Задачи оперативного вмешательства при указанных двух разновидностях хронического панкреатита в значительной мере различаются. Так, при хроническом холангиогенном панкреа­ тите выполнение операции на желчных путях преследует двоя­ кую задачу: во-первых, это коррекция патологических измене­ ний самого билиарного тракта — калькулезного холецистита, холедохолитиаза, папиллостеноза, что позволяет купировать воспалительные изменения в желчных путях, ликвидировать обтурацию желчных протоков;

во-вторых, эти вмешательства позволяют одновременно устранить патогенетические механиз­ мы вторичного поражения поджелудочной железы и даже в оп­ ределенной степени способствовать их обратному развитию. В отличие от этого при алкогольном хроническом панкреатите ос­ новная задача хирургического вмешательства на желчных путях состоит в устранении последствий осложняющего пан­ креатит стеноза общего желчного протока;

при этом влияние подобных декомпрессивных операций на течение патологичес­ кого процесса в самой поджелудочной железе не может счи­ таться полностью выясненным.

4.2.1. Операции при холангиогенном панкреатите Хирургические вмешательства на желчных путях при вторич­ ном холангиогенном хроническом панкреатите направлены на устранение патогенетических механизмов поражения поджелу­ дочной железы путем удаления очага инфекции в желчном пу­ зыре, санации инфицированных желчных протоков, освобож­ дения устья главного панкреатического протока при его блока­ де, предотвращения патологического билиарно-панкреатическо го рефлюкса.

Операции при лимфогенном холецистопанкреатите. Как показано выше, характерными признаками данной формы вто­ ричного панкреатита являются твердо установленная первич­ ность поражения желчного пузыря и вторичный, обычно лим фогенный, характер поражения поджелудочной железы, а так же отсутствие гипертензии в системе магистральных желчных протоков. Соответственно основным объектом хирургического вмешательства является непосредственно желчный пузырь.

Ограничиться только вмешательством на желчном пузыре позволяет обязательная тщательная ревизия магистральных желчных протоков и БСД с применением рентгеноконтрастного исследования, подтверждающего свободную проходимость про­ токов и беспрепятственную эвакуацию желчи в двенадцати­ перстную кишку.

В ходе операции по поводу данной формы панкреатита под­ желудочная железа может оказаться макроскопически неизме­ ненной, что не должно служить поводом к отказу от диагноза холецистопанкреатита при наличии характерных клинических данных. Выявляемые патологические изменения железы в большинстве случаев ограничиваются ее головкой и бывают менее грубыми, чем при первичном панкреатите. Частой опера­ ционной находкой при холецистопанкреатите являются увели­ ченные рыхлые лимфатические узлы в зоне печеночно-двенад цатиперстной связки и в окружности головки поджелудочной железы, которые обычно не сдавливают желчные протоки и не нарушают оттока из них.

При операционной ревизии необходимо также убедиться, что патологические изменения желчного пузыря первичны, а не обусловлены сдавлением общего желчного протока поджелу­ дочной железой. Необходимость холецистэктомии при наличии камней в желчном пузыре на фоне панкреатита не вызывает со­ мнений. При отсутствии в пузыре конкрементов сам диагноз холецистопанкреатита становится менее достоверным, а холе цистэктомия допустима лишь при деструкции или при грубых склеротических изменениях стенки пузыря и блокаде пузырно­ го протока. В этих случаях операцией выбора является именно холецистэктомия;

попытки сохранения желчного пузыря зако­ номерно сопровождаются рецидивами холелитиаза и холецис­ тита.

При операциях по поводу панкреатита, обусловленного кальку лезным или бескаменным холециститом, при отсутствии гипертензии в магистральных желчных путях грубой тактичес­ кой ошибкой является наложение анастомозов желчного пузы­ ря с различными сегментами желудочно-кишечного тракта, по­ скольку оно в подобных условиях неизбежно ведет к инфици­ рованию желчного пузыря и протоков, к развитию дискинети ческих расстройств и воспалительных изменений в желудочно кишечном тракте. При наличии холецистолитиаза особенно вы­ сока опасность рубцевания соустья и пузырного протока, что приводит к обострению холецистита и к постепенному прекра­ щению функции анастомоза.

Помимо холецистэктомии, выполняемой лапаротомным до­ ступом, эта операция может быть выполнена и в условиях лапа роскопии. Лапароскопическая холецистэктомия у больных холе цистопанкреатитом оправдана в случаях, когда до операции с по­ мощью инструментального исследования подтверждено отсутст­ вие необходимости вмешательства на желчных протоках.

Техника холецистэктомии при хроническом лимфогенном холецистопанкреатите не имеет специфических особенностей. В большинстве случаев мы пользуемся комбинированной методи­ кой операции, при которой после изолированной перевязки пу­ зырной артерии, выделения и канюлирования пузырного про­ тока переходят к удалению желчного пузыря от дна. При хро­ ническом холецистопанкреатите холецистэктомия в большинст­ ве случаев может быть выполнена субсерозно, в связи с чем обычно отпадает необходимость в ушивании ложа желчного пу­ зыря и, следовательно, уменьшается опасность повреждения сегментарных и субсегментарных внутрипеченочных протоков и сосудов. Небольшое кровотечение после субсерозной холе­ цистэктомии обычно без труда может быть остановлено с помо­ щью электрокоагуляции.

Сохранение болей после холецистэктомии по поводу холеци стопанкреатита в ряде случаев можно связать с наличием «лож­ ного желчного пузыря» или избыточно длинной культи пузыр­ ного протока. В отдельных случаях длина остаточного желчно­ го пузыря достигает 6 — 8 см, он содержит камни, что с первого взгляда иногда даже заставляет сомневаться, была ли действи­ тельно выполнена холецистэктомия. Обнаружение избыточной культи пузырного протока или остатка пузыря должно в пер­ вую очередь нацеливать на поиски обтурирующих или стенози рующих поражений желчных протоков и на устранение препят­ ствия желчеоттоку. Лишь при отсутствии таких изменений и при больших размерах остаточного желчного пузыря, наличии в его просвете конкрементов может быть сделано заключение о том, что послеоперационные расстройства связаны именно с «ложным желчным пузырем» и что его удаление даст надежду на стихание патологического процесса в поджелудочной железе.

Операции при холангиогенном панкреатите с поражением желчных протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Наличие обтурирующих и стенозирующих поражений магистральных желчных протоков и БСД, вызывающих гипер тензию в желчевыводящей системе и вторичный панкреатит, является показанием к оперативному вмешательству на гепати кохоледохе.

В литературе до сих пор достаточно широко обсуждается во­ прос о показаниях к «диагностической» и «лечебной» холедо хотомии. По нашему мнению, при наличии современных мето­ дов до- и итраоперационного исследования желчных путей диа­ гностическая холедохотомия, как правило, не должна приме­ няться, поскольку все основные диагностические задачи долж­ ны быть решены до вскрытия просвета желчных протоков.

Основным показанием к холедохотомии является наличие признаков билиарной гипертензии либо опасность ее развития в послеоперационном периоде. Решая вопрос о целесообраз­ ности холедохотомии, необходимо четко представить причину и степень желчной гипертензии. Для выявления ее следует ориентироваться на такие признаки, как механическая желту­ ха в момент операции, наличие прощупываемых камней в желчных протоках и мелких камней в желчном пузыре либо их отсутствие в пузыре при расширенном пузырном протоке, дилатация общего желчного протока свыше 1 см в диаметре, гнойный холангит, уплотнение поджелудочной железы и сосо­ чка, признаки холангиолитиаза и папиллостеноза по данным интраоперационных исследований, проводимых без вскрытия просвета желчных протоков. Вскрытие общего желчного про­ тока следует рассматривать не как самоцель, а в качестве пер­ вого этапа вмешательства, ликвидирующего препятствие отто­ ку желчи и панкреатического секрета, например удаления кам­ ней из просвета протоков, их наружного или внутреннего дре­ нирования.

Важнейшей задачей операции на желчных путях при холан гиогенном панкреатите является полное удаление камней из системы желчных протоков, что требует использования различ­ ных инструментов и технических приемов. Камни из супрадуо денального отдела гепатикохоледоха удаляют с помощью щип­ цов. Для извлечения камней из дистального отдела общего желчного протока следует вначале мобилизовать двенадцати­ перстную кишку по Кохеру, а затем пальцами левой руки смес­ тить конкремент из ретродуоденальной части протока по на­ правлению к холедохотомическому отверстию, не допуская миграции камней в печеночные протоки. Удалению из протоков мелких камней, их осколков и замазкообразных масс может по­ мочь промывание протоков через введенный в них катетер.

Камни, расположенные (но не ущемленные) в ретродуоденаль­ ной части общего желчного протока, часто удается удалить с помощью металлических ложек либо, что менее травматично, с помощью баллонных катетеров.

При операциях по поводу холедохолитиаза, сочетающегося с панкреатитом, существенную помощь может оказать операци­ онная холангиоскопия, которая не только позволяет одинаково эффективно обнаруживать конкременты как дистального отде­ ла общего желчного протока, так и внутрпеченочных протоков, в том числе трудные для выявления другими способами, но также контролировать экстракцию камней из протоков различ­ ными инструментами: ложками, щипцами, корзинками Дормиа, баллонными катетерами. Атравматичным и эффективным при­ емом является вымывание камней и замазкообразных масс из просвета протоков струей жидкости из ирригационной системы холедохоскопа.

Следует предостеречь от нередко применяемых некоторыми хирургами попыток насильственного проведения камней, фик­ сированных в дистальном отделе общего желчного протока или в сосочке, в двенадцатиперстную кишку с помощью зонда. Ис­ пользование этого приема таит в себе реальную угрозу разви­ тия послеоперационного панкреатита вплоть до некротическо­ го, травмы желчного протока и задней стенки двенадцатиперст­ ной кишки;

при этом во многих случаях камень остается неуда­ ленным.

Необходимо учитывать, что, несмотря на применение разно­ образных диагностических и лечебных приемов, добиться во всех случаях извлечения всех конкрементов через холедохото мическое отверстие не представляется возможным. При затруд­ нении в удалении камня из дистального отдела общего желчно­ го протока или БСД из холедохотомического разреза следует без колебаний перейти к дуоденотомии и папиллосфинктерото мии, что значительно менее травматично и более эффективно.

При неуверенности в полном извлечении камней при множест­ венном холедохолитиазе у больных с высоким операционным риском целесообразно завершать операцию наложением широ­ кого билиодигестивного анастомоза в расчете на следующее от хождение камней в кишку.

При выборе метода завершения операции по поводу холедо холитиаза в сочетании с панкреатитом необходимо учитывать, что все применяемые диагностические и лечебные манипуля­ ции: зондирование и бужирование протоков и сосочка, опера­ ционная холангиография и холедохоскопия — приводят к спаз­ му сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и возникнове­ нию транзиторной билиарной гипертензии. Поэтому в подоб­ ных ситуациях следует избегать ушивания стенки общего желч­ ного протока наглухо, что естественно не относится к случаям, когда ушивание стенки протока дополняют его дренированием через культю пузырного протока. Это должно рассматриваться не как «глухой шов холедоха», а как нормальный вариант на­ ружной декомпрессивной холангиостомии.

Временное наружное отведение желчи. Этот метод лече­ ния приобретает важное значение при вторичном холангиоген ном панкреатите, поскольку для данного заболевания характер­ но развитие желчной гипертензии, инфицирования застойной желчи, что оказывает неблагоприятное влияние как на состоя­ ние поджелудочной железы и печени, так и на исходы опера­ тивных вмешательств. Послеоперационная билиарная гипертен зия может быть также следствием возникшего после операции пареза желудочно-кишечного тракта, в первую очередь двенад­ цатиперстной кишки.

Временное наружное желчеотведение призвано предотвра­ тить развитие в послеоперационном периоде холангита, острого панкреатита, а также истечение желчи в брюшную полость в связи с возможной недостаточностью швов, наложенных на стенку желчного протока. Конкретными задачами холангиосто мии при этом являются отведение наружу инфицированной желчи, снижение гидростатического давления в желчеотводя щей системе с целью создания герметичности и условий для за­ живления раны стенки желчного протока или рассеченного со­ сочка, предупреждение панкреатобилиарного, а также билиар но-панкреатического рефлюкса, наконец, послеоперационный рентгеновский контроль состояния желчных путей, в частнос­ ти, с целью выявления возможного резидуального холедохоли тиаза. Таким образом, показания к наружному декомпрессив ному дренированию желчных путей возникают у подавляющего большинства больных холангиогенным панкреатитом, у кото­ рых операция сопровождалась холедохотомией, но не заверша­ лась наложением билиодигестивного анастомоза.

При выборе конкретного способа дренирования желчных протоков должны быть учтены такие требования, как простота и безопасность введения и извлечения дренажной трубки, на­ дежность ее фиксации и отсутствие опасности ее преждевре­ менного отхождения, возможность длительного функциониро­ вания дренажа. Этим требованиям в наибольшей степени отве­ чает Т-образный дренаж, причем при использовании трубок, изготовленных из высококачественных пластмасс или латекс ной резины, при необходимости с расщеплением поперечного колена трубки, такие осложнения, как нарушение функции дренажа и отрывы фрагментов дренажной трубки во время ее извлечения, встречаются редко. Применение Т-образного дре­ нажа, подбор соответствующей трубки затруднены при малом диаметре гепатикохоледоха.

Наименее травматичным представляется дренирование об­ щего желчного протока через культю пузырного протока, что при его малом диаметре может быть выполнено с помощью тон­ кой пластмассовой трубочки или резинового катетера, а при широком коротком пузырном протоке даже с помощью Т-образ­ ной трубки. Преимуществами данного вида дренирования явля­ ются возможность тщательно ушить холедохотомическое от­ верстие без деформации стенки протока, легкость извлечения дренажной трубки. Дренирование через пузырный проток за­ труднительно или невозможно при его малом диаметре или об­ литерации, низком или спиральном впадении в общий желчный проток;

имеется также опасность смещения дренажной трубки в дистальном направлении транспапиллярно.

Другим способам наружного дренирования свойственно больше недостатков. Так, дренирование общего желчного про­ тока по А.В. Вишневскому нередко осложняется преждевре­ менным отхождением холангиостомической трубки, при этом способе дренирование также может нередко возникать дефор­ мация стенки протока в месте введения дренажной трубки и последующее формирование здесь рубцовой стриктуры. При использовании данного способа холангиостомии проксималь­ ный конец дренажной трубки попадает обычно в один из внут рипеченочных протоков, чаще левой доли печени, в связи с чем снижается эффект дренирования другой доли печени. Исходя из вышесказанного, использование подобного, а также атипич­ ных способов наружной холангиостомии мы считаем вынуж­ денным, применимым лишь в отдельных нетипичных ситуаци­ ях.

Внутреннее дренирование желчных путей. У больных хо лангиогенным панкреатитом внутреннее дренирование наиболее эффективно и просто осуществляется путем наложения билио дигестивных анастомозов. Основная цель этой операции — обеспечение условий для ликвидации стойкой билиарной гипер тензии, постоянного свободного оттока желчи в кишечник, сти­ хания холангита и ликвидации патологического рефлюкса ин­ фицированной желчи в протоки поджелудочной железы. Нало­ жение билиодигестивных анастомозов целесообразно и тогда, когда нет уверенности в полном восстановлении проходимости желчных протоков, а их обтурация может рецидивировать, на­ пример при наличии в протоках множественных конкрементов и замазкообразных масс. Наконец, показания к формированию билиодигестивных анастомозов особенно очевидны в тех случа­ ях, когда желчные протоки вследствие длительной закупорки подверглись избыточному расширению, стенки их потеряли эластичность, а дистальный отдел — способность к сокраще­ нию.

В последние годы показания к билиодигестивным анастомо­ зам постепенно сужаются. Внедрение в практику операционной холангиоскопии дает возможность более надежно контролиро­ вать полноту удаления камней из протоков и на этой основе за­ вершать операцию не внутренним, а временным наружным дре­ нированием общего желчного протока. Совершенствование ме­ тодики трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БСД также создает условия для замены ими желчеотводящих анастомозов у многих больных с камнями БСД и папиллосте нозом.

Как уже указывалось, при вторичном холангиогенном пан­ креатите использование холецистодигестивных анастомозов не­ целесообразно. Наиболее распространенный вариант внутрен­ него дренирования желчных протоков при этом заболевании — супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз — представля­ ет собой технически наиболее простое, надежное и безопасное вмешательство, эффективно восстанавливающее желчеотток.

Однако эту операцию допустимо выполнять лишь при наличии определенных анатомических условий, прежде всего расшире­ ния диаметра общего желчного протока свыше 15 мм и доста­ точной плотности его стенки. При истонченной, рыхлой, хруп кой воспаленной стенке протока попытка наложения соустья может осложниться прорезыванием швов и развитием желчного перитонита.

В отдаленные сроки после наложения холедоходуоденоанас томоза у довольно значительного числа больных возникают ре­ цидивирующий рефлюкс-холангит, «синдром слепого мешка», дуоденит, дискинезия двенадцатиперстной кишки. В связи с этим мы рекомендуем применять холедоходуоденоанастомоз лишь по строгим показаниям, в частности при протяженном стенозе дистального отдела общего желчного протока, при мно­ жественном литиазе вне- и внутрипеченочных желчных прото­ ков, резком их расширении с утратой эластичности стенки ге патикохоледоха.

Признавая холедоходуоденоанастомоз основным способом внутреннего дренирования желчных путей при вторичном пан­ креатите, необходимо тщательно учитывать противопоказания к этой операции, прежде всего связанные с анатомическим и функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки. Осо­ бенно осторожно следует подходить к применению данного анастомоза у молодых женщин, а также у больных с бескамен­ ными поражениями билиарного тракта: в этих случаях вероят­ ность наличия нарушений моторики двенадцатиперстной кишки особенно высока. При выявлении анатомических изменений двенадцатиперстной кишки, нарушающих ее проходимость, а также признаков дуоденальной дискинезии холедоходуодено­ анастомоз следует заменить соустьем гепатикохоледоха с изо­ лированной петлей тощей кишки.

Метод гепатико- или холедохоеюноанастомоза позволяет снизить опасность дигестивно-билиарного рефлюкса и после­ операционного восходящего холангита. Обеспечивая в отдель­ ные сроки лучшие функциональные результаты, эта операция не лишена общих недостатков внутреннего дренирования желч­ ных путей. Наложение соустья с тощей кишкой технически не­ сколько более сложно, предусматривает наложение и межки­ шечного анастомоза, при этом поданастомозный «слепой мешок» оказывается больших размеров, чем после холедоходу оденоанастомоза. Поэтому гепатико- или холедохоеюноанасто моз целесообразно применять при протяженных стенозах обще­ го желчного протока, а также при наличии противопоказаний к наложению холедоходуоденоанастомоза.

Беспрепятственный отток желчи может быть обеспечен толь­ ко при наложении желчеотводящего соустья достаточно боль­ шого диаметра, поскольку оно с течением времени подвергается рубцеванию с уменьшением просвета. Лишь такой анастомоз, который после окончания неизбежного рубцевания сохраняет диаметр свыше 1 см, способен гарантированно обеспечить сво­ бодный отток желчи [Вишневский А.А. и др., 1972]. Все дета­ ли операции должны быть подчинены необходимости обеспече ния достаточного диаметра соустья. Основными принципами методики формирования холедоходуоденоанастомоза являются предельно низкое продольное рассечение желчного протока, поперечное рассечение кишки, наложение соустья в зоне буль бодуоденального сфинктера, использование однорядного узло­ вого шва соустья.

При выполнении холедоходуоденоанастомоза у больных, ранее перенесших резекцию желудка по Бильрот-П, техника формирования соустья существенно не меняется;

при этом обя­ зательна широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки, что позволяет наложить анастомоз без натяжения. По своим функ­ циональным свойствам анастомоз гепатикохоледоха с дуоде­ нальной культей, выключенной из транзита пищевых масс, приближается к холедохоеюноанастомозу с изолированной пет­ лей тощей кишки.

Техника формирования холедохоеюноанастомоза напомина­ ет методику наложения соустья общего желчного протока с две­ надцатиперстной кишкой, хотя отличается большей сложнос­ тью. Необходимо обеспечить достаточную мобильность анасто мозируемой кишечной петли, которую можно располагать впе­ реди- и позадиободочно;

особой тщательности требует наложе­ ние швов в нижнем углу соустья, который в данном случае яв­ ляется его наименее надежным участком.

Как показано выше, препятствия оттоку желчи и панкреати­ ческого секрета в зоне БСД (камни, стеноз и их сочетание), приводя к возникновению патологического билиарно-панкреа тического рефлюкса, обусловливают развитие сочетанных по­ ражений поджелудочной железы и желчных путей. Наиболее логичным способом устранения подобного препятствия и кор­ рекции патогенетических механизмов панкреатита представля­ ется прямое вмешательство на БСД, простейшим способом ко­ торого является расширение суженного сосочка путем бужиро вания.

Для папиллодилатации предложен ряд специальных инстру­ ментов, используют бужирование БСД под контролем зрения после дуоденотомии, растяжение сосочка кровоостанавливаю­ щим зажимом. Подобные манипуляции мало уступают по слож­ ности выполнения трансдуоденальной папиллосфинктерото мии. Метод бужирования БСД допустим при начальных степе­ нях папиллостеноза, его не следует применять при протяжен­ ном сужении дистального отдела общего желчного протока, а также при невозможности полностью исключить опухолевое поражение протока и сосочка.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод бужирования БСД таит в себе опасность развития таких осложнений, как перфо­ рация бужом интрапанкреатическои части общего желчного протока с последующим развитием забрюшинной флегмоны, панкреонекроза, перитонита. В тех случаях, когда вслед за бу жированием выполняют дуоденотомию, на передней и заднебо ковых стенках БСД и слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки часто обнаруживают кровоточащие разрывы. Нередко оказывается, что буж проник в просвет кишки не через устье БСД, а супрапапиллярно, причем папиллостеноз остается не устраненным, а мелкие камни неудаленными.

О травматичности бужирования БСД свидетельствует и то, что после него спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ам­ пулы и желчная гипертензия держатся дольше, чем после любых других операций, отмечается повышенное желчеотделе­ ние по холедохостоме. Основным недостатком метода является большая частота рецидивов папиллостеноза и обусловленных им билиарной гипертензии и холангита.

В связи со сказанным мы при холангиогенном панкреатите практически не применяем бужирования БСД как самостоятель­ ную операцию: при органическом папиллостенозе оно недоста­ точно эффективно, а при функциональном гипертонусе сфинк­ тера печеночно-поджелудочной ампулы излишне. В отдельных случаях можно считать оправданным применение папиллодила тации в дополнение к наложению холедоходуоденоанастомоза с целью предупреждения развития «слепого мешка», хотя и в данном случае ее эффективность сомнительна.

Основным методом прямого вмешательства на БСД при хро­ ническом панкреатите, обусловленном стенозом, обтурацией со­ сочка, а также сочетанием этих двух патологических состоя­ ний, является папиллосфинктеротомия, трансдуоденальная или эндоскопическая, позволяющая устранить препятствие для сво­ бодного оттока желчи и панкреатического секрета, ликвидиро­ вать опасность поступления инфицированной желчи в панкреа­ тические протоки, а также панкреатобилиарного рефлюкса.

Перечисленные задачи с помощью папиллосфинктеротомии ре­ шаются гораздо более эффективно, чем с помощью холедоходу­ оденоанастомоза. Преимуществом прямого вмешательства на сосочке является возможность его выполнения даже при не­ большом диаметре желчного протока, истончении и воспали­ тельных изменениях его стенки, когда наложение билиодигес тивного анастомоза технически невозможно. Папиллосфинкте­ ротомия снижает опасность рестеноза БСД, улучшая тем самым отдаленные результаты хирургического лечения.

Операции на БСД требуют особенно тщательной техники;

неточное выполнение их этапов может приводить к поврежде­ нию сосудов, ткани поджелудочной железы, задней стенки две­ надцатиперстной кишки, развитию вторичных осложнений и к летальным исходам. При выполнении операции по строгим по­ казаниям с использованием рациональных технических при­ емов и соответствующего инструментария трансдуоденальная папиллосфинктеротомия оказывается малотравматичным вме­ шательством средней степени сложности, при этом сводится к минимуму опасность осложнений, прежде всего послеопераци­ онного панкреонекроза. Преимущества операции состоят также в сохранении естественного пути оттока желчи;

исключается образование поданастомозного «слепого мешка» общего желч­ ного протока;

частичное сохранение структуры и функции его собственного сфинктера уменьшает опасность послеоперацион­ ного дигестивно-билиарного рефлюкса.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана не только при папиллостенозе, но и при ущемленных камнях БСД. Прямое вмешательство на сосочке под контролем зрения представляет гораздо меньшую опасность, чем настойчивые травматичные попытки извлечь конкремент через супрадуоде нальное холедохотомическое отверстие с помощью щипцов и ложек либо провести его бужом в двенадцатиперстную кишку;

оно также более обосновано, чем наложение холедоходуодено анастомоза без удаления конкремента из желчного протока.

При множественных камнях желчных протоков широкое рассе­ чение сосочка предупреждает развитие резидуального и реци­ дивного холангиолитиаза.

При резкой дилатации и атонии желчных протоков папил­ лосфинктеротомия недостаточно эффективно разгружает жел чевыводящую систему, уступая в этом отношении холедоходуо дено- и холедохоеюноанастомозам. Если одновременно обнару­ живается и вколоченный в сосочек камень, билиодигестивный анастомоз целесообразно дополнить папиллосфинктеротомией, трансдуоденальной или эндоскопической, — двойное внутрен­ нее дренирование желчных путей. У больных с сужением ранее наложенного холедоходуоденоанастомоза папиллосфинктерото­ мия является рациональным способом реконструктивного вме­ шательства, менее травматичным, чем разобщение или рекон­ струкция соустья.

При рецидивирующем панкреатите папиллосфинктеротомия сопровождается благоприятными результатами лишь в тех слу­ чаях, когда поражение поджелудочной железы обусловлено стенозом или камнем БСД. Следует избегать шаблонного ее применения при хроническом панкреатите, обусловленным не обтурацией или стенозом, а недостаточностью запирательного механизма БСД. Преувеличены показания к этой операции при сочетании панкреатита с единичными камнями желчных прото­ ков, папиллоспазмом, поскольку в подобных случаях извлече­ ние камней из протоков, их наружное дренирование обычно до­ статочны для нормализации тонуса сфинктерного аппарата БСД и восстановления желчеоттока. Папиллосфинктеротомия противопоказана при органических и функциональных пораже­ ниях двенадцатиперстной кишки, а также при остром панкреа­ тите, за исключением тех случаев, когда он обусловлен обтура­ цией БСД камнем и когда показана экстренная папиллосфинк­ теротомия, чаще эндоскопическая.

Техника трансдуоденальной папиллосфинктеротомии долж­ на быть особенно тщательной, предусматривая скрупулезное последовательное выполнение ее этапов. Вмешательство начи­ нают с широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Уровень дуоденотомии выбирают соответственно лока­ лизации сосочка, который легко определить лишь тогда, когда хирург прощупывает ущемленный в нем камень. В остальных случаях имеется опасность, что дуоденотомия будет произведе­ на вне проекции БСД. Поэтому папиллосфинктеротомии, как правило, должна предшествовать холедохотомия, при которой с помощью зонда устанавливают локализацию БСД и уровень дуоденотомии;

если выполнение холедохотомии затруднено, зонд можно ввести через культю пузырного протока.

Следует с осторожностью относиться к рекомендациям вы­ полнять папиллосфинктеротомию вслепую с помощью специ­ альных инструментов, поскольку при этом невозможно точно определить характер поражения сосочка, необходимую протя­ женность его рассечения. Такая методика более сложна и опас­ на, чем трансдуоденальная или эндоскопическая папилло сфинктеротомия. Если в ходе операции возникают показания к рассечению сосочка, оно должно выполняться только в откры­ том поле зрения.

Выбор способа дуоденотомии — продольная или попереч­ ная — не принципиален, он определяется местными техническими условиями. Если локализация сосочка четко определена, то удоб­ нее вскрывать кишку поперечно, при этом направление разреза совпадает с ходом сосудов кишечной стенки, что уменьшает крово­ течение, а ушивание раны кишки не приводит к ее деформации.

Наиболее распространен способ папиллосфинктеротомии на металлическом зонде Долиотти, на оливу которого нанесена бо­ роздка. После надсечения скальпелем сосочка на головке (оливе) зонда последний проваливается в кишку, дальнейшие манипуляции: окончательное рассечение сосочка, гемостаз, па пиллосфинктеропластика — приходится производить в глубине кишки при нефиксированном БСД. При этом возникает опас­ ность повреждения главного панкреатического протока, сосу­ дов, задней стенки кишки, ткани поджелудочной железы.

Избежать трудностей и опасностей позволяет применяемая нами техника папиллосфинктеротомии с использованием метал­ лических зондов с конусообразным расширением на конце (рис. 35, а) или в середине инструмента. При этом рассечение БСД производят не в глубине вскрытой кишки, а вне ее просвета;

конусообразная часть зонда удерживает сосочек как в процессе его рассечения, так и при выполнении сфинктеропластики, зонд извлекают лишь после рассечения БСД на заданном протяжении.

При крупном ущемленном камне операция упрощается, при этом достаточно рассечь растянутую и истонченную переднюю стенку сосочка на камне, который затем проваливается в кишку.

Рис. 35. Папиллосфинктеротомия с помощью конусообразного зонда (а) и папиллосфинктеропластика (6). Объяснение в тексте.

Длина рассечения БСД зависит от протяженности стеноза вы­ ходного отдела общего желчного протока, степени его супрасте нотического расширения, а также от особенностей анатомическо­ го строения БСД;

длина разреза должна превышать протяжен­ ность сужения, чтобы самый широкий участок протока оказался вскрытым. Практически протяженность папиллосфинктеротомии составляет в среднем 15 — 20 мм, при этом обычно оказывается рассеченным ампулярный отдел сфинктера печеночно-поджелу дочной ампулы, что и ликвидирует папиллостеноз. Ограничен­ ная папиллотомия протяженностью 5 —6 мм обычно недостаточ­ но эффективна и часто сопровождается рестенозом БСД. Она допустима лишь при фиксированных в сосочке крупных камнях, длительное пребывание которых вызвало атрофию мышечных элементов сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Обыч­ но нет оснований рассекать весь собственный сфинктер общего желчного протока;

его сохранение обеспечивает автономность желчевыводящей системы, уменьшает опасность развития дуоде нобилиарного рефлюкса.

Переднюю стенку БСД следует рассекать в типичном месте соответственно 11 часам по циферблату, при этом снижается опасность повреждения главного панкреатического протока.

Устье его осматривают после надсечения сосочка и извлечения зонда. Обычно устье панкреатического протока обнаруживает­ ся несколько ниже и медиальнее впадения в кишку терминаль­ ного отдела общего желчного протока, часто оно прикрыто не­ большой поперечной складкой слизистой оболочки кишки, ко­ торая может напоминать полипообразное разрастание;

из устья протока порционно поступает прозрачный секрет. Зондирова­ ния и катетеризации панкреатического протока следует избе­ гать для предупреждения осложнений.

Необходимость выполнения следующего этапа операции — сфинктеропластики — определяется протяженностью рассече­ ния БСД. При рассечении его передней стенки на протяжении 5 — 6 мм папиллосфинктеропластика не требуется. Продолже­ ние кверху разреза на переднюю стенку общего желчного про­ тока может нарушить герметичность кишки, при этом возраста­ ет и опасность кровотечения. Отказ в этих условиях от сшива­ ния слизистых оболочек общего желчного протока и кишки может иметь следствием просачивание кишечного содержимого в ретроперитонеальное пространство с последующим возникно­ вением забрюшинной флегмоны и перитонита, а также гастро дуоденального кровотечения.

При папиллосфинктеропластике (рис. 35, б) следует поль­ зоваться тончайшими рассасывающимися нитями (хромирован­ ный кетгут, викрил, дексон) или монофиламентными синтети­ ческими — на атравматичных иглах;

лигатуры должны быть тщательно завязаны и коротко срезаны, это снижает опасность развития избыточной рубцовой ткани и рестеноза БСД, оседа­ ния желчных солей на нитях. Сфинктеропластику нужно осо­ бенно тщательно выполнять в верхнем углу раны, где слизис­ тые оболочки общего желчного протока и кишки могут отстоять друг от друга на несколько миллиметров, при этом швы долж­ ны захватывать слизистую оболочку не только двенадцати­ перстной кишки, но и протока. Свободное ретроградное прове­ дение в общий желчный проток через рассеченный сосочек зонда диаметром 7 — 8 мм обычно свидетельствует о достаточ­ ности папиллосфинктеротомии. В заключение ушивают дуоде нотомическую рану двухрядным швом в поперечном направ­ лении.

Ряда недостатков традиционной методики папиллосфинкте ропластики, таких, как неровность линии разреза, воспаление в зоне операции, инкрустация лигатур, можно избежать, ис­ пользуя механический (скобочный) шов. Нами для выполне­ ния этой операции был сконструирован совместно с 3. Янгиба евым и А.П. Стрекопытовым сшивающий аппарат СПП- (авт. свид. № 942719 от 16.03.82 г.). Упорную часть аппарата ретроградно вводят в просвет общего желчного протока после легкого надсечения сосочка, выполняя в течение 1 — 2 мин одновременно папиллосфинктеропластику и сфинктеротомию, причем линия скобочных швов получается идеально ровной с хорошим сопоставлением слизистых оболочек протока и кишки при отсутствии кровотечения. Изучение отдаленных результа­ тов такого вмешательства показало отсутствие рестеноза БСД, воспаления по ходу наложенных скобок, которые при эндоско­ пическом исследовании обычно неразличимы.

Целесообразно каждую операцию на БСД заканчивать на­ ружным препапиллярным дренированием общего желчного протока. Использование транспапиллярных дренажей большо­ го диаметра может приводить к развитию панкреонекроза из-за блокады устья панкреатического протока, а также к неконтро­ лируемому сбросу наружу дуоденального содержимого и тяже­ лым электролитным нарушением. Дренирование желчных про­ токов является средством профилактики таких осложнений, как желчеистечение в брюшную полость, обострение панкреа­ тита на почве рефлюкса инфицированной желчи в протоки под­ желудочной железы, холангит в связи с рефлюксом в желчные пути панкреатического секрета и дуоденального содержимого, обусловленным выраженным в первые дни после операции па­ резом двенадцатиперстной кишки.

4.2.2. Операции на желчных путях при первичном хроническом панкреатите В отличие от вторичного панкреатита при первичном (алко­ гольном) хроническом панкреатите структуры общего желчного протока, как показывает анализ дооперационных ретроградных и операционных холангиограмм, обычно имеют большую, иног­ да до 5 — 6 см, протяженность, соответствующую длине интра панкреатического отдела желчного протока, окруженного тка­ нью значительно увеличенной головки поджелудочной железы.

Просвет протока в этой части может быть сужен до 1 — 2 мм, отмечается его выраженная деформация с чередованием расши­ ренных и суженных участков, однако в отличие от рака конту­ ры протока более гладкие, не изъеденные (рис. 36). Согласно наблюдениям R. Prinz и соавт. (1985), у V3 больных хроничес­ ким алкогольным панкреатитом могут встречаться стриктуры желчного протока и другого вида протяженностью всего 4 — 5 мм, напоминающие таковые при холедохолитиазе;

в ряде случаев авторы наблюдали также стриктуры дистального отде­ ла общего желчного протока, визуально не отличающиеся от таковых при раке поджелудочной железы.

По мнению В. Stabile и соавт. (1987), у больных алкоголь­ ным панкреатитом ни протяженность стриктуры, ни интенсив­ ность желтухи и уровень сывороточных билирубина и щелоч­ ной фосфатазы не являются надежными прогностическими кри­ териями, позволяющими достоверно судить о том, будет ли панкреатогенный стеноз общего желчного протока прогрессиро Рис. 36. Операционная холангиограмма. Хронический первичный панкреа­ тит. Объяснение в тексте.

вать, регрессировать или оставаться стабильным, а следователь­ но, судить о том, насколько настоятельны показания к хирурги­ ческому лечению.

При хроническом панкреатите, сопровождающемся холеста зом, необходимость хирургического лечения бывает обусловле­ на возникновением не только рецидивирующей либо нарастаю­ щей желтухи, но и других осложнений обструкции билиарного тракта. Согласно данным D. Rattner и A. Warshaw (1990), при алкогольном панкреатите клинические проявления холангита могут быть выявлены у 7 — 15 % больных. Однако это осложне­ ние панкреатита не всегда проявляется клиническими симпто­ мами. Так, по данным G. Aranha и соавт. (1984), среди больных, оперированных по поводу хронического панкреатита, у 18 при бактериологическом исследовании была выявлена раз­ личная микрофлора в желчи, хотя клинические симптомы хо­ лангита были выражены лишь у 3.

В то время как одни авторы практически отрицают возмож­ ность развития билиарного цирроза печени при стриктурах об­ щего желчного протока, обусловленных панкреатитом, другие [Stahl Т. et al., 1988;

Rattner D., 1990] оценивают частоту этого осложнения панкреатита в 12 — 42 %. Если в одних случа­ ях билиарный цирроз печени может формироваться в течение 1 года с момента возникновения панкреатита и холангита [Yadegar J. et al., 1980], в других — поражение печени не обнаруживается спустя 10 и более лет с момента выявления рентгенологических признаков панкреатогенных стриктур общего желчного протока и выраженного повышения уровня сывороточной щелочной фосфатазы [Littenberg G. et al., 1979].

Наш опыт хирургического лечения 148 больных, у которых хронический алкогольный панкреатит сопровождался внепече ночным холестазом различной степени выраженности, свиде­ тельствует о довольно четкой корреляции не столько между продолжительностью заболевания, сколько между степенью на­ рушения желчеоттока, интенсивностью желтухи, тяжестью хо­ лангита, с одной стороны, и быстротой формирования вторич­ ного билиарного цирроза печени, с другой. Наиболее законо­ мерно он возникает, согласно нашим наблюдениям, в наиболее тяжелых случаях иктерогенного «псевдотуморозного» и реци­ дивирующего панкреатита. Наличие у больных панкреатитом всего симптомокомплекса холестаза или его отдельных компо­ нентов является важным аргументом в пользу хирургического вмешательства, а быстрое нарастание интенсивности желтухи и выраженных симптомов холангита является показанием к без­ отлагательному выполнению операции.

С. Frey и соавт. (1990) следующим образом формулируют показания к операции у больных хроническим панкреатитом, осложненным стриктурой дистального отдела общего желчного протока.

1. Наличие холангита по клиническим и бактериологичес­ ким данным.

2. Наличие билиарного цирроза печени по данным чрескож­ ной биопсии печени.

3. Сочетание панкреатогенной стриктуры с камнями желчно­ го протока.

4. Невозможность исключить рак поджелудочной железы.

5. Прогрессирование стриктуры и супрастенотического рас­ ширения желчных протоков.

6. Сохранение желтухи и гипербилирубинемии, а также су­ щественного повышения уровня сывороточной щелочной фос­ фатазы на протяжении свыше 1 мес.

Дополнительным аргументом в пользу операции С. Frey считает наличие выраженного болевого синдрома, который может быть обусловлен поражением не только самой поджелу­ дочной железы, но и билиарного тракта.

Сложную проблему представляет также выбор способа и объекта хирургического вмешательства. Для восстановления нарушенного желчеоттока лечебные мероприятия должны быть в первую очередь направлены на устранение патологического процесса в головке поджелудочной железы, приводящего к сдавлению общего желчного протока. Наш опыт показывает, что в отличие от вторичного холангиогенного панкреатита, где вмешательство на желчных путях обычно представляется неиз­ бежным, при стенозе общего желчного протока, обусловленном первичным панкреатитом, к восстановлению проходимости про­ тока и нормализации желчеоттока во многих случаях могут приводить оперативные вмешательства на поджелудочной же­ лезе — варианты внутреннего и наружного дренирования пан­ креатических протоков и кист, в связи с чем отпадает необхо­ димость шунтирования желчных путей.

Поэтому при выполнении операций у больных первичным хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы, при кистозном ее перерожде­ нии, выраженной гипертензии в системе протоков железы, когда удается достигнуть их эффективной разгрузки и создать условия для стихания патологического процесса в железе, не во всех случаях требуется расширение объема операции за счет наложения билиодигестивного анастомоза, несмотря на выявле­ ние в ходе операции признаков желчной гипертензии: сужения интрапанкреатической части общего желчного протока на хо лангиограммах, супрастенотического расширения желчных протоков, некоторого замедления эвакуации контрастного ве­ щества в двенадцатиперстную кишку.

Описанная хирургическая тактика при хроническом панкре­ атите алкогольной этиологии, осложненном холестазом, пред­ усматривающая лишь воздействие на пораженную поджелудоч­ ную железу в расчете на последующее восстановление свобод­ ного желчеоттока, вызывает в литературе разноречивую оцен­ ку, а у ряда авторов — сомнения в ее обоснованности. Так, В. Newton и соавт. (1983) считают, что при псевдокистах го­ ловки поджелудочной железы, сопровождающихся желтухой, их декомпрессия обычно достаточна для ликвидации сдавления общего желчного протока и желтухи. Однако В. Stabile и соавт. (1987), A. Warshaw и D. Rettner указывают, что после дренирования панкреатических псевдокист обструкция общего желчного протока может сохраняться у 50 % и более больных.

Авторы считают, что в подобных случаях отказ от одновремен­ ного дренирования желчных путей допустим лишь тогда, когда операционная холангиография, выполненная непосредственно вслед за декомпрессией кисты, демонстрирует свободную эва­ куацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку;

в противном случае необходимо одновременное наложение жел чеотводящего анастомоза.

9-560 Неоднозначно оценивается также влияние на восстановление нарушенного желчеоттока внутреннего дренирования протоко вой системы поджелудочной железы при наличии гипертензии в ней. Согласно данным Е. Bradley (1986), лишь у 5 % боль­ ных, подвергшихся продольной панкреатоеюностомии по пово­ ду алкогольного панкреатита, в последующем развивается ме­ ханическая желтуха, требующая оперативной коррекции;

на этом основании автор считает наложение «профилактического» билиодигестивного анастомоза в дополнение к панкреатодигес тивному излишним. Сходное мнение высказывает В. Newton (1983), согласно наблюдениям которого успешное создание панкреатоеюноанастомоза по Пьюстоу приводит к уменьшению отека головки поджелудочной железы и восстановлению прохо­ димости общего желчного протока.

Оптимизма цитированных авторов не разделяет A. Warshaw (1985), по данным которого из 37 больных, перенесших нало­ жение панкреатоеюноанастомоза, у 7 в отдаленном послеопера­ ционном периоде пришлось прибегнуть к внутреннему дрениро­ ванию желчных путей. На этом основании у больных алкоголь­ ным панкреатитом, у которых при обследовании выявляются повышенный уровень сывороточной щелочной фосфатазы, рас­ ширение желчных протоков, автор рекомендует дополнять на­ ложение панкреатоеюноанастомоза желчеотводящим соустьем.

Проведенное нами изучение причин и результатов повтор­ ных операций у 99 больных, ранее оперированных на поджелу­ дочной Железе по поводу хронического алкогольного панкреа­ тита, показало, что у 10 из них возникли такие осложнения, как механическая желтуха, холангит, в том числе абсцедирую щий, несмотря на ранее выполненное внутреннее или, реже, на­ ружное дренирование панкреатических протоков и кист. Это потребовало выполнения обычно в срочном порядке декомпрес сивных операций на желчных путях — наружного дренирова­ ния у 2 и внутреннего — у 8 больных.

Итак, при сочетании характерных для алкогольного панкре­ атита псевдокист головки поджелудочной железы, интрапан креатической гипертензии с компенсированной билиарной ги пертензией, которая проявляется расширением желчных прото­ ков, быстро проходящей гипербилирубинемией без выражен­ ной желтухи и холангита, основное внимание должно быть уде­ лено декомпрессивным вмешательствам на поджелудочной же­ лезе и ее протоках. Лишь при неуверенности в возможности восстановления проходимости интрапанкреатической части об­ щего желчного протока после этих вмешательств оправдано до­ полнительное вмешательство на желчных путях — их внутрен­ нее дренирование, а при его невозможности — холецисто- или хо л ангиостомия.

Несколько отлична тактика при операциях, выполняемых на фоне интенсивной механической желтухи и холангита, когда корригирующие операции на поджелудочной железе не всегда приводят к быстрой нормализации желчеоттока, возможно раз­ витие инфекционных осложнений холангита, а также печеночно почечной недостаточности. В этих случаях вмешательства на же­ лезе следует дополнять декомпрессией желчевыводящих путей.

При наличии гнойного холангита, осложняющего первич­ ный панкреатит, возникают показания к наружному отведению желчи, наиболее эффективно это осуществляется с помощью холангиостомии Т-образной трубкой достаточного диаметра. В более легких случаях можно ограничиться наложением холе цистостомы, что при первичном панкреатите обычно не вызы­ вает затруднений, поскольку в желчном пузыре отсутствуют камни, а проходимость пузырного протока не нарушена. После стихания воспалительных изменений в головке поджелудочной железы проходимость общего желчного протока в большинстве случаев восстанавливается, и желчный свищ закрывается. Если этого по той или иной причине не происходит, в отдаленные сроки приходится прибегать к повторному вмешательству — созданию желчеотводящего соустья.

При рецидивирующем панкреатите, когда на фоне деструк­ тивного острого панкреатита возникают осложнения в виде постнекротических инфильтратов и псевдокист, особенно в зоне головки поджелудочной железы, нередко оказывается не­ обходимой срочная декомпрессия желчных путей в качестве первого этапа хирургического лечения до выполнения вмеша­ тельств на поджелудочной железе. В большинстве подобных случаев декомпрессия желчных путей выполняется нами путем дренирования желчного пузыря под лапароскопическим или эхографическим контролем либо с помощью чрескожной гепа тохолангиостомии. Неудачи подобных вмешательств могут за­ ставить перейти к открытым методам холангиостомии, в част­ ности, с помощью Т-образного дренирования. Необходимо учи­ тывать, что, являясь в критических ситуациях методом спасе­ ния жизни больного, Т-образный дренаж общего желчного про­ тока при его стенозе на почве первичного хронического панкре­ атита может иметь следствием формирование стойкого наруж­ ного свища с обильным сбросом желчи наружу, что в последу­ ющем требует повторной корригирующей операции.

При интенсивной механической желтухе на почве хроничес­ кого первичного панкреатита без выраженных явлений холан­ гита возникают показания к внутреннему дренированию желч­ ных путей. Они особенно настоятельны в тех случаях, когда в ходе операции выявляются преимущественно не воспалитель­ ные, а фиброзные изменения головки поджелудочной железы, вероятность обратного развития которых мала. Наложение би лиодигестивного анастомоза абсолютно необходимо также и в тех случаях, когда в ходе операции хирург не может уверенно дифференцировать псевдотуморозный панкреатит от рака под 9* желудочной железы, а условия для выполнения радикальной операции отсутствуют. Наложение билиодигестивного анасто­ моза при «псевдотуморозном» панкреатите может быть как за­ вершающим оперативным вмешательством, так в ряде случаев и первым этапом хирургического лечения;

в последующем в более благоприятных условиях может быть выполнена повтор­ ная операция непосредственно на поджелудочной железе. Эта возможность должна учитываться хирургом в ходе первичной операции с тем, чтобы создать максимально благоприятные ус­ ловия для осуществления повторного вмешательства.

Выбор метода внутреннего желчеотведения при первичном панкреатите, осложненном тубулярным стенозом общего желч­ ного протока и механической желтухой, зависит от местных технических условий, от характера оперативных вмешательств, выполняемых одновременно или последовательно на поджелу­ дочной железе".

С. Frey (1990) приводит сборную статистику сравнительных результатов применения трех основных разновидностей билио дигестивных анастомозов, применяемых при первичном хрони­ ческом панкреатите: холецистоеюно-, холедоходуодено- и холе дохо- или гепатикоеюноанастомозов. Так, из 35 больных хро­ ническим панкреатитом, подвергшихся наложению холецистое юноанастомоза, умер после операции 1 (2,9 %), а у 8 (22,9 %) в ближайшие месяцы после операции симптомы заболевания рецидивировали. Значительно более благоприятными оказа­ лись исходы наложения прямых анастомозов магистральных желчных протоков с двенадцатиперстной и тощей кишкой, ко­ торые были выполнены соответственно у 48 и 60 больных;

по­ казатель послеоперационной летальности после этих вмеша­ тельств составил 0 и 3,1 %, а рецидивы возникли соответствен­ но в 2,1 и 1,6 % случаев.

После наложения у больных панкреатитом холецистоеюно анастомоза почти у половины оперированных, по данным G. Aranha (1984), отмечаются рецидивы желтухи и холангита, внутрипротоковое образование камней, облитерация пузырного протока, что заставляет прибегать в отдаленные сроки к рекон­ структивным операциям — наложению анастомозов с гепатико холедохом. По оценке С. Frey и соавт., необходимость в рекон­ структивных вмешательствах возникает у 40 % больных, пере­ несших наложение холецистодигестивных анастомозов по пово­ ду панкреатита.

Учитывая приведенные данные и принципиально отвергая применение холецистодигестивных анастомозов у больных с холецистолитиазом, бескаменным холециститом, дискинезиями желчного пузыря, мы тем не менее допускаем их использова­ ние у определенной части больных хроническим панкреатитом, осложненным холестазом. Наложение холецистоеюноанастомо за оказывается целесообразным у больных с относительно не большим расширением гепатикохоледоха, при истечении его стенки, что делает технически затруднительным или опасным формирование анастомоза непосредственно с желчным прото­ ком;

анастомоз с желчным пузырем удобно выполнять у боль­ ных, ранее подвергшихся холецистостомии. Холецистоеюноа настомоз функционирует эффективно обычно лишь в условиях полного блока дистальной части общего желчного протока, когда создается постоянный ток желчи через пузырный проток и соустье.

Ряд авторов [Warshaw A., 1985] при хроническом панкреа­ тите отдают предпочтение супрадуоденальному холедоходуоде ноанастомозу как технически наиболее простому способу, со­ провождающемуся вполне благоприятными отдаленными ре­ зультатами. По нашим наблюдениям, наложение широкого суп радуоденального холедоходуоденоанастомоза действительно эффективно осуществляет отток желчи в кишечник, однако ис­ пользование данного метода не всегда оказывается целесооб­ разным. Формирование холедоходуоденоанастомоза может быть затруднено в связи с малой подвижностью двенадцати­ перстной кишки, распластанной на увеличенной головке под­ желудочной железы. В подобных случаях моторно-эвакуатор ная функция двенадцатиперстной кишки оказывается нарушен­ ной, что может быть причиной развития рефлюкс-холангита после наложения анастомоза. С. Frey и соавт. (1990) подчерки­ вают, что при резком увеличении головки железы вследствие воспаления или фиброза возникают столь выраженные дефор­ мация и сужение двенадцатиперстной кишки, которые делают ее непригодной для анастомозирования с желчными протоками;

в этих условиях предпочтительно наложение гепатикоеюноа настомоза.

Использование холедоходуоденоанастомоза невыгодно и у тех больных, у которых в перспективе возможно выполнение ПДР, поскольку наличие такого соустья резко затрудняет как выделение комплекса удаляемых органов, так и осуществление реконструктивного этапа операции.

Наш опыт как первичных, так и повторных (реконструктив­ ных) желчеотводящих операций более чем у 100 больных пер­ вичным хроническим панкреатитом, сопровождающимся стено зированием общего желчного протока, свидетельствует о том, что в большинстве случаев при этом заболевании следует стре­ миться к выполнению хотя и более сложного технически, но патогенетически более обоснованного желчеотводящего вмеша­ тельства — гепатикоеюноанастомоза на длинной (не менее 40 — 50 см) изолированной петле тощей кишки, выключенной Y-об разным межкишечным анастомозом по Ру. Гепатикоеюноанас томоз обеспечивает оптимальную декомпрессию желчных путей, которая не нарушается при обострении патологического процесса в поджелудочной железе, и значительно снижает опасность рефлюкс-холангита;

выполнение в последующем ра­ дикальной операции на поджелудочной железе не только не за­ труднено, а даже в определенной степени облегчается, посколь­ ку желчеотводящее и межкишечное соустья удачно вписывают­ ся в схему реконструктивного этапа ПДР.

При первичном хроническом панкреатите трансДуоденаль ная, как и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, должны рассматриваться в большинстве случаев как неприемлемый ва­ риант желчеотводящего вмешательства. Большая протяжен­ ность (2 — 4 см и более) стриктуры дистального отдела общего желчного протока делает трансдуоденальный доступ к супрас тенотически расширенному отделу желчного протока затрудни­ тельным и чреватым развитием осложнений;

источником ос­ ложнений могут быть и патологические изменения стенки две­ надцатиперстной кишки. Согласно сообщениям D. Ratther (1990) и С. Frey (1990), попытки выполнения папиллосфинк теротомии при тубулярном панкреатогенном стенозе общего желчного протока у 66—100 % оперированных закономерно со­ провождаются рецидивом холестаза, что требует повторного оперативного лечения.

При необходимости выполнения у больных хроническим ал­ когольным панкреатитом одномоментного хирургического вме­ шательства на поджелудочной железе и желчных путях доста­ точно сложным является выбор оптимальной тактики и техни­ ки выполнения сочетанной операции. Как показано ниже, при алкогольном панкреатите вмешательство на поджелудочной же­ лезе наиболее часто заключается во внутреннем дренировании панкреатических протоков и кист, дополненном в ряде случаев наружным дренированием и дистальной резекцией железы.

Более разнообразен выбор применяемых одновременно де компрессивных вмешательств на желчных путях. В случаях транзиторной, умеренно выраженной желтухи, сопутствующей панкреатиту, вмешательство на поджелудочной железе может быть дополнено временным наружным отведением желчи в рас­ чете на лечебный эффект основной операции на поджелудоч­ ной железе, которая должна постепенно привести к ликвидации сдавления желчного протока воспаленной или кистозно-изме ненной головкой железы.

Поскольку при алкогольном панкреатите обычно отсутству­ ют конкременты в желчном пузыре и проходимость пузырного протока сохранена, наиболее простым и малотравматичным ме­ тодом дополнительной декомпрессии желчных путей является холецистостома. Лишь при невозможности выполнить это вме­ шательство (холецистолитиаз, эмпиема желчного пузыря, об­ литерация пузырного протока, холецистэктомия в анамнезе) целесообразно наружное дренирование общего желчного прото­ ка Т-образной трубкой или через культю пузырного протока.

Необходимо учитывать, что в ряде случаев после холангиосто мии и коррекции поражения поджелудочной железы восстанов­ ление адекватного желчеоттока может не наступить, в связи с чем потребуется повторное внутреннее дренирование желчных путей. Поэтому при выполнении первичной операции следует избегать применения таких оперативных приемов, которые за­ труднили бы выполнение последующего повторного вмешатель­ ства на билиарном тракте.

При рецидивирующей или интенсивно нарастающей механи­ ческой желтухе дополнение операции на поджелудочной желе­ зе наружным дренированием желчных путей может иметь след­ ствием длительное существование стойкого (даже полного) на­ ружного желчного свища с труднокорригируемой потерей боль­ шого объема желчи, возникновением гипопротеинемии, водно электролитных и других метаболических нарушений. Поэтому в подобных случаях наложение панкреато- или цистоеюноанас томоза более целесообразно комбинировать с одновременным созданием билиодигестивного анастомоза.

Наиболее технически просто эта задача решается путем нало­ жения на одну изолированную петлю тощей кишки панкреато- и холецистоеюноанастомозов. Для этого используют длинную (40 — 50 см) кишечную петлю, выключенную Y-образным анасто­ мозом по Ру и проведенную позадиободочно;

впередиободочные анастомозы менее удобны, а у тучных пациентов неприменимы;

их наложение оправдано при выраженных рубцовых или воспа­ лительных изменениях брыжейки поперечной ободочной кишки.

Первым накладывают панкреатоеюноанастомоз на участок кишки, наиболее удаленный от межкишечного соустья. Холецис тоеюноанастомоз формируют отступя по ходу перистальтики на 10—12 см от соустья с поджелудочной железой, его обычно на­ кладывают двухрядными узловыми швами либо используют не­ прерывный внутренний шов тончайшей рассасывающейся нитью на атравматичной игле. Менее удобно и функционально выгодно использование для наложения обоих анастомозов непересечен­ ной кишечной петли с боковым межкишечным соустьем.

Наложение дополнительного холецистоеюноанастомоза, не­ смотря на меньшую радикальность этого вида желчеотводящего вмешательства, имеет и ряд преимуществ: в частности, его це­ лесообразно использовать при необходимости возможно бы­ стрее закончить операцию;

при малом диаметре магистральных желчных протоков, истончении их стенок, а также других ана­ томических условиях, затрудняющих выполнение прямых би­ ли одигестивных анастомозов с желчными протоками.

При хроническом панкреатите наиболее радикальным видом желчеотводящей операции является наложение анастомозов ма­ гистральных желчных протоков с изолированной по Ру петлей тощей кишки как в качестве изолированного вмешательства, так и в случае выполнения симультанных операций на подже­ лудочной железе и желчных путях.

В литературе имеются предложения выполнять реконструк­ тивные операции, включающие внутреннее дренирование про­ токов поджелудочной железы, магистральных желчных прото­ ков, а также в ряде случаев и желудка;

при этом зачастую ис­ пользуются сложные схемы операции с большим числом анас­ томозов [Prinz R. et al., 1985;

Frey С. et al., 1990]. В отличие от этого мы используем стандартную максимально простую схему симультанной операции, заключающейся в наложении на одну, изолированную по Ру петлю тощей кишки двух позади ободочных анастомозов: панкреато- или панкреатоцистоеюно анастомоза и отступя от него на 8—10 см гепатикоеюноанасто моза. Опыт применения подобных сочетанных вмешательств более чем у 40 больных показал их достаточную эффектив­ ность как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперацион­ ном периоде;

рецидива желтухи и холангита не наблюдали.

Обсуждая вопрос о восстановлении нарушенного оттока желчи при алкогольном панкреатите одновременно с коррек­ цией интрапанкреатической гипертензии, необходимо подчерк­ нуть, что при наиболее тяжелых формах этого заболевания с преимущественным поражением головки поджелудочной желе­ зы, развитием необратимого стеноза общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки максимально радикально коррек­ ция всех этих поражений, как показано ниже, может быть осу­ ществлена в ходе радикального вмешательства, в частности ПДР, обязательным этапом которой является наложение пря­ мого терминолатерального гепатикоеюноанастомоза.

4.3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА. ОБУСЛОВЛЕННОГО ХРОНИЧЕСКОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ Интраоперационная диагностика. Установление диагноза хро­ нической дуоденальной непроходимости (ХДН) в ходе опера­ ции по поводу хронического панкреатита представляется весь­ ма сложной задачей. Описываемые различные признаки скорее позволяют заподозрить наличие обсуждаемого синдрома, чем верифицировать его. Исключение составляют лишь механичес­ кие приобретенные формы.

При интраоперационной ревизии у больных с функциональ­ ной психопатологической формой ХДН выявляется увеличен­ ный в размерах желудок без гипертрофии его стенок. При тя­ желом рефлюкс-гастрите окраска серозного покрова антрально­ го отдела и тела желудка различна: серозный покров антраль­ ного отдела имеет интенсивный розовый цвет с увеличением числа и диаметра сосудов, в то время как окраска тела желудка бледная. Диаметр двенадцатиперстной кишки при этом обычно не превышает 4 см. В области денадцатиперстно-тощего перехо­ да определяются увеличение лимфатических узлов и рубцовые изменения тканей. Лимфатические узлы, как правило, подвиж­ ны и не фиксированы к верхним брыжеечным сосудам. Они имеют мягкую консистенцию и, часто сливаясь между собой, образуют довольно большие по размерам пакеты. Другим, до­ вольно постоянным признаком является увеличение диаметра начального отдела тощей кишки на протяжении 40 — 70 см, на­ чиная от двенадцатиперстно-тощего перехода. Этот признак не встречается при других формах ХДН. Наблюдается и утолще­ ние стенки кишки за счет отечности тканей, при пальпации оп­ ределяется отчетливая патологическая подвижность слизистой оболочки кишки.

При срочном гистологическом исследовании лимфатических узлов и участков тонкой кишки у больных этой группы не выяв­ ляется признаков специфического воспаления. В стенке кишки обнаруживаются изменения тканевых структур и межклеточно­ го пространства по типу хромотропного отека ткани, которые развиваются при нарушении оттока лимфы или усиленном лим­ фообразовании. Имеющиеся в литературе указания на возмож­ ность развития прямого или бесклеточного склероза за счет пре­ вращения белковой массы серозного экссудата в нерастворимые коллагеновые волокна могут объяснить прогрессирующий ха­ рактер заболевания у больных с функциональной формой син­ дрома. Изменений поджелудочной железы при пальпаторной и визуальной ревизии, как правило, не обнаруживается.

У больных с функциональной соматогенной формой ХДН основным симптомом является наличие перипроцесса вокруг двенадцатиперстной кишки с вовлечением ее в рубцовую ткань.

Размеры желудка при этом, как правило, не отличаются от нормальных. Определение диаметра двенадцатиперстной кишки затруднительно, так как перипроцесс захватывает прак­ тически всю кишку, начиная с луковицы, и попытки мобилиза­ ции кишки по Кохеру оказываются травматичными. При этом область двенадцатиперстно-тощего перехода и тощая кишка не изменены. Часто обнаруживаются также признаки перенесенно­ го ранее острого панкреатита или изменения поджелудочной железы, характерные для хронического панкреатита.

У больных с механической врожденной формой ХДН само препятствие в двенадцатиперстной кишке может и не обнару­ живаться, если оно имеет эластический характер или распола­ гается забрюшинно. Однако выше препятствия диаметр кишки обычно превышает 6 — 8 см. При артериомезентериальной ком­ прессии двенадцатиперстная кишка пролабирует через брыжей­ ку поперечной ободочной кишки, а в наиболее тяжелых случа­ ях отчетливо определяется полоса сдавления от сосудов на кишке. Кольцо привратника сильно растянуто и истончено, поэтому анатомическая граница между желудком и двенадцати перстной кишкой пальпаторно определяется с трудом. Увеличе­ ние лимфатических узлов в области связки Трейтца у больных этой группы встречается далеко не во всех случаях, при паль­ пации они отличаются фиброзной плотностью, малоподвижны в клетчатке или связаны с брюшиной. Достоверно чаще, чем в других группах больных, встречаются врожденные отклонения в расположении двенадцатиперстной кишки. Изменения в под­ желудочной железе ограничиваются ее уплотнением.

Механическая приобретенная форма ХДН отличается при ин траоперационной ревизии наличием грубых органических изме­ нений в самой поджелудочной железе и тканях, непосредственно окружающих двенадцатиперстную кишку, что приводит к суже­ нию ее просвета. У большинства больных выявляются супрасте нотическое расширение двенадцатиперстной кишки разной степе­ ни и увеличенный в размерах желудок, отмечается рубцовый пе ридуоденит в результате многократных обострений панкреатита, особенно в области связки Трейтца. Наличие рубцового перипро цесса и стенозирования кишки затрудняет ревизию двенадцати­ перстной кишки, поэтому для облегчения ревизии, особенно при кистах поджелудочной железы, целесообразно производить мо­ билизацию правого изгиба ободочной кишки.

Операции при хронической дуоденальной непроходимос­ ти. Оперативные вмешательства при ХДН в сочетании с хро­ ническим панкреатитом могут быть разделены на две группы:

1) с сохранением дуоденального пассажа и 2) с выключением его. Ниже приведены техника наиболее распространенных спо­ собов коррекции ХДН.

Р а с с е ч е н и е с в я з к и Т р е й т ц а. Простейшей операцией при ХДН является рассечение связки Трейтца — операция Стронга [Strong E., 1958], широко применявшаяся в нашей стране Я.Д. Витебским (1976, 1983). Согласно нашим наблюдениям, эту недостаточно эффективную операцию целе­ сообразно применять главным образом лишь как дополнение к другим оперативным вмешательствам.

Техника операции следующая. Полукруглым разрезом над­ секают париетальную брюшину над двенадцатиперстно-тощим углом, мобилизуют, насколько возможно, двенадцатиперстную кишку. Затем пересекают обе ножки связки Трейтца, а осво­ божденный двенадцатиперстно-тощий угол низводят вниз на 4 — 6 см в зависимости от конкретных анатомических условий.

В продольном направлении ушивают дефект париетальной брюшины, тем самым создавая препятствие к обратному смеще­ нию выпрямленного двенадцатиперстно-тощего угла.

П о п е р е ч н а я д у о д е н о е ю н о с т о м и я. Техника операции следующая. После завершения операции на поджелу­ дочной железе или желчных путях надсекают париетальную брюшину над выбухающей из-под корня брыжейки поперечной ободочной кишки нижней горизонтальной частью двенадцати перстной кишки. Последнюю берут на держалки и мобилизуют.

Затем берут на держалки участок начального отдела тощей кишки таким образом, чтобы брыжеечный край его располагал­ ся внизу, обращая внимание на то, чтобы кишка не образовы­ вала перегибов и деформаций. Затем накладывают заднюю линию швов так, чтобы ширина сформированного анастомоза была равна как минимум половине окружности кишки. Заднюю линию швов накладывают в поперечном направлении узловыми швами. В поперечном направлении вскрывают просветы кишки на протяжении 2,5 — 3 см;

накладывают внутреннюю линию швов кетгутовой нитью 3/0 на атравматичной игле непрерыв­ ным швом, переднюю линию швов — узловыми. Края рассе­ ченного листка париетальной брюшины фиксируют к стенке двенадцатиперстной кишки отдельными швами для герметиза­ ции забрюшинной клетчатки.

Ан т р у мэ к т о ми я по Ру с в а г о т о мие й. Ант румэктомия с ваготомией и дуоденоеюностомией имеет принци­ пиальное отличие от традиционной резекции желудка: кроме вы­ ключения пассажа по двенадцатиперстной кишке, ее дополни­ тельно дренируют. Техника операции аналогична таковой при резекции желудка по Гофмейстеру — Финстереру на короткой петле с той особенностью, что в 40 см ниже гастроэнтероанасто моза накладывают дуоденоэнтероанастомоз по описанной выше методике. Однако необходимо отметить, что попытки применить такую схему операции (операция Мияке) приводили к развитию в послеоперационном периоде тяжелого рефлюкс-гастрита и своеобразного синдрома, по своей клинической картине напоми­ нающего синдромы приводящей петли и порочного круга. Пере­ крытие приводящей кишечной петли путем прошивания ее ско­ бочным аппаратом с последующей перитонизацией швов не при­ водит к стойкому выздоровлению — в отдаленном периоде про­ исходят прорезывание швов (танталовых скобок) и реканализа ция приводящей петли и возникает рецидив заболевания. При­ знаки реканализации наступали у больных через 2 года и более после операции. Это заставило нас в дальнейшем заменять пере­ крытие просвета кишки ее пересечением.

Со ч е т а н н ые о п е р а т и в н ые в ме ша т е л ь ­ с т в а. Для сохранения желудочной фазы пищеварения и ре зервуарной функции желудка, принимая во внимание низкий уровень желудочной секреции и соответственно малую вероят­ ность развития пептической язвы после ваготомии, в ряде слу­ чаев ХДН целесообразно применение сочетанного оперативного вмешательства: селективной проксимальной ваготомии, пилор эктомии, дуоденоэнтеро- и энтероэнтеростомии (рис. 37). Про­ изводят селективную проксимальную ваготомию, затем пересе­ кают двенадцатиперстную кишку сразу за привратником и тощую — за связкой Трейтца, формируют кишечные культи.

Далее иссекают привратник и накладывают позадиободочный ЭЙШАЯ ш Рис. 37. Схема реконструктивной операции при хронической дуоденальной непроходимости: селективная проксимальная ваготомия, пилорэктомия, дуо деноеюностомия.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.