WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 4 ] --

3) изменение ре­ льефа слизистой оболочки кишки;

4) симптом Фростберга;

5) раздвоенность внутреннего контура нисходящей или верхне­ го контура нижней горизонтальной либо восходящей частей двенадцатиперстной кишки — симптом «кулис».

Увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите наблюдается нечасто. Обычно это вы­ ражается в распрямлении и увеличении углов обоих изгибов кишки. Вдавление на внутренней стенке кишки только у огра­ ниченного числа больных панкреатитом носит диффузный ха­ рактер и распространяется почти на весь орган. При этом обыч­ но наблюдается некоторое сужение просвета кишки, почти всег­ да неравномерное, его чаще обнаруживают в области верхнего изгиба и верхней половины или трети нисходящей части кишки. Обычно встречаются два или три небольших участка вдавления, которые сопровождаются изменениями внутреннего контура, создающими зубчатость. Вдавление, как правило, об­ наруживают на внутренней стенке в средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки. В ряде случаев углубления (вдавления) на контурах кишки не видны, выявляется лишь выпрямление внутренней поверхности, изредка на протяжении только 3 — 4 складок. * Характерная деформация слизистой оболочки выражается в появлении иглообразной или пилообразной вытянутости скла­ док по внутреннему контуру нисходящей или (и) нижней гори­ зонтальной части двенадцатиперстной кишки. Эта картина обычно не встречается при опухолях, а возникает в случаях хронического панкреатита.

При панкреатите лишь изредка может наблюдаться значи­ тельное по глубине и распространенности сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Оно сопровождается деформацией хода и калибра складок слизистой оболочки по внутреннему контуру кишки. В зонах максимального ее сдавления в ряде случаев возникает иглообразная деформация отдельных скла док. Однако и у этих больных участок средней трети нисходя­ щей части кишки меняется меньше остальных отделов кишки, что обусловливает возникновение рентгенологического симпто­ ма Фростберга. У ряда больных панкреатитом увеличенная го­ ловка поджелудочной железы сдавливает в большей степени заднемедиальный отдел нисходящей части двенадцатиперстной кишки, что приводит к возникновению двухконтурности внут­ ренней стенки кишки (симптом «кулис»).

В противоположность раку поджелудочной железы, в кото ром в ряде случаев обнаруживают одиночные вдавления на внут­ ренней стенке двенадцатиперстной кишки вне зависимости от со­ стояния рельефа слизистой оболочки и характера контуров, при Ё хроническом панкреатите вдавления могут иметь небольшую протяженность, но в этом случае их бывает несколько на разных участках кишки. Этот феномен объясняется тем, что опухоль го­ ловки железы обычно возникает в виде ограниченного узла, тогда как хронический панкреатит чаще приводит к диф­ фузному увеличению всего органа или значительной его части.

Важным компонентом рентгенологического обследования больных с поражениями поджелудочной железы является ис­ следование желчных путей. Наиболее часто применяемую пер оральную холецистографию можно рассматривать как ориенти­ ровочный тест, служащий для распознавания калькулеза желч­ ного пузыря. Более информативны различные варианты внут­ ривенной и инфузионно-капельной холеграфии, при которой выявляется поражение не только желчного пузыря, но и маги­ стральных желчных протоков.

Основное значение методы экскреторной холеграфии, при­ менимой лишь у больных без желтухи, с сохраненной функ­ цией печени, имеют для распознавания изменений желчных путей у больных вторичным холангио генным панкреатитом, в первую очередь для выявления камней желчного пузыря и желчных протоков. Однако достаточно часто изменения били арной системы выявляются и у больных так называемым авто­ номным хроническим панкреатитом, где патологические изме­ нения развиваются первично в поджелудочной железе, а пора­ жение желчных путей возникает вторично чаще всего в виде ту­ бу лярного стеноза дистальной части общего желчного протока.

Характерны данные В.П.Глабая (1990), касающиеся резуль­ татов 83 одномоментных и 43 инфузионно-капельных холецис тохолангиографий у 126 больных автономным (первичным) хроническим панкреатитом: у 67 из них выявлены различные патологические изменения, в частности конкременты желчного пузыря у 4, и снижение его сократительной функции у 36. У обследованных были выявлены признаки поражения желчных протоков, прежде всего их расширение;

у 18 из них были обна­ ружены прямые рентгенологические признаки тубулярного сте­ ноза общего желчного протока.

6-560 Следует подчеркнуть, что применяемые в настоящее время методы экскреторной холеграфии, имеющаяся рентгеновская аппаратура, качество контрастных препаратов не позволяют по­ лучить детальное высококачественное изображение всей били арной системы. В связи с этим диагностическое значение экс­ креторных методов холеграфии следует признать в значитель­ ной степени ограниченным;

при необходимости получения ис­ черпывающей информации о состоянии внепеченочных желч­ ных путей приходится прибегать к до- или интраоперационным способам прямой холеграфии.

Таким образом, традиционные методы рентгенологического исследования позволяют заподозрить наличие заболевания под­ желудочной железы, но малоинформативны в дифференциаль­ ном диагнозе опухоли и хронического панкреатита. Наиболее специфичным рентгенологическим признаком хронического панкреатита является выявление калькулеза в проекции подже­ лудочной железы. Интерпретация результатов рентгенологи­ ческого исследования должна строиться с учетом всего ком­ плекса рентгенологических признаков. Выявление их возможно только при прицельном направленном полипозиционном иссле­ довании.

3.3.2. Ультразвуковое исследование УЗИ поджелудочной железы стало широко применяться в кли­ нической практике после разработки современных серошкаль ных сканеров, работающих в режиме реального времени.

Метод ультразвуковой диагностики привлекает клиницистов возможностью получить с помощью простого, необременитель­ ного и безопасного для больного, экономичного исследования объективные данные о топографоанатомических взаимоотноше­ ниях и размерах паренхиматозных органов, а при наличии па­ тологического процесса — определить его характер и распро­ страненность.

УЗИ основано на способности сфокусированного пучка ультразвуковых волн изменять свое направление при прохож­ дении через ткани с различной акустической плотностью. В ре­ зультате появляется возможность достоверно оценить располо­ жение и величину изучаемого органа.

Техническое усовершенствование аппаратуры, создание при­ боров с компьютерной обработкой акустического сигнала зна­ чительно повысили разрешающую способность, а следователь­ но, и информативность метода. Используемая в современных приборах методика В-сканирования позволяет получать непре­ рывное динамическое изображение исследуемой области в раз­ личных оттенках серого цвета. Отраженные эхосигналы реги­ стрируются на экране дисплея в виде светящихся точек, яр­ кость которых изменяется по законам геометрической прогрес сии: чем интенсивнее отраженный сигнал, тем он ярче. Ультра­ звуковые сканеры последних моделей дают до 64 градаций се­ рого цвета. Возможность фиксации изображения на экране дис­ плея, а также регистрации с помощью мультиформатной каме­ ры, поляроида или термопринтера позволяет детально изучить любой ультразвуковой срез.

В большинстве случаев специальной подготовки для иссле­ дования не требуется. Однако у пациентов с выраженным ме­ теоризмом рекомендуется в течение 3 дней до исследования придерживаться бесшлаковой диеты и принимать адсорбирую­ щие средства (активированный уголь или карболен по 2 таблет­ ки 3 раза в день). Учитывая, что обычно проводится комплекс­ ное исследование органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, а не только поджелудочной железы, исследование следует про­ водить натощак после 10—12-часового голодания во избежание сокращения желчного пузыря после завтрака.

Обследование проводят в горизонтальном положении боль­ ного на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Если полно­ ценному исследованию препятствует желудок или кишечные петли, рекомендуется выполнять сканирование также в положе­ нии больного стоя или сидя, при этом внутренние органы опус­ каются и облегчается осмотр железы. Кроме того, визуализа­ ция ее улучшается при проведении сканирования на высоте глубокого вдоха или при надутом животе. В этих условиях происходит как опускание левой доли печени (которая являет­ ся хорошим проводником акустических волн), так и смещение кишечных петель. Некоторые авторы считают, что для облегче­ ния визуализации железы исследование следует проводить на фоне наполненного жидкостью желудка, для чего больному дают выпить от 200 мл до 1 л жидкости, лучше через соломин­ ку, чтобы уменьшить заглатывание воздуха [Смагин В.Г. и др., 1983;

Богер М.М., Мордвов С.А., 1988;

Grade M., 1978;

Кге mer H., 1979].

Сканирование поджелудочной железы проводят из эпига­ стральной области при поперечном расположении датчика, по­ степенно плавно перемещая его в левое подреберье и поворачи­ вая его вокруг оси до угла 45 — 60°. Головку железы можно также визуализировать доступом из правого подреберья, распо­ ложив датчик по биссектрисе угла, образованного правой ре­ берной дугой и средней линией живота, ориентируя его рабо­ чую поверхность кнутри (по направлению к позвоночнику).

Наиболее сложно бывает осмотреть хвост поджелудочной желе­ зы из-за особенностей его анатомического расположения. При затруднениях следует проводить обследование в положении больного на правом боку или на животе, используя в качестве «ультразвукового окна» селезенку и левую почку, так как хвост железы находится вблизи от передней поверхности верх­ него полюса левой почки.

6* Основным ориентиром для идентификации поджелудочной железы служит селезеночная вена, которая проходит по задне верхней поверхности железы. Головка поджелудочной железы на эхограмме вверху прилежит к левой доле печени и двенадца­ типерстной кишке а по нижнему ее контуру определяется ниж­ няя полая вена. Тело железы расположено кпереди от аорты и верхней брыжеечной артерии и передней поверхностью грани­ чит с задней стенкой желудка. В области хвоста железы других сосудов, кроме селезеночной вены, которые могли бы быть ис­ пользованы в качестве ориентира, нет, что наряду с частым перекрытием проекции этого отдела железы кишечными петля­ ми и желудком затрудняет выполнение полноценного исследо­ вания.

Поджелудочная железа определяется на эхограммах в виде вытянутого в поперечном направлении образования. В зависи­ мости от переднезаднего размера (толщины) анатомических отделов железы меняется ее форма. F.Weil (1977) выделяет наиболее типичные формы изображения железы: 1) гантелеоб разную (головка и хвост имеют приблизительно одинаковую толщину, тело же заметно тоньше;

2) сосискообразную (все отделы железы имеют одинаковую толщину);

3) головас тикообразную (толщина железы уменьшается от головки к хвосту). Наиболее часто встречается первый вариант изобра­ жения.

Оценка толщины различных отделов поджелудочной желе­ зы по данным УЗИ в литературе достаточно разноречива. По мнению И.В.Дворяковского (1987), это связано с отсутствием единой унифицированной методики измерения, поскольку даже при минимальном изменении плоскости сканирования изменя­ ется и переднезадний размер железы. Тем не менее подавляю­ щее большинство авторов едины в том, что толщина головки железы в норме не превышает 2,5 — 3 см, тела — 1,4 — 2 см, хвоста - 1,9-2,6 см [Демидов В.Н., 1981;

Смагин В.Г., 1983;

Weil F., 1977;

Simione J., Simonds В., 1979;

Lutz H., 1880]. В тех случаях, когда по той или иной причине железа видна плохо, рекомендуют ориентироваться на расстояние от перед­ ней стенки брюшной аорты до нижней поверхности левой доли печени. По данным М.М.Богера и С.А.Мордвова (1988), в норме это расстояние составляет 30 ± 10 мм и увеличение его свыше 40 мм является косвенным признаком патологических изменений в железе.

В норме поджелудочная железа имеет ровные и четкие кон­ туры (рис. 15), эхоструктура ее гомогенна с равномерно рассе­ янными сигналами слабой или умеренной интенсивности. Эхо плотность железы соответствует или незначительно превосхо­ дит таковую паренхимы печени. С возрастом происходит рав­ номерное уплотнение эхоструктуры железы за счет склероти­ ческих изменений и жировой инфильтрации.

В паренхиме железы чаще фрагментарно, но иногда и на большом протяжении удается ви­ зуализировать главный проток в виде двух па­ раллельных линейно протяженных эхострук тур (его стенок). В норме диаметр протока не превышает 2 мм. В тех случаях, когда про­ ток не удается достовер­ но определить, а уточне­ ние его поперечного раз­ мера имеет принципиаль­ ное значение, рекоменду­ ют провести стимуляцию секреции железы секре­ тином, в результате чего происходит увеличение диаметра протока за счет усиления выработки пан­ креатического сока [Bolondi L. et al., 1983].

По мнению A.Warshaw (1985), особое значение «положительный секре тиновый тест» имеет в диагностике ампулярного стеноза и хронического панкреатита.

Первым признаком, Рис. 15. Эхограмма нормальной подже­ который может свиде­ лудочной железы.

тельствовать о наличии 1 — головка;

2 — тело;

3 — хвост;

4 — левая патологических измене­ доля печени;

5 — верхняя брыжеечная артерия;

ний поджелудочной же­ б — аорта.

лезы, является измене­ ние ее эхографических размеров. При поражении железы ее размеры, по данным УЗИ, могут оставаться неизмененными, быть увеличенными либо, реже, уменьшенными.

Увеличение железы наиболее часто обнаруживают при пан­ креатите, осложненном кистами. Иногда при больших кистах железу невозможно дифференцировать от других органов. Рак головки поджелудочной железы также часто вызывает увеличе­ ние железы, тогда как для рака дистального отдела увеличение размеров органа менее характерно. Не увеличенная, по данным УЗИ, железа чаще визуализируется при неосложненном хрони Рис. 16. Эхограммы. Хронический калькулезный панкреатит.

1 — конкременты в области увеличенной головки поджелудочной железы;

2 — конкременты в желчном пузыре.

ческом панкреатите, доброкачественных опухолях, раке БСД и дистального отдела общего желчного протока.

УЗИ позволяет судить о наличии и характере патологичес­ ких изменений поджелудочной железы путем учета совокупнос­ ти выявляемых при данном исследовании признаков, таких, в частности, как изменение размера и эхоплотности железы, раз­ мытость контуров, появление патологических образований.

Для удобства описания ультразвукового изображения мы поль­ зуемся условными обозначениями, оговоренными в методичес­ ких рекомендациях Министерства здравоохранения СССР (1980) и используемыми в иностранной литературе [Rosenberg D. et al., 1976]. Данные обозначения совокупностей некоторых симптомов, выявляемых при УЗИ, мы считаем условными и от­ носим к ним следующие.

1. «Отек» — равномерное увеличение всего органа или его части с равномерным уменьшением эхоплотности. Четкость линий переднего и заднего контура железы сохранена.

2. «Фиброз» — неоднородность структуры поджелудочной железы с появлением мелких участков уплотнения ткани и с Рис. 17. Эхограммы. Киста поджелудочной железы.

неровностью контуров органа. При этом может наблюдаться уменьшение размеров железы, а иногда и значительная дефор­ мация ее наружных контуров.

3. «Конкременты» — выглядят в ультразвуковом изобра­ жении в виде небольших размеров и высокой плотности эхо структур. Другим признаком конкрементов является ультра­ звуковая «дорожка» — тень, возникающая в связи с отраже­ нием камнем ультразвукового сигнала. Чувствительность в выявлении калькулеза поджелудочной железы с помощью УЗИ составляет, по нашим данным, 44 %, специфичность 99 %, причем кальку лез во всех случаях сочетался с хрони­ ческим панкреатитом (рис. 16).

4. «Очаговость» — возникновение дополнительных, относи­ тельно небольших, различного размера очагов, изменяющих конфигурацию поджелудочной железы и обладающих повы­ шенной способностью поглощать эхосигналы (при этом не диф­ ференцируется задний контур железы).

5. «Полость» при УЗИ выглядит как участок со значитель­ ным снижением эхоплотности, имеющий четкий или нечеткий контур. Полость, как правило, обусловлена, формирующейся или сформированной кистой или распадающейся опухолевой Рис. 18. Эхограммы. Рак головки поджелудочной железы с метастазами в печень.

1 — узел с неровными контурами в головке железы;

2 — метастатические узлы в печени;

3 —расширенные впутрипеченочные желчные протоки.

тканью, ее эхоплотность приближается к плотности жидкости.

Сформировавшиеся кисты поджелудочной железы содер­ жат прозрачную жидкость и выглядят при УЗИ в виде круг­ лой или овальной «тени» с гомогенным содержанием низкой эхоплотности и с четким контуром (рис. 17), по их перифе­ рии удается проследить ободок уплотненной ткани — капсу­ лу. Содержимое кисты может быть эхографически неодно­ родным при несформированных кистах, в просвете которых находятся секвестры и детрит. Содержимое острых и нагно­ ившихся кист также имеет более высокую плотность по срав­ нению с неинфицированными кистами, так как ультразвуко­ вая плотность гноя выше, чем жидкости.

6. В ряде случаев при УЗИ выявляют очаг более высокой по сравнению с окружающей тканью эхоплотностью (рис. 18, 19).

УЗИ позволяет выявить также образования размером от 0,5 см и более, которые иногда достигают значительной величины, распространяясь за пределы поджелудочной железы и нарушая нормальную анатомию данной области. Выявленный очаг отли Рис. 19. Эхограммы. Гастринома тела поджелудочной железы.

1 — узел опухоли;

2 — желудок.

чают по состоянию его структуры, которая может быть одно­ родной или неоднородной;

очертания очага могут быть четкими или нечеткими, трудно дифференцируемыми как на всем про­ тяжении, так и на каком-либо ограниченном участке.

Распределение перечисленных эхографических признаков среди больных с разнообразными заболеваниями поджелудоч­ ной железы неодинаково. Так, по нашим данным, комплекс эхографических симптомов, условно определяемых как «фиб­ роз», наиболее постоянно (в 71,2 % случаев) отмечался у боль­ ных хроническим панкреатитом, не осложненным кистообразо ванием. Для сравнения укажем, что в группе больных раком головки поджелудочной железы данный признак отмечен лишь у 8,7 % обследованных.

Эхографический симптом «полости» (наличие эхонегативно го образования, которое проявлялось усилением акустического сигнала) являлся ведущим признаком кисты поджелудочной железы и был отмечен у 82,1 % больных с данным осложнени­ ем панкреатита, причем у 43,6 % больных полость имела чет­ кий, а у 38,5 % — нечеткий контур. Чем сформированнее была киста, тем меньше была плотность ее содержимого и тем отчет ливее она выявлялась с помощью УЗИ. Убедительным призна­ ком кисты являлось наличие капсулы. Кисты проксимального отдела железы визуализировались отчетливее, чем кисты, рас­ положенные в области хвоста, которые достаточно хорошо дифференцировались как по внешнему, так и по внутреннему контуру. Полость с помощью УЗИ обычно удавалось выявить и при кистозных опухолях поджелудочной железы.

Очаговые изменения наиболее часто (в 63 % случаев) опре­ деляются при УЗИ в группе больных раком тела и хвоста под­ желудочной железы, хотя могут быть выявлены в ряде случаев (в 10,2 %, по нашим данным) и у больных неосложненным хроническим панкреатитом. Патологический очаг при раке (см.

рис. 18) имеет нечеткие, расплывчатые контуры, плотность его незначительно превышает плотность паренхимы железы. При доброкачественной опухоли очаг имеет более четкие очертания и большее отличие по плотности от окружающей ткани железы.

Однако такие сравнительно небольшие различия не обеспечива­ ют полной уверенности в выявлении небольших опухолей и в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкаче­ ственных опухолей.

Следует отметить, что ультразвуковых признаков, характер­ ных только для одного заболевания, не существует. Такие симптомы, как отек, фиброз, калькулез, можно с большей ве­ роятностью считать признаками хронического панкреатита, а выявление полости — признаком кисты поджелудочной желе­ зы. При этом неровной формы полость с нечеткими контурами и неоднородным содержимым лишь в 2/з случаев выявляется у больных с кистами, тогда как в V3 отмечается при распадаю­ щихся опухолях или цистаденомах. Для рака поджелудочной железы более характерно выявление диффузных очаговых из­ менений или солитарного очага в ткани железы, которые, одна­ ко, могут наблюдаться и при индуративном панкреатите, что может приводить к ошибкам в дифференциальной диагностике между ним и раком поджелудочной железы. Доброкачествен­ ные опухоли железы и опухоли периампулярной зоны обычно не вызывают характерных ультразвуковых изменений подже­ лудочной железы, и потому эти образования можно заподо­ зрить лишь по косвенным эхографическим данным.

УЗИ дает возможность получить определенное представле­ ние о состоянии протоковой системы поджелудочной железы.

Как правило, нормальный главный панкреатический проток с трудом визуализируется при УЗИ. Расширенный проток в про­ дольном сечении представляется в виде двух плотных парал­ лельных линий с незначительно сниженной эхоплотностью между ними. В ряде случаев удается обнаружить плотные эхо включения — конкременты главного панкреатического прото­ ка, его кистозное расширение;

детали строения панкреатическо­ го протока с помощью УЗИ обычно не выявляются.

Заключение УЗИ о состоянии поджелудочной железы стро­ ится с учетом состояния печени и желчных путей. Методу хо­ рошо доступно исследование внутрипеченочных желчных про­ токов и желчного пузыря. Внепеченочные желчные протоки ви­ зуализируются хуже и обычно уверенно выявляются только при их расширении. Наиболее частыми изменениями внутрипе­ ченочных желчных протоков являются камни, признаки холан гита (уплотнение стенок, появление плотных структур в желчи типа «хлопьев») и расширение протоков.

Желчный пузырь хорошо определяется с помощью УЗИ.

Оценка его состояния является важным этапом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. При опухолях периампу лярной зоны и раке головки железы в 56,6 % случаев при УЗИ определяется увеличенный напряженный желчный пузырь.

Камни желчного пузыря встречаются как при хроническом пан­ креатите, так и, хотя и реже, при различных опухолях подже­ лудочной железы;

таким образом, обнаружение холециститоли тиаза отнюдь не исключает возможности опухоли. Однако при напряженном, увеличенном желчном пузыре конкременты в нем встречаются редко.

В связи с этим выявление при УЗИ симптомокомплекса:

увеличенный желчный пузырь с утолщенной стенкой, отсутст­ вие в нем конкрементов и расширение желчных протоков (см. рис. 18) — может свидетельствовать о наличии опухоли поджелудочной железы или периампулярной зоны, хотя подоб­ ный симптомокомплекс неоднократно наблюдался нами и при псевдотуморозном хроническом панкреатите.

При исследовании печени особое внимание уделяют поиску метастатических очагов — как явному признаку неоперабель­ ной опухоли, в частности поджелудочной железы. Метастазы при УЗИ имеют вид округлых образований (см. рис. 18), имеющих иногда спиралевидную структуру. Эхоплотность их, как правило, незначительно выше плотности окружающей па­ ренхимы печени, поэтому поиск метастазов нужно проводить прицельно. УЗИ было доступно выявление метастазов размера­ ми не менее 1 см. Поэтому метастатическое поражение печени оказалось возможным для выявления с помощью УЗИ пример­ но в 50 % случаев.

Эхографическая симптоматика поражений железы в значи­ тельной мере зависит от стадии (фазы), тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений и других причин. Так, острый панкреатит обычно сопровождается увеличением разме­ ра железы, нарушением ее архитектоники. Эхографические проявления панкреатита зависят от выраженности патологичес­ ких изменений.

При отечной форме острого панкреатита отмечается обедне­ ние эхоструктуры железы и умеренное ее увеличение, хотя при легком течении заболевания размеры железы могут оставаться в пределах нормы. Контур железы остается ровным и четким, она хорошо отграничена от окружающих тканей.

При геморрагическом панкреатите происходит значительное (до 6 см) увеличение переднезаднего размера железы. Структу­ ра ее становится гетерогенной с преобладанием зон понижен­ ной плотности. Контур железы теряет четкость, становится «размытым». На фоне увеличения поджелудочной железы могут наблюдаться смещение и сдавление крупных сосудов, проходящих вблизи органа, прежде всего нижней полой и селе­ зеночной вен, верхней брыжеечной артерии.

В.Г.Смагин и соавт. (1983) выделяют основные и дополни­ тельные признаки острого панкреатита. К первым (постоянно встречающимся) относятся: 1) увеличение размеров железы (всей или одного из ее отделов) за счет отека;

2) подчеркну тость контура (хорошо очерченный, ровный);

3) изменение эхоструктуры. В группу дополнительных (непостоянно встре­ чающихся) признаков включены: 1) сдавление нижней полой вены и брыжеечных сосудов;

2) исчезновение границ между се­ лезеночной веной и поджелудочной железой;

3) наличие жид­ кости в брюшной и плевральной полостях.

При остром панкреатите особое значение имеет проведение динамического эхографического исследования, поскольку это позволяет следить за развитием патологического процесса, кото­ рый может как подвергаться обратному развитию, так и приво­ дить к целому ряду осложнений. Поэтому в начале заболевания показан ежедневный эхографический контроль в течение 5 дней, а затем через каждые 2 дня до стихания острых явлений.

Из наиболее часто встречающихся осложнений острого пан­ креатита, которые удается выявить с помощью УЗИ, следует отметить появление выпота в брюшной полости, переход воспа­ лительного процесса на окружающие ткани, образование абс­ цессов поджелудочной железы. Распространение воспалитель­ ного деструктивного процесса на окружающие ткани проявля­ ется смазанностью контура железы, невозможностью диффе­ ренцировать ее от близлежащих структур (анатомических обра­ зований). Абсцесс поджелудочной железы определяется в виде образования пониженной плотности, первоначально с неровны­ ми и нечеткими контурами. На начальном этапе формирования гнойника эхографические проявления могут быть очень скуд­ ными, и поэтому для правильной диагностики требуется дина­ мическое обследование, которое наряду с учетом клинической картины заболевания способствует правильной интерпретации обнаруженных изменений.

При хроническом панкреатите в отличие от острого происхо­ дит уплотнение ткани железы за счет фиброза и, иногда, каль циноза всей железы или отдельных ее частей. При этом эхо структура железы становится неоднородной, с чередованием участков пониженной и повышенной плотности.

В.Г.Смагин и соавт, выделяют три типа эхограмм поджелу­ дочной железы при хроническом панкреатите: с однородной значительно усиленной эхогенностью;

с неоднородной структу­ рой вследствие наличия отдельных эхосигналов повышенной интенсивности;

наконец, также с неоднородностью структуры, обусловленной диффузно разбросанными эхосигналами повы­ шенной и умеренной интенсивности (см. рис. 16).

Контур железы при хроническом панкреатите часто неров­ ный, зазубренный. Размеры органа могут быть различными, увеличение железы чаще встречается во время обострения про­ цесса, а уменьшение (атрофия) — при длительном течении за­ болевания [Соколов Л.К. и др., 1987;

Богер М.М., Мордвов С.А., 1988;

SturveC, 1981;

Weill F., 1981]. Помимо диффузно­ го изменения размера поджелудочной железы, может отмечать­ ся и локальное увеличение того или иного отдела органа, что наблюдается при псевдотуморозном панкреатите. Такие ситуа­ ции чрезвычайно сложны в плане дифференциации между пан­ креатитом и раком поджелудочной железы, и при УЗИ не всег­ да удается установить истинную природу заболевания. Решение дифференциально-диагностической задачи облегчается при калькулезном псевдотуморозном панкреатите, поскольку акус­ тическая картина калькулеза достаточно характерна: в ткани железы визуализируются гиперэхогенные структуры (конкре­ менты), за наиболее крупными из которых (обычно более 3 мм) определяется акустическая тень.

Главный панкреатический проток при хроническом панкреа­ тите, по данным М.М.Богера и С.А.Мордвова, расширен у 80 % больных как на всем протяжении, так и фрагментарно.

Киста поджелудочной железы, осложняющая панкреатит, характеризуется наличием правильной формы эхонегативного образования с ровными и четкими контурами (см. рис. 17), на­ личием характерного для полостных поражений усиления акус­ тического сигнала позади них. Киста обычно имеет хорошо оп­ ределяемую капсулу, толщина которой зависит от длительнос­ ти существования и причины возникновения ее. Содержимое кисты может быть гомогенным (соответствующим по плотности транссудату или экссудату) или же неоднородным, с наличием небольших взвешенных щтрихоподобных структур либо с на­ личием умеренной эхогенности скоплений в нижнем полюсе кисты (такие изменения обычно встречаются при постнекроти­ ческих кистах). Минимальный размер визуализируемой при УЗИ кисты составляет 1 — 1,5 см.

Трудности при распознавании кисты могут возникать в началь­ ной стадии ее формирования, когда определяется гипоэхогенное образование с неровными контурами и не всегда однородной структурой. Такая картина практически неотличима от начинаю­ щегося абсцесса или раковой опухоли, и правильная интерпрета­ ция возможна лишь в результате динамического наблюдения.

Также весьма сложно, а порой и невозможно дифференци­ ровать длительно существующую кисту от кистозных опухолей (цистаденом и цистаденокарцином), поскольку все перечислен­ ные образования имеют плотные толстые стенки и зачастую не­ однородное содержимое. Пожалуй, единственным отличитель­ ным признаком (хотя и весьма относительным) является нали­ чие перегородок в полости кистозных опухолей, создающих впечатление многокамерное™. Отличить цистаденому от циста денокарциномы практически невозможно: в обоих случаях оп­ ределяется кистозное образование с негомогенным содержи­ мым. Эта негомогенность может быть обусловлена наличием эхопозитивных масс, связанных со стенками полостного обра­ зования, и внутренних перегородок.

Раковые опухоли поджелудочной железы эхографически выглядят как правильной или неправильной формы образова­ ния с неровными и нечеткими контурами (см. рис. 18). Эхоген ность их может быть различной, но чаще она понижена и зна­ чительно реже повышена. Структура опухоли также достаточно вариабельна, она бывает как однородной, так и неоднородной.

В ткани опухоли с повышенной эхоплотностью могут опреде­ ляться участки со сниженной эхоструктурой и наоборот.

Возможности выявления опухолей поджелудочной железы зависят от их локализации и размера. Опухоли головки и тела железы определяются на более ранних стадиях, поскольку эти отделы более доступны ультразвуковому сканированию, благо­ даря чему удается визуализировать образования более 1,5 см в диаметре. Напротив, опухоли хвоста железы на ранней стадии трудно визуализировать при эхографии, что связано с особен­ ностями расположения данного отдела поджелудочной железы.

S. Perlmutter (1984) сообщает, что опухоль размером 3 см, рас­ положенная в головке поджелудочной железы, выявляется при УЗИ легче, нежели опухоль хвоста диаметром 5 см.

В некоторых случаях эхографически бывает сложно диффе­ ренцировать опухоль поджелудочной железы от псевдотумо розного панкреатита. В таких ситуациях следует тщательно ис­ следовать главный панкреатический проток. При панкреатите проток обычно расширен на всем протяжении, диаметр его не­ равномерен, в то время как при раке проток расширен лишь дистальнее опухоли.

Для решения вопроса о резектабельности опухоли необходи­ мо, с одной стороны, оценить взаимоотношение опухоли с близлежащими сосудами: аортой, верхней брыжеечной арте­ рией, нижней полой и воротной венами, а с другой — выявить метастатическое поражение печени и регионарных лимфатичес­ ких узлов. Если отмечается интимный контакт опухоли с одним или несколькими из сосудов на большом протяжении, то возможность резектабельности опухоли представляется весьма сомнительной.

Метастазы рака поджелудочной железы в печень определя­ ются в виде округлых образований обычно пониженной эхо плотности (см. рис. 18) (почти в 85 %). Вокруг них крайне редко визуализируется эхонегативный ободок, который некото­ рыми авторами рассматривается как практически патогномо ничный признак метастаза. Метастатические регионарные лим­ фатические узлы определяются также в виде округлых гипо эхогенных образований с ровными контурами, расположенных парааортально и парапанкреатически.

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы обычно не достигают больших размеров (см. рис. 19), чаще ло­ кализуются в теле и хвосте железы. Эти обстоятельства наряду с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости (поскольку эти больные обычно ранее уже неоднократ­ но оперированы) крайне затрудняют правильную эхографичес кую диагностику. Большинство авторов довольно скептически относятся к эходиагностике гормонально-активных опухолей, считая такую возможность не правилом, а лишь исключением.

По данным N. Reed (1985), с помощью эхографии удается вы­ явить инсулиномы всего у 28,6 % больных. Эхографически такая опухоль представляет собой округлой формы образова­ ние пониженной плотности, имеющее ровные, четкие контуры и однородную структуру. Подобная картина не является специ­ фичной лишь для этой опухоли, и поэтому правильный диагноз не удается установить без учета клинических проявлений.

Помимо чисто диагностических исследований, под контро­ лем эхографии возможно выполнять и хирургические манипу­ ляции, в частности тонкоигольную прицельную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, пункции и дренирование кист и абсцессов поджелудочной железы. Для производства подобных манипуляций необходимо специальное оснащение: биопсийный датчик, иглы Хиба, стилет-катетеры.

Показанием к пункционной биопсии являются очаговые об­ разования поджелудочной железы, не поддающиеся идентифи­ кации с помощью методов инструментальной диагностики, а также образования в печени при подозрении на рак поджелу­ дочной железы. Главным условием при выполнении пункции является выбор безопасного доступа: на пути иглы не должны находиться крупные сосуды, желчные протоки. Опасения в от­ ношении возможного загрязнения брюшной полости при про­ хождении иглы через желудок или двенадцатиперстную кишку преувеличены, учитывая малый диаметр (0,9—1,1 мм) исполь­ зуемых игл [Брискин Б.С. и др., 1989]. При пункции объемно­ го образования забор материала следует производить из пери­ ферических зон, поскольку в центре часто располагается некро­ тический детрит, и, следовательно, цитологическое исследова­ ние аспирата из этих участков может оказаться неинформатив­ ным.

Серьезные осложнения при пункции поджелудочной железы редки;

в ряде случаев отмечается повышение уровня амилазы в крови и моче. Имеются лишь единичные сообщения о леталь­ ных исходах после данного исследования в результате панкрео некроза [Evans W., 1981].

На основании накопленного опыта можно сделать вывод, что не существует эхографических признаков, характерных только для одного из заболеваний поджелудочной железы.

Диагностической значимостью обладает лишь комплекс симпто­ мов, позволяющий с определенной вероятностью ориентиро­ ваться относительно наличия хронического панкреатита или опухоли поджелудочной железы. УЗИ наиболее информативно для выявления осложнений панкреатита, особенно панкреати­ ческих кист. Возможности УЗИ неодинаковы в исследовании различных отделов поджелудочной железы;

ее головка доступ­ на гораздо лучше, чем дистальный отдел. Для оценки пораже­ ния поджелудочной железы необходимо также учитывать со­ стояние печени и желчных путей, при этом по косвенным при­ знакам удается судить и о характере и распространенности про­ цесса в проксимальном отделе железы.

3.3.3. Компьютерная томография Возможности распознавания различных поражений поджелу­ дочной железы значительно расширились с внедрением в прак­ тику рентгеновской КТ. При этом методе с помощью системы перемещающихся детекторов и рентгеновской трубки получают картину поперечных топографоанатомических срезов всего тела на избранных уровнях. Ввиду особенностей анатомического расположения железы изображение всего органа не удается вы­ явить на одной томограмме, в связи с чем делают несколько то­ мографических срезов.

В изучении состояния поджелудочной железы КТ имеет пре­ имущества перед УЗИ, при котором возможны затруднения ин­ терпретации полученных данных в случаях метеоризма и ожи­ рения больного [Silverstein W., 1985;

Block S., 1986;

Nor destggad A., 1986]. КТ является в настоящее время единствен­ ным методом лучевой диагностики, позволяющим получить чет­ кое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, размеры, структуру, взаимоотношение с ок­ ружающими тканями и органами.

КТ, как указывает J. De Winter (1980), привлекает клини­ циста такими чертами, как неинвазивность, минимальный риск для больного, широкий диапазон применения и высокая диаг­ ностическая точность. Это обеспечивается такими преимущест­ вами КТ, как простота техники проведения исследования, бы­ строта установления диагноза, высокая разрешающая способ­ ность метода при минимальных неудобствах и отсутствии побоч ных эффектов для больного, одинаково хорошая переносимость больными любого возраста, в том числе соматически тяжелыми, применимость в амбулаторных условиях. К числу специфичес­ ких преимуществ КТ относится уникальная возможность полу­ чить контрастное изображение среза всего тела с детальной кар­ тиной всех органов, вовлеченных в патологический процесс, полную картину его распространения, способность оценить са­ мые разнообразные степени плотности исследуемых объектов — от газа до обызвествленной ткани, специфическую возможность отличать кистозные образования от плотных опухолевых.

В норме поджелудочная железа определяется на компьютер­ ных томограммах в виде относительно гомогенного органа с чет­ кими, ровными контурами. По форме железа чаще всего напоми­ нает наклонно лежащую букву S. При этом отмечается более вы­ сокое положение тела и особенно хвоста (на уровне Thxi—Thxn) и более низкое расположение головки (на уровне Li — Ln).

У гиперстеников и нормостеников поджелудочная железа окружена парапанкреатическими жировыми прослойками, что способствует четкой дифференциации ее от окружающих орга­ нов и тканей. На серии томограмм отчетливо определяется, что головка поджелудочной железы расположена в дуге двенадца­ типерстной кишки, спереди к ней прилежит желудок, сзади — нижняя полая вена, правая почечная вена, а также начальная часть воротной вены. Тело и хвост поджелудочной железы сзади граничат с селезеночными артерией и веной, спереди — с задней стенкой желудка, снизу — с петлями тонкой кишки.

При КТ удается четко различать головку, тело и хвост под­ желудочной железы, возможно измерить толщину органа в раз­ личных отделах. В норме переднезадний размер поджелудоч­ ной железы постепенно увеличивается по направлению от хвос­ та к головке. Так, в области хвоста он равен 15 ± 2,5 мм, в об­ ласти тела 20 + 3 мм, а в области головки 25 + 3 мм.

Каждая ткань имеет свою относительную плотность, которая определяется коэффициентом адсорбции рентгеновских лучей в условных единицах шкалы Хаунсфилда (Н). По этой шкале плотность воды принимается за 0 Н, плотность жировой клет­ чатки составляет (-100 Н), воздуха (-1000 Н). Плотность ткани поджелудочной железы в норме колеблется при денсито­ метр ическом анализе от 30 до 50 Н.

Методики КТ-исследования поджелудочной железы могут быть различными в зависимости от его конкретной цели, пред­ полагаемого характера поражения железы и смежных органов, а также от других обстоятельств. Ряд исследователей выполняют КТ после усиления изображения путем внутривенного введения контрастных веществ [Lange J., 1988] при этом плотность нор­ мальной паренхимы железы повышается до 60 — 80 Н;

контрас­ тирование желудочно-кишечного тракта обеспечивает лучшее отграничение поджелудочной железы от других органов. С этой целью за 10— 15 мин до исследования больному дают выпить 2 — 3 мл 76 % раствора верографина, разведенного в 200 мл воды.

, У астеников в связи с отсутствием парапанкреатических жи­ ровых прослоек задний контур поджелудочной железы может плохо дифференцироваться от прилежащих сосудистых струк­ тур, что не позволяет надежно ориентироваться в отношении истинных границ органа. Исследование обычно проводят от ле­ вого купола диафрагмы вниз с шагом 4 — 8 мм и шириной рент­ геновского пучка 4 — 8 мм до исчезновения изображения подже­ лудочной железы или патологического образования, а затем по­ вторяют исследование на уровне выраженных патологических изменений после контрастного усиления изображения, которое достигается при болюсном внутривенном введении 40 мл 76 % раствора верографина.

Мы считаем наиболее оптимальным выполнение КТ подже­ лудочной железы после предварительного контрастирования верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

внутривенное усиление изображения следует применять строго по показани­ ям при сложности дифференциальной диагностики.

Получение высококачественных томограмм, несущих важ­ ную диагностическую информацию, может быть затруднено в связи с тем, что ткань поджелудочной железы обладает при­ мерно той же плотностью, что и, например, селезенка или мы­ шечная ткань;

тело железы может маскироваться раздутыми или спазмированными кишечными петлями. Для повышения разрешающей способности КТ в визуализации железы и выяв­ лении патологических изменений, помимо контрастирования желудочно-кишечного тракта и внутривенного введения рентге ноконтрастных препаратов, могут быть использованы и другие специальные приемы: проведение исследования в положении больных на животе, в некоторых случаях (для визуализации головки железы) в положении на правом боку;

предваритель­ ное введение спазмолитических препаратов, прекращающих пе­ ристальтику и снимающих спазм кишечной стенки.

Нормальная поджелудочная железа на компьютерных томо­ граммах имеет четкие, ровные контуры и хорошо различима.

Различные заболевания поджелудочной железы проявляют­ ся в первую очередь изменением размеров органа и его конту­ ров на томограммах. При анализе данных КТ у 145 больных с поражением поджелудочной железы и периампулярной зоны мы установили, в частности, что у больных хроническим пан­ креатитом чаще (в 61 % случаев) регистрируется увеличение всей железы, тогда как среди больных раком поджелудочной железы чаще обнаруживается увеличение пораженного прокси­ мального или дистального отдела органа. При опухолях пери­ ампулярной зоны также в большинстве случаев отмечается не­ которое увеличение размеров железы, преимущественно ее про­ ксимального отдела.

Следует подчеркнуть, что значение выявления при КТ уве­ личения размеров поджелудочной железы состоит в том, что оно позволяет отличить патологически измененную железу от нормальной. Вместе с тем сам факт выявления увеличения раз­ меров железы не обладает специфичностью в дифференциаль­ ной диагностике между хроническим панкреатитом.и злокачест­ венными опухолями железы. Лишь изолированное увеличение одного из отделов органа указывает на вероятность опухолево­ го поражения.

Не менее важным, чем определение размеров поджелудоч­ ной железы, является оценка ее контуров на томограммах. Чет­ кие, хотя во многих случаях неровные контуры железы отмеча­ ются обычно при остром отечном панкреатите, а также пример­ но у 60 % больных хроническим панкреатитом. Деформация, неровность, нечеткость контуров увеличенной железы, особен­ но в области ее головки, характерны для наиболее тяжелых случаев хронического псевдотуморозного панкреатита. Эти признаки закономерно обнаруживаются также у лиц, недавно перенесших панкреонекроз.

Оценка состояния контуров поджелудочной железы, несо­ мненно, важна и при ее опухолевом поражении. При раке II стадии, когда опухолевый узел располагается в толще головки железы, не затрагивая поверхности органа, на томограммах, как правило, определяются ровные и четкие очертания умерен­ но увеличенной головки поджелудочной железы. Для рака III —IV стадии, сопровождающегося распространением опухоли на парапанкреатическую клетчатку или смежные с железой ор­ ганы, характерно значительное увеличение головки железы, которая имеет нечеткие, неровные контуры. Неровный контур увеличенного корпорокаудального отдела поджелудочной же­ лезы с большой долей вероятности свидетельствует о пораже­ нии его злокачественной опухолью. Напротив, при сохранении на томограммах четких, ровных очертаний увеличенного дис­ тального отдела железы, по нашим данным, лишь в 30 % на­ блюдений отмечается рак данного отдела железы, а в 70 % вы­ является хронический панкреатит.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы, а также в большинстве случаев любые опухоли периампулярной зоны обычно не нарушают четкости и ровности контуров желе­ зы даже при увеличении размеров того или иного ее отдела.

При наиболее тяжелом поражении всей поджелудочной же­ лезы или одного из ее отделов, обусловленных острым панкре­ атитом, хроническим псевдотуморозным панкреатитом, кистоз ным перерождением органа или распространенным раком, может возникнуть ситуация, когда на томограммах не удается дифференцировать всю железу либо ее часть от окружающих органов и тканей. В, подобных случаях данные КТ свидетельст­ вуют в первую очередь о тяжести патологического процесса;

для уточнения диагноза при этом используются косвенные рентгенологические признаки.

Преимуществом КТ является возможность обнаруживать сравнительно небольшие различия рентгеновской плотности, что позволяет выявлять детали строения ткани поджелудочной железы и окружающих органов. Важнейшими признаками по­ ражения поджелудочной железы являются: 1) неоднородность изображения паренхимы железы;

2) наличие полостей;

3) на­ личие кальцинатов;

4) выявление патологических образований.

1, Неоднородность ткани поджелудочной железы возникает при появлении мелких участков уплотнения и разрежения ткани. Несмотря на высокую чувствительность КТ, изображе­ ние железы может оставаться однородным при наличии патоло­ гического процесса различной природы. Среди больных, у ко­ торых на томограммах регистрируется гомогенное КТ-изобра жение поджелудочной железы, довольно часто встречаются па­ циенты с хроническим панкреатитом, но практически отсутст­ вуют лица с опухолями головки поджелудочной железы.

Понятие неоднородности основано на условной плотности тканей при КТ. Существенного различия между величинами плотности ткани поджелудочной железы при хроническом пан­ креатите и при ее опухолях мы не наблюдали, хотя именно не­ однородность ткани железы в первую очередь давала основания для того, чтобы заподозрить опухоль поджелудочной железы.

2. «Полость» — один из наиболее убедительных КТ-призна ков поражения поджелудочной железы. С помощью КТ устанав­ ливают не только факт наличия полости, но также выясняют ло­ кализацию и детали строения ее. Полости могут иметь четкие и нечеткие границы, быть солитарными или множественными. Со­ держимое кист поджелудочной железы в большинстве случаев имеет очень низкую по сравнению с тканью железы плотность, часто близкую к плотности воды, что и позволяет хорошо их дифференцировать с помощью КТ. Признаком неопухолевых панкреатических кист является наличие полости с ровными, чет­ кими контурами, капсулой, однородным содержимым (рис. 20).

Неровные границы, нечеткий контур, негомогенное содержимое мы наблюдали при формирующихся или нагноившихся кистах поджелудочной железы, содержимым которых были секвестры, гной, имеющие высокую плотность (рис. 21).

По нашим данным, изображение полости неправильной формы иногда определялось и при распадающихся раковых опухолях поджелудочной железы, которые могут быть приня­ ты за кисту. Цистаденомы и цистаденокарциномы поджелудоч­ ной железы выявлялись в виде округлых полостей, имеющих четкий, ровный наружный контур и нечеткий, трудно диффе­ ренцируемый внутренний контур. Содержимое их было неодно­ родным и имело высокую плотность, приближающуюся к плот­ ности окружающих тканей;

в их просвете можно было выявить Рис. 20. Компьютерная томограмма. Постнекротическая киста поджелудоч­ ной железы при хроническом рецидивирующем панкреатите. Киста занимает все тело и хвост железы, имеет четкие контуры, выраженную капсулу.

Рис. 21. Компьютерная томограмма. Хронический рецидивирующий панкре­ атит, осложненный образованием постнекротических кист поджелудочной железы. Кисты расположены в области головки и хвоста железы, контуры кист неровные, содержимое неоднородно.

перегородки и камеры различного размера (рис. 22). ^сфор­ мировавшиеся мелкие и среднего размера кисты, которые мало отличаются по плотности от окружающих тканей, на томограм­ мах выглядят как неоднородность ткани, т.е. прямо не выявля­ ются, и могут симулировать рак поджелудочной железы. Раз­ меры кист, выявляемых при КТ, варьировали от 8 мм до 20 см и более. При крупных, свыше 10 см в диаметре, кистах неред­ ко наступали смещение и деформация окружающих органов.

Непораженная поджелудочная железа дифференцировалась не полностью, в связи с чем было трудно установить ее связь с кистой. С помощью КТ хорошо выявлялись кисты как прокси­ мального, так и дистального отделов, а также множественные кисты поджелудочной железы.

3. Обызвествление поджелудочной железы при КТ выявля­ ется практически в 100 % случаев. Трудности могут иногда возникать лишь при установлении локализации кальцифика тов. По нашим наблюдениям, за кальку лез железы в единич­ ных случаях были приняты кальцификаты забрюшинных лим­ фатических узлов, а также кальцифицированные опухоли, исходящие из смежных органов (селезенки, надпочечника).

Камни поджелудочной железы выглядят на томограммах как включения высокой плотности, сопоставимой с плотностью кости (рис. 23). Кальку лез не является абсолютным приз­ наком доброкачественного хронического панкреатита. Напри­ мер, нами у 2 больных раком дистального отдела поджелудоч­ ной железы были обнаружены тени конкрементов в области хвоста железы;

у 4 больных наблюдалась аденокарцинома под­ желудочной железы, развившаяся на фоне длительно сущест­ вовавшего калькулезного панкреатита. Однако в 95 % наблю­ дений калькулез был выявлен у больных хроническим панк­ реатитом, т.е. данный признак обладал высокой специфич­ ностью.

4. Появление патологического очага, несколько отличающе­ гося по плотности от окружающей ткани железы, более харак­ терно для злокачественной опухоли (рис. 24, 25). Этот при­ знак, по нашим данным, регистрируется на- томограммах у 37,3 % больных раком поджелудочной железы. У 55,8 % боль­ ных раком железы при КТ выявлялся в органе участок неодно­ родной ткани, а у 6,9 % — небольшая полость с нечеткими кон­ турами и неоднородным содержимым.

Существенные изменения обнаруживаются при КТ у боль­ ных хроническим посттравматическим панкреатитом, обуслов­ ленным частичным или полным разрывом поджелудочной же­ лезы. КТ дает возможность выявить и локализовать место раз­ рыва, которое выглядит как дефект ткани железы с полным разобщением проксимального и дистального отделов. Нередко в дистальной части железы определяется расширенный панкре­ атический проток.

Рис. 22. Компьютерная томограмма. Кистозная опухоль поджелудочной же­ лезы. Наружный контур опухоли ровный, структура ее «пестрая»: определя­ ются мягкотканные и жидкостные элементы ее структуры. Правая доля пе­ чени окружена ободком асцитической жидкости.

Рис. 23. Компьютерная томограмм. Хронический калькулезный панкреатит.

Расширение главного панкреатического протока до 8 мм. В царенхиме и в протоках дистального отдела поджелудочной железы кальцинаты диаметром от 2 до 6 мм.

Рис. 24. Компьютерная томограмма. Рак поджелудочной железы. В теле же­ лезы — очаг неправильной формы, пониженной плотности. На фоне пече­ ни — множественные округлые очаги пониженной плотности — метастати­ ческие узлы.

Рис. 25. Компьютерная томограмма. Многоузловая опухоль хвоста подже­ лудочной железы. Увеличение размеров хвоста железы в виде множествен­ ных узлов неоднородной структуры.

Возможность получить информацию о протоковои системе поджелудочной железы также является важным достоинством КТ. Если изображение нерасширенного главного протока под­ желудочной железы при ее различных заболеваниях определя­ ется на томограммах лишь в единичных случаях, то выявление расширенного протока (а в ряде случаев и его ветвей) возмож­ но практически всегда. По нашим наблюдениям, среди боль­ шой группы больных хроническим панкреатитом и раком под­ желудочной железы расширение ее протоковои системы выяв­ ляется на томограммах у 98 % обследованных. Особенно часто этот признак обнаруживается среди больных первичным пан­ креатитом алкогольной этиологии. Нередко на фоне расширен­ ного панкреатического протока обнаруживаются мелкие внут рипротоковые конкременты;

в большинстве случаев одновре­ менно на томограммах определяется и обызвествление парен­ химы железы.

При обширных опухолях головки поджелудочной железы, при раке БСД также достоверно выявляется равномерное пре стенотическое расширение главного панкреатического протока.

В отличие от этого при хроническом панкреатите чаще может отмечаться неравномерное расширение протока с мелкими кис тозными расширениями по ходу его. Необходимо подчеркнуть, что признаки расширения протоковои системы железы далеко не всегда удается зарегистрировать на всех томографических срезах;

наиболее часто при всех разновидностях поражения же­ лезы расширение ее протоков удается зафиксировать в области тела органа.

Диагностика заболеваний поджелудочной железы с помо­ щью КТ базируется не только на изучении рентгеноанатомии самой железы, но и на анализе изменений смежных с ней орга­ нов и тканей, которые являются косвенными, а иногда единст­ венными признаками, свидетельствующими о наличии и харак­ тере патологического процесса в поджелудочной железе. КТ обеспечивает одновременный осмотр поджелудочной железы и смежных органов и структур, находящихся в тесных топогра фоанатомических взаимоотношениях. Поэтому в задачу КТ-ис следования при предполагаемом поражении поджелудочной же­ лезы входит изучение печени и желчных путей, селезенки, крупных сосудов, почек, надпочечников, забрюшинной клет­ чатки.

Один из наиболее важных диагностических признаков — выявление метастатического поражения печени. КТ дает воз­ можность выявить метастазы диаметром 5 — 8 мм, однако уве­ ренная их диагностика, по нашим данным, достигается при раз­ мерах метастатических узлов свыше 1 см. Метастатический узел представляется в виде округлого участка с нечеткими кра­ ями и несколько сниженной плотностью (см. рис. 24). Метаста­ зы рака поджелудочной железы обычно незначительно отлича ются по плотности от ткани непораженной печени, что затруд­ няет их выявление в отличие, например, от метастазов рака же­ лудка. Пункционная тонкоигольная биопсия в этих случаях по­ зволяет верифицировать диагноз. Следует подчеркнуть, что для КТ-исследования характерно уверенное выявление даже глубоко интрапаренхиматозно расположенных метастазов в VII —VIII сегментах печени, труднодоступных для интраопера ционной пальпаторной ревизии.

При механической желтухе косвенными признаками пора­ жения поджелудочной железы являются расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, увеличение желчного пузыря. Общий желчный проток легко визуализируется при КТ на фоне ткани головки железы. Расширение общего желч­ ного протока при отсутствии признаков поражения головки же­ лезы является косвенным признаком опухоли БСД или терми­ нального отдела общего желчного протока. При раке головки поджелудочной железы, вызвавшем механическую желтуху, удается определить лишь расширенную начальную часть интра панкреатического отдела общего желчного протока. Желчный пузырь визуализируется при КТ независимо от размеров, его увеличение является не только признаком, подтверждающим механический характер желтухи, но и дополнительным ориен­ тиром для определения уровня препятствия желчетоку. Сочета­ ние таких признаков, как расширение внутрипеченочных желч­ ных протоков, спавшийся желчный пузырь, нерасширенный общий желчный проток, обосновывает диагноз механической желтухи с окклюзией желчных путей на уровне общего пече­ ночного протока. Таким образом, данные КТ позволяют с боль­ шой долей достоверности дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной и определить уровень блокады магистральных желчных протоков.

Обнаружение конкрементов в желчном пузыре при наличии механической желтухи не дает оснований полностью исключить опухоль поджелудочной железы. По нашим данным, среди больных с сопутствующим холецистолитиазом примерно у по­ ловины имела место опухоль поджелудочной железы, у осталь­ ных — хронический панкреатит.

Селезенка отчетливо визуализируется при КТ и служит важ­ ным ориентиром в диагностике. Увеличение селезенки было от­ мечено нами в целом у 39 % больных с различными заболевания­ ми поджелудочной железы: при раке ее проксимального отде­ ла — у 26 %, раке дистального отдела железы — у 50 %, а при хроническом панкреатите даже у 56 % больных.

Возможность одновременного осмотра окружающих тканей позволяет заподозрить при КТ неоперабельность опухоли путем выявления прямых и косвенных признаков. Прямым признаком неоперабельности являются метастазы опухоли, на­ пример, в печень. Косвенными признаками метастазирования в забрюшинные (парааортальные) лимфатические узлы при КТ являются их увеличение и образование конгломератов (при размерах каждого узла не более 1 — 1,5 см). Другими признака­ ми неоперабельности могут служить прорастание опухоли в со­ седние органы, сдавление крупных сосудов, асцит. По нашим данным, среди общего числа больных, у которых в ходе опера­ ции или при комплексном обследовании была установлена не операбельность опухоли, этот факт удалось заподозрить при проведении КТ в 73,3 % случаев.

Среди больных хроническим панкреатитом асцит был обна­ ружен у 7,3 % больных, у которых заболевание было осложне­ но псевдокистами поджелудочной железы. У больных с опухо­ лями асцит был выявлен в ходе КТ у 25 %, причем чем дис тальнее локализовалась злокачественная опухоль, тем чаще он встречался. Обнаружение асцита не являлось абсолютным кри­ терием неоперабельности опухоли и больше указывало на тя­ жесть заболевания.

Компьютерная рентгеносимптоматика различных поражений поджелудочной железы отличается значительной вариабельнос­ тью в зависимости от стадии заболевания, тяжести возникаю­ щих патологических изменений железы, смежных органов и тканей, возникновения осложнений. На информативность полу­ чаемых томограмм оказывают влияние и особенности применяе­ мой методики исследования. Так, при выполнении КТ в острой стадии панкреатита целесообразно использовать методику кон­ трастного усиления, поскольку нарушения гемодинамики в под­ желудочной железе играют важную роль в развитии заболева­ ния. Установлено, что зоны пониженной плотности в поджелу­ дочной железе при контрастном усилении изображения соот­ ветствуют некрозу, это подчеркивает роль ишемии в развитии острого некротического панкреатита [Kivisaari L., 1983;

Lange J., 1988].

При отечной форме острого панкреатита и мелкоочаговом панкреонекрозе на компьютерных томограммах часто наблюда­ ются увеличение железы в 2 — 3 раза, неровность и размытость ее контуров, неоднородность плотности органа (наличие зон повышенной плотности указывает на кровоизлияния, зоны по­ ниженной плотности соответствуют малым скоплениям жид­ кости), распространение воспалительного процесса на левую переднюю область жировой капсулы почки, утолщение пара панкреатического слоя, размытость изображения жировой клетчатки. При развитии у больных отечным панкреатитом билиарной гипертензии на томограммах на фоне головки под­ желудочной железы определяется кольцевидное сечение дис­ тального отдела общего желчного протока, диаметр которого, как правило, превышает 7 мм, а плотность желчи в нем равна 9—18 Н. Желчный пузырь при этом также увеличен в разме­ рах.

«Отек» — наиболее частый КТ-признак острого панкреати­ та, наблюдающийся в 90 % случаев. Вторым признаком являет­ ся внепанкреатическое распространение процесса (64 %). Эти признаки могут встречаться как отдельно, так и,в сочетании.

Внепанкреатическое распространение процесса при остром' пан­ креатите чаще захватывает левую половину живота, у 50 % больных патологический процесс распространяется на парапан креатическое пространство и переднюю область жировой капсу­ лы почки. Внепанкреатическое распространение процесса, по данным КТ, свидетельствует об инфильтрации забрюшинной жировой клетчатки.

Спустя примерно 10 дней после приступа отечного панкреа­ тита КТ-признаки становятся более четкими и определенными, при этом размеры железы уменьшаются, становится более выраженной неоднородность ткани железы, уменьшается па рапанкреатическая воспалительная инфильтрация, хорошо контрастируется капсула поджелудочной железы, однако на­ рушение контрастирования ее внутренней структуры сохраня­ ется.

При отечной стадии острого панкреатита при КТ-исследова нии у 20 % больных не выявляют никаких изменений со сторо­ ны поджелудочной железы [Butzelaar R., 1979;

Balthazar E., 1985;

Becker H., 1985;

Nordestga A., 1986;

Lange J., 1988]. По мнению авторов, отек железы у этих пациентов слишком незна­ чителен, чтобы вызвать ее видимое увеличение.

Развитие панкреонекроза проявляется при КТ с применени­ ем контрастного усиления значительным снижением контрасти­ рования паренхимы поджелудочной железы по сравнению с более плотной отечной, однако жизнеспособной панкреатичес­ кой тканью. Спустя 10 и более дней с момента развития пан­ креонекроза при КТ-исследовании отмечается увеличение под­ желудочной железы с более выпуклым краем, общая плотность ее ткани снижается [White E., 1986]. Для дифференциальной диагностики между панкреонекрозом и гнойным панкреатитом может быть использована диагностическая пункция под контро­ лем КТ.

При остром геморрагическом панкреатите на компьютерных томограммах отмечается выраженная неоднородность структу­ ры поджелудочной железы. Гематома обычно визуализируется в виде участка, плотность которого на 10 — 20 Н превышает плотность паренхимы железы. Контуры органа часто деформи­ рованы гематомой, но остаются относительно четкими и ровны­ ми. Если гематома больших размеров, она может иметь одина­ ковую плотность с некротическими массами в железе.

По данным J.Aelerhard и M.Haertel (1980), применение КТ в острой стадии панкреатита позволяет ответить на ряд важ­ нейших вопросов: имеется ли панкреонекроз, насколько он об­ ширен и какие части поджелудочной железы он поражает;

имеются ли в железе и в ее окружности скопления жидкости и некротических масс, какова их точная локализация и, следова­ тельно, каковы оптимальные пути их дренирования. Для ре­ шения этих вопросов КТ представляет более ценные данные, чем ультразвуковой и другие методы рентгенологического ис­ следования, выявляющие лишь косвенные симптомы панкрео некроза.

Наиболее трудна диагностика с помощью КТ неосложненно го хронического панкреатита. В частности, трудно выявить фиброз поджелудочной железы, свойственный хроническому панкреатиту, поскольку плотность фиброзно-измененной желе­ зы мало отличается от таковой при раке. В пользу диагноза хронического панкреатита может свидетельствовать выявление на компьютерных томограммах изображения уменьшенной под­ желудочной железы. Подобное заключение более осторожно следует устанавливать у лиц старше 60 лет, у которых умень­ шение размеров поджелудочной железы часто связано с физио­ логической атрофией ее ткани. О наличии неосложненного хро­ нического панкреатита свидетельствует значительное снижение интенсивности тени поджелудочной железы на томограммах при нормальных контурах и размерах органа, что может быть объяснено жировой инфильтрацией ткани железы. Следует от­ метить, что наличие грубых изменений парапанкреатической клетчатки у больных хроническим панкреатитом может приво­ дить к тому, что на томограммах не удается проследить жиро­ вые прослойки, отделяющее поджелудочную железу от сосед­ них органов, а также контуры крупных сосудов и желчных протоков.

КТ является одним из наиболее информативных методов выявления таких наиболее важных последствий панкреатита, как обызвествление и кисты поджелудочной железы. Кальци фикаты, расположенные как в протоках, так и в паренхиме поджелудочной железы, отчетливо обнаруживаются на компью­ терных томограммах. При этом удается четко определить, что конкременты находятся именно в железе, а не в окружающих органах и тканях. Яркую томографическую картину скоплений жидкости различной величины, ограниченных капсулой раз­ личной толщины и плотности, дают псевдокисты и ретенцион ные кисты поджелудочной железы.

КТ-картина опухолевого поражения поджелудочной железы не столь отчетлива, как при панкреатических кистах и кальку лезном панкреатите, поэтому диагноз рака железы обычно ос­ новывается на комплексе косвенных признаков. В целом в на­ стоящее время КТ можно рассматривать как высокоинформа­ тивный метод неинвазивного исследования поджелудочной же­ лезы, позволяющий получить исследование о характере заболе­ вания и о структурных изменениях поджелудочной железы и панкреатодуоденальной зоны.

3.3.4. Эндоскопическое исследование Фиброгастродуоденоскопия и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография. Разработка и внедрение в клини­ ческую практику методов ФГДС и ЭРПХГ значительно повы­ сили возможности объективной диагностики заболеваний под­ желудочной железы, в том числе хронического панкреатита и опухолей железы и лериампулярной зоны [Соколов Л.К. и др., 1971;

Благовидов Д.Ф. и др., 1977;

Самойленко В.М., 1990;

Oi J., 1968;

Gregg J., 1972;

Koch H., et al., 1973;

Reuben A., 1979].

Показанием к ФГДС и ЭРПХГ у больных с заболеваниями поджелудочной железы является необходимость дифференци­ альной диагностики между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы, выявления осложненных форм пан­ креатита, оценки результатов операций на поджелудочной же­ лезе, а также получения материала для определения функцио­ нальной активности экзокринной функции железы и цитологи­ ческого исследования;

наконец, в ряде случаев указанные диа­ гностические процедуры могут быть первым этапом различных эндоскопических хирургических вмешательств на БСД, подже­ лудочной железе и ее протоках.

Противопоказания для выполнения ФГДС и ЭРПХГ могут быть непосредственно связаны с поражением поджелудочной железы (острый панкреатит, последствия панкреонекроза, све­ жие постнекротические псевдокисты), а также обусловлены общим тяжелым состоянием больного на почве сердечно-сосу­ дистой и легочной недостаточности, нервно-психическими забо­ леваниями, аллергическими реакциями и др.

Методика исследования следующая. Для выполнения дуоде носкопии используют эндоскопы с боковым полем зрения, в частности фибродуоденоскопы фирмы «Olympus», «Pentax» (Япония). ЭРПХГ выполняют в рентгеновском кабинете, кото­ рый должен быть оборудован рентгенотелевизионной установ­ кой и сёриографом. Специальной подготовки перед исследова­ нием не проводят, однако ряд авторов [Глабай В.П., 1976;

Ogoshi К. et al., 1972;

Okuda К., 1973] рекомендуют примене­ ние накануне исследования седативных препаратов и антибио­ тиков, что обычно не является обязательным.

Важным условием успешного выполнения ФГДС и ЭРПХГ является создание гипотонии двенадцатиперстной кишки. Наи­ более проста и достаточно эффективна следующая схема под­ готовки к исследованию: за 20 — 30 мин до исследования внут­ римышечно вводят 2 мл 0,1 % раствора метацина или 5 мл стандартного раствора бускопана, а непосредственно перед ЭРПХГ внутривенно 2 мл 0,1 % раствора атропина в сочетании с 5 мл 10 % раствора глюконата кальция. Возникающая при этом гипотония позволяет детально осмотреть слизистую обо лочку двенадцатиперстной кишки, БСД и выполнить ЭРПХГ.

Применение нейролептаналгезии или общей анестезии для производства ЭРПХГ может быть оправдано только у детей [Heully F. et al., 1972]. Для анестезии глотки используют обычно аэрозоли лидокаина, растворы дикаина, тримекаина, пиромекаина и др.

Техника исследования включает введение дуоденоскопа в двенадцатиперстную кишку, детальный осмотр ее слизистой оболочки, обнаружение БСД, канюляцию его отверстия специ­ альным тефлоновым зондом с наружным диаметром 1,8 мм и последующее введение через него водорастворимых рентгено контрастных препаратов (верографин, урографин и др.). Ис­ пользование контрастных веществ требует общепринятого опре­ деления чувствительности больного к йодсодержащим препара­ там, хотя ретроградное введение контрастного вещества в желч­ ные и панкреатические протоки обычно не сопровождается ал­ лергическими реакциями [Васильев Ю.В., 1973;

Котовский А.Е., 1981;

Fujta R. et al., 1972].

Главным ориентиром обнаружения БСД является продоль­ ная складка нисходящей части двенадцатиперстной кишки — проекция дистальной части общего желчного протока. По дан­ ным Н.Matting (1977), БСД в 83 % случаев располагается в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в 14 % — в ниж­ ней горизонтальной, в 3 % — в верхней горизонтальной части.

В норме БСД имеет несколько более яркую окраску по срав­ нению со слизистой оболочкой кишки. Слизистая оболочка со­ сочка отличается от окружающей слизистой оболочки кишки некоторой ворсинчатостью. Различают три варианта БСД:

плоский, полушаровидный и конусовидный. Из отверстия сосо­ чка во время ФГДС можно наблюдать ритмичное поступление желчи в просвет кишки, что соответствует его «систоле» и «диастоле». Обычно при достаточной квалификации эндоско­ писта обнаружение БСД не представляет значительных труд­ ностей.

При производстве ЭРПХГ контрастное вещество чаще попа­ дает в главный панкреатический проток, реже в желчные про­ токи или в обе протоковые системы одновременно [Шапова льянц С.Г., 1980;

Phillip J. et al., 1974;

Liquary С, 1977], что авторы связывают с техническими особенностями дуоденоско пов и вариантами впадения общего желчного и главного пан­ креатического протоков в ампулу БСД.

Частота успешной канюляции отверстия БСД во многом за­ висит от опыта врача-эндоскописта, составляя 86 — 98 % [Тофан А.В., 1975;

Семин М.Д., 1980;

Gregg J., 1977;

Liguory С, 1978]. По мере улучшения технических приемов возрастает и частота избирательного контрастирования желчных и панкреа­ тических протоков, составляя соответственно 80 и 90 % [Lein weberW., 1977;

Mullens J., 1978].

При достаточно высокой квалификации эндоскописта и на­ личии в его распоряжении совершенной эндоскопической и рентгенологической аппаратуры сам факт невозможности каню лировать терминальную часть общего желчного протока и устье панкреатического протока имеет серьезное диагностическое значение. Так, при убедительных клинических проявлениях хронического панкреатита неудачи введения зонда в устье глав­ ного панкреатического протока свидетельствуют о его блокаде конкрементом или о наличии выраженного стеноза.

Однако следует помнить, что невозможность катетеризации отверстия БСД бывает обусловлена также и анатомическим ва­ риантом строения сосочка (конусовидная форма), наличием околососочкового дивертикула, папиллитом, резким стенозом БСД или полипом его устья и др. Невыполнимость ЭРПХГ может быть обусловлена и такой ситуацией, когда фибродуоде носкоп не удается провести в нисходящую часть двенадцати­ перстной кишки;

например, при рубцово-язвенной деформации и сужении привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также при сдавлении этих органов извне резко увели­ ченной поджелудочной железой.

При опухолях головки поджелудочной железы и периампу лярной зоны невозможность канюляции БСД и получения рет­ роградных панкреатико- и холангиограмм также оказывается довольно частым явлением. Так, по данным M.Deltenze и соавт. (1987), из 247 больных раком поджелудочной железы, которым была предпринята попытка ЭРПХГ, панкреатикограм му удалось получить у 73 % обследованных, а холангиограм му — всего у 62 %.

В норме на рентгенограмме главный панкреатический про­ ток имеет вид трубки в области головки железы диаметром 3 — 4 мм, постепенно суживающейся в области тела (до 2 мм) к хвосту. Тень протока однородна, стенки его ровные, контраст­ ное вещество быстро (1—2 мин) сбрасывается в просвет две­ надцатиперстной кишки. При тугом заполнении протоковой системы водорастворимым контрастным препаратом отчетливо видны мелкие междолевые протоки и даже заполнение парен­ химы поджелудочной железы. Однако следует избегать получе­ ния «паренхимограммы», так как избыточное введение кон­ трастного вещества в протоки поджелудочной железы под боль­ шим давлением может осложняться возникновением острого панкреатита, даже панкреонекроза.

Распознавание неосложненных форм хронического панкреа­ тита с помощью ФГДС и ЭРПХГ представляет значительные трудности. У 35 — 40 % больных хроническим панкреатитом уже при дуоденоскопии выявляют изменения слизистой обо­ лочки желудка и двенадцатиперстной кишки в виде отека, ги­ перемии с мелкими высыпаниями белесоватого цвета, напоми­ нающими манную крупу, а у 3 % — мелкие эрозии в нисходя щей части кишки. Примерно у 10 % обследованных больных отмечается некоторое увеличение в размерах БСД с воспален­ ной слизистой оболочкой его, причем степень выраженности воспалительного процесса обычно пропорциональна активности поражения поджелудочной железы. У этой группы больных не­ обходимо проводить дифференциальную диагностику между папиллитом и раком БСД. При гистологическом исследовании биоптата ткани БСД при панкреатите выявляют данные, свиде­ тельствующие об остром воспалении слизистой оболочки. При динамических дуоденоскопиях у больных данной группы отме­ чается, что после ликвидации обострения панкреатита, исчеза­ ют и ранее наблюдавшиеся изменения слизистой оболочки об­ ласти БСД.

Расшифровка ретроградных панкреатикограмм сложна.

C.Liguory и соавт. (1976) выделяют «малые» и «большие» при­ знаки хронического панкреатита, большинство которых не яв­ ляются специфичными для данного заболевания и могут встре­ чаться также и при злокачественных опухолях поджелудочной железы. При оценке панкреатикограмм учитывают диаметр протока, его форму, наличие сужений и расширений, в том числе кистообразного расширения, симптома «цепи озер», сдавления, блокады протока, дефектов наполнения его и др.

«Малые» рентгенологические признаки хронического пан­ креатита включают минимальные изменения, связанные с не­ большим увеличением диаметра главного панкреатического протока, его деформацией, увеличением времени сброса кон­ трастного вещества в двенадцатиперстную кишку, относитель­ ным сужением проксимальной части протока. Увеличение диа­ метра протока не является обязательным признаком и абсолют­ ным показателем тяжести течения заболевания. Так, у 30 % об­ следованных больных, несмотря на типичную клиническую картину хронического панкреатита, изменений главного прото­ ка поджелудочной железы не обнаруживается, а в 35 % случаев отмечаются лишь «малые» рентгенологические признаки забо­ левания.

«Большие» признаки, выявляемые на ретроградных панкре атикограммах, встречаются в среднем у 18 % больных хрони­ ческим панкреатитом. К ним относят резкую дилатацию и кис тозное расширение протока, участки резкого стенозирования с выраженной деформацией, симптом «цепи озер». Как правило, у этих же больных на ретроградных холангиограммах опреде­ ляется стеноз терминальной части общего желчного протока с нарушением эвакуации контрастного вещества из желчных путей.

T.Rosch и M.Classen (1990) следующим образом суммируют основные рентгенологические симптомы хронического панкреа­ тита, получаемые при выполнении ЭРПХГ: 1) кальцификация поджелудочной железы, выявляемая на обзорной рентгенограм 7— Рис. 26. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Хро­ ническое расширение общего желчного и главного панкреатического прото­ ков. На фоне головки и тела поджелудочной железы — тени конкрементов.

ме;

2) стенозы и дилатация главного панкреатического протока и его разветвлений;

при этом на панкреатикограммах могут вы­ являться внутрипротоковые кальцификаты и сгустки, полная обструкция протоков железы на том или ином протяжении, обусловленная камнями;

3) стриктуры дистального отдела об­ щего желчного протока с гладкими контурами его, выявляемые на ретроградных холангиограммах;

при выраженном панкреа­ тите наблюдается также и престенотическое расширение про­ ксимальных отделов желчных протоков (рис.26). Согласно нашим наблюдениям, для больных первичным (алкогольным) хроническим панкреатитом характерны протяженные стрикту­ ры общего желчного протока, в ряде случаев занимающие 4 — 5 см его дистального отдела с выраженной его деформацией, чередованием расширенных и суженных участков.

Наиболее информативным эндоскопическое исследование оказывается в диагностике осложнений хронического панкреа­ тита (камни, кисты). Уже при ФГДС можно высказать предпо­ ложение о наличии объемного процесса в поджелудочной желе­ зе по таким косвенным признакам, как деформация выходного отдела желудка, луковицы и начального отдела двенадцати­ перстной кишки за счет сдавления извне. Просвет полых орга Рис. 27. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Хро­ нический панкреатит, осложненный образованием псевдокист. Деформация главного панкреатического протока с обрывом его тени в начальной части.

Контрастирование двух кист головки и проксимальной части тела железы.

нов сужен и полностью не расправляется при нагнетании воз­ духа. Слизистая оболочка в местах сдавления растянута, ис­ тончена, местами резко гиперемирована, однако складчатость ее не нарушается, а вид БСД не изменяется. При кистах же­ лезы, сообщающихся с ее главным протоком, заполнение по­ лости кисты контрастным веществом при ЭРПХГ происхо­ дит, как правило, после контрастирования панкреатического протока или его части (рис.27). В этих случаях панкреатико грамма дает представление не только о локализации кисты и ее размерах, но и о состоянии главного панкреатического протока, что является весьма важным в выборе метода опера­ тивного вмешательства: Округлая форма кисты с ровными контурами и однородной тенью указывает на длительное тече­ ние заболевания и сформированность капсулы. При постнекро­ тических псевдокистах на панкреатикограммах отсутствует чет­ кость контуров полости, она как бы состоит из отдельных оча­ гов затемнения и просветления с размытыми контурами непра­ вильной формы.

Применение ЭРПХГ у больных хроническим панкреатитом позволяет не только выявлять это заболевание, но и оценивать тяжесть морфологических изменений поджелудочной железы и стадию развития панкреатита. Согласно так называемой Кемб­ риджской классификации [Axon A. et al., 1984], в зависимости от тяжести панкреатита может быть выявлен целый ряд вари­ антов панкреатикограмм. По оценке авторов, наиболее тяжелые изменения железы при хроническом панкреатите характеризу­ ются выявлением на панкреатикограммах одного из таких при­ знаков, как заполнение крупной кистозной полости, обструк­ ция главного панкреатического протока, наличие дефектов на­ полнения, выраженное расширение или неравномерное запол­ нение главного протока;

одновременно при этом может быть выявлено нарушение заполнения не менее чем трех протоков второго порядка. В отличие от этого M.Cremer и соавт. (1989) не строят свою классификацию панкреатикограмм при хрони­ ческом панкреатите на принципе тяжести заболевания, а выде­ ляют ряд разновидностей этого заболевания в зависимости от локализации и особенностей патологических изменений панкре­ атических протоков.

Не менее сложную задачу представляет эндоскопическая диагностика опухолей поджелудочной железы и периампуляр ной зоны.

Выделяют прямые и косвенные эндоскопические признаки рака поджелудочной железы. К косвенным признакам относят­ ся те, которые связаны только с давлением опухоли (при ее значительных размерах) на стенку желудка и двенадцатиперст­ ной кишки без прорастания ее. В ряде случаев выраженное су­ жение и деформация просвета кишки не позволяют пройти эн­ доскопом и осмотреть нисходящую и нижнюю горизонтальную части ее. Перистальтика в сдавленных опухолью участках кишки прослеживается плохо или вообще отсутствует, слизис­ тая оболочка приобретает мелкобугристую, неровную поверх­ ность.

Прямые эндоскопические признаки опухолевого поражения поджелудочной железы проявляются в тех случаях, когда опу­ холь прорастает стенку двенадцатиперстной кишки. На слизи­ стой оболочке появляются множественные плоские поверхност­ ные изъязвления с неровными подрытыми краями, покрытые сероватой пленкой, слизистая оболочка бугристая, легко крово­ точит, перистальтика кишки не прослеживается. Как правило, дуоденоскопическии диагноз рака поджелудочной железы в Рис. 28. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Рак головки поджелудочной железы. Расширение, деформация и блокада глав­ ного протока в области головки поджелудочной железы, расширение и де­ формация общего желчного протока.

Рис. 29. Эндоскопическая ретроградная халонгиограмма. Рак головки под­ желудочной железы. Деформация и сужение дистального отдела общего желчного протока с престенотическим расширением внутри- и внепеченоч ных желчных протоков.

этих случаях не вызывает затруднений. Поэтому в запущенных стадиях рака поджелудочной железы нет необходимости вы­ полнять ЭРПХГ, так как диагноз устанавливают в результате визуального осмотра. Что касается результатов гистологическо­ го и цитологического исследований биоптатов слизистой оболочки кишки, взятых из участков прорастания опухоли, то при опухолях поджелудочной железы он обычно бывает отри­ цательным в отличие от первичного рака двенадцатиперстной кишки и БСД.

При раке поджелудочной железы на ретроградных панкреа тограммах могут быть выявлены четыре основных типа измене­ ний: 1) блокада главного панкреатического протока;

2) стено зирование протока, сочетающееся с патологическим престено­ тическим расширением;

3) неровность контуров и сужение про­ тока;

4) аномальное строение ветвей главного панкреатического протока. По нашим наблюдениям, при раке поджелудочной же­ лезы чаще выявляются деформация и блокада главного панкре­ атического протока, его обрыв на уровне поражения железы (рис.28). Нередко проток приобретает вид «дерева с облетев­ шей листвой». Не менее чем у 10 % больных раком поджелу­ дочной железы панкреатикограммы напоминают таковые при хроническом панкреатите.

Уточнить диагноз помогают в этих случаях цитологическое исследование аспирированного материала, полученного из пан­ креатического протока, а также данные ретроградной холангио­ графии — выявление дилатации внутри- и внепеченочных желчных протоков при деформации (сдавлении) терминально­ го отдела общего желчного протока (рис.29).

Одной из важнейших задач ФГДС и ЭРПХГ является диф­ ференциальная диагностика хронического панкреатита, обычно осложненного, и рака поджелудочной железы. Ряд авторов до­ вольно оптимистически оценивают возможности эндоскопичес­ ких методов.

G.Nix и P.Schmitz (1981) считают, что на основании данных ЭРПХГ диагноз злокачественных опухолей поджелудочной же­ лезы можно установить у 100 % больных, доброкачественных — у 95 % и хронического панкреатита — у 92 % обследован­ ных. По данным цитированных авторов, при раке престеноти чески расширенные панкреатические протоки никогда не имели воронкообразной формы, при этом отсутствовали стриктуры и конкременты по ходу протоков. Однако большинство исследо­ вателей дают значительно более скромную оценку возможнос­ тей ЭРПХГ в решении указанной дифференциально-диагности­ ческой задачи: так, по данным G.Cavallini и соавт. (1986), у 8 — 24 % больных, у которых первоначально при выполнении указанной эндоскопической процедуры устанавливался диагноз хронического панкреатита, в последующем может быть выяв­ лен рак поджелудочной железы;

одно из основных отличий рентгенологической картины при этих двух заболеваниях со­ стоит в том, что если у больных панкреатитом выраженные в той или иной степени изменения панкреатикограммы обнару­ живаются у 72 — 76,6 % обследованных, то при раке железы — не более чем у 24 % больных.

ФГДС обладает довольно высокой информативностью в вы­ явлении косвенных признаков хронического панкреатита и в дифференциальной диагностике между ним и опухолями пан креатодуоденальной зоны наиболее информативен этот метод в распознавании рака БСД, причем при его экзофитных формах диагностика обычно оказывается безошибочной. В то же время данный метод эндоскопического исследования нетравматичен и достаточно безопасен. Однако опасность осложнений, в первую очередь кровотечения, значительно увеличивается при выпол­ нении биопсии, особенно у больных с длительной и интенсив­ ной механической желтухой. В свою очередь ретроградное кон­ трастирование желчных и панкреатических протоков значи­ тельно повышает возможность возникновения осложнений. К ним относят холангит и острый панкреатит, вплоть до панкрео некроза, разрыв главного панкреатического протока и др.

Особенно велика опасность возникновения осложнений при выполнении ретроградной панкреатикографии у больных хро­ ническим панкреатитом, осложненном кистами поджелудочной железы, а также при раке головки железы, осложненном непро­ ходимостью общего желчного протока и механической желту­ хой. К числу осложнений ЭРПХГ в первую очередь относят на­ гноение панкреатических кист [Oi J., 1972;

Stadelmann О. et al., 1974;

Elson С. et al., 1975;

Tseng A. et al., 1975]. Частота ослож­ нений метода при кистах достигает 70 %, что ставит под сомне­ ние целесообразность его использования при выявлении кистоз ных поражений неинвазивными методами (УЗИ, КТ), несмотря на высокую диагностическую информативность ЭРПХГ.

В определенной степени предотвратить опасность возмож­ ных осложнений панкреатикографии при кистах позволяет со­ блюдение ряда профилактических мероприятий: следует избе­ гать использования высококонцентрированных контрастных препаратов, сочетать их введение с растворами антибиотиков, не производить «тугого» заполнения полости кисты контраст­ ным веществом, стремиться к полному удалению контрастного препарата из полости кисты и главного панкреатического про­ тока после окончания ретроградной цистопанкреатикографии, а также по времени максимально приблизить оперативное вмеша­ тельство к моменту производства ретроградной панкреатико­ графии, вплоть до выполнения операции через несколько часов после эндоскопического контрастирования кистозной полости.

Сходная ситуация может возникнуть у больных раком голов­ ки поджелудочной железы, у которых в ходе ЭРПХГ канюлиру ют блокированный опухолью гепатикохоледох, из которого дли­ тельно не происходит эвакуация введенного контрастного веще­ ства. В этой ситуации для профилактики септического холангита необходимо срочное выполнение декомпрессии желчных путей, что может быть осуществлено эндоскопическими методами (ла­ пароскопическая холецистостомия), чрескожным (гепатохолан гиостомия) или лапаротомным доступом (билиодигестивный анастомоз или наружное дренирование желчных путей).

Рассматривая значение применения ФГДС и ЭРПХГ при хроническом панкреатите и его осложнениях и при опухолевых поражениях поджелудочной железы, необходимо высоко оце­ нить их информативность и многообразие получаемых при этом данных. Однако инвазивность этих методов, в особенности ЭРПХГ, заставляет более четко формулировать показания к их проведению, сопоставлять возможный риск развития побочных эффектов этого исследования со значением получаемых сведе­ ний для диагностики выбора метода лечения, осуществления эндоскопических оперативных вмешательств, оценки результа­ тов лечения.

Так, метод ФГДС имеет лишь весьма ограниченные проти­ вопоказания и его применение показано у подавляющего числа больных хроническим панкреатитом. При эндоскопическом ис­ следовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта с большой достоверностью выявляют такие причины вторичного панкреатита, как гастродуоденальные язвы, камни, ущемлен­ ные в сосочке, полипы БСД и устья главного панкреатического протока, околососочковые дивертикулы и другие заболевания.

Одновременно, как показано выше, при гастродуоденоскопии довольно четко определяются признаки вовлечения в патологи­ ческий процесс поджелудочной железы, что в большом процен­ те случаев позволяет с большей или меньшей достоверностью установить доброкачественную или онкологическую природу этого поражения. Весьма важна и возможность выявления с по­ мощью данного исследования осложнения заболеваний подже­ лудочной железы — кист, варикозного расширения вен желуд­ ка на почве сегментарной портальной гипертензии. Наконец, с помощью эндоскопического исследования удается с большой достоверностью дифференцировать хронический панкреатит от опухолей БСД и двенадцатиперстной кишки и со значительной степенью вероятности от опухолей головки поджелудочной же­ лезы, а также терминального отдела общего желчного протока, особенно в далеко зашедших стадиях заболевания.

Более осторожно приходится подходить к оценке результа­ тов ЭРПХГ. Как показано, на полученных панкреатикограммах сравнительно нечасто имеются изменения, строго специфичные для хронического панкреатита, а в целом ряде случаев они сходны с рентгенологическими изменениями, которые обнару­ живают и при раке поджелудочной железы. Наконец, получе­ ние нормальной картины главного панкреатического протока не позволяет отвергнуть диагноз хронического панкреатита.

Гораздо более информативной оказывается ЭРПХГ в опреде­ лении стадии распространенности патологического процесса в поджелудочной железе и ее протоках, выявлении его последст­ вий (панкреолитиаз) и осложнений (кистозное перерождение железы и протоков). Возможность дооперационной визуализа­ ции панкреатических протоков, определения наличия, числа, и локализации нарушающих отток панкреатического секрета стриктур и конкрементов, точного выявления диаметра и особен­ ностей строения ГЛЭЁНОГО панкреатического протока и его основ­ ных разветвлений делает это исследование ценным для хирурга, поскольку оно позволяет обосновать необходимость оперативно­ го лечения, выбрать его конкретный метод и определить объем вмешательства. Наконец, ЭРПХГ является важнейшим спосо­ бом оценки операции на поджелудочной железе, позволяющим определить эффективность внутреннего и наружного дренирова­ ния панкреатических протоков и кист (рис. 30), а также выявить причины неэффективности резекций поджелудочной железы.

Рис. 30. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиограмма. Хро­ нический панкреатит в отдаленные сроки после наложения продольного пан креатоеюноанастомоза. Умеренное расширение и деформация главного пан­ креатического протока, контрастное вещество через панкреатоеюноанастомоз поступило в петлю тощей кишки.

Высоко оценивая информативность ЭРПХГ при осложнен­ ном хроническом панкреатите, нельзя не учитывать, какой ценой достигается уточнение диагноза заболевания. Необходи­ мо иметь в виду, что введение контрастного вещества в те участки протоковои системы поджелудочной железы, а также билиарного тракта, из которых его эвакуация затруднена, представляет повышенную опасность развития панкреонекроза и гнойно-септических осложнений, а также гнойного, в том числе септического холангита, вторичной печеночно-почечнои недостаточности. Указанное обстоятельство требует соблюде­ ния максимальных предосторожностей при проведении эндо­ скопического рентгеноконтрастного исследования, а в ряде слу­ чаев отказа от него. В частности, при обнаружении панкреати­ ческих кист с помощью неинвазивных методов исследования мы рекомендуем отказаться от применения дооперационной ретроградной панкреатикографии, заменяя ее интраоперацион ным рентгеноконтрастным исследованием, выполняемым непо­ средственно перед вскрытием полости кисты.

Сказанное согласуется и с оценкой роли ЭРПХГ в диагнос­ тике опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны.

Как и В.М.Самойленко, мы считаем, что, несмотря на доста точно высокую разрешающую способность метода, с учетом его инвазивности и нередко встречающихся технических труднос­ тей при проведении исследования, широкое применение этого метода у больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны следует признать нецелесообразным.

В диагностике и лечении хронического панкреатита важное значение имеет и возможность ретроградного контрастирова­ ния желчевыводяшей системы, позволяющая как выявить кам­ ни желчных протоков, являющиеся причиной вторичного пан­ креатита, так и диагностировать тубулярный стеноз общего желчного протока при первичном панкреатите. Наконец, рет­ роградная холангиография дает возможность обосновать целе­ сообразность и возможность выполнения эндоскопической па пиллосфинктеротомии — важного метода лечения холангио генного панкреатита, обусловленного стенозом или обтурацией БСД, а также устья главного панкреатического протока кон­ крементами.

Лапароскопия. Несколько меньшее распространение в диа­ гностике хронических поражений поджелудочной железы полу­ чил другой способ эндоскопического исследования — метод ла­ пароскопии, который в последние годы широко применяют у больных острым панкреатитом не только с диагностической, но и с лечебной целью [Савельев B.C. и др., 1983, и др.].

Одним из немногочисленных достоверных лапароскопичес­ ких симптомов хронического рецидивирующего панкреатита является обнаружение участков стеатонекроза, возникших в период обострения заболевания, иногда за несколько недель и даже месяцев до исследования. Косвенными доказательствами поражения поджелудочной железы, предположительно на почве хронического панкреатита и его осложнений, могут слу­ жить такие признаки, как смещение желудка кпереди, а так­ же признаки портальной гипертензии, в первую очередь уве­ личение диаметра венозных сосудов в желудочно-ободочной связке.

Исходя из сказанного, мы, как и большинство других хи­ рургов, не видим достаточно широких показаний для примене­ ния лапароскопии с целью диагностики собственно хроническо­ го панкреатита. Лапароскопия в последнее время находит более широкое применение у тех больных хроническим панкреати­ том, у которых поражение поджелудочной железы этиологичес­ ки связано с калькулезным холециститом, и используется как лечебный метод с целью выполнения эндоскопической холе цистэктомии.

Более широкое применение лапароскопия находит в диа­ гностике рака поджелудочной железы. Предложена методика прямого осмотра передней поверхности опухолево-измененной поджелудочной железы с помощью лапароскопа [Чарухчян С.А., 1987], однако техническая сложность такого исследова ния затрудняет внедрение его в широкую клиническую практи­ ку. Поэтому в большинстве случаев лапароскопия при раке панкреатодуоденальной зоны состоит в осмотре париетальной и висцеральной брюшины, печени и желчного пузыря;

при этом выявляются признаки генерализации опухоли: метастазы рака в печень, карциноматоз брюшины и др., а также признаки об турации желчных путей: характерное для механической желту­ хи изменение цвета печени, лапароскопический «симптом Кур вуазье» — напряженный и увеличенный невоспаленный желч­ ный пузырь.

В.М.Самойленко невысоко оценивает диагностические воз­ можности лапароскопии при онкологических и других хрони­ ческих заболеваниях поджелудочной железы;

по его данным, чувствительность метода не превышала 47,9 %. Однако допол­ нение лапароскопии эндоскопическим дренированием желчного пузыря с последующей холецистохолангиографией значительно расширяет диагностические возможности метода, который в этих случаях не уступает ЭРПХГ, выгодно отличаясь от пос­ ледней меньшей травматичностью. Одновременно удается ре­ шить важную лечебную задачу декомпрессии блокированного опухолью билиарного тракта.

3.3.5. Ангиография Обильное кровоснабжение поджелудочной железы из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, тесное сопри­ косновение железы с крупными артериальными и венозными стволами дают основание для применения различных методов селективной ангиографии с целью выявления патологических изменений поджелудочной железы, оценки их локализации, объема, распространенности патологического процесса, а также с целью выявления поражений смежных с железой органов.

В подавляющем большинстве случаев ангиографию артерий поджелудочной железы производят по методу Сельдингера трансфеморальным доступом. Важными аспектами этой мето­ дики являются следующие.

1. Поскольку сосудистый рисунок поджелудочной железы во фронтальной проекции перекрывается сосудами желудка или телом его, целесообразно проведение селективной целиако графии на фоне раздутого желудка, для чего через желудоч­ ный зонд вводят в желудок 200 — 600 мл воздуха.

2. Поскольку в кровоснабжении поджелудочной железы участвуют в основном ветви чревного ствола и верхней брыже­ ечной артерии, то для полной оценки ангиоархитектоники под­ желудочной железы обычно необходимо выполнить два вида селективной ангиографии — целиакографию и верхнюю мезен терикографию. Исследования целесообразно производить пос­ ледовательно, реже одновременно (биартериальная ангиогра фия). В связи с тем что печеночные артерии (правая или общая) могут отходить не только от чревного ствола, но и от верхней брыжеечной артерии либо самостоятельным стволом от аорты, целесообразно прежде всего выполнять обзорную брюш­ ную двухпроекционную аортографию, чтобы сориентироваться в порядке отхождения ветвей брюшной аорты и построить план их селективной ангиографии.

3. После проведения селективной чревной ангиографии в ряде случаев желательно произвести суперселективную ангио­ графию, проводя катетер в гастродуоденальную и собственно панкреатические артерии, а при невозможности этого — в общую печеночную и селезеночную артерии, что позволяет по­ лучить достаточно высокой плотности контрастирование арте­ риальных сосудов, включая мелкие артерии, и хорошее насы­ щение в паренхиматозную фазу. При этом необходимо исполь­ зовать специально отмоделированные катетеры меньшего диа­ метра с двойной и тройной кривизной. Форма катетеров может быть различной в зависимости от того, в какую артериальную ветвь их нужно проводить.

4. Улучшению визуализации поджелудочной железы способ­ ствует применение фармакоангиографии: в артериальную фазу можно рекомендовать папавериновый тест с последующим вве­ дением контрастного вещества. При этом по реакции сосудов можно не только судить о степени выраженности и о стадии па­ тологического процесса, но и обнаружить «патологические», вновь образованные артерии, которые не имеют мышечной обо­ лочки и не реагируют на фармакологический препарат. Выяв­ ление таких сосудов обычно служит признаком опухолевого по­ ражения железы.

5. Построение программы серийной ангиографии должно быть таким, чтобы удалось захватить все фазы контрастирова­ ния поджелудочной железы: раннюю и позднюю артериальные, паренхиматозную и венозную. Программа выполнения рентге­ нограмм может меняться в зависимости от характера и степени выраженности воспалительного процесса, изменяющего ско­ рость кровотока по сосудам поджелудочной железы. Пример­ ная программа исследования может быть следующей: а) обзор­ ная брюшная аортография: прямая проекция — 6 — 8 снимков (на 1-й и 2-й секунде по два снимка в секунду, далее по 1 сним­ ку в секунду), боковая проекция — 4 снимка на 1-й и 2-й се­ кунде по два снимка в секунду;

б) целиакография — 8 снимков на 1, 2, 3, 4, 8, 10, 15 и 17-й секунде ;

в) верхняя мезентерико графия — 8 снимков на 1, 2, 3, 4, 7, 9, 12 и 14-й секунде;

г) суперселективная ангиография печеночных, гастродуоде нальной и панкреатических артерий — 4 — 8 снимков с частотой съемки по 1 кадру в секунду.

Количество вводимого контрастного вещества зависит от ва­ риантов ветвления магистральных стволов и емкости сосудис того русла поджелудочной железы. В связи с этим при гипер васкулярных формах панкреатита, расширенных извитых арте­ риях приходится увеличивать дозу однократного введения кон­ трастного препарата. При гипо- и аваскулярных формах забо­ левания доза контрастного вещества может быть уменьшена.

В среднем при обычном варианте ветвления чревного ствола доза однократно вводимого контрастного вещества для целиа кографии должна быть не менее 40 мл (из расчета 0,5 мл на 1 кг массы тела больного), для верхней мезентерикографии — не менее 30 мл. При суперселективной ангиографии доза кон­ трастного вещества зависит от калибра сосуда: в дорсальную панкреатическую артерию вводят б мл контрастного препарата, в селезеночную или общую печеночную артерию — до 20 — 30 мл. Для обзорной брюшной аортографии доза контрастного вещества составляет 40 — 60 мл.

При интерпретации полученных ангиограмм необходимо не только последовательно разбирать все фазы контрастирования, но и анализировать состояние всех участков сосудистого русла поджелудочной железы. На первых снимках в раннюю артери­ альную фазу необходимо проанализировать ход и расположе­ ние основных крупных артерий, участвующих в кровоснабже­ нии железы: чревного ствола, общей печеночной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Особого внимания заслужива­ ют гастродуоденальная артерия, ее ход, наличие смещений, су­ жений, неравномерностей просвета, неровности контуров, а также такие артерии, как дорсальная, большая и хвостовая панкреатические артерии и артерии головки поджелудочной железы.

В позднюю артериальную фазу необходимо изучить состоя­ ние сосудистого внутрипанкреатического русла, оценить сте­ пень его обогащенности или обедненности, характер ветвления сосудов, наличие патологических артерий, состояние артери­ альной сети как в области головки, так и тела поджелудочной железы, обращая особое внимание на наличие ампутаций, ок­ клюзии, неровности контуров или же воронкообразных измене­ ний, клубковидных образований. Необходимо сравнивать со­ стояние внутрипанкреатических и внепанкреатических ветвей, так как в ряде случаев изменения сосудов могут быть возрас­ тными или обусловленными атеросклерозом.

При оценке капиллярной (паренхиматозной) фазы необхо­ димо внимательно изучить размеры железы, ее контуры, интен­ сивность контрастирования, выявить наличие гнездных скопле­ ний контрастного вещества, гомогенность или негомогенность накопления контрастного препарата в эту фазу, а также ско­ рость его вымывания. При анализе венозной фазы прохожде­ ния контрастного вещества необходимо обратить внимание в ь первую очередь на отхождение селезеночной вены, ее изгибы, плотность и равномерность ее контрастирования, наличие пере тяжек, вдавлений, облитерации и стенозов, а также оценить со­ стояние селезенки, наличие и степень выраженности обходных венозных путей оттока по желудочно-сальниковым венам. В эту же фазу желательно еще раз уточнить взаимоотношение поджелудочной железы и окружающих ее органов. В части случаев увеличение железы и ее отделов сопровождается сме­ щением почек, желчного пузыря, мочеточников, а также самого чревного ствола.

При интерпретации ангиограмм, выполненных с целью диа­ гностики заболеваний поджелудочной железы, мы учитываем и оцениваем следующие изменения артерий: их стеноз, деформа­ цию, извитость, ампутацию и неровность контура. Согласно нашим наблюдениям, стенозирование крупных артерий: селезе­ ночной, гастродуоденальной — отмечается в единичных случа­ ях хронического панкреатита, как осложненного, так и не ос­ ложненного кистообразованием, а также рака поджелудочной железы. При стенозе селезеночной артерии на почве рака кон­ тур сосуда был неровным, зазубренным. Неровность контура селезеночной артерии являлась важным диагностическим при­ знаком, позволявшим в отдельных случаях установить диагноз рака корпорокаудального отдела железы, отдифференцировав его от хронического панкреатита, а также высказать мнение о нерезектабельности опухоли. Чаще, при наиболее тяжелых из­ менениях поджелудочной железы, отмечалось стенозирование интрапанкреатических сосудов среднего размера, причем у ряда больных хроническим панкреатитом возникали сужения в нескольких участках артерий, которые таким образом могут принимать четкообразный вид.

При анализе ангиограмм следует оценивать степень васкуля ризации железы. При хроническом панкреатите могут наблю­ даться как гиперваскуляризация с богатым сосудистым руслом железы, расширенными артериями, большим количеством доба­ вочных артериальных сосудов в теле поджелудочной железы (рис. 31), так и аваскулярные зоны в железе с дефектами на­ полнения и контрастирования, с наличием стенозов крупных артериальных ветвей, например гастродуоденальной артерии.

Наличие гиперваскуляризации характерно для начальной ста­ дии развития панкреатита. В этих случаях артерии поджелу­ дочной железы могут быть нормальными или несколько расши­ ренными, иногда они извиты. Количество сосудов на единицу поверхности увеличивается," они образуют мощные сосудистые сети, хорошо контрастируемые на фоне раздутого желудка и иногда напоминающие ангиоматоз. В ряде случаев этот рисунок может быть хаотично изменен, появляются клубковидные обра­ зования мелких артерий третьего и четвертого порядка. Все мелкие веточки, в норме мало выраженные, при панкреатите образуют мощную сосудистую сеть, хорошо и отчетливо вид­ ную в раннюю и позднюю артериальную фазы.

Рис. 31. Целиакограмма, поздняя артериальная фаза. Хронический панкре­ атит, гиперваскулярная форма.

При опухолях поджелудочной железы преимущественно от­ мечается ее гиперваскуляризация: иногда на фоне сниженного кровоснабжения железы обнаруживаются участки гиперваску ляризации, что со значительной долей вероятности свидетель­ ствует в пользу опухолевого поражения железы (рис. 32).

Демонстративными ангиографическими изменениями явля­ ются смещение, деформация, извитость артерий. Смещения и дугообразные деформации артериальных сосудов, как бы оги­ бающих округлые образования (рис. 33), наблюдаются при кистах, а также кистозных опухолях поджелудочной железы.

При увеличении головки железы гастродуоденальная артерия смещается влево или, чаще, вправо, в зависимости от локализа­ ции патологического процесса в железе. При увеличении дис тальной части поджелудочной железы смещается селезеночная артерия, образуя дугу выпуклостью кверху с большим радиу­ сом кривизны. При этом могут оттесняться левая почка и моче­ точник внизу и латерально.

Наиболее частым видом смещения крупных сосудов, по нашим наблюдениям, было умеренное дугообразное смещение гастродуоденальнои артерии вправо, отмеченное как у больных хроническим панкреатитом, не осложненным кистами, так и при раке головки поджелудочной железы. При кистах железы эти смещения были выражены значительно больше и касались Рис. 32. Целиакограмма. Рак тела поджелудочной железы. Сужение, дефор­ мация и неровность контуров селезеночной артерии. Очаговая гиперваскуля ризация тела железы.

также и других артерий, в частности селезеночной, а также чревного ствола, который смещался кверху.

Извитость артерий чаще отмечалась, по нашим наблюдени­ ям, у больных с гиперваскулярной формой хронического пан­ креатита, а также при его осложнении кистами;

реже этот при­ знак встречался при раке поджелудочной железы.

При оценке состояния интрапанкреатических артерий обра­ щают внимание на участки расширения их и образование пато­ логической сосудистой сети. Расширение мелких артерий мы наблюдали главным образом у больных с опухолями поджелу­ дочной железы, значительно реже при хроническом панкреати­ те. У отдельных больных была выявлена патологическая сосу­ дистая сеть, представляющая собой участок с множеством мел­ ких извитых и деформированных интрапанкреатических арте­ рий. Такие изменения наблюдали как при доброкачественных опухолях поджелудочной железы — инсулиномах, так и при раке поджелудочной железы. У 4 больных раком железы была выявлена окклюзия или ампутация артерий мелкого и среднего диаметра, обнаружение данного признака рассматривалось как довод в пользу опухолевого характера процесса в поджелудоч­ ной железе, поскольку окклюзия артерий ни в одном случае не была обнаружена при хроническом панкреатите.

Рис. 33. Аортограмма, артериальная фаза. Киста головки поджелудочной железы. Бессосудистая зона в области головки поджелудочной железы, оги­ баемая артериальными сосудами — ветвями чревного ствола.

В паренхиматозную фазу при хроническом панкреатите, не осложненном кистами, распределение контрастного вещества в железе обычно было равномерным. Контуры поджелудочной железы были неровными, бугристыми, но четкими, а изображе­ ние органа неинтенсивным. У 2 больных панкреатитом отмеча­ лось неравномерное контрастное изображение железы, контуры четко не определялись, что заставило заподозрить опухоль под­ желудочной железы. Однако во время операции это не под­ твердилось. При кистах в паренхиматозную фазу определялся участок гиповаскуляризации железы. В случаях рака поджелу­ дочной железы чаще удавалось получить только слабоконтраст­ ное изображение железы;

контуры ее были неровными и диф­ ференцировать их удавалось не всегда. Однако значительных принципиальных отличий изображения поджелудочной железы в паренхиматозной фазе при хроническом панкреатите и при раке поджелудочной железы обнаружено не было.

Рис. 34. Целиакограмма, венозная фаза. Киста тела и хвоста поджелудоч­ ной железы. Расширение, смещение вниз и деформация селезеночной вены.

При изучении возвратных спленопортограмм у большинства больных хроническим панкреатитом, как неосложненным, так и осложненным кистами, обнаруживалось расширение селезеноч­ ной вены, усиление венозной коллатеральной сети, что указы­ вало на наличие регионарной портальной гипертензии. Селезе­ ночная вена была также значительно расширена и у больных раком дистального отдела поджелудочной железы. В одном случае панкреатита была обнаружена полная окклюзия селезе­ ночной вены и значительное увеличение размеров селезенки, а отток крови осуществлялся через развитую сеть коллатераль­ ных вен. Кисты поджелудочной железы сопровождались сме­ щением селезеночной вены, но во всех случаях неопухолевого поражения железы вена сохраняла ровность контуров, хотя и была несколько деформирована (рис. 34). При раке поджелу­ дочной железы у ряда больных выявлены локальная неров­ ность, нечеткость контура селезеночной вены, что было призна ком прорастания вены опухолью. Однако в большинстве случа­ ев рака железы состояние контура селезеночной вены не позво­ ляло заподозрить опухолевый процесс.

При анализе диагностической информации, получаемой при выполнении ангиографического исследования, установлено, что по существу это исследование практически не позволяет полу­ чить прямых ангиографических признаков хронического пан­ креатита, проявлениями которого на ангиограммах в большин­ стве случаев была гипо- или гиперваскуляризация поджелудоч­ ной железы, увеличение размеров и неровность контуров желе­ зы в паренхиматозную фазу, умеренная деформация и изви­ тость панкреатодуоденальных артерий. В венозную фазу возни­ кали расширение и деформация селезеночной вены, признаки регионарной портальной гипертензии. На основании совокуп­ ности данных признаков может быть установлен факт пораже­ ния поджелудочной железы, оценена тяжесть патологического процесса, но дифференцировать панкреатит от рака поджелу­ дочной железы часто затруднительно.

Большое значение имело также выявление стеноза чревного ствола, что позволяло не только установить причину панкреа­ тита, но и определить лечебную тактику. Следует подчеркнуть, что правильно методически выполненная брюшная ангиогра­ фия (в боковой или косой проекции) дает возможность не только выявить стеноз чревного ствола в области его устья, но и оценить степень стеноза, обнаружить постстенотическое рас­ ширение сосуда и в конечном итоге дифференцировать абдоми­ нальный ишемический синдром от клинически сходного с ним хронического панкреатита.

Более характерная ангиографическая картина наблюдается при кистах поджелудочной железы. Крупные кисты вызывали смещение артерий вплоть до чревного ствола. Селезеночная, а иногда воротная вены также могли смещаться крупной кистой.

Однако указанные признаки возникали лишь при крупных кис­ тах, а также кистозных опухолях железы. При мелких и сред­ них кистах ангиографическая картина была выражена слабо и интерпретация ее сложна. В паренхиматозную фазу косвенным признаком кисты поджелудочной железы является наличие ги поваскуляризованного участка на фоне изображения железы.

По сравнению с хроническим панкреатитом рак поджелудоч­ ной железы вызывает больше изменений ангиоархитектоники в виде грубой деформации, извитости и окклюзии мелких арте­ рий, с образованием патологических сосудов, признаками сдав ления и вовлечения в процесс крупных артериальных и веноз­ ных сосудов. Только выявление данных признаков позволяло уверенно дифференцировать рак от панкреатита. Необходимо подчеркнуть, что достоверные ангиографические признаки рака поджелудочной железы обычно определяются лишь в III и осо­ бенно в IV стадии распространенности опухоли, при выходе ее за пределы железы, вовлечении в опухолевый процесс крупных сосудистых стволов.

Как указывает В.М. Самойленко (1990), выявление прямых ангиографических признаков рака поджелудочной железы, как правило, свидетельствует о распространенном опухолевом про­ цессе, поэтому практическое значение ангиографии состоит не в уточненной диагностике новообразований поджелудочной же­ лезы, а в определении резектабельности. В ряде случаев при сомнениях в резектабельности обширных новообразований под­ желудочной железы мы прибегали дополнительно к нижней ка ваграфии, позволявшей исключить (или подтвердить) вовлече­ ние нижней полой вены в опухолевый процесс.

Не играя, к сожалению, большой роли в дифференциальной диагностике различных заболеваний поджелудочной железы, ангиографическое исследование позволяет с большей долей ве­ роятности определить точную локализацию патологического процесса, прежде всего опухолевых очагов. Она позволяет до­ статочно точно установить, имеет ли то или иное патологичес­ кое образование связь с поджелудочной железой или исходит из смежных органов и тканей. Ангиография позволяет диффе­ ренцировать крупные кисты и опухоли надпочечников, опухо­ ли селезенки от образований поджелудочной железы;

нам, в частности, в 4 подобных наблюдениях только с помощью анги ографического метода удалось диагностировать внепанкреати ческие кистозные либо опухолевые образования и дифференци­ ровать их от очаговых поражений поджелудочной железы, что позволило выбрать до операции оптимальную лечебную так­ тику.

Таким образом, ангиография дает возможность выявить ряд важных диагностических признаков панкреатита, рака и добро­ качественных опухолей поджелудочной железы, определить де­ тали нарушения анатомии сосудистой системы панкреатодуоде нальной области, дифференцировать поражения поджелудоч­ ной железы от патологических образований смежных органов.

В то же время метод ангиографии инвазивен, технически сложен и может сопровождаться серьезными осложнениями.

Поэтому мы рекомендуем прибегать к нему лишь по специаль­ ным показаниям, в частности: 1) для уточнения резектабель­ ности опухолей поджелудочной железы;

2) для уточнения ло­ кализации ее гормонпродуцирующих опухолей;

3) для диффе­ ренциальной диагностики хронического панкреатита со стено­ зом или окклюзией чревного ствола;

4) для топической и диф­ ференциальной диагностики крупных объемных образований, предположительно исходящих из почки, селезенки, надпочеч­ ника, а также внеорганных забрюшинных опухолей от пораже­ ний поджелудочной железы;

5) при необходимости проведения одновременно с диагностической процедурой и лечебных транс катетерных манипуляций.

3.4. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Характерной чертой разнообразных поражений поджелудочной железы является частое вовлечение в патологический процесс других органов и систем, что накладывает отпечаток на клини­ ческую картину заболеваний. Так, при разнообразных формах и в различных стадиях панкреатита в его клинической картине могут превалировать различные синдромы: болевой, холестати ческий, внешне- и внутрисекреторной панкреатической недоста­ точности, а в острой стадии заболевания — признаки пораже­ ния дыхательной системы, органов кровообращения, почек, а также синдром полиорганной недостаточности.

Преимущественное поражение тех или иных органов и сис­ тем и преобладание различных клинических синдромов позво­ ляют, в частности, выделить несколько клинических форм хро­ нического панкреатита.

1. Хронический рецидивирующий панкреатит — наиболее распространенная форма заболевания, которая может быть пос­ ледствием перенесенного острого панкреатита. Для рецидиви­ рующего панкреатита характерно в свою очередь периодичес­ кое возникновение приступов острого панкреатита. Приступы носят характер болевых кризов различной интенсивности, часто сопровождаются повышением уровня панкреатических ферментов в крови и моче, а иногда и желтухой. В период ре­ цидива могут развиваться как отечный острый панкреатит, так и панкреонекроз с последующим нагноением поджелудочной железы, перитонитом, образованием псевдокист, панкреатичес­ ких свищей и развитием других осложнений. У больных, дли­ тельно страдающих рецидивирующим панкреатитом, несмотря на интенсивный болевой синдром, панкреонекроз развивается реже, что связано с атрофией функционирующей паренхимы железы и замещением ее фиброзной тканью.

2. Хронический болевой панкреатит отличается от предыду­ щей формы заболевания тем, что боли носят не приступообраз­ ный, а постоянный характер. Это тупые, сверлящие боли, иногда усиливаются до малых приступов. В анамнезе заболева­ ния у этих больных также нередко имеются указания на пере­ несенный панкреонекроз. Помимо болей, пациенты отмечают также диспепсические расстройства и снижение массы тела.

3. Латентная форма хронического панкреатита. Этот вари­ ант течения заболевания было бы неправильно обозначить как бессимптомную или безболевую форму панкреатита, поскольку болевой синдром в той или иной форме почти всегда имеет место при данном поражении поджелудочной железы. Однако на первый план в клинической картине у больных описываемой группы выходят проявления функциональных нарушений под­ желудочной железы, причем преобладать могут как нарушения внешней, так и внутренней секреции железы (с пониженной или повышенной секрецией инсулина).

4. Псевдотуморозный панкреатит, основным клиническим признаком которого является интенсивная механическая желту­ ха, имеющая стойкий и затяжной характер, что дает основание заподозрить рак головки поджелудочной железы. Наряду с желтухой у больных обычно отмечаются также внешне- и внут­ рисекреторные функциональные расстройства, а у большинства имеются боли в животе, обычно небольшой интенсивности.

Точный диагноз у больных данной группы зачастую затрудни­ тельно установить не только до, но и во время операции, и лишь при длительном, иногда многолетнем, наблюдении за больным, а также при скрупулезном морфологическом исследо­ вании множественных фрагментов поджелудочной железы либо удаленного панкреатодуоденального комплекса можно выяс­ нить истинный характер поражения поджелудочной железы.

Приведенные формы хронического панкреатита представля­ ют собой чисто клинические варианты течения воспалительно дистрофического процесса в поджелудочной железе. Мы не счи­ таем целесообразным вводить в данную клиническую классифи­ кацию панкреатита, как это делают ряд авторов [Милонов О.Б., Соколов В.И., 1976], особенности морфологии и осложнения за­ болевания, выделяя склерозирующий, калькулезный, псевдоки стозный панкреатит. Нецелесообразно также противопоставлять описанным клиническим формам панкреатита холецистопанкре атит, поскольку как при наличии, так и при отсутствии сопутст­ вующего калькулезного холецистита патологический процесс в поджелудочной железе может протекать в форме рецидивов, а также приобретать безрецидивное и латентное течение.

Необходимо подчеркнуть условность выделения клиничес­ ких форм хронического панкреатита. Течение заболевания да­ леко не всегда сохраняет свой изначальный характер. В зависи­ мости от образа жизни и питания больного, присоединения других заболеваний, характера и интенсивности проводимого лечения, а также по мере прогрессирования атрофии паренхи­ мы и склероза железы клиническое течение панкреатита может изменяться: болевые приступы могут сменяться длительными периодами постоянных болей;

у пациентов с болевым панкреа­ титом на первый план могут с течением времени выступать симптомы внешне- и внутрисекреторной недостаточности;

нако­ нец, появлению симптомов псевдотуморозного панкреатита может предшествовать длительный болевой синдром. Описан­ ные варианты клинического течения панкреатита редко сохра­ няются неизменными на протяжении всего течения заболевания у длительно страдающих больных. Этот факт должен быть учтен при пользовании клинической классификацией форм панкреатита, которая в целом значительно облегчает распозна­ вание заболевания и выработку плана лечения.

Клинические симптомы опухолей панкреатодуоденальной зоны во многом определяются их локализацией и распростра­ ненностью опухолевого процесса. По мере вовлечения в опухо­ левый процесс окружающих органов, нервных сплетений, маги­ стральных сосудов появляются симптомы, обусловленные самой опухолью и вторичными изменениями окружающих тка­ ней. Как указывает В.М.Самойленко (1990), к числу первых относятся боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, похудание, анорексия, анемия, общая слабость. Вторая группа симптомов зависит от степени вовлечения в опухолевый процесс общего желчного и главного панкреатического прото­ ков, двенадцатиперстной кишки, желудка [Блохин Н.Н., 1982;

Касумьян С.А., 1985].

A. Mossa и В. Levin (1981) выделяют две группы клиничес­ ких симптомов рака поджелудочной железы: «большие» — ме­ ханическая желтуха, потеря массы тела более чем ца 10 %, боли в эпигастральной области или пояснице неясной природы, наличие пальпируемой опухоли в зоне поджелудочной железы и «малые» симптомы — умеренная диспепсия, потеря менее 10 % массы тела, внезапное начало сахарного диабета без се­ мейной предрасположенности к нему, тромбофлебит, появле­ ние стеатореи. Учитывая сложность дифференциальной диа­ гностики, авторы рекомендуют выполнять диагностическую ла паротомию уже в случае выявления одного «большого» или двух «малых» клинических симптомов, при этом у 50 % опери­ рованных удавалось подтвердить наличие рака поджелудочной железы.

В самой общей форме можно выделить два основных вари­ анта клинического течения рака поджелудочной железы. Для первого из них характерен прежде всего синдром холестаза, при этом появление желтухи обычно служит первым поводом для обращения больного за медицинской помощью. Для второ­ го варианта характерен прежде всего выраженный болевой син­ дром, а также наличие уже в момент первого обращения к врачу симптомов интоксикации и потери массы тела. Первый вариант обычно отмечается у больных с протоковой аденокар циномой головки поджелудочной железы, при этом можно вы­ делить дожелтушный и желтушный периоды заболевания. Вто­ рой вариант течения заболевания наблюдается при раке корпо рокаудального отдела поджелудочной железы;

при опухолях данной локализации появление желтухи обычно оказывается поздним симптомом, свидетельствующим о сдавлении общего желчного протока метастатическими лимфатическими узлами в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки и ворот печени.

В клинике заболеваний поджелудочной железы приходится решать значительное число спорных диагностических задач, в связи с чем процесс диагностики приобретает ступенчатый ха­ рактер. Он включает в себя следующие этапы: определение связи имеющихся у больного симптомов с поражением подже­ лудочной железы;

установление доброкачественного или опухо­ левого характера этого поражения;

определение клинической формы и стадии заболевания (например, панкреатита), уточне­ ние его этиологии, морфологических особенностей, выяснение состояния протоковой системы, экзокринной паренхимы и ост ровкового аппарата поджелудочной железы;

оценка состояния смежных и отдаленных органов. На этой основе, помимо фор­ мулировки максимально точного диагноза, обязанностью кли­ нициста является выработка обоснованного плана лечения, в частности, установление показаний к операции и выбор наибо­ лее подходящего ее варианта, наконец, объективная оценка эф­ фективности лечения.

Опорным пунктом в распознавании, в частности, хроничес­ кого панкреатита служит прежде всего характер болевого син­ дрома. Отсутствие болей хотя и не исключает панкреатит, но встречается при этом заболевании редко.

Подтверждает диагноз хронического панкреатита и выявле­ ние клинических симптомов, свидетельствующих о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы: прогрес­ сирующего похудания при сохраненном аппетите, учащенного обильного стула с примесью к каловым массам непереваренной пищи. О наличии внешнесекреторной панкреатической недоста­ точности свидетельствуют и результаты лабораторного и радио нуклидного исследования — обнаружение стеатореи (по дан­ ным копрограммы, химического определения количества не­ переваренного жира, триолеатного теста) и креатореи. При хроническом панкреатите нарушения ферментативной деятель­ ности поджелудочной железы могут быть выявлены и в виде изменения объема базальной и стимулированной панкреатичес­ кой секреции, концентрации бикарбонатов и ферментов в дуо­ денальном содержимом и в чистом панкреатическом соке. Сле­ дует, однако, иметь в виду, что указанные изменения лабора­ торных тестов необязательно свидетельствуют о первичном по­ ражении поджелудочной железы, но могут быть связаны с уг­ нетением ее функции при других заболеваниях пищеваритель­ ной системы, а в ряде случаев суммарно отражают нарушение перевариваемости пищи в желудочно-кишечном тракте, завися­ щее также от недостатка желудочных и кишечных ферментов, недостаточности всасывания в тонкой кишке. Важным при­ знаком обострения и осложнений панкреатита может быть зна­ чительное повышение панкреатических ферментов в крови и моче.

Подтверждать диагноз хронического панкреатита может присоединение к перечисленным выше симптомам сахарного диабета или, реже, гипогликемических кризов. Выявляемые расстройства экзокринной и эндокринной панкреатической функции отражают лишь факт прогрессирующего повреждения ее паренхимы и могут быть обнаружены не только при панкре­ атите, но и при опухолях поджелудочной железы.

В литературе по-разному оценивают те или иные комбина­ ции клинических признаков, лабораторных тестов и симпто­ мов, позволяющих говорить о поражении поджелудочной желе­ зы и устанавливать диагноз, например, хронического панкреа­ тита. Так, J. Marks и S. Bank (1976) указывают, что панкреа­ тит должен быть заподозрен у больных, страдающих приступо­ образными болями в верхней половине живота либо постоян­ ными болями той же локализации, возникающими после еди­ ничного болевого приступа. Этот диагноз становится более до­ стоверным в следующих случаях: 1) если характерный болевой синдром у лиц, страдающих алкоголизмом, сопровождается развитием выраженных нарушений функции поджелудочной железы;

2) при развитии у больного, страдающего сахарным диабетом и болями в эпигастральной области, стеатореи;

3) при появлении болей в верхней половине живота в сочетании с внешне- и внутрисекреторными функциональными нарушения­ ми у лиц, имеющих в анамнезе приступ острого панкреатита.

Однако абсолютными доказательствами наличия хронического панкреатита, по мнению авторов, являются только выявление панкреатолитиаза и данные гистологического исследования поджелудочной железы.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.