WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Так, в острой стадии панкреатита даже в случаях выявляе­ мого при лапаротомии тотального панкреонекроза часто не воз­ никает симптомов инсулярной недостаточности. Это может быть объяснено тем, что распространенный по поверхности же­ лезы некротический процесс далеко не всегда поражает всю толщу органа, в связи с чем часть более стойкой к поврежде­ нию функционально активной островковой ткани железы со­ храняется, обеспечивая на должном уровне адекватный метабо­ лизм глюкозы. С другой стороны, у ряда больных, перенесших панкреонекроз, выявление в период реконвалесценции симпто мов диабета свидетельствует об обширности наступившей де­ струкции ткани органа.

В хронической стадии заболевания, по оценке P.Banks (1979), частота инсулярной недостаточности, включая случаи без симптомов диабета, но с нарушенной толерантностью к глюкозе, достигает у больных с некалькулезным панкреатитом 50 %, в том числе у 30 % развивается сахарный диабет. При калькулезном панкреатите эти цифры достигают соответствен­ но 90 и 61 %.

По данным P.Fekete и соавт. (1988), проследивших естест­ венное течение хронического панкреатита, главным образом ал­ когольного, у 240 больных на протяжении 15 лет нарушения углеводного обмена обнаруживались во все сроки наблюдения с постепенно нарастающей частотой;

по истечении 15 лет эти на­ рушения были зафиксированы у 80 % больных.

R.Amman (1989) привлекает внимание к тому, что наблюда­ ется определенный параллелизм развития морфологических и функциональных последствий поражения паренхимы поджелу­ дочной железы при хроническом панкреатите. По его данным, триада основных признаков далеко зашедшего панкреатита:

обызвествление железы, ее экзокринная недостаточность и са­ харный диабет — могут быть выявлены спустя 4 года после возникновения первых клинических симптомов у 40 % боль­ ных, спустя 6 лет — у 60 % и спустя 10 — 12 лет — у 90 % па­ циентов.

Следует также отметить, что при вторичном диабете содер­ жание глюкозы в крови нередко колеблется и зависит от обо­ стрения или стихания воспалительного процесса в поджелудоч­ ной железе. В связи с этим успешное консервативное лечение или оперативное вмешательство при панкреатите может приво­ дить к обратному развитию симптомов диабета и в ряде случаев позволяет отказаться от ежедневных инъекций инсулина.

Нарушение углеводного обмена считается характерным и для рака поджелудочной железы. В.М.Самойленко (1990) ука­ зывает, что сахарный диабет в 30 — 50 % случаев появляется за 1—5 лет до установления диагноза рака поджелудочной желе­ зы, у остальных — после его установления. В связи с этим предлагается рассматривать длительный сахарный диабет как возможное предраковое заболевание, тогда как кратковремен­ ная гипергликемия, предшествующая этому заболеванию, явля­ ется следствием опухолевого поражения железы. По нашему мнению, подобная схема может быть принята лишь с большой оговоркой, поскольку она не учитывает возможности длитель­ ного течения верифицированного рака поджелудочной желе­ зы — • до 3 и даже 5 лет;

в подобных случаях сахарный диабет все же следует рассматривать не как предраковое состояние, но как осложнение (последствие) опухолевого поражения подже­ лудочной железы.

НО Тем не менее несомненно, что сахарный диабет, с одной сто­ роны, может клинически выявляться и как один из первых, ус­ ловно «ранних» симптомов рака поджелудочной железы, а с другой — обнаруживаться на фоне уже полностью сформиро­ вавшейся его симптоматики. Согласно данным Н.Н. Блохина и соавт. (1982), сахарный диабет предшествовал другим клини­ ческим симптомам рака поджелудочной железы и служил «ран­ ним» его признаком в 9 % случаев. При развившемся раке под­ желудочной железы сахарный диабет в виде гипергликемии и глюкозурии выявлен теми же авторами у 14 % больных. Воз­ никновение сахарного диабета при раке поджелудочной желе­ зы, естественно, осложняет течение до- и послеоперационного периода и отражается на исходе лечения.

Специфические нарушения функции инсулярного аппарата наблюдаются при более редких поражениях поджелудочной железы — ее гормонпродуцирующих опухолях, в частности ин сулиномах, для которых характерно развитие гипогликемичес кого синдрома и его нередко тяжелых последствий.

Клинические проявления гипогликемии в общем обусловле­ ны двумя основными факторами: 1) дефицитом снабжения глюкозой головного мозга и сопровождающим его снижением потребления мозгом кислорода и 2) стимуляцией симпатико-ад реналовой системы, в результате чего усиливается секреция ка техоламинов. К числу возникающих нейрогликемических симп­ томов могут быть отнесены головная боль, невозможность со­ средоточиться, утомляемость, помрачение сознания, неадекват­ ность поведения, галлюцинации, судороги и кома. На фоне ги­ погликемии могут возникать локальные нарушения функции ЦНС. такие, как гемиплегия и афазия. Повторные длительные приступы гипогликемии могут лежать в основе хронического мозгового синдрома со стойким снижением интеллекта. Стиму­ ляцией симпатико-адреналовой системы может быть обусловле­ но развитие таких симптомов, как возбуждение, сердцебиение, потливость, дрожь, чувство голода. Во многих случаях больной успевает оборвать приступ, приняв внутрь глюкозу или кало­ рийную сладкую пищу.

Симптомы гипогликемии независимо от механизма их разви­ тия носят эпизодический характер и, неоднократно повторяясь, как правило, продолжаются лишь в течение нескольких минут или часов. Возникнув, гипогликемия может разрешиться: 1) тем, что включение контррегуляторных механизмов восстанавливает нормальный уровень гликемии, либо 2) прием больным пищи (са­ хара) приведет к нормализации содержания глюкозы в плазме крови, наконец, 3) если не произойдет ни того, ни другого, то кон­ центрация глюкозы в плазме достигнет того уровня, который вы­ зывает развитие обморочного состояния, паралича или комы.

У больных, предъявляющих жалобы на утомляемость, сла­ бость или невозможность сосредоточиться в течение несколь ш ких дней, недель и даже месяцев без четких эпизодических приступов ухудшения состояния, участие гипогликемии в пато­ генезе перечисленных симптомов маловероятно. Субъективное улучшение состояния, связанное с приемом глюкозы, не явля­ ется абсолютным доказательством наличия гипогликемии;

о ее наличии можно говорить лишь при лабораторном определении снижения концентрации глюкозы в плазме, проведенном на фоне ухудшения состояния больного до энтерального или па­ рентерального введения глюкозы с целью снятия появившихся симптомов.

Диагноз гипогликемии, обусловленной обычно гиперинсули низмом, чаше всего на почве инсулиномы. обычно устанавлива­ ют на основании описанных выше клинических проявлений и подтверждают обнаружением чрезмерно низкой концентрации глюкозы и повышенного содержания инсулина и С-пептида в плазме натощак;

в ряде случаев, для того чтобы вызвать гипо гликемический приступ и зафиксировать его лабораторные признаки, необходимо продлить голодание больного до 72 ч или провести пробу с умеренной физической нагрузкой.

Синдром билиарной гипертензии. Синдром и его наиболее яркие клинические проявления: механическая желтуха, а также холангит — с различной частотой наблюдаются при большинст­ ве поражений поджелудочной железы различной этиологии.

Однако наиболее закономерно данный синдром возникает при опухолях органов панкреатодуоденальной зоны: раке головки поджелудочной железы, БСД, терминального отдела общего желчного протока, реже — двенадцатиперстной кишки. А. Мо ossa и В. Levin (1981) среди многочисленных симптомов рака поджелудочной железы выделяют группу так называемых боль­ ших признаков: механическую желтуху, а также потерю более 10 % массы тела, боли в эпигастральной области и спине, нали­ чие пальпируемой опухоли в зоне железы;

среди этих призна­ ков клиническим проявлениям холестаза принадлежит первое место. Особое значение синдрома механической желтухи в кли­ нической картине рака панкреатодуоденальной зоны может быть подтверждено тем, что все течение опухолей этой локали­ зации делится на два периода — преджелтушный и желтушный.

В.М.Самойленко (1990), обобщивший наблюдения за больными с опухолями органов панкреатодуоденальной зоны, выявил наибольшую частоту механической желтухи при раке БСД — 98 % и общего желчного протока — 97 %, тогда как при раке поджелудочной железы желтуха отмечена в 56 % на­ блюдений, а при первичных опухолях двенадцатиперстной кишки всего в 25 %.

Столь большая частота желтухи при раке головки поджелу­ дочной железы и органов периампулярной зоны заставляет часто ставить вопрос не о факторах развития желтухи, а о при­ чинах ее отсутствия в тех или иных случаях опухолевого пора жения данной зоны. Основная причина отсутствия или поздне­ го возникновения желтухи объясняется локализацией опухоли.

Так, при экзофитных внутрипротоковых опухолях общего желчного протока его обтурация закономерно наступает уже в ранние сроки развития заболевания. Опухоли, исходящие из края сосочка, могут распространяться в сторону от устья обще­ го желчного протока, в связи с чем билиарная гипертензия на протяжении того или иного периода времени не развивается либо остается в течение ряда недель или месяцев компенсиро­ ванной, не проявляясь интенсивной гипербилирубинемией. При аденокарциномах головки поджелудочной железы, развиваю­ щихся, как известно, из эпителия ее протоков, опухолевый узел обычно возникает в наиболее типичном месте — вблизи устья общего желчного и главного панкреатического протоков.

При более редком возникновении опухоли в других участках головки поджелудочной железы, а также при атипичном впаде­ нии общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку желтуха может развиваться в более поздние сроки, после воз­ никновения других симптомов заболевания, либо вообще отсут­ ствовать. Приводим клиническое наблюдение.

Больная Л., 58 лет, поступила 30.01.91 г. с клинической картиной дуо­ денальной непроходимости, гастрогенной тетании. Желтухи не было. При рентгенологическом исследовании выявлено сужение вертикальной части двенадцатиперстной кишки. При УЗИ — опухолевый очаг размером 3 — 4 см в головке поджелудочной железы без признаков метастазирования. На опе­ рации 11.02.91 г. обнаружена опухоль головки поджелудочной железы до 5 см в диаметре с преимущественным ростом в сторону дистального отдела вертикальной части двенадцатиперстной кишки и сдавлением ее без прорас­ тания слизистой оболочки. Отдаленных метастазов не выявлено. Опухоль признана резектабельной, но из-за тяжести состояния больной наложен зад­ ний гастроэнтероанастомоз в качестве первого этапа лечения. Послеопераци­ онный период протекал тяжело, но без осложнений. 15.04.91 г. больная гос­ питализирована повторно. При рентгенологическом исследовании бариевая взвесь эвакуируется из желудка через гастроэнтероанастомоз. При КТ выяв­ лено, что печень увеличена, структура ее однородна, внутри- и внепеченоч ные протоки расширены, желчный пузырь увеличен. В головке поджелудоч­ ной железы определялся опухолевый узел диаметром 3 — 4 см с нечеткими контурами, мягкотканной плотности. Клетчатка вокруг головки железы и парааортальная клетчатка в этой зоне не дифференцировались. Тело и хвост железы не изменены. Забрюшинные лимфатические узлы не увеличены.

Вскоре после поступления у больной появилась механическая желтуха (общий билирубин сыворотки крови 52 мкмоль/л). После длительной пред­ операционной подготовки 15.05.91 г. больная оперирована. При этом выяв­ лено, что головка железы занята обширной плотной бугристой опухолью диаметром до 6 см, которая прорастает заднюю брюшную стенку, распро­ страняется на крючковидный отросток железы с вовлечением в опухолевый инфильтрат верхних брыжеечных артерии и вены. Сформирован гепатико еюноанастомоз на выключенной по Ру петле тощей кишки. Послеоперацион­ ный период протекал без осложнений.

Приведенное наблюдение демонстрирует сравнительно ред­ кий вариант клинического течения рака головки поджелудоч­ ной железы с развитием в первую очередь дуоденальной непро ходимости и лишь впоследствии блокады общего желчного про­ тока и механической желтухи, что может быть объяснено нети­ пичным расположением опухолевого очага. Одновременно про­ иллюстрирована малая перспективность двухэтапного хирурги­ ческого лечения: трехмесячный промежуток между двумя лапа ротомиями оказался достаточным для такого распространения опухолевого процесса, при котором попытки радикальной опе­ рации невыполнимы и неоправданны.

Классический синдром холестаза при раке поджелудочной железы включает в себя, помимо желтушного окрашивания кожи и слизистых оболочек, такие субъективные симптомы, как кожный зуд;

характерные для холестаза изменения лабора­ торных показателей;

выявление при пальпации живота гепато мегалии и увеличения безболезненного желчного пузыря — симптома Курвуазье.

Истинный признак Курвуазье является одним из важней­ ших клинических доказательств блокады дистального отдела общего желчного протока при наличии свободной проходимос­ ти пузырного протока. Однако данный симптом встречается, по данным В. М. Самоиленко и нашим наблюдениям, не более чем у 40 % больных раком головки поджелудочной железы и пери ампулярной зоны, что можно объяснить рядом факторов. При низком впадении в гепатикохоледох пузырного протока устье последнего довольно быстро подвергается опухолевой блокаде, вследствие чего развивается водянка желчного пузыря — «дис­ социированный симптом Курвуазье» либо пузырь спадается и становится недоступным для пальпации. При холецистолитиа зе, сопровождающем рак поджелудочной железы примерно у 10 % больных, также во многих случаях стенка желчного пузы­ ря не поддается растяжению, и, следовательно, симптом Кур­ вуазье не формируется. Наконец, у значительного числа боль­ ных выявление симптома Курвуазье затруднено гепатомега лией, избыточным развитием подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки, метеоризмом и другими причинами, затрудняющими пальпацию увеличенного желчного пузыря. В подобных случаях «симптом Курвуазье» может быть обнару­ жен при УЗИ, КТ, лапароскопии.

Развитие холестаза, механической желтухи, холангита не является редкостью ни в ранней, ни в поздней осложненной стадии острой фазы панкреатита. P. Malferheiner и Т. Kemmer (1991) оценивают частоту развития желтухи у больных острым панкреатитом в 30 %. Изучая сравнительную частоту различ­ ных симптомов и синдромов у 897 больных острым панкреати­ том — отечным интерстициальным и некротическим, M.Btichler (1991) выявил желтуху у 38 % больных первой группы и у 43 % — второй, что не представляет существенной разницы.

L. Hollender и соавт. (1983) также пишут о том, что желту­ ха различной интенсивности может быть выявлена в среднем у О % от всех больных в острой фазе панкреатита в первые 48 ч момента развития приступа. Разбирая возможные причины ее оявления на фоне острого панкреатита, авторы упоминают о давлении дистального отдела общего желчного протока отеч ой головкой поджелудочной железы, о вколоченных в сосочек амнях протока (которые одновременно являются и причиной оражения поджелудочной железы) и, наконец, о сопутствую ем панкреатиту сахарном диабете.

По нашему опыту, грозным прогностическим признаком яв яется появление интенсивной нарастающей желтухи, имеющей се клинические и лабораторные признаки механической, в равнитслыга поздние сроки течения острого панкреатита (2 — нед), что обычно свидетельствует о развитии тяжелых ос­ ложнений — возникновении интра- или парапанкреатического абсцесса либо постнекротической (часто нагноившейся) псевдо­ кисты с локализацией в головке поджелудочной железы. По­ добные изменения чаще встречаются в острой стадии кальку лезного (алкогольного) панкреатита [Rohrmann С, Baron R., 1989].

Наличие стойкой или рецидивирующей механической жел­ тухи и гипербилирубинемии удается выявить примерно у V больных в хронической фазе панкреатита. Причины развития билиарнои гипертензии при хроническом панкреатите зависят от формы этого заболевания. При холангиогенном панкреатите развитие частичной и полной непроходимости желчных путей чаще зависит от препятствия в области БСД (стеноз, камень), но может усугубляться также сдавлением дистального отдела общего желчного протока воспаленной или уплотненной голов­ ки поджелудочной железы. При первичном алкогольном пан­ креатите последний механизм развития холестаза является ос­ новным.

Наконец, желтуха может быть следствием обтурации общего желчного протока полипообразными разрастаниями в зоне БСД и устья желчного и панкреатического протоков, которые могут одновременно приводить к развитию панкреатита, вызы­ вающего стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока.

Желтуха при папиллостенозе и камнях БСД обычно возни­ кает остро и носит перемежающийся характер, сопровождаясь часто холангитом;

сужение интрапанкреатической части общего желчного протока при стенозирующем панкреатите обычно раз­ вивается медленно, исподволь. На первых порах видимая жел­ туха иногда отсутствует и билиарная гипертензия может прояв­ ляться лишь тупыми болями в правом подреберье, умеренным повышением содержания билирубина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, расширением тени желчных протоков и сни­ жением сократительной функции желчного пузыря при рентге­ нологическом исследовании.

При изучении естественного течения хронического панкреа­ тита алкогольной этиологии и его осложнений установлено, что возникновение желтухи является довольно распространенным следствием прогрессирования заболевания. Так, по данным Р.

Fekete и соавт. (1988), изучавших течение данной разновиднос­ ти хронического панкреатита на протяжении 15 и более лет у 240 больных, возникновение желтухи в различные сроки забо­ леваний отмечено у 30,8 % из них. Если в наиболее поздние сроки желтуха в ряде случаев могла быть связана с поражени­ ем печени, в частности с ее алкогольным циррозом, то в первые 5 лет заболевания желтуха обычно была обусловлена стенозом общего желчного протока. Сходные данные приводит Н. Sarles (1978), также указывающий, что примерно у V3 больных на том или ином этапе развития заболевания возникает желтуха, которая в большинстве случаев носит транзиторный характер, будучи обычно вызвана острым перидуктальным воспалением поджелудочной железы и значительно реже дисфункцией пече­ ни, обусловленной алкоголем.

Стеноз дистального отдела общего желчного протока обычно осложняет первичный панкреатит с преимущественной локали­ зацией патологического процесса в головке поджелудочной же­ лезы. В отличие от сочетанных поражений билиарно-панкреа тической системы, основной причиной развития которых явля­ ется желчнокаменная болезнь, осложняющаяся холангиолитиа зом, папиллостенозом и вторичным панкреатитом, при первич­ ном панкреатите поражение желчных путей обычно не сопро­ вождается образованием в них камней и характеризуется сдав лением и деформацией всего интрапанкреатического отдела об­ щего желчного протока — тубулярный стеноз.

Несмотря на выраженные анатомические изменения — су­ жение желчного протока, регистрируемое на холангиограммах, интенсивная желтуха развивается сравнительно нечасто. Уме­ ренные иктеричность и гипербилирубинемия чаще обнаружива­ ются при обострении воспалительного процесса в головке под­ желудочной железы, нагноении интрапанкреатических кист.

Появление интенсивной нарастающей желтухи бывает связано с прогрессированием грубого фиброза железы;

в подобных на­ блюдениях клинические данные и интраоперационные находки позволяют говорить о псевдотуморозном панкреатите, диффе­ ренцировать который от опухоли иногда удается лишь после морфологического исследования удаленного панкреатодуоде нального комплекса.

Таким образом, важнейшим фактором возникновения у больных хроническим алкогольным панкреатитом желтухи и других признаков поражения гепатобилиарной сферы является формирование стриктур интрапанкреатического отдела общего желчного протока. С. Frey и соавт. (1990) при анализе сборной статистики наблюдений более чем за 4000 больными хроничес ким панкреатитом приводят подробные сведения о частоте об­ струкции общего желчного протока. Так, среди 3274 больных, поступивших в клинику по поводу хронического панкреатита, частота данного осложнения, по сведениям различных авторов, колебалась от 3,5 до 9,9 %, составляя в среднем 4,7 %. Частота интрапанкреатических стриктур общего желчного протока ока­ залась значительно большей в группе 884 больных, подверг­ шихся операциям по поводу хронического панкреатита, где она составила, по оценкам различных авторов, от 5,8 до 45,6 %, в среднем 24,6 %.

I. Segal и соавт. (1982) выделяют три основных типа течения обтурации желчных протоков при хроническом алкогольном панкреатите. Первый из них — скоротечный, когда желтуха, возникшая вслед за обострением панкреатита, быстро купирует­ ся, хотя лабораторные проявления обтурации желчных прото­ ков, в частности повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы и аминотрансфераз ликвидируются значительно позже. Данный вид обтурации желчных путей возникает вслед­ ствие отека головки поджелудочной железы с компрессией ин трапанкреатического отдела общего желчного протока и мини­ мальным его супрастенотическим расширением. Рецидивирую­ щий тип течения обтурации желчных путей на фоне повторных приступов панкреатита характеризуется более выраженной дила тацией вне- и в меньшей степени внутрипеченочных желчных протоков. Наконец, тип стойкой обтурации характеризуется на­ растающей желтухой, сохраняющейся до тех пор, пока ее не уст­ ранят хирургическим путем. Для этого типа обтурации характер­ но, что она развивается на фоне тяжелых морфологических из­ менений в головке поджелудочной железы: очагового панкреоне кроза, возникающих как его последствие псевдокист, грубых Рубцовых поражений ткани железы с вовлечением в рубцовый процесс стенки интрапанкреатического отдела общего желчного протока с частым развитием острого холангита. Клинические проявления при последнем типе обструкции желчных протоков, осложняющей хронический панкреатит, имеют сходство с клини­ кой рака поджелудочной железы, что дало ряду авторов основа­ ние выделять так называемый псевдотуморозныи панкреатит как отдельный вариант течения заболевания.

При постепенном нарастании тубулярного стеноза дисталь­ ного отдела общего желчного протока на почве сдавления его уплотненной головкой поджелудочной железы и при отсутст­ вии сопутствующего холелитиаза на фоне нарастающей интен­ сивной желтухи может прощупываться эластичный безболез­ ненный желчный пузырь — симптом Курвуазье. Отличить такие формы панкреатита от рака поджелудочной железы труд­ но не только до операции, но и на операционном столе.

Разница в оценке частоты обструкции желчных протоков при хроническом алкогольном панкреатите в большой мере за висит от метода выявления этого последствия поражения под­ желудочной железы. Как указывают С. Frey и соавт. (1990), частота панкреатогенной обструкции общего желчного протока, установленной на основании повышения уровня сывороточной щелочной фосфатазы, оказывается значительно большей, чем выявленной с помощью таких инвазивных методов исследова­ ния, как ЭРПХГ, поскольку последняя процедура выполняется значительно реже, чем стандартное биохимическое исследова­ ние. Ряд авторов подчеркивают целесообразность использовать для установления факта развития холестаза при панкреатите такие неинвазивные методы, как холесцинтиграфия [Iton Т. et al., 1988], применение которых также повышает частоту выяв­ ляемое™ нарушений желчеоттока.

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки. Яв­ ляется нечастым клиническим проявлением разнообразных по­ ражений поджелудочной железы и возникает обычно в ослож­ ненной фазе панкреатита или в распространенной стадии рака панкреатодуоденальной зоны. В компенсированной стадии дуо­ денальный стеноз может клинически проявляться чувством тя­ жести в верхней половине живота, отрыжкой, снижением аппе­ тита, тогда как при декомпенсированном стенозе ведущим симптомом является рвота, часто неукротимая, что в довольно короткие сроки может приводить к развитию тяжелых водно электролитных расстройств. В большинстве случаев дуоденаль­ ная непроходимость на почве панкреатита или рака панкреато­ дуоденальной области носит все черты высокой кишечной не­ проходимости и при отсутствии одновременной блокады желч­ ных и панкреатических протоков сопровождается потерей не только желудочного содержимого, но и всей желчи и панкреа­ тического секрета, что быстро приводит к труднообратимым на­ рушениям гомеостаза.

При хроническом панкреатите в целом, по оценке G. Aranha и соавт. (1984), частота клинически проявляющегося дуоде­ нального стеноза не превышает 1 %. Однако в группе больных с далеко зашедшим заболеванием, когда в связи с выраженным болевым синдромом возникают показания к оперативному вме­ шательству на поджелудочной железе, частота дуоденального стеноза с выраженной клинической симптоматикой возрастает до 5-15 % [Aranha G., 1985;

Warshaw A., 1985].

Причины развития дуоденальной непроходимости могут быть разнообразными, что определяет особенности анамнеза и клинической симптоматики. В ранней стадии острого панкреа­ тита данный синдром возникает сравнительно редко и большей частью при развитии панкреонекроза и его осложнений (пара панкреатит, панкреатический инфильтрат, псевдокисты, абс­ цесс) с локализацией патологического процесса в области го­ ловки поджелудочной железы. Эти же причины и обстоятельст­ ва развития острой дуоденальной непроходимости характерны и для хронического рецидивирующего панкреатита, когда оче­ редное обострение протекает по типу приступа панкреонекроза.

Другим вариантом течения осложнения является постепенное нарастание на фоне хронического панкреатита симптомов дуо­ денального стеноза, который в этих случаях зависит от разви­ тия массивного парапанкреатического и перидуоденального фиброза. Подобное течение хронического панкреатита с дуоде­ нальным стенозом у 25 — 75 % больных сопровождается и сте­ нозом дистального отдела общего желчного протока [Warschaw А., 1985], что требует проведения дифференциальной диагнос­ тики между панкреатитом и опухолями панкреатодуоденальной области.

Уровень дуоденальной непроходимости также может быть различным. Н. Beger и соавт. (1990) среди больных с преиму­ щественно автономным алкогольным панкреатитом примерно у 10 % больных выявили выраженный супрапапиллярный дуоде­ нальный стеноз, требующий оперативной коррекции. При кис­ тах головки железы сдавлению могут подвергаться различные участки вертикальной и нижней горизонтальной части двенад­ цатиперстной кишки. Наконец, нами наблюдались случаи воз­ никновения кишечной непроходимости в области двенадцати перстно-тощего перехода, когда самый начальный участок тощей кишки был вовлечен в воспалительный инфильтрат с не кротизированной железой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Последний вариант кишечной непроходимости пред­ ставляет существенные трудности для выявления, в частности, с помощью эндоскопического исследования.

Развитие опухолевой непроходимости двенадцатиперстной кишки особенно характерно для ее первичного опухолевого по­ ражения. Значительно реже дуоденальная непроходимость воз­ никает у больных с экзофитными опухолями БСД, при боль­ ших размерах которых может развиться опухолевая обтурация просвета кишки. Наконец, при опухолях головки поджелудоч­ ной железы дуоденальная непроходимость является сравни­ тельно поздним симптомом, возникающим обычно вследствие прорастания стенки кишки опухолью, что приводит к стенози рованию ее просвета и одновременно к нарушению моторики кишки.

Если при раке БСД возникает обычно супрапапиллярная дуоденальная непроходимость, то при первичном раке двенад­ цатиперстной кишки и головки поджелудочной железы уровень непроходимости кишки, как и при панкреатите, может быть различным — от верхней до нижней горизонтальной ее части в зависимости от локализации основного очага опухоли. Высокая кишечная непроходимость может быть обусловлена не только основной опухолью, но и метастатическими узлами, которые также могут сдавливать кишку в зоне двенадцатиперстно-тоще го перехода.

Сегментарная портальная гипертензия. Часто выявляется у больных, подвергающихся операциям по поводу хроническо­ го панкреатита, реже панкреатодуоденального рака. Призна­ ками ее являются спленомегалия и расширение венозных сосу­ дов в зоне большого сальника и желудочно-ободочной связки.

Клинические симптомы сегментарной портальной гипертензии, обусловленной поражением поджелудочной железы, определя­ ются значительно реже. К числу ее клинических проявлений могут быть отнесены кровотечения из подслизистых варикоз­ ных вен желудка, спленомегалия с явлениями гиперспленизма (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Тем не менее при тщательном сборе анамнеза, проведении целенаправленного ла­ бораторного и специального инструментального исследований признаки портальной гипертензии, осложняющей поражение поджелудочной железы, могут быть обнаружены значительно чаще.

Причины и варианты возникновения портальной гипертен­ зии при наиболее тяжелых формах хронического панкреатита и осложняющих его псевдокистах могут быть различными. Так, может наблюдаться сочетание алкогольных хронического пан­ креатита и атрофического цирроза печени с развитием внутри печеночной блокады портального кровообращения. Однако более закономерным следствием воспалительных или фиброз­ ных изменений поджелудочной железы является возникнове­ нии рубцовых стриктур и тромбоза селезеночной вены с разви­ тием регионарной портальной гипертензии и варикозного рас­ ширения подслизистых вен кардиального отдела желудка. В ряде случаев отмечается распространение тромбоза селезеноч­ ной вены на воротную вену, что расширяет зону допеченочного блока портальной системы. Наконец, в отдельных случаях ал­ когольного панкреатита приходится встречаться со смешанным портальным блоком — сочетанием внутрипеченочной блокады портального кровообращения на почве цирроза печени с окклю­ зией селезеночной и воротной вен, обусловленной грубыми ана­ томическими изменениями железы.

Диагноз портальной гипертензии, осложняющей панкреатит, основывается на выявлении спленомегалии, значительного рас­ ширения венозных сосудов в желудочно-ободочной связке (на­ пример, по данным лапароскопии), а также варикозного рас­ ширения вен желудка при отсутствии цирротических измене­ ний печени, что делает заключение о внепеченочной регионар­ ной портальной гипертензии бесспорным.

По данным В. Hofer и соавт. (1987), выявление спленомега­ лии у больных хроническим панкреатитом дает основание у 84 % из них для диагноза тромбоза селезеночной вены, а среди тех, у которых одновременно обнаруживаются варикозно рас­ ширенные вены желудка и/или пищевода, этот диагноз под­ тверждается в 99 % наблюдений.

Возникновение портальной гипертензии при поражении под­ желудочной железы, в частности при хроническом панкреати­ те, как указывают D. Rattner и A. Warschaw (1990), облегчает­ ся анатомическими взаимоотношениями сосудов портальной системы с железой. Поскольку верхняя брыжеечная и воротная вены (мезентерико-портальный венозный ствол) располагаются в бороздке между перешейком железы и ее крючковидным от­ ростком, а селезеночная вена — по верхнему краю железы, иногда, будучи частично окруженной ее паренхимой, при зна­ чительном увеличении железы, ее воспалительном, некротичес­ ком, опухолевом перерождении, контакт вены с железой стано­ вится более тесным, стенка сосуда вовлекается в патологичес­ кий процесс. Наиболее часто патологическим изменениям при панкреатите подвергается селезеночная вена, вплоть до ее тромбоза. По данным М. Madsen и соавт. (1986), среди всех случаев тромбоза селезеночной вены 65 % обусловлены хрони­ ческим панкреатитом. D. Rattner и A. Warschaw подчеркивают, что, хотя в отдельных случаях тромбоз селезеночной вены яв­ ляется продолжением тромбоза воротной вены, в подавляющем большинстве наблюдений хронического панкреатита отсутству­ ют признаки цирроза печени и проходимость воротной вены со­ хранена. Характерным для подобной разновидности «левосто­ ронней портальной гипертензии» [Warschaw A., 1990] является развитие варикозного расширения вен тела и кардиального от­ дела желудка (реже пищевода).

Значительно реже, обычно у больных распространенным хро­ ническим панкреатитом с обширной кальцификацией поджелу­ дочной железы, отмечается обструкция верхней брыжеечной и воротной вен, которую A. Warschaw и соавт. (1987) отметили у 10 % наблюдавшихся ими больных с указанной формой панкреа­ тита. Значение дооперационного выявления сегментарной пор­ тальной гипертензии, в особенности распространенных ее форм с расширением перихоледохеальных и перидуоденальных веноз­ ных сплетений, состоит в том, что как радикальные, так и пал­ лиативные вмешательства в подобных случаях панкреатита могут сопровождаться значительной кровопотерей.

Приводим клиническое наблюдение за больной хроническим панкреатитом, осложненным кистообразованием, сегментарной портальной гипертензи'ей, вызванной тромбозом селезеночной вены, иллюстрирующее сложность диагностики данного состоя­ ния, выбора лечебной тактики и ведения послеоперационного периода.

Больная Д., 46 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 20.08.74 г. по поводу хронического калькулезного холецистита, рецидиви­ рующего панкреатита. В марте 1974 г. перенесла острый панкреатит, после чего в эпигастральной области стало прощупываться опухолевидное образо­ вание. На операции 24.08.1974 г. обнаружена обширная (20x15 см) псевдо­ киста, исходящая из головки поджелудочной железы. Произведены цистое юностомия и холецистэктомия. Повторно поступила 03.03.75 г. с жалобами на боли и наличие опухолевидного образования в левом подреберье. При об­ следовании общее состояние удовлетворительное, киста не пальпировалась, асцита не было, прощупывалась резко увеличенная селезенка. Анализ крови: эр. 5,8-1012/л, НЬ 164,0 г/л, л. 8,35-109/л, тр. 223,8-109/л. Гепато сцинтиграфия с радиоактивным золотом: печень умеренно увеличена, накоп­ ление радионуклида равномерное, контрастируется резко увеличенная селе­ зенка размером 22x8 см. ЭРПХГ: умеренное расширение гепатикохоледоха с тубулярным сужением его дистальной части, главный панкреатический про­ ток контрастируется только в области головки железы, не расширен, дефор­ мирован, сообщения с полостью кисты нет. Спленопортография: значитель­ ное расширение дистального отдела селезеночной вены с полной блокадой ее в средней трети. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании желудка выявлено варикозное расширение вен его. Диагностирована сегмен­ тарная портальная гипертензия за счет окклюзии селезеночной вены на почве панкреатита с варикозным расширением вен желудка и спленомега лией, но без явлений гиперспленизма. В связи с опасностью желудочного кровотечения и угрозой разрыва постепенно увеличивающейся селезенки 30.03 произведена повторная операция. Обнаружены напряженная селезен­ ка, резкое расширение вен сальника и связочного аппарата желудка, а также его подслизистой основы. Поджелудочная железа уплотнена, призна­ ков рецидива кисты нет. Произведена спленэктомия.

В послеоперационном периоде выявлен нарастающий тромбоцитоз. Воз­ ник тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей. Больная в тече­ ние 2 мес лечилась в гематологическом отделении, а затем амбулаторно ци тостатиками, антикоагулянтами непрямого действия. Постепенно состояние больной нормализовалось, количество тромбоцитов стабилизировалось на уровне 400,0 —450,0109/л. При обследовании через 15 лет отдаленный ре­ зультат хороший.

При анализе данного наблюдения обращает внимание, во первых, то, что сегментарная портальная гипертензия на почве панкреатогенной окклюзии селезеночной вены после дрениро­ вания кисты поджелудочной железы не разрешилась, а продол­ жала нарастать. Весьма убедительно, во-вторых, представлена опасность выполнения спленэктомии у тех больных, у которых отсутствуют явления гиперспленизма;

наконец, продемонстри­ рована необходимость последующего длительного специального лечения в подобных случаях.

При раке поджелудочной железы прорастание или сдавле ние сосудов портальной системы обычно свидетельствует о не­ операбельное™ опухоли. Исключение могут составить случаи обширных карциноидных и кистозных опухолей головки под­ желудочной железы, при которых сдавление воротной вены и ее притоков часто не сопровождается их прорастанием и тром­ бозом, в связи с чем симптомы портальной гипертензии могут исчезать после выполнения радикальной операции.

Портальная гипертензия не является единственной причи­ ной возникновения асцита. При остром панкреатите экссудация в брюшную полость панкреатического секрета, содержащего в высокой концентрации ферменты, является распространенным феноменом и может проявляться не только асцитом, но и фер­ ментативным перитонитом. М. Nagel (1973) считает, что разви ие асцита при остром панкреатите обусловлено блокадой цис­ т терны грудного протока.

При хроническом панкреатите появление асцита, особенно в поздних стадиях заболевания, может быть следствием внутри печеночной формы портальной гипертензии на фоне сопутству­ ющего алкогольного цирроза печени, сочетающегося с выра­ женной гипопротеинемией и другими метаболическими рас­ стройствами. Другая разновидность «панкреатического асцита» представляет по существу проявление внутреннего свища пан­ креатических протоков или кист.

Наконец, при раке поджелудочной железы наличие асцита обычно свидетельствует о поздней стадии заболевания и может быть обусловлено рядом причин: канцероматозом брюшины;

метастазами рака в печень со сдавлением как печеночных вен, так и ветвей воротной вены;

развитием печеночной и сердечной недостаточности;

гипопротеинемией, гипоальбуминемией;

нару­ шением функции надпочечников;

снижением почечного крово­ тока [Блохин Н.Н. и др., 1982].

Симптомы поражения ЦНС. У больных первичным панкре­ атитом алкогольной этиологии, которому, как показано, свойст­ венно наиболее тяжелое течение, на клиническую картину пора­ жения поджелудочной железы наслаиваются симптомы, обу­ словленные алкоголизмом, в частности нервно-психические рас­ стройства.

Нами совместно с В.Б.Гельфандом и соавт. (1990) проведено комплексное неврологическое, психопатологическое, психологи­ ческое, электрофизиологическое исследование, дополненное ком­ пьютерной томографией головного мозга, 53 больных хроничес­ ким панкреатитом алкогольной этиологии, у которых характер поражения поджелудочной железы был подтвержден при опера­ ции. Среди больных хроническим панкреатитом примерно в оди­ наковом числе случаев были зарегистрированы, согласно приня­ той отечественной классификации [Иванец Н.Н., Игонин А.А., 1978], бытовое пьянство и алкоголизм I, II и III степени.

Если у больных хроническим панкреатитом, протекающим на фоне бытового пьянства, ведущим психопатологическим симптомокомплексом являлся астенический синдром с рас­ стройствами сна, памяти, ухудшением переносимости привы­ чных психических и физических нагрузок, то при формирова­ нии хронического алкоголизма нарастал органический психо­ синдром — энцефалопатия. По мере углубления алкогольной интоксикации (алкоголизм II —III стадий) нарастали явления астении с признаками физической слабости, адинамии, рас­ стройствами памяти и интеллекта.

По мере прогрессирования алкоголизма у больных хрони­ ческим панкреатитом развивалась и неврологическая симптома­ тика, начиная с резко выраженных вегетативных расстройств и явлений полиневропатии до сформировавшейся картины син дрома энцефалополирадикулоневрита. Постепенно нарастали и изменения на ЭЭГ, на которой доминировала медленноволно вая активность типа 0- и 5-ритма, возрастала их амплитуда.

Выявлялось большое количество сосудистых волн, появлялись и учащались пароксизмальные разряды. Наряду с этим функ­ циональные пробы показывали еще большее снижение реактив­ ности в отношении как биоэлектрической активности, так и кожно-гальванической реакции. Такое раннее появление на ЭЭГ органических знаков свидетельствует не только об органи­ ческих расстройствах, связанных с алкоголизмом, но и о токси­ ческом влиянии поражения печени и поджелудочной железы.

У 28 больных хроническим панкреатитом в сочетании с хро­ ническим алкоголизмом I — III стадии была произведена КТ го­ ловного мозга. При анализе томограмм у больных были обна­ ружены мелкие кисты, расширение подпаутинного пространст­ ва и желудочков головного мозга, понижение плотности белого и серого вещества мозга, диффузная и очаговая атрофия (пре­ имущественно лобных долей, мозжечка) мозга.

Таким образом, была прослежена взаимозависимость пора­ жения ЦНС и поджелудочной железы при хроническом алкого­ лизме. Было отмечено, что у больных, у которых поражение поджелудочной железы требовало выполнения оперативных вмешательств, часто повторных, органические признаки пора­ жения ЦНС возникали раньше и протекали грубее. У больных алкоголизмом присоединение панкреатита приводит к «наслаи­ ванию» нервно-психических расстройств за счет развития пан­ креатической энцефалопатии и диабетической полиневропатии.

Эта комбинация знаменует собой развитие качественно нового комбинированного поражения — энцефаломиелополирадикуло невритического синдрома, проявляющегося как психопатологи­ ческими, так и очаговыми неврологическими расстройствами.

Следовательно, возникшую новую клиническую ситуацию сле­ дует рассматривать не как простое суммирование симптомов двух заболеваний, а как заболевание, связанное с алкоголиз­ мом и вторичным вовлечением в процесс поджелудочной желе­ зы, с теми многообразными токсическими влияниями, которым в связи с этим подвергается ЦНС.

3.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3.2.1. Исследование внешней секреции поджелудочной железы / Для изучения внешнесекреторной функции поджелудочной же­ лезы, выявления ее нарушений предложено большое число раз­ нообразных исследований. В общем виде все применяемые тесты могут быть объединены в три группы: 1) исследование / секрета ацинарных клеток поджелудочной железы как в состо­ янии функционального покоя ее, так и под действием физиоло­ гических раздражителей;

2) изучение ферментативной актив­ ности поджелудочной железы по состоянию переваривающей способности ее секрета;

3) определение панкреатических фер­ ментов в крови и моче в исходном состоянии и после примене­ ния стимуляторов секреции поджелудочной железы, позволяю­ щее выявить феномен «уклонения ферментов».

Исследование секрета поджелудочной железы. Секрет поджелудочной железы может быть исследован как в содержи­ мом двенадцатиперстной кишки, полученном с помощью дуоде­ нального зонда, так, реже, в чистом виде, когда секрет железы получают с помощью канюляции панкреатических протоков либо собирают у больных с наружными панкреатическими сви­ щами.

Наиболее распространенным способом получения панкреа­ тического секрета является дуоденальное зондирование. Следу­ ет учитывать, что извлечение чистого панкреатического сока за­ труднительно, поскольку дуоденальное содержимое включает, кроме секрета поджелудочной железы, также желчь, желудоч­ ный и кишечный соки. Чтобы исключить примесь желудочного содержимого к аспирируемой из двенадцатиперстной кишки жидкости, предложены различные методики дуоденального зондирования и специальные конструкции зондов, в частности двухпросветный зонд, предусматривающий аспирацию отдель­ но желудочного и дуоденального содержимого.

Получить панкреатический секрет с наименьшим количест­ вом примесей позволяет дуоденальный зонд, снабженный тремя каналами [Логинов А.С. и др., 1973]. Один из каналов зонда открывается в желудке и служит для удаления желудоч­ ного содержимого, другой предназначен для извлечения содер­ жимого двенадцатиперстной кишки;

через третий, отверстие ко­ торого при правильном стоянии зонда оказывается на уровне привратника, желудочного и кишечного содержимого поступать не должно. Более полное извлечение желудочного сока и дуо­ денального содержимого достигается с помощью активной ас­ пирации из зонда с небольшим разрежением.

Основными физиологическими стимуляторами внешней сек­ реции поджелудочной железы, по современным представлени­ ям, являются секретин и панкреозимин (холецистокинин). При этом секретин, продукция которого слизистой оболочкой две­ надцатиперстной кишки стимулируется в физиологических ус­ ловиях поступлением в кишку хлористоводородной кислоты, способствует выделению бикарбонатов ацинозной тканью под Желудочной железы. В то же время панкреозимин, выделяю­ щийся слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки в ответ на поступление в кишечник желудочного содер­ жимого, продуктов пептического расщепления белков пищи, а также жиров [Геллер Л.И., 1982], стимулирует секрецию пан­ креатических ферментов. Соответственно этому в клинических условиях после внутривенной инъекции секретина выделяется жидкий панкреатический сок с высокой концентрацией бикар­ бонатов, но со сравнительно низким содержанием ферментов, тогда как введение панкреозимина вызывает секрецию меньше­ го по объему количества вязкого и богатого ферментами пан­ креатического секрета. В связ"и с этим лишь последовательное введение обоих стимуляторов позволяет наиболее полно оце­ нить состояние секреции поджелудочной железы, получив все компоненты панкреатического сока.

Л.И.Геллер (1982) подчеркивает недостаточную обоснован­ ность использования в диагностике поражений поджелудочной железы теста с применением одного секретина, который лишь способствует вымыванию обильным жидким секретом накопив­ шихся в протоках железы ферментов, не обладая при этом свойствами истинного стимулятора их синтеза. Наиболее целе­ сообразная последовательность введения стимуляторов панкре­ атической секреции — инъекция сначала панкреозимина, а затем секретина. При этом под действием панкреозимина в про токовую систему железы поступает богатый ферментами сек­ рет, который после инъекции секретина обильным током ще­ лочного сока «вымывается» в двенадцатиперстную кишку. В этих условиях опорожнение железы от секрета должно быть максимальным, что дает возможность составить наиболее пол­ ное представление о состоянии панкреатической секреции.

Методика панкреозимин-секретинового теста состоит в сле­ дующем: двух- или трехпросветный зонд устанавливают под рентгеновским контролем таким образом, чтобы олива находи­ лась в нижнем отделе нисходящей части двенадцатиперстной кишки;

в правильности стояния зонда убеждает и выделение из дуоденального колена зонда содержимого кишки с примесью желчи. Желудочный и дуоденальный каналы зонда подключа­ ют к системе для активной аспирации. Производят забор ба зальной порции дуоденального содержимого в течение 30 мин.

Затем внутривенно вводят раствор панкреозимина в дозе 1, ед. на 1 кг массы тела больного и собирают в течение 20 мин следующую порцию дуоденального содержимого. Вслед за этим вводят секретин в такой же дозе и собирают еще три порции дуоденального содержимого, каждую в течение 20 мин. В каж­ дой из пяти порций содержимого определяют его количество, отражающее объем секреции;

бикарбонатную щелочность (ме­ тодом обратного титрования), а также концентрацию основных панкреатических ферментов: амилазы — по способу Смита — Роу, липазы — по методу Титца и трипсина — по Хэвербеку — Эрлангеру.

Нормальное состояние панкреатической секреции при прове­ дении панкреозимин-секретинового теста характеризуется сле 126 / дующими показателями: объем секреции 184,4 ± 19,2 мл/ч, или 3,6 ± 0,2 мл/(кгч);

концентрация бикарбонатов 85,4 ±16, ммоль/л, или 15,6+3,2 ммоль/л(лч);

уровень амилазы 111,1 ± 13,6 нкат/кг;

уровень липазы 61,2 ± 9,73 нкат/кг;

уро­ вень трипсина 4,86 нкат/кг [Богер М.М., 1982].

При оценке результатов исследования прежде всего учиты­ вают исходное состояние панкреатической секреции. Обьем секреции у больных хроническим панкреатитом по сравнению со здоровыми лицами чаще снижен;

имеется тенденция к по­ нижению и концентрации бикарбонатов в панкреатическом соке. Концентрация же ферментов может быть как понижен­ ной, так и повышенной. Повышенная концентрация нередко от­ мечается в начальных стадиях развития воспалительно-дистро­ фического процесса в поджелудочной железе.

При стимуляции поджелудочной железы панкреозимином секретином можно выделить ряд типов патологической панкре­ атической секреции, встречающихся при различных поражени­ ях поджелудочной железы [Dreiling D., 1975]:

1) общую недостаточность секреции — снижение объема секреции, бикарбонатной щелочности и концентрации фермен­ тов, обычно наблюдающееся как следствие обтурации протока поджелудочной железы в области ее головки при локализации опухоли в этой зоне и наиболее тяжелых формах хронического панкреатита;

2) «количественное снижение секреции», т.е. сниженный ее объем при нормальной концентрации бикарбонатов и фермен­ тов, что более характерно для частичной обструкции панкреа­ тических протоков, чаще всего на фоне опухолевого поражения железы;

3) «качественное снижение секреции» — понижение кон­ центрации бикарбонатов, а иногда и ферментов при неизмен­ ном объеме секрета, что обычно свойственно хроническому пан­ креатиту;

4) редкие случаи изолированной ферментной недостаточнос­ ти при хроническом панкреатите, возникшем на фоне наруше­ ний питания, в частности, при малокалорийной диете с низким содержанием белка в пище.

При хроническом панкреатите характер изменений панкреа­ тической секреции зависит от стадии заболевания [Banks P., 1979]. Так, в начальной стадии панкреатита отмечаются увели­ чение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной концентрации бикарбонатов. Гиперсекреция при этом может быть объяснена гипертрофией и гиперплазией эпи­ телия панкреатических канальцев [Dreiling D., 1975]. Призна­ ком хронического панкреатита с длительной историей заболева­ ния является выраженное снижение концентрации бикарбона­ тов в аспирируемом из двенадцатиперстной кишки панкреати­ ческом секрете. Дальнейшее течение панкреатита ведет к сни жению концентрации ферментов, а также к уменшлению обще­ го объема секреции поджелудочной: железы.

Возможность возникновения после внутривенного введения секретина и панкреозимина аллергических реакций у ряда больных ограничивает использование данного тесч. Более про­ стым является применение естественных стимуляюров панкре­ атической секреции, вводимых через зонд интрауоденально:

0,5 % раствора хлористоводородной кислоты (в /озе 30 мл), а также оливкового или подсолнечного масла (25 ил). Действие этих раздражителей на панкреатическую секрецию опосредо­ ванно через выделение кишечных гормонов: секрбина под вли­ янием хлористоводородной кислоты и панкреоимина после приема масла. Соответственно этому применение хлористоводо­ родной кислоты в основном способствует выделению бикарбо­ натов, а оливкового масла — фер> ментовыделешо. Методика забора и получения панкреатического секрета в телом соответ­ ствует таковой после внутривенного введения стшуляторов.

Несмотря на простоту и доступность данного варианта ис­ следования, оно, особенно при использовании в кяеетве стиму­ лятора хлористоводородной кислоты, дает менее точные дан­ ные, чем проба с секретином и паньереозимином, что было дока­ зано параллельным применением обоих тестов [Геллер Л.И., 1982]. Одновременное применение обоих естественных стиму­ ляторов внешней секреции подже.лудочной желбы затрудни­ тельно, и потому может возникать необходимость в проведении двухэтапного исследования, что обременительно для больного и менее точно.

Упрощенный тест оценки внеш несекреторной функции под­ желудочной железы предложил J. Lundh (1962). Метод заклю­ чается в аспирации дуоденального содержимого с помощью зонда в течение 2 ч после приема стандартного завтрака, состо­ ящего из 5 % белков, б % жиров, 15 % углевоюв и 300 мл воды. Тест основан на том принципе, что воздействие жирных кислот и аминокислот на слизистую оболочку двенадцатиперст­ ной кишки приводит к высвобождению панкреозиина — есте­ ственного стимулятора панкреатической секреции Большинст­ во авторов ограничиваются исследованием содержания трипси­ на в аспирируемой жидкости через 30-минутные интервалы, хотя отдельные клиницисты [Геллер Л. И., 1982] исследовали дебит и других ферментов: химотрипсина, амилазы, липазы.

К достоинствам теста Лунда относятся его простота и до­ ступность, отсутствие необходимости внутривенлого введения дорогостоящих гормональных препаратов. Недостатком теста является получение при зондировании панкреатического секре­ та в смеси с желчью и желудочным соком, что отражается на точности полученных результатов.

Анализ проведенных исследований по сравнению с результа­ тивностью теста Лунда и панкреозимин-секретинового теста [James О., 1973] свидетельствует о сравнимости полученных данных в далеко зашедших стадиях хронического панкреатита, тогда как в начальных стадиях заболевания панкреозимин-сек ретиновый тест оказывается более чувствительным. Таким об­ разом, проба Лунда может быть использована в клинической практике как ориентировочный тест изучения внешней панкре­ атической секреции [Богер М.М., 1982;

Геллер Л.И., 1982].

Чистый панкреатический секрет у больных эндоскопическим панкреатитом может быть получен и с помощью эндоскопичес­ кой канюляции главного панкреатического протока катетером, проводимым под контролем фибродуоденоскопа. Собирают ба зальную порцию секрета в течение 10 мин, а затем последую­ щие порции после стимуляции панкреатической секреции сек­ ретином и панкреозимином. Исследование ферментов проводят по указанным выше методикам, при этом определенные затруд­ нения могут вызываться малым объемом полученного при ка­ нюляции секрета.

В настоящее время еще окончательно не выработаны нормы показателей панкреатической секреции в чистом соке поджелу­ дочной железы. По данным М.М.Богера (1982), при введении секретина в дозе 1 ед/кг массы тела объем панкреатической секреции составляет в среднем 2,9 мл/мин, а концентрация би­ карбонатов — 9,5 ммоль/с.

Несколько иные данные были получены В.П.Глабаем и С.Г.Шаповальянцем (1990), которые провели исследование чистого панкреатического сока, полученного методом эндоско­ пической канюляции главного панкреатического протока у человек. При этом объем базальной секреции у 6 здоровых добровольцев колебался от 0 до 3,0 мл, после стимуляции сек­ реции поджелудочной железы секретином и панкреозимином объем ее возрастал до 27 ± 7,5 мл за 30 мин. Среди 19 больных хроническим автономным панкреатитом, которым предстояло оперативное вмешательство на поджелудочной железе, ответ на стимуляцию панкреозимин-секретином был различным в двух группах пациентов: у 15 объем стимулированной секреции был резко снижен до 7,5 ± 3,2 мл, а у 4, напротив, значительно по­ вышен — до 77 ± 13 мл.

Оценивая значимость исследования чистого панкреатическо­ го секрета, авторы подчеркивают его высокую информатив­ ность и достоверность, а также отводят ему определенную роль в обосновании выбора того или иного метода оперативного вме­ шательства на поджелудочной железе. Так, низкие показатели стимулированной внешней панкреатической секреции дают ос­ нование более уверенно рекомендовать, например, такой способ вмешательства, как пломбировка протоков поджелудочной же­ лезы.

При сравнении показателей панкреатической секреции (со­ держания бикарбонатов и ферментов) в чистом панкреатичес 5—560 ком секрете и дуоденальном содержимом отмечается паралле­ лизм их, хотя абсолютные величины этих показателей различ­ ны [Геллер Л.И., 1979;

Petersen H. et al., 1976]. Исходя из этого, получение панкреатического секрета с помощью дуоде­ нального зондирования позволяет в значительной части случаев заменить более точный, но и более технически сложный способ эндоскопической канюляции главного панкреатического про­ тока.

Более простым является получение для исследования секре­ та поджелудочной железы у больных с истинными наружными панкреатическими свищами;

при этом наглядно удается опреде­ лить изменения показателей внешней панкреатической секре­ ции под влиянием ее физиологических раздражителей. Перед проведением данного исследования необходимо с помощью пан креатикофистулографии составить представление о том, какой участок поджелудочной железы дренирует свищ, а при оценке полученных результатов следует учитывать, что изучению под­ вергается обычно секреторная активность не всей железы, а только того ее участка, секрет которого сбрасывается наружу.

Получение чистого, без примеси, секрета поджелудочной желе­ зы также обеспечивает условия для проведения его цитологи­ ческого исследования.

О нарушениях секреции панкреатических ферментов у боль­ ных хроническим панкреатитом можно судить и по результатам химического определения ферментов в кале. Наиболее стойким среди протеолитических или липолитических ферментов под­ желудочной железы оказывается химотрипсин, который сохра­ няется в кале при комнатной температуре до 2 нед.

Исследование проводят спустя 3 дня после отмены всех пероральных ферментных препаратов. Предпочтительным яв­ ляется взятие небольшого количества (1 г) из суточного объема кала. Принцип метода основан на расщеплении химотрипсином М-ацетил-Ь-тирозин-этилового спирта с образованием кислых продуктов, которые оттитровывают щелочью.

При выраженных нарушениях экзокринной функции подже­ лудочной железы тест обнаруживает значительное снижение содержания химотрипсина. Вместе с тем при умеренных функ­ циональных нарушениях отмечается довольно значительное ко­ личество ложноположительных и ложноотрицательных резуль­ татов, в связи с чем определение химотрипсина кала признает­ ся большинством авторов ориентировочным тестом выявления выраженных экзокринных нарушений функции поджелудочной железы различной природы.

Определение переваривающей способности секрета под­ желудочной железы. Как правило, осуществляется непрямыми способами. О состоянии внешней секреции железы косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингре­ диентов пищи, прежде всего жиров и белков. Простейшим ме годом оценки их перевариваемости служит качественное копро догическое исследование, проводимое в условиях тщательного соблюдения больным стандартной диеты с высоким содержани­ ем жира и мясных продуктов.

Обычно в течение 3 дней назначают диету Шмидта, вклю­ чающую 105 г белков, 135 г жиров и 180 г углеводов. У лиц, не переносящих подобную диету, выполнение этого исследования невозможно.

Признаком, свидетельствующим о наличии стеатореи на очве внешнесекреторной недостаточности поджелудочной же лезы, является повышенное содержание в испражнениях ней трального жира и мыл при малоизмененном содержании жир­ ных кислот. На наличие креатореи указывает повышенное со­ держание в каловых массах мышечных волокон, которые в от­ личие от нормальных условий оказываются малоизмененными, с сохраненным поперечнополосатым рисунком и острыми кон­ цами.

Большинство клиницистов невысоко оценивают диагности­ ческую значимость качественного копрологического исследова­ ния в связи с тем, что оно не всегда позволяет четко различить нарушения, обусловленные поражениями паренхимы поджелу­ дочной железы или других органов. В то же время ряд авторов подчеркивают, что тщательно проведенная микроскопия кала может иметь довольно высокую информативность. Так, по дан­ ным С. Arvanitakis и A. Cooke (1978), наличие в препарате, ок­ рашенном суданом-3, свыше 10 мышечных волокон свидетель­ ствует о панкреатической недостаточности. Точно так же выяв­ ление в препарате под большим увеличением свыше 100 мелких капель жира" диаметром от 1 до 8 мкм свидетельствует о нали­ чии умеренно выраженной стеатореи, а наличие свыше 100 ка­ пель более крупного диаметра — от 6 до 75 мкм — указывает на тяжелую степень стеатореи. P.Banks (1979) отмечает, что наличие в поле зрения более б капель жира может рассматри­ ваться как достоверный признак стеатореи.

Определение уровня креатореи проводят по сходной методи­ ке, обычно с помощью альбумина, меченного ш 1. За критичес­ кий уровень, позволяющий говорить о наличии креатореи, обычно принимается уровень 5 % выделенного радиоактивного йода, а при радиоактивности 10 % и более йода в кале следует говорить о выраженной степени креатореи.

К числу непрямых методов оценки состояния внешнесекре­ торной функции поджелудочной железы относят определение степени расщепления бензилтирозилпарааминобензойной кис­ лоты в кишечнике с образованием парааминобензойной кисло­ ты — РАВА-тест [Imondi A. et al., 1972]. Принцип данного Диагностического метода основан на оценке степени расщепле­ ния пептидов в тонкой кишке под действием химотрипсина. От­ щепленная парааминобензойная кислота всасывается и выделя 5* ется с мочой. Таким образом, количество парааминобензойной кислоты, выделяемой за определенный промежуток времени после приема стандартной дозы препарата, позволяет количест­ венно оценить экзокринную функцию поджелудочной железы.

Для проведения теста необходим пероральный прием обыч­ но 1 г бензоилтирозилпарааминобензойной кислоты (содержит 340 мг парааминобензойной кислоты) [Arvanitakis С, Cooke А., 1987]. Чтобы не исказить результатов теста, обследуемый в течение суток перед исследованием должен избегать приема ферментных препаратов, сульфаниламидов, диуретиков, алко­ голя. После приема препарата, содержащего парааминобензой ную кислоту, собирают мочу в течение 8 ч. Парааминобензой ную кислоту определяют в моче фотометрическим методом. В норме за 8 ч с мочой выделяется от 51 до 78 % принятой пара­ аминобензойной кислоты [Богер М.М., 1982].

При развитии выраженной внешнесекреторной недостаточ­ ности поджелудочной железы выделение парааминобензойной кислоты существенно снижается, часто более чем наполовину [Gyr К., 1976]. Касаясь диагностической роли данного метода исследования, С. Lang и соавт. (1981) довольно высоко оцени­ вают простоту и необременительность для больного, а также чувствительность и специфичность РАВА-теста, позволяющего определить как умеренные, так и тяжелые нарушения экзо кринной панкреатической функции. С помощью теста были вы­ явлены нарушения выделения РАВА у 86,1 % больных хрони­ ческим панкреатитом и 76 % — раком поджелудочной железы;

в то же время у 92,2 % обследованных с нормальной функцией поджелудочной железы и почек показатели выделения индика­ тора были в пределах нормальных величин. Данный тест хоро­ шо коррелировал с наиболее совершенными функциональными тестами, в частности панкреозимин-секретиновым, хотя и был менее чувствительным;

простота и доступность позволяют авто­ рам рекомендовать его прежде всего как метод массового обсле­ дования для первичного выявления поражения поджелудочной железы.

Определение панкреатических ферментов в крови и моче.

Повышение содержания панкреатических ферментов в крови и моче признается одним из важных симптомов панкреатита.

Усиленное поступление ферментов в кровь — так называемое уклонение ферментов, как правило, бывают обусловлено одним из двух фактов: нарушением целости паренхимы железы либо острым возникновением застоя секрета в том или ином участке системы панкреатических протоков. Вне обострения при хрони­ ческом панкреатите концентрация ферментов в сыворотке крови не повышена, а иногда и снижена.

Наиболее распространенным тестом является определение амилазы крови и особенно амилазы (диастазы) мочи. Паренхи­ ма поджелудочной железы не является единственным источни ком образования амилазы, и тотальная панкреатэктомия суще­ ственно не снижает уровень амилазы в крови. Наряду с подже­ лудочной железой амилаза образуется в печени, слюнных же­ лезах, а также в поперечнополосатых мышцах и других орга­ нах и тканях. D. Dreiling и соавт. (1964) провели определение амилазной активности различных фракций сывороточных бел­ ков. Оказалось, что амилаза, связанная с альбуминами сыво­ ротки, имеет печеночное происхождение и при поражениях поджелудочной железы уровень ее в крови не меняется. При заболеваниях поджелудочной железы изменяется содержание амилазы, входящей в состав у-глобулинов и образующейся в самой железе. В связи с большой ролью печени в синтезе ами­ лазы содержание фермента в крови изменяется в зависимости от состояния метаболизма углеводов в печени и от действия агентов, изменяющих углеводный обмен: глюкозы, инсулина, адреналина, кортикостероидов. Снижение содержания сыворо­ точной амилазы, по современным представлениям, зависит поэ­ тому в большей степени от поражения печеночной ткани, а не поджелудочной железы [Bockus H. et al., 1976].

При развитии обострения панкреатита амилаза сразу же на­ чинает поступать в оттекающую от железы венозную кровь, где она может быть определена. При остром панкреатите содержа­ щий амилазу экссудат проникает в брюшную полость, откуда фермент поступает в лимфатические сосуды, а далее в кровя­ ное русло. Подтверждением этой возможности являются экспе­ риментальные данные, а также развитие гиперамилаземии при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при­ чем концентрация фермента в экссудате брюшной полости зна­ чительно выше, чем в крови.

Повышение уровня амилазы мочи может быть определено уже спустя 2 ч после того, как возникает гиперамилаземия.

Увеличение содержания амилазы мочи в общем идет парал­ лельно нарастанию амилаземии, но может определяться доль­ ше, чем в крови. Лишь при нарушении клубочковой фильтра­ ции выделение амилазы с мочой нарушается, вследствие чего при высокой концентрации фермента в крови содержание его в моче остается низким, что может привести к диагностическим ошибкам.

Нормальными цифрами содержания амилазы в сыворотке крови считается 16 — 30 мг крахмала в час (24 — 46 нкат) по ме­ тоду Каравея, в моче — до 64 ед. по Вольгемуту (197 нкат) или 28—160 мг крахмала в час (43 — 247 нкат) при исследова­ нии по Каравею. Однако с уверенностью говорить о поражении поджелудочной железы можно лишь при обнаружении более высоких концентраций ферментов в крови и моче;

например, при амилазурии не менее 512—1024 ед. по Вольгемуту (1576 — 3152 нкат). При остром панкреатите содержание амилазы в крови и моче может достигать очень больших величин;

не явля ется казуистикой повышение уровня амилазы мочи до несколь­ ких сот тысяч единиц. Обычно длительность гиперамилаземии не превышает 2 — 3 дней, содержание ферментов приходит к норме вместе со стиханием обострения процесса в железе, хотя иногда даже спустя 2 нед может определяться умеренное по­ вышение количества амилазы в моче. Длительное и стойкое по­ вышение амилазы крови и мочи дает основание предполагать, что у больного формируется панкреатическая псевдокиста.

Хотя высокие цифры содержания амилазы в крови и моче с большой долей вероятности свидетельствуют о наличии у боль­ ного обострения панкреатита, данный симптом нельзя считать абсолютно специфичным. Фермент может всасываться в кровь из брюшной полости при перфорации гастродуоденальных язв, из кишечника при его непроходимости;

содержание его в крови может быть повышено при паротите, вирусном гепатите и дру­ гих заболеваниях.

Следует указать, что простой тест определения амилазы в моче диагностически может оказываться более ценным, чем сложное определение амилазы в крови. Это объясняется преж­ де всего тем, что из двух основных форм амилазы (панкреати­ ческой и слюнной) в крови часто преобладает слюнная: В то же время из-за более крупных размеров ее молекул эта разновид­ ность фермента с большим трудом проходит через почечный барьер, поэтому в моче преобладает панкреатическая амилаза [Коротько Г.Ф., 1979]. В связи с указанным обстоятельством при развитии обострения панкреатита повышение амилазы мочи нередко отмечается и при нормальном содержании фер­ мента в крови либо сохраняется в течение нескольких дней с момента нормализации содержания амилазы в крови, что по­ зволяет более уверенно зарегистрировать факт наличия патоло­ гического процесса в поджелудочной железе, его обострения.

Исследование амилазы крови и ее фракций (панкреатичес­ кой и слюнной изоамилазы) в сыворотке крови при хроничес­ ком панкреатите целесообразно проводить на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином и панкреозимином. При этом в норме отмечается снижение уровня общей амилазы от до 31 нкат по Каравею в процессе стимуляции секреции, по­ вышение уровня панкреатической фракции от 45 до 55 % после инъекции секретина и соответствующее снижение слюнной фракции с 55 до 45 %.

Меньшее распространение получило определение в крови других панкреатических ферментов, в частности сывороточной липазы. Ранее считалось, что повышение концентрации данно­ го фермента при обострении панкреатита наступает позже, чем амилазы, но сохраняется дольше, в течение нескольких дней, поэтому чаще может быть зарегистрировано.

Как указывает P. Banks (1979), уровень сывороточной ли­ пазы обычно изменяется параллельно уровню амилазы. По дан ным этого автора, повышение уровня липазы при остром пан­ креатите встречается не реже, а даже чаще, чем амилазы: в ряде случаев оно опережает гиперамилаземию и обычно сохра­ няется дольше. На этом основании P. Banks рекомендует зна­ чительно чаще прибегать к исследованию липазы крови.

Определение сывороточной липазы, как и амилазы, не явля­ ется специфичным тестом для поражения поджелудочной желе­ зы, поскольку повышение уровня этого фермента может также наблюдаться при поражении желчных путей, обострении га стродуоденальных язв, кишечной непроходимости, перфорации полых органов в брюшную полость. Вместе с тем этот тест ока­ зывается неизмененным при тех патологических состояниях, которые сопровождаются повышением в крови уровня амилазы непанкреатического происхождения, например при поражении слюнных желез.

Поджелудочная железа является единственным источником образования трипсина, и поэтому его определение может дать более ценные сведения о состоянии панкреатической внешней секреции, чем исследование других ферментов. Вместе с тем этот фермент является лишь одним из факторов, определяю­ щих протеолитическую активность крови, и выделение его представляет весьма трудную задачу. Определение самого трипсина стало возможным только после того, как были найде­ ны синтетические субстраты, избирательно подверженные дей­ ствию данного фермента. Наряду с исследованием трипсина изучают и содержание в крови его ингибитора, а также отноше­ ние ингибитор/трипсин в сыворотке крови.

В связи с трудоемкостью химического определения сыворо­ точного трипсина перспективным является метод радиоиммуно­ логического исследования концентрации трипсина, основанный на принципе конкурентного белково-связывающего анализа с двойными антителами.

Изменения уровня сывороточного трипсина при хроничес­ ком панкреатите зависят от стадии заболевания. Так, для обо­ стрения панкреатита характерным является повышение уровня трипсина, которое наблюдается чаще, чем амилазы и липазы.

Одновременно отмечается уменьшение концентрации ингибито­ ра трипсина и коэффициента ингибитор/трипсин.

Наоборот, прогрессирующее безрецидивное течение хроничес­ кого панкреатита имеет следствием постепенное снижение уров­ ня сывороточного трипсина. Г.А.Зубовский и С.А.Васильченко (1982), проводившие радиоиммунологическое исследование трипсина сыворотки крови больных хроническим панкреатитом в сочетании с применением других рентгенорадиологических тес­ тов и последующим операционным контролем, установили, что базальный уровень трипсина у здоровых составлял 23,6 ± 8,4 нг/мл, у больных с заболеваниями желчевыводящих путей — 12,5+ 8,7 нг/мл, при легкой форме хронического пан креатита — 9,9 ± 4,9 нг/мл, а при тяжелой форме этого заболе­ вания — 2,43+ 1,9 нг/мл, т.е. почти в 10 раз ниже, чем в нор­ ме. Было установлено, что изменения содержания сывороточно­ го трипсина могут рассматриваться как один из ранних призна­ ков нарушения экскреторной функции поджелудочной железы.

В последние годы внимание привлекает радиоиммунологи­ ческое исследование других сывороточных протеолитических ферментов, в частности эластазы I. Этот фермент, по данным L. Gullo и соавт. (1987), способствующий гидролизу склеро протеина эластина, играет ключевую роль в патогенезе острого панкреатита. L. Gullo и соавт, определили пределы концентра­ ции сывороточной эластазы у здоровых лиц от 130 до 428 (в среднем 236) нг/дл. У всех больных острым панкреатитом уро­ вень эластазы был значительно повышен (750 — 7000 нг/дл), причем не было существенной разницы этого уровня у больных отечным и тяжелым геморрагическим острым панкреатитом.

При хроническом панкреатите уровень эластазы зависел от ста­ дии заболевания: в стадии обострения у 76 % больных он значи­ тельно повышался;

в фазе ремиссии у подавляющего большин­ ства больных уровень фермента был в пределах либо ниже кон­ трольного уровня. При раке поджелудочной железы у полови­ ны больных уровень сывороточной эластазы был повышен, у 12,5 % — понижен, причем взаимосвязи уровня фермента с ло­ кализацией опухоли не было установлено. У больных с внепан креатическими заболеваниями повышения уровня фермента практически не наблюдалось.

Подводя итоги своих исследований, авторы отмечают, что показатели сывороточной эластазы I обладают высокой чувст­ вительностью в диагностике острого панкреатита, поскольку у всех больных с этим заболеванием отмечено повышение уровня фермента. В то же время не было обнаружено взаимосвязи между тяжестью заболевания и степенью повышения уровня эластазы в сыворотке крови. Достаточно высока и специфич­ ность данного теста. Определение уровня эластазы может ока­ зать некоторую помощь в выявлении хронического панкреатита и рака поджелудочной железы, но не в дифференциальной диа­ гностике между этими заболеваниями.

Кроме определения содержания в крови панкреатических ферментов натощак, некоторое диагностическое значение имеет изучение изменений ферментативной активности в ответ на вве­ дение стимуляторов (панкреозимина и секретина). Эту пробу можно комбинировать с определением панкреатических фер­ ментов в дуоденальном содержимом. Многочисленными иссле­ дованиями установлено, что секретин и панкреозимин в отли­ чие от других применявшихся раздражителей панкреатической секреции не вызывают повышения концентрации ферментов поджелудочной железы в крови здоровых людей. При хрони­ ческом панкреатите повышение содержания в крови ферментов может наблюдаться при наличии двух условий: 1) когда имеет­ ся препятствие нормальному оттоку секрета из железы либо по­ вышенная проницаемость воспаленной ацинарной ткани, облег­ чающая поступление ферментов в кровь, и 2) когда в то же время поражение паренхимы железы не настолько глубоко, что еще сохраняется функционирующая ацинарная ткань, выде­ ляющая ферменты. Следовательно, повышение содержания в крови панкреатических ферментов после инъекции панкреози мина и секретина, с одной стороны, может служить признаком хронического воспалительного заболевания поджелудочной же­ лезы, с другой же — является свидетельством того, что функ­ циональные свойства внешнесекреторного аппарата железы еще не утрачены [Sun D., Shay H., I960].

Варианты изменений «провокационного» сывороточного ферментного теста при различных разновидностях хроническо­ го панкреатита подробно изучены И.В.Тимошиной (1975). При этом было выявлено, что у здоровых лиц внутривенное введе­ ние панкреозимина и секретина не изменяло существенно уро­ вень трипсина, его ингибитора и липазы в сыворотке крови.

У больных рецидивирующим панкреатитом на фоне базальной гиперферментемии после введения стимуляторов панкреатичес­ кой секреции отмечалось значительное повышение трипсина и липазы со снижением коэффициента ингибитор трипси­ на/трипсин. У больных с преобладанием симптомов снижения ферментовыделения реакция на введение стимуляторов была меньшей, в сыворотке крови отмечалось повышение концентра­ ции липазы при отсутствии гипертрипсинемии. Наконец, в тех случаях, когда панкреатит протекал на фоне дуоденальной дис кинезии, внутривенное введение стимуляторов секреции подже­ лудочной железы приводило к снижению исходно повышенного уровня трипсина и липазы, что могло быть обусловлено улуч­ шением эвакуации панкреатического секрета из железы и ки­ шечника под действием панкреозимина (холецистокинина).

Несколько отличные данные получили при проведении дан­ ного теста W. Chey и соавт. (1967), которые при пробе с пан креозимином-секретином сравнительно редко обнаруживали у больных хроническим панкреатитом выраженное изменение со­ держания сывороточных ферментов.

Таким образом, простой по выполнению «провокационный» панкреозимин-секретиновый тест может оказать определенную помощь в установлении диагноза хронического панкреатита и оценке типа его течения. Однако окончательное суждение об информативности данного исследования составить не удается, поскольку отсутствуют углубленные исследования по его оцен­ ке с тщательной морфологической верификацией диагноза.

Из приведенных данных видно, что разнообразные лабора­ торные тесты редко можно рассматривать как достаточно спе­ цифичные в отношении факта поражения поджелудочной желе зы и тем более в отношении определения конкретного заболева­ ния ее. В связи с этим ряд авторов проводят сравнение диа­ гностической ценности различных лабораторных тестов, стре­ мятся подобрать их оптимальные комбинации, а также сравни­ вают информативность функциональных и инструментальных исследований.

Так, R. Amman и соавт. (1982) изучали сравнительную чув­ ствительность четырех тестов, не связанных с дуоденальным зондированием (tubeless tests): определение сывороточной пан­ креатической изоамилазы, иммунореактивного трипсина, РАВА-теста и определения химотрипсина в кале. Авторы дают невысокую оценку диагностическому значению тестов, которые оказываются информативными в отношении выявления обо­ стрения заболевания или значительного нарушения экзокрин ной функции поджелудочной железы лишь в запущенных ста­ диях хронического панкреатита, тогда как их чувствительность в выявлении более ранних стадий невелика.

А. Мее и соавт. (1986) проводили сравнение результатив­ ности панкреозимин-секретинового и РАВА-тестов с данными ЭРПХГ, т.е. сравнивали функциональные и морфологические изменения поджелудочной железы. Выяснилось, что оба функ­ циональных теста коррелировали между собой, хотя чувстви­ тельность панкреозимин-секретинового теста в отношении вы­ явления нарушений функции поджелудочной железы была не­ сколько выше. Вместе с тем примерно у V3 больных с патологи­ ческими панкреатикограммами функциональные тесты не обна­ руживали отклонения показателей от нормы, и, таким образом, их чувствительность уступала данным инструментального ис­ следования.

Сходные исследования были проведены М. Otte (1989), оценивавшим диагностические возможности методов прямого (панкреозимин-секретинового теста, оказавшегося наиболее чувствительным) и непрямого изучения функции поджелудоч­ ной железы (исследование сывороточной панкреатической изоамилазы, трипсина, определение химотрипсина в кале, РАВА-тест). Непрямые тесты оценки панкреатической функ­ ции надежно фиксировали наличие хронического панкреатита средней тяжести и тяжелого, но не были надежными для выяв­ ления легкой формы недостаточности поджелудочной железы и, следовательно, для ранней диагностики хронического пан­ креатита. Ни прямые, ни непрямые методы изучения функции поджелудочной железы не позволяют в отличие от современно­ го инструментального исследования, например ЭРПХГ, отли­ чить рак поджелудочной железы от хронического панкреатита.

Наиболее сложным вопросом является оценка диагностичес­ кого значения различных методов лабораторного исследова­ ния для выявления поражений поджелудочной железы различ­ ной природы и для определения прогноза их развития. Так, Н.Коор (1984) указывает, что определение сывороточных фер­ ментов, в частности уровня общей амилазы, хотя и отличается высокой чувствительностью, но специфичность данного теста довольно низка;

в сомнительных случаях автор рекомендует прибегать к более специфичным тестам — определению сыво­ роточной панкреатической изоамилазы, иммунореактивных ли­ пазы, трипсина. Тот же автор подчеркивает, что отсутствуют специфические изменения уровня сывороточных панкреатичес­ ких ферментов, которые бы указывали на наличие рака подже­ лудочной железы. Сказанное подтверждает и В.М.Самойленко (1990), который при анализе собственных результатов и много­ численных данных литературы установил, что информативных •лабораторных тестов для выявления рака органов панкреатоду оденальной зоны практически не существует.

Наибольшее число исследований посвящено оценке диагнос­ тического значения указанных тестов при хроническом панкре­ атите. Однако, по оценке R. Teschke (1983), ни один из функ­ циональных тестов не является идеальным по своей информа­ тивности. Зондовый секретиновый тест является относительно точным диагностическим методом, хотя он очень сложен для проведения, малоудобен для больных, а его оценки проблема­ тичны при сопутствующих заболеваниях. С клинической точки зрения важным является не столько определение самой экзо кринной недостаточности, сколько оценка обратимости или прогрессирующего характера ее развития при заболевании под­ желудочной железы. С этой точки зрения более подходящими для диагностики, по данным литературы, могут оказаться так называемые беззондовые тесты, в том числе определение хи мотрипсина, РАВА-тест, сходный с ним панкреолауриновый тест, которые можно легко проводить повторно. Ферментные тесты (определение трипсина, липазы, изоамилазы) имеют до­ вольно четкие показатели при остром и хроническом панкреа­ тите, в том числе алкогольной этиологии. При развитии атро фических процессов в поджелудочной железе вследствие хро­ нического панкреатита их показатели значительно снижаются.

Некоторые исследователи указывают, что современная кли­ нике-лабораторная диагностика панкреатитов, в частности ал­ когольной этиологии, остается сложной, существующие лабора­ торные тесты не являются специфичными, а их интерпретация в ранний период заболевания затруднена и неопределенна. Так, R.Amman (1984) отмечает, что на ранней стадии алкогольного панкреатита почти все функциональные тесты (экзокринные и эндокринные) по своим показателям мало отличаются от нормы. В отношении ферментных тестов можно сказать, что в ранний период они дают сравнительно четкие показатели для диагностики в острой стадии панкреатита, при его осложнени­ ях, а для распознавания хронического панкреатита их резуль­ таты достоверны лишь на поздней стадии его развития. Ранний диагноз хронического панкреатита с помощью ферментных тес­ тов значительно затруднен.

Ряд авторов считают, что ранний диагноз хронического пан­ креатита любой этиологии вообще практически не может быть установлен ни с помощью функциональных, ни с помощью других тестов, за исключением биопсии. K.Wormsley (1978) и другие исследователи подчеркивают, что при диагностике ост­ рого и хронического панкреатита показатели экзокринной недо­ статочности поджелудочной железы должны интерпретировать­ ся с учетом других клинико-лабораторных исследований. Пере­ межающаяся недостаточность поджелудочной железы может наблюдаться при ее опухолях, врожденных заболеваниях и са­ харном диабете.

В отношении чувствительности так называемых функцио­ нальных тестов при панкреатите алкогольной этиологии в лите­ ратуре высказываются противоречивые мнения. Некоторые ис­ следователи считают, что такие функциональные тесты, как ис­ следование химотрипсина, РАВА-тест, панкреолауриновый тест, значительно менее чувствительны, чем секретиновый тест. Одна­ ко другие авторы полагают, что при хроническом панкреатите параллельно с прогрессирующей недостаточностью функции поджелудочной железы следует ожидать увеличения числа поло­ жительных тестов, и их диагностическая роль возрастает. Одно­ временно отмечается, что в настоящее время практически еще от­ сутствуют в литературе сравнительные результаты исследования чувствительности функциональных тестов в связи с длительнос­ тью заболевания алкогольным панкреатитом, интенсивностью развития экзокринной и эндокринной (сахарный диабет) недо­ статочности и степенью кальцинации в поджелудочной железе.

По мнению R.Amman (1987), на данном этапе наших знаний в отношении алкогольного панкреатита наибольший интерес для диагностики представляют исследования трипсина, липазы, изоамилазы, эластазы I, выполняемые радиоиммунологическим методом. Преимуществами их являются возможность контроли­ ровать активность прогрессирования хронического алкогольного панкреатита и дополнительно давать прогностические оценки при рецидивах неосложненного течения заболевания.

3.2.2. Исследование внутренней секреции поджелудочной железы Исследование инкреторной функции поджелудочной железы в самой общей форме предусматривает решение одной из двух основных диагностических задач.

1. Выявление недостаточной инкреторной функции В-клеток, т.е. по существу диагностика вторичного сахарного диабета.

2. Выявление гиперинсулинизма (гипогликемического син­ дрома).

J. 2.2.1. Исследования, применяемые для диагностики недостаточной инкреторной функции В-клеток Комплекс тестов, предназначенных для решения указанной диагностической задачи, можно в свою очередь разделить на две основные группы.

1. Тесты, предназначенные непосредственно для диагности­ ки вторичного сахарного диабета:

а) тест толерантности к глюкозе (ТТГ) — оральный и внут ривенный;

б) определение уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) | и С-пептида в ходе внутривенного ТТГ.

2. Тесты, предусматривающие изучение глубины нарушений обмена веществ при вторичном сахарном диабете и предназна­ ченные для оценки компенсаторных возможностей В-клеток островкового аппарата поджелудочной железы:

а) тест толерантности к глюкозе с глюкагоном;

б) мониторирование на аппарате «Биостатор»;

в) изучение перифирической чувствительности к инсулину (нормогликемический клэмп-метод).

Тест толерантности к глюкозе. Как при оральном, так и при внутривенном тестах глюкозу крови определяют глюкозо оксидазным методом. За 3 дня до проведения теста больные со­ блюдают диету с содержанием углеводов не менее 150 г/сут (1,75 г/кг). Содержание глюкозы определяют в пробах, полу­ ченных натощак до проведения нагрузки и через определенные интервалы после нее.

Ор а л ь н ый т е с т т о л е р а н т н о с т и к г люко з е. Предусматривается определение гликемии натощак и через 30, 60, 90, 120, 150, 180 мин от момента перорального приема глюкозы (75 г в 250 — 300 мл воды) [Tietz N., 1976;

Brown S. et al., 1979].

Согласно критериям ВОЗ (1981), ориентировочные показа­ тели орального ТТГ составляют (ммоль/л):

у здоровых лиц у больных диабетом натощак 3,9—5,8 > 7, через 60 мин 6,7-9,4 >11, через 90 мин 5,6-7,8 >11, По критериям ВОЗ (1981) различают две основные группы ответов: сахарный диабет и нарушенную толерантность к глю­ козе (табл. 1).

Диагноз сахарного диабета на основании данного теста может быть установлен у взрослых в том случае, если уровень гликемии через 30, 60, 90, 120 мин превышает 11,1 ммоль/л или равен ему при неоднократном определении. Международная Та б л и ц а !. Содержание глюкозы (миоль/л) натощак и/или через 2 ч после нагрузки глюкозой Содержание глюкозы в Время исследования цельной цельной плазме венозной капиллярной венозной крови крови крови Сахарный диабет Натощак > 7 > 7 > Через 2 ч после нагрузки глюкозой >10 >11 > Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак <7 <7 < Через 2 ч после нагрузки глюкозой >7 — <10 >8 — <11 >8 —< классификация сахарного диабета и других состояний с нару­ шенной толерантностью к глюкозе, основанная на современных сведениях об этом гетерогенном синдроме, была разработана National Diabetes Data Group в 1979 г.

Содержание глюкозы натощак, равное 7,22 ммоль/л или выше в нескольких пробах, указывает на сахарный диабет, и проведения орального ТТГ для диагностики не требуется. По­ казатели 7,22 — 11,0 ммоль/л на 2-м часе орального ТТГ ука­ зывают на нарушение толерантности к глюкозе. У подобных больных следует ожидать развития сахарного диабета с часто­ той 1 — 5 % в год;

тех же больных, у которых диабет еще не сформировался, можно рассматривать как группу повышенного риска в отношении развития микроангиопатий [Фелиг Ф., Бакстер Дж., 1985].

В н у т р и в е н н ы й т е с т т о л е р а н т н о с т и к г л юк о з е. Для проведения теста больным внутривенно вво­ дят 0,33 — 0,5 г/кг глюкозы в растворе из расчета 25 — 50 г/мл в течение 1—2 мин. Содержание глюкозы крови определяют натощак и через 5, 10, 15, 30, 60, 90, 120 мин после введения глюкозы. Тест исключает влияние на исследуемый показатель возможных нарушений эвакуации раствора глюкозы из желуд­ ка, особенно после операций на этом органе, а также «инкрети нового фактора» и скорости всасывания глюкозы.

Для оценки результатов теста используют коэффициент К, равный:

К = 70/tv,, где t — число минут, требующихся для снижения вдвое содер­ жания глюкозы в крови, определенного через 10 мин после ее введения, или скорость исчезновения избытка глюкозы из крови, выраженная в процентах за минуту от уровня, опреде­ ленного через 10 мин после ее вливания. Коэффициент К можно определить как полулогарифмическую скорость сниже­ ния концентрации глюкозы от уровня 10 мин до уровня 60 мин от начала теста. Независимо от дозы вводимой глюкозы (0, или 1 г/кг) средняя скорость ее исчезновения остается неиз­ менной [Johnson T.R., Moore W.M., 1978].

По данным V.Conard и соавт. (1953), различные значения ко­ эффициента определяют тип кривой: при К<1 (%) кривая имеет диабетический тип, при К = 1 — 1,2 (%) кривая имеет сомнитель­ ный тип, а при К>1,2 (%) кривая имеет нормальный тип.

В ходе внутривенного теста толерантности к глюкозе уро­ вень гликемии в норме возвращается к «тощаковому» через мин, «субтощаковый» уровень определяется через 2 ч с после­ дующим возвратом к «тощаковому» через 3 ч. В норме может отмечаться и небольшая глюкозурия из-за избытка глюкозы в крови [Johnson Т. et al., 1976]. Коэффициент К<1 (%) предпо­ ложительно указывает на сахарный диабет.

Определение уровня иммунореактивного инсулина и С-пеп­ тида. При проведении внутривенного ТТГ параллельно исследу­ ют кровь на гормоны: ИРИ и С-пептид.

ИРИ исследуют радиоиммунологическим методом с помо­ щью набора реактивов для определения инсулина в сыворотке, крови человека, при этом используют инсулин, меченный (риа —инс ПГ 125—1). Концентрация инсулина в сыворотке крови натощак у здоровых лиц в возрасте 18 — 55 лет, согласно контрольным цифрам наборов РИА (радиоиммуноанализ), со­ ставляет 3 — 25 мкЕД/мл.

С-пептид определяют с помощью набора RIA-matR C-Peptid II «Byk» —«Sangtec» Diagnostica. Норма для С-пептида состав­ ляет 0,5 — 3,0 нг/мл.

Тест толерантности к глюкозе с глюкагоном. Тест приме­ няют для определения выделения поджелудочной железой ин­ сулина в кровь при подозрении на опухоль островкового аппа­ рата, а также для оценки изменения уровня С-пептида у боль­ ных диабетом.

После ночного голодания больному внутривенно в течение 2 мин вводят глюкагон в дозе 20 мг/кг. Пробы сыворотки крови для определения глюкозы, инсулина, С-пептида берут натощак и через 3, б, 10, 15, 20, 30, 60 мин после введения глюкагона.

В норме на протяжении первых 10 мин после введения глю­ кагона наблюдаются повышение уровня инсулина на 25 — 100 мкЕД/мл выше исходного и 3 —5-кратное увеличение уров­ ня С-пептида. Максимальное увеличение концентрации глюко­ зы в венозной крови на 1,67 — 4,44 ммоль/л (30 — 80 мг%) выше исходного уровня отмечается через 15 — 30 мин и возвращение к исходному уровню через 2 — 3 ч.

Повышение уровня ИРИ отмечается у больных с инсулино мой, при этом концентрация инсулина может составлять 100 — 400 мЕД/мл с пиковыми значениями через 3, 6, 10, 15 и мин, одновременно увеличение концентрации глюкозы может быть в пределах нормы с последующим снижением до гипогли кемических уровней.

Мониторирование на аппарате «Биостатор». Мы использо­ вали аппарат фирмы «Miles» (США), который представляет одну из первых моделей стационарного прибора типа «искусст­ венная поджелудочная железа». Аппарат работает по принципу «замкнутой петли» и включает в себя микрокомпьютер, инфу зионную систему автоматической подачи солевого раствора, растворов инсулина, глюкозы, автоанализатор уровня глюкозы в крови и дисплей для оперативного диалога. На телетайп не­ прерывно подается информация о содержании глюкозы крови в реальном времени.

Микрокомпьютер имеет 8 программ. Мы использовали про­ грамму 3:1 в режиме мониторирования, в котором оператором задается информация о верхнем и нижнем уровнях гликемии.

Заданный таким образом «коридор гликемии» в дальнейшем поддерживается прибором автоматически путем коррекции от­ клонений подачи инсулина или глюкозы. Благодаря калибров­ ке в программу входит определение скорости подачи растворов.

Инфузионная система имеет четыре канала (тефлоновые трубки «Miles» ) для подачи солевого раствора, инсулина, глю­ козы и свободный канал, используемый для других целей по усмотрению оператора. Систему соединяют с веной конечности, противоположной той, из которой производится забор крови на анализ, или с центральной веной. Заборник крови представля­ ет двухпросветный тефлоновый катетер, его устанавливают на весь срок исследования в периферическую вену противополож­ ной конечности. В специальном смесителе гепаринизированная кровь смешивается с буферным раствором, подается на реакци­ онную мембрану, где осуществляется непрерывный анализ со­ держания глюкозы крови, результаты которого выдаются на дисплее. Работа мембраны рассчитана на 24 ч, поэтому необхо­ дима периодическая калибровка прибора. Во время проведения исследования, в особенности в режиме мониторирования, тре­ буется постоянное присутствие оператора.

Метод мониторирования позволяет установить среднесуточ­ ную потребность в инсулине, а также потребность в нем в час (в дневное и ночное время), рассчитать амплитуду колебаний гликемии, выявить лабильность течения, базальную потреб­ ность в инсулине, что имеет не только диагностическое, но и важное лечебное значение.

Исследование периферической чувствительности к инсули­ ну (нормогликемическое клэмп-исследование). Метод предус­ матривает одновременное непрерывное внутривенное введение инсулина и глюкозы, препятствующей сахарпонижающему дей­ ствию инсулина [Старостина Е.Г., 1989]. Скорость инфузии эк­ зогенного инсулина подбирают с таким расчетом, чтобы уровень инсулинемии оказался достаточным для подавления собственной секреции инсулина [Beischer W. et al., 1978].

Скорость введения глюкозы, необходимая для поддержания заданного уровня гликемии, варьирует. Количество экзогенно введенной глюкозы равно количеству глюкозы, утилизируемо­ му организмом, следовательно, скорость инфузии глюкозы яв­ ляется количественным показателем чувствительности к инсу­ лину, отражая величину утилизации глюкозы тканями [Старос­ тина Е.Г., 1989].

Чтобы устранить влияние гипергликемии на утилизацию глюкозы [Yki Jarvinen H. et al., 1987] и исключить глюкозурию, мы использовали эугликемический вариант клэмп-метода. Ис­ следование проводили при концентрации глюкозы в крови 5,3 ± 0,03 ммоль/л (95 мг%) — размерность, использующаяся в аппарате «Биостатор». Для непрерывного контроля гликемии и автоматического введения инсулина и глюкозы использовали «Биостатор», работающий в режиме 7:1. Во время исследования больной находился в горизонтальном положении. Катетер для забора крови и катетер для введения инсулина и глюкозы уста­ навливали в периферические вены разных конечностей.

Инсулин вводят со скоростью 40 мкЕД на 1 м2 поверхности тела в минуту. При расчете на килограмм массы эта скорость соответствует в среднем введению 1 мкЕД/мин, что наиболее часто используется в исследованиях подобного рода. Для точ­ ного соответствия реальной скорости введения инсулина рас­ четной принимают дополнительные необходимые меры для уст­ ранения адсорбции инсулина на стеклянных и пластиковых по­ верхностях инфузионных систем [Sato S. et al., 1983] и его аг­ регации с выпадением из раствора при прохождении его через инфузионный насос [Brennen J.R. et al., 1985]. Для предотвра­ щения адсорбции во флаконе с изотоническим раствором хло­ рида натрия в него вводят сначала 20 % раствор человеческого альбумина в таком количестве, чтобы его конечное содержание в получаемой смеси составило 1 %, и лишь после этого в рас­ твор добавляют инсулин.

Для исследования использовали препарат человеческого ин­ сулина короткого действия, получаемого полусинтетическим путем («Актрапид-НМ», Дания). Глюкозу вводили в виде 40 % раствора, так как инфузионный канал «Биостатора» имеет про­ пускную способность не выше 2,1 мл в минуту, а это в свою очередь не всегда позволяет поддерживать заданный уровень гликемии при использовании растворов глюкозы более низкой концентрации. Для предотвращения раздражающего действия 40 % раствора глюкозы на венозную стенку параллельно вводи­ ли изотонический раствор хлорида натрия. Таким образом, вливание растворов инсулина, глюкозы и 0,9 % раствора хло­ рида натрия проводили через инфузионный катетер «Биостато­ ра», состоящий из трех трубок с общим наконечником.

Длительность проведения теста, считая от момента начала постоянного введения инсулина, составила 4 —5 ч. За это время для непрерывного контроля гликемии расходовалось 10—12 мл крови. Объем внутривенно вводимой жидкости не превышал 300 — 400 мл. Для расчета коэффициента утилизации глюкозы тканями (М) пользовались данными последних 2 ч проведения теста, поскольку стабилизация показателей наступала не ранее чем через 2 — 2,5 ч от его начала.

Коэффициент М характеризует количество глюкозы (в мил­ лилитрах), метаболизируемой в состоянии динамического рав­ новесия, отнесенное на единицу массы тела в минуту, и выра­ жается в мг/(кгмин). Его вычисляют как среднее арифмети­ ческое из числа отдельных значений скорости инфузии глюко­ зы в количестве п, равном 100 — 200, регистрируемых «Биоста­ тором» автоматически.

После окончания исследования введение инсулина прекра­ щают, а глюкозу вводят еще в течение 30 — 40 мин с целью про­ филактики гипогликемии, поскольку действие инсулина, вве­ денного больному на протяжении исследования, сохраняется еще некоторое время.

Этот тест имеет важное значение при изучении инсулинре зистентности при вторичном сахарном диабете.

3.2.2.2. Исследования, применяемые для диагностики гиперинсулинизма Тест с голоданием. Проводится в течение 72 ч. Если в течение этого времени не будет отмечаться гипогликемическая кома с развернутой клинической симптоматикой, то можно считать, что гипогликемического синдрома у больного нет.

Необходимо учитывать, что примерно у 50 % больных с ин сулиномами содержание глюкозы в плазме натощак находится ниже 600 мг/ л, а содержание инсулина превышает 20 мкЕД/мл. Еще у 25 — 35 % пациентов гипогликемия прово­ цируется продлением голодания всего на 4 ч, т.е. отказом от завтрака. И лишь в 10 % случаев, для того чтобы спровоциро­ вать гипогликемию, требуется проведение 72-часового голода­ ния и последующей физической нагрузки.

При проведении данного теста необходимо почасовое опре­ деление глюкозы крови. Тест безопаснее проводить на аппарате «Биостатор», при этом исследование проводится дq получения характерной кривой подачи глюкозы, обеспечивающей нормог ликемию, после чего прибор можно отключить. Проведение ис­ следования на аппарате «Биостатор» позволяет защитить боль­ ного от возникновения тяжелой гипогликемии и постгипоглике мической энцефалопатии с помощью внутривенной подачи 40 % раствора глюкозы в ходе теста.

Определение инсулина и С-пептида в крови. Гипогликемия в ряде случаев может наблюдаться на фоне «нормального» уровня инсулина в плазме, что отражает неспособность орга­ низма к наблюдающемуся в норме снижению уровня гормона в плазме под влиянием голодания. В таких случаях на гиперин сулинизм может указывать повышение соотношения инсу­ лин/глюкоза до 0,3 и выше. Отсутствие периферической гиперинсулинемии может отражать также усиленное выведение почками гормона, поступающего в воротную вену, либо быть обусловленным эпизодическим характером секреции инсулина опухолями островковой ткани.

Повышение уровня С-пептида в сыворотке крови, взятой на тощак, является достоверным маркером гипогликемического син­ дрома. При показателях С-пептида более 5,5 нг/мл можно диа­ гностировать увеличение синтеза данного гормона В-клетками.

Тест толерантности к глюкозе. Этот тест обычно не помога­ ет диагностике гипогликемического синдрома, поскольку при I нем могут обнаруживаться различные виды гликемической кри­ вой: неизмененная;

характерная для сахарного диабета, а также кривая, не имеющая пика гипергликемии.

3.2.3. Определение маркеров опухолей поджелудочной железы В настоящее время в литературе отсутствует единое мнение от­ носительно возможности диагностики опухолевых поражений поджелудочной железы, прежде всего рака ее, с помощью раз­ личных лабораторных тестов и маркеров.

Многие клиницисты считают, что подобных информативных тестов для диагностики рака поджелудочной железы вообще не существует [Касумьян С.А., 1985;

Скуя Н.А., 1986;

Mossa A., Levin В., 1979;

Farani R. et al., 1982;

Lee Y., Williams N., 1984].

Учитывая то обстоятельство, что большинство больных с выраженными симптомами рака поджелудочной железы к мо­ менту поступления в стационар являются неоперабельными, важнейшее значение имеет разработка скринингового теста для малосимптомной или бессимптомной стадии заболевания. В этих случаях наибольший интерес представляют некоторые се­ рологические маркеры. Это относится к опухолеассоциирован ным антигенам: карбогидратному антигену (СА-19-9), СЕА, РОА-2;

ферментам: GT-II, эластазе;

гормонам: инсулину, глю кагону, гастрину и др. Однако большинство из этих тестов не получили практического распространения, преимущественно из-за их невысокой чувствительности, особенно при небольших размерах опухоли.

В последнее десятилетие в литературе все большее внимание уделяется определению СА-19-9 как наиболее информативному тесту в дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы [Африкян М. и др., 1989;

Deltavero G. et al., 1986;

Joyeux H. et al., 1987]. В 1979 г. Н. Koprowski и соавт., имму­ низируя мышей линии BALB/C культуральными клетками аденокарциномы прямой кишки человека, получили гибридо му, которая продуцировала моноклональные антитела к данно­ му типу опухолей человека. В дальнейшем было установлено, что эти антитела взаимодействуют с углеводной антигенной де терминантой СА-19-9, представляющей собой сиалированную лакто-М-фукопентозу II. СА-19-9 — это антигенная детерми­ нанта гликолипидов, выделенная из мекония и некоторых аде нокарцином, и, кроме того, составная часть муциноподобных гликопротеидов сыворотки крови больных раком. Ряд исследо­ вателей [Koprowski H. et al., 1981;

Slarsetal H., 1982;

Del Vil­ lain) В. et al., 1983] выделили СА-19-9 с помощью радиоимму­ нологического метода в сыворотке больных раком желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и'желчных протоков.

В 1983 г. В. Del Villano разработал количественный имму норадиометрический метод измерения СА-19-9, на основе кото­ рого было налажено производство коммерческих наборов реа­ гентов для определения концентрации СА-19-9 в сыворотке крови. При исследовании плазмы, полученной от 3500 здоро­ вых лиц, средняя концентрация СА-19-9 оказалась равной 8,4 ед/мл, при этом за верхнюю границу нормы были приняты 37 ед/мл. Уровень антигена превышал пороговый у 0,5 % здо­ ровых лиц, у 2 % пациентов с незлокачественными заболева­ ниями желудочно-кишечного тракта, у 50 % больных раком же­ лудка, у 54 % — раком прямой и ободочной кишки и у 79 % — раком поджелудочной железы.

Полученные данные не противоречат наблюдениям В. Alkin son и соавт. (1982), согласно которым при иммуногистохими ческом изучении распределения моноклональных антител 19- окрашенные клетки были обнаружены в аденокарциномах под­ желудочной железы (86 %), желчного пузыря (40 %), желудка (89 %), прямой кишки (59 %). Единичные клетки окрашива­ лись и в нормальных тканях кубического эпителия желудочно кишечного тракта. Несмотря на то что чувствительность теста при раке поджелудочной железы, по данным большинства ав­ торов, составляет 80 — 96 %, по мнению Т. Suzuki (1987), серо­ диагностика раннего рака поджелудочной железы с использова­ нием СА-19-9 малоинформативна. В то нее время этот автор от­ мечает, что при опухолях диаметром 2 см сохраняется чувстви­ тельность теста на уровне 80 %, что позволяет диагностировать резектабельный рак поджелудочной железы. К. Saito и соавт.

(1987) приводят более обнадеживающие результаты: из больного раком поджелудочной железы повышение уровня СА 19-9 было отмечено у 33 (80 %), причем у 3 из 4 больных с опухолями, соответствующими критерию Т1.

Нами была изучена информативность радиоиммунологичес­ кого определения СА-19-9 при опухолях и неопухолевых забо­ леваниях органов билиопанкреатодуоденальной области. Для определения концентрации СА-19-9 использовали коммерчес­ кий набор реагентов фирмы «International CJS» (EL-SA-CA-19 kit). За дискриминационную величину была принята концент­ рация антигена 40 ед/мл. Изучены показатели уровней кон­ центрации антигена в сыворотке крови 225 больных, в том числе 66 — раком поджелудочной железы, 16 — раком печени, 9 — раком внепеченочных желчных протоков, 16 — раком БСД. В группу сравнения вошли больные с карциноидом под­ желудочной железы (4), хроническим индуративным панкреа­ титом (23), кистами поджелудочной железы (4), неопухолевы­ ми заболеваниями печени — абсцессами, циррозом, ангиомато зом (14), а также 38 больных с различными опухолями другой локализации (желудка, почек, забрюшинного пространства, толстой кишки), которым проводили дифференциальную диа­ гностику между раком поджелудочной железы. В качестве кон­ троля были взяты показатели уровня концентрации СА-19-9 в сыворотке крови 35 здоровых лиц.

Полученные данные наглядно показывают, что уровень кон­ центрации СА-19-9 у больных раком поджелудочной железы значительно превышает таковой в контрольной группе и груп­ пах сравнения, средняя его величина составила 641,7 ед/мл.

Несмотря на большой диапазон (14,9 — 90081 ед/мл), показа­ тели концентрации антигена у больных раком поджелудочной железы в 96,4 % наблюдений превышали дискриминационную величину. Средняя же концентрация СА-19-9 в других группах была ниже 40 ед/мл. Только у 2 больных раком БСД, прорас­ тавшим в головку поджелудочной железы, и в единичных на­ блюдениях рака печени было выявлено повышение концентра­ ции антигена выше дискриминационного уровня.

Локализация опухоли в поджелудочной железе (головка, тело, хвост) не оказывала влияния на уровень концентрации антигена. В то же время отмечена определённая зависимость уровня концентрации СА-19-9 от распространенности опухоли.

Так, например, у 15 % от общего числа больных раком подже­ лудочной железы с локализацией опухоли в одном из анатоми­ ческих отделов уровень концентрации антигена колебался в пределах 40 — 100 ед/мл. Более чем у 7 % больных, у которых имелось поражение двух анатомических отделов, диапазон кон­ центрации был 100—1000 ед/мл. У остальных больных с кон­ центрацией, СА-19-9 менее 40 ед/мл (3,6 %) и свыше ед/мл (более 10 %) выявить какую-либо закономерность не представилось возможным.

В связи с тем что из всех анализируемых тестов лишь уро­ вень концентрации СА-19-9 оказался наиболее специфичным для рака поджелудочной железы, немаловажное практическое значение имеет уточнение предельных размеров опухоли, при которых сохраняется информативность этого теста. Наши ис­ следования свидетельствуют о том, что тест на С А-19-9 при раке поджелудочной железы в случаях диаметра опухоли менее 2 см неинформативен, а при опухолях диаметром 2 — 3 см и от­ сутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах — малоинформативен. Опухоли размером 3 см и более, а также опухоли любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах могут быть диагностированы с помощью СА-19-9. Полученные результаты свидетельствуют о неинфор­ мативности теста на СА-19-9 для диагностики раннего рака поджелудочной железы, однако использование его в дифферен­ циальной диагностике хронического индуративного и резекта бельного рака поджелудочной железы представляет определен­ ный практический интерес.

Анализ многочисленных современных публикаций, а также наши исследования свидетельствуют о том, что изменения боль­ шинства клинико-биохимических и радиоиммунологических анализов при различных поражениях органов панкреатодуоде нальной зоны не являются специфичными, поэтому их исполь­ зование для дифференциальной диагностики рака поджелудоч­ ной железы недостаточно обосновано. Тем не менее с учетом выявленной зависимости некоторых показателей крови, в част­ ности СА-19-9, от характера и локализации патологических из­ менений возможно их применение на этапах выявления групп больных повышенного риска, заболевания раком указанной ло­ кализации.

3.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3.3.1. Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование преимущественно смежных с поджелудочной железой органов в течение длительного време­ ни являлось по существу единственным способом объективного выявления и подтверждения диагноза опухолей этого органа, а также осложнений панкреатита. И в настоящее время, несмот­ ря на появление более информативных методов инструменталь­ ного исследования поджелудочной железы, таких, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ, традиционные способы рентгенологического ис­ следования не потеряли полностью своего значения, привлекая клиницистов такими преимуществами, как простота методики и доступность аппаратуры, отсутствие необходимости использо­ вания сложных дорогостоящих приборов и расходуемых мате­ риалов, достаточно хорошая переносимость исследования боль­ ными.

Поджелудочная железа по своей плотности почти не отлича­ ется от окружающих ее органов и тканей и поэтому обычно не может обнаруживаться с помощью обзорной рентгенографии, а контрастирование паренхимы железы пока еще представляет неразрешенную задачу.

Для получения рентгенологического изображения поджелу­ дочной железы был предложен метод томографии ее в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретро пневмоперитонеума и раздувания желудка [Macarini N., Oli va Z., 1951]. Предпринимались также попытки получить более отчетливое изображение поджелудочной железы, применяя, по­ мимо газового ее контрастирования, внутривенное или селек­ тивное внутриартериальное введение йодсодержащих контраст­ ных препаратов в смеси с секретином (панкреозимином) [Ро зенштраух Л. С, Демин В.А., 1969]. Данные методы оказались недостаточно информативными и вместе с тем технически слож­ ными и обременительными для больного, в связи с чем не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике.

Тем не менее при определенных патологических изменениях, в первую очередь при обызвествлении (кальцификации) парен­ химы поджелудочной железы, или панкреатолитиазе железа или ее отдельные участки становятся доступными выявлению с помо­ щью рентгенологического исследования. Его начинают с обзор­ ной рентгенографии брюшной полости в двух проекциях, необ­ ходимой для выявления обызвествления паренхимы железы или конкрементов в ее протоках, закономерно обнаруживающихся на рентгенограммах (рис. 11). Обнаружение кальцификации под­ желудочной железы считается одним из немногих специфичес­ ких рентгенологических симптомов хронического панкреатита.

Имеются лишь единичные сообщения о наличии кальцификатов в аденокарциноме поджелудочной железы либо в стенках озло качествленной панкреатической кисты.

Как показывают наши наблюдения, выявление калькулеза в проекции поджелудочной железы при рентгенологическом иссле­ довании еще не дает права для однозначного диагноза хроничес­ кого калькулезного панкреатита и для полного исключения дру­ гих заболеваний этого органа, в частности, его злокачественных опухолей, которые, кстати, могут в отдельных случаях разви­ ваться на фоне длительно текущего хронического панкреатита.

Так, среди 230 наблюдавшихся нами больных с выявленным обызвествлением железы у 4 имелись кальцификаты на фоне протоковой аденокарциномы железы, у 2 других больных — обызвествление ее кистозной опухоли — цистаденокарциномы.

В зависимости от выраженности кальциноза, расположения конкрементов в протоках или паренхиме железы либо тоталь­ ного ее обызвествления рентгенологическая картина панкреоли тиаза может быть различной. Кальцификаты могут распола­ гаться по ходу всей железы, повторяя ее форму, либо занимать Рис. 11. Внутривенная холангиограмма. Калькулезный панкреатит. На фо­ не неизмененных желчных пузыря и протоков множественные тени конкре­ ментов в проекции головки поджелудочной железы.

только головку или дистальную часть органа. Камни могут про­ слеживаться цепочкой только по ходу главного (и добавочно­ го) панкреатического протока либо создавать очаги, особенно в головке железы. Отдельные кальцификаты могут быть различ­ ных размеров — от еле уловимых на рентгенограммах до до­ стигающих в размере 1 — 2 см, они могут образовывать конгло­ мераты до 8—10 см в диаметре, состоящие из отдельных обы звествленных очагов.

Незнание рентгенологической картины калькулеза поджелу­ дочной железы нередко приводит к тому, что при обнаружении его признаков на рентгенограмме предполагают холе- или неф ролитиаз, обызвествление забрюшинных лимфатических узлов и опухолей и даже следы бариевой взвеси в кишечнике. При исследовании необходимо убедиться, что кальцификаты распо ложены в самой железе, а не в окружающих ее органах и тка лях. С этой целью необходимо полипозиционное исследование, в ряде случаев контрастирование смежных органов, в част­ а ности желудка, с целью подтвердить забрюшинное расположе­ ние кальцификатов.

По нашим данным, панкреолитиаз дистального отдела подже­ лудочной железы наиболее часто приходится дифференцировать от обызвествления стенки опухолей и кист, расположенных в поддиафрагмальном и забрюшинном пространстве слева. Так, среди наблюдаемых нами больных признаки калькулеза, выяв­ ляемые на рентгенограммах и симулировавшие панкреатолитиаз, были обусловлены у 2 больных наличием обызвествленной кисты левого надпочечника, а у одного — кальцификатов геман гиомы селезенки. Полипозиционное рентгенологическое исследо­ вание в сочетании с данными УЗИ и КТ позволило дифференци­ ровать эти изменения от панкреатолитиаза, обусловленного хро­ ническим автономным (алкогольным) панкреатитом.

Вторым этапом рентгенологического исследования является изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При этом пищевод, желудок, двенадцатиперстная киш­ ка и верхние петли тощей кишки исследуют полипозиционно не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении об­ следуемых. Именно исследование в горизонтальном положении позволяет тщательно осмотреть все отделы желудка, двенадца­ типерстной кишки и петли тощей кишки в условиях двойного контрастирования (пневморельефа), которое обеспечивается наличием в желудке некоторого количества газа (воздуха) — так называемого газового пузыря желудка. После приема об­ следуемым бариевой взвеси в желудке оказываются две кон­ трастные среды: воздух и бариевая взвесь. При этом воздух всегда занимает высокое положение, а бариевая взвесь, обла­ дая высоким удельным весом, собирается в нижних отделах ор­ гана. Поворачивая пациента, лежащего на трохоскопе, последо­ вательно на спину, правый и левый бок, живот, а также в про­ межуточные (косые) положения, можно добиться того, чтобы все отделы желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки оказа­ лись попеременно в условиях двойного контрастирования. При этом контрастная масса обмазывает тонким слоем стенки той части органа, которая оказывается выше остальных отделов и заполнена воздухом, тогда как части органа, располагающиеся ниже, туго заполнены бариевой взвесью. Горизонтальное поло­ жение позволяет выявить даже небольшие вдавления на стен­ ках желудка и двенадцатиперстной кишки, отражающие увели­ чение объема поджелудочной железы и соседних органов.

Завершают исследование в вертикальном положении боль­ ного, что позволяет получить полное представление о функцио­ нальном состоянии органов верхнего отдела желудочно-кишеч­ ного тракта.

Рис. 12. Рентгенограмма желудка. Обширная киста дистального отдела под­ желудочной железы. Смещение желудка кистой вправо..

Косвенными, но важными диагностическими рентгенологи­ ческими признаками поражения поджелудочной железы раз­ личной этиологии являются смещение и деформация желудка.

Наиболее часто отмечается его смещение увеличенной железой кпереди с расширением позадижелудочного пространства. Как показывают наши наблюдения, этот симптом, как и другие рентгенологические симптомы, не может считаться специфич­ ным для того или иного заболевания поджелудочной железы.

Среди наблюдавшихся нами больных хроническим панкреати­ том увеличение позадижелудочного пространства отмечено у 57,5 %, тогда как при раке поджелудочной железы — у 42,4 %. Наиболее значительное смещение желудка кпереди с увеличением позадижелудочного пространства вызывали кисты тела и хвоста поджелудочной железы, а также опухо­ ли ее дистального отдела. При кистах и кистозных опухолях данной локализации отмечалось также смещение желудка вправо с характерными вдавлениями по большой кривизне (рис. 12).

Деформация желудка также нередко встречается при разно­ образных заболеваниях поджелудочной железы и может слу­ жить косвенным, хотя и распространенным, рентгенологичес­ ким признаком вовлечения железы в патологический процесс.

Так, при хроническом панкреатите, не сопровождающемся кис тообразованием, по нашим наблюдениям, лишь у 45,9 % обсле­ дованных рентгенологически не обнаруживается деформаций стенки желудка: наиболее часто отмечалось небольшое (уме­ ренное) вдавление в антральном отделе желудка;

грубая де­ формация желудка при панкреатите, не осложненном кистами, наблюдалась лишь при его псевдотуморозном варианте. Сход­ ные данные получены при обследовании больных раком голов­ ки поджелудочной железы: у 52,4 % из них желудок сохранял нормальную конфигурацию, тогда как у остальных выявлялась умеренно выраженная деформация большой кривизны желудка либо небольшое вдавление в его антральном отделе.

Наиболее закономерно симптом деформации желудка выяв­ ляется при кистах и кистозных опухолях поджелудочной желе­ зы средних и больших размеров. Так, кисты головки железы вызывали округлое вдавление по большой кривизне антрально­ го отдела желудка, обычно смещая его кверху. Крупные и среднего размера кисты тела и хвоста железы образовывали ок­ руглое вдавление задней стенки или большой кривизны желуд­ ка в области тела. Реже обширные кисты тела железы вызыва­ ют вдавления по малой кривизне желудка, смещая последний книзу. При этом крупные кисты и сходные с ними по размерам цистаденокарциномы поджелудочной железы были неотличимы друг от друга, создавая однотипные вдавления по большой кри­ визне желудка и смещения его.

С еще большим постоянством отмечаются изменения мотори­ ки и рентгеноанатомии двенадцатиперстной кишки, особенно закономерно встречающиеся при локализации патологического процесса в головке поджелудочной железы. Как при хроничес­ ком панкреатите, так и при опухолях панкреатодуоденальной зоны рентгеноконтрастное исследование выявляет функцио­ нальные двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки различных типов. При первом, наиболее частом типе измене­ ний, выявляется атоничная, несколько увеличенная в размерах луковица двенадцатиперстной кишки со стазом в ней контраст­ ного вещества и спазмом бульбодуоденального сфинктера. Вто­ рой, более редкий тип нарушений, характеризуется бульбоста зом, спастическим сокращением нисходящей части кишки с ус­ коренным прохождением по ней бариевой взвеси, а также ги­ пертонусом сфинктерных зон. Третий тип изменений, отмечае­ мый у небольшой группы обследуемых, составляют дуоденоста зы в зоне нижнего изгиба и нижней горизонтальной части две­ надцатиперстной кишки. Функциональные двигательные рас­ стройства кишки при поражениях поджелудочной железы могут быть объяснены как нервно-рефлекторными воздействия­ ми, так и переходом патологического процесса с железы на рет роперитонеальную часть двенадцатиперстной кишки.

Кроме двигательных функциональных нарушений двенадца­ типерстной кишки, более чем у половины больных удается вы­ явить изменения рельефа слизистой оболочки в нисходящей части кишки. Они выражаются в утолщении складок (увеличе­ нии калибра) с уменьшением их количества, расширении меж­ складочных промежутков, обилии слизи — картина так назы­ ваемого дуоденита. В ряде случаев может наблюдаться даже гранулематозная деформация рельефа слизистой оболочки нис­ ходящей части двенадцатиперстной кишки, когда ее складки представляются набухшими и утолщенными с полипообразны­ ми выбуханиями на них. Чаще эти изменения слизистой обо­ лочки оказываются нестойкими и носят рефлекторный харак­ тер. Одновременно могут отмечаться также утолщение и изви­ тость складок слизистой оболочки (изменение рельефа) тела желудка. При хроническом панкреатите эти измененные склад­ ки слизистой оболочки и стенки желудка сохраняют эластич­ ность;

деформация рельефа обычно возникает рефлекторно при обострении панкреатита и исчезает при его стихании..

Описанные функциональные изменения не могут считаться патогномоничными для хронического панкреатита, в ряде слу­ чаев их можно обнаружить при дуоденитах или даже без каких-либо органических изменений органов панкреатодуоде нальной зоны;

они могут встречаться и при ограниченных по объему опухолях головки поджелудочной железы и органов пе риампулярной зоны. Выявляемое у небольшого числа больных увеличение БСД можно рассматривать как один из признаков обострения панкреатита.

При переходе патологического процесса с головки поджелу­ дочной железы на стенку двенадцатиперстной кишки выявляют суженные участки кишки, возникает симптом Фростберга — появление над и под БСД довольно симметричных вдавлений, создающих на внутренней стенке нисходящей части кишки кар­ тину, напоминающую перевернутую на 180° цифру 3. Симптом Фростберга, по нашему опыту, как и остальные перечисленные выше рентгенологические признаки, не является патогномонич ным для хронического панкреатита, а лишь отражает увеличе­ ние размеров поджелудочной железы. Этот симптом можно об­ наружить также при панкреатических опухолях и кистах. Не­ обходимо подчеркнуть, что при нерезко выраженных изменени­ ях размера поджелудочной железы рентгенологические симпто­ мы выявляются с трудом.

Таким образом, при наличии функциональных изменений и вдавлений на стенках желудка и (или) двенадцатиперстной кишки либо их оттеснения можно заподозрить поражение под­ желудочной железы предположительно на почве хронического Рис. 13. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки в положе­ нии больного на животе. Хронический панкреатит, киста головки поджелу­ дочной железы. Увеличение разворота петли двенадцатиперстной кишки, вдавление на ее внутренней стенке.

панкреатита. В сомнительных случаях, при подозрении на на­ личие панкреатита, даже если обычное рентгенологическое ис­ следование не позволило выявить каких-либо нарушений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при­ знаки поражения поджелудочной железы могут быть обнаруже­ ны при проведении релаксационной дуоденографии с зондом или холедуоденографии.

Наши наблюдения свидетельствуют о малой специфичности рентгенологического исследования при заболеваниях поджелу­ дочной железы. Среди больных с разнообразными хронически­ ми поражениями поджелудочной железы рентгенологические признаки нарушения моторики двенадцатиперстной кишки — атония луковицы, спазм нисходящей части кишки, стаз барие­ вой взвеси в ее нижней горизонтальной части были обнаруже­ ны у 56,9 %. Атония луковицы несколько чаще наблюдалась среди больных хроническим панкреатитом — в 60 % случаев, тогда как при раке головки поджелудочной железы чаще отме­ чался спазм нисходящей части двенадцатиперстной кишки — в 31 % случаев. Симптомы нарушения моторики кишки лишь указывали на наличие патологического процесса в головке под­ желудочной железы, но не обеспечивали достоверности при проведении дифференциального диагноза.

Увеличение разворота двенадцатиперстной кишки наблюда­ лось у 70,2 % больных хроническим панкреатитом, а при кис­ тах головки поджелудочной железы (рис. 13) у 92 %;

данный признак довольно часто (в 66,7 % случаев) наблюдался и при раке головки поджелудочной железы, что снижало его специ­ фичность. Увеличение разворота двенадцатиперстной кишки являлось, таким образом, косвенным симптомом увеличения размеров проксимального отдела поджелудочной железы, не отражающим специфики процесса.

Изменения медиального контура стенки и рельефа слизи­ стой оболочки двенадцатиперстной кишки: утолщение складок, расширение межскладочных промежутков, появление вдавле ний, сглаженности медиального контура — отмечены у боль­ ных хроническим панкреатитом и раком головки поджелудоч­ ной железы практически с одинаковой частотой. Ни один из указанных признаков не обладал специфичностью, они лишь указывали на наличие патологического процесса в головке под­ желудочной железы и тяжесть его. При тяжелом течении пан­ креатита, быстром прогрессировании рака эти признаки наблю­ дались чаще, становились более выраженными. При раке го­ ловки поджелудочной железы III стадии наблюдали ригид­ ность, деформацию медиальной стенки двенадцатиперстной кишки с нарушением рельефа складок слизистой оболочки и сужением просвета кишки. Данный комплекс симптомов был обнаружен у 90 % больных раком поджелудочной железы, по­ зволял достаточно уверенно заподозрить опухолевое пораже­ ние;

однако он наблюдался и у ряда больных индуративным панкреатитом, у которых клинически ошибочно был установ­ лен диагноз рака.

Симптом «кулис» — образование двойного контура двенад­ цатиперстной кишки при значительном увеличении головки поджелудочной железы мы наблюдали главным образом у больных с кистами головки железы, располагающимися позади двенадцатиперстной кишки, которая была как бы распластана на кисте.

Особое диагностическое значение имеют признаки наруше­ ния проходимости двенадцатиперстной кишки. Рентгенологи­ ческое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки яв­ ляется основным методом выявления и оценки степени дуоде­ нального стеноза при поражениях поджелудочной железы. Су­ жение просвета кишки (рис. 14) наблюдалось как при раке го­ ловки поджелудочной железы в периампулярной области, так и при панкреатите. Данный признак имеет не столько дифферен­ циально-диагностическое значение, сколько является показате­ лем тяжести поражения поджелудочной железы и может быть использован для обоснования необходимости хирургической коррекции дуоденальной непроходимости.

Более перспективным считается рентгенологическое иссле­ дование двенадцатиперстной кишки в условиях ее искусствен­ ной гипотонии. Проведение дуоденографии без зонда следует рассматривать как ориентировочное исследование. Для лучшего ис. 14. Рентгенограмма желудка и двенадцатиперстной кишки. Хроничес­ ки индуративный панкреатит. Сужение вертикальной части двенадцати ерстной кишки и сглаженность ее медиального контура.

оприкосновения двенадцатиперстной кишки с поджелудочной елезой, помимо гипотонии, необходимо добиваться увеличе ия контакта кишечной стенки и железы заполнением просвета ишки контрастным веществом под давлением. Это может быть остигнуто только тогда, когда контрастное вещество вводят в ипотоничную двенадцатиперстную кишку шприцем через зонд.

Дуоденальный зонд вводят в нисходящую часть кишки. Гипо­ тония достигается внутривенным введением 1 — 2 мл 0,1 % рас­ твора атропина с 4 мл 10 % раствора глюконата кальция и на­ ступает через 10—12 мин после инъекции. Контрастное вещест­ во (сульфат бария) вводят через зонд шприцем. С различными поворотами производят снимки двенадцатиперстной кишки, туго выполненной контрастным веществом, затем шприцем вво­ дят воздух и производят рентгенограммы в условиях двойного контрастирования кишки в горизонтальном и вертикальном по­ ложениях.

Основными рентгенологическими признаками поражения поджелудочной железы являются: 1) увеличение развернутости петли двенадцатиперстной кишки;

2) вдавление на внутреннем контуре нисходящей части кишки и на верхнем контуре ниж­ ней горизонтальной и восходящей частей ее;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.