WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 2 ] --

(1988) на основании обширного личного опыта прямых опера­ ций на поджелудочной железе как по поводу хронического автономного панкреатита, так и рака панкреатодуоденальной зоны. Авторы провели морфологическое исследование ткани поджелудочной железы, взятой в ходе операции на этом органе у 63 больных, и выявили при этом предраковую пролиферацию у 17, рак in situ — у 4, инвазивный рак — у 7. На основании этих данных авторы сделали вывод, что первичный (автоном­ ный) хронический панкреатит создает благоприятный фон для возникновения рака поджелудочной железы, причем канцероге­ нез в этих случаях отличен от развития рака в первоначально интактной железе.

В противовес приведенным соображениям, по мнению K.Tytgat (1990), до сих пор нельзя с уверенностью сказать, развивается ли рак поджелудочной железы на фоне хроничес­ кого панкреатита либо оба эти заболевания имеют общую этио­ логию, в частности алкоголизм, а также желчнокаменную бо­ лезнь. Автор подчеркивает необходимость достоверных доказа­ тельств (в том числе морфологических) возникновения рака на фоне панкреатита. Большинство сообщений на эту тему не учи­ тывает того факта, что в ряде случаев высокодифференциро ванные аденокарциномы поджелудочной железы, как это не­ редко наблюдалось и нами, могут протекать в течение длитель­ ного времени, в ряде случаев свыше 5 лет с момента первых клинических проявлений заболевания. Поэтому, анализируя приводимые в литературе сообщения о возникновении рака спустя 1—2 года после оперативных вмешательств, выполнен­ ных по поводу хронического панкреатита, уместно предполо жить, что опухоль поджелудочной железы уже имела место во время первичной операции, но не была тогда диагностирована.

Еще менее определенным представляется вопрос о возмож­ ности развития рака поджелудочной железы на фоне предшест­ вующего сахарного диабета. По аналогии с приведенными выше соображениями, данные, сообщаемые J.Forrest и W.Longmire (1979), о том, что у 15 % больных раком поджелу­ дочной железы за 1 год до установления этого диагноза выяв­ ляется сахарный диабет, еще не могут служить доказательст­ вом того, что диабет был предшественником рака железы, а не первым клиническим проявлением опухолевого поражения ор­ гана.

Подробные эпидемиологические исследования, проведенные I.Kessler (1970), свидетельствуют о том, что смертность от рака 15 различных локализаций у больных диабетом обоего пола оказывается несколько ниже, чем в контрольной группе лиц аналогичного возраста, за исключением рака поджелудочной железы, частота которого у страдающих сахарным диабетом оказывается в 1,5 — 2 раза выше, чем у лиц без нарушений уг­ леводного обмена. В литературе преобладает мнение о необхо­ димости дальнейших исследований патогенетического взаимо­ действия сахарного диабета и рака поджелудочной железы.

Наконец, много спорного остается в проблеме роли наслед­ ственности и генетических факторов в возникновении рака под­ желудочной железы. В литературе имеются сообщения о воз­ никновении рака железы у нескольких членов одной семьи.

Так, J.Friedman (1976) сообщал о развитии рака поджелудоч­ ной железы у 4 братьев в возрасте от 66 до 77 лет, все они были курильщиками, но злоупотреблений алкоголем и панкреа­ тита в анамнезе отмечено не было. Сходное наблюдение при­ надлежит W. McDermott и P.Kramer (1973) и касается 3 бра­ тьев и сестры, у которых аденокарциномы поджелудочной же­ лезы развились в возрасте 69 — 73 лет. При анализе подобных наблюдений L.Gordis и E.Gold (1984) подчеркивают, что пред­ расположенность к развитию рака поджелудочной железы реа­ лизуется обычно лишь в пожилом возрасте, но не проявляется у более молодых лиц.

Г ЛАВА ПАТОМОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2.1. ЭМБРИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Особенности положения и топографии поджелудочной железы и ее выводных протоков находят свое объяснение в ее эмбрио­ генезе. Этапы развития поджелудочной железы представлены в книге О.В.Волковой и М.И.Пекарского «Эмбриогенез и воз­ растная гистология внутренних органов человека» (1976).

Источником развития паренхимы поджелудочной железы слу­ жат три закладки: одна дорсальная и две вентральные панкреа­ тические почки, представляющие собой выросты энтодермы первичной кишки, причем один из вентральных зачатков либо сливается с другим, либо регрессирует.[Кнорре А.Г., 1959;

Lewie F., 1911]. Часть авторов говорят только о двух зачатках железы: вентральном и дорсальном [Пэттон Б.М., 1958].

Дорсальный зачаток развивается раньше вентрального;

у эмбрионов человека длиной 3 мм (3-я неделя развития) он опи­ сывается в виде выроста энтодермы дорсальной стенки двенад­ цатиперстной кишки в так называемой гепатопанкреатической зоне. В процессе роста этот зачаток врастает в ту часть meso gastrium dorsale, которая составляет при образовании сальни­ ковой сумки заднюю стенку, сращенную с пристеночной брю­ шиной. Обе эти закладки обнаруживаются у эмбрионов длиной 4 — 5 мм (4-я неделя развития). Они образуются в качестве лево- и правостороннего выпячиваний общего желчного прото­ ка непосредственно перед его впадением в двенадцатиперстную кишку;

эти закладки увеличиваются путем образования вторич­ ных выростов. Левосторонняя вентральная закладка поджелу­ дочной железы очень рано теряет связь с общим желчным про­ током, срастается с правосторонней вентральной и образует с ней железистую массу, растущую в дорсальном направлении и примыкающую к дорсальной закладке железы. Позднее в ре­ зультате вращения кишки и неравномерности роста кишечной стенки зачатки сближаются (эмбрион длиной 8 мм) и сливают­ ся (эмбрион длиной 12 мм).

Закладки органа представлены скоплениями эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой. В дальнейшем в клеточных тяжах появляются просветы, в результате чего образуется сис­ тема трубочек, сообщающаяся через проток с полостью кишки.

По мере слияния зачатков происходит образование единой про токовой системы органа [Гвоздухин А.П., 1973]. Выводной проток проксимального отдела дорсальной закладки за счет об­ литерации у 8-недельного эмбриона теряет свою связь с двенад­ цатиперстной кишкой, его функцию заменяет выводной проток правосторонней вентральной закладки, который, соединившись с общим желчным протоком, впадает в двенадцатиперстную кишку ее большим сосочком. Главный панкреатический проток образуется, следовательно, как анастомоз дистальной части протока дорсальной закладки с протоком вентральной заклад­ ки. Часто встречающийся добавочный проток поджелудочной железы, впадающий в двенадцатиперстную кишку проксималь нее главного панкреатического протока, представляет собой со­ хранившийся проксимальный отдел протока дорсальной за­ кладки, которая сохраняет первоначальное отношение и впада­ ет непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Реже доба­ вочный панкреатический проток оказывается единственным вы­ водным протоком железы либо превосходит по длине и диамет­ ру главный проток поджелудочной железы. Таким образом, поджелудочная железа образуется из материала дорсальной за­ кладки;

исключение составляет головка железы, большая часть которой развивается из вентрального зачатка.

Ранние стадии развития поджелудочной железы характери­ зуются интенсивным ростом энтодермального зачатка. Железа эмбриона 5 — 8 нед представлена системой ветвящихся в мезен­ химе эпителиальных трубочек. Диаметр трубочек достигает 10 — 20 мкм, выстилающий их высокий призматический эпите­ лий в отдельных участках имеет характер многорядного. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что эпителий трубочек представлен индифферентными клетками с очень крупным, неправильной формы ядром и слабым развити­ ем внутриклеточных органелл при обилии свободных рибосом и полисом и при относительном постоянстве выявления цент риолей и формирующихся ресничек. Эпителий энтодермальных трубочек сохраняет свой индифферентный характер вплоть до 3-го месяца развития. Далее начинается формирование экзо кринной и эндокринной частей железы с последующей цито дифференцировкой составляющих их элементов.

Экзокринная часть поджелудочной железы. Ацинусы экзо кринной паренхимы обнаружены у плодов в возрасте 10— нед. Концевые отделы представлены комплексами клеток, рас­ тущих из стенки энтодермальных трубочек и сгруппированных по типу железистых ацинусов. Формирующиеся ацинусы сооб­ щаются с просветом протоков. Новообразование концевых от­ делов, ветвление и разрастание мелких протоков продолжаются с различной интенсивностью на протяжении всего периода внутриутробного развития. Дифференцировка секреторных клеток, выстилающих концевые отделы, сопровождается изме нением их цитохимических характеристик: усилением тинкто риальных свойств цитоплазмы, активным накоплением в ней гликогена, повышением содержания белков и РНК. При этом на протяжении 1-й половины беременности отмечены количест­ венные изменения РНК и ее локализация в цитоплазме клеток:

накопление РНК в базальных отделах клеток выявлено к 16,5— 17-й неделе, снижение — после 18-й недели с постепен­ ным нарастанием к концу 8-го месяца. Снижение РНК в цито­ плазме клеток сопровождается появлением в апикальной зоне клеток обильной мелкогранулярной зернистости с высокой кон­ центрацией белковых веществ, дающих положительную реак­ цию на СООН-, SH- и SS-группы, содержащих ШИК-положи тельный материал, интактный к действию амилазы.

Таким образом, строение гранул секрета свидетельствует о его белково-слизистом характере. Секреция поджелудочной же­ лезы по белково-слизистому типу сохраняется практически на протяжении всего периода внутриутробного развития. Выделе­ ние секрета из клеток и появление его в просвете ацинусов на­ чинается с 18—19-й недели развития. Продукты секреции под­ желудочной железы участвуют в регуляции собственного пище­ варения плода. В.И.Файнберг (1971) отмечает, что собственное пищеварение возникает уже у 11 — 11,5-недельного плода, а за­ глатываемые плодом околоплодные воды можно рассматривать как питательное вещество — своеобразное «молоко». Особен­ ность состава панкреатического сока плода заключается в том, что вплоть до 24-й недели развития в нем не выявляется актив­ ность амилазы и липазы, а трипсиноген и химотрипсиноген вы­ являются у плода массой не менее 500 г.

У плода 5 — 6 мес выражен дольчатый характер строения железы. Дольки разделены широкими прослойками соедини­ тельной ткани, которая в значительном количестве содержится и в центральных отделах долек, и между ацинусами. Централь­ ные отделы долек занимают ветвящиеся протоки. Со 2-й поло­ вины беременности возрастает количество концевых отделов, имеющих типичную форму ацинусов. Ацинарные клетки имеют пирамидальную форму, высота их около 12 — 15 мкм. В процес­ се формирования органа изменяется соотношение стромы и эпителиальной ткани. У плода 6 нед на долю эпителиальной ткани приходится 50 % массы железы, в 8 нед — 60 %, далее вплоть до рождения — 70 %. В составе секреторной зернистос­ ти, сохраняющей белково-слизистый характер, с 6-го месяца определяются гранулы, подобные «зрелому зимогену». Фер­ ментные системы клеток перестраиваются: с появлением синте­ за зимогена в клетках обнаруживается слабая активность липа­ зы [Богомолова Н.А., Шапкина А.В., 1972].

Параллельно с морфофункциональным становлением конце­ вых отделов железы происходят формирование внутриорганных выводных протоков, дифференцировка эпителия протоков. По мере формирования ацинусов появляются центрацинозные клет­ ки. Они представляют собой элементы терминальных отделов протоков, вклинивающихся в просвет концевого отдела. В дефи­ нитивной поджелудочной железе им отводят камбиальную роль, т.е. способность к дифференцировке в ацинарные и островковые клетки. По мере формирования долек обнаруживается градация протоков (вставочный, внутридольковый, междольковый и т.д.).

Однослойный эпителий, выстилающий систему протоков, изме­ няет высоту клеток в зависимости от калибра протока (от куби­ ческого в мелких до высокого цилиндрического в крупных про­ токах). На поздних этапах развития в слизистой оболочке круп­ ных междольковых и главного панкреатических протоков обна­ руживаются бокаловидные клетки. Функциональная активность эпителия протоков проявляется поздно: у плодов 23 — 24 нед в апикальной зоне эпителия мелких выводных протоков определя­ ется незначительное количество ШИК-положительного секрета, с 28 —30-й недели клетки крупных выводных протоков обнару­ живают признаки слизистой секреции.

Эндокринная часть поджелудочной железы. На долю пан­ креатических островков (островков Лангерганса) плода 13— нед приходится 2 % от массы железы, 16,5 нед — 3,7 %, 20 — 24,5 нед — 5,4 — 8 %, 28 — 30 нед — 4 %. Увеличение количест­ ва островков является следствием бурного их развития из эпи­ телия мелких протоков, о чем свидетельствует обилие остров­ ков, еще связанных клеточными тяжами с протоками. Присут­ ствие эндокринных клеток в центральных зонах ацинусов под­ тверждает возможность возникновения эндокринных элементов из центроацинозных клеток.

По данным P.Robb (1961), процесс развития и формирова­ ния островков в эмбриогенезе представлен пятью стадиями.

I стадия — возраст 10—13 нед. Островок, в составе которо­ го уже отчетливо выявляются А-клетки (ацидофильный инсу лоцит, а-клетка) и В-клетки (базофильный инсулоцит, р-клет ка), а также незернистые клетки, имеет вид узелка, растущего из стенки выводного протока и заворачивающегося вокруг кро­ веносного капилляра.

II стадия — возраст 13—15 нед. Происходят отшнуровка островка от стенки протока, увеличение его размера. В-клетки, окружающие капилляр, занимают центральную зону островка.

III стадия — возраст начиная с 4-го месяца развития;

появ­ ляются «биполярные» островки с полюсным расположением комплексов А- и В-клеток.

IV стадия — с 5-го месяца преобладающим типом становит­ ся «плащевой островок»: А-клетки как бы обрастают централь­ ный комплекс В-клеток и преобладают количественно.

V стадия — с 7,5 мес появляются островки зрелого типа: А и В-клетки, окружая синусоидные капилляры, равномерно рас­ пределены по всему островку.

Если панкреатические островки большинства млекопитаю­ щих построены по типу «плащевых», то у человека обнаруже­ ны также островки, в которых А-клетки и D-клетки (дефини­ тивный инсулоцит, а-клетка) могут образовывать скопления в центральных отделах островков.

Панкреатические островки поджелудочной железы плода яв­ ляются активно действующей эндокринной железой, тогда как функциональное становление экзокринной ткани является про­ цессом более длительным, завершающимся лишь в постнаталь ном периоде.

Свидетельствами ранней гормональной активности инсуляр ного аппарата во внутриутробном периоде являются:

1) ранее, почти с момента образования островков, появление секреторной зернистости в островковых клетках;

2) наличие цинка в клетках островков, начиная с самых ранних этапов развития;

3) смена преимущественно ядерной локализации синтеза белка на равномерную (начало процесса — 5-й месяц), что ха­ рактерно и для постнатального периода;

4) уменьшение к 14-й неделе содержания РНК в цитоплазме островковых клеток и нарастание концентрации белка;

5) периодическая грануляция островковых клеток и раннее обнаружение инсулина в ткани поджелудочной железы плода длиной 80 мм.

Обнаружение инсулина в ткани железы предшествует появ­ лению р-грануляции островковых клеток. Скорее всего, на ран­ них этапах развития секреция инсулина происходит минуя ста­ дию грануляции.

Кровеносная, лимфатическая системы, а также нервный ап­ парат железы развиваются параллельно с эпителиальными и стромальными элементами. Железа плода 3 мес богато снабже­ на нервами, а к концу 3-го месяца отмечено появление сформи­ рованных нервных узлов. Сосудистая система плода сформиро­ вана к 7-му месяцу эмбриогенеза.

Таким образом, к концу эмбрионального периода образует­ ся единый непарный орган, не связанный со стенками двенад­ цатиперстной кишки, покрытый тонкой фиброзной капсулой, со сформированными основными морфологическими компо­ нентами.

2.2. ГИСТОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ В постнатальном периоде развития поджелудочной железы, со­ гласно данным Н.А.Жукова (1964), может быть выделено три периода: роста — от 0 до 24 лет, зрелости — от 25 до 49 лет, старости — после 50 лет. Масса железы увеличивается как за счет образования новых ацинусов, так и за счет увеличения размеров клеток. Средняя масса органа в зрелом возрасте от до 120 г.

И.Ф.Крутикова (1971), изучив общую схему строения под­ желудочной железы, пришла к заключению, что этот орган раз­ делен на своеобразные комплексы, расположенные друг за дру­ гом по продольной оси. Автор обозначила эти комплексы как сегменты по аналогии принятым в литературе представлениям о сегментах печени, почек и легких. По сравнению с сегмента­ ми других органов панкреатические сегменты имеют ряд мор­ фологических особенностей, обусловленных, по-видимому, от­ сутствием в железе ворот, продольным строением органа и своеобразием его развития, в процессе которого происходит слияние нескольких эмбриональных закладок.

Число панкреатических сегментов зависит от вариантов строения секреторного дерева и колеблется в средних пределах от 8 до 18. При редковетвистом варианте главного протока сег­ менты поджелудочной железы крупные, широкие;

при густове­ твистом — более узкие, длинные и более многочисленные. В среднем ширина сегмента составляет 1 — 2 см. Форма панкреа­ тических сегментов имеет некоторые локальные особенности. В головке железы сегменты сильно уплощены в переднезаднем направлении, имеют форму плоских неправильных многогран­ ников. В теле и хвосте органа сегменты чаще пирамидальные, неправильно-округлые или трехгранные. Сегментация подже­ лудочной железы отчетливо видна на ее поверхности благодаря наличию между сегментами сравнительно глубоких бороздок, ориентированных в головке косо, а в теле и хвосте органа более или менее вертикально. Межсегментарные бороздки про­ должаются в глубину поджелудочной железы в виде межсег­ ментарных промежутков, в которых располагаются питающие сегменты анастомотические артериальные кольца и венозные арки, крупные лимфатические сосуды и нервы.

Каждый панкреатический сегмент состоит из одной или не­ скольких (2 — 4) долек первого порядка. И.Ф.Крутикова на основании собственных данных пришла к заключению, что поджелудочная железа имеет 6 — 8 порядков долек, образован­ ных разветвлениями протоков соответствующего порядка.

Долька первого порядка образована разветвлениями протока первого порядка, паренхимными элементами, кровеносными и лимфатическими сосудами, нервными структурами и элемента­ ми рыхлой соединительной ткани. Дольки первого порядка от­ делены друг от друга прослойкой соединительной ткани. Каж­ дая долька имеет хорошо выраженную ножку, которая, явля­ ясь продолжением вершины дольки-пирамиды, ориентирована в направлении главного панкреатического протока. Наиболее постоянны размеры, форма и архитектоника долек трех пос­ ледних порядков. Их величина и конструктивная схема уже не зависит от формы ветвления главного протока, в связи с чем G они получили название претерминальных, терминальных и секреторных.

Секреторные дольки — самые мелкие дольки поджелудоч­ ной железы седьмого —восьмого порядка, вместе с инкреторны­ ми островками они формируют терминальные дольки. Несколь­ ко терминальных долек, объединенных протоком пятого —шес­ того порядка, образуют претерминальную панкреатическую дольку. Претерминальные дольки поджелудочной железы (дольки пятого-шестого порядка) имеют довольно стабильный характер ветвления протоков и сосудов. Относительное посто­ янство размеров (в среднем 2x2 мм) и архитектоники, обособ­ ленность сосудистого русла, своеобразие нервного аппарата по­ зволяют считать претерминальную дольку своего рода струк­ турно-функциональной единицей поджелудочной железы [Кру­ тикова И.Ф., 1971].

Экзокринная, или внешнесекреторная, часть органа образо­ вана сложной альвеолярно-трубчатой белковой железой, секре тирующей около 30 ферментов. Большая часть паренхимы представлена концевыми секреторными отделами — ацинуса ми, относящимися к экзокринной части органа. Секреторные концевые отделы имеют вид небольших пузырьков или трубо­ чек диаметром не более 100—150 мкм. Они отделяются друг от друга нежными прослойками рыхлой волокнистой соединитель­ ной ткани, в которой проходят капилляры, оплетающие густой сетью ацинусы. Последние образованы одним слоем панкреати­ ческих (ацинарных) клеток конической формы, каждый аци нус содержит 6 — 8 ацинарных клеток, просвет ацинусов не­ большой. Ядро в клетках расположено приблизительно посере­ дине. Секрет клеток представлен зернистостью, расположенной в апикальной части клеток.

Эндокринная часть представляет 1 — 3 % от общего объема поджелудочной железы. Размеры островков колеблются от до 500 мкм, общее их число составляет от 208 000 до 1 760 000, общая масса достигает 2,4 — 4,5 г. P.Ogivie (1937) установил, что в течение 1-го года жизни количество островковой ткани возрастает за счет увеличения числа островков, для последую­ щих лет характерен процесс гипертрофии клеток.

Современное развитие методов морфологического исследо­ вания с применением электронной микроскопии, цитохимии и иммуноморфологии позволило расширить наше представление о строении эндокринного аппарата поджелудочной железы в зрелом возрасте. Оказалось, что только часть эндокринных клеток органа сконцентрирована в специализированных струк­ турах, обозначаемых панкреатическими островками. Другая часть клеток входит в состав эпителия протоков, их содержа­ ние в поджелудочной железе незначительно, они представле­ ны, как правило, аргирофильными клетками. F.Feyrter (1937) приписывает «протоковому органу» паракринную функцию.

Особое место отводится ациноостровковым клеткам, которые сочетают в себе структурные и функциональные черты как эн­ докринных, так и экзокринных клеток. Клеточный состав пан­ креатических островков представлен тремя основными типами клеток:

А-клетки расположены по периферии островка, выделяют гормон глюкагон, под действием которого из гликогена образу­ ются простые сахара, вследствие чего в периферической крови возрастает содержание глюкозы;

В-клетки располагаются в центре островка, выделяют гор­ мон инсулин, который превращает в гликоген глюкозу, посту­ пающую в печень и мышечную ткань;

D-клетки немногочисленны, расположены по периферии островка, выделяют соматостатин, который обладает ингибиру ющим действием на процессы выделения глюкагона и инсулина А- и В-клетками, а также тормозит синтез ферментов ацинар ными клетками поджелудочной железы.

Помимо этого, в островках описаны Di-клетки, продуцирую­ щие вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), D2 клетки, вырабатывающие панкреатический полипептид (ПП);

ряд авторов выделяют в составе островков недифференциро­ ванные С-клетки. А- и В-клетки иногда можно видеть свободно лежащими вблизи мелких выводных протоков, а также между клетками ацинусов. Функциональное значение клеток, распо­ ложенных таким образом, неясно. В эпителии протоков подже­ лудочной железы наряду с вышеописанными обнаружены и другие клетки, вырабатывающие полипептидные гормоны, а также биогенные амины, в частности Ес-клетки, вырабатываю­ щие серотонин и мелатонин. Последний обладает широким спектром метаболических и гомеостатических свойств. Среди клеток эпителия протоков также выявлены G-клетки, продуци­ рующие гастрин.

Ациноостровковые клетки обычно располагаются в тех участках ацинусов, которые непосредственно соприкасаются с островками, но в части случаев обнаруживаются вдали от них.

Обычно полюс ацинарной клетки, обращенный к островку, со­ держит большое количество эндокринных гранул. Иногда можно видеть ацинусы, в которых большая часть клеток пол­ ностью перестроена по типу эндокринных В-клеток и только одна —две секреторные клетки еще сохраняют строение, харак­ терное для ациноостровковых клеток. Они всегда содержат только один вид гранул — А-, В- или D-клеток. В зависимости от связи этих клеток с протоковой системой их подразделяют на экзокринный и эндокринный типы. Последний не имеет связи с протоками, следствием чего является выделение секре тируемых гормонов в кровеносное русло.

В настоящее время нет единого мнения о функциональном значении ациноостровковых клеток. В то время как, по мнению ряда авторов, эти клетки представляют собой переходную форму в процессе трансформации ацинарных клеток в эндо­ кринные, другие считают их самостоятельным типом клеток поджелудочной железы с невыясненной функцией.

У взрослого человека в норме панкреатические островки не имеют связи с протоковой системой железы. В процессе роста и развития индивидуума они увеличиваются в размерах, в них изменяется соотношение А- и В-клеток, формируется тонкая соединительнотканная капсула, физиологическая реге­ нерация островковых клеток осуществляется в основном за счет внутриклеточных регенераторных процессов и клеточного деления.

И.А.Шевчук (1960, 1963), Н.А.Жуков (1964, 1969), изучав­ шие морфологию поджелудочной железы в возрастном аспекте, считают, что возрастные атрофические изменения поджелудоч­ ной железы касаются главным образом ее экзокринной парен­ химы и состоят в ее замещении соединительной и жировой тка­ нью, в то время как островковый аппарат не только не претер­ певает атрофических изменений, но даже может гиперплазиро ваться. В части наблюдений удельный вес соединительной и жировой ткани достигал 50 — 70 % и даже 96 % от массы желе­ зы. Возрастная перестройка протокового эпителия заключается в появлении типичных слизьпродуцирующих клеток, а также очагов плоскоклеточной метаплазии.

У лиц пожилого возраста, как указывает Н.А.Жуков, наря­ ду с увеличением количества мелких островков появляются очень крупные, гигантские островки, образующиеся за счет увеличения размеров составляющих их клеток. После 50 лет топография панкреатических островков меняется: если в воз­ расте 50 — 51 года островки расположены только в дольках, среди ацинусов, то с 52 лет уже 2 —4 % островков встречаются вне долек, в междольковой соединительной ткани. С 56 лет ко­ личество островков в междольковой соединительной и жировой ткани резко увеличивается. Н.А.Жукову не удалось наблюдать процесс образования островков из эпителия протоков ни в зре­ лом возрасте, ни в период старения.

С возрастом увеличивается количество А-клеток, при этом в старости соотношение А:В достигает 1:3. И.Ф.Крутикова (1971) сообщает, что после 40 — 50 лет в поджелудочной желе­ зе начинают проявляться признаки возрастной деградации:

атрофия паренхимы, склероз и коллагенизация стромы, ги перэластоз по ходу кровеносных сосудов и протоков, внутри органный липоматоз, распад на отдельные фрагменты и пол­ ное разрушение некоторых долек и сегментов, деформация и облитерация протоков, редукция лимфатического русла, ин волютивный варикоз и диффузное расширение кровеносных сосудов, фрагментарное выключение микроцирку ляторной системы.

3—560 2.3. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА Острый и хронический панкреатит характеризуется некрозом ацинарных клеток поджелудочной железы в результате их самопереваривания с возникновением воспалительной реакции, разрастанием на месте погибшей паренхимы соединительной ткани, а при прогрессировании процесса с развитием склероза органа.

По мнению Н.К.Пермякова и А.Е.Подольского (1973), тече­ ние хронического панкреатита складывается из рецидивов оча­ гового панкреонекроза, в основе которого лежат метаболичес­ кие нарушения в ацинарных клетках поджелудочной железы.

Авторы показали, что на фоне полноценной белковой диеты от­ мечается нормальная асинхронная деятельность клеток ацину сов, тогда как одностороннее питание жирной и углеводной пи­ щей приводит к длительной синхронизации функции экзокрин ного аппарата. При этом все ацинусы начинают работать в оди­ наковом ритме, что приводит к напряжению внутриклеточных регенераторных процессов, их срыву, повреждению мембран­ ных структур, дискомплексации ацинусов и развитию картины острого очагового панкреатита. Н.К.Пермяков и А.Е.Подо­ льский считают, что описанные изменения являются необходи­ мым предварительным фоновым процессом при панкреатите любого происхождения. По мнению авторов, эти фоновые из­ менения в ряде наблюдений являются ведущими, и тогда следу­ ет говорить о метаболическом панкреатите;

в других случаях в качестве разрешающего фактора выступают билиарно- и дуоде нопанкреатический рефлюкс, операционная травма, токсико аллергические, сосудистые и другие повреждения. В отличие от острого панкреатита механизмы развития хронического пан­ креатита во многом остаются неясными. В последние десятиле­ тия большое внимание уделяется перестройке иммунной систе­ мы организма в качестве предпосылки к развитию хроническо­ го панкреатита. Было показано, что ткань поджелудочной же­ лезы имеет органоспецифические антигены, вызывающие обра­ зование антител. Факт появления панкреоспецифических цир­ кулирующих антител и других аутоантител при эксперимен­ тальном панкреатите и при панкреатите у человека неоднократ­ но освещался в литературе, но их роль остается невыясненной.

Так, L.Antal и соавт. (1978) были изучены клеточные иммун­ ные реакции при остром панкреатите, а также после его излече­ ния при хроническом панкреатите. Было показано, что патоло­ гические гуморальные иммунные реакции при панкреатите тесно связаны с изменением клеточных иммунных реакций. Ав­ торы продемонстрировали чувствительность периферических лимфоцитов к панкреатическому антигену как при остром, так и при хроническом панкреатите. Сенсибилизированные клетки продуцировали фактор, тормозящий миграцию лейкоцитов.

Кроме того, уменьшалось число розеткообразующих лимфоци­ тов периферической крови. Миграция лейкоцитов тормозилась в тех случаях хронического панкреатита, когда уровень иммун­ ных комплексов не был повышен. При рецидивирующем тече­ нии хронического панкреатита наиболее заметные отклонения от нормы характеризовались снижением уровня комплемента, скоростью его повышения или нормализации, а также степенью торможения миграции лейкоцитов.

Изменения иммунной системы при остром панкреатите со­ хранялись в сроки от 1 до 8 мес после клинического выздоров­ ления, они были отмечены и во многих случаях хронического панкреатита. Это подтверждает вывод о том, что аутореактив ность иммунной системы, сохраняющаяся в течение ряда меся­ цев после купирования острого панкреатита, может стать пато­ генетическим фактором, играющим роль в переходе острого панкреатита в хронический и в развитии рецидивов хроничес­ кого панкреатита.

Многие авторы предлагают выделять две основные формы хронического панкреатита: рецидивирующий и склерозирующий, различающиеся не только по симптоматике и клиническому тече­ нию, но и морфологически. Хронический рецидивирующий пан­ креатит, по данным G.Seifert (1966), O.Haferkampf (1966) и K.Hubner (1978), связан с поражениями желчных путей и две­ надцатиперстной кишки, чаще встречается у женщин, характери­ зуется чередованием неизмененных участков железы с зонами некроза различной давности, фиброзом, воспалительными ин­ фильтратами, регенерацией протоков. Хронический склерози­ рующий панкреатит (автономный, или первичный) чаще встре­ чается у мужчин и редко сочетается с поражением желчных путей, не сопровождается самоперевариванием ткани железы и характеризуется значительным интерстициальным фиброзом с атрофией паренхимы. Протоки поджелудочной железы при этом расширены, с глыбками сгущенного секрета, дающими начало образованию камней, встречаются регенераты островков. Как указывает O.Haferkampf, эти формы панкреатита могут комби­ нироваться и переходить одна в другую.

Термин «хронический панкреатит», подчеркивает P.Banks (1979), отражает стойкость морфологических изменений под­ желудочной железы после устранения этиологического факто­ ра заболевания. Автор сообщает, что в США наиболее частой причиной хронического панкреатита является алкоголизм^/ria его ведущую роль в развитии хронического панкреатита у.б'б — 80 % больных указывают R.Amman и соавт. (1977), F.Gail и Ch.Gerbhardt (1979).

Наши данные подтверждают, что наиболее тяжелые и об­ ширные изменения поджелудочной железы наблюдаются имен­ но при панкреатите алкогольной этиологии. Выявляемые при этом морфологические изменения неспецифичны, они отмеча­ ются и при панкреатите другой этиологии. Тяжесть изменений при хроническом алкогольном панкреатите связана, в частнос­ ти, и с тем, что его развитие начинается с приступа острого панкреатита, спровоцированного приемом большого количества алкоголя и жирной пищи. Повышенная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы за счет гиперпродук­ ции секретина, панкреозимина, гистамина и других стимулято­ ров, синхронизация деятельности ацинарных клеток, застой секрета в результате рефлекторного спазма сфинктера печеноч но-поджелудочной ампулы приводят к некрозу паренхимы же­ лезы, ее воспалению, следствием чего являются склеротические изменения органа с обструкцией протоков и другими морфоло­ гическими изменениями.

По нашему мнению, выделение хронического склерозирую щего панкреатита в качестве самостоятельной формы заболева­ ния нецелесообразно. В случаях, когда устанавливают подоб­ ный диагноз, обычно отмечается более длительное течение за­ болевания;

при этом некрозу подвергаются очень мелкие участ­ ки паренхимы, а возникающие морфологические изменения поджелудочной железы в течение довольно длительного време­ ни не сопровождаются клиническими проявлениями, и лишь в поздней стадии заболевания выявляется экзокринная или эндо­ кринная панкреатическая недостаточность либо желтуха.

В целом разделение хронического панкреатита на отдельные четко очерченные морфологические формы нельзя признать до­ статочно обоснованным. При изучении больших фрагментов оперативно удаленной поджелудочной железы в разных участ­ ках ее может быть выявлена различная морфологическая кар­ тина: тогда как в одних участках железы преобладают очаги некроза с воспалительной инфильтрацией, в других отмечает­ ся, что воспалительный процесс уже разрешился и железа представлена разрастаниями фиброзной ткани с расширенными протоками и замурованными панкреатическими островками. По мере прогрессирования заболевания увеличивается выражен­ ность склеротических изменений;

следовательно, склероз желе­ зы является финалом течения хронического панкреатита любой этиологии. Поэтому правильнее говорить не о морфологичес­ ких формах хронического панкреатита, а о фазности его тече­ ния, выделяя на основании морфологического исследования фазу обострения и фазу ремиссии заболевания.

2.3.1. Морфологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите В начальном периоде развития хронического панкреатита пато­ логический процесс может носить ограниченный характер и не распространяться на всю железу. P.Mallet-Juy (1960) выделяет G левосторонний хронический панкреатит с поражением дисталь ной части поджелудочной железы;

правосторонний с локализа­ цией патологического процесса в головке органа;

парамедиан ный, занимающий среднюю часть железы, и, наконец, диффуз­ ный с поражением всех ее отделов. Макроскопически железа при хроническом панкреатите чаще увеличена в размерах;

фиб­ розная капсула склерозирована, местами под капсулой можно видеть старые фокусы жировых некрозов ярко-желтого цвета.

На разрезе паренхима с обильными разрастаниями фиброзной ткани светло-серого цвета, подчеркнутым дольчатым рисунком.

При вскрытии главного панкреатического протока, а также протоков первого порядка обращают на себя внимание неравно­ мерное сужение и расширение их просветов в зоне основного патологического процесса. LrLeger (1961) различает следую­ щие разновидности расширения протоков: глобальная их дила тация, эктазия в области головки, биполярная, корпорокау дальная эктазия, псевдокистозные изменения протоковой систе­ мы железы. Поверхность железы может быть неровной за счет наличия в толще органа или в подкапсульных отделах псевдо­ кист, характер содержимого которых зависит от давности их существования. Так, содержимое более свежих кист представ­ лено некротизированной тканью железы с примесью крови, бо­ гато протеолитическими ферментами;

эпителиальная выстилка псевдокист отсутствует. При нагноении содержимое кист мут­ ное, серовато-зеленого цвета, иногда зловонное. Могут быть обнаружены и мелкие ретенционные кисты протоков, выпол­ ненные прозрачным содержимым, образующиеся дистальнее места сужения протоков. В ряде случаев отмечается также раз­ витие пристеночного или обтурирующего тромбоза селезеноч­ ных артерий и вены.

При гистологическом исследовании поджелудочной железы при хроническом панкреатите видно, что экзокринная паренхи­ ма представлена дольками неодинаковой величины, имеется много сформированных ложных долек за счет диффузного раз­ растания соединительной ткани между предсуществующими дольками и в их толще (рис. 2). В толще долек неравномерно располагаются некрозы ацинусов и их групп с сегментоядерной лейкоцитарной инфильтрацией, а также организующиеся фоку­ сы некроза паренхимы, представленные разрастаниями нежно волокнистой соединительной ткани. Просветы некоторых аци­ нусов и мелких протоков содержат клеточный детрит, местами с примесью сегментоядерных лейкоцитов. На фоне нормальных долек с неизмененными ацинусами, клетки которых богаты зи могеном, отчетливо видны дольки и их фрагменты, где клетки ацинусов дискомплексированы, лишены зимогена;

цитоплазма таких клеток вакуолизирована, богата липидами;

в некоторых клетках гранулы зимогена располагаются в базальных отделах, а не в апикальных, как в норме.

Рис. 2. Гистотопограмма. Диффузное разрастание фиброзной ткани с фор­ мированием ложных долек в хвостовой части поджелудочной железы. Ок­ раска гематоксилином и эозином, х 2,5.

Строма железы представлена разрастаниями широких плас­ тов соединительной ткани различной степени зрелости, местами молодой, отечной, расположенной в зонах некроза паренхимы, местами грубоволокнистой, инфильтрированной лимфоцитами, гистиоцитами, плазмоцитами и сегментоядерными лейкоцита­ ми. Воспалительная инфильтрация распространяется и в глубь долек. Имеются отложения гемосидерина, свидетельствующие о бывших кровоизлияниях. Встречаются свежие и старые очаги жировых некрозов. Венозные сосуды расширены, полнокров­ ны. Протоки всех калибров эктазированы в разной степени, со­ держат жидкий эозинофильный или гноевидный секрет. Стен­ ки протоков с явлениями острого и хронического воспаления, очаговыми разрастаниями грануляционной ткани;

эпителий уп­ лощен, на отдельных участках изъязвлен.

При электронно-микроскопическом исследовании П.М.Мажу та и соавт. (1981), P.Lederer и соавт. (1976) обнаружили исчез­ новение микроворсинок в, апикальных отделах протокового эпи­ телия. Авторами отмечены" десквамация эпителия в просвет про­ токов, а также гиперплазия с появлением многослойных струк­ тур. Наряду с этим отмечалась перестройка протокового эпите­ лия за счет появления очень высоких клеток цилиндрического эпителия с выраженной продукцией гликозаминогликанов.

K.Richter (1981) при электронно-микроскопическом иссле­ довании ацинарных клеток при экспериментальном панкреати­ те обнаружил, что при деструкции базальных мембран в ацину сах происходит тотальная или субтотальная гибель отдельных клеток, а при сохранении базальных мембран ацинарных кле­ ток — метаплазия ацинарного эпителия, который по своему морфологическому состоянию становится промежуточным меж­ ду ацинарной клеткой и протоковым эпителием. При этом по­ лучаются так называемые ацинодуктулярные структуры, кото­ рые при световой микроскопии имеют вид первичных вывод­ ных протоков.

Нервные стволы, проходящие в межуточной соединительной ткани, гипертрофируются, около них можно видеть воспали­ тельные инфильтраты;

нервные узлы дистрофически изменены.

По мнению P.Mallet-Guy, эти изменения интрамуральной нерв­ ной системы могут объяснить постоянный характер болей. При изучении удаленных панкреатодуоденальных комплексов в не­ которых случаях отмечается выраженный гнойный воспали­ тельный процесс во всех слоях стенки двенадцатиперстной кишки и регионарных лимфатических узлах с формированием абсцессов.

По прошествии нескольких лет от момента появления кли­ нических проявлений хронического панкреатита поджелудоч­ ная железа может быть как резко увеличенной, так и умень­ шенной в размерах, обычно плотной, с выраженным склерозом капсулы и спаечным процессом по поверхности. Паренхима же­ лезы режется с трудом, в части случаев имеются отложения из­ вести как в просвете протоков в виде камней с зернистой по­ верхностью беловато-желтого цвета, так и в виде скоплений, свободно лежащих среди разрастаний фиброзной ткани в мес­ тах бывшего некроза паренхимы. Количество экзокринной па­ ренхимы резко уменьшено, иногда она почти полностью отсут­ ствует.

Примером может служить результат исследования дисталь ной части поджелудочной железы, резецированной по поводу хронического калькулезного панкреатита у больной 29 лет с продолжительностью заболевания 11 лет. Макроскопически (рис. 3) железа была представлена неравномерно расширенны­ ми панкреатическими протоками, главным и первого порядка, выполненными конкрементами диаметром до 0,8 см, с разраста­ нием вокруг протоков фиброзной ткани с толщиной слоя до 1 см;

ткань железы не содержала экзокринных и эндокринных элементов.

В данном наблюдении, как и во многих подобных, строма Железы представлена мощными разрастаниями фиброзной тка­ ни с умеренным хроническим воспалением, местами с формиро­ ванием лимфоидных фолликулов;

воспалительная инфильтра­ ция может отсутствовать. Отмечается выраженная перестройка Рис. 3. Макропрепарат. Калькулезный панкреатит, вирзунголитиаз. Полная атрофия паренхимы тела поджелудочной железы.

сосудов, как артериальных, так и венозных, в виде перекали­ бровки их просвета за счет разрастания и склероза внутренней оболочки. Гипертрофия нервных стволов увеличивается, дис­ трофические изменения нервных узлов нарастают, количество нервных клеток в них уменьшается.

Еще большей перестройке подвергается протоковая система железы. Пальцевидные и клапанные выбухания фиброзной ткани стенок протоков почти полностью перекрывают их про­ свет, что приводит к нарушению оттока секрета. Повышенная десквамация протокового эпителия приводит к увеличению со­ держания незимогенного белка, его коагуляции и способствует образованию микролитов (рис. 4). Образованию конкрементов могут способствовать также усиленный при панкреатите синтез белков [Tasso F. et al., 1973], повышенная диффузия кальция из плазмы крови в просвет протоков [Goebell H., 1976], увели­ чение вязкости панкреатического сока [Wakabayashi A., Take da А., 1976], резко выраженная гиперплазия протокового эпи­ телия. C.Figarella и соавт. (1981) показали, что при хроничес­ ком кальцифирующем панкреатите белковые «пробки» в прото­ ках состоят из протеинов нормального секрета железы, но в них отмечается повышенное содержание лактоферрина. Авторы отметили повышение содержания лактоферрина и альбумина в сыворотке, дуоденальном содержимом и чистом панкреатичес Рис. 4. Микропрепарат. Скопление плотного секрета и слущенный эпителий в просвете протока поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эози­ ном, х 90.

ком соке у 83 из 131 больного с поражением поджелудочной железы;

при этом содержание лактоферрина при панкреатите с обызвествлением существенно повышается уже в ранней стадии камнеобразования.

По мере прогрессирования панкреатита в большем числе протоков, чем в начале заболевания, отмечаются явления дис плазии эпителия в виде появления высоких цилиндрических слизьпродуцирующих клеток, местами с формированием па­ пиллярных структур, местами — аденоматозных разрастаний.

На отдельных участках наблюдается очаговая пролиферация эпителиальных клеток протоков с формированием структур, напоминающих многослойный эпителий;

клетки, расположен­ ные в верхних слоях этих пролиферации, имеют цилиндричес­ кую форму и сохраняют способность к слизеобразованию.

Если в начале заболевания отмечается выраженное новооб­ разование островков как из пролиферирующих мелких прото­ ков, так и путем ацинарно-островковой трансформации, то с те­ чением времени количество островков в большинстве случаев уменьшается, что проявляется клиникой эндокринной недоста­ точности, но размеры клеток сохранившихся островков и их ядер при этом увеличиваются, что следует расценивать как проявление компенсаторной гипертрофии.

2.3.2. Хронический панкреатит и регенерация поджелудочной железы Возможность бессимптомного клинического течения хроничес­ кого панкреатита, который обнаруживается лишь на вскрытии и не является непосредственной причиной смерти, общеизвест­ на. Нами неоднократно лишь на вскрытии выявлялись случаи тяжелого панкреатита с хроническими гнойными полостями в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, плот­ ные стенки которых были представлены фиброзной тканью и склерозированной клетчаткой;

при гистологическом исследова­ нии поджелудочной железы при этом выявлялись лишь единич­ ные склерозированные дольки с атрофичными ацинусами и также единичными панкреатическими островками. При анализе подобных наблюдений возникает вопрос: какими путями проис­ ходила компенсация функций утраченной паренхимы поджелу­ дочной железы?

Обобщение результатов экспериментальных исследований многих авторов по проблеме регенерации экзокринного аппа­ рата поджелудочной железы позволило В.Ф.Сидоровой (1976) установить, что у взрослых животных (крысы, кролики, обе­ зьяны) железа неспособна к полному восстановлению утрачен­ ной паренхимы, особенно после обширных резекций органа.

Частичное восстановление паренхимы поджелудочной железы, оставшейся после обширной резекции, происходит по способу регенерационной гипертрофии, однако масса органа в этих случаях увеличивается сравнительно медленно. Через 1—2 мес после резекции половины железы масса остатка составляет лишь 60 — 70 % от массы интактной поджелудочной железы и менее. Д.Ф.Благовидов и Д.С.Саркисов (1976) удаляли у собак оба отростка поджелудочной железы, оставляя лишь ее головку, и никогда не видели отрастания ткани железы, проис­ ходило лишь некоторое увеличение объема оставшейся части органа.

Н.К.Пермяков и А.Е.Подольский (1973) на значительном экспериментальном материале не смогли отметить в пределах ацинуса ни одной фигуры митотического деления ядер и вооб­ ще признаков малодифференцированных клеток. Т.В.Саввина (1977), изучая регенерацию поджелудочной железы человека на модели липоматозной псевдогипертрофии ее, не наблюдала митозов в клетках ацинусов. Произведенные морфометричес кие исследования выявили при этом умеренную гипертрофию клеток (на 8,5 %) и их ядер (на 5,8 %), что было расценено как компенсаторная гипертрофия.

При просмотре большого количества препаратов поджелу­ дочной железы при хроническом панкреатите нами не было вы­ явлено признаков митотического деления ацинарных клеток, что позволило согласиться с мнением перечисленных авторов о том, что для экзокринной паренхимы поджелудочной железы основным типом регенерации является внутриклеточная, осно­ ванная на внутриклеточном обновлении и гиперплазии ультра­ структур.

A.Ghon (1928) установил, что проявлениями регенератор­ ных процессов в поджелудочной железе являются пролифера­ ция мелких протоков и образование из них панкреатических островков. Данное положение подтверждено многими исследо­ вателями. При хроническом панкреатите, особенно в первые годы заболевания, также прослеживаются эти процессы. Они характеризуются пролиферацией протоков мелкого диаметра и новообразованием из них, а также путем ацинарно-островковой трансформации крупных панкреатических островков. Следует подчеркнуть, что степень выраженности пролиферации прото­ ков и образования островков крайне индивидуальна: она может быть значительно выражена, а также и практически полностью отсутствовать, что клинически сопровождается появлением гипо- и гипергликемических состояний. На трудность диффе­ ренциальной диагностики гиперплазии эндокринных клеток от истинных опухолей при фиброзе поджелудочной железы ука­ зывают S.Bartow и соавт. (1981).

Классическое положение, высказанное J.Cohnheim в 1881 г., гласит, что «организм обладает способностью заменять каким либо другим способом недостачу панкреатического сока и уст­ ранять опасность, могущую произойти для пищеварения от от­ сутствия его». Такая компенсация, по мнению J.Cohnheim, может быть осуществлена за счет как кишечника, так и желче выделительной функции печени. Это положение было под­ тверждено многими авторами. Так, L.ThiroIoix (1892) удалял у собак почти всю поджелудочную железу, а на вскрытии обна­ руживал выраженную гипертрофию дуоденальных (бруннеро вых) желез, которой он и объяснял компенсацию нарушенной функции удаленного органа. M.Stolte и H.Schwabe (1977) от­ метили при панкреатите гиперплазию дуоденальных желез, ко­ торая, по их данным, наступает не раньше б лет от начала забо­ левания.

По нашим данным, у части больных хроническим панкреа­ титом также отмечалась выраженная гиперплазия дуоденаль­ ных желез, причем в отдельных наблюдениях слизистая обо­ лочка начального отдела двенадцатиперстной кишки была буг­ риста, напоминая разрастания злокачественной опухоли, и лишь срочное гистологическое исследование позволяло устано­ вить истинный характер поражения.

Д.Ф.Благовидов и соавт. (1972, 1973) установили, что после выключения поджелудочной железы из пищеварения путем перевязки ее протоков значительно нарастают количест­ во и переваривающая сила желудочного сока. После добавле­ ния белка к такому желудочному соку в нем появлялись амино кислоты в значительно большем количестве, чем у контроль­ ных животных (количество метионина, треонина, лизина воз­ растало в 10—15 раз, а глутаминовой кислоты, глицина и ала нина — в 100 — 250 раз). Авторы установили также, что при выключении внешнесекреторной функции поджелудочной же­ лезы желудочный сок приобретает способность расщеплять крахмал, иначе говоря, становится амилолитически активным.

Параллельно с изменением секреторной функции желудка ме­ няется и его моторная функция: в первые 3 мес после перевяз­ ки протоков поджелудочной железы отмечается замедление эвакуации желудочного содержимого, а начиная с 4-го месяца эвакуаторная функция желудка приходит к исходным показа­ телям при сохранении повышенного уровня секреции и перева­ ривающей способности сока.

В.Н.Шаталов (1982) показал, что в белковом спектре желу­ дочного сока подопытных животных после резекции поджелу­ дочной железы отмечается резкое возрастание фракций 6 и 6а, обладающих амилолитической активностью при рН, равном 4.

Кроме того, были обнаружены появление и длительное сущест­ вование новой, отсутствующей у интактных животных фракций D1, обладающей значительной амилолитической активностью при кислой реакции (рН 1,5).

Подобные количественные и качественные изменения секре­ торной деятельности желудка подопытных животных сопро­ вождаются развитием соответствующих морфогистохимических изменений его слизистой оболочки, причем в ранние сроки после операции отмечается усиление энергообразования в сли­ зистой оболочке дна желудка, а в отдаленном периоде происхо­ дит усиление процессов синтеза белка, возрастает число глав­ ных и снижается число париетальных (обкладочных) клеток в фундальных железах. Таким образом, оказалось, что после ре­ зекции поджелудочной железы, так же как, вероятно, при ут­ рате части ацинарной ее ткани вследствие хронического пан­ креатита, та или иная степень восстановления внешнесекретор­ ной функции железы обусловливается гиперпластическими процессами в главных клетках желудочных желез и их струк­ турной перестройкой (в норме им несвойственной). Поскольку эти гиперпластические процессы восполняют убыль специфи­ ческой ткани поджелудочной железы, их следует по своему значению расценивать в качестве регенераторных, но вынесен­ ных за пределы поврежденного органа.

Следует подчеркнуть, что чем постепеннее происходит вы­ ключение поджелудочной железы из пищеварения, тем более полно и стойко развертываются компенсаторно-приспособи­ тельные процессы в желудке. В отличие от этого при одномо­ ментном удалении железы здорового животного часто наступа­ ет его гибель. Следовательно, патологический процесс в том или ином отделе железы, предшествующий ее резекции, имеет как бы «тренировочное» значение для желудка, давая ему время для постепенной, а не сверхсрочной структурно-функци­ ональной перестройки его слизистой оболочки.

Изучая взаимосвязь функций поджелудочной железы и слюнных желез, G.Kakizaki и соавт. (1972, 1974) продемон­ стрировали идентичность поражения ткани поджелудочной и околоушных желез при их вирусном и токсическом поврежде­ нии. В отличие от этого при экспериментальном хроническом панкреатите, сопровождающемся фиброзом и атрофией парен­ химы поджелудочной железы, падением секреции ацинарной тканью бикарбонатов и белков, околоушные железы гипертро­ фируются, происходит гиперсекреция жидкости и электроли­ тов, но не белковых ферментов. Такое увеличение желез можно рассматривать как проявление компенсации утраченной функ­ ции поджелудочной железы. Установлено также, что в секрете слюнных желез содержится инсулиноподобное вещество [Ба­ баева А.Г., Шубникова Е.А., 1978].

2.4. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 2.4.1. Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы Развитие хирургии поджелудочной железы привело к значи­ тельному увеличению числа радикальных операций на этом ор­ гане при разнообразных поражениях, что в свою очередь дало морфологам возможность более детально изучать характер па­ тологических процессов. Расширение методических возможнос­ тей идентификации клеток с использованием гистохимических методик, электронной микроскопии, а главное развитие имму номорфологии с использованием моноклональных антител по­ зволили более точно определить тип клеток в той или иной опухоли и, следовательно, приблизиться к вопросам их гисто­ генеза. Международная гистологическая классификация опухо­ лей поджелудочной железы (ВОЗ, 1983) предусматривает вы­ деление следующих их разновидностей.

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные:

1. Аденома (папиллярная аденома).

2. Цистаденома.

Б. Злокачественные:

1. Аденокарцинома.

2. Плоскоклеточный рак.

3. Цистаденокарцинома.

4. Ацинарноклеточный рак.

5. Недифференцированный рак.

II. Опухоли островков поджелудочной железы.

III. Неэпителиальные опухоли.

IV. Различные другие типы опухолей.

V. Неклассифицируемые опухоли.

VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани.

VII. Метастатические опухоли.

VIII. Аномалии эпителия.

IX. Опухолеподобные процессы.

A. Кистозные образования:

1. Врожденная киста.

2. Ретенционная киста.

3. Псевдокиста.

4. Паразитарная киста.

Б. Липоматозная псевдогипертрофия (липоматоз).

B. Другие.

Авторы этой классификации включили в нее опухолеподоб­ ные процессы вследствие важности проведения дифференци­ ального диагноза между упомянутыми процессами и опухоля­ ми, а также в связи с отсутствием в некоторых случаях четкой границы между новообразованиями и заболеваниями неопухо­ левой природы.

ВОЗ в 1983 г. были также опубликованы две отдельные гисто­ логические классификации эндокринных опухолей поджелудоч­ ной железы: одна — для опухолей, исходящих из островковых клеток, другая — для опухолей диффузной эндокринной системы.

I. Опухоли из островковых клеток.

А. Аденома.

• Б. Рак.

И. Опухоли диффузной эндокринной системы.

1. Карциноиды:

A. Карциноиды из энтерохромаффинных клеток («классический кар циноид», аргентаффинома).

Б. Гастринома (G-клеточная опухоль, карциноид из G-клеток).

B. Другие карциноиды.

2. Мукокарциноид.

3. Малодифференцированные эндокринные раки.

4. Опухолеподобные процессы.

А. Гиперплазия эндокринных клеток.

Б. Эктопия эндокринной ткани поджелудочной железы.

Ниже приведена функциональная классификация эндокрин­ ных опухолей ВОЗ.

I. Функциональные нарушения.

А. Гипофункция.

Б. Гиперфункция:

1. Гипергликемия.

2. Гипогликемия.

3. Синдром Золлингера—Эллисона.

4. Синдром Вернера—Моррисона.

5. Карциноидный синдром.

6. Смешанные опухоли.

7. Другие.

В. Эктопическая продукция гормона.

II. Отсутствие функциональных нарушений.

III. Неопределенное функциональное состояние.

За время, прошедшее с момента опубликования вышеприве­ денных гистологических классификаций, изменились пред­ ставления о гистогенезе эндокринных опухолей. Если раньше им приписывалось нейроэктодермальное происхождение, то сейчас большинство авторов склоняются к их эпителиальной природе [Soga J., 1982;

Bani D., 1986]. Предполагается суще­ ствование общей клетки-предшественницы для эпителиальных и эндокринных клеток, дающей мультипотентные клетки-пред­ шественницы (Кл-М) и унипотентные (Кл-У). При малигниза ции Кл-М могут развиваться комбинированные карциноиды различных типов, а Кл-У — обычные карциномы, карцицриды и комбинированные карциноиды. Против гипотезы нейроэкто дермального гистогенеза карциноидов свидетельствуют резуль­ таты опытов по подсадке подкожно трансплантатов стенки же­ лудка, в которых прослежена дифференцировка клеток с арги рофильными гранулами из незрелых клеток слизистой оболоч­ ки. На верхушках ворсин двенадцатиперстной кишки плода человека обнаружены эндокринные Ее-, D- и G-клетки, проду­ цирующие серотонин, соматостатин, гастрин. В составе желез желудочно-кишечного тракта найдены клетки-гибриды, содер­ жащие эндокринные гранулы и слизистые включения. Приве­ денные данные дали нам основание включить опухоли из эндо­ кринных клеток поджелудочной железы в группу эпителиаль­ ных опухолей при создании собственной гистологической классификации опухолей поджелудочной железы, а не рас­ сматривать их отдельно. Кистозные образования являются самостоятельной нозологической единицей, поэтому выделение их в группу опухолеподобных процессов мы считаем неправо­ мочным.

В последние годы возросла частота опухолей из эндокрин­ ных клеток железы, как островковых, так и диффузной эндо­ кринной системы. Дифференцировать их друг от друга на све­ товом уровне не представляется возможным. Учитывая, что в настоящее время процесс накопления информации по данному вопросу нельзя считать завершенным, неясен гистогенез подоб­ ных опухолей, часто невозможна идентификация вырабатывае­ мых ими гормонов и биогенных аминов, мы считаем целесооб­ разным рассматривать эти опухоли в одной группе и сохранить Для их обозначения наиболее распространенный термин — «карциноид».

Термин «карциноид» предложен S.Oberndorfer в 1907 г. и отражает сходство подобных опухолей и рака (греч. karzinos — раковая опухоль, eidos — сходство). Для данного вида опухо­ лей известны синонимы: например, аргентаффинома, псевдо­ карцинома, нейрокарциноид. В последние годы широко пользу­ ются такими терминами, как «инкреторная гранулоцитома» и «апудома».

Анализ данных литературы и собственный опыт позволяют нам отказаться от выделения доброкачественных форм карци­ ноидов, несмотря на морфологически высокодифференциро ванную картину строения, и согласиться с мнением С.А.Калаш­ никова и А.А.Черемных (1983), что опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы являются потенциально злока­ чественными независимо от размеров, характера роста и мор­ фологического строения. Подтверждением этому является воз­ никновение поздних рецидивов и метастазов при наличии мор­ фологически доброкачественной картины строения. Основыва­ ясь на вышесказанном, целесообразно морфологически подраз­ делять эндокринные опухоли по степени тканевой и клеточной дифференцировки на карциноиды высокодифференцирован ные, а также средней и низкой степени дифференцировки. Для обозначения карциноидов низкой степени дифференцировки в зарубежной литературе в настоящее время употребляют термин «эндокринно-клеточный рак».

С учетом вышесказанного мы приводим собственные гисто­ логические классификации опухолей поджелудочной железы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Эпителиальные:

— из ацинарных клеток;

— из протокового эпителия;

— из эндокринных клеток;

— смешанного строения;

— неясного гистогенеза.

2. Неэпителиальные.

3. Дизонтогенетические.

4. Кроветворной и лимфоидной ткани.

5. Метастатические.

Ниже дана подробная расшифровка наиболее часто встреча­ ющихся эпителиальных опухолей поджелудочной железы.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ.

1. Опухоли из ацинарных клеток:

А. Доброкачественные:

— аденома.

Б. Злокачественные:

— ацинарноклеточный рак.

2. Опухоли из протокового эпителия:

А. Доброкачественные: « — цистаденома.

Б. Злокачественные:

— аденокарцинома;

— плоскоклеточный рак;

— анапластический рак.

3. Опухоли из эндокринных клеток (островковых и диффузной эндокрин­ ной системы) — карциноиды:

— высокодифференцированные;

— средней степени дифференцировки;

— низкодифференцированные.

4. Опухоли смешанного строения.

5. Опухоли неясного гистогенеза.

2.4.2. Гистологическая характеристика опухолей поджелудочной железы 2.4.2.1. Опухоли из ацинарных клеток поджелудочной железы Доброкачественные опухоли. А д е н о м а. Возможность возникновения аденом из ацинарных клеток поджелудочной железы четко не доказана. Для экзокринной ткани характер­ ным типом регенерации как в физиологических условиях, так и в условиях репарации является внутриклеточный тип регенера­ ции, а не деление клеток, чем и можно объяснить отсутствие образования аденом.'С образованиями, напоминающими адено­ мы, можно встретиться при просмотре препаратов железы больных хроническим панкреатитом, при котором участки па­ ренхимы замурованы в виде крупных очагов среди разрастания фиброзной ткани, ацинарные клетки при этом выглядят более крупными, чем в норме, за счет внутриклеточной гиперплазии и гипертрофии ультраструктур, митозы отсутствуют.

Злокачественные опухоли. А ц и н а р н о к л е т о ч н ый р а к. Составляет 1 % от злокачественных опухолей поджелу­ дочной железы, в чистом виде встречается редко. Небольшие фокусы ацинарноклеточного рака можно видеть в качестве со­ ставного компонента, чаще в смешанных эндокринно-экзокрин ных раках. При этом структура ацинусов может быть сохранена, клетки крупных размеров, ядра гиперхромные, полиморфные, возможно формирование трубчатых структур типа аденокарци­ номы. Точная идентификация возможна только при электронно микроскопическом исследовании гранул секрета. Ацинарнокле­ точный рак необходимо отличать от низкодифференцированных карциноидов, которые могут формировать структуры, напоми­ нающие ацинусы и их группы. Ряд авторов [Walts A., 1983;

Jal loh S., 1983] выявляли в ацинарноклеточной опухоли поджелу­ дочной железы наряду с одноядерными клетками многоядерные гиганты, напоминающие остеокласты, в цитоплазме которых может насчитываться в части случаев до 100 ядер. Прогноз при такой форме рака более благоприятный, чем при обычном прото ковом раке. При обнаружении гигантских клеток в аспирацион ном биоптате необходима дифференциальная диагностика между туберкулезом, инородными телами, инфекционными гранулема­ ми, а также между саркоидозом, метастазами гигантоклеточного рака, рабдомиосаркомой, гепатоцеллюлярным раком, мелано мой, трофобластической опухолью.

2.4.2.2. Опухоли из протокового эпителия поджелудочной железы Доброкачественные опухоли. Цис т а д е но ма. Простая и папиллярная цистаденома — это кистозная многокамерная опу­ холь с кистами от 0,5 до 5 —6 см в диаметре (рис. 5). Содержи­ мое кист прозрачное, бесцветное, имеет серозный или слизис­ тый характер. В случаях нагноения содержимого секрет гное­ видный. Локализуется чаще в хвосте в виде четко отграничен­ ного, инкапсулированного опухолевого узла до 15 см в диамет­ ре. Цистаденому следует отличать от врожденного поликистоза железы, для которого характерно наличие кистозных образова­ ний по всему длиннику органа с резкой атрофией других отде­ лов паренхимы. Эпителиальная выстилка представлена цилин­ дрическим или уплощенным эпителием, расположенным в один ряд, в редких случаях с пролиферацией клеток и образованием папиллярных разрастаний. Строма фиброзная. В капсуле можно обнаружить скопления отдельных групп ацинусов и ост­ ровки Лангерганса. Возможно озлокачествление цистаденомы, при этом просвет кист выполнен разрастаниями опухолевой ткани в виде цветной капусты мягкой консистенции, серовато розового цвета. Опухолевая ткань часто подвергается некрозу.

Злокачественные опухоли. Рак поджелудочной железы за­ нимает в США 5-е место среди всех опухолей и 2-е место среди опухолей органов пищеварительной системы [Qiziebash A., 1981]. В 90 % случаев рак поджелудочной железы обнаружива­ ется у лиц старше 40 лет. Соотношение мужчин и женщин со­ ставляет 1,5:1. Головка поджелудочной железы поражается опухолью в 63,8 %, тело — в 23,1 %, хвост — в 7,2 % случаев.

Остальные 5,9 % приходятся на сочетанные поражения двух или более отделов органа. При этом чаще речь идет о пораже­ нии тела и хвоста железы.

Единого мнения о месте и источниках возникновения рака поджелудочной железы до настоящего времени нет. Д.И.Голо­ вин (1975) считает, что рак может возникнуть в любом участке экзокринной части: в покровном эпителии протоков любого ка­ либра;

в мелких слизистых железах, расположенных в их стен­ ках;

в клетках ацинусов. По мнению автора, каждый из тка­ невых источников может дать начало любой гистологической Рис. 5. Макропрепарат. Цистаденома хвоста поджелудочной железы.

форме рака поджелудочной железы. По мнению Е.Б.Медвецко го и Т.А.Кадощука (1980), развитие рака происходит преиму­ щественно на уровне генеративных (стволовых) клеток прото кового эпителия, высокоспециализированные клетки этого ор­ гана не принимают участия в малигнизации.

Микроскопически опухоль имеет вид плотного узла непра­ вильной формы без четких границ, чаще волокнистого вида, белесовато-серого цвета. Опухоли могут достигать 10 см и более в диаметре. Нередко в центре опухоли можно обнару­ жить очаги распада с формированием полостей неправильной формы. Подразделение опухолей на узловую форму, которая чаще наблюдается в головке, и диффузно-инфильтративную, чаще описываемую в теле и хвосте органа, является условным, так как при изучении гистотопограмм в обоих случаях отмеча­ ется выраженный инфильтративный рост опухоли. Наиболь­ ших размеров опухоли достигают в теле и хвосте, это связано с тем, что они позднее диагностируются.

Распространение опухоли внутри железы идет путем ин­ фильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам, окружающим про­ токи, сосуды и нервы. Нередкое прорастание опухолью стенок двенадцатиперстной кишки может явиться следствием не только длительного существования опухоли, но и возможного ее разви тия из элементов головки поджелудочной железы, расположен­ ных в толще ее стенок. Крайне редко опухоль локализуется в малом сосочке двенадцатиперстной кишки. Лимфогематогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы, печень и другие органы в большей степени выражено при локализации опухоли в теле и хвосте железы. Частота метастазирования воз­ растает с уменьшением степени дифференцировки опухоли. Ха­ рактер гистологической картины в метастазах может отличаться от первичного очага. В ряде случаев степень дифференцировки опухолевой ткани в метастазах может повышаться и иметь стро­ ение аденокарциномы с умеренно развитой стромой.

Стадийность рака поджелудочной железы Н.Н.Блохин и соавт. (1982) описывают следующим образом:

I стадия — опухоль не превышает 3 см в диаметре;

II стадия — опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;

III стадия: а) инфильтративный рост опухоли в окружаю­ щие ткани (двенадцатиперстная кишка, желчный проток, бры­ жеечные сосуды, воротная вена), б) метастазы опухоли в реги­ онарные лимфатические узлы;

IV стадия — имеются отдаленные метастазы.

В поджелудочной железе, как ни в каком другом органе, резко бросается в глаза несоответствие между структурной и клеточной дифференцировкой раковой опухоли, а именно спо­ собностью к формированию железистых структур и степенью дифференцировки выстилающих их клеток. Это обстоятельство усложняет выделение гистологических форм рака. Основной гистологической формой рака поджелудочной железы является светлоклеточная аденокарцинома с разной степенью тканевой и клеточной дифференцировки и характера выраженности и раз­ вития стромы.

Ад е н о к а р ц и н о ма. Наиболее часто встречающимися формами этой разновидности рака поджелудочной железы яв­ ляются следующие.

1. Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток (рис. 6). Раковые железы имеют различную величину, форма их может быть овальной, округлой, вытянутой, неправильной. Не­ редко форма и строение желез напоминают строение протоков.

Эпителиальная выстилка представлена цилиндрическим, куби­ ческим, уплощенным эпителием. Цитоплазма клеток светлая, го­ могенная, окраска эозином разной степени выраженности: от слабой до интенсивной. Ядра клеток гиперхромные, могут распо­ лагаться на разном уровне, полиморфизм выражен не всегда.

Эпителиальные клетки могут пролитерировать, образовывать многоядерные структуры или сосочковые выросты. В апикаль­ ных отделах клеток и просвете раковых желез содержится боль­ шое количество слизи (окраска муцикармином), нейтральных и Рис. 6. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с фибразной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток.- Ок­ раска гематоксилином и эозином, х 160.

кислых гликозаминогликанов, преимущественно несульфатиро ванных, т.е. опухолевые клетки способны к выработке и выде­ лению секрета. Гранулы зимогена не выявляются.

2. Светлоклеточная аденокарцинома с фиброзной стромой, высокой степенью дифференцировки эпителиальных клеток, выраженным слизеобразованием. Раковые железы имеют вид кист, содержащих секрет светло-розового цвета, резко положи­ тельна PAS-реакция;

также отмечается большое содержание кислых гликозаминогликанов, слизи. Эпителиальная выстилка преимущественно из цилиндрического эпителия с базально рас­ положенным ядром, местами клетки уплощаются. Эпителиаль­ ные клетки часто пролиферируют, образуя сосочковые вырос­ ты, а также формируют в толще эпителиального пласта допол­ нительные железистые структуры. В результате разрыва кист и слияния их образуются видимые на глаз крупные кистозные образования, заполненные слизью с плавающими в ней ком­ плексами раковых клеток.

3. Низкодифференцированная аденокарцинома — опухоль с выраженной фиброзной стромой, наличием разных величины и формы солидно-альвеолярных скоплений клеток. Опухолевые клетки полиморфны, с эозинофильной цитоплазмой, резко ги перхромными овальными и округлыми ядрами. Митозы в клет­ ках встречаются чаще. Отмечается формирование железистопо добных и железистых структур, форма клеток последних при­ ближается к цилиндрической, ядро расположено базально.

Продукция слизи и накопление ее в железах неравномерные.

Содержание нейтральных и кислых гликозаминогликанов зави­ сит от степени клеточной дифференцировки.

4. Скиррозная аденокарцинома: в опухолевой ткани наряду с дифференцированными участками с наличием хорошо сфор­ мированных раковых желез имеются поля с замурованными в фиброзной строме отдельными раковыми клетками или их группами, образующими цепочки. Формы и размеры клеток самые разнообразные. Цитоплазма эозинофильная, ядра круп­ ные, неправильной формы, резко гиперхромные, часто занима­ ют большую часть клетки, возможно образование нескольких ядер. Клетки иногда могут напоминать саркоматозные. Способ­ ность клеток к слизеобразованию, а также продукции кислых и нейтральных гликозаминогликанов утрачивается.

5. Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степенью диф­ ференцировки эпителиальных клеток. Характерно наличие крупных, неправильной формы желез, местами с кистевидным расширением просветов. Эпителиальные клетки округлой, полигональной, местами неправильно вытянутой формы с «пус­ той» светлой цитоплазмой, мелкими круглыми, часто пикно морфными ядрами. Эпителиальные клетки располагаются в один слой, местами многорядно, местами формируя пролифе раты в просвете желез. Такие участки по строению напоминают гипернефроидный рак почки (рис. 7). Реакция на слизь и жир отрицательная. В отдельных клетках выявляется гликоген.

Строма опухоли в отличие от предыдущих форм богата клеточ­ ными элементами. Среди раковых желез можно обнаружить и железы, выстланные высокодифференцированными клетками.

И только в единичных железах можно выявить разную степень дифференцировки эпителиальных клеток — от очень низкой до высокой. Таким образом, по мере снижения клеточной диффе­ ренцировки способность к слизеобразованию, продукции кис­ лых и нейтральных гликозаминогликанов падает.

Пл о с к о к л е т о ч н ый рак. В чистом виде встречается в 3,1 % случаев рака поджелудочной железы. Структуры, напо­ минающие плоскоклеточный рак, можно обнаружить в виде ком­ понента при низкодифференцированных формах карциноидов.

А н а п л а с т и ч е с к и й р а к (недифференцированный полиморфно-клеточный). Может наблюдаться как самостоя­ тельная форма, а также в виде компонента при других формах рака. Опухоль состоит из полиморфных, разной величины кле­ ток с выраженными признаками анаплазии. Преобладают круп­ ные клетки неправильной формы с уродливыми ядрами, нали­ чием большого числа глыбок хроматина, нередки многоядерные Рис. 7. Микропрепарат. Светлоклеточная аденокарцинома с низкой степе­ нью дифференцировки эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х 400.

гиганты. Встречаются клетки со сморщенными ядрами. Цито­ плазма большинства клеток светлая, эозинофильная, нередко вакуолизированная. В ядрах опухолевых клеток большое коли­ чество фигур атипических митозов. Реакция на слизь, ней­ тральные и кислые гликозаминогликаны выражена слабо и не­ равномерно.

2.4.2.3- Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы Мнения о гистогенезе эндокринных опухолей поджелудочной железы разноречивы. Одни авторы говорят о возможном разви­ тии инсулином, глюкагоном, соматостатином, випом из специа­ лизированных эпителиальных клеток панкреатических остров­ ков. При этом строение таких опухолей напоминает строение панкреатических островков (так называемые островково-кле точные опухоли). Другие авторы указывают на происхождение эндокринных опухолей поджелудочной железы из недифферен­ цированных клеток протокового эпителия — незидиобластов, являющихся стволовыми клетками и обладающих мультипо тентными свойствами. Такой путь развития предписывают га стриномам, серотониномам. Результаты изучения собственного Рис. 8. Эндокринная опухоль, растущая из эпителия протока крупного ка­ либра (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 63.

операционного материала, полученного в результате резекций поджелудочной железы у больных преимущественно с клини­ кой гипергастринемии, дают возможность с уверенностью со­ гласиться с точкой зрения о преимущественном развитии эндо­ кринных опухолей поджелудочной железы из эпителия прото­ ков крупного, среднего и мелкого калибра.

Прежде чем подтвердить данное положение документально, следует подчеркнуть, что важным при исследовании оператив­ но удаленных участков поджелудочной железы любого разме­ ра, а особенно при исследовании материала, полученного на вскрытии, является приготовление гистотопографических сре­ зов. Это позволяет одновременно обозревать большую площадь органа и правильно оценить взаимоотношения различных его структур по отношению друг к другу. Следует напомнить, что наибольшая часть панкреатических островков локализуется в хвосте органа, размеры их колеблются у взрослого человека от 20 до 533 мкм. Они не имеют связи с протоками. При исследо­ вании гистотопографических срезов оказалось, что по ходу протоков крупного и среднего калибра имеется выраженная пролиферация эндокринных клеток с формированием узлов, а по ходу протоков более мелкого калибра можно отметить кле­ точные пролифераты с группировкой в островки, окруженные Рис. 9. Гистотопограмма. Срез фрагмента поджелудочной железы, удален­ ного у больного с гипергастринемией. Видны 7 опухолевых узлов (указано стрелками). Окраска гематоксилином и эозином, х 5.

тонкой соединительнотканной капсулой, и формированием так называемой струмы островковой ткани. Таким образом, оказа­ лось, что новообразованные опухоли нанизаны на протоки, как гроздья винограда (рис. 8). Степень выраженности пролифера­ ции протокового эпителия различна в каждом конкретном на­ блюдении. Интересно, что, несмотря на одновременное наличие нескольких узлов опухоли в поджелудочной железе, ни одна из них не повторяет строения другой и в одном гистотопографи ческом срезе можно увидеть, как правило, все морфологичес­ кие типы их строения. Четкую взаимосвязь с протоковой систе­ мой можно выявить только на ранних стадиях их развития.

Предсуществующие панкреатические островки имеют при этом нормальное строение.

Характер роста эндокринных опухолей поджелудочной же­ лезы может быть очаговым (узловым) и диффузным. Для кар циноидов высокой и средней степени дифференцировки харак­ терен узловой характер роста, для низкодифференцированных форм — диффузный.

Наиболее часто опухоли встречаются в теле и хвосте, неред­ ко они бывают множественными. Размеры опухолей колеблют­ ся от нескольких миллиметров до 3 — 6 см в диаметре, реже до 10 см и более. Количество узлов опухоли хорошо определяется на гистотопографических срезах (рис. 9). Опухоли, как прави­ ло, имеют округлую форму, покрыты четко выраженной тон­ кой капсулой, плотность их различная: от плотной до мягкой за счет выраженности фиброзного или ангиоматозного компо­ нента, а также наличия или отсутствия некрозов. Иногда опу­ холи, независимо от их размеров, напоминают кистевидные об­ разования, выполненные кровянистым содержимым, паренхима их в таких случаях представлена наличием в подкапсульных участках пористых красноватых масс.

Учитывая однотипность строения опухолей из островковых клеток и элементов диффузной эндокринной системы, могут быть выделены следующие морфологические типы их строения:

1) паренхиматозный — солидный, трабекулярный, аденома тозный, криброзный, тубулярный, перицитарный типы стро­ ения;

2) фиброзный — с гиалинозом и амилоидозом стромы;

3) ангиоматозный;

4) смешанный.

Виды опухолей в зависимости от степени дифференцировки.

Ка р ц и н о и д ы в ыс о к о й с т е п е н и д иффе ­ р е н ц и р о в к и. Для этих опухолей характерны мономорф ный клеточный состав, отсутствие клеточного и ядерного поли­ морфизма, митозов и очагов некроза.

Опухоли солидного строения представлены скоплениями клеток полигональной формы с нечеткими границами, часто зернистой, вакуолизированной или компактной цитоплазмой.

Ядра клеток крупные, округлой формы, хроматин распылен.

Сосудистый компонент представлен капиллярами или сосудами синусоидного типа, плотно прилежащими к базальным мембра­ нам клеток. По своему строению такие опухоли напоминают крупные панкреатические островки. Как в центре, так и по их периферии можно видеть протоковые структуры, выстланные кубическим эпителием. Такие образования рассматриваются как островково-протоковые опухоли (рис. 10). При трабеку лярном и аденоматозном типах строения клетки полигональ­ ной, кубической или цилиндрической формы располагаются в рыхлой соединительнотканной строме с обилием проходящих капилляров и синусоид ов. При аденоматозном типе кубические и цилиндрические клетки формируют железистые структуры.

При постановке PAS-реакции в цитоплазме клеток в виде ка­ пель, а также между ними можно видеть PAS-положительный материал, который местами формирует крупные скопления.

Строма таких опухолей рыхлая, отечная, местами уплотняется, в отдельных наблюдениях резко PAS-положительна. Местами между клетками можно также отметить скопление плотных го­ могенных масс, которые при окраске конго красным на амило­ ид дают ярко-оранжевую окраску. Амилоид синтезируется опу­ холевыми клетками и отличается от обычного амилоида отсут Рис. 10. Микропрепарат. Карциноид солидного строения с протоковой диф ференцировкой (островково-протоковая опухоль). Окраска гематоксилином и эозином, х 90.

ствием аутофлюоресценции при постановке иммунных реакций.

Он образуется из негормонального продукта метаболизма про гормонов. Опухоли криброзного строения характеризуются по­ явлением в солидных структурах множества вторичных полос­ тей, содержащих эозинофильный секрет, дающий PAS-полоЖи тельную реакцию. Для опухолей перицитарного строения ха­ рактерны вытянутые овальные или цилиндрические клетки с плотным удлиненным ядром, закругленными краями;

границы между клетками неотчетливые, клетки расположены перпенди­ кулярно к проходящим сосудам.

Фиброзные опухоли встречаются реже опухолей паренхима­ тозного строения. Они представлены плотной волокнистой фиброзной стромой, местами с выраженным гиалинозом и оча­ говым отложением амилоида. Клетки могут располагаться в виде небольших групп или цепочек, в таких участках они очень мелкие, полигональной формы, с округлым плотным ядром, за­ нимающим большую часть клеток. Местами они укрупняются в размерах, группируются в альвеолы, цитоплазма их светлая, пустая, ядро округлой формы с распыленным хроматином. Со­ судистый каркас опухоли представлен капиллярами, артери­ альными сосудами мышечного типа. Следует подчеркнуть, что формирование фиброзной стромы Идет не путем склероза какой-то предшествующей соединительнотканной основы опу­ холи, а осуществляется одновременно с пролиферацией эпите­ лиального компонента, что документируется обнаружением микроскопических опухолей.

Для ангиоматозных вариантов карциноидов характерен резко выраженный сосудистый компонент, на его долю прихо­ дится большая часть опухоли. При этом сосуды преимущест­ венно носят синусоидный характер. Следует подчеркнуть, что как капилляры, так и стенки сосудов синусоидного типа в вы сокодифференцированных карциноидах поджелудочной желе­ зы могут быть выстланы клетками двоякого рода;

или типич­ ными эндотелиальными клетками, или клетками, ультраструк­ тура которых идентична опухолевым клеткам. Мелкие опухоли с преобладанием сосудистого компонента не представляют трудностей для диагностики. Ошибка в правильности установ­ ления диагноза может произойти при исследовании крупных ангиоматозных опухолей, имеющих макроскопически вид кис тозных образований и выполненных как свежей кровью, сверт­ ками ее, так и рыхлыми массами губчатого вида темно-красно­ го цвета. При неудачно взятом материале в препарате можно обнаружить лишь строение кавернозной гемангиомы. Для кар­ циноидов смешанного строения характерно сочетание черт всех вышеописанных вариантов.

Для высокодифференцированных карциноидов из островко вых клеток и клеток диффузной эндокринной системы характе­ рен не только узловой, но и диффузный характер роста. Гипер­ плазия островковых клеток может проявляться как увеличени­ ем количества островков, так и их размеров, эти признаки могут проявляться одновременно. Диффузная гиперплазия ост­ ровковых клеток наблюдается у детей раннего возраста, рож­ денных от матерей, больных диабетом, у младенцев, рожден­ ных в условиях резус-конфликта, при синдроме Беквиста, у больных с гиперинсулинизмом, при синдроме множественной эндокринной неоплазии I типа. Кроме того, гиперплазия может иметь место при выраженном длительно текущем хроническом панкреатите. При синдроме множественной эндокринной нео­ плазии можно обнаружить все стадии — от простой гиперпла­ зии до злокачественной опухоли. При наличии синдрома Зол лингера — Эллисона диагноз изолированной гиперплазии ост­ ровковых клеток требует тщательного исследования для исклю­ чения скрытой G-клеточной опухоли поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки или другого отдела желудочно-ки­ шечного тракта.

Ка р ц и н о и д ы с р е д не й д и ффе р е н ц и р о в к и.

По строению эти опухоли повторяют высокодифференцирован ные карциноиды, но отличаются от них появлением клеточного и ядерного атипизма и полиморфизма, наличием очагов некро­ за и высокой митотической активностью клеток.

Ка р ц и н о и д ы н и з к о й с т е пе ни д и ффе р е н ц и р о в к и. Макроскопически имеют вид протокового рака, т.е. растут в виде плотного узла волокнистого вида, серовато желтого или серовато-белесого цвета, размеры опухоли могут до­ стигать 10 см и более, отмечается выраженный инфильтратив ный рост в прилежащие ткани и органы. Низкодифференциро ванные карциноиды встречаются чаще в виде крупноклеточного и веретеноклеточного вариантов. Лимфоцитоподобный вариант встречается редко. Крупноклеточный вариант характеризуется солидными разрастаниями клеток круглой, полигональной формы со слегка эозинофильной цитоплазмой, крупными круг­ лыми, овальными гиперхромными ядрами, могут встречаться многоядерные клетки. Возможна компоновка клеток в солидно альвеолярные структуры, в таком случае фиброзная строма вы­ ражена хорошо. В части низкодифференцированных карцинои дов поджелудочной железы можно обнаружить структуры рака типа аденокарциномы. Возможно одновременное наличие в ор­ гане нескольких карциноидных опухолей разной степени диф ференцировки, а также наличие смешанных опухолей эндо кринно-экзокринного происхождения, но точная дифференци ровка последних может осуществляться только с применением электронных и иммуноцитохимических исследований. Ввиду неполноценности вырабатываемого секрета низкодифференци рованные формы карциноидов могут не сопровождаться при­ знаками гормональной активности.

Виды опухолей в зависимости от вырабатываемого гормо­ на. Опухоли поджелудочной железы по характеру продуцируе­ мого гормона могут быть подразделены на три подгруппы.

1. Ортоэндокринные опухоли, секретирующие гормоны, ха­ рактерные для нормальных эндокринных клеток данной лока­ лизации (инсулинома, глюкагонома).

2. Параэндокринные опухоли, секретирующие гормоны, свойственные и несвойственные нормальным эндокринным клеткам соответствующей локализации (гастринома, кортико тропинома, меланоцитстимулирующие опухоли).

3. Полиэндокринные опухоли, клетки которых одновремен­ но продуцируют несколько различных гормонов. На их долю в поджелудочной железе приходится до 78 % опухолей.

Наличие эндокринных опухолей в нескольких органах одно­ временно позволило объединить их в одну большую группу, которая получила название множественной эндокринной неоп лазии (МЭН), в свою очередь подразделяющуюся на три типа.

Карциноиды поджелудочной железы характерны для МЭН I типа, который известен как синдром Вермера. Для него харак­ терно наличие опухолей в поджелудочной железе, гипофизе, паращитовиднои железе, в части случаев имеется гиперплазия коркового вещества надпочечников. Карциноиды могут проте­ кать с выраженной клинической симптоматикой в случае рез кой гиперпродукции гормонов или скрыто — так называемые немые опухоли при извращении синтеза гормона или его бы­ строй инактивации в организме. Изучение формы, величины и характера секреторных гранул не всегда с уверенностью позво­ ляет идентифицировать тип опухоли в случаях полиэндокрин­ ного синтеза гранул.

Несмотря на то что по морфологическим признакам все карциноиды следует расценивать как злокачественные, необ­ ходимо отметить, что эти опухоли характеризуются преиму­ щественно низкой степенью злокачественности, а клиническое течение заболевания может быть вполне доброкачественным.

Все типы карциноидов могут метастазировать как в регио­ нарные лимфатические узлы, так и в печень, легкие, кости, кожу.

Ин с у л и н о м а (В-клеточная аденома, инсулома, нези диобластома, карциноид поджелудочной железы из В-клеток).

Развивается из В-клеток поджелудочной железы и локализует­ ся преимущественно в теле и хвосте органа. От 4 до 14 % ин­ сулином представлены первично-множественными образова­ ниями. Размер опухоли часто не превышает 0,5 — 2 см в диа­ метре, поэтому у 20 —25 % больных они при операции не обна­ руживаются (оккультная форма). Низкодифференцированные варианты опухоли встречаются редко. Опухоли чаще имеют солидное и паренхиматозно-фиброзное строение. Наилучшие результаты для идентификации клеток достигаются при фик­ сации в жидкости Хелли с последующей окраской альдегид фуксином, позволяющим выявить специфическую красновато фиолетовую зернистость в цитоплазме клеток. Электронно микроскопически секреторные гранулы размером 150 — 350 нм с перстневидным светлым ободком и темной электронно-плот­ ной сердцевиной.

Гас т р и н о м а (не В-клеточная аденома, ульцерогенная аденома, G-клеточный карциноид поджелудочной железы).

Развивается из G-клеток поджелудочной железы. Гастрино ма — вторая по частоте опухоль эндокринного аппарата подже­ лудочной железы, встречается чаще у молодых мужчин и не­ редко носит множественный характер. Гастриномы чаще распо­ лагаются в теле и хвосте железы, размер опухолей обычно не превышает 4 см в диаметре. При гистологическом исследовании обнаруживается картина опухолей паренхиматозного строения.

В части случаев в ткани поджелудочной железы можно обнару­ жить наличие большого количества крупных островков из эн­ докринных клеток, связанных со стенками протоковой систе­ мы, или диффузный характер роста эндокринных клеток. Га­ стриномы часто протекают злокачественно. Гистологическое строение первичного и метастатических узлов морфологически может иметь высокодифференцированный характер. Электрон но-микроскопически выявляется обилие секреторных гранул размером от 175 до 250 нм с эксцентрически расположенной электронно-плотной сердцевиной, узким светлым ободком меж­ ду ней и пограничной мембраной.

Г л юк а г о н о ма (А-клеточная аденома, опухоль Малли сона). Развивается из А-клеток поджелудочной железы, синте­ зирует глюкагон, растет в виде одиночного узла, чаще локали­ зуется в теле и хвосте органа. Клинические проявления харак­ теризуются развитием синдрома Маллисона: появляются гипер гликемические состояния, развивается картина диабета, а также характерным является развитие мигрирующей некроти­ ческой эритемы. Электронно-микроскопически выявляются однотипные крупные секреторные гранулы правильной округ­ лой формы, с высокой электронной плотностью.

В и п о м а (опухоль из Di-клеток поджелудочной железы, опухоль Вернера —Моррисона). Источником ее развития явля­ ются Di-клетки поджелудочной железы, продуцирующие гор­ мон, аналогичный тонкокишечному вазоактивному полипептид­ ному гормону. Клиника синдрома складывается из длительной водной диареи, связанной с гипогликемией и гипогидратацией.

Микроскопически опухоль имеет солидное или сблидно-трабе кулярное строение. При электронно-микроскопическом иссле­ довании видны мелкие круглые гранулы от 100 до 130 нм с вы­ сокой электронной плотностью.

С е р о т о н и н о м а (Ес-клеточный карциноид поджелу­ дочной железы, аргентаффинома поджелудочной железы). Раз­ вивается из Ес-клеток поджелудочной железы и вырабатывает биогенный амин (5-гидрокситриптамин). Некоторые опухоли сопровождаются карциноидным синдромом в виде артериаль­ ной гипертензии, диареи, приливов крови к голове и лицу, от­ мечаются утолщение створок трехстворчатого клапана и стеноз легочной артерии.

Со м а т о с т а т и н о м а (аденома из D-к леток поджелу­ дочной железы). Клинически проявляется болями в животе, диабетом, дисфункцией желчного пузыря с камнеобразовани ем. Характерны гипоинсулинемия, гипоглюкагонемия, стеатЬ рея, ахлоргидрия.

Мн о ж е с т в е н н а я э н д о к р и н н а я не о пл а з и я I т и п а (МЭН-I, синдром Вермера). Характеризуется наличием опухолевых узлов в поджелудочной железе, гипофи­ зе, паращитовидной железе. Из клинических проявлений отме­ чается наличие синдрома Золлингера —Эллисона (гастринпро дуцирующая опухоль поджелудочной железы). В паращито видных железах отмечается или диффузная гиперплазия глав­ ных клеток, или формирование аденом. В аденогипофизе отме­ чено образование хромофобной или ацидофильной аденомы, реже базофильной аденомы с синдромом Иценко —Кушинга. В части наблюдений имеется также двусторонняя узловая гипер­ плазия надпочечников.

Морфологическое исследование поджелудочной железы с использованием световой микроскопии при наличии в клинике симптомов и синдромов поражения эндокринного аппарата по­ зволяет лишь идентифицировать наличие и степень дифферен цировки опухолей без указаний на характер вырабатываемого секрета.

2.4.2.4. Опухоли смешанного строения Речь идет о злокачественных опухолях, гистологическая карти­ на которых может быть представлена сочетаниями различных форм рака. Примерами могут служить аденокарцинома в соче­ тании с плоскоклеточным раком, аденокарцинома в сочетании с карциноидом, карциноид в сочетании с плоскоклеточным раком и др. Степень тканевой и клеточной дифференцировки при этом может быть различной. Использование электронной мик­ роскопии и цитохимии позволило расширить представление о клеточном составе опухолей. Так, в наблюдении D.Schron и G.Mendelson (1984) приводится описание низкодифференциро ванной аденокарциномы, клеточный состав которой соответст­ вовал протоковым, эндокринным и ацинарным клеткам. Опу­ холевая клетка одновременно может содержать различные гра­ нулы, принадлежащие к экзо- и эндоэнзимам [Ulich Т. et al., 1982]. Неодинаковое процентное соотношение различных форм рака в одной опухоли, неоднородность ее клеточного состава, а также разнородность гранул секрета в опухолевой клетке отра­ жается не только на клинических проявлениях заболевания, но имеет большое значение для последующего прогноза.

2.4.2.5. Эпителиальные опухоли неясного гистогенеза В последние годы в литературе довольно часто сообщается о наблюдениях у молодых женщин в возрасте 12 — 33 лет своеоб­ разной солидной и папиллярно-кистозной опухоли. Эта опу­ холь впервые описана A.Frantz в 1959 г. Гистологически такая опухоль представлена мелкими мономорфными клетками, фор­ мирующими солидные, микрокистозные и папиллярные струк­ туры. В 80 % опухолевый узел превышает 8 см в диаметре, ок­ ружен фиброзной капсулой, чаще локализуется в хвосте желе­ зы. Ткань опухоли плотной консистенции, серовато-белого цвета, встречаются очаги кровоизлияний и отложения холесте­ рина. Гранулы нейросекреторного типа в клетках отсутствуют.

Предполагают, что опухоль имеет гормональное происхожде­ ние, особенно вероятна зависимость ее роста от стероидных гормонов. В опухоли найдено большое количество прогестеро новых рецепторов [Wrba F., Chott A., 1988]. Опухоль относят к опухолям низкой степени злокачественности, протекает она доброкачественно. Гистогенез опухоли неясен. Одни авторы, основываясь на ультраструктурном сходстве клеток опухоли и эпителия протоков, предполагают, что она развивается из эпи­ телия протоков [Schlosnagle D., Campbell W., 1981;

Pezzi Ch.,1988]. W.Doppl и соавт. (1983), A.Learmonth и соавт.

(1985) говорят об ацинарноклеточном ее происхождении, обо­ сновывая это выявлением панкреатических ферментов: амила­ зы, липазы и ос-антитрипсина, а также обнаружением при элек­ тронно-микроскопическом исследовании гранул зимогена. Учи­ тывая вышеприведенные мнения, можно сделать вывод о том, что скорее всего речь идет о двух гистогенетически различных опухолях, источником развития которых в одних случаях явил­ ся протоковый эпителий, а в других — ацинарная клетка. На­ ряду с опухолями этих клеток, приведенными в классифика­ ции, существуют и редко встречаемые опухоли солидного стро­ ения, клинически текущие более доброкачественно, о чем сви­ детельствуют и большие размеры опухоли.

2.4.2.6. Другие виды опухолей Неэпителиальные опухоли. Эти образования представлены в основном опухолями неврогенного происхождения, чаще ней рофибромами, я сосудистого происхождения — гемо- и лим фангиомами. Встречаются и опухоли гладкомышечной приро­ ды, преимущественно лейомиосаркомы.

Дизонтогенетические опухоли. В данном случае имеются в виду тератомы, которые встречаются крайне редко.

Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани. Эти опухоли встречаются редко, представлены в основном лимфосаркомами.

Метастатические опухоли. Метастатические опухоли необ­ ходимо дифференцировать прежде всего клинически, посколь­ ку гистологически они могут быть неотличимы от опухолей поджелудочной железы.

Разнообразие гистологических форм опухолей поджелудоч­ ной железы, как доброкачественных, так и злокачественных, часто имеющих весьма сходную макроскопическую картину,.обосновывает необходимость срочного интраоперационного гис­ тологического исследования, которое в значительной степени может влиять на выбор хирургической тактики.

4— ГЛАВА ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3.1. КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Клиническая симптоматика различных заболеваний поджелу­ дочной железы, выраженность их симптомов определяются ха­ рактером поражения этого органа, стадией заболевания (в пе­ риод обострения или вне его), объемом поражения железы и смежных с ней органов, а в ряде случаев и других органов и систем, наконец, наличием, характером и тяжестью осложне­ ний и последствий поражения поджелудочной железы.

А.А.Шелагуров (1970) следующим образом суммировал ос­ новные симптомы различных заболеваний поджелудочной же­ лезы: 1) боли в верхней половине живота;

2) диспепсические явления;

3) похудание;

4) нарушения действия кишечника (за­ поры, поносы);

5) повышение температуры тела;

6) желтуха;

7) иногда глюкозурия;

8) асцит;

9) множественные тромбозы;

10) нарушения со стороны психики и нервной системы.

Перечисленные симптомы в различных комбинациях и степени выраженности действительно имеют место при поражениях под­ желудочной железы различной этиологии. Однако более правиль­ но, по нашему мнению, сформулировать основные синдромы, на­ блюдаемые при различных поражениях поджелудочной железы.

К числу таких синдромов могут быть отнесены: 1) болевой;

2) клинические проявления внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, включая такие, как снижение массы тела, нарушения стула — поносы, реже запоры, признаки стеато и креатореи;

3) клинические проявления внутрисекреторной не­ достаточности поджелудочной железы: скрытый или явный са­ харный диабет различной степени тяжести, реже — гипогликеми ческий синдром, в отдельных случаях — признаки нарушения секреции других гормонов поджелудочной железы;

4) синдром билиарной гипертензии (холестаза) с его клиническими проявле­ ниями (печеночная колика, зуд, желтуха, ахолия, симптом Кур вуазье), а также с характерной лабораторной картиной;

5) нару­ шение проходимости двенадцатиперстной кишки;

6) сегментарная портальная гипертензия;

7) симптомы поражения ЦНС. Кроме того, при хроническом панкреатите нередко встречаются клини­ ческие проявления воспалительных и гнойно-септических пора­ жений поджелудочной железы и смежных органов и тканей.

Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев нелегко сфор­ мулировать, идет ли речь о более или менее четко очерченном клиническом синдроме либо об осложнениях того или иного за­ болевания поджелудочной железы. Это касается, в частности, таких состояний, как непроходимость желчных протоков, две­ надцатиперстной кишки, сегментарная портальная гипертензия.

С другой стороны, такие осложнения заболеваний и поврежде­ ний поджелудочной железы, как кисты, свищи, а также пан креонекроз, могут быть описаны как характерный симптомо комплекс или как клинический синдром. Синдромное описание клинической симптоматики основных поражений поджелудоч­ ной железы облегчает понимание патогенеза их клинических признаков и тем самым улучшает распознавание этих пораже­ ний и их осложнений.

Болевой синдром является, пожалуй, наиболее постоянным спутником разнообразных заболеваний поджелудочной желе­ зы. Он характерен практически для всех случаев острого пан­ креатита, в том числе обусловленного травмой поджелудочной железы, а также, в меньшей степени, послеоперационного. Раз­ личной интенсивности болевой синдром является ведущим кли­ ническим проявлением и большинства разновидностей хрони­ ческого панкреатита. Наконец, боли в животе и в спине законо­ мерно возникают в более поздних стадиях рака поджелудочной железы, особенно при локализации опухоли в корпорокаудаль ном отделе органа.

Причины болевого синдрома при поражениях поджелудоч­ ной железы различной этиологии, различных морфологических изменениях железы, ее протоковой системы и смежных органов многообразны. У больных панкреатитом причины возникнове­ ния болей зависят от стадии заболевания, они могут быть раз­ личными в межприступном периоде и при рецидиве острого панкреатита.

Одним из важнейших факторов развития болевых кризов и постоянных изнуряющих болей при поражении поджелудочной железы является, по-видимому, затруднение оттока панкреати­ ческого сока с повышением внутрипротокового давления. Под­ тверждают это предположение наблюдения за больными с на­ ружными панкреатическими свищами, у которых введение жидкости (изотонического раствора хлорида натрия, контраст­ ного вещества) в протоки поджелудочной железы через свище­ вой ход тотчас же вызывает боли, характерные для панкреати­ ческой колики;

боли исчезают после эвакуации введенной жид­ кости из протоков.

Наличие подобного механизма возникновения болей объяс­ няет факт их усиления после приема пищи и под действием Других стимуляторов секреции поджелудочной железы, повы­ шающих давление в панкреатических протоках, частично или полностью блокированных за счет рубцовых и воспалительных 4* стриктур и конкрементов. Признание данного механизма боле­ вого синдрома обосновывает и применение дренирующих опе­ раций при лечении хронического панкреатита.

Как указывают P.Banks (1979), K.Morgenroth (1989), хотя нормальная величина давления в системе протоков поджелу­ дочной железы неизвестна, у больных хроническим панкреати­ том оперативное снижение давления на паренхиму железы с до 7 —10 мм рт.ст. избавляет пациента от болей.

Другой причиной болевого синдрома, наблюдающегося пре­ имущественно при остром и рецидивирующем панкреатите, в том числе не сопровождающемся интрапанкреатической гипер тензией и расширением протоков поджелудочной железы, явля­ ются воспалительные и рубцовые изменения парапанкреатичес кой ткани с вовлечением в патологический процесс нервных окончаний.

Эти боли особенно часто отмечаются в периоде реконвале сценции после перенесенного острого панкреатита. Они могут быть также обусловлены развитием осложнений острого и хро­ нического панкреатита, в частности гнойного парапанкреатита, псевдокист, обтурации общего желчного протока, реже — воз­ никновением на фоне панкреатита рака поджелудочной же­ лезы.

Суммируя данные о патофизиологии болевого синдрома при панкреатите, R.Munch и R.Amman (1989) называют следующие факторы возникновения болей: 1) воспаление при приступе острого панкреатита;

2) возникновение псевдокист и перифо кальное воспаление;

3) высокое давление в системе панкреати­ ческих протоков;

4) компрессия нервных стволов, обусловлен­ ная воспалительным процессом.

Сходную трактовку патогенеза болей при хроническом пан­ креатите, нередко приводящих к развитию наркомании, приво­ дит P.Banks (1979). Одной из причин сохранения болей он считает остаточные явления воспаления в железе после присту­ па панкреатита. Постоянные мучительные боли могут быть обу­ словлены развитием периневрального воспаления и фиброза.

Особое внимание P.Banks привлекает к возникновению ослож­ нений панкреатита, в первую очередь постнекротических псев­ докист, как причине сохраняющегося болевого синдрома. Наш опыт также показывает, что длительное сохранение болей, как и гиперферментемии после приступа панкреатита, дает основа­ ние заподозрить образование панкреатической псевдокисты, что требует принятия мер к ее выявлению объективными мето­ дами.

Определенным своеобразием отличаются причины болевого синдрома при онкологических поражениях поджелудочной же­ лезы. Подытожив данные литературы, Н.Н.Блохин и соавт.

(1982) указывают, что при раке поджелудочной железы боли вызываются несколькими факторами: 1) инфильтрирующим ростом опухоли по пери- и эндоневральным пространствам нервных элементов железистой ткани, а также переходом опу­ холи на забрюшинные нервные стволы и сплетения;

2) сдавле­ нней просвета панкреатических протоков и застоем секрета в них;

3) вторичным воспалительным процессом в ткани подже­ лудочной железы, связанным как с закупоркой выводного про­ тока поджелудочной железы, так и с наличием самой опухоли;

4) сдавленней просвета общего желчного протока и растяжени­ ем в связи с этим желчного пузыря, желчных протоков и фиб­ розной оболочки печени (глиссонова капсула), вторичным вос­ палительным процессом в желчных путях;

5) спастическим со­ кращением желчного пузыря при острой обтурации протоков;

6) прорастанием раковой опухоли в близлежащие органы.

Интенсивность болей при различных поражениях поджелу­ дочной железы неодинакова. Наиболее интенсивно болевой синдром бывает выражен при остром панкреатите. Как указы­ вает P.Banks, боль при остром панкреатите может достичь очень большой интенсивности в течение нескольких минут или может нарастать на протяжении нескольких часов.

Характерным для острого панкреатита считается постоян­ ный характер болей;

схваткообразные боли встречаются лишь в единичных случаях этого заболевания. Оценивая интенсив­ ность болей при остром панкреатите, Н.И.Лепорский (1951) указывает, что боли такой силы не наблюдаются ни при одном из острых заболеваний органов брюшной полости. В литерату­ ре нет недостатка в красочных описаниях болевого криза при панкреатите, причем боли характеризуются как жестокие, му­ чительные, невыносимые. В попытках облегчить свое состояние больные мечутся в постели, принимают коленно-локтевое поло­ жение либо лежат неподвижно, боясь пошевелиться. Многие авторы подчеркивают невозможность облегчить боли инъекция­ ми наркотиков.

Следует, однако, отметить, что такой характер приступа яв­ ляется не единственным, а лишь одним из возможных проявле­ ний болевого синдрома при остром панкреатите. По данным В.М.Блувберга (1969), болевой приступ подобной интенсив­ ] ности встречается у /3 больных острым панкреатитом. Чаще (у 59,3 %) отмечаются боли меньшей силы;

больные могли спо­ койно рассказывать о своем заболевании, позволяли пальпиро­ вать живот. Наконец, у 7 % больных были лишь умеренные боли, мало отражающиеся на их самочувствии. У отдельных больных с панкреонекрозом боли в животе полностью отсутст­ вовали, что затрудняло распознавание поражения поджелудоч­ ной железы.

Безболевое течение панкреатита в острой стадии заболева­ ния описывают и другие авторы;

безболевые формы острого панкреатита чаще являются осложнением эпидемического паро­ тита. Хотя в большинстве случаев более тяжелому поражению поджелудочной железы соответствует и более выраженный бо­ левой синдром, полного параллелизма морфологических изме­ нений в поджелудочной железе и клинических проявлений пан­ креатита нет. Это касается не только интенсивности, но и про­ должительности болевого синдрома. Нередки случаи, когда при операции, произведенной после стихания тяжелого болево­ го приступа, поджелудочная железа оказывается мало изменен­ ной и, наоборот, у больного, перенесшего короткий приступ не очень сильных болей, хирург неожиданно находит следы пере­ несенного панкреонекроза.

В хронической фазе панкреатита боли могут носить харак­ тер рецидивирующих приступов панкреатической колики или принимать постоянный изнуряющий характер. Тяжелый при­ ступ панкреатита нередко оказывается первым клиническим проявлением хронического поражения железы. Вслед за этим после светлого промежутка возникают различной продолжи­ тельности повторные болевые приступы, которые обычно имеют меньшую интенсивность. В дальнейшем постепенно при­ соединяются постоянные боли в верхней половине живота;

такое развитие симптомов характерно для хронического реци­ дивирующего панкреатита. При этом как длительность межпри ступных интервалов, так и интенсивность и продолжительность болевых кризов могут быть самыми различными: от эпизодов острого панкреатита до «малых» приступов, которые могут воз­ никать иногда часто, даже ежедневно, и иметь характер «остро­ го гастрита», купирующегося при соблюдении диеты в течение 1 — 3 дней [Amman R., 1980]. Поводом к возникновению обо­ стрений являются погрешности в диете, а также прием алкого­ ля, хотя нередко непосредственную причину появления болей установить не удается.

Другим вариантом болевого синдрома при хроническом пан­ креатите является нарастание постоянных, непрекращающихся, часто мучительных болей. Они могут усиливаться после приема жирной, сладкой, горячей или холодной пищи, возникать по ночам;

периодическое усиление болей может носить характер небольших приступов.

Интенсивность и постоянство болей при хроническом пан­ креатите делают это заболевание одним из наиболее трудных для медикаментозного лечения;

постоянные мучительные боли могут постепенно приводить к значительным изменениям лич­ ности больного, требуя привлечения к лечению психиатра.

В попытках облегчить свое состояние, снять или уменьшить хотя бы на время изнуряющие боли многие больные прибегают к приему анальгетических, а затем и наркотических препара­ тов. Привыкание к наркотикам усугубляет тяжесть состояния больных и ставит перед клиницистом дополнительные сложные лечебные проблемы. Пытаясь уменьшить боли, многие больные постоянно употребляют алкоголь, который у некоторых дейст вительно на какое-то время приглушает боли, но затем они вновь появляются с прежней или большей интенсивностью, особенно у тех пациентов, у которых алкоголизм является ос­ новным этиологическим фактором заболевания.

В большинстве случаев, однако, прием алкоголя является фактором, провоцирующим как постоянные боли, так и появле­ ние рецидивов панкреатической колики. При этом характерно, что тяжелые болевые приступы панкреатита могут возникать не сразу же после приема алкоголя (и жирной пищи), а спустя не­ сколько часов, а то и сутки с момента нарушения диеты.

Специфической чертой алкогольного панкреатита является также и то, что с течением времени доза алкоголя, являющаяся провоцирующим фактором появления болей и обострения забо­ левания, постепенно снижается. В далеко зашедших случаях алкогольного панкреатита, когда наступила глубокая атрофия функционирующей паренхимы поджелудочной железы, боле­ вой синдром может постепенно ослабевать, хотя полное само­ стоятельное его исчезновение при этом заболевании наблюдает­ ся крайне редко.

Болевой синдром в значительной степени зависит и от ха­ рактера питания. У больных холангиогенным панкреатитом обострения возникают, как правило, после приема пищи, со­ держащей желчегонные компоненты (жиры, яичный желток).

При первичном (алкогольном) панкреатите, протекающем на фоне желудочной гиперсекреции, боли возникают часто после каждого приема пищи, в особенности острой и кислой, после употребления свежих овощей, фруктов. В этих случаях боль­ ные часто, несмотря на сохраненный аппетит, значительно ог­ раничивают себя в приеме пищи во избежание появления болей и теряют массу тела.

Распространено представление, что заболеваниям поджелу­ дочной железы, в частности панкреатиту, свойственны лишь боли в эпигастральной области и левом подреберье с опоясы­ вающей иррадиацией. В действительности локализация и ирра­ диация болей при панкреатите не являются строго специфич­ ными. В зависимости от преимущественной локализации пато­ логического процесса, возникновения осложнений боли могут локализоваться в эпигастральной области, правом и левом под­ реберье, области пупка и иррадиировать в правый или левый реберно-позвоночный угол, в грудь, распространяться на пояс­ ницу, подвздошно-паховые области, отдавать в бедра и поло­ вые органы.

С целью проиллюстрировать особенности и многообразие вариантов болевого синдрома при различных заболеваниях поджелудочной железы приводим анализ собственных наблю­ дений [Глабай В.П., 1990] за 183 больными хроническим авто­ номным (алкогольным) панкреатитом. Болевой синдром был Достаточно интенсивным у всех больных, причем у 15,3 % из них был представлен изнуряющими постоянными болями с пе­ риодическими усилениями, а у 84,7 % обычно на фоне постоян­ ных болей возникали рецидивирующие болевые приступы. Во­ преки распространенному мнению о типичном для панкреатита расположении болей в эпигастральной области и левом подре­ берье с опоясывающей иррадиацией, наши наблюдения указы­ вают на значительную вариабельность локализации болей и их распространения. Чаще всего встретилось распространение болей в правую мезогастральную область (65 %), однако у 12 % больных отмечалась и локализация болей слева в паховой об­ ласти, а у 10 % имелась направленность болей на область серд­ ца.

Вовлечение в патологический процесс, помимо поджелудоч­ ной железы, и смежных с ней органов, а также тканей забрю шинного пространства, париетальной брюшины может, видимо, объяснить тот факт, что длительно протекающий хронический панкреатит отличается многообразием болевого синдрома, когда в значительном числе случаев заболевание протекает под различными клиническими масками.

Среди наблюдавшихся 183 больных лишь у 48,7 % из них панкреатит протекал с болевым синдромом, типичным для данного заболевания: боли в эпигастральной области, ирра диирующие в спину и правую мезогастральную область, опоя­ сывающего характера. Чаще всего подобные боли рецидивиро­ вали, временами достигая интенсивности криза. Провоцирова­ ли боли, как правило, погрешности в диете, в основном прием алкоголя.

Также довольно часто (у 16,4 % больных) встретились боли, которые имели отчетливую весенне-осеннюю сезонность, часто сопровождались изжогой. В отличие от язвенных подобные боли не исчезали после приема пищи, но уменьшались после лечения антацидными препаратами и особенно Н2-блокаторами.

В 18 % наблюдений отмечен болевой синдром с направлен­ ностью болей в правую половину живота, плечо, правую поло­ вину грудной клетки. По своему характеру подобные боли чаще всего были рецидивирующими, напоминая печеночную колику. У 12 % больных наблюдались схваткообразные боли или постоянные, временами усиливающиеся, иррадиирующие в левую подвздошную область, сопровождающиеся вздутием ки­ шечника, нередко поносами или запорами. Наконец, у 6,6 % больных встретился болевой синдром неясной локализации и иррадиации;

3,8 % больных отметили мигрирующий характер болей.

Таким образом, боли в животе являются постоянным, но не­ специфичным симптомом хронического панкреатита;

характер­ но разнообразие причин их появления, иррадиации, сезоннос­ ти, интенсивности, что затрудняет раннее распознавание забо­ левания.

Говоря о клинических масках панкреатита, необходимо ука­ зать, что при этом заболевании болевой синдром может быть связан не только с патологическими изменениями поджелудоч­ ной железы, но и с сопутствующими поражениями других орга­ нов, прежде всего желчевыводящей системы, как первичными, так и обусловленными рефлюксом панкреатических ферментов в желчные протоки, сдавлением их уплотненной головкой же­ лезы. Приступы желчных колик могут маскировать клиничес­ кие проявления панкреатита, и лишь после холецистэктомии становится ясно, что и поджелудочная железа вовлечена в па­ тологический процесс.

Панкреатит у больных, страдающих желчнокаменной болез­ нью, может быть заподозрен при большой продолжительности болевых приступов;

при развитии упорного пареза кишечника во время приступов;

при нарастающем истощении больных;

при коликах, сопровождающихся гиперамилаземией. Хрони­ ческий панкреатит весьма вероятен и при возникновении желч­ ных колик у тех больных, у которых при обследовании холели тиаз не выявляется, а сокращение пузыря замедлено, диаметр протоков увеличен;

наконец, у больных с болевыми приступа­ ми типа стенокардии, протекающими без изменений ЭКГ.

При сочетании панкреатита с язвой двенадцатиперстной кишки, а также с дуоденальным стазом появление болей обыч­ но связано с приемом пищи;

состояние больного облегчается после рвоты. Поражение поджелудочной железы в этих случа­ ях маскируется симптомами заболевания двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, присоединение симптомов панкреа­ тита извращает болевой синдром, наблюдаемый при дуоденаль­ ных язвах и дуоденостазе, усложняет диагностику этих пора­ жений, требуя углубленного исследования двенадцатиперстной кишки.

Боли, сходные с наблюдаемыми при панкреатите, нередко возникают при сегментарных колитах, которые часто сочетают­ ся с поражением поджелудочной железы. Наконец, сходен с хроническим панкреатитом болевой синдром при окклюзион ных поражениях чревного ствола и верхней брыжеечной арте­ рии. Особенностями этих болей являются появление их сразу же вслед за приемом пищи и даже воды, распространение по всему животу;

болевой синдром сопровождается нарушениями всасывания и моторики кишечника. Истинная причина болей в этих случаях устанавливается с помощью специальных методов исследования.

Вопреки распространенному мнению о преимущественно безболевом течении опухолей панкреатодуоденальной зоны, в том числе рака поджелудочной железы, при обследовании большого числа подобных больных установлено, что отсутствие болей на всем протяжении заболевания является довольно ред­ ким феноменом.

Невыраженность болевого синдрома, по нашему опыту, более характерна для опухолей периампулярной. зоны. При раке БСД Н.Н.Блохин и соавт. (1982) по сборным данным оте­ чественной литературы оценивают частоту болей у пациентов в желтушном (т.е. в сравнительно позднем) периоде рака подже­ лудочной железы в 76 %. А.А.Шелагуров (1970) отметил боли в животе как первичный симптом рака поджелудочной железы у 76,3 % наблюдавшихся им больных;

в поздний период забо­ левания болевой синдром отмечался уже у 90,7 % больных.

Наряду с болями в верхней половине живота при раке тела и хвоста поджелудочной железы, как и при панкреатите, воз­ никают иррадиирующие или самостоятельные боли в спине.

Как указывают Н.Н.Блохин и соавт. (1982), часто боль в спине выражена сильнее, чем в животе, и воспринимается как боль в позвоночнике, в связи с чем больные сначала попадают на прием к ортопеду или невропатологу с подозрением на пора­ жение межпозвоночных дисков. Подобные боли чаще беспоко­ ят больных по ночам и в положении лежа на спине;

при сгиба­ нии ног в положениях на корточках или коленно-локтевом боли уменьшаются или стихают.

При раке поджелудочной железы и периампулярной зоны, так же как и при панкреатите, боли могут быть связаны с пора­ жением не только самой железы, но и смежных органов, в пер­ вую очередь желчных путей. При раке поджелудочной железы, а чаще при опухолях периампулярной зоны в момент возникно­ вения обтурации желчных путей, которая может быть острой, в ряде случаев возникает болевой приступ по типу печеночной колики, часто (но не всегда) с последующим возникновением нарастающей желтухи. Подобное течение заболевания может напоминать холангиогенный панкреатит, и только последующее специальное исследование выясняет истину. Наконец, у боль­ ных с опухолями поджелудочной железы характерный болевой синдром может быть обусловлен сопутствующим калькулезным холециститом, который при раке данной локализации встреча­ ется примерно у 10 % больных.

Клинические проявления внешнесекреторной недостаточ­ ности поджелудочной железы. Выявляются у большинства больных с хроническими поражениями железы различной этио­ логии. Нередко эти симптомы выражены умеренно и затушевы­ ваются болевым синдромом, но в других случаях выходят на первый план и могут определять клиническую картину заболе­ вания. Наиболее распространенными, хотя и малохарактерны­ ми, симптомами панкреатической недостаточности являются диспепсические расстройства: чувство тяжести в животе после приема пищи, отрыжка, вздутие и распирание живота. Эти яв­ ления усиливаются после нарушения диеты, приема алкоголя, жирной и грубой пищи и несколько стихают при соблюдении щадящей диеты. Довольно рано появляются расстройства стула: вначале упорные запоры, в дальнейшем поносы либо не­ устойчивый стул с чередованием запоров и поносов. Характер­ ным является обильный стул, причем кал приобретает светлую или серую окраску, в нем обнаруживаются кусочки неперева­ ренной пищи. Этот симптом является свидетельством далеко зашедших морфологических изменений поджелудочной желе­ зы.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на выраженную креато и стеаторею, для неосложненного панкреатита малохарактерны упорные поносы и жидкий водянистый стул, вызывающий ги погидратацию больного. При наличии подобных симптомов следует предполагать, что заболевание поджелудочной железы протекает на фоне или осложняется синдромом недостаточного всасывания вследствие поражения слизистой оболочки тонкой кишки.

Обусловленные расстройствами панкреатической секреции нарушения переваривания жиров и белков, усвоения пищевых веществ и витаминов, потеря значительного количества их с ка­ ловыми массами приводят к снижению массы тела. По данным P.Reagan (1977), больные с тяжелым панкреатитом, имеющие стул не чаще 3 раз в сутки, теряют с калом от 50 до 80 г жира.

Потеря массы бывает иногда значительной, быстрое похудание может наводить на мысль о наличии злокачественной опухоли.

Несмотря на похудание, аппетит у значительной части больных панкреатитом сохранен, а нередко даже повышен.

Наряду с похуданием могут отмечаться сухость и шелуше­ ние кожи, глоссит, стоматит и другие проявления дефицита ви­ таминов в организме. В развитии похудания у больных хрони­ ческим панкреатитом, помимо недостаточности внешней секре­ ции поджелудочной железы, имеет значение целый ряд других факторов, в частности соблюдение больными строгой диеты, иногда даже голодной, из боязни спровоцировать болевой при­ ступ, а также ограничение приема легкоусвояемых углеводов при сахарном диабете, осложняющем течение хронического панкреатита. Наконец, в тех случаях, когда больные панкреа­ титом постоянно злоупотребляют алкоголем, анальгетическими и наркотическими препаратами, у них снижается аппетит, в связи с чем больные недоедают и резко теряют массу тела.

Выраженность расстройств пищеварения, падения массы тела, свидетельствующих о нарушениях экзокринной функции поджелудочной железы, зависит не только от этиологии ее по­ ражения, но и от стадии заболевания. R.Amman и соавт. (1989) показали, что при хроническом панкреатите по мере увеличе­ ния продолжительности заболевания нарастает и выраженность нарушений функции железы. Эти нарушения, по времени при­ мерно совпадающие с развитием обызвествления поджелудоч­ ной железы, обнаруживаются в среднем спустя 5,5 лет с начала заболевания и являются следствием прогрессирующей атрофии и рубцевания ткани железы. Среди больных алкогольным пан­ креатитом уже спустя 4 года после установления диагноза в % случаев наблюдается экзокринная панкреатическая недоста­ точность, тогда как при неалкогольном панкреатите процесс развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы растягивается на 8—10 лет. Конечной стадией хрони­ ческого панкреатита, главный образом алкогольной этиологии, является кахектическая, характеризующаяся резким снижени­ ем массы тела, развитием трофических расстройств и значи­ тельным нарушением усвояемости пищи.

Уместно также подчеркнуть, что у больных хроническим панкреатитом клинические проявления нарушения внешнесек­ реторной функции поджелудочной железы особенно выражены в стадии обострения заболевания, тогда как клиническая ре­ миссия приводит к смягчению указанных симптомов, некоторой стабилизации массы тела. Таким образом, синдром экзокрин ной недостаточности поджелудочной железы может рассматри­ ваться и как важный прогностический показатель.

Еще более характерно снижение массы тела для больных раком панкреатодуоденальной зоны. Н.Н.Блохин и соавт.

(1982) оценивают потерю массы тела как ранний и частый симптом заболевания, сообщая, что 80—100 % больных раком поджелудочной железы теряют в течение 3 — 4 мес 10 — 20 кг.

Особенно велико значение этого симптома при безжелтушных формах рака железы, преимущественно его корпорокаудально го отдела. Сочетание резкого похудания с болями является до­ статочным для того, чтобы подозревать рак поджелудочной же­ лезы.

Оценивая причины быстро прогрессирующего истощения при раке поджелудочной железы, Н.Н.Блохин и соавт, называ­ ют в их числе, помимо наличия обтурационной желтухи и рако­ вой интоксикации, также анорексию и нарушение пищеварения и всасывания вследствие непоступления в кишечник панкреати­ ческого секрета и желчи;

наконец, похудание может быть свя­ зано со страхом возникновения болей после еды, а также с рво­ той функционального или органического происхождения, осо­ бенно при стенозировании двенадцатиперстной кишки опухо­ лью.

Клинические проявления внутрисекреторной недостаточ­ ности поджелудочной железы. Нарушения внутрисекреторной функции железы являются одним из ведущих синдромов, не­ редко наблюдающихся как у больных панкреатитом, так и с опухолями железы. У большей части больных симптомы этих нарушений затушевываются другими, более яркими проявле­ ниями поражения поджелудочной железы и могут быть выявле­ ны лишь при лабораторном исследовании. Тем не менее в до­ вольно значительном числе случаев при панкреатите и раке поджелудочной железы выявляются симптомы сахарного диа бета, реже — гипогликемии. Гипогликемический синдром явля­ ется определяющим в клинике одной из наиболее распростра­ ненных гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной желе­ зы — доброкачественной и злокачественной инсулиномы.

Сахарный диабет, возникающий у больных на фоне хроничес­ кого панкреатита и рака поджелудочной железы, который ранее в литературе обозначался как вторичный [Мазовецкий А.Г., Бели­ ков В.К., 1987] или как так называемый панкреатический диабет, имеет ряд существенных особенностей, отличающих его от обыч­ но наблюдаемых разновидностей диабета, часто обусловленного генетическими или иммунными факторами.

Одно из главных отличий «панкреатического» сахарного диабета от «эссенциального», по данным H.Spiro (1977), состо­ ит в том, что для первой его разновидности характерен относи­ тельно низкий уровень глюкагона в крови. Деструкция и атро­ фия инсулярного аппарата при вторичном диабете приводит не только к дефициту инсулина, но и к понижению секреции глю­ кагона. В связи с этой особенностью диабета, например, при хроническом панкреатите относительно часто развиваются ги погликемические состояния;

характерны меньшая потребность в инсулине, редкость развития кетонурии, в большинстве слу­ чаев отсутствие сосудистых поражений, в частности микроан гиопатий. Вместе с тем развитие диабетических невропатий ос­ тается достаточно частым. Приведенные особенности течения сахарного диабета при хроническом панкреатите должны быть учтены при планировании консервативного и хирургического лечения.

Выявление симптомов сахарного диабета затрудняется тем, что при панкреатите и раке поджелудочной железы обычно снижается общая потребность организма в эндогенном инсули­ не в связи с общим снижением калоража пищи, нарушением ее усвоения на почве экзокринной панкреатической недостаточ­ ности.

Как и внешнесекреторная панкреатическая недостаточность, нарушение функции островкового аппарата в значительной сте­ пени зависит от стадии заболевания, степени возникшего на его фоне повреждения паренхимы поджелудочной железы, в част­ ности ее инсулярного компонента.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.