WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д. ...»

-- [ Страница 10 ] --

стремление повысить абластичность операции, не­ обходимо учитывать и условия методического характера, в частности оценку возможности выполнения адекватной криоде­ струкции. В тех случаях, когда поперечные размеры опухоли существенно превышают возможные параметры глубины замо­ раживания инструмента, криодеструкция опухоли при контакт­ ной методике будет неполной, а значит, малоэффективной и не­ целесообразной.

Техника операции следующая. Вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки на протя­ жении, достаточном для визуального контроля за зоной замо­ раживания, обнаруживают опухоль поджелудочной железы.

Оценивают распространенность процесса. Полые органы, во­ влеченные в опухолевый процесс, там, где это возможно, долж­ ны быть мобилизованы. Далее измеряют при помощи циркуля и линейки размеры опухоли (длину и ширину) и определяют необходимые размеры зоны замораживания, апроксимирующей патологический объем и отвечающей требованиям абластики.

Параметр глубины, т.е. поперечный размер опухоли, должен быть определен на этапе предоперационного обследования. Ус­ тановив размеры и геометрию предполагаемой зоны криовоз­ деиствия, следует определить кратность циклов криодеструк­ ции, оценить отношение опухоли к полым органам и наметить Центры приложения криоинструмента. Затем по номограммам выбирают параметры режима и подбирают необходимый ин­ струмент.

С целью облегчить планирование криооперации и оптимизи­ ровать методику криодеструкции сотрудниками отделения аб­ доминальной онкологии ОНЦ РАМН совместно со специалис­ тами НИИ медицинской техники был разработан метод плани­ рования криооперации средствами компьютерной техники на основе синтеза алгоритма выбора лечебного решения и матема­ тических моделей процесса криовоздействия, реализованных в рамках метода пошагового регрессивного анализа. Использова­ ние ЭВМ упрощает определение режима криодеструкции, пре­ вращая его в форму диалога с компьютером, а также исключает ошибку в определении параметров, что способствует повыше­ нию адекватности и безопасности выполняемой криодеструкции опухоли.

С 1986 г. в отделении абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН криогенный метод лечения был применен у 38 больных с неоперабельным раком поджелудочной железы. Основным критерием отбора больных для криогенного лечения является местно-распространенный характер роста опухоли с инвазией магистральных сосудов. Больные с диссеминированными фор­ мами по возможности исключались на этапах догоспитального и предоперационного обследования;

в единичных случаях кри одеструкцию выполняли и при генерализованных формах опу­ холей с целью купирования болевого синдрома, а также с целью повышения радикальности операции. У 24 больных кри одеструкция опухоли применена в качестве самостоятельного паллиативного вмешательства, у 12 — в сочетании с дренирую­ щими желчеотводящими операциями, у 2 — после частичного удаления опухоли в целях повышения радикальности опера­ ции. Во всех случаях диагноз рака был подтвержден морфоло­ гически. Оценивались как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Следует отметить хорошую переносимость криовоздействия больными, в том числе и тогда, когда оно со­ четалось с наложением билиодигестивных анастомозов. Ни в одном случае послеоперационного панкреатита кровотечений выявлено не было. Все больные на 15 —20-е сутки после опера­ ции были выписаны. Анальгетический эффект оценивали по 6-балльной шкале Киила: у 5 больных боли исчезли полнос­ тью, у 27 отмечен удовлетворительный результат лечения, у эффекта не отмечено. Показательным примером может служить следующее наблюдение.

Больной Е., 45 лет, поступил 21.09.87 г. по поводу местно-распространен ного рака тела и хвоста поджелудочной железы с выраженным болевым син­ дромом. Гистологическая структура опухоли соответствовала аденокарциноме.

При ангиографии установлено прорастание опухоли в чревный ствол и селезе­ ночную артерию. При КТ выявлена картина опухолевого поражения тела и хвоста железы с вовлечением в процесс магистральных сосудов, включая ниж­ нюю полую вену и аорту. Боли были настолько интенсивными, что даже 5-кратное введение промедола в течение суток не приносило облегчения. Опе­ рация 21.10.87 г.: обнаружена опухоль, занимающая тело и хвост поджелудоч­ ной железы, размером 5x8 см, врастающая в корень брыжейки поперечной ободочной кишки, магистральные сосуды и забрюшинную клетчатку, с множе­ ственными метастазами до 0,3 — 0,5 см в печени и по брюшине. Учитывая вы­ раженный болевой синдром, с симптоматической целью больному произведена криодеструкция опухоли с применением аппарата «Криоэлектроника-2». Тем­ пература на криоинструменте составляла -170 "С, площадь рабочей части ин струмента — 17,5 см, длительность воздействия — Ю мин, кратность — 2.

Выбор параметров режима был осуществлен на основе результатов экспери­ ментального исследования и скорригирован на персональном компьютере. Рас­ стояние между центрами приложения инструмента при последовательном криовоздействии составило 2 см, в результате чего получена зона заморожен­ ной опухоли общим размером 6x8 см (по поверхности) и не менее 3 см в глу­ бину (по прогнозу). Оттаивание ткани было спонтанным. Операция закончена дренированием области криодеструкции. Осложнений в процессе и после криодеструкции опухоли не отмечено. Состояние больного оставалось удовле­ творительным в течение всего периода наблюдения. Исследования биохимичес­ ких показателей крови выявило кратковременное повышение содержание глю­ козы до 10,91 ммоль/л через 4 ч после операции с постепенной нормализа­ цией к концу 1-х суток;

в последующем гликемия оставалась в пределах нормы. Содержание ос-амилазы в сыворотке крови на протяжении послеопера­ ционного периода оставалось нормальным. В первые 2 сут после операции проводили антиферментную терапию контрикалом. Болевой синдром был ку­ пирован полностью, анальгетики отменены с 4-х суток после операции. При последующем наблюдении за больным через 6 мес отмечено прогрессирование процесса, к этому времени вновь стали беспокоить непостоянные боли гораздо меньшей интенсивности, чем до лечения. Учитывая симптоматический харак­ тер криодеструкции, не было оснований рассчитывать на существенное продле­ ние жизни больного;

он прожил 9 мес после операции с гораздо лучшим, чем до операции, качеством жизни.

Вопрос о целесообразности использования криодеструктив ного метода с анальгетической целью должен решаться индиви­ дуально с учетом распространенности опухолевого процесса и состояния больного.

Оценивая отдаленные результаты лечения, можно отметить, что криохиругическое лечение практически не отразилось на продолжительности жизни больных с диссеминированными опухолями, она составила 2 — 9 мес. Средняя продолжитель­ ность жизни больных с местно-распространенными опухолями поджелудочной железы составила 12—15 мес;

одна больная жива более 3 лет.

Обобщая опыт криохирургического лечения рака панкреато дуоденальной зоны, можно утверждать, что метод является эф­ фективным и безопасным средством купирования тяжелого бо­ левого синдрома;

в ближайшем будущем по мере совершенство­ вания криогенной лечебной техники он может стать ведущим паллиативным методом лечения иноперабельного местно-рас пространенного рака поджелудочной железы.

7.5. КОНСЕРВАТИВНОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Низкая резектабельность и неудовлетворительные отдаленные результаты паллиативного лечения рака поджелудочной желе­ зы послужили отправным моментом к поиску методов консер­ вативного его лечения. В настоящее время химиотерапии и лу­ чевому лечению рака поджелудочной железы уделяется боль­ шое внимание онкологов.

Химиотерапия. Этот метод пока не стал самостоятельным видом лечения злокачественных опухолей панкреатодуоденаль ной зоны, так как поиск активных противоопухолевых препара­ тов для их лечения оказался безуспешным. Частота объективно­ го эффекта не превышает 15 % при применении монохимиотера­ пии препаратами: 5-фторурацил, митомицин С, стрептозотоцин, адриамицин, BCNU, метотрексат. Учитывая низкую эффектив­ ность монохимиотерапии, в лечении рака поджелудочной желе­ зы все чаще используются полихимиотерапия по общепринятым схемам: FAMC (фторурацил, адриамицин, метотрексат, цикло фосфан), FAM и CMF [Smith F., 1980;

Koisumi M.et al., 1983;

Oster M. et al., 1986]. Эффективность полихимиотерапии со­ ставляет около 40 %, при этом удается достигнуть лишь частич­ ной регрессии опухоли [Итин А.Б., 1976;

Блохин Н.Н. и др., 1982;

Schein P., 1985]. По мнению большинства авторов, химио­ терапия не оказывает существенного влияния на отдаленные ре­ зультаты, она позволяет продлить жизнь больным раком подже­ лудочной железы в отдельных случаях на 3 — 8 мес [Итин А.Б., 1976;

Smith F., Schein P., 1983].

Лучевая терапия. В арсенале паллиативных методов лече­ ния рака поджелудочной железы лучевая терапия заняла до­ стойное место в связи с тем, что у части больных нерезекта бельность опухоли обусловлена местным ее распространением [Барканов А.И., 1984;

Cohen L. et al., 1980]. При облучении местно-распространенных раковых опухолей поджелудочной железы в суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр J.Haslam и соавт. (1973) отметили двухлетнюю выживаемость у 24 % боль­ ных, что намного превысило показатели выживаемости без спе­ циального лечения (2 %).

В' настоящее время используются различные варианты луче­ вой терапии этих опухолей: дистанционная гамма-терапия от­ крытыми полями либо через решетчатые диафрагмы, тормоз­ ное излучение с энергией 18 — 25 МэВ, а также Сочетанное об­ лучение тормозными электронными пучками [Барканов А.И., 1984). Использование пучков лучей электронов и протонов по­ зволило проводить облучение достаточно высокими дозами (60 — 80 Гр) области поджелудочной железы с уменьшением степени воздействия на окружающие органы, что заметно улуч­ шило результаты лечения [Блохин Н.Н. и др., 1982).

А.И.Барканов (1984), анализируя результаты продольного облучения тормозным излучением с энергией 18 — 25 МэВ и дистанционной гамма-терапии по расщепленному курсу у больных иноперабельным раком поджелудочной железы, пока­ зал, что лучевое лечение было эффективным в 77,9 % наблюде­ ний, при этом в 18 % был достигнут выраженный и в 60 % — частичный эффект. Проведение средней СОД 17,5 Гр приводи­ ло к уменьшению, а 42 Гр — к исчезновению болевого синдро­ ма у 84 % больных;

наилучшие результаты достигнуты при проведении СОД 50 — 80 Гр: средняя продолжительность жизни больных в этих случаях составила 17,9 — 24,5 мес, что в 3,4 раза превысило длительность жизни больных с инопера бельным раком поджелудочной железы без специального лече­ ния и в 2,5 раза — после паллиативных операций;

одногодич­ ная выживаемость после лучевой терапии составила 57,2 %, 3 года пережили 24,8 % и 5 лет — 1,6 % больных. Хороший субъективный эффект лучевой терапии на фоне гипертермии отметили T.Susuki и соавт.

В последние годы при раке поджелудочной железы приме­ няется интраоперационная лучевая терапия как самостоятель­ ный метод, так и в комбинации с дистанционным облучением [Nishimura A. et al., 1987). По мнению J.Tanaka и соавт.

(1987), интраоперационная лучевая терапия в дозе 20 Гр с на­ ружным облучением в дозе 40 — 50 Гр позволяет увеличить по­ казатели выживаемости больных раком поджелудочной железы без серьезных осложнений. Представляют интерес сообщения о внутритканевой радиотерапии нерезектабельного рака подже­ лудочной железы методом l98интраоперационнои имплантации в опухолевую ткань «зерен» Au, 222Ra, Ir и 125I [Morrow M. et al., 1984;

Skibleer J. et al., 1985]. Метод позволяет увеличить дозу лучевого воздействия на опухолевую ткань, однако при этом возрастает риск поражения близлежащих органов, в пер­ вую очередь двенадцатиперстной кишки.

Среди методов лечения рака желчных протоков и головки поджелудочной железы появился новый способ внутритканевой лучевой терапии, когда источник излучения (1921г) подводят не­ посредственно к опухоли без операции через Чрескожную чрес печеночную холангиостому [Benjamin J. et al., 1981;

Conroy R.

et al., 1982], что позволяет повысить дозу лучевого воздейст­ вия на опухоль. Согласно данным J.Fields и B.Emami (1987), сочетанная лучевая терапия с использованием этого способа имеет определенные преимущества перед одним дистанцион­ ным облучением: средняя продолжительность жизни больных раком желчных протоков составила соответственно 15 и 17 мес.

Комбинированная терапия. Этот вид лечения существенно улучшает отдаленные результаты. Согласно данным М.Kaiser и S.Ellenberg (1985), дополнение радикальной операции лучевой терапией и химиотерапией позволило улучшить результаты ле­ чения 43 больных: средняя продолжительность жизни после комбинированного лечения составила 20 мес, после радикаль­ ных операций — 11 мес, 2-летняя выживаемость — соответст­ венно 38 и 9 %, 5-летняя — 14,3 и 4,5%. Согласно сообщению И.И.Смоланки (1988), комбинированное лечение (предопера­ ционная лучевая терапия и радикальная операция) позволило пережить 2 года 68 % больных раком поджелудочной железы.

Комплексная химиолучевая терапия. Этот метод терапии также улучшает отдаленные результаты лечения неоперабель ного рака поджелудочной железы. По данным F.Smith и P.Schein (1980), при лучевой терапии в СОД 60 Гр и химиоте­ рапии 5-фторурацилом 2-летняя выживаемость больных раком поджелудочной железы составила 10 %. Средняя продолжи­ тельность жизни больных с иноперабельным раком поджелу­ дочной железы после лучевой терапии и лучевой терапии с хи­ миотерапией составляет соответственно 4 и 9,5 мес, одногодич­ ная выживаемость — 12 и 22 %. О хорошем паллиативном эф­ фекте комплексного лечения 52 больных с иноперабельным раком поджелудочной железы, включающем интраоперацион ную лучевую терапию + дистанционное облучение + химиотера­ пию 5-фторурацилом, свидетельствуют результаты, получен­ ные L.Gunderson и соавт. (1987).

Гормональная терапия. Является новым направлением в ле­ чении рака поджелудочной железы. Рядом авторов эксперимен­ тально показано, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен по­ давляют в культуре рост клеток рака поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его ци тотоксический эффект [Bens Ch. et al., 1984]. B.Greenway и соавт. (1982) обнаружили стимуляцию тамоксифеном роста штамма клеток аденокарциномы поджелудочной железы челове­ ка, трансплантированных бестимусным мышам, тогда как анти андроген ципротеронацетат значительно ингибировал рост опу­ холи. Рядом исследователей обнаружены рецепторы половых стероидных гормонов (прогестерона, эстрадиола, андрогенов) в аденокарциноме и цистаденокарциноме поджелудочной железы человека [Greenway В. et al., 1981;

Corbishley Т. et al., 1986].

Экспериментально-клиническое подтверждение наличия ре­ цепторов эстрогенов в опухолях и в индуцированной аденокар­ циноме поджелудочной железы, полученное K.Satace в 1982 г., послужило основанием для проведения K.Tonnesen и М.Катр Jensen (1986) антиэстрогенной терапии иноперабельного рака поджелудочной железы. Авторами показано, что в группе боль­ ных, получавших тамоксифен, средняя продолжительность жизни составила 7 мес, в контрольной — 3 мес. Все больные контрольной группы умерли в течение первых 9 мес, в то время как 40 % леченных тамоксифеном были живы в течение 14 мес.

Аналогичные результаты приводятся и в других публикациях [Wong A. et al., 1987], в связи с чем возникает необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

* *. * Нами проанализирован собственный опыт консервативного лечения, проведенного 125 больным с опухолями органов пан креатодуоденальной зоны, в том числе химиотерапия была про­ ведена 62 больным, лучевая терапия — 43 и комплексная химио лучевая терапия — 20 больным.

Лучевую терапию проводили на линейном ускорителе или бетатроне тормозным излучением с энергией 18 — 25 МэВ. В зо­ ну максимального лучевого воздействия при субтотальном или тотальном поражении поджелудочной железы (два и более от­ дела органа) включалась вся железа и регионарные лимфати­ ческие узлы I, II и III этапов метастазирования. Лучевую тера­ пию в этих случаях проводили продольным методом с двух полей (правого и левого бокового), направленных по длинной оси органа. Размер полей облучения 8-10-12x8-10-12 см в за­ висимости от размера опухоли. При раке одного отдела железы продольное облучение проводили при ритме 2:1 с увеличением лучевой нагрузки на правое боковое поле при раке головки или на левое боковое поле — при раке хвоста поджелудочной желе­ зы. Размер поля облучения был аналогичен вышеприведенным.

Разовая очаговая доза (РОД) составила 2 — 3 Гр, СОД — 60 — 70 Гр при ритме облучения 5 раз в неделю.

Дистанционную гамма-терапию на аппарате «Рокус-М» проводили расщепленным курсом в СОД 60 Гр (30 + 30 Гр) с интервалом между циклами в 2 нед. Методика облучения:

I этап — облучение с двух встречнонаправленных переднего и задней полей 8-10x9-12 см;

II этап — облучение с двух тех же размеров полей — переднего и правого (при раке головки) или левого (при раке хвоста) боковых полей, направленных под углом 110—130° по отношению друг к другу. РОД — 2 Гр. Лу­ чевую терапию начинали через 2 — 12 нед после диагностичес­ кой лапаротомии или паллиативной операции в зависимости от общего состояния больного и ликвидации последствий механи­ ческой желтухи.

Схема комбинированной терапии рака поджелудочной железы:

Операция -* Перерыв 2 — 8 нед -> РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, СОД=40 Гр -> -Шерерыв 2 — 4 нед -» РОД = 2 Гр 5 раз в неделю, СОД = 30 Гр Полихимиотерапия заключалась в использовании комбина­ ции следующих препаратов:

Адриамицин - 30 мг/м2 внутривенно (1-й и 8-й день);

Метотрексат - 30 мг/м2 внутривенно (1-й день);

5-Фторурацил - 400 мг/м2 внутривенно (8-й день);

Платидиам - 100 мг/м2 внутривенно с водной нагрузкой (9-й день).

Полихимиотерапию начинали через 2 — 6 нед после пробной или паллиативной операции в зависимости от общего состояния больного и ликвидации последствий механической желтухи.

Повторные циклы проводили через 4 нед под контролем анали­ зов крови до выявления признаков прогрессирования заболева­ ния (увеличение размеров первичной опухоли или появление отдаленных метастазов). Максимальное количество циклов полихимиотерапии определялось суммарной дозой адриамици на (не более 500 мг/м2) и общим состоянием больного.

Комплексное химиолучевое лечение начинали с лучевой терапии по вышеуказанной схеме расщепленным курсом (30 + 30 Гр) и последующим подключением полихимиотерапии со второго ее цикла. Далее полихимиотерапию по вышеуказанной схеме продолжали при условии ее переносимости через каждые 4 нед под контролем анализов крови до прогрессирования про­ цесса. Критериями отбора больных были: первичный морфоло­ гически верифицированный местно-распространенный рак под­ желудочной железы после ликвидации явлений механической желтухи в сроки не более 2 мес со дня паллиативной операции при удовлетворительном общем состоянии больного. Противо­ показаниями к проведению химиолучевой терапии служили: тя­ желое общее состояние больного и выраженная раковая кахек­ сия, наличие отдаленных метастазов и асцита, опухолевая ин­ фильтрация стенки двенадцатиперстной кишки или желудка с изъязвлением и/или кровотечением, тромбоцитопения и/или лейкопения, возраст больных старше 70 лет.

Оценка эффекта лечения рака поджелудочной железы осу­ ществлялась с учетом возраста, пола больных, уровня и сроков механической желтухи, сопутствующих заболеваний, локализа­ ции, морфологического строения и стадии опухолевого процес­ са, объема оперативного вмешательства и метода консерватив­ ного лечения. Основным критерием оценки результатов сопо­ ставляемых методов лечения явилась продолжительность жиз­ ни. Статистически достоверной разницы медианной выживае­ мости больных, получивших лучевую терапию и химиотера­ пию, а также лучевую терапию и комплексное химиолучевое лечение, не было получено. Эта разница зарегистрирована лишь при сравнении групп больных, получавших химиотера­ пию и комплексное химиолучевое лечение.

Особый интерес представляла оценка эффективности кон­ сервативного лечения у больных с нерезектабельным раком поджелудочной железы. Сравнительный анализ медианы вы­ живаемости по основным видам консервативного лечения у больных раком поджелудочной железы показал, что статисти­ чески значимого отличия ее при проведении химиотерапии (8,7 ± 2,4 мес), лучевого лечения (10,9 ± 1,3 мес) и сочетания двух этих видов лечения нет, однако, наилучшие результаты все же зарегистрированы в группе больных, получавших Соче­ танное химиолучевое лечение (11,7 ± 2,8 мес). При анализе от­ даленных результатов консервативного лечения рака поджелу­ дочной железы в зависимости от схем полихимиотерапии отме­ чено, что полихимиотерапия по' схеме FAMP (5-фторурацил, адриамицин, метотрексат и платидиам) уступает по эффектив­ ности чисто лучевому лечению и комплексному химиолучевому лечению с использованием этих препаратов. Уровень отличия медианы выживаемости после применения других схем полихи­ миотерапии и/или лучевого лечения был статистически недо стоверен (р > 0,05). Учитывая вышеизложенное, методом вы­ бора консервативного лечения рака поджелудочной железы следует признать лучевую терацию либо лучевую терапию в комбинации с полихимиотерапией препаратами адриамицин, платидиам, 5-фторурацил и метотрексат.

Неудовлетворенность результатами описанных методов хи­ рургического, химиотерапевтического, лучевого комбинирован­ ного лечения является поводом к разработке новых комбиниро­ ванных оперативных методов, в частности сочетания паллиа­ тивных (желчеотводящих) вмешательств с интраоперационной радиотерапией. Однако имеющиеся публикации [Manabe Т. et al., 1989] не дают пока оснований объективно оценить эффек­ тивность и данной схемы лечения рака поджелудочной железы.

Таким образом, основным и наиболее эффективным методом лечения рака поджелудочной железы и периампулярной зоны пока остается хирургический, а важнейшей задачей — макси­ мально раннее установление диагноза в той стадии, когда воз­ можно выполнение радикальной операции.

ГЛАВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОРМОНПРОДУЦИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Возможности и способы до- и интраоперационного выявления гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы, а также тактика и техника их хирургического лечения показаны ниже на примере двух наиболее распространенных разновид­ ностей подобных опухолей — инсулином и гастрином.

8.1. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНОМ И ГИПЕРИНСУЛИНИЗМА Установление диагноза инсулиномы и подтверждение его объ­ ективными методами в достаточной степени обосновывают це­ лесообразность оперативного лечения. Задача определения по­ казаний к операции оказывается более сложной у тех больных с выраженными симптомами гипогликемии натощак, с наличи­ ем гипогликемических кризов, с зарегистрированной гиперин сулинемией, у которых при использовании таких объективных методов, как УЗИ, КТ, селективная и суперселективная ангио­ графия, не удается четко выявить и локализовать гормонпроду цирующую опухоль ни в самой поджелудочной железе, ни в смежных с ней органах, например в печени. Невозможность выявить существующие единичные либо множественные инсу­ линомы отмечается, по оценке F.Kummerle и K.Riickert (1978), в 4,3 % случаев и даже в 5—12 % наблюдений [Stefanini P., 1978]. Вместе с тем выраженная клиника гипогликемического синдрома может быть следствием гиперплазии островковой ткани поджелудочной железы, встречающейся примерно в 1 % случаев. Наконец, гипогликемический синдром может быть одним из проявлений синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-I), которая в 30 % случаев сочетается с инсу линомой. МЭН-I может быть зарегистрирована в среднем у 5 % больных с инсулиномами [Радбиль О.С. и др., 1986].

Мы располагаем собственным опытом хирургического лече­ ния 8 больных с синдромом гиперинсулинизма, среди которых у 7 при операциях и морфологическом исследовании обнаруже­ ны инсулиномы: доброкачественные у 5 и злокачественные у 2.

Этот опыт дает основание подтвердить мнение, что оперативное лечение оправдано во всех случаях, когда выраженный гипо гликемический синдром отчетливо связан с повышенной про­ дукцией инсулина [Boffermann P., Creutzfeld W., 1979;

Pei рег Н., 1980].

Учитывая опасность интра- и послеоперационных осложне­ ний при операциях по поводу инсулином, рекомендуется в те­ чение короткого периода перед операцией назначать препара­ ты, подавляющие секрецию инсулина, в частности диазоксид [Kummerle F., Ruckert К., 1983]. Целесообразность предопера­ ционного назначения этого препарата обосновывается следую­ щим образом: 1) это позволяет перед операцией не вводить больному большие дозы углеводов, а также избежать различ­ ных проблем, связанных с возможным развитием гипогликеми ческих кризов;

2) у больных с высоким операционным риском при получении эффекта от лечения препаратом возможно про­ должить эту терапию, отложив рискованную операцию;

3) при трудностях интраоперационного обнаружения инсулиномы об­ легчается решение вопроса о том, производить ли «слепую ре­ зекцию» поджелудочной железы. По данным H.Fredrichs (1974), в 5—10 % случаев гиперинсулинизма применение диа зоксида оказывается неэффективным.

Последний прием диазоксида целесообразно проводить за 24 — 36 ч до операции;

в этих случаях достигается оптимальный эффект приема препарата и к моменту операции без паренте­ рального введения глюкозы устанавливается уровень гликемии в районе 2,8 ммоль/л (50 мг%). При этих показателях глике­ мии наиболее просто судить о факте удаления гормонпродуци рующей опухоли по изменению содержания глюкозы и инсули­ на крови [Kummerle F., Ruckert К., 1983].

В ходе лечения должен быть предусмотрен динамический контроль уровня гликемии. Операцию следует проводить на фоне постоянной, начатой еще до нее инфузии 5 % или 10 % раствора глюкозы (декстрозы).

Определение содержания глюкозы в крови во время опера­ ции дает возможность своевременно распознать гипогликемию, развивающуюся в ходе манипуляций на поджелудочной желе­ зе, уловить момент развития гипергликемии после удаления ин­ сулиномы. Наиболее оптимально эти задачи решаются при ис­ пользовании «искусственной поджелудочной железы» — аппа­ рата «Биостатор» [Лебедева А.Н., 1993;

Schaert M. et al., 1980]. Удаление опухоли под контролем «Биостатора» позво­ ляет поддерживать оптимальное равновесие гликемии в ходе операции. Отсутствие необходимости введения глюкозы через 30 — 90 мин после удаления опухоли является доказательством радикальности операции. Следует иметь в виду, что после ра­ дикальной операции в течение 2 — 3 нед сохраняется преходя­ щая гипергликемия.

Убедительно оценить адекватность вмешательства позволяет интраоперационный контроль гликемии, наиболее полно и на 16—560 глядно осуществляемый с помощью аппарата «Биостатор» [Brunei P. et al., 1986]. Как показано выше (см. главу 3), при­ бор представляет собой микропроцессорную систему анализато­ ра уровня глюкозы и перфузора, обеспечивающего в зависи­ мости от получаемых данных введение инсулина или глюкозы.

Использование «Биостатора» до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде дает возможность обеспечить ста­ бильную предоперационную нормогликемию, достоверно под­ тверждает адекватность вмешательства, позволяет избежать из­ быточной послеоперационной гипергликемии и гипогликеми ческих состояний, а также ускорить нормализацию нарушенно­ го обмена углеводов. В наших наблюдениях больных подклю­ чали к аппарату «Биостатор» за 12 ч до операции, внутривенно переливали глюкозу со скоростью, заданной программой 3:1, поддерживая уровень гликемии на цифрах 2,8 — 3,3 ммоль/л (50-60 мг%).

Техника операции следующая. При выборе оперативного до­ ступа для вмешательств по поводу предполагаемых инсулином следует учитывать тот факт, что это заболевание приводит, как правило, к значительному увеличению массы тела больных, тем самым затрудняя выполнение операций. В связи с этим при операциях с учетом конституциональных особенностей пациен­ та, предполагаемой локализации опухоли и других местных ус­ ловий наряду с верхнесрединным в ряде случаев целесообразно использовать и широкий поперечный или двухподреберный до­ ступ.

Важнейший этап операции — поиск гормонпродуцирующей опухоли. Углубленной ревизии подлежит не только сама под­ желудочная железа, но и печень, большой и малый сальники, парапанкреатические лимфатические узлы, желудок и двенад­ цатиперстная кишка с целью обнаружения первичных или ме­ тастатических, единичных или множественных очагов аденомы.

Каждый из подозрительных участков подлежит срочному гис­ тологическому исследованию.

Инсулиномы обычно имеют небольшие размеры — менее 1,5 см в диаметре в 70 % случаев [Ргоуе С, 1987], в связи с чем их поиск может быть затруднителен. Затрудняет обнаруже­ ние аденом и то обстоятельство, что гормонпродуцирующие опухоли, как правило, возникают на фоне внешне неизменен­ ной, секреторно активной, сочной ткани поджелудочной желе­ зы. В условиях обширного развития парапанкреатическои жи­ ровой клетчатки трудно дифференцировать паренхиму сочной неувеличенной железы от окружающих тканей, четко опреде­ лить ее границы, затрудняется выделение железы из окружаю­ щей парапанкреатическои клетчатки, отделение ее от брыжейки поперечной ободочной кишки.

Поскольку инсулиномы относительно равномерно распреде­ ляются по всем отделам железы, необходимы максимально пол ное ее выделение и ревизия на всем протяжении. Это особенно важно в тех случаях, когда гормонпродуцирующая опухоль до операции не была точно локализована с помощью специальных методов исследования. После широкого вскрытия сальниковой сумки железу выделяют от ворот селезенки до подковы двенад­ цатиперстной кишки. Для углубленной ревизии головки желе­ зы отделяют от нее верхний листок брыжейки поперечной обо­ дочной кишки, а для ревизии задней поверхности головки тща­ тельно и широко мобилизуют двенадцатиперстную кишку (вместе со всем панкреатодуоденальным комплексом), начиная от наружного края печеночно-двенадцатиперстнои связки до верхней брыжеечной вены. Для тщательной ревизии задней по­ верхности корпорокаудального отдела железы рассекают по нижней ее поверхности верхний брюшинный листок брыжейки поперечной ободочной кишки и тупым путем отделяют железу от задней брюшной стенки и парапанкреатической клетчатки.

При выполнении этих манипуляций ориентирами служат круп­ ные сосудистые стволы: чревный ствол и его ветви, в частности селезеночная артерия.

Значительно облегчить обнаружение инсулином в ходе лапа ротомии может интраоперационное УЗИ с помощью миниатюр­ ных стерилизуемых датчиков. Особенно целесообразно приме­ нять его у больных с множественной эндокринной неоплазией, при подозрении на наличие множественных опухолевых узлов, а также у тех лиц, где инсулиномы не были даже ориентиро­ вочно локализованы дооперационными методами. Так, B.Gor­ man и соавт. (1986), использовавшие интраоперационное УЗИ у 29 больных с инсулиномами (у 25 с единичными и у 4 с мно­ жественными), обнаружили опухоли у 86 % оперированных.

По данным ряда авторов [Klotter H. et al., 1987;

Grant С. et al., 1988], использование интраоперационного УЗИ позволяет локализовать инсулиномы в 90 —100 % случаев. А.В.Гаврилину и соавт. (1986) только с помощью данного исследования у 3 больных удалось выявить опухолевые узлы диаметром 0,5 — 0,8 см, располагавшиеся в толще ткани железы.

Ряд авторов [Stringel G. et al., 1985] предлагают примене­ ние более сложных интраоперационных методов: например, за­ боры венозной крови из сосудов портальной системы через ка­ тетер, введенный в один из притоков воротной вены;

заборы производят из различных отделов портальной системы с интер­ валом в 2 см и в них исследуют содержание инсулина радиоим­ мунологическим методом. По данным авторов, продолжитель­ ность исследования составляет около 50 мин. Как показано выше, серьезную помощь в интраоперационном выявлении ин­ сулином также может оказать и использование аппарата «Био­ статор».

Однако основная роль в выявлении инсулином принадлежит тщательному осмотру и пальпации железы. Во многих случаях 16* инсулиномы недоступны осмотру, их удается выявить только с помощью бимануальной пальпации в условиях максимально полной мобилизации поджелудочной железы. Особое внимание должно быть уделено ревизии труднодоступных участков орга­ на, где также нередко локализуются гормонально-активные опухоли, в частности, крючковидного отростка;

для его полно­ ценной пальпаторной ревизии в ряде случаев приходится про­ делывать тоннель под перешейком железы над мезентерикопор тальным венозным стволом. Трудности могут возникать и при значительном увеличении головки поджелудочной железы, когда из-за большой толщины ткани железы пальпаторно труд­ но определить небольшую опухоль.

E.Mozell и соавт. (1990) указывают, что инсулиномы имеют характерную красно-коричневую окраску, отличающуюся от цвета ткани остальной железы. Наш опыт не подтверждает этих наблюдений;

нам приходилось наблюдать опухоли как описанной окраски, так и мало отличающейся от цвета неизме­ ненной железы. Исходя из этого, следует признать, что при выявлении в ткани железы узелка, визуально, пальпаторно или эхографически отличающегося от окружающей ткани железы, только срочное гистологическое исследование удаленного участка или цитологическое исследование пунктата предполага­ емого опухолевого узла обеспечивает уверенность в том, что хирург имеет дело действительно с опухолью, а не с гиперпла зированным участком непораженной опухолью железы. Даже при обнаружении и удалении узла доказанной гормонпродуци рующей опухоли необходимо выполнение дальнейшей углуб­ ленной ревизии железы и смежных органов, поскольку, по дан­ ным E.Mozell, мультицентрические инсулиномы встречаются в среднем в 10 % случаев;

кроме того, у 5—16 % больных опухо­ ли являются злокачественными, а следовательно, склонными к метастазированию, которое отмечается при злокачественных инсулиномах в среднем в 31 % наблюдений.

Выявление инсулиномы в ходе лапаротомии диктует необхо­ димость выбора оптимального способа радикальной операции, что во многом зависит от величины, локализации, глубины за­ легания опухоли, отношения ее к важным анатомическим обра­ зованиям, числа опухолевых узлов. При доказанном доброка­ чественном характере опухоли наиболее целесообразно выпол­ нить ее энуклеацию, что было произведено, по нашим наблюде­ ниям, у 5 больных. По данным A.Edis и соавт. (1976), энуклеа­ ция опухоли является технически возможной более, чем у 50 % больных;

это вмешательство особенно целесообразно при по­ верхностном расположении опухоли. Согласно сборной статис­ тике M.Rothmund и соавт. (1990), обобщающей наблюдения за 396 больными с инсулиномами, энуклеация аденомы была вы­ полнена у 114 (75,5 %) из 151 больного с локализацией опухо­ ли в головке поджелудочной железы и у 94 (40,5 %) из с инсулиномой корпорокаудального отдела железы. Энуклеа­ ция — функционально более выгодная операция при локализа­ ции инсулиномы в головке железы, поскольку альтернативой этой ограниченной по объему операции является ПДР или суб­ тотальная дистальная резекция железы.

Особое внимание следует обратить на технику энуклеации опухоли поджелудочной железы. Перед ее выполнением целе­ сообразно с помощью интраоперационного УЗИ сориентиро­ ваться в отношении взаиморасположения граничащих с опухо­ лью крупных сосудов, общего желчного и главного панкреати­ ческого протоков. При выполнении энуклеации опухоли следу­ ет стремиться избежать одного из самых неблагоприятных ос­ ложнений — повреждения перечисленных образований. Поэто­ му операцию следует выполнять, используя принципы преци зиозной техники;

для этой цели мы применяем, в частности, бинокулярную лупу.

Учитывая хрупкость, рыхлость ткани опухоли, ее не следу­ ет захватывать зажимами или щипцами. Опухоль осторожно выделяют тупым и острым путем;

гемостаз осуществляют, глав­ ным образом, путем электрокоагуляции, используя тонкий, предпочтительно монополярный, электрод. Панкреатические протоки следует по возможности изолировать и отодвигать от опухоли. Особую осторожность следует проявлять, чтобы не повредить общий желчный проток, который, при его близком расположении к опухоли, L. Le Quesne (1979) рекомендует вскрывать в супрадуоденальной части и вводить в него для ориентировки металлический зонд. По нашему опыту, приме­ нение этого приема обычно излишне. К сожалению, соблюде­ ние всех предосторожностей при выполнении энуклеации аде­ ном не обеспечивает полной гарантии от повреждения жизнен­ но важных образований, в частности панкреатических прото­ ков.

Ниже проиллюстрирован результат энуклеации инсулино­ мы, выполненной с использованием интраоперационных совре­ менных инструментальных диагностических и лечебных мето­ дов (УЗИ, аппарата «Биостатор»), а также современных спосо­ бов профилактики послеоперационных осложнений.

Больной Б., 42 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В.Вишневского 11.12.86 г. с жалобами на приступы резкой слабости натощак, увеличение массы тела. Заболел в июле 1983 г., когда появились вышеописанные при­ ступы;

для предупреждения потери сознания часто был вынужден прини­ мать сладкую пищу. Лечился с различными диагнозами у терапевтов и пси­ хоневрологов. В марте 1985 г. оперирован по поводу гиперинсулинизма — опухоль не была обнаружена. За время болезни масса тела увеличилась на 30 кг и достигла 124 кг при росте 178 см;

содержание глюкозы крови состав­ ляло 2 — 3 ммоль/л. При КТ в задних отделах головки поджелудочной же­ лезы выявлен участок пониженной плотности диаметром 20 мм. Содержание инсулина и С-пептида в периферической крови было повышено в 4 раза;

уровень С-пептида в моче до 1,2 мг/сут. 08.01.87 г. больной оперирован. За 16 ч до операции к больному подключен аппарат «Биостатор», который обеспечивал нормогликемию при постоянном введении глюкозы (5 г/ч).

При лапаротомии выявлено: тело и хвост поджелудочной железы плотные, уменьшены в размерах, головка не изменена. После мобилизации двенадца­ типерстной кишки при УЗИ в заднемедиальном отделе головки железы у ос­ нования крючковидного отростка выявлен участок повышенной плотности размером 18x20 мм, расположенный рядом с верхней брыжеечной веной.

Опухоль пунктирована под контролем УЗИ;

при срочном цитологическом исследовании пунктата — картина инсулиномы без озлокачествления. Про­ изведена энуклеация опухоли. Сразу после этого «Биостатор» зафиксировал повышение содержания глюкозы в крови и начало введения инсулина, что подтвердило полноту удаления опухоли. При гистологическом исследовании удаленной опухоли диагноз подтвержден. Для угнетения внешней секреции поджелудочной железы за 3 ч до операции было начато внутривенное введе­ ние стиламина (соматостатин фирмы «Сероно», ФРГ) через дополнитель­ ный канал инфузора «Биостатор» в дозе 3 мкг/(кгч). Инфузия препарата продолжалась во время операции и после нее;

общее время инфузии — 24 ч.

В течение последующих суток по той же методике вводили кальцитонин (фирма «Сандоз», Швейцария) в общей дозе 100 ЕД. Затем в течение 2 сут продолжали введение даларгина в дозе 3 мг/сут. Послеоперационный пери­ од протекал без осложнений. Первые 12 ч после операции «Биостатор» под­ держивал нормогликемию при постоянном введении инсулина 8,6 ЕД/ч. На 2-е сутки потребление инсулина понизилось до 3 ЕД/ч, через 3 сут «Био­ статор» был отключен, а нормогликемия поддерживалась подкожным введе­ нием простого инсулина в дозе 64 ЕД/сут. На 5-е сутки введено 36 ЕД ин­ сулина, на 7-е сутки он отменен. Содержание глюкозы в крови при четырех разовом питании составляло 5,3 — 6,2 ммоль/л. Уровень С-пептида в пери­ ферической крови и моче нормализовался. Масса тела через 2 нед, к момен­ ту выписки, уменьшилась на 10 кг. При контрольном обследовании через 6 мес после операции масса тела — 95 кг, глюкозы в крови 5,4 ммоль/л, уровень инсулина и С-пептида в периферической крови в пределах нормы.

Технические сложности интраоперационного обнаружения инсулином и их изолированного удаления, опасность развития осложнений дают ряду авторов основание при расположении опухолей в корпорокаудальном отделе железы предпочитать ее дистальную резекцию. Как указывает L. Le Quesne, эта такти­ ка оправдывается еще и тем, что примерно у 10 % больных, подвергшихся дистальной резекции поджелудочной железы, в удаленном препарате обнаруживается более одной гормональ­ но-активной опухоли.

По нашему мнению, при уверенном выявлении изолирован­ ной доброкачественной инсулиномы в любом отделе железы в качестве операции выбора должна все же рассматриваться энуклеация опухоли. Однако в целом в ряде случаев выполне­ ние дистальной резекции оказывается вынужденным в силу разнообразных обстоятельств, в частности при неуверенности в полном удалении всех гормонпродуцирующих опухолевых узлов, а также с целью профилактики послеоперационных ос­ ложнений.

Таким образом, при доброкачественных инсулиномах, лока­ лизованных до- или интраоперационно, практически может быть применена одна из двух операций: 1) энуклеация опухо ли, целесообразная при любой ее локализации, но особенно при единичном опухолевом узле, расположенном в головке же­ лезы, и 2) дистальная резекция поджелудочной железы, осо­ бенно уместная при множественных и глубоко расположенных аденомах ее корпорокаудального отдела. E.Mozell указывает, что ПДР редко показана при доброкачественных инсулиномах;

автор предпочитает ей субтотальную дистальную резекцию же­ лезы, которая, однако, функционально не является более вы­ годной. Нами оба эти варианта расширенных резекций подже­ лудочной железы при доброкачественных локализованных ин­ сулиномах не применяются.

Оправдано применение еще одного, менее травматичного вмешательства, в меньшей степени нарушающего функцию ос­ тавшейся части железы, которое было предложено P.Fagniez и соавт. (1988) и названо ими «ограниченной консервативной ре­ зекцией» поджелудочной железы. Эта операция представляет по существу изолированную резекцию участка головки железы, по объему меньшего, чем при секторальной резекции, которую использует при осложненном хроническом панкреатите Н.Ве ger (1989). Ограниченную резекцию головки железы заверша­ ют наложением терминолатерального анастомоза ее дистальной культи с изолированной петлей тощей кишки.

Пожалуй, наиболее сложной хирургической проблемой яв­ ляется выбор тактики операции у тех больных с гипогликеми ческим синдромом и гиперинсулинизмом, у которых при тща­ тельной ревизии всей поджелудочной железы не удается найти опухолевый узел. Указанная ситуация может отражать один из двух взаимно исключающих вариантов: 1) локализация и раз­ мер опухоли таковы, что она не может быть обнаружена в ходе интраоперационной ревизии, даже с помощью УЗИ, и 2) гипер инсулинизм связан не с наличием опухоли, а с гиперплазией клеток островкового аппарата поджелудочной железы.

Хирургическая тактика в подобных случаях может быть раз­ личной. При более консервативном подходе, рекомендуемом L. Le Quesne (1979) и E.Mozell (1990), предлагается завер­ шить операцию без дальнейших манипуляций на поджелудоч­ ной железе. В последующем может быть проведено более уг­ лубленное дообследование оперированного больного, в частнос­ ти, с помощью чрескожной пункции воротной вены и ее прито­ ков и заборов проб крови из различных участков воротной сис­ темы для определения в них уровня инсулина и С-пептида, если это исследование не проводилось до операции. После опе­ рации возможно также проведение консервативного лечения препаратами — антагонистами синтеза инсулина. Кроме того, целесообразен также динамический эхографический контроль с тем, чтобы по мере роста опухоли выявить ее с помощью объек­ тивных инструментальных методов и провести уже целенаправ­ ленное хирургическое вмешательство.

В наших условиях, при отсутствии в распоряжении клини­ цистов препаратов для проведения терапии гиперинсулинизма, подобная тактика имеет мало шансов на успех. Не менее спор­ ным в подобных случаях представляется и использование дру­ гой тактики — выполнение так называемой слепой резекции поджелудочной железы в расчете на то, что инсулинома ока­ жется в резецированной части железы и, следовательно, гипо гликемический синдром будет ликвидирован. Как указывают E.Kaplan и соавт. (1987), поскольку инсулиномы относительно равномерно распределяются по всем отделам поджелудочной железы, «слепая резекция» ее корпорокаудального отдела на уровне верхних брыжеечных сосудов может оказаться успеш­ ной в лучшем случае только в половине наблюдений. Приме­ ром может служить следующее наблюдение.

Больная М., 23 лет, поступила 27.02.87 г. с жалобами на приступы сла­ бости, потливости, головокружение, увеличение массы тела. Больна с июля 1986 г., когда после родов возникла гипогликемическая кома. Заподозрена инсулинома, которая по данным УЗИ и КТ предположительно располага­ лась в хвосте поджелудочной железы. На операции 28.08.86 г. опухоль вы­ явить не удалось, произведена дистальная гемипанкреатэктомия. При гисто­ логическом исследовании резецированной железы выявлена гиперплазия ее островкового аппарата. После операции состояние больной не изменилось, гипогликемический синдром сохранялся, масса тела за 6 мес увеличилась на 8 кг. При пробе с голоданием через 15 ч наступила гипогликемическая кома при содержании глюкозы в крови 1,27 ммоль/л. При определении инсулина и С-пептида в периферической крови и моче их уровень на верхней границе нормы. При КТ в задних отделах головки железы выявлен участок пони­ женной плотности размером 2x3 см.

Повторная операция 08.04.87 г. Операцию проводили с использованием аппарата «Биостатор». При пальпации и при интраоперационном УЗИ в культе тела железы, слева от верхних брыжеечных сосудов выявлена округ­ лая опухоль размером 20x25 мм. При срочном цитологическом исследовании ее пунктата выявлена апудома (инсулинома) без признаков озлокачествле ния. Выполнена энуклеация опухоли. Сразу после этого «Биостатором» от­ мечено повышение уровня гликемии, что потребовало введения 24 — 26 ЕД инсулина в сутки. С 4-х суток потребности во введении инсулина более не было. При четырехразовом питании содержание глюкозы в крови составля­ ло 4,0 — 7,1 ммоль/л. Содержание инсулина и С-пептида в крови и моче уменьшилось в 3 раза. За 2 нед к моменту выписки похудела на 5 кг.

Применение «слепой резекции», помимо своей вполне ре­ альной неэффективности в ликвидации гиперинсулинизма, может явиться также и источником разнообразных осложне­ ний, что на фоне сохраняющегося гипогликемического синдро­ ма оказывается причиной резкого ухудшения состояния боль­ ного. Примером тактических и технических сложностей хирур­ гического лечения гиперинсулинизма может служить следую­ щее наблюдение.

Больной Р., 27 лет, поступил 15.12.90 г. по поводу гипогликемических кризов, сопровождающихся резко выраженным психическим возбуждением, нарастающего увеличения массы тела. Болен с 1985 г., когда впервые появи лись указанные явления. За время болезни масса тела увеличилась на 26 кг.

При поступлении - клиника гиперинсулинизма с эпизодами потери созна­ ния, которые купировались внутривенным введением 40 % раствора глюко­ зы. Содержание глюкозы в крови натощак после ночного голодания 1,8 3,2 ммоль/л. Проведен тест с голоданием: через 27 ч голодания возникло агрессивное состояние, затем кома, из которой больной выведен внутривен­ ным введением 40 мл 40 % раствора глюкозы. Глюкоза крови в коматозном состоянии 1,2 ммоль/л. Масса тела 102 кг при росте 171 см. При инстру­ ментальном исследовании: УЗИ, КТ селективной целиакографии — выска­ зано предположение о наличии аденомы в области хвоста поджелудочной железы. Операция 30.01.91 г. При тщательной ревизии железы в области хвоста ее выявлены два участка уплотнения диаметром до 0,8 см, по цвету не отличающиеся от окружающей неизмененной железистой ткани. При УЗИ отмечено некоторое повышение эхоплотности тканей в этом участке. В связи с невозможностью полностью исключить, что указанные участки могут являться очагами инсулиномы, а также в связи в, невыявлением других оча­ гов гормонпродуцирующей опухоли были произведены дистальная резекция примерно 40 % железы вместе с подозрительными на опухоль участками, спленэктомия. При гистологическом исследовании удаленного препарата опухолевой ткани, однако, выявлено не было.

Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился жировым панкреонекрозом, гнойным парапанкреатитом, поддиафрагмальным абсцес­ сом, по поводу чего трижды производили релапаротомию, дренирование сальниковой сумки, подпеченочного и поддиафрагмального пространств.

Медленное выздоровление. В течение 4 мес функционировал наружный пан­ креатический свищ, сформировалась обширная послеоперационная вентраль­ ная грыжа. За время лечения у больного сохранялся гипогликемический синдром, в утренние часы натощак глюкоза крови составляла 1,9 — 2,5 ммоль/л. Потери сознания не наступало, так как больной предупреждал развитие гипогликемических приступов приемом пищи. При выписке масса тела 78 кг. Спустя 4 мес с момента операции у больного вновь стали возни­ кать гипогликемические состояния с выраженным психозом, а также обморо­ ками;

постепенно увеличивалась масса тела (до 106 кг). При повторном по­ ступлении в Институт 10.12.91 г. при УЗИ и КТ — картина резецированной железы, в головке которой и проксимальном отделе тела отчетливых очаго­ вых изменений не выявлено. У культи поджелудочной железы определялось скопление жидкости до 2 см в диаметре. При наличии отчетливо выраженно­ го гипогликемического синдрома и лабораторных данных о наличии гипер­ инсулинизма диагноз колебался между инсулинсекретирующей опухолью ос­ тавшейся части поджелудочной железы и гиперплазией ее островковой ткани.

23.12.91 г. очередная операция. За сутки до операции к больному под­ ключен аппарат «Биостатор» и начато мониторирование в программе 3:1.

Коридор поддерживаемой с помощью аппарата гликемии составлял 4,4 — 6,9 ммоль/л. В первые часы подключения к аппарату потребление глюкозы составило 13,5 г/ч, затем оно возросло до 26,7 г/ч и оставалось стабиль­ ным вплоть до начала операции. Тщательно мобилизован панкреатодуоде нальный комплекс. Оставшаяся часть железы мягкая, дольчатая. При УЗИ в печени патологических очагов не обнаружено, в нижнем отделе головки довольно глубоко нечетко определялся гипоэхогенный очаг до 2 см в диа­ метре, здесь же нечетко пальпаторно обнаруживалось некоторое уплотнение ткани железы. Произведена субтотальная резекция головки и оставшейся части тела поджелудочной железы, селезеночные сосуды перевязаны у устья. При срочном гистологическом исследовании удаленного препарата — картина гиперплазии островковой ткани железы, ткани инсулиномы не вы­ явлено. При контроле гликемии и потребления экзогенной глюкозы с помо­ щью «Биостатора» продолжалась тенденция к гипогликемии со значитель­ ным потреблением глюкозы. В связи с этим выполнена экстирпация остав шейся культи железы, т.е. в итоге выполнена ТДПЭ с наложением гастрое юно- и гепатикоеюноанастомозов, последний на наружном дренаже типа Фелькера. Произведены также холецистэктомия и пластика апоневроза брюшной стенки. При гистологическом исследовании удаленной культи же­ лезы ткани апудомы не обнаружено. Послеоперационный период протекал гладко. Использование аппарата «Биостатор» продолжалось в течение 4 сут, при этом в первые 3 сут аппаратом подавался инсулин для поддержания уровня гликемии 4,2 — 7,0 ммоль/л. Потребление инсулина составило в среднем 53 ЕД/сут. После отключения «Биостатора» на 5-е сутки содержа­ ние глюкозы в крови при четырехразовом питании и без инсулинотерапии установилось на цифрах 4,5 — 6,8 ммоль/л. Масса тела снизилась до 78 кг.

При исследовании иммунореактивного инсулина крови его уровень — 28 мкЕД/мл, что подтверждает повышенную продукцию инсулина. Гипог ликемических состояний после операции не возникало. При послеоперацион­ ном определении изоферментного спектра а-амилазы крови доля панкреати­ ческой амилазы в суммарной амилолитическои активности крови составила 61 %. Несмотря на благоприятный непосредственный эффект операции, име­ лись основания думать о наличии невыявленной эктопированной инсулин продуцирующей ткани. Эти подозрения подтвердились в последующем, когда у больного спустя 8 мес после последней операции рецидивировал ги погликемический синдром с его яркими клиническими проявлениями. Прове­ денный курс лечения диазоксидом не привел к клиническому улучшению, и в ноябре 1992 г. больной скончался от нарушения мозгового кровообраще­ ния на фоне гипогликемической комы.

Анализ наблюдений, подобных приведенному, свидетельст­ вует о малой целесообразности выполнения операций у тех больных с гипогликемическим синдромом, у которых до опера­ ции четко не удалось выявить и локализовать гормонально-ак­ тивную опухоль. Главное внимание должно быть направлено на до- и интраоперационную диагностику инсулином, уверенное обнаружение которых до операции облегчает выполнение всех интраоперационных манипуляций и значительно снижает опас­ ность развития тяжелых осложнений, особенно реальных у тя­ желого контингента больных с гиперинсулинизмом и с выра­ женным вторичным ожирением.

По сравнению с другими разновидностями гормонально-ак­ тивных опухолей поджелудочной железы злокачественные ин сулиномы встречаются значительно реже, причем гормонпроду цирующий эффект присущ не только первичным, но и метаста­ тическим очагам. Принципы хирургического лечения злокаче­ ственных инсулином существенно не отличаются от изложен­ ных выше принципов лечения рака поджелудочной железы.

Основными операциями являются ПДР при локализации инсу линомы в проксимальном отделе железы и дистальная резекция различного объема, вплоть до субтотальной, при локализации опухоли в корпорокаудальном отделе органа. Следует по воз­ можности избегать выполнения ТДПЭ, для которой характерно развитие в послеоперационном периоде тяжелых метаболичес­ ких расстройств. К числу особенностей злокачественных инсу­ лином следует отнести то, что они, как и другие опухоли APUD-системы, отличаются менее выраженной тенденцией к инфильтративному росту, поздним метастазированием, что по­ вышает возможности выполнения радикальной операции даже при значительных размерах опухоли.

При невозможности произвести радикальную операцию при злокачественной инсулиноме целесообразно выполнение палли­ ативных резекций, чтобы прекратить или уменьшить секрецию инсулина опухолевой тканью [Kaplan E. et al., 1987]. С той же целью следует прибегать и к резекции печени вместе с метаста­ зами инсулиномы либо к их энуклеации, чтобы хотя бы вре­ менно прекратить возникновение гипогликемических кризов [Howard Т. et al., 1990].

8.2. ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРИНОМ И СИНДРОМА ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА Гастриномы — опухоли, продуцирующие гастрин. В 1955 г.

R.Zollinger и E.Ellison описали 2 случая неизвестного ранее синдрома, позднее названного их именем, который характери­ зовался наличием пептических гастродуоденальных язв, гипер хлоргидрии, опухолей островковой ткани поджелудочной желе­ зы;

в дальнейшем было показано, что подобные опухоли про­ дуцируют гастрин (гастриномы).

Гастриномы в 80 — 85 % случаев локализуются в подже­ лудочной железе, в 40 — 60 % случаев они солитарны [Schaf meyer Т. et al., 1986;

De Bellis E., 1989;

Andersen D., 1989]. По данным, обобщенным E.Ellison, солитарные аденомы могут располагаться в головке поджелудочной железы (22 %), ее теле (7 %) или хвосте (19 %). У 6 — 10 % больных с клинической картиной синдрома Золлингера — Эллисона опухоли обнару­ жить не удается, у них имеется очаговая или диффузная гипер­ плазия островковой ткани поджелудочной железы [Ktimmer le F., Rtickert К., 1983]. До 20 — 30 % гастрином располагаются вне поджелудочной железы, в большинстве случаев в подслизи стой основе двенадцатиперстной кишки или желудка, реже в печени, воротах селезенки, надпочечниках [Пономарев А.А., Курыгин А.А., 1987;

Norton J. et al., 1986;

De Bellis E. et al., 1988].

E.Kaplan и соавт. (1990), наблюдавшие 29 больных с га стриномами, отмечают, что у 11 — 38 % больных гастринпроду цирующие опухоли локализовались в подслизистой основе две­ надцатиперстной кишки, ее верхней горизонтальной и нисходя­ щей частях. В то же время локализация гастрином в поджелу­ дочной железе была отмечена у 10 (34 %) больных, причем у из них они были составным элементом синдрома Вермера (МЭН-I). В.Stabile и соавт. (1984) обнаружили, что более чем у 90 % больных опухоль локализовалась в границах треуголь­ ника, образованного воротами печени, перешейком поджелу дочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­ перстной кишки.

Согласно данным S.Wilson и соавт. (1973), в отличие от ин­ сулином солитарные гастриномы в 60 — 70 %, а множественные более чем в 90 % наблюдений оказываются злокачественными и часто дают гормонально-функционирующие метастазы. Гастри­ номы растут медленно и проявляются преимущественно в воз­ расте 30 — 50 лет, несколько чаще у мужчин.

По сводной статистике, в целом после операций по поводу язвенной болезни гастриномы обнаруживаются в 0,6 %, по нашим данным — в 0,25 % наблюдений. Среди больных с пост гастрорезекционными пептическими язвами анастомоза син­ дром Золлингера —Эллисона наблюдается чаще — до 11 %. По некоторым статистикам, еще чаще этот синдром обнаруживает­ ся среди больных, перенесших резекцию желудка по поводу яз­ венной болезни. Так, В.Ф.Саенко и соавт. (1982) диагностиро­ вали данный синдром у 42 (23,7 %) из 160 больных с пептичес­ кими язвами;

среди наблюдавшихся нами 134 пациентов син­ дром Золлингера—Эллисона имел место у 20 (14,9 %).

Поскольку основным проявлением гастриномы служит зна­ чительное повышение уровня гастрина в сыворотке крови, а также объема вырабатывающегося желудочного сока и высокое содержание в нем хлористоводородной кислоты, то это сопро­ вождается быстрым рецидивированием язвообразования в же­ лудочно-кишечном тракте после любого хирургического вмеша­ тельства на желудке (кроме гастрэктомии) с бурным прогрес сированием возникающего изъязвления, которое, как правило, быстро приводит к возникновению тяжелых осложнений (кро­ вотечения, перфорации пептической язвы). Это обусловливает необходимость выполнения повторных, многократных и мало­ эффективных оперативных вмешательств. Подобное агрессив­ ное течение язвенного процесса заставляет заподозрить га стринпродуцирующую опухоль.

Несмотря на проведение до операции самых современных исследований (УЗИ и КТ, ангиографии, чрескожной чреспече ночной портографии с селективным забором крови из панкреа­ тических вен и определением в ней содержания гастрина), осу­ ществить достоверную топическую диагностику опухоли удает­ ся лишь в 20 — 30 % случаев.

Основным методом лечения гастрином до настоящего време­ ни остается хирургический. Патогенетически наиболее обосно­ ванно радикальное удаление гастриномы без вмешательства на желудке. Однако из-за наличия множественных очагов опухо­ ли, ее частого злокачественного перерождения и метастазирова ния, а также из-за сложности как до-, так и интраоперационно го выявления всех очагов гастриномы, радикальное удаление опухоли и ликвидация синдрома возможны не чаще, чем в 10 % случаев [Нечай А.И. и др., 1986]. Энуклеация солитарной га стриномы возможна лишь в редких случаях;

при локализации опухоли в хвосте или теле железы, учитывая частую множест­ венность поражения, обычно отдают предпочтение дистальной резекции поджелудочной железы [Kiimmerle F., Ruckert К., 1983;

Zollinger R., 1985]. Целесообразность выполнения ПДР при солитарных гастриномах с локализацией в головке подже­ лудочной железы проблематична в связи с технической слож­ ностью данной операции и достаточно высокой опасностью ос­ ложнений и летальных исходов. Вместе с тем эта операция ока­ зывается наиболее радикальной в связи с описанной выше ти­ пичной локализацией панкреатических и экстрапанкреатичес­ ких гастрином. Наконец, в последнее время появляются сооб­ щения о возможности изолированного удаления гастрином из стенки двенадцатиперстной кишки или ее культи после резек­ ции желудка, что может быть выполнено как лапаротомным до­ ступом, так и эндоскопически [Kaplan E., 1990].

Большинство авторов методом выбора хирургического лече­ ния считают гастрэктомию. При этой операции удаляют орган, являющийся мишенью действия гастрина, чем исключается уг­ роза развития тяжелых осложнений пептических язв, частота которых при синдроме достигает 28 % [Deveney С. et al., 1978]. R.Zollinger (1985) рекомендует дополнять гастрэктомию левосторонней гемипанкреатэктомией, причем выживаемость больных, подвергшихся этой комбинированной операции, выше, чем после изолированной гастрэктомии. Гастрэктомия показана и при злокачественном перерождении гастриномы с наличием отдаленных метастазов, а также при синдроме Верме ра [Andersen D., 1989].

Альтернативой хирургическому лечению синдрома Золлин гера-—Эллисона, в частности гастрэктомии, явилось применение препаратов — блокаторов Ш-рецепторов, например циметиди на, появление которого произвело революцию в лечении гастри­ ном [Zollinger R. et al., 1980]. Согласно данным C.Richardson и соавт. (1985), в ряде хирургических клиник Запада медикамен­ тозное лечение подобными препаратами полностью заменило гастрэктомию. Следует, однако, учитывать, что с помощью этого препарата можно лишь в той или иной степени предупре­ дить осложнения пептических язв, но нельзя остановить про­ грессирующий рост опухоли и метастазов. Мы, как и большин­ ство других авторов, рассматриваем применение Ш-блокаторов лишь в качестве вспомогательного метода лечения синдрома Золлингера^ Эллисона. Эти препараты следует использовать в предоперационном периоде с целью уменьшения размеров язвы и перифокального воспаления, а также применять у больных, которым по каким-либо причинам не может быть проведено хи­ рургическое лечение.

Под нашим наблюдением находились 23 больных с гастри номами, среди них 14 мужчин и 9 женщин в возрасте от 23 до 54 лет. У 16 из них опухоли располагались в поджелудочной железе, у 3 — в печени, у одного — в области БСД;

во всех случаях они проявлялись клиникой синдрома Золлингера—Эл лисона. У 3 больных гастринома была составным элементом синдрома Вермера. У 6 пациентов гастринома была злокачест­ венной, у 4 из них опухоль метастазировала в регионарные лимфатические узлы и печень. Все больные в прошлом были оперированы от одного до 6 раз по поводу дуоденальных язв:

18 первично была выполнена резекция желудка, 5 — селектив­ ная проксимальная ваготомия.

Заподозрить наличие синдрома Золлингера —Эллисона по­ зволяли бурное прогрессирование заболевания, раннее разви­ тие рецидивов язв после хирургических вмешательств. Под­ тверждали диагноз выявление при исследовании желудочной секреции со стимуляцией гистамином (пентагастрином) и глю конатом кальция более высоких показателей кислотности при использовании последнего стимулятора, а также, что наиболее достоверно, выявление повышения содержания базального и стимулированного гастрина плазмы крови при его радиоимму­ нологическом исследовании. Использование УЗИ, КТ и радио сцинтиграфии поджелудочной железы позволило установить до операции топический диагноз опухоли у 9 больных.

Обнаружение небольших гастрином во время операции за­ труднено массивным спаечным процессом после перенесенных операций, частой пенетрацией язв в поджелудочную железу, наличием сопутствующего хронического панкреатита. Среди наблюдавшихся нами больных у 9 при тщательной ревизии поджелудочной железы во время операции гастринома не была выявлена, у 4 из них опухоль была обнаружена только на вскрытии. Значительно облегчало интраоперационное выявле­ ние гастрином интраоперационное УЗИ, позволявшее опреде­ лить число, размеры, локализацию опухолей, а также произ­ вести прицельную пункцию предполагаемых патологических очагов с последующим срочным цитологическим исследованием пунктата.

По нашему опыту, при гормонально-обусловленных пепти­ ческих язвах операцией выбора следует считать гастрэктомию (экстирпацию культи желудка) с одновременным удалением опухоли, как правило, путем ограниченной резекции поджелу­ дочной железы. Целесообразность анатомической резекции поджелудочной железы, а не энуклеации гастриномы обосно­ вывается тем, что при синдроме Золлингера—Эллисона мы чаще наблюдали множественные аденомы либо в ряде случаев синдром развивался на фоне локальной гиперплазии эндокрин­ ной ткани железы.

Обоснованием необходимости применения гастрэктомии яв­ ляются прежде всего отмечаемая у части больных множествен­ ность гастрином, наличие гастринпродуцирующих метастазов либо опасность их развития в будущем, невозможность во всех случаях уверенно выявить и удалить все гормонпродуцирую щие опухолевые узлы. Необходимость гастрэктомии связана и с тем, что у подавляющего большинства больных с гормональ­ но-обусловленными язвами они имеют большие размеры, часто бывают множественными;

изъязвление может занимать почти всю культю резецированного желудка и анастомозированную с ней петлю тощей кишки, что в ряде случаев сопровождается также образованием внутренних свищей.

Гастрэктомия (экстирпация культи желудка) при синдроме Золлингера —Эллисона во избежание рецидива пептической язвы должна гарантировать полное удаление слизистой оболоч­ ки желудка, что подтверждается экстренной биопсией прокси­ мального и дистального краев резекции. Из различных вариан­ тов эзофагоеюноанастомоза при этом мы предпочитаем наибо­ лее функционально выгодный — эзофагоеюнодуоденопласти ку, а при невозможности выполнить ее прибегают к терминола теральному эзофагоеюноанастомозу на выключенной по Ру петле тощей кишки, что также предупреждает развитие щелоч­ ного рефлюкс-эзофагита.

Трудности до- и интраоперационной диагностики гастрином, а также целесообразность выполнения комбинированной опера­ ции — гастрэктомии в сочетании с резекцией поджелудочной железы — могут быть проиллюстрированы следующим наблю­ дением.

Больной К., 46 лет, поступил 30.10.85 г. с жалобами на боли в эпига­ стральной области. Дуоденальной язвой страдает с 1964 г., в 1975 г. перенес резекцию желудка. Через 1,5 мес после операции боли рецидивировали и возникло профузное гастродуоденальное кровотечение, которое удалось ос­ тановить с помощью консервативных мероприятий. В 1980, 1981 и 1984 гг.

производились повторные резекции культи желудка по поводу рецидивиру­ ющих пептических язв гастроеюноанастомоза, желудочно-кишечных крово­ течений. В июне 1985 г.— рецидив болей и кровотечения. При эндоскопи­ ческом и рентгенологическом исследовании выявлена крупная (до 4 см в диаметре) пептическая язва гастроэнтероанастомоза. При УЗИ: плотная пе­ чень, поджелудочная железа не изменена. При КТ выявлена гиперплазия ле­ вого надпочечника, в поджелудочной железе и органах брюшной полости па­ тологических изменений не обнаружено. Исследование желудочной секреции со стимуляцией глюконатом кальция и гистамином: максимальная продук­ ция кислоты на глюконат кальция 3,37 ммоль/ч, на гистамин 7,7 ммоль/ч.

Исследование гастрина крови: базальный уровень — 38,6 пг/мл, через 30 мин — 38, через 90 мин — 37,8 пг/мл (при норме 86 ±2,68 пг/мл).

Таким образом, несмотря на яркую клиническую картину синдрома Золлин­ гера^ Эллисона, этот диагноз не удалось подтвердить с помощью инструмен­ тального и лабораторного исследований. Сравнительно низкие показатели желудочной секреции и уровень гастрина плазмы крови могли быть обуслов­ лены тем, что на протяжении последних 4 мес больной получал большие дозы циметидина и гастроцепина.

Операция 17.12.85 г. На передней стенке гастроэнтероанастомоза язвен­ ный инфильтрат диаметром до 15 см с вовлечением в патологический про­ цесс левой доли печени и диафрагмы. На задней полуокружности анастомо­ за имеется вторая язва, пенетрирующая в поджелудочную железу и попере чную ободочную кишку с образованием желудочно-тонкотолстокишечного свища. В хвосте поджелудочной железы ткань уплотнена, бугриста, в.толще ткани определялись небольшие округлые опухолевидные образования, что подтверждено интраоперационным УЗИ. Установлен диагноз гастриномы.

Произведены дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, экстирпация культи желудка с резекцией поперечной ободочной кишки.

Послеоперационное течение без осложнений. При гистологическом исследо­ вании резецированной поджелудочной железы отмечены явления выражен­ ного фиброза и круглоклеточная инфильтрация;

гиперплазия клеток эндо­ кринной природы (аденоматоз). При обследовании спустя 1,5 года после операции состояние больного удовлетворительное, работает на прежней работе.

В данном случае, несмотря на четко выраженную клиничес­ кую картину синдрома Золлингера—Эллисона при сравнитель­ но низких показателях желудочной секреции и гастринемии на фоне длительного лечения Нг-блокаторами, при инструменталь­ ном исследовании не было выявлено очагового поражения под­ желудочной железы. Такое положение может свидетельство­ вать о связи перечисленных симптомов не с наличием локали­ зованной опухоли, а с очаговой гиперплазией G-клеток подже­ лудочной железы, что и было верифицировано во время опера­ ции. Благоприятный отдаленный результат операции под­ тверждает правильность избранной оперативной тактики.

В тех случаях, когда есть уверенность в возможности ради­ кального удаления одиночной доброкачественной гастриномы, операция в виде исключения может заключаться в удалении опухоли в сочетании с органосохраняющим вмешательством на желудке. В качестве иллюстрации может быть приведено сле­ дующее клиническое наблюдение.

Больная П., 52 лет, поступила в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 11.09.89 г. с жалобами на сильные постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, усиливающиеся в ночное время и нато­ щак, похудание на 20 кг. С июля 1988 г. отмечает боли в эпигастральной области. В марте 1989 г. оперирована по поводу дуоденальных язв, ослож­ нившихся кровотечением. Во время операции были выявлены две «целую­ щиеся» дуоденальные язвы и кистозное образование в поджелудочной желе­ зе на границе ее головки и тела. Были выполнены резекция 75 желудка по Бальфуру, цистоеюностомия и разгрузочная еюностомия. Через 2 мес после операции возник рецидив болей и была выявлена пептическая язва гастроэн тероанастомоза. При поступлении состояние больной удовлетворительное.

При рентгенологическом исследовании в зоне гастроэнтероанастомоза опре­ делялась крупная язвенная ниша до 2 см в диаметре, вторая диаметром до 1,5 см — в отводящей кишечной петле. При ФГДС в области гастроэнтеро­ анастомоза обнаружена глубокая язва до 3 см в диаметре с тромбированным сосудом на дне. В отводящей кишечной петле на 6 см дистальнее анастомоза видна другая язва диаметром 1,5 см. При исследовании желудочной се­ креции: БПК — 16 мэкв/ч, МПК после стимуляции пентагастрином 13,2 мэкв/ч, после стимуляции глюконатом кальция — 27,1 мэкв/ч. Уро­ вень гастрина крови: базальный — 411 пг/мл (при норме 185 мг/мл), сти­ мулированный — 1791 пг/мл (при норме 250 ± 25 пг/мл). УЗИ: в проек­ ции тела поджелудочной железы по ее верхнему контуру выявлялось объем­ ное образование размером 35x55 мм с ровными четкими контурами и неодно­ родной структурой. КТ: в области тела железы нечетко визуализировались спавшаяся киста и анастомозированная с ней кишечная петля. В левой доле печени обнаружено несколько очаговых образований (максимальное — раз­ мером 15x12 мм), напоминающих небольшие кисты, менее вероятно — не­ большие первичные или метастатические опухолевые узлы. При цитологи­ ческом исследовании пунктата, полученного при прицельной пункции «кисты» под контролем УЗИ, выявлена картина апудомы с озлокачествле нием. Установлен диагноз: злокачественная гастринома поджелудочной же­ лезы с метастазами в печень, синдром Золлингера —Эллисона, пептические язвы гастроэнтероанастомоза. На операции 28.09.89 г. выявлено: культя же­ лудка больших размеров с наличием двух крупных язв в гастроэнтероанас томозе. Последний был наложен при первичной операции со всем просветом культи желудка, отводящая кишечная петля была подшита к кистозной опу­ холи. Опухоль энуклеирована без повреждения протоков поджелудочной железы. Срочное гистологическое исследование удаленной опухоли: карци ноид с озлокачествлением. В левой доле печени два опухолевидных образо­ вания диаметром до 1,5 см. Произведена атипичная резекция левой доли пе­ чени вместе с описанными образованиями, при их морфологическом иссле­ довании — картина непаразитарных доброкачественных кист. При ревизии брюшной полости опухолевых очагов в других органах не выявлено. Учиты­ вая наличие единичной карциноидной опухоли и радикальность ее удаления, отсутствие генерализации опухолевого процесса, решено от экстирпации культи желудка воздержаться. Произведены двусторонняя стволовая под диафрагмальная ваготомия, резекция культи желудка вместе с ранее нало­ женными анастомозами и еюностомой;

сформирован гастроэнтероанастомоз с изолированной петлей тощей кишки, выключенной Y-образным анастомозом по Ру. Сразу после удаления гастриномы, в конце операции, а также через 1 сут после операции исследовано содержание гастрина крови, составившее соответственно 3123;

303 и 76,9 пг/мл. Послеоперационный период проте­ кал гладко. Перед выпиской при УЗИ и КТ патологических очагов в подже­ лудочной железе и других органах не выявлено. Уровень гастрина крови:

базальный — 70 пг/мл, после стимуляции глюконатом кальция — 200 пг/мл. При обследовании через 2 года состояние больной удовлетвори­ тельное, жалоб нет;

уровень гастрина в пределах нормы — 134 пг/мл.

Данное наблюдение показывает, что дооперационное обсле­ дование больных в условиях специализированного отделения с применением современных методов, включая определение га­ стрина крови, УЗИ, КТ, проведение операции с использовани­ ем в ходе операции интраоперационного УЗИ, определения га­ стрина в сыворотке крови и срочного морфологического иссле­ дования, позволяет в ряде случаев добиться радикального уда­ ления опухоли и ограничиться органосохраняюгцим вмешатель­ ством на желудке, не прибегая к гастрэктомии (экстирпации культи желудка).

Все же в большинстве случаев при гастриномах и синдроме Золлингера—Эллисона не удается обойтись без экстирпации культи желудка, которая среди 23 оперированных нами боль­ ных была выполнена у 14, в том числе у б с эзофагоеюнодуоде нопластикой;

у 4 больных эту операцию сочетали с дистальной резекцией поджелудочной железы, у одного — с энуклеацией опухоли. Лишь у б больных удаление гастриномы путем резек­ ции поджелудочной железы или печени позволяло ограничи­ ваться резекцией культи желудка и анастомозированной с ней кишечной петлей. Применение антагонистов Нг-рецепторов на чинали после выявления гастрином в качестве не самостоятель­ ного метода лечения, а средства подготовки больного к опера­ ции, позволявшего произвести ее в более благоприятных усло­ виях.

Таким образом, тактика хирургического лечения гастрином должна быть дифференцированной;

операция не должна огра­ ничиваться во всех случаях только попытками удаления гор монпродуцирующей опухоли или гастрэктомией (экстирпацией культей желудка). В большинстве случаев уверенность в ради­ кализме хирургического лечения может быть обеспечена соче­ танием обоих этих вмешательств.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Арипов У.А., Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Кочиашвили В. И. Операции на большом дуоденальном соске и подже­ лудочной железе,— Ташкент: Медицина, 1978.— 290 с.

Артемьева Н.Н, Савинов И.П., Лисочкин Б.Г. и др. Хрони­ ческий кальцифицирующий панкреатит: калькулез про­ токов и кальциноз паренхимы железы//Вести, хир.— 1991. - № 2. - С.122-127.

Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Даурова Т.Т. и др.Панкреа тодуоденальная резекция с тотальной окклюзией прото ковой системы культи поджелудочной железы//Клин, хир. - 1982.- № П. - С.10-14.

Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудоч­ ной железы и внепеченочных желчных путей.— М.: Ме­ дицина, 1982. — 272 с.

Богер М.М. Панкреатиты.— Новосибирск: Наука, 1984. — 216 с.

Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. — М.: Медицина, 1977. — 192 с.

Данилов М.В., Авруцкий М.Ю., Буриев И.М. и др. Сомато статин в профилактике и лечении осложнений после опе­ раций на поджелудочной железе//Клин. хир.— 1986. — № П. - С.14-16.

Данилов М.В., Благовидов Д.Ф., Помелов B.C., Ганжа П.Ф.

Панкреатодуоденальная резекция или тотальная панкреат эктомия?//Вест. хир. - 1981.- № 2, - С.139-146.

Данилов М.В., Буриев И.М., Вихорев А. В. и др. Тотальная дуоденопанкреатэктомия в условиях коррекции углевод­ ного обмена аппаратом "Биостатор"/ /Хирургия.— 1993.- № 9. - С.91-93.

Данилов М.В., Помелов B.C., Вишневский В.А. и др. Мето­ дика панкреатодуоденальной резекции и тотальной дуо денопанкреатэктомии//Хирургия. — 1990.— № 10.— С.94-100.

Данилов М.В., Глабай В.П., Буриев И.М. и др. Проблемы хирургии хронических заболеваний поджелудочной же­ лезы/ /Хирургия. — 1993.— № 3.— С.55 —62.

Кадощук Т.А., Бондарчук О.И., Луговой А.А. и др. Резекция поджелудочной железы при осложненном хроническом панкреатите//Хирургия.— 1988.— № 6.— С.125 —131.

Карапетян И.Р., Адамян А.А, Острецова Н.И. и др. Методы искусственной окклюзии панкреатических протоков в хи­ рургии поджелудочной железы/ /Хирургия. — 1989.— № 2. - С.137-141.

Кузин М.И., Благовидов Д.Ф:, Саркисов Л.С. и др. Тоталь­ ная дуоденопанкреатэктомия / / Хирургия. — 1982. — № 6. - С.17-21.

Кузин М.И., Данилов М.В., Благовидов Д.Ф. Хронический панкреатит.— М.: Медицина, 1985.— 368 с.

Лапкин К.В., Базилевич Ф.В., Малярчук В.И. Прецизионная техника панкреатодуоденальной резекции//Хирур­ гия. - 1991.- № 2. - С. 104-109.

Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А., Гульман М.И. Поврежде­ ния поджелудочной железы.— Красноярск, 1983.— с.

Маждраков Г. Болезни поджелудочной железы. — София:

Медицина и физкультура, 1961.— 324 с.

Милонов О.Б., Соколов В.И. Хронический панкреатит.— М.:

Медицина, 1976.- 188 с.

Оноприев В.И., Мануйлов A.M. К вопросу о формировании поджелудочно-кишечного анастомоза при панкреатодуо­ денальной резекции//Клин. хир. — 1982.— № П. — С.14-17.

Патютко Ю.И., Клименков А.А., Итин А.Б. и др. Способ гастропанкреатодуоденальной резекции / / Хирургия. — 1990.- № 2. - С.133-135.

Постолов П.М., Кукса М.П. Панкреатодуоденальная резек­ ция.— Ташкент: Медицина, 1976.— 143 с.

Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы.— Киев:

Наукова думка, 1987.— 224 с.

Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томо­ графия органов брюшной полости. Атлас— М.: Медици­ на, 1991.- 448 с.

Федоров В. Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные сочетанные операции//Хирургия. — 1993.— № 3.— С.3-7.

Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудоч­ ной железы.— Л.: Медицина, 1982.— 246 с.

Шалимов А.А., Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З. и др. Парци­ альная резекция головки поджелудочной железы/ / ' Вестн. хир. - 1988.- № 9. - С.30-32.

Шалимов А.А., Шалимов С.А., Сухарев И.И. Вмешательство на воротной вене при резекции поджелудочной желе зы//Вестн. хир. - 1987.- № И. - С.52-56.

Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Попов О.Н. и др. Отсрочен­ ная окклюзия протока поджелудочной железы //Вести.

хир. - 1987.- № 5. - С.33-34.

Шалимов С.А., Нечитаило М.Е., Захаров И.Б. Методика панкреатоеюностомии при панкреатодуоденальной резек­ ции/ /Хирургия. - 1991.- № 7. - С. 117-119.

Шелагуров А.А. Болезни поджелудочной железы.— М.: Ме­ дицина, 1970.— 324 с.

Amman R.W., Munch R. Entwicklungsstadien der chronischen Pankreatitis//Internist.- 1989,- Bd30. - S. 738-746.

Banks H.A. Pancreatitis.— N.Y. a. London, Plenum Med. Book Сотр., 1979.- 236 p.

Beger H.G., Buckler M., Bittner R.R. et al. Duodenum-pre­ serving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results//Ann. Surg.— 1989.- Vol. 209. - N3. - P. 273-278.

Braasch J.W., Gagner M. Pylorus-preserving pancreatoduo­ denectomy — technical aspects//Langenbecks Arch.

Chi r. - 1991.- Bd 376. N 1. - S. 50-58.

Brooks J.R., Culebrash J.M. Cancer of the pancreas. Palliative operation, Whipple procedure or total pancreatectomy?// Amer. J. Surg.- 1976.- Vol. 131 - N4. - P. 516-520.

Buckler M., Beger H.G. Neue Indikationen bei chronischer Pankreatitis//Internist.- 1989.- Bd 30. - S. 747-751.

Cremer M. Endoscopic management of chronic pancreatitis// What's new on pancreatic diseases.— Stuttgart, N.-Y.: G.

Thieme, 1994.- P. 81-85.

Crist D.W., Cameron J.L. Current status of pancreaticoduo­ denectomy for periampullary carcinoma//Hepato-gas troenterol.- 1989.- Vol. 36. - P. 478-486.

Danilov M.V., Buriev 1.М., Savvina T.V., Mylnikov A.G.

Pancreatic stump treatment: the importance of pancreatic duct occlusion//What's New on Pancreatic Diseases.— Stuttgart, N.-Y.: G. Thieme, 1994.- P. 177-179.

Delcore R., Thomas Т.Н., Hermreck A.S. Pancreaticoduodenec­ tomy for malignant pancreatic and periampullary neo­ plasms in elderly patients//Am. J. Surg.— 1991.— Vol.

162.- N6. - P. 532-536.

Delcore R., Friesen S.R., Thompson N. et al. Role of pancrea­ toduodenectomy in the management of primary duodenal wall gastrinomas in patients with Zollinger— Ellison syn­ drome//Surgery. - 1992. - Vol. 112.- N 6. - P.

1016-1023.

Dencker H. The management of the pancreatic duct at pan­ createctomy/ /Acta Chir. scand.— 1972.— Vol. 138.— № 6. - P. 620-623.

Deveney C, Deveney K. Zollinger —Ellison syndrome (gastri­ noma): Current diagnosis and treatment// Surg. Clin. N.

Amer.- 1987.- Vol. 67. - P. 411-417.

Eblehoj N., Body L., Madsen P. et al. Pancreatic tissue pres­ sure and pain in chronic pancreati tis//Pancreas.— 1986.- Vol. 1. - P. 556-558.

Ellison E.C., Van Aman M.E., Carey I.C. Preoperative trans­ hepatic biliary decompression in pancreatic and periampul­ lary cancer//World J. Surg.- 1984.- Vol. 8 P. 862-871.

Flautner L., Tihanyi Т., Bursics A. Pancreatoduodenectomy with pancreatogastrostomy/ /What' s new on pancreatic disea­ ses.- Stuttgart, N.-Y.: G. Thieme. - 1994.- P. 194-197.

Fortner J.G. Regional resection of caner of the pancreas: a new surgical approach//Surgery. — 1973.— Vol. 73.— N2. P. 307-320.

Fortner J.R. The rationale technique and results of treating pan­ creatic and peripancreatic cancer by regional pancreatec­ tomy//Acta Gastro-Enterol. Belg.- 1987.- Vol. 50. P. 121-127.

Frey Ch.F., Child III C.G., Fry W. Pancreatectomy for chronic pancreatitis//Ann. Surg.— 1976.— Vol. 184. — P. 403-413.

Frey Ch. F. Trauma to the pancreas and duodenum//Abdomi­ nal Trauma/ Ed. F. Blaisdell.— Stattion, N.-Y.: G.

Thieme, 1982.- P. 87-122.

Frey Ch.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by ob­ struction of the common bile duct or duodenum//World J. Surg.- 1990.- Vol. 14. - P. 59-69.

Funovics J.M., Karner J., Pratschner Th., Fritsch A. Current trends in the management of carcinoma of the pancreatic head//Hepato-gastroenterol.- 1989.- Vol. 36. - P. -455.

Gall F.P., Zirngibl H., Gebhardt C. et al. Duodenal pancreat­ ectomy with occlusion of the pancreatic duct//Hepato gastroenterol.- 1990.- Vol. 37. - N3. - P. 290-294.

Grace P.A Pylorus preserving pancreatoduodenectomy. An oberview//Brit. J. Surg. - 1990.- Vol. 77. - N9. - P.

968-974.

Greenlee H.B. Long-term results of side-to-side pancreaticoje junostomy//World J. Surg. - Vol. 14. - N1. - P. 70 76.

Grimm H., Meyer W., Nam V. et al. New modalities for treat ing chronic pancreatitis//Endoscopy.- 1989.- Vol.

21. - P. 70-74.

Hennebruns >., Krerner В., Meyerpannwitt U. et al. Partial duodcnopancrcatectomy with radical lymphadenectomy in patients with pancreatic and periampullary carcinomas — initial results//Hepato-gastroenterol. - 1993.— Vol.

40. - N2. - P. 145-149.

Hess W. Die chronische Pankreatits. — Bern. u. Stuttgart.— 1969.- 262 S.

Hicks R.E., Brooks J.R. Total pancreatectomy for ductal carci­ noma//Surg. Gynec. Obstet.- 1971.- Vol. 133. - P.

16-20.

Howard J.M., Jordan G.L. Surgical diseases of the pancreas.— Philadelphia, Lippincott, 1981.- 284 p.

Howard J.M., Zhang Z. Pancreaticoduodenectomy (Whipple re­ section) in the treatment of chronic pancreatitis//World J. Surg.- 1990.- Vol. 14. - N 1. - P. 77-83.

Ihse I., Borch K., Larsson J. Chronic pancreatitis: results of operations for relief of pain//World J. Surg.— 1990.— Vol. 14. N 1. - P. 53-58.

Imrie C. W. Management of the reccurent pain following pre­ vious surgery for chronic pancreatitis//World J. Surg.— 1990.- Vol. 14. - N 1. - P. 88-93.

Itani K.M., Coleman R.E., Meyers W.C. et al. Pylorus-pre­ serving pancreatoduodenectomy: a clinical and physiologi­ cal appraisal//Ann. Surg, - 1986.- Vol. 204. - N6. P. 655-668.

Jones B.A., hanger В., Taylor B.R. et al. Periampullary tu­ mors: which one should be resected?//Am. J. Surg.— 1985.- Vol. 149.- P. 46-52.

Kairaluoma M.I., Kiviniemi H., Stahlberg M. Pancreatic resec­ tion for carcinoma of the pancreas and the periampullary region in patients over 70 years of age//Brit. J. Surg.— 1987.- Vol. 74. - P. 116-118.

Kaplan E., Arganini M., Kang S. Diagnosis and treatment of hypoglycemic disorders//Surg. Clin. N. Amer. — 1987.— Vol. 67. - P. 395-405.

Kestens P.J. Traitement chirurgical de la pancreatite chronique:

amelioration des techniques de drainage//Ann. Chir.— 1988. - T. 42. - N 4. - P. 241-247.

Kummerle F., Ruckert K. Surgical treatment of pancreatic can­ cer//World J. Surg.- 1984.- Vol. 8. - P. 889-894.

Longmire W.P. Cancer of the pancreas: palliative operations, Whipple procedure or total pancreatectomy//World J.

Surg.- 1984.- Vol. 8. - P. 872-879.

Lygidakis N.J., Allema J.H., Van der Heyde M.N., Tytgat G.N.J. Reconstruction after subtotal duodenopancreatec tomy in patients with pancreatic duct, distal bile duct and ampullary carcinoma: futher experience with a personal technique//Hepato-gastroenterol. — 1989.— Vol. 36.— P. 486-489.

Machado M.C. A modified technique for the reconstruction of alimentary tract after pancreaticoduodenectomy//Surg.

Gynec. Obstet.- 1976.- Vol. 143. - P. 271-277.

Mackie J.A., Rhoads J.E., Park CD. Pancreaticogastrostomy:

a further evaluation//Ann. Surg.— 1975.— Vol. 181.— N5. - P. 541-545.

Madura J.A. Pancreas dividum (Detection and management) //Amer. Surg.- 1985.- Vol. 51. - N6. - P. 352-357.

Maetani S. Modified method of pancreaticojejunal anastomosis following pancreatoduodenectomy/ /Surg. Gynec. Ob­ stet. - 1972.- Vol. 134.- N6. - P. 1003-1004.

Manabe Т., Suzuki Т., Tobe T. Evaluation of en block radical pancreatectomy for carcinoma of the head of the pancreas involving the adjanced vessels//Dig. Surg.— 1985. — Vol. 2. - P. 27-32.

Marks I.N. Alcohol, the alimentary tract and pancreas: facts and controversies//H.G. Beger et al. Chronic pancreati­ t i s. - Berlin: Springer, 1990.- P. 28-34.

Miedema B.W., Sarr M.G., Van Heerden J.A. et al. Complica­ tions following pancreaticoduodenectomy — current management//Arch. Surg.- 1992.- Vol. 127.- N8. P. 945-950.

Mijagawa S., Makuuchi M., Lygidakis N.J. et al. A retrospec­ tive comparative study of reconstructive methods following pancreaticoduodenectomy — pancreaticojejunostomy vs pancreaticogastrostomy/ / Hepato-gastroenterol. — 1992. — Vol. 39. - N5. - P. 381-384.

Moossa A.R., Scott M.H., Lavelle-Jones M. The place of total and extended total pancreatectomy in pancreatic can­ cel /Wor l d J. Surg.- 1984.- Vol. 8. - P. 895-899.

Morel Ph. Pylorus-preserving duodenopancreatectomy: long term complications and comparison with the Whipple pro­ cedure//World J. Surg.- 1990.- Vol. 14. - P. 642 647.

Morel Ph., Rohner A. Surgery for chronic pancreatitis//Sur­ gery.- 1987.- Vol. 101. - N2. - P. 130-135.

Mozell E., Stenzel P., Woltering E.A. et al. Functional endo­ crine tumors of the pancreas: clinical presentations, diagno­ sis, and treatment.— N.-Y.: Mosby, 1990.— 386 p.

Nardi G.L. Pancreatoduodenal cancer//Amer. Surg.— 1967. — Vol. 33. - N2. - P. 105-107.

Nealon W.H. Preoperative endoscopic retrograde cholangiopan­ creatography (ERCP) in patients with pancreatic pseudo­ cyst associated with resolving acute and chronic pancreati tis//Ann. Surg.- Vol. 209. - N5. - P. 532-540.

Otte M. Diagnostischer Wert direkter und indirekter Pankreas funktionsprufungen bei chronischer Pankreatitis//Dtsch.

med. Wschr.- 1989.- Bd 114.- S. 1662-1664.

Pellegrini C.A. An analysis of the reduced morbidity and mor­ tality rates after pancreaticoduodenectomy/ /Arch.

Surg.- 1989.- Vol. 124.- N7. - P. 778-781.

Pezzullo L.S., Di Filippo В., Barone G. et al. Our experience in the management of pancreatic pseudocysts//Hepato gastroenterol.- 1990.- Vol. 37. - N3. - P. 324-326.

Pitt H.A., Go fries A. S., Lois J.F., et al. Does preoperative per­ cutaneous biliary drainage reduce operative risk or increase hospital cost?//Ann. Surg.- 1985.- Vol. 201. - P.

545-553.

Prinz R.A., Greenlee H.B. Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis/ /Hepato-gastroenterol. — 1990.— Vol. 37.— N3. - P. 295-300.

Proye C. Surgical strategy in insulinoma: Clinical rewiew//Acta chir. scand. — 1987.— Vol. 153.— P.

481-490.

Rathner D.W., Warshaw A.L. Venous, biliary and duodenal ob­ struction in chronic pancreatitis//Hepato-gastroenterol.— 1990. - Vol. 37. - N 3. - P. 301 - 306.

Reding R. Versorgung des Pankreasrestes nach kephalen Resek t i on//M. Trede, H.D. Saeger. Aktuelle Pankreas-Chirur gie.- Berlin: Springer, 1990.- S. 213-218.

Roche A., Raiisonnier A., Gillon-Savouret G. Pancreatic venous sampling and arteriography in localasing insulinomas and results in 55 cases//Radiology. - 1982.- Vol. 145. - P.

621-628.

Rossi R.L. Pancreatic resection for chronic pancreatitis// Hepato-gastroenterol. - 1990.- Vol. 37 - N6. - P. 277-282.

Rossi R.L. Long-term results of pancreatic resection and seg­ mental pancreatic autotransplantation for chronic pancrea titis//Amer. J. Surg.- 1990.- Vol. 159.- N 1. - P.

51-58.

Rothmund M., Angelini L., Brunt L.M. et al. Surgery for be­ nign insulinoma: An international rewiew//World J.

Surg.- Vol. 14. - N3. - P. 393-397.

SahelJ., Cros R.C., Durbec J.P. et al. Multicenter pathological study of chronic pancreatitis. Morphologic regional variations and differences between chronic calcifying and obstructive pancreatitis//Pancreas.- 1989.- Vol. 1. - P. 471-474.

Sardi A., Singer J. Insulinoma and gastrinoma in Wermer's dis­ ease (MEN I)//Arch. Surg.- 1990.- Vol. 122.- P.

835-890.

Sarles H., Laugier R. Alcoholic pancreatitis//Clin. Gastroen­ terol. - 1983.- Vol. 10. - N2. - P. 401-415.

Sarles H., Johnson CD., Sauniere J.F. Pancreatitis.— Arnette, Paris, 1991.- 424 p.

Sarles J. -C., Naccluero M., Garani F., Salase B. Surgical treat­ ment of chronic pancreatitis. Report of 124 cases treated by resection or drainage//Amer. J. Surg.— 1982.— Vol.

144.- N9. - P. 317-321.

Sarner M., Cotton P.B. Classification of pancreatitis//Gut. — 1984.- Vol. 25. - P. 756-759.

Sauerbuch Т., Holl J., Sackmann M. et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of pancreatic stones//Gut. — 1989. — Vol. 30. - P. 1408-1411.

Schmidt H., Creutzfeldt W. Ethiology and pathogenesis of pan­ creatitis //H. L. Bockus. Gastroenterology. Vol. 3.— Philadelphia, London, Toronto: W. Saunders, 1976.— P.

1005-1019.

Schneider M.U., Meister R., Domschke S. et al. Whipple's pro­ cedure plus intraoperative pancreatic duct occlusion for se­ vere chronic pancreatitis: clinical, exocrine, and endocrine consequences during a 3-year foloow-up//Pancreas.— 1987.- Vol. 2. - P. 715-726.

Stabile В., Morrow D., Passaro E. The gastrinoma triangle:

Operative indications//Amer. J. Surg.— 1984.— Vol.

147.- P. 25-29.

Stolte M., Waltschew A. The papilla of Vater and chronic pan­ creatitis//Hepato-gastroenterol. — 1986, — Vol. 33.— P.

163-169.

Stone W.M., Sarr M.G., Nagorney D.M. Chronic pancreatitis:

results of Whipple's resection and total pancreatec tomy//Arch. Surg.- 1988.- Vol. 123. - N 7. - P.

815-819.

Sturm J.Т., Quattlebaum F.W., Mowlein A., Perry J.F. Pat­ terns of injury requaring pancreatoduodenectomy//Surg.

Gynec. Obstet.- 1973.- Vol. 137.- N 10. - P. 103 108.

Sulkowski U., Meyer J., Holzgreve A. et al. Chirurgische Therapie bei chronischer Pankreatitis//Akt. Chir. — 1990.- Bd 25. - S. 21-24.

Traverso L.W., Longmire W.P. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy/ /Surg. Gynec. Obstet.— 1978.- Vol. 146.- N6. - P. 959-962.

Trede M., Schwall G., Saeger H.D. Survival after pancreati­ coduodenectomy. 118 consecutive resections whithout an operative mortality//Ann. Surg.— 1990.— Vol. 211. — P. 447-458.

Waclawiczek H.W., Lorenz D. Der Schutz der pankreaticodi gestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber)//Chirurg.— 1989.- Bd 60. - N6. - S. 403-409.

Warren K.W., Choe D.S., Plaza J., Relihem M. Results of radical resection for periampullary cancer//Ann. Surg.— 1975.- Vol. 181. - N5. - P. 534-539.

Warren K.W., Jenkins R.I., Steele G.D. Atlas of surgery of the liver, pancreas and biliary tract.— N.-Y.: Appleton and Lange, 1991.- 420 p.

Warshaw A.L. Pain in chronic pancreatitis//Gastroenterol. — 1984.- Vol. 86. - P. 987-989.

Warshaw A.L., Swanson R.S. Pancreatic cancer in 1988. Possi­ bilities and probabilities//Ann. Surg.— 1988.— Vol.

208. - N5. - P. 541-553.

Williamson R.C.N., Bliouras N., Cooper M.J., Davies E.R.

Gastric empting and enterogastric reflux after conservative and conventional pancreatoduodenectomy/ /Surgery.— 1993.- Vol. 114.- N 1. - P. 82-86.

Williamson R.C.N., Cooper M.S. Resection in chronic pancrea titis//Brit. J. Surg.- 1987.- Vol. 74. - N9. - P. 807 812.

Zollinger R., Ellison E., Fabri P. et al. Primary peptic ulcer of the jejunum associated with islet cell tumors: Twenty-five year appraisal//Ann. Surg.— 1980.— Vol. 191.— P.

422-427.

ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие Г л а в а 1. Общие вопросы панкреатологии 1.1. Этиология и классификация хронического панкреатита J 1.1.1. Классификация хронического панкреатита. 1.1.2. Этиологические факторы панкреатита 1.1.2.1. Заболевания желчных путей и печени 1.1.2.2. Заболевания желудочно-кишечного тракта 1.1.2.3. Алкоголизм и нарушения питания 1.1.2.4. Травма и операция как этиологические факторы.. 1.1.2.5. Гиперпластические и дизонтогенетические процессы как этиологические факторы хронического панкреа­ тита. — М.В.Данилов, Т.В.Саввина 1.1.2.6. Прочие этиологические факторы хронического пан­ креатита 1.2. Факторы риска возникновения злокачественных опухолей подже­ лудочной железы Г л а в а 2. Патоморфология заболеваний поджелудочной железы Д. С. Саркисов, Т. В. Саввина 2.1. Эмбриональное развитие поджелудочной железы 2.2. Гистология поджелудочной железы в возрастном аспекте 2.3. Патологическая анатомия хронического панкреатита 2.3.1. Морфологические изменения поджелудочной железы при хроническом панкреатите 2.3.2. Хронический панкреатит и регенерация поджелудочной железы. 2.4. Патологическая анатомия опухолей поджелудочной железы.... 2.4.1. Гистологическая классификация опухолей поджелудочной железы 2.4.2. Гистологическая характеристика опухолей поджелудочной железы 2.4.2.1. Опухоли из ацинарных клеток поджелудочной железы 2.4.2.2. Опухоли из протокового эпителия поджелудочной железы 2.4.2.3. Опухоли из эндокринных клеток поджелудочной железы 2.4.2.4. Опухоли смешанного строения 2.4.2.5. Эпителиальные опухоли неясного гистогенеза.... 2.4.2.6. Другие виды опухолей Г л а в а 3. Диагностика заболеваний поджелудочной железы.... 3.1. Клиническая симптоматика заболеваний поджелудочной желе­ зы— М.В.Данилов, В.П.Глабай 3.2. Лабораторная диагностика поражений поджелудочной железы.. 3.2.1. Исследование внешней секреции поджелудочной железы.. 3.2.2. Исследование внутренней секреции поджелудочной желе­ зы. — А.Н.Лебедева 3.2.2.1. Исследования, применяемые для диагностики недо­ статочной инкреторной функции В-клеток 3.2.2.2. Исследования, применяемые для диагностики гипер инсулинизма 3.2.3. Определение маркеров опухолей поджелудочной железы.— А.Б.Итин 3.3. Инструментальные методы исследования поджелудочной железы.. 3.3.1. Рентгенологическое исследование 3.3.2. Ультразвуковое исследование.— Д.М.Люлинский, М.В.Данилов, А.В.Вихорев 3.3.3. Компьютерная томография. — Г.Г.Кармазановский, М.В.Данилов, А.В.Вихорев 3.3.4. Эндоскопическое исследование.— А.Е.Котовский, М.В.Данилов 3.3.5. Ангиография.— Э.К.Гуссейнов, Ю.Д.Волынский, М.В.Данилов, А.В.Вихорев 3.4. Общие вопросы диагностики заболеваний поджелудочной желе­ зы.— М.В.Данилов, А.В.Вихорев 3.4.1. Сравнительная оценка методов инструментального исследо­ вания поджелудочной железы 3.4.2. Выбор тактики инструментальной диагностики поджелудоч­ ной железы Г л а в а 4. Хирургическое лечение хронического панкреатита.... 4.1. Показания к хирургическому лечению и классификация его методов 4.2. Операции на желчных путях и большом сосочке двенадцатиперст­ ной кишки при хроническом панкреатите 4.2.1. Операции при холангиогенном панкреатите 4.2.2. Операции на желчных путях при первичном хроническом панкреатите 4.3. Хирургическое лечение хронического панкреатита, обусловленно­ го хронической дуоденальной непроходимостью.— Ю.А.Нестерен ко, В.А. Ступин 4.4. Резекции поджелудочной железы при хроническом панкреатите... 4.4.1. Дистальная резекция поджелудочной железы 4.4.2. Субтотальная резекция поджелудочной железы 4.4.3. Панкреатодуоденальная резекция 4.4.4. Секторальная резекция поджелудочной железы 4.4.5. Тотальная дуоденопанкреатэктомия 4.5. Внутреннее дренирование протоковой системы поджелудочной железы 4.5.1. Рассечение и пластика устья главного панкреатического про­ тока (вирзунгопластика) 4.5.2. Панкреатоеюностомия 4.6. Прочие методы хирургического лечения хронического панкреатита... Г л а в а 5. Хирургическое лечение кистозных поражений поджелудочной железы 5.1. Показания к хирургическому лечению и его сроки 5.2. Радикальные операции 5.3. Внутреннее дренирование панкреатических кист 5.3.1. Цистоеюностомия 5.3.2. Цистогастростомия 5.3.3. Цистодуоденостомия 5.4. Наружное дренирование панкреатических кист 5.5. Сочетанные операции при панкреатических кистах 5.6. Общие принципы выбора хирургической тактики Г л а в а 6. Хирургическое лечение при свищах поджелудочной железы.— М.В.Данилов, И.М.Буриев 6.1. Методы лечения при хронических наружных свищах 6.2. Лечение при смешанных свищах 6.3. Лечение при внутренних свищах Г л а в а 7. Хирургическое лечение опухолей поджелудочной железы и периампулярной зоны 7.1. Радикальные операции при злокачественных опухолях поджелу­ дочной железы и периампулярной зоны 7.1.1. Панкреатодуоденальная резекция 7.1.2. Тотальная дуоденопанкреатэктомия 7.1.3. Дистальная резекция поджелудочной железы 7.2. Условно-радикальные операции при опухолях периампулярной зоны 7.3. Паллиативные операции при злокачественных опухолях поджелу­ дочной железы и периампулярной зоны 7.4. Криохирургическое лечение рака поджелудочной железы и внепе ченочных желчных путей.— А.Б.Итин, М.В.Данилов 7.5. Консервативное и комплексное лечение рака поджелудочной же­ лезы. — А.Б.Итин Г л а в а 8. Хирургическое лечение гормонпродуцирующих заболеваний поджелудочной железы 8.1. Лечение инсулином и гиперинсулинизма. — М.В.Данилов, В.В.Цвиркун, А.Н.Лебедева 8.2. Лечение гастрином и синдрома Золлингера— Эллисона.— Г.А.Булгаков, М.В.Данилов Список основной литературы. Пр а к т и ч е с к о е р у к о в о д с т в о МИХАИЛ ВИКТОРОВИЧ ДАНИЛОВ ВЛАДИМИР ДМИТРИЕВИЧ ФЕДОРОВ ХИРУРГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Зав. редакцией Л.К. Владимирова Редактор И. А. Павлова Мл. редактор Н.И. Чуканова Художественный редактор Т. С. Тихомирова Технический редактор Н.М. Гаранкина Корректор Л. В. Петрова ЛР № 010215 от 11.03.92.

Сдано в набор 16.03. 95. Подписано к печати 19.05.95.

Формат бумаги 60х90Уи;

. Бумага кн.-журн. офс.

Гарнитура «Петербург». Печать офсетная. Усл.печ.л. 32,0.

Усл.кр.-отт. 32,0. Уч.-изд.л. 35,67. Тираж 10000 экз.

Заказ № 560. «С» 047.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.