WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

ББК 54.5 Д18 УДК 616.37-089(035) Данилов М.В., Федоров В.Д.

Д18 Хирургия поджелудочной железы: Руководство для вра­ чей. - М.: Медицина, 1995.- 512 с: ил. - ISBN 5-225-00966-2.

В руководстве освещены общие вопросы панкреатологии: этиология, патогенез, факторы риска различных поражений поджелудочной железы и патоморфология заболеваний ее. На современном уровне изложена диа­ гностика, в том числе" новейшие методы функционального и инструмен­ тального исследований. Подробно описаны показания к оперативному ле­ чению и техника операций. Впервые в отечественной литературе подробно изложен новый раздел хирургии поджелудочной железы — лечение ее гор монпродуцирующих опухолей.

Для хирургов, гастроэнтерологов, специалистов по функциональной и инструментальной диагностике, рентгенологов, эндокринологов.

4108050000-47 д Б е з о 6 ъ я в л 039(01) - 95 ББК 54.5 ISBN 5-225-00966-2 © М.В.Данилов, В.Д.Федоров, 1995 ПРЕДИСЛОВИЕ Последние годы характеризуются нарастающим рас­ пространением разнообразных заболеваний поджелудоч­ ной железы, в первую очередь панкреатита, опухолей поджелудочной железы и составляющих с ней единое анатомическое и функциональное целое органов периам пулярной зоны, нарушений эндокринной функции инсу лярного аппарата железы, наконец, разнообразных и часто тяжелых осложнений и последствий панкреати­ та и повреждений железы, таких, как панкреатические кисты, свищи и др. Это в свою очередь обусловлено рос­ том этиологических факторов основных поражений под­ желудочной железы, в частности алкоголизма, ожире­ ния, нарушений питания, неблагоприятных экологичес­ ких факторов, травматизма — бытового и транспорт­ ного.

В связи с этим возникает необходимость совершен­ ствования методов своевременного и точного распозна­ вания поражений поджелудочной железы, а также раз­ работки наиболее эффективных способов их лечения.

Мировой опыт развития панкреатологии характеризу­ ется двумя основными тенденциями. Первая из них — это разработка и внедрение в клиническую практику современных объективных методов не только функцио­ нального, но и инструментального исследования, таких, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная пан креатикохолангиография (ЭРПХГ), различные способы ангиографии и др. Большую информацию, хотя и кос­ венную, дает фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Вто­ рая тенденция предусматривает все большее распро­ странение хирургических способов лечения хронического панкреатита, опухолей поджелудочной железы с исполь­ зованием прежде всего прямых хирургических вмеша­ тельств на поджелудочной железе и ее протоковой сие теме, а также на смежных органах: желчных путях, желудочно-кишечном тракте, сосудистой системе. В результате практически вся проблема диагностики и хирургии поджелудочной железы подверглась почти пол­ ному переосмыслению и переоценке.

Необходимость создания настоящего руководства диктовалась в первую очередь недостаточным освеще­ нием комплекса проблем современной хирургии поджелу­ дочной железы в имеющейся научной и клинической ли­ тературе. В последние десятилетия в литературе ос­ новное внимание уделялось проблемам острого панкреа­ тита и лишь небольшое число монографических публи­ каций касалось отдельных вопросов диагностики и хи­ рургического лечения хронического панкреатита, рака поджелудочной железы и органов периампулярной зоны, гормонально-активных поражений железы, ее поврежде­ ний и др. В этих публикациях не нашли освещения мно­ гие общие вопросы этиологии и патогенеза панкреати­ та, факторы риска возникновения опухолей поджелу­ дочной железы;

не освещены общие для всех поражений этого органа проблемы наиболее рациональной схемы об­ следования больных с предполагаемыми заболеваниями поджелудочной железы с использованием современных функциональных и инструментальных методов, не дана объективная оценка диагностического значения каждого из них.

Особенно большие перемены произошли в последние годы в лечении больных с заболеваниями поджелудочной железы. За этот период, в том числе и усилиями авто­ ров настоящего руководства, разработаны и усовершен­ ствованы методы щадящих оперативных вмешательств на поджелудочной железе, таких, как окклюзия панкре­ атических протоков и кист, чрескожные пункционно-ка тетеризационные вмешательства, выполняемые под контролем КТ и УЗИ, способы наружновнутреннего дренирования панкреатических протоков и кист, усо­ вершенствованы способы резекции поджелудочной желе­ зы и оптимальные способы желчеотведения при стено зирующем панкреатите. Проведенные разработка и со­ вершенствование методов радикальных операций на поджелудочной железе при раке ее и органов периампу­ лярной зоны позволили значительно улучшить непосред­ ственные исходы хирургического лечения онкологических больных и повысить выживаемость их после операции.

Условиями этих достижений явилось совершенствова­ ние до- и интраоперационной диагностики, создание стройной дифференциальной системы хирургических вмешательств при осложненном хроническом панкреа­ тите, панкреатических кистах и свищах, опухолях ор­ ганов панкреатодуоденальной зоны.

В имеющейся монографической литературе остают­ ся практически не освещенными целые разделы совре­ менной хирургии поджелудочной железы, что сдержива­ ет внедрение в практику этих перспективных направ­ лений хирургии. К числу таковых можно отнести про­ блемы диагностики и хирургического лечения последст­ вий повреждений поджелудочной железы;

разработку методов дифференциальной и топической диагностики и хирургического лечения гормонпродуцирующих опухолей поджелудочной железы;

создание оптимальных методов повторных и реконструктивных операций на железе как при осложненном панкреатите, так и при онкологи­ ческих поражениях;

определение роли дополнительных методов химиотерапевтического, лучевого лечения, кри­ огенного воздействия при хирургическом лечении рака поджелудочной железы;

оценку эффективности совре­ менных «закрытых», или «бескровных», хирургических вмешательств на железе, ее протоках и при панкреати­ ческих кистах.

Основным материалом для написания настоящего руководства послужили многолетние и разноплановые исследования многообразных проблем диагностики и хи­ рургического лечения как доброкачественных, так и он­ кологических диффузных и очаговых заболеваний подже­ лудочной железы. Авторы располагают личным опытом выполнения свыше 3000 операций по поводу панкреати­ та и его осложнений, кистозных и опухолевых пораже­ ний поджелудочной железы, включая гормонально-ак­ тивные;

ими произведено свыше 1000 прямых хирурги­ ческих вмешательств на этом органе. При этом были использованы все основные современные диагностические методы и способы оперативных вмешательств на под­ желудочной железе. По нашему мнению, именно подоб­ ный системный подход к хирургии поджелудочной желе­ зы, концентрация в одном специализированном центре больных с самыми разнообразными поражениями подже лудочной железы, как неопухолевыми, так и онкологи­ ческими, позволяет накопить максимальный клиничес­ кий опыт и обогатить методические приемы хирурги­ ческой панкреатологии.

Авторами подробно изучены непосредственно резуль­ таты операций на поджелудочной железе, выявлены причины осложнений и неудовлетворительных резуль­ татов этих операций и разработаны способы их профи­ лактики. Подробное изучение отдаленных результатов хирургического лечения разнообразных поражений под­ желудочной железы позволило выявить причины поздних осложнений и рецидивов, дало возможность разрабо­ тать систему выявления послеоперационных рас­ стройств, способы повторных и реконструктивных опе­ раций на поджелудочной железе и смежных органах. Все это дает право авторам на обобщения и рекомендации по важнейшим вопросам хирургии поджелудочной же­ лезы.

Ознакомление с этим опытом должно оказать кли­ ницистам существенную помощь в освоении данного сложного раздела хирургии, будет способствовать рас­ ширению объема хирургической помощи больным с забо­ леваниями поджелудочной железы, улучшению исходов операций на этом органе.

Предлагаемое руководство предназначено для широ­ кого круга хирургов, в том числе специалистов в облас­ ти хирургии желчных путей и поджелудочной железы, а также гастроэнтерологов. Ознакомление с руководст­ вом будет полезно и для эндокринологов, рентгенологов и других представителей диагностических специальнос­ тей, а также студентов медицинских институтов.

Г ЛАВА ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАНКРЕАТОЛОГИИ 1.1. ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА 1.1.1. Классификация хронического панкреатита Подавляющее большинство неопухолевых поражений поджелу­ дочной железы может быть отнесено к одной из форм панкреа­ тита. Поскольку воспалительный компонент в развитии панкре­ атита не является единственным и ведущим, то, по мнению W.Hess (1969), это заболевание было бы правильнее опреде­ лить как панкреатопатию. Несмотря на большое число факто­ ров, могущих вызвать или способствовать возникновению пан­ креатита, морфогенез этого заболевания в значительной мере однотипен. Итогом его, как правило, являются выраженная в разной степени прогрессирующая атрофия железистой ткани, распространение фиброза и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы поджелудочной железы.

Для понимания вопросов этиологии, патогенеза и морфоге­ неза панкреатопатий и их осложнений существенное значение имеют определение взаимоотношений между хроническим и острым панкреатитом, использование рациональной классифи­ кации данного заболевания, его хронической и острой фаз.

В западной литературе широко используется Марсельская классификация панкреатитов, впервые принятая в 1963 г. и по­ дробно прокомментированная в работах H.Sarles и соавт.

(1965). Эта классификация, основанная на сочетании морфоло­ гических и клинических критериев, предусматривает выделе­ ние следующих форм панкреатита: 1) острого панкреатита, ко­ торый может а) оказаться единственным приступом заболева­ ния и б) рецидивировать (острый рецидивирующий панкреа­ тит);

2) хронического панкреатита, который описывается в двух вариантах: а) просто хронический панкреатит, или, как уточняет М.М.Богер (1984), панкреатит с непрерывным тече­ нием;

б) хронический рецидивирующий панкреатит.

По мысли авторов данной классификации, острый панкреа­ тит в виде единичного приступа или рецидивирующего его ва­ рианта отличается тем, что после устранения этиологического фактора поражение поджелудочной железы более не проявля ется клинически, при этом сохраняются либо полностью восста­ навливаются структура и функции железы. В противополож­ ность этому хронический панкреатит предлагается рассматри­ вать как продолжающееся воспалительное заболевание подже­ лудочной железы с необратимыми морфологическими измене­ ниями органа и развивающейся потерей его функции.

В процессе использования данной классификации были вы­ явлены ее существенные недостатки, признаваемые и ее созда­ телями. Так, H.Sarles (1984) указывает, что представляет труд­ ности дифференцировать обострение хронического панкреатита на ранней его стадии от обратимого острого панкреатита, по­ скольку функциональные тесты не позволяют зафиксировать начальные признаки необратимого поражения паренхимы под­ желудочной железы. Не меньшие трудности вызывают попытки дифференцировать рецидивирующие хронический и острый панкреатит [Sarner М., Cotton P., 1984]. Как указывают эти ав­ торы, а также М.М.Богер (1984), и это полностью подтвержда­ ется собственным нашим опытом, перенесенный острый, в осо­ бенности деструктивный, панкреатит не может не оставить по­ сле себя остаточных изменений в поджелудочной железе, спо­ собствуя хронизации патологического процесса.

Исходя из сказанного, М.Sarner и P.Cotton считают воз­ можным выделять лишь две основные клинические формы пан­ креатита — острый и хронический, а также их остаточные яв­ ления и осложнения. При определении характера панкреатита авторы рекомендуют также при возможности давать оценку особенностей этиологии, тяжести панкреатита, морфологичес­ ких и функциональных изменений железы, например, выделяя «желчнокаменный» панкреатит с формированием постнекроти­ ческих псевдокист или хронический алкогольный панкреатит с выраженными морфологическими изменениями и потерей функции поджелудочной железы.

H.Sarles (1984), модифицируя Марсельскую классифика­ цию, формулирует новую, более подробную классификацион­ ную схему рецидивирующего (острого и хронического) панкре­ атита, в которой учтены особенности его этиологии, патогенеза, морфологические и клинические признаки. В частности, автор выделяет четыре основные формы рецидивирующего панкреа­ тита, подбирая для большинства из них соответствующие этио­ логические факторы.

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит (этиологи­ ческие факторы — алкоголь, «тропический» панкреатит, ги перкальциемия, врожденный и идеопатический панкреатит).

2. Хронический воспалительный панкреатит невыясненной этиологии.

3. Обструктивный панкреатит (причины — рак поджелудоч­ ной железы, оддит, pancreas divisum, рубцы и панкреатические кисты).

4. Острый рецидивирующий панкреатит (этиологические факторы — гиперлипидемия, желчные камни, лекарственные препараты и др.).

Отечественные авторы в большинстве случаев придержива­ ются иной точки зрения, подчеркивая большую частоту перехо­ да острого панкреатита в хронический. Так, А.А.Шелагуров (1970) выявил симптоматику хронического панкреатита у 80 из 111 больных, перенесших острый панкреатит, причем у 73 из них рецидивы возникли в первые 2 года с момента острого при­ ступа;

М.М.Богер (1984) зарегистрировал переход острого панкреатита в хронический у 46,7% больных, причем острый рецидивирующий панкреатит во всех случаях переходил в хро­ нический.

Концепция, рассматривающая острый и хронический пан­ креатит как два самостоятельных заболевания, которые харак­ теризуются различным патогенезом, подробно проанализиро­ вана в последнее время Y.Kloppel и B.Maillet (1991) на осно­ вании тщательного изучения современной литературы и собст­ венных морфологических исследований патоморфологического материала, полученного как от больных панкреонекрозом в различные сроки заболевания, так и пациентов хроническим панкреатитом. Авторы подчеркивают, что те исследователи, которые проводят четкий водораздел между острым билиар ным панкреатитом, якобы не склонным к хронизации, и хро­ ническим алкогольным, который связан с феноменом преципи­ тации белка в ткани железы с последующей ее кальцифика цией, упускают из виду ряд общих черт этих форм панкреати­ та: 1) обе разновидности заболевания тесно связаны с приемом алкоголя;

2) обострения, рецидивы хронического панкреатита клинически неотличимы от «первично» возникающего острого панкреатита;

3) в обоих случаях морфологические изменения неравномерно распространяются по поджелудочной железе и в окружающих тканях;

обоим заболеваниям свойственно возник­ новение псевдокист. На основании собственных исследований Y.Kloppel и B.Maillet формулируют этапы перехода острого панкреатита в хронический, описывая ряд морфологических признаков, общих для обоих этапов поражения поджелудоч­ ной железы, свидетельствующих о его прогрессирующем ха­ рактере.

Наши исследования, проведенные совместно с Д.С.Саркисо вым, Т.В.Саввиной (1985), свидетельствуют о том, что в боль­ шинстве случаев следует говорить не об остром и хроническом панкреатитах, а о едином воспалительно-дегенеративном про­ цессе в поджелудочной железе. Этот хронический процесс обычно протекает фазово, с чередованием обострений, сопро­ вождающихся деструкцией ткани железы, и периодов относи­ тельного благополучия, когда отмечается замещение повреж­ денной паренхимы органа соединительной тканью.

Таким образом, хронический панкреатит можно рассматри­ вать часто не как самостоятельное заболевание, а как фазовое состояние, продолжение и исход острого панкреатита. В свою очередь приступы острого панкреатита могут рассматриваться как эпизоды в течении хронического поражения поджелудоч­ ной железы, во время которых возникает отек железистой ткани, реже — кровоизлияния и некрозы ее. В итоге этих при­ ступов развивается фиброз, а в более тяжелых случаях — обы­ звествление ткани органа, которое нужно рассматривать как конечную фазу развития панкреатита.

Описывая панкреатит как хронический рецидивирующий процесс, включающий в себя эпизоды остро развивающегося отека или некроза поджелудочной железы, вне которых проис­ ходит развитие склероза ткани железы, следует поставить во­ прос: имеются ли и такие формы панкреатита, при которых острая фаза заболевания отсутствует?

Переход острого панкреатита в хроническую фазу может произойти несколькими путями. Непосредственный переход острого панкреатита в хронический, по данным Г.М.Маждра кова (1961), имеет место приблизительно у 10% больных;

в большей части подобных случаев панкреатит приобретает реци­ дивирующий характер с развитием повторных острых присту­ пов. У ряда больных между первым приступом острого панкре­ атита и началом клинических проявлений хронического прохо­ дит значительный промежуток времени — от одного до 20 лет.

Отсутствие в анамнезе больных хроническим панкреатитом указаний на острые приступы не является абсолютным указа­ нием на то, что их не было;

примерно у 60% больных симпто­ мы острого панкреатита затушевываются клиническими прояв­ лениями заболеваний желчных путей либо его принимают за другое заболевание, устанавливая в этих условиях диагноз пер­ вично-хронического панкреатита.

Многие авторы стремятся различать две основные клиничес­ кие формы хронического панкреатита. Первая из них — это описанный выше хронический рецидивирующий панкреатит.

Другая форма хронического панкреатита не сопровождается в своем течении острыми приступами [Sarles H., 1976;

Banks P., 1979]. Для каждой из этих форм авторы стремятся выделить свойственные им этиологические факторы, особенности патоге­ неза и патологической анатомии.

Разбирая взаимоотношения хронического и острого панкреа­ тита, W.Hess (1969) подчеркивает, что могут встречаться слу­ чаи острого панкреатита, которые не имеют исхода в фиброз поджелудочной железы, а также такие формы хронических панкреатопатий, которые не сопровождаются рецидивами ост­ рого панкреатита и имеют в основе постепенно нарастающий склероз ткани железы, обычно обусловленный первично-мета­ болическими нарушениями. Таким образом, хронический реци ю дивирующий панкреатит является важной, но не единственной формой течения заболевания.

Имеется значительная группа разнообразных заболеваний и патологических синдромов, таких, как вирусный гепатит, яз­ венный колит, гемохроматоз, инфекционный мононуклеоз, аме биаз, почечная недостаточность, хроническая правожелудочко­ вая сердечная недостаточность, портальная гипертензия и дру­ гие, при которых возникают выраженные склеротические изме­ нения в ткани поджелудочной железы при отсутствии отчетли­ вых клинических проявлений панкреатита. По мнению W.Hess, подобные формы заболевания вряд ли оправдано называть ис­ тинным панкреатитом, скорее их следует обозначать как неспе­ цифическую тканевую реакцию поджелудочной железы на ин­ фекционные, токсические или циркуляторные воздействия.

Выделяя две основные формы хронического панкреатита, K.Warren (1980), H.Sarles (1984, 1988) отмечают, что рециди­ вирующий панкреатит чаще бывает холангиогенного происхож­ дения, ему свойственны эпизоды обострения патологического процесса с развитием в части случаев панкреонекроза и его ТИ­ ПИЧНЫХ осложнений. Для хронической фазы подобного реци­ дивирующего панкреатита менее характерно развитие грубых анатомических изменений поджелудочной железы, приводящих к тяжелым функциональным расстройствам. Наоборот, для другой формы хронического панкреатита — безрецидивного, которую авторы связывают преимущественно с алкоголизмом, а также с расстройствами питания — дефицитом белка в пище, с нарушениями жирового и кальциевого обмена — возникнове­ ние эпизодов острого панкреатита менее характерно. При этом, однако, обычным является развитие грубых анатомических из­ менений в поджелудочной железе и ее протоковой системе, чему соответствуют яркие клинические проявления нарастаю­ щей панкреатической внешне- и внутрисекреторной недостаточ­ ности.

Клинический опыт подтверждает справедливость представ­ лений о существовании указанных типов течения хронического панкреатита, которые, однако, не являются единственно воз­ можными;

среди них в свою очередь может быть выделено не­ сколько вариантов. Так, среди больных безрецидивным панкре­ атитом имеется довольно большая группа лиц, у которых пан­ креатит, обычно не связанный с алкоголизмом, может приво­ дить к выраженной внешнесекреторной недостаточности подже­ лудочной железы без развития в ней грубых морфологических изменений.

Наши наблюдения свидетельствуют также о том, что реци­ дивирующее или безрецидивное течение хронического панкреа­ тита не является постоянным, не меняющимся фактом. Во мно­ гих случаях течение заболевания определяется его стадией.

Так, у большинства больных панкреатитом алкогольного про исхождения мы наблюдали в начале развития заболевания ти­ пичное рецидивирующее его течение;

часто первым клиничес­ ким проявлением заболевания было возникновение приступа острого панкреатита, в том числе деструктивного. Однако по мере прогрессирования патологического процесса в поджелу­ дочной железе с постепенной гибелью ее функционирующей па­ ренхимы панкреатит часто приобретал безрецидивное течение с упорными постоянными болями и тяжелыми функциональными нарушениями.

В хирургическую клинику преимущественно поступают больные хроническим панкреатитом, имеющим рецидивирую­ щее течение, у которых тесная взаимосвязь и взаимозависи­ мость хронической и острой фаз заболевания очевидны. При этом важнейшим звеном в цепи развития хронического панкре­ атита являются рецидивы острого панкреатита, различные по тяжести и сопровождающиеся различными исходами. Если то­ тальный панкреонекроз обычно заканчивается летальным исхо­ дом, то при крупноочаговом панкреонекрозе развивается секве­ страция участков железы с последующим соединительноткан­ ным замещением некротических очагов либо образованием пан­ креатических псевдокист. Наконец, отечные формы заболева­ ния и мелкоочаговый панкреонекроз имеют следствием разви­ тие и прогрессирование фиброза ткани железы. Таким образом, начавшись в острой фазе заболевания, патологический процесс в подж.елудочной железе и смежных с ней органах и тканях продолжается уже в хронической фазе заболевания.

Вопросы классификации хронического панкреатита подроб­ но обсуждались на Всесоюзной конференции «Хронический панкреатит» (Москва, 1981). Этот вопрос был также исчерпы­ вающе проанализирован и в опубликованной с учетом сообще­ ний на данной конференции и собственных исследований рабо­ те Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко (1984). Анализируя пред­ ложенные в разное время многочисленные классификации ост­ рого панкреатита, авторы выделяют следующие четыре их группы:

1. Клинические классификации, построенные в основном на учете характера болевого синдрома.

2. Морфологические, в которых различные авторы учитыва­ ют как преимущественную локализацию патологического про­ цесса в различных отделах поджелудочной железы, так и ха­ рактер самих морфологических изменений ткани органа.

3. Этиопатогенетические, в которых выделяют «первич­ ный», а также вторичный хронический панкреатит разнообраз­ ной этиологии.

4. Сложные классификационные схемы, основанные на сме­ шанных принципах. Например, М.А.Трунин и Е.А.Нечаева (1981) пытаются классифицировать хронический панкреатит по 4 параметрам: клинике, морфологии, характеру функциональ ных нарушении и поражений смежных органов. Н.А.Жуков (1981) вводит в эту схему также и характеристику активности процесса в поджелудочной железе.

Критикуя подобные схемы за их сложность и противоречи­ вость, Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко предлагают свою классификацию, основанную на оценке прежде всего состоя­ ния протоковой системы поджелудочной железы и предусмат­ ривающую выделение следующих форм хронического панкреа­ тита:

1. Паренхиматозный хронический панкреатит, при котором главный проток поджелудочной железы (вирзунгов проток) практически не изменен.

2. Протоковый хронический панкреатит, когда определяется расширенный и деформированный главный панкреатический проток (с вирзунголитиазом или без него).

3. Папиллодуоденопанкреатит, когда определяется расши­ ренный на всем протяжении главный панкреатический проток.

Приведенная классификация, имеющая определенное сход­ ство с той, которую рекомендует W.Hess (1969), направлена в основном на обоснование тактики хирургического вмешательст­ ва при хроническом панкреатите. Вместе с тем, как подчерки­ вают Б.М.Даценко и А.П.Мартыненко, практическим целям клинической хирургии более всего соответствуют те классифи­ кации, которые выделяют формы хронического панкреатита в зависимости от причинного фактора.

Следует считать доказанным, что наряду с общими чертами патогенеза хронического панкреатита, характерными для этого прогрессирующего заболевания со свойственной ему тенден­ цией к атрофии железистых элементов и замещению их соеди­ нительной тканью, имеются определенные особенности течения заболевания, обусловленные различными факторами его этио­ логии, которые являются основой классификации хронического панкреатита. Рассматривая принципы формирования классифи­ кации хронического панкреатита, M.Sarner (1990) считает, что, как только диагноз данного заболевания установлен на основа­ нии выявления тех или иных морфологических или функцио­ нальных изменений поджелудочной железы, его определение должно быть конкретизировано установлением этиологической формы (панкреатит алкогольный, обтурационный или иной разновидности), наличия и характера осложнений, тяжести те­ чения заболевания. Особое внимание автор уделяет выработке согласованных критериев тяжести панкреатита, поскольку это позволяет проводить сравнение различных публикуемых в ли­ тературе статистик.

В соответствии с изложенной выше концепцией о том, что панкреатит является, как правило, длительно текущим заболе­ ванием, на протяжении которого могут возникать рецидивы острого панкреатита, а также разнообразные осложнения, мы в отличие от многих авторов не рассматривали отдельно этиоло­ гию острого и хронического панкреатита. Многие из этиологи­ ческих факторов являются общими для обеих фаз заболевания, различаясь лишь интенсивностью воздействия, повторяемос­ тью, частотой и особенностями реакции поджелудочной железы на эти воздействия.

1.1.2. Этиологические факторы панкреатита В качестве сравнения приводим ряд опубликованных в зару­ бежной литературе списков факторов этиологии острого и хро­ нического панкреатита. Как видно, например, из подобной классификации A.Warshaw и J.Richter (1984), многие из при­ водимых ими этиологических факторов развития острого и хро­ нического панкреатита являются общими или сходными.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПАНКРЕАТИТА [Warshaw A., Richter J., 1984] Острый панкреатит 1. Механическая блокада ампулы Фатера:

а) желчные камни;

б) папиллостеноз;

в) стеноз малого сосочка двенадцатиперстной кишки (pancreas divisum);

г) дуоденальные дивертикулы.

2. Токсические и метаболические факторы:

а) алкоголь (?);

б) гипертриглицеридемия (эндо- и экзогенная);

в) гиперкальциемия (на почве гиперпаратиреоидизма или экзогенная);

г) лекарственные препараты;

д) после трансплантации почки.

3. Инфекция:

а) вирусы (эпидемического паротита, аденовирус, коксаки);

б) микоплазмоз;

в) глистная инвазия (аскаридоз).

4. Ишемия:

а) циркуляторный шок (например, при операциях на сердце);

б) васкулит;

в) эмболия;

г) гипопротеинемия;

д) злокачественная артериальная гипертония.

5. Опухоли:

а) первичные опухоли поджелудочной железы;

б) метастазы в поджелудочную железу.

6. Беременность (панкреатит, не обусловленный холелитиазом и гиперпа ратиреоидизмом).

7. Другие заболевания:

а) болезнь Крона с локализацией в двенадцатиперстной кишке;

б) пенетрирующие желудочные язвы;

в) кистозный фиброз поджелудочной железы;

г) интермиттирующая порфирия;

д) тромбоцитопеническая пурпура.

Хронический панкреатит 1. Алкоголь.

2. Гиперглицеридемия.

3. Гиперкальциемия.

4. Врожденный панкреатит.

5. Гемохроматоз.

6. Кольцевидная поджелудочная железа.

7. Билиарный цирроз печени.

8. Склерозирующий холангит.

9. Кисты общего желчного протока.

10. Кистозный фиброз поджелудочной железы.

11. Недостаточность питания (белкового).

М.М.Богер (1984), приводя список этиологических факто­ ров панкреатита, составленный M.Wanke и соавт. (1976) и сходный с приведенным выше, констатирует, что «к этиологи­ ческим факторам хронического панкреатита относятся те же самые причины, которые вызывают острый панкреатит».

Вполне применимой к хроническому панкреатиту нам ка­ жется достаточно простая и логичная классификация этиологи­ ческих факторов острого панкреатита, предложенная L.Hollen der и соавт. (1983) и предусматривающая выделение и разгра­ ничение следующих важнейших и менее распространенных причин поражения поджелудочной железы.

Основные факторы 1. Холецистохоледохолитиаз.

2. Алкоголизм.

3. Внутрибрюшные операции — послеоперационный панкреатит.

4. Эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических прото­ ках.

5. Тупая травма живота.

Менее распространенные факторы 1. Эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, бо­ лезнь Кушинга).

2. Беременность, гиперлипопротеинемия, панкреатит после применения пе роральных контрацептивных средств.

3. Лекарственные препараты (кортикостероиды, диуретики).

4. Иммунологические и аллергические факторы.

5. Нейрогенный панкреатит.

6. Наследственный панкреатит.

7. Панкреатит, обусловленный вирусами.

8. Паразитарный панкреатит.

Панкреатит, обусловленный шоком и ацидозом Если сравнить приведенные выше факторы этиологии остро­ го панкреатита с теми, которые описывает применительно к хроническому панкреатиту Н.А.Скуя, а также со списком этио­ логических факторов панкреатита в целом, приводимых H.Schmidt и W.Creutzfeldt (1976), нетрудно заметить их прак­ тически полную тождественность.

Ниже рассмотрены этиологические факторы панкреатита, включая как его хроническую, так и острую фазы, в порядке значимости их в развитии поражения поджелудочной железы, а также сравнительной частоты этих факторов. Следует подчерк­ нуть большой разброс мнений относительно удельного веса раз­ личных причин развития панкреатита. Так, H.Worning (1984) приводит сборную статистику 15 западных авторов, включаю­ щую наблюдения за 2000 больными хроническим панкреати­ том. При этом удельный вес желчнокаменной болезни как этио­ логического фактора панкреатита оценивается от 0 до 24 %, ал­ коголизма — от 38 до 85 %, других причин — от 2 до 27 %, в то время как заключение о наличии «идиопатического» панкре­ атита устанавливалось с частотой от 0 до 45 %.

1.1.2.1. Заболевания желчных путей и печени Одним из ведущих этиологических факторов острого панкреа­ тита, в том числе деструктивного [Winslet M.et al., 1991], без­ условно признаны заболевания желчных путей. Что касается хронического панкреатита, то с момента принятия Марсельской классификации рядом авторов подчеркивается, что после хи­ рургического вмешательства на желчных путях патологический процесс в поджелудочной железе редко приобретает хроничес­ кий характер [Sarner M., Cotton P., 1984]. По мнению H.Worning (1984), в то время как причинные взаимоотноше­ ния между холелитиазом и острым панкреатитом очевидны, факт провоцирования хронического панкреатита заболеванием желчных путей представляется сомнительным. В то же время автор сообщает о наличии у 24 % наблюдавшихся им больных хроническим панкреатитом фонового заболевания билиарного тракта.

Подобные сомнения в отношении возможной роли пораже­ ния желчных путей, в частности холелитиаза, в развитии вто­ ричного холангиогенного хронического панкреатита связаны прежде всего с распространенным в зарубежной литературе представлением об относительной независимости (самостоя­ тельности) острого и хронического панкреатита, что не находит подтверждения в нашем собственном клиническом опыте. Час­ тота вовлечения поджелудочной железы в патологический про­ цесс, как указывает М.М.Богер (1984), зависит от давности су­ ществования хронического холецистита: по данным автора, при длительности калькулезного холецистита свыше 5 лет хрони­ ческий панкреатит со снижением экзокринной функции железы по органическому типу может быть выявлен у 35 % больных.

Различные авторы по-разному оценивали удельный вес хо­ лелитиаза в числе причин хронического панкреатита: он колеб­ лется от 23 % [Милонов О.Б., Соколов В.И., 1976] до 92,2 % [Kourias В., 1966], что.в»ои.ределенной степени отражает разли 16 •*" чие в причинах заболеваемости хроническим панкреатитом в различных странах. В России, где распространенность холели тиаза достаточно высока, как в развитых странах, удельный вес холангиогенного панкреатита значителен. Число зареги­ стрированных случаев этого варианта заболевания зависит также от особенностей лечебного, учреждения, в которое до­ ставляются больные с заболеваниями поджелудочной железы.

По оценке большинства отечественных клиницистов, совпа­ дающей с нашей собственной, хронический панкреатит в нашей стране встречается приблизительно у 25 % больных, подвергающихся операции по поводу калькулезного и беска­ менного холецистита и их осложнений. В свою очередь среди общей массы больных панкреатитом, находящихся в хирурги­ ческих отделениях, холелитиаз может быть признан причиной поражения поджелудочной железы не менее чем у половины пациентов.

Возможность развития некротического панкреатита на почве рефлюкса инфицированной желчи в протоки поджелудочной железы при обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) конкрементом была доказана E.Opie (1901). Это наблюдение послужило краеугольным камнем для построения теории «общего канала», под которым следует понимать суще­ ствование таких анатомических условий, когда совместное впа­ дение общего желчного и главного панкреатического протоков в печеночно-поджелудочную ампулу (фатерова ампула) создает условия для затекания желчи в протоковую систему поджелу­ дочной железы при наличии препятствия в зоне БСД и для возникновения острого или хронического панкреатита [Ar­ chibald Е., 1919;

Doubilet H., Mulholland W., 1956]. Возникно­ вение билиарно-панкреатического рефлюкса облегчается при обоих анатомических взаимоотношениях желчного и главного панкреатического протоков. По данным C.Armstrong и соавт.

(1985), у лиц, имеющих в анамнезе указания на перенесенные приступы панкреатита, рентгеноконтрастное исследование с большей частотой позволяет выявить признаки «общего кана­ ла».

больных, описанный механизм патологического билиарно-пан креатического рефлюкса и вторичного поражения поджелудоч­ ной железы отмечается чаще, чем считалось ранее.

К числу факторов, способствующих реализации описанного механизма возникновения холангиогенного панкреатита, могут быть отнесены наличие множественных мелких камней в желч­ ном пузыре, расширение пузырного протока, что способствует беспрепятственной миграции конкрементов из желчного пузыря в протоки и их прохождению через сосочек [Armstrong С., 1985;

Mayer A., McMahon J., 1986;

Winslet M., 1991]. По дан­ ным авторов, у больных, подвергшихся операции в первые дня с момента развития острого холангиогенного панкреатита, камни в желчных протоках обнаруживаются при операциях го­ раздо чаще, чем у оперируемых в «холодном» периоде.

В последние годы все большее внимание привлекает роль микрохоледохолитиаза в патогенезе папиллоспазма, папилло стеноза и вторичного панкреатита. Микролиты, проходящие через БСД и вызывающие спазм сфинктера печеночно-подже лудочной ампулы, обычно не определяются при до- и интраопе рационном рентгеноконтрастном и ультразвуковом исследова­ ниях. Однако они могут быть обнаружены при изучении кала больных, перенесших приступ острого панкреатита [Acosta J., 1980;

Wormsle Y.К., 1981]. В частности, наличие желчных кам­ ней в кале во время приступа панкреатита может быть установ­ лено у 85 — 95 % пациентов против 8—11 % в контрольной группе [Mayer A., McMahon J., 1986;

Winslet M., 1991].

J.Neoptolemos (1989) сформулировал теорию роли «персис тирующего холедохолитиаза» в развитии панкреатита. Автор выделяет две фазы развития патологического процесса, причем в первой фазе более мелкие камни вызывают спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и рефлюкс желчи в протоки поджелудочной железы, что обычно приводит к ее отеку. Во второй фазе уже более крупные камни блокируют отток акти­ вированного панкреатического секрета, что может иметь след­ ствием развитие панкреонекроза.

Приведенные данные служат доказательствами существен­ ной роли стойкой либо, чаще, преходящей окклюзии выходно­ го отдела БСД и «общего канала» в патогенезе хронического рецидивирующего панкреатита. Как указывает W.Hess (1969), наиболее часто причиной непроходимости БСД является соче­ тание его стеноза с холедохолитиазом, наблюдавшееся автором у VA больных хроническим панкреатитом, значительно реже — у 8 % пациентов — изолированный папиллостеноз.

Теория «общего канала» оспаривалась значительным числом исследователей [McCutcheon A., 1968], при этом приводился ряд аргументов. Так, в нормальных условиях давление в систе­ ме протоков поджелудочной железы выше, чем в системе желч­ ных протоков, что препятствует возникновению рефлюкса 18 *" '.

желчи в панкреатические протоки. Сам по себе подобный реф­ люкс, получаемый в ходе операционной или последовательной холангиографии, обычно не вызывает обострения панкреатита.

В эксперименте к этому не приводит даже постоянная перфу­ зия желчи через протоки поджелудочной железы. Одним из главных защитных факторов служит слизистая оболочка пан­ креатических протоков, при нормальном давлении в протоко вой системе резистентная к желчи и ее смеси с панкреатичес­ ким секретом [Konok G., Thompson A., 1969].

Доказано, что длительная инкубация желчи в смеси с пан­ креатическим секретом или культурой бактерий существенно изменяет состав желчи [Silen W., 1979]. Воздействие на желчь панкреатических ферментов, в частности фосфолипазы, и бак­ териальных токсинов освобождает ранее связанные лизолеци тин, желчные кислоты, тем самым желчь приобретает отчетли­ вое повреждающее действие на защитный барьер протоков же­ лезы. Замечено, что указанным изменениям легче подвергается желчь больных с желчнокаменным диатезом, склонных к обра­ зованию холестериновых камней.

Прохождение желчных камней через БСД, как указывает A.McCutcheon, вызывая временное нарушение его запиратель ного механизма, облегчает возникновение дуоденопанкреати ческого рефлюкса и инфицирование панкреатических прото­ ков. Длительно существующий макро- и микрохоледохолитиаэ и другие факторы, вовлекающие в патологический процесс ана­ томически и функционально сложные структуры БСД, могут приводить к развитию его морфологических изменений, кото­ рые в свою очередь вызывают нарушение оттока секрета из протоков поджелудочной железы и в конечном итоге развитие хронического панкреатита.

Необходимо подчеркнуть, что в целом ряде случаев сочета­ ния калькулезного холецистита и хронического панкреатита у больных не удается выявить каких-либо патологических изме­ нений со стороны магистральных желчевыводящих протоков и БСД, хотя динамика развития заболевания отчетливо свиде­ тельствует о вторичности поражения поджелудочной железы.

При подобной разновидности вторичного панкреатита, кото­ рую можно обозначить как холецистопанкреатит, нет достаточ­ ных оснований говорить о ведущей роли билиарно-панкреати ческого рефлюкса в развитии поражения поджелудочной же­ лезы.

Уточнить патогенез подобных форм холецистопанкреатита помогают экспериментальные исследования, выполненные S.Weiner (1970), В.М.Лисиенко (1976), которые доказали рас­ пространение патологического процесса с желчного пузыря (острый бактериальный или ферментативный холецистит) на поджелудочную железу с развитием отечного, геморрагическо­ го или некротического панкреатита.

Приведенные экспериментальные данные согласуются с кли­ ническими наблюдениями за больными лимфогенным холеци стопанкреатитом [Hess W., 1969] с преимущественным пораже­ нием головки поджелудочной железы, когда на источник ее по­ ражения указывает цепь увеличенных лимфатических узлов, идущих от воспаленного желчного пузыря к головке железы.

Холецистэктомия, унося первичный инфекционный очаг, обыч­ но излечивает эту форму хронического панкреатита.

Итак, поражение желчных путей, прежде всего желчнока­ менная болезнь, является одним из достоверных этиологичес­ ких факторов вторичного хронического панкреатита. В боль­ шинстве случаев он носит рецидивирующий характер с неред­ ким развитием эпизодов мелко- и даже крупноочагового пан креонекроза. Для холангиогенного панкреатита менее харак­ терно развитие тяжелых нарушений внешней и особенно внут­ ренней секреции поджелудочной железы.

Вместе с тем панкреатит, сочетающийся с желчнокаменной болезнью, в ряде случаев принимает упорное течение с посто­ янными болями и внешнесекреторной панкреатической недоста­ точностью;

для этой формы заболевания нередко характерны возвраты симптомов панкреатита и после устранения патологи­ ческого процесса в желчных путях. Есть основание считать, что по крайней мере в части подобных случаев речь может идти о том, что как холелитиаз, так и панкреатит могут возникать на фоне единых этиологических факторов, например дуоденаль­ ных дивертикулов, «дуоденостаза» и др., при которых ликви­ дация вторичных патологических изменений в желчных путях еще не может устранить причину поражения поджелудочной железы.

1.1.2.2. Заболевания желудочно-кишечного тракта Желудок и двенадцатиперстная кишка анатомически и функци­ онально тесно связаны с поджелудочной железой, поэтому па­ тологические процессы в желудочно-кишечном тракте могут быть причиной развития хронического панкреатита.

Вторичное развитие поражений поджелудочной железы наи­ более характерно для заболеваний двенадцатиперстной кишки.

Основным механизмом включения железы в патологический процесс является проникновение в панкреатические протоки кишечного содержимого, которое активирует протео- и липоли тические ферменты секрета поджелудочной железы, что может иметь следствием развитие отека поджелудочной железы, не­ кроз участков ее паренхимы с последующим прогрессирующим склерозом.

Роль дуоденопанкреатического рефлюкса в развитии пан­ креатита доказана экспериментальными исследованиями О.Б.Милонова и соавт. (1976) и других ученых. По современ­ но ным представлениям, внутрипротоковая активация панкреати­ ческих ферментов осуществляется не энтерокиназой, как счита­ ли ранее, а комплексом компонентов дуоденального содержи­ мого, являющегося смесью активированных панкреатических ферментов, желчных солей, лизолецитина, эмульгированного жира и бактериальной флоры [Williams L., Byrne J., 1968;

Schmidt H., Creutzfeldt W., 1976].

Рефлюкс дуоденального содержимого в протоки поджелу­ дочной железы обычно реализуется при наличии ряда условий, в частности повышения давления в просвете двенадцатиперст­ ной кишки и нарушения эвакуации из нее. Однако одного по­ вышения интрадуоденального давления для возникновения «рефлюксного» панкреатита обычно недостаточно, поскольку имеется ряд механизмов, предохраняющих от попадания ки­ шечного содержимого в панкреатические протоки [McCutcheon А., 1968]. К их числу относятся замыкающая функция печеноч но-поджелудочной ампулы, наличие складки слизистой оболоч­ ки в трансмуральном участке главного панкреатического прото­ ка, значительный градиент давления между системой панкреа­ тических протоков и двенадцатиперстной кишкой.

Панкреатит в связи с рефлюксом содержимого двенадцати­ перстной кишки в протоки поджелудочной железы может воз­ никнуть при наличии недостаточности БСД (гипотония сфинк­ тера печеночно-поджелудочной ампулы), дуоденального стаза, вызывающего повышение интрадуоденального давления (хро­ ническая дуоденальная непроходимость), либо, что встречается чаще, при комбинации этих двух состояний.

Недостаточность БСД представляет собой нарушение его за пирательного механизма, что ведет к гипотонии желчных и панкреатических протоков, забрасыванию в них дуоденального содержимого и, как следствие этого, к развитию холецистита, холангита и панкреатита. Указанное состояние было выделено в связи с внедрением в хирургическую практику метода холан гиоманометрии, который, как указывали В.В.Виноградов (1962) и P.Mallet-Juy (1965), позволяет выявить недостаточ­ ность БСД у 3 — 9 % больных среди всех оперированных на желчных путях.

Развитие недостаточности БСД может быть следствием про­ хождения через сосочек конкрементов и развития папиллита. В других случаях недостаточность БСД может рассматриваться как проявление общего нарушения моторики двенадцатиперст­ ной кишки — ее дисфункции, или так называемого дуоденаль­ ного стаза.

Дуоденостаз можно рассматривать как полиэтиологический синдром, причины и патогенез которого до сих пор полностью не выяснены. Можно выделить две основные формы этого па­ тологического состояния: 1) хроническую дуоденальную непро­ ходимость, вызванную механическими причинами;

2) дуоде ностаз, обусловленный функциональными нарушениями две­ надцатиперстной кишки. Следует оговориться, что приведенное выделение органических и функциональных поражений две­ надцатиперстной кишки в значительной мере является услов­ ным, не всегда может быть проведена четкая грань между ними.

К числу механических факторов, приводящих к развитию дуоденального стаза и вторичного панкреатита, могут быть от­ несены кольцевидная поджелудочная железа, стенозирующие опухоли двенадцатиперстной кишки, ее рубцовые сужения и сдавление кишки в зоне двенадцатиперстно-тощего перехода брыжеечными сосудами (артериомезснтериальная непроходи­ мость).

Органический дуоденальный стаз, который может быть также определен как «синдром приводящей петли», развивает­ ся в ряде случаев после резекции желудка по Бильрот-П или наложения гастроэнтероанастомоза. Синдром характеризуется возникновением затруднения эвакуации из приводящей петли гастроэнтероанастомоза и двенадцатиперстной кишки. Следует подчеркнуть, что при большинстве разновидностей так называ­ емого органического дуоденостаза достаточно велика роль функциональных расстройств.

В патогенезе хронического панкреатита наряду с описанны­ ми формами органической дуоденальной непроходимости опре­ деленное и, видимо, более важное место занимают скрытые функциональные формы дуоденального стаза, причины и меха­ низмы которых окончательно не выяснены;

характерной их чертой являются нарушения дуоденальной моторики. Если в ранних стадиях подобных форм вторичного хронического пан­ креатита могут регистрироваться гиперкинетические типы этих нарушений, то в дальнейшем, как правило, выявляются гипо­ кинетические и гипотонические изменения дуоденальной мото­ рики [Благовидов Д.Ф., Волокин Г.Г., 1985]. По мере присо­ единения к дуоденальной дискинезии недостаточности БСД развитие патологических изменений в поджелудочной железе значительно ускоряется, создаются условия для беспрепятст­ венного рефлюкса в панкреатические и желчные протоки ки­ шечного содержимого, для нарушения оттока содержимого из желчных путей и протоков поджелудочной железы, для разви­ тия отягощающих друг друга холангита и панкреатита.

Значение потери функции сфинктерного аппарата БСД в ус­ ловиях дуоденального стаза особенно наглядно проявляется у больных, которым при наличии у них хронической дуоденаль­ ной непроходимости производят папиллосфинктеротомию или наложение холедоходуоденоанастомоза. В подобных условиях дуоденальное содержимое после операции беспрепятственно по­ ступает как в желчные, так и в панкреатические протоки, дли­ тельно задерживается там, инфицируя протоковую систему, вызывая холангит и панкреатит, симптомы которых появляют­ ся или резко обостряются в ближайшие же дни или недели после выполнения по ошибочным показаниям папиллосфинкте ротомии или холедоходуоденостомии. Подобные наблюдения свидетельствуют о том, что в развитии патологических измене­ ний в поджелудочной железе и в желчных путях основная па­ тогенетическая роль принадлежит не самому дуоденальному рефлюксу, а повышению давления и застою инфицированного содержимого во всей билиарно-панкреатодуоденальной системе или в отдельных ее звеньях.

Среди заболеваний двенадцатиперстной кишки, которые могут сопровождаться развитием вторичного хронического пан­ креатита, существенная роль принадлежит ее дивертикулам, в особенности околососочковым. При впадении главного панкре­ атического и общего желчного протоков в полость дивертикула могут возникать спазм или атония сфинктера печеночно-подже лудочной ампулы и нарушение оттока желчи и панкреатическо­ го секрета на почве дивертикулита. Если протоки впадают в кишку вблизи дивертикула, последний при переполнении пери­ одически может сдавливать их просвет.

Механизм возникновения панкреатита при околососочковых дивертикулах сходен с наблюдаемым при дуоденостазе: застой панкреатического секрета, рефлюкс инфицированного содержи­ мого дивертикула в протоки поджелудочной железы, билиарно панкреатический рефлюкс в условиях «общего канала».

Возникновение патологического процесса в поджелудочной железе может быть также осложнением язвенной болезни две­ надцатиперстной кишки и желудка. Наиболее часто речь идет о пенетрации язв, располагающихся на задней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, в головку, реже в тело поджелу­ дочной железы. При этом хронический воспалительный про­ цесс обычно носит очаговый характер, не сопровождаясь разви­ тием изменений в протоковой системе поджелудочной железы.

Вместе с тем у ряда больных гастродуоденальные язвы соче­ таются с типичным хроническим рецидивирующим панкреати­ том, в период обострения которого может развиваться даже панкреонекроз. Существование подобных сочетанных пораже­ ний может свидетельствовать о наличии некоторых общих пато­ генетических механизмов развития язвенной болезни и хрони­ ческого панкреатита.

Нередким явлением оказывается и развитие хронического панкреатита на фоне гиперацидного или анацидного гастрита.

При хроническом колите на фоне длительной интоксикации могут наблюдаться не только нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, но и развиваться типичная картина хронического панкреатита. Наиболее вероятными при­ чинами вторичного поражения поджелудочной железы в подоб­ ных случаях могут служить замедление пассажа кишечного со держимого, инфицирование на всем протяжении кишечника, включая двенадцатиперстную кишку, что облегчает реализацию дуоденопанкреатического рефлюкса и включает стандартную патогенетическую цепь развития панкреатита с внутрипротоко вой активацией панкреатических ферментов.

Ряд авторов [Gurian L., Luffe E., 1982;

Worning H., 1984] подчеркивают значительную частоту сочетания хронического панкреатита, сопровождающегося патологическими изменения­ ми протоков поджелудочной железы и нарушениями ее экзо кринной функции, с воспалительными заболеваниями кишечни­ ка. D.Legge и соавт. (1972) описывают случаи развития вто­ ричного панкреатита на фоне болезни Крона с локализацией в двенадцатиперстной кишке, причем развивалась непроходи­ мость в зоне устья главного панкреатического протока. Авторы сообщают и о развитии панкреатита на фоне болезни Крона с поражением других отделов кишечника, а также при язвенном колите, когда фактор механического нарушения оттока панкре­ атического секрета исключен. Механизмы развития вторичных поражений поджелудочной железы в подобных случаях нужда­ ются в дальнейшем изучении.

1.1.2.3- Алкоголизм и нарушения питания Хронический алкоголизм, по оценке многих исследователей, является ведущей причиной развития хронического панкреати­ та;

частота поражения поджелудочной железы алкогольной этиологии среди всех форм хронического панкреатита колеб­ лется, по данным различных авторов, от 38 до 95 % [Логи­ нов А.С. и др., 1987;

Sarless Н., 1984]. Н.Worning (1984) ука­ зывает, что в индустриально развитых странах хронический панкреатит чаще всего связан с алкоголизмом. Так, в США злоупотреблению алкоголем обязано возникновение неопухоле­ вых поражений поджелудочной железы у 60 % пациентов.

H.Durr (1978) и U.Seefeld (1981) отмечают, что клинически проявляющийся панкреатит может быть выявлен примерно у 10 % больных хроническим алкоголизмом.

Для панкреатита алкогольной этиологии характерны наибо­ лее тяжелые морфологические изменения паренхимы и прото­ ков поджелудочной железы. Согласно нашим собственным на­ блюдениям [Данилов М.В. и др., 1990], эта разновидность хро­ нического панкреатита наиболее часто требует выполнения пря­ мых операций на поджелудочной железе: среди всех пациен­ тов, подвергшихся подобным вмешательствам по поводу хрони­ ческого панкреатита, 77,5 % были оперированы нами по поводу поражения железы алкогольной этиологии. Сходные данные публикуют Н.В.Путов, Н.Н.Артемьева (1988).

Проблемы этиологии и патогенеза алкоголизма весьма многоплановы. Неоднозначна и оценка возможности развития хронического и острого панкреатита у больных алкоголизмом.

По мнению R.Dani и соавт. (1974), H.Sarles и соавт. (1979), L.Uscando (1984), существует линейная зависимость между риском развития панкреатита и количеством ежедневно упот­ ребляемого алкоголя. J.Durbec и соавт. (1978) отмечают, что в тех странах, где среднестатистическая «норма» употребления алкоголя больше, промежуток времени до появления первых симптомов панкреатита сокращается. P.Bernades (1983) счита­ ет, что этот промежуток времени имеет важное значение, по­ скольку при одном и том же количестве употребляемого абсо­ лютного алкоголя (10 — 20 г в день) риск развития панкреатита возрастает по мере удлинения срока алкоголизации. J.Durbec и соавт. (1978), H.Sarles (1981) сообщают о больных хроничес­ ким панкреатитом, у которых при ежедневном употреблении алкоголя от 20 до 80 г первые симптомы поражения поджелу­ дочной железы появлялись спустя 5 лет и более. По данным тех же авторов, во Франции максимальный промежуток време­ ни между началом регулярного употребления алкоголя и вре­ менем появления симптомов панкреатита составляет для муж­ чин 6— 17 лет, а для женщин — 3 — 13 лет. Хотя у женщин хро­ нический алкогольный панкреатит встречается реже, алкоголь­ ный анамнез у них оказывается почти в 1,5 раза короче по сравнению с мужчинами. А.А.Шептулин (1986), Н.А.Скуя (1986), L.Kreel (1986) отмечают, что при отсутствии первич­ ных воспалительных изменений в желчном пузыре и желчевы водящих путях злоупотребление алкоголем следует считать ос­ новным этиологическим фактором хронического и часто остро­ го панкреатита.

Механизм действия алкоголя на поджелудочную железу до конца не выяснен, однако есть основания считать, что алкоголь не оказывает прямого цитотоксического влияния на паренхиму железы, а его действие является опосредованным. В то же время ряд авторов [Schmidt D. et al., 1984] полагают, что алко­ голь может оказывать и прямое воздействие на мембраны аци нарных клеток поджелудочной железы и нарушать их функ­ цию.

Для стимуляции поджелудочной железы необязательно при­ нимать алкоголь внутрь: такое же действие оказывает спирт, введенный внутривенно. Как указывают A.Davis и R.Pirola (1966), не путь введения в организм, а количество алкоголя в крови определяет его воздействие на поджелудочную железу.

Наиболее распространено представление о том, что в патоге­ незе алкогольного панкреатита основное значение имеют два фактора: чрезмерная стимуляция алкоголем внешней секреции поджелудочной железы и задержка эвакуации ее секрета с по­ вышением внутрипротокового давления.

Первый из перечисленных феноменов обусловлен раздраже­ нием спиртом слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, нием алкоголя и развитием обратимого острого панкреатита [Sturm W., Spiro H., 1971;

Sarles H., 1986].

P.Bernades и соавт. (1983) на основании собственных иссле­ дований утверждают, что более чем у 90 % больных хроничес­ ким алкогольным панкреатитом после определенного периода клинической эволюции могут быть выявлены камни в протоках поджелудочной железы и обызвествленные участки в ее парен­ химе. F.Tasso и соавт. (1973) наблюдали образование камней в поджелудочной железе примерно у половины больных хрони­ ческим панкреатитом алкогольной этиологии.

Характеризуя особенности морфогенеза алкогольного пан­ креатита у изученных ими больных, K.Hakamura (1982) выде­ ляет две четко выраженные стадии этого заболевания. В первой стадии выявляются повреждение эпителиальных клеток прото­ ков железы, изменение их диаметра и неравномерная очаговая воспалительная инфильтрация паренхимы различных участков железы. Типичным является дольчатый и многодольчатый ха­ рактер распространения воспалительных очагов, наблюдаемых нередко одновременно с повреждением нервных ветвей. Во вто­ рой стадии заболевания обнаруживаются непроходимость пан­ креатических протоков на почве рубцового стеноза или образо­ вавшихся камней, а также появление обызвеств ленных очагов в паренхиме железы. Таким образом, поражение поджелудочной железы алкогольной этиологии может быть отнесено к группе хронических кальцифицирующих панкреатитов, характеризую­ щихся двумя стадиями развития: 1) воспалительной — до нача­ ла образования камней;

2) кальцинозной — с момента возник­ новения обызвествленных участков и камней в железе, види­ мых даже на обычных рентгенограммах [Sarles H., 1986;

Amman R., 1987;

Kestens P., 1988].

Н.Sarles (1981) показал, что хроническая алкогольная инток­ сикация, опосредованно действуя на нейрогенные и гормональ­ ные пути регуляции внешней панкреатической секреции, приво­ дит к качественным изменениям секрета поджелудочной желе­ зы: повышению в нем концентрации белковых субстанций при одновременном снижении концентрации бикарбонатов. В ре­ зультате значительно снижается стабильность жидкого содержи­ мого системы протоков поджелудочной железы, что приводит к выпадению белковых частиц, которые, в ряде случаев кальци фицируясь, постепенно закупоривают мелкие, а затем более крупные разветвления протоков. Таким образом постепенно формируются морфологические изменения, характерные для калькулезного панкреатита, основными чертами которого явля­ ются затруднение оттока панкреатического секрета и выражен­ ная гипертензия в системе протоков поджелудочной железы.

В развитии описываемой формы хронического панкреатита, несомненно, имеют значение и вызванные алкоголем воспали­ тельные изменения по всему желудочно-кишечному тракту, что \ наряду с нарушениями диеты, свойственными больным алкого­ лизмом, может усугублять воспалительно-дистрофические про­ цессы в поджелудочной железе. H.Sarles (1981) делит больных хроническим алкогольным панкреатитом на %ве основные груп­ пы. Для первой из них характерно на фоне постоянного приема средних доз алкоголя избыточное употребление богатой белками и жирами пищи, что способствует возникновению внутрипрото ковой гипертензии в поджелудочной железе. В другой группе больных панкреатит возникает при избыточном употреблении алкоголя на фоне диеты, бедной жирами и белками, усвоение которых особенно нарушено при сопутствующем алкогольном циррозе печени. При этом резкое ограничение в рационе белка может вызвать элиминацию его из богатых белком ацинарных клеток поджелудочной железы, приводя к атрофии ее паренхи­ мы;

дефицит белка может быть также источником нарушения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов, что также способствует прогрессированию хронического панкреатита.

Следует признать, что механизмы изменения состава пан­ креатического секрета при хроническом злоупотреблении алко­ голем изучены недостаточно. На важную роль биохимических изменений состава секрета поджелудочной железы в патогенезе формирования хронического алкогольного панкреатита обра­ щают внимание J.Sahel и H.Sarles (1979), I.Renner и соавт.

(1980). К числу этих изменений могут быть отнесены повышен­ ная концентрация белков и ферментов в панкреатическом сек­ рете, уменьшение концентрации бикарбонатов, а также сниже­ ние количества выделяемых в панкреатический секрет ингиби­ торов протеаз [Singh M., 1983]. В результате уменьшения кон­ центрации бикарбонатов в панкреатическом секрете изменяется его рН, нарушается функциональная проходимость протоков железы, могут стимулироваться процессы кальцификации в ткани железы и образования камней в ее протоках [Lohse J., Sarles H.et al., 1981].

Снижение секреции панкреатических ферментов и бикарбо­ натов, что, как показано выше, является одним из важнейших патогенетических факторов развития панкреатолитиаза, может быть обусловлено уменьшением выработки важнейшего гастро интестинального гормона секретина. Следствием возникающего на этой почве уменьшения объема панкреатической секреции является формирование в просвете протоков поджелудочной железы белковых преципитатов, что в свою очередь вызывает дополнительные структурные повреждения ткани железы, включая расширение просвета протоков и ацинусов, пролифе­ рацию и атрофию протокового эпителия, слущивание эпители­ альных клеток протоков, атрофию ацинарных клеток. Кальци фикация этих преципитатов обусловливает формирование каль кулезного панкреатита. В конечном итоге эти изменения ведут к склерозированию и облитерации панкреатических протоков.

При хроническом панкреатите алкогольной этиологии в ацинарных клетках поджелудочной железы' наблюдается уве­ личение уровня лактоферрина, повышенная секреция которого может способствовать развитию дегенеративного процесса в ткани поджелудочной железы. Так, по данным H.Harada и соавт. (1979), концентрация лактоферрина в панкреатическом секрете здоровых людей составляет в среднем 1,1 мг/мл и скорость его образования 1,61 мг/мин, тогда как у больных алкогольным панкреатитом в ранней стадии эти показатели со­ ставляли соответственно 4,7 мг/мл и 14,1 мг/мин. По дан­ ным L.Multigner (1985) и H.Sarles и соавт. (1985), уровень лактоферрина в панкреатическом секрете был заметно по­ вышен у 86 % больных хроническим панкреатитом алкоголь­ ной этиологии.

Таким образом, алкоголизм и нарушение диетического ре­ жима принадлежат к числу наиболее важных причин развития хронического панкреатита. Эти же факторы, в частности одно­ кратный прием избыточного количества алкоголя и жирной ка­ лорийной пищи, а также голодание с последующим обильным приемом пищи являются важнейшими причинами возникнове­ ния рецидивов панкреатита, существенно ухудшающих течение хронического поражения поджелудочной железы.

В литературе сформировалось устойчивое представление, что первичный (автономный) хронический панкреатит с каль цификацией поджелудочной железы обусловлен исключитель­ но алкоголизмом. В частности, в условиях нашей страны алко­ голизация является основной, но не единственной причиной калькулезного панкреатита. По нашим данным [Данилов М.В.

и др., 1991], среди 109 больных (101 мужчина и 8 женщин) калькулезный панкреатит у 7, в том числе у 5 женщин, был связан не с алкоголизмом, а скорее с дефицитом питания, в первую очередь белкового. Так, мы наблюдали больного лет, у которого кальку лез поджелудочной железы возник после трехмесячного недоедания. При этом в наших наблюдениях от­ сутствовала еще одна причина кальцификации поджелудочной железы — гиперпаратиреоз.

Проблема роли белково-дефицитного питания в развитии хронического панкреатита более подробно изучалась на приме­ ре так называемого тропического панкреатита. Согласно дан­ ным R.Munch и R.Amman (1989), в странах жаркого климата встречается особая форма хронического кальцифицирующего панкреатита, который характеризуется равным соотношением мужчин и женщин, молодым возрастом больных и отсутствием описанных этиологических факторов развития панкреолитиаза.

Подобная разновидность панкреатита была обнаружена в ти­ пичной форме в развивающихся странах третьего мира, наибо­ лее часто он встречается на юге Индии. По-видимому, важным фактором является недостаточное питание, дополнительную роль при этом может играть употребление в пищу кассавы — растительного продукта, бедного протеином и содержащего практически одни углеводы.

По данным C.Pitchumoni (1984), «тропический» хроничес­ кий панкреатит имеет существенные особенности эпидемиоло­ гии и патогенеза. В частности, для него характерно появление кальцификации поджелудочной железы уже в детском или ран­ нем юношеском возрасте. По мнению автора, хотя дефицит белка в пище и является важнейшим моментом патогенеза дан­ ной формы панкреатита, этим не исчерпываются причины по­ добного поражения поджелудочной железы. Возможно, в пато­ генезе его имеет значение и дефицит тех или иных микроэле­ ментов. Как считает C.Pitchumoni, до полного выявления его истинных причин «тропический» панкреатит следует рассмат­ ривать как детально клинически изученный синдром без дока­ занного этиологического фактора.

1.1.2.4. Травма и операция как этиологические факторы Проникающие, закрытые и интраоперационные ятрогенные по­ вреждения поджелудочной железы и ее протоков различного калибра имеют следствием развитие острого панкреатита, не­ редко панкреонекроза, а также его осложнений в виде панкреа тогенного перитонита, парапанкреатита, кист и свищей подже­ лудочной железы. Многие из подобных пациентов требуют хи­ рургического лечения не только в острой, но и в «холодной» стадии посттравматического панкреатита. К каждому случаю травмы поджелудочной железы следует поэтому относиться как к острому панкреатиту, который в значительном проценте слу­ чаев может иметь следствием и развитие хронического панкреа­ тита.

Травма поджелудочной железы и ее протоков относится к числу тяжелых и трудных для диагностики и лечения повреж­ дений, сопровождающихся довольно высокой летальностью и значительным числом осложнений не только в раннем, но и в позднем, отдаленном послеоперационном периоде. Одной из причин этого является забрюшинное (мезоперитонеальное) рас­ положение поджелудочной железы, в связи с чем патологичес­ кий процесс после травмы может развиваться как в брюшной полости, так и в забрюшинном пространстве. Другая причина тяжелого течения и часто неблагоприятных исходов поврежде­ ний поджелудочной железы связана с тем, что в силу своего анатомического положения поджелудочная железа, фиксиро­ ванная среди многочисленных жизненно важных образований, чаще подвергается не изолированным повреждениям, а сочетай ным с травмой различных смежных органов.

Травма головки поджелудочной железы наиболее часто со­ провождается повреждением двенадцатиперстной кишки, дис тальной части общего желчного протока и БСД;

в ряде случаев наблюдается сочетание повреждений всех этих органов. По­ вреждения дистальной части железы могут комбинироваться с травмой селезенки, имеющей общее с телом поджелудочной же­ лезы кровоснабжение. Пожалуй, наиболее тяжелые сопутст­ вующие травме поджелудочной железы повреждения касаются крупных сосудов — аорты и ее висцеральных ветвей, чаще —•.

нижней полой и воротной вен, а также их притоков. Следует указать, что частота изолированных и сочетанных поврежде­ ний, их тяжесть, преобладание повреждений тех или иных ор­ ганов в большой мере зависит от вида травмы: тупой или про­ никающей, от характера повреждающего агента (холодное или огнестрельное оружие).

Обширная сборная статистика различных тупых и проника­ ющих повреждений поджелудочной железы, обобщенная Ch.Frey (1982) и включающая наблюдения за 1066 больными, свидетельствует о том, что наиболее часто с этими поврежде­ ниями сочетаются раны печени (в первую очередь это касается открытой травмы) — 38 %, далее по частоте идут повреждения желудка (31,5 %) и двенадцатиперстной кишки (16,0 %), круп­ ных сосудистых стволов (26,8 %), селезенки (20,3 %), почки (12,7 %).

Такая частота сопутствующих повреждений не может не от­ разиться и на исходах травмы, что особенно ярко иллюстриру­ ется анализом причин летальных исходов у лиц, подвергшихся различным повреждениям поджелудочной железы. Согласно данным Ch.Frey (1982), средний показатель летальности у больных с повреждениями поджелудочной железы, а также тесно связанной с ней двенадцатиперстной кишки составляет 16 — 20 %. Свыше половины (56 %) этих пострадавших уми­ рают от кровотечения и геморрагического шока, обусловлен­ ных повреждением крупных сосудистых стволов и смежных с поджелудочной железой органов, в первые 48 ч с момента травмы.

Повреждения поджелудочной железы имеют ряд типичных механизмов. Согласно наблюдениям Ю.М.Лубенского и соавт.

(1983), разрывы железы обычно возникают в следующих слу­ чаях:

— при прямом сильном ударе в эпигастральную область;

— при сдавлении живота в переднезаднем направлении;

— при падении с высоты;

— при ранении холодным и огнестрельным оружием.

Следует подчеркнуть, что частота различных повреждений поджелудочной железы, по данным отечественных и зарубеж­ ных авторов, неодинакова. Так, Ю.М.Лубенский и соавт, на наблюдения травмы поджелудочной железы выявили, что у больных она была изолированной;

лишь у 8 пострадавших имели место проникающие повреждения железы. Сходные дан ные приводит В.И.Филин (1982), по данным которого среди больных с повреждениями поджелудочной железы закрытые повреждения (у 53) также преобладали над открытыми (у 21), хотя изолированные повреждения железы (у 5) встречались значительно реже сочетанных (у 69). По статистике Ch.Frey, число пострадавших с тупой травмой поджелудочной железы не превышало V3, тогда как преобладали открытые поврежде­ ния, среди которых большое число было нанесено огнестрель­ ным оружием.

В зависимости от механизма травмы различаются частота изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной же­ лезы, их тяжесть. Так, по данным Ю.М.Лубенского и соавт., прямой удар в живот привел к изолированным повреждениям поджелудочной железы у 33 пострадавших и лишь у 5 они со­ четались с травмой других органов брюшной полости;

при сдавлении живота частота изолированных и сочетанных по­ вреждений поджелудочной железы была примерно одинаковой (соответственно 15 и 14 случаев);

наконец, при падении с боль­ шой высоты, автокатастрофах, огнестрельных и ножевых ране­ ниях живота отмечались исключительно сочетанные поврежде­ ния поджелудочной железы с травмой других органов, как интра-, так и экстраабдоминальных.

Оценка тяжести состояния пострадавших с повреждениями поджелудочной железы, выбор оптимальной тактики лечения невозможны без рациональной классификации повреждений.

Среди многочисленных предложенных классификаций нам ка­ жется одной из наиболее удачных схема, разработанная Ю.М.Лубенским и соавт. (1983).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ По тяжести повреждений:

1. Поверхностные разрывы:

— единичные;

— множественные.

2. Глубокие разрывы ткани железы без повреждения главного панкреати­ ческого протока (мелкие выводные протоки, как правило, страдают).

3. Глубокие разрывы железы с повреждением главного панкреатического протока.

4. Поперечные разрывы железы с диастазом фрагментов.

5. Размозжение железы.

По локализации:

1) повреждение головки;

2) области перешейка;

3) тела железы;

4) хвостового отдела.

По характеру повреждений:

1) изолированные;

2) сочетанные.

2—560 Приведенная удобная для практической работы классифика­ ционная схема повреждений поджелудочной железы, по наше­ му мнению, несколько неполная. В нее следовало бы внести и важнейшие данные по характеру (открытая, закрытая) и меха­ низму травмы с учетом повреждающего агента, поскольку пере­ численные факторы не могут не отражаться на выборе диагнос­ тических средств и методов лечения.

Важнейшее осложнение повреждений поджелудочной желе­ зы — посттравматический острый панкреатит, как и панкреа­ тит другой природы, может иметь различные морфологические формы: отечную, некротическую, а также сопровождаться сек­ вестрацией и расплавлением ткани поджелудочной железы.

Следует подчеркнуть, что острый панкреатит может возникать и у тех пациентов, у которых макроскопические признаки по­ вреждения железы не обнаруживаются. Так, В.И.Филин (1982) среди лиц, у которых после травмы отмечались те или иные клинические признаки вовлечения в патологический про­ цесс поджелудочной железы, наблюдал у 13 пострадавших с политравмой развитие острого посттравматического панкреати­ та, однако на операции или на вскрытии у них не было обна­ ружено повреждения поджелудочной железы. Для развития посттравматического панкреатита требуется определенный про­ межуток времени;

в связи с этим даже при тяжелых поврежде­ ниях железы панкреатит не обнаруживается, если пострадав­ шие умирают в ближайшие часы после травмы. Из 74 постра­ давших с повреждениями поджелудочной железы, наблюдав­ шихся В.И.Филиным, признаки травматического панкреатита во время операции или на вскрытии были выявлены лишь у 48.

Развитие острого панкреатита при отсутствии выраженных признаков прямой травмы поджелудочной железы В.И.Филин связывает: 1) с нарушением органной гемодинамики, которое может возникать как проявление травматического шока, а также в постшоковом периоде, и 2) с затруднением оттока пан­ креатического секрета, что может быть обусловлено застойны­ ми явлениями в желчных путях и желудочно-кишечном тракте, часто возникающими при их травме и различных внутрибрюш ных осложнениях. Таким образом, выявление клинических признаков панкреатита после травмы живота необязательно свидетельствует о повреждении поджелудочной железы, хотя и должно побуждать к тщательному обследованию в этом направ­ лении.

Среди факторов, определяющих тяжесть состояния боль­ ных, а следовательно, и прогноз, должен быть упомянут и вид повреждающего агента. Так, по данным R.Jones (1978), наи­ меньший объем повреждения как поджелудочной железы, так и смежных органов отмечается при ранениях холодным оружием.

При этом наиболее важно выяснить, имеется ли нарушение целости главного панкреатического протока. Пересечение его является источником таких осложнений, как парапанкреатит, ферментативный, а в дальнейшем гнойный перитонит, в после­ дующем — образование наружных панкреатических свищей.

Другим источником опасности являются возможные поврежде­ ния смежных органов, в первую очередь двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, а также крупных сосудов. По данным R.Jones, среди больных с ранениями поджелудочной железы, оперированных на фоне кровотечения, связанного с повреждением крупных сосудов печени, селезенки, летальность в 6 раз превышает таковую у больных с изолированными по­ вреждениями железы.

Значительно большую опасность представляют огнестрель­ ные ранения поджелудочной железы. Если, по сборной статис­ тике Ch.Frey, послеоперационная летальность после колотых ранений поджелудочной железы не превышает 7—16,5 %, огне­ стрельные раны сопровождаются летальностью 20 — 58 %, ряд авторов наблюдали смертельные исходы у всех пострадавших.

Такая тяжесть исходов связана с большим объемом как по­ вреждений смежных органов, в том числе крупных сосудистых образований, так и с размозжением значительных участков па­ ренхимы железы, приводящим к большому количеству септи­ ческих осложнений — второй по частоте причине неблагопри­ ятных исходов травмы поджелудочной железы.

В литературе приводятся различные сведения относительно сравнительной частоты повреждения различных отделов под­ желудочной железы, от чего зависят исходы травмы. Так, со­ гласно сборной статистике Ch.Frey, распределение частоты по­ вреждения различных участков поджелудочной железы и их исходы были следующими: головка железы — 120 больных (умерло 37-30,8 %), тело -• 150 (55-36,7 %), хвост - (16 — 15,8 %). Таким образом, лишь локализация раны в хвос­ товом отделе поджелудочной железы сопровождается сравни­ тельно благоприятными исходами, тогда как повреждения более проксимальных ее участков приводят к смерти в среднем каждого третьего пострадавшего.

Различные по механизму и в зависимости от повреждающего агента разновидности травмы приводят к повреждениям желе­ зы, различающимся по локализации, объему, последствиям.

Так, прямой удар в верхнюю часть живота (обычно ногой) не­ редко имеет следствием характерное повреждение железы в об­ ласти шейки с разрывом главного протока, а в более тяжелых случаях — к разрыву всей ткани железы с образованием диаста­ за между фрагментами органа. Среди наблюдавшихся Ю.М.Лу бенским и соавт. 92 больных с повреждениями поджелудочной железы у 17 отмечен разрыв ее главного протока, а у 16 дру­ гих — поперечный разрыв железы с диастазом фрагментов.

Тупая, обычно транспортная, травма чаще приводит к его более тяжелому повреждению — разрыву головки поджелудоч 2* нои железы, во многих случаях в сочетании с внутри- или за брюшинным разрывом двенадцатиперстной кишки, а иногда и общего желчного протока.

Тяжесть повреждений поджелудочной железы, особенно ло­ кализующихся в проксимальном ее отделе, сочетающихся с по­ вреждениями жизненно важных смежных органов, осложнив­ шихся панкреонекрозом, такова, что большое число больных не переживает острой фазы заболевания. Напротив, у лиц, где повреждения касались, например, наиболее уязвимого участка железы — зоны ее перешейка, в большинстве случаев возника­ ют несмертельные осложнения. При полном перерыве протока после лапаротомии и дренирования брюшной полости форми­ руются стойкие наружные панкреатические свищи и псевдокис­ ты. После непроникающих повреждений главного протока под­ желудочной железы постепенно на месте его повреждения фор­ мируется структура, нарушающая отток секрета из дистальной части железы, с развитием регионарного хронического панкреа­ тита в выключенном сегменте железы. То же происходит и при закрытии наружного свища, дренирующего дистальную поло­ вину железы. Особенностью подобной разновидности хрони­ ческого посттравматического панкреатита является обычно со­ хранение функционирующей, свободно дренирующейся в две­ надцатиперстную кишку малоизмененной головки поджелудоч­ ной железы, в связи с чем у больных с этой формой поражения поджелудочной железы в отличие от пациентов с диффузным панкреатитом иной этиологии отсутствуют выраженные функ­ циональные нарушения.

Ряд общих черт с посттравматическим имеет послеоперацион­ ный панкреатит, хотя его возникновение не всегда обусловлено прямым механическим повреждением поджелудочной железы.

Послеоперационный панкреатит может развиваться не только после внутрибрюшных оперативных вмешательств, но и после операций на почках, брюшной аорте и ее ветвях и даже после внутригрудных операций с искусственным кровообращением. В большинстве случаев данная форма поражения поджелудочной железы обычно может рассматриваться как острый панкреатит, выявляющийся в ближайшее время после операции, а в наиболее тяжелых случаях признаки повреждения поджелудочной желе­ зы, появление стеатонекрозов можно выявить уже во время пер­ вичного хирургического вмешательства. Однако во многих слу­ чаях послеоперационный панкреатит приобретает впоследствии хроническое течение;

подчас в течение длительного времени при­ ходится проводить лечение осложнений острого послеоперацион­ ного некротического панкреатита.

Классифицируя возможные причины послеоперационного панкреатита, L.Hollender и соавт. (1983) выделяют три основ­ ные их группы: 1) прямая хирургическая травма поджелудоч­ ной железы;

2) непрямые воздействия на железу различных 3G оперативных манипуляций;

3) другие непрямые эффекты хи­ рургической агрессии (метаболические, циркуляторные и др.).

К числу прямых хирургических воздействий на поджелудоч­ ную железу, которые могут привести к послеоперационному панкреатиту, относятся все операции на желчных путях, самой поджелудочной железе, а также вмешательства, при которых повреждения железы наиболее вероятны: резекция желудка, гастрэктомия, спленэктомия, наложение спленоренального анастомоза. Непрямыми воздействиями на поджелудочную же­ лезу, приводящими к развитию панкреатита, могут быть дева скуляризация железы при операциях на желудке, развиваю­ щийся после них синдром приводящей петли и дуоденопанкреа тический рефлюкс. L.Hollender подчеркивает роль в возникно­ вении панкреатита таких непрямых повреждающих факторов, как последствия шока, кровопотери, ацидоз, парез желудка и кишечника, метаболические расстройства, связанные с уре­ мией, диабетом, эффекты интенсивной, в частности стероид­ ной, терапии.

Прямая операционная травма поджелудочной железы, веду­ щая к послеоперационному панкреатиту, может касаться как паренхимы железы, так и ее протоковой системы. Наиболее за­ кономерно травматизация железы отмечается в ходе прямых вмешательств на этом органе, в особенности при резекциях же­ лезы. Конкретные обстоятельства операционной травмы подже­ лудочной железы и вопросы предупреждения нежелательных последствий этого подробно изложены в разделах, посвящен­ ных технике хирургических вмешательств на поджелудочной железе при хроническом панкреатите и опухолях.

При операциях на желчных путях, в частности при прямых вмешательствах на БСД (папиллосфинктеротомия, папиллэкто мия), может быть травмирован — прошит, перевязан — глав­ ный панкреатический проток в области его устья. Блокада устья главного протока поджелудочной железы может быть обусловлена применением транспапиллярных дренажей общего желчного протока, особенно большого диаметра. Согласно ука­ заниям J.Howard (1961), L.Hollender и соавт. (1983), среди больных, у которых главный панкреатический проток является основным или единственным путем оттока секрета поджелудоч­ ной железы, перекрытие устья этого протока транспапилляр­ ным дренажем более чем в половине случаев приводит к разви­ тию послеоперационного панкреатита.

При операциях на смежных с поджелудочной железой орга­ нах могут быть повреждены сосуды, питающие ее, а также про­ токи и сама ткань железы. Так, в процессе выделения дуоде­ нальных язв, низко расположенных, пенетрирующих в головку железы, могут оказаться перевязанными верхние панкреатодуо денальные артерии, что чревато развитием ишемического некро­ за участка железы. В ходе манипуляций на двенадцатиперстной кишке при резекции желудка могут быть повреждены и протоки поджелудочной железы;

чаще травме подвергается добавочный панкреатический проток (санториниев проток), находящийся на дне кратера пенетрирующей язвы. Повреждение этого протока имеет существенное значение в тех случаях, когда он является основным или единственным функционирующим путем оттока панкреатического секрета, что встречается примерно в 10 % слу­ чаев;

в подобных анатомических условиях повреждение данно­ го протока может привести к панкреоне крозу.

При резекции желудка, гастрэктомии, особенно часто при спленэктомии, может быть пересечен или перевязан главный проток в области хвоста поджелудочной железы с последую­ щим развитием панкреатита. Повреждение БСД вместе с впада­ ющим в него общим желчным и главным панкреатическим про­ токами может быть последствием чрезмерного выделения стен­ ки двенадцатиперстной кишки при низких постбульбарных язвах, а иногда при несовершенной технике мобилизации кишки по Кохеру, когда хирург мобилизует не панкреатодуоде нальный комплекс, а ошибочно продвигается в слое между стенкой кишки и головкой железы.

Все более широкое распространение инструментальных диа­ гностических и лечебных манипуляций на желчных и панкреа­ тических протоках и самой поджелудочной железе, выполняе­ мых как чрескожным или эндоскопическим способом, так и ин траоперационно, может приводить к возникновению с возрас­ тающей частотой ятрогенного панкреатита после этих проце­ дур. К числу подобных манипуляций, чреватых опасностью развития данной формы послеоперационного панкреатита, могут быть отнесены пункционная чрескожная (под контролем УЗИ или КТ) и интраоперационная биопсия поджелудочной железы, фиброгастродуоденоскопия, интраоперационная хо лангио- и панкреатикография и др.

С наибольшим риском развития панкреатита связано выпол­ нение ЭРПХГ и сопряженных с ней лечебных хирургических манипуляций: эндоскопической папиллосфинктеротомии, экстракции камней из желчных и панкреатических протоков и др. Не случайно ряд авторов [Гагушин В.А., 1988;

Banks P., 1982] выделяют ЭРПХГ как одну из ведущих причин развития острого панкреатита и его осложнений. К числу факторов, вли­ яющих на опасность возникновения панкреатита после ЭРПХГ и определяющих тяжесть этого осложнения и его последствий, могут быть отнесены, согласно данным K.Bilbao и соавт.

(1976), скорость и давление, с которыми вводят контрастное вещество, его количество, а также наличие патологических из­ менений панкреатических протоков. Следует подчеркнуть, что острый панкреатит и его последствия, возникающие после ЭРПХГ, могут утяжеляться другими осложнениями, присущи­ ми этой процедуре: инфицированием сообщающихся с протока ми панкреатических кист;

гнойным холангитом;

перфорацией задней стенки двенадцатиперстной кишки с развитием забрю шинной флегмоны.

Основными условиями профилактики развития или обостре­ ния панкреатита после эндоскопических и рентгеноконтраст ных исследований являются, во-первых, недопущение при этом тугого заполнения мелких разветвлений протоков и ацинусов поджелудочной железы (так называемой паренхимограммы), что приводит к экстравазации контрастного препарата и пан­ креатического секрета в паренхиму железы и включению меха­ низма развития панкреонекроза;

во-вторых, в случае выявле­ ния при исследовании препятствия для свободного оттока кон­ трастного вещества, а следовательно, панкреатического секрета и желчи эти препятствия в конце исследования должны быть безотлагательно устранены. Несоблюдение этих условий может приводить к развитию тяжелых осложнений со стороны подже­ лудочной железы и желчных путей, требующих длительного лечения, выполнения повторных оперативных вмешательств.

1.1.2.5. Гиперпластические и дизонтогенетические процессы как этиологические факторы хронического панкреатита Как показано выше, у больных желчнокаменной болезнью, ос­ ложненной микро- и макрохоледохолитиазом, нередко возника­ ют вторичные нарушения структуры и функции запирательного механизма БСД, приводящие в последующем к развитию хро­ нического панкреатита. Однако проблема этиологии и патогене­ за папиллостеноза и его влияния на возникновение поражений поджелудочной железы не представляется однозначной. Хотя вторичный папиллостеноз, обусловленный различными форма­ ми холангиолитиаза, является наиболее распространенным, эта форма поражения БСД не может рассматриваться как единст­ венно возможная.

Так, M.Stolte и A.Waltschew (1986) выявили при гистологи­ ческом исследовании у 150 больных хроническим панкреатитом различные морфологические изменения в зоне БСД: воспали­ тельную инфильтрацию — у 69 %, фиброз — у 84 %, железис­ тую гиперплазию — у 94 %, аденомиоз — у 95 % больных;

при этом четкой корреляции между выраженностью патологических изменений в БСД и в поджелудочной железе установлено не было. Сходный характер морфологических изменений в зоне БСД был установлен на основании 500 вскрытий H.J.Fodisch (1972), который указал на определенную взаимосвязь этих из­ менений с желчнокаменной болезнью. Автор высказывает мне­ ние, что патогенетические (гиперпластические) изменения в БСД могут оказаться как причиной, так и последствием пан­ креатита. Однако, возникнув, вторичный папиллостеноз может сам поддерживать или усиливать развитие фиброза в поджелу­ дочной железе. При этом характерно, что патологические изме­ нения локализуются главным образом у основания БСД, часто охватывая предпапиллярный сегмент главного панкреатическо­ го протока, недоступный для выполнения трансдуоденальной или эндоскопической папиллотомии.

По данным А.И.Едемского (1987), у больных с различными заболеваниями органов панкреатодуоденальной зоны воспали­ тельные и гиперпластические изменения в области БСД могут быть выявлены в 95,3 % наблюдений;

при остром и хроничес­ ком панкреатите изменения рельефа БСД были выявлены авто­ ром в 89,6 % случаев.

Подробные морфологические исследования операционного материала, полученного при иссечении полипов БСД, а также при выполнении папиллэктомии у больных с клиникой хрони­ ческого рецидивирующего панкреатита, были проведены М.С.Медведевой (1982). Автором выделены четыре основные группы изменений БСД: варианты строения, воспаление, ги­ перпластические изменения, опухоли. В числе вариантов стро­ ения могут быть названы раздельное впадение общего желчно­ го и главного панкреатического протоков в двенадцатиперст­ ную кишку, наличие добавочных панкреатических протоков, очаги дистопии ткани поджелудочной железы. При раздельном впадении в кишку общего желчного и главного панкреатическо­ го протоков, по мнению М.С.Медведевой, создаются условия для формирования гиперпластических полипов устья БСД (па пилломатоз), а также рака. Воспалительные изменения харак­ теризовались картиной продуктивного папиллита с очаговыми лимфоидными скоплениями и с формированием полипов.

М.С.Медведева считает, что гиперпластические изменения слизистой оболочки БСД могут развиваться вне зависимости от наличия желчных камней и воспалительных изменений желче выводящих путей;

при этом автор рекомендует выделять гипер­ пластические полипы устья БСД (папилломатоз), гиперпласти­ ческие интрапапиллярные полипы, железисто-кистозную гипер­ плазию переходной складки, аденомиоз. Первые три вида гис­ тологических изменений автор связывает с гиперплазией скла­ док и клапанов слизистой оболочки БСД, тогда как четвертый вид изменений обусловлен гиперплазией папиллярных желез и погружением их в мышечный слой БСД.

Наши собственные клинические, а также морфологические исследования [Саввина Т.В. и др., 1977] также показывают, что папилломатоз устья общего желчного и главного панкреатичес­ кого протоков, приводящий к их частичной или полной блокаде, необязательно во всех случаях связан с желчнокаменной болез­ нью. В ряде наблюдений подобные случаи папилломатоза могут рассматриваться как следствие наличия в этой зоне доброкачест­ венных гиперпластических процессов или опухолей.

Высказанные положения могут быть иллюстрированы сле­ дующим клиническим наблюдением.

Больной Н., 39 лет, поступил в Институт хирургии им. А.В.Вишневско­ го 04.01.76 г. с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной об­ ласти, периодически усиливающиеся до характера приступа. В течение 2,5 лет неоднократно лечился в стационарах по поводу рецидивирующего панкреатита, желтухи не было. При обследовании общее состояние удовле­ творительное. При внутривенной холеграфии изменений со стороны желч­ ных путей не выявлено. ФГДС: деформация, сужение начального отдела нисходящей части двенадцатиперстной кишки, которая оттеснена кнаружи;

ниже сужения дуоденоскоп проходит свободно, на месте сужения складки слизистой оболочки кишки грубые, собраны вместе и образуют группы лож­ ных полипов. При ЭРПХГ контрастировать желчные протоки не удалось, на панкреатикограммах сужение выходной части главного протока до 2 мм в диаметре на протяжении 2 см с престенотическим равномерным расширени­ ем протока до 1 см. Лабораторные показатели в пределах нормы. Установ­ лен диагноз: рак двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы с прорастанием кишки.

Операция 24.04.76 г. Произведена панкреатодуоденальная резекция с на­ ложением панкреато-, холедохо- и гастроеюноанастомозов, сформирована холецистостома. При исследовании удаленного панкреатодуоденального ком­ плекса злокачественных опухолей поджелудочной железы и двенадцати­ перстной кишки не обнаружено. БСД не изменен, ампула его диаметром 0,4 см, в нее раздельно впадают общий желчный и главный панкреатический протоки. В дистальном отделе общего желчного протока, начиная от его устья на протяжении 1,3 см, имеются папилломатозные разрастания, места­ ми лишь немного вдающиеся в просвет протока, местами почти полностью его обтурирующие. Ретро- и супрадуоденальная часть общего желчного про­ тока резко расширена (до 2,5 см). Диаметр главного панкреатического про­ тока в устье его 0,4 см, далее достигает 1 см. Добавочный проток поджелу­ дочной железы слепо заканчивается в мышечной оболочке двенадцатиперст­ ной кишки. Мелкие ветви панкреатических протоков также расширены.

При гистологическом исследовании обнаружен папилломатоз общего желчного протока с частичным закрытием его просвета без признаков кле­ точного атипизма и инфильтрирующего роста и без явлений воспаления в строме;

среди клеток, выстилающих полип, встречается большое количество бокаловидных. В стенке общего желчного протока на расстоянии 0,7 см от его впадения в ампулу, циркулярно охватывая просвет протока на протяже­ нии 0,5 см, располагаются аденоматозные разрастания, напоминающие вы г водные протоки, окруженные фиброзной тканью, образующие отдельные дольки общим диаметром 0,7 см. Просвет общего желчного протока в этом месте сужен: диаметр его 0,2 см. В головке поджелудочной железы явления выраженного склероза. По-видимому, аденоматозные разрастания, сдавли­ вая просвет общего желчного и главного панкреатического протоков, обусло­ вили нарушение оттока панкреатического секрета и в последующем склероз поджелудочной железы. Стенка двенадцатиперстной кишки утолщена (в участке, прилегавшем к головке поджелудочной железы, толщина ее 1,8 см), склерозирована, с явлениями хронического воспаления.

Особенностью данного наблюдения является сочетание па пилломатоза дистального отдела общего желчного протока с аденоматозными разрастаниями в стенке его. Возможно, что в приведенном наблюдении определенную роль в возникновении папилломатоза общего желчного протока сыграли аденоматоз­ ные разрастания в стенке его, сдавливавшие просвет протока и создавшие механическое препятствие для тока желчи. В пользу этого предположения свидетельствует локализация папиллома тозных разрастаний в области сужения просвета протока адено матозными разрастаниями.

Наряду с подобным описанному доброкачественным папил ломатозом отмечается и другая разновидность папилломатоз ных злокачественных опухолей, обтурирующих в первую оче­ редь вне- и, реже, внутрипеченочные желчные протоки;

в ряде случаев опухолевые разрастания распространяются и на устье главного панкреатического протока. Y.Habens и соавт. (1991) обобщают 27 описанных в литературе подобных клинических наблюдений, причем проявлениями папилломатоза были глав­ ным образом механическая желтуха и холангит, а в отдельных случаях наряду с этим отмечалась симптоматика хронического панкреатита.

Таким образом, приведенные данные позволяют признать обтурирующие и стенозирующие поражения желчных протоков и БСД, обусловленные гиперпластическими и опухолевыми по­ ражениями, важнейшим фактором развития вторичного панкре­ атита, что обосновывает необходимость их хирургической кор­ рекции.

В литературе в последние годы все большее внимание уделя­ ется роли различных аномалий и вариантов эмбрионального развития органов панкреатодуоденальной зоны, приводящих к постоянному или транзиторному нарушению оттока секрета поджелудочной железы в кишечник. Среди различных анома­ лий значительное внимание уделяется так называемой раздво­ енной (удвоенной) поджелудочной железе — pancreas divisum [Madura J. et al., 1985;

Brambs H. et al., 1986, и др.]. Эта врожденная аномалия обусловлена отсутствием слияния или неполным слиянием протоковых систем двух эмбриональных зачатков поджелудочной железы (вентрального и дорсально­ го). В отличие от обычного состояния, когда системы главного и добавочного протоков поджелудочной железы представляют собой свободно сообщающуюся дуктальную сеть, в условиях несостоявшегося эмбрионального соединения протоковых сис­ тем возникает положение, когда хвост, тело и краниальная пор­ ция головки поджелудочной железы дренируются в добавоч­ ный панкреатический проток, впадающий в малый сосочек две­ надцатиперстной кишки, тогда как протоки каудальной порции головки и крючковидного отростка поджелудочной железы со­ единяются в главный панкреатический проток, впадающий в БСД [Steer M., 1990].

Согласно сообщениям M.Delhaye и соавт. (1985), частота pancreas divisum, по материалам патологоанатомических иссле­ дований, колеблется от 4 до 14 %, тогда как при выполнении ЭРПХГ данный феномен может быть обнаружен в среднем у 1 — 7 % обследованных. По данным J.Madura, среди больных, подвергшихся ретроградной панкреатикографии, признаки рап creas divisum удается выявить в 4,3 % случаев. Извращение на­ правления оттока секрета поджелудочной железы, когда основ­ ным его путем становится не главный, а добавочный проток, недостаточный диаметр выходных отверстий протоков разоб­ щенных отделов железы создают условия для застоя в них сек­ рета и развития панкреатита.

Существенные разногласия вызывает клиническое значение pancreas divisum для возникновения патологических изменений в поджелудочной железе, в частности для формирования хро­ нического панкреатита. Так, P.Cotton (1980) отметил, что рас­ сматриваемый вариант развития систем протоков поджелудоч­ ной железы может быть выявлен с помощью ЭРПХГ у 16,4 % больных рецидивирующим панкреатитом, а среди пациентов, которым устанавливался клинический диагноз идиопатического панкреатита, даже у 25,6 %, тогда как среди больных холангиогенным хроническим панкреатитом частота выявления pancreas divisum при ЭРПХГ не превышала 3,6 %. J.Sahel и соавт. (1982) среди всех пациентов, подвергшихся ЭРПХГ, смогли выявить признаки pancreas divisum всего в 5 % случаев, тогда как среди больных острым панкреатитом данный фено­ мен был зарегистрирован в 21 % наблюдений. Сходные данные приводит J.Richter (1981), также оценивающий частоту выяв­ ления pancreas divisum при ЭРПХГ в 5 %, тогда как признаки данной врожденной аномалии среди всех больных панкреати­ том отмечаются в 12 % наблюдений, среди больных «идиопати ческим» панкреатитом — даже в 19 % случаев. Подобные на­ блюдения дают основание их авторам признать pancreas di­ visum этиологическим фактором поражения поджелудочной же­ лезы у значительной части того контингента больных, у кото­ рых ранее диагностировался панкреатит невыясненной этиоло­ гии. Как указывает М.Steer (1990), одной из причин формиро­ вания «обструкти'вного» панкреатита в подобных случаях может служить то, что в условиях разделенной поджелудочной железы малый сосочек не создает достаточной возможности для эвакуации в двенадцатиперстную кишку практически всего объема панкреатического секрета, поскольку добавочный пан­ креатический проток приобретает роль основного пути оттока из основной части поджелудочной железы.

Однако в ряде более поздних публикаций дается несколько иная интерпретация патогенетической роли pancreas divisum в развитии панкреатита. Так, M.Delhaye (1989) проанализировал данные ЭРПХГ у 6324 больных и показал, что частота выявле­ ния pancreas divisum оказалась сходной в группах больных хроническим панкреатитом (6,4 %), острым панкреатитом (7,5 %) и при отсутствии поражения поджелудочной железы (5,5 %). Сходные данные приводят C.Sugava и соавт. (1987), указывающие, что частота выявления pancreas divisum на деле оказывается не выше в группах больных с «идиопатическим» панкреатитом и с болями в верхней половине живота неясной природы. Более того, как указывает, например, М.Steer, в ус­ ловиях данной аномалии возникновение стеноза БСД на почве холедохолитиаза приводит к гораздо меньшему повреждению поджелудочной железы, поскольку основным путем оттока ее секрета является не главный, а добавочный ее проток, впадаю­ щий в малый сосочек.

Возникновение хронического панкреатита в условиях pan­ creas divisum, как указывают A.Warshaw и соавт. (1985, 1990), во многих случаях связано со стенозом малого сосочка, в связи с чем рассечение его в подобных случаях рассматривается авто­ рами как патогенетический метод хирургического лечения по­ добных форм панкреатита.

Многие авторы приводят список пороков развития, вызыва­ ющих хронический и острый панкреатит. Так, H.Worning (1984) обращает внимание на энтерогенные кисты стенки две­ надцатиперстной кишки, а также на полипоз ее как причины развития панкреатита. L.Traverso и соавт. (1975) описывают в качестве причины развития хронического панкреатита такую врожденную аномалию, как добавочная поджелудочная железа в стенке двенадцатиперстной кишки с аномальным ходом ее протока. Патогенетическая роль подобных врожденных анато­ мических аномалий состоит в том, что они во многих случаях нарушают дренаж протоковой системы поджелудочной железы, что приводит к возникновению ретенционного панкреатита.

F.Gail и соавт. (1981), обобщая результаты исследования панкреатодуоденальных комплексов, удаленных по поводу хро­ нического панкреатита у 116 больных, обращают внимание на преобладание врожденной патологии;

в частности, наличие эк­ топически расположенной ткани поджелудочной железы в стен­ ках двенадцатиперстной кишки было обнаружено в 17,2 % на­ блюдений, а кисты стенок кишки — в 18,1 % случаев. M.Stolte (1976) при исследовании двенадцатиперстной кишки и подже­ лудочной железы, резецированных у 68 больных хроническим панкреатитом, в 41 % случаев обнаружил кисты стенок двенад­ цатиперстной кишки. Автор считает, что подобные кисты имеют дизонтогенетическое происхождение;

реже встречаются ретенционные кисты желез слизистой оболочки двенадцати­ перстной кишки. J.Hebrero (1980) описывает кистозную дис­ трофию участка ткани поджелудочной железы, гетеротопиро ванной в стенке двенадцатиперстной кишки у 70-летней женщи­ ны. R.Makraurer и соавт. (1982) при исследовании препаратов 2 больных хроническим панкреатитом и стенозом двенадцати­ перстной кишки обнаружили гетеротопию ткани поджелудоч­ ной железы в мышечную оболочку кишки в одном случае и кисту в кишечной стенке — в другом.

До применения радикальных оперативных вмешательств на поджелудочной железе, прежде всего ее расширенных прокси мальных резекций, количество подобных наблюдений было не­ велико. В свою очередь более широкое применение таких опе­ раций, после которых возможно осуществить морфологическое исследование всего панкреатодуоденального комплекса, позво­ лило выяснить, что наличие элементов ткани поджелудочной железы в стенках двенадцатиперстной кишки не являются ред­ костью. Эти находки, видимо, в определенной мере позволяют объяснить неэффективность у целого ряда больных хроничес­ ким панкреатитом таких операций, как дистальная резекция железы или наложение панкреатодигестивных анастомозов, когда первичный патологический очаг, вызывающий вторичные изменения в поджелудочной железе, оказался неудаленным.

Нами были продолжены исследования в этом направлении с использованием гистотопографического метода, не применяв­ шегося другими авторами. Было исследовано 55 комплексов органов, взятых при выполнении панкреатодуоденальных ре­ зекций (ПДР), в том числе у 12 больных хроническим панкре­ атитом, в ряде случаев калькулезным, и у 43 больных с опухо­ лями панкреатодуоденальной зоны различной локализации;

в качестве контроля исследовали аналогичные комплексы, взя­ тые при вскрытии 15 умерших от других заболеваний. В случае не было обнаружено отклонений от нормальных топо­ графических взаимоотношений удаленных органов. В 14 на­ блюдениях, помимо изменений, характерных для хронического панкреатита (7) и опухолей головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и БСД (также 7), в толще стенок кишки были обнаружены различные по объему, строению и ло­ кализации участки ткани поджелудочной железы, представлен­ ные или всеми элементами железы, либо кистовидно изменен­ ными протоками.

При исследовании гистотопографических срезов было уста­ новлено, что в 2 случаях имела место истинная гетеротопия, когда элементы поджелудочной железы в стенке двенадцати­ перстной кишки не были связаны с основной массой головки железы;

при этом гетеротопическая ткань, занимавшая либо все слои кишки, либо подслизистую основу и мышечную обо­ лочку, была представлена всеми элементами поджелудочной железы. В 12 случаях гетеротопическая железистая ткань, рас­ полагавшаяся в медиальной стенке двенадцатиперстной кишки и занимавшая в части случаев все ее слои, а в других случая — только мышечную оболочку кишки, не была отграничена от головки поджелудочной железы, а являлась непосредственным ее продолжением (рис. 1). В большинстве случаев (9) гетерото­ пическая ткань поджелудочной железы была представлена всеми ее элементами, включая (в 4 случаях) кистовидно расши­ ренные протоки;

при этом секрет железы выделялся в просвет двенадцатиперстной кишки через множество мелких протоков, наконец, в 3 случаях в стенке кишки были обнаружены только Рис.1. Гистотопограмма. Хронический панкреатит.

а — у мужчины 45 лет. Ткань головки поджелудочной железы в толще медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. Окраска гематоксилином и эозином, х I, 3;

б — у мужчины 59 лет. В медиальной стенке двенадцатиперстной кишки множество долек и кистовидно расширенных протоков, являющихся продолжением ткани головки поджелудоч­ ной железы. Окраска гематоксилином и эозином, х 3.

кистовидно расширенные панкреатические протоки с диамет­ ром кист от 0,5 до 3,5 см. Кисты не только занимали все слои стенки двенадцатиперстной кишки, но и распространялись в подкапсульные и глубжележащие отделы головки поджелудоч­ ной железы. В стенках гетеротопированных кистовидно расши­ ренных панкреатических протоков часто отмечалась картина острого и хронического воспаления с изъязвлением эпителия и местами с разрастанием грануляционной ткани;

воспаление рас­ пространялось на все слои двенадцатиперстной кишки и ткань головки поджелудочной железы. Обращало внимание резкое увеличение толщины стенок двенадцатиперстной кишки, дохо­ дившее до 3 см за счет их гипертрофии и склероза в результате воспалительных изменений. Наряду с описанными аномалиями развития у ряда больных отмечались и другие;

в частности, в одном случае дополнительно была выявлена добавочная подже­ лудочная железа, располагавшаяся между привратником и БСД и прилежавшая снаружи к серозной оболочке кишки. До­ бавочная железа была инкапсулирована и открывалась множе­ ством мелких протоков в зоне малого сосочка двенадцатиперст­ ной кишки. Поскольку в подавляющем большинстве наблюде­ ний элементы ткани поджелудочной железы распространялись и как бы инфильтрировали медиальную стенку двенадцати­ перстной кишки на всю ее толщу, в приведенных случаях уместно говорить о пороке развития головки железы, обуслов­ ленном тем, что в процессе эмбриогенеза не все элементы за­ кладки железы утратили связи со стенками двенадцатиперст­ ной кишки.

Проведенное нами изучение топографических взаимоотно­ шений головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки показывает, что могут наблюдаться следующие их вари­ анты: 1) ткань головки поджелудочной железы отделена от двенадцатиперстной кишки собственной капсулой, в части слу­ чаев — дополнительно тонким слоем жировой ткани;

2) ткань головки железы, представленная всеми ее элементами, прони­ зывает серозную и частично мышечную оболочки стенки две­ надцатиперстной кишки;

3) ткань головки поджелудочной же­ лезы «инфильтрирует» все слои стенки двенадцатиперстной кишки, будучи представлена всеми ее элементами или только кистовидно расширенными протоками.

Знание описанных вариантов строения головки поджелудоч­ ной железы представляет существенный интерес для понима­ ния патогенеза некоторых форм хронического панкреатита.

Близкое расположение ткани дистопированной поджелудочной железы к зоне БСД и устья главного панкреатического прото­ ка, грубые нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, обусловленные фрагментацией ее мышечных волокон, а также склеротическими изменениями на фоне воспаления, могут спо­ собствовать застою секрета в протоковой системе поджелудоч ной железы и развитию в ней воспаления и фиброза. Наиболее грубые изменения локализуются при этом в головке поджелу­ дочной железы, тогда как ее тело и хвост обычно мало измене­ ны. Есть основания полагать, что описанные изменения в зна­ чительном числе случаев служат морфологической основой раз­ вития так называемого головчатого панкреатита с изолирован­ ным поражением только проксимального отдела железы, когда пораженная головка железы может рассматриваться, по опреде­ лению M.Buchler и соавт. (1990), как «водитель ритма» (pace­ maker) развития хронического панкреатита и как источник таких его осложнений, как стеноз общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки и др.

1.1.2.6. Прочие этиологические факторы хронического панкреатита В этиологии хронического панкреатита определенную роль иг­ рают эндокринные и обменные нарушения, прежде всего обу­ словленные нарушениями функции паращитовидных желез и обмена кальция в организме. У больных с аденомой, реже со злокачественными опухолями паращитовидных желез возника­ ет вторичное поражение поджелудочной железы, причем у 25 — 45 % пациентов с этой разновидностью панкреатита может быть выявлен панкреатолитиаз [Schmidt H., 1976;

Banks P., 1979].

Следует отметить, что не все авторы разделяют мнение о важной роли данного типа эндокринопатий в развитии хрони­ ческого панкреатита. Так, М. Bess и соавт. (1980), наблюдав­ шие 1153 больных с гиперпаратиреоидизмом, выявили панкреа­ тит лишь у 1,5 % пациентов. J.Ranson (1984) определяет более вероятную частоту развития хронического панкреатита при данной эндокринопатий как 7 — 19 %. Основные гипотезы взаи­ моотношения этих двух заболеваний, по оценке автора, могут быть суммированы следующим образом: 1) выпадение в пан­ креатических протоках в виде камней кальция при повышении его содержания в крови;

2) повышение уровня паратгормона, оказывающего прямой токсический эффект на ткань поджелу­ дочной железы;

3) превращение под влиянием гиперкальцие мии трипсиногена в трипсин непосредственно в самой железе.

H.Sarles (1983) подтверждает сказанное, сообщая об обнаруже­ нии им у больных с гиперпаратиреоидизмом и гиперкальцие мией высокой концентрации кальция в панкреатическом секре­ те, что, по мнению автора, является причиной образования пре­ ципитатов и кальцификатов в протоковой системе железы.

P.Banks приводит ряд доказательств того, что значительное повышение уровня паратгормона оказывает прямое воздействие на поджелудочную железу, приводя к изменению ее внешнесе креторной функции, в частности к снижению секреции бикар­ бонатов и к повышению содержания ионов кальция в панкреа тическом секрете. Эти факторы приводят к выпадению белко­ вых и кальциевых преципитатов в просвете мелких протоков поджелудочной железы, что и служит пусковым моментом воз­ никновения панкреолитиаза. Наступающая окклюзия протоков поджелудочной железы может приводить и к рецидивам остро­ го панкреатита.

Связь хронического панкреатита с нарушениями липидного обмена может приобретать различные формы. В частности, по­ ражение поджелудочной железы является характерным спут­ ником трех разновидностей наследственной гиперлипидемии (I, IV и V типы Фридериксона) [Cameron J., 1971]. Поскольку, как указывают A.Buch и соавт. (1980), гиперлипидемия IV ти­ па Фридериксона встречается наиболее часто, сопровождаясь у 15 % больных поражением поджелудочной железы, именно с ней наиболее часто и бывает связано возникновение метаболи­ чески обусловленного хронического панкреатита.

Симптомы панкреатита наблюдаются у подобных больных уже в детском или юношеском возрасте. Возможными патогене­ тическими механизмами поражения поджелудочной железы в этих случаях считаются жировая инфильтрация ацинарной ткани, микроэмболия сосудов железы жировыми частицами, повреждение сосудистой стенки и образование тромбов в связи с появлением в просвете капилляров железы большого количе­ ства свободных жирных кислот, образовавшихся под действием избыточно выделяющейся липазы [Havel P., 1969].

P.Banks (1979) подчеркивает, что гиперлипидемия может служить дополнительным патогенетическим фактором при дру­ гих разновидностях хронического панкреатита — алкогольно­ го, а также связанного с изменением гормонального фона, в частности при беременности. Нарушения липидного обмена, включая повышение некоторых фракций триглицеридов, обу­ славливают возникновение хронического рецидивирующего панкреатита у женщин, длительно применяющих противозача­ точные эстрогенные препараты.

Перечисленным не исчерпываются возможные причины раз­ вития хронического панкреатита. Тяжелые поражения подже­ лудочной железы, включая эпизоды рецидивирующего острого панкреатита, могут возникать как осложнение ряда инфекцион­ ных и системных заболеваний, стрессовых ситуаций и др.

Постоянно увеличивающийся арсенал медикаментозных средств, используемых для лечения разнообразных заболева­ ний, все чаще приводит к побочным воздействиям на различ­ ные органы, в том числе и на поджелудочную железу. Одна­ ко, как подчеркивают H.Schmidt и W.Creutzfeldt (1976), в каждом конкретном случае бывает нелегко доказать точную связь между приемом того или иного препарата и развитием панкреатита, поскольку последний может иметь и другие при­ чины, а также может быть обусловлен тем же агентом, что и основное заболевание, по поводу которого проводилась химио­ терапия.

Наиболее часто сообщается о связи рецидивирующего пан­ креатита, включая развитие панкреонекроза, с терапией стеро­ идными гормонами. Так, T.Riemenschneider и соавт. (1968), обобщая серию наблюдений за больными панкреатитом, воз­ никшим на фоне терапии глюкокортикоидами, результаты вскрытий, а также данные по экспериментальному воспроизве­ дению стероидного панкреатита у животных, отмечают значи­ тельную частоту возникновения как у больных, так и у экспе­ риментальных животных жирового панкреонекроза. При мор­ фологическом исследовании поджелудочной железы животных с хроническим стероидным панкреатитом отмечались атрофия ацинусов, пролиферация эпителия протоков железы со скопле­ нием в них вязкого секрета. В качестве вероятных патогенети­ ческих механизмов панкреатита, индуцированного приемом глюкокортикоидов, авторы называют повышение вязкости сек­ рета железы, гиперлипидемию, внутрисосудистое свертывание крови в поджелудочной железе. В известной мере данная раз­ новидность экспериментального панкреатита напоминает пора­ жение поджелудочной железы, возникающее у женщин после длительного приема эстрогенов.

М.Block (1970), наблюдавший развитие панкреатита, отчет­ ливо спровоцированного приемом сульфаниламидных препара­ тов, предупреждает об опасности действия этих средств на под­ желудочную железу. Описаны случаи возникновения панкреа­ тита на фоне лечения препаратами тиазинового ряда. Имеется довольно много сообщений о возникновении панкреатита после иммунодепрессивнсй терапии;

H.Schmidt и W.Creutzfeldt в числе панкреатотоксичных агентов называют также антикоагу­ лянты, индометацин, ингибиторы холинэстеразы и др. При этом есть основание признать, что токсическое действие много­ численных лекарственных препаратов, видимо, недостаточно учитывается в клинике заболеваний поджелудочной железы.

По данным P.Banks, у 2 — 7 % больных, подвергшихся трансплантации почек, возникает панкреатит в сроки от не­ скольких месяцев до 4 —5 лет с момента операции. По мнению автора, в механизме развития подобного поражения поджелу­ дочной железы существенную роль играет применение после операции таких препаратов, как азатиоприн, кортикостероиды, L-аспарагиназа, т.е. в подобных случаях также с известной долей вероятности можно говорить о «лекарственном панкреа­ тите».

Роль ряда этиологических факторов развития панкреатита до сих пор остается недостаточно определенной. В частности, это касается роли ишемических поражений поджелудочной же­ лезы при окклюзии или стенозе чревного ствола. P.Banks счи­ тает ишемическую природу панкреатита маловероятной, по скольку поджелудочная железа имеет хорошо развитую сеть коллатерального кровообращения. Наши собственные наблюде­ ния свидетельствуют о том, что, хотя при окклюзионных пора­ жениях ветвей брюшной аорты и может возникать симптомо комплекс, напоминающий хронический панкреатит, в подобных случаях поджелудочная железа при операционной ревизии внешне обычно представляется неизмененной. В редких случа­ ях, по данным P.Banks, может возникнуть острый панкреатит на почве эмболии сосудов поджелудочной железы оторвавшей­ ся атероматозной бляшкой при атеросклерозе или как следст­ вие тромбоза сосудов железы при системных заболеваниях, таких, как красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура, а также узелковый периартериит [Богер М.М., 1984].

Значение аллергии в возникновении панкреатита, Как ука­ зывает М.М.Богер (1984), оценивается по-разному. Сущест­ венная роль аллергической реакции в патогенезе хронического и острого панкреатита подтверждается наличием в крови боль­ ных, страдающих этим заболеванием, антител к поджелудоч­ ной железе. Однако морфологическая картина острого панкре­ атита не соответствует характерной для аллергической реак­ ции картине, что заставляет предполагать ее появление на фоне уже возникшего панкреатита не всегда установленной этиоло­ гии.

Неясны также и причины взаимоотношения хронического панкреатита и сахарного диабета. Возникновение инсулинзави симого сахарного диабета при «первичном» (автономном) пан­ креатите является закономерным и достаточно изученным фак­ том. Менее определенной представляется возможность разви­ тия хронического панкреатита на фоне «эссенциального» са­ харного диабета. Так, B.Trier и соавт. (1976) исследовали экзо кринную функцию поджелудочной железы у больных ювениль ным сахарным диабетом и в сроки свыше 10 лет выявили у них выраженное снижение показателей внешней панкреатической секреции. P.Lankisch и соавт. (1982) отметили у 43 % больных инсулинзависимым сахарным диабетом умеренное снижение эк­ зокриннои функции поджелудочной железы, не коррелировав­ шее с длительностью заболевания. Однако точная причинная связь сахарного диабета и хронического панкреатита до сих пор остается недостаточно ясной.

Наряду с описанными выше случаями панкреатита, обуслов­ ленного дизонтогенетическими нарушениями проходимости протоков поджелудочной железы, в литературе описывается также наследственный панкреатит с первичным поражением па­ ренхимы железы. Симптомы заболевания появляются впервые в довольно раннем возрасте, несколько чаще у мужчин [Banks Р., 1979;

Hollender L., 1983]. Заболевание характеризуется развитием фиброза экзокриннои паренхимы поджелудочной Железы, а примерно в половине случаев — панкреатолитиазом.

Данная довольно редкая разновидность врожденного, или се­ мейного, хронического панкреатита генетически связана с из­ быточным выделением с мочой отдельных аминокислот: цис теина, лизина, обеих этих аминокислот, а в ряде случаев также с нарушением реабсорбции аргинина или орнитина. В целом механизм развития подобной формы панкреатита изучен еще недостаточно.

В заключение следует остановиться на так называемом идио патическом панкреатите, частота которого различными автора­ ми оценивается по-разному. R.Munch и R.Amman (1989) из больных хроническим панкреатитом у 70 % определили алко­ гольный и у 24 % — «идиопатический» панкреатит. Н.А.Скуя (1986) у 20 % наблюдавшихся им больных хроническим пан­ креатитом не смог при изучении анамнеза и при тщательном клиническом исследовании выяснить причину возникновения и хронизации заболевания, однако после выявления у ряда боль­ ных иммунологических нарушений и их коррекции с помощью делагила автору удалось сократить число случаев «идиопати ческого» панкреатита.

Следует подчеркнуть, что, хотя по мере совершенствования методов объективной диагностики процент больных, у которых вынужденно делается заключение о наличии «идиопатическо го» панкреатита, постепенно уменьшается. До сих пор далеко не в каждом конкретном случае удается составить достаточно полное представление о конкретной причине развития хрони­ ческого и острого панкреатита, что не может не отражаться на выборе тактики и проведении лечения.

1.2. ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Вопрос об этиологии рака поджелудочной железы и периампу лярной зоны, как и злокачественных опухолей в целом, пред­ ставляется крайне сложным. Поэтому в этом разделе более уместно говорить о факторах риска возникновения рака данной локализации, при этом должны быть учтены и эпидемиологи­ ческие аспекты.

Суммируя данные современной литературы, В.М.Самойлен ко (1990) приводит следующие факторы риска возникновения рака поджелудочной железы: сахарный диабет, желчнокамен­ ная болезнь, хронический панкреатит, курение, чрезмерное употребление алкоголя, кофе, мяса и животных жиров, а также генетическая предрасположенность к развитию опухолей, в том числе рассматриваемой локализации.

В приведенном списке отсутствуют различные эндогенные карциногены, в частности ряд химических агентов. На их роль обращают внимание W.Haubrich и J.Berk (1976), сообщая о ;

возможности экспериментального воспроизведения рака подже­ лудочной железы под действием таких соединений, как холант рен, нитрозамины. С этими данными сочетается факт значи­ тельного увеличения заболеваемости раком поджелудочной же­ лезы у промышленных рабочих, подвергавшихся воздействию сходных агентов. Это соответствует наблюдениям R.Lin и J.Kessler (1981) об учащении заболеваемости раком поджелу­ дочной железы среди лиц, работающих на бензоколонках, в химчистках и на подобных предприятиях. Недостаточно изуче­ но и влияние ионизирующего излучения на возникновение опу­ холей поджелудочной железы. L.Gordis и E.Gold (1984) вы­ явили, что подобное воздействие в эксперименте на крысах вдвое повышало частоту развития опухолей, исходящих из ост ровковой ткани поджелудочной железы, не приводя к возраста­ нию частоты опухолей экзокринной части поджелудочной же­ лезы. Не было также доказано повышение заболеваемости раком поджелудочной железы у перенесших бомбардировку Хиросимы и Нагасаки [Angevine D., 1964;

Beebl G., 1964], но подобный эффект был отмечен у лиц, подвергавшихся лучевой терапии по различным поводам.

Основное внимание в литературе уделяется зависимости час­ тоты возникновения рака поджелудочной железы от таких фак­ торов, как характер питания, употребление кофе, алкоголя, ку­ рение. Так, по данным Y.Manabe и T.Tobe (1989), наблюдав­ шийся после второй мировой войны быстрый переход с «япон­ ского образа жизни», характеризующегося «сельской диетой», на западный тип питания и жизни, которому свойственны зна­ чительно большее употребление в пищу мяса и курение, суще­ ственно повысил распространение рака поджелудочной железы в Японии. По данным T.Hiravama (1987), постоянное курение повышает риск возникновения рака поджелудочной железы на 27 %, ежедневное употребление в пищу мяса — на 11 %. Соче­ тание постоянного курения и ежедневного мясоедения повыша­ ет число случаев смерти больных от рака поджелудочной желе­ зы в 1,88 раза.

Углубленное изучение отношения к возникновению рака различных компонентов мясопродуктов свидетельствует о том, что не протеин мяса, а животный жир может рассматриваться как канцерогенный фактор. Воздействие его может быть опос­ редованным в связи с повышенным выбросом холецистокинина (панкреозимина), приводящего к постепенной гиперплазии и метаплазии эпителия протоков поджелудочной железы.

Что касается табака, то из него до сих пор не выделено кон­ кретного вещества, ответственного за повышение заболеваемос­ ти раком поджелудочной железы. Е.Winder и соавт. (1973) по­ лагают, что метаболиты табака экскретируются печенью и с током желчи поступают в просвет панкреатических протоков;

кроме того, наступающее повышение уровня липидов в крови и содержания в ней нитрозаминов способствует возникновению рака поджелудочной железы. Суммарные данные L.Gordis и E.Gold (1984), касающиеся изучения летальности от рака под­ желудочной железы в шести странах, показывают, что соотно­ шение этого показателя у курящих и некурящих колеблется от 3,1 в Швеции до 1,6 в Англии, а в США — 2,69 у мужчин и 2,17 у женщин.

Употребление кофе, как показали исследования B.McMahon и соавт. (1981, 1982), также является фактором риска возник­ новения рака поджелудочной железы, причем авторами уста­ новлена зависимость заболеваемости и от количества чашек вы­ питого кофе. Какой из компонентов напитка ответствен за раз­ витие рака поджелудочной железы, до сих пор неясно, по­ скольку, как показали R.Lin и J.Kessler (1981), извлечение из кофе кофеина не приводит к снижению заболеваемости. То, что кофеин не является канцерогенным агентом, подтверждается и отсутствием повышения заболеваемости раком поджелудочной железы у лиц, регулярно потребляющих в больших количест­ вах крепкий чай.

Мнения о влиянии приема алкоголя на возникновение рака поджелудочной железы разноречивы, но, по данным многих авторов, суммированным в публикации L.Gordis и E.Gold, зло­ качественные опухоли этой локализации, так же как глотки, гортани, пищевода, печени, чаще возникают у лиц, страдаю­ щих алкоголизмом. Вместе с тем прием небольших доз алкого­ ля, в особенности виноградного вина, может в определенной степени рассматриваться даже как защитный фактор, так же как и при ишемической болезни сердца [Gold E., 1984].

Большинство авторов рассматривают регулярный прием ал­ коголя как фактор, ускоряющий сроки возникновения рака поджелудочной железы, по данным I.Heuch и соавт. (1983), в 5,4 раза. J.Durbec (1983) подчеркивает неблагоприятный эф­ фект воздействия комбинации ряда факторов: табакокурения, приема больших доз животного жира и алкоголя, причем воз­ действие последнего фактора оказалось самым негативным.

Н.А.Скуя (1986) указывает, что воздействие алкоголя на под­ желудочную железу приводит в первую очередь к возникнове­ нию «автономного» хронического панкреатита, который автор рассматривает как предраковое заболевание.

Взаимоотношения между хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы принадлежат к числу наиболее противоречивых вопросов панкреатологии. Эти противоречия обобщены в работах J.Alexandre и соавт. (1981), H.Worning (1984): рак может рассматриваться как осложнение прогресси­ рующего хронического панкреатита, хотя нельзя исключить и возможность того, что вторичный панкреатит развивается у больных, уже страдающих раком поджелудочной железы. Ре­ альность последнего предположения подтверждается сообщени ем H.Kohler и P.Lankisch (1987) о том, что среди больных раком поджелудочной железы у 14 % первым клиническим про­ явлением было развитие острого панкреатита. В свою очередь среди больных острым панкреатитом у 5 % он возникает на фо­ не уже имеющегося рака поджелудочной железы [Trapnell J., 1972;

Warshaw A., Swanson R., 1988].

Для подтверждения возможности развития рака поджелу­ дочной железы на фоне хронического панкреатита, помимо клинических наблюдений [Благовидов Д.Ф., 1973], были про­ ведены углубленные морфологические исследования, целью ко­ торых было подтвердить или отвергнуть наличие анатомичес­ кой картины хронического панкреатита, предшествующего раку поджелудочной железы. В частности, V.Becker (1981) выяснил методами морфологического исследования, что в 17 % случаев карцинома поджелудочной железы развивалась на фоне хрони­ ческого панкреатита;

тем не менее автор не считает возможным сформулировать окончательное заключение о роли хроническо­ го панкреатита как заболевания, создающего почву для разви­ тия рака поджелудочной железы.

Более категорично высказываются Н.Н.Артемьева и соавт.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.