WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА по хирургии surgerylib.ru *5of Министерство здравоохранения Украины Харьковский институт общей и неотложной хирургии АМН Украины ХИРУРГИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ

РАНЕВОЙ ПОЛИТРАВМЕ И ШОКЕ Под общей редакцией академика В. Т. Зайцева Научном • ВДВ ЛИО J ЕКА лш Я ® ^ fh М О hi A r •ФИРМА" Харьков « К О H С У M » 2003 Памяти нашего Учителя ББК 54.57 академика В. Т. Зайцева ББК Р457.365.8-7 Х-49 Авторы:

П.Н. Замятин, Я.К. Голобородъко, В. В. Бойко, В. В. Булага Рецензенты:

А.А. Шалимов, академик АН и АМН Украины Г. И. Дуденко, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук X 49 Хирургия повреждений сердца при раневой поли­ травме и шоке. — Харьков: Консум, 2003. — 156 с.

(рис. 45;

фото 15) ISBN 966-7920-38-0 В монографии представлены новые возможности диагностики и хирур­ гического лечения одного из самых сложных видов в хирургии поврежде­ ний — проникающих ранений сердца.

Собран обширный материал истории вопроса и становления хирургии сер­ дца. Даны современные представления о структуре, классификации и исходах ранений сердца, а также о гемодинамических нарушениях, принципах диаг­ ностики, хирургической и реанимационной тактике при ранениях сердца.

Обстоятельно изложены особенности клинической картины, отличи­ тельные черты ее при множественных и сочетанных ранениях сердца.

И, что является немаловажным, в отдельный подраздел выделены принци­ пы организации специализированного отделения и задачи оперативного Владимир Терентьевич Зайцев — директор Харьковского НИИ вмешательства у пострадавших с ранениями сердца.

обшей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) МОЗ Украины (с Большое внимание уделено хирургическому лечению таких пострадавших 1974 г. по 1999 г.) и заведующий кафедрой госпитальной хирур­ на обширном клиническом материале собственных наблюдений авторов.

Детально рассмотрен один из главных вопросов — интенсивная терапия гии Харьковского государственного медицинского университета послеоперационного периода, где подробно отражены анализ послеопера­ (ХГМУ - по совместительству с 1970 по 1999 гг.), Заслуженный ционных осложнений, оценка и коррекция угрожающих состояний, про­ деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, док­ гнозирование исходов, а также прослежены отдаленные результаты хирур­ тор медицинских наук, профессор, действительный член Меж­ гического лечения ранений сердца.

Особый интерес представляют материалы по экспериментамюму мо­ дународной академии наук экологии и безопасности жизнедея­ делированию ран сердца, а также разработка способов и устройств для тельности.

воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца.

Монография рассчитана на широкий круг врачей-клиницистов и вра­ Родился 5 марта 1930 года в г. Харькове. Умер 27 июля 1999 г.

чей различных специальностей.

Вся трудовая деятельность В.Т.Зайцева связана с Харьковом ББК 54. и его медицинскими учреждениями. После окончания с отличием ББК Р457.365.8- в 1954 году лечебного факультета Харьковского медицинского института (ХМИ) он прошел путь от клинического ординатора, ассистента и доцента до заведующего кафедрой госпитальной © П.Н. Замятин, Н.К. Голобородько, ВВ. Бойко, В.В. Булага, 2003 хирургии ХМИ и директора ХНИИОНХ которым он руководил © Совместное коллективное предприятие больше 25 лет.

ISBN 966-792-38-0 фирма «Консум», оформление. За цикл работ «Разработка, теоретическое обоснование и кли­ ВТ. Зайцев являлся высококвалифицированным клиницис­ ническое внедрение новых органосохраняющих методов хирур­ том-хирургом, ученым, педагогом. Как специалист-хирург он вла­ гического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатипер­ дел всем арсеналом современных оперативных вмешательств на стной кишки» В.Т.Зайцеву присуждено звание Лауреата органах брюшной и грудной полостей, в том числе на сердце и Государственной премии Украины в области науки и техники в сосудах, активно занимался хирургической деятельностью, вы­ 1990 году.

полняя ежегодно около 300 разнообразных операций, в том числе у больных со смежной патологией — онокологической, урологи­ Как ученик академика А.А.Шалимова, В.Т.Зайцев претворял в ческой, гинекологической. жизнь научные замыслы своего учителя и в то же время создал свою научно-практическую школу хирургов неотложной помощи.

Выдающийся хирург — он возвратил жизнь и здоровье тыся­ Под руководством Владимира Терентиевича подготовлено чам больных.

большое количество практических врачей, около 100 ученых-хи­ Научные исследования В.Т. Зайцева охватывают широкий рургов (21 доктор и 63 кандидата медицинских наук), причем, не круг вопросов, начиная с изучения кислородного обеспечения только для Харькова и области, но и для всего бывшего Советс­ тканей при операциях на органах грудной и брюшной полостей кого Союза, а также, для многих стран Азии, Африки, Латинс­ до использования современных методов кибернетики для диаг­ кой Америки. Высокополезная его педагогическая деятельность ностики и выбора оперативного вмешательства у хирургичес­ отмечена почетным знаком «Отличник высшей школы».

ких больных.

В.Т. Зайцев принимал активное участие в создании и стал Среди его научных интересов — вопросы изолированной пер­ первым руководителем Научно-учебно-производственного объе­ фузии органов в хирургической практике, лечения остеомиелита динения «Хирургия» в 1986 году, организованного на базах Харь­ и гнойных ран, реноваскулярная гипертония и окклюзирующие ковского НИИ общей и неотложной хирургии, Харьковской го­ заболевания сосудов конечностей. Однако, наибольшее место в родской клинической больницы скорой медицинской помощи и научных разработках В.Т. Зайцева занимают сложнейшие воп­ кафедры госпитальной хирургии ХГМУ, которое оптимизирова­ росы неотложной хирургии, прежде всего — острая патология ло лечебную, научную и педагогическую работу указанных уч­ органов брюшной полости.

реждений.

Особое место в научных исследованиях В.Т. Зайцева занима­ В.Т. Зайцев выполнял большую общественную работу: долгие ет хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной годы возглавлял Харьковское научное общество хирургов, был за­ кишки, ее осложненных форм. В своей докторской диссертации местителем председателя общества хирургов Украины, членом он впервые у нас в стране доказал необходимость индивидуаль­ Международной ассоциации хирургов, членом редколлегии жур­ ного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у боль­ налов «КлЫчна xipyprifl» (Киев) и «Експериментальна та клЫчна ных с язвенной болезнью и эффективность применения органо xipyprifl» (ХГМУ), членом экспертного Совета ВАКа Украины.

сохраняющих операций при этой сложной патологии. К циклу этих работ относятся разработки оригинальных органосохраня- Его многогранная деятельность неоднократно отмечалась ющих методов операций, основой которых является значитель­ правительственными наградами: с 1983 года он Заслуженный ное уменьшение ближайших и отдаленных послеоперационных деятель науки и техники Украины, с 1990 года — Лауреат Госу­ осложнений с одновременным сохранением их радикальности. дарственной премии Украины, был награжден двумя орденами Трудового Красного знамени, медалью «За доблестный труд».

Всего В.Т. Зайцевым было опубликовано около 450 научных В 1995 году был избран действительным членом Междуна­ работ, из них 24 монографии, 3 учебных пособия и около 20 дру­ родной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятель­ гих учебно-методических материалов. Он имел 40 авторских сви­ ности.

детельств на изобретения, 2 патента Украины.

ПРЕДИСЛОВИЕ Большой опыт работы в образовательной и научной отрас­ лях, высокая требовательность к себе и коллегам, настойчивость в достижении поставленной цели, справедливость и чуткое, ува­ • жительное отношение к людям заслуженно принесли Владими­ ру Терентьевичу уважение и огромный авторитет среди врачей, С тех пор, как харьковский хирург. А. Подрез 19.12.1897 года ученых, преподавателей, студентов и общественности.

впервые произвел ушивание раны сердца у 16-летней девушки, прошло немало лет. За эти годы накопилось огромное количе­.

ство фактов, проливающих свет на многие стороны этого акту­.

ального вопроса.

• • Исследования, проведенные отечественными и зарубежны­ i ми авторами, не оставляют сомнений в возможностях диагнос­ " тики и хирургического лечения ранений сердца. Об этом свиде­ • тельствуют статистические данные последних лет. Однако, •.

• проблема проникающих ранений сердца, особенно в сочетании.

с травматическим и геморрагическим шоком, повреждениями других органов, все еще остается мало изученной и не пользует­... • ' ся тем вниманием, которого заслуживает. Нередко такие постра­ • • давшие поступают в обычные общехирургические стационары.

• - Такое положение во многом объясняется все еще недостаточной. осведомленностью врачей различных специальностей в этой об­.

• ласти. Вот почему надо признать вполне своевременной публи­.

• кацию настоящей книги, основу которой составляет многолет­ ний опыт, наблюдения авторов и современные литературные данные.

Практический врач найдет в этой книге необходимые сведе­ ния о клинике, диагностике и лечении пострадавших с проника­ • ющими ранениями сердца. На практических примерах подчерк­ нута яркая картина тяжести состояния таких пострадавших.

.

Широкие аспекты этой грозной травмы позволяют заключить, что тяжелые ранения сердца давно уже вышли за пределы соб­ ственно хирургии повреждений и стали общемедицинской про­ блемой. В равной степени эта актуальная проблема давно уже зат­ • рагивает профессиональные интересы не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и врачей скорой неотложной помощи, терапевтов, кардиологов, невропатологов, врачей функ­ циональной диагностики, физиотерапевтов, врачей реабилитаци­ онных центров и санаториев и многих других специалистов.

cS ОТ АВТОРОВ Все это приобретает большое практическое значение в связи с сохраняющимся достаточно высоким и продолжающим расти уровнем преступности.

Книга окажет неоценимую помощь врачам различных спе­ циальностей в распознавании и лечении проникающих ранений Ранения сердца до сего дня остаются одной из актуальных и сердца.

острых проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Хотя процент повреждений сердца в структуре проникающих ране­ ний груди мирного времени сравнительно невысок и колеблется в пределах от 3,7 до 16% [8, 66, 85, 45, 101, 194, 274, 308, 319, 344], абсолютное число пострадавших с ранением сердца исчис­ ляется тысячами. При этом следует учитывать и современные.

тенденции к росту преступности в стране [67, 132, 134, 348, 420], увеличению раневого травматизма и частоты огнестрельных ра­ нений из боевого оружия, что требует более глубокого изучения вопросов их диагностики и хирургического лечения [57, 79, 165, 230, 236, 348, 358, 442].

Существенной особенностью ранений сердца является высо­ кий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении [1, 143, 176] и сохранение трудоспособности у лиц, выживающих в результате своевременной и квалифицированной помощи [107, 121, 153, 193,328].

В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3 — 40%, а у части пострадавших — и до 90% [33, 35, 299, 322, 352, 444, 459].

• Молодой возраст подавляющего большинства лиц с ранени­ ем сердца свидетельствуете высокой социально-экономической значимости этой проблемы, не оставляющей хирургов равнодуш­ ными к ней. Основной причиной смерти больных после ране­ • ний сердца в остром периоде является кровотечение и тампона­ да сердца. Хирургическая тактика и техника оперативного • вмешательства в этих ситуациях во многом предопределяют не только выживание больного в данный момент, но и влияют на течение послеоперационного периода и развитие целого ряда осложнений.

Формально повреждения сердца относятся к кардиохирур­ гии. Однако, реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хирурги общего профиля. Несмотря на тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских цент­ рой — профессор А.А. Хижняк). При изложении материала ав­ ров к расширению специализированной помощи при ранениях торы стремились конкретизировать наиболее существенные по­ сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях [384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной лечебных учреждений является невыполнимой.

модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В В периодической печати не прекращается поток публикаций работе также приведена технология временного гемостаза при по данной теме, однако большинство из них представлены слу­ ранениях сердца с использованием оригинального авторского чаями из практики и посвящены, как правило, единичным на­ устройства.

блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногра­ В книге приводятся результаты применения разработанных фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных методик лечения, а также традиционных способов оперативных работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положе­ вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу прак­ ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных тических хирургов и может помочь в их повседневной деятель­ вопросов остается нерешенным или решенным частично. Глав­ ности.

ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудни­ структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ране­ кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений сер­ Украины, в которой осуществлен набор клинического материа­ дца;

не до конца разработанная система экспресс-диагностики и ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии хирургической тактики;

фактическое отсутствие способов вре­ в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шим менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осо­ ко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, бенно ощущается необходимость при ранении желудочков серд­ В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко, СИ. Зайцевой, ца;

отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову, Л.В. Оксак, в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную не­ Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной, В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др.

достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов Возможные пожелания и предложения, а также замечания, открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвя­ касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарно­ щена данная монография.

стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием Настоящая работа выполнена на основании изучения резуль­ руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находив­ является фрагментом этого планируемого научно-практического шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украи­ издания.

ны с 1967 по 2000 гг.

Проведенные нами исследования были подчинены одной цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирур­ гического лечения больных с травматическими повреждениями сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделе­ нии шока и политравмы (зав. отд. — профессор Н.К. Голобо родько) Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН Украины (директор — профессор В.В. Бойко) и Харьковс­ ком государственном медицинском университете на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафед­ Глава 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА 4. 60-е годы XX века и по настоящее время — отличается появлением новых способов диагностики, хирургическо­ го лечения, современного реанимационно-анестезиоло­ Становление хирургии повреждений сердца гического и других видов обеспечения, позволяющих зна­ чительно улучшить результаты оперативного лечения Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специа­ важных органов, и в частности сердца, занимают особое место лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели по­ 79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412].

страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, Таким образом, по мере становления хирургической науки достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и ре­ вообще, на протяжении длительного времени успешно развива­ аниматологии, развитие современных методов диагностики и лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенство­ хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ра­ вание существующих и появление современных методов диагно­ нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты аспекте принято различать четыре периода становления и разви­ хирургического лечения и повысить количество благоприятных тия проблемы хирургии повреждений сердца:

исходов у пострадавших с ранениями сердца.

1. накопление научных фактов, подтверждающих возмож­ Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются ность хирургического лечения повреждений сердца (ох­ одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной ватывает период до нашей эры — XX век нашей эры);

хирургии.

2. период первых попыток операций в доантисептическую эпоху (XY—XIX вв.). Число наблюдавшихся ранений сер­ Структура, классификация и исходы ранений сердца дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимуще­ ство отдается консервативным методам лечения из-за раз­ Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период во­ вития гнойных осложнений;

енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма сер­ 3. XIX—середина XX века. Этот период характеризуется дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, широким распространением оперативного лечения ран 182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хи­ всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Биль 72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой рот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой ха­ сердца у 16-летней девушки была предпринята харьков­ рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере на­ опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще копления опыта растет число успешных операций при доставляют не в специализированные стационары или кардио ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Со­ хирургические клиники, а преимущественно в обычные общехи­ здание специализированных бригад скорой медицинс­ рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, кой помощи, совершенствование диагностики и хирур­ 150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами гической тактики, организация центров по лечению скорой помощи, попутным транспортом — в 6-24% случаев [59, повреждений способствовало неуклонному увеличению 175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все 56, 72,93, 101, 210, 325];

пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти 14 ной шока и массивной кровопотерей [46, 190, 353]. Живыми до делы сердца повреждаются чаще правых, причем чаще повреж­ стационара доставляются менее 40—50% пострадавших [214, 273, даются желудочки [407]. По опыту других исследователей [11, 278, 315, 429]. Поэтому правильная тактика на догоспитальном 121, 283, 454] наиболее часто повреждался правый желудочек, этапе имеет решающее значение для исхода [68, 137, 241, 399].

реже — левый [350], и еще реже поражались предсердия и сосу­ По мнению Л.И. Таракановой и Р.П. Макеевой (1986), реанима­ ды [221, 295, 297, 457]. Ряд авторов [14, 232, 246, 397, 458] счита­ ционная помощь на месте происшествия и во время транспорти­ ют, что оба желудочка сердца повреждаются одинаково часто.

ровки позволяет продлить жизнь пострадавшего и выполнить Анатомический вариант ранения сердца зависит от вида ору­ хирургическое вмешательство.

жия и силы нанесения удара [153, 245, 208, 361, 364]. Могут на­ блюдаться повреждения только перикарда, поверхностные по­ Среди известных классификаций ранений сердца [8, 285, 313, вреждения миокарда и коронарных сосудов, проникающие в 429] в практическом отношении более удобна классификация полость, и сквозные ранения сердца [34, 130, 207, 213, 230, 236, В. Шмитта и Ж. Кудаса (1961). Авторы выделяют изолированные 457]. Последние два вида могут сочетаться с повреждением кла­ непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов панного аппарата и перегородок сердца, а также корня аорты с (изолированные и с повреждением миокарда), проникающие формированием травматических пороков сердца [211, 439].

ранения сердца, повреждения внутренних структур сердца (кла­ панов, перегородок), множественные ранения сердца, колотые В литературе последних лет встречаются немногочисленные ранения сердца [297, 383, 452, 463]. сообщения об изолированных повреждениях межжелудочковой перегородки [82, 126, 221, 224, 295, 347] либо клапанного аппа­ Характерной особенностью открытых повреждений груди в рата сердца [220, 418, 428, 383]. Диагностика повреждений внут мирное время является преобладание левосторонних ранений, рисердечных структур при ушивании раны сердца невозможна, что повышает риск повреждения сердца [30, 85]. Размеры и про­ поскольку во время операции хирург стремится к как можно ран­ екция ран груди не всегда дают представление о направлении и нему ушиванию сердечной раны. Лишь в ближайшем послеопе­ глубине раневого канала. Раны, расположенные параллельно рационном периоде на основании ряда клинических проявле­ краям ребер, всегда должны настораживать врача, поскольку воз­ ний и дополнительных исследований диагностируют можно более глубокое проникновение ранящего предмета и се­ травматический септальный дефект или клапанную недостаточ­ рьезного повреждения органов [42, 235]. В.А. Подкаменный и ность [295, 303, 297, 322, 337, 358, 332, 362]. Указание некоторых соавт. (1986) с вероятностью до 69% прогнозируют вероятность авторов [35, 63, 98, 169, 224, 290, 476, 215] на последующую хи­ ранения сердца еще до операции, на основании расположения рургическую коррекцию таких дефектов доступно лишь круп­ наружной раны. У пострадавших с ранениями груди возможность ным кардиохирургическим центрам [147, 383, 362] и не всег­ повреждения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к да удается из-за быстрой декомпенсации и наступления смерти проекции сердца на передней грудной стенке. Чем дальше нахо­ больных.

дится входное отверстие от зоны сердца при его ранении, тем чаще оно сочетается с повреждениями других органов [3, 23, 184, О повреждении сердца отломками ребер сообщают М.М. Аба­ 223, 473].

кумов и А.П. Шиндяйкин (1986), В.П. Хохоля (1973), а также В. Шмитт и Ж. Кудас (1961). Описан случай ранения сердца Различные авторы приводят противоречивые данные о пре­ лыжной палкой у спортсмена [384].

имущественной локализации ранений сердца. Так, по данным Ятрогенные повреждения сердца встречаются при катетери­ Ю.С. Гилевича и соавт. (1973), это зависит от площади, занима­ зации подключичных вен и камер сердца [6, 27, 94, 306, 360, 368, емой различными отделами сердца при проекции на грудную 417]. Ранения сердца относятся к наиболее тяжелым поврежде­ стенку. Н.Н. Вульф и соавт. (1980) объясняют это особенностя­ ниям органов грудной клетки и несмотря на возросший опыт ми топографо-анатомического расположения сердца. Левые от хирургов, летальность при них остается еще высокой, хотя и не­ При больших ранах перикарда и сердца чаще всего возника­ сколько снизилась по сравнению со сводными данными про­ ет профузное внутриплевральное кровотечение. Если же рана шедших лет с 49,6-65% [89] до 8,3-35,3% [2, 45, 57, 80, 144, 170, небольшая и обтурирована сгустком, у пострадавшего развивает­ 204, 244, 371, 369,411, 413,424, 455].

ся гемоперикард, исход которого зависит от скорости накопле­ К наиболее частым причинам, приводящим к летальным ис­ ния крови в околосердечной сумке [51, 289, 323, 443, 308].

ходам, относят позднюю доставку в лечебное учреждение, там­ Скопление крови в полости перикарда препятствует веноз­ понаду сердца, запоздалое оперативное вмешательство на фоне ному возврату в правое предсердие и правый желудочек, что вы­ большой кровопотери [22, 134, 183, 293, 305J, а также тяжелые зывает венозную гипертензию, проявляющуюся набуханием вен сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждением сер­ шеи, лица, повышением центрального венозного давления. По­ дца и органов брюшной полости [48, 99, 154, 159, 226, 264].

скольку выброс правого желудочка регулируется в основном объе­ В ряде наблюдений тяжесть состояния и летальность ставят­ мом поступающей в него крови, значительно снижается и объем ся в зависимость от числа, размеров и локализации ран, в том крови, поступающей в левую половину сердца через легочной числе и ран в так называемых «опасных» зонах сердца [35, 88, 89, круг кровообращения [145, 348, 378, 323, 386]. Это способствует 122, 223, 290,467].

снижению диастолического наполнения левого желудочка, а так Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заклю­ как в период диастолы давление в камерах сердца должно быть чить, что и в настоящее время ранения сердца являются неред­ низким, повышенное давление в полости перикарда отрицатель­ ким наблюдением. Среди пострадавших преобладают лица мо­ но влияет на эту фазу сердечного цикла [478, 287, 401, 379]. Сер­ лодого возраста.

дечный выброс и давление в аорте резко падают, это ведет к Летальность при ранениях сердца зависит от множества при­ гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного кровотока чин и не имеет тенденции к снижению. Наиболее высокий про­ — факторам, способствующим уменьшению сократимости мио­ цент летальных исходов отмечается у пострадавших, которые карда, аритмии и остановке сердца [132, 213, 446, 142, 159].

доставляются с раневой политравмой в состоянии шока или в Учитывая изложенное, можно выделить следующие механиз­ терминальном состоянии [111]. Поэтому остается актуальным мы сердечно-сосудистого гомеостаза, участвующие в сохранении совершенствование способов своевременной диагностики и хи­ уровня артериального давления: увеличение общего перифери­ рургического лечения ранений сердца, это прежде всего отно­ ческого сопротивления и числа сердечных сокращений;

усиле­ сится к множественным, сочетанным и тяжелым изолирован­ ние притока крови к правому сердцу посредством увеличения ным ранениям сердца.

объема циркулирующей крови. Этому способствует также цент­ рализация кровообращения и высвобождение депонированной Гемодинамические нарушения при ранениях сердца крови.

Ранения сердца приводят к гиповолемии, тампонаде и со­ провождаются выраженными нарушениями кардиогемодинами ки [242, 398, 293, 323]. При этом происходит значительное уча­ щение сердечных сокращений, хотя скорость циркуляции крови замедляется. Однако, изменение частоты пульса при ранении сердца не являются характерным. Важно состояние его наполне­ ния и изменения в ритме пульсовой волны, зависящие от степе­ ни сдавления сердца [205, 69, 367].

обратно пропорциональна частоте возникновения тампонады отсутствием достоверных симптомов или непостоянством мно­ 1292].

гих признаков в остром периоде, необычной локализацией раны, Нарушение гемодинамики не всегда зависит от интенсивно­ удовлетворительным состоянием больного, частым алкогольным сти кровотечения и кровопотери. При скоплении в перикарде опьянением, маскирующим клинику, крайней тяжестью состоя­ даже небольшого количества крови у пострадавших нередко раз­ ния, особенно, при сочетанных ранениях сердца и органов брюш­ вивается клиническая картина тампонады сердца. Этому спо­ ной полости, а также сравнительной редкостью таких ранений и собствует небольшой размер раны перикарда, смещение пери­ недостатком, а порой и отсутствием опыта у хирурга [99, 251, карда по отношению к ране сердца. В зависимости от величины 276,451].

гемоперикарда, рана его из округлой превращается в щелевид Диагноз устанавливается на основании изучения механизма ную, что еще больше затрудняет отток крови из полости пери­ травмы, клинической картины, оценки тяжести состояния пост­ карда в плевральную полость. При расположении раны перикар­ радавшего, стадии шока и выявления симптомов тампонады сер­ да рядом с плеврой или задней поверхностью грудной стенки дца [10, 127, 324, 392, 288].

отток крови также затруднен [149, 317, 372].

Нередко из-за тяжести состояния больного и срочности реа­ нимационных мероприятий и операции приходится ограничи­ СВ. Лобачев (1958) считает причинами затруднительного от­ ваться осмотром и физикальными данными, не теряя времени тока крови из полости сердечной сорочки небольшие размеры на дополнительные исследования [12, 21, 185]. В остальных слу­ раны, высокое ее расположение, наличие клапанного механизма чаях большинство авторов [57, 121, 207 и др.] рекомендуют вы­ и сгустка крови. Именно вследствие тампонады сердца даже изо­ полнять рентгенологическое и электрокардиографическое иссле лированные ранения перикарда представляют немалую опасность.

дование. Наиболее характерным и ранним признаком Резко выраженная картина тампонады сердца отмечается при гемоперикарда при ранении сердца является увеличение объема, скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кро­ изменение формы сердца (в виде треугольника или шара), при вотечении (до 500 мл) может наступить остановка сердца в сис­ полном или почти полном отсутствии пульсаторных сокраще­ толе [410].

ний [ПО, 284].

Таким образом, приведенные выше данные литературы еще Электрокардиограмма при ранениях сердца, сопровождаю­ раз указывают на чрезвычайную важность своевременной диаг­ щихся тампонадой, характеризуется низким вольтажом комплекса, ностики и раннего оперативного вмешательства у пострадавших конкордатным смещением интервала S-T над изолинией в од­ с ранением сердца.

ном или нескольких отведениях. Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, определяются на электрокар­ Современные принципы диагностики ранений сердца диограмме при ранении коронарных артерий [18, 447].

В.А. Подкаменный, Т.Е. Синяева (1986) считают, что при­ В последнее время в литературе имеется немало работ, по­ знаки блокады проведения импульсов и диссоциации ритма сер­ священных открытой травме сердца. Однако, эти сообщения ос­ дечных сокращений позволяют высказать предположение о трав­ нованы на небольшом количестве наблюдений [9, 19, 32, 73, 78, матическом внутрисердечном дефекте.

100, 265, 280, 406]. В связи с этим ряд вопросов диагностики и В последние годы для диагностики ранений сердца успешно хирургической тактики при ранении остаются нерешенными, используется ультразвук, эхокардиография, фоносканирование спорными, а порой и противоречивыми.

— выявление зоны пониженной радиоактивности при нали­ Диагностика ранений сердца в одних случаях не представля­ чии крови в полости перикарда [409, 416, 438, 437, 466]. Одним ет большой сложности, а в»других — является крайне труд­ из информативных методов диагностики ран сердца считается ной [97, 159, 161, 475]. Объясняется это многими факторами:

Д.Ю. Кривченя (1980), И.П. Назаров и соавт. (1985) и ряд торакоскопия [469], во время которой оценивают расположение других исследователей приводят убедительные данные о целесо­ раны сердца и выявляют наличие крови в полости околосердеч­ образности именно активной хирургической тактики. Они счи­ ной сумки [7, 186, 281, 319, 321, 342, 349, 359, 387, 388, 393, 408].

тают неотложную торакотомию основным методом хирургичес­ Дополнительную диагностическую информацию при ране­ кого лечения ранений и тампонады сердца, но рекомендуют для нии сердца получают при исследовании кислотно-основного со­ уточнения диагноза и декомпрессии сердца производить пунк­ стояния, коагулограммы, электролитов сыворотки крови и сер­ цию перикарда. О.Е. Нифантьев и соавт. (1983) не исключают дечной фракции лактатдегидрогеназы [70, 135, 260, 106, 143, 177].

пункции перикарда на догоспитальном этапе.

Таким образом, согласно мнениям различных авторов, диаг­ В настоящее время подавляющее большинство советских и ностика ранений сердца представляет собой один из сложных и зарубежных хирургов высказываются в пользу срочного опера­ до конца не решенных разделов хирургии повреждений. Боль­ тивного вмешательства с обязательным ушиванием даже малых шинство работ посвящено единичным наблюдениям из практи­ ран сердца [117, 200,258].

ки. Работ по использованию каких-либо экспресс-методов диаг­ Следует отметить, что диагностическая пункция перикарда ностики в доступной нам литературе мы не имеем [475].

не всегда эффективна из-за наличия сгустков в перикарде, что может дезориентировать хирурга и способствовать задержке опе­ Хирургическая и реанимационная тактика рации [182, 239, 240, 261]. Тяжелое состояние и даже клиничес­ при ранениях сердца кая смерть не является противопоказанием, а наоборот, диктует необходимость экстренной операции [138, 365].

До настоящего времени нет единого мнения о лечении пост­ Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадя­ радавших с ранениями сердца [400]. Успех лечения во многом щим и требующим наименьшей затраты времени [86, 194, 316, зависит от правильной хирургической тактики, которая до сих 234]. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет пор остается предметом дискуссий, хотя большинство хирургов к опасным осложнениям — усилению кровотечения, прошива­ придерживается активной тактики и рекомендуют экстренные нию коронарных сосудов [152].

оперативные вмешательства [3, 8, 43, 97, 102, 105, 178, 202, 291, Всем перечисленным требованиям полностью соответствует 402, 409, 433, 448, 447].

переднебоковой межреберный трансплевральный доступ — стан­ Ряд авторов публикаций прошлых лет (Блелок и Равич, 1943;

дартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализа­ Кэмпбелл, 1951;

Вуд, 1956;

Лапета, Оптиц, 1961;

Виднер, 1961;

ции раны на грудной стенке. Операционное поле следует подго­ Кливленд, 1968;

Джонс, 1968;

Хевит, 1970;

Андерсон и Старбук, товить с учетом возможного продления разреза через грудину на 1976 — цит. по О.Е. Нифантьеву и соавт., 1984) придерживаются противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения консервативного, пункционного метода лечения ранения серд­ поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевраль­ ца, выжидательной тактики, считая, что таким образом снижает­ ной полости [92, 471].

ся степень сдавления сердца и улучшается гемодинамика. О по­ При торакоабдоминальных ранениях очередность выполнения добной тактике сообщают другие авторы, однако успешное оперативного доступа зависит от преобладания симптомов повреж­ излечение при этом рассматривается как казуистика и может дения органов грудной клетки или брюшной полости [39, 158, применяться только при обоснованных сомнениях в возможнос­ 181, 308]. Атипичная локализация входных ран на брюшной стен­ ти ранения сердца [288, 395, 380, 421] Лишь продолжающееся ке при абдоминоторакальных ранениях порой приводит к оши­ кровотечение или неэффективность пункции служат показани­ бочной хирургической тактике. Затрата времени на лапаротомию ем к оперативному вмешательству. является одной из основных ошибок и причин неблагополучных 22 исходов при ранении сердца [2, 151]. Некоторые авторы [99, 139, провода с источником вакуума [81, 449]. Указанное устройство в 155, 467, 471] при торакоабдоминальных ранениях чаще произ­ силу своей узкой функциональности не может быть использова­ водят торакотомию, а затем выполняют лапаротомию. но для обеспечения гемостаза, так как с его помощью не воз­ При обнажении сердца и наличии сгустка рана может совсем можны обтурация раны и сближение ее краев, а большие габари­ не кровоточить. При обильном кровотечении рана на поверхно­ ты инструментов затрудняют наложение швов на рану сердца.

сти сердца обнаруживается без особого труда по струе крови, Для временного гемостаза и сближения краев раны сердца вытекающей из просвета раны. По цвету крови и пульсации струи М.А. Мороз (1979) предложил устройство, содержащее 2 шар быстро определяется раненый отдел сердца [89, 212]. Так, при нирно закрепленные бранши с кольцами и рабочими губками, ранении правого предсердия, полых вен отмечается темная ок­ снабженными игольчатыми захватами. Недостатком инструмен­ раска крови, струя не пульсирующая. Темная, пульсирующая струя та является форма губок, ограничивающая использование его в крови указывает на ранение правого желудочка или легочной грудной полости, а также фиксация сердца игольчатыми захва­ артерии, а алая, не пульсирующая — на повреждение левого пред­ тами, которые могут вызвать надрыв сердечной мышцы.

сердия или легочных вен. Рана левого желудочка и аорты всегда Таким образом, накопленный в хирургии повреждений серд­ обнаруживается по алой пульсирующей струе крови.

ца опыт свидетельствует о том, что единственно надежным спо­ Достижение хирургического гемостаза при ранении сердца собом в настоящее время является шов раны сердца [415, 455].

обеспечивается путем кардиорафии, после предварительной ок­ При этом, В.Г. Кузин и соавт., (1980) и ряд других авторов клюзии пальцевым прижатием. Наложение швов в такой ситуа­ высказываются за шов через всю толщину сердечной мышцы, ции представляет достаточные трудности, так как палец мешает а О.Ц. Алексис (1983) и другие — без захвата эндокарда.

продвижению иглы с нитью и не фиксирует рану сокращающе­ При ушивании раны сердца необходимо соблюдать лишь одно гося сердца.

важное условие: не накладывать на небольшую рану большое Следует подчеркнуть, что сердце — единственный орган, ко­ количество швов, чтобы не усугубить и без того неизбежный торый все время находится в работе и совершает весьма актив­ ишемический процесс в миокарде [38, 165, 231, 244, 282, 373].

ные и быстрые движения, поэтому и рана сердца является по­ Поэтому A.M. Хилькин и В.А. Светлов (1979) не рекомендуют стоянно движущейся, а массивное кровотечение из раны мешает предварительное проведение швов через прокладки из фетра или правильно расположить швы и усложняет точность их наложе­ других синтетических тканей, поскольку они способствуют об­ ния. В связи с этим поиски надежного способа остановки крово­ разованию грубых рубцов. М.Д. Везиров (1981) лишь при проре течения из раны сердца не прекращаются до сих пор. зании швов миокарда и дополнительном кровотечении пользу­ ется прокладками из тефлонового войлока. С этой же целью Способ обеспечения гемостаза при ранении сердца, основан­ используется дакрон [382], аутоперикард [153], лоскут большой ный на временной гипоксической остановке его [313], в связи с грудной мышцы [88, 89].

трудностями последующего «запуска» сердечной деятельности, в настоящее время оставлены. О.Е. Нифантьев и соавт. (1984) при­ При ранении предсердия накладывается зажим Сатинского меняют способ одновременной остановки и фиксации сердца, [454]. В.Г. Кузин и соавт. (1980) при изолированном поврежде­ для чего кистью левой руки фиксируют и слегка его приподни­ нии ушка предсердия производят его перевязку. Некоторые ав­ мают, прижимая рану сердца большим пальцем. С целью гемос­ торы используют шовно-клеевое соединение ран сердца [195, 253, таза используют и катетер Фолея [478]. • 376, 436].

Известно устройство для выведения сердца в операционную М.Э. Комахидзе (1966) не исключает применение при уши­ рану, содержащее полый эластичный корпус эллипсоидной фор­ вании ран сердца гемостатической губки. С целью предупрежде­ мы с поперечными гофрами, соединенный посредством трубо ния сдавления артерий сердца P.M. Портус (1979) выводит концы нитей субэпикардиально под сосудами, захватывая участок эпи момента доставки раненого, а в критических ситуациях, с учетом кардиально-мышечного мостика.

тяжелого состояния пострадавшего, допускается даже без анес­ Наложение швов не должно сопровождаться грубым смеще­ тезии [419], в условиях нестерильности [311, 317] — так называ­ нием сердца или попытками выведения его в рану, так как при емые реанимационные торакотомии [92, 138, 472].

этом происходит нарушение функций проводящей системы и Основной задачей хирурга при ранении сердца является воз­ перегиб сосудов, что приводит к резкому нарушению кровообра­ можно быстрое обнажение и вскрытие перикарда, удаление из щения, блокаде и остановке сердца [141, 309, 231].

его полости сгустков и жидкой крови, что приводит к устране­ После ушивания раны сердца обязателен осмотр задней стенки нию тампонады. После этого состояние больного обычно улуч­ сердца для исключения сквозного ранения, которое нередко ос­ шается, гемодинамические показатели стабилизируются.

тается незамеченным. Может остаться незамеченным и ранение Общепризнанным является комбинированный эндотрахеаль межреберных и внутренней грудной артерии, в связи с чем необ­ ный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который лик­ ходима ревизия раневого канала и тщательная остановка крово­ видирует гипоксию и гиперкапнию, неизбежно возникающие при течения до ушивания раны грудной стенки [13].

ранении сердца [120, 197, 279]. Н.Ф. Иванников и соавт. (1983) Для профилактики перикардита на перикард накладывают во время анестезиологического пособия избегают применения редкие швы, а на заднебоковой поверхности оставляют контра­ препаратов, угнетающих сердечную деятельность и ведущих к пертуру [8, 136, 401], орошают его полость раствором «Декст развитию тахикардии и считают нецелесообразным использова­ ран-70» [432].

ние для премедикации атропина, поскольку учащение сердеч­ Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ных сокращений приводит к увеличению минутного объема кро­ ушивания раны сердца не следует спешить закрывать операци­ вообращения с последующим нарастанием клиники тампонады онную рану грудной полости до подъема артериального давле­ сердца. Применяемый ими метацин вызывает менее выражен­ ния, чтобы своевременно выявить дефекты шва и гемостаза. ную тахикардию.

Операция заканчивается дренированием плевральной полости Во время индукции в наркоз при вынужденном применении [25, 160, 326], рекомендуют также дренировать полость пери­ барбитуратов во всех случаях отмечается выраженная гипотен карда [254]. B.C. Старых и А.А. Григорчук (1981) используют зия [196, 217, 318]. В.А. Аркатов (1977) обеспечивает стабиль­ способи устройство для интраплеврального дренирования пе­ ность гемодинамики, наряду с возможностью быстрого введения рикарда. ИИ. Тошинский и соавт. (1969) плевральную полость в наркоз, сочетанием малых доз барбитуратов (50—150 мг) с окси после торакотомии не дренируют, ограничиваясь плевральны­ бутиратом натрия [259]. Снижение артериального давления при ми пункциями для эвакуации выпота, воздуха и введение анти­ этом выражено в меньшей степени. О.Д. Колюцкая и соавт. (1981) биотиков.

добиваются наиболее стабильных показателей гемодинамики при индукции кеталаром или калипсолом в сочетании с фентанилом Большинство пострадавших с ранением сердца требует реа­ и дроперидолом.

нимационных мероприятий, проведение которых жестко регла­ ментировано во времени [17, 339, 344, 381, 423]. С первых же Весь арсенал реанимационных мер должен проводиться не­ минут поступления, начиная с приемного отделения, одновре­ медленно, параллельно с операцией. Ведущим является быстрое менно проводится комплекс реанимационных мероприятий, и достаточное по объему восполнение кровопотери [64, 131, 109, а затем обезболивание и оперативное вмешательство.

330]. Р.Н. Лебедева и соавт. (1978), П.К. Дьяченко (1980) одно­ Неотложную операцию рассматривают как один из основ­ временно катетеризируют две магистральные вены, лучевую ар­ ных методов в комплексе реанимационных мероприятий [37, 333, терию для противошоковой инфузионно-трансфузионной тера­ 346]. Иногда операция начинается спустя несколько минут от пии [445, 460].

И.И. Тошинский и соавт. (1969), В.Н. Вульф (1984) пришли авторов приводят лишь статистический материал, а в ряде случа­ к выводу, что при неустраненной тампонаде сердца внутривен­ ев сообщения носят спорный или недостаточно убедительный ные вливания крови и растворов, направленные на улучшение характер.

работы сердца, не дают эффекта и даже ухудшают состояние боль­ В литературе последних лет почти отсутствует достаточно пол­ ного. Поэтому предпочтение они отдают внутриартериальному ный анализ особенностей диагностики, клинического течения и нагнетанию крови. Лишь с момента вскрытия полости перикар­ хирургического лечения множественных и сочетанных ранений да переходят к венозной трансфузии [40, 96, 146, 164, 179]. При сердца, не полностью рассмотрены вопросы организации лечеб­ терминальном состоянии пострадавшего, еще не имея информа­ но-диагностического процесса, принципы подготовки и выпол­ ции о его групповой принадлежности, возможна трансфузия 0(1) нения экстренных операций при ранении сердца.

резус-отрицательной крови [390]. Весьма важной представляется проблема временной остановки кровотечения из раны сердца. В литературе практически не встре­ Весьма важная роль принадлежит реинфузии излившейся в чаются данные о применении инструментальных способов гемо­ плевральную полость крови [50, 75, 91, 189, 206, 445, 460].

стаза и объективной оценки тяжести состояния пострадавших с Нарушение деятельности сердца требует как можно раньше ранениями сердца.

производить открытый массаж. Коронарный кровоток улучша­ Все эти вопросы требуют своего решения. Изложенное опре­ ется, если попеременно сжимать сердце и проксимальную часть делило интерес к изучению одного из самых сложных разделов аорты в сочетании с прижатием аорты дистальнее левой под­ неотложной хирургии — диагностики и лечению множествен­ ключичной артерии, что препятствует дистальному кровотоку в ных ранений сердца, то есть ранений сердца в условиях раневой аорте и в результате чего весь сердечный выброс направлен на политравмы и шока. Приведенные выше положения явились улучшение коронарной и церебральной циркуляции [255, 325].

основанием к выбору тех научных исследований и разработок, При крупноволновой фибрилляции Н.М. Самонин и соавт.

которые направлены прежде всего на совершенствование диаг­ (1982) считают эффективной электрическую дефибрилляцию раз­ ностики, временного и окончательного гемостаза и повышение рядом 2—5 кВ.

выживаемости пострадавших с множественными, сочетанными Наличие у лития оксибутирата способности устранять нару­ и тяжелыми изолированными ранениями сердца.

шения сердечного ритма в эксперименте, а также оказывать про i • тивофибрилляторное действие, позволяют В.А. Тихонову (1985) рекомендовать его в качестве антиаритмического и противофиб рилляторного препарата. Аритмии, вызванные механическим раздражением сердца и магистральных сосудов устраняются уг­ • лублением наркоза и более осторожными манипуляциями вбли­ зи рефлексогенных зон [269].

• В ходе операции и после нее проводится комплексная меди­ каментозная терапия, включающая вазопрессоры, сердечные гли козиды, препараты калия и кальция, кортикостероиды, раствор бикарбоната натрия, а также наркотические аналгетикн [298, 340].

Таким образом, обобщая данные литературы, в первую оче­ редь следует подчеркнуть, что сравнительно небольшое количе­ ство ранений затрудняет накопление достаточного опыта в пре­ делах одного клинического стационара, в связи с чем большинство Глава ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (86,9%) и трудоспособного возраста не старше 50 лет (93,7%). Следует заметить, что повреждения, нанесенные с суицидальной целью, имели место у 20,9% человек, в том числе у 16,7% — с различны­ ми психическими заболеваниями. У остальных 17,4% больных В основу данной монографии положен опыт лечения 175 пост­ отмечены преходящие ситуационные расстройства на фоне при­ радавших с ранением сердца, находившихся в Харьковском инсти­ ема алкоголя и его суррогатов.

туте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1967 по 1997 гг.

Пострадавшие доставлялись в клинику различными видами Ранения сердца в структуре открытых повреждений груди по транспорта (табл. 2.2).

материалам специализированного центра политравмы и шока г. Харькова составили 18,6% (рис.2.1).

Таблица 2. Проникающие ранения Ранения сердца груди — 943 чел.

175 (18,6%) чел.

Распределение пострадавших, доставленных различными видами транспорта Линейные Санитарная Попутный Спец.

Всего бригады бригады авиация транспорт Число п % п % п % п % п % постра­ 86 49,1 67 38,3 9 5,2 13 /,4 175 давших Рис. 2.1. Удельный вес ранений сердца в структуре всех проникающих ранений груди за период 1967—1997 гг.

Как следует из представленных в таблице 2.2 данных, преоб­ ладающее число пострадавших было доставлено бригадами ско­ Распределение пострадавших по полу и возрасту представле­ рой медицинской помощи (СМП), в том числе 86 человек (49,1 %) но в табл. 2.1.

— специализированными противошоковыми бригадами СМП.

Таблица 2.1.

Известный интерес представляет анализ сроков, прошедших от момента травмы до госпитализации, приведенный в табл. 2.3.

Распределение пострадавших по полу и возрасту Возраст, Мужчины Женщины Всего лет Число б-х % Число б-х Число б-х % % Таблица 2. 11-20 17 11,2 1 4,3 18 10, Распределение пострадавших по срокам госпитализации 21-30 47 30,9 11 47,8 58 33, 31-40 58 38,2 5 21,7 63 36,0 Сроки 30 мин.— Свыше До госпита 1-2 часа Всего 41-50 21 13,8 4 17,4 25 14, 2 часов мин 1 час лизации 51-60 5 3,3 1 4,3 6 3, Число п % п % п % п % Старше 60 4 2,6 1 4,3 5 2, постра­ 35,4 71 II 6,3 62 40,6 31 17, Итого 152 86,9 23 13,1 175 давших сочетанные ранения сердца — у 15 пострадавших (8,6%). Прони­ Как видно из табл. 2.3, лишь 73 пострадавших (41,7%) дос­ кающие раны сердца выявлены у 154 больного (87,9%), у осталь­ тавлялись в течение первого часа, а 31 (17,7%) — в сроки свыше ных 21 больного (12,1%) раны оказались непроникающими в двух часов после ранения.

полость сердца.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшие распре­ Из оперативных доступов (данные приведены также в табл. 2.5) делялись следующим образом (табл. 2.4).

• • наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая торакотомия — у 133 пострадавших (76,4%). Торакотомия справа Таблица 2. выполнена 16 больным (9,2%), стернотомия — 22 пострадавшим Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам (12,6%). В трех случаях после левосторонней торакотомии не был обеспечен адекватный доступ при сочетанном ранении правого Исходы Тяжесть Число желудочка и левого предсердия, левого предсердия и ушка пра­ % Летальность, состояния больных Умерло вого предсердия, а также при сочетании ранения правого желу­ % дочка, правого предсердия и аорты, в связи с чем дополнительно Без шока 21 12,0 — — произведена торакотомия справа.

Шок 1 степени 19 10,9 2,.

Шок 2 степени 24,6 2, Таблица 2. Шок 3 степени 41 23,4 9, Локализация ран сердца и оперативные доступы Терминальное 29,1 14, состояние Виды оперативных доступов Всего 175 100 Торакотомия 29, Стерно­ Всего Локализация ран с двух справа томия слева сторон Значительное число пострадавших поступало в терминаль­ п- % % п % п % п п % ном состоянии 51 (29,1%)- Шок II и III степени отмечался у 36, Левый желудочек (ЛЖ) 63 - - - - 13 7,5 76 51, (24,6%) и 41 (23,4%) соответственно. Общая летальность соста­ 26,6 6 3,4 - - - - 47 31, Правый желудочек (ПЖ) вила 29,1%.

3, Левое предсердие (ЛП) 6 - - - - 3 1,7 6, В табл. 2.5 представлена локализация ран сердца и использу­ 3, 6,3 6 - - - - 17 11, Правое предсердие (ПП) емые оперативные доступы. В нее вошли данные о 174 постра­ 2 1,1 1, Аорта давших, оперированных в клинике. Один человек не был опери­ 8 5, 2,3 2 - - рован из-за его категорического отказа от операции. Перикард 1,1 1, 2 - - - - 4 2, Данные, представленные в табл. 2.5, свидетельствуют, что 2 1, ЛЖ+ ПЖ 1, наиболее часто повреждался левый желудочек — у 76 больных 0,6 1, ПЖ + ушко ПП 1 - - - - 1 0,6 (51,7%), реже — правый желудочек у 47 больных (31,9%). Еще 2 1,1 - - 1 0,6 - - -> 1. ПЖ + ЛП реже наблюдались ранения правого предсердия у 17 больных 1, - - - - 1 0,6 1 0,6 ЛП + ушко ПП (11,6%). Лишь у 9 больных (6,1 %) отмечено ранение левого пред­ 1 0, 0, ЛП + легоч. ствол сердия. Желудочки сердца повреждались 123 раза, в то время как 0,6 1 0, ЛЖ + легоч. ствол предсердия — лишь в 26 случаях. У остальных 25 человек (14,4%) 0,6 1, 1 - - 1 0,6 - - были выявлены: изолированные ранения перикарда — 8 (4,6%), ПЖ + ПП + аорта изолированное ранение аорты с тампонадой сердца — у 2 (1,1%), 16 3 22 174 Итого 32 В табл. 2.6 представлено распределение пострадавших по ко­ плевральной полости после перенесенной ранее операции, в двух личеству крови в полости сердечной сорочки. других — отсутствие явного кровотечения вследствие точечных (колотых) непроникающих в полость сердца ран миокарда.

Таблица 2. Из 175 пострадавших с ранением сердца умер 51 человек.

Летальность составила 29,1%. По возрасту умершие распредели­ Распределение пострадавших по объему гемоперикарда лись следующим образом (табл. 2.8).

Объем гемоперикарда, мл Количество пострадавших % 50- 39 22, Таблица 2. 100- 42 24, Распределение умерших по возрасту 200- 31 18, Старше 300 и более 59 34, 11-20 21-30 31-40 41-50 51- Всего Возраст, Всего 171 лет п п п п п п и % % % % % % % Число Из приведенных в таблице 2.6 данных следует, что лишь у 31,4 3 2 3,9 51 6 11,7 16 И 21,6 13 25,5 5, больных человек (1,7%) кровь в полости перикарда отсутствовала из-за наличия большой раны, либо не превышала объема до 50 мл.

Наибольшее количество крови и сгустков (300 и более) было Данные таблицы 2.8 представлены в основном возрастной выявлено у 59 пострадавших (33,9%).

группой от 20 до 50 лет, то есть лицами молодого работоспособ­ По количеству крови в плевральной полости пострадавшие ного возраста.

распределились следующим образом (табл. 2.7).

В табл. 2.9 представлена динамика общей летальности по Как видно из приведенной табл. 2.7, гемоторакс преимуще­ годам.

ственно был левосторонним — у 141 пострадавших (81,0%). Наи­ Весь период с 1967 по 1997 гг. для удобства отражения ди­ больший объем гемоторакса отмечался у 49 человек (28,2%). Лишь намики летальности условно подразделен нами на шесть пяти­ у 3 больных (1,7%) крови в плевральной полости выявлено не летий.

было. Причиной тому явилось: в одном случае — облитерация Таблица 2. Таблица 2. Динамика летальности по годам Распределение пострадавших по объему гемоторакса Летальность, Поступившие больные Умершие Количество пострадавших Годы % п. % Объем гемоторакс гемоторакс двухсторон­ Всего гемоторакса, 12,1 6 28, 1967-1971 слева справа ний мл 1972-1977 27 15,4 8 29, п % п % п % % п 37 13 35, 1978-1982 21, До 500 25 14,3 6 3,4 20, 5 2,9 30, 1983-1987 30 17,1 500-1000 49 28,2 5 2,9 3 1,7 32, 1988-1992 29 16,6 7 24, 1000-1500 26 14,9 2 1,2 4 2,3 32 18, 17,7 8 25, 1993-1997 1500 и более 41 23,6 6 3, 2 1,2 49 28, 175 100 51 29, Всего Итого 141 81,0 19 10,9 14 174 8, Данные, представленные в табл. 2.9, указывают, что наиболь­ Оценка степени выраженности нарушений гомеостаза при ший уровень летальности отмечался за период 1978—1982 гг. — ранении сердца и эффективности лечебных воздействий прово­ 35,1%, в то время как в остальные пять периодов летальность дилась с использованием клинических, лабораторных и инстру­ была относительно стабильной — в пределах 24,2—30,0%.

ментальных методов исследования.

Причины смерти пострадавших с ранением сердца приведе­ Для оценки значимости тех или иных признаков у постра­ ны в табл. 2.10.

давших с ранением сердца нами использовались информация, заложенная в автоматизированный банк данных по проблеме «По­ Таблица 2. /0 литравма», куда введены и данные о пострадавших с ранениями сердца. В качестве основы информационного обеспечения ис­ Причины летальных исходов пользованы разработанные ранее «Машинноориентированные Причина смерти истории болезни пострадавших с политравмой и шоком» (Н.К. Го лобородько, В.В. Булага, 1975).

острая сердечно шок отек легочная Все приборы, использованные в процессе работы, прошли и крово- тампонада Всего недостаточ­ мозга предварительную метрологическую поверку.

потеря ность Экспериментальная часть работы была выполнена на 25 по­ Число ловозрелых собаках массой тела 11-26 кг с одинаковым под­ 32 3 2 больных шерстком.

Процент 62,7 5,9 27,5 3,9 При проведении экспериментов мы руководствовались обя­ зательными правилами гуманного обращения с подопытными Как видно из таблицы 2.10, самыми частыми причинами животными.

смерти пострадавших с ранением сердца были шок и кровопо Основные этапы выполнения экспериментальных ранений теря — 62,7%.

сердца мы проводили, руководствуясь рекомендациями С.А. Ша­ Смерть больных наблюдалась в различные сроки пребывания лимова и соавт. (1989), заключающимися в предварительной под­ в стационаре, что отражено в табл. 2.11.

готовке экспериментальных животных и оценке функциональ­ Как видно из приведенной табл. 2.11 процент летальности ных параметров их жизнедеятельности. Это означало, что после был более высоким в сроки 1—3 суток (29,4%) и в сроки более карантина и адаптации собак к условиям экспериментального суток (45,1%).

хирургического вмешательства устанавливали их подготовлен­ ность к операции и травмирующему воздействию.

Таблица 2. Все животные перед экспериментом проходили карантин и адаптацию к условиям эксперимента, чтобы исключить перед Распределение пострадавших по срокам летальных исходов опытом негативную реакцию животного на течение функцио­ Сроки пребывания, Летальность, нальных процессов. Для предупреждения регургитации и аспи­ Число умерших сутки % рации животные перед операцией не получали пищи.

До суток 3, В экспериментальных условиях оперативное вмешательство 1-3 15 29, и травмирующие воздействия осуществляли под общим интуба 4-10 11 21,6 ционным наркозом с предварительной премедикацией (1,0 мл/кг 1 % раствора промедола +0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина суль­ Более 10 23 45, фата). В качестве основного анестетика применяли 40-60 мл 0,5% Всего 51 Глава 3.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА раствора гексенала, производя повторные введения на протяже­ нии всей операции. Всего за операции расходовали 0,7—0,8 г сухого вещества. Хирургический доступ к сердцу — левосторон­ няя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. До и пос­ Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­ ле операции производили забор крови для лабораторных анали­ ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирур­ зов, запись электрокардиограммы.

га во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего.

Все полученные данные обрабатывались статистически с по­ Диагностика ранений сердца — одна из наиболее сложных мощью пакета прикладных статистических программ. Различия задач в хирургии повреждений, особенно у пострадавших с про­ между сравниваемыми величинами изучали с помощью статис­ никающими торакоабдоминальными, абдоминоторакальными и тического критерия Стьюдента. Различия считали значимыми, множественными ранениями груди. В то же время решение воп­ если вероятность ошибки была < 0,05.

роса ранней диагностики является ключом к срочной операции и улучшению исходов лечения пострадавших с ранением сердца.

Алкогольное опьянение, встречающееся более чем у половины пострадавших, резко маскирует клиническую картину и вынуж­ дает удлинять время обследования, отведенное для спасения жизни пострадавших [53, 128, 209]. По нашим данным, в состо­ янии алкогольного опьянения различной степени находилось 59,3% пострадавших.

' Характерными жалобами пострадавших при ранении сердца являются боли в области груди и в области сердца, нередко с иррадиацией в левое плечо, подмышечную область, шею и реже — в эпигастральную область [140, 166, 187]. Боли в области сер­ дца с различной иррадиацией, по нашим данным, отмечены у '.' 124 человек (70,8%).

В литературе указываются также жалобы на ощущение не­ хватки воздуха и чувство страха смерти [84, 210, 272]. Подобные жалобы встретились у 63 пострадавших (36%). По данным ли­ тературы [294, 453, 470], почти 50% раненых при поступлении находятся в терминальном состоянии или в состоянии клини­ ческой смерти, в связи с чем первостепенное значение приобре­ тает поиск клинических критериев ранений сердца.

Основополагающими признаками ранения сердца являются:

расположение раны в проекции сердца;

расширение границ сер­ дца;

низкое артериальное и высокое центральное венозное дав­ ление (выше 140 мм вод.ст.);

беспокойное,1 возбужденное состо­ яние больного;

акроцианоз на фоне резкой бледности кожных покровов;

набухание вен шеи, тахи- или брадиаритмия. Призна­ ки ранения сердца представлены на рис. 3.1.

давления, тахикардию, неясные изменения электрокардиограм­ мы и наличие левостороннего гемопневмоторакса.

У 152 человек (85,9%) наружные раны располагались пре­ имущественно в левой переднебоковой области груди, причем, единичные раны были у 144 больных (82,3%), по две — у 9 (5,1%), по три — у 7 (4%), по четыре — у 4 человек (2,3%). У одного пострадавшего (0,6%) отмечалось наличие 11 колото-резанных ран груди, четыре из которых локализовались непосредственно в «опасной зоне» сердца.

Атипичная локализация наружных ран и направлений раневых каналов наблюдалась у 23 больных (13,1%), что отражено на рис. 3.2.

Рис. 3.I. Признаки ранения сердца Неотложная диагностика ранений сердца основывалась нами на целенаправленной оценке клинической картины, ряда сим­ птомов и некоторых показателей дополнительных методов ис­ следования.

Симптомокомплекс ранений сердца состоит из главных (до­ стоверных) и второстепенных (вероятных) признаков. Главные признаки: локализация раны в проекции сердца с наличием на­ ружного кровотечения, боли в области сердца, снижение арте­ риального давления, повышение центрального венозного давле­ ния, рентгенологические признаки тампонады сердца и изменения Рис. 3.2. Редкие повреждения сердца при атипичных локализациях наружных ран и направлений раневых каналов: 1, 2, 3, 4, 5 — разно­ на электрокардиограмме.

видности абдоминоторакальных ранений с касательным повреждени­ Среди второстепенных симптомов мы выделяли: наличие в про­ ем перикарда или сердца;

6 — горакоабдоминальное ранение сердца;

екции сердца глубокой раны без явного кровотечения и призна­ 7 - огнестрельное ранение в проекции сердца с миграцией пули ков тампонады сердца, незначительное снижение артериального в подкожной клетчатке Установлено, что атипичная локализация входных ран на брюшной стенке нередко приводит к ошибочной хирургической тактике, когда потеря времени на лапаротомию является основ­ ной причиной неблагополучного исхода, в частности, при ране­ ниях сердца и перикарда. Вот почему диагностика и прогно­ зирование вероятной зоны ранения при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях является особо актуальной проблемой.

Учитывая вышеизложенное, нами разработан и использован, особенно в случаях торакоабдоминальных и абдоминоторакаль­ ных ранений, способ определения вероятности повреждения внутренних органов, основанный на принципе радиального про­ ецирования. Суть способа состоит в следующем. Известно, что подавляющее большинство ранений мирного времени наносит­ ся лезвиями складных, реже стволовых и других ножей, а также колющими орудиями, имеющими длину 10-15 см. При этом ра­ невой канал по отношению к длиннику туловища чаще бывает Рис. 3.3 Определение вероятной зоны ранения направлен по линии сверху вниз, реже — снизу вверх. Он может по поверхности части тела быть направлен и в стороны — по горизонтали, а также под са­ мым разным углом.

Таким образом, хирург, обнаружив рану в любой области тела, может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к проекции раны органов и сосудов.

Вероятная зона ранения выявляется следующим образом. Об­ ласть раны принимается за центральную точку. От этой точки проводятся линии в любом направлении, длиной 10—15 см (со­ ответственно примерной длине ранящего орудия). От конечной точки описывается круг по поверхности этой области тела. Так находится вероятная зона, а точнее проекция ранения (рис. 3.3).

Вероятная глубина раны определяется аналогичным образом, но в боковой проекции области ранения. Из точки А к точке В описывается полукруг такой же длины, то есть геометрическая форма прогнозируемой зоны представлена в виде конуса. Про­ ецируя зону риска повреждения на расположенные в этой обла­ сти внутренние органы и сосуды хирург еще до операции пред­ полагает вероятно раненый орган или сосуд и составляет план Рис. 3.4 Определение вероятно раненого органа (или сосуда) тщательной ревизии этой зоны (рис. 3.4).

грудной клетки или брюшной полости.

Как видно из представленных рисунков, «разброс» вероят­ ных зон ранения от лезвия длиной до 10 см как по линии А-В, так и по линии С-Д, достигает 20 см. Расстояние это может уве­ личиваться, что объясняется изменениями наклона туловища по­ страдавшего. Например, в случае удара ножом в область живота по направлению снизу вверх в согнутом положении пострадав­ шего, ранение сердца (или другого органа) может быть нанесено и сравнительно коротким лезвием (Рацпредложение №473, вы­ данное Харьковским институтом общей и неотложной хирургии АМНУ 18.05.90 г.).

Наружное кровотечение отмечалось у 131 пострадавшего (74,8%).

В 24 случаях (13,7%) кровотечение было незначительным. У 19 че­ ловек (10,9%) кожная рана была выполнена сгустками.

Рис. 3.5. Рентгенограмма больного Н., 18 лет Указание некоторых авторов [103, 18, 302, 412, 447, 442, 464, (история болезни № 4455/85 г.).

121, 270] на большую диагностическую ценность рентгенологи­ Гемоперикард — расширение границ и изменение формы сердца.

ческого и электрокардиографического исследования справедли­ во. Однако при множественных и сочетанных ранениях на фоне терминального состояния эти исследования трудно выполнимы.

При удовлетворительном состоянии пострадавшего показан весь комплекс дополнительных исследований. В наших наблюдениях среди дополнительных методов при распознавании ранений сер­ дца основными считали данные рентгенологической и электро­ кардиографической картины.

Так, при рентгенологическом исследовании выделяли пря­ мые и косвенные признаки ранений сердца. Прямые: расшире­ ние границ и изменение формы тени сердца;

наличие уровня жидкости и газа между тенью перикарда и сердца;

ослабление пульсации тени сердца. Косвенные: гемоторакс, гемопневмото ракс [314, 335].

Непосредственно при поступлении 121 пострадавших (69,1%) не требовали реанимационных мероприятий. Им с целью уточ­ нения диагноза применяли рентгенологическое и электрокарди­ ографическое исследование.

В качестве примеров приводим особенности рентгенологи­ Рис. 3.7 Рентгенограмма Рис. 3.6. Рентгенограмма ческой картины, выявленные у пострадавших с ранением сердца больного Г., 27 лет больного М., 26 лет (рис. 3.5-3.8).

(история болезни №920/85 г.).

(история болезни № 320/87 г.).

Выявленные особенности электрокардиографической карти­ Гемопневмоперикард — уровень Пневмоперикард — наличие ны у больных с ранением сердца представлены на рисунке 3.9— жидкости и наличие газа между полоски газа между тенью 3.11;

3.12 (а, б, в, г).

тенью сердца и перикарда сердца и перикарда в г Рис. 3.12(а, б, в, г). Электрокардиограмма больного Б., 44 лет (история болезни №1786/78 г.).

Признаки ранения сердца отсутствуют.

Приведенные на рисунках данные свидетельствуют, что ра­ нения сердца сопровождались характерными рентгенологичес­ кими и электрокардиографическими изменениями.

Рост числа пострадавших с ранениями сердца вносит сегодня свои коррективы и требует разработки такой системы диагнос­ тики, которая бы обеспечивала выполнение оперативного вме­ шательства по показаниям, уже в течение первых минут и перво­ го часа после поступления.

Анализ частоты встречаемости различных симптомов, синд­ ромов и особенностей ранений сердца позволил нам изыскать новые критерии в современном распознавании ранений сердца.

В связи с отсутствием до настоящего времени экспресс-методов диагностики таких повреждений и с целью повышения точности диагностики, нами разработана блок-схема неотложной диагно­ стики и хирургической тактики при подозрении на ранение сер­ дца, представленная в таблице 3.1 (Рацпредложение № 395 от 11.04.1989 г, выданное ХИОНХ АМНУ).

Блок-схема имеет блочное построение: три самостоятельных блока оценочных критериев, в зависимости от которых пред­ принимается соответствующая хирургическая тактика. По сте­ пени тяжести состояния пострадавших выделены три клиничес­ кие группы. Первая клиническая группа — 58 больных (33,1%) представлена группой пострадавших, находящихся в тяжелом 48 Глава 4.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ состоянии (декомпенсированный тип). Такие пострадавшие были ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА без сознания, недоступны контакту, с крайне низкими показате­ лями гемодинамики. В ряде случаев пульс, артериальное давле­ ние на периферических сосудах не определялись. Центральное венозное давление было более 200 мм вод.ст.

Несмотря на возросший опыт хирургов и реаниматологов и Вторая клиническая группа (субкомпенсированныйтип) пред­ техническую вооруженность современного хирургического ста­ ставлена группой из 87 больных (49,7%), у которых имелась ме­ ционара, летальность при ранениях сердца до настоящего вре­ нее грозная симптоматика. В третью клиническую группу (ком­ мени остается достаточно высокой — от 6,5 до 40% [8, 35, 38, 62, пенсированный тип) вошло 30 человек (17,2%) без признаков 86, 186, 200, 218, 246, 177, 243, 363, 374, 391, 396, 467].

шока, выраженной тампонады и массивной кровопотери.

Сегодня требования к хирургическому лечению ранений сер­ Соответственно такой группировке определяем дифференци­ дца возрастают. Все больше находит поддержку основополагаю­ рованный подход к объему дополнительных диагностических щая концепция: больному, доставленному в больницу по поводу манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­ ранения сердца с сохранением жизненных признаков, должна вой группы осуществляли реанимационную торакотомию в пер­ быть обеспечена гарантия выживания.

вые минуты с момента поступления в клинику. Экстренную то­ С позиции хирургической и реанимационной тактики основ­ ракотомию пострадавшим второй группы выполняли через 30—40 ную проблему составляют обширные ранения сердца, а также минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия производи­ множественные и сочетанные повреждения. Именно совершен­ лась в более поздние сроки после применения дополнительных ствование способов хирургического лечения этих повреждений методов обследования. и опасных кровотечений — один из путей к увеличению процен­ та выживаемости больных.

Таким образом, разработанная нами блок-схема неотложной Исходя из этого положения в настоящей главе обсуждаются диагностики и хирургической тактики при ранениях сердца ос­ вопросы хирургического лечения множественных, сочетанных, а нована на оценке совокупности простых клинических, лабора­ также тяжелых изолированных ранений сердца.

торных и функциональных критериев и помогает своевременно Клинические особенности множественных и сочетанных ра­ выделить три клинических группы пострадавших — декомпен­ нений сердца сированный, субкомпенсированный и компенсированный типы, В общей структуре всех ранений сердца множественные и предпринимая затем срочное оперативное вмешательство — ре­ сочетанные ранения этого органа составляли 62,6% (109 боль­ анимационную, экстренную или раннюю торакотомию.

ных из 174 человек). Ежегодно в Харьковский центр политрав­ Наш клинический материал еще раз подтверждает, что ком­ мы и шока поступало от 2 до 13 человек с множественными и плексный подход в вопросах диагностики, при соответствующей сочетанными ранениями сердца. В табл. 4.1. приведена характе­ настороженности позволяет прижизненно диагностировать ра­ ристика множественных и сочетанных ранений сердца.

нение сердца и провести мероприятия, направленные на спасе­ Обращает на себя тот факт, что наиболее частым сочетанием ние жизни раненым в сердце.

среди внутригрудных повреждений, сопутствующих ранениям Активная хирургическая тактика, не оставляющая места ко­ сердца, являлись повреждения сердца и легких, которые наблю­ лебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клини­ дались у 40 из 109 больных (36,7%).

ческой смерти, позволяет избежать диагностических ошибок и Множественные ранения сердца, как правило, соответство­ выбрать наиболее верный тип хирургического вмешательства.

вали многочисленным наружным повреждениям. В отдельных случаях встречалось несколько ран на сердце при наличии од Таблица 4. желудочков, а другая — в области предсердия, ушка сердца, ле­ гочного ствола или аорты. Таким образом, у этих больных было Характеристика множественных и сочетанных ранений сердца два источника кровотечения разного темпа: из системы высоко­ Виды оперативных го и низкого внутри сердечного давления. У двух больных было Локализация ран вмешательств Стерно выявлено три раны: правого желудочка, правого предсердия и Вс;

го слева справа с 2-х томия дуги аорты.

сторон Костный каркас грудной клетки (грудина, ребра) при ране­ п % п п п п % % % % ниях сердца был поврежден у 4 больных (3,7%).

ЛЖ (сквозное) 4 3,7 — — — — 0, 1 5 4, У 23 больных (21,1%) ранения сердца сопровождались по­ ПЖ (сквозное) 0,9 1 0,9 1 0,9 3 2,8 вреждением двух полостей — груди и живота: торакоабдоминаль — — ные, абдоминоторакальные и множественные (многомоментные) ЛЖ (две раны) 0,9 — — — — 2,8 4 3. ранения груди и живота. Значительное место при этом занимали ПЖ (две раны) 0,9 1 0,9 — — — — 2 1, сочетанные повреждения сердца, из которых торакоабдоминаль ЛЖ+ ПЖ 2,8 1 0,9 1 0,9 4, — — ные ранения встречались у 9 (8,3%) и абдоминоторакальные — у ПЖ + ушко ПП — — — — 0,9 1 0,9 2 1, 6 больных (5,5%). Многомоментные ранения груди и живота были ПЖ +ЛП 2,8 — — 1 0,9 0,9 5 4, у 4 больных (3,7%). Следует заметить, что такие повреждения ЛП + ушко ПП — — — — 1 2 1,8 3 2, 0, отличались опасным полиорганным и поливаскулярным крово­ ЛП + легочной ствол 0,9 1 0,9 течением в одну или две (плевральную и брюшную) полости.

ЛЖ + легочной ствол — — — — В табл. 4.2 представлены варианты сочетания ранений внут­ 0,9 1 0,9 2 1, ренних органов при торакоабдоминальных ранениях.

ПЖ + ПП + аорта — — — 0,9 1 0,9 1 2 1, Как видно из табл. 4.2 у двух пострадавших повреждение сер­ Коронарные сосуды 5 4,6 — — — — 4 3,7 9 8, дца при торакоабдоминальном ранении сочеталось с травмой Тор. абдом. + абд. торак. 13 11,9 2 1,8 15 13, — — — — печени. У остальных семи пострадавших отмечены различные Костный каркас груди 2 1,8 2 1,8 4 3, — — — — Легкие 36 33,0 1 0,9 — — 2,8 40 36,7 Таблица 4. Брюшная полость 4 3,7 4 3, Варианты сочетаний ранений сердца с внутренними органами Грудь + при торакоабдоминальных ранениях 2 1.8 0,9 3 2, — — — — брюшная полость Коли­ Итого 79 9 8,3 3 2,8 18 16,5 109 72, Ки­ чество Саль­ Желу­ Селе­ Вари­ Печень Легкое шеч­ ной наружной раны, что объясняется многократным движением постра­ ник док зенка ант ник давших ранящего предмета.

У шести больных наблюдалось по две раны в области желу­ — — — — — 1 дочков, то есть одномоментное наличие двух источников струй­ 1 — 1 — ного кровотечения из системы высокого давления сердца. Ране­ — 1 — — — — ния обоих желудочков выявлено у двух больных.

— — — — — 4 У 26 (23,9%) наблюдались множественные ранения сердца с 1 — 1 — 5 опасным кровотечением: у каждого из них было по две раны 1 1 1 1 сердца, одна из которых локализовалась в области одного из Всего сочетания ранения сердца и внутренних органов. Огнестрельные Таблица 4. ранения были у двух человек.

Распределение ран сердца по размерам Ниже приведены данные о шести наблюдениях абдоминото ракальных ранений (табл. 4.3). Количество пострадавших % Размеры ран сердца, см 6, Точечные (колотые) 0,1-0,2 Таблица 4. 15, Малые (0,3-0,5) Варианты сочетания повреждения сердца с внутренними органами 39, Средние (0,5-1) при абдоминоторакальных ранениях 21, Большие (1—2) Коли­ 16, Гигантские (2 и более) Пря­ Ки­ чество 174 Всего Вари­ Желу­ Уретра мая Почка шеч­ пост­ Печень ант док кишка ник радав­ ших у одного — при ранении правого желудочка. Наиболее часто по­ 1 — — — — вреждалась нисходящая ветвь левой коронарной артерии — у 1 шести пострадавших, причем в трех случаях развился инфаркт 2 — 1 — — — — миокарда;

умерли два человека.

3 — — — — — 4 1 — — — — — Таблица 4. 5 — — 1 — — — Варианты ранения коронарных сосудов Всего 1 1 1 1 1 1 Число Варианты больных Как следует из представленных в табл. 4.3 данных, у каждого 1 - ЛЖ (сквозное) + нисходящая ветвь из шести пострадавших с абдоминоторакальными ранениями в левой коронарной артерии каждом конкретном случае были различные сочетания ранения 2 - ЛЖ + диагональная и нисходящая ветви сердца и внутренних органов. Из шести пострадавших у одного левой коронарной артерии было огнестрельное ранение сердца.

3 - ЛЖ + нисходящая ветвь Все раны сердца мы подразделяли на следующие категории:

левой коронарной артерии и коронарная вена точечные, малые, средние, большие и гигантские. Градация ран 4 - ЛЖ + нисходящая ветвь левой коронарной артерии сердца по размерам и количественная характеристика представ­ лены в таблице 4.4. 5 - ПЖ + правая коронарная вена Как видно из табл. 4.4 у 67 больных (38,5%) размеры ран Всего сердца превышали 1см. Из них раны в пределах 1—2 см наблюда­ лись у 38 (21,8%), а раны более 2 см — у 29 человек (16,7%).

Скопление крови в полости перикарда приводит к наруше­ Серьезную опасность представляют повреждения сердца с нию сердечной деятельности, вплоть до полной остановки серд­ ранением коронарных сосудов. Такая ситуация встретилась у пяти ца, что зависит от количества скопившейся крови и сгустков. В пострадавших. Данные о них приведены в табл. 4.5.

рассматриваемой группе среди 97 больных объемы крови в пери­ Как видно из табл. 4.5, у шести пострадавших коронарные карде распределились следующим образом (табл. 4.6).

сосуды повреждались при ранении левого желудочка и лишь Таблица 4.

Таблица 4. Распределение пострадавших по объему гемоперикарда Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам Объем перикарда, мл Число больных % Исходы Число 50- 2!

21,6 % Тяжесть состояния леталь­ больных Число умерших 100-200 ность, % 25, 200-300 — — 19 19,7 11 11, Без шока 300 и более 23, 32 13 13, 32,9 Шок I степени 12, Всего 100 16 16, Шок II степени 35, 31 31, Шок III степени Терминальное 73, 26 26, У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой сер­ состояние дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что 35 36, 97 Всего у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемо­ перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и более.

Большинство больных — 57 (58,8%) поступали в терминаль­ Гемоторакс — один из типичных симптомов ранения сердца.

ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился В группе множественных и сочетанных ранений сердца постра­ в состоянии шока III степени и 26,9% — в терминальном состо­ давшие по объему гемоторакса распределялись следующим янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих образом (табл. 4.7).

группах — 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблю­ Таблица 4.7 дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%.

В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимаци­ Распределение пострадавших по объему гемоторакса онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии Объем гемоторакса, мл Число больных % клинической смерти.

До 19, Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в 500- 13, операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная 1000- 29 бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых 29, 1500 и более артериях не определяется, артериальное давление — 60/0 мм рт.ст., 37, сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослаб­ Всего лено. В проекции сердца — колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Ди­ агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Терми­ нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоиз­ лияния. жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадав­ эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Пря­ ших анализируемой группы. Распределение больных по степени тяжести и исходам представлено в табл.4.8. мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множе­ кальция 10% р-ра —10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра — 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра — 1,0 мл. ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфор­ Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в мулировать следующие положения:

области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, про­ • множественные и сочетанные ранения сердца являются никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов повреж­ тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный дений сердца, однако сегодня значительная часть таких зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабиль­ больных может выживать и сохранять трудоспособность;

ными показателями гемодинамики.

• повреждение множества жизненно важных органов и со­ Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сут­ судов сопровождается развитием ранней первичной по­ ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возврати­ лиорганной и полисистемной функциональной недоста­ лась к труду.

точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ноже­ и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточ­ вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кож­ ность, нарушения системы свертывания крови (коагу ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и лопатии) и другие расстройства. В более позднем пери­ артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию оде развиваются септические осложнения, легочная, ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение печеночно-почечная недостаточность;

сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реани­ • тяжелое состояние больного имеет тенденцию к про­ мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной по­ грессивному ухудшению в течение ближайших часов и лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количе­ даже минут. Критическое состояние может сохраняться ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В сутками;

проекции левого желудочка — рана диаметром 2,5 см, которая • ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда политравмы значительно затруднена в связи с жестким эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками.

дефицитом времени, ограничением возможности при­ На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и менения всего арсенала диагностических методов из-за брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в мину­ тяжести состояния больных. Диагностика осложняется ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на пестротой симптоматики в связи с множеством интра атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока.

торакальных, а также экстраторакальных ранений.

После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхно­ В одних случаях экстракардиальные симптомы затуше­ сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редки­ вывают клиническую картину ранений сердца, в дру­ ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеопераци­ гих — провоцируют ее;

онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней нижнедолевой пневмонии.

• главными причинами тяжести состояния пострадавших в остром периоде являются многоочаговые интратора Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года:

кальные (интраперикардиальные, интраплевральные), чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхо­ дит на работу. экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наруж­ ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыха­ Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реа­ нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных по­ тельная недостаточность. Церебральная недостаточность страдавших. (гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение, а также развитие делирия у части больных) усугубляет входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические их состояние;

группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постра­ • операция — единственный метод лечения опасных для давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций жизни кровотечений в условиях раневой политравмы — одновременно.

сама является фактором высокого риска, поскольку со­ Вся бригада должна осознать главную цель операции: макси­ провождается неизбежной кровопотерей;

мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматич ности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все • система неотложной хирургии, созданная много лет на­ этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших зад, ориентирована на выполнение экстренного опера­ и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и тивного вмешательства в течение первых часов, уже не осложнений, и понимание того, что наркоз и операция — пик может удовлетворить хирургов. Раневая политравма сер­ угрозы смерти для пострадавшего, — является одним из страте­ дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и гических организационных и тактических положений.

диктует необходимость создания такой системы быст­ родействия, которая позволила бы выполнять хирурги­ Важным организационным принципом качественной нео­ ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ма­ и в первые минуты с момента поступления пострадав­ териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении шего («золотые минуты»). может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусст­ венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисер Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца дечного введения адреналина и других фармакологических пре­ и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для паратов.

решения многих вопросов как организации, так и диагностики, Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в нали­ хирургической тактики и самой техники оперативного вмеша­ чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портатив­ тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: «Нож хи­ ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные рурга должен опередить инфекцию». Перефразируя его приме­ шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных нительно к ранениям сердца следует сказать: «Нож хирурга должен средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца».

калий, норадреналин.

Требуется соблюдать следующие принципы:

Принципы организации специализированного отделения и задачи операции • высокий уровень организации;

• подбор достаточного числа компетентных членов реа­ Отличительной особенностью организации специализирован­ нимационно-хирургической бригады;

ного отделения политравмы и шока явилось создание широко • достаточное материально-техническое обеспечение с уче­ профильного комбинированного реанимационно-хирургического том выполнения самых сложных задач, возникающих отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению по ходу операции;

пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с ранени­ • быстродействие бригады на основе взаимопонимания.

ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой по­ мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранения­ Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца ми грудной клетки [257].

в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, Специализированная медицинская помощь пострадавшему в опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орга­ отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады низационными упущениями и недостатками.

Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная состояния. Ранения сердца — проблема не только хирургичес­ компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога кая, но и реанимационная.

или операционной сестры), или же недостаточное число членов Организационная, профессиональная и материально-техни­ бригады. В критические минуты особо опасные ситуации возни­ ческая готовность хирургического отделения к выполнению опе­ кают в случае отсутствия второго ассистента. «Нехватка рук* хи­ рации высшей срочности является одной из основных проблем рурга часто не позволяет справиться с такими грозными ослож­ хирургии ранений сердца.

нениями, как кровотечение или остановка сердца.

Недостатки, связанные с материально-техническим обеспе­ Хирургическое лечение пострадавших с ранениями чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсут­ сердца по материалам клиники ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред или лекарственных препаратов. Немедленная операция является основным звеном комплек­ са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из Потеря времени — одна из универсальных опасностей пере­ пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ише­ мия и гипоксия миокарда являются главной причиной останов­ (99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, бле­ времени в критических ситуациях — потеря жизни больного. Вот ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/ почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах — мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастер одна из главнейших стратегических задач организации, ответ­ нальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева не­ ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реа­ сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в сину­ нимационно-хирургической бригады — хирурге.

се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать преж­ сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение крово­ подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и ане­ обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свя­ стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постра­ зи с категорическим отказом от операции ему произведена пун­ давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной относится к такой категории поражений, при которой должен рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации рит­ соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее со­ мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограм­ стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация ме — синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипок­ и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг дру­ сии миокарда в сравнении с предыдущими данными — значительное гу, а сочетаются.

улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия.

Таким образом, необходимость оказания квалифицирован­ Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мно­ с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хи­ гом определяется хирургическим доступом. Основным хирурги­ рургического профиля, что диктует необходимость организации ческим доступом является стандартная левосторонняя торакото постоянной готовности всех звеньев хирургической службы.

мия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, Сложность решения проблемы оказания экстренной меди­ невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффек­ цинской помощи связана с быстрым развитием терминального тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент 62 У трех больных после левосторонней перед небоковой тора­ ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному рас­ котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца, ширению операционной раны.

в связи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев воз­ с пересечением грудины.

никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения В связи с опасностью профузного смертельного кровотече­ раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­ (вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1.

соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­ Наиболее быстрым и эффективным является расширение до­ ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка ступа по вертикали —пересечение одного-двух реберных хрящей перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над груди­ выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение ной. После этого сердце как бы «выкатывается» из-под грудины латеральной части раны по горизонтали до задней подмышеч­ и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и ной линии произведено пяти больным.

вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ Важным моментом в расширении торакальной раны являет­ АМНУ). (рис. 4.2).

ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение меж­ реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки. Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающи­ ми в полость сердца.

В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%).

Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении сердца: 1 — по вертикали, с пересечением одного-двух реберных хряшей вверх;

2 — вниз;

3 — по горизонтали, расширение латераль­ ной части раны до задней подмышечной линии;

4 - поперечный Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану.

чрезплевральный доступ с пересечением грудины.

—— —..

Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой паль­ цем — у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с по­ мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) — у двух боль­ ных (рис. 4.4).

При ранах сердца больших размеров у четырех больных при­ менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указа­ тельный палец левой руки под углом вводится через рану в по­ лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При этом важно кончиком пальца «выпятить» участок миокарда и приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездви­ Ушивание нижнего угла жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает раны сердца кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем — нижний угол раны и в последнюю очередь — средняя треть раны сердца (рис. 4.5).

При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-об разные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под со­ судом — семь наблюдений (рис. 4.6).

Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров.

/ Рис. 4.3. Ушивание раны сердца Рис. 4.4. Ушивание раны сердца с предварительной тампонадой с помощью баллонного катетера, Рис. 4.6. Ушивание раны сердца вблизи коронарных сосудов.

пальце _ _ При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда пред­ важно в случаях, когда операционную рану приходится уши­ варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Са вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной тинского — у пяти больных (рис. 4.7).

гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии.

Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми авто­ «Сухость» раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстанов­ рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку ление артериального давления приводит к повторному внутри сердца для временного сведения краев раны, а также подтягива­ плевральному кровотечению, что может явиться показанием ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечислен­ к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным:

ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложе­ на фоне введения гепарина, в другом — в связи с подозрением ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение кро­ на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и глав­ подробного освещения.

ный этап операции.

На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, сни­ После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и ста­ жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ран­ билизации сердечной деятельности выполняли второй (реани­ нем послеоперационном периоде произведена экстренная рето­ мационный) этап операции — реинфузию крови. Ее осуществ­ ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием 5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнару­ для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с момен­ жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюш та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакаль ное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия ные ранения с установлением повреждения полого органа брюш­ брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков.

ной полости.

При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спле Заключительный этап операции — санация и дренирование нэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Про­ плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Про­ и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стен­ никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца.

ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жи­ вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутри брюшное кровотечение. Шок 111 степени.

Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комби­ нированное повреждение органов груди и закрытая травма жи­ вота с повреждением внутренних органов является крайне ред­ ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет определенные трудности для своевременной диагностики внут рибрюшного кровотечения.

Таким образом, немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероп­ риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ра­ нением сердца является адекватный хирургический доступ к сер­ дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ или магистрального сосуда Глава 5.

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран — сердца больших размеров способствуют улучшению результатов хирургического лечения ранений сердца.

Весьма важным представляется выполнение первого (и глав­ Особенностью послеоперационного периода больных с ра­ ного) этапа операции — наложения первого шва на рану сердца, нением сердца является тяжелое течение его, что обусловле­ чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, — полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реа­ нимационный) этап — реинфузия крови, а также заключитель­ которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм ный этап операции — санация и дренирование плевральной по­ гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой 199, 252].

операционной раны грудной стенки. Это является крайне важ­ Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артери­ альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возмож­ Показатели системной гемодинамики, несмотря на но повторное кровотечение. относительную стабилизацию артериального давления, не сразу нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока и сохраняются еще длительное время [123].

Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постра­ давших не нормализуются окончательно в течение всего этого периода. Указанные явления и обусловливают развитие различ­ ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжес­ тью и продолжительностью шока [76].

Существенным звеном в комплексном лечении больных с ра­ нением сердца является адекватная компенсация нарушений ге­ модинамики не только во время операции, но и в раннем после­ операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики отражают состояние сократительной функции миокарда, сосу­ дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений при ранении сердца.

Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с • проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи суток послеоперационного периода. В двух группах изучали по­ казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), сер­ дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) 3,5—3,7.10|2/л при адекватных реологических свойствах крови и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седь­ (гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионно мые сутки после операции.

трансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичес­ 12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ра­ кие и патологические потери организма. Для уменьшения пост­ нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения серд­ использовали препараты, направленные на уменьшение общего ца, вошли в исследуемую группу (И).

периферического сопротивления: пентамина 5% раствор мето­ Полученные данные обработаны методом вариационной дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3—4 раза в сутки, статистики и приведены в табл. 5.1.

или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восста­ протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе новления функции поврежденного миокарда применяли сердеч­ отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был сутки, периферические вазодилятаторы — нитроглицерин по выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблю­ мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем далось только в первые сутки после операции.

показателей системного кровообращения — частоты сердечных Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой груп­ сокращений, артериального давления, центрального венозного пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3—4 раза в сутки, антаго­ субоперационной кровопотери, а также преимущественным вос­ нист кальция — финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксила полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, приме­ зу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для умень­ нение которых преследовало цель улучшения реологических шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно свойств крови.

использовать вольтарен — внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя стати­ целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на 5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непря­ пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы ком­ группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений плексной медикаментозной терапии подтверждается данными в исследуемой группе носят компенсаторный характер.

литературы [274, 275].

Среднее артериальное давление в исследуемой группе пре­ Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ран­ вышало этот показатель в контрольной группе за счет повыше­ нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от ния общего периферического сопротивления, хотя различие было статистически недостоверным. состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке со­ Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузи протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в конт­ онно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направлен­ рольной группе.

ных на коррекцию гемодинамических и реологических Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем расстройств.

следующую примерную схему комплексной корригирующей те­ В раннем послеоперационном периоде необходимо также рапии в раннем послеоперационном периоде.

тщательно оценивать не только общее состояние пострадавше­ Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до организма.

72 Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у пострадавших с проникающими ранениями сердца и проникающими ранениями груди в раннем послеоперационном периоде (М ± т) П/о сутки VII п/о сутки I п/о сутки V п/о сутки 11 п/о сутки III п/о сутки Контрольная, исследу­ емая К И Р К И Р И Р К И К И Р К Р группы, р Показатели гемодина­ п = 12 п = п = 12 а = 7 п = 12 п = п = 12 п = 7 п = 12 8 = мики, п 57,4 ± 90,5 ± 107,0 ± 102 ± 130 ± 79.4 ± 120,0 ± 100,0 ± 93 ± 7. ЦВД, мм рт. ст < 0, 65 ± 5 < 0, 0,05 < 0, < 0. 6.2 2, 5,1 3,5 6, 6,2 10, 10, 129,4 ± 35,75 ± 32,5 ± ПО ± 38,12 ± 27,3 ± 34,6 ± 31,0 ± 42,6 ± 32,3 ± Гемоглобин, г/л > 0, < 0, < 0.05 > 0, < 0, 3,79 1. 5,9 5.5 1,82 3, 2.3 2,9 1, 2, 36,33 ± 27.3 ± 35,75 ± 32,5 ± 35,3 ± 38,12 ± 34,6 ± 31,0 ± 42,6 ± 32,3 ± Гсматокрит, % < 0, < 0, 0,05 < 0, > 0, 3,79 1, 2,18 1,82 3, 1,1 2,3 2,9 1,29 2, 4,44 ± 3,66 ± 4,28 ± 3,16 ± 5,2 ± 4,3 ± 4,36 ± 3,92 ± 4,28 ± 3,95 ± Эритроциты, 1/л > 0, < 0, < 0,05 > 0, > 0, 0,28 0, 0,27 0,16 0,39 0, 0,28 0,12 0,15 0, 5463 ± 4928 ± 3925 ± 4997 ± 4468 ± 4143 ± 5008 ± 4667 ± 3993 ± 4698 ± > 0, МОК, мл/мин > 0, < 0,05 > 0, > 0, 599 550 551 805 386 397 862 515 52,63 ± 44,49 ± 55,43 ± 44,6 + < 0,05 50,77 ± 43,67 ± 34,45 ± 44,52 ± 42,38 ± 50,68 ± < 0, УО, мл/сек > 0. < 0, > 0, 5,17 8, 5,72 5,01 4,16 6, 6,94 7,45 3,35 4, 2,377 ± 2 3,025 ± 2,418 ± 2,723 ± 2,767 ± 1,540 ± 2,859 ± 2,578 ± 2,445 ± 2,199 ± СИ, л/(мин. • м ) > 0, < 0. < 0,005 > 0, > 0. 0, 0,305 0, 0.299 0,287 0,197 0, 0,353 0, 0, 5 1424 ± 1654 ± 2196 ± 1447 ± 1658 ± 1639 ± 1895 ± 1588 ± 2234 ± 1749 ± ОПС, дин. -с-см - > 0, > 0, 0.05 > 0, > 0, 170 161 287 273 203 365 114 6,25 ± 4,86 ± 5,47 ± 4,80 ± 5,3 ± 4,69 ± 4,70 ± 5,26 ± 4,65 ± 5,19 ± ОЦК, л > 0. > 0. < 0.05 > 0, > 0, 0,18 0, 0,16 0, 0,19 0,14 0.28 0,24 0, 0. 95.5 ± 99.57 ± 109,7 ± 89,84 ± 114,8 ± 88,5 ± 91,4 ± 118, 110,3 ± 93,51 ± > 0, ЧСС, мин < 0. < 0,05 < 0, > 0, 3, 5,19 6,4 5,90 6,21 4. 10,6 9,45 6.28 ± 6, 82,24 ± 95,3 ± 90,1 ± 92,75 ± 92,75 ± 3,22 ± 86,14 ± 94.9 ± 91,48 ± 98,92 ± < 0, АД ср., мм рт. ст. > 0, < 0.05 > 0, > 0, 2,55 5. 3.05 2,36 5, 4. 10,51 2,9 5.54 5, 30,7 + 27,74 ± 25,16 ± 2 24,73 ± 23,3 ± 24,74 ± 28,9 ± 24,23 ± 26.36 ± 19,01 ± > 0. У И, мл/м > 0. < 0,05 < 0, > 0, 4, 3,02 3,05 3, 2,91 2, 3,29 4,31 1,66 2, 74 Таблица 5. Сравнительная характеристика показателей гемодинамики у пострадавших с проникающими ранениями сердца в раннем послеоперационном периоде (М ± т) и проникающими ранениями груди П/о сутки VII п/о сутки I п/о сутки 111 п/о сутки V п/о сутки 11 п/о сутки Контрольная, исследуе­ мая К И Р К И Р к И Р к И Р К И Р группы, р Показатели гемодина­ п= 16 п = 9 п = 16 п = п = 9 п = 16 п = п = 16 п = 9 п = мики, п 7,339 ± 7,460 ± 7,435 + 7,42 + 7,416 ± 7,437 ± 7,472 ± 7,438 ± 7,456 ± 7,458 ± а > 0, > 0. > 0,05 >0, >0, 0,026 0,013 0, 0,04 0,017 0,008 0,026 0, 0,053 0, рН 7,338 ± 7.40 + 7,404 ± 7,422 ± 7,425 ± 7,408 ± 7.406 ± 7.406 ± >0, 7,445 ± > 0, 7,416 ± в >0,05 > 0. >0, 0. 0,04 0,006 0,022 0, 0.027 0, 0.026 0, 0, 70,93 ± 68,4 + 70,54 ± 73,14 ± 9,5 ± <0, 68,0 ± 77,60 ± 68,63 ± 76,2 ± 64,8 ± а >0,05 > 0, > 0,05 >0, 6,21 7,47 7,10 4,71 1,70 1, 8,79 10,42 3,25 5, РО:

40,3 + 36,5 + 33,41 ± 34,80 ± 35,4 ± 38,25 ± 39,8 ± 34,8 ± > 0, 35,75 ± 36,9 ± в >0,05 > 0, < 0, >0, 2,33 4,51 3,28 2,01 3,06 2, 2,51 6,74 1,94 2. +0.125± -3,313± +0,8 + +1,32 ± -1,2 ± -1.1 ± > 0, -2,08 ± +1,40 + -0,40 ± -0,10 + а > 0,05 >0,05 >0, >0, 2,03 1,64 1,37 2,43 1,36 2,59 1, 2,28 1,35 1, BE ммоль/л -1,80 ± + 1,3 + -0,02 ± -1,4 ± -2,02 ± -0, +0,158± -0,3 ± > 0, + 1,63 +0,8 ± в > 0. > 0, > 0, > 0, 2,11 1,40 2,43 1, 3,07 ± 1, ± 1,60 1,33 0,31 1, 36 + 32,8 + 40,2 + 32,25 ± 37,83 ± 30,9 ± 31,92 ± > 0, 32.8 ± 35,6 ± 34,43 ± а >0,05 > 0,05 > 0. > 0, 1,84 4,54 1,12 3,09 4, 5,42 1,84 2,38 2, 3, рСО, мм рт.ст.

37,7 ± 40,5 + >0, 43,8 ± 37,7 ± 39,4 ± 38.87 + 34.12 ± 38,77 + 36.3 ± 34,9 + в > 0,05 > 0,05 > 0, > 0, 2,19 5.79 2,16 3,79 1,41 3.13 4, 2,19 3,45 3, Респираторные осложнения после тяжелых ранений сердца Исследуемую группу (И) составили 16 больных с ранениями занимают особое место, поскольку легкие являются «стартером» сердца и массивной кровопотерей. В контрольную группу (К) осложнений и полиорганной недостаточности в раннем после­ вошли 9 больных с проникающими ранениями грудной клетки операционном периоде [252]. Соблюдение принципа профилак­ без повреждения сердца.

тики возможных осложнений и лечения основных синдромов Результаты проведенных расчетов обработаны методом вари­ представляется весьма значимым [15, 79].

ационной статистики и представлены в табл. 5.2.

У 25 больных в раннем послеоперационном периоде Из приведенных в табл. 5.2 данных видно, что показатели рН исследовали основные показатели кислотно-основного состоя­ артериальной и венозной крови как в контрольной, так и в ис­ ния и газового состава артериальной и венозной крови.

следуемой группах практически не отличались.

Напряжение кислорода артериальной крови после операции было ниже в исследуемой группе. Статистически достоверных Канюля с пробкой Крышка пробки канюли изменений в динамике показателей напряжения кислорода ве­ нозной крови не отмечено.

Критерием метаболических расстройств был показатель BE, грубых отклонений от нормы которого ни в контрольной, ни в исследуемой группах выявлено не было.

Статистически достоверных различий уровня альвеолярной вентиляции, о которой судили по величине напряжения угле­ кислого газа, в показателях артериальной крови среди больных контрольной и исследуемой групп, нами не выявлено. В обеих группах отмечалась умеренная гипокапния, свидетельствующая об увеличении альвеолярной вентиляции.

Дополнительное отверстие Пробка канюли Девяти больным с тяжелыми легочными осложнениями, не поддающимися медикаментозной коррекции, потребовалось про­ ведение пролонгированной ИВЛ в течение 5 и более суток, ко­ Рис. 5.1. Модифицированная трахеостомическая трубка торое не обошлось без трахеостомии. Наряду с преимуществами операции — обеспечение свободного доступа к нижним дыха­ Таким образом, клинический опыт и проведенные нами тельным путям, облегчение борьбы с обструкцией, отеком лег­ исследования показали, что в раннем послеоперационном пери­ ких и прочими легочными осложнениями, трахеостомия оказы­ оде на состояние пострадавшего оказывают влияние различные вает и ряд неблагоприятных воздействий на организм: наличие факторы: степень повреждения сердца, шок, кровопотеря, а так­ инородного тела (трубки или канюли);

выключение множества же наркоз и само хирургическое вмешательство.

рецепторов из системы дыхательных рефлексов;

нарушение ме­ Компенсаторные реакции системы кровообращения были ханизма откашливания;

инфицирование трахеобронхиального более выражены в первые сутки после операции. В последую­ дерева и легких.

щие сутки послеоперационного периода статистически досто­ Неизбежное присоединение вторичной гнойной инфекции верных различий показателей в сравниваемых группах выявлено (чаще всего трахеобронхит, бронхопневмония) создает условия не было.

для прорезывания фиксирующих швов, возникновения посттра Использованный метод управляемой продленной ганглионар хеостомического гиперсекреторного обтурационного синдрома, ной блокады целесообразно применять как один из компонен­ пролежней трахеи и арозивных кровотечений, что порой являет­ ся непосредственной причиной смерти таких больных. тов комплексной интенсивной терапии в раннем периоде после операции, влияющий положительно на показатели газообмена в В связи с вышеизложенным, нами разработана модифициро­ лёгких при респираторных расстройствах на фоне тяжелых ране­ ванная трахеостомическая трубка (Рацпредложение №210 от 2.02.86 г., выданное ХИОНХ АМНУ), которая применяется в ний сердца.

раннем послеоперационном периоде и служит для комбинации Предложенная схема корригирующей терапии позволяет эко­ дыхания естественным путем с дыханием через трахеостому, что номить энергетические и функциональные ресурсы, обеспечить определяется закрытием входного отверстия канюли крышечкой.

близкую к физиологической коррекцию гемодинамики в раннем Для обеспечения дыхания только через трахеостому устанавли­ послеоперационном периоде и добиться стабилизации эффек­ вается внутренняя канюля (рис. 5.1).

тивного кровообращения.

8, клапана) на фоне двухсторонней плевропневмонии и развивше­ Послеоперационное течение тяжелое. Выслушивался грубый систолический и диастолический шум, шум трения перикарда. гося слипчивого перикардита.

На основании клинико-электрокардиографических данных ди­ Секционный материал представлен на рис. 5. агностирована травматическая недостаточность трехстворчатого 2. Больная С, 34 года (ист. бол. № 774/86 г.), поступила в клапана.

крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 140 ударов в ми­ Несмотря на проводимую комплексную интенсивную тера­ нуту, нитевидный. Артериальное давление — 60/0 мм рт.ст. Сер­ пию нарастали явления сердечной декомпенсации: отмечалась дечные тоны глухие, едва прослушиваются. Bi l l межреберье по брадикардия, экстрасистолия, повышенное центральное веноз­ парастернальной линии слева имеется колото-резаная рана, разме­ ное давление.

рами 3 х 1 см. Края ровные, в ране — сгустки крови, периоди­ На седьмые сутки на фоне прогрессирующего ухудшения чески выделяется темная кровь. Вторая рана — в III межреберье состояния развился отек легких, остановка сердечной деятель­ по паравертебральной линии, размером 3 х 0,3 см, кровотечения ности, восстановить которую реанимационными мероприятия­ не отмечается. На обзорной рентгенограмме груди определяется ми не удалось. Констатирована биологическая смерть.

сглаженность талии сердца, тотальный гемоторакс слева, на При судебно-медицинском вскрытии подтверждено ранение электрокардиограмме — резкое снижение вольтажа зубцов, ди­ переднебоковой стенки правого желудочка у его основания с агноз: проникающее колото-резаное ранение груди с ранением повреждением внутренней створки трикуспидального клапана.

сердца, левосторонний гемоторакс, гемоперикард, тампонада Смерть больного наступила на седьмые сутки в результате сердца, шок III степени. Оперирована через 20 минут после до­ сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной ставки. Реинфузия 1000 мл эвакуированной из плевральной травматическим пороком (недостаточностью трехстворчатого Рис. 5.3 Секционный материал:

повреждение межжелудочковой перегородки с пересечением Рис 5.2 Секционный материал: повреждение основания хордальных нитей створки митрального клапана правого желудочка и створки трикуспидального клапана (акт судебномедицинской экспертизы и 45-а/86 г.) (акт судебно-медицинской экспертизы № 75-а/8б г 82 полости крови. Обнаруженная на передней поверхности правого в основном, после произведенной лапаротомии и массивного желудочка поперечная рана, размером 2 х 0,5 см, ушита тремя внутрибрюшного кровотечения.

шелковыми швами. Послеоперационный период протекал тяже­ Проведенный анализ послеоперационных осложнений у боль­ ло. Установлен травматический порок митрального клапана. При ных с ранением сердца позволяет утверждать, что вышеперечис­ явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недо­ ленные осложнения отягощают состояние больного, затягивают сроки выздоровления, зачастую приводя к летальному исходу.

статочности на седьмые сутки наступила смерть больной. Во время Организация послеоперационного ухода за больными, точная и судебно-медицинского вскрытия установлено, что наряду с ра­ своевременная оценка его состояния приобретают существенное нением правого желудочка имелось повреждение межжелудоч­ значение и по существу венчают успех любой операции. Роль ковой перегородки с пересечением двух хордальных нитей створки хирургов и анестезиологов не должна ограничиваться выполне­ митрального клапана (рис. 5.3).

нием хирургического вмешательства, поскольку осложнения пос­ Приведенные выше наблюдения наглядно подтверждают, что леоперационного периода могут быть более серьезными и тяже­ травматические пороки сердца очень рано проявляются гемоди лыми, чем сама операция.

намическими нарушениями, которые быстро прогрессируют, приводя к летальному исходу. Экстраторакальные осложнения Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода после операции у больных с ранением сердца встречаются зна­ у пострадавших по индексам тяжести чительно реже. Данные о них приведены в таблице 5.4.

Из данных таблицы 5.4. следует, что среди экстраторакаль­ Основной задачей интенсивного наблюдения является оперативный врачебный контроль — раннее распознавание и ных осложнений после операции чаще встречалось нагноение оценка изменений состояния больного, представляющих непос­ раны — у 9 человек (60%). Алкогольный делирий, развившийся редственную угрозу жизни [275]. С целью оценки состояния боль­ на третьи сутки после операции, отмечен у 2 больных (13,3%). В ного, прогнозирования исхода и обоснования рекомендаций по остальных наблюдениях (единичные случаи) среди указанных выбору наиболее адекватной терапии развиваются методы обра­ осложнений были: острый тромбоз подколенной артерии левой ботки клинико-лабораторных данных, создаются автоматизиро­ нижней конечности, перитонит, эвентерация кишечника и ост­ ванные диагностические и прогностические тесты с помощью рая печеночно-почечная недостаточность, которые отмечались, современных компьютерных технологий. Осуществляется это путем построения математических моделей различных заболева­ Таблица 5. ний и травматических повреждений [41, 71, 180, 219, 351, 394].

Послеоперационные экстраторакальные осложнения Важную роль в оценке патологического процесса играет созда­ Виды осложнений Число больных % ние интегральных показателей — индексов тяжести травмы, отражающих динамику состояния организма в построенных мо­ Острый тромбоз подколенной артерии 1 6, делях. Кроме лечебного важно подчеркнуть и высокий экономи­ левой нижней конечности ческий эффект определения тяжести состояния. Несмотря на Нагноение послеоперационной раны 9 60, расширение возможностей оперативной оценки состояния боль­ Перитонит 1 6, ных проблему эту нельзя признать до конца решенной. Труд­ Эвентерация кишечника 1 6, ность ее решения заключается в несовершенстве клинической Алкогольный делирий и отек мозга 2 13, оценки состояния пострадавшего с ранением сердца.

Острая печеночно-почечная В связи о этим нами совместно с сотрудниками кафедры 1 6, недостаточность математического моделирования Харьковского государственно­ Всего: 15 го университета им. А.Н. Каразина проведено исследование по S ( разработке индексов тяжести. Разработаны способы опреде­ ления состояния пострадавших с ранением сердца по клини­ ческому индексу тяжести (Рацпредложение №397, выданное 20.07.1989 г. ХИОНХ АМНУ), лабораторному индексу тяжести (Рацпредложение № 398 от 7.08.1989 г.. выданное ХИОНХ АМНУ).

Клинический индекс тяжести В условиях клиники спектр состояний пострадавшего может варьировать от нормального до критического. Они могут меняться непрерывно и бесконечно. Эти состояния сгруппированы в виде ряда признаков. Результаты расчетов всех возможных вариантов показали, что наиболее информативной является совокупность следующих независимых параметров:

1) срок доставки (XI);

2) уровень сознания (Х2);

3) частота дыхания (ХЗ);

4) артериальное давление (Х4);

5) центральное венозное давление (Х5);

6) рентгенологическая картина (Х6) Перечисленные выше параметры оценивались по пятибалль­ ной ранговой шкале: 0 — признаки отсутствуют, каких-либо из­ менений не отмечается;

1 — легкая степень тяжести;

2 — сред­ няя;

3 — тяжелая, 4 — крайне тяжелая степень.

6 независимых параметров и оценка клинических признаков с учетом ранговой шкалы представлены в табл. 5.5.

Для оценки коэффициента регрессивного уравнения была отобрана выборка из 115 историй болезни пострадавших с ране­ ниями сердца, после чего была оценена предполагаемая тяжесть состояния пострадавших.

В качестве примера рассмотрим значения признаков постра­ давшего С. (ист. бол. №991/78 г.). Диагноз: проникающее коло­ то-резаное ранение левой половины грудной клетки, ранение правого желудочка сердца, гемоперикард, тампонада сердца, шок I степени, алкогольное опьянение. В ранговой шкале они пред­ ставлены следующим образом:

1) срок доставки (X,) — 1 балл;

2) сознание (Х ) _ з балла;

3) частота дыхания (X,) - 2 балла;

Лабораторный индекс тяжести В табл. 5.6. представлена динамика контролируемых пара­ метров реанимационного больного после операции, произведен­ Данный индекс включает в себя ряд параметров лаборатор­ ной по поводу ранения сердца.

ных исследований и реализуется в клинике с помощью графи­ Масштабные множители подбираются из условия равенства ческого способа контроля динамики параметров реанимацион­ величин нижних и верхних границ нормы для всех признаков.

ного больного после операций по поводу ранения сердца Масштабированные значения откладываются по каждой из вер­ (Рацпредложение № 474 от 18.05.90 г., выданное ХИОНХ AM НУ).

тикальных осей. Соответствующие определенным признакам Способ дает врачу возможность следить в послеоперационном ординаты откладываются на графике путем пропечатки цифр периоде за динамикой параметров, позволяет прогнозировать 1, 2, 3..., обозначающих номер обследования.

возможные осложнения и принимать опережающие решения о Таким образом, для каждого пациента распечатывается по­ необходимом лечебном воздействии.

верхность поведения его параметров.

Тенденцию динамики общего состояния больного в каждый момент времени можно оценить по схеме (рис. 5.4.).

Таблица 5. Динамика контролируемых параметров реанимационного больного после ранения сердца.

Номера наблюдений № Параметры п/п 1 2 3 5 6 1 1400 900 500 1400 800 дцк 2 Вязкость 3,5 4,8 4,9 4,5 3,5 3,5 4, 3 РО А 125 140 66 63 50 4 РО В 53 55 33 31 3 7,53 7,49^ 7,43 7, РНЛ 7,50 7,48 7, 6 7,43 7,38 7, PHR 7,48 7,45 7,42 7, 7 3 3 1 1 1,50 2,5 10, ВЕЛ 8 2 2 -0,5 -0,5 1,5 2,5 11, BER 9 РСО,А 30 34 38 35,5 31 34 10 РСО ;

В 33 40 42 40 37 42 11 Эритроциты 3,0 4, 3,9 3, 3,1 3, 4, 12 Гематокрит 30 40 40 40 30 34 13 Гемоглобин 89 138 122 111 89 116 14 Протром.инд. 71,4 78,1 80,6 54 78 15 Свертываем. 3 10 11 10 5 5 4, 16 Фибриноген 2,7 3, 7,1 4,1 3, 3,1 3, 17 Фибриног.Б + 2 +2 0 +2 +2 + Глава 6.

ss ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА По оси абсцисс откладываются койко-дни (сутки после опе­ рации), а по оси ординат откладывается степень тяжести состо­ яния.

Экспериментально установлено, что кривая нормального выз­ Отдаленные результаты наблюдений за больными, перенес­ доровления имеет обратно экспоненциальный тип.

шими ранение сердца, еще не нашли должного отражения в ли­ Таким образом, любые всплески на кривой сигнализируют об ухудшении состояния, а конкретную причину можно устано­ тературе, хотя некоторые функциональные и лабораторные ис­ вить отметив какие показатели состояния больного отклонены следования проводятся и изучаются [28, 31, 158, 474, 356, 172, от нормы.

227, 228, 123].

Математические модели проверены на контрольной выборке Нами проведено комплексное клинико-инструментальное и из 65 пострадавших (56,5%). Достоверность результатов состави­ лабораторное обследование 48 человек после ранений сердца в ла 80 ± 1,2%.

сроки от 6 месяцев до 15 лет. Возраст обследуемых в пределах от На основании проведенных исследований установлено, что 12 до 68 лет. Результаты обследования лиц в отдаленном периоде внедрение разработанных способов в клинику способствует зна­ после ушивания ран сердца оценивались по трехбалльной систе­ чительному повышению качества лечебной работы с реанимаци­ ме и представлены в табл. 6.1.

онными больными.

Из приведенных в табл. 6.1 данных следует, что из всей груп­ Безусловно, графический контроль не заменит прямого кон­ пы обследованных лиц плохие результаты имелись лишь у трех такта медицинского персонала с пострадавшим.

человек, причем двое из них обследованы в первые 6 месяцев, то Тем не менее, способы определения состояния по индексам есть находились еще в процессе реабилитации. В сроки же более тяжести становятся одним из важных методов распознавания 5 лет ни у одного больного плохого результата нами не выявле­ угрожающих состояний в комплексе интенсивного наблюдения.

но, хотя эта группа больных составила 66,7%, что свидетельству­ В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что ет о сохранении ими трудоспособности при правильной органи­ дополнение традиционных клинико-лабораторных исследований зации режима труда и отдыха.

современными способами наблюдения за состоянием простых, Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы но информативных показателей, делает определение тяжести изучали с помощью различных тестов и методик. Измерение состояния пострадавшего действительно динамичным и опреде­ Таблица 6. ляет новые перспективы оценки угрожающих состояний боль­ Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца ных в послеоперационном периоде [465, 477].

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.