WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ хирургия пищевода МОСКВА • МЕДИЦИНА 1975 УДК 616.329-089 Реферат В книге освещаются анатомо-топографические особенности пищевода, современные методы ...»

-- [ Страница 5 ] --

щей сегментарной пластикой участком подвздошной кишки с питанием за счет средней ободочной артерии (по Попову и Фи­ лину) или тотальной толстокишечной эзофагопластикой. Если пищевод приходится резецировать низко, т. е. делают торакото мию, то применяют сегментарную тонкокишечную пластику с проведением при этом трансплантата через правую плевраль­ ную полость, где и накладывают дистальпый анастомоз. Прок­ симальный анастомоз с глоткой осуществляют со стороны шей­ ной раны. Если же резекцию пищевода с соблюдением онколо­ гических принципов удается произвести в пределах раны шеи и наложить нижний анастомоз в ране шеи, то сегмент под­ вздошной кишки проводят загрудинно и в шейной ране выпол­ няют оба анастомоза. В тех же случаях, когда пищевод в ди «стальной части пересекают низко в верхней грудной апертуре и анастомоз из шейной рапы затруднителен, выполняют тоталь­ ную толстокишечную загрудиппую эзофагоплистику.

Рак верхнегрудного отдела пищевода. По вопросу лечения рака этой локализации не существует единой точки зрения.

Одни хирурги, например А. А. Русанов (1969), считают, что при опухолях этой локализации следует применять лучевую терапию, другие (Garlock, 1950;

Nakayama, 1960, 1974) пыта­ ются излечивать таких больных оперативным вмешательством.

По мнению большинства хирургов (Б. В. Петровский, В. И. Ка­ занский, 1960, 1961, 1966;

Д. А. Арапов, 1961;

А. А. Шалимов, 1969, и др.), резекция пищевода с одномоментной пластикой — слишком тяжелая операция для больного. В таких случаях опе­ рацией выбора является операция Торека с последующей эзофа гопластикой во второй этап. Лишь немногие оперируют опухоли верхней трети одномоментно, несмотря па высокую летальность,, сопровождающую эти операции.

Разработкой операций на верхнегрудиом отделе пищевода занима­ лись Sauerbruch (1911), Kiittner (1920), Garlock (1948) и др. В 1911 г.

Sauerbruch предложил трансплевральный доступ к верхнегрудному от­ делу пищевода с резекцией 1—3 ребер и пересечением ключицы справа.

Kiittner (102,0) успешно резецировал высоко расположенный рак пище­ вода шейным доступом со вскрытием левой плевральной полости.

Garlock (1948), а в последующем Sweet (1948), Sacgessor (1959) при­ меняли при опухолях, локализующихся выше дуги аорты, субтотальную эзофагэктомию с одномоментной пластикой желудком, применяя лево­ сторонний торако-абдоминально-цервикальный доступ. При этом некото­ рые хирурги (De Bakey, Ochsner, 1948;

Lortat-Jacob, 1949;

Nu о. а., 1955) для улучшения доступа выполняют на левой половине грудной клетки двойной разрез по четвертому и восьмому межрсберыо, что предлагал еще Meyer (1909).

Техника операции по Гарлоку. Вначале производят разрез по заднему краю кивательной мышцы, вскрывают и обследуют пальцем верхнее средостение. При отсутствии косвенных при­ знаков неоперабелыюсти осуществляют левостороннюю торако томию по пятому межреберыо. Рассекают медиастипальпую плевру на всем протяжении в верхней трети латеральнее от подключичной и общей сонной артерии. Пищевод мобилизуют выше и ниже опухоли. Обнажают оба блуждающих нерва, в частности прослеживают ход левого возвратного нерва. Блуж­ дающие нервы пересекают ниже отхождепия возвратных нер­ вов. Пищевод мобилизуют на всем протяжении от пищеводного* отверстия диафрамы до уровня дуги аорты, а затем тупо указа­ тельным пальцем выделяют ретро- и супрааортальный отделы пищевода. Пищевод берут на держалку. Рассекают диафрагму и мобилизуют желудок. Пищевод пересекают и кардию ушива­ ют. После пилоропластики диафрагму ушивают так, чтобы не сузить торакально расположенный желудок. Выделенный и мобилизованный пищевод протягивают через шейную рану.

Если возможно, желудок укладьивают в ложе пищевода п дно желудка проводят т шейную рану. При невозможности этого желудок располагают впутришгевралыю, впередиаорталыю.

Шейный анастомоз выполняют при открытой грудной полости.

Тогда хирург видит конечное положение желудка. Безопасность шейного соустья обеспечивается подшиванием дна желудка во­ круг эзофагогастроапастомоза по типу фупдопликации. Дрени­ руют и ушивают плевральную полость. Дренажи в углы шейной рапы.

Garlok и Klein сообщили, что из 43 оперированных с супра аортальпым пищеводно-желудочпым анастомозом, выполнен­ ным ими с 1936 по 1952 г., умерло 14 больных (32%).

Harrison и Picket (1950) удаляли одномоментно высоко расположен­ ные опухоли пищевода из трех разрезов: правосторонняя торакотомия и третьем межреберье с мобилизацией пищевода, лапаротомия с моби­ лизацией желудка и шейный разрез, где накладывался пищеводно-же лудочный анастомоз. Не получила широкого распространения чресстер иальная резекция пищевода, предложенная Wangensteen (1954). Подход к пищеводу и резекцию его осуществляют через рассеченную продольно грудину. Затем во время лапаротомии мобилизуют желудок и перемеща­ ют его вверх и справа от сердца и впереди легкого.

Waddell и Scannell (1957) при опухолях шейного и верхнегрудного отделов рассекают грудину в ее врехней половине, мобилизуют и резе­ цируют пищевод. Затем выполняют лапаротомию, мобилизуют желудок и проводят его загрудинно на шею, где и накладыват анастомоз с пи­ щеводом.

Hegmann (1959) предложил при раках верхней и средней трети пи­ щевода трехэтапную операцию. В первый этап удаляют грудной отдел пищевода правосторонним доступом, во время лапаротомии мобилизуют желудок и накладывают гастростому. Через 10 дней желудок проводят загрудинно и еще через 8 дней накладывают шейный пищеводно-желу дочный анастомоз.

А. А. Олынанецкий (1958) разработал на трупах следующий вари­ ант сегментарной пластики верхнегрудного отдела пищевода. Производят свободную пересадку участка тонкой кишки на переднюю грудную стен­ ку с сосудистым анастомозом. Сосуды кишки соединяют с внутренней грудной артерией и веной. Реваскуляризированную петлю тонкой кишки после правосторонней торакотомии проводят в плевральную полость, где соединяют с концами пищевода.

П. И. Андросов (1955, 1959) предложил при опухолях верхней и сред­ ней трети удалять почти весь пищевод и замещать ого тонкой или тол­ стой кишкой, проведенной через правую плевральную полость впереди корня легкого. После мобилизации пищевода последний пересекают над диафрагмой;

дистальной конец ушивают. Мобилизованный пищевод располагают впереди корня легкого, свободный конец его перевязывают нитью, концы которой проводят в брюшную полость через отверстие в диафрагме. Во время лапаротомии выкраивают трансплантат, который проводят на шею с помощью нитей после шейной медиастинотомии.

Во второй этап спустя 8—10 дней накладывают шейный анастомоз.

Из 7 оперированных таким образом больных умерло двое.

Однако эти операции из-за их травматичное™ не получили широкого распространения. Несколько чаще при высоко лока­ лизующихся раках пищевода для эзофагопластики применяют пластику желудком и ее варианты. Операции этого типа разра­ батывали О. М. Авилова (1964), Gavriliu (1951), Nakayama (1954), Heimlich (1955), Yamagichi (1970) и др. Они описаны нами ниже.

Мы при оперативном лечении рака верхней трети пищевода в настоящее время применяем три основные операции. Опера­ цией выбора при раках этой локализации, по нашему мнению, продолжает оставаться операция Торека с последующей пласти­ кой пищевода во второй этап. Лишь у крепких больных можно выполнить пластику пищевода одномоментно.

При небольших опухолях верхней трети пищевода в I— II стадии, когда возможна резекция относительно небольшого участка пищевода с соблюдением онкологических принципов, выполнима сегментарная тонкокишечная пластика участком подвздошной кишки. При этом во время внутригрудпого этапа операции резецируем пораженный участок пищевода, после чего производим лапаротомию, мобилизуем сегмент поднздош пой кишки с питающей средней ободочной артерией но описан­ ной ниже методике Попова и Филина. Трансплантат проводим позади желудка и после пересечения правой ножки диафрагмы в грудную полость, где оба конца пищевода соединяем с транс­ плантатом. В тех случаях, когда требуется более обширная ре­ зекция и сегментарная тонкокигаечная пластика невыполнима, применяем загрудиппую толстокишечпую эзофагопластнку в пашей модификации.

Очень часто опухоли этой локализации оказываются неопе­ рабельными. Resano (1957) удалось выполнить радикальную операцию лишь у 5 из 132 больных.

Рак средней трети пищевода. Начало разработки оператив­ ных доступов и техники операций на грудном отделе пище пода положил И. И. Насилов (1888). Он разработал экстраплевраль ный доступ к пищеводу через заднее средостение.

Операция Насилова заключается в следующем. При раке верхней по­ ловины грудного отдела пищевода производят разрез в виде четырех­ угольного лоскута с основанием у позвоночника и свободным концом у левой лопатки. Резецируют III, IV, V, VI ребра, перевязывают межре­ берные артерии, отслаивают плевру латсрально, проникают в заднее средостение и выделяют пищевод. При поражении нижней половины пищевода делают аналогичный разрез справа с резекцией четырех ниж­ них ребер. И. И. Насилов разработал также две методики операций на пищеводе. При обширных поражениях он предлагал производить ре­ зекцию пищевода и оба конца его выводить в рану в виде свищей, при небольших по протяженности поражениях после иссечения опухоли на­ кладывают в анастомоз конец в конец. Первую операцию по методу Пасилова произвел А. А. Бобров в 1889 г., выполнивший резекцию ниж­ ней трети пищевода с опухолью. В последующем были предложены мо­ дификации операции Насилова, обеспечивающие доступ ко всем отделам пищевода (Quenu, Hartmann, 1891;

Potarca, 1894;

Bryant, 1995). Rehn (1898), Llobct (1900), Taure (1903), Tuffier (1903) применили, хотя и без успеха, доступ Насилова при опухолях и доброкачественных стенозах пищевода. Endeiien (1901) удалил зубной протез из пищевода, используя доступ Насилова. Больной выздоровел. Впервые успешную онерацию при раке нижней трети пищевода по Насилову выполнил в 1921 г. Lilicnthal.

Gregoire (1923) разработал внеплевралыгый, внебрюшипный доступ к нижней трети пищевода и кардии. Однако при раке пищевода задняя медиастипотомия не обеспечивает достаточного доступа, пе позволяет полностью удалить параузофагеальную клетчатку с лимфатическими уз­ лами, а также представляет опасность из-за возможности повреждения медиастинальной плевры. В настоящее время заднюю модиастшютомию по Насилову применяют по особым показаниям при нагпоителышх про­ цессах в заднем средостении.

Стремление избежать опасностей открытого пневмоторакса привело к разработке других впеилевральных методов операции на грудном отделе пищевода. В 1898 г. Levy разработал в экспе­ рименте следующий способ удаления грудного отдела пищевода.

Вначале он выделял п пересекал шейный отдел пищевода. Че рез предварительно наложенную гас простому вверх по пищево­ ду проводил зонд и фиксировал его к дистальному концу пере­ сеченного пищевода. Потягиванием пищевод инвагинировал в желудок, извлекал через гаютростому, перевязывал и отсекал у кардии. Kelling (1904) абдоминальным доступом пересекалкар дию. Через шейную рапу проводил зонд, который фиксировал к проксимальной культе пищевода и последний извлекал путем инвагинации через шейную рану. Попытку осуществить в кли­ нике ипвагипациоппый метод Леви при раке кардии и нижней трети пищевода предпринял в 1913 г. Ach, прооперировавший 4 больных. После лаиаротомии опухоль выделяли и извлекали через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Затем обнажали и выделяли шейный отдел пищевода. Пищевод пере­ секали над опухолью и с помощью зонда извлекали в шейную рапу и резецировали. Удаляли опухоль и накладывали гастро стому. В 2 случаях Ach проводил культю желудка подкожно на грудную стенку. Все 4 больных погибли:, последний прожил 17 дней и погиб от перитонита вследствие недостаточности гастростомы. В нашей стране 15 аналогичных безуспешных операций выполнил К. П. Сапожков (1930).

Denk (1913) на трупах разработал шейио-брюпшой способ удаления грудного отдела пищевода (операция тонеллировапия). При этом пище­ вод тупо выделяли рукой, введенной через пищеводное отверстие диаф­ рагмы и через птейный разрез. Попытку удалить пищевод по Денку с последующей пластикой желудком предприняли Kummel (1921) и Gohr bandt (1927). Kiimmel выделял пищевод тупо пальцем со стороны шеи и пищеводного отверстия диафрагмы, после чего мобилизовывал желу­ док. Через шейную рану извлекал пищевод с желудком, который при :>том располагался в заднем средостении. Пищевод с опухолью резеци­ ровал. Анастомоз желудка с шейным отделом пищевода, по мнению Kiimmel, может быть наложен как одномоментно, так и во второй этап.

Оба больных, оперированных Kiimmel, погибли от повреждения плевры с гемотораксом. Безуспешными были также попытки Gohrbandt удалить пищевод по Денку с последующим проведением желудка подкожно.

Первую успешную операцию методом тонеллировапия по Денку выпол­ нил в 1933 г. Grey Turner. В нашей стране таким способом оперировал А. И. Савицкий, девять операций которого окончились безуспешно.

Наиболее совершенный впенлевральный способ удаления грудного отдела пищевода разработал и применил с успехом в клинике А. Г. Савиных (1944). Он предложил удалять весь грудной отдел пищевода, выделяя его сверху со стороны шеи до бифуркации трахеи и снизу после сагиттальной диафрагмо круротомии с помощью специального инструментария под конт­ ролем зрения. Одновременно на место удаленного пищевода в заднее средостение проводят мобилизованную петлю тонкой кишки, соединяющуюся с шейным отделом пищевода.

Те х ника опе ра цпи С а в и и ы х. После лаиаротомии мобилизуют левую долю печени, производят сагиттальную диафрагмокруротомию. Для этого вначале прошивают, пере­ вязывают и пересекают нижнюю диафрагмальнуго вену. Диаф 15 Заказ № 1669 225_ рагму рассекают по средней линии на 6—7 см. Пересекают обе ножки диафрагмы. При этом следует помнить о близком пред лежании плевральных синусов и пересекать ножки диафрагмы по частям, отодвигая плевральные синусы латерально. После этого берут абдоминальный отдел пищевода па держалку и про­ изводят двустороннюю ваготомию. С помощью специальных ме диастинальных крючков различных размеров и пищеводных ло­ жек выделяют пищевод с окружающей клетчаткой и лимфати­ ческими узлами из средостения. Выделяя пищевод и постепенно вводя медиастинальные крючки больших размеров, выделяют пищевод несколько выше бифуркации трахеи. Мобилизуют на­ чальный отдел тонкой кишки для тонкокишечной пластики, перевязывая 3—4 мезент-ериальных радиальных -сосуда. Длина кишки по брыжейке достигает 30 см. Затем производят шей­ ную меди-астпнотомию. Рану углубляют по направлению к пи­ щеводу. Последний выделяют, максимально щадя возвратный нерв. Выделение пищевода производят так же, как и снизу, при­ меняя медиастинальные тарючки, под контролем зрения, тупым и острым путем. Закончив выделение пищевода, операцию про­ должают со стороны брюшной полости. Надсекают пищевод на месте -перехода его в желудок до слизистой оболочки, прошива­ ют, перевязывают, отсекают. Культю -слизистой оболочки по­ гружают серозно-мышечными швами. К культе пищевода фик­ сируют петлю танкой кишки, предназначенную для пластики и, потягивая за пищевод, извлекают его через шейную рану вместе -с тонкой кишкой. Накладывают на шее нищеводно-ки шечный анастомоз, шейную рану зашивают с дренажем в углу раны. В заключение накладывают гастро-стому. В. С. Рогачева указывает, что гастросто-ма показана по двум причинам: для профилактики атонии желудка и для раннего кормления боль­ ного, что приобретает особое значение при несостоятельности шейного анастомоза.

Залогом успешного применения операции Савиных являет­ ся точная дооперационная диагностика, позволяющая исклю­ чить прорастание опухоли пищевода в клетчатку средостения и медиастииальную плевру. Как подчеркивает В. С. Рогачева (1968), эта операция показана только в I и II стадиях рака пищевода, когда опухоль не вышла за пределы стенки пищево­ да. Из 130 резекций пищевода по поводу рака пищевода и кар дии, выполненных в клинике А. Г. Савиных, методика Сави­ ных была применена в 66 случаях с общей летальностью 15%.

Новый этап в хирургическом лечении рака среднегрудного отдела пищевода связан с разработкой трансторакалыюго до­ ступа к грудному отделу пищевода. В. Д. Добромыслов (1900, 1902) разработал на трупах и в эксперименте трансторакальный доступ к пищеводу. Выполненная им на собаках операция состояла в следующем. Грудную полость широко вскрывали левосторонним переднебоковым разрезом с -выкраиванием кож 226 :

но-мышечно-реберного лоскута по шестому — десятому межро берыо. После вскрытия средостения иссекали участок пищево­ да длиной от 1,5 см до 4 см, и отрезки сшивали конец в конец.

После ушивания грудной полости из нее отсасывали воздух.

Из 10 оперированных В. Д. Добромысловым собак 3 жили от 1 до 3 мес.

Первую попытку осуществить в клинике резекцию грудного отдела пищевода по методу Добромыслова предпринял в 1903 г.

П. И. Шатилов, но операция закончилась неудачно. Трансплев­ ральную резекцию пищевода при раке среднегрудного отдела впервые с успехом выполнил Torek 14 марта 1913 г. Предвари­ тельно наложив гастростому, он удалил опухоль пищевода через левосторонний доступ по седьмому межреберыо с пересечением VII, VI, V, IV ребер у их шейки. Пищевод относительно легко был выделен из средостения с опухолью. После пересечения пищевода ниже опухоли нижний конец его был инвагинирован в желудок, а верхний вместе с опухолью выведен через шейный разрез;

опухоль была удалена, а верхний конец пищевода выве­ ден в виде стомы. В последующем пищеводная и желудочная фистулы были соединены резиновой трубкой. Больная жила после операции 13 лет и погибла от пневмонии. Вторая такая успешная операция была выполнена Eggers (1925).

Правосторонний чресплевральпый доступ к пищеводу впер­ вые в клинике, но безуспешно применил Baumgartner (1914), который избрал его из-за отсутствия оправа дуги аорты и лег­ кости пересечения непарной вены. В широкую клиническую практику этот доступ внедрили Franklin (1942) и Allison (1942). Операция Торека положила начало новому направлению в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода — двух этапным операциям, при которых во время первого этапа уда­ ляют пораженный грудной отдел пищевода с опухолью, а во второй этап создают искусственный пищевод.

В настоящее время большинство хирургов отдают предпочте­ ние операции Торека с последующей пластикой пищевода спу­ стя несколько месяцев при отсутствии признаков рецидива или метастазировапия. Пластику обычно выполняют по одной из методик — тонкой, толстой кишкой или желудком (В. И. Ка­ занский, 1960, 1973;

Б. В. Петровский, 1961;

А. А. Русанов, 1964, 1969;

Scanlon е. а., 1955, и др.). Все хирурги выполняют операцию Торека в отличие от оригинальной методики Торека правосторонним доступом. Техника современного варианта этой операции следующая. Производят правостороннюю торакотомию по пятому—шестому межреберыо. Легкое отводят кпереди. Рас­ секают медиастипальную плевру, перевязывают и пересекают Eienapnyio вену (рис. 48, 49). Пищевод вместо с опухолью выде­ ляют на всем протяжении с клетчаткой средостения и лимфати­ ческими узлами. Во время выделения пищевода проводят тща­ тельный гемостаз и максимально щадят блуждающие нервы.

15* 48. Операция Торска. Перевязка непарной вепы.

50. Операция Торока.

I — выделение пищевода с опухолью- - пересечение пищевода.

51. Операция Торена.

1—ушивание культи пищевода над кардпгй;

и раны грудной клетки.

Над диафрагмой надсекают мышечную оболочку пищевода д( слизистой оболочки, последнюю перевязывают и ппщевод с опу холью отсекают (рис. 50). Дополнительно накладывают швы мышечную оболочку, погружая культю слизистой оболочк] (рис. 51). Грудную клетку дренируют и ушивают. Осуществля ют шейную мсднастппотомню, извлекают весь ппщевод с i холью, резецируют и формирут ззофагостому. В заключен» производят лапаротомпю, ревизию кардни, малого сальника, чепи и накладывают гастростому (рис. 52).

И. М. Матяшин и В. Ф. Борисов (1969) с целью сокращена внутригрудного этапа операции, удаления паракарднальпых :

чревных лимфатических узлов предлагают следующий варшпг операции Торека. После задне-боковой торакотомни и мобплп зацнн пищевода его пересекают в верхних отделах н накладывЯ гот эзофагостому па шее. Плевральную полость зашивают. Зато!

производят лапаротомпю, мобилизуют кардпю с иаракардна.

ной клетчаткой и желудочпо-поджелудочной связкой. Лев;

желудочную ветвь или ее восходящую ветвь перевязывают. Пи щевод извлекают с опухолью в брюшную полость и резецирую:

вместе с кардпей. В заключение накладывают гастростому н< Витцелго.

Ряд хирургов предпочитают вначале выполнить ззофагоил;

стику, а во второй этап удаляют пищевод. Beck, Baronofsk;

S2, Операция Терека.

1 —формирование ;

>зофагистоми;

2 — законченный вид операции.

(I960), McBurney (1961), Uebermitth (1961) сначала делают загрудииную пластику толстой кишкой, а через 2 нед удаляют Пищевод. Ю. Е. Березой (1961) в первую очередь производит ланаротомню, мобилизацию толстой кишки и проводит ее за грудинпо на шею, а во второй этап выполняет резекцию пище­ вода с наложением пищевод! i о-к пи сеч кого анастомоза на шее.

Наряду с двух:>таппой операцией Торека для оперативного лечения рака среднее трети пищевода применяют одномомент­ ную резекцию пищевода с пластикой желудком, В 1943 г. Gar lock впервые с успехом выполнил резекцию пищевода но поводу рака средней его трети с ипщеводно-желудочпым анастомозом в плевральной полости. Техника операции Гарлока следующая.

Производят левостороннюю тирлкотомию по седьмому межре берыо с пересечением V—VII ребер у позвоночника. Пищевод выделяют на всем протяжении от дуги аорты до диафрагмы, но <-ле чего осуществляют днафрагмотомню. Мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов ц общего ствола левой желудоч­ ной артерии. После мобилизации желудок пересекают в кардн альеом отделе, отверстие в котором ушивают. Пищевод выде­ ляют позади дуги аорты и несколько выше ее отсекают. Иногда для выделения пищевода приходится мобилизовать дугу аорты путем неренязкн межреберных артерий. Накладывают анасто­ моз между пищеводом и проведенным впереди и выше дуги аор­ ты желудком. Диафрагму ушивают с фиксацией желудка к кра­ ям разреза. Грудную полость дренируют и ушивают.

Sweet (1945) в отличие от Garlock не резецирует кардиаль- ный отдел желудка, а после отсечения пищевода в месте впаде] ния его в желудок ушивает отверстие в желудке и накладываем анастомоз между дном желудка и пищеводом.

С. В. Гейнац, сторонник методики Гарлока, предложил для предупреждения расширения желудка применять рифление пе!

редней и задней стенки желудка. При этом со стороны большой кривизны накладывают шелковые сборивающие швы, что веде к уменьшению полости желудка, перемещенного в левую плев!

ральную полость.

Nishijima (1969) с той же целью уменьшения атонии желуд!

ка и улучшения его секреторно-моторной функции разработав в эксперименте анастомоз между пересеченными во время pel зекции пищевода стволами блуждающих нервов.

Операция Гарлока не получила широкого распространение из-за травматичности, трудностей выделения пищевода из-з!

дуги аорты, сложности формирования под- и надаортальнога пищеводно-желудочного анастомоза, трудности удаления лим| фатических узлов и клетчатки при распространении на нее ра| нового процесса. В связи с этим большинство хирургов предпс читают оперировать опухоли среднегрудного отдела пищевод!

правосторонним доступом из-за удобств оперирования, больше^ безопасности, меньшей травматичности при мобилизации пище вода на всем протяжении, возможности более тщательно уда) лить на всем протяжении околопищеводную клетчатку с лимфа тическими узлами и более удобного наложения высокого пище водно-желудочного анастомоза. Из операций наибольшее рас пространение получили операция, разработанная Lewis (1946)| и ее модификации.

Те хника опе ра ции Льюис а. Первый этап — лапарс томия. Желудок мобилизуют с сохранением правых сосудоь При поражении селезеночных и супрапанкреатических лимфатп!

ческих узлов мобилизуют селезенку и хвост поджелудочной же!

лезы. Перевязывают левую желудочную артерию. Производя!

пальцевое расширение пищеводного отверстия диафрагмы и вы] полняют пилоропластику. Брюшную полость ушивают. Затеа больного укладывают на левый бок и производят правосторон!

шою торакотомию по пятому межреберыо. Рассекают медиасти!

нальную плевру и перевязывают непарную вену. Выделяют ни!

щевод с опухолью. При этом следует уделять внимание крово!

снабжению сохраняемой части пищевода. Наилучшие условшГ для этого имеются на уровне дуги аорты. Кроме того, пужпч стремиться сохранить ветви блуждающих нервов к воротам лег!

кого. Мобилизованный желудок извлекают в грудную полость] Пищевод пересекают над кардией и инвагинируют (рис.53). Pe-J зецируют пораженный участок пищевода и накладывают пище-j водно-желудочный анастомоз. Для уменьшения растяжения желудка его подшивают к краям плевры. Наиболее высоко pa-J \ 53. Границы резекции органов при операции Льюиса (1) и ее модифика­ ции Шалимова (2).

сположепную часть желудка фиксируют к куполу плевры, оку­ тывая пищевод желудком. Lewis выполнил операцию вначале в два этапа с промежутком в 10 дней, по высказал при этом мысль о возможности выполнения операции в один этап. Holmes Sel­ lers (1947), Santy и Ballivet (1947) стали выполнять операцию 54. Операция Льюиса.

1 — пересечение правой ножки диафрагмы;

2 — извлечение мобилизованного желудка в плевральную полость.

и одни этап, рассекая правую ножку диафраг­ мы. Аналогичное пред­ ложение сделали МсМа ness (1948), Mathewson ii Cohn (1950). Чтобы Не производить напрас­ но мобилизации желуд­ ка, Hollingswort п Маг linsberg (1952) начина­ ли операцию с торако томии, ревизии грудной клетки, установления оиерабельности опухоли и лишь затем приступа­ ли к брюшному этапу операции.

Одной из причин не­ благоприятных исходов после операции являет­ ся расхождение швов инщеводно - желудочно­ го анастомоза вследст­ вие недостаточности кровоснабжения дна желудка. Как показы­ вают исследования ряда авторов (А. И. Регле­ тов, 1961;

А. А. Руса- 55. Законченный вид операции Льюиса в нов, 1962), в 25—30% модификации Шалимова.

случаев отмечается не­ достаточное кровоснабжение дна желудка. В связи с этим П. А. Королев (1959) предложил при операции Льюиса не ограничиваться отсечением пищевода у кардии, а резецировать кардию и дно желудка. Мы применяем аналогичную операцию.

Техника ее следующая. Производят лапаротомию по средней линии. Мобилизуют желудок с сохрапением кровоснабжения его за счет правых желудочных артерий. Пересекают правую нож­ ку диафрагмы (рис. 54). Брюшную полость ушивают. Вскрыва­ ют правую плевральную полость по пятому межреберью от угла лопатки до реберной дуги. Рассекают медиастинальную плевру.

Перевязывают и пересекают непарную вену. Пищевод выделя­ ют на 6—7 см выше опухоли, а ниже ее — мобилизуют плотно­ стью. В грудную клетку извлекают желудок (рис. 54, 2). Пи­ щевод отсекают не над кардией, а с помощью аппарата УКЛ- резецируют часть кардии и дпо желудка, выкраивая таким об­ разом желудочную трубку из большой кривизны желудка. Тан галовые швы перитонизирукг серо-серозными швами, в основ ном но MiL.-ioii кривизне и на 1—2 см но большой кривиз­ не, оставляя место для нало­ жении анастомоза с пищево­ дом. Располагая желудочную Трубку в заднем средостении, накладывают нпщеводпо-же лудочпын анастомоз конец в конец. При атом обязательно формируют нниагппацпониын анастомоз дли профилактика рефлюкс-а;

юфагнта. Для это­ го накладывают серозио-мы щечные швы, отступая 2— 2,5 см от краев разреза пи­ щевода и желудка. Внутрен­ ний ряд накладывают с завя­ зыванием узелков внутрь просвета анистомозпруемых органов {рис. 55), Большой вклад в разра­ ботку методов оперативного лечения рака грудного отде­ ла пищевода внес Nakayama В 1954 г. он разработал ком­ бинированны ii правосторон­ ний торако-абдомпиальпып доступ, разрезом по пятому мсжргберыо вскрывают груд­ ную клетку, пересекают ре­ берную дугу и разрез продол­ жают по среднее ливни до пупка (рис. об, 1). Выделя­ ют пищевод, пересекают вы­ ше опухоли. Часть пищевода с опухолью выводят через дяафрагнальаое отверстие в брюшную полость и отсекают от желудка. Мобилизованный желудок проводят через рас­ ширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную по­ лость, где и накладывают шпцеводно-желудочпып анастомоз (рис. 56', 2). Из 30 оперированных таким образом больных у Nakayama погибло четверо (13,1%).

Стремясь уменьшить опасность недостаточности впутрнплев ралыюго анастомоза, Nakayama (1961) начал применить после резекции внутрнгрудного отдела пищевода нредгрудннную пла­ стику пищевода желудком, методика которой была разработана Kirsclmer (1920). Техника этой операции описана памп выше.

Следует сказать, что аналогичную методику оперирования при раках средне грудного отдела пищевода впервые применил Her тон Taylor (1945), Однако в клинике эта операция получила распространенно только после работ Nakayama, в связи с чем опа п получила название операции Кирпшера — Накаямы, Техника этой операции следующая. Производят правосто­ роннюю торакотомню по пятому—шестому межреберыо. Рассе­ кают на всем протяжении медиастинальпую плевру. Перевязы ваюти пересекают непарную вену. Пищевод выделяют с клетчат­ кой средостения п лимфатическими узлами. При этом макси­ мально щадят блуждащне нерпы. Пищевод выделяют тупо до карднн, пересекают и ушивают над кардпей. Грудную полость дренируют и ушивают. Затем производят шейную медпастппо томию. Мобилизованный пищевод выводят наружу и опухоль резецируют. После этого вскрывают брюшную полость, пол­ ностью мобилизуют желудок. Под кожей труди делают тоннель, через который после остановки кровотечения тампонадой про­ водят на шею желудок, Взбегая перекрутов и сдавленпя его сосудов. Б заключение формируют ппщеиодпо-желудочпый ана­ стомоз. В 1961 г. Nakayama сообщил о 320 резекциях пищевода при раке, из них 271 была выполнена но описанной методике с летальностью в последней группе больных 8,5%. Как подчерки­ вают некоторые авторы, пациенты азиаты обвито имеют ма­ ленькую подвижную грудную клетку, а желудок вследствие употребления риса у них большой с хорошим кровоснабжением, что имеет большое значение при операциях па пищеводе, осо­ бенно при пластике пищевода желудком. К сожалению, опера­ ции с одномоментной пластикой желудком не всегда выполнимы из-за тяжести общего состояния больных н возможны у доста­ точно крепких и относительно молодых больных.

В последнее время Nakayama (1966) применяет трехэтап ный метод лечения больных раком пищевода (см. заключитель­ ный раздел главы).

Кроме операции Кнршнера—Накаямы, для оперативного ле­ чении рака средней и верхней трети грудного отдела пищевода применяют и другие варианты желудочной пластики.

В 1912 г. II. С. Гальпорн и Л. Jiami независимо друг от друга предложили применить для пластики пищевода антиперисталь­ тическую желудочную трубку из большой кривизны с последую­ щей кожной надставкой. В последующем зту операцию усовер­ шенствовав и внедрили в широкую клиническую практику Gavrilin (1951) н Heimlich (19Г»5), которые начали выполнять тотальную эзофагопластику с помощью желудочной трубки из большой кривизны.

Техника этой операции подробно описана нами в подразде­ ле «Рубцовыс сужения пищевода». В 1971 г. Gavrilin сообщил о 440 операциях по своей методике, выполненных по поводу руб 57. Операция Ваддела—Скеннела а модификации Аввдовов.

1 — проекции ножных раэреэоп;

2, 3, 4—СМДанЬв эагрудинного тиниеля.

новых сужений пищевода и дли замещения удаленного пищево­ да по Поводу рака. У 85 больных в состав желудочной трубки входили привратник и начальная часть двенадцатиперстной кишки, и глотка соединялась с начальной частью двенадцати­ перстной кишки. У 25 больных па шею выводили привратник.

При первых 340 операциях летальность равнялась 3,8%, при последних 100 операциях — 1%. Осложнения наблюдались в 13% случаев, из ппх в 7,7 % возникли слюнные свищи. По мне­ нию Gavrilin, операция выполнима в 95% случаев.

Waddell и Scaimell (1957) применили при раках сродней и верхней трети пищевода резекцию пищевода с одновременной пластикой желудком, проводя его загрудиппо. Операция заклю­ чается в следующем. Производят правостороннюю торакотомию и частично рассекают грудину. Перевязывают а пересекают непарную вену. После мобилизации пищевод прошивают у кар дии и под куполом плевры и грудной отдел его иссекают. Груд­ ную клетку дренируют и ушивают. Осуществляют верхне-сре дпниую лапаротомпю. Мобилизуют желудок. Пластику целым желудком применяют при наличии и достаточной ширине ана­ стомозов между левой и правой желудочно-салышковымн арте­ риями. Левую желудочную артерию перевязывают ниже раз­ вилки. При недостаточном кровоснабжении дна желудка ремс пдруни кардита н малую кривизну желудка. Таким образом, из большой Кривизны формируют желудочную трубку диаметром 3—4 см, которую затруднило выводят па шею и соединяют с пищеводом пли глоткой (рис. 57, 58). Подобную операцию без рассечения грудины выполнила в 1964 г. О. М. Авилова.

Yamagiahi и соавторы (1970) применили при раке средне" и верхней трети дли ;

ш>фагопластпкп мосле удалении пищевода наоиеристальти чее.ьую желудочную трубку, модифицировав операцию 1'утконского (Н12Л). Пластину обычно применили во второй зтап. После верхне-сре днпной.'ijuiij|II)TOMIIII мобилизовали большую кривизну. Дли кровоснаб­ жения желудочной трубки использовали сосудистую ножку ив прокат мальнон части правых же.тудпчно-салышковых сосудов. Несколько вет­ вей этих сосудов, подходнщпх и пплорпчес.кои пасти желудка, пересе­ кали и мобилизовали приблизительно четырехсаптнметровый участок большой кривизны и двенадцатиперстную кишку. Сосудистую ножку делали достаточно длинной, освобождая се из окружающих тканей.

Левые желудочпо енльпикоиые сосуды перевиаывалн в области соеди­ нения с селезеночными сосудами. Из большем кривизны выкраивали трубку, пересекая двенадцатиперстную кишку и продолжай разрез вдоль большом кривизны до области расположения днетальныя коротких со­ судов. Днстнльную часть желудка реагировали, накладывай гаетродуо Дено- пли гастроантероапастомоз. Созданная таким образом жс.тудочпан Трубив имеет длину 25—30 см и свободную сосудистую ножку длиной HI—12 см. Желудочную трубку проводили подкоплю на шею, где ее сое­ динили с пищеводом. Дистальную ее часть соединяли с тощей кишкой.

Волыним достижением восстановительной хирургии пищево­ да является разработка методов внутринлевральной тонкокн шечной и толстокншечной :>зофагонластнки. Разработанные преимущественно для лечения Рубцовых сужении пищевода, эти операции иногда применяют п при лечении рака пищевода. Топ кокишечиая внутрпнленральпаи :>зофагопластнка была предло­ жена С. П. Федоровым (1908). Он рекомендовал проводить кишку через отверстие в диафрагме и накладывать соустье с пищеводом выше места сужения. В клинике эта операция была впервые выполнена Uienhoff (194B) и С. С. Юдиным (1947).

В 1951 г. Огзош и Lemaire предложили использовать дли внут 23!) риплевральиой пластики пи­ щевода трансплантат из по­ перечной ободочное кишки, мобилизованный по Вюйо.

В клинике впервые успеш­ ную впутригрудную пласти­ ку пищевода толстой кишкой выполнил Lortat-Jacob (1951), использовав с этой целью часть восходящей и правую половину поперечной ободочной кишки с питаю­ щей восходящей ветьвю ле­ вой ободочной артерии. Прок­ симальная часть трансплан­ тата была соединена с пище­ водом, а дистальная — с то­ щей кишкой.

Впутриплевральпую пла­ стику пищевода при раке грудного отдела пищевода впервые успешно применили Noville и Glowes (1958), вы­ полнившие 28 подобных опе­ раций, из них 23 операции при раке пищевода с 7 по­ слеоперационными летальны­ ми исходами. Техника опера­ ции, примененных Neville и Clowes, следующая. При раке пищевода, располагающемся выше дуги аорты, применя­ ют правостороннюю торако томию и лапаротомию. Опе­ рацию выполняют одновре­ менно дне бригады хирургов.

Одна бригада выделяет и удаляет пораженный участок пищевода. В это время дру­ гая бригада хирургов моби­ лизует правую половину тол­ стой кишки, включая слепую кишку, аналогично методике Ройта. Через отверстие в диа­ фрагме кишку проводят в правую плевральную по­ 58. Операция Ваддела — Сконнела в мо­ лость, где первая бригада дификации Авиловой. Законченный формирует пищеводно-ки вид.

шечный анастомоз конец в конец. Вторая бригада в это время накладывает желудочно-толстокишечный анастомоз.

При раке пищевода, располагающемся ниже дуги аорты, применяют левостороннюю торакотомию и лапаротомию. Не­ сколько рассекают диафрагму, чтобы создать лучший доступ к нижней трети пищевода и кардии. Для пластики в этом случае достаточно мобилизовать поперечную ободочную кишку. После резекции нижней трети пищевода и кардии в левую плевраль­ ную полость проводят трансплантат, который соединяют с пи­ щеводом и желудком. Для анастомоза с желудком может быть использовано отверстие, образовавшееся после резекции кардии, или же после его ушивания анастомоз накладывают с передней стенкой желудка. Обязательно выполняют пилоропластику. Ва­ рианты внутриплевральной эзофагопластики представлены па рис. 59, 60.

В пашей стране впервые с хорошими результатами внутри плевральную пластику толстой кишкой при рубцовом сужении пищевода применил П. И. Андросов (1957). Нами (А. А. Шали­ мов, 1967) была произведена успешная резекция пищевода с одномоментной толстокишечпой эзофагопластикой.

В последнее время в связи с успехом восстановительной хи­ рургии пищевода носле операций по поводу рака пищевода на­ чали применять внутригрудную сегментарную пластику пище­ вода. Под сегментарной пластикой пищевода понимают такое восстановление проходимости пищи по пищеводу, при котором не выключается замыкательная функция кардии. Orsoni (1951) первым высказал мысль о возможности замещения среднегруд ного отдела пищевода после резекции его по поводу рака корот­ ким толстокишечным трансплантатом на длинной сосудистой ножке. Варианты выкраивания трансплантатов для сегментар­ ной эзофагопластики показаны па рис. 61, 62.

В последующем внутригрудную сегментарную толстокишеч­ ную пластику разрабатывали Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцяп, Р. А. Тощаков (1964, 1965, 1971), В. И. Попов и В. И. Филип (1965). Приводим технику сегментарной толстокишечной: пла­ стики пищевода но Б. В. Петровскому, Э. Н. Ванцяну и Р. А. То щакову (1964). После лапаротомии производят ревизию толстой кишки, оценку кровоснабжения различных ее участков, выби­ рают участок кишки, который будет использован в качестве трансплантата. Для пластики могут быть использованы восхо­ дящая, поперечная ободочная или восходящая кишка, крово­ снабжение которых может осуществляться за счет любой хорошо выраженной ободочной артерии. Наиболее удобно вы­ краивать трансплантат из левой половины поперечной и селезе­ ночного угла толстой кишки с кровоснабжением по средней ободочной артерии. Удаляют большой сальник и мобилизуют селезеночный угол и левую половину толстой кишки. От раз­ вилки среднеободочной артерии до нижнего края трансплантата 16 Заказ М> поочередно, чтобы не укоротить сосудистую ножку, неревилы- ность толстой кишки. Трансплантат проводят позади желудка и после дпафрагмотомпи проводят в правую плевральную полость, пают прямые сосуды. На уровне верхнего конца трансплантата где я соединяют с пищеводом. Нижний анастомоз, накладываю­ перевязывают дугу Риодана и рассекают брыжейку поперечной щийся первый, формируют конец в бок пищевода, а верхний ободочной КИШКИ до места отхожденпя средней ободочной арте­ после резекции избытка кишки — по тину бок и бок, рии. Лишенный питания в результате мобилизации трансплан­ тата участок кишки резецируют. Постанавливают непрерыв­ 16- с Г!

61. Схемы выкраивания трансплантатов для сегментарной эзофагопла 62. Схемы выкраивания трансплантатов для сегментарной эзофагопла стики.

стики.

1 — из поперечной кишки;

2 — из подвздошной кишки.

1 — из восходящей;

2 — из поперечной кишки.

/ В. И. Филин (1968) предложил сегментарную пластику груд­ ного отдела пищевода толстой кишкой, при которой сохранен­ ные участки пищевода и сам трансплантат, соединяющий их, располагают под кожей груди. В первый этап операции резеци­ руют грудной отдел пищевода. Верхний и нижний концы пище­ вода выводят под кожу груди как можно ближе друг к другу, мобилизуя при атом частично кардиальный отдел желудка.

Во второй этап мобилизуют трансплантат из правой или ле­ вой половины толстой кишки на средней ободочной артерии.

Сегмент кишки проводят подкожно и соединяют с концами пи­ щевода. Мы в своей практике но применяем сегментарной тол­ стокишечной пластики, отдавая предпочтепие тонкокитпечной сегментарной пластике.

Впервые топкокишечпую внутригрудную сегментарную пла­ стику пищевода применили в 1958 г. Katsura, Ishikawa и Oka jama. Они выполнили ее у 5 больных после резекции средне грудного отдела пищевода по поводу рака его. Техника этой операции следующая. В положении больного на левом боку вскрывают разрезом по пятому—шестому межреберыо грудную клетку. Производят ревизию и устанавливают возможность вы­ полнения радикальной операции. Затем больного поворачивают на спину, производят лапаротомию. В рапу выводят начальные петли топкой кишки и оценивают сосудистые аркады. Берут на лигатуру участок топкой кишки, достаточный для замещения дефекта в пищеводе. Оральный конец трансплантата находится между I и II кишечными артериями. На этом уровне перевязы­ вают и пересекают сосудистую аркаду. Дистально от абораль ного конца трансплантата до уровня IV—V кишечных артерий перевязывают все прямые сосуды. Лишенный питания участок кишки резецируют над сосудистыми аркадами. Затем перевязы­ вают II — III, а если необходимо, и IV кишечные сосуды. По бессосудистым участкам трансплантат отсекают до сосудистой НОЖКИ. Отсекают конец трансплантата. Восстанавливают прохо­ димость топкой кишки. Трансплантат проводят позади желудка через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки, ма­ лом сальнике и расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Резецируют пораженный участок пище­ вода. Апастомозируют оба конца пищевода с трансплантатом конец в конец. В заключение дренируют грудную полость и раны ушивают.

Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962) разработали сег­ ментарную пластику среднегрудиого отдела пищевода тонкоки­ шечным трансплантатом на двух сосудистых ножках. При этом сегмент кишки, используемый для пластики, имеет два не зави­ сящих друг от друга источника кровоснабжения. Операцию на* чинают с перевязки и пересечения сосудистой аркады между I и II парой кишечных сосудов. Перевязывают на протяжении 25—30 см прямые сосуды под КИШКОЙ. Затем сохраняют участок 24G 63. Схемы выкраивания трансплантатов из подвздошной кишки Для сег ментарной эзофагопластики.

1 — по Попову и Филину;

2 — по Шалимову.

кишки длиной 12—15 см (будущий трансплантат) и снова под кишкой перевязывают прямые сосуды до уровня бифуркации VII радиарной артерии. Резецируют участки кишки, лишенные питания. Перевязывают и пересекают III—IV—V—VI радиар­ пые сосуды, рассекают бессосудистые участки под аркадами.

Восстанавливают непрерывность топкого кишечника, после чего трансплантат проводят в грудную полость и накладывают пи щеводно-кишечные анастомозы. В клинике впервые эту опера­ цию выполнили Т. А. Суворова и Р. А. Тощаков.

Мы применяем сегментарную тонкокишечную эзофагопла стику, разработанную А. А. Шалимовым и С. А. Шалимовым (1971), с использованием участка подвздошной кишки. Техника этой операции следующая. Комбинированным торако-абдоми налытым разрезом справа по пятому межреберыо с рассечением реберной дуги и продлением разреза но средней линии до пупка вскрывают без рассечения диафрагмы грудную и брюшную по­ лость. Рассекают медиастипальпую плевру, перевязывают и пе­ ресекают непарную вену. Определяют величину резецируемого участка пищевода. Производят ревизию конечного отдела тон­ кой кишки, дают оценку его кровоснабжения, выбирают участок кишки, который будет использоваться в качестве трансплантата.

Источником кровоснабжения трансплантата является подвздош но-ободочпая артерия. Выделение трансплантата с питающей подвздошпо-ободочной артерией мы применяем при опухолях •средпегрудного отдела пищевода. Вначале мобилизуем илеоце кальпый угол и терминальный отделы подвздошной кишки пу­ тем рассечепия париетальной брюшины. Перевязываем восхо­ дящую ветвь подвздошпо-ободочной артерии у места ее отхожде ния, сохраняя кровоснабжение илеоцекальиого угла.

Верхний конец трансплантата находится па расстоянии 40— 45 см от илеоцекальиого угла. Длина трансплантата 25—30 см.

На уровпе верхнего края трансплантата перевязываем и пересе­ каем сосудистую аркаду. Начиная от нияшего края трансплан­ тата до участка, расположенного па расстоянии 10—12 см от илеоцекальиого угла, перевязываем все прямые сосуды. Лишен­ ный питания участок подвздошной кишки резецируем над сосу­ дистыми аркадами. Последовательно в проксимальном направ­ лении перевязываем и пересекаем 2—4 радиарпые артерии брыжейки топкой кишки (рис. 63). Рассекаем брюшину по ходу подвздошпо-ободочной артерии и верхней брыжеечной артерии, что создает подвижность корню брыжейки. Восстанавливаем не­ прерывность кишечника. Выделенный трансплантат проводим позади желудка, через малый сальник, через расширенное пу­ тем пересечения правой ножки пищеводное отверстие диафраг­ мы в плевральную полость, где оба конца трансплантата соеди­ няем с пищеводом по тину конец в конец. При этом на пищеводе с обоих концов оставляем мышечные манжетки, которые на 1,5—2 см длиннее, чем отсеченная слизистая оболочка. Все слои кишки сшиваем со слизистой и подслизистым слоем пищевода, а мышечную манжетку надвигаем на анастомоз и подшиваем к серозно-мышечному слою кишки (рис. 64, 65).

Таким образом, при раке среднегрудного отдела пищевода в настоящее время применяются две основные операции: 1) эк­ стирпация пищевода по Тореку с последующей эзофагопласти кой во второй этап и 2) резекция пищевода с одномоментным 65. Законченный вид сегментарной толстокишечной (1) и топкошпиечпой (2) пзофагонластики.

внутринлевральпым эзофагогастроанастомозом. Операция Торе ка показана нри эпдофитной форме опухоли, обширном пора­ жении пищевода, наличии метастазов в паракардиальные лим­ фатические узлы, у ослабленных больных. Резекция пищевода с одномоментным эзофагогастроанастомозом рекомендуется при небольших экзофитных опухолях, при отсутствии метастазов у достаточно крепких больных. Мы предпочитаем в этом случае модифицированную операцию Лыоиса. Как исключение в особо благоприятных случаях допускаем применение сегментарной эзофагонластики.

Рак нижней трети пищевода и кардии. Общность локализа­ ции и распространения опухолей нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка позволяет рассматривать их как одно целое и применять одинаковые принципы хирургического лечения их, хотя по гистологическому строению раки нижней трети пищевода относятся к плоскоклеточпым, а раки кар­ дии — к железистым ракам. В зависимости от степени пораже­ ния пищевода и желудка А. А. Русанов (1966) делит опухоли этой области па: 1) кардиальный рак — опухоль в пределах кардии;

2) кардио-эзофагеальный рак — опухоль поражает кар дню и часть пищевода;

3) гастро-кардиальный рак — опухоль захватывает кардию и дистальную часть желудка, не переходя на пищевод;

4) гастро-эзофагеальный рак — опухоль распрост­ раняется на пищевод, кардию и дистальпые участки желудка.

Мы к этой классификации добавляем: 5) эзофагокардиальпый рак — опухоль исходит из нижней трети пищевода (плоскокле­ точный рак) и распространяется па кардию;

6) рак нижней трети пищевода без распространения па кардию.

Разработка техники операций и первые попытки оперативного лече­ ния рака нижней трети пищевода и кардии относятся к концу прош­ лого — началу настоящего века. В 1894 г. Levy опубликовал эксперимен­ тальную работу, в которой изложил технику резекции кардиального от­ дела желудка чрезбрюшинным доступом, разработанную им на трупах и в эксперименте на собаках. После лапаротомии Levy рассекал малый сальник, перевязывал и пересекал левую желудочную артерию и вену, после чего желудок становился более подвижным. Далее рассекал брю­ шину вокруг кардии, мобшшзовывал кардию и абдоминальный отдел пищевода. Удлинение пищевода также достигал с помощью двусторонней ваготомии. Не отсекая желудка, накладывал двухрядные швы между задней поверхностью пищевода и желудка. Желудок и пищевод пере­ секал и анастомозировал поэтапно. Levy подчеркивал, что швы на пище­ вод необходимо накладывать в косом направлении, что снижает опас­ ность прорезывания их.

В 1895 г. на X конгрессе итальянских хирургов в Риме Biondie доло­ жил о своих экспериментах на собаках по иссечению кардии и соеди­ нению пищевода с дном желудка чресплевралышм доступом. При этом левую плевральную полость вскрывали по паравертебралъпой линии с резекцией 2—3 ребер. Через разрез в диафрагме в грудную полость из­ влекали дно желудка, иссекали кардию и пищевод сшивали с желудком.

Вскоре опыты Biondie повторил на трупах Gosset (1903). Он вскры­ вал левую плевральную полость языкообразным разрезом с основанием кверху. После высвобождения пищевода через разрез в диафрагме из­ влекал дно желудка и соединял с пищеводом по типу бок в бок. Во избежание натяжения швов анастомоза желудок фиксировал к плевре.

Gosset подчеркнул, что этим доступом можно произвести: 1) обходпой эзофагогастроанастомоз;

2) резекцию кардии и 3) экстирпацию желудка с последующим наложением эзофагогастроапастомоза по Ру.

Miculicz в 1904 г. применил в 3 случаях доступ по четвертому — ше­ стому межреберыо для операций на нпжнегрудном отделе пищевода.

Sauerbruch (1905) разработал для оперативного лечения рака кардии и нижпей трети пищевода две методики операций. Для небольших ра­ ков нижней трети пищевода он предложил метод двухэтанпого удале­ ния опухоли путем ее инвагинации. В первый этап во время торакотомии опухоль пищевода погружают в желудок вместе с вышележащим непо­ раженным участком пищевода. Стенку ?келудка подшивают к пищеводу по окружности его выше опухоли. Спустя 2—3 нед производят лапаро томию, вскрывают желудок и иссекают пораженный участок пищевода.

Для удаления больших раков кардии Saucrbruch предложил транстора­ кальный доступ, заключающийся в том, что левосторонним разрезом по седьмому межреберыо вскрывают плевральную полость. Рассекают диаф­ рагму от пищевода до сухожильного центра, желудок и пищевод выде­ ляют. Пораженную часть резецируют и накладывают пищеводно-желу дочный анастомоз конец в бок. Культю желудка фиксируют в отверстии диафрагмы. Все попытки Saucrbruch выполнить в клинике удаление кардии и нижней трети пищевода торакальпым доступом были безуспеш­ ны. В 1925 г. он сообщил о 50 неудачных операциях.

Kiiltncr (1905) предложил поэтапный лбдомппоторакальпый доступ, И первый этан производят лапаротомпю, в случае операбельное™— ре­ визию и мобилизации) карднп, а во второй :>тап после окончания лапа ротомип тралсторакальпым доступом слева с рассеченном диафрагмы ньШолнЮт дна желудка, резецируют пораженную часть и накладывают тпцееоДно-желудочнып анастомоа (при помощи пуговки Мерфн).

Heiile (190И) выполнял вначале торакотомню, а затем лапаротомпю, В последующем поэтапны]] абдоминальный доступ разрабатывал Wen del (I910), Jancway и Green (1910) предложили вскрывать грудную ]] брюшную полость разрезом по восьмому можреберью от подмышечной линии с продлением разреза на брюшную стенку но направлению к пупку.

О первой успешной резекции кардиальпого отдела желудка при раке чрезбрюшпым доступом сообшнл на.Ч7-м конгрессе немецких хирур­ гов в 1ГР08 г. Volckcr. Влагппрпптпый исход операции Yolekei' но многом зависел от удлинении абдоминального отдела пищевода путем пересе­ чения блуждающих первой, как рекомендовал еще в 1894 г. Levy. Для улучшения доступа к карднальному отделу желудка Kocher (19M) предложил мобилизацию левой доли нечепн путем пересечения венечпоп связки печени, Clairmont (1921)—пересекать ножку диафрагмы, Нбг liammer (НШ) — надсекать диафрагму в области пищеводного отвер­ стия. К. П. Сапожков (1!1'!0) рекомендовал пересекать сухожильную часть диафрагмы на 2—2,5 см, а А. Г. Савиных (1931) разработал оригинальную методику мобилизации пищевода (днафрагмокрурото мню], которая позволила значительно низвести пищевод и облегчить наложение анастомоза. Первую успешную резекцию клрдпи абдоми­ нальным доступом в СССР выполнил В. С. Левит в 1928 г. в два зтапа.

Сначала он сделал мобилизацию клрдиадыюп) отдела желудка и брюш­ ной части пищевода н фиксировал последний к краям диафрагма л ьн ого отверстия. Через В дней резецировал лселудок и наложил пнщенодно жел удачный анастомоз.

Неоднократные попытки Мпкулича Л Зауэрбруха удалить кардналь иый отдел желудка и пищевода при раке через плевральную полость закончились неудачей. И лишь в 1913 г. голландский хирург Zaajcr, расчленив операцию на Два этапа, впервые добился успеха у больного с опухолью карднального отдела желудка с переходом на пищевод. До операции больной питался через гастростому. В первый этап на левой стороне rpy.'lnoii клетки была произведена обширная поДпадкостнпчнан резекция VIII, IX, X и XI ребер на протяжении \\—1\ см. Во второй этап была осуществлена широкая дапароторлкото.чпя слева. Разрез начинали я левом подреберье по сосковой липни, продолжали дугообразно кзади до ладней подмышечной линии и яелн в восходящем направлении, за­ канчивая несколько выше угла лопатки. В передне-нижней части раны вскрывали брюшную полость, в затем рассекали плевру в восходящем направлении но всю длину раны. Рассекали диафрагму до шпцеаодпого отверстии. Выделяли пищевод и карднлльпый отдел желудка с опу­ холью. Желудок пересекали ниже опухоли и ушивали. Восстанавливали целость диафрагмы, а пищевод подтягивали п поело отсечения опухоли вшивали в рану грудной клетки на 4 см выше опухоли в виде стомы.

Операции была выполнена Цаапером 2 раза. У первого больного опухоль оказалась неоперабельной. Второй больной после успешного выполнения операции прожил ч мес, питаясь с помощью каучуковом трубки, соеди­ нявшей обе стомы. В последующем о благоприятных результатах этой операции сообщил Hoilblom (1922).

Kirschner (1920), используя торако-абдомнналг.пый доступ, опери­ ровал 2 больных с опухолью нижней трети пищевода. Разрез он начи­ нал па середине расстояния между мечевидным отростком и пупком и продолжал но седьмому мелсреберью на грудную клетку. Рассекал диафрагму, выделял и удалял опухоль. Затем мобилпзоеынал желудок.

Оральный конец пищевода выделял на шею. Мобп.шзочаппьп'! желудок проводил подкожно па переднюю грудную стенку. В последующем Kir sclmer планировал соединить желудок и пищевод с помощью кожной вставки. Обе операции завершить пе удалось — больные погибли.

В 1932 г. Saucrbrnch с успехом выполнил дво резекции кардии и нижней трети шпцевода трансторакальным доступом: в одном случае по поводу лепомпомы нижней трети пищевода, в другом — язвы ди стального отдела желудка. В 1937 г. Nissen с хорошим результатом резецировал трансторакальньш достуном кардию но поводу язвы.

В 1038 г. Adams n PliemislcT успешно резецировали кардию но поводу рана ее трансплопралытым доступом, которым осуществили через ложе резецированного XI ребра. Поело резекции карднального отдела желуд­ ка и нижней трети пищевода в плевральном полости было наложено желудочно-пнщеводпое соустье. В 1943 г. Garlock с успехом произвел трапсторакальпым доступом в седьмом межреберье с рассеченном диаф­ рагмы ре.чекцню кардии и нижней трети шпцевода с наложением пря­ мого ппщеводио-жслудо'шого анастомоза. II нашей стране операцию ти­ на Гарлока впервые выполнил В. И. Казанский (1945), но безуспешно.

В 1946 г. резекиню кардии чреспловра.тьпым доступом успешно про­ извел ]!. В. Петровский.

Полное удаление желудка транс торакальным доступом первым начал делать Sweet, который в 1945 г. опубликовал данные о 18 таких опера­ циях. В СССР первая успешная гастрэктомпн этим достуном была вы­ полнена в 1940 г. В. li. Петровским.

В 1932 г. Olisawa после многочисленных экспериментов на животных впервые предложил комбинированный абдомпно-торакальпый доступ при раке кардии и нижней трети пищевода. Этот доступ является в настоя nii'c время общепринятым. Olisawa вскрывал брюшную полость разрезом но средней линии или слова параректалъно, от пупка до хряща VII реб­ ра, производил ревизию брюшной полости. II операбельных случаях, раэ реа продолжал вворх на боковую поверхность грудной клетки до ниж него угла лопатки, Грудную полость вскрывал но седьмому межребврью, косо рассекал диафрагму от места прикрепления ее к ребрам до пище­ водного отверстия. Следующим этаном операции была резекция нижнем трети пищевода и кардии с наложением пищеводно-желудочного ана­ стомоза в плевральной полости (рис. СО). Па основании результатов собственных экспериментов Olisawa установил, что дно желудка под­ вержено нарушениям кровообращения после резекции пищевода и по­ этому считал необходимым удалять его. Пищсиодцо желудочный анасто­ моз накладывал у большой кривизны. В опубликованной серии, касаю­ щейся 19 клинических случаев, когда применялась эта методика, яыадорон.тенне было достигнуто у 9 больных, причем у б из них опера­ ция была нроизводспа в грудной полости. Предложенный Olisawa доступ l Garlock опубликовал вновь в l J4U г., полностью воспроизведя его. IS ли­ тературе в последующем этот способ стали именовать способом Осавы — Гарлока.

В 1937 г. Marshall успешно прооперировал рак кардии комбпппро паяным доступом в два этапа с промежутком в II) диен. Вначале во вре­ мя ланаротомин была мобилизована проксимальная половина желуд­ ка с опухолью. Резекция опухоли и формирование пищеводно-желу­ дочного анастомоза были выполнены трансторакальным доступом во пто Соверше яство ванн о техники оперативных вмешательств по поводу рака нижней трети пищевода и кардии продолжалось. А. А. Русанов [19.")) предложил следующую методику резекции нижней трети пище­ вода и кардии при раке. Вместо с пораженным участком пищевода резецируют кардпалишй отдел желудка и части малой кривизны. Де­ фект в оставшейся части желудка зашивают так, что из большой кри­ визны п дна желудка образуется трубка, которую перемещают в груд­ ную полость вместе с мобилиаовапнон селезенкой и хвостом подн;

елу дочпои железы, где и анастомознруют с пищеводом. Но мнению автора, эта методика улучшает условия сращения в области анастомоза.

66. Резекция кардии и нижней трети пищевода по Осава — Гарлоку.

1 — проекция кожного разреза;

2 — диафраииотомия;

3 — резекция кардии и нижней трети пищевода.

П. А. Андросов (1960) применил при опухолях нижней трети пищево­ да одномоментное замещение резецированного участка пищевода тол­ стой и тонкой кишками. При этом после медиастинотомии по Савиных пищевод с опухолью выделяют из средостения. Абдоминальный конец пищевода перевязывают крепкой шелковой нитью. Ниже лигатуры пи­ щевод пересекают, дистальную культю его инвагинирут в желудок. Мо­ билизуют правую половину толстой кишки па ножке из средней ободоч­ ной артерии. Восстанавливают проходимость толстой кишки. Один ко­ нец трансплантата вшивают в желудок, а второй через сделанное отверстие в плевральном листке вводят в грудную полость. После пра­ восторонней торакотомии удаляют пораженную часть пищевода и на­ кладывают пищеводно-толстокишечпый анастомоз. Аналогичная методи­ ка применена автором и с помощью топкой кишки. Об успешном при­ менении топкокишечпой пластики при раке нижней трети пищевода сообщили С. И. Бабичев и Б. С. Брискин (1970).

П. Н. Напалков (1963, 1969) предложил при обширных кардио-эзо фигеальных раках у ослабленных больных прибегать к двухзтагшым опе­ рациям с демукозациеи грудного отдела пищевода. При этом резекцию кардио-эзофагеалыюй зопы производят абдомино-медиастинальным ме­ тодом Савиных, слизистую оболочку грудного отдела пищевода отслаи­ вают бескровно с помощью специального демунозатора. Обнажают шей­ ный отдел пищевода, надсекают мышечную 'оболочку, извлекают слизи­ стый цилиндр и выводят его под кожу апруди. Накладывают гастростому.

По второй этап производят ззофагосгопопластику по Ру — Герцену. Из 23 оперированных таким образом больных умерло 6 человек. А. А. Ша­ лимов (1962) предложил оперировать опухоли нижней трети пищевода и кардип абдомипо-торакальным поэтапным доступом. Во время лапаро томии мобилизуют желудок с сохранением правых сосудов и пересекают левую ножку диафрагмы. Затем нроизводят торакотомию в седьмом межреберьс, выделяют желудок без рассечения диафрагмы, резецируют его пораженную часть, пищевод анастомозируют с культей желудка.

При обширных поражениях этой области А. А. Шалимов и С. А. Шали­ мов (1970) выполняют операцию комбинированным торако-абдоминаль ным доступом с рассечением реберной дуги и частичной срединной диаф рагмотомией с сохранением иппервации диафрагмы.

Таким образом, в настоящее время при операциях па кар дии и нижней трети пищевода применяются следующие досту­ пы: абдоминальпый, транедиафрагмальная сагиттальная меди астипотомия по Савиных, комбинированный абдомипо-торакаль ньтй, трапсторакальпый.

Метод выбора операции при раке нижней трети пищевода и кардип зависит от характера роста опухоли и распространения ее на желудок и пищевод. При чисто кардиалыюй опухоли по­ казана субтотальпая проксимальная резекция чрезбрюшшшым доступом, или гастрэктомия, если инфильтрация опухоли идет ниже угла желудка. При раке кардии с переходом па абдоми­ нальный отдел пищевода субтотальную проксимальную резек­ цию можно выполнить абдомино-медиастинальпым доступом по Савиных. При раке кардии с переходом на сунрадиафрагмаль пый отдел пищевода производят субтотальпую проксимальную резекцию, которую можно выполнить комбинированным абдо мино-торакальпым доступом по Осаве — Гарлоку или комбини­ рованным абдомино-торакалытым доступом с частичной средин­ ной диафрагмотомией по Шалимову. Мы отдаем предпочтение последнему методу как паименее травматичному и открывающе­ му хороший доступ к месту оперативного вмешательства. При гастроэзофагеальных опухолях, когда поражены супрадиафраг малыши отдел пищевода, кардия и дистальная часть желудка* выполняют гастрэктомию и резекцию нижней трети пищевода этим же доступом.

Комбинированные абдомино-торакальные доступы обеспечи­ вают наиболее радикальное удаление опухоли и лимфатического аппарата;

при них удобно накладывать анастомоз и внутригруд ной этап менее продолжителен. Однако эти методы довольно травматичны, так как при этом вскрывают брюшную и грудную полость с рассечением диафрагмы. В случае значительного по­ ражения кардии выделение ее без рассечения диафрагмы за­ труднено. Менее травматичен способ Савиных, при котором плевральную полость не вскрывают, но при распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы накладывать анастомоз трудно. И самым легким из всех способов является абдоминаль­ ная проксимальная резекция желудка, которая возможна при поражении только кардии.

Е. А. Печатпикова (1965) считает, что чрезбрюшинный до­ ступ показан: 1) при самых начальных формах поражения кар­ дии и субкардиального отдела без вовлечения в процесс пище­ вода, при длинном брюшном отрезке пищевода и подвижном желудке;

2) у пожилых больных с сердечно-легочной патологи­ ей: если опухоль не распространяется выше диафрагмы;

3) при функциональной недостаточности легких. Для остальных случа­ ев она рекомендует транснлевральный метод, который обеспечи­ вает тщательное соблюдение онкологических требований.

Субт от а льна я п р о к с и ма л ь на я р е з е к ция ж е-' л удк а а бдомина ль ным дос т упом. Эту операцию вы­ полняют при небольших экзофитных кардиальиых опухолях.

Техника операции следующая. Производят верхие-срединпую лапаротомию. Мобилизуют желудок с сохранением правой же лудочно-салышковой артерии;

на протяжении антралыюго от­ дела желудка намечают участок для формирования желудочной трубки так, чтобы по малой кривизне линия шла от привратника параллельно большой кривизне на протяжении 5—8 см;

вторая линия отсекает намоченный канал от удаляемой части желудка.

При раке кардиалыюго отдела желудка расстояние от опухоли до линии пересечения должно достигать 8—10 см. По намечен­ ной линии желудок прошивают аппаратом УКЛ-60 в два прие­ ма: первый—параллельно большой кривизне, второй—отделяет капал от удаляемой части желудка. Пищевод берут на зажим Федорова, и желудок резецируют. По малой кривизне образо­ ванной трубки поверх механического шва накладывают второй ряд серо-серозных узловых швов. Следующим этапом операции является формирование пищеводно-желудочного соустья. В за­ висимости от особенностей техники гшщеводно-желудочпые и 67. Погружные пищеводно-желудочные анастомозы.

1 — по Зауербруху;

2 — по Бирхеру.

нищеводно-кишечные соустья по К. Н. Цацаниди и А. В. Богда­ нову (1969) делятся на пять групп: 1) погружные анастомозы, свисающие в просвет органа;

2) анастомозы, выполненные с применением пластических приемов;

3) инвагинациопные ана­ стомозы;

4) анастомозы двух-трехрядными швами;

конец в ко­ нец, конец в бок, бок в бок;

5) анастомозы, выполняемые с по­ мощью сшивающих аппаратов.

Приводим технику наложения наиболее известных ппще водио-желудочных анастомозов.

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа (рис. 67). Пер­ вым применил такой анастомоз Sauerbruch (1905), выполнив операцию в два этапа. Во время торако-диафрагмотомии он инвагинировал опухоль в просвет желудка и наложил серозно-мышечные швы между пищеводом и желудком. Во второй этап произвел лапаротомию, гастротомию и уда­ лил в пределах здоровых тканей опухоль. Шов на слизистые оболочки не накладывал. Bircher (1925) после резекции кардии и частичного уши­ вания просвета желудка проводил пищевод в просвет желудка с помощью нити, которую выводил через отдельный разрез стенки желудка, с на­ ложением последующих серозно-мышечпых швов между пищеводом и желудком. Из-за частого омертвения свободного конца пищевода и обра­ зования Рубцовых сужений эти методы не получили распространения и имеют лишь историческое значение.

Пластические анастомозы (рис. 68). Впервые такой вид пищеводно кишечного анастомоза применил Kirschnor (1920). После резекции кар­ дии культя желудка была проведена под пищевод и расположена верти­ кально;

наложен ээофагогастроанастомоз конец в бок. Затем отдельными швами впереди анастомоза была сшита передняя стенка желудка, укрыв­ шая анастомоз.

Miller и Andrus (1923) применили следующую методику эзофаго» гастроаиастомоаа. После резекции кардии культю желудка ушивали на 17 Заказ № 1669 68. Пластические пищеводно-желудочные анастомозы.

1 — по Киршнеру, 2 — по Миллеру и Ендрюсу;

3 — по Казанскому;

4 — по Нана и Тоадеру;

5 — по Таннеру;

6 — по Мортону и Фойеру.

глухо. Пищевод перевязывали, не срезая нити. В месте будущего анасто­ моза иссекали серозно-мышочпый слой желудка в виде овала. Слизистую оболочку захватывали зажимом и вытягивали в виде конуса, который перевязывали у основания. Связывали нити, перевязывавшие пищевод и конус слизистой оболочки желудка. Сшивали серозио-мьнпечный слой желудка и пищевода. Перед завязыванием последнего шва срезали нити, связывавшие пищевод и слизистую оболочку желудка.

Эзофагогастроанастомоз по Казанскому накладывают трех­ рядными швами между горизонтально расположенной культей желудка и пищеводом. При этом культю желудка укладывают под пищевод с таким расчетом, чтобы слева от пищевода имелся участок желудка, но размеру несколько больший, чем диаметр пищевода. После формирования анастомоза этим участком же­ лудка укрывают анастомоз.

Nana и Toader (1959) предложили следующий способ пла­ стического эзофагогастроанастомоза. С культи желудка отсепа ровывают серозно-мышечную манжетку шириной 3—4 см. Сли­ зистую оболочку культи желудка ушивают, оставляя место по малой кривизне для анастомоза. Заднюю стенку пищевода под­ шивают к серозно-мышечпой манжетке и анастомозируют со слизистой оболочкой желудка. Линию швов соустья, а также шов слизистой оболочки на культе желудка укрывают с по­ мощью серозно-мышечной манжетки.

Эзофагогастроанастомоз по Танперу. Автор накладывает со­ устье со средпей неушитой частью культи желудка. Анастомоз укутывает избыточными передней и задней стенками, надви­ гает их на линию швов и пришивает друг к другу и пищеводу.

Эзофагоанастомоз но Мортопу и Фойеру (1954). После уши­ вания культи желудка наглухо в области верхушки культи над­ секают серозпо-мышечный слой. Отсепаровывают слизистую оболочку, образуя серозно-мышечную манжетку. Последнюю выворачппают, перевязывают сосуды подслизистого слоя. Иссе­ кают полоску слизистой оболочки желудка высотой 1—2 см.

Накладывают соустье между пищеводом и слизистой оболочкой желудка. Серозно-мышечную мапжетку надвигают на пищевод и пришивают к нему. Таким образом анастомоз укрывают высо­ кой серозно-мышечпой манжеткой из стенки культи желудка.

Инвагинационные анастомозы. Эзофагогастроанастомоз по Цацапиди. Так же, как и при ипваги и анионном эзофагоеюноана стомозе (см. ниже), путем прокола стенки желудка проводят две длинные кетгутовые нити, с помощью которых после сши­ вания нищевода и желудка анастомоз инвагинируют в просвет желудка. Затем накладывают второй ряд швов между пищево­ дом и желудком.

Анастомозы с помощью сшивающих аппаратов (рис. 69).

Пищеводно-желудочный анастомоз конец в конец или конец в бок может быть наложен с помощью аппарата ПКС-25. На пи­ щевод после пересечения его выше опухоли накладывают обвив ной шелковый шов. При формировании анастомоза конец в ко 17* 69. Пищеводно-желудочный анастомоз, наложенный с помощью сшиваю* щего аппарата.

нец через дополнительное отверстие в стенке желудка или не ушитый участок по малой кривизне в культю желудка проводят скобочную часть аппарата, а в нее со стороны большой кривиз­ ны — опорную часть. Головку последней вводят в пищевод и вокруг штока завязывают обвивной шов.

Стенки пищевода и желудка сближают до метки на аппара­ те и прошивают. После удаления аппарата накладывают вто­ рой ряд швов и ушивают отверстие в стенке желудка.

При формировании соустья конец в бок культю желудка ушивают наглухо, а тубус аппарата вводят через дополнитель­ ное отверстие в культе желудка.

Анастомозы двух- или трехрядными швами (рис. 70). В на­ стоящее время в клинике применяют главным образом анасто­ мозы конец в конец или конец в бок двух- или трехрядными швами вручную.

Эзофагогастроанастомоз по Льюису (Lewis, 1946). После ре­ зекции кардии культю желудка ушивают наглухо и подводят под пищевод в вертикальном положении. Накладывают первый ряд швов между задней стенкой пищевода и передней стенкой культи желудка. Рассекают переднюю стенку культи желудка и накладывают узловые швы на заднюю и затем на переднюю губы с завязыванием узлов в просвете анастомоза. В заключе­ ние накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на пе­ реднюю стенку анастомоза.

Эзофагогастроанастомоз по Адамсу (Adams, 1949). Желудок пересекают с выкраиванием культи желудка из большой кри­ визны. Анастомоз накладывают конец в конец между пищево­ дом и неушитой частью культи желудка у большой кривизны.

На задние стенки пищевода и культи желудка накладывают 70. Пищсводно-желудочные анастомозы двух- и трехрядными швами.

1 — по Льюису;

2 — да Адамсу.

узловые швы, отступя от края культи на 1,5—2 см. Послойно отсекают пищевод и через все слои пищевода и желудка на­ кладывают швы на заднюю и переднюю стенки анастомоза.

Следует стремиться к более плотному соприкосновению сли­ зистых оболочек. При сшивании передней стенки анастомоза нужно располагать узелки швов со стороны слизистых обо­ лочек. Для этого вкол и выкол делают со стороны слизи­ стой оболочки. Последним накладывают П-образный шов на стыке швов культи желудка и пищевода. Затем накладыва­ ется второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю стенку.

Мы применяем следующую технику наложения пищеводно желудочного анастомоза. Культю желудочной трубки подводят к пищеводу (рис. 71). Накладывают первый ряд серозно-мы шеиных узловатых шелковых швов в средней части культи желудка, отступя 1,5—2 см от танталовых швов. Под нало­ женным ранее зажимом Федорова рассекают заднюю стенку пищевода и срезают танталовые швы на культе желудка.

На заднюю губу анастомоза накладывают узловые шелковые швы через все слои стенок пищевода и желудка. Отсекают пе­ реднюю стенку пищевода и сшивают обе передние стенки через все слои узловыми шелковыми швами, завязывая узелки внутрь 71. Формирование авщвводшнквяудоф 72. Формирование шштевойшнюваудочного анастомоза, применяемого торена.

1 — схема операция;

2 —ВЕД культа ш жение первого рида швоп.

просвета анастомоза. Ушивают углы анастомоза швами, кото­ рые захватывают желудок и стенку пищевода на расстоянии 1,5—2 см от линии ранее наложенных швов с таким расчетом, чтобы инвагинировать пищевод в области анастомоза. На пе­ реднюю губу накладывают второй ряд швов — серозно-мьппеч ные узловатые, а в слабых местах — П-образные. Желудочную трубку у анастомоза фиксируют у пищеводного отверстия к диафрагме с захватыванием в шов околопищеводных тканей (рис. 72).

Га с т рэ кт омия а бдомина ль ным дос т у пом. Как уже указывалось выше, эту операцию применяют при гастро кардиальпых раках, когда инфильтративная опухоль кардии распространяется на желудок, чаще всего по малой кривизне.

Первые четыре экстирпации желудка в эксперименте на соба­ ках чрезбрюшинным доступом произвели в 1876 г. в клинике Бильрота Czerny и Raiser. Первую попытку удалить весь же­ лудок при раке осуществил американский хирург Connor в 1883 г. Соединить пищевод с двенадцатиперстной кишкой ему не удалось, и больная погибла на столе. Впервые успешную гастрэктомию чрезбрюшинным доступом выполнил в 1897 г.

Schlatter у больной 56 лет с карциномой кардиалыюго отдела желудка. Он зашил двенадцатиперстную кишку наглухо, а пи­ щевод соединил с тощей кишкой. Больная прожила 14 мес и умерла от метастазов. В 1898 г. такую же операцию произвели Brigham и McDonald, причем Brigham впервые наложил успеш­ но анастомоз между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Эти авторы изучили и функциональные результаты у опери рованпых ими больных. Brigham отметил нарушение гемопоэза a McDonald — «мучительную диарею». В России аналогичную операцию впервые выполнил С. П, Федоров. У больного 35 лет он удалил желудок, а пищевод сшил непосредственно с две­ надцатиперстной кишкой. Исход операции был неудовлетво­ рительный: смерть на 5-е сутки от перитонита. В 1911 г.

Н. П. Трипклер произвел полное удаление желудка при раке, впервые применив пластику линии швов пищсводпо-кпшечпого анастомоза куском сальника па ножке. Больная погибла от перитонита. Экстирпацию пораженного раком желудка у боль­ ной 55 лет с благоприятным исходом в России первым осуще­ ствил в 1911 г. В. М. Зыков. Пищевод был соединен с двенад­ цатиперстной кишкой. Больная яшла 10 лет.

Техника абдоминальной гастрэктомии. Производят верхне­ срединную лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева.

После ревизии брюшной полости и установления операбельно сти опухоли желудок, поперечную ободочную кишку и большой сальник извлекают в рану. Натягивают большой сальник и от­ секают от поперечной ободочной кишки. Справа его отсекают до входа между листками правой желудочно-сальниковой ар­ терии и сопутствующей вены, которые у головки подже 73. Гастрэктомия.

1 — мобилизация;

2 — пересечение абдоминального отдела пищевода.

!„:

лудочной железы перевязывают и пересекают. Клетчатку меж­ ду листками желудочно-ободочной связки смещают от головки поджелудочной железы к привратнику, освобождая двенадца­ типерстную кишку на протяжении 2,5—3 см. Натягивая при­ вратник книзу, выделяют правую желудочную артерию, сме­ щая клетчатку с лимфатическими узлами книзу, к желудку.

Сосуды перевязывают и пересекают. Желудок за большой саль­ ник поднимают кверху. Рассекают желудочно-поджелудочную связку. Клетчатку с лимфатическими узлами смещают кверху, обнажая левые желудочные сосуды. Последние перевязывают у самой поджелудочной железы и пересекают. Затем пересека­ ют левую треугольную связку печени и левую долю печени отводят вправо. Желудочно-селезеночную связку по частям пе­ ревязывают и пересекают. Отодвигая печень кверху, а желудок книзу, отсекают малый сальник по возможности ближе к пе­ чени. Смещая кардиальный отдел желудка вперед и книзу, пе­ ревязывают и пересекают остатки желудочно-поджелудочной связки. Надсекают брюшину, покрывающую абдоминальный отдел пищевода, и обнажают последний (рис. 73). Пищевод тупо выделяют на протяжении 5—6 см. Пересекают блуждаю­ щие нервы. Пищевод берут зажимами Федорова и пересекают между ними. Желудок отворачивают вправо. Двенадцатиперст­ ную кишку прошивают аппаратом УКЛ. Желудок отсекают и удаляют. Если двенадцатиперстная кишка не будет включена в пищеварение, ее культю погружают кисетным швом.

Hollo (1968) выполняет гастрэктомию в кранио-каудалыгом направ­ лении, начиная с пересечения пищевода, желудочно-селезоночной связки и перевязки коротких сосудов. Затем он перевязывал левую желудочную артерию. Желудок удалял в одном блоке с сальником при постоянной тяге вправо и вяиз. По мнению автора, это препятствует диссеминации опухоли из-за опадения и сдавления вен. После перевязки левожедудоч ной артерии весь желудок извлекают из брюшной полости, что обеспе­ чивает удаление селезеночных, чревных, панкреатических и печеночных лимфатических узлов.

Следующим этапом гастрэктомии является пищеводно-ки шечный анастомоз. Этот момент операции самый трудный и от­ ветственный, так как недостаточность швов пищеводно-кишеч ного анастомоза является наиболее тяжелым осложнением гастрэктомии, часто приводящим к неблагоприятному исходу.

Общими требованиями к пищеводно-желудочным и пище водно-кишечным анастомозам являются: 1) надежность, 2) простота выполнения и 3) физиологичность. Особенности пищеводного шва зависят от: 1) отсутствия серозного покрова на пищеводе, 2) рыхлости его мышечного слоя и 3) сравни­ тельно плохого кровоснабжения пищевода. В связи с этим при мобилизации нужно максимально сохранять кровоснабжение пищевода, избегать натяжения швов анастомоза и стремиться максимально укрывать линию швов различными тканями или 74. Погружные пищеводно-кишечные анастомозы.

1 — по Вишневскому;

2 — по Руменову.

приводящей петлей кишки. Швы на пищевод накладывают в косом направлении, захватывая наружный продольный и внут­ ренний циркулярный мышечные слои. Узлы завязывают не слишком туго, без прорезывания их. Важное значение имеют тщательное сшивание и адаптация слизистой оболочки.

Для укрытия анастомоза используют сальник на ножке (А. А. Вишневский), Ю. Е. Березов (1960) рекомендует ук­ реплять анастомоз сальником, расщепленным в виде «клешни».

С. В. Гейнац использовал для укрытия анастомоза плевру, Allen — свободный листок фасции, Б. В. Петровский —диафраг­ му. В клинике Н. Н. Еланского применялось окутывание пи щеводно-кишечного соустья муфтой из брыжейки поперечной ободочной кишки по П. Д. Колченогову (1957). Mesocolon под­ шивают к пищеводу перед наложением анастомоза. После наложения его брыжейку фиксируют спереди, снизу от ана­ стомоза, который оказывается укутанным брюшиной попереч­ ной ободочной кишки. Методы наложения пищеводно-кишечных анастомозов аналогичны методам наложения пищеводно-желу дочных анастомозов.

Погружные анастомозы, свисающие в просвет органа (рис. 74). При погружных анастомозах производят внедрение пищевода в просвет кишки без шва слизистых оболочек, что часто приводит к некрозу свисающего участка пищевода и по­ следующему рубцовому сужению анастомоза.

Анастомоз по А. А. Вишневскому (1942). После подшивания петли кишки двухрядным швом к задней поверхности пищевода ее вскрывают в поперечном направлении по диаметру пищево­ да. Через отдельный разрез с помощью зажима культю пище­ вода протягивают в просвет кишки. Накладывают двухрядный шов спереди и с боков. Добавочное отверстие в кишке зашива­ ют. Анастомоз укутывают сальником, фиксируют к диафрагме, после чего накладывают брауновский анастомоз.

Аналогичную методику применяет болгарский хирург И. Ру мепов (1969). Накладывают четыре провизорных шва через края пищеводного отверстия диафрагмы с обязательным за­ хватом диафрагмалыюй брюшины. Желудок отворачивают вле­ во. К пищеводному отверстию подводят петлю тонкой кишки и фиксируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод подшивают к отводящей петле. Желудок удаляют с оставлением культи пи­ щевода длиной около 2 см. На передней стенке кишки, отступя на 5 мм от линии швов, вскрывают кишку и в ее просвет про­ водят пищевод на 1,5 см. Накладывают швы на переднюю стенку между кишкой и пищеводом. Ранее наложенными че­ тырьмя нитями прошивают кишку и фиксируют ими в пище­ водном отверстии диафрагмы. Кишка, таким образом, со всех сторон укутывает свободно располагающийся в ее просвете пищевод. Дополнительно накладывают брауновский анастомоз.

На 16 подобных операций автор пи разу не наблюдал недоста­ точности швов соустья.

Анастомозы с применением пластических приемов (рис. 75, 76, 77). Для анастомозов этой группы Характерно использование различных манжеток— серозных, мышечных, серозно-мышечных,— которые применяют для ук­ репления линии швов. В клинике пластический эзофагоеюно апастомоз впервые выполнил киевский онколог Л. Я. Лейфер (1940). С пересеченной петли кишки отсепаровывают и завер­ тывают книзу серозпо-мышечный цилиндр и отсекают слизи­ стую оболочку. Пищевод соединяют с кишкой однорядными швами. Серозпо-мышечную манжетку завертывают па пищевод и фиксируют узловыми швами. Затем стенку топкой кишки на­ двигают на анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме.

Накладывают оюпоеюноанастомоз конец в бок.

Из-за сложности этот метод не получил в клинике распрост­ ранения.

Эзофагоеюноанастомоз по Березову — Петерсону (1955).

Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон предложили отсепаровывать манжетки как с пищевода, так и с кишки с надвиганием их друг на друга после сшивания слизистых оболочек пищевода и кишки. Б. Е. Петерсон позже предложил выкраивать ман­ жетку только из брюшины кишки, которую после соединения пищевода с кишкой двухрядными швами надвигают и фикси­ руют поверх анастомоза.

75. Пластические нищеводпо-кишочные анастомозы.

i — по Лейферу;

2 — по Березову — Петерсону;

3 — по Пушкарну;

4 — по Гусинскому.

Эзофагоеюноанастомоз по Пушкариу (1957). После моби­ лизации желудка циркулярно пересекают брюшину, покрываю­ щую абдоминальный отдел пищевода. Пересекают пищевод, вскрывают просвет кишки и сшивают их двухрядным швом.

Отсепарованной брюшиной укрывают линию швов.

76. Пластические пищеводио-кишечные анастомозы.

77. Пищеводио-кишечные анастомозы.

1 — по Попову;

2 — по Гилевичу и Оноприеву.

1 — по Гиляровичу;

2 — по Лефевру;

3 — по Перратину;

4 — по Шоберу.

Эзофагоеюноанастомоз по Гасинскому (1962). Из тонкоки­ шечного трансплантата длиной 30 см выкраивают два транс­ плантата, дистальный — более длинный и проксимальный — ко­ роткий. Дистальный соединяют с двенадцатиперстной кишкой.

Прочие концы трансплантатов ушивают. Трансплантаты анасто мозируют между собой и накладывают пищеводно-кишечный анастомоз, сшивая пищевод одновременно с обоими отрезками кишки. Наложив анастомоз, производят инвагинацию его с подшивание кишки вокруг анастомоза. По мнению автора, с помощью этого способа решают три задачи: 1) соединение анастомоза, препятствующее рефлюксу;

2) замещение желудка;

3) восстановление физиологического пути для пищи.

Ю. С. Гилевич и В. И. Ононриев (1968) предложили ана­ логичную по решаемым задачам методику эзофагоеюноанасто моза конец в петлю. После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят в брюшную полость. Вокруг пищевода создают мы­ шечный жом путем сшивания ножек и сужения пищеводного отверстия диафрагмы или путем охватывания пищевода моби­ лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод проводят через окно в брыжейке петли тонкой кишки, которую фиксируют к диа­ фрагме и сшивают двухрядным швом с пищеводом. Обе петли кишки сшивают. Затем рассекают пищевод и петлю кишки до подслизистого слоя, сшивают их. Вскрывают просвет пищевода и обеих петель кишки, накладывают шов на пищевод и внутрен­ нюю губу анастомоза, а после этого сшивают наружные губы тонкокишечного соустья. Эта методика применена у 34 больных, у 5 включена в пищеварение двенадцатиперстная кишка. Не­ достаточность швов наблюдалась у одного больного с благо­ приятным исходом.

Одним из наиболее простых пластических анастомозов яв­ ляется эзофагоеюноанастомоз по Перротину (1950). После на­ ложения первого ряда серозно-мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см от них циркулярно надсекают мышечную оболочку пищевода до подслизистого слоя. Образуется мышечный валик, который подшивают к серозной оболочке кишки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод на 3—4 мм ниже мышечного валика и накладывают швы через все слои кишки и слизистую обо­ лочку пищевода. На переднюю стенку накладывают двухрядные швы. Б. Е. Петерсон применил этот метод у 80 больных;

у наблюдал недостаточность швов. Он считает, что этот метод показан при растянутом пищеводе с истонченными стенками.

Эзофагоеюноанастомоз по Г. Попову (1961). Болгарский хи­ рург Г. Попов предложил методику с использованием цилин­ дрического протеза из плексигласа длиной 6 см, диаметром 8—10 мм. После гастрэктомии отсепаровывают мышечную обо­ лочку пищевода на 3—4 см. На слизистую оболочку пищевода накладывают два провизорных кисетных кетгутовых шва. С по­ мощью дуоденального зонда, проведенного через рот, и нитки, 78. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1 — наложение шва на брыжеечный край кишки;

2 — наложение заднего ря­ да швов;

3 — наложение правого ряда швов.

18 Заказ № привязанной к протезу, последний проводят в пищевод, так, чтобы середина протеза находилась на уровне манжетки. Завя­ зывают оба кисетных шва. С помощью 4—6 кетгутовых швов сшивают слизистую оболочку пищевода с кишкой, надвигая последнюю на протез. Эту линию швов прикрывают мышечной манжеткой пищевода, которую фиксируют к серозной оболочке кишки. Через 2 нед протез извлекают с помощью лигатуры, фиксированной к протезу. Автор с успехом применил этот ме­ тод у 8 больных.

Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу (1931). Одним из наиболее распространенных пищеводно-кишечных анастомозов, в котором также имеются элементы пластического укрытия швов, является анастомоз по Гиляровичу. Сшивают приводя­ щее и отводящее колена тонкой кишки. Пищевод укладывают на отводящую петлю и накладывают анастомоз конец в бок двухрядным швом. Приводящим коленом укрывают анастомоз и сшивают его с отводящим.

Мы применяем следующую модификацию метода Гиляро вича. Через разрез в бессосудистой части брыжейки поперечной ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки. На брыжеечный край петли на протяжении 5—6 см накладывают серозпо-мышечный шелковый шов (рис. 78). Пи­ щевод кладут спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней тремя узловатыми серозпо-мышечпыми швами сначала сзади, затем 2—3 швами с правой стороны и, наконец, с левой стороны так, чтобы последний шов был на середине наложен­ ного у брыжеечного края шва. Конец пищевода с зажимом от­ ворачивают кверху, заднюю стенку пищевода подшивают к кишке тремя П-образпыми серозно-мыпгечными шелковыми швами. Рассекают заднюю стенку пищевода и переднюю стоп­ ку отводящей кишки. Заднюю губу анастомоза сшивают узло­ ватыми шелковыми швами через все слои стенки пищевода с обязательным захватом слизистой оболочки пищевода и стенки кишки (рис. 79). Отсекают переднюю полуокружность пище­ вода па зажиме и зашивают переднюю губу анастомоза одно­ рядными шелковыми швами с завязыванием узлов внутрь про­ света анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечпых швов. Практически мы к нему прибегаем чрезвычайно редко и то в виде двух-трех швов в слабых местах анастомоза.

На расстоянии половины окружности кишки от левого верх­ него пищеводно-кигаечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболочки кишки, второй стежок проводят на кишке справа у верхнего пищеводио-ки шечного шва. Затягивая этот шов, мы покрываем приводящей петлей пищеводно-кишечный анастомоз. Приводящая и отво­ дящая петли кишки серо-серозными узловатыми швами сшива­ ют вокруг анастомоза сначала справа, потом затягивают на 79. Пищеводно-кшпечный анастомоз uo Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1 — наложение левого ряда швов;

2 — наложение второго ряда швов;

3 — формирование задней губы соустья.

ложенный по брыжеечному краю кишки шов (рис. 80). К об­ наженным краям диафрагмы у пищеводного отверстия, под­ хватывая и околопищеводную клетчатку, подшивают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводпо-кишечпого соустья.

Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают 11* i Гяляровнчу в модификации Ша энтероэнтероанастомоз, который фиксируют отдельными серо серозными швами к краям разреза брыжейки поперечной обо­ дочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, зашивают ссро-ссрозпымп шелковыми швами входное отвер­ стие между приводящей и отводящей петлями тощей кпшкп и пх брыжейкой (рис. 81). При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.

Эзофагоеюноанастомоз по Лефевру (1946). После пересече­ ния петли тонкой кишки оба конца ее ушивают наглухо. На­ кладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей ки­ шки конец в бок. Анастомоз п мобилизованный отрезок пищево­ да прикрывают приводящей петлей. Проходимость кишечника восстанавливают ирауповским анастомозом бок в бок.

Эзофагоеюноанастомоз по Шоберу (1956). Пересеченную и ушитую петлю кишки подводят к пищеводу. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывают пищеводно-кишечный анастомоз двухрядными швами. Свободным концом кишки ана­ стомоз укутывают со всех сторон. Накладывают энтероэнтеро­ анастомоз по Ру.

Инвагинаций иные анастомозы (рис. 82). Анасто­ мозы этого типа характеризуются инвагинацией в кишку пи щеводно-кипгечпого соустья, которое и является верхушкой ип вагнната. Впервые инвагннацнонный анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937).

Эзофагоеюноанастомоз по Вестерборну (1951). К пищеводу подводят пересеченную it мобилизованную петлю тонкой киш­ ки. Пищевод и кишку прошивают тремя симметрично распо­ ложенными швами через все слои. Оба конца нитей проводят в просвет кпшки и выкалывают через ее стенку со стороны слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см от края. Потягивая за нити, пищевод ипвагипируют в просвет кишки. При этом завертывается внутрь верхний край топкой кишки. Нити за­ вязывают и срезают. Накладывают второй ряд швов. Топкую кишку фиксируют к диафрагме. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец в бок. На 20 операций автор не наблюдал несостоятельности швов.

Чехословацкий хирург Laska (1957) предложил следующий довольно сложный способ ипвагипациоппого соустья. Отдель­ ными узловатыми швами сшивают заднюю стенку анастомоза со стороны слизистой оболочки с тщательной адаптацией сли­ зистой. Затем накладывают U-образпые субмукозно-мышечные швы, не сдавливая сосуды мышечного слон, проходящие в продольных мышцах пищевода. Перед переходом с задней стен­ ки па переднюю накладывают следующим образом четыре пп вагинационных шва. Отступя 6 см от анастомоза, проводят в просвет кишки нить с иглой. Прошивают слизистую оболочку пищевода, затем слизистую оболочку кишки и конец нити вы­ водят наружу рядом со вколом. На расстоянии 3 см от ана 81. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации Ша­ лимова.

1, 2 — сшивание приводящей и отводящей петель по правому краю анастомо­ за;

3 — подшивание кишки к дифрагмальной брюшине;

4 — окончательный вид операции.

стомоза на кишку накладывают кисетный шов. Четыре инва гинационных шва подтягивают и завязывают после того, как наложены два ряда швов на переднюю стенку. Пищевод ин вагинируют. Верхушку инвагината располагают на уровне ки­ сетного шва, который завязывают. Анастомоз фиксируют к медиастинальной плевре.

Инвагинационный эзофагоеюноанастомоз по К. Н. Цацаниди (1962). Пересеченную и мобилизованную петлю кишки прово­ дят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Через кишку проводят две кетгутовые нити и выкалывают их на расстоянии 15 см от орального края кишки. При гастроеюно пластике их проводят через просвет кишки. Накладывают шов на заднюю губу анастомоза. Концами ранее проведенных кет гутовых нитей прошивают с двух сторон через все слои пище­ вод с кишкой. Нити завязывают. Сшивают переднюю стенку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кетгутовые нити и на­ двигая кишку па пищевод, инвагинируют его в просвет кишки на глубину 2 см. Спереди и сзади накладывают по 3—4 под­ держивающих шва между пищеводом и кишкой. Кишку у ана­ стомоза фиксируют к диафрагмально-пищеводному листку брюшины. Кетгутовые нити срезают, место прокола ушивают.

Анастомозы, формируемые д в у х-т р е х р я д ны ми швами (рис. 83). Эзофагоеюноанастомоз по Сапожко ву—Юдину. Пищевод подшивают с двух сторон к вертикально расположенной короткой отводящей петле узловатыми швами, захватывающими ножки диафрагмы. Заднюю стенку анастомоза шьют в два ряда узловыми серозно-мышечными швами. Третий ряд накладывают через все слои кишки и пищевода с обяза­ тельным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на переднюю стенку анастомоза. Углы погружают полукисет­ ными швами, после чего накладывают второй ряд узловых се розно-мышечных швов. По данным С. С. Юдина, летальность при этом виде анастомоза составляла 50%, из них вследствие несостоятельности швов — 57 % • Недостаточность швов, как правило, возникала на передней стенке, где пищевод больше всего выделяется из окружающих тканей. Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал недостаточность швов у 12 больных из 62 опе­ рированных. Аналогичную методику применял А. Г. Савиных (1954), накладывавший двухрядный шов на обе стенки анасто­ моза и укрывавший при возможности анастомоз приводящей петлей.

Эзофагоеюноанастомоз по Орру — Ханту — Накаяма. Моби­ лизованную петлю кишки пересекают, отводящий конец ее уши­ вают. Накладывают пищеводпо-кишечный анастомоз конец в бок двух- или трехрядными швами. Принодящую петлю ана стомозируют по Ру. Nakayama не ушивает конец пересеченной кишки, а соединяет его с этой же петлей конец в бок.

Эзофагоеюноанастомоз по Макниру и Нэку. McNeer и Pack (1949) описали горизонтальный пищеводно-кишечный анасто­ моз. К пищеводу подводят петлю тонкой кишки и между зад­ ней стенкой пищевода и кишкой накладывают П-образные уз­ ловые швы. Внутренний ряд швов — обвивной непрерывный че­ рез все слои с обязательным захватом слизистой оболочки.

Спереди линию швов анастомоза укрывают П-образными уз 84. Пшцеводно-кишечный анастомоз, накладываемый с помощью аппара­ та ПКС-25.

ловыми швами с дополнительной перитонизацией линии швов дпафрагмалъной брюшиной. Между петлями тонкой кишки на­ кладывают брауновский анастомоз.

Горизонтальный эзофагоеюноанастомоз по В. И. Казанскому (1949). Накладывают трехрядный шов на заднюю и двухрядный на переднюю стенку. Анастомоз укрывают спереди петлей при­ водящей кишки аналогично способу Гиляровича.

Анастомоз с помощью аппаратов. Эзофагоеюпостомия с по­ мощью аппарата ПКС-25. После гастрэктомии на пищевод на­ кладывают обвивпой или кисетный шов. В петле тонкой кишки на месте будущего брауновского анастомоза делают отверстие, через которое проводят тубус аппарата до места анастомоза.

Через прокол кишки вводят шток с грибом, который проводят в пищевод. Затягивают кисет. Гриб и корпус аппарата сближают до метки. Пищевод и кишку прошивают танталовыми швами.

Винт аппарата отпускают, удаляют аппарат. Накладывают до­ полнительные серозно-мышечные узловые швы. Отверстие в кишке используют для брауновского соустья (рис. 84).

В. Р. Белкин (1962) предложил накладывать пнщеводно кшпочпый анастомоз бок в бок с помощью аппарата НЖКА.

Методы восстановления непрерывности же­ лудочно-кишечного тракта. На восстановится ыгом этапе после гастрэктомии стоят следующие задачи: 1) создание достаточного резервуара, 2) предотвращение рефлюкса кишеч­ ного и дуоденального содержимого в пищевод, 3) восстановле­ ние по возможности дуоденального пассажа. Сложные методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, создание «искусственного желудка» возможны у более молодых, крепких больных. У пожилых, ослабленных больных показаны наиболее простые методы.

Maingot (1961) предлагает следующую классификацию спо­ собов восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после гастрзктомии: 1) эзофагоеюностомия: а) эзофа­ гоеюностомия конец в бок с проведением проксимальной петли тощей кишки впереди или позади поперечной ободочной кишки с наложением широкого энтсроэптероапастомоза, б) операция Грехэма, в) операция Лефевра, г) U-образный анастомоз по Ру;

2) эзофагодуодеиостомия конец в конец;

3) замещение же­ лудка сегментом тощей кишки или поперечной ободочной киш­ ки или же сегментом подвздошной и толстой кишок.

Nakayama выделяет эзофагодуодепостомию, интерпозицию сегмента тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперст­ ной кишкой и эзофагоеюностомию.

Обычно после завершения пищеводпо-кишечного анастомоза накладывают эптероэнтероанастомоз по Ру или брауновскоо соустье шириной 8—10 см и операцию па этом завершают.

Ширина брауповского анастомоза по Г>. С. Розанову не должна превышать длину удвоенного поперечника отводящей кишки.

Nakayama предложил накладывать тонкокишечпое соустье в виде бета-анастомоза. Однако уже давно отмечено, что больные, перенесшие полное удаление желудка, вынуждены часто пи­ таться и испытывают быстро наступающее чувство насыщения, а в ряде случаев страдают мучительными болями за грудиной вследствие рефлюкс-эзофагита. Для профилактики различных расстройств предложено создавать искусственные резервуары пищи. Впервые такую операцию произвел Hoffman (1922). Она заключается в наложении широкого межкигпечпого соустья длиной 15 см. Об успешном применении этой операции сообща­ ли Н. М. Амосов, Ю. Е. Березов и С. И. Бабичев. Различные модификации операции Хоффмана описали Engel (1945), Day, Culma (1953), Mandl (1955).

Идея пластического замещения резецированной части же­ лудка участком поперечной ободочной кишки впервые была высказана в 1887 г. венским хирургом Nicoladoni. Методику и технику гастроеюпопластики при резекции дистальных отделов желудка первым предложил и разработал на трупах в 1924 г.

П. А. Куприянов. Пластическое замещение резецированной дистальной части желудка отрезком тонкой кишки на сосуди­ стой ножке впервые в клинической практике выполнил Е. И. За­ харов в 1938 г. (операция Куприянова—Захарова). Разработ­ кой интерпозиции петли тонкой кишки на место полностью удаленного желудка в эксперименте на собаках занимался ру­ мынский хирург A. Balog. В 1926 г. он опубликовал работу с подробным описанием методики и техники операции. A. Balog выкраивал кишечный трансплантат, который располагал ан типеристальтически. Оральный конец его ушивал и пищевод соединял с кишкой конец в бок. Дистальный конец анастомо зировал с двенадцатиперстной кишкой. Пластическое замеще­ ние полностью удаленного желудка отрезком тонкой кишки в клинике впервые выполнили Seo (1942) (цит. по Tomoda, 1952) и Longmire (1952) (операция Балога — Зео).

Гастроеюнопластика после тотальной гастрэктомии состоит из следующих этапов (по Е. И. Захарову).

1. Мобилизация желудка, которую осуществляют с соблю­ дением всех онкологических принципов, описанных выше.

2. Выкраивание трансплантата. Через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки извлекают тонкую кишку и пе­ ресекают на 20—25 см ниже трейцевой связки. Брыжейку бу­ дущего трансплантата мобилизуют и удлиняют путем рассече­ ния брыжейки в бессосудистом месте с последующей перевяз­ кой одного-двух радиальных сосудов. В затруднительных случаях можно применить описанную выше методику Ециоро и Куса. Трансплантат берут длиной 35—40 см и располагают изоперисталътически.

3. Удаление желудка. Двенадцатиперстную кишку проши­ вают аппаратом УКЛ-60 и отсекают над скобками. Пищевод захватывают зажимом Федорова, по нижнему краю которого пищевод пересекают, и препарат удаляют.

4. Пшцеводно-кишечный анастомоз. Обязательным услови­ ем данного этапа операции является отсутствие натяжения швов соустья. Это обеспечивают достаточной длиной брыжейки трансплантата. Анастомоз накладывают по одной из описанных методик.

5. Кишечно-дуоденальный анастомоз. На расстоянии 35— 40 см от пищеводно-кишечного анастомоза пересекают тонкую кишку, иссекают танталовые скобки и вскрывают двенадцати­ перстную кишку. Накладывают соустье между двенадцати­ перстной и тонкой кишками.

6. Энтероэнтероанастомоз. Проходимость кишечника восста­ навливают анастомозом конец в конец.

7. Ушивание окна брыжейки поперечной ободочной кишки.

Края разреза брыжейки фиксируют к брыжейке трансплантата, не сдавливая сосудов, питающих трансплантат.

А. Е. Захаров (1965) предложил оставлять часть мышеч­ ных волокон привратникового жома на культе двенадцатиперст­ ной кишки для обеспечения порционного поступления пище­ вых масс в эту кишку.

Разработкой гастроеюнопластики занимались также Tomoda (1952), Dziadek (1956), Poth (1957), М. И. Петрушинский (1957-1960), А. А. Шалимов (1962) и др.

Методика Томоды заключается в том, что короткую петлю гощей кишки располагают впереди поперечной ободочной киш­ ки в изоперистальтическом положении и анастомозируют с пи щеводом и двенадцатиперстной кишкой по типу конец в бок.

Приводящую петлю кишки вблизи пищеводно-кишечного ана­ стомоза и отводящую ниже дуодено-кишечного пересекают и все четыре конца кишки зашивают наглухо. Проходимость тон­ кого кишечника восстанавливают путем наложения межкишеч­ ного соустья между приводящей и отводящей петлями тонкой кишки.

По методике М. И. Петрушинского используют тонкую киш­ ку, пересеченную только в одном месте. Включение двенадца­ типерстной кишки осуществляют при этом с помощью анасто­ моза по Ру с сужением кишки ниже дуоденоеюнального ана­ стомоза кисетным швом. Кпбрпег (1962) использует кольцеобразный трансплантат (Jejunumringschlinge), соединяя оба конца его и двенадцатиперстную кишку общим соустьем.

С целью включения двенадцатиперстной кишки в пищева­ рение А. А. Шалимов разработал при гастрэктомии следующую методику. Производят гастрэктомию, но прошитую аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную кишку не погружают в кисетный шов. Над межкишечным анастомозом отводящую от пищеводно кишечного анастомоза петлю тонкой кишки дважды на расстоя­ нии 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60, между швами пере­ секают. Оставшуюся у межкишечного анастомоза культю кишки погружают в кисетный шов, а оральный конец петли кишки (отводящей от пищеводно-кишечного анастомоза) соединяют с культей двенадцатиперстной кишки. Накладывают первый ряд узловатых серо-серозных шелковых швов, отступя 0,8 см от танталовых скобок. Танталовые швы срезают с обеих концов анастомозируемых кишок;

заднюю губу анастомоза сшивают непрерывным обвивным «взахлестку» кетгутовым швом, а пе­ реднюю — погружным скорняжным швом, или швом Коннеля.

Заканчивают анастомоз наложением серо-серозных узловатых шелковых швов на переднюю губу. Теперь пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадца­ типерстную кишку, а оттуда через межкишечное соустье в кишечник. Из двенадцатиперстной кишки по приводящей к пищеводу петле кишки в пищеводно-кишечный анастомоз пища не поступает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образовала шпору.

В 1940 г. Г. Д. Шушков предложил методику образования «искусст­ венного желудка» из тонкой кишки. Отступя на 25—40 см от связки Трейца, петлю тонкой кишки складывают в виде двустволки и соединяют широким межкишечным анастомозом. Приводящую петлю пересекают и оба конца кишки зашивают наглухо. Образованный резервуар соединя­ ют с пищеводом, а проксимальный конец кишки — с дистальным по типу конец в бок. Возможно включение в пищеварение двенадцатиперстной кишки после пересечения отводящей летли. Этот способ в последующем модифицировали и применяли Ваггауа (1951), Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954), Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima Basto (1956).

Ваггауа (1951) располагает свободный отрезок кишки справа и ана стомозирует его бок в бок с отводящей кишкой. Второй способ Ваггауа алклю'Шетсн i;

следуюнЦ'м. Пищевод соединяют с отводящей петлей ко­ нец в конец. ниже накладывают соустье между приводите]! и отводящей петлями бок в бок с укрытием :кюфа сое юно анастомоза участком приво­ дящей петли. расположенном выше соустья.

Hunt (1952) в отличие от Г. Д. Шунпсова предложил впереднооодоч "ое расположение трансплантата.

Lima Baslo (l'Joii) для образования резервуара сшивает дав петли кишки на т ем протяжении, вшивая пищевод по типу конец в петлю.

Hays (ИГ)-!) для создания искусственного желудка апастомо:шрует меж :i.v собой три петли тонной тонки. Mikkelsen (195-4) применял Длинную тонкокишечную вставку, в средней частя которой накладывал эптеро эптероанастомоз.

Rienlioff (1946), Qombkoto (1953) и Poth (1957) соединяют с пище­ водом антипористальтпческин сегмент тощей КИШКИ. По мнению Рош, такое расположен т.- тонкой кишки препятствует быстрому провалнва нию нищи в кишечник, а это тпюпнтствует возникновению демпиш-енн Дрома. ШенЬоГГ пересекал тонкую кишку на расстоянии 25—30 см от трейценои сняакп. проксимальный конец соединял с. пищеводом копен в конец, а диста.'и.ш.ш конец вшивал ниже тренцовоп свинки в проксималь­ ный копен в бок. I'Ombkiilo Накладывал анастомоз между сшитыми пет­ лями проксимального участка трансплантата н дистальпой петлей по типу бок в бок. При этом создастся искусственный клапан, препятствую­ щий забрасыванию нищи и двенадцатиперстную квиту. Mail (11)58) предложил аитппернсталктпческое включение двенадцатиперстное кишки в виде ламбда-аиастомоза.

И. Кирииуце п В. Урбанович (1959), А. М. Бегавши (I960) предложили использовать ирн гастрзктомнн реверсию Двенад­ цати перстиoii кшикн. Метод заключается в пересечении тощей кишки я ее брыжейки на расстоянии 20 см ниже связки Трои­ ца. Оба конца кишки проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки, после чего верхний (проксимальный) конец соединяется с пищеводом, а нижний (дпетальный) — с культей двенадцатиперстной шпики. С целью предупрежден ни стаза И. Кпрпкуце и В. Урбанович рекомендуют накладывать не­ большой можкпшечнын анастомоз в месте перекреста нетель.

КИШОК, ниже меаоколон. Аналогичную методику альфа-анасто­ моза описали Karnbaum И Schmir (1959)J Замещать удаленный желудок участком поперечной обо­ дочной кишки предложил d'EiTigo (1950), соединивший тол­ стую кишку с пищеводом н двенадцатиперстной кишкой конец в бок. Мосоиеу (1951) накладывал оба анастомоза конец в конец. Изопернстальтнческое нключепие трансплантата из по­ перечной ободочной кншкн ирн экстирпации желудка рекомен­ довали McCorkle и Harper (1955).

Lee в 1951 г. в эксперименте, a Hunnicult n 1952 г. в кли­ нике осуществили замещение тотально удаленного желудка нлооцекальпым углом. В СССР толстокишечную пластику при­ меняют П. И. Андросов, В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да ниолян.

С у б т о т а л ьн а я прокс има л ь на я р е з е к ции же­ лудка и пищевода но А. Г. Са виных (рис. 85). Про­ изводят верхпе-средннпую ланаротомню с обходом мечевидного T 8">. ('.yi"jTUTa."ii.iiiiH iipoii('iiMa, i!>iiiifi }Н';

нч;

цчн но Слвииих.

отростка слева. Сагиттальная днафрагмокруротомия по Сани­ ных включает следующие зтапы: мобилизацию левой доли пе­ чени, перевязку п пересечение нижней дпафрагмалыюн вены, сагиттальную дилфрагмотомшо, двустороннюю круротомию, двустороннюю ваготомию.

Зажимом захватывают треугольную связку печени и рассе­ кают левую долю печени, подворачивают вниз и вправо, где она удерживается с помощью печеночного крючка. Вблизи срединной липни прошивают и перевязывают в двух местах нижнюю диафрагмальнуго вену. Для исключения возможности повреждения перикард отслаивают новокаином, введенным че­ рез диафрагму. При потягивании аа наложенные лигатуры на диафрагме образуется складка. Пересекают нижнюю днафраг мальную вену и диафрагму рассекают но средней линии на 8—10 см кверху и вниз до пищеводного отверстия. Круротомию начинают с пересечения печоночпо-кардналытп связки, распо­ ложенной над правой диафрагмалыпш ножкой. Надсекают и отслаивают в противоположные стороны брюшину над правой дпафрагмалыюн ножкой. При пересечении обеих ножек нужно помнить о близком расположении плевральных синусов. Справа в трети случаев к пищеводу прилежит серозная сумка. При наличии этой сумки отсутствует плевральный синус. Перед пересечением ножки тупфером сдвигают в сторону клетчатку вместе с синусом. После этого небольшими порциями пересека­ ют дпафрагмальную ножку, сохраняя ее медиально-задние от­ делы с проходящими здесь сосудами. Аналогично пересекают левую ножку. Пищевод становится видимым на 5—6 см. Выде­ ляют п пересекают блуждающие нервы, что еще больше удли­ няет пищевод. Пищевод с опухолью тупо выделяют из окру­ жающих тканей. Дальнейший ход операции такой же, как при обычной резекции карднн, с тон лишь разницей, что форми­ рование анастомоза производят с вышележащим участком пи­ щевода, расположенным па 5—6 см выше видимого края опу­ холи.

Ре з е кция к а р д и и и нижне й т ре т и пище в о д а комбинирова нным т о р а к о а б д о мина л ь ным до­ ступом (по А. А. Шалимову и С. А. Шалимову). Эту опера­ цию выполняют при опухолях кардио-эзофагеальной зоны, рас­ пространяющихся выше ножек диафрагмы. Техника операции следующая. Больного укладывают на спину с подложенным под левую половипу грудной клетки валиком и приподнятой павесу левой рукой. Намечают разрез грудной клетки по седьмому мсжреберъю до угла лопатки. Вначале разрезом по краю левой прямой мышцы живота до уровня пупка вскрывают брюшную полость и производят ревизию. В случае опсрабелыюсти опухо­ ли осуществляют мобилизацию проксимальной половипы же­ лудка с сохранением правых его сосудов. Затем рассекают ре­ берную дугу и вскрывают трудную клетку. При комбинирован­ ном доступе мы не прибегаем к широкой днафрагмотомии, а ог­ раничиваемся экономным срединным рассечением диафрагмы кпереди па 1—3 см с сохранением разветвлений дпафрагмаль ного нерва (рис. 86). Это уменьшает травматичпостг. операции и, кроме того, не выключает левую половину диафрагмы из ак­ та дыхания, что бывает при широком ее рассечении. Затем на чипают внутригрудной этап операции. Легкое отводят в сторо­ ну, рассекают медиастипальпую плевру над пищеводом. Пище­ вод с опухолью тупо выделяют до уровпя нижней легочной вены, пересекают блуждающие нервы. Мобилизованный желу­ док извлекают в плевральную полость и прошивают с помощью аппарата УКЛ-60, отступя от видимого кран опухоли на 6—8 см, с выкраиванием желудочной трубки но большой кривизне (рис. 87). На пищевод накладывают зажим Федорова и опухоль удаляют в одном блоке. Формируют нпвагппациопный пнщевод но-желудочный анастомоз, который располагают в заднем сре­ достении. Анастомоз укрывают листками медпастннальиой плевры так, чтобы опа, удерживая культю желудка, ослабляла натяжение швов анастомоза. Желудок фиксируют в пищеводном отверстии диафрагмы, что также уменьшает натяжение швов анастомоза и предупреждает перемещение кишечных петель в плевральную полость (рис. 88). Рапу ушивают, дренируя плев­ ральную полость.

[ трот» пищевода комбипировапяым до 87. Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным досту­ пом. Резекция кардии.

Га с т рэ кт омия с ре з е кцие й ни жне й т ре т и пи­ ще вода комбиниров а нным абдомин о-т о р а к а л ь ным доступом. Эту операцию выполняют при обширном поражении желудка с вовлечением в процесс наддиафрагмаль ного отдела пищевода. Доступ и ход операции аналогичны описанной выше резекции кардии комбинированным поэтапным абдомино-торакальным доступом. Отличие в технике заключа­ ется в том, что во время брюшного этапа операции мобилизуют весь желудок и ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Во время торакального этапа операции производят полную мо­ билизацию кардии и нижней трети пищевода, после чего пище­ вод пересекают, отступя от видимого края опухоли на 5—6 см, и желудок с участком пищевода удаляют. Затем через брыжей­ ку поперечной ободочной кишки и отверстие в диафрагме про­ водят в грудную клетку начальную петлю тонкого кишечника для формирования пищеводно-кишечного анастомоза. В случае короткой брыжейки петли тонкой кишки приходится рассекать брыжейку ниже сосудистой аркады в поперечном и сшивать в продольном направлении. При этом пересекают и перевязывают 88. Резекция кардии и нижней трети пищевода комбинированным досту­ пом. Законченный вид операции.

от одной до 3 и более кишечных артерий, после чего наклады­ вают пищеводно-кишечный анастомоз по одной из описанных выше методик. Над брыжейкой поперечной ободочной кишки накладывают межкишечный анастомоз, ниже которого петли тонкой кишки фиксируют в окне брыжейки поперечной обо­ дочной кишки. В заключение пищеводно-кишечный анастомоз подшивают к краям медиастинал ьной плевры, и обе петли кишки фиксируют в отверстии диафрагмы. Рану ушивают, дре­ нируя грудную полость.

Паллиативные операции при раке пищевода и кардии. Наи­ более тягостным для больного симптомом рака пищевода и желудка является невозможность принимать пищу, приводящая к истощению и смерти. В связи с этим при невозможности вы­ полнить радикальную операцию для облегчения состояния боль­ ного и восстановления проходимости пищи применяют различ­ ные паллиативные операции. К ним относятся: 1) гастросто мия;

2) реканализация опухоли;

3) обходные анастомозы.

19* Г а с т р о с т о м и я. Длительное время до разработка ради­ кальных хирургических вмешательств при раке пищевода ос­ новной операцией, облегчающей состояние больного, была га­ стростомия. Предложено большое количество модификаций этой операции.

Приводим классификацию методов гастростомии по В. И. Юхтнну (1967).

/ группа. Методы гастростомии, с помощью которых переднюю стен­ ку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшпвашт к брюшной стенке. При ;

пом канал желудочного свища на всем протяжении выстлан слизистой оболочкой.

1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке бея образования жома (В. Л. Басов, 1841!;

Blondlol, 1843;

Sedilloi, LSV.i;

Fenger. 1854, u др.).

2. Использование прямой мышцы живота без апоневроза в качестве сфинктера вокруг выведенной в рану передней станки желудка (Hacker, 1886: Girard, 1888).

3. Протягивание желудочного конуса через косые каналы между мышцами, фасциями п под кожей для образования перегнои», сжимаю­ щих конус в виде сфинктера (П. Ф. Сабанеев, 1890;

Halm, 1890), протя­ гивание желудочного конуса через реберные хрящи (Frank, 1893:

Jaboulay, 1894;

HeHcrich, 1895;

Lucy, 1899).

4. Поворот желудочного конуса вокруг осп для образования заслонки в свище (Ulmann, 1894;

Souiigoux, 1902;

И. Т. Шевченко, 1950).

5. Формирование конуса из слизистой оболочки желудка с образова­ нием жома из еерозно-мышечных лоскутов передней стенки желудка (В. М. Воскресенский, 1939).

6. Гофрирование желудочного конуса с образованием аиодевротнче ского кольца (Ф. Н. Доронин, 1952).

7. Гофрирование желудочного конуса кисетными швами (Г. С. Топ ровер, 1934;

Glassman, 1939;

М. Л. Благовещонекпй, 1950).

а. Гофрирование желудочного конуса кисетными швами с образова ваннем вокруг него мышечно-апоневротического жома из прямой мышцы живота и апоневроза (В. И. Юхтии, 1955).

// группа. Методы гастростомии, с помощью которых формируют канал иа передней стенки желудка. При этом канал сипща выстлан се­ розной оболочкой и грануляционной тканью. Вариантами этой группы являются следующие методы:

1. Образованно канала свища путем спгпваипя передней стенки же аудка над резиновой трубкой, введенной в желудок и фиксированной в рннс брюшной стенки (Witzel, 1891;

Kocher, 1902;

П, И. Дьяконов, 1903;

Gemer, Но Dac-Di, 1930).

2. Образование внутрпстеночного канала в подслнэистом слой перед­ ней стенки желудка путем раесечеппн сччюзпо-мышечного слоя и сши­ вания его над ревииовым катетером, введенным в желудок (Andrews, 1894;

Marwedel. 1898;

SthniUler, 189ti, и др.).

3. Образование прямого канала путем нпвашнапнп желудочного ко­ нуса кисетными пли узловыми шелковыми швами (Slamm, 1894;

Senn, WMK Kador, 189(1;

Fonlan, 1896;

Hans, 1910).

4. Метод KpyroBoii инвагннапнн желудочном конуса (К. П. Сапож 5. Метод вертикального пнваишата (Л. I). Серебренников, 1949).

III группа. Методы гастростомии, с ПОМОЩЬЮ которых канал свшца образуют из иаолпровалного ояреака кишки, вшитой между желудком и кожей живота.

а) иа отрезка тошной кишки (Tavel, 1906;

Поих, 1907;

Wullstein, Frangenheim, 1911;

Lexer, 1911);

б) из отрезка To:iCTDij кишки (KclliiiL;

. ['Ill;

Vuillot, 1911).

IV группа. Методы гастростомии, с помощью которых выкраивают стебельчатые лоскуты па стенки желудка и из лих формируют трубчатый 1. Формнронаине трубки из передней стопин желуди;

! (Walsiiji, 1899;

]jcpai;

e I90J- Ilksch, 1911;

Janeway. 1913;

Quick, Martin, 1928;

Hheame, 1930).

2. Формпроиаппе трубки из передне!: и задней стенок желудка по больший кривизне (Back. Carrell, 190.1;

Я. О. Га.тьперп. 1913, и др.).

3. Трубчаток.теточнып метод гастростомии (М. М. Тимофеев, 1898;

Spivaek. 1921);

Lmvry, Sorenson. 1932, и др.).

V группа. Методы гастростомии, с помощью которых капал желудоч­ ного свища выстилают кожным эпителием, которым окружают резиновый катетер, вшитый в стенку желудка по методу Витцеля:

а) свободный кожный лоскут с бедра (Warath, 1911);

б) кожный ЛОСКУТ па ножке вблизи рапы брюшной сгонки (Steward, 1913;

Stahnko, 1928).

Чаще всего применяются наиболее простые и безопасные методики операции. К ним относятся гастростомии по Штамму— Сенну —Кадеру н Витцелю. Реже прибегают к гастростомии по Топроверу и Сапожкову.

Гастростомия по Штамму — Сеппу — Надеру. Делают трапс рсктальный или срединный разрез. В рану извлекают желудок.

На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне п дну накладывают кисетный серозно-мы шечный шов. В центре кисетного шва делают разрез желудоч­ ной стенки длиной 1 см и в просвет желудка па глубину 3 см вставляют резиновую трубку;

вокруг нее затягивают и завязы­ вают кисетный шов. Вокруг трубки па расстоянии до 1 см на­ кладывают один за другим еще дна кисетных шва, которые погружают резиновую трубку в капал желудка. В итоге рези­ новая трубка оказывается погруженной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком. Это в некото­ рой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов. При наложении гастростомы из срединного разреза операцию выполняют также до момента затягивании последнего кисетного шва. Затем параректалыю слева в месте ближайшего прилегания кисетного шва к брюшной стенке в последней скальпелем делают прокол через все слои. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от кпест вого шва. Резиновую трубку и нптн от кпестпого шва подтяги­ вают до соприкосновения желудочной стопки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине во­ круг стомы двумя — тремя швами. Одну нить от кисетного шва проводят через край кожного разреза, другую — вокруг резинового кольца, надетого на трубку. При завязываппи нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку к стоме.

Гастростомия по Витцелю. Выбирают наиболее подвижную переднюю стенку желудка. Резиновую трубку кладут несколько' наискось от большой кривизны к малой, концом в направлении привратника. Трубку погружают в канал стенки желудка се розно-мышечными швами на протяжении 4—5 см. Отступя на 2—3 см от последнего шва к малой кривизне накладывают по­ лукисетный шов. В борозде между трубкой и полукисетным швом скальпелем рассекают желудочную стенку на протяжении 1 см и через это отверстие в просвет желудка погружают ос­ тальную непогруженную часть резиновой трубки. Вторым рядом погруженных серо-серозных швов улучшают герметизм желу­ дочного канала. В начальной части желудочного тоннеля у большой кривизны желудка вокруг резиновой трубки наклады­ вают два кисетных шва, так что при затягивании нити стоят друг против друга. Одну из нитей фиксируют к апоневрозу, а другие — к коже, а в последующем — к резиновому кольцу,, надетому на дренажную трубку. Брюшную полость зашивают послойно до резиновой трубки. Гастростому по Витцелю выпол­ няют часто из срединного разреза. В таких случаях резиновую трубку выводят в небольшой параректальный разрез слева, как при описанном выше варианте способа Штамма — Сенна — Ка дера.

Gerner и Но Dac-Di (1939) предложили вводить трубку в желудок через внутреннее отверстие канала, которое распо­ лагается в кардиальном, а не в пилорическом отделе желудка.

В этом случае отверстие в желудке находится на уровне га­ зового пузыря, что препятствует истечению желудочного со­ держимого.

Гастростомия по К. П. Сапожкову (1945). Применяют сре­ динный или трансректальный доступ. Мобилизуют большую кривизну на протяжении 10 см и выводят в рану в виде конуса.

На верхушку конуса накладывают шов-держалку. Отступя 2 см от держалки, вокруг нее кладут первый шелковый кисетный серозно-мышечный шов, на 4 см ниже первого кисетного — вто­ рой шелковый кисетный шов. Первый кисетный шов затягива­ ют до соприкосновения со слизистой оболочкой и завязывают.

Первый и второй кисетные швы захватывают четырьмя про­ дольными швами, при потягивании которых инвагинируют с помощью зонда Кохера участок желудка между кисетными швами. Чтобы через широкую воронку канала меньше попада­ ло желудочного содержимого, мы добавляем третий кисетный шов между ранее наложенными двумя и затягиваем так же, как и первый, до соприкосновения со слизистой оболочкой. За­ тем затягивают и завязывают второй кисетный шов до сопри­ косновения с первым;

завязывают продольные швы. Соприка­ сающиеся серозные поверхности желудка между продольными швами сшивают серо-серозными швами. Верхушку конуса фиксируют к париетальной брюшине узловатыми швами. Рану зашивают вокруг конуса. Верхушку конуса вскрывают и края стенки желудка подшивают к коже.

Гастростомия по Г. С. Топроверу (1934). Доступ чаще транс­ ректальный. Наиболее подвижную стенку желудка в области тела извлекают в операционную рану. На верхушку конуса накладывают шелковые держалки. На желудочном конусе по­ следовательно один над другим на расстоянии 1,5 см наклады­ вают три кисетных серозно-мышечных шва. Верхушку желу­ дочного конуса вскрывают, через разрез вводят резиновую труб­ ку так, чтобы ее конец был ниже последнего кисетного шва.

Кисетные швы затягивают и завязывают. Гофрированный же­ лудочный конус погружают в брюшную полость. Париетальную брюшину операционной раны подшивают к боковой поверхно­ сти верхнего отдела конуса. Резиновую трубку удаляют. Опе­ рационную рану послойно ушивают до желудочного конуса.

Края желудочного свища на верхушке конуса подшивают к коже в верхнем углу операционной раны.

Гастростомия по В. И. Юхтину (1955). Доступ трансрек­ тальный. Обнажают переднюю стенку влагалища прямой мыш­ цы живота и выкраивают из апоневроза и мышцы два продоль­ ных лоскута длиной 6—7 см и шириной 1,5—2 см. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят с помощью держалки в виде конуса, чтобы высота его превзошла толщину брюшной стенки на 1,5—2 см. На уровне париетальной брюшины на­ кладывают кисетный шов, на 2 см ближе к верхушке конуса — второй шов. Оба кисетных шва затягивают до свободного про­ пускания пальца. Конус фиксируют к брюшине и задней стенке влагалища прямой кишки непрерывным кетгутовым швом, за­ хватывая нижний кисетный шов. Мышечно-апоневротические лоскуты перемещают вокруг желудочного конуса. Наружные края лоскутов сшивают с краями передней стенки влагалища прямой мышцы. Образуется мышечно-апоневротический жом, плотно охватывающий желудочных! конус. После ушивания ра­ ны вскрывают просвет желудка, формируют губовидный свищ.

Ре ка на лиз а ция, или инт у ба ция, опухоли. В по­ следнее время многие хирурги при неоперабельных раках пи­ щевода и кардии применяют вместо гастростомы реканализа цию пищевода. Эту операцию больные переносят психологиче­ ски легче, поскольку она избавляет их от мучительной необходимости питаться через резиновую трубку.

Первые упоминания об этой операции относятся к XI веку, когда Avenzoar сконструировал специальный зонд, с помощью которого он вводил в желудок больного с непроходимостью пищевода молоко и различные отвары. В последующем интуба­ цию при неоперабельных раках пищевода и кардии предложил Leroy d'Etoilles в 1845 г. Эту операцию в клинике выполнил Symmonds (1884). В 1927 г. Soutar произвел эту операцию под контролем эзофагоскопа при неоперабельном раке кардии, используя металлический протез. Стремясь уменьшить опас­ ность эндоскопического проведения трубки, Mousseau и Barbin (1957) применили введение бужа— трубки во время лапарото мии и гастротомии. Celestin (1959) предложил использовать раздельно буж и трубку.

Техника реканализации или интубации пищевода зависит от момента установления неонерабельности опухоли. В тех случаях, когда это выявлено во время торакотомпн, возможно применение следующей операции. На 3 см выше опухоли в пищеводе делают отверстие, через которое производят бужпро вание суженного участка и в образовавшийся канал вставляют пластмассовую трубку. Weisel и соавторы (1959) в таких случа­ ях не прибегают к эзофаготомии, а вводят в пищевод буж;

по­ ложение и прохождение его через суженный участок контроли­ руются хирургом в ране. По бужу в пищевод проводят пласт­ массовую трубку, которую располагают в суженном участке.

В явно неоперабельных случаях реканализацню можно вы­ полнить без торакотомии под контролем эзофагоскопа по Сут тару. Для этого больному дают внутривенный наркоз с мпоре лаксантамн и проводят через раковое сужение пищеводный буж. Затем с помощью специального проводника в сужение вводят пластмассовую трубку, после чего извлекают буж. Wei­ sel и соавторы (1959) выполнили таким способом пнтубацшо пищевода у 103 больных без тяжелых осложнений.

При низко расположенных опухолях, когда реканалнзация с помощью эзофагоскопа резко затруднена, применяют методи­ ку интубации по Целестену.

Техника реканализации (по Celestin). После ланаротомин производят гастротомню и ретроградно в полости рта проводят буж, к которому шелковой нитью фиксируют второй буж с за­ крепленной на конце трубкой. Извлекая оба зонда через гаст ротомическое отверстие, проводят трубку через суженное место.

При этом верхний расширенный край трубки располагается над опухолью. Удаляют нити, фиксировавшие трубку к бужу.

Ушивают отверстие в желудке.

К недостаткам рекапалпзацпп пищевода относится опас­ ность перфорации инфильтрированной опухолью стенки пище­ вода, а также возможность соскальзывания трубки в желудок.

Обходные анастомоз ы. Наилучшими паллиативными операциями являются обходные пшцеводно-желудочный и пи щеводно-кишечный анастомозы. Идея применения обходных анастомозов принадлежит Н. Bircher (1894), пытавшемуся пу­ тем кожной пластики создать больному с непроходимостью пи­ щевода па почве рака новый путь для прохождения пищи.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.