WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

«А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ хирургия пищевода МОСКВА • МЕДИЦИНА 1975 УДК 616.329-089 Реферат В книге освещаются анатомо-топографические особенности пищевода, современные методы ...»

-- [ Страница 4 ] --

В жировых подвесках толстой кишки прямые сосуды образу­ ют петли, поэтому повреждение жирового подвеска ведет к на­ рушению кровоснабжения кишечной стенки и может вызвать некроз кишки па ограниченном участке (Л. И. Иоффе, 1935;

А.М. Ганичкин,1962).

Интересно отметить, что результаты анатомических иссле­ дований часто противоречат общепринятому мнению о том, что устойчивое кровообращение в толстокишечных трансплантатах обусловлено хорошо выраженными сосудистыми связями на про­ тяжении толстой кишки.

А. Л. Лепехин (1925) не обнаружил анастомоза между средней и правой ободочными артериями в 34% исследований. По данным А. А.

Бабаева (1966), анастомоз между средней ободочной и правыми ветвя­ ми верхнеободочной артерии чаще составляют 0,6—0,8 мм, реже 1— 1,2 мм. В. И. Филин с соавторами (1967) обнаружили слабые связи между артериями правой половины толстой кишки в 33,3%, а левой — в 16,6% случаев. Согласно материалам И. И. Ширяева (1967) анастомоз между средней и подвздошно-ободочной артериями выражен слабо в 79,8%, а дуга Риолана истончена в 30,7% случаев.

К). Е. Березов с соавторами (1969) выявили явную недостаточность краевой аркады правой половины толстой кишки в 30,3% случаев. Bas majian (1954, 1955) зафиксировал хорошо выраженный краевой сосуд вдоль правой половины толстого кишечника только в 63—77,5%, а вдоль левой половины — лишь в 66,7—81,9% случаев. Из-за слабых сосудистых связей Jezioro (1960) не решался осуществить толстокишечную пластику пищевода у 28% больных. По данным Pouyet с соавторами (1967), крае­ вая аркада правой половины толстой кишки недостаточна для успеш­ ного выполнения эзофагонластики в 24% случаев.

Г. Г. Хундадзе (1958) считает, что кровоснабжение толстой кишки не имеет преимуществ перед тонкой, а по мнению П. И. Дидковского (1958), васкуляризация толстой кишки выражена слабее.

В трансплантат из правой половины толстой кишки нередко включаются и конечные отрезки подвздошной кишки. Между тем именно эта часть тонкой кишки васкуляризирована наибо­ лее слабо (И. И. Иоффе, 1938;

П. И. Дидковский, 1953). В то же время результаты приведенных анатомических исследований явно не соответствуют клиническим данным. Так, Б. А. Петров и А. П. Сытпик (1964) отметили некроз трансплантата в связи с особенностями сосудистой архитектоники только в 3% из предпринятых эзофагопластик, в основном правой половиной ^ ^ н толстой кишки. Такие разноречивые данные клинических и ана­ томических данных обусловлены, по-видимому, недостатками метода изучения сосудистой анатомии с помощью наливки со­ судов.

Большое значение для жизнеспособности трансплантата име­ ет состояние венозного оттока. Нарушения кровотока в венах могут привести к тромбозам и инфарктам толстой кишки веноз­ ного происхождения (В. К. Тумапский, М. П. Рубан, 1962).

Что касается поперечной ободочной кишки, то венозная система здесь довольно проста: венозные ветви следуют строго вдоль артерий.

V. ileocolica часто находится на некотором расстоянии справа и сверху над артерией, доходя до верхней части верхней бры­ жеечной вены. Имеется еще другая тонкая вена, которая идет почти рядом с артерией. У v. colica dext. чаще два ствола, кото­ рые нужно сохранять при пластике.

V. colica med. постоянна и существует даже тогда, когда от­ сутствует соответствующая ей артерия. Средняя добавочная вена также часто существует тогда, когда нет соответствующей ей артерии. Средпеободочная вена строго следует вдоль соответ­ ствующего ствола артерий и впадает в брыжеечную вену чуть ближе или дальше от нижнего края поджелудочной железы.

Венозный отток от толстой кишки осуществляется по 6— венам (Л. И. Илларионова, 1965). Количество венозных ство­ лов, как правило, превышает количество артерий. В то же время следует отметить, что венозный отток при пластике толстой кишкой достаточно надежен независимо от избранного способа при условии, что не повреждена вена сосудистой ножки и окай­ мляющая аркада. Нужно обязательно следить за тем, чтобы ве­ нозный отток нигде не был стеснен.

При формировании искусственного пищевода необходимо учитывать особенности строения артериальной и венозной си­ стем в каждом конкретном случае, так как жизнеспособность трансплантата целиком зависит от индивидуальных особенно­ стей сосудов брыжейки.

Соз дание пищевода из т олс т ой к и ш к и. В на­ стоящее время для создания искусственного пищевода исполь­ зуют как правую, так и левую половину толстой кишки в раз­ личных модификациях. Применяемые методики представлены ниже.

Пластика левой половиной тол­ Пластика правой половиной тол­ стой кишки стой кишки Поперечной кишкой в изопери- Поперечной кишкой в антипери­ стальтическом положении (Vuil стальтическом положении (Rol­ ling, 1911) let, 1911) Поперечной, восходящей и слепой Поперечной, нисходящей в в изоперистальтическом положе­ перистальтическом положении нии (Roith, 1923) (Orsoni, Toupet, 1950) Поперечной, восходящей, слепой Поперечной, нисходящей и и частью подвздошной кишки частью сигмовидной кишки в (Lafargue е. а., 1951) изонеристальтическом положении (В. Попов, 1960;

И. М. Матяшин, 1964;

Christophe, 1951).

Поперечной, частью восходящей и нисходящей кишок в изопери стальтическом положении (Monte nogr». Cutait, 1952;

А. А. Шали­ мов, 1956).

Восходящей и поперечной без илеоцекального угла (П. И. Ан­ дросов, 1957) Поперечной, восходящей, слепой кишками антиперистальтически (Scanlon, 1958;

Jezioro, 1961) Илеоцекопластика (Jezioro, 1958;

Dor, 1963).

Первую попытку осуществить толстокишечную эзофагопластику предпринял в 1911 г. Kelling у больной, страдающей непроходимостью пищевода вследствие злокачественной опухоли. В связи с неблагоприят­ ными условиями мобилизации тонкой кишки Kelling использовал для пластики поперечную ободочную кишку. Для этого он пересек попереч­ ную ободочную кишку у селезеночного и печеночного углов;

прокси­ мальный конец трансплантата зашил наглухо, а дистальный анастомозп ровал с передней стенкой желудка на уровне дна ого. Непрерывность толстой кишки была восстановлена анастомозом конец в конец. Прокси­ мальный конец мобилизованной поперечной ободочной кишки был пере­ мещен под кожу передней поверхности грудной клетки слева от грудины до уровня сосков, где просвет кишки был вскрыт и сформирован тол­ стокишечный свищ. Питание больной осуществлялось с помощью гаст ростомы по Кадеру. Через 25 дней был сформирован пищеводный свищ на шее и оба свища соединены с помощью кожной трубки. В послеопе­ рационном периоде на месте кожно-пищеводного соустья возникли сви­ щи. Закрыть их окончательно не удалось, так как больная погибла при явлениях раковой кахексии. Операция стала прототипом изоперистальтп ческой толстокишечной эзофагопластики.

Спустя 2 мес после публикации Kelling лозанский хирург Vuillet обнародовал результаты выполненных им на трупах исследований, по­ священных изучению возможности использования толстой кишки для создания искусственного пищевода. Он пересекал толстую кишку на уровне печеночного и селезеночного углов;

мобилизовал на сосудистой ножке левую половину трансплантата, в результате чего общая длина трансплантата достигала 32—40 см. Затем печеночный конец толсто кишечного трансплантата вшивал в переднюю стенку желудка, а селе­ зеночный проводил на переднюю поверхность груди до уровня шеи, т. с.

располагал трансплантат антиперистальтически.

Своими работами Kelling и Vuillet заложили основу дальнейшей раз­ работки толстокишечной эзофагопластики как изоперистальтической (по Rolling), так и антиперистальтической (по Vuillet). В клинике толсто­ кишечную эзофагопластику с кожной надставкой осуществили Marwcdel (1913), Hacker (1914), Л. А. Стукей (1917), Lundblad' (1921) и др.

Roith в 1924 г. описал выполненную им в 1919 г. толстокишечную эзофагопластику за счет правой половины ободочной кишки. Подвздош­ ная кишка была отсечена у слепой кишки, культя ее была ушита на­ глухо. Поперечную ободочную кишку Roith пересек справа от средней линии. Питание мобилизованной кишки осуществлялось за счет средней ободочной артерии. Дистальный конец толстокишечного трансплантата был сосдиноп с желудком, слепая кишка проведена подкожно на шею и соединена с пищеводом. Операция была выполнена в один момент.

34. Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопла стики по Лафаргс.

Толстокишечную пластику начали применять не только как пер­ вичную операцию, но и для замены тонкокишечного трансплантата в слу­ чаях возникновения в нем пептичеекой язвы (Friedlander, 1925). К 1935 г.

были опубликованы сообщения о 21 толстокишечной эзофагопластике.

Затем в течение 15 лет о ней в литературе не было упоминаний, и лишь в 50-х годах эта операция вновь получила распространение и хорошо применяется в настоящее время. Начало этому положило сообщение Orsoni и Toupet (1950) об успешном применении эзофагопластики левой половиной толстой кишки в антиперистальтическом положении.

В 1951 г. Lafargue и соавторы предложили с целью удлинения транс­ плантата включать в его состав из правой половины толстой кишки участок подвздошной кишки с питанием трансплантата за счет средней ободочной артерии (рис. 34). Операция была успешно выполнена в двух случаях. Мобилизованную кишку проводили изоперистальтически под­ кожно на шею, где ее анастомозировали с пищеводом. Дистальный конец трансплантата соединяли с желудком. Lortat-Jacob (1951) использовал данную методику для пластики пищевода после резекции его по поводу рака. Толстокишечный трансплантат был проведен через заднее средо­ стение на шею, где и был соединен с пищеводом. Дистальный конец трансплантата был соединен с тощей кишкой. Rudler и Monod-Broca (1951) наложили обходной анастомоз в случае неоперабельного рака пищевода, используя правую половину толстой кишки с участком под­ вздошной кишки, проводя трансплантат загрудинно. Maccas (1953) вы­ полнил аналогичную операцию при рубцовом сужении пищевода. В СССР эту операцию первыми начали применять Б. А. Петров и П. И. Ан­ дросов.

Техника операции. Положение больного на спине, с подло­ женным под нее валиком. Брюшную полость вскрывают средин­ ным разрезом, начинающимся на 1,5—1 см выше мечевидного отростка, и далее обходя пупок справа и ниже его еще на 6— 8 см. После ревизии брюшной полости осматривают все отделы толстой кишки, предварительно определяют пригодность правой половины толстой кишки для замещения пищевода и приступа­ ют к ее мобилизации.

Рассекают париетальную брюшину под слепой кишкой и по наружному краю восходящего отдела толстой кишки. Тупо от­ деляют кишку от забрюшинной клетчатки, выводят в рану.

Кишку в области печеночного угла оттягивают кнутри, а за брюшинную клетчатку расслаивают тупым и острым путем до места отхождеяия основных сосудов толстой кишки от верхней брыжеечной артерии. Затем отсекают большой сальник от попе­ речной ободочной кишки, начиная в бессосудистой части. В об­ ласти печеночной кривизны ободочной кишки пересекают пра­ вую диафрагмалыю-ободочпую связку. Перед выкраиванием трансплантата нужно изучить особенности строения основных сосудов — подвздошно-ободочной, правой ободочной и средней ободочной артерий и вен, связей между ними и особенно выра­ женность краевого сосуда. Измеряют длину подлежащего моби­ лизации трат иплантата и сравнивают с расстоянием от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти при предгрудинном и загрудияном расположении тран­ сплантата и до ключицы — при внутриплевральном его располо­ жении. Нередко удается использовать для тотальной эзофаго пластики только правую половину толстой кишки с питапием трансплантата за счет средней ободочной артерии даже без включения сегмента подвздошной кишки. Однако наиболее ча­ сто при тотальной эзофагопластике, когда расстояние от угла нижней челюсти больше длины мобилизованной правой полови­ ны толстой кишки с питанием за счет средней ободочной арте­ рии, приходится или дополнительно мобилизовать терминаль­ ную часть подвздошной кишки, если дуга Риолана не развита и оставление питания за счет левой ободочной артерии опасно, или чаще всего при хорошей дуге Риолана возможно оставить слепую кишку питаться за счет подвздошно-ободочной артерии, а выкроить трансплантат из восходящей, поперечной и частично нисходящей с питанием трансплантата за счет левой ободочной артерии.

В связи с тем что невозможно менять методику операции уже после выделения трансплантата, следует перед окончатель­ ным выбором методики пережимать мягким зажимом сосуды, которые подлежат пересечению.

Толстая кишка реагирует на ишемию не столь бурной пе­ ристальтикой, как тонкая кишка. Самым достоверным призна­ ком хорошего кровоснабжения является отчетливая пульсация концевых артерий у верхнего отдела трансплантата. Если такой пульсации нет, то зажимы на сосудах следует держать в течение 10—15 мин и следить за состоянием трансплантата. Если сероз ная оболочка приобретает матовый оттенок, кишка становится серо-бурой, дряблой при нормальном артериальном давлении, то эту кишку нельзя использовать в качестве трансплантата.

Иногда в отдаленной от питающего сосуда части кишки пульсация мелких сосудов может быть и не выражена, но сохра­ нение цвета и тонуса кишки свидетельствует о сохранении пи­ тания трансплантата. Исчезновение пульсации в некоторых случаях возникает из-за спазма сосудов, который проходит по­ сле согревания кишки салфеткой, смоченной теплым физиоло­ гическим раствором.

Появление цианотичного оттенка кишки, расширение веноз­ ных сосудов, появление венозного кровотечения из мелких вет­ вей указывают на недостаточность кровоснабжения.

Э. И. Ванцян и А. П. Крепдаль применили термометрию трансплантата для оценки его жизнеспособности. При измере­ нии электротермометром, по их данным, если температура ди~ сталыюго отдела мобилизованного сегмента толстой кишки сни­ жается на 3°С по сравнению с температурой нормальной кишки, то это предупреждает об опасности омертвения трансплантата.

При пластике правой половиной ободочной кишки с питани­ ем трансплантата за счет средней ободочной артерии перевязы­ вают и пересекают подвздошно-ободочпую артерию на 2—3 см проксимальиее ветвления этого сосуда, а затем брыжейку рас­ секают до средней ободочной артерии. Для питания трансплан­ тата оставляют лишь краевой сосуд, являющийся анастомозом подвздошно-ободочной артерии со средней ободочной артерией.

Подвздошную кишку пересекают у слепой кишки (обычно с помощью аппарата УКЛ-40);

дистальный конец ее инвагиниру ют. Производят аппендэктомию. Затем пересекают поперечную ободочную кишку на уровне ветвления средней ободочной арте­ рии в бессосудистом участке с помощью аппарата УКЛ-60.

На дистальный конец пересеченной поперечной ободочной киш­ ки дополнительно накладывают кисетный шелковый шов или отдельные серозно-мышечные шелковые швы.

В малом сальнике делают отверстие и через пего позади же­ лудка проводят мобилизованную кишку так, чтобы не перекру­ тилась сосудистая ножка.

Нижний конец трансплантата анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном его отделе. Для этого серозно мышечные швы накладывают отступя 2—3 см от края губы толстой кишки и на желудок, а затем стенку желудка рассекают на длину просвета кишки. Накладывают непрерывный кетгуто вый шов через все слои кишки и желудка. Иногда мы наклады ваем отдельные кетгутовые швы с завязыванием узелков на слизистой оболочке. Окончательно формируют переднюю губу анастомоза путем наложения серозно-мышечных швов. Затем формируют соустье между подвздошной кишкой и дистальпым отделом толстой кишки.

Наиболее надежен в таких случаях анастомоз бок в бок, но для сокращения времени операции можно применять ипвагина циопный анастомоз Кимбаровского, усовершенствованный А. М. Ганичкиным (1951). Для этого конец подвздошной кишки вместе с брыжейкой инвагинируют на 3—4 см в разрез попереч­ ной ободочной кишки по tenia libera, отступя 8—10 см от культи поперечной ободочной кишки. Сшивают только серозно-мышеч ные слои кишок. Получается инвагипационный анастомоз, предупреждающий регургитацию толстокишечного содержимого в подвздошную кишку. Мы испытали эту методику. Каких-либо осложнений не наблюдали. Этот анастомоз с успехом применяет И. М. Матянган (1971). Я. Д. Витебский (1968) разрез в толстой кишке делает поперечным, считая, что при этом не повреждают­ ся циркулярные мышечные волокна, играющие роль наподобие сфинктера в момент перистальтики кишки.

В последующем трансплантат из правой половины толстой кишки проводят загрудинным или иным описанным выше путем и изоперистальтически соединяют с пищеводом. В описанном способе эзофагопластики в трансплантат включают илеоцекаль ный угол, что имеет положительные и отрицательные стороны.

Положительной стороной является наличие баугиниевой заслон­ ки вблизи пищеводно-кишечпого анастомоза, что препятствует поступлению пищи и воздуха обратно в полость рта (А. А. Бо­ чаров, 1961;

Ю. Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, 1967;

Б. А. Петров, 1967). Отрицательной стороной следует считать то, что включе­ ние в трансплантат массивной слепой кишки часто создает опасность частичного его некроза. Кроме того, илеоцекальный угол играет в физиологическом отношении важную роль в пище­ варении (Н. Д. Стражеско, 1904;

Ф. И. Валькер, 1930;

М. А. Кимбаровский, 1950;

А. М. Ганичкин, 1951;

Е. А. Дыскин.

1960;

Я. Д. Витебский, 1964;

И. П. Степанов, 1965).

Предложенные варианты инвагинационных анастомозов (М. А. Кимбаровский, 1950;

А. М. Ганичкин, 1951;

Я. Д. Витеб­ ский, 1964;

И. М. Матяшип, 1962) пе могут заменить сложно рефлекторного механизма этого отдела и лишь в какой-то сте­ пени компенсируют его отсутствие. По данным Е. А. Дыскина (1960), Я. Д. Витебского (1964) и других авторов, при отсут­ ствии илеоцекального аппарата содержимое толстой кишки легко забрасывается в топкую кишку, где имеются другие усло­ вия переваривания пищи. Это ведет к илеиту, проявляющемуся болями и урчанием в животе, жидким стулом, особенно при на­ рушении диеты. Неустойчивая компенсация с периодическими обострениями может протекать годами, хотя отдельные хирурги отмечают довольно быструю компенсацию организма после уда­ ления илеоцекального угла (С. Д. Берник, Б. А. Волчок, 1960;

А. А. Васильев, 1962;

Н. И. Третьяков, 1963;

Б. Е. Руруа, Л. К. Закревский, 1965). Кроме того, включение в трансплантат баугиниевой заслонки иногда осложняется баугиноспазмом, 35. Схема образования трансплантата для толстокишечной озофагопла стики из поперечной кишки.

36. Схема образования трансплантата для толстокишечной эзофагопла стики по Шалимову.

. м, т&м, даже требующим повторных оперативных вмешательств (А. Н. Мачабели, 1962;

А. М. Белозерцев, 1967).

Montenegro и Gutait в 1952 г. сообщили об изоперистальтиче ской пластике с включением в трансплантат поперечной ободоч­ ной кишки с небольшими участками восходящей и нисходящей кишок с питанием за счет левой ободочной артерии. Слепую кишку сшивают с нисходящей или сигмовидной кишкой анасто­ мозом конец в конец. Montenegro и Gutait проводили кнгаку внутриплевралыю на шею, где приводящий конец соединял с оральным отделом пищевода, а отводящий в брюшной полости вшивал в стенку желудка, а при отсутствии его соединял с то­ щей двенадцатиперстной кишкой или отводящей петлей после резекции желудка (рис. 35).

Для тотальной эзофагопластики из правой половины тол­ стой кишки мы чаще всего пользуемся следующей методикой, выполненной А. А. Шалимовым в 1956 г. (рис. 36) независимо от Montenegro и Gutait. Трансплантат выделяют из восходящей, поперечной ободочной и части нисходящей кишок. При этом необходимо, чтобы левая ободочная артерия была достаточно крупной, риоланова дуга хорошо выражена и имелся сосуди­ стый анастомоз между средней и правой ободочными артериями.

Оставляют илеоцекальный угол для анастомоза с нисходя­ щей кишкой, в результате чего сохраняется функция баугипие вой заслонки.

Операцию начинают с мобилизации илеоцекалыгого угла вместе с восходящей, поперечной ободочной кишками и частью нисходящей кишки. При выкраивании трансплантата толстую кишку пересекают на границе слепой и восходящей кишок с пе­ ресечением восходящей ветви a. ileocolica. Нисходящую кишку пересекают тотчас же ниже развилки ствола левой ободочной артерии. При формировании трансплантата последовательно пе­ ресекают восходящую ветвь подвздошно-ободочной артерии, правую и среднюю ободочные артерии и вены. Питание тран­ сплантата осуществляется левой ободочной артерией, сохраня­ ется и одноименная вена, полностью дуга Риолана, в то время как при использовании левой половины толстой кишки для эзо­ фагопластики изоперистальтически в ряде случаев происходит разрыв дуги Риолана.

Непрерывность толстой кишки восстанавливают, накладывая анастомоз между слепой и нисходящей кишкой конец в конец.

Для лучшего функционирования трансплантата его проводят позади желудка, через окно в малом сальнике и помещают в загрудинном тоннеле изоперистальтически (рис. 37). Дисталь ный конец его анастомозируют с передней стенкой тела желуд­ ка, следя за сосудистой ножкой трансплантата, находящейся позади желудка, чтобы не было ни натяжения, ни перегибов ее.

Оральный конец трансплантата соединяют с пищеводом (или глоткой) Г-образным анастомозом или конец в конец (рис. 38).

Эзофагопластика правой половиной толстой кишки в анти­ перистальтическом направлении выполняется относительно редко. Впервые о подобной операции упомянули Scanlon и Staley (1958). В клинике ее успешно применили Jezioro (1961), Я. В. Волколаков (1962) (рис. 39).

Хотя расположенный антиперистальтически трансплантат уступает по своим функциональным качествам изоперистальти ческому, по в связи с особенностями архитектоники сосудов 37. Формирование загру данного тоннеля для проведения трансплан­ тата.

38. Законченный вид тол етокишечпой эзофаго плаетики.

голстой кишки иногда во время операции в нем может возник­ нуть необходимость.

Трансплантат из правой половины толстой кишки с антипе­ ристальтическим расположением образовывается тогда, когда связи между правой ободочной и подвздошно-ободочной арте­ риями выражены лучше, чем связи между правой и средней ободочной артериями, а использование левой половины также невозможно (сосудистая архитектоника и другие причины).

39. Схема выкраивания трансплатата для антиперистальтической ззофа гопластики правой половины толстой кишки по Скснлону и Стейли.

40. Схема выкраивания антиперистальтически расположенного транс­ плантата из левой половины толстой кишки по Орсони и Тупе.

^^^^^^в^нт^^нш^н 41. Схемы создания трансплантатов для эзофагопластики.

1 — по Кристофу;

2 — по Eiyiopu.

12 Заказ № Питающей ножкой такого трансплантата будет подвздошью ободочная артерия. В трансплантат в этом случае входит сле­ пая, восходящая кишки и часть поперечной ободочной кишки.

При образовании трансплантата пересекают правую ободоч­ ную, а если не хватает его длины, то и среднюю ободочную артерию.

Тотальная эзофагопластика правой половиной поперечной ободочной и восходящей кишками в изоперистальтическом на­ правлении иногда может быть выполнена также в случаях, ког­ да средняя ободочная артерия направлена к левой половине или хотя бы к средней трети поперечной ободочной кишки. О такой эзофагопластике сообщают П. И. Андросов (1957, 1959), И. П. Кролевец с соавторами (1969), Hautp с соавторами (1958), Grok (1959), Starey, Boyer (1960), binder, Hecker (1962).

Левая половина толстой кишки, по данным И. С. Мчалобли швили (1961), А. Н. Мачабели (1962), П. И. Андросова (1964), В. И. Попова и В. Н. Филина (1965), Waterston (1963), более жизнеспособна после мобилизации.

Впервые тотальную эзофагопластику за счет левой половины ободочной кишки в антиперистальтическом направлении, про­ ведя кишку предгрудинно, выполнили в 1950 г. Orsoni и Toupet.

Питание трансплантата происходило за счет средней ободочной артерии. В последующем эту операцию применяли В. И. Попов (1957), И. М. Мгалошблишвили (1960), Beck и Boranofsky (I960).

Эта методика стала основной методикой мобилизации из ле­ вой половины ободочной кишки с антиперистальтическим рас­ положением трансплантата, так как левую половину толстой кишки удается чаще всего расположить только аптиперисталь тически (рис. 40).

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с ап типеристалътическим расположением трансплантата. Эта мето­ дика применяется в основном при недостаточных анастомозах между правой и средней ободочными артериями и недостаточно развитой левой ободочной артерии.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины толстой кишки начинают с выделения нисходящего отдела тол­ стой кишки. Затем отсекают большой сальник и пересекают желудочно-ободочную связку, левую диафрагмальпо-ободочную и толстокишечно-селезеночную связки. Измеряют расстояние от верхнего края брыжейки поперечной ободочной кишки до угла нижней челюсти. Если мобилизованная часть левой половины толстой кишки оказывается недостаточной длины, мобилизуют и проксимальную треть сигмовидной кишки.

Для выделения кишечного трансплантата рассекают бры­ жейку в бессосудистой части ниже дуги Риолана, пересекают и перевязывают левую ободочную и одну или две сигмовидные артерии. Пересекают краевой сосуд в области сигмовидной кпш ки. На сигмовидную кишку на уровне намеченного пересечения накладывают два ряда скобок аппаратом УКЛ-60 и пересекают между ними.

Производят пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии так, чтобы при расправлении дуги Риолана оральный конец трансплантата свободно подводился к желудку для анастомоза. Накладывают анастомоз конец в конец между отрезками толстой кишки и ушивают брыжейку толстой кишки. Трансплантат проводят по­ зади желудка, оральный конец трансплантата анастомозируют с телом желудка, а нисходящий отдел трансплантата в антипе­ ристальтическом направлении проводят тем или иным способом и анастомозируют с пищеводом.

Однако антиперистальтическое расположение толстой кишки приводит к регургитации ее содержимого в ротовую полость, особенно при анастомозах с глоткой. При этом со временем хотя регургитации и уменьшается, но перистальтика в обратном на­ правлении остается в течение длительного времени. Так, В. Ф. Жупан (1967) наблюдал ее даже через 8 лет после опера­ ции, что приводит к тухлой отрыжке и даже регургитации, осо­ бенно мучительной у пожилых людей (С. Т. Ярцев, 1961;

И. С. Мгалоблишвили, 1961;

И. М. Матяшин, 1962;

П. И. Андро­ сов, 1964;

В. Г. Василенко, А. М. Белозерцев, 1966;

М. Л. Фи­ лимонов, 1967). Это побуждало многих хирургов искать пути к изоперистальтическому расположению трансплантата из левой половины ободочной кишки. Впервые пластику левой половиной толстой кишки с изоперистальтическим расположением выпол­ нил Christophe (1951) (рис.41).

В СССР в 1960 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов В. И. Попов высказал мысль о возможном применении левой половины ободочной кишки для изоперистальтической эзофаго пластики. Chrysospathis с соавторами (1961), И. М. Матяшин (1962), А. И. Андросов (1964), А. М. Белозерцев (1967) стали выполнять изоперистальтическую эзофагопластику левой поло­ виной ободочной кишки (части поперечной ободочной, нисходя­ щей и части сигмовидной кишок) за счет питания транспланта­ та левой ободочной артерией. Широко применяет эту методику И. М. Матяшин, который к 1961 г. выполнил ее у 58 больных.

Однако, как указывает А. М. Белозеров (1967), эту операцию не всегда можно произвести, так как нередко невозможно выде­ лить достаточной длины трансплантат.

Создание пищевода из левой половины толстой кишки с изо­ перистальтическим расположением трансплантата. Эта методи­ ка применяется при условии хорошей дуги Риолана и развитой левой ободочной артерии. Одни хирурги (например, И. М. Матя­ шин) применяют ее как основную методику, другие, в том числе и мы, при отсутствии хороших анастомозов между правой и средней ободочной артерией.

12* После срединной ланаротомии приступают к мобилизации левой половины толстой кишки. Для этого петли тонких кишок с нисходящим отделом толстой кишки покрывают влажным по­ лотенцем и смещают вправо. Производят тщательную ревизию артериальной и венозной систем левой половины толстой киш­ ки, особенно дуги Риолана, так как это единственный анастомоз между средней ободочной и левой ободочной артериями и в этом участке краевой сосуд не имеет коллатералей. Венозный отток от трансплантата также проходит по небольшим краевым венам и тромбоз их ведет к венозному застою, ухудшает кровообраще­ ние в трансплантате и может вызвать его некроз.

Мобилизацию кишечного трансплантата из левой половины начинают с рассечения брюшины в области переходной складки вдоль наружного края нисходящего отдела толстой кишки от сигмовидной кишки до селезеночного угла. Нисходящий отдел толстой кишки отодвигают медиально, а забрюшинную клетчат­ ку расслаивают тупым и острым путем до места отхождепия основных сосудов кишки.

Отсекают большой сальник, пересекают желудочпо-ободоч пую связку, толстокишечно-селезеночпую и толстокишечпо-диа фрагмальную связки, полностью мобилизуя селезеночный угол.

Осматривают кровеносные сосуды в брыжейке в сильном проходящем свете или с помощью зеркал-трансиллюмипаторов.

Временно пережимают среднюю ободочную артерию или ее вет­ ви мягким сосудистым зажимом. Если кровоснабжение надежно, то перевязывают и пересекают среднюю ободочную артерию или ее левую ветвь и рассекают брыжейку в бессосудистой части до левой ободочной артерии.

Пересекают поперечную кишку на необходимом для пласти­ ки пищевода уровне при помощи аппарата УКЛ-40. Конец киш­ ки, который должен стать шейным отделом искусственного пи­ щевода, ушивают кисетным швом и проводят через окно в малом сальнике позади желудка. Пересекают кишку на уровне ветвле­ ния левой ободочной артерии, проксимальный конец ее также проводят в окно в малом сальнике и анастомозируют с передней стенкой желудка в антральном отделе. Поперечную кишку с нисходящей или сигмовидной кишкой сшивают конец в конец.

Для увеличения площади сечения анастомоза А. А. Шалимов и С. А. Шалимов (1971) разработали и применили следующий вариант толстокишечного анастомоза конец в конец (рис. 42).

Для этого подводят оба конца толстой кишки (обычно прошитые скобками УКЛ для лучшей асептики). В центре орального кон­ ца кишки серо-серозные швы накладывают отступя 2—2,3 см от края, а на дистальном конце — 0,5 см от края. Дальнейшие се­ ро-серозные швы на оральном конце накладывают так, чтобы они по бокам дошли на расстояние 0,5 см от края танталовых швов. Затем эти швы срезают и делают добавочный разрез орального конца кишки соответственно линии наложенных швов 42. Толстокишечный анастомоз по Шалимову.

1 — наложение серозно-мышечных швов;

2 — линии (пунктир) рассечения сшиваемых концюв толстой кишки;

3 — шов задней губы анастомоза;

4 — шов передней губы анастомоза;

5 — второй ряд серо-серозных швов;

6 — за­ конченный вид соустья.

па расстоянии 0,5—0,4 см от них. На противоположном дисталь ном конце толстой кишки также делают добавочный разрез кишки на 1,8—2 см.

Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои кишки, затем серозно-мышочные птвы на переднюю губу ана­ стомоза. Линии стыковки швов укрепляют П-образными швами.

В заключение следует остановиться на илеоцекопластнке.

Slawinski (1912) предложил оригинальную пластику пищевода участком подвздошной кишки с небольшим участком стенки слепой кишки, сохраняющей баугипиеву заслонку. Трансплан­ тат питался за счет подвздошпо-ободочпътх сосудов. При этом ободок стенки слепой кишки вшивали в желудок;

баугипиева заслонка выполняла роль кардпалыгого сфинктера, а приводя­ щий конец трансплантата подвздошной кишки использовали для соеди пения с пищеводом. В связи с тем что транснлаптат оста­ вался питаться за счет подвздопшо-ободочпой артерии, слепую кишку и часть восходящей иссекали, В 1958 г. Jezioro предложил нлеоцекомластику, при которой мобилизуют участок подвздошной кишки с илеоцекальпьш уг­ лом. Питание трансплантата осуществлялось за счет нодвздош но-ободочпой артерии. Слепую кишку при этом анастомозпруют с желудком, где баугиниева заслонка выполняет роль карди альпого сфинктера, а приводящий конец подвздошной кишки используют для соединения с пищеводом.

Кроме.Tezioro, нлеоцекомластику в настоящее время приме­ няют Dor с соавторами (19(54), В. И. Козлов (1966), В. И. Фи­ лин (1970)и др.

Образование соустья трансплантата с пищеводом и глоткой на шее. Создание соустья трансплантата с ГЛОТКОЙ или пищево­ дом является заключительным этапом тотальной ззофагопласти ки. Этот анастомоз можно наложить сразу же во время пластики пищевода или осуществить данный этап операции спустя опре­ деленный срок после перемещения трансплантата па шею.

Необходимыми условиями для одномоментного наложения соустья являются достаточная длина трансплантата и его жиз­ неспособность.

Наилучшие сроки для формирования анастомоза во второй этап — спустя 7—10 дней, когда сращения трансплантата с отг­ ружающими тканями нерезко выражены, или через 2—3 мес, когда они претерпели обратное развитие и когда менее выраже­ на посттравматическая инфильтрация и компенсировано крово­ снабжение трансплантата.

Все же мы во всех случаях, кроме случая, когда имеется яв­ ная недостаточность кровоснабжения трансплантата, наклады­ ваем соустье трансплантата с пищеводом в один этап. Во-пер­ вых, ведение в послеоперационном периоде эзофагостомы часто сопровождается нагноением. Во-вторых, формирование анасто­ моза во второй этап чаще осложняется свищами вследствие 18Я недостаточности накладываемых швов в ипфильтративной тка­ ни, далее чаще возникают рубцовые стриктуры. В-третьих, со­ кращение продолжительности операции зависит от техники хирурга, проводящего все этапы эзофагопластики, и, наконец, больному снова приходится делать операцию, наркоз, когда всего этого можно избежать без вреда для него, а даже с пользой.

Выбор типа анастомоза зависит от уровня наложения его на шее и от вида трансплантата (тонкая, толстая кишка, желудок или его трубчатый лоскут).

Анаст омоз коне ц пище вода в ко не ц и л и б о к т ра нс пла нт а т а. Такой анастомоз чаще всего накладывают после резекции пищевода по Тереку с выведением на шею трапс плаптата или при низкой рубцовой стриктуре пищевода, когда внутри грудная пластика противопоказана при условии сохране­ ния хотя бы небольшой проходимости пищевода. В подобных случаях пересекают пищевод в шейном отделе, что не позволяет попадать ниже в супрастенотический отдел пищевода. По эта методика требует ушивания дисталыгой культи пищевода и при дальнейшем рубцевании, когда может образоваться полная не­ проходимость его па уровне рубцовой стриктуры, создает угрозу образования замкнутой полости из оставшейся части пищевода.

Если такая полость не опорожняется в желудок, то находя­ щаяся там слизь, а затем и гной, могут прорываться в средосте­ ние, плевральную полость или бронх (А. Г. Савиных, А. Г. Со­ ловьев, С. С. Юдин и др.). К счастью, такие осложнения встре­ чаются редко. Кроме того, во избежание слепых мешков при низко расположенных рубцовых стриктурах применяют пласти­ ку с образованием впутриплевралыюго соустья непосредственно выше стриктуры, а протнвопоказапия к внутригрудпым пласти­ кам редки.

Доступ к шейному отделу пищевода может быть осуществлен и слева, и справа, но в основном хирурги пользуются левосто­ ронним доступом, так как в этом отделе пищевод смещен влево и легче доступен.

Производят разрез кожи и подкожной мышцы по внутренне­ му краю грудипо-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают фасцию, кивателыгуго мышцу оттягивают тупыми крючками кнаружи. Пересекают лопаточно-подъязычпую и грудипо-щито видную мышцы. Перевязывают и пересекают между двумя лига­ турами переднюю лицевую вену, верхнюю и нижнюю щитовид­ ные артерии. Сосудисто-нервный пучок отводят тупым крючком кнаружи. Значительно облегчает выделение пищевода введение в его супрастенотический отдел толстого резинового зонда. При этом все манипуляции следует проводить осторожно, так как между пищеводом и трахеей лежит основной ствол возвратного нерва, который можно ранить. Оставляя возвратный нерв на трахее, по рыхлой клетчатке отделяют пищевод от трахеи. Под мобилизованный пищевод с помощью зажима Федорова подво­ дят резиновый катетер-держалку и освобождают дальше пище­ вод тупо и остро от окружающей его рыхлой клетчатки.

В нижнем отделе пищевода рассекают вокруг мышечную оболочку до слизистой оболочки, при этом выделяют добавочно слизистую оболочку книзу, где ее прошивают и перевязывают.

Выше слизистую оболочку берут па зажим и между лигатурой и зажимом пересекают. На мышечную оболочку накладывают ряд узловых шелковых швов и культю пищевода погружают в средостение.

Существуют и другие методы орбаботки дистального конца пище­ вода. Для наложения первого ряда на слизистую оболочку дистальной культи пищевода Э. II. Вапцян и Р. А. Тощаков (1971) используют ап­ параты УКЛ и ПЖКА, а затем накладывают узловые шелковые швы на мышечную оболочку пищевода. В. И. Попов и В. И. (1 илин (1965) прошивают выделенный шейный отдел пищевода как можно ниже шел­ ковой ниткой, которую завязывают на две стороны. На 0,5 см выше ме­ ста перевязки надсекают мышечный слой пищевода до слизистой обо­ лочки;

последнюю выделяют, прошивают отдельно шелковой ниткой и перевязывают на обе стороны. Пищевод пересекают выше этого места.

И. И. Греков (1922) и А. К). Озолинг (1925) аборальный конец пищевода вшивали в кожу, рассчитывая на то, что пищевод постепенно облите рируется и свищ закроется. И. М. Стельмашонок (1970) аборальный конец пищевода не ушивает, а дренирует в точение нескольких дней резиновой трубкой с введением через нее антибиотиков.

Анастомоз конец в конец мы накладываем следующим обра­ зом. Культю трансплантата подводим к пищеводу, где и накла­ дываем первый ряд серозпо-мышечных узловатых шелковых швов, отступя па 0,8 см от танталовых скрепок на кишке и на 2 см на пищеводе от места его пересечения. Под зажимом рассе­ каем заднюю стенку пищевода (слизистую) и срезаем тантало вые швы на культе трансплантата;

заднюю стенку пищевода добавочно рассекаем на 1 — 1,5 см продольно. На заднюю губу анастомоза кладем узловатые шелковые швы через все слои стенок пищевода и кишки. Отсекаем переднюю стенку пищевода с зажимом Федорова и сшиваем переднюю губу анастомоза че­ рез все слои узловатыми шелковыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза. На переднюю губу накла­ дываем второй ряд швов — серозно-мышечпые узловые шелко­ вые, а в слабых местах — П-образные. Добавочное рассечение пищевода дает удлинение линии анастомоза и является профи­ лактикой дальнейшего сужения анастомоза (рис. 43).

Анастомоз бок в бок должен быть широким, так как узкие анастомозы подвергаются рубдовому сужению. Способствуют сужению длительный застой пищи в слепом мешке пищевода и связанный с этим хронический ззофагит.

Мы пользуемся следующей методикой. При локализадии рубцовой стриктуры на уровне С —D между шейным отделом 7 пищевода и трансплантатом накладываем Г-образный анасто­ моз, предложенный А. А. Шалимовым в 1967 г. К пищеводу 41!. Иищсводно-кишечный анастомоз конец в конец.

1 — наложение первого ряда швов;

2 — рассечение задней стенки пищевода;

3 — формирование задней губы анастомюза;

4 — наложение шва передней гу­ бы анастомоза;

5 — наложение второю ряда серозно-мышечных швов.

серозно-мышечпыми швами подшиваем кишку косо снизу вверх и слева направо па всем протяжении по левой боковой его по­ верхности (5—6 см), затем рассекаем пищевод, отступя па 1 см от серозно-мышечных швов. Далее разрез продлеваем вверх и уже вправо па 1,5—2 см. Рассекаем кишку, отступя па 0,5 см от серо-серозных швов па соответствующую длину. Прошиваем заднюю стенку анастомоза через все слои отдельными швами и переднюю с завязыванием узелков внутрь просвета анастомоза.

Накладываем второй ряд серозно-мышечных швов, а в местах стыковки швов — П-образные швы. Получается Г-образпый зияющий в просвет кишечника анастомоз, что и предотвращает дальнейшее сужение (рис. 44).

Способы перемещения трансплантатов при пластике искус­ ственного пищевода. Принцип аптеторакалыюй пластики состо­ ит в формировании подкожного тоннеля по передпей поверхно­ сти груди, куда в дальнейшем помещают трансплантат. Реже используют открытый способ, когда после разреза кожи моби­ лизованный орган помещают в подкожную клетчатку, а края раны над ним сшивают (П. Д. Колченогое, 1956).

Предгрудиппый путь является самым длинным (И. Г. Сквор­ цов, 1949;

Н. И. Еремеев, 1951;

И. В. Пшеничников, 1962;

44. Пшцеводпо-кшпечиый анастомоз бок в бок.

1 — наложение первого ряда серозно-мышечных швов;

2 — формирование задней губы анастомоза;

3 — формирование передней губы анастомоза;

4 — наложение второго ряда серозно-мышечных швов.

Brain, Reading, 1966). Его можно сократить на несколько сан­ тиметров, резецируя медиальный край ключицы (В. А. Малха сяп, 1957;

А. С. Лурье, 1965).

Хотя аптеторакальпый способ пластики имеет некоторые преимущества (например, возможно наблюдать за состоянием трансплантата), все же в настоящее время его применяют зна­ чительно реже из-за косметического дефекта.

Внутренние способы перемещения трансплантата исключают указанный недостаток и гораздо короче.

II. И. Насилов (1888) разработал экстраплевральный подход к пище­ воду через заднее средостение, а 13. П. Вознесенский (1908) использовал этот доступ для озофагопластики. Резецировав несколько ребер у по» звопочпика и обнажив пищевод, он рассек диафрагму, вывел топкую кишку в заднее средостение и наложил пищеводно-кишечноо соустье.

B. Д. Добромыслов (1900) предложил подход к грудному отделу пищевода через плевральную полость. Torek (1013) из этого доступа выполнил первую успешную резекцию трудного отдела пищевода. Biondi (1895) и Gosset (1903) после левосторонней торактомии и диафрагмото мии перемещали в плевральную полость желудок или тонкую кипгку для замещения резецированной нижпегрудного отдела пищевода.

C. П. Федоров (1911) предложил перемещатг, в плевральную полость тонкую кишку и анастомозировать ее с пищеводом выше сужения. Такую же операцию, но не в обход стриктуры, а для замены резецированной части пищевода произвел Keinhoff (1946). Впутриплевральпая пластика пищевода тонкой кишкой оказалась опасной, так как даже небольшое просачивание ее содержимого по линии швов, как правило, приводит к смертельному исходу (С. С. Юдин, 1954).

Lortat-Jacob (1951) и П. И. Андросов (1952) разработали способ трансплеврального перемещения кишки через разрез диафрагмы впереди корпя легкого па шею. А. А. Шалимов (1951) предпринимал транстора кальпое перемещение мобилизованной кишки на шею после широкой диафрагмотомии и торакотомии слева. Ktimmel предложил и в 2 случаях испробовал пластику пищевода путем проведения мобилизованного же­ лудка в заднее средостение. Оба случая закончились смертельным исхо­ дом от кровотечения и пневмоторакса, образовавшегося от вскрытия плеврального листка.

В 1944 г. А. Г. Савиных предложил пластику пищевода путем пере­ мещения на шею мобилизованной кишки через заднее средостение. Из лапаротомного разреза с диафрагмотомией и круротомиой мобилизуют рубцово измененный пищевод, отсекают от желудка и выводят на шею.

Через образовавшийся тоннель в заднее средостение проводят мобили­ зованную кишку и соединяют с шейным отделом пищевода. Этот способ мало применяется хирургами из-за сложности оперативного вмешатель­ ства и возможных осложнений, связанных с удалением рубцово изме­ ненного пищевода.

И. Г. Скворцов в 1949 г. опубликовал 3 случая пластики пищевода путем проведения через заднее средостение мобилизованной кишки без удаления рубцово измененного пищевода. К 1966 г. им оперировано 66 больных с 5 летальными исходами (цит. по Э. Н. Ванцяну и Р. А. То щакову, 1971). По мнению И. Г. Скворцова, этот путь короче предгрудин ного на 8—12 см, однако он также дает много осложнений и, безусловно, переносится тяжелее, чем предгрудинный.

Даппые о своеобразной операции пластики пищевода опубликовал в 1951 г. И. М. Стельмапюнок. Трапсплевральп.ым разрезом он удалил пораженную часть пищевода. Через разрез на шее вывел пищевод. Через средостение, где имелся тоннель от пищевода, провел мобилизованный желудок на шею и соединил его там с пищеводом, инвагинируя послед­ ний в желудок. Больной выздоровел.

В отечественной и зарубежной литературе ретростерналь пый путь проведения трансплантата при эзофагопластике обыч­ но связывают с именами Н. И. Еремеева (1946), Robertson и Sarjeant (1950). Однако, выступая в 1932 г. па конгрессе хи­ рургов в Мадриде, Lusena отметил, что загрудинный путь про­ ведения тонкой кишки разрабатывался Ando в 1912 г.

Имеется ряд особенностей, которые надо учитывать при формировании предгрудшшого капала.

Выполненное жировой клетчаткой переднее средостение сверху и снизу имеет вид фронтально, а в средних отделах — сагиттально расположенной щели. При расширении этого меж нлевралыюго промежутка образуется канал шириной до 5— 7 см, достаточный для размещения в нем трансплантата.

Метод Еремеева имеет несомненные косметические преиму­ щества перед аптеторакалыюй пластикой, а по сравнению с чресплевральньтми способами он менее травматичен и техниче­ ски проще. Этой методикой пользовались А. Г. Савиных (1952), Е. И. Захаров с соавторами (1954), Mustard (1954), Roth (1955) и др.

Если межплевральный промежуток расположен не строго средшшо, а имеет косое направление, при формировании тонне­ ля возможен надрыв плевры (И. И. Еремеев, 1951;

П. И. Ан­ дросов, 1956). По ходу канала встречаются фиброзные тяжи, которые могут явиться причиной расстройств кровообращения в трансплантате (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1954;

П. И. Ан­ дросов, 1957;

Я. В. Волколаков, 1963). При некрозе импланти­ рованной кишки наступает быстрое инфицирование средостения (А. П. Мачабели, 1957).

А. Г. Савиных (1957) и А. Н. Мачабели (1957) формируют тоннель не в переднем средостении, а непосредственно за гру­ диной после отслаивания от нее зндоторакалыюй фасции. Этот Таблиц а РЕЗУЛЬТАТЫ ОЗОФАГОПЛАСТИКИ Способ перемеще­ Всего Число ния трансплан­ Способ пластики боль- умер­ тата пых ших По Бирхсру Тонкой кишкой но Ру—Герцену Литеторакальный » » по Юдину Толстой » Желудком по Киршнеру Тонкой кишкой 3 Обходной желудочно-ннщеводный анастомоз 14 Толстой кишкой Желудком Трансплевраль­ Желудком с сосудистым анастомо­ ный зом 5 Резекция суженного отдела пищево­ да п кардии с изофагогастроанасто мозом Топкой кишкой 4ША •',••',-' >•>•:• о.•_;

3 Тонкой кишкой с предварительной тренировкой Ретростернальный Правой ПОЛОВИНОЙ толстой кишки 7G Левой » » кишки И т о г о...

190 способ уменьшает опасность пневмоторакса, а имплантирован­ ная кишка оказывается отделенной от средостения виутригруд иой фасцией (А. И. Осипов, 1960;

Я. В. Волколаков, 1962).

Г. Г. Караванов и Я. С. Валигура (1956) прокладывают предфастщальлый тоннель не по средней линии, а несколько правее или левее. Они резецируют с соответствующей стороны хрящ III ребра п отсюда кверху и книзу отслаивают внутри грудную фасцию. П. И. Андросов (1961) отслаивает плевру от ребер по среднеключичной линии справа или слева (плевро костальнын способ).

A. А. Шалимов (1957) в отличие от П. И. Андросова форми­ рует капал не на среднеключичной линии, а несколько левее грудины после облитерации левой плевральной полости предва­ рительным введением в нее 2 мл 15% взвеси белой глины или К) мл 10% взвеси стерильного талька. Этот прием позволяет из­ бежать пневмоторакса даже при ранении плевры.

П. А. Куприянов с соавторами (1960), А. А. Бочаров (1961), Я. В. Волколаков (1962), С. И. Воропчихип (1965), В. С. Шап кин (1965), А. А. Блинова (1969), А. II. Биезинь с соавторами (1969), Mustard (1956), Terracol, Sweet (1958), Maillet (1960) и др. выполняли ретростернальиую ззофагопластпку после ча­ стичного или полного продольного рассечения грудины. Этот прием довольно травматичен и широкого распространения не получил. Стернотомия показана при реконструктивных операци­ ях па загрудшшом пищеводе (Н. И. Еремеев, И. П. Кролевзц, 1967).

B. И. Колесов (1966) после непосредственной стернотомии и удаления части грудины па уровне III ребра перемещает тран­ сплантат сначала загрудиппо, а затем через «окно» в грудине — аптеторакалыго. Способ Колесова более травматичен по сравне­ нию с аптеторакалыюй и ретростерпалытой пластикой пище­ вода.

Таким образом, ретростерпадьный путь перемещения тран­ сплантатов (в различных модификациях) при тотальной эзо фагопластике используют в настоящее время как метод выбора.

Этот способ имеет преимущества перед аптеторакальпым, тран сплевральным и задиемедиастппалыгым путями проведения трансплантата.

За период с 1947 по 1970 г. в клиниках, руководимых нами (А. А. Шалимов), наблюдалось 264 больных с Рубцовыми су л^епнями пищевода. Из них подверглось оперативному лечению 208 больных. У 18 были паллиативные операции (гастростомии, незаконченные пластики) и реконструктивные операции с летальными исходами. У 190 больных применена пластика пи­ щевода, из них умерли после операции 12, или 6,3%. Характер оперативных вмешательств представлен в табл. 4.

IX. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА В последнее время о доброкачественных опухолях пищевода пе­ рестали говорить как об очень редкой патологии. Этому во мно­ гом способствовало совершенствование рентгенологической и эндоскопической диагностики доброкачественных опухолей.

Как отмечают П. Минский (1804) и Havell (1953), первое описание доброкачественной опухоли пищевода принадлежит Sussius (1559). 1! его наблюдении опухоль занимала всю верхнюю треть пищевода и вызвала смерть от удушья. Полип пищевода первым описал Monro (1703). Он уда­ лил опухоль, перевязав ее ыоя?ку. Опухоль выпала через рот. Патогисто логическая картина лейомиомы пищевода была описана Virchow в 18(53 г.

Впервые лейомиому нижней трети пищевода успешно удалил Sauerbruch в 1932 г. У больного имелась опухоль нижней трети пищевода длиной 22 см и диаметром 5 см, закапчивающаяся над кардией. Трансплен рал г> ным доступом Sanerbruch резецировал нижнюю треть пищевода вместе с опухолью и наложил эзофагогастроамастомоз. Об этом случае Sauer­ bruch доложил в 1932 г. на конгрессе немецких хирургов. Птот случай, кроме автора, описали также Kuttner (1934) и Lanzara (1947). Обычно приоритет в успешном удалении лейомиомы пищевода приписывают Obsawa (1933).

К 1964 г. Т. А. Суворова собрала в литературе 400 описаний случаев оперативпо удаленных доброкачественных опухолей пищевода;

160 операций были выполнены отечественными хи­ рургами. По данным Е. А. Печатпиковой (1965), доброкачест­ венные пеэпителиалъпые опухоли пищевода отмечаются лишь у 2,7% больных с опухолями пищевода и у 1,2% больных с опу­ холями кардии. Согласно данным патологоапатомпческих ста­ тистик, частота доброкачественных опухолей составляет в сред­ нем 15—20 па 10 000 вскрытий (Ludin, 195J;

Attali, Ilajdn, 1968).

Патологическая анатомия. Гистологически доброкачествен­ ные опухоли пищевода делятся па опухоли эпителиального и пеэпителиалыюго происхождения. К первой группе относятся полипы, аденомы, папилломы и кисты пищевода, ко второй — лейомиомы, фибромы, липомы и лимфаигпомы, пейрофибромы,.

иевриномы, остеохопдромы, миобластомы пищевода. Величина доброкачественной опухоли может колебаться от размеров виш­ ни до опухолей, занимающих значительную часть пищевода.

Вес самой большой из описанных лейомиом достигал 1420 г (Кеппеу, 1953).

По частоте первое место среди доброкачественных опухолей пищевода занимает лейомиома, составляющая 50—70% всех доброкачественных опухолей пищевода. Другие опухоли наблю­ даются очень редко.

Приблизительно в половине случаев лейомиомы локализуют­ ся в нижней трети пищевода, в трети случаев — в средней тре­ ти. Наиболее часто лейомиомы встречаются в возрасте 20— 60 лет, хотя описаны случаи этой опухоли у детей и лиц стар­ ческого возраста. Несколько чаще лейомиома бывает у мужчин.

По мнению Storey и Adams (1956), каждая десятая лейомиома подвергается саркоматозному превращению.

Макроскопически лейомиома представляет собой плотную опухоль, покрытую соединительнотканной капсулой. Различают лейомиомы в виде изолированного узла, с множественными узлами и распространенный леймиоматоз. Микроскопиче­ ски лейомиома состоит из гладких мышечных волокон раз­ личной толщины, расположенных беспорядочно в виде завих­ рений.

Второе место по частоте среди доброкачественных опухолей ппщевода занимают кисты пищевода, описанные впервые Kyss (1870). Первым успешно удалил кисту пищевода Sauerbruch (1931). Т. А. Суворова к 1966 г. собрала сообщения о 75 опери­ рованных кистах пищевода. За период с 1968 по 1971 г. нам удалось найти сообщения о 7 удаленных кистах пищевода (В. А. Жмур, 1968;

Т. Н. Романова, 1968;

В. С. Рогачева, 1968;

Н. А. Золотухин, 1970). Кисты пищевода возникают из передне­ го отдела кишечной трубки зародыша в период образования трахео-пищеводпой перегородки при отщеплении групп клеток или дивертпкулоподобных вытягиваний (3. А. Гольберт, Г. А. Лавникова, 1965).

В зависимости от происхождения кисты пищевода делятся па следующие группы: 1) ретенционные кисты;

2) кистозный, или фолликулярный эзофагит;

3) редубликацнопные кисты;

4) кисты, образующиеся из островков желудочной слизистой оболочки;

5) энтерогенные кисты пищевода;

6) бронхогеппые кисты пищевода;

7) дермоидные кисты;

8) паразитарные кисты.

Бронхогонные кисты пищевода располагаются в заднем сре­ достении от уровня бифуркации трахеи до диафрагмы. Стенка такой кисты может содержать все элементы стенки бронха (хрящ, слизистые железы, гладкие мышечные волокна).

Киста пищевода представляет собой тонкостеппое образова­ ние округлой формы, полости которого выстланы эпителием и содержат желтоватую жидкость.

Фибромы пищевода могут располагаться в толще стенки пи­ щевода, но значительно чаще представляют собой опухоль па пожке. В литературе описапо около 40 наблюдений успешно удалеппых фибром пищевода.

Другие опухоли в пищеводе встречаются редко. А. А. Оль шанецкий и Д. Ш. Бенташвили (1966) собрали в литературе описание 8 наблюдений неврогенных опухолей пищевода и при­ водят 4 собственных наблюдения. В. В. Уткин и Н. А. Балыня (1968) описали наблюдения над больным с нейрофибромой пи­ щевода.

Липомы пищевода относятся к редким опухолям пищевода.

Palmer (1952) приводит лишь 8 случаев липом пищевода. Чаще линомы встречаются в верхней трети пищевода, представляя со­ бой опухоль на ножке.

Гемангиома пищевода может быть капиллярной, каверноз­ ной опухолью или опухолью смешанного строения. Gentry с со­ авторами (1949) пашел в литературе описание 16 случаев ге мангиом пищевода, из которых лишь 4 гемангиомы были уда­ лены оперативным путем. Puestow с соавторами (1955) и Mojor (1958) представили по одному наблюдению успешного опера­ тивного лечения гемангиом пищевода.

К редким опухолям пищевода относится также миобластома (опухоль Абрикосова) —опухоль из миобластов. Storey (1963) собрал в литературе описание 6 случаев миобластом пищевода.

В 2 случаях они были удалены оперативно. В последующем бы­ ло описано еще 4 случая оперированных миобластом пищевода (Rella, 1963;

Gallia, 1968). Отмечают, что в 3% случаев опухоли злокачественны и нечувствительны к лучевой терапии, в связи с чем рекомендуется широкое местное иссечение.

В литературе имеются единичные сообщения об остеохопдро ме, аденоме, миксоме, лимфангиоме, тератоме пищевода.

Гистологическое строение доброкачественных опухолей обычно не оказывает заметного влияния на клиническую карти­ ну. Более показателен характер роста опухоли — внутрь про­ света пищевода или внутрь его стенки. На этом признаке осно­ вано подразделение всех доброкачественных опухолей на впут ристеночные и внутрипросветные. К первой группе относятся лейомиомы, кисты, сосудистые опухоли, ко второй — фибромы, липомы, аденомы, папилломы.

Клиническая картина. Внутристеночные опухоли пищевода очень часто не дают никаких симптомов (что вызвано неболь­ шими размерами опухоли) и являются случайной находкой при рентгенологическом исследовании. В клинически выраженных случаях основными симптомами внутристеночных опухолей пи­ щевода являются дисфагия, боли за грудиной или в эпигастраль ной области, диспепсические явления, респираторные наруше­ ния. Наиболее часто встречаются первые два симптома, хотя выраженность их широко варьирует. Обычно боль локализуется за грудиной или в эпигастрии. Некоторые больные отмечают иррадиацию по ходу ребер. Дисфагия в большинстве случаев незначительна, но по мере роста опухоли медленно нарастает, и при больших опухолях и сужении просвета пищевода она может явиться причиной похудания больного. В редких случаях циркулярно охватывающая просвет пищевода опухоль может вызвать полную непроходимость пищевода. Диспепсические явления сводятся к отрыжке, тошноте, рвоте, ощущениям пол­ ноты в поджелудочной области. Некоторые больные жалуются па кашель, одышку, боли в области сердца, частые воспалитель­ ные заболевания бронхов и легких. Легочные симптомы обычно являются следствием регургитации пищевых масс в бронхиаль­ ное дерево либо результатом сдавления трахео-бронхиальнога дерева опухолью. Изредка отмечается рвота кровью и мелена как следствие изъязвления и кровотечения из опухоли.

Большинство внутрипросветных опухолей локализуется в верхней половине пищевода. Чаще встречаются одиночные опу­ холи, но могут быть и множественные полипы. Во многих слу­ чаях эти опухоли протекают бессимптомно. При больших раз­ мерах они обычпо проявляются определенной симптоматикой.

У больных могут быть дисфагия, регургитация, потеря аппети­ та, слюнотечение, постоянное ощущение инородного тела в пи­ щеводе. Респираторные симптомы включают в себя кашель, одышку, охриплость голоса. Обычно боли нехарактерные. Наи­ более неприятно и опасно для жизни больного выталкивание опухоли на длинной ножке во время рвоты в рот. Опухоль мо­ жет закрыть вход в гортань, вызвать приступ удушья или даже смерть. Резкие боли могут появиться при перекручивании нож­ ки опухоли.

К осложнениям доброкачественных опухолей относятся кро­ вотечение вследствие изъязвления слизистой оболочки, покры­ вающей опухоль, нагноение и перфорация кисты, малигнизация опухоли.

Диагностика. Основными методами диагностики доброкаче­ ственных опухолей пищевода являются рентгенологическое ис­ следование и эзофагоскопия. Характерный рентгенологический признак иптрамуралыюй опухоли — полуовальный дефект на­ полнения с четкими контурами или веретенообразное расшире­ ние пищевода. При этом часть дефекта вдается в просвет пище­ вода, а другая часть располагается вне его, на фоне заднего средостения. Степень выраженности каждого из этих симптомов зависит от расположения опухоли по отношению к оси пищево­ да. Рельеф слизистой оболочки над дефектом наполнения обыч­ но мало изменен или сглажен вследствие растяжения слизистой оболочки опухолью. Эластичность и перистальтика стенок пище­ вода сохранены. Характерно, что супрастенотическое расшире­ ние обычно отсутствует и появляется в редких случаях лишь при стенозировании просвета пищевода. При неровной бугри­ стой поверхности опухоли дефект наполнения имеет неровные контуры. В боковой проекции характерен резко очерченный угол между краем опухоли и неизмененной стенкой пищевода.

При глотании наблюдается синхронное смещение тени опухоли.

13 Заказ № С Впутрипросветные опухоли характеризуются наличием де­ фекта наполнения с четкими, ровными контурами, располагаю­ щегося в просвете пищевода и меняющего свое местоположение.

Складки слизистой оболочки вблизи опухоли обычно не измене­ ны и огибают ее основание.

В затруднительных случаях, кроме обычных методов иссле­ дования, может быть применена пневмомедиастинография и особенно пневмомедиастинотомография, при которых отчетливо видны тень опухоли и ее отношение к окружающим органам.

Эзофагоскопия показана всем больным с опухолью пищевода.

Типичной эзофагоскопической картиной при лейомиоме пище­ вода является интактная неизмененная слизистая оболочка пи­ щевода над выступающей в просвет опухолью. Просвет пищево­ да может быть сужен с одной стороны и компенсаторно расши­ рен с другой, так что эзофагоскоп обычно удается провести ниже опухоли. Иногда патологии при эзофагоскопии не опре­ деляется. Это может быть обусловлено тем, что эзофагоскоп сме­ щает опухоль и свободно проходит мимо. При полипах пищево­ да в просвете видна подвижная, легко кровоточащая при дотра гивании тубусом эзофагоскопа опухоль. При иптактной, неиз­ мененной слизистой оболочке пищевода над опухолью биопсия противопоказана, так как получить материал для исследования в таких случаях не удается, а опасность инфицирования стенки пищевода всегда имеется.

Лечение доброкачественных опухолей оперативное. При этом применяют пять видов операций: 1) удаление опухоли че­ рез рот;

2) эндоскопическое удаление опухоли;

3) энуклеацию опухоли;

4) иссечение опухоли с участком стенки пищевода;

5) резекцию пищевода.

Удаление опухоли через рот применяют при полипах на­ чального отдела пищевода. К эндоскопическому удалению опу­ холи прибегают при небольших полипах па узкой ножке. Опе­ рация заключается в пересечении ножки опухоли петлей, щип­ цами или с помощью электрокаутера через эзофагоскоп. При внутристеночных опухолях и больших полипах, особенно па широком основании, в зависимости от локализации опухоли применяют шейный, чресплевральпый или абдоминальный до­ ступ. В случае опухоли шейного отдела пищевод обнажают раз­ резом по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При опухолях верхних /з грудного отдела пищевода удобна правосторонняя торакотомия в пятом межроберье, при опухолях в нижней трети пищевода обычно применяют лево­ сторонний доступ в седьмом межреберье. Опухоли абдоминаль­ ного отдела пищевода удаляют через абдоминальный доступ.

После обнажения пищевода пальпаторпо находят подвиж­ ную опухоль, которая обычно имеет плотно-эластическую кон­ систенцию, гладкую поверхность. Степка пищевода в большин­ стве случаев не изменена. При небольших опухолях применяют 45. Удаление доброкачественных опухолей пищевода (этапы операции).

1, 2 — энуклеация опухоли;

3, 4, 5 — иссечение с участком стенки.

энуклеацию опухоли (рис. 45, 1, 2). При этом рассекают и ото­ двигают в сторону мышечную оболочку над опухолью. Послед­ нюю берут на держалку и, подтягивая, выделяют иа окружаю­ щих тканей. При выделении узла следует соблюдать макси­ мальную осторожность, чтобы не повредить слизистую оболочку пищевода. После удаления опухоли производят тщательный ге­ мостаз. Рассеченные края мышечной оболочки сшивают узловы­ ми кетгутовыми швами. В тех случаях, когда мышечная обо­ лочка истончена, укрепляют линии швов. С этой целью приме­ няют лоскут диафрагмы (Б. В. Петровский), лоскут париеталь 13* 195 ной плевры (П. В. Куприянов), легочную ткань (Nissen), син­ тетический материал (Т. А. Суворова). А. А. Шалимов при не­ больших заплатах использует лоскут на питающей ножке из перикарда, а при значительных дефектах, требующих окутыва­ ния слизистой оболочки циркулярно на значительном протяже­ нии, — широкую фасцию бедра.

Иссечение опухоли с участком стенки пищевода (рис. 45, 3—5) примепяют при плотной спайке опухоли со слизистой оболочкой, а также при небольших впутрипросветпых опухолях.

Узлы опухоли по возможности выделяют из стенки пищевода.

Иссечение стенки производят экономно в пределах здоровых тканей. Слизистую оболочку сшивают узловыми швами. Неболь­ шие дефекты мышечного слоя ушивают, при больших дефектах прибегают к пластике лоскутом диафрагмы по Б. В. Петровско­ му в нижнем сегменте, перикардом — в среднем сегменте и широкой фасцией бедра в верхнем сегменте и при обширпых дефектах. При высоко расположенных опухолях некоторые ав­ торы с этой целью производят аллопластику. Однако, применив в одном случае аллопластику при обширном дефекте, мы полу­ чили в последующем сужение пищевода и от нее отказались.

При обширных циркулярных опухолях резецируют пище­ вод. В случае расположения опухоли в нижней половине пище­ вода операцию закапчивают наложением эзофагогастроапасто моза;

при высоких опухолях возможно применение сегментар­ ной пластики пищевода.

Отдаленные результаты удаления доброкачественных опухо­ лей пищевода удовлетворительные. Функция пищевода обычно полностью восстанавливается.

Мы прооперировали 12 больных с доброкачественными опу­ холями пищевода. У 9 больных была лейомиома, у одпого — фиброма, у двух — киста пищевода. В 9 случаях была примене­ на энуклеация опухоли, в одном (при циркулярной опухоли нижней трети пищевода) — резекция пищевода с эзофагогастро апастомозом, в одном (при циркулярной опухоли средней трети пищевода) — аллопластика и в одном (при циркулярной опу­ холи средней трети пищевода) — пластика широкой фасцией бедра вокруг оставшейся слизистой оболочки пищевода. Во всех случаях, когда применялась аллопластика, образовалось стено зирование, по бужированием добились относительно удовлетво­ рительной проходимости.

• X. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА РЕДКИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА Основным видом злокачественных опухолей птицевода является плоскоклеточный рак. Злокачественные опухоли иного гистоло­ гического строения в пищеводе встречаются очень редко.

К редким злокачественным опухолям пищевода эпителиаль­ ного происхождения относятся «бородавчатый» рак пищевода, мелапокарципома, первичная адепокарцинома.

Бородавчатый рак пищевода. В зарубежной литературе 5 на­ блюдений этой опухоли и клинике Мауо с 1906 по 1967 г. опи­ сали Miniell и соавторы (1967), одно наблюдение приводят Meyerowitz и Shea (1971). В отечественной литературе случай «бородавчатого» рака описал С. В. Байдуков (1969) из клиники А. А. Русанова. Опухоль характеризуется медленпым развитием •с наклонностью к ипфильтративному росту, отсутствием мета­ стазов. Считают, что эта опухоль возпикает на фоне различных длительно текущих доброкачественных заболеваний пищевода.

В случае Meyerowitz и Shea (1971) у больного за 7 лет до опе­ рации в пищеводе определялся дефект наполнения. Четыре из пяти описанных Miniell больных наблюдались по поводу кар­ диоспазма или дивертикула пищевода.

Мелапокарципома пищевода — это метастатическая или пер тшчная опухоль из эктопических меланобдастов. Макроскопиче­ ски мелапокарципома представляет собой темного цвета опу­ холь на ножке. Из 31 опубликованного к 1970 г. случая мелапо карщшомы пищевода в 21 случае была применена резекция пи­ щевода с эзофагогастроапастомозом. Некоторые больные живут 'около 4 лет после операции.

Адепокарцинома пищевода возпикает, по мнению ряда ав­ торов (Corrie, 1950;

Dodge, 1960;

McCorde, Blades, 1955), из эктопических островков железистого эпителия в плоскоклеточ тгом эпителии пищевода. Rector и Connerly (1941) нашли абер­ рантные желудочные железы в пищеводе в 63 случаях на 1000 аутопсий детей. Turnbull и Goodner (1968) обнаружили первичную аденокарциному у 2,4% больных раком пищевода.

Клиническое течение, прогноз и лечение аденокарциномы пи­ щевода такие же, как при раке пищевода.

Из опухолей неэпителиалыюй природы, по литературным данным, в пищеводе встречаются следующие злокачественные новообразования (В. X. Василенко и др., 1971):

1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани: а) фибросаркома;

б) липосаркома;

в) хондросаркома;

г) миксосаркома;

д) остеосаркома.

2. Незрелые опухоли из мышечной ткани: а) лейомиосарко ма;

б) рабдомиосаркома.

3. Незрелые опухоли из сосудов: а) апгиосаркома;

б) геман гиоэндотелиома;

в) лимфапгиозпдотелиома;

г) саркома Капози.

4. Незрелые опухоли из нервной ткани: а) пейробластома;

б) злокачественная певрипома.

5. Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная мелапома.

6. Смешанные типы незрелых опухолей.

7. Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ро­ стом: а) лимфосаркома;

б) ретикулосаркома;

в) лимфограну­ лематоз;

г) макрофолликулярная лимфобластома;

д) грибовид­ ный микоз.

8. Дисомбриоплазии: злокачественная тератома.

Из неэпителиальных опухолей пищевода чаще других встре­ чается саркома. Частота ее колеблется от 0,013 до 1,5% всех злокачественных опухолей пищевода. По данным Б. В. Петров­ ского, эта опухоль была обнаружена в 0,04% случаев. Resano (1952) па 1500 случаев рака пищевода наблюдал 2 случая сар­ комы. Впервые саркому пищевода описал Shapman is 1877 г., а первым прижизненный диагноз установил Hacker (1909). Tho rek и Nieman к 1950 г. собрали з литературе описания 58 слу­ чаев саркомы пищевода. У 30 больных была фибросаркома, у 8 — лейомиосаркома, у 5 — лимфосаркома, у 5—меланосарко ма, у 3 — рабдомиосаркома;

у 7 больных характер строения опу­ холи остался неизвестным. В 1970 г. Cheyrel сообщил о 35 слу­ чаях лейомиосаркомы пищевода.

Клинически саркомы пищевода, как и рак пищевода, прояв­ ляются дисфагией. Несколько чаще наблюдаются кровотечения из опухоли и вторичная анемия, особенно при сосудистых опу­ холях. Рентгенологически различают диффузную ипфпльтра тивпую и полипозную формы саркомы пищевода. Окончатель­ ный диагноз обычно устанавливают при гистологическом ис­ следовании.

Особо злокачественную форму представляет карциносаркома пищевода. При гистологическом исследовании в таком случае находят эпителиальный рак внутри саркоматозной стромы. Ме­ тастазы могут давать оба элемента опухоли. Чаще встречается полилозная форма карциносаркомы. Из 12 больных, опериро­ ванных к 1970 г., лишь один живет 5 лет.

Необычную опухоль представляет собой «псевдосаркома» пищевода. Впервые эта опухоль была описана Stout (1957).

Макроскопически она имеет вид полипа. Сама опухоль гисто­ логически состоит из неонухолевой саркомоподобной соедини­ тельной ткани и лишь у основания ножки определяются эле­ менты плоскоклеточного рака, а не саркомы. В отличие от карципосаркомы эти элементы опухоли не перемешаны, а ра­ сположены рядом.

РАК ПИЩЕВОДА Рак пищевода является одним из самых частых и самых тяже­ лых заболеваний пищевода. По отношению к другим заболева­ ниям пищевода рак составляет 70—90% (И. Т. Шевченко, 1950;

Б. В. Петровский, В. И. Казанский, 1973). Среди всех злока­ чественных опухолей человека удельный вес рака пищевода составляет 5—10% с колебаниями от 1 до 43% в различных местностях и занимает пятое—шестое место среди злокачест­ венных опухолей у мужчин, уступая по частоте раку желудка и легких (А. В. Чаклин, 1964). В 1967 г. в СССР было зареги­ стрировано 17 783 заболевания раком пищевода, в то же время от пего умерло 16 164 человека, что составляет 6,9 на 100 жителей. Показатели смертности от рака пищевода в СССР и некоторых зарубежных странах приведены в табл. 5.

Таблица СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА ПИЩЕВОДА В СССР И НЕКОТОРЫХ ЗАРУБЕЖНЫХ СТРАНАХ В 1963 Г.

Число умерших Число умерших на 100 000 жителей на 100 000 жителей соответствующего соответствующего Страна Страна пола пола мужчины женщины мужчины женщины 11, СССР 5,1 Голландия 2,8 1, 3,0 1,2 Дания 3, Канада 1, 3,0 0,9 4, США (белые) Италия 0, 3, США (небе­ Норвегия 0, 8,7 2,0 5, лые) Финляндия 4, 6,9 2,1 13, Япония Франция 1, 3, Австралия 3,4 1,2 ФРГ 1, 9, Новая Зелан­ 1, Швейцария 2, дия 3,3 1, 2,1 Швеция 3, Австрия 0, 4, Англия и Уэльс 2, 3,4 1, Бельгия По патологоанатомическим данным, рак пищевода занимает третье место по частоте после рака желудка и бронхов, состав­ ляя около 10% всех случаев раковых опухолей (И. В. Давыдов­ ский, 1958). Согласно Attah и Hajdu (1968), Е. И. Бергер и В. Б. Бялик (1970), на долю рака пищевода приходится более 4% всех случаев раков, обнаруженных па вскрытии;

частота его, по данным Attah и Hajdu, составляет 78 на 10 000 аутопсий.

В ряде стран рак пищевода является самой частой локали­ зацией среди других опухолей желудочно-кишечного тракта (Монголия). В СССР также существует ряд областей, где рак пищевода встречается особенно часто (Гурьевскаи область Ка­ захской ССР, Якутская, Карельская, Бурятская АССР, Ненец­ кий национальный округ).

Мужчины в среднем в 8 раз чаще женщин заболевают раком пищевода (А. И. Рудерман, 1957;

liegeman, Geldmacher, 1962, и др.). Подавляющее большинство больных раком пищевода (до 70%) составляют лица в возрасте старше 50 лет.

Патологическая анатомия. Рак пищевода чаще всего локали­ зуется в средней его трети (в 50—60% случаев), далее следует нижняя (в 25—30%) и верхняя (в 5—10%) треть. Большин­ ство авторов (Б. В. Петровский, В. И. Казанский, 10. Е. Бере зов, В. С. Рогачева и др.) различают следующие макроскопиче­ ские формы рака пищевода: 1) узловой, или экзофитиый, рак;

2) язвенный, или эндофитный, и 3) склерозирующий рак, или скирр. Узловой (экзофитный) рак встречается в 30—35% слу­ чаев. Опухоль растет в просвет пищевода, впенше напоминая собой тутовую ягоду или цветную капусту. В последующем опухоль рано распадается, кровоточит, размеры ее уменьшают­ ся, что приводит к исчезновению нараставшей до того дисфагии.

Гистологически чаще всего паблюдается плоскоклеточный или базальпоклеточный рак.

Язвепный (эндофитный) тип рака наблюдается в 60—65% случаев. Опухоль возникает в виде небольшого узелка, быстро изъязвляется. Вначале вара располагается но длшшику пище­ вода, имеет плотные, приподнятые, валикообразные, бугристые, изъеденные края, легко кровоточит. Изъязвпвшаяся опухоль рано инфильтрирует слизистую оболочку и нодслизистый слой,, распространяется почти на всю окружность и толщину стенки пищевода. В связи с этим наблюдается спаянно ее с окружаю­ щими органами, аортой, трахеей, бронхами, легким, что препят­ ствует выполнению радикальной операции. Язвенный рак рано' даст метастазы в регионарные п отдаленные лимфатические узлы. Гистологически обнаруживается плоскоклеточпый орого вевающий или неороговсвающий рак с распадом и изъязвле­ нием.

Склерозирующий рак, или скирр, встречается в 5—10% случаев. Опухоль обычно распространяется по окружности пи­ щевода, вызывая его сужение вплоть до полной непроходимости."

В связи с медлеиным ростом опухоли нередко образуется супра етенотическое расширение. Метастазы и прорастание средосте­ ния отмечаются поздно. Микроскопическое строение опухоли соответствует плоскоклеточному ороговевающему или реже ба зальпоклеточному раку с выраженным разрастанием стромы.

Таким образом, в большинстве случаев — в 90% по данным Ф. И. Пожарисского (1934) и А. И. Савицкого (1938)—рак пищевода представляет собой плосклоклеточный рак, при этом преобладают ороговевающие формы, их частота по отношению к пеороговевающим составляет около 4: 1 (С. И. Бабичев и др., 1968).

Реже встречается железистый рак, поражающий преимуще­ ственно дистальпые отделы пищевода. Адепокарцинома возни­ кает, как правило, из желудочного эпителия и распространяется вверх по пищеводу. В ряде случаев опухоль железистого строе­ ния развивается из эктопических островков слизистой оболочки желудка и может локализоваться на различных уровнях в пи­ щеводе. Гистологически адепокарцинома нижней трети пище­ вода не отличается от рака кардии.

Распространение рака пищевода происходит путем прора­ стания его в окружающие ткани по лимфатическим сосудам и путем гематогенной диссеминации. Прорастая стенку пищевода, опухоль инфильтрирует параэзофагеальпую клетчатку, прора­ стает в окружающие органы — трахею, бронхи, аорту, перикард, плевру. По данным Maillard и соавторов (1971), среди 349 ради­ кально оперированных больных раком пищевода инвазия в со­ седние органы наблюдалась в 36 % случаев, чаще всего она была в плевру (в 19% случаев), трахею, бронхи (8%). При дальней­ шем росте и распаде опухоли образуются свищевые ходы в тра­ хею, бронхи, перикард, аорту. Чаще это осложнение наблюдает­ ся при раках средней трети пищевода. Частота формирования свищей колеблется от 8 до 50% (А. И. Рудерман, 1970).

Согласно данным Л. М. Нисневича (1935), И. Т. Шевченко (1950), С. И. Бабичева с соавторами (1968) и других авторов, метастазы при раке пищевода встречаются в 40—70% случаев.

Наиболее часто метастазируют опухоли, расположенные в сред­ ней и нижней трети пищевода. Основным путем распростране­ ния рака пищевода являются лимфатические пути. При раке верхней трети метастазы наблюдаются в надключичные, глубо­ кие шейные и паратрахеальные лимфатические узлы;

при лока­ лизации опухоли в средней трети поражаются трахео-бропхи альиые, эзофагеальные, чревные лимфатические узлы;

при •опухоли нижней трети — чревные, иаракардиальные и лимфати­ ческие узлы малого сальника. Одной из наиболее частых лока­ лизаций метастазов при раке средней и нижней трети, имеющей большое практическое значение, является группа паракардиаль иых и чревных лимфатических узлов. Очень важно, что эти группы лимфатических узлов могут поражаться даже при раке верхней трети пищевода. Maillard с соавторами (1971) наблю­ дали поражение лимфатических узлов по ходу левой желудоч­ ной артерии у радикально оперированных больных при раке верхпей трети — в 8%, при раке средней трети — в 25%, ниж­ ней трети — в 39%, нижней трети (железистый рак) —в 79% случаев. Guernsey и Knudsen (1970), выполнив биопсию чрев­ ных лимфатических узлов у 40 больных раком пищевода, у обнаружили метастазы.

Из других особенностей роста рака пищевода важным с хи­ рургической точки зрения является возможность распростране­ ния опухоли но длиннику пищевода, раковый лимфангит по И. Т. Шевченко, который может распространяться вверх и вниз от основной опухоли па 4—12 см. Раковый лимфангит часто встречается при опухолях средней и верхней трети пищевода.

Как указывает И. Т. Шевченко, плоскоклеточпый рак с обра­ зованием жемчужин чаще сопровождается раковыми лимфан­ гитами, чем плоскоклеточпый неороговевающий рак или адено карцинома. Аналогичные данные получил В. Г. Карпенко (1952) из клиники А. А. Полянцева.

Б. В. Петровский отмечает, что при экзофитной карциноме пищевода наблюдаются двойные или множественные опухоли пищевода, разделенные участками здоровой слизистой оболоч­ ки. Приведенные данные указывают на необходимость расшире­ ния объема оперативного вмешательства при раке пищевода вплоть до полного удаления грудного отдела пищевода.

Гематогенные метастазы наблюдаются в поздних стадиях и встречаются в печени, легких, почках, костях.

Согласно принятой в СССР классификации Министерства здравоохранения СССР, различают четыре стадии рака пище­ вода. Первая стадия — небольшая опухоль, располагающаяся в просвете пищевода, или небольшая язва. Метастазов пет. Вторая стадия — опухоль или раковая язва, вызывающая сужение про­ света пищевода, не выходящая за пределы пищевода. Одиноч­ ные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Третья стадия — обширная опухоль, прорастающая стенку пищевода и спаянная с соседними органами и тканями. Ограниченно под­ вижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Чет­ вертая стадия — большая опухоль, прорастающая в соседние органы с образованием свищей. Неподвижные метастазы в ре­ гионарных лимфатических узлах или отдаленные метастазы.

В зарубежной литературе получила распространение классификация Ноегг (1954). По этой классификации наличие метастазов обозначается стадиями А, В, С, распространение опухоли — цифрами 1, 1Г, III. Ста­ дия А — метастазов нет, стадия В — регионарные метастазы, стадия С отдаленные метастазы. Стадия I — опухоль в слизистом и иодслизистом слоях, стадия II — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, ста­ дия III — прорастание в соседние органы.

Сочетание стадии А, В, С и I, II, III характеризует распространен­ ность опухоли и наличие метастазов в каждом конкретном случае. На­ пример, BI — опухоль в слизистом и иодслизистом слоях, но имеются регионарные метастазы;

АШ — опухоль прорастает в соседний орган, метастазов пет.

Международный противораковый союз предложил классификацию рака пищевода по принципу TNM. Пищевод подразделяют на три:

области: шейный (верхняя треть), виутригрудпой (средняя треть), ди -стальная часть, включающая абдоминальный сегмент (нижняя треть).

Т — первичная опухоль;

Ti — опухоль одной области без нарушения перистальтики и подвижности органа;

Т2 — опухоль одной области с на­ рушением перистальтики или подвижности органа;

Т3 — опухоль, захва­ тывающая соседние области;

Т4 — опухоль, прорастающая в соседние ор­ ганы;

N — поражение лимфатических узлов. Применительно к пищево­ ду это касается шейных лимфатических узлов: N0 — отсутствие пальпи­ руемых лимфатических узлов;

Ni — увеличенные подвижные лимфати­ ческие узлы с одной сторопы;

N2 — двусторонние или контралатеральныо подвижные лимфатические узлы;

Ы3 — фиксированные лимфатические узлы. Так как увеличение лимфатических узлов грудпой или брюшной полости до операции нельзя определить, то в таких случаях применяют обозначение NX, дополняя его последующими данными гистологического исследования;

М — отдаленные метастазы: М0 — отсутствие признаков отдаленных метастазов;

Mi — наличие отдаленных метастазов.

Клиническая картина. Клинические признаки рака пищево­ да подразделяют на три основные группы: 1) симптомы пора­ жения пищевода;

2) общие симптомы и 3) симптомы вовлече­ ния и патологический процесс соседних органов.

Первую группу составляют признаки, вызванные сужением просвета пищевода, нарушением его проходимости и инфиль­ трацией стенки пищевода опухолью (дисфагия, чувство полно­ ты и равпирания за грудиной, повышенное слюноотделение, неприятный вкус во рту, тошнота, срыгивание принятой пищей, дурной запах изо рта), а также различного характера болевые ощущения.

Затруднения в проглатывании пищи — наиболее характер­ ный признак рака пищевода. Он встречается у 70—95% боль­ ных. Как первое проявление рака пищевода дисфагия отмече­ на А. И. Рудермапом (1970) в 25,4% случаев, причем наруше­ ния акта глотания были у 4,4%, нарушения проходимости пищи по пищеводу — у 21% больных. В. И. Казанский различа­ ет три вида дисфагии: 1) функциональную рефлекторную, обыч­ но раннюю;

2) механическую — симптом развившегося или за­ пущенного рака;

3) смешанную—механическое сужение пище­ вода и вызванный им рефлекторный спазм мышц.

В начальных стадиях заболевания дисфагия может возник­ нуть внезапно при торопливой еде и проглатывании больших порций твердой пищи и носит выраженный характер. Запива­ ние жидкостью или вызванная самим больным рвота обычно устраняет дисфагию, и больной па длительное время может за­ быть о ней, не придавая ей значения, и лишь повторные при­ ступы дисфагии приводят его к врачу. Такой преходящий ха­ рактер дисфагии в начальных стадиях объясняется ее функцио­ нальным происхождением вследствие нарушений рефлекторной регуляции акта глотания (В. И. Казанский). «Вот эти симпто­ мы преходящего спазма, локализующегося на входе в пищевод, при раках средних и нижних его отделов, и в особенности спаз­ мы кардии при локализации опухоли в юкстакардиальной зоне желудка, столь закономерны,— подчеркивает А. И. Савицкий.— Именно им мы и придаем значение раннего симптома. Наобо­ рот, все остальные всем известные симптомы рака пищевода в кардии являются поздними» К В последующем дисфагия становится стойкой, постепенно' нарастая в интенсивности, или же носит характер частых при­ ступов острой дисфагии. При этом в возникновении дисфагии играют роль явления спазма, который поддерживается местны­ ми воспалительными явлениями, а также сужение просвета пи­ щевода растущей опухолью. Больной начинает принимать пи­ щу определенными порциями, придерживается щадящей диеты, тщательно пережевывая пищу, избегая некоторых продуктов,.

что позволяет в некоторой степени судить об уровне поражения пищевода. Спустя некоторое время дисфагия становится на­ столько выраженной и постоянной, что возникает даже при при­ еме жидкости. Больной начинает худеть.

В более поздних стадиях заболевания наряду с нарастанием дисфагии и болезненностью при прохождении пищи отмечает­ ся расширение пищевода. При возникновении резкого сужения пищевода появляются чувство полноты и распираний за груди­ ной, срыгивание, обусловленные скоплением принятой пищи в супрастенотическом расширении пищевода с нарушением пери­ стальтики. Регургитация более выражена при высоких локали­ зациях рака. При скоплении пищи в пищеводе выше сужения:

возможны приступы пищеводной рвоты, которая наступает че­ рез несколько часов после еды и может симулировать желудоч­ ную рвоту. Однако в отличие от последней рвотные массы со­ стоят из пережеванной, но не переваренной пищи, слюны с при­ месями слизи и крови. Свободной соляной кислоты в рпотных массах нет. Некоторые больные вызывают пищеводную рвоту самостоятельно для облегчения своего состояния. Брожение застоявшейся пищи и распад опухоли являются причиной дур­ ного запаха изо рта, неприятного привкуса во рту. Обычно это симптомы выраженных стадий заболевания. В некоторых слу­ чаях может наступить внезапное улучшение прохождения пи­ щи в результате распада опухоли.

У ряда больных наблюдается снижение аппетита, отвраще­ ние к мясной пище, вздутие живота, изменяется характер сту­ ла (появляются упорные поносы или запоры). Поносы чаще наблюдаются при кардиоэзофагеальном раке. У некоторых боль­ ных (у 10% по Young, 1963) единственной жалобой может быть упорная отрыжка. По данным Е. А. Печатниковой (1965), она может быть первым симптомом рака кардии.

У 10—30% больных как проявление хронической непрохо­ димости пищевода возникает усиленное слюноотделение, ин­ тенсивность которого прямо пропорциональна степени сужения пищевода. По мнению ряда авторов (И. Т. Шевченко, 1950;

* Са вицкий А. И. «Хирургия», 1939, № 4, с. 33.

A. А. Полянцев, 1962), саливация является ранним симптомом?

и имеет рефлекторное происхождение.

Важным симптомом рака пищевода является боль, которая может быть самостоятельной или связанной с дисфагией. Часто­ та этого признака как первого симптома заболевания колеблет­ ся от 5,5% (А. И. Фельдман, 1949) до 54% (В. С. Рогачева, 1968). Боли при раке пищевода могут отличаться своим харак­ тером (тупые, острые), локализацией (в области шеи, грудной клетки, в подложечной области), иррадиацией в ту или иную часть грудной клетки или брюшной полости. В начальных ста­ диях обычно отмечаются непостоянные боли во время еды и спустя некоторое время после нее. В выраженных стадиях за­ болевания встречаются два типа боли в зависимости от ее про­ исхождения. Первый тип — прерывистая боль, возникающая при глотании, прохождении пищи или непосредственно после этого. Она ощущается за грудипой, па уровне расположения опухоли и несколько выше нее. Эта боль обусловлена изъязвле­ нием опухоли, раздражением воспаленной слизистой оболочки пищевода и опухоли перистальтической волной, а также явле­ ниями сопутствующего эзофагоспазма. При раках кардии иног­ да первым проявлением заболевания могут быть боли в области сердца, напоминающие приступ стенокардии. Второй тип боли— постоянная, тупая, сверлящая. Она ощущается несколько выше опухоли и вызывается прорастанием опухоли в окружающую пищевод клетчатку со сдавленней нервных стволов, явлениями периэзофагита и медиастинита.

В поздних стадиях причиной боли может быть прорастание опухоли в позвоночник.

Наряду с признаками поражения пищевода имеют место об­ щие симптомы, которые у ряда больных могут преобладать над местными и даже предшествовать им. К этим симптомам отно­ сятся быстрая утомляемость, снижение работоспособности, раз­ дражительность, похудание, анемия, повышение температуры, нарушение сна. В результате интоксикации больные легко устают, теряют интерес к окружающему, к выполняемой рабо­ те. У них появляются повышенная раздражительность, плохой сон. Вследствие постоянной длительной кровопотери из опухо­ ли возникает анемия. Инфицирование опухоли, всасывание про­ дуктов ее распада являются причиной повышения температуры.

У некоторых больных причиной гипертермии может быть во­ влечение в процесс блуждающих нервов (Б. В. Петровский^ B. И. Казанский). Уменьшение количества принимаемой пищи и жидкости приводит к похуданию, обезвоживанию организма, сгущению крови.

К симптомам вовлечения соседних органов относятся пора­ жение возвратных нервов, проявляющееся охриплостью голо­ са;

респираторные нарушения в виде мучительного кашля, наблюдающегося при прорастании опухоли в бронх;

поражение симпатического ствола, характеризующееся возникновением синдрома Горнера. При прорастании опухоли в легкое и плев­ ру могут возникнуть пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плев­ ры. Прорастание опухоли в бронх и распад ее приводят к обра­ зованию пищеводпо-бронхиалыюго свища. Результатом прора­ стания опухоли могут быть также перикардит, медиастинит, кровотечение из крупных сосудов.

У ряда больных раком пищевода в клинической картине мо­ гут преобладать симптомы, характерные для заболеваний дру­ гих органов. В отношении таких форм рака пищевода А. И. Ру дермап применяет термин «маски», выделяя ларинго-трахеаль ную, сердечную, плевро-пульмопалыгую, гастритическую, невралгическую и смешанные маски. Частота их составляет 51%.

Ларипго-трахеальная маска характеризуется болями в глот­ ке, трахее, охриплостью голоса, кашлем со скудной мокротой, периодическим поперхиванием, сухостью в горле. При сердеч­ ной маске наблюдаются обычные боли сжимающего характера в области сердца, иррадиирующие в левую руку и левую поло­ вину шеи. Обычно больные долго наблюдаются и лечатся у те­ рапевта. При плевро-пульмоналыюй маске больные жалуются на боли в грудной клетке, повышение температуры, и лишь по­ следующее тщательное рентгенологическое исследование лег­ ких и пищевода позволяет установить истинную причину этих жалоб больных. Для гастритнческой маски характерны тошно­ та, боли в верхней половине живота, плохой аппетит. При нев­ ралгической маске имеются боли по ходу межребрпьтх про­ межутков, чувство жжения, онемения, ползания мурашек в спине. Такие больные лечатся по поводу межреберной неврал­ гии, получают физиотерапевтические процедуры. При смешан­ ной форме наблюдается сочетание нескольких масок.

В зависимости от особенностей возникновения и клиниче­ ского течения опухолевого процесса больных раком пищевода подразделяют на три группы (Б. В. Петровский, В. И. Казан­ ский). У больных первой группы рак развивается па фоне имевшегося рапее доброкачественного заболевания пищевода ((рубцовые изменения пищевода после его ожога, ззофагит, аха лазия кардии, дивертикул пищевода). Возникновение рака пи­ щевода характеризуется нарастанием наблюдавшихся ранее симптомов, появлением новых признаков, специфических для рака пищевода, ухудшением общего состояния. У больных вто­ рой группы началом заболевания можно считать появление на­ ряду с общими симптомами (быстрая утомляемостг,, анемия, понижение аппетита) некоторых пищеводных признаков (по­ вышенное слюноотделение, приступы упорной икоты, невыра­ женная дисфагия). И только тогда, когда возникает выражен­ ная дисфагия, больного подвергают рентгенологическому об­ следованию.

У третьей группы больных заболевание клинически проте­ кает скрыто. Это так называемая немая форма рака. При пей отмечаются поражение только одной стенки пищевода, внени щеводный рост опухоли, отсутствие сужения просвета пищево­ да. Своевременная диагностика у этих больных обычно запазды­ вает и первыми проявлениями заболевания являются образова­ ние пище водно-бронхиального свища, метастазы или признаки поражения соседних органов.

Клиническая картина рака пищевода имеет также особен­ ности в зависимости от локализации опухоли. Для рака шей­ ного отдела и верхней трети грудного отдела пищевода харак­ терны симптом глоточной недостаточности, возникающий вслед­ ствие поражения нервного аппарата глотки, нарушения синхронного акта глотания, недостаточная изоляция носоглотки от средней части глотки. Она характеризуется попаданием пи­ щевых масс в носоглотку, дыхательные пути. При этой локали­ зации рака рано появляется и быстро прогрессирует дисфагия,, которая может уменьшаться при распаде опухоли. Состояние больного усугубляют боли, которые возникают как при глота­ нии, так и независимо от него. Периодически в результате рас­ пада опухоли или эрозии сосудов могут возникать кровотече­ ния. При прорастании опухоли в окружающие органы или тка­ ни появляются симптомы поражения последних. Поражение возвратного нерва вызывает охриплость голоса. При сдавлении или прорастании опухоли в трахею появляется лающий кашель, в более поздних стадиях может образоваться пищеводно-тра хеальный свищ.

Рак средней трети пищевода чаще всего проявляется дисфа гией или болью. Вначале незначительная дисфагия быстро про­ грессирует, периодически возникает «пищеводная» рвота, посте­ пенно усиливаются боли, появляются общие симптомы. При дальнейшем росте рака средней трети пищевода появляются признаки со стороны соседних органов (кашель, боли), нара­ стают явления общего порядка (интоксикация, анемия, гипо протеинемия). Распад опухоли приводит к улучшению прохо­ димости пищевода. Более очерченную клинику имеет циркуляр­ ный рак средней трети пищевода. Его первым симптомом является острый, неожиданный приступ дисфагии. В после дую­ щем, несмотря па предохранительные меры со стороны больного (тщательное разжевывание пищи, неторопливая еда), дисфа­ гия усиливается и больной вынужден обратиться к врачу;

при рентгеноскопии пищевода выявляется причина дисфагии.

В клинической картине рака нижней, наддиафрагмальной трети пищевода и рака кардии ведущим симптомом также яв­ ляется быстро нарастающая дисфагия, наряду с которой имеют место симптомы общего порядка, особенно анемия. У больных этой группы часто наблюдается стенокардия рефлекторного про­ исхождения, в связи с чем больной может длительно лечиться у терапевта и лишь появление дисфагии наводит на мысль о заболевании пищевода. У некоторых больных преобладает же­ лудочная симптоматика с язвенными болями в подложечной области. В этом случае также дисфагия позволяет заподозрить истинный характер заболевания.

Диагностика рака пищевода основывается на данных анам­ неза, рентгенологического исследования, эзофагоскопии. Всякая жалоба на дисфагию, как бы незначительна она ни была, осо­ бенно в отношении твердой пищи, должна насторожить врача и явиться показанием к немедленному обследованию больного.

Каждому больному, жалующемуся на дисфагию, должно быть проведено рентгенологическое исследование. В случае об­ наружения опухоли рентгенологическое исследование должно установить: 1) ее локализацию, 2) протяженность, 3) наличие или отсутствие прорастания опухоли в средостение, 4) степень сужения пищевода и величину супрастенотического расшире­ ния пищевода.

Рентгенологическая картина рака пищевода имеет свои осо­ бенности в зависимости от формы опухоли, стадии процесса, локализации опухоли. В ранних стадиях экзофитного рака пи­ щевода вследствие разрушения слизистой оболочки возникают «е изменения в виде беспорядочного расположения, обрыва складок — так называемый злокачественный рельеф слизистой оболочки. В более поздних стадиях появляется дефект напол­ нения, деформирующий и суживающий просвет пищевода, а также наличие патологической тени на фоне заднего средосте­ ния соответственно расположению дефекта наполнения. При изъязвлении опухоли (блюдцеобразный рак) наблюдается ха­ рактерная картина в виде депо контрастной массы, окружен­ ного широким валом с четкими контурами. Эндофитный рак в ранних стадиях проявляется ограниченной инфильтрацией подслизистого и мышечного слоев. Рентгенологическая картина характеризуется наличием аперистальтической зоны, изъеден ностью контуров пораженного участка. Для изучения рельефа слизистой оболочки применяют методику пневморельефа. Ее -суть заключается в том, что в косых положениях видны наруж­ ные контуры пищевода. Внутренний же контур получают с по­ мощью двойного контрастирования, давая больному шипучие бариевые смеси. Если опухоль не охватывает всей окружности пищевода, просвет его может увеличиваться за счет непоражен­ ной стенки. В дальнейшем, особенно при циркулярных раках, возникают сужение просвета пищевода с супрастенотическим расширением, утолщение стенки пищевода на месте располо­ жения опухоли, изъеденность контура пораженного участка пищевода.

При расположении опухоли вблизи сфинктеров наблюдается нарушение их функции, проявляющееся нарушением акта гло­ тания, или нарушения проходимости в абдоминальном сегмен те пищевода. А. А. Русанов (1969) судит о степени поражения абдоминального отдела пищевода по размерам пищевода и сте­ пени натяжения пищевода. В поздних стадиях при прорастании опухолью соседних органов (трахея, бронхи, средостение) возни­ кают пищеводные свищи, имеющие характерную рентгенологи­ ческую картину.

Для более точной диагностики рака пищевода применяют специальные методики исследования, позволяющие тщательно изучить рельеф слизистой оболочки, а также выяснить взаимо­ отношения опухоли с соседними органами и тканями. К ним относятся париетография пищевода и азигография. Газ, вве­ денный в средостение (пневмомедиастинум), и контрастная масса, принятая через рот, дают возможность получить четкое изображение стенки пищевода, определить наличие или отсут­ ствие прорастания пищевода в окружающие органы. С помощью азигографии в ряде случаев можно обнаружить прорастание опухоли в кровеносные сосуды средостения.

Для установления распространенности опухоли пищевода па окружающие ткани А. А. Русанов и В. И. Жикляев (1969) изучают подвижность пищевода в различные фазы дыхания.

Это так называемый метод респираторных полиграмм пищево­ да. Подвижность пищевода на уровне расположения опухоли указывает на отсутствие сращений пищевода с тканями и ор­ ганами средостения.

В диагностике рака пищевода, помимо рентгенологического исследования, показана эзофагоскопия, которая дает возмож­ ность визуально диагностировать опухоль и произвести биоп­ сию. В ранних стадиях рака при эзофагоскопии отмечаются плотность и ригидность стенки пищевода, изменение окраски слизистой оболочки, повышенная кровоточивость на ограничен­ ном участке. В более поздних стадиях при экзофитной опухоли в просвете пищевода видны бугристые легко кровоточащие раз­ растания, охватывающие большую часть окружности пищево­ да. Распад опухоли приводит к образованию язвы с утолщен­ ными, развороченными краями с выраженными воспалитель­ ными явлениями вокруг. При эндофитном раке слизистая оболочка пищевода может долго оставаться неизмененной, затем появляются небольшое выпячивание, ригидность стенки слизи­ стой оболочки, отсутствие дыхательных движений пораженного участка. Эзофагоскопическое исследование сочетается с биоп­ сией опухоли, которая обычно легко выполнима при экзофитных формах и затруднена из-за воспалительных изменений и тех­ нических условий при эндофитных формах рака, поэтому в ря­ де случаев патогистологическое исследование взятого кусочка ткани дает отрицательный ответ. Частота отрицательных дан­ ных при первой биопсии колеблется от 8% (А. Н. Рудерман, 1970), до 20—25% (Debray е. а., 1959). В таких случаях биоп­ сию следует повторить. В настоящее время широко применяет 14 Заказ № 16S9 ся цитодиагностика, материал для которой получают путем ас­ пирации, смыва либо контактным способом. В опытных руках цитологический метод дает точные результаты.

Для определения прорастания рака пищевода в трахею и бронхи применяют трахеобронхоскопию, с помощью которой можно обнаружить инвазию опухоли в трахею и бронхи, ин­ фильтрацию их стенки, сдавление мембранозпой части трахеи (А. А. Русанов, В. И. Шикляев, 1969;

Maunier-Kulm е. а., 1965). В то же время при отрицательных данных трахеобронхо скопии не исключаются технические трудности при отделении пищевода от трахеи во время операции.

Для определения наличия метастазов опухоли в лимфатиче­ ские узлы средостения применяют нункционпую биопсию би­ фуркационных лимфатических узлов во время бронхоскопии (Б. Л. Еляшевич, 1964). Некоторые авторы (Akovbiantz е. а., 1965;

Liebeskind, Sperling, 1970) рекомендуют при операбель­ ных клинических раках верхней и средней трети пищевода вы­ полнять медиастиноскопию для уточнения вопроса об опера бельности опухоли. Мы считаем, что эта методика должна при­ меняться по строгим показаниям преимущественно при раках верхней трети пищевода, оперативное лечение которых пред­ ставляет наибольшие трудности.

В настоящее время для дифференциальной диагностики ра­ ка пищевода проводят радиоизотонпое исследование и ллектро озофагографию. Оба метода являются частью комплексного об­ следования больного раком пищевода;

самостоятельное значе­ ние их пока невелико.

Хирургическое лечение рака пищевода и кардиального отдела желудка В настоящее время хирургическое вмешательство является ос­ новным методом лечения почти всех локализаций рака пище­ вода, хотя результаты лечения оставляют желать значительно лучшего. Радикальному хирургическому вмешательству под­ вергается от 18% (В. И. Казанский и др., 1964) до 32% (10. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965) больных, а в среднем около 25%. Послеоперационная летальность варьирует от 17,5% (Б. В. Петровский, 1964) до 39% (В. И. Казанский и др., 1964). Частота 5-летней выживаемости колеблется от 0 до 20% (Chevrel, 1970).

Первые попытки оперативного лечения рака пищевода отно­ сятся к концу прошлого столетия, когда Billroth (1871) и Czerny (1877) начали разрабатывать технику оперативных вме­ шательств но поводу рака шейного отдела пищевода. В разра­ ботке оперативных вмешательств на грудном отделе пищевода важное значение имели работы отечественных хирургов И. И. Насилова (1888), предложившего внеплевральный до ступ, и В. Д. Добромыслова (1900, 1902), разработавшего чрсс плевральпый доступ к грудному отделу пищевода.

В 1913 г. Torek успешно удалил грудной отдел пищевода по поводу рака его чресплевральным доступом. В последующем доступы и технику еперативных вмешательств па пищеводе и кардии разрабатывали многие отечественные и зарубежные хи­ рурги (Sauerbruch, 1905;

С. П. Федоров, 1908;

Denk, 1913;

Kir schner, 1920;

Kiimmel, 1921;

В. С. Левит, 1928;

А. Г. Савиных, 1929;

Ohsawa, 1933;

Adams, Phemister, 1938;

Garlock, 1943, 1944, 1948;

Sweet, 1945;

В. И. Казанский, 1945;

Б. В. Петров­ ский, 1945, 1946;

Lewis, 1946;

Nakayama, 1954, 1961, 1967;

А. Л. Гусанов, 1955, 1969;

10. Е. Березов, 1960, и др.).

Характер оперативных вмешательств, применяемых при ра­ ке пищевода и кардии, в значительной степени зависит от ло­ кализации, протяженности поражения, а также от общего со­ стояния больного.

Показания и противопоказания к операции. По мнению всех хирургов, диагноз рак пищевода является показанием к опера­ тивному лечению. Вместе с тем оперативному лечению но по­ воду рака пищевода подвергаются не все обратившиеся боль­ ные. Частота онерабольпости при раке пищевода колеблется от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Adams). Часть больных отказывается от операции, другим отказывают в операции из за наличия противопоказаний к вмешательству, из-за большого риска операции или онкологической неоперабельное™. Нежела­ ние больного оперироваться как причина отказа от операции наблюдается в 23—32% кооперированных случаев (Postlethwa it, Garlock). Второй причиной отказа от операции является большой риск операции, что наблюдается в 16—54% неопери рованных случаев рака пищевода (Garlock, Ю. Е. Березов).

У большинства больных раком пищевода наблюдаются выра­ женные в той или иной степени изменения общего состояния организма, нарушения функции сердечно-сосудистой, дыха­ тельной систем, печени, почек. Однако в большинстве случаев операция представляет единственную возможность помочь боль­ ному, поэтому при компенсированном состоянии функции ука­ занных органов и систем возможно выполнение оперативного вмешательства. Противопоказаниями к радикальной операции имеется резкое истощение больного. В таких случаях приме­ няют весь комплекс общеукрепляющего лечения — перелива­ ние крови, плазмы, альбумина, растворов электролитов, вита­ минотерапию, соответствующую диету. И лишь по выведении больного из тяжелого состояния выполняют оперативное вме­ шательство.

По мнению некоторых авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казан­ ский и др.), возраст старше 65 — 70 лет является противопока­ занием к чресилевральной резекции пищевода. В то же время сообщения ряда авторов, а также собственные наблюдения ус 14 пешно выполненных операций по поводу рака пищевода у больных преклонного возраста убеждают нас в том, что сам по­ севе преклонный возраст не является противопоказанием к опе­ рации. Возможность выполнения ее в таких случаях должна определяться наличием сопутствующих заболеваний.

В предоперационном периоде обязательно определение функциональных возможностей легких. Данные анамнеза, ука­ зывающие на перенесенные в прошлом заболевания органов ды­ хания, физикалыюе и рентгенологическое исследования, а так­ же спирография позволяют оценить функцию легких. Операции противопоказаны при тяжелых заболеваниях легких: резко вы ражепной эмфизиме легких, пневмосклерозе, двустороннем туберкулезе легких, воспалительных процессах в легких. Одно­ сторонний туберкулез легких в неактивной фазе, в том числе и на стороне операции, не является противопоказанием к опе­ рации.

Не менее важна оценка функции сердечно-сосудистой си­ стемы. У большинства больных раком пищевода имеются выра­ женные в той или иной степени возрастные изменения сердца и сосудов — хроническая коронарная недостаточность, дистро­ фия сердечной мышцы, некоторое повышение артериального' давления. Умеренно выраженные изменения миокарда, повы­ шение артериального давления до 160—180 мм рт. ст. ire яв­ ляются противопоказанием к операции, по требуют индивиду­ ально проводимого наркоза. Противопоказаниями к операции считаются декомпенсация сердечной деятельности при наличии отеков, выраженные изменения на ЭКГ, гипертопическая бо­ лезнь с артериальным давлением выше 200 мм рт. ст.. выра­ женный общий атеросклероз.

В связи с травматичпостыо, кровопотерей, сопровождаю­ щими оперативные вмешательства по поводу рака пищевода, большая функциональная нагрузка ложится на ночки.

При наличии малейшей патологии со стороны почек требу­ ется тщательное обследование их функции (проба Зимпицкого, Амбюрже и др.). Тяжелые заболевания почек в виде пефрозо нефритов с олигурией, гематурией, альбуминурией считаются противопоказанием к оперативному вмешательству. Операция недопустима также при тяжелых заболеваниях печени — цир­ розе, болезни Боткина.

И, наконец, последней причиной отказа от операции явля­ ется онкологическая пеоперабельность. Она встречается в 27— 51% неоперированных случаев рака пищевода (10. Е. Березов, 1960;

Garlock, 1950). Такие клинико-рептгепологическпе дан­ ные, как длительность дисфагии, протяженность опухоли, не всегда определяются степенью запущенности рака пищевода, и поэтому не являются противопоказанием к операции. Большее значение имеют жалобы больного на постоянные «сверлящие» боли в груди, отдающие в спипу, позвоночник или папоминаю щие собой межреберную невралгию, при нарастающем истоще­ нии, анемии с давностью заболевания более 5—6 мес. Обычно эти симптомы указывают на запущенность процесса.

Бесспорными противопоказаниями к радикальной операции считаются наличие отдаленных метастазов в печень, легкие, позвоночник и метастаз Вирхова. Кроме того, признаками нео перабельпости при раке среднегрудного отдела пищевода явля­ ются охриплость голоса (парез возвратного нерва), приступы удушающего кашля со рвотой (прорастание бронха) и появ­ ление трахео- и бронхо-эзофагеалыгого свищей (сильный ка шель во время приема нищи и выделение зловонной мокроты) с присоединением аспирационпой пневмонии. При раке верхней трети пищевода на неоперабелыюсть указывает, кроме пере­ численных симптомов, синдром Горнера (поражение симпати­ ческого ствола).

Рак шейного отдела пищевода. Рак шейного отдела и пост крикоидальные опухоли пищевода составляют около 15% всех случаев опухолей пищевода (Burdette, 1972). Первые резекции пищевода были выполнены на его паиболее достунном шейном отделе. В 1871 г. Billroth в эксперимента на собаках произвел резекцию шейной части пищевода (1,5 см) с последующим сши папием конец в конец. В 1877 г. Czerny с успехом выполнил ре­ зекцию шейной части пищевода у человека по поводу опухоли, удалив около 6 см пищевода. Дистальная часть пищевода была вшита в нижнюю часть кожной раны в виде стомы. Больной прожил 15 мес и умер от рецидива опухоли. Одновременно на­ чали разрабатываться и методы пластического восстановления шейной части пищевода. Micnlicz (1884) спустя 4 мес после резекции шейной части пищевода произвел успешное закрытие фистулы с помощью кожного лоскута. В дальнейшем методы кожной пластики после резекции шейной части пищевода раз­ рабатывали Hacker (1886, 1888) и Lane (1911). Garre (1898) замещал шейную часть пищевода с помощью слизистой оболоч­ ки удаленной гортани, сшивая ее с глоткой вверху и пищево­ дом внизу.

Уникальную операцию при раке шейного отдела пищевода выполнил Seiffert (1929). Он удалил опухоль пищевода протя­ женностью до 4 см через эзофагоскоп. Через год у больного возник стеноз па месте операции.

Рак шейного отдела пищевода и нижней части- глотки пред­ ставляет наибольшие трудности для хирургического лечения.

Это обусловлено анатомическими особенностями данного участ­ ка пищеварительного тракта (близость гортани, трахеи, глотки, крупных сосудов, глубина залегания), особенностями роста (распространение по длинпику пищевода, прорастание сосед­ них органов). Адекватная резекция рака шейного отдела пище­ вода и нижней части глотки часто требует удаления гортани и части глотки. Большие сложности возникают при восстановлен пии этого участка пищевода в связи с отдаленным его располо­ жением от применяемых для эзофагопластики органов. Поэто­ му ряд хирургов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965;

А. А. Русанов, 1969, и др.) считают, что при раке шейного отде­ ла пищевода хирургическое лечение не показано и рекомендуют применять в таких случаях лучевую терапию.

Опухоли шейного отдела пищевода обычно вовлекают в про­ цесс нижнюю часть глотки (гипофаринкс). Гипофаринкс рас­ полагается от уровня верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща. По международной классификации рака гортани и глотки гипофаринкс делится на три области:

посткрикоидальную область, грушевидные синусы и задпебо ковую стенку. Различают четыре стадии рака гипофаринкса:

I стадия — опухоль располагается только в одной области, под­ вижная, лимфатические узлы не поражены;

II стадия — опу­ холь локализуется только в одной области, ограниченно под­ вижна или имеются увеличенные лимфатические узлы с одной стороны;

опухоль двух областей с ограничением подвижности, но без увеличения лимфатических узлов;

III стадия — опухоль 1—3 областей, подвижная или ограниченно подвижная, с одно­ сторонними, контралатеральными или двусторонними подвиж­ ными лимфатическими узлами;

IV стадия — опухоль прора­ стает в соседние органы;

опухоль с одно- или двусторонними фиксированными лимфатическими узлами или с отдаленными метастазами.

Операции по поводу рака глотки и шейного отдела пище­ вода должны отвечать следующим требованиям: 1) удалению опухоли с соблюдением онкологических принципов;

2) обеспе­ чению регулярного питания больного после операции. Послед­ нее лучше всего достигается одномоментной пластикой.

Еще недавно для восстановления дефекта после фарипго ларингоэзофагэктомии большинство хирургов применяли опе­ рацию Wookey (1948) (рис. 46). Выкраивают четырехугольный кожный лоскут с широким основанием справа или слева, вклю­ чающий подкожную клетчатку и платизму. После отсепаровки лоскута удаляют нижнюю часть левой кивательной мышцы;

верхнюю ее часть сохраняют, так как через нее обеспечивается в значительной степени кровоснабжение лоскута. Лоскут укры­ вают влажной салфеткой. Сонные артерии сохраняют с обеих сторон. Пересекают перешеек щитовидной железы. Левую долю железы на стороне операции удаляют. После отделения трахеи от пищевода сзади ее пересекают ниже перстневидного хряща.

В трахею проводят интубационную трубку. Гортань и глотку отделяют от превертебральной фасции до подъязычной кости.

В глотке ниже надгортанника делают поперечный разрез и от­ крывают заднюю стенку глотки, что позволяет определить уро­ вень отсечения глотки вверху. Пищевод экономно пересекают внизу. Препарат удаляют в одном блоке. После остановки кро 46. Операция Вуки 1 — проекция кожного разреза;

2 — вид операционного поля перед пласти­ кой;

3 — соединение краев лоскута с глоткой и пищеводом;

4 — окончатель­ ное формирование кожной трубки.

вотечения начинают реконструктивный этап операции. Лоскут кожи укладывают на превертебральную фасцию и подшивают с глоткой сзади, слева и спереди. Затем лоскут так же анастомо зируют с пищеводом.

В желудок проводят дуоденальный зонд. Формируют трахео стому. Питание через зонд начинают через 3—4 дня после опе­ рации. Через 5 нед закрывают продольную борозду в кожном пищеводе путем выкраивания кожных лоскутов с обеих сторон от нее. В тех случаях, когда сохраняется гортань или имеется небольшая опухоль шейного отдела пищевода восстановитель­ ный этап операции выполняют аналогично. Кроме операции Вуки, для пластики применяли также боковые шейные и фила товские лоскуты. Многоэтапные операции с кожной пластикой обычно длятся около 6 мес, при этом летальность достигает 2 IS 20% (Ranger, 1964;

Shaw, 1964). Кроме того, при кожной пла­ стике часто возникают свищи и суясония кожно-пищоводного анастомоза. Использование лучевой терапии затрудняет приме­ нение кожной пластики.

Некоторые авторы (Kaplan, Marcovicz. 1963;

Bonbassat, 1970) приме­ няют для пластики нгсйпого отдела пищевода после фаринголарингоэзо фагэктомии кожу полового члена — операция Брауна. С этой целью вы­ краивают трубчатый трансплантат из кожи полового члена длиной 10— 14 см. Нижний циркулярный разрез производят отступя несколько мил­ лиметров от венечной борозды, сохрапяя таким образом крайнюю плоть.

Выкроенную кожную трубку выворачивают и сшивают с глоточным от­ верстием и пищеводом. Половой член укрывают кожным лоскутом, взя­ тым из бедра. Bcnbassat (1970) сообщил об 11 успешных операциях.

Как показывает изучение отдаленных результатов, фарип голариигоэзофагэктомия с одно- или двусторонним иссечением шейных лимфатических узлов и последующей кояшой пласти­ кой оказывается недостаточно эффективной операцией, так как почти в 50% случаев возникают местные рецидивы и менее 20% оперированных переживают 5 лет. Это в значительной сте­ пени обусловлено неадекватной резекцией вследствие необхо­ димости сохрапепия достаточной для последующей пластики культи пищевода.

Как показал Hiroto (1963), подслизистое распространение опухоли в проксимальном направлении иногда достигает 10 см, в дисталыюм — 5 см. К сожалению, при раке нижней части глотки и шейного отдела пищевода операция не всегда может быть выполнена в этих пределах. Ballantyne (1967) высказал предположение, что часть рецидивов в области фарппгоетомы в действительности обусловлена иевыявлепиым поражением ретрофарипгеальпых.лимфатических узлов, и рекомендует обя­ зательно удалять эту группу лимфатических узлов, особенно при расположении опухоли в области задпе-боковой стенки. Для предупреждения местных рецидивов в области трахеостомы со­ ветуют удалять паратрахеальные лимфатические узлы, которые часто пораягаются при раке шейного отдела пищевода. Som (1961) при радикальной операции по поводу глоточио-пшцевод пой опухоли удаляет лимфатические узлы, лежащие выше безы­ мянной вены в верхнем средостении. Для этого он рассекает рукоятку грудшш или удаляет ее полностью, а также низко пересекает трахею. Кроме того, опухоли этой локализации часто прорастают в щитовидную железу, что иногда требует удаления доли яадлезы пли всей железы.

В связи с этим начали разрабатываться более радикальные операции с одномоментной пластикой пищевода.

Же лу дочна я пластика. Желудочная трубка была применена Gavriliu и Georgescu (1951), Heimlich (1959).

В 1970 г. Heimlich сообщил о 42 таких операциях при раке шейного отдела пищевода, из них в 7 случаях анастомоз был наложен с глоткой. При значительной травме, когда приходится удалять гортань, он выполняет операцию в два этапа. Вначале шейным доступом с рассечением грудины и трансторакально производят удаление шейной части пищевода, через 2—3 нед выполняют пластику пищевода желудочной трубкой. Ong и Lee (1960) применили пластику целым желудком, использовав цервикоабдомишоторакальный доступ и наложив фарипгофун доанастомоз.

Le Quesne и Ranger (1966) прибегли у 10 больных к фарин голаринтэктомии с фарипгофупдоанастомозом. У первых 3 боль­ ных был осуществлен тройной доступ (шейный, брюшной, груд­ ной). В последующем использовали шейно-абдоминальный ме­ тод Донка — Турнера. Операция состоит из четырех этапов:

1) мобилизация желудка;

2) фаринголарингэктомия с трахео стомией;

3) мобилизация пищевода и проведение желудка на шею;

4) отсечение пищевода от желудка и фарипгофундоапа стомоз. Авторы рекомендуют начинать операцию с мобилизации желудка, что дает возможность правильно оценить кровообра­ щение в нем. Особое внимание во время мобилизации уделяют правой желудочно-сальниковой вене, которая должна быть ми­ нимально травмирована. Двенадцатиперстную кишку и подже­ лудочную железу мобилизуют до аорты. Левую желудочную артерию перевязывают ниже развилки. Затем производят шей­ ный U-образный разрез. При необходимости иосекают с одной или с обеих сторон шейные лимфатические узлы с сохранением внутренней яремной вены, хотя бы с одной стороны. Пересека­ ют трахею, в дистальную часть которой проводят трубку для наркоза. Пересекают мышцы супрагиоидпой группы и обнажа­ ют надгортанник, по верхнему краю которого вскрывают глот­ ку. Отсекают заднюю и боковые стенки глотки. Глотку, гортань и пищевод отделяют от паравертебральной фасции до входа в грудную клетку. Производят срединную диафрагмотомию, пос­ ле чего тупо сверху и снизу выделяют пищевод. Выделив пи­ щевод, его извлекают через шейную рану вместе с мобилизован­ ным желудком. Пищевод отсекают от желудка, отверстие в по­ следнем ушивают. Накладывают анастомоз между глоткой и дном желудка. Дренируют средостение и шейную рану, форми­ руют трахеостому. Из 10 оперированных больных умерло дзое — один от ппевмони, второй через 6 нед после операции от аррозивиого кровотечения. У 2 больных наблюдались слюнные свищи.

Э з о ф а г о п л а с т и к у с е гм е н т о м т олс т о и к ишк и на длинной сосудистой ножке после фаринголарин гоэзофагэктомии предложили и анатомически разработали Go ligher и Bobin (1954). Fairman и John (1966) подчеркивают, что риск оставления пораженного участка шейного отдела пище­ вода и паратрахеальпых лимфатических узлов настолько велик, что для лечения поеттдзикоидных или фаришгоэзофагеальпых опухолей необходима тотальная эзофагэктомия. Опыт авторов показывает, что толстокишечный трансплантат может быть безопасно проведен через заднее средостение после фарингола ршнгоэзофагэктомии.

В. И. Попов и В. И. Филин (1963) разработали два вариан­ та сегментарной пластики шейного отдела пищевода отрезком кишки па длинной сосудистой ножке. Для пластики они исполь­ зовали сегмент подвздошной кишки или сегмент нисходящего отдела толстой кишки с сосудистой ножкой из среднеободочпой артерии и вены. Выделение трансплантата из подвздошной кишки начинают с мобилизации правой половины толстой киш­ ки и илеоцекального угла. Оценивают достаточность сосудистых анастомозов между средней и правой ободочной артериями.

Верхний конец трансплантата располагается па расстоянии 20— 25 см от илеоцекального угла. На этом уровне пересекают топ­ кую кишку, перевязывают сосудистую аркаду. В трансплантат В. И. Попов и В. И. Филип включают и илеоцекалыгый угол, чтобы не ухудшать условий кравоюпабл?епия в трансплантате и иметь некоторый избыток кишки. Перевязывают у места от хождения подвздошпо-ободочную, правую ободочную артерию и конечные 1—2 радиарпые артерии. По бессосудистым участ­ кам рассекают брыжейку толстой кишки до средней ободочной артерии. Начиная от восходящей кишки до середины попереч­ ной ободочной кишки перевязывают прямые сосуды. Лишенную кровоснабжения правую половину толстой кишки удаляют.

Накладывают илеотрапсверзоапастомоз. Если для пластики бе­ рут участок нисходящей или сигмовидной кишки па сродней ободочной артерии, то мобилизуют левую половину толстой кишки, перевязывают левую ободочную артерию и вену и неко­ торые ветви сигмовидной артерии и вены. Пересекают сигмо­ видную и нисходящую кишки, создавая трансплантат нужной длины. Перевязав прямые сосуды, удаляют часть поперечной и нисходящей кишок. Восстанавливают непрерывность толстой кишки. Мобгтлизованный трансплантат проводят подкожно на шею, где соединяют верхний конец его с глоткой. Нижний апа стомоз авторы предпочитают накладывать во второй этан через 12—15 дней. Тогда же и удаляют избыток трансплантата.

В 1963 г. В. И. Попов и В. И. Филип сообщили о 11 случаях успешной сегментарной пластики шейного отдела пищевода по описанной методике. В одном случае пластика не была закон­ чена из-за рецидива опухоли.

Ре в а с ку л я риз ов а пный к и ше ч ный а у т от ра нс И л а 71 т а т. Впервые свободную пересадку кишки в дефект шейного отдела пищевода экспериментально пытались безус­ пешно осуществить Carrel и Grittirie (1908). Сосуды брыжейки сегмента топкой кишки они соединяли с сонной артерией и яремной веной. О первой успешной операции пластики шейного отдела пищевода посредством реваскуляризоваппого изолиро ванного участка топкой кишки сообщили Seidenberg и соавто (1959). После ларингэктомии, шейной эзофагэктомии и право­ стороннего иссечения лимфатических узлов дефект между глот­ кой и пересеченным пищеводом был восстановлен с помощью свободного участка топкой кишки с сосудистым анастомозом между радиарной брыжеечной артерией и левой нижней щито­ видной артерией, радиарпая брыжеечная вела была соединена с левой общей лицевой веной. Для венозного анастомоза авторы использовали танталовые кольца. Больной умер па 7-е сутки после операции от расстройств мозгового кровообращепия. На аутопсии трансплантат пе был изменен и сосуды его были про­ ходимы.

В нашей стране свободную пересадку кишки на шею с со­ судистым анастомозом для замещения дефекта между шейным отделом пищевода и предгрудиппым кишечным трансплантатом впервые выполнили В. И. Попов и В. И. Филип (1959). Для пластики они использовали участок тощей кишки длиной 20 см с основными сосудами. Из сосудов шеи была взята наружная сонная артерия и ветвь общей лицевой вены. В последующем авторы использовали язычную, верхнюю щитовидную артерии, наружную яремную вепу и ее ветви. При свободной пересадке кишки на шею с сосудистым (анастомозом В. И. Попов и В. И.

Филин рекомендуют двухутаппую тактику. В первый этап на­ кладывают сосудистые анастомозы, а спустя 2 нед выполняют пластику пищевода, соединяя кишку с глоткой и пищеводом.

Это связано с тем, что в течение 7—10 дней происходят норма­ лизация кровоснабжения пересаженной петли кишки и зажив­ ление pan на месте механического шва сосудов. Аптикоагулянты в послеоперационном периоде могут тоже ухудшить заживление анастомозов. Одномоментное выполнение операции нежелатель­ но также из-за опасности инфицирования рапы.

Hiebert и Cummings (1961) восстановили дефект шейного отдела птицевода после фарипголарнпго;

>зофаг:жтом:ии с по­ мощью реваскуляризоваплого аптральпого отдела желудка.

Правая желудочпо-сальпиковая артерия была соединена с ле­ вой верхней щитовидной артерией, желудочно-салышковая ве­ на — с лицевой вспои.

Свободный сегмент сигмовидной кишки с реваскуляризацией впервые применил Nakayaraa (1962). Нижняя брыжеечная ар­ терия была соединена с наружной сонной артерией, нижняя брыжеечная вепа — с внутренней яремной веной. В 1970 г. Na kayama сообщил о 50 операциях пластики свободной кишкой с последующим сосудистым анастомозом. В 32 случаях операция закончилась успешно. В 22 случаях была применена сигмовид­ ная кишка, в 6 — подвздошная, в 4 — илео-цекальпый угол.

В нескольких случаях, когда в процесс вовлекался верхпегруд пой отдел пищевода, дополнительно производилась правосто­ ронняя торакотомия.

••••• Chrysospathis (1966) использовал сегмент нисходящей киш­ ки с питающей ножкой из восходящей ветви левой ободочной артерии и сегмент сигмовидной кишки с питающей ножкой из сигмовидной артерии. Для сосудистого анастомоза были взяты наружная сонная, наружная лицевая, верхняя щитовидная ар­ терии и внутренняя яремная вена.

Техника операции пластики шейного отдела пищевода сво­ бодной кишкой следующая. После удаления пораженного уча­ стка и формирования трахеостомы готовят ложе для трансплан­ тата, выделяют из окружающих тканей сосуды, с которыми бу­ дут соединены сосуды трансплантата. Обычно это основные стволы наружной сонной артерии и наружной яремной вены или их ветви. Затем выполняют срединную лапаротомию, про­ изводят ревизию кишечника и его брыжейки с целью оценки кровоснабжения различных участков кишечника. Из сосудов тонкой кишки, по данным В. И. Филина, наиболее пригодны для накладывания сосудистого анастомоза первые шесть — во­ семь артерий, которые имеют достаточную длину и большой диаметр. Из сосудов толстой кишки наиболее удобны для нало­ жения сосудистого анастомоза средняя, левая ободочная и под вздошно-ободочные артерии и вены. Выбранный короткий сег­ мент кишечника пересекают и, не выделяя питающих сосудов, восстанавливают проходимость кишечника. Затем вводят ново­ каин в брыжейку, осторожно выделяют и пересекают брыжееч­ ные сосуды кишечного трансплантата. Через артерию транс­ плантат промывают раствором гепарина для предупреждения тромбирования сосудов. Аппаратом для наложения кругового сосудистого шва или вручную атравматичоской иглой наклады­ вают венозный и артериальный анастомозы. Nakayama (1964) рекомендует накладывать вначале артериальный анастомоз, чтобы током крови вымыть микроэмболы, а В. И. Попов и В. И. Филин (1965) в первую очередь накладывают венозный анастомоз.

Убедившись в достаточности кровоснабжения транспланта­ та, последний соединяют с глоткой и культей пищевода (рис. 47).

Трансплантат укрывают кожным лоскутом, шейную рану дренируют.

Наибольшую опасность после подобных операций представ­ ляет тромбоз сосудистых анастомозов и некроз трансплантата.

С целью предупреждения тромбирования сосудистых анасто­ мозов В. И. Попов и В. И. Филин (1965.) предложили капельное введение слабого раствора гепарина через тонкий полиэтилено­ вый катетер, введенный в наружную сонную артерию через •одну из ее ветвей.

Операцией выбора при лечении рака шейного отдела пище­ вода, по нашему мнению, является одномоментная резекция пищевода, чаще всего с фарипголарингоэктомией и последую - л 47. Пластика свободпым участком кишки с сосудистым анастомозом после резекции шейного отдела пищевода.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.