WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ хирургия пищевода МОСКВА • МЕДИЦИНА 1975 УДК 616.329-089 Реферат В книге освещаются анатомо-топографические особенности пищевода, современные методы ...»

-- [ Страница 3 ] --

Мы при оперативном лечении грыж пищеводного отверстия Диафрагмы применяем в основном два метода операций. При грыжах, не сопровождающихся выраженным пентическим эзо фагитом, прибегаем к операции, аналогичной операции Хилла (рис. 23). Мобилизуем кардиальный отдел желудка. Обнажаем и накладываем провизорные П-образные швы на ножки диа­ фрагмы. Пищевод низводим в брюшную полость и фиксируем, накладывая швы на остатки пищеводпо-диафрагмальной связки и диафрагму, в пищеводном отверстии диафрагмы. Кардию фиксируем к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы. После этого завязываем провизорные швы и подшиваем к диафрагме дно желудка, располагая его спереди пищевода. При грыжах пищеводного отверстия, осложненных рефлюкс-эзофагитом, применяем фундопликацию по Ниссену.

Всего нами прооперировано 43 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с одним рецидивом, который был устранен с помощью операции Белей.

Параэзофагеальная грыжа является более редкой патологи­ ей, чем скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В этом случае пищеводпо-желудочное соединение располагается под диафрагмой, пищеводно-диафрагмальная связка хорошо выражена и не растянута. Дно желудка и большая кривизна желудка смещаются в грудную полость рядом с пищеводом че­ рез расширенное отверстие пищевода. Содержимое нараэзофа геалыюй грыжи со всех сторон покрыто брюшиной, т. е. имеется грыжевой мешок. Иногда грыжевое выпячивание располагается не рядом с пищеводом, а отделено от него фиброзно-мышечными волокнами. Параэзофагеальная грыжа при увеличении размеров может сместить в средостение и кардию. В таких случаях гово­ рят о комбинированной грыже. Кроме желудка, содержимым грыжевого мешка могут быть тонкий и толстый кишечник, саль­ ник, селезенка. При бессимптомном течении параэзофагеальная грыжа может быть случайной находкой во время рентгенологи­ ческого исследования. В клинически выраженных случаях па­ раэзофагеальная грыжа проявляется симптомами сдавлепия или ущемления выпавших органов. Диагностика этих грыж не представляет больших затруднений. При обзорной рентгеноско­ пии отмечается впутригрудное расположение газового пузыря желудка. Исследование желудка и кишечника с помощью конт­ растной массы позволяет точно определить содержимое грыже­ вого мешка.

Ввиду опасности увеличения размеров грыжи и угрозы ущемления параэзофагеальные грыжи подлежат оперативному лечению. Операция заключается в ушивании грыжевых ворот.

При больших и комбинированных грыжах, кроме того, выпол­ няется фундопликация по Ниссену.

Короткий пищевод (brachyoesophagus) может быть врож­ денным и приобретенным. Врожденный короткий пищевод пред­ ставляет собой аномалию развития, при которой происходит за­ держка опускания желудка в брюшную полость. При этом часть желудка располагается в грудной полости и лишена брюшинно­ го покрова;

кровоснабжение ее осуществляется сосудами, отхо­ дящими непосредственно от аорты. Olson и Harrington (1948) из 220 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы у 4 /о отметили врожденпый короткий пищевод. Приобретенный Короткий пищевод является следствием тяжелого пептического эзофагита. Н. Н. Капшип и В. И. Чиссов (1969) обнаружили приобретенное укорочение пищевода у 10% больных с грыжей Ш 22. Операция Белей.

1 — первый ряд пищеводно-желудочных швов;

2 — второй ряд пищеводно желудочных швов;

3 — швы на ножки диафраимы;

4 — схема вновь создан­ ного клапанного механизма кардии.

пищеводного отверстия диафрагмы. Авторы подразделяют его па две степени: при I степени кардия фиксирована на 4 см выше диафрагмы;

при II степени укорочение пищевода выра­ жено больше. Окончательный дифференциальный диагноз этой патологии возможен лишь во время операции. Клинически ко­ роткий пищевод проявляется симптомами тяжелого рефлюкс эзофагита. Оперативное лечение этой патологии связано с труд­ ностями низведения желудка в брюшную полость. Вопросы хи­ рургического лечения короткого пищевода рассмотрены в раз­ деле, посвященном пептическим стриктурам пищевода.

•^*5й/;

23. Операции на грыжах пищеводного отверстия диафрагмы.

1 — по Латасту;

2 — ио Тупе;

3 — по Шалимову.

8 Заказ № РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА Под рефлюкс-эзофагитом понимают воспалительный процесс в пищеводе, возникающий под влиянием забрасывания желудоч­ ного или кишечного содержимого в пищевод и воздействия его па слизистую оболочку пищевода. Хотя наиболее часто желудоч по-пищеводный рефлюкс и пептический эзофагит вызываются грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, в ряде случаев реф­ люкс-эзофагит развивается и при отсутствии последней.

Первые упоминания о рефлюкс-эзофагите относятся к XVIII веку и принадлежат Hunter, который описал обнаружен­ ные на трупе воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода. Как самостоятельное заболевание рефлюкс-эзофагит был выделен Quincke (1879). В отечественной литературе пер­ вое описание этой патологии принадлежит В. С. Розепбергу (1892). Lyall (1937) разделил пептшческие ззофагиты на две пру,ппы: 1) эзофаглты, возникшие вследствие забрасывания желудочного сока в пищевод, и "2) эзофагиты, развившиеся вследствие гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищево­ де. Много работал над решением этой проблемы Allison (1946, 1951, 1956), которому и принадлежит термин «рефлюкс-эзо­ фагит». Автор подчеркнул связь рефлюкс-эзофагита с грыжа­ ми пищеводного отверстия диафрагмы.

Barrett (1949) подробно описал синдром, названный впослед­ ствии его именем и включающий наличие очагов цилиндриче­ ского эпителия, выстилающего слизистую оболочку нижней по­ ловины пищевода, пептическую язву со стриктурой пищевода и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В последующем синдром Баррета подробно описали Burgess et al. (1971), Hage (1972),Pedersen (1973).

Этиология и патогенез. В норме рефлюксу желудочного и кишечного содержимого в пищевод препятствует запирательный аппарат кардии и нижней трети пищевода. Хотя специальные анатомические исследования и не обнаружили в нижней трети пищевода анатомического сфинктера, в настоящее время счита­ ют, что в нижней трети пищевода имеется функциональный сфинктер. Манометрические исследования нижней трети пище­ вода показали, что па уровне пищеводно-желудочного соедине­ ния существует зона повышенного давления, которую и называ­ ют нижним пищеводным сфинктером. Протяженность этой зо­ ны 3 см. Последние исследования (Castell, 1970;

Cohen, Lips chutz, 1970;

Cohen, 1973) показывают, что функция этого сфинк­ тера находится под сложным неирогормональным контролем и тонус его повышается под воздействием гастрина, который в свою очередь выделяется под влиянием импульсов блуждающе­ го нерва. После ваготомии и антрумэктомии происходит ослаб­ ление замыкательной способности нижнего пищеводного сфинк­ тера. Однако сам по себе нижний пищеводный сфинктер не может полностью обеспечить замыкание пищеводно-желудочно го соединения. В качестве вспомогательных факторов действуют правая ножка диафрагмы, острый угол Гиса, складки слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка, в частности складка Губарева, а также длина абдоминального отдела пищевода.

Я. Г. Диллон (1938) отметил, что при рентгенологическом исследовании контрастная масса проходит из пищевода в желу­ док только во время выдоха. При вдохе, особенно глубоком, по­ ступление контрастного вещества в желудок полностью пре­ кращается, поэтому Я. Г. Дпллон считал, что единственным за мыкательным механизмом является восьмиобразная параэзофа геальная мышца, образованная ножками диафрагмы. В после­ дующем эту теорию развивал Allison, называвший эту мышцу diaphragmatick pinchcock, диафрагмальным зажимом, наружным сфинктером пищевода. По Allison, при повышении виутрибрюш ного давления диафрагмалыше кольцо сжимается, оттяги­ вает пищевод кзади и вниз и сжимает его стенки наподобие лассо.

Большое значение в осуществлении функции кардии отводят острому углу впадения пищевода в желудок (угол Гиса) и складкам слизистой оболочки, которые под влиянием газового желудочного пузыря плотно прилегают к правому краю пище­ водного отверстия, обеспечивая его замыкание.

Длина внутрибрюшного отдела пищевода также играет важ­ ную роль в замыкании кардии. При ее укорочении (что можно рассматривать как начальную стадию образования скользящей грыжи пищеводного отверстия) усиливается боковая тяга на стенки пищевода посредством пищеводно-диафрагмальной мем­ браны, что в конечном итоге приводит к зиянию просвета пище­ вода и рефлюксу. Таким образом, замыкательная функция кар­ дии и нижнего отдела пищевода зависит от физиологической полноценности мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера, секреции гастрина, функции правой диафрагмалыюй ножки, ве­ личины внутрибрюшного отдела пищевода, величины угла Гиса и функции складок слизистой оболочки желудка.

В большинстве случаев (в 90% по данным Rosetti и соавто­ ров, 1971) рефлюкс вызывается скользящей грыжей пищевод­ ного отверстия диафрагмы;

в 10% причиной рефлюкса является так называемое неправильное кардио-фундальное расположение, cardiofundal malposition, при котором из-за высокого впадения пищевода в желудок выпрямляется острый угол Гиса. Развитию рефлюкса благоприятствуют оперативные вмешательства на же­ лудке, которые сопровождаются его травмой, натяжением свя­ зочного аппарата желудка, выпрямлением острого угла Гиса.

Особенно это относится к обширным резекциям желудка с гаст родуоденоанастомозом по Бильроту I. Провоцирующим мо­ ментом может быть также варикозное расширение вен пи­ щевода.

8* К способствующим факторам у оперированных больных от­ носят также длительное нахождение в пищеводе назогастраль ного зонда, у беременных — неукротимую рвоту.

Классификация. Из большого числа классификаций реф люкс-эзофагитов одной из наиболее полных является классифи­ кация Ю. Е. Березова и Е. В. Потемкиной (1965).

I. Рефлюкс-эзофагнты, связанные с анатомическими нару­ шениями положения кардии: а) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

б) короткий пищевод (врожденный н приобретен­ ный).

II. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с нарушением функции кардии при нормальном ее анатомическом расположении:

а) рефлюкс-эзофагит после операций при кардиоспазме, направ­ ленных па расширение кардиального сфинктера;

б) рефлюкс эзофагит после хирургических операций, при которых удаляет­ ся или разрушается кардиальный сфинктер (резекция кардии при раке, операции Грондаля—Юдина и т. п.);

в) рефлюкс-эзо­ фагит после хирургических операций, когда возникают условия для забрасывания желудочного или кишечного сока в пищевод (гастрэктомия, резекция пищевода с перемещением желудка,, любые типы обходных пищеводно-желудочных анастомозов, в том числе и операция Гейровского).

III. Рефлюкс-эзофагиты, связанные с патологическими со­ стояниями непищеводного происхождения или грубыми нару­ шениями функции кардии (рефлюкс-эзофагиты вторичного про­ исхождения): а) рвота беременных;

б) длительный наркоз;

в) длительная потеря сознания;

г) длительное постоянное зон­ дирование желудка;

д) неврологические заболевания, сопро­ вождающиеся мышечной атопией;

е) зияние кардии при скле­ родерме;

ж) зияние кардии при некоторых опухолях желудка и нижней трети пищевода;

з) зияние кардии при варикозных венах пищевода. По тяжести Skinner и Belsey (1967) различа­ ют четыре степени рефлюкс-эзофагита.

I степень — гиперемия и отечность слизистой оболочки пи­ щевода.

II степень — наличие поверхностных язв и фибринозных на­ ложений на слизистой оболочке пищевода.

III степень — хронические язвы на слизистой оболочке пи­ щевода, фиброз и укорочение пищевода.

IV степень — прогрессирующий фиброз с образованием су­ жения пищевода, образование пепетрпрующнх язв пищевода.

Клиническая картина. Симптоматология рефлюкс-эзофагита обусловлена раздражающим действием активного желудочного или кишечного содержимого на воспаленную слизистую оболоч­ ку пищевода. Играют также роль сильные спастические сокра­ щения пищевода.

Основными симптомами рефлюкс-эзофагита в зависимости от степени его тяжести являются низкая загрудинная боль, ки слая отрыжка, дисфагия или даже афагия, тошнота, рвота по­ худание, рвота кровью, мелена.

Типичной локализацией болей, связанных с рефлюкс-эзофа гитом, является нижняя треть грудины. Боли могут иррадииро вать вверх в шею, уши, плечи или спину. Иногда отмечается иррадиация болей в левую руку, симулирующая приступ стено­ кардии или даже инфаркт миокарда. Хотя ощущения варьируют в интенсивности у разных больных и даже в разное время у од­ ного и того же больного, они обычно описываются больными как интенсивная жгучая боль. Для облегчения своего состояния больные часто принимают пищу, пьют воду, принимают анта цидные препараты. Часто больпые просыпаются по ночам из-за неприятных ощущений за грудиной и вынуждены ходить, чтобы уменьшить боли. Сон в горизонтальном положении или на левом боку, а также сильные наклоны туловища вперед могут прово­ цировать приступ болей.

Часто после еды отмечается отрыжка кислым. Кислая жид­ кость отрыгивается в ротовую полость иногда «фонтаном изо;

рта», вызывая резкое чувство жжения. Обычным симптомом яв­ ляется отрыжка воздухом. Тошнота и рвота менее часты, чем боль, но также могут иметь место. В рвотных массах может быть примесь крови. Скрытые кровотечения наблюдаются у мно­ гих больных.

В начальных стадиях заболевания, когда больной пытается с помощью частой еды облегчить свое состояние, наступает при­ бавка в весе. Но по мере прогрессировать воспалительного* процесса больной избегает приема пищи и начинает худеть.

С течением времени нарастает дисфагия, которая может быть настолько выраженной, что больной отказывается принимать пищу через рот. Длительные скрытые кровотечения приводят к выраженной вторичной анемии. В редких случаях могут иметь место профузные кровотечения. У многих больных, измученных постоянными болями и невозможностью нормально питаться, возникают различные психоневрологические отклонения. Неред­ ко рефлюкс-эзофагит может сочетаться с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и грыжами пищеводного отверстия. В литературе это сочетание описывается как триада Карвера: грыжа пищеводного отверстия — эзофагит — гастро Дуоденальная язва.

Течение. Осложнения. Вследствие постоянного или рециди­ вирующего рефлюкса в пищеводе развивается эзофагит. При длительном течении эзофагита на слизистой оболочке пищевода могут возникнуть язвы, которые в свою очередь являются при­ чиной кровотечений, перфорации. В случае длительного течения воспалительный процесс распространяется и на мышечный слой, приводя к образованию пептических стриктур, периэзофагита, фиброзного медиастинита. Тогда наряду с клинической карти­ ной рефлюкса па первое место выходит выраженная дисфагия или афагия. К осложнениям постоянного рефлюкса относятся также рецидивирующие пневмонии, хронические бронхиты, бронхоэктазпи, кровохарканье, рак. У ряда больных возникает бронхиальная астма, эмфизема. Исследование вентиляции у данпой категории больных показывает снижение жизненной ем­ кости и другие нарушения внешнего дыхания. Диффузионная способность у них снижена на 50—60%. Вначале отмечается отек, а затем фиброз альвеолокапиллярной мембраны. Некото­ рые больные с рефлюкс-эзофагитом длительно и безуспешно ле­ чатся по поводу хронической коронарной недостаточности.

Поучительный пример привел в своем выступлении на съезде американских хирургов Ochsner (1970), в клинику которого по­ ступило 2 больных для оперативного лечения коронарной недо­ статочности — аорт.о-коронарного анастомоза. Коропарограммы у обоих больных оказались в норме, а дальнейшее исследование обнаружило рефлюкс-эзофагит без сопутствующей грыжи пище­ водного отверстия.

В случаях тяжелого длительного рефлюкс-эзофагита на фоне хронического воспалительного процесса может возникнуть рак пищевода, частота которого в таких случаях достигает, по дан­ ным Rosetti и соавторов (1971), 11%.

В 1964 г. Dawson сообщил о случае первичной аденокарци номы пищевода из эктопической слизистой оболочки желудка в сочетании с грыжей пищеводного отверстия и рефлюкс-эзофаги­ том. В последующем было описано несколько аналогичных слу­ чаев. Этот симптомокомплекс получил название синдром Дау сона.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита основывается на данных клиники, результатах рентгенологического исследова­ ния, эзофагоскопии, эзофагоманометрии, изучении желудочной секреции и некоторых диагностических пробах (проба с мети леновым синим, перфузионные пробы и определение впутрипи щеводного рН). Данные анамнеза имеют ведущее значение.

Триада симптомов — жгучая боль за грудиной, дисфагия и ре гургитация пищи — должна направить мысль врача па диагно­ стику рефлюкс-эзофагита. Играют роль операции, перепесенные в прошлом, и их характер, особенности послеоперационного пе­ риода (длительное нахождение зонда в пищеводе). У женщин следует выяснить особенности периода беременности.

Рентгенологическое исследование показано всем больным с подозрением на желудочно-пищеводный реф люкс, но в ранних стадиях, особенно при отсутствии сопутст­ вующей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рентгеноло­ гическое исследование не обнаруживает патологии. Могут на­ блюдаться лишь некоторая задержка прохождения бария и умеренно выраженные явления эзофагита в виде некоторого утолщения слизистой оболочки. Важно исследовать каждого такого больного в положении Тренделенбурга. Тогда у болыпин ства больных можно обнаружить регургитацию бария из желуд­ ка в пищевод, особенно при применении пробы Вальсальвы.

Показательные данные'обнаруживаются при наличии осложне­ ний рефдюкс-эзофагита— пептической стриктуры. Пищевод обычно расширен слегка над местом сужения, но резкой дилата цип обычно нет. Область сужения, как правило, расположена в нижней трети сразу же над кардией и большей частью протя­ женность ее составляет 3—5 см. При отсутствии изъязвлений контуры суженного участка ровные. Редко область сужения располагается очень высоко. В таких случаях обычно имеет место укорочение пищевода при сочетании рефлюкс-эзофагита с грыжей пищеводного отверстия диафргмы.

Эз офаг оскопия. Диагностическая эзофагоскопия пока­ зана каждому больному с рефлюкс-эзофагитом. При этом отме­ чаются различные стадии воспалительного процесса от ката­ рального до язвенно-некротического эзофагита, наиболее выра­ женные в нижней трети пищевода. Обычно нормальной резистентности диафрагмалыюго кольца не ощущается и эзофа­ госкоп проваливается в желудок. Визуально можно наблюдать затекание желудочного содержимого в пищевод из желудка.

Для обнаружения затекания желудочного сока применяют клинические пробы на же л у д о ч но - пище в о д ный р е ф л ю к с (см. выше).

Для выбора метода операции необходимо знать характер желудочной секреции, особенно при сопутствующей язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Лечение рефлюкс-эзофагита зависит от этиологии его, стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности консервативной терапии. При рефлюкс-эзофагите, обусловлен­ ном скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, лечение оперативное и направлено на устранение грыжи и пред­ отвращение рефлюкса. При рефлюкс-эзофагите, не связанном с грыжей, вначале проводят консервативное лечение. Пища долж­ на быть жидкой и полутвердой (пищеводный стол). Исключают­ ся острые приправы, горячая жареная пища, кислые фруктовые соки, газированная вода. Назначают препараты, снижающие ки­ слотность желудочного сока и замедляющие перистальтику же­ лудка (минеральные воды типа боржома, жженая магнезия, карбонат кальция, викалин). При выраженном болевом синдро­ ме применяют местноанестезирующие средства, назначают спазмолитики, седативные и антигистаминные препараты, ви­ тамины.

Рекомендуется сон с приподнятым головным концом крова­ ти. Принимать пищу следует не чаще 3 раз в день. Более ча­ стый прием пищи ведет, с одной стороны, к связыванию свобод­ ной соляной кислоты, а с другой — усиливает перистальтику желудка и забрасывание желудочного содержимого в пищевод.

После еды нужно выпить стакан воды, чтобы смыть остатки пищи со слизистой оболочки пищевода. При анемии назначают препараты, стимулирующие гемопоэз.

Однако консервативная терапия часто оказывается неэффек­ тивной и тогда приходится прибегать к оперативному лечению с целью восстановления замыкательной функции кардии. Его следует проводить по возможности раньше во избежание разви­ тия тяжелых стадий пептического эзофагита, образования ко­ роткого пищевода. Хирургическое лечение показано при II— IV степени тяжести пептического эзофагита. При рефлюкс-эзо фагите II степени, в том числе при наличии скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, восстановление замыка тельного аппарата кардии, устранение рефлюкса приводят к затиханию и исчезновению явлений эзофагита. К этим операци­ ям относятся описанные нами выше операции Ниссена, Белей, Латаста, Хилла и др. При наличии язвенной болезни операцию по устранению эзофагита дополняют ваготомией и пилоропла лтикой.

Операции, направленные только на снижение кислотности "желудочного содержимого (резекция желудка, ваготомия с ан трумэктомией или пилоропластикой), не получили широкого распространения, так как они не устраняют надежно рефлюкс.

Кроме того, после этих операций вместо кислотного может раз­ виться щелочной рефлюкс. В этом плане интересно предложение Payne (1970). Он рекомендовал применять ваготомию с антрум эктомией, а гастроэнтероанастомоз выполнять по способу Ру или применять тонкокишечную вставку. Таким образом устраняется кислый рефлюкс (ваготомия с антрумэктомией) и щелочной рефлюкс (анастомоз по Ру или тонкокишечная вставка). Непо­ средственные результаты 15 операций были удовлетворитель­ ными.

При рефлюкс-эзофагите III степени, когда имеется укороче­ ние пищевода, восстановление замыкательной функции без удаления пищевода невозможно. При умеренном укорочении пищевод легко низводят в брюшную полость. Gross (1953) при коротком пищеводе у детей добивался удлинения пищевода пу­ тем трансплевральной мобилизации всего грудного отдела пи­ щевода. Это позволяло низвести желудок в брюшную полость.

Paulson и соавторы (1962) выполнили подобную операцию у взрослых. Merendino, Varco, Wangensteen (1949), Effler, Bal linger (1951) для увеличения длины короткого пищевода созда­ ют новое отверстие в диафрагме, перемещая пищевод кпереди.

Б. В. Петровский сочетает эту операцию с окутыванием терми­ нального отдела пищевода лоскутом из диафрагмы. Effler и Growes (1957) выключают левый купол диафрагмы, пережимая диафрагмальный нерв.

Gollis (1957) применил для удлинения пищевода новую операцию, названную им гастропластикой (рис. 24,1). Гастро тшастика по Gollis заключается в рассечении желудка парал лелыю малой кривизне от угла Гиса на 12—15 см. Сформиро­ ванная из малой кривизны трубка удлиняет пищевод. Кроме того, как бы создается новый угол Гиса.

Одной из наиболее эффективных операций при коротком пищеводе является операция Ниссена и Розетти (1959), кото­ рые предложили трансплевральную фундопликацию с оставле­ нием части желудка в грудной полости (рис. 24,2).

Н. Н. Капшин (1962) разработал трансабдоминальную кла­ панную гастропликацию при коротком пищеводе II степени (рис. 24,3);

после диафрагмокруротомии по Савиных мобилизу­ ют кардиальный отдел желудка, вокруг которого проводят дер­ жалку. Гофрирующими швами желудок суживают, превращая в трубку, являющуюся продолжением пищевода. Эту часть же­ лудка окутывают дополнительно желудочной стенкой по типу фундопликации Ниссена. Из 10 оперированных лишь у одного получен неудовлетворительный результат.

Pearson с соавторами (1972) для лечения пептической стрик­ туры пищевода, сочетающейся с коротким пищеводом, предло­ жили комбинированную операцию, представляющую собой сочетание операций Коллиса и Белей. В дооперационном перио­ де, на операционном столе и в послеоперационном периоде применяют расширение стриктуры бужами. Затем чресплев ральным доступом выполняют гастропластику по Коллису и операцию Белей с использованием вновь созданного и удлинен­ ного пищевода. Rosetti (1971) для лечения вторичного короткого пищевода применяет трансторакальную ваготомию с абдоми­ нальной пилоропластикой, выполняя при возможности фундо­ пликацию.

Наиболее сложные проблемы перед хирургом ставит лечение пептической стриктуры, когда необходимо не только устранить рефлюкс, но и ликвидировать сужение пищевода.

Выделяют два типа цептических стриктур, которые разли­ чают по степени их выраженности. Первый обычно является конечным результатом пептического эзофагита и поражает всю стенку пищевода и окружающие ткани. При этом имеет место восходящий тип поражения. В процесс вовлечен значительный участок нижней половины пищевода;

имеется укорочение пище­ вода. Второй тип пептических стриктур представляет собой кольцеобразную стриктуру, располагающуюся над пищеводно желудочным соединением. В процесс обычно вовлечены слизи­ стая и подслизистая оболочки. По мнению ряда авторов (Paul­ son, 1967;

Johnston, 1971), второй тип связан с пептическим эзофагитом, развившимся вследствие грыжи пищеводного отвер­ стия или короткого пищевода.

Операции, применяемые для лечения пептических стриктур, можно разделить на следующие группы.

Бужирование в сочетании с ваг отомиейи пи­ лоропластикой, а при наличии грыжи—и с герниопластикой.

12В 9 10 И 24. Методы оперативного лечения рефлювс-эзофагита и пептическпх стриктур.

I — Коллиса;

2 — Ниссена и Розетти;

3 — Каншина;

4 —Свита;

5 — Эллиса;

6 — Холта и Ларина;

7 — Юро;

8 — Таля;

9 — Нажарнана;

10 — Мсрендино;

II — Невиля и Гловеа;

12 — Иогансона и Силандера.

Пептическую стриктуру во многих случаях удается устра­ нить обычным бужированием или с помощью пневмодилататора, однако возникающие рецидивы позволяют раздражающей жид­ кости достигать более высоких отделов, вызывая восходящую стриктуру, и вынуждают проводить бужирование до сотни раз.

Neville и Gloves (1961) применяют бужирование у лиц стар­ ческого возраста и ослабленных больных. Barrett (1962) сочетает буяшрование с ваготомиеи и пилоропластикой. Erskine (1963) рекомендует операцию по Аллисону, ваготомию и ретроградное бужировапие через гастростому. Hureau и соавторы (1968) рас­ секают мышечный слой пищевода без вскрытия слизистой обо­ лочки, с ваготомиеи и пилоропластикой (рис, 24,7). Из-за частых рецидивов стриктуры эти методики не получили широкого рас­ пространения и применяются только при втором типе стриктур.

Резекция суженного участка в сочетании с различными операциями на желудке. Sweet и со­ авторы (1954) выполнили у 48 больных резекцию суженного уча­ стка пищевода с обширной резекцией желудка (рис. 24,4). Отда­ ленные результаты операции оказались неудовлетворительны­ ми. Ellis и соавторы (1956) предложили резецировать суженный участок в сочетании с двусторонней ваготомиеи и резекцией желудка но Бильроту I или Бильроту II и получили удовлетво­ рительные результаты (рис. 24,5).

Holt, Large (1961), Weaver и соавторы (1970), Payne (1970) рекомендуют следующую двухэтапную операцию. Вначале про­ изводят резекцию суженного участка с двусторонней ваготоми­ еи. Одновременно выполняют эзофагофундопексию, создавая угол Гиса. Через несколько недель производят резекцию желуд­ ка по Ру. К этой операции советуют прибегать в тяжелых слу­ чаях, не поддающихся обычным методам лечения (рис. 24,6).

Резекция суженного участка с созданием антиперистальтического механизма. Watkins и со­ авторы (1954) разработали и применили в клинике косой эзо фагогастроанастомоз с малой кривизной желудка, при котором пищевод окутывают желудочной стенкой и как бы воссоздают угол Гиса. Gray после соединения пищевода с желудком фикси­ рует желудок по типу фундопликации Ниссена.

Wooler (1956) предложил располагать пищевод в тоннеле между мышечным и подслнзистым слоем желудка. Операция выполнена у 3 больных с тяжелым эзофагитом и стриктурой.

Gwathmay и Byrd (1963) из стенки желудка на месте бу­ дущего анастомоза выкраивают лоскут на % окружности. Затем накладывают эзофагогастроанастомоз, используя образовав­ шееся при выкраивании лоскута отверстие. Этот анастомоз был применен в клинике у больного с тяжелым эзофагитом.

Thai (1965) создает клапан в анастомозе следующим обра­ зом (рис. 24, 8). Пищевод рассекают через суженное место;

Разрез продлевают на стенку желудка. Края раны обшивают.

Стенку желудка вытягивают в виде капюшона, верхушку кото­ рого подшивают к краям разреза пищевода. Образующийся клапан из стенки желудка препятствует рефлюксу.

Richard (1967) предложил создавать аналогичный клапан и з слизистой оболочки желудка.

Эзофагопластика. В ряде случаев рефлюкс носит на­ столько упорный характер, что ни одно из перечисленных опе ративных вмешательств не приносит облегчепия больному.

Allison (1946) применил при пептической стриктуре резекцию ее с последующей эзофагопластикой и У-образным межкишеч пым анастомозом, выключая желудок. Эта методика не полу­ чила распространения, так как у больных возникали тяжелые нарушения обмена и кроветворения. Merendino (1955) рекомен­ довал в таких случаях применять тонкокишечную вставку (рис. 24, 10), располагая ее между пищеводом и желудком.

Операцию дополняют ваготомией и пилоропластикой. Отдален­ ные результаты операции оказались хорошими. Johansson и Silander (1963) прибегли к пластике желудочной трубкой по Гаврилиу (рис. 24, 12).

Толстокпшечную пластику при пептической стриктуре при­ менили Neville и Glowes (1958) (рис. 24, 11), Najarian и соавто­ ры (1956) использовали илео-цекальный угол (рис. 24,11), Paulson (1967) производит толстокишечную пластику с ваго­ томией и пилоропластикой. Skinner и Belsey с успехом приме­ нили у 59 больных сегментарную толстокишечную пластику левой половиной толстой кишки.

По поводу рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры мы прооперировали 27 больных. При неосложненном рефлюкс-эзо фагите, вызванном в большинстве случаев грыжей пищеводно­ го отверстия, выполняли фундопликацию по Ниссену или фун допликацию в нашей модификации. При сочетании рефлюкс эзофагита с язвенной болезнью одновременно производили селективную ваготомию и пилоропластику. Из 14 оперирован­ ных больных этой группы только у одного наступил рецидив грыжи, потребовавший повторной операции.

При рецидивных грыжах пищеводного отверстия применя ем операцию Белей, которая выполнена нами в 3 случаях с хо рошими отдаленными результатами. Эту же операцию мы пр~ изводим в начальных стадиях пептической структуры бе выраженного укорочения пищевода. Устранение рефлюкса при водит к нормализации просвета пищевода, сужение которого бы" ло, по-видимому, вызвано спазмом мышцы пищевода. В 6 слу чаях получен хороший результат.

При рефлюкс-эзофагите IV степени, когда имеется органя ческая стриктура пищевода с его укорочепием, мы применил в 4 случаях резекцию суженного участка с аптирефлюксны эзофагогастроанастомозом, ваготомию и пилоропластику. В о ном случае наступил рецидив, потребовавший бужирования.

В заключение следует сказать, что проблема лечения ре люкс-эзофагита и пептических стриктур еще далека от око чательного решения.

VIII. ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА ОЖОГИ ПИЩЕВОДА Этиология и патоморфология ожогов пищевода. Ожоги пищево­ да, вызванные химическими веществами, — довольно частая патология пищевода. Причиной таких ожогов являются каусти­ ческая сода, уксусная кислота, широко применяемые в домаш­ нем обиходе, а также другие агрессивные вещества. В настоя­ щее время ожоги уксусной кислотой (эссенцией) бывают чаще, чем каустической содой.

Ожоги встречаются у людей всех возрастов, несколько чаще у детей в возрасте от 1 до 5 лет. У мужчин ожоги регистрируют­ ся реже, чем у женщин, и во многих случаях носят непредна­ меренный, случайный характер. Химические вещества с суици­ дальной целью чаще принимают женщины в возрасте моложе 35 лет.

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздей­ ствия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Ще­ лочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз («мягкое омертвение») тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспа­ ления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуля циопный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги пище­ вода делят на четыре степени:

I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пи­ щевода;

II степень — развитие некрозов, которые местами распро­ страняются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III степень — распространение некроза на все слои пище­ вода;

IV степень — распространение некроза на параэзофагеаль ную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем об­ разуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепон­ ки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием не ративных вмешательств не приносит облегчения больному.

Allison (1946) применил при пептической стриктуре резекцию ее с последующей эзофагопластикой и У-образным межкишеч­ ным анастомозом, выключая желудок. Эта методика не полу­ чила распространения, так как у больных возникали тяжелые нарушения обмена и кроветворения. Merendino (1955) рекомен­ довал в таких случаях применять тонкокишечную вставку (рис. 24, 10), располагая ее между пищеводом и желудком.

Операцию дополняют ваготомией и пилоропластикой. Отдален­ ные результаты операции оказались хорошими. Johansson и Silander (1963) прибегли к пластике желудочной трубкой по Гаврилиу (рис. 24, 12).

Толстокишечную пластику при пептической стриктуре при­ менили Neville и Glowes (1958) (рис. 24, 11), Najarian и соавто­ ры (1956) использовали илео-цекальный угол (рис. 24,11), Paulson (1967) производит толстокишечную пластику с ваго­ томией и пилоропластикой. Skinner и Belsey с успехом приме­ нили у 59 больных сегментарную толстокишечную пластику левой половиной толстой кишки.

По поводу рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры мы прооперировали 27 больных. При неосложненном рефлюкс-эзо фагите, вызванном в большинстве случаев грыжей пищеводно­ го отверстия, выполняли фундопликацию по Ниссену или фун-, допликацию в нашей модификации. При сочетании рефлюкс узофагита с язвенной болезнью одновременно производили селективную ваготомию и пилоропластику. Из 14 оперирован­ ных больных этой группы только у одного наступил рецидив грыжи, потребовавший повторной операции.

При рецидивных грыжах пищеводного отверстия применя­ ем операцию Белей, которая выполнена нами в 3 случаях с хо­ рошими отдаленными результатами. Эту же операцию мы про­ изводим в начальных стадиях пептической структуры без выраженного укорочения пищевода. Устранение рефлюкса при­ водит к нормализации просвета пищевода, сужение которого бы­ ло, по-видимому, вызвано спазмом мышцы пищевода. В 6 слу чаях получен хороший результат.

При рефлюкс-эзофагите IV степени, когда имеется органи ческая стриктура пищевода с его укорочепием, мы применил в 4 случаях резекцию суженного участка с антирефлюксны эзофагогастроанастомозом, ваготомию и пилоропластику. В од ном случае наступил рецидив, потребовавший бужирования.

В заключение следует сказать, что проблема лечения ре люкс-эзофагита и пептических стриктур еще далека от око чателыюго решения.

VIII. ОЖОГИ И РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА ОЖОГИ ПИЩЕВОДА Этиология и патоморфология ожогов пищевода. Ожоги пищево­ да, вызванные химическими веществами, — довольно частая патология пищевода. Причиной таких ожогов являются каусти­ ческая сода, уксусная кислота, широко применяемые в домаш­ нем обиходе, а также другие агрессивные вещества. В настоя­ щее время ожоги уксусной кислотой (эссенцией) бывают чаще, чем каустической содой.

Ожоги встречаются у людей всех возрастов, несколько чаще у детей в возрасте от 1 до 5 лет. У мужчин ожоги регистрируют­ ся реже, чем у женщин, и во многих случаях носят непредна­ меренный, случайный характер. Химические вещества с суици­ дальной целью чаще принимают женщины в возрасте моложе 35 лет.

Тяжесть химического ожога, а также его общее токсическое воздействие на организм зависят от концентрации принятого вещества, количества, химической природы и времени воздей­ ствия на слизистые оболочки пищеварительного тракта. Ще­ лочи вызывают глубокий и обширный колликвационный некроз («мягкое омертвение») тканей пищеварительного тракта, затем к нему присоединяется инфекция, расширяющая зону воспа­ ления. Кислоты обусловливают менее глубокий сухой коагуля циопный некроз.

В зависимости от глубины поражения тканей ожоги пище­ вода делят на четыре степени:

I степень — повреждение поверхностных слоев эпителия пи­ щевода;

II степень — развитие некрозов, которые местами распро­ страняются на всю глубину слизистой оболочки пищевода;

III степень — распространение некроза на все слои пище­ вода;

IV степень — распространение некроза на параэзофагеаль ную клетчатку, плевру, иногда на перикард и заднюю стенку трахеи и другие прилегающие к пищеводу органы.

Если возник некроз слизистой оболочки, то со временем об­ разуются тяжи, поверхностные спайки, кольцевидные перепон­ ки. Вовлечение в процесс мышечного слоя с образованием не кроза приводит к развитию во всех слоях стенки пищевода фиброзной соединительной ткани с последующим трубчатым стенозом. Процесс рубцевания до стадии образования стрикту­ ры в таких случаях занимает длительное время, в среднем 2— 3 мое.

Рубцовые стенозы чаще всего образуются в местах физиоло­ гических сужений, так как на этих уровнях происходит задерж­ ка химических веществ в результате рефлекторного спазма.

Наиболее интенсивные рубцовые стриктуры образуются в об­ ласти аортального сужения пищевода, менее тяжкие развива­ ются в области устья пищевода и в паддиафрагмальном отде­ ле. Выше рубцовой стриктуры стенки пищевода расширяются, истончаются и склеротически изменяются в результате дли­ тельной задержки пищи, поддерживающей воспалительный про­ цесс.

М. А. Сапожникова (1971) изучила морфологические изменения пи­ щевода в сроки от 3 мес до 48 лет после ожогов кислотами и щелочами.

При микроскопическом исследовании расширенного отрезка пищевода через 3 мес после ожога обнаруживаются очаги изъязвления, представ­ ленные грануляционной тканью. В сохранившихся участках слизистая оболочка обычного вида, подслизистый слой замещен рубцовой тканью.

Через 1]/2—2 года после ожога сохраняются очаги изъязвления сли­ зистой оболочки с образующимися грануляциями и наличием эластиче­ ских и коллагеповых волокон в сосудах. Отмечается эпителизация по­ верхностных язв;

эпителиальные слои утолщены. Мышечные волокна стенки гипертрофированы и окружены массивными тяжами рубцовой ткани. Спустя 5—10 лет после ожога поверхность язв уменьшается,, дном их является бедная сосудами рубцовая ткань. Мышечный слой слизистой оболочки ревко гипертрофирован. По истечении.11—20 лет после ожога наблюдается неравномерное утолщение пластов эпителия с очагами ороговения, паракератозом и значительными анатомическими разрастаниями без особого клеточного полиморфизма. Через 21—35 лет после ожогов в краях язв и на поверхности слизистой оболочки обна­ руживаются утолщенные пласты многослойного плоского эпителия с явлениями лейкоплакии. Мышечные волокна атрофированы.

В 12 наблюдениях через 16—48 лет после ожога каустиче­ ской содой в расширенном отрезке пищевода развился рак.

Перестройку в длительно существующих рубцах отмечали Н. Н. Петров (1947), И. В. Давыдовский (1969), А. Л. Мага киллейсои (1970). Henneger (1932) описал рак в рубце после ожога каустической содой, возникший через 16 лет, Arrants (1965) —через 64 года;

В. Н. Николаева (1939) наблюдала раз­ витие рака спустя 26 лет после ожога кислотами. В связи с этим рубцовые сужения пищевода после давних ожогов хими­ ческими веществами рассматриваются как предраковые состоя­ ния (М. Ф. Глазунов, 1947;

Т. Венкер, Я. Шугар, 1962;

А. П. Сытник, Б. А. Петров, 1968;

М. А. Сапожкова, 1971;

Dor е. а., 1960;

Lortat-Jacob, 1962, и др.).

Клиническая картина. В зависимости от общих и местных проявлений клиническую картину, ожогов пищевода условно разделяют на три степени — легкую, среднюю и тяжелую.

Ле г ка я степень. После приема обжигающего вещест­ ва возникает рефлекторная рвота, иногда с кровью. Больные жалуются на боли в глотке, боли при проглатывании слюны и пищи, повышенную саливацию, общую слабость, повышение •температуры в течение 1 — 3 сут, жажду, иногда олигурию.

Обычно эти симптомы проходят через 3—6 сут.

Сре дняя степень. Сразу после проглатывания хими­ ческого вещества наступает многократная рвота, часто с при­ месью крови. У больного возникают страх, возбуждение, блед­ ность кожных покровов, обильная саливация;

часто наблюда­ ется осшугость голоса. Больные испытывают сильную боль в полости рта, за грудиной, в эпигастральной области, жажду.

При приеме воды возникает повторная рвота. Температура по­ вышается до 38—39°, пульс — до 120 ударов в минуту. Умень­ шается количество мочи, через 1—2 дня появляется белок в моче. Через 3—4 сут в тех случаях, когда не присоединяются осложнения, состояние больного улучшается, а через 12— 15 дней больные уже могут принимать пищу;

симптомы остро­ го воспаления проходят.

Тя же л а я степень. В клинической картине преобла­ дают проявления тяжелой интоксикации и шока. Сразу после приема химического вещества наступают резкое возбуждение, «трах, бледность кожных покровов, появляется холодный пот, лицо затем становится цианотическим. Больные мечутся от сильных болей в полости рта, за грудиной и эпигастральной об­ ласти, у них наступает многократная рвота с примесью крови.

•Затем двигательное возбуждение сменяется адинамией, появ­ ляется спутанное сознание, нередко бред. Пульс нитевидный, артериальное давление снижается, возникают одышка, затруд­ ненное дыхание.

Количество мочи заметно уменьшается, в ней обнаружи­ ваются белок,эритроциты.

Ранние осложнения ожогов пищевода. Острый ограни­ ченный или д и ффу з н ый м е д и а с т и п и т. Медиа стинит может развиваться после перфорации пищевода в результате глубокого поражения его стенки, а также вслед­ ствие лимфогенного или гематогенного инфицирования средо­ стения.

При молниеносной форме наступает внезапная тяжелая ин­ токсикация, которая быстро приводит к смерти.

При остром медиастините клиническая картина характерна Для септического состояния. Кожные покровы бледные, замет­ ны цианоз лица, акроцианоз. Возникают эйфория, возбужде­ ние, которые впоследствии сменяются апатией. Температура •Достигает 40—41°, гектического характера. Больные жалуются на жажду, усиление боли в груди, озноб, который сменяется проливным йотом. Пульс до 120—140 ударов в минуту, одышка До 40 дыханий в минуту.

Рентгенологически иногда определяются расширение тени средостения, признаки эмфиземы средостения, одно- или дву­ сторонний плеврит.

С е р о з н о-ф ибринозный и гнойный перикар­ дит. Клиническая картина характеризуется ухудшением состо­ яния, возникают боли в области сердца, усиливаются загрудин ные боли, особенно при глубоком вдохе, повышается темпера­ тура до 41°, усиливается одышка. В связи с затруднением притока крови к сердцу набухают яремные вены, больной при­ нимает вынужденное положение полусидя, опираясь руками о кровать. Рентгенологически наблюдается увеличение размеров сердца;

тень его приближается к треугольнику, уменьшается амплитуда пульсации.

При пункции перикарда получают серозно-фибринозный вы­ пот или гной.

Плеврит. Обычно клиническая картина плеврита наслаи­ вается на симптомы ожога пищевода. Больные жалуются на боли в груди, одышку, повышение температуры. Если количе­ ство жидкости в плевральной полости увеличивается, то при перкуссии находят притупление звука, болезненность при паль­ пации межреберных промежутков.

Рентгенологически удается обнаружить характерную кар­ тину, однако и при отрицательном результате возможно нахож­ дение небольшого количества жидкости и гноя в плевральных синусах. Диагноз подтверждается пункцией плевральной по­ лости.

Эмпиема плевры. Присоединение инфекции в плевре контактным лимфогенным или гематогенным путем сразу утя­ желяет состояние больного: поднимается температура, стано­ вясь порой гзктической, нарастает лейкоцитоз, появляются бо­ ли в груди на стороне поражения;

здесь же отмечается ограни­ чение движений грудной клетки и притупление перкуторного звука. Рентгенологически определяется затемнение по типу плеврита, а при попадании воздуха — уровень жидкости и воз­ дух над ним.

Пневмония. По данным С. Д. Терновского с соавторами (1965), пневмонии после ожогов пищевода развиваются в 5— 8% случаев. Видимо, эти данные не совсем точные, так ка в связи с тяжестью состояния симптомы пневмонии затушевы-:

ваются клинической картиной ожога пищевода и только рент генологическое исследование подтверждает этот диагноз.

Абсцессы легкого как осложнения пневмонии разви ваются у больных с тяжелой степенью ожога пищевода. У ист" щенных и обезвоженных больных абсцессы легкого возникаю в результате проникновения инфекции из средостения и пле ры гематогенным путем, а также при аспирации проглатыва мой пищи. Диагноз ставят на основании клинических и рен генологических данных.

Пищеводн о-б ронхиальные и пищеводн о-т р а хеальные свищи развиваются чаще в результате вскры­ тия абсцесса средостения в бронх и реже — после перфорации стенки пищевода и трахеи в результате некроза их стенок пос­ ле глубокого ожога химическими веществами.

Клиническая картина довольно характерна. При проглаты­ вании пищи возникает удушающий кашель с отделением гной­ ной мокроты и примесью только что съеденной пищи. Часто развивается сопутствующая аспирационная пневмония и неред­ ко — абсцесс легкого.

Рентгенологически виден заброс бария из пищевода в бронх или трахею.

Эрозии крупных сосудов средостения — гроз­ ное и довольно редкое осложнение, которое почти в 100% слу­ чаев приводит к смерти. Это объясняется тем, что, во-первых, очень трудно вовремя поставить диагноз из-за тяжести состоя­ ния больного;

во-вторых, если консервативное лечение не име­ ет успеха, то оперативное вмешательство и ушивание кровото­ чащего сосуда при гнойном медиастините с последующим на­ ружным дренированием являются довольно тяжелой для исто­ щенного больного операцией.

Острый ожоговый гастрит и перигастрит.

Химические вещества, попадая в желудок, вызывают острый ожог слизистой оболочки желудка, образование множественных язв, которые могут пенетрировать в соседние органы, сальник или перфорировать в брюшную полость. Если ожог незначи­ тельный, то клинически отмечаются перитонеальные симпто­ мы, ограниченные эпигастральной областью. При возникнове­ нии частичного некроза стенки желудка с перфорацией разви­ вается ограниченный или разлитой перитонит с соответствую­ щей клинической картиной.

Желудочн о-к ишечные кровотечения возника­ ют при эрозии сосудов желудка вследствие непосредственного действия химического вещества или в результате гнойных про­ цессов в степке желудка.

Диагностика кровотечения вызывает определенные трудно­ сти, а лечение должно проводиться консервативное. При неус пепшости консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству.

Лечение ожогов пищевода и их осложнений. В первые часы после отравления необходимо удалить химическое вещество пу­ тем промывания желудка и пищевода с поможью желудочного зонда слабым раствором нейтрализующего вещества или водой.

При ожоге едкой щелочью желудок промывают слабым рас­ твором уксусной (одна часть столового уксуса на 20 частей во Ды), 1% раствором лимонной или 1% раствором виннокамен­ ной кислоты. При отравлении кислотами используют 2% рас­ твор двууглекислой соды, известковую воду, жженую магне 9 Заказ № 1Ы> 12» зию. Не извлекая зонда, больному дают выпить несколько глот­ ков 5—10% раствора новокаина, а затем слабый раствор ней­ трализующих веществ или теплую воду. Затем снова необходи­ мо промыть желудок. Таким образом достигается промывание не только желудка, но и пищевода.

Наряду с удалением и нейтрализацией химических веществ необходимо проведение мероприятий, предупреждающих шок, дезинтоксикационной терапии и борьбы с уже развившимся шоком.

Через 2 дня после ожога можно провести через нос в желу­ док топкий дуоденальный зонд для введения питательных ве­ ществ. Если произошел значительный ожог пищевода и больной 5—7 дней не может начать принимать жидкость через рот, то необходимо наложить гастростому. Необходимо постоянно отса­ сывать слизь из трахеи и бронхов и поддерживать проходимость дыхательных путей.

С первых дней после ожога Я. Г. Диллон (1915), Growe (1944), Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) рекомендуют пить больным какое-либо жидкое масло (прованское, кукуруз­ ное, подсолнечное, вазелиновое, оливковое, рыбий жир).

Ра нне е дре нирова ние пище вода. Впервые дре­ нирование пищевода применил Gersuni в 1887 г. у 7-летнего ребенка. У ребенка развился острый стеноз гортани. Хотя ему и была сделана трахеостомия, он умер.

Roux (1913) осуществил дренирование пищевода резиновыми труб­ ками, вводя их через нос. Трубки он держал в пищеводе в течение 4—5 нед. С. В. Долженко (1949) держал в пищеводе резиновые зонды от 18 дней до 2—3 нед с небольшими перерывами. Курс лечения дрени­ рованием продолжался 45—50 дней. Leegaard (1945) вводил тонкий рези­ новый зонд в пищевод на 8 нед, а Е. Н. Новик (1951) пользовался хлорвиниловыми трубками для дилатации рубцовых сужений пищевода.

Starck (1948) применил для дренирования пищевода резиновую трубку, имеющую по бокам отверстия, через которые масло проникало в про­ свет пищевода. М. Г. Загарский (1958) дренировал пищевод бужами ж гетерогенной брюшины, которые пропитывал антибиотиками. Бужи он держал в пищеводе до 50 дней, периодически удаляя их на 1—2 дня.

Ввиду малоэффективное™, травматичности и большого ко личества осложнений методика раннего дренирования пищево да не получила широкого распространения.

Ра нне е ( профила кт иче с кое ) б у жир о в а ни пище в од а является довольно эффективным методом преду преждения образования рубцового стеноза пищевода. Его про изводят после стихания острых воспалительных явлений.

Впервые эту методику применил Salzel (1920). Он вводи резиновый зонд, наполненный дробью, в пищевод со 2—6-го дн после ожога в течение 3—4 мес на срок до 30 мин.

Раннее бужирование пищевода после ожога с некоторы изменениями производили И. В. Данилов (1936), П. М. Расе дов (1945), С. Д. Терновский (1946), Felkel (1943) и др. Е применяют в разные сроки после ожога: Salzel (1920) произ­ водил через 2 дня, А. В. Генкин (1939), Belinoff (19401 —че­ рез 10 дней, Н. Д. Ювалова (1957) —через 8—10 дней, а при тяжелых поражениях — с 15-го дня, М. И. Коломийченко (1967) — в первую неделю после ожога или начиная с 7-й не­ дели.

Техника бужирования следующая. В зонд вводят буж и закрепляют не доходя 5—6 мм до конца зонда. Таким образом, зонд вводится в пище­ вод как бы на проводнике и в то же время не создается опасности перфорации пищевода бужом, так как конец резипового зонда свободен от бужа-проводника. Бужирование осуществляют по 2 раза в первые 2 яед, а затем вводят эластический буж № 24 также 2 раза в педелю, оставляя его в пищеводе на 10—20 мин. В последующем проводят бу­ жирование раз в месяц в течение года.

Одним из частых осложнений при бужировании пищевода является перфорация его стенки. Так, Nesterberg (1948) из 687 больных, которым производил бужирование, отметил, что 6 больных умерли от перфорации пищевода и 4 больных — от желудочно-кишечного кровотечения. По данным Naegeli (1952), из 79 больных, леченных бужированием, у 4 возникли пище водпо-бронхиальные свищи, 3 человека умерли. Несмотря на это, к раннему профилактическому бужированию в настоящее время прибегает большинство клиник. Мы также его применя­ ем начиная с 7-го дня, а в тяжелых случаях — с 15-го дня.

РУБЦОВЫЕ СУЖЕНИЯ ПИЩЕВОДА Рубцовый стеноз пищевода возникает после ожога через 1 — 2 мес. Если проводилось раннее бужирование, то стеноз обра­ зуется только у 4,2% больных (О. В. Благовещенская, С. И. Воздвиженский, В. М. Державин, Н. А. Розанов), а без профилактического бужирования — почти в 50% случаев.

Клиническая картина и диагностика. Через несколько дней после ожога острые боли затихают, больной начинает пить, принимать твердую пищу. Однако через 2—3 нед он обнару­ живает затруднение прохождения твердой пищи. Дисфагия прогрессирует, появляются затруднения и при глотании воды.

Прием пищи сопровождается отрыгиванием. Затем, когда пище­ вод постепенно расширится, над образовывающейся стриктурой пища задерживается, и регургитация наступает спустя 1—2 ч после приема пищи. У больных отмечается обильное отделение слюны, которая собирается над суженным участком пищевода.

Клиническая картина рубцового сужения пищевода зависит от протяженности, локализации, степени сужения. Так, если:

стриктура располагается в верхней части пищевода, отрыжка и рвота возникают без тошноты, сразу же после приема пищи, при стенозе среднего или нижнего отдела пищевода вначале возникает тошнота, а затем рвота. От степени сужения пище * вода зависит общее состояние больного. При выраженном су­ жении наступает исхудание больного вплоть до кахексии.

Диагноз рубцового стеноза пищевода ставят на основании анамнестических сведений, результатов рентгенологического обследования и данных эзофагоскопии. Указание в анамнезе на проглатывание химического вещества, появление через не­ которое время дисфагии позволяют заподозрить образование рубцовой стриктуры пищевода.

При перкуссии грудной клетки слева у позвоночника, по данным А. И. Фельдмана (1949), В. С. Левина (1959), Hacker (1903), Lotheissen (1926) и др., иногда находят притупление, обусловленное расширением пищевода над стриктурой, кото­ рое заполнено слизью и пищей. При аускультации иногда в об­ ласти прикрепления IX—X ребер слышен «шум проталкивания струи».

Рентгенологическое исследование пищевода, его рубцовых структур показывает непроходимость пищевода, уровень рас­ положения стриктуры, состояние пищевода выше места препят­ ствия, контуры суженного пищевода, дает представление о перистальтике и регургитации.

С. Д. Терновский с соавторами (1963) указывали па две формы непроходимости пищевода — рентгенологическую и кли­ ническую. При рентгенологической форме непроходимости контрастная масса задерживается над уровнем стриктуры, в то время как жидкость и слюна периодически поступают в же­ лудок. При клинической форме непроходимости имеется пол­ ный стеноз пищевода. Большое значение имеет определение верхней и нижней границ сужения пищевода, что очень важно для определения объема хирургического вмешательства.

Верхнюю границу стриктуры следует определять с помощью зонда, введенного в пищевод до стриктуры, с последующим введением бария через зонд. Для определения нижней границы стриктуры при отсутствии полной непроходимости вполне при­ меним способ М. И. Неменова (1930). Больному дают прогло­ тить бусинку или дробинку, к которой привязана нитка. Бусин­ ку извлекают из гастростомы, привязывают к нитке зонд и проводят в пищевод ниже стриктуры. В зонд вводят контрастное вещество и определяют нижнюю границу сужения. При полной облитерации пищевода применим способ введения зонда через тубус эзофагоскопа, который проводят через гастростому в кар дию и пищевод, или заполнение желудка и отрезка ниже стрик­ туры контрастной взвесью через гастростому (Л. Г. Розен фельд, 1962, и др.). Эзофагоскопия дает возможность опреде­ лить степень и форму стеноза, характер расширения пищевода над сужением, характер расположения рубцов, границы неиз­ мененной слизистой оболочки.

При эзофагоскопии стеноз виден как фиброзное кольцо блед­ ной окраски с фиброзной воронкой, когда просвет находится в центре. Клапанный тип стриктуры выявляется в виде рубцо вого тяжа, занимающего часть просвета пищевода, трубча­ тый — в виде постепенного фиброзного сужения, затрудняю­ щего прохождение эзофагоскопа.

Ретроградная эзофагоскопия позволяет определить нижнюю границу стеноза пищевода, состояние постстенотического отде­ ла пищевода и кардии. В настоящее время эта методика широ­ ко используется в клинике Б. В. Петровского.

Эзофагоманометрия — вспомогательный метод исследова­ ния, с помощью которого можно выявить сократительную функ­ цию мышечной оболочки пищевода, дифференцировать эзофа госпазм и атонию.

Консервативное лечение Рубцовых сужений пищевода Консервативному лечению рубцовых сужений пищевода, в част­ ности бужированию, до настоящего времени в широкой лечеб­ ной сети не уделяется должного внимания. В то же время в специализированных учреждениях подавляющее большинство больных выздоравливают, даже в запущенных случаях. Так, Bakay (1924) из 148 больных, леченных консервативно, у 130 получил отличный результат. П. М. Рассудов (1947) из 422 больных у 373 больных установил отличный и у 41 боль­ ного— хороший результат, С. Д. Терновский (1963) из 470 больных получил хороший результат у 454, а А. П. Бизинь (1966) — у 97% леченых больных.

Лечение хронического послеоперационного эзофагита. Эзо •фагит после глубокого ожога пищевода поддерживается долгое время в результате хронического воспаления в зоне ожога, хро­ нической травмы грубой пищей в его суженной части и в ре­ зультате скопления слизи и пищи в супрастенотическом пище­ воде.

При лечении хронического эзофагита нужно сочетать мест­ ную противовоспалительную и общеукрепляющую терапию.

Рекомендуются исключение грубой и острой пищи, прием нищи небольшими порциями. В то же время пища должна быть полноценная, богатая витаминами. Прием пищи позже чем за 2 ч до сна должен быть исключен. При резко выраженной дис фагии следует наложить гастростому.

Необходимо полоскание рта, глотки и промывание пищево­ да раствором колларгола 0,12:200. Если имеются явления эзо фагоспазма, перед едой назначают 2—5% раствор новокаи­ на, 0,1% раствор атропина по 8 капель 4—6 раз. После приема пищи следует принимать щелочные растворы или теп­ лый чай.

В качестве противовоспалительных и тормозящих развитие грануляционной ткани средств применяют стероидные гормо­ ны— АКТГ, гидрокортизон по схеме Д. Я. Халикова (1965).

Физиотерапевтические методы — УВЧ, йодионогальваниза цию, местную дарсонвализацию применяют после стихания воспалительного процесса.

Позднее (лечебное) бужирование пищевода. Впервые метод, бужирования для расширения стеноза пищевода, по свидетель­ ству М. Г. Загарских, применил Wallisner в 1733 г. С целью бу­ жирования пищевода использовались металлические зонды с оливами (Труссо), нитяные бужи (Гиго), нитки кетгута (Гак кер), палочки тупело (В. М. Гринштейн, Р. И. Венгловской), палочки ламинарий (А. И. Фельдман, Ф. Н. Доронин), метал­ лические дилататоры (Штарк). Сейчас для бужирования при­ меняют пластмассовые гибкие бужи, задерживающие рентгено­ вы лучи. Для придания бужу гибкости его помещают в горячую воду на 10—15 мин перед бужированием.

Позднее лечебное бужирование следует применять не ранее 7-й недели после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога разрушаются бужом грануля­ ции и молодая соединительная ткань. В этот период наиболее часто встречаются перфорации пищевода.

Различают следующие способы бужирования пищевода:

1) через рот (вслепую);

2) под контролем эзофагоскопа;

3) без конца;

4) по нитке;

5) по металлической струне-проводнику.

Бу жиров а ние вслепую через рот производят при не­ большом сужении пищевода. Первые бужирования выполняют под местным обезболиванием 3% раствором дикаина. Буж сма­ зывают вазелином или растительным маслом. При сформировав­ шихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера до 38—40-го. Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

Бу жиров а ние с э з о фа г о с к о пие й можно прово­ дить под местным обезболиванием и под наркозом с релаксанта­ ми и управляемым дыханием. Первое бужирование должно производиться обязательно с эзофагоскопией с введением са­ мого тонкого бужа. Если не удается пройти бужом в стриктуру или возникает кровотечение, то следует прекратить бужирова­ ние. В тех случаях, когда первый буж прошел с трудом, сле­ дует оставить буж на 2—3 ч, если же буж прошел свободно, то можно вводить буж следующего диаметра.

Метод бу жиров а ния без конца впервые приме­ нил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Hacker в 1885 г.

Способ заключается в следующем: предварительно наклады­ вают гастростому. Через 4—5 иед больного заставляют прогло­ тить дробинку на длинной крепкой шелковой нитке. Дробинк проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нитку, ко торую извлекают через желудочную стому разными способами:

1) желудок наполняют водой и дают ей быстро стечь чере трубку свища, вместе с водой выходит и нитка;

2) ее захваты вают тупым металлическим крючком или же наматывают н корнцанг вращательными движениями (В. С. Левит, И. В. Да­ нилов) ;

3) нитку извлекают с помощью цистоскопа;

4) с по­ мощью магнита;

5) Г. С. Топровер предложил так называемую динамическую петлю: через, желудочный свищ вводят в желу­ док проволоку, оба конца которой остаются снаружи;

таким образом в желудке получается петля-ловушка, в которую и по­ падает проведенная через пищевод нитка е дробинкой.

Ф. Н. Доронин с 1947 г. применяет способ, заключающийся в том, что больной заглатывает тонкую нитку без дробинки.

Нитка проходит через самые узкие и извитые стриктуры пище­ вода. Из желудка нитку аспирируют вместе с водой через свищ шприцем.

Стриктуры пищевода расширяют резиновыми дренажными трубками, которые привязывают к нитке и проталкивают через рубцово суженный пищевод или со стороны рта, или ретроград­ но со стороны гастростомы.

Бужирование без конца можно производить ежедневно или через день. При заканчивании бужирования нитку закрепляют пластырем на шее, а второй ее конец — на животе.

А. С. Протопопов и А. Ф. Залетный (1946) рекомендуют оставлять резиновые дренажи на 3—5 мин, Н. И. Махов (1946) — на 10—40 мин, И. В. Данилов (1936) —на 15-30 мин, Hac­ ker — на 30 мин — 2 ч, а Е. Е. Юрасов (1936) —на 5—6 сут.

И. В. Данилов (1937) и А. Г. Соловьев (1948) описали слу­ чаи разрывов рубцов при проведении дренажных резиновых трубок, которые приводили к медиастиниту, плевриту и другим осложнениям.

При длительном нахождении дренажной трубки может обра­ зоваться пролежень стенки пищевода в результате нарушения кровоснабжения в области рубца. Е. Е. Юрасов (1936) сооб­ щил о развитии медиастинита со смертельным исходом у боль­ ной, у которой дренажная трубка находилась в пищеводе 13 дней.

Бу жиров а ние по нити предложил Plummer для бу­ жирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опас­ но проводить бужирование вслепую.

Методика сводится к следующему. Больного заставляют про­ глотить бусинку, к которой привязана нить длиной до 4 м.

Plummer использовал пластмассовый буж с бороздкой, по кото­ рой скользит нить;

буж проводят по этой нити. Ф. Н. Доронин и Г. Л. Ратнер применяют полые бужи или полиэтиленовые т Рубкп, которые насаживают на нить.

Бу жиров а ние р е нт г е нк о нт р а с т ными б у жа ми По ме т а л л ич е с к о й струне- проводнику. Э. Н. Ван Цян и соавторы (1973) проводят полые рентгенконтрастные бу *и по специально изготовленной струне-проводнику под конт­ ролем рентгена. Авторы осуществили бужирование у 104 боль­ ных без осложнений.

Оперативное лечение рубцовых сужений пищевода Кожная пластика пищевода. Оперативные методы устранения непроходимости пищевода начали разрабатываться давно, но в связи с глубоким расположением пищевода, недоступностью его, близостью жизненно важных органов и опасностью их по­ вреждения эти операции совершенствовались сравнительно медленно.

Первые попытки восстановления непрерывности пищевода после удаления части его были выполнены с помощью кожного лоскута в наиболее доступном шейном его отделе. В настоящее время кожная эзофагопластика широко не применяется, однако хирург, занимающийся этим трудным и сложным разделом хи­ рургии, должен знать возможности каждого метода эзофаго пластики. В связи с этим мы сочли необходимым осветить во­ просы кожной пластики пищевода.

Первое успешное удаление опухоли шейного отдела пищевода, вы­ полненное Czerny в 1877 г., не закончилось восстановлением непрерыв­ ности пищевода. Однако уже в 1884 г. Miculicz, удалив опухоль шейного отдела пищевода, выполнил вторичную кожную пластику этого участка пищевода. Техника, примененная им, напоминала во многом операцию Буки, разработанную 58 лет спустя. В 1889 г. Hacker в эксперименте предложил при лечении рубцовых стриктур шейного отдела пищевода расщеплять пищевод до здоровых его концов и вшивать в кожный раз­ рез расщепленную стенку в виде длинной фистулы, которую в после­ дующем закрывали пластически кожей, создавая хорошую проходимость пищевода. Эту операцию в клинике впервые выполнил В. М. Рокицкий:

(1907).

Попытку создать искусственный пищевод полностью из кожи пер­ вым предпринял в 1894 г. Bircher у 2 больных, страдающих раком пи­ щевода. Операция состояла из трех этапов. На первом этапе создавали кожную трубку от середины шеи до реберной дуги. На втором этапе эту трубку сшивали с дном желудка. На третьем этапе предполагалось, па шее пересечь пищевод, аборальныи конец его ушить наглухо, а оральный соединить с верхним концом кожной трубки. Н. Bircher не удалось завершить операцию — больные умерли от раковой кахексии..

Об операции X. Бирхера сообщил позже Е. Bircher (1907).

По методике Бирхера оперировали многие хирурги, но у большин­ ства больных возникали свищи, главным образом в месте анастомоза желудка с кожной трубкой, где разнородные ткани очень плохо сра­ стаются. Кроме того, кислый желудочный сок вызывал образование язв кожной трубки.

В 1917 г. Esser предложил использовать для создания искусственного пищевода кожную трубку из лоскутков кожи, взятых по Тиршу и на­ клеенных па смоченный яичным белком резиновый дренаж, который проводили под кожей. После удаления дренажа образовывалась трубка,, которую соединяли с оральным концом пищевода и желудочной фисту­ лой. Однако уже сам автор отметил, что кожная трубка имеет наклон­ ность к сужению, поэтому применение данного способа ограничилось единственным сообщением.

Расхождение швов, отмечаемое многими хирургами при наложении анастомоза между кожной трубкой и жел5'Дком, побудило Я. О. Гальпер на (1925) использовать для укрепления линии швов анастомоза пласти­ ческие свойства сальника. С этой целью сальник на ножке проводили из брюшной полости в подкожную клетчатку, окутывая снаружи ниж ! яяи конец кожной трубки. В следующий этап желудок и кожную трубку •сшивали таким образом, что первый ряд швов накладывали через вес слоя желудка и кожи, а вторым рядом швов сильник сшивали с сероз­ ной оболочкой желудка.

В последующем методика Бирхера была усовершенствована. Rovsing (1922) предложил вначале накладывать фистулы на желудок и пищевод с последующим включением их в кожную трубку, отказавшись сшивать кожную трубку непосредственно с пищеводом и желудком. Желудочная фистула до конца соединения кожной трубки с пищеводной фистулой служила одновременно и для питания.

Много работал над совершенствованием кожной эзофагопластики В. Р. Брайцев (1926). Он рекомендовал в период выполнения кожной пластики пищевода накладывать добавочную гастростому для питания больного. В целях уменьшения забрасывания желудочного содержимого в кожный пищевод он создавал сфинктер в области желудочной фисту­ лы по типу кардиального. В. Р. Брайцев также предложил покрывать раневую поверхность над сшитой кожной трубкой в области.стомы перемещенными кожными лоскутами на ножке, взятыми на шее и гру­ ди. Это, по мнению автора, позволяет избежать натяжения краев раны, улучшает заживление и срастание кожной трубки в этих местах (рис. 25). В. Р. Брайцев успешно оперировал 11 больных с Рубцовыми «ужениями пищевода по своей методике образования искусственного пищевода из кожи.

Jiano (1931) формировал кожный пищевод из встречных кожных трубок, выкраиваемых из кожи живота и надплечья и погружаемых в подкожный туннель передней грудной стенки. Операция не получила распространения из-за частых некрозов кожной трубки.

Кожная пластика пищевода используется в настоящее вре­ мя при неудачной внутригрудной пластике в тех случаях, ког­ да не удается дотянуть кишку до нужного уровня пищевода на шее. Разработкой техники этих операций много занимались отечественные хирурги А. Г. Соловьев, С. С. Юдин и др.

А. Н. Покотило (1930) предложил для соединения фистул пи­ щевода и кишки, находящихся на том или ином расстоянии.друг от друга, выкраивать языкообразный кожный лоскут ниже нижней фистулы с включением последней в этот лоскут. Лоскут сшивают в виде трубки эпителием внутрь и проводят через тон­ нель до верхней фистулы, где и соединяют с последней. Этот •способ автор успешно осуществил на одном больном.

После образования свища шейной части пищевода и свища верхнего конца выведенного под кожу трансплантата пользу­ ется следующими методиками кожных «надставок». Если сви­ щи шейного отдела пищевода и верхнего конца трансплантата находятся на расстоянии 6—7 см друг от друга, то в таких «случаях С. С. Юдин рекомендовал производить окаймляющий Разрез кожи вокруг свищей, завертывать и сшивать над ними мобилизованные в их сторону края кожи;

кожный дефект он.устранял, сшивая боковые лоскуты. Различные варианты сое­ динения свищей на шее с помощью кожной пластики представ­ лены на рис. 26.

Если свищ шейной части пищевода помещается на расстоя­ нии более 12—15 см от отверстия верхнего конца транспланта 'та> то для их соединения возможно применение методики Бир хера — Ровзинга — Брайцева. Вначале формируют кожную трубку на передней поверхности грудной стенки. Производят два продольных параллельных разреза кожи и подкожной клет­ чатки до фасции. Разрез начинают от вырезки грудины до ме­ чевидного отростка. Расстояние между разрезами составляет 5—8 см. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой, края кожи заворачивают внутрь эпителиальной поверхностью. Подкожную клетчатку сшивают кетгутовыми швами. Дефект кожи над.

кожной трубкой закрывают латеральными отсепарованными кожными краями. Если края кожи не натягиваются, то делают послабляющие разрезы. Во второй этап кожную трубку соеди­ няют с пищеводом и желудком одновременно или в два этапа.

! По сводным данным Б. Г. Векснера (1931), при пластике пищевода кожной трубкой по методу Бирхера — Ровзинга — Брапцева более чем у 25% больных встречаются расхождения краев кожного лоскута с образованием свищей. Предваритель­ ное образование желудочной стомы вызывает образование око­ лосвищевого дерматита, а одновременное соединение желудка кожной трубкой приводит к нагноению раны и расхождению с вов анастомоза. Пищеводный свищ в 30% случаев суживается Ш и требует постоянного бужирования.

Функциональные результаты такой операции также остав­ ляют желать лучшего. Пища, попадающая в кожную трубку, под воздействием приобретенной скорости и собственного веса проходит в желудок. Продвижению пищи способствует сам •больной движением головы вниз, путем сокращения брюшного пресса. Иногда приходится прибегать к массированию кожной трубки рукой.

Bakay (1933) провел гистологическое исследование кожного ' пищевода у 2 больных, один из которых умер через 6 мес, а другой — через 3 года после операции. Автор отмечал, что в кожных трубках волосяной покров исчез, сальные железы де­ генерировали, роговой покров отсутствовал, эпидермис принял вид слизистой оболочки, потовые железы выполняли функцию «смазки трубки».

Кожной пластике свойственны многие недостатки. Даже в удачных случаях операция длительна по времени (8—10 мес), необходим большой срок для полного выздоровления больного.

•Забрасывание желудочного содержимого во вновь созданный кожный пищевод приводит к образованию пептических язв (у С. С. Юдина на 6 операций в 2 случаях);

наблюдается злокаче­ ственное перерождение эпителия кожной трубки, поэтому в на­ стоящее время тотальная кожная эзофагопластика как само­ стоятельная операция практически не применяется.

Пластика пищевода тонкой кишкой. Одной из основных ме­ тодик создания искусственного пищевода является тонкоки течпая эзофагопластика.

Особенности в а с к у л я р из а ции т онкой к и ш к и. Продолжением двенадцатиперстной кишки является тощая кишка, брыжеечная часть которой начинается у левой стороны П поясничного позвонка. Петли ее располагаются вертикально в пупочной и левой подвздошной областях. Длина тощей киш­ ки, по В. П. Воробьеву, около 3 м. У детей тощая кишка при­ крепляется выше — на уровне I поясничного позвонка, а с воз­ растом опускается ниже на один позвонок (Е. Г. Дубейковская, 1951).

Тонкая кишка, за исключением двенадцатиперстной кишки, является подвижным органом брюшной полости. Брыжейка, прилегающая к задней брюшной стенке, называется корнем.

Длина брыжейки у корня значительно варьирует;

по Воробьеву, она равна около 20 см. Расстояние от корня до брыжеечного края кишки — ширина брыжейки — в начальных и в терми­ нальных отделах тонкого кишечника около 2 см, а в средних отделах достигает 15—24 см и больше (В. И. Варламов, 1952;

.

Г. Р. Хундадзе, 1958;

А. А. Бабаев, 1966).

При выполнении тотальной эзофагопластики короткую бры­ жейку приходится рассекать на большом протяжении (А. Г.

Соловьев, 1948;

С. С. Юдин, 1954), иногда даже на 2/з всей ее длины (В. Л. Покотило, 1926).

Кровоснабжение тощей кишки происходит из верхней бры­ жеечной артерии, которая отходит от передней поверхности брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, спускается вниз, проходит позади головки поджелудочной железы, впере­ ди нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки, образуя дугообразный изгиб выпуклостью влево. От выпуклой поверхности дуги брыжееч­ ной артерии отходит 12—16 стволов кишечных артерий, кото­ рые находятся в толще брыжейки и анастомозируют между собой, образуя аркады (В. Н. Тонков, 1946;

В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников, 1948). Число их непостоянно и колеблется от 4 до 24 (П. А. Куприянов, 1924;

Я. М. Брускин, 1935;

Н. К. Лысенков, В. Н. Бушкович, 1943;

Ю. М. Лопухин, 1949;

Ю. А. Волох, 1949). Более крупные артерии, диаметром до 2,5—5 мм, отходят к начальным отделам тонкого кишечника;

в дистальном направлении просвет их постоянно уменьшается (Ю. М. Лопухин, 1949;

Г. Р. Хундадзе, 1959).

При мобилизации трансплантата необходимо тщательно со­ хранять соустье аркады. Длина брыжейки на уровне первичных аркад составляет лишь 95—150 см, что в несколько раз меньше длины тонкого кишечника (В. И. Попов, В. И. Филин, 1965), поэтому тонкая кишка образует множество изгибов и намного превосходит длину ее сосудистой ножки.

На основании результатов исследований на трупах Г. Р. Хундадзе установил три формы кровоснабжения тонкого, кишечника: 1) многопетлистую, 2) малопетлистую, 3) относи­ тельно разобщенную систему.

Варианты кровоснабжения тощей кишки на человеке изу­ чены К. П. Высоцкой (1948). Она установила, что в 48,7% кишка имеет хорошо развитые аркады и для мобилизации киш­ ки по Ру — Герцену требуется пересечь всего 2—3 кишечных сосудистых ствола.

Благоприятную для мобилизации кишки многопетлистую форму деления радиальных артерий Г. Р. Хундадзе (1958) об­ наружил лишь в 60,2% случаев. Но чаще только первая арка­ да имеет хорошее расположение сосудов, а последующие имеют Двухэтажные аркады и при мобилизации кишки приходится сохранять оба этажа, так как такие анастомозы одного этажа не обеспечивают питания мобилизованной кишки. Мобилизо­ вать кишку приходится на большом протяжении, в результате чего она становится многопетлистой.

Относительно реже встречается рассыпной тип кровоснаб­ жения, который в большинстве случаев существует не как са­ мостоятельный, а появляется после 1—2 хороших аркад. В этом случае мобилизация кишки возможна до определенного момен­ та. В некоторых, правда редких, случаях встречается рассып­ ной тип кровоснабжения тощей кишки как самостоятельный;

тогда совершенно невозможна такая мобилизация кишки.

В. Я. Бондалевич (1956) различает петлистые, кустистые и смешанные формы деления кишечных артерий. Петлистая фор­ ма обнаружена в 70% случаев и расценивается как благоприят­ ная;

петлисто-кустистая (12,8%) — как относительно благо­ приятная и только кустистая (12,2%) —как неблагоприятная для мобилизации жизнеспособного трансплантата.

По данным Б. В. Огнева (1946), сосуды тонкой кишки бы­ вают построены по магистральному, рассыпному и петлистому типу. Б. А. Петров и Г. Р. Хундадзе наблюдали больных с очень короткой брыжейкой при массивных кишечных петлях. В этих случаях довести мобилизованную кишку до необходимого уров­ ня было невозможно, а большое количество петель кишки под кожей было неудовлетворительным с косметической точки зре­ ния. Эти же авторы у других больных находили атипичпое строение артериальной сети брыжейки тонкой кишки, когда обычными методами было невозможно мобилизовать кишку достаточной длины.

Хотя в эксперименте удавалось инъецировать внутриорган ные мелкие сосуды тонкой кишки через один из радиарных со­ судов на протяжении 30—70 см и даже на половину всей ее длины (В. Я. Бондалевич, 1956), но, имея хорошее кровоснаб­ жение in situ, тонкая кишка часто оказывалась нежизнеспособ­ ной после мобилизации.

Тотальная тонкокишечная пластика из-за опаспости ишеми ческих некрозов выполнима только в 40—45% случаев, различ­ ные приемы повышают количество успешных исходов до 60% (Б. А. Петров, Г. Р. Хундадзе, 1952;

В. И. Филин, 1963;

В. И.

Филин, В. И. Попов, 1973). Примерно такие же результаты получил М. И. Коломийченко (1967). Beck, Baronofsky (1960), Zinder, Hecker (1962) на основании литературных данных и собственных наблюдений показывают, что даже при вы­ полнении всех технических приемов мобилизации в 25—30% случаев тонкую кишку удается вывести только до середины грудины.

Хотя А. А. Русанов с соавторами (1969), В. С. Рогачева (1968) и др. получили отличные результаты при тонкокишеч­ ной эзофагопластике, все же большинство хирургов в настоящее время применяют ее лишь в исключительных случаях.

Тонкокишечная эзофагопластика. Идея созда­ ния искусственного пищевода из тонкой кишки принадлежит Wullstein. В 1904 г. он описал способ образования искусствен­ ного пищевода из тонкой кишки, разработанный на трупах и в эксперименте. Операцию выполняли в три этапа. В первый этап тощую кишку пересекали на 30 см ниже треицевой связки.

! Производили мобилизацию аборального конца кишки путем надсечения брыжейки. После резекции около 15 см кишки оральный конец вшивали в отводящий конец мобилизованной кишки. Мобилизованную кишку проводили позади поперечно ободочной кишки и выводили под кожу груди. Во второй этап у левого края грудины образовывали кожную трубку от II реб­ ра до конца выведенной кишки. Кожпую трубку соединяли с выведенной под кожу кишкой. В третий этап на шее обнару­ живали и пересекали пищевод. Желудочный конец зашивали и погружали, а оральный конец соединяли с кожпой трубкой. Для питания больного в новообразованный пищевод через нос вво­ дили зонд до выведенной под кожу кишки. Wullstein не считал нужным накладывать гастростому;

желудок в его способе вы­ ключался из пищеварения. Кроме этого, Wullstein предложил проводить петлю мобилизованной тонкой кишки через диафраг­ му после медиастинотомии в заднее средостение до бифуркации трахеи и соединять ее с пищеводом. Sauerbruch (1909) пытал­ ся осуществить эту идею на больном после резекции пищевода при раке. Операция закончилась некрозом кишки и смертью больного.

Новый этап в пластической хирургии пищевода был открыт работами Roux (1907), ему первому удалось создать пищевод из тонкой кишки. Изучая кровоснабжение тощей кишки, Roux обнаружил, что кишечные артерии образуют несколько аркад, а от последних отходят прямые тонкие веточки к кишке без анастомоза. Он сделал вывод, что кишечные сосуды можно сво­ бодно пересечь в количестве 4—5 ниже сосудистой аркады и таким образом произвести значительную мобилизацию тощей кишки.

В 1907 г. Roux оперировал больного с рубцовым стенозом пищевода. Из начального отдела тонкой кишки он создал транс­ плантат путем пересечения 4—5 кишечных артерий ниже со­ судистой аркады с сохранением питания кишки за счет других кишечных стволов у отводящего участка. Иод кожей груди Roux сделал тоннель, в него провел до яремной впадины моби­ лизованную кишку впереди поперечной ободочной кишки;

от­ водящий конец мобилизованной кишки вшил в желудок. Не­ прерывность тощей кишки была восстановлена анастомозом с помощью пуговки Мерфи. В верхний конец тощей кишки, ле­ жащей под кожей, был вставлен зонд для питания. В последую­ щем был обнажен и пересечен шейный отдел пищевода. Або ральный конец его был ушит и погружен, а оральный сшит с верхним концом мобилизованной кишки. В дальнейшем в обла­ сти анастомоза кишки с пищеводом образовался свищ, закрыть который Roux удалось лишь через 5 лет с помощью лоскута ко­ жи (рис. 27).

В 1907 г. П. А. Герцен успешно выполнил и продемонстри­ ровал па VII съезде российских хирургов законченный антето 27. Варианты тонкокишечной эзо фагопластики.

1 — по Ру;

2 — по Герцену;

3 — по Юдину.

28. Варианты тонкокишечной эзо фагопластики.

1 — по Лексеру;

2 — по Юдину;

3 — по Вулльштейну;

4 — по Ере­ мееву.

10 Заказ № ракальный искусственный пищевод из тонкой кишки. Он измен­ им технику операции Ру, разбив операцию на три этапа.

В первый этап была произведена мобилизация кишки по Ру.

Приводящий конец тощей кишки вшит в отводящую часть мо­ билизованной кишки. Мобилизованная кишка проведена через отверстие, сделанное в брыжейке поперечноободочпой кпшки и желудочноободочной связке. Под кожей груди создавался тон­ нель до середины шеи и в него проведена мобилизованная киш­ ка. Во второй этап была выделена и пересечена мобилизованная кишка. Дистальный конец образованного трансплантата вшит в:

желудок. В третий этап разрезом на шее выделен и пересечен пищевод, аборальный конец его зашит наглухо и погружен, а оральный конец сшит с подведенной кишкой. Таким образом, П. А. Герцен не просто повторил операцию Ру, но и внес в нее существенные изменения.

Испытав способ Ру — Герцена, многие хирурги не получили ободряющих результатов. Кишку или невозможно было довести до нужного уровня, или наступало ее частичное или полное на­ рушение кровоснабжения. Трудность мобилизации достаточно длинных отрезков тонкой кишки и частые их некрозы побудили хирургов разрабатывать другие, более безопасные методы пла- = стики пищевода.

В 1911 г. Lexer описал комбинированный способ пластики пищевода.

Он соединил способ Ру и Вулльштейна (рис. 28), Операцию Lexer начал в 19G8 г. и закончил в 1910 г. Методика заключалась в следующем.

Была мобилизована кишка по Ру и проведена в подкожный тоннель.

Дистальный конец мобилизованной кишки вшивают в желудок. Непре­ рывность тощей кишки после резекции участка ее для пластики восста­ новлена анастомозом бок в бок. Во второй этап от верхнего конца лежа­ щей под кожей кишки до середины шеи образована кожная трубка, нижний конец которой соединен с верхним концом мобилизованной кишки. По сформировании кожной трубки в третий этап был обнажен :

пищевод и наложена боковая стома путем вшивания в кожный разрез;

продольно рассеченного пищевода. В заключительный этап фистула пи­ щевода была соединена с верхним концом кожной трубки с помощью кожи шеи. Питание больного за все время пластики осуществлялось через;

гастростому.

При этом способе меньше риска омертвления кишки, реже случаи медиастинита от погружения аборального конца пищевода в средосте­ ние, как это имеет место при полном пересечении пищевода;

исключа­ ется образование ретенционной кисты средостения.

Недостатком такой пластики является длительность и миогоэтап ность операций. Как правило, образуются свищи, которые требуют по­ вторных, подчас многих операций. Этим способом в свое время пользо-.

вались отечественные хирурги А. Г. Соловьев, Г. К. Алиев, В. М. Бого славский, М. В. Вакуленко, Г. И. Лукьянов, Н. Л. Озолинг, М. А. Ким баровксий и др.

Большие успехи в тонкокишечной эзофагопластике были до­ стигнуты в 30-е годы текущего столетия благодаря работам С. С. Юдина. За 20 лет (1928—1948) он выполнил 318 операций с летальностью 9%. К 1950 г. операция Ру—Герцена—Юдина стала наиболее распространенной.

^9. Мобилизация тонкой кишки.

1-2 3. 4— выделение и пересечение радиарных сосудов тонкой кишки;

5 — радиарные сосуды перевязаны;

6 — формирование тонкокишечного транс­ плантата закончено.

s 30. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза.

1, 2, 3, 4 — этапы операции.

Методика операции Юдина заключалась в следующем:

1. Предварительная гастростомия из левого параректального разреза для выведения больного из тяжелого состояния.

2. Мобилизация петли тощей кишки, отступя на 8—10 см от трейцевой связки путем дугообразного разреза брыжейки на 1,5—2 см ниже аркад. Кишечные сосуды выделяют и перевязы­ вают изолированно, кишку пересекают (рис. 29). Проксималь­ ный конец кишки вшивают в бок трансплантата. Специальным копьевидным расширителем образуют тоннель под кожей груди до угла нижней челюсти, в который проводят мобилизованную петлю тощей киши, располагающуюся в большинстве случаев впереди поперечной ободочной кишки.

3. Через 6—15 дней после первого этапа накладывают ана­ стомоз между мобилизованной кишкой и пищеводом (рис. 30).

В тех случаях, когда невозможно вывести кишку на нужное рас­ стояние для непосредственного соединения с пищеводом, на кишку и пищевод накладывают стомы, при этом на пищевод накладывают боковую стому. В последующем с помощью кож восстанавливают непрерывность искусственного пищевода, при чем вначале включают в кожный тоннель и закрывают нижнюю, а потом — верхнюю стому. Если расстояние между фистулами небольшое, операцию включения фистул в кожную трубку вы-, полняют одномоментно.

Благодаря хорошо разработанной во всех деталях методике хирурги Института имени Н. В. Склифосовского во главе с С. С. Юдиным добились непосредственного соединения пищевод да с кишкой в 43,5% случаев. Во всех остальных случаях им удалось закончить пластику с кожной надставкой.

Для удлинения тонкокишечного трансплантата предложа ряд приемов. Van Prohaska и Sloan (1947) удаляли серозно-мы ' шечный слой верхней части трансплантата, оставляя одну лиш слизистую оболочку, что делало верхнюю часть трансплантат" более растяжимой. Однако такой прием приводил к ухудшению кровоснабжения остающейся слизистой оболочки и рубцеванию шейного анастомоза.

В 1950 г. В. А. Петров и Г. Р. Хундадзе предложили новый способ мобилизации тонкой кишки для искусственного пищево­ да: разрезом париетальной брюшины в области слепой кишки корень брыжейки вместе со всеми петлями кишечника смещают кверху до уровня двенадцатиперстной кишки, что позволяет уд­ линить брыжейку мобилизованной кишки на 8—10 см. Отрица­ тельной стороной этой методики, как указывают сами авторы (и с чем мы вполне согласны), является оставление задней ча­ сти брюшной стенки непокрытой брюшиной. Это, безусловно, дает образование спаек, а также приводит к возникновению в послеоперационном периоде болей в течение 3—4 сут. Преиму­ ществом данного способа является то, что авторы благодаря до­ бавочной мобилизации добились непосредственного соединения мобилизованной кишки с пищеводом в 60% случаев вместо • 43,5 % до применения этой методики.

Jezioro и Kus (1957) при мобилизации корня брыжейки пе­ ресекают затрудняющие мобилизацию подвздошно-ободочные сосуды, что позволяет не смещать илео-цекальный отдел кишеч­ ника.

С. С. Юдин (1954) предложил отдельно обрабатывать сосу­ ды, листки брюшины и жировую клетчатку для увеличения дли­ ны брыжейки. При натяжении между оральным концом транс­ плантата и пищевода можно воспользоваться приемом, разрабо­ танным 3. Т. Сенчилло-Явербаум (1957). Автор установила, что.

при циркулярном рассечении серозной оболочки кишка удлиня­ ется почти на 5 см. А. А. Русанов (1964) фиксировал корень брыжейки к апоневрозу по белой линии и расправлял оральный конец трансплантата путем пересечения 2—3 прямых сосудов и первичной аркады. Это увеличивало длину выкраиваемой кишки на 8—10 см. Но даже при смещении корня брыжейки тонкую кишку не всегда удается вывести до угла нижней челю­ сти (Ю. Т. Коморовский, 1953;

Б. А. Петров, А. П. Сытник, 1962, 1972;

И. М. Бородин, 1967).

М. И. Коломийченко (1967) предложил использовать время между первой и второй операцией (если из-за риска расстройст­ ва кровообращения трансплантат нельзя довести до нужного Уровня) для массажа антеторакально перемещенной кишки.

Для улучшения кровоснабжения тонкокишечного трансплантата Е. Ю. Крамаренко (1921) разработал на трупах методику сосу­ дистого анастомоза между брыжеечной артерией мобилизован­ ной кишки и внутренней грудной артерией или одной из шей Нь гх артерий. Longmire (1946) впервые выполнил эту операцию в клинике.

П. И. Андросов в 1952 г. с помощью аппарата для сшивания' сосудов также накладывал анастомоз между вторым радиарным 149' стволом мобилизован­ ной кишки и правой желудочно-сальниковой артерией (рис. 31).

Эта методика позволила П. И. Андросову в пер­ вых 15 случаях добить­ ся хорошего кровоснаб­ жения мобилизованной кишки там, где питание ее было сомнительным или явно нарушенным.

В 1951 г. А. А. Ша­ лимов предложил спо­ соб предварительной тренировки сосудистой сети трансплантата. Он предварительно перевя­ зывал радиальные сосу­ ды тощей кишки, наме­ ченной для мобилиза­ ции, а через 3 мес пере­ 31. Тонкокишечная эзофагопластика с ана­ секал их между ранее стомозом внутренней грудной артерии наложенными лигату­ и радиарной артерии трансплантата.

рами и выполнял эзофа гопластику. К 1962 г. автор выполнил 22 операции. Предвари­ тельной тренировкой кишки пользовались Shumacker, Batter skby (1951), Н. М. Амосов (1958), А. Г. Савиных (1962) и др.

Предварительной тренировкой достигается увеличение ка­ либра питающей артерии и краевого сосуда трансплантата (А. А. Шалимов, 1954;

И. М. Стельмашонок, В. Я. Бондалевич, 1961;

Г. М. Мусагалиев, 1963;

Э. Л. Фрайфельд, 1966).

Кишечную пластику шейного отдела пищевода транспланта­ тами на длинной сосудистой ножке разработали и успешно вы­ полнили В. И. Попов и В. И. Филип в 1962 г. Берут участок подвздошной кишки с сосудистой ножки на средней ободочной артерии и вене, мобилизуют илео-цекальный угол и терминаль­ ный отдел подвздошной кишки. Перевязывают и пересекают правую ободочную артерию и вену. Авторы чаще делают сег­ ментарную пластику шейного отдела пищевода в два этапа.

Кишечный трансплантат проводят через подгрудинный подкож­ ный тоннель на шею до угла нижней челюсти;

верхний конец трансплантата вшивают в глотку. Нижний конец кишечного трансплантата соединяют с культей шейного отдела пищевода анастомозом конец в конец. Избыточную часть кишечного трансплантата удаляют через 12—15 дней.

Оригинальную методику внутригрудинной эзофагопластики тонкокишечным трансплантатом на двух сосудистых ножках разработали Г. Е. Островерхов и Р. А. Тощаков (1962), а впер­ вые успешно осуществили в клинике Т. А. Суворова, Р. А. То­ щаков в 1963 г. Отступя 20—25 см от двенадцатиперстной киш­ ки намечают участок 8—12 см, подлежащий мобилизации в грудную полость. В питающую ножку входили 2-я и 7-я инте стинальные артерии. Перевязывают и пересекают 3—6 сосудов.

Резецируют участки тощей кишки дистальнее и проксимальнее трансплантата.

Т. А. Суворова произвела сегментарную пластику пищевода при раке после резекции его среднего отдела и при рубцовой стриктуре, выполнив шунтирование пищевода.

Дальнейшее совершенствование сегментарной эзофагопла стики идет путем свободной трансплантации кишечника. При такой методике отрезок кишки отделяют от брыжейки и после реваскуляризации сосудистым анастомозом с ближайшими ар­ терией и веной вшивают отрезок кишки между участком резеци­ рованного пищевода или в обход стриктуры.

Впервые использовали участок кишки для свободной пересадки Seidenberg с соавторами (1959). В. И. Попов и В. И. Филин (1961, 1962) производили свободную пересадку кишечника также и при реконструк­ тивных операциях для соединения верхнего конца трансплантата с шей­ ным отделом пищевода в тех случаях, когда при первой операции транс­ плантат выводился недостаточно высоко.

Разработкой свободной кишечной трансплантации занимались Kus (1961), Iskeceli (1962), Orhan, Iskeseli (1962), Jurkiewicz (1965), Chry sosphathis (1966), Maillet с соавторами (1965) и др.

Частые ишемические некрозы в большинстве случаев связа­ ны с большим размером вынужденной мобилизации тонкого ки­ шечника. Для повышения его жизнеспособности можно приме­ нить в основном два способа — или уменьшить размеры транс­ плантата, или обеспечить его дополнительным источником кровоснабжения за счет наложения сосудистых анастомозов.

Последний способ распространения не получил. Мобилизован­ ная тонкая кишка в несколько раз превосходит длину своей сосудистой ножки и в связи с этим никогда не имеет вида пря­ мой трубки, а образует множество изгибов (петель). Это позво­ ляет осуществлять сегментарные резекции выкроенной тонкой кишки, смысл которых заключается в удалении избыточных пе­ тель без деформации, т. е. без уменьшения длины сосудистой ножки.

Данные литературы свидетельствуют о том, что с уменьше­ нием массы питаемого органа при одном и том же источнике кровоснабжения жизнеспособность его повышается. При стрик­ турах пищевода на ограниченном протяжении ряд хирургов считают целесообразной сегментарную эзофагопластику. При такой методике сохраняется лишь проксимальная часть моби­ лизованной кишки, достаточная для пластики в обход стрик­ туры или для вставки между концами резецированного пищево­ да. Неиспользованную дистальпую часть трансплантата резеци 151' руют, тщательно сохраняя первичные сосудистые аркады.

Выкроенный таким образом небольшой сегмент кишки обеспе­ чивается, как правило, адекватным кровообращением.

Еще в 1950 г. Ballivet рекомендовал резецировать нижнюю треть или даже половину тонкокишечного трансплантата, что улучшает кровоснабжение остающейся части трансплантата.

По предложению А. А. Шалимова, Е. И. Кухаренко (1970) доказал экспериментально, а сам А. А. Шалимов (1970) выпол­ нил в клинике тотальную тонкокишечную эзофагопластику с резекцией нескольких сегментов трансплантата.

Методика Шалимова — Кухаренко заключается в том, что после нескольких сегментарных резекций тонкая кишка остается пригодной для выполнения тотальной эзофагопластики. В связи с этим возникает вопрос, насколько сегментарные резекции ус­ ложняют и удлиняют операцию. Перевязка множества прямых сосудов занимает много времени, а из-за большого количества наложенных лигатур повышается опасность тромбоза сосудов трансплантата (Р. А. Тощаков, В. В. Денисов, 1963). Однако при сегментарной резекции можно избежать перевязки прямых сосудов. В таких случаях достаточно иссечь одну или несколько артериальных дуг над развилкой той или иной артерии, чтобы устранить имеющийся здесь избыток кишки. Такая методика •безопасна, так как кровоток будет осуществляться по мощным первичным ветвям радиарпых артерий;

кроме того, при этом намного ускоряется резекция, ибо требуется наложение лишь нескольких лигатур.

Эзофагопластика желудком. Первым шагам в осуществлении пластики пищевода желудком была трубчатая гастростомия, разработанная Depage (1901), который создавал трубку из пе­ редней стенки желудка, и Beck и Carrel (1905), использовавши­ ми большую кривизну желудка.

В 1911 г. Hirsch, использовав идею трубчатой гастростомии Depage, предложил выкраивать длинный прямоугольный лоскут из передней стенки желудка, формировать трубку и выводить се под кожу передней грудной стенки, планируя в последующем соединить желудочную трубку <с пищеводом посредством кожной надставки. Таким образом Hirsch опе­ рировал 6 больных, но ни в одном случае ему не удалось довести опе­ рацию до конца.

Операция Гирша не получила распространения, поскольку при этом способе создается короткая желудочная трубка с недостаточным крово­ снабжением.

В 1912 г. независимо друг от друга русский хирург Я. О. Гальнерн и румынский хирург A. Jianu предложили создавать искусственный пи­ щевод посредством выкраивания трубки из большой кривизны желудка •с питанием за счет левой желудочно-салышковой артерии. Желудочную трубку выводили под кожу передней грудной стенки и затем, как пра­ вило, соединяли посредством кожной надставки с пищеводом, так как довести желудочную трубку до пищевода не удавалось. Впервые осу­ ществить прямое соединение желудочной трубки с пищеводом удалось Lotheissen (1922). Boepke (1912) провел желудочную трубку позади большой грудной мышцы.

Следует заметить, что операция Гальперна — Жиану не всегда вы­ полнима, так как желудок при Рубцовых сужениях пищевода часто бы­ вает также рубцово суженным и это препятствует созданию желудоч­ ной трубки достаточной длины. Кроме того, часто отмечаются наруше­ ния пассажа пищи из искусственного пищевода в желудок из-за пере­ гиба желудочной трубки у со основания. Для увеличения длины и улуч­ шения кровоснабжения желудочной трубки Кау (1943), Swenson, Mag ruder (1944) удаляли селезенку, перевязывая селезеночную артерию прямо в воротах селезенки.

В последующем эзофагопластика желудочной трубкой из большой кривизны получила распространение благодаря работам румынского хи­ рурга D. Gavriliu. В 1951 г. Gavriliu преложил методику выкраивания желудочной трубки для пластики пищевода. Его операция заключается в следующем. Рассекают листок париетальной брюшины слева и сзади селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок желудочпо-селезе ночиой связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не повреждая желудочных ветвей селезеночной артерии. Удаляют селезенку;

желудоч но-поджелудочную связку при этом сохраняют. Большой сальник отде­ ляют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковых артерий. Затем с помощью специальных зажимов или сшивающих аппаратов из боль­ шой кривизны выкраивают трубку диаметром 2—2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-салышковой артерии. Сформированную из стен­ ки желудка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплевраль но на шею, где ее соединяют с пищеводом. В тех случаях, когда длина желудочной трубки недостаточна, Gavriliu (1964) включает в трансплан­ тат препилорический отдел желудка, привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки. Непрерывность желудочио-кишечпого трак­ та восстанавливают с помощью гастродуоденоанастомоза.

В 1923 г. Rutkowski в эксперименте разработал методику выделения трансплантата из большой кривизны желудка с изоперисталыическим расположением желудочной трубки. Основание ее располагают у апт рального отдела. Кровоспабя{епие желудочной трубки при этом осуще­ ствляется за счет правой желудочно-салышковой артерии. В клинике эта методика была впервые успешно применена Lortat-Jacob (1949), ко­ торый указывал на недостаточное кровоснабжение верхнего конца со­ зданной таким образом трубки вследствие пересечения коротких желу­ дочных артерий и левой желудочно-салышковой артерии. В связи с этим А. А. Шалимов (1901) рекомендовал для улучшения кровоснабжения верхней части трансплантата сохранять короткие;

желудочные и левую жолудочно-сальниковые артерии, перевязывая селезеночную артерию в воротах селезенки.

Ogilvio (1938) и Mes (1948) предложили для создания изоперисталь тической трубки из большой кривизны включать в трансплантат и дно желудка. При этом линия отсечения идет параллельно большой кривиз­ не, дну желудка вплоть до угла Гиса. При выпрямлении созданной та­ ким образом трубки длипа ее увеличивается.

Для улучшения кровоснабжения верхнего отдела трансплантата из большой кривизпы желудка Nakayama (1962) накладывал дополнитель­ ный сосудистый анастомоз между культей селезеночной артерии и од­ ной из артерий шеи.

Наряду с пластикой пищевода с помощью желудочной трубки раз­ рабатывались методики замещения пищевода целым желудком. В 1913 г. Fink предложил перемещать под кожу грудной клетки располо­ женный аптиперистальтически желудок. При этом желудок отсекали от двенадцатиперстной кишки и выводили под кожу. Петлю тощей кишки проводили через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки и соединяли с дном желудка. В выведенный под кожу желудок с приврат­ ником и частью двенадцатиперстной кишки вводили резиновую трубку.

Fink планировал в последующем соединить желудок с пищеводом с по 33. Варианты пластики пищевода желудком.

1 — по Киршнеру;

2 — по Г.акулепу.

мощью кожной надставки, но завершить операцию ему не удалось.

Безуспешными были и попытки Henschen (1924), Н. А. Богораза (1930) (рис. 32). Лишь отечественный хирург Н. Ы. Ковальский успешно вы­ полнил операцию Финка у 3 больных. Р. Т. Панчснков применил анало­ гичную операцию после удаления кожного пищевода (цит. по Н. С. Ко­ ролевой, 1961).

В 1920 г. Kirsclmer использовал для пластики пищевода желудок, расположенный изоперистальтически. При этом способе желудок моби­ лизуют с сохранением правой желудочной и желудочной-сальниковой ар­ терии, отсекают у кардии и проводят подкожно на переднюю грудную стенку. Культю пищевода соединяют с выключенной по Ру петлей тонкой кишки. Во второй этап пересекают пищевод на шее, дистальный его ко­ нец ушивают, а оральный соединяют с подкожно расположенным же­ лудком.

Kirschner предложил выполнять эту операцию одномоментно двумя бригадами хирургов. Из двух оперированных им больных одна опера­ ция закончилась успешно (рис. 33, 1).

Оригинальную модификацию эзофагопластики целым желудком ус­ пешно выполнил А. Н. Бакулев (1930). Чтобы избежать наложения эзо фагоеюноанастомоза и удлинить трансплантат, он сформировал из ма­ лой кривизны небольших размеров желудочную трубку и соединил ее с двенадцатиперстной кишкой. Остальная часть желудка была мобили­ зована, проведена подкожно на шею, где был наложеп эзофагогастро анастомоз (рис. 33, 2). В последующем этот принцип удлинения желу­ дочного трансплантата (резекция малой кривизны или кардии) разра­ ботали В. И. Попов и В. И. Филин (1965).

А п ат о м о - ф и з и о л о г и ч е с к и е о с о б е нно с т и же ­ лу дка. Форма и размеры желудка при различных конституци­ онных особенностях человека вариабельны.

По данным В. Н. Шевкунепко, В. И. Филина и А. И. Рептето ва (1962), расстояние по прямой линии от пилорического от дела до дна составляет 30—34 см;

длина малой кривизны желуд­ ка колеблется от 16 до 24 см и она в 3 раза меньше длины боль­ шой кривизны, которая колеблется от 36 до 64 см.

Применительно к эзофагопластике нужно учитывать, что у некоторых больных желудок можно поднять до мочки уха, а у большинства его с трудом можно довести до вырезки грудины (Ю. Е. Березов, Е. В. Потемкина, 1961;

А. А. Русанов, 1962;

В. И. Попов, 1963;

В. И. Филин, В. И. Попов, 1973, и др.). Так, В. И. Филин (1965) из 25 исследований на трупах целый желу­ док после мобилизации свободно довел до уровня нижнего края гортани только в 10 случаях, в 15 случаях целый желудок уда­ лось довести лишь до вырезки грудины или ниже.

При тотальной эзофагопластике для наложения анастомоза с глоткой длина трансплантата должна быть больше расстояния от мечевидного отростка до угла нижней челюсти, которое у взрослых людей равно 35—40 см (II. И. Еремеев, 1951;

М. С. Мгалоблишвили, 1960).

Кров ос на бже ние же л у д к а осуществляется с по­ мощью следующих основных артерий.

1. Левой желудочной артерии (a. gastrica sin.), которая от­ ходит непосредственно от чревной артерии (a. coeliaca) и про­ ходит в желудочно-поджелудочпой связке, а затем вдоль малой кривизны желудка.

2. Правой желудочной артерии (a. gastrica dext.), которая представляет собой ветвь a. hepatica;

снабжает кровью часть ма­ лой кривизны желудка, анастомозируя с a. gastrica sin.

3. Левой артерии желудка и большого сальника (a. gastro­ epiploica sin.), представляющей собой ветвь селезеночной арте­ рии (a. lienalis).

4. Правой артерией желудка и большого сальника (a. gas­ troepiploica dext.), отходящей от a. gastroduodenalis, которая яв­ ляется ветвью a. hepatica com. Последние две артерии распо­ ложены вдоль большого сальника, анастомозируют между собой и снабжают кровью большую кривизну.

Вены желудка, как и артерии, образуют венозные сплетения в подслизистом и субсерозпых слоях, откуда выходят следующие вены: короткие желудочные вены (vv. gastricae breves), левая желудочно-сальниковая вена (v. gastroepiploica sin.), правая желудочно-салышковая вена (v. gastroepiploica dext.), ве­ нечная вена желудка (v. coronaria ventriculi). Эти вены впадают в воротную вену (v. portae).

Использование желудка для пластических целей без учета особенностей кровоснабжения различных его отделов нередко приводит к нарушению питания желудочной стенки вплоть до ее некроза (С. В. Гейнац, 1957, А. А. Русанов, 1962;

Nakayama, 1948;

Garlock, 1954). Возникновение у ряда больных в после­ операционном периоде расхождения швов анастомоза также обусловлено недостаточностью кровоснабжения области пище 156

А. Г. Наджаров, 1959).

Выяснению роли внеорганных сосудов желудка в кровоснаб­ жении различных его отделов посвящены исследования Л. В. Краснова (1957), Т. А. Мамочипой (1948), А. И. Горбатко, Л. И. Рогова и Д. В. Федоткина (1964), Kio-Branco (1912).

Сотрудник кафедры торако-абдоминальной хирургии Укра­ инского института усовершенствования врачей А. Г. Винничен ко (1965) изучил 45 препаратов желудка. Оказалось, что от ле­ вой желудочной артерии у места подхода ее к желудку отходит пищеводно-кардиально-фундальпая передняя артерия — так на­ зываемая передняя восходящая ветвь. Она была выражена на всех 45 препаратах.

В кардиальном отделе передняя восходящая ветвь делилась на три ветви второго порядка: переднюю пищеводную, карди альную и переднюю дна желудка. Наибольший калибр имела ветвь, идущая к кардиальному отделу желудка. Переходя в ни­ сходящий отдел, левая желудочная артерия делилась на перед­ нюю и заднюю нисходяпще ветви, которые спускались вдоль малой кривизны и отдавали от 2 до 6 ветвей, идущих к передней и задней стенке желудка. Нисходящие ветви левой желудочной артерии образуют два типа анастомозов с правой желудочной артерией. Задний анастомоз — между задней нисходящей ветвью левой желудочной артерии и правой желудочной артери­ ей — обнаружен па 27 препаратах, двойной анастомоз — на 18 препаратах.

Правая желудочная артерия самая тонкая и короткая из че­ тырех основных артерий желудка. Он идет вдоль верхнего края привратника в малом сальнике. Правая желудочная артерия бы­ ла выражена слабо на 9 препаратах. Правая желудочпо-саль никовая артерия по калибру занимает второе место после левой желудочной артерии. Она выходит из желудочпо-двенадпати лерстной артерии, поворачивая влево, и идет вдоль большой кривизны, иногда заходя па переднюю стенку желудка.

Из многочисленных ветвей селезеночной артерии в крово­ снабжении дна желудка принимают участие левая желудочно сальниковая артерия и короткие артерии желудка. Левая желу дочно-салышковая артерия является ветвью основного ствола селезеночной артерии. Иногда она начинается от ее пижней вет­ ви и располагается вначале в желудочно-селезеночной связке, -а затем переходит в желудочноободочную, снабжая кровью верхний ствол большой кривизны желудка. Участок большой кривизны желудка, кровоснабжаемый левой желудочно-сальни ковой артерией, вдвое меньше территории, кровоснабжаемой правой желудочно-сальниковой артерией. Устье левой желудоч но-сальниковой артерии в большинстве случаев располагалось не ближе 2 см от ворот селезенки, иногда это расстояние равня­ лось 4—5 см.

Короткие артерии желудка отходят от конечных ветвей се­ лезеночной артерии у ворот селезепки и играют огромную роль в кровоснабжении дна желудка, его передней и задней стенок.

Такое отхождение артерий желудка отмечалось на большинстве препаратов. Однако, по данным Л. И. Рогова и А. Г. Винничен ко (1965), при магистральном типе селезеночной артерии ино­ гда короткие сосуды выходят непосредственно из селезенки.

Таким образом, при отсутствии или недостаточной выражен­ ности внеорганных анастомозов между правыми и левыми сосу­ дами желудка при мобилизации его нарушается кровоспабжепие проксимального отдела желудка и особенно дна, используемого для наложения анастомоза с пищеводом.

В зависимости от уровня сужения, состояния желудка, его сосудов и аркад мы применяем следующие операции. При лока­ лизации сужения в нижней трети пищевода резецируем суя^ен ный участок пищевода и дно желудка с наложением пищеводпо желудочпого анастомоза в левой нлевральпой полости. При су жепии в средней трети пищевода производим одномоментную пластику желудком по Льюису. Эта операция выполнима в тех случаях, когда сосудистые аркады желудка хорошо развиты и нет перерыва между правой и левой желудочпо-салышковымв артериями. При отсутствии хороших сосудистых анастомозов выполняем резекцию дна желудка с последующей пластикой.

Впу т риг ру дна я пл а с т ик а пище в о д а желуд к о м. Резекция пищевода в среднегрудном отделе но поводу рубцового сужения с последующей пластикой его желудком яв­ ляется большой по объему и технически сложной операцией. До настоящего времени эти операции связаны с риском возникнове­ ния в послеоперационном периоде недостаточности швов пище водно-желудочного анастомоза, обусловливающей высокую ле­ тальность. Из причин недостаточности швов анастомоза большинство авторов (А. Г. Савиных, Б. В. Петровский, С. И. Бабичев, В. И. Казанский, Е. Л. Березов, С. Г. Юдин,.

А. А. Поляпцев, В. И. Виноградова, А. Г. Наджаров и др.) при­ водят нарушение кровообращения в сопоставляемых после ре­ зекции органах вплоть до их некроза.

Мы применяем методику, усовершенствованную А. А. Ша лимбгллм (1963), одномоментную резекцию среднегрудпого отдела пищевода при рубцовом изменении вместе с кардией в дном желудка с последующей пластикой пищевода остальной частью желудка, расположенной в задпем средостении, па месте удаленного пищевода.

Е. Л. Березов (1951) и Б. А. Королев (1959) производят ре­ зекцию пищевода с частью дна и кардии желудка и перемещают остальной желудок в левую плевральную полость (Е. Л. Бере­ зов) или в правую плевральную полость (Б. А. Королев).

А. А. Шалимов вместе с резецированным средним отделом пи­ щевода в одном блоке удаляет кардиальный отдел и дно желуд ка полностью как зону, наиболее подверженную расстройству кровообращения. Линия отсечения желудка проходит на 5 см выше последней сосудистой ветви, отходящей от правой желу дочно-салыгаковой артерии.

При выполнении этой части операции мы, как и другие ав­ торы (А. А. Бусалов, С. М. Быкова, Ю. К. Квашнин, С. А. Зели кович, 1964;

В. Р. Белкин, Г. С. Крючкова, 1964), пользуемся аппаратом УКЛ-60, облегчающим этот момент операции и со­ кращающим время. В плевральную же полость перемещаем ос­ тавшуюся часть желудка, получающую достаточное кровоснаб­ жение из сохраненных правой желудочной и правой желудочно салышковой артерий. Кроме того, перемещаемая вначале в правую плевральную полость часть желудка в конце операции располагается в заднем средостении;

в ложе резецированного пищевода желудок лишь частичпо выступает в парамедиасти нальное пространство и в отличие от других способов не нару­ шает респираторной функции легких.

Расположение желудочной трубки в заднем средостении — ложе резецированного пищевода предотвращает травму сосуди­ стой аркады желудка вследствие дыхательных экскурсий легко­ го. Благодаря рассечению правой ножки диафрагмы путь про­ хождения желудочной трубки из брюшной полости до культи пищевода в ложе резецированного пищевода является самым коротким по сравнению с другим путем проведения желудка.

Перемещению желудка в плевральную полость и наложению сунраорталыного пищеводно-желудочного анастомоза способ­ ствует мобилизации двенадцатиперстной кишки с обязатель­ ным освобождением ее нисходящего колена, включая нижнюю кривизну. Широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки при выведении оставшейся части желудка в правую плевраль­ ную полость способствует тому, что привратник с двенадцати­ перстной кишкой и головкой поджелудочной железы значи­ тельно подаются вверх до уровня пересеченной правой ножки диафрагмы, а иногда и выше.

Операция выполняется с использованием правостороннего комбинированного доступа с сохранением целости диафрагмы.

Сохранение функции диафрагмы имеет большое значение дом последующего восстановления функциональной способности легких.

Брюшной этап операции выполняется из верхнего средин­ ного разреза. Торакальный этап операции выполняем из пе­ редне-бокового межреберного доступа без пересечения ребер­ ной дуги. Применение этого доступа делает в одинаковой сте­ пени доступным как верхний, так и нижний отдел плевральной полости.

Методика операции. Разрезом от мечевидного отростка до пупка по средней линии послойно вскрывают брюшную по­ лость. Желудок мобилизуют по большой кривизне рассечением желудочно-ободочной связки, отступя 3—4 см от стенки же­ лудка с сохранением сосудистой аркады правой желудочно салвниковой артерии. Затем рассекают желудочжнселезеноч ную связку, треугольную связку левой доли печени и выделяют дно желудка. Рассекают малый сальник с сохранением правой желудочной артерии и сосудистой аркады по малой кривизне желудка. Желудочно-поджелудочную связку рассекают, ствол левой желудочной артерии пересекают как можно ближе к ме­ сту отхождения от чревной артерии.

Рассекают пищеводно-диафрагмальную связку и брюшину над пищеводом. Мобилизуют кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода. Оба блуждающих нерва пере­ секают, отюепаровывают и пересекают правую ножку диафраг­ мы. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют рассечением брюшины латерально от нее с обязательным освобождением нисходящего ее колена и нижней кривизны. На этом брюшной этап операции заканчивают. Брюшную рану зашивают по­ слойно.

Передне-б'оковым доступом оправа в четвертом межрсберье послойно вскрывают плевральную полость. Широко рассекают медиастинальную плевру, переднюю вену пересекают. Пора­ женный средний отдел пищевода выделяют под контролем зрения и дальше до диафрагмы. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят мобилизованный желудок. Пищевод пересекают над стриктурой. С помощью ап­ парата УКЛ-60 кардиальный отдел и дно желудка прошивают по намеченной линии, которая на 5 см выше последней сосу­ дистой ветви, отходящей от правой желудочно-сальннвовоп артерии. Мобилизованный отдел пищевода удаляют одним бло­ ком с кардией и дном желудка. Линию танталового шва по­ гружают узловатыми серозно-мышечными швами, начиная от '^Члалой кривизны и не доходя 4,5 ом до большой кривизны.

Оставленный непогруженным участок танталового шва вблизи большой кривизны желудка используют для наложения ана­ стомоза с культей пищевода. Между оставшейся после резек­ ции дна частью желудка, сформированной в виде трубки, и оральной культей пищевода свободно накладывают супрааор тальный иищеводно-желудочный анастомоз двухрядными узло­ выми шелковыми швами с завязыванием узлов первого ряда швов внутрь просвета сопоставляемых органов. Благодаря этому слизистая оболочка на шве не 1видна и наложение второ­ го ряда сероэно-мышечных швов (П-образных) для укутыва­ ния анастомоза стенкой желудка осуществляется довольно легко. После этого желудок помещают в заднее средостение, в ложе удаленного пищевода, и в таком положении его стенку подшивают узловыми швами к краям медиастинальнон плевры па всем протяжении от области.анастомоза до отверстия диа­ фрагмы.

Внутригрудная пластика целым желудком может выпол­ няться.в один или два этапа. У ослабленных больных в первый этап (мы производим мобилизацию желудка. Через 7 —10 дней после первого этапа выполняем второй этап операции — резек­ цию пищевода, перемещение мобилизованного желудка в пра­ вую плевральную полость и наложение супрааортальною пи щево дно-желудочного анастомоза.

Первый этап операции — мобилизация желудка. Брюшную полость вскрывают разрезам от мечевидного отростка до пуп­ ка. Если ревизией желудка обнаруживаются хорошо выражен­ ные внеорганные анастомозы между правыми и левыми сосу­ дами по большой и малой кривизне желудка, то, отступя от стенки желудка 3,5 — 4 см, па всем протяжении рассекают же лудочпо-ободочиую связку с сохранением сосудистой аркады по большой кривизне желудка. Затем рассекают селезепочно диафрагмальную связку. Мобилизованную селезенку выводят в рану, при этом желудочно-селезсночная связка с расположен­ ными (в ней левой желудочно-сальниковой и короткими арте­ риями желудка, питающими дно, полностью сохраняются.

Сосудистую ножку (Селезенки в воротах пересекают зажимом по самой ткани селезенки с отдавливапием культи ее. Селезенку удаляют. Селезеночную артерию пересекают у верхнего края поджелудочной железы, т. е. до отхождения от нее сохраненных желудочных ветвей.

Пересекают левую желудочную артерию как можно ближе к месту отхождения от чревной артерии с сохранением места деления ее на восходящую и нисходящую ветви.

Рассекают малый сальник с сохранением сосудистой арка­ ды по малой кривизне желудка. Выделяют аборальный отдел пищевода, пересекают оба блуждающих нерва. Выделяют и пересекают правую ножку диафрагмы, после чего расширяют пищеводное отверстие диафрагмы. Для предотвращения лило роспазма и лучшей эвакуации из мобилизованного желудка в конце мобилизации производят нилоропластику — внеслизи стое иссечение части нилорического жома по передней полуок­ ружности с наложением поперечных серозно-мышечных швов.

На этом первый этап операции заканчивается. Брюшную рану зашивают наглухо.

Второй этап операции — резекция рубцово (измененного пи­ щевода в среднем отделе с внутрилрудной пластикой желудком.

Баковым доступом по пятому межреберыо послойно вскрывают правую плевральную полость. Рассекают нижнюю легочную связку, легкое отводят кпереди, широко рассекают медиасти налыную плевру, пересекают непарную вену. (После ревизии рубцово измененного пищевода его выделяют выше пересечен­ ной непарной вены и берут па марлевую держалку. Выделяют пораженный сегмент пищевода на уровне корня легкого и да­ лее до диафрагмы. Через расширенное пищеводное отверстие Ц Заказ N° диафрагмы в плевральную полость позади корня легкого извле­ кают мобилизованный желудок. Проверяют пульсацию сосуди­ стых аркад, после чего аппаратом УКЛ-60 пищевод прошивают у кардии и отсекают. Линию танталового шва перитонизируют узловыми шелковыми швами. Отступив от верхнего края су­ жения на 4—5 ом, пищевод пересекают, удаляют средне- и нижиегрудной отделы его одним блоком. Дно желудка свободно подводят к культе пищевода и накладывают пищеводно-желу дочный анастомоз двухрядными шелковыми швами с завязыва­ нием узелков внутрь просвета анастомозшруемых органов и укутыванием передней линии швов анастомоза стенкой дпа желудка. Желудок в области анастомоза фиксируют узловыми швами к медиастинальной плевре.

Эзофагопластика желудком с наложением внутриплевраль ного 'сосудистого анастомоза — технически сложная операция.

Она 'связана с наложением анастомоза между сосудами, имею­ щими разный диаметр. В связи с этим не исключена возмож­ ность тромбирования таких сосудистых анастомозов и наруше­ ния кровоснабжения стенки дна желудка (что и имело место у одной нашей больной), так как в создавшихся условиях правые сосуды не обеспечивают адекватного кровоснабжения проксимального отдела желудка и области пищеводно-желу дочного анастомоза. Поэтому при эзофагопластике желудком и малейшем сомнении в жизнеспособности дна его целесооб­ разно наряду с резекцией пищевода шире резецировать и дно желудка.

Создание искусственного пищевода из толстой кишки. До­ статочная длина, хорошее кровоснабжение, возможность полу­ чить прямой, без лишних петель трансплантат без существен­ ных функциональных нарушений для организма — вот основ­ ные факторы, которые привели и широкому распространению толстокншечной эзофагоидастики.

Особенност и с т рое ния и в а с к у л я р и з а ц и и толстой кишки. Начинаясь в правой подвздошной ямке, толстая кишка окаймляет брюшную полость справа, свер­ ху и слева. В толстой кишке различают слепую, восходящую, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную и прямую кишки.

Общая длина толстой кишки у взрослого человека не пре­ вышает 1,5—2 м. Для формирования искусственного пищевода обычно используют участок толстой кишки длиной 40—60 см (И. С. Мгало'блишвили, 1961).

Кровоснабжение правой половины толстой кишки осущест­ вляется из ветвей верхнебрыжеечной артерии. Самая крупная из них, подвздошно-ободочпая артерия (a. ileo-colica), отходит на расстоянии около 7 см от устья верхней брыжеечной артерии, имеет длину 15—20 см, направлена к илеоцекальному отделу кишечника;

ее диаметр 3—3,5 мм. Она делится на 3—6 ветвей:

подвздошную, ободочную, переднюю и заднюю артерии слепой кишки, артерию чревообразпого отростка и непостоянную доба­ вочную ободочную артерию, которую Л. И. Дидковский (1958) обнаружил в 54,4%, а Л. И. Кукибная (1955) — в 31,1 % случа­ ев. Изредка подвздошно-ободочная артерия представлена не самостоятельным стволом, а конечными отделами верхнебрыже­ ечной артерии (10. А. Волох, 1949).

Подвздошно-ободочная артерия является главным источни­ ком кровоснабжения илеоцекалыюй области. Ободочная ветвь отходит от основного ствола высоко, и к проксимальным отде­ лам кишки от нее направляются 1—4 сосуда, которые отходят последовательно друг от друга. Л. А. Кукибная в 24,5% случаев этих анастомозов не обнаружила. Для эзофагонластики правой половиной толстой кишки этот вариант неблагоприятен, так как мобилизованная восходящая кишка кровоспабжается только за счет внутристеночпых анастомозов.

Сведения о частоте обнаружения непостоянной правой обо­ дочной артерии весьма противоречивы. Ю. А. Волох (1949) об­ наружил ее в 91%, А. А. Бабаев (1966) —в 43,5%, А. А. Фло ринская (1956) —в 13,8%, В. И. Витушинский — в 5,8% слу­ чаев.

В тех случаях, когда она имеется, правая ободочная артерия отходит на расстоянии 2—9 см от устья верхней брыжеечной артерии и имеет длину от 8 до 20 см.

По данным М. А. Тихомирова (1900), В. Шнальтегольца (1917), правая ободочная артерия часто имеет общий ствол со средней или подвздошно-ободочной артерией. В. И. Витушин­ ский (1951), П. И. Дидковский (1958), Bardeleben (1912), напротив, как самостоятельный ствол ее в таких случаях не учитывают.

Диаметр средней ободочной артерии около 2,5—3 мм (П. А. Куприянов, 1924;

А. А. Травин, 1958;

В. И. Филин.

1963). Эта артерия отходит от верхнебрыжеечпой артерии у нижнего края поджелудочной железы на расстоянии 1—5 см от устья верхней брыжеечной артерии, имеет длину 7 —17 см и, по данным Е. А. Пикиевой (1934), в 32,2% случаев направлена к печеночному изгибу, в 61% случаев — к правой трети попе­ речной ободочной кишки и в 6,1 % случаев — к ее средней трети.

Согласно П. И. Дидковскому (1961), она направлена к печеноч­ ному изгибу толстой кишки в 74,4% случаев подобно тому, как левая ободочная артерия направляется к левому селезеночному изгибу.

В месте деления средней ободочной артерии на правую и ле­ вую ветви имеется несколько аркад, по относительным разме­ рам которых Т. Д. Лихачева выделяет четыре типа этой арте­ рии: I тип — между ветвями пет анастомозов (33,9% случаев);

И тип — на месте деления обнаруживается одна крупная аркада (30%);

Ш тин— па месте деления сосуда имеется две крупные 11* и несколько мелких аркад (24,9%);

IV тип — в области ветвле­ ния располагается 3—5 крупных аркад (21,2%). При мобили­ зации трансплантата для эзофагопластики из правой или левой половины толстой кишки эти аркады являются источниками дополнительного кровообращения трансплантата.

Кровоснабжение толстой кишки при перевязке отдельных магистральных сосудов компенсируется за счет других сосудов, хотя Б. А. Долго-Сабуров (1927) и А. А. Травин (1958) счита­ ют, что риск омертвения стенки толстой кишки при перевязке средней ободочной артерии повышается в процессе мобилиза­ ции, так как пересекаются дополнительные сосуды из системы большого сальника и поджелудочной железы.

Непостоянная добавочная средняя ободочная артерия чаще направлена к левой трети поперечной ободочной кишки и имеет диаметр просвета около 1,5—4 мм. Этот сосуд находят в 12,8— 28% исследований (Я. Б. Зельдович, 1924;

В. И. Витушипский, 1951;

А. Н. Алаев, 1951;

П. И. Дидковский, 1961;

А. А. Бабаев, 1966;

Zangl, 1964).

Кровообращение терминального отдела подвздошной кишки осуществляется в основном из подвздошпо-ободочной артерии.

При формировании искусственного пищевода из правой поло­ вины толстой кишки с включением илеоцекального отдела с частью подвздошной кишки, по мнению И. Л. Иоффе (1939), не­ обходимо удалять 20—25 см подвздошной кишки.

Soimelang и соавторы (1058) выделяют семь типов кровоснабжения правой половины толстой кишки: I тип — имеются три основные арте­ рии (подвздошно-ободочная, правая и средняя ободочные артерии) — в 68% случаев;

II тип — отсутствует правая ободочная артерия — в 12,4%;

III тип — отсутствует средняя ободочная артерия — в 3,6%;

IV тип — имеются три основных сосуда, но правая ободочная артерия представ­ лена несколькими сосудами — в 8,9 %;

V тип — имеется несколько сред­ них артерий — в 6,2%;

VI тип — имеется несколько средних и правых ободочных артерий — в 0,5%;

VII тип — левая ободочная артерия отходит от средней или от общего ствола средней и правой ободочной артерии — в 0,4% случаев.

Кровоснабжение левой половины толстой кишки осущест­ вляется из нижнебрыжеечной артерии. Ее верхняя ветвь, левая ободочная артерия, имеет диаметр около 2—3 мм. Она направ­ лена к селезеночному изгибу в 57,4% случаев, к левой трети поперечной ободочной кишки — в 34,7%, к нисходящей кишке— в 7,8%) (П. И. Дидковский, 1961). Сигмовидные артерии (чаще 2 — 3 ствола) питают сигмовидную кишку, а верхняя геморрои­ дальная артерия — верхние отделы прямой кишки.

Характерная особенность сосудистой архитектоники толстой кишки состоит в том, что его длина лишь ненамного превышает общую длину краевого сосуда. Трансплантат имеет вид прямой кишечной трубки, так как размеры мобилизуемой кишки и ее сосудистой аркады почти одинаковы. Первичные аркады распо­ ложены недалеко от брыжеечного края толстой кишки, дугооб раз'ование скудное, аркады 2-го порядка наблюдаются нередко, прямые сосуды короткие.

Наиболее крупные прямые сосуды залегают в области сле­ пой и сигмовидной кишок и менее крупные — в восходящем и нисходящем отделах, особенно в селезеночном изгибе. Продол­ жением прямых сосудов являются интрамуральпые сосуды, ко­ торые бывают двух видов — длинные, доходящие до противо брыжеечного края, и короткие. Перевязка 4—5 смежных сосу­ дов ведет к временным клиническим признакам нарушения питания стенки, а при перевязке 6—9 прямых сосудов наступает некроз кишки (А. П. Амелина, 1961).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.