WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ хирургия пищевода МОСКВА • МЕДИЦИНА 1975 УДК 616.329-089 Реферат В книге освещаются анатомо-топографические особенности пищевода, современные методы ...»

-- [ Страница 2 ] --

Лечение. Диагноз пищеводно-трахеального или бронхиаль­ ного сшища является показанием к прекращению или резкому ограничению питания через рот. Для этого накладывают гаст ростому или проводят назотастральный зонд. В случаях сви­ щей, вызванных длительным нахождением в пищеводе ино­ родного тела, удаление последнего нередко приводит к закры­ тию свищевого хода. При свищах специфического происхожде­ ния осуществляют этиологическое лечение. При небольших свищах возможно местное применение прижигающих средств через эзофагоскоп. Однако ввиду незначительной эффектив­ ности консервативной терапии чаще применяют хирургиче­ ское лечение. Первую радикальную операцию при пищеводно бронхиальном свище выполнил в 1923 г. Sauerbruch. Опе­ ративные вмешательства при пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах разделяют на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относят гастро стому и еюпостому. Как самостоятельные операции гастросто му и еюносгому применяют у больных раком в неоперабельных случаях. В большинстве случаев это единственная возможность облегчить страдания таких больных.

Описаны единичные случаи радикальных операций при пи­ щеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищах опу­ холевой этиологии. Б. В. Петровский получил в одном случае хороший результат после операции Торека с ушиванием де­ фекта бронха. Pen ton и Brantigan (1952) выполнили операцию Льюиса с одновременной резекцией трахеи при пищеводно хеальном возникшем при раке пищевода. Операция C B n I u e ?

прошла успешно.

One и Rwong (1970) лечили оперативно 17 больных со злокачественными пищеводно-бронхиальнымп свищами. У больных были применены резекция пищевода с эзофагогастро анастомозом по Льюису и иссечение фистулы с ушиванием дефекта в главном бронхе с помощью свободного лоскута пе­ рикарда. Симптомы пищеводпо-бронхиального свища были полностью устранены, оба больных благополучно перенесли операцию и прожили после операции соответственно 9 и 6 мес.

Из 5 больных, которым была применена резекция пищевода с одновременным езофагагастроанастомозом по Льюису п уда­ лением доли легкого, умерло четверо и лишь один больной прожил 11 мес после операции. В остальных случаях для вы­ ключения пищевода с успехом был применен двойной кишеч­ ный шунт. Пищевод пересекали на шее и в кардиальном отде­ ле;

отверстие в желудке ушивали наглухо. Шейный отдел пищевода соединяли с желудком посредством тонкой кишки, проведенной подкожно. Абдоминальный отдел пищево­ да соединяли с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру.

В большинстве случаев полностью исчезали мучительные ка­ шель, диофагия. Максимальная продолжительность жизни больных достигала 8 мес.

Основным методом лечения доброкачественных пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей является ис­ сечение свища с ушиванием отверстий в пищеводе, трахее или бронхах. Перевязка или прошивание механическим швом без иссечения свища не всегда радикальны. Описаны случаи ре канализации свища (Д. М. Багиров, 1968). Для укрепления линии швов используют плевру, аллопластические материалы, мышечную пластику. Во избежание недостаточности пищевод­ ных швов в течение первых 5—6 дней проводят парентераль­ ное питание или питание через зонд. При невозможности на­ дежно ушить воспалительно измененную стенку пищевода сле­ дует прибегать к гастростоме. При наличии грубых изменений со стороны легких одновременно удаляют пораженный участок лепного нплють до пульмонактомии. При свищах, вызванных дивертикулами пищевода, выполняют дивертикулэктомию с ушиванием отверстий в пищеводе и трахее или бронхах. Сви­ щи на почве химического ожога пищевода, сочетающиеся с Рубцовым сужением последнего, излечивают тотальной эзофа гапластикой. Трудные задачи стоят перед хирургом в случаях сочетания свища, рубцово суженного пищевода и деструктив­ ных изменений в легких. В таких случаях вначале следует наложить гастростому, затем как второй этап произвести то­ тальную эзофагопластику и уже потом резецировать поражен­ ный участок легкого и суженный отдел пищевода.

V. ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА Дивертикулы — одно из наиболее часто встречающихся добро­ качественных заболеваний иищевода. Первые описания дивер­ тикулов пищевода принадлежат Ludlow (1764) и Deguise (1804). Rokitansky (1840) разделил все дивертикулы пищево­ да на пульежшяые и тракциовные. Оя же подробно описал апибронхиальные дивертикулы, a Zenker (1877) — лульсион ные дивертикулы в области шеи, на границе пищевода и глот­ ки, которые получили в последующем название пищеводно глоточных, или ценкеровских дивертикулов.

Большинство зарубежных авторов (Terracol, Sweet, 1958;

Postlethwait, 1961;

Nissen, 1958, и др.) считают, что наиболее часто встречаются ценкеровские дивертикулы, далее идут ди­ вертикулы на уровне бифуркации трахеи и дивертикулы ниж­ ней трети пищевода. По статистическим данным отечествен­ ных авторов (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев, 1965;

А. А. Виш­ невский, Т. Т. Даурова, 1965;

Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968), на первом месте по частоте находятся дивертикулы уровня бифуркации, затем нижней трети и глоточно-шищевод ные дивертикулы. Дивертикулы пищевода наблюдаются обыч­ но в возрасте 40—60 лет и встречаются чаще у мужчин. У ряда больных дивертикулы пищевода сочетаются с грыжей пище- водного отверстия диафрагмы, язвенной болезнью, желчнока- менной болезнью. I Из большого количества классификаций дивертикулов пи- I щевода в практическом отношении наиболее удобна класеифи- I кация Yusbasic (1961), который разделяет их на три основные I группы: 1) фаринго-эзофагеальные (ценкеровские, попранич- I ные) дивертикулы;

2) дивертикулы бифуркационного уровня;

I 3) эошфренальные дивертикулы. I Из других классификаций следует отметить клаесифика- I цию Terracol и Sweet (1958), которые считают, что истинные I дивертикулы располагаются над мышечными жомами пище- вода и поэтому распределяют дивертикулы на две группы: I 1) кжстасфинктерные (пульсионные) дивертикулы — фарин- ] гонэзофагеальные и эпифренальлые;

2) несфшнктериые (трак- ] ционные) дивертикулы. 56 Глоточно-пищеводные (иенкеровские) дивертикулы. По во „ причинах возникновения глоточшьпищеводных дивер­ тикулов нет единой точки зрения. Можно выделить две основ­ ные теории. Первая была впервые сформулирована Zenker /4877) По его мнению, ведущим в возникновении шейных ди­ вертикулов является повышение внутршшщевадного давления, которое приводит к постепенно увеличивающемуся выпячива­ нию слизистой оболочки через слабые места мышечной стенки пищевода. Анатомические исследования показали, что в месте перехода глотки в пищевод, между нижним ежимателем глот­ ки и перстневидноглоточной мышцей, а также между послед­ ней и мускулатурой пищевода имеются два участка слабо раз­ витых мышц глотки и пищевода. Первый носит название тре­ угольника Ланнье — Геккермапа (через него чаще и выходят шейные дивертикулы), а второй — треугольника Лемера—Кил лиана. Факторами, способствующими повышению внутрипи щеводного давления, являются нарушение функции перстне­ видно-глоточной мышцы, некоординированная моторика, ахалазия (Ribet, 1972). Ellis (1969) обнаружил при гистоло­ гическом исследовании гипертрофию перстневидно-глоточной мышцы и повышение внутрипространственного давления у больных с шейными дивертикулами пищевода.

Вторая группа авторов считают, что основной причиной об­ разования глоточтаоншицеводных дивертикулов является не­ полноценность соединительнотканного опорного аппарата и мышц глотки. Rosenthal (1902) полагал, что у лиц пожилого возраста возникает окостенение перстневидного хряща, способ­ ствующее выпячиванию вышележащей части пищевода. Dohl man (1960) подчеркивает важность интактной превертебраль ной фаоции, которая нормально поддерживает заднюю стенку гортани. При ослаблении этой фасции гортань смещается кпе­ реди и приводит к нарушению функции перстневидно-глоточной мышцы, повышению внутршшщеводного давления и выпячи­ ванию слизистой оболочки через слабые места задней стенки глотки.

Различают три стадии образования ценкеровского диверти­ кула (Lahey, 1946): 1) выпячивание слизистой оболочки пище­ вода;

2) сформирование дивертикулярного мешка, располагаю­ щегося между пищеводом и позвоночником;

3) увеличение раз­ меров дивертикула, в результате чего он может опускаться в верхнее средостение. Вход в дивертикул суживается, способст­ вуя застою пищевых масс в полости дивертикула. В запущен­ ных случаях дивертикул может вмещать до 1,5 л жидкости.

Переполненный дивертикул сдавливает просвет пищевода, вы­ зывая диофагию. В очень редких случаях дивертикул распола­ гается интрамурально, расслаивая мышцы пищевода. Несмот­ ря на небольшие размеры, такой дивертикул проявляется тя­ желой симптоматикой (Sweet, 1947).

Клиническая картина и диагностика. Terra col и Sweet (1958) выделяют характерную триаду симптомов глоточно-пищеводных дивертикулов: регургитация старой пи­ щи, постоянное наличие в глотке слизи и бурлящие шумы при надавливании на глотку. Симптомы, вызываемые шейными ди­ вертикулами, широко варьируют в зависимости от их размеров и способности опорожняться. Небольшие выпячивания слизи­ стой оболочки обычно клинически не проявляются. По мере увеличения дивертикула больной начинает ощущать слабые боли царапающего характера, чувство жжения, першения в горле, легкую дисфагию, незначительную саливацию, кашель, тошноту, неприятный запах изо рта. Во второй стадии, когда уже полностью сформировался дивертикул, симптомы зависят от степени его наполнения и опорожнения. Вследствие напол­ нения мешка пищей и воздухом возникают булькающие звуки, слышимые на расстоянии. По мере увеличения дивертикула по­ являются нарушения глотания. Это заставляет больных есть медленно, придавая определенное положение голове и шее.

Иногда во время еды наступает внезапная остановка пищи.

Bensaude и Gregoire описали так называемый феномен блока­ ды, характеризующий это состояние. Больной начинает делать усиленные глотательные движения, лицо его краснеет, возни­ кает ощущение удушья, полуобморочное состояние, и лишь рво­ та облегчает состояние больного.

Наиболее яркая клиническая картина отмечается в третьей стадии заболевания, когда сильнее всего выражены дисфагия, регургитация, симптомы сдавления окружающих органов, ле­ гочные осложнения. Резко увеличенный, переполненный пище­ выми массами дивертикул оттесняет кпереди и сдавливает пищевод, вызывая в ряде случаев даже полную его непроходи­ мость. Для облегчения глотания больные изменяют положение тела, головы, сдавливают шею руками. Периодически по мере накопления содержимого наблюдается срыгивание застоявших­ ся пищевых масс. При отсутствии срыгиваний больные приуча­ ются опорожнять дивертикул, выдавливая его содержимое в рот или промывая дивертикул. Опорожнение дивертикула обычно приносит облегчение больному. При длительном застое появ­ ляются зловонный запах изо рта, диспепсические явления.

При объективном осмотре в третьей стадии заболевания от­ мечается выпячивание на боковой поверхности шеи слева мяг­ кой консистенции, уменьшающееся при надавливании. Иногда в нем определяется шум плеска (симптом Купера).

Сдавлепие трахеи вызывает затруднение дыхания, сдавле ние возвратного нерва — охриплость голоса, сдавление круп­ ных венозных стволов — затруднение венозного оттока от шеп и головы.

Регургитация и аспирация содержимого дивертикула явля­ ются причиной рецидивирующих бронхитов, пневмоний и даже ссов легкого. Длительный застои вызывает также воспа тельный процесс в дивертикуле и окружающих тканях.

ЛИ Диагноз глоточно-пищеводпого дивертикула основывается паяных рентгенологического исследования, которое должно ^оводиться преимущественно в боковой проекции. Brombart и Todart (1963) различают рентгенологически четыре стадии раз­ вития глоточно-пищеводного дивертикула: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы;

2) дивертикул по форме напо­ минает булаву;

3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавли­ вая пищевод;

4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод кпереди.

Обычно уже при первых глотках бария в шейном отделе пищевода заполняется мешок с четкими ровными контурами.

При больших дивертикулах контрастная масса вначале запол­ няет весь дивертикул и лишь затем продвигается по пищеводу.

Эзофагоскопию при шейном дивертикуле применяют редко, поскольку рентгенологическое исследование позволяет точно поставить диагноз.

Лечение. Наиболее радикальным методом лечения являет­ ся оперативное удаление дивертикула. Консервативное лечение, заключающееся в строгой диете, приеме пищи в определенном положении, промывании дивертикула, постуральном его дрена­ же, приеме растительного масла для смазывания дивертикула, применяют в очень редких случаях при наличии противопока­ заний к оперативному лечению.

Впервые мысль об оперативном лечении глоточно-пищеводных ди­ вертикулов высказал Bell в 1830 г. Он предложил накладывать диверти кулостому для опорожнения дивертикула. В клинике эту операцию, хотя и безуспешно, выполнил Nicoladoni (1877). Идея удаления дивертикула принадлежит Kluge (1850), а попытку осуществить ее на практике пред­ принял Niehans (1884). Однако больной погиб от кровотечения из ниж­ ней щитовидной артерии. Первые удачные дивертикулэктомии были выполнены Wheeler (1886), Bergmann (1892) и Kocher (1892). Girard (1896) предложил инвагинацию дивертикула кисетным швом. Стремясь ликвидировать полость дивертикула и предотвратить застой пищевых масс в нем, Liebl (1910) и Schmied (1912) фиксировали дно дивертику­ ла к мышцам глотки. В 1911 г. Goldmann предложил двухмоментиую резекцию дивертикула, выделяя вначале дивертикул, перевязывая ого шейку и тампонируя рану. Через 2 нед дивертикул удалили. В после­ дующем эту методику разрабатывал Lahey (1933).

Mosher (1917), Seiffert (1937) и ряд других ларингологов разрабо­ тали эндоскопическую операцию для лечения глоточно-пищеводных ди­ вертикулов. Суть этой операции заключается в рассечении перегородок между дивертикулом и просветом пищевода. Операция не получила рас­ пространения, р g возможно повреждение крупных сосудов т а к к а к П И He и возникновение медиастинита. В последнее время Dohlman (1960) вы­ полняет такую операцию, рассекая перемычку электрокаутером под ви­ зуальным контролем через специальный двойной ларингоскоп, одна «ранша которого находится в пищеводе, а вторая — в дивертикуле.

Операцией выбора в настоящее время является одномомент­ ная дивертикулэктомия, которую выполняют следующим обра­ зом. Делают разрез кожи по переднему краю левой грудино ключично-сосцевидной мышцы, поскольку дивертикул обычно располагается по задней поверхности, а слева пищевод несколь­ ко выступает из-за трахеи. Послойно рассекают и раздвигают ткани, доходят до левой доли щитовидной железы. Для улучшения доступа мобилизуют левую долю щитовидной же­ лезы, перевязывают верхнюю щитовидную артерию. Сосуди­ сто-нервный пучок шеи отводят крючком Фарабефа кнаружи и, тупо раздвинув клетчатку, обнажают пищевод. При этом сле­ дует избегать травмы гортанного перва, располагающегося в пшцеводно-трахеальной бороздке. Затем обнажают заднюю по­ верхность пищевода и глотки. Как правило, глоточно-нищевод ные дивертикулы располагаются на уровне перстневидного хряща. Иногда вблизи шейки дивертикула залегают расширен­ ные вены, облегчающие обнаружение дивертикула (Ю. Е. Бере зов, М. С. Григорьев). Дивертикул выделяют из окружающих тканей до шейки. На последнюю накладывают два мягких за­ жима, между которыми шейку дивертикула пересекают и ди­ вертикул удаляют. При этом для предупреждения сужения про­ света пищевода не следует отсекать дивертикул у самого пи­ щевода, но и нельзя оставлять избытка стенки пищевода во избежание рецидива дивертикула. Слизистую оболочку ушива­ ют либо непрерывным кетгутовым швом, либо узловыми швами с завязыванием узелков внутрь просвета. Шейку дивертикула можно прошить и с помощью аппаратов УКЛ-40, УАП. Мы отдаем предпочтение последнему аппарату, поскольку механи­ ческий шов, наложенный им, не сопровождается раздавлива­ нием тканей. После этого накладывают узловые капроновые швы на мышцы пищевода, погружая первый ряд швов (рис. 6).

К липни швов (но не непосредственно на них!) пищеводной стенки подводят резиновый дренаж и рапу ушивают.

Cornell и Swan (1966) предлагают другой менее травматич­ ный доступ для удаления пищеводно-глоточных дивертикулов, при котором меньше травма щитовидной железы, сосудисто нервного пучка шеи и возвратного нерва. Разрез начинают от­ ступя 2—3 см от левого сосцевидного отростка и проводят по заднему краю кивательной мышцы почти до уровня ключицы.

М. platysma рассекают и раздвигают края раны, обнажают глу­ бокую шейную и превертебральную фасции. Последнюю рассе­ кают по ходу раны. После этого становится легко доступным шейный отдел позвоночника. Тупо выделяют пищевод. Единст­ венным образованием, с которым можно встретиться во время операции, является п. accessorius, проходящий в верхней части раны. Авторы прооперировали 21 больного без каких-либо ос­ ложнений. В послеоперационном периоде в течение 3—5 дней запрещается прием пищи и воды через рот. С 5—6-го дня боль­ ной начинает пить, а с 7-го дня — принимать жидкую пищу.

Результаты оперативного лечения дивертикулов этой локализа­ ции обычно удовлетворительны.

По мнению ряда зарубежных хирургов, ведущим момептом •шикновении шейных дивертикулов является ахалазпя В B crycopharyngeus (Lahey, 1946;

Sutherland, 1962;

Belsey, ?Qfi6 и ДР-)- ^ РяДа больных во время оперативного вмешатель ва' отмечается выраженное утолщение этой мышцы, распо * щейся обычно ниже шейки дивертикула. В связи с этим г а Ю Jackson (1926) применяет дилатацию для устранения спазма мышцы, a Negus (1957) предложил в дополнение к удалению дивертикула рассекать перстневидно-глоточную мышцу. Об успешном применении этой операции сообщили Belsey (1966), Ellis (1969) и другие авторы. Belsey (1966) производит миото мию и дивертнкулэктомию только при больших дивертикулах с узкой шейкой. При небольших дивертикулах с широкой шей­ кой миотомию сочетают с дивертпкулопексией.

Мы прооперировали 10 больных с пищеводно-глоточными дивертикулами с хорошими отдаленными результатами. И хотя в своей практике мы не применяли рассечения m. crycopharyn geus, все же считаем, что к этому предложению следует при­ слушаться и в случаях гипертрофии этой мышцы производить ее рассечение.

Бифуркационные дивертикулы. Уже само название этих дивертикулов — эппбронхиальные, бифуркационные — указыва­ ет, что они располагаются на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. По мнению большинства авторов, в воз­ никновении бифуркационных дивертикулов ведущую роль иг­ рают спайки после различных воспалительных процессов в сре­ достении, вытягивающие конусообразно участок стенки пище­ вода. Если раньше причиной этих воспалительных изменений в средостении считали туберкулез (И. Т. Шевченко, 1950), то в настоящее время полагают, что не только туберкулез, но п различные неспецифические воспалительные процессы в сре­ достении, легких и плевре могут вызвать образование бифурка­ ционных дивертикулов. Э. Н. Ванцян (1964) отметил заболе­ вания легких и плевры у 45,5% больных. У ряда больных образованию бифуркационных дивертикулов способствуют на­ рушения эмбриогенеза. Макроскопически дивертикулы пред­ ставляют собой конусообразное выпячивание всех слоев перед­ не-правой пли передне-левой стенки пищевода. Так как дно дивертикула спаяно с трахеей, бронхами или другими органа­ ми средостения и располагается выше устья, задержка пище­ вых масс в нем наблюдается очень редко.

Клиниче с ка я ка рт ина и д иа г нос т ика. Бифур­ кационные дивертикулы пе имеют характерной симптоматики, а в ряде случаев являются случайной находкой во время рент­ генологического исследования пищевода. В клинически выра­ женных случаях больные жалуются на затрудненное глотание, боли в грудной клетке, отрыжку, срыгиванпе. Дисфагия при °Цфуркационпых дивертикулах в большинстве случаев выра 6. Удаление шейного дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на 7. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.

1 — прошивание основания дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода;

3 — укрепление линии швов лоскутом плевры.

жена незначительно, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ванцян (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30% больных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных отмечаются заболевания других органов желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит), что А. А. Олыпанецкий связывает с вовлечением в спаечный про­ цесс ветвей блуждающих нервов. К осложнениям бифуркацион­ ных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхи альных свищей, кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов, нагноения с образованием абсцессов.

Рентгенологически бифуркационный дивертикул представ­ ляет собой выпячивание конусовидной или неправильной фор­ мы. В зависимости от восходящего или нисходящего располо­ жения дивертикула выполнение его контрастной массой возможно в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Лечение. Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы боль­ ших размеров с явлениями стаза в них, осложненные диверти кулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с вы­ раженной клинической симптоматикой дивертикулита, прояв­ ляющейся постоянными тупыми болями за грудиной.

Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный Дивертикул пищевода осуществил в 1910 г. Enderlen, использо­ вав задне-медиастинальный доступ по Насилову. Трансплев­ ральный доступ для удаления дивертикула средней трети пище­ вода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперирован 6. Удаление шейного дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пи­ щевода.

7. Удаление эпибронхиального дивертикула пищевода.

1 — прошивание основания дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пищевода;

3 — укрепление линии швов лоскутом плевры.

жена незначительно, так как дивертикул хорошо дренируется в пищевод. Э. Н. Ванцяп (1964) наблюдал дисфагию лишь у 30% больных с бифуркационными дивертикулами. У ряда больных отмечаются заболевания других органов желудочно кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, колит), что А. А. Олынанецкий связывает с вовлечением в спаечный про­ цесс ветвей блуждающих нервов. К осложнениям бифуркацион­ ных дивертикулов относятся образование пищеводно-бронхи альных свищей, кровотечения вследствие аррозии кровеносных сосудов, нагноения с образованием абсцессов.

Рентгенологически бифуркационный дивертикул представ­ ляет собой выпячивание конусовидной или неправильной фор­ мы. В зависимости от восходящего или нисходящего располо­ жения дивертикула выполнение его контрастной массой возможно в горизонтальном или вертикальном положении больного.

Лечение. Бифуркационные дивертикулы редко требуют лечения. Оперативному лечению подлежат дивертикулы боль­ ших размеров с явлениями стаза в них, осложненные диверти кулитом, кровотечением, а также небольшие дивертикулы с вы­ раженной клинической симптоматикой дивертикулита, прояв­ ляющейся постоянными тупыми болями за грудиной.

Первую безуспешную попытку удалить бифуркационный Дивертикул пищевода осуществил в 1910 г. Enderlen, использо­ вав задне-медиастинальный доступ по Насилову. Трансплев­ ральный доступ для удаления дивертикула средней трети пище­ вода разработал Sauerbruch (1916, 1923). Первый оперирован­ ия ный им больной погиб от медиастипита вследствие недостаточ­ ности швов пищевода. У второго больного, имевшего пищевод но-бронхиальный свищ на почве дивертикулита, операция про­ шла успешно. Инвагинацию бифуркационного дивертикула по Жирару впервые применил Thorek в 1927 г. внеплевральным доступом по Насилову.

В настоящее время для оперативного лечения бифуркацион­ ных дивертикулов применяют дивертикулэктомию и инвагина­ цию по Жирару. Операцию выполняют трансплевральным до­ ступом. Осуществляют правостороннюю торакотомию в пятом— шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассе­ кают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают не­ парную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчат­ ки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обыч­ но фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов, или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления ди­ вертикула слизистую прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода.

Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливинилалкогольной губки, ивалона (Т. А. Суво­ рова, Э. Н. Ванцян). Мы в случаях неуверенности в надежно­ сти шва прикрываем линию анастомоза заплатой на ножке из плевры (рис. 7).

Инвагинация дивертикула применяется при небольших ди­ вертикулах, которые при погружении в просвет не могут вы­ звать сужения просвета пищевода. Выполняют инвагинацию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенного в продольном направлении (Э. Н. Ванцян).

Результаты хирургического лечения бифуркационных ди­ вертикулов видны из сводных статистических данных отечест­ венных и зарубежных авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968). По их данным, из 148 оперированных умерло 13 боль­ ных (8,9%), хотя сами авторы отмечают, что в общее число наблюдений некоторые хирурги включали такие осложнения бифуркационных дивертикулов, как пищеводно-бронхиальные свищи, и это не могло не сказаться на результатах. Мы выпол­ нили удаление бифуркационного дивертикула у 12 больных без летальных исходов.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертикулы этой локализа­ ции, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Ве 8. Удаление эпифрснального дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пи­ щевода;

3 — укрепление линии швов плевральным лоскутом.

дущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки пи­ щевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые места пищеводной стенки. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной, а также приоб­ ретенной как результат поражения интрамуральной нервной системы. Повышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагают­ ся на задне-правой стенке пищевода на 2—И см выше диафраг­ мы. Степка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подсли зистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Клиниче с ка я ка рт ина и д иа г нос т ика. В на­ чальных стадиях больные отмечают лишь ощущение замедлен­ ного прохождения пищи, чувство тяжести, боли в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы ха­ рактеризуются периодически усиливающейся дисфагией, выра­ женность которой зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами. Периодически у больных возникает срыгп вание старой, застоявшийся пищей;

часто отмечаются аэро фагия, дурной запах изо рта, плохой аппетит, тошнота. У ряда больных наблюдаются боли, напоминающие приступ стенокар­ дии или бронхиальной астмы, исчезающие после удаления ди­ вертикула. В некоторых случаях в результате аспирации содер 5 Заказ № 1669 ный им больной погиб от медиастипита вследствие недостаточ­ ности швов пищевода. У второго больного, имевшего пищевод но-бронхиальный свищ на почве дивертикулита, операция про­ шла успешно. Инвагинацию бифуркационного дивертикула по Жирару впервые применил Thorek в 1927 г. внеплевральным доступом по Насилову.

В настоящее время для оперативного лечения бифуркацион­ ных дивертикулов применяют дивертикулэктомию и инвагина­ цию по Жирару. Операцию выполняют трансплевральным до­ ступом. Осуществляют правостороннюю торакотомию в пятом— шестом межреберье. Легкое отводят кнутри и кпереди. Рассе­ кают медиастинальную плевру. Перевязывают и пересекают не­ парную вену. Пищевод выделяют из медиастинальной клетчат­ ки. Потягивая за пищевод, находят дивертикул, который обыч­ но фиксирован спайками в средостении. При затруднениях в обнаружении дивертикула целесообразно раздувание пищевода воздухом через зонд. После обнаружения дивертикул выделяют из сращений. Верхушка его может быть спаяна с трахеей или бронхами. Выделяя ее, следует помнить о возможном наличии пищеводно-бронхиального свища и тщательно выполнять этот этап операции. Выделив дивертикул со всех сторон, основание его прошивают или с помощью сшивающих аппаратов, или накладывают непрерывный П-образный кетгутовый шов. При применении П-образных кетгутовых швов после удаления ди­ вертикула слизистую прошивают еще раз той же нитью. Затем накладывают узловые швы на мышечную оболочку пищевода.

Линии швов можно укрепить лоскутом плевры, диафрагмы, пластинкой поливинилалкогольной губки, ивалона (Т. А. Суво­ рова, Э. Н. Ванцян). Мы в случаях неуверенности в надежно­ сти шва прикрываем линию анастомоза заплатой на ножке из плевры (рис. 7).

Инвагинация дивертикула применяется при небольших ди­ вертикулах, которые при погружении в просвет не могут вы­ звать сужения просвета пищевода. Выполняют инвагинацию дивертикула с помощью кисетного или однорядного узлового шва, наложенного в продольном направлении (Э. Н. Ванцян).

Результаты хирургического лечения бифуркационных ди­ вертикулов видны из сводных статистических данных отечест­ венных и зарубежных авторов (Б. В. Петровский, Э. Н. Ванцян, 1968). По их данным, из 148 оперированных умерло 13 боль­ ных (8,9%), хотя сами авторы отмечают, что в общее число наблюдений некоторые хирурги включали такие осложнения бифуркационных дивертикулов, как пищеводно-бронхиальные свищи, и это не могло не сказаться на результатах. Мы выпол­ нили удаление бифуркационного дивертикула у 12 больных без летальных исходов.

Эпифренальные дивертикулы. Дивертикулы этой локализа­ ции, как и глоточно-пищеводные, являются пульсионными. Ве 8. Удаленно эпифренального дивертикула пищевода.

1 — отсечение дивертикула;

2 — наложение второго ряда швов на стенку пи­ щевода;

3 — укрепление линии швов плевральным лоскутом.

дущее значение в образовании эпифренальных дивертикулов имеют следующие факторы: слабость мышечной оболочки пи­ щевода, повышение внутрипищеводного давления и давления пищевого комка на слабые места пищеводной стенки. Слабость мышечной оболочки может быть врожденной, а также приоб­ ретенной как результат поражения интрамуралыюй нервной системы. Повышение внутрипищеводного давления возникает вследствие некоординированной перистальтики пищевода и его нижнего сфинктера. Эпифренальные дивертикулы располагают­ ся на задне-правой стенке пищевода на 2—11 см выше диафраг­ мы. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подсли зистого слоя. Форма его шарообразная или грибовидная.

Клиниче с ка я ка рт ина и д иа г нос т ика. В на­ чальных стадиях больные отмечают лишь ощущение замедлен­ ного прохождения пищи, чувство тяжести, боли в нижней части грудины, в области мечевидного отростка, появляющиеся после еды. В более поздних стадиях эпифренальные дивертикулы ха­ рактеризуются периодически усиливающейся дисфагией, выра­ женность которой зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами. Периодически у больных возникает срыги вание старой, застоявшийся пищей;

часто отмечаются аэро фагия, дурной запах изо рта, плохой аппетит, тошнота. У ряда больных наблюдаются боли, напоминающие приступ стенокар­ дии или бронхиальной астмы, исчезающие после удаления ди­ вертикула. В некоторых случаях в результате аспирации содер 5 Заказ № 1669 ншмого дивертикула возникают хронический бронхит и пнев­ монии.

Рентгенологический диагноз эпифренального дивертикула не вызывает особых затруднений. В задне-боковом положении или тренделенбурговском положении определяется выпячива­ ние с четкими контурами, в котором на более или менее дли­ тельное время задерживается контрастная масса. У ряда боль­ ных эпифренальный дивертикул сочетается с ахалазией кардии или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение эпифренальных дивертикулов оперативное. Первая попытка хирургического лечения дивертикула этой локализа­ ции принадлежит Lotheissen (1908), который абдоминальным доступом наложил дивертикулогастроанастомоз. Clairmont (1924) удалил эпифренальный дивертикул абдоминальным до­ ступом, Sauerbruch (1927) — чресплевральным.

В настоящее время операцией выбора является дивертикул эктомия. Наиболее удобен правосторонний доступ по седьмо­ му — восьмому межреберью. Рассекают медиастинальную плев­ ру, выделяют дивертикул;

шейку дивертикула прошивают меха­ ническим (предпочтительно) или непрерывным кетгутовым швом или синтетическим швом с атравматичной иглой. Второй ряд швов накладывают на мышечную оболочку пищевода. Ли­ нию швов укрепляют лоскутом диафрагмы (Sauerbruch, 1927;

Б. В. Петровский, 1949), медиастинальной плеврой (Denk, 1922), легким (Nissen, 1954), аллопластическими тканями (Т. А. Суворова, Э. Н. Ванцян). Так как эпифренальные дивер­ тикулы иногда комбинируются с ахалазией кардии, то Effler (1959), Nissen (1958), Santy (1958) удаление дивертикула дополняют в таких случаях эзофагокардиошгастикой по Гелле­ ру. Мы укрепляли линию шва лоскутом на ножке, выкроенным тут же из плевры (рис. 8). После операции больному запре­ щается прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней.

Затем разрешается питье жидкости, потом — жидкая пища, а с 14—15-го дня — обычный стол.

По данным сводной статистики Б. В. Петровского и Э. Н.

Ванцяна (1968), на 146 операций по поводу эпифренального дивертикула, выполненных отечественными и зарубежными хи­ рургами, летальность составила 3,4%. Нами оперировано 20 больных с эпифренальными дивертикулами с хорошими от­ даленными результатами.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА Нервно-мышечные заболевания характеризуются нарушениями моторики пищевода, его функциональных сфинктеров и кардии.

Мы подразделяем нервно-мышечные заболевания пищевода следующим образом:

1. Нарушения функции верхнего, глоточно-пищеводного, сфинктера:

ахалазия.

2. Нарушения моторной функции пищевода:

а) диффузный спазм;

б) сегментарный спазм.

3. Нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера:

а) гипертония нижнего пищеводного сфинктера;

б) недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

4. Сочетанные нарушения:

а) ахалазия кардии;

б) гипертоническая ахалазия — сочетание диффузного спаз­ ма пищевода и ахалазии кардии.

АХАЛАЗИЯ КАРДИИ Наиболее распространенным нервно-мышечным заболеванием пищевода является ахалазия кардии, для которой характерны отсутствие перистальтики всего пищевода и неспособность кар­ дии расслабляться в ответ на глотание. По отношению к дру­ гим заболеваниям пищевода частота ахалазии кардии колеб­ лется от 3—5% (И. Т. Шевченко, 1949;

Б. В. Петровский, 1950) до 20% (Maingot, 1944). По данным Terracol и Sweet (1958), ахалазия кардии занимает второе место по частоте после рака пищевода п кардии. Ахалазия кардии преимущественно встре­ чается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет), ^писаны наблюдения ахалазии кардии у детей в возрасте 1—* ^ лет. Мы наблюдали мальчика 6 лет, у которого заболевание началось с 2 лет. После двукратной кардиодилатации возник Рецидив, в связи с чем была выполнена кардиомиотомия с хо­ рошим отдаленным результатом. Ахалазия кардии встречается как у мужчин, так и у женщин.

ваемой перистальтикой среднего отдела. Блуждающие нервы обеспечивают закрытие верхнего отверстия пищевода и рас­ ширение нижнего сегмента. Hurst полагал, что ахалазия пред­ ставляет собой результат отсутствия координации между верх­ ним сфинктером и сфинктероподобным нижним сегментом, ко­ торый не расслабляется в ответ на закрытие верхнего сфинктера. Согласно этой теории, функциональная непроходи­ мость кардии обусловлена тем, что сокращения тела пищевода не сопровождаются расслаблением кардии, а это вызвано пора­ жением нервных путей. Rake (1926) обнаружил дегенерацию ганглиозных клеток ауэрбаховского сплетения, приводящую к нарушению парасимпатической иннервации пищевода.

Kramer и Ingelfinger (1956) показали, что подкожное введение 5— 10 мг мехолила (ацетилметилхолин) больному с ахалазией вызывает тоническое болезненное сокращение пищевода. По закону Кэннона раз­ рыв одного из звеньев в цепи эфферентных нейронов приводит к сверх­ чувствительности структуры к специфическим нейро гуморальным раз­ дражителям. На основании этого закона Kramer и Ingelfinger полагают, что причиной ахалазии являются нарушения парасимпатической ин нервции пищевода вследствие разрушения ауэрбаховского сплетения.

Вместе с тем Ellis и соавторы (1960), Wecheles и соавторы (1964) выяви­ ли полное исчезновение холинергических нервных окончаний и клеток в области кардии.

Причина поражения нервных клеток не установлена. Etzel (1937) и Texter (1956) придают значение постоянному дефициту витамина Bt в развитии заболевания. В Южной Америке и Бразилии ахалазия кар­ дии часто встречается как проявление болезни Чагаса, вызываемой Trypanosoma cruzi. При этом одновременно наблюдаются мезоэзофагус, мегаколон, мегауретер, гидронефроз, гипертрофия слюнных желез. Ко berle (1958) доказал, что трипаносомы откладывают в мышечном слое кардии псевдокисты, при разрыве которых выделяется нейротокеин, воз­ действующий на нервные окончания и клетки.

Интересные данные, указывающие на нейро-гормональные наруше­ ния при ахалазии кардии, приводят Cohen с соавторами (1971, 1973). Они обнаружили, что больные с ахалазией кардии до и после пневмодила тации имеют повышенную чувствительность к гастрину, который вызы­ вает повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Поскольку считают, что гастрин действует путем высвобождения ацетилхолина, повышенная чувствительность может быть вызвана не самим гормоном, а медиатором.

Патологическая анатомия. Макроскопически вверх от же­ лудка имеется суженный на протяжении 2—5 см участок пище­ вода. Выше него пищевод расширен. Дилатация достигает уров­ ня перстневидного хряща. Стенка пищевода в расширенном участке утолщена, мышцы гипертрофированы. В более поздних стадиях, когда расширение пищевода сочетается с удлинением и изгибом, мышечный слой пищевода атрофируется. Между мышечными пучками, особенно в наддиафрагмальной части пищевода, образуются дивертикулоподобные выпячивания сли­ зистой оболочки. Sweet (1958) по характеру сужения нижнего отдела пищевода и расширения грудного отдела пищевода раз­ личает два типа ахалазии. При первом типе, встречающемся, «приблизительно в 70% случаев, наряду с расширением пище а имеются его удлинение и S-образная деформация. Емкость "дгевода достигает 1 л и более. Стенки пищевода резко гипер °*|офированы. Микроскопически определяются гипертрофия •окулярного слоя мышц, отеки подслизистого слоя. Кардиаль яый отдел макроскопически не изменен;

микроскопически от­ мечаются атрофия мышечных волокон, склероз подслизистого разрастание грубоволокнистой соединительной ткани.

оЯ Второй тип характеризуется сужением дистальной части пище­ вода на протяжении 2—2,5 см и веретенообразным расширением проксимальной части пищевода. Макроскопически мышечная оболочка расширенной части пищевода умеренно гипертрофиро­ вана, в суженной части — выраженная гипертрофия. Со сторо­ ны слизистой оболочки в выраженных стадиях ахалазии отме­ чаются явления эзофагита вплоть до изъязвлений, а также об­ разование лейкоплакий, папиллом. Со стороны окружающей пищевод соединительной ткани выявляется выраженный пери эзофагит.

Классификация. Существует большое число классификаций ахалазии кардии. Наибольшее распространение среди них по­ лучили классификации, в основу которых положены клинико рентгенологические признаки.

Б. В. Петровский (1957) различает четыре стадии: I ста­ дия — функциональный спазм без расширения пищевода;

II стадия — стойкий спазм с умеренным расширением пищево­ да;

III стадия — рубцовое изменение мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода;

IV стадия — кардиосте ноз с большим расширением пищевода и S-образным искривле­ нием пищевода.

Г. Д. Вилявин и Т. А. Тимофеева (1970) предложили трех стадийную классификацию: I стадия — непостоянный спазм кардии. Проявляется перемежающейся дисфагией;

при рентге­ нологическом исследовании отмечается лишь кратковременный спазм кардии;

II стадия — гипертоническая. Характеризуется постоянной дисфагией, регургитацией, загрудинными болями, рвотой во время еды или вскоре после нее;

рентгенологически пищевод расширен до 4—5 см, абдоминальный его отдел сужен;

Ш стадия — атоническая. Проявляется постоянной дисфагией, регургитацией, чувством тяжести за грудиной, рвотой через несколько часов после еды;

при рентгенологическом исследова­ нии пищевод резко расширен (6—12 см), удлинен, S-образно Искривлен, натощак содержит значительное количество слизи, остатков пищи.

Мы в своей практике пользуемся классификацией Б. В. Пет­ ровского, в которой эта патология хотя и рассматривается как пазм, но в то же время дается практически удобная оценка стояния пищевода и приведена степень изменения функции «ардии.

Клиническая картина. Основными симптомами ахалази^ кардии являются дисфагия, срыгивание, загрудинные боли, наиболее ранним и характерным симптомом — дисфагия. Вна^ чале дисфагия носит преходящий характер, затем становится, постоянной. Обычно место задержки пищи при глотании рас полагается в нижней части грудины. Задержка пищи появля-^ ется после приема нескольких глотков, по мере накопления содержимого в пищеводе. Во многих случаях дисфагия возни-i кает внезапно без видимой причины, иногда во время быстрой, торопливой еды. У этих больных удается выяснить связь дис фагии с каким-либо психическим переживанием, физическое травмой. В остальных случаях дисфагия нарастает постепенно.

Первым симптомом обычно является ощущение тяжести в ниж­ ней части грудины после еды. Как правило, оно появляется после обильной, поспешной еды. Иногда легче переносится жидкая и полужидкая пища, в других случаях лучше проходит плотная пища. Большинство больных легче глотают теплую» или горячую пищу. Многие из них знают, какая пища для ни* более подходящая, скорость ее приема, количество необходимой жидкости во время еды и температуру пищи. Такие больные даже разрабатывают собственное меню. По мере прогрессирот вания заболевания больные вырабатывают различные приемы,!

облегчающие прохождение пищи в желудок — заглатывание!

воздуха во время еды, глубокие вдохи с натуживанием, запрог!

кидывание головы назад, энергичная ходьба, подпрыгивание на месте. Однако в выраженных стадиях эти приемы помогают ма-J ло — часть пищи остается в пищеводе. У некоторых больныа в пищеводе скапливается до 2 л жидкости.

Срыгивание пищи (регургитация) встречается у 70% боль-| ных с ахалазией кардии. В начальных стадиях заболевания рет гургитация появляется во время еды и вскоре после нее и край*, не мучительна для больного. Обычно этот симптом более выра^ жен в поздних стадиях заболевания, когда пищевод вмещае иногда до 2 л жидкости. При этом некоторые больные срыги­ вают застойные с гнилостным запахом пищевые массы, приня­ тые несколько дней назад. Очень часто регургитация наблюдав ется во время сна. Г. Д. Вилявин с соавторами (1971) называв ют этот признак ахалазии симптомом «мокрой подушки»J Опасно попадание содержимого пищевода во время сна в дыха-^ тельные пути с последующим мучительным кашлем. Это за-j ставляет больных спать сидя. Характерным для таких случае!

являются приступы ночного кашля — симптом ночного кашля С. А. Зеликович (1969) этот симптом отметил у 66% больныз Fish и Harrison (1962) обнаружили его у 89% больных.

Чувство давления и боли за грудиной, возникающие вслед!

ствие растяжения и спазма мускулатуры пищевода, также яв| ляются одним из частых симптомов ахалазии кардии. Г.

Вилявин с соавторами (1971) эти симптомы отмечали у 51,7 %| tfisb и Harrison (1962) —у 67% больных. Иногда характер и ялизация болей напоминают стенокардию. В начальной ста f^x» заболевания боли носят спастический характер. Затем по '^«е расширения пищевода интенсивность болей уменьшается, Появляются тупые, распирающие боли за грудиной. При при­ соединении эзофагита боли носят жгучий характер. Б. В. Пет овский (1962), В. В. Уткин (1966) описали у больных с аха­ лазией кардип симптом сдавления средостения, который ха­ рактеризуется тахикардией, чувством удушья, набуханием шей­ ных вен, цианозом. При сдавлении возвратного нерва может появиться охриплость голоса, при сдавлении правого главного бронха — ателектаз правого легкого.

Длительное нарушение питания приводит к исхуданию больного. Нередко наблюдается анемия, которая чаще всего возникает вследствие нарушений питания, но иногда она мо­ жет быть обусловлена хронической кровопотерей из воспален­ ной слизистой оболочки пищевода.

Осложнения. По мере прогрессирования ахалазия кардии приводит к развитию ряда тяжелых осложнений — эзофагиту, изъязвлению пищевода, легочным осложнениям, раковому пере­ рождению. У большинства больных с ахалазией кардии имеют­ ся воспалительные изменения пищевода, выраженные в раз­ личной степени. Развитию этих изменений способствуют дли­ тельный застой в пищеводе пищевых масс, слизи, возникнове­ ние в них гнилостных процессов с последующим инфицирова­ нием стенки пищевода и кровотечением. По данным Ellis и Olsen (1969), кровотечения отмечаются у 2,5% больных.

В результате затекания в дыхательные пути содержимого пищевода часто возникают легочные осложнения: аспирацион ная пневмония, бронхит, абсцесс легкого, бронхоэктазы, брон­ хиальная астма. Частота легочных осложнений достигает 20% (Olsen, 1960). Особенно часто они бывают у детей. У больных с ахалазией кардии описаны случаи туберкулоидного легочного заболевания с определением быстрорастущих микобактерий в мокроте. Важным патогенетическим фактором является застой пищеводных масс в пищеводе. Аспирация пищи, содержащей жир, способствует размножению микобактерий и поражению легкого (Richter, Gruhn, 1969).

Ахалазия кардии с длительным эзофагитом и задержкой пи­ щевых масс благоприятствует возникновению рака пищевода.

Впервые случай возникновения рака на фоне ахалазии описал *agge (1872). С этого времени в зарубежной литературе пред­ ставлено 167 наблюдений рака на фоне ахалазии кардии. По Данным Б. В. Петровского и О. Д. Федоровой (1963), рак пище­ вода встречается у 2,8% больных с ахалазией. Частота этого осложнения колеблется от 1 до 20% (Just-Viera, Haight, 1969).

Диагностика рака в таких случаях затруднена, так как из-за Дилатации пищевода изменения характера дисфагии наступают поздно. Признаками возникновения опухоли являются потер веса, постоянная прогрессирующая дисфагия, нарастающе анемия. Интересно, что рак пищевода, возникающий на фон ахалазии, обычно поражает его среднюю треть п гистологиче ски представляет собой плоскоклеточный рак. По данным La gache (1970), рак пищевода может развиться и после восста новления проходимости кардии.

К редким осложнениям ахалазии кардии относятся само, произвольный разрыв пищевода (Benedict, Grillo, 1962), обра­ зование пищеводно-трахеального и пищеводно-пищеводног свищей между коленами дилатированного пищевода (Knaue е. а., 1970). Описано также развитие токсических и ревматоид­ ных артритов у длительно болеющих ахалазией кардии.

Диагностика. Диагноз ахалазии кардип основывается на данных анамнеза, клиники, рентгенологических данных, эзофа гоманометрии, проб на чувствительность к парасимпатомиме тикам.

У большинства больных с ахалазией рентгенологическое исследование позволяет точно установить диагноз. Впервые правильный диагноз ахалазии кардии с помощью рентгеноло­ гического исследования был поставлен Rumpel в 1897 г. В на­ чальных стадиях при рентгенологическом исследовании имеют­ ся незначительное расширение пищевода, кратковременная задержка контрастного вещества в средней трети, некоордини­ рованная моторика в нижней трети пищевода, кратковременный спазм в области кардии. При этом кардия периодически откры­ вается и барий проваливается в желудок. В верхней трети да уровня дуги аорты перистальтика не изменена. Затем по мере прогрессирования заболевания увеличивается расширение пи­ щевода и увеличивается задержка контрастной массы. Пери­ стальтика в верхней трети пищевода не нарушена, в нижней:

наблюдаются энергичные некоординированные мышечные со­ кращения. В выраженных стадиях пищевод равномерно на всем протяжении расширен в виде веретена. Область кардии резко сужена. Контуры сужения равномерные, гладкие, без дефектов наполнения. Рентгенологи описывают суженную кар дию как симптом «завязанного мешка», «конца сигары», «мы­ шиного хвоста». В запущенных случаях пищевод резко расши­ рен. Уже при обзорной рентгеноскопии отмечается расширение тени средостения. В пищеводе определяется уровень жидкости.

Перистальтика пищевода отсутствует. Контрастная масса узенькой струйкой поступает в желудок. Пищевод может быть в виде мешка или имеет ряд изгибов, карманов.

По мнению ряда авторов (И. Л. Тагер, 1947;

А. В. Морген гптерн, 1962, и др.), характерным признаком ахалазии является уменьшение или отсутствие газового пузыря желудка.

В легких при ахалазии кардии могут быть пневмония, брон хоэктазы, ателектаз, фиброз легочной ткани, абсцесс легких.

В выраженных стадиях отмечается гипертрофия сердца.

Серьезные затруднения возникают в тех случаях, когда аха лазия кардии является лишь симптомом рака кардии. Marshac EHasoph (1957) выделили следующие рентгенологические я признаки, характерные для рака кардии: 1) уменьшение и деформация газового пузыря желудка в сочетании с расширен­ ным нормально перистальтирующим пищеводом;

2) горизон­ тальное смещение абдоминального отдела пищевода;

3) сужен­ ный сегмент пищевода с ригидными стенками, который распо­ лагается над диафрагмой;

4) полная обтурация просвета кардии. Seaman с соавторами (1963) придают в таких случаях значение наличию мышечной активности расширенного пище­ вода и уровню расположения сужения по отношению к диафраг­ ме. Для дифференциальной диагностики используют также про­ бу Кона (больной выпивает залпом стакан жидкой контраст­ ной массы) и пробу Херста (заполнение пищевода до опреде­ ленного уровня). При ахалазии принятая контрастная масса •создает гидростатическое давление, что приводит к механиче­ скому раскрытию кардии;

при опухоли эти пробы отрицатель­ ны. Эзофагоскопия при ахалазии кардии показана в сомнитель­ ных случаях для уточнения диагноза, для выявления ранних стадий ракового перерождения. Введение эзофагоскопа иногда бывает затруднено из-за выраженного эзофагита. Слизистую оболочку легче осматривать после промывания пищевода через зонд. При ахалазии слизистая оболочка состоит из поперечных складок, нависающих одна над другой, что затрудняет осмотр пищевода.

В начальных стадиях слизистая оболочка пищевода измене­ на мало. В поздних стадиях пищевод дилатирован, удлинен, слизистая его оболочка становится грязно-серой, отечной, утол­ щенной, легко кровоточащей;

местами наблюдаются изъязвле­ ния, покрытые беловатыми пленками. Кардия плотно закры­ та. Тяжелые воспалительные изменения в нижней трети пище­ вода делают необходимой биопсию для исключения малигни зации.

Эзофагоманометрия при ахалазии кардии показывает, что как релаксация, так и сокращение ахалазического нижнего сфинктера нарушены. Раскрытия кардии в ответ на глотание часто совсем не наступает, а если и происходит, то оно непол­ ное, сегментарное. В начальных стадиях перистальтика пище­ вода сохранена в верхней трети пищевода, в поздних стадиях перистальтика пищевода отсутствует.

С диагностической целью применяют пробу на чувствитель­ ность к парасимпатомиметикам (мехолиловая проба). Типич­ ным признаком является повышенная чувствительность муску­ латуры пищевода к холинергическим импульсам, поэтому вве­ дение 5—10 мг мехолила подкожно способствует сокращениям пищевода.

Лечение. Консервативное лечение ахалазин кардии вклю чает диетическое лечение, медикаментозное и кардиодилатацию.

Пища больного с ахалазией кардии должна быть размель­ ченной или кашицеобразной, химически щадящей с достаточ­ ным количеством белков, витаминов, полноценной по количе­ ству калорий. Медикаментозное лечение при ахалазин кардии дает лишь временный эффект. Имеет значение применение ви­ тамина В], физиотерапевтических процедур. Препараты, сни­ жающие тонус блуждающих нервов (атропин и др.), приводят лишь к усилению спазма кардии. Они оказывают болеутоляю­ щее действие, связанное с параличом мускулатуры самого пи­ щевода. Папаверин вызывает антиперистальтику.

В настоящее время для лечения ахалазии кардии применя­ ют два основных метода — кардиодилатацию и оперативное ле­ чение.

Кардиодилатация. Первая попытка бескровного рас­ ширения кардии принадлежит Willis (1679), который приме­ нил буж, изготовленный из китового уса. В 1898 г. Schraiberg и Russel предложили для форсированного расширения кардии дилататор, состоящий из зонда и баллона. Однако этот метод лечения получил распространение лишь после работ Plummer (1908—1912), предложившего гидростатический дилататор, и Stark (1924), разработавшего и применившего в клинике рас­ ширитель с раздвижными металлическими лоиастямп. В по­ следние годы широко применяется пневматический кардиоди лататор типа Сиппи, с помощью которого можно создать равно­ мерное давление на всю суженную зону. Преимущество метал­ лических кардиодилататоров состоит в том, что они позволяют контролировать рукой сопротивление кардии во время дилата ции. В СССР применяются пневматический дилататор и метал­ лический кадиодилататор типа Штарка, изготовленный на за­ воде «Красногвардеец». В 1964 г. М. И. Коломийченко и Г. В. Зражва разработали оригинальный пневмогидрокардиоди лататор. Г. Д. Вилявин (1971) предложил динамометрический расширитель, позволяющий производить дозированное расши­ рение, что предупреждает повреждение пищевода.

Методика кардиодилатации. За полчаса до начала дилата ции больному вводят 1 мл 1—2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. Затем выполняют местную анестезию путем смазывания носоглотки и корня языка, верхнего пище­ водного сфинктера 1% раствором дикаина. Г. Д. Вилявин с со­ авторами (1971) используют для местной анестезии смесь 10% раствора новокаина и 5% раствора уротропина. Прополоскав горло 30 мл раствора, больной выпивает мелкими глотками 10 мл раствора. После наступления анестезии вводят и пра­ вильно устанавливают кардиодилататор. Положение его контро­ лируют рентгенологически. Затем в течение 10—20 мин произ­ водят расширение. При использовании дилататора Штарка рас ывают бранши, при применении дилататора Плюммера в баллон под давлением 6—8 мм вод. ст. накачивают воду. Уже первого раза необходимо добиваться максимального расшире­ ния кар дии. Через 2—4 дня проводят повторные расширения.

Общее число их колеблется от 1 до 7.

Наибольшим опытом в применении кардиодилатации облада­ ет клиника Мейо. По данные Ellis и Olsen (1969), к 1967 г. в клинике Мейо было выполнено 2364 дилатации. Отдаленные ре­ зультаты изучены у 456 больных. У 65% получены отличные и хорошие результаты, у 16% —удовлетворительные и у 19% — плохие В нашей стране кардиодилатацию применяют Г. Д. Ви лявин (1958, 1971), М. И. Коломийченко (1964, 1967), В. В.

Уткин (1966) и ряд других специалистов.

Мы считаем, что кардиодилатация показана лишь в^ первой и второй стадиях развития ахалазии, а также в третьей и чет­ вертой стадиях, когда операция и наркоз противопоказаны.

Оперативное лечение дает хорошие результаты в третьей и чет­ вертой стадиях ахалазии и при редицивах после курса кардио­ дилатации.

Оперативное лечение ахалаз ии кардии.

в соответствии с изменениями представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания менялись и методы оперативного вутетвие правильного понимания сущности заболе нормализовать нарушенную моторику пи привели хирургов к операциям на нервной си­ ле. Вмешательства на блуждающих нервах v, »jv]fopoHHHH ваготомия) оказались неэффективны ifl t ftffSsk ^удшали состояние больных и поэтому были (ТЩО ЧОйтивлены. Противоречивыми были результаты ёйпатэктомии и спланхэктомии (Alnor, 1959). Recalde (1932) Предложил удалять ауэрбаховское сплетение путем иссечения продольной мускулатуры пищевода, но и это также не дало эффекта. Безрезультатными оказались операции на диафрагме (Диафрагмокруротомия и хиатотомия).

Операции, применяемые для лечения ахалазии, можно раз­ делить на следующие группы.

I. Операции на расширенном пищеводе.

1. Иссечение части стенки пищевода (Jaffe, 1897;

Reisinger, 2. Трансплевральная эзофагопликация (Meyer, 1911).

3. Эзофагоэктомия с последующей пластикой (Camara Lo­ pes, 1955).

4. Сегментарная резекция пищевода в сочетании с опера­ цией Геллера (Gaglia, Segal, 1962).

5. Иссечение части стенки расширенного пищевода в соче­ тании с операцией Геллера (Nicks, 1968;

Malm, Schwindt, 1969).

П. Операции на суженном участке пищевода.

А. Рассечение суженного участка.

1. Кардиомиотомия с инвагинацией кардии (Lotheissen, 1935).

2. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия (Gottstein, 1901;

Heller, 1913;

De Bruine Croeneweldt, 1918).

3. Тотальная демускуляризация кардии (С. В. Гейнац, 1947;

De Oliveira, 1955).

4. Внеслизистая эзофагокардиомиоэктомия (Mattos, 1938).

5. Циркулярная миотомия (Schaldemose, 1910).

6. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с фундошшкацией (Rosetti, 1963).

7. Миотомия с пилоропластикой (Hawthorne, 1951).

8. Миотомия с гастропексией (Sauermondt, Boerema, 1958).

9. Миотомия с эзофагофундопексией для восстановления угла Гиса (D'Allaines, Santy, 1949;

Lortat-Jacob, 1953).

10. Миотомия на пальце, введенном через отверстие в же­ лудке, абдоминальным доступом (Г. Н. Амбрумянц, 1929), трансторакальным доступом (Hardaway, 1954;

В. И. Колесов, 1961).

11. Миотомия внутригрудного и брюшного отдела пищево­ да (Ferguson, 1960).

12. Миотомия на введенном через отверстие в желудке бал­ лоне, пилоропластика (Wangensteen, 1951).

13. Миотомия на баллоне, введенном через рот торакальным доступом (Pernberton-Norodik), абдоминальным доступом (Dor temann, Gschnitzer, 1962).

14. Миотомия с левосторонней спланхэктомией (Fontaine, 1961).

Б. Рассечение суженного участка с пластикой его.

1. Кардиопластика по Марведелю — Венделю (Marwedel, 1903;

Wendel, 1910).

2. Эзофагокардиомиопластика (Gottstein, 1901;

Girard, 1914).

3. Внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой: ло­ скутом диафрагмы (Б. В. Петровский, 1949), сальником (И. М.

Чуйков, 1932;

В. И. Колесов, 1961), желудком (Т. А. Суворова, 1960;

Rudler, 1951), лоскутом передней стенки желудка (Н. А.

Захарова, 1961), аллопластика (Т. А. Суворова, 1959).

В. Резекция суженного участка.

1. Резекция кардии (Rumpel, 1897).

2. Резекция кардии и нижней трети пищевода (Wangenste­ en, 1951).

3. Перемещение кардии (Е. И. Захаров, 1957).

4. Резекция кардии с интерпозицией сегмента тонкой или толстой кишки (Merendino, Dillard, 1955;

Bergan, Bie, 1963;

Couto, Aldrovando, 1966).

III. Обходные операции.

1. Эзофагогастроанастомоз (Heyrovsky, 1913;

Grondahl, 1916).

2. Обходная эзофагоеюностомия (Kunmmel, 1921;

Barett, 1949).

3. Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Финстереру (Rapant, 1957).

4. Эзофагогастростомия с резекцией желудка по Ру (De Bar s SerraDoria, 1970).

r Для сокращения размеров пищевода был предложен ряд операций, направленных на уменьшение его просвета и длины.

Jaffe (1897) предложил, a Reisinger (1907) выполнил иссечение расширенного пищевода. Meyer (1911) осуществил эзофагопли кацию путем инвагинации и гофрирования стенки пищевода.

Для уменьшения длины внутригрудной части пищевода приме­ нялись резекция и инвагинация различных участков пищевода.

Операции этой группы оказались малоэффективными и в само­ стоятельном виде в настоящее время не применяются. А. А.

Бусалов (1960) прибегнул к эзофагопликации в дополнение к эзофагокардиофренопластике для улучшения опорожнения рез­ ко дилатированного пищевода.

Большее распространение в хирургическом лечении ахала зии кардии получили различные операции на суженном участ­ ке пищевода, поскольку они устраняют препятствие для про­ хождения пищи в желудок. Впервые Martin (1901), наложив больному с ахалазией кардии гастростому, провел через нее нить с оливой и произвел «непрерывное бужирование кардии».

В 1904 г. Miculicz осуществил трансгастральное расширение кардии. При этом производят гастротомию и пальцевое расши­ рение кардии до ширины 4—5 поперечных пальцев. Kiimmel (1920) предложил расширять кардию без вскрытия просвета желудка введением пальцев через инвагинированную стенку желудка. В 1903 г. Marwedel выдвинул идею о продольном рассечении всех слоев пищевода и кардии на протяжении 7 см с последующим сшиванием раны в поперечном направле­ нии. Эту операцию впервые выполнил Wendel в 1910 г., но она не получила распространения из-за возникновения после нее рефлюкс-эзофагита и пептических язв пищевода. В 1913 г. Lot» heissen предложил для лечения ахалазии рассекать суженный участок через все слои и погружать его в просвет желудка.

Наибольшее распространение в хирургическом лечении аха­ лазии кардии получили различные варианты внеслизистой эзофагокардиомиотомии. Идею этой операции, заключающейся в рассечении только мышечного слоя пищевода и кардии, впер­ вые подал в 1901 г. Gottstein. Впервые ее выполнил Heller в 1913 г. Он рассекал мышечную оболочку до слизистой оболочки в суженном участке по передней и задней стенке. В последую­ щем были разработаны различные варианты миотомии по Гел­ леру. В 1918 г. De Bruin Groeneveldt предложил рассекать только переднюю стенку пищевода. В этой модификации опе­ рацию начали выполнять многие хирурги как абдоминальным, так и трансторакальным доступом. Schaldemose (1916) предло­ жил производить циркулярную миотомию, Mattos (1938) иссе­ кать полоску мышечной оболочки пищевода. Стремясь наибо­ лее полно выделить суженный участок из мышечного футляра, С. В. Гейнац в 1949 г. выполнил тотальную демускуляризацию суженного отдела пищевода с окутыванием слизистой оболочки сальником. За рубежом аналогичную операцию впервые произ­ вел De Oliveira (1955). Fontaine (1961) сочетал операцию Гел­ лера с левосторонней спланхэктомией.

В последнее время ряд хирургов при резко выраженной дилатации и удлинении пищевода для улучшения опорожнения пищевода применяют в дополнение к операции Геллера иссе­ чение мышечного слоя пищевода на всем протяжении внутри грудного отдела его. Об эффективности этой операщш сообщают Nicks (1968), Malm, Schwindt (1969).

Техника эзофагокардиомиотомии по Геллеру. Производят верхнесрединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Нижнюю диафрагмальную вену прошивают дву­ мя лигатурами на расстоянии 1,5—2 см друг от друга и пересе­ кают между ними. Диафрагму рассекают кверху на 4—5 см. Ту­ по выделяют пищевод до расширенной его части и берут на дер­ жалку. Рассекают переднюю стенку пищевода до слизистой оболочки от расширенной части его до перехода в желудок.

Ориентиром последнего является появление подслизистых вен, расположенных больше перпендикулярно к разрезу, под коль­ цевой мускулатурой желудка. Таким же образом разрез произ­ водят и на задней стенке пищевода. Разрезы на пищеводе не зашивают. Диафрагму ушивают.

Важным условием успеха операции Геллера является пол­ ное рассечение всего мышечного слоя пищевода, особенно цир­ кулярных мышечных волокон, и достаточная (не менее 8— 10 см) длина рассечения мышц. Для более полного пересечения циркулярных мышц и рубцовых тяжей Г. Н. Амбрумянц (1929) предложил выполнять миотомию на пальце, введенном через отверстие в желудке. В последующем появились аналогичные предложения других хирургов. Hardaway (1954), В. И. Колесов (1961) производят аналогичную операцию трансторакальным путем. Wangensteen (1951) использует с этой же целью баллон, введенный через отверстие в желудке. Pemberton, Norodik, Dortemann, Gschnitzer (1962) вводят баллон через рот.

Отрицательными чертами операции Геллера являются воз­ можность рецидива заболевания вследствие неполного рассе­ чения циркулярных мышц или вторичного рубцевания;

образо­ вание дивертикула пищевода;

возможность незамеченного по­ вреждения слизистой оболочки пищевода;

развитие рефлюкс эзофагита.

Наибольшим опытом в применении этой операции обладает клиника Мейо, в которой с 1953 по 1967 г. было выполнено 1906 операций. Улучшение состояния отмечено у 83,6%, изме­ нений не выявлено у 11,6% больных. Летальность составила j4%- Из наблюдений выпало 3,4% оперированных (Ellis, 01 sen, 1969). Частота рефлюкса -колеблется от 1 до 35%, однако е у всех больных с рентгенологически определяемым рефлюк н оы возникает эзофагит.

с Для уменьшения частоты рефлюкс-эзофагита D'Allaines, Santy (1949), Lortat-Jacob (1953) дополняют миотомию по Геллеру эзофагофундопексией;

Rosetti (1963) укрепляет запи рательный аппарат кардии после операции Геллера с помощью фундопликацпи по Ниссену.

Gottstein (1901) предложил после рассечения мышечного слоя кардии и пищевода до слизистой сшивать его поперечно.

Впервые эта операция была выполнена Girard (1915). Мы счи­ таем, что такая операция удачно решает задачи оперативного лечения ахалазии пищевода и применяем ее в модификации А. А. Шалимова (1958).

Техника эзофагокардиомиопластики по Готтштейну — Ша­ лимову. Применяют верхне-срединную лапаротомию. Мобили­ зуют нижний отдел пищевода с рассечением левой треуголь­ ной связки, нижней диафрагмальной вены и самой диафрагмы кпереди на 5—6 см. Тупо выделяют пищевод до расширенной части, берут его па марлевую держалку и подтягивают кпереди. На всем протяжении суженной части пищевода с переходом на расширение рассекают стенку пищевода до слизистой оболочки. Осторожность требуется в рассечении круговых мышц у места перехода пищевода в желудок, под которым лежит венозное сплетение, имеющее значительное ко­ личество поперечно расположенных вен. Ниже этого места прод­ левать разрез на желудок нельзя, так как это может привести к недостаточности кардии. Ножницами и тупфером высвобождают слизистую оболочку на протяжении раны пищевода на половину или 2/3 окружности (рис. 9). Пальцем, инвагинируя стенку же­ лудка, проверяют проходимость кардии. Если ранится слизистая оболочка, рапу ушивают тонким кетгутом или шелком, жела­ тельно атравматической иглой. На края мышечной оболочки в поперечном направлении накладывают шелковые швы, один из которых посередине П-образный. Швы затягивают поочередно;

шов получается в поперечном направлении к оси пищевода (рис. 10). Диафрагму частично ушивают, и стенку желудка фиксируют к краям диафрагмы выше кардиопластпческого ш ва, уменьшая натяжение швов и производя одновременно Диафрагмофундопексню (рис. 11), что имеет значение в профи­ лактике рефлюкс-эзофагита (рис. 11).

Поскольку при эзофагокардиомиопластпке не исключается возможность рецидива, были разработаны различные варианты этой операции. В 1932 г. И. М. Чайков предложил закрывать мышечный дефект в пищеводе свободным лоскутом сальника.

6 Заказ № 1669 10.

Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. Ушивание 9. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову.

мышечного дефекта.

1 — рассечение мышц;

2— выделение слизистой оболочки 11. Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну — Шалимову. Подшивание дна желудка к диафрагме.

В 1961 г. В. И. Колесов предложил применять с этой целью ло­ скут сальника на ножке.

Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по Колесову.

Левосторонняя торакотомия по седьмому межреберью. Пересе­ кают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру.

Пищевод тупо выделяют. Пересекают левую ножку диафрагмы, вскрывают брюшную полость. В плевральную полость извлека­ ют дно желудка. На его стенку накладывают кисетный шов, в центре которого вскрывают желудок. Через этот разрез в пище­ вод проводят палец;

кисет затягивают. Над пальцем производят миотомию. Затем палец извлекают, завязывают кисетный шов, накладывают второй ряд узловых швов. Желудок погружа­ ют в брюшную полость. Из брюшной полости извлекают прядь неизмененного сальника, который вшивают в мышечный де­ фект пищевода (рис. 12). Затем восстанавливают целость диа фрагмальной ножки, не нарушая кровоснабжения сальника.

Грудную клетку ушивают наглухо.

Б. В. Петровский (1949, 1956) разработал методику эзофа гокардиофренопластики, используя лоскут диафрагмы на ножке.

Эзофагокардиомиотомия с френопластикой по Петровскому.

Осуществляют левостороннюю торакотомию по седьмому меж реберью. Рассекают медиастинальную пленру, тупо выделяю пищевод, берут его на марлевую держалку. Пересекают леву ножку диафрагмы. В вертикальном направлении разрезом 10 см рассекают мышечную оболочку суженной части пищевод с продлением разреза вниз на кардию. Тупым путем отодвигают края мышечных разрезов в стороны, освобождая передню:

12. Эзофагокардиомиотомия с оментопластикой по Колесову.

1 — миотомия;

2 — подшивание сальника к краям рассеченных мышц пище­ вода;

3 — законченный вид операции.

13. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петров­ скому. Выкраивание лоскута.

поверхность слизистой оболочки суженной части пищевода на участке 8 на 4 см;

кардиальный участок значительно расширя­ ется (рис. 13). Из латерального края диафрагмы выкраивают основанием к позвоночнику треугольной формы лоскут длиной 10 см, шириной у основания 5—6 см. Сосуды диафрагмы тща­ тельно лигируют. Верхушку лоскута подшивают к верхнему краю разреза мышечной оболочки пищевода. Лоскут укладыва­ ют на слизистую оболочку в дефект мышечной оболочки и тон­ кими шелковыми швами подшивают к разрезу мышечной обо­ лочки на всем протяжении дефекта (рис. 14). Дефект диафраг­ мы ушивают шелковыми швами и подшиванием ее края к пищеводу (рис. 15). Рану грудной клетки ушивают послойно наглухо без дренажа или с подведением последнего в нижеле­ жащем межреберье. По данным С. А. Зеликовича (1969), из 426 операций эзофагокардиофренопластики хорошие результаты получены в 81,1% и неудовлетворительные — в 7,5% случаях;

летальность составила 1,4%.

К осложнениям перечисленных вариантов эзофагокардио миоэктомии относятся: 1) неполная миотомия;

2) повреждение слизистой оболочки;

3) перекручивание пищевода;

4) реф люкс-эзофагит;

5) диафрагмальная грыжа (Г. Д. Вилявин и др., 1971).

Rudler (1951), Т. А. Суворова (1960), А. Н. Беркутов (1961) предложили закрывать дефект мышечной оболочки пищевода складкой передней стенки желудка. Как указывает Т. А. Суво - 14. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Пет­ ровскому.

1 — миотомия;

2 — подшивание лоскута к краям рассеченных мышц пище­ вода.

рова, хорошо кровоснабжаемая стенка желудка обеспечивает на­ дежную пластику. Кроме того, предупреждается возникновение стеноза, рефлюкс-эзофагита (рис. 16). Эзофагокардиомиотомия в сочетании с аллопластикой не получила широкого распрост­ ранения.

8Г 15. Эзофагокардиомиотомия с пластикой лоскутом диафрагмы по Петров­ скому. Законченный вид операции.

Резекция суженного участка пищевода. Мысль о резекции суженного участка пищевода с наложением пищеводно-желу дочного анастомоза впервые высказал Rumpel (1897). Попыт­ ки Rumpel (1898) и Bier (1920) окончились неудачей. Для предупреждения рефлюкс-эзофагита, который развивается после резекции пищевода и кардии, Wangensteen (1951) предложил резецировать нижнюю треть пищевода и прок­ симальную часть желудка с пилоропластикой. Операция не предупреждала рефлюкс-эзофагита и была оставлена. В по­ следующем для предупреждения рефлюкс-эзофагита Ме rendino (1955) при резекции кардии использовал интер­ позицию сегмента тонкой кишки длиной 10—12 см на со­ судистой ножке. Raia (1970) сообщил о 34 аналогичных опера­ циях;

у 30 больных были получены отличные результаты;

у од­ ного больного возник стеноз дистального анастомоза, у одного сохранилась атония пищевода. После операции умерло 2 боль­ ных от недостаточности швов. В последние годы разрабатыва­ ется интерпозиция толстой кишки (И. П. Кролевец, 1962).

Bergan и Bie (1963) с успехом использовали для интерпозиции илео-цекальный угол при ахалазии кардии. Толстокишечную вставку применили Couto и Aldrovando (1966). Однако, по на­ шему мнению, эти операции не могут иметь широкого распро­ странения в связи с опасностью недостаточности пищеводного анастомоза.

Е. И. Захаров (1957) предложил перемещать нижний отдел пищевода в фундальный отдел желудка с целью создать новую кардию и предупредить развитие рефлюкс-эзофагита. В. И. Со « V^ P' 16. Эзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой.

1—миотомия;

2— подшивание передней стенки желудка к краям рассечен­ ных мышц пищевода;

3 — законченный вид операции.

ловьев (1968) сообщил о 32 операциях по Захарову. Отдален­ ные результаты изучены у 29 больных, хорошие исходы выяв­ лены у 22 больных, удовлетворительные — у 6 и неудовлетвори­ тельные — у одного больного. После операции умерло 2 боль­ ных.

В крайне тяжелых случаях, в запущенных стадиях ахалазии кардии, осложненной язвенно-геморрагическим эзофагитом, не­ которые хирурги начали применять удаление почти всего пи­ щевода с последующей эзофагопластикой тонкой или толстой кишкой. Бразильский хирург Camara Lopes (1955) получил хорошие результаты у 100 больных, которым он выполнил суб­ тотальную эзофагэктомию с загрудинной пластикой пищевода желудком. Эзофагогастроанастомоз накладывался на шее.

В. В. Уткин (1963) выполнил в первый этап мобилизацию, предгрудинное проведение толстокишечного трансплантата из правой половины толстой кишки с терминальным отделом под звздошной кишки и соединение трансплантата с желудком. На 5-е сутки был наложен шейный анастомоз и отключен пищевод.

Через 4 мес был удален грудной отдел пищевода.

Обходные операции. Наиболее простой такой операцией яв­ ляется гастростома, примененная при ахалазии Dauber (1901).

В настоящее время эта операция может применяться лишь у крайне тяжело больных с запущенными стадиями ахалазии для улучшения общего состояния с последующей радикальной опе­ рацией.

Одно время для лечения ахалазии широко применялась эзо фагогастростомия, разработанная Heyrovsky (1913) и Grondahl (1916). Однако, как показало изучение отдаленных результатов, у 40—60% оперированных развивается тяжелый пептический эзофагит. В связи с этим эзофагогастроанастомоз как самостоя­ тельная операция повсеместно оставлен. Rapant (1957) сочетает эзофагогастроавастомоз с резекцией желудка то Финстереру, что, однако, не предотвращает щелочного рефлюкса. De Barros Serra Doria и соавторы (1970) применили у 70 больных эзофа­ гогастроанастомоз по Grondahl и резекцию желудка по Ру, пре­ дупреждая кислотный (резекция) и щелочной (Y-анастомоз) рефлюкс-эзофагит. Kummel (1921) выполнил при ахалазии следующую обходную операцию. В первый этап он пересек пи­ щевод над кардией и наложил эзофагоеюноанастомоз, а мобили­ зованный желудок провел подкожно на шею с наложением шей­ ной гастростомы. Через 2 мес был наложен шейный пищеводно желудочный анастомоз. Barrett (1949) предложил накладывать чэбходной эзофагоеюноанастомоз конец в конец с выключением желудка из пищеварения в тяжелых случаях пептического эзо фагита. О данной методике сообщает также Aguirre (1970). Он считает методом выбора в функциональной стадии ахалазии при положительной пробе с амилнитритом и расширение пищевода I—II стадии операцию Геллера. При расширении пищевода j Л—IV стадии и отрицательной пробе с амилнитритом приме­ няет эзофагоеюноанастомоз с анастомозом по Ру. Aguirre выпол ил 7 подобных операций. В отдаленные сроки до 10 лет у в 6 больных получены вполне удовлетворительные результаты.

По нашему мнению, при I и II стадиях ахалазии кар дни, как уже указывалось выше, следует применять кардиодилатацпю, при 1П и IV стадиях заболевания основной должна являться эзофагокардиомиотомия с пластикой дефекта мышечного слоя пищевода по одной из описанных выше методик. В тех случаях, когда имеются тяжелые поражения слизистой оболочки (язвен­ ный эзофагит), показана резекция кардии с наложением пнва гинационного пищеводно-желудочного соустья и пилоропластп кой. Характер и результаты оперативных вмешательств, выпол­ ненных нами при ахалазии кардии, представлены в табл. 2.

Таблица РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ Число больных, оперирован­ ных с результатами Всего Операция боль­ ных 6 2 1 По Гейровскому » Геллеру » Петровскому Гастростомия По Готтштейну в модификации Ша­ 63 58 2 1 лимова То же с резекцией желудка при яз­ 4 ве двенадцатиперстной кишки То же с проксимальной ваготомией при язве двенадцатиперстной кишки 1 Резекция кардиального отдела пище­ вода 2 190 80 4 4 Итого У большинства оперированных больных (73 из 90) была II— III стадия заболевания. Результаты оперативных вмешательств прослежены в сроки до 10 лет.

В заключение следует сказать, что оперативное лечение аха­ лазии кардии следует проводить дифференцированно с учетом стадии заболевания, изменений слизистой оболочки пищевода, а также последствий проведенных в прошлом кардиодилатаций (выраженные рубцовые изменения).

хорошими тельными удовлетвори­ плохими (пеп тический эзо­ рецидивом фагит) НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ НИЖНЕГО ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА К заболеваниям этой группы относятся гипертония и недоста­ точность нижнего пищеводного сфинктера. Гипертония или спазм нижнего пищеводного сфинктера представляет собой единственный симптомокомплекс, к которому может быть при­ менен термин «кардиоспазм». При этом в отличие от ахалазии кардпп моторная функция всего пищевода нарушена в меньшей степени. В самостоятельное понятие гипертония нижнего пи­ щеводного сфинктера выделена Code и соавторами (1960). При­ чину, вызывающую спазм нижнего сфинктера пищевода, не всегда удается установить. Иногда он возникает при проглаты­ вании плохо пережеванной грубой пищи, иногда вследствие различных нервных потрясений. Развитию спазма нижнего сфинктера пищевода способствует эзофагит (Pedersen, 1972).

Garrett (1969) выделяет три формы повышения функции нижнего пищеводного сфинктера: 1) гипертензивный сфинктер.

Характеризуется очень высоким давлением (более 140 мм вод. ст. при баллонном методе), часто сочетается с диффузным спазмом пищевода;

2) гиперреактивный сфинктер, при котором усилено сокращение сфинктера после проглатывания с высокой амплитудой сокращения;

может сочетаться с первой формой, но обычно связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или диффузным спазмом;

3) гиперконтрактильный сфинктер, про­ являющийся необычно длительным временем сокращения;

мо­ жет сопровождаться повышенным давлением, гиперреактив­ ностью. Наблюдается при грыже пищеводного отверстия, диф­ фузном спазме. Pince с соавторами (1968) отметили, что |3-бло каторы вызывают усиленный ответ нижнего пищеводного сфинк­ тера. При этом происходит увеличение амплитуды и длительно­ сти сокращения. Prince высказал предположение, что р-блока да может быть этиологическим фактором гипертензивного или гиперконтрактильного сфинктера.

Casella (1965) обнаружил изменения афферентных нервных волокон при диффузном спазме. Таким образом, нарушенная нервная проводимость либо афферентных, либо |3-адренергиче ских рецепторов может вызвать нарушения моторики пищевода и его нижнего сфинктера и в некоторых случаях обусловить мы­ шечную гипертрофию.

Различают острый и хронический спазм нижнего пищеводно­ го сфинктера. Если при первом имеют место функциональные нарушения, то при втором присоединяются и органические из­ менения. При хроническом спазме отмечается резко выражен­ ная гипертрофия мышечной оболочки пищевода, преимущест­ венно кольцевого ее слоя. При пальпации этот участок резко уплотнен. Протяженность данного участка различная. При мик­ роскопическом исследовании выявляется умеренно выраженная круглоклеточная инфильтрация.

Клинически гипертония нижнего сфинктера проявляется дисфагней и глубокой жгучей загрудинной болью с иррадиацией вдоль грудины, в плечи, шею, затылок;

часто боли напоминают приступ стенокардии. Иногда больной ощущает тяжесть в гру­ ди. Спазм может наступить во время еды, и ни усиленными гло­ тательными движениями, ни приемом жидкости пищу не уда­ ется протолкнуть в желудок. При хроническом спазме отмеча­ ется длительная перемежающаяся дисфагия. Постепенно возникает почти полная непроходимость для твердой пищи;

у ряда больных гипертония нижнего сфинктера сочетается с на­ рушениями моторики других отделов пищевода (диффузный спазм, ахалазия верхнего сфинктера).

Рентгенологически обнаруживается задержка контрастной массы в нижнем сегменте пищевода. Несмотря на активную пе­ ристальтику, контрастная масса в желудок не поступает и из­ вергается во время наступающих затем рвотных движений. Пе­ риодически нижний сегмент пищевода расслабляется и контра­ стная взвесь проникает в желудок. При хроническом спазме выявляются ограниченное сужение пищевода в наддиафраг мальном сегменте, задержка проходимости бариевой взвеси в желудок. При эзофагоскопии отмечается гиперемия слизистой оболочки пищевода в нижней трети с небольшим сужением его просвета. Эзофагоманометрия показывает высокое остаточное давление в зоне нижнего сфинктера: более 140 мм вод. ст. при баллонном методе и 40 см вод. ст. при применении метода от­ крытых катетеров.

В плане лечения в острых случаях для снятия спазма при­ меняют атропин, амилнитрит. После этого назначают комплекс консервативных мероприятий (спазмолитики, седативные пре­ параты, общеукрепляющее лечение). В хронических случаях лечение начинают с дилатации. При неэффективности применя­ ют оперативное лечение, заключающееся в эзофагомиотомии.

При сочетании гиперреактивного сфинктера с грыжей пищевод­ ного отверстия во время герниопластики выполняют миотомию.

Синдром недостаточности нижнего сфинктера подробно опи­ сан в следующей главе.

НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ ПИЩЕВОДА К данной группе относятся диффузный и сегментарный спазмы пищевода. Диффузный спазм представляет собой клинико-рент генологический синдром, характеризующийся перемежающейся Дисфагией, загрудинными болями, неправильными сокращения­ ми всего пищевода и нормальной функцией сфинктеров. Впер­ вые эта патология была описана ВаШе в 1799 г. Первое точное клиническое описание дали в 1934 г. Moersch и Camp.

При этом заболевании утолщена мускулатура двух нижних третей пищевода. Гистологическое исследование иногда выяв ляет гипертрофию tunica muscularis mucosae за счет волокон круговых мышц, реже — гипертрофию продольных мышц. Lem mert (1960) описал пять форм мышечной гипертрофии нижней половины пищевода: 1) диффузную, 2) узловато-диффузную, 3) локальную в нижнем сфинктере, 4) одиночные лейомпомы, 5) диффузный лейомиоматоз. В более поздних стадиях отмеча­ ются разрастание соединительной ткани, лимфоцитарная, реже эозинофильная или плазмоклеточная, инфильтрация. Гистоло­ гическое исследование участков нижней трети пищевода пока­ зало генерализованные дегенеративные изменения в чувстви­ тельных волокнах блуждающего нерва. Имеется отчетливая раз­ ница в поражении мышц и нервов при диффузном спазме и ахалазии кардии. При ахалазии миофибриллы объединены в большие группы гладких мышечных клеток, рибосомы выпук­ лые;

гладкие мышечные клетки часто увеличены или уменьше­ ны в размере. Окончания блуждающих нервов при ахалазии по­ ражены более локально. Полагают, что диффузный спазм пред­ ставляет собой результат повышенной реактивности на обычные раздражители. Диффузный спазм — это поражение афферент­ ной части рефлекторной дуги, ахалазия — эфферентной, мотор­ ной ее части (Casella, Ellis, Brown, 1965).

Чаще всего диффузный спазм встречается в возрасте 40— 60 лет, чаще у женщин. Основной жалобой больных являются загрудннные боли, наиболее выраженные в нижней трети гру­ дины и напоминающие собой боли при стенокардии, иррадп ирующпе в спину, лопатки, плечи, шею. Боли могут возникать в связи с психическими переживаниями, быстрой едой, питьем холодной или газированной воды. С появлением болей наруша­ ется глотание. В тяжелых случаях наблюдаются сильные боли,, выраженная дисфагия, приводящая к нарушениям питания.

Рентгенологическая картина диффузного спазма выглядит* следующим образом. Первичная перистальтическая волна оста­ навливается на уровне дуги аорты. В это время просвет двух нижних третей пищевода пассивно расширяется барием. Зателг стенка пищевода диффузно сокращается, и барий проходит в желудок;

видны участки сокращения, перемежающиеся с участ­ ками расширения пищевода. В то время, когда сокращаются нижние две трети пищевода, барий забрасывается и в прокси­ мальный отдел пищевода выше дуги аорты. Вторая волна пери­ стальтики смывает барий вниз, однако на уровне дуги аорты она останавливается, т. е. цикл повторяется.

При эзофагоманометрии во время глотания амплитуда и про­ должительность кривой давления быстро увеличиваются, на большом протяжении пищевода волны сокращений возникают синхронно и повторно, с одновременным значительным и по­ вторным подъемом внутрипищеводного давления в различных участках пищевода. Нижний пищеводный сфинктер расслаб­ ляется нормально.

Консервативные меро­ приятия, включающие психотерапию, диету, пе роральный прием мест­ ных анестетиков, введе­ ние антихолинергических и транквилизирующих средств, применение папа­ верина, никотиновой кис­ лоты, дают временный эф­ фект. Rider с соавторами (1969) применили с успе­ хом у 9 больных дилата цию пищевода, направлен­ ную на перерастяжение внутрипищеводной муску­ латуры.

В тяжелых случаях по­ казано оперативное лече­ ние. Biocca впервые в 1956 г. применил при диф­ фузном спазме транстора- 17. Операция Биокка при диффуз кальную миотомию (15— ном спазме пищевода.

20 см) пораженного участ­ ка пищевода до кардии (рис. 17). Об успешном исходе этой операции сообщили Matson и Bradshaw, Warning, Borger, Poka (1965). Belsey (1965) в одном случае диффузного спазма вы­ полнил миотомию от дуги аорты до кардии.

Развитие эзофагоманометрии дало возможность дифферен­ цировать диффузный спазм и ахалазию кардии, но у ряда боль­ ных может быть сочетание этих двух заболеваний — гиперто­ ническая ахалазия. При этом наблюдается отсутствие расслабления кардии, однако сохранена моторика пищевода.

Сокращения пищевода и нижнего сфинктера одновременны.

Перистальтика пищевода часто имеет значительную амплитуду, но не массивную и повторную, как при диффузном спазме (Bondi и соавторы, 1972). Лечение гипертонической ахалазии оперативное — эзофагокардиомиотомия.

Для дифференциальной диагностики ахалазии кардии, диф­ фузного спазма и гипертонической ахалазии Sanderson и соавто­ ры (1967) предлагают следующие показатели (табл. 3).

Сегментарный спазм (синдром Барсони — Тешендорфа) ча­ сто является следствием эзофагита, язвенной болезни, заболева­ ний желчных путей. Основная жалоба больных — внезапная и непостоянная дисфагия, возникающая через различные проме­ жутки времени — от нескольких дней до нескольких месяцев.

Дисфагия сопровождается загрудинной болью, чувством сдавле ния за грудиной, диспепсическими расстройствами.

Таблица ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АХАЛАЗИИ КАРДИИ, ДИФФУЗНОГО СПАЗМА И ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ АХАЛАЗИИ (SANDERSON е. а., 1967) Диффузный Гипертоничес­ Симптом Ахалазия спазм кая ахалазия Боли Нехарактерны Характерны Часто Непроходимость пищевода Всегда Случайна Регургитация Характерна Редко Задержка пищи Часто Никогда Нервные симпто­ мы Нехарактерны Характерны Случайны Рентгенологиче­ ски:

диффузная дила тация пищевода Характерна Никогда Случайна сегментарный спазм Необычен Часто Характерен Рентгенологически отмечаются усиленные перистальтиче­ ские волны, разделяющие пищевод на сегменты. Пищевод как бы перерезан циркулярными сокращениями, между которыми его стенки расширены, что дает картину нитки бус. Расширения могут быть неправильной формы. Размеры поражения пищевода различны, примерно у 65% больных бывает поражена только его нижняя треть. При вторичном сегментарном спазме прово­ дят лечение основного заболевания. Обязательным является на­ значение спазмолитиков. В наиболее упорных случаях выполня­ ют операцию Геллера.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНОГО СФИНКТЕРА Ахалазия верхнего пищеводного сфинктера впервые описана Asherson (1950). Она встречается у больных неврозом, чувст­ вительных к психическим травмам. Чаще всего страдают женщи­ ны в возрасте от 18 до 30 лет с невротическими и истероидными проявлениями в анамнезе. Belsey (1966) считает, что состояние, обозначавшееся в прошлом как globus hustericus, в действитель­ ности является ахалазией верхнего пищеводного сфинктера.

Заболевание начинается внезапно. У здоровых людей возни­ кают чувство сдавления в горле и невозможность проглотить даже слюну, загрудинные боли, кашель, рвота, резкое беспокой­ ство, возбуждение, чувство страха. Вначале приступы носят, кратковременный характер, но в ряде случаев становятся посто­ янными, при этом ухудшается проходимость пищи. Для предот­ вращения приступов больные пытаются принимать только жидкую пищу. В таких случаях резко затруднен прием пищи.

При больших глотках и быстрой еде пища может выбрасывать ся через рот и нос. Больной вынужден принимать небольшие количества жидкой пищи и то с большими усилиями. Со време­ нем в результате расширения нижней части глотки возникает одностороннее или двустороннее вздутие на шее.

Различают две формы ахалазии верхнего сфинктера (Terra col, Sweet, 1958). Первая динамическая нервно-мышечная фор­ ма характеризуется поражением интрамуральных нервных ган­ глиев. Вначале кратковременный спазм переходит в постоянную контрактуру перстневидно-глоточной мышцы. Вторая форма — пассивная миопатическая, или интерстициальная. При этой форме в мышцах обнаруживается диффузный интерстициаль ный фиброз. В этих случаях нарастает дисфагия в связи с на­ ступающей полной непроходимостью пищевода.

Рентгенологически, особенно в боковой проекции, отмечается дефект наполнения, обусловленный спазмированной перстневид­ но-глоточной мышцей, наполнение грушевидных синусов, ра­ стяжение глотки контрастной массой. Бариевая взвесь узкой струйкой проходит в пшцевод. При наличии ахалазии верхнего сфинктера из-за повышенного давления в ряде случаев возни­ кает глоточно-пищеводпый дивертикул вследствие выпадения слизистой оболочки в щель между пищеводом и глоткой. Эзофа­ госкоп ически определяется выступающая в просвет пищевода поперечная ригидная складка, которая может даже не расслаб­ ляться при введении эзофагоскопа.

Консервативное лечение (атропин, амилнитрит, но-шпа) оказалось эффективным при начальных стадиях заболевания.

Применяют также инъекции новокаина в подслизистый слой в области спазма. При безрезультатности консервативного лече­ ния прибегают к оперативному лечению. Первая попытка опе­ ративного лечения «спазматической дисфагии» принадлежит Rogers (1935), который с успехом выполнил двустороннее уда­ ление верхнего шейного симпатического узла. Kaplan (1951) произвел рассечение перстневидно-глоточной мышцы при дис­ фагии бульбариого происхождения. Широкое распространение миотомия m. criootpharyngeus при его ахалазии получила после работ Sutherland (1962), выполнившего 10 таких операций, и Belsey (1968), осуществившего 18 операций. Операция заключа­ ется во внеслизистом рассечении перстневидно-глоточной мыш Цы посредине по задней поверхности пищевода и глотки. Разрез длиной 5—6 см частично захватывает на 1—2 см нижний сжи матель глотки. Предложение Lund (1965) рассекать мышцу с двух сторон не было поддержено специалистами.

В заключение следует сказать, что проблема функциональ­ ных заболеваний пищевода, их этиологии, классификации, ле­ чения еще далека от окончательного решения. Периодически появляются сообщения о новых видах этой патологии («ахала •шя без ахалазии» и др.), поэтому вопросы функциональных за­ болеваний пищевода требуют дальнейшей разработки.

7 Заказ № VII. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ. ПЕПТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы представляют еобой смещение желудка и других органов брюшной полости в г РУДную полость через расширенное пищеводное отверстие.

Описанная впервые Morgagni в 1769 г. и малоизвестная ранее эта патология в последние годы перестала быть редким заболе­ ванием. В настоящее время грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей. У 5—15% больных, подвергшихся рентгеноло­ гическому обследованию по поводу заболеваний желудочно-ки­ шечного тракта, обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (Е. М. Каган, 1968;

Jonson е. а., 1969). В пожилом возрасте этот процент достигает 50 (Stein, Finkelstein, 1960).

Заболевание чаще встречается у лиц в возрасте старше 50 лет и преимущественно у женщин. По данным Urschel и Paulson (1967), 60% больных составляют женщины. Maratka (1967) указывает, что у женщин грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы встречаются в 10 раз чаще, чем у мужчин. Согласно данным Moersch (1962), в США число больных с грыжей пище­ водного отверстия диафрагмы достигает 10 млн.

В возникновении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы ведущую роль играют нарушения фиксации кардии и ее замы кательной функции. Способствующим фактором является по­ вышение впутрибрюшного давления, которое возникает при ожирении, асците, беременности (у 18% повторно беременных находят грыжу пищеводного отверстия диафрагмы), длитель­ ном кашле, рвоте. Имеет также значение слабость сухожильно связочного аппарата, более выраженная в пожилом возрасте.

Особую роль отводят ослаблению и растяжению пищеводно-диа фрагмальной мембраны, которая у здорового препятствует сме­ щению кардии вверх. При повышении впутрибрюшного давле­ ния увеличиваются размеры пищеводного отверстия, через ко­ торое кардия смещается в грудную полость, укорачивается абдоминальный отдел пищевода, выпрямляется угол Гиса. Пе­ ремещению кардии способствует отрицательное давление в груд­ ной полости. Пищеводно-диафрагмальная связка растягивается, возрастает боковая тяга на степкп пищевода, нарушается функ­ ция нижнего пищеводного сфинктера. В результате этого резко нарушается замыкательная функция карднн, создаются благо­ приятные условия для забрасывания желудочного содержимого пищевод и возникновения рефлюкс-эзофагита. Вместе с тем образующиеся в результате пептического эзофагита спастиче­ ские сокращения пищевода или его рубцовое укорочение спо­ собствуют увеличению и фиксации грыжи пищеводного отвер­ стия. Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкоэзофагит взаимодействуют по принципу взаимного отягощения.

К л а с с и ф п к а ц и я. Основу всех современных классифика­ ций составляет классификация Akerlund (1926), Postlethwait и Sealy (1961). Авторы выделили три основных типа грыж пище­ водного отверстия диафрагмы:

1. Скользящая грыжа. Встречается почти у 90% больных с грыжами пищеводного отверстия. В этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изме­ няются соотношения между пищеводом и желудком, резко на­ рушается замыкательная функция кардии.

2. Параэзофагеальная грыжа. Отмечается приблизительно у 5% больных. Характеризуется тем, что кардия не изменяет свое­ го положения, а через расширенное отверстие выходят дно и большая кривизна желудка.

3. Короткий пищевод. Как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет аномалию развития. Обычно встречается в сочетании со скользящей грыжей и является след­ ствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процес­ сов в стенке пищевода.

Б. В. Петровский и Н. Н. Капшин (1962) предложили рас­ ширенную классификацию с учетом выпавшего органа.

1. Грыжи пищеводного отверстия скользящего типа.

1. Пищеводная грыжа пищеводного отверстия.

2. Кардиальная грыжа пищеводного отверстия.

3. Кардпалыш-желудочная грыжа пищеводного отверстия.

П. Грыжа пищеводного отверстия параэзофагеалыюго типа.

1.

Фундальная грыжа пищеводного отверстия.

Антрапьная грыжа пищеводного отверстия.

3. Кишечная грыжа пищеводного отверстия (тонкокишечная или толстокишечпая).

4. Кишечно-желудочная грыжа пищеводного отверстия (со­ четание кишечной грыжи с той или иной формой больших грыж, образованных желудком).

•). Сальниковая грыжа пищеводного отверстия.

III. Гигантские грыжи пищеводного отверстия.

1. Субтоталыю-желудочная грыжа пищеводного отверстия.

2. Тотально-желудочная грыжа пищеводного отверстия.

IV. Короткий пищевод.

7* 9* Кровотечение с последующим развитием анемии встречается У 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка.

У ряда больных единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить.анемию, а не применять аптикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

Симптом Частота Симптом Частота Ухудшение состояния Одышка в горизонтальном Кровотечение положении 88 Боли в плече, руке Сердцебиение 83 Стенокардические боли Кашель 47 Боли в шее, ушах Дисфагия 40 Регургитация Тошнота, рвота 21 Бронхит Боли в спине 16 Астматические присту­ Лихорадка 16 пы Кровохарканье 13 Пневмония У некоторых больных во время спа желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отверг стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% •больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш 1. Приобретенный короткий пищевод (I—II степени).

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

В зависимости от механизма образования Н. Н. Каншин (1967) различает пульсиоиные и тракционные грыжи пищевод­ ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия.

Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальиый синд­ ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления..

У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь-:

ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­ никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с натяжением правого блуждающего перва и его чревной ветки.^ идущей к солнечному сплетению.

Следствием недостаточности замыкателыюй функции кар дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности^ кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль­ тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях --• вследствие образования пептической стриктуры пищевода. ' Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­ вод приводит к возникновению пептического эзофагита, которьА в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­ вода.

ДОО ч 1. Приобретенный короткий пищевод (I — II степени).

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

В зависимости от механизма образования Н. Н. Каншин (1967) различает пульснопные и тракционные грыжи пищевод­ ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия.

Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — ж_гучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­ ром», характеризующийся загрудиниыми болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления.

У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­ ном положении, ночью. Н. Ы. Каншин (1963) считает, что воз-:

никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с' натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки, идущей к солнечному сплетению.

Следствием недостаточности замыкательной функции кар дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном, положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-' тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях -—" вследствие образования пептической стриктуры пищевода.

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище-.;

вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­ вода. • --г № Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка.

У ряда больных единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

Симптом Частота Симптом Частота % Ухудшение состояния Одышка в горизонтальном Кровотечение положении 88 Боли в плече, руке Сердцебиение 83 Стенокардические боли Кашель 47 Боли в шее, ушах Дисфагия 40 Регургитация Тошнота, рвота 21 Бронхит Боли в спине 16 Астматические присту­ Лихорадка 16 пы Кровохарканье 13 Пневмония У некоторых больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвег> стля диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигас тральной области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20%, дуоденальную язву — у.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш 1. Приобретенный короткий пищевод (I — II степени).

2. Врожденный короткий пищевод (грудной желудок).

В зависимости от механизма образования П. Н. Каншин (1967) различает пульсионные и тракционные грыжи пищевод­ ного отверстия.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ос­ новными симптомами скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия являются боли, регургитация, изжога, дисфагия, анемия.

Наиболее частый и наиболее мучительный симптом — жгучие боли. Они обычно локализуются в нижней трети грудины, в об­ ласти мечевидного отростка, в эпигастральной области и отдают в спину, левое плечо, левую руку. Периодичность, интенсивность и продолжительность болей у одного и того же больного раз­ личны. У ряда больных они неотличимы от приступа стенокар­ дии или даже инфаркта миокарда и лишь электрокардиограмма позволяет дифференцировать их. Однако в ряде случаев грыжа пищеводного отверстия может вызывать спазм венечных сосу­ дов с последующим развитием морфологических изменений в мышце сердца. Bergmann (1932) описал «эпифренальный синд­ ром», характеризующийся загрудинными болями, нарушениями сердечного ритма, вызванный сдавленней стволов блуждающих нервов в пищеводном отверстии диафрагмы желудком, выходя­ щим в грудную полость.

Обычно боли появляются после поднятия тяжестей, при на­ клоне туловища вперед (симптом «шнурков», по определению французских авторов) и вследствие воздействия других факто­ ров, способствующих повышению внутрибрюшного давления.

У многих больных боли усиливаются после еды, в горизонталь­ ном положении, ночью. Н. Н. Каншин (1963) считает, что воз­ никновение болей при грыжах пищеводного отверстия связано с натяжением правого блуждающего нерва и его чревной ветки.' идущей к солнечному сплетению. :

Следствием недостаточности замыкательной функции кар дии являются забрасывание кислого желудочного содержимого в пищевод и изжога. Последняя носит упорный и мучительный' характер и так же, как боли, чаще возникает в горизонтальном положении больного. Изжога уменьшается после приема молоч­ ных продуктов, масла, щелочей и усиливается после приема ост­ рых блюд. У некоторых больных как следствие недостаточности, кардии отмечается возвращение проглоченной пищи в рот без рвотных движений.

Дисфагия в начальных стадиях обычно возникает в резуль-.

тате спазма нижнего сегмента пищевода, а в поздних стадиях —• вследствие образования пептической стриктуры пищевода.

Длительная регургитация желудочного содержимого в пище­ вод приводит к возникновению пептического эзофагита, который в свою очередь способствует образованию эрозий и язв пище­ вода. •- ~-г :

№ Кровотечение с последующим развитием анемии встречается у 15—20% больных с грыжей пищеводного отверстия диафраг­ мы. Обычно кровотечение бывает скрытым. Источником крово­ течений обычно являются эрозии и язвы пищевода и желудка.

У ряда больпых единственным проявлением заболевания быва­ ет прогрессирующая анемия. Некоторые авторы отмечают ча­ стые тромбозы вен конечностей при грыжах пищеводного отвер­ стия и объясняют их повышением свертываемости крови вслед­ ствие кровотечений. В таких случаях рекомендуется лечить.анемию, а не применять антикоагулянты, которые могут уси­ лить кровотечение (И. Д. Корабельников, 1966).

Данные о частоте различных симптомов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (по Urschel и Paulson, 1967) представле­ ны ниже.

Симптом Частота Симптом Частота % Ухудшение состояния Одышка в горизонтальном Кровотечение положении 88 Боли в плече, руке Сердцебиение 83 Стенокардические боли кашель 47 Боли в шее, ушах Дисфагия 40 Регургитация Тошнота, рвота 21 Бронхит Боли в спине 16 Астматические присту­ Лихорадка 16 пы Кровохарканье 13 Пневмония У некоторых больных во время сна желудочное содержимое попадает в дыхательные пути, вызывая различные легочные ос­ ложнения (бронхит, рецидивирующие пневмонии средней доли, язычка, верхних сегментов).

Debray и Hardouin описали при грыжах пищеводного отвер­ стия диафрагмы симптом сухого кашля, который появляется при горизонтальном положении больного вследствие затекания желудочного содержимого в гортань и дыхательные пути.

К редким осложнениям грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы относится инвагинация пищевода в желудок, впервые описанная Sarasin и Hoch (1951). В клинически выраженных случаях при инвагинации пищевода отмечаются приступы бо­ лей в эпигастралыюй области, дисфагия, усиленное слюноотде­ ление.

У многих больных имеют место сочетание грыжи пищеводно­ го отверстия диафрагмы с желчнокаменной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки. Eyring и Amendola (1963) обнару­ жили камни в желчном пузыре у 20 %, дуоденальную язву — у.15% больных, Herrington (1963) —соответственно у 35 и 25% больных.

Характерно сочетание грыжи пищеводного отверстия диа­ фрагмы, желчнокаменной болезни и дивертикулов толстой киш ки. Этот синдром носит название триады Сента и встречается примерно у 15% больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Все это обусловливает пеструю клиническую карти­ ну, которой маскируются симптомы грыжи пищеводного отвер­ стия дафрагмы, и приводит к значительным трудностям при диагностике.

Диа г ност ика. Основным методом диагностики наряду с клиническими данными является рентгенологическое исследова­ ние. При больших фиксированных грыжах уже при обзорной рентгеноскопии грудной клетки можно на фоне тени сердца наблюдать просветление и горизонтальный уровень жидкости.

Особенно хорошо виден газовый пузырь с горизонтальным уров­ нем жидкости в боковой проекции. Исследование с контрастной взвесью позволяет окончательно обнаружить часть желудка с типичными складками слизистой оболочки, расположенную над диафрагмой. При этом также отмечается зияние кардии с за­ брасыванием контрастной массы в пищевод. Особенно хорошо перемещение желудка выше уровня диафрагмы и недостаточ­ ность кардии определяются в положении Тренделенбурга с до­ зированной компрессией живота. Этот прием обязателен при диагностике небольших нефиксированных грыж пищеводного отверстия диафрагмы. К косвенным рентгенологическим приз­ накам относятся уменьшение или исчезновение газового пузыря желудка, удлинение и дугообразное искривление наддиафраг мальной части пищевода. Наличие в наддиафрагмальном отделе пищевода более четырех складок слизистой оболочки указывает па их принадлежность слизистой оболочке желудка.

При инвагинации пищевода наблюдается рентгенологичес­ кий симптом «воротничка», описанный Г. И. Вайнштейном (1963). Стенки желудка, окружающие внедрившийся пищевод, напоминают воротничок, надетый на шею. В дифференциально диагностическом отношении следует помнить о наддиафрагмаль пой ампуле. По форме она может напоминать грыжу пищевод­ ного отверстия диафрагмы, но появляется при глубоком дыха­ нии на вдохе и опорожняется при выдохе. Эпифренальная ампула в отличие от грыжи имеет ровные и четкие контуры и проявляется при прохождении контрастной массы по пищеводу, а не при забрасывании бария из желудка в пищевод.

Эзофагоскопия в опытных руках позволяет не только точно установить диагноз, но и обнаружить некоторые детали, недо­ ступные рентгенологическому исследованию. При эзофагоско­ пии пищеводно-желудочное соединение определяется выше диа­ фрагмы, обнаруживается недостаточность замыкательного ап­ парата кардии, затекание желудочного содержимого в пищевод.

Слизистая оболочка его в нижней трети отечна, воспалена, по­ крыта поверхностными эрозиями. При наличии пептической стриктуры отмечается сужение просвета и укорочение пищевода вследствие спазма и рубцевания стенки пищевода. Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы подтверждается так­ же данными эзофагомапометрии, При которой определяется сме­ щение зоны повышенного давления вверх от диафрагмы.

Лечение. При небольших бессимптомных грыжах пище­ водного отверстия лечение не показано. При грыжах, вызываю­ щих незначительные жалобы больного, нужно консервативное лечение, направленное в первую очередь на снижение внутри брюшного давления, и прежде всего борьба с ожирением, устра­ нение запоров, длительного кашля. Больной должен спать с приподнятым головным концом кровати. Диета должна быть не раздражающей. Запрещается пища, вызывающая метеоризм (свежий хлеб, капуста, горох, газированная вода). При упорных изжогах рекомендуется частый прием пищи и диета типа проти­ воязвенной. Последний прием пищи производится за 3—4 ч до сна. При выраженном эзофагите пища должна быть щадящей в механическом и химическом отношении. После каждого приема пищи следует выпить несколько глотков теплой воды или чая, а затем 50—100 мл 0,5% раствора новокаина. Необходимо си­ стематическое лечение антацидными препаратами, спазмолити­ ками, антигистаминными, седативными препаратами. Консер­ вативное лечение следует продолжать не меньше года.

Хирургическое лечение показано при больших грыжах, не поддающихся консервативному лечению;

при наличии пептиче ского болевого эзофагита с явлениями стенокардии, выраженной дисфагии, кровотечениями;

при наличии пептической стриктуры пищевода;

при грыжах с выраженной регургитацией и легочны­ ми осложнениями.

Первые операции по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выполнили Стоянов (1901) и Don (1908). При опе­ рациях по поводу скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы применяются абдоминальный и чресплевральный доступы. Абдоминальный доступ применяется у пожилых боль­ ных, а также в тех случаях, когда имеется сопутствующая па­ тология со стороны органов брюшной полости (язвениая бо­ лезнь, камни желчного пузыря и др.). К недостаткам его следует отнести большую глубину операционной раны, что затрудняет обнажение ножек диафрагмы и наложение на них швов.

Чресплевральный доступ показан у относительно молодых и крепких больных. Он обеспечивает большую свободу манипуля­ ций, дает возможность хорошо восстановить пищеводное отвер­ стие диафрагмы. Вместе с тем при этом доступе затруднена ре­ визия органов брюшной полости.

Большое количество оперативных приемов, применяющихся при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диа­ фрагмы, можно разделить на следующие группы:

I. Сужение пищеводного отверстия диафрагмы и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки.

П. Гастрокардиопексия.

III. Воссоздание угла Гиса.

IV. Фундопликации.

Операции первой группы получили широкое распростране­ ние после публикации работ Harrington (1949) и Allison (1951).

Harrington (1949) предложил следующую операцию при гры­ жах пищеводного отверстия диафрагмы. После лапаротомии и извлечения грыжевого содержимого в брюшную полость удаля­ ют избыток брюшинного мешка, оставляя на пищеводе полоску брюшины шириной 1—2 см. Пищевод смещают вправо и фикси­ руют узловыми швами к краям пищеводного отверстия диафраг­ мы с захватом остатков пищеводно-диафрагмальной связки.

После этого накладывают П-образные швы на ножки диафраг­ мы. В некоторых случаях ушивание ножки диафрагмы произ­ водят с обеих сторон от пищевода. После ушивания кардию фик­ сируют к диафрагме с захватом в швы остатков грыжевого меш­ ка (рис. 18). Иногда при большом отверстии Harrington подкреплял линию швов полоской из широкой фасции бедра.

Allison придает большое значение в осуществлении замыка тельной функции кардии правой ножке диафрагмы и функции пищеводно-диафрагмальной связки. Операция, разработанная им, направлена на укрепление этих образований.

Техника операции Аллисона. Производят левостороннюю то ракотомию по седьмому — восьмому межреберью. Отделяют лег­ кое от медиастинальной плевры. Последнюю рассекают над пищеводом и продлевают разрез на грыжевое выпячивание.

Пищевод выделяют из окружающих тканей до уровня нижней легочной вены. Обнажают ножки диафрагмы и накладывают 3— 5 провизорных швов. В верхний шов захватывают и стенку пищевода. Диафрагму на расстоянии 3 см от края пищеводного отверстия рассекают и вскрывают брюшную полость. Пальцами, введенными через разрез в брюшную полость, выпячивают в грудную полость пищеводно-диафрагмальную связку. Отступя на 1 см от пищевода, рассекают связку, избыток ее иссекают, производя тщательный гемостаз. Остатки пищеводно-диафраг­ мальной связки на пищеводе подшивают П-образными швами к краям пищеводного отверстия диафрагмы, в результате чего нищеводно-диафрагмальиая связка фиксируется к нижней по­ верхности диафрагмы. После этого завязывают наложенные на * ножки швы, суживая пищеводное отверстие диафрагмы до раз­ мера, пропускающего кончик пальца. Ушивают отверстие в диафрагме, дренируют и ушивают плевральную полость (рис. 19).

В последующем были предложены различные модификации этой операции. Они в основном касаются способа фиксации пи­ щеводно-диафрагмальной связки. Madden (1956) фиксировал связку над диафрагмой, Johnsrud (1956) — со стороны брюшной полости через разрез в диафрагме. Brain и Maynard (1968) счи­ тают, что при скользящих грыжах пищеводного отверстия пи • Операция Гаррингтона.

1 — рассечение брюшины, покрывающей пищевод;

2 — сшивание брюшины;

3 — ушивание грыжевых ворот;

4 — фиксация пищевода.

•Щеводно-диафрагмальная связка резко растянута и ослаблена.

о связи с этим они используют лоскут широкой фасции бедра, который фиксируют вокруг пищевода к ножкам диафрагмы.

"I краям укрепленного таким образом пищеводного отверстия подшивают остатки пшцеводно-диафрагмальной связки. Sweet \ 1952) не иссекает пищеводно-диафрагмальную мембрану, а Несколькими гофрирующими швами уменьшает ее размеры и 19. Операция Аллисона.

1 — наложение провизорных швов на ножки диафрагмы;

2 — иссечение пи щеводно-диафрагмальной связки;

3 — подшивание остатков пищеводно-диа фрагмальной связки к диафрагме;

4 — провизорные швы завязаны.

перемещает под диафрагму. После этого суживает пищеводное отверстие диафрагмы. Аналогичную методику применяют Humphreys и соавторы (1957), Keshinian и Сох (1962), накла­ дывающие П-образные гофрирующие швы.

Для укрепления пищеводного отверстия Poilleux (1958) рас­ секает диафрагму кпереди от пищевода, выкраивает из нее ло­ скут, который проводит вокруг пищевода и подшивает к диа­ фрагме. Отверстие в диафрагме ушивают. Б. В. Петровский (1962) после ушивания пищеводного отверстия окутывает пи­ щевод лоскутом из диафрагмы, создавая своего рода жом для предупреждения рефлюкса. Maurer и Keirle (1962), сшивая нож­ ки, рекомендуют для большей прочности захватывать в шо» превертебральную фасцию.

При операциях этой группы, например операции Аллисона, отмечается значительный процент рецидивов грыжи (10) и у 25% оперированных сохраняются явления рефлюкса. В связи с этим в настоящее время эти операции в самостоятельном виде применяются редко и являются составной частью более сложных операций. Гастрокардиопексия заключается в фиксации желуд­ ка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства и восстановлении по возможности клапанной функции кардии.

Boerema (1958) предложил фиксировать малую кривизну желудка как можно ниже к передней брюшной стенке. Nissen (1959) подшивал не только малую кривизну, но и дно желудка.

Pedinelli (1964) для фиксации пищеводно-желудочного угла применил кожный У-образный лоскут, взятый из краев раны.

Лоскут проводят вокруг кардии и фиксируют к прямым мышцам живота. Rampal с этой же целью использовал круглую связку, проведя и фиксируя ее вокруг пищевода. Дополнительно желу­ док подшивают к пищеводу. Наиболее эффективной из опера­ ций этой группы оказалась операция Хилла (Hill, 1967). Автор •считает, что основной фиксирующей частью пищеводно-желу­ дочного соединения является задняя часть шнцеводно-диафраг малыгой связки, прочно связанная с предаорталыюй связкой.

Причиной образования скользящей грыжи пищеводного отвер­ стия диафрагмы, но его мнению, является отсутствие или ослаб­ ление фиксации пищевода к предаортальной фасции. Разрабо­ танная им операция направлена на создание прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции.

Техника операции Хилла. Осуществляют верхне-орединную лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени и рассекают верхнюю половину малого сальника, пищеводно-диафрагмаль ную связку. Пищевод низводят в брюшную полость. Выделяют пищеводное отверстие диафрагмы, предаортальную фасцию и дугообразную связку. Накладывают и завязывают Z-образпые швы на ножки диафрагмы. Пищеводное отверстие должно про­ пускать только указательный.палец. Желудок поворачивают кпереди. Накладывают Z-образные швы, захватывающие оба листка малого сальника, пищеводно-диафрагмальную связку, серозно-мышечпый слой желудка и затем предаортальную фас­ цию. После завязывания этих швов накладывают два узловых шва между дном желудка и пищеводом для воссоздания угла 1иса (рис 20). На 149 операций, выполненных автором, неудов­ летворительные результаты отмечены лишь у 3,3% больных.

Из операций третьей группы наиболее совершенной являет­ ся операция Латаста (Lataste, 1968), которая направлена на восстановление нормальной анатомии кардио-эзофагеалыюй области.

Техника операции Латаста. Производят (верхне-срединную •лапаротомию. Мобилизуют левую долю печени путем пересече 20. Операция Хилла.

1 — выделен пищевод;

2 — наложены швы на ножки диафрагмы;

3 — нало­ жены основные фиксирующие швы.

ния треугольной связки. Рассекают верхнюю половину малого сальника, затем пищеводно-диафрагмальную связку. Пищевод выделяют и берут на держалку. Выделяют ножки диафрагмы и накладывают на них 2—3 узловых шва. Пищеводное отверстие должно пропускать кончик указательного пальца. Для воссоз­ дания острого угла Гиса подшивают несколькими швами дно желудка к пищеводу. Дно желудка также несколькими швами подшивают к диафрагме. Пищеводно-диафрагмальную мембра­ ну подшивают к абдоминальному отделу пищевода. На этом операцию заканчивают.

Широкое распространение при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом, полу­ чила фундопликация, разработанная Nissen (1961).

Техника фундопликации Ниссена. Осуществляют верхне­ срединную лапаротомию. Рассекают левую треугольную связку печени. Желудок извлекают из брюшной полости и натягивают.

Рассекают верхнюю половину малого сальника. Частично моби­ лизуют дно желудка, для чего приходится перевязать 1—2 ко­ роткие желудочные артерии, проходящие в желудочжьселезе ночной связке. Пищевод выделяют из окружающих тканей и бе рут на держалку. Сшивают пожки диафрагмы. Дном желудка, как манжеткой, окутывают пищевод. Несколькими швами, за Х'ватыващими пищевод, стенки желудка фиксируют вокруг пи­ щевода. В заключение желудок подшивают к передней брюш­ ной степке (рис. 21).

Toupet (1963) и Dor (цит. по Lataste, 1968) предложили ва­ рианты фундонликации, заключающиеся не в полном окутыва­ нии пищевода, а в частичном смещении дна желудка кпереди от пищевода (Dor) или кзади (Toupet).

За последние годы среди зарубежных хирургов широкое рас­ пространение получила операция Belsey, которая направлена на устранение грыжи и воссоздание внутрибрюшного отдела пищевода с одновременной фундопликациен.

Техника операции Белей (рис. 22). Осуществляют задне боковую левостороннюю торакотомию по седьмому—восьмому межреберью. Пищевод мобилизуют до нижней легочной вены, сохраняя блуждащие нервы. Рассекают пищеводно-диафраг мальную связку и кардию извлекают через расширенное пище­ водное отверстие диафрагмы в плевральную полость. Иногда для этого перевязывают и пересекают одну или две короткие желудочные артерии. Накладывают провизорные швы на ножки диафрагмы. Для облегчения этого перикард отделяют от диа­ фрагмы. Швы проводят через сухожильную часть правой пожки и поверхностные мышечные пучки левой, не захватывая всей ножки. По передне-боковой поверхности пищевода и кардии накладывают продольные швы. Шов на пищеводе накладывают на 2—3 см выше, на желудок — на 2 см ниже пищеводно-желу дочного соединения. Второй ряд начинают на стенке пищевода па 1 см выше и проводят его через желудок на 2 см ниже пре­ дыдущих швов также через сухожильную часть диафрагмы.

Таким образом, дно желудка подшивают вокруг передних двух третей пищевода и одновременно пищевод и кардию фиксируют к диафрагме. После завязывания этих швов кардию погружают в брюшную полость. Завязывают провизорные швы на ножках диафрагмы. Ушивают плевральную полость.

По данным зарубежных авторов, при операции Belsey отме­ чается наименьшее число рецидивов и наиболее надежна про­ филактика рефлюкса. Согласно материалам Urschel и Paulson (1967), рецидив после этой операции наблюдался у 2%, реф люкс — у 7 % оперированных. Успех операции Belsey связыва­ ет с устранением боковой тяги па пищеводно-диафрагмальную связку путем ее пересечения и использования для наложения первого ряда швов, восстановлением острого угла Гиса и кла­ панного механизма, восстановлением нормальной позиции внут­ рибрюшного отдела пищевода, мускулатуры пищеводного от­ верстия диафрагмы.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.