WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
-- [ Страница 1 ] --

А.Д.ШАЛИМОВ В.Ф. САЕННО С.А.ШАЛИМОВ хирургия пищевода МОСКВА • МЕДИЦИНА 1975 УДК 616.329-089 Реферат В книге освещаются анатомо-топографические особенности пищевода, современные методы

исследования функции пище­ вода и кардии, инородные тела и повреждения пищевода, вопросы диагностики и лечения приобретенных пищеводно трахеальных и пищеводно-бронхиальных свищей. Освещают­ ся также вопросы этиологии, клиники и лечения дивертику­ лов пищевода.

Одним из недостаточно изученных вопросов патологии пищевода являются нервно-мышечные заболевания. В специ­ альном разделе описываются современные взгляды на дан­ ную патологию, классификация, клиника, диагностика, кон­ сервативные и оперативные методы лечения.

Большие затруднения вызывает лечение грыж пищевод­ ного отверстия диафрагмы и пептических стриктур пищево­ да. Этот вопрос также находит изложение в книге. Отдель­ ный раздел посвящен оперативно-техническим основам вос­ становительной хирургии при Рубцовых сужениях пищевода.

Описаны техника различных вариантов тотальной и сегмен­ тарной пластик пищевода, пути проведения трансплантатов;

рассмотрен вопрос о доброкачественных опухолях пищевода.

Значительная часть книги отведена вопросам клиники, диагностики и современных методов лечения рака пищевода.

Подробно описаны варианты оперативных вмешательств при различных локализациях рака пищевода. Особое место в хи­ рургии пищевода занимают вмешательства при портальной гипертензии, чему посвящен специальный раздел. В книге изложены также осложнения после операций на пищеводе.

Книга рассчитана на хирургов, онкологов, терапевтов.

. „ 51100— Ш 175— 039(01 ) - 1© Издательство «Медицина». Москва. ПРЕДИСЛОВИЕ Диагностика и хирургическое лечение заболеваний пищево­ да, являющихся самым сложным разделом хирургии пищева­ рительного тракта, представляют большой практический инте­ рес для врачей многих специальностей — хирургов, онколо­ гов, терапевтов и др. За последние годы эта отрасль хирургии сделала большой шаг вперед, особенно в области восстанови­ тельной хирургии пищевода и хирургического лечения рака пищевода. Это обусловлено, с одной стороны, достижениями анестезиологии, а с другой — разработкой новых методик и со­ вершенствованием старых методик оперативных вмешателъств т применением микрососудистой техники в хирургии пищевода.

За последнее время в нашей стране опубликован ряд моно­ графий, посвященных преимущественно вопросам лечения рака пищевода и эзофагопластики (Ю. Е. Березов, М. С. Григорьев,.

1965;

В. И. Попов, В. И. Филин, 1965,1973;

В. С. Рогачева, 1968;

Э. Н. Ванцян, Р. А. Тощаков, 1971;

И. М. Матяшин, 1971 г Б. А. Петров, А. П. Сытник, 1972;

В. И. Казанский, 1973). Вме­ сте с тем целый ряд вопросов хирургического лечения заболева­ ний пищевода еще не получил в литературе достаточного осве­ щения. Это касается в первую очередь вопросов сегментарной пластики пищевода, некоторых проблем лечения рака пищевода,, оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и рефлюкс-эзофагита и др.

Настоящая книга является руководством как для врачей,, осваивающих хирургию пищевода, так и занимающихся этим сложным разделом хирургии. В книге изложен опыт хирургиче­ ского лечения заболеваний пищевода в клинике, руководимой одним из авторов (А. А. Шалимов), основанный на наблюдении и лечении более чем 1500 больных с заболеваниями пищевода.

Все изложенные нами положения хирургии пищевода, безус­ ловно, не являются безоговорочными, и, возможно, они разде­ ляются не всеми хирургами. Однако мы стремились дать прак­ тическому хирургу более полное представление о современных аспектах хирургии пищевода. Если данная книга будет полезной хирургу в его повседневной работе, мы будем считать свою задачу выполненной. Иллюстрации выполнены по рисункам В. Н. Полупана.

Авторы I. AHATOMO-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ОЧЕРК Пищевод представляет собой полую, гибкую, соединяющую глотку с желудком, растягивающуюся мышечную трубку, вы­ стланную внутри слизистой оболочкой и окруженную соедини­ тельной тканью. Пищевод сплющен спереди назад, располага­ ется позади трахеи и кпереди от позвонков. У взрослого челове­ ка пищевод начинается в месте перехода глотки в пищевод на уровне VI шейного позвонка, на границе нижнего края перст­ невидного хряща и оканчивается в месте перехода в желудок, на уровне XI грудного позвонка. Длина его в среднем 25—30 см у мужчин и 23—24 см у женщин и зависит от длины тела. При нагибании головы вперед и при вдохе, когда диафрагма подни­ мается, длина пищевода уменьшается, при запрокидывании головы назад и во время выдоха — увеличивается.

У новорожденных пищевод начинается на уровне IV—V шейных позвонков, оканчивается же, как и у взрослых, на уровне XI грудного позвонка.

По своему ходу пищевод фиксирован к окружающим орга­ нам соединительнотканными тяжами, содержащими мышечные волокна и сосуды. Различают левую пищеводно-бронхиальнук связку, соединяющую передне-левую стенку пищевода с осно­ ванием левого бронха, пищеводно-аортальную связку, фиксирую­ щую задне-левую стенку пищевода к вогнутой поверхности ду­ ги аорты, и связку Морозова — Саввина, фиксирующую нижний отдел пищевода к диафрагме, аорте и соединяющую задне нижние углы плевральных мешков. И все же, несмотря на эти прикрепления, пищевод подвижен, отчего его границы меняют­ ся, в том числе верхний и нижний уровень. Пищевод лежит не по прямой линии. В начале он занимает срединное положение -и-тут же направляется влево, поэтому в шейном отделе он ле экит левее средней линии, несколько выступая из-под прикры­ вающей его трахеи. На уровне III—IV грудных позвонков пи­ щевод оттесняется дугой аорты и нисходящей аортой вправо и на уровне VII грудного позвонка уже полностью лежит спра­ ва от позвоночника. Затем пищевод отходит от позвоночника -вперед, отклоняясь влево, и огибает, аорту спереди. Распола­ гаясь левее и несколько кпереди от аорты, пищевод проходит череп пищеводное отверстие диа фрагмы (рис. 1).

В пищеводе имеется четыре су­ жения: 1) перстневидн о-г л о точное (крикофарингеальное) сужение, вызванное действием нижнего сжимателя глотки и пер­ стневидным хрящом и имеющее размеры 23 мм в поперечнике и 17 мм в передне-заднем направле­ нии. Оно является самым узким местом в пищеводе, расположено приблизительно на уровне VI грудного и названо Киллианом «ртом» пищевода;

2) аорталь­ ное сужение находится в месте пересечения с дугой аорты, соот­ ветственно которому на пищеводе имеется вдавление стенки. Разме­ ры этого сужения приблизительно 23 мм в поперечнике и 29 мм в пе­ редне-заднем направлении;

распо­ лагается оно на уровне IV грудно­ го позвонка. Это сужение выявля­ ется только в момент прохождения пищи вследствие того, что дуга аорты мешает пищеводу расши­ риться. Частая локализация Руб­ цовых послеожоговых сужений пи­ щевода, а также инородных тел над этим сужением объясняется не только сужением пищевода аортой, но и баковым изгибом пище­ вода над аортальным сужением;

3) бронхиальное сужение рас­ положено на месте пересечения пищевода с левым бронхом, где по­ следний несколько вдавливается в пищевод. Размеры этого сужения равны 25 мм в поперечнике и 17 мм в передне-заднем направ­ лении;

раюполагается оно на уров­ не V—VI грудных позвонков;

4) диафрагмальное суже­ ние — «егмент пищевода в области прохождения через диафрагмаль­ ное кольцо. Располагается на 1. Взаимоотношения пищевода уровне X—XI грудных позвонков;

с органами средостения.

его диаметр равен 23 мм. Для практических целей имеют значе­ ние средние размеры пищевода и расстояние физиологических сужений от края зубов в зависимости от возраста человека (табл. 1).

Таблица РАССТОЯНИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СУЖЕНИЙ ОТ КРАЯ ЗУБОВ (В СМ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ЧЕЛОВЕКА Возраст Физиологические сужения груд­ 14 10 6 3 взрос­ ные лые лет года год лет лет дети 16 14 12 11 10 9 Крикофарингеальное 23 21 17 16 15 14 Аортальное 27 24 20 18 16 15 Бронхиальное 36 31 25 24 22 20 Диафрагмальное 40 34 27 25 23 Кардия Кроме перечисленных, наблюдаются другие сужения, глав­ ным образом в патологических случаях: ретростернальное су­ жение между крикофарингеальным и аортальным сужением, об­ разующееся вследствие давления соседних органов в узком медиастинальном пространстве;

сердечное сужение в месте про­ хождения пищевода позади перикарда, чаще всего образую­ щееся при митральном стенозе или другой патологии сердца с выпячиванием его стенок, наддиафрагмальное сужение, рас­ положенное непосредственно над диафрагмой, образуемое у пожилых людей изгибом извилистой склерозированной аорты.

Большинство авторов делят пищевод на три отдела: 1) шей н ы й — от нижнего края перстневидного хряща на уровне VI шейного позвонка до яремной вырезки на уревне I—II груд­ ных позвонков. Длина его 5—6 см;

2) грудной отдел — от яремной вырезки до места прохождения пищевода через пище­ водное отверстие диафрагмы на уровне X—XI грудных позвон­ ков. Длина его 15—18 см;

3) брюшной отдел — от пищевод­ ного отверстия диафрагмы до места перехода пищевода в желу­ док. Длина его 1—3 см.

Грудной отдел пищевода в свою очередь состоит из трех частей. Верхняя треть располагается на уровне II—IV грудных позвонков;

ее длина около 5 см. Средняя треть лежит на уровне V-VII грудных позвонков;

ее длина 5—7 см. Нижняя треть пищевода располагается от верхнего края VIII грудного по­ звонка до диафрагмы и имеет длину 6—7 см.

Однако для углубленного изучения и клинических исследо­ ваний, псходя из анатомических взаимоотношений пищевода с (.1 ''ЯР к соседними органами, Brombart (1956) предложил различать в.

пищеводе следующие сегменты: 1) трахеальный, 2) аорталь­ ный, 3) межаорто-бронхиальный, 4) бронхиальный, 5) подброн хиальный, 6) ретроперикардиальный, 7) наддиафрагмальный, 8) внутридиафрагмальный и 9) абдоминальный.

С практической точки зрения важно также место перехода глотки в пищевод, «рот» пищевода по Киллиану. Задняя по­ верхность этого сегмента выстлана плотной фиброзной тканью, прикрепленной к позвоночнику. Она составляет переднюю гра­ ницу рыхлой соединительной ткани, простирающейся от осно­ вания черепа до пищеводного отверстия диафрагмы. Мышцы глотки в этом участке более выражены, плотные, идут наклон­ но вниз и в стороны от срединной линии;

мышцы пищевода бо­ лее тонкие и гладкие, направлены вверх и вбок. В результате этого на задней поверхности данного участка пищевода образу­ ется ромбовидная площадка, которую пересекают волокна кри кофарингеальной мышцы, создавая четкую границу собственно глотки и пищевода. Над этими пучками и под ними имеются слабые места пищеводно-глоточного соединения, состоящега только из тонких пучков циркулярных мышечных волокон.

В этом месте возможны прободения пищевода инструментом.

С внутренней поверхности фаринго-эзофагеальный переход имеет складку слизистой оболочки — так называемый гипофа В til рингеальный гребень. При эзофагоскопии конец инструмента упирается в эту складку. Небольшие плоские инородные тела нередко скрываются под этой складкой над крикофариигеаль ным сужением.

Трахеальный сегмент пищевода простирается от бу­ горка перстневидного хряща до верхнего края дуги аорты. Дли­ на его 8 см. Спереди он прилегает к трахее, с которой рыхло соединен соединительнотканными тяжами и мышечными во­ локнами. Сзади пищевода расположен позвоночник с преверте бральной фасцией, от которой пищевод отделен рыхлой клет­ чаткой, где проходят фиксирующие соединительнотканные тяжи. Правый край пищевода прикрывается трахеей почти пол­ ностью, левый край его выступает из-за трахеи. Слева между плеврой и пищеводом находятся грудной проток, левая под­ ключичная артерия. В бороздке между пищеводом и трахеей залегает возвратный нерв. Этот отдел пищевода окружен сое­ динительной тканью, являющейся продолжением перифарин геальной клетчатки. Книзу она переходит в клетчатку средо­ стения, в результате чего абсцессы с шеи могут спускаться в верхнее средостение.

Аортальный сегмент соответствует диаметру дуги аорты и имеет длину около 2—3 см. Спереди и слева пищевод перекрещивается с дугой аорты. Справа к пищеводу прилегает медиастинальная плевра и на уровне IV грудпого позвонка его пересекает непарная вена.

Межаорто-бронхиальный сегмент длиной около 1 см расположен между нижним краем дуги аорты и верхне-на ружным краем левого бронха.

Бронхиальный с е г м е н т пищевода (1,5—2 см) нахо­ дится на уровне бифуркации трахеи. Спереди пищевод сопри­ касается с бифуркацией трахеи, началом левого главного брон­ ха, с которым он интимно спаян фиброзно-мышечными тяжами;

разъединить их можно только острым путем. Эта интимная «вязь способствует образованию пищеводно-бронхиальных сви­ щей при некоторых патологических процессах.

Подбронхиальный сегмент пищевода длиной около 5 см расположен между нижним краем бифуркации трахеи и верхним краем предсердия. Сзади пищевод соприкасается с •превертебральной фасцией, грудным протоком, межреберными артериями и ответвлениями бронхиальных артерий. Задне-ле вая стенка пищевода прилежит к передне-правой стенке нисхо­ дящей аорты, передняя поверхность пищевода — к правой ле­ гочной артерии и многочисленным лимфатическим узлам.

Р е т р о п е р и к а р д и а л ь н ы й сегмент пищевода дли­ ной 12—15 см соприкасается спереди вверху с левым предсер­ дием, ниже — с левым желудочком;

сзади прилегает нисходя­ щая аорта.

Наддиафрагмальный сегмент имеет длину 3— 4 см, но боковым поверхностям покрыт листками плевры. По передней и задней поверхности проходят блуждающие нервы.

Пищевод в этом отделе отдален от позвоночника на 2—3 см.

Виутридиафрагмальный сегмент представляет «обой участок пищевода длиной 1,5—2 см, проходящий через пищеводное отверстие диафрагмы. Он располагается на 2 см кпереди от позвоночника, на 1 см левее от средней линии, на уровне X—XI грудных позвонков. Пищевод фиксирован в пи­ щеводном отверстии пищеводно-диафрагмальной связкой, про­ тивостоящей смещениям кардиального отдела желудка вверх.

Французскими анатомами описан мышечно-сухожильный фут­ ляр, фиксирующий нижнюю часть пищевода (мембрана Лай мера), но дающий возможность пищеводу смещаться вверх и вниз во время глотания, кашля, рвоты. Этому же служат связка Морозова — Саввина, левая доля печени и жировая клетчатка.малого сальника.

Абдоминальный сегмент расположен глубоко кзади к простирается от диафрагмального отверстия до кардии, гра­ ница которой нечетко выражена. Снаружи опознавательным •знаком кардии является бороздка, образованная левым краем нижнего сегмента пищевода и дном желудка, а изнутри раз­ личен цвет слизистых оболочек желудка и пищевода. Ниже Диафрагмы пищевод расширяется в виде перевернутой воронки.

Уровень абдоминального отдела пищевода соответствует X— XI позвонкам.

l i f e» Этот сегмент пищевода направлен влево и кпереди. Длина его 2—2,5 см, диаметр 2,2 см. Спереди к пищеводу прилегает задняя поверхность левой доли печени и на нем лежит левый блуждающий нерв. Абдоминальный отдел пищевода окружен рыхлой клетчаткой, отделяющей его от ножек диафрагмы и от аорты. Справа от него находится спигелиева доля печени, а слева — дно желудка. Брюшина покрывает его только спе­ реди.

Пищевод окружен слоем рыхлой соединительной ткани, в которой проходят лимфатические и кровеносные сосуды, оба блуждающих нерва и ветви симпатической цепочки. Благодаря наличию этого слоя обеспечиваются перистальтические движе­ ния пищевода.

В стенке пищевода различают три слоя: слизистую оболоч­ ку, подслизистый и мышечный слои;

серозной оболочки у пи­ щевода нет, за исключением его абдоминального отдела.

Слизистая оболочка состоит из эпителия, tunica propria, mus cularis mucosae и желез. Эпителий пищевода выше диафрагмы многослойный, плоский, без рогового слоя и сходен с эпителием слизистой полости рта. Ниже диафрагмы эпителий резко меняет структуру и резко в виде зубчатой линии (linea zerrata) пере­ ходит в цилиндрический и аналогично эпителию желудка состо­ ит из многочисленных содержащих слизь клеток и многочис­ ленных желез. Линия перехода располагается несколько выше анатомической кардии.

Эпителиальный слой покоится на tunica propria, которая по всей длине пищевода собрана в продольные складки, придаю­ щие слизистому слою фестонообразую форму на разрезе. Со­ стоит она из соединительнотканных волокон и эластичных фибрилл. Последние группируются в основном в продольном направлении. В этом слое содержится большое количество лим­ фоидной ткани, состоящей из замкнутых фолликулов, окружаю­ щих выводные протоки желез.

Мышечный слой слизистой оболочки имеет продольные и круговые гладкие мышечные волокна, начинающиеся у соеди­ нения пищевода с глоткой. Непосредственно у tunica propria он состоит из изолированных небольших пучков гладких мышеч­ ных волокон, расположенных продольно. Глубже он становится непрерывным, простирающимся между слизистой и подслизи стой по всей длине пищевода.

Железы в пищеводе имеются двух типов: собственные же­ лезы пищевода (глубокие) и кардиальные (поверхностные), получившие название по сходству с кардиальными железами желудка.

Собственные железы пищевода рассеяны по всей подслизи стой оболочке. Их секреторные клетки в основном выделяют слизь и частично серозный секрет. Выводные протоки этих же­ лез окружены лимфоидной тканью в подслизистом и слизистом:

слоях. Благодаря глубокому расположению при травмах они часто восстанавливаются.

- Кардпальные железы залегают поверхностно только в слизи­ стой оболочке пищевода, их выводные протоки покрыты ци­ линдрическим эпителием и открываются на поверхности сли­ зистой оболочки пищевода. Кардпальные железы располагаются главным образом в дистальном конце пищевода. Это истинные слизистые железы трубчатого или ацинозного типа;

некоторые из них имеют структуру желез дна желудка. Встречаются, од­ нако, кардиальные железы и в верхнем конце пищевода на уровне от перстневидного хряща до V хряща трахеи.

Подслизистый слой состоит из рыхлой, подвижной, эластич­ ной соединительной ткани, в которой находятся сосуды, нервы на пути следования в слизистую оболочку, а также островки железистой ткани вплоть до эктопических островков слизистой оболочки желудка величиной с булавочную головку или рисо­ вое зерно. Эти эктопические островки слизистой оболочки же­ лудка встречаются главным образом в нижней трети пищевода и могут играть роль в образовании кист, эзофагита и язв пище­ вода.

Мышечный слой. Нижний отдел глотки и верхней части пи­ щевода состоит из поперечнополосатых волокон, перемежаю _щихся с небольшим количеством гладких мышечных волокон.

Книзу количество поперечнополосатых волокон уменьшается, а гладких мышечных волокон увеличивается, и в нижней трети пищевода гладкие мышечные волокна являются единственным типом мышечных волокон. Ъ самой же кардии могут быть об­ наружены поперечнополосатые мышечные волокна, хотя они ж не образуют нигде сфинктероподобных утолщений.

Мышечный слой состоит из двух слоев мышечных волокон — циркулярного и продольного. Внутренний слой мышечных во­ локон — циркулярный, покрывающий пищевод на всем протя­ жении, тоньше в начальной части пищевода;

постепенно утол­ щаясь, он достигает максимальной толщины у диафрагмы. На­ ружный слой мышечных волокон — продольный, начинается от •сухожильных пластинок на задней поверхности перстневидного :хряща в виде трех отдельных пучков, которые соединяются ниже и идут до бифуркации трахеи, образуя описанный выше участок задней стенки пищевода, не покрытый продольными мышечными волокнами. Слой продольных мышечных волокон истончается на участке пищевода, расположенном позади тра­ хеи, а по концам пищевода он утолщается. В целом мышечная оболочка пищевода относительно тонкая в начальном отделе, •особенно в области глотки;

постепенно она утолщается до кар.диального отдела, где относительно толстая. Оба слоя мышц разделены слоем соединительной ткани, в котором залегают сеть нервных волокон и ганглиозные клетки, соединяющие ав­ тономную нервную систему пищевода.

Кровоснабжение пищево­ да. Пищевод на разных уров­ нях имеет различные ис­ точники кровоснабжения (рис. 2).

Шейный отдел получает кровь из грех источников,.

имеющих неодинаковое зна­ чение: 1) ветви от нижних щитовидных артерий, идущих по бокам пищевода и пред­ ставляющих основной источ­ ник кровоснабжения. Справа артерия более крупная;

.

2) тонкие ветви от фаринге альных артерий, спускающи­ еся на заднюю поверхность пищевода и заканчивающие­ ся на боковых поверхностях пищевода;

3) нелостояяные ветви от подключичных арте­ рий (артерии Лютика).

Грудной отдел пищевода снабжается кровью из разных источников в зависимости от уровня. Выше дуги аорты по­ лучает кровь за счет терми­ нальных веточек артерий Люшка, а при их отсутст­ вии — за счет нижних вето­ чек от нижней щитовидной артерии и восходящей ветви бронхиальной артерии.

Кровоснабжение средне грудного отдела пищевода осуществляется в основном за счет бронхиальных арте­ рий, левая из которых отхо­ дит от задней поверхности восходящей части дуги аор­ ты, а правая — от первой межреберной артерии. От этих артерий отходят веточ^ ки, идущие в пищевод. Кро­ ме этих артерий, иногда в 2. Кровоснабжение пищевода.

кровоснабжении пищевода 1 — нижние щитовидные артерии;

2— бронхиальные артерии;

3 — собствен­ участвуют артерии, отходя­ но пищеводные артерии;

4 — нижняя щие от правой полуокружно пищеводная артерия.

сти дуги аорты, собственно пи­ щеводные артерии (обычно две веточки), а также в ряде случа­ ев к пищеводу подходят веточ­ ки от правых межреберных ар­ терий. Нижняя часть грудного отдела пищевода получает кровь за счет пищеводных ветвей от­ ходящих непосредственно от нисходящей аорты, а иногда от межреберных артерий.

Кровоснабжение брюшного отдела пищевода происходит главным образом за счет эзофа июнфундальных ветвей, идущих от левой желудочной и левой нижнедиафрагмальной артерии.

Эзофаго-фундальные ветви ана стомозируют с ветвями собст­ венно пищеводных артерий, от­ ходящих от дуги аорты. Иногда к брюшному отделу пищевода идут веточки от селезеночной и верхней надпочечниковой арте­ рий. Между артериями пищево­ да имеются множественные ана­ стомозы: в верхнем его отделе — между пищеводными ветвями нижних щитовидных и бронхи­ альных артерий, в средней его части — между ветвями бронхи­ альных и собственно пищевод­ ных артерий, в нижнем отделе— анастомозы пищеводных арте­ рий с ветвями левой желудоч­ ной, а иногда селезеночной и наддгочеяншковой артерией.

Достигнув стенки пищевода, артерии образуют две сосуди­ стые сети — на поверхности мы­ шечного слоя из относительно крупных артериальных стволов и в подслизистом слое—густую сеть сосудов, от которых мелкие ветви направляются в слизи­ 3. Основные группы лимфатических узлов пищевода.

стую и мышечную оболочку, где 1 — шейные;

2 — паратрахеалъные и имеется хорошо развитая ка­ бифуркационные;

3 — параэзофаге пиллярная сеть. аяьные;

4 — паракардиальные.

Из капиллярного русла кровь собирается в венулы, по­ следние впадают в вены, образующие венозное сплетение, рас­ положенное в основном в подслизистом слое — центральное подслизистое сплетение, где основные стволы идут продольно.

Центральное венозное сплетение анастомозирует со второй по­ верхностной сетью пищевода, расположенной параэзофагеаль но и особенно выраженной в нижнем отделе пищевода. Отток из вен пищевода совершается по венам, соответствующим пи­ тающим пищевод артериям: в шейном отделе — через нижние щитовидные, бронхиальные и самые верхние межреберные вены в безымянные и верхнюю полую вены, из среднего отде­ ла — по пищеводным и межреберным ветвям в непарную и по­ лунепарную вены и, следовательно, в верхнюю полую вену.

Из нижней трети пищевода венозная кровь через ветви левой желудочной вены, верхние ветви селезеночной вены направ­ ляется в портальную систему. Некоторая часть венозной крови из этого отдела пищевода отводится левой нижней диафрагмаль ной веной в систему нижней полой вены.

Лимфатическая система пищевода образована двумя груп­ пами лимфатических сосудов — основной сети в подслизистом слое и сети в мышечном слое, которая хотя относительно и не­ зависима, но частично соединяется с подслизистой сетью. В ос­ новной сети, в подслизистом слое, лимфатические сосуды идут как в направлении ближайших регионарных лимфатических уз­ лов, прободая при этом мышечный слой, так и продольно по хо­ ду пищевода. При этом лимфоотток в продольных лимфатиче­ ских сосудах в верхних 2/з пищевода идет в направлении вверх, а в нижней трети пищевода—вниз (рис. 3). Этим и объясняется метастазирование не только в ближайшие, но и в отдаленные лимфатические узлы. При поражении верхних /з пищевода опухолевые клетки распространяются далеко от опухоли вверх, а при поражении нижней 7з пищевода — вниз в паракардиаль ные, по ходу левой желудочной артерии и парааортальные лим­ фатические узлы.

Из мышечной же сети лимфоотток идет в ближайшие регио­ нарные лимфатические узлы. В верхнем отделе пищевода регионарными лимфатическими узлами являются узлы, распо­ ложенные вдоль внутренних яремных вен на шее, паратрахеаль ные лимфатические узлы — в верхнем средостении, периброн хиалыше бифуркационные лимфатические узлы — в средне грудном отделе, параэзофагеальные и в легочной связке — в нижнем средостении, поддиафрагмальные, паракардиальные и по ходу левой желудочной артерии и вдоль малой кривизны же­ лудка — в нижнем отделе пищевода.

При блокировании путей обычного оттока метастазы опухо­ ли довольно часто распространяются и в ретроградном направ­ лении, что объясняется ретроградным лимфооттоком в таких случаях.

Иннервация пищевода происходит в основном за счет блуж­ дающих нервов, образующих крупнопетлистое поверхностное сплетение, а также глубокие интрамуральные сплетения — меж­ мышечное ауэрбахово и подслизистое мейсснерово. Эти сплете­ ния широко анастомозируют между собой.

Шейный отдел пищевода иннервируется в основном за счет возвратных нервов, отходящих от блуждающих нервов. К тому же в глоточно-пищеводной части этого отдела в иннервации участвуют верхний гортанный нерв, шейный симпатический ствол и наружный гортанный нерв. Поперечнополосатая муску­ латура в этом отделе иннервируется только за счет веточек воз­ вратного нерва, по которым проходят цереброспинальные пери­ ферические нервные волокна.

Грудной ствол пищевода иннервируется за счет ветвей воз­ вратного нерва — в верхнем отделе, ветвей, отходящих от брон­ хиальных нервов и являющихся ветвями блуждающего нерва, — в среднем отделе, и ветвей, отходящих непосредственно от блуждающих нервов, — в лежащем ниже бронхов отделе. Сим­ патическая иннервация осуществляется за счет нижнего шей­ ного и первого грудного узлов в верхнем отделе, грудной сим­ патической цепочки и больших чревных нервов — в нижнем и среднем отделах.

Ветви блуждающих нервов, входящие в поверхностное (пе риэзофагеальное) сплетение, широко анастомозируют друг с другом. В них входят симпатические стволы и уже в нижнем отделе пищевода фактически смешанные нервы идут в составе стволов блуждающих нервов. При этом правый задний блуж­ дающий нерв направляется к полулунному ганглию и иннерви рует весь пищеварительный тракт до восходящей толстой киш­ ки включительно.

Левый (передний) блуждающий нерв иннервирует в основ­ ном абдоминальный отдел пищевода и дает веточки к желудку, иннервируя переднюю поверхность желудка, печень и желчные пути.

Нервные сплетения — внутримышечные и подслизистые — состоят из нервных клеток и сплетений, образующих нервную сеть, к которой подходят волокна блуждающих и симпатиче­ ских нервов, а от нервного сплетения идут нервные волокна к нервным образованиям на слизистой оболочке в виде чувстви­ тельных и двигательных окончаний — палочковидных или овальных телец, расположенных под эпителиальным слоем, — сенсорные нервные образования. В мышечном сплетении волок­ на заканчиваются фибриллярными пластинками, окружающими клетки сплетений, как и мышечных волокон, где и заканчива­ ются контактом с ядрами клеток. Эти нервные образования осуществляют моторную иннервацию пищевода.

Пищевод, в частности его слизистая оболочка, обладает теп­ ловой, болевой и тактильной чувствительностью. Самой чувст вительной зоной пищевода является область перехода в желу­ док. Эта область и подвержена больше патологическим про­ цессам.

Физиологическая роль пищевода в основном заключается в проведении пищи, в осуществлении, таким образом, последней фазы глотания. В норме в состоянии покоя вход в пищевод — так называемый рот пищевода — вследствие тонического сокра­ щения пучков самых нижних волокон нижнего жома глотки за­ крыт, что предупреждает заглатывание воздуха при вдохе. Во время акта глотания, как только пищевой комок достигает кор­ ня языка, тотчас появляется рефлекс в виде глотательных дви­ жений. При этом мягкое небо, поднимаясь и прижимаясь к задней стенке глотки, отделяет носоглотку, а язык закрывает и отгораживает пищевой комок от полости рта;

гортань поднима­ ется п закрывается надгортанником, пищевод подтягивается вместе с гортанью к пищевому комку, пучки крикофарингеаль ной мышцы расслабляются. В норме это расслабление синхронно с моментом сокращения нижней сжимающей мышцы глотки. Это механизм регуляции рефлекторный. При закрытой гортани ко­ мок пищи скользит по обеим сторонам надгортанника в гло точно-гортанные канавки, и под действием мышц глотки про­ талкивается ниже (в «рот» пищевода, открывающийся описан­ ным выше механизмом) и ритмическим движением опускается в пищевод. Между глоточным проталкивающим импульсом и расслаблением сфинктера входа в пищевод в норме имеется полная координация. В противном случае, если сфинктер не открывается своевременно, комок пищи направляется к слабому месту задней стенки глотки и при повторных действиях вызы­ вает выпячивание стенки глотки со слизистой оболочкой, при­ водя в дальнейшем к образованию пульсионного дивертикула.

Как только комок пищи начнет опускаться, устье пищевода снова закрывается.

Скорость прохождения комка пищи через отдельные участ­ ки пищевода зависит от состояния их мышечного слоя. В верх­ ней трети стенка пищевода имеет поперечнополосатые мышеч­ ные волокна. Здесь пища проходит быстро. Ниже продвижение пищи становится все медленнее по мере уменьшения попереч­ нополосатых мышечных волокон и перехода их в одни лишь гладкие мышечные волокна. Если исключить перистальтические движения пищевода, то от толчка, получаемого при глотании, пищевой комок продвигается по пищеводу лишь на 4 см, а даль­ ше комок продвигается или вследствие тяжести, или перисталь­ тических движений. По К. М. Быкову, пищевой комок от начала проглатывания через 0,3—0,5 с находится в верхней части пи­ щевода, спустя 1,5 с — в грудном отделе и через 2—3 с — в кар диальной части пищевода. По Б. Ф. Вериго, от начала глота­ тельного движения до сокращения мышцы пищевода проходит определенное время, так сокращение мышц верхнего отдела проходит в течение 1 с, среднего отдела — 3 с и нижнего отде­ ла — до 6 с.

Во время глотания в норме у здоровых людей наблюдается задержка пищи в двух местах — сразу же позади дуги аорты на уровне аортально-бронхиального сужения и над диафраг мальным отверстием, над которым расположена диафрагмаль ная «ампула» пищевода. Эта задержка по продолжительности бывает от едва ощутимой до 30 с и зависит от физических свойств проглоченной пищи, а также от состояния нервной си­ стемы человека.

Так, жидкая пища дает едва ощутимые ощущения, а при проглатывании твердой пищи отмечается более длительная за­ держка.

Действие глоточного импульса бывает достаточным для про­ движения комка пищи до аортального или бронхиального су­ жения;

дальше вступает в силу перистальтическое сокращение мускулатуры пищевода.

Перистальтика пищевода происходит в виде двух волн. Пер­ вая волна начинается у глотки и распространяется по всей дли­ не до нижнего конца пищевода. Вторая волна возникает у бронхиального или аортального сужения и также распростра­ няется до нижнего конца пищевода. Вторая волна в основном проталкивает большие, малоразжеванные и плохо обработанные слюной комки пищи. При прохождении первой пропульсион ной волны давление внутри просвета пищевода достигает 10 мм рт. ст. и сокращение может длиться до 20 с;

вторая волна со­ здает давление в пищеводе уже до 100 мм рт. ст., скорость ее распространения до 2 см в секунду. Вторая волна вызывается сокращением гладкой мускулатуры, она непроизвольна и на нее не влияют функциональные расстройства поперечнополосатой фарингеальной мускулатуры, встречающиеся при некоторых за­ болеваниях (например, при бульбарном полиомиелите, крово­ излиянии в мозг и т. д.).

У некоторых людей, главным образом у лиц старше 50 лет, может наблюдаться третья волна. Она возникает на уровне ду­ ги аорты и распространяется на небольшом протяжении, вызы­ вая сегментарный спазм пищевода. Действие третьей волны кратковременно. Эта волна может вызывать картину так назы­ ваемого штопорообразного пищевода, наблюдаемую иногда у пожилых людей. При прохождении пищи по нижнему отделу пищевода она задерживается над кардиальным отверстием же­ лудка не доходя 2—3 см до него. Это объясняется сфинктеро подобным действием гладкой мускулатуры данного участка пи­ щевода. Изучение внутрипищеводного давлениям помощью эзофаго манометрии показывает, что в нижней части пищевода имеется участок длиной около 3 см, действующий, как физиологический сфинктер. Высокое давление покой в этом участке является 2 Заказ № 1669 -••'••) •_)_ ;

', 'j. '"• \j\ результатом тонического сокращения циркулярных мышц пи­ щевода. Этот участок называется нижним пищеводным сфинк­ тером, или зоной высокого давления, так как здесь давление выше, чем в дне желудка. Повышенное давление в области ниж­ него пищеводного сфинктера, в его верхней и нижней, под диафрагмальной части, во время дыхания изменяются по-раз­ ному. В то время как в нижней части давление во время вдоха остается повышенным, в верхней оно снижается. При выдохе давление сохраняется высоким в обоих участках. Это говорит о важности соответствующей длины абдоминального отдела пищевода в профилактике рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Во время прохождения пищевого комка, когда пе­ ристальтическая волна достигает нижнего сфинктера, послед­ ний расслабляется и пища проходит в желудок. Как доказал Kennon, кроме присутствия пищи, стимулирующей перисталь­ тическую активность, на деятельность кардии и нижнего от­ дела пищевода влияет и кислотность (рН) проглатываемой пи­ щи, и содержимого желудка. При нейтральной или щелочной реакции пищи и желудочного содержимого наступает ритмиче­ ская релаксация нижнего отдела пищевода с забрасыванием в него содержимого желудка. При кислом содержимом желуд­ ка эта релаксация и забрасывание через короткое время пре­ кращаются, причем эта нервнорефлекторная деятельность за­ висит от местной рефлекторной деятельности гладкой муску­ латуры нижнего отдела пищевода и не зависит от центральных влияний, так как не исчезает после двусторонней супрадиафраг мальной ваготомии и пересечении спинного мозга в торако-аб доминальной области. В этом отношении нижний отдел пище­ вода играет роль физиологического сфинктера. Кроме того, на деятельность пищевода оказывает влияние ряд рефлексов, не­ посредственно не связанных с раздражением пищевода. Так, погружение рук в ледяную воду, давление на волосяные покро­ вы головы, вызывающие боли, могут привести у людей с повы­ шенной восприимчивостью к задержке до 3 мин прохождения глотка пищи (бария) от глотки до кардии. Это же наблюдается при эмоциональных расстройствах в виде «globus hystericus» или обострения дисфагии при наличии органического стеноза.

Последнее наблюдается у больных раком пищевода, способных еще глотать жидкую пищу, когда при получении неприятных известий, страхе и т. д. прекращается прохождение пищи. Но дисфагия такого генеза не обусловлена анатомическими струк­ турными изменениями.

Помимо прямых воздействий пищевого комка и рефлектор­ ных влияний с других отделов организма, на пищевод воздей­ ствуют пульсация сердца, фазы дыхания и фонация. В течение всех фаз дыхания пищевод остается проходимым;

при вдохе проходимость увеличивается, во время выдоха — уменьшается.

Эти колебания больше всего проявляются в среднем отделе пищевода. В противоположность им при фонации больше всего подвержена колебаниям верхняя часть пищевода.

Моторные импульсы к пищеводу передаются по тройничному, языко глоточному, подъязычному и особенно по блуждающему нерву. Дейст­ вие блуждающих нервов на желудочно-кишечный тракт характеризу­ ется усилением перистальтической активности мускулатуры, усилением тонуса и расслаблением сфинктеров. Подобное же действие оказывают блуждающие нервы и на пищевод человека. Так, при введении атропина, уменьшающего действие блуждающего нерва, время продвижения про­ глоченного комка пищи (бария) по пищеводу возрастает до 12—15 с, а в положении лежа — до 30 с вследствие снятия нормальной перисталь­ тической волны и кратковременной задержки прохождения в нижнем отрезке пищевода, где мышечные волокна оказывают сфинктероподоб ное действие.

Введение же холиномиметиков, усиливающих действие блуждающих нервов (ацетилхолин, мехолил и др.), ускоряет прохождение комка нищи (бария) до 3 с. В результате этого пища очень быстро проходит в желудок вследствие повышенного тонуса и перистальтики пищевода с расслаблением сфинктероподобных волокон в нижнем отделе пище­ вода.

Э±;

спериментальные исследования на животных показали, что дву­ сторонняя перерезка блуждающих нервов над диафрагмой не вызывает изменений в деятельности пищевода. При перерезке на уровне шеи смерть животных наступает от паралича голосовых связок и регурги тацип из пищевода. Перерезка же блуждающих нервов на уровне ниже отхождепия возвратных нервов, т. е. на уровне, совместимом с жизнью, вызывает расширение верхней части пищевода вследствие паралича поперечнополосатых мышечных волокон, находящихся в верхнем отделе пищевода, и сужение в нижней части пищевода в результате восстанов­ ления тонуса гладкой мускулатуры за счет местной интрамураль ной нервной системы. В результате этого у животных развивается расширение пищевода по типу такого же заболевания, встречающегося у людей.

Влияние симпатического нерва на пищевод мало доказано;

некото­ рые вообще отрицают его. Однако симпатический нерв оказывает тони­ зирующее влияние на крикофарингеальную мышцу, вызывая сфинкте роподобное действие. Возможно, такое же действие симпатический нерв оказывает и на нижний сегмент пищевода через веточки, отходящие от больших чревных нервов.

Действие парасимпатической и симпатической иннервации на ниж­ ний сегмент пищевода и кардию довольно сложное. В блуждающих нервах были обнаружены два вида проводников. Одни, идущие от шей­ ной части, вызывают сокращение мышечных волокон пищевода, другие, отходящие от грудного отдела, обусловливают расширение пищевода.

Эти нервы участвуют в образовании периээофагеального нервного спле­ тения. Чувствительная иннервация пищевода передается через блуж­ дающие нервы и доходит до коры головного мозга. Растяжение пище­ вода, эзофагоспазм, крайние температуры принятой пищи и питья, изменение кислотности в нижнем отрезке, воспалительные инфильтра­ ции и набухание стенок могут восприниматься как болезненные ощу­ щения. Эта боль, особенно при растяжении пищевода, может симули­ ровать грудную жабу, передаваться по ходу веточки, идущей от блуж­ дающего нерва и сопровождающей большой затылочный нерв, вызывая боли в затылочной области, а также по ходу заднего ушного нерва, вы­ зывая боль по обеим сторонам шеи и в ушах. Сверлящая боль в спине медиастинального происхождения вызывается периэзофагитом и медиа стинитом. Сильные загрудинные боли при эзофагите обусловлены изъ­ язвлениями пищевода.

2* Горячая пища ощущается при прохождении вдоль всего пищевода, холодная — в основном в нижнем его отрезке, про­ являясь ощущением в подложечной области.

Не совсем выяснено особое ощущение в виде жжения (py­ rosis), проявляющегося в глотке, верхней части пищевода и нижней его части. В ряде случаев оно может быть связано с забрасыванием кислого желудочного содержимого в пищевод.

Чаще же всего оно вызывается раздражением пищевода, при­ водящим к его спазмам.

Нижний пищеводный сфинктер, кроме нервного, находится и под гормональным контролем. Как показывают исследования Cohen с соавторами (1970), гастрин вызывает повышение то­ нуса нижнего пищеводного сфинктера. Считают, что гастрин действует посредством выделения ацетилхолина.

Из других функций пищевода следует отметить секреторную деятельность его желез. Железы пищевода секретируют густую слизь, которая при раздражении блуждающих нервов становит­ ся обильной и водянистой, что защищает стенку пищевода при прохождении пищи. При непроходимости пищевода слизь мо­ жет быть очень обильной, особенно при раке, когда обильное выделение слизи является одним из его признаков.

II. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПИЩЕВОДА Физикальные методы исследования при заболеваниях пищево­ да дают очень мало сведений о характере заболевания и стадии его. В связи с этим наряду с изучением анамнеза заболевания, анализа жалоб больного при заболеваниях пищевода применя­ ют рентгенологическое исследование, эндоскопию, эзофагома нометрию, цитологическое исследование, пробы на пищеводно желудочный рефлюкс и некоторые другие.

Рентгенологическое исследование пищевода Рентгенологическое исследование является ведущим методом диагностики заболеваний пищевода. У взрослого человека пище­ вод в ряде случаев может быть обнаружен рентгенологически даже без применения контрольных веществ. Особенно он виден при заглатывании воздуха, что у маленьких детей является нор­ мой. Это послужило поводом к применению с целью лучшего контрастирования пищевода контрастной массы с шипучими жидкостями. Нередко к бариевой кашице прибавляют разва­ ренную крупу, муку, жидкий шоколад, ароматные смеси.

Оптимальное положение больного для исследования пище­ вода зависит от исследуемого уровня пищевода. Для исследо­ вания шейного отдела наиболее выгодно боковое положение, чтобы освободиться от наложения тени позвонков. Для изуче­ ния грудного отдела самое выгодное косое положение, когда тень сердца проецируется с одной стороны, тень позвоночни­ ка — с другой, а лопатки уходят из поля. При этом применяют правое передне-косое и левое задне-косое положение. При па­ тологии нижнего отдела пищевода, в том числе кардии, также лучшим положением является косое, при котором тень пище­ вода отделяется от тени левой доли печени, хотя и при фрон­ тальном положении неплохо видна тень пищевода. При комби­ нации боковой экспозиции шеи с косым положением туловища можно получить хорошую картину всего пищевода на одном снимке.

Для получения более ясной картины изменений в пищеводе замедляют прохождение контрастной массы путем приема ее в положении лежа, положении Тренделенбурга и приема густой массы. В этих положениях пищевод растягивается, контраст­ ней становятся складки, лучше выявляются дивертикулы и дру­ гие патологические образования.

Обычно рентгеноскопию, с которой начинают исследование, комбинируют с рентгенографией, позволяющей зафиксировать детали, не обнаруженные при рентгеноскопии.

Перистальтические движения пищевода и передающиеся волны от сердечных сокращений можно уловить практически при экспозиции Vio с при серийных снимках, которые произво­ дят на вдохе.

Перед исследованием пищевода больной берет в рот барие­ вую взвесь и по команде глотает ее. В это время исследуют про­ хождение бария, быстроту его прохождения, задержку, форму пищевода. В верхнем отделе при прохождении через фаринго эзофагеальный сегмент в передне-задней проекции тень барие­ вой взвеси напоминает ракетку, причем тело последней образу­ ется растеканием взвеси по задней стенке глотки, боковые кон­ туры — грушевидными синусами, а ручка — шейным сегментом пищевода. После прохождения глотка бариевой взвеси складки на передней поверхности глотки становятся видимыми благода­ ря остаткам бария на стенках: две глоточно-надгортанные складки и лепесток надгортанника, которые проецируются ниже нижней челюсти. Между этими складками образуются два небольших кармана — валлекулы, расположенные по обе стороны средней линии. Книзу от валлекул определяются грушевидные синусы, которые по бокам соединяются с валле кулами тонкой полоской бария — боковые стенки глотки. Гру­ шевидные синусы на уровне V—VI шейных позвонков перехо­ дят в «рот» пищевода длиной до 1 см. Ниже «рта» виден на­ полненный воздухом просвет в виде песочных часов.

На боковой проекции при заполнении бариевой взвесью тень глотки принимает вид трубки, более широкой в верхней части, начинающейся воронкой с двумя мало выраженными расширениями — верхним у корня языка и нижним — тень гру­ шевидных синусов.

На уровне дуги аорты и левого бронха видны умеренные сужения на уровне III—IV—V грудных позвонков, над которы­ ми слегка задерживается лишь густая бариевая взвесь.

При прохождении области позади сердца пищевод слегка сдавливается левым предсердием в передне-заднем направлении.

Здесь же обычно определяется передаточная пульсация. На уровне прохождения пищевода в диафрагме, в области нижнего пищеводного сфинктера длиной до 2—3 см, иногда видны про­ дольные складки.

Брюшной сегмент пищевода, суживающийся книзу и откры­ вающийся у кардии, не всегда просматривается. Этот отдел пи­ щевода лучше исследовать в положении Тренделенбурга.

Отверстие кардии хорошо определяется при помощи двойно­ го контрастирования — воздухом и барием. Осмотр удобен как в положении стоя, так и в положении лежа на спине или на жи­ воте с небольшим косым поворотом, с приподнятым ножным концом. Наиболее же выгодным положением для исследования кардии является вертикальное с небольшим поворотом вперед (первое косое положение), тогда на фоне газового пузыря же­ лудка (шипучки) хорошо контрастируется кардия на задней части дна желудка. Когда больной не глотает, кардия иногда определяется в виде раскрытого отверстия. На нижнем крае ее видны углубления вследствие расположенных четырех складок слизистой оболочки пищевода, продолжающихся на складки же­ лудка по малой кривизне. Верхний край кардии часто имеет дугообразную складку слизистой оболочки. Диаметр кардии в состоянии покоя равен 0,5 см, в растянутом положении при про­ хождении бария он составляет 2—3 см. Иногда при рентгено­ скопии в области кардии определяется округлый просвет диа­ метром 1,5 см с звездчатым отверстием кардии в центре, кото­ рый часто принимают за опухоль.

Складки слизистой пищевода имеют продольное направле­ ние, а поперечное отсутствует на всем протяжении. Однако эти складки определяются только в том случае, если диаметр пище­ вода не превышает 1,5 см, и исчезают при полном растяжении его. Количество складок от одной до трех, но одна из них более постоянная — главная складка пищевода.

Моторика пищевода, движение различных стенок пищевода наиболее полно могут быть изучены с помощью электронно-оп­ тического усилителя как при визуальном наблюдении, так и при рентгенокимографии.

Таким способом могут быть обнаружены выпадения слизи­ стой оболочки желудка в пищевод. Эта методика позволяет чет­ ко дифференцировать различные функциональные заболевания пищевода (ахалазия, эзофагоспазм).

При некоторых заболеваниях пищевода необходимы специ­ альные методы исследования. Так, при новообразовании пище­ вода с этой целью в средостение вводят воздух, т. е. накладыва­ ют пневмомедиастинум.

Использование газа для исследования органов средостения было предложено Condorelli (1936), применившим ретроманубриальный путь введения. Этот способ был усовершенствован В. И. Казанским (1954).

В последующем были предложены эпидуральный и перидуральный (Ciarla, 1941), пресакральный (Rivas, 1948), транстрахеальный (Condo­ relli, 1949), латеротрахеальный (Romamni, 1951), паравертебральный (Paoluchi, Jacobini, 1951), шейный (Trfcomi, Capaldo, 1951), межреберно заг РУДинный (Л. С. Розенштраух, Л. А. Эндер, 1956), ретроксифоидаль ный (Balmes, Thevenet, 1954), позадилобковый (True е. а., 1951), транс стернальный (Crel е. а., 1964) способы введения газа в средостение. Для выполнения пневмомедиастинографии лучше использовать закись азота, которая быстро всасывается. Значительно дольше всасываются кислород (1—2 сут) и воздух (3—4 сут).

В настоящее время наиболее распространены загрудинный и межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубри альную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­ зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­ ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­ движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­ няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­ вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см газа. Для распространения газа в заднем средостении больного укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­ ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­ ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­ том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­ посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна пройти между краем грудины и артерией.

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­ ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­ достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­ ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­ пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиасти нума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­ ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума и париетографии возрастают при дополнительном применении томографии.

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­ достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­ растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью ангиографической приставки выполняют серию снимков.

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­ дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже в соответствующем разделе.

В последнее время для диагностики функциональных забо­ леваний пищевода начали применять различные фармакологи­ ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амил нитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­ ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии.

При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, аце тилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­ твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­ стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­ кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­ та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­ венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора подкожно.

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­ мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­ вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из желудка в пищевод воздух и даже пищу.

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­ ном положении и в положении лежа. При этом в положении лежа меньше заглатывается воздуха.

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного ширине позвоночника;

его края гладкие и почти прямые. Он со­ держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­ зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­ фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­ ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­ ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­ рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о диаметре аорты невозможно.

Эзофагоскопия Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности.

Были предложены различные приспособления для его осмотра и удаления из него инородных тел. В более поздний период были созданы в той или иной степени усовершенствованные аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­ скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­ дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г.

Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному исследованию пищевода, в результате которых его стали назы В настоящее время наиболее распространены загрудинный и межреберно-загрудинный способы введения газа. Ретроманубри альную пневмомедиастинографию выполняют следующим обра­ зом. Больной лежит на спине с подложенным под лопатки ва­ ликом. После обработки поля йодом над яремной вырезкой внутрикожно вводят несколько кубиков новокаина. Затем по средней линии на глубину 4—6 см вводят специальную длинную иглу, имеющую на конце изгиб под углом 30°. Во время про­ движения иглы все время должна ощущаться ее кончиком зад­ няя поверхность грудины. Иглу вводят до ощущения препятст­ вия и пульсации дуги аорты. Убедившись в том, что игла не проколола сосуд, вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина и подсоединяют к игле аппарат для наложения искусственного пневмоторакса. Медленно с перерывами вводят около 800 см газа. Для распространения газа в заднем средостении больного укладывают на живот и спустя 2 ч выполняют рентгенологиче­ ское исследование. При межреберно-загрудинном способе введе­ ния газа иглу вводят аналогичным образом во втором—четвер­ том межреберье с той или иной стороны грудины. Игла с пред­ посылаемым раствором новокаина должна быть проведена так, чтобы не повредить внутренней грудной артерии, лежащей на расстоянии 1—1,5 см от края грудины. Игла при этом должна пройти между краем грудины и артерией.

При отсутствии прорастания опухоли вне пищевода введен­ ный газ окаймляет его со всех сторон, отделяя от органов сре­ достения. При прорастании опухоли в средостение газ не пол­ ностью окаймляет пищевод на участке прорастания. С целью изучения толщины стенок пораженного участка пищевода ис­ пользуют париетографию. Для этого на фоне пневмомедиасти нума после приема нескольких глотков бария пищевод раздува­ ют через дуоденальный зонд. Возможности пневмомедиастинума и париетографии возрастают при дополнительном применении томографии.

Для решения вопроса о прорастании опухолью сосудов сре­ достения показано применение азигографии. В VIII—IX ребро справа вводят 20—40 мл подогретого до температуры тела конт­ растного вещества (кардиотраст, диодон или др.) и с помощью ангиографической приставки выполняют серию снимков.

Для диагностики инородных тел пищевода применяют мето­ дики Ивановой-Подобед и Земцова, которые описаны нами ниже в соответствующем разделе.

В последнее время для диагностики функциональных забо­ леваний пищевода начали применять различные фармакологи­ ческие пробы. Нитроглицерин (1—2 таблетки под язык) и амил нитрит (вдыхание паров из раздавленной ампулы) используют­ ся в дифференциальной диагностике ахалазии и рака кардии.

При ахалазии тонус сфинктера снижается и барий проходит в желудок. При раке этого не отмечается. Для диагностики ахала зии кардии используют пробу с холиномиметиками. Введение этих препаратов больным с ахалазией (мехолил 1,5—10 мг, аце тилхолин 0,1 г внутримышечно, карбохолин 1 мл 0,025% рас­ твора внутримышечно) вызывает сокращения пищевода, реги­ стрируемые рентгенологически. При других заболеваниях со­ кращения пищевода отсутствуют. При побочных явлениях, вызванных препаратами (загрудинная боль, жар, тошнота, рво­ та), применяют внутривенное введение атропина. В последнее время М. М. Сальман (1971) предложил использовать отечест­ венный парасимпатомиметик ацеклидин по 1 мл 2% раствора подкожно.

Рентгенологическая картина пищевода у детей моложе 2 лет, особенно у грудных детей, значительно отличается от взрослых и более старших детей. У грудного ребенка аэрофагия — нор­ мальное явление. При сосании ребенок в большом количестве заглатывает воздух. Ввиду слабости сфинктероподобного дейст­ вия нижнего сегмента пищевода ребенок часто срыгивает из желудка в пищевод воздух и даже пищу.

Исследуют грудного ребенка без всякой подготовки — дают сосать нормальную порцию молока из бутылки, куда добавляют небольшую примесь бария. Исследование проводят в вертикаль­ ном положении и в положении лежа. При этом в положении лежа меньше заглатывается воздуха.

Пищевод имеет форму широкого цилиндра, порой равного ширине позвоночника;

его края гладкие и почти прямые. Он со­ держит воздух обычно в виде двух или более удлиненных пу­ зырьков, разделенных тонкими полосками бария, а иногда сплошь заполнен воздухом. Нижний участок пищевода над диа­ фрагмой покрыт остатком бария, если пищевод расширен. Одна­ ко встречаются случаи, когда пищевод определяется с контраст­ ным веществом в виде ленты или барабанной палочки, что гово­ рит о спазме пищевода. Вдавление аорты в пищевод у детей бывает редко и практически не выражено, поэтому судить о диаметре аорты невозможно.

Эзофагоскопия Мысль об осмотре пищевода возникла еще в глубокой древности.

Были предложены различные приспособления для его осмотра и удаления из него инородных тел. В более поздний период были созданы в той или иной степени усовершенствованные аппараты. Так, в 1807 г. Bozzini предложил прибор для осмотра начальных отделов пищевода. Desormeaux в 1853 г. создал эндо­ скоп для осмотра пищевода. Этим прибором Kussmaul произво­ дил эзофгоскопию, об итогах которой доложил в 1868 г. на заседании Общества естествоиспытателей в Фрейбурге. В 1881 г.

Miculicz опубликовал серию работ, посвященных визуальному исследованию пищевода, в результате которых его стали назы вать основоположником современной эзофагоскопии. В даль­ нейшем эзофагоскопия стала бурно развиваться, особенно после появления анестезии (В. К. Анреп, 1887—1889). Большую роль в этом сыграли Hacker (1881), Rosenhein (1895), Jackson (1903), Р. И. Венгловский (1903), Brunings (1909), А. И. Фельд­ ман (1926), Б. С. Розанов (1930), А. И. Савицкий (1940) и др.

Инструментарий и оборудование. По характеру освещения эзофаго­ скопы делятся на эзофагоскопы с проксимальным освещением и эзо­ фагоскопы с дистальным освещением. Выбор той или иной модели за­ висит от навыка и привычки исследователя.

К эзофагоскопам с проксимальным освещением относятся модели Брюнингса и Мезрина. Они состоят из рукоятки с осветительным при­ бором — электроскопа, набора эзофагоскопических трубок и вспомога­ тельных инструментов. Наибольшее распространение в СССР получил эзофагоскоп Брюнингса. Принцип освещения у этого эзофагоскопа ос­ нован на том, что свет лампочки, питающейся от понижающего транс­ форматора, проходит конденсор и падает пучком на зеркальце, стоящее под углом 45° и отражающее пучок параллельно от трубки на осмат­ риваемый в конце трубки участок пищеводной стенки. Регулируя угол зеркальца, направляем пучок света на нужный участок, а с помощью винта фокусировки конденсора достигают фокусировки света.

Эзофагоскопические трубки делятся на основные, которые крепят к плечу рукоятки и вводят в пищевод в начале эзофагоскопии, и допол­ нительные, вводимые в просвет основания при необходимости исследо­ вания участков пищевода, расположенных ниже и недосягаемых для основных трубок. Набор трубок (5 штук) длиной от 25 см для взрослых и до 18 см для детей и различного диаметра рассчитан на эзофагоско­ пию больных всех возрастов. К вспомогательным инструментам отно­ сятся щипцы для удаления инородных тел, биопсий и др., имеющие различную форму (нитевидные, окончатые, режущие и др.);

окончатые петли, ватодержатели, состоящие из двух свинчивающихся половинок длиной 50 см с нарезками у конца для накручивания ваты;

электрокоа­ гуляторы;

прибор для отсасывания секрета.

Эзофагоскопом с дистальным освещением является модель Джексона (Jackson, 1903). У этого эзофагоскопа в теле эзофагоскопических трубок имеется два канала, служащих для аспирации содержимого пищевода и введения металлического проводника с лампочкой на конце.

В бронхоэзофагоскопе Мезрина зеркало осветительного устройства смещено по отношению к оси смотровой трубки;

оно не закрывает ее отверстия и не мешает выполнять эндоэзофагеальные манипуляции. Ос­ вещение пищевода достигается с помощью лучей света, которые попа­ дают в пищевод через эксцентрически расположенное конусообразное расширение начального отдела основной трубки и, отражаясь от ее сте­ нок, проникают в пищевод и освещают его стенки.

В настоящее время для исследования пищевода начали применять гибкие эзофагоскопы — фиброэзофагоскопы, в которых используются ни­ ти стекловолокна. Наиболее распространенный эзофагофиброскоп фирмы «Olympus» имеет управляемый изгиб конечной части аппарата, что облег­ чает использование его и выполнение эндоскопических операций. Эзофа­ гофиброскоп имеет щипцы для биопсии, зонд и щетку для забора мате­ риала. Фотоприставка дает возможность производить снимки во время исследования.

Методика эзофагоскопии. Эзофагоскопия является ответст­ венной манипуляцией, требующей хорошего знания анатомии, инструментария и предварительного тщательного изучения тех­ ники под руководством специалиста или отработки ее на трупах и собаках. Эзофагоскопии должны предшествовать тщательное собирание анамнеза, подробное общее исследование с обязатель­ ным осмотром и пальпацией шеи (в том числе наружной поверх­ ности гортани, шейного отдела позвоночника, щитовидной же­ лезы), осмотр полости рта, глотки и гортани, определение, артериального давления, проведение анализа мочи и крови ц рентгенологическое исследование органов грудной клетки, осо-.

бенно контуров пищевода и его перистальтики, состояния серд­ ца и аорты, легких с обязательным исключением опухоли сре­ достения.

В неэкстренных случаях эзофагоскопию производят натощак или через 4—5 ч после необильного приема пищи. Больному нужно подробно разъяснить цель исследования и условия ее проведения, особенно акцентировать важность соблюдения по­ ложений (не откидываться назад при эзофагоскопии сидя), рас­ слабления мускулатуры, спокойного глубокого дыхания. Нерв­ ным больным накануне на ночь или утром за 3—4 ч до иссле­ дования дают один из транквилизаторов (элениум, триоксазин).

За 30—40 мин до начала эзофагоскопии проводят премедика цию: вводят подкожно 1 мл 2% раствора промедола и 0,1% рас­ твора атропина. У возбудимых людей, кроме того, применяют пипольфен или супрастин. Однако после применения пипольфе- на все манипуляции должны проводиться лежа из-за опасности ортостатического коллапса.

У больного необходимо расслабить все завязки, воротнички, снять лишнюю одежду, удалить съемные зубные протезы во из­ бежание их аспирации.

Анестезия. В зависимости от возраста и состояния боль ного применяют местное обезболивание или наркоз. Без анесте­ зии иногда прибегают к эзофагоскопии у новорожденных, у которых несколько подавлено болевое ощущение. Наркоз при­ меняют у детей и взрослых с повышенной нервной возбуди­ мостью или наклонностью к спазмам. Взрослым в большинстве случаев проводят местное обезболивание.

Общее обезболивание. Наиболее подходящими для вводного, наркоза веществами являются барбитураты (гексенал, тиопен тал 10 мг/кг), эпонтол (10 мг/кг), циклопропан, фторотан, три- лен, которые вызывают быстрое наступление наркоза и быстро выводятся из организма. В связи с этим их можно применять для проведения эзофагоскопии в амбулаторных условиях. Нака­ нуне на ночь больной получает 0,1 г люминала.. За 45 мин до.

исследования вводят 1 мл 2% раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина. По достижении наркоза 1з—HIi стадии вво­ дят деполяризующие миорелаксанты (сукцинилхолин, дитилин, листенон, миорелаксин и т. д. из расчета 2—2,5 мг/кг). Прово- дят вспомогательную искусственную вентиляцию через маску наркозного аппарата. По окончании фибрилляции мышц и на­ ступлении релаксации осуществляют интубацию трахеи, лучше 27* через нос (для удобства эзофагоскопии). Но если почему-либо это не удается, то производят оротрахеальную интубацию. Для достижения герметичности и адекватной вентиляции легких предпочтительно использовать интубационные трубки с раз дувными манжетками или тщательно подбирать трубки по диа­ метру входа в трахею. По мере необходимости во время эзофа­ госкопии дробно вводят препараты сукцинилхолина. Больного переводят в палату после полного восстановления дыхания и сознания.

Местное обезболивание. Осуществляется методом смазыва­ ния, распыления и аспирации.

Анестезия смазыванием заключается в следующем. Больной сидит против врача, одной рукой вытягивая язык, обернутый марлевой салфеткой. Ватные тампоны, намотанные на гортан­ ный зонд, окунают в анестезирующий раствор. Обычно приме­ няют 2 %, 1 % и 0,5 % раствор дикаина из расчета 1 мл 1 % рас­ твора дикаина на 10 кг веса больного. Мы, как правило, исполь­ зуем 1% раствор дикаина. Многие добавляют на 1 мл раствора одну каплю адреналина 1: 1000, хотя Keil и другие авторы счи­ тают, что добавление адреналина увеличивает опасность инток­ сикации. Многие пользуются 5—10% раствором кокаина, 4% раствором лигнокаина. Смазывают корень языка, зев и язычную сторону надгортанника, а затем смазывают вход в пищевод и начальные его отделы. Изогнутый гортанный зонд проводят по средней линии языка в глубину глотки до некоторого сопротив­ ления. При инородных телах это продвижение зонда до упора делать не следует, так как, по Б. С. Розанову, это может вкли­ нить инородное тело в ткани. Анестезию производят с интерва­ лом — с трехминутной паузой, трижды смазывая последователь­ но все указанные части носоглотки.

Г. И. Лукомский (1965) рекомендует следующую схему ане­ стезии смазыванием: 1) 2 мл 0,5% раствора дикаина на язык, дужки зева и глотку;

2) спустя 3 мин 2 мл 0,5% раствора ди­ каина на заднюю стенку глотки, гортань и надгортанник;

3) трехминутная пауза, 1 мл 0,5% раствора дикаина на область нижнего сжимателя глотки.

Анестезия распылением. Распылителем с гибким, сохраняю­ щим изогнутую форму клювом распыляют заранее отмеренное количество анестетика, также желательно в три приема с ин­ тервалом в 3 мин (хотя многие этого и не придерживаются).

Орошают дужки, язычок, заднюю стенку глотки и корень языка.

Отдавливают корень языка шпателем, но ни в коем случае не вытягивая язык, вводят клюв распылителя под контролем гло­ точного зеркала в глубину глотки, распыляют анестетик на об­ ласть нижнего сжимателя глотки.

Аспирационная анестезия. В положении больного сидя с за­ прокинутой назад головой или в положении лежа с закрытым ртом через нос гладкой пипеткой дробно вливают анестетик в момент вдоха, а затем в момент глотания. Желательно эти мани­ пуляции повторить в три приема с интервалами в 3 мин. При аспирационной анестезии обезболивается не только глотка, но и верхний отдел гортани, что облегчает эзофагоскопию.

Местная анестезия в сочетании с блокадой верхнегортанных нервов. При этом в область щито-подъязычной мембраны, на 0,5 см кпереди от верхних рогов щитовидного хряща на глубину 0,5—1 см вводят по 10 мл 2% раствора новокаина. У большин­ ства больных наблюдается выраженный обезболивающий эф­ фект с расслаблением глоточно-пищеводного сфинктера.

Техника эзофагоскопии. Исследующий, прежде чем приступить к эзофагоскопии, обязан проверить исправность ап­ паратуры. Выбирают положение для эзофагоскопии — сидя, ле­ жа на боку, лежа на спине, коленно-локтевое. Мы придержива­ емся методики эзофагоскопии в положении больного лежа на спине. Это положение одинаково удобно и под местной анесте­ зией, и под общим обезболиванием;

оно позволяет применять и спазмолитики, нейролептики, ганглиоблокаторы и релаксанты.

Оно одинаково возможно и у крепких людей, и у ослабленных с наклонностью к обморокам и коллапсам. Под плечи больного подкладывают плоскую подушку размером 60X40 см. У боль­ ных с короткой шеей и спондилоартрическими деформа­ циями позвоночника приходится запрокидывать голову ниже уровня стола, чему способствует частичное опускание подголов­ ника стола. Эзофагоскоп берут правой рукой, указательный па­ лец которой как бы обнимает проксимальный отдел эзофагоско пической трубки;

большой палец левой руки упирается в верх­ ние резцы, средний — в нижние;

раздвигают челюсти. Нагрев дистальный отдел эзофагоскопической трубки в теплой воде (во избежание запотевания), вводят трубку эзофагоскопа в макси­ мально открытый рот по средней линии до язычка ^uvula) — первого анатомического ориентира. Затем, придав эзофагоскопу почти горизонтальное положение, проводят его несколько вглубь, обнажая надгортанник (epiglottis) — второй анатомиче­ ский ориентир. Надгортанник смещают кпереди, эзофагоскоп продвигают вниз по средней линии. Плавно отодвигают гортань кпереди и эзофагоскоп устанавливают у нижнего сжимателя глотки—«пищеводного рта», имеющего вид розетки со сходя­ щимися в центре складками слизистой оболочки (третий анато­ мический ориентир). Легкое надавливание эзофагоскопа и гло­ тательное движение помогают преодолеть тоническое сокраще­ ние мышцы «рта» пищевода, и эзофагоскоп попадает в-шейный отдел пищевода, находящийся в спавшемся состоянии и имею­ щий вид поперечной щели. Продвижением эзофагоскопа дальше обнаруживают уже в грудном отделе вместо щели воронку;

за­ метны также дыхательные и пульсационные движения пищево­ да. Центр воронки должен совпадать с осью тубуса. При укло­ нении эзофагоскопа в сторону смещается центр воронки, что говорит 6 вклинении в просвет эзофагоскоппческой трубки слизистой оболочг;

и пищевода. Дыхательные движения пищево­ да бывают трех видов: а) расширение просвета пищевода во время вдоха и сужение его при выдохе;

б) легкие боковые ко­ лебания пищевода вперед при вдохе и назад при выдохе;

в) не­ заметные движения вверх во время вдоха. Пульсационные дви­ жения, передающиеся стенкам пищевода нисходящей частью аорты сердцем, также часто не видны, но они обычно ощуща­ ются через эзофагоскоп.

Ниже уровня дуги аорты (25 см от края верхних резцов) пищевод слегка отклоняется влево и кпереди. По ходу этого отклонения и следует продвигать эзофагоскоп. По достижении кардии появляется розетка с лучеобразно расходящимися склад­ ками или в виде двух сомкнутых губ, отверстие которых расши­ ряется при глубоком вдохе. При продвижении эзофагоскопа дальше обнаруживается темно-красная окраска с более высоки­ ми складками — слизистая оболочка желудка, при этом исчеза­ ют характерные движения пищевода.

Эзофагоскопия в положении больного сидя проще для хирур­ га, но возможна только у крепких больных. Больного усаживают на низкую скамейку или стул с прямой спинкой. Туловище должно быть выпрямлено и несколько наклонено вперед, плече­ вой пояс расправлен и свободно опущен. Чрезмерное запрокиды­ вание головы нецелесообразно, так как затрудняет продвижение эзофагоскопа по пищеводу. Это положение неудобно для осмотра кардиального отдела.

При полной непроходимости пищевода вследствие рубцового сужения его для изучения состояния пищевода ниже стриктуры применяют эзофагоскопию через гастростому. Этот метод был описан в 1898 г. Erlick. Через гастростому вводят специальный эзофагоскоп или детский ректороманоскоп. Желудок раздувает­ ся воздухом, находят кардию и проходят в пищевод.

Э. Н. Ванцян и Р. А. Тощаков (1971) указывают, что в слу­ чаях смещения кардии вследствие рубцового процесса в пище­ воде в качестве ориентира следует пользоваться так называемой ложной кар дней, представляющей собой смещенный к пищевод­ ному отверстию диафрагмы субкардиальный отдел желудка.

Обнаружив истинную или «ложную» кардию, тубус эзофагоско­ па подводят к кардии и в пищевод нагнетают воздух, что облег­ чает введение эзофагоскопа в пищевод. После осмотра пищевода исследование заканчивают рентгенологическим исследованием пищевода через рот и ретроградно — по зонду через эзофаго­ скоп.

Показания и противопоказания к эзофагоскопии. Следует различать диагностическую и лечебную эзофагоскопию. Диагно­ стическую эзофагоскопию предпринимают для уточнения диа­ гноза (визуально, взятием биопсии и мазков для последующего гистологического и цитологического исследования). К лечебной эзофагоскопии прибегают с целью удаления инородных тел, при­ жигания язв, иссечения небольших полипов.

Противопоказаниями к эзофагоскопии по А. И. Фельдману являются аневризма аорты (особенно нисходящей ее части);

короткая толстая шея, при которой больной не в состоянии ра­ зогнуть голову до положения, требуемого для эзофагоскопии;

старческий возраст больного с тугоподвижностью позвоночни­ ка;

резко выраженный сколиоз или кифоз позвоночника (у лиц с горбом пищевод нередко имеет прямое направление, однако они не всегда могут запрокинуть голову);

декомпенсированные пороки сердца;

зобы, стесняющие дыхание;

туберкулез гортани или туберкулез легких с кавернозным процессом;

гнилостные бронхиты;

резко выраженная эмфизема легких;

острые заболе­ вания пищевода, в том числе ожоги, при которых эзофагоскопия не показана в первые 7—10 дней.

Следует, однако, иметь в виду, что эти противопоказания не относятся к эзофагоскопии по жизненным показаниям, напри­ мер для удаления инородных тел или определения источника массированного кровотечения, когда независимо от противопо­ казаний приходится выполнять эзофагоскопию.

В диагностике злокачественных новообразований большое значение имеют биопсия и цитологическое исследование. Биоп­ сию осуществляют щипцами во время эзофагоскопии. Получен­ ный кусочек ткани подвергают гистологическому исследованию.

Материал для цитологического исследования берут посредством смыва, мазка, аспирации, затем полученный материал просмат­ ривают в фазово-контрастном микроскопе или фиксируют и ок­ рашивают по Романовскому—Гимзе или Папаниколау.

Осложнения при эзофагоскопии. Эзофагоскопия — манипу­ ляция хотя и не очень сложная, но ответственная и требующая хорошего навыка. Иногда даже в руках опытного специалиста эзофагоскопия дает тяжелые, а порой и смертельные осложне­ ния, хотя они и бывают сравнительно редко. Чаще всего ослож­ нения бывают связаны с эзофагоскопией, но иногда и с анесте­ зией и зависят как от недостаточной опытности эзофагоскописта или анестезиолога, так и от индивидуальных особенностей боль­ ного. К наиболее частым осложнениям относятся травма верх­ ней губы вследствие придавливания ее к зубам, повреждение зубов, особенно верхних передних, прободения пищевода, его надрывы с последующим медиастинитом. Особенно опасны про­ бодения пищевода, которые встречаются чаще всего у «рта» пи хцевода, где с одной стороны сфинктер препятствует прохожде­ нию эзофагоскопа, а с другой стороны тонкая стенка пищевода способствует этому осложнению. Прободения пищевода отмеча­ ются также у места прохождения пищевода в диафрагмальном отверстии, где сокращения мышечных волокон создают подобие сфинктера, что и способствует прободению. Опасность прободе­ ния увеличивается при раковых опухолях и язвах пищевода.

Трещины я надрывы с последующим развитием медиастипита встречаются чаше всего при сужениях пищевода. Иногда ос­ ложнения связаны с биопсией, когда нарушается целостность, стенки пищевода, а поэтому при ясном диагнозе от биопсии сле­ дует воздерживаться. У ряда больных из-за индивидуальной повышенной чувствительности к анестетикам могут возникнуть явления отравления: головокружение, слабость, бледность, хо-, лодный пот, тошнота, рвота, цианоз, тонические и клонические судороги. Анестезию и исследование в таких случаях следует прекратить.

Для борьбы с интоксикацией применяют внутривенные вве­ дения растворов глюкозы, хлорида кальция, сердечно-сосуди­ стых средств. Слизистую оболочку рта и глотки обрабатывают щелочным раствором. В таких случаях эффективно внутривен­ ное введение барбитуратов — гексенала и пентотала (10—15 мл 2% раствора).

Наиболее эффективен в таких случаях внутривенный барби­ туровый наркоз с управляемым дыханием.

Эзофагоманометрия В последнее время получает распространение метод изучения внутрипищеводного давления и моторной функции пищевода — эзофагоманометрия. Этот метод незаменим в дифференциальной диагностике различных нервно-мышечных заболеваний пищево­ да, а также грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Наиболее простым является баллонный метод. При этом ис­ пользуют 3—4-канальные зонды с 3—4 резиновыми баллончи­ ками объемом 1—1,5 мл. Для записи кривых давления и сокра­ щения применяют капсулу Марея, поплавково-кимографический метод с ртутным манометром, аппарат «Мингограф» или по­ лостной пневмотензиограф Научно-исследовательского институ­ та клинической и экспериментальной хирургии. За рубежом широко распространен метод открытых катетеров, при котором давление в пищеводе передается через жидкость, заполняющую катетер, на регистрирующую аппаратуру. По мнению А. Л. Гре бенева (1964), метод открытых катетеров менее тонко харак­ теризует тонус пищеводно-глоточного и кардиального сфинк­ теров.

Кроме этих двух методов, для эзофагоманометрии применя­ ют электромагнитные датчики и радиокапсулы.

Основным видом сокращений, регистрируемых с помощью эзофагоманометрии, является первичный глотательный комп­ лекс. Он состоит из трех волн: небольшой отрицательной волны, за которой следует резкое отклонение вверх (вторая волна), пе­ реходящее в «плато». Это «плато» заканчивается выраженным,, но сравнительно медленно нарастающим подъемом — третьей, волной (А. Л. Гребенев, 1971). » Клинические пробы на наличие желудочно-пищеводного рефлюкса Проба с м е т и л е н о в ы м синим. Под рентгенологическим контролем в горизонтальном положении через тонкий зонд боль­ ному в желудок вводят раствор метиленового синего. Зонд про лшвают и устанавливают в пищеводе выше кардии. При нали­ чии рефлюкса через зонд отсасывается окрашенная жидкость.

С этой же целью применяют определение рН содержимого пищевода. В норме в пищеводе определяется нейтральная реак­ ция среды. Снижение рН свидетельствует о наличии рефлюкса.

Bernstein и Baker (1958) предложили для выявления пепти ческого эзофагита перфузионную пробу с 0,1% раствором со­ ляной кислоты. Орошение слизистой оболочки пищевода соля пой кислотой вызывает загрудинные боли при эзофагите и ос­ тается незамеченным при здоровом пищеводе.

Перечисленные пробы наряду с другими методами исследо­ вания могут быть использованы в диагностике пептических эзофагитов.

3 Заказ № III. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА Довольно частой и опасной по возможным последствиям пато­ логией пищевода являются инородные тела. По данным Б. А. Петрова (1967), за период с 1950 по 1964 г. в приемное отделение Института имени Н. В. Склифосовского с жалобами на попадание инородного тела в пищевод обратилось 105 056 че­ ловек. У 21—25% обратившихся наличие инородных тел обыч­ но подтверждается, и такие больные нуждаются в квалифици­ рованной помощи (Б. С. Розанов, 1961).

Чаще всего в пищеводе застревают рыбьи, мясные и птичьи кости (70—90%), зубные протезы, монеты, пуговицы, булавки, гвозди. Основными причинами попадания инородных тел в пи­ щевод являются поспешная еда с проглатыванием плохо про­ жеванных кусков пищи, костей, небрежное приготовление пищи с оставлением костей или других инородных тел в пище, про­ фессиональные привычки сапожников, портных, плотников держать во рту во время работы гвозди, иголки, булавки, пато­ логия полости рта у пожилых больных (плохо пригнанные вставные челюсти, снижение чувствительности слизистой обо­ лочки полости рта), привычка детей брать случайные предметы в рот, преднамеренное проглатывание.

Проглоченное инородное тело может пройти из пищевода в желудок и выйти естественным путем или же задержаться в пищеводе. Последнему могут способствовать различные патоло­ гические состояния, стриктуры, опухоли, дивертикулы, спазмы, ахалазия. Вместе с тем, по данным Б. С. Розанова (1961), в 96,5% случаев инородные тела встречаются в здоровом пище­ воде.

Преимущественной локализацией инородных тел в пищеводе являются места физиологических сужений. Наиболее часто ино­ родные тела задерживаются на уровне яремной вырезки груди- J ны (в 50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода, вызванный дугой аорты и нисходящей аортой. Реже задержка происходит на уровне дуги аорты и бифуркации тра­ хеи (в 18%) и крикофарингеального сужения (в 11%).

Клиническая картина во многом зависит от величины, фор­ мы, локализации, длительности нахождения инородного тела в пищеводе. После попадания инородного тела больной отмечает боль, чувство сдавления в горле или за грудиной, которое уси­ ливается при глотании. Болевые ощущения могут отсутствовать при инородных телах с ровной, гладкой поверхностью. Боли ир радиируют в спину, между лопаток. Кроме боли, характерны дисфагия, регургитация, слюнотечение. При травме стенки пи­ щевода может наблюдаться кровотечение. В редких случаях при крупных инородных телах возникает полная непроходимость пищевода. Этому во многом способствует сопутствующий спазм мускулатуры и воспалительный отек слизистой оболочки. Иног­ да в клинической картине превалируют признаки внезапно воз­ никшего удушья. Описаны случаи, когда массивные инородные тела вызвали закрытие входа в гортань и быструю смерть вслед­ ствие асфиксии. Об этом нужно всегда помнить и в подобных ситуациях начинать с наложения трахеостомы.

При повреждениях стенки пищевода и присоединении воспа­ лительных явлений возникают постоянные боли в шее, спине, за грудиной. Быстро нарастает дисфагия. Общее состояние боль­ ного ухудшается, повышается температура, появляется озноб.

На шее, чаще слева, отмечается болезненная припухлость, кре­ питация. Характерен внешний вид больного, который в зависи­ мости от локализации инородного тела стремится запять поло­ жение, в котором давление на стенки пищевода бывает мини­ мальным. При инородных телах в верхней трети пищевода больной вытягивает шею, наклоняет голову вниз. При задержке инородного тела в грудном отделе туловище наклонено вниз, больной предпочитает лежать в согнутом положении. При гло­ тании на лице появляется болезненное выражение.

Диагностика. При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе обследование больного начинают с инструменталь­ ного осмотра зева и глотки с помощью гортанного зеркала. Ино­ гда таким способом удается обнаружить инородное тело в об­ ласти грушевидных синусов. После осмотра глотки переходят к рентгенологическому исследованию пищевода, которое является наиболее точным, простым и безопасным методом диагностики инородных тел. Легко распознаются рентгеноконтрастные ме­ таллические инородные тела (монеты, иглы, булавки и др.), которые обнаруживают во время рентгеноскопии. При подо­ зрении на инородное тело шейного отдела пищевода вначале производят рентгенографию шеи по Г. М. Земцову (1956).

Больного усаживают с.приподнятым подбородком и макси­ мально опущенными плечами. В этом положении при задер­ жанном на высоте вдоха дыхании делают боковой снимок на пленке 13X18 см при фокусном расстоянии 2 м. Технические Условия: напряжение 95—110 кВ, сила тока 100 мА, экспошг Чия 0,1—0,15 с. Полученная рентгенограмма дает возможность обнаружить мелкие инородные тела, расширение или наличие г аяа в ретроэзюфагеальной клетчатке при перфорации пищево ^ да. Косвенными признаками инородного тела и травматиче­ ского повреждения пищевода являются «воздушная стрелка», острием направленная кверху, и выпрямление шейного отдела позвоночника. При отрицательных данных рентгенографии применяют исследование с помощью контрастного вещества.

Для выявления малоконтрастных инородных тел наи­ более распространенной является методика С. В. Ивановой Подобед (1932). Больной глотает не жидкую бариевую взвесь, а густую хорошо растертую пасту, которая оседает на ино­ родном теле. После проглатывания чайной ложки пасты дают несколько глотков воды, смывающей барий со стенок пищево­ да. Осевший на инородном теле барий хорошо контрастирует его и делает видимым при рентгеноскопии и на рентгенограм­ мах. При глотании и смещении пищевода вверх, а затем вниз могут наблюдаться так называемые маятникообразные качания осевших на инородном теле частиц бария.

При отрицательных данных рентгенологического обследо­ вания и непроходящих упорных жалобах больного на боли, дисфагию, при начинающихся воспалительных явлениях пока­ зана диагностическая эзофагоскопия. При этом у некоторых больных могут быть обнаружены внедрившиеся в стенку пи­ щевода мелкие инородные тела. Обнаружение их представляет большие трудности изнза выраженного травматического эзофа пита, характеризующегося гиперемией, отечностью, гнойными налетами на складках слизистой оболочки пищевода. Инород­ ное тело обычно прикрывается складками слизистой оболочки и легко обнаруживается по мере извлечения эзофагоскопа. j Лечение. Наличие инородного тела в пищеводе служит по- | казанием к его немедленному удалению. С этой целью приме- • няют эзофагоскопию. У взрослых ее выполняют под местной ;

анестезией, у детей и возбужденных больных — под наркозом. ) В зависимости от характера инородного тела применяют различные приемы их эндоскопического удаления. Для извле-.

чения костей служат специальные щипцы, которыми захваты­ вают кость, вводят в просвет эзофагоскопа или подводят к от­ верстию тубуса и извлекают вместе с эзофагоскопом. Застряв­ шее мясо приходится удалять кусками. Монеты удаляют ротационными щипцами, которыми монету поворачивают, под­ водят к тубусу, а затем извлекают вместе с эзофагоскопом.

Большие трудности возникают при удалении раскрытых анг­ лийских булавок. Иногда их низводят в желудок, разворачи­ вают открытой частью вниз и таким образом извлекают. Уда­ ление инородного тела требует терпения, настойчивости, надежного инструментария, знания типичных приемов извле­ чения инородных тел, которое должно производиться без ка­ кого-либо насилия.

После удаления инородного тела в течение 3—4 дней боль­ ному разрешается прием черев рот только жидкости. Затем в течение 7 — 10 дней назначают щадящую диету. В неосложнен ных случаях в течение 7—10 дней больной должен находиться под амбулаторным наблюдением врача во избежание ослож­ нений.

При невозможности удалить инородное тело с помощью эзофагоскопии применяют оперативные методы. Прн локализа­ ции инородного тела в шейном отделе, на расстоянии 25— 26 см от края верхних резцов, применяют шейную эзофагоско­ пию. Инородные тела среднегрудного отдела удаляют с по­ мощью торакотомпи или дорсальной медиастивотомии по На силову. Показания к таким операциям очень редки. В после­ операционном периоде кормление больного осуществляют через назогастрадьный зонд. При плохой переносимости его назначают парентеральное питание.

Осложнения. К осложнениям, вызванным- инородными те­ лами пищевода, относятся перфорации пищевода, местные вос­ палительные процессы самого пищевода, кровотечения из крупных сосудов.

Наиболее частым осложнением является травматический эзофагит, который характеризуется умеренными болями при глотании, легкой диофагией. Обычно после удаления инород­ ного тела явления эзофагита быстро идут на убыль. В выра­ женных случаях для лечения можно применять порошки с висмутом, местные анестетики, антибиотики.

В поврежденной слизистой оболочке, особенно при неуда­ ленном инородном теле, может образоваться ограниченный аб­ сцесс стенки пищевода. Клиническая его картина характери­ зуется острой болью, иррадиирующей в шею, в спину. Боли усиливаются при кашле, глотании. Отмечается прогрессирую­ щая дпсфагия. Рентгеноиюгичеаки определяется кратковре­ менная задержка контрастного вещества в месте бывшего ино­ родного тела. При эзофагоскопии выявляются резкая гипере­ мия, отечность слизистой, иногда изъязвление. Иногда гнойник случайно опорожняется во время эзофагоскопии.

В неблагоприятных случаях, если гнойник не дренируется, возможно его распространение на глубжележащие слои и раз­ витие флегмоны пищевода. Чаще флегмона возникает в задней стенке шейного отдела пищевода, при этом характерны высо­ кая температура (до 40°), боли в шее, усиленная саливация, резко затрудненное глотание, зловонный запах изо рта, чув­ ство удушья. При эзофагоскопии определяются отечность, ги­ перемия и выбухание задней стенки пищевода. Гнойник обя­ зательно следует вскрыть под контролем зрения в месте его наибольшего размягчения с помощью щипцов или эзофагоско пического ножа. Если после этого улучшения не наступает, ^ВДует расширить разрез и дополнительно сделать шейную медиастинотомпю. Одновременно проводят антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию.

При распространении гнойного процесса в подслизистом слое всего пищевода развивается диффузный флегмонозный эзофагит. Слизистая оболочка пищевода при этом резко утол­ щается, частично некротизируется. Процесс распространяется на окружающие пищевод ткани. Большинство таких больных погибают в течение 2—3 дней при явлениях интоксикации, напоминающей анаэробную инфекцию. Лечение заключается в широкой медиастинотомии, применении антибиотиков, де зинтоксикационвой терапии.

Лечение разрывов пищевода и их осложнений рассмотрено нами ниже. Воспалительный процесс с пищевода может перей­ ти на шейный отдел позвоночника и мозговые оболочки. Б. С.

Розанов (1961) описал 12 подобных наблюдений, из них в 4 случаях больные выздоровели. Клинически это осложнение протекает с явлениями шейного радикулита, плексита. Боль­ ной отмечает резкие боли при малейших движениях, толчках.

Лечение сводится к дренированию клетчатки, иммобилизации шейного отдела позвоночника, гастростомии, антибиогикотера шш.

Почти всегда смертельным осложнением присутствия ино­ родных тел являются перфорации или аррозии близлежащих крупных сосудов (аорта, общая сонная артерия, яремная вена) с последующим профузным, ничем не останавливаемым крово­ течением. В подавляющем большинстве описанных в литера­ туре подобных случаев больные погибли. Единственный случай выздоровления представил Б. С. Розанов. Ему удалось оста­ новить кровотечение из общей сонной артерии перевязкой ее.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА Проникающие повреждения пищевода являются наиболее серьезной и в ряде случаев быстро приводящей к смерти фор­ мой перфорации желудочно-кишечного тракта. Наиболее ча­ стой причиной повреждений пищевода являются лечебно-диа­ гностические манипуляции (эзофагоскопия, гастроскопия, бу жиравание пищевода). По данным Б. С. Розанова (1961), на 10000 эзофагоскопий, произведенных для удаления инородных тел пищевода, наблюдалось 22 случая разрыва пищевода (в 0,22% случаев). Ю. Е. Березов и М. С. Григорьев (1965) на 1300 эзофагоскопий имели 4 разрыва пищевода (0,31%). Кро­ ме эндоскопии, причинами разрывов пищевода могут быть ино­ родные тела, ранения.

Проникающие ранения грудного отдела пищевода встречаются зна­ чительно реже аналогичных ранений шейного отдела позвоночника. Кро­ ме того, такие больные из-за сопутствующей травмы соседних жизненно важных органов (сердце, крупные сосуды и др.) погибают раньше, чем им будет оказана необходимая хирургическая помощь. И. С. Колесников и А. П. Смирнов в соответствующей главе книги «Опыт советской меди­ цины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.» описали лишь три случая ранений верхнегрудного отдела пищевода. По данным Hix и Mills (1970) американские хирурги во время второй мировой войны, войн в Корее'и Вьетнаме на более чем 6000 тяжелых торакальных ранений на­ блюдали 19 проникающих повреждений пищевода.

г Способствующими факторами являются изъязвления, вос­ палительные изменения, особенно некротический эзофагит при химических ожогах пищевода, сужения, рак пищевода, а также заболевания окружающих органов (воспалительный процесс в лимфатических узлах средостения, легких, плевре, аневризмы аорты). Как особую форму разрыва пищевода описывают так называемый спонтанный разрыв ранее здорового пищевода.

Существует ряд классификаций повреждений пищевода — классифи­ кации Р. И. Венгловского (1915), В. С. Левита (1933), А. И. Фельдмана ?1949), Hacker (1900), Terracol и Sweet (1958). Из классификаций зару­ бежных авторов можно отметить классификацию Paulson, Shaw, Kee (1960). Эти авторы подразделяют повреждения пищевода на травматиче­ ские;

повреждения, возникшие на фоне воспаления;

опухоли.

I. Травматические перфорации.

А. Прямые.

1. Инструментальные:

а) эзофагоскопия и гастроскопия;

б) расширение, бужирование или интубация;

в) хирургические.

2. Инородные тела:

а) проглоченные;

б) наносящие проникающие раны.

3. Ожоговые.

Б. Непрямые.

1. Самопроизвольный разрыв.

2. Разрыв в результате закрытой травмы.

3. Разрыв, сочетающийся с сужением.

II. Воспаление: а) эзофагит, б) пептическая язва, в) туберкулезный лимфаденит, г) дивертикулит, д) абсцесс или аневризма, е) невро генное изъязвление.

III. Новообразования: а) доброкачественные, б) злокачественные.

М. А. Подгорбунский и Т. И. Шраер (1970) предложили следующую классификацию повреждений пищевода:

1. По этиологии: 1) травматическая, 2) вследствие заболевания пище­ вода, 3) вследствие заболевания средостения.

II. По течению: 1) остро развивающаяся перфорация, 2) медленно развивающаяся перфорация (хроническая).

Ш. По локализации: 1) перфорация шейного отдела пищевода, 2) пер­ форация грудного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя треть): а) с повреждением плевры, б) без повреждения плевры.

IV. По состоянию стенки пищевода: 1) стенка пищевода не изменена.

2) стенка пищевода патологически изменена: а) эзофагит (острый, хронический), б) рубцовое сужение, в) опухоль (доброкачественная, злокачественная).

V. Осложнения: 1) медиастинит, 2) плеврит, 3) воспалительные процес­ сы в легких (пневмония, абсцессы), 4) пищеводно-трахео-бронхиаль ный свищ, 5) перикардит, 6) острая язва желудка и двенадцатипер­ стной кишки, 7) флегмона забрюшинного пространства, 8) перито­ нит. 9) сепсис, 10) истощение.

Пов] Повреждения шейного отдела пищевода. Проникающие изо­ лирошаи лированные ранения шейного отдела извне представляют боль шую редкость вследствие глубокого расположения пищевода.

Такие повреждения если и имеют место, то обычно располага­ ются слева, так как именно здесь шейный отдел выступает из-под покрывающей его трахеи. В большинстве же случаев наблюдаются сочетанные повреждения трахеи, щитовидной железы, сосудов. Инструментальные перфорации шейного от­ дела возникают при форсированном введении эзофагоскопа в области первого сужения, где между поперечными и косыми мышечными волокнами нижнего сжимателя глотки сзади имеется слабый участок.

Характерными симптомами повреждений шейного отдела пищевода являются боли, усиливающиеся при глотании, дис фагия, повышение температуры, наличие подкожной эмфизе­ мы на шее. В последующем по мере развития воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи появляется отеч­ ность и тугоподвижность шеи. При проникающих ранениях извне в ране появляются слюна или частицы пищи. При рент­ генологическом исследовании может наблюдаться прослойка газа в мягких тканях шеи в стороне от пищевода или наличие горизонтального уровня жидкости, а при даче контрастной массы отмечается затекание ее в мягкие ткани шеи. Кроме того, при исследовании в боковой проекции отмечается увели­ чение объема превертебрального пространства и смещение пи­ щевода и трахеи кпереди.

Лечение повреждений шейного отдела оперативное и за­ ключается в обнажении шейного отдела пищевода, ушивании раны и подведении дренажей. Для этого производят разрез по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевиднон мыш­ цы. Сосудисто-нервный пучок шеи отводят латерально. Для улучшения доступа перевязывают нижнюю щитовидную арте­ рию и щитовидную железу отводят медиально. Необходимо избегать травмы левого возвратного нерва, расположенного в пищеводно-трахеальной борозде. Лопаточно-подъязычную мыш­ цу отводят в сторону или пересекают. Выделяют пищевод. Ра­ ну пищевода ушивают двухрядными узловыми швами. В рану мягких тканей засыпают суше антибиотики, подводят перча точно-трубочный дренаж, который следует располагать ниже места повреждения пищевода, и ушивают послойно мяткие ткани.

При обширных рваных повреждениях следует накладывать шейную эзофагостому, которую в последующем можно ушить или закрыть путем кожной пластики.

В запущенных случаях при уже сформировавшемся около пищеводном абсцессе производят вскрытие и дренирование гнойника. Выделять пищевод и искать место его перфорации не следует, так как разрушение отграничивающих спаек мо­ жет привести к распространению инфекции и медиастиниту.

Питаиие больного осуществляют через тонкий желудочный чонД- Так как многие больные плохо переносят постоянный чонд можно перевести больного полностью на парентеральное питание. В таком случае в послеоперационном периоде запре­ щается прием пищи и жидкости через рот в течение 5—6 дней.

Больной ежедневно получает 3—3,5 л жидкости, ему перели­ вают кровь, плазму, альбумин. Проводят массивную антибио тикотерапию, общеукрепляющее лечение. С 6—7-го дня разре­ шают прием жидкости через рот, а затем и полужидкой пищи.

Повреждения внутригрудиого отдела пищевода. Этот вид повреждений пищевода отличается особой тяжестью, так как травма и инфицирование средостения, а иногда и плевральной полости микроорганизмами, слюной, пищевыми продуктами, пищеварительными соками приводят к шоку, сердечно-легоч­ ной недостаточности, резкому обезвоживанию организма и прогрессирующей инфекции. Типичными признаками повреж­ дений внутригрудиого отдела позвоночника являются боли, по­ вышение температуры, тахикардия, одышка, подкожная эм­ физема.

При перфорации внутригрудиого отдела пищевода боли бывают настолько сильными и постоянными, что быстро при­ водят больного в тяжелое состояние. В зависимости от места перфорации боли локализуются в спине, позвоночнике, загру динном пространстве. Резкая сильная боль в подложечной обла­ сти может преобладать при перфорации в нижней трети пище­ вода. Обычно больные сразу же занимают вынужденное сидя­ чее положение, стремясь уменьшить боли.

Общее состояние больного в момент перфорации резко из­ меняется. Отмечаются резкая слабость, головокружение, хо­ лодный пот, бледность кожных покровов, сменяющаяся циано­ зом, тахикардия, снижение артериального давления. Иногда наступает кратковременная потеря сознания. При поврежде­ нии плевры возникают резкая одышка и быстро нарастающие явления дыхательной недостаточности. Характерен ранний и быстрый подъем температуры до 38—39°. У некоторых боль­ ных наблюдается раннее развитие подкожной эмфиземы на шее;

обычно этот симптом появляется поздно.

Различают три фазы клинического течения перфораций грудного отдела пищевода (Т. И. Шраер, 1964). В первой, на­ чальной фазе, или фазе шока, резко ухудшается состояние больного. Эта фаза может длиться от 30 мин до 4—5 ч и осо­ бенно резко выражена и тяжело протекает при повреждении плевры и у детей. Вторая фаза, фаза кажущегося облегчения, и ли ложного затишья, может длиться 18—36 ч. Она характе­ ризуется мнимым облегчением состояния больного, уменьше­ нием болей, однако в этот период наблюдается постоянная вы­ сокая температура, нарастает обезвоживание организма. Вто­ рая фаза переходит в третью фазу — фазу медиастинита и Других воспалительных осложнений. У больного развивается тяжелое септическое состояние, отмечаются резкая обезвожен ность, землистый цвет кожных покровов;

больной занимает вынужденное положение полусидя. У него резко выражена одышка, тахикардия. Температура носит гектический харак­ тер, больного изматывают ознобы.

Течение процесса зависит от особенностей перфорации, воз­ раста п общего состояния больного. Особенно тяжело течение перфораций грудного отдела пищевода с повреждением плев­ ры, для которых характерны резко выраженная фаза шока, отсутствие фазы ложного затишья, выраженная прогрессирую­ щая дыхательрая недостаточность, наличие признаков гидро шгевмоторакса. У детей быстро развивается процесс с выражен­ ной первичной реакцией и резкими дыхательными рас­ стройствами даже при отсутствии повреждения плевры.

У истощенных и пожилых больных, а также при медленно развивающейся перфорации (например, от длительно находя­ щегося в пищеводе инородного тела) клиническая симптома­ тика менее выражена. При перфорациях верхнегрудного отде­ ла пищевода инфицированию средостения способствует попа­ дание в рану слюны, содержащей патогенные микроорганизмы из ротовой полости;

при перфорации нижнегрудного отдела в средостение проникает кислый желудочный сок, обладающий протеолитическпм свойством.

Диагностика повреждений внутригрудного отдела пи­ щевода основана на клинических данных и результатах рент­ генологического обследования больного. Christoforidis и Nelson (1957) предложили следующую тетраду рентгенологических признаков перфорации внутригрудного отдела пищевода:

1) вмфизема средостения, 2) подкожная эмфизема, 3) гидро­ пневмоторакс, 4) выход контрастного вещества за пределы пи­ щевода.

Обычно проникновение контрастного вещества за пределы пищевода в 'средостение, наличие горизонтального уровня жид­ кости на фоне расширенной тени средостения, эмфизема сре­ достения и наличие очага плотной тени иногда с уровнем жид­ кости в средостении в сочетании с высокой температу­ рой, нарастающим лейкоцитозом дают возможность уверенно диагностировать повреждение внутригрудного отдела пи­ щевода.

Единой точки зрения на то, какими контрастными вещест­ вами пользоваться для выявления перфорации пищевода, нет.

Одни авторы (М. К. Щербатенко, 1958) применяют бариевую массу, другие (М. А. Подгорбунекий, Т. И. Щраер, 1970) ре­ комендуют йодолипол, третьи (Е. М. Каган, 1968) —водорас­ творимые трийодированные препараты в виде 45—60% рас­ творов.

При обнаружении уплотненной тени, особенно с уровнем жидкости в средостении, необходима пункция этого очага по патэавертебральной линии. При наличии гадропневмотогракса показана диагностическая плевральная пункция. Эзофагоско­ пию для диагностики повреждений пищевода применять нельзя.

Лечение. Выбор метода лечения повреждении грудного отдела пищевода зависит от сроков с момента перфорации, размеров перфорационного отверстия, проходимости пищевода, общего состояния больного.

Консервативное лечение показано в ранние сроки с момен­ та перфорации, при общем удовлетворительном состоянии больного, небольшом прободном отверстии, хорошей проходи­ мости пищевода. Оно заключается в предоставлении пищеводу покоя путем питания через проведенный в желудок тонкий зонд, назначении антибиотикотерапии, парентеральном возме­ щении потерь жидкости и белков, симптоматической терапии (сердечные средства, витамины), туалете полости рта.

Ведущая роль в лечении перфораций и травм пищевода принадлежит оперативному лечению, которое позволило сни­ зить высокую летальность, сопровождавшую эту патологию.

Операции, применяющиеся для лечения повреждений внут ригрудного отдела пищевода, подразделяют на три группы (М. А. Подгорбунский, Т. И. Шраер, 1970).

Операции для выключения пищевода (гастростомия, еюно стомия, пересечение пищевода в шейном отделе с двойной эзо фагостомой, пересечение желудка в кардиальном отделе с двойной гастроотомой).

Дренирующие операции (шейная медиаотинотомия, задняя внеплевральная медиастинотомия, чрездиафрагмальная медиа стинотомия, чресплевральиая медиаотинотомия, их сочетание, дренаж плевральной полости).

Операции на перфорированном пищеводе (зашивание пер форативного отверствия, резекция перфорированного пище­ вода).

Обычно при лечении перфораций внутригрудното отдела пищевода применяют ^сочетание нескольких операций.

Основным методом оперативного лечения проникающих по­ вреждений пищевода является операция ушивания перфора­ ционного отверстия, направленная на восстановление целости пищевода и устранение источника инфекции. Ушивание раны шейного отдела пищевода было впервые выполнено еще в прошлом столетии (Н. А. Богораз). Повреждение абдоминаль­ ного отдела пищевода впервые ушил в 1911 г. Sencert.

В 1944 г. Collis предпринял попытку ушить рану грудного от­ дела пищевода. Успеха впервые добился Barrett в 1947 г.

В зависимости от локализации повреждения ушивание вы­ полняют шейным, чресшлевралвным или чрезбрюшинным до­ ступом. Последний доступ применим при локализации повреж­ дения в нижних 5—7 см пищевода. Ушивание осуществляют двухрядным швом с дополнительным подкреплением линии швов плеврой, диафрагмой или сальником. При ушивании по­ вреждения чреаплевральным доступом одновременно произво­ дят широкую медиастинотомию. Плевральную полость дрени­ руют. В послеоперационном периоде проводят весь упомяну­ тый выше комплекс консервативных мероприятий.

При перфорации пищевода, пораженного опухолью, при обширных повреждениях пищевода выполняют резекцию пи­ щевода по Тереку. Первая резекция пищевода при перфорации была сделана Clagett в 1949 г. В нашей стране эту операцию из доступа по Савиных впервые выполнил М. А. Падгорбун ский (1951).

В случаях перфорации рубцошо суженного пищевода, нали­ чия пищеводно-бронхиального свища, а также в поздние сроки после перфорации при наличии гнойника в средостении пока­ зано дренирование средостения в сочетании с выключением пищевода, которое, создавая покой поврежденному пищеводу, одновременно обеспечивает питание больному, минуя полость рта.

Для выключения пищевода наиболее часто применяют гаст ростомию. В тех случаях, когда желудок резко изменен (хими­ ческой ожог), а также при перфорациях нижней трети пище­ вода, когда ВО31М0ЖН0 затекание желудочного содержимого в пищевод, хорошие результаты дает еюностомия по Майдлю.

Техника этой операции следующая. После вскрытия брюш­ ной полости на расстоянии 25—30 см от lig. duodenojejunalis берут петлю тонкой кишки. После пересечения диютальный ее участок мобилизуют на протяжении 10—12 см так, чтобы он свободно достигал брюшной стенки. Эту петлю кишки выводят наружу через отдельный разрез слева и фиксируют к парие­ тальной брюшине и коже. Проксимальную петлю кишки вши­ вают в бок дистальной. Благодаря такой конструкции свища нет условий для вытекания кишечного содержимого наружу и мацерации кожи, что значительно облечает уход за стомой.

В запущенных случаях разрывов верхнегрудного отдела пище­ вода, при наличии медиастинита, при широких пищеводно плевральных или пищеводно-бронхиальных свищах, когда гастростома не обеспечивает полного отключения пищевода, приходится прибегать к более радикальным операциям. John­ son и соавторы (1956), Belsey (1968), М. А. Подгорбунский и Т. И. Шраер (1970) у больных с пищеводно-плевральным сви­ щом в нижней трети выполнили полное выключение пищевода путем пересечения желудка в кардиальном отделе и эзофаго стомы на шее и дренировали средостение.

Shor-Pinsker с соавторами (1970) предложили для лечения перфораций пищевода пересекать желудок на границе верхней и средней трети с наложением двух гастростом на обе полови­ ны желудка. Верхнюю гасгростому наряду с зондом, проведен дым в пищевод» использовали для отсасывания, нижнюю — питания больного. После выздоровления обе половины же­ лудка соединяли между собой. Метод был с успехом применен У 2 больных.

Для дренирования околопищеводной клетчатки и гнойни­ ков в зависимости от локализации последних применяют раз­ личные операции. Шейную медиастинотомию впервые приме­ нили В. Шаболдаев в 1890 г. и В. И. Разумовский в 1899 г.

Эта операция позволяет дренировать абсцессы верхнего отдела средостения, расположенные не ниже уровня II—III грудного позвонка, и ушить отверстие в пищеводе. Залогом успеха шей­ ной медиастинотомии является хорошая проходимость пище­ вода, так как ушивание отверстия над суженным участком пи­ щевода приводит к расхождению швов. В связи с этим в таких случаях следует обязательно накладывать гастростому.

При локализации гнойника в среднегрудном отделе для дренирования средостения можно применять заднюю внеплев ральную медиастинотомию по Насилову (1888). Техника этой операции следующая. На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц опины справа производят вертикальный разрез длиной 15—20 см (рис. 4, 1). Мышцы отводят к позвоночнику.

Производят резекцию 2—3 ребер, перевязывают межреберные артерии (рис. 4, 2). Тупо отслаивая плевру, подходят к пище­ воду, вскрывают гнойник. Полость гнойника дренируют пер чаточно-трубочпым дренажем (рис. 4, 3). Накладывают гаст­ ростому.

Мы применили эту операцию с успехом у 2 больных при перфорации рубцово суженного пищевода во время бужиро вания.

Для дренирования задне-нижнего средостения применяется чрезбрюшинная медиастинотомия, предложенная Б. С. Роза­ новым (1942), использовавшим с втой целью сагиттальную диафрагмотомию. Полость гнойника вскрывают, опорожняют и дренируют резиновой трубкой, которую выводят через верх­ ний угол раны. В поддиафрагмальпое пространство к отвер­ стию в диафрагме подводят большую салфетку, отгораживаю­ щую свободную брюшную полость, верхний край салфетки вы­ водят рядом с дренажем. После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева. Салфетку Удаляют только на 12—14-й день (рис. 5).

Дренирование средостения чреоплевральным доступом по­ казано при повреждении плевры, при наличии эмпиемы плевры.

При этом средостение широко вскрывают от купола плевры до Диафрагмы, дренируют средостение и плевральную полость.

Накладывают гастростому для питакия.

В послеоперационном периоде проводится энергичная кон­ сервативная терапия. Летальность при проникающих повреж­ дениях пищевода в настоящее время составляет 15—30%.

4. Задняя внеплевральная меди астинотомия по Насилову.

1 — проекция разреза;

2 — резек­ ция задних отделив 'ребер- 3 дренирование полости гнойника.

В заключение следует остановиться на спонтанном, или самопроизвольном, разрыве пищевода, под которым понимают пазрыв ранее не измененного пищевода. Впервые эту патоло­ гию описал Boerhaave в 1724 г., наблюдавший поперечный, наиболее редкий вариант спонтанного разрыва пищевода. Про­ дольный разрыв, который встречается более часто, описан Dry den в 1788 г. Прижизненный диагноз спонтанного разрыва пи­ щевода впервые был установлен Meyrs в 1858 г. Этиологиче­ ским фактором, ведущим к самопроизвольному разрыву, является внезапное повышение внутрипищеводного давления.

Возникновению разрыва способствуют анатомическая неполно­ ценность стенки пищевода и воспалительные изменения его стенки. Среди других сопутствующих заболеваний описаны полиомиелит, заболевания центральной нервной системы.

Большинство авторов указывают на переедание и алкоголизм как главные этиологические моменты внезапных натужпвании при рвоте. При этом нарушается координированное открытие сфинктеров пищевода, что приводит к резкому повышению в нем давления.

Характерно то, что обычно рвота предшествует появлению болей. Разрыв почти всегда наблюдается в нижней трети пи­ щевода над диафрагмой, обычно по левой боковой поверхности, и сообщается с левой плевральной полостью. У ряда больных самопроизвольный разрыв пищевода сочетается с разрывом слизистой оболочки кардии и кровотечением, т. е. имеет место сочетание синдромов Боэрхава и Маллори — Вейоса.

У таких больных обычно с переполненным желудком во время рвоты появляется вне^запная резкая боль за грудиной или в лодложечиой области, отдающая в поясницу, левое пле­ чо. В рвотных массах имеется примесь крови. Больной блед­ неет, покрывается холодным потом, у него нарастает затруд­ нение дыхания, отмечается сильная жажда, тахикардия. В бо­ лее поздних стадиях развивается эмфизема. При рентгенологи­ ческом исследовании выявляются гидропневмоторакс и эмфи вема средостения. При даче контрастного вещества оно зате­ кает в средостение или в плевральную полость. Диагноз ста­ вится 'Обычно на основании характерной клинической картины и результатов рентгенологического исследования. Основным ме­ тодом лечения является операция, которая заключается в лево­ сторонней торакотомии, ушивании разрыва пщевода двухряд­ ным швом, дренировании плевральной полости, наложении гастростомы для дренирования желудка и еюностомы по Майд лю для питания.

Вегпе и соавторы (1969) применили у 5 больных со спон­ танным разрывом пищевода лапаротомию, ваготомию, мобили­ зацию низшей трети пищевода, ушивание прободного отвер­ стия с последующей фундопликацией и пилоропластикой.

Ьрютоную полость дренировали, накладывали гастростому.

5. Нижняя медиастинотомия по Розанову.

1 — мобилизация левой доли печени;

2— диафрагмотомия;

3 — дрени рование полости гнойника;

4 — схема операции.

4 Заказ № Для расправления легкого дренировали плевральную полость.

По мнению авторов, преимуществом абдоминального доступа является возможность произвести ревизию желудка. Из 5 опе­ рированных больных у двух они обнаружили язву желудка.

Для лечения тяжелых запущенных случаев самопроизволь­ ных разрывов пищевода Abbott с соавторами (1970) предложи­ ли после широкой медиастинотомии вводить в пищевод мягкую Т-образную трубку, поперечную часть которой располагают в пищеводе не доходя до уровня дуги аорты и проводят в желу­ док, а вертикальную часть выводят через суженную рану пище­ вода и рану грудной клетки наружу. Накладывают гастростому для отсасывания и еюностому для питания. Плевральную по­ лость дренируют. Цель операции — полное выключение пище­ вода, обеспечение максимального отсасывания из пищевода, желудка и плевральной полости. В послеоперационном периоде проводят коррекцию белкового обмена, дезинтоксикационную терапию, антибиотикютерапию. Трубку извлекают на 21-й день.

Пищеводнонплевральный свищ закрывается самостоятельно.

Из 9 больных, леченных этим методом в срок от 26 до 148 ч после разрыва, выздоровели 7 больных.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫЕ СВИЩИ Приобретенные свищи между пищеводом, трахеей и бронхами относятся к довольно редкой патологии. Впервые пищеводно трахеальная фистула была описана Mondiere (1827).

В зависимости от происхождения приобретенные свищи де­ лятся на: 1) неопластические, 2) воспалительные, 3) травма­ тические. Наиболее часто встречаются свищи, возникающие на почве опухолей пищевода, дыхательных путей и средостения.

Реже наблюдаются шищеводно-бронхиальные свищи при трав­ мах (инородные тела, операционная, инструментальная трав­ ма), ожогах, дивертикулах пищевода, медиастините, туберку­ лезном лимфадените. Наиболее редкой причиной свищей явля­ ется сифилис и актиномикоз.

По данным Wagenfeld, приобретенные пищеводно-трахе альные и пищеводно-бронхиальные свищи неопухолевой этио­ логии чаще локализуются в области трахеи (в 46,2% случаев), реже возникают на уровне главных (39,3%) и нижнедолевых (14,5%) бронхов (П. А. Бендельстон, 1968). При возникнове­ нии свища на почве воспалительного процесса прорыв может произойти из пищевода в дыхательные пути и, наоборот, из ллевры и средостения (воспалительный процесс в лимфатиче­ ских узлах) — в пищевод и дыхательные пути.

В зависимости от диаметра, протяженности и проходимости различают широкие (диаметр более 1 мм), узкие (диаметр ме­ нее 1 мм), короткие (длиной до 10 мм), длинные (более 10 мм) л клапанные свищи. При клапанных свищах пищеводное устье лли свищевой канал закрыты грануляционной тканью или рас­ падающейся опухолью (М. И. Перельман и др., 1969;

Д. М. Ба гиров и соавторы, 1972). Наиболее полная классификация при­ обретенных пищеводно-трахеальных и пищеводно-бронхиаль лых свищей принадлежит Д. М. Багирову (1968). Ниже приводим эту классификацию.

В клинической картине приобретенных пищеводно-трахе­ альных и пищеводно-^бронхиальных свищей различают симп­ томы предшествующего заболевания — рак пищевода, дивер­ тикул пищевода, туберкулезный лимфаденит и др.;

симптомы сообщения пищевода с дыхательными путями и симптомы раз ^ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫХ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПО Д. М. БАГИРОВУ Локализация и анатомическая Этиологический фактор особенность свищей Пищеводно-трахеальные или А. Злокачественные опухоли пище­ бронхиальные, пищеводно-ме вода и дыхательных путей диастиналыю-легочно-бронхи альные (широкие, узкие, кла­ панные, короткие) Б. Заболевания и повреждения пи­ щевода, трахеи и бронхов 1. Дивертикул пищевода 2. Травма пищевода, трахеи и брон­ хов а) при бужировании и эзофаго­ скопии Пищеводно-трахеальные или б) при перфорации инородными бронхиальные, пищеводно-ле телами гочно-бронхиальные, пищевод в) при действии химических ве­ но-медиаетинальные или плев ществ ральненпегочно-бронхиальные г) при закрытой травме и прони­ (широкие, узкие, клапанные,, кающих ранениях грудной короткие, длинные) клетки В. Инфекция а) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз) б) банальная (гнойный медиасти нит, плеврит, абсцесс легкого) Г. Операции на трахее, бронхах лег­ Пищеводно-медиастинально ких и пищеводе трахеальные. Пищеводно плевро-бронхиальные (широ­ кие, узкие) личных гнойных осложнений со стороны легких, плевры и средостения. Клинически различают синдром проксимальной и синдром дистальной фистулы. Синдром проксимальной фисту­ лы наблюдается при соединениях между пищеводом и трахеей, главными, долевыми и сегментарными бронхами. В клиниче­ ской картине синдрома проксимальной фистулы ведущим симптомом является сильный мучительный кашель, возникаю­ щий в различное время после еды и сопровождающийся удушьем и цианозом. При свищах между пищеводам и тра­ хеей, главными бронхами кашель возникает сразу после при­ ема пищи, при соединении с сегментарными бронхами — спу­ стя некоторое время после еды. Чаще кашель начинается при приеме жидкой пищи. В отхаркиваемой мокроте обычно опре­ деляются частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образование свища сопровождается выраженным кровотечением. У многих больных определяется положительный симптом Оно — появле­ ние в легких влажных хрипов после питья. Б. В. Петровский наблюдал у таких больных вздутие живота вследствие попада­ ния воздуха из дыхательных путей через свищ в пищевод и лудок. В результате обратного поступления воздуха из пище ла в трахею может наблюдаться симптом вибрации. У по В являющего большинства возникают различной интенсивности боли в грудной клетке, спине, за грудиной. Их причиной яв­ ляется воспалительная инфильтрация тканей вокруг свища.

ЗагруД1ШНЫе боли усиливаются при смещении трахеи во вре­ мя пальпации и при запрокидывании головы. Избегая мучи­ тельных приступов кашля, больной начинает ограничивать се­ бя в еде, худеет. Следует отметить, что легочные осложнения при этой форме свищей очень редки, так как постоянный ка­ шель обеспечивает достаточный дренаж бронхиального де­ рева.

Дистальные фистулы характеризуются соединением пище­ вода с мелкими бронхами и бронхиолами, клинически прояв­ ляют себя очень редко и протекают под маской хронического бронхо-легочного заболевания, трудно поддающегося лечению.

Очень редко в мокроте определяются примеси пищи. В связи с поздней диагностикой и длительным течением в легких часто возникают необратимые изменения (бронхоэктазы, абсцессы легких), отягощающие состояние больного.

Диагностика. Диагноз пищеводно-трахеальных и пищевод но^бр'онхпальных свищей в большинстве случаев можно поста­ вить на основании клинической картины. Чаще всего клини­ чески распознаются свищи между пищеводом, трахеей и главными бронхами. Основным в диагностике пищеводно-трахе­ альных и пищеводжибронхиальных свищей является рентге нолоииеский метод. Рентгенологические признаки свищей подразделяются на прямые и косвенные. К первым относят обнаружение свищевого хода, а также контрастирование брон­ хиального дерева при приеме бариевой взвеси через рот. Кос­ венными признаками считают выявление полости в легких, средостении, явления медиастинита.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить изменения со стороны легких и средосте­ ния, что при наличии соответствующих клинических данных позволяет заподозрить пищеводно-трахеалыный или пищевод но^ронхиальный овищ. Характер изменений в легких уточняет томография. Иногда уже на томограмме можно определить за­ полненный воздухом свищ.

Для контрастирования свища рекомендуют использовать не бариевую взвесь, а контрастные вещества, применяемые Для бронхографии. В случаях, когда, несмотря на наличие характерной клинической картины, заполнить свищ не удает­ ся, приходитоя применять эзофагоскопию и комбинированные рентгеновндо'окопические методы исследования.

•эзофагоскопию предпринимают для уточнения этиологии свища, при подозрении на рак пищевода. Противопоказаниями к ней при пищеводно-трахеальных п бронхиальных свищах, КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫХ И ПИЩЕВОДНО-БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПО Д. М. БАГИРОВУ Локализация и анатомическая Этиологический фактор особенность свищей Пищеводно-трахеальные или А. Злокачественные опухоли пище­ бронхиальные, пищеводно-ме вода и дыхательных путей диастиналыю-легочно-бронхи альные (широкие, узкие, кла­ панные, короткие) Б. Заболевания и повреждения пи­ щевода, трахеи и бронхов 1. Дивертикул пищевода 2. Травма пищевода, трахеи и брон­ хов а) при бужировании и эзофаго­ скопии Пищеводно-трахеальные или б) при перфорации инородными бронхиальные, пищеводно-ле телами гочно-бронхиальиые, пищевод в) при действии химических ве­ но-медиастинальные или плев ществ ральнснлегочно-бронхиальные г) при закрытой травме и прони­ (широкие, узкие, клапанные,, кающих ранениях грудной короткие, длинные) клетки В. Инфекция а) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз) б) банальная (гнойный медиасти нит, плеврит, абсцесс легкого) Г. Операции на трахее, бронхах лег­ Пищеводно-медиастинально ких и пищеводе трахеальные. Пищеводно плевро-бронхиальные (широ­ кие, узкие) личных гнойных осложнений со стороны легких, плевры и средостения. Клинически различают синдром проксимальной и синдром дистальной фистулы. Синдром проксимальной фисту­ лы наблюдается при соединениях между пищеводом и трахеей, главными, долевыми и сегментарными бронхами. В клиниче­ ской картине синдрома проксимальной фистулы ведущим симптомом является сильный мучительный кашель, возникаю­ щий в различное время после еды и сопровождающийся удушьем и цианозом. При свищах между пищеводом и тра­ хеей, главными бронхами кашель возникает сразу после при­ ема пищи, при соединении с сегментарными бронхами — спу­ стя некоторое время после еды. Чаще кашель начинается при приеме жидкой пищи. В отхаркиваемой мокроте обычно опре­ деляются частицы пищи, кровь, слизь. Иногда образование свища сопровождается выраженным кровотечением. У многих больных определяется положительный симптом Оно — появле­ ние в легких влажных хрипов после питья. Б. В. Петровский наблюдал у таких больных вздутие живота вследствие попада­ ния воздуха из дыхательных путей через свищ в пищевод и лудок. В результате обратного поступления воздуха из пище па в трахею может наблюдаться симптом вибрации. У по в являющего большинства возникают различной интенсивности fioли з грудной клетке, спине, за грудиной. Их причиной яв­ ляется воспалительная инфильтрация тканей вокруг свища.

Загрудинные боли усиливаются при смещении трахеи во вре­ мя пальпации и при запрокидывании головы. Избегая мучи­ тельных приступов кашля, больной начинает ограничивать се­ бя в еде, худеет. Следует отметить, что легочные осложнения при этой форме свищей очень редки, так как постоянный ка­ шель обеспечивает достаточный дренаж бронхиального де­ рева.

Диотальные фистулы характеризуются соединением пище­ вода с мелкими бронхами и бронхиолами, клинически прояв­ ляют себя очень редко и протекают под маской хронического бронхо-легочного заболевания, трудно поддающегося лечению.

Очень редко в мокроте определяются примеси пищи. В связи с поздней диагностикой и длительным течением в легких часто возникают необратимые изменения (бронхоэктазы, абсцессы легких), отягощающие состояние больного.

Диагностика. Диагноз пищеводно-трахеальных и пищевод но-бронхиальных свищей в большинстве случаев можно поста­ вить на основании клинической картины. Чаще всего клини­ чески распознаются свищи между пищеводом, трахеей и главными бронхами. Основным в диагностике пищеводно-трахе­ альных и пищеводжиброяхиальных свищей является рентге­ нологический метод. Рентгенологические признаки свищей подразделяются на прямые и косвенные. К первым относят обнаружение свищевого хода, а также контрастирование брон­ хиального дерева при приеме бариевой взвеси через рот. Кос­ венными признаками считают выявление полости в легких, средостении, явления медиастинита.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить изменения со стороны легких и средосте­ ния, что при наличии соответствующих клинических данных позволяет заподозрить пищеводно-трахеалыный или пищевод но^ронхиальный овищ. Характер изменений в легких уточняет томография. Иногда уже на томограмме можно определить за­ полненный воздухом свищ.

Для контрастирования свища рекомендуют использовать не бариевую взвесь, а контрастные вещества, применяемые Для бронхографии. В случаях, когда, несмотря на наличие характерной клинической картины, заполнить свищ не удает­ ся, приходится применять эзофагоскопию и комбинированные рентгеновндожопические методы исследования.

Эзофагоскопию предпринимают для уточнения этиологии свища, при подозрении на рак пищевода. Противопоказаниями к ней при пищеводно-трахеальных и бронхиальных свищах, по данным Д. М. Багирова (1968), являются тяжелое обще!

состояние больного (гнойный медиастинит, плеврит, перито нит, абсцессы обоих легких), кровотечение из области свище вого хода (распад опухоли, аррозия сосудов), четкий рентге­ нологический диагноз рака пищевода.

К рентгеноэндоокопическим методам обследования больно­ го относятся рентгекоэзофагоскопия (Э. Н. Ванцян), ретро­ градная эзофагоскопия (Ю. А. Пытель) и ретроградная рент геноэзофагоскопия (Р. А. Тощаков и В. М. Араблинский) при наличии гастростомы, бронхоэзофагоскопия и бронхоэзофаго графия (Р. С. Саркисян и Ф. С. Фельдман). Основным пока­ занием к применению комбинированных методов исследования является диагностика не определяемых с помощью обычных методов исследования свищей. При этом после эндоскопии к месту патологических изменений подводят тонкий зонд, через который вводят контрастное вещество. Полученную картину фиксируют на серии рентгенограмм. Иногда установить диа­ гноз помогает проба с питьем подкрашенной жидкости, которая при попадании в дыхательные пути окрашивает мокроту. Эту пробу можно сочетать с бронхоскопией. При маленьких сви­ щах для диагностики можно также применять рентгенокине матографию пищевода.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.