WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

«Черноусое Александр Федорович Доктор медицинских наук, профессор, член-кор­ респондент РАМН, руководитель отдела торакоаб доминальной хирургии НЦХ РАМН, заслуженный деятель науки РФ (1993), член ...»

-- [ Страница 4 ] --

Накладывая сшивающий аппарат параллельно большой кривизне, желудок растягивают по оси, чтобы избежать укорочения будущего транс­ плантата. Последовательно продвигая сшивающий аппарат и рассекая желудочную стенку между скрепками, формируют желудочную трубку из всей большой кривизны, включая и фундальную часть желудка. Наш стэйплер прошивает желудочную стенку двумя рядами скрепок и после удаления шьющей части позволяет использовать лазер, как указано выше, для рассечения желудка точно между скрепками.

Оптимальная ширина желудочной трубки после ее выкраивания и ук­ рытия скрепок серозно-мышечными швами равна 2,5—3,5 см. В транс­ плантате большего или меньшего диаметра условия для внутристеночного кровообращения значительно хуже. Чтобы создать лучшие условия для интрамурального кровотока, оральный конец трансплантата делают не­ сколько шире.

При каждом последующем накладывании стэйплера следует проши­ вать конец предыдущего скрепочного шва, чтобы избежать образования сквозных дефектов в желудочной трубке в области стыков швов. Для на­ дежности стыки дополнительно прошивают ручными атравматическими швами. Эти нити не срезают, а используют для растягивания трубки по Рис. 181. Начатьный момент формирования желудочного трансплантата с помо­ щью аппарата РНЦХ РАМН (а). Продолжение формирования желудочного трансплантата с помощью аппарата РНЦХ РАМН. Шьющая часть удалена, фик­ сирующая часть позволяет лазерному световоду направлять луч лазера точно между двумя рядами скрепок (б).

Рис. 181. Пр о д о л же ние.

Рис. 182. Дополнительное прошивание стенки трансплантата в местах стыков скрепочных швов и укрытие скрепок непрерывным серозно-мышечным швом (а).

На протяжении проксимальных 5—10 см трубки накладывают узловые серозно мышечные швы (б).

оси в момент наложения непрерывного серозно-мышечного шва, укры­ вающего металлические скрепки (викрил, дексон, PDS 000). Прокси­ мальные 5—10 см скрепочного шва укрывают узловыми серозно-мы шечными швами, предвидя резекцию этого сегмента во время шейного этапа операции. Нити на верхнем конце трансплантата не срезают: они пригодятся для проведения его на шею (рис. 182, а, б). Пилоромиото Рис. 183. Пилоромиотомия (а, б).

мия (рис. 183, а, б) при формировании узкой желудочной трубки допус­ тима, но не обязательна, так как нарушений эвакуации практически ни­ когда не бывает.

Возможны также и другие варианты формирования трубчатого желу­ дочного трансплантата, в частности и при наличии гастростомы, если только не повреждена сосудистая аркада по большой кривизне.

Рис. 184. Вариант формирования изоперистальтического трансплантата при узком и длинном желудке с гастростомой. Линии пересечения пилорического отдела и резекция кардии обозначены пунктиром.

При узком и длинном желудке с гастростомой в области тела рассе­ кают в поперечном направлении антральный отдел и удаляют кардиаль ную и субкардиальную части, гастростому ушивают двумя рядами узловых швов в продольном направлении (рис. 184). При широком желудке с га­ стростомой, наложенной в области тела, стебель выкраивают по краю ушитой в продольном направлении гастростомы. При широком желудке с гастростомой в антральном отделе поперечный разрез делают прокси мальнее ушитой в продольном направлении стомы и затем формируют трубчатый стебель. В последнем случае необходима пилоромиотомия для профилактики эвакуаторных расстройств (рис. 185, а—г). Формирование желудочного трансплантата возможно также в случае послеожогового рубцового сморщивания малой кривизны или аналогичного поражения антрального отдела без нарушения эвакуации (рис. 186).

Перед началом шейного этапа операции убирают валик из-под пояс­ ницы и подкладывают валик под лопатки, голову больного поворачивают направо. Доступ — косой разрез кпереди и параллельно левой грудино ключично-сосцевидной мышце от уровня перстневидного хряща трахеи до яремной вырезки грудины. В пищевод обязательно вводят толстый (9— 12 мм) зонд. После разреза кожи и подкожной клетчатки рассекают нож­ ницами поверхностную мышцу шеи и ее фасцию по переднему краю кивательной мышцы. Затем внутренний край кивательной мышцы отво­ дят крючком кнаружи и параллельно ему пересекают ножницами корот Рис. 185. Варианты формирования трансплантата из широкого желудка при нали­ чии гастростомы.

а, б — гастростома в теле желудка;

в, г — гастростома в антральном отделе.

кие мышцы шеи — m.m. omohyoideus, sternohyoideus, sternothyreoideus.

Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. Разводя в стороны пересеченные мышцы, обнажают щитовидную железу и сосудисто-нерв­ ный пучок шеи. Фасцию сосудисто-нервного пучка рассекают ножница­ ми параллельно и кнутри от наружной сонной артерии и внутренней яремной вены, перевязывают верхние щитовидные сосуды. При разведе­ нии в стороны щитовидной железы и сосудисто-нервного пучка обнажа Рис. 186. Варианты выкраивания изоперистальтического трансплантата из боль­ шой кривизны при ожоговой деформации желудка без стенозирования.

а — при ожоге пилорического отдела;

б — при ожоге малой кривизны;

в — выкраивание трансплантата при язвенной болезни желудка.

ются трахея и пищевод. При этом необходимо визуализировать лежащий между ними возвратный нерв (рис. 187). Отводя крючком Фарабефа тра­ хею и возвратный нерв вправо, пищевод выделяют тупым путем бранша ми ножниц по всему периметру, подводят под него диссектор и берут на держалку.

Пальцами или с помощью специального инструмента дополнительно мобилизуют верхнегрудной отдел пищевода со стороны шейной раны, зонд из пищевода подтягивают кверху — в глотку (рис. 188). На оральный конец пищевода накладывают Г-образный зажим, каудальный конец про­ шивают стэйплером (типа УО) вместе с длинной прочной нитью (рис.

189). После пересечения пищевода между зажимом и сшивающим аппа­ ратом нить остается фиксированной к препарату. Пищевод удаляют через разрез в диафрагме (при доброкачественных стриктурах его можно уда­ лить и через шейную рану), желудочный трансплантат привязывают к длинной нити и, помогая рукой, проводят его в заднем средостении на шею.

Рис. 187. Этапы доступа к пищеводу на шее (а—г). Объяснения в тексте.

Рис. 188. Подведение диссектора под шейный отдел пищевода для взятия его на держалку (а);

дополнительная мобилизация верхнегрудного отдела пищевода со стороны шейной раны с помощью специального устройства (б).

Выведенную на шею желудочную трубку фиксируют по всему пери­ метру 6 швами к предпозвоночной фасции, тканям вокруг трахеи, фасции сосудисто-нервного пучка, нижнемедиальному краю пересеченных ко­ ротких мышц шеи (рис. 190, а—г). Этот прием позволяет изолировать шейную рану от заднего средостения на случай возможной несостоятель­ ности эзофагогастроанастомоза, а также «подвесить» трансплантат и уст­ ранить натяжение соустья.

Рис. 189. Пересечение шейного отдела пищевода: предварительно дистальный отрезок пищевода прошивают аппаратом УО-40 вместе с длинной нитью.

Эзофагогастроанастомоз может быть одно- и двухрядным, при этом длина культи пищевода не должна быть больше 2—2,5 см: это обеспе­ чивает лучшее кровоснабжение и больший радикализм при раке. При наложении швов следует иметь в виду, что ход вкола и выкола иглы дол­ жен быть косым — слизистую оболочку подхватывают только в самый край, узлы нельзя затягивать туго — только до плотного соприкоснове­ ния стенок пищевода и желудочной трубки, учитывая неизбежный Рис. 190. Фиксация выведенного на шею трансплантата.

а — к предпозвоночной фасции;

б — к фасции сосудисто-нервного пучка шеи;

в — к трахее;

г — к мышцам в нижнем углу раны.

Рис. 190. Пр о д о л же ни е Рис. 191. Схема формирования однорядного эзофагогасгроанастомоза (а—г).

послеоперационный отек тканей (рис. 191). Оптимальным является двухрядный эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец». Первый ряд — узловые серозно-мышечные швы на заднюю губу анастомоза.

После иссечения электроножом избытков пищевода и желудочной труб­ ки накладывают внутренний узловой или непрерывный шов (викрил, дексон, PDS 000). Перед ушиванием передней губы анастомоза в транс Рис. 192. Начальный момент формирования двухрядного эзофагогастроанастомоза.

а — иссечение избытков трансплантата и пищевода;

б — проведение зонда в трансплантат.

плантат через нос под визуальным контролем, помогая инструментами, проводят тонкий зонд для декомпрессии (вслепую во время операции это сделать обычно бывает очень трудно из-за деформации области со­ устья) (рис. 192, а, б, 193, а—г). Второй ряд швов на передней стенке анастомоза — три «салазочных» шва по Березову, начинающихся и оканчивающихся на желудочной трубке, отступя на 1 см от линии внут Рис. 193. Окончание формирования двухрядного инвагинационного эзофагогас троанастомоза на шее (а—г).

реннего шва. Сначала накладывают все швы, а затем затягивают их по очереди, что обеспечивает инвагинацию культи пищевода в желудочную трубку (рис. 194, а, б, 195).

При полном удалении пищевода создают фарингогастроанастомоз (как правило, однорядный). Для этого глотку пересекают косо через гру­ шевидный синус, накладывают все швы на заднюю губу анастомоза, а затем поочередно затягивают. После проведения назогастрального зонда ушивают переднюю губу анастомоза (рис. 196, а, б, 197).

Рис. 194. Методика наложения П-образных инвагинацион ных швов и вид анастомоза в сагиттальном разрезе (а, б).

< Рис. 195. Законченный инвагинационный эзофагогастро анастомоз «конец в конец».

Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч Рис. 196. Формирование однорядного анастомоза с глот­ кой, пересеченной косо через грушевидный синус (а, б).

Рис. 197. Законченный однорядный глоточно-желудоч ный анастомоз.

Рис. 198. Ушивание (а) шейной раны и дренирование (б).

В конце операции ставят два двухпросветных силиконовых дренажа в нижний угол шейной раны впереди и позади анастомоза, выводя их на кожу со стороны верхнего утла раны. Мышцы шеи ушивают непрерыв­ ным рассасывающимся швом (викрил, дексон, PDS 000) в два слоя — сначала глубокие, а затем поверхностная мышца с ее фасцией (рис. 198, а, б). Через хиатус вводят два дренажа в заднее средостение рядом с трансплантатом и третий — под левый купол диафрагмы. В случае ране­ ния или резекции одного или обоих медиастинальных плевральных лист­ ков дренажи устанавливают в плевральных полостях также через разрез в диафрагме, отдельный дренаж в средостение не вводят (рис. 199, а, б).

Дренажи выводят на переднюю брюшную стенку через проколы в подре­ берьях и после операции проводят постоянную аспирацию из них. Шей­ ные дренажи удаляют обычно через 48 ч, медиастинальные и плевральные дренажи иногда необходимо держать более длительное время, в зависи­ мости от количества отделяемого. Рентгеновский контроль за состоянием органов грудной клетки проводят ежедневно.

Рис. 199. Дренирование средостения, плевральных полостей и брюшной полости (а, б). Объяснения в тексте.

15.7.3. Осложнения операции трансхиатальной экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой Осложнения во время операции. Во время мануальной диссекции пи­ щевода может произойти р а з р ыв п а р и е т а л ь н о й пле в ры.

Для ликвидации осложнения необходимо дренирование соответствующей плевральной полости по описанной методике.

При возникновении к р о в о т е ч е ни я из сегментарных артерий пищевода (ветви грудной аорты) устье кровоточащего сосуда на аорте прошивают 8-образным швом мононитью 0000 под визуальным контро­ лем. Нельзя пытаться останавливать такое кровотечение прижатием или тампонадой: после операции оно может возобновиться. Кровотечение обычно возникает при недостаточно тщательной перевязке «боковых свя­ зок» пищевода или при близком расположении опухоли пищевода к аорте, когда невозможно заранее перевязать сегментарные сосуды.

Повреждение грудного лимфатического протока во время операции тре­ бует его лигирования. Тщательная перевязка «боковых связок» пищевода предотвращает хилоторакс и хилоперитонеум в послеоперационном периоде.

В случаях, когда опухоль прорастает или располагается вплотную к не­ парной вене, для профилактики кровотечения необходимо заранее перевя­ зать и пересечь сосуд. При случайном повреждении вены ее под контролем зрения выделяют на протяжении и накладывают два зажима — выше и ниже места повреждения, а затем пересекают и под зажимами перевязыва ют. При возникновении технических сложностей необходимо плотно за тампонировать место повреждения вены, перейти на правостороннюю то ракотомию в V межреберье и затем ликвидировать осложнение.

Если опухоль прорастает аорту, возможно ее повреждение при моби­ лизации пищевода вслепую. В таких случаях выделяют пищевод острым путем под контролем зрения и останавливают кровотечение по описанной выше методике. При прорастании стенки аорты на ограниченном участке и отсутствии других признаков неоперабельности целесообразно перейти на правостороннюю торакотомию и произвести резекцию стенки аорты.

Типичным осложнением (чаше при грубой оперативной технике, близком расположении, прорастании опухоли) является по в р е жд е ­ ние ме мб р а но з но й ча с т и т ра х е и и бронхов. В таких случаях (а также при необходимости резекции трахеи и бронхов) следует затампонировать средостение и перейти на правостороннюю торакото­ мию, после чего ушить разрыв однорядными узловыми швами.

Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 1. Наиболее частое осложнение — воспалительные бронхолегочные осложнения. Для их профилактики важны некоторые детали оперативной техники, описан­ ные ранее, например как можно более каудальное (но без ущерба для он­ кологического радикализма) пересечение блуждающих нервов во время мобилизации пищевода. Большое значение имеют грамотная антибактери­ альная профилактика и послеоперационная терапия, а также своевремен­ ная санация трахеобронхиального дерева (лечебная фибробронхоскопия).

2. Г н о й н о - с е п т и ч е с к и е о с л о жн е ни я (медиастинит, эмпиема плевры, поддиафрагмальный абсцесс). Причины и методы лече­ ния те же, что и при осложнениях после операции внутриплевральной пластики желудком.

3. Не с о с т о я т е л ь н о с т ь пище в о д но - же л у д о ч но го а н а с т о мо з а, как правило, частичная, наблюдается у 6—14 % больных. Сроки выявления осложнения, причины, методы профилактики и лечение описаны ранее (см. осложнения операции внутриплевральной пластики пищевода желудком). При нагноении шейной раны проводят антибактериальную терапию и лечение перевязками. Обычно образовав­ шийся свищ анастомоза под влиянием такого лечения быстро заживает.

4. Не кроз т ра нс пла нт а т а. Причины, методы профилактики и лечения описаны ранее (см. осложнения операции внутриплевральной пластики желудком).

Осложнения отдаленного послеоперационного периода В отдаленном периоде наиболее часто встречается р у б ц о в а я с т р ик т у р а пище в о д но - же л у д о ч но г о а на с т омоз а.

Чаще она развивается в результате частичной несостоятельности соустья в ближайшем послеоперационном периоде. Подобные стриктуры хорошо поддаются блокированию и гидростатической баллонной дилатации под контролем эндоскопа (обычно достаточно одного курса лечения). В ред­ ких случаях при безуспешном консервативном лечении показана опера­ тивная коррекция стриктуры эзофагогастроанастомоза.

Гораздо реже, чем при описанных выше операциях, нарушается эва­ куация из желудочной трубки в двенадцатиперстную кишку в результате пил орос па з ма. Эндоскопическая баллонная дилатация привратни­ ка в этом случае также оказывает хороший лечебный эффект.

15.8. Трансплевральная экстирпация пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой с анастомозом на шее Показания: 1) рак пищевода при протяженности опухоли более 3 см, на уровне бифуркации трахеи и выше;

2) опухоль больших размеров любой локализации, когда нельзя исключить прорастания жизненно важ­ ных органов средостения;

3) послеожоговые протяженные стриктуры, ос­ ложненные тяжелым склерозирующим периэзофагитом.

Противопоказания: аналогичны приведенным в разделе об опера­ ции трансхиатальной резекции пищевода с пластикой желудочной трубкой.

Специальная подготовка, инструментарий описаны там же.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева, затем переднебоковая торакотомия в IV—V межреберье справа и разрез на шее.

15.8.1. Основные этапы операции При р а к е п и ше в о д а сначала выполняют лапаротомию для выявления возможных метастазов, затем торакотомию и мобилизацию пищевода. Рану грудной клетки ушивают, оставляя дренажи, и выполня­ ют в последующем все остальные этапы операции.

15.8.2. Техника операции Торакальный этап операции начинают с рассечения медиастиналь ной плевры вдоль пищевода кпереди и кзади от него с тем, чтобы она (он­ кологический радикализм) отошла в препарат. Перевязывают и пересе­ кают дугу непарной вены. При необходимости непарная вена может быть иссечена вместе с плеврой (рис. 200).

Пищевод берут на два турникета и мобилизуют блоком с медиасти нальной плеврой, периэзофагеальной клетчаткой и лимфатическими уз­ лами (параэзофагеальными, парабронхиальными, бифуркационными, паратрахеальными). Правый блуждающий нерв пересекают ниже места отхождения возвратного нерва. Все сегментарные артерии пищевода должны быть тщательно лигированы (рис. 201—202).

При ожог овых с т рикт у ра х пищевода торакотомию делают после безуспешных попыток мобилизовать пищевод трансхиатальным способом (рис. 203).

Затем формируют, исходя из условий, тот или иной вид транспланта­ та и выводят его на шею для анастомоза с пищеводом или глоткой. Опе­ рацию заканчивают дренированием шейной раны, плевральной и брюшной полостей.

Интра- и послеоперационные осложнения после трансплевральной субтотальной резекции и экстирпации пишевода аналогичны описанным выше.

Рис. 200. Трансплевральная экстирпация пищевода.. Перевязка (а—в) или иссече­ ние непарной вены блоком с медиастинальной плеврой и пищеводом (г).

1 — пересеченный правый блуждающий нерв;

2 — правый главный бронх (рис. 200—203 — этапы операции).

Рис. 201. Мобилизация пищевода в плевральной полости, лимфаденэктомия из заднего средостения.

Рис. 202. Лимфаденэктомия по ходу трахеи, бронхов и аорты завершена. Грудной отдел пищевода полностью мобилизован.

Рис. 203. Мобилизация пищевода при ожоговой стриктуре, осложненной выра­ женным периэзофагитом.

i 15.9. Операции при нейромышечных заболеваниях пищевода Показания: 1) быстрый рецидив дисфагии после неоднократных кур­ сов кардиодилатации;

2) невозможность снизить до оптимальных показа­ телей градиент пищеводно-желудочного давления в течение одного курса кардиодилатации при отсутствии улучшения клинической и рентгеноло­ гической картины;

3) развитие вокруг пищевода рубцового блока, а также пептической стриктуры в результате предшествовавших операций на кар дии;

4) обоснованное подозрение на рак пищевода и кардии;

5) наличие других сопутствующих заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, требующих оперативного лечения.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания.

Специальная подготовка: а) дополнительное парентеральное питание у истощенных больных;

б) промывания пищевода теплым 1—2 % раство­ ром гидрокарбоната натрия с помощью толстого зонда на ночь;

в) курс кардиодилатации или бужирования для улучшения глотания и более эф­ фективной коррекции алиментарного статуса до операции;

г) антибакте­ риальная профилактика.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Позиция больного: как при трансхиатальной эзофагэктомии.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: широкая верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.9.1. Техника операции Малую кривизну, кардию, пищевод и дно желудка мобилизуют по типу селективной проксимальной ваготомии. Иногда для полноценной мобилизации абдоминального и нижнегрудного сегментов пищевода может понадобиться сагиттальная диафрагмотомия той или иной протя­ женности (рис. 204, а—в). При сочетании кардиоспазма с язвой двенадца­ типерстной кишки или при желудочной гиперсекреции сначала выпол­ няют полноценную селективную проксимальную ваготомию.

Эзофагокардиомиотомию делают по передней стенке пищевода. Раз­ рез проводят через весь «узкий сегмент», на 7 см переходя кверху, на ши­ рокую часть пищевода и на 2 см вниз, на кардию (в желудок обязательно проводят толстый зонд;

облегчает выполнение этого этапа операции и введение пальцев в пищевод со стороны желудка вместе с его стенкой).

Сначала рассекают продольные мышцы, затем диссектором аккуратно приподнимают и отсепаровывают от подслизистого слоя циркулярные мышцы по всей длине разреза, пересекают их ножницами. При этом в об­ ласти кардии обязательно пересекают пращевидную мышцу, так как ос­ тавление интактной, даже небольшой ее порции, может обусловить рецидив дисфагии после операции. Диссектором или тупфером разводят края миотомического разреза не менее чем на V5 периметра пищевода.

После этого слизисто-подслизистый слой должен свободно пролабиро вать в разрез (рис. 205, а—г).

Рис. 204. Кардиоспазм. Мобилизация малой кривизны, кардии, дна желудка и аб­ доминального отдела пищевода по типу селективной проксимальной ваготомии без повреждения основных стволов блуждающих нервов (а, б). Мобилизация пи­ щевода завершена (в) (рис. 204—210 — этапы операции).

Рис. 204. Пр о д о л же ние.

Рис. 205. Этапы эзофагокардиомиотомии (а—г). Объяснения в тексте.

Эзофагокардиопластические операции нередко осложняются образо­ ванием рубиового футляра (блока) вокруг пищевода. Не свободен от этого недостатка и диафрагмальный лоскут на сосудистой ножке, имеющий тен­ денцию к рубцеванию. При повторных операциях такой лоскут иссекают, предварительно выполнив сагиттальную диафрагмотомию. Иссечение руб Рис. 206. Повторная операция при кардиоспазме. Иссечение диафрагмального лоскута, дополнительное рассечение мышц в области кардии (а—в).

цовых тканей вокруг пищевода технически сложно, а эзофагокардиомио томия иногда не дает ожидаемого эффекта из-за склероза всех слоев стенок пищевода и кардии. В таких случаях приходится выполнять частичную миоэктомию, чтобы ликвидировать препятствие на уровне пищеводно-же лудочного перехода (рис. 206, а—в, 207, а, б, 208, а—в).

•• Ц /07. ПОВТОРИМ ОПСрйЦИЯ при КарДИООПазМв. Иссечение рубЦОВОГО бЛОКВ ВО Рис. 208. Нил раны передней отенки пищевода после иссечения рубцового блоки (.1) и ' XI ми неполной фумдопликации (•>) iyi шит вода, и цанном олучае рубцово измененного ci IKB пост- кардио IUI mi и п<> и II Колei ову (а, ••) Рис. 209. Формирование фундопликационной манжетки.

а — начальный этап — переднюю стенку дна желудка подшивают к левому краю мышечной раны пищевода;

б — продолжение операции — переднюю стенку дна желудка подшивают к правому краю мышечной раны пищевода;

в — неполная фундопликационная манжетка в завершенном виде.

После завершения эзофагокардиомиотомии производят неполную фундопликацию с прикрытием образовавшегося мышечного дефекта пе­ рс;

» [ей стенкой дна желудка (рис. 209, а—в). При этом заднюю стенку оборачивают вокруг пищевода лишь частично, сшивая ее с передней стенкой только двумя швами. В результате обе стенки дна желудка долж­ ны конусообразно расходиться кверху. Такая манжетка, обеспечивая хо­ роший антирефлюксный эффект, не препятствует пассажу пищи и не вы­ зывает дисфагии.

Если операция предпринимается при кардиоспазме IV стадии, ме ГйДОЛИХОЭЗОфагус (особенно у больных, уже перенесших неудачные опе рации на кардии, когда развивается тяжелый эзофагит, пептичсская стриктура и язва пищевода) служит показанием к трансхиатальной эзо (|),и ikioMini с одномоментной заднемедиаотинальной плаотикой изопе рИСТаЛЬТИЧеоКОЙ желудочной трубкой. Ьольших технических труДНООТвЙ При операции обЫЧНО Ив отмечается, i.n i.и у ПОДОбНЫХ бОЛЬНЫХ ЗВД HI II средостение широкое,.i «боковые оолзки* пищевода хорошо выра жены (рис, 210) Рис. 211. Операция при параэзофагеальной фундальной грыже ПИЩевОДНОГО верстия диафрагмы.

а — хирургический доступ;

6 — схема грыжи;

в — вид операционного поли П01 16 МОбИ I'm*. 210. Операция при IV стадии кардиоспазма — субтотальная резекция пище ции левой доли печени (рис. 211—214 — этапы операции).

ноли Трансхиатальным доступом с одномоментной заднемедиастинальной пласти КОЙ и юперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее (а, б).

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

()6ЪЯСНСНИЯ н тексте.

Позиция больного: лежа на спине с валиком под нижними ребра I II Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка 0Л1 15.10. Операции при грыжах пищеводного 15.10.1. Техника операции отверстия диафрагмы Пост- мобилизации левой пони печени грыжевое содержимое < к< Показания: кардиофундальные и параэзофагеальные грыжи, склон ДОК, КИШКа, I ВЛЬНИК) НИЗВОДЯ! и брЮШНуЮ П0Л01 ГЬ ГрЫ К0ВОЙ МОШ ныв к ущемлению и развитию других осложнений (кровотечение, иэъяэ itiiiin.iiui крепкими шжимвми и иосеквкэт по краю грыжевых eopoi (| i n нив, pai овое превращение).

211,0 и [12,0 a) IITIM ножки диафрагмы прошивают прочными ГЬюмивопока шния общие рнсс-ш i ими -ниIMIц и иитмми по |.п ищоподн п который предварим и I црцшмыиш HodtvmotiKii пппппш и предыдущим пиныч P||( Z12i НиЗВвДвНИв желудка и иссечение грыжевОГО мешка (а—в). Рис. 213. Ушивание грыжевых ворог (ножек диафрагмы) ПОЗВДИ ПИШ6НОДИ Про ведение первого шве (а, б), окончание пластики грыжевых ворот (в, г) iiiuwun iwii гый юнд Как правило, достаточно наложения трех швов (рис фундорафии) Ни фундоплм иционную манжетку, пи пищевод и пивфрш ч 1,.1 I) Мри особенно больших грыжевых воротах швы накладывают Мб in' фиксирую! И ипнгг. редей ГОНИ! Чвр! I ОТДОЛЬНЫЙ ПрОКОЛ И и" | | I сначала позади пищевода, и ютом OJIOMOI него Гаким образом фор циафрагмы отапя1 пропах или поолвоиврапионной.к пир.шип (ри! 114) мирукэт новое пищеводное отиор< гие циафригмы При желудочной грыж!

цренирукп печ'ш i.|ip,n м,1Ч1,п«ч-up... ip.ui. i и.. Мм) пвкомпреооии н кол;

угол i 'и.1 им. i i л i и и in п. i и и нутом неполной фундоил икании (тюфаго ;

ц и i 111. >' м i i 'и р' i in •< ГОНКИЙ ЮН Л Рис. 214. Методика ушивания больших грыжевых ворот (а, б), схема дренирова­ ния средостения (в). Объяснения в тексте.

15.11. Операции при пептических стриктурах пищевода Показания: 1) безуспешность консервативного лечения, включая бу жирование;

2) обоснованное подозрение на рак пищевода;

3) сочетание пептической стриктуры с другими заболеваниями органов пищеваритель­ ного тракта, требующих оперативного лечения;

4) неудачи предыдущих антирефлюксных операций при безуспешном консервативном лечении.

Противопоказания: общие.

Специальная подготовка: бужирование на фоне антирефлюксной те­ рапии для временного восстановления нормального глотания перед ре­ конструктивной операцией.

Специальный инструментарий: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Позиция больного: как для трансхиатальной эзофагэктомии.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: верхняя срединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.11.1. Техника операции Если пептическая стриктура обусловлена в основном не Рубцовыми, а в ос па лит е ль ными из ме не ниями в стенке пищевода, методом выбора является селективная проксимальная ваготомия с фундо пликацией. При этом выполняют мобилизацию малой кривизны от места разветвления нерва Латарже в антральном отделе, кардии, абдоминального отдела пищевода на высоту 6 см, дна желудка до коротких сосудов. Но цир Рис. 215. Операция при тяжелом рефлюкс-эзофагите. Этапы фундопликации в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

кулярную миотомию пищевода не делают, чтобы не нарушать еще больше и без того недостаточную жомную функцию нижнего пищеводного сфинк­ тера. Вокруг пищевода пересекают только мелкие ветви блуждающих нер­ вов (рис. 215). Фундопликационную манжетку высотой 4 см начинают формировать снизу, постепенно погружая пищевод в складку между перед Рис. 216. Операция при короткой пептической стриктуре в области кардии (а—г).

ней и задней стенками желудка. В швы захватывают стенку пищевода, чтобы не соскользнула манжетка, верхний край которой дополнительно фиксируют к пищеводу спереди и сзади двумя узловыми швами.

При к о р о т к о й ру б цов о й с т рикт у ре в области кардии через ее переднюю стенку проводят продольный разрез, не вскрывая сли­ зистой оболочки. Края рассеченных мышц разводят в стороны, переднюю стенку слизисто-подслизистого слоя иссекают. Образовавшийся дефект укрывают в поперечном направлении одним рядом узловых швов. Выпол­ няют селективную проксимальную ваготомию с фундопликацией, при­ крывая манжеткой рану пищевода (рис. 216). Операцию заканчивают дренированием поддиафрагмального пространства и введением назога стрального зонда для декомпрессии.

При прот яженных рубцов ых стриктурах, особенно при выраженном укорочении пищевода, органосохраняющая операция невоз­ можна. В таких случаях методом выбора является трансхиатальная эзофаг эктомия с одномоментной заднемедиастинальной пластикой изопери стальтической желудочной трубкой.

15.12. Операции при дивертикулах пищевода Показания: плохо опорожняющиеся большие дивертикулы (больше 2 см), дивертикулит, дисфагия, регургитация, кровотечение, перфорация и медиастинит.

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания. При не­ больших легко опорожняющихся дивертикулах без клинических проявле­ ний операция не показана.

Специальная подготовка: проведение зонда для энтерального питания у больных с большими дивертикулами, вызывающими полную дисфагию.

Позиция больного: зависит от локализации дивертикула.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

15.12.1. Техника операции При ц е н к е р о в с к о м д и в е р т и к у л е глотку и пищевод обнажают косым разрезом на шее кпереди и параллельно левой кива тельной мышце, при этом в пищевод вводят толстый желудочный зонд.

Дивертикул острым путем выделяют из окружающих тканей и иссекают, потягивая его окончатым зажимом (рис. 217, а, б, 218). При этом ста­ раются сильно не вытягивать слизистую оболочку, чтобы не вызвать стеноза глоточно-пищеводного перехода. Слизистую оболочку с подсли зистым слоем ушивают в поперечном направлении узловыми атравма тическими швами. Второй ряд швов накладывают на мышцы глотки.

Можно также прошить мешок дивертикула у основания стэйплером, затем иссечь и наконец ушить мышцы в поперечном направлении.

Иногда выполняют миотомию нижнего констриктора глотки по ее зад­ ней стенке. В рану ставят дренаж для активной аспирации, вводят на зогастральный зонд для декомпрессии.

Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы удаляют через пра­ восторонний трансторакальный доступ в V—VI межреберье (при этом оп­ ределить локализацию дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пи­ щевод через зонд). Рассекают медиастинальную плевру, выделяют дивер­ тикул из окружающих тканей, иссекают его и рану пищевода ушивают продольно послойно двумя рядами швов. Пищевод выделяют лишь на­ столько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Иногда для облег­ чения доступа к бифуркационному дивертикулу целесообразно пересечь между лигатурами непарную вену. Операцию заканчивают дренировани­ ем плевральной полости и введением назогастрального зонда для деком­ прессии.

Ill < hiepuumi при цепкероиском дивертикуле.

РИО, 218. ИсоеЧвНИС цивертикулн и шнмюпшм ушивание рапы пи и пни doi гуп (• пивортикулу;

<> выделение его из окружающих тканей.

•ОДНОГО ПврвХОД! ii поперечном n.iiip.iiuu пни (.1, О), р.к. | ч< пие КрИКОфйрИНП ИЛЬ i и II m pei вченнои и перевишшюй верхней ЩШОИНЛНОЙ лрк-рин ной мышцы и дренироошниа ромы (в, i) i рассеченная крикофарингеальняя мышщ Рис. 219. Операция при эпифренальном дивертикуле.

а — линия рассечения медиастинальной плевры;

б — выделение дивертикула (рис. 219 223 — этапы операции).

При эпифренальном дивертикуле после его выделения и иссечения рану пищевода ушивают узловыми швами в два ряда в про­ дольном направлении. Если дивертикул не визуализируется, полезно ин суффлировать воздух в пищевод через зонд. При очень широкой шейке дивертикула возможно ушивание раны пищевода в поперечном направле Рис. 220. Прошивание дивертикула у шейки (а) и отсечение его в продольном на­ правлении (б).

нии. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и вве­ дением назогастрального зонда для декомпрессии (рис. 219—221). Если стенка пищевода в месте швов слабая, ее укрепляют соседними тканями, например лоскутом плевры или диафрагмы на ножке (рис. 222—223).

Рис. 221. Послойное ушивание раны пищевода (а) и дренирование плевральной полости (б).

• Рис. 222. Укрепление швов стенки пищевода диафрагмальным лоскутом на сосу­ дистой ножке.

а — линия выкраивания лоскута обозначена пунктиром;

б — сформированный диафрагмаль ный лоскут.

Рис. 223. Фиксация диафрагмального лоскута вокруг линии швов пищевода и ушивание диафрагмы (а—г). Объяснения в тексте.

Подобным образом выполняют операцию и при бифу рка цион­ ном д и в е р т и к у л е пище в ода.

Инвагинация дивертикула по Жирару (1896) применима лишь при небольших дивертикулах во время сочетанных операций. При инвагина­ ции дивертикула целесообразно сделать одним из способов пластическое укрытие области его шейки.

15.12.2. Осложнения операций при дивертикулах пищевода Все инт ра опе ра ционные осложне ния бывают связаны с грубой хирургической техникой и выражаются в случайном повреждении со­ седних структур — крупных сосудов и нервов, трахеи и бронхов. Меры про­ филактики подобных осложнений в особых комментариях не нуждаются.

Р а н н и е с п е ц и фи ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н н ые о с л о жне н и я — результат несостоятельности швов пищевода на шее или в плевральной полости. Лечение и профилактика подобных осложне­ ний описаны в предыдущих разделах.

По з д ние с п е ц и фи ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н н ые о с л о жн е н и я обусловлены развитием рубцовои стриктуры в месте удаления дивертикула. Лечение бужированием и эндоскопической бал­ лонной дилатацией, как правило, эффективно.

15.13. Операции при лейомиомах пищевода Показания: наличие опухоли (опасность изъязвления и малигни зации).

Противопоказания: тяжелые сердечно-легочные заболевания при ма­ ленькой опухоли без клинических проявлений и осложнений.

Специальная подготовка описана в других главах.

Позиция больного зависит от локализации опухоли.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

Доступ: при лейомиомах среднегрудного отдела пищевода — передне боковая торакотомия справа;

при лейомиомах абдоминального и наддиа фрагмального сегментов пищевода — верхнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева.

15.13.1. Техника операции При лейомиоме среднегрудного отдела пищевода вскрывают меди астинальную плевру и мышечную оболочку продольным разрезом.

В циркулярной мобилизации пищевода нет необходимости (рис. 224), она может понадобиться только при лейомиоме, циркулярно охваты­ вающей пищевод.

Лейомиому прошивают 8-образным швом и, потягивая за нить, отде­ ляют опухоль от мышечной оболочки и подслизистого слоя, рассекая Рис. 224. Операция энуклеации лейомиомы пищевода. Обнажение лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода. Мышцы пищевода рассечены вдоль (справа вверху — положение больного на операционном столе и хирургический доступ).

ножницами нежные сращения. Удалив опухоль, ушивают мышечную обо­ лочку, а затем медиастинальную плевру узловыми атравматическими швами (рис. 225). Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии.

Вскрытие просвета пищевода может произойти во время биопсии, проведенной до операции, и при изъязвлении лейомиомы. В последнем случае измененный участок слизистой оболочки резецируют, рану пище­ вода ушивают тремя рядами швов — сначала слизистую оболочку, затем подслизистый слой и только потом — мышцы.

Рис. 225. Этапы операции энуклеации лейомиомы. Выделение наружной поверх­ ности опухоли из сращений с мышечной оболочкой (а);

прошивание опухоли 8-образным швом (б);

выделение опухоли острым путем из сращений со слизи­ стой оболочкой (в);

ушивание мышечной раны пищевода и дренирование пле­ вральной полости (г).

При больших и гигантских лейомиомах, циркулярно охватывающих пищевод, органосохраняющую операцию выполнить не представляется возможным. В таких случаях методом выбора является резекция или экс­ тирпация пищевода с одномоментной пластикой желудком.

Интра- и послеоперационные осложнения аналогичны описанным выше.

15.14. Операции при перфорации и свищах пищевода Показания: свежие перфорации и хронические свищи пищевода, не поддающиеся консервативному лечению.

Противопоказаний нет.

Позиция больного и доступ зависят от локализации сквозного по­ вреждения стенки пищевода или свища.

Анестезия: эндотрахеальный наркоз.

15.14.1. Техника операции У больных с перфорацией пищевода при общем тяжелом состоянии оправдано выполнение минимальных паллиативных операций: пересече­ ние пищевода на шее и эзофагостомия, дренирование плевральной по­ лости, клетчаточных пространств шеи и средостения с помощью чрес шейной и чрездиафрагмальной медиастинотомии, гастростомия в сочета­ нии с фундопликацией для исключения питания через рот и профилакти­ ки заброса в пищевод желудочного содержимого.

Ушивание ран шейного отдела пищевода с надлежащим дренирова­ нием менее опасно, чем в грудном отделе. Укрепить линию швов в этом случае можно близлежащей мышцей на ножке (рис. 226, а—г). Образова­ ние наружного свища в шейном отделе пищевода не является очень се­ рьезной проблемой.

При с в е жих обширных п о в р е жд е ни я х г рудно­ го от де ла пище в о д а у сравнительно крепких пациентов может быть в экстренном порядке выполнена радикальная операция — экстир­ пация пищевода трансплевральным или трансдиафрагмальным доступом, в ряде случаев — с одномоментной пластикой желудком или кишкой.

Ушивание ран грудного отдела пищевода с укреплением линии швов лос­ кутом плевры или перикарда (рис. 227), а также диафрагмальным лоску­ том на ножке или мобилизованной непарной веной является менее надежной операцией (рис. 228—229). При этом в ближайшем послеопера­ ционном периоде велика опасность несостоятельности швов, а в отдален­ ные сроки — рубцовой стриктуры пищевода.

При о г р а нич е нных по в р е жд е ния х а бдомина ль ­ ног о о т д е л а пищевода операцию производят через лапаротомный доступ. При этом вполне возможно укрепить линию швов пищевода стен­ кой желудка, выполнив фундопликацию (рис. 230, а—д).

Рис. 226. Операция при перфорации или свище шейного отдела пищевода.

а — доступ и выделение пищевода;

б — линия выкраивания лоскута кивательной мышцы на ножке обозначена пунктиром;

в — подшивание мышечного лоскута вокруг ушитого устья свища (точками обозначены места фиксации лоскута);

г — окончательный вид — лоскут подшит узловыми швами по периметру швов на стенке пищевода (рис. 226—235 — этапы операции).

Рис. 227. Укрепление швов стенки пищевода после ушивания перфорации в сред.негрудном отделе лоскутом париетальной плевры.

Рис. 228. Укрепление швов верхнегрудного отдела пищевода стенкой непарной вены при выделении ее в антеградном направлении (а—г). Объяснения в тексте.

Рис. 229. Укрепление швов нижнегрудного отдела пищевода при выделении не­ парной вены в ретроградном направлении (а, б).

При с фо р мир о в а нных пище водных свищах паллиа­ тивные операции в виде эзофагостомии, гастростомии и фундопликации в ряде случаев также могут дать положительный результат. Радикальные опе­ рации разобщения и закрытия пищеводных свищей отличаются особой сложностью. Часто приходится делать резекцию и экстирпацию пищевода, резекцию и декортикацию легкого и пр. Главными принципами всех по­ добных операций являются укрытие дефекта пищевода и изоляция его от окружающих органов с помощью пластики местными тканями.

При п и ще в о д н о - т р а х е а л ь н ых и п и ще в о д н о бронх иа ль ных свищах после выделения из окружающих тканей свищ пересекают, дефект в трахее ушивают однорядными узловыми ат равматическими швами. Дефект в пищеводе укрывают двумя рядами уз­ ловых швов. Стенку пишевода укрепляют и изолируют от стенки трахеи, например, с помощью выкраивания лоскута париетальной плевры на ножке или прядью большого сальника (рис. 231—232 а, б).

Пи ще в о д н о - п л е в р а л ь н ы е с в и щи нижнегрудного отдела пищевода можно с успехом закрыть и из абдоминального (транс диафрагмального) доступа. После сагиттальной диафрагмотомии и выде­ ления свища дефект стенки пищевода ушивают и укрывают фундо пликационной манжеткой, а отверстие в медиастинальной плевре изоли­ руют от стенки пишевода лоскутом диафрагмы на ножке (рис. 233, а—г).

Рис. 230. Укрытие перфорации абдоминального отдела пищевода, а — ушивание раны пищевода однорядными узловыми швами;

& •— схема проведения швов через стенку пищевода;

в — начало подшивания дна желудка вокруг швов на стенке пище­ вода;

г — окончание пластики передней стенки пищевода дном желудка;

д — завершение формирования фундопликационной манжетки.

Рис. 231. Операция при пищеводно-трахеальном или пищеводно-бронхиальном свище трансторакальным доступом.

а — выделение и иссечение свища;

б — ушивание дефекта в трахее или бронхе однорядными узловыми швами;

в — ушивание свищевого отверстия в пищеводе;

г — укрепление швов пи­ щевода лоскутом париетальной плевры.

Рис. 232. Укрепление швов пищевода прядью большого сальника, а — проведение сальника в плевральную полость после выполнения круротомии;

б — под­ шивание сальника по периметру ушитой раны пищевода.

Рис. 233. Закрытие пищеводно-плеврального свиша трансхиатальным доступом.

а — схема свища;

б — сагиттальная днафрагмотомия, мобилизация нижнегрудного отдела пищевода, выделение и иссечение свиша;

в — ушивание дефекта пищевода, укрытие дефек­ та плевры с помощью мышечного лоскута, выкроенного из ножки диафрагмы;

г — укрытие швов пищевода фундопликационной манжеткой.

Рис. 234. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища в средней трети пище­ вода трансхиатальным доступом.

а — схема свища;

б — мобилизация пищевода по правой стенке, выделение и рассечение свища.

По такому же.принципу операция возможна и при с в и ща х с р е д н е г р у д н о г о от де ла пище в од а, но в качестве плас­ тического материала здесь лучше использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке (рис. 234, а, б, 235, а, б).

Рис. 235. Ушивание дефекта в пищеводе, укрытие дефекта в медиастинальной плевре с помощью пряди большого сальника.

а — цифрами 1. 2, 3. 4 указан порядок завязывания швов;

б — дренирование брюшной и плевр&тьной полостей.

15.15. Операции при заболеваниях оперированного и искусственного пищевода Реконструктивные вмешательства после предшествовавшей незавер­ шенной эзофагопластики можно условно разделить на о п е р а ц и и с ис по л ь з о в а ние м с т а рог о т р а нс пл а нт а т а (в том числе и операции на собственном пищеводе и глотке, на пищеводных анасто­ мозах) и о пе р а ции с фо р ми р о в а ни е м нов ог о искус­ с т в е нно г о пище в о д а (повторная эзофаго пластика).

В первом случае основной причиной незавершенной эзофагопласти­ ки является недостаточная длина сформированного трансплантата. Чаще это бывает связано с особенностями ангиоархитектоники выбранного сегмента кишки и сомнениями в надежности его кровоснабжения, час­ тичным некрозом трансплантата, несостоятельностью швов анастомоза с пищеводом, сочетанными Рубцовыми поражениями гортаноглотки, а также с различными тактическими и техническими погрешностями. Ос­ новным способом оперативного лечения в подобных ситуациях является ремобилизация трансплантата.

15.15.1. Техника операции Ремобилизация трансплантата может быть частичной (из подкожного тоннеля, на шее, из загрудинного тоннеля и пр.) и полной, когда вьщеляют и сосудистую ножку трансплантата в брюшной полости. При этом часто выполняют какие-либо реконструктивные вмешательства — пересечение дополнительного сосуда, резекция и перемещение Y-образного анастомо­ за, резекция избыточных петель и пр. (рис. 236, а, б, 237). Антеторакально расположенный трансплантат может быть перемещен в загрудинный тон­ нель или в плевральную полость, так как подкожный путь на шею самый длинный.

Пересечение собственного пищевода над стриктурой в плевральной полости и выведение его орального конца под кожу на переднюю груд­ ную стенку также иногда помогает выйти из положения при недоста­ точной длине трансплантата и ограниченных возможностях его ремо­ билизация, Наконец, нередко для достижения оптимального эффекта приходится выполнять реконструктивные операции на глотке с исполь­ зованием для ее пластического восстановления стенки кишечного трансплантата.

При р у б ц о в ых с т е н о з а х II — III с т е п е н и высоко расположенных пищеводно-кишечных и глоточно-кишечных анастомо­ зов, сформированных по типу «бок в бок» или «конец в бок», наиболее приемлемым вариантом реконструктивной операции является следу­ ющий.

Частично вьщеляют стенку трансплантата и пищевода (глотки) в об­ ласти анастомоза. Вдоль или поперек рассекают переднюю стенку транс­ плантата, через образовавшуюся рану иссекают рубцово-измененный анастомоз двумя полуовальными разрезами. Сшивают между собой края неизмененных слизистых оболочек, а затем ушивают рану передней стен Рис. 236. Операции при болезнях оперированного и искусственного пищевода, а — операция при гастрапьной астении — включение желудка в пищеварение после эзофа гопластики по Ру—Герцену—Юдину;

б — операция при избыточной петле толстокишечного трансплантата — иссечение избыточной петли трансплантата в брюшной полости.

Рис. 237. Методика иссечения избыточной петли толстокишечного транспланта­ та — пересекают только короткие сосуды, не повреждая основной аркады, питаю­ щей кишку (а, б).

ки трансплантата. Таким образом, анастомоз приобретает овальную фор­ му и достаточные размеры (рис. 238, а, б).

При с т р икт у р е а на с т омоз а, на л о же нно г о по ти­ пу « коне ц в конец», возможна реконструкция по типу пилоро пластики — продольный разрез через переднюю стенку соустья ушивают в поперечном направлении.

В ряде случаев, при сравнительно п р о т я же н н о м с т е но з е пище в од а и т ра нс пл а нт а т а в зоне соустья, приходится после частичной ремобилизации трансплантата полностью резецировать анас­ томоз и формировать новый, устраняя при этом слепой мешок.

Реконструкцию а н а с т о м о з а «бок в бок» следует всегда стремиться сочетать с ликвидацией слепого мешка собственного пищево­ да, иначе возможен рецидив стриктуры. Для этого выделяют пищевод ниже соустья и пересекают его, ушивая наглухо аборальный конец, а также резецируют трансплантат и переводят его в плевральную полость (рис. 239, а—г). Однако в ряде случаев застойный эзофагит и сопутствую­ щий периэзофагит могут быть настолько выражены, что приходится предпринимать экстирпацию собственного пищевода.

Рис. 238. Операция иссечения рубцовой стриктуры глоточно-толстокишечного анастомоза «бок в бок» (а) и резекции стриктуры пищеводно-желудочного анас­ томоза «конец в конец» (б).

Рис. 239. Операции при слепом мешке собственного пищевода: пересечение пи­ щевода и ушивание его аборального конца ниже анастомоза с трансплантатом на шее (а, б) или перевод подкожной субтотальной пластики во внутриплевральную с иссечением избытка трансплантата (в, г).

При не п р о х о д имо с т и ис к у с с т в е нно г о пище во­ да на прот я же нии выполняют такие реконструктивные операции, как рассечение спаек с выпрямлением трансплантата, наложение обход­ ного межкишечного анастомоза, гастроэнтеростомия, пилоропластика и некоторые другие.

Так, например, при резко выраженных перегибах через передний край диафрагмы загрудинно расположенного трансплантата диафрагму рассекают.

При перегибах в области рукоятки грудины ее резецируют. При сдав лении трансплантата в месте входа его в загрудинныи тоннель производят резекцию мечевидного отростка и т.д.

При с т о й к и х н а р у жн ых с в ища х области анастомоза трансплантата с пищеводом (глоткой) иссекают кожу вокруг свищевого отверстия окаймляющим разрезом, отступя 0,5—0,8 см от края. Свищевой ход выделяют до стенок трансплантата или пищевода, иссекают, образо­ вавшийся в области анастомоза дефект ушивают. При широком свище стенку анастомоза ушивают в поперечном направлении, иногда возникает необходимость в частичной ремобилизации трансплантата — для профи­ лактики натяжения швов.

Кожу над ушитым свищом во избежание рецидива ушивают таким образом, чтобы линии швов не совпадали.

При пе пт ич е с к их яз ва х ис к у с с т в е нно г о пище­ в о д а применяют в основном два вида реконструктивных операций:

стволовая ваготомия с пилоропластикой или же анастомоз с выключен­ ной по Ру петлей тонкой кишки после снятия анастомоза трансплантата с желудком.

При с и нд р о ме « в ыкл юч е нног о желудка» пос л е э з о фа г о п л а с т и к и по Ру — Ге р це ну — Юдину, когда выражены явления демпинг-синдрома и агастральной астении, наоборот, применяют включение желудка в пищеварение: например, резецируют часть тонкокишечного трансплантата без повреждения питающего сосуда (чтобы избежать образования избыточной петли) и анастомозируют его с передней стенкой желудка.

Папилломатоз и рак — новообразования, наиболее часто возникаю­ щие при искусственном пищеводе из кожи. Тем не менее раковое превра­ щение может возникать и на фоне длительно протекающей пептической язвы кишечного трансплантата, а также и в искусственном пищеводе из желудка, иногда без видимых причин. Резекция или экстирпация пора­ женного искусственного пищевода с последующей (или одномоментной) новой эзофагопластикой является единственной альтернативой в подоб­ ной ситуации.

Пов т орну ю пла с т ику пище вода приходится выполнять в тех случаях, когда все возможности использования первично сформиро­ ванного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также злокачественного превращения. Сюда же относят сегментарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофагопластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных руб цовых поражений глотки и желудка. Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой уда­ ется сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и особенностей ан гиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из пра­ вой половины толстой кишки в ряде случаев удается сформировать новый трансплантат для суб- и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.

Список литературы Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические проникающие повреждения пищево­ да. — В кн.: Актуальные вопросы торакальной хирургии. — Пермь, 1988. — С. 96—98.

Андросов П.И. Искусственный пищевод из левой половины толстой кишки с изо перистальтическим расположением трансплантата//Клин. хир. — 1964. — № 2. - С. 3-6.

Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1965. — 364 с.

Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. — ML:

Медицина, 1971. — 260 с.

Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф. Хирургия пищевода. — В кн.: Клинические аспекты хирургии. — М.: Медицина, 1978. — С. 128—164.

Ванцян Э.Н. (Ред.). Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике. — М.: Медицина, 1990. - 222 с.

Галлингер Ю.Е., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М.: Россий­ ский научный центр хирургии РАМН, 1999. — 273 с.

Домрачее С.А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при доброка­ чественных стриктурах: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М.: 1995. — 34 с.

Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Пластика глотки и шейного отдеш пищевода реваскуляризованным сегментом кишки у детей//Хирургия. — 1995. - № 4. - С. 3-6.

Казанский В.И. Хирургия рака пищевода. — М.: Медицина, 1973. — 344 с.

Киселева Е.С., Чиссов В.И., Вашакмадзе Л.А., Поляков П.Ю. и др. Сравнительное изучение результатов комбинированного лечения рака желудка с использова­ нием различных схем предоперационной лучевой терапии//Вестн. АМН СССР. - 1988. -№ 6. - С. 22-28.

Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. — Киев: Здоровье.

1967. - 410 с, Комаров Б.Д., Каншж Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. — М.: Меди­ цина, 1981. - 175 с.

Курбанов Ф.С. Одномоментная эзофагопластика при раке и доброкачествен:::

стриктурах пищевода: Автореф. дис.... д-ра мед. наук, — М., 1987. — 42 с.

Литвиненко Л.М. Возможность тотальной пластики пищевода из илеоколон в за­ висимости от вариантов количественных соотношений и типов взаимоотно­ шений артерий и вен трансплантата//Автореф. дис....канд. мед. наук. — М-, 1976. - 28 с.

Матяшин М.М. Тотальная пластика пищевода толстой кишкой. — Киев: Здоровья.

1971. - 192 с.

Николаев И.О. Заболевания оперированного пищевода: Автореф. дис....д-ра мед.

наук. — М., 1972. — 52 с.

Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. — М.: Медици­ на, 1976. - 368 с.

Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой киш­ ки. — М.: Медицина, 1972. — 184 с.

Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусое А.Ф. Современное состояние хирург пищевода//Хирургия. — 1985. — № 5. — С. 10—14.

Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев И.О. Хирургия диафрагмы. — Л.: Меди­ цина, 1966. — 366 с.

Подгорбунский М.А., Шраер Т.И. Проникающие повреждения и перфорации пи­ щевода. — Кемерово: Кемеровское книжн. изд-во, 1970. — 292 с.

Русанов А.А. Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — 248 с.

Сотников А.В. Вибрационные и эндохирургические способы расширения Рубцо­ вых сужений пищевода//Сб. тезисов 2-го Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии, 23—25 апреля 1997 г. — С. 334—335.

Тамулевичуте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. — М.: Медицина, 1986. - 224 с.

Тер-Аветикян З.А. Реконструктивно-восстановительные операции при незавер­ шенной эзофагопластике и болезнях искусственного пищевода: Автореф.

дис....д-ра мед. наук. — М., 1988. — 37 с.

Филин В.И., Попов В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — Л.: Медицина, 1973. - 304 с.

Черноусое А.Ф. Стенозирующий рефлюкс-эзофагит: Автореф. дис....д-ра мед.

наук. — М.: 1973. — 42 с.

Черноусое А.Ф., Сильвестров B.C., Курбанов Ф.С. Пластика пищевода при раке и доброкачественных стриктурах. — М.: Медицина, 1990. — 142 с.

Черноусое А.Ф., Корчак A.M., Посудневский В.И., Чернявский А.А. Дифференциаль­ ная диагностика заболеваний пищевода. — Ашгабад: Ылым, 1993. — 200 с.

Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Богопольский П.М., Воронов М.Е. Выбор метода пластики пищевода // Вестн. РАМН. — 1997. — № 9. — С. 21—25.

Черноусое А.Ф., Андрианов В.А., Домрачее С.А., Богопольский П.М. Опыт 1100 плас­ тик пищевода // Хирургия. — 1998, — № 6. — С. 21 —25.

Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцати­ перстной кишке. — М.: Медицина, 1975. — 304 с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975.-368 с.

Avanoglu A., Ergun О., Mutaf О. Management of instrumental perforations of the esophagus occuring during treatment of corrosive strictures// J. Pediatr. Sura. — 1998. - Vol. 33, N 9. - P. 1393-1395.

aulieux J., Mabrut J.Y., Ducerf C, Adham M. et al. Barrets esophagus and antireflux / surgery: a study of series of 26 patients//Chirurgie. — 1999. — Vol. 124, N 4. — P. 398-405.

Berrocal Т., Torres I., Gutierrez J., Prieto C. et al. Congenital anomalies of the upper gastrointestinal tract// Radiographics. — 1999. — Vol. 19, N 4. — P. 855—872.

Bowers D., Pedersen W. Fistula repair following antethoracic esophageal reconstruction using a radial forarm free flap.// Aim. Plast. Surg. — 1998. — Vol. 41, N 3. — P. 317-320.

Boyle M.J., Franceschi D., Livingstone A.S. Transhiatal versus transthoracic esophagec­ tomy: complication and survivol rates// Amer. Surg. — 1999. — Vol. 65, N 12. — P. 1141-1142.

Cheng В., Lu S.Q., Gao S.Z., Tu Z.F., Lin DM, Wang T.S. Colon replacement of the esophagus. Clinical experience from 240 cases// Clin. Med. J. — 1994. — Vol. 107, N 3. - P. 216-218.

Chidel M.A., Rice T.W., Adelstein D.J., Kupelian P.A. et al. Resectable esophageal carci­ noma: local control with neoadjuvant chemotherapy and radiation therapy// Radi­ ology. - Vol. 213, N 1. - P. 67-72.

JChen L.Q., Nastos D., Ни C.Y., Chughtai T.S. et al. Results of the Collis—Nissen gastro­ plasty in patients with Barrets esophagus// Ann. thorac. Surg. — 1999. — Vol.68, N 3. — P. 1014-1020.

Coleman J. Reconstruction of the pharynx and cervical esophagus// Semin. Surg. On­ col. - 1995. - Vol. 11, N 3. - P. 208-220.

Collard J., Romagnoli R., Otte J., Kestens P. The denervated stomach as an esophageal substitute is a contractile organ//Ann. Surg. — 1998. — Vol.227, N 1. — P. 33—39.

Cseke L., Horvath 0. Indications, new surgical technique and results of colon interposi­ tion or bypass in esophageal surgery// Acta chir. Hung. — 1997. — Vol. 36, N 1— 4. - P. 49-50.

Csikos M., Baradnay G. Different techniques for criating oesophageal anastomoses.

A historical review and personal experience// Acta chir. hung. — 1997. — Vol. 36, N 1-4. - P. 57-58.

Davis E., Heitmiller R. Esophagectomy for benign disease: trends in surgical results and management // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 62, N 2. - P. 369-372.

Deschamps C. Use of colon and jejunum as possible esophageal replacements//Chest.

Surg. Clin. N. Amer. - 1995. - Vol. 5, N 3. - P. 555-569.

Diaz de Liano A., Ciga M.A., Trujillo A., Aizcorbe M. et al. Congenital esophageal cysts two cases in adult patients//Hepatogastroenterology. — 1999. — Vol. 46, N 28. — P. 2405-2408.

Dieter R. Thoracoscopic esophageal surgery//Int. Surg. — 1997. — Vol. 82, N 2. — P. 119-122.

Ein S. Gastric tubes in children with caustic esophageal injuri : a 32-year review// J.

Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 33, N 9. - P. 1363-1365.

Endo M. Endoscopic resection as local treatment of mucosal cancer of the esophagus// Endoscopy. - 1993. - Vol. 25 ( Suppl). - P. 672-674.

Fekete F., Gayert В., Plase S. 380 anastomoses esophagiennes mechaniques. Technigues et resultats // Ann. Chir. - 1986. - Vol. 40, N 9. - P. 641-647.

/ Fein M., Ritter M. P., De Meester Т.Е., О berg S. et al. Role of lower esophageal sphincter and hiatal hernia in the patogenesis of gastroesophageal reflux disease// J. Gastroin test. Surg. - 1999. - Vol. 3, N 4. - P. 405-410.

von Flue M.,Metzger J., Harder F. Ileocecal interpositional graft as gastric replacement after total gastrectomy and distal esophagectomy// Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132, N 9. - P. 1038-1042.

Fekete F., Gayert В., Plase.380 anastomoses esophagiennes mechaniques. Techniques et resultats//Ann. Chir. - 1986. - Vol. 40, N 9. - P. 641-647.

Fernandez F.F., Richter A., Freudenberg S., Wendl K. et al. Treatment of endoscopic esophageal perforation//Surg.Endosc. - 1999. - Vol. 13, N 10. - P. 962-966.

Fujita H., Yamana H., Sueyoshi S., Shima I. et al. Impact on outcome of additional mi crovascular anastomosis — supercharge — on colon interposition on esophageal re placement: comparative and multivariative analisis// World. J. Surg. — 1997. — Vol. 21, N 9. - P. 998-1003.

Gadenstatter M., Hagen J., De Meester Т., Ritter M. et al. Esophagectomy for unsuccessful antireflux operations// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 115, N 2. — P. 296-300.

Gandhi S., Naunheim K. Complications of transhiatal esophagectomy// Chest Surg. Clin.

North. Amer. - 1997. - Vol. 7, N 5. - P. 601-610.

Gercig Z.B. Modification of the Merendino procedure//Dis. Esophag. — 1997. — Vol.

10, N 4. - P. 270-275.

Golshani S.D., Lee C., Cass D., Thomas A. et al. Microvascular «supercharged» cervical colon: minimizing ischemia in esophageal reconstruction//Ann. Plast. Surg. — 1999. - Vol. 43, N 5. - P. 533-538.

Hafez N., Ayache S., Hussain M., Jones В., Wadleigh B. Simultaneous chemotherapy and radiotherapy with escalating doses of chemotherapy in patients with advanced esophageal carcinoma//Amer. J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 22, N 4. — P. 352— 354.

Izumi Y, Takeshita K., Kawano T et al. Endoscopic resection for mucosal cancer of the esophagus - ultrasonographic evaluation of its safety // Surg. Endosc. — Special th Section. Abstracts from 4 World Congress of Endoscopic Surgery. — Kyoto.

Japan, 16-19 June, 1994. - P. 634.

Jagot P., Sauvanet A., Berthoux L., Belghiti J. Laparoscopic mobilization of the stomach for oesophageal replacement// Brit. J. Surg. — 1996. — Vol. 83, N 4. — P. 540—542.

Korst R., Sukumar M., Burt M. Atraumatic gastric transposition after transhiatal eso­ phagectomy// Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol.64, N 3. - P.867-869.

Krasna M.J. Surgical staging and surgical treatment in esophageal cancer// Semin.

Oncol. - 1999. - Vol. 26, N 5 ( Suppl. 15 ). - P. 9-11.

Kuwano H., Maekawa S., Sugimachi K., Kumamoto Y. et al. Free jejunal pouch graft re construction after a resection of hvpopharingeal or cervical esophageal cancer// Hepatogastroenterology. - 1999. - Vol. 46, N 28. - P. 2382-2386.

Lambert R. Endoscopic treatment of esophagogastric tumors// Endoscopy. — 1996. — Vol. 28. - P. 27-37.

Lampe P., Kabat J., Gorka Z., Mrowiec S. et at. Biostatic endoprothesis for prevention of leackage and stenosis at the site of anastomosis// Wiad. Lek. — 1997. — Vol. 50. — Suppl. 1. - P. 372-376.

Laterza E., de Manzoni G., Tedesco P., Guglielmi A. et al. Induction chemo-radiotherapy for squamose cell carcinoma of the thoracic esophagus: long-term results of a phase II study// Ann. Surg. Oncol. - 1999. - Vol. 6, N 8. - P. 777-784.

Lehnert T. Multinodal therapy for squamous carcinoma of the esophagus // Brit. J.

Surg. - 1999. - Vol. 86, N 6. - P. 727-739.

Manjari R., Padhy A., Chattopadhyay T. Emptying of the intrathoracic stomach using three different pylorus drainage procedures — results of a comparative study // Surg. Today. - 1996. - Vol. 26, N 8. - P. 581-585.

McManus K., Anikin V., McGuigan J. Total thoracic oesophagectomy for oesophageal carcinoma : has it been worth it? // Europ. J. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 16, N 3. - P. 261-265.

Mineo T.C., Ambrogi V. The diaphragmatic flap: A multiuse material in thoracic sur gery//.!.Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 118, N 6. - P. 1084-1089.

Myers J., Mathew G, Watson D., Jamieson G Peristalsis in an interposed colonic segment immediatly following total esophagogastrectomv//Aust. N. Z. J. Surg. — 1998. — Vol. 68, N 4. - P. 278-280.

Norberto L., Ranzato R., Erroi F., Marino S. et al. Palliative treatment of esophageal and cardial carcinoma//Minerva Chir. — 1999. — Vol. 54, N 10. — P. 647—655.

Ohgami M., Ando N., Ozawa S., Kitajima M. Thoracoscopic surgery for benign esopha geal disease// Rinsho Kuobu Geka. - 1994. - Vol. 14, N 1. - P. 30-36.

Orringer M.B. Transchiatal esophagectomv for benign disease // J. Thorac. Cardiovasc.

Surg. - 1985. - Vol. 90, N 5. - P. 649-655.

Orringer M.B. Transthoracic versus transchiatal esophagectomy : What difference does it make? //Ann. Surg. - 1987. - Vol.44, N 2. - P. 112-118.

Panje W., Hetherington H. Jejunal graft reconstruction of pharyngoesophageal defects without microvascular anastomoses// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1994. — Vol. 103, N 9. - P. 693-698.

Pedersen J., Klein R., Andrews D. Gastric tube as the primary procedure for pure esopha geal atresia//J. Pediatr. Surg. - 1996. - Vol. 31, N 9. - P. 1233-1235.

Ponce J., Juan M, Garrigues V., Pascual S. et al. Efficacy and safety of cardiomyotomy in patients with achalasia after failure of pneumatic dilatation//Dig. Dis. Sci. — 1999. - Vol. 44, N 11. - P. 2277-2282..

Ribet M., Barrat C. Colonic esophagoplasty for benign lesions// Am. Chir.— 1995.— Vol. 49, N 2. - P. 133-137.

Schilling M., Mettler D., Redaelli C, Buchler M. Circulatory and anatomical differencies among experimental gastric tubes as esophageal replacement// World. J. Surg. — 1997. - Vol. 21, N 9. - P. 992-997.

Soehendra N., Binmoeller K., Bohnacker S. et al. Endoscopic snare mucosectomy in the esophagus without any additiuonal eqipment: a simple technique for resection of flat early cancer// Endoscopy. — 1997. — Vol. 29, N 2. — P. 380—383.

Sideris L., Chen L.Q., Ferraro P., Duranceau A.C. The treatment of Zenkers diverticula: a review// Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 11, N 4. — P. 337—351.

Swanstrom L.L. Partial fundoplicatlons for gastroesophageal reflux disease: indications ^/ and current status// J. Clin. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 29, N 2. — P. 127—132.

Thomas P., Fuentes P., Guidlcelli R., Reboud E. Coloninterposition for esophageal re placement: current indications and long-term function// Ann. Thorac. Surg. — 1997. - Vol. 64, N 3. - P. 757-764.

Thum P., Frey E., Schefer H. Multinodal therapy concepts in esophageal carcinoma: im portance of radio- and chemotherapy// Schweiz. Med. Wochenschr. — 1999. — Vol. 129, N 34. - P. 1224-1229.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.