WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |

«Черноусое Александр Федорович Доктор медицинских наук, профессор, член-кор­ респондент РАМН, руководитель отдела торакоаб доминальной хирургии НЦХ РАМН, заслуженный деятель науки РФ (1993), член ...»

-- [ Страница 2 ] --

укорочение пищевода с развити­ ем вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита;

быстро возникающие после повторных курсов бу жирования рецидивы стриктуры (через 3—6 мес), сочетания ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка;

ожоговые стриктуры, осложнен Рис. 19. Основные виды местной эзофагопластики при коротких ожоговых стрик­ турах, а — резекция стриктуры с анастомозом «конец в конец»;

б — продольное рассечение с поперечным ушиванием.

ные пищеводными свищами. Хирургическое лечение проводят также в случаях, когда бужирование противопоказано.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, локализации и протяженности стриктуры;

наличия осложнений (пище­ водные свищи);

сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка;

предыдущих операций (гастростомия, гастроэнтеростомия, резекция же­ лудка, попытки эзофагопластики);

возраста и общего состояния боль­ ного. Эзофагопластика в силу разных причин может быть одномомент­ ной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправда Рис. 20. Субтотальная эзофагопластика тонкой кишкой с эзофагоеюноанастомо зом на шее. а — «конец в конец»;

б — «бок в конец».

но вначале создание гастроетомы для полноценного питания с целью эффективной подготовки к эзофагопластике, при ожоговом стенозе вы­ ходного отдела желудка — пилоропластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомией. Само фор­ мирование искусственного пищевода также иногда приходится расчле­ нять на несколько этапов: например, сначала формировать трансплан­ тат, укладывая его в подкожный туннель из-за сомнений в адекватности кровоснабжения или из-за недостаточной длины, а затем проводить ре мобилизацию и соединять трансплантат с пищеводом на шее или в плевральной полости. Предпочтительными, безусловно, являются одно­ моментные операции.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкраиваемого трансплантата производят местную, сегментарную, суб-- и тотальную пластику пищевода.

При короткой (не более 1,5—3 см) стриктуре необходимо попытаться применить местную пластику. Могут быть использованы различные вари­ анты операций, например циркулярная резекция стриктуры с эзофагоэзо фагоанасгомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушива нием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 19).

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещение или шун­ тирование обожженного пищевода. В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и тол­ стой кишки. Методика кожной пластики пищевода по Бирхеру давно ос­ тавлена ввиду ее очевидной порочности.

В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анасто­ моз пищевода с трансплантатом может быть сформирован в грудной по­ лости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование опасны из-за легочно-сердечных осложнений и почти не­ избежных фатальных исходов в случае несостоятельности швов анастомо­ за. Суб- и тотальная подкожная или загрудинная пластика требует формирования длинного трансплантата, что делает актуальной проблему его кровоснабжения (опасность некроза).

Анатомо-физиологические особенности т о н к о й к и шк и во многом благоприятствуют созданию из нее искусственного пищевода.

Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей пе­ ристальтической активностью. При стриктуре пищевода и тотальном су­ жении желудка целесообразно сформировать для питания энтеростому, выводя ее как можно выше на переднюю грудную стенку. Если удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладывают в под­ кожный тоннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеросто мы. В последующем (через 3—4 мес) возможны ремобилизация транс­ плантата из подкожного тоннеля (кожу рассекают продольно по всей длине трансплантата) и наложение анастомоза на шее по одному из мето­ дов (рис. 20).

В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант фор­ мирования анастомоза в плевральной полости, куда кишечный транс­ плантат проводят через разрез в диафрагме. По методике А.Г.Савиных обожженный сегмент пищевода резецируют в заднем средостении через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и там же формируют анастомоз.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пластику коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но из­ быток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непо­ средственно по брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участ­ ка кишки на микрососудистых анастомозах, которую обычно осуществля­ ют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащи­ ми сосудами (рис. 21).

Наиболее широко при протяженных послеожоговых стриктурах пи­ щевода в настоящее время используется т ол с т окише ч на я плас­ т ика пищевода. Преимущества толстой кишки, особенно левой ее по­ ловины, состоят в магистральном типе кровоснабжения, позволяющем сформировать трансплантат необходимой длины для суб- и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависимости от выбора основного пи­ тающего сосуда, который осуществляют во время операции путем проб­ ного пережатия и визуальной оценки пульсации коротких артерий в области будущего орального конца трансплантата. Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею, чаще всего в загрудинном тоннеле, нижний конец анастомозиру­ ют с желудком или его культей, а также с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой. Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец», проведя их через окно в корне брыжейки тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 22).

Рис. 21. Свободная пересадка сегмента тонкой-кишки на шею при недостаточной длине загрудинного толстокишечного трансплантата.

1 — трансплантат;

2 — косо рассеченная глотка.

Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все чаще в настоящее время создают искусственный пищевод из желудка, используя как целый желудок, так и сформированные из него трубчатые трансплантаты. Желу­ дочная эзофагопластика может быть, так же как и кишечная, сегментар­ ной (внутриплевральной) и тотальной. Желудок обладает рядом значи Рис. 22. Топография брюшных органов после формирования антиперистальти­ ческого толстокишечного трансплантата на средней и правой толстокишечных артериях. Трансплантат проведен за культей желудка, остатки толстой кишки со­ единены между собой анастомозом «конец в конец» после проведения их через окно в корне брыжейки тонкой кишки.

1 — трансплантат;

2 — культя желудка.

тельных преимуществ: хорошее устойчивое кровоснабжение позволяет, используя ряд приемов, специальные инструменты и сшивающие аппара­ ты, сформировать из большой кривизны изо- или антиперистальтический трубчатый трансплантат необходимой длины (рис. 23, 24). Пассаж пищи после этого вида пластики бывает более физиологичным;

обеспечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Кроме того, форми­ руется только один анастомоз с пищеводом — тем самым устраняется Рис. 23. Формирование ис­ кусственного пищевода из большой кривизны желуд­ ка (а). Изоперистальтическая трубка с питанием за счет правой желуд очно -сальнико­ вой артерии (б).

Рис. 24. Формирование анти­ перистальтического трубчато­ го трансплантата из большой кривизны желудка по Гаври лиу (а) с питанием за счет се­ лезеночной артерии (б).

Рис. 25. Гастростомия в модификациях РНЦХ РАМН.

опасность многих осложнений. Трансплантат проводят на шею в ложе уда­ ленного пищевода. Иногда используют также и ретростернальный путь.

Всю операцию обычно выполняют из трансдиафрагмального (трансхиа тального) и шейного доступов — без торакотомии. К сожалению, исполь­ зовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшест­ вовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка.

Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с повреждением сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Для избежания подобных ситуаций мы предложили формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка, ближе к малой кривизне, после предварительной ее мобилизации по типу селективной проксимальной ваготомии. Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 25). При последующей операции — эзофагопласти­ ке — сформировать изоперистальтический трансплантат из полностью со­ храненной большой кривизны не составляет большого труда, при этом гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходит в препарат.

Результаты эзофагопластики изоперистальтической желудочной труб­ кой с анастомозом на шее в большинстве случаев хорошие.

Глава НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА К нервно-мышечным заболеваниям относят кардиоспазм, ахалазию кардии (ахалазию пищевода), диффузный эзофагоспазм (синдром Барсо ни — Тешендорфа) и некоторые другие моторные расстройства, связан­ ные с нарушением иннервации пищевода. Долгое время все нервно мышечные заболевания пищевода расценивались как «кардиоспазм».

В 1918 г. Fajer высказал предположение о том, что это название является собирательным, объединяющим несколько заболеваний, общими призна­ ками которых являются дисфагия и нарушение нормального пассажа пищи по пищеводу. В 1921 г. Plammer и Vinson сочли возможным выделить две большие группы с симптоматикой этого заболевания. Для первой ха­ рактерны постоянная дисфагия и значительное расширение пищевода, для второй — периодическая дисфагия и небольшое расширение пищевода.

Кардиоспазм — стойкое спастическое сужение терминального отдела пищевода, проявляющееся дисфагией и в далеко зашедших стадиях со­ провождающееся органическими изменениями его вышележащих отде­ лов — сначала гипертрофией, а затем атонией мускулатуры и значитель­ ным расширением просвета.

Термин «кардиоспазм» введен в 1882 г. Mikulich и наиболее распро­ странен в русской и немецкой литературе. В англоязычных странах в ос­ новном используется термин «ахалазия», предложенный C.Perry, введен­ ный в 1914 г. A.Hurst и обозначающий отсутствие расслабления кардии.

Во французской литературе кардиоспазм нередко описывается как «мега эзофагус» или «долихоэзофагус». Могут встретиться и другие обозначения болезни, например дискинезия или дистония пищевода, кардиосклероз, хиатоспазм, френоспазм. Большое количество названий создает не только определенную путаницу в терминологии, но говорит о недостаточном знании природы страдания. Между тем каким-либо одним термином на­ зывать всю группу нейромышечных заболеваний нельзя — следует четко выделять собственно кардиоспазм, ахалазию кардии и диффузный эзофа госпазм (синдром Барсони — Тешендорфа).

После первого описания кардиоспазма T.Willis в 1679 г. прошло более 300 лет, но патогенез заболевания до сих пор окончательно не выяснен.

Существует много теорий причин кардиоспазма (теория врожденного спазма, теория эссенциального спазма, френоспазма, патологических из­ менений в окружающих органах, рефлекторная, психогенная теория и др.). В настоящее время кардиоспазм и ахалазия кардии рассматриваются как два различных заболевания. Вместе с диффузным эзофагоспазмом и другими моторными расстройствами их относят в группу нейромышеч­ ных заболеваний пищевода.

При кардиоспазме наблюдается повышенное давление кардии, гради­ ент пищеводно-желудочного давления может достигать 20 мм рт.ст. и более при норме 10 ± 3 мм рт.ст. («нормальные» цифры пищеводно-желу­ дочного градиента давления могут несколько различаться в разных лабо­ раториях, но соответственно различаются и патологические показатели).

Для начальных стадий кардиоспазма характерна усиленная непропуль сивная моторика пищевода. Морфологически находят дегенеративно-ди­ строфические изменения в преганглионарных нейронах дорсальных ядер блуждающих нервов и в меньшей степени — постганглионарных нейро­ нах ауэрбахова сплетения пищевода. Считается, что в связи с нарушением центральной иннервации при кардиоспазме гладкая мускулатура нижнего пищеводного сфинктера становится более, чем обычно, чувствительной к своему физиологическому регулятору — эндогенному гастрину. Таким образом, при данном варианте течения заболевания наблюдается истин­ ный спазм кардии.

При ахалазии кардии, напротив, поражаются преимущественно по стганглионарные нейроны, в результате выпадает рефлекс раскрытия кар дии на глоток. Манометрически находят нормальный или даже снижен­ ный градиент пищеводно-желудочного давления, наблюдается значитель­ ное ослабление моторики пищевода. При ахалазии нет условий для возникновения повышенной чувствительности гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера к гастрину — сохраняется центральная иннервация.

Итак, основными причинами различий кардиоспазма и ахалазии кар­ дии являются разный уровень поражения парасимпатической нервной системы и связанные с этим изменения чувствительности гладкой муску­ латуры нижнего пищеводного сфинктера к своему основному физиологи­ ческому гормональному регулятору — эндогенному гастрину.

Необходимо отметить, что нарушение рефлекса раскрытия кардии на глоток и нарушение моторики пищевода — два параллельных процесса, идущих одновременно.

Нейромышечные заболевания — наиболее часто встречающаяся после рака и рубцовых стриктур хирургическая патология пищевода.

Мужчины и женщины болеют примерно одинаково часто, причем в лю­ бом возрасте — от детского до старческого.

Согласно наиболее распространенной в нашей стране классифика­ ции Б.В.Петровского, различают четыре стадии кардиоспазма: I стадия (начальная) — пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохра­ нен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована;

II стадия — рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4—5 см;

III стадия — значительное расширение пищевода до 6—8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики;

IV стадия — резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.

В 1927 г. Barsony и Polgar, а в 1928 г. Teschendorf выделили так назы­ ваемые псевдодивертикулез и штопорообразный пищевод как отдельные формы нервно-мышечных заболеваний пищевода. В 1934 г. Moersh и Camp описали распространенный спазм нижней трети пищевода. Рентге­ нологически при этом различали три типа моторики: 1) непостоянный распространенный спазм нижней половины или трети пищевода;

2) диф­ фузное постоянное сужение этих отделов;

3) множественные сегментар­ ные непродолжительные сокращения.

Кл и н и к а и д иа г но с т ик а. У большинства больных первые симптомы заболевания проявляются в возрасте от 20 до 40 лет. В ряде случаев бывает трудно установить, когда именно началась болезнь: она может возникать внезапно в связи с какой-либо психической травмой или развивается постепенно, и больные обращаются за медицинской по­ мощью уже в запущенной стадии кардиоспазма. Характерные симпто­ мы — дисфагия, отрыжка, срыгивание. Дисфагия, часто интермиттирую щая, может усиливаться при волнении, нередко имеет парадоксальный характер: хорошо проходит твердая пища, жидкость задерживается. Боль­ ные отмечают, что для того, чтобы пища проходила, им приходится запи­ вать ее водой или прибегать к другим приемам, например к повторным глотательным движениям. Часто предъявляют жалобы на регургитацию, вначале сразу после еды, а при прогрессировании заболевания, особенно в IV стадии, через более или менее значительное время после приема пищи. Регургитация может наблюдаться во время сна (симптом «мокрой Рис. 26. Кардиоспазм.

а — II стадия (прямая проекция);

б III стадия (прямая проекция).

Рис. 26. Пр о д о л ж е н и е.

в — IV стадия, S-образная деформа­ ция пищевода (прямая проекция).

подушки»), что грозит опасностью аспирации и развитием легочных ос­ ложнений (хронический бронхит, пневмония). В рвотных массах обнару­ живается непереваренная пища, иногда с неприятным запахом из-за развития процессов гниения в пищеводе.

Многие больные часто жалуются на боль распирающего характера, появляющуюся после еды по ходу пищевода, обычно с иррадиацией в спину, между лопатками. Натощак она ощущается более остро (сегмен­ тарные спазмы пищевода). При развитии застойного эзофагита отмечают­ ся чувство жжения за грудиной, тупая ноющая боль, усиливающаяся во время еды, особенно при приеме раздражающей пищи. Застойный эзофа гит может приводить к развитию язвы в пищеводе и образованию рубцов, повышается опасность развития рака пищевода на фоне хронического эзофагита. В далеко зашедших стадиях кардиоспазма могут наблюдаться симптомы сдавления соседних органов (сердцебиение, одышка, цианоз, чувство удушья после еды), обычно исчезающие после срыгивания про­ глоченной пищи. Иногда сильный спазм пищевода во время приема пищи может быть расценен как приступ стенокардии. В некоторых слу­ чаях боль является главным симптомом, а дисфагия бывает выражена слабо. Часто наблюдаются слюнотечение, бессонница, плохой аппетит, астенизация.

Основные методы диагностики кардиоспазма — рентгеновское, эндо­ скопическое и манометрическое исследования.

Рентгеновское исследование при кардиоспазме в большинстве случа Рис. 27. Кардиоспазм IV стадии. Резко расширенный пищевод занимает большую часть грудной полости (прямая проекция).

ев позволяет точно поставить диагноз. Характерным рентгенологическим признаком кардиоспазма является расширение пищевода в той или иной степени с наличием «узкого сегмента» в терминальном его отделе (рис.

26, а,б,в). Стенки пищевода, в том числе и в суженной части, при этом сохраняют эластичность. В супрастенотическом отделе натощак опреде­ ляется значительное количество жидкости. При эзофагите складки слизи­ стой грубые, зернистые, при изъязвлении могут иметь пятнистый вид.

Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может форми­ роваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отде­ ле, как правило, ровные, форма сужения воронкообразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом «редиски» или «мышиного хвоста»). При заполнении пищевода бариевой взвесью в оп­ ределенный момент под действием силы гидростатического давления кар дия раскрывается, столб контрастного вещества «проваливается» в желу­ док широкой струей вне акта глотания (проба Хурста). В этот момент кар дия представляется достаточно широкой, с сохраненными складками сли­ зистой оболочки, что говорит о функциональном характере сужения. Для дифференциальной диагностики с органическим сужением кардии целе­ сообразно применять пробу с нитроглицерином.

Нередко в начальных стадиях кардиоспазма определяются сегментар­ ные непропульсивные сокращения пищевода. В IV стадии пищевод пред­ ставляется в виде атоничного мешка, перистальтика отсутствует, он удлинен и искривлен в дистальных отделах, часто имеет S-образную фор­ му. Контрастная масса при этом может задерживаться в пищеводе 40— 50 мин и более. Иногда резко расширенный пищевод может занимать большую часть грудной полости (рис. 27).

Рис. 28. Нормальная эзофагоманограмма.

Верхняя кривая — глотательные движения. Ниже — кривая записи дыхательных движений.

Две нижние кривые — запись давления в пищеводе, кардии и желудке.

При эзофагоскопии в начальных стадиях заболевания каких-либо ха­ рактерных изменений в пищеводе не выявляется. Кардия обычно бывает сомкнута, эндоскоп может проходить через нее свободно или же с неко­ торым сопротивлением. В далеко зашедших стадиях болезни видна боль­ шая зияющая полость пищевода, иногда с жидкостью, слизью, остатками пищи. Слизистая оболочка пищевода обычно воспалена, утолщена, могут выявляться эрозии, язвы, участки лейкоплакии. Изменения нарастают в дистальном направлении. При S-образно искривленном пищеводе иногда бывает трудно достигнуть кардии, но через нее эндоскоп проходит в же­ лудок всегда. Если этого не происходит, следует думать об органическом стенозе (пептическая стриктура, рак). Таким образом, еще раз становится очевидной крайне важная роль эндоскопии для дифференциальной диа­ гностики кардиоспазма и рака кардии.

Такое же значение в диагностике и определении тактики лечения имеет эзофагоманометрия, приводимая как при первичном обследовании больного, так и в процессе лечения (кардиодилатация) для контроля его эффективности (рис. 28, 29, а,б).

Лечение. Попытки лечения кардиоспазма и ахалазии кардии пред­ принимались очень давно. Так, Th. Willis в труде «Pharmaceutice rationalis» описал палочку из китового уса с укрепленным на ее конце кусочком губки для проталкивания пищи в желудок. С помощью этого нехитрого приспособления больной питался в течение 15 лет. А.Р. Cooper в 1821 г., a J. Guizetz в 1824 г. сообщили о применении бужирования при кардио­ спазме. В 1936 г. G. Lotheissen проводил бужирование «без конца» по ме­ тодике Гаккера.

В 1898 г. J. Russel ввел в практику простейший кардиодилататор, ко­ торый представлял зонд с резиновым баллоном на конце. С его помощью Руссель лечил 6 больных, у 4 был получен хороший эффект. В 1906 г.

Н. Plummer из клиники Мэйо предложил усовершенствованный зонд с оливой на конце, над которой располагался резиновый баллон. Под кон Рис. 29. Эзофагоманограм.ма при кардиоспазме.

а — I—II стадия — беспорядочная непропульсивная гипермоторика пищевода, кардия не рас­ крывается на глоток, давление в ней в 2 раза выше нормы (24 мм рт.ст.);

б — IV стадия — практически полное отсутствие сокращений пищевода.

Рис. 30. Пневматический кардиодилататор конструкции РНЦХ РАМН в раздутом состоянии.

тролем рентгеноскопии или эзофагоскопии зонд вводили в кардию и за­ полняли водой под давлением 300—700 см вод.ст. Такую же методику применил J. Gottstein в 1908 г. A. Hurst предложил в 1913 г. для кардиоди латации ртутные зонды — бужи размерами от № 21 до № 40 по шкале Шарьера. В 1924 г. Н. Stark изобрел механический кардиодилататор.

К 1952 г. он располагал опытом лечения 1371 больного. Хорошие резуль­ таты — в 95 % случаев.

В 1929 г. F. Smithies предложил пневматический кардиодилататор, сделанный на основе прибора Пламмера, а М. Einhorn (1930) во время ди латации заполнял резиновый баллон рентгеноконтрастным веществом.

В 1936 г. Н. Mosher сообщил об опыте лечения 948 больных дилататором Пламмера с хорошим результатом в 72 % наблюдений.

Основным методом лечения кардиоспазма в настоящее время яляется к а р д ио д ил а т а ция. Повторные расширения вызывают парез кар дии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давления и обеспечивая восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

Наиболее часто применяются пневматические кардиодилататоры (рис. 30). Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с ук­ репленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наруж­ ный слои баллона обычно резиновые, средний слой представляет собой плотную синтетическую ткань, которая обеспечивает гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до определенного диаметра.

При проведении ступенчатой кардиодилатации обычно используют диля­ таторы с диаметром 25, 35 и 45 мм. К зонду присоединяется резиновая Рис. 31. Обзорная рентгено­ грамма грудной клетки и брюшной полости (прямая проекция). Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилата тора находится на уровне кардии.

груша с манометром для нагнетания воздуха. Некоторые хирурги продол­ жают использовать жесткий металлический дилататор Штарка, но при этом возрастает опасность травмы слизистой оболочки и даже перфора­ ции пищевода.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, нато­ щак, обычно без премедикации. Психически неуравновешенным пациен­ там иногда приходится вводить седативные препараты, однако после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные переносят обычно спокойно. При III — IV стадиях кардиоспазма необходимо нака­ нуне для удаления остатков пищи с помощью толстого зонда промыть пи­ щевод теплой водой. Далее пациенту, сидящему перед рентгеновским экраном, под контролем телевизионного монитора вводят в пищевод ди­ лататор и устанавливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 31). На­ чинают лечение дилататором № 1 (диаметр 25 мм) с давлением в нем от до 240 мм рт.ст., ориентируясь на ощущения пациента, — возникновение боли служит сигналом к прекращению процедуры. Дилатации обычно проводят через день, постепенно увеличивая размер баллона и повышая давление (до 320 мм рт.ст.). Критерии эффективности лечения — исчез­ новение дисфагии и снижение градиента пищеводно-желудочного давле­ ния до нормальных цифр. Обычно курс лечения состоит из 5—6 дила­ тации;

больным с градиентом пищеводно-желудочного давления выше 20 мм рт.ст. нередко приходится увеличивать курс лечения до 10—12 про­ цедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7—8 мм рт.ст., так как при этом может развиться недостаточность жомно-клапанной функции кардии и как следствие рефлюкс-эзофагит.

У большинства больных уже в процессе лечения значительно умень­ шается дисфагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается га­ зовый пузырь желудка, а после окончания курса лечения пациенты могут питаться обычно. Иногда через определенный промежуток времени (обычно от одного года до нескольких лет) приходится проводить повтор­ ный курс пневмокардиодилатации. В работах НЦХ РАМН, посвященных лечению больных с нервно-мышечными заболеваниями, показано, что однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойко­ му выздоровлению у 58 % больных;

после повторного курса пневмодила тации при рецидиве заболевания получено 48 % хороших и удовлетво­ рительных отдаленных результатов;

после третьего курса число хороших и удовлетворительных результатов снижается до 22 %. Итак, повторными курсами дилатации удается добиться хороших и удовлетворительных ре­ зультатов у 84 % больных.

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надры­ вами слизистой оболочки пищевода и кардии;

в таких случаях на баллоне дилататора обнаруживаются следы крови. Дилатация может провоциро­ вать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и в эпигастральной области, температурной реакцией, повышением коли­ чества лейкоцитов в крови. При этих осложнениях временно прекращают лечение. Для создания функционального покоя назначают щадящую диету, рекомендуют для приема внутрь алмагель, растительное масло.

При необходимости проводят контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфора­ ция пищевода (0,5—1 % случаев). Разрыв пищевода служит показанием к э к с т р е н н о й о п е р а ц и и, при которой рана ушивается, линия швов укрепляется стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. Приведем некоторые из них:

— резекция кардии, эзофагогастроанастомоз по типу «конец в конец» [Rim pel Th., 1897];

•— продольная эзофагокардиомиотомия без повреждения слизисто-подсли зистого слоя по передней и задней стенкам через суженную кардию длиной 8-10 см [Gottstein J., 1901;

Heller F., 1913];

— та же операция, дополненная поперечным ушиванием образовавшейся раны кардии [Girard G., 1915];

— эзофагокардиомиотомия, выполняемая только по передней стенке пише водно-желудочного перехода [Groenveld D., 1918;

Zaajer F., 1932];

— кардиопластическая операция: продольный разрез передней стенки кардии через все слои с последующим ушиванием раны в поперечном направлении [Marwedel G., 1903;

Wendel W., 1910];

— кардиопластическая операция: частичное продольное иссечение мышц по перед­ ней стенке кардии с последующим поперечным ушиванием [Reisinger R., 1907];

— операция обходной эзофагофундостомии трансабдоминальным доступом [Heyrovsky, 1910];

— та же операция, выполненная трансторакальным путем [Zaajer F., 1912];

— комбинация операции эзофагофундостомии с пластикой кардии [Gro nahl N., 1916J;

— резекция нижней трети пищевода и проксимальная резекция 3/4 желудка [Wangensteen О., 1951];

Рис. 32. Эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ РАМН (схема). Объяснения в тексте (а—г).

— та же операция, дополненная изоперистальтической тонкокишечной вставкой между пищеводом и желудком, — для борьбы с регургигацией [Merendino К., Dillard D., 1955];

— перемещение кардии в область дна желудка [Захаров Е.И., 1956].

Однако многие оперативные вмешательства, применявшиеся ранее (операция Микулича, Марведеля — Венделя, эзофагокардиооментоплас тика, эзофагокардиопластика диафрагмальным лоскутом, анастомозы пи­ щевода с желудком типа Гейровского, Юдина, Березова и др.), сейчас оставлены из-за частых рецидивов дисфагии и развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода.

В настоящее время оптимальной следует считать разработанную в РНЦХ РАМН органосохраняющую кардиопластическую операцию, основой кото­ рой является эзофагокардиомиотомия по Геллеру с неполной фундопли­ кацией (рис. 32).

Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и предупреждает гастроэзофагеальный рефлюкс.

К сожалению, органосохраняющую операцию можно выполнить да­ леко не всегда. Она малоэффективна при IV стадии заболевания, особен­ но у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, осложнившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях производится резекция пищевода. Опыт пока­ зывает, что парциальные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофагогастроанастомозом часто осложняются реци­ дивом дисфагии. Из-за отсутствия пропульсивнои моторики пищевода антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одно- или двухрядного анастомоза приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пепти­ ческой стриктуры. В результате проходимость пищевода может умень­ шаться. Поэтому методом выбора при наличии показаний является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой изопе­ ристальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее. Субтотальное удаление больного пищевода решает многие проблемы и является наибо­ лее радикальной операцией в запущенных случаях.

Ахалазия кардии проявляется симптомами, сходными с кардиоспаз­ мом: дисфагией, регургитацией и распирающими болями в груди после еды с иррадиацией в спину в запущенных стадиях болезни. Появление четких симптомов трудно заметить из-за постепенного развития заболева­ ния. Вначале отмечается легкое и малозаметное затруднение при прохож­ дении твердой пищи, в то время как полужидкая и жидкость проходят свободно. Через довольно длительный промежуток времени (многие ме­ сяцы и даже годы) дисфагия постепенно нарастает: плохо проходит полу жидкая пища, а затем и жидкость. Так же как и при кардиоспазме, боль­ ные пытаются запивать пищу водой, принимают вычурные позы, сдавли­ вают грудь во время еды, но облегчение наступает только после приступа «пищеводной рвоты». Постепенно больной худеет, слабеет, нарушается трудоспособность.

При рентгенологическом исследовании виден атоничный, в той или иной степени расширенный неперистальтирующий пищевод. Расшире­ ние его, как правило, не зависит от длительности заболевания. После глотка контраста появляются сокращения пищевода в верхних отделах, в дистальном направлении сокращения стенки быстро затухают. Открытия кардии на глоток не происходит. Накапливающаяся в пищеводе кон­ трастная масса в определенный момент проходит в желудок вне зависи­ мости от глотка или перистальтической волны (рис. 33, а,б).

При эзофагоманометрическом исследовании градиент пищеводно желудочного давления в пределах нормальных цифр, иногда ниже. При глотании снижения давления в области пищеводно-желудочного перехода не отмечается, он не расслабляется.

При эндоскопическом исследовании характерных для ахалазии при­ знаков не находят. Язвенный застойный эзофагит наблюдается при дли­ тельном течении заболевания, изменения на слизистой оболочке нараста­ ют, как правило, в дистальном направлении. Эндоскоп через кардию в желудок проходит свободно.

Дифференциально-диагностические признаки кардиоспазма и ахала­ зии кардии, включающие клинические симптомы, рентгенологическую картину и данные эзофагоманометрии, приведены ниже.

Кардиоспазм Ахалазия кардии Клиническая симптоматика Обычно дисфагия проявляется неожи­ В большинстве случаев дисфагия разви­ данно вается постепенно Парадоксальная дисфагия наблюдается Парадоксальной дисфагии не наблюда­ часто ется Интенсивная спастическая загрудинная Распирающая боль за грудиной, возни­ боль кающая редко Регургитация во время или вскоре пос­ Регургитация через несколько часов после еды, возникает в горизонтальном ле еды положении или при наклоне туловища вперед Рентгенологическая симптоматика Пищеводная моторика усилена, не Моторная активность пищевода сниже­ имеет пропульсивного характера, выра­ на, сегментарные сокращения отсутст­ жены сегментарные сокращения пище­ вуют вода Терминальная часть пищевода при Терминальная часть пищевода закруг­ рентгеноконтрастном исследовании лена, сужение часто расположено экс­ имеет конусовидную форму центрично. Симптом нависания стенки пищевода над сужением Пищевод опорожняется путем прода- Начало опорожнения определяется вы­ сотой столба бариевой взвеси в пище­ вливания контраста через узкий сег­ воде и наблюдается при повышении мент — симптом «шприца» гидростатического давления по типу «провала» — положительная проба Хурста Расслабление кардии в ответ на введе­ Отрицательный фармакологический ние холинолитиков тест на холинолитики Данные эзофагоманометрии Градиент пищеводно-желудочного да­ Градиент давления меньше 20 мм рт.ст.

вления больше 20 мм рт.ст.

Манометрия выявляет различные Отсутствие рефлекса открытия кардии формы расстройств ответа кардии на на глотание глотание Необходимо отметить, что клинические и рентгенологические разли­ чия между кардиоспазмом и ахалазиеи кардии менее показательны, чем градиент пищеводно-желудочного давления. В терминальной (IV) стадии заболевания манометрические данные наиболее важны для дифференци­ альной диагностики.

Ле че ние ахалазии пищевода во многом схоже с таковым при кар­ диоспазме. Однако имеются и некоторые существенные различия. Так, пневматическую кардиодилатацию следует проводить более осторожно, с меньшими цифрами давления, чтобы не вызвать недостаточности кардии.

Поэтому при появлении изжоги необходимо немедленно прекратить курс дилатации и сделать контрольное эзофагоманометрическое исследование.

Вместе с тем не надо забывать, что пневматическая кардиодилатация зна­ чительно облегчает дисфагию у подавляющего большинства больных. По­ казания к оперативному лечению ахалазии, его принципы те же.

Диффузный эзофагоспазм, или синдром Барсони — Тешендорфа, чаще не выделяют в особую форму, а характерную клиническую картину относят к проявлениям кардиоспазма или ахалазии кардии. Целесообраз­ но различать первичный и вторичный эзофагоспазм. При первичном эзо фагоспазме пищевод не расширен, отсутствуют грубые нарушения реф­ лекса раскрытия кардии на глоток. Характерными рентгенологическими признаками являются «четкообразный», а в других случаях — «штопоро образный» пищевод (рис. 34, а,б).

При эзофагоманометрии по всему длиннику пищевода наблюдаются сегментарные непропульсивные сократительные волны, возникающие одновременно на разных уровнях вне зависимости от глотка.

Под вторичным следует понимать эзофагоспазм, развившийся на фоне кардиоспазма. Как правило, подобное сочетание, появляющееся при начальных стадиях кардиоспазма, когда моторика пищевода усилена, осложняет дифференциальную диагностику.

Частым симптомом как при первичном, так и при вторичном эзофа госпазме является дисфагия. Другой, ранее встречавшийся, симптом — за грудинная боль — при первичном эзофагоспазме обычно возникает вне­ запно, иногда даже во время сна, а при вторичном — после приема пищи.

Характерны также регургитация, похудание, слабость, общая астенизация.

Рис. 34. Первичный эзо> фагоспазм — синдром Бар сони—Тешендорфа.

а — рентгенограмма пищево­ да (прямая проекция);

б — эзофагоманограмма — ги­ пермоторика пищевода, не пропульсивная перисталь­ тика.

Рентгенологически при первичном эзофагоспазме задержки в пище­ воде контрастного вещества и сужения кардии не наблюдается. При вто­ ричном эзофагоспазме отмечаются как расширение просвета пищевода, так и нарушение его опорожнения от контрастного вещества, отсутствие газового пузыря желудка (рис. 35, а,б).

Эзофагоманометрическое исследование у больных с первичным эзо Рис. 35. Вторичный эзо фагоспазм.

а — рентгенограмма пищево­ да (прямая проекция);

б — эзофагоманограмма — не пропульсивная гипермотори­ ка пищевода, отсутствие раскрытия кардии на глоток, высокое давление в кардии (32 мм рт.ст.).

фагоспазмом выявляет нормальные или близкие к норме цифры градиента пищеводно-желудочного давления. При вторичном эзофагоспазме гради­ ент давления всегда повышен, нарушается рефлекс раскрытия кардии на глоток — отсутствие или неполное раскрытие, парадоксальная реакция.

Эндоскопическое исследование, как правило, не выявляет характер­ ных признаков заболевания.

Л е ч е н и е. В отличие от кардиоспазма и ахалазии кардии пневма­ тическая кардиодилатаиия при эзофагоспазме не дает такого хорошего и длительного эффекта. Так, при первичном эзофагоспазме хорошие и удовлетворительные непосредственные результаты удается получить пос­ ле 5—6 сеансов дилатации не более чем у 50 % больных. При вторичном эзофагоспазме эти цифры несколько выше — до 70 %. Установив пра­ вильный диагноз, пневматическую кардиодилатацию у больных с первич­ ным эзофагоспазмом проводить не следует — целесообразно ограничить­ ся комплексной консервативной терапией, включающей спазмолитичес­ кие препараты (но-шпа, галидор, папаверин, платифиллин и др.), нейро­ лептики и транквилизаторы (эглонил, настойка пустырника), препараты нитрогруппы, иглорефлексотерапию. Назначают щадящую диету, седа тивные препараты, комплекс витаминов (Bi, B2, Вб, РР), физиопроцеду­ ры (электрофорез с новокаином, сернокислой магнезией, хлористым кальцием на область шеи, гальванический воротник по Щербаку). Одно­ временно проводят лечение эзофагита, других сопутствующих заболева­ ний пищеварительного тракта, применяют препараты, нормализующие функции центральной нервной системы.

Напротив, больным с вторичным эзофагоспазмом курс пневматичес­ кой кардиодилатации (но не более 5—6 процедур) необходим (на фоне указанной комплексной консервативной терапии). В результате такого лечения диффузного эзофагоспазма хорошие и удовлетворительные ре­ зультаты наблюдаются у 80—90 % больных.

Глава ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ И РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — смещение какого-либо органа брюшной полости, покрытого брюшиной, через пищеводное от­ верстие диафрагмы (ПОД) в заднее средостение — бывают врожденными и приобретенными1. Различают также скользящие (аксиальные) и пара эзофагеальные грыжи. Параэзофагеальные врожденные грыжи чаще всего образуются при незаращении брюшного recessus pneumatoentericus;

врож­ денные скользящие грыжи являются пороком развития связочного аппа­ рата желудка, пищевода и диафрагмы в области ПОД, в отличие от при­ обретенных наблюдаются нечасто и, как правило, в раннем детском воз­ расте2. Вообще грыжи ПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у по­ жилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин. Отмечено нередкое их сочетание с язвенной болезнью, хроническим холециститом, дивертикулезом толстой кишки, дивертикулами и нейромышечными за Грыжа ПОД впервые описана Morgagni в 1769 г.

Врожденный короткий пищевод, или «грудной желудок», впервые описал Bright в 1836 г.

Рис. 36. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по классификации Б.В.Пе­ тровского и Н.Н.Каншина (1967).

болеваниями пищевода, а также с хроническими легочными заболевания­ ми. Например, описана так называемая триада Saint — сочетание грыжи ПОД, хронического калькулезного холецистита и дивертикулеза кишеч­ ника.

ПОД образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, созда­ ющей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пи­ щевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer — Bertelli). Существует мнение, что левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение. Образование грыж ПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пи­ щевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении.

Согласно классификации Б.В.Петровского и Н.Н.Каншина (рис. 36), параэзофагеальные грыжи могут быть фундальными, антральными, ки­ шечными, кишечно-желудочными и сальниковыми. Скользящие грыжи ПОД разделяют на пищеводные (в средостение смещен только абдоми­ нальный отрезок пищевода), кардиальные, кардиофундальные, субтоталь­ ные и тотальные желудочные.

Среди параэзофагеальных грыж встречаются чаще всего фундальные, когда в заднее средостение смещается только дно желудка, а кардия оста­ ется на своем месте, т.е. ниже уровня диафрагмы. Параэзофаггальные Рис. 37. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

а — параэзофагеальная фундальная;

б — аксиальная (скользящая) кардиальная.

грыжи могут со временем прогрессировать. По мере увеличения фундаль ной грыжи и расслабления пищеводно-диафрагмальной мембраны (Лай мера — Бертелли) через расширенное ПОД смещается в средостение также и кардия с более или менее значительной частью желудка. В таких случаях фундальная параэзофагеальная грыжа становится кардиофун дальной. Описаны также антральные желудочные грыжи ПОД. Выделе­ ние параэзофагеальных грыж в особую группу полностью оправдано, так как они в отличие от скользящих (аксиальных) склонны к ущемлению.

При скользящих кардиальных грыжах ПОД, встречающихся чаще других, может наблюдаться укорочение пищевода: 1-я степень — кардия расположена не более чем на 4 см выше уровня диафрагмы;

2-я сте­ пень — кардия расположена выше (рис. 37).

В зависимости от этиологических факторов скользящие грыжи ПОД можно разделить на три группы: пульсионные, тракционные и смешан­ ные. Главными факторами в происхождении пульсионных грыж являются конституциональная слабость соединительной ткани, возрастная инво­ люция, а также состояния, ведущие к повышению внутрибрюшного дав­ ления (переедание, ожирение, запор, беременность, асцит и др.). Трак ционный механизм становится понятным, если обратиться к эксперимен­ там Г.Бергмана (1932), в которых было установлено, что раздражение блуждающих нервов приводит к продольным- сокращениям пищевода и подтягиванию кардии к ПОД. В дальнейшем, исходя из эксперименталь­ ных и клинических данных, установили, что при ряде заболеваний (яз­ венная болезнь, хронический холецистит и др.) возникает продольное сокращение пищевода (ваговагальные рефлексы). В этом процессе выде­ ляют две стадии — функциональную и органическую. Там, где имеется кардиальная грыжа ПОД с укорочением пищевода, наиболее вероятен тракционный генез заболевания. В тех случаях, когда имеется кардиаль­ ная грыжа без укорочения пищевода, по-видимому, повинен смешанный механизм ее происхождения, т.е. тракционный и пульсионный. Кардио фундальные грыжи, как правило, являются пульсионными.

Основным клиническим проявлением наиболее частых среди сколь­ зящих — кардиальных грыж ПОД — служит рефлюкс-эзофагит, развива­ ющийся из-за недостаточности запирательной функции кардии.

Рефлюкс-эзофагит Причинами возникновения рефлюкс-эзофагита (пептического эзофа гита) могут быть:

— скользящая грыжа ПОД, особенно при коротком пищеводе, при котором рефлюкс-эзофагит выражен особенно сильно;

— язвенный стеноз привратника при сочетании с кардиальной гры­ жей и без нее;

— состояние после резекции желудка и гастроэнтеростомии (заброс желчи в желудок приводит к развитию так называемого «щелочного рефлюкс-эзофагита»);

— тяжелая рвота (после различных операций, при токсикозе беремен­ ных);

— длительное трансназальное зондовое дренирование желудка.

Во всех случаях в основе патогенеза рефлюкс-эзофагита лежат недо­ статочность кардии, нарушение ее жомно-клапанной функции, которая обеспечивает запирательный механизм кардии. Жомная функция осу­ ществляется циркулярной мускулатурой терминального отдела пищевода (vestibulum gastroesophageale). В реализации клапанной функции прини­ мают участие острый угол Гиса, соответствующая ему складка слизистой оболочки (клапан Губарева) и проходящий через верхушку угла Гиса мы­ шечный пучок (петля Виллиса или тракт Гельвеция), который при сокра­ щении углубляет кардиальную вырезку. При кардиальной грыже ПОД кардиальная часть желудка во время акта глотания пролабирует в заднее средостение, угол Гиса распрямляется, расстраивается клапанный меха­ низм кардии. В результате постепенной декомпенсации функций цирку­ лярных мышц vestibulum gastroesophageale утрачивается способность предупреждать желудочно-пищеводный рефлюкс, развивается рефлюкс эзофагит различной степени тяжести, вплоть до пептической стриктуры.

В патогенезе развития пептических стриктур придается также значе­ ние эктопии желудочной слизистой в пищевод, которую описал F.N. Tay­ lor еще в 1927 г. В то же время P.R. Allison в 1948 г. указывал, что рубцевание слоев пищеводной стенки при тяжелом рефлюкс-эзофагите идет неравномерно, в результате желудочная слизистая может вытяги­ ваться в пищевод в виде «языков», которые иногда отделяются, образуя отдельные островки. В 1957 г. N.R. Barret описал патологию (синдром Баррета), при которой нижний отдел пищевода был выстлан цилиндри­ ческим эпителием. Она была названа Lortat — Jacob «endobrachyeso phagus».

Существует теория врожденного и приобретенного синдрома Барре­ та. Первая базируется на том факте, что у эмбриона пищевод вначале вы­ стлан цилиндрическим эпителием: можно допустить, что замена его плоскоклеточным эпителием происходит не полностью.

Вторая теория, согласно R.H. Adler (1963), подразумевает три пути попадания цилиндрического эпителия в пищевод: распространение квер­ ху из желудка;

метаплазия плоского эпителия;

развитие из кардиальных (поверхностных) желез пищевода.

Кардиальный отдел желудка в норме выстлан цилиндрическим эпи­ телием, лишенным пищеварительных желез (такой же эпителий выявля­ ется и при синдроме Баррета). Этим эпителием выстланы также 0,5—2 см дистального отдела пищевода, образуя вместе с кардией так называемую буферную зону между истинным пищеварительным эпителием и чувстви­ тельным к желудочному соку плоскоклеточным эпителием пищевода.

По нашему мнению, теория адаптационной метаплазии плоскокле­ точного эпителия в цилиндрический сомнительна. Об истинной (врож­ денной) эктопии можно говорить только тогда, когда островки цилиндри­ ческого эпителия со всеми качествами, присущими желудочной слизи­ стой, находят высоко над кардией. Гораздо более вероятным представля­ ется следующий механизм: при рефлюкс-эзофагите в зоне воспаления часто полностью разрушается плоскоклеточный эпителий, а кардиальные железы, расположенные поверх собственной мышечной пластинки сли­ зистой пищевода, являются более устойчивыми к агрессивному желудоч­ ному соку. В таких случаях может происходить регенерация слизистой оболочки за счет кардиальных желез.

R. Schatzki в 1953 г. описал перепончатую стриктуру пищевода (так называемое кольцо Шацкого). В основе этой патологии также лежит реф люкс-эзофагит. Такие стриктуры всегда сочетаются с кардиальной гры­ жей ПОД, располагаются в нижней трети пищевода, появляются в среднем и пожилом возрасте. N.R. Barret (1962) отмечал, что сверху такие перепончатые стриктуры бывают покрыты плоскоклеточным эпителием, снизу — цилиндрическим, в подслизистом слое выражен фиброз.

Различают несколько степеней рефлюкс-эзофагита. Легкий эзофагит характеризуется макроскопически гиперемией и отеком слизистой обо­ лочки, при эзофагите средней степени эти изменения усугубляются, по­ являются эрозии на слизистой оболочке. При тяжелом эзофагите наблю­ даются грубые изменения в виде язв, покрытых фибрином, на фоне резко воспаленной легко кровоточащей слизистой оболочки, которая в дисталь ном отделе пищевода может быть полностью разрушена.

Мы выделяем также стенозирующий рефлюкс-эзофагит (когда еще нет рубцовой пептической стриктуры), при котором характерное воспале­ ние всех слоев стенки пищевода клинически проявляется в числе прочих признаков и дисфагией. По нашим наблюдениям, существует три формы стенозирующего рефлюкс-эзофагита:

1) бурно протекающая форма — развивается в течение нескольких недель или даже дней;

2) подострая форма — постоянные симптомы наблюдаются в течение длительного времени;

3) форма с волнообразным клиническим течением, когда обострения заболевания чередуются с ремиссиями.

В ряде случаев при высокой пептической активности желудочного сока тяжелый рефлюкс-эзофагит заканчивается формированием рубцо­ вой пептической стриктуры пищевода. Характерно также образование пептической («круглой») язвы пищевода, которая впервые была описана Qincke в 1879 г.

Рефлюкс-э.зофагит и пептическая стриктура часто развиваются после предшествовавших операций на кардии, разрушающих ее жомно-клапан ный механизм (эзофагофундостомия по Гейровскому или эзофагокардио миотомия по Геллеру при кардиоспазме, резекция кардии, технически неправильно выполненная фундопликация по поводу кардиальной грыжи ПОД и др.)- Это так называемые вторичные пептические стриктуры пи­ щевода.

Эзофагит, возникший после химического ожога пищевода, может со­ четаться с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом (грыжа может существовать и до ожога пищевода), при этом развивается более тяжелая форма рефлюкс-эзофагита. В других случаях вторичная тракци онная кардиальная грыжа ПОД образуется при укорочении обожженного пищевода в связи с рефлекторным сокращением продольной мускулатуры и рубцеванием. Присоединяющийся рефлюкс-эзофагит усугубляет после ожоговые изменения в пищеводе.

Пептические стриктуры локализуются, как правило, в нижней трети пищевода — области, наиболее подвергающейся действию агрессивного желудочного сока. Кроме того, это объясняется тем, что высота распро­ странения волны рефлюкса может быть небольшой из-за рефлекторного спазма вышележащих отделов пищевода. При ожоге воспалительный про­ цесс поражает все слои стенки пищевода, особенно выражены патологи­ ческие изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое.

Пептические стриктуры разделяют на короткие (менее 3 см) й протя­ женные (длиной от 3,5 до 6—7 см).

Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. Клиническая картина забо­ левания складывается из симптомов эзофагита (боли, изжога, отрыжка, срыгивание) и симптомов непроходимости пищевода (дисфагия). Боль различной интенсивности чаще всего связана с приемом пищи, но мо­ жет быть и постоянной. Иногда она беспокоит только ночью, в гори­ зонтальном положении, усиливается при физической нагрузке. Харак­ терна локализация боли: за грудиной и на уровне мечевидного отростка, иррадиация разнообразна — чаще всего в область грудной клетки, шеи, лопатки.

Вторым по частоте симптомом является изжога, указывающая на не­ достаточность запирательной функции кардии и существование рефлюкс эзофагита. Она возникает обычно после еды, а также при наклоне туло­ вища вперед и в горизонтальном положении (затекание кислого желудоч­ ного содержимого в пищевод), а также при тяжелой физической работе из-за напряжения брюшного пресса (повышение внутрибрюшного давле­ ния). Изжога может быть различной интенсивности — от умеренно выра­ женной до невыносимой («изжога до боли»), когда больные просыпаются ночью от сильных страданий, облегчая изжогу приемом соды. Некоторые вынуждены принимать соду многократно в течение дня и ночи, поглощая ее в большом количестве. Интенсивная изжога может наблюдаться в те­ чение нескольких дней после погрешности в диете (обильная острая пища, прием алкоголя).

Почти так же часто наблюдается отрыжка — пустая или чаще кислая, горькая или с пищевым вкусом. Срыгивание происходит обычно после еды, иногда во время приема пищи, особенно легко возникает в горизон­ тальном положении и при наклоне туловища вперед.

Дисфагия — частый симптом при тяжелом рефлюкс-эзофагите.

Обычно наблюдается интермиттирующая дисфагия, связанная с обостре­ нием заболевания, проглатыванием раздражающей пищи (рефлекторный спазм пищевода). Иногда в течение нескольких суток может возникать полная или почти полная непроходимость пищевода, затем неожиданно проходящая. Часто подобных больных подвергают повторным рентгено­ логическим и эндоскопическим исследованиям, подозревая рак пищево­ да. Постоянная и постепенно нарастающая дисфагия наблюдается при формирующейся пептической стриктуре пищевода. Изжога при этом уменьшается, а затем и исчезает, так как сама стриктура является препят­ ствием к желудочно-пищеводному рефлюксу.

Нередкий симптом, наблюдаемый при кардиальных грыжах ПОД, — кровотечение, в большинстве случаев незначительное: о нем говорит лишь положительная реакция Грегерсена. Иногда кровотечение выявля­ ется при периодической рвоте «кофейной гущей» или даже алой кровью, а также при появлении дегтеобразного стула. Анемия может быть единст­ венным проявлением заболевания и чаще всего наблюдается при кардио фундальных грыжах. Возникающее в некоторых случаях (кардиальная грыжа ПОД, особенно осложненная тяжелым рефлюкс-эзофагитом) про фузное кровотечение из области эрозий и изъязвлений может служить по­ водом для экстренной операции. В то же время у части больных во время эзофагоскопии обнаруживается выраженное кровотечение в зоне эзофа гита, протекающего без изъязвлений слизистой оболочки (очевидно, путем диапедеза). Кровотечение может наблюдаться и при кардиофун дальных грыжах вследствие венозного застоя в грыжевой части желудка, тогда следует говорить не о пищеводном, а о желудочном кровотечении.

При грыжах ПОД нередко наблюдается рефлекторная стенокардия (синдром Удена — Ремхельдта). Тщательный расспрос больного всегда позволяет установить прямую связь между появлением «сердечных» болей и приемом пищи или обострением рефлюкс-эзофагита.

Клиническая картина при параэзофагеальных грыжах зависит от раз­ меров и формы грыжевого выпячивания, его содержимого, степени сме­ щения и сдавления окружающих органов, при этом выделяют желудочно кишечные и сердечно-легочные проявления.

Пролабирование в грудную полость желудка, встречающееся чаще всего, может сопровождаться дисфагией, болью в эпигастральной области и за грудиной, возникающей после приема пищи, затрудненной отрыж­ кой. В отличие от скользящей при параэзофагеальной желудочной грыже ПОД механизм замыкания кардии в большинстве случаев не нарушен, и поэтому, как правило, желудочно-пищеводный рефлюкс отсутствует. При выборе способа оперативного лечения следует учитывать редко встречаю­ щееся сочетание параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии.

Необходимо отметить, что параэзофагеальные грыжи долгие годы (до ста­ рости) могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случай­ ной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях первыми проявлениями параэзофагеальной грыжи могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровоте­ чение или ущемление (в отличие от скользящих грыж ПОД, которые ни когда не ущемляются). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» ане­ мию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в пре­ клонном возрасте из-за развития в грыжевой части желудка каллезной язвы (язва Кэя) или раковой опухоли на фоне хронического гастрита.

Основным методом диагностики параэзофагеальных грыж является рентгеновское исследование. Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки находят на фоне сердца просветление овальной или ок­ руглой формы. При более часто встречающейся фундальной параэзофаге альной грыже рентгеноконтрастное исследование выявляет характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении (рис. 38).

Другие формы параэзофагеальной грыжи (кишечные) выявляются при дальнейшем исследовании по мере заполнения бариевой взвесью тонкой и толстой кишки (исследование иногда дополняется ирригоскопией). Боль­ шой сальник редко является единственным грыжевым содержимым, чаще его находят в грыжевом мешке вместе с желудком или петлей кишки.

В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пепти ческой стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает также одно из основных мест.

Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют при горизонтальном положении или положении Тренделенбурга. Укорочение пищевода II степени, кардиофундальная грыжа с целым рядом специфи­ ческих признаков выявляется и в вертикальном положении.

Кардиальная грыжа формируется над диафрагмой независимо от фазы дыхания, имеет овальную форму, нижняя граница нечеткая, и здесь часто видны складки слизистой оболочки, идущие через ПОД. От желу дочно-пищеводного преддверия грыжа отделена так называемыми карди альными зарубками, являющимися рентгенологическим отображением анатомической кардии. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД является расположение кардии выше диафрагмы.

Косвенные рентгенологические признаки кардиальной грыжи и не­ достаточности кардии довольно многочисленны: расширение нижней части пищевода, тупой угол Гиса с высоким впадением пищевода в желу­ док, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой оболочки. Желудочно-пищеводный реф люкс, чаще выявляемый при коротком пищеводе, рентгенологически рас­ познается примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с «бариевой водой» и применении приемов, повышаю­ щих внутрибрюшное давление.

При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании не­ редко на фоне тени сердца определяется просветление с уровнем жидкос­ ти. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной является расположение кардии над диафрагмой.

Целью рентгеновского исследования при пептической стриктуре пи­ щевода является определение локализации и протяженности сужения, со­ стояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствую­ щей патологии кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептичес кие стриктуры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть и Рис. 38. Рентгенограммы гры­ жи пищеводного отверстия диа­ фрагмы (прямая проекция).

а — параэзофагеальная фундальная;

б — кардиальная.

Рис. 38. Пр о д о л ж е н и е.

в — кардиофундальная.

ровными, и полицикличными. Складки слизистой пищевода обычно гру­ бые, отечные из-за эзофагита, нередко имеют зернистый рельеф. Рентге­ нологически могут выявляться спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригид­ ность стенки пищевода, регургитация желудочного содержимого в пище­ вод, неровность его контуров, а также участки сужения, чередующиеся с участками расширения. Большое значение имеет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса (рис. 39, а,б). Характер­ ными рентгеновскими признаками пептическои стриктуры являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия не меняет положения над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка умень­ шен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвен­ ных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности при дифференциальной диагностике с раком пищевода.

Эндоскопическое исследование при грыжах ПОД, рефлюкс-эзофаги те и пептическои стриктуре пищевода является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. При эзофагоскопии измеряют длину пищевода, выявляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс), оценивают тяжесть эзофагита. При параэзофагеальной грыже следует попытаться осмотреть грыжевую часть желудка (нередко это бывает технически очень трудно) с целью выявле­ ния осложнений (кровотечение) и сопутствующей патологии (язва, рак).

Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дисталь ном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений, отек слизистой, фибринозные налеты, повышенная кровоточивость. Иногда Рис. 39. Рентгенограмма пище­ вода в прямой проекции. Про­ тяженная пептическая стрикту­ ра пищевода. Угол Гиса тупой.

Кардия выше диафрагмы (а).

Эзофагоманограмма при пепти ческой стриктуре пищевода.

Стриктура дтиной 5 см (с 26 по 31 см). Ослаблена жомная функция кардии, давление в кардии невысокое (б).

находят круглые язвы, сходные с хроническими желудочными (глубокий кратер и воспалительный вал), очень плохо поддающиеся консервативно­ му лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаружива­ ют резкое рубцовое сужение — до 2—3 мм в диаметре. Во всех сомни­ тельных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизистая опухоль кардии, переходящая на пищевод.

ЭЦДОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА [ЧЕРНОУСОВ А.Ф., 1973].

1. Легкий эзофагит Признаки:

а) умеренное расширение пищевода;

б) широкие утолщенные складки слизистой оболочки;

в) легкая гиперемия и умеренный отек слизистой оболочки в ниж­ ней трети;

г) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

д) непостоянное зияние кардии.

2. Эзофагит средней тяжести Признаки:

а) расширение пищевода;

б) выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети;

в) поверхностные эрозии над кардией;

г) легко кровоточащая слизистая оболочка в зоне эзофагита;

д) спазм пищевода в зоне эзофагита;

е) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

ж)зияние кардии.

3. Тяжелый эзофагит Признаки:

а) широкий пищевод;

б) резкая гиперемия и отек слизистой оболочки в нижней трети или в нижней половине пищевода;

в) изъязвления слизистой оболочки;

г) фибринозные налеты, под которыми обнаруживаются кровото­ чащие эрозии;

д) спазм пищевода;

е) желудочно-пищеводныи рефлюкс;

ж) зияние кардии.

4. Пептическая стриктура пищевода а) короткая;

б) протяженная.

Подобная классификация, по нашему мнению, достаточно проста и удобна для использования в клинической практике.

Эзофагоманометрия, являющаяся ценным функциональным мето­ дом исследования, позволяет достаточно точно диагностировать карди альную грыжу ПОД благодаря тому, что зона повышенного давления в области физиологической кардии, даже будучи смещенной выше уровня диафрагмы, очень четко улавливается датчиком. Эзофагоманометрия в состоянии зафиксировать даже минимальный желудочно-пищеводныи рефлюкс. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальти­ ки пищевода. Однако воспалительная инфильтрация и рубцевание по­ степенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии при манометрии регистрируют ослабленные волны перистальтики, мо­ жет наблюдаться даже полная адинамия пищевода. По мере прогресси рования пептической стриктуры уменьшается желудочно-пищеводныи рефлюкс, при этом определяется восстановление сократительной спо­ собности пищевода.

Лечение. В тех случаях, когда кардиальная грыжа ПОД обнаружи­ вается случайно при рентгеноконтрастном исследовании и клиники реф люкс-эзофагита нет, никакого лечения не требуется. Большинству боль­ ных с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ре флюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включающее опре­ деленный режим поведения, диету и лекарственные средства.

Прежде всего следует избегать условий, благоприятствующих возник­ новению желудочно-пищеводного рефлюкса, о которых было сказано выше. Противопоказаны поднятие тяжестей, работа в наклонном поло­ жении, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запором, способст­ вующим повышению внутрибрюшного давления. При ожирении следует настойчиво рекомендовать больным добиваться снижения массы тела.

Спать рекомендуется с приподнятым головным концом кровати, в поло­ жении полусидя.

Весьма важное значение в комплексе консервативной терапии имеет соблюдение диеты и режима питания. Пищу следует принимать неболь­ шими порциями по 5—6 раз в день в строго установленное время, основ­ ной объем пищи должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не меньше чем за три часа до сна. Однако больные с вы­ сокой желудочной секрецией плохо переносят длительные перерывы в приеме пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна, после чего не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев только строгое соблю­ дение режима питания уже оказывает благоприятный эффект.

В период обострения эзофагита показана противоязвенная диета, бо­ гатая белками (мясо, рыба, творог, яичный белок). Следует избегать креп­ ких бульонов, резко ограничить или даже исключить сладкие блюда, так как сахар обычно вызывает усиление изжоги. Полезен прием любого рас­ тительного масла или рыбьего жира перед едой.

В периоде ремиссии диету значительно расширяют, следует при этом лишь соблюдать некоторые условия:

1) питание небольшими порциями, часто и в строго установленное время;

2) исключение острой пищи, консервов и алкогольных напитков;

пищи, вызывающей брожение в желудке;

3) исключение еды «всухомятку»;

4) употребление в пищу как можно большего количества белков.

Соблюдение подобных условий не кажется слишком обременитель­ ным, однако имеет большое значение для предупреждения обострения рефлюкс-эзофагита.

Важное значение в период стихания обострения эзофагита, а также в период ремиссии принадлежит лечению минеральными водами, курс ле­ чения — около месяца. Лучшим действием обладает боржоми, хороши также славяновская и смирновская. В принципе, можно использовать любые щелочные минеральные воды (ессентуки № 4 и 17, джермук, друс кининкай, бадамлы, нафтуся и др.). Воду пьют в теплом виде без газа 3— 4 раза в день за 30—40 мин до еды.

В период обострения назначают также лекарственные препараты, по­ давляющие желудочную секрецию, — блокаторы мускариновых рецепто­ ров (пирензепин), блокаторы ^-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин), омепразол и др. Атропин назначать не следует, так как он Рис. 40. Фундопликация в модификации РНЦХ РАМН (а—г).

снижает давление в кардии. Эффективны также антациды — алмагель, фосфалюгель, маалокс, ротер и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влияни­ ем такого лечения еще не означает, что эзофагит ликвидирован. Как пра­ вило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно поз­ же, чем исчезает симптоматика заболевания. Поэтому, несмотря на на­ ступившее облегчение, лечение следует еще продолжать.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консерва­ тивного лечения проводят бужирование пищевода — чаще всего для пред операционной подготовки (нормализация глотания и, следовательно, алиментарного статуса больного).

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотече­ ние). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содер­ жимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупрежде­ ния развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, фор­ мируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой яв­ ляется фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тя­ желый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное крово­ течение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена на рис. 40. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антиреф люксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствую­ щего естественному пассажу пищи.

К сожалению, описанная органосберегающая операция возможна не всегда. При протяженных ригидных стриктурах, особенно развившихся как осложнение различных кардиопластических операций, приходится применять резекцию пищевода. Опыт показывает, что ограниченная ре­ зекция пищевода с формированием пищеводно-желудочного анастомоза в брюшной или плевральной полости у подобных больных не гарантирует от рецидива рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. Наиболее ра­ дикальной операцией при данном заболевании является субтотальная ре­ зекция пищевода шейно-абдоминальным доступом (без торакотомии) с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой изоперисталь тической желудочной трубкой из большой кривизны желудка. Рефлюкс эзофагит после таких операций не наблюдается.

Глава ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА В 1769 г. английский анатом Ludlow впервые описал дивертикул шей­ ного отдела пищевода как случайную находку при аутопсии. Найденный «мешок» он назвал praeter natural pocket. Патологоанатом Rokitanski, в 1840 г. впервые систематизировав сведения о дивертикулах пищевода, разделил их на пульсионные и тракционные. В 1877—1878 гг. Zenker и Zimssen на. основании сводной статистики (34 случая) предложили пато генетическое деление дивертикулов на пульсионные, тракционные и сме­ шанные. Особое внимание они уделили глоточно-пищеводным (погра­ ничным) дивертикулам, которые с того времени называют ценкеров скими.

По происхождению выделяют в р о жд е н н ые и пр ио б р е ­ т е н н ые д и в е р т и к у л ы пищевода. Первые встречаются исклю­ чительно редко, располагаясь в основном на правой стенке (на противо брыжеечной стороне кишечной трубки). Приобретенные дивертикулы по локализации делят на глоточно-пищеводные (пограничные или ценке ровские), бифуркационные, эпифренальные и множественные. Наиболее часто встречаются бифуркационные дивертикулы, несколько реже — цен керовские. Морфологически различают дивертикулы, стенка которых представлена всеми слоями пищевода, и дивертикулы, состоящие только из слизистой оболочки и подслизистогр слоя. По механизму возникнове­ ния выделяют пульсионные, тракционные и смешанные дивертикулы.

Первые развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в резуль­ тате повышения внутрипросветного давления. Тракционные дивертикулы возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспа­ лительный или рубцовый процесс. В ряде случаев тракционный диверти­ кул в последующем развивается по пульсионному механизму (повышение внутрипищеводного давления приводит к прогрессированию выпячи­ вания).

Глоточно-пищеводные дивертикулы наблюдаются у мужчин в 3 раза ча­ ще, чем у женщин, они исходят из задней стенки глотки на уровне перст­ невидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана), и являются по ме­ ханизму возникновения пульсионными. Реже в этой области наблюдаются ' Рис. 42. Ценкеровскии дивер­ тикул, а — прямая, б — боковая проекции.

' Рис. 43. Бифуркационный ди­ вертикул (прямая проекция).

чисто пищеводные дивертикулы. Они исходят из треугольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам — пучками продольных мышц пищевода (рис. 41).

К формированию дивертикула наряду с дискоординацией мышечных сокращений может привести повышение давления в полости глотки и в области «рта» пищевода. При небольших размерах мешок дивертикула располагается позади глотки и пищевода, большие дивертикулы, в основ­ ном ценкеровские, достигающие значительных размеров, локализуются слева от средней линии (рис. 42, а,б). Описаны также и тракционные ди­ вертикулы этой области, развивающиеся после операций на органах шеи.

Бифуркационные дивертикулы располагаются преимущественно на пе­ редней или переднеправой стенке пищевода и по механизму возникнове­ ния являются, как правило, тракционными. Воспалительные процессы в лимфатических узлах и других образованиях средостения приводят к раз­ витию спаечного процесса, рубцеванию и вытягиванию стенки пищевода.

Это подтверждают операционные находки, при которых всегда выявляют плотные сращения дивертикула с лимфоузлами, трахеей, бронхами. Би­ фуркационные дивертикулы по размерам меньше ценкеровских (рис. 43).

Эпифренальные дивертикулы, впервые описанные Deguis в 1804 г., яв­ ляются пульсионными и часто бывают значительных размеров, распола­ гаясь обычно на передней или переднеправой стенке нижней трети пищевода (рис. 44, а,б). Считается, что основную роль в их возникнове­ нии играет врожденная слабость стенки пищевода в этой области. Здесь Рис. 44. Эпифренальные дивер­ тикулы.

а — среднего размера (плохо опоро­ жняющийся и сравнительно высоко расположенный);

б — большого раз­ мера.

он отклоняется вправо от средней линии, а затем влево, поэтому пищевой комок, постоянно воздействуя на правую стенку пищевода больше, чем на левую, может привести к формированию дивертикула. Пульсионный механизм возникновения эпифренальных дивертикулов подтверждается тем, что они нередко сочетаются с кардиоспазмом и грыжами ПОД.

Среди множественных дивертикулов выделяют функциональные (ре­ лаксационные) и спаечные. Первые описал в 1926 г. Barsoni. Они реги­ стрируются как ограниченные выбухания стенки пищевода при сокра­ щении его стенки и исчезают при расслаблении. Функциональные дивер­ тикулы могут быть множественными и не иметь постоянных размеров.

Спаечные дивертикулы имеют тракционное происхождение из-за различных воспалительных процессов в средостении. Они, как и функци­ ональные, обычно выявляются во время перистальтической деятельности пищевода и исчезают в покое.

Кл и н и к а и д и а г но с т и к а. Ценкеровский дивертикул в на­ чальной стадии может ничем себя не проявлять, иногда же больных бес­ покоит чувство неловкости, «царапания» в горле во время еды — тогда подобных пациентов начинают ошибочно лечить от заболевания зева или гортани. По мере прогрессирования дивертикула при попадании в него пищи и сдавлении пищевода появляются характерные симптомы — дис фагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспира­ ции), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может выявляться эластическое выпячивание, при надав­ ливании на которое определяется характерное «урчание». Иногда наблю­ даются также симптомы сдавления соседних структур (набухание шейных вен, одышка, сердцебиение, осиплость голоса и др.). При развитии дивер тикулита и перидивертикулита возникают боли в шее, затылке, за груди­ ной. Изъязвление дивертикула может приводить к кровотечению или перфорации с развитием глубокой флегмоны шеи, реже наблюдаются полипоз и раковое превращение.

Бифуркационные дивертикулы небольших размеров, обычно бессимп­ томные, выявляются при рентгеноконтрастном исследовании как случай­ ная находка. При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, появляется характер­ ная загрудинная боль (иногда симулирующая стенокардию), боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже — дисфагия (сегментарный спазм пище­ вода). Боль может быть связана как с дивергакулитом и перидивертику литом, так и с развитием сегментарного эзофагита в области шейки ди­ вертикула. Выявляются также симптомы сдавления соседних органов — сердцебиение, одышка. Бифуркационные дивертикулы нередко сочетают­ ся с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс эзофагитом, с характерными, для этого страдания симптомами (изжога, отрыжка, срыгивание, боль в эпигастрии). При развитии дивертикулита, изъязвления и перфорации дивертикула могут возникнуть тяжелые ос­ ложнения (медиастинит, пищеводно-респираторные свищи). Перфора­ ция дивертикула может произойти в верхнюю полую вену или аорту, вызвав смертельное кровотечение.

Эпифреналъные дивертикулы при небольших размерах и широкой шейке могут также не проявляться клинически. При больших дивертику­ лах, особенно осложненных дивертикулитом, клиническая картина ста б B r Рис. 45. Операция при ценкеровском дивертикуле. Объяснения в тексте (а—г).

новится яркой: характерная загрудинная боль (иногда как при стенокар­ дии), реже — отрыжка, срыгивание, дисфагия, пищеводное кровотечение.

При перфорации часто развиваются пищеводно-респираторные и пище водно-медиастинальные свищи. Подобные осложнения возникают и при попадании инородных тел в дивертикул. Примерно у 20 % больных при таких дивертикулах существуют одновременно другие заболевания (кар­ диоспазм, рефлюкс-эзофагит), что необходимо учитывать при выработке плана лечения. На фоне хронического дивертикулита может возникнуть и раковая опухоль.

В диагностике всех видов дивертикулов пищевода главная роль при­ надлежит полипозиционному рентгеноконтрастному исследованию, по­ зволяющему точно выявить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в по­ лости дивертикула более 2 мин, то можно предположить развитие дивер­ тикулита. Тщательное обследование стенки дивертикула позволяет исключить диагноз опухоли (полип, рак), а также различных осложнений (свищ). Точная локализация дивертикула, так же как состояние кардии, необходима для выбора рационального хирургического доступа (известно, что возможно сочетание дивертикула с кардиальной грыжей ПОД или кардиоспазмом). Эзофагоскопическое исследование, несомненно, уточ­ няет диагноз, выявляет изменения слизистой оболочки пищевода и само­ го дивертикула, локализацию, размеры шейки, наличие различных осложнений — кровотечение, свищ, полип, рак.

Лечение. Консервативное лечение показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной кли­ нической картине, а также при наличии противопоказаний к операции (тяжелые сопутствующие, особенно сердечно-легочные заболевания).

Смысл консервативного лечения — в уменьшении возможности развития дивертикулита или ликвидация его в тех случаях, когда операция проти­ вопоказана.

Больному назначают щадящую диету — оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода (исключаются острая пища и спиртные на­ питки). Для механического очищения дивертикула рекомендуют прини­ мать перед едой растительное масло, а после еды выпивать неколько глотков воды. При сочетании дивертикула с грыжей пищеводного отверс­ тия и рефлкжс-эзофагитом проводится соответствующее лечение.

При г л о т о ч но - п и ще в о д н о м ( це нке ровс ком) ди­ в е р т ик у л е операцию осуществляют шейным доступом. Дивертикул выделяют, иссекают, рану ушивают в поперечном направлении послойно на введенном в пищевод толстом зонде для профилактики стеноза (рис.

45). Иногда для удаления дивертикула применяют сшивающие аппараты, с помощью которых прошивают шейку в поперечном направлении, а затем укрывают скрепки вторым рядом узловых швов. Для профилактики рецидива целесообразно также надсечь в продольном направлении ниж­ ний констриктор глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.

Отдаленные результаты операций при дивертикулах пищевода, как правило, хорошие. Следует иметь в виду лишь возможность рецидива ди­ вертикула после операции инвагинации по Жирару, если область инваги­ нации не была укрыта дополнительно местными тканями.

Глава ПРИОБРЕТЕННЫЕ СВИЩИ ПИЩЕВОДА Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием, причины которого плохо знакомы широкому кругу врачей, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике, несвоевременной специа­ лизированной лечебной помощи и нередко — к летальному исходу.

Приобретенные свищи как осложнение различных повреждений и за­ болеваний пищевода могут располагаться в любом его отделе. Различают наружные свищи и внутренние, сообщающиеся с органами дыхания, сре­ достением, плевральной и брюшной полостями. Наружные свищи шей­ ного отдела пищевода сообщаются непосредственно с окружающей средой, грудного отдела — через плевральную полость (пищеводно-плев роторакальный свищ). Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиаль ные и пищеводно-легочные свищи объединяют в группу пищеводно-рес пираторных свищей1.

Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом вос­ палении.

Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях.

Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи. В других случаях вследствие распада и прободения опухоли пищевода развивается медиастинит, а трахея и брон­ хи уже вторично вовлекаются в воспалительный процесс. При опухолях же легкого, трахеи, средостения, а также метастазах рака в средостении идет процесс прорастания в пищевод с образованием свища.

Травматические свищи чаще всего образуются вследствие попадания инородных тел в пищевод и трахею. При несвоевременном их удалении Пищеводно-трахеальный свищ впервые был описан Mondiere в 1827 г.

могут возникнуть пролежень и некроз стенки, фистула. Иногда инород­ ное тело определенной формы и консистенции (кость, металлическая игла, гвоздь, кусок бритвенного лезвия и т.п.) при проглатывании способ­ но повредить стенку пищевода. Перфорация может произойти также при удалении такого инородного тела во время эндоскопии.

Механические (открытые и закрытые) повреждения (колото-резаные, огнестрельные ранения, тупая травма шеи, груди и живота) также могут приводить к развитию наружных и внутренних свищей пищевода, но чаще всего они происходят изнутри, со стороны просвета пищевода при проведении врачебных манипуляций (зондирование и протезирование пищевода, бужирование, кардиодилатация, эндоскопические исследова­ ния и операции). Так, длительно находящийся в желудке зонд может стать причиной появления различной глубины пролежней в местах при­ лежания пищевода к трахее и гортани (этому способствуют недостаточ­ ность кардии и рефлюкс-эзофагит, сопровождающиеся неспецифическим воспалением стенки пищевода). Перфорация пищевода при блокировании особенно легко возникает после химического ожога (в раннем периоде), а также при сложных рубцовых стриктурах (с супрастенотическим расши­ рением, эксцентрическим входом, псевдодивертикулезом и пр.). Особен­ но часто осложняется перфорацией бужирование «вслепую», а также и самобужирование.

При кардиоспазме перфорируют пищевод случайно, используя меха­ нические дилататоры типа Штарка: происходит или надрыв и разрыв стенки пищевода в связи с ее быстрым растяжением, или прямое повреж­ дение клювом инструмента.

При эндоскопии пищевод повреждается чаще в проксимальном отде­ ле задней стенки, особенно при форсированном продвижении прибора не по оси органа. В подобных травмах могут быть повинны деформации по­ звоночника и экзостозы у пожилых людей. Если эндоскопия проводится под наркозом, следует опасаться повреждения пищевода на уровне раз дувной манжетки интратрахеальной трубки, так как в этом месте он авто­ матически прижимается к позвоночнику. Наконец, перфорации при эндоскопии могут происходить при удалении из пищевода или из желудка инородных тел, различных образований, находящихся в просвете или в стенке пищевода, при эндоскопической остановке кровотечения из вари­ козных вен и пр. В любом случае даже незначительное повреждение в пределах слизистой оболочки на фоне рефлюкс-эзофагита может закон­ читься изъязвлением и перфорацией стенки пищевода с образованием внутреннего свища.

При химическом ожоге концентрированной кислотой, а особенно щелочью стенка пищевода может расплавиться на ограниченном участке, и процесс осложнится перфорацией. Однако после химического ожога пищеводные свищи образуются чаще при развитии некротически-язвен­ ного эзофагита (неспецифическое воспаление стенки пищевода).

При облучении злокачественных опухолей пищевода вероятность возникновения свища зависит от характера, локализации, стадии процес­ са, отношения опухоли к окружающим органам и тканям, применяюще­ гося метода лучевой терапии. Развитию таких свищей способствует и так называемая лучевая пневмония, наблюдающаяся в 70 % и более случаев и возникающая при определенных дозах облучения.

Свищи воспалительного происхождения — это в основном осложне­ ния длительного пребывания в пищеводе инородных тел, язвенного ди вертикулита, различных воспалительных процессов в средостении и лег­ ких;

при специфическом воспалении (туберкулез, актиномикоз, сифилис) свищи встречаются реже.

Послеоперационные свищи пищевода имеют, как правило, смешан­ ный характер. Наряду с прямой механической травмой причиной их по­ явления может быть некроз стенки органа из-за нарушения кровоснаб­ жения (например, из-за перевязки бронхиальных артерий во время рас­ ширенной пневмонэктомии по поводу рака легкого) или развития гной­ ных осложнений.

Далее, если при раке легкого пищевод бывает чаще отклонен в здоро­ вую сторону, то при хронических воспалительных процессах наоборот.

Объем пораженного легкого постепенно уменьшается, стенка пищевода срастается с медиастинальной плеврой, образуются тракционные пище­ водные дивертикулы. Все это может привести при манипуляциях в облас­ ти корня легкого к травме пищевода, которую иногда трудно заметить своевременно. При грубых и травматичных манипуляциях в области кор­ ня легкого в стенке пищевода может образоваться гематома, которая при нагноении прорывается в плевральную полость, что и ведет к возникно­ вению пищеводно-плеврального свища. Во время операций на легких к подобным осложнениям чаще всего приводит грубое и глубокое проши­ вание большого массива тканей при остановке кровотечения;

причиной может быть и диатермокоагуляция.

Послеоперационные свищи пищевода могут также развиваться при пролежне в трахее, возникающем в связи с длительным пребыванием тра хеостомической или интубационной трубки при искусственной вентиля­ ции легких. Типична травма передней стенки шейного отдела пищевода при экстренной трахеостомии, когда конец скальпеля при слишком глу­ боком неконтролируемом введении ранит насквозь мембранозную часть трахеи и пищевод. Такое же повреждение возможно и при интубации тра­ хеи во время вводного наркоза, особенно когда для введения интратрахе альной трубки используются различные плотные проводники.

Пищеводные свищи также могут возникать после операций на самом пищеводе в результате различных технических дефектов или несостоя­ тельности швов.

В любом случае свищи пищевода, как правило, отличаются тяжелым клиническим течением и могут приводить к летальному исходу из-за при­ соединения гнойно-септических осложнений (медиастинит, эмпиема плевры, пневмония, сепсис и др.).

Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. Клинические проявления во многом зависят от этиологии, локализации, ширины и вида свища. Часто на первый план выходят симптомы основного заболевания, маскирующие признаки свища (рак или тяжелый химический ожог пищевода). Наруж­ ные свищи в области шеи чаще образуются после операций на шейном отделе пищевода при недостаточности швов. Вначале наблюдаются при­ знаки нагноения раны, после ее очищения формируется свищ, вокруг ко­ торого вскоре появляются грануляции. Свищ может быть точечным и функционировать периодически.

Пище в од но - т р а х е а л ь ные и пище в одно- бронх и Рис. 46. Пишеводно-медиасти нальный свищ заднелевой стен­ ки пищевода на границе шей­ ного и грудного отдела — пер­ форация во время диагностичес­ кой эндоскопии (боковая про­ екция).

а л ь ные свищи проявляются мучительным кашлем во время еды, при этом могут откашливаться кусочки пищи. Постоянное раздражение дыха­ тельных путей пищевыми массами приводит к развитию хронического тра хеобронхита, пневмонии, абсцесса легкого с характерной симптоматикой (боль в груди, лихорадка, интоксикация и пр.). Если причиной пищевод но-респираторного свища является злокачественная опухоль, то больные, как правило, жалуются на выраженную дисфагию, боль в груди. При об­ ширных опухолях и узких свищах картина может быть завуалирована, и только при тщательном расспросе удается поставить правильный диагноз.

При пищеводно-плевральных свищах развивается клиническая картина эмпиемы плевры. Симптоматика пище в од но- ме д иа с т ина л ь ных с в и ще й менее отчетлива, они могут диагностироваться лишь при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. При п и ще в о д но- ле г очном свище наблюдается прежде всего клиника абсцесса легкого, иногда развиваются бронхоэктазы, отсюда для выявления легоч­ ного абсцесса особое значение приобретает рентгеноконтрастное иссле­ дование пищевода.

Диагноз наружного свища пищевода подтверждают, предлагая боль­ ному выпить несколько глотков воды, подкрашенной метиленовым синим, а затем после выделения окрашенной жидкости из наружного от­ верстия свища (или по дренажу) проводят рентгеноконтрастное исследо­ вание (иногда при пищеводно-респираторных свищах проглоченный раствор метиленового синего может выделяться наружу с кашлем). Поли Рис. 47. Пищеводно-плевраль ный свищ после правосторон­ ней лобэктомии (прямая про­ екция).

позиционное рентгеновское исследование проводят с водорастворимым контрастом, который легче проникает через узкие свищевые отверстия и не импрегнирует ткани, как бариевая взвесь. При рентгеновском иссле­ довании определяют локализацию, ширину и ход свища, а также выявля­ ют причину его образования. Исследование наружных свищей целесо­ образно дополнить фистулографией, позволяющей туго заполнить канал свища контрастным веществом (рис. 46—47).

Пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи иногда плохо выявляются при рентгеноконтрастном исследовании пищевода. В таких случаях целесообразно сочетать его с эндоскопическим исследованием.

Для точного выяснения, с каким отделом трахеобронхиального дерева со­ единен пищевод свищевым ходом, в него по катетеру вводят окрашенную жидкость (раствор метиленового синего) и выполняют трахеобронхоско пию. Введение в канал свища водорастворимого контраста с проведением рентгеновского исследования в двух проекциях позволяет получить чет­ кое изображение свища на рентгенограммах.

Ле ч е ни е. При пищеводных свищах опухолевого происхождения радикальная операция, как правило, невозможна из-за запущенности процесса. В таких случаях ограничиваются гастростомией (для исключе­ ния питания через рот) и симптоматическим лечением.

При послеоперационных свищах под контролем эндоскопа через пище­ вод в желудок или кишку проводят тонкий пластмассовый зонд для пита­ ния, применяют интенсивную антибактериальную, дезинтоксикацион Рис. 48. Закрытие пищеводно-плевроторакального свища через трансхиатальный доступ. Объяснения в тексте.

ную, общеукрепляющую терапию. С интервалом в 4—5 дней выполняют контрольные рентгеновские исследования с водорастворимым контрас­ том. Обычно такое лечение приводит к быстрому заживлению послеопе­ рационного свища в течение 1—2 нед.

При необходимости более длительного лечения, например, при пи­ щеводно-респираторных свищах воспалительного генеза накладывают га стростому, которую целесообразно сочетать с фундопликацией, так как вследствие эзофагита и раздражения блуждающих нервов могут возник­ нуть продольное сокращение пищевода и недостаточность кардии. При этом желудочное содержимое в большом количестве затекает в пищевод и поддерживает свищ. Настойчивое консервативное лечение в ряде случа­ ев приводит к заживлению свища.

Если свищ после паллиативной операции и интенсивного консерва­ тивного лечения самостоятельно не закрывается, необходима радикаль­ ная операция, которая возможна только после улучшения общего состо­ яния больного.

В зависимости от локализации свища при операции применяют раз­ личные доступы — шейный, трансторакальный или трансабдоминальный (через пищеводное отверстие диафрагмы). В последнем случае укладка больного, доступ и ход операции во многом идентичны абдоминоцерви кальной экстирпации пищевода. Обязательно укрепляют линию швов пи­ щевода и трахеи (бронха), используя местные ткани (очень велика опас­ ность рецидива свища);

область операции адекватно дренируют, вводят зонд в желудок для декомпрессии (рис. 48).

При тяжелых органических изменениях в легком, возникших в связи с длительным существованием пищеводно-респираторных свищей, может понадобиться сочетанная операция — сегментэктомия, лобэктомия и даже пневмонэктомия. Такие операции, как правило, очень трудны и сопряже­ ны с возможностью присоединения большого количества осложнений.

Отдаленные результаты радикальных операций закрытия пищевод­ ных свищей, как правило, хорошие.

Глава ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПИЩЕВОДА Доброкачественные опухоли пищевода встречаются сравнительно редко1. По характеру роста их принято разделять на в н у т р и п р о с в е т н ы е (полипообразные) и в ну т р ис т е но ч ные, по проис­ хождению и гистологическому строению — на эпителиальные (аденома тозные полипы, папилломы, кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, рабдомиомы, липомы, фибромы, гемангиомы, невромы, миксомы, хон­ дромы, гамартомы и др.)- Мезенхимальные опухоли встречаются несколь­ ко чаще (2,7 % от всех опухолей пищевода, причем 50—70 % из них — лейомиомы).

Внутрипросветные доброкачественные опухоли обычно локализуются в начальном и терминальном отделах пищевода, внутристеночные — в его средней и нижней трети. Наиболее часто встречающаяся доброкачествен­ ная опухоль пищевода лейомиома может развиваться в любом отделе пи­ щеварительного тракта, примерно в 12 % случаев она локализуется в пищеводе.

Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. Доброкачественные опухоли пищевода примерно в половине наблюдений протекают бессимптомно.

Они могут лишь случайно обнаруживаться при рентгеноконтрастном или эндоскопическом исследовании, предпринятом по поводу другого заболе­ вания. Полипы, располагающиеся в области «рта» пищевода и над кар дией, сравнительно рано могут вызывать интермиттирующую дисфагию.

Иногда при регургитации опухоли на ножке, расположенной в шейном отделе пищевода, может возникнуть асфиксия. Изъязвление внутрипро светной опухоли (интрамуральные опухоли изъязвляются реже) может ос­ ложниться пищеводным кровотечением. Все виды доброкачественных опухолей пищевода могут злокачественно превращаться. Интрамураль­ ные образования (лейомиома) иногда достигают гигантских размеров, циркулярно охватывая практически весь пищевод. Большие интрамураль­ ные опухоли средней трети пищевода могут сдавливать соседние органы, проявляясь соответствующей симптоматикой (сердцебиение, аритмия, одышка, кашель, цианоз и др.).

Таким образом, для клинической картины доброкачественных опухо­ лей пищевода характерны симптоматика, зависящая от поражения собст­ венно пищевода, и симптоматика, зависящая от вовлечения в процесс органов средостения.

При поражении собственно пищевода наиболее важным и часто встре­ чающимся симптомом является д и с ф а г и я, наблюдающаяся при внутрипросветных опухолях особенно больших размеров и на длинной ножке, при которых может неожиданно возникнуть полная непроходи В 1559 г. Suissus впервые описал полип пищевода, выявленный при аутоп­ сии. В 1797 г. Monroe впервые сообщил об опухоли, исходящей из мышечной оболочки пищевода, в 1870 г. Wiss описал кисту пищевода.

Рис. 49. Лейомиома.

а — средней трети пищевода (пря­ мая проекция);

б — абдоминально­ го отдела пищевода (боковая про­ екция).

мость пищевода. Как правило, дисфагия бывает интермиттирующеи, про­ грессирует медленно. Для больших интрамуральных опухолей, циркуляр но охватывающих пищевод, характерна постоянная дисфагия.

Боль различной интенсивности встречается нередко, появляется во время еды и локализуется обычно за грудиной, в спине и эпигастрии.

Возможно, происхождение боли связано с рефлекторным спазмом пище­ вода, а также с наличием сегментарного эзофагита в области опухоли.

Боль, иногда наблюдающаяся после приема пищи, обусловлена скорее всего сопутствующими заболеваниями, такими, например, как кардиаль ная грыжа ПОД.

Диспепсические явления в виде отрыжки, изжоги, тошноты, срыги вания, слюнотечения чаще встречаются при локализации опухоли в ниж­ ней трети пищевода и зависят, как правило, от сопутствующей недоста­ точности кардии.

Кровотечение и анемия — результат постоянной травматизации внутрипросветных опухолей из-за их большой подвижности. Кровотече­ ние, наблюдающееся при интрамуральных опухолях, связано с травма тизацией растянутой и анемизированной слизистой оболочки над опу­ холью, а при локализации же вблизи кардии — с осложненным реф люкс-эзофагитом.

Симптомы, присущие медиастинальным опухолям, — одышка, ка­ шель, цианоз, сердцебиение, аритмия — обусловлены сдавлением органов средостения и наблюдаются чаще при больших интрамуральных опухо­ лях, расположенных в бифуркационном сегменте пищевода, где они могут сдавливать левый главный бронх и левый блуждающий нерв.

Доброкачественные опухоли пищевода выявляются при рентгенов­ ском и эндоскопическом исследованиях. При рентгеноконтрастном иссле­ довании обычно виден четко очерченный дефект наполнения овальной формы на одной из стенок пищевода при сохранении эластичности и ре­ льефа слизистой оболочки в том или ином отделе (рис. 49, а,б). Задержки бария, как правило, не бывает, хотя пищевод.над опухолью иногда может быть несколько расширен. Для лейомиомы характерен острый угол между верхним контуром опухоли и стенкой пищевода (симптом «козырька»).

Кольцевидные и подковообразные опухоли циркулярно сужают пищевод, но и тогда складки слизистой оболочки хорошо прослеживаются.

Основным рентгенологическим признаком полипа пищевода являет­ ся дефект наполнения округлой формы с четкими контурами. При этом контрастная масса как бы обтекает внутрипросветное образование, «об­ рыва» складок слизистой оболочки, как при раке, никогда не наблюдает­ ся. При полипах на ножке дефект наполнения меняет свое положение в процессе исследования. При изъязвлении полипа на широком основании рентгенологическая картина может быть сходной с таковой при экзофит ном раке пищевода.

При дифференциальной диагностике доброкачественных опухолей и кист пищевода важно учитывать некоторые функциональные признаки, которые лучше всего выявляет рентгенокинематография. Киста обычно изменяет свою форму в зависимости от фазы дыхания: при глубоком вдохе она вытягивается, а при выдохе укорачивается и принимает округ­ лую или шаровидную форму. Во время глотания киста, так же как и лейо миома, смещается кверху вместе со стенкой пищевода.

Компьютерная томография грудной клетки и верхних отделов брюш­ ной полости показана при больших интрамуральных опухолях, когда име­ ется подозрение на поражение средостения (саркома, агрессивный фиброматоз и пр.).

Эзофагоскопия необходима для уточнения доброкачественности вы­ явленного образования (биопсия), одновременно позволяя точно опреде­ лить локализацию опухоли и состояние слизистой оболочки.

Внутрипросветные папилломы при эндоскопическом осмотре часто похожи на цветную капусту, но окраска их, как правило, не отличается от окружающей слизистой оболочки. Полип нередко имеет вид образования округлой или вытянутой формы, иногда бугристого, обычно покрытого неизмененной слизистой оболочкой. Эндоскопия позволяет тщательно осмотреть ножку или основание полипа и убедиться в отсутствии ригид­ ности стенок пищевода.

При интрамуральных опухолях, как правило, отмечается отчетливое выпячивание сглаженной слизистой оболочки обычной или несколько бледной окраски. Иногда при локальном эзофагите в этой области могут отмечаться умеренная отечность и гиперемия слизистой оболочки. Как правило, даже при циркулярных опухолях удается пройти эндоскопом ниже опухоли и осмотреть пищевод до кардии.

При интрамуральных опухолях с сохраненной над ними слизистой оболочкой биопсия противопоказана (в отличие от внутрипросветных об­ разований, где она необходима), т.е. она может привести к изъязвлению, препятствующему выполнению внеслизистого вылущивания опухоли со стороны мышечной оболочки.

Чреспищеводное ультразвуковое исследование является также весьма ценным методом при диагностике подобных опухолей, так как оно в со­ стоянии точно дифференцировать интрамуральную опухоль и кисту пи­ щевода, определить их размеры и связь с соседними органами.

Ле че ние. При небольших интрамуральных опухолях, не проявля­ ющихся клинически, особенно у больных преклонного возраста и с тяже­ лыми сопутствующими заболеваниями, операция не показана. В других случаях во избежание осложнений следует всегда стремиться удалить опу­ холь. В последние годы развивается эндоскопическая техника удаления не только внутрипросветных, но и небольших интрамуральных доброка­ чественных опухолей пищевода.

Диагноз полипа пищевода (любых размеров) служит показанием к его удалению из-за опасности возможных осложнений в виде кровотечения и малигнизации. Кроме того, как было указано выше, полипы на ножке в области «рта пищевода» при регургитации могут вызвать асфиксию — они удаляются при эндоскопии. Полипы на широком основании подлежат оперативному лечению — их иссекают через стенку пищевода с последу­ ющим ее послойным ушиванием и, если необходимо, укреплением сосед­ ними тканями.

При интрамуральных опухолях и кистах пищевода операция также показана из-за возможных осложнений: сдавления окружающих органов, кровотечения и малигнизации, нагноения и перфорации кист пищевода с образованием внутренних свищей.

Основным принципом оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист пищевода является органосохраняющий — вылущивание ПО без вскрытия слизистой оболочки с рассечением только мышц. Подоб­ ный вариант операции наиболее безопасен.

Хирургический доступ определяется локализацией опухоли. При опу­ холи шейного отдела пищевода производят разрез параллельно и кпереди от кивательной мышцы и в зависимости от того, какая стенка пораже­ на, — справа или слева.

При опухолях грудного отдела оптимальной является переднебоковая торакотомия справа в IV—VI межреберьях.

При расположении опухоли или кисты в абдоминальном или наддиа фрагмальном сегментах пищевода, особенно при недостаточности кардии и наличии рефлюкс-эзофагита, бесспорные преимущества имеет абдоми­ нальный доступ, дополняемый часто сагиттальной диафрагмотомией по Савиных. Операцию в таком случае заканчивают фундопликацией для того, чтобы, во-первых, прикрыть место энуклеации опухоли стенкой же­ лудка и, во-вторых, для профилактики рефлюкс-эзофагита.

В случае, когда не удается удалить опухоль без травмы слизистой обо­ лочки, края дефекта следует аккуратно соединить тонкими монофильны ми синтетическими рассасывающимися нитями на атравматической игле, затем ушить мышечную оболочку, укрепляя ее соседними тканями (лос­ кут плевры, перикарда или диафрагмы на ножке и т.п.).

При внутрипросветных доброкачественных опухолях, которые нельзя удалить при эндоскопии (полипы на широком основании), также показа­ на операция: мышечную оболочку пищевода над опухолью рассекают продольно, опухоль удаляют, рану стенки пищевода ушивают по тем же правилам.

Отдаленные результаты операций при доброкачественных опухолях и кистах пищевода хорошие.

Глава РАК ПИЩЕВОДА Рак пищевода — наиболее часто встречающееся заболевание пищево­ да. В структуре онкологических заболеваний пищеварительного тракта его доля равна 5—7 %, в структуре всех новообразований человеческого организма — 1,5—2 %. Смертность от рака пищевода в ряду других злока­ чественных заболеваний достигает 5—6 %. За последние два десятилетия тенденции к снижению заболеваемости раком пищевода не отмечено.

Территориально заболеваемость распределяется неравномерно как во всем мире, так и в нашей стране. Если в среднем по России она состав­ ляет 7—10 человек на 100 000 населения, то в районах, прилежащих к Се­ верному Ледовитому океану, она достигает 100 и более на 100 000.

В возрасте до 30 лет рак пищевода встречается крайне редко. Среди забо­ левших преобладают люди пожилого возраста — старше 60 лет (до 80 %);

мужчины заболевают раком пищевода в 2—3 раза чаще, чем женщины.

Отмечено, что в районах с максимальной заболеваемостью рак пищевода протекает более злокачественно.

Причины возникновения рака пищевода так же мало известны, как и причины рака вообще. Можно вести речь лишь о некоторых факторах, способствующих развитию этого заболевания. Так, старение организма для возникновения рака пищевода — причина более значимая, нежели для возникновения новообразований других локализаций [Русанов А.А., 1974]. Ряд хронических заболеваний являются предрасполагающими:

среди них ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардиоспазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропени ческий синдром (синдром Plummer—Vinson). Имеют значение также не­ которые вредные привычки, реализующиеся в раздражающем воздей­ ствии на слизистую оболочку пищевода (употребление слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

Основные формы злокачественных опухолей пищевода — эпители­ альные опухоли, лимфомы и саркомы, изредка встречаются метастазы.

Среди эпителиальных форм преобладает (95—97 %) плоско клеточный рак (с ороговением, без ороговения, смешанные формы), реже — железистый (3—5 %), изредка встречается коллоидный рак. Железистый рак (адено карцинома) нижней трети пищевода чаще всего является распространяю­ щейся на пищевод опухолью желудка. Аденокарцинома собственно пищевода встречается реже, происходит из кардиальных желез, имею­ щихся в слизистой оболочке нижней трети органа, а также из эктопиро ванных участков цилиндрического эпителия желудка в пищевод (пищевод Баррета). Аденокарцинома нижней трети пищевода может развиваться на фоне тяжелого рефлюкс-эзофагита, когда разрушенная слизистая оболоч­ ка регенерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез.

Из других злокачественных опухолей пищевода изредка встречаются карциносаркома и лейомиосаркома.

Локализация рака пищевода различна: среднегрудной отдел (около 60 % наблюдений), нижнегрудной (30 %), верхнегрудной и шейный отде­ лы (10 %). Выделяют солитарный рак пищевода в виде единичного опу­ холевого очага и мультифокальный рак, представленный несколькими первичными фокусами опухолевого роста. Очаги мультифокального роста следует отличать от очагов интрамурального метастазирования.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода:

язвенный (блюдцеобразный), узловой (грибовидный, бородавчато-папил ломатозный) и инфильтрирующий рак (скирр).

Язвенный (блюдцеобразный) рак — наиболее злокачественная форма рака пищевода. Вначале образуется небольшой узелок в слизистой обо­ лочке пищевода, который довольно быстро изъязвляется. Далее формиру­ ется раковая язва, обычно имеющая овальную форму, с плотными, выступающими, подрытыми краями, располагающаяся по длиннику пи­ щевода. Опухоль прорастает всю стенку пищевода, распространяясь затем на окружающие ткани и органы. Для блюдцеобразного рака характерно довольно раннее метастазирование.

Узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный) рак — мак­ роскопически часто имеет вид цветной капусты и, разрастаясь, обтуриру ет просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде опухоль может походить на язвенный рак. Довольно часто удалить такую опухоль невоз­ можно из-за прорастания ее в соседние органы.

Инфильтрирующий (скиррозный) рак развивается в подслизистом слое, циркулярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода иногда полностью;

она может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс.

Рак пищевода в 40—50 % наблюдений дает метастазы. Для рака шей­ ного и верхнегрудного отдела пищевода регионарными являются лимфо­ узлы шеи, средостения, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отдела пищевода в 60 % случаев метастазирует в лимфоуз­ лы верхнего этажа брюшной полости и в печень. Рак среднегрудного от­ дела может метастазировать в любом направлении, в том числе непо­ средственно в грудной лимфатический проток. Характерны также внут ристеночные метастазы по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого слоя, из-за чего целесообразно резецировать пищевод, от­ ступя не менее 5—6 см (а лучше 8—10 см) от видимого края опухоли.

Кл а с с ифик а ция рака пищевода. Для правильного опре­ деления показаний к операции и достоверной оценки результатов лечения в нашей стране широко используется классификация рака пищевода, при­ веденная в инструкции Министерства здравоохранения СССР от 1956 г.

Согласно этой классификации, различают четыре стадии рака пище­ вода: I стадия — опухоль располагается в пределах слизистой оболочки, метастазов нет;

II стадия — опухоль прорастает подслизистый слой и внутренние слои мышечной оболочки, имеются единичные метастазы в ближайших лимфатических узлах;

III стадия — опухоль прорастает все слои стенки пищевода и периэзофагеальную клетчатку, имеются регио­ нарные метастазы;

IV стадия — опухоль прорастает соседние органы, имеются отдаленные метастазы.

По международной системе TNM стадию опухоли определяют в зави­ симости от глубины инвазии (Т), вовлечения лимфоузлов (N) и наличия метастазов (М):

Т — первичная опухоль.

Tis — преинвазивная карцинома.

Т0 — нет проявлений первичной опухоли.

Tj — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного распространения опухоли не отмечается.

Tj — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызывающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищевод­ ного распространения опухоли не отмечается.

Тз — опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание. Сужение пищевода определяется при проведении рент­ генологического исследования, эндоскопически либо клинически. Внепи щеводное распространение рака определяется при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Это может быть:

а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;

б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних сви­ щей;

в) переход на трахею или бронхи;

г) обструкция непарной, полунепарной или верхней полой вены;

д) наличие выпота в плевральной полости.

N — регионарные лимфатические узлы.

No — регионарные лимфатические узлы не определяются;

Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения;

N — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;

l a Nig — содержат метастазы;

N2 — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо двусторонние;

N2a — не содержат метастазов;

N26 — содержат метастазы;

N3 — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание. При расположении опухоли в грудном отделе пищево­ да, когда нет возможности определить наличие увеличенных лимфатичес­ ких узлов, должен ставиться индекс NX и, в зависимости от добавочной гистологической информации, — знак минус или плюс (находки во время операции или медиастиноскопии).

М — отдаленные метастазы.

MQ — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы;

Mj — имеются отдаленные метастазы;

М1а— метастазы в отдаленные лимфатические узлы;

Mj5~ другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода — опухоль, распро­ страняющуюся только в пределах слизистого и подслизистого слоев и со­ ответствующую критериям TjS и Tj действующей классификации TNM.

Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. В клинической картине рака пищевода выделяют местные и общие проявления. К сожалению, как и при многих других локализациях рака, на ранней стадии опухоль чаще всего развивается бессимптомно.

А.А.Русанов, изучив клиническую картину у 780 больных раком пи­ щевода, выяснил, что первыми проявлениями болезни являются дисфа гия (у. 73 % больных), боль (у 17,2 %), загрудинный дискомфорт (у 5,2 %), слюнотечение (у 4 %), похудание и слабость (у 2,2 %), регургитация (у 1,9 %), осиплость голоса (у 0,1 %).

Первое проявление рака пищевода — дисфагия, в сущности уже позд­ ний симптом, свидетельствующий о значительном поражении. Только у некоторых больных дисфагия возникает рано, когда при опухоли неболь­ шого размера, не суживающей просвет пищевода, возникает локальный эзофагит, вызывающий рефлекторный эзофагоспазм.

Как правило, при подробном расспросе удается выяснить, что у боль­ ного в прошлом уже были эпизоды дисфагии. Однако часто пациенты не придают этому значения, считая, что они всего лишь «подавились» более или менее крупным куском пищи. Обычно это связывается с торопливой едой и вскоре забывается. Лишь повторение дисфагии заставляет больно­ го фиксировать внимание на этом факте и обратиться к врачу.

Характерно постепенное нарастание дисфагии, иногда в течение Рис. 50. Рак пищевода, а — в области средней трети (пря­ мая проекция);

б — на границе средней и нижней третей большая опухоль с признаками изъязвления.

многих месяцев и даже 1,5—2 лет. Временами проходимость пищевода может улучшаться в связи с распадом опухоли.

Дисфагия проявляется раньше при локализации опухоли в шейном отделе пищевода, при раке нижней трети пищевода этот симптом может возникнуть поздно. У пожилых людей дисфагия в течение длительного времени может появляться эпизодически, что связано с медленным рос­ том опухоли, расположенной на одной из стенок пищевода. Только когда опухоль прорастает 2/з—3/4 окружности пищевода, дисфагия становится постоянной. Вначале застревает грубая, плохо пережеванная пища, кото­ рую приходится запивать водой. В дальнейшем больные вынуждены пере­ ходить на полужидкую и жидкую пищу. При раке нижней трети пищевода и при раке кардии с переходом на пищевод дисфагия нередко проявляет­ ся уже при значительном распространении опухоли, и больные нередко ощущают задержку пищи в области шейного отдела пищевода, т.е. значи­ тельно выше уровня расположения опухоли.

Реже встречаются другие локальные симптомы — боль за грудиной и в спине;

чувство дискомфорта или инородного тела в горле, за грудиной;

регургитация, гиперсаливация, тошнота, отрыжка, осиплость голоса. Из за прорастания или метастазирования в область верхнего гортанного нерва нарушается акт глотания, при сохраненной, хотя и не полностью, проходимости пищевода.

Боль при раке пищевода, наблюдающаяся обычно при проглатыва­ нии пищи, бывает различной — от очень слабой, граничащей с «неприят­ ными ощущениями», до выраженной;

вне еды боль обычно отсутствует.

При кардиальном раке с переходом на пищевод боль может возникать после еды, как при язвенной болезни. Медленное развитие рака приводит к значительному расширению пищевода над сужением (иногда как при кардиоспазме III стадии).

Тошнота и отрыжка встречаются довольно часто. Отрыжка долгое время может быть единственным симптомом: раковая инфильтрация сте­ нок физиологической кардии, препятствует процессу полного сокраще­ ния. При раке нижней трети пищевода вследствие развивающейся недостаточности кардии наблюдается отрыжка, а у некоторых больных — и изжога.

Осиплость голоса — симптом поражения раковой опухолью или ее метастазами возвратного нерва, указывает на запущенность заболевания.

Похудание, слабость, быстрая утомляемость связаны как с раковой интоксикацией и с белково-энергетической недостаточностью, возни­ кающей из-за нарушения проходимости пищевода при запущенном про­ цессе.

Основная роль в диагностике рака пищевода принадлежит рентгено­ логическому и эндоскопическому методам исследования. При начальных стадиях рака рентгенологически выявляется дефект наполнения различ­ ной формы на одной из стенок пищевода (рис. 50, а,б). В отличие от доброкачественных опухолей в области дефекта определяется ригидность пищеводной стенки. Следует знать, что если опухоль локализуется только на одной из стенок пищевода, то просвет его в этой области может быть даже несколько расширен. Сужение просвета пищевода наступает при циркулярном поражении органа.

При больших опухолях характерными являются обрыв складок слизи Рис. 51. Рак пищевода.

а — в области нижней трети;

б — кардиоэзофагеальный рак (прямая проекция).

стой оболочки в области патологического процесса, неровность и поли­ цикличность контуров пищевода. При экзофитных опухолях на рентгено­ граммах образование может иметь бугристый вид. Для блюдцеобразной карциномы характерен дефект наполнения в виде овала, вытянутого по длиннику пищевода, нередко с изъязвлением в центре в виде депо бария (рис. 51, а,б). При значительном сужении исследование лучше выполнять с жидкой бариевой взвесью или с водорастворимым контрастным веще­ ством: канал опухоли нередко выглядит эксцентричным, извитым, ригид Рис. 52. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Рак средней трети пищевода. Резкое циркулярное утолщение стенок органа с сужением просвета.

ным, с изъеденными контурами. Выше стеноза пищевод расширен, сте­ пень расширения зависит от выраженности стеноза и длительности забо­ левания. Томограммы в различных проекциях позволяют выявить увеличенные лимфатические узлы средостения. При кардиоэзофагеаль ном раке нередко наиболее информативные данные получают при иссле­ довании больного в горизонтальном положении.

Для уточнения степени прорастания опухоли в соседние структуры раньше довольно широко применяли рентгеновское исследование в усло­ виях пневмомедиастинума. В настоящее время с этой целью используют менее инвазивные, но более информативные методы исследования — рентгеновскую компьютерную томографию (рис. 52) и внутрипищевод ную ультрасонографию.

Эзофагоскопия показана при малейшем подозрении на рак пищево­ да;

она выявляет локализацию, размер опухоли, ее гистологическую структуру, для чего обязательно берут мазки, проводят эндо- и щеточную биопсию с последующим гистологическим и цитологическим исследова­ нием.

Макроскопически ранние формы рака пищевода при этом.виде ис­ следования представляются в виде плотного белесоватого бугорка или, при подслизистом росте, в виде ригидного участка, который определяется надавливанием концом эндоскопа на стенку пищевода. При дальнейшем прогрессировании экзофитной опухоли бывают видны беловатые или ро­ зовые массы, нередко имеющие вид цветной капусты. Биопсия в таких случаях всегда эффективна и позволяет подтвердить диагноз. При язвен­ ных и скиррозных формах, когда имеется выраженное локальное воспа­ ление слизистой оболочки, особенно при резком сужении, не всегда удается увидеть опухоль и прицельно выполнить эндобиопсию. Поэтому иногда биопсию (при отрицательном результате) приходится повторять.

При раке среднего и особенно верхнего грудного отдела пищевода показана трахеобронхоскопия для выявления инвазии трахеи и брон­ хов — это может кардинальным образом повлиять на выбор лечебной тактики.

Трансэзофагеальная ультрасонография является наряду с компьютер­ ной томографией наиболее точным методом определения глубины инва­ зии опухоли. Она также имеет определенную ценность в выявлении регионарных метастазов.

Ле че ние. Несмотря на прогресс, наблюдаемый при лучевой и хи­ миотерапии, единственно радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургический. Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем. Поэтому основным направле­ нием работы по улучшению отдаленных результатов лечения является ак­ тивное выявление «раннего» рака пищевода и соответственно раннее радикальное хирургическое вмешательство. Однако современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к опера­ тивным вмешательствам и при «позднем» раке пищевода, сделать их бо­ лее радикальными за счет расширения границ резекции, а также исполь­ зования расширенной лимфаденэктомии.

В настоящее время применяют три основных стратегических подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное лечение (только хирурги­ ческое или только лучевая терапия), комбинированное лечение и палли­ ативные эндоскопические процедуры, цель которых состоит только в восстановлении просвета пищевода в месте опухоли.

Что касается лучевой терапии, то ее проводят как при операбельном, так и при неоперабельном раке пищевода, в дополнение -к хирургической операции и самостоятельно. В первом случае курс лучевой терапии про­ водят и до, и после операции: до операции — для уменьшения размеров опухоли, ее девитализации и подавления регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезекта бельную опухоль в резектабельную. После операции смысл лучевой тера­ пии — в воздействии на возможные пути и зоны метастазирования.

Кроме того, при раке шейного отдела пищевода, где хирургическая опе­ рация дает, как правило, плохие результаты, лучевая терапия в настоящее время остается методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получает комбинированная ра­ диохимиотерапия. Причем, кроме наружного облучения в дозе 40—60 гР с разделением ее примерно на 20—30 фракций, применяют и внутрипро светное облучение с помощью специальных зондов в дозе 8—10 Гр. Пос­ ледняя методика не свободна от специфических осложнений — образова­ ния язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Из химиопре паратов наряду с хорошо известными препаратами — антиметаболитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (5-фторурацил, ме тотрексат, адриамицин, митомицин, блеомицин, лейковорин), применя­ ют и новые лекарства, например препараты платины (цисплатин). Сведе­ ния об эффективности такого лечения противоречивы: сообщаются ре­ зультаты от хороших [Thum Т. et al., 1999;

Tirret E., 1999], сравнимых с эффектом эзофатэктомии ^5-летн.я.я выживаемость оез оие.равдл\ около 20 %), до плохих [Lehnert Т., 1999].

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являют ся единственной надеждой продлить жизнь больного. Известно, однако, что раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно страдать. Дело в том, что дисфагия от луче­ вого отека тканей усиливается, может возникнуть полная непроходимость пищевода. Поэтому перед проведением курса лучевой терапии создание гастростомы обязательно. Кроме того, у подобных пациентов отрицатель­ ное воздействие этих видов терапии на иммунную систему и кроветворе­ ние бывают выражены в наибольшей степени.

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание как локализацию, распространенность опухоли и наличие метастазов и осложнений (свищ), так и общее состояние паци­ ента. Опухоль может быть резектабельной (что определяется в основном только во время вмешательства), но тяжелые сопутствующие заболевания и преклонный возраст больного не позволяют производить радикальную операцию.

Общеизвестно, что рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аор­ ты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает жизненно важные органы (чаще всего трахею) и рано метастазирует. Неудовлетворительные результаты хирургического лече­ ния подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. Понятно, что при выяв­ лении рака такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию. К сожалению, такие решения принимаются очень редко.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа радикальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым от­ носится широко распространенная до недавнего времени экстирпация пищевода по Добромыслову—Тореку. Пищевод при этом резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пи­ щевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде конце­ вой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким обра­ зом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии несколь­ ких месяцев после улучшения общего состояния больного и при отсутст­ вии признаков метастазирования выполняют второй, восстановительный этап операции. Обычно искусственный пищевод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном тоннеле. Основным недо­ статком подобного вмешательства наряду с довольно высокой смертнос­ тью является низкое качество жизни больных, перенесших операцию.

Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у !/3 пациентов — остальные обречены доживать до смерти с пище­ водным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.

1. Малоинвазивные эндоскопические методики:

а) эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняется при полиповидном раке с помощью полипэктомической петли;

б) эндоскопическая мукозэктомия — выполняется при «уплощен­ ной» опухоли и представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой оболочки через эндоскоп также с помо щью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;

в) эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера пораженного участка слизистой оболочки через эндоскоп;

недо­ статком методики является невозможность последующего гисто­ логического исследования;

г) фотодинамическая терапия — основана на разрушении опухоли свободными радикалами, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндоскоп после внутривенного введе­ ния фотосенсибилизатора;

д) инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль и окружающие ткани цитотоксических и иммуномоду лирующих препаратов с помощью эндоскопической иглы.

2. Операции резекции пищевода в различном объеме и одномомент­ ной эзофаго пластики.

Что касается малоинвазивных эндоскопических методик лечения раннего рака пищевода, то они только недавно начали разрабатываться за рубежом [Endo М., 1993;

Izumi Y. et al., 1994;

Yang G.R. et al., 1994;

Yoshida M. et al., 1994;

Lambert L., 1996;

Soehendra N. et al., 1997]. Мы счи­ таем их неоправданными и опасными процедурами, в корне противореча­ щими принципам онкологического радикализма, поэтому подробно не рассматриваем. Мы считаем, что показания к таким операциям могут быть лишь специфическими и очень редкими: например, случайное вы­ явление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим причинам больного.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.