WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 9 ] --

жением уровня сахара в крови до 3,33—3, ммоль/л. Это состояние получило название Пострезекционная (агастральная) асте­ позднего послеобеденного, или гипогликеми- ния. Пострезекционная астения возникает ческого, синдрома. По данным Marosce вследствие нарушения пищеварительной (1958), он встречается у 0,5 % больных, по функции желудка, поджелудочной железы, данным Tanner (1966),— у 30 %.

печени и тонкой кишки.

Приступы слабости при гипогликемичес- У больных с пострезекционной астенией ком синдроме связаны со снижением содер­ культя желудка почти полностью теряет жания сахара в крови. Они сопровождаются свою пищеварительную функцию в связи с резкой мышечной слабостью, разбитостью, малой емкостью и быстрой эвакуацией, а головной болью, падением артериального также снижением выработки соляной кисло­ давления, чувством голода и иногда потерей ты и пепсина. В слизистых оболочках куль­ сознания. В отличие от демпинг-синдрома ти желудка, двенадцатиперстной кишки, прием пищи, особенно сладкой, облегчает тонкой кишки возникают прогрессирующие атрофические процессы. В их развитии выработать морфологические критерии, существенную роль играет выпадение которые можно учитывать при выборе мето­ трофической роли гастрина и других гор­ да хирургического лечения.

монов пищеварительного тракта. Отсутствие У большинства больных мы, как и Л. И. Ару в желудочном соке свободной соляной кис­ ин (1968), отметили признаки хронического лоты приводит к резкому уменьшению пере­ еюнита. Определялся резкий отек стромы варивающей способности желудочного сока кишечных ворсинок, внедрение большого ко­ и снижению его бактерицидности, что благо­ личества лимфоцитов в эпителиальный слой, приятствует продвижению в восходящем что сочеталось с инфильтрацией лимфоид направлении вирулентной флоры, возникно­ ными элементами собственно слизистой обо­ вению дуоденита, гепатита, холецистита, лочки. Эти признаки были особенно хорошо снижению антитоксической функции печени, заметны в строме кишечных ворсинок вбли­ дисбактериозу, гиповитаминозу. Резко нару­ зи базальных мембран эпителия. Реже в шается эвакуация из желудка. При рентге­ слизистой оболочке обнаруживались участ­ нологическом исследовании наблюдается ки с признаками атрофии. Часто еюнит со­ ускоренная эвакуация контрастного вещес­ провождался явлениями десквамации, уси­ тва из желудка в кишечник. У 25 % больных лением продукции слизи, гиперплазией бока­ эвакуация происходит непрерывной струей, ловидных клеток, которая у половины боль­ У 75 % — прерывистой, толчкообразной.

ных была значительно выражена, причем Культя желудка быстро, в течение 20— не только в устьях крипт на основании вор­ мин, освобождается от контрастного вещес­ синок, но и на всем протяжении системы тва. Пища не подвергается длительному крипта — ворсинка. Вырабатываемый ими воздействию желудочного сока и поступает в муцин и внеклеточная слизь содержали по­ кишечник недостаточно химически и механи­ вышенное количество сиаломуцинов. Обра­ чески обработанной. Выключение двенадца­ щало на себя внимание огрубение базаль­ типерстной кишки из пищеварения ведет к ных мембран, эпителия, появление в строме нарушению эвакуаторной функции желчно­ большого количества ацидофильных гра го пузыря. В происхождении этих наруше­ нулоцитов и тучных клеток. Гистохимичес­ ний большую роль играет снижение выра­ кие изменения слизистой оболочки тонкой ботки слизистой оболочкой двенадцати­ кишки отражают извращение функциональ­ перстной кишки пищеварительных гормо­ ного состояния энтероцитов, а также позво­ нов — секретина и холецистокинина — из- ляют косвенно судить о нарушении секреции за отсутствия соляной кислоты. В результате и всасывания.

у больных, перенесших резекцию желудка, Слизистая оболочка дистальных отделов особенно по Бильрот-П, значительно нару­ тонкой кишки при тяжелой степени демпинг шается переваривание пищи ферментами синдрома изменяется меньше, чем прокси­ поджелудочной железы и желчью, в част­ мальных. Однако у 1/3 больных, у которых ности происходит недостаточное эмульгиро­ демпинг-синдром сочетался с пострезек­ вание жиров и активация липазы, отчасти ционной астенией, мы обнаружили морфоло­ трипсина и амилазы поджелудочной железы.

гические изменения, которые трактовали как К перечисленным нарушениям присоеди­ хронический илеит. У этих больных характер няются нарушения всасывания в тонкой морфологических изменений в проксималь­ кишке вследствие дисфункции печени и ном и дистальном отделах тонкой кишки был поджелудочной железы, а также хроничес­ во многом схож и определялся усилением кого энтерита.

секреции слизи, содержащей большое коли­ чество сиаловой кислоты, пролиферацией Недостаточно изучен вопрос об измене­ лимфоидных элементов в фолликулах под ниях слизистой оболочки тонкой кишки, в слизистого слоя и в строме ворсинок с изме­ особенности дистальных ее отделов, у боль­ нением формы последних, снижением актив­ ных с пострезекционными синдромами.

ности щелочной фосфатазы в щеточной ка­ В связи с этим мы исследовали морфо­ емке. Отмечено преобладание энтероцитов с логические изменения слизистой оболочки ацидофильными гранулами в слизистой обо­ тонкой кишки у больных с демпинг-синд­ лочке дистальных отделов, что можно объяс­ ромом на всем ее протяжении и морфо нить ее гистологическими особенностями.

функциональные возможности различных Указанные изменения слизистой оболочки отделов тонкой кишки, а также стремились И* тонкой кишки, а также ускоренный пассаж железа, витаминов В|2, С, фолиевои кислоты химуса приводят к неполной резорбции со­ и развивается не ранее чем через 1—2 года лей желчных кислот, поступлению повышен­ после резекции. Отмечается дефицит желе­ ного их количества в толстую кишку и появ­ за, что является следствием ахлоргидрии и лению поноса. нарушения обмена железа. После резекции желудка могут наблюдаться клинические В результате нарушения процессов пере­ проявления скрытого авитаминоза Bi2 — варивания и всасывания нарушается обмен прогрессирующая слабость, жжение в язы­ белков, жиров и углеводов, микроэлементов, ке, парестезии,— а также фуникулярного развивается поливитаминная недостаточ­ миелоза (А. И. Гольдберг, 1960).

ность. В патогенезе малабсорбции важную роль играет размножение микрофлоры в Hartmann (1952) выявил у оперирован­ верхних отделах тонкой кишки, что приводит ных больных особую форму анемии, которую к нарушению всасывания витамина В12, де- он назвал протеинопривной, возникающей конъюгации солей желчных кислот, инак­ в результате недостаточности белка.

тивации липазы и, как следствие этого,— к Ask-Upmark (1950), Ekbom (1964), Knif нарушению всасывания жиров.

fen, Quick (1969) описали 13 больных с нерв­ В. X. Василенко и соавторы (1968) пока­ но-мышечными нарушениями после резек­ зали, что приблизительно у 1/4 больных, пе­ ции желудка, проявляющимися в изменении ренесших резекцию желудка, обмен альбу­ сухожильных рефлексов, мышечных подер­ минов не нарушается, у 1/3 повышается вы­ гиваниях, атрофии мышц, снижении элек­ ход альбумина из кровяного русла в просвет тромиографических показателей. При гисто­ пищеварительного тракта, у 1/4 усиливает­ логическом исследовании мышц отмечалась ся внутритканевой распад альбумина и у их атрофия вследствие миопатии и наруше­ 1/5 уменьшается скорость его синтеза. ния иннервации. У 12 из 13 больных резек­ Вследствие нарушения белкового обмена ция была выполнена по Бильрот-П.

развивается прогрессирующая потеря мас­ Таковы основные причины пострезекцион­ сы тела, снижается уровень белка в плазме ной астении. Следует подчеркнуть, что пере­ крови, нарушаются ферментативные процес­ численные изменения выражены тем силь­ сы и обмен нуклеотидов.

нее, чем больший объем желудка удален.

Рано могут возникнуть нарушения жиро­ Кл и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я пост­ вого обмена — ухудшение всасывания жи­ резекционной астении возникают после оп­ ров в тонкой кишке, значительная потеря ределенного латентного периода, который жира с калом, обеднение депо жиров. Нару­ длится от нескольких месяцев до нескольких шается обмен витаминов — развивается не­ лет. В течение этого периода больные могут достаточность витаминов группы В, рибо­ жаловаться на общую слабость, плохой ап­ флавина, никотиновой кислоты, витамина D. петит. Основными симптомами пострезек­ В связи с нарушением обмена витамина D, ционной астении являются: общая непреодо­ кальция и фосфора у ряда больных после лимая слабость, отеки, резкое исхудание, резекции развивается остеопороз. понос, кожные и эндокринные нарушения.

Пострезекционная астения чаще встречает­ Тяжесть пострезекционной астении усу­ ся у мужчин в возрасте 40—50 лет. Первым губляется изменениями со стороны крови.

симптомом является понос, который возни­ Анемия является одним из осложнений ре­ кает очень рано, через 2 мес после операции.

зекции желудка, отягощающим различные Понос принимает упорный характер, иногда функциональные расстройства. После резек­ становится профузным. Стул обычно 5— ции желудка могут быть два вида анемии:

раз в сутки, водянистый, блестящий. У неко­ железодефицитная и белководефицитная.

торых больных характер стула изменяется Гипохромная анемия наблюдается у 17— на протяжении суток: утром он бывает 37 % оперированных;

у 9 % отмечается вы­ нормальным, а во второй половине дня ста­ раженная гипохромная анемия с анизопой новится водянистым. В кале обычно со­ килоцитозом (А. Р. Гвамичиани, К. А. Гар держится большое количество неперева­ сиашвили, 1956). По данным Wellensten ренных элементов. Иногда понос отсутствует.

(1958), Д. Г. Ойстраха (1938), анемия и си деропения чаще бывают после резекции же­ Очень рано появляется исхудание, дефи­ лудка по Бильрот-П. Анемия возникает цит массы тела достигает 20—30 кг. Больной обычно вследствие нарушения всасывания резко ослабевает.

Отеки, вначале умеренные, локализуются на, с гладкими краями. Признаков порталь­ в области лодыжек, голеней, а затем рас­ ной гипертензии не наблюдается.

пространяются выше, захватывая брюшную Пострезекциониая астения сопровождает­ стенку. Лицо у таких больных отечное, ся рядом осложнений, которые можно разде­ одутловатое, бледное! Отеки безбелковые, лить на две группы: 1) связанные с резекцией холодные. Могут наблюдаться асцит, гидро­ желудка и 2) инфекционные. Отягощают торакс, анасарка. Отеки сопровождаются состояние больных пептическая язва анасто­ олигурией и анурией, суточный диурез моза, демпинг-синдром или гипогликеми снижается до 500—600 мл. Тем не менее ческий синдром. Клиническая картина в та­ в моче патологических изменений не от­ ких случаях характеризуется как симптома­ мечается. Отеки в значительной степени ми пострезекционной астении, так и болевым маскируют исхудание. синдромом при пептической язве или прис­ тупами слабости, появляющимися через Kraus и Matica (1964) описали другой вид определенный промежуток времени после отеков после резекции желудка, не связан­ приема пищи.

ный с гипопротеинемией и нарушениями питания. Они асимметричны, не поддаются Нередко присоединяется вторичная ин­ лечению белковыми препаратами и исчезают фекция, возникают рожистое воспаление, после полиурии или психического возбужде­ флегмоны, абсцессы. Pulvertaft (1952) ука­ ния. Эти отеки связаны с повышенной актив­ зывает на возможность вспышки туберку­ ностью вазопрессина. Обычно они уменьша­ лезного процесса в легких после резекции ются под влиянием кортикостероидов, тесто­ желудка. Ф. И. Карамышев (1966) у стерона пропионата, анаболических гормо­ (9 %) из 210 обследованных больных нов. Играет роль также улучшение функции диагностировал туберкулёз легких: у 12— печени. фиброзноочаговый и у 7 — инфильтратив ный.

Аппетит у больных с пострезекционной астенией обычно резко снижен. Во время Killiot (1951) описал три степени рас­ лечения анорексия может смениться були- стройств пищеварения после резекции же­ мией. Иногда у больных отмечаются умерен­ лудка: 1) легкую;

2) тяжелую, протекаю­ ная боль в животе, рвота. щую с поносом, отеками, с потерей белков, жиров, анемией;

3) тяжелую с кахексией, Обнаруживаются явления глоссита, фа­ авитаминозом и остеопатией.

рингита, эзофагита, хейлоза, корнеальной гиперемии. Повышается чувствительность Ле ч е ние. При легкой степени постре­ слизистой оболочки рта и языка к горячей и зекционной астении показано консерватив­ острой пище. Могут наблюдаться гингивит, ное лечение. При прогрессировании заболе­ гунтеровский язык, альвеолярная пиорея. вания и нарушениях средней тяжести и На коже верхних конечностей, туловища тяжелой степени показано оперативное появляются высыпания в виде пурпуры, пе- лечение после предварительного курса техий, иногда симметричные. На открытых консервативной терапии.

частях тела, на лице может появляться эк­ Основу консервативного лечения состав­ зантема. Отмечаются нарушения трофики ляет переливание крови (в особенности плаз­ кожи, усиленная пигментация, телеангиэк мы и альбумина). Эти препараты переливают тазии.

2—3 раза в неделю. Одновременно проводят коррекцию нарушений электролитного об­ Эндокринная недостаточность проявляет­ мена (вливание растворов калия, кальция и ся снижением половой функции, исчезнове­ др.). Для улучшения процессов синтеза бел­ нием волосяного покрова, в частности в под­ ка назначают анаболические гормоны — мышечных впадинах. У мужчин волосяной анабол, неробол, метиландростенолон. Про­ покров может располагаться по женскому водят курс витаминотерапии. Назначают типу, прекращается рост волос на лице. От­ диетическое питание с повышенным содер­ мечается обесцвечивание волос, они стано­ жанием белков, жиров и углеводов. При со­ вятся тусклыми, ломкими. У ряда больных путствующем демпинг-синдроме ограничи­ нарушается психика.

вают прием углеводов. Заместительная те­ При объективном обследовании, кроме рапия включает прием хлористоводородной описанных изменений, может определяться кислоты, мексазы, фестала, панзинорма увеличение печени вследствие ее жировой и др.

инфильтрации. Печень равномерно увеличе­ Оперативное лечение предусматривает ходимости приводящей петли, возникшей включение в пищеварение двенадцатиперст­ через 34 года после операции.

ной кишки, увеличение емкости культи же­ Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а острой лудка и замедление опорожнения ее. При­ непроходимости характеризуется постоян­ меняют реконструктивную гастроеюноплас- ной, усиливающейся болью в надчревной об­ тику по Генлею. Особенно показана таким ласти или в правом подреберье, тошнотой и больным комбинированная аптиизоперис- рвотой. При полной непроходимости желчь в тальтическая гастроеюнопластика. рвотных массах отсутствует. Общее состоя­ ние прогрессирующе ухудшается, повышает­ Синдром приводящей петли. Приводящая ся температура тела, нарастает лейкоцитоз, петля включает в себя оставшуюся часть отмечается тахикардия. При объективном двенадцатиперстной кишки и участок тощей обследовании выявляют резкую болезнен­ кишки между двенадцатиперстно-тощей ность и напряжение мышц брюшной стенки.

складкой и культей желудка. Синдром при­ В надчревной области можно прощупать водящей петли наблюдается после резекции опухолевидное образование. В ряде слу­ желудка по Бильрот-П и проявляется раз­ чаев возрастающее давление в кишке пере­ личными нарушениями опорожнения приво­ дается на желчные пути и выводные про­ дящей петли и рвотой желчью. Первые опи­ токи поджелудочной железы. В таких слу­ сания этого осложнения появились вскоре чаях могут быть опоясывающая боль, после внедрения в хирургическую практику желтуха. При дальнейшем прогрессирова­ резекции желудка (Mix, 1922;

Haberer, нии процесса возникают некроз, перфорация 1924). Детальное описание клиники синдро­ двенадцатиперстной кишки с развитием пе­ ма приводящей петли дали Hoffmann (1939), ритонита. Острая непроходимость приво­ Е. Л. Березов и А. П. Рыбинский (1940). Им дящей петли в ранний послеоперационный же принадлежит попытка выделения его из период может привести к недостаточности группы других пострезекционных синдро­ культи двенадцатиперстной кишки.

мов. Этот синдром со времени его описания получал самые различные названия. Наи­ При рентгенологическом исследовании ор­ более распространено из них название, пред­ ганов брюшной полости видны округлая зо­ ложенное Roux, Marshall и Pedoussant на затемнения и расширенная, заполненная (1950): «синдром приводящей петли». Час­ газом петля кишки. Adams и Reinstein тота его колеблется от 3,5 (Bernstein, (1965) применяют внутривенную холангио Bardey, 1957) do 42 % (Hernandez Guio, графию, которая позволяет видеть контуры 1957).

приводящей петли и изучать эвакуацию из нее.

Различают острую и хроническую непро­ ходимость приводящей петли. Острую не­ Длительная задержка контрастного ве­ проходимость чаще всего вызывают меха­ щества свидетельствует о непроходимости нические факторы: послеоперационные спай­ приводящей петли.

ки, заворот, внутренние грыжи, инвагина­ Ле ч е н и е острой непроходимости при ция, ущемление позади брыжейки кишечной водЯЩеЛлехди оперативное и заключается петли, анастомозированной с желудком, в устранении препятствий для эвакуации со стеноз анастомоза. По сводной статистике держимо7оТ*з~приводящей петли. Рассекают Dahlgren (1964), механический фактор спайки, расправляют заворот, устраняют явился причиной возникновения синдрома инвагинацию или внутреннюю грыжу. Для приводящей петли у 95 из 105 больных. Не­ улучшения эвакуации накладывают энтеро которые авторы (Noring, 1958) считают, что энтероанастомоз между приводящей и отво­ острая непроходимость может быть обуслов­ дящей петлями по типу бок в бок или по Ру.

лена функциональными факторами, в част­ При некрозе кишки применяют частичную ности острой атонией двенадцатиперстной резекцию петли с анастомозом по Ру, при кишки после ваготомии. гангрене двенадцатиперстной кишки --ре­ зекцию ее с пересадкой протоков в тонкую Частота острой непроходимости приводя­ кишку.

щей петли колеблется в пределах 0,5—2 % (Dahlgren, 1964). Заболевание может Летальность при полной непроходимости возникнуть в любое время после операции — приводящей кишки, по данным Dahlgren через несколько дней или несколько десят­ (1964), составляет 26 %.

ков лет. Описан случай острой непро­ Хроническая непроходимость приводящей петли (собственно синдром приводящей пассажа по приводящей петле в этом случае петли), как и острая, может появиться в лю­ могут быть: соскальзывание длинной приво­ бое время после операции. Синдром приво­ дящей петли влево в пространство между дящей петли чаще развивается после резек­ двенадцатиперстно-тощим изгибом сзади и ции желудка с гастроэнтероанастомозом на брауновским анастомозом спереди с после­ длинной петле, особенно без брауновского дующим сдавлением непосредственно в точ­ соустья. Частота синдрома приводящей пет­ ке анастомоза (аналогичная причина может ли при впередиободочном анастомозе сос­ иметь место и при отсутствии энтеро-энте тавляет около 25 %, при позадиободоч- роанастомоза);

сдавление короткой приво­ ном — 4,5 % (Buset, 1953). При наличии дящей петли двенадцатиперстно-тощего брауновского анастомоза синдром при­ изгиба;

перегиб короткой приводящей петли водящей петли встречается в 3,3 % случаев, у малой кривизны;

перетяжка приводящей без него —в 21,5 % (Dahlgren, 1964). петли краем «окна» в брыжейке ободочной После ваготомии и гастроэнтеростомии кишки при ретракции и выскальзывании также может быть рвота желчью. культи желудка;

сдавление приводящей петли средней ободочной артерией.

Этиологические факторы синдрома приво-] дящей петли делятся на 2 группы: 1) меха­ Наряду с механическими факторами в воз­ нические (послеоперационные спайки, инва" никновении синдрома приводящей петли иг­ гинацйя, нарушение эвакуации по отводя­ рают роль и функциональные нарушения.

щей петле, неправильное расположение Тоуе и Williams (1965) полагают, что по­ приводящей петли, очень длинная приводя­ падание желчи в желудок вызывает раз­ щая петля, выпадение слизистой оболочки дражение слизистой оболочки и в последую­ приводящей петли в желудок);

2) функцио­ щем рвоту желчью, которая является нальные (гипертоническая дискинезия ведущим симптомом в клинике синдрома желчных путей и двенадцатиперстной киш­ приводящей петли.

ки, повреждение и раздражение стволов Auguste и соавторы (1963) подчерки­ блуждающих нервов, гипотензивное и спас­ вают, что желчь скапливается не в двенад­ тическое состояние верхнего отдела пище­ цатиперстной кишке, а в желудке и при варительного тракта, повышенное выделе­ удалении ее из желудка уменьшаются ние желчи и сока поджелудочной железы клинические проявления. Желчь в желудке под влиянием секретина и холецистоки задерживается вследствие функциональных нина).

дефектов анастомоза, которые не дают ей оттекать по отводящей петле и вызывают Unger (1967) выделяет два основных ме­ попадание ее в культю желудка.

ханизма нарушения пассажа по приводящей петле. При первом, наблюдающемся у мень­ Ю. М. Панцырев (1973) считает, что ре­ шего числа оперированных, культя желудка шающее значение при синдроме приводящей легче опорожняется в приводящую, а не в петли имеют функциональные нарушения отводящую петлю. Причинами рефлюкса и пищеварительного тракта, среди которых на маятникообразного перемещения содержи­ первом месте стоит нарушение моторной мого являются нарушения оттока по отводя­ функции отводящей петли (дискинезия, щей петле, вторичное расширение входа в спазм).

приводящую петлю, неправильное располо­ Я. Д. Витебский (1970) рассматривает жение приводящей петли, ошибочное рас­ синдром приводящей петли как прогресси­ положение анастомоза (горизонтальный рующий дуоденостаз, обусловленный хрони­ анастомоз, отсутствие шпоры), вторичная ческими нарушениями проходимости две­ деформация анастомоза спайками, сморщи­ надцатиперстной кишки, деформацией связ­ вание брыжейки приводящей петли.

ки Трейтца, артериомезентериальной ком­ прессией, мезентериальным лимфаденитом.

Второй механизм заключается в сужении Важное место в патогенезе синдрома при­ просвета приводящей кишки. Препятствие может быть в любом месте между двенадца- водящей петли имеет избыточное выделение желчи и сока поджелудочной железы и скоп­ типерстно-тощим изгибом и культей желуд­ ление их в приводящей петле при нарушен­ ка. Наиболее частыми местами сужений ном оттоке из нее.

являются двенадцатиперстно-тощий изгиб и место перехода приводящей петли в энтеро Больные обычно жалуются на ощущение энтероанастомоз. Причинами нарушения тяжести в надчревной области и постепенно нарастающее ощущение распирания в пра­ синдром приводящей петли сначала вводят вом подреберье через 10—15 мин после прие­ секретин, стимулирующий секрецию подже­ ма пищи. Появляются тошнота, горький лудочной железы и желчи, а затем холецис привкус во рту, ощущение жжения за гру­ токинин — стимулятор моторики двенад­ диной. Затем возникает нарастающая боль в цатиперстной кишки. При неполной закупор­ надчревной области справа. На высоте боли ке приводящей петли появляется рвота внезапно наступает обильная, иногда пов­ желчью. Из других методов исследования торная рвота желчью. После рвоты симпто­ используют гастроскопию. Выявляют вос­ мы полностью исчезают. У некоторых боль­ паление в области анастомоза, в отличие ных рвота возникает после употребления от рефлюкс-гастрита, при котором в про­ определенного вида пищи (молока, жирной цесс вовлекается слизистая оболочка всей пищи) или большого количества ее. Очень культи.

редко рвота желчью не связана с приемом Ле ч е ние. Консервативное лечение син­ пищи. В тяжелых случаях больные теряют дрома приводящей петли малоэффективно и с рвотой до 1 л желчи. При объективном об­ сводится к устранению гипопротеинемии и следовании отмечаются субиктеричность анемии. Назначают переливание крови и склер, признаки обезвоживания организ­ плазмы, глюкозу с инсулином, новокаиновую ма — снижение тургора кожи, сухой язык, поясничную блокаду, блокаду шейногрудно олигурия, концентрированная моча. Стул го узла, промывание желудка, спазмолити­ нерегулярный, серого цвета с большим ко­ ческие средства и витаминотерапию.

личеством непереваренного жира и мышеч­ Все оперативные методы лечения синдро­ ных волокон. При тяжелом течении заболе­ ма приводящей петли можно разделить на вания развивается анемия.

три основные группы.

Выделяют легкую, средней тяжести и тя­ I. Операции, устраняющие перегибы при­ желую степени синдрома приводящей петли. водящей петли или укорачивающие ее:

При легкой степени заболевания рвота нас­ 1) подшивание приводящей петли к малому тупает 1—2 раза в месяц, небольшие срыги- салышкуи заднему листку брюшины (Cap­ вания возникают через 20 мин — 2 ч после per, Butler, 1951);

'2) подшивание при­ еды, чаще после приема молочной сладкой водящей петли к малой кривизне желудка;

пищи. При средней тяжести синдрома при­ 3) устранение перегибов петли с фиксацией водящей петли приступы возникают 2—3 швами;

©4) укорочение приводящей петли раза в неделю, выражен болевой синдром, (Hofmann и Spiro, 1961);

*5) удаление выделяется до 200—300 мл желчи. Тяжелая большого сальника.

степень заболевания характеризуется еже­ II. Дренирующие операции: «1) энтеро дневными приступами боли, сопровождаю­ энтероанастомоз по Брауну;

?2) энтеро-энте щимися рвотой до 500 мл и более желчи.

роанастомоз по Ру;

^3) дуоденоеюноанасто моз по типу бок в бок, поперечный — по Рентгенологическая картина при синдро­ Витебскому или по Bergeret;

«4) реимпланта ме приводящей петли не специфична. Ни ция двенадцатиперстной кишки и приводя­ поступление контрастного вещества, ни от­ щей петли в отводящую петлю по Таннеру сутствие заполнения приводящей петли не (Tanner—Roux);

"5) пластика гастроэнтеро являются патогномоничными признаками анастомоза (pantaloon-anastomosis, no Но синдрома приводящей петли.

ag—Saunders—Steinberg).

Для диагностики определенное значение имеют пробы с провокацией синдрома при­ III. Реконструктивные операции>1) дегас водящей петли. Jordan (1955) предложил троэнтеростомия после ваготомии и гастро^ вводить жировую питательную смесь в куль­ энтеростомии и пилоропластика;

2) рекон­ тю желудка через зонд. При положительной струкция анастомоза по Рейхелю — Полна в пробе через 45—60 мин из культи желудка гастроэнтероанастомоз по Гофмейстеру — аспирируют большое количество желчи. Финстереру;

*3) ре^ж:тг^кция анастомоза После удаления желчи болезненные явле­ по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз по ния проходят. При отсутствии синдрома при­ Бильрот-1;

«4) гастроеюнопластика (рис.

водящей петли желчь аспирируют с первых 130).

минут после введения питательной смеси.

Операции первой группы, направленные на устранение перегибов, инвагинации при­ Dahlgren (1964) применяет более эффек­ водящей петли, создание клапанного меха тивный тест. Больному с подозрением на Рис. 130. Операции при синдроме приводящей петли:

I — подшивание приводящей петли к париетальной брюшине и капсуле поджелудочной железы;

2 — подшивание при­ водящей петли к малой кривизне;

3— резекция большого сальника;

4 — резекция избыточной приводящей петли;

5 — энтеро-энтероанастомоз;

6 — операция Bergeret;

7 — резекция по Ру;

8 — операция Таннера — Ру;

9 — операция Hoag — Steinberg;

10 — дуоденоеюноанастомоз;

II—резекция по Бильрот-1;

12—вторичная гастроеюнопластика;

13 — сужение гастроеюноанастомоэа;

14 — дегастроэнтеростомия и пилоропластика после ваготомии и гастроэнтеростомии расстоянии 45—50 см от предыдущего низма в устье приводящей петли не являют­ анастомоза. Расположение петель кишечни­ ся радикальными и их выполняют только при ка напоминает цифру 19, потому операция тяжелом общем состоянии больного. Более получила название Таннера — Ру-19.

эффективно наложение броуновского анас­ Для улучшения эвакуации из приводящей томозу между приводящей и отводящей петли и увеличения емкости было предложе­ петлями. Успешные результаты лечения но соединять приводящую и отводящую отмечаются при использовании операции петли на расстоянии 8—10 см (Hoag, San­ Таннера — Ру (1948). Модификация Tanner ders, 1939;

Steinberg, 1959). Важным и обя­ состоит в следующем: приводящую петлю зательным при этой операции является пересекают, дистальный ее отрезок вши­ создание клапана для предотвращения за­ вают в бок отводящей петли, проксималь­ брасывания желудочного содержимого в ный, отходящий от двенадцатиперстной двенадцатиперстную кишку.

кишки, вшивают в бок тощей кишки на Наибольшее применение при синдроме ный стаз;

2) уменьшение объема желудоч­ приводящей петли находит операция Ру. ного резервуара, сопровождающееся повы­ Профилактика синдрома приводящей пет­ шением внутрижелудочного давления.

ли заключается в правильном наложении Поданным ряда авторов (М. С. Григорьев анастомоза во время резекции желудка, а и А. Г. Кононов, 1967;

Siewert и соавт., именно: в использовании для наложения 1976), гастроэзофагеальный рефлюкс наб­ гастроэнтероанастомоза короткой петли людается у 20—25 % больных, перенесших тонкой кишки (8—10 см от связки Трейтца), резекцию желудка. Причем более выражен­ подшиваниии приводящей петли к малой ные его формы встречаются чаще после кривизне желудка для создания шпоры, обширной резекции желудка по Бильрот- прочной фиксации культи желудка в окне (Endo и соавт., 1978). Lataste и Gonthier брыжейки поперечной ободочной кишки. (1967) на 100 резекций дистального отдела желудка в 20 % случаев обнаружили Гастроэзофагеальный рефлюкс. Недоста­ клинические признаки рефлюкса, в 4 % — точно изученным осложнением резекции тяжелые проявления рефлюкса. У 10 % желудка является гастроэзофагеальный больных были как клинические, так и рент­ рефлюкс — забрасывание желудочного со­ генологические признаки. У 10 % наблюда­ держимого в пищевод вследствие недоста­ лось расширение пищевода, часто сочетаю­ точности функции кардии.

щееся с зиянием кардиального отверстия.

Как указывают многие авторы (Ю. В. Вар­ шавский, И. М. Островская, 1969;

Endo и Ю. В. Варшавский и И. М. Островская соавт., 1978), возникновение рефлюкса пос­ (1969) у 15—16 % больных после дисталь­ ле дистальной резекции желудка обусловле­ ной резекции желудка выявили дисфункцию но рядом факторов. замыкательного аппарата физиологической кардиальной части желудка.

I. Травматические факторы: 1) тракции желудка во время операции, приводящие к Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а гастро­ растяжению связочного аппарата прокси­ эзофагеального рефлюкса обусловлена мального отдела желудка;

2) мобилизация механическим и химическим раздражением большой кривизны желудка;

3) пересечение пищевода содержимым желудка или сосудов желудка, косых мышц его стенки, тонкой кишки. В результате такого воз­ особенно малой кривизны;

4) ваготомия, действия возникает эзофагит, который сопровождающаяся рассечением пищевод- может быть катаральным, эрозивным или но-диафрагмальной и желудочно-диафраг- язвенно-некротическим. Симптомы реф­ мальной связок;

5) наложение желудочно- люкса весьма разнообразны и могут кишечного анастомоза, особенно прямого симулировать различные заболевания орга­ гастродуоденоанастомоза по Бильрот-I, при­ нов грудной и брюшной полостей.

водящее к выравниванию угла Гиса;

6) час­ Основной жалобой больных является жгу­ тое отсасывание желудочного содержимого чая боль за грудиной, особенно в области в послеоперационный период, вызывающее нижней ее трети, распространяющаяся поверхностный эзофагит.

вверх и сопровождающаяся обильным слю­ ноотделением. Боль усиливается при накло­ II. Трофические факторы: 1) повреждение не туловища, в связи с чем французские сосудов, приводящее к ишемии участка в авторы назвали этот признак «симптомом области пище водно-желудочного соедине­ шнурков». Второй жалобой является мучи­ ния, тромбофлебит вен кардиальной части тельная изжога, появляющаяся через 1—2 ч желудка;

2) нарушение нейрогуморальных после еды. Больные вынуждены часто пить, факторов, участвующих в иннервации пище­ чтобы уменьшить неприятные ощущения, но вода;

3) нарушение трофики диафрагмы это не приносит облегчения. Ряд больных вследствие гипопротеинемии, исхудания;

отмечают горечь во рту.

4) язвенный диатез и увеличенный объем желудочной секреции (особенно ночной), Боль за грудиной нередко напоминает который может оставаться еще длительное приступ стенокардии с типичной для нее время после операции;

5) забрасывание ще­ иррадиацией боли. Иногда рефлюкс прово­ лочного содержимого двенадцатиперстной цирует истинную стенокардию.

кишки в культю желудка, снижающее тонус Частым симптомом гастроэзофагеаль­ мышечной оболочки желудка.

ного рефлюкса является гипохромная ане­ мия (Г. А. Алексеев, 1960;

Windzor, 1964).

III. Механические факторы: 1) желудоч­ Как результат эзофагита, может развиться При невозможности проведения эзофагос­ сужение пищевода с соответствующей симп­ копии применяют описанные выше пробы.

томатикой (Сох, 1961;

Newille, 1963). Ле ч е н и е больных с гастроэзофагеаль Диагноз гастроэзофагеального рефлюкса ным рефлюксом преимущественно консерва­ основывается на клинических данных, ре­ тивное. Важную роль играют диета и режим зультатах рентгенологического исследова­ питания. Рекомендуется избегать приема ния, эзофагоскопии. М. С. Григорьев и острой, грубой, горячей пищи. Пищу сле­ А. Г. Кононов (1967) рекомендуют приме­ дует принимать небольшими порциями, час­ нять следующую методику рентгенологичес­ то. Нельзя ложиться отдыхать после еды, кого исследования. В норме в вертикальном так как при этом происходит затекание же­ положении больного бариевая взвесь может лудочного содержимого в пищевод. Послед­ проходить в желудок в момент выдоха, а при ний прием пищи должен быть за 3—4 ч до вдохе она в желудок не поступает. При на­ сна. В промежутках между приемами пищи рушении замыкательной функции кардиаль- не рекомендуется принимать жидкость.

ной части желудка бариевая взвесь поступа­ Необходимо устранить факторы, повышаю­ ет в желудок и в момент вдоха (симптом щие внутрибрюшное давление (ношение Диллона). После заполнения желудка ба­ бандажа, пояса, запор, метеоризм). Спать риевой взвесью больной на 15—20 мин при­ рекомендуется с приподнятым головным нимает положение Тренделенбурга для кон­ концом. Медикаментозное лечение состоит трастирования свода желудка и изучения в назначении вяжущих, обволакивающих угла Гиса. После рентгенографии в этом средств (препараты висмута, алюминия, положении больного поворачивают с бока каолин, препараты серебра, лакричного кор­ на бок, просят покашлять и натужиться. ня). Применяют атропина сульфат, белла­ В этот момент контрастное вещество иногда донну, седативные и противоаллергические затекает из желудка в пищевод, что свиде­ препараты. При наличии анемии используют тельствует о наличии гастроэзофагеального стимуляторы гемопоэза. Из физиотерапев­ рефлюкса. Для диагностики рефлюкса мож­ тических мероприятий назначают диатер­ но применить пробу Бромбарта, которая за­ мию шейных симпатических ганглиев. При­ ключается в том, что после максимального меняют также местную терапию через эзо­ глотка воды в горизонтальном положении фагоскоп.

наблюдается регургитация контрастного Оперативное лечение гастроэзофагеаль­ вещества в пищевод. В заключение приме­ ного рефлюкса, возникшего после дисталь няют исследование с компрессией живота в ной резекции желудка, показано при его состоянии максимального выдоха. Затека­ упорном течении и неэффективности консер­ ние бариевой взвеси в пищевод является вативного лечения. Операция заключается прямым признаком несостоятельности за в восстановлении нарушенного угла Гиса.

мыкательного аппарата кардиальной части Используют эзофагофундопликацию, фун желудка, то есть гастроэзофагеального допликацию по Ниссену, эзофагофрено рефлюкса. К косвенным рентгенологическим фундопликацию. Профилактика этого ос­ признакам рефлюкса относятся также от­ ложнения состоит в изучении состояния сутствие газового пузыря и тупой угол Гиса.

кардиальной части желудка во время каж­ У некоторых больных с длительным анамне­ дой резекции и фиксации дна желудка к зом можно наблюдать сужение пищевода в диафрагме и брюшной части пищевода при нижнем отделе с нечеткими контурами, из­ выравнивании угла Гиса (М. С. Григорьев и менением рельефа слизистой оболочки, А. Г. Кононов, 1965). Lhotka и соавторы нарушением перистальтики.

(1969) сообщают об успешном применении эзофагогастрорафии по Lortat — Jacob Эндоскопическими признаками эзофагита (подшивание правой половины большой являются отечность, гиперемия слизистой кривизны дна желудка к левой половине оболочки пищевода, легкая кровоточивость пищевода).

и ранимость ее при исследовании, избыточ­ ное количество слизи, эрозии, покрытые Щелочной рефлюкс-гастрит является не­ фибринозным налетом. При незначительно достаточно изученным осложнением опера­ выраженных макроскопических изменениях ций на желудке, которое встречается у биопсия слизистой оболочки помогает пос­ 5—35 % оперированных (Б. И. Фукс и тавить диагноз.

соавт., 1974;

В. С. Помелов, 1981;

Herring ton и соавт., 1974). Считают, что это наибо­ той оболочки желудка, часто виден заброс лее частый пострезекционный синдром, под­ содержимого двенадцатиперстной кишки в лежащий повторному оперативному вмеша­ желудок. При гистологическом исследова­ тельству (Sawyers, Herrington, 1980). Ще­ нии материала биопсии обнаруживаются лочной рефлюкс-эзофагит может возникнуть хронический воспалительный процесс, ки­ после резекции желудка, антрумэктомии, шечная метаплазия, уменьшение массы об гастроэнтеростомии, ваготомии с пилоро- кладочных клеток, участки кровоизлияний, пластикой, а также холецистэктомии, сфинк- что свидетельствует о глубоких дегенера­ теропластики. тивных изменениях в слизистой оболочке желудка. В то же время ряд авторов под­ Причиной этого осложнения является черкивают, что эндоскопическое исследова­ длительное воздействие на слизистую обо­ ние не является решающим в диагностике, лочку желудка содержимого двенадцати­ поскольку воспалительные изменения, по перстной кишки, в частности желчных кис­ крайней мере в области анастомоза, наб­ лот, ферментов поджелудочной железы, людаются у большинства лиц, перенесших лизолецитина. Значительную роль при этом резекцию желудка. Даже диффузные вос­ играет лизолецитин, образующийся из леци­ палительные изменения могут наблюдаться тина желчи под воздействием фосфолипазы при отсутствии клинической симптоматики, А. Лизолецитин разрушает клетки поверх­ и, наоборот, при выраженной клинической ностного эпителия слизистой оболочки же­ симптоматике иногда отмечаются минималь­ лудка путем удаления липидов из их мембра­ ные изменения слизистой оболочки желудка.

ны. При этом происходит нарушение слизис­ Данные гистологического исследования так­ того барьера, сопровождающееся обратной же не коррелируют с симптомами рефлюкс диффузией ионов водорода и поступлением гастрита (Ноаге и соавт., 1977;

Boren, Way, ионов натрия в просвет желудка, в резуль­ 1980).

тате чего образуются эрозии и язвы. Выра­ женными детергентными свойствами обла­ В связи с этим Warshaw (1981) предло­ дают также желчные кислоты (холевая, жил для диагностики рефлюкс-гастрита хенодезоксихолевая, диоксихолевая и др.).

щелочную пробу. Больному через зонд Наряду с лизолецитином и желчными кисло­ последовательно вливают 20 мл 0,1 моль/л тами большое значение имеет бактериаль­ раствора хлористоводородной кислоты, 20 мл ная флора, которая непосредственно и при изотонического раствора натрия хлорида, помощи токсинов вызывает повреждение 20 мл 0,1 моль/л раствора едкого натра.

слизистой оболочки культи желудка. Кроме Испытуемый раствор оставляют в желудке того, микроорганизмы способствуют де в течение 3 мин, после чего желудок про­ конъюгации желчных кислот. Росту микро­ мывают 20 мл изотонического раствора флоры благоприятствуют щелочная среда и натрия хлорида. Каждый последующий ис­ нарушение (стаз) опорожнения оперирован­ следуемый раствор вливают спустя 5 мин и ного желудка.

проверяют результат дважды. При положи­ тельной пробе, характеризующейся болью в Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а щелочно­ надчревной области, выраженной тошнотой го рефлюкс-гастрита характеризуется пос­ и рвотой, повторно вливают 10 мл раствора.

тоянной разлитой болью в надчревной об­ Автор отмечает, что остается неясным, яв­ ласти, отрыжкой, рвотой желчью. У ряда ляется ли чувствительность к вливанию ще­ больных отмечаются жжение и боль за гру­ лочей в желудок следствием поражения его диной. У болыиииства больных имеется слизистой оболочки или же это характерная стойкая потеря массы тела. При этом даже особенность слизистой оболочки у индиви­ длительная комплексная терапия и полно­ дуального больного, существующая до ценное питание не обеспечивают восполне­ возникновения рефлюкс-гастрита. Если вер­ ния дефицита массы тела. Характерными но последнее предположение, то щелочной признаками являются анемия, гипо- или тест может быть использован перед опера­ ахлоргидрия.

цией на желудке или перед холецистэкто Достоверная диагностика щелочного реф­ мией для выявления предрасположенности люкс-гастрита стала возможной после ши­ к развитию щелочного рефлюкс-гастрита.

рокого внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования. При гас­ Ко н с е р в а т и в н о е л е ч е н и е ще­ троскопии определяется гиперемия слизис­ лочного рефлюкс-гастрита, включающее рительного тракта в 20—30 % случаев носят щадящую диету, антацидные, вяжущие, аллергический характер. По данным А. М. Но обволакивающие средства, холестирамин, галлера (1975), пищевая аллергия отмечена обычно малоэффективно. Большинство су­ у 12 % больных, перенесших резекцию же­ ществующих методов х и р у р г и ч е с к о ­ лудка. Диагностика пищевой аллергии го л е ч е ни я направлено на устранение сложна, поскольку специфические симптомы заброса содержимого двенадцатиперстной отсутствуют. Чаще всего аллергенами бы­ кишки в желудок. Наибольшее распростра­ вают молоко, яйца, рыба, клубника, томаты, нение получила операция Ру. При этом боль­ какао, шоколад, реже мясо, груши, апель­ шинство хирургов считают, что расстояние сины, бананы, пряности.

от гастроэнтероанастомоза до межкишечно­ го соустья должно составлять 45—50 см.

Белки пищи под влиянием протеолитичес По нашему мнению, операция Ру имеет ких ферментов расщепляются до пептидов и следующие недостатки: 1) энтероанасто- аминокислот, теряя свои антигенные свой­ моз, наложенный на расстоянии до 40 см ства, и в таком виде всасываются. Всо­ от желудка, не у всех больных предупреж­ савшиеся нерасщепленные чужеродные бел­ дает заброс содержимого двенадцатипер­ ки действуют как аллергены и сенсибилизи­ стной кишки в желудок;

2) при формирова­ руют организм, вызывая образование ан­ нии энтероанастомоза на расстоянии 40— тител.

60 см от гастроэнтероанастомоза тощая Всасыванию нативных нерасщепленных кишка приобретает форму двустволки, что белков в кишечнике после резекции желуд­ нарушает пассаж химуса, приводит к рас­ ка способствуют: 1) снижение активности тяжению кишки и сопровождается тошно­ протеолитических ферментов пищеваритель­ той, ощущением распирания, болью в над­ ного тракта, что является результатом как чревной области;

3) при короткой приводя­ воспалительных заболеваний желудка и ки­ щей петле после пересечения последней и шечника, так и резекции желудка, а также формирования анастомоза по Ру создаются нарушение барьерной функции печени;

условия для заброса желудочно-кишечного 2) ускоренная эвакуация желудочного со­ содержимого в двенадцатиперстную кишку, держимого в кишечник, когда действие что у некоторых больных может вызвать соляной кислоты, пепсина и переваривание панкреатит, холецистит, дуоденит или усу­ белков в желудке резко уменьшаются;

губить их течение.

3) повреждение кишечного эпителия, эрозии Для профилактики указанных недостат­ слизистой оболочки кишечника;

4) местная ков операции Ру нами (В. Ф. Саенко, гиперемия, стаз, воспалительные процессы Н. И. Тутченко, 1980) разработана следую­ в пищеварительном тракте.

щая методика оперативного лечения ще­ Определенную роль в патогенезе пищевой лочного рефлюкс-гастрита. После пересе­ аллергии играют дефицит пищеварительных чения приводящей петли на уровне двенад- ферментов, нарушения пристеночного пище­ цатиперстно-тощего изгиба ушиваем ее в варения, генетический фактор, в частности области гастроэнтероанастомоза, а отводя­ снижение способности слизистой оболочки щую петлю пересекаем на расстоянии 18— кишечника к секреции IgA, вазоактивные 20 см от гастроэнтероанастомоза. Наклады­ вещества (гистамин, серотонин и др.).

ваем дуоденоеюноанастомоз с дистальным Особенно часто после резекции желудка участком тощей кишки. Отводящую кишку развивается повышенная чувствительность вшиваем по типу конец в бок в поперечном к молоку и молочным продуктам. У больного, направлении, отступя 18—20 см от дуоде который до операции обычно хорошо пере­ ноеюноанастомоза. У 15 из 19 больных, кото­ носил молоко, с момента операции после рым была применена операция Ру в предло­ приема даже небольшого его количества женной нами модификации, получены хо­ появляются боль, тошнота, понос. Аллергия рошие результаты. Эффективность операции на молоко обусловлена снижением его пере обусловлена не только устранением поступ­ вариваемости и попаданием в тонкую кишку ления содержимого двенадцатиперстной без достаточной предварительной обработки кишки в желудок, но и желудочно-кишечно­ в желудке.

го содержимого — в двенадцатиперстную Для диагностики пищевой аллергии при­ кишку.

меняют пробы с нагрузкой аллергеном, при Пищевая аллергия. Заболевания пищева­ которых исследуют ряд показателей до и после введения аллергена. Преимуществен­ лой ответной реакции (например, небольшой но применяют молочный тест. Определяют глоток молока вызывает кишечную колику);

следующие показатели: лейкопенический моторные расстройства (рвота, понос);

од­ индекс Вогена — уменьшение количества новременное наличие других аллергических лейкоцитов в периферической крови не менее проявлений, например крапивницы.

чем на 1000 по сравнению с исходным;

тром Лечение больных с пищевой аллергией, боцитопенический индекс Строка — умень­ развившейся после резекции желудка, сос­ шение количества тромбоцитов не менее чем тоит в исключении аллергена из пищи и на 15 % по сравнению с исходным;

пульсо­ применении десенсибилизирующих средств вую пробу Кока — учащение пульса на 12— (кальция хлорид, супрастин, кортикостерои 15 в 1 мин;

снижение систолического дав­ ды), а также специфической десенсибилиза­ ления не менее чем на 2 кПа (15 мм рт. ст.);

ции возрастающими дозами непереносимого гистаминопексический индекс крови.

продукта.

Изучают также изменение самочувствия Органические поражения больного* после введения аллергена (сла­ бость, сердцебиение, тошнота, рвота, метео­ Пептическая язва анастомоза. Опера­ ризм, понос). За 4 дня до проведения молоч­ ции по поводу пептических язв анастомоза ного теста обследуемый получает элимина- занимают по частоте второе-третье место ционную диету (без молока и молочных про­ среди повторных операций на желудке.

дуктов). На 5-й день утром натощак у него Впервые это осложнение, возникшее после определяют все перечисленные показатели, гастроэнтеростомии, описали Berg (1897) и затем дают выпить 200 мл свежего молока и Braun (1899), а в отечественной литерату­ каждые 15 мйн в течение 90 мин повторяют ре— К. М. Сапежко (1901). Частота его исследования. Молочный тест считается по­ после гастроэнтеростомии достигает 5— ложительным, если оказываются положи­ 10 % (С. С. Юдин, 1955).

тельными 3—6 изучаемых показателей. Об О возникновении пептической язвы после аллергической природе пищевых продуктов резекции желудка впервые сообщил Habe свидетельствует увеличение числа ацидо­ гег (1929). Частота развития пептических фильных гранулоцитов После резекции же­ язв после резекции желудка составляет лудка у 30 % больных отмечается положи­ 0,5—2 % (С. С. Юдин, 1954;

Н. С. Утешев, тельный молочный тест (X. Я. Нобек, 1968;

В. С. Маят, 1968). Главной причиной Л. X. Херинг, 1969). Сох, Kerr (1957) изуча­ возникновения пептической язвы является ли пищевую аллергию у 100 больных после сохраненная, несмотря на оперативное вме­ резекции желудка и у 100 больных, пере­ шательство, повышенная кислото- и несших ваготомию с гастроэнтеростомией.

пепсинопродукция в желудке. Она может В первой группе аллергия к молоку была у быть следствием экономной первичной ре­ 30 больных, к молочному пудингу — у 32, к зекции, неправильно выполненной резекции жирной пище — у 25, к яйцам — у 20;

во на выключение с оставлением в культе две­ второй — соответственно у 7, 10, 17 и надцатиперстной кишки слизистой оболочки больных. К более информативным пробам привратниковой части желудка, повышенно­ относятся кожная проба с введением пищево­ го тонуса блуждающих нервов, синдрома го антигена, метод пассивного переноса ан­ Золлингера—Эллисона, оставления участка тител по Прауснитцу—Кюстнеру, реакция денервированной слизистой оболочки при­ повреждения базофильных гранулоцитов вратниковой части в культе желудка (Holle, по Шелли, реакция связывания комплемента 1968), особенностей резекции желудка по и др.

Бальфуру, Ру (Wangensteen, 1940;

Gall, 1963), дистопии слизистой оболочки при­ В сомнительных случаях о пищевой аллер­ вратниковой части желудка (Haberer, 1918;

гии свидетельствуют следующие факты:

Schloesmann, 1947).

появление реакции в ответ на прием про­ дукта, не представляющего большой нагруз­ Экономно выполненная резекция не толь­ ки для пищеварения, при одновременной ко не снижает повышенной кислотности и хорошей переносимости других пищевых переваривающей способности желудочного продуктов, в том числе и так называемых сока, но и создает условия для постоянного тяжелых;

несоответствие между неболь­ воздействия желудочного сока на слизистую шим количеством принятого продукта и си­ оболочку тонкой кишки в результате удале ния привратника. Я. О. Гальперн (1930) У 10 % больных причиной возникновения указывал, что резекция должна быть только рецидива язвы является синдром Золлинге обширной, снижающей кислотность. Огра­ ра—Эллисона.

ничение уровня резекции лишает ее всякого И. К- Пипиа и Р. Н. Кумсиашвили (1966) смысла. При пептической язве вследствие считают, что в патогенезе упорных рециди­ недостаточного объема резекции показано вов пептической язвы имеет значение ме­ применение резекции с ваготомией. таплазия слизистой оболочки в области анастомоза и тощей кишки. При наличии При выполнении резекции на выключение минимальной культи желудка они обнару­ обязательно следует полностью удалить сли­ жили высокую концентрацию свободной зистую оболочку привратниковой части же­ соляной кислоты, вырабатываемой не толь­ лудка. При невыполнении этого условия ко оставшейся частью желудка, но и железа­ возникают пептические язвы анастомоза и ми привратника и дна желудка, развивши­ тощей кишки. Причиной их является посто­ мися в тонкой кишке вблизи анастомоза.

янная стимуляция желез слизистой оболочки На возможность развития привратниковых культи желудка гастрином, вырабатываю­ желез в области гастроэнтероанастомоза щимся в оставленной слизистой оболочке указывают Angerer (1925), В. П. Березенцев антральной части, вследствие чего происхо­ (1945), В. Д. Смехова (1962). Окончательно дит повышенное выделение соляной кислоты роль этих структурных изменений в патоге­ и пепсина. Как показали исследования незе пептической язвы не выяснена. Обосно­ Е. М. Матросовой и соавторов (1974, 1981), забрасывание пищевых масс и ощелачи- ванным методом лечения в таких случаях является резекция желудка с анастомозом, вающее влияние содержимого двенадцати­ возможно, с ваготомией.

перстной кишки не являются единственной и главной причиной гиперсекреции при сохра­ Holle (1968) придает большое значение в нении слизистой оболочки двенадцатиперст­ возникновении пептической язвы после ре­ ной кишки в случае резекции на выключение.

зекции желудка сохранению участка денер Важную роль играет выключение тормозно­ вированной слизистой оболочки антральной го влияния пуринергических образований части желудка вдоль малой кривизны куль­ блуждающих нервов на антро-дуоденальные ти желудка. Денервированная слизистая структуры, контролирующие желудочную оболочка выделяет, по мнению Holle, боль­ секрецию. Яркий пример приводит Scott с шое количество гастрина. Методом лече­ соавторами (1961). Больной 5 раз опериро­ ния в таких случаях является резекция ван по поводу рецидивирующей язвы тощей желудка с удалением слизистой оболочки кишки. Высокая резекция с ваготомией так­ антральной части желудка.

же не принесла успеха. И лишь после резек­ Некоторые хирурги (Finsterer, Wangen ции культи двенадцатиперстной кишки с steen, Gall и др.) указывают, что пептичес обнаруженной в ней при последующем ис­ кая язва чаще возникает после наложения следовании слизистой оболочкой антраль­ переднего гастроэнтероанастомоза с брау ной части желудка наступило выздоров­ новским соустьем (резекция по Бальфуру) и ление. При пептических язвах этой этиоло­ после анастомоза по Ру, несмотря на доста­ гии патогенетически обоснованным является точный объем резекции. Они предлагают удаление слизистой оболочки антраль­ применять у таких больных резекцию желуд­ ной части желудка и пептической язвы пу­ ка с гастроэнтероанастомозом на короткой тем резекции желудка с анастомозом. " петле.

Уряда больных, несмотря на, казалось бы, Редкой причиной пептической язвы после правильное выполнение резекции желудка, резекции желудка является дистопия сли­ все же возникают пептические язвы анас­ зистой оболочки привратниковой части же­ томоза. Е. А. Березов (1938), С. С. Юдин лудка в двенадцатиперстной кишке (Habe (1954) объясняли это конституционными гег, 1918;

Orator, 1925;

Spath, 1926) и в особенностями больных. Причиной образо­ области дна желудка (Schloesmann, 1947).

вания язв в этом случае является неустра Пептические язвы могут располагаться в ненная гиперсекреция желудочного сока следующих местах: в культе желудка (наи­ вследствие повышенного тонуса блуждаю­ более редкая локализация);

в анастомозе;

щих нервов. Ваготомия или ваготомия в со­ частично в желудке, частично в тощей киш­ четании с резекцией избавляет от страдания.

ке при резекции желудка по Бильрот-П или применяем максимальный гистаминовый в двенадцатиперстной кишке при резекции тест по Кею, а при наличии противопоказа­ желудка по Бильрот-I;

в тощей кишке: а) в ний к введению гистамина используем брыжеечном крае кишки напротив анасто­ пентагастрин (6 мкг на 1 кг массы тела моза;

б) на передней или задней стенке в больного). Необходимым является изучение области анастомоза;

в) в отводящей пет­ базальной секреции. Для контроля полноты ле — на различном удалении от анастомоза ваготомии применяем пробу Холландера, (до 40 см);

г) в приводящей петле, в области оценивая ее по критериям Bachrach и Bank.

брауновского анастомоза. Большинство пеп­ Данные дооперационного обследования в тических язв (80 %) относится к маргиналь­ большинстве случаев позволяют установить ным язвам анастомоза (М. М. Левин, 1961) причину гиперсекреции, которой может Обычно пептические язвы появляются быть: 1) повышенный тонус блуждающих очень рано, в течение первого года после опе­ нервов (положительная проба Холландера);

рации. Характерными признаками являются боль, рвота, похудание, кровотечение, пе- 2) экономная резекция желудка, нередко в нетрация, перфорация. сочетании с повышенным тонусом блуждаю­ Основным симптомом пептической язвы щего нерва (значительное увеличение является боль. Иногда она имеет такой же желудочной секреции после гистаминовой характер, как и при язвенной болезни. Отме­ или пентагастриновой стимуляции в сочета­ чается перемещение боли влево или в об­ нии с положительной пробой Холландера);

ласть пупка. Вначале боль может быть свя­ 3) неудаленная слизистая оболочка ан зана с приемом пищи, затем появляется ноч­ тральной части желудка (высокая ба ная, голодная боль, исчезающая после еды. зальная секреция и небольшое увеличение Боль усиливается после приема грубой, секреции в ответ на гистаминовый и острой пищи. Со временем она становится инсулиновый стимулятор);

4) синдром постоянной, нестерпимой, не зависит от Золлингера—Эллисона.

приема пищи. Боль усиливается при резких В последнее время для диагностики пеп­ движениях, ходьбе, иррадиирует в спину, тических язв применяют радиоиммунологи­ грудную клетку, плечо. В. Д. Смехова (1968) ческое определение содержания в сыворотке указывает, что при язвах культи желудка крови пепсиногена I (Samloff и соавт., боль локализуется высоко в надчервной 1976) При низком содержании или отрица­ области, соответствует расположению куль­ тельной реакции на стимуляцию можно го­ ти;

боль жгучая, кратковременная, исчезает ворить об отсутствии пептической язвы.

после еды. Язвы анастомоза характеризуют­ Рентгенологическая диагностика пепти­ ся сильной и длительной болью, иррадиирую ческой язвы часто бывает затруднена, щей в грудину, область сердца, левое плечо.

особенно при неглубоких плоских язвах, Локализация их смещается вниз и вправо.

выраженных сращениях, плохой смещае Для снятия этой боли часто применяют мости и недостаточной функции анастомоза.

наркотики. При язвах тощей кишки отме­ Прямым признаком является ниша, косвен­ чается сильная «простреливающая» боль по ным — выраженные воспалительные изме­ срединной линии или слева от нее. Она обыч­ нения слизистой оболочки культи желудка но исчезает после приема пищи и антацид и кишки, болезненная точка в области ных средств. Могут наблюдаться изжога, анастомоза, плохая функция анастомоза.

тошнота, отрыжка, рвота, понос или запор.

Главную роль в диагностике играет эндоскопическое исследование.

При объективном обследовании часто отмечаются исхудание больных, пигмента­ Клиническую картину, в некоторой степе­ ция от грелки в области живота. При паль­ ни сходную с синдромом Золлингера—Элли­ пации слева в надчревной области или в сона, имеет пептическая язва при неудален­ области пупка определяются резкая болез­ ной слизистой оболочке антральной час­ ненность и умеренное напряжение мышц ти желудка в культе двенадцатиперстной брюшной стенки. Иногда можно прощупать кишки. В этом случае определенную различных размеров воспалительный диагностическую роль играет сканирование инфильтрат. Важное значение в обследова­ желудка и культи двенадцатиперстной нии больных с пептической язвой имеет кишки с "Тс. Однако при небольших изучение желудочной секреции с гистамино- размерах оставленной слизистой оболочки вой и инсулиновой стимуляцией. Обычно мы пептическая язва не всегда выявляется.

Малоизученной и недостаточно известной корень брыжейки производят отсечение по причиной возникновения пептической язвы краю язвенного кратера с оставлением дна является сохраненная слизистая оболочка его на брыжейке. Язвенный кратер обраба­ антральной части желудка в культе же­ тывают спиртовым раствором йода и тампо­ лудка вдоль малой кривизны. Для диагнос­ нируют сальником или окружающими тка­ тики подобных состояний в последние годы нями. При пенетрации в поперечную ободоч­ предложено изучать изменение содержания ную кишку в стадии префистулы производят гастрина в сыворотке крови после приема отсечение по краю язвы без вскрытия прос­ пищи, богатой белком. вета кишки. Дно язвы обрабатывают спир­ товым раствором йода, укрывают сальником Особенностью пептической язвы является или остатками желудочно-ободочной связ­ ее склонность к различным осложнениям:

ки, а в редких случаях при небольших раз­ кровотечению, перфорации, пенетрации в со­ мерах инвагинируют серозно-мышечными седние органы и образованию желудочно швами. При пенетрации в поджелудочную ободочного свища. Самое частое осложне­ железу или печень отсечение производят по ние — кровотечение наблюдается примерно окружности язвы на границе ее с этими у 2/3 больных (Thompson, 1956). Пенетра органами с последующей обработкой дна яз­ ция пептической язвы встречается почти у вы и тампонадой сальником. При пенетра­ 71 % больных (И. К- Пипиа, 1963). Язва мо­ ции язвы в переднюю брюшную стенку воз­ жет пенетрировать в корень брыжейки, под­ можно как иссечение язвы с воспалительным желудочную железу, печень, переднюю брюш­ инфильтратом из брюшной стенки с восста­ ную стенку, поперечную ободочную кишку новлением в последующем ее целости, так и как без образования желудочно-ободочного оставление дна язвы на передней брюшной свища (префистула), так и с образованием стенке.

его. Перфорация пептической язвы наблю­ дается у 6—9 % больных.

После выделения анастомоза с приводя­ Консервативное лечение -пептических язв щей и отводящей петлями последние пересе­ обычно малоэффективно. Основым методом кают, лучше с помощью аппарата УКЛ-60, лечения является~глтерация. Выбор метода в пределах здоровых тканей с восстановле­ оперативного вмешательства во многом за­ нием непрерывности кишечника анастомо­ висит от характера предыдущей операции зом по типу конец в конец.

и обнаруженной во время ревизии брюшной При пептической язве, развившейся после полости патологии (рис. 131 )^.Дасотомия—= гастроэнтеростомии, пересекают двенадца­ чажная составная часть повторных опера­ типерстную кишку и ушивают культю ее по ций. Обязательной является ревизия культи одному из описанных выше способов. Во двенадцатиперстной кишки для исключе­ время ушивания культи двенадцатиперстной ния сохраненной слизистой оболочки ан­ кишки могут возникнуть затруднения, свя­ тральной части при резекции желудка на занные с наличием активной язвы в ней.

выключение.

При пептических язвах, не вызывающих грубой деформации желудка, мы с успехом Оперативное вмешательство при пепти­ применяем дегастроэнтеростомию, вагото ческой язве состоит из нескольких этапов.

мию и дренирующую операцию.

Лапаротомия и разъединение спаек в ряде случаев вызывают большие трудности из-за В случае выраженного спаечного процес­ резко выраженного спаечного процесса и са выполняют стволовую поддиафрагмаль припаивания петель кишечника, желудка, ную ваготомию;

если топография этой об­ печени к послеоперационному рубцу.

ласти мало изменена, возможна селективная желудочная ваготомия. Для успешного вы­ При гастроэнтероанастомрзе вначале полнения ваготомии следует мобилизовать производят мобилизацию желудка по боль­ левую долю печени и брюшную часть пище­ шей кривизне в обе стороны от анастомоза, вода. В редких случаях выполнение перечис­ что позволяет легче выделить анастомоз ленных манипуляций в брюшной полости из окна брыжейки толстой кишки. Выделе­ невозможно из-за выраженного спаечного ние анастомоза из окна брыжейки толстой процесса после нескольких предыдущих опе­ кишки следует производить ближе к стенке раций и воспалительной инфильтрации. В желудка и кишечника, чтобы избежать по­ таком случае применяют трансторакальную вреждения сосудов брыжейки поперечной наддиафрагмальную ваготомию. С. С. Юдин ободочной кишки. При пенетрации язвы в Рис. 131. Операции при пептических язвах и же лудочно-ободочных свищах:

1 — пептическая язва после гастроэнтеростомии: I — резекция с ваготомиеи по Бильрот-1;

2— резекция с ваготомиеи по Бильрот-11 с сохранением соустья;

3 — резекция желудка по Бильрот-11;

II — пептическая язва после резекции по Биль­ рот-11;

I — резекция желудка с ваготомиеи по Бильрот-1;

2 — резекция с ваготомиеи по Бильрот-11;

3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомиеи;

4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот-11;

5, 6 — операция Ниссена;

III — желудочно-ободочный свищ: 1 — тройная резекция;

2 — трой­ ная резекция с гемиколэктомией (операция Pauchet);

3 — двойная резекция с сохранением анастомоза;

IV — пепти­ ческая язва после резекций по Бильрот-1;

1 — резекция же­ лудка по Бильрот-П;

2 — резекция желудка на выключение;

V — пептическая язва после ваготомии с дренирующей опе­ рацией. Резекция желудка (1955) считал ваготомию выдающимся дос­ трудностей при выраженной клинической тижением в лечении пептических язв, раз­ картине заболевания. Однако часто симпто­ вившихся после резекции желудка. мы развиваются медленно, и больные с раз­ личными диагнозами длительное время ле­ Резецируют желудок с анастомозом, пеп­ чатся в терапевтических или инфекционных тической язвой и выключенным участком отделениях.

тощей кишки одним блоком.

При сочетании пептической язвы с дем­ Характерными симптомами являются пинг-синдромом накладывают гастродуоде- уменьшение или исчезновение имевшейся нальный анастомоз, для уменьшения натя­ ранее боли, упорный профузный понос, не жения швов которого мобилизуют двенад­ поддающийся лечению.

цатиперстную кишку по Кохеру, а желудок Понос может принимать бурный харак­ вместе с селезенкой — по А. А. Шалимову.

тер — стул до 10—15 раз в сутки и даже ча­ Для включения в пищеварение двенадцати­ ще. Кал содержит большое количество непе­ перстной кишки применяют также первич­ реваренных мышечных волокон, жирных ную тонкокишечную пластику по Захарову.

кислот (стеаторея). При широком свище с При отсутствии демпинг-синдрома возмож­ калом выделяется непереваренная пища.

но использование анастомоза по одной из Каловый запах изо рта замечают обычно модификаций способа Бильрот-П. Если окружающие. Сами больные из-за притупле­ петля тонкой кишки короткая, межкишеч­ ния обоняния не ощущают или легко перено­ ный анастомоз может остаться в приводя­ сят его. Появление каловой отрыжки свиде­ щей петле, если длинная — в отводящей тельствует о попадании в желудок каловых петле. При пептической язве, возникшей масс и газов. У некоторых больных при за­ после резекции желудка по Бильрот-I или жигании спички во время отрыжки эти газы после ваготомии с дренирующей операцией, могут воспламениться, вызывая ожоги лица производят резекцию желудка по Бильрот-Н.

и рта. Такие случаи описаны Rahm (1932), Во всех случаях пептических язв, развив­ А. И. Кожевниковым (1965). Каловая рво­ шихся после резекции, нужно производить та может представлять собой пищевые мас­ ревизию поджелудочной железы и двенадца­ сы с запахом кала, примесью частиц кала типерстной кишки для выявления возмож­ или же сплошные каловые массы.

ных ульцерогенных аденом.

Каловая отрыжка и рвота тягостно дей­ При перфорации пептической язвы в ран­ ствуют на психику больных, они отказы­ ние сроки при отсутствии явлений перитони­ ваются от пищи, избегают пребывания в об­ та возможна резекция желудка с анастомо­ ществе.

зом и расположенной в нем язвой, вагото- Больные очень быстро худеют. Кожа мией и ревизией поджелудочной железы.

становится бледной с серым оттенком, масса При явлениях перитонита ушивают перфо­ тела больного снижается на 50—60 %. В за­ рационное отверстие.

пущенных случаях появляются безбелковые Желудочно-ободочно-кишечный свищ. отеки, асцит, гидроторакс, анасарка, присое­ Одним из самых тяжелых осложнений пеп­ диняются явления авитаминоза.

тической язвы является желудочно-ободоч­ Из-за больших потерь жидкости и неус­ но-кишечный свищ, возникающий в резуль­ воения пищи у многих больных возникают тате прорыва пептической язвы в попереч­ усиленный аппетит и мучительная жажда.

ную ободочную кишку с образованием сооб­ Несмотря на прием большого количества щения между желудком, тонкой и толстой жидкости и пищи, состояние их продолжает кишками.

ухудшаться.

Частота желудочно-ободочно-кишечных Отмечаются головная боль, апатия, де­ свищей колеблется в пределах 8—20 % прессия. При объективном обследовании (М. М. Левин, 1961). Желудочно-ободочно- обращают на себя внимание бледный с зем­ тонкокишечные свищи встречаются в основ­ листым оттенком цвет кожи, истощение, су­ ном после гастроэнтеростомии. После ре­ хость и снижение тургора кожи, отеки или зекции желудка они возникают очень редко, пастозность нижних конечностей, атрофия у 1,6—2,5 % больных (Р. Н. Кумсиашвили и мышц. Кожа живота пигментирована от И. К. Пипиа, 1956;

Н. А. Беспалый, 1960). применения грелок. Живот умеренно вздут, видна перистальтика кишечника, слышны Диагностика желудочно-ободочно-ки­ урчание, плеск и переливание жидкости в шечных свищей не представляет больших животе при изменении положения. При ис­ ния больных с желудочно-ободочно-кишеч следовании крови обнаруживается гипо- ными свищами, делят на паллиативные и хромная анемия. В желудке определяются радикальные (одно- и многомоментные).

соляная кислота и пепсин при отсутствии Па л л и а т и в н ые о п е р а ц и и за­ трипсина (симптом Савиньяка). В моче об­ ключаются в разъединении желудка, попе­ наруживается повышенное содержание ин- речной ободочной и тощей кишок в месте дикана (признак Штеиница) в результате свища с зашиванием образовавшихся в них поступления в толстую кишку большого ко­ дефектов (дегастроколоэнтеростомия). Воз­ личества непереваренного белка.

можно разъединение желудка и поперечной ободочной кишки с оставлением гастроэнте Основным диагностическим методом яв­ роанастомоза. При этих операциях только ляется рентгенологическое исследование.

устраняют свищ и не производят резекции Существует три метода рентгенологическо­ желудка, что не исключает возможности го исследования желудочно-ободочно-ки рецидива язвенной болезни и ее осложнений.

шечных свищей.

Паллиативные операции показаны только в При исследовании с дачей бариевой взве­ тех случаях, когда общее состояние больно­ си через рот характерным рентгенологичес­ го не позволяет произвести радикальную ким симптомом является попадание кон­ операцию.

трастного вещества из желудка в толстую кишку.

Од н о м о м е н т н ы е р а д и к а л ь ­ Ирригоскопия является более эффектив­ ные о пе р а ц ии. Дегастроэнтеростомия ным методом, чем исследование с дачей ба­ с резекцией желудка. Операцию разъеди­ риевой взвеси через рот. Поэтому при нения с ушиванием отверстий в тощей и по­ подозрении на желудочно-ободочно-кишеч- перечной ободочной кишках по линии свища ный свищ можно начинать обследование с обширной резекцией желудка применяют больного с ирригоскопии. Попадание кон­ при отсутствии инфильтрата, деформаций и трастного вещества в желудок свидетель­ возможности закрыть дефект в тощей и в ствует о наличии свища. поперечной ободочной кишках без сужения их просвета. Эта операция наиболее прос­ Вдувание воздуха в прямую кишку. На тая, легко переносится больными и достаточ­ экране можно наблюдать проходимость сви­ но радикальная.

ща и как следствие попадания воздуха в желудок — увеличение газового пузыря.

Резекция желудка и тощей кишки с уши­ При этом может быть отрыжка с каловым ванием дефекта поперечной ободочной киш­ запахом.

ки (двойная резекция). Эта операция, за­ ключающаяся в разъединении желудка и Определенное значение имеют пробы с красящими веществами. При приеме мети- поперечной ободочной кишки, ушивании де­ фекта в толстой кишке и резекции желудка ленового синего внутрь его обнаруживают в каловых массах. После клизмы с метиле- с тощей кишкой и анастомоза, показана при сочетании свища с пептической язвой анас­ новым синим он появляется в желудке.

томоза, язвой желудка или двенадцати­ Гастроскопия не имеет большого значения перстной кишки, при сужении и деформации в диагностике желудочно-ободочпо-кишеч анастомоза. Для облегчения зашивания де­ ных свищей. Ее следует сочетать с введением фекта в поперечной ободочной кишке сле­ красящего вещества через прямую кишку.

дует при разъединении оставлять рубцовые В настоящее время общепризнано, что ткани на органах, подлежащих резекции.

единственным методом лечения желудочно Дефект в толстой кишке ушивают трехряд­ ободочно-кишечных свищей является опе­ ным швом. Затем резецируют тонкую кишку, рация. Это самое сложное вмешательство проходимость которой восстанавливают пу­ на органах брюшной полости, так как почти тем наложения анастомоза по типу конец в всегда приходится оперировать нетипичным конец. Последним этапом операции является способом. От хирурга требуются большой резекция желудка с анастомозом.

опыт, владение техникой желудочно-кишеч­ ных операций, понимание всех особенностей Резекция желудка с поперечной ободоч­ данной патологии, быстрая и правильная ной кишкой и ушиванием дефекта в тощей ориентировка в топографии сросшихся ор­ кишке. Эта операция возможна при желу ганов.

дочно-ободочных свищах без участия тощей кишки. Показаниями к резекции ободочной Все операции, применяющиеся для лече­ кишки являются ее резкое сужение, инфиль­ Операция Леги: первый этап — илеосиг трация или рубцовые изменения стенок, моанастомоз;

второй — радикальная опера­ когда ушивание дефекта невозможно. Вна­ ция.

чале отсекают тонкую кишку от желудка и Операция Харкинса — Нихуса: первый дефект в кишке зашивают в поперечном на­ этап — свищ на проксимальную часть попе­ правлении. Затем производят резекцию же­ речной ободочной кишки;

второй — ради­ лудка с поперечной ободочной кишкой. кальная операция.

Резекция желудка, тонкой и поперечной Операция Вилки: первый этап — пересе­ ободочной кишок одним блоком (тройная чение поперечной ободочной кишки, отступя резекция). Эту операцию впервые выполнил 3—4 см от свища в обе стороны, и толсто­ Haberer в 1913 г. Показанием к ней являет­ кишечный анастомоз;

второй — резекция ся желудочно-ободочно-кишечный свищ с желудка с выключенным отрезком попереч­ наличием пептической язвы трех органов, ной ободочной кишки, а в ряде случаев и с обширной деформацией, воспалительной тонкой кишкой.

инфильтрацией и резким сужением попереч­ Операция Маршалла: первый этап — пе­ ной ободочной кишки.

ресечение конечного отрезка подвздошной Тройную резекцию удобнее начинать с пе­ кишки и анастомозирование его с нисхо­ ресечения поперечной ободочной кишки дящей ободочной кишкой тотчас ниже лево­ проксимальнее и дистальнее свища. После го изгиба;

второй этап — резекция участка пересечения толстой кишки выделяют и пе­ подвздошной кишки, слепой, восходящей и ресекают приводящую и отводящую петли поперечной ободочных кишок, не доходя до тонкой кишки, накладывают энтеро-энтеро- левого изгиба, вместе со свищом и желуд­ анастомоз по типу конец в конец. Произво­ ком. Тощую кишку резецируют вместе с дят резекцию желудка, тонкой и поперечной анастомозом и восстанавливают по типу ободочной кишок одним блоком. Последним конец в конец. В заключение выполняют накладывают коло-колоанастомоз. Такой субтотальную резекцию желудка.

порядок этапов операции позволяет выпол­ Операция Дейчера: первый этап — пово­ нить ее быстрее и с меньшей травматизацией рот слепой кишки по Дейчеру. Для этого тканей. При появлении сомнения в надеж­ мобилизуют и пересекают восходящую и ности толстокишечного анастомоза накла­ сигмовидную ободочные кишки. Наклады­ дывают временную колостому.

вают цекосигмоанастомоз по типу конец в конец. На оба конца ободочной кишки на­ Резекция желудка, тощей кишки с анасто­ кладывают свищи;

второй этап — радикаль­ мозом и правой половины толстой кишки с ная операция.

поперечной ободочной кишкой дистальнее анастомоза. Операцию предложил Pauchet Трехмоментная операция Монро: первый (1925). Она аналогична предыдущей и воз­ этап — колостома на правый изгиб ободоч­ можна при строгой оценке общего состояния ной кишки;

второй (через 1,5—2 мес) — ре­ больного. Преимущество ее заключается в зекция желудка и тощей кишки с ушиванием том, что вместо наложения анастомоза на дефекта поперечной ободочной кишки;

тре­ поперечную ободочную кишку выполняют тий — раздавливание шпоры на колостоме и илеотрансверзоанастомоз, при котором ре­ экстраперитонеальное закрытие колостомы.

ке возникает недостаточность швов, что Трехмоментная операция по Пфейферу — позволяет применять ее у более ослабленных Кенту: первый этап — свищ на восходящую больных.

ободочную кишку;

второй — радикальная операция;

третий — закрытие свища.

Д в у х м о м е н т н ы е р а д и к а л ь ­ Операцией выбора при желудочно-обо ные о п е р а ц и и показаны тяжелоболь­ дочно-кишечном свище мы считаем одномо­ ным, состояние которых не позволяет произ­ ментную резекцию желудка с тощей кишкой вести радикальную операцию. К ним отно­ и ушиванием, дефекта поперечной ободоч­ сятся следующие оперативные вмешатель­ ной кишки, а у ослабленных и истощенных ства.

больных — одномоментную операцию по Операция Мейо: первый этап — еюносто Поше.

мия, второй — радикальное вмешательство.

Операция Ла Гравинеза: первый этап — Ряд хирургов (Д. А. Арапов, 1962;

А. И. Ко­ цекостомия;

второй — радикальная опера­ жевников, 1965) рекомендуют дополнять ция. резекцию ваготомией. А. А. Курыгин (1970) сообщает об успешном применении у 3 боль­ Лечение Рубцовых деформаций и сужений ных с желудочно-ободочно-кишечными сви­ анастомоза оперативное и заключается в щами, возникшими после гастроэнтеросто- разъединении сращений, выпрямлении де­ мии, разобщения желудка с поперечной обо­ формированных участков. При наличии дочной кишкой в сочетании с ваготомией. больших воспалительных инфильтратов по­ Гастроэнтероанастомоз был сохранен для пытки разъединения инфильтрата противо­ дренирования желудка. Летальность после показаны. В этих случаях применяют обход­ операций по поводу послеоперационных же- ные анастомозы. После резекции по Финсте лудочно-ободочно-кишечных свищей в пос­ реру возможно наложение переднего гастро ледние годы снизилась до 10 %. энтероанастомоза, после резекции по Биль рот-I— заднего гастроэнтероанастомоза.

Рубцовые деформации и сужения анасто­ После этих операций состояние больного моза. Эти осложнения относятся к поздним обычно улучшается, часто восстанавливает­ и появляются спустя значительное время ся и функция первичного анастомоза.

после операции (от 1 мес до 1 года). Нару­ шения функции желудочно-кишечного анас­ Ошибки в технике операции. В резуль­ томоза могут быть вызваны многими причи­ тате допущенных при резекции желудка нами, связанными как с техническими ошиб­ ошибок могут развиваться различные пато­ ками в процессе операции, так и с патологи­ логические состояния. Эти ошибки можно ческими процессами в области анастомоза.

разделить на следующие группы:

Анастомоз может быть наложен узким во 1. Недостаточная ревизия органов брюш­ время операции или сузиться в ближайшие ной полости (оставление одной из язв при сроки после нее в результате нарушения двойной локализации, незамеченная при ре­ заживления желудочно-кишечной раны визии аденома поджелудочной железы при (анастомозит, патологическое рубцевание, синдроме Золлингера—Эллисона).

сращения).

2. Ошибки при выполнении гастроэнте­ Функция анастомоза после резекции по роанастомоза, связанные с выбором анасто Бильрот-П часто нарушается при различных мозируемой кишки (подвздошная, ободоч­ деформациях отводящей петли. В ряде слу­ ная кишки) или с техникой наложения соус­ чаев проходимость кишки нарушается вслед­ тья (деформация его, образование шпоры).

ствие перегиба или перекручивания, что час­ 3. Неправильная фиксация анастомоза в то может быть результатом технических окне брыжейки поперечной ободочной киш­ ошибок. Нарушения функции анастомоза ки (фиксация петель кишечника, неполное возникают и вследствие послеоперационных ушивание отверстия).

спаечных процессов, которые приводят к 4. Ошибки, связанные с низкой квалифи­ деформации отводящей петли, сращению ки­ кацией хирурга (оставление в брюшной по­ шечных петель с образованием «двуствол­ лости инородных предметов).

ки», сужению отводящей петли, иногда с Патологические состояния, возникшие в полным закрытием ее просвета.

результате ошибок, допущенных в технике Клиническая картина при нарушениях операции, в большинстве случаев требуют функции анастомоза зависит от степени за­ повторного вмешательства: удаления адено­ крытия последнего. При полной непроходи­ мы поджелудочной железы при синдроме мости возникают обильная рвота, боль в Золлингера—Эллисона, снятия ошибочно надчревной области, появляются симптомы наложенного анастомоза, удаления инород­ обезвоживания, то есть развивается клини­ ных предметов, ушивания различных отвер­ ка стеноза привратника. При неполном сте­ стий при недостаточной фиксации желудка нозе клинические явления менее выражены и т. д.

и нарастают медленнее. Иногда нарушения Пострезекционные сопутствующие забо­ эвакуации могут сочетаться с синдромом левания. Панкреатит. Резекция желудка не­ приводящей петли с характерной клиничес­ редко осложняется острым или хроническим кой картиной. При рентгенологическом ис­ воспалением поджелудочной железы. На следовании определяется расширение куль­ возможность возникновения панкреатита ти желудка с горизонтальным уровнем жид­ после резекции желудка указывал еще в кости и небольшим газовым пузырем. Эва­ 1911 г. П. Ф. Дагаев.

куация из желудка отсутствует или резко В. И. Рябов (1966) выделяет следующие замедлена.

патогенетические факторы хронического пострезекционного панкреатита: I) разви­ мере через 4 года у многих оперированных тие острого панкреатита в послеоперацион­ наступает частично диссоциированное, час­ ный период;

2) застой в двенадцатиперстной тично полное выпадение ферментов. У дру­ кишке и заброс ее содержимого в протоки гих больных снижаются ниже нормы объем поджелудочной железы;

3) часто возни­ секрета и бикарбонатная щелочность. Из-за кающая после резекции желудка дискине- выключения двенадцатиперстной кишки и зия желчных путей, воспалительные и деге­ снижения выработки секретина и панкреози неративные процессы в печени и желчных мина могут возникнуть атрофия и фиброз путях;

4) инфицирование содержимого две­ железы.

надцатиперстной кишки в результате отсут­ В. С. Маят и В. И. Рябов (1969) отмечают, ствия желудочного кислотного барьера, дис- что у больных с рецидивирующим пострезек­ бактериоза;

5) нарушение обмена белков ционным панкреатитом секреция снижается вследствие сниженного питания, дисбакте- в 1,5 раза, а с постоянно болевой формой — риоза, приводящее к снижению образования в 2 раза по сравнению с больными с постре­ ингибитора трипсина и дистрофическим из­ зекционными синдромами без панкреатита.

менениям поджелудочной железы по типу Лечение хронического пострезекционного этионинового панкреатита;

6) недостаточ­ панкреатита такое же, как и хронического ность секретиновой стимуляции поджелу­ панкреатита (диета, заместительная тера­ дочной железы, приводящая к загустеванию пия — хлористоводородная кислота, панзи секрета, нарушению его оттока, образова­ норм, фестал, интестопан, мексаза, физиоте­ нию ретенционных кист;

7) нарушение кро­ рапевтические процедуры, поясничная бло­ воснабжения железы.

када, блокада левого чревного нерва). Лече­ ние пострезекционных синдромов улучшает В. С. Маят и В. И. Рябов (1969) разли­ течение панкреатита.

чают рецидивирующий и постоянно болевой панкреатит. Рецидивирующий пострезек­ Гастроеюнопластика при хроническом ционный панкреатит проявляется периоди­ пострезекционном панкреатите противопо­ ческими обострениями, которые характе­ казана. Включение двенадцатиперстной ризуются болью в надчревной области с кишки приводит к повышенной нагрузке, иррадиацией в спину, левую ключицу, повы­ стимуляции поджелудочной железы и обос­ шением содержания амилазы в крови и моче. трению процесса. При сочетании пострезек­ Постоянно болевой панкреатит проявляется ционного панкреатита с демпинг-синдромом постоянной болью, исхуданием. Объективно показана антиперистальтическая реверсия определяются болезненность в надчревной петли по Кристеасу, при сочетании с син­ области и в левом подреберье, положитель­ дромом приводящей петли — анастомоз по ные симптомы Мейо—Робсона, Гротта. Ру.

При лабораторном исследовании отме­ Энтероколит. Частота энтероколита после чается снижение функции поджелудочной резекции желудка недостаточно изучена.

железы. В. И. Рябов (1966) выделяет 4 типа А. А. Бусалов (1951) наблюдал его у 10 % нарушений внешней секреции поджелудоч­ оперированных, Ф. И. Карамышев (1966) — ной железы: I — постоянный, несколько за­ у 21 % больных, при этом у 6 % из них отме­ медленный (через 15 мин) подъем секреции чались явления только энтерита, у 9 % — после введения раздражителя;

II — период колита и у 6 % — энтероколита.

отсутствия (15—70 мин) секреции с после­ Клиническая картина энтерита характе­ дующим постепенным нарастанием ее;

III — ризуется вздутием живота, болью в области крайняя неравномерность поступления со­ пупка, урчанием, болезненностью при паль­ держимого двенадцатиперстной кишки в от­ пации, учащенным стулом. При колите водящую петлю гастроэнтероанастомоза.

отмечается болезненность при пальпации Вначале поступает много поджелудочного ободочной кишки, спастическое сокращение сока с высокой концентрацией ферментов, отдельных участков ее. Наблюдается чере­ затем — большое его количество с низкой дование запора и поноса. При рентгенологи­ концентрацией ферментов и, наконец, умень­ ческом исследовании отмечается быстрый шенное количество сока с повышенным со­ пассаж химуса по тонкой кишке, иногда —• держанием ферментов;

IV — полное отсут­ атония кишечника. Лечение консервативное ствие возбуждения секреции в течение 2 ч.

(диета, антибактериальные средства, фер­ ментные препараты).

Wagner (1967) указывает, что по меньшей Гепатит. Поражение печени после резек­ селективной проксимальной ваготомии, пи ции желудка, по данным О. Л. Гордон лоропластики);

3) местные факторы (дуо (1940), встречается у 10 % больных, деногастральный рефлюкс с развитием хро­ Haerstke (1948) — у 75 %. нического атрофического гастрита;

нару­ шение кровообращения;

снижение сопротив­ Л. И. Покрышкин (1927) и Kjodniczky ляемости слизистой оболочки);

4) экзоген­ (1936) указывают на удлинение латентного ные факторы (алкоголь, курение, медика­ периода отделения желчи после резекции ментозные средства);

5) эндокринные фак­ желудка по Бильрот-Н до 30—45 мин. Пора­ торы (гипергастринемия: гиперплазия ан жение печени и желчных путей после резек­ тральных G-клеток, синдром Золлингера — ции желудка по Бильрот-Н обусловлено зас­ Эллисона;

гиперпаратиреоидизм).

тоем в приводящей петле, воспалительными изменениями в ней и в области большого После операций по поводу язвы желудка сосочка двенадцатиперстной кишки. В пос­ рецидив возникает в желудке, после опера­ ледние годы появляются сообщения о час­ ций по поводу язвы двенадцатиперстной том возникновении цирроза печени после кишки у 75 % больных рецидивные язвы ло­ резекции желудка. Lazar (1950) сообщает, кализуются в двенадцатиперстной кишке, у что он обнаружил цирроз печени спустя б— 25 % — в антральнои части желудка. Основ­ 12 лет после резекции желудка по Биль- ной причиной рецидива является неполная рот-П у 50 % обследованных, а после резек­ ваготомия, чему способствуют индивидуаль­ ции по Бильрот-1 — у 4 %. Ф. И. Карамышев ная изменчивость хода блуждающих нервов (1966) наблюдал переход хронического ге­ под диафрагмой и отсутствие общепринятой патита в цирроз печени у 10(5 %) из техники выполнения ваготомии, в особеннос­ больных после резекции желудка.

ти селективной проксимальной ваготомии.

В частности, пересечение разветвлений блу­ ждающих нервов в области пищевода с выде­ Постваготомические лением 5—6 см нижнего отдела его приводит, синдромы по нашим данным, к уменьшению числа ре­ цидивов почти в 3 раза. Мы не только выде­ После ваготомии, как и после резекции ляем указанный участок пищевода, но и пе­ желудка, могут возникать характерные ос­ ресекаем продольный слой мышц с идущими ложнения. Мы различаем операционные в нем веточками блуждающих нервов. Не (повреждения пищевода, селезенки), ран­ меньшее значение имеют обработка оконча­ ние послеоперационные (некроз малой кри­ ний нерва Латарже в месте вхождения его в визны желудка;

кровотечение — внутри желудок на границе с антральнои частью и брюшное, в просвет пищеварительного трак­ пересечение возвратных ветвей, идущих к та;

нарушение эвакуации из желудка, дис­ телу желудка. Большой процент (22 %) ре­ фагия) осложнения и постваготомические цидивов язвы после ваготомии был обус­ синдромы. К постваготомическим синдро­ ловлен недостаточным выделением брюшной мам, которые наблюдаются у 15—20 % опе­ части пищевода (Kronborg, 1975). После рированных, мы относим: 1) рецидив язвы;

усовершенствования техники операции 2) постваготомическую диарею;

3) наруше­ число рецидивов снизилось до 8 %.

ние функции кардии (гастроэзофагеальный рефлюкс, ахалазия);

4) нарушение опорож­ Для диагностики полноты ваготомии пос­ нения желудка (стаз,каскадный желудок);

ле операции большинство исследователей 5) демпинг-синдром;

6) щелочной рефлюкс используют инсулиновый тест Холландера.

гастрит;

7) желчнокаменную болезнь.

Для оценки его результатов применяют це­ Рецидив язвы является довольно частым лый ряд качественных и количественных осложнением ваготомии. Он встречается в критериев. Важным моментом является так­ среднем у 8—12 % больных,а в клиниках, же срок выполнения инсулиновой пробы.

длительное время применяющих это вме­ Оптимальным следует считать срок 3 мес шательство,— у 5—6 %. Причинами этих ре­ после операции.

цидивов язвы могут быть: 1) неадекватное Качественные критерии. Hollander (1946, снижение продукции соляной кислоты (не­ 1948) расценивал увеличение титруемой полная ваготомия, рсиннервация);

2) нару­ кислотности более чем на 20 ммоль/л в лю­ шение опорожнения желудка (стеноз при­ бых двух последовательных 15-минутных вратника вследствие рубцевания язвы после порциях в течение 2 ч после внутривенного введения инсулина по сравнению со средней считают, что единственным, имеющим зна­ кислотностью в двух 15-минутных базаль- чение показателем после селективной прок­ ных порциях как показатель неполной ваго­ симальной ваготомии, является ВАО. При томии. Если в базальных порциях не содер­ ВАО менее 5,2 ммоль/ч рецидив отмечен у жится свободной соляной кислоты, проба 10 % больных, более 5,2 ммоль/ч — у 54 %.

считается положительной при повышении Большое количество критериев, предло­ кислотности после введения инсулина более женных для оценки пробы Холландера, сви­ чем на 10 ммоль/л. детельствует о сомнительной ее ценности.

Считают, что ранняя положительная реак­ Как отмечают Е. М. Матросова и соавторы ция (до 45 мин после введения инсулина) (1981), показатели этой пробы зависят не указывает на неполную ваготомию, а позд­ только он целостности блуждающих нервов, няя (от 45-й до 120-й минуты) — на возмож­ но и от функции антральной части желудка.

но адекватную ваготомию (Ross, Kay, 1964). Некоторые исследователи считают воз­ Johnston и соавторы (1967) ранней считают можной причиной восстановления кислото­ реакцию в течение первых 60 мин, а позд­ продукции после ваготомии реиннервацию.

ней — в течение вторых (60—120 мин). Источником ее является неполная вагото мия. В подтверждение этого положения при­ Количественные критерии. 1. Снижение водятся результаты экспериментальных ис­ 12-часовой ночной секреции менее 60 % следований на кошках и собаках, указы­ (Dragstedt, 1947).

вающие на восстановление желудочной мо­ 2. Увеличение объема желудочного сока в торики после неполной ваготомии (С. Д. Грой любой час после введения инсулина по срав­ сман, 1969, 1981;

Clark, 1964). Эксперимен­ нению с ВАО (Waddell, 1957).

тальные исследования на крысах, выполнен­ 3. Кислотопродукция в течение 2 ч после ные Joffe и соавторами (1982), показали введения инсулина более 2 ммоль (Stempien возможность регенерации и функциональ­ и соавт., 1968).

ной реиннервации обкладочных клеток после 4. Кислотопродукция в течение 3 ч после селективной проксимальной ваготомии. В то введения инсулина более чем на 1 ммоль пре­ же время клинические наблюдения, свиде­ вышает базальную секрецию в течение 2 ч тельствующие о постоянстве показателей или ВАО превышает 2 ммоль (Bachrach, желудочной секреции у большинства таких 1962).

больных, не позволяют считать реиннер­ 5. Кислотопродукция в первый час после вацию одной из основных причин возник­ введения инсулина на 5 ммоль превышает новения рецидивов язвы после ваготомии.

ВАО (Clark, Murray, 1963).

6. Сравнение ВАО в течение 2 ч в ответ на Taylor и соавторы (1977) отмечают, что введение инсулина до и после ваготомии хотя частичная реиннервация и может при­ (Hubel, 1966). водить к изменению отрицательной инсули новой пробы на положительную, она в то же 7. Кислотопродукция в первый или второй время является менее ульцерогенной, час после введения инсулина выше, чем чем неполная ваготомия.

ВАО, в двух 15-минутных порциях (Bitsch и соавт., 1966). Значение высоких исходных показателей 8. Кислотопродукция в любой час после желудочной секреции, указывающих на уве­ введения инсулина на 2 ммоль превышает личение массы обкладочных клеток, оцени­ ВАО (Banks, Marks, 1967). вают по-разному.

Robbs и соавторы (1973), Westell (1977) 9. ВАО превышает 0,25 ммоль/ч или кис­ наблюдали увеличение числа рецидивов у лотопродукция в течение 1 ч после введения больных с кислотопродукцией более инсулина увеличивается более чем на ммоль/ч, в то время как Johnston и соавто­ ммоль (Bachrach, 1967).

ры (1975) не могли доказать этого (у многих 10. Повышение кислотопродукции на 0, оперированных кислотопродукция превыша­ ммоль в течение 2 ч после введения инсулина ла 15 ммоль/ч). Как показали наши иссле­ по сравнению с базальной секрецией (Stem­ дования, при уровне кислотопродукции пос­ pien, 1968).

ле селективной проксимальной ваготомии 11. Кислотопродукция после введения ин­ сулина в 3 раза больше ВАО (Gillespie и 11 —12 ммоль/ч рецидивы язвы возникают соавт., 1972). очень редко. У значительного числа опериро­ 12. Holst-Christensen и соавторы (1977) ванных нами больных без рецидива в сроки до 3 лет.хотя и происходило снижение кисло- преимущественно с первыми двумя вариан­ топродукции на 60—70 %, уровень ее тами клинического течения, рецидивы язв превышал 15 ммоль/ч. Это позволяет поддаются обычным методам консерватив­ считать решающим фактором в происхожде­ ной терапии. Еще у 30—40 % заживление нии рецидива язвы полноту денервации язв наступает после применения препара­ кислотопродуцирующей зоны, а не абсолют­ тов, тормозящих желудочную секрецию (ци ные уровни секреции соляной кисло­ метидин, пирензепин). У 10—20 % больных,* ты. В редких случаях у больных с МАО, дос­ главным образом с третьим вариантом кли­ тигающей 60 ммоль/ч, мы осторожно ставим нического течения, требуется оперативное показания к селективной проксимальной лечение.

ваготомии, поскольку при этом нельзя ис­ Вопросы выбора повторной операции ключить возможности гиперплазии G-клеток. при рецидиве язвы после ваготомии окон­ чательно не решены. Производят ревагото Нарушение опорожнения желудка являет­ мию, стволовую ваготомию с дренирующей ся второй основной причиной рецидивов яз­ операцией, реваготомию с антрумэктомией, вы после ваготомии. Оно может быть обус­ резекцию желудка. Baron (1978) определяет ловлено рубцеванием язвы после селектив­ показания к различным видам оперативных ной проксимальной ваготомии без дрени­ вмешательств при рецидиве язвы после ва­ рующей операции, неэффективностью готомии на основании результатов исследо­ дренирующей операции вследствие сужения вания желудочной секреции. При низких по­ выхода из желудка либо нарушения мото­ казателях инсулиновой секреции и повышен­ рики антральной части желудка. Возникаю­ ной секреции в ответ на введение пентагас­ щий при этом застой содержимого в желудке трина следует думать о большом количестве усиливает гормональную фазу секреции и иногда приводит к образованию язвы в пре- функционирующих обкладочных клеток, поэтому операцией выбора автор считает пилорическом отделе или в теле желудка.

антрумэктомию или резекцию желудка. При Эндокринные причины рецидива язвы опи­ высоких показателях базальной и инсули­ саны в разделе, посвященном синдрому Зол новой секреции, особенно по отношению к лингера — Эллисона.

показателям пентагастринового теста, мож­ Клиниче с ка я картина. Разли­ но думать о выраженном вагусном компо­ чают три варианта клинического течения ненте желудочной секреции и применять ре­ рецидива язвы после ваготомии: 1) бессимп­ ваготомию. В случае высокой базальной се­ томное, когда язву обнаруживают во время креции и низкой инсулиновой секреции, осо­ эндоскопического исследования;

2) рециди­ бенно по отношению к пентагастриновому вирующее с длительными светлыми проме­ тесту, вероятна избыточная антральная или жутками;

3) персистирующая язва с ха­ экзогастральная гастриновая секреция рактерной периодичностью и сезонностью (синдром Золлингера—Эллисона, гиперпла­ обострений.

зия G-клеток), что требует дополнительного Нужно помнить, что клинические призна­ обследования.

ки при рецидиве менее выражены, чем до операции, и отсутствие боли не исключает Большинство хирургов предпочитают при наличия язвы. Иногда первым ее проявле­ рецидиве язвы после ваготомии выполнять нием может быть кровотечение. Комплекс­ антрумэктомию в сочетании со стволовой ное обследование, включающее рентгеноло­ реваготомией.

гическое, эндоскопическое исследования, Постваготомическая диарея. Характерным изучение желудочной секреции, определение осложнением ваготомии, преимущественно содержания гастрина в сыворотке крови поз­ стволовой, является диарея. Частота ее воляет не только выявить язву, но и в боль­ колеблется в пределах 2—30 % (Ю. М. Пан шинстве случаев определить ее причину.

цырев и соавт., 1975;

Е. М. Матросова и Большие трудности представляет интерпре­ соавт., 1981). Большинство авторов считают тация результатов исследования желудоч­ признаком осложнения появление у больно­ ной секреции. В связи с этим изучают как го жидкого водянистого стула более 3 раз в базальную секрецию, так и секрецию в ответ сутки.

на введение инсулина, пентагастрина, а Причинами диареи являются желудочный также определяют уровень пепсина.

стаз и ахлоргидрия, денервация подже­ Приблизительно у 30—50 % больных, лудочной железы, тонкой кишки и печени, нарушения моторики пищеварительного того, гастрин вызывает снижение тонуса тракта. Нарушение эвакуации из желудка, илеоцекального сфинктера.

застой, гипохлоргидрия благоприятствуют С. А. Чернякевич, С. Д. Гройсман (1974) развитию в желудке различных микроорга­ высказали предположение, что причиной низмов, которые могут вызвать диарею. Хотя постваготомической диареи является спе­ некоторые авторы отрицают роль бакте­ цифическая моторика тонкой кишки, отли­ риального фактора, считая, что поствагото- чающаяся высокой пропульсивной актив­ мическая диарея возникает на фоне уско­ ностью. Вследствие ускоренного пассажа по ренной эвакуации из желудка, клинический тонкой кишке в толстую кишку попадает опыт показывает, что у ряда больных бак­ значительное количество желчных кислот, териальный фактор является ведущим в воз­ что вызывает поступление в толстую кишку никновении диареи. Об этом свидетельствует большого количества жидкости и понос.

появление у больного перед приступами диа­ Сох, Bond (1964) различают три типа реи признаков застоя в желудке (отрыжка постваготомической диареи: 1) преходящая, тухлым, ощущение тяжести в надчревной транзиторная диарея. Возникает сразу пос­ области) и благоприятный эффект при ис­ ле операции и характеризуется выраженным пользовании растворов органических кислот поносом почти без позывов. Длительность и антибактериальных препаратов.

приступа от нескольких часов до 2 сут. Исче­ зает через 3—6 мес после операции;

2) реци­ Снижение функции поджелудочной желе­ дивирующая эпизодическая диарея. Воз­ зы считают одной из возможных причин раз­ никает спустя некоторое время после опера­ вития диареи после ваготомии, тем более, ции. Приступы поноса продолжаются от что хорошо известен факт увеличения экс­ нескольких часов до нескольких суток. Ин­ креции жира с калом после этой операции тервалы между приступами составляют от (Westell, Ellis, 1968). Burge (19(54) при­ нед до 1 года. Частота стула 5—20 раз в дает значение денервации печени и желчных сутки;

3) длительная диарея. Характери­ путей. Денервация тонкой кишки приводит к зуется ежедневным частым стулом (3—5 раз изменению слизистой оболочки, уменьше­ нию кровотока в ней. Как указывает Ballin- в сутки).

ger (1967), после стволовой ваготомии воз­ Клиниче с ка я ка рт ина постваго­ никают выраженные изменения в строении томической диареи характеризуется сле­ ворсинок, а кровоток в брыжеечной вене дующими признаками: 1) внезапное, без уменьшается на 42 %. Padula и соавторы позывов, начало. Больной не успевает дойти (цит. по Bal linger, 1967) наблюдали после до туалета. Эта внезапность приступов уг­ стволовой ваготомии сужение и даже обли­ нетающе действует на больных. Они вынуж­ терацию сосудов кишечных ворсинок.

дены целыми днями находиться дома, ожи­ дая очередного приступа;

2) изменение ок­ В патогенезе постваготомической диареи раски кала: он приобретает более светлую большое значение имеет поступление повы­ окраску, что объясняется разбавлением пиг­ шенного количества желчных кислот в толс­ мента кала;

3) внезапное исчезновение по­ тую кишку с последующей избыточной сек­ носа.

рецией жидкости и появлением жидкого стула. Причиной указанного явления счи­ Различают три степени тяжести диареи тают нарушения энтерогепатической цирку­ (Fogetter, 1963;

Hollender, 1968): легкую, ляции и обусловленную стволовой вагото- средней тяжести и тяжелую. При легкой мией недостаточность илеоцекального замы- степени жидкий стул бывает 1—2 раза в не­ кательного механизма. Последняя благо­ делю, при средней тяжести заболевания — приятствует, кроме того, распространению от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки, при тяже­ бактерий по тонкой кишке в восходящем лой степени приступы поноса возникают направлении. Инфицирование тонкой кишки внезапно более 5 раз в сутки и длятся в может в свою очередь вызывать деконъюга- течение 3—5 дней.

цию желчных кислот, а также прямую сти­ Ле че ние диареи должно быть комплек­ муляцию кишечной секреции, приводя к диа­ сным. Рекомендуется диета с исключением рее. Не изучена роль пищеварительных гор­ молока и других провоцирующих агентов.

монов в патогенезе постваготомической Для устранения бактериального фактора диареи. Гипергастринемия замедляет аб­ применяют антибиотики. Благоприятное сорбцию воды в подвздошной кишке. Кроме действие при явлениях застоя в желудке оказывают слабые растворы органических протеолитической активности желудочного кислот (лимонной, яблочной и др.)- Kotarba содержимого.

и соавторы (1968), полагая, что после ваго- Нарушение опорожнения желудка в от­ томии повышается тонус симпатической даленные сроки после операции иногда мо­ нервной системы, применяли для лечения жет быть результатом угнетения моторики, диареи дигидроэрготоксин по 15—20 капель возникшего в ранний послеоперационный 3 раза в день с благоприятным эффектом. период и постепенно прогрессирующего.

Широкое распространение в нашей стране Лечение подобных нарушений описано нами получило предложение А. А. Курыгина и в соответствующем разделе. У 3—4 % С. Д. Гройсмана (1971) лечить поствагото- оперированных причиной нарушения эва­ мическую диарею бензогексонием (по 1 мл куации может быть образование каскадного 2,5 % раствора 2—3 раза в день). Многие желудка. Ваготомия, в особенности селек­ авторы (Ayulo, 1978;

Stremmel, 1980) сооб­ тивная проксимальная, сопровождается об­ щают об успешном применении холестира- ширной мобилизацией проксимального от­ мина (по 4 г 3 раза в день с последующим дела желудка. Заключительным этапом снижением дозы до 4 г в сутки). селективной проксимальной ваготомии яв­ ляется фундопликация в той или иной При тяжелом течении постваготомичес модификации. При различных технических кой диареи, не поддающемся консервативно­ погрешностях (преимущественный захват му лечению, производят оперативное вмеша­ в швы передней или задней стенок, тельство— дегастроэнтеростомию и пило асимметричное наложение швов) происхо­ ропластику. Однако вид дренирующей опе­ дит сближение кардиальной части и тела рации не влияет на частоту диареи. Некото­ желудка, перетяжка желудка в средней его рые хирурги (Craft, Venables, 1968;

Нег части с задержкой содержимого в образо­ rington, 1968) с успехом применили инвер­ вавшихся карманах. В диагностике решаю­ сию сегмента тонкой кишки, расположенного щее значение имеет рентгенологическое ис­ дистально от области максимальной абсорб­ следование. При выраженных формах (де­ ции. Выбор сегмента зависит от характера формация в виде песочных часов, хроничес­ нарушений резорбции: при нарушении вса­ кий заворот желудка) показано оперативное сывания воды и жиров поворачивают сег­ лечение.

мент подвздошной кишки, при нарушении всасывания белков и углеводов — высокий Демпинг-синдром в отдаленные сроки сегмент тощей кишки (на расстоянии 120 см после ваготомии с дренирующей операцией от двенадцатиперстно-тощего изгиба).

встречается в среднем у 19,5 % больных, Проксимальный кишечный сегмент жела­ после селективной ваготомии с дренирую­ тельно поворачивать в направлении часовой щей операцией — у 29,3 %, после селектив­ стрелки, дистальный — в обратном направ­ ной проксимальной ваготомии с дренирую­ лении.

щей операцией — у 23,4 %, после селектив­ ной проксимальной ваготомии — у 3,9 % Единственная профилактическая мера, (Zumtobel, Wagner, 1980). Имеет значение которая может значительно уменьшить час­ вид пилоропластики. В частности, после пи тоту и тяжесть этого осложнения — это сох­ лоропластики по Гейнеке—Микуличу дем­ ранение иннервации печени, поджелудочной пинг-синдром бывает в 2 раза чаще, чем пос­ железы и тонкой кишки, что достигается ле передней гемипилорэктомии.

применением селективной проксимальной или селективной ваготомии.

Демпинг-синдром при сохраненном же­ Нарушение функции кардиальной части лудке, особенно после селективной прокси­ желудка проявляется гастроэзофагеальный мальной ваготомии, протекает значительно рефлюксом или же симптомами ахалазии легче, чем после резекции его. Тяжелые кардии. Подробно эти нарушения рассмо­ формы встречаются очень редко. Как пока­ трены нами выше. Следует помнить, что пос­ зал наш опыт, в подобных случаях, наряду ле ваготомии с дренирующей операцией или с диетическим и медикаментозным лечением, антрумэктомией рефлюкс-эзофагит часто особенно эффективна электростимуляция.

протекает скрыто, а признаки воспалитель­ Щелочной рефлюкс-гастрит после вагото­ ной реакции со стороны слизистой оболочки мии в последнее время привлекает прис­ пищевода выявляются в более поздние сроки тальное внимание ученых. Эта проблема тес­ (через 3—5 лет). Это связано со снижением но связана с вопросами пилоропластики, нарушениями проходимости двенадцати­ отмечаются явления хронической коронар­ перстной кишки, дуоденогастралыюго реф­ ной недостаточности. Больные жалуются люкса. Патогенез и лечение щелочного на колющую боль в области сердца, у лиц рефлюкс-гастрита рассмотрены нами выше. пожилого возраста может наблюдаться ти­ Нарушения моторики желчного пузыря и пичная картина стенокардии. При аускуль желчнокаменную болезнь ряд хирургов счи­ тации определяется глухость тонов. Кроме тают характерными осложнениями стволо­ того, могут обнаруживаться гипотензия, вой ваготомии. При этом отмечается увели­ брадикардия, снижение вольтажа зубцов на чение желчного пузыря, хотя и без заметных ЭКГ.

изменений двигательной функции. Характерно также снижение функции по­ ловых желез. У женщин, перенесших гастр­ эктомию, наблюдается нарушение менстру­ ПОСЛЕДСТВИЯ ального цикла, наступает ранний климакс.

И ОСЛОЖНЕНИЯ Вследствие нарушения функций половых ГАСТРЭКТОМИИ желез и выраженного нарушения пита­ Удаление всего желудка, выключение ния женщины, перенесшие гастрэктомию, двенадцатиперстной кишки из пищеварения редко рожают. Кроме описанных общих приводят к целому ряду расстройств. Неко­ расстройств, следует отметить явления ги­ торые из них встречаются и после резекции повитаминоза А, В, С и снижение устойчи­ желудка (демпинг-синдром, гипогликеми- вости организма к простудным, инфекцион­ ческий синдром и др.), другие более ным заболеваниям и туберкулезу.

характерны для тотальной гастрэктомии Снижение массы тела наблюдается почти (анемия, рефлюкс-эзофагит).

у 75 % больных, перенесших гастрэктомию Henning и соавторы (1961) рассматри­ (Ю. К. Квашнин, Ю. М. Панцырев, 1967).

вают расстройства, возникшие после гас- Больные обычно плохо поправляются. Это трэктомии, как агастральную дистрофию, обусловлено снижением энергетической цен­ основными симптомами которой являются ности пищи вследствие расстройства пище­ астения, понос, непостоянные отеки, гепа- варения, плохого аппетита, неправильного томегалия, пурпура, гиповолемия, короткая режима питания. В результате прогресси­ продолжительность жизни эритроцитов, от­ рующей гипопротеинемии возникают без­ рицательный азотистый баланс, гипоиротеи- белковые отеки.

немия и гипоальбуминемия.

Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев (1967) Одна из наиболее обоснованных класси­ высказывают предположение о наличии в фикаций состояний, развивающихся после стенке желудка гормона, оказывающего гастрэктомии, принадлежит Г. Ф. Марковой влияние на пищеварение и межуточный об­ (1969). Она различает две группы синдро­ мен. При отсутствии этого гормона проис­ мов: I группа — синдромы со стороны ор­ ходит повышение межуточного обмена.

ганов пищеварения: эзофагит, воспалитель­ В подтверждение своего предположения ные поражения и дискинезии кишечника;

авторы ссылаются на эксперименты Aman и воспалительные поражения печени и желч­ Brunschwig (1956), которые на собаках ных путей, поджелудочной железы;

перивис- выполнили различные модификации гастр­ церит;

II группа — синдромы общего харак­ эктомии, в том числе с оставлением полоски тера: истощение, демпинг-синдром, анемия, желудка шириной 1 см у кардии и с имплан­ изменения нервно-психической сферы. тацией стенки желудка на сосудистой ножке в отводящую петлю. Потеря массы была У большинства больных, перенесших наименьшей у животных этих групп.

гастрэктомию, отмечаются выраженная фи­ зическая слабость, повышенная утомляе­ Так же, как и после резекции желудка, мость, иногда полное бессилие, потеря инте­ после гастрэктомии наблюдаются различ­ реса к жизни, резкое снижение трудоспо­ ные функциональные расстройства (дем­ собности. Больные жалуются на плохой сон, пинг-синдром и др.). Однако в этом случае их ухудшение памяти, повышенную раздражи­ тяжесть усугубляется.

тельность. Характерен внешний вид больных.

Дисфагия отмечается у 10—15 % боль­ Кожа несколько пигментирована, сухая, ных. Ю. К. Квашнин и Ю. М. Панцырев тургор ее снижен, заметна атрофия мышц.

(1967) предлагают классификацию дисфа­ Со стороны сердечно-сосудистой системы гий, возникших после гастрэктомии:

I. По природе возникновения: 1) на почве Гастроэзофагеальный рефлюкс после спазма;

2) на почве стеноза — рубцового, резекции желудка развивается редко, в то обусловленного рецидивом или метастазами же время после гастрэктомии регургитация опухоли. пищеварительных соков (желчи и поджелу­ дочного сока) и рефлюкс-эзофагит встре­ II. По времени появления: 1) ранняя — чаются значительно чаще и крайне мучи­ через 2—3 нед после операции;

2) позд­ тельны. Частота рефлюкс-эзофагита дости­ няя — через 2—3 мес после операции.

гает 80—86 %. Причиной рефлюкс-эзофаги­ III. По течению: 1) эпизодическая и та является воздействие на слизистую обо­ 2) постоянная.

лочку пищевода желчи и сока поджелудоч­ Причиной ранней дисфагии часто бывает ной железы. Регургитации благоприятству­ анастомозит. После заживления анастомоза ют отсутствие замыкательного аппарата она полностью исчезает. При наличии эзо­ кардиальной части желудка и отрицатель­ фагита дисфагия может быть обусловлена ное внутриплевральное давление, создаю­ спазмом пищевода. Одной из причин дисфа­ щее возможность засасывания сока в пи­ гии является стеноз анастомоза, вызывае­ щевод. Б. Е. Петерсон (1970) придает боль­ мый чаще всего рецидивом рака. Дисфагия шое значение в возникновении эзофагита в таком случае появляется спустя полгода операционной травме и перерезке блуж­ после операции и быстро прогрессирует.

дающих нервов.

Одновременно возникают и другие признаки рецидива и метастазов. Рубцовый стеноз Н. Н. Каншин (1962) выделяет следующие появляется раньше, с первых недель после виды пептического эзофагита: катаральный операции. Явления дисфагии в таких слу­ отечный, эрозивный, язвенно-некротический, чаях периодически уменьшаются под влия­ геморрагический. В зависимости от особен­ нием лечения. Б. Е. Петерсон и соавторы ностей течения Hoffmann (1959) различает (1967) различают три степени сужения четыре стадии эзофагита: I — острый или анастомоза:

рецидивирующий эзофагит с образованием поверхностных изъязвлений;

II — переход I степень. Непостоянная дисфагия, плохая острого эзофагита в хронический;

III — проходимость плотной пищи, ощущение распространение воспалительного процесса стеснения за грудиной во время и после еды.

на подслизистый слой;

IV — укорочение При рентгенологическом исследовании прос­ пищевода с образованием сужений.

вет анастомоза равен 1/3—1/4 просвета пищевода, супрастенотическое расшире­ Рефлюкс-эзофагит проявляется болью за ние пищевода отсутствует. При эзофагоско­ грудиной, мучительной изжогой, дисфагией, пии диаметр анастомоза составляет 0,7— повышенным слюноотделением. Боль обыч­ 0,5 см.

но острая, жгучая, появляется после еды, чаще после приема грубой или острой пищи.

II степень. Постоянная дисфагия;

не про­ Иногда она напоминает боль при стенокар­ ходит или с трудом проходит хорошо проже­ дии, сопровождается мучительным жже­ ванная пища, изредка срыгивание пищей нием, подкатывающимся к глотке. Периоди­ после еды, ощущение стеснения за грудиной, чески отмечается кратковременная прехо­ похудание, признаки обезвоживания;

прос­ дящая дисфагия. У некоторых больных отме­ вет анастомоза равен 1/4—1/6 просвета чаются чувство угнетения, страх перед едой.

пищевода, умеренное супрастенотическое расширение пищевода. При эзофагоскопии По степени тяжести различают легкую, диаметр анастомоза составляет 0,5—0,3 см.

средней тяжести и тяжелую степени реф­ люкс-эзофагита (Г. Ф. Маркова, 1969). Лег­ III степень. Постоянная дисфагия, плохо кая степень характеризуется периодически проходит жидкая и обволакивающая пища, появляющейся изжогой, ощущением жже­ частое срыгивание застойной пищей, пос­ ния за грудиной, изчезающим после глотка тоянное ощущение стеснения за грудиной, воды или чая.

слабость, заторможенность, чувство голода и жажды, резкое исхудание, обезвожен- Рефлюкс-эзофагит средней тяжести ха­ ность, понос;

на рентгенограмме просвет рактеризуется более выраженными явле­ анастомоза менее 1/6 просвета пищевода;

ниями. Присоединяется срыгивание желто­ задержка бариевой взвеси над анастомозом ватой, очень горькой жидкостью. При про­ на несколько часов. При эзофагоскопии глатывании пищи, особенно первых порций, просвет анастомоза менее 0,3 см. возникает боль, локализующаяся за груди ной. Тяжелая форма протекает с постоян­ Диета должна быть высококалорийной, ным ощущением жжения за грудиной, выра­ богатой витаминами. Г. Ф. Маркова реко­ женной дисфагией, частыми срыгиваниями мендует включать в суточный рацион 110— горькой жидкостью, выраженной загрудин- 140 г белков, 75—90 г жиров, 400—450 г уг­ ной болью. При рентгенологическом иссле­ леводов при общем количестве пищи 3 кг и довании выявляются грубые складки сли­ энергетической ценности ее 12 560—13 зистой оболочки, спазм дистального отдела кДж. Ограничен прием легко всасываемых пищевода, неровность контуров. Течение углеводов и жиров, рекомендуются желе, рефлюкс-эзофагита волнообразное: перио­ студни, заливные блюда. Основная диета ды улучшения сменяются периодами ухуд­ больного после гастрэктомии включает сле­ шения. дующие продукты: хлеб пшеничный и ржа­ ной вчерашней выпечки, печенье и сухари У 15—20 % больных, перенесших гастрэк из несдобного теста;

супы из овощей, круп томию, периодически отмечается понос. Ча­ на мясном, курином, рыбном бульонах;

ще он появляется при употреблении молока, нежирные сорта мяса и птицы в отварном, жирной пищи. Причиной поноса являются тушеном виде, сосиски отварные, колбаса недостаточное переваривание пищи, денер докторская;

нежирная рыба, различные вация органов брюшной полости, бакте­ виды овощей, зелень;

яйца и блюда из них;

риальный фактор.

фрукты, ягоды, отвар шиповника, фрукто­ Гемат олог ические расстрой­ вые соки;

масло сливочное и подсол­ ства. Желудок принимает активное учас­ нечное.

тие в регуляции кроветворения. В 1900 г.

Deganello впервые описал больного, у кото­ Пища должна быть правильно приготов­ рого после гастрэктомии по поводу рака раз- лена. Не рекомендуется длительная вар­ I вилась железодефицитная анемия. Moynihan ка, тщательная механическая обработка, (1911) наблюдал больную, которая умерла так как при этом снижаются вкусовые ка­ от тяжелой анемии через 4 года после гастр­ чества пищи и разрушаются витамины.

эктомии.

Больные должны питаться 6—10 раз в сутки небольшими порциями, тщательно Обычно агастрическая анемия развивает­ пережевывая пищу. При обычном режиме ся через несколько лет после операции. Она может быть железодефицитной и В|2-дефи- питания 3—4 раза в сутки ухудшается ус­ воение составных частей пищи. Правильное цитной. Кроме дефицита железа и витамина питание имеет огромное значение. Об этом В|2, эндогенного В12-авитаминоза, играют должен знать как сам больной, так и его также роль нарушение питания, гиповитами­ родственники.

ноз, воспалительные и атрофические изме­ нения слизистой оболочки кишечника. Обыч­ Наряду с диетотерапией постоянно про­ но в первые 2—3 года после гастрэктомии водят заместительную терапию (панкреа­ возникает гипохромная железодефицитная тин, панзинорм, фестал, мексаза, интесто анемия. Через 7—8 лет разивается перни пан). При хорошей переносимости и от­ циозная анемия с характерными изменения­ сутствии эзофагита назначают хлористо­ ми крови, явлениями глоссита, фуникуляр водородную кислоту по 30—50 мл во время ного миелоза.

еды. Витаминотерапия является важной сос­ тавной частью лечения. Для улучшения бел­ Профила кт ика и лечение по­ кового обмена применяют анаболические следствий и осложнений гастр­ гормоны (неробол, метандростенолон и др.).

эктомии. Больные должны находиться под постоянным диспансерным наблюде­ При наличиии рефлюкс-эзофагита пока­ нием и 1—2 раза в год проходить курс ста­ зано дробное питание с преобладанием ционарного профилактического лечения в жидких и протертых желеобразных блюд.

течение месяца, которое включает психо-, Не рекомендуется принимать жидкость дието-, витаминотерапию, заместительную между приемами пищи. Назначают вяжу­ терапию и профилактику анемии.

щие, обволакивающие, антихолинергичес кие препараты, новокаин, папаверина гид­ Психотерапия показана при депрессивных рохлорид, платифиллина гидротартрат, и психастенических состояниях, ее проводят анестезин. При дисфагии назначают ща­ в сочетании с медикаментозным лечением.

дящую диету: кефир, яйца всмятку, жидкие Применяют снотворные средства, бромиды, каши, бульоны. Для снятия длительного транквилизаторы.

спазма применяют новокаиновую блокаду. части двенадцатиперстной кишки (Miala При тяжелой дисфагии назначают болеуто­ ret, 1937), по внутренней ее поверхности, ляющие средства, атропина сульфат, вли­ недалеко от большого сосочка двенадцати­ вание глюкозы, гипертонического раствора перстной кишки, то есть обращены в сторону натрия хлорида, антибиотикотсрапию, ви­ поджелудочной железы. В среднем размер таминные препараты. дивертикула достигает 2—3 см, хотя описа­ ны наблюдения дивертикулов размером до Для профилактики железодефицитной 12 см. У 10 % больных наблюдаются мно­ анемии, возникающей в первые 2—3 года жественные дивертикулы.

после гастрэктомии, большое значение имеет ранее назначение препаратов железа. Для Различают врожденные, или истинные, и профилактики и лечения пернициозной приобретенные, или ложные, дивертикулы анемии применяют цианокобаламин по двенадцатиперстной кишки. Врожденные 200 мкг через день, а в тяжелых слу­ дивертикулы располагаются на стороне, чаях — по 1000 мкг через день, фолиевую противоположной месту вхождения сосудов кислоту. В тяжелых случаях переливают в стенку кишки, и стенка их состоит из тех эритроцитарную массу.

же слоев, что и стенка кишки. Приобретен­ ные дивертикулы локализуются у места Для лечения рубцового стеноза вначале вхождения сосудов в стенку кишки или на применяют консервативные мероприятия месте зарубцевавшихся язв, то есть в наибо­ и местно — гидрокортизон. При отсутствии лее слабых участках кишечной стенки, и яв­ эффекта показано оперативное лечение — ляются своеобразными грыжами. В стенке пластика анастомоза. Б. Е. Петерсон (1967) этих дивертикулов отсутствует мышечный при I и И степенях рубцового сужения слой.

рекомендует консервативное лечение, при III степени—пластику анастомоза по А. А. Алексеенко (1965) предложил раз­ Ниссену (1952). Операция заключается в личать дивертикулы двенадцатиперстной продольном рассечении анастомоза, иссече­ кишки по наличию клинических симптомов нии рубцовых тканей с последующим сшива­ и осложнений. По наличию симптомов:

нием анастомоза поперек. Линию швов ана­ бессимптомные и симптомные (по характеру стомоза укрепляют лоскутом диафрагмы на клинической симптоматики автор выделяет ножке.

следующие формы: желудочную, билиар ную, панкреатическую, кишечную и смешан­ Weiss и соавторы (1977) с успехом приме­ ную) ;

по наличию осложнений — неослож нили при стенозе анастомоза, возникшем ненные и осложненные острым дивертикули после гастрэктомии, рассечение суженного том, перфорацией, профузным желудочно участка во время эндоскопии.

кишечным кровотечением, непроходимостью пищеварительного тракта, выводных прото­ РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ков, новообразованиями (доброкачествен­ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ными, злокачественными).

ЖЕЛУДКА Большинство дивертикулов клинически И ДВЕНАДЦАТИ­ не проявляется. У 2—10 % больных при воз­ никновении в дивертикуле воспаления, опу­ ПЕРСТНОЙ кишки холи, кровотечения, перфорации появляется различная симптоматика. Наиболее частой Дивертикулы жалобой больных является боль в верхней двенадцатиперстной кишки половине живота, вблизи пупка, не ирради ирующая, появляющаяся чаще после еды.

Дивертикулы двенадцатиперстной Боль уменьшается или усиливается при кишки занимают по частоте второе место изменении положения тела. Иногда отмеча­ после дивертикулов ободочной кишки. Час­ ется постоянная, с трудом переносимая тота дивертикулов двенадцатиперстной тошнота. Кроме того, могут наблюдаться кишки, обнаруживаемых при рентгенологи­ рвота, исхудание, желтуха, понос. Mialaret ческом исследовании, составляет от 0,016 до (1937) различает пять клинических типов 5,76 %, по патологоанатомическим дан­ дивертикулов двенадцатиперстной кишки:

ным — 3,7—14,5 % (Aziz, 1935;

Grant, 1) псевдоязвенный. Характеризуется болью 1935). Наиболее часто (в 85 % случаев) ди­ в надчревной области, периодически при вертикулы располагаются в нисходящей ступообразной, часто с рвотой и тошнотой, холецистита или панкреатита. У 17,2 % кровотечением и симптомами стеноза при­ больных с дивертикулами нижней трети и вратника;

2) гепато-билиарный. Про­ горизонтальной части двенадцатиперстной является коликообразной болью, часто кишки дивертикулит протекает с клиникой возникающей после еды, сопровождается непроходимости или стеноза привратника.

желтухой, непереносимостью жирной пищи, Могут также наблюдаться кровотечение, рвотой желчью;

3) диспептический. Сопро­ перфорация, злокачественное перерождение вождается чувством тяжести в надчревной дивертикула, деформация и стеноз двенад­ области, запором, поносом;

4) псеводо цатиперстной кишки, желчного и панкреати­ опухолевый. Для него характерны потеря ческого протоков.

аппетита, исхудание,различные диспептиче Основным методом диагностики диверти­ ские явления;

5) панкреатический. Про­ кулов двенадцатиперстной кишки является является непериодичной болью в около­ •рентгенологическое исследование. При пупочной области, поносом, непереноси­ обычном исследовании диагностика дивер­ мостью жирной пищи и исхуданием.

тикулов затруднена из-за быстрого прохож­ В. X. Василенко (1965) выделяет еще тип дения контрастного вещества по двенадца­ острого живота при перфорации диверти­ типерстной кишке и плохого заполнения кула. дивертикула. Наиболее целесообразным в таких случаях является исследование две­ Одним из наиболее частых осложнений надцатиперстной кишки в условиях гипото­ дивертикулов двенадцатиперстной кишки нии. При этом обнаруживается выпячива­ является дивертикулит. Причина его возник­ ние различных размеров, грушевидной новения не ясна. Считают, что определенное формы, располагающееся по внутреннему значение имеют задержка пищевых масс и контуру двенадцатиперстной кишки с про­ гниение, чему способствуют конфигурация и слеживающимися складками слизистой обо­ строение стенок дивертикула, травмирова­ лочки в просвете дивертикула. Важно при ние'их пищей. При отсутствии мускулатуры рентгенологическом исследовании устано­ и при больших размерах дивертикула его вить сроки опорожнения дивертикула от опорожнение резко затруднено. Возможен контрастного вещества, что имеет значение лимфогенный и гематогенный пути заноса для выбора метода лечения. Ribeiro (1964) инфекции.

указывает, что при задержке контрастного Heindrich, Greve (1963) считают дивер­ вещества в дивертикуле до 24 ч и более тикул «инкубатором для бактерий». При показано оперативное лечение.

возникновении дивертикулита больные отме­ чают тяжесть и острую боль в надчревной При небольших дивертикулах без дли­ области или правее пупка, появляющуюся тельной задержки в них контрастного ве­ через 2—3 ч после еды или ночью, отрыжку, щества с клиникой рецидивирующего хрони­ рвоту. При изъязвлении дивертикула появ­ ческого дивертикулита при незначительных ляется постоянная боль, отдающая в поз­ функциональных изменениях в прилегаю­ воночник, иногда опоясывающего характе­ щих органах применяют консервативное ле­ ра, резко усиливаются диспептические явле­ чение. Оно заключается в диетотерапии, ния. В последующем при прогрессировании назначении противовоспалительных, спаз­ процесса и вовлечении в него соседних ор­ молитических средств и дуоденальных про­ ганов появляются боль в правом подре­ мываний.

берье, пояснице, понос, желтуха, исхудание, Показания к хирургическому лечению что наводит на мысль о холецистите, пан­ необходимо определять индивидуально.

креатите, раке поджелудочной железы.

Нужно принимать во внимание трудности А. Г. Земляной (1968) указывает, что у 23 % обнаружения и выделения дивертикулов больных с локализацией дивертикула в верх­ двенадцатиперстной кишки, возможность ней, горизонтальной частях и в верхней тяжелых послеоперационных осложнений трети нисходящей части двенадцатиперст­ (панкреатит, перитонит, образование дуоде­ ной кишки при дивертикулите наблюдается нального свища, повреждение протоков под­ клиника язвенной болезни или острого гас­ желудочной железы и общего желчного про­ трита. У 43,6 % больных с дивертикулами тока).

средней трети нисходящей части двенадца­ Показания к оперативному лечению ди­ типерстной кишки имеется клиника острого вертикулов делятся на: 1) абсолютные — 12 6- при наличии осложнений (перфорация, кро­ мощью приема, предложенного McLean вотечение, малигнизация);

2) условно абсо­ (1927). Производят дуоденотомию и дивер­ лютные — при значительных нарушениях со тикул выделяют на пальце. После этого его стороны органов пищеварения, подозрении обычно резецируют. Резекция может быть на развитие одного из осложнений или не­ выполнена как при помощи аппарата, так и возможности их исключения;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.