WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 8 ] --

Методика эзофагодуоденоанастомоза по Винт аппарата отпускают, удаляют аппа­ Блохину следующая. Заднюю поверхность рат. Накладывают дополнительные серозно пищевода и кишки сшивают непрерывным мышечные узловые швы. Отверстие в кишке шелковым расширяющим швом. Вкол де­ используют для брауновского анастомоза.

лают на пищеводе в поперечном направ­ Преимуществом аппаратного метода яв­ лении на ширину 5 мм. Параллельно ляется быстрота его выполнения, меньшая такой же вкол делают на кишке. Сбли­ выраженность воспалительных изменений в жают задние стенки пищевода и кишки тканях анастомоза, что снижает опасность и концы нитей пережимают. Заднюю и пе­ возникновения недостаточности швов анас­ реднюю губы анастомоза сшивают непре­ томоза. К недостаткам аппаратного мето­ рывным кетгутовым швом. Затем наклады­ да относятся меньшая асептичность, боль­ вают непрерывный расширяющий шелковый шая ригидность анастомоза (скобки аппа­ шов на переднюю стенку пищевода и киш­ рата образуют своего рода каркас, пре­ ки. После затягивания связывают концы пятствующий спадению стенок анастомоза), переднего и заднего швов. Только у 5 из большая частота рефлюкс-эзофагита и су­ 38 оперированных этим способом наблюда­ жений анастомоза. Поэтому Б. Е. Петерсон лась несостоятельность швов.

(1966), К. Н. Цацаниди и А. В. Богда­ После завершения многих форм пище нов (1969) рекомендуют накладывать пи водно-кишечного анастомоза накладывают щеводно-кишечный анастомоз вручную. Ап­ энтеро-энтероанастомоз по Ру или брау паратный способ показан при необходимос­ новский анастомоз шириной 6—8 см. Опе­ ти быстро окончить операцию, при боль­ рация на этом завершается.

ших трудностях накладывания анастомоза Давно отмечено, что больные, у кото­ вручную (операция Савиных, короткий пи­ рых полностью удален желудок, часто при­ щевод). По мнению Б. Е. Петерсона, аппа­ нимают пищу и быстро насыщаются. Не­ рат более показан в тех случаях, когда которые из них страдают мучительной патологические изменения в стенке пище­ болью за грудиной вследствие рефлюкс вода могут привести к осложнениям. Он эзофагита. Для профилактики различных надсекает мышечную оболочку и накла­ расстройств было предложено создавать, дывает аппаратный шов на слизистую обо­ искусственные резервуары пищи. Впервые лочку и ручной — на мышечный слой.

такую операцию применил Hoffman (1922).

Она заключалась в наложении широкого' Из описанных выше пищеводно-кишечных межкишечного анастомоза длиной 15 см.

анастомозов лучшим, по нашему мнению, Об успешном использовании этой операции является способ Гиляровича в нашей сообщили Н. М. Амосов (1958), Ю. Е. Бе (А. А. Шалимов, 1962) модификации, ко­ резов (1960), С. И. Бабичев (1963).

является отсутствие натяжения швов анас­ Различные ее модификации описали Engel томоза, что обеспечивается достаточной (1945), Day, Cuhna (1953), Mandl (1955).

длиной брыжейки трансплантата. Анасто­ Идея пластического замещения резеци­ моз накладывают по одной из описанных рованной части желудка участком попе­ методик.

речной ободочной кишки принадлежит Nico- Кишечно-дуоденальный анастомоз. На ladoni (1887). Методика и техника гаст- расстоянии 35—40 см от пищеводно-ки­ роеюнопластики при резекции дистальных шечного анастомоза пересекают тонкую отделов желудка была впервые предложена кишку, иссекают танталовые скобки и и разработана на трупах П. А. Куприя­ вскрывают просвет двенадцатиперстной новым (1924). Пластическое замещение кишки;

накладывают анастомоз между две­ резецированной дистальной части желудка надцатиперстной и тонкой кишками.

отрезком тонкой кищки на сосудистой нож­ Энтеро-энтероанастомоз. Проходимость ке впервые в клинической практике выпол­ кишечника восстанавливают анастомозом нил Е. И. Захаров в 1938 г. (операция по типу конец в конец.

Куприянова—Захарова). Разработкой ин­ Ушивание окна брыжейки поперечной терпозиции петли тонкой кишки на месте ободочной кишки. Края разреза брыжейки полностью удаленного желудка в экспе­ фиксируют к брыжейке трансплантата, не рименте на собаках занимался Balog сдавливая сосудов, питающих трансплан­ (1926). Выкраивали кишечный трансплан­ тат.

тат, который располагали изоперистальти А. Е. Захаров (1965) предложил остав­ чески. Проксимальный конец его ушивали лять часть мышечных волокон привратнико и пищевод соединяли с кишкой по типу вого жома на культе двенадцатиперст­ конец в бок. Диетальный конец анастомо ной кишки для обеспечения порционного зировали с двенадцатиперстной кишкой.

поступления пищевых масс в эту кишку.

Пластическое замещение полностью удален­ Maki (1969) сохраняет полностью прив­ ного желудка отрезком тонкой кишки в ратник с узкой полоской желудочной клинике впервые выполнили Seo, ткани на нем, анастомозируя петлю тон­ (цит. по Tomoda, 1952), Longmire, кой кишки между пищеводом и приврат­ (операция Balog—Seo).

ником.

Гастроеюнопластика после тотальной Разработкой гастроеюнопластики занима­ гастрэктомии состоит из следующих эта­ лись также Tomoda (1952), Dziadek (1956), пов (по Захарову). Poth (1957), А. А. Шалимов (1962) и другие исследователи (рис. 115).

Мобилизация желудка. Ее осуществляют, соблюдая все онкологические принципы, Методика Томода заключается в том, описанные выше. что короткую петлю тощей кишки распо­ лагают впереди поперечной ободочной киш­ Выкраивание трансплантата. Через окно ки в изоперистальтическом положении и в брыжейке поперечной ободочной кишки анастомозируют с пищеводом и двенадцати­ извлекают кишку и пересекают на 20— перстной кишкой по типу конец в бок.

25 см ниже двенадцатиперстно-тощего изги­ ба. Брыжейку будущего трансплантата мо­ Для замедления пассажа по тонкоки­ билизуют и удлиняют, рассекая брыжейку шечному трансплантату Schrader и Kos в бессосудистом месте с последующей lowski (1972) предложили выкраивать из перевязкой 1—2 радиальных сосудов. В за­ дистальной части трансплантат длиной 5— труднительных случаях можно применить 6 см и располагать его антиперистальти вышеописанную методику Jezioro и Kus. чески.

Берут трансплантат длиной 35—40 см и С целью включения двенадцатиперстной располагают изоперистальтически.

кишки в пищеварение А. А. Шалимов (1962) разработал при тотальной гастрэк­ Удаление желудка. Двенадцатиперстную томии следующую методику. Производят кишку прошивают аппаратом УКЛ-60 и тотальную гастрэктомию, но прошитую отсекают над скобками. Пищевод захваты­ аппаратом УКЛ-60 двенадцатиперстную вают зажимом Федорова, пересекают по кишку не погружают в кисетный шов.

нижнему краю его, и препарат удаляют.

Над межкишечным анастомозом отводящую Пищеводно-кишечный анастомоз. Обяза­ от пищеводно-кишечного анастомоза петлю тельным условием данного этапа операции Рис. 115. Методики восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии:

1 — по Balog;

2 — по Seo;

3 — по Tomoda;

4 — по Dziadek;

5 — по Розанову;

6 — по Knopjler;

7 — по Шалимову;

8 — по Hoffmann;

9 — по Engel;

10 — по Day, Cuhna;

11 — по Mandl;

12 — ^-анастомоз по Nakayama;

13 — по Кири куцэ — Урбановичу;

14 — по Ьетанели;

15 — по Hart;

16 — по Errigo;

17 — по Lee, Hunnicult;

18 — по Moroney серозных шелковых швов, отступя 0,8 см тонкой кишки дважды на расстоянии от танталовых скобок. Танталовые швы 0,5 см прошивают аппаратом УКЛ-60 и срезают с обоих концов анастомозируемых между швами пересекают. Оставшуюся у кишок, заднюю губу анастомоза сшивают межкишечного анастомоза культю кишки непрерывным обвивным (взахлестку) кетгу погружают в кисетный шов, а прокси­ товым швом, а переднюю — погружным мальный конец петли кишки (отходящий от скорняжным швом или швом Коннеля.

пищеводно-кишечного анастомоза) соеди­ Заканчивают анастомоз наложением серо няют с культей двенадцатиперстной кишки.

серозных узловых шелковых швов на пе Накладывают первый ряд узловых серо реднюю губу. Пища из пищевода через отводящую петлю тощей кишки поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через межкишечный анастомоз в кишеч­ ник. Из двенадцатиперстной кишки по при­ водящей к пищеводу петле кишки в пи щеводно-кишечный анастомоз пища не пос­ тупает потому, что приводящая петля, укрыв отводящую, образует «шпору» (рис. 116).

В 1940 г. Г. Д. Шушков разработал в эксперименте методику образования ис­ кусственного желудка из тонкой кишки.

Отступя 25—40 см от двенадцатиперстно тощего изгиба, петлю тонкой кишки складывают в виде двустволки и соеди­ няют межкишечным анастомозом. Приводя­ щую петлю пересекают и оба конца киш­ ки зашивают наглухо. Образованный резер­ Рис. 116. Включение в пищеварение две­ вуар соединяют с пищеводом, а прокси­ надцатиперстной кишки после пищеводно мальный конец кишки — с дистальным по кишечного анастомоза по Гиляровичу — Шалимову типу конец в бок. Возможно включение в пищеварительный тракт двенадцатиперст­ искусственного желудка после гастрэкто­ ной кишки после пересечения отводящей мии методом комбинированной гастроеюно петли. Этот способ в последующем модифи­ пластики, используя участок большой кри­ цировали и применяли Ваггауа (1951), визны. Этот участок имплантируют в бок Hunt (1952), Hays (1953), Mikkelsen (1954), тонкокишечной вставки по способу Захарова Gasinski (1955), Г. Попов (1956), Lima (рис. 118, 119).

Basto (1956) (рис. 117).

Замещение удаленного желудка участком Ваггауа (1951) располагает свободный поперечной ободочной кишки предложил отрезок кишки справа и соединяет его по d'Errigo (1950), соединявший толстую типу бок в бок с отводящей кишкой.

кишку с пищеводом и двенадцатиперстной Второй способ, предложенный Ваггауа, кишкой по типу конец в бок.

заключается в следующем: пищевод соеди­ Monif (1970) использовал в отдаленный няют с отводящей петлей по типу конец период (спустя 3 года после тотальной в конец, ниже накладывают анастомоз гастрэктомии с эзофагоеюноанастомозом) между приводящей и отводящей петлями по трансплантат из поперечной ободочной киш­ типу бок в бок с укрытием эзофагоею- ки для создания искусственного желудка, ноанастомоза (sandvich-анастомоз).

наложив анастомоз между отводящей пет­ лей тонкой кишки и толстокишечным Для уменьшения расстройств, связанных трансплантатом. В СССР толстокишечную с гастрэктомией, Amman и Brunschwig пластику применяли П. А. Андросов, (1956) предложили и разработали в экспе­ В. И. Попов, В. И. Филин, Г. А. Да рименте операцию с сохранением неболь­ ниелян.

шого участка дна желудка, который вши­ вают в тонкую кишку. Szabolcs (1959) Расширенные операции направлены на применил у 3 больных аналогичную опе­ удаление не только пораженной части или рацию, назвав ее ультрасубтотальной ре­ всего желудка, но и всех поражаемых зекцией. У 2 больных, наблюдаемых в те­ при данной локализации рака лимфати­ чение 2 лет, состояние было лучше, чем ческих узлов.

у больных после обычной гастрэктомии.

К. П. Сапожников (1946), считая суб­ В. Г. Вальтер и П. X. Батчаева (1964) тотальную резекцию желудка недостаточно выполнили у 5 больных гастрэктомию с радикальной операцией, предложил при сохранением участка большой кривизны, раке желудка любой величины и локали­ который имплантировали в переднюю стен­ зации удалять весь желудок со всем ку брауновского анастомоза. Н. И. Симорот связочным и лимфатическим аппаратом.

(1969) разработал в эксперименте создание Аналогичная идея в последующем была Рис. 118. Антрумсохраняющие операции:

1 — по Ниссену;

2 — по Bandurski;

3 — по Накаяме выдвинута американскими хирургами Lon рот селезенки и лимфатических узлов, gmire, Lahey (1948), Marshall (1951). располагающихся вдоль селезеночной арте Allison и Borrie (1949), учитывая час- рии, предложили при этой локализации тое поражение при раке тела и кар- опухоли, наряду с гастрэктомией, произво диальной части желудка лимфатических во- дить спленэктомию и резекцию дистальной Рис. 119- Варианты гастрэктомии с сохранением части стенки желудка:

I по Симороту;

2 — по Чальтеру и Батчаевой;

3 — по Szabotcs половины поджелудочной железы (сплено- зы с клетчаткой и лимфатическими узлами.

При поражении пищевода резецируют нижнюю панкреатогастрэктомию).

его половину. Проходимость пищеварительногв Для рака дистальном трети желудка тракта восстанавливают путем наложения эзо расширенной операцией является тоталь­ фагоеюноанастомоза с брауновским соустьем.

ная гастрэктомия, для рака средней и Комбинированные резекции. Комбиниро­ проксимальной трети — гастрэктомия или ванными называют резекции желудка с субтотальная проксимальная резекция же­ частичным или полным иссечением сосед­ лудка с удалением селезенки и дисталь них органов при прорастании в них рака ной половины поджелудочной железы с желудка. В настоящее время комбиниро­ лимфатическими узлами. При этом разли­ ванные резекции и гастрэктомия занимают чают расширенную тотальную гастрэктомию определенное место среди радикальных опе­ по необходимости, выполняемую в связи с раций по поводу рака желудка;

их вы­ распространением опухолевого процесса и полняют у 30—50 % всех радикально наличием удалимых метастазов, и принци­ оперированных больных (Б. Е. Петерсон, пиальную расширенную тотальную гастр­ 1971;

А. И. Саенко, 1973). Показания к эктомию.

комбинированным резекциям необходимо Следует указать, что такие операции определять, учитывая общее состояние боль­ сопровождаются более высокой непосред­ ного, возраст, состояние сердечно-сосудис­ ственной летальностью и более глубокими той и дыхательной систем, а также расстройствами пищеварения, чем субто­ распространение опухоли. Летальность при тальная резекция или гастрэктомия, а 5-лет­ комбинированных резекциях колеблется в няя выживаемость после обычных опера­ пределах 15—30 %.

ций отмечается не реже, чем после рас­ Субтотальная резекция желудка с бры­ ширенной тотальной гастрэктомии жейкой поперечной ободочной кишки.

(В. И. Чиссов, А. П. Фролов, 1981;

Показанием к операции является прорас­ Koga и соавт., 1981).

тание опухоли на ограниченном участке в Поэтому эту операцию выполняют только брыжейку поперечной ободочной кишки.

в крайних случаях.

Хотя подобное вмешательство и не отно­ Техника расширенной тотальной гастрэктомии сят к комбинированным резекциям, мы счи­ (спленопанкреатогастрэктомия). Доступ абдоми­ таем необходимым остановиться на некото­ нальный или комбинированный. Отсекают боль­ шой сальник. Мобилизуют селезенку и хвост рых его деталях, имеющих практическое поджелудочной железы. Левую желудочную и се­ значение. В таких случаях определяется лезеночную артерии перевязывают у места пупкообразное втяжение брыжейки на раз­ их отхождения от чревной артерии, правую личном расстоянии от ее корня и кишки.

желудочную и желудочно-двенадцатиперстную артерии — у места отхождения, селезеночную Само по себе иссечение участка брыжейки вену — у места впадения в воротную вену.

не отягощает операцию. В большинстве слу­ Удаляют все лимфатические узлы по ходу чаев возможно иссечение значительного печеночной, левой желудочной и селезеночной артерий. Поджелудочную железу пересекают над участка брыжейки без нарушения крово­ брыжеечными сосудами, двенадцатиперстную снабжения кишки, что зависит от наличия кишку — в надсосочковой зоне, затем пересекают в этой области мощных сосудистых анас­ пищевод. Культю двенадцатиперстной кишки томозов. Даже перевязка средней ободоч­ ушивают. В одном блоке удаляют желудок, се­ лезенку, дистальную часть поджелудочной желе­ ной артерии не всегда вызывает некроз кишки. Наибольшую опасность представ­ самом органе, в воротах, в желудочно ляет перевязка брыжейки возле кишки, ког­ селезеночной связке или по ходу селезе­ да нарушается целость краевого сосуда.

ночной артерии. Метастазы рака желудка в Е. Л. Березов (1957) рекомендует при селезенке встречаются редко (1—2 %).

иссечении брыжейки поперечной обо­ Поражение лимфатических узлов ворот дочной кишки руководствоваться следую­ селезенки, желудочно-ободочной связки щими правилами: 1) отсекать брыжейку чаще наблюдается при опухолях дна, верх­ в пределах здоровых тканей, отступя ней части большой кривизны, при тоталь­ не менее 3 см от края опухоли;

2) иссе­ ном поражении желудка.

чение производить острым путем без предва­ Техника удаления селезенки не пред­ рительной перевязки сосудов, чтобы не ставляет особых трудностей. Через лапа захватывать все сосуды, а лигировать ротомную рану в глубину левого подре­ только те, которые кровоточат;

3) оценку берья вводят руку, нащупывают селезенку, жизнеспособности поперечной ободочной вывихивают ее в рану, надсекают пере­ кишки производить после резекции желуд­ ходную складку брюшины позади селезенки.

ка, при нарушении жизнеспособности кишки Элементы сосудистой ножки селезенки обра­ осуществлять ее резекцию.

батывают изолированно. Вначале наклады­ вают зажимы, пересекают и перевязывают Комбинированная резекция желудка с по­ артерию, а потом вену. Следует избегать перечной ободочной кишкой. Показанием к травмы поджелудочной железы, которая операции является прорастание опухоли же­ может привести к возникновению панкреа­ лудка в поперечную ободочную кишку.

тита. После пересечения сосудистой ножки Операцию лучше начинать с резекции киш­ селезенку удаляют одним блоком с же­ ки. Пересекают желудочно-ободочную связ­ лудком.

ку по обе стороны от места прораста­ ния, а также брыжейку поперечной ободоч­ Комбинированная резекция желудка с ной кишки с учетом сохранения питания поджелудочной железой. Показанием к опе­ оставшихся концов. После мобилизации рации является ограниченное прорастание подводят друг к другу соединяемые кон­ опухоли в железу. Комбинированную резек­ цы кишки и проверяют, нет ли натя­ цию желудка и левой половины поджелу­ жения. При наличии натяжения пересе­ дочной железы обычно производят одно­ кают правую и левую диафрагмально-обо временно с удалением селезенки из-за тес­ дочные связки и надсекают в верхнем ной связи сосудов последней с поджелу­ отделе складку брюшины у восходящей и дочной железой. Надсекают брюшину у нисходящей ободочных кишок. Кишку про­ места перехода ее с селезенки на брюшную шивают при помощи аппарата УКЛ- стенку, а также вокруг поджелудочной дважды с каждой стороны на уровне железы, отступя 5 см от участка, наме­ резекции и пересекают между танталовы­ ченного для резекции, к головке же­ ми скобками. Отсеченную часть с желуд­ лезы. Селезенку и поджелудочную железу ком отводят кверху. Отводящий и приво­ выводят в рану. Перевязывают и пере­ дящий концы поперечной ободочной киш­ секают селезеночную артерию ближе к чрев­ ки подводят друг к другу и анастомо ной артерии, селезеночную вену — в облас­ зируют по типу конец в конец двухрядным ти слияния с брыжеечной веной. В преде­ швом. Анастомоз подкрепляют вокруг лах здоровых тканей с помощью аппарата редкими П-образными капроновыми серо УКЛ пересекают поджелудочную железу, серозными швами, на которые падает обычно над брыжеечными сосудами и вместе основное натяжение анастомоза. Закончив с селезенкой, лимфатическими узлами, клет­ резекцию кишки, производят субтотальную чаткой и желудком удаляют одним бло­ резекцию или гастрэктомию, удаляя препа­ ком.

рат одним блоком. Окно в брыжейке Одним из ответственных моментов резек­ поперечной ободочной кишки зашивают ции поджелудочной железы является обра­ серо-серозными узловыми швами без прока­ ботка ее культи. Е. Л. Березов (1957) с лывания сосудов.

этой целью вначале применял тройную пластику. Культю железы он ушивал Комбинированная гастрэкгомия с уда­ непрерывным шелковым швом и укрывал лением селезенки. Показанием к удалению в три этажа лоскутом брыжейки попереч селезенки является наличие метастазов в 10 6— ной ободочной кишки, сальником на нож­ успешных радикальных операциях при ра­ ке, париетальной брюшиной с остатками ке культи желудка (А. А. Клименков, связок. В последующем Е. Л. Березов 1962;

Б. Е. Петерсон, 1972;

Ю. Е. Бере­ укрывал культю железы в один этаж, зов, 1976). Операции являются сложными захватывая в шов край париетальной брю­ из-за спаечного процесса в брюшной по­ шины слева, капсулу железы и брыжей­ лости после предыдущей операции, прорас­ ку поперечной кишки. Н. М. Амосов тания опухоли в соседние органы. Все это (1958) рассекал железу в виде ласточки­ увеличивает травматичность операции и тре­ ного хвоста, главный проток железы обка­ бует применения комбинированных резек­ лывал и перевязывал, после чего края ций. Чаще всего выполняют экстирпацию железы сшивал матрацными швами. Brun культи желудка и анастомоза с после­ schwig (1942) ушивал культю П-образ дующей эзофагоеюностомией. По данным ными швами после перевязки протока.

Ю. Е. Березова (1976), резекции при Летальность при комбинированных резек­ раке культи желудка производят у 36,9 % циях желудка и поджелудочной железы больных;

летальность составляет 25,7 %, составляет около 8 %, 5-летняя выжи­ 5-летняя выживаемость —23,8 % (Б. Е. Пе­ ваемость после комбинированных резекций терсон, 1979).

при истинном прорастании — 8—10 % Для раннего выявления рецидива рака (Ю. Е. Березов, 1976;

В. И. Чиссов, желудка Wangensteen (1948) широко при­ А. П. Фролов, 1981).

менял повторные ревизии брюшной полос­ Комбинированная резекция желудка с ти через несколько месяцев после пер­ частью печени. Показанием к операции вичной резекции. Идея выполнения этих является прорастание опухоли на ограни­ операций принадлежит К. М. Сапежко ченном участке в долю печени или (1907).

наличие в печени одиночного метастаза.

В СССР о 30 таких операциях сообщил Техника операции заключается в сле­ В. И. Самохвалов (1966). У 7 опери­ дующем. По линии, намеченной для резек­ рованных были обнаружены рецидивы или ции, проводят через всю толщу печеноч­ метастазы. У 4 из них выполнены ради­ ной ткани П-образные кетгутовые швы кальные операции. Все больные с реци­ или швы Кузнецова—Пенского. Выше дивами и метастазами, обнаруженными швов печень сдавливают руками или мяг­ при контрольной лапаротомии, умерли, ким зажимом, не раздавливая ткань, что­ больные без метастазов жили различные бы при рассечении печени предотвратить сроки после первой операции. Автор при­ кровотечение из несдавленных швами круп­ шел к заключению, что контрольные ла­ ных сосудов. Отступя 0,5 см кнаружи от на­ паротомии не оправданы.

ложенных швов, скальпелем отсекают учас­ Оперативное лечение перфоративного ра­ ток печени. Крупные сосуды и желчные ка желудка. Методом выбора при хирур­ ходы обшивают и лигируют. Небольшую гическом лечении перфоративного рака же­ раневую поверхность печени можно оста­ лудка должна быть первичная резекция.

вить неперитонизированной. Но при наличии Противопоказаниями к ней являются: тя­ большой раневой поверхности мы подши­ желое общее состояние, преклонный воз­ ваем сальник на питающей ножке снача­ раст, перитонит, высокое расположение ла к нижней поверхности печеночной раны, опухоли, прорастание опухоли в соседние прикрывая дефект распластанным сальни­ органы. В таких случаях показана двух ком, а затем — к верхней его поверхности.

этапная тактика: 1) ушивание перфора­ Для прикрытия раневой поверхности пече­ ционное отверстия и 2) отсроченная ни используют также брюшину, лоскут ди­ резекция желудка в кратчайшее время после афрагмы на ножке, подшивают связки, фик­ первого вмешательства.

сируют ушитую поверхность печени к брю­ Ушивание лучше производить по Оппе шине и диафрагме.

лю — Поликарпову с тампонадой отверстия сальником на ножке. Средняя продолжи­ Оперативное лечение рака культи же­ тельность жизни больных после радикаль­ лудка. Первым об успешной резекции куль­ ной операции по поводу перфоративного ти желудка, пораженной раком, сообщил рака достигает 30 мес (Е. П. Сведенцов, Г. Д. Шушков (1935). В настоящее время 1967).

опубликованы многочисленные работы об Результаты хирургического лечения рака желудка с нарушением проходимости пищи.

желудка. Отдаленные результаты хирурги­ Существует более 100 различных моди­ ческого лечения рака желудка зависят фикаций этой операции. Приводим класси­ от стадии заболевания, гистологической фикацию методов гастростомии по В. И. Юх структуры опухоли, глубины прорастания тину (1967).

стенки желудка, наличия или отсутствия ме­ I группа — методы гастростомии, при ко­ тастазов, локализации опухоли и объема торых переднюю стенку желудка вытягивают в рану в виде конуса и подшивают к брюш­ операции. Радикальная операция возможна ной стенке. При этом канал желудочного лишь у 20 % всех больных раком же­ свища на всем протяжении выстлан слизис­ лудка, то есть у 1 из 5 больных. Пять той оболочкой:

лет живут 10—12 % больных, то есть 1. Простое подшивание передней стенки желудка к брюшной стенке без образования излечивается лишь каждый десятый боль­ жома (В. А. Басов, 1842;

Blondlot, 1843;

ной (С. А. Холдин, 1965).

Sedillot, 1849;

Fenger, 1854, и др.).

Летальность после субтотальной дисталь- 2. Использование прямой мышцы живота без апоневроза в качестве сфинктера вокруг выве­ ной резекции достигает 10 %, после денной в рану передней стенки желудка гастрэктомии—12—15 %, после субто­ (Hacker, 1886;

Girard, 1888).

тальной проксимальной резекции — 15— 3. Протягивание конуса желудка через ко­ 20 %. Большинство авторов основным кри­ сые каналы между мышцами, фасциями и под кожей для образования перегибов, сжимающих терием эффективности считают 5-летнюю конус желудка в виде сфинктера (И. Ф. Саба­ выживаемость радикально оперированных.

неев, 1890;

Hahn, 1890).

При экзофитном раке 5-летняя выживае­ 4. Поворот конуса желудка вокруг оси для мость достигает 40—45 %, при инфильт образования заслонки в свище (И. Т. Шевчен­ ративном — 3—5 %. Наличие метастазов ко, 1950;

Ullman, 1894;

Souligoux, 1902).

5. Формирование конуса из слизистой оболоч­ или прорастание серозной оболочки же­ ки желудка с образованием жома из серозно лудка в 2—3 раза ухудшает результаты.

мышечных лоскутов передней стенки желудка После гастрэктомии и проксимальной резек­ (В. М. Воскресенский, 1939).

ции 5 лет живут 20—25 % радикально 6. Гофрирование конуса желудка кисетными швами (Г. С. Топровер, 1934;

М. А. Благо­ оперированных.

вещенский, 1950;

Glassman, 1939).

Паллиативные операции при раке же­ 7. Гофрирование конуса желудка с образо­ лудка. При невозможности выполнения ванием апоневротического кольца (Ф. Н. До­ ронин, 1952).

радикальной операции для облегчения сос­ 8. Гофрирование конуса желудка кисетными тояния больного, восстановления проходи­ швами с образованием вокруг него мышечно мости пищи, устранения распадающейся апоневротического жома из прямой мышцы кровоточащей опухоли применяют паллиа­ живота и апоневроза (В. И. Юхтин, 1955).

тивные операции. К ним относятся: паллиа­ II группа — методы гастростомии, при кото­ тивная резекция, гастростомия, реканали- рых формируют канал из передней стенки желудка. При этом канал свища выстлан зация, обходные анастомозы, еюностомия, серозной оболочкой и грануляционной тканью.

га строэ нте р осто м и я.

Вариантами этой группы являются следующие методы:

Наиболее благоприятной паллиативной 1. Образование канала свиЩа путем сши­ операцией является паллиативная резекция, вания передней стенки желудка над резиновой устраняющая источник кровотечения, ин­ трубкой, введенной в желудок и фиксирован­ токсикации и позволяющая больному жить ной в ране брюшной стенки (П. И. Дьяко­ некоторое время с метастазами. Операцию нов, Witzel, 1891;

Kocher, 1902;

Gernez и Но Dac-Di, 1930).

выполняют при невозможности полного 2. Образование прямого канала путем инва­ удаления метастазов в лимфатических узлах гинации конуса желудка кисетными или узло­ или в органах. Техника операции такая же, выми швами (Stamm, 1894;

Senn, 1896;

Kader, как и обычной резекции желудка, но 1896;

Fontan, 1896;

Hans, 1910).

3. Метод круговой инвагинации конуса же­ без попытки полного удаления лимфатичес­ лудка (К. П. Сапожков, 1945).

ких узлов или метастазов. Противопоказа­ 4. Метод вертикального инвагината (Л. В. Се­ ниями к паллиативной резекции являются ребренников, 1949).

метастазы в брюшине, брыжейке, сальнике, III группа — методы гастростомии, при кото­ асцит, отдаленные метастазы в костях, рых канал свища образуют из изолированного отрезка кишки, вшитой между желудком и ко­ мозгу, легких и т. д.

жей живота: 1) из отрезка тонкой кишки Гастростомия. Операцию применяют при (Tavel, 1906;

Roux, 1907;

Wuiistein, Frangen hein, 1911;

Lexer, 1911);

2) из отрезка обо неоперабельном раке кардиальной части 10* Рис. 120. Гастростомия по Штамму—Сен ну—Кадеру дочной кишки (Kelling, 1911;

Vuillet, 1911). V группа — методы гастростомии, при кото­ IV группа — методы гастростомии, при кото­ рых канал желудочного свища выстилают кож­ рых выкраивают стебельчатые лоскуты из стенки ным эпителием, которым окружают резиновый желудка и из них формируют трубчатый свищ:

катетер, вшитый в стенку желудка по мето­ 1. Формирование трубки из передней стенки ду Витцеля. При этом используют: 1) свободный желудка (Watsuji, 1899;

Depage, 1901;

Hirsch, кожный лоскут с бедра (Warath, 1911);

1911;

Janeway, 1913;

Quick и Martin, 1928;

2) кожный лоскут на ножке вблизи раны Rheame, 1930).

брюшной стенки (Steward, 1918;

Stahnke, 1928).

2. Формирование трубки из передней и зад­ ней стенок желудка по большой кривизне Наибольшее распространение получили (Я- О. Гальперн, 1913;

Beck и Carrell, 1905;

следующие методики операции.

Jianu, 1912, и др.).

Гастростомия по Штамму—Сенну—Ка­ 3. Трубчато-клапанный метод гастростомии деру. Делают трансректальный или сре­ (М. И. Трофимов, 1898;

Spivack, 1929;

Lowry и Sorenson, 1932, и др.). динный разрез. В рану извлекают желудок.

На наиболее подвижную переднюю стенку желудка ближе к большой кривизне и дну накладывают кисетный серозно-мышечный шов. В центре кисетного шва делают раз­ рез желудочной стенки длиной 1 см и в просвет желудка на глубину 3 см встав­ ляют резиновую трубку, вокруг которой затягивают и завязывают кисетный шов.

Вокруг трубки на расстоянии 0,8 см на­ кладывают один за другим еще два ки­ сетных шва, которым погружают резиновую трубку в канал желудка. Желудочную стенку вокруг трубки подшивают к парие­ тальной брюшине. Операционную рану пос­ лойно зашивают до трубки. В итоге резиновая трубка оказывается погружен­ ной в желудок вместе с образованным вокруг нее желудочным хоботком, что в некоторой степени препятствует затеканию желудочного содержимого между трубкой и желудочной стенкой в период ослабления кисетных швов. При наложении гастро стомы из срединного разреза операцию выполняют так же до момента затяги­ вания последнего кисетного шва. Затем па раректально слева в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стен­ ке скальпелем делают прокол через все слои.

Через эту рану в брюшную полость вво­ дят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от кисетного шва. Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до сопри­ косновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париетальной брюшине вокруг стомы 2— швами. Одну нить от кисетного шва про­ водят через край кожного разреза, дру­ гую — вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фикси­ руют желудок к брюшине и резиновую труб­ ку— к стоме (рис. 120).

Гастростомия по Витцелю. Чаще исполь­ зуют трансректальный доступ. Выбирают наиболее подвижную переднюю стенку Рис. 121. Гастростомия:

желудка. Резиновую трубку кладут несколь­ 1,2 — по Витцелю;

3 — по Gernez—Ho-Dac-Di ко наискось от большой кривизны желудка к малой, концом в направлении привратни­ протяжении 1 см и через это отверс­ ка. Трубку погружают в канал стенки же­ тие в просвет желудка погружают осталь­ лудка серозно-мышечными швами на протя­ ную часть резиновой трубки. Второй ряд жении 4—5 см. Отступя 2—3 см от пос­ погружных серо-серозных швов улучшает леднего шва к малой кривизне, накла­ герметизм желудочного канала. В началь­ дывают полукисетный шов. В борозде ной части желудочного тоннеля у большой между трубкой и полукисетным швом кривизны желудка вокруг резиновой трубки скальпелем рассекают стенку желудка на накладывают два кисетных шва, так что Рис. 122. Гастростомия по Сапожкову:

I — выведение желудочной стенки в виде конуса;

2 — наложение кисетных швов;

3 — наложение продольных швов;

4 — желудочный конус сформирован;

зиновую трубку выводят через небольшой при затягивании нити располагаются друг параректальный разрез слева, как при против друга. Одни нити фиксируют к вышеописанном варианте способа Штам­ апоневрозу, другие — к коже, а в после­ ма—Сенна—Кадера.

дующем — к резиновому кольцу, надетому Gernez и Ho-Dac-Di (1939) предложили на дренажную трубку. Брюдшую полость вводить трубку в желудок через внут­ зашивают послойно до резиновой трубки.

реннее отверстие канала, которое распола­ Гастростомию по Витцелю выполняют и из гается в кардиальной части желудка.

срединного разреза. В таких случаях ре­ Рис. 122 (продолжение) 5 — инвагинация желудочного конуса;

вскрытие просвета желудка;

7 — подшивание слизистой оболочки желудка к коже;

Я — схема операции В этом случае отверстие в желудке рас­ виде конуса. На верхушку конуса накла­ полагается на уровне газового пузыря, что дывают шов-держалку. Отступя 2 см от препятствует истечению желудочного содер­ держалки, вокруг нее накладывают первый жимого (рис. 121).

шелковый кисетный серозно-мышечный шов, Гастростомия по Сапожкову (рис. 122). на 4 см ниже первого кисетного — второй Доступ срединный или трансректальный. шелковый кисетный шов. Первый кисет­ Мобилизуют большую кривизну на протя­ ный шов затягивают до соприкосновения со жении 10 см и выводят ее в рану в слизистой оболочкой и завязывают. Первый Рис. 123. Гастростомия по Топроверу и второй кисетные швы захватывают 4 про­ между продольными швами сшивают серо дольными швами, при потягивании кото­ серозными швами. Верхушку конуса фик­ рых инвагинируют при помощи зонда сируют к париетальной брюшине узловы­ Кохера участок желудка между кисетны­ ми швами. Рану зашивают вокруг конуса.

ми швами. Для того чтобы через широ­ Верхушку конуса вскрывают и края стен­ кую воронку канала попадало меньше же­ ки желудка подшивают к коже.

лудочного содержимого, мы накладываем Гастростомия по Топроверу. Доступ чаще третий кисетный шов между ранее нало­ трансректальный. Наиболее подвижную женными двумя и затягиваем так же, как стенку желудка в области тела извле­ и первый, до соприкосновения со слизис­ кают в операционную рану. На верхушку той оболочкой. Тогда после инвагинации конуса накладывают шелковые швы-дер­ в желудок опускается узкий хоботок во­ жалки. На конусе желудка последователь­ ронки. Затягивают и завязывают второй но один над другим на расстоянии 1,5 см кисетный шов до соприкосновения с пер­ накладывают 3 кисетных серозно-мышечных вым, завязывают продольные швы. Сопри­ шва. Верхушку конуса вскрывают, через касающиеся серозные поверхности желудка разрез вводят резиновую трубку так, что Рис. 124. Гастростомия по Юхтину бы конец ее был ниже последнего кисет­ краивают из апоневроза и мышцы два ного шва. Кисетные швы затягивают и продольных лоскута длиной 6—7 см и ши­ завязывают. Гофрированный конус желудка риной 1,5—2 см. Переднюю стенку желудка погружают в брюшную полость.

ближе к кардиальной части выводят с по­ Париетальную брюшину операционной мощью держалки в виде конуса, чтобы раны подшивают к боковой поверхности высота его превышала толщину брюшной верхнего отдела конуса. Резиновую трубку стенки на 1,5—2 см. На уровне па­ удаляют (рис. 123). Операционную рану риетальной брюшины накладывают кисет­ послойно ушивают до конуса желудка.

ный шов, на 2 см ближе к верхушке ко­ Края желудочного свища на верхушке нуса — второй. Оба кисетных шва затяги­ конуса подшивают к коже в верхнем углу вают до свободного пропускания пальца.

операционной раны.

Конус фиксируют к брюшине и задней стен­ Гастростомия по Юхтину. Доступ транс­ ке влагалища прямой мышцы непрерыв­ ректальный. Обнажают переднюю стенку ным кетгутовым швом, захватывая нижний влагалища прямой мышцы живота и вы­ кисетный шов. Мышечно-апоневротические Рис. 125. Гастроеюностомия с броуновским анастомозом ночника находят верхнюю петлю тощей лоскуты перемещают вокруг конуса желуд­ кишки. Отступя от двенадцатиперстно ка. Наружные края лоскутов сшивают тощего изгиба 40—50 см, петлю тощей с краями передней стенки влагалища пря­ кишки перекидывают кверху над попереч­ мой мышцы. Образуется мышечно-апоневро ной ободочной кишкой и сальником к пе­ тический жом, плотно охватывающий конус редней поверхности желудка так, чтобы желудка. После ушивания раны вскрывают отводящий конец петли был обращен к просвет желудка, формируют губовидныи привратнику. Параллельно продольной оси свищ (рис. 124).

желудка тощую кишку и желудок сшивают Еюностомия. Операция показана при об­ узловыми серо-серозными швами на про­ ширном поражении желудка с нарушением тяжении 8 см. Отступя 0,5 см от шва, проходимости и невозможности наложить вскрывают кишку и желудок на протя­ гастростому. Еюностому накладывают на жении 7 см. Заднюю губу анастомоза сши­ одну из первых петель тощей кишки по вают через все слои стенки желудка и способу Майдля (1892).

кишки непрерывным кетгутовым швом Еюностомия по Майдлю. После вскрытия взахлестку, а переднюю — вворачивающим брюшной полости на расстоянии 50—60 см швом Коннеля. На переднюю губу нак­ от двенадцатиперстно-тощего изгиба берут ладывают второй ряд узловых шелковых петлю тонкой кишки. После пересечения, и серо-серозных швов. Анастомоз наклады­ мобилизации дистальный ее участок выво­ вают в изоперистальтическом положении.

дят наружу через отдельный разрез слева.

На 8—10 см ниже гастроэнтероанастомоза Проксимальную петлю кишки вшивают в аналогичным образом накладывают межки­ бок дистальной, отступя 30—40 см от еюно шечный брауновский анастомоз (рис. 125).

стомы. Благодаря такой конструкции сви­ ща нет условий для вытекания кишеч­ ного содержимого наружу и мацерации Саркома, полипы и другие кожи, что значительно облегчает уход за опухоли желудка стомой.

Саркома желудка. Эту опухоль описал Гастроэнтеростомия. Эта операция — Morgagni (1750). По отношению ко всем наиболее частое паллиативное вмешатель­ опухолям желудка она составляет 2—5 % ство. Его производят при нарушении про­ (3. И. Карташев, 1938;

Bulow и соавт., ходимости выходного отдела желудка. Ча­ 1982).

ще всего при неоперабельном раке желудка применяют способ Бельфлера с браунов ским анастомозом. После вскрытия брюш­ До недавнего времени саркомы желудка, ной полости и ее ревизии сальник и возникающие из соединительной, мышечной, поперечную ободочную кишку поднимают жировой, нервной тканей, объединяли в одну кверху. Скользя вниз по брыжейке попе­ группу с саркомами из лимфоретикулярной ткани речной ободочной кишки слева у позво- (лимфоретикулосаркомы), представляющими системное заболевание и отличающимися лечени­ всего поражаются лимфатические узлы и пе­ ем и прогнозом. В связи с этим различают: 1) не­ чень. Метастазирование при саркоме менее дифференцированные саркомы (кругло-, веретено- выражено, чем при раке желудка.

и полиморфноклеточные);

2) дифференцирован­ Рентгенологический диагноз саркомы же­ ные саркомы (фибро-, липо-, нейро-, лейо-, мио-, лудка устанавливают редко, окончательный ангиосаркомы);

3) злокачественные лимфомы. диагноз обычно ставят на основании гис­ Bormann (1926) иЗ. И. Карташев (1938) различа­ тологического исследования опухоли или ют экзогастричсскую, эндогастрическую, экзоэндо- метастаза. Рентгенологически при экзогаст­ гастрическую и инфильтративную формы сарком рической саркоме выявляется смещение же­ желудка. При экзогастрической форме опухоль лудка в сторону, противоположную располо­ исходит из ограниченного участка наружной жению опухоли. Иногда может наблюдаться стенки желудка и растет в свободную брюшную воронкообразный дефект наполнения у мес­ полость, при экдогастрической — располагается в та образования свищевого хода, ведущего подслизистом слое желудка. Экзоэндогастричес- в полость распада опухоли. При эндо кая форма представляет сочетание двух первых гастрической саркоме появляются одиноч­ фс;

рм. Инфильтративная форма не отличается от ные или множественные, четкие, округлые, рака желудка. По данным 3. И. Карташева тесно прилежащие друг к другу дефекты (1938), первая форма встречается у 18,7 % наполнения, образуемые опухолями, расту­ больных, вторая — у 12,3 %, третья — у 5,2 % и щими в просвет желудка.

четвертая — у 63,8 %.

Правильно проведенное лечение более По клиническим проявлениям саркома желудка эффективно при саркоме, чем при раке почти не отличается от ракового поражения. желудка. По данным 3. И. Карташева К ранним жалобам относятся боль в надчревной (1938), у 87 % больных при лапаро области и в подреберьях, которая бывает более томии саркома оказалась операбельной.

сильной, чем при раке, и диспептические явления.

Основным методом лечения саркомы же­ Считают, что при саркоме желудка позже лудка является субтотальное или тоталь­ наступает кахексия. Характерно обнаружение в ное удаление желудка с лимфатическими надчревной области опухоли довольно больших узлами и обоими сальниками. Дополнитель­ размеров при сравнительно удовлетворительном но при лимфомах I—II степени с успехом состоянии больного. Опухоль при пальпации применяют рентгено- и химиотерапию (цик определяется у 60—70 % больных. Иногда пер­ лофосфан, винбластин) и кортизоноте вым признаком саркомы желудка бывает желу­ рапию. При лимфомах III—IV степени по­ дочное кровотечение.

казано консервативное лечение. Поэтому большое значение имеет в-ыяснение гисто­ логического строения опухоли даже в явно С. А. Холдин (1955) выделяет следую­ неоперабельных случаях.

щие варианты клинического течения сарком желудка: 1) скрыто протекающие;

2) с Полипы желудка занимают одно из важ­ наличием опухоли в надчревной области, ных мест среди предраковых заболеваний но без желудочной симптоматики;

3) с на­ желудка.

личием опухоли и желудочной симптома тики. Bassler и Peters (1948) указывают, что По мере накопления знаний о полипах же­ лудка появились сообщения о возможности их для сарком желудка характерен более малигнизации. К началу нашего столетия от­ молодой возраст больных, более медленный носятся и первые сообщения о хирургическом рост опухоли, меньшая потеря массы те­ лечении полипов желудка. Bier (1906) у больно­ ла. По их данным, у 15 % больных го с частым желудочным кровотечением обна­ ружил во время операции полип желудка.

отмечается увеличение селезенки, чего Впервые диагноз полипа желудка до операции не наблюдается при раке желудка. У 75 % поставил В. П. Образцов (1912) на основа­ больных в желудочном соке определяется нии изучения промывных вод желудка. Во вре­ мя операции диагноз был подтвержден. К 1925 г.

свободная соляная кислота.

диагноз полипа желудка до операции был уста­ По данным 3. И. Карташева (1938), новлен у 7 больных.

саркома чаще поражает большую кривизну и заднюю стенку желудка, реже — другие Широкое внедрение рентгенологического его отделы. Метастазы отмечаются у метода исследования пищеварительного 45—50 % больных и бывают как лим тракта, а также фиброгастроскопии сдела­ фогенными, так и гематогенными. Чаще ло возможным раннюю диагностику поли пов желудка. В настоящее время доказана встречаются у 45—50 % больных, мно­ способность полипов желудка озлокачеств- жественные— у 50 %, диффузный поли ляться. По сводной статистике В. И. Юх- поз — приблизительно у 10 %.

тина (1978), включающей 6040 наблюдений Размеры полипов составляют от 0,5 до полипов желудка, процент их малигниза- 10 см. Описаны аденомы желудка величи­ ции варьирует от 7,4 до 61,2, состав­ ной с головку новорожденного. Различают ляя в среднем 31. По данным Ю. Е. Бе- полипы на ножке и на широком основа­ резова (1976), чаще малигнизируются поли­ нии. В образовании полипов принимает пы кардиальной части желудка, несколь­ участие только слизистая оболочка. Гисто­ ко реже — привратниковой части и редко — логически полипы состоят из паренхимы малой кривизны.

и стромы. Они богаты кровеносными сосу­ дами, что обусловливает их частую крово­ Для объяснения причин возникновения точивость. В слизистой оболочке желудка полипов желудка предложен ряд теорий наблюдаются также атрофические и гипер­ (воспалительная, эмбриональной дистопии, пластические процессы, микрополипы. По дисрегенераторная, лимфатическая, парази­ внешнему виду очень трудно отличить доб­ тарная, наследственная, дисгормональная, рокачественный полип от злокачественного.

вирусная и др). Наибольшее распростра­ Диагностическими признаками малигнизи нение из них получили первые три.

рованных полипов являются повышенная В основу классификации полипов положены различные принципы: этиологические, патоло- кровоточивость, легкая ранимость, большая гоанатомические, клинические, рентгенологичес­ плотность. Б. В. Петровский (1959) пред­ кие, возможность малигнизации полипов ложил следующую пробу для диагности­ (А. Д. Рыбинский, 1939;

П. Г. Харченко, ки малигнизации полипа: при потягивании 1959;

Menetrier, 1888;

Schmieden, Westhans, за доброкачественный полип отсутствует 1927, и др.).

П. Г. Харченко (1959) делит полипы по втяжение серозного покрова, при малигни­ следующим признакам.

зации полипа и инфильтрации его осно­ 1. По патологоанатомическим изменениям:

вания на серозной оболочке появляется 1) полипозный гастрит;

2) одиночные и мно­ воронкообразное втяжение.

жественные полипы: а) доброкачественные;

б) малигнизированные;

в) рак из полипов;

Клиника полипов отличается большим 3) сочетание поражения желудка полипами разнообразием. Она зависит от функцио­ и раком;

4) множественные полипы пищевари­ тельного тракта.

нального состояния слизистой оболочки же­ лудка, числа и локализации полипов, дав­ II. По характеру клинического течения:

1) бессимптомная форма;

2) гастритная форма;

ности заболевания. Полипы желудка чаще 3) анемическая форма;

4) кровоточащие полипы;

наблюдаются у мужчин в возрасте 50— 5) полипы, выпадающие в двенадцатиперст­ 60 лет. У 6—50 % больных (И. С. Шепе­ ную кишку;

6) одновременное поражение же­ лева, 1957;

П. Г. Харченко, 1959;

Rosato лудка полипами и раком.

А. В. Нарычев и К. К. Нарычева (1962) и Noto, 1968) они протекают бессимптом­ выделяют следующие группы полипов: 1) поли­ но и обнаруживаются случайно во время позный антральный гастрит, а также оди­ рентгенологического исследования желудка.

ночные или множественные полипы антраль ной части желудка диаметром менее 1 см (рак Основными симптомами полипов желудка возник у 3, то есть 2—3 %, из 128 больных);

являются:

2) одиночные или множественные полипы 1. Боль в надчревной области. Она антральной части желудка диаметром от 1 до отмечается у 60—70 % больных. Обычно 2 см (рак возник у 4, то есть 6,8 %, из 58 больных);

3) одиночные или множественные боль тупая, ноющая, связана с приемом полипы тела (включая синус) и кардиальной грубой пищи. Острая боль появляется при части желудка независимо от их размеров, выпадении и ущемлении полипа в две­ а также крупные полипы антральной части же­ надцатиперстной кишке. В этом случае лудка диаметром более 2 см (рак возник у 55, то есть 38,4 %, из 143 больных);

4) поли- может наблюдаться клиническая картина поз всего желудка (рак возник у 9 из перемежающейся непроходимости приврат­ больных).

ника или острого живота.

По данным многих авторов, полипы 2. Диспептические жалобы (тошнота, рво­ желудка локализуются преимущественно в та, отрыжка, ощущение тяжести и пере­ привратниковой части (70—85 %), затем в полнения желудка после еды) отмечаются теле желудка (17—25 %) и в кардиаль­ у 50—60 % больных и обычно обусловлены ной части (2,5—3 %). Одиночные полипы сопутствующим хроническим гастритом.

3. Потеря аппетита (у 20—40 % боль­ ния полипов желудка в настоящее время ных).

изменилась.

4. Потеря массы тела, выраженная в До недавнего времени некоторые хи­ различной степени (у 30—50 % больных).

рурги (А. В. Мельников, 1954;

И. Б. Ро­ 5. Кровотечение из полипа, обычно скры­ занов, 1961), рассматривая полипы и рак тое, иногда явное в виде дегтеобразного желудка как стадии одного процесса, стула или кровавой рвоты (у 5—20 % рекомендовали производить при полипах больных).

субтотальную резекцию желудка, полагая, Данные объективного обследования так­ что только максимальное удаление атрофи же крайне скудны. Отмечается чувствитель­ ческой слизистой оболочки желудка может ность при пальпации в надчревной области. уменьшить возможность развития рака в Иногда при наличии больших и множест­ культе желудка. Другие хирурги (И. М. Чай­ венных полипов определяется подвижное ков, 1957;

С. А. Холдин, 1958) считали, образование с нечеткими границами. При что резекция показана только при поли­ исследовании желудочного сока обнару­ пах диаметром больше 2 см и при мно­ живаются ахлоргидрия (у 75 % больных), жественных полипах дистального отдела же­ повышенное содержание слизи. Наблюдает­ лудка. При мелких полипах, наряду с ся гипохромная анемия. резекцией, они допускали иссечение их с небольшим участком слизистой оболочки Основными методами диагностики поли­ желудка. Внедрение в клиническую практи­ пов являются рентгенологическое и эндос­ ку эндоскопической полипэктомии внесло копическое исследование желудка. Основ­ существенные коррективы в хирургическую ным рентгенологическим симптомом являет­ тактику при полипах желудка. При мелких ся дефект наполнения с типичной конфи­ и больших доброкачественных одиночных гурацией вакуоли или выбитого пробойни­ полипах на ножке методом выбора следует ком отверстия на фоне заполненного считать эндоскопическую полипэктомию с контрастным веществом желудка. Контуры обязательной биопсией и последующим дефекта наполнения четкие, ровные. При систематическим контролем через 3—6 мес.

полипах на ножке дефект наполнения сме­ Эндоскопическая полипэктомия заключает­ щается. В случае малигнизацин контуры ся в набрасывании металлической петли становятся неровными, изъеденными. Де­ на основание полипа и постепенном фект наполнения при полипах распола­ отсечении полипа путем медленного затя­ гается центрально, реже — по кривизне же­ гивания петли с одновременным включе­ лудка, в отличие от ракового поражения нием (на 1—2 с при каждом затягивании) желудка, которое чаще локализуется по той диатермического тока. Такая методика пре­ или иной кривизне желудка. Дополняет дупреждает кровотечение из основания по­ рентгенологическое исследование фибро липа. После отсечения полипа его основа­ гастроскопия, позволяющая визуально оце­ ние коагулируют и полип извлекают с нить состояние опухоли и слизистой обо­ помощью щипцов.

лочки и произвести направленную биоп­ сию.

При больших полипах на широком ос­ Гастроскопия, применяемая в сочетании новании с признаками малигнизацин, крово­ с рентгенологическим исследованием, зна­ течения, а также при рецидивах, возник­ чительно улучшает диагностику. По данным ших после полипэктомии, показана резек­ А. В. Григоряна и соавторов (1976), ция желудка, объем которой определяется до 40 % полипов, выявляемых при эн­ локализацией полипов и общим состоянием доскопии, не видны при рентгенологическом больного. У пожилых и ослабленных боль­ исследовании. ных, а также при локализации одиночного полипа в кардиальной части желудка воз­ Возможность ракового перерождения по­ можно иссечение его со срочным гисто­ липов полностью определяет тактику лече­ логическим исследованием. При полипах ния больных. Н. Н. Еланский и Н. К. На дистального отдела желудка мы выпол­ рычева (1961) наблюдали малигнизацию няем резекцию с сохранением привратни­ доброкачественных полипов, леченных кон­ ка по методике А. А. Шалимова (1964).

сервативно, у 21 % больных. В связи При тотальном полипозе методом выбора с этим основным методом лечения являет­ считаем тотальную гастрэктомию.

ся хирургический, однако методика удале­ Другие доброкачественные опухоли нические расстройства, обусловленные не­ желудка. К доброкачественным неэпители­ достатками резекции желудка как метода альным опухолям желудка относятся лейо- лечения, а также техническими погрешнос­ миома, нейринома, фиброма, липома, гломус- тями в выполнении операции.

ангиома и др. Среди них 30—65 % со­ Еще С. П. Федоров (1924) указывал ставляют лейомиомы, около 30 % — фиб­ на несовершенство резекции желудка, счи­ ромы, 5—10 % — нейриномы. Ведущим тая выключение двенадцатиперстной киш­ симптомом лейомиомы желудка является ки слабым местом операции. Bier (1929) желудочное кровотечение, возникающее в отмечал нефизиологичность удаления прив­ результате изъязвления опухоли, иногда ратника.

носящее профузный характер и вызываю­ За последние два десятилетия тщатель­ щее у половины больных выраженную ане­ но изучены вопросы лечения патологи­ мию.

ческих синдромов, особенно функциональ­ ного характера, возникающих после резек­ При фибромах желудка наблюдается боль ции желудка. Разработаны классификации в животе, кровотечение. Нейриномы чаще различных функциональных расстройств по­ располагаются по малой кривизне и могут сле операции на желудке. Мы пользуем­ достигать диаметра 20—30 см. Прояв­ ся следующей классификацией.

ляются желудочным кровотечением, болью, нарушением проходимости пищи. При А. Пострезекционные синдромы. I. Функ­ гистологическом исследовании у 70 % циональные расстройства: демпинг-синд­ больных определяется шваннома, у 25 % — ром, гипогликемический синдром, пострезек­ нейрофиброма и у 5 % смеша шые фор­ ционная (агастральная) астения, синдром мы (Harkins, Nyhus, 1962).

малого желудка, синдром приводящей пет­ ли (функционального происхождения), Лечение доброкачественных опухолей гастроэзофагеальный рефлюкс, щелочной оперативное. Методом выбора является рефлюкс-гастрит, пищевая аллергия. П. Ор­ иссечение или энуклеация опухоли со ганические поражения: пептическан язва срочным гистологическим исследованием.

анастомоза, жслудочно-ободочно-кишечиый При обнаружении малигнизации производят свищ, синдром приводящей петли (механи­ радикальную операцию.

ческого происхождения), рубцовые дефор­ мации и сужения анастомоза, ошибки в ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ И технике операции, пострезекционные сопут­ ПОСТВАГОТОМИЧЕСКИЕ ствующие заболевания (панкреатит, энте­ роколит, гепатит). III. Смешанные рас­ СИНДРОМЫ стройства, главным образом в сочетании с демпинг-синдромом или постваготомической Пострезекционные диареей.

синдромы Б. Постваготомические синдромы: 1) ре­ Современный этап развития желудоч­ цидив язвы;

2) диарея;

3) нарушения ной хирургии характеризуется критической функции кардиальной части желудка;

4) на­ оценкой отдаленных результатов резекции рушения опорожнения желудка;

5) дем­ желудка, особенно наиболее распростра­ пинг-синдром;

6) рефлюкс-гастрит;

7) желч­ ненных модификаций способа Бильрот-П, нокаменная болезнь.

и поисками новых патогенетических мето­ дов оперативных вмешательств. Резекция, Функциональные расстройства лишая организм большей части такого важного органа, как желудок, одновре­ Демпинг-синдром является наиболее менно нарушает физиологические связи частым осложнением после оперативных между оставшейся его частью, двенадца­ вмешательств на желудке, сопровождаю­ типерстной кишкой, поджелудочной же­ щихся удалением или нарушением функции лезой, печенью и часто приводит к раз­ привратниковой части его (резекция желуд­ личным патологическим состояниям.

ка, ваготомия с антрумэктомией, ваготомия с дренирующими операциями). Он наблю­ Изучение отдаленных результатов пока­ дается у 10—30 % больных (10. М. Панцы зывает, что у многих оперированных воз­ рев, 1973;

Г. Д. Вилявин и Б. А. Бер никают различные функциональные и орга­ т.

дов, 1975). Выраженные степени демпинг- За последние 30 лет для объяснения механизма синдрома, требующие хирургического лече­ возникновения демпинг-синдрома предложено ния, отмечены у 1—9 % больных (Г. Д. Ви- более 20 теорий, однако все они касаются лявин, Б. А. Бердов, 1975). По сводной преимущественно одной или нескольких сторон статистике 60 отечественных и зарубеж­ этого сложного симптомокомплекса.

ных хирургов, собранной Б. С. Гудимо- Демпинг-синдром, по-видимому, следует вым и И. К. Кояло (1975), среди 22 063 расценивать как реакцию адаптации обследованных после резекции желудка, организма на измененные процессы пище­ демпинг-синдром наблюдался у 22,3 %, а варения. В возникновении и развитии тяжелые его формы — у 13,6 %. Указан­ демпинг-синдрома принимают участие как ные цифры приобретают особое значение, нервнорефлекторные механизмы, так и ряд если учесть большое количество операций биологически активных веществ, то есть на желудке. Так, в 1975 г. в СССР по пово­ он имеет нейрогуморальное происхождение.

ду язвенной болезни было выполнено Пусковым механизмом демпинг-синдрома 44 500 резекций желудка и число их считают ускоренное поступление из желуд­ продолжает возрастать (М. И. Кузин, 1978).

ка в тощую кишку необработанной кон­ По данным М. И. Кузина (1978), 1,5 % всех центрированной пищи, преимущественно инвалидов страны составляют больные, легкоусвояемых углеводов. Как показывают перенесшие резекцию желудка. Таким обра­ многочисленные исследования, у больных с зом, проблема пострезекционных расст­ демпинг-синдромом отмечаются ускоренное ройств превратилась в настоящее время в опорожнение культи желудка и усиленная важную медицинскую и социальную проб­ моторика тощей кишки (М. И. Кузин, лему.

М. А. Чистова, 1967;

Ю. М. Панцы рев, 1973;

Sigstad, 1971, и др.). Изучение Тяжелые степени демпинг-синдрома моторики тощей кишки показало, что ба­ встречаются в 2—3 раза чаще у женщин, риевая взвесь, пища или гипертонический после резекции желудка по Бильрот-П, раствор глюкозы вызывают усиление ее в после обширных резекций.

течение 1—8 мин с последующим резким ослаблением в течение 30—60 мин, что при­ Первые описания функциональных расстройств водит к быстрому их продвижению по тон­ после операций на желудке относятся к началу кой кишке. В течение этого времени XX в. В работах Denechau (1907), Hertz (1913) бариевая взвесь или глюкоза может достичь были описаны диспептические проявления после начальных, а иногда и конечных петель гастроэнтеростомии и высказано предположение подвздошной кишки.

о связи этих нарушений с ускоренной эвакуацией пищи из желудка. Для обозначения ускоренной Определенное значение в ускорении эва­ эвакуации Andrews, Mix (1922) предложили куации из культи желудка имеет вертикаль­ термин «dumping-stomach» («сбрасывающий ное положение больного. Hertz (1913) желудок»). В последующем были описаны ранние впервые отметил различную скорость эва­ и поздние нервно-сосудистые реакции, связанные куации из желудка после гастроэнтеросто­ с приемом пищи у больных, перенесших резекцию мии в вертикальном и горизонтальном по­ желудка (Adlersberg, Hammerschlag, 1947) ложениях больного. Благоприятное влияние и весь этот симптомокомплекс получил название горизонтального положения на течение «dumping syndrome» (Gilbert, Dunlop, 1947).

демпинг-реакции отмечено многими автора­ В отечественной литературе впервые подробно ми, и его используют как один из мето­ описал различные функциональные нарушения дов консервативного лечения (П. И. Коржу после резекции желудка А. А. Бусалов (1951) кова, 1965).

под названием агастральной астении. В по­ В фазовых изменениях моторики тон­ следнее время большинство авторов под демпинг кой кишки при демпинг-синдроме важную синдромом подразумевают состояние, возникаю­ роль играют гормоны тонкой кишки. В щее непосредственно после приема пищи, энтерохромаффинных клетках, относящихся в особенности легкоусвояемых углеводов, и к APUD-системе, в которых на высоте характеризующееся комплексом нейровегетатив демпинг-реакции наблюдается дегрануля ных, вазомоторных и кишечных расстройств ция, наряду с другими веществами, со­ (А. А. Шалимов, В. Ф. Саенко, 1972;

Ю. М. Панцы держится гормон мотилин, стимулирующий рев, 1973;

Ю. Е. Березов, Ю. В. Варшавский, 1974).

моторику пищеварительного тракта (Tobe и соавт., 1967;

Polak и соазт., 1975). Большое количество исследований было В дистальной половине тонкой кишки посвящено изучению механизма рефлекса локализуется эятероглюкагон, замедляю­ при демпинг-синдроме. Как показали Kin щий моторику тонкой кишки (linger и ter, Wilson (1965), Csaky, Esposito (1969), соавт., 1966;

Polak и соавт., 1971). Сти­ сахара аккумулируются эпителиальными мулятором секреции энтероглюкагона яв­ клетками тонкой кишки и находятся в сво­ ляются глюкоза и триглицериды с длинной бодной и осмотически активной форме, цепью. Длительный период угнетения мото­ что сопровождается накоплением воды рики тонкой кишки совпадает по време­ в клетках и их набуханием. И. И. Сарв ни с чрезвычайно высокой концентрацией (1971) наблюдал после введения гипер­ энтероглюкагона. Полагают, что энтероглю- тонического раствора глюкозы в тощую кагон замедляет дальнейший пассаж неаб- кишку резкие морфологические изменения сорбированной пищи, когда она достигает кишечных ворсинок — их расширение, выра­ подвздошной кишки (Thomson, Bloom, женную деформацию, трещины, укорочение.

1976). Кроме того, возникали выраженная лейко цитарно-геморрагическая инфильтрация Важным с патогенетической точки зре­ собственного слоя, отек стромы и отслаи­ ния следствием ускоренной эвакуации и вание эпителия на вершине ворсинок и даже усиленной моторики тонкой кишки являет­ разрушение их верхушек. По мнению ся распространение поступающего концент­ автора, источником патологических импуль­ рированного раствора по протяженному сов при демпинг-синдроме являются j$Hyx^_ участку тонкой кишки и раздражение нерв­ риклеточная гиперосмия и резкие измене ных и гормональных структур в этой зо­ ния слизистой оболочки. В. С. Сиротин" не слизистой оболочки. Как показали 7Д960)7 bharma, Nassett (1961) наблюдали Borgstrom (1960), van Heerden (1968), изменение потенциалов действия, усиление выход в кишку жидкости, а также увеличе­ афферентной импульсации по брыжеечным ние кишечного кровотока происходят толь­ нервам после орошения слизистой обо­ ко в тех сегментах кишки, в которых лочки кишки раствором глюкозы, которая слизистая оболочка вступает в контакт вызывала наиболее мощную импульсацию.

с гипертоническим раствором.

По данным Ludany (1962), импульсы от Специально был изучен вопрос о факто­ слизистой оболочки кишки передаются по рах, стимулирующих возникновение дем­ чревным нервам. Н. Г. Долидзе (1973) счи­ пинг-синдрома. Демпинг-реакция чаще воз­ тает, что афферентный путь этого реф­ никает после приема богатой легкоусвояе­ лекса проходит по блуждающим нервам, мыми углеводами пищи, молока (А. А. Бу эфферентный — по блуждающим и чрев­ салов, Ю. Т. Коморовский, 1966;

Dyk, ным нервам.

1956). Иногда она развивается после прие­ ма обычной пищи и даже воды. Считают, Безуспешность различных невротомий и что наиболее часто демпинг-реакция прово­ блокад в хирургическом лечении дем­ цируется легко растворимыми, хорошо вса­ пинг-синдрома послужила стимулом для сывающимися и быстро метаболизирующи- дальнейших исследований в этом направ­ мися веществами (Stemmer и соавт., лении. Silver и соавторы (1967) показа­ 1970). ли, что только пересечение брыжеечных нервов, идущих к тому или иному участку Многие авторы считают, что демпинг кишки, путем пересечения брыжейки и сосу­ реакция имеет нервно-рефлекторное проис­ дов с последующим сосудистым анастомо­ хождение и возникает вследствие резкого зом полностью предотвращает реакцию на раздражения рецепторов тонкой кишки пи­ вливание в этот участок кишки глюкозы.

щевыми массами (О. В. Фильц, 1960;

Невротомии на более высоких уровнях и А. И. Свешников, 1968;

Alvarez 1949;

их сочетания (ваготомия, спланхникотомия, Rignault, Silver 1968;

Fenger, 1971).

симпатэктомия, хордотомия) лишь замед­ О нервно-рефлекторном происхождении ляют возникновение демпинг-реакции и демпинг-синдрома свидетельствует смягче­ уменьшают ее проявления. Silver и соавто­ нию его проявлений после применения ваго ры (1967) считают, что в патогенезе и симпатолитических средств, ганглиобло демпинг-синдрома ведущую роль играет каторов, блокады брыжейки (И. А. Држе генерализованный рефлекс на уровне стенки вецкая, Н. Н. Транквилитати, 1973).

тонкой кишки или вегетативных центров Как любая реакция, сопровождающаяся дна IV желудочка головного мозга, не отри­ активизацией симпатико-адреналовой сис­ цая в то же время значения гуморальных темы, демпинг-синдром характеризуется факторов, играющих роль нейромедиаторов. определенными нарушениями углеводного Berk (1971), Britton и соавторы (1972) обмена. Изучение сахарных кривых у лиц полагают, что в возникновении демпинг- с резецированным желудком показало, что синдрома наиболее вероятной является сти­ в течение первых 30 мин наблюдается муляции р-рецепторов катехоламинами. резкий подъем содержания сахара в кро­ Полное предотвр_ащени^_^мпин^г-синдрома ви с последующим его снижением и гли после™ пересечения брыжеечных нервов, козурией. Последующие исследования пока­ идущих к тощей кишке, указывает, по их зали, что гипергликемия сама по себе мнению, на ведущую роль нервной_систе- не может быть причиной демпинг-синдрома, мы~ Как показали исследования Britton и так как внутривенное введение большого соавторов (1972), р-адренергичеекая бло­ количества глюкозы никогда не вызывает када пропранололом в определенной сте­ демпинг-реакции и измененные сахарные пени предупреждает изменения гемодина­ кривые часто встречаются как у больных мики, связанные с усилением чревного с демпинг-синдромом, так и без него.

кровотока, но не устраняет кишечных Согласно данным Le Quesne (1960), ги­ проявлений, связанных со стимуляцией пе­ пергликемия задерживает всасывание глю­ ристальтики. козы из пищеварительного тракта. Тем са­ мым удлинится время внутрикишечной Впервые Pontes, Neves (1953) высказа­ гиперосмолярности и увеличивается поступ­ ли предположение об участии надпочеч­ ление жидкости из плазматического секто­ ников в возникновении и развитии дем­ ра в кишечник.

пинг-синдрома. По их мнению, в ответ на раздражение, связанное с приемом Одним из аргументов, подтверждающих пищи, возникает стрессовая реакция с роль нарушений углеводного обмена в пато­ последующими изменениями функции над­ генезе демпинг-синдрома, является тера­ почечников, ведущими к расстройству кро­ певтический эффект сахароснижающих пре­ вообращения и обмена веществ.

паратов.

Последующие исследования показали, что Введением небольших доз инсулина за демпинг-реакция в большинстве случаев 15—30 мин до еды можно уменьшить характеризуется повышенным выделением с проявления демпинг-синдрома (М. С. Гово­ мочой адреналина и норадреналина. По рова, 1957). Лечение сахароснижающими данным М. И. Кузина и А. М. Кулаковой сульфаниламидными препаратами или би (1972), экскреция адреналина с мочой при гуанидами оказывает такой же эффект.

легкой и средней степенях демпинг-синд­ В последние годы для лечения больных рома увеличивается з 4—5 раз, при тяже­ с демпинг-синдромом начали применять лой степени — в 6 раз по сравнению с дифрил (прениламин, коронтин), действую­ исходными данными. Эти факты подтверж­ щий как вазодилататор, ингибитор моноами дают мнение W angel, Deller (1965), нооксидазы, улучшающий кровоток в венеч­ Ghristoffersson (1965), которые считают, что ных сосудах. Радиологические исследования большинство симптомов, наблюдаемых во показали, что препарат накапливается в время демпинг-реакции, может быть объяс­ кишечной стенке и тормозит активный нено активацией симпатико-адреналовой транспорт глюкозы (Szatloszky, 197I;

Cas системы.

pary, Creutzfeldt, 1972). Ю. И. Рафес (1975, 1976) отмечает положительный ле­ В зависимости от преобладания симпа­ чебный эффект секретина. При этом воз­ тической части вегетативной нервной систе­ можно как прямое действие секретина, мы, проявляющегося накоплением симпа­ так и его мощное стимулирующее действие тических метаболитов в крови, или пара­ на выделение инсулина.

симпатической части, характеризующегося накоплением парасимпатических медиато­ Изучение изменения содержания инсули­ ров, различают два типа демпинг-реак­ на показало, что при демпинг-синдроме ции — симпатико-адреналовую и ваготони происходит усиленное выделение инсулина ческую (Ю. Т. Коморовский, 1967;

В. В. Ле­ на 30—90-й минуте, приводящее к сниже­ бедев, 1972).

нию сахарной кривой со склонностью к ги погликемии (Stemmer и соавт., 1968;

ванной и изолированной с помощью пе­ Hanke и соавт., 1974). Т. И. Лоранская рекрестной перфузии петле тонкой кишки (1973) наблюдала при тяжелом демпинг- пришел к заключению, что вазодилатация синдроме резкий подъем и спад содержа­ вызывается путем активации местной интра ния сахара и инсулина в крови. При муральной нехолинергической, неадренерги этом более чем у 25 % больных отмеча­ ческой нервной рефлекторной дуги. Biber лось несовпадение клинических и биохи­ (1973), Fara (1974) полагают, что серото мических показателей: выраженные измене­ нин непосредственно вовлекается в рефлек ния изучаемых показателей при легкой торно вызванную вазодилатацию как нейро демпинг-реакции, и, наоборот, отсутствие медиатор или стимулятор в нервных окон­ изменений при тяжелом течении приступа. чаниях слизистой оболочки, поскольку уда­ Schultz и соавторы (1971), Rehfeld и соав­ валось блокировать расширение сосудов торы (1973) не обнаружили корреляции дигидроэрготамином, антагонистом серото между гипергликемией и содержанием инсу­ нина, а также тетродотоксином или лидо лина в крови у больных с демпинг- каином.

синдромом и пришли к заключению, что Fara и соавторы (1972) представили в патогенезе нарушений углеводного обмена экспериментальные данные, указывающие при демпинг-синдроме играет роль кишеч­ на то, что функциональная мезентериаль ный фактор, вызывающий повышенную ная гиперемия возникает вторично вслед­ секрецию инсулина и последующую гипо­ ствие выделения холецистокинина и секре­ гликемию. В последнее время большую роль тина. Авторы предполагают, что секре­ отводят энтероглюкагону, являющемуся тин и холецистокинин-панкреозимин, выде­ мощным стимулятором выделения инсулина.

ляющиеся при поступлении пищи в тон­ Buchanan и соавторы (1971) показали, что кую кишку, вызывают увеличение крово­ у лиц с резецированным желудком прием тока во всей тонкой кишке. Местный глюкозы вызывает повышение содержания рефлекс, с другой стороны, вызывает ги­ глюкагона и энтероглюкагона в крови.

перемию слизистой оболочки в месте на­ Вопрос о роли глюкагона в патогенезе хождения химуса.

демпинг-синдрома не изучен. Rehfeld и соав­ Вазодилатация при демпинг-синдроме торы (1973) наблюдали увеличение его сопровождается рядом существенных изме­ содержания после пероральнои нагрузки нений микроциркуляторного русла тонкой глюкозой. Глюкагон является мощным ва кишки, характерных для стрессовых реак­ зоактивным агентом, вызывающим значи­ ций. Berk и соавторы (1964, 1971) наблю­ тельное увеличение брыжеечного кровотока, дали быстрое насыщение портальной крови снижение периферического сопротивления, кислородом, подъем давления в ворот­ повышение артериального давления, гипер­ ной вене и падение артериального давле­ гликемию.

ния после вливания гипертонического раст­ вора глюкозы в тощую кишку. Авторами Неадекватное механическое, химическое, было высказано предположение, что рас­ осмотическое раздражение слизистой обо­ тяжение кишки приводит к открытию мно­ лочки тонкой кишки поступающим химу­ гочисленных висцеральных артериовеноз сом вызывает резкое увеличение крово­ ных шунтов.

тока в ней. Компенсаторным механизмом, обеспечивающим этот процесс, является Yamagishi и соавторы (1971), Adler вазодилатация. Последняя характеризуется (1973) в эксперименте показали, что вве­ быстрым началом и значительной продолжи­ дение гипертонического раствора глюкозы тельностью даже при кратковременном в тощую кишку вызывает нарушения ка­ раздражении слизистой оболочки (Biber пиллярного кровообращения;

кровоток в ка­ 1973).

пиллярах и венулах замедляется, раз­ виваются стаз и агглютинация эритроци­ Hinshaw и соавторы (1957), Bell (1965), тов. Происходит открытие артериовенозных изучая периферическую циркуляцию у боль­ шунтов, сброс крови через шунты, уве­ ных с демпинг-синдромом с помощью личение насыщения крови воротной вены плетизмографии, отметили резко выражен­ кислородом, Yamagishi и соавторы (1971) ную периферическую вазодилатацию.

предполагают, что указанные изменения Biber (1973) на основании результатов приводят к гипоксии слизистой оболочки собственных экспериментов на денервиро кой кишке вызывают брюшные симптомы кишки, которая в свою очередь прямо или демпинг-синдрома.

опосредованно вызывает рефлекторную ак­ В то же время ряд авторов не обнаружи­ тивность вегетативной нервной системы или ли взаимосвязи между снижением объема продукцию вазоактивных веществ. Adler циркулирующей плазмы и тяжестью симпто­ (1973), вводя перед вливанием глюкозы матики демпинг-синдрома. Это подтвержда­ 0-адреноблокатор изоптин или применяя ется тем, что максимум снижения объема местную анестезию слизистой оболочки, не циркулирующей плазмы не всегда связан по наблюдал открытия артериовенозных шун­ времени с субъективными симптомами, ко­ тов, что указывает на роль р-адренер торые часто исчезают после того, как гической рефлекторной дуги в патогенезе кишечное содержимое становится изотони­ демпинг-синдрома.

ческим. Восстановление объема циркули­ Описанные изменения кровообращения в рующей плазмы во время провокации тонкой кишке в ответ на поступление демпинг-синдрома не предотвращает реак­ в нее пищи обусловливают функциональ­ ции и даже изотоническая пища (молоко) ную гиперемию и увеличение чревного и и другие продукты, не вызывающие сни­ брыжеечного кровотока в 1,5—2 раза по жения объема циркулирующей плазмы, сравнению с исходным. При этом 75—85 % провоцируют демпинг-реакцию. Ю. М. Пан общего кишечного кровотока распределяет­ цырев (1973) отметил запаздывание сниже­ ся в слизистой оболочке и подслизистом слое ния объема циркулирующей плазмы у 1/ и 1/3 этого количества, то есть 20 % больных демпинг-синдромом.

общего кровотока, проходит через ворсинки.

Увеличение чревного кровотока сопро­ Таким образом, можно считать, что при вождается значительным перераспределе­ демпинг-синдроме в ответ на быстрое нием крови, особенно в тяжелых случаях поступление большого количества мало демпинг-синдрома, с уменьшением крове­ обработанного концентрированного химу­ наполнения головы, нижних конечностей и са в тонкую кишку происходят значитель­ увеличением кровотока в печени (Г. А. Бул­ ные сдвиги в перераспределении крови и гаков, 1969, 1973). Показателем увеличе­ гемодинамике, которые приводят к уве­ ния кровотока в органах брюшной полости личенному поступлению крови в ткани, является уменьшение общего периферичес­ находящиеся в состоянии высокой мета­ кого сопротивления, а также кровотока болической активности.

в мозгу, мышцах, коже, почках (М. И. Ку­ Кроме того, для нормализации процессов зин и соавт., 1965;

Christoffersson, 1967).

всасывания и создания изотонической сре­ В соответствии с периферической вазоди ды в тонкую кишку поступает значитель­ латацией и увеличением чревного кровото­ ное количество жидкости, что ведет к ги ка происходят изменения центральной гемо­ поволемии.

динамики.

В возникновении и развитии описанных Многочисленные исследования привели к выше изменений большое значение имеет созданию осмотической теории, согласно ко­ ряд биологически активных веществ. В торой ведущей причиной демпинг-синдрома 1961 г. Johnson и Jesseph в экспери­ является снижение объема циркулирующей менте показали, что переливание крови, плазмы вследствие поступления в просвет взятой из воротной вены собак, которым тонкой кишки большого количества жидкос­ вводили в кишку гипертонический раствор ти кровеносного русла и межклеточно­ глюкозы, вызывает демпинг-реакцию у здо­ го пространства. ровых собак.

Amdrup и соавторы (1972) считают, что О'Нага и соавторы (1960) показали, что циркуляторные симптомы демпинг-реакции введение различных концентрированных обусловлены уменьшением объема циркули­ растворов в кишку приводит к увеличению рующей плазмы, размеры которого соответ­ содержания в ней серотонина. Peskin, ствуют тяжести реакции. При этом важную Miller (1962), Tobe и соавторы (1967) роль играет усиленная моторика тонкой наблюдали после вливания концентрирован­ кишки, обеспечивающая контакт гиперто­ ного раствора глюкозы в кишку уменьше­ нического раствора с большим по протяжен­ ние содержания гранулярного вещества ности участком кишки. Усиленная моторика в аргентофинных клетках, вырабатываю­ и значительное накопление жидкости в тон­ щих серотонин. Во время демпинг-реакции рительной функции желудка, тонкой кишки, повышался уровень серотонина в порталь­ печени и поджелудочной железы, обуслов­ ной и периферической крови, увеличивалось ленных оперативным вмешательством на выделение продуктов его обмена (М. И. Ку­ желудке. У большинства больных имеет зин, А. М. Кулакова, 1972;

Drapanas, место ахлоргидрия. Причем, чем выше 1962;

Peskin, Miller, 1965). Некоторые ав­ концентрация водородных ионов, тем слабее торы отмечают положительный эффект ан­ выражена симптоматика демпинг-синдрома тагонистов серотонина при демпинг-синдро­ (Thomson и соавт., 1974). Кроме того, ме. Однако не во всех случаях имело в значительной степени страдают экскре­ место повышение серотонина в крови, торная и инкреторная функции поджелудоч­ и антагонисты серотонина не всегда были ной железы, желчевыделительная, углевод­ эффективными при консервативном лечении ная и белковообразующая функции печени.

больных с демпинг-синдромом.

В тощей кишке определяются явления В настоящее время одним из медиато­ еюнита, нарушается секреция энтерокина ров вазомоторных симптомов при демпинг зы, фосфатаз, повышается проницаемость синдроме считают кинины — группу вазоак клеточных мембран, имеет место недостаточ­ тивных полипептидов с мощным биологи­ ность полостного и пристеночного пище­ ческим действием. Zeitlin, Smith (1966) варения, переваривания и всасывания жи­ обнаружили на высоте демпинг-реакции ров.

снижение уровня кининогена, повышение содержания кининов в плазме крови, то Кл и н и ч е с к а я к а р т и н а демпинг есть признаки активации кининовой сис­ синдрома характеризуется возникновением темы.

приступов слабости во время еды или в течение первых 15—20 мин после приема McDonald и соавторы (1969) считают, пищи. Приступ начинается с ощущения что сосудистые проявления демпинг-синдро­ полноты в надчревной области и сопро­ ма обусловлены выделением кининов, а вождается неприятным чувством жара в кишечные — серотонина. Zeitlin (1970) ука­ верхней половине туловища или во всем зывает на два возможных механизма активи­ теле. Резко усиливается потоотделение.

зации кининовой системы. Первый обуслов­ Затем наступает усталость, появляются сон­ лен стрессовым характером демпинг-реак­ ливость, головокружение, ухудшение зрения ции и выделением адреналина, активи­ и шум в ушах, дрожание конечностей.

рующего калликреин, второй заключается Эти явления достигают такой силы, что в активации кининообразующих ферментов больной вынужден лечь. Потеря сознания в стенке тонкой кишки под влиянием наблюдается редко, обычно в первые меся­ гипертонического раствора глюкозы. Сопос­ тавление клинической картины демпинг- цы после операции, и исчезает самопроиз­ вольно. Приступы сопровождаются тахикар­ синдрома с изменением содержания кини­ дией, иногда одышкой, головной болью, нов в плазме крови показывает, что парестезиями в верхних и нижних ко­ соответствия между ними нет.

нечностях, полиурией, вазомоторным рини­ Zeitlin, Smith (1970), наблюдая боль­ том. При отсутствии органических пораже­ ных с клиникой демпинг-синдрома без по­ ний боль в животе выражена нерезко.

вышения содержания кининов в плазме Диспептические явления во время приступа крови, высказали предположение, что выде­ самые разнообразные — слюнотечение или ление простогландинов, а не кининов вы­ сухость во рту, тошнота, изжога, отрыжка.

зывает явления демпинг-синдрома у этой Рвоты обычно не наблюдается. Срыгива группы больных. Pernow, Wallensten (1964) ние большим количеством желчи отмечает­ наблюдали во время демпинг-реакции повы­ ся при сочетании демпинг-синдрома с синд­ шение содержания вещества Р (вазоактив ромом приводящей петли. Очень часто бы­ ного полипептида) в стенке кишки. Bloom вают урчание в животе, понос в конце (1978), Blackburn и соавторы (1980) отме­ приступа или спустя некоторое время пос­ тили на Высоте демпинг-реакций выражен­ ле него. Иногда понос принимает изнури­ ное повышение нейротензина — мощного ги­ тельный характер. Интенсивность приступа потензивного кишечного пептида.

может варьировать у одного и того же Наряду с вазомоторной и кишечной больного в течение дня даже после прие­ симптоматикой при демпинг-синдроме наб­ ма одной и той же пищи. В горизон людается целый ряд нарушений пищева­ тальном положении общее состояние улуч­ III степень — тяжелая. Постоянные, резко выраженные приступы с коллаптоидным, обмо­ шается, поэтому больные часто вынуждены рочным состоянием, поносом, не зависящие от принимать пищу в постели и лежать характера и количества принимаемой пищи, некоторое время после еды.

длительностью около 1 ч. Во время приступа пульс учащается на 20—30 и более в 1 мин;

Демпинг-синдром чаще всего провоци­ артериальное давление снижается на 2,7—4 кПа руется молочной и углеводной пищей. При (20—30 мм рт. ст.), объем циркулирующей кро­ легком течении он появляется после приема ви уменьшается более чем на 500 мл. Дефи­ большого количества пищи и при на­ цит массы тела превышает 10 кг. Больные обычно нетрудоспособны. Консервативное лечение рушении диеты. При тяжелом течении его неэффективно.

возникновение не зависит от количества принимаемой пищи. Минимальное количест­ Лечение больных с демпинг-синдро­ во пищи, которое может вызвать приступ мом представляет значительные трудности.

слабости, обозначается как критическое.

Хирургическому лечению обычно предшест­ Оно варьирует в широких пределах и вует консервативное. Заболевание легкой соответствует тяжести демпинг-синдрома и средней степени поддается консерватив­ (О. В. Фильц, 1962). Больные обычно ному лечению. При тяжелой степени забо­ знают, какая пища вызывает демпинг левания консервативное лечение является синдром, и избегают этих продуктов. Они подготовкой к хирургическому вмешатель­ стараются меньше есть и, как правило, ству. При несогласии больного на опера­ худеют. Вне приступа больные отмечают цию и наличии противопоказаний к ней быструю утомляемость, разбитость, ослаб­ (заболевания сердца, печени, почек) приме­ ление памяти, снижение работоспособности, няют консервативное лечение, которое вклю­ быструю смену настроения, раздражитель­ чает диетотерапию, переливание крови, ность, апатию. Иногда отмечается снижение плазмы, коррекцию нарушений электролит­ полового влечения.

ного обмена, применение пищеварительных При рентгенологическом исследовании ферментов, витаминных, гормональных пре­ отмечаются ускоренная эвакуация бариевой паратов, симптоматическую терапию, элект­ взвеси через анастомоз широкой непре­ ростимуляцию моторной функции пище­ рывной струей в течение 5—15 мин, рас­ варительного тракта.

ширение отводящей петли, быстрое прод­ Диетотерапия заключается в употребле­ вижение контрастного вещества в дисталь нии высококалорийной разнообразной пищи, ные отделы тонкой кишки.

богатой белками, витаминами, минераль­ Мы пользуемся следующей классификацией ными солями, с нормальным содержанием демпинг-синдрома.

жиров, с исключением быстро усвояемых I степень — легкая. Периодические приступы углеводов (ограничение сахара, сладких усталости с головокружением, тошнотой, дли­ напитков, меда, варенья, сладких конди тельностью не более 15—20 мин, которые воз­ никают преимущественно после приема углевод­ терских изделий, киселей и компотов).

ной и молочной пищи. Во время приступа Рекомендуется частое," дробное питание пульс учащается на 10—15 в 1 мин, артериаль­ (5—6 раз в сутки). При появлении ное давление повышается или иногда снижается после еды признаков демпинг-синдрома сле­ на 1,3—2 кПа (10—15 мм рт. ст.);

объем циркулирующей крови уменьшается на 200— дует принять горизонтальное положение в 300 мл. Дефицит массы тела больного не пре­ течение 1 ч. При тяжелой степени дем вышает 5 кг. Работоспособность сохранена.

пинг-сйндрома больные должны принимать Медикаментозное и диетическое лечение дает пищу медленно, лежа на левом боку, так хороший эффект.

как в этом положении снижается эва II степень — средней тяжести. Постоянные при­ куаторная функция желудка.

ступы слабости с головокружением, болью в области сердца, потливостью, поносом, длитель­ Приводим примерное меню (в граммах) ностью 20—40 мин, возникают после приема диеты № 1 по И. С. Савощенко (1971) для.

обычных порций любой пиши. Во время больных язвенной болезнью, перенесших резек­ приступа пульс учащается на 20—30 в 1 мин, цию желудка (энергетическая ценность пищи артериальное давление повышается (в ряде слу­ составляет 14 654 кДж).

чаев снижается) на 2—2,7 кПа (15—20 мм Первый завтрак рт. ст.), объем циркулирующей крови умень­ шается на 300—500 мл. Дефицит массы тела Мясо отварное составляет 5—10 кг. Работоспособность сниже­ Квашеная капуста на. Консервативное лечение в ряде случаев дает Каша рисовая без сахара кратковременный эффект.

Чай Второй завтрак (1963) считает, что тугое подвязывание Биточки мясные 110 живота может предотвратить развитие Яблоки свежие демпинг-синдрома легкой степени.

Обед Для нормализации моторно-эвакуатор­ Щи вегетарианские ной функции пищеварительного тракта мы Мясо отварное применяем многоканальное программируе­ Вермишель отварная Желе на ксилите мое электрическое воздействие, используя Полдник 4- и 10-канальные портативные электрости­ Омлет белковый муляторы «Эффект-1» и «ПМС-2М». Элект­ Сухари без сахара ростимуляция оказывает положительный Отвар шиповника Ужин эффект при легкой степени и средней Фрикадельки мясные запеченные 110/ тяжести демпинг-синдрома. Отсутствие Морковь тушеная эффекта при средней тяжести демпинг Крупенник синдрома может служить показанием к опе­ На ночь Кефир (1 стакан) 180 ративному лечению.

Творог кальцинированный Медикаментозное лечение включает седа На весь день тивную, заместительную, антисеротонино Хлеб ржаной вую, гормональную и витаминную терапию.

Хлеб белый Сахар У больных с возбудимым типом нервной системы следует применять седативные сре­ Кроме ограничения легкоусвояемых угле­ дства (препараты валерианы, элениум, водов, особенно во время завтрака, следует тазепам, беллоид, белласпон), лечебную стремиться принимать пищу в одни и те же физкультуру и гидротерапию.

часы. «* • Из легкоусвояемых углеводов Ю. И. Ра- В качестве заместительной терапии на­ значают хлористоводородную кислоту с фес (1966, 1967) рекомендует сорбит по 3— пепсином, желудочный сок по 1 столовой 5 г 3 раза в день, исходя из того, что ложке во время еды, панкреатин по 1 г энергетическая ценность его такая же, как перед едой. При поносе применяют кальция и глюкозы, но для своего превращения карбонат и белую глину по 0,5 г за пол­ в гликоген он не требует инсулина. Кро­ часа до еды.

ме того, сорбит значительно медленнее всасывается в кишечнике, не вызывает Принимая во внимание роль серотони гипер- или гипогликемической реакции и на в возникновении демпинг-реакции, наз­ обладает хорошим холекинетическим и хо- начают его антагонисты — дезерил, пре­ леретическим действием.

дотвращающий снижение объема циркули­ рующей плазмы, по 1 мл (0,5 мг) за Если прежде рекомендовали раздельный 10 мин до еды, резерпин и исмелин как прием плотной и жидкой пищи, то в нас­ ингибиторы серотонина — по 0,25 мг 1 — тоящее время считают, что как жидкую, 2 раза в день.

так и плотную пищу надо принимать Одновременно с достаточным количеством Наиболее выраженное действие на вазо­ жидкости для обеспечения перехода гипер­ моторные проявления демпинг-синдрома тонического раствора в тощей кишке в оказывают производные цепрогептадина — гипотонический. Рекомендуется воздержи- перитол, периактин, обладающие антисе ротониновым, антигистаминным и антики ВЭТЬСЯ от Г.ПИМ1КПМ горяицх. ^ХОЛОДНЬГХ ниновым действием.

блюд. Показано введение спазмолитических средств перед едой, уменьшающих мотори­ Для нормализации углеводного обмена ку желудка и кишечника {атропина суль­ назначают инсулин по 5—8 ЕД за 10— фат, апрофен, платифиллина гидротартрат 15 мин до еды внутримышечно или бу карбан по 0,5 г внутрь. Некоторые авто­ по 0,5 мл _ подкожно за. полчаса др ры (М. С. Говорова, 1957) считают, что ед ыJ7 3 а мёдл я ют опорожнение культи же­ лудка новокаиновая поясничная и вагосим- организм таких больных достаточно насы­ щен инсулином и одновременное внутри­ патическая блокады. Для предупреждения венное введение инсулина и глюкозы приступов демпинг-синдрома назначают противопоказано из-за опасности развития также внутрь 0,25—0,5 % раствор новокаи­ гипогликемического состояния.

на по 30—40 мл или анестезин по 0,5 г за 20—30 мин до еды. Palmer При значительных расстройствах пита ния, гипопротеинемии показаны анаболичес­ По мере изучения причин и механизмов кие гормоны — неробол, метиландростено- развития демпинг-синдрома предлагались лон внутрь по 0,005 г 2—3 раза в день. различные методы повторных реконструк­ Szatloczky (1971) с успехом применил тивных операций, которые можно разде­ прениламин, действующий как вазодилата- лить на такие основные группы: I. Опе­ тор, ингибитор моноаминооксидазы и улуч­ рации, замедляющие эвакуацию из культи шающий коронарный кровоток. Автор отме­ желудка. II. Редуоденизация. III. Ре тил, что после приема этого препарата са­ дуоденизация с замедлением эвакуации из харная кривая снижается. культи желудка. IV. Операции на тонкой кишке и ее нервах.

Gyr и соавторы (1970) получили хоро­ шие результаты при использовании глюко- I. Операции, замедляющие эвакуацию из фага. Большое значение имеют витамино­ культи желудка: 1) уменьшение разме­ терапия (витаминные препараты группы В, ров желудочно-кишечного анастомоза аскорбиновая кислота, ретинола ацетат и (Т. П. Макаренко, 1969;

Hertz, 1913;

рутин), переливание крови. Для нормали­ Porter, Claman, 1949);

2) сужение от­ зации нарушенного белкового обмена при­ водящей петли (Makris, 1971);

3) рекон­ меняют переливание плазмы, протеина, аль­ струкция пилоропластики по Гейнеке— бумина. Микуличу в переднюю гемипилорэктомию (Regan, 1972);

4) реверсия сегмента тощей При нарушениях электролитного баланса кишки: а) в гастроэнтероанастомозе (Poth, назначают препараты калия и железа.

1957;

Jordan, 1961);

б) в отводящей петле Показаниями к оперативному лечению (Christeas и соавт., 1960).

демпинг-синдрома являются: тяжелое тече­ ние заболевания или сочетание демпинг- II. Редуоденизация: 1) реконструкция синдрома средней тяжести с другими пост­ анастомоза по Бильрот-П в гастродуодено резекционными синдромами, в частности, с анастомоз (Perman, 1929, 1947);

2) изо синдромом приводящей петли, гипогликеми- перистальтическая гастроеюнопластика ческим синдромом, прогрессирующим исто­ (Henley, 1952);

3) гастроколопластика щением, а также неэффективность консер­ (Могопеу, 1951).

вативного лечения при демпинг-синдроме III. Редуоденизация с замедлением эва­ средней тяжести.

куации из культи желудка: антиперисталь­ Большинство существующих методов опе­ тическая гастроеюнопластика (Benedini и ративного лечения демпинг-синдрома на­ соавт., 1959).

правлено на восстановление естественного IV. Операции на тонкой кишке и ее пути продвижения пищи по желудку и нервах: 1) реверсия сегмента тощей киш­ кишечнику, улучшение резервуарной функ­ ки (Madding и соавт., 1965);

2) миото ции желудка и обеспечение порционного мия (Blomer и соавт., 1972);

3) миэкто поступления пищи в тонкую кишку.

мия (Schiller и соавт., 1967;

Gay, Beesley, 1974);

4) ваготомия (Stapler, 1949);

Почти одновременно с первыми описаниями рис. 126, 127.

патологических состояний после операций на желудке появились предложения, направленные Первой операцией, предложенной для ле­ на их предупреждение и устранение. Hertz чения демпинг-синдрома, было уменьшение (1913), описывая неприятные субъективные ощу­ размеров желудочно-кишечного анастомоза.

щения, испытываемые больными после гастро энтеростомии, расценивал их как следствие Porter, Claman (1949), оперируя боль­ широкого анастомоза, ускоренной эвакуации, ных с демпинг-синдромом, уменьшали раз­ растяжения тощей кишки и предлагал произ­ меры анастомоза до 2,5 см и отмечали водить сужение анастомоза, а при хорошей при этом хорошие результаты. Abbott и проходимости привратника — выполнять дегаст роэнтеростомию. Bohmansson (1927) применил соавторы (1958), Salessiotis (1975), приме­ при демпинг-синдроме, возникшем после гаст няя рентгенологическое исследование в от­ роэнтеростомии, резекцию желудка по Бильрот-1.

даленные сроки, указывают, что наилуч­ В 1929 г. Perman предложил для лечения шими являются размеры анастомоза 2— больных с демпинг-синдромом, развившимся после резекции желудка, производить рекон­ 2,8 см. Об удовлетворительных результатах струкцию анастомоза по Бильрот-П в анасто­ подобной операции сообщали McCaughan, моз по Бильрот-I. В последующем начали Bowers (1958), Amdrup (1960). Следует, использовать ваготомию (Stapler, 1949), толсто­ однако, отметить, что эта методика таит кишечную (Могопеу, 1951) и тонкокишечную (Henley, 1952) пластику.

в себе угрозу сужения анастомоза. Об отри Рис. 126. Реконструктивные операции при демпинг-синдроме:

I — по Perman;

2 — по Henley. Soupault;

3 — по Henley;

4,16,17 — по Poth;

5 — по Clemens;

6 — по Christeas;

7 — по Woodward, Hastings;

8 — по Jordan;

9 — по Madding;

10 — по Moroney;

II, 12 — по Henley;

13 — по lezioro;

14, 15 — по Walters, Nixon;

18 — no Burnett Бильрот-I, производить сужение гастродуо цательных результатах этой операции деноанастомоза. Операция заключается в сообщили Fenger и соавторы (1972). По продольном рассечении анастомоза по пе­ данным McCaughan, Bowers (1958), 3 % редней его стенке на протяжении 6—7 см, больных были оперированы повторно из-за иссечении полоски тканей шириной 1—2 см сужения анастомоза. Т. П. Макаренко с обеих сторон и последующем продоль­ (1969) предложил при демпинг-синдроме, ном ушивании анастомоза.

развившемся после резекции желудка по Поскольку сужение желудочно-кишечного анастомоза не обеспечивает стойкого за­ медления эвакуации из культи желудка, эту операцию некоторые авторы дополняют ваготомией (Burlui и соавт., 1973).

Ю. М. Панцырев и соавторы (1974) ре­ комендуют дополнять сужением гастроэн тероанастомоза до 1—2 см гастроеюноплас тику.

В последние годы для замедления эва­ куации из культи желудка начали приме­ нять сужение отводящей петли. Makris (1971) предложил накладывать на отводя­ щую петлю 3 кисетных шва на расстоя­ нии 2 см один от другого, и таким образом умеренно суживать просвет кишки.

Об успешном применении операции Мак риса у 22 больных с тяжелой сте­ пенью демпинг-синдрома сообщают Dalai nes и соавторы (1974). Regan и соавторы (1972) для лечения больных с тяжелой степенью демпинг-синдрома, возникшего после ваготомии и пилоропластики по Гей неке—Микуличу, с успехом применили ре­ конструкцию операции Гейнеке—Микулича в переднюю гемипилорэктомию, отмечая, что выход из желудка при этом сузился с 3 поперечников пальцев до 1.

Иной принцип замедления эвакуации из культи желудка положен в основу 0ПJriaJдш1„_EeЛ^-CШ^»—ПРИ которой форми­ Рис. 127. Реконструктивные операции:

руется'" короткий антиперистальтический 1 — по Могопеу;

2 — по Hedenstedt;

3 — по Schticke;

4 — по Herrington;

5 — по Slemmer сегмент тощей кишки, располагающийся в гастроэнтероанастомозе или в отводящей петле и обеспечивающий за счет обрат­ ка и начальным отделом тонкой кишки.

ной перистальтики порционное поступле­ При этом отмечалось более медленное ние пищи из желудка в кишку. Эти опе­ опорожнение культи желудка, незначитель­ рации получили распространение после ное снижение объема циркулирующей плаз­ работ Poth (1957—1961), предложившего мы. Через год антиперистальтические сокра­ целый ряд операций, основанных на при­ щения были сохранены. Jordan (1965) менении антиперистальтических сегментов выполнил эту операцию в клинике. В литера­ тонкой кишки.

туре имеются лишь единичные сообщения Christeas и соавторы (1960) образо­ о применении этих операций (Ю. М. Пан­ вали короткий антиперистальтический сег­ цырев, 1973;

Jordan, 1971). В частности, мент длиной 8—10 см в отводящей петле. Ю. М. Панцырев применил операцию Как показали эксперименты авторов, время Кристеаса у 3 больных при сочетании эвакуации из культи желудка при этом демпинг-синдрома с хроническим постре­ приближалось к нормальному, и объем цир­ зекционным панкреатитом, когда включе­ кулирующей крови при провокации дем­ ние двенадцатиперстной кишки противопо­ пинг-реакции был в 3 раза меньше, чем казано. Широкое распространение подобные при анастомозе по Рейхелю—Полна. операции не получили из-за трудностей вы­ Willms, Jordan (1961) в эксперименте раз­ бора оптимальной длины трансплантата и работали операцию антиперистальтической опасности развития нарушения эвакуации реверсии небольшого сегмента тощей киш­ из желудка. В то же время совершенство­ ки, располагая его между культей желуд- вание подобных операций продолжается.

Рис. 128. Реконструктивная операция с включением в пищеварение двенадцатиперстной кишки:

I — выделение анастомоза из окна в брыжейке поперечной ободочной кишки;

2 — освобождение двенадцатиперстной кишки;

3 — пересечение приводящей и отводящей петель;

Nelson (1972) у 21 больного с демпинг- реконструкции по Бильрот-I наблюдаются синдромом и пострезекционной астенией лишь у 1/3 оперированных.

выполнил анастомоз между петлями тонкой Наибольшее распространение при лечении кишки ниже гастроэнтероанастомоза с пос­ больных с демпинг-синдромом и другими ледующей антиперистальтической ревер­ патологическими синдромами, возникающи­ сией.

ми после резекции желудка, получи­ Длительное время при хирургической кор­ ли различные варианты редуоденизации рекции демпинг-синдрома широко приме­ посредством тонкокишечного транспланта­ няли реконструкцию гастроэнтероанастомо­ та. Пластическое замещение удаленной за по Бильрот-П в гастродуоденоанастомоз дистальной части желудка сегментом тонкой по Бильрот-I. В 1947 г. Perman сооб­ кишки впервые предложил и разработал щил о 25 подобных операциях, которые в эксперименте П. А. Куприянов (1924).

он выполнил, начиная с 1929 г. У 23 из В клинике эта операция была впервые вы­ 25 оперированных наблюдались хорошие полнена Е. И. Захаровым (1938). В по­ результаты. Наряду с этим многие авторы следующем о применении тонкокишечной указывают на неудовлетворительные ре­ пластики сообщили Biebl (1947), Henley зультаты реконструктивной резекции по (1952). С именем Henley связывают внедре­ Бильрот-I. По данным М. А. Чистовой, ние в клиническую практику вторичной, Л. В. Чистова (1975), хорошие результаты или реконструктивной, гастроеюнопластики.

Рис. 128 (продолжение) 4 — энтеро-энтероанастомоз;

5 — дуоденоеюноана щей петель;

3) восстановление непрерыв­ Soupault, Bucaille (1955) предложили ис­ ности верхнего отдела пищеварительного пользовать при гастроеюнопластике отво­ дящую петлю, не резецируя гастроэнтеро- тракта. После разъединения спаявшихся кишечных петель и выделения приводящей анастомоз.

и отводящей петель из окна брыжейки В 1959 г. Clemens применил методику поперечной ободочной кишки освобождает­ гастроеюнопластики с расположением транс­ ся культя желудка. Рассекают спайки в плантата ниже брыжейки ободочной кишки области двенадцатиперстной кишки и моби­ и анастомозированием ее с выведенной лизуют ее по Кохеру (рис. 128). Транс­ через брыжейку ободочной кишки двенад­ плантаты выкраивают, пересекая отводя­ цатиперстной кишкой.

щую петлю на расстоянии 15—20 см от Основными этапами реконструктивной гастроэнтероанастомоза с рассечением бры­ операции являются: 1) разъединение сраще­ жейки в бессосудистом месте до основ­ ний в брюшной полости, выделение желудоч­ ной аркады. Если эта аркада располагает­ но-кишечного и межкишечного анастомозов, ся близко к кишке, приходится перевязы­ культи двенадцатиперстной кишки;

2) пере­ вать ее и затем рассекать брыжейку по сечение или резекция отводящей и приводя­ направлению к корню. В затруднительных Rozsos (1974) формирует трансплантат случаях следует воспользоваться приемом длиной 30 см. Проксимальную его часть Jezioro—Kus, который заключается в ре­ соединяет с желудком, а дистальную вши­ зекции участка тощей кишки дистально от вает в трансплантат, образуя кольцо, в трансплантата с изолированной перевязкой бок которого вшивает двенадцатиперстную сосудов брыжейки в непосредственной бли­ кишку. Из описанного большого количест­ зости от стенки кишки. Это позволяет ва вариантов гастроеюнопластики распрост­ мобилизовать достаточной длины транс­ ранение получили методики, предложенные плантат на широкой брыжеечной ножке. Henley и Soupault—Bucaille.

Длина трансплантата должна соответство­ После гастроеюнопластики ислючается вать расстоянию между культей желудка и ощелачивающее действие дуоденального двенадцатиперстной кишкой. После выделе­ сока, что создает при сохраненной сек­ ния культи желудка из окна брыжейки реторной способности культи опасность поперечной ободочной кишки вблизи гастро возникновения пептической язвы трансплан­ энтероанастомоза пересекают приводящую тата. Частота этого осложнения составляет петлю и ушивают наглухо, не суживая около 2 % (М. А. Чистова, Л. В. Чис­ просвет анастомоза. Отводящую петлю пе­ тов, 1973;

Н. Н. Волобуев, 1975). Для ресекают на нужном расстоянии (см. рис.

его профилактики многие хирурги рекомен­ 128). Трансплантат проводят через окно в дуют дополнять гастроеюнопластику ваго­ брыжейке поперечной ободочной кишки и томией (Sawyers, Herrington, 1972).

вшивают в бок двенадцатиперстной кишки.

Послеоперационные осложнения после Проходимость кишечника восстанавливают гастроеюнопластики встречаются у 40— путем наложения анастомоза по типу ко­ 50 % больных. Наиболее частые из них нец в конец (см. рис. 128). При тяжелой (30—35 %) — анастомознты, инфильтраты степени демпинг-синдрома, возникающего и обусловленные ими нарушения проходи­ после резекции желудка по Бильрот-1, мости. Послеоперационная летальность сос­ Hedenstedt (1961) разъединял гастродуо тавляет 2,3 % на 777 гастроеюнопластик, деноанастомоз и использовал гастроеюно выполненных отечественными и зарубеж­ пластику в сочетании с ваготомией. Был ными хирургами (Г. Д. Вилявин, Б. А. Бер предложен ряд методик реконструктивной дов, 1975).

гастроеюнопластики после резекции желуд­ В первых сообщениях отмечался хоро­ ка с наложением брауновского анастомоза.

ший непосредственный результат гастроею­ Jezioro и соавторы (1958) предложили, нопластики: уже в течение первых меся­ сохраняя межкишечный анастомоз, пересе­ цев после операции все признаки демпинг кать обе петли тонкой кишки ниже брау­ синдрома исчезали полностью. Однако при новского анастомоза и вшивать отводя­ изучении отдаленных результатов выявле­ щую петлю в двенадцатиперстную кишку.

на недостаточная эффективность операции.

Walters, Nixon (1959) пересекали посереди­ В. М. Ситенко, В. И. Самохвалов (1974) не межкишечный анастомоз с последую­ указывают, что реконструктивная гастроею щим вшиванием еюнального кольца в бок нопластика при демпинг-синдроме приводит двенадцатиперстной кишки. Woodward, к выздоровлению 50 % оперированных.

Hastings (1960) для лечения демпинг У 30 % больных наступает улучшение, синдрома после высокой резекции желудка но у 20 % демпинг-синдром сохраняется в применили интерпозицию между культей прежней степени. Л. В. Чистов (1974) желудка и двенадцатиперстной кишкой трех отметил в отдаленные сроки после опера­ анастомозированных между собой петель ции отсутствие демпинг-реакции у 23 из тонкой кишки. Т. Тодоров (1966, 1975) 57 больных, уменьшение ее у 26 и выра­ применяет несколько необычную методику женную форму — у 8. Результаты операции, гастроеюнопластики. Он пересекает тощую по его мнению, связаны с длиной транс­ кишку на 20—25 см ниже связки Трейтца, плантата. Демпинг-реакция исчезла у поло­ проксимальный конец кишки вшивает в вины больных, которым были применены двенадцатиперстную кишку, образуя коль­ трансплантаты средней длины (14—19 см) цо, в которое последовательно вшивает и только у 1/3 больных с более корот­ культю, желудка и дистальную часть то­ кими (7—12 см) или более длинными щей кишки.

(20—34 см) трансплантатами. Н. Н. Во лобуев (1975), проанализировав результаты стоянии 8—10 см от анастомоза и соеди­ хирургического лечения 170 больных с дем­ няют с двенадцатиперстной кишкой. Вос­ пинг-синдромом за период с 1960 по станавливают непрерывность тонкой кишки.

1974 г., наблюдал отличные результаты у В нашей стране антиперистальтическую 30 % обследованных, хорошие — у 45 %, гастроеюнопластику впервые применил посредственные — у 15 %, неудовлетвори­ И. Л. Ротков (1962). Hedenstedt (1961), тельные — у 10 %. Поданным Б. С. Гуд им о- Rutledge, Sanders (1964), Herrington (1966) ва и И. К. Кояло (1975), из 288 использовали антиперистальтический транс­ обследованных спустя 1 год — 20 лет после плантат при демпинг-синдроме, возникшем операции выраженные формы демпинг- после резекции желудка по Бильрот-1, синдрома сохранились у 20 (7 %) опери­ разъединяя гастродуоденоанастомоз.

рованных. На недостаточно удовлетвори­ Schlicke (1963) применил эту операцию тельные результаты гастроеюнопластики, для лечения больных с постваготомной особенно недостаточное устранение его диареей, Stemmer (1967)—у больных с вегетативных проявлений, указывают демпинг-синдромом, развившимся после многие авторы. Одна из причин заключается ваготомии и пилоропластики. Недостатками в том, что изоперистальтически расположен­ антиперистальтической гастроеюнопластики ный трансплантат не обеспечивает за­ являются возникающие у ряда больных медленной порционной эвакуации из культи нарушение эвакуации, стаз в культе желуд­ желудка. Как отмечает Ю. М. Панцырев ка, связанные с трудностью выбора (1973), спустя 4—6 мес после операции оптимальной длины трансплантата. Не­ Захарова—Генлея интенсивность демпинг- которые авторы не находят существенной синдрома вновь нарастает, отмечается уско­ разницы между результатами изо- и ренная эвакуация химуса через транс­ антиперистальтической гастроеюнопла­ плантат и двенадцатиперстную кишку. стики, что, по-видимому, объясняется не­ большой длиной антиперистальтических Для предупреждения ускоренной эвакуа­ трансплантатов. По сводной статистике ции из культи желудка и включения зарубежных авторов (Lundquist, Hedenstedt, двенадцатиперстной кишки предложен ряд 1975), из 102 больных с демпинг-синдро­ операций с антиперистальтическим рас­ мом, которым была выполнена антипери­ положением трансплантата. Как указывает стальтическая гастроеюнопластика, у Rutledge (1969), антиперистальтическую (56,9 %) наблюдался отличный результат, вставку в реконструктивной хирургии же­ у 27 (26,5 %) —хороший, у 2 (1,9 %) — лудка впервые применил Zelmanowitz удовлетворительный, у 15 (14,7 %) —пло­ (1955). Poth (1957), наряду с обычным анти­ хой. В последние годы некоторые хирурги, перистальтическим расположением транс­ применявшие изоперистальтическую гастро­ плантата между культей желудка и две­ еюнопластику, начали отдавать предпочте­ надцатиперстной кишкой, предложил при ние антиперистальтической реконструкции.

обширной резекции создавать тонкокишеч­ Herrington, Sawyers (1972) изучили резуль­ ный резервуар, состоящий из изо- и анти­ таты различных реконструктивных операций перистальтической петель. Изоперисталь у 50 больных. Из 10 больных, перенесших тическую часть соединяют с желудком, операцию Захарова—Генлея, хороший ре­ антиперистальтическую — с двенадцати­ зультат получен у 2, удовлетворительный — перстной кишкой. Обе петли анастомози у 3, плохой — у 5. У 12 больных была руют между собой. Антиперистальтичес­ применена изоантиперистальтическая ре­ кий трансплантат замедляет эвакуацию из конструкция по Поту. Отличный результат культи, изоперистальтический — препят­ наблюдался у 4 больных, хороший — у 3.

ствует рефлюксу. Benedini и соавторы У 28 больных была применена антипери­ (1959) предложили включать в пище­ стальтическая гастроеюнопластика. Длина варение двенадцатиперстную кишку, ис­ трансплантата равнялась 10 см. Сроки на­ пользуя приводящую петлю. Этот вариант блюдения достигали 11 лет. Отличный ре­ реконструктивной операции возможен при зультат отмечен у 20 больных, хороший — достаточной длине приводящей петли.

у 6, удовлетворительный — у 1, плохой — у 1.

Отводящую петлю пересекают ниже гастро Поскольку при демпинг-синдроме проис­ энтероанастомоза и ушивают наглухо, ходит не только быстрая эвакуация из приводящую петлю пересекают на рас­ стороннюю ваготомию. Успех операции культи желудка, но и ускоренное прод­ автор объяснял увеличением объема культи вижение химуса по тонкой кишке и, как за счет снижения ее тонуса и замедле­ следствие этого, нарушается всасывание и нием эвакуации из культи. В. М. Сегалов питание, были предложены оперативные и соавторы (1978) сообщили о резуль­ вмешательства, направленные на предуп­ татах двусторонней наддиафрагмальной реждение указанных нарушений. Madding ваготомии у 60 больных с демпинг и соавторы (1965) первыми с успехом синдромом. Хороший результат операции применили антиперистальтическую вставку в отдаленный период отмечен у 44 (74 %) на расстоянии 100—120 см от связки обследованных. У остальных наблюдалось Трейтца у больного с поносом неясного лишь некоторое улучшение состояния.

происхождения и рекомендовали применять ее при ускоренном кишечном пассаже после Для оперативного лечения демпинг-синд­ резекции желудка, ваготомии. При этом рома мы применяли следующие способы:

отдают предпочтение сегментам тощей киш­ 1) реконструкцию анастомоза по Биль ки, а не подвздошной (Rinaldi, Tonietto, рот-Н в гастродуоденоанастомоз по Биль 1972). В случаях сочетания демпинг- рот-1;

2) операцию Захарова—Генлея и ее \ синдрома и постваготомной диареи Нег- модификации;

3) различные варианты анти- !

rington, Sawyers (1972) применяют двойной перистальтических операций;

4) операции антиперистальтический трансплантат. Пер­ на мышечном слое тонкой кишки;

5) раз вый располагают между культей желудка работанные нами новые методики опера и двенадцатиперстной кишки, второй — от­ тивных вмешательств. Среди оперированных ступя 100 см от связки Трейтца. Антипе­ нами 139 больных с демпинг-синдромом ристальтические трансплантаты, кроме различные операции, направленные на механического препятствия ускоренному включение двенадцатиперстной кишки и за­ продвижению химуса, значительно повы­ медление пассажа по желудку и кишеч­ шают обшую глюкагоноподобную актив­ нику, были выполнены у 102.

ность крови, о чем свидетельствует увели­ Реконструкцию анастомоза по Бильрот чение содержания энтероглюкагона, кото­ II в анастомоз по Бильрот-I мы приме­ рый вызывает замедление кишечного пас­ нили у 16 больных. У 12 из них сажа (D'SaBarros и соавт., 1975).

демпинг-синдром сочетался с пептической язвой, у 4 была тяжелая степень демпинг Для замедления моторики тонкой кишки синдрома. Повторные оперативные вмеша­ был разработан ряд операций на мы­ тельства, выполненные больным, у которых шечном слое ее. Blomer и соавторы (1972), демпинг-синдром сочетался с пептической Deux и соавторы (1974) предложили язвой, были направлены не только на выполнять косую миотомию, создавая та­ устранение пептической язвы и обусловив­ ким образом сфинктероподобный механизм.

ших ее причин, но и на ликвидацию Степень замедления пассажа может быть демпинг-синдрома. Пренебрежение послед­ изменена путем увеличения или уменьшения ним условием может явиться причиной длины миотомии. Schiller и соавторы (1967) развития после реконструктивной операции предложили удалять продольную мускула­ демпинг-синдрома, более выраженного, чем туру на участке тонкой кишки длиной 1 — до нее, поскольку оперативное вмеша­ 2 см, создавая за счет остающейся цирку­ тельство приводит к резкому подавлению лярной мускулатуры сфинктер. Gay, кислотообразующей функции желудка. По­ Beesley (1974) в эксперименте на собаках этому обязательным является изучение ха­ показали значительное замедление опорож­ рактера желудочной секреции с исполь­ нения культи желудка после резекции с зованием наиболее эффективных стимуля­ удалением продольных мышц в отводящей торов (гистамина, инсулина, пентагастри петле. Они пришли к заключению, что на), что позволяет точно установить наличие еюнальная миоэктомия может быть прос­ той операцией, устраняющей демпинг- соляной кислоты в оперированном желудке.

Применение указанных методик следует счи­ синдром.

тать наиболее целесообразным, поскольку у Значительно реже для лечения больных большинства больных с демпинг-синдро­ с демпинг-синдромом применяют вмеша­ мом резко снижена желудочная секреция тельства на нервной системе. Stapler (1949) и выявление соляной кислоты позволяет с успехом выполнил трансторакальную дву­ мышц кишки. В клинической практике точно определить способ оперативного вме­ эта операция для лечения демпинг-синдро­ шательства. У больных с положительной ма была применена нами впервые. У 6 боль­ инсулиновои пробой мы применяли селек­ ных редуоденизации была осуществлена тивную ваготомию и реконструктивную ре­ с помощью антиперистальтического транс­ зекцию желудка по Бильрот-I;

при отсут­ плантата из приводящей петли. Определен­ ствии соляной кислоты или при отрицатель­ ные трудности в тактическом отношении ной инсулиновои пробе применяли резекцию желудка по Бильрот-I. Диаметр гастро- представляет лечение при демпинг-синдро­ ме, возникающем после ваготомии с пило дуоденоанастомоза при этом не превышал ропластикой по Гейнеке—Микуличу, когда 1,5 см, и он обеспечивал приближающуюся сохраняются достаточная емкость желудка к норме эвакуацию из культи желудка. У и пассаж по двенадцатиперстной кишке.

больных гастродуоденоанастомоз был сфор­ Для замедления опорожнения желудка мы мирован со стороны большой кривизны, применили реконструкцию пилоропластики у 4 больных с наиболее выраженными по Гейнеке—Микуличу в переднюю геми проявлениями демпинг-синдрома анастомоз пилорэктомию, что позволило в значитель­ формировали со стороны малой кривиз­ ной степени смягчить проявления дем­ ны по Томода, полагая, что такое распо­ пинг—синдрома.

ложение анастомоза и образующийся ре­ зервуар ниже соустья будут способствовать Операции, замедляющие опорожнение замедленной эвакуации.

культи желудка, мы применяли в тех случа­ Включение двенадцатиперстной кишки ях, когда редуоденизация была не пока­ при помощи изоперистальтического транс­ зана, то есть при сочетании демпинг плантата из тощей кишки было примене­ синдрома с хроническим пострезекционным но у 41 больного. У 5 больных клини­ панкреатитом, щелочным рефлюкс-гастри ческая картина демпинг-синдрома отягоща­ том, а также с синдромом приводящей лась поносом;

3 из них перенесли в прош­ петли.

лом обширную резекцию тонкой кишки в Для коррекции сочетанной пострезек­ связи с непроходимостью кишечника, у ционной патологии мы применяем ком­ причина поноса была неясна. У этих боль­ бинированную антиизоперистальтическую ных мы применили также реверсию сег­ гастроеюнопластику. Трансплантат длиной мента тощей кишки длиной 7—8 см на 20—22 см, располагающийся между же­ расстоянии около 1 м от связки Трейтца, лудком и двенадцатиперстной кишкой, что вызывало задержку продвижения химу­ состоит из двух частей — антиперистальти­ са по тонкой кишке и более длительный ческой (7—8 см), соединенной с желуд­ контакт его с верхним отделом тощей ком, и изоперистальтической, соединенной кишки, в котором происходит максималь­ с двенадцатиперстной кишкой. Антиперис­ ное всасывание основных ингредиентов пи­ тальтический сегмент тормозит опорожне­ щи — белков, жиров, углеводов. При сохра­ ние культи желудка, а изоперистальти нившемся кислотообразовании в культе ческий — препятствует рефлюксу содержи­ желудка операцию Захарова—Генлея до­ мого двенадцатиперстной кишки. Операция полняли ваготомией для профилактики была с успехом применена у 29 больных.

возникновения пептической язвы.

Поскольку применявшиеся различные Поскольку отдаленные результаты хирур­ операции представляют определенные труд­ гического лечения тяжелых форм дем­ ности в техническом отношении, мы реши­ пинг-синдрома при помощи обычной ре- ли проверить в клинических условиях и дуоденизации были не совсем удовлет­ оценить эффективность более простых опе­ ворительными, мы сочетали у 15 больных раций. К ним относятся миоэктомия методику редуоденизации с замедлением (Schiller, 1967) и миотомия (Blomer, 1972).

опорожнения культи желудка. У 5 больных Эти операции мы выполнили у 7 больных, в дополнение к редуоденизации но Захаро­ перенесших в прошлом резекцию желудка ву—Генлею мы выполнили предложенную и страдавших демпинг-синдромом и синдро­ в эксперименте Schiller (1967) операцию мом приводящей петли. Оперативное вмеша­ создания искусственного сфинктера из цир­ тельство заключалось в пересечении приво­ кулярного мышечного слоя путем удаления дящей петли и соединении ее на расстоя­ на протяжении 1,5—2 см продольного слоя нии 30—35 см от гастроэнтероанастомоза ции. Последовательное вливание глюкозы в посредством наложения анастомоза по Ру.

различные отделы тонкой кишки помогло Затем на отводящей петле производили установить, что в конечной части под­ миоэктомию или миотомию. При этом мы вздошной кишки имеется участок протяжен­ выполняли двойную миоэктомию: первую — на расстоянии 6—8 см от гастроэнте- ностью 80—100 см, который не вызывает демпинг-реакции при вливании в него роанастомоза и вторую — на 6—8 см ни­ глюкозы.

же первой. Эта операция была примене­ на нами у 4 больных. Миотомия заклю­ Полученные нами данные об особенностях чалась в косом пересечении всех слоев иннервации, содержании биологически ак­ мышц кишечной стенки, что. по мне­ тивных веществ в слизистой оболочке раз­ нию автора операции, замедляет скорость личных отделов тонкой кишки и их биоэнер­ распространения перистальтической волны гетике свидетельствуют о том, что реакция вдоль кишки. Миотомия была применена подвздошной кишки на сильные пищевые ли­ нами у 3 больных. У 1 больного мы бо медиаторные воздействия обусловлена выполнили двойную миотомию и двойную специфической структурой акцепторного ап­ миоэктомию.

парата ее, резко отличающейся от таковой других отделов тонкой кишки.

Изучение результатов миотомии и мио эктомии у 7 больных показало, что эти Все это позволило нам обосновать новую операции можно применять лишь как методику хирургического лечения демпинг дополняющие другие оперативные вмеша­ синдрома — изменение функциональной то­ тельства. пографии тонкой кишки путем использова­ ния трансплантатов из подвздошной кишки Неудовлетворительные результаты хирур­ и перемещения их в вышележащие отделы гического лечения демпинг-синдрома в зна­ пищеварительного тракта.

чительной степени обусловлены недостаточ­ ными представлениями о патогенезе заболе­ Операция заключается в выкраивании вания. По нашему мнению, существующие длинного (80 см) сегмента из конечного от­ теории патогенеза недостаточно отражают дела повздошной кишки, включающего влияние местных, кишечных факторов. ареактивную зону, и перемещении созданно­ го длинного трансплантата из подвздошной Как известно, демпинг-синдром наиболее кишки в начальную часть тощей кишки. Эту часто провоцируется приемом легкоусвояе­ операцию мы назвали проксимальным пере­ мых углеводов и молочных продуктов.

мещением длинного сегмента подвздошной Изучение физиологии процессов пищева­ кишки. В результате пища, представляющая рения показало, что преимущественно в собой концентрированный раствор пище­ первых 1 —1,5 м тощей кишки происхо­ вых веществ, попадает вначале в участок дит максимальное всасывание продуктов кишки, не вызывающий демпинг-реакции.

расщепления белков, жиров и углеводов.

Здесь происходит частичное разбавление ее В подвздошной кишке всасываются в и затем постепенно химус перемещается в основном соли желчных кислот, витамин смещенную книзу тощую кишку.

В12. Процессы секреции и абсорбции во­ ды также наиболее интенсивно протекают В процессе клинической апробации, наря­ в тощей кишке.

ду с совершенствованием методики и дрени­ Сравнительное изучение анатомо-физио- рования двенадцатиперстной кишки, мы уделяли большое внимание выбору опти­ логических свойств тонкой кишки свидетель­ мальной длины трансплантата и убедились в ствует о наличии ряда проксимо-дистальных необходимости дренирования двенадцати­ градиентов: метаболического, градиента ак­ перстной кишки анастомозом по Ру. Воз­ тивности, всасывания, проницаемости можность возникновения нарушений крово­ (А. М. Уголев, 1972;

Alvarez, 1939;

Warren, снабжения в трансплантате убедила нас в 1939,и др.), а также неравномерном распре­ целесообразности включения в состав пи­ делении интрамуральных нервных элементов тающей трансплантат сосудистой ножки вдоль тонкой кишки (В. Н. Черниговский, двух кишечных артерий и необходимости 1960;

В. А. Лебедева, 1965).

сохранения конечного отдела подвздошной Проведенные нами экспериментальные и кишки длиной 30—35 см, являющегося мес­ клинические исследования подтвердили на­ том всасывания витамина Bi2 ше предположение о том, что для тонкой кишки характерен градиент демпинг-реак­ Техника операции состоит в следующем водящую петли анастомоза. При помощи аппарата УКЛ пересекают отводящую пет­ лю на расстоянии 10—15 см от гастроэнтеро анастомоза и рассекают по направлению к корню брыжейку отводящей петли. С конца­ ми пересеченной отводящей петли в изопе ристальтическом положении анастомози руют трансплантат и сшивают края бры­ жейки трансплантата с краями брыжейки пересеченной отводящей петли. Брыжейку трансплантата фиксируют к париетальной брюшине задней стенки брюшной полости, устраняя, таким образом, образовавшуюся щель. Затем пересекают приводящую петлю у малой кривизны. Прилежащую к гастро энтероанастомозу ее культю ушивают двумя кисетными швами. Проксимальную ее часть вшивают в бок тощей кишки ниже транс­ плантата, что создает условия для поступле­ ния содержимого двенадцатиперстной киш­ ки непосредственно в тощую кишку и устра­ няет возможность заброса желчи в культю желудка во время ритмических сокращений Рис. 129. Проксимальное перемещение сег­ мента подвздошной кишки трансплантата.

(рис. 129). После лапаратомии, разъедине­ Завершив клиническую апробацию мето­ ния сращений и ревизии брюшной полости дики, убедившись в ее эффективности, усо­ выкраивают трансплантат из подвздошной вершенствовав технику выполнения, мы при­ кишки. После пересечения подвздошной менили ее у 34 больных.

кишки на расстоянии 30 см от илеоцекально- Отдаленные результаты хирургического го угла при помощи стерильной металличес­ лечения в сроки от 1 года до 5 лет прослеже­ кой линейки по противобрыжеечному краю ны у 107 больных (табл. 10).

отмеряют 80 см. На этом уровне вторично Реконструктивная резекция по Бильрот- пересекают подвздошную кишку. В состав оказалась недостаточно эффективной, в свя­ питающей трансплантат сосудистой ножки зи с чем мы отказались от ее применения мы стремились включить две кишечные вет­ при этой патологии. Анализ неудовлетвори­ ви брыжеечной артерии. С этой целью иног­ тельных результатов редуоденизации пока­ да приходится дополнительно резецировать зал, что возможными причинами их являют­ небольшой участок кишки на уровне прокси­ ся: 1) небольшие размеры трансплантата мального пересечения подвздошной кишки.

(наилучшие результаты отмечены при длине Завершив формирование трансплантата, трансплантата 15—20 см);

2) явления дуо восстанавливают непрерывность подвздош­ деностаза;

3) поздние сроки оперативного ной кишки, ушивают дефект в брыжейке.

лечения (оптимальный срок — первые 3— После этого выделяют приводящую и от года после резекции желудка). Мы не наблю Таблица 10. Результаты хирургического лечения демпинг-синдрома Результат 11 6— дали ни одного случая пептической язвы состояние больного. В ряде случаев оба син­ после редуоденизации, что следует связать дрома сочетаются и приступы слабости воз­ с выполнением при сохраненной желудочной никают непосредственно после еды или спус­ секреции ваготомии. Следует также отме­ тя несколько часов после нее.

тить, что дополнительная реверсия коротко­ Патогенез гипогликемического синдрома го сегмента тонкой кишки является эффек­ окончательно не выяснен. Полагают, что он тивным средством устранения поноса.

развивается в результате повышенной чув­ Ухудшают результаты оперативного лече­ ствительности организма к инсулину из-за ния демпинг-синдрома психоневрологичес­ повторных гипогликемии после каждого кие нарушения (неврастенический, депрес­ приема пищи (Bernes, 1947) или повышен­ сивный, ипохондрический синдромы), кото­ ной секреции инсулина в связи с быстрым рые были до операции у 21,5 % больных с всасыванием углеводов из кишечника после демпинг-синдромом. Реконструктивные опе­ еды (Culver, 1949;

Stemmer, 1968).

рации не повлияли существенно на их тече­ И. В. Климинский (1966) различает сле­ ние, и эти нарушения усугубляли в значи­ дующие степени тяжести гипогликемическо­ тельной степени состояние больных. Из го синдрома:

оперированных с психоневрологическими I степень — симптомы появляются через нарушениями хорошие результаты мы отме­ 2—2,5 ч 2—3 раза в неделю, больные их не тили лишь у 6. Изучение результатов опера­ замечают.

тивного лечения в зависимости от характера II степень — симптомы появляются 2— демпинг-реакции показало, что лучшие ре­ раза в неделю, больные знают их и старают­ зультаты наблюдаются при симпатотоничес ся есть почаще. Эти симптомы часто ком типе ее. Хорошие и удовлетворительные сочетаются с другими, более тяжелыми результаты отмечены у 22 из 31 оперирован­ синдромами.

ного и обследованного повторно больного с III степень — симптомы бывают ежеднев­ симпатотоническим типом реакции и у 3 из но, больные вынуждены питаться очень 11 больных с ваготоническим типом реакции.

часто из-за приступов, заставляющих прекратить работу и лечь. Многие больные Причинами неудовлетворительных ре­ постоянно носят с собой сахар или хлеб.

зультатов применявшихся нами операций были: 1) выраженные формы энтерита;

При легком течении заболевания и в 2) хронический пострезекционный панкреа­ случаях средней тяжести показано консер­ тит;

3) психоневрологические нарушения;

вативное лечение: общеукрепляющие сред­ 4) технические ошибки. Следует считать, что ства, витаминотерапия, повторное перели­ дальнейший прогресс в лечении пострезек­ вание крови. Диетотерапию проводят по ционных заболеваний связан с точной диаг­ тому же принципу, что и при демпинг-син­ ностикой и успешным лечением указанной дроме. При безуспешности консервативного патологии.

лечения показана операция — включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение, Гипогликемический синдром. У ряда боль­ что в значительной степени избавляет боль­ ных приступы слабости возникают натощак, ных от этого страдания. Наилучшие резуль­ после физической нагрузки или через 1,5— таты получены после антиперистальтической 3 ч после приема пищи, сопровождаясь сни­ гастроеюнопластики (Fink, 1976).

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.