WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 7 ] --

не выяснен. Основными факторами Острые изъязвления слизистой оболочки являются нарушения микроциркуляции в пищеварительного тракта. К острым, или слизистой оболочке пищеварительного трак­ стрессовым, язвам относят изъязвления сли­ та вследствие шока, заброс в желудок зистой оболочки верхних отделов пищева­ желчных кислот и лизолецитина (дуоде рительного тракта, возникающие через не­ ногастральный рефлюкс), приводящий к повреждению защитного слизистого барье­ мостаза удается достичь путем промыва­ ра, снижение энергетического обмена в клет­ ния желудка через зонд ледяным изо­ ках слизистой оболочки желудка, нарушение тоническим раствором натрия хлорида, репаративной способности эпителия и обрат­ приемом антацидных средств, 5 % раство­ ная диффузия водородных ионов, являю­ ра аминокапроновой кислоты с тромбином.

щихся непосредственным повреждающим Хороший эффект оказывает внутривенное агентом.

капельное введение секретина (25 ЕД/ч).

Клиническая картина острых изъязвлений При неэффективности местных кровооста­ всегда сочетается с симптомами основного навливающих средств показано применение заболевания и часто маскируется им. Кро­ электрокоагуляции, лазера, криовоздейст вотечение из острых язв наблюдается в вия, гемостатических пленкообразующих 5—10 % случаев и чаще всего возни­ препаратов. В специализированных кли­ кает на 3—10-е сутки после травмы, опера­ никах, располагающих современной ан ции и т. д. Перфорация острых язв гиографической аппаратурой, для гемо­ встречается в 6—7 раз реже и насту­ стаза используют селективную внутри пает обычно на 4—8-е сутки. Диагностика артериальную инфузию вазоконстрикторов профузного желудочно-кишечного кровоте­ (питуитрин, адреналина гидрохлорид, чения при наличии кровавой рвоты и ме­ децинон), а также катетерную эмбо лены не представляет трудностей. Однако лизацию артерий (мышечная ткань, из­ при небольшом кровотечении клиника ма­ мельченный тефлон, микросфера полисти­ ло выражена. Поэтому малейшие изменения рола и др.). При неэффективности консер­ в состоянии больного должны быть проана­ вативного лечения производят операцию.

лизированы с учетом возможности крово­ Опыт показывает, что чем дольше проводи­ течения. Применение желудочного зонда в лась консервативная терапия, тем хуже подобных случаях позволяет определить результаты последующих операций. Крите­ примесь крови в желудочном содержимом. рием неэффективности считают продолже­ Перфорация острой язвы также характе­ ние кровотечения после переливания 2,5 л ризуется скудной клинической картиной. крови или его возобновление. Трудности Типичные признаки (острая боль, напря­ оперативного вмешательства обусловлены жение мышц брюшной стенки и др.), как сложностью обнаружения источника крово­ правило, слабо выражены. Характерными течения. Поэтому при возможности опера­ симптомами являются внезапное ухудше­ цию сочетают с интраоперационной эндос­ ние сердечно-сосудистой деятельности (боль копией, что позволяет избежать широких в области сердца, одышка, коллапс). или множественных разрезов пищеваритель­ ного тракта. Кроме того, поскольку опера­ Основным методом диагностики острых цию выполняют у резко ослабленных изъязвлений является эндоскопия.

больных, она должна быть минимально Лечение острых изъязвлений заключается травматичной. К таким операциям отно­ в борьбе с сердечно-сосудистой, дыха­ сится ваготомия с иссечением кровото­ тельной и почечной недостаточностью, па­ чащей язвы и дренирующей операцией.

резом желудка и кишечника (эвакуация При диффузном геморрагическом гастрите желудочного содержимого, электростимуля­ возможно применение деваскуляризации ция и др.), гиповолемией, нарушениями желудка путем перевязки основных 4 пи­ белкового и витаминного обмена. Важное тающих желудок сосудов с сохранением значение имеет нейтрализация соляной кис­ коротких желудочных сосудов. При пер­ лоты в желудке (аспирация содержимого форации обычно ограничиваются ушива­ через желудочный зонд, антацидные сред­ нием перфорационного отверстия, промыва­ ства, циметидин, подавление протеолити нием брюшной полости и дренированием ее.

ческих факторов двенадцатиперстной кишки (холестирамин по 2 г каждые 4 ч через зонд), повышение общей и местной резис­ Синдром тентности и репаративных процессов в сли­ Золлингера—Эллисона зистой оболочке желудка (гемотрансфузии, альбумин, протеин, метилурацил, ретинол, Одним из наиболее выдающихся дос­ аскорбиновая кислота и др.). Большое зна­ тижений последних десятилетий в решении чение имеет раннее энтеральное питание. Ге­ проблемы пептических изъязвлений и пато ний. Мы в течение 15 лет оперировали логии гормональной системы пищеваритель­ 42 больных с указанной патологией. Лич­ ного тракта является описание синдрома ный опыт Zollinger составляет 42 наблю­ Золлингера—Эллисона. Zollinger и Ellison дения. Наибольшим опытом (92 больных) не были первыми, кто наблюдал у неко­ обладает Bonfils (1981). К 1980 г. число торых больных с язвами пищеваритель­ описанных в мировой литературе случаев ного тракта наличие опухолей поджелу­ этого заболевания превысило 1000.

дочной железы. Но они первыми поняли возможную причинную взаимосвязь и пред­ Впервые сочетание пептической язвы с положили, что в подобных случаях имеет опухолью поджелудочной железы было место избыточная продукция опухолями описано Б. П. Ручинским и Ф. Я. Чис поджелудочной железы мощного стимуля­ товичем в 1901 г. Авторы наблюдали тора желудочной секреции, что приводит больного с сильной болью в надчревной к выработке большого количества желудоч­ области, периодическим желудочно-кишеч­ ного сока. Последующие многочисленные ным кровотечением, поносом, рвотой боль­ исследования подтвердили гипотезу Zollin­ шим количеством прозрачной жидкости.

ger и Ellison.

Больной внезапно умер. На вскрытии были обнаружены две язвы двенадцатипер­ Большое внимание этим опухолям стали стной кишки (на передней и задней стен­ уделять после 1955 г., когда Zollinger и ках). Язва передней стенки перфорировала.

Ellison описали два наблюдения стойкого В месте расположения язв имелось сужение прогрессирующего язвенного диатеза с же­ кишки. В желудке обнаружено большое лудочной гиперсекрецией, поносом в сочета­ количество желудочного сока. В хвосте нии с небетаклеточной опухолью панкреа­ поджелудочной железы выявлена опу­ тических островков. Больных неоднократно холь величиной с небольшой апельсин, в оперировали по поводу рецидивировавших головке железы — вторая опухоль в виде не­ пептических язв. Одному из них были большого узелка. Обе опухоли были в капсу­ выполнены две резекции желудка (вто­ ле. При гистологическом исследовании рая — с ваготомией) по поводу пептической диагностирован цилиндроклеточный рак язвы начального отдела тощей кишки, из клеток со светлой протоплазмой.

сопровождавшейся резкой желудочной ги­ персекрецией и поносом. Оперативное ле­ Поскольку число опубликованных наблю­ чение оказалось безуспешным, больной умер дений относительно невелико, статисти­ от желудочного кровотечения. На вскры­ ческие данные об этом заболевании край­ тии обнаружена опухоль, исходящая из не скудны. По данным Zollinger и Grant островковой ткани поджелудочной железы.

(1964), Bader и соавторов (1967), Второй больной по поводу язвы желудка мужчины составляют 60 % больных, жен­ и верхнего отдела тонкой кишки была щины — 40 %. Возраст больных колеблется произведена резекция желудка в сочетании от 7 до 90 лет, наиболее часто заболе­ с ваготомией, которая принесла лишь вре­ вают в возрасте 30—50 лет.

менное облегчение. Последующая рентге­ Ульцерогенная аденома обычно имеет вид нотерапия (облучение культи желудка в отграниченного, дольчатого или кистозно дозе 516 мКл/кг) не дала эффекта. Во время измененного узла различной консистен­ повторной операции, произведенной по пово­ ции, беловатого, желтого, серого или ду перфорации язвы, обнаружена опухоль красного цвета, располагающегося по­ поджелудочной железы с метастазами в верхностно, легко вылущиваемого или же лимфатические узлы, что было подтверж­ глубоко расположенного и врастающего в дено гистологическим исследованием. То­ ткань поджелудочной железы. Размеры опу­ тальная гастрэктомия привела к выздоров­ холи достигают 10—12 см в диаметре.

лению больной.

При электронной микроскопии клетки опухоли характеризуются наличием сек­ В отечественной литературе отдельные реторных гранул, аналогичных содержа­ наблюдения синдрома Золлингера—Эллисо­ щимся в G-клетках антральной части же­ на описаны В. М. Ситенко и соавторами лудка.

(1964), Р. Т. Панченковым (1965), В. Г. Бори­ совым (1967), В. С. Маятом и А. Я. Ке- Gregory (1964) показал, что вещест­ шишевой (1967). В. И. Самохвалов и во, экстрагируемое из клеток, подобно Калашников (1980) описали 26 наблюде­ гастрину. McGuigan и Trudeau (1968) с помощью высокоспецифичных иммуноло­ при полигландулярном эндокринном аде гических исследований установили, что номатозе секретируется не только гаст­ активным началом опухолей при синдроме рин, но и другие гормоны. По сводным Золлингера—Эллисона является гастрин.

данным Weichert (1970), при синд­ С помощью иммунофлюсресцентного метода роме Золлингера—Эллисона опухоли мо­ удалось доказать наличие гастрина в гут выделять в различных сочетаниях с D-клетках поджелудочной железы. Интере­ гастрином инсулин, глюкагон, кортико сно, однако, что форма накопления гаст­ тропин, меланостимулирующий гормон, рина в секреторных гранулах поджелудоч­ серотонин. Momens и соавторы (1976) ной железы и в привратниковой части описали наблюдение синдрома Золлин­ желудка различна (Polak и Pearse, 1972).

гера—Эллисона, в котором имела место Gregory и Tracy, сравнивая результаты избыточная продукция гастрина, паратгор воздействия на желудок собаки экстрактов мона, кальцитонина, пролактина, глюка из опухоли поджелудочной железы и гона. Feurle и соавторы (1982) наблюдали гастрина I и II, получили одинаковый эф­ у ряда больных смешанные опухоли, состо­ фект. Все эти данные позволяют считать ящие из гастрин- и нейротензинпродуциру действующим началом опухолей гастрин.

ющих клеток. Поэтому при полигландуляр­ Гастриноподобным действием обладают ном эндокринном аденоматозе рекомендуют также экстракты из метастазов.

определять содержание в сыворотке крови гастрина, инсулина, глюкагона, панкреати­ По данным Ellison (1964), у 61 % ческого полипептида, нейротензина и сома больных встречается аденокарцинома, у тостатина. В последнее время появились со­ 29 % — аденома и у 10 % — гиперпла­ общения о внепанкреатических источниках зия D-клеток панкреатических островков. У повышеного гастринообразования. Long и 23 % больных опухоль располагалась соавторы (1980), Bollen и соавторы (1980) вне поджелудочной железы, чаще всего описали 3 больных с цистаденомой и в стенке двенадцатиперстной кишки. Как цистаденокарциномой яичников, явившихся казуистика описаны гастриномы в стен­ источником гиперсекреции гастрина и ке желудка, в желчном пузыре. У 58 % синдрома Золлингера—Эллисона. Удаление больных наблюдались метастазы в печень, опухоли яичников привело к выздоровлению легкие, регионарные лимфатические узлы, больных.

которые превосходили размеры первич­ ной опухоли в 10 раз (Zollinger, 1974). Co­ Патогенез полигландулярного эндокрин­ lin-Jones (1969) описал больную с синдро­ ного аденоматоза не ясен. Одни авторы мом Золлингера—Эллисона и множествен­ (Fisher, Flandreau, 1957;

Rudolph и соавт., ными гастринсодержащими кожными ме­ 1960;

Friesen, 1972) считают, что он воз­ тастазами. Хотя у 39 % больных заболе­ никает вследствие гиперфункции гипотала вание носило доброкачественный характер, мо-гипофизарной системы. Согласно этой у 22 % были множественные опухоли.

теории, вовлечение паращитовидных желез, панкреатических островков, коры надпочеч­ У 10—40 % больных с синдромом ников является вторичным по отношению Золлингера—Эллисона обнаруживают аде­ номы и других эндокринных желез (пара- к гиперфункции гипофиза. Vance и соавто­ ры (1972) высказывают предположение, что щитовидных, надпочечников, гипофиза гиперфункция различных типов клеток и др.). Сочетание аденом других эндокрин­ панкреатических островков является пер­ ных желез и синдрома Золлингера—Элли­ вичной. Возникающий вследствие этого сона носит название полигландулярного эн­ избыток панкреатических гормонов вызы­ докринного аденоматоза, который Ellison и вает изменения в других эндокринных же­ Wilson отметили у 20 % больных. Поданным лезах. Pearse, Polak (1974) подчеркивают, Zollinger (1974), из 800 больных с синдро­ что клетки вовлеченных в процесс эндо­ мом Золлингера—Эллисона опухоли гипо­ кринных желез нейроэктодермального про­ физа выявлены у 10 %, надпочечни­ исхождения и относятся к APUD-системе.

ков — у 13 %;

аденомы щитовидной железы обнаружены у 10 %, паращитовид Иногда полигландулярный эндокринный ных желез — у 22 %, инсулиномы и кар аденоматоз является семейным, генетичес­ циноидные опухоли — у 2 %.

ки обусловленным заболеванием. В этом случае он носит название синдрома Вер В связи с этим следует отметить, что сутки). Число обкладочных клеток в теле мера. Этот синдром отмечен у 5 % боль­ и дне желудка увеличивается в 6 раз по ных с синдромом Золлингера—Эллисона.

сравнению с нормой и в 3 раза по срав­ Polak и соавторы (1972) на основа­ нии клинических, биохимических и имму- нению с тем количеством, которое наб­ людается при язве двенадцатиперстной киш­ нофлюоресцентных исследований функцио­ ки. Гиперсекреция соляной кислоты сопро­ нального состояния G-клеток антральной вождается повышенным выделением пан­ части желудка пришли к заключению, креатического сока. Объем панкреатичес­ что существует два типа синдрома Золлин­ кого сока увеличивается в 4 раза, содержа­ гера—Эллисона. Первый тип характеризует­ ние бикарбонатов — в 3 раза (Dreiling, ся непродолжительным клиническим тече­ 1972).

нием, повышенным содержанием гастрина в сыворотке крови. При этом наблюдает­ Наряду с этим гастрин стимулирует ся гиперплазия G-клеток (антральный желчеотделение, тормозит всасывание воды гастриноз), поджелудочная железа не изме­ и электролитов в тонкой кишке, повышает нена или же имеется незначительная тонус нижнего пищеводного сфинктера, гиперплазия D-клеток. Friesen, Tomita расслабляет сфинктер печеночно-поджелу (1981) называют это состояние псевдо­ дочной ампулы и илеоцекальный сфинк­ синдромом Золлингера—Эллисона. Второй тер, усиливает кровоток в слизистой обо­ тип, классический синдром Золлингера— лочке желудка, вызывает сокращение мы­ Эллисона, проявляется более длительным шечных волокон желудка и выделение клиническим течением, гастринемией, нор­ инсулина. В очень больших дозах гастрин мальным состоянием G-клеток, гиперплазией способствует сокращению неисчерченных D-клеток или же наличием гастриномы.

мышечных волокон тонкой и толстой ки­ В последующем появилось еще несколько шок, желчного пузыря, матки.

сообщений о первом типе синдрома (Cow­ У 84—92 % больных с синдромом Зол­ ley и соавт., 1973;

Ganguli, 1974;

Gorin, лингера—Эллисона возникают язвы (El­ 1976;

Friesen, Tomita, 1981).

lison, Wilson, 1964;

Bonfils, 1974). При этом могут наблюдаться: 1) язвы двенадцати­ Howe (1965) выделил три клинические перстной кишки;

2) язвы внежелудочиой формы синдрома: 1) гиперсекреторную, и внелуковичной локализации;

3) множест­ которая встречается, по его данным, у венные язвы;

4) рецидивные язвы после 94 % больных и характеризуется наличием оперативного лечения.

язвы пищеварительного тракта;

2) кишеч­ ную, наблюдающуюся у 6 % больных и Одиночные язвы луковицы двенадцати­ проявляющуюся поносом, гипокалиемией, перстной кишки наблюдаются приблизи­ ахлоргидрией;

3) полигландулярную — у тельно у 25 % больных (Bonfils, 1974).

26 % больных. В последующем первая Дифференциальная диагностика их затруд­ форма получила название собственно синд­ нена и основывается на тяжелом течении рома Золлингера—Эллисона, вторая — син­ заболевания, неэффективности консерватив­ дрома Вернера—Моррисона, третья — по- ной терапии, рентгенологических признаках лигландулярного эндокринного аденома- желудочной гиперсекреции, сочетающимися тоза.

с воспалительными изменениями двенад­ цатиперстной и тощей кишок;

хроничес­ Zollinger и Ellison выделили характер­ ком поносе. Исследование желудочной сек­ ную для этого заболевания триаду симп­ реции с последующим определением содер­ томов: язвенный диатез со значительной жания гастрина в сыворотке крови позво­ желудочной гиперсекрецией;

необычное рас­ ляет поставить диагноз.

положение язв,ь1 (нисходящая, горизонталь­ ная части двенадцатиперстной кишки, то­ Язвы, располагающиеся вне желудка или щая кишка), опухоли панкреатических ост­ луковицы двенадцатиперстной кишки, ровков. Кроме того, у больных довольно встречаются у 25 % больных (Bonfils, часто бывает понос. 1974). Обычно они располагаются в дис тальной части двенадцатиперстной кишки Большинство клинических проявлений за­ или в тощей кишке, значительно реже болевания можно объяснить избыточной (у 1—7 % больных) — в пищеводе. Следует продукцией гастрина. Под влиянием гипер­ всегда думать о синдроме Золлингера— продукции гастрина выделяется большое ко­ Эллисона при необычной локализации яз личество желудочного сока (до 10 л в вы. Существует несколько причин образова­ синдромом Золлингера—Эллисона содер­ ния язв атипичной локализации. Слизистую жится большое количество жидкости, не­ оболочку двенадцатиперстной кишки защи­ смотря на аспирацию желудочного сока.

щают щелочной секрет, богатое крово­ Это указывает на прямое торможение снабжение. Слизистая оболочка тощей киш­ кишечной абсорбции через дополнительные ки более ранима, имеет худшее крово­ механизмы, независимые от действия гаст снабжение. рина на желудочную секрецию.

Множественные язвы отмечены у 10— Больных, у которых понос является 20 % больных с синдромом Золлинге- одним из основных клинических признаков, ра—Эллисона. Часто одна язва локализует­ подразделяют на три группы. У больных ся в луковице, а другие — в нисходящей первой (основной) группы понос сочетает­ части двенадцатиперстной кишки или в то­ ся с выраженной гиперсекрецией желудоч­ щей кишке. ного сока и язвами. Они составляют 30 % всех больных с синдромом Золлин­ Характерно упорное рецидивирование язв гера—Эллисона. Для больных второй груп­ после обычных оперативных вмешательств пы характерны выраженная желудочная (резекция, ваготомия и др.) в сроки от секреция и понос, но язвы в желудке, нескольких дней до нескольких недель.

двенадцатиперстной и тощей кишках отсут­ По данным Zollinger (1974), наиболее час­ ствуют. Больные этой группы составляют тым осложнением язвы является устойчи­ около 10 %.

вость к консервативному лечению (43 %), кровотечение (32 %), перфорация (23 %), У больных третьей группы наблюдается стеноз (7 %). Множественные перфорации понос при нормальной или низкой желудоч­ наблюдались у 8 % больных, у 6 % на­ ной секреции;

язва отсутствует. Такие ступила перфорация язв тощей кишки. Не больные составляют 6 %. Этот симпто было осложнений у 16 % больных. Болевой мокомплекс получил название синдрома синдром резко выражен, наблюдается у Вернера—Моррисона по имени авторов, 90 % больных и обусловлен как язвенным описавших его в 1958 г., и в настоя­ диатезом, так и поносом.

щее время выделен как самостоятельное заболевание.

Частым признаком заболевания является понос. По данным Ellison, Wilson (1964), он По данным Burkhardt (1976), к 1974 г.

встречается у 36 % больных, по данным описано 65 наблюдений больных с синдро­ Bonfils и Bader (1970),— у 81 %. В возник­ мом Вернера—Моррисона.

новении поноса и энтерита большую роль Характерными признаками его являются играет гастрин, выделяющийся опухолью.

приступы сильного некровавого поноса (до Во-первых, резко увеличивается количество 5—10 л в сутки), что дало повод наз­ желудочного сока, поступающего в две­ вать его «панкреатической холерой»;

отсут­ надцатиперстную и тощую кишки, раздра­ ствие язв и гиперсекреции;

гипокалие жающего слизистую оболочку тонкой киш­ мия;

уртикарная экзантема;

коликообраз ки;

во-вторых, изменение рН в двенад­ ная боль в животе;

олигурия, анурия;

цатиперстной и тощей кишках в кислую повышение температуры тела до 38— сторону тормозит действие ферментов под­ 39°;

анемия;

гипо- или диспротеинемия, желудочной железы, в особенности липазы, повышение уровня трансаминаз в крови, и тонкой кишки, вызывая стеаторею;

в- повышение содержания калия в кале (5— третьих, гастрин сам по себе может 20 ммоль в сутки) без повышенного вы­ усиливать кишечную перистальтику, а так­ деления жира;

психоз;

диабет.

же вызывать понос и гипокалиемию.

Только у 70 % больных с синдромом Ellison подтвердил роль избыточного коли­ Вернера—Моррисона была обнаружена чества желудочного сока в возникновении аденома поджелудочной железы.

поноса, вызывая его ежедневным вливанием В настоящее время считают, что опухо­ 1,5 л 0,1 % раствора хлористоводородной левыми клетками выделяется вазоактивный кислоты в желудок собаки. Постоянная кишечный полипептид (VIP) —гормон, ко­ аспирация желудочного сока устраняла по­ торый по своей химической структуре и нос. Кроме того, имеют значение и дру­ действию связан с секретином, глюкагоном гие факторы. Клинические исследования по­ и желудочным ингибиторным полипепти­ казали, что в тощей кишке больных с дом (GIP).

Ди а г н о с т и к а синдрома Золлинге- равна или превышает 15 ммоль/ч (Aoyagi, ра—Эллисона основывается как на кли­ Summerskill, 1966);

3) базальная концент­ нических данных, так и на исследовании рация соляной кислоты равна или пре­ желудочной секреции, определении содер­ вышает 100 ммоль/л (Bader, Bonfils, жания гастрина в крови, в том числе и 1969);

4) отношение базальной секреции с применением провокационных проб, рент­ к стимулированной концентрации (Ruppert генологическом исследовании пищевари­ и соавт., 1967) или кислотопродукции тельного тракта, ангиографии. Howe (1964) (Marks и соавт., 1961) больше 60 %.

предлагает следующие диагностические Однако первый из перечисленных крите­ критерии: наличие первичной язвы тощей риев наблюдается у 6—10 %, а второй — кишки;

множественные и безуспешные опе­ у 8,2 % больных с язвой двенадцатиперст­ рации по поводу язвы;

язвы, возникаю­ ной кишки. В то же время базальная щие в период беременности;

сочетание язв продукция кислоты, равная или превыша­ с опухолями желез внутренней секреции;

ющая 18 ммоль/ч, наблюдается у 60 % боль­ упорный понос, особенно если он осла­ ных с синдромом Золлингера—Эллисона бевает или исчезает после аспирации и лишь у 2,8 % больных с язвой две­ желудочного содержимого;

гипокалиемия;

надцатиперстной кишки (Bernades и соавт., объем базальной секреции в ночное вре­ 1973). Aoyagi и Summerskill (1966) сообщи­ мя (за 12 ч) более 1 л, а уровень ли, что отношение ВАО/МАО меньше 60 % соляной кислоты — более 100 ммоль/л, незна­ отмечено у половины наблюдавшихся ими чительное увеличение желудочной секреции больных и больше 40 % — у 5 % больных после введения максимальных доз гиста­ с язвой двенадцатиперстной кишки и у мина;

гипертрофия складок слизистой обо­ 7 % здоровых лиц. Поэтому в последнее лочки желудка и расширение тощей кишки, время более высокие показатели желудоч­ выявляемые при рентгенологическом иссле­ ной секреции считают характерными для довании.

синдрома Золлингера—Эллисона. Ashimori и соавторы (1975) полагают, что в таких Изменения секреции соляной кислоты.

случаях объем базального секрета превыша­ Отмечается значительное увеличение объе­ ет 350 мл/ч, базальная продукция соля­ ма желудочного сока, особенно в ночное ной кислоты составляет 25 ммоль/ч, время, и повышение концентрации сво­ МАО — 60 ммоль/ч и более, отношение бодной соляной кислоты. По данным ВАО/МАО более 0,7. Они расценивают Zollinger и Grant (1964), у 85 % боль­ предлагаемые критерии как наиболее стро­ ных за ночь выделяется 2000 мл и более гие, подлежащие использованию при отсут­ желудочного сока (при норме 350 мл).

ствии условий для определения уровня Особое значение имеет этот признак при гастрина в сыворотке крови. Большие труд­ отсутствии стеноза, после резекции или ности возникают при интерпретации резуль­ ваготомии. У 75 % больных уровень сво­ татов исследования у больных с синдро­ бодной соляной кислоты достигает мом Золлингера—Эллисона, перенесших ммоль/л, а иногда и 300 ммоль/л (в нор­ различные операции на желудке.

ме до 18 ммоль/л), хотя у некоторых больных отмечается низкое содержание сво­ Изменения секреции пепсина. Секреция бодной соляной кислоты и небольшое ко­ пепсина изменяется в меньшей степени, личество желудочного сока.

чем секреция соляной кислоты. Это связано Поскольку у больных с синдромом Золлин- с относительно меньшим увеличением массы гера—Эллисона резко увеличена желудоч­ главных клеток (Neuburger и соавт., ная секреция, тщательное исследование 1972). Изучение соотношения пепсин/кис­ последней имеет первостепенное значение лота позволило Bader и соавторам (1967) в диагностике этой патологии. Особенно предложить использовать для диагностики это касается базальной секреции. Для выяв­ синдрома Золлингера—Эллисона коэф­ ления синдрома Золлингера—Эллисона у фициент К25 (количество пепсина в 25 мл больных с неоперированным желудком было соляной кислоты в базальный период предложено учитывать следующие крите­ секреции). Коэффициент К25 при этой пато­ рии: 1) 12-часовая ночная секреция превы­ логии очень низкий ( ^35) (Bonfils, Ba­ шает 100 ммоль/л (Ellison, Wilson, 1964);

der, 1970). Однако такие показатели мо­ 2) базальная продукция соляной кислоты гут наблюдаться приблизительно у 10 % больных с язвой двенадцатиперстной Точная дооперационная диагностика син­ кишки.

дрома Золлингера—Эллисона невозможна Поскольку ни один из перечисленных по­ без радиоиммунологического определения казателей, взятый в отдельности, не па- содержания гастрина в сыворотке крови.

тогномоничен для синдрома Золлингера— У здорового человека, а также страдаю­ Эллисона, Bernades и соавторы (1973) щего язвенной болезнью двенадцатиперст­ предложили использовать для диагностики ной кишки, в 1 мл сыворотки крови следующее сочетание показателей: базаль содержится 20—200 пг гастрина (1 пг= ная секреция больше 18 ммоль/ч, базаль 10 г). При синдроме Золлингера— ная концентрация соляной кислоты больше Эллисона содержание гастрина достигает 100 ммоль/л и К25 меньше 35. Это со­ 1000—12 000 пг/мл.

четание наблюдалось у 55 % больных с У некоторых больных, однако, содержа­ синдромом Золлингера—Эллисона и лишь ние гастрина в сыворотке крови повы­ у 0,6 % больных с язвой двенадцати­ шается незначительно и не отличается от перстной кишки без стеноза привратника.

такового у больных, не имеющих гастрин Определение содержания гастрина в сы­ продуцирующей опухоли. Наряду с этим воротке крови. Биологические методики гипергастринемию наблюдают при резекции использовались для обнаружения актив­ на выключение с сохраненной слизистой ности гастрина в сыворотке крови, моче, оболочкой антральной части желудка, ги­ желудочном соке и экстрактах из опухо­ перплазии G-клеток, неопухолевой гипер лей. Sircus (1964) высказал предположе­ гастринемической гиперхлоргидрии, уремии, ние о возможности применения биологи­ стенозе привратника. В связи с этим бы­ ческих проб для диагностики синдрома Зол­ ли предложены провокационные пробы для лингера—Эллисона. Он наблюдал увеличе­ больных, у которых уровень гастрина в ние желудочной секреции у собак и у сыворотке крови натощак был менее кроликов после внутривенного введения им 1000 пг/мл (Isenberg и соавт., 1973).

сыворотки крови и желудочного сока К ним относятся следующие пробы: с бел­ больных. Bonfils и соавторы (1963) предло­ ковой нагрузкой (Berson, Yalow, 1972), жили определять сокогонную способность кальциевая (Passaro и соавт., 1972), мочи. Было обнаружено, что моча больных секретиновая (Isenberg и соавт., 1972), с синдромом Золлингера—Эллисона может глюкагоновая (Korman, 1973), бомбезино стимулировать желудочную секрецию у крыс вая (Speranza и соавт., 1977). Под влиянием со свищом желудка. Методика заключает­ указанных раздражителей уровень гастри­ ся во внутривенном введении крысе на в сыворотке крови повышается вслед­ 0,5—1 мл мочи больного. Во всех слу­ ствие высвобождения его из опухоли.

чаях при синдроме Золлингера—Эллисона Пробы считаются положительными, если отмечалось резкое увеличение желудочной содержание гастрина увеличивается по секреции. Однако, как указывают сами крайней мере на 50 % исходного.

авторы, проба не является специфичной.

Проба с белковой нагрузкой. С этой целью Сходные данные получены у больных, применяют 400 мл 6,25 % мясного бульона страдающих хроническим панкреатитом, а (рН 6, температура 37 °С) или завтрак, также у больных с портокавальным анасто­ состоящий из кусочка хлеба, 50 г сыра, мозом и стенозом привратника.

вареного яйца и 200 мл молока. Перед едой и каждые 15 мин после нее в течение 2 ч Moore и соавторы (1967) применили определяют концентрацию гастрина в сы­ биологическую пробу на крысах, предва­ воротке крови. Проба положительна при рительно определяя желудочную секрецию гиперплазии G-клеток, гипергастринемии на внутривенное введение гастрина. Если антрального происхождения. Benson и Ya­ после внутривенного введения животным low (1972) нашли, что после приема сыворотки крови, желудочного сока или белковой пищи у больных с гастрин мочи больного отмечался подъем секреции, продуцирующей опухолью гастрин в сыво­ аналогичный таковому после введения ротке крови не определяется или содержа­ гастрина, то можно предполагать наличие ние его незначительно увеличивается.

ульцерогенной опухоли. У 4 больных авто­ В то же время Lamers и van Tongeren ры поставили этот диагноз, а у 6 под­ (1977) обнаружили, что положительная твердили его.

проба с белковой нагрузкой наблюдается ноподобных веществ, что дает ложнопо у 11 % больных с гастриномой, 75 % ложительные результаты. McGuigan, Wolfe здоровых лиц и 100 % больных с язвой (1980) считают секретиновую пробу поло­ двенадцатиперстной кишки. жительной в тех случаях, когда содер­ жание гастрина в сыворотке крови увели­ Кальциевая проба. Натощак внутривенно чивается на 200 пг/мл.

капельно вливают один из препаратов кальция из расчета 15 мг/кг в течение Глюкагоновая проба. Вливание глюкаго 3 ч. При наличии синдрома Золлингера — на (30 г/кг/ч) в течение 2 ч приводит Эллисона базальная секреция и уровень к быстрому и значительному увеличению гастрина в сыворотке крови увеличиваются уровня гастрина у больных с синдромом в 2—3 раза в течение 2-го и 3-го часов Золлингера—Эллисона, а у здоровых лиц, исследования. Особенно значителен эффект и у больных с язвой двенадцатиперстной при сочетанных аденомах паращитовид- кишки он снижается.

ных желез. При язве двенадцатиперстной Бомбезиновая проба. Введенный внутри­ кишки содержание гастрина почти не изме­ венно капельно в течение 30—90 мин в няется, базальная секреция увеличивается дозе 10—15 нг/кг бомбезин повышает уро­ незначительно. С целью отбора больных для вень гастрина в сыворотке крови не толь­ инфузионной пробы Passaro (1972) предло­ ко у больных с гастринпродуцирующей жил предварительно производить пробу с опухолью, но и при сохраненной слизистой одномоментным быстрым внутривенным оболочке антральной части желудка. Каль­ введением 2 мг/кг кальция. Кальциевая ций является более мощным стимулятором проба положительна также и при выклю­ желудочной секреции при локализации опу­ ченной антральной части желудка. Магний холи в поджелудочной железе, чем бомбе­ (0,4 ммоль/кг в виде 4-часовой инфузии зин.

магния сульфата) вызывает реакцию, по­ Для определения злокачественного харак­ добную наблюдаемой при введении препа­ тера гастриномы Stabile и соавторы (1980) ратов кальция.

рекомендуют определять содержание а-хорионического гонадотропина в сы­ Секретиновая проба. В 1972 г. Isenberg и воротке крови. Как показывают их иссле­ соавторы сообщили, что при синдроме Зол­ дования, определение содержания гаст­ лингера—Эллисона внутривенное введение рина и а-хорионического гонадотропина секретина вызывает парадоксальное увели­ может быть использовано для оценки био­ чение как секреции соляной кислоты, так логической характеристики гастриномы и и концентрации гастрина в сыворотке выбора способа лечения.

крови. Внутривенное введение секретина уменьшает содержание гастрина у здоро­ Рентгенологическая симптоматика, как и вых лиц и у больных с язвой двенад­ клиническая, обусловлена желудочной ги­ цатиперстной кишки или выключенной ант­ персекрецией. Натощак в желудке -содер­ ральной частью желудка. При синдроме жится большое количество жидкости, не­ Золлингера—Эллисона увеличивается со­ смотря на отсутствие признаков стеноза.

держание гастрина в течение первых 5— Характерна резкая гипертрофия складок 20 мин исследования. По мнению многих слизистой оболочки. Отмечается ослабле­ авторов, секретиновый тест более важен с ние перистальтики, желудок расширен, ато дифференциально-диагностической точки ничен. Язвы пищевода и желудка наб­ зрения, поскольку позволяет различить ги- людаются редко. Наиболее часто они ло­ пергастринемию антрального и опухолевого кализуются в луковице двенадцатиперст­ происхождения. Hansky и соавторы (1971), ной кишки. Чем ниже находится язва, Stage и соавторы (1978) показали, что тем больше вероятность наличия синдрома содержание гастрина в сыворотке крови Золлингера—Эллисона. Двенадцатиперст­ значительно больше увеличивается при ная кишка, начиная от луковицы, расшире­ быстром однократном введении секретина.

на (мегадуоденум), перистальтика ее ослаб­ При этом имеют значение тип и дози­ лена. Складки слизистой оболочки двенад­ ровка секретина. Оптимальный эффект по­ цатиперстной кишки отечны, шероховаты.

лучен при дозе 2 ед/кг секретина GIH.

Наличие пептических язв в тонкой кишке Секретин типа Boots менее эффективен из- является патогномоничным для синдрома за содержащихся в нем примесей гастри- Золлингера—Эллисона признаком. Кроме гормонов в крови. Трудности диффе­ того, отмечаются отечность складок сли­ ренциальной диагностики синдрома Золлин­ зистой оболочки, повышенные тонус и мо­ гера—Эллисона и его лечения требуют торика кишки. Наблюдается также кру­ определенной последовательности примене­ жевной, или паутинообразный, рентгено­ ния диагностических методов и схемы ле­ логический рисунок слизистой оболочки чения. До недавнего времени единствен­ кишки.

ным методом лечения больных с синдро­ Clemett и Park (1967) описывают слу­ мом Золлингера—Эллисона была тоталь­ чай успешной клинико-рентгенологической диагностики синдрома Золлингера—Элли- ная гастрэктомия, разрывавшая патологи­ ческий круг (гастрин — желудок) и пол­ сона с помощью селективной ангиографии.

ностью устранявшая точку приложения На снимках был обнаружен участок по­ гастрина (обкладочные клетки). Лишь в вышенной васкуляризации. Авторы указы­ вают, что при гастриномах и инсулино- исключительных случаях, при отсутствии множественных опухолей и возможности мах отмечается гиперваскуляризация, а при удаления единичной опухоли, ограничива­ раке определяется аваскулярная зона. Дан­ лись энуклеацией последней или резекцией ные рентгенологического исследования были подтверждены во время операции. Giaco- поджелудочной железы. Внедрение в прак­ bazzi и Passaro (1973) обнаружили гаст- тику Н2-блокаторов и других препаратов, резко угнетающих желудочную секрецию риномы при помощи селективной ангиогра­ даже при наличии гастринпродуцирующей фии у 1/3 больных. Опухоль обычно опухоли, дало возможность применить в округлой формы, четко ограничена, с выра­ клинике «фармакологическую гастрэкто женной васкуляризацией, особенно хорошо мию». С этой целью назначают цимети она видна во время венозной или капил­ дин, ранитидин. Для уменьшения дозы лярной фазы.

указанных препаратов используют их соче­ В последнее время решающее значение тание с антихолинергическими средствами в определении локализации и вида сецер (пирензепин). В последнее время появились нируемого гормона придают чреспеченочной сообщения (Lamers и соавт., 1982) о но­ катетеризации вен поджелудочной железы вой группе высокоэффективных антацидных с исследованием содержания гастрина в ве­ препаратов (блокаторы «протонового на­ нозной крови экспресс-методом (Inge + соса» Н+/К -АТФ-азы). К ним отно­ mansson и соавт., 1977).

сится производное бензимидазола — оме­ Hautefeuille, Maltz, Lightdale (1979) с празол. С успехом применяют у больных с успехом применили для топической диаг­ гастриномой метилпростогландин Ег, оказы­ ностики гастриномы компьютерную томогра­ вающий тормозное действие на желудоч­ фию поджелудочной железы. Для диаг­ ную секрецию и выделение гастрина ностики гиперплазии G-клеток Friesen (Ippoliti и соавт., 1981).

и Tomita (1981) предлагают учитывать следующие критерии: 1) умеренное повыше­ При эффективности и возможности дли­ ние уровня гастрина в сыворотке крови тельного применения консервативного лече­ (300—800 пг);

2) положительная проба с ния можно избежать тотальной гастрэк белковой нагрузкой;

3) отсутствие измене­ томии, а при необходимости оператив­ ний содержания гастрина при секрети ного вмешательства — выиграть время для новом тесте;

4) увеличение числа G-кле­ подготовки больного к операции, установле­ ток при цитохимическом исследовании.

ния точного диагноза, определения лока­ лизации опухоли.

Для диагностики синдрома Вернера— Моррисона используют определение калия При злокачественных опухолях с метас­ в крови и кале, радиоиммунологическое тазами применяют стрептозотоцин, 5-фтор определение содержания вазоактивного ки­ урацил (Zollinger и соавт., 1976;

Hardy, шечного полипептида в крови. При подозре­ 1977). Hughes и соавторы (1976) сооб­ нии на полигландулярный аденоматоз опре­ щили о применении при синдроме Зол­ деляют уровень кальция, фосфора и щелоч­ лингера—Эллисона антител к гастрину.

ной фосфатазы в крови (опухоль паращи- При этом заметно тормозилась базальная товидной железы), выполняют рентгено­ секреция и не изменялась секреция, сти­ графию турецкого седла (опухоль гипофи- мулированная бетазолом.

*за). Определяют содержание различных Обычно больные подвергаются несколь ким безуспешным операциям (от 1 до 4) ности операции. Hautefeuille и соавторы по поводу быстро рецидивирующих язв. (1979) определяют содержание гастрина Ellison и Wilson (1964) указывают, что в воротной вене. После удаления опухоли содержание гастрина снижается до нор­ из 230 больных с гастриномами, перенесших мальных цифр.

резекцию желудка, 111 (49 %) умерли от перфорации, перитонита, стеноза и кровоте­ Наличие метастазов в печени и лим­ чения, возникших на почве рецидивов язв.

фатических узлах не должно быть проти­ Причина быстрого возникновения рецидива вопоказанием к гастрэктомии, поскольку после субтотальной резекции, в том чис­ опухоли характеризуются медленным рос­ ле и с ваготомией, заключается в про­ том.

должающейся стимуляции оставшихся об При гиперпаратиреоидизме может повы­ кладочных клеток вырабатывающимся в шаться содержание гастрина в сыворотке клетках опухоли гастрином и выделении крови, которое нормализуется после удале­ большого количества соляной кислоты.

ния аденомы паращитовидных желез. В слу­ Поскольку у большинства больных с синд­ чаях аденомы или гиперплазии паращито­ ромом Золлингера—Эллисона имеются зло­ видных желез, когда нет гастринпродуци качественные множественные, с трудом об­ рующей опухоли в поджелудочной железе, наруживаемые опухоли, операцией выбора гипергастринемия, вероятно, обусловлена остается тотальная гастрэктомия. И лишь гиперплазией G-клеток, возможно вызван­ при одиночных панкреатических или дуоде­ ной длительно существующей гиперкаль нальных гастриномах возможно иссечение циемией. Некоторые исследователи считают, опухоли. Waddell и соавторы (1971), что гастрин может продуцироваться пара Marchal и соавторы (1975) с успехом щитовидными железами. Так, гастринопо применили при опухолях, расположенных добная иммунофлюоресценция была выяв­ в головке поджелудочной железы, панкреа- лена в оксифильных клетках при гипер­ тодуоденальную резекцию, а при множест­ плазии (Cassar и соавт., 1975) и в глав­ венных опухолях — тотальную панкреато- ных клетках при аденоме (Stremple и дуоденэктомию. Watson, 1974) паращитовидных желез.

Stremple, Watson (1974) высказали пред­ Оперативное вмешательство при синдроме положение о возможности гастриномы па­ Золлингера—Эллисона значительно услож­ ращитовидных желез, однако гастрин, обна­ няется из-за спаечного процесса после руженный в паращитовидных железах, мог предыдущих операций, а также трудности абсорбироваться из крови.

обнаружения опухолей в поджелудочной же­ лезе. По данным Christlieb и Schuster Удаление аденомы паращитовидных же­ (1964), во время операции удается обнару­ лез при синдроме Золлингера — Эллисона жить опухоль у 78 % больных. Одиноч­ приводит вначале к улучшению состояния ные опухоли чаще определяются в голов­ больного, исчезновению поноса, стеатореи, ке железы (22 %), реже — в хвосте (7 %).

язвенной симптоматики с сопутствующим снижением уровня гастрина и желудоч­ Дополнительные трудности обусловле­ ной секреции. В последующем уровень ны локализацией опухоли вне поджелудоч­ гастрина может вновь возрастать, в част­ ной железы, поэтому во время операции ности, при гиперплазии паращитовидных необходима тщательная ревизия поджелу­ желез. Поэтому вмешательство на шее дочной железы, антральной части желудка, должно предшествовать вмешательству на двенадцатиперстной кишки после мобили­ желудке.

зации ее по Кохеру, а также парапанкреати-.

ческих лимфатических узлов. При отсутст­ Хотя гастринома является медленно рас­ вии опухоли в поджелудочной железе по­ тущей опухолью, часть больных умирает казана биопсия указанных лимфатических вследствие метастазирования опухоли (по узлов. Oberhelman и Nelsen (1964) контро­ данным Zollinger—Ellison Tumor Regist­ лировали тщательность удаления опухоли ry,-20 %).

исследованием желудочной секреции во вре­ Имеются сообщения о регрессии метас­ мя операции. После полного удаления тазов опухоли и снижении содержания источников повышенного гастринообразо гастрина в сыворотке крови до нормаль­ вания отмечалось резкое снижение секре­ ных показателей после тотальной гастрэк­ ции, что свидетельствовало о радикаль­ томии (Friesen, 1967, и др.).

Недавние сообщения подтверждают эту 6 больных. Рецидив пептической язвы воз­ возможность. Davis и Vansant (1979) опи­ ник у 2 больных после субтотальной ре­ сывают больного 35 лет, у которого зекции желудка и резекции хвоста подже­ в 15-летнем возрасте была удалена опу­ лудочной железы. Причиной рецидива явил­ холь поджелудочной железы. Затем была ся полигландулярный эндокринный адено­ выполнена гастрэктомия, во время которой матоз, не распознанный во время преды­ обнаружены метастазы в печени и пара- дущей операции. Содержание гастрина в сы­ панкреатических лимфатических узлах. Во воротке крови после изолированного удале­ время эксплоративной лапаротомии спустя ния аденом поджелудочной железы снизи­ 14 лет после гастрэктомии метастазы не лось с 380—420 до 43—76 пг/мл.

выявлены, хотя уровень гастрина был по­ вышен. Больной чувствует себя хорошо.

ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Лечение больных с синдромом Вернера— Рак желудка Моррисона состоит в оперативном удале­ нии опухоли. Понос уменьшается или Рак желудка занимает первое место прекращается под влиянием кортикостерои- среди опухолей у мужчин, составляя око­ дов, что имеет определенное значение в ло 40 % всех злокачественных новообразо­ предоперационной подготовке таких боль­ ваний.

ных.

По данным С. А. Холдина (1965), от Мы наблюдали 42 больных с синдромом рака желудка ежегодно на земном шаре Золлингера—Эллисона. Аденома в стенке умирает свыше 500 тыс. человек. В нашей двенадцатиперстной кишки была выявле­ стране ежегодно регистрируется около на у 1 больного. У 7 больных адено­ 100 000 больных с первично установлен­ мы обнаружены в головке поджелудочной ным диагнозом рака желудка (Р. А. Мель­ железы, у 4 — в теле, у б — в хвосте. ников, 1974).

У 6 больных были злокачественные гаст- Смертность от рака желудка в различ­ риномы с метастазами в печень, большой ных странах мира неодинакова (табл. 9).

и малый сальник. Гиперплазия панкреати­ В последние 10—15 лет во всем мире ческих островков отмечалась у 1 больного.

отмечается тенденция к снижению заболе­ Полигландулярный эндокринный аденоматоз ваемости и смертности от рака желудка.

диагностирован у 4 больных. У них аденомы В СССР заболеваемость раком желудка выявлены в поджелудочной железе, а также составляет более 40,0 на 100 000 населе­ в гипофизе, надпочечниках, щитовидной ния. Наиболее высокая заболеваемость и паращитовидной железах. У остальных отмечена в РСФСР (52,1) и республиках 13 больных ульцерогенные аденомы не об­ Прибалтики, наименьшая — в Узбекской наружены, диагноз синдрома Золлингера— ССР (13,1), Грузинской ССР (14,0) и Эллисона поставлен на основании гипер- Таджикской ССР (15,0).

гастринемии, положительных тестов с внут­ Средний возраст больных раком желудка ривенным введением препаратов кальция в большинстве случаев превышает 50 лет.

и секретина.

Среди больных в возрасте 40—49 лет число заболевших составляет около 18 %, Операцией выбора при синдроме Золлин­ 50—59 лет —35 %, 60—69 лет —31 %, гера—Эллисона мы считаем гастрэктомию.

моложе 40 лет — 6—10 % (Berkson, 1958;

Оперативные вмешательства проведены Winder, 1963).

больным (2 больных от операции отка­ зались). Экстирпация культи желудка вы­ Хирургическое вмешательство остается полнена у 24 больных, субтотальная резек­ единственным методом лечения рака желуд­ ция желудка и резекция хвоста поджелу­ ка. Эффективность его зависит в основном дочной железы с аденомой — у 6, экстир­ от ранней диагностики. К сожалению, пация культи желудка и удаление адено­ 30—40 % больных обращаются к врачу уже мы — у 4. Аденомы поджелудочной железы в неоперабельном состоянии, около 30 % удалены у 3 больных с нерезецированным больным операция противопоказана и лишь желудком. Одному больному с недиагно- у 30—35 % всех больных раком желудка стированным полигландулярным эндокрин­ производят радикальную операцию. Подан­ ным аденоматозом произведена резекция ным Pack и MeNeer (1967), несвоевре­ желудка на высоте кровотечения. Умерли менное лечение по вине больных проведе Таблица 9. Показатели смертности от злокачественных новообразований желудка в 1973 г.

(no Segi, 1978) слизистый слой частота метастазов увели­ в 18 %, только врача — в 17 %;

20,7 % чивается до 20 % (Murakami, 1979).

больных получили лечение вовремя. Наименьший диаметр опухоли, при которой Существенное улучшение результатов ле­ удавалось обнаружить метастазы в лимфа­ чения в настоящее время связывают глав­ тических узлах, составлял 1,3 см. При ным образом не с совершенствованием диаметре опухоли 4—5 см всегда обнару­ оперативной техники, а с диагностикой живаются метастазы (Inocuchi и др., и лечением ранних стадий рака желудка. 1969).

В последние годы широкое распростране­ К ранним, или начальным, формам ние получила эндоскопия с гистологическим рака желудка Н. Н. Малиновский и соав­ исследованием. Большинство отечественных торы (1977) относят: 1) раковое поражение и зарубежных исследователей считают слизистой оболочки желудка без инвазии ранним рак, располагающийся в пределах в подслизистый слой и без метастази­ слизистой оболочки желудка или слизис­ рования в регионарные лимфатические уз­ той оболочки и подслизистого слоя, незави­ лы;

2) начальный рак (малигнизация) в симо от наличия или отсутствия метаста­ полипе;

3) начальный рак (малигнизация) зов в лимфатических узлах. Как видно из в хронической язве желудка. В. X. Васи­ определения, диагноз раннего рака желуд­ ленко и соавторы (1977) различают две ка возможен лишь при сопоставлении мак­ наиболее часто встречающиеся формы рака ро- и микроскопических данных. При указан­ желудка: поверхностный и инвазивный рак.

ной локализации опухоли 5-летняя выжи­ Поверхностный рак характеризуется распо­ ваемость достигает 70—100 %, в то же вре­ ложением опухоли только в пределах мя инвазия опухоли в мышечный и особен­ слизистой оболочки.

но серозный слои стенки желудка резко При инвазивной форме поражается и под­ ухудшает отдаленные результаты лечения.

слизистый слой без поражения мышечной Ранние формы рака желудка у 63 % оболочки желудка.

больных локализуются в пределах слизис­ Широкое распространение получила клас­ той оболочки, у 37 % имеется прораста­ сификация японского эндоскопического об­ ние в подслизистый слой (А. А. Кли щества (1967), в которой выделено три ти­ менков и соавт., 1981). Мнение некоторых па ранних форм рака желудка: I тип — исследователей (Н. Н. Малиновский и со­ возвышенный рак;

полипоподобный, высту­ авт., 1977) об отсутствии метастазирования пает над уровнем слизистой оболочки бо­ при ранних ограниченных только слизистой лее чем на 5 мм;

II тип — поверхностный оболочкой формах рака разделяется не рак: Па — возвышающийся над слизистой всеми. По данным Miwa (1972), Sakaki оболочкой менее чем на 5 мм;

Нб — плос­ bara (1975), поражение лимфатических уз­ кий;

Ив — углубленный, не более 5 мм ни­ лов при внутрислизистом раке желудка же уровня слизистой оболочки;

III тип — колеблется в пределах 4—11,8 %. При изъязвленный рак, с деструкцией стенки распространении опухолевого роста на под глубиной более 5 мм.

Поданным японских авторов, I тип встре­ радикальные операции в соответствии с он­ чается у 11 % больных, Па — у 13,3 %;

кологическими требованиями, отмечая при Пб —у 3 %;

Ив —у 61,7 %;

III —у этом, что 90—100 % больных живут бо­ 10,1 %, смешанные формы — у 0,9 %.

лее 5 лет (Narisawa и соавт., 1977);

Наиболее часто ранние формы рака по­ 10-летняя выживаемость, по данным Iwa ражают малую кривизну желудка (45,9 %), naga и соавторов (1976), составляет затем привратниковую часть (33,3 %), 72,6 %. Имеются сообщения об успешном угол желудка (12,6 %), заднюю стенку в применении при ранних формах рака же­ области угла желудка (13,8 %), тело же­ лудка фотокоагуляции лазером (Sakita и лудка (14,9 %). Наиболее редко ранние фор­ соавт., 1981).

мы рака локализуются по большой кривиз­ Высокие показатели при распознавании не желудка (Elster и соавт., 1975). Ран­ раннего рака основываются на целе­ ние формы рака желудка могут быть направленном обследовании больных с вы­ различных размеров, достигают диаметра соким риском заболевания. В эту группу 10 см, но не распространяются за пределы относят страдающих пернициозной анемией, слизистой оболочки.

лиц с семейной предрасположенностью к раку, с резецированным желудком, боль­ Наиболее частым симптомом раннего ных с атрофическим гастритом, полипами, рака желудка является боль (51,2 %). Ощу­ язвенной болезнью желудка и болезнью щение тяжести, полноты в надчревной Менетрие.

области отмечают 8,8 % больных, понос — 6,2 %, отрыжку и рвоту — 3,8 %. По данным Palmer (1956), от 3 до Если 15—20 лет назад ранние формы 10 % больных пернициозной анемией за­ выявлялись очень редко, составляя не­ болевают раком желудка. Hitchcock (1957) многим более 2 % от числа радикально считает, что у больных пернициозной ане­ оперированных по поводу рака желудка, мией рак желудка возникает в 22 раза то в настоящее время этот показатель чаще, чем у остальных. Возникает рак же­ значительно увеличился, достигая в отдель­ лудка в среднем спустя 8 лет после ных лечебных учреждениях 30 % (Н. Н. Ма­ возникновения пернициозной анемии (Mos линовский и соавт., 1977, 1985). Наиболь­ bach, 1950).

ших успехов в активном выявлении ранних Примерно у 75 % больных раком желуд­ форм рака желудка добились в Японии.

ка отмечается гистаминоустойчивая ахлор При массовых осмотрах сначала проводили гидрия. Segal (1956) указывает, что при опрос населения, а затем всем лицам с гистаминоустойчивой ахлоргидрии рак же­ «желудочной» симптоматикой выполняли лудка встречается в 3—4 раза чаще, чем флюорографическое исследование желудка.

у лиц с нормальной кислотностью желудоч­ При обнаружении патологии проводили ного сока.

эндоскопическое исследование с биопсией Опасным в отношении возникновения или цитологической диагностикой. По дан­ рака является ахилический гастрит, при ко­ ным Yamagata и Hisamichi (1979), при мас­ тором в желудочном соке отсутствуют со­ совом осмотре почти 1 150 000 человек у ляная кислота, пепсин, гастромукопротеин 2097 (0,18 %) был выявлен рак желудка.

(внутренний антианемический фактор). Та­ При этом удельный вес ранних форм ра­ кое состояние называют «achylia perniciosa».

ка желудка с каждым годом возрастал, Пристального внимания заслуживает также достигнув в 1974 г. 62,8 %.

атрофический гастрит с островками гипер­ плазии (атрофически-гиперпластический Таким образом, при рациональном соче­ гастрит по С. М. Рысс), так как эти тании указанных методов исследования островки могут быть источником зло­ (двойное контрастирование с рентгеногра­ качественного роста.

фией желудка в прямой и косых проек­ циях в горизонтальном и вертикальном по­ Возникновению рака предшествует пере­ ложениях больного, фиброгастроскопия с стройка слизистой оболочки желудка. Даже биопсией и цитологическим исследованием) в ранней стадии рака желудка кишеч­ правильный диагноз возможен почти у ная метаплазия встречается в 65—70 % 100 % больных. случаев. Хронический гастрит, сопровожда­ ющийся перестройкой эпителия по кишеч­ Большинство хирургов при ранних фор­ ному типу, относят к наиболее частым пре мах рака желудка рекомендуют выполнять драковым состояниям. При пернициозной ных, леченных консервативным и опера­ анемии кишечная метаплазия наиболее тивным методами, за период с 1942 по выражена в области тела и дна желудка.

1967 г. составила 10 %.

В этих же отделах чаще возникает рак.

По данным В. А. Самсонова (1966), Высказывают предположение, что в резуль­ малигнизация желудка наблюдалась у тате энтеролизации секретирующая функ­ (5,5 %) из 17 172 больных, которым была ция слизистой оболочки желудка изменяет­ выполнена резекция желудка.

ся на всасывающую. Поэтому различные Гистологический диагноз рака, развивше­ вещества, в том числе и канцерогены, гося из язвы, ставят на основании сле­ проникают в стенку желудка и могут обус­ дующих морфологических признаков: почти ловить начало опухолевого роста полное разрушение мышечного слоя в дне (Л. И. Аруин, 1970).

язвы;

отсутствие в крае язвы под слизис­ того слоя;

широкая рубцовая зона в дне Ма лиг низ а ция яз в же лу дка.

язвы;

инфильтрация раком края язвы в В отличие от язв двенадцатиперстной киш­ ки язвы желудка могут озлокачеств- ранней стадии;

наличие неврита, эндарте риита, тромбофлебита. Кроме того, при ра­ ляться.

ке, возникшем из язвы, почти в 100 % Сведения о частоте возникновения рака случаев имеется гипертрофический гастрит, желудка из язвы отличаются крайней а при первичном раке — атрофический противоречивостью. McCarthy (клиника (Г. Л. Дерман и Е. А. Дудкевич, 1935).

Мейо) с 1909 по 1922 гг. опубликовал Рубцовыи перигастрит и пенетрация язвы более 10 работ, посвященных вопросу в соседние органы также подтверждают возникновения рака из язвы желудка.

происхождение рака из язвы. А. С. Фе В первых работах он писал о том, что дореев (1948) считал особенно важным 71 % язв желудка малигнизируется и при­ макро- и микроскопическое изучение препа­ шел к выводу, что все хронические язвы рата на поперечных разрезах через язву, диаметром более 2,5 см являются зло­ рубец или опухоль. При этом чаще всего качественными. Интересный факт приво­ обнаруживается аденокарцинома.

дят Cabot и Adie (1925). Они упоми­ нают, что Kocher, посетив клинику Мейо Клинические симптомы ранних стадий и ознакомившись с данными биопсии, рака, возникающего из язвы, еще недос­ убедился, что во многих случаях, расце­ таточно изучены. Bloomfield (1935) пришел нивавшихся как начальный рак, в дейст­ к выводу, что нет ни одного безоши­ вительности имело место атипичное разрас­ бочного клинического критерия для рас­ тание эпителия, не имеющее ничего общего познавания ранних стадий злокачествен­ с опухолевым ростом. Позже McCarthy ного перерождения хронической язвы же­ пришел к выводу, что нельзя определенно лудка.

ответить на вопрос, какой процент язв же­ Все авторы, изучавшие вопросы ранней лудка малигнизируется. Практически же диагностики малигнизации язвы, рекомен­ важно то, что чем чаще будут опери­ дуют учитывать такие клинические симпто­ ровать больных с каллезными язвами же­ мы, как ухудшение общего состояния, по­ лудка, тем чаще будут установлены теря аппетита, отвращение к мясной пище, начальные стадии рака и послеоперацион­ прогрессирующее снижение кислотности же­ ный период жизни больных значительно лудочного сока, появление молочной кис­ увеличится.

лоты в желудочном соке.

Обычно наблюдается ухудшение течения По мнению А. И. Абрикосова (1935), язвенной болезни. Светлые промежутки, язва превращается в рак у 8—10 % боль­ наступавшие ранее после консервативного ных. По данным А. С. Федореева (1948), лечения, сокращаются или совсем исчезают.

средняя частота развития рака из язв среди Соблюдение больным диеты и покоя не оперированных по поводу каллезных язв дает эффекта. Симптоматология в этот составляет 11,6 %. А. В. Мельников (1954) период разнообразная, что затрудняет свое­ обнаружил рак при гистологическом иссле­ временную диагностику.

довании у 37 (18,5 %) из 200 больных, оперированных по поводу язвы желудка.

Критериями перерождения раньше счита­ ли локализацию язвы и ее размеры.

По сводной статистике Kukral (1968), Sussman и Lipsay (1947) изучали зависи частота малигнизации язв желудка у боль­ краев ниши может быть небольшой дефект мость степени злокачественности язв желуд­ наполнения, изменяется характер язвенного ка от их локализации. Они разделили все вала, который становится широким, асим­ язвы на 3 группы: 1) пилороантрального метричным. Раковая ниша нередко имеет отдела и малой кривизны под углом же­ неправильную трапециевидную форму, вы­ лудка (чаще доброкачественные);

2) кар сокие, подрытые неровные края.

диальные, субкардиальные, передней и Основную диагностическую роль играет задней стенок (чаще злокачественнные);

эндоскопия, позволяющая не только осмот­ 3) большой кривизны (почти всегда злока­ реть слизистую оболочку желудка, но и вы­ чественные).

полнить прицельную биопсию (материал А. В. Мельников (1957) отмечал, что язвы берут из нескольких секторов язвы).

большой кривизны малигнизируются у 90 % Проведенное в последние годы изучение больных, нижней трети желудка — у 80 %, гистогенеза ранних форм рака желудка кардиальной части желудка — у 48 %.

показало, что ранние, еще небольших раз­ В свое время Alvarez и McCarthy меров опухоли в процессе своего развития (1928) высказали мнение о том, что час­ могут неоднократно изъязвляться и рубце­ тота малигнизации язв зависит от их раз­ ваться, то есть они тесно связаны с за­ меров. По данным авторов, при язве жившими язвами, злокачественными по диаметром менее 1,8 см рак встречается своей природе, но обладающими некоторыми у 6 % больных, 2,5 — 4 см — у 44 %, характеристиками (рубцевание) доброка­ больше 4 см — у 100 %.

чественных язв.

Многие современные исследователи не придают решающего значения величине и В заключение можно сказать, что в ранних локализации язвы для установления ее стадиях малигнизации ни размер, ни лока­ характера (А. С. Федореев, 1948;

С. А. Рейн- лизация язвы, ни наличие или отсутст­ берг, 1952;

Bocus, 1963). Описаны добро­ вие свободной соляной кислоты в желудоч­ качественные язвы желудка величиной с ном соке, ни даже эффективность кон­ ладонь взрослого человека. Cohn и Sartin сервативного лечения не имеют существен­ (1958), изучая размеры язв, пришли к ного диагностического значения.

выводу, что у 70 % больных с язвами В связи с опасностью малигнизации и больших размеров они были доброка­ трудностями диагностики необходима более чественные. Findley (1961) наблюдал в те­ активная тактика при язвах желудка.

чение 14 лет больных с язвой диамет­ Больного со вновь выявленной язвой же­ ром более 4 см и не отмечал у них лудка необходимо госпитализировать на признаков малигнизации.

срок 4—6 нед и провести интенсивное ле­ чение. Если язва не поддается лечению, Интересен вопрос о частоте малигнизации рекомендуется операция. При уменьшении язвы желудка при сочетании ее с язвой две­ диаметра язвенной ниши на 50—75 % надцатиперстной кишки. Lampert и соавто­ ры (1950), Kirsner (1959) наблюдали ма- и уменьшении клинической симптоматики лигнизацию у 21—24 % больных с гастро- продолжают медикаментозное лечение с эндоскопическим и цитологическим контро­ дуоденальными язвами.

лем через 3—6—12 мес, а в последую­ Для распознавания природы язв желудка щем 1—2 раза в год.

некоторые исследователи предлагали учи­ тывать эффективность терапевтического В наиболее яркой и лаконичной фор­ лечения, исходя из того, что при правиль­ ме принципы хирургической тактики при ном лечении доброкачественная язва может язве желудка сформулировал С. С. Юдин:

зажить в течение 4—6 нед. Обычные кли­ «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем нические методы исследования мало эффек­ старше больной, чем ниже кислотность, тивны в ранней диагностике рака, возник­ тем более опасность возникновения рака шего из язвы. Из лабораторных методов из язвы, а следовательно, тем скорее по­ имеет значение цитологическое исследова­ казана резекция желудка».* ние промывных вод желудка. Рентгено­ Диагностика малигнизировавшихся язв логическая диагностика доброкачественных во время операции также связана с бол*> и малигнизировавшихся язв желудка в ран­ них стадиях является очень трудной. При * Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— малигнизации язвы желудка в одном из М.: Медгиз, 1965, с. 84.

шими трудностями. При раке, возникшем тическими узлами. При высоко расположен­ из язвы, имеется значительное рубцовое ных малигнизировавшихся язвах показана сморщивание стенки желудка с измене­ субтотальная проксимальная резекция же­ нием его формы, а при пенетрирующих лудка, при множественных малигнизиро­ хронических язвах с малигнизацией выра­ вавшихся язвах — тотальная гастрэктомия жено сращение желудка с окружающими с удалением обоих сальников и регио­ органами. Малый сальник рубцово изменен. нарных лимфатических узлов.

Finsterer указывал, что рубцовое сморщи­ По мнению большинства авторов, прогноз вание стенки и деформация желудка в ви­ при малигнизировавшихся язвах лучше, чем де песочных часов всегда подтверждают, при первичном раке желудка. Bialock и что в данном случае рак развился из Ochsner (1957) указывают, что 5-летняя хронической язвы. В связи с выраженны­ выживаемость при малигнизировавшихся ми спайками с соседними органами во язвах наблюдается в 7 раз чаще, чем при время операции возникают значительные первичном раке.

технические трудности. Schmieden (цит.

Таким образом, имеющиеся в распо­ по Н. Н. Петрову, 1941) использовал ряжении врача методы диагностики — кли­ для дифференциальной диагностики каллез нические, рентгенологические, лаборатор­ ной язвы и изъязвившейся опухоли следую­ ные, гастроскопические, цитологические — щие признаки:

не гарантируют распознавание начальных 1) характер лимфатических узлов в боль­ стадий злокачественного перерождения хро­ шом и малом сальниках: большие, мягкие, нической язвы желудка. Только ранняя опе­ подвижные лимфатические узлы характер­ рация может значительно улучшить ре­ ны для язвеннего процесса, малые, плот­ зультаты лечения хронической язвы, а сле­ ные и малоподвижные или крупные, плот­ довательно, и рака, возникшего из язвы.

ные, белесоватого цвета — для карциномы;

Рак желудка более часто располагается 2) плоскостные воспалительные спайки в дистальной половине органа. В. П. Не­ брыжейки поперечной ободочной кишки со федов (1977) на основании изучения стенкой желудка, поддающиеся разъедине­ 500 случаев рака желудка выявил сле­ нию, характерны для язвенного процесса, дующую частоту локализации рака: пи прорастание опухоли желудка в брыжей­ лороантральная часть желудка — 45,6 %, ку толстой кишки — для рака, хотя встре­ малая кривизна — 14 %, кардиальная чается и при язве;

часть желудка — 18,6 %, тело желудка, включая дно, большую кривизну, перед­ 3) механическое раздражение путем тре­ нюю и заднюю стенки—17,4 %, тоталь­ ния марлевым шариком стенки желудка в ное поражение — 4,4 %.

области сомнительной опухоли вызывает со­ судистую реакцию, выражающуюся в по­ При микроскопическом исследовании ра­ краснении типа «пламени пожара» при ка желудка выявляются различные вариан­ язве (симптом Гаккера), тогда как при ра­ ты аденокарциномы. Широко распростра­ ке эта реакция отсутствует;

нена классификация В. В. Серова (1970), согласно которой выделяют следующие 4) при впячивании в язвенную нишу гистологические типы рака желудка: аде здоровой слизистой оболочки она прили­ нокарциному (железистый рак), солидный пает и удерживается до ближайшей пе­ (трабекулярный) рак, медуллярный (мозго ристальтической волны, тогда как при видный), слизистый (коллоидный), фиброз­ раковой язве такого прилипания не наблю­ ный (скирр), недифференцированный, ред­ дается (симптом Пайра).

кие типы и «смешанные» формы рака.

Основным методом диагностики является субоперационное гистологическое исследо­ От гистологического типа рака- желуд­ вание всей язвы. При множественных язвах ка зависит способность его к метаста желудка нужно помнить о возможности ма- зированию. По данным В. В. Серова лигнизации как одной, так и всех язв. (1970), метастазы в лимфатических узлах Операцией выбора при малигнизировав- при аденокарциноме обнаружены у 38,5 % больных, при солидном раке — у 42,8 %, шихся язвах в области средней и нижней при скирре — у 53,5 %, при недифференци­ трети желудка следует считать субтоталь­ рованном мелкоклеточном раке — у 55,4 %, ную резекцию желудка с малым и боль­ при слизистом раке — у 65,7 %.

шим сальниками и регионарными лимфа­ 9 6— Предложен целый ряд классификаций ра­ хожей на каллезную. В поздних стадиях ка желудка, основанных как на особеннос­ первично-язвенный рак приобретает приз тях морфологии опухоли, так и на ва­ наки эндофитного рака.

риантах клинического течения. Наиболее По клиническому течению и распрост­ распространена классификация Bormann раненности опухоли рак желудка делится (1926), который выделяет следующие фор­ на четыре стадии (схема Минздрава СССР) мы рака желудка:

/ стадия. Небольшая, четко отграни 1. Полиповидный, экз офит но- ченная опухоль диаметром не более 2 см, растущий рак. Чаще всего это огра­ расположенная в слизистой оболочке и под ниченная, располагающаяся в просвете же­ слизистом слое желудка. Регионарных ме­ лудка опухоль, напоминающая гриб, со све­ тастазов нет.

шивающимися краями. Опухоль растет мед­ // стадия. Опухоль диаметром 4—5 см, ленно, поздно метастазирует. Инфильтра­ врастающая в мышечный слой желудка, ция опухолевых клеток по стенке желудка но не прорастающая серозной оболочки, определяется на протяжении 2 см. Встре­ не спаянная с соседними органами. Желу­ чается эта форма рака редко, всего у док подвижен. В ближайших регионарных 2,9 % больных (Schindler, 1940). лимфатических узлах имеются одиночные метастазы.

2 Блюд це обра з ный из ъя з в ­ ленный ра к. Это также экзофитно рас­ /// стадия. Значительных размеров опу тущая опухоль, представляющая собой холь, выходящая за пределы стенки же плоскую язву, окруженную валом опухо­ лудка, спаивающаяся и врастающая в со­ левых образований. Растет медленно и седние органы и резко ограничивающая поздно метастазирует. Инфильтрация опу­ подвижность желудка. Множественные ре­ холевых клеток по стенке желудка рас­ гионарные метастазы. Наблюдаются раз пространяется на 2—4 см от видимой гра­ личные осложнения.

ницы опухоли. Встречается, но данным IV стадия. Обширное или тотально*, Schindler (1940), у 17,6 % больных.

поражение желудка с прорастанием опухо 3 Яз в е нно - инфил ь т р а т ив - ли в соседние органы. Опухоль может быть небольших размеров, но имеются отдель­ ная форма. Язва не имеет четких ные метастазы.

границ со здоровой слизистой оболочкой.

Инфильтрация опухолевых клеток идет по По системе TNM (классификация Между­ стенке желудка от видимой границы народного противоракового союза) желудок опухоли на 6—8 см. Встречается, по разделяют на проксимальный отдел, тело и данным Schindler (1940), у 16,5 % боль­ антральный отдел. Опухоль относят к отде­ ных. лу, в котором располагается большая ее 4. Ди ффу з н о - и н фи л ь т р и - часть.

рующая опухоль. Ни визуально, Т — первичная опухоль.

ни на ощупь не удается определить чет­ Т, — опухоль, независимо от ее размера, за­ хватывает слизистую оболочку или слизистую кую границу между здоровой и поражен­ оболочку и подслизистый слой вместе.

ной слизистой оболочкой. Опухоль нередко Тг — опухоль с глубокой инвазией, занимает изъязвлена. Инфильтрация по стенке же­ не более половины одного анатомического отдела.

лудка распространяется на 6—8 см от Т3 — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анато­ границы видимой опухоли. Встречается, по мического отдела.

данным Schindler (1940), у 63 % боль­ Т4 — опухоль занимает более одного анатоми­ ных раком желудка.

ческого отдела или распространяется на сосед­ ние органы.

В последние годы большое внимание N — регионарные лимфатические узлы.

уделяют первично-язвенной форме рака же­ Подразумеваются все лимфатические узлы, лудка. Характерными морфологическими расположенные под диафрагмой. Символ N про­ особенностями ее являются раннее изъязв­ ставляют только после гистологического иссле­ дования удаленного препарата.

ление, небольшие размеры (2—2,5 см), NX — метастазов нет.

округлый вид язвы, отсутствие опухоли NX — вовлечены только околожелудочные a в течение длительного времени. Локали­ лимфатические узлы.

зующаяся вначале в подслизистом слое NXb — вовлечены лимфатические узлы по хо­ и слизистой оболочке язва постепенно уве­ ду левой желудочной, чревной, общей печеноч­ личивается в размерах и становится по­ ной, селезеночной артерий, печеночнр-дуоденаль ной связки, то есть узлы, которые могут быть цевидной мышцы к ключице;

2) метастаз удалены оперативно.

Шницлера, располагающийся на дне малого NXC — вовлечены лимфатические узлы по хо­ таза в прямокишечно-пузырном углубле­ ду аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, нии у мужчин и прямокишечно-влагалищ­ которые невозможно удалить.

ном — у женщин;

3) метастазы Крукен М — отдаленные метастазы.

берга, поражающие оба яичника;

4) ме­ М0 — нет отдаленных метастазов.

тастаз в пупок, образующийся в резуль­ М| — есть отдаленные метастазы.

тате ретроградного тока лимфы;

5) метас­ Р — гистологические критерии.

таз в надпочечники, одним из проявле­ Характер распространения опухолевого процес­ ний которого является усиленная пигмен­ са, определяемого при исследовании удаленного тация на сгибательных поверхностях суста­ препарата.

Р, —рак, инфильтрирующий только слизис­ вов (рис. 104).

тую оболочку.

В начальный период роста опухоли лимфа Р — рак, инфильтрирующий подслизистый оттекает по обычным путям оттока, и пер­ слои, но не проникающий в мышечную оболочку.

вые метастазы обнаруживаются в лимфа­ Р — рак, инфильтрирующий мышечную обо­ тических узлах первого порядка. В после­ лочку, но не прорастающий серозный покров.

дующем поражаются лимфатические узлы Р4 — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

второго и третьего порядков. В поздних стадиях вследствие блокирования прямого тока лимфы метастазирование идет ретро­ Задача хирургического лечения заклю­ градным путем. Ретроградным метастазиро чается не только в удалении опухоли ванием по коллатералям можно объяс­ с учетом ее внутристеночного распростра­ нить наблюдающееся в клинике разнооб­ нения, но и в обязательном удалении разие метастазов рака желудка.

лимфатических узлов, как пораженных, так и тех, которые могут быть поражены при При раке привратниковой части желудка данной локализации рака.

опухоль метастазирует в лимфатические Метастазы рака желудка делятся на сле­ узлы по ходу ветвей печеночной артерии.

дующие виды: 1) лимфогенные, наиболее В более поздних стадиях появляются важные в клиническом отношении и зани­ метастазы по ходу левой желудочной, се­ мающие первое место по частоте;

2) ге­ лезеночной артерий, затем в брюшине, матогенные, обычно поражающие внутрен­ околоаортальных лимфатических узлах, в ние органы;

через воротную вену опухо­ большом сальнике. При раке тела желуд­ левые клетки попадают в печень, где ка поражаются лимфатические узлы по ходу они оседают или, проникая через ниж­ левой желудочной, селезеночной, правой и нюю полую вену, попадают в общий кро­ левой желудочно-сальниковых артерий.

воток и заносятся в различные органы и ткани;

3) имплантационные, возникаю­ щие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток опухоли по брюшной полости.

Метастазами могут поражаться различ­ ные органы и ткани. По частоте пора­ жения они располагаются в следующем по­ рядке: лимфатические узлы, печень, боль­ шой и малый сальники, брюшина, подже­ лудочная железа, яичники. Реже метаста­ зы встречаются в селезенке, надпочечни­ ках, кишечнике. Редко они обнаруживают­ ся в костях, матке, центральной нервной системе, предстательной железе, коже.

Характерными отдаленными метастазами, обычно свидетельствующими о запущеннос­ ти процесса, являются: 1) метастаз Вир хова, располагающийся слева на шее у Рис. 104. Отдаленные метастазы рака же­ места прикрепления грудино-ключично-сос лудка (по Pack и McNeer) 9* По частоте поражения лимфатических желудочную железу, в брыжейку попереч­ узлов рак кардиальной части желудка усту­ ной ободочной кишки. Может иметь место пает лишь раку малой кривизны. Вначале сдавливание соседних органов и сосудов.

поражаются лимфатические узлы первого Сдавливание просвета кишечника сопро­ порядка — кардиальные, левые нижнеже­ вождается клинической картиной непрохо­ лудочные и ворот селезенки, затем лимфа­ димости, желчных путей — механической тические узлы второго порядка, располо­ желтухой.

женные вдоль тела и хвоста поджелу­ Кл и н и к а и д и а г н о с т и к а. Труд­ дочной железы, и наконец, лимфатичес­ ности ранней диагностики рака желудка кие узлы третьего порядка — забрюшинные, обусловлены большим разнообразием и чревные и средостенные.

пестротой его клинических проявлений.

По данным Pack и McNeer (1967), при В начальный период роста рак желудка раке дистальной трети желудка метастазы проявляется незначительными признаками, обнаруживаются в 75 % случаев, при раке которым следует уделять большое внима­ средней трети желудка — в 84 %, при раке ние. А. С. Савицкий (1951) объединил на­ проксимального отдела — в 88 %. Много­ чальные проявления рака желудка в синд­ численными исследованиями установлено, ром малых признаков, который включает что внутристеночное распространение рака следующие симптомы: 1) немотивированная желудка в проксимальном направлении общая слабость, утомляемость, снижение вдоль малой кривизны идет быстрее, чем трудоспособности;

2) уменьшение или пол­ в дистальном, и обнаруживается на рас­ ная потеря аппетита, отвращение к еде или стоянии до 7 см от видимого края опу­ к некоторым видам пищи, преимущественно холи. мясной;

3) явления желудочного диском­ форта (потеря чувства удовлетворения пос­ Мнение Rokitansky (1861) о том, что ле еды, которое проявляется ощущением привратник является барьером для рас­ переполнения и распирания, тупой болью пространения рака, не получило подтверж­ в надчревной области, отрыжкой или рво­ дения. С. Я. Кахидзе (1968) при макро­ той). Больные ограничивают количество скопическом исследовании находил пораже­ принимаемой пищи, становятся разборчи­ ние начального отдела двенадцатиперстной выми, «капризными» в выборе ее. При опу­ кишки у 3,1 % больных, при микроско­ холях кардиальной части желудка при­ пическом — у 13,6 %. При циркулярном соединяются дисфагия, боль за грудиной, раке привратника распространение опухоли напоминающая боль при стенокардии, на двенадцатиперстную кишку наблюдается избыточное слюноотделение;

4) беспричин­ чаще. Поэтому рекомендуется пересекать ное исхудание;

5) стойкая или нарастаю­ двенадцатиперстную кишку при резекции щая анемия с побледнением или желтуш на 3—4 см ниже привратника.

ностью кожи;

6) психическая депрессия, Прорастание серозной оболочки прибли­ потеря интереса к окружающему, к труду, зительно в 3 раза ухудшает результаты апатия, отчужденность.

лечения. По данным М. А. Зыбиной (1968), частота прорастания серозной оболочки за­ А. В. Мельников (1960) описал «рако­ висит от анатомического типа опухолевого вую триаду» — потеря аппетита, исхудание, роста. При полипозном раке прорастание желудочный дискомфорт,— которой при­ наблюдается у 50 % больных, при блюд- давал большое значение в раннем распоз­ цеобразном — у 66 %, при диффузно-ин- навании рака желудка.

фильтративных формах — у 89 %. У каждо­ Г. Л. Левин (1968) указывает на маски­ го второго больного опухоль оказывалась рование начальных стадий рака желудка.

неоперабельной из-за наличия метастазов.

Примерно у половины больных отмечает­ В смывах из брюшной полости опреде­ ся «маска изменения физического и пси­ лялись опухолевые клетки, которые в пос­ хического облика». Наблюдаются также ледующем обусловливают появление гастритическая, тромбофлебитическая, ко­ имплантационных метастазов.

ронарная, язвенная, лихорадочная маски.

По мере роста опухоли возможно про­ Симптоматология выраженных форм рака растание рака желудка в соседние органы желудка зависит от локализации опухоли, и ткани. Чаще всего рак желудка про­ особенностей ее роста, распространения на растает в левую долю печени, в под­ соседние органы, сопутствующих заболева нии и осложнении, степени нарушения жиз­ симптомы появляются при распространении недеятельности всего организма. опухоли на выходной или входной отдел Для этих форм рака желудка харак­ желудка или при прорастании в соседние терны следующие признаки: 1) болевой органы. Тогда возникают боль, диспеп синдром: а) наиболее частая локализация тические явления.

боли — надчревная область;

б) боль в спи­ К раку проксимального отдела желудка не, которая обычно появляется при про­ Б. Е. Петерсон (1972) относит три типа растании забрюшинной клетчатки;

такие опухолей: рак кардии (65,5 %), субкардии больные часто лечатся по поводу ради­ (33,3 %) и дна желудка (1,2 %). Рак кулита, невралгии;

в) боль в левой половине проксимального отдела желудка характери­ грудной клетки — один из ранних призна­ зуется триадой симптомов: болью в над­ ков рака кардиальной части желудка;

чревной области или за грудиной, дисфа­ 2) беспричинная прогрессирующая потеря гией, изменением общего состояния (исху­ массы тела, даже при удовлетворительном дание, слабость, потеря аппетита). Рак этой аппетите;

3) рвота, которая иногда бывает локализации в ранних стадиях может про­ первым признаком заболевания и может являться болью типа стенокардии, появ­ принимать неукротимый характер;

4) ано- ляющейся вскоре после еды, диспепти рексия в сочетании с другими признаками;

ческими явлениями. У 54 % больных раку 5) кровотечение из опухоли, проявляю­ кардиальной части желудка предшествуют щееся кровавой рвотой (иногда повторной) явления желудочного дискомфорта или дегтеобразным стулом, в результате (Е. А. Печатникова, 1965). Наиболее ха­ которого развивается анемия;

6) повыше­ рактерным признаком рака кардиальной ние температуры тела, вызываемое всасы­ части желудка является дисфагия, появ­ ванием продуктов распада опухоли и ин­ ляющаяся после распространения опухоли фицированием раковой язвы;

7) нарушение на пищевод.

функции кишечника.

Дисфагия может быть стойкой, переме­ В ряде случаев рак желудка протекает жающейся и парадоксальной. При стойкой атипично. Указанные симптомы или вовсе дисфагии развивается почти полная непро­ не наблюдаются, или один из перечис­ ходимость. Перемежающаяся дисфагия ленных признаков является единственным, характеризуется периодически наступаю­ ведущим. щим улучшением, что обусловлено распа­ дом опухоли. При парадоксальной дисфа­ В зависимости от локализации опухоли гии больной проглатывает твердую пищу клиническая картина имеет свои особен­ легче, чем жидкую.

ности. Для- рака привратниковой части характерны нарушения моторно-эвакуатор­ Слабость и исхудание обычно являются ной функции желудка, проявляющиеся следствием дисфагии. Иногда первым ощущением полноты, отрыжкой, срыгива- признаком рака кардиальной части желудка нием принятой пищей. В более выражен­ является левосторонний плеврит или вне­ ных случаях появляется отрыжка тухлым, запное кровотечение.

рвота принятой накануне пищей, то есть Особенности роста опухоли также ока­ картина стеноза привратника.

зывают влияние на симптоматологию. Экзо фитный рак желудка чаще проявляется Рак малой кривизны также может прояв­ лихорадкой, интоксикацией вследствие ляться рвотой, отрыжкой, но нет наруше­ склонности его к изъязвлению, распаду, ния эвакуации.

инфицированию. Желудочные симптомы Рак тела желудка относится к опухо­ очень скудны. Эндофитные опухоли часто лям, текущим с преобладанием общих нару­ протекают с симптомами хронического гаст­ шений. Общая слабость, прогрессирующее рита, язвенной болезни. Опухоли типа исхудание, вялость, отеки, психическая деп­ скирра длительно протекают бессимптомно, рессия, повышение температуры тела часто периодически проявляясь «беспричинными» являются первыми проявлениями рака этой поносами.

локализации, что позволяет отнести его к «немым» формам. Частое кровотечение из Особое место занимает первично опухоли, иногда профузное, обусловливает язвенный рак желудка, который клиничес­ анемию, которая нередко встречается при ки почти не отличается от пептической язвы.

данной локализации рака. Желудочные Для него характерны стойкость язвенной симптоматики и неэффективность консерва­ 4. Рак желудка после рез ек­ тивной терапии. ции по поводу полипов. Наблю­ На клиническое течение рака желудка дается у 8—10 % больных. Возникает оказывают влияние возраст, беременность. вследствие малигнизации неудаленных по­ Метастазирование чаще встречается в моло­ липов.

дом возрасте. Особенно быстрым ростом 5. Рак культи желудка после отличается рак желудка у беременных.

рез екции по поводу яз в. Возни­ В процессе роста рак желудка может кает спустя 15—20 лет после резекции.

вызывать ряд осложнений. К ним отно­ Частота первичного рака культи в сред­ сятся кровотечение, перфорация и инфи­ нем составляет 8—10 %. Заболевают ча­ цирование опухоли. Кровотечение при раке ще лица в возрасте 55—70 лет. Счи­ желудка, как уже упоминалось выше, тают, что риск возникновения рака культи является довольно частым симптомом. в резецированном желудке в 2—4 раза Массивное профузное кровотечение встре­ выше, чем в неоперированном желудке чается редко и наблюдается преимущест­ (Domelofl и др., 1977). Опухоль локали­ венно при раке малой кривизны, прорастаю­ зуется преимущественно в области анасто­ щем в крупные сосуды, печень, селезенку. моза. Большинство авторов отмечают бо­ Консервативные мероприятия в таких слу­ лее частое возникновение рака культи чаях зачастую неэффективны, а опера­ после резекции по поводу язвы желудка.

тивное вмешательство связано с большим К предрасполагающим факторам относятся:

риском.

1) хронический атрофический гастрит;

Правильный диагноз до операции обычно 2) механическое и химическое раздражение устанавливают редко — у 10—15 % боль­ анастомоза;

3) рефлюкс содержимого две­ ных. Чаще диагностируют перфорацию язвы. надцатиперстной кишки.

В пользу перфорации раковой язвы го­ Клиника рака культи желудка характери­ ворят возраст больного, резкое исхудание, зуется наличием длительного светлого понос, нетипичный анамнез, выраженная ин­ промежутка после резекции. Первыми, но фильтрация вокруг перфорационного обычно и поздними симптомами являются отверстия, наличие увеличенных лимфати­ общая слабость, исхудание, потеря и из­ ческих узлов.

вращение аппетита, боль в надчревной области. Для опухолей, расположенных в Распад опухоли способствует ее инфи­ области анастомоза, характерно нарушение цированию, возникновению флегмон и аб­ эвакуации из культи желудка, рвота, боль сцессов в стенке желудка, гнойного лим­ в надчревной области. Опухоли кардиаль фаденита, метастатических абсцессов, что ной части желудка проявляются дисфагией, проявляется повышением температуры те­ болью во время прохождения пищи, ла и местными симптомами со стороны срыгиванием. При экзогастральных рециди­ брюшной полости и других органов, в кото­ вах отмечаются выраженный болевой синд­ рых возникли метастатические абсцессы.

ром, истощение, анемия.

Рак резецированного желудка вызывает в последнее время большой интерес кли­ Важным методом диагностики рака же­ ницистов. Б. Е. Петерсон и А. А. Климен­ лудка является рентгенологическое иссле­ ко в (1971) различают несколько разновид­ дование. Применяют также раздувание ностей рецидива рака.

желудка, двойное контрастирование, пнев 1. Рецидив рака в ре з е циро­ моперитонеум, рентгенокимографию. С успе­ ванном же лудке. Чаще всего он воз­ хом используют комбинации этих ме­ никает вследствие недостаточно высокого тодов, например, двойное контрастирование уровня резекции. Выделяют ранний (до с пневмоперитонеумом.

5 лет) и поздний (более 5 лет) рецидивы.

Раздувание желудка производят путем Наблюдается у 20—60 % больных.

введения воздуха через дуоденальный зонд 2. Экз ог а с т ра ль ный реци­ или же назначают внутрь смесь натрия див рака. Является результатом даль­ гидрокарбоната с лимонной или уксусной нейшего роста неудаленных метастазов, кислотой. Этот метод дает возможность вторично поражающих желудок. выявить опухоли свода желудка.

3. Рецидив рака в культе Метод двойного контрастирования поз­ д в е на д ца т ипе рс т но й кишки.

воляет диагностировать опухоли прокси называемым дефектом на рельефе, или со­ мального отдела желудка, так как на фо­ четанием таких дефектов: ригидность скла­ не увеличенного газового пузыря тень док на этом участке, отсутствие перис­ опухоли, импрегнированная бариевой взвесью, видна отчетливее. Пневмоперито- тальтики.

иеум также применяют при диагностике Кроме этих, наиболее общих симптомов, опухолей проксимального отдела желудка. при распознавании различных локализаций рака определяются и другие. Например, Метод рентгенокимографии дает возмож­ симптом разбрызгивания, или симптом ность выявить отсутствие перистальтики.

шприца, при раке кардиальной части Наиболее общими рентгенологическими желудка. Этот симптом возникает при симптомами опухолей желудка являются:

прохождении бариевой взвеси через ин дефект наполнения, отсутствие перисталь­ фильтративно измененное кардиальное от­ тики, обрыв складок слизистой оболоч­ верстие. Иногда, в случае рака прокси­ ки или злокачественный их рельеф.

мального отдела желудка, видна тень опу­ Первым рентгенологическим симптомом холи на фоне газового пузыря.

рака желудка чаще всего является мест­ ное утолщение или перерыв складок сли­ Эндоскопия. Успешная диагностика рака зистой оболочки, рядом с которым отме­ желудка, особенно его ранних стадий, чается усиленный рисунок рельефа. При не­ стала возможной благодаря внедрению в больших размерах опухоли нормальная клинику эндоскопов с волоконной оптикой.

стенка желудка, перистальтируя, то при­ Фиброгастроскопия в сочетании с прицель­ поднимает, то опускает пораженный учас­ ной биопсией позволяет выявить поверх­ ток, что напоминает картину качания ностное, небольшое поражение слизистой доски на волнах (Gutmann, 1956). Первично- оболочки и получить материал для гисто­ язвенный рак имеет вид плоской, распола­ логического исследования. Вместе с тем гающейся по длиннику желудка ниши. гастроскопия уступает рентгенологическому исследованию в диагностике подслизистой Дефект наполнения является основным инфильтрации и опухолей желудка, распо­ признаком рака желудка. Он образуется ложенных в подслизистом слое.

при тугом заполнении желудка бариевой взвесью. Растущая опухоль занимает опре­ Эндоскопическая картина рака желудка деленное пространство, которое бариевая зависит о.т формы опухоли. Полиповидный взвесь обтекает;

таким образом, в облас­ рак характеризуется наличием выступающе­ ти опухоли имеется просветление (минус го в просвет продолговатого или полу­ тень). Дефекты наполнения бывают раз­ шаровидного образования с неровной буг­ ных размеров, контуры их неровные, ристой поверхностью. Изъязвленный (блюд изъеденные. Большие дефекты иногда зна­ цеобразный) рак представляет собой язву чительно изменяют форму желудка. Малые с высокими, широкими краями. Для ин дефекты нередко очень трудно обнаружить.

фильтративно-язвенного рака характерно изъязвление в центре инфильтрированного Признаком рака желудка является от­ участка слизистой оболочки желудка.

сутствие перистальтики. Стенка желудка, Складки слизистой оболочки вокруг язвы инфильтрированная опухолью, становится ригидны, не изменяются при раздувании ригидной, теряет свойство перистальтиро желудка. При диффузном раке отмечает­ вать. В тех случаях, когда опухоль не­ ся резко выраженная ригидность стенок, большая и еще нет дефекта наполнения, препятствующая раздуванию желудка. Сли­ можно по отсутствию перистальтики на зистая оболочка сероватая, неподвижная, определенном участке установить наличие «застывшая».

новообразования. Применение рентгеноки­ мографии, рентгенокинематографии делает Ранние стадии полиповидного рака не­ этот симптом более демонстративным.

обходимо дифференцировать с доброка­ Важным симптомом рака желудка являет­ чественной аденомой. Заподозрить рак поз­ ся злокачественный рельеф слизистой обо­ воляют неровность контуров, наличие лочки. Симптом обрыва складок, или эрозий, кровоточивости слизистой оболочки.

атипического рельефа, обычно проявляется Поверхностный рак имеет вид небольшого рентгенологически отсутствием на опреде­ утолщенного участка диаметром 1—2 см, ленном, нечетко отграниченном участке отличающегося от окружающей слизистой обычного рельефа слизистой оболочки, так оболочки бледной или ярко гиперемиро ванной окраской. Изъязвленный рак может ников, 1969). Сканирование печени радио­ выявляться в крае хронической язвы активным золотом позволяет обнаружить или же как первично-язвенная форма. метастазы диаметром более 2 см. После­ В последнем случае отмечается плоское дующая целенаправленная пункционная неровное дно язвы с ригидными краями биопсия метастатических узлов в печени и стойкой конвергенцией складок к одному дает возможность точно диагностировать из участков. наличие метастазов. Метастазы в печени можно определить также с помощью Лабораторные методы исследования име­ эхографии (Т. П. Макаренко, 1969).

ют вспомогательное значение в диагности­ Для обнаружения метастазов в лимфати­ ке рака желудка. При исследовании крови ческих узлах применяют лимфографию обычно обнаруживают увеличенную СОЭ, Недостатком метода являются трудности в более поздних стадиях — гипохромную интерпретации полученных результатов. У анемию, нейтрофильный лейкоцитоз. Опре­ ослабленных больных для решения вопроса деленное диагностическое значение имеет об операбельности опухоли и обнаружения также увеличение числа старых форм метастазов в печени, брюшине возмож­ тромбоцитов.

но применение лапароскопии, дополняемой При исследовании желудочного сока пункционной биопсией. В последнее время выявляется нарушение как кислото-, так и для диагностики поражения печени приме­ ферментообразующей функции желудка.

няют также ультразвуковое исследование и Характерно снижение показателей кислот­ компьютерную томографию, обладающую ности до гипо- и анацидного состояния.

способностью выявлять опухоли диаметром Ахлоргидрия при раке желудка, как пра­ от 1 см.

вило, гистаминоустойчива. Снижаются так­ же выработка пепсина, содержание уро Лечение рака желудка пепсина. Иногда в желудочном соке отсут­ ствуют соляная кислота, пепсин и гастро Резистентность рака желудка к лу­ мукопротеин. При некоторых формах рака чевой терапии и химиотерапевтическим пре­ желудка, в частности при первично-язвен­ паратам делает операцию основным мето­ ном раке, кислотообразующая функция дом лечения.

обычно нормальная или даже повышена.

Задача хирургического лечения — уда­ При изучении белкового состава желудоч­ лить пораженную часть желудка в преде­ ного сока отмечается резкое увеличение лах здоровых тканей в одном блоке с содержания сывороточного альбумина.

большим и малым сальниками и теми Цитологическое исследование проводят регионарными лимфатическими узлами, ко­ при неопределенных результатах рентгено­ торые могут содержать метастазы. Улуч­ логического и эндоскопического исследо­ шение результатов хирургического лечения ваний. Материал для цитологического рака желудка в значительной степени исследования получают при помощи гастро- связано с усовершенствованием техники фйброскопа. О наличии опухоли свиде­ удаления лимфатических узлов. Тот факт, тельствует обнаружение комплексов злока­ что у 10—15 % больных с ранними ста­ чественных клеток. Признаками злокачест­ диями рака наблюдаются метастазы, лишь венного превращения клеток являются изме­ подчеркивает важность удаления лимфати­ нение размеров и формы ядра, более ческих узлов. Характер оперативного вме­ интенсивная окраска, неправильная груп­ шательства при раке желудка зависит пировка клеток, наличие гигантских клеток, от локализации опухоли, ее распростра­ истончение ядерной мембраны, отсутствие ненности, строения и характера роста, границы между клетками, наличие амито- отношения опухоли к соседним органам, тического деления. Распознавание раковых общего состояния больного.

клеток в ряде случаев связано с большими Основными радикальными операциями трудностями, так как любой воспалитель­ являются дистальная субтотальная резек­ ный, регенеративный или дегенеративный ция желудка, тотальная гастрэктомия, процесс вызывает аналогичные изменения.

проксимальная субтотальная резекция же­ лудка.

Для диагностики метастазов в печени и в забрюшинном пространстве приме­ Размеры удаляемой части желудка зави­ няют ряд специальных методов (Р. А. Мель­ сят от расположения опухоли и ее строе ния. На основании анализа повторных большого сальника и верхний листок операций у больных, перенесших субто­ брыжейки поперечной ободочной кишки по тальную резекцию желудка или гастрэк- направлению к головке и телу поджелу­ томию, Papachristou и Fortner (1981) при­ дочной железы. Для этого желудок и по­ шли к выводу, что у 60 % больных опе­ перечную ободочную кишку извлекают в рация не контролирует местный процесс рану. Натягивают большой сальник между при наличии регионарных метастазов.

желудком и поперечной ободочной кишкой Поэтому при эндофитном, инфильтратив- и отсекают ножницами в бессосудистом ном раке наиболее оправдана тоталь­ участке у места прикрепления к попе­ ная гастрэктомия, а при экзофитном — речной ободочной кишке.

субтотальная резекция желудка.

Для более полного удаления субпило Дистальная субтотальная резекция же­ рических лимфатических узлов необходимо лудка. Эта операция показана при экзо- отделить верхний листок брыжейки попереч­ фитных опухолях привратниковой части же­ ной ободочной кишки и на этой фасциаль лудка, не распространяющихся выше угла ной основе убрать правые желудочно желудка, а также допустима при не­ сальниковые и субпилорические лимфати­ больших инфильтративных опухолях прив­ ческие узлы (рис. 105). Справа сальник ратниковой части желудка. Основные мо­ отсекают до входа между листками правой менты операции: 1) полное удаление малой желудочно-сальниковой артерии и сопутст­ кривизны;

2) иссечение клетчатки и лимфа­ вующей вены, которые у ткани поджелу­ тических узлов в области печеночной нож­ дочной железы пережимают, пересекают и ки и печеночной артерии;

3) перевязка левой перевязывают. Весь конгломерат лимфати­ желудочной артерии у места отхождения ческих узлов с клетчаткой между лист­ ее от чревной артерии;

4) низкое (на 2—3 см ками желудочно-ободочной связки смещают ниже привратника) пересечение двенадца­ от головки железы к привратнику, осво­ типерстной кишки;

5) удаление обоих саль­ бождая двенадцатиперстную кишку на про­ ников. Эту операцию обычно выполняют при тяжении 2,5—3 см.

ограниченных формах рака, когда можно Левую половину большого сальника отступить от края опухоли на 6—8 см.

вместе с верхним листком брыжейки по­ При инфильтративном раке, поражающем перечной ободочной кишки освобождают значительную часть малой кривизны, выпол­ вдоль желудка до ворот селезенки, пере­ няют тотальную гастрэктомию.

секают и перевязывают проходящую здесь левую желудочно-сальниковую артерию.

Техника операции. Оперативное вмеша­ При увеличении лимфатических узлов в тельство начинают с ревизии органов воротах селезенки последнюю также уда­ брюшной полости: определяют подвижность ляют. Обычно перевязывают нижние корот­ желудка, локализацию и форму опухоли, кие желудочные сосуды, оставляя 2—3 верх­ прорастание ее в соседние органы, нали­ них сосуда. Затем желудок за большой чие метастазов в регионарных лимфатичес­ сальник поднимают кверху. Рассекают же ких узлах и в отдаленных органах.

лудочно-поджелудочную связку у ткани под­ Отличительной особенностью мобилиза­ желудочной железы до сосудов.

ции желудка при раке является удале­ ние в едином блоке с резецируемой Правый край большого сальника отсе­ частью желудка большого и малого саль­ кают вдоль двенадцатиперстной кишки ников с лимфатическими узлами по ходу вблизи привратника. Лимфатические узлы правых желудочно-сальниковой и желудоч­ в ретродуоденальной области вокруг голов­ ной артерий, левой желудочной артерии ки поджелудочной железы удаляют в одном и клетчатки с лимфатическими узлами по блоке с жировой клетчаткой. Малый саль­ малой кривизне, начиная от пищевода.

ник отделяют, начиная от ворот печени Не травмируя опухоль, нужно пересечь вдоль ее края до пищевода. При этом верх­ все перечисленные артерии у места их от­ нюю часть малого сальника перевязывают хождения. Благодаря этим простым, но важ­ из-за наличия здесь кровоточащих сосудов.

ным приемам удается избежать попадания Следует помнить о возможности прохож­ опухолевых клеток в лимфатические пути и дения здесь добавочной артерии к левой сосудистую систему.

доле печени и некроза ткани печени при пересечении указанной артерии.

Сначала отделяют правую половину Печень отодвигают подъемником кверху, подводят палец к печеночно-желудочной связке и, потягивая привратник книзу, на­ кладывают зажимы на хорошо видимую правую желудочную артерию. Супрапило рические лимфатические узлы и клетчатку смещают к желудку, а сосуд пересекают и перевязывают.

Важным моментом операции является удаление лимфатических узлов по ходу общей печеночной артерии (по данным А. С. Лурье, 1982, метастазы определяют­ ся у 27 % больных). Эту часть операции выполняют в три этапа.

1-й этап —удаление лимфатических узлов в области печеночной ножки. Для этого с печеночной ножки удаляют фасциаль ную пластинку с расположенными на ней лимфатическими узлами, начиная от ворот печени до развилки общей печеночной артерии;

в ряде случаев перевязывают желудочно-дуоденальную артерию.

2-й этап — пересечение двенадцатиперст­ ной кишки и отделение листка брюшины над общей печеночной артерией.

3-й этап — удаление лимфатических уз­ лов по ходу общей печеночной артерии.

Лимфатические узлы отсепаровывают от печеночной артерии до левой желудочной артерии. Иссекают клетчатку с лимфати­ ческими узлами в области чревного ствола и у места отхождения левых желудочных сосудов. Артерию и вену перевязывают раздельно сразу же над поджелудочной железой. Удаляют клетчатку и лимфати­ ческие узлы по ходу селезеночной арте­ рии, что позволяет удалить всю желудоч но-поджелудочную связку с лимфатически­ ми узлами в одном блоке с желудком.

Параллельно малой кривизне рассекают передний листок брюшины, переходящий с сальника на желудок. В это отверстие между стенкой желудка и восходящими вет­ вями левой желудочной артерии с сопро­ вождающей клетчаткой и паракардиальны ми лимфатическими узлами вводят зажим.

От кардиальной части желудка и пище­ вода отсекают вначале переднюю полови­ ну отслоенного малого сальника с прохо­ дящими здесь образованиями, а затем зад­ нюю его половину. Освобожденную от серозной оболочки кардиальную часть желудка перитонизируют однорядными серо-серозными шелковыми швами (рис.

106). Когда мобилизация окончена, пере Рис. 105. Мобилизация желудка при раке.

Перевязка левой желудочной артерии:

I — отсечение большого сальника от ободочной кишки;

2 — перевязка правых желудочно-сальниковых сосудов у места их отхождения;

3 — перевязка левых желудочно-сальниковых сосудов;

4.5 — перевязка ле­ вой желудочной артерии;

6,7 — удаление околопище­ водной клетчатки;

8 — перитонизация малой кривизны ходят к резекции. Техника отсечения же­ лудка и наложения гастроэнтероанастомоза при раке отличается от таковой при язвен­ ной болезни большим объемом удаляемой части желудка. Гастроэнтероанастомоз обычно накладывают по способу Финстерера или Рейхеля—Полиа.

В последние годы изучается целесообраз­ ность применения при раке желудка рас­ ширенной лимфаденэктомии. При этом, кро­ ме удаления узлов I и II этапов лимфоот тока по А. В. Мельникову, предлагают удалять узлы, расположенные по ходу пече­ ночной, селезеночной артерий, чревного ствола и прилежащие к аорте над верхним краем поджелудочной железы (М. 3. Сигал, Ф. Ш. Ахметзянов, 1985).

ножки печени, ретропанкреатодуоденальных По данным Okayima (1977), при раке узлах, вдоль верхней брыжеечной артерии, антральной части метастазы обнаружива­ в брыжейке поперечной ободочной кишки.

ются в лимфатических узлах ворот селе­ Аналогичные данные приводят М. 3. Сигал, зенки, вдоль селезеночной артерии, в узлах Ф. Ш. Ахметзянов (1985), которые под и узлов, расположенных в воротах печени, черкивают, что сложившиеся представления о последовательности, этапности лимфоот- в панкреатодуоденальной области и вдоль брыжеечной артерии. Они отметили, что тока и метастазирования не всегда оправ­ пятилетняя выживаемость при этом была дываются. Они отметили «нарушения» этап­ достоверно выше, чем после менее ради­ ности лимфогенного метастазирования в кальных лимфаденэктомии, если опухоль не 25 % случаев. Все это оправдывает при­ прорастала серозную оболочку желудка.

менение расширенной лимфаденэктомии, в Тотальная гастрэктомия. Эта операция особенности при поражении тела желудка, показана при экзофитном раке тела желуд­ раке кардиальной части, тотальном пораже­ ка, инфильтративных опухолях желудка лю­ нии желудка.

бой локализации и тотальном поражении Расширенная лимфаденэктомия заклю­ желудка без перехода на пищевод.

чается в следующем. После удаления лим­ фатических узлов с ножки печени, вдоль Термин «тотальная гастрэктомия» был печеночной артерии, как это описывалось предложен Kronlein в 1897 г. Первые че­ выше, рассекают брюшину у места отхожде- тыре экстирпации желудка в эксперименте ния левой желудочной артерии и продле­ на собаках из чрезбрюшинного доступа вают разрез брюшины по направлению к произвели в 1876 г. Czerny и Keiser. Пер­ правой ножке диафрагмы. Сдвигая клет­ вая попытка удалить весь желудок при чатку и лимфатические узлы по направле­ раке была осуществлена американским хи­ нию к желудку, обнажают место отхождения рургом Connor в 1883 г. Соединить пище­ левых желудочных сосудов. Последние вод с двенадцатиперстной кишкой ему не перевязывают и пересекают у места их удалось, и больная умерла во время отхождения. Затем удаляют клетчатку и операции. Впервые успешную тотальную лимфатические узлы по ходу чревной гастрэктомию из чрезбрюшинного доступа артерии. Рассекают брюшину по верхнему выполнил Schlatter в 1897 г. у больной краю поджелудочной железы и обнажают 56 лет с карциномой кардиальной части селезеночные сосуды. Вместе с листком желудка. Он зашил двенадцатиперстную брюшины удаляют панкреатолиенальные кишку наглухо, а пищевод соединил с то­ лимфатические узлы, забрюшинную клет­ щей кишкой. Больная прожила 14 мес и чатку между верхним краем поджелудочной умерла от метастазов. В 1898 г. такую же железы, аортой и левой ножкой диафрагмы. операцию выполнили Brigham и McDonald, Одновременно перевязывают и пересекают причем Brigham впервые успешно наложил короткие желудочные сосуды, идущие к анастомоз между пищеводом и двенадцати­ задней поверхности дна желудка и кар­ перстной кишкой. Эти авторы изучили и диальной части его. Удаляют паракарди- функциональные изменения у оперирован­ альную клетчатку с лимфатическими узлами. ных ими больных. Brigham отмечал на­ Таким образом, в результате расширенной рушение гемопоэза, a McDonald — «мучи­ лимфаденэктомии полностью удаляется клет­ тельную диарею».

чатка с лимфатическими узлами от ворот В России аналогичную операцию впер­ печени до ворот селезенки.

вые произвел С. П. Федоров (1903), Учитывая частое поражение панкреато- который у больного 35 лет удалил желу­ док и сшил пищевод с двенадцатиперст­ лиенальных лимфатических узлов при ной кишкой. Исход операции был неудов­ железистом раке кардиальной части желуд­ летворительный: смерть наступила на 5-е ка, Akiyama (1980) рекомендует применять сутки от перитонита. В 1911 г. Н. П. Тринк при этой локализации опухоли, наряду с лер полностью удалил желудок при раке, удалением пораженной части желудка, впервые применив пластику линии швов дистальную резекцию поджелудочной же­ пищеводно-кишечного анастомоза куском лезы с селезенкой. Это обеспечивает, по сальника на ножке. Больная умерла от его мнению, более полное удаление указан­ перитонита. Удаление пораженного раком ной группы лимфатических узлов, а также желудка впервые произвел В. М. Зыков частично забрюшинных, парааортальных в 1911 г. у больной 55 лет. Пищевод был лимфатических узлов.

соединен с двенадцатиперстной кишкой.

Susumu и соавторы (1971) выполняли Больная жила 10 лет.

расширенные лимфаденэктомии с удалением селезеночных, супрапанкреатических узлов Техника операции. В ходе операции же лудок мобилизуют, как и при субтоталь­ шину над пищеводом, обнажают пищевод ной резекции. Затем пересекают треуголь­ и ножки диафрагмы у пищеводного отверс­ ную связку печени и левую долю печени тия. Пищевод тупо выделяют на протяже­ отодвигают вправо. Желудочно-селезеноч- нии 5—6 см (рис. 106, /). Пересекают ную связку по частям пересекают и пере­ блуждающие нервы, после чего пищевод вязывают с проходящими в ней корот­ становится еще более подвижным. На пи­ кими желудочными артериями. Печень щевод накладывают зажим Федорова на отодвигают кверху, обнажают остаток ма­ расстоянии не менее 5 см от опухоли лого сальника, который отсекают, а при и пересекают пищевод между зажимами наличии в нем сосудов их пережимают, (рис. 106, 2). Желудок отворачивают пересекают и перевязывают. Смещая кар- вправо. Двенадцатиперстную кишку проши­ диальную часть желудка вперед и книзу, вают при помощи аппарата УКЛ и уда­ накладывают зажим на остаток желудочно- ляют желудок (рис. 106, 3). Если двенад­ поджелудочной связки с проходящими в ней цатиперстная кишка не будет включена ветвями от селезеночной артерии, пересе­ в пищеток, ее культю погружают двумя кают и перевязывают. Надсекают брю- кисетными серозно-мышечными швами.

Рис. 106. Гастрэкгомия:

1 — мобилизация брюшной части пищевода;

2 — Пересе ение блуждающих нервов;

3 — удаление желудка Holle (1968) выполняет гастрэктомию в В зависимости от особенностей техни­ краниокаудальном направлении, начиная ки пищеводно-кишечных анастомозов их де­ с пересечения пищевода, желудочно-селе- лят на пять групп (К- Н. Цацаниди зеночной связки, перевязки коротких со­ и А. В. Богданов, 1969): 1) погружные, судов, а затем — левой желудочной арте­ свисающие в просвет органа;

2) выпол­ рии. Желудок удаляют в одном блоке с ненные с применением пластических прие­ сальником при постоянной тяге вправо мов расслаивания сшиваемых органов;

и вниз. Автор считает, что это препятст­ 3) инвагинационные;

4) формируемые с вует гематогенной диссеминации опухоли двух- и трехрядными швами (конец в из-за спадения и сдавления вен. После конец, конец в бок, бок в бок);

5) вы­ перевязки левой желудочной артерии весь полненные с помощью сшивающих аппа­ желудок извлекают из брюшной полости, ратов.

что обеспечивает удаление селезеночных, Погружные анастомозы, свисающие в чревных, панкреатических и печеночных просвет органа (рис. 107). При этих лимфатических узлов.

анастомозах пищевод внедряют в просвет кишки без сшивания слизистых оболочек, Задачами восстановительного этапа опе­ что часто приводит к некрозу свисающего рации после гастрэктомии являются: 1) фор­ мирование надежного пищеводно-кишеч- участка пищевода и последующему рубцо вому сужению анастомоза. А. А. Вишнев­ ного анастомоза, предотвращающего реф­ ский (1942) после подшивания петли киш­ люкс кишечного содержимого в пище­ ки двухрядным швом к задней поверх­ вод;

2) создание достаточного резервуара;

ности пищевода вскрывал ее в попереч­ 3) восстановление пассажа по двенадцати­ ном направлении по диаметру пищевода.

перстной кишке. Использование сложных Через отдельный разрез с помощью зажи­ методов восстановления непрерывности пи­ ма культю пищевода протягивают в про­ щеварительного тракта, создание искус­ свет кишки. Накладывают двухрядные швы ственного желудка возможны у более мо­ спереди и с боков. Добавочное отверс­ лодых, крепких больных. У пожилых тие в кишке зашивают. Анастомоз укуты­ ослабленных больных применяют наиболее вают сальником, фиксируют к диафрагме, простые методы.

после чего дополнительно накладывают Наиболее трудным и ответственным эта­ брауновский анастомоз.

пом тотальной гастрэктомии является на­ ложение пищеводно-кишечного анастомоза. Аналогичную методику применил И. Ру Недостаточность швов пищеводно-кишеч­ менов (1969). Накладывают 4 провизор­ ного анастомоза — наиболее тяжелое ос­ ных шва через края пищеводного отвер­ ложнение гастрэктомии, часто приводящее стия диафрагмы с обязательным захватом к неблагоприятному исходу. Общие требо­ диафрагмальной брюшины. Желудок отво­ вания к пищеводно-кишечному анастомозу: рачивают влево. К пищеводному отверс­ надежность, простота выполнения и физио- тию подводят петлю тонкой кишки и фик­ логичность. Особенности наложения пище­ сируют ее к ножкам диафрагмы. Пищевод водного шва зависят от отсутствия сероз­ подшивают к отводящей петле. Желудок ного покрова на пищеводе, рыхлости его удаляют, оставляя культю пищевода длиной мышечного слоя и сравнительно плохого около 2 см. На передней стенке кишки, кровоснабжения. Поэтому при мобилизации отступя 5 мм от линии швов, вскрывают нужно максимально сохранять кровоснаб­ кишку и в ее просвет проводят пище­ жение пищевода, избегать натяжения швов вод на 1,5 см. Накладывают швы на пе­ анастомоза и стремиться максимально укры­ реднюю стенку между кишкой и пищево­ вать линию швов местными тканями или дом. Ранее наложенными нитями кишку приводящей петлей кишки. Швы на пище­ прошивают и фиксируют в пищеводном вод накладывают в косом направлении, отверстии диафрагмы. Таким образом, захватывая наружный продольный и внут­ кишка со всех сторон укутывает свобод­ ренний циркулярный мышечные слои. Узлы но располагающийся в ее просвете пище­ завязывают не слишком туго во избежа­ вод. Дополнительно накладывают браунов­ ние их прорезывания. Важное значение ский анастомоз. Ни у одного из 16 опе­ имеет тщательное сшивание и сопоставле­ рированных больных автор не наблюдал ние краев слизистой оболочки. недостаточности швов анастомоза.

Рис. 107- Погружные пищеводно-кишечные анастомозы:

1 — по Регенсбургеру;

2 — по Вишневскому;

3 — по Руменову Regensburger (1958) рассекает кишку иссекал избыток слизистой оболочки. После и погружает культю пищевода по проти- сшивания слизистой оболочки обоих концов вобрыжеечному краю кишки, которую после пищевода линию швов прикрывал мышеч­ формирования анастомоза подшивает к ной манжеткой. Л. Я Лейфер (1940) диафрагме.

выполнил несколько иной пластический эзофагоеюноанастомоз. С пересеченной пет­ Анастомозы с применением пластических ли кишки отсепаровывают и завертывают приемов расслаивания сшиваемых органов.

книзу серозно-мышечный цилиндр и отсе Для анастомозов этой группы характерно кают слизистую оболочку. Пищевод соеди использование различных манжеток (сероз­ няют с кишкой однорядными швами ных, мышечных, серозно-мышечных) для Серозно-мышечную манжетку завертывают укрепления линии швов. Первый такой анастомоз в эксперименте выполнил Hoch- на пищевод и фиксируют узловыми швами Затем стенку тонкой кишки надвигают на meyer (1913), накладывая пищеводный ана­ стомоз. Он надсекал пищевод до подели- анастомоз и фиксируют к пищеводу и диафрагме, накладывают еюно-еюноанасто зистого слоя, отсепаровывал и завертывал моз по типу конец в бок. Из-за сложности кверху мышечную манжетку пищевода, этот метод не получил распространения после соединения пищевода с кишкой в клинике (рис. 108). двухрядными швами надвигают и фик­ Е. Л. Березов и Б. Е. Петерсон сируют поверх анастомоза. Puscariu (1957) (1955) предложили отсепаровывать ман­ после мобилизации желудка циркулярно пе­ жетки как с пищевода, так и с кишки, ресекает брюшину, покрывающую брюшную надвигая их друг на друга после сши­ часть пищевода, пищевод, вскрывает про­ вания слизистых оболочек пищевода и свет кишки и сшивает пищевод с кишкой кишки. Позже Б. Е. Петерсон рекомен­ двухрядным швом. Отсепарованнои брю­ довал выкраивать манжетку только из шиной укрывает линию швов.

покрывающей кишку брюшины, которую Gasinski (1962) применяет следующую Рис. 108. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по Лейферу;

2 — по Березову — Петерсону;

3 — no Puscariu;

4 — по Gasinski методику эзофагоеюноанастомоза. Из тон­ нюю стенку накладывают двухрядные швы.

кокишечного трансплантата длиной 30 см Б. Е. Петерсон (1962) применил этот ме­ выкраивают два трансплантата: более тод у 80 больных;

у 7 наблюдалась длинный дистальный и короткий прокси­ недостаточность швов. Автор считает, что мальный. Один конец дистального трансп­ этот метод показан при растянутом пищево­ лантата соединяют с двенадцатиперстной де с истонченными стенками.

кишкой, а 3 других конца трансплантата Г. Попов (1961) предложил методику с исполь­ ушивают. Трансплантаты анастомозируют, зованием цилиндрического протеза из плексиг­ ласа длиной 6 см, диаметром 8—10 мм. После а затем накладывают пищеводно-кишечный гастрэктомии отсепаровывают мышечную оболоч­ анастомоз, сшивая пищевод одновременно ку пищевода на 3—4 см. На слизистую обо­ с обоими отрезками кишки. Наложив лочку пищевода накладывают два провизор­ анастомоз, производят инвагинацию его, ных кисетных кетгутовых шва. С помощью дуоденального зонда, проведенного через рот, подшивая кишку вокруг анастомоза. По и нитки, привязанной к протезу, последний про­ мнению автора, этот способ помогает раз­ водят в пищевод, так чтобы середина протеза решить три задачи: 1) препятствие реф находилась на уровне манжетки. Завязывают люксу;

2) замещение желудка;

3) восста­ оба кисетных шва. С помощью 4—б кетгу­ товых швов сшивают слизистую оболочку пище­ новление физиологического пути для про­ вода с кишкой, надвигая последнюю на протез.

хождения пищи.

Эту линию швов прикрывают мышечной ман­ жеткой пищевода, которую фиксируют к сероз­ Ю. С. Гилевич и В. И. Оноприев ной оболочке кишки. Через 2 нед протез извле­ (1968) предложили аналогичную по решае­ кают с помощью лигатуры, фиксированной к мым задачам методику эзофагоеюноанас­ протезу.

томоза (рис. 109). После гастрэктомии пищевод мобилизуют и низводят. Вокруг Одним из наиболее распространенных пищевода создают мышечный жом, сшивая пищеводно-кишечных анастомозов, в кото­ ножки и суживая пищеводное отверстие ром также имеются элементы пластическо­ диафрагмы или охватывая пищевод моби­ го укрытия швов, является анастомоз, пред­ лизованной ножкой диафрагмы. Пищевод ложенный Hilarowitz (1931). Сшивают при­ проводят через окно в брыжейке петли водящее и отводящее колена тонкой киш­ тонкой кишки, которую фиксируют к диаф­ ки. Пищевод укладывают на отводящую рагме и сшивают двухрядным швом с пи­ петлю и накладывают анастомоз по типу щеводом. Обе петли кишки сшивают конец в бок двухрядным швом. Приво­ между собой. Затем пересекают пищевод дящим коленом укрывают анастомоз и сши­ и вскрывают петлю кишки до подслизисто- вают его с отводящим коленом (рис. 110).

го слоя, сшивая их. Вскрывают просвет Мы применяем следующую модификацию пищевода и обеих петель кишки, накла­ метода Гиляровича. Через разрез в бессо­ дывают шов на пищевод и внутреннюю судистой части брыжейки поперечной обо­ губу анастомоза, а затем сшивают наруж­ дочной кишки к пищеводу подводят длин­ ные губы тонкокишечного анастомоза. Эта ную петлю тощей кишки. На брыжееч­ методика применена у 34 больных, у 5 вклю­ ный край петли на протяжении 5—6 см чена в пищеварение двенадцатиперстная накладывают полукисетный серозно-мы кишка. Недостаточность швов наблюдалась шечный шелковый шов. Пищевод разме­ у 1 больного (исход благоприятный).

щают спереди отводящей петли кишки и подшивают к ней 3 узловыми серозно Одним из наиболее простых пластичес­ мышечными швами сначала с правой ких анастомозов является эзофагоеюноа стороны, затем 2—3 швами сзади и, на­ настомоз, предложенный Perrotin (1950).

конец, с левой стороны так, чтобы послед­ После наложения первого ряда серозно ний шов был на середине полукисетного мышечных швов на расстоянии 2—2,5 см шва. Конец пищевода с зажимом отво­ от них циркулярно надсекают мышеч­ рачивают кверху, рассекают заднюю стенку ную оболочку пищевода до подслизистого пищевода и переднюю стенку отводя­ слоя. Образуется мышечный валик, кото­ щей кишки. Заднюю губу анастомоза сши­ рый подшивают к серозной оболочке киш­ вают узловыми шелковыми швами через ки. Вскрывают кишку, отсекают пищевод все слои стенки пищевода, обязательно на 3—4 мм ниже мышечного валика и захватывая слизистую оболочку пищевода накладывают швы через все слои кишки и стенки кишки.

и слизистую оболочку пищевода. На перед­ Рис 109. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по Попову;

2 — по Гилевичу — Оноприеву Рис. ПО. Пластические пищеводно-кишечные анастомозы:

I — по HilarowUz;

2 — по Lefevre;

3 — по Perrotin;

4 — по Schober Рис. 111. Пищеводно-кишечный анастомоз по Гиляровичу в модификации А. А. Шалимова:

I — наложение полукисетного шва на брыжеечный край тонкой кишки;

2— наложение швов на заднюю по­ верхность пишевода и тонкую кишку;

3 — боковые швы;

4 — наложение швов на пищевод и кишку;

5 — второй ряд швов между задней поверхностью пищевода и кишкой;

6 — наложение швов на заднюю губу;

Отсекают переднюю полуокружность пи­ щевода на зажиме и зашивают перед­ нюю губу анастомоза однорядными шелко­ выми швами, завязывая узелки внутрь просвета анастомоза. В случае плохой герметичности передней губы анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных шелковых швов. Мы накладываем 2—3 шва в слабых местах анастомоза.

На расстоянии половины окружности кишки от левого верхнего пищеводно-ки шечного шва вкалывают иглу с шелковой нитью через серозную и мышечную оболоч­ ки кишки, второй стежок накладывают на кишку справа у верхнего пищеводно-ки шечного шва. Затягивая этот шов, покры­ вают приводящей петлей пищеводно-кишеч ный анастомоз (рис. 111). Приводящую и отводящую петли кишки сшивают серо серозными узловыми швами вокруг анас­ томоза сначала по правым соприкасаю­ щимся краям, затягивая наложенный полу­ кисетный шов (сшивают левый край), затем снизу. К обнаженным краям диафраг­ мы у пищеводного отверстия, подхваты­ вая и околопищеводную клетчатку, подши­ вают верхний край петли тощей кишки вокруг пищеводно-кишечного анастомоза.

Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывают энтеро-энтероанасто моз, который фиксируют отдельными серо серозными швами к краям разреза брыжей­ ки поперечной ободочной кишки. Подняв поперечную ободочную кишку кверху, заши­ вают серо-серозными шелковыми швами входное отверстие между приводящей и отводящей петлями тощей кишки и их брыжейкой. При надежных анастомозах брюшную полость зашивают наглухо.

При эзофагоеюноанастомозе по Лефев ру (1946) после пересечения петли тон­ кой кишки оба конца ее ушивают наглухо.

Накладывают анастомоз между пищеводом и отводящей петлей кишки по типу конец в бок. Анастомоз и мобилизованный отре­ зок пищевода прикрывают приводящей пет­ лей. Проходимость кишечника восстанавли­ вают анастомозом, наложенным бок в бок.

Schober (1956) пересекает и ушивает кишку. Отступя 10—15 см от ушитого конца кишки, накладывает пищеводно-ки Рис. 111 (продолжение) 7 — швы на передней губе анастомоза;

8 — второй ряд швов на передней губе;

9 — завязывание полукисетного шва и укутывание анастомоза приводящей петлей кишки;

ю Рис. til (продолжение) 10 — сшивание приводящей и отводящей петель между собой;

11—фиксация анастомоза в окне брыжейки поперечной ободочной кишки щечный анастомоз двухрядными швами. трехрядными швами (рис. 113). К- П. Са­ Свободной петлей кишки окутывает анасто­ пожков (1952) предложил следующую ме­ моз со всех сторон. Затем накладывает тодику анастомоза, модифицированную за­ энтеро-энтероанастомоз по Ру. тем С. С. Юдиным (1955).

Инвагинационные анастомозы (рис. 112). Пищевод подшивают с двух сторон к Анастомозы этого типа характеризуются вертикально расположенной короткой отво­ инвагинацией в кишку пищеводно-кишеч- дящей петле узловыми швами, захваты­ ного соустья, которое и является верхуш­ вающими ножки диафрагмы. Заднюю стен­ кой инвагината. Впервые инвагинационный ку анастомоза шьют в два ряда узло­ анастомоз описал И. Ф. Березкин (1937). выми серозно-мышечными швами. Третий Преимуществом его является меньшая час­ ряд накладывают через все слои кишки тота возникновения рефлюкс-эзофагита. и пищевода с обязательным сшиванием слизистой оболочки. Накладывают швы на Техника эзофагоеюноанастомоза по Вес переднюю стенку анастомоза. Узлы погру­ терборну (1951) следующая. К пищеводу жают полукисетными швами, после чего подводят пересеченную и мобилизованную накладывают второй ряд узловых серозно петлю тонкой кишки. Пищевод и кишку мышечных швов. По данным С. С. Юди­ прошивают тремя симметрично расположен­ на, летальность при этом виде анастомоза ными швами через все слои. Оба конца составляла 50 %, причем из-за несостоя­ нитей проводят в просвет кишки и вы­ тельности швов умерли 57 % больных. Не­ калывают через ее стенку со стороны достаточность швов, как правило, возника­ слизистой оболочки на расстоянии 5—6 см ла на передней стенке, где пищевод бо­ от края. Потягивая за нити, пищевод ин лее всего выделяли из окружающих тканей.

вагинируют в просвет кишки. При этом Б. Е. Петерсон (1962) наблюдал недостаточ­ завертывается внутрь верхний край тон­ ность швов у 12 из 62 оперированных. Ана­ кой кишки. Нити завязывают и срезают.

логичную методику применял А. Г. Савиных Накладывают второй ряд швов. Тонкую (1954). Он накладывал двухрядный шов кишку фиксируют к диафрагме. Непрерыв­ на обе стенки анастомоза и укрывал при воз­ ность кишечника восстанавливают анасто­ можности анастомоз приводящей петлей.

мозом по типу конец в бок. Ни у одного из 20 оперированных больных автор не Одной из распространенных модификаций наблюдал несостоятельности швов.

является эзофагоеюноанастомоз по Орру— К. Н. Цацаниди (1962) предложил сле­ Ханту—Накаяме. Мобилизованную петлю дующую модификацию инвагинационного кишки пересекают, отводящий конец ее эзофагоеюноанастомоза. Пересеченную и ушивают. С ней накладывают пищеводно мобилизованную петлю кишки проводят кишечный анастомоз по типу конец в бок через окно в брыжейке поперечной обо­ двух- или трехрядными швами, приводя­ дочной кишки. Через кишку проводят две щую петлю анастомозируют по Ру. Nakaya кетгутовые нити и выкалывают их на рас­ ma не ушивал конец пересеченной кишки, стоянии 15 см от орального края кишки. а соединял его с этой же петлей по типу При гастроеюнопластике их проводят через конец в бок. Преимуществом этой методики просвет кишки. Накладывают шов на зад­ является надежная профилактика рефлюкс нюю губу анастомоза. Концами ранее про­ эзофагита.

веденных кетгутовых нитей прошивают с двух McNeer и Pack (1949) описали гори­ сторон через все слои пищевод с кишкой.

зонтальный пищеводно-кишечный анасто­ Нити завязывают. Сшивают переднюю стен­ моз. К пищеводу подводят петли тонкой ку анастомоза узелками внутрь. Потягивая кишки и между задней стенкой пищевода кетгутовые нити и надвигая кишку на пи­ и кишкой накладывают U-образные узловые щевод, инвагинируют его в просвет кишки швы. Внутренний ряд швов — обвивной, не­ на глубину 2 см. Спереди и сзади накла­ прерывный, через все слои с обязательным дывают по 3—4 см поддерживающих шва захватом слизистой оболочки. Спереди ли­ между пищеводом и кишкой. Кишку у анас­ нию швов анастомоза укрывают П-образны томоза фиксируют к диафрагмально-пище ми швами с дополнительной перитонизацией водному листку брюшины. Кетгутовые нити линии швов диафрагмальной брюшиной.

срезают, место прокола ушивают.

Между петлями тонкой кишки накладывают брауновский анастомоз.

Анастомозы, формируемые двух- или Рис. 113. Пищеводно-кишечные анастомозы, накладываемые двух- и трехрядными швами:

1 — по Орру — Ханту — Накаяме;

2 — по McNeer, Pack;

3 — по Сапожкову — Юдину;

4 — по Казанскому Рис. 112. Пищеводно-кишечные инвагинационные анастомозы:

I — по Westerborn;

2 — по Laska;

3 — по Цацаниди Рис. 114. Анастомозы, наложенные с помощью сшивающих аппаратов, и пищеводно-дуо денальный анастомоз:

I — пищеводно-кишечный анастомоз, наложенный с помощью аппарата ПКС-25;

2 — пищеводно-же лубочный анастомоз, наложенный с помощью того же аппарата;

3 — эзофагодуоденоанастомоз по Блохину При горизонтальном эзофагоеюноанасто- торый надежно предупреждает возникнове­ мозе, предложенном В. И. Казанским ние недостаточности швов анастомоза и (1955), накладывают трехрядный шов на рефлюкс-эзофагита. Эффективны также заднюю стенку и двухрядный шов — на способы Perrotin и Цацаниди.

переднюю. Анастомоз укрывают спереди Непрерывность пищеварительного тракта петлей приводящей кишки, как при способе после тотальной гастрэктомии можно вос­ Гиляровича.

становить, соединяя пищевод непосредствен­ Анастомозы, выполненные с помощью но с двенадцатиперстной кишкой.

сшивающих аппаратов (рис. 114). Эзо- Для успешного соединения пищевода с фагоеюностомию с помощью аппарата ПКС- двенадцатиперстной кишкой необходимо из­ 25 выполняют следующим образом. После бегать малейшего натяжения швов. С этой гастрэктомии на пищевод накладывают целью обычно мобилизуют двенадцати­ обвивной или кисетный шов. В петле перстную кишку по Кохеру.

тонкой кишки на месте будущего браунов Nakayama (1958) предлагает наклады­ ского анастомоза делают отверстие, через вать швы между поджелудочной железой которое проводят тубус аппарата до места и диафрагмой, что препятствует натяже­ анастомоза. Через прокол кишки вводят нию швов анастомоза. Из 139 опериро­ шток с «грибом», который проводят в пи­ ванных (гастрэктомия с прямым пищеводно щевод. Затягивают кисет. «Гриб» и корпус дуоденальным анастомозом) неудовлетво­ аппарата сближают до метки. Пищевод рительные результаты получены лишь у 3.

и кишку прошивают танталовыми швами.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.