WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 6 ] --

Wilms (1911) накладывал анастомоз с Roux (1909) предложил так называемый нижней, неушитой частью культи желудка у-образный анастомоз. Петлю кишки пере­ аналогично методике Гаккера—Эйзельсберга, секают, проводят через окно в брыжейке но проводил кишку позадиободочно и фикси­ поперечной ободочной кишки и соединяют ровал ее в окне брыжейки поперечной обо­ с желудком, а проксимальную часть кишки дочной кишки. После наложения анастомоза вшивают в бок отводящей кишки. В пос Рис. 88 Резекция желудка по Бильрвт-И (про­ должение:

3 — окончательное формирование анастомоза не. Приводящую петлю дополнительно фик­ сируют к передней и задней стенкам боль­ шой кривизны желудка. Рар и соавторы (1963), выполнившие 2500 операций, отме­ чают следующие преимущества модифика­ ции Нойбера перед способом Гофмейстера— Финстерера: анастомоз накладывается изо перистальтически, положение, плоскость анастомоза, ось отверстия более физиологич­ ны, перистальтика большой кривизны, отсасывающее действие тощей кишки, под­ вешенное состояние приводящей кишки обеспечивают ритмичное, порционное опо­ рожнение культи желудка, петля для нало­ жения анастомоза по Нойберу имеет мень­ шую длину. Аналогичную методику при­ меняет В. П. Малхасян (1963).

Moise и Harvey в 1925 г. предло­ жили при наложении желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка попе­ речно рассекать кишку на половину ледующем были предложены различные ее окружности. У нас сторонниками этой варианты у-анастомоза, отличающиеся спо­ методики являются М. А. Мазурук и собом соединения желудка и кишки.

Я. Д. Витебский. Такой анастомоз, по их Neuber в 1927 г. предложил свою мо­ данным, обеспечивает замедленное, пор­ дификацию способа Бильрот-П, заклю­ ционное опорожнение культи желудка, не чающуюся в наложении горизонтально создает затруднений для эвакуации соков из расположенного изоперистальтического приводящей петли.

гастроэнтероанастомоза по большой кривиз Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11 (продолжение):

4 — наложение подвешивающих швов на малую кривизну. Фиксация культи желудка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки Chrysospathis и соавторы (1962) предло­ на желудочно-селезеночную связку с корот­ жили при резекции желудка по Бильрот-П кими желудочными сосудами накладывают формировать из большой кривизны же­ зажимы и пересекают их. В заключение лудка искусственный привратник. Для этого рассекают пищеводно-диафрагмальную из большой кривизны выкраивают участок связку, а затем малый сальник. Из желу длиной 4 см и шириной 3 см. При дочно-поджелудочной связки выделяют ушивании культи желудка из него образуют левые желудочные артерию и вену, пере­ трубку, которую суживают гофрирующими вязывают и пересекают их. Таким образом, швами и соединяют с топкой кишкой.

дистальная половина желудка продолжает получать кровоснабжение за счет правых ее сосудов. С помощью аппарата УКЛ- наискось справа налево, снизу вверх Резекция кардиальной желудок прошивают танталовыми скобками.

части желудка На пищевод накладывают зажим Федо­ рова, и проксимальную половину желудка Резекцию кардиальной части желудка резецируют. Накладывают второй ряд серо обычно выполняют при наличии в ней яз­ серозных узловых шелковых швов, остав­ вы. При резекции кардиальной части по ляя неушитым участок у большой кривиз­ поводу язвы или других доброкачественных ны для анастомоза. Культю желудка под­ заболеваний, требующих оперативного лече­ водят под пищевод. Пищеводно-желудочный ния, удаляют не более половины желудка.

анастомоз накладывают со стороны боль­ Основные этапы резекции: 1) мобилизация шой кривизны по одной из методик, большой кривизны желудка;

2) мобили­ обеспечивающих по возможности восста­ зация малой кривизны с перевязкой левой новление замыкательной функции кардиаль­ желудочной артерии," 3) мобилизация две­ ной части желудка.

надцатиперстной кишки по Кохеру;

4) ре­ зекция проксимальной половины желудка;

Замещение утраченной замыкательной 5) наложение пищеводно-желудочного анас­ функции кардиальной части желудка воз­ томоза.

можно следующими способами: 1) созда­ нием клапанного механизма в пищеводно Техника операции. Мобилизуют левую до­ желудочном анастомозе;

2) использованием лю печени путем рассечения треугольной тонко-толстокишечной вставки;

3) пласти­ связки, а затем оттесняют ее вправо. Мо­ ческой трансформацией желудка.

билизацию желудка начинают с пересече­ ния желудочно-ободочной связки в бессо­ Для предупреждения рефлюкса Dillard, судистом участке на уровне слияния правой Griffith, Merendino (1954) помещают брюш­ желудочно-сальниковой артерии и продол­ ную часть пищевода в подслизистый слой жают снизу вверх, от тела желудка к пи­ задней стенки культи желудка. Над пище­ щеводу. На желудочно-ободочную, а затем водом ушивают стенку желудка.

Рис. 89. Резекция кардиальной части желудка с восстановлением замыкательной функции:

1 — по Dillard. Griffith, Merendino;

2 — по Nolle;

3 — по Watkins, Rundless;

4 — no Franke;

5 — no Шалимову Рис. 90. Пшцеводно-желудочный анасто­ моз в модификации А. А. Шалимова выми скобками, в зоне будущего гастро эзофагоанастомоза, подводим к культе пищевода и, отступя 2—3 см от тантало вого шва на задних поверхностях желудка и пищевода, вначале накладываем, а затем завязываем первый ряд серозно-мышечных швов, захватывая в швы связочно-рубцовые ткани у пищевода. Танталовые швы на желудке срезаем, рассекаем заднюю стенку пищевода у зажима и накладываем на задние губы через все слои пищевода и желудка капроновый однорядный шов.

Срезаем переднюю стенку пищевода и накладываем швы на передние губы пи­ щевода и желудка, завязывая узелки Franke (1957) после накладывания анас­ внутрь. Затем накладываем швы в углах томоза инвагинирует острый край культи анастомоза, отступя от первого ряда швов желудка, как палец перчатки. Затем на­ 2—3 см и захватывая серозную оболочку кладывает фиксирующие швы между стен­ желудка сзади, стенку пищевода с Руб­ ками желудка и пищевода. В результате цовыми тканями и связочным аппаратом образуется клапан из стенки желудка. и серозную оболочку передней стенки желудка. При завязывании этих швов анас­ Holle (1954) после эзофагогастроанасто томоз погружается в желудок (рис. 90) моза подшивает культю желудка к боко­ вой стенке пищевода выше анастомоза, Lortat—Jacob (1961) накладывает анас­ создавая клапан из стенки пищевода и томоз между пищеводом и неушитой частью желудка.

культи желудка у большой кривизны. Зад­ Watkins, Rundless, Та torn (1959) подши­ ний ряд швов они располагают на боль­ вают пищевод к передней стенке культи шем, чем обычно, расстоянии от края зад­ желудка по типу фундопликации, а затем ней стенки желудка (2—2,5 см). В ре­ формируют эзофагогастроанастомоз (рис. зультате задняя губа анастомоза образует 89). своего рода клапан, препятствующий забра­ сыванию желудочного содержимого в пи­ Мы создаем клапанный механизм в пи щевод.

щеводно-желудочном анастомозе за счет частичной инвагинации линии анастомоза. Guathmey и Bird (1963) с этой же Культю желудка, закрытую лишь тантало- целью перед наложением анастомоза вык Рис. 91. Пластическая трансформация желудка:

I ~ по КогЫе, Sirac;

2 — по Rutkowsky, Lorlat — Jacob;

3 — по Bandurski;

4 — по Sirac;

5 — по McGannon;

6 — по Som;

7 — по Sperling;

8 — по Юдаеву;

9 — по Ellis Rutkowski (1923) и Lortat—Jacob (1949) раивают циркулярным разрезом из перед­ рекомендовали ушивать культю желудка ней стенки желудка лоскут на ножке.

наглухо и выкраивать из большой кривизны Края серозной и слизистой оболочек сши­ трубку, которую анастомозируют с пище­ вают обвивным швом между собой. Лоскут водом.

включается в анастомоз и препятствует регургитации. McGannon, Williams, Friesen (1956) пред­ Еюногастропластика не получила широ­ ложили замещать резецированную кар кого применения после резекции кардиаль­ диальную часть желудка привратниковой ной части желудка. В 1919 г. КбгЫ, исходя частью с привратником на сосудистой из того, что при резекции кардиальной ножке. Непрерывность пищеварительного части желудка всегда имеется несоответ­ тракта восстанавливается с помощью, гаст ствие просветов пищевода и желудка, родуодено- или гастроеюноанастомоза.

предложил использовать изолированную Som (1956) с этой же целью выкраи­ петлю тонкой кишки на сосудистой ножке вал трансплантат из малой кривизны на и соединять ее с пищеводом и культей питающей ножке с левой желудочной арте­ желудка. Sirac (1954), Manteufel—Szoge рией, который соединял с пищеводом и (1956) использовали после резекции кардии пластически измененным желудком.

толстокишечную вставку.

Ellis, Andersen, Clagett (1958) резеци руют кардиальную и привратниковую части желудка. Непрерывность пищеварительного тракта они восстанавливают путем нало­ жения эзофагогастродуодено- или эзофаго гастроеюноанастомоза (рис. 91).

Другие методики пищеводно-желудочных анастомозов подробно описаны ниже.

Кишечная пластика при резекции желудка Для предотвращения синдромов, воз­ никающих после резекции желудка по Бильрот-П, были предложены различные варианты тонко- и толстокишечной пласти­ ки. Эти операции направлены на вклю­ чение в пищеварение двенадцатиперстной кишки, замедление опорожнения культи же­ лудка и увеличение емкости последней.

Рис 92. Гастроеюнопластика по Захарову Пластическое замещение удаленной дис тальной части желудка отрезком тонкой кишки впервые предложил и разработал лудка. Затем пересекают отводящую петлю в эксперименте П. А. Куприянов (1924).

тощей кишки и отводящий конец транс­ В клинике эта операция была впервые плантата вшивают в культю двенадцати­ выполнена Е. И. Захаровым (1938). В пос­ перстной кишки по типу конец в конец.

ледующем о применении тонкокишечной Проходимость кишечника восстанавливают пластики сообщили Biebl (1947), Henley путем сшивания тощей кишки по типу (1952), Poth (1957), И. Л. Ротков конец в конец. Сшитую петлю тощей киш­ (1962) и другие авторы.

ки перемещают через щель в брыжейке поперечной ободочной кишки в свобод­ Техника гастроеюнопластики по Заха­ ную брюшную полость. Брыжейку транс­ рову. После мобилизации желудка рассека­ плантата справа и слева сшивают с остат­ ют бессосудистую часть брыжейки попереч­ ками желудочно-ободочной связки и фикси­ ной ободочной кишки, в отверстие выводят руют к краям разреза брыжейки поперечной начальную петлю тощей кишки длиной 20 см ободочной кишки (рис. 92).

и укладывают изоперистальтически по отно­ шению к желудку. По намеченной для ре­ Biebl (1947), Henley (1952) считают зекции линии желудок пересекают между целесообразным соединять желудок с тон­ клеммами, удаляемую часть отворачивают кокишечной вставкой по типу конец в конец.

вправо. Верхнюю половину просвета культи Чтобы получить хорошо кровоснабжаемую желудка со стороны малой кривизны заши­ и достаточно подвижную кишечную вставку, вают двухрядным швом. Брыжейку наме­ Jezioro и Kus (1958) предложили ори­ ченной для вставки петли кишки рассе­ гинальную методику выкраивания транс­ кают по направлению к корню и моби­ плантата. Для этого перевязывают сосуды лизуют настолько, чтобы можно было под­ брыжейки у самой стенки кишки в обе вести начальную часть трансплантата к стороны от границ предполагаемого транс­ культе желудка без натяжения. Кишечную плантата. Участки кишки, лишенные крово­ петлю рассекают в поперечном направле­ снабжения, резецируют. Непрерывность нии. Начальный конец образуемого транс­ кишечника восстанавливают путем на­ плантата зашивают, погружают в кисетный ложения анастомоза по типу конец в шов и подшивают к верхней части куль­ конец. Благодаря указанному приему, ти желудка. Между незащитой частью удается значительно увеличить длину бры­ культи желудка и подведенной кишкой двух­ жейки трансплантата и обеспечить наилуч­ рядными швами накладывают анастомоз по шие условия для его кровоснабжения.

типу конец в бок. Пересекают двенад­ Во всех перечисленных вариантах гаст­ цатиперстную кишку и удаляют часть же роеюнопластики трансплантат располагает Рис. 93. Варианты первичной гастроеюнопластики после резекции желудка:

I — по Куприянову;

2, 6 — по Захарову, 3 — по Biebl, Henley;

4 — по Moroney;

5 — по Poth;

7, 9 — по Розанову;

8 — по Курикуцэ и Урбановичу, 10, 12 — по Poth и Cleveland;

И — по Роткову ся изоперистальтически. Для замедления (1912), Bircher (1919, 1931), Pieri, Tan опорожняемости культи желудка и создания ferna (1927, 1932). Bircher (1931), выпол­ условий для ее порционного опорожнения нивший 150 ваготомий, указывает, что эта была предложена антиперистальтическая операция предупреждает возникновение тонкокишечная пластика. Не получили рас­ пептической язвы после гастроэнтеросто пространения реверсия двенадцатиперстной мии. Stierlin (1920) с целью денервации кишки, а также толстокишечная гастроплас- желудка предложил циркулярно рассе­ тика. Различные варианты первичной гаст­ кать серозно-мышечный слой желудка в роеюнопластики представлены на рис. 93. верхней его трети с последующим сши­ ванием его. Операция не получила большо­ го распространения. В 1966 г. эту мето­ Ваготомия дику начал применять А. Е. Захаров под II аз на н нем трансгастральной ваготомий.

Наряду с резекцией желудка в настоя­ Latarjet (1921) предложил методику вагус щее время в лечении язвенной болезни ной денервации желудка, напоминающую широко используют операции на блуждаю­ селективную ваготомию. Он пересекал ле­ щих нервах. Разработка и применение вый ствол ниже печеночной ветви и пи этих операций объясняется стремлением хи­ лорические веточки, идущие по ходу правой рургов сохранить желудочный резервуар желудочной артерии. Затем рассекал саль­ и предупредить рецидив язвы, снизить ник вдоль большой кривизны ближе к чрезмерную секрецию соляной кислоты и привратнику. Через сальниковую сумку сохранить часть ее для пищеварения, пересекали желудочные ветви заднего снизить риск для жизни резекции желудка блуждающего нерва. Latarjet и соавторы и частоту ее осложнений.

выполнили 59 таких операций, в ряде Идея операций на блуждающих нервах случаев с дренирующей операцией, и уста­ при язвенной болезни базируется на дан­ новили, что тотальная или частичная де ных физиологии пищеварения, в частности нервация желудка не дает тяжелых пос­ исследованиях И. П. Павлова и его ледствий;

тотальная денервация не вызы­ школьь~"Двустороннюю ваготомию при вает патологического угнетения моторики язвенной болезни использовали Kuttner желудка (интрамуральная система обеспе­ дна желудка, продуцирующих соляную кис­ чивает моторику), но снижает перистальти­ лоту, и в сохранении иннервации антраль­ ку и замедляет эвакуацию;

денервация вы­ нои части желудка. Более точно передает зывает вазодилатацию, не распространяю­ сущность методики название американских щуюся на слизистую оболочку, уменьшает авторов — селективная ваготомия обкла­ выработку соляной кислоты, не сопровож­ дочных клеток. Благодаря этой операции, дается нарушениями трофики. В нашей сохраняются тормозное влияние блуждаю­ стране о ваготомии при лечении язвен­ щего нерва на выработку гастрина и мо­ ной болезни впервые сообщил Н. Г. Под торная функция антральнои части желудка.

каминский (1925). Он рекомендовал соче­ Селективная проксимальная ваготомия сни­ тать гастроэнтеростомию с двусторонней жает чувствительность главных и обкладоч­ стволовой ваготомией для профилактики ных клеток к гастрину, существенно не влияя пептических язв.

на его продукцию. Не нарушая иннерва­ ции антральнои части желудка, она позво­ Широкое распространение получила ваго ляет сохранить порционную эвакуацию из томия как метод лечения язвенной болезни желудка. При этом не изменяется меха­ с 1943 г. после работ Dragstedt, иссле­ низм ауторегуляции антральнои частью дования которого составили теоретическую желудка секреции кислоты и не нару­ основу применения этой операции при шается естественный пассаж по двенад­ язвенной болезни. Однако первый опыт ис­ цатиперстной кишке. Кроме того, сохране­ пользования стволовой ваготомии дал отри­ ние иннервации антральнои части желудка цательные результаты. У оперированных делает более эффективной пилоропластику в возникали атония желудка с нарушениями случае ее необходимости. Селективная эвакуации, понос, язва желудка. В связи проксимальная ваготомия не нарушает ин­ с этим Dragstedt (1946) предложил сочетать нервации органов брюшной полости в от­ ваготомию с дренирующей операцией — личие от стволовой ваготомии;

благода­ гастроэнтеростомией. Wincberg (1947) реко­ ря этому мало изменяются функции пе­ мендовал сочетать ваготомию с пилоро чени, желчного пузыря, поджелудочной пластикой, Smithwick, Farmer (1946) — железы и выделение пищеварительных с резекцией половины желудка, Edwards, гормонов.

Herrington (1947) —с антрумэктомией, Lagrot и соавторы (1959) — с гастроду Некоторые хирурги (Holle, 1968) допол­ оденостомией, Hendry (1961) —с пилоро няют селективную проксимальную ваго­ пластикой по Финнею Kirk (1965, 1972) — томию пилоропластикой, считая, что умень­ с удалением слизистой оболочки антральнои шение времени контакта пищи со слизис­ части желудка.

той оболочкой антральнои части желудка вызывает выделение меньшего количества Для устранения неблагоприятных послед­ соляной кислоты. Другие авторы (Amdrup, ствий стволовой ваготомии, связанных с 1970;

Hedenstedt, 1975) считают более денервацией внутренних органов, была предложена селективная желудочная ваго- целесообразным применение этой операции без пилоропластики. В настоящее время томия, то есть ваготомия с сохране­ селективную проксимальную ваготомию нием печеночных ветвей левого и чрев­ широко применяют при язвах двенадцати­ ной ветви правого блуждающих нервов.

перстной кишки, при пилородуоденаль Эта операция получила распространение ных язвах, пилородуоденальных стенозах после работ Jackson (1947), применившего в сочетании с дренирующей операцией.

переднюю стволовую и заднюю селектив­ Таким образом, существует три основ­ ную ваготомию;

Franksson (1948) использо­ ных вида ваготомии: 1) двусторонняя вал двустороннюю селективную ваготомию, стволовая;

2) двусторонняя селектив­ Burge (1958) —переднюю селективную и ная;

3) селективная проксимальная.

заднюю стволовую ваготомию. В последнее десятилетие широко применяют селектив­ Некоторое время широко была распрост­ ную ваготомию обкладочных клеток, или ранена двусторонняя селективная вагото­ селективную проксимальную ваготомию мия. Основным преимуществом ее по срав­ (Griffith, Harkins, 1957;

Holle, Hart, 1964).

нению со стволовой ваготомией считается значительное уменьшение опасности поно­ Сущность селективной проксимальной ва­ са — главного осложнения стволовой ваго готомии заключается в денервации тела и томии. Sawyers и соавторы (1968), проведя тщательное сравнительное изучение резуль­ татов двусторонней селективной и ство­ ловой ваготомии, отметили, что селектив­ ная ваготомия превосходит стволовую по степени денервации желудка. После стволо­ вой ваготомии вследствие денервации иног­ да наблюдаются атония желчного пузыря, расширение желчных протоков, образование камней (Rudick, Hutchinson, 1964, Miller, 1968).

Анатомия блуждающих нервов. Для успешного выполнения различных методик ваготомии необходимо знать особенности распределения блуждающих нервов ниже диафрагмы. Kothe и Dorn (1967), изучив анатомию поддиафрагмального отдела Рис. 94. Распределение блуждающих нер­ блуждающих нервов применительно к се­ вов в области желудка лективной ваготомии, указывают, что эта Операция заключается в тонкой препа­ нии 6—7 см от привратника нерв Латарже ровке на большой глубине. Чаще всего входит в стенку антральной части желудка, (в 75—90 % случаев) блуждающие нервы разветвляясь на 3—4 веточки наподобие входят в брюшную полость в виде двух гусиной лапки. Следует также помнить о стволов — левого (переднего) и правого наличии возвратных ветвей, начинающихся (заднего).

в месте вхождения нерва Латарже в стенку желудка и поднимающихся вдоль его малой Левый блуждающий нерв в 2/3 случаев кривизны.

Представлен в виде одного ствола, в 1/3 — в виде 2 ветвей и более, которые обыч­ Правый блуждающий нерв почти всегда в но располагаются на передней поверхнос­ виде одного, более толстого, чем левый ти брюшной части пищевода с небольшими блуждающий нерв, ствола располагается отклонениями от средней линии вправо чаще на задней поверхности пищевода, бли­ или влево, и очень редко (в 2 % случа­ же к правому краю его, но может на­ ев) — на задней поверхности пищевода ходиться и сзади от пищевода на 1—2 см слева. Несколько выше кардиальной части между аортой и правой ножкой диафраг­ желудка или на ее уровне от ствола ле­ мы.

вого блуждающего нерва отходят две От основного ствола блуждающего нерва группы ветвей: к печени и к желудку.

отходят также два типа нервных ветвей:

Печеночные ветви (2—4) начинаются выше к чревному сплетению и к желудку. К чрев­ или на уровне кардиальной части желудка ному сплетению отходит на уровне кар­ и направляются слева направо, попереч­ диальной части желудка мощная чрев­ но к печени. Желудочные ветви отходят ная ветвь, следуя обычно вниз и вправо, на уровне брюшной части пищевода к она практически является окончанием кардиальной части, дну и телу желудка.

основного ствола правого блуждающего Главный ствол левого блуждающего нерва, нерва. Чаще всего эта ветвь идет вдоль обычно хорошо видимый, продолжается левой желудочной артерии, иногда между под передним листком брюшины малого ножкой диафрагмы и аортой, заканчиваясь сальника вдоль малой кривизны желудка у внутреннего края правого полулунного на расстоянии 1—2 см от нее и носит наз­ узла. Влево от основного ствола блуж­ вание переднего нерва Латарже (рис. 94).

дающего нерва отходят от 4 до 6 же­ На всем протяжении от него отходят же­ лудочных ветвей, которые направляются к лудочные ветви к кардиальной части и пе­ пищеводу, дну желудка (задней поверх­ редней стенке тела желудка. Они не анас ности), а самая мощная и длинная из томозируют между собой, и каждая ветвь них — задний нерв Латарже — идет вдоль имеет ограниченную зону иннервации. В об­ малой кривизны (обычно хорошо просмат­ ласти угла желудка примерно на расстоя ривается под задним листком брюшины малого сальника), отдавая ветви к задней после мобилизации левой доли печени, поверхности желудка, и заканчивается в рассечения покрывающей пищевод брюшины стенке антральной части желудка на рас­ и сагиттальной диафрагмотомии с предва­ стоянии 6—7 см от привратника. рительной перевязкой нижней диафрагмаль Однако наличие только двух стволов ной вены. Пищевод берут на держалку.

блуждающих нервов между пищеводным Тупо выделяют стволы и пищеводно отверстием диафрагмы и кардиальной кардиальные веточки блуждающих нервов частью желудка — практически редкое яв­ и резецируют. В заключение восстанав­ ление. Часто оба ствола анастомозируют ливают целость диафрагмы.

между собой, образуя сплетения, тонкие Обычно применяют поддиафрагмальную веточки которых перфорируют стенку пище­ ваготомию абдоминальным путем. Считают, вода и между его мышечными слоями что техника стволовой ваготомии проста достигают желудка. Нередко от основ­ по сравнению с селективной или селек­ ных стволов блуждающих нервов выше тивной проксимальной ваготомией. Это, по диафрагмы отходят желудочные ветви, ко­ видимому, и является одной из причин торые идут ко дну желудка по левому краю неполной ваготомии. При правильном тех­ и сзади пищевода («криминальная» ветвь ническом выполнении стволовая ваготомия Грасси), а также могут проходить через является не простым вмешательством. Ле­ диафрагму в стороне от ее пищеводного вый блуждающий нерв обнаруживают паль отверстия, достигая желудка в составе паторно при потягивании желудка вниз по диафрагмально-желудочной связки. Кроме его продольной оси. Затруднения в паль того, парасимпатические волокна могут под­ паторном обнаружении возникают при на­ ходить к большой кривизне желудка в личии спаек и воспалительных изменений, составе желудочно-сальниковых нервов.

обусловленных предшествующими опера­ циями. В таких случаях возможна тракция При выполнении селективной прокси­ за печеночные ветви с одновременной паль­ мальной ваготомии необходимо сохранить пацией передней стенки пищевода. Следует веточки блуждающего нерва, идущие к также помнить, что в 30 % случаев ле­ антральной части желудка. Эта методика вый блуждающий нерв имеет рассыпной кропотлива, требует тонкой оперативной тип строения, и пересечение одного ствола техники и знания анатомии. Веточки блуж­ не означает пересечения всех разветвле­ дающего нерва, идущие к антральной части ний нерва. Можно быть уверенным в пол­ желудка, в 30 % случаев могут быть ном пересечении ветвей левого блуждаю­ отдельными, отходить от ствола или пе­ щего нерва только после обнажения и ченочной ветви и располагаться в малом пересечения между зажимами фиброзной сальнике. Кроме того, к антральной части ткани, окружающей мышечный слой пище­ желудка отходят веточки от нервов, вода. После этого необходимо обойти пи­ сопровождающих нисходящие ветви левой щевод слева, сзади и взять его на ре­ желудочной артерии. В большинстве случа­ зиновую держалку. Подтягиванием за дер­ ев между ветвями блуждающих нервов жалку пищевод смещается кпереди, что имеются множественные анастомозы.

облегчает обнаружение правого блуждаю­ Стволовая ваготомия. В зависимости от щего нерва. Перед пересечением правого доступа различают три вида стволовой блуждающего нерва его отводят вправо для ваготомии: 1) трансторакальную (Drag обнаружения ветвей, отходящих выше к stedt, 1943);

2) трансабдоминальную наддиа задней поверхности пищевода. После пере­ фрагмальную (Pieri, 1927);

3) трансабдоми­ сечения правого блуждающего нерва тща­ нальную поддиафрагмальную (Ехпег, 1911).

тельно осматривают пищевод для обнару­ Стволовую трансторакальную ваготомию жения и пересечения дополнительных вет­ выполняют из левостороннего доступа по вей, которые наблюдаются в 15—20 % седьмому межреберью. Над диафрагмой случаев. Чаще всего дополнительные ветви рассекают медиастинальную плевру и вы­ располагаются у левой полуокружности пи­ деляют пищевод. По окружности выделяют щевода. В заключение следует пересечь стволы и разветвления блуждающих нервов продольный слой мышц пищевода с прохо­ и резецируют на протяжении 2 см.

дящими в нем интрамураль.ными веточками Стволовую трансабдоминальную над- блуждающих нервов.

диафрагмальную ваготомию выполняют Селективная желудочная ваготомия. Су­ левой желудочной артерией, чревной ветвью ществует три варианта селективной ваго- и блуждающим нервом. Пересекаем ствол томии: 1) передняя стволовая, задняя се­ блуждающего нерва ниже отхождения лективная (Jackson, 1948);

2) передняя се­ чревной ветви, а также веточки, идущие лективная, задняя стволовая (Burge, от ствола блуждающего нерва к кар 1964)-, 3) двусторонняя селективная (Fran- диальной части желудка и пищеводу ksson, 1948). После гемостаза ушиваем дефект в брюши не. Залогом успешного выполнения селек Griffith (1966) выполняет переднюю тивной желудочной ваготомии является пол­ селективную ваготомию путем рассечения ное пересечение всех желудочных веточек малого сальника ниже места отхождения блуждающих нервов.

печеночной ветви и брюшины, покрываю­ щей пищевод справа налево к углу Гиса, Селективная проксимальная ваготомия полностью обнажая переднюю поверхность за последние 10 лет получила широкое пищевода. Выполнение этой операции могут распространение как метод лечения язв затруднить три фактора: спаечные сра­ двенадцатиперстной кишки. Поэтому вполне щения, наличие дополнительной печеночной объяснимо значительное количество вариан артерии и низкое расположение печеночной тов выполнения этой операции.

ветви левого блуждающего нерва. Выпол­ Holle (1968) предложил выполнять селек­ няя заднюю селективную ваготомию, Grif­ тивную проксимальную ваготомию сверху fith перевязывает левую желудочную ар­ вниз, начиная с денервации кардиальной терию. Burge (1964) и Tanner (1965) выде­ части и дна желудка, стремясь выделить ляют основные стволы блуждающих нервов и пересечь только веточки блуждающего и затем пересекают желудочные ветви, нерва, идущие к телу и дну желудка.

сохраняя левую желудочную артерию.

При этом сохраняется максимальное крово­ снабжение малой кривизны, а также сим­ Мы применяем следующую методику патическая иннервация желудка. Кроме селективной ваготомии (рис. 95).

того, Holle обязательно сочетает селектив­ Производим верхнесрединную лапаро ную проксимальную ваготомию с дренирую­ томию с обходом мечевидного отростка щей операцией в виде пилоропластики или слева, мобилизуем левую долю печени пу­ же с экономной (20 %) резекцией желудка.

тем рассечения треугольной связки. Для Методика не получила применения из-за удобства манипуляций на пищеводе в же­ сложности и риска неполной ваготомии.

лудок проводим толстый желудочный зонд.

Рассекаем брюшину, покрывающую пище­ Некоторое время была распространена вод. Выделяем и берем на держалку методика, предложенная Amdrup и Jensen левый блуждающий нерв. При натягива­ (1970), которые выполняли денервацию кис нии желудка вниз и влево и приподни­ лотопродуцирующей зоны, отделяя малый мании левого блуждающего нерва хорошо сальник от места вхождения нерва Латарже видны желудочные ветви и идущая в попе­ в стенку желудка и вверх к пищеводу.

речном направлении в верхней части мало­ Разветвления блуждающих нервов у кар­ го сальника печеночная ветвь. Желудочные диальной части желудка пересекают вместе ветви пересекаем. Между пищеводом и пра­ с сосудами по передней и задней поверх­ вой ножкой диафрагмы находим правый ностям. Как показало изучение отдаленных блуждающий нерв. Иногда его можно результатов, нередко рецидив язвы обуслов­ обнаружить, обойдя указательным пальцем лен неполной ваготомией именно в области слева направо пищевод. В ряде случаев, кардиальной части желудка. В связи с когда видна чревная ветвь, для обна­ этим Goligher (1974) предложил выделять ружения правого блуждающего нерва мож­ брюшную часть пищевода на протяжении но воспользоваться приемом, предложенным 5—6 см, пересекая при этом мельчайшие Griffith. Скользя пальцем по ходу чрев­ нервные веточки. Как показали Hallen ной ветви вглубь и натягивая ее, находим beck и соавторы (1976), скелетизация ствол блуждающего нерва. Правый блуж­ пищевода позволяет значительно улучшить дающий нерв приподнимаем, желудок оття­ результаты лечения. По данным Kronborg гиваем книзу. Хирург приподнимает левую и Madsen (1975), большое число (22 %) желудочную артерию на указательном паль­ рецидивов после ваготомии было обусловле­ це и находит треугольник, образованный но недостаточным выделением брюшной Рис. 95. Селективная ваготомия:

J -мобилизация левой доли печени;

2—рассече­ ние брюшины, покрывающей пищевод;

3 — пересе­ чение желудочных веточек левого блуждающего нер­ ва;

4 - пересечение желудочных веточек правого блуждающего нерва желудка, пройдя 1,5—10 см между мышеч­ ными слоями пищевода. Указанные ветви чаще отходили от левого блуждающего нерва.

Клинико-экспериментальные исследова­ ния Rosati и соавторов (1976) показали, что после общепринятой методики селектив­ ной проксимальной ваготомии сохраняются участки слизистой оболочки большой кри­ визны, секретирующие соляную кислоту.

В связи с этим авторы предложили выполнять частичную денервацию боль­ шой кривизны желудка преимущественно в области синуса. Наиболее полно эта идея воплотилась в методике расширен­ ной селективной проксимальной ваготомии, предложенной М. И. Кузиным и П. М. Пос толовым (1978). В дополнение к денерва ции желудка вдоль малой кривизны и дна они предлагают выполнять денерва­ цию желудка вдоль большой кривизны, пересекая правую желудочно-сальниковую артерию на расстоянии 4—5 см влево от привратника. Сосуды, идущие к большой кривизне, пересекают и лигируют вблизи стенки желудка. Таким же образом пересе­ части пищевода. После внесения изменений кают левую желудочно-сальниковую и 1 — в технику операции число рецидивов, по 2 короткие артерии желудка. Этот прием, сообщениям тех же авторов, снизилось по мнению авторов, позволяет пересечь хо до 8 %. Hedenstedt (1975) с целью бо­ линергические волокна, которые могут соп­ лее полного пересечения нервов в облас­ ровождать указанные артерии. Однако в ти пищевода пересекает продольный слой последующем М. И. Кузин и соавторы мышц брюшной части пищевода. О целе­ (1982) показали, что чрезмерная мобили­ сообразности подобного приема свидетель­ зация желудка по большой кривизне и ствуют анатомические исследования Cha пересечение коротких сосудов желудка мо­ vami и соавторов (1980), которые указы­ гут приводить к возникновению ишеми вают, что интрамуральные ветви достигают ческих расстройств в слизистой оболочке желудка.

Inberg (1969) разработал следующую методику селективной проксимальной ваго томии. По передней и задней стенкам же­ лудка параллельно малой кривизне и от­ ступя от нее 2,5 см рассекают сероз­ ную оболочку и частично мышечный слой от края пищевода книзу к антральной час­ ти желудка (двусторонняя серозомиото мия). При этом последовательно пересекают передние и задние веточки, после чего перевязывают левую и правую желудоч­ ные артерии, но не пересекают их. Нервные пути к печени и привратнику сохраняют.

Petropoulos (1979) предложил пересекать разветвления блуждающих нервов в облас­ ти кардиальной части желудка путем рассечения серозно-мышечного слоя желуд­ ка по передней и задней стенкам, начиная справа от пищевода вдоль дна и большой кривизны до уровня левой желудочно-саль никовой артерии.

Taylor (1982) применил правостороннюю стволовую ваготомию в сочетании с перед­ ней серозомиотомией, Horng-Shi-Chen (1983) — серозомиотомию малой кривизны и дна желудка, то есть комбинацию ме­ тодик Inberg и Petropoulos (рис. 96).

Hill и Barker (1978) сочетают перед­ Рис. 96. Варианты селективной прокси­ нюю селективную проксимальную вагото­ мальной ваготомии:

мию с задней стволовой ваготомией. При I — модификация авторов;

2 — по Hill и Barker;

3 — по Inberg;

4 — по Petropoulos;

5 — по Taylor;

этом они ссылаются на анатомические иссле­ 6 — по Ногпц-Shi-Chen дования Jackson (1949), считавшего, что в 40 % случаев задний нерв Латарже не заднюю стенку желудка книзу, отыскиваем и достигает антральной части желудка, а так­ берем на держалку ствол правого блуж­ же на работу Daniel и Sarna (1976), по­ дающего нерва (он прощупывается в ви­ казавших, что стимуляция переднего нерва де шнура между пищеводом, правой нож­ Латарже вызывает сокращение обеих сте кой диафрагмы и аортой). Теперь следует нрк желудка.

определить точку начала пересечения нерв­ Мы применяем следующую методику се­ ных ветвей, которая должна совпадать с лективной проксимальной ваготомии (рис.

границей антральной части и тела желудка.

97). Для осмотра кардиальной части желуд­ Для ее определения используют анатоми­ ка и брюшной части пищевода пересе­ ческие ориентиры и некоторые тесты.

каем левую треугольную связку, а левую Потягивая за желудок книзу, находят пе­ долю печени отодвигаем вправо с помощью редний нерв Латарже в виде белого тонкого печеночного зеркала. Потягивая за перед­ шнура под передним листком брюшины нюю стенку желудка вниз, пересекаем малого сальника и его место вхождения в брюшину (диафрагмально-пищеводную стенку желудка (обычно в 6—7 см от связку) на передней стенке пищевода выше привратника) в виде гусиной лапки;

прок­ печеночных ветвей, выделяем ствол левого симальная веточка ее соответствует границе блуждающего нерва (он пальпируется в ви­ антральной части и тела желудка по малой де шнура при потягивании за желудок) кривизне. По большой кривизне эта грани­ и берем его на держалку. Вскрыв же- ца обычно находится на таком же расстоя­ лудочно-ободочную связку и потягивая за нии от привратника, как и по малой кри Рис. 97. Селективная проксимальная ваготомия в модификации авторов:

I — окончательный вид селективной проксимальной ваготомии с миотомией;

2 — фундопликация ником и накладываем зажимы. Начальный визне, и совпадает с местом отхождения первой желудочной ветви правой желудоч- этап операции необходимо выполнить осо­ бенно осторожно из-за возможности перфо­ но-сальниковой артерии. Дополнительно можно пользоваться методом внутрижелу- рации и образования гематомы малого сальника. Во избежание осложнений реко­ дочной рН-метрии. После отмывания желу­ мендуется подвести указательный и сред­ дочного содержимого прижимают рН-зонд к ний пальцы левой руки через отверстие слизистой оболочке желудка и определяют в истонченной, свободной от сосудов и нер­ место перехода щелочной среды в кислую вов части малого сальника позади послед­ по малой кривизне желудка. Такой же него для предохранения малой кривизны переход находят и по большой кривизне.

сзади. Легкое потягивание за держалки Таким образом устанавливают границу желудка вниз и влево, а малого сальни­ антральной части и тела желудка, однов­ ременно уточняя рН по всей кислото- ка вверх и вправо облегчит дальнейшее отделение малого сальника от желудка.

продуцирующей зоне желудка для пос­ ледующего контрольного сравнения с рН Сначала отделяем передний листок брю­ после денервации данной зоны. Через про­ шины малого сальника путем постепен­ деланное в желудочно-ободочной связке ного захвата, пересечения и лигирования окно осматриваем заднюю поверхность ма­ сосудисто-нервных пучков небольшими пор­ лого сальника, отыскиваем окончание зад­ циями. Приближаясь к кардиальной части него нерва Латарже и определяем точку желудка, необходимо не упускать из вида начала пересечения желудочных ветвей это­ нерв Латарже во избежание его пов­ го нерва. Установив место начала ваго­ реждения.

томии, захватываем, пересекаем и затем Достигнув кардиальной части желудка, перевязываем несколько сосудисто-нервных несколько изменяем направление пересе­ пучков вместе с участками переднего и чения. Справа налево и наискось снизу вверх заднего листков брюшины малого сальни­ пересекаем брюшинный покров в области ка у самого края малой кривизны же­ кардиальной части желудка вместе с сосу­ лудка. Через одно общее отверстие прово­ дами и нервами до угла Гиса.

дим две держалки между стенкой желуд­ Пищеводно-кардиальные нервные ветви, ка по малой кривизне его и малым саль­ исходящие от левого блуждающего нерва, интимно сращены с передней стенкой пи­ ные перитонизирующие серозно-мышечные щевода. Их необходимо тщательно пере­ швы с целью более полного гемостаза, сечь, приподнимая основной ствол нерва профилактики некроза малой кривизны и за держалку. При пересечении отдельных реиннервации желудка.

нервных стволиков лучше использовать ма­ Так как скелетизация малой кривизны, ленький крючок. кардиальной части пищевода и дна желудка Путем поэтапного пересечения сосудисто- ослабляет замыкательную функцию кар­ нервных пучков вместе с задним листком диальной части желудка, для профилактики брюшины до кардиальной части малая кри­ рефлюкса производим эзофагофундоплика визна желудка полностью освобождается цию по Ниссену или восстанавливаем угол от малого сальника. Гиса по Дору. Можно также подшить дно желудка отдельными швами к пищеводу.

Для облегчения осмотра и денервации задней поверхности кардиальной части же­ При наличии грыжи пищеводного отверс­ лудка и пищевода позади последнего на тия диафрагмы производим эзофагофун уровне кардиального отверстия проводят докруропликацию по одной из общепри­ держалку. Приподнимая за держалки основ­ нятых методик.

ной ствол правого блуждающего нерва и Ушиваем окно в желудочно-ободочной пищевод, пересекаем множественные нерв­ связке. Мы не производим денервации ные стволы, идущие к кардиальной части большой кривизны, как предлагают М. И. Ку­ желудка, пищеводу, «скелетизируя таким зин и П. М. Постолов (1978). Выполнив образом последний на расстоянии не менее более 2000 операций, мы не наблюдали 5—6 см выше кардиального отверстия.

увеличения числа рецидивов язвы. По на­ шему мнению, стремление к полной ахилии Для облегчения выполнения этого этапа при целом желудке с сохраненной моторно можно подвести два пальца левой руки эвакуаторной и кислотонейтрализующей как расширители между малой кривизной функцией, что имеет место после селек­ слева и нервом Латарже справа. Целост­ тивной проксимальной ваготомии, необяза­ ность нерва Латарже проверяем периоди­ тельно. Критическим уровнем можно счи­ ческим потягиванием основного ствола за тать 10 ммоль/ч при максимальной гиста держалку. Необходимо особенно тщательно миновой стимуляции.

осмотреть левый край кардиальной части желудка и пищевода и пересечь все Контроль полноты ваготомии. Неполная прямые нервные ветви. Затем последова­ ваготомия является наиболее существенной тельно пересекаем диафрагмально-желудоч причиной рецидива язвы. В связи с этим ную связку до первых коротких сосудов большое значение, особенно в период освое­ желудка, перевязывая 1—2 из них. С целью ния техники операции, имеет интраопера более полной денервации циркулярно пере­ ционный контроль полноты ваготомии. Это секаем продольный мышечный слой пищево­ очень важно, поскольку оценка полноты де­ да на 1,5—2 см выше кардиального от­ нервации желудка на основании послеопе­ верстия.

рационного изучения желудочной секреции весьма проблематична.

Важно то обстоятельство, что окончания нерва Латарже направляются как к ант- Для интраоперационного контроля ваго­ ральной части желудка, так ив виде воз­ томии были предложены следующие мето­ вратных ветвей вверх к малой кривизне. дики: 1) проба с метиленовым синим Поэтому для более полной денервации те­ (Lee, 1969);

2) внутрижелудочная рН-мет ла желудка и сохранения иннервации ант- рия (Grassi, 1970);

3) проба с конго крас­ ральной его части мы предлагаем не рас­ ным (Kusakari и соавт., 1972;

Saik и ширять денервацию путем пересечения же­ соавт., 1976);

4) проба с нейтральным лудочных веточек нерва Латарже дисталь- красным (Cole, 1972;

Nundy, Baron, 1975);

но, а поперечно пересекать все слои стенки 5) проба с дезокси-О-глюкозой (Frank, желудка до слизистой оболочки по малой Griff en, 1968);

6) электростимул яционный кривизне над «гусиной лапкой» с пере­ тест (Burge, Vane, 1958);

7) определение ходом на переднюю и заднюю стенки же­ напряжения кислорода в слизистой обо­ лудка на 1,5—2 см;

после этого края раз­ лочке желудка (Hortel и соавт., 1976);

реза надо сшивать продольно. 8) электрогастромиографический метод (А. А. Шалимов и соавт., 1979).

На малую кривизну накладываем отдель­ Проба с метиленовым синим основана на томии дает возможность отказаться от инт его свойстве быстрее окисляться в нерв­ раоперационного контроля полноты вагото­ ной ткани по сравнению с окружающими мии, так как при этом пересекаются все тканями. В результате после нанесения возможные источники холинергической красителя становятся видимыми нервные ве­ иннервации желудка.

точки. Мы применяли следующий состав Проба с конго красным основана на красителя: на 100 мл дистиллированной воды изменении цвета красителя с красного на 12,5 г аскорбиновой кислоты, 0,2 г мети черный при рН ниже 3. Интраоперацион ленового синего и 3 г натрия гидрокар­ ная эндоскопия с одновременной стимуля­ боната. Через 8 с после нанесения кра­ цией секреции соляной кислоты и ороше­ ску смывают;

оставшиеся нервные волокна нием слизистой оболочки красителем позво­ окрашиваются в более интенсивный цвет, ляет выявить иннервированные, продуци­ чем окружающие ткани. Как самостоятель­ рующие соляную кислоту участки слизистой ный способ эту пробу применяют редко.

оболочки желудка.

Ее можно использовать для дополнитель­ Проба с нейтральным красителем раз­ ного выявления нервных веточек в зонах работана в эксперименте. При сохраненной повышенного риска (угол желудка, кар иннервации после стимуляции блуждающих диальная часть).

нервов дезокси-Э-глюкозой введенный внут­ ривенно нейтральный красный выделяется Grassi предложил применять для опреде­ обкладочными клетками и его можно уви­ ления полноты пересечения блуждающих деть после гастротомии. Nundy и Baron нервов внутрижелудочную рН-метрию. Пос­ предложили вместо дезокси-О-глюкозы ис­ ле выполнения ваготомии стимулируют желудочную секрецию гист.шином или пен- пользовать электростимуляцию блуждаю­ щих нервов.

тагастрином и с помощью введенного через отверстие в стенке желудка рН-зонда Burge и Vane применяют следующую ме­ определяют рН слизистой оболочки желуд­ тодику. В желудок вводят специальный ка. При полной ваготомии рН колеблется зонд с раздувной манжеткой, который со­ в пределах 5,5—7,0. Перемещая зонд внут­ единяют с манометром. На выходной от­ ри желудка, находят участки с более низ­ дел желудка накладывают мягкий кишеч­ ким рН вследствие неполного пересечения ный жом, и желудок раздувают воздухом.

веточек блуждающих нервов, иннервирую Стволы блуждающих нервов раздражают щих этот участок. Эта методика не толь­ импульсным прямоугольным током с часто­ ко позволяет установить неполную вагото той 15 имп/с при напряжении 45 В с по­ мию, но и облегчает обнаружение непере­ мощью специального кольцеобразного сеченных веточек. Недостатком ее является электрода. При наличии непересеченных необходимость гастротомии. Частота обна­ нервных веточек стенки желудка сокра­ руживаемых с помощью этого способа нерв­ щаются и повышается виутрижелудочное ных веточек колеблется в широких преде­ давление, которое регистрируется мано­ лах, что обусловлено различным качеством метром. Эти же авторы разработали специ­ оперативной техники.

альный аппарат для определения полноты пересечения блуждающих нервов.

Внутрижелудочная рН-метрия имеет так­ же значение для определения дистального Hartel и соавторы наблюдали снижение уровня денервации при селективной прок­ напряжения кислорода в слизистой оболоч­ симальной ваготомии, то есть границы: те­ ке желудка после ваготомии и предложи­ ло — антральная часть желудка. М. И. Ку­ ли использовать этот показатель для зин и соавторы (1982) указывают, что оценки полноты ваготомии.

использование интраоперационной рН-мет­ Принцип предлагаемого нами метода рии позволило в несколько раз снизить заключается в регистрации реакций элек­ частоту неполной ваготомии и тем самым трической активности мышечной стенки повысить клиническую эффективность опе­ желудка в различных его отделах, возни­ рации, а также выявить локализацию не­ кающих в ответ на электрическую стиму­ пересеченных ветвей блуждающих нервов.

ляцию блуждающих нервов в области пи­ В то же время авторы отмечают, что щевода.

использование стандартной техники рас­ При использовании электрогастромиогра ширенной селективной проксимальной ваго­ фического метода необходимы электроды и аппаратура для стимуляции блуждающих по сравнению с фоном. Таким образом, нервов и регистрации электрической актив­ обнаруживается участок, к которому эта ве­ ности желудочной стенки. Стимулирующий точка подходит. В этом случае следует электрод представляет собой два полуколь­ отыскать и пересечь оставленную ветвь, а ца, прикрепленных к концам хирургичес­ затем произвести повторную контрольную кого зажима таким образом, что при сжа­ запись (сначала фоновую, затем — при сти­ тии они образуют замкнутое кольцо, муляции блуждающих нервов). Отсутствие полностью охватывающее пищевод. Для ре­ реакции на стимуляцию служит показателем гистрации электрогастромиограммы исполь­ полноты денервации данного участка же­ зуют прижимные электроды. лудка. При нарушении иннервации антраль­ ной части желудка производят дренирую­ После выполнения селективной прокси­ щую операцию.

мальной ваготомии на пищевод наклады­ вают раздражающий электрод. Стимуляцию Ваготомия с дренирующей операцией.

производят непрерывной серией импульсов В настоящее время ваготомию (стволовую в течение 1,5—2 мин. Регистрирующие или селективную) обязательно дополняют электроды накладывают на серозную обо­ дренирующей операцией. Селективную лочку желудка в различных его отделах проксимальную ваготомию дополняют дре­ (дно, тело, привратник). Наибольшее коли­ нирующей операцией при пилородуоденаль чество электродов (3—4) следует устанав­ ных стенозах. Правильно выполненная дре­ ливать в кардиальной части желудка, нирующая операция устраняет стаз в же­ поскольку именно там необходимо произ­ лудке, избыточную стимуляцию гастринпро вести тщательную денервацию и ее про­ дуцирующих клеток, повышенное выделение верку. В антральной части желудка дос­ гастрина и таким образом способствует таточно расположить 1 электрод для конт­ заживлению язвы и предупреждению ее роля сохранности иннервации этой области. рецидива. В качестве дренирующих опе­ раций после ваготомии применяют гастро Затем производят фоновую (контроль­ энтеростомию, пилоропластику, гастроду ную) запись электрической активности же­ оденостомию.

лудка в течение 3—5 мин. После полу­ чения стабильной записи, не прекращая Гастроэнтеростомию как дренирующую ее, производят стимуляцию блуждающих операцию выполняют при грубых деформа­ нервов. В случае правильно выполненной циях и воспалительных инфильтратах две­ операции в денервированных отделах не воз­ надцатиперстной кишки, когда пилороплас никает ответной реакции на стимуляцию тика невозможна. Однако гастроэнтерос и в записи электрической активности не томия имеет ряд недостатков: возможность наблюдается существенных изменений. При развития синдрома приводящей петли, этом в антральной части желудка регист­ демпинг-синдрома, нарушение функции рируется возбуждающая реакция в виде анастомоза. Кроме того, при гастроэнтерос увеличения амплитуды БЭР по сравнению томии устраняется тормозное влияние с фоновой записью. Гораздо реже может двенадцатиперстной кишки на желудоч­ наблюдаться тормозная реакция, что обус­ ную секрецию.

ловлено наличием в составе блуждающих Техника операции заключается в следую­ нервов возбуждающих и тормозных волокон щем. После лапаротомии и ревизии выпол­ с близким порогом активизации;

тормозной няют ваготомию. Затем поперечную ободоч­ ответ будет выражаться в снижении час­ ную кишку поднимают вместе с сальником тоты БЭР, вплоть до его полного исчез­ кверху и отыскивают петлю тощей кишки новения. Наличие реакции в антральной у двенадцатиперстно-тощего изгиба. В бес­ части желудка после операции указывает сосудистой части рассекают брыжейку на сохранность иннервации этой зоны.

поперечной ободочной кишки. Берут пер­ Если селективная проксимальная вагото- вую петлю тощей кишки, подводят ее к выходному отделу желудка и подшивают мия выполнена неправильно и оставлена в изоперистальтическом положении вдоль хотя бы одна нервная веточка к телу или большой кривизны как можно ближе к прив­ дну желудка, на электрогастромиограмме ратнику. Накладывают желудочно-кишеч­ будет заметна ответная реакция на стиму­ ный анастомоз шириной 2—3 см. Края раз­ ляцию блуждающих нервов в виде увели­ реза брыжейки поперечной ободочной киш чения амплитуды колебаний или частоты ки фиксируют к желудку серо-серозными ра—Бардена (1929) в нашей модификации швами вокруг анастомоза. (А. А. Шалимов, 1965). Привратник выво­ Пилоропластику обычно выполняют при дим в рану. На передней поверхности его отсутствии больших воспалительных ин­ накладываем 2 серозно-мышечных шва фильтратов в области двенадцатиперстной держалки на расстоянии 3 см один от кишки. Все способы пилоропластики в зави­ другого. По ходу жома привратника между симости от особенностей локализации язвы держалками производим разрез до мышеч­ и техники выполнения можно разделить ного слоя. Мышечный жом выделяем час­ на две группы (рис. 98): 1) с иссечением тично тупо, частично остро и иссекаем язвы и 2) с оставлением язвы. К первой на протяжении 1,5—2 см. Слизистая обо­ группе относится пилоропластика по Judd— лочка над местом дефекта мышечного жома Horsley, Mochel, Judd—Tanaka, Aust. хорошо выбухает. Рассеченную стенку сши­ ваем над областью дефекта мышечного жо­ Judd (1955) и Horsley (1919) предложи­ ма узловыми шелковыми швами (рис. 99).

ли производить овальный, горизонтально расположенный разрез, иссекая привратник Ballinger и Solanke (1966) считают, что с язвой с последующим сшиванием стенки при пилоропластике по Гейнеке—Микуличу желудка и двенадцатиперстной кишки.

нарушается антропилородуоденальный Mochel (1958) производит у-образный нервно-мышечный механизм. Они предла­ разрез, рассекает привратник и стенку же­ гают свою методику пилоропластики. После лудка с последующим перемещением языко- рассечения привратника в дефект вшивают образного лоскута стенки желудка на две­ серозной поверхностью петлю кишки. По надцатиперстную кишку. данным авторов, серозная оболочка кишки в последующем эпителизируется. Об успеш­ Aust (1963) предложил резецировать ном применении этой операции даже в участок передней полуокружности приврат­ случаях стеноза привратника сообщили ника длиной 1 —1,5 см.

Chabal и соавторы (1967).

Judd и Tanaka (1963) производят перед­ нюю гемипилорэктомию, резецируя перед­ Imparto и Hauson (1968) при крово­ нюю полуокружность привратника. точащих язвах предлагают эксцентричес­ Ко второй группе операций относятся кую пилоропластику. После широкой гастро пилоропластика по Гейнеке—Микуличу, дуоденостомии края разреза смещают один Вейнбергу, Финнею, Диверу—Бардену, относительно другого и сшивают в таком Страусу, Пайру и др. положении. При этом края рассеченного привратника смещаются и замыкательная Heinecke (1886) и Miculicz (1888) при­ функция его устраняется.

меняют продольный разрез по оси желуд­ ка длиной 5—7 см, рассекая привратник Особого внимания заслуживает пилоро­ и вскрывая просвет желудка и двенад­ пластика по Джаду—Танаке и Диверу— цатиперстной кишки. Рану зашивают попе­ Бардену, так как при этих операциях речно двухрядным швом. менее всего нарушается целость антраль ной части желудка, что лучше обеспе­ Burry и Hill (1969) предложили ду­ чивает порционную эвакуацию пищи из гообразное иссечение передней стенки желудка.

пилорического жома с последующим по­ перечным ушиванием.

В настоящее время в качестве дрени­ Qvist (1969) применяет следующую моди­ рующих операций широко применяют пило­ фикацию пилоропластики. Рассекают про­ ропластику по Финнею и гастродуоденос дольно стенку желудка и двенадцатиперст­ томию, которые создают условия для дре­ ной кишки, при этом слизистую оболочку нирования наиболее низко расположенных вскрывают на меньшем протяжении, чем участков желудка и сохраняют непрерыв­ серозно-мышечный слой. Слизистую оболоч­ ность пищеварительного тракта.

ку ушивают швом Коннеля. Проверяют Пилоропластику по Финнею (1902) произ­ герметичность швов путем введения жидкос­ водят следующим образом. Желудок по ти в желудок. В серозно-мышечный разрез большой кривизне и двенадцатиперстную вшивают сальник. Дренируют подпеченоч кишку сшивают на протяжении 4—6 см ное пространство.

так, чтобы в верхней части располагался привратник. Затем просвет обоих органов Мы применяем пилоропластику без вскры­ тия слизистой оболочки по методу Диве- вскрывают разрезом, переходящим с боль Рис. 99. Пилоропластика по Диверу — Бардвну лудка. При плохой подвижности желудка можно мобилизовать большую кривизну антральной части и подвести ее к двенадца­ типерстной кишке. Накладывают первый ряд серозно-мышечных швов на протяже­ нии 4—5 см. Просветы кишки и желудка вскрывают на расстоянии 0,5 см от серо серозных швов, и заднюю губу анастомо­ за сшивают непрерывным кетгутовым швом.

На переднюю губу анастомоза наклады­ вают также непрерывный кетгутовыи шов, лучше погружной скорняжный или по Коннелю. Затем накладывают серо-сероз­ ные швы (рис. 101, 102).

При выполнении пилоропластики по Фин нею и га стр оду оде н остом и и необходимо соб­ людать такие технические моменты: 1) мо­ шои кривизны желудка через привратник билизовать двенадцатиперстную кишку по на нисходящую часть двенадцатиперстной Кохеру;

2) провести разрез достаточной кишки. По форме разрез напоминает длины, чтобы дренировать нижнюю часть перевернутую букву U. После этого накла­ денервированного желудка;

3) разрез через дывают непрерывный кетгутовыи шов вза привратник при пилоропластике по Фин хлестку на заднюю губу анастомоза и нею проводить по возможности ближе к вворачивающий скорняжный шов или шов большой кривизне, чтобы не образовать пе­ Коннеля на переднюю губу анастомоза, регородки в анастомозе, которая может а затем серо-серозные П-образные швы нарушать его эвакуаторную функцию;

4) из­ (рис. 100).

бегать чрезмерного вворачивания швов, Гастродуоденостомия (Jaboulay, 1892).

так как большие губы анастомоза также После мобилизации двенадцатиперстной могут ухудшать дренажную функцию анас­ кишки по Кохеру ее подводят к перед­ томоза.

ней стенке препилорического отдела же Рис. 98. Варианты пилоропластики:

I — по Гейнеке — Микуличу;

2 — по Финнею;

3 — по Sudd — Horsley;

4 — по Weber — Брайцеву', 5 - по Strauss;

6 — по Рауг;

7 — по Deaver — Burden;

8 — по Weinberg;

9—по Mochel;

10—по Ausl;

II—по ludd Tanaka;

12 — по Bollinger — Solanke;

13 — no Imparto — Hauson;

14 — no Burry, Hill;

15 — no Qvist з& Рис. 100. Пилоропластика по Финнею Рис. 101. Варианты гастродуоденостомии:

1 — по Jaboulay;

2 — по Вгип Ваготомия с антрумэктомией показана ловую ваготомию с резекцией половины при пилородуоденальных язвах с резко по­ желудка по Бильрот-П предложили Smith вышенной секрецией соляной кислоты ( wick (1946), Edwards (1947). В последую­ ммоль/ч), при дуоденостазе. Сочетать ство- щем Harkins и Nyhus (1962) начали при Рис. 102. Гастродуоденостомия по Jabou lay менять селективную ваготомию с резекцией 30—50 % желудка по Бильрот-I. Такая операция получила название комбинирован­ ной. Индивидуальная протяженность слизис­ той оболочки антральной части желудка непостоянна. Для определения ее границ предложено несколько способов. Еще в 1929 г. Brenckrnan и Deloyers в эксперименте изучали топографию слизистой оболочки желудка, используя реакцию образования берлинской лазури в присутствии соляной кислоты. Они отмечали наличие резкой границы между слизистой оболочкой тела желудка (кислая зона) и антральной час­ ти (щелочная зона).

Мое, Harkins, Nyhus (1963), Borgst rom, Broome (1964), Osborne, Friedrick (1965), Stoica и другие (1967), используя различные индикаторы, не только изучили этот способ в эксперименте, но и приме­ ного определения границ слизистой обо­ нили его в клинике при хирургическом лочки антральной части желудка.

лечении язвенной болезни двенадцати­ Мы для определения границ антральной перстной кишки. После гастротомии на сли­ части желудка также использовали транс­ зистую оболочку наносили индикатор, ко­ иллюминационную химиотопографическую торый изменял окраску в зависимости от антрумэктомию по Мое и Klopper. Мето­ реакции среды. По изменению окраски дика ее следующая. Во время операции устанавливали границы протяженности ант­ желудок через зонд промывают слабым ральной части желудка. Недостатком этого раствором щелочи. Под кожу вводят 0,5 мл способа является необходимость вскрытия 0,1 % раствора гистамина. На область просвета желудка. В 1966 г. Мое и Klopper привратника накладывают кишечный жом.

разработали методику трансиллюминацион­ Желудочный зонд извлекают и в желу док вводят зонд с пульверизатором, через двенадцатиперстной кишки рассекают про­ который распыляют 7 % раствор конго дольно до слизистой оболочки, не вскрывая красного. Одновременно желудок раздувают просвет желудка. Отсепаровывают слизис­ воздухом. В кислой среде тела желудка тую оболочку желудка и начальной части красная краска становится синей, в ще­ двенадцатиперстной кишки вместе с язвой.

лочной среде антральной части желудка Под контролем рН-метрии иссекают всю она не изменяет свой цвет. В сальни­ гастринпродуцирующую зону Края слизис­ ковую сумку через отверстие в желудочно- той оболочки желудка и двенадцатиперст­ ободочной связке вводят осветитель, затем ной кишки соединяют. Серозно-мышечный производят трансиллюминацию желудка. слой ушивают в продольном направлении.

Становится видна граница между окрашен­ Таким образом, одни хирурги (Smith ной и неокрашенной частями желудка. Ре­ wick, Edwards, Harkins, Nyhus) сочетают зекцию производят, отступя проксимально ваготомию с полным удалением слизистой 1—2 см от разграничительной линии. Уда­ оболочки антральной части желудка — ис­ ляют 25--40 % желудка На резецирован­ точником гастрина, устраняя оба механизма ных препаратах была полностью удалена стимуляции секреции, другие (Holle) счи­ слизистая оболочка антральной части тают достаточным частичное удаление желудка. слизистой оболочки с сохранением ин­ нервации оставшейся ее части, полагая, Протяженность антральной части желуд­ что этих мероприятий в сочетании с ка можно определить также с помощью внутрижелудочной рН-метрии. Ю. М. Пан- адекватным дренажем желудка доста­ точно для снижения желудочной секре­ цырев и соавторы (1974) производили мар­ ции. Мы в своей практике стремимся к кировку антральной части желудка перед удалению слизистой оболочки антральной операцией через эндоскоп. У Ф. Сибуль, части желудка. Восстановительный этап Р. А. Труве (1969) предложили применять операции осуществляем с учетом предрас­ для определения границ антральной части желудка метод селективной внутриарте- положенности больного к демпинг-синдрому, применяя разработанные нами методики.

риальной гастрохромоскопии с нейтральным красным, вводя краситель в нисходящую ветвь левой желудочной артерии. Авторы Выбор метода указывают, что при невозможности про­ оперативного вмешательства верки индивидуальной границы слизистой при язвенной болезни оболочки при выполнении антрумэктомии следует выбирать линию пересечения желуд­ Большим достижением современной ка: по малой кривизне — не ниже второй хирургии желудка является преодоление вены по передней стенке желудка и по схематизма классических резекций и при­ большой кривизне — на уровне места соеди­ менение индивидуальных, соответствующих нения желудочно-сальниковых артерий. Hol функциональным особенностям каждого 1е (1968) предложил производить еще бо­ больного операций.

лее экономную резекцию желудка (20 %) При выборе метода оперативного лечения в сочетании с селективной проксимальной язвенной болезни обычно принимают во вни­ желудочной ваготомией. При этом он сохра­ мание четыре основных фактора: 1) осо­ няет веточки блуждающего нерва, идущие бенности желудочной секреции;

2) пред­ к оставленному участку антральной части расположенность больного к развитию желудка.

пострезекционных расстройств;

3) общее состояние больного (возраст, пол, масса В 1959 г. Martin с соавторами выпол­ тела, типологические особенности высшей нили в эксперименте ваготомию в сочета­ нервной деятельности, наличие сопутствую­ нии с удалением слизистой оболочки ант­ щих заболеваний);

4) анатомо-морфоло ральной части желудка. В последующем гические особенности язвенного процесса.

эту операцию применил в клинике Kirk (1965), дополнив ее пилоропластикой по Долгое время основным критерием вы­ Гейнеке—Микуличу. Grassi (1969) удалял бора оперативного вмешательства был ха­ слизистую оболочку антральной части же­ рактер желудочной секреции. Считалось, лудка в сочетании с селективной вагото­ что ваготомия показана при преобладании мией. Серозно-мышечный слой желудка и первой — вагусной фазы желудочной сек реции;

при гиперсекреции, обусловленной ра начальных стадий малигнизации язвы.

нарушением гастринового механизма По нашему мнению, для окончательного регуляции (вторая фаза), следует выпол­ суждения о природе язвы необходимо тща­ нять резекцию желудка;

при сочетанных на­ тельное исследование всей язвы. Поэтому рушениях показана ваготомия с антрумэкто- применение селективной проксимальной ва­ мией. В дальнейшем были доказаны услов­ готомии при язвах малой кривизны требует ность разделения желудочной секреции углубленного изучения.

на фазы и высокая эффективность техничес­ Резекция той или иной части желудка ки правильно выполненной ваготомии, представляет собой первый, разрушитель­ особенно селективной проксимальной, при ный этап операции, после которого следует пилородуоденальных язвах. Изучение эф­ второй, восстановительный, ее этап. Изуче­ фективности селективной проксимальной ва­ ние отдаленных результатов резекции по готомии у больных с гиперсекрецией Бильрот-П в той или иной модификации, (пик секреции более 50 ммоль/ч) показа­ а также патофизиологии различных постре­ ло, что эта операция сопровождается зекционных синдромов показало важность адекватным снижением желудочной секре­ правильного выбора метода восстанови­ ции, и следовательно, антрумэктомия не яв­ тельного этапа операции. Как показали ра­ ляется необходимой (Johnston и соавт., боты многих ученых (Т. П. Макаренко, 1975). Резекция желудка и ваготомия 1967;

Hinshaw, 1957;

Fenger, 1967, и др.), с антрумэктомией являются более трав­ в настоящее время с помощью ряда проб, матичными вмешательствами, нередко вы­ основанных на изучении особенностей эн­ зывающими пострезекционные синдромы, докринной и вегетативной нервной систем поэтому показания к ним должны быть у больного язвенной болезнью, можно строго обоснованными.

выявить предрасположенность организма к развитию некоторых пострезекционных По нашему мнению, залогом успеха хи­ осложнений, в частности демпинг-синдрома.

рургического лечения язвенной болезни К таким пробам относятся проба с введе­ желудка и двенадцатиперстной кишки яв­ нием в тощую кишку глюкозы и апо ляется дифференцированный выбор опера­ морфиновая проба. При наличии положи­ тивного вмешательства по строго обосно­ тельной реакции на эти пробы рекомен­ ванным показаниям (селективная вагото­ дуется обязательно включать в пищева­ мия, селективная проксимальная ваготомия, рение двенадцатиперстную кишку, то есть резекция желудка) при условии правиль­ производить резекцию по Бильрот-I. При ного технического выполнения операции.

невыполнении этого требования у больно­ Такой подход позволяет устранить неблаго­ го может в последующем возникнуть приятные последствия того или иного метода демпинг-синдром. К. И. Мышкин (1963) счи­ лечения и получить лучшие отдаленные тает, что 100 % женщин предрасположены функциональные результаты.

к развитию демпинг-синдрома. Поэтому жен­ Классическую резекцию желудка мы при щинам, страдающим язвенной болезнью меТТИем примерно у 25 % больных язвен­ двенадцатиперстной кишки, показана селек­ ной болезнью. Показанием к этой опера­ тивная проксимальная ваготомия или в ции считаем язвы желудка, так как они крайнем случае резекция по Бильрот-1.

склонны к малигнизации, а также декомпен сированный стеноз выхода из желудка, Определенную роль играют также осо­ когда имеется выраженное нарушение функ­ бенности высшей нервной деятельности.

ции антральной части с потерей сократи­ Больные с неустойчивым и тормозным ти­ тельной способности желудка, доказанной пами высшей нервной деятельности обычно электрогастрографией. После ваготомии в плохо переносят резекцию желудка, в про­ подобных случаях могут наблюдаться яв­ тивоположность больным с устойчивым и ления стаза с его последствиями.

возбудимым типами (M'Uzan, Bonfils, 1961;

Maratka, Lomsky, 1967). К. И. Мышкин Спорным остается вопрос о применении (1968) считает необходимым ограничивать селективной проксимальной ваготомии при показания к операции у больных язвен­ язвах малой кривизны желудка. Опыт ной болезнью с выраженными нарушения­ показывает, что эта операция сопровож­ ми функции нервной системы. В связи с дается большим числом (8—15 %) реци­ неудовлетворительными результатами ре дивов язвы, а также опасностью просмот­ 8 6-393 зекции желудка у больных с психическими ратника на культе двенадцатиперстной киш­ нарушениями в зарубежной литературе ки шириной 1 —1,5 см. Культю желудка появился термин «синдром альбатроса». Та­ соединяем с полоской желудочной ткани кие больные постоянно посещают врача на двенадцатиперстной кишке по типу ко­ и требуют облегчения своего состояния. нец в конец.

Основными признаками пострезекционного Селективную ваготомию в сочетании с ан синдрома у них являются: рецидивирую­ трумэктомией считаем показанной: 1) боль­ щая боль в животе без видимой причины, ным с язвой двенадцатиперстной кишки интермиттирующая необъяснимая тошнота и резко повышенной секреторной функ­ и рвота, наркомания, исхудание (Johnston цией желудка (более 60 ммоль/ч) при мак­ и соавт., 1967).

симальной гистаминовой стимуляции, ибо в этих случаях одной ваготомии недостаточ­ Восстановительный этап после резекции но для адекватного снижения кислотопроду желудка необходимо осуществлять с учетом цирующей функции желудка;

2) больным с предрасположенности к демпинг-синдрому.

большими препилорическими язвами, пе При предрасположенности к демпинг-син­ дрому производят резекцию желудка по Биль- нетрирующими в головку поджелудочной железы, часто сопровождающимися панк­ рот-I. В этом случае демпинг-синдром или реатитом, с выраженным болевым синд­ вовсе не проявляется, или смягчается до ромом;

3) при дуоденостазе. В послед­ такой степени, что практически не отяго­ нем случае селективную ваготомию соче­ щает состояния больных. В целях вклю­ таем с выключением двенадцатиперстной чения пассажа пищи через двенадцати­ кишки по Ру и рассечением подвешиваю­ перстную кишку в зависимости от лока­ щей ее мышцы по Витебскому. Эта группа лизации патологического процесса нами больных, в особенности с гиперсекрецией предложены модификации резекции желуд­ выше 60 ммоль/ч, составляет 5—10 %.

ка, при которых обычно удается наложить гастродуоденальный анастомоз.

Основным видом оперативного лечения Первую методику выполняют при локали­ язвенной болезни две1Гадцатйперстной киш­ зации язвы в пилородуоденальной зоне. ки следует считать селективную прокси­ мальную ваготомию, которую мы приме­ После мобилизации желудка мобилизуют няем у 70 % больных. Она показана при двенадцатиперстную кишку по Кохеру (в пилородуоденальных язвах, если секреция том числе частично ее горизонтальную соляной кислоты не превышает 60 ммоль/ч.

часть) и дно желудка вместе с селезенкой путем пересечения переходной диафраг- Противопоказанием к этой операции счи­ мально-селезеночной и диафрагмально-же- таем обширную воспалительную инфильтра­ цию различного генеза, деформации мало­ лудочной связок и смещения желудка го сальника, затрудняющие ориентировку с селезенкой вправо. Часть желудка, под­ в топографии блуждающих нервов.

лежащую удалению, иссекают при помощи аппарата УК.Л-60, оставшуюся культю же­ Наш опыт, как и других авторов, по­ лудка свободно подводят к двенадцати­ казывает, что при хорошей проходимости перстной кишке и соединяют с ней по ти­ гастродуоденального перехода селективную пу конец в конец.

проксимальную ваготомию не следует дополнять дренирующей операцией. Даже Вторую методику применяют при низко при стенозе I—II степени мы не прибегаем расположенных пенетрирующих язвах, ког­ к последней, так как убедились, что после да не удается высвободить 0,8—1 см зад­ снижения продукции солянбй кислоты вос­ ней стенки двенадцатиперстной кишки. Мо­ палительные явления, отечность в облас­ билизуют желудок и двенадцатиперстную ти язвы уменьшаются и проходимость кишку, как при первой методике, культю восстанавливается. При выраженных ста­ двенадцатиперстной кишки зашивают, а диях стеноза предпочтение отдаем тем дре­ культю желудка вшивают в бок двенадца­ нирующим операциям, которые позволяют типерстной кишки.

максимально сохранить естественный пас­ При локализации в желудке мы произ­ саж и нормальные анатомические взаимо­ водим резекцию желудка с сохранением отношения в пилородуоденальной зоне привратника. По вышеописанной методике (передняя гемипилорэктомия, пилороплас мобилизуем желудок и двенадцатиперстную тика по Финнею).

кишку с сохранением полоски жома прив­ В последнее время при залуковичном ника по большой кривизне с последующим дуоденальном стенозе мы широко приме­ расширением суженного участка. Вначале няем селективную проксимальную вагото- последовательно вводим бужи Гегара от мию в сочетании с дуоде но пластикой. По № 4—5 до № 10, а затем расширение техническим особенностям все варианты выполняем указательным пальцем правой ру­ дуоденопластики тождественны существую­ ки, вводя его примерно до средней фалан­ щим вариантам пилоропластики (дуодено- ги, но не более, чем на 1,5 см, а при пластика типа Гейнеке—Микулича, Финнея, сохранившейся хорошей эластичности су­ Джада). Однако оперативное вмешатель­ женного участка — 2 см. Для улучшения ство производится не на привратнике (при пассажа по двенадцатиперстной кишке и данной патологии в этом нет необходимости), профилактики явлений дуоденостаза пересе­ а ниже, то есть в залуковичной части каем мышцу, подвешивающую двенадцати­ двенадцатиперстной кишки. Сохраняется перстную кишку, по Витебскому с после­ функционирующий привратник. дующим восстановлением целостности па­ риетальной брюшины.

В последние годы ряд хирургов (John­ ston и соавт., 1967, и др.), стремясь Нами оперированы 3488 больных язвенной максимально использовать преимущества болезнью. Резекция желудка по Бильрот-П селективной проксимальной ваготомии при выполнена у 564 больных, по Бильрот-1 — стенозе привратника, вместо дренирующей у 180, резекция желудка с сохранением операции начали расширять суженный привратника—у 173, селективная вагото участок (бужирование). Опыт подобных мия с антрумэктомией — у 349, селек­ операций небольшой, но полученные резуль­ тивная проксимальная ваготомия — у 2006, таты заслуживают внимания. Характерно, причем в сочетании с дренирующей опе­ что некоторые хирурги даже тяжелый сте­ рацией — у 935, ваготомия (селективная, ноз не считают противопоказанием к та­ стволовая) с дренирующей операцией — кой операции. у 216. Общая летальность при этом со­ ставила 0,62 %.

Несмотря на хорошие результаты, полу­ ченные отдельными хирургами, селектив­ Оценивая трехлетние результаты хирурги­ ную проксимальную ваготомию с бужи- ческого лечения язвенной болезни с приме­ рованием привратника применяют крайне нением селективной проксимальной вагото­ редко. Большинство хирургов относятся к мии у 400 больных, мы сочли их отличными таким операциям очень осторожно. и хорошими у 86 %, удовлетворитель­ ными — у 10 %. Неудовлетворительные Показаниями к бужированию привратни­ результаты (рецидив язвы) отмечены у ка считаем ограниченные рубцово-язвенные 5 % больных. Выраженных расстройств деформации и сужения этого участка, не пищеварения с утратой трудоспособности распространяющиеся на другие органы, хо­ мы не наблюдали. Отмечалось значитель­ рошую эластичность привратника, то есть ное и устойчивое подавление кислотооб­ способность его к растяжению, которая в разующей функции желудка. У большин­ большинстве случаев резко снижена из-за ства больных базальная и стимулированная выраженного сморщивания соединительной инсулином секреция соляной кислоты снизи­ ткани в области язвенного поражения лась на 85—90 % по сравнению с доопе (В. А. Самсонов, 1975). Наличие этих рационным уровнем. На максимальную про­ факторов устанавливается во время опера­ дукцию соляной кислоты избирательная де ции при осмотре и пальпаторном исследо­ нервация обкладочных клеток оказывает вании суженного и деформированного прив­ меньшее влияние. Она снизилась на ратника с последующим пальпаторным оп­ 65,7 % при селективной проксимальной ваго­ ределением эластичности его на введенном томии без дренирующей операции и на через рот желудочном зонде, диаметр ко­ 74,4 % при сочетании селективной прок­ торого не должен превышать диаметр симальной ваготомии с пилоропластикой.

сужения.

Рецидивы язв мы наблюдали преимущест­ Во время операции прежде всего выпол­ венно в период освоения техники селек­ няем селективную проксимальную вагото­ тивной проксимальной ваготомии, когда мию и затем, при наличии показаний, недостаточно выделяли брюшную часть пи­ производим продольную гастротомию при­ щевода.

мерно на расстоянии 3—4 см от приврат­ 8* расположенной в пилородуоденальной зоне, Перфоративная язва в левую — при язве свода и тела желудка.

Хирургическое лечение перфоративной яз­ При перфорации язв задней стенки две­ вы начало развиваться в конце XIX в. В 1880 г.

надцатиперстной кишки и кардиальной час­ Miculicz впервые выполнил ушивание перфо­ ративной язвы. Он настойчиво производил ти желудка, когда желудочное содержимое эту операцию, несмотря на то что все попадает в забрюшинную клетчатку или оперированных им больных умерли. В 1892 г.

сальниковую сумку, болевой синдром выра­ Heussner с успехом выполнил эту операцию.

жен незначительно. Эта форма перфорации, В России ушивание перфоративной язвы впер­ вые осуществил Р. X. Ванах (1897). В. А. Оп- по данным Д. П. Чухриенко и соавто­ пель (1896) предложил для закрытия перфо­ ров (1968), составляет 0,12 %.

рационного отверстия применять сальник на Напряжение мышц брюшной стенки врач ножке. Одновременно пелись поиски более радикального лечения перфоративной язвы.

обнаруживает при пальпации, а иногда В 1902 г. Keeriy впервые с успехом произвел отмечает и визуально. Этот признак бывает резекцию желудка при перфоративной язве.

настолько сильно выражен, что живот при Поиски методов лечения перфоративной язвы перфоративной язве называют доскообраз продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) внедрил в практику консервативный метод ле­ ным. Напряжение мышц может отсутство­ чения перфоративных язв постоянной активной вать у стариков с дряблой брюшной стен­ аспирацией желудочного содержимого, предло­ кой, у тучных людей из-за толстого жи­ женной Lane (1931) и Wangensteen (1935).

Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, рового слоя и истощенных больных, а 1968) рекомендовали применять ваготомию с также при прикрытых и атипичных перфо­ пилоропластикой и иссечением язвы.

рациях.

Язвенный анамнез для постановки диаг­ ноза имеет большое значение. У некоторых По данным литературы, частота перфо­ больных перфорация наступает среди пол­ раций по отношению ко всему количеству ного здоровья («немые» язвы). Из анам­ больных язвенной болезнью колеблется от нестических данных имеют значение про­ 3 до 30 %, составляя в среднем 15 %.

дромальные явления: усиление боли в живо­ Различают перфоративные гастродуоде те, озноб, субфебрильная температура тела, нальные язвы по локализации (язвы желуд­ тошнота, рвота, усиление запора.

ка? малой кривизны, передней стенки, зад­ ней стенки, привратниковой части, препи- К функциональным признакам А. Мондор лорические, кардиальные;

язвы двенадца­ (1938) относит рвоту, задержку стула, типерстной кишки: передней стенки, задней газов и сильную жажду. При перфора­ стенки) и по течению — перфорация в сво­ тивной язве может наблюдаться ранняя и бодную брюшную полость, прикрытая, ати­ поздняя рвота. Ранняя рвота наступает пичная. сразу после перфорации и носит рефлек­ торный характер, поздняя рвота возникает Диагноз перфоративной язвы основывает­ в стадии перитонита, когда развивается ся на клинических и рентгенологических парез желудка и кишечника. Нередко при данных.

перфоративной язве отмечается и сильная Все симптомы перфоративной язвы жажда. Наблюдается сухость слизистой А. Мондор (1938) разделил на две группы:

оболочки рта и губ.

1) главные — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) по­ Физические признаки обнаруживаются бочные функциональные, физические и при осмотре, пальпации, перкуссии и аус общие. культации. Больные обычно занимают вы­ нужденное положение с приведенными ко­ Внезапная резкая боль в животе, ко­ ленями, избегают малейших движений. Ти­ торую сравнивают с болью от удара пично страдальческое выражение лица. Ко­ кинжалом, является ведущим признаком жа бледная, определяются положительный перфоративной язвы. Боль локализуется симптом Щеткина— Блюмберга, гиперестезия сначала в надчревной области, а затем кожи живота. Изредка при перфорации быстро распространяется по всему животу.

язв задней стенки двенадцатиперстной киш­ Она бывает настолько сильной, что боль­ ки наблюдается подкожная эмфизема в ной покрывается холодным потом, бледнеет, области пупка вследствие распространения падает. Иногда боль отдает в область газа по клетчатке круглой связки печени ключицы или лопатки (симптом Элекера), (симптом Вигиацо). При перфорации язв в правую лопатку — при перфорации язвы, задней стенки кардиальном части желуд­ покрыт холодным потом, губы цианотич ка подкожная эмфизема может наблю­ ны, черты лица заострены, конечности хо­ даться в левой надключичной области лодные. Артериальное давление снижено, (симптом Подлаха, 1926). В. Н. Дзбанов- пульс замедлен, дыхание частое, поверх­ ский (1933) у 27 из 36 больных с перфо- ностное. В дальнейшем симптомы шока ративными язвами наблюдал поперечную постепенно исчезают, боль ослабевает, об­ борозду на 2—3 см выше пупка. Автор щее состояние больного улучшается.

придавал этому симптому определенное Во втором периоде — мнимого благополу­ диагностическое значение. чия, или кажущегося улучшения, диаг­ А. И. Бернштейн (1947) описал гени- ностические ошибки встречаются довольно тальный симптом, который заключается в часто. Признаки раздражения брюшины том, что у больных с перфоративными уменьшаются, живот становится мягче, нор­ язвами желудка и двенадцатиперстной киш­ мализуются артериальное давление и пульс.

ки яички подтянуты к наружному отверс­ Общее состояние больного улучшается.

тию пахового канала, кожа мошонки как бы Этот период длится до 8—10 ч и сме­ гофрирована, головка полового члена по­ няется периодом прогрессирующего пери­ вернута кверху. тонита, вызываемого кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желуд­ При перкуссии в ряде случаев удается ка через перфорационное отверстие.

установить наличие жидкости и газа в Д. А. Арапов и В. Ф. Гросс (1935) свободной брюшной полости. Большое зна­ установили аналогичную микрофлору в по­ чение имеет симптом исчезновения пече­ лости рта и в жидкости, излившейся в брюш­ ночной тупости, который довольно часто ную полость, что свидетельствует о возмож­ встречается при перфорации язв желудка.

ности инфицирования брюшной полости из Аускультация не имеет существенного полости рта. Клинические симптомы в этот значения в диагностике перфоративной период соответствуют типичной картине раз язвы. При ректальном исследовании опре­ Литого перитонита.

деляется болезненность в области прямо­ кишечно-маточного или прямокишечно-пу­ Прикрытая перфорация описана впервые зырного углубления (симптом Кулен- в 1912 г. А. Шницлером, который указал кампфа).

на возможность закрытия отверстия в же­ лудке или двенадцатиперстной кишке сосед­ К общим признакам относятся состояние ними органами, фибрином, частицей пище­ пульса, дыхания, температура тела. В пер­ вых масс. Клиническая картина в таких вые часы перфорации пульс обычно замед­ случаях становится менее выраженной. Пос­ лен, при нарастании явлений перитонита ле характерного начала происходит прикры­ он учащается. Часто наблюдается за­ тие отверстия и ограничение процесса.

трудненное поверхностное дыхание, являю­ В свободную брюшную полость попадает щееся ранним признаком перфоративной яз­ сравнительно небольшое количество жид­ вы. Температурная реакция различная в кости и воздуха. Боль и напряжение мышц зависимости от периода и течения забо­ постепенно уменьшаются, состояние боль­ левания.

ного улучшается. Характерной клинической Клиническая картина зависит от распро­ особенностью прикрытой перфорации яв­ страненности воспалительного процесса и ляется длительное стойкое напряжение инфицирования брюшины. Различают пе­ мышц брюшной полости в правом верх­ риоды шока, мнимого благополучия и нем квадранте живота при общем хоро­ прогрессирующего перитонита.

шем состоянии больного (симптом Ратне Период шока обусловлен тем, что содер­ ра—Виккера). Диагностика таких перфора­ жимое желудка или двенадцатиперстной ций бывает трудной, поэтому при подозре­ кишки после перфорации попадает на нии на прикрытую перфорацию показано брюшину, вызывая характерную реакцию неотложное оперативное вмешательство.

организма. В течение первых 6—8 ч в Еще более трудна диагностика атипичной связи с бактерицидным действием желудоч­ перфорации (перфорация в забрюшинную ного сока развивается химический небак­ клетчатку). В таком случае может наблю­ териальный перитонит. Общее состояние даться клиника септического процесса в больного тяжелое. Больной бледен, безу­ забрюшинной клетчатке.

частен, на вопросы отвечает шепотом, Большую помощь в диагностике перфора- весьма ценным для диагностики перфора­ тивных язв оказывает рентгенологическое ции полых органов. Maull (1984), Pet исследование, при котором обнаруживают rescu (1970) рекомендуют для снятия спаз­ пневмоперитонеум. Впервые пневмоперито- ма привратника предварительно ввести под­ неум при перфоративной язве был обна­ кожно 0,8 г папаверина гидрохлорида ружен и описан Levi-Dorn (1913). При нали­ (4 мл 2 % раствора), затем уложить боль­ чии пневмоперитонеума и соответствую­ ного на левый бок и раздувать желудок щей клинической картины диагноз перфо­ (800—1000 мл воздуха). После этого с ративной язвы становится бесспорным. помощью рентгенологического исследова­ Отсутствие же пневмоперитонеума не сви­ ния определить, где находится воздух — детельствует об отсутствии перфорации. Газ в тонкой кишке или в свободной брюш­ в свободной брюшной полости при перфо­ ной полости.

ративной язве определяется у 47—80 % Из других методов исследования исполь­ больных (С. С. Юдин, 1955;

Г. А. Гриншпун, зуют определение количества желудочного 1961).

содержимого. Birbis и соавторы (1961) отмечали, что в первый час после перфо­ В типичных случаях при обследовании рации количество отсасываемой из желудка больного в вертикальном положении газ жидкости колеблется в пределах 150— обнаруживается в виде серповидной про­ 300 мл. Если перитонит вызван другой при­ слойки величиной 3—7 см между диафраг­ чиной, то количество аспирированной из же­ мой и печенью, диафрагмой и желуд­ лудка жидкости в течение 1 ч бывает ком. Слева такую прослойку обнаружить равно всего нескольким миллилитрам.

трудно из-за наличия газового пузыря же­ лудка и раздутой поперечной ободочной В настоящее время основным методом кишки. Если в вертикальном положении лечения перфоративной язвы является опе­ свободный газ в брюшной полости не опре­ рация. Известно более 30 способов лечения деляется, следует обследовать больного в перфоративной язвы (табл. 7). Из них положении на боку. В положении на левом нашли применение ушивание перфорацион­ боку можно обнаружить свободный газ ного отверстия, первичная резекция желуд­ справа, между наружной поверхностью пе­ ка, ваготомия с иссечением перфоративной чени и боковой стенкой брюшной полости.

язвы и пилоропластикой, селективная прок­ При отсутствии газа необходимо исследо­ симальная ваготомия с ушиванием перфо­ вать больного на правом боку. В таком рационного отверстия.

положении можно обнаружить газ между Наилучшим видом обезболивания являет­ наружным отделом селезенки и боковой ся эндотрахеальный наркоз с мышечными стенкой брюшной полости или наблюдать релаксантами и управляемым дыханием.

деформацию дугообразного контура желуд­ После лапаротомни и удаления жидкости ка (феномен Юдина). При диагностике пнев­ из верхнего этажа брюшной полости отыс­ моперитонеума следует иметь в виду воз­ кивают перфорационное отверстие, которое можность интерпозиции ободочной кишки чаще всего локализуется на передней по­ между диафрагмой и печенью (синдром верхности двенадцатиперстной кишки и Челадити). Наличие складок слизистой обо­ привратника. Надо помнить о возможности лочки, отсутствие перемещения газа при одновременной перфорации двух язв и пер­ изменении положения тела больного позво­ форации язвы задней стенки. Двойные яз­ ляют дифференцировать газ в ободочной вы, по данным Д. П. Чухриенко (1968), кишке и свободный газ в брюшной встречаются в 0,5 % случаев. О перфора­ полости. Косвенным рентгенологическим ции язвы задней стенки свидетельствует признаком перфорации является наличие вытекание желудочного содержимого из большого количества жидкости в желудке.

сальникового отверстия, а также наличие В трудных диагностических случаях ис­ пузырьков в полости малого сальника.

пользуют пневмогастрографию. В тех слу­ С целью сохранения проходимости двенад­ чаях, когда на обзорной рентгенограмме цатиперстной кишки и привратника реко­ газ не выявляют, через тонкий желудоч­ мендуется ушивать перфорационное отверс­ ный зонд вводят 200—500 мл воздуха, тие с наложением швов по ходу продоль­ немедленно повторяют исследование, а за­ ной оси органа, тогда шов будет распола­ тем отсасывают воздух. Этот метод считают гаться поперечно к этой оси. Первый ряд серозно-мышечных швов закрывает перфо­ при перфоративных язвах применил первич­ рационное отверстие. Одни хирурги ную резекцию.

(И. М. Стельмашонок, 1961) накладывают При правильных показаниях непосред­ второй ряд серо-серозных швов, другие ственные результаты после резекции желуд­ (И. И. Неймарк, 1958) — фиксируют к ли­ ка были лучше, чем при ушивании язвы.

нии швов сальник на ножке.

В 1953 г. Jelinek впервые применил Мы подводим края язвы друг к другу при перфоративной язве ваготомию. Rynsky (без вворачивания), 2—3 швами накла­ (1959) сочетал ушивание язвы с вагото дываем второй ряд серозно-мышечных швов мией и гастроэнтеростомией. С 1960 г.

и подшиваем вокруг сальник на питаю­ успешно применяют при перфоративных яз­ щей ножке (рис. 103). Этот способ наи­ вах двенадцатиперстной кишки ваготомию более распространен, так как он прост с пилоропластикой и иссечением язвы.

и надежен. Обычно иссекают язву, иссекают или рас­ секают привратник, и края раны сшивают Кэк показали работы отечественных и в продольном или поперечном направлении, зарубежных хирургов, у 50—70 % опери то есть выполняют пилоропластику. Авторы, > рованных ушивание перфорационного от­ применявшие эту методику, указывают, что верстия не приводит к заживлению язвы по количеству рецидивов язвы ее можно и требуется повторное радикальное вмеша­ приравнять к обширной резекции, однако тельство. Поэтому еще в 1923 г. С. С. Юдин она отличается простотой и значительно меньшей летальностью. Johnston и соавторы (1970) выполнили селективную проксималь­ ную ваготомию в сочетании с ушива­ нием перфорационного отверстия.

Мы придерживаемся следующей тактики.

Если больной поступил до 6 ч с момен­ та перфорации и у него отсутствуют вы­ раженные явления перитонита, ушиваем перфорационное отверстие и производим селективную проксимальную ваготомию.

При стенозе выхода из желудка язву иссекаем и, если возможно, выполняем пилоропластику и селективную проксималь Рис. 103. Ушивание перфоративной язвы ную ваготомию. Резекцию желудка приме­ Finsterer, С. С. Юдина, Е. И. Березова, Б. С. Розанова и других исследователей.

няем только при перфорации язвы желуд­ ка. Если больной поступает позже 6 ч с Всех больных с желудочно-кишечным кро­ момента перфорации с разлитым перито­ вотечением в зависимости от причин его нитом, ограничиваемся ушиванием отверс­ возникновения можно разделить на две тия и дренированием брюшной полости. группы. В первую относят больных с пато­ логическими процессами в желудке и две­ Важным моментом при выполнении опе­ надцатиперстной кишке, вызывающими кро­ раций по поводу перфоративной язвы вотечение. Это больные с язвенной бо­ является туалет брюшной полости. Необхо­ лезнью, полипозом желудка, раком желудка димо удалить весь экссудат независимо от в стадии распада опухоли, ущемлением его локализации. При небольшом количе­ желудка при наличии грыжи пищеводного стве экссудата брюшную полость зашивают отверстия диафрагмы, инородными телами и оставляют в ней хлорвиниловую трубку желудка и пищевода, с синдромом Маллори— для введения антибиотиков. При наличии Вейса. Неязвенная патология вызывает большого количества гнойного экссудата 5—10 % острых желудочно-кишечных кро­ проводят лечение разлитого гнойного пери­ вотечений.

тонита.

В 1931 г. Lane предложил производить Большую группу (до 20 %) составляют постоянное отсасывание экссудата. Wangen- больные с кровотечением из расширенных steen (1935) с успехом применил этот ме­ вен пищевода и кардиальной части желудка, тод лечения у 3 больных. Taylor (1946) возникающих на фоне портальной гипер широко внедрил консервативный метод ле­ тензии (тромбофлебитическая селезенка, чения перфоративных язв. Этот метод цирроз печени, опухоли и воспалительные включает тщательное отсасывание желудоч­ заболевания поджелудочной железы, вызы­ ного содержимого, коррекцию водно-элект­ вающие сдавление или тромбоз селезеноч­ ролитных нарушений, борьбу с инфекцией, ной и воротной вен).

лечение осложнений.

Во вторую группу входят больные с Следует отметить, что при использова­ гипертонической болезнью, врожденными и нии метода Тейлора может развиться тяже­ приобретенными геморрагическими диате­ лый перитонит, так как не во всех зами, лейкемией, болезнями Верльгофа, случаях происходит прикрытие перфора­ Шенлейна—Геноха, авитаминозами, луче­ ционного отверстия сальником или соседним вой болезнью, больные с повышенной про­ органом. Поэтому этот метод не получил ницаемостью каппиляров и другими редко распространения. Единственным показа­ встречающимися заболеваниями. Причины, нием к его применению может быть, по вызывающие желудочно-кишечное кровоте­ нашему мнению, перфорация острой язвы чение, свидетельствуют о трудности их рас­ у больных после различных оперативных познавания. Такие желудочно-кишечные вмешательств или при наличии тяжелой кровотечения составляют в среднем 5— основной патологии (глубокие распрост­ Ю %.

раненные ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), Мы различаем 3 степени тяжести кро когда из-за тяжести состояния больного вопотери.

лапаротомия противопоказана.

/ степень — легкая — наблюдается при по­ тере до 20 % объема циркулирующей кро­ ви (до 1000 мл у больного с массой Желудочно-кишечное тела 70 кг). Общее состояние удовлет­ кровотечение ворительное или средней тяжести, кожа Острое желудочно-кишечное кровоте­ бледная (сосудистый спазм), появляется чение — частое осложнение язвенной бо­ потливость;

пульс 90—100 в 1 мин, арте­ лезни, отличающееся трудностью диагнос­ риальное давление 13,3—12/8 кПа (100— тики и неудовлетворительными результами 90/60 мм рт. ст.), беспокойство сменяет­ консервативного и оперативного лечения.

ся легкой заторможенностью, сознание яс­ Впервые успешную резекцию при кровото­ ное, дыхание несколько учащено, рефлексы чащей язве привратника с успехом выполнил понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз van Kleef в 1882 г. Дальнейшее развитие хи­ со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, рургии острого желудочно-кишечного кровотече­ олигурия. Без компенсации кровопотери вы ния связано с именами С. И. Спасокукоцкого, раженных расстройств кровообращения не родом, артерио-венозная разница умень­ отмечается.

шаются, общее состояние ухудшается, на­ // степень — средней тяжести — наблю­ растают явления интоксикации.

дается при потере от 20 до 30 % объема Без своевременной компенсации кровопо­ циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у тери больные умирают вследствие гибели больного с массой тела 70 кг). Общее сос­ клеток ряда органов, в первую очередь, тояние средней тяжести, больной затор­ печени, почек, выраженных метаболических можен, говорит тихим голосом, медленно, расстройств, падения сердечной деятельнос­ отмечаются выраженная бледность кожи, ти. Кровопотеря 50—60 % объема цирку­ липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, лирующей крови вызывает быструю смерть слабого наполнения, артериальное давле­ от остановки сердца вследствие недостаточ­ ние 12—10,7/6,7 кПа (90—80/50 мм рт.

ности кровоснабжения мышцы сердца.

ст.), учащенное поверхностное дыхание, Клиническая картина желудочно-кишеч­ выраженная олигурия. Вследствие спазма ного кровотечения в основном зависит сосудов артериальное давление может быть не от его этиологии, а от количества поте­ нормальным или даже повышенным. Одна­ рянной крови и скорости кровотечения.

ко оно может в любой момент снизить­ Артериальное давление и пульс не всегда ся вследствие истощения компенсаторных соответствуют степени кровопотери. Кли­ механизмов и расширения сосудов. Без нический анализ крови, сделанный однора­ компенсации кровопотери больной может зово, также не дает представления ни о выжить, однако остаются значительные на­ степени кровопотери, ни о продолжающем­ рушения кровообращения, метаболизма и ся кровотечении (в первые часы содержа­ функции почек, печени, кишечника.

ние гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка по­ /// степень — тяжелая — наблюдается вышено за счет сгущения крови). Сниже­ при потере более 30 % объема цирку­ ние уровня гемоглобина и количества лирующей крови (от 1500 до 2500 мл у эритроцитов при динамическом исследова­ больного с массой тела 70 кг). Общее нии с одновременным нарастанием количе­ состояние тяжелое или очень тяжелое, ства лейкоцитов свидетельствует о наличии угнетена двигательная реакция, кожа и кровотечения и о том, что оно продол­ слизистые оболочки бледно-цианотичные жается. В неотложных случаях можно или пятнистые (спазм сосудов сменяется определять степень и уровень кровопоте­ днлатацией). Больной на вопросы отвечает ри по относительной плотности крови. Это медленно, шепотом, часто теряет сознание, исследование проводят при поступлении пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, больного в стационар и в динамике.

периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 9,3—8 до 6,7 кПа (от 0— Для исследования относительной плотности до 50 мм рт. ст.), центральное венозное крови и плазмы готовят шкалу из раствора давление низкое, дыхание поверхностное, меди сульфата с относительной плотностью от 1070 до 1010. Кровь берут из вены в ге редкое, конечности и тело холодные на паринизированную пробирку. При помощи тонкой ощупь, температура тела снижена. Олигу­ пипетки с высоты 1 см каплю крови или плаз­ рия сменяется анурией. Восполнение крово­ мы опускают в банку с жидкостью (в норме потери может привести к быстрому вос­ относительная плотность крови равна 1057, плазмы—1026). Если капля несколько секунд становлению гемодинамики (лабильная неподвижно плавает в растворе, а затем па­ форма). Если же быстрого улучшения не дает на дно, то ее относительная плотность происходит, это свидетельствует о поврежде­ равна относительной плотности раствора;

если же нии жизненно важных паренхиматозных ор­ капля всплывает на поверхность и остается там несколько секунд, ее относительная плот­ ганов (торпидная форма). В этом случае, ность меньше таковой раствора;

если она как и при лабильной форме, имеется ди сразу опускается на дно, то ее относитель­ латация артерио-метартериоло-венулярного ная плотность больше относительной плотности комплекса с открытыми артерио-венозными раствора.

анастомозами. Нередко отмечаются гемор­ При повторных исследованиях определяют точ­ рагические явления, свидетельствующие о ную относительную плотность крови и плазмы распространенном внутрисосудистом тром- по номограмме Казаля. По разнице относитель­ ной плотности крови и плазмы рассчитывают уро­ бообразовании;

насыщение крови кисло­ вень гемоглобина, гематокритнос число, содержа ние белка. Все эти показатели дают определен­ кровавая рвота. Особенно трудно судить ное представление о кровопотере.

о степени кровопотери, когда кровь выде­ В какой-то степени о величине крово- ляется через кишечник с каловыми масса­ потери можно судить по гематокритному ми. При продолжающемся кровотечении пе­ числу, однако этот показатель относитель­ ристальтика обычно усиливается, что можно но достоверен лишь при остановленном определить при аускультации.

кровотечении и стабилизированной гемо­ Считают, что при кровоточащей язве динамике.

желудка чаще наблюдается кровавая рво­ П. К. Дьяченко (1968) приводит следую­ та, а при язве двенадцатиперстной киш­ щие приблизительные показатели величины ки— мелена (С. П. Федоров, 1928).

кровопотери на основании исследования Следует помнить о возможности крово­ относительной плотности крови, гематокрит- течения из распадающейся раковой опухо­ ного числа, гемоглобина (табл. 8). ли, особенно у лиц пожилого возраста.

Наиболее достоверные данные о величи­ Данные анамнеза, лабораторных исследо­ не кровопотери можно получить при опреде­ ваний, наличие синдрома малых признаков лении объема циркулирующей крови и ее дают основание поставить диагноз рака.

компонентов. В практике определяют объем Дифференциальная диагностика кровотече­ циркулирующей крови по разведению ин­ ния язвенного происхождения и при по­ дикатора (азотистый краситель Т-1824, кол­ липозе желудка чрезвычайно сложна, но лоидный краситель конго красный, эрит­ она не имеет особого значения, так как 5| роциты, меченные радиоактивным Сг, тактика хирурга при этих заболеваниях оди­ | и альбумин, меченный I). накова. Помогает анамнез и в значитель­ ной степени рентгенологическое исследо­ Дифференциальная диагностика профуз вание на высоте кровотечения и эндос­ ного желудочно-кишечного кровотечения копия.

представляет значительные трудности.

Большое значение имеет анамнез, опреде­ Острые язвы и геморрагический гастрит ление локализации язвы, длительности за­ являются причиной профузного желудочно­ болевания, начала кровотечения, ранее го кровотечения у 20—25 % больных.

использованные методы лечения. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастро Кровотечению иногда предшествует уси­ скопии, в том числе на высоте кровоте­ ление боли и диспептических явлений, чения.

которые исчезают после начала кровотече­ ния (симптом Бергман^, При желудочном кровотечении вследствие Ха'рактер кровавой рвоты имеет некоторое ущемления диафрагмальной грыжи может диагностическое значение. Так, сильная рво­ наблюдаться интенсивная боль в надчрев­ та алой кровью со сгустками чаще яв­ ной области, которая уменьшается при ляется признаком кровотечения из пищево­ приведении коленей к животу. Такое кро­ да, рвота кофейной гущей со сгустками вотечение обычно появляется после физи­ крови или без них обычно свидетельст­ ческой нагрузки. Ведущим методом в вует о кровотечении из желудка (обра­ диагностике грыж пищеводного отвер­ зование солянокислого гематина под влия­ стия диафрагмы является рентгенологи­ нием желудочного сока), а наличие кро­ ческий.

ви с примесью большого количества В дифференциальной диагностике следует слизи — об эрозивном гастрите. Даже при учитывать и желудочно-кишечное крово­ профузном кровотечении не всегда бывает течение, связанное с заболеваниями сердеч­ но-сосудистой системы (атеросклероз, ги­ Таблица 8. Величина кровопотери (по П. К- Дья­ пертоническая болезнь). Кровотечение как ченко, 1968) осложнение гипертонической болезни и ате­ росклероза обычно наблюдается у лиц Относительная Гемогло­ Соответствующая Гсмато плотность бин, пожилого и старческого возраста, не стра­ крит кровопотеря, мл крови ммоль/л давших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кро­ 1057—1054 44—40 6,8—6,2 До вотечения и отсутствие боли.

1053—1050 38—32 6,1—5,3 До Болезненность в левом подреберье, где 1049—1044 30—23 5,3—3,8 До 1044 23 3,8 Больше 1500 пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спле- ние больных с острым желудочно-кишеч­ номегалии. При одновременном увеличении ным кровотечением было впервые предло­ селезенки и печени или наличии атро- жено Hampton в 1937 г., который считал, фических изменений в последней можно что отрицательные данные рентгенологичес­ думать о кровотечении, которое связано кого исследования при кровоточащих язвах с циррозом печени. Об этом же свидель- обусловлены обследованием в поздние сро­ ствуют асцит, расширение вен в области ки, когда язва уже успевает зажить.

пупка и на передней брюшной стенке. Крово­ Поэтому он обследовал больного во время течение, связанное с явлениями порталь­ кровотечения или вскоре после его останов­ ной гипертензии, зачастую очень трудно ки. Впервые в нашей стране рентгеноло­ диагностировать, потому что после начала гическое исследование пищеварительного кровотечения нередко уменьшается селезен­ тракта на высоте кровотечения приме­ ка, печень не пальпируется и кровоте­ нили П. В. Сосновский и Г. А. Густе чение нередко возникает до появления рин (1940).

асцита. В этом случае для диагностики Рентгенологическое исследование желуд­ необходимо использовать спленопортогра ка больных, которые находятся в тяжелом фию, которая позволяет диагностировать состоянии, особенно с продолжающимся место окклюзии в системе портального кровотечением, следует проводить в го­ кровообращения.

ризонтальном положении без применения пальпации. При удовлетворительном состоя­ Кровотечение может быть также след­ нии больного проводят дальнейшее его ствием заболеваний крови. Люди, стра­ обследование в наклонном и вертикаль­ дающие гемофилией, как правило, сами ном положениях с осторожной пальпацией знают о своем страдании. Заподозрить ге­ и компрессией.

мофилию помогают обнаруживаемые туго подвижность суставов и их увеличение Для обнаружения источника кровотече­ на почве кровоизлияний. Окончательный ния в неясных случаях используют целиако диагноз устанавливают на основании спе­ и мезентерикографию. Показанием к этим циальных лабораторных исследований свер­ методам исследования является кровоте­ тывающей системы крови. Болезнь Верль- чение, источник которого не может быть гофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз установлен на основании эндоскопических имеют достаточно четкую клиническую кар­ и рентгенологических данных, а также тину. При собирании анамнеза важно подозрение на гемофилию, кровотечение из выяснить, принимал ли больной препараты, кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.).

которые могут вызвать кровотечение (боль­ О локализации кровотечения судят по окраске шие дозы глюкокортикоидов, кортикотро- кишки при суперселективной артериогра пин, антикоагулянты, ацетилсалициловую фии. Катетеризацию сосудов используют кислоту, резерпин, бутадион и др.). также для проведения ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гид­ Важно также помнить о возможности рохлорид, вазопрессин). У тяжелобольных сочетания профузного язвенного кровоте­ при противопоказаниях и высоком риске чения и перфорации язвы. Такое сочета­ операции возможна эмболнзация кровоточа­ ние встречается у 4,2—12 % больных с щего сосуда (В. С. Савельев и соавт., перфоративной язвой. Надо быть особенно 1984).

настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в над­ Хирургическая тактика при остром же­ чревной области, которая постепенно сти­ лудочно-кишечном кровотечении до сих пор хает и возникает напряжение мышц представляет сложную проблему. Исполь­ брюшной стенки. Следует отметить, что зуют два основных способа лечения:

у таких больных напряжение мышц 1) активная тактика — резекция на высоте брюшной стенки часто не выражено.

кровотечения (Finsterer, С. С. Юдин, В. Д. Братусь (1972) считает, что это Б. С. Розанов, Б. А. Петров);

2) выжида­ обусловлено попаданием в брюшную по­ тельная тактика, которая предусматривает лость измененной крови, которая оказывает остановку кровотечения консервативными менее раздражающее влияние на брюши­ средствами и операцию в межуточный ну, чем обычное содержимое желудка.

период на 10—14-й день. Операцию на Неотложное рентгенологическое исследова­ высоте кровотечения производят только при неэффективности консервативных меро­ диагноз у 65 % больных, заподозрить при­ приятий в течение 6—8 ч (Е. Л. Березов, чину кровотечения у 25 %. Причину крово­ А. Н. Бакулев, Б. И. Стручков). течения не удается установить у 5 % С. С. Юдин (1955) подчеркивал: «При больных, еще у 5 % патологические из­ наличии достаточных данных, указывающих менения со стороны пищевода, желудка на язвенный характер начавшегося остро­ и луковицы двенадцатиперстной кишки го кровотечения, у лиц не слишком мо­ отсутствуют.

лодых и не чрезмерно старых лучше Эндоскопия является не только диагно­ оперировать, чем выжидать. А если опери­ стической, но и лечебной процедурой. Раз­ ровать, то лучше всего сразу, то есть в личают два типа кровотечения: 1) пуль­ первые сутки. Никакими трансфузиями сирующее и 2) свободное истечение кро­ крови не удается исправить то, что при­ ви из сосудов язвы. Большое значение имеет чиняет потеря времени. Без переливаний определение размеров кровоточащего со­ крови не смогли бы выжить многие из суда. Наличие видимого кровоточащего со­ оперированных и в ранние сроки, но суда диаметром 2 мм и более обычно одним возмещением потерянной крови час­ свидетельствует о необходимости оператив­ то невозможно уже спасти больных, ушед­ ного лечения, поскольку его обычно не ших за грани переносимого».* удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгуст­ Finsterer (1935) считал, что больной ка предпринимают попытку местно остано­ с острым желудочно-кишечным кровотече­ вить кровотечение посредством электро­ нием и язвенным анамнезом подлежит коагуляции, местного применения гемоста операции. При отсутствии язвенного анам­ тиков (тромбин, аминокапроновая кислота, неза вначале следует применять консер­ лифузоль, пленкообразователи — левазин и вативное лечение. Кровотечение, которое др.), фотокоагуляции лазером. Электро­ не останавливается после лечения, а также коагуляцию следует производить вокруг повторное кровотечение являются показа­ сосуда, а не в сосуде.

нием к операции. Наилучшим сроком для операции Finsterer считал первые 48 ч Местное лечение кровотечения заключает­ («золотые часы»).

ся в промывании желудка ледяным изото­ Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни ническим раствором натрия хлорида, при­ один хирург не может отрицать опаснос­ менении антацидных препаратов, ингибито­ ти оперативного вмешательства при язвен­ ров протеолиза. Следует помнить, что в ном кровотечении. Тем не менее макси­ желудке и двенадцатиперстной кишке ус­ мальная опасность заключается не столь­ ловия для местного гемостаза плохие. Это ко в самой операции, сколько в выжи­ обусловлено постоянной перистальтикой, дании и длительности постгеморрагической отсутствием местных механизмов ауторегу анемии. ляции кровотока, воздействием местных антигемостатических химических факторов.

Мы являемся сторонниками активной ле­ Соляная кислота отрицательно действует чебно-диагностической тактики. Больного с как на плазматические, так и на клеточ­ острым желудочно-кишечным кровотече­ ные факторы свертывания крови (тромбо­ нием необходимо госпитализировать в отде­ циты), что способствует увеличению про­ ление интенсивной терапии, где проводятся должительности кровотечения. Для воз­ мероприятия по выведению из состояния действия на кровообращение в стенке же­ геморрагического шока. После улучшения лудка применяют криолаваж, вливают в состояния больного, стабилизации показа­ желудок норадреналина гидротартрат. Кро­ телей гемодинамики производят эндоско­ ме антацидных препаратов (магния окись, пию. Она должна быть ранней, поскольку гастрофарм, алмагель) для снижения диагностика усложняется с увеличением желудочной секреции применяют внутривен­ продолжительности кровотечения и боль­ ное введение циметидина. Получило рас­ шинство эрозий, выявляемых в первые пространение внутривенное капельное вли­ 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч.

вание секретина (0,3 ед/кг/ч). Выделяю­ Ранняя эндоскопия позволяет установить щееся в ответ на введение секретина боль­ шое количество содержимого двенадцати­ * Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии.— перстной кишки забрасывается в желу М.: Медицина, 1965, с. 178.

док и нейтрализует кислое его содер­ Количество перелитой крови зависит от жимое. Изучается возможность применения степени кровопотери. При массивной крово для остановки кровотечения соматотро- потере зачастую переливают в различных пина, вызывающего спазм сосудов и умень­ комбинациях большое количество крови, шение кровотока в слизистой оболочке ее препаратов и кровезаменителей. Воспол­ желудка. Для уменьшения местного фиб- нение объема циркулирующей крови произ­ ринолиза применяют внутрь или вводят водят под контролем центрального веноз­ через зонд тромбин с аминокапроновой ного давления. Для этого больному выпол­ кислотой, ингибиторы протеолитических няют секцию медиальной подкожной вены ферментов (каждые 6—8 ч). руки и вводят полихлорвиниловый кате­ тер в верхнюю полую или подключичную Для диагностики продолжающегося или вену методом пункции. Катетер присоеди­ рецидивного кровотечения производят пос­ няют к аппарату Вальдмана. В норме ве­ тоянную аспирацию желудочного содержи­ нозное давление составляет 0,68—1,47 кПа мого, давая больному каждый час 100 мл (70—150 мм вод. ст.) Центральное веноз­ воды и оценивая цвет аспирируемой жидкос­ ное давление ниже 0,68 кПа (70 мм вод.

ти. Зонд держат в желудке до 2 сут после ст.) свидетельствует о том, что емкость видимой остановки кровотечения.

сосудистого русла не соответствует массе При желудочно-кишечном кровотечении крови. Высокое центральное венозное дав­ больному необходимо обеспечить покой ление является признаком перевосполнения (строгий постельный режим). На высоте кровопотери или слабости сердечной дея­ кровотечения показан голод, после останов­ тельности. Трансфузия крови или плазмо ки кровотечения назначают диету Мей заменителей в таких случаях грозит опас­ ленграхта (негорячий чай, белый хлеб, ностью отека легкого.

сметана, каша, омлет, пюре, кисель, какао, масло). Применяют холод на живот.

При кровопотере легкой степени организм способен компенсировать самостоятельно При кровотечении целесообразно перели­ вание одногруппной, совместимой по резус- кровопотерю, поэтому можно обойтись пе­ реливанием 500 мл плазмы или введением фактору эритроцитарной массы ранних сроков хранения. Вводят также свежецит- 5 % раствора глюкозы, раствора Ринге ра — Локка и изотонического раствора нат­ ратную или консервированную кровь ранних рия хлорида (до 1000 мл).

сроков хранения. Желательно переливать кровь капельным методом, однако у боль­ При кровопотере средней степени необхо­ ных, которые находятся в состоянии кол­ димо перелить в общей сложности 1500 мл, лапса, применяют струйное переливание а при тяжелой — до 2500—3000 мл гемоте и даже в несколько вен одновременно.

рапевтических средств, причем следует чере­ При отсутствии крови и до проведения довать переливание крови, плазмы и плаз всех необходимых исследований (определе­ мозаменителей. Низкомолекулярные плаз ние группы крови и резус-фактора, пробы мозаменители (гемодез, реополиглюкин и на индивидуальную совместимость), позво­ др.) применяют при остановленном кровоте­ ляющих безопасно переливать кровь и эрит- чении, так как, наряду с улучшением роцитарную массу, следует использовать на- кровоснабжения тканей, они способствуют тивную и сухую плазму, а также не­ растворению тромбов и повышенной крово­ большие дозы (до 400 мл) полиглюкина, точивости из неперевязанных сосудов.

который выравнивает артериальное давле­ Крупномолекулярные плазмозаменители ние и увеличивает объем циркулирующей (полиглюкин и др.) способствуют агрегации крови. Большое количество полиглюкина эритроцитов и внутрисосудистой свер­ при тяжелом геморрагическом шоке при­ тываемости, поэтому их нельзя применять менять не следует, так как он изменяет при тяжелой кровопотере. Общая доза состояние свертывающей системы крови, по­ полиглюкина при дробном его введении, вышает вязкость крови и способствует чередовании с кровью и плазмой не превы­ внутрисосудистому тромбозу. В тяжелых шает 2000 мл.

случаях кровотечения и коллапса показаны В случаях массивной кровопотери с раз­ переливание 5 % или 10 % раствора аль­ витием тяжелого геморрагического шока бумина до 200—300 мл, прямое перели­ эффективно сочетание крови и плазмоза вание крови.

менителей с рингер-лактатом или изото ническим раствором натрия хлорида в объе­ При повышенном содержании свободного ме, в 2 раза превышающем кровопотерю гепарина применяют 1 % раствор прота­ или расчетную величину гемотрансфузии. мина сульфата, который вводят в дозе При этом можно ограничиться перелива­ 5 мл внутривенно под обязательным конт­ нием минимума крови — 30 % общего объе­ ролем свертывающей способности крови.

ма возмещения. Следует помнить, что без Если после его введения время рекаль­ компенсации кровопотери противопоказано цификации плазмы и тромбиновое время введение симпатомиметических средств (ад­ укорачивается, то можно повторить введе­ реналина гидрохлорида, норадреналина ние в той же дозе, вплоть до нормали­ гидротартрата, мезатона и др.). Эти ве­ зации указанных показателей. В случаях, щества не применяют вовсе или их вводят когда протамина сульфат не оказывает только после восполнения кровопотери в влияния на свертываемость крови или она сочетании с ганглиоблокирующими сред­ сразу нормализуется, от повторных введе­ ствами. Лишь больным, находящимся в тя­ ний препарата следует отказаться.

желом состоянии, особенно лицам пожилого При кровотечении из вен пищевода эф­ возраста с падением давления ниже крити­ фективно применение питуитрина, который ческого уровня (ниже половины исходного, способствует уменьшению кровотока в ор­ а у больных с нормальным артериаль­ ганах брюшной полости на 60—70 %. Всем ным давлением ниже 8 кПа, то есть больным с острым пищеводно-желудочно 60 мм рт. ст.) их применение оправдано, кишечным кровотечением назначают сифон­ так так длительная гипотензия может ные клизмы из натрия гидрокарбоната 2— привести к необратимым мозговым рас­ раза в день, чтобы удалить излившуюся стройствам.

в кишечник кровь. Это мероприятие обя­ зательно, так как продукты распада эрит­ Желудочно-кишечное кровотечение сопро­ роцитов, особенно аммиак, оказывают ток­ вождается определенными изменениями в сическое действие на печень. Освобождаю­ свертывающей системе крови. Сокращает­ щийся при распаде эритроцитов калий ток­ ся время свертывания крови, причем у 40— сически действует на мышцу сердца, а 50 % больных почти вдвое. Толерантность сами продукты распада эритроцитов снижа­ плазмы к гепарину повышается в сред­ ют свертываемость крови и следовательно, нем на 45 %. У большинства больных могут поддерживать кровотечение. Возни­ сокращается время рекальцификации, а у кающая при кровотечении гипоксия тканей остальных оно удлиняется. Увеличивается сама по себе может также способство­ индекс ретракции с 0,5 до 0,75. Протром вать кровотечению. Поэтому необходимо биновая активность, как правило, остается в насыщение организма больного кислоро­ пределах нормы, у части больных прот дом (дача кислорода через катетер, вве­ ромбиновый индекс снижен. Тромботест денный в носовую часть глотки).

свидетельствует о состоянии гиперкоагуля­ ции. Повышение свертываемости крови Показанием к оперативному лечению яв­ иногда сопровождается активизацией про ляется неостанавливающееся кровотечение.

тивосвертывающей системы крови.

При этом различают экстренную операцию, которую выполняют при интенсивном крово­ Данные об изменениях в свертывающей течении (первичном или рецидивном) не­ системе крови свидетельствуют о необхо­ зависимо от эффекта противошоковой димости только у части больных исполь­ зовать не только цельную кровь, но и ге- терапии, раннюю операцию — в течение первых 1—2 сут от начала кровоте­ мостатические препараты общего действия.

чения после стабилизации гемодинамики и При повышенной фибринолитической актив­ плановую операцию — спустя 2—3 нед пос­ ности и снижении содержания фибриноге­ ле остановки кровотечения и курса кон­ на на фоне продолжающегося кровотече­ сервативного лечения.

ния таким больным показано переливание до 5 г и более фибриногена в сочетании Лучшие результаты отмечаются при ран­ с аминокапроновой кислотой (5 % раство­ них операциях, которые выполняют, при ста­ ра 200—300 мл). В случаях острого фиб бильной гемодинамике. Летальность при ринолиза вводят 5—8 г и более фиб­ экстренных операциях в 3—4 раза выше, риногена и 200—300 мл 5 % раствора ами­ чем при ранних, особенно у больных "по­ нокапроновой кислоты.

жилого и старческого возраста.

Операции при остром желудочно-кишеч­ дует прибегать при компенсированном ном кровотечении производят под поверх­ состоянии больного и при наличии большой ностным интубационным наркозом в со­ язвы, если имеется подозрение на ее ма четании с мышечными релаксантами, управ­ лигнизацию.

ляемым дыханием, малыми дозами нарко­ При применении стволовой ваготомий тических веществ и полноценным снабже­ операцию начинают с гастродуоденотомии нием кислородом. Такой наркоз создает ус­ и остановки кровотечения. Наилучшим спо­ ловия для восстановления угнетенных функ­ собом является экстериоризация язвы ций жизненно важных центров и органов.

путем мобилизации ее краев и обшивания Оперативное вмешательство выполняют под язвы и сшивания слизистой оболочки над защитой капельного переливания крови, так язвой. При невозможности выполнения как больные с острым кровотечением этого приема следует ограничиться обши­ чрезвычайно чувствительны к дополнитель­ ванием кровоточащего сосуда. Затем выпол­ ной кровопотере во время операции.

няют пилоропластику и ваготомию. Рецидив кровотечения обычно является результатом Важное значение во время операции у плохой перевязки сосуда и обшивания язвы.

обескровленного больного имеет бережное Как показывает опыт, опасность прошива­ обращение с тканями, а также тщатель­ ния общего желчного протока преувеличена.

ный гемостаз.

За последние годы вопрос о выборе ме­ В то же время нельзя полностью тода операции при кровоточащих язвах под­ исключать при язвенных кровотечениях ре­ вергся коренному пересмотру. Многие оте­ зекцию желудка. Если хирург не владеет чественные и зарубежные хирурги считают техникой ваготомий, он должен выпол­ операцией выбора стволовую ваготомию с нить резекцию желудка. Эта операция по­ обшиванием язвы и пилоропластикой. Неко­ казана также при язве желудка.

торые авторы применяют даже селектив­ Известны случаи, когда во время опера­ ную проксимальную ваготомию в сочета­ ции на желудке по поводу кровотечения нии с дуоденотомией, обшиванием крово­ не находят признаков язвенного, опухо­ точащего сосуда с сохранением прив­ левого или другого поражения желудка или ратника. По сводной статистике Johnston двенадцатиперстной кишки.

(1981), на 1200 ваготомий с обшиванием При этом следует помнить, что сама сосуда и пилоропластикой летальность в лапаротомия уменьшает кровоток в же­ среднем составила 9 %, на то же число лудке, чем объясняется иногда отсутст­ резекций желудка — 16 %. Особенно за­ вие кровотечения при ревизии. При невыяс­ метно снижение летальности у больных по­ ненном источнике кровотечения, прежде чем жилого и старческого возраста, страдаю­ осуществлять «слепую» резекцию желудка, щих сопутствующими заболеваниями.

нужно прибегнуть к интраоперационной эн­ доскопии или широкой гастродуоденотомии.

При кровотечении из язвы пилородуоде Если источник кровотечения обнаружить не нальной зоны и состоянии относительной удается, необходимо особенно тщательно компенсации мы производим дуоденотомию осмотреть кардиальную часть желудка и или гастротомию, сохраняя привратник, пищевод. Для ревизии слизистой оболоч­ обшиваем источник кровотечения и выпол­ ки можно воспользоваться приемом Стар няем селективную проксимальную ваго­ цла: после мобилизации большой кривиз­ томию. При расположении язвы на при­ ны и широкой гастротомии слизистую обо­ вратнике выполняем гемипилорэктомию по лочку желудка выворачивают зажимом с Джаду с иссечением язвы и селективную тупфером через заднюю стенку. Мы при проксимальную ваготомию. Резко ослаблен­ гастротомии вводим два длинных брюш­ ным больным производим широкую гастро ных зеркала в разрез желудка и осматрива­ дуоденотомию, обшивая кровоточащий со­ ем кардиальную часть, все стенки же­ суд в язве, используем разрез желудка лудка и привратник. Двенадцатиперстную и двенадцатиперстной кишки для пило кишку осматриваем, вводя через привратник ропластики и завершаем операцию ство­ более узкие зеркала или крючки Фарабе ловой ваготомией. При кровоточащих фа.

язвах желудка тяжелобольному можно иссечь язву и выполнить ваготомию и Редкой причиной желудочно-кишечного пилоропластику. К резекции желудка сле­ кровотечения является синдром Маллори— Вейса, описанный в 1929 г., который сколько часов или дней после экстремаль­ заключается в появлении продольных глубо­ ного воздействия на организм. К послед­ ких, нередко множественных, трещин сли­ ним относят травму, в том числе операцию, зистой оболочки длиной 4—40 мм в зоне ожоги, действие низкой температуры, сеп­ пищеводно-желудочного соединения. Синд­ тическое состояние, эклампсию, инфаркт ром Маллори—Вейса встречается у 1 — миокарда, уремию, печеночную недостаточ­ 13 % больных с кровотечением из верх­ ность и др. Острые язвы наиболее часто него отдела пищеварительного тракта. локализуются в проксимальной половине В мировой литературе опубликовано около желудка, иногда их обнаруживают в пище­ 1000 наблюдений этой патологии. воде, антральной части желудка, двенадца­ типерстной кишке. Как правило, это поверх­ У 75—80 % больных возникновению кро­ ностные, кровоточащие, перфоративные вотечения предшествуют сильные рвотные язвы.

движения, особенно при закрытом кардиаль­ ном отверстии, что часто наблюдается Макроскопически уже спустя несколько после приема большого количества пищи и часов после экстремального воздействия в алкоголя. У 20—25 % больных рвота проксимальной части желудка появляются кровью и мелена являются единственным круглые, реже продолговатой формы, участ­ проявлением заболевания. К способствую­ ки побледнения слизистой оболочки. Нес­ щим факторам относят тупую травму жи­ колько позже обнаруживаются единичные вота, сильный кашель, икоту, астмати­ точечные кровоизлияния. Через 24 ч ческое состояние. У 30—50 % таких боль­ образуются эрозии диаметром до 3 мм.

ных имеется грыжа пищеводного отверстия В последующие 24 ч возникают глубокие диафрагмы. Чаще всего трещина распо­ некротические дефекты слизистой оболочки лагается на правой боковой стенке сразу с отечными краями. Одновременно могут же за пищеводно-желудочным соедине­ наблюдаться изменения слизистой оболоч­ нием. ки в антральной части желудка, две­ надцатиперстной кишке, нижней трети груд­ Основным методом диагностики является ной части пищевода. Через несколько дней фиброгастроскопия. В большинстве случаев дефект слизистой оболочки достигает 2 см кровотечение и повреждения слизистой обо­ в диаметре, незначительные участки пора­ лочки излечиваются консервативными меро­ жения сливаются в большие изъязвления.

приятиями (диета, антацидные средства, Нередко отмечается сочетание различных переливание крови). Используют также стадий изменения слизистой оболочки:

внутривенное вливание питуитрина, там­ эрозии желудка и язвы двенадцатиперст­ понаду зондом Блекмора или Линтона, ной кишки. Множественные язвы чаще наб­ коагуляцию через гастроскоп. При массив­ людаются в желудке, одиночные — в две­ ном, неостанавливающемся кровотечении надцатиперстной кишке.

показано оперативное лечение. В 1955 г.

Whiting и Baron впервые сообщили об При гистологическом исследовании в на­ успешном ушивании разрыва слизистой обо­ чальной стадии отмечается отек слизистой лочки. Stoica (1959) предложил в таких слу­ оболочки с дефектом поверхностного эпи­ чаях перевязывать левую желудочную ар­ телия, диапедез эритроцитов. Изменения в терию, особенно при затрудненном ушива­ большинстве случаев достигают мышечно­ нии разрыва слизистой оболочки из-за го слоя слизистой оболочки. Вовлечение прорезывания швов. Mintz и соавторы более глубоких слоев возможно при дли­ (1980) применяют комбинированный метод тельном течении заболевания, но наблю­ ушивания разрыва слизистой оболочки без дается редко, в основном в двенадца­ вскрытия просвета желудка под контролем типерстной кишке, и еще реже в нижней эндоскопа. Летальность после операций по трети грудной части пищевода.

поводу синдрома Маллори—Вейса дости­ Патогенез острых изъязвлений до конца гает 10 %.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.