WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |

«А.А.ШАЛИМОВ, В.Ф.САЕНКО ХИРУРГИЯ ПИШЕВАРИТЕЛЬНОГО TPAKТA КИЕВ «ЗДОРОВ'Я» 1987 54.57 Ш18 УДК 616.3—089 Хирургия пищеварительного тракта/Шалимов А. А., Саенко В. Ф.— К.: Здоров'я, 1987.— 568 ...»

-- [ Страница 5 ] --

в) желудочно-поджелудочные, раз­ гастрин, определили его строение и синте­ мещающиеся в желудочно-поджелудочной зировали его.

связке вдоль ствола левой желудочной ар­ До 90 % всего гастрина находится в терии.

слизистой оболочке антральной части же­ 2-я группа. Лимфатические узлы вдоль лудка. Гастрин синтезируется G-клетками, селезеночной артерии: а) лимфатические содержащимися в железах антральной час­ узлы желудочно-селезеночной связки;

б) ле­ ти желудка, а также в проксимальных час­ вые желудочно-сальниковые лимфатические тях двенадцатиперстной и тощей кишок узлы, располагающиеся забрюшинно и соп­ и в поджелудочной железе. Стимулятора­ ровождающие селезеночные сосуды. ми G-клеток являются белковая пища, пеп­ тоны, аминокислоты, блуждающие нервы, 3-я группа. Лимфатические узлы вдоль инсулиновая гипогликемия, механическое печеночной артерии: а) правые желудочно растяжение антральной части желудка, по сальниковые;

б) поджелудочно-двенадца вышение рН слизистой оболочки желудка. под воздействием соляной кислоты. В обра­ Важнейшими ингибиторами продукции гаст- зовании соляной кислоты участвуют об рина являются снижение рН слизистой обо­ кладочные клетки.

лочки желудка, а также такие вещества, Пепсиноген образуется в главных клетках как секретин, соматостатин, глюкагон, же­ желудочных желез.

лудочный ингибитор, вазоактивный поли­ Обработанная в желудке пища порциями пептид.

поступает в двенадцатиперстную кишку.

В физиологических дозах гастрин сти­ Порционное поступление пищи зависит от мулирует выработку внутреннего фактора, функции привратника и антральной части секрецию соляной кислоты, ферментов под­ желудка.

желудочной железы, оказывает слабое воз­ действие на выработку пепсина, объем и ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ бикарбонатную щелочность сока поджелу­ ЖЕЛУДКА дочной железы и секрецию желчи. Он усиливает перистальтику желудка и тонкой И ДВЕНАДЦАТИ­ кишки, а также снижает артериальное дав­ ПЕРСТНОЙ кишки ление.

Язвенная болезнь желудка и двенад­ Механизм действия гастрина до настоя­ цатиперстной кишки представляет одну из щего времени не выяснен. Значение основных проблем гастроэнтерологии. По кишечных факторов в регуляции желу­ данным В. X. Василенко и И. Г. Кочер дочной секреции изучено недостаточно.

гина (1963), в РСФСР в 1955 г. на Одни авторы считают, что в верхних отде­ 1000 населения зарегистрировано 4 случая лах тонкой кишки образуется энтерогастрон, язвенной болезни, а в 1959 г.— 4,3 случая.

который стимулирует желудочную секре­ В США ежегодно диагностируют около цию, другие полагают, что кишечная фаза 300 000 новых случаев язвенной болезни.

обусловлена гистамином, образующимся В 1978 г. в США было госпитализировано при распаде белка и всасывающимся из 350 000 больных с первичным диагнозом тонкой кишки.

язвенной болезни. Из них 6000 умерли, при­ Тонкая кишка оказывает не только сти­ близительно у 15 000 была перфорация мулирующий, но и тормозной эффект на язвы, у 90 000 — кровотечение;

почти желудочную секрецию. Известно, что об 50 000 оперированы (Grossman, 1979).

ширная резекция тонкой кишки, пооб^ин?

Если в конце прошлого и в начале проксимальной ее трети, приводит к желу­ настоящего века преобладали язвы желудка дочной гинерсёкреции. Тормозные влияния и соотношение язв двенадцатиперстной киш­ с тонкой "кишки проявляются также при ки и желудка было равно 1:20 (Fodor, 1968), введении соляной кислоты в двенадцати­ то в настоящее время заболеваемость перстную кишку и начальные отделы тонкой язвой двенадцатиперстной кишки значи­ кишки.

тельно возросла и соотношение составляет Характерно, что торможение желудочной 5:1 у мужчин и 2:1 у женщин.

секреции проявляется только при /Сохра­ Женщины болеют язвенной болезнью нении вагусной иннервации тонкой кишки.

реже, чем мужчины. Многие исследователи В течение суток в желудке образуется объясняют это биологическими свойствами около 1 л желудочного сока, содержащего соляную кислоту, ферменты (пепсин, катеп- половых гормонов, что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни син) и белковые вещества. В белковых во время беременности. В настоящее веществах желудочного сока содержится время соотношение мужчин и женщин с мукопротеин (внутренний фактор, играю­ язвенной болезнью двенадцатиперстной щий важную роль в кроветворении), ко­ кишки составляет 2:1, а с язвенной бо­ торый выделяется добавочными клетками, лезнью желудка—1:1 (Grossman, 1979).

расположенными в шейке главных желез желудка, и мукопротеоз, защищающий сли­ Эт иолог ия и па т ог е не з. Клас­ зистую оболочку желудка от воздействия сические теории патогенеза (пептическая, желудочного сока.

воспалительная, сосудистая и др.), объясня­ ющие отдельные стороны образования язв, Пища обрабатывается соляной кислотой и были значительно углублены и дополнены пепсином, образующимся из пепсиногена современными исследователями. В настоя­ жет распространяться на кислотопроду щее время считают, что существует две цирующую зону, преимущественно вдоль основные формы язвенной болезни — язвен­ малой кривизны. Гастрит_ не является ная болезнь желудка и язвенная болезнь вторичным по отношению к язве посколь г двенадцатиперстной кишки, имеющие раз­ ку он не исчезает и после заживления личный патогенез. По мнению Grossman -яз"ЕБП Возникающие на фоне гастрита (1979),— одного из ведущих гастроэнтеро­ местная ишемия, нарушения регенерации логов мира — язвенная болезнь представля­ эпителия, недостаточное слизеобразование, ет собой гетерогенную группу заболева­ иммунологические сдвиги с образованием ний, имеющих общее проявление — дефект аутоантител приводят к некрозу стенки слизистой оболочки, и две основные желудка с образованием язвы. Язва, как группы — язвенная болезнь желудка и правило, располагается в зоне воспале­ двенадцатиперстной кишки, которые нуж­ ния на границе с неизмененной слизис­ даются в дальнейшем подразделении. По той оболочкой. Локализации язвы именно современным представлениям, язва двенад­ по малой кривизне способствуют наруше­ цатиперстной кишки возникает вследствие ния макро- и микроциркуляции, особен­ нарушения центральных механизмов секре­ ности распределения сосудов (отсутствие ции соляной кислоты и моторно-эвакуатор­ подслизистого сплетения и концевой харак­ ной функции желудка, образование же тер сосудов слизистой оболочки в облас­ язвы желудка обусловлено местными, желу­ ти малой кривизны).

дочно-кишечными факторами.

Конечным реализующим фактором яв­ Основными факторами, определяющими ляется воздействие соляной кислоты на вос­ развитие язвенной болезни, по мнению палительно измененную слизистую оболоч­ С. М. Рысса и Е. С. Рысса (1968), ку. При язве малой кривизны продукция являются: 1) расстройства механизмов регу­ соляной кислоты обычно снижается, реже ляции — нервных и гормональных;

2) мест­ она нормальная, что связывают с обрат­ ные нарушения пищеварения и измене­ ной диффузией водородных ионов, умень­ ния структуры слизистой оболочки желудка шением массы обкладочных клеток вслед­ и двенадцатиперстной кишки;

3) конститу­ ствие атрофического гастрита. Чем выше ция и наследственность;

4) условия внеш- по малой кривизне располагается язва, тем не^сдедьц,^. ^ _ " выраЖеннее явления гастрита, тем ниже СЯзва желудка. ^Различают (Johnson, продукция соляной кислоты. Sladelman ~ 1965)—TpTTTwfte—я~зв желудка: I — язвы и соавторы (1971) отметили строфический малой кривизны;

II — комбинированные яз­ гастрит при язвах в области угла желуд­ вы желудка и двенадцатиперстной кишки;

ка только у 16 % больных, при язвах III — препилорические язвы. Первый тип в средней трети малой кривизны — у 64 %, наблюдается приблизительно у 60 % боль­ при субкардиальных язвах — у 83 %.

ных, II —у 20 %, III—также у 20 %.

Не ясной остается причина недостаточ­ В ослшде_образования язв малой кривизны ности привратника. Fisher (1975) указы­ лежит дуоденогастральный рефлюкс (du вает, что при язве желудка нарушается Plessrs7~I965), возникающий в результате нейрогуморальная регуляция функции прив­ нарушений пассажа, нейрогуморальной ре­ ратника в виде изменения реакции мус­ гуляции, моторики пилородуоденального кулатуры на экзо- и эндогенный секре­ сегмента пищеварительного тракта, приво­ тин и холецистокинин. Освобождение пос­ дящих к недостаточности привратника. Дли­ ледних тормозится избыточным количеством тельное воздействие содержимого двенад­ гастрина, вырабатываемого в двенадцати­ цатиперстной кишки на слизистую оболоч­ перстной кишке. Bortolotti, Pandolfo (1979, ку желудка, в особенности лизолецитина 1981) считают ведущим фактором наруше­ и желчных ^ислот, нарушает защитТГьТй ние моторики двенадцатиперстной кишки.

слизистый барьер. Возникающая усиленная По мнению Я. Д- Витебского (1976), отрадная,диффузия1водрродных ионов при­ основной причиной дуоденогастрального водит к прямому повреждению слизистой рефлюкса является нарушение проходи­ 6оол^зц]сиГ1ШВДТиТо~хронического атрофи- мости двенадцатиперстной кишки, обуслов­ ческого гастрита. Последний обычно пора­ ленное артерио-мезентериальной компрес­ жает всю антральную часть желудка и мо­ сией и мезентериальным лимфаденитом.

Патогенез комбинированной язвы желуд­ Гормональный путь стресса проходит ка и двенадцатиперстной кишки объясняют, через гипоталамо-гипофизарный комплекс исходя из теории антрального стаза Drag- выделения кортиколиберина, кортикотропи stedt (1942, 1970). Начальным моментом на, а затем через корковое вещество в возникновении язв II типа считают язву надпочечников (экскреция глюкокортикои двенадцатиперстной кишки, которая сама по дов) на желудок. Глюкокортикоиды уси­ себе или вследствие пилоростеноза приво­ ливают выделение соляной кислоты и пепси­ дит к нарушению эвакуации из желуд­ на, разрушают защитный барьер слизистой ка, растяжению антральной части, выделе­ оболочки желудка и двенадцатиперстной нию гастрина. Возникающая при этом ги­ кишки, оказывают отрицательное влияние персекреция приводит уже к образованию на восстановительные процессы в ней.

язвы желудка. В результате сочетанного воздействия на­ рушений регулирующих механизмов созда­ Liebermann, Allgower (1977) считают ется возможность образования язвы в две­ причиной нарушения эвакуации из желудка надцатиперстной кишке. Вопрос о веду­ патологические изменения мышечной обо­ щей роли нарушений центральных механиз­ лочки антральной части, утолщение ее и оча­ мов регуляции секреции в возникновении говые рубцовые изменения, которые они рас­ язвы нуждается в дальнейшем изучении, ценивали как следствие ишемии, возникаю­ в особенности это касается адренергических щей при сильных мышечных сокращениях.

механизмов регуляции.

Одновременно они отмечают дегенератив­ ные изменения в интрамуральных ганглиях с Следствием указанных нарушений являет­ уменьшением наполовину числа ганглиоз ся поступление избытка соляной кислоты ных клеток.

и пепсина в луковицу двенадцатиперст­ Патогенез препилорических язв такой же, ной кишки. Это может быть результатом как и язв двенадцатиперстной кишки. гиперсекреции соляной кислоты и пепсина, ускоренной эвакуации из желудка и поступ­ Рассмотренные теории патогенеза язв же­ ления избытка соляной кислоты даже при лудка, в особенности малой кривизны, нормальной секреции ее, нарушений меха­ содержат много спорных положений и могут низмов нейтрализации соляной кислоты в быть, по нашему мнению, лишь рабочей луковице двенадцатиперстной кишки.

схемой для дальнейших исследований.

Язва двенадцатиперстной кишки. Опреде­ Решающее значение гиперсекреции соля­ ляющими факторами в возникновении язв ной кислоты и пепсина в патогенезе обра­ двенадцатиперстной кишки являются рас­ зования язв не вызывает сомнений. Доказа­ стройства нейрогуморальных и местных ме­ но, что при язве двенадцатиперстной киш­ ханизмов регуляции желудочной секреции, ки увеличивается количество обкладочных обусловливающих повышенное содержание клеток. Сох и соавторы (1952) показали, соляной кислоты и пепсина в луковице что в норме желудок у мужчин содержит двенадцатиперстной кишки, а также сниже­ 1,09 биллиона, а у женщин — 0,82 биллиона ние резистентности слизистой оболочки обкладочных клеток. При язве двенадцати­ двенадцатиперстной кишки. перстной кишки число этих клеток возрас­ тает до 1,8 биллиона, при язве желудка По мнению С. М. Рысса (1968), раз­ уменьшается до 0,8 биллиона. В результате личные раздражители могут воздействовать обкладочные клетки продуцируют больше на желудок и двенадцатиперстную кишку соляной кислоты. Кроме того, при пилоро двумя путями: нервным и гормональным.

дуоденальных язвах отмечается повышен­ Нервный путь стресса включает кору боль­ ная чувствительность обкладочных клеток ших полушарий, промежуточный мозг, центр к гастрину. Обкладочные клетки, как из­ блуждающего нерва, блуждающий нерв.

вестно, находятся под контролем трех В результате воздействия стрессовых факто­ факторов: нервного (блуждающие нервы), ров наступает дискоординация работы коры гуморального (гастрин) и местного (гиста и подкорки, нарушается деятельность гипо­ мин). Не ясной остается роль гормонов таламуса, происходит возбуждение центра пищеварительной системы (секретин, GIP, блуждающего нерва, что ведет к повышен­ VIP) и соматостатина. Полагают, что они ной выработке соляной кислоты и пепсина, модулируют стимулирующие свойства усилению перистальтики желудка и спазму блуждающих нервов, гастрина и гистамина.

его сосудов.

О повышенном тонусе блуждающих нер­ стадий хронического гастрита или дуоде­ вов у больных с язвой двенадцатиперстной нита.

кишки свидетельствуют наблюдающаяся у Эрозии представляют собой поверхност­ них ночная гиперсекреция, а также гипер­ ный дефект слизистой оболочки, возни­ секреция при мнимом кормлении. Кроме то­ кающий на месте мелких очагов некроза го, следует иметь в виду также стимули­ и кровоизлияний. Располагаются они обыч­ рующее влияние блуждающих нервов на но на верхушке складок слизистой оболочки гастринпродуцирующие клетки, которые на­ во всех отделах желудка. Эрозии быстро за­ ходятся в состоянии высокой активности. живают, не оставляя рубца. Часто бывают При этом наблюдается нарушение мест­ множественные эрозии (эрозивный гаст­ ных механизмов регуляции выделения гаст- рит), которые могут явиться источником рина. Низкий рН (кислая среда) тормо­ желудочно-кишечного кровотечения.

зит освобождение гастрина, в то время как При острой язве процесс распространяет­ высокий рН (щелочная среда) в антраль ся обычно не глубине подслизистого слоя.

ной части желудка является наиболее мощ­ Острые язвы имеют круглую или оваль­ ным стимулятором. Полагают, что некото­ ную форму, диаметр их составляет от 2— рое повышение уровня гастрина в крови 3 мм до 2—3 см, покрыты буровато при язве двенадцатиперстной кишки являет­ грязными массами. Особенно большие язвы ся следствием нарушения этого механизма.

образуются по малой кривизне желудка Так как гастрин обладает трофическим и в двенадцатиперстной кишке. Микроско­ действием на обкладочные клетки, по­ пическая картина характеризуется незначи­ лагают, что увеличение их количества тельным развитием соединительной ткани, может быть также следствием повышенного а также явлениями сосудистого стаза с уровня гастрина.

периваскулярными кровоизлияниями.

Ю. М. Лазовский (1947) указывал, что в ос­ Royston и соавторы (1978) показали, нове образования эрозий и острых язв ле­ что при язве двенадцатиперстной кишки жат не воспалительные, а некробиотические увеличивается количество гастринпродуци изменения в сосудах и соединительной тка­ рующих клеток. Авторы полагают, что у ни желудка.

больных с язвой двенадцатиперстной кишки секреция кислоты и гастрина взаимо­ При хронической язве отмечается дефект связана и зависит от количества обкла- слизистой оболочки, подслизистого слоя, дочных и гастринпродуцирующих клеток.

а у большинства больных и мышечной обо­ Повышенная концентрация соляной кис­ лочки с выраженным разрастанием соедини­ лоты и пепсина в луковице двенадцати­ тельной ткани и воспалительной инфильт­ перстной кишки может быть также резуль­ рацией в области краев и дна язвы.

татом ускоренной эвакуации из желудка В далеко зашедших случаях вследствие и нарушения нейтрализации их в двенад­ прогрессирования пролиферативно-склеро цатиперстной кишке. Однако эти предпо­ тических процессов язва становится плот­ ложения нуждаются в дальнейшем изу­ ной, с омозолелыми краями и дном чении. (каллезная язва). Дно хронической язвы обычно неровное с выступающими в про­ В последние годы усиленно изучается свет тромбированными сосудами. При вопрос о снижении резистентности слизис­ гистологическом исследовании в дне язвы той оболочки двенадцатиперстной кишки.

различают 4 слоя. Первый представляет В понятие резистентности включают кро­ собой фибринозный экссудат, содержащий воток в слизистой оболочке, целостность слизь, остатки коллагеновых волокон, ее барьера, секрецию слизи, регенерацию эпителиальные клетки, лейкоциты, эритро­ эпителиальных клеток и местный синтез циты. Второй слой — зона фибриноидного простогландинов. Решение этой проблемы некроза. В нем определяются коллагено связано со значительными методическими вые волокна, соединительные клетки в сос­ трудностями.

тоянии некробиоза, незначительное коли­ Па т о л о г и ч е с к а я а н а т о м и я.

чество лейкоцитов. Третий слой состав­ Морфологическая картина при язвенной бо­ ляет грануляционная ткань из тонкостенных лезни желудка и двенадцатиперстной кишки капилляров и клеточных элементов (фиб характеризуется наличием эрозий, острых робласты, гистиоциты, лимфоциты, ацидо или хронических язв, а также различных фильные гранулоциты). Последним слоем периодов светлыми безболевыми промежут­ является рубцовая ткань. Мышечные волок­ ками. Для язвенной болезни характерна на в основании язвы атрофированы;

со­ сезонность обострений: ухудшение состоя­ суды склерозированы, утолщены, просвет ния отмечается весной и осенью. Moynihan их сужен, частично облитерирован. Наблю­ (1912) первый указал на ритмичность даются разрастания нервных волокон по язвенной боли.

типу ампутационных невром.

Различают раннюю, позднюю, голодную При язвах двенадцатиперстной кишки в и ночную боль. Ранняя боль появляется слизистой оболочке желудка отмечаются в течение первого часа после приема пи­ явления гипертрофического гастрита, а в щи и чаще бывает при язве желудка.

слизистой оболочке двенадцатиперстной Поздняя, голодная и ночная боль возни­ кишки — явления различных стадий хро­ кает спустя 1,5—4 ч после еды. Она нического дуоденита (поверхностного, диф­ обычно характерна для язв двенадцати­ фузного, атрофического). При язвах желуд­ перстной кишки и обусловлена мотор­ ка у большинства больных наблюдаются ными нарушениями, гиперсекрецией желу­ признаки различных стадий хронического дочного сока и воспалительными измене­ гастрита. ниями слизистой оболочки двенадцатиперст­ ной кишки. При язвенной болезни желудка Кл а с с ифика ция. Предложен це­ существует зависимость боли от физи­ лый ряд классификаций язвенной болезни.

ческих свойств и химического состава Мы пользуемся классификацией, в которой пищи: боль усиливается после приема выделяются язвы по локализации: 1) две­ острой и плохо обработанной пищи. Ирра­ надцатиперстной кишки;

2) привратниковой диация боли обычно зависит от локали­ части желудка;

3) малой кривизны желудка;

зации язвы и наличия осложнений язвен­ 4) кардиальной части желудка;

5) боль­ ного процесса.

шой кривизны желудка;

по характеру же­ лудочной секреции: 1) с пониженной сек­ Изжога — довольно частый и ранний рецией;

2) с нормальной секрецией;

3) с признак язвенной болезни. Причиной его яв­ повышенной секрецией;

по течению: 1) неос ляется нарушение секреторной и моторной ложненные;

2) осложненные: а) усиленны­ деятельности желудка. Она часто повторяет ми пролиферативно-склеротическими про­ ритм язвенной боли. Мы наблюдали изжогу цессами со стороны соединительной ткани у 49,5 % больных.

(каллезные язвы);

б) пенетрацией;

в) пер­ Рвота часто возникает на высоте язвен­ форацией;

г) кровотечением;

д) малигни ной боли и может быть ранней или позд­ зацией;

е) стенозированием привратника и ней. Она обычно присоединяется к более деформациями желудка с нарушением эва­ поздней боли и обусловлена раздражением куации.

воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет, по-видимому, Клиниче ска я ка рт ина. Основ­ рефлекторный характер. Часто после рвоты ными жалобами больных язвенной болезнью боль прекращается и состояние больного являются: боль, изжога, рвота, тошнота, улучшается, поэтому нередко больные вы­ отрыжка.

зывают ее сами. Рвота натощак остатками Боль является главным диагностическим съеденной накануне пищи характерна для признаком. По нашим данным, она наб­ стеноза привратника. По нашим данным, людается у 92 % больных. Боль бывает рвота наблюдается у 64 % больных.

различной интенсивности (тупая, режущая, жгучая), локализуется в надчревной облас­ Тошнота отмечается почти так же часто, ти в правом или левом подреберье: при как рвота, и обычно предшествует послед­ пилородуоденальных язвах — больше спра­ ней.

ва, при язвах желудка — слева. Локализа­ Отрыжка при язвенной болезни бывает ция боли в области мечевидного отростка, кислая, пустая, отрыжка пищей. Кислая сердца может отмечаться при высоком отрыжка наблюдается чаще у больных с расположении язвы по малой кривизне гиперсекрецией желудочного сока. Тошноту (субкардиальные и кардиальные язвы).

мы отмечали у 47,5 % больных, отрыж­ ку— у 24 %. У многих больных, особенно Для боли характерны периодичность, се­ страдающих язвенной болезнью двенадца­ зонность и ритмичность. Под периодичностью типерстной кишки, отмечается запор.

язвенной боли понимают смену болевых Клиническая картина при язвенной болез­ пенетрируют в поджелудочную железу, ни имеет свои особенности в зависимости сопровождаясь явлениями вторичного пан­ от локализации язвы, возраста больного, на­ креатита. Изредка наблюдается прорыв личия осложнений.

язвы в общий желчный проток с образова­ Язва кардиальном, части желудка харак­ нием внутреннего холедоходуоденального теризуется болью в области мечевидного свища. Кроме того, возможно вторичное отростка, иррадиирующей в область сердца, вовлечение в воспалительный процесс орга­ левое плечо, спину, левую лопатку, и напо­ нов забрюшинного пространства. Strand минающей боль при стенокардии. Боль появ­ ness и Bell (1963) приводят два случая ляется во время еды, сразу после нее или возникновения портальной гипертензии, ко­ спустя 20—30 мин. Интенсивность ее воз­ торая появилась в результате сдавления растает при пенетрации в поджелудочную воротной вены рубцующейся постбульбар железу.

ной язвой.

Язва большой кривизны. До недавнего Гигантские язвы (более 3 см в диамет­ времени считали, что язвы этой локали­ ре) характеризуются атипичной клиничес­ зации являются злокачественными. В нас­ кой картиной. Болевой синдром резко тоящее время полагают, что на большой выражен, как при почечной колике или кривизне могут возникать как доброка­ панкреатите, и почти постоянный. Со време­ чественные, так и злокачественные язвы. нем у больных развиваются истощение, Клиническая картина при локализации язв анемия, гипопротеинемия. По данным на большой кривизне характеризуется поли­ А. С. Афанасьевой (1966), такие язвы чаще морфизмом: отмечаются болевой язвенный возникают у больных пожилого возраста, синдром (может отсутствовать у некоторых характеризуются нормальной или снижен­ больных), анорексия, исхудание, тошнота, ной секрецией соляной кислоты, и могут рвота. Такие язвы часто пенетрируют в саль­ локализоваться как в желудке, так и в ник, брыжейку поперечной ободочной киш­ двенадцатиперстной кишке.

ки, селезенку, а также в левую долю печени, Язвенная болезнь в юношеском возрасте.

поджелудочную железу.

Особенностью ювенильной формы язвенной Язва привратника проявляется болью, болезни является выраженная боль и почти иррадиирующей в спину. Для нее характер­ постоянная рвота. Встречаются и так ны выраженные диспептические явления: называемые немые язвы. Отмечается очень тошнота, изжога, отрыжка кислым, рвота. высокая кислотность желудочного сока.

Одной из особенностей язвы привратника По данным М. М. Левина (1959), у является частое кровотечение (по данным 85 % больных язва локализуется в двенад­ Texter и соавторов, 1953,— у 17 — 34 % цатиперстной кишке или пилородуоденаль больных). Эта язва редко перфорирует. ной зоне. Для ювенильных язв характерно сочетание нескольких осложнений у одного Постбульбарные язвы обычно располага­ и того же больного. При язвенной бо­ ются в верхней части двенадцатиперстной лезни в детском и юношеском возрасте кишки или на задней стенке начального часто отмечаются стеноз привратника, пер­ отрезка нисходящей части двенадцатиперст­ форация «немых» язв. Пенетрация возни­ ной кишки. Клиническая картина при пост кает в более ранние сроки от начала бульбарных язвах несколько отличается:

заболевания и характеризуется резким боле­ язвенный анамнез бывает нечетким, выра­ вым синдромом и рвотой.

жен болевой синдром, боль более упор­ ная и иррадиирует в спину, наблюдаются Язвенная болезнь в пожилом и старчес­ повторные частые кровотечения, что мож­ ком возрасте, напротив, проявляется нерез­ но объяснить богатой васкуляризацией это­ ко выраженным болевым синдромом, отсут­ го отрезка двенадцатиперстной кишки. По ствием сезонных обострений, нормальной данным А. П. Мирзаева (1965), крово­ или пониженной кислотностью желудочного течение при данной локализации встре­ сока, сопровождается анемией, исхуданием.

чается в 3 раза чаще, чем при язвах луко­ Часто язвы локализуются в желудке, имеют вицы двенадцатиперстной кишки. Внелуко большие размеры, быстро становятся кал вичные язвы часто осложняются ранним лезными, приводят к стенозу, деформациям стенозом;

иногда из них развиваются боль­ желудка, часто кровоточат и малигни шие воспалительные опухоли. Такие язвы зируются.

6 6—393 Язвенная болезнь у женщин встре­ Стадия компенсированного стеноза чается реже, чем у мужчин. Число женщин, характеризуется постоянным чувством тя­ болеющих язвенной болезнью, среди тера­ жести в надчревной области и периоди­ певтических больных составляет 21,1 %, сре­ ческой рвотой кислым желудочным содер­ ди хирургических — 17,7 % (В. X. Василен­ жимым. Натощак в желудке определяется ко и соавт., 1967). У многих женщин язвен­ до 200—300 мл кислой жидкости. В ста­ ная болезнь протекает бессимптомно. Ос­ дии субкомпенсированного стеноза больные ложнения деструктивного характера (пер­ жалуются на ощущение переполнения в форация, кровотечение) чаще встречаются надчревной области, срыгивание желудоч­ у мужчин, а рубцово-склеротические — у ным содержимым, боль. Два-три раза в женщин. Перфорация отмечается у 14,3 % день бывает обильная рвота (до 0,5 л и мужчин и у 2,3 % женщин, кровотечение — более). Натощак в желудке определяется соответственно у 41,5 % и 28,2 %, стенозы более 500 мл кислой жидкости с остатка­ и другие рубцово-склеротические измене­ ми принятой накануне пищи. Больной на­ ния — у 30 % и 56,9 %. чинает худеть. В стадии декомпенсации указанные явления быстро прогрессируют.

Язвенная болезнь желудка и двенадца­ Больной резко истощается, организм обез­ типерстной кишки сопровождается значи­ воживается. В надчревной области визуаль­ тельным числом осложнений. Перфорация, но или перкуторно определяются контуры кровотечение, малигнизация язв будут растянутого, медленно перистальтирующего подробно рассмотрены ниже, поэтому мы желудка. Прослушивается шум плеска. Рво­ остановимся на пенетрации и стенозе та учащается, больные при этом теряют привратника.

до нескольких литров застойной жидкости Пенетрация язв желудка и двенадцати­ со зловонным запахом. Вследствие потери перстной кишки является разновидностью ионов калия, соляной кислоты, белка у прикрытой перфорации, характеризующейся больных развиваются гипокалиемический, медленным течением. Hausbrich (1963) раз­ гипохлоремический алкалоз, гипопротеине личает три стадии пенетрации: I — стадия мия, олигурия. В ряде случаев возникают проникновения через все слои стенки желудочная тетания и психоз.

желудка и двенадцатиперстной кишки, или внутристеночная пенетрация (39—51 %) ;

В случаях стенозирования пилородуоде­ II — стадия фиброзного сращения с под­ нальной зоны в зави&имости от локали­ лежащим органом (25—30 %) ;

III — зации язвенного процесса мы различаем стадия завершенной пенетрации и проник­ три типа стеноза: стеноз привратника, луко­ новения в соседний орган (22—29 %).

вицы двенадцатиперстной кишки и залуко Чаще всего язва желудка пенетрирует вичный дуоденальный стеноз. Первые два в малый сальник, поджелудочную железу, вида стеноза проявляются сходными печень, поперечную ободочную кишку или функциональными и органическими измене­ ее брыжейку, изредка в селезенку и диаф­ ниями, так как при этом в большей рагму. Язва двенадцатиперстной кишки степени страдает функция привратника, ко­ обычно пенетрирует в головку поджелудоч­ торый вовлекается в воспалительный про­ ной железы, печеночно-дуоденальную цесс. Их мы относим к пилоростенозам.

связку, реже в желчный пузырь или желч­ Особенностью залуковичных стенозов яв­ ные протоки с образованием внутреннего ляется более низкое расположение рубцово свища. Характерными симптомами пенетра­ язвенного инфильтрата в участке сужения.

ции язвы в поджелудочную железу являют­ При этом у большинства больных прив­ ся боль в спине, сильная ночная боль, ратник в воспалительный или рубцовый про­ изменение прежнего характера боли, ее цесс не вовлечен и в функциональном постоянный характер, несмотря на актив­ отношении полностью сохранен, за исклю­ ное лечение.

чением декомпенсированного стеноза, когда одновременно со супрастенотическим рас­ Стеноз привратника возникает в резуль­ ширением желудка происходит и дилатация тате рубцевания язвы, располагающейся в привратника. Их мы относим к дуоде­ пилородуоденальной зоне. Различают три нальным стенозам.

клинические стадии стеноза привратника:

компенсированную, субкомпенсированную и В зависимости от степени выраженности декомпенсированную.

мы выделяем 4 стадии пилородуоденальных стенозов: I — компенсированную;

II — суб- Рентгенодиагностика язвенной болезни компенсированную;

III — частично деком- основана на выявлении характерных симп­ пенсированную;

IV — полностью декомпен- томов, которые делятся на прямые и кос­ сированную. Различием между III и IV венные. Прямые симптомы являются отра­ стадиями процесса является обратимость жением анатомических изменений, вызван­ сократительной способности желудка, опре­ ных язвенным процессом, косвенные пред­ деляемая при помощи баллонографии нато­ ставляют собой функциональные нарушения щак и в ответ на электрогастростимуля- и рефлекторные проявления.

цию, что имеет немаловажное значение К прямым симптомам относятся ниша, при выборе метода операции и расшире­ воспалительный вал и конвергенция скла­ нии показаний к органосохраняющим опе­ док. Ниша (симптом Гаудека) представ­ рациям. При частичной декомпенсации мо­ ляет собой добавочную тень или патоло­ торика появляется в ответ на стимуляцию, гическое выпячивание контура желудка, при полной декомпенсации она отсутст­ обусловленное проникновением контраст­ вует.

ного вещества в кратер язвы. Ниша явля­ Объе кт ивное исследование. ется самым достоверным признаком язвы даже Обычно у больных с неосложненной язвен­ при отсутствии клинических симптомов.

ной болезнью общее состояние удовлетвори­ Форма ниши может быть различной — тельное. Наблюдаются различные невроти­ остроконечной или плоской с широким ческие реакции, обусловленные нарушениями основанием. При пенетрации язвы в сосед­ вегетативной нервной системы. При поверх­ ние органы ниша находится на некотором ностной пальпации брюшной стенки отмеча­ расстоянии от стенки желудка и обычно ется повышение кожной чувствительности.

соединяется с желудком каналом. Чем боль­ При осложненных формах язвенной болез­ ше ниша и чем дальше она отстоит от ни определяются болезненность и напряже­ стенки желудка, тем больше данных за ние мышц брюшной стенки различной пенетрацию. Для пенетрирующей язвы степени. При неосложненных формах диаг­ характерно наличие трех слоев: нижнего — ностическое значение имеет обнаружение слой бариевой взвеси, среднего — слой жид­ локальных зон перкуторной болезненности кости и верхнего — пузырек воздуха.

по Менделю. Их расположение зависит от Ниша может быть не видна, если язва локализации язвы.

неглубокая (типа эрозии) и заполнена При язвенной болезни обычно нару­ слизью, жидкостью, кровью, газом, а также шается желудочная секреция. Примерно в том случае, если большой воспали­ у половины больных она повышена. Одна­ тельный вал или сближающиеся складки ко наличие нормальной или даже пони­ слизистой оболочки закрывают вход в язвен­ женной секреции не исключает язвенной ный кратер.

болезни. Язва двенадцатиперстной кишки Воспалительный вал окружает язвенный характеризуется непрерывным выделением кратер и определяется в виде кольцевид­ большого количества (более 1 л) желудоч­ ного просветления вокруг ниши.

ного сока с высокой концентрацией соля­ Конвергенция складок является одним из ной кислоты и пепсина. Для этой формы наиболее важных признаков язвы и харак­ язвенной болезни характерно повышение теризуется радиальным расположением базальной и стимулированной секреции.

складок слизистой оболочки по направле­ При язве желудка секреция соляной кисло­ нию к нише. Радиарная конвергенция скла­ ты и пепсина нормальная, редко повышена.

док является результатом рубцевания язвы.

Высокая кислотность наблюдается также К косвенным рентгенологическим приз­ при пилорических и комбинированных накам язвенной болезни относятся спасти­ язвах желудка и двенадцатиперстной ческие явления, изменение перистальтики, кишки.

нарушение моторики желудка, изменение Основным методом диагностики язвенной тонуса, гиперсекреция, наличие болевой болезни является рентгенологическое иссле­ точки, изменение рельефа слизистой обо­ дование. Оно дает возможность установить лочки.

не только наличие язвы, но и точную Спастические изменения могут прояв­ ее локализацию, особенности течения и раз­ ляться в виде локального, регионарного личные осложнения.

или общего спазма. Иногда наблюдается 6* стойкий рефлекторный спазм в виде паль­ ко выражены как прямые, так и косвен­ цевидного втяжения на большой кривизне ные симптомы. Язвы большой кривизны напротив язвы. Такой локальный спазм диагностируют очень редко. Типичным для («указующий перст») свидетельствует о них является дефект наполнения на месте расположении ниши на малой кривизне язвы и изменение рельефа слизистой обо­ (симптом де Кервена). Иногда язва сопро­ лочки в виде конвергенции складок. Язвы вождается регионарным спазмом — втя задней стенки желудка встречаются доволь­ жением на большом участке — или же но часто и не представляют особых общим спазмом. В таких случаях желудок трудностей для диагностики, так как мож­ небольшой, укороченный, вытянутый, имеет но использовать такие методы рентгено­ вид трубки. Перистальтика обычно усиле­ логического исследования, как пальпацию, на. Нарушение моторной функции желудка дозированную компрессию, прицельные проявляется ускорением или замедлением снимки. Рентгенодиагностика язв антраль эвакуации. Наблюдается длительный спазм ной части желудка часто затруднена из привратника, что обусловливает задержку за воспалительной реакции с перестройкой эвакуации. Иногда отмечаются зияние слизистой оболочки, ригидности складок, привратника и ускоренная эвакуация. Для длительного спазма, дающих характерную язвенной болезни характерно повышение картину гастрита или рака желудка.

тонуса желудка. Форма его напоминает Рентгенодиагностика язв канала приврат­ рог, уменьшается емкость. Рентгенологи­ ника представляет некоторые трудности в чески гиперсекреция проявляется наличием связи с тем, что ниша может быть обна­ жидкости в желудке натощак. В ходе ружена только в момент прохождения исследования определяется горизонталь­ бариевой взвеси по каналу, который не ный слой жидкости на фоне газового пу­ всегда удается уловить. Косвенными приз­ зыря над контрастным веществом.

наками этих язв являются эксцентри­ ческое положение привратника по отно­ Наличие болевой точки имеет определен­ шению к луковице двенадцатиперстной ное значение для диагностики язвенной кишки;

недостаточность функции приврат­ боЛезни, особенно если этот симптом со­ ника — зияние его, при этом контрастное четается с ограниченным спазмом или вещество непрерывно эвакуируется из же­ другими косвенными признаками. Слизис­ лудка;

удлинение пилорического канала;

тая оболочка желудка при язвенной бо­ органический стеноз привратника.

лезни обычно изменена. Складки ее утол­ щены, рельеф имеет так называемый К прямым признакам язвы двенадцати­ раздраженный характер. Следует указать, перстной кишки относятся ниша и раз­ что непрямые, или косвенные, симптомы личные деформации рубцового или воспа­ неспецифичны, они могут наблюдаться и при лительного характера. Ниши чаще локали­ других заболеваниях пищеварительного зуются у основания луковицы на задней тракта. Но при совокупности хотя бы не­ стенке, в средней части и реже у вер­ скольких из них и соответствующей кли­ хушки ее. Иногда имеют место множест­ нической картине они могут иметь большое венные язвы, противостоящие друг другу диагностическое значение.

(«целующиеся язвы»).

Рентгенодиагностика язв кардиальной Рубцовые и воспалительные деформации части желудка связана с трудностями, луковицы двенадцатиперстной кишки прояв­ отчасти объясняющимися недоступностью ляются чаще всего уменьшением ее объема пальпации этого отдела. Ниши кардиаль­ и изменением формы. Наиболее часто ной части желудка располагаются на ма­ встречается деформация в виде «трилист­ лой кривизне и на задней стенке. Для ника», стойких «песочных часов», отме­ обнаружения их следует пользоваться спе­ чается расправление одной из стенок лу­ циальной методикой исследования больного ковицы. Очертания луковицы становятся в положении лежа или в положении неровными, приобретают форму бабочки, Тренделенбурга с постепенным переводом молотка, реторты и т. д. Часто происхо­ в вертикальное положение. Большое значе­ дит растяжение непораженных участков, ние имеет и динамическое наблюдение. вследствие чего образуются дивертикулопо добные выпячивания.

Язвы малой кривизны обнаруживают Рентгенодиагностика постбульбарных язв наиболее часто. При этой локализации чет­ трудна. Основным рентгенологическим приз­ дать и после выписки из стационара в тече­ наком является ниша по внутреннему ние 3—6 мес. Она включает белый черст­ контуру кишки. На противоположной стен­ вый хлеб, протертые супы, молоко, сметану, ке кишки наблюдается спастическое сокра­ творог, яйца всмятку, фрукты, ягоды, масло, щение, которое может быть с обеих сторон паровое мясо. В последующем диету посте­ ниши и тогда наблюдается изогнутость пенно расширяют.

этого участка кишки. Gutmann (1954) Проведенные исследования по изучению сравнивает триаду признаков (ниша, суже­ влияния диеты на желудочную секрецию ние, изогнутость участка кишки) с фигу­ показали, что.обычная пища стимулирует рой «нанизанной жемчужины»;

ниша, «жем­ желудочную секрецию не больше, чем чужина», располагается в вершине угла, щадящая диета. Более того, частый прием образованного двумя боковыми сужениями.

небольших порций пищи, вызывая забуфе Из других методов исследования широко ривание желудочного содержимого, одно­ применяют фиброгастроскопию, которая временно стимулирует желудочную секре­ позволяет осмотреть весь желудок, произ­ цию. Особенно это касается приема пищи вести биопсию и наблюдать в динамике на ночь, стимулирующей позднюю продук­ за заживлением язв.

цию соляной кислоты. Исследования не выя­ вили существенного влияния диеты на за­ живление язвы. В то же время частое, Консервативное лечение дробное питание положительно влияет на симптоматику заболевания.

Консервативная терапия язвенной бо­ Ухудшает заживление язв курение. Осо­ лезни включает широкий комплекс меро­ бенно это касается больных с язвой же­ приятий: режим, диету, медикаментозное, лудка, поскольку никотин усиливает дуоде физиотерапевтическое и санаторно-курорт­ ногастральный рефлюкс.

ное лечение. Большое значение имеют ранняя госпитализация больного, обяза­ В основе медикаментозного лечения тельный постельный режим в течение 2— язвенной болезни лежат принципы сниже­ 3 нед и нервно-психический покой. ния агрессивных и повышения защитных факторов. Показаны антацидные препа­ Важную роль в лечении язвенной бо­ раты, уменьшающие отрицательное дейст­ лезни играет психотерапия. Соответствую­ вие кислотио-пептического фактора (магния щий психотерапевтический подход оказы­ окись, кальция карбонат, магния трисили вает положительное влияние на течение кат, алюминия гидроокись). Широкое при­ заболевания и способствует повышению менение получил неабсорбируемый гель, эффективности лечения. Определенный эф­ в состав которого входят препараты маг­ фект дает применение седативных средств, ния и алюминия (алмагель). Препара­ транквилизаторов. Назначают препараты ты типа алмагеля рекомендуют принимать брома как самостоятельно, так и в соче­ несколько раз в день, через 1 и 3 ч тании с валерианой и малыми дозами фено­ после приема пищи и перед сном. Благо­ барбитала, тазепам, реланиум. Важно приятное влияние на заживление язвы, а обеспечить больному сон продолжитель­ также на предупреждение обострения забо­ ностью не менее 8 ч.

левания оказывает викалин, в состав кото­ Лечебное питание при язвенной болез­ рого входят соли висмута, магния, рутин, ни включает режим питания и рациональ­ келлин и др. К антацидным препаратам ное сочетание его с другими лечебными относится также гастрофарм.

мероприятиями. В СССР применяют про­ тивоязвенную диету, разработанную Успехи в консервативном лечении язвен­ М. И. Певзнером, которая включает три ной болезни в настоящее время связы­ лечебных стола (№ 1а, 16, 1). В течение вают с внедрением в клиническую практи­ 1-й недели назначают диету № 1а. Боль­ ку антагонистов Нг-рецепторов- цимети ной получает пищу 5-6 раз в день дина, ранитидина и др. Препараты этой в жидком виде или в виде желе, пюре группы блокируют как базальную, так и же­ с ограничением поваренной соли. В тече­ лудочную секрецию в ответ на максималь­ ние 2-й и 3-й недель больной получает ные дозы гистамина, пентагастрина, а также диету № 16. С 4-й недели назначают стимулированную (путем инсулиновой ги­ диету № 1, которую больной должен соблю­ погликемии) желудочную секрецию. Гиста миновые блокаторы (беламет, тагомет) область шейных вегетативных узлов. При принимают по 200 мг 4—5 раз в сутки. При стихании обострения целесообразно при­ этом у 60—90 % больных происходит за­ менение диатермии, УВЧ, электрофореза ле­ живление язвы. В последующем необходим карственных веществ (папаверина гидро­ прием поддерживающих доз (200 мг на хлорида, 5—10 % раствора новокаина, бен ночь ежедневно), поскольку после полной зогексония).

отмены препарата наступает рецидив.

Важным этапом влечении больных язвен­ Эффективность циметидина повышается при ной болезнью является курортное лечение.

сочетании его с антихолинергическими пре­ Таким больным показаны курорты: Боржо­ паратами.

ми, Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Трускавец, Моршин, Арзни, Поляна, Джер Для лечения язвенной болезни исполь­ мук и др.

зуют также холинолитики периферического действия. С целью уменьшения желудоч­ ной секреции и устранения спастических Показания явлений применяют атропина сульфат в к оперативному лечению.

виде подкожных инъекций 1—2 раза в сутки или внутрь по 5—10 капель 0,1 % Методы предоперационного раствора. Применяют также метацин, пла обследования больных тифиллина гидротартрат. За рубежом ши­ роко используют м-холиноблокатор пирен Как и большинство авторов, мы раз­ зепин, действующий избирательно на ре­ личаем абсолютные и относительные показа­ цепторы слизистой оболочки желудка и ния к оперативному лечению. К абсо­ лишенный побочных эффектов атропина лютным показаниям относятся: перфо­ сульфата.

рация, органический стеноз привратника и рубцовые деформации с нарушением эва­ Благоприятное влияние на течение язвен­ куации из желудка, подозрение на малиг ной болезни оказывают ганглиоблокаторы низацию язвы желудка, неостанавливаемое (бензогексоний). Бензогексоний применяют кровотечение;

к относительным: каллезные по 0,25 мл 2,5 % раствора подкожно 4 раза язвы с выраженным перивисцеритом, пене в день за 1 ч до еды. Целесообразно сочетание атропина сульфата, бензогексо- трирующие язвы, не имеющие явной тен­ денции к заживлению, повторно кровото­ ния и тиамина (Г. И. Бурчинский и чащие язвы, язвы большой кривизны В. Е. Кушнир, 1968).

и кардиальной части желудка, как наибо­ Находят применение также центральные лее часто малигнизирующиеся, часто реци­ холиноблокаторы (арпенал, метамизин).

дивирующие язвы, а также тяжелое тече­ К препаратам, подавляющим желудочную ние заболевания при безуспешности консер­ секрецию, относятся также простогландины, вативного лечения рецидива в течение блокаторы гастриновых рецепторов (проглу 4—6 не д.

мид), блокаторы Н+ / К+ -АТФ-азы (омеп­ разол), пищеварительные гормоны (секре­ Дифференциация показаний и опера­ тин), средства, оказывающие влияние на тивной техники проводится на основании обмен гистамина в слизистой оболочке тщательного анализа показателей доопера желудка и др. Существенное значение имеет ционных функциональных проб.

применение средств, усиливающих обра­ Предоперационное обследование боль­ зование слизи, играющей важную защит­ ного язвенной болезнью включает как ную роль. С этой целью назначают мет общие для всех хирургических больных ронидазол, экстракт из корня лакрицы методы обследования, так и специаль­ (биогастрон), карбеноксолон. К препара­ ные, заключающиеся в исследовании же­ там, усиливающим репаративные процессы, лудочной секреции и выявлении предраспо­ относятся дезоксикортикостерона ацетат, ложенности больного к развитию демпинг оксиферрискорбон, метилурацил, метил синдрома. Из большого числа проб, метионинсульфония хлорид.

предложенных для изучения желудочной секреции, наиболее широко применяют мак­ Физиотерапевтическое лечение показано симальный гистаминовый тест Кея, инсулино как в фазе обострения, так и в неак­ пентагастриновый тест Барона. Кроме того, тивной фазе. При обострении эффективны применяют медикаментозную ваготомию по тепловые процедуры, соллюкс, УВЧ на Джиллеспи—Кею, исследование ночной же­ 20—25 ммоль — язва двенадцатиперстной кишки;

лудочной секреции по Драгстедту и др.

35—60 ммоль — язва двенадцатиперстной Максимальный гистаминовый тест. Проба жишки, может быть синдром Золлингера — Элли­ предложена Кау (1953), который в экспе­ сона;

рименте устажжил, что гистамин в дозе 60 ммоль — синдром Золлингера — Эллисона.

3. Соотношение ВАО и МАО:

0,4 мг на 10 кг массы тела больного ВАО<МАО на 20 % —норма, язва желудка вызывает максимальную стимуляцию же­ и рак желудка;

лудочной секреции.

ВАО=20 —40 % МАО — язва желудка или Натощак в желудок вводят тонкий зонд, боль­ двенадцатиперстной кишки;

ного укладывают на левый бок и в течение ВАО=40—60 % МАО — язва двенадцати­ 1 ч собирают весь выделившийся желудочный перстной кишки, может быть синдром Зол­ сок, что позволяет судить о базальной секре­ лингера—Эллисона;

ции, то есть о секреции натощак без приме­ ВАО> МАО на 60 % — синдром Золлингера— нения раздражителей. Через 30 мин от начала Эллисона.

исследования вводят антигистаминный препарат Гисталог является аналогом гистамина, для предупреждения побочного общего действия вызывает максимальную секреторную реак­ гистамина. Антигистаминные препараты обычно не оказывают влияния на желудочный эффект цию, но не имеет побочных эффектов гис­ гистамина. Лучше всего применять внутримышеч­ тамина, что делает ненужным введение но супрастин по 2 мл 2 % раствора или антигистаминных препаратов. Гисталог вво­ пипольфен по 2 мл 2,5 % раствора. Через 1 ч дят внутримышечно по 0,5 мг/кг.

от начала пробы, то есть через 30 мин после введения суирастина, подкожно вводят 0,1 % В последние годы получил широкое рас­ раствор гистамина фосфата из расчета 0,4 мг пространение пентагастриновый тест. Пен­ на 10 кг массы тела. После инъекции гиста­ тагастрин — синтетический пептид, содер­ мина исследование продолжают еще в течение 1 ч. Общее содержание свободной соляной кисло­ жащий функционально активную конечную ты вычисляют в миллимолях в 1 ч. Для опре­ группу, обладающую физиологическими деления количества выделившейся соляной кис­ свойствами гастрина. Пентагастрин сти­ лоты необходимо умножить количество желудоч­ мулирует желудочную секрецию подобно ного сока за 1 ч в миллилитрах на содержание свободной соляной кислоты в титрационных гастрину. Максимальный ответ наблюдается единицах и полученный результат разделить при введении 6 мкг/кг подкожно или внут­ на 1000. Максимальное выделение соляной римышечно. Пентагастрин — наиболее бе­ кислоты у мужчин в норме в среднем равно зопасный и легко переносимый больными 22,5 ммоль/ч, у женщин — 17 ммоль/ч.

стимулятор желудочной секреции.

Максимальный гистаминовый тест про­ Baron (1978) применяет инсулино-пента тивопоказан при аллергических заболева­ гастриновый тест. В течение часа изучается ниях, тяжелых заболеваниях сердца и лег­ базальная секреция. Затем внутривенно ких. Применение этой пробы допустимо не одноразово вводят инсулин (0,2 ЕД на 1 кг ранее чем через 1 мес после желудочного массы тела) и в течение 2 ч исследуют кровотечения. Segal (1965) предложил желудочную секрецию. После этого внутри­ следующую схему оценки результатов мышечно вводят пентагастрин (6 мкг/кг) и максимального гистаминового теста с учетом в течение 1 ч забирают сок для иссле­ как базальной, так и максимальной гистами- дования.

новой секреции.

Для установления показаний к вагото 1. Базальное выделение соляной кислоты за мии Gillespie и Кау (1961) предложили 1 ч (ВАО — basal acid output) в миллимо­ изучать желудочную секрецию при помо­ лях:

щи максимального гистаминового теста на 2 ммоль — норма, язва желудка, рак желудка;

фоне действия атропина сульфата и ганг 2—5 ммоль — норма, язва желудка или двенадцатиперстной кишки;

л и об локатора. Под влиянием этих препа­ 5 ммоль или больше — язва двенадцатиперст­ ратов происходит медикаментозная, или ной кишки;

химическая, ваготомия, по результатам ко­ 20 ммоль или больше — синдром Золлингера— торой можно до операции судить об эффек­ Эллисона.

тивности хирургической ваготомии. Эта про­ 2. Максимальное выделение соляной кислоты ба заключается во введении 50 мг гекса за 1 ч (МАО — maximal acid output) — макси­ мальная гистаминовая стимуляция: метония и 0,3 мг атропина сульфата и 0 ммоль — истинная ахлоргидрия, гастрит или выполняется по вышеописанной методике.

рак желудка;

Dragstedt (1958) изучал у больных язвен­ 1—20 ммоль — норма, язва желудка, рак же­ лудка;

ной болезнью ночную 12-часовую секре цию с 20 ч вечера до 8 ч утра. У здо­ Borgstrom (1964) выделил три типа экспе­ риментального демпинг-синдрома:

ровых лиц за этот промежуток времени I тип — наиболее частый, характеризуется тош­ выделяется до 500 мл желудочного сока с нотой, но без позывов на рвоту, чувством уста­ содержанием свободной соляной кислоты до лости и сонливости. Этот тип наблюдается во 18 ммоль. У больных с язвой двенадца­ время фазы дилюции введенного гипертоническо­ го раствора, до начала всасывания.

типерстной кишки объем желудочного сока II тип — характеризуется усталостью и сон­ возрастает до 1000 мл и более, а содержа­ ливостью (больной может уснуть в кресле).

ние свободной соляной кислоты составляет Симптомы появляются позже, чем при I типе, 50—60 ммоль. При язве желудка коли­ но могут возникнуть во время фазы абсорбции глюкозы.

чество желудочного сока равняется 500— III тип — встречается редко, характеризуется 600 мл, содержание свободной соляной кис­ усталостью и слабостью, иногда потерей сознания лоты — 10—12 ммоль. Ночная гиперсекре­ и сопровождается выраженным снижением арте­ ция у больных с язвой двенадцатиперст­ риального давления и замедлением пульса.

ной кишки является следствием повышен­ А. Е. Николаев (1967) различает три сте­ пени реакции больного на внутрикишечное вве­ ного тонуса блуждающих нервов.

дение глюкозы:

При значительном количестве различных 1. Легкая степень — незначительная слабость, пострезекционных осложнений (демпинг- потливость, тошнота, головокружение. Слегка учащается пульс (не более чем на 10 в 1 мин) синдром, агастральная астения и др.) в и повышается артериальное давление (не более настоящее время для выбора метода опе­ чем на 1,3 кПа—10 мм рт. ст.). Эти явления рации применяют ряд проб, позволяющих через 10—15 мин проходят.

в предоперационный период выявить пред­ 2. Средняя степень — выраженная слабость, потливость, усталость, сонливость, желание лечь.

расположенность больного к развитию пос­ Пульс учащается на 10—15 в 1 мин, арте­ ле операции демпинг-синдрома. Наиболее риальное давление повышается на 1,3—2 кПа распространенной является проба с введе­ (10—15 мм рт. ст.). Длительность реакции — нием в тощую кишку 150 мл 50 % раст­ 15—30 мин.

вора глюкозы (экспериментальный демпинг- 3. Тяжелая степень — резко выраженная сла­ бость, головокружение, головная боль, шум в синдром). При этом исследуется реакция ушах, сердцебиение, сильная потливость, рвота, больного на быстрое, непорционное поступ­ понос. Пульс учащается на 25—30 в 1 мин, ление гипертонического раствора в кишеч­ артериальное давление повышается на 2,7— 3,3 кПа (20—25 мм рт. ст.). Длительность реак­ ник, минуя привратник, то есть в условиях, ции более 30 мин.

которые возникают после резекции желудка.

Fenger (1967) положил в основу классифи­ Machella (1948) наблюдал у лиц с ин кации экспериментального демпинг-синдрома из­ менения общего состояния: 3-я степень — боль­ тактным желудком появление демпинг-синд­ ной вынужден лечь, может уснуть, потерять рома после введения в тощую кишку ги­ сознание во время исследования;

2-я степень — пертонического раствора глюкозы, гидроли выраженное желание лечь, больной чувствует зата белка, натрия сульфата или магния себя уставшим и дремлет в кресле;

1-я сте­ пень— выраженная усталость, головокружение, сульфата. Fisher и соавторы (1955) вводили сонливость;

0 степень — указанных ранее симпто­ гипертонический раствор глюкозы через мов нет, но имеются абдоминальные симптомы, зонд в тощую кишку у лиц с язвенной рвота и понос.

болезнью для прогностической оценки воз­ можности появления демпинг-синдрома Borgstrom (1964), придавая определенное после резекции желудка.

значение в патогенезе демпинг-синдрома рефлекторным влияниям со стороны тонкой Borgstrom (1960) не отметил существен­ кишки на нервные центры ствола мозга, ной разницы в реакции на введение глю­ предложил апоморфиновую пробу (0,5 мг козы в тонкую кишку у оперированных и апоморфина гидрохлорида подкожно) для неоперированных. Это подтверждает прак­ выявления предрасположенности к демпинг тическую важность использования этого синдрому.

теста в предоперационный период.

Больному вводят тонкий дуоденальный Апоморфина гидрохлорид обладает специ­ зонд в начальный отдел тонкой кишки. фическим действием на рвотные рецепто­ Положение зонда контролируют с помощью ры. По мнению автора, при повышенной рентгенологического исследования. Через чувствительности ствола мозга происходит зонд в вертикальном положении больному также одновременное возбуждение сосудо вводят 150 мл 50 % раствора глюкозы. двигательного, дыхательного центров, что и Отмечается реакция на введение глюкозы. приводит к проявлению демпинг-синдрома.

S Как показали Fenger и Gudmand- роанастомоз. Однако состояние больного не изме­ нилось, и был удален пораженный участок Hoyer (1968), в большинстве случаев с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки демпинг-синдром, вызванный подкожным и желудка наглухо. Этот способ получил наз­ введением 0,5 мг апоморфина гидрохлори­ вание операции Бильрот-П. Следует отметить, что идея применения этого метода принадле­ да, аналогичен демпинг-синдрому, разви­ жит Н. В. Экку (1882). В последующем были вающемуся после внутрикишечного введе­ предложены различные модификации операции ния глюкозы (более подробно эти вопросы Бильрот-П.

будут рассмотрены в разделе «Постре­ В России первую резекцию желудка выпол­ зекционные синдромы»). нил М. Е. Китаевский (1881) спустя 5,5 мес после Billroth, а гастроэнтеростомию — Н. Д. Мо­ Таким образом, в настоящее время настырский (1882).

возможен выбор индивидуальной операции для каждого больного.

Первая резекция желудка по поводу язвенного стеноза привратника, выполнен­ ная Rydygier в 1881 г. у 30-летней боль­ ной и закончившаяся благоприятным исхо­ Оперативное лечение дом, не получила в то время признания.

Гастроэнтеростомия, впервые произведен­ Хирургическое лечение язвенной бо­ ная Wolfler (1881) и модифицированная лезни прошло длительный и сложный путь Hacker (1885) и Petersen (1990), надолго развития от попыток сугубо механического вытеснила резекцию желудка как метод воздействия на язву (выскабливание, выжи­ лечения язвенной болезни.

гание) к патогенетически обоснованным опе­ рациям (резекция желудка, ваготомия с В 1906 г. на Берлинском конгрессе антрумэктомией или дренирующей опера­ хирургов Kronlein объявил гастроэнтеросто­ цией, селективная проксимальная вагото­ мию операцией выбора при язвенной бо­ мия).

лезни, учитывая легкость ее выполнения, низкую летальность и хорошие непосред­ ственные результаты. Применение гастроэн Развитие хирургии желудка началось со вто­ рой половины XIX в. и связано с именами теростомии у больных язвенной болезнью Billroth, Pean, Rydygier и других исследо­ преследовало цель — создание покоя язве.

вателей. Ученики Billroth Gussenbauer и Wini­ Это достигалось благодаря ускоренной warter (1870) показали, что частичное удале­ ние желудка не угрожает жизни больного;

вос­ эвакуации пищи из желудка через вновь палительная реакция на месте шва незначи­ созданное отверстие и нейтрализации кис­ тельная;

края разреза желудка могут заживать лого желудочного сока в результате пос­ первичным натяжением;

переваривания слизистой тоянного забрасывания щелочного содер­ оболочки в области шва не наблюдается. Впер­ вые резекцию желудка при раке выходного жимого двенадцатиперстной кишки. Гастро­ отдела его выполнил Реап в 1879 г. Анасто­ энтеростомия была названа Roux (1897) моз был наложен, между двенадцатиперстной «внутренней аптекой».

кишкой и неушитой частью желудка со стороны большой кривизны. Операция длилась 2,5 ч и Для создания такой «внутренней аптеки» закончилась смертью больного на 4-е сутки было предложено большое количество раз­ (симптомов перитонита не отмечалось). Вскры­ личных модификаций, которые мы делим на тия не производили. Вторую операцию при раке следующие группы.

привратника у 64-летнего больного произвел в 1880 г. Rydygier. Анастомоз был налбжен меж­ I. Гастроэнтероанастомоз впередиободоч ду двенадцатиперстной кишкой и неушитой ный: 1) передний антиперистальтический частью культи желудка у малой кривизны.

(Wolfler, 1881);

2) передний изоперисталь Больной умер через 12 ч от коллапса.

тический (Wolfler, 1881);

3) передний •Первую успешную резекцию пораженного ра­ с энтеро-энтероанастомозом (Braun, 1892);

ком привратника выполнил Billroth в 1881 г.

у больной 34 лет. Больная прожила 4 мес и 4) передний с энтеро-энтероанастомо­ умерла от рецидива рака. Анастомоз между же­ зом и пересечением приводящей петли лудком и двенадцатиперстной кишкой был нало­ между анастомозами (Chaput, 1895);

5) пе­ жен так же, как и у больного, опериро­ редний у-анастомоз (Roux, 1897);

6) перед­ ванного Rydygier. Метод прямого соединения желудка с двенадцатиперстной кишкой получил ний косой (Stanischeff, 1927);

7) задний в дальнейшем название операции Бильрот-1.

впередиободочный с резекцией большого В 1885 г. Billroth оперировал 48-летнего боль­ сальника (Lahey, 1944);

8) передний с по­ ного по поводу раковой непроходимости приврат­ перечным рассечением тонкой кишки (So ника. Опасаясь, что больной не перенесет резекции, Billroth наложил передний гастроэнте- cin, 1884;

Moise, Harvey, 1928).

II. Гастроэнтероанастомоз позадиободоч- ции как метода лечения язвенной болезни- ный: 1) передний (Brenner, 1892);

2) зад­ она часто не только не способствовала ний горизонтальный (Courvoisier, 1883);

заживлению язвы, но сопровождалась по­ 3) задний вертикальный (Hacker, 1885);

явлением новых пептических язв на анас­ томозе. Параллельно с этим были получены 4) задний вертикальный на предельно ко­ новые доказательства успешного лечения роткой петле (Petersen, 1900).

язвенной болезни желудка и двенадцати­ III. Другие анастомозы: 1) гастропило перстной кишки с помощью резекции родуоденоэнтеростомия (Delbet, 1929);

желудка. Все другие методы постепенно 2) гастроэнтероанастомоз по Schmilinsky стали достоянием истории, а резекция ос­ (1918) (рис. 66).

талась одним из основных методов хирурги­ В 1923 г. Н. А. Богораз предложил ческого лечения язвенной болезни желудка применять для лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки. Успех этой холецистогастростомию, исходя из того, операции объясняется в первую очередь тем, что кислое желудочное содержимое будет что она физиологически более обоснована и, постоянно нейтрализоваться желчью. Опе­ следовательно, более эффективна. При ре­ рация оказалась неэффективной, поэтому зекции половины или 2/3 желудка удаляет­ применения не получила.

ся его антральная часть, вырабатывающая Изучение отдаленных результатов гастро гастрин, и тем самым полностью устра­ энтеростомии, а также физиологии желуд­ няется гормональный механизм регуляции ка выявили несостоятельность этой опера­ Рис. 66. Варианты гастроэнтеростомии:

1, 2— по Woljler;

3— по Courvoisier;

4— по Socin, Moise;

5 — по Hacker;

6 — по Petersen;

7 — по Braun;

8 — по Brenner;

9 — по Chaput;

10 — по Roux;

11 — no Schmilinsky;

12 — по Slanischefj;

13 — по Delbet;

14 — по Lahey желудочной секреции, а также уменьшается гусный механизм и снижается активность количество кислотопродуцирующих клеток. гормонального механизма желудочной сек­ Все это в большинстве случаев приводит реции.

к излечению язвенной болезни. Гастроэн- Указанные операции получили широкое теростомия же нередко не только не спо­ распространение.

собствовала заживлению язвы, но вслед­ Holle, Hart (1964) предложили селек­ ствие постоянного ощелачивания антраль- тивную проксимальную ваготомию, при ко­ ной части желудка вызывала усиление торой производится денервация только гастринового механизма желудочной секре­ кислотопродуцирующей зоны, но сохраняет­ ции, что уже само по себе вызывает ся иннервация пилороантральной части развитие пептической язвы, не говоря о желудка, что позволяет сохранить порцион­ неустраненном загусном механизме желу­ ную эвакуацию из желудка и предупре­ дочной секреции. дить развитие демпинг-синдрома.

Однако и резекция желудка не смогла Следует остановиться на так называемых полностью удовлетворить всем требованиям, сегментарных, или тубулярных, резекциях.

предъявляемым к методам оперативного ле­ Miculicz (1897) выполнил сегментарную ре­ чения язвенной болезни желудка и двенад­ зекцию тела желудка при язве.

цатиперстной кишки, а именно: надежно В 1909 г. Riedel предложил для лече­ устранить кислотно-пептический фактор, ния язвенной болезни желудка поперечную пострезекционные осложнения (демпинг резекцию его тела вместе с язвой. Из-за синдром и другие), уменьшить летальность.

рецидивов язвы и возникающих в после­ Дальнейшее изучение физиологии желудка, дующем деформаций желудка типа «песоч­ этиологии и патогенеза язвенной болезни ных часов» операция была оставлена.

показало, что одной из причин возникно­ В дальнейшем эту операцию начали при­ вения пептических язв является неустра менять для лечения язвенной болезни ненный вагусный механизм регуляции желу­ двенадцатиперстной кишки, стремясь мак­ дочной секреции. Принципы хирургического симально уменьшить массу обкладочных лечения язвенной болезни двенадцатиперст­ клеток, выделяющих соляную кислоту (ту ной кишки отличаются от принципов лече­ булярная резекция и фундусэктомия).

ния язвенной болезни желудка в связи Wangensteen (1940) удалял дно, большую с особенностями патогенеза и морфологии часть тела и антральной части желудка, этого заболевания. Работами Dragstedt дополняя операцию гастроэнтероанастомо (1945) была доказана эффективность и це­ зом, а в 1952 г. он предложил обширную лесообразность ваготомии при язвенной бо­ резекцию тела и дна, соединяя дно и лезни двенадцатиперстной кишки. Однако антральную часть желудка и выполняя при ваготомия, применявшаяся вначале как са­ этом пилоропластику.

мостоятельная операция, устраняя влияние Deloyers (1955) предложил при язвенной блуждающих нервов, приводила к длитель­ болезни двенадцатиперстной кишки пол­ ной задержке желудочного содержимого с ностью удалять обкладочные клетки (gastr последующим возникновением язв. Поэтому ectomie invercee), то есть производить появились предложения сочетать ваготомию проксимальную резекцию желудка. Боль­ с дренирующей операцией (Dragstedt, шинство этих операций оказалось неэффек­ 1945) или резекцией 40—50 % тела же­ тивными, а операция Делойе не получила лудка (Smithwick, 1946;

Edwards, 1947).

распространения из-за своего радикализма и опасности недостаточности швов пище В дальнейшем была предложена селектив­ водно-желудочного анастомоза. Вторую, не­ ная желудочная ваготомия, при которой сколько измененную операцию Ванженстина производят денервацию только желудка и в сочетании с селективной ваготомией сохраняют иннервацию печени, поджелудоч­ изредка применяют и в настоящее время ной железы и тонкой кишки.

для лечения язвенной болезни двенадца­ При сочетании ваготомии с резекцией типерстной кишки. Некоторые другие опера­ антральной части желудка устраняются оба ции, предложенные в последнее время для механизма регуляции желудочной секреции, лечения язвенной болезни двенадцатиперст­ а при ваготомии с дренирующей опера­ ной кишки, будут описаны в соответ­ цией (гастроэнтеростомией, пилоропласти ствующих разделах.

кой, гастродуоденостомией) устраняется ва­ Все методы оперативного лечения язвен­ болезни двенадцатиперстной кишки при ной болезни двенадцатиперстной кишки этих заболеваниях применяют несколько можно разделить на три большие группы. иные методы оперативного лечения.

I. Резекция желудка: 1) дистальная Для устранения кислотно-пептического резекция 2/3—3/4 желудка по Бильрот-1;

фактора при язвенной болезни желудка 2) дистальная резекция 2/3—3/4 желудка возможно применение меньших по объему по Бильрот-П;

3) дистальная резекция 2/3— резекций желудка, а именно — половины 3/4 желудка с тонкокишечной вставкой по его, что позволяет закончить операцию пря­ Захарову (1938);

4) медиальная сегмен­ мым гастродуоденоанастомозом по Бильрот- тарная резекция 40—50 % тела желудка (С. С. Юдин, 1955;

Finsterer, 1928;

с пилоропластикой (Wangensteen, 1952);

Haberer, 1930). Возможно также сохранение 5) сегментарная резекция 40—50 % тела привратника для профилактики демпинг желудка с сохранением иннервации ант- синдрома (А. А. Шалимов, 1964). По­ ральной его части (Ferguson, 1960);

6) прок­ скольку в возникновении язв желудка симальная резекция желудка (Deloyers, определенную роль играет стаз желудочно­ 1955);

7) фундусэктомия и тубулярная ре­ го содержимого вследствие пилороспазма, зекция (Connell, 1929;

Wangensteen, 1940, стеноза привратника, появились предложе­ и др.). ния применять дренирующие операции.

II. Ваготомия: 1) стволовая ваготомия Впервые Neudorfer (1913) удалил гипер­ с гастроэнтеростомией (Dragstedt, 1945);

трофированный привратник у больного с 2) стволовая ваготомия с пилоропласти­ язвой кардиальной части желудка. Язва кой по Гейнеке— Микуличу (Weinberg, 1947);

зажила, что было подтверждено рентгено­ логическим исследованием. Автор рекомен­ 3) стволовая ваготомия с пилоропластикой довал производить в подобных случаях по Финнею (Hendry, 1961);

4) стволовая резекцию привратника. Имеются работы, в ваготомия с гастродуоденостомией (Lagrot, которых сообщается об успешном примене­ 1959);

5) селективная ваготомия с пило­ нии пилоропластики.

ропластикой по Гейнеке—Микуличу (Burge, 1960);

6) селективная ваготомия с пило­ Strauss (1924) выполнил у 21 больного ропластикой по Финнею (Griffith, 1960);

продольную резекцию малой кривизны с 7) селективная ваготомия с гастродуоде­ язвой в сочетании с пилоропластикой.

ностомией (Schreiber, 1965);

8) селективная В течение 8 лет рецидивов не было. Walton проксимальная ваготомия с пилоропласти­ (1934) произвел клиновидную резекцию яз­ кой и без нее (Holle, 1967;

Amdrup, вы с гастроэнтеростомией у 325 больных.

1970).

Рецидив наблюдался у 1,8 % оперирован­ ных.

III. Ваготомия с резекцией желудка:

1) стволовая ваготомия с резекцией 40— Об успешном применении пилоропластики 50 % желудка по Бильрот-I (Smithwick, при язвах желудка писал еще в 1928 г.

1946;

Edwards, 1947);

2) селективная ва­ И. И. Греков. У некоторых больных при готомия с резекцией 30—50 % желудка по повторных операциях, произведенных по Бильрот-1 — комбинированная операция другому поводу, на месте бывшей язвы (Harkins, Nyhus, 1962);

3) селективная были обнаружены рубцы. Однако приме­ проксимальная ваготомия с резекцией до нения одной пилоропластики оказалось 20 % желудка по Бильрот-1 (Holle, 1967);

недостаточно, поэтому появились предло­ 4) селективная ваготомия с антрумэкто- жения сочетать ее с ваготомией и произ­ водить срочное гистологическое исследо­ мией по Бильрот-1 с сохранением приврат­ вание ткани язвы. Zollinger (1963) допол­ ника (А. А. Шалимов, 1967);

5) селектив­ нил ваготомию с пилоропластикой клино­ ная ваготомия с сегментарной резекцией видным иссечением язвы малой кривизны, 50 % тела желудка с пилоропластикой модифицировав операцию Страуса. John­ (Wangensteen—Berne, 1955);

6) селектив­ ston и соавторы (1972) предложили при­ ная ваготомия с удалением слизистой обо­ менять при язвах желудка селективную лочки антральной части желудка (Martin, проксимальную ваготомию без дренирую­ 1959;

Kirk, 1965;

Grassi, 1969, 1971) щей операции с иссечением язвы желудка.

(рис. 67, 68).

Из-за клинических и патогенетических от­ Поиск более совершенных методов лече­ личий язвенной болезни желудка и язвенной ния язвенной болезни желудка продол Рис. 67. Варианты фундусэктомии и сегментарной резекции желудка:

I — по Miculicz;

2 — по Riedel;

3 — по Connel;

4, 5 — по Wangensteen;

6 — по Leger, Kanoui;

7 — по Arnous. Giberl;

8 — по Deloyers Рис. 68. Методы хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

1 — резекция желудка по Бильрот-1;

2 — резекция же­ лудка по Бильрот-П;

3 — резекция желудка с тонко кишечной вставкой по Захарову;

4 — стволовая ва­ готомия с гастроэнтеростомией (по Dragstedt);

5 — резекция дна желудка с гастроэнтеростомией (по Wangensteen);

6 -— резекция желудки по Бильрот-П с ваготомией;

7 — стволовая ваготомия с пилоро пластикой по Гейнеке — Микуличу (по Weinberg);

8 — сегментарная резекция тела желудка с пилоропластикой (по Wangensteen);

9 — проксимальная резекция желудка по Deloyers;

10 — стволовая ваготомия с гастродуоденостомией (по Lagrot), 11 — селективная ваготомия и слизистая антрумэктомия (по Martin, Kirk, Grassi);

12 — сегментарная резекция желудка с иннервируемой антральной частью желудка (по Ferguson);

13 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Burge);

14 — селективная ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Griffith);

15 — стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею (по Hendry);

10 — селективная ваготомия с антрумэктомией по Бильрот-1 (по Harkin, Nyhus);

17 — селектив­ ная ваготомия, сегментарная резекция желудка, пилоропластика (по Wangesteen — Berne);

18 — резекция желудка с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

19 — селективная ваготомия с гастродуоденостомией (по Schreiber), 20 — селективная ваготомия, антрумэктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

21 — селективная проксимальная ваготомия с пилоропластикой по Гейнеке—Микуличу (по Holle), 22—селективная проксимальная ваготомия с резекцией желудка по Бильрот-1 (по Holle) жается. Sekine и соавторы (1975) моди­ или клиновидным иссечением язвы и пило фицировали сегментарную резекцию желуд­ ропластикой (Strauss, 1924;

Wangensteen, ка при язве его следующим образом:

1935;

Zollinger, 1963);

6) селективную прок­ 1) дистальную линию резекции проводят симальную ваготомию с иссечением язвы по границе: антральная часть — тело же­ (Johnston и соавт., 1972).

лудка;

2) выполняют пилоромиотомию дли­ При язвах проксимальной половины же­ ной 4—5 см. Резецируют приблизительно лудка и кардиальной части желудка воз­ половину тела желудка. Оставшуюся часть можно выполнение следующих операций желудка соединяют с антральнои частью.

(рис. 69): 1) субтотальной резекции же­ Операция была применена у 61 больного лудка (60—90 %) по Бильрот-П в различ­ с хорошими результатами.

ных модификациях;

2) резекции желудка по Шемакеру—Шмидену—Поше (Schoema Особенностью язв желудка является ши­ ker, 1911;

Schmieden, 1921;

'Pauchet, 1923);

рокая локализация их (от привратника 3) операции Келлинга—Мадленера (Kil­ до кардиальной части и дна). Затруд­ ling, 1918;

Madlener, 1923);

4) резекции нения возникают при удалении высоко рас­ кардиальной части желудка;

5) резекции положенных язв, а также язв в области 30—40 % кардиальной части желудка с ва­ дна. В таких случаях применяют лестнич­ готомией (стволовой или селективной) и ную резекцию по Шемакеру—Шмидену— дренирующей операцией (А. А. Шалимов, Поше, резекцию кардиальной части желуд­ ка, резекцию желудка по Келлингу- 1968;

Holle, 1968);

6) операции Ниссена (1964) — гастротомии с мобилизацией язвы Мадленеру, ваготомию с иссечением язвы и дренирующей операцией. Операция Кел- (иссекают или оставляют дно на органе), ваготомии, фундопликации и резекции линга—Мадленера — резекция антральнои желудка по Бильрот-П;

7) ваготомии с части желудка с оставлением высоко рас­ пилоропластикой и биопсией язвы (Far положенной язвы — не получила большого ris и Smith. 1961;

Weinberg, 1961).

распространения, хотя многие авторы, в том числе Finsterer (1954), отмечают, что при юкстаэзофагеальных язвах операция Резекция желудка Келлинга—Мадленера дает хорошие резуль­ таты. Эта операция возможна у пожилых Срединный доступ. После вскрытия больных с низкой кислотностью желудоч­ брюшной полости осматривают желудок и ного сока при отсутствии злокачественного двенадцатиперстную кишку. Иногда для перерождения язвы.

обнаружения язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, рассекая желудочио Сдержанное отношение к этой операции ободочную связку, и даже производить объясняется опасностью малигнизации язв гастротомию с последующим зашиванием желудка. В нашей стране наибольшее рас­ раны желудка.

пространение получили лестничная резекция по Шемакеру—Шмидену—Поше и резекция Для успешного выполнения операции кардиальной части желудка.

определяют объем резецируемой части же­ Таким образом, при язве характер опе­ лудка, так как в зависимости от показа­ рации во многом определяется локализа­ ний удаляют ту или иную часть органа.

цией язвы.

Для определения размеров удаляемых При язвах дистальной половины желуд­ участков желудка К. П. Сапожков (1952) ка применяют следующие операции: 1) дис­ предложил следующую схему. При отсече­ тальную резекцию 50—60 % желудка по нии.по супракардиальной или пищевод­ Бильрот-1;

2) дистальную резекцию 50 % ной линии удаляется весь желудок с час­ желудка с сохранением привратника и с тью брюшного отдела пищевода. При отсе­ селективной ваготомией или без нее чении по транскардиальной линии желудок (А. А. Шалимов, 1964);

3) дистальную отсекается точно по линии анатомической резекцию 50—60 % желудка по Бильрот- кардии. Это полное транскардиальное уда­ II в различных модификациях;

4) дисталь­ ление желудка. Резекция по кардиодиаф ную резекцию 65—75 % желудка с тонко­ рагмальной линии (одна точка ее располо­ кишечной вставкой по Захарову (1938);

жена на месте перехода пищевода в малую 5) ваготомию (стволовую или селектив­ кривизну, а другая — на большой кри­ ную) с сегментарной резекцией желудка визне у латерального края желудочно Рис. 69. Методы хирургического лечения язвенной болезни желудка:

1 —резекция желудка по Бильрот-1;

2— резекция желудка по Бильрот-Ц;

3— резекция кардиальной части желуака;

4 г— лестничная резекция желудка (по Schoemaker, Schmieden, Pauchet);

5 — резекция желудка по Kelling — Madiener;

6 — резекция желудка с тонкокишечной вставкой по Захарову;

7 — операция Ниссена;

8 — ваготомия с пилоро пластикой (по Farris, Smith);

9 — резекция желудка с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

10 — ваго­ томия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по Zollinger);

11 — операция Ниссена;

12 — селективная ваго­ томия, антрум.'ктомия с сохранением привратника (по А. А. Шалимову);

13 — резекция кардиальной части желудка, селективная ваготомия, гастродуоденостомия (по А. А. Шалимову);

14 — селективная проксимальная ваготомия, клиновидная резекция язвы, пилоропластика (по НоЧе) диафрагмальной связки) соответствует уда­ ции 3/4 желудка линия пересечения про­ лению 7/8 желудка (тотально-субтоталь­ ходит по малой кривизне на 1 —1,5 см ная резекция по Березову). При резекции от пищевода и по большой кривизне — у по прекардиально-селезеночным линиям нижнего полюса селезенки, когда сохраня­ удаляется от 1/2 до 3/4 желудка. Эти ются короткие желудочные артерии, иду­ линии начинаются от точки, расположен­ щие от сосудистой аркады у ворот селе­ ной на малой кривизне на 1 —1,5 см ниже зенки.

кардиального отверстия, и идут в следую­ При субтотальной резекции желудка ли­ щих направлениях: а) верхняя — к точке ния пересечения идет по малой кривизне прикрепления к желудку верхнего края у самого пищевода (отступя от него желудочно-селезеночной связки;

при отсе­ всего 0,5—0,8 см), по большой кривизне — чении по этой линии удаляется 3/4 же­ у нижнего полюса селезенки с пересечением лудка;

б) средняя — к средней точке одной короткой желудочной артерии, иду­ прикрепления желудочно-селезеночной щей от аркады у нижнего полюса селе­ связки (удаляется 5/8 желудка);

в) ниж­ зенки ко дну желудка (рис. 70).

няя — к нижней точке прикрепления желу­ После уточнения объема резекции желу­ дочно-селезеночной связки (удаляется 1/ док и поперечную ободочную кишку вы­ желудка).

водят в рану. Бессосудистый участок с на­ тянутой желудочно-ободочной связкой рас­ Czembirek (1966) указывает, что форма секают. Желудочно-ободочную связку берут и масса желудка имеют индивидуальные по частям на зажимы ' и пересекают.

отличия. При язве двенадцатиперстной киш­ В углу между головкой поджелудочной ки желудок увеличен, особенно в кра­ железы и двенадцатиперстной кишкой на­ ниальном направлении, за счет отдела, ходят желудочно-сальниковую артерию и продуцирующего соляную кислоту и пепсин.

вместе с желудочно-ободочной связкой ее При стенозе привратника расширяется дис пересекают между двумя зажимами и пере­ тальная часть желудка.

вязывают. Под контролем пальца, проведен­ Czembirek предлагает свою схему опреде­ ного через малый сальник, захватывают за­ ления объема удаляемой части желудка.

жимами, пересекают и перевязывают пра­ Верхняя точка соответствует месту подхода вую желудочную артерию. Рассекают малый левой желудочной артерии к малой кривиз­ сальник до кардиальной части желудка.

не. При резекции желудка по линии, Следует учесть, что нередко здесь проходят проведенной от этой точки параллельно сосуды от левой желудочной артерии в пе­ оси тела вниз, удаляют 1/3 желудка, к чень. Необходимо проверить, имеется ли сре­ области соединения правой и левой желу­ ди них печеночная артерия. Перевязка ано дочных артерий — 1/2, левее слияния этих малийно отходящего от левой желудочной артерий — 2/3, выше левой желудочно артерии основного ствола печеночной арте сальниковой артерии — 3/4 желудка. При резекции в области коротких желудочных сосудов выполняют субтотальную резекцию, а в точке, расположенной на два попе­ речника пальцев ниже дна,— удаляют 85 % желудка.

Под удалением половины желудка мы понимаем резекцию от двенадцатиперстной кишки до линии, пересекающей желудок по малой кривизне, на 4 см отступя от пище­ вода в сторону малой кривизны, и по сред­ ней линии по большой кривизне. Резекция 2/3 желудка — это удаление его по линии, пересекающей малую кривизну, отступя 2—3 см от пищевода, и большую кри­ визну, отступя влево от средней линии 6—8 см, то есть правее отхождения сосу­ Рис 70. Схема определения размеров уда­ дистых веточек ко дну желудка от левой ляемой части желудка (по А. А. Шалимо­ желудочно-сальниковой артерии. При резек­ ву) рии грозит некрозом печени. Выше места танталовыми скрепками двенадцатиперст­ деления левой желудочной артерии делают ную кишку ниже привратника, отсекают надрез серозной оболочки у малой кри­ последний скальпелем по ребру аппаратом визны желудка. В надрез по стенке желуд­ УКЛ-60, а на желудок выше привратни­ ка навстречу пальцу, проведенному к зад­ ка накладывают зажим. Прошивание две­ ней поверхности желудка у малой кривиз­ надцатиперстной кишки аппаратом УКЛ- ны, проводят зажим. На отделенную от облегчает в дальнейшем ушивание культи желудка левую желудочную артерию накла­ при применении способа Бильрот-П и пре­ дывают зажимы, пересекают и перевязы­ дотвращает загрязнение брюшной полости вают (рис. 71). Окончательно определяют при методе Бильрот-I. В тех случаях, ког­ границы резекции желудка и при необходи­ да язва располагается в двенадцатиперст­ мости их расширения дополнительно моби­ ной кишке, последнюю пересекают ниже лизуют большую кривизну. Двенадцатипер­ язвы, если позволяет мобилизация кишки, стную кишку захватывают зажимом ближе к так как на заднемедиальной стенке ее, привратнику, второй зажим накладывают на расстоянии 2—8 см от привратника, на желудок у привратника. Между зажи­ находится большой сосочек двенадцатипер­ мами отсекают желудок по двенадцати­ стной кишки.

перстной кишке. Пересечение двенадцати­ Дальнейший ход операции зависит от спо­ перстной кишки можно выполнить при по­ соба восстановления проходимости пище­ мощи аппарата УКЛ-60 (рис. 72). Прошив варительного тракта.

Рис. 71. Мобилизация желудка по поводу язвы:

1—3 — перевязка правой желудочно-сальниковой артерии и сосудов задней поверхности двенадцатиперстной кишки;

4 — перевязка левой желудочной артерии II. Гастродуоденальный анастомоз по ти­ пу конец в бок: 1) со всем просветом желудка (Haberer, 1922;

Finney, 1924);

2) с частью просвета желудка (Finsterer, 1925);

3) с поперечным пересечением две­ надцатиперстной кишки (Andreoiu, 1961);

4) с пластикой двенадцатиперстной киш­ ки — по типу конец в бок (Flechtenmaeher, 1942;

Maingot, 1961;

Tomoda, 1961);

5) с нижней горизонтальной частью двенадцати­ перстной кишки (Winkelbaucr, 1927).

Рис. 72. Пересечение двенадцатиперстной III. Гастродуоденальный анастомоз по ти­ кишки:

пу бок в конец: 1) задний (Kocher, 1895);

I — обычным способом;

2 — с помощью аппарата УКЛ- 2) передний (Kustcha—Lissberg, 1925;

В соответствии со способами восстанов­ Pototschnig, 1930).

ления проходимости пищеварительного IV. Гастродуоденальный анастомоз по ти­ тракта различают несколько видов резекции пу бок в бок: 1) передний (Oliani, желудка: по Бильрот-I, по Бильрот-Н, 1929);

2) задний (По и Soyesima, 1926;

гастроеюнопластика.

Allessandri, 1929);

3) с горизонтальной Резекция желудка по Бильрот-I. Эта частью двенадцатиперстной кишки (Leriche, операция предусматривает непосредствен­ 1927).

ное соединение культи желудка с двенад­ Наиболее распространена классическая цатиперстной кишкой.

методика по Бильрот-1.

Показанием к резекции желудка по Биль- После мобилизации желудка на удаляе­ рот-I является выявленная в предопера­ мую его часть накладывают грубые зажимы ционный период предрасположенность боль­ (на культю — мягкие) или прошивают ее ного- к демпинг-синдрому. Существует с помощью аппарата УКЛ-60, и мобили­ большое количество модификаций этого ме­ зованную часть желудка отсекают. На боль­ тода (рис. 73). шой кривизне оставляют незашитым участок культи желудка, диаметр которого равен В зависимости от вида анастомоза они просвету двенадцатиперстной кишки. Осталь­ делятся на следующие:

ной участок культи желудка зашивают I. Гастродуоденальный анастомоз по ти­ непрерывным кетгутовым обвивным вза пу конец в конец: 1) верхний — у малой хлестку или погружным швом, скорняж­ кривизны (А. А. Шалимов, 1962;

Rydygier, ным швом или швом Коннеля. Накла­ 1880;

Billroth, 1881;

2) нижний — у большой дывают второй ряд узловых серо-серозных кривизны (А. А. Шалимов, 1962;

Реап, шелковых швов. При применении УКЛ- 1879;

Billroth, 1881;

Kirschner, 1932;

танталовый шов перитонизируют серо-се­ Mirizzi, 1938;

Clemens, 1959;

Corriego и розными швами, кроме участка у большой Bayer, 1957);

3) средний (Lundblad, кривизны, который после иссечения шва 1925);

4) манжетный и телескопический с танталовыми скобками анастомозируют (Goepel, 1923;

Babcock, 1926;

Finochietto, с двенадцатиперстной кишкой. Незашитую 1947);

5) с сужением просвета культи часть культи желудка и двенадцатиперст­ желудка (А. И. Лаббок, 1946;

Haberer, ную кишку сближают. Отступя 0,5 см от 1927);

6) с пластикой двенадцатиперстной края разреза, на задние губы накладывают кишки (Г. П. Зайцев, 1961;

Мауо, узловые серо-серозные шелковые швы. Зад­ 1924;

Horsley, 1926);

7) с пластикой же­ нюю губу анастомоза сшивают непрерыв­ лудка (Steinberg, 1936);

8) с иссечением ным кетгутовым обвивным взахлестку малой кривизны (Schoemaker, 1911;

Schmie­ швом, а переднюю — погружным швом den, 1921;

Pauchet, 1923);

9) с иссечением Коннеля. На переднюю губу анасто­ большой кривизны (Nagel, 1953);

10) с моза накладывают серо-серозные швы, сохранением привратника (А. А. Шалимов, укрепляя углы П-образными серо-сероз­ 1964;

Г. С. Топровер, 1965;

Maki и соавт., ными швами. Большой сальник, а при 1967);

11) с пластическим удлинением отсутствии его брыжейку поперечной обо­ культи желудка (П. М. Шорлуян, 1962;

дочной кишки подшивают к желудку и Г. А. Хай, 1964;

Shoemaker, 1957).

Рис. 73. Модификации резекции желудка по Бильрот-1:

1 — Pean, Billroth;

2 — Rydygier, Billroth;

3 — Kocher;

4 — Schoemaker, Schmieden. Pauchet;

5, 6 — Haberer;

7—Goepel. Babcock;

8—Finsterer;

9—Kutscha— Lisserg. Pototschnig;

10—/to и Soyesima;

II — Horsley;

12— Leriche;

13 — Lundblad;

14 — Winkelbauer;

15 — Oliani;

16 — Kirschner;

17 — Mirizzi;

18 — Flechtenmacher;

19 — А. И. Лаббок;

20 — Shoemaker;

21 — Corriego и Bayer;

22 — Vician;

23 — Clemens;

24 — А. А. Шалимова;

25 — Tomoda;

26 — Г.П Зайцева;

27 — А. А. Шалимова;

28 — Andreoiu;

29,30 — А. А. Шалимова;

31, 32 — Г. А. Хай;

33 — Orr;

34, 35 — Г. С. Топровер;

36 — Zacho, Amdrup двенадцатиперстной кишке в области входа В 1926 г. Horsley предложил свою мо­ в сальниковую сумку, ликвидируя вход в дификацию метода Бильрот-I. Для расши­ последнюю (рис. 74). рения просвета двенадцатиперстной кишки Чтобы избежать расхождения швов анас­ он почти одновременно с Мауо (1924) томоза на стыке («jammerecke» — несчаст­ предложил рассекать на 1—2 см ее ный угол, по немецким авторам, и «fatal переднюю стенку (расширяющая пластика angle» — роковой угол — по английским), по Мейо—Хорсли). Гастродуоденоанастомоз Kirschner (1932) применял поворот культи накладывали по малой кривизне. Для раз­ желудка на 90° с последующим соедине­ грузки анастомоза Horsley предложил при­ нием ее с двенадцатиперстной или тонкой менять временную гастростому. Г. П. Зай­ кишкой. цев (1961) для расширения двенадцати­ перстной кишки рекомендовал рассекать Таким образом, шов вновь сформирован­ верхние и нижние ее края кпереди от ной малой кривизны располагался на связок, чтобы не повредить идущих сзади задней губе анастомоза.

Рис. 74. Резекция желудка по Бильрот-I. Мето­ дика авторов:

1 — ушивание малой кривизны;

2 — наложение первого ряда швов между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой;

3 — формирование гастродуоденального анастомоза;

4 — окон­ чательный вид операции производя ступенеобразное пересечение желудка. Методику Поще применяют при кардиальных язвах. Она заключается в открытом отсечении малой кривизны с яз­ вой, а в ряде случаев — с медиальной частью пищевода. При пенетрации язву отделяют и затем иссекают малую кривиз­ ну. Применяя эти методики, следует пом­ нить о возможности вовлечения в язвен­ ный инфильтрат левой желудочной арте­ сосудов (расширяющая пластика по Зайце­ рии. Такая резекция может осложниться ву). Диаметр кишки достигает при этом некрозом стенки оставшейся культи желуд­ 5—6 см. Schmieden (1921), являясь ка вследствие нарушения ее кровоснабже­ сторонником механической теории язвенной ния. В. П. Вознесенский (1928) предложил болезни Aschoff, иссекал малую кривизну, культи серозно-мышечную оболочку, сосуды применять метод низведения, поэтапно от­ прошивают и перевязывают;

так же рас­ секая и ушивая культю желудка.

секают серозно-мышечную оболочку и по Н. Л. Цимхес (1945) при высоко линии намеченного анастомоза на культе расположенных язвах малой кривизны же­ желудка. Накладывают первый ряд серозно лудка удлинял последнюю. Выше язвы мышечных швов на заднюю губу анастомо­ накладывают шов, серозно-мышечный слой за. Затем узловыми капроновыми швами желудка рассекают в поперечном направ­ сшивают слизистую и подслизистую обо­ лении. Желудок оттягивают книзу, при лочки задней и передней губ. На перед­ этом поперечный разрез превращается нюю губу накладывают серозно-мышечные в продольный, после ушивания которого швы. При такой методике сохраняется прием повторяют. Таким образом, автору привратник и не происходит инвагинации удавалось удлинить малую кривизну и вы­ линии анастомоза (рис. 75).

полнить резекцию при высоко расположен­ ной язве. При удалении большей части Г. С. Топровер (1965) рекомендовал желудка и отсутствии участка большой отсекать желудок у привратника и затем кривизны, удобного для создания трубки, накладывать гастропилороанастомоз. Maki накладывают гастроэнтероанастомоз, то и соавторы (1967) выполнили привратник есть операцию заканчивают по Бильрот-Н.

сохраняющие резекции у 50 больных с язвой и полипами желудка. Они провели тщатель­ Nagel (1953) предложил создавать желу­ ное клинико-экспериментальное исследо­ дочную трубку из малой кривизны, иссе­ вание с электромиографией и показали, кая большую кривизну.

что наиболее целесообразно сохранять у Особо следует остановиться на резекции привратника полоску желудочной ткани, желудка с сохранением привратника. Flynn шириной 1 —1,5 см. При увеличении ее воз­ и Longmire (1959), Killen и Symbas никает антиперистальтика, при уменьше­ (1962) рекомендуют сохранять приврат­ нии — недостаточность привратникового ник. При этом они полностью удаляют жома желудка.

слизистую оболочку сохраняемого над привратником участка желудка, соеди­ В 1967 г. мы предложили сочетать няя слизистую оболочку двенадцатиперст­ резекцию с сохранением привратника и ной кишки со слизистой оболочкой культи селективной ваготомией при язвах как же­ желудка и укрывая затем линию швов лудка, так и двенадцатиперстной кишки.

серозно-мышечным лоскутом. Эта методика Резекция с сохранением привратника выпол­ не получила распространения.

нена у 190 больных. Изучение отдаленных результатов показало, что у них не отме­ Zacho (1955) предложил при высоко чалось ни явлений демпинг-синдрома, ни расположенных язвах резецировать тело выраженных нарушений пищеварения и об­ желудка с язвой, выкраивая из большой щего состояния.

кривизны антральной части небольшую (длиной 4—5 см) желудочную трубку и Для удлинения культи желудка и соеди­ анастомозируя ее с культей желудка. Та­ нения ее с двенадцатиперстной кишкой ким образом сохраняется функция пило- применяют также пластические методы.

роантрального сегмента.

Впервые о таком методе сообщил Shoemaker (1957). Удлинение достигается выкраива­ Попытки Amdrup и соавторов (1965) нием треугольных лоскутов из передней и создавать в аналогичных случаях большую задней стенок культи желудка. При зашива­ антральную культю приводили к нарушению нии такой культи она вытягивается в труб­ эвакуации из желудка.

ку, которую соединяют по типу конец в А. А. Шалимов (1963) предложил выкраи­ конец с двенадцатиперстной кишкой. Опера­ вать надпривратниковый сегмент длиной цию выполняют при открытой культе же­ 1,5—2 см, сохраняя при этом слизистую лудка. В отечественной литературе о при­ оболочку желудка, что значительно упро­ менении этого метода сообщил П. М. Шор щает методику и улучшает ее результаты.

луян (1962).

После мобилизации желудок резецируют при помощи аппарата УКЛ-60, отступя 1,5— При невозможности закончить операцию 2 см от привратника. Часть культи желудка наложением прямого гастродуоденального у малой кривизны ушивают. Отступя 1 — анастомоза накладывают анастомоз по ти­ 1,5 см от привратника, рассекают вокруг пу конец в бок. Наибольшее распростране ние получил терминолатеральный гастро- Рис. 75. Резекция желудка с сохранением при­ вратника:

дуоденоанастомоз по Габереру—Финнею— I — резекция желудка;

2,3 — перевязка сосудов подслизи Финстереру. При этом культю желудка стого слоя культи желудка и двенадцатиперстной кишки;

4 — соединение желудка с двенадцатиперстной кишкой ушивают со стороны малой кривизны, ос­ тавляя участок по большой кривизне для анастомоза — с вертикально рассеченной Заслуживает внимания модификация То передней стенкой двенадцатиперстной киш­ мода (Tomoda, 1961). Резекцию желудка ки.

производят типичным способом, нижнюю Andreoiu (1961) пересекает двенад­ часть культи желудка, прилежащую к боль­ цатиперстную кишку в поперечном нап­ шой кривизне, ушивают непрерывным швом.

равлении. На часть культи желудка, прилежащую к малой кривизне, накладывают зажим и При узкой двенадцатиперстной кишке широко мобилизованную двенадцатиперст­ для наложения анастомоза по Габереру — ную кишку пересекают в косом направлении.

Финнею применяют расширяющую пластику Накладывают анастомоз между верхней по Флехтенмахеру—Майнготу. Пересечен­ частью культи желудка и косо срезан­ ную двенадцатиперстную кишку рассекают ной двенадцатиперстной кишкой. Затем по передней стенке вдоль на 3—4 см, формируют резервуар культи желудка, под­ с каждой стороны иссекают по узкому шивая несколькими узловыми швами часть треугольному лоскуту, что расширяет про­ культи, лежащей ниже места гастродуо свет двенадцатиперстной кишки, а затем деностомии, к внутренней поверхности две накладывают анастомоз с желудком.

надцатиперстной кишки. В результате в уг­ док по намеченной линии, прошивая куль­ лу культи желудка, прилежащей к большой тю с помощью аппарата УКЛ-60. Зашиваем кривизне, образуется резервуарный мешок.

часть культи желудка у большой кривиз­ Кроме того, уменьшается напряжение ны. Между культей желудка у малой в месте гастродуоденостомии. Описанную кривизны и косо срезанной двенадцати­ модификацию Tomoda (1961) применил у перстной кишкой накладываем двухрядный 150 больных, получив хорошие результаты.

шов (рис. 76, /). Шов культи желудка Мы использовали методику Томода у боль­ у большой кривизны подшиваем к бо­ ных с предрасположенностью к демпинг- ковой стенке двенадцатиперстной киш­ синдрому III степени в случае стеноза ки (рис. 76, 2).

привратника. При этом резецируем желу­ Winkelbauer (1927) рекомендует накла­ дывать анастомоз между культей желудка и горизонтальной частью двенадцатиперст­ ной кишки, считая, что этот участок кишки обладает повышенной устойчивостью к пептическому перевариванию.

Другие модификации операции Бильрот- (по типу бок в конец, бок в бок) не получили широкого распространения.

Рис. 76. Резекция желудка по Томода:

I — формирование анастомоза;

2 — подшивание куль­ ти желудка к двенадцатиперстной кишке Учитывая преимущества метода Биль- типерстной кишкой. Для этого после моби­ рот-I как наиболее физиологичного, пре­ лизации желудка рассекают брюшинный дотвращающего или значительно умень­ листок, переходящий с селезенки на брюш­ шающего тяжесть демпинг-синдрома, ную стенку и селезеночно-диафрагмальную А. А. Шалимов (1962) разработал методи­ связку, после чего смещают селезенку ку резекции желудка, при которой в слу­ и хвост поджелудочной железы вправо.

чае оставления хотя бы незначительной Желудок становится настолько подвижным, части дна желудка соединяют без натяже­ что край селезенки свободно подходит к ния швов культю желудка с двенадца­ двенадцатиперстной кишке. Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, направлению к малой кривизне вторым освобождая нисходящее колено, и прод­ рядом узловых шелковых серо-серозных левают разрез на горизонтальную часть швов. Зашитые танталовыми скрепками двенадцатиперстной кишки, благодаря чему культи желудка и двенадцатиперстной она значительно поддается вверх и влево.

кишки сближают. Отступя 0,8 см от Двенадцатиперстную кишку прошивают скрепочных швов, накладывают ряд уз­ аппаратом УКЛ-60 и пересекают между тан­ ловых серозно-мышечных швов. Танталовые таловыми швами и зажимом, намечают ли­ швы на культях желудка и двенадцати­ нию пересечения желудка и по ней про­ перстной кишки над серозно-мышечными шивают желудок аппаратом УКЛ-60 внача­ швами срезают, заднюю губу анастомоза ле от малой кривизны, а затем — от боль­ сшивают непрерывным кетгутовым швом шой. Линии танталовых швов на желудке взахлестку, через все слои стенок, а должны соединяться. Накладывают клеммы переднюю губу — погружным швом Конне на резецируемую часть желудка и уда­ ля или скорняжным швом. На переднюю ляют ее, оставляя танталовые швы на губу накладывают второй ряд узловых культях двенадцатиперстной кишки и же­ серозно-мышечных шелковых швов. Углы лудка. На культе желудка у большой кри­ анастомоза укрепляют П-образными шел­ визны оставляют место для анастомоза, ковыми швами. К остаткам желудочно равное диаметру двенадцатиперстной киш­ ободочной связки у головки поджелудоч­ ки. Остальную часть желудка зашивают по ной железы и брюшине, покрывающей ле­ вый край двенадцатиперстной кишки, под­ шивают остаток желудочно-ободочной связ­ ки у нижнего полюса селезенки. Этим умень­ шают натяжение швов анастомоза. Окно в сальниковой сумке ушивают как за счет наложенных швов, так и за счет подши­ вания к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки желудочно-селезеночной и остатков желудочно-ободочной связки (рис.

77, /). При низкорасположенной язве двенадцатиперстной кишки культю послед­ ней зашивают по одной из вышеперечис­ ленных методик. Культю желудка в таких случаях анастомозируют с переднебоковой поверхностью двенадцатиперстной кишки таким же двухрядным швом, как при на­ ложении желудочно-кишечного анастомоза при резекции желудка (рис. 77, 2).

Мы неоднократно подчеркивали, что мо­ билизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру значительно облегчает выполнение ряда операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В Англии описанный способ называют ротационным способом Мойнихена, во Франции — способом Виарта, в Герма­ нии и США — способом Кохера.

Clairmont (1918) разработал методику мобилизации горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки путем рассечения верхней двенадцатиперстной складки и отделения листка брыжейки Рис. 77. Резекция по Бильрот-I в моди­ фикации А. А. Шалимова: поперечной ободочной кишки от двенад­ 1 — с наложением гастродуоЭеноанастомоза по типу цатиперстной кишки. Поэтому полная мо­ конец в конец;

2 — с наложением гастродуодено билизация двенадцатиперстной кишки но анастомоза по типу конец в бок сит название мобилизации по Кохеру— резекций, составляющих в зависимости от Клермону. характера язвы от 0,2 (И. К- Пипия, 1954) до 4,2 % (Г. И. Шумакова, 1966).

Резекция желудка по Бильрот-П до настоящего времени является наиболее Все способы обработки культи двенадца­ технически разработанной, а поэтому самой типерстной кишки в зависимости от анато­ доступной и распространенной операцией, хо­ мических особенностей и локализации пато­ тя в последние годы хирурги все чаще логического процесса можно разделить на стали применять методику Бильрот-I. Раз­ 4 группы: 1) применяемые при неизменен­ личные модификации метода Бильрот-П могут ной двенадцатиперстной кишке;

2) при быть классифицированы следующим образом. пенетрирующей язве;

3) при низкораспо­ ложенной неудалимой язве и 4) при внутрен­ I. Гастроэнтероанастомоз по типу бок в нем свище.

бок: 1) передний впередиободочный (Bil­ lroth, 1885);

у-анастомоз (Schiassi, 1913);

При н е и з ме н е н н о й д в е н а ­ 2) передний впередиободочный с энтеро- д ц а т и п е р с т н о й к ишк е наиболь­ энтероанастомозом (Braun,1897);

3) перед­ шее распространение получили способы ний позади ободочный (Dubourg, 1898);

Дуайена—Бира, Мойнихена—Топровера, уши­ 4) задний впередиободочный (Eiselsberg, вание при помощи аппарата УКЛ-60, способ 1899);

5) задний позадиободочный (Braun, Русанова и др.

1894;

Hacker, 1894).

Способ Дуайена—Бира. Культю двенад­ II. Гастроэнтероанастомоз по типу бок цатиперстной кишки прошивают посередине в конец — задний позадиободочный у-анас­ через обе стенки и завязывают. Ниже на­ томоз (Roux, 1893). кладывают кисетный шов и затягивают с погружением в него культи. Для надеж­ III. Гастроэнтероанастомоз по типу конец ности шва двенадцатиперстную кишку под­ в конец: 1) позадиободочный у-анастомоз шивают к капсуле поджелудочной железы.

(Moskowicz, 1908);

2) впередиободочный у-анастомоз (Rydygier, 1904;

Soresi, 1921). Способ Мойнихена—Топровера. Над за­ IV. Гастроэнтероанастомоз по типу конец жимом, захватывающим обе стенки двенад­ в бок: 1) впередиободочный тотальный цатиперстной кишки, накладывают второй у-анастомоз (Kronlein, 1887);

2) впереди­ зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым ободочный тотальный с брауновским соус­ швом прошивают двенадцатиперстную киш­ тьем (Balfour, 1927);

3) впередиободочный ку, захватывая в стежок оба зажима.

тотальный антиперистальтический (Moyni- Культю накрывают салфеткой и придав­ han-II, 1923);

4) впередиободочный нижний ливают кишку ниже зажима. Вначале (Hacker, 1885;

Eiselsberg, 1888);

у-анасто­ извлекают верхний зажим, а затем ниж­ моз (Cuneo, 1909);

5) впередиободочный ний. Верхний зажим необходим для того, верхний (Goetze, 1920);

6) позадиободочный чтобы раздвинулись бранши нижнего зажи­ тотальный (Reichel, 1908;

Polya, 1911);

ма после наложения обвивного шва. Натя­ у-анастомоз (Moynihan-I, 1919);

7) позади­ гиванием нитей (вначале поочередно) гер­ ободочный верхний (Мауо, 1919);

8) по­ метично зашивают культю кишки. У основа­ задиободочный средний (Wilms, 1911;

ния шва накладывают кисетный шелковый Waas, 1947);

9) позадиободочный ниж­ шов. Кетгутовые нити связывают и куль­ ний (Hofmeister, 1911;

Finsterer, 1914);

тю погружают в кисетный шов, как и 10) позадиободочный нижний горизонталь­ при способе Дуайена—Бира. Для герметич­ ный (Neuber, 1927);

11) позадиободочный ности можно наложить еще один кисетный нижний у-анастомоз (А. А. Опокин, серозно-мышечный шов шелком.

1938;

И. А. Агеенко, 1953);

12) позади­ Ушивание культи при помощи аппарата ободочный нижний с поперечным рассече­ УКЛ-60. Перед отсечением двенадцати­ нием тонкой кишки (М. А. Мазурук, перстной кишки от привратника на нее на­ 1968;

Moise и Harvey, 1925;

рис. 78).

кладывают аппарат УКЛ-60 и прошивают танталовыми скобками. Кишку отсекают Самым ответственным и трудным этапом выше скобок, поэтому она оказывается любой модификации метода Бильрот-П яв­ герметически зашитой. На основание куль­ ляется ушивание культи двенадцатиперст­ ти накладывают кисетный серозно-мышеч­ ной кишки. Несостоятельность культи две­ ный шелковый шов, в который и погру­ надцатиперстной кишки является одной из жают культю кишки.

основных причин неблагоприятных исходов 22 Рис. 78. Модификации резекции желудка по Бильрот-П:

1 — Billroth;

2 — Hacker;

3 — Kronlein, 4 — Roux;

5,6 — Braun;

7 — Dubourg;

8 — Eiselsberg;

9 — Rydygier;

10 — Moskowicz;

11 — Reichet;

Polya;

12 — Cuneo;

13 — Wilms;

14 — Hojmeisier;

Finsterer;

15 — Schiassi;

16 — Mayo;

17 — Moynihan;

18 — Goelze;

19 — Moynihan;

20 — Moise, Harvey;

21 — Balfour;

22 — Neuber;

23 — А. А. Опокина, И. А. Агеенко;

24 — Maingol Способ Русанова. Двенадцатиперстную зывают. Если позволяет длина культи кишку пересекают между зажимами, нало­ двенадцатиперстной кишки, то накладывают женными на желудок и оставшуюся часть второй такой же S-образный шов (рис.

культи кишки. Обвивным кетгутовым швом 79).

зашивают культю двенадцатиперстной киш­ Способ Тупе. На культю двенадцати­ ки, прокладывая иглу ниже жома, и жом перстной кишки накладывают первый ряд снимают. Нить затягивают и завязывают.

погружных швов Тупе узелками внутрь;

Накладывают S-образный кисетный шов, второй ряд составляю! обычные серозно нити поднимают кверху, затягивают и завя­ мышечные швы.

Рис. 79. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Русанову ЦК) Способ Делора—Брейна. Рассекают цир кулярно серозно-мышечную оболочку две­ надцатиперстной кишки до слизистой обо­ лочки с образованием ссрозно-мышечного цилиндра. На слизистую оболочку кишки накладывают кисетлый шов и затяги­ вают его. На уходящую часть желудка накладывают зажим, желудок отсекают.

Ушитую слизистую оболочку двенадцати­ перстной кишки укрывают путем ушивания серозно-мышечного цилиндра.

Способ Слонима. На переднюю и заднюю стенки двенадцатиперстной кишки наклады­ вают два полукисетных шва. Кишку пе­ ресекают между двумя зажимами, проши­ вают обвивным кетгутовым швом и погру­ жают путем завязывания передней и зад­ ней нитей. Дополнительно накладывают серо-серозные швы.

При низко ра с положе нных п е нетрирующих яз ва х наиболее часто применяют способы Ниссена, Знаменского, Сапожкова, Юдина, Розанова, Шалимова, Кривошеева.

Способ Ниссена (1933). Двенадцати­ перстную кишку пересекают поперек на уровне язвы, пёнетрирующей в поджелудоч­ ную железу. На дистальный край язвы и пе­ реднюю стенку двенадцатиперстной киш­ ки через все ее слои накладывают уз­ ловые швы. Подшивают переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки серозно мышечными узловыми швами к прокси­ мальному краю пёнетрирующей язвы с зах­ ватом капсулы поджелудочной железы.

Рис. 80. Ушивание культи двенадцатипер­ Таким образом, язва оказывается затампо- стной кишки по Ниссену нированной передней стенкой культи две­ На углы культи кишки накладывают надцатиперстной кишки (рис. 80). Stein­ узловые швы через все слои стенки.

berg (1950) рекомендует укреплять культю, Перитонизируют культю двенадцатиперст­ ушитую по Ниссену, выкраивая из задней ной кишки путем наложения серо-серозных стенки антральной части желудка лоскут узловых швов на капсулу поджелудочной с основанием у двенадцатиперстной кишки и железы и культю двенадцатиперстной киш­ прикрывая им культю после удаления ки (рис. 81).

слизистой оболочки антральной части Способ «манжетки» по Сапожкову (1950).

желудка.

После мобилизации желудка рассекают Способ Знаменского (1947) является стенку двенадцатиперстной кишки по краю модификацией способа Ниссена. Двенад­ язвы, пёнетрирующей в поджелудочную же­ цатиперстную кишку пересекают поперечно лезу, и поперечно пересекают. Острым над язвой, пёнетрирующей в поджелудоч­ путем отсепаровывают слизистую оболочку ную железу. Подшивают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки от края на двенадцатиперстной кишки швами Прибра- протяжении 2—3 см. Отворачивают «ман­ ма к дистальному краю язвы. Вторым рядом жетку», образованную из серозно-мышеч узловых швов Прибрама подшивают перед­ ных слоев кишки, на слизистую оболочку нюю стенку двенадцатиперстной кишки к накладывают кисетный шов, затягивают проксимальному краю пёнетрирующей язвы. его и завязывают. Края «манжетки» сши Рис. 81. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Знаменскому Рис. 82. Способ «манжетки» Сапожкова вают узловыми шелковыми швами. Серозно- Способ «улитки» по Юдину (1950).

мышечными швами подшивают культю две- Мобилизованную двенадцатиперстную киш надцатиперстной кишки к краям пенетри- ку пересекают косо на уровне язвы, рующей язвы и к капсуле поджелудоч- оставляя большую часть передней стенки ной железы (рис.82). кишки. На культю двенадцатиперстной киш Рис. 83. Способ «улитки» Юдина ки, начиная с нижнего угла, накладывают розно-мышечными шелковыми швами непрерывный вворачивающий скорняжный (рис. 83).

шов и завязывают у верхнего угла куль­ Б. С. Розанов (1950) упростил наложе­ ти. Со стороны наложенного шва через ние «улитки» за счет уменьшения числа всю толщу культи проводят второй шов, витков.

образующий последний виток «улитки».

Это способствует уменьшению возмож­ Шов, образующий «улитку», затягивают, ности расстройства кровообращения в ней.

«улитку» погружают в пенетрирующую На уровне пенетрирующей язвы косо язву, после чего шов проводят через прок­ пересекают двенадцатиперстную кишку, симальный край язвы, где и завязывают.

оставляя большую часть передней стенки.

Прилежащий край «улитки» фиксируют к На культю двенадцатиперстной кишки, на­ проксимальному краю язвы узловыми се- чиная с нижнего угла, накладывают непре 7 6— Рис. 84. Ушивание культи двенадцати­ перстной кишки по Розанову рывныи вворачивающий скорняжный шов и завязывают у верхнего угла культи.

На нижнюю половину ушитой культи на­ кладывают второй этаж узловых шелковых швов. Верхний угол двенадцатиперстной кишки подтягивают книзу и фиксируют узловыми швами второго этажа. На верх­ ний угол культи двенадцатиперстной кишки накладывают краевой полукисетный шов, концы которого проводят через проксималь­ ный край пенетрирующей язвы и завязы­ С. В. Кривошеее описал способ «погру­ вают. Накладывают узловые серозно-мы- жного капюшона», представляющий собой шечные швы на культю двенадцатиперст­ модификацию метода Юдина.

ной кишки и на «капсулу» поджелудочной После выкраивания языкообразного лос­ железы (рис. 84) кута из стенки двенадцатиперстной кишки и ушивания его образуется «капюшон», ко­ Некоторые хирурги (Finsterer, 1918, и др.) торый инвагинируют в просвет кишки вшивали язву в просвет кишки.

кисетным швом, наложенным на его Finsterer пересекал заднюю стенку две­ основание. Вторым кисетным швом, захва­ надцатиперстной кишки на уровне дисталь­ тывающим края язвы, тампонируют дно ее ного края язвы. Переднюю стенку он под­ кишкой. Этот способ можно применять шивал к проксимальному краю язвы, до­ при пенетрации в поджелудочную железу, полнительными швами культи фиксируя к печеночно-дуоденальную связку, желчный капсуле поджелудочной железы. Язва дре­ пузырь, печень, выкраивая лоскут из про­ нировалась в просвет кишки.

тивоположной язве стенки двенадцатиперст­ Jentzer и Dubas (1954) при гигантских ной кишки.

язвах двенадцатиперстной кишки отделяли Мы применяем следующий способ закры­ от язвенной поверхности стенку кишки. Края тия культи двенадцатиперстной кишки при стенки кишки они сшивали и подшивали низко расположенных язвах, пенетрирую- к язвенной поверхности. К остальной части щих в поджелудочную железу. язвенной поверхности подводили дренаж.

После мобилизации желудка освобож­ При низ к о р а с п о л о же н н ых не даем стенку двенадцатиперстной кишки от у д а л и мых я з в а х наиболее часто кратера язвы до ее нижнего края. Кишку применяют резекцию желудка на выклю­ косо пересекаем, освежая язвенные края чение, которую предложил Eiselsberg (1910).

и оставляя большую часть передней стенки. Методику обработки культи двенадцати­ Острым путем отделяем стенку двенадцати­ перстной кишки разработали Finsterer перстной кишки от дистального края яз­ (1918), Wilmans (1926), Б. В. Кекало венного кратера на глубину 0,5—0,8 см. (1961) и другие авторы. Применяемые Кетгутовую нить проводим снаружи внутрь в настоящее время способы резекции через покрытую серозной оболочкой стенку желудка на выключение предусматривают у отсепарованного заднего края двенадцати­ полное удаление слизистой оболочки ан­ перстной кишки, а изнутри наружу проводим тральной части желудка, вырабатывающей нить через отсепарованную от язвы часть гастрин. Решение о выполнении резекции кишки, не покрытую серозной оболочкой. на выключение следует принимать свое­ В шов захватываем рубцовые ткани меж­ временно, так как мобилизация антральной ду стенкой кишки и язвой и нить вновь части желудка с перевязкой сосудов может проводим внутрь просвета кишки. Изнутри в последующем привести к некрозу культи.

наружу проводим нить через покрытую Имеется несколько различных способов серозной оболочкой стенку у отсепарован­ резекции желудка на выключение язвы.

ного переднего края ее. Получается «полу­ Способ Финстерера. При мобилизации кисет», при затягивании и завязывании желудка сохраняют питание верхней части которого герметично ушиваем самый слабый двенадцатиперстной кишки и антральной участок культи двенадцатиперстной кишки, части желудка на 2—3 см над приврат­ где соприкасаются края слизистой оболоч­ ником;

желудок пересекают на 3—4 см выше ки, ввернутые внутрь просвета. Одну нить последнего. Культю желудка зашивают че­ шва оставляем на месте, а другой при рез все слои непрерывным кетгутовым об помощи скорняжного шва зашиваем осталь­ вивным или погружным швом, или скор­ ную часть культи двенадцатиперстной киш­ няжным швом, или швом Коннеля. Второй ки, образуя «улитку». Связывая кетгутовые ряд швов — серо-серозные узловые и шел­ швы, прикрываем скорняжные швы «улит­ ковые.

ки». Соприкасающиеся боковые поверхности Способ Вильманса. Антральную часть же­ «улитки» сшиваем серо-серозными швами, лудка на расстоянии 4—5 см от прив­ а на верхушку «улитки» накладываем полу­ ратника передавливают зажимом. Рас­ кисетный шов, которым подшиваем ее к дис секают серозно-мышечную оболочку ниже тальному краю кратера язвы. Для большего зажима до слизистой оболочки. На слизис­ герметизма культи двенадцатиперстной тую оболочку культи накладывают зажим, кишки узловыми П-образными серозно и серозно-мышечный слой культи отсепа мышечными швами подшиваем к прокси­ ровывают от слизистой оболочки до прив­ мальному краю язвенного кратера и к кап­ ратника, где слизистую оболочку лигатурой суле поджелудочной железы (рис. 85).

перевязывают и отсекают выше послед 7* Рис. 85. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по Шалимову ней. Над культей слизистой оболочки П- шечной трубки (Б. В. Кекало, 1961;

образными швами ушивают наглухо А. А. Шалимов, 1968;

Vernejoul, 1957).

антральную серозно-мышсчную трубку. Vernejoul и соавторы (1957) после уда­ ления слизистой оболочки рассекают се В последующем появились различные розно-мышечный конус по обеим кривиз­ модификации методики Вильманса, отли­ чающиеся способом ушивания серозно-мы- нам и укорачивают передний лоскут напо Рис. 86. Резекция на выключение по Кекало В заключение необходимо сказать О с по с о б а х о б р а б о т к и к у л ь т и д в е н а д ц а т и п е р с т н о й к и шк и при х о л е д о х о д у о д е н а л ь и ы х с в ища х. Указанное осложнение язвен­ ной болезни встречается редко.

Обычно операцией выбора в таких слу­ чаях является резекция на выключение.

Ряд хирургов сочетают резекцию желудка на выключение с холедохостомией, холецис тодуоденостомией и холедоходуоденосто мией. В ряде случаев возможно от­ сечение свища с вшиванием его в две­ надцатиперстную или тонкую кишку. Опе­ рации, применяемые при холедоходуоде­ нальиых свищах, представлены на рис. ловину. Выше культи слизистой оболочки накладывают узловые мышечно-мышечные При пенетрации язвы в проток подже­ швы и укрывают ее. лудочной железы Monteiro (1950) подводит Второй ряд швов фиксирует край пе­ ко дну язвы дренажную трубку, которую реднего лоскута к заднему. Затем задний подшивает к краю передней стенки две­ лоскут заворачивают направо, прикрывая надцатиперстной кишки и проводит в про­ второй ряд швов, и подшивают к сероз­ свет ее. Переднюю стенку кишки он затем ной оболочке переднего лоскута. Ушитую подшивает к проксимальному краю культю укрывают сальником. Способы Ке- язвы. Таким образом, проток, открываю­ кало и Шалимова сходны с этой модифи­ щийся на дне язвы, дренируется в просвет кацией (рис. 86). кишки.

Рис. 87. Операция при холедоходуоденальных свищах (по Ratiu и Zugravu):

1 — резекция на выключение;

2 — резекция на выключение, холецистодуоденостомия (по Graihead, Raymond);

3 — резекция желудка, холедоходуоденостомия, холецистостомия (по Soupaull — Priestley);

4 — резекция желудка, хо­ лецистодуоденостомия, дренаж общего желчного протока через свищ;

5 — резекция желудка, холецистодуодено­ стомия, перевязка общего желчного протока над свищом (по Raliu, Zugravu);

6 — резекция желудка, дренаж общего желчного протока по Керу (по Soupault — Priestley);

7 — резекция желудка, дуоденостомия, холедохостомия (по Soupaull — Priestley);

8 — резекция желудка, пересадка общего желчного протока в тонкую кишку;

9 — резекция желудка, холецистодуоденостомия, холедохохолецистостомия (по Ursula Schumann) В ряде случаев при образовании плот­ ки вводят катетер, вокруг которого ушивают ного инфильтрата вокруг двенадцатиперст­ культю с фиксацией последнего. Катетер ной кишки невозможно надежно ушить окутывают сальником и вместе с дрена­ ее культю. При этом в качестве крайней жем выводят через отдельный разрез в пра­ меры можно воспользоваться наружной ду вом подреберье и фиксируют к коже.

оденостомией. Мысль о возможности такой Производят аспирацию. На 8—9-й день ка­ операции впервые высказал Billroth. В пос­ тетер пережимают, а на 10—12-й—уда­ ледующем эту методику пропагандировал ляют.

Welch (1949), с именем которого ее свя­ Austen и Beal (1964) применили дуоде зывают. В культю двенадцатиперстной киш­ ностомию с катетером у 40 больных. Они использовали 3 варианта введения катетера дующем получила наибольшее распростра­ в двенадцатиперстную кишку. Если куль­ нение.

тя закрыта полностью, но ненадежно, ка­ Техника операции Гофмейстера—Финсте­ тетер вводили через отдельную колотую ра­ рера. Желудок мобилизуют по вышеопи­ ну передней стенки двенадцатиперстной санной методике. Пережимают его твердым кишки на 3—4 см ниже культи, фиксируя зажимом у привратника, пересекают двенад­ его к кишке кетгутовым швом (1-й ва­ цатиперстную кишку и зашивают по од­ риант). При неполном закрытии культи ка­ ному из описанных методов. Мы проши­ тетер вводили в двенадцатиперстную кишку ваем культю двенадцатиперстной кишки через участок, оставшийся незакрытым аппаратом УКЛ-60 с погружением в кисет­ (2-й вариант). Если закрыть культю было ный шов и наложением швов аппаратом невозможно, в нее вводили катетер, вокруг УКЛ-60 на культю желудка, ушивая которого на кишку накладывали кисетный их серо-серозными швами от малой кри­ шов (3-й вариант). Во всех случаях ря­ визны до начала намеченного анасто­ дом с катетером ставили сигарный дренаж, моза. Поперечную ободочную кишку под­ который выводили через отдельную рану в тягивают кверху. Скользя по ее бры­ правом квадранте живота. На 6—7-й день жейке, на уровне левого края позвоноч­ катетер подтягивали, а на 9—10-й — удаля­ ника отыскивают петлю тощей кишки ли. Ни у одного больного не отмечалось у двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отсту­ недостаточности культи двенадцатиперст­ пя 10 см от нее, через межсосудистый ной кишки, что авторы связывают с при­ участок брыжейки петлю тощей кишки бе­ менением дуоденостомии при соответствую­ рут на шелковую держалку. Брыжейку щих показаниях. Лишь у 2 больных в те­ поперечной ободочной кишки рассекают в чение 7—10 дней выделялся секрет двенад­ бессосудистом месте и через разрез прово­ цатиперстной кишки. Выделение секрета дят взятую на держалку петлю тощей прекращалось самостоятельно или после кишки (рис. 88, 1). Петлю тощей кишки аспирации. на расстоянии 4—10 см от двенадцати­ перстно-тощего изгиба подшивают к задней Оригинальная методика Бильрота с уши­ стенке желудка от малой кривизны по на­ ванием культи желудка и накладыванием правлению к большой кривизне и книзу анастомоза между желудком и кишечни­ на протяжении 8 см серо-серозными уз­ ком по типу бок в бок и некоторые ловыми шелковыми швами приводящим ее модификации не получили распростра­ концом к малой кривизне, отводящим — нения. В 1885 г. Hacker предложил к большой. Петлю кишки подшивают та­ частично ушивать просвет культи желудка ким образом, чтобы она была несколько и с неушитой нижней ее частью накла­ повернута вокруг длинной оси. Первый шов дывать впередиободочный гастроэнтеро со стороны малой кривизны желудка про­ анастомоз. Эту операцию впервые выпол­ ходит через середину расстояния между нил Eiselsberg (1888). Kronlein (1887) ис­ свободным и брыжеечным краями кишки.

пользовал для наложения анастомоза весь Последующие швы постепенно переходят просвет культи желудка, также проводя на свободный край кишки. Шов, про­ кишку впередиободочно. Roux (1893) пер­ ходящий через свободный край кишки, вым применил позадиободочный путь прове­ должен совпадать с серединой анастомо­ дения тонкой кишки, накладывая у-образ за. Последующие швы переходят на проти­ ный анастомоз после резекции. Позади­ воположную сторону кишки. Последний шов ободочный терминолатеральный гастроэнте располагается на середине кишки. Отступя роанастомоз впервые применил Graser 0,5—0,8 см от наложенных серо серозных (1906). В последующем появились раз­ швов, отсекают желудок, а если желудок личные модификации резекции желудка как был резецирован при помощи аппарата с впередиободочным, так и с позадиободоч УКЛ-60, отсекают шов с танталовыми ным анастомозами, а именно: Гофмейсте­ скобками, а излишне выбухающую слизис­ ра—Финстерера, Райхеля— Полна, Бальфу тую оболочку срезают (рис. 88, 2). Отсту­ ра, Мойнихена, Нойбера, Гетце — Мэйо, пя 0,5—0,6 см от серо-серозных швов, Ру и других.

рассекают боковую стенку тощей кишки на протяжении 7 см. На заднюю губу анас Hofmeister (1911) и Finsterer (1914) разработали методику, которая в после­ Рис. 88. Резекция желудка по Бильрот-11:

1 — проведение петли тонкой кишки через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки;

2 - начало формирования задней губы анастомоза водящего колена. При этом часть культи желудка, располагающаяся над анастомо­ зом, инвагинируется внутрь (рис. 88, 3).

Это так называемый внедряющий шов Гоф­ мейстера. Finsterer (1918) вместо этого шва накладывал 2—3 узловых, захватывая пе­ реднюю, заднюю стенки желудка и двумя стежками кишку, и укрывал таким образом место стыка шва анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому Kapeller (1919) предложил накладывать подвеши­ вающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетными серо-серозными швами подвешивают к куль­ те по направлению к малой кривизне, создавая шпору и уменьшая просвет при­ водящей кишки (рис. 88,4). Благодаря образованию шпоры и сужению приводя­ щей петли создаются благоприятные усло­ томоза через все слои обеих стенок накла­ вия для продвижения химуса в отводящее дывают непрерывный шов взахлестку. Пе­ колено. У желудочно-кишечного угла отво­ реднюю губу анастомоза сшивают кетгуто дящей петли добавочно накладывают 2— вой нитью, выколотой изнутри наружу пос­ укрепляющих П-образных шва. Культю ле последнего обвивного шва задней губы, желудка фиксируют к краям разреза непрерывным погружным швом Коннеля или брыжейки поперечной ободочной кишки во­ скорняжным швом. Начальную и конечную круг желудочно-кишечного анастомоза, от­ кетгутовые нити анастомоза связывают.

ступя от последнего 1 —1,5 см, серо-сероз­ На переднюю губу анастомоза наклады­ ными узловыми швами на расстоянии 2 см вают узловые серо-серозные шелковые швы, один от другого.

а в углу верхней части желудка и киш­ ки — полукисетный шов, захватывающий Maingot (1941) применял аналогичную стенку желудка и кишки со стороны при методику наложения анастомоза, но кишку между тощей кишкой и нижней третью культи последняя отходит влево и вверх.

При способе Вильмса это создает перегиб кишки с развитием застоя в приводящей петле.

С. И. Спасокукоцкий (1925) предложил фиксировать свободную верхнюю часть же­ лудочного шва несколькими узловыми шва­ ми к остаткам малого сальника и к кап­ суле поджелудочной железы. Чтобы умень­ шить возможность забрасывания содержи­ мого культи желудка в приводящую петлю, ее подшивали у малой кривизны, а отво­ дящую петлю — у большой.

При способе Кронляйна так же, как и при способе Райхеля — Полна, накладыва вают гастроэнтероанастомоз на весь просвет желудка, но кишку проводят впереди по­ перечной ободочной кишки.

Для улучшения эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки Balfour (1927) дополнил методику Кронляйна наложением брауновского анастомоза между приводя­ щей и отводящей петлями.

А. В. Мельников (1941) в дополнение к резекции по Райхелю — Полна произво­ дил инвагинацию малой кривизны. После пересечения двенадцатиперстной кишки и мобилизации малой кривизны последнюю инвагинируют двумя или тремя рядами швов, образуя киль. Тонкую кишку фикси­ руют к задней стенке желудка от большой кривизны до вновь образованной малой кривизны, и желудок отсекают. Рассе­ ченную часть ивагината обшивают непрерыв­ ным кетгутовым швом. Накладывают гаст­ роэнтероанастомоз со всем просветом же­ лудка, который частично сужен за счет инвагинации малой кривизны. По мнению А. В. Мельникова, при такой методике место стыка четырех швов становится более защищенным.

располагал впередиободочно на длинной Moynihan (1923) предложил впередиобо петле. дочный антиперистальтический анастомоз:

приводящее колено тонкой кишки распола­ При способе Райхеля—Полна соеди­ гают у большой кривизны, отводящее — няют весь просвет желудка с просветом у малой кривизны. Желудок при этом пере­ тонкой кишки.

секают перпендикулярно продольной оси и Анастомоз накладывают позадиободочно анастомозируют весь просвет желудка.

на короткой петле.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 16 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.